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REHABILITACIN
GERITRICA
Lorena Cerda Aburto

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MANUAL DE REHABILITACIN GERITRICA





Dra. Lorena Cerda Aburto







Mdico fisiatra,
Acadmico Instructor Hospital Clnico Universidad de Chile
y Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Jefe Servicio de Rehabilitacin, Instituto Nacional de Geriatra, 2004-2010.
Vicepresidenta Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin 2011.
Diplomada en Geriatra y Gerontologa, INTA.
Diplomada en Alta Direccin de redes, Universidad de Chile
Diplomada en Docencia en Ciencias de la Salud, DECSA, Universidad de Chile.
Diplomada en Ciencias de la Actividad Fsica, Universidad de Chile.















www.facebook.com}fororinconmedico

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Registro de propiedad intelectual N 205.810
Santiago, septiembre 2011
ISBN 978-956-345-605-9
Primera edicin

Edicin y portada: Departamento de Comunicaciones Hospital Clnico Universidad de
Chile
Reservados todos los derechos.
Prohibida su reproduccin sin el previo permiso escrito de su autor.









Nota del Autor

Dirigido a cualquier profesional de la salud que necesite una gua para su trabajo con
pacientes adultos mayores con limitaciones funcionales o alumnos de carreras de la salud
que deseen iniciar el estudio de la problemtica del adulto mayor con discapacidad.

Trabajo cooperativo entre el Instituto Nacional de Geriatra y el Hospital Clnico
Universidad de Chile.

















Agradecimientos

A todos los adultos mayores que he conocido durante mi ejercicio profesional y que me
han motivado a profundizar mis conocimientos en esta rea de la rehabilitacin.

A mis queridos equipos de trabajo del Instituto Nacional de Geriatra y del Hospital Clnico
de la Universidad de Chile.


3
PREFACIO

El prefacio de un libro es una tarea provocadora y honrosa que exige mucho de
aquel que es solicitado para hacerlo de forma objetiva. En este prefacio puedo referirme
con propiedad y experiencia a la temtica que aborda el texto y a las competencias
profesionales de su autora.
El presente libro cruza temas de la rehabilitacin y temas de la geriatra que nunca
antes se publicaron agrupados en un texto cientfico bajo la mirada de un mdico
especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Los mdicos fisiatras por muchos aos
han priorizado en sus publicaciones los temas de la rehabilitacin infantil, la rehabilitacin
de patologa de origen laboral y de la poblacin adulta general en relacin a patologas
neurolgicas y traumticas. Sin embargo, exista una deuda importante con la poblacin
adulta mayor, poblacin que presenta altos niveles de discapacidad en nuestro pas.
Llama la atencin que a pesar del aumento explosivo de la tercera edad, con la alta
prevalencia de limitaciones funcionales que poseen y que podran prevenirse o revertirse,
no se haya abordado el tema con mayor profundidad. Desde esta mirada, no queda
ninguna duda de la importancia de la publicacin de un libro como ste.
La estructura de esta obra permite explorar con fundamentos tericos y detalles
prcticos la problemtica del adulto mayor con discapacidad moderada a severa, para que
pueda ser atendido por los distintos profesionales de la salud de una manera integral y en
equipo. Los 35 captulos nos hacen transitar por aspectos introductorios a la rehabilitacin
del adulto mayor discapacitado, temas de gestin de los recursos y elementos de apoyo
para la atencin sanitaria y las patologas ms frecuentes que generan la discapacidad en
este grupo etario, siempre desde una mirada interdisciplinaria. De esta forma, el libro es
un aporte tanto para mdicos como para los dems profesionales de la salud que trabajan
con poblacin geritrica en cualquier nivel asistencial.
La joven autora del presente texto me es conocida desde sus inicios en la
especialidad. El adulto mayor fue un tema de inters para ella desde su ms temprana
formacin y luego tuvo la oportunidad de desarrollarse profesionalmente a travs de su
labor como Jefa del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin en el Instituto Nacional
de Geriatra del sistema pblico de salud durante 6 aos. All pudo desarrollar programas
de atencin especializada en rehabilitacin de pacientes hospitalizados y ambulatorios
que trascendieron ms all de la realidad de su hospital y que actualmente se aplican en
otras instituciones, incluyendo el nuestro.
La competencia tcnica y organizativa de la Dra. Lorena Cerda, junto a su calidad
humana, espritu crtico y total dedicacin, permitieron sacar adelante este enorme y
generoso proyecto. Me gustara destacar tambin la eleccin que se hizo de los coautores
del texto que representan a todas las especialidades mdicas y profesionales de la salud
involucrados en el proceso de rehabilitacin. Conozco a la mayora de ellos, ya que ms
de la mitad trabajan o han trabajado en el Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del
Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Estos colaboradores entregaron en forma
desinteresada su conocimiento y experiencia acumulados a lo largo de aos de trabajo y
estudio. El resultado final de los esfuerzos compartidos de la Dra. Cerda y sus
colaboradores hacen que la rehabilitacin chilena siempre est agradecida por el aporte al
conocimiento que entrega esta obra.

Dr. Carlo Paolinelli Grunert
Director General Hospital Clnico Universidad de Chile
Profesor Asociado Medicina Fsica y Rehabilitacin
Ex Jefe de Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin (1994 - 2008)
Ex Presidente Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin (1998 2000)

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COLABORADORES

1. Yoiset Acevedo Estrada, psicloga, Instituto Nacional de Geriatra.
2. Rosa Alarcn Hernndez, asistente social, Instituto Nacional de Geriatra.
3. Romn Alarcn Guajardo, kinesilogo, Hospital Clnico Universidad de Chile.
4. Marcela Arias Barredo, mdico geriatra, Jefe Hospital de Da, Instituto Nacional de
Geriatra 2004-2010.
5. Rubn Arias Barredo, enfermero universitario, Doctor en Ciencias Mdicas,
Subdirector de Gestin del Cuidado, Instituto Nacional de Geriatra, 2004-2007.
6. Lorena Berna Barboza, mdico fisiatra, Unidad de Piso Plvico, Hospital Clnico
Universidad de Chile.
7. Eusebio Bravo Castro, kinesilogo, Unidad de Neurorehabilitacin, Hospital Clnico
Universidad de Chile.
8. Michelle Casanova Romn, fonoaudiloga, Hospital Clnico Universidad de Chile.
9. Benoit Cordier, mdico geriatra, Unidad de Cadas, Instituto Nacional de Geriatra.
10. Tatiana Donoso Daz, terapeuta ocupacional, Jefa Unidad de Terapia Ocupacional,
Hospital Clnico Universidad de Chile.
11. Mara Jos Espinoza Velasco, mdico fisiatra, Protex.
12. Ral Fernndez Rubio, kinesilogo, Hospital Clnico Universidad de Chile.
13. Giovanka Figueroa Abarca, psicloga, Instituto Nacional de Geriatra.
14. Patricio Fuentes Guglielmetti, mdico neurlogo, Seccin de Geriatra, Hospital
Clnico Universidad de Chile.
15. Alfredo Gutirrez Otrola, kinesilogo, Hospital Clnico Universidad de Chile.
16. Elisabet Guzmn Carrillo, terapeuta ocupacional, Hospital Clnico Universidad de
Chile.
17. Patricio Herrera Villagra, mdico geriatra, Instituto Nacional de Geriatra, Asesor del
Ministerio de Salud.
18. Rosa Jaque Fuentes, terapeuta ocupacional, Instituto Nacional de Geriatra.
19. Cristin Kamisato Rivas, kinesilogo, Hospital Clnico Universidad de Chile.
20. Mara Paz Lavn Palma, enfermera universitaria, DECOR, SSMOriente.
21. Patrizia Macchiavello Ballart, fonoaudiloga, Instituto Nacional de Geriatra.
22. Helvio Melin Hernndez, kinesilogo, Instituto Nacional de Geriatra.
23. Ana Luisa Miranda Monsalve, mdico fisiatra, Hospital Clnico Universidad de Chile.
24. Lorena Montes Reyes, nutricionista, Instituto Nacional de Geriatra.
25. lvaro Moyano Vera, mdico fisiatra, Jefe Unidad de Rehabilitacin Hospitalaria,
Hospital Clnico Universidad de Chile.
26. Paola Riffo Calisto, mdico fisiatra, Hospital Clnico Universidad de Chile.
27. Mara Luca Ros Fuentes, mdico fisiatra, Asesora de Rehabilitacin SS Aconcagua.
28. Karina Robles Crdenas, mdico fisiatra, Coordinadora GES, Hospital de Talagante.
29. Karin Rotter Podaril, mdico fisiatra, Hospital Clnico Universidad de Chile,
Presidenta Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin, perodo 2010-2012.
30. Juana Silva Opazo, mdico geriatra, Directora Instituto Nacional de Geriatra.
31. Jos Tolentino Morales, mdico fisiatra, Unidad de Rehabilitacin Cardiometablica,
Hospital Clnico Universidad de Chile.
32. Mara Vargas Jofr, terapeuta ocupacional, Instituto Nacional de Geriatra.
33. Loreto Vergara Bize, mdico fisiatra, Jefa Servicio de Medicina Fsica y
Rehabilitacin, Hospital Clnico Universidad de Chile.
34. Valeria Vidal Riveros, mdico geriatra, Instituto Nacional de Geriatra y Red Clnica
Universidad de Chile.
35. Mara Teresa Weisser Pino, kinesiloga, Unidad de Piso Plvico, Hospital Clnico
Universidad de Chile.

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NDICE

PARTE I. GENERALIDADES DE REHABILITACIN GERITRICA

1. Introduccin a la rehabilitacin en el geronte 8
Lorena Cerda
2. Envejecimiento poblacional y fisiolgico 11
Valeria Vidal
3. Modelos de atencin en rehabilitacin geritrica 19
Patricio Herrera
4. La evaluacin funcional del adulto mayor 27
Juana Silva

PARTE II. RECURSOS PARA LA ATENCIN INTEGRAL

5. Kinesiologa 34
Eusebio Bravo, Romn Alarcn, Ral Fernndez
6. Terapia ocupacional 42
Mara Vargas
7. Enfermera 48
Rubn Arias
8. Fonoaudiologa 56
Patrizia Macchiavello
9. Nutricin 62
Lorena Montes
10. Psicologa 71
Yoiset Acevedo, Giovanka Figueroa
11. Trabajo social 74
Rosa Alarcn

PARTE III. SNDROMES GERITRICOS DISCAPACITANTES

12. Trastorno de la marcha 78
Lorena Cerda, Helvio Melin
13. Incontinencia urinaria 88
Lorena Berna, Teresa Weisser
14. Cadas frecuentes 96
Benoit Cordier
15. Sndrome demencial 103
Patricio Fuentes
16. Trastorno de deglucin 109
Patrizia Macchiavello, Lorena Cerda
17. Sobrecarga del cuidador 119
Lorena Cerda, Yoiset Acevedo

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PARTE IV. REHABILITACIN DE PATOLOGAS DISCAPACITANTES

18. Accidente cerebrovascular 124
Lorena Cerda, Eusebio Bravo, Michelle Casanova, Tatiana Donoso
19. Fractura de cadera 134
Lorena Cerda
20. Amputaciones disvasculares 142
lvaro Moyano
21. Enfermedad de Parkinson 151
Marcela Arias, Cristin Kamisato
22. Lesin medular 158
Paola Riffo, Karin Rotter
23. Disfuncin cardiometablica 168
Jos Tolentino

PARTE V. DOLOR CRNICO BENIGNO EN EL ADULTO MAYOR

24. Dolor neuroptico 176
Ana Luisa Miranda
25. Dolor de extremidad superior 185
Lorena Cerda, Elisabet Guzmn
26. Gonalgia 195
Loreto Vergara
27. Pie doloroso 202
Mara Jos Espinoza
28. Fisioterapia 208
Alfredo Gutirrez
29. Terapia intervencional 212
Lorena Cerda

PARTE VI. APOYO SOCIOSANITARIO A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

30. Manejo ambiental 219
Rosa Jaque
31. Garantas Explcitas en Salud 229
Karina Robles
32. Programa de apoyo al cuidado del paciente con dependencia severa 234
Mara Paz Lavn
33. Servicio Nacional de la Discapacidad 237
Lorena Cerda
34. Rehabilitacin con base comunitaria 240
Mara Luca Ros
35. Cuidados de largo plazo 243
Rosa Alarcn


7










PARTE I. GENERALIDADES DE REHABILITACIN GERITRICA










































8
Captulo 1. Introduccin a la rehabilitacin en el geronte
Lorena Cerda Aburto


La Organizacin Mundial de la Salud
define la rehabilitacin como un proceso
activo por el cual las personas
discapacitadas a consecuencia de una
enfermedad o una lesin, alcanzan una
recuperacin total o desarrollan su mximo
potencial fsico, psquico y social y son
integradas en el entorno ms apropiado.
En nuestro pas, el acceso a programas
de rehabilitacin ha mejorado en la ltima
dcada, evidenciado por el crecimiento de los
servicios de Medicina Fsica y Rehabilitacin
en hospitales estatales y clnicas privadas,
por la existencia de una mayor formacin de
especialistas de rehabilitacin (mdicos,
terapeutas y tcnicos) y por un mayor
conocimiento de la comunidad y de los
equipos de salud sobre la necesidad de
rehabilitacin de los pacientes con
limitaciones funcionales.
La Medicina Fsica y Rehabilitacin o
Fisiatra es la especialidad mdica dedicada
a dirigir el proceso de rehabilitacin de
personas en situacin de discapacidad
transitoria o permanente, a lo largo del ciclo
vital, a partir del diagnstico del problema de
salud y su tratamiento. El fisiatra tiene las
herramientas para prescribir ejercicios
teraputicos, fisioterapia, prtesis, rtesis,
ayudas tcnicas, realizar anlisis de la
marcha, estudio electrodiagnstico,
infiltraciones y manejo de rehabilitacin, con
lo cual, tiene un rol protagnico dentro del
equipo de salud que realiza la atencin al
adulto mayor (AM) discapacitado en
cualquier nivel asistencial.
El proceso de envejecimiento, sumado a
otros diversos factores, favorece que la
poblacin adulto mayor sea vulnerable a
presentar limitaciones funcionales. Para
orientar la rehabilitacin en el paciente
geronte es fundamental tener el conocimiento
de aspectos clnicos y funcionales que
permitan la correcta evaluacin y formulacin
de un plan de rehabilitacin y conocer los
medios diagnsticos y teraputicos de las
patologas y sndromes geritricos que
generan discapacidad en el adulto mayor.
Las grandes funciones de la
rehabilitacin geritrica son similares a las de
otros grupos etarios, es decir:
Entrenar al paciente para una mxima
independencia funcional.
Prevenir y tratar complicaciones
intercurrentes.
Optimizar funciones remanentes.
Reintegrar en la comunidad, incluyendo
actividad familiar, recreacional y laboral.
Mejorar la calidad de vida del paciente y
su grupo familiar.

Para lograr estos objetivos se necesita el
trabajo de un equipo multiprofesional donde
el mdico lidera las acciones del equipo. Este
facultativo debiera ser un mdico fisiatra
(especialmente cuando la discapacidad del
paciente es muy compleja), o un mdico
geriatra o familiar formado en rehabilitacin.
El equipo ms bsico est constituido por
mdico, enfermera, kinesilogo y terapeuta
ocupacional; sin embargo, lo ideal es contar
con un equipo lo ms completo posible que
tambin incluya al asistente social,
nutricionista, psiclogo, fonoaudilogo,
ortesista, musicoterapeuta, neurosiclogo,
odontlogo, podlogo, etc. Los integrantes
del equipo deben conocer las posibilidades
teraputicas del resto de los profesionales
para favorecer las derivaciones oportunas y
complementarse en los tratamientos.
El equipo profesional debe establecer
una relacin con el paciente y su familia que
permita desarrollar metas consensuadas
entre ambas partes. La rehabilitacin es un
proceso activo que no se puede realizar en
contra de los deseos del paciente o su familia
y en el proceso de lograr su cooperacin se
deben respetar las creencias, etnias, ideales
polticos, intereses, etc.
Las actividades de rehabilitacin
geritrica para los pacientes con limitaciones
funcionales pueden ser desarrolladas en
todos los niveles asistenciales de atencin,
tales como hospitalizacin cerrada, centros
de da, atencin primaria e instituciones de
media y larga estada.
Cuando se trabaja en rehabilitacin
geritrica debemos tener en cuenta que los
ancianos tienen caractersticas nicas que
los diferencian de la poblacin infantil o
adulta discapacitada y que agregan mayores
desafos al proceso de rehabilitacin. Un

9
factor claramente diferenciador es la
disminucin de la reserva fisiolgica asociada
al envejecimiento, tema que se revisar en
profundidad en el prximo captulo.
La alta prevalencia de comorbilidades en
el AM, exige al equipo de rehabilitacin un
claro conocimiento de la relacin de esas
patologas con el manejo farmacolgico y las
intervenciones teraputicas. La fragilidad
msculo-esqueltica de los ancianos requiere
que las terapias que utilizan el aparato
locomotor sean ajustadas y diferenciadas
respecto de la poblacin joven para evitar
que se produzcan lesiones o fatiga excesiva.
El deterioro cognitivo, que tiene mayor
prevalencia a medida que aumenta la edad
de los pacientes, podra generar dificultades
al proceso de rehabilitacin. Un paciente con
demencia severa no podr comprender
instrucciones para seguir las terapias
activamente; sin embargo, se debe evaluar
cada caso porque algunas acciones de
rehabilitacin pueden utilizar mecanismos
reflejos o actos motores que se mantienen,
incluso en presencia de deterioro cognitivo.
Es comn que el proceso de
rehabilitacin tenga que prolongarse en el
tiempo, requiriendo de mltiples
intervenciones que generan altos costos
econmicos y muchos de estos gastos no
estn considerados en los seguros de salud.
Por otra parte, es sabido que la poblacin de
la tercera edad en su mayora se mantiene
con pensiones que no alcanzan a cubrir
todas sus necesidades econmicas y hace
ms difcil que acceda a tratamientos de
rehabilitacin especializados. Los gastos en
rehabilitacin se originan en los honorarios
de los profesionales, los traslados a centros
de salud donde se realizan las terapias, los
medicamentos de uso prolongado en el
tiempo, la implementacin de modificaciones
ambientales y la adquisicin de ayudas
tcnicas, adaptaciones, etc. Por estos
antecedentes es fundamental que el equipo
de salud se informe de todas las
posibilidades de beneficios sociales que
permitan al paciente cubrir sus gastos en
rehabilitacin.
Ya se ha comentado la importancia de la
participacin de la familia en la rehabilitacin
para acompaar al paciente en sus terapias,
para reforzar que se cumplan las
indicaciones en el hogar, para recibir la
educacin necesaria, etc. En diversas
patologas se ha podido demostrar que el
apoyo de la red sociofamiliar es un factor que
influye en el pronstico de recuperacin
funcional. Lamentablemente, las redes
familiares del AM tienden a ser escasas: el
cnyuge que con frecuencia tambin tiene
limitaciones funcionales, y los hijos, que
habitualmente estn en una edad productiva,
donde su prioridad est en su propia familia,
esposa e hijos, por sobre sus padres. Es
recomendable potenciar todas las redes
existentes y en ocasiones se puede
encontrar un buen apoyo en los vecinos, ex
compaeros de trabajo y amigos de grupos
sociales o religiosos.
Existen una serie de mitos y prejuicios
hacia la vejez arraigados en el inconsciente
colectivo de la sociedad que constituyen un
concepto denominado viejismo. Actitudes de
rechazo y discriminacin del entorno humano
hacia los adultos mayores se deducen de
frases como los ancianos son como nios,
no camine mejor qudese sentado, etc.
Estos comentarios negativos incrementan la
dependencia del AM, subvaloran sus
capacidades y crean en el paciente una
sensacin de inutilidad. El viejismo (o del
ingls agesmo) se puede visualizar en la
discriminacin del AM para el acceso a
ciertas atenciones de salud. Sin embargo,
podemos ser enfticos en que la edad no es
excluyente para la rehabilitacin, ya que
existen casos documentados de resultados
funcionales exitosos con la rehabilitacin en
pacientes nonagenarios y centenarios.
En la gestin de rehabilitacin se utiliza
instrumentos de evaluacin que permiten
objetivar el grado de discapacidad que
presenta un paciente en actividades bsicas
e instrumentales de la vida diaria, monitorizar
los cambios que se producen con el
tratamiento y cuantificar la eficacia de las
acciones de un Servicio de Rehabilitacin.
Las escalas ms usadas actualmente
para medir funcionalidad en rehabilitacin
geritrica son el ndice de Barthel y el FIM
(Functional Independence Measure). Por otra
parte, es recomendable protocolizar por
procesos las actividades teraputicas de
forma que pueda garantizarse la calidad de la
intervencin y por ltimo, se debe evaluar los
resultados obtenidos peridicamente, para
introducir las mejoras o correcciones
necesarias.
Algunas pautas que se deberan seguir
en la rehabilitacin de los adultos mayores
son: iniciar la rehabilitacin despus de haber

10
completado la valoracin geritrica integral,
obtener la confianza y cooperacin del
paciente desde el principio, crear una
atmosfera de esperanza razonable, aplicar
tratamientos simples e individualizados,
realizar las sesiones de terapia en perodos
de duracin cortos (para mantener la
atencin y evitar la fatiga), integrar a todo el
personal de salud en las terapias y trabajar
coordinadamente en funcin de los objetivos
planteados.
En relacin a las actividades
teraputicas, el uso de la fisioterapia
combinada con medicacin oral o parenteral
permite usar menor cantidad y menores dosis
de medicamentos. Los ejercicios pueden ser
similares a los aplicados al adulto joven, pero
tomando en cuenta la enfermedad de base y
la capacidad vital. Se debe vigilar los
trastornos cardiorespiratorios y la fatiga
muscular, por lo tanto, hay que hacer pausas,
medir el pulso y la presin arterial con
frecuencia y, a veces, la saturacin de
oxgeno. En la terapia ocupacional, la
prctica de la ergoterapia funcional (artstica,
artesanal o ludoterapia) motiva
especialmente a las adultas mayores. Las
rtesis, si fueran necesarias, deberan
confeccionarse para ser sencillas, livianas y
con materiales que no daen la piel.
Los motivos de consulta ms comunes
de los adultos mayores en los servicios de
rehabilitacin son dolor crnico, disminucin
de la funcionalidad, alteracin de la marcha,
postura y equilibrio, trastornos sensitivos,
alteraciones de las funciones corticales
superiores, problemas relacionados con la
comunicacin, trastornos esfinterianos,
alteraciones psicolgicas o familiares. Los
procesos agudos o crnicos que producen
estos problemas son accidentes cerebro-
vasculares, amputaciones, enfermedades
msculo-esquelticas, otras patologas
neurolgicas (parkinsonismos, lesin
medular, traumatismo encfalo-craneano),
hospitalizacin reciente en unidades de
cuidados crticos u hospitalizacin
prolongada. Estos problemas (varios de ellos
se abordarn en este texto) habitualmente se
acompaan de la presencia de sndromes
geritricos.
Los sndromes geritricos deben ser
perfectamente conocidos por los
profesionales de la rehabilitacin que
atienden adultos mayores. Ocurren a
consecuencia de patologas de alta
prevalencia en los ancianos, con
manifestaciones atpicas y que conllevan una
notable prdida de la autonoma personal y
de la calidad de vida. Los sndromes
geritricos que se revisarn en este texto son
aquellos que se benefician de una
intervencin de rehabilitacin tales como
trastorno de marcha, cadas frecuentes,
incontinencia, trastorno de deglucin,
sndrome demencial y estrs del cuidador.



Referencias

1. lvarez L, Rada S, Maran E. Principios
bsicos de la rehabilitacin geritrica. En:
Tratado de geriatra para residentes. Madrid:
Sociedad Espaola de Geriatra y
Gerontologa, 2007: 107-114.
2. Hoenig H, Cutson TM. Geriatric rehabilitation.
En: Principles of geriatric medicine and
gerontology. Hazzard WR, Blass JP, Halter
JB, Ouslander JG, Tinetti ME eds. 5
th
Ed, New
York: McGraw-Hill, 2003: 285-302.
3. Stewart D, Philips E, Bodenheimer C, Cifu D.
Geriatric rehabilitation 2. Physiatric approach
to the older adult. Arch Phys Med Rehabil
2004; 85(s3):S7-11.
4. Garca MC. La atencin rehabilitadora en las
residencias de ancianos. En: Manual de
medicina geritrica en residencias. Madrid:
Ed. Edimsan, 2000. Consultado en
www.inforesidencias.com
5. Strasser DC, Solomon DH, Burton JR.
Geriatrics and physical medicine and
rehabilitation: common principles,
complementary approaches, and 21st century
demographics. Arch Phys Med Rehabil 2002;
83:1323-4.






11
Captulo 2. Envejecimiento poblacional y fisiolgico
Valeria Vidal Riveros

Figura 1. Pirmide poblacional en frica y Europa.



Una poblacin envejecida se produce
cuando se ha alterado la composicin por
edades y se registra un aumento sostenido
del nmero de personas ubicadas en el
tramo de 60 o ms aos. En trminos
estadsticos, el envejecimiento poblacional se
entiende como el incremento de la proporcin
de personas de edad avanzada.
Los determinantes demogrficos del
tamao y de la estructura de la edad de una
poblacin son la fertilidad, la mortalidad y la
migracin. La disminucin de las tasas de
mortalidad en las edades ms ancianas y
una fertilidad muy baja, han conducido al
consiguiente envejecimiento de algunas
poblaciones. (Figura 1) El porcentaje de
poblacin envejecida es mayor en los pases
desarrollados. En Europa esta proporcin ya
supone una de cada cinco personas,
mientras que en Asia, Amrica Latina y El
Caribe esta proporcin es de una de cada
diez y en frica, una de cada diecinueve.
Entre 1950 y 1999 el porcentaje de
adultos mayores con respecto a la poblacin
mundial total se mantuvo alrededor de 8%,
mientras que en 2000 ascendi a 10%,
considerada an como una poblacin joven.
Se estima que en 2030 este porcentaje
ascienda a 16.6% y en 2050 a 21.4%.
Mientras que en el ao 2000 una de cada
diez personas en el mundo era un adulto
mayor, a mitad de siglo ser una de cada
cinco.
Entre 1960 y 1997 la tasa de crecimiento
en Chile se redujo en un 43% debido a un
descenso de la mortalidad y en especial, de
la natalidad. De acuerdo a las proyecciones
poblacionales basadas en el censo de 1992,
la tasa de crecimiento proyectada para 1995-
2000 fue de 1.4 por cien personas al ao,
con tasa de mortalidad general de 5.6 por mil
y fecundidad estimada en 2.4 hijos por mujer
en promedio. En el censo de 1982, el 32% de
la poblacin era menor de 15 aos, cifra que
en 1992 baj al 30%, permitiendo proyectar
un 23% para el ao 2020. Por su parte, los
mayores de 65 aos, que en 1982 eran el
5.8%, aumentaron a 6.1% el ao 1992. En el
2002 son el 11.6% y se espera que continen
su incremento (Tabla 1).


Tabla 1. Censo de poblacin en Chile. INE- CELADE. Distribucin porcentual.

Grupo 1970 1982 1992 2000 2010 2020 2030
<15 39 32 29 29 25 23 21
15-65 56 62 64 64 66 66 64
>65 5 6 7 7 9 11 15

12

En el quinquenio 1995-2000 la
esperanza de vida en Chile fue un poco ms
de 75 aos, siendo 72 para los hombres y 78
para las mujeres. A partir del Censo del ao
2002, la esperanza de vida al nacer aumenta
a 80,4 para las mujeres y a 74,4 aos para
los hombres. Chile en relacin al resto de
Latinoamrica presenta mayor longevidad
junto con Costa Rica y Cuba (77,4; 77,3 y
76,7 aos respectivamente). En el otro
extremo se encuentran Bolivia (63,6 aos) y
Hait (59,2 aos).
El trmino esperanza de vida est
siendo superado poco a poco por el de
esperanza de vida libre de enfermedad y el
de vida activa, es decir, el nmero de aos
que puede vivir una persona sin presentar
incapacidad. El objetivo a perseguir no es
aumentar el nmero de aos de vida, sino
dar contenido a stos, disfrutndolos
activamente con buena calidad de vida. Para
esto se necesita de una verdadera asistencia
geritrica ya sea preventiva, asistencial y/o
rehabilitadora.

Caractersticas del envejecimiento

El envejecimiento es un proceso
irreversible, continuo y progresivo que solo
concluye con la muerte del individuo. Ocurre
en todos los seres vivos y lleva al organismo
a un estado de disminucin de la reserva
funcional, lo que aumenta su labilidad ante
situaciones de estrs.

El envejecimiento se caracteriza por ser:
Universal: encontrndose en todos los
seres vivos.
Irreversible: no puede detenerse ni
revertirse.
Heterogneo e individual: cada especie
tiene una velocidad de envejecimiento. La
declinacin funcional vara de sujeto a sujeto,
y de rgano a rgano dentro de la misma
persona.
Deletreo: lleva a una progresiva prdida
de funcin.
Intrnseco: no se debe a factores
ambientales modificables. La prevencin, el
tratamiento de las enfermedades y el
mejoramiento de los factores ambientales, ha
hecho que la sobrevida se prolongue. La
mayora de la poblacin logra vivir hasta
edades muy avanzadas con buena salud y
muere generalmente alrededor de los 80
aos.
Por lo tanto, el envejecimiento no es un
fenmeno genticamente programado; la
extensin de vida de un determinado
organismo depende de un lmite fijado para
cada especie y de la seleccin natural del
material gentico. Los factores externos son
importantes en su modulacin. Dentro de
stos se encuentran el estilo de vida y los
hbitos como la alimentacin, tabaquismo,
ejercicio, medio ambiente, entre otros, as
como el desarrollo de enfermedades crnicas
que aceleran el envejecimiento. La
modificacin de estos factores puede atenuar
el envejecimiento.
El declive funcional del organismo
comienza cuando descienden los niveles
plasmticos de la hormona del crecimiento.
La mxima vitalidad se alcanza cuando los
niveles sanguneos de esta hormona llegan
al lmite superior. El envejecimiento primario,
las enfermedades crnicas, los cambios
hormonodependientes y los hbitos de vida
son responsables del riesgo de enfermar.
Estos cambios llevan a una reduccin en la
reserva del sistema de integracin (eje
inmunoneuroendocrino) y de distribucin
(sistema cardiovascular), induciendo una
menor adaptabilidad y estabilidad del
organismo (alostasis) ante cambios que
suceden en el medio ambiente interno y
externo para el mantenimiento homeosttico
(homeoestenosis). Estas manifestaciones
presentan un denominador comn que es la
prdida de la funcionalidad de nuestros
ancianos.
La evolucin de la prdida funcional
puede ser catastrfica o progresiva. La
primera es repentina, debido principalmente
a reagudizaciones de las enfermedades
crnicas y su incidencia disminuye con la
edad. La prdida funcional progresiva es
insidiosa y su incidencia aumenta con la
edad. En la prdida catastrfica, el control de
los factores de riesgo representa una manera
efectiva de posponer su inicio, en cambio en
la prdida funcional progresiva, las medidas
teraputicas iran orientadas a la
recuperacin y mantenimiento de la funcin.
La severidad que alcance el deterioro
funcional es importante, pues existe una
disminucin exponencial en la probabilidad
de recuperacin a medida que avanza la
intensidad de la discapacidad del adulto

13
mayor. Por esto, todos los agentes que
intervienen en esta rama de la salud deben
de tomar conciencia sobre la conveniencia de
concentrarse en la prevencin, deteccin y
atencin precoz de la discapacidad de
nuestros ancianos. La funcin es un
marcador de calidad y expectativa de vida,
clasificando al anciano como paciente sin
deterioro funcional, con discapacidad aguda,
en riesgo de ser establecida, potencialmente
reversible o irreversible.
Es importante diferenciar lo que es
envejecimiento usual del envejecimiento
exitoso o saludable. El primero sera aquel
libre de enfermedades, pero con riesgo de
contraerlas y con capacidad funcional normal
o baja; en cambio, la vejez exitosa es aquella
libre de enfermedades, con bajo riesgo de
enfermar (con un buen control de los factores
de riesgo) y elevada capacidad funcional y
mental, manteniendo una vida activa dentro
de la sociedad (relacin interpersonal y
actividad creativa o productiva). El objetivo
final de la prevencin geritrica sera llegar a
un envejecimiento exitoso donde nuestros
ancianos sean funcionalmente activos dentro
de la sociedad, autnomos y libres de
discapacidad, con una mejor calidad de vida.
Para lograr este objetivo es necesario un
cambio de mentalidad que afecte a los estilos
de vida y cuyo inicio debe establecerse en
edades muy precoces.
Existiran parmetros con significado de
marcadores del envejecimiento que seran
todos aquellos que dentro del rango de
normalidad, varan con la edad, cayendo en
un desbalance entre sntesis y catabolismo
(Tabla 2). Entre estos se encontraran los
biolgicos como concentraciones sanguneas
de hormonas tiroideas (T3), testosterona,
DHEA, como tambin IGF-1 (factor de
crecimiento insulnico), AMP cclico y
colesterol LDL. Los marcadores
antropomtricos son el ndice de masa
corporal (que aumenta hasta
aproximadamente los 60 aos para luego
descender a valores bajos en edades muy
avanzadas), como tambin la disminucin de
la masa muscular a expensas de aumento de
la masa grasa.

Tabla 2. Marcadores biolgicos de envejecimiento: desequilibrio en sntesis y catabolismo.

Mecanismo Elemento
Sntesis menor que catabolismo
(descenso)
Hormonas IGF-1, testosterona, DHEA
cido rico, AMPc
Masa muscular
Protenas
Albmina
Sntesis mayor que catabolismo
(ascenso)
Hormonas ADH, PTH
Insulina (pptidos C)
Colgeno III (pptido amino terminal pro colgeno)
LDL
Masa grasa
Glucosa

Fisiologa del envejecimiento

Una caracterstica principal del fenotipo
del envejecimiento es la diferencia en los
procesos fisiolgicos de los ancianos
comparados con los adultos jvenes. El
deterioro progresivo de los sistemas
fisiolgicos comienza durante los inicios de la
vida adulta y son causados por procesos
dainos donde los sistemas de reparacin no
son suficientes. El resultado es una
insuficiencia funcional progresiva debido a la
acumulacin del dao, que es variable entre
las especies y entre los individuos de una
especie, as como tambin entre los sistemas
fisiolgicos de un mismo individuo. Estos se
clasificaran en tres categoras: dao por
procesos intrnsecos, factores extrnsecos y
enfermedades asociadas con la edad.
Muchos de los procesos esenciales de la
vida tienen aspectos dainos. Por ejemplo, el
metabolismo aerobio genera radicales libres
superxido, hidroxilo y perxido de hidrgeno
debido a la produccin de oxgeno. Estos
compuestos son altamente dainos, donde la
proteccin y reparacin frente a estas
sustancias no son totalmente eficientes y
tienen un efecto acumulativo con la edad.
Otro ejemplo, es la glucosa que adems de
ser fuente de energa, participa tambin en la

14
glicosilacin de protenas y cidos nucleicos
alterando sus funciones biolgicas.
Los factores extrnsecos contribuyen al
fenotipo del envejecimiento. El estilo de vida
que ha recibido mayor atencin es la
actividad fsica. Estudios sobre el efecto del
ejercicio en pacientes mayores indican que
gran parte del descenso en la funcin
cardiovascular se debe a la falta de ejercicio
y puede revertirse en parte incluso en edades
avanzadas. La masa muscular y la fuerza
disminuyen a mayor edad, aumentando el
contenido de grasa corporal; sin embargo,
esto puede mejorarse con la actividad fsica.
Tambin se ha visto que el ejercicio puede
atenuar la resistencia a la insulina y la
reduccin de la tolerancia a la glucosa. Otro
ejemplo de deterioro fisiolgico secundario a
dao extrnseco es el hbito de fumar que
ocasiona enfermedad pulmonar crnica y
dao vascular entre otras.
La aparicin y progresin de las
enfermedades estn influidas por el deterioro
fisiolgico relacionado con la edad, aunque
hay un desacuerdo en si la enfermedad
asociada con la edad es parte del proceso
normal de envejecimiento. Algunas personas
pueden envejecer sin evidencia de una
enfermedad asociada con la edad; sin
embargo, esto puede explicarse porque la
distincin entre enfermedad relacionada con
edad y deterioro fisiolgico asociado con la
edad es arbitraria. Por ejemplo, la prdida de
masa sea es un deterioro fisiolgico
asociado con la edad y la osteoporosis es
una enfermedad relacionada con la edad; en
este caso, el lmite para llamarlo cambio
fisiolgico o enfermedad no es tan obvio.
El dficit funcional puede ser clasificado
de la siguiente forma: capacidad
comprometida para hacer frente a las
agresiones, capacidad funcional reducida y
homeostasia alterada.
La capacidad reducida para enfrentarse
a factores de estrs es caracterstica del
envejecimiento. La secrecin de
glucocorticoides en el sistema hipotalmico-
adenohipofisiario-adrenocortical y el aumento
en la actividad de la mdula suprarrenal y
sistema nervioso simptico son respuestas
habituales frente a factores de estrs. Con el
envejecimiento habra una capacidad
reducida de los rganos para responder a los
glucocorticoides, disminuyendo la respuesta
al estrs.
En relacin al sistema respiratorio,
anatmicamente hay varios cambios
caractersticos que acompaan al
envejecimiento. Los ms relevantes son
alteraciones en la elastina y colgeno
pulmonar, debilidad en los msculos
respiratorios y aumento en la rigidez torcica.
Con el tiempo los pulmones van perdiendo
progresivamente su elasticidad que no
parece ser provocada por una disminucin en
la elastina, sino por cambios en su
estructura. El resultado ser una dilatacin
en los alvolos, en especial en la periferia del
pulmn, recibiendo el nombre de enfisema
senil. Por otra parte, el colgeno aumenta el
nmero de uniones entre las subunidades de
colgeno, produciendo mayor rigidez. Los
msculos respiratorios van disminuyendo la
capacidad de movilizar la caja torcica. Todo
esto lleva a alteracin en la funcin pulmonar
con disminucin en la capacidad vital,
volumen espiratorio forzado en un segundo y
presin de retraccin elstica y un aumento
en la capacidad funcional residual, volumen
residual y volumen de cierre de las vas
areas pequeas.
La capacidad del sistema cardiovascular
para proporcionar oxgeno a los msculos en
ejercicio y la de stos para utilizar este
oxgeno en el metabolismo energtico, es lo
que se denomina capacidad aerbica. sta
disminuye en individuos sanos sedentarios a
razn de un 10% por cada dcada, siendo
mucho mayor en pacientes que padezcan
enfermedades crnicas. Los deportistas en
todas las edades tienen una mayor
capacidad aerbica; sin embargo, se ha visto
que sta disminuye con la edad incluso en
estos individuos. Esto se debe en gran parte
a la alteracin de la funcin cardiovascular
como tambin a la reduccin en la masa
magra. Esta ltima es bastante estable hasta
los 40 aos, posteriormente disminuye con el
avance de la edad (Figura 2). El componente
principal es la prdida de msculo
esqueltico que a la vez va a llevar a la
disminucin de fuerza muscular.
Figura 2. Sarcopenia y msculo normal





15

Por otra parte, la masa grasa aumenta
con la edad segn disminuye la masa magra
incluso en personas que no suben de peso.
El ejercicio tambin puede atenuar el
aumento de masa grasa.
Se ha demostrado que hay una prdida
inevitable de hueso con la edad. Casi todos
estn afectados en diferentes grados. La
edad de comienzo depende del gnero y el
tipo de hueso y se acelera en mujeres luego
de la menopausia, siendo la deficiencia de
estrgeno el factor principal. Habra factores
de riesgo como raza caucsica, consumo de
cigarrillos y cafena y antecedentes familiares
de fracturas. La ingesta de calcio en la dieta,
limitar el consumo de cigarros y de bebidas
que contengan cafena, asociado a un
ejercicio moderado ayudaran a disminuir
esta prdida.
La regulacin homeosttica de la
temperatura corporal y la capacidad de
adaptarse a los diferentes ambientes
trmicos, se deterioran con la edad
avanzada. Habra una prdida de la
capacidad para enfrentarse a temperaturas
ambientales extremas debido a una
reduccin en la percepcin del ambiente
trmico y una capacidad inadecuada para
mantener la temperatura corporal. En
respuesta a un ambiente caluroso, los
ancianos no son capaces de aumentar su
caudal sanguneo cutneo tan efectivamente
como un adulto, teniendo adems una
sudoracin inadecuada. En un ambiente fro
la respuesta vasoconstrictora cutnea
tampoco es efectiva. El aumento de
temperatura corporal en respuesta a los
pirgenos no aparece con la edad avanzada,
privando a los adultos mayores de los
posibles efectos benficos de la fiebre para
hacer frente a las infecciones.
La disminucin de la regulacin de
concentracin plasmtica de la glucosa es
caracterstica comn del envejecimiento.
Mientras que los valores de la glucosa en
ayuna experimentan un pequeo incremento
en la edad adulta (1 mg/dl por dcada), las
cifras de la glucosa tras una sobrecarga oral,
aumentan de forma llamativa (hasta 13 mg/dl
por dcada). La naturaleza de la alteracin
es multifactorial. La principal causa es la
disminucin en la captacin de la glucosa
dependiente de la insulina, especialmente en
el msculo esqueltico, que adems se
acompaa de otras alteraciones como
retraso en la secrecin de la insulina
mediada por la glucosa. La hiperinsulinemia
detectada en adultos mayores sanos que
demuestra este estado de resistencia, se
debe a un efecto postreceptor, ya que el
nmero de receptores de insulina expresado
en la superficie celular y su capacidad de
unin a la insulina no se modifican con la
edad. Habra una menor produccin celular
de protenas transportadoras de glucosa
(GLUT) con el envejecimiento. La intolerancia
a la glucosa asociada con la edad es
independiente del nivel de actividad fsica,
obesidad o distribucin de grasa corporal.

Envejecimiento cerebral

El envejecimiento sobre el cerebro es
inevitable, ya que las neuronas son clulas
postmitticas y las clulas del nacimiento
persisten durante la vejez. La persistencia
neuronal se relaciona con la capacidad
cerebral de conservar las funciones
aprendidas; sin embargo, las clulas no
pueden renovarse y, por lo tanto, diferentes
eventos adversos, internos y externos,
afectan inevitablemente la capacidad
neuronal. Los cambios en el envejecimiento
cerebral son macroscpicos, microscpicos,
bioqumicos, de neurotransmisores y
funcionales.
El peso del cerebro disminuye sobre
todo despus de los 50 aos, por lo tanto, a
los 80 aos se ha reducido un 10 % del peso
del cerebro del adulto normal. Esta
disminucin se debe a cambios en la
sustancia blanca, principalmente del lbulo
frontal. El volumen cerebral disminuye un 2%
por dcada a partir de los 50 aos, a
expensas de una reduccin de la corteza
cerebral, seguida por la sustancia blanca
subcortical y el cuerpo estriado. Estos
cambios probablemente podran
corresponder a desmielinizacin atrfica.
En el anciano aparecen granulaciones y
el cerebro adquiere una coloracin cremosa-
amarillenta atribuible a depsitos de
lipofucsina que es producto de desecho de la
peroxidacin de los lpidos poliinsaturados de
las membranas biolgicas provocada por
radicales libres, procedente del
funcionamiento celular normal.
Los vasos arteriales aumentan de grosor
en su capa ntima a expensas de depsito de
calcio, fosfolpidos y steres de calcio, con

16
prdida de elasticidad secundario al aumento
de fibrosis e hialinizacin de la media. A
partir de los 60 aos aumentan los
microaneurismas, al igual que las arteriolas y
vnulas aparecen ms distorsionadas.
Los cambios microscpicos parecen ser
el resultado de atrofia, degeneracin y en
algunas ocasiones de muerte neuronal. stos
son caractersticos de procesos de apoptosis
ms que de necrosis celular e incluyen
alteraciones intracitoplasmticas (grnulos de
lipofucsina, basfilos y ovillos neurofibrilares)
y en el espacio extraneuronal (depsitos de
amiloide) (Tabla 3).
A partir de los 60 aos aumenta la
presencia de pequeas vacuolas que
contienen grnulos basfilos en el cuerpo
celular y dendritas de ciertas neuronas. Este
fenmeno se ha denominado degeneracin
granulovacuolar y es el resultado de
procesos de autodestruccin celular. La
presencia de estas vacuolas tambin se ve
en la enfermedad de Alzheimer.
Los ovillos neurofibrilares son
caractersticos de la enfermedad de
Alzheimer; sin embargo, tambin pueden
aparecer con la vejez, aunque en menor
cantidad. Estos ovillos aparecen
principalmente en el citoplasma de las
neuronas de la corteza temporal y del
hipocampo. Estos ovillos derivan de las
protenas del citoesqueleto neuronal tras un
proceso de degeneracin.
En el espacio extracelular aparece una
sustancia llamada -amiloide que procede
normalmente de clulas gliales y neuronas.
Los depsitos difusos de -amiloide se
acumulan en el envejecimiento sin llevar a un
deterioro cognitivo; sin embargo, cuando
estos depsitos forman placas neurticas en
la corteza cerebral y en el hipocampo, podra
ser un indicativo de formas preclnicas de la
enfermedad de Alzheimer.
La disminucin progresiva del rbol
dendrtico de las neuronas y de la densidad
de las espinas dendrticas lleva a una atrofia
cerebral. El cerebro se caracteriza por la
preservacin de la plasticidad neuronal, de
forma que durante el envejecimiento pueden
producirse crecimientos dendrticos hasta la
octava dcada, donde se observan atrofias
dendrticas generalizadas, correspondiendo
incluso algunas veces a un proceso
patolgico cerebral.
La muerte neuronal puede producirse en
varias reas de la corteza cerebral
(prefrontal, parietotemporal e hipocampo) y
en ciertas reas subcorticales como el locus
coeruleus, sustancia nigra, sustancia
innominada y varios ncleos hipotalmicos.


Tabla 3. Cambios macroscpicos y microscpicos del cerebro asociados al envejecimiento.

Macroscpicos
Prdida de peso y volumen cerebral
Surcos hemisfricos cerebrales y cerebelosos profundos
Aumento de tamao de ventrculos.
Coloracin amarillento-cremosa de su superficie (grnulos de lipofucsina)
Meninges fibrosas con calcificaciones y osificaciones
Cambios vasculares de tipo ateromatoso en los grandes vasos
Tendencia a microaneurismas

Microscpicos
Redistribucin del tejido neuronal con diferencias regionales (atrofia neuronal)
Cambios en estructura sinptica y neuroplasticidad
Aumento de colesterol y esfingomielina y cambios es sus sistemas enzimticos
Cambios en su estructura axonal, grnulos de lipofucsina
Cambios en su densidad dendrtica
Aparicin progresiva de ovillos neurofibrilares, inclusiones de Lewy, degeneracin granulo-
vacuolar, distrofia neuroaxonal
Placas seniles
Aumento de la reactividad y tamao de astrocitos

17
La hipertrofia e hiperplasia astroctica
con aumento de los niveles de protena glial
fibrilar son rasgos patolgicos caractersticos
de las enfermedades neurodegenerativas
(Alzheimer, Parkinson, Huntington, entre
otras). Sin embargo, en el envejecimiento
normal, tambin aumenta en menor medida
el componente glial.

Cambios bioqumicos

El dao oxidativo producido por radicales
libres juega un papel importante en el
envejecimiento. La lipofucsina, mencionada
anteriormente, se acumula progresivamente
en las neuronas producto de la oxidacin de
lpidos de las membranas celulares
provocadas por radicales libres. Las
protenas oxidadas aumentan en la corteza
cerebral con la edad, mientras que el
contenido total de protenas disminuye entre
un 5 a un 25% como consecuencia de la
reduccin de la sntesis de protenas.
En el cerebro tambin existen
alteraciones oxidativas en el ADN
mitocondrial. Se ha observado un aumento
del contenido de ADN debido probablemente
a la proliferacin glial, mientras que el ARN
parece disminuir con la edad.

Neurotransmisores

Los cambios histolgicos y bioqumicos
pueden llevar a cambios en los
neurotransmisores. Los ms estudiados han
sido la acetilcolina y dopamina, ya que las
vas neuronales ms afectadas durante el
envejecimiento normal parecen ser las
proyecciones que van desde el ncleo basal
de Meynert a la corteza cerebral (acetilcolina)
y las de la sustancia nigra al cuerpo estriado
(dopamina).
El bloqueo de la acetilcolina induce a un
dficit en las funciones de aprendizaje y
memoria en animales de experimentacin.
En la enfermedad de Alzheimer existe una
disminucin de ms de un 50% en la enzima
que sintetiza la acetilcolina en la corteza
cerebral y en hipocampo. En ancianos sanos
se ha observado una reduccin del 20-25%
de la actividad de la acetilcolintransferasa en
la corteza cerebral y en el ncleo caudado.
Esta declinacin comienza a partir de los 50
aos de vida aproximadamente. En estudios
con PET (tomografa por emisin de
positrones) se ha observado una disminucin
en el nmero de receptores colinrgicos
muscarnicos en corteza cerebral, cuerpo
estriado e hipocampo, alcanzando hasta un
60% a los 90 aos.
En ancianos sanos puede observarse
una leve disminucin del contenido de
dopamina en el estriado (25%) secundario a
una prdida en las neuronas de la sustancia
nigra y una disminucin de la enzima
tirosinahidroxilasa (catalizadora de
dopamina). Sin embargo, esto no lleva a una
alteracin funcional, ya que para que exista
Parkinson debe haber un dficit de ms de
un 80% de las neuronas dopaminrgicas de
la sustancia nigra. Durante el envejecimiento
tambin existira una reduccin en el nmero
de receptores dopaminrgicos D
2
en el
estriado (hasta un 40%). Esto podra deberse
a muerte neuronal como tambin a
disminucin en la sntesis de receptores
dopaminrgicos de las neuronas
supervivientes.
En el envejecimiento no se ha observado
cambios de los marcadores noradrenrgicos
a pesar que hay prdida neuronal en el locus
coeruleus. Pareciera existir una reduccin en
el nmero de recetores noradrenrgicos
2
y

1
.
El contenido de serotonina y del
metabolito principal de la serotonina no
parece variar en forma significativa; sin
embargo, se ha visto una disminucin en el
nmero de receptores serotoninrgicos 5-
HT
1A
y 5HT
2A
en la corteza cerebral.
El cido glutmico es el neuro-
transmisor excitador ms abundante y est
presente en la mayora de las sinapsis
excitadoras rpidas del sistema nervioso
central. La capacidad de sinapsis para
recaptar el cido glutmico parece disminuir
con el envejecimiento en la corteza prefrontal
y el estriado. Sin embargo, la mayor parte de
este neurotransmisor es recaptado por las
clulas gliales y como stas aumentan
durante la vejez, esta prdida estara
compensada. En la mayora de las reas
corticales, hipocampo y estriado se ha
descrito una disminucin de los receptores
glutamatrgicos del tipo NMDA (N-Metil-D-
Aspartato).
El cido -aminobutrico (GABA) es un
neurotransmisor inhibidor existente en el
sistema nervioso central. No hay estudios
consistentes en relacin esta sustancia.

18
Envejecimiento y conducta funcional

El envejecimiento afecta ciertas
funciones sensoriales, motoras y cognitivas.
En ancianos se encuentra dficit en
percepcin visual, auditiva y tctil, as como
tambin, en la velocidad para realizar
movimientos simples y coordinacin de
movimientos complejos. En relacin a la
memoria, la que ms se ve afectada es la de
corto plazo (adquisicin, consolidacin y
evocacin de informacin nueva). Aunque
sta es mayor en pacientes con demencia,
tambin pueden presentarse en menor
intensidad en el envejecimiento normal.
A pesar que se suele relacionar la
alteracin de un neurotransmisor con un
dficit funcional (acetilcolina deterioro
cognitivo, dopamina alteraciones motoras
y cognitivas, serotonina sndromes
depresivos, glutamina dificultad en el
aprendizaje), esto no es tan claro. Se asume
que el desbalance entre diversos
neurotransmisores en estructuras cerebrales
muy especficas pueden ocasionar
disfunciones durante el envejecimiento.
Conclusiones

En resumen, el deterioro fisiolgico del
organismo aparece con la edad avanzada y
se manifiesta por la disminucin de la
capacidad de enfrentar desafos, una
capacidad funcional reducida y homeostasis
comprometida. Los daos asociados a este
deterioro pueden ser por un proceso
intrnseco, factores ambientales y
enfermedades asociadas con la edad.
Aquellos que han sufrido poco deterioro se
dice que han experimentado un
envejecimiento exitoso desde el punto de
vista fisiolgico.
El envejecer con xito es una aspiracin
generalizada. Hbitos saludables y ejercicios
pueden contribuir con este objetivo, ya que la
actividad fsica disminuye la prdida de
funcionalidad que se produce con la edad.
Lo que realmente importa es la edad
funcional de la persona y no su edad
cronolgica. Es sta la que va a indicar su
capacidad de autovalencia para las
actividades del diario vivir.






Referencias
1. Salgado A, Guillen F. Manual de geriatra. 3ra
edicin. Barcelona: Editorial Masson, 2003.
2. Rodrguez F, Rodrguez L. El anciano con
factores de riesgo cardiovascular. Madrid:
SEMEG, 2003.
3. INE. Comisin Nacional del XVII Censo de
Poblacin y VI de Vivienda 2002. Consultado
en:
www.ine.cl/canales/usuarios/cedoc.../censos/.
../censo_2002_volumen_II.pdf
4. Ribera J.M., Gil P. Prevencin en geriatra:
es posible? Clnicas Geritricas XIX. Madrid:
Editores Mdicos, 2003.
5. Brocklehursts textbook of geriatric medicine
and gerontology. 6
th
ed. New York: Editorial
Marban, 2007.
6. Sarra S. Medicina interna en geriatra.
Santiago: Editorial Mediterrneo, Series
Clnicas Sociedad Mdica de Santiago. Vol
VIII, 1989.
7. Rodrguez L. El anciano con diabetes. Madrid:
SEMEG; 2002.
8. Barclay L. Importance of exercise and
physical activity in older adults reviewed. Med
Sci Sports Exerc. 2009; 41: 1510-1530.
9. Jennifer S. The association between physical
function and lifestyle activity and exercise in
the health, aging and body composition study.
J Am Geriatric Soc. 2004; 52(4): 502-9.
10. Agera L, Martn M, Cervilla J. Psiquiatra
geritrica. Barcelona: Editorial Masson, 2002.
11. Rivera J. Funcin mental y envejecimiento.
Clnicas geritricas. Madrid: Editores Mdicos,
2002.


"Ms importante que aadir ms aos a la vida, es dar ms vida a los aos".
"El secreto de cmo prolongar la vida est en el arte de aprender a cmo no acortarla".

19
Captulo 3. Modelos de atencin en rehabilitacin geritrica.
Patricio Herrera Villagra

Los viejos y nuevos paradigmas en la medicina y rehabilitacin geritrica: desde los cuidados
individuales a los cuidados complejos.


Si hay algo que caracteriza de manera
absoluta a la medicina geritrica, es que sta
se ha desarrollado mediante la internacin en
el consciente mdico y de todos los
profesionales que abordan al anciano de los
siguientes paradigmas:

1. Paradigma de la funcin: la funcin que
presenta el adulto mayor al que estamos
atendiendo es el vrtice al cual se dirige toda
la planificacin sanitaria, desde la prevencin
en el mbito comunitario y de atencin
primaria, hasta el nivel terciario dentro de las
salas de agudos. El principal logro de la
atencin del adulto mayor es evitar o al
menos retrasar y aminorar el compromiso
funcional; compromiso que puede acompaar
a la enfermedad aguda y por supuesto, a los
cuadros crnicos.
Fue justamente esta visin de la
funcionalidad la que llev a Marjorie Warren
en el Hospital Midlessex de Londres a
mediados del siglo pasado a clasificar a los
gerontes all institucionalizados y separar los
ms autovalentes de los menos, para poder
ofertar cuidados individuales. Nace as la
primera visin de la geriatra hospitalaria en
Inglaterra.

2. Paradigma de la fragilidad: el estado
de fragilidad se puede definir de una
diversidad de formas, por definiciones
intrnsecamente biolgicas (hipoalbuminemia,
aumento de interleukina-6, dficit linfocitario,
etc.), definiciones segn el cuadro clnico
(riesgo cardiovascular, LCFA, diabetes, HTA,
etc.), definiciones funcionales (cadas,
incontinencia urinaria, deterioro cognitivo,
etc.) hasta definiciones netamente sociales
como soledad, pobreza, etc. Cualquiera sea
la ptica para medir esta fragilidad, se
entiende como un estado de franca
vulnerabilidad y de mayor riesgo de perder la
funcionalidad a consecuencia de uno o varios
de los factores sealados. Es justamente en
la atencin de pacientes adultos mayores
frgiles donde se alcanzan los mayores
logros de la atencin geritrica-rehabilitadora.
Ha sido la americana Linda Fried quien
ms ha aportado en la bsqueda de un
llamado fenotipo de la fragilidad desde
mediados de los 90 hasta hoy, desarrollando
los criterios de Fried
1
.

Se define fragilidad con la presencia de
tres o ms de los siguientes criterios:
Prdida de peso no intencionada: 5 Kg
en el ltimo ao, o bien 5% del peso
corporal en el ltimo ao
Debilidad muscular: fuerza prensora
menor del 20% del lmite normal,
ajustado por sexo y masa corporal.
Baja resistencia o cansancio: auto
referido por la misma persona.
Lentitud de la marcha: velocidad para
caminar 4,5 metros, menor de 20% del
lmite de la normalidad ajustado por sexo
y altura.
Nivel bajo de actividad fsica: clculo del
consumo de caloras semanales bajo el
quintil inferior ajustado por sexo.

3. Paradigma de los sndromes
geritricos: uno de los conceptos ms
hermosos y originales de la medicina
geritrica y que dio origen a su cuerpo
clnico identificatorio en los albores de la
geriatra en los aos 40 y 50 en Inglaterra,
fue obra de Bernard Isaacs al crear la
primera ctedra de Geriatra en la
Universidad de Birmingham, Inglaterra. Fue
el primero en notar que los gerontes tenan
una manera distinta de enfermarse, que no
tena que ver con la dificultad para hacer
diagnsticos o con que los cuadros clnicos
presentaban una sintomatologa atpica, sino
que adems, aparecan entre los gerontes
nuevos sndromes, con un enfoque clnico
particular, a los que se les llam sndromes
geritricos (Tabla 1). Entre stos tenemos las
cadas, trastornos de la marcha,
incontinencia, trastornos cognitivos, etc., a
los cuales se les conoce como los sndromes
gigantes de la geriatra
2
.
La importancia de estos sndromes
gigantes de la geriatra es que junto a otros
deben ser identificados a tiempo, en especial

20
en el mbito de la atencin primaria, ya que
de por s otorgan gran fragilidad al adulto
mayor y de no tratarse ni rehabilitarse,
producen morbilidad, cronicidad y mortalidad
en los ancianos que los padecen. Los
sndromes geritricos se caracterizan porque
tienen mltiple etiologa, discapacitan,
comprometen la calidad de vida cuando no
se tratan y pueden llevar a la muerte por sus
complicaciones. Son rehabilitables casi en un
100% si se intervienen a tiempo.

Tabla 1. Sndromes geritricos gigantes
de la Geriatra.


Las 5 I de Bernard

Inmovilismo

Iatrogenia.
Insuficiencia cognitiva.

Inestabilidad de la marcha

Incontinencia
Otros: trastornos del nimo, cadas
frecuentes, constipacin, trastornos de la
deglucin, trastornos del peso, trastornos
sensoriales (visin y audicin), lceras por
presin.


4. Paradigma del cuidado continuo: este
paradigma no es de exclusiva propiedad de
la Geriatra. El llamado cuidado continuo
nace de los conceptos originados y
desarrollados por la teora multisistmica de
los aos 40 y 50 en Inglaterra y que se
llevaron a la praxis a mediados de los 60 y
70 en manos de los norteamericanos.
En la misma poca en que naca la
Geriatra, tambin nacan paradigmas en el
campo social que impactaron a la manera de
ejercer la medicina en el mbito pblico. De
estos paradigmas nacen los conceptos del
individuo como parte de un sistema holstico
que se debe considerar al momento de
ofrecer un plan de tratamiento. De aqu
entonces la necesidad de un plan sectorial de
atencin geritrica, entendiendo como
sectorizacin geritrica la planificacin de
cuidados geritricos de manera continua y lo
ms expedita posible, desde el nivel
comunitario representado por la Atencin
Primaria, hasta el nivel terciario en las salas
de agudo en los servicios de geriatra (donde
existan) y viceversa.
5. Paradigma del cuidado complejo: en los
ltimos 10 aos, la sociedad cientfica
americana, en el campo de la sociologa,
medicina y pedagoga universitaria, ha ido
desarrollando un paradigma que promete
revolucionar el modus operandi de la
medicina del futuro. Es lo que se ha
denominado el diagnstico complejo con
ofertas de tratamiento tambin complejo, o
sea, un cuidado complejo. Este paradigma
nace a consecuencia de la ambulatorizacin
de la psiquiatra por un lado y de los
cuidados multiprofesionales en la geriatra
por la otra parte
3
.

6. Paradigma de la longevidad: el
advenimiento y puesta en prctica de los
cinco paradigmas anteriores en la atencin
de los adultos mayores, junto a otro
sinnmero de factores en el campo de la
salud pblica, ha permitido tener hoy un
proceso ms largo de envejecimiento
poblacional en cantidad y profundidad, vale
decir, mayor longevidad.
El enfoque netamente intervencionista e
individualista de las enfermedades crnicas,
tanto fsicas como mentales, y la mayor
sobrevida de los cuadros oncolgicos, nos
lleva a una poblacin creciente y cada vez
ms necesitada de mejor calidad de vida y
rehabilitacin.
El anlisis crtico de la longevidad
poblacional actual ha llevado a un grupo
cada vez mayor de gerontlogos, geriatras y
profesionales afines orientados a la atencin
de los adultos mayores, en varios pases
europeos, a la revisin de muchos
paradigmas relacionados con la atencin
mdica de los gerontes. Bajo el lema del
paradigma de la longevidad se llega, entre
variadas propuestas, a una visin cada vez
ms integral en el cuidado de los adultos
mayores, de tal suerte que hoy se prioriza la
calidad de vida en la segunda mitad de la
vida, que no es ms que mantener, mejorar,
y promover (desde la niez misma inclusive)
los factores que permitirn una mejor
funcionalidad y por ende, mayor autovalencia
en los adultos mayores.
En la bsqueda de esta mejor calidad de
vida nacen conceptos relativamente nuevos
desde los 90 y que tienen que ver con la
discapacidad, factores pronsticos y de
riesgo, periodos libres de discapacidad, etc.,
campo donde la fisiatra y su equipo

21
multiprofesional de rehabilitadores tienen un
gran rol
4
(Figura 1).

De la reflexin de estos y otros
paradigmas, se desprende que en los aos
venideros ser de suma importancia que
seamos capaces de ofertar los mejores
cuidados complejos a nuestros adultos
mayores (AM), que en la praxis diaria es
aprender a trabajar en equipo
multiprofesional para el cuidado continuo de
los gerontes, en especial de aquellos
frgiles, para mantenerlos en la mejor funcin
posible, es decir, autovalentes y autnomos,
bajo la supervisin de equipos geritricos y
de rehabilitacin, laborando para lograr la
mejor calidad de vida de nuestros ancianos.

Figura 1. Fundamentos de la necesidad de rehabilitacin en la tercera edad


Menor Longevidad
Menos frgiles discapacidad ms autovalente


REHABILITACIN



Sd. geritricos Cuadros mdicos agudos y crnicos Mayor
tratados o compensados menos secuelados calidad de vida


Perfil clnico de los ancianos

Como se seal en lneas anteriores, ya
en los albores de la atencin geritrica
institucionalizada, especficamente en el
Hospital Midlessex de Londres a mediados
del siglo pasado, M. Warren propone que no
todos los adultos mayores son iguales: no
todos tenan un mismo pronstico vital ni
menos rehabilitatorio. Fue ella quin disea
los atisbos de lo que hoy son las unidades de
corta, media o larga estada, dependiendo
del pronstico de rehabilitacin en el tiempo y
de acuerdo a la enfermedad basal.
Aparte de sealar la necesidad de
tipificar el perfil clnico de los AM de acuerdo
a sus cuadros basales, y en funcin de stos,
definir el requerimiento de sus cuidados, se
debe mencionar que la geriatra adems de
los cuadros basales, agrega una valoracin
exhaustiva, multidimensional que involucra
adems de los mbitos biomdicos basales,
otros mbitos en la esfera cognitiva, en la
esfera social y por sobre todo en la esfera
funcional. Constituye esto la llamada
valoracin geritrica integral, de carcter
cudruple, (por involucrar las dimensiones
biomdica, mental, funcional y social),
dinmica (porque se requieren constantes
valoraciones peridicas en el tiempo para un
mismo paciente) y multiprofesional, ya que
requiere el aporte conjunto de varios
profesionales afines al cuidado del adulto
mayor (geriatras, fisiatras, geronto-
psiquiatras, kinesilogos, terapeutas, etc.).
Esta valoracin geritrica exhaustiva
constituye la herramienta fundamental de la
geriatra. En trminos muy simples podemos
sealar que:
1. Dimensin biomdica: es la
confirmacin o el agregado de un completo
diagnstico clnico a la manera que
practicamos la medicina corriente,
apoyados en el laboratorio y en la
observacin de la evolucin natural de las
enfermedades.
2. Dimensin mental: apunta a dilucidar por
un lado las capacidades cognitivas
naturales del adulto mayor o las
remanentes luego de eventos, en especial
en el terreno neuro-psiquitrico. Y por otra
parte, el estado de nimo, en especial
descartando los trastornos de carcter
ansioso-depresivos.
3. Dimensin funcional: pretende
comprobar en un mbito muy comunitario,
las capacidades bsicas o instrumentales
para desarrollar el diario vivir en forma
autovalente y en otro extremo, las
capacidades funcionales ms finas, en un
mbito de servicios de rehabilitacin.
4. Dimensin social: apunta a detectar en
trminos ms cualitativos que cuantitativos,
la red de apoyo social con que cuenta el
adulto mayor en rehabilitacin.

22

En la realizacin de estas valoraciones
(aunque en menor medida en la dimensin
biomdica) se utilizan escalas geritricas,
algunas cualitativas, otras ms cuantitativas,
que buscan objetivar la valoracin en
cuestin, y as tener indicadores de medicin
tanto para el riesgo como para el resultado
de las intervenciones propuestas. Estas
escalas se desarrollan en otros captulos del
presente texto.
Con esta valoracin cudruple y con la
deteccin de los eventuales sndromes
geritricos en curso, se puede llegar a la
tipologa clnica del geronte y as lograr su
mejor ubicacin dentro del sistema sanitario
para su manejo integral
5
.


Tipologa clnica de los adultos mayores

1. Adulto mayor sano: no se objetiva
enfermedad aguda en curso, pero puede
tener de base una enfermedad crnica
compensada. Es totalmente autnomo y
autovalente para las actividades bsicas e
instrumentales de la vida diaria. No presenta
problema mental ni social acompaante.
Tiene una baja tendencia a la discapacidad
frente a una enfermedad aguda. Por otro
lado, tiene una baja posibilidad de desarrollar
un sndrome geritrico.

2. Adulto mayor enfermo: presenta un
cuadro agudo como cualquier otro adulto, sin
consecuencias sociales ni mentales
asociadas a este cuadro, ni como
consecuencias del mismo. Consultan y son
atendidos en cualquier estamento de la red
de salud, incluidos los servicios de urgencia.
Mantienen autonoma y autovalencia para
actividades bsicas e instrumentales del
diario vivir. En relacin al AM sano, pueden
tener una leve tendencia a discapacidad
temporal frente al cuadro agudo, pero no
presenta un sndrome geritrico
acompaante.

3. Adulto mayor frgil: mantiene su
independencia en forma precaria, pero tiene
mayor riesgo de volverse dependiente.
Estando sus enfermedades agudas o
crnicas compensadas, mantiene su
independencia en un equilibrio inestable, vale
decir, entra y sale, hacia y desde la
discapacidad. Aunque mantiene la
independencia para actividades bsicas del
diario vivir, pueden presentar dificultad para
actividades ms instrumentales. Tienen alta
posibilidad de ir desarrollando un sndrome
geritrico.

4. Adulto mayor geritrico: aunque la
literatura hasta hace poco se refera con esta
denominacin de paciente geritrico al
paciente frgil, hoy se refiere ms bien al
paciente adulto mayor usuario de los centros
geritricos del mundo anglosajn, vale decir,
se refiere a los ancianos dependientes
parcial o totalmente. Estos presentan por lo
general una variedad de sndromes
geritricos acompaantes y una discapacidad
progresiva.

Sectorizacin del cuidado continuo al AM

Una vez identificados los sndromes
geritricos, vista la importancia de la
valoracin geritrica integral, realizada la
evaluacin de la funcionalidad y definido el
perfil clnico o tipologa del anciano, nos
veremos entonces enfrentados a ofertar de
acuerdo al caso, un plan de cuidados
continuos, probablemente complejo, a travs
de un equipo multiprofesional de atencin
mdica y/o de rehabilitacin geritrica. La
pregunta que surge es cundo y dnde
(Figura 2).
La pregunta del cundo no amerita
mayor anlisis; la atencin debe ser lo ms
pronto posible en trminos de evitar
discapacidad o complicaciones de
consecuencias funestas como pueden ser las
cadas con el acompaamiento de fracturas y
muerte, en el peor de los casos.
La problemtica que se nos plantea en la
realidad chilena, como en la mayora de los
pases en desarrollo, es la oportunidad para
ofertar el plan de intervencin sin caer en la
llamada inequidad en el acceso al cuidado;
inequidad que conlleva a su vez una serie de
otros factores predisponentes tanto sociales
(falta de recursos del paciente y de los
sistemas sanitarios), culturales, creencias,
mitos como que la vejez no tiene remedio. En
definitiva, se trata de luchar contra la llamada
gradiente de la inequidad, que es una
gradiente cuesta arriba, difcil de sortear si no
hay voluntad poltica ni capacidad adecuada
de los gestores en salud (Mandato de la
OMS, ao 2008).

23
Esta misma gradiente de inequidad nos
lleva a tener que dar una pobre respuesta a
la segunda pregunta que es dnde rehabilitar
al adulto mayor. En la ltima dcada nuestro
pas ha avanzado lentamente en aras de
ofrecer un plan de cuidados al AM. No
obstante, y a modo de consuelo, nos
preciamos de haber dado pasos importantes
en el contexto de las regiones, en especial a
nivel de la Atencin Primaria (APS), lugar
donde se desarrolla la mayor casustica de
los problemas geritricos (Figura 3).
En este sentido, en Chile hemos dado
varios pasos iniciales con esperanza de
llegar algn da al llamado plan gerontolgico
nacional de los europeos o al gold plan de los
japoneses. Estos planes han sido de lenta
instalacin an en pases de mayores
recursos, de tal suerte que nuestro desafo
ser doble, ya que nos enfrentamos a un
rpido envejecimiento y con pocos recursos
econmicos asignados al sector de atencin
en salud a los adultos mayores.
Dentro de aquellos pasos iniciales
tenemos:
a.- Una escala de medicin de riesgo de
prdida de funcionalidad en los adultos
mayores, llamada escala EFAM-Chile que ha
permitido al Ministerio de Salud
(especficamente a su programa Control del
Adulto Mayor Sano), tener una estadstica
pas de fragilidad funcional, la que muestra
mucha similitud con otras poblaciones de
adultos mayores europeos o americanos,
vale decir, un porcentaje de adultos mayores
autnomos y autovalentes elevado (cerca del
70 a 75%), con un nmero de frgiles
cercano al 15 a 20% de ellos, y un nmero
de postrados totales o parciales de alrededor
de un 10 a 15%. Estas cifras varan segn el
rea local que se analice. La escala EFAM se
ha divulgado en toda la atencin primaria del
pas en un trabajo intenso por casi 10 aos.
Hoy, casi la totalidad de los consultorios del
pas tienen internalizadas en sus equipos de
salud, la necesidad de medir el riesgo de
prdida de funcionalidad. De tal suerte que
para cualquier proyecto nacional en este
sentido ya se cuenta con una masa crtica al
respecto.
b.- En el rea ms envejecida del pas, que
corresponde al rea de Salud Metropolitana
Oriente de Santiago de Chile, se encuentra el
Instituto Nacional de Geriatra, servicio
hospitalario que se encuentra sectorizado en
camas de geriatra de agudos, geriatra de
corta estada y geriatra de media estada,
esta ltima con nfasis rehabilitatorio en
especial de cuadros neurolgicos y
ortogeritricos (Figura 4).
El Instituto Nacional de Geriatra ha
estimado la necesidad de ofertar un modelo
de atencin geritrica integral al servicio
pblico. Para esto, se han desarrollado las
unidades de atencin ambulatoria de:
incontinencia, trastornos cognitivos y
conductuales, trastornos de la marcha y
cadas, trastornos de la deglucin, unidad
avanzada de heridas, hospital de da.
Cada una de estas unidades
ambulatorias va orientada al anlisis y
manejo de sndromes geritricos especficos
(Figura 5). De esta manera el Instituto puede
recibir las interconsultas desde la APS de los
sndromes geritricos detectados en la
comunidad va EFAM o de valoraciones
geritricas en la consulta ambulatoria, a
travs del equipo de atencin primaria, de la
manera que se ha ido preconizando a travs
de los ltimos aos con capacitaciones
locales y a distancia por videoconferencia.
Estas actividades se han desarrollado con
participacin activa de profesionales del
Instituto geritrico, en colaboracin con el
Programa de Control del Adulto Mayor del
MINSAL.
Este modelo puede y debe ser replicado
a nivel pas pues la masa crtica y las
herramientas de valoracin geritrica para
detectar fragilidad y sndromes geritricos por
parte de la APS ya est. El gran desafo es
dotar a los distintos servicios de salud del
pas de un nivel secundario y terciario con
personal entrenado en geriatra y
rehabilitacin geritrica, para poder
completar el crculo del cuidado continuo
(Figura 6). Indudablemente que para el logro
del modelo propuesto se requiere el manejo
apropiado de la intersectorialidad de la red y
un adecuado grado de comunicacin y
planificacin interprofesional (el mejor
cuidado complejo posible). Este desafo se
facilita con la utilizacin de escalas
geritricas, la valoracin geritrica
exhaustiva, el uso de protocolos para el
diagnstico y manejo de sndromes
geritricos, etc. En Chile, todos estos
elementos ya se han ido entregando a la
APS y nos falta el gran salto a los niveles
secundarios y terciarios para evitar la
inequidad en la atencin.


24
Detecta riesgo de prdida
de funcionalidad (EFAM).
Detecta sds. geritricos.
Tipifica perfil clnico del
adulto mayor.
Confirma diagnostico y
el perfil clnico.

Inicia manejo
ambulatorio de
rehabilitacin.
Maneja al frgil agudo.
Evita discapacidad.

Reintegra a la
autonoma y
autovalencia.

Figura 2. Sectorizacin del Modelo de Atencin Geritrica Integral (MAGI)

ATENCIN PRIMARIA NIVEL SECUNDARIO SERVICIO DE GERIATRA















Figura 3. Cuidado continuo del adulto mayor en la Atencin Primaria





25

Figura 4. Cuidado continuo del adulto mayor en la Atencin Terciaria







Figura 5. Cuidado continuo del adulto mayor en la Atencin Secundaria











26

Figura 6. Cuidado continuo intersectorial del adulto mayor






















Referencias

1. Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB,
Hirsch C, Godttlener J, et al. Frailty in older adults:
evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci
2001; 56A: M146-M156.
2. Isaacs B. The giants of geriatrics: Inaugural
lecture delivered in the University of Birmingham,
1976; 1-16.
3. Huyse F, Stiefel F. Asistencia integral para
enfermos complejos. Med Clin N Am 2006; 90(4):
593-760.
4. Salvador-Carulla, L., Cabo-Soler, J.R., Cano
Sanchez, A. Longevidad. Tratado integral sobre
salud en la segunda mitad de la vida. Madrid:
Editorial Mdica Panamericana, 2004.
5. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa.
Tratado de Geriatra para residentes, 2007.



27
Captulo 4. Evaluacin funcional del adulto mayor
Juana Silva Opazo


La evaluacin funcional es parte de la
valoracin geritrica, considerada una de las
nuevas tecnologas de la geriatra
1
. La
geriatra es una especialidad mdica
originada en Gran Bretaa
2-3
, destinada
inicialmente a los cuidados de salud de los
pacientes geritricos. Esta denominacin no
corresponde a todos los adultos mayores de
60 aos, sino a un subtipo especfico
4
:
personas mayores de 75 aos, portadores de
varias enfermedades crnicas que en su
evolucin han ido generando un deterioro
progresivo de las capacidades de reserva de
los rganos afectados, comprometiendo en
diversos grados la autovalencia y autonoma,
favoreciendo la dependencia, el deterioro de
la salud mental y la instalacin de problemas
sociales asociados.
La medicina ha desarrollado diversas
formas de abordar la evaluacin clnica de
quienes atiende, siendo el modelo biomdico
el ms conocido y usado en la prctica
mdica habitual, destinado a valorar el nivel
de funcionamiento en un paciente a travs de
la evaluacin de sistemas, comparando los
resultados de funcionamiento encontrados
con parmetros o referencias de lo
considerado como funcionamiento normal.
Estas evaluaciones le permitirn al mdico
establecer si la persona se encuentra sana,
enferma o con riesgo de enfermar para luego
efectuar indicaciones para tratar la
enfermedad, para prevenirla o para prevenir
las complicaciones que una determinada
enfermedad puede ocasionar en un ser
humano.
El envejecimiento del individuo es un
proceso normal
5
caracterizado por una
progresiva disminucin de las clulas que
ejecutan la funcin propia de los diferentes
rganos y sistemas, lo que se acenta en las
ltimas dcadas de la vida. Esta disminucin
va a afectar las capacidades de reserva de
los sistemas, pudiendo favorecer la
instalacin de enfermedad. El paulatino
envejecimiento de la poblacin lleva a la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en
los aos setenta a realizar encuentros de
expertos en envejecimiento e incluye el tema
en la serie de informes tcnicos elaborados
por este organismo.
Uno de los primeros informes en que
aborda el tema, elabora como hiptesis de
trabajo la conceptualizacin del
envejecimiento del individuo
6
que define
como un proceso fisiolgico que comienza en
la concepcin y ocasiona cambios,
caractersticos para las especies, durante
todo el ciclo de la vida. En los ltimos aos
de la vida, esos cambios producen una
limitacin de la adaptabilidad del organismo
en relacin con el medio. Los ritmos a los
que esos cambios se producen en los
diversos rganos de un mismo individuo o en
distintos individuos, no son iguales.
Los rganos y sistemas que presentan
buenas capacidades de reserva, cuando se
enferman tienen una expresin de sntomas y
signos que con facilidad son identificados por
el mdico, los integrantes del equipo de salud
y muchas veces por el propio paciente (por
ejemplo, insuficiencia coronaria, neumona,
etc.). A medida que las personas tienen
mayor edad y comienzan a tener cada vez
ms rganos con sus capacidades de
reserva funcional al lmite, se produce un
hecho en el que la totalidad de rganos y
sistemas en el individuo se expresan como
un solo gran sistema fsico-psquico, en el
que la interrelacin entre el funcionamiento
fsico y psquico es extraordinariamente
estrecha. Cuando uno de los rganos
enferma, no es necesariamente ste el que
expresa la enfermedad, sino que la expresa
el gran sistema fsico-psquico, a veces con
una manifestacin slo del aparato fsico
como un trastorno agudo de la marcha o slo
del aparato psquico con un estado
confusional agudo o a veces de ambos.
Si buscamos un indicador de salud para
la poblacin adulta mayor que nos apoye en
el manejo tanto preventivo como curativo de
este grupo etario, nos encontramos con
dificultades. El indicador de morbilidad que
es de bastante utilidad para la poblacin
adulta, no lo es con los adultos mayores,
dado que la gran mayora de stos presentan
tres o ms enfermedades crnicas. Cuando
las enfermedades crnicas se encuentran
compensadas y bajo control, no afectan las
actividades que realizan los adultos mayores
en forma regular.

28
En el ao 1984, la OMS plantea que los
estudios de poblaciones de edad avanzada
han mostrado discrepancias entre las
medidas de morbilidad, las condiciones
subjetivas de la salud y la capacidad para
desarrollar las actividades normales de la
vida diaria. Se plantea entonces que desde el
punto de vista del individuo, la familia y la
planificacin general de los servicios
humanos, las medidas de incapacidad tienen
ms importancia que las medidas de
morbilidad
7
.
Desde esta perspectiva, la OMS concibe
la discapacidad como un indicador de salud.
Se plantea la transicin entre la autonoma a
la incapacidad como un proceso gradual
8
,
que se inicia con la presencia de una
enfermedad o desorden de carcter
intrnseco, sigue con la deficiencia que se
exterioriza y se define como toda prdida o
anormalidad de estructura o funcin
psicolgica, fisiolgica o anatmica. Luego la
incapacidad, que puede ser objetivada y se
define como toda restriccin de capacidad de
ejecutar una actividad dentro de los
mrgenes que se consideran normales. Y
finalmente la minusvala que es la desventaja
que tiene un individuo, consecutiva a una
deficiencia o a una incapacidad que limita o
evita el desempeo normal (teniendo en
cuenta la edad, el sexo y factores sociales y
culturales) para ese individuo.
Dado la multiplicidad de factores que
participan finalmente en esta forma de
evaluar o medir la salud, se recomienda para
los adultos mayores una evaluacin
multidimensional.
A la conceptualizacin anterior, en el ao
1982 la OMS define el envejecimiento como
un proceso de integracin entre el individuo
que envejece y una realidad contextual en
proceso permanente de cambio. As el
individuo hace esfuerzos constantes por
alcanzar un nivel adecuado de adaptacin y
equilibrio entre sus propios cambios bio-
fisiolgicos y aquellos otros que ocurren en
los medios ambientes socioeconmicos y
culturales ms amplios. Desde una
perspectiva funcional, el anciano sano es
aquel capaz de enfrentar el proceso de
cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad
funcional y satisfaccin personal.
Para la evaluacin multidimensional de
la capacidad funcional del anciano, la OMS
en el ao 1989 recomienda los aspectos que
deben ser incorporados en sta:
Actividades de la vida diaria
-Movilidad.
-Actividades instrumentales de la vida diaria,
es decir, lo necesario para ser un miembro
funcional de la sociedad, incluyendo la
realizacin de las tareas domsticas.
-Actividades fsicas diarias y funciones
bsicas de atencin personal.

Funcionalidad relacionada con la salud
mental
-Funcionalidad cognoscitiva.
-Presencia de sntomas psiquitricos.

Funcionalidad psicosocial
-Bienestar emocional en los aspectos
sociales y culturales.

Funcionalidad respecto de la salud fsica
-Condiciones de salud en su percepcin
personal.
-Sntomas fsicos y condiciones asociadas.
-Utilizacin de servicios de salud.
-Niveles de actividad y medicin de la
incapacidad (ej. das en cama).

Recursos sociales
-Accesibilidad a la familia, amigos y
comunidad familiar.
-Disponibilidad de estos recursos cuando los
necesite.

Recursos econmicos
-Comparados con un factor externo, como un
determinado nivel de pobreza.

Recursos ambientales
-Vivienda adecuada y al alcance de sus
medios econmicos.
-Ubicacin de la vivienda con relacin al
transporte, centros de compras y servicios
pblicos.

Es as como la capacidad funcional se
convierte en el indicador de salud ms
representativo de la poblacin adulta mayor,
dado que en el momento de la evaluacin por
un cambio agudo del estado de salud o en
una evaluacin de control habitual de un
adulto mayor, nos permitir identificar a los
adultos mayores con buenas capacidades de
reserva, es decir, los que frente a una nueva
enfermedad o a la descompensacin de una
enfermedad crnica, se comportarn como
un adulto. Por otro lado, permitir identificar a
los adultos mayores ms vulnerables o los

29
que ya presentan reducciones importantes de
las capacidades de reserva de ms de un
rgano o sistema. Y nos permitir identificar
a travs de la evaluacin del compromiso
funcional fsico o psquico, ya sea en el
momento de su instalacin o el cambio
agudo del estado de sta, con una
metodologa especfica el llegar a localizar el
o los rganos que se han descompensado,
impactando el estado de salud funcional.
El indicador evaluacin funcional
colabora en la identificacin de otros riesgos.
En adultos mayores hospitalizados por
insuficiencia cardaca se ha identificado a los
con mayor compromiso de su valoracin
funcional como los con mayor riesgo de
mortalidad. Por otro lado, tambin
observamos que la hospitalizacin de los
adultos mayores por s misma puede
comprometer la funcionalidad de stos, como
lo demuestra un estudio efectuado en adultos
mayores de 80 aos hospitalizados
10
. Otro
estudio reciente en adultos mayores que
residen en una determinada rea de salud,
establece correlacin entre el estado de
valoracin funcional, la comorbilidad, la
polimedicacin, las cadas, los ingresos
hospitalarios, la depresin y el insomnio
11
.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN

Los instrumentos ms utilizados para
efectuar la valoracin funcional son: el ndice
de Barthel, Lawton y Brody, Katz, Cruz Roja
Espaola Modificada, MMSE, Pfeifer, ndice
de Medida Funcional (FIM) y escala de Gijn.
A continuacin describiremos algunos de
estos test y sus caractersticas ms
importantes.

ndice de Barthel
12

El ndice de Barthel se ha utilizado
ampliamente desde que fue propuesto en
1955 y ha dado lugar a mltiples versiones.
Mide la capacidad de la persona para la
realizacin de diez actividades bsicas de la
vida diaria, obtenindose una estimacin
cuantitativa del grado de dependencia del
sujeto, donde 0 es la dependencia total y 100
es la mxima independencia.
Las actividades que se evalan son
comer, asearse, controlar las heces y la
orina, baarse, vestirse, usar el WC,
trasladarse de la cama o silla, desplazarse,
usar escaleras.
Es una medida con alto grado de
fiabilidad y validez, capaz de detectar
cambios, fcil de interpretar y de aplicar.
Adems sirve como estndar para la
comparacin con otras escalas y su
adaptacin a diferentes mbitos culturales
resulta casi inmediata. A pesar de tener
algunas limitaciones, el ndice de Barthel
puede recomendarse como un instrumento
de eleccin para la medida de la
discapacidad fsica.

Lawton y Brody
13-14

Fue desarrollada en el Centro Geritrico
de Filadelfia para evaluar la autonoma fsica
y actividades instrumentales de la vida diaria.
La escala de Lawton es uno de los
instrumentos de medicin de AIVD ms
utilizados internacionalmente a nivel de
consulta y hospital de da. Se public en
ingls en 1969 y en espaol, en el ao 1993.
Evala 8 tems: capacidad para utilizar el
telfono, hacer compras, preparacin de la
comida, cuidado de la casa, lavado de la
ropa, uso de medios de transporte,
responsabilidad respecto a la medicacin y
administracin de su economa. Les asigna
un valor numrico 1 (independiente) o 0
(dependiente). La puntacin final es la suma
del valor de todas las respuestas y oscila
entre 0 (mxima dependencia) y 8
(independencia total).
La informacin se obtiene preguntando
directamente al individuo o a su cuidador
principal. El tiempo medio requerido para su
realizacin es de 4 minutos. Cualquier
miembro del equipo puede aplicar esta
escala, pero debe estar entrenado.
Ha demostrado utilidad como mtodo de
valoracin objetiva que permite detectar las
primeras seales de deterioro del anciano e
implantar y evaluar un plan teraputico a
nivel de los cuidados diarios de los pacientes.
Es una escala sensible, poco especfica,
con coeficiente de reproductividad inter e
intraobservador alto (0.94).
Las limitaciones de esta escala ocurren
porque las variables que se estudian estn
influenciadas por aspectos culturales y del
entorno, por lo que es necesario adaptarlas
al nivel cultural de la persona. Las
actividades instrumentales son difciles de
evaluar en pacientes institucionalizados por
las limitaciones impuestas por el entorno
social propio del centro.

30
Se considera una escala ms apropiada
para las mujeres (muchas de las actividades
que mide son realizadas tradicionalmente por
ellas) pero tambin se recomienda su
aplicacin a los hombres aunque todava
estn pendientes de identificar aquellas
actividades instrumentales realizadas por
ellos segn los patrones sociales.

ndice de Katz
15

Creado en el ao 1958 por un equipo de
enfermeras, mdicos, asistentes sociales,
terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas
de un hospital geritrico de Ohio, para definir
la dependencia en fractura de cadera. En
1963 se public el artculo con una base
terica que describe una similitud entre los
patrones de prdida y recuperacin de las
funciones con el desarrollo del nio. Se ha
empleado en la valoracin de muchas
enfermedades crnicas. Hoy en da es la
escala ms utilizada a nivel geritrico y
paliativo, validada en varios idiomas, pases,
entornos culturales y socioeconmicos.
Se realiza su medicin mediante el
interrogatorio directo del paciente o de sus
cuidadores. Es fcil de realizar y consume
poco tiempo. Evala 6 actividades bsicas
(bao, vestido, uso de W.C, movilidad,
continencia y alimentacin) en trminos de
dependencia o independencia, agrupndolas
posteriormente en un solo ndice resumen
desde letra A (independiente en las 6) a G
(dependiente en todas). Si una persona no
quiere realizar una actividad o no la realiza,
se considera dependiente aunque pudiera
hacerla en teora.
Las funciones que valora tienen carcter
jerrquico, de tal forma que la capacidad de
realizar una funcin implica la capacidad de
hacer otras de menor rango jerrquico. La
dependencia sigue un orden establecido y la
recuperacin de la independencia se hace de
forma ordenada e inversa. As, se recupera
primero la capacidad para comer y la
continencia de esfnteres, luego la de
levantarse de la cama e ir al servicio y por
ltimo, la capacidad para vestirse y baarse.
La prdida de capacidad de comer se asocia
casi siempre a la incapacidad para las dems
actividades.
Es un buen predictor de mortalidad a
corto y largo plazo, predice de forma correcta
la necesidad de institucionalizacin, predice
el costo de un paciente en una residencia de
ancianos y el tiempo de estada en pacientes
hospitalizados. Por ltimo, es un predictor
eficaz de expectativa de vida activa.
Es un ndice con buena consistencia
interna y validez, buena reproducibilidad
tanto intraobservador como interobservador
(0,73 a 0,98).
Las limitaciones principales son la
evaluacin de tareas dependientes de las
extremidades superiores y que es poco
sensible antes cambios pequeos de la
capacidad funcional. En general es muy
eficaz en pacientes con altos grados de
dependencia, pero su eficacia disminuye en
pacientes ms sanos en los que se
subestima la necesidad de ayuda.

Escala de la Cruz Roja Espaola
16

Las escalas de incapacidad de la Cruz
Roja (fsica y mental), se publicaron por
primera vez en 1972. Fueron diseadas en el
Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid
como un instrumento para evaluar y clasificar
a los ancianos residentes en su domicilio
dentro del rea del hospital y poder localizar
a aquellos que precisaran asistencia
geritrica domiciliaria. Con el tiempo, su
empleo se ha generalizado en la valoracin
cotidiana y continua de pacientes ancianos
de todo tipo, atendidos en cualquier nivel
asistencial (en la comunidad, en programas
de atencin domiciliaria, en diferentes
secciones hospitalarias, residencias y centros
de da), para determinar la respuesta a un
tratamiento y en la transmisin de
informacin entre los miembros del equipo
multidisciplinario.
Es una escala simple y fcil de utilizar.
La informacin se obtiene preguntando al
paciente (si es mentalmente competente) o a
su cuidador. El evaluador debe clasificar al
paciente en el grado funcional que ms se
aproxime a su situacin actual, desde la
independencia (0) hasta la incapacidad
funcional total (5) en las categoras fsica,
mental, esfinteriana y social. Una puntuacin
por encima de 3 en la escala de incapacidad
fsica de la Cruz Roja se asocia a una mayor
mortalidad en los pacientes hospitalizados o
en domicilio.
Las puntuaciones en la escala de la Cruz
Roja poseen una elevada correlacin con las
obtenidas con otras escalas como el ndice
de Katz o el ndice de Barthel (0,8 a 0.9). La
concordancia con estas escalas es ms

31
elevada para los grados de incapacidad
extremos y menos, para grados moderados
de dependencia.
La fiabilidad interobservador es algo
inferior (coeficientes de correlacin 0.51-
0.62). Posee menos sensibilidad al cambio
que otros instrumentos de construccin ms
detallada y compuestos por tems ms
estructurados. Ha sido criticada por la
inexacta definicin de sus grados, lo que le
resta precisin, sensibilidad y fiabilidad
interobservador.

Mini mental state examination
17

La mini prueba del estado mental
(MMSE) es un mtodo muy utilizado para
cuantificar el deterioro intelectual y vigilar su
evolucin, sobre todo en ancianos. Es una
herramienta de evaluacin rpida que
permite sospechar dficit cognitivo; sin
embargo, no permite conocer su causa, y
nunca debe utilizarse para reemplazar a una
evaluacin clnica completa del estado
mental. Su realizacin toma entre 5 y 10
minutos, por lo que es ideal para aplicarse en
forma repetida y rutinaria.
Es un cuestionario de 11 preguntas que
abarca cinco funciones cognitivas superiores:
orientacin, retencin, atencin y clculo,
memoria y lenguaje. Un resultado por arriba
de 27 puntos (de un total de 30) se considera
normal; una calificacin por debajo de los 24
sugiere deterioro cognitivo.
Creada en 1975 por Folstein y sus
colaboradores, el uso del MMSE ha adquirido
gran popularidad en el mbito clnico, pues
permite identificar rpidamente a pacientes
con dficits cognitivos importantes.
Sin embargo, la prueba tambin tiene
sus limitaciones, debido a que depende de
respuestas verbales y escritas, lo que puede
ser una dificultad importante para pacientes
con dficit sensoriales (ciegos o sordos), con
trastornos de comunicacin o analfabetos.

Pfeiffer
18

Es un mtodo de valoracin mental
validado para la deteccin del deterioro
cognitivo en los pacientes ancianos. Se la
utiliza de preferencia en AM con bajo nivel
educacional.
Consta de 10 tems que puntan cuatro
parmetros: la memoria a corto plazo y largo
plazo, la orientacin, la informacin para
hechos cotidianos, y la capacidad de clculo.
Se permite un error de ms si el entrevistado
no tiene educacin primaria, y un error de
menos, si el entrevistado tiene estudios
superiores. Con 0-3 errores se considera
funcionamiento intelectual normal, de 4-7
errores, funcionamiento intelectual deficitario
(sospecha de deterioro) y con 8-10 errores,
dficit intelectual severo.
La escala ha sido validada en castellano,
obteniendo una sensibilidad que vara segn
los autores, desde el 100% de unos, hasta el
68% de otros. Su especificidad coincide en
todos ellos, siendo de un 90 a un 96% para
un punto de corte de 5.

Medida de independencia funcional (FIM)
19

El FIM (Functional Independence
Measure) aparece actualmente como
estndar en la literatura mundial de la
discapacidad y la rehabilitacin. Ha sido
utilizado ampliamente en diferentes
patologas y grupos etarios, demostrando ser
un instrumento vlido, sensible y confiable.
El FIM es un indicador de dependencia,
la cual se mide en trminos de la intensidad
de asistencia dada por una tercera persona
al paciente discapacitado. Incluye 18
actividades de la vida diaria que son medidas
en una escala de 7 niveles. El nivel 1 indica
una dependencia completa (asistencia total)
y el nivel 7, una completa independencia. El
FIM total puede ser desagregado en seis
dominios especficos: autocuidado, control
esfinteriano, transferencias, locomocin,
comunicacin y cognicin social.
El FIM se ha utilizado para definir el
grado de autonoma del paciente en su
situacin basal (en porcentaje), determinar
las horas necesarias de asistencia por
terceros, monitorizar la evolucin y los
resultados del tratamiento y tambin como
indicador de gestin de los servicios de
rehabilitacin.
Tiene como limitacin que debe ser
aplicado por personal altamente capacitado y
demora 30 a 45 minutos en su aplicacin,
con lo cual su costo de aplicacin se eleva.

Escala de Gijn

Es una valoracin sociofamiliar inicial
para la deteccin de riesgo social en el
anciano. Esta escala evala cinco reas:
situacin familiar, situacin econmica,

32
vivienda, relaciones sociales y apoyo de las
redes sociales.
Segn el puntaje obtenido, se clasifica al
paciente como con situacin social
aceptable, con riesgo social o con problema
social. Cuando las condiciones sociales
cambien o se sospeche de riesgo social, se
debe reaplicar.
La fiabilidad interobservador es muy
elevada (ndice de kappa de 0,957) y la
consistencia interna es muy baja (0,142).


Conclusiones

La evaluacin funcional es fundamental
en la prctica clnica con ancianos, para
detectar a los ms vulnerables o los con
mayor riesgo de morbimortalidad. Existen
muchos test de evaluacin con excelentes
propiedades sicomtricas y validados para
usarse en el idioma castellano.
Cada institucin deber resolver en
conjunto con su equipo de salud sobre cules
test utilizar segn su perfil de poblacin
atendida, recursos y capacitacin.


Referencias

1. Salgado A. Importancia de la valoracin
geritrica. En: Valoracin del Paciente
Anciano. Barcelona: Masson SA, 1993: 1-18.
2. Brocklehurst J, Dunn R, Duursma S. Geriatric
medicine: history and current practice in
Europe. En: Brocklehurst's Textbook of
Geritric Medicine and Gerontology. 6
th
Ed,
Londres: Churchill Livingstone. Elseiver
Science Limited, 2003:1423 1438.
3. Matthews, DA. Marjorie Warren and the origin
of british geriatrics. J. Am Geriatrics Soc 1984;
32: 253 258.
4. Salgado A. Geriatra. Historia, definicin,
objetivos y fines, errores conceptuales,
asistencia geritrica. Medicine 1983; 50(2):
3235 3239.
5. Ferri F. Biologa y demografa del
envejecimiento. En: Watchtel Tom J. and
Fretwell Marsha D. La asistencia del paciente
geritrico. Espaa: Elsevier Masson, 2009:1 -
15.
6. Organizacin Mundial de la Salud. Serie de
Informes Tcnicos N 548. Planificacin y
Organizacin de los Servicios Geritricos.
Ginebra 1974. 51 p.
7. Organizacin Mundial de la Salud. Serie de
Informes Tcnicos N 706. Aplicacin de la
Epidemiologia al Estudio de los Ancianos.
Ginebra 1984. 90 p.
8. Organizacin Mundial de la Salud. Serie de
Informes Tcnicos N 779. La Salud de las
Personas de Edad. Ginebra 1989. 108 p.
9. Instituto Nacional de Geriatra Ministerio de
Salud. Desarrollo de un instrumento para
deteccin de riesgo de prdida de
funcionalidad en el adulto mayor, EFAM Chile.
Proyecto FONDEF. Santiago de Chile, 2003.
53 p.
10. Formiga F, Chivite D, Casas S, Manito N,
Pujol R. Valoracin funcional en pacientes
ancianos ingresados por insuficiencia
cardiaca. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 740-2.
11. Molina JC. Deterioro de la capacidad
funcional en pacientes ancianos ingresados
en un Servicio de Medicina Interna. An Med
Interna (Madrid) 2005; 22(3): 130-132.
12. Stone SP, Ali B, Auberleek 1, Thompsell A,
Young A. The Barthel Index in clinical
practice: use on a rehabilitation ward for
elderly people. J Roy Col Phys Lond 1994;
28: 419-423.
13. Barroso A, Torrico, P Romn, M. J. Magario
Bravo, Palomo, L. Alonso, G V. Merchan, V.
Corrales, D. Capacidad funcional y problemas
socio asistenciales de los ancianos del rea
de salud de Cceres. Atencin Primaria 2004;
33 (8): 426-433.
14. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older
people: self-maintaining and instrumental
activities of daily living. Gerontologist 1969; 9:
179-86.
15. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA,
Jaffe MW. The index of ADL: a standardized
measure of biological and psychological
function. J Am Med Association 1963; 185:
914-9.
16. Montalvo JI et al. Valoracin funcional:
comparacin de la escala de Cruz Roja con el
ndice de Katz. Rev Esp Geriatr y Gerontol
1991; 26(3): 197-202.
17. Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R.).
Mini-Mental State a practical method for
grading the cognitive state of patients for the
clinician. Journal of Psychiatric Research
1975; 12(3): 189-198.
18. Pfeiffer E. A short portable mental status
questionnaire for the assessment of organic
brain deficit in elderly patients. J Am Geriatric
Society 1975; 23: 433-41.
19. Paolinelli C, Gonzlez P, Doniez ME, Donoso
T, Salinas V. Instrumento de evaluacin
funcional de la discapacidad en rehabilitacin.
Estudio de confiabilidad y experiencia clnica
con el uso del Functional Independence
Measure. Rev Med Chil. 2001; 129(1): 23-31.



33










PARTE II. RECURSOS PARA LA ATENCIN INTEGRAL











































34
Captulo 5. Kinesiologa
Eusebio Bravo Castro, Romn Alarcn Guajardo,
Ral Fernndez Rubio


Los adultos mayores (AM) son ms
susceptibles de padecer enfermedades como
artropatas, accidente cerebrovascular,
cardiopatas, diabetes, entre otras. Las
personas de edad avanzada presentan una
disminucin de su reserva fsica, por lo que
cualquier enfermedad puede conducir a una
disminucin de sus habilidades para realizar
las actividades de la vida diaria.
La inactividad y el reposo prolongado en
cama, que constituyen una consecuencia
comn de las enfermedades, contribuyen a la
debilidad muscular, a la prdida de
flexibilidad, al desacondicionamiento fsico y
a la alteracin del control postural, lo que se
traduce en una disminucin o prdida de
funciones bsicas como sentarse, pararse,
caminar, etc., llevando al paciente a una
condicin de fragilidad y prdida de su
funcionalidad e integracin social.
Resulta importante contar con
herramientas que permitan disminuir o
retardar los diferentes procesos a los que los
adultos mayores se ven enfrentados con el
envejecimiento. La kinesiologa geritrica
permite prevenir, tratar y rehabilitar diferentes
patologas propias de la tercera edad. A su
vez, se constituye como una gran promotora
del envejecimiento activo a travs de la
actividad fsica, con el fin de evitar el
sedentarismo, los trastornos de movilidad y
los problemas secundarios a stos,
convirtindose en un pilar fundamental en el
restablecimiento de la funcionalidad del
anciano.
El kinesilogo geritrico debe ser capaz
de identificar los aspectos fsicos, mentales,
sociales y funcionales del adulto mayor,
distinguiendo el proceso normal de
envejecimiento, de las manifestaciones de
una enfermedad. Es importante que el
kinesilogo conozca la organizacin de los
cuidados y los recursos disponibles para el
paciente anciano, ya sea en la comunidad o
en instituciones sociosanitarias. Por otra
parte, debe trabajar en estrecha colaboracin
con profesionales de la salud como
enfermeras, mdicos, fonoaudilogos,
trabajadores sociales y terapeutas
ocupacionales, con el propsito de
perfeccionar la intervencin. El enfoque
interdisciplinario permite la integracin de
todos los dominios de la salud para posibilitar
una mejor atencin de las necesidades de los
ancianos.
El kinesilogo posee las habilidades y
destrezas para el desarrollo de tcnicas
fsicas y de fisioterapia aplicadas al anciano
en bsqueda de mejorar su autonoma
funcional. Es fundamental que sea capaz de
evaluar el tratamiento que ha implementado y
adaptarlo a la situacin siempre cambiante
del geronte. Por ltimo, en relacin a las
habilidades interpersonales, debe crear un
ambiente psicolgico favorable, tener
paciencia, capacidad de comunicacin con el
adulto mayor, sus familiares y con el resto del
equipo de salud que atiende al paciente.

EVALUACIN KINSICA

Para generar un diagnstico kinsico
adecuado y desarrollar un plan de trabajo
acorde a las necesidades y potencialidades
del paciente, es fundamental realizar una
evaluacin kinsica acuciosa, la que definir
objetivos claros para dirigir el tratamiento. Sin
embargo, esta evaluacin debe repetirse a lo
largo del tratamiento con el fin de plantear
cambios en los objetivos inicialmente
propuestos si es necesario.
Para realizar una exhaustiva y detallada
historia, se debe tener una buena
comunicacin con el mdico tratante del
paciente que le permitir conocer qu tipo de
precauciones y limitaciones deber
considerar para un tratamiento seguro y sin
complicaciones, llevando a cabo la
intervencin con un mnimo de riesgo para el
paciente y unificando criterios sobre su
manejo.
Algunas de los factores que se deber
considerar incluyen el riesgo de cada,
hipoglicemia, insuficiencia cardiopulmonar,
anemia severa y las limitaciones de carga de
peso o de rango de movimiento en el caso de
alguna patologa ortopdica.
La evaluacin kinsica comienza con la
historia de la enfermedad actual y de
enfermedades subyacentes, medicamentos,



35
situacin funcional previa y nivel de actividad,
vivienda, red social de apoyo, entre otros.
Este acercamiento inicial implica reunir datos
completos respecto a la condicin fsica del
paciente, revisin del rendimiento de sus
sistemas sensoriomotrices y la realizacin de
pruebas y escalas validadas para el adulto
mayor. Los datos recogidos en el proceso
evaluativo ofrecen al kinesilogo una visin
global del estado general del paciente, sus
alteraciones o deterioros, limitaciones
funcionales y cmo todo esto interfiere con
una normal participacin dentro de la
sociedad.
El examen fsico se debe comenzar con
la determinacin del nivel de estado de alerta
y la funcin cognitiva de forma global, ya que
un deterioro de la capacidad mental debido a
delirio o demencia, puede tener gran
relevancia para la terapia. Idealmente estas
habilidades deben ser objetivadas y
optimizadas previo al comienzo de la
rehabilitacin. Los signos vitales nos dan
informacin valiosa del estado cardiovascular
general del paciente, lo que va determinar la
intensidad, duracin del ejercicio, incluso
hasta la no realizacin de ste.
Un examen adecuado considera todos
los sistemas, pero con nfasis en los
sistemas cardiovascular, tegumentario y
neuromsculo-esqueltico.
Los componentes claves en la
evaluacin del sistema neuromuscular son la
sensacin, la propiocepcin, las reacciones
de equilibrio, la coordinacin y el tono
muscular y postural, siendo stas, parte
esencial para el control de la postura y
movimiento.
En el caso del sistema msculo-
esqueltico, se debe considerar la amplitud
del rango de movimiento, la integridad de las
articulaciones, la fuerza muscular y la
flexibilidad muscular.
La evaluacin dermatolgica se refiere a
la integridad de la piel y las medidas
preventivas para reducir el riesgo de
lesiones. Dentro de estas lesiones se deben
considerar las lceras por presin, las cuales
son ocasionadas por inmovilidad, o a causa
del uso de prtesis u rtesis. En estos casos,
se recomienda la evaluacin frecuente de los
puntos de presin.
Por ltimo, se debe realizar la evaluacin
de la movilidad global del paciente, es decir,
si es capaz de moverse en cama y realizar
giros adecuados, la capacidad de realizar
transferencias (desde supino a sedente y
desde sedente a bpedo), la marcha en
diferentes superficies, subida y bajada de
escaleras, etc., poniendo nfasis en el control
postural al observar estas tareas, as como
tambin, en la cantidad de asistencia y
facilitacin que requiere para ejecutarlas.
Como una forma de objetivar los
hallazgos o los logros encontrados en una
evaluacin kinsica, existen diferentes test o
pruebas que permiten medir el estado
funcional de un paciente y los avances. Las
evaluaciones especficas que puede realizar
el kinesilogo son:
Evaluacin funcional del adulto mayor,
identificando los lmites de
funcionalidad recuperable en el anciano.
Se puede aplicar la Escala de Katz,
Barthel, Escala de la Cruz Roja, EFAM,
Lawton y Brody, etc.
Evaluacin de equilibrio: por medio de
diversos test como el Apoyo Monopodal,
Alcance Funcional, prueba de equilibrio
de Berg, etc.
Evaluacin de marcha: por medio de test
Levantarse y Caminar Cronometrado y
el de Tinetti.
Evaluacin del dolor: EVA.
Evaluacin articular: rangos de
movimiento idealmente con gonimetro.
Evaluacin de fuerza muscular: subjetiva
o con dinammetro de puo y
cudriceps.
Evaluacin de flexibilidad.
Evaluacin de condicin fsica aerbica:
test de 6 Minutos de Marcha.

TRATAMIENTO KINSICO

Luego de la evaluacin, el kinesilogo
debe determinar cules son los factores que
impiden al anciano realizar sus actividades
de forma normal, elucubrando sobre qu
dficit y limitaciones son los que influyen
principalmente en su funcionalidad. Con esto,
el tratante debe desarrollar, en conjunto con
el paciente, su familia y el resto del equipo,
los objetivos que se trabajarn durante el
plan de tratamiento. Estos deben ser
especficos e idealmente medibles: Deben
ser realizados dentro de un plazo definido y
estar en estrecha relacin con los dficits que
han sido determinados en la evaluacin.
Dentro de los dficits que podemos
encontrar en nuestro paciente anciano se
describe la alteracin de la fuerza, la



36
flexibilidad, la resistencia y el equilibrio. En
efecto, stos son los 4 componentes que se
encuentran con mayor frecuencia en los
diferentes programas de tratamiento kinsico
destinados a mejorar el autocuidado y la
capacidad funcional de los adultos mayores.
En patologas concretas tambin vamos a
encontrar otros tipos de deficiencias, que se
analizarn y tratarn de forma especfica
segn sea el caso.
Los tiempos de atencin kinsica
pueden ser tan variables como 20 a 120
minutos, dependiendo de la patologa, el
dficit funcional y la tolerancia del paciente.
Como precaucin, al realizar ejercicio
con pacientes que hayan sufrido alguna
enfermedad cardiovascular o pulmonar,
idealmente se debera contar con la
monitorizacin de un kinesilogo o enfermera
para el control de signos vitales como presin
arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de
oxgeno y sensacin de fatiga. Es vital en
pacientes con secuelas de ACV, esclerosis
mltiple, o algn tipo de enfermedad que
afecte al sistema nervioso, el respetar los
periodos de fatiga con descansos apropiados
para lograr resultados adecuados.
Existen condiciones que constituyen
contraindicaciones para realizar ejercicios y
se resumen en la Tabla 1. A pesar de estas
precauciones, el mdico que prescribe el
ejercicio no debe perder de vista los
beneficios del entrenamiento.

Tabla 1. Contraindicaciones para realizar
ejercicio.

Angina inestable
Insuficiencia cardiaca en etapa final
Falla valvular severa
Arritmia maligna o inestable
Presin arterial de reposo >200/110
Aneurisma artico
Sangrado intracraneano reciente
Enfermedad sistmica sin tratamiento
Ciruga oftalmolgica reciente
Lesin msculo-esqueltica aguda
Demencia severa con trastorno conductual

Entrenamiento de fuerza

La podemos definir como la fuerza
mxima generada por un msculo o un grupo
de msculos sinergistas a una cierta
velocidad de movimiento, la cual va depender
del nmero y del dimetro de las miofibrillas
dentro de las clulas musculares, del tipo de
fibra, de la coordinacin de los elementos
neurolgicos que controlan la contraccin del
msculo esqueltico, etc.
Durante el envejecimiento ocurren una
serie de cambios a nivel muscular tales como
la disminucin de la fuerza, de la masa
muscular, de la coordinacin entre los
distintos grupos musculares, disminucin del
tiempo de inicio de la respuesta muscular,
etc. Todo esto lleva a la prdida de la funcin
global en el AM, lo cual se relaciona
significativamente con inactividad, riesgo de
cadas e incapacidad de realizar actividades
de la vida diaria.
El entrenamiento de la fuerza se puede
realizar moviendo los principales grupos
musculares del cuerpo a travs de todo el
rango de movimiento, en varias
oportunidades, con o sin resistencia, varias
veces por semana. Este entrenamiento
puede ser realizado incluso por pacientes
con un desacondicionamiento severo (como
puede ser tras un periodo de inmovilizacin
prolongada), inicindose solo con la
gravedad como resistencia. Una ventaja de
este tipo de entrenamiento es la posibilidad
de ser realizado o finalizado en el hogar, en
una cama, en posicin sedente o bpeda,
pudindose agregar pesos de manera
gradual para llegar a una rutina de moderada
o alta intensidad.
Para adultos mayores que presenten un
desacondicionamiento severo o con algn
grado de riesgo cardiovascular, el programa
debiese prescribirse inicialmente dos veces
por semana, utilizando para partir el peso del
cuerpo como resistencia, con series de 10 a
15 repeticiones por cada uno de los
principales grupos musculares de
extremidades superiores e inferiores. La
frecuencia debiese ir aumentando a 3-4
veces por semana e ir agregando de manera
gradual pequeos pesos para llegar a una
intensidad de moderada a intensa e
idealmente realizar este programa en algn
centro especializado, para obtener la
observacin y evaluacin por parte de algn
profesional de la salud. Otra opcin para
mejorar la fuerza es realizar actividades que
se asemejen a actividades funcionales
cotidianas para el paciente, siendo stas muy
importantes, ya que estaramos incluyendo
tambin otros objetivos, como por ejemplo, el
entrenamiento del control postural. En ltima
instancia, el paciente debiese ser capaz de



37
realizar todos los ejercicios sin supervisin.
Los principales beneficios del entrenamiento
de la fuerza que se pueden observar en
adultos mayores, incluso aquellos que ya
presentan alguna enfermedad cardiovascular
sintomtica, son la mejora de la funcin
fsica diaria, aumento de la fuerza,
resistencia e incremento de la capacidad
aerbica submxima, normalizacin de la
presin arterial, reduccin de la osteopenia,
menor riesgo de cada, disminucin del dolor
en pacientes con artrosis y mayor grado de
independencia en tareas funcionales,
aumento del consumo de oxgeno y fuerza en
pacientes con ACV.
Se pueden obtener mejores resultados al
combinar el entrenamiento de la fuerza, junto
a trabajo de equilibrio y ejercicios de
caminata, ya que se potencian los beneficios.



Entrenamiento de resistencia

Se define como la habilidad para
mantener durante un cierto periodo de tiempo
un determinado nivel de ejercicio o realizar
una determinada tarea sin evidenciar fatiga.
sta se puede medir a travs del intercambio
gaseoso a nivel pulmonar, la funcin
cardaca, la circulacin sangunea, la
permeabilidad de los vasos sanguneos y las
caractersticas biomecnicas de las clulas
musculares.
Patologas como la enfermedad vascular
perifrica o coronaria, enfermedad pulmonar,
desacondicionamiento general, malnutricin,
entre otras, contribuyen a la disminucin de
la resistencia.
Dentro de los trminos usados para
monitorear la resistencia se encuentra el
consumo de oxgeno (VO2 mx), que
representa la mxima cantidad de oxgeno
que puede ser extrada por los msculos
durante el ejercicio y que es muy usada para
evidenciar el progreso en la rehabilitacin
cardiaca y pulmonar. Otro trmino utilizado
es el equivalente metablico (MET), donde
un MET es equivalente al oxgeno utilizado
por una persona en reposo,
aproximadamente de 3,5 a 4 ml por minuto.
El trabajo en el hogar equivale a
alrededor de 2-3 MET, y en un ejercicio como
trote de 4-6 MET.
Los adultos mayores muestran una
menor resistencia debido a numerosos
factores tales como disminucin de la masa
muscular, disminucin del flujo sanguneo
capilar, malnutricin, disminucin del
intercambio gaseoso a nivel pulmonar,
desacondicionamiento general. Esto sumado
a enfermedades propias del adulto mayor
como EPOC, cardiovasculares, diabetes que
pueden llevar a neuropatas, sndromes
dolorosos, etc., se traducen en un menor
desempeo en tareas que requieren ser
realizadas durante mayor tiempo.
Los beneficios del entrenamiento de
resistencia son variados como reduccin de
la presin sangunea y de los niveles
lipdicos, menor mortalidad cardiaca,
incremento en el consumo de oxigeno, mejor
sensibilidad a la insulina en pacientes con
diabetes, mejora de sntomas en pacientes
con enfermedad pulmonar y reduccin de la
discapacidad asociada, disminucin de la
debilidad asociada a ACV, disminucin del
dolor, mejor funcionalidad en artrosis y artritis
reumatoide.
Segn la bibliografa, el ejercicio
aerbico de moderada a alta intensidad (5-6
MET o ms por 30 min 5 veces por semana)
sera el objetivo ideal para todo paciente; sin
embargo, no es lo recomendable como punto
de partida en AM desacondicionados, ya que
esto va a depender del estado basal del
paciente al momento de iniciar un plan de
ejercicio.





38
Por ello, es importante la evaluacin
mdica inicial, incluyendo un electro-
cardiograma de reposo y en ejercicio como
medida preliminar y preventiva.
Se recomienda la realizacin del
ejercicio a un 60-70% de la frecuencia
cardiaca mxima y respetar la escala de
Borg. Los ejercicios aerbicos como caminar,
nadar, bailar, andar en bicicleta son
apropiados, y pueden ser iniciados con una
frecuencia de 2 veces por semana por 20 a
30 minutos, e ir incrementando la duracin y
frecuencia tan rpido como sea tolerado.

Entrenamiento de equilibrio

El equilibrio (en ingls se usa el trmino
balance) puede ser definido como la
capacidad de un individuo para mantener
estable la posicin de su cuerpo o ms
especficamente el centro de gravedad
dentro de una base de sustentacin. La
mantencin del equilibrio puede ser esttica
(en reposo) o dinmica (durante el
movimiento). Esto se logra por la integracin
compleja entre los sistemas sensorial y
locomotor. Las funciones del equilibrio
incluyen correccin para el desplazamiento
accidental del centro de gravedad,
proporcionar informacin de percepcin de la
posicin del cuerpo, mantener una imagen
clara del entorno mientras que el cuerpo est
en movimiento.
A medida que la edad avanza los
cambios relacionados con el envejecimiento
normal y los asociados con las enfermedades
y sus tratamientos, pueden afectar la
integridad y la funcin de los sistemas que
estn involucrados en la mantencin de la
estabilidad, con las consecuentes
alteraciones de control postural, cadas o
riesgo de las mismas. Algunos factores que
contribuyen a la prdida de control postural
son la hospitalizacin prolongada, prdida de
fuerza de extremidades inferiores,
enfermedad vascular, desacondicionamiento
general, diabetes, abuso de alcohol, dficit
nutricional, Parkinson, accidente vascular u
otros dficits neurolgicos.
Los beneficios del entrenamiento de
equilibrio incluyen la reduccin del riesgo
cada, el aumento de la funcionalidad global y
el mejor rendimiento y seguridad en las
transferencias y marcha. Los tipos de
ejercicios que se usan para el entrenamiento
del control postural son ejercicios como tai
chi, yoga, uso de chalecos con peso al
realizar ejercicios de equilibrio en posicin
bpeda, transiciones, caminar, etc., ejercicios
de alta velocidad en tobillos, ejercicios de
control postural que incluyan tanto el
componente esttico como dinmico
(cambios de base de sustentacin, cambios
de superficie, apoyo unipodal, alcances
funcionales, etc.). Es de suma importancia la
supervisin por parte de un kinesilogo para
este tipo de ejercicios y como el riesgo de
cada es importante, deben ser modificados
segn las necesidades y logros del paciente.
Algunas precauciones a considerar son
el control del dolor en caso de ser necesario,
la utilizacin de ayudas tcnicas si se
requiere, informacin de cadas anteriores,
deficiencias sensoriales (visuales, auditivas),
alteraciones propioceptivas, etc.


Entrenamiento de flexibilidad

La flexibilidad describe el rango de
movimiento de uno o varios grupos de
articulaciones del cuerpo. sta va a depender
de la elasticidad e indemnidad de una serie
de estructuras que contribuyen a la
flexibilidad tales como la superficie articular,
cpsula articular, ligamentos, tendones y
tejido muscular. Como resultado del proceso
de envejecimiento, se produce una
disminucin de la sntesis de colgeno en
ligamentos, tendones, etc. Adems existe
una disminucin del flujo sanguneo hacia
dichos tejidos y tambin al tejido muscular, lo
que va a ocasionar una lentitud en los
procesos de cicatrizacin.
Debido a lo anterior y sumado a que los
adultos mayores tienden a permanecer ms
tiempo en cama, se podra llegar a la
adopcin de posturas mantenidas en el
tiempo, lo que se traducir en acortamientos
musculares, contracturas, etc. que pueden
llegar a ser irreversibles si no se les maneja a



39
tiempo. Por ello se hace imprescindible el
entrenamiento de la flexibilidad, un parmetro
que muchas veces es olvidado ante el
entrenamiento de la fuerza.
Existen distintos tipos de ejercicios para
trabajar la flexibilidad. Entre ellos tenemos:
- Elongacin dinmica: la articulacin es
movida a travs del rango completo de
movimiento de manera repetida.
- Elongacin esttica: se mueve la
articulacin hasta el final de su rango y ah
es mantenerla por un cierto perodo de
tiempo, idealmente sobre los 30-40
segundos.
- Facilitacin neuromuscular propioceptiva.
Segn la bibliografa, se recomienda el
entrenamiento de la flexibilidad, en conjunto
con ejercicios de fuerza y equilibrio. La
prescripcin general recomendada para el
entrenamiento de la flexibilidad es de 4 a 5
repeticiones por un periodo de 30 segundos
para cada una de las principales
articulaciones y grupos musculares del
cuerpo, incorporando tanto los ejercicios de
elongacin esttica y dinmica.




Fisioterapia

Se utilizan como coadyuvantes en el
manejo del dolor. Algunas tcnicas se basan
en la termoterapia como calor profundo
(ultrasonido, ultratermia), calor superficial
(radiacin infrarroja, baos de parafina,
turbin), crioterapia. La terapia elctrica
incluye electroanalgesia, electroestimulacin
y biofeedback. La masoterapia y
manipulaciones se pueden utilizar en casos
de lesiones de tendones, msculos,
articulaciones y cicatrices.
Se deben realizar las tcnicas de
fisioterapia usando criterios de evidencia,
conociendo las contraindicaciones y
adaptando las pautas teraputicas a la
realidad individual del anciano.

Otras prestaciones de kinesioterapia

- Ejercicios respiratorios, drenajes
posturales bronquiales, tcnicas de
aspiracin de secreciones.
- Ejercicios activo asistidos, libres y
resistidos.
- Ejercicios de piso plvico.
- Entrenamiento en uso de ayuda tcnica,
sistema compresivo, rtesis, prtesis.
- Reeducacin de marcha y uso de
escaleras.
- Tcnicas de inhibicin y facilitacin
neuromuscular.
- Tcnicas de relajacin.
- Tcnicas de reeducacin motriz.
- Educacin: en las actividades de
educacin se debe considerar la
psicologa individual del adulto mayor y su
eventual mayor lentitud para asimilar los
conceptos que se ensean. Los temas
que se abordan son modificaciones
ambientales, prevencin de cadas, pauta
de ejercicios de mantencin y autocuidado
y educacin al cuidador. Estas actividades
pueden ser individuales o grupales.

Equipamiento necesario para la atencin

Para poder realizar la gran cantidad de
prestaciones descritas previamente, lo ideal
es contar con un gimnasio grande donde
puedan estar trabajando a la vez varios
adultos mayores, ya que les da la
oportunidad de sociabilizar, compartiendo
experiencias con otros pacientes. Los
gimnasios teraputicos para adultos mayores



40
no son exactamente similares a los
gimnasios que atienden poblacin adulta, ya
que las patologas y necesidades son
distintas.
La implementacin de fisioterapia
generalmente es sencilla, con algunas
mquinas de ultrasonido, compresas
hmedo-calientes, baos de parafina, turbin
(hidroterapia) y ojal una mini piscina o
tanque de Hubbard. Es recomendable contar
con varios aparatos de electroanalgesia y
algunos de electroestimulacin.
El sector de ejercicios debe ser el ms
espacioso y contar con cierto mobiliario o
equipos como colchoneta encamada en
altura o camilla elctrica regulable (tipo
striker), escala-esquina, espalderas, espejos
de pared y espejos con ruedas, mesa
basculante, banca de cudriceps,
dinammetro de cudriceps empotrado en la
pared, bicicletas estticas de EEII, elpticas y
de EESS. Se necesitan entre 2 a 5 barras
paralelas (de 3 y/o 6 metros de largo),
caminadoras elctricas y al menos una
caminadora con arns de sujecin.
Los implementos necesarios para
trabajar el equilibrio incluyen la mini cama
elstica, disco multidireccional, tabla
bidireccional, balones teraputicos (de
Pilates), colchonetas de distintas densidades.
Para trabajar el control postural pueden
usarse elementos como bastones, balones
de distinto tamao, conos, etc. Otros
implementos fundamentales para trabajar la
fuerza son mancuernas, muequeras y
tobilleras de distinto peso y bandas elsticas
de distinta resistencia.
Por ltimo, es ideal contar con rtesis de
prueba (correas anti steppage,
estabilizadores medio-laterales de tobillo,
rtesis tobillo-pie, canaletas, rodilleras) y
ayudas tcnicas como bastones, andadores y
sillas de ruedas de distinto tipo para probar
cul funciona mejor en cada paciente.




Caminadora con arns Mesa basculante Banca de cudriceps








Bastn tipo canadiense Andador de 4 patas Andador con ruedas
(catlogo Rehacare) (catlogo Rehacare) (catlogo Rehacare)





41

Consideraciones finales

Entre todos los beneficios que podemos
lograr con la atencin kinsica cabe destacar
la promocin de la salud, el incremento de la
confianza y la seguridad, el fomento y la
mejora de las relaciones sociales, la
integracin del esquema corporal y en
definitiva, optimizar la capacidad funcional y
la autonoma del paciente.
Las reas de trabajo de un kinesilogo
especialista en adulto mayor son variadas:
envejecimiento activo, dolor musculo-
esqueltico, incontinencia, sarcopenia,
trastornos de la marcha y cadas,
enfermedades neurovasculares y neuro-
degenerativas (Parkinson, demencia, etc.),
amputados disvasculares, ortogeriatra. Por
lo mismo, las posibilidades de realizar las
atenciones kinsicas se ubican en todos los
niveles asistenciales como clubes de adulto
mayor, atencin primaria, domicilio del
paciente, centros comunitarios de
rehabilitacin, hospitales geritricos o
generales e instituciones de larga estada.

El profesional kinesilogo es pieza
fundamental del equipo de rehabilitacin que
atiende al paciente geritrico, por lo cual se
hace necesario contar con personas con una
clara formacin en la atencin de los adultos
mayores.






















Referencias

1. Cartera de Servicios de Kinesiologa, Instituto
Nacional de Geriatra, 2007.
2. Rubens J. Fisioterapia Geritrica: prctica
asistencial en el anciano. 1ra ed. Madrid: Ed.
McGraw-Hill Interamericana, 2005.
3. Delgado M. Rehabilitacin y fisioterapia en
geriatra. 1ra ed. Jan: Ed. Formacin Alcal,
2000.
4. Lewis CB, Bottonley JM. Geriatric physical
therapy. A clinical approach. Conneticut: Ed.
Appleton & Large, 1994.
5. Best-Martini E, Botenhagen-DiGenova K.
Exercise for frail elders. USA: Human
Kinetics, 2003.
6. Frankel J, Bean J, Frontera W. Exercise in the
elderly: research and clinical practice. Clin
Geriatr Med 2006; 22: 239-256.
7. Matsumura B, Ambrose A. Balance in the
elderly. Clin Geriatr Med 2006; 22: 395-412.
8. Cruise CM, Sasson N, Lee MH. Rehabilitation
outcomes in the older adult. Clin Geriatr Med
2006; 22: 257-267.
9. Shana Richards, Adrian Cristian. The role of
the physical therapist in the care of the older
adult. Clin Geriatr Med 2006; 22: 269-279.
10. Lewis C, Bottomley J. Geriatric rehabilitation a
clinical approach. 3th ed, New Jersey:
Pearson Prentice Hall, 2008.




42
Captulo 6. Terapia ocupacional
Mara Vargas Jofr


La terapia ocupacional (TO) es una
disciplina sociosanitaria que evala la
capacidad de la persona para desempear
las actividades de la vida diaria cotidianas e
interviene cuando dicha capacidad est en
riesgo o daada. La TO utiliza la actividad
con propsito y el entorno para ayudar a las
personas a adquirir el conocimiento, las
destrezas y las actitudes requeridas y as
conseguir el mximo de autonoma e
independencia. (Asociacin Americana de
Terapia Ocupacional, 2002).
La meta de la intervencin del terapeuta
ocupacional en geriatra es conseguir la
mxima independencia posible en el adulto
mayor (AM) para la realizacin de sus
actividades cotidianas y el desempeo de
sus roles, la mxima satisfaccin y
motivacin personal y la mejor calidad de
vida. (Polonio Lpez, 2002).
En nuestro quehacer tenemos varios
marcos tericos de trabajo como el modelo
rehabilitador, el biomecnico, el de redes y
otros. Describiremos con ms detalle el
modelo de la ocupacin humana (MOH) ya
que nos permite ver al AM en forma holstica,
es decir, adems de sus necesidades
mdicas, tambin vemos sus problemas
fsicos, funcionales, psquicos y/o sociales
para tener logros en su rehabilitacin. La
ocupacin tiene una motivacin y un
significado; el involucrarse en una ocupacin
tiene dos aspectos: uno subjetivo (emocional
o psicolgico) de parte del AM y uno objetivo,
que es lo que observamos en la realizacin
de la accin.
El MOH plantea que el ser humano est
formado por tres reas: la volicin (valores),
la habituacin y el desempeo ocupacional,
las cuales deben estar en equilibrio. El
desempeo ocupacional considera las reas
y habilidades de desempeo, los patrones de
desempeo y el contexto.
En las reas de desempeo se
consideran las actividades de vida diaria
(AVD) bsicas, AVD instrumentales,
educacin, trabajo, juego, tiempo libre y
participacin social. Estas reas estn
relacionadas con el ciclo vital y cada persona
debe buscar el equilibrio en su realizacin.
Para ello debemos contar con habilidades de
desempeo que son: las motoras, de
procesamiento y de comunicacin-
interaccin. Cada persona tiene patrones de
desempeo (hbito, roles y rutinas) que son
propias y nos dan una identificacin como
persona en la sociedad. No debemos dejar
atrs lo relacionado con el ambiente
(contexto) que nos rodea, ya que tambin
aportan a nuestra identidad. Se considera el
ambiente cultural, fsico, social, personal,
espiritual, temporal y virtual.
Es recomendable ocupar ms de dos
marcos tericos en nuestra intervencin para
tener resultados ptimos; sin embargo,
consideramos la ocupacin como la base de
nuestro quehacer profesional.
El terapeuta ocupacional que trabaja en
geriatra debe tener habilidades personales
diferentes al que trabaja en otras reas de
desempeo de la profesin. Algunas de estas
caractersticas son tolerancia a la frustracin,
flexibilidad, capacidad de trabajo en equipo,
proactividad, habilidades de comunicacin y
de improvisacin, ser prctico y no
perfeccionista. Por ltimo, el terapeuta debe
aceptar la vejez como una etapa ms del
ciclo vital y tener resuelta la situacin de
muerte en la propia vida.

VALORACION GERITRICA DE TERAPIA
OCUPACIONAL

La valoracin geritrica integral es el
instrumento de la geriatra que permite
evaluar integralmente al AM, con la
participacin de todo el equipo
multidisciplinario. Nuestra valoracin permite
identificar el nivel funcional del AM en las
distintas reas del funcionamiento
ocupacional. Consiste en evaluar el rea
cognitiva, emocional, AVD bsicas e
instrumentales, desempeo ocupacional,
entorno fsico y social, necesidad de frulas,
adaptaciones y/o modificaciones
ambientales, determinando el nivel de apoyo
necesario para minimizar sus limitaciones y
potenciar sus capacidades actuales,
promoviendo su autonoma personal.
La valoracin requiere una batera
bsica dirigida al usuario y/o cuidador
principal que incluye: entrevista, observacin



43
y aplicacin de test tales como Mini-mental,
Pfeiffer, Katz, Lawton, FIM, Yesavage, Pfeffer
y otros. Se aplicarn test ms especficos de
acuerdo a los resultados de los test
anteriores por ejemplo: DASH, Kapandji, test
del reloj, UCLA, escala de Zarit, listado de
intereses, de roles, AMPS, ACIS, etc.
De acuerdo a la evaluacin se
determinan los objetivos a trabajar que
pueden ser estimular, mantener, recuperar,
rehabilitar y/o educar tanto al AM como a su
cuidador.

INTERVENCIN

A continuacin se entrega una cartera de
servicios que podemos realizar en la
rehabilitacin geritrica.

Activacin integral grupal

En el AM es importante mantener el
contacto social con pares. Segn algunos
estudios, un factor de proteccin para una
vejez exitosa es la interaccin social, ya que
los grupos ayudan a la autoestima y generan
sentimientos de pertenencia e identidad. Por
ello se le debe integrar a actividades
teraputicas grupales de mantencin o
activacin de las habilidades psicomotoras,
cognitivas y sociales actuales. Muchos AM se
van aislando de sus actividades sociales por
sus enfermedades, por ejemplo, dejan de
asistir a su grupo de AM porque le duelen las
rodillas al caminar, por tener una imagen
cultural negativa de los grupos o por no tener
las herramientas para iniciar la bsqueda de
una nueva red social.



A veces se debe invitar a explorar estas
actividades, ya que algunos adultos mayores,
al verse enfrentados a situaciones grupales
prefieren no participar por sus temores a
enfrentar exigencias sociales a las que no
estn acostumbrados.
En las sesiones se pueden utilizar
distintas tcnicas, tales como gimnasia
segmentaria adaptada, ejercicios psico-
motores, lectura y comentario de noticias,
ejercicios cognitivos de diverso nivel de
exigencia, dinmicas cognitivas y motrices,
reminiscencia, etc.

Reeducacin funcional de extremidades
superiores

Actividad teraputica seleccionada por el
terapeuta ocupacional que permite evaluar y
potenciar las destrezas funcionales
deficitarias de extremidades superiores (ej:
distintos tipos de prehensiones, uso de
ambas manos, coordinacin oculomanual,
fuerza, etc.). La intervencin se realiza con
tcnicas y actividades especficas en los
componentes de desempeo: sensorio-
motor, perceptivos y neuromusculares
(control postural y tono).
Las actividades se pueden clasificar de
acuerdo al objetivo de tratamiento como
funcin global de mano, destrezas
perceptivas, destrezas motoras, destrezas
psicomotoras, negligencias, agnosias,
apraxias, sensibilizacin, desensibilizacin,
cambio de lateralidad, reduccin de
linfedema de extremidades superiores,
entrenamiento en uso de adaptaciones y
rtesis.






44
Relajacin

Actividad teraputica que consiste en la
prctica de tcnicas bsicas de relajacin
para su aplicacin en la vida diaria. Se
incluye la relajacin progresiva, relajacin
segmentaria, entrenamiento autgeno,
respiracin, visualizacin, meditacin y
masaje. Es importante que estn acorde a
los intereses y motivacin del usuario para
continuar la prctica en su hogar.

Estimulacin cognitiva

Actividades teraputicas seleccionadas
que permiten estimular las diferentes
funciones cognitivas en usuarios con
disminucin de su rendimiento cognitivo, con
quejas de fallos de memoria, con deterioro
cognitivo o con demencias en etapas leve a
moderada. Es importante considerar las
modalidades (individual y/o grupal),
intereses, motivacin, escolaridad y
ocupacin.
Son ejercicios sistematizados en que se
utilizan diversas actividades como puzzles,
cuadernos de ejercicios (niveles bsico,
medio y avanzado), juegos adaptados,
software cognitivo, ejercicios especficos para
una funcin cognitiva, etc.
Los fallos de memoria son muy
frecuentes en la poblacin geritrica por lo
cual se puede implementar un taller de
memoria. Es una actividad teraputica que
pretende mejorar y/o desarrollar estrategias
mnemotcnicas adaptadas acorde a las
necesidades del usuario, dirigidos a
mantener su funcionalidad. Se requiere
cumplir con un perfil con criterios de inclusin
y de exclusin para ingresar a un taller de
este tipo.




Funcionalidad en AVD

Actividad teraputica personalizada que
permite entrenar al usuario en una AVD
bsica (ABVD) o instrumental (AIVD) acorde
a las habilidades remanentes,
compensaciones y estrategias que puede
aprender y aplicar. De acuerdo a su nivel de
complejidad se puede organizar en:
- Movilidad funcional: desempeo de
cualquier AVD en sus niveles bsicos como
la movilidad en cama, en la silla de ruedas,
transferencias, cambios funcionales,
manipulacin de objetos, etc.
- Apresto: prctica de ejercicios simuladores
de movimientos correspondientes a las
diversas ABVD/AIVD que nos permite
preparar al usuario para un entrenamiento.
- Entrenamiento en ABVD/AIVD: prctica real
de una AVD para ensear tcnicas,
estrategias compensatorias e integracin
de ayudas tcnicas y/o modificaciones
ambientales.

Adiestramiento ergonmico en las AVD

Actividad teraputica educativa que
consiste en una evaluacin de hbitos
posturales en la realizacin de las ABVD/
AIVD y educacin en las modificaciones a
realizar para disminuir el estrs osteoarticular
y muscular, mejorando la postura dinmica
en la realizacin de las AVD con una mayor
eficiencia.
Algunas patologas que requieren esta
intervencin son el lumbago crnico, la
artrosis, la ciruga de cadera y la artritis. Se
incluye la enseanza de tcnicas de manejo
postural en ABVD/AIVD, tcnicas de
proteccin articular, tcnicas de conservacin
de energa, etc.







45
Modificaciones ambientales

Actividad realizada por el terapeuta
ocupacional que implica evaluacin y
asesoramiento en la adecuacin del entorno
con modificaciones ambientales especficas
en el hogar para facilitar la ejecucin de las
ABVD y/o AIVD e integracin a la comunidad,
dirigidas tanto al usuario como al cuidador.
Se realiza una entrevista con el paciente
y/o cuidador principal para definir las
necesidades del entorno. Se aplica una pauta
de seguridad domiciliaria y se realizan visitas
al domicilio, acorde a la realidad institucional
y a la cercana del domicilio del paciente. La
visita domiciliaria es lo ideal para detectar los
riesgos de accidentes y buscar las soluciones
inmediatas con implementos que estn en el
mismo hogar, que puedan ser adquiridos en
el mercado o a travs del Servicio Nacional
de la Discapacidad.
Las modificaciones ambientales ms
aplicadas en los hogares de los AM son para
las transferencias (barras de sujecin en la
tina y en el inodoro, pasamanos en los
pasillos). Para el aseo existen las tablas para
baarse sentado en la tina y las sillas de
bao que se usan en las duchas para liberar
los miembros superiores en la actividad de
jabonarse, enjuagarse, secarse y evitar
cadas. Ms detalles aparecen en el captulo
de manejo ambiental.

Confeccin de frulas y adaptaciones

Actividad teraputica que implica una
evaluacin, diseo, confeccin, correccin,
educacin y entrenamiento del uso de una
frula, una adaptacin o un sistema
compresivo con el fin de estabilizar, corregir
y/o mejorar el funcionamiento de un
segmento corporal.
Al definir el tipo de frula a moldear
debemos considerar que el AM presenta una
piel muy frgil (por adelgazamiento,
disminucin de circulacin e hidratacin) y
muchos presentan deformaciones osteo-
articulares ya establecidas, por lo que la
frula debe ser lo ms blanda y liviana
posible para que no dae al usuario. Las
frulas ms utilizadas en nuestra experiencia
son:
- Palmeta de reposo (de termoplstico)
para manos pljicas por secuelas
neurolgicas, que evita la mano
empuada con todas sus problemticas:
hongos, heridas por enterrarse las uas,
etc. (Figura 1)
- Frula inmovilizadora de pulgar para
artrosis de pulgar o tendinitis de Quervain.
- Antirrfaga cubital para manos
deformadas por artritis que deben ser
blandas por lo que se confeccionan en
neopreno, permitiendo recuperar las
prehensiones bsicas (Figura 2).
- Cock-up semirrgido (termoplstico y
neopreno) que permite recuperar la
funcionalidad de mano en aquellos
pacientes que tienen movilidad digital,
pero la mueca no tiene fuerza para la
extensin, como en secuelas neurolgicas
o tendinitis.
- Coaptador de hombro para disminuir el
dolor y mejorar la posicin cuando existe
tendencia al descenso de la cabeza
humeral.
- Correa anti steppage para pacientes con
debilidad para la dorsiflexin del tobillo.
De esta forma se evita la cada del
antepi en la marcha.


Figura 1. Palmeta de reposo.




Figura 2. Frula antirrfaga cubital.




46
Figura 3. rtesis y adaptaciones.



En cuanto las adaptaciones para mejorar
el desempeo en las AVD (Figura 3)
debemos mencionar que lo ms utilizado son
los alcanzadores (permiten alcanzar objetos
en diferentes planos, disminuyendo la
necesidad de flexin de cadera) y el
engrosamientos de mangos, tanto para el
servicio como para lpices, peines, etc.
Existen en el mercado un sinfn de
implementos que pueden apoyar en la
independencia de las ABVD como vasos con
escotadura para no extender el cuello en el
momento de beber; vasos con dos asas para
tomarlos con ambas manos sin usar las
prehensiones tipo pinzas o cuando hay
temblor como en la enfermedad de
Parkinson. Segn la patologa y las
necesidades de cada usuario se realiza la
orientacin para escoger la adaptacin.
En relacin al manejo cicatricial
compresivo, los AM desarrollan poca
cicatrizacin hipertrfica; sin embargo, este
tratamiento permite mejorar las condiciones
de flexibilidad de una cicatriz o injerto por
quemadura o trauma. En los amputados, el
sistema elstico compresivo permite moldear
el mun para reducir su volumen y mejorar
su forma, preparndolo para la posibilidad de
usar una prtesis.

Confeccin de elementos para el cuidado
posicional

Consideramos la confeccin de
elementos para el cuidado posicional tanto
en cama como en sillas de ruedas. Si bien
existen implementos estndares para este
objetivo, tenemos que adaptarlos al AM que
lo requiere segn sus medidas
antropomtricas, sobrepeso, deformaciones,
patologa, etc.
La situacin de salud del usuario puede
determinar que permanezca en cama con
posturas mantenidas. Para evitar las lceras
en talones, se utilizan topes antiequino con
perforacin para el taln. Para apoyar a
enfermera en pacientes con va venosa, se
colocan cuas y frulas que inmovilizan la
extremidad superior. Para posicionar la
cabeza en posicin semisentado o sentado
se usan collares cervicales o cojines
cervicales.
En la silla de ruedas tambin es
importante cuidar la posicin, tanto en la silla
neurolgica como en la estndar. En las
neurolgicas se deben confeccionar cintillos
para apoyar al control de cabeza y en las
sillas estndar, tenemos una mesa con
escotadura que ayuda a la posicin sedente
y permite la manipulacin de objetos en ella.
Tambin existen collares cervicales para
posicionar la cabeza y facilitar la
alimentacin, cojines para colocar entre los
muslos y as evitar acortamientos de
aductores, fijadores para la pierna pljica que
cae de los apoyapiernas de la silla de ruedas,
etc.

Psicoeducacin a la familia y/o cuidador

Actividad educativa de orientacin y
educacin a los cuidadores para el manejo
del usuario AM dependiente en el hogar y
para su propio autocuidado.
El cuidador se ve enfrentado a roles de
cuidador, duea(o) de casa, trabajador(a),
abuela(o), que favorecen el estrs. El
cuidador debe aprender a priorizar sus
actividades diarias para disminuir el desgaste
fsico y psicolgico, utilizando tcnicas de
transferencias, modificaciones ambientales,
simplificacin de tareas, ahorro de energa,
manejo conductual, bsqueda de intereses.
En muchas ocasiones se requiere dar
una escucha activa para contener
emocionalmente al cuidador. Un gran
porcentaje de los cuidadores son las parejas
de los usuarios que tambin son AM y
pueden ser potenciales pacientes a futuro.



47
Apoyo al ajuste emocional

Actividad de escucha activa, que por
medio de una conversacin terapeuta-
usuario, permite y/o facilita la expresin de
sus ideas y sentimientos en relacin a
cambios de vida, duelo, enfermedad,
adaptacin y/o ajuste a las capacidades
actuales.
Se puede utilizar cualquier actividad
significativa para el usuario que le permita
expresar sus sentimientos si es que l lo
requiere, en el contexto de una conversacin
individual o grupal, ergoterapia, actividades
de expresin artstica, reminiscencia, etc.

Estimulacin de habilidades sociales

Actividades socioteraputicas y/o de
manejo en situacin real que favorecen la
prctica de habilidades sociales adecuadas
en el grupo de usuarios o ncleo familiar.
El desarrollo de habilidades sociales
adaptativas se estimula de acuerdo al
contexto ambiental, roles y tareas
ocupacionales. Se indica en un paciente que
presente conductas sociales inadecuadas en
el grupo de trabajo en sala, que requiera
encuadre y prctica de habilidades sociales
acorde al contexto, por ejemplo, un AM que
no respete normas o turnos. Tambin se
utiliza en adultos mayores demenciados o
que presentan alteraciones psiquitricas
previas.

Rediseo de rutina domiciliaria y
reorientacin en intereses

Se realiza una entrevista para conocer
roles, hbitos del usuario y capacidades
actuales que permitan estimular la prctica
de estos en el hogar. Tambin se explora en
forma personalizada el rea de intereses
ocupacionales del usuario y el grado de
satisfaccin al desarrollar sus ocupaciones
diarias. Se aplica en un AM que presente una
rutina desadaptativa, sin actividades ni roles
significativos en el hogar o comunidad.
El AM puede tener escasa participacin
en actividades de inters cotidiano o de
tiempo libre debido a factores tales como
falta de motivacin, creencia que han
disminuido sus habilidades personales para
desarrollarlas, falta de oportunidades de
prctica, desconocimiento de actividades en
su comunidad, etc.


Las actividades programadas deben ser
satisfactorias para el paciente y cumplir con
las expectativas razonables del entorno fsico
y social, permitiendo una mejor calidad de
vida para el usuario. El objetivo es explorar y
potenciar las actividades de inters para el
adulto mayor. Se reorganiza la rutina de AVD
con actividades significativas para el usuario,
que estimule sus capacidades funcionales
actuales y roles en su ambiente habitual.

Conclusin

El terapeuta ocupacional puede
adaptarse para atender en los distintos
modelos asistenciales. Puede realizar una
atencin individualizada en salas de
hospitalizados, atencin individual o de
pequeo grupo en centros de rehabilitacin
ambulatoria o de hospitalizacin de media
estada, atencin en centros de da y a nivel
comunitario con actividades ms grupales.
Desde la terapia ocupacional tenemos
un gran nmero de prestaciones que
permiten evaluar e intervenir al adulto mayor
con discapacidad, para mejorar su
funcionalidad y/o calidad de vida. Este
profesional es una pieza fundamental del
equipo que atiende al paciente geronte.
Es muy importante que los profesionales
de la salud y especialmente los mdicos que
atienden adultos mayores, conozcan las
innumerables posibilidades de tratamiento
que ofrecen los terapeutas ocupacionales
para promover las derivaciones oportunas.



Referencias
1. Cartera de Servicios de Terapia Ocupacional,
Instituto Nacional de Geriatra, 2008.
2. Molina D, Tarrs P. Terapia ocupacional en
geriatra: principios y prctica. Barcelona: Ed.
Masson, 1998.



48
Captulo 7. Enfermera
Ruben Arias Barredo

Los sndromes geritricos adquiridos,
producidos por mltiples causas y
caracterizados por una reduccin progresiva
de diferentes funciones, generan
limitaciones crecientes en las actividades de
vida diaria como el auto-cuidado y
desenvolvimiento individual, familiar y social.
La importante demanda de cuidados que
acompaa al envejecimiento de la poblacin
ha hecho que en la actualidad sea el desafo
de mayor inters socio-sanitario. Este
inters motiva que el abordaje y tratamiento
utilice diferentes profesionales quienes
mediante intervenciones individuales y/o
grupales intentan aportar variadas
soluciones a la cotidianeidad de la vida
individual, familiar y social de las personas
afectadas.
En Chile, la enfermera profesional
dedicada al cuidado del adulto mayor,
contina buscando un espacio de
relevancia en el mbito profesional y social.
Las enfermeras y enfermeros de nuestro
pas tienen capacidad y autonoma
profesional para realizar intervenciones en
educacin y promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad y recuperacin
de la funcionalidad, logrando disminuir y
retrasar la dependencia de las personas
adultas mayores, fomentando su autonoma
y otorgando calidad a los ltimos aos de
vida de cada ser humano. Los enfermeros
que actualmente ejercen su profesin en
establecimientos de salud, independiente de
la clasificacin de stos, son responsables
de la realizacin de su rol profesional desde
las perspectivas preventiva, promocional,
asistencial, docente, investigadora y gestora
de los cuidados, inmersa en el eje
asistencial destinado a cuidar-curar.

EJE GESTOR DE LOS CUIDADOS:
INDEPENDENCIA PROFESIONAL

Desde esta perspectiva, el desempeo
del rol profesional se extiende como garante
de la administracin de los recursos
disponibles y de la administracin de los
cuidados para lograr la mejor atencin de los
usuarios pacientes.
Los cuidados profesionales se basan en
principios cientficos, humansticos y ticos y
mediante las intervenciones de enfermera
basadas en evidencia cientfica, se asume la
responsabilidad total del llamado Eje del
cuidado.
La administracin y la gestin de los
cuidados implican la aplicacin del Proceso
de enfermera (PE) destinado a identificar
uno o ms diagnsticos de enfermera para
determinar los recursos e intervenciones
necesarias y poder medir las resultantes de
stas.
Primero valoramos con instrumentos e
interpretamos con estndares las respuestas
humanas. Luego detectamos aquellas
situaciones de riesgo y proponemos
actuaciones destinadas a evitar las mismas.
Identificamos patrones del comportamiento
inapropiados en situaciones de salud y
enfermedad y las resolvemos mediante
intervenciones especficas ajustadas a cada
diagnstico para finalmente aplicar
indicadores que permitan medir eficazmente
los objetivos y resultados alcanzados.
La aplicacin de una correcta gestin de
los cuidados nos permite minimizar los
costos institucionales, orientar las acciones
hacia cuidados individualizados, fomentar el
autocuidado, favorecer las capacidades
residuales de cada individuo y retrasar la
dependencia, potenciando la calidad de vida
a corto, mediano y largo plazo.

EJE CURAR: FUNCIN ASISTENCIAL O
DE COLABORACIN PROFESIONAL

El desempeo y rol profesional de la
enfermera/o se extiende a la evaluacin y
ejecucin de intervenciones de enfermera
geritrica derivadas de las actuaciones y/o
indicaciones de otros profesionales del
equipo interdisciplinar y de aquellas
especficamente emanadas del diagnstico
mdico y/o tratamiento mdico, como
tambin a la coordinacin del proceso
teraputico especfico para cada individuo.
En el desempeo del rol profesional de
enfermera debemos garantizar la
administracin de los recursos disponibles,
coordinando al equipo de enfermera



49
compuesto por enfermeras/os, tcnicos
paramdicos, tcnicos de nivel superior en
enfermera, auxiliares de enfermera,
cuidadores de enfermos, auxiliares
administrativos, en todo el proceso
asistencial como as en la planificacin y
ejecucin de cuidados para cada plan de
atencin. La enfermera/o debe gestionar los
recursos materiales asistenciales y aquel
personal disponible, debe ejercer el control
de todo el material fungible utilizado y
gestionar cada unidad de paciente,
basndose en la complejidad clnica del
usuario-paciente, as como en la demanda
que se identifique en cada caso.
Con miras hacia la normalizacin del
profesional enfermera/o, proponemos el
cambio de la frase docente asistencial por
la asistencial docente dando orden segn
la importancia que merece cada individuo.
Desde la perspectiva docente, la
enfermera/o es responsable de la formacin
del equipo de enfermera, de la planificacin
y ejecucin de actividades destinadas a la
capacitacin continua, as como de la
identificacin de necesidades formativas del
equipo de enfermera y la correcta
canalizacin de stas para lograr los
resultados esperados.
Se debe socializar al equipo
multidisciplinario la necesidad del
reconocimiento de la enfermera orientada
hacia la rehabilitacin del adulto mayor, ya
que en la actualidad ms del 70% de las
acciones del equipo de salud corresponden
a los cuidados, en el ms amplio sentido del
concepto tanto hacia el enfermo como a las
familias de stos. Dentro de los cuidados,
(entendiendo stos como acciones de
diferente ndole y grado de complejidad que
ayudan a mantener la vida), las enfermeras
desempean actividades diferenciadas del
resto del equipo cuidador.
En Atencin Primaria, la enfermera
interviene tanto desempeando funciones de
colaboracin como tambin prestando
cuidados especficos, en funcin de la fase
evolutiva del proceso del enfermo y del
proceso cuidados del familiar, y en contextos
diferentes como el centro de salud o el
domicilio. En atencin especializada,
intrahospitalaria, en centros de da y/o en
instituciones residenciales, la enfermera se
ocupa de poner en marcha programas
coordinados con el equipo asistencial, en
donde los cuidados son el centro de la
atencin dispensada y en los que se
estimula la mxima participacin del
enfermo y de las familias.
Las actividades se pueden clasificar en
asistencial, docente, de investigacin y de
gestin.



Actividad asistencial

La enfermera est capacitada y se
ocupar del cuidado de enfermos y
familiares, en los siguientes trminos:

1. Procurar un diagnstico de
enfermera temprano y certero. La
efectividad de los diferentes tratamientos se
evidencia cuando se dispensan los mismos
de forma precoz, luego de un diagnstico
oportuno. La enfermera no banalizar
ningn cuadro de prdida en relacin a las
necesidades humanas, debiendo ser la
constatacin de tal prdida una de las
prioridades del trabajo de las enfermeras/os
que realicen su actividad profesional con
poblaciones de riesgo. Es recomendable
utilizar una pauta de evaluacin geritrica
integral de enfermera que considere las
dimensiones biomdica, nutricional,
sicolgica, social y funcional.
Cuando las enfermeras se encuentran
ante la presencia de adultos mayores con
dificultades para retener informacin nueva,
resolver problemas, orientarse temporal y/o
espacialmente, que usan un lenguaje
empobrecido y/o reiterativo, independiente
del contexto donde stas se haya
evidenciado, debern llevar a cabo acciones
para confirmar indicios que puedan
constatar la sospecha de una alteracin
cognitiva inicial, (utilizando instrumentos



50
multi-disciplinares validados para tal fin),
realizar al enfermo y a su familia un estudio
diagnstico
de enfermera completo e iniciar el protocolo
administrativo oportuno para que pueda
realizarse el proceso diagnstico de manera
rpida y eficaz.

2. Atencin al enfermo en las diferentes
fases del proceso. Una vez producido el
diagnstico, la enfermera se ocupar de
dispensar de forma directa o de liderar la
entrega de cuidados enfermeros
encaminados a:

- Valorar, mediante instrumentos
adecuados, las respuestas humanas
que se estn produciendo ante las
nuevas situaciones de salud,
determinando la influencia que dicha
situacin de salud y las respuestas
provocadas estn ejerciendo sobre la
autonoma, para la satisfaccin de las
necesidades bsicas del paciente.

- Identificar las situaciones encontradas
mediante un lxico enfermero acorde
con la situacin hallada (taxonoma
NANDA = North American Nursing
Diagnosis), si existe evidencia
diagnstica suficiente para formularlo.
Requiere que la enfermera est
familiarizada con diagnsticos
enfermeros propios y de mayor
incidencia en el proceso salud
enfermedad del adulto mayor.

- Disear el plan de cuidados del
paciente, definiendo los resultados que
el paciente puede alcanzar, en funcin
de resultados contenidos en la
clasificacin NOC (Nursing Outcomes
Classification).

- Implementar el plan de cuidados de
enfermera mediante intervenciones
enfermeras especficas contenidas en
la clasificacin NIC (Nursing
Interventions Classification).

- Prevenir alteraciones de salud.

- Detectar precozmente posibles
complicaciones.

Los problemas ms comunes que se
presentan en pacientes ancianos con
discapacidad son el deterioro de la movilidad
y riesgo de cadas, el dolor, la prdida de
control de esfnter, la constipacin, la
alteracin mental y las ulceras por presin.

3. Atencin a las familias. La
dependencia funcional del paciente origina
que paralelamente al proceso del
envejecimiento, se instaure el consecuente
proceso cuidador. Proceso que trata de
paliar los dficits continuados y progresivos
de autocuidado; de ah que los cuidados
enfermeros deban hacerse extensivos al
binomio enfermo/cuidador, ocasionando que
la enfermera se ocupe, a lo largo de todo el
proceso cuidador, de dispensar cuidados,
acordes con la situacin particular que
pueda estar vivindose en cada caso.
Algunas de estas acciones son:
- Valorar, mediante los pertinentes
instrumentos enfermeros, las
respuestas humanas que se van
desencadenando en el ncleo cuidador,
distinguiendo, por su particular
protagonismo en el proceso cuidador, la
situacin presentada por el cuidador
principal.
- Diferenciar las situaciones encontradas
mediante el lxico enfermero apropiado
a la situacin (taxonoma NANDA), lo
que implica que la enfermera conozca
los diagnsticos enfermeros y de uso
en cada fase del proceso cuidador.
- Disear el plan de cuidados del binomio
cuidador-persona cuidada y del grupo
familiar, definiendo los resultados que
ambos han de alcanzar, en funcin de
resultados contenidos en la
clasificacin NOC.
- Ejecucin del plan de cuidados de
enfermera mediante intervenciones
enfermeras especficas contenidas en
la clasificacin NIC.
Desde la perspectiva asistencial, los
cuidados liderados y coordinados por una
enfermera/o responsable, siempre han de ir
orientados a que el enfermo alcance el
mayor grado de autonoma posible para la
satisfaccin de su necesidades fisiolgicas
como respirar, comer, beber, eliminar,
moverse, baarse, vestirse, sentirse seguro,
entre otras, ya que con ello se contribuye a
un enlentecimiento del proceso del
envejecimiento. Al mismo tiempo, han de



51
procurar que las familias y el equipo
cuidador se sientan beneficiados por dichos
cuidados y/o por la manera de dispensarlos,
ya que la implicacin y participacin de los
mismos es imprescindible para conseguir los
objetivos propuestos.

Actividad docente

La enfermera se ocupar de
proporcionar formacin en cuidados
especficos, utilizando los procesos de
enseanza aprendizaje adecuados a cada
situacin. Dicha capacitacin debe hacerse
extensiva al personal tcnico dedicado a
cuidar adultos mayores con discapacidad, a
cuidadores familiares o no familiares, a
voluntarios y a cuantas personas se
impliquen y participen en los cuidados
directos del paciente. La enfermera docente
se ocupar, tanto en formacin de pregrado
como en formacin de postgrado, de la
formacin de los miembros del equipo
enfermero cuidador (enfermeras/os,
tcnicos, auxiliares de enfermera),
preocupndose de la inclusin e imparticin,
dentro de los correspondientes programas
formativos, de contenidos especficos que
capaciten a los profesionales actualmente
comprometidos en dichos cuidados, del
desempeo de stos y que garanticen que
tales cuidados y la dispensacin de los
mismos se encaminen al propsito general
de mejorar la calidad de vida de enfermos y
sus familias.

Actividad investigadora

La enfermera promover y llevar a
cabo lneas de investigacin en el campo del
envejecimiento y la rehabilitacin de adultos
mayores. Investigacin que debe ser
fomentada y orientada, principalmente, a la
esfera de los cuidados: diseo/validacin de
instrumentos especficos de valoracin de
enfermera, ratificacin de diagnsticos
enfermeros y/o de etiquetas diagnsticas
concretas, bsqueda de evidencia cientfica
que avalen sus cuidados, acercamiento a
nuevas y mejores formas de cuidar entre
otras, investigacin que repercutir en una
mejora de la calidad de vida de todos los
implicados.


Actividad gestora

La enfermera se ocupar de la gestin
de los cuidados enfermeros, procurando que
la provisin de stos se realice a un nivel
profesional ptimo y logrando la adhesin y
satisfaccin de enfermos y familiares, pero
teniendo en cuenta los recursos disponibles.
Por ello ha de ocuparse de que la atencin
destinada a estos pacientes, sea efectiva
(que alcance los resultados deseados),
adecuada (que se adapte a las necesidades
de los usuarios) y accesible (que se obtenga
de forma fcil). Todo ello ha de conseguirlo
con criterios de eficiencia, es decir,
procurando que exista una adecuada
relacin entre costo y los resultados y dentro
de un clima de gran aceptabilidad para
enfermos, familiares y resto de miembros del
equipo multidisciplinar.


Manejo de restricciones fsicas y
conductuales

La enfermera/o deber preocuparse
porque la provisin de los cuidados (a nivel
asistencial cerrado, en APS y en domicilio)
no impliquen restricciones fsicas sobre el
movimiento, ni la libre circulacin; no
impliquen control qumico sobre la conducta
basados en la disminucin de los cuidados;
no impliquen una supervisin y observacin
no consentida y en suma, de todas aquellas
acciones o actitudes culturales,
institucionales, profesionales u hogareas
que justifiquen por cualquier medio,
conductas que limitan la libertad del adulto
mayor, inclusive el control no consentido de
su economa.
Entendemos como restriccin fsica en
el adulto mayor cualquier mtodo o
dispositivo fsico que no sea capaz de retirar
con facilidad, que limite los movimientos
para la actividad fsica o el acceso normal a
su cuerpo y que anule o disminuya la
funcin independiente de la persona. Como
principio general, consideramos que la
utilizacin de restricciones fsicas en el
adulto mayor atenta contra las bases
fundamentales del cuidado, radicadas en el
mantenimiento del mayor grado de
autonoma e independencia de la persona
cuidada en cualquier entorno en el que se



52
encuentre. Las formas de restriccin fsica
pueden agruparse en:

- Dispositivos limitantes: barras laterales
en cama, completas o parciales,
chalecos, cinturones, correas,
muequeras y tobilleras, sbanas
anudadas para evitar la flexin del
tronco y las extremidades, otros
dispositivos de contencin artesanales
o industriales.
- Procedimientos limitantes: son aquellos
procedimientos que el profesional o la
persona cuidadora utiliza con la
intencin de restringir el rea de
movimiento del adulto mayor. No se
usan dispositivos especficos, sino que
adecuan recursos habituales para
conseguir ese objetivo, como uso de
cama demasiado baja o alta, sillones
cerrados, asientos demasiado bajos o
altos, aproximacin extrema de la silla a
la mesa; alejamiento o eliminacin
intencionada de timbres de llamada,
bloqueo de la salida mediante sillas,
uso de cerrojos.

La nica razn legtima para usar
restricciones debera ser la indicacin
teraputica de garantizar la seguridad,
mejorar el bienestar del adulto mayor y
asegurar la aplicacin sin riesgo de otros
procedimientos. Sin embargo, no hay
evidencias cientficas que avalen tal
prctica.
El argumento ms comn esgrimido a
diario por los profesionales e incluso la
familia, es evitar las cadas. Al
institucionalizar un adulto mayor y utilizar en
la cama barandas laterales de 50 cm
adicionales de altura, estamos arriesgando
una cada directa al suelo desde una altura
muy superior; en vez de esto, nuestra oferta
asistencial debera procurar de personal
entrenado para supervisar y minimizar los
riesgos de cadas, contar con camas
electromecnicas que puedan disminuir su
altura en horas de sueo, colchonetas
desplazadas a izquierda y derecha de la
cama, sistemas de circuito cerrado de TV en
estaciones de enfermera, salas de
hospitalizacin con bao interior y no ms
de cuatro unidades cama, con recibo interior
para un auxiliar de enfermera, entre otras
tecnologas y recursos disponibles con el
nico fin de evitar situaciones de riesgo en
los trastornos del comportamiento del adulto
mayor.
En mbito de institucionalizacin, la
enfermera/o profesional debiera incluir en su
proceso asistencial la prevencin del estado
de confusin o agitacin nocturna durante
los primeros das de hospitalizacin
agrupando segn complejidad y demanda a
este grupo de adultos mayores en salas
donde el recurso humano sea acorde al
riesgo y la necesidad de cuidados. Tambin
debe proponer y estudiar conjuntamente con
el equipo multidisciplinario vas para
hidratacin menos invasivas que las de
acceso venoso y administrar los
tratamientos medicamentosos por circuitos
protegidos mediante vendajes especficos.
No se debe impedir los movimientos
repetitivos de los pacientes, sin embargo, se
debe procurar que estos no le ocasionen
dao.
En caso de necesidad de utilizar ayudas
tcnicas, stas deben ser instauradas
conjuntamente con una capacitacin
cuidadosa al usuario y al cuidador, ya que
de no efectuarlas pueden transformarse en
elementos de peligro para el usuario.
Respecto a los cojines o colchones
antiescaras debemos utilizar los de tipo
flotacin seca. El error ms frecuente
consiste en adquirir un dispositivo genrico
habitualmente con motor y descuidar sobre
ste al adulto mayor.



Respecto al manejo de esfnter, se debe
evitar el uso de sondas urinarias, vencer las
resistencias al uso del paal y procurar
revertir la incontinencia, acompaando al
paciente al bao cada vez que sea



53
necesario, creando asimismo una rutina en
relacin al hbito urinario e intestinal.
Las consecuencias negativas de la
prctica de restricciones fsicas en adultos
mayores son la prdida de capacidad
funcional en el sistema osteoarticular,
hipotensin ortosttica, deterioro del
equilibrio y marcha, lesiones nerviosas,
incontinencia urinaria y fecal, lesiones en la
piel, aumento del riesgo de complicaciones
por inmovilizacin (como deshidratacin,
impactacin fecal, complicaciones
respiratorias, neurolgicas, hemodinmicas),
estrs fsico y psquico, miedo, reduccin de
las posibilidades de comunicarse,
aislamiento social, aumento de la confusin,
percepcin de rabia, humillacin y
desesperanza, depresin, apata, prdida de
autoestima, agresividad. Los sistemas de
inmovilizacin pueden ser incluso causa de
muerte en los adultos mayores.
La voluntad de los profesionales de
utilizar las restricciones en los ancianos es
algo paradjico, dada la literatura existente
sobre la gama de consecuencias negativas
en este grupo etario. El uso de las
restricciones podra responder a otros
objetivos ocultos e inconfesables como el
castigo por desobediencia, la infantilizacin
o despersonalizacin, la conveniencia, la
comodidad del personal, el miedo a las
denuncias por falta de seguridad en las
instituciones o tambin por otros motivos
como falta de recursos humanos,
infraestructura y organizacin de los
servicios.
La dimensin del problema del uso de
las restricciones es hoy prcticamente
desconocida. Sin embargo, la preocupacin
de la enfermera profesional sobre el mal
uso y abuso de ellos aflora con el
conocimiento de las buenas prcticas
internacionales. El lmite entre lo que puede
ser necesario, lo conveniente para evitar
riesgos y su mala utilizacin o abuso, es
estrecho y entendemos que es preciso
legislar al respecto ante la escasa normativa
existente. Actualmente a finales del ao
2010, aun queda pendiente en nuestro
Parlamento la 5ta ley de la reforma, la cual
trata los derechos de los pacientes. El
principio biotico de autonoma plantea que
no pueden tomarse decisiones sobre el uso
de restricciones contra la voluntad del
individuo. En situaciones en que se
considere necesario, se deben tomar
medidas que garanticen la buena prctica,
es decir, la necesidad teraputica, el uso en
beneficio del usuario (principio de
beneficencia), asegurndose que las
indicaciones de uso siempre superan las
contraindicaciones y que no existen
alternativas menos agresivas (principio de
no maleficencia) y pedir el consentimiento
informado de la familia o tutor cuando la
persona no es capaz mentalmente
(autonoma reducida). La consideracin de
la restriccin fsica como un mal menor, el
desconocimiento de alternativas y el vaco
legal, lleva a los profesionales y en general a
la sociedad, a una normalizacin de este
tipo de prctica con el adulto mayor,
arrastrando a consecuencias tan viciadas y
poco reflexionadas.
Un uso racional de las restricciones es
aquel que garantiza la proteccin de los
derechos de la persona adulto mayor e
implica la utilizacin de criterios de
aplicacin previamente consensuados por el
equipo multidisciplinario. Se deber realizar
un seguimiento durante el tiempo que dure
la restriccin (estado anmico, posturas de
riesgo, ejercicios pasivos, desplazamiento al
bao, a salas de rehabilitacin, a salas
comunes sociales, a otras actividades
relacionadas con la rehabilitacin y aquellas
actividades necesarias para mantener las
necesidades bsicas de todo individuo),
registrando cada 4 horas la evolucin del
adulto mayor durante el tiempo que se
mantenga la restriccin. La aplicacin de las
restricciones deber ser exclusivamente por
personal competente y entrenado donde se
tengan en cuenta los riesgos y las
actividades necesarias para prevenir los
mismos.
Los elementos claves para limitar o
reducir el uso de restricciones pasan por el
tratamiento de la causa del problema, un
cuidado individualizado, un abordaje
interdisciplinario, un pensamiento innovador
y una formacin especfica de los
profesionales enfermeros en mbitos de la
fisiatra, gerontologa y geriatra. Los
esfuerzos actuales se dirigen a la bsqueda
de soluciones alternativas a las
restricciones, que mejoren la calidad de vida
de los mayores, sin poner en riesgo su
seguridad ni su vida.



54
La valoracin individual de factores
fsicos, psicosociales y recursos del adulto
mayor, los antecedentes de cadas y
factores causales, guiarn la eleccin de un
amplio arsenal de intervenciones para la
prevencin del uso de estos dispositivos,
entre las que se encuentran:

- Modificaciones del mobiliario:
adaptaciones de sillas, buscando
mejorar la comodidad, sillas con
mecanismos que eviten el volcamiento,
frenos en camas y sillas de ruedas,
quitar las barras laterales de las camas
y adaptar la altura de la cama, colocar
protectores en el mobiliario y los suelos
que amortigen una posible cada,
retirada de los enseres innecesarios,
colocar elementos antideslizantes en el
piso junto a la cama y en el bao,
mejorar la luz, instalar alarmas, etc.

- Actividades estructuradas de
estimulacin cognitiva y sensorial:
msica, radio, televisin, juegos, ofrecer
algo a lo que aferrarse durante las
horas de sueo, actividades sociales,
actividades de formacin, organizacin
de las AVD.

- Actividades psicosociales: compaa,
tacto teraputico, escucha activa,
reorientacin a la realidad, orientacin
temporoespacial, periodos de
tranquilidad y periodos de sueo bajo
un silencio ambiental eficaz, tcnicas de
comunicacin y destrezas ante
conductas de riesgo como agitacin,
vagabundeo, cadas, delirium.

- Cuidados fisiolgicos: aliviar el dolor,
cambiar tratamientos para eliminar vas
y sondas, corregir la deshidratacin,
tratar infecciones, usar prtesis
auditivas y visuales, evaluar y adecuar
horarios de tratamientos
medicamentosos, valoracin de
posibles efectos secundarios
(hipotensin, marcha inestable).

- Otros cuidados bsicos: programacin
de las AVD bsicas e instrumentales,
programa de traslado al WC, paseos,
vigilancia y observacin reforzadas
(donde se le pueda ver fcilmente),
designar a personas responsables del
control de ancianos de especial riesgo,
tcnicas de recuerdo (recordar que no
intente levantarse sin ayuda), atencin
al confort y bienestar (cambios
posturales, masajes, programar el
descanso diurno en pequeas siestas),
si se despierta durante la noche llevar
al bao, ofrecer un ambiente
alternativo, colocar en una silla
confortable en lugar de en la cama,
dejar que permanezca despierto si no
tiene sueo.




Desde una mirada profesional podemos
recomendar la necesidad de asumir
institucionalmente el riesgo que conlleva
potenciar la autonoma del adulto mayor.
Algunas recomendaciones podran ser: crear
grupos de vigilancia y grupos de discusin;
elaborar una declaracin escrita de la
posicin tica de la organizacin frente al
uso de las restricciones; establecer
comisiones que velen por los derechos del
paciente; adaptar el medio al residente y no
el residente al medio; incluir la disminucin
del uso de restricciones fsicas como
indicador de mejora de la calidad asistencial;
intensificar la formacin especfica de los
profesionales sobre el tema; elaborar Guas
de Prctica Clnica basada en evidencias
que recojan las alternativas a las
restricciones fsicas; establecer una
metodologa estndar de cuidados,
facilitadora de un uso racional de las
restricciones; asesorar a las familias sobre el
riesgo del uso de restricciones y las
alternativas existentes.
Disminuir el uso de restricciones fsicas
es cambiar cuidados que tradicionalmente
se han considerado aceptables. Las
restricciones orientadas al adulto mayor
usadas de una forma irracional se han de
contemplar como parte del fenmeno de



55
maltrato al mayor que lleva a una prctica
deshumanizada. Normalizar las restricciones
es un error que nos lleva a una cultura de no
cuidar, la cual agrede el principio bsico que
gua nuestra prctica.

Reflexiones finales

Las lneas de trabajo futuras deben
buscar un cambio de enfoque cultural que
sustituya el paternalismo por el respeto de la
autonoma y la libertad del adulto mayor.
En Chile, para la enfermera profesional
impera el modelo de gestin de los cuidados
basado en la complejidad y la demanda de
recursos. Su aplicacin es muy positiva para
cada paciente adulto mayor en particular,
aunque se debiera tener presente que dicho
modelo no regula los costos asistenciales.
Nuestra salud se divide en dos grandes
grupos, los prestadores y los aseguradores;
dentro de este ltimo grupo, FONASA no
dispone de un arancel diferenciado para el
da cama, y el prestador recibe el mismo
monto por un da de hospitalizacin de un
paciente de 30 aos que por su igual de 75
aos. Lo anterior solo con miras de graficar
que es ms costoso cuidar y rehabilitar a un
adulto mayor.
Asumiendo entonces los costos del
cuidado y dejando estos de lado, podemos
pasar a la valoracin de las necesidades
individuales de cada individuo, observar el
riesgo, medir la complejidad clnica como as
la demanda de los cuidados y de aquellos
recursos que sean necesarios para cumplir
con el objetivo u objetivos de la
hospitalizacin. En el modelo de salud
actual, el mdico es el responsable del
diagnstico y tratamiento mdico desde el
ingreso del paciente hasta su alta mdica,
por consiguiente, no dispone de camas, no
dispone de enfermeras, tcnicos y auxiliares
y no dispone de recursos fuera de los de su
ejercicio. Asimismo la enfermera profesional
o su equipo tampoco disponen de ellos,
solamente los coordinan en pro del paciente.
Esta reflexin indica que quien dispone de
todos los recursos humanos y materiales
relacionados con la asistencialidad es el
usuariofamilia donde la enfermera
profesional debe por ley hacer buen uso de
estos recursos administrando los mismos.
No debiera ser muy complicado para un
profesional altamente capacitado, el poder
coordinar los recursos existentes en su
centro asistencial para dar fiel cumplimiento
a la gestin de los cuidados, garantizando la
seguridad asistencial del paciente. Ante esto
ltimo podemos afirmar que la capacidad de
una institucin para entregar cuidados no
est dada por la capacidad locativa de
camas; muy por el contrario, est dada por
la complejidad de los usuarios que las
ocupan y la disponibilidad del equipo
humano y recursos adyacentes en poder
complacer tal demanda.
En enfermera al igual que en otras
profesiones, podemos hablar no solo del
plan original sino tambin de aquellas
medidas alternativas que se hayan puesto
en marcha durante la institucionalizacin de
un adulto mayor o aquellos planes que se
implementen secundariamente con fines de
rehabilitacin. La o el profesional
enfermera/o debe centrarse en promocionar
la salud, prevenir la incapacidad y la
enfermedad, aplicar el proceso diagnstico
enfermero, buscar y adaptar
permanentemente las intervenciones de
enfermera y medir con el estndar ms alto
los resultados y brechas obtenidas para
cada individuo como as gestionar y
administrar aquellos recursos que nos
confiaron.





Referencias


1. North American Nursing Diagnosis
Association. Books and Journal NANDA.
Consultado en: www.nanda.org
2. El proceso de atencin de enfermera.
Consultado en:
3. Complejidad y demanda. Consultado en:
www.mednet.cl/link.cgi/medwave/enfermeria/4
552
http://www.terra.es/personal/duenas/home_.htm



56
Captulo 8. Fonoaudiologa
Patrizia Macchiavello Ballart


El profesional fonoaudilogo es un
especialista en la evaluacin y el tratamiento
de los problemas de deglucin, lenguaje,
habla, voz y audicin. El envejecimiento
normal se acompaa de cambios en todas
estas reas del funcionamiento humano y las
patologas prevalentes del adulto mayor
pueden acentuar el dao en estas reas.

Los cambios fonoaudiolgicos ms
comunes asociados a la tercera edad son:
Cambios en la anatoma y mecnica de
la deglucin (prdida de piezas dentarias,
uso de prtesis dental, cambio en los
estados de alerta y atencin, prdida de
fuerza y motilidad de todas las
estructuras involucradas) que van a
afectar de manera variable el proceso de
alimentacin, y en algunos casos, incluso
producen riesgo de aspiracin.
La mayora de las personas de la tercera
edad conservan la capacidad de utilizar
el lenguaje; sin embargo, este lenguaje
presenta caractersticas especiales, tales
como dificultad para encontrar las
palabras, fechas y nombres de personas.
Hay un aumento en los tiempos de
reaccin y de respuesta a los
requerimientos comunicativos. Usan
estrategias compensatorias para reparar
los quiebres comunicacionales (discurso
con circunloquios, repeticiones, etc.),
presentan dificultades para manejar
distintas informaciones al mismo tiempo,
para entender textos complejos y para
elaborar historias altamente
estructuradas.
Con el paso de los aos se produce un
cambio a nivel de la voz, denominado
presbifona o voz senil. Estos cambios se
deben al envejecimiento del sistema
fonatorio caracterizado por la atrofia de
las distintas estructuras que lo componen
(mucosa, cartlagos, msculos,
articulaciones y ligamentos). Los cambios
ms significativos en la presbifona son la
reduccin de la intensidad o volumen
mximo de la voz, timbre ligado a la
ronquera y calidad de la voz soplada (ya
que existe un cierre gltico incompleto
por la osificacin de los cartlagos
larngeos). El estereotipo de la
presbifonia se caracteriza de la siguiente
forma:
-Hombres: tonos desplazados a los
agudos debido al adelgazamiento de las
cuerdas vocales y aumento de la rigidez.
-Mujeres: tonos desplazados a los graves
debido principalmente a los cambios
hormonales relacionados con la
menopausia.
Con la edad tambin aparece prdida
auditiva o presbiacusia, que en
ocasiones puede manejarse con el uso
de audfonos. Sin embargo, no todos los
adultos mayores se benefician con ellos.
Este dficit sensorial es un importante
causal de aislamiento y prdida de
funcionalidad en el adulto mayor.

Por los antecedentes expuestos, el
fonoaudilogo cumple un rol fundamental en
la atencin geritrica, realizando una serie de
prestaciones que se pueden aplicar en
cualquiera de los niveles asistenciales en los
cuales se atienden los adultos mayores. El
fonoaudilogo debe trabajar inmerso en el
equipo interdisciplinario tanto para que le
deriven los pacientes a una evaluacin
fonoaudiolgica, como para complementar el
tratamiento integral con otros profesionales.
Este profesional debe tener un entrenamiento
especial en las caractersticas del paciente
geronte y las patologas que con mayor
frecuencia producen sus alteraciones
fonoaudiolgicas.
La cartera de servicios del fonoaudilogo
incluye:

Evaluacin de los trastornos de la
deglucin

El fonoaudilogo realiza anamnesis al
paciente, familia y/o cuidador principal. Luego
evala la anatoma orofacial, motilidad de los
rganos fonoarticulatorios y sensibilidad intra
y extraoral. Tambin se evala los
mecanismos de proteccin de va respiratoria
(eficacia de la tos voluntaria, cierre de las
cuerdas vocales frente a la deglucin, reflejos



57
asociados) y las etapas preoral, oral y
farngea de la deglucin. Con esta
informacin se podr determinar el tipo y
grado de severidad del trastorno de la
deglucin. Si existe riesgo de aspiracin por
alteracin de cualquiera de sus etapas, se
puede sugerir la va de alimentacin ms
adecuada junto a la consistencia y volumen
de los alimentos y posturas ms seguras.
Eventualmente el fonoaudilogo puede
acompaar al paciente al examen de
nasofibroscopa o videofluoroscopa para
promover la realizacin de algunas tcnicas o
maniobras durante el examen.

Evaluacin de los trastornos del lenguaje

Se debe evaluar el lenguaje expresivo
del paciente por medio del discurso oral,
lenguaje automtico, nominacin y repeticin
de palabras y oraciones. El lenguaje
comprensivo se explora por la comprensin
de ordenes simples y de mayor complejidad
y/o aplicando el Token test.
La evaluacin de la escritura incluye en
orden de menor a mayor dificultad las
palabras, frases y oraciones.
Tambin se evala la lectura oral y
comprensiva (palabras, frases, oraciones y
textos), el clculo simple y de mayor
complejidad y la pantomima expresiva y
comprensiva.
Se deben aplicar test y protocolos
formales de evaluacin, por ejemplo, el
Protocolo de Evaluacin del Lenguaje (Rafael
Gonzlez 2002), test de Boston (Figura 1) o
la Batera de la Afasia de Western (WAB).

Figura 1. Lmina 1 del test de Boston.



Evaluacin de los trastornos del habla y
de la voz

Se evala los procesos motores bsicos
del habla, tales como respiracin, fonacin,
resonancia, control motor oral, prosodia y
articulacin. Adems se debe determinar el
nivel de afectacin de la naturalidad e
inteligibilidad del habla del paciente.



Se recomienda la utilizacin de test y
protocolos formales de evaluacin, por
ejemplo el Protocolo de Evaluacin del Habla
Tambin se evala los mecanismos de
la fonacin, es decir, respiracin, fonacin,
resonancia, postura, tonicidad.



58
Evaluacin de la audicin

Por medio de la anamnesis al paciente,
familiar y/o cuidador principal se realiza la
evaluacin de la funcionalidad y eficacia
comunicativa, prueba subjetiva de la audicin
y prueba de audfonos.
Tambin pueden realizarse pruebas
objetivas tales como la audiometra e
impedanciometra entre otros.

Evaluacin cognitivo-lingstica

Incluye la valoracin de la orientacin
temporoespacial y de la memoria inmediata,
reciente, de largo y corto plazo. Tambin se
debe evaluar las secuencias automticas y la
denominacin.
En el rea lingstica se evala la
comprensin y expresin verbal, lectura oral
y comprensiva, fluidez verbal.
A un nivel cognitivo mas especifico, se
evala la abstraccin verbal, absurdos
verbales, la resolucin de problemas y el
clculo escrito y mental. Se puede incluir la
utilizacin de test y protocolos formales de
evaluacin (Matrices progresivas coloreadas,
J. Raven, Token test).


Tratamiento de los trastornos de la
deglucin

El tratamiento de la disfagia tiene por
objetivo lograr que el paciente se alimente
por va oral de manera eficiente y eficaz,
protegiendo la va area y de esta manera,
reduciendo los riesgos de aspiracin de
alimento y sus consecuencias.
Existen dos modalidades de tratamiento:
las estrategias de reactivacin (para mejorar
una funcin deficiente o alterada) y las de
compensacin que se utilizan para
compensar una funcin deficiente.
Algunas estrategias de reactivacin son
los ejercicios motores orales (para mejorar
tonicidad, rangos de movimiento y
coordinacin de la musculatura orofacial), la
estimulacin termo tctil o con bolo cido
(para reforzar y aumentar el tiempo de
aparicin del reflejo de la deglucin), los
ejercicios de control y manejo del bolo (para
mejorar la formacin, contencin y
manipulacin del bolo alimenticio en la
cavidad oral).



Tambin se realiza enseanza al
paciente y supervisin de las maniobras
compensatorias tales como maniobra de
Mendelsohn (para pacientes con hipertona
del esfnter esofgico superior), maniobra
supragltica (para pacientes con parlisis de
cuerda vocal) y deglucin con esfuerzo (para
pacientes con falta de propulsin lingual y
disminucin de la peristalsis farngea), entre
otras.
La implementacin de estrategias
compensatorias incluyen cambios posturales
que favorezcan el paso del bolo alimenticio o
reduzcan el riesgo de aspiracin, cambios en
la consistencia de la dieta para mejorar el
manejo del bolo alimenticio y reducir el
escape de alimento hacia la va area,
cambios en el volumen del bolo alimenticio,
etc.
Nunca se debe olvidar la importancia de
la educacin al paciente, familia y/o cuidador
principal de la mejor y ms segura forma de
alimentacin.

Tratamiento de los trastornos del lenguaje

El tratamiento tiene como objetivo
educar y entrenar tanto al paciente y su
familia acerca de los trastornos del lenguaje y
maximizar la eficacia de su comunicacin en
relacin a sus secuelas. El tratamiento
consta de la estimulacin de los distintos
niveles del lenguaje, dentro de los cuales
podemos nombrar:

Tratamiento del lenguaje expresivo
(discurso oral, lenguaje automtico,
nominacin y repeticin).

Tratamiento del lenguaje comprensivo
(ordenes simples y de mayor
complejidad).



59
Tratamiento de la escritura, lectura oral y
comprensiva.

Tratamiento de los trastornos asociados
(clculo, pantomimas, apraxia
constructiva, entre otros).

En ocasiones, aun con tratamiento, el
paciente se ve imposibilitado para
comunicarse oralmente de forma eficaz, por
lo que es necesario implementar un mtodo
de comunicacin aumentativa alternativa.
Este mtodo consiste en la
implementacin de una carpeta o cuaderno
de comunicacin que contiene una serie de
planillas con informacin relevante para el
paciente (por ejemplo, datos personales,
abecedario, objetos, acciones, etc.) y que
faciliten su comunicacin con sus familiares y
con la gente que lo rodea (Figura 2).


Figura 2. Lminas incluidas en las carpetas de comunicacin.








60
Tratamiento de los trastornos del habla y
la voz

El objetivo del tratamiento de los
trastornos del habla y la voz tiene por
objetivo maximizar las habilidades
comunicativas del paciente, mejorar su
inteligibilidad y de esta forma, lograr una
comunicacin lo ms eficiente y eficaz
posible.
Los aspectos principales que abarca este
tipo de intervencin son:

Reactivacin o compensacin de
procesos motores bsicos del habla:
- Manejo de la respiracin: para
mejorar su capacidad respiratoria y
coordinacin fonorespiratoria. En
este punto se puede trabajar en
conjunto con los kinesilogos.
- Manejo de la fonacin: para mejorar
la calidad, el tono, el timbre y el
volumen de la voz.
- Manejo de la resonancia: para
mejorar la inteligibilidad del habla.
- Manejo de la articulacin: para
disminuir las distorsiones y
alteraciones articulatorias que
afecten la inteligibilidad.
- Manejo de la prosodia.
Manejo de la inteligibilidad y naturalidad
del habla.
Manejo de tcnicas de apoyo
respiratorio.
Tcnicas de relajacin (pasivas y
activas).
Tcnicas de higiene vocal para cuidar el
sistema fonatorio.

Tratamiento de los trastornos de la
audicin

El tratamiento de los trastornos de la
audicin en los adultos mayores es de suma
importancia, ya que en ocasiones
simplemente el dficit auditivo es el causante
de dificultades de comunicacin y aislamiento
del paciente. Para esta intervencin es
necesaria la educacin en el uso y manejo de
audfonos al paciente y cuidador principal. En
los casos que sea posible se debe ensear
labio lectura y tcnicas de comunicacin
compensatorias que favorezcan la
interaccin con el medio.
Tratamiento de los trastornos cognitivo
comunicativos

La estimulacin cognitiva y comunicativa
tiene como objetivo mejorar y mantener
aquellas habilidades cognitivas relacionadas
con el lenguaje y cuyo deterioro afecta de
manera directa la interaccin de la persona
con el medio social. Dentro de las actividades
realizadas se encuentra la estimulacin
cognitiva de procesos cognitivos
relacionados con el lenguaje (memoria,
atencin, orientacin, resolucin de
problemas, entre otros). Tambin es posible
realizar esta estimulacin por medio de la
utilizacin de un programa computacional de
estimulacin cognitiva (Smart Brain).

Educacin al paciente y familia

La educacin a la familia y/o cuidador
principal es de suma importancia para el
xito de la rehabilitacin del paciente, ya que
son ellos nuestros coterapeutas y quienes
reforzarn las actividades y generalizarn las
conductas adquiridas en el medio familiar y
social del paciente. Dentro de las
educaciones que podemos realizar tenemos:
Educacin en relacin a los trastornos de
la deglucin.
Educacin en relacin a los trastornos
del lenguaje.
Educacin en relacin a los trastornos
del habla y/o la voz.
Educacin en el manejo comunicativo de
usuario con deficiencia auditiva.
Educacin en relacin a los trastornos
cognitivos comunicativos.
Siempre que realicemos una educacin
es importante incorporar charlas y lecturas
educativas y entregar material de apoyo
escrito que favorezca la comprensin y
manejo de la informacin.

Recursos fsicos

Para realizar una intervencin
fonoaudiolgica eficiente y eficaz es
necesario contar con recursos fsicos
adecuados para la atencin, dentro de los
cuales estn:
Box adecuado, con espacio suficiente
para que el paciente este cmodo,
silencioso y sin distractores. Es



61
importante que se pueda movilizar una
silla de ruedas sin dificultad.
Inmobiliario: lavamanos, espejo, camilla,
mesa cmoda (con adaptaciones para
pacientes con trastorno motor asociado).
Ayudas tcnicas necesarias para el tipo
de paciente.
Si es posible, utilizar recursos
tecnolgicos (software computacional,
impresora, equipo de audio, etc.) que
apoyen la intervencin.

Consideraciones finales

El fonoaudilogo es un profesional
fundamental en el equipo de atencin del
adulto mayor, en todos los niveles de
atencin de salud.
La atencin fonoaudiolgica se realiza
en forma individual con el paciente; sin
embargo, es prioritario que la familia participe
para educarse en relacin a los ejercicios y
maniobras. El recurso fonoaudiolgico tiende
a hacerse escaso para las necesidades, por
tal motivo, las instituciones de salud deberan
tener criterios claros para solicitar la
evaluacin e intervencin fonoaudiolgica y
aprovechar el recurso en forma ptima. Se
recomienda que exista un fonoaudilogo por
cada 50 camas de hospitalizacin. En la
atencin ambulatoria, la consulta debiera
programarse cada 30 minutos.




























Referencias

1. Cartera de Servicios de Fonoaudiologa.
Instituto Nacional de Geriatra, 2008.
2. Love RJ, Webb WG. Neurologa para los
especialistas del habla y del lenguaje. 3ra Ed.
Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 1998.
3. Melle N. Gua de intervencin logopdica en
disartrias. Madrid: Editorial Sntesis, 2007.
4. Gonzlez R, Bevilacqua J. Disfagia en el
paciente neurolgico. Rev Hosp Clin Univ
Chile 2009; 20: 252-62.
5. Logemann J. Evaluation and treatment of
swallowing disorders. 2nd Ed. Texas: Pro Ed.,
1998.





62
Captulo 9. Nutricin
Lorena Montes Reyes


Una alimentacin adecuada enmarcada
en un estilo de vida saludable es el primer
paso para lograr una vejez exitosa.
Alimentarse no slo consiste en comer para
vivir o saciar el hambre si no que constituye
una necesidad que podemos aprovechar
para mejorar la salud (o para no empeorarla)
y para potenciar el tratamiento de
rehabilitacin.
Entre las alteraciones frecuentes en el
envejecimiento y relacionadas con el estilo
de vida, se encuentra la intolerancia a los
hidratos de carbono, la osteoporosis, la
hipertensin arterial, la obesidad, entre otras,
actuando como detonantes de una prdida
de vitalidad o de una cascada de deterioro
funcional. En estas situaciones, el estado
nutritivo desempea un papel central y su
deterioro contribuye a la fragilizacin.
Para corregir las alteraciones
nutricionales del adulto mayor (AM) se
necesita adoptar una perspectiva de ciclo
vital, pues las medidas preventivas para
disminuir los problemas nutritivos en este
grupo etario deben empezar desde las
etapas tempranas de la vida; an as son
tiles las modificaciones en el estilo de vida
durante la tercera edad. Para ello es vital el
trabajo con un equipo interdisciplinario.

Nutricin y envejecimiento anormal

Con el envejecimiento aumenta la
intolerancia a los hidratos de carbono. En
diversos estudios se ha intentado indagar en
qu medida tales cambios obedecen al solo
hecho de envejecer o a factores como el
ejercicio, la alimentacin, la composicin
corporal y el uso de medicamentos. Reaven y
cols, han logrado demostrar que el ejercicio y
la alimentacin son los principales factores
que determinan estos cambios. Otros hbitos
dietticos, como el consumo de sal en
exceso, puede participar en el aumento de
presin arterial, propiciando una elevada
frecuencia de patologas cardiovasculares en
la edad avanzada.
La fragilidad constituye un estado
fisiolgico de vulnerabilidad frente al estrs.
Se caracteriza por una prdida de reservas
homeostsicas, dando lugar a un estado de
homeoestenosis donde las reservas
funcionales estn muy limitadas. La fragilidad
desde el punto de vista nutricional se refiere
a una involuntaria prdida de masa magra.
La disminucin ponderal observada en estas
circunstancias se debe tanto a una baja
ingesta, como a una variedad de influencias
humorales que condicionan una anorexia
persistente. Y tambin a factores
hormonales, neuroendocrinos, psicosociales,
infecciosos y la prdida de movilidad, que
ocasiona un incremento de la mortalidad.
Adems, la liberacin de citoquinas de
algunas afecciones crnicas puede ser un
factor contribuyente significativo.
Aunque las mltiples causas de deterioro
se comprenden solo de forma parcial, ha sido
posible corregir de manera exitosa la prdida
de peso y las consecuencias funcionales
mediante las intervenciones nutricionales y la
actividad fsica.

Cambios en la composicin corporal

Los cambios que se suceden en la
estructura y la funcin del organismo, junto a
las transformaciones psicosociales que
sobrevienen al envejecer, contribuyen a
modificar el estado nutricional. La
composicin corporal no solo expresa los
factores genticos y ambientales, sino
tambin los procesos patolgicos.
A partir de los cincuenta aos la estatura
se reduce uno a dos centmetros por dcada.
Esto se debe a cambios en la altura de los
discos vertebrales, compresin de vrtebras
y alteracin de la postura, lo que lleva a una
disminucin en la superficie corporal y a una
reduccin significativa en la masa metablica
activa.
Uno de los efectos ms nocivos de la
edad avanzada es la prdida de masa, fuerza
y funcin muscular (sarcopenia). Desde el
punto de vista antropomtrico, se ha
reportado que el permetro de la pantorrilla se
correlaciona con la masa muscular
esqueltica y con la funcin fsica muscular
en los ancianos; una medicin por debajo de



63
los 31 cm es el mejor indicador clnico de
sarcopenia.
La prdida de la masa y la fuerza
muscular pueden ser el resultado de una
reduccin progresiva en la actividad fsica y
de un estilo de vida sedentario, llevando a la
dependencia funcional y discapacidad. Las
alteraciones fisiolgicas derivadas de la edad
explican el dao en la sntesis de protenas y
la disminucin de masa y fuerza muscular,
generando crculos viciosos de mayor
sarcopenia.
Sarcopenia - dao neuromuscular-
cadas - fracturas - inmovilizacin
sarcopenia

Sarcopenia - inmovilizacin - reduccin
progresiva del consumo de alimentos -
desnutricin - dao en la sntesis de
protenas - desgaste muscular-
sarcopenia

Sarcopenia - disminucin de la reserva
protenica corporal - reduccin de la
capacidad para abastecer las demandas
en la sntesis de protenas asociadas con
enfermedades o lesiones - sarcopenia.

El agua corporal total tambin disminuye
con la edad. Algunos estudios refieren que
tiene su origen en el descenso del agua
intracelular que se presenta cuando
disminuyen las clulas metablicamente
activas. Otros autores han demostrado que
se debe en gran parte a la prdida de lquido
extracelular. Esta reduccin puede tener
efecto sobre algunas funciones corporales
como la distribucin de los medicamentos
hidrosolubles en el organismo, el efecto de
diurticos y la regulacin trmica.
A medida que avanza la edad, la masa
grasa corporal aumenta y sufre una
redistribucin que consiste en el desvo de la
grasa subcutnea de las extremidades hacia
el tronco. La proporcin entre el tejido
adiposo profundo y la grasa subcutnea
tambin se incrementa, dependiendo en gran
parte de la actividad fsica y del consumo
energtico.
Si bien se ha reconocido que la prdida
de masa sea est ntimamente vinculada
con el envejecimiento, se han identificados
factores que participan en su gnesis como
balance negativo de calcio y vitamina D,
prdida de la actividad gonadal en las
mujeres, fatiga sea, laxitud de la conexin
entre las trabculas seas y factores
externos como bajo consumo de calcio,
tabaquismo y vida sedentaria.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

Para determinar las recomendaciones
nutricionales hay que tomar en cuenta los
cambios fisiolgicos del envejecimiento, de
modo que no solo se cubran los
requerimientos para evitar estados
carenciales, sino que tambin aporten las
cantidades necesarias de nutrimentos para
prevenir enfermedades crnicas.
Se sabe que al avanzar en edad el
aporte energtico de la dieta decrece, debido
a la prdida de tejido metablicamente activo
y al descenso en la actividad fsica. Las
necesidades de protenas, vitaminas y
nutrientes inorgnicos continan siendo casi
las mismas o incluso es recomendable
incrementarlas en determinadas ocasiones.
En la actualidad las recomendaciones de
ingesta nutricional consideran cuatro
conceptos: requerimiento nutricional
promedio, ingestin diaria recomendada,
ingestin diaria sugerida, lmite superior de
consumo.

Energa

Se considera que el gasto energtico
total disminuye alrededor de un 5% por
dcada, debido al descenso de actividad
fsica y a una reduccin en la tasa de gasto
energtico basal (GEB) a consecuencia de
cambios de la composicin corporal. Sin
embargo, la poblacin de edad avanzada es
muy heterognea y la actividad entre un
individuo y otro vara ampliamente
dependiendo de su salud y funcionalidad.
Para calcular el GEB (en kilocaloras por
da) se emplea la frmula de Harris-Benedict:

Hombres = 66 + (13.7 x peso Kg.) + (5 x
talla cm) (6.8 x edad aos)
Mujeres = 655 + (9.6 x peso Kg.) + (1.9 x
talla cm) (4.7 x edad aos)

Para obtener los requerimientos de
energa, el GEB se multiplica por los factores
de actividad fsica correspondiente:
Sedentaria: multiplicar por 1.3
Liviana: multiplicar por 1.4
Moderada: multiplicar por 1.7
Intensa: multiplicar por 2.0



64
Esta frmula tiene sus limitaciones ya
que puede subestimar o sobrestimar la
energa requerida si los cambios en el GEB y
en la masa magra son muy importantes.

Protenas

Las necesidades de protenas estn
determinadas por la disminucin del
compartimiento muscular, lo cual nos da una
menor disponibilidad de aminocidos para la
sntesis proteica. La deficiencia de protenas
puede influir en la prdida de masa muscular,
alteraciones en la funcin inmunitaria y mala
cicatrizacin de heridas.
La recomendacin es de 1.0 a 1.2 grs.
de protenas por kg de peso al da, que
favorece el balance nitrogenado y estimula la
formacin de masa muscular. Se recomienda
que la dieta aporte de 12 a 14% de caloras
proteicas y en el caso de ancianos muy
sedentarios y con dietas basadas
principalmente en cereales, se sugiere
aumentar el aporte a 14 a 16%. En
condiciones especiales comunes en
pacientes de rehabilitacin como prdida de
peso, infecciones agudas, fractura o ciruga,
las recomendaciones pueden aumentar de
1.25 a 2 grs/kg/da.

Hidratos de carbono

Existen hidratos de carbono simples o de
rpida absorcin (azcar, dulces, chocolate,
miel, etc.), cuyo consumo debe ser
moderado. Los hidratos de carbono
complejos o de absorcin lenta (verduras,
frutas, hortalizas, farinceos) son importantes
aportadores de fibra en la dieta,
disminuyendo el riesgo de estreimiento y
algunos tipos de cncer. Un adecuado aporte
de hidratos de carbono impide la utilizacin
de protenas como fuente de energa,
ayudando a mantener el peso y la
composicin corporal, en tanto que su
exceso se deposita en parte en el hgado y
msculo en forma de glicgeno y el resto
como tejido adiposo.
Los requerimientos son de 4 grs./Kg./da,
lo que corresponde a un 55 a 60% del valor
calrico total de la dieta.

Lpidos

Adems de constituir una fuente concentrada
de energa, los lpidos aportan cidos grasos
indispensables y vitaminas liposolubles.
Asimismo protegen al cuerpo de
traumatismos y sirven como aislantes para
mantener la temperatura corporal.
Existen 3 tipos de grasas: grasas
saturadas de origen animal (mantequilla,
crema de leche, tocino, mayonesa, etc.),
grasas monoinsaturadas de origen vegetal
(aceite de oliva, palta, nueces, man, etc.) y
las poliinsaturadas provenientes de aceites
de semillas (girasol, soya, maz, pepita de
uva, aceite de pescado).
Se recomienda que entre un 25 a 30%
de las caloras totales de la dieta sean
aportadas por grasas en una relacin
saturadas, monoinsaturadas, poliinsaturadas
de 1:1:1.

Vitaminas

Los requerimientos de vitaminas son los
mismos que para la poblacin joven. Sin
embargo, pueden aumentar dependiendo de
las condiciones de salud, ya que son
necesarios para prevenir o retardar ciertas
enfermedades.

Vitaminas liposolubles:
- Vitamina A: tiene funciones sobre la
visin, como regulador en la
diferenciacin y maduracin celular, en
barreras epiteliales, inmunidad celular y
en la prevencin de algunos tipos de
cncer. En este grupo etario las
recomendaciones corresponden a 900
ug en hombres y 700 ug en mujeres.
- Vitamina E: tiene un papel importante
como agente protector frente a la
peroxidacin lipdica y en padecimientos
como cataratas, enfermedades
cardiovasculares, cncer, alteraciones
de la funcin inmunitaria, disminucin de
la progresin de enfermedad de
Alzheimer. En AM su recomendacin es
10 a 15 mg/da.
- Vitamina D: los requerimientos
dietticos de esta vitamina son mayores
en los ancianos debido a una menor
exposicin al sol, cambios en la sntesis
y metabolismo de la vitamina y poca
disponibilidad en los alimentos (pescado
y alimentos adicionados). La deficiencia
de vitamina D se asocia con debilidad
muscular y en consecuencia, con



65
discapacidad. Se recomienda una
suplementacin de 10 a 20 ug/da.
- Vitamina K: se mantienen las mismas
recomendaciones que para adultos
jvenes, es decir, 120 ug en hombres y
90 ug en mujeres.

Vitaminas hidrosolubles
- Vitamina C: factores como el
tabaquismo, el consumo de algunos
medicamentos y el estrs afectan su
disponibilidad. El consumo alto de
vitamina C se asocia con baja
prevalencia de cataratas,
concentraciones elevadas de
lipoprotenas de alta densidad (HDL),
baja incidencia de enfermedad
coronaria, mejor desempeo fsico y
mayor fuerza muscular. Las
recomendaciones son de 60 a 100
mg/da.
- Vitamina B12: es frecuente encontrar
concentraciones bajas de vitamina B12
en los ancianos debido a la disminucin
de sus reservas corporales. La mala
absorcin de esta vitamina se relaciona
con la presencia de gastritis atrfica,
problema recurrente en los ancianos. En
estos casos se recomienda cubrir las
necesidades por medio de suplementos
o alimentos adicionados, ya que la
vitamina B12 en forma cristalina se
absorbe incluso ante gastritis atrfica. La
deficiencia en ancianos se asocia con
elevadas concentraciones de
homocistena, lo que a su vez se
relaciona con enfermedades vasculares,
dao neurolgico y disfuncin cerebral.
Su recomendacin es de 2.5 g/da para
ambos sexos.
- cido flico: existe una gran
prevalencia de dficit de cido flico en
grupos de riesgo como ancianos
alcohlicos y poli medicamentados, en
los cuales se afecta la utilizacin de esta
vitamina. La recomendacin es de 400
ug/da.
- Riboflavina, tiamina y niacina: estas
vitaminas estn vinculadas directamente
con el metabolismo energtico y
participan en los sistemas defensivos del
estrs oxidativo. Se considera
recomendable 1.1 a 1.2 mg/da de
tiamina, 1.1 a 1.3 mg/da de rivoflavina y
14 a 16 mg equivalente/da de niacina.
Minerales y oligoelementos
- Calcio y fsforo: se ha demostrado que
a edades avanzadas disminuye la
absorcin de calcio, debido quizs a
cambios en el metabolismo de la
vitamina D. En presencia de
concentraciones adecuadas de esta
ltima, una ingestin de calcio de 800 a
1.200 mg/da puede ser beneficiosa para
la densidad mineral sea, para la
reduccin de la incidencia de fracturas y
adems posee efectos preventivos
sobre la prdida de masa sea. Se
promueve que la ingesta de fsforo no
supere la de calcio, para no afectar su
absorcin, por lo tanto la recomendacin
es de 800 mg/da.
- Magnesio: La deficiencia de magnesio
est asociada con sndromes
neuromusculares, tales como tetania y
fatiga crnica y se considera un factor
de riesgo para enfermedades
cardiovasculares, en especial la
hipertensin arterial, ateroesclerosis y
arritmias. Tambin se relaciona con una
menor respuesta a la insulina y con la
patognesis del Alzheimer. La
recomendacin es 350 mg en hombres y
280 mg en mujeres.
- Hierro: la ingesta recomendada despus
de los 50 aos es de 10 mg para ambos
sexos. Las anemias descritas en los
ancianos generalmente no son
producidas por la deficiencia de este
mineral, sino ms bien por bajos aportes
de vitaminas del complejo B y/o
condiciones patolgicas como prdidas
importantes de sangre en enfermedades
crnicas o hipoclorhidria que disminuye
la absorcin de este mineral.
- Selenio, zinc y cobre: estos tres
elementos forman parte de enzimas que
junto con la catalasa protegen del dao
celular causado por radicales libres. Se
ha demostrado una funcin preventiva
de estos nutrimentos sobre
determinadas enfermedades. El selenio
puede tener un papel en la prevencin
de la cirrosis heptica, la enfermedad
cardiovascular y determinados tipos de
cncer. La recomendacin actual es de
70 ug/da. La deficiencia de zinc se ha
relacionado con la disminucin de la
sensibilidad gustativa, anorexia, mala
cicatrizacin y deficiente respuesta



66
inmunitaria, por lo que se recomienda
consumir 5 a 10 mg/da si la dieta tiene
una buena disponibilidad y 15 a 20
mg/da si la dieta es de baja
disponibilidad. Un bajo nivel de cobre
est ligado con intolerancia a la glucosa,
anemia y osteoporosis. La
recomendacin actual (FAO/OMS) es de
1 a 1.3 mg/da.

Fibra

Favorece la motilidad y reduce el tiempo
de trnsito intestinal, con lo que previene el
estreimiento, contribuye a disminuir la
diverticulosis y cncer de colon, ayuda a
regular el peso, la colesterolemia y la
glicemia. Se recomienda un consumo de 20 a
30 gr al da.
Lquido

El consumo de lquidos en las personas
mayores es muy importante, ya que la
deshidratacin a menudo pasa inadvertida.
Las enfermedades crnicas, la
inmovilizacin, la demencia, las alteraciones
en la sensacin de sed, propician un bajo
consumo de lquidos. Diversas condiciones
clnicas como fiebre, diarrea, mala absorcin,
vmito y hemorragias conducen excesivas
prdidas. Por otra parte, los tratamientos con
diurticos, laxantes y soluciones intravenosas
hipertnicas tambin contribuyen a crear esta
situacin. Las recomendaciones son un
mililitro por kilocalora consumidas durante
condiciones normales y 1.5 ml por kilocalora
cuando las necesidades se incrementan.


Tabla 1. Severidad de la prdida de peso segn porcentaje de prdida en el tiempo.

Prdida de peso Moderada Importante
Una semana 1 a 2% > 2%
Un mes 5% > 5%
Tres meses 7.5% > 7.5%
Seis meses 10 % > 10%


EVALUACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL

Indicadores antropomtricos

La antropometra es el mtodo ms
sencillo y econmico para evaluar el estado
nutricional. Para que los datos sean
fidedignos se deben tomar en cuenta las
alteraciones en la estructura fsica y la
composicin corporal relacionada con la
edad.
Algunos factores a considerar son la
disminucin de la masa magra
metablicamente activa, el incremento y
redistribucin de la masa grasa corporal, la
reduccin de la densidad sea, la
disminucin del agua corporal, la reduccin
del peso y la talla y los cambios en la piel.




Las medidas antropomtricas ms
usadas para la evaluacin de los ancianos
son:
Peso: es la suma de los distintos
componentes corporales (agua, msculo,
hueso y grasa), por lo cual, para efectos de
evaluacin antropomtrica se tiene que
relacionar con otras mediciones como
estatura, panculos adiposos y permetros.
En la medicin se debe considerar si hay
presencia de edema o deshidratacin, o bien
si existen amputaciones, en cuyo caso habr
que hacer la correccin respectiva en el
peso. Para conocer el riesgo de fragilidad en
relacin con la prdida de peso, se puede
considerar una prdida de 4,6Kg o ms en el
ltimo ao o utilizar la siguiente frmula:

Porcentaje de prdida de peso =
(Peso usual-peso actual)/Peso usual x100





67
Estatura: Al igual que el peso, la estatura por
s sola no es de gran utilidad, debido a que
nicamente informa acerca del crecimiento
que alcanz la persona y de los cambios
producto de la edad. Se mide con
estaturmetro o tallmetro.
La medicin de estatura en ancianos muestra
dificultades, como la presencia de escoliosis
o cifosis que le impiden adquirir una postura
recta, problemas de equilibrio o falta de
cooperacin en personas con demencia. En
estos casos se utilizan herramientas como el
cliper de altura-rodilla (CAR). La altura de
rodilla se obtiene con el individuo acostado o
sentado, con la rodilla doblada formando un
ngulo recto, midiendo la distancia entre el
taln y la superficie anterior del muslo.
Un segundo mtodo para obtener estatura en
pacientes inmovilizados en cama es por
mediciones desde la parte superior de la
cabeza hasta el taln a travs de cuatro
segmentos: desde el vrtice de la cabeza a la
base del cuello, desde el hombro a la cintura,
desde la cintura a la rodilla (medida por el
borde externo del muslo), desde la rodilla al
taln (medida por el borde externo de la
pierna). Con la sumatoria de los cuatro
segmentos se obtiene la estatura del
paciente.

ndice de masa corporal (IMC): es una
relacin entre el peso y la estatura que
permite clasificar al individuo en distintos
niveles de estado nutricional desde
enflaquecido a obeso (Tabla 2). La frmula
es: peso (en kg) / estatura2 (en mt).
La tabla de valores de IMC que entrega la
FAO/OMS tiene diferencias en los puntos de
corte para enflaquecido, normal y sobrepeso
respecto a la que propone el Ministerio de
Salud para adultos mayores. La FAO/OMS
clasifica como enflaquecido cuando el IMC es
menor de 18.5, normal cuando el IMC est
entre 18.5 a 24.9 y sobrepeso cuando el IMC
est entre 25 y 29.9.

Tabla 2. IMC del adulto mayor (MINSAL)

Estado nutricional en
mayores de 65 aos
IMC
Kg./m2
Enflaquecido < 23.0
Normal 23.0-27.9
Sobrepeso 28.0-29.9
Obeso > 30.0

Panculos adiposos: los pliegues adiposos
adecuados para medir la grasa, tomando en
cuenta la redistribucin que sta sufre son el
tricipital, bicipital, subescapular, suprailiaco,
el de muslo y de pantorrilla. Con los
panculos anteriores se puede realizar la
sumatoria y aplicar ecuaciones especficas
para obtener el porcentaje de grasa corporal.

Permetros: para evaluar la masa magra en
el cuerpo es importante medir los permetros
ms sensibles a los cambios como el
permetro braquial y el de pantorrilla.
Permetro braquial: es una medicin
antropomtrica que refleja de manera
indirecta las reservas de masa muscular. Es
la medida de la circunferencia en el punto
medio entre el acromion y el codo
(olecranon), expresada en centmetros.
Permetro de la pantorrilla: es considerada
como la medida ms sensible de la masa
muscular en las personas de edad avanzada.
Refleja las modificaciones de la masa libre de
grasa que se producen con el envejecimiento
y con la disminucin de la actividad. Se mide
en la parte ms prominente de la pantorrilla
con el individuo sentado.
Relacin permetro cintura-cadera: se usa
para determinar la distribucin central o
perifrica de la grasa corporal. La
acumulacin de grasa a nivel abdominal se
ha asociado con el incremento en las
concentraciones de colesterol y triglicridos y
con aumento de la mortalidad. Se considera
que el ndice cintura-cadera es de riesgo
cuando el valor es mayor a 1.0 en hombres y
a 0.8 en mujeres. El permetro de cintura se
mide a la altura del ombligo y el permetro de
cadera se mide a nivel de glteos, en la parte
ms ancha.


Indicadores dietticos

Con mucha frecuencia y por distintas
causas los ancianos se ven imposibilitados
de consumir los alimentos necesarios para
cubrir sus requerimientos nutricionales.
Con el propsito de evaluar la ingesta se
pueden aplicar diversas encuestas, pero
siempre se debe tener presente las
condiciones mentales de los ancianos. La
seleccin del tipo de encuesta es
personalizada para cada adulto mayor y se
recomienda realizarla en presencia del



68
cuidador o persona responsable. Entre ellas
tenemos la encuesta recordatorio de 24
horas y la encuesta de tendencia de
consumo cuantificada.

Indicadores bioqumicos

Los parmetros bioqumicos son ms
sensibles y suelen alterarse antes que los
antropomtricos y los clnicos. Cuando se
presenta una deficiencia nutricional, los
depsitos de los tejidos disminuyen de
manera gradual, lo que resulta en una
reduccin de los niveles de reserva, de sus
productos metablicos y de la actividad
enzimtica.
Entre los indicadores bioqumicos (Tabla
3) tenemos las protenas viscerales que
circulan en la sangre como albmina,
prealbmina, transferrina. Segn la vida
media que poseen se pueden usar para
evaluar cambios en el estado nutricional a
corto o mediano plazo.




Tabla 3. Indicadores bioqumicos: vida media y valores normales.

Parmetros Vida media Valores normales
Albmina 2 a 3 semanas 3.5 - 5.5 gr/dl
Transferrina 1 semana 200 - 400 mg/dl
Prealbmina 2 a 3 das 10 - 40 mg/dl
Protena fijadora de retinol 12 horas 2.1 - 6.4 mg/dl
Protenas totales > 6.5 gr/dl


Indicadores clnicos

La evaluacin clnica consiste en realizar
una historia y un examen fsico para detectar
cualquier sntoma o signo asociado con el
deterioro del estado nutritivo. Muchos de
estos signos son inespecficos y pueden
confundirse con caractersticas propias de la
tercera edad como cada de dientes,
decoloracin del cabello, deterioro de las
uas, por lo cual se deben complementar con
los indicadores bioqumicos, antropomtricos
y dietticos.
Otros cambios relevantes que ocurren
en el aparato digestivo en la vejez son la
disminucin en las secreciones gstricas,
biliares, pancreticas e intestinales y
reduccin en la movilidad del intestino. Es
muy importante saber la cantidad de
medicamentos que consume el anciano ya
que estos pueden limitar la absorcin y
utilizacin de los nutrientes, por ejemplo,
reduciendo el apetito (digoxina), suprimiendo
la acidez gstrica o interfiriendo en la
absorcin del calcio y folato.




Indicadores socioeconmicos y
funcionales

Algunos hbitos y el estilo de vida ponen
en riesgo la integridad del estado nutritivo.
Algunos de ellos son:
La falta de informacin sobre la
necesidad de tener una dieta equilibrada.
La restriccin en la variedad de alimentos
debido a escasez de recursos
econmicos.
El aislamiento social que reduce el
inters en la alimentacin.
La discapacidad fsica que restringe el
acceso a una dieta equilibrada.
Los cambios en el olfato y el gusto que
dificultan la percepcin de los sabores.
La alteracin de las funciones mentales,
lo cual es incompatible con una
adecuada seleccin de alimentos.
La mala absorcin, resultante de una
variedad de trastornos gastrointestinales
que compromete la asimilacin de
algunos nutrientes.
Los problemas dentales y de deglucin,
que muchas veces interfieren en el
consumo de alimentos ms duros y
fibrosos, ricos en vitaminas y fibra.



69
El alcoholismo, que tiene una amplia
prevalencia en la tercera edad y que
afecta el estado nutritivo cuando se
sustituye una parte significativa del
aporte energtico.

Para conocer el estado nutritivo de los
ancianos mediante los indicadores antes
mencionados se ha propuesto utilizar la
evaluacin Mini Nutritional Assessment
(MNA), el cual es un instrumento
estandarizado y validado. Una de sus
principales ventajas es que no requiere de
ninguna prueba bioqumica para obtener el
diagnstico nutricional e identifica a los
ancianos en riesgo de desnutricin. La
versin completa del MNA est disponible
en www.mna-elderly.com.

CARACTERSTICAS DE LA
ALIMENTACIN

En el ser humano la alimentacin es un
aprendizaje que comienza al nacer y
contina a lo largo de la vida, sufriendo
modificaciones de acuerdo a las condiciones
de salud.
Es importante tener en cuenta los
cambios en la conducta alimentaria de los
senescentes en el tiempo, donde cada uno
posee hbitos, historia, situacin econmica
y cultural diferente. Tambin se debe tener
presente que la evaluacin del
comportamiento alimenticio es una tarea
compleja y delicada.
La conducta alimentaria puede estar
dificultada por el estado funcional del anciano
y su capacidad para deambular. En la tercera
edad se altera el olfato y la percepcin del
gusto, elevndose los umbrales de deteccin
y reconocimiento para dulces, amargos,
salados y agrios. Esta disminucin de
sensaciones puede reducir el agrado de
comer y perjudicar el estado nutricional.
Es fundamental conocer la red de apoyo
socioeconmico que rodea al adulto mayor,
procurando evitar la soledad, falta de
estmulos, abandono y mal trato que incide
en la conducta alimentaria.


Clasificacin de la alimentacin:
Segn consistencia: se refiere al estado
fsico en que se encuentran los
alimentos, es decir, normal, blando,
papilla, lquido, hdrico. La consistencia
normal es la de todos los alimentos, la
blanda se da en los alimentos de fcil
disgregacin en forma cruda o cocida y la
papilla se produce por medio de los
alimentos que se pueden licuar. Este
aspecto es fundamental en pacientes con
trastornos de deglucin.
Segn digestibilidad: puede ser normal,
liviana o sin residuo, segn el grado de
utilizacin digestiva de un alimento.
Segn frecuencia: por la variacin en los
tiempos de alimentacin (fraccionado,
habitual).
Segn aporte nutritivo: hiper, normo o
hipo en relacin a caloras, protenas,
glucosa, grasa y sodio.

Para que el apoyo nutricional logre sus
efectos se debe considerar las necesidades
de asistencia directa en la alimentacin,
proporcionada por personal o cuidador
debidamente entrenado y capacitado,
apoyndose en implementos que faciliten
esta labor (Figura 1) tales como platos con
reborde, vasos con asas y escotadura,
cubiertos con mangos engrosados, bandejas
antideslizantes con escotadura, etc.
Es vital la educacin al paciente y
familiares sobre tcnicas de alimentacin
segura como alimentarse sentado o
semisentado, comer lento, masticar bien,
elegir adecuadamente la consistencia,
digestibilidad, volmenes, horarios y evitar
distractores al comer.
La alimentacin debe cubrir los
requerimientos, debe ser variada y aceptable
gastronmicamente, incluir una cantidad
suficiente de fibra, fomentar el consumo de
lquidos en cantidad suficiente (6 a 8 vasos al
da), evitar exceso de sal y azcar,
considerar costumbres, creencias, hbitos,
ubicacin geogrfica, disponibilidad de
alimentos, situacin econmica y distribucin
horaria equilibrada. La alimentacin tambin
debe ser fcil de preparar, higinica,
estimulante para el apetito, con buena
presentacin (colorida), apetecible, de fcil
masticacin, deglucin y digestin.



70

Figura 1. Adaptaciones para la alimentacin (Ortomedica Lifante)



Para que la alimentacin de un adulto
mayor en rehabilitacin sea exitosa puede
ser necesaria la intervencin de otros
profesionales como el odontlogo para
evaluar la cavidad oral, mantener y ajustar
las prtesis dentales y educar sobre higiene
bucal; el fonoaudilogo que evale la tcnica
de deglucin para definir una consistencia de
alimentacin sin riesgo de aspiracin, el
terapeuta ocupacional que organice las
adaptaciones necesarias para la alimentacin
y el farmaclogo para asegurar que las
caractersticas y horarios de alimentacin e
ingesta de medicamentos sean adecuados
para la correcta absorcin de nutrientes y
frmacos.

Consideraciones finales

El apoyo nutricional en el anciano rene
caractersticas particulares. La identificacin
del deterioro y la intervencin nutricional
temprana pueden evitar complicaciones por
desnutricin y disminuir la morbimortalidad.
En ocasiones se debe complementar la
alimentacin con suplementos nutritivos a los
ancianos desnutridos o en riesgo.
Algunas de las caractersticas ms
importantes para un buen desempeo del
nutricionista en rehabilitacin geritrica es la
experiencia en atencin alimentario-
nutricional en adultos, conocimientos de
geriatra y gerontologa, habilidad para
aplicar tcnicas de valoracin nutricional,
capacidad de centrarse en lo ms importante
dentro de la pluripatologa del AM, habilidad
para trabajar en equipo, ser perceptivo
paradetectar inquietudes y situaciones
conflictivas y adaptarse a ellas, ser
organizado, emptico y dinmico con el
paciente y su entorno.
La naturaleza compleja de los problemas
geritricos hace necesario el apoyo del
equipo interdisciplinario de salud. A partir de
la evaluacin interdisciplinaria, se debe
personalizar la atencin basndose en el
conocimiento del individuo y su entorno.
Para que los resultados de la
rehabilitacin integral sean duraderos se
debe ser realista, considerando las
limitaciones fsicas, nutricionales, el apoyo
social y econmico. La socializacin y el
contacto afectivo son un pilar muy importante
en el proceso de rehabilitacin y apoyo
nutricional.
Cuando no es posible corregir la causa
del deterioro nutricional, el seguimiento debe
prolongarse en el tiempo.

Referencias

1. Aravena Y. Indicadores de evaluacin del
estado nutricional en adultos. 2010.
2. Campano M. Evaluacin del estado
nutricional en clnica. 2009.
3. Hernndez M. Recomendaciones
nutricionales para el ser humano:
actualizacin. Invest Biomed 2004; 23(4):
266-92.
4. Gutirrez, L, Ruiz L, Velsquez C.
Nutricin del anciano. En: Nutriologa
Mdica, Casanueva E, Kaufer M, Perez
AB, Arroyo P. Editorial Mdica
Panamericana y FUNSALUD. Mxico
2001.
5. Castillo C, UauyR, Atalah E. Guas de
alimentacin para el adulto mayor. Bases
para la accin. Santiago: MINSAL,
Universidad de Chile, INTA; 1999.
6. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al.
Overview of the MNA - Its History and
Challenges. J Nutr Health Aging 2006;
10:456-65.



71
Captulo 10. Psicologa
Yoiset Acevedo Estrada, Giovanka Figueroa Abarca

Uno de los aspectos ms relevantes de
la psicologa en la rehabilitacin geritrica es
trabajar por el retorno a la vida y a
la sociedad de los adultos mayores que por
diversas causas sufren deficiencias,
limitaciones en sus actividades y
restricciones en la participacin.
La tercera edad es una etapa de la vida
en la cual el ser humano tiene a perder
independencia, se hace ms frgil y requiere
un mayor uso de los servicios de salud. Es
precisamente por esto que se deben ajustar y
diversificar los tratamientos, ocupando
tcnicas fuera del mbito de la competencia
tradicional del mdico. Para ser til al adulto
mayor y en particular al discapacitado
debemos trabajar con un espritu colaborador
los mdicos, terapeutas, asistentes sociales y
psiclogos para contribuir de manera valiosa
a su tratamiento.
El psiclogo en rehabilitacin efecta el
rol de articular la psicologa clnica y de la
salud con la gerontologa y la geriatra
adems de formar parte de este equipo
interdisciplinario de atencin.
Las funciones del psiclogo en
rehabilitacin son de:

Evaluacin y diagnstico: consiste en
la habilidad de reunir informacin y
establecer el grado de severidad,
conduciendo el proceso de
psicodiagnstico, con la aplicacin de
tcnicas especializadas para proponer
una intervencin.
Intervencin: es un mtodo para inducir
modificaciones de la conducta, alivio de
sntomas y problemas psicolgicos a
partir de la relacin interpersonal.
Investigacin: implica la habilidad de
plantear preguntas relevantes sobre los
procesos de salud y tratar de
responderlas utilizando diseos y
procedimientos adecuados.

El profesional psiclogo debe cumplir
con un perfil adecuado a las metas y
objetivos de la rehabilitacin y prestar
servicios basndose en modelos de trabajo
en los que interactan los elementos claves
del entorno, impactando sobre el estilo de
vida de las personas y de los grupos
relacionados con ellos. Esto implica en
ocasiones coordinar grupos de reflexin y
teraputicos en acciones preventivas y de
rehabilitacin con pacientes o familiares.
El psiclogo debe tener un vasto
conocimiento sobre psicogeriatra y estar
preparado para la evaluacin de los
problemas originados por las deficiencias.
Debe tener la habilidad de reunir informacin
sobre el paciente adulto mayor y su entorno,
conocer el grado de severidad de la patologa
y su influencia en la funcionalidad para
indicar la intervencin apropiada.
En relacin a la intervencin debe
poseer una excelente formacin en tcnicas
de intervencin psicolgica con el fin de
inducir modificaciones en la conducta del
adulto mayor, aliviar los sntomas y
problemas psicolgicos, no solo del paciente
sino tambin de los familiares.
Como en toda profesin, no bastan
solamente los conocimientos clnicos sino
tambin son relevantes las caractersticas y
habilidades personales de este profesional y
entre ellas debemos resaltar el sentido de
responsabilidad y tica profesional, as como
la capacidad de entrega y de servicio. El
psiclogo debe ser un muy buen observador
y poseer sensibilidad y empata para
comprender a los pacientes. Por las
caractersticas del trabajo en equipo debe
poseer una alta capacidad de autocrtica,
anlisis y flexibilidad.

Tareas que puede realizar el psiclogo en
el proceso de rehabilitacin:

1. Evaluar e incentivar la motivacin del
paciente hacia el proceso de
rehabilitacin.
2. Detectar necesidades de soporte
psicolgico, por ejemplo, en trastornos
de tipo ansioso o depresivo.
3. Incentivar y desarrollar en el paciente
una actitud positiva y madurez ante los
dficits, evitando la aparicin de
trastornos adaptativos o las expectativas
de adaptabilidad decreciente.
4. Desmitificar falsas creencias entre los
pacientes y familiares.



72
5. Investigar con los familiares y cuidadores
en cuanto a relaciones interpersonales,
conflictos intergeneracionales y estrs
del cuidador.

INTERVENCIN

Existen mltiples indicaciones para que
el equipo de salud considere derivar a una
paciente y/o familia a tratamiento psicolgico.
En la Tabla 1 se resumen los motivos ms
frecuentes y a continuacin se detallan
algunos de ellos.
Tabla 1. Motivos frecuentes de derivacin
para intervencin psicolgica.


Trastornos psicoafectivos y duelos
Adaptacin al dficit funcional
Disfuncin familiar
Trastornos cognitivo-conductuales
Sndrome postcada
Sobrecarga del cuidador

Tratamiento de trastornos afectivos y
duelos: se realiza a travs de metodologa
individual y/o grupal. Se seleccionan las
personas que posean un estado cognitivo
normal o con deterioro leve y que sean
derivados por un mdico con el diagnstico
de depresin.
La intervencin se lleva a cabo de forma
paralela y complementaria en los niveles
conductual y cognitivo. Las tcnicas ms
utilizadas son de reestructuracin cognitiva,
retroalimentacin, reforzamiento, tcnicas de
resolucin de problemas, autoinstrucciones y
relajacin.

Adaptacin a la capacidad funcional: el
primer peldao para iniciar este proceso es la
evaluacin del paciente en orden de
establecer cules son las funciones
conservadas y deficitarias, as como una
evaluacin de la esfera motivacional y de la
personalidad para ser capaces de generar
estrategias de intervencin en las que se
potencie la participacin en actividades que
resulten de inters y que se encuentren
dentro de sus capacidades, con el objetivo de
minimizar los efectos discapacitantes de los
trastornos fsicos y mentales y optimizar los
potenciales existentes. Las estrategias de
adaptacin se pueden realizar de forma
individual o grupal y algunas de las ms
usadas son:
Estimulacin y motivacin: fomento de la
interaccin, orientacin y confort del
adulto mayor, considerando sus
caractersticas psicosociales y fsicas.
Se puede desarrollar a nivel ambiental
(decoracin, msica, mascotas),
comunicacional y en cada relacin de
ayuda. Este proceso teraputico incluye
estimulacin sensorial, intelectual y
social, teniendo como objetivo evitar el
aislamiento y la desconexin con el
mundo que se produce en el adulto
mayor con discapacidad y as favorecer
una adaptacin activa a la realidad.
Apoyo psicoafectivo: para ayudar a
lograr un nivel de satisfaccin,
adaptacin y bienestar de los usuarios,
especialmente ante eventos estresantes.
Se inicia con una adecuada
psicoeducacion sobre la enfermedad y
sus sntomas.
Autonoma fsica y funcional: desarrollo y
mantencin de la autonoma con un
programa de actividades de vida diaria
que incluye a familia y resto del equipo
de salud. A los pacientes se les debe
indicar actividades que conlleven xito a
corto plazo. Las experiencias
satisfactorias mejoran e incrementan la
ejecucin de la tarea y rompen con la
inactividad.
Apoyo familiar y social: promocin y
refuerzo de las relaciones familiares y
comportamientos sociales.
Contencin: reduccin de los problemas
de comportamiento a travs de una
relacin tranquilizadora, msica, espacio
agradable, etc.
Personalizacin: en la prctica implica el
desarrollo de planes individualizados
para personalizar los espacios.
Normalizacin e integracin personal y
comunitaria: utilizacin de medios para
permitir que las condiciones de vida de
una persona con discapacidad sean tan
buenas como cualquier ciudadano,
apoyando su conducta (habilidades,
competencias), apariencia (vestido,
aseo), experiencias (adaptacin,
sentimientos), estatus y reputacin
(etiquetas, actitudes).

Sobrecarga del cuidador: el apoyo a la
familia se realiza tanto individualmente como
en forma grupal, a travs de un programa de



73
entrenamiento psicosocial para familiares de
personas con discapacidad. Los objetivos del
programa son proveer a los familiares de
sentido de control y asesoramiento respecto
a la enfermedad y reducir el estrs y la
tensin emocional a travs de la expresin
de emociones y sentimientos profundos.
El manejo psicolgico de la carga del
cuidador se realiza a travs de tcnicas de
contencin emocional, de relajacin,
inoculacin del estrs, manejo cognitivo
conductual, psicoeducacin y autocuidado y
potenciamiento de redes sociales del
cuidador. (Ver captulo17)

Manejo de trastornos cognitivo-
conductuales: es un proceso teraputico
cuyo objetivo consiste en incrementar o
mejorar la capacidad del individuo para
procesar y usar la informacin que entra, as
como permitir un funcionamiento adecuado
en la vida cotidiana (Sohlberg, 1989).
El manejo se puede estructurar de acuerdo a
distintas estrategias:
- Restauracin: se estimula y mejora las
funciones cognitivas alteradas mediante la
actuacin directa sobre ellas.
- Compensacin: se asume que la funcin
alterada no puede ser restaurada y por
ello, se intenta potenciar el efecto de
diferentes mecanismos alternativos o
habilidades preservadas.
- Sustitucin: el aspecto central de la
intervencin se basa en ensear al
paciente diferentes estrategias que
ayuden a minimizar los problemas
resultantes de las disfunciones cognitivas,
tal como se realiza, por ejemplo, cuando
se les ensea a los individuos a usar
ayudas externas.
- Activacin-estimulacin: se emplea para
liberar zonas bloqueadas que han
disminuido o suprimido su activacin. Se
usa en pacientes con un enlentecimiento
de la velocidad de procesar informacin,
fatiga o falta de motivacin. Puede ser til
la modificacin de conductas, un ambiente
rico en estmulos o la repeticin de
respuestas ante un estmulo para mejorar
su ejecucin
- Integracin: se utiliza cuando existe una
deficiente interaccin entre mdulos
funcionales o cuando en su interaccin
temporal se produce interferencia. Se
trata de mejorar la actividad mental de
manera global, trabajando con un modelo
ecolgico (holstico, multimodal).
Constituye uno de los procedimientos
preferidos en la actualidad. Trata de
eliminar la interferencia con la utilizacin
de psicofrmacos o entrenamiento
especfico.
Estos mecanismos de rehabilitacin cognitiva
se pueden desarrollar a travs de diferentes
modalidades, entre las que se destacan:
- Estimulacin no dirigida o prctica
(entrenamiento inespecfico).
- Entrenamiento de procesos especficos o
estimulacin dirigida o directa.
- Entrenamiento en estrategias: de ayudas
internas o de ayudas externas.
- Mejora de la salud fsica y emocional y
del funcionamiento social.

Conclusin

El psicogerontlogo juega un rol
importante en el equipo de rehabilitacin
geritrica ya que aborda en forma oportuna y
adecuada las manifestaciones de la esfera
psicolgica del adulto mayor.

Referencias

1. American Psychological Association. What
practitioners should know about working with
older adults? Professional Psychology:
Research and Practice 1998; 29(5): 413-427.
American Psychological Association.
Guidelines for psychological practice with
older adults. Am Psychol 2004; 59(4):236-
260.
2. Belsky, J.K. Psicologa del envejecimiento.
Teora, investigaciones e intervenciones.
Barcelona: Masson S.A. 1996.




3. Fernndez-Ballesteros, R. Mitos y realidades
sobre la vejez y la salud. Barcelona: S.G
Editores. 1992.
4. INSERSO. La persona mayor. Gua aplicada
de evaluacin psicolgica. Madrid 1994.
5. Timiras P.S., Bases fisiolgicas del
envejecimiento humano. Barcelona: Masson
S.A., 1997.
6. Izal M, Montorio I. Gerontologa conductual.
Madrid 1999.
7. Yanguas J. Intervenciones psicosociales en
Gerontologa. Manual Prctico. Fundacin
Caja Madrid-Caritas. Madrid. 1998.



74

Captulo 11. Trabajo Social
Rosa Alarcn Hernndez

Desde el trabajo social, los primeros
intentos de abordaje de situaciones sociales
conflictivas con los adultos mayores (AM) se
dieron con las personas mayores
abandonadas, maltratadas o internadas en
instituciones de larga estada.
En el rea de salud, el principal modelo
de intervencin utilizado es el asistencial,
estrechamente ligado al mbito de la salud.
Posteriormente se han ido incorporando los
factores psicosociales en la intervencin con
AM y actualmente se valora la necesidad de
actuar en el contexto social cotidiano de los
AM. Es all precisamente donde cobra mayor
especificidad la intervencin profesional del
trabajador social.
El fundamento de toda profesin se
origina por la presencia de un campo de
problemas que demandan soluciones
efectivas, para ello se delimita un objeto de
intervencin a partir del cual se estructura el
saber hacer profesional. Desde esta
perspectiva, el quehacer del trabajador social
radica en intervenir sobre los efectos que
impactan en las condiciones de vida de los
sectores ms desfavorecidos o vulnerables,
estableciendo el vnculo entre los recursos y
las necesidades involucradas en la
intervencin. Dicha intermediacin consiste
tanto en la organizacin, administracin y
prestacin de servicios, como en la
prevencin y la rehabilitacin entendida como
proceso y tratamiento de una situacin
problemtica de ndole social.
La intervencin profesional debe dar
cuenta de un proceso de encuentro entre
trabajador social (TS) y persona mayor para
establecer una relacin de ayuda no solo
asistencial, sino tambin promocional y de
gestin comunitaria, coordinando y
articulando diversas acciones. Algunas de
estas intervenciones son:
a) La facilitacin de los contactos entre AM
y las redes de recursos institucionales y
sociales.
b) La transformacin de las interacciones
entre los AM y su entorno social
inmediato y mediato constituido
habitualmente por familiares, amigos,
organismos sociales, etc.
c) El establecimiento de redes de ayuda
prctica y soporte social planificado para
seguir situaciones problemticas
momentneas o definitivas al cual se
enfrenta el AM.
d) Intervenciones inherentes a la prctica
profesional, como por ejemplo todo lo
relacionado con violencia intrafamiliar,
tema no abordado an en la magnitud
que corresponde por los trabajadores
sociales dedicados a la geriatra.

Las caractersticas personales del TS
estn muy relacionadas con las
caractersticas del profesional. Es as como
las funciones profesionales que pueden
establecer los TS con los AM adquieren
distintas dimensiones segn las
circunstancias de intervencin o
planteamientos de los problemas a resolver.
Las funciones facilitadoras implican la
estimulacin hacia una actitud positiva
detectada en el AM, en su grupo primario o
en la institucin que tiene como soporte el
AM.
Las intervenciones mediadoras se
utilizan cuando se necesita llegar a un
acuerdo, especialmente entre posiciones
diferentes o controvertidas en las que est
directamente implicado el AM, por ejemplo,
cuando se requiere bajar los niveles de
ansiedad de los familiares por los cuidados
bsicos que se da al paciente.
Las funciones motivadoras, tienen como
fin movilizar las energas del AM y su grupo
familiar ms inmediato para conseguir un
objetivo funcional puntual, determinado
generalmente por todo el equipo de
rehabilitacin.
Las actividades organizadoras se
desarrollan tanto a nivel familiar como
comunitario, a travs de las redes formales e
informales, para organizar ayudas prcticas.
El TS debe aprender en la prctica
cotidiana con el AM y traspasar al equipo
multidisciplinario con el cual desarrolla su
quehacer, la trascendencia del contexto
ambiental y familiar donde se desenvuelve el
AM. Es muy importante el aporte del TS al
resto del equipo de salud sobre los



75
antecedentes del lugar donde habita el AM y
su familia, sus pertenencias e ingresos
econmicos, su cultura, sus relaciones
sociales con el entorno comunitario y
sanitario, sus afectos ms importantes, los
referentes. Desde esta mirada, los contextos
socioculturales establecen una prolongacin
de la propia personalidad e identidad y deben
ser incorporados efectivamente al proceso de
rehabilitacin del AM.

Funciones del trabajador social en el
equipo de rehabilitacin
Valoracin de la situacin de pacientes
que ingresan a la unidad de
rehabilitacin.
Participacin en las reuniones de equipo,
aportando datos de la historia de vida del
paciente, situacin familiar y presentando
el diagnstico social para disear en
conjunto con el equipo un plan de
atencin integral.
Elaborar, ejecutar y evaluar el plan de
intervencin integral del paciente, la
familia o la persona cuidadora.
Facilitar la comunicacin y la relacin
entre el paciente o el cuidador con los
profesionales del servicio de
rehabilitacin.
Sensibilizar al equipo respecto de las
implicaciones sociales que conlleva la
enfermedad.
Participar de manera activa en los planes
de mejora del servicio y en la elaboracin
y revisin de los protocolos asistenciales
hospitalarios y ambulatorios.

Para el desempeo en una unidad de
rehabilitacin geritrica el trabajador social
cuenta con tcnicas que son la base para el
trabajo:

- Valoracin social del paciente: datos
demogrficos bsicos (edad, fecha de
nacimiento, domicilio, cdula de identidad,
etc.), nivel de instruccin, cultura, religin,
actividad laboral, hechos relevantes
ocurridos durante su vida, dinmica
familiar, adaptacin a los cambios,
actitudes del grupo familiar hacia la
problemtica del paciente.

- Observacin: a los pacientes y a sus
familiares, observacin de dinmicas
familiares, de relaciones sociales, de
enfrentamiento de problemas. Tambin
la observacin al grupo de trabajo es
una tcnica que sirve para evaluar
constantemente el trabajo al interior de
los equipos.

- Aplicacin de escalas sociofamiliares: en
el caso de los trabajadores sociales del
Instituto Nacional de Geriatra se utiliza
la escala de Gijn y en algunos casos la
escala de carga del cuidador de Zarit.




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http://www.inmagine.com







76
Consideraciones para el trabajador social
dedicado a la geriatra

1. Es importante contar con experiencia en
el rea de salud, sobre todo porque el
conocimiento del funcionamiento del sistema
como red de atencin le proporcionar
herramientas para el trabajo con las redes
del adulto mayor.

2. Realizar un programa de posttulo en
Geriatra que considere aspectos de
gerontologa social.

3. Profundizar conocimientos tericos de
intervencin familiar, ya que el trabajo est
orientado a intervenir con los grupos
familiares de los AM.

4. Tambin es necesario manejar conceptos
tericos y prcticos de trabajo grupal,
considerando que el apoyo al apoderado y/o
cuidador principal se realiza en grupos
principalmente, y que es esencial la
orientacin y educacin a familiares y/o
cuidadores.

5. El trabajador social en geriatra est
inserto en un equipo de trabajo de salud,
compuesto por mdicos y otros profesionales
del rea, por lo que es necesario que maneje
y practique conocimientos de trabajo en
equipo y relaciones interpersonales, lo que
facilitar su trabajo.

6. Es recomendable que el trabajador
social acte como un coordinador con los
equipos de atencin primaria y hospitales,
manteniendo informados de la situacin de
salud y familiar de los AM a los equipos de
salud de los distintos niveles asistenciales.

7. El conocimiento de la red familiar, social
e institucional facilitar la intervencin y
permitir logros importantes en el trabajo con
los AM y sus familias.

8. En el aspecto personal y coincidiendo
con los otros integrantes de los equipos de
trabajo en geriatra, el trabajador social debe
tener resueltos los temas relacionados con la
muerte, ya que son altamente prevalentes en
esta etapa de la vida.


















Referencias

















1. Liliana Cordero, Silvia Cabanillas, Gladys
Lerchundi. Trabajo social con adultos
mayores. Buenos Aires: Editorial Espacio,
2003.
2. Nidia Aylwin, Mara Olga Solar. Trabajo social
familiar. Santiago: Ediciones Universidad
Catlica de Chile, 2003.
3. Antonio Martin y cols. Envejecimiento,
sociedad y salud. Cuenca: Ediciones de la
Universidad de Castilla-La Mancha, 1999.


77










PARTE III. SNDROMES GERITRICOS DISCAPACITANTES










































78
Captulo 12. Trastorno de la marcha y equilibrio
Lorena Cerda Aburto, Helvio Melin Hernndez


La capacidad de marcha distingue a los
seres humanos entre el resto de los seres
vivos. La deambulacin independiente nos
permite realizar otras actividades de la vida
diaria. Los pacientes adultos mayores que
disminuyen su capacidad locomotora inician
un progresivo deterioro del estado de
funcionalidad fsica, psquica y social. La
alteracin de la capacidad de marcha se
puede complicar con cadas; es predictora de
deterioro funcional; aumenta la morbilidad y
contribuye al ingreso a residencias de larga
estada. La disminucin en la velocidad de la
marcha como evento aislado es un factor
predictivo de deterioro cognitivo en ancianos
sanos.
El trastorno de la marcha es un
problema frecuente en la tercera edad,
presente en un 15 a 20% de los mayores de
65 aos, aumentando con la edad hasta
cerca del 50% de los mayores de 85 aos, lo
cual lo convierte en uno de los sndromes
geritricos ms importantes. La etiologa del
trastorno de marcha es multicausal, por lo
cual la evaluacin debe ser integral y la
intervencin con un equipo interdisciplinario
tiene buena respuesta.

MARCHA NORMAL

Se define como una serie de
movimientos alternantes y rtmicos de las
extremidades y del tronco que determinan un
desplazamiento hacia delante del centro de
gravedad.
La marcha tiene dos componentes
interrelacionados, el equilibrio y la
locomocin. El equilibrio es la capacidad de
adoptar la posicin vertical y mantenerla
estable. El equilibrio esttico es necesario
para mantener una postura en el espacio y el
equilibrio dinmico para el desplazamiento en
el espacio.
Para la mantencin del equilibrio y la
locomocin se requiere de la interaccin de
los sistemas aferentes (visual, vestibular y
propioceptivo), centros de proceso de esta
informacin en el SNC (tronco, cerebelo y
hemisferios cerebrales), eferencia motora
(va piramidal y extrapiramidal) y aparato
locomotor, construyndose as un programa
motor, en un contexto de decisiones
voluntarias (con indemnidad de la capacidad
cognitiva) y continuos ajustes inconscientes
del sujeto o reflejos posturales.
Las respuestas posturales consisten en
contracciones sinrgicas y coordinadas de
los msculos del tronco y de las
extremidades, corrigiendo y controlando el
balanceo corporal, y manteniendo la postura
vertical del cuerpo.
Las estrategias posturales que usa el ser
humano para mantener el equilibrio son la
estrategia de tobillo y de cadera. Mediante la
estrategia del tobillo, el cuerpo rota alrededor
de dicha articulacin y para ser efectiva, el
centro de gravedad debe moverse
lentamente y la superficie de soporte ser
consistente y mayor que la superficie de los
pies, mientras que la estrategia de la cadera
se genera cuando la superficie de soporte es
mvil o ms pequea que los pies, o cuando
el centro de gravedad se mueve ms
rpidamente. Las personas de la tercera
edad tienen tendencia a desarrollar
estrategias de cadera.

Fases de la locomocin

La locomocin es la capacidad para
iniciar y mantener un paso rtmico. El ciclo se
inicia cuando el pie contacta con el suelo y
termina con el siguiente contacto con el suelo
del mismo pie (Figura 1).

Figura 1. Marcha normal


79

Las dos fases del ciclo de la marcha son
la fase de apoyo y la fase de balanceo (u
oscilacin). Una pierna est en fase de apoyo
cuando se encuentra en contacto con el
suelo y est en fase de balanceo cuando no
contacta con el suelo. Existe un momento en
que ambos pies estn en contacto con el
suelo denominado fase de doble apoyo.
La cantidad relativa de tiempo gastado
durante cada fase del ciclo de la marcha, a
una velocidad normal es: 60% en la fase de
apoyo, 40% en la fase de balanceo y 20% en
doble apoyo. A medida que disminuye la
velocidad de la marcha, la duracin de la
fase de doble apoyo aumenta y viceversa.
La fase de apoyo se puede subdividir en:
contacto (choque) del taln, apoyo plantar,
apoyo medio, elevacin del taln y despegue
del pie. El contacto del taln se refiere al
instante en que el taln de la pierna de
referencia toca el suelo. El apoyo plantar se
refiere al contacto de la parte anterior del pie
con el suelo. El apoyo medio ocurre cuando
el trocnter mayor est alineado
verticalmente con el centro del pie, visto
desde un plano sagital. La elevacin del taln
ocurre cuando el taln se eleva del suelo, y el
despegue del pie ocurre cuando los ortejos
se elevan del suelo.
La fase de balanceo puede dividirse en
tres intervalos designados con los trminos
de aceleracin, balanceo medio y
deceleracin. Cada una de estas
subdivisiones constituye aproximadamente
un tercio de la fase de balanceo.

Caractersticas de la marcha normal

- Distancia entre pasos (Figura 2): la
longitud del paso es la distancia entre los
puntos de contacto de un pie y el otro pie
(cerca de 40 cm aunque depende de la altura
del individuo). La longitud del paso completo
es la distancia lineal entre los sucesivos
puntos de contacto del taln del mismo pie.
- Amplitud de base: la distancia entre las
dos lneas punteadas representa la medida
de la base de sustentacin equivalente a 5 a
10 centmetros. Como la pelvis debe
desplazarse hacia el lado del apoyo del
cuerpo para mantener la estabilidad en el
apoyo medio, una base de sustentacin
estrecha reduce el desplazamiento lateral del
centro de gravedad.

- Altura del paso: el movimiento de las
extremidades inferiores permite una
elevacin de 5 centmetros a cada paso,
evitando el arrastre de los pies.
- Oscilacin vertical: en la marcha normal
el centro de gravedad se mueve hacia arriba
y hacia abajo, cerca de 5 cm de manera
rtmica, conforme se mueve hacia adelante.
El punto ms alto se produce cuando la
extremidad que carga el peso est en el
centro de su fase de apoyo. El punto ms
bajo ocurre en el momento del doble apoyo.
- Desplazamiento lateral: cuando el peso
se transfiere de una pierna a otra, hay una
desviacin de la pelvis y del tronco hacia el
lado o extremidad en la que se apoya el peso
del cuerpo generando una oscilacin de un
lado hacia el otro de hasta 5 cm. El lmite de
los movimientos laterales del centro de
gravedad ocurre cuando cada extremidad
est en el apoyo medio. La lnea del centro
de gravedad es de curvas muy suaves,
similar a la oscilacin vertical.
- Cadencia o ritmo del paso: cada persona
tiene una cadencia preferida, que se
relaciona con la longitud del paso y
representa habitualmente el ritmo ms
eficiente para ahorrar energa para ese
individuo particular y para su peculiar
estructura del cuerpo. Los ancianos ms
altos dan pasos a una cadencia ms lenta,
en cambio los ms pequeos dan pasos ms
rpidos. Puede ir entre 90 a 120 pasos por
minuto.
- Velocidad: se acerca a 1mt/s, sin
embargo puede variar entre 2-4 Km/hr
dependiendo de la longitud de las
extremidades inferiores y la capacidad
aerbica del anciano.
- Movimiento articular: la rodilla se
mantiene en flexin de 10 a 20 en todo el
ciclo excepto cuando se extiende en el
momento previo al choque de taln. El tobillo
se mueve desde 0 a 5 de dorsiflexin hasta
30 de flexin plantar. La mxima flexin de
cadera es de 30 y ocurre en el momento del
choque de taln. La pelvis, adems del
descenso horizontal (5), rota hacia adelante
en el plano horizontal, aproximadamente 8
en el lado de la fase de balanceo (4 a cada
lado de la lnea central). Esta caracterstica
permite un paso ligeramente ms largo, sin
bajar el centro de gravedad y reduciendo el
desplazamiento vertical total.


80
Figura 2. Distancia entre pasos


Caractersticas de la marcha senil

En el envejecimiento ocurren una serie
de modificaciones en el sistema musculo-
esqueltico y en los mecanismos nerviosos
centrales y perifricos que controlan el
equilibrio, llevando a cambios en el patrn
normal de la marcha, que constituyen la
marcha senil.
La marcha senil se caracteriza por una
postura del cuerpo con proyeccin anterior
de la cabeza, flexin del tronco, caderas y
rodillas. Los adultos
mayores realizan la
marcha con una rotacin
externa de cadera de 5
para aumentar la
estabilidad lateral.
Las extremidades
superiores tienden a
realizar un menor
balanceo y el
desplazamiento vertical
del tronco se reduce. El
ancho del paso se
incrementa y el largo del
paso disminuye. Respecto a las fases de la
marcha, los ancianos tienen una fase de
balanceo reducida en provecho de la fase de
doble apoyo. El doble apoyo en la juventud
abarca el 15-20% del ciclo de la marcha
mientras que en la vejez abarca el 25-
30%. Durante la fase de doble apoyo el
centro de gravedad se encuentra entre los
pies, lo que favorece la estabilidad; el tiempo
que dura la fase de apoyo ayuda a predecir
la velocidad de la marcha y el largo de los
pasos.
A partir de los 65 aos la velocidad de la
marcha disminuye 15 a 20% por dcada,
debido a que los ancianos tienen menor
fuerza propulsiva y a que sacrifican el largo
del paso en favor de lograr una mayor
estabilidad. El ritmo al caminar se relaciona
con el largo de las piernas y no cambia con la
edad, a menos que existan otros factores
como debilidad muscular y dao articular.
Con la edad se produce disminucin de
los movimientos articulares de pie, tobillo,
rodilla, cadera y rotacin plvica. En la
marcha se hace evidente la reduccin de la
flexin plantar y dorsal del tobillo y la
extensin de cadera, probablemente debido
a debilidad muscular, rigidez de tejidos
periarticulares y dao articular. Los
movimientos del pie se llevan a cabo de
forma ms plana y la fuerza propulsiva
disminuye junto con una disminucin del
control flexor-extensor de rodilla.

Modificaciones del aparato locomotor en
el adulto mayor

A medida que envejecemos, el aparato
msculo-esqueltico sufre numerosos
cambios, algunos de los cuales tienen una
implicancia importante en los segmentos
corporales que participan en la marcha.
Estos cambios pueden darse en el contexto
de envejecimiento, por disminucin de
reserva fisiolgica o por patologas
agregadas.
A nivel de la columna vertebral, debido a
la disminucin de altura de discos
intervertebrales y eventualmente
acuamiento de vrtebras por fracturas
osteoporticas, se produce una cifosis dorsal
que favorece el desplazamiento del centro de
gravedad hacia anterior.
A nivel de cadera, secundario al
desgaste del cartlago articular se puede
producir disminucin de la movilidad articular
e incluso puede llegar a rigidez en posiciones
viciosas, como un flexo de cadera. Cuando la
artrosis es muy severa puede deformarse y
aplanarse la cabeza femoral ocasionando
diferencia de longitud entre las dos
extremidades inferiores. Por ltimo, la
sarcopenia y el dolor pueden llevar a una
insuficiencia de los msculos abductores.


81
Tabla 1. Factores que alteran el equilibrio en el adulto mayor


En la rodilla se producen alteraciones
principalmente por artrosis, con disminucin
de la movilidad articular, siendo ms
compleja la prdida de extensin completa
de la rodilla. La generacin de osteofitos
puede ir daando el aparato cpsulo-
ligamentoso de la rodilla y producir una
inestabilidad progresiva y claudicacin
espontnea.
En el tobillo disminuye el rango articular
y la fuerza del trceps sural. En el pie es
comn la atrofia de las clulas fibroadiposas
del taln, disminucin de la movilidad de las
articulaciones con deformidades, zonas de
hiperqueratosis en la piel de planta y dorso
de ortejos y atrofia de la musculatura
intrnseca del pie.
Las alteraciones del sistema neurolgico
o msculo-esqueltico que afectan
especficamente al equilibrio, se resumen en
la Tabla 1.

Trastornos de marcha y equilibrio

Los trastornos de la marcha se definen
por una lentificacin de la velocidad de la
marcha, inestabilidad, alteracin en las
caractersticas del paso (base, longitud,
rangos de movimiento) o modificacin en la
sincrona de ambas EEII, generando
ineficacia para el desplazamiento y alteracin
en las actividades de vida diaria.
Las causas son habitualmente
multifactoriales, sin embargo, lo ms
frecuente es que se originan en alteraciones
neurolgicas (60%) y/o osteomusculares
(40%).
Neurolgicas: ACV, demencia,
enfermedad de Parkinson, hidrocefalia
normotensiva, hematoma subdural
crnico, atrofia cerebelosa, parlisis
supranuclear progresiva, mielopata,

enfermedades neuromusculares como
neuropatas o miopatas.
Msculo-esquelticas: patologa articular,
sarcopenia, alteraciones de los pies,
dolor por lesiones de partes blandas de
extremidades inferiores no sospechadas
(tendinitis, bursitis, esguince, sndrome
miofascial, etc.).
Cardiorespiratorias: EPOC, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia arterial o venosa
de EEII.
Metablicas: hipotiroidismo, diabetes
mellitus, IRC.
Psicolgicas: depresin, estrs post
cada.
Frmacos: neurolpticos, antidepresivos,
benzodiazepinas, anticonvulsivantes.

Las caractersticas de una marcha
patolgica pueden orientarnos a la etiologa.
La dificultad en el inicio de la marcha
puede deberse a enfermedad de Parkinson o
una enfermedad subcortical frontal. Si se
agrega detenciones frecuentes y pasos
cortos sugiere sndrome postcada. Cuando
se asocia a dficit cognitivo e incontinencia
urinaria, se sospecha hidrocefalia
normotensiva.
La prdida de simetra del movimiento
entre los dos hemicuerpos se debe a
trastornos unilaterales. Si el paciente
presenta alta variabilidad de la cadencia,
largo y ancho del paso, indican trastorno del
control motor de la marcha por sndrome
cerebeloso, frontal o dficit sensorial mltiple.
La marcha con seudoclaudicacin, es
decir, dolor, debilidad muscular y parestesias
de EEII al caminar, que ceden con el reposo,
sugieren mielopata por raquiestenosis.
El acortamiento del paso es bastante
inespecfico, se puede encontrar en

Enfermedades que comprometen el equilibrio a nivel central o de integracin.
Alteracin de la sensibilidad vestibular (presbiestasia).
Prdida de la sensibilidad auditiva en frecuencia e intensidad.
Disminucin de la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y cinestsica.
Prdida gradual de la sensibilidad visual en campo y profundidad.
Disminucin de la velocidad de respuestas reflejas.
Alteraciones de la va motora eferente.
Prdida de masa muscular, fuerza y resistencia muscular.
Disminucin de la flexibilidad del aparato locomotor.
Alteraciones de la alineacin corporal o cambios posturales.
Alteraciones podolgicas.

82
problemas neurolgicos, msculo-
esquelticos o cardiovasculares.
Marcha con aumento de la base de
sustentacin se ve en polineuropatas,
enfermedades de cordones posteriores, de
cerebelo y de lbulos frontales.
El enlentecimiento de la marcha
representa degeneracin de ganglios basales
y disfuncin extrapiramidal, pudiendo
constituir un parkinsonismo en fase precoz.
La marcha con desviacin en la
trayectoria es un fuerte indicador de dficit
del control motor y ocurre en la enfermedad
cerebelosa.
La inestabilidad para el control de tronco
puede ser causada por alteraciones
cerebelosas, subcorticales frontales y de los
ganglios basales.

Tipos de marcha patolgica

- Marcha hemipartica espstica: es la
ms comn, secundaria a un dao cerebral
unilateral (vascular, traumtico o tumoral).
Para sacar el paso, el paciente inclina el
tronco hacia el lado sano y abduce la cadera
del lado partico realizando un semicrculo al
dar el paso; se acompaa de tono
aumentado en extensin de rodilla, flexin
plantar de tobillo y pie varo.
- Marcha parkinsoniana: disminucin del
braceo, flexin postural, bradicinesia,
congelamiento (dificultad al inicio de la
marcha), pasos cortos, festinacin (o
aceleracin del paso), giros en bloque, sin
aumento de base de sustentacin.
- Marcha claudicante antilgica: se
observar una asimetra en el paso entre
ambas extremidades inferiores, ya que la
extremidad con dolor se apoya con cautela.
El lado sano es el que da el paso ms corto,
para permitir a la extremidad afectada estar
ms tiempo en la fase de balanceo, sin
cargar peso. Tambin se puede observar
marcha claudicante en los pacientes sin dolor
pero con diferencias de ms de 1 cm en la
longitud entre ambas extremidades inferiores.
- Marcha frontal (aprxica): la severidad
va desde la dificultad para iniciar la marcha,
disminucin de la velocidad, pasos cortos,
arrastre de pies, aumento de base, dificultad
en giros, hasta el desequilibrio de tronco que
impide al paciente tenerse en pie. Empeora
con el avance del deterioro cognitivo. Se
debe a dao subcortical vascular,
degenerativo o por hidrocefalia normotensiva.
- Marcha atxica: consiste en aumento de
la base de sustentacin, incapacidad para
realizar la marcha en tndem, inestabilidad
del tronco, desviacin de la trayectoria. La
marcha atxica se debe a un dao
cerebeloso (vascular, OH), sensitivo o
vestibular.
- Marcha en steppage: por debilidad de la
musculatura dorsiflexora de tobillo, el
paciente presenta cada del antepie en la
fase de oscilacin y para compensar el
problema, eleva exageradamente la rodilla,
tiende a apoyar primero la parte anterior del
pie y luego el taln. Ocurre en radiculopata
L5, mononeuropata (del citico o peroneo
profundo) y polineuropatas.
- Marcha de pato: es la marcha anadeante
de los pacientes con insuficiencia de glteo
medio bilateral, con gran oscilacin lateral (o
trendelemburg), por ejemplo, pacientes con
miopatas proximales, displasia bilateral de
cadera o ciruga bilateral de cadera con
evolucin trpida.

EVALUACIN
Realizar una buena evaluacin del
paciente con trastorno de marcha es clave
para poder determinar la etiologa del
problema. El mdico que evala al adulto
mayor con trastorno de marcha debe tener
un enfoque integral del paciente y
competencias en el diagnstico y tratamiento
de las patologas que lo producen.

Anamnesis
Se debe investigar el tiempo de
evolucin del trastorno de marcha (lenta o
rpidamente progresiva, estacionaria, en
escalones) y la coincidencia con aparicin de
otros sntomas o patologas (sncope, vrtigo,
cada, temblor, falta de fuerza, dolor, rigidez,
alteracin sensitiva, dao renal, etc.) o
sndromes geritricos (deterioro cognitivo,
incontinencia, constipacin, trastorno del
nimo, polifarmacia). Es importante investigar
por antecedentes funcionales como
capacidad de marcha intra y
extradomiciliaria, uso de ayudas tcnicas,
uso de dispositivos para dficit sensoriales
(lentes, audfonos), capacidad de realizar
otras actividades de vida diaria, incluyendo
actividades de riesgo, por ejemplo, miedo a
caer. Tambin se debe preguntar por hbitos,
medicamentos, enfermedades crnicas
(artrosis, osteoporosis, enfermedades

83
neurolgicas, cardiacas, EPOC, insuficiencia
vascular de EEII, IRC, DM, enfermedades
carenciales), apoyo sociofamiliar y ambiente.

Examen fsico

La exploracin fsica se estructura en
examen fsico general y segmentario, sin
embargo, el mayor nfasis debe estar en el
examen msculo-esqueltico y neurolgico
sin olvidar la evaluacin sensorial (visin y
audicin), cardiorespiratoria y mental.
El examen neurolgico debe incluir
pares craneanos, pruebas cerebelosas,
sistema motor (fuerza, tono, reflejos
osteotendneos, reflejos patolgicos) y
sensitivo (sensibilidad superficial y profunda).
El examen msculo-esqueltico se
centra en columna y extremidades inferiores.
Debe considerar postura, trofismo muscular
(glteos, cudriceps, gastrocnemios,
intrnsecos del pie), deformidades seas o de
partes blandas (rodillas y pies), alineacin de
EEII, diferencia de longitud o permetros de
segmentos corporales. La palpacin debe
incluir zonas dolorosas en masas musculares
y tejidos blandos periarticulares. La
evaluacin articular de cadera, rodilla, tobillo
y pie debe dirigirse al rango de movimiento,
estabilidad articular y realizacin de pruebas
especiales para identificar sinovitis, bloqueos,
etc.
Finalmente se realiza la evaluacin del
equilibrio y la marcha, para lo cual contamos
con elementos de evaluacin subjetiva y
algunos test ms objetivos.
La evaluacin subjetiva a travs de la
observacin incluye mirar cmo el paciente
se levanta de la silla en la sala de espera,
cmo camina al box de atencin, cmo usa el
apoyo ortopdico o de personas. Luego, en
el box, se pide que camine para evaluar si
claudica, cmo realiza los movimientos de los
miembros superiores e inferiores, el polgono
de sustentacin, la simetra del paso, etc.
Test de Romberg progresivo: se solicita al
paciente que se mantenga de pie con los dos
pies juntos durante 10 segundos, con los ojos
abiertos y cerrados. Luego se repite con los
pies en semitandem y tndem para aumentar
la sensibilidad del test. Los pacientes con
dficits vestibulares y propioceptivos pierden
estabilidad al cerrar los ojos.
Apoyo monopodal: tiempo que se mantiene
el paciente sobre un pie. Es un muy buen
predictor de cadas. Menos de 5 segundos es
anormal.
Test de alcance funcional: creado para
evaluar equilibrio. Mide la distancia que un
paciente puede alcanzar con su brazo
extendido mientras permanece de pie sin
desplazar sus pies. Predice cadas cuando
es menos de 10 cm.
Test de Tinetti: se describe como un test de
observacin directa, que permite una
valoracin ms objetiva del equilibrio y de la
marcha. Se caracteriza por detectar ancianos
con riesgo de cadas. Tiene que ser realizado
por personal de salud entrenado y demora 10
a 20 minutos. El menor puntaje representa
mayor severidad. El puntaje total mximo
(sumando equilibrio y marcha) es 28 puntos y
el punto de corte para riesgo de cada es 20
puntos.
Test get up and go: la prueba Levntate y
anda es una secuencia donde el paciente
debe levantarse de una silla sin usar los
brazos, caminar tres metros en lnea recta,
girar y regresar a sentarse en la silla sin
utilizar los brazos, controlando el tiempo que
lleva realizarla. El tiempo mayor a catorce
segundos para realizar esta prueba, se
asoci a mayor riesgo de cadas, y sugiere
que el paciente requiere una evaluacin ms
profunda, al igual que si presenta cadas o
inestabilidad durante la misma. Si demora
ms de 20 segundos significa que requiere
asistencia. Tiene buena correlacin con
movilidad funcional y equilibrio del paciente
(Figura 3).

Figura 3. Test Get up and go


84
Test de la tarea doble: evala la capacidad
de marcha mientras el paciente realiza una
tarea cognitiva como nombrar animales o
restar nmeros. En las patologas corticales o
subcorticales la marcha se enlentece o se
hace cautelosa durante la tarea y por el
contrario, mejora en los pacientes con
patologa ansiosa.
Test de marcha de 6 minutos: mide la
cantidad de metros recorridos al caminar en
un trayecto de 30 metros, ida y vuelta
durante 6 minutos. Permite obtener la
velocidad de marcha y se correlaciona con la
condicin aerbica, capacidad funcional y
morbimortalidad.
Posturografa: tcnica complementaria que
evala objetivamente el control postural a
travs del estudio del movimiento del centro
de presiones. Permite conocer el control del
equilibrio del paciente a travs de
informacin cuantificada sobre el
funcionamiento de los 3 sistemas sensoriales
(visual, somatosensorial y vestibular),
estrategias de movimiento para el
mantenimiento del mismo, lmites de
estabilidad de la persona y capacidad de
control voluntario en el desplazamiento de su
centro de gravedad. Sus resultados
contribuyen a orientar y seleccionar mejor un
tratamiento. Asimismo, el conocimiento de un
dficit concreto en el control postural
contribuye al desarrollo de planes de
prevencin de riesgo de cadas.



Laboratorio de marcha: monitoreo de la
capacidad de deambulacin grabando en
video la marcha del paciente en los planos
sagital y frontal, colocando marcadores en
los miembros inferiores, que disparan a 5 o 6
cmaras colocadas alrededor del paciente.
Entrega informacin de:
1) Medidas espaciotemporales, como
velocidad de marcha, longitud de paso,
longitud de zancada, cadencia, tiempo
de apoyo simple, etc. aunque, por si
solas no proporcionan datos sobre la
causa de la alteracin.
2) Cinemtica (estudio del movimiento) a
travs de la obtencin de grficas de la
ubicacin espacial y del movimiento de
las mismas, en cada fase o subfase de
la marcha.
3) Cintica (estudio de las fuerzas que
producen el movimiento). Los msculos
son los generadores internos del
movimiento que interactan durante la
marcha con fuerzas externas como la
inercia, gravedad, fuerzas de torque, de
reaccin del suelo, etc. La cintica
consta de dos parmetros: potencia y
momentos articulares, facilitando ms
informacin sobre la causa del
movimiento.
4) Electromiografa dinmica, con la cual
se registra la actividad de hasta diez
grupos musculares simultneamente por
medio de electrodos de superficie. Este
parmetro conjuntamente con la cintica
permite separar en forma objetiva las
alteraciones primarias (producidas por la
lesin neurolgica) de aquellas
compensatorias (mecanismos usados
por el individuo para superar las
primeras).

Estudio complementario

En la consulta de medicina general,
luego de la evaluacin, se podra plantear la
derivacin a especialista segn los sntomas
predominantes.

Por ejemplo, si el problema
es principalmente motor, se recomienda
derivar a fisiatra y neurlogo. Si el paciente
presenta un problema cognitivo asociado,
debera ser evaluado por neurlogo, geriatra
y/o neuropsiclogo. Cuando el trastorno de
marcha se acompaa de fatigabilidad e
intolerancia al esfuerzo fsico es
recomendable la valoracin por medicina
interna. Si se detectan alteraciones
sensoriales debe ser enviada una
interconsulta a oftalmlogo u otorrino.
Para confirmar la etiologa del trastorno
de marcha, el mdico general o el
especialista pueden solicitar exmenes
sricos (para confirmar enfermedades
metablicas), neuroimgenes (para estudio
de encfalo o mdula, especialmente en
marcha espstica, atxica o frontal),
radiografas o ecografas (para esqueleto y
partes blandas) y estudio electrodiagnstico

85
cuando sospecha enfermedades
neuromusculares. Si predominan las
alteraciones sensoriales se pedir fondo de
ojo, campimetra, impedanciometra,
audiometra o estudio de VIII par.

INTERVENCIN

Como en todos los sndromes
geritricos, luego de la evaluacin del
paciente se organiza un plan de intervencin
donde participan distintos integrantes del
equipo de salud. Se debe priorizar los
programas que incluyan ms de una
intervencin (recomendacin tipo A). Los
objetivos de rehabilitacin se orientan a tratar
la etiologa de base, prevenir complicaciones
y mejorar funcionalidad. En la prctica clnica
es comn que los planes de intervencin se
desarrollen para pacientes con trastornos de
marcha y cadas frecuentes, en forma
conjunta.

Mdico: una vez que conoce las etiologas
del problema de la marcha, el mdico debe
asegurarse de la correccin de alteraciones
sensoriales, compensacin de patologas
crnicas y la adecuada prescripcin de
frmacos en trastornos tiroideos, enfermedad
de Parkinson, dficit de cido flico o
vitamina B12, artrosis, neuropata, dolor
crnico, etc.
Este mdico realizar la coordinacin del
plan de tratamiento multidisciplinario, las
eventuales reuniones de equipo y los
controles de seguimiento. Si es necesario, el
mdico prescribir ayudas tcnicas (bastn,
andador), rtesis, plantillas o zapatos
ortopdicos. Los zapatos de uso habitual
deben ser cmodos, con espacio alto para el
antepie, contrafuerte que contenga el tobillo,
taco bajo, planta fina, flexible y
antideslizante.
Ser necesario un tratamiento quirrgico
cuando el trastorno de marcha se produce
por alteraciones ortopdicas severas o
condiciones neuroquirrgicas como
compresin medular, hidrocefalia
normotensiva o hematoma subdural crnico.

Enfermera: educacin al paciente o familia
sobre la administracin correcta de
medicamentos, uso de audfonos y lentes,
cuidados adecuados de los pies. Tambin la
enfermera coordinar la atencin en la red
asistencial, gestionando las interconsultas y
exmenes.
La enfermera puede promocionar la
independencia funcional lograda con el
tratamiento sin descuidar el posible riesgo de
cada.

Terapeuta ocupacional: reentrenamiento de
AVD bsicas e instrumentales que requieren
locomocin, confeccin de adaptaciones y
rtesis, educacin en prevencin de cadas y
modificaciones ambientales. Un aspecto
fundamental de la rehabilitacin de la marcha
es el manejo del espacio donde se va a
desenvolver el paciente. Esto implica eliminar
todo tipo de obstculos que puedan afectar la
marcha del paciente como alfombras,
muebles, juguetes tirados, etc. (ver Capitulo
Manejo Ambiental).

Nutricionista: prescripcin de rgimen
acorde a la actividad fsica, presencia de
sarcopenia, sobrepeso y otras
comorbilidades.

Ortesista: confeccin de plantillas y rtesis
como estabilizadores de tobillo o rodilla,
canaletas, rtesis tobillo-pie o isquio-pie.

Kinesilogo: las metas de las tcnicas
kinsicas en pacientes con trastornos de
marcha son disminuir el dolor si lo presenta,
mejorar la fuerza muscular, facilitar el
aprendizaje de patrones de movimiento
normal, aumentar la estabilidad funcional y el
equilibrio, lograr un buen control de postura y
locomocin.
Los programas de ejercicios producen
mejores resultados si incluyen una variedad
de ejercicios de resistencia, rangos
articulares, flexibilidad, fortalecimiento y
equilibrio.
Antes del reentrenamiento de la marcha
se debe controlar el dolor utilizando
fisioterapia como calor superficial (compresas
calientes, infrarrojo), calor profundo
(ultrasonido) y electroanalgesia. Luego se
debe mejorar la condicin aerbica,
movilidad articular, elongacin de los
msculos flexores, (que habitualmente estn
contrados) y fortalecimiento de msculos
peroneos, tibial anterior, gastronemios,
cudriceps, glteos, iliopsoas y
estabilizadores dinmicos del tronco.


86



La reeducacin del equilibrio comienza
promoviendo el equilibrio en posicin sedente
con apoyo, luego sin apoyo, bpedo esttico,
hasta llegar a bpedo dinmico. Se puede
incorporar el uso de elementos para equilibrio
esttico como balones, plataformas
bidireccionales o multidireccionales, y para
equilibrio dinmico como cama elsticas y
colchonetas de distintas densidades
(recomendacin B). Algunos pacientes deben
llevar un cinturn de asistencia para evitar
cadas. Los ejercicios de Frenkel se pueden
incorporar para mejorar el equilibrio en giros.
El trabajo del esquema corporal se refuerza
al realizarlo frente a un espejo. En esta etapa
tambin se debe incluir el entrenamiento en
transferencias. Por ltimo, se puede agregar
ejercicios de movilidad cervical en pacientes
con vrtigo para aprender a controlar la
sensacin vertiginosa.
El entrenamiento de la locomocin
puede iniciar en caminadora con arns de
sujecin, en especial cuando el equilibrio del
paciente es precario. Luego barras paralelas,
progresando hasta la marcha con ayudas
tcnicas.

Una vez que el paciente camina con
seguridad sobre terreno plano puede
iniciarse el reentrenamiento en escaleras y
terreno irregular. Al subir escaleras se inicia
subiendo la extremidad no afectada y se
desciende primero con la pierna afectada. Es
importante que se le ensee al paciente la
manera correcta de ponerse de pie si se cae
y a que aprenda cmo utilizar sus ayudas
tcnicas en estos casos.
La cantidad de sesiones que requiere un
paciente es variable, pudiendo mostrar
resultados positivos con 15 a 20 sesiones.
Lamentablemente, los resultados del
tratamiento kinsico se pierden luego de
unas semanas, por lo cual, se debe educar al
paciente para que mantenga un programa de
ejercicios en su casa o en un club de adulto
mayor en forma permanente.

Ayudas tcnicas para la marcha

Consisten en bastones de mano o
convencional, bastones tipo canadiense,
andador de cuatro patas (fijos o articulados),
andadores de dos ruedas y dos patas,
andadores de cuatro ruedas. Para los
mayores de 65 aos la entrega de la ayuda
tcnica est garantizada por ley (GES) y
existe una gua clnica del MINSAL con
recomendaciones para elegir la mejor ayuda
tcnica.
La ayuda tcnica ejerce su funcin a
travs de modificaciones en:
- Equilibrio: aumenta la base de
sustentacin para dar una mayor sensacin
de seguridad.
- Descarga: reduce la demanda mecnica
sobre las extremidades inferiores lesionadas.
- Propulsin: ayuda a compensar un dficit
motor que afecta a la progresin.







87
Referencias

1. Verghese J, Levalley A, Hall CB, Katz MJ,
Ambrose AF, Lipton RB: Epidemiology of gait
disorders in community-residing older adults.
J Am Geriatr Soc 2006; 54: 25561.
2. Sudarsky L. Gait disorders: prevalence,
morbidity, and etiology. Adv Neurol 2001; 87:
1117.
3. Jahn K, Zwergal A, Schniepp R. Gait
disturbances in old age: classification,
diagnosis, and treatment from a neurological
perspective. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17):
306-15.
4. Vera Luna, P. Biomecnica de la marcha
humana normal y patolgica, Valencia:
Editorial IBV, 1999.
5. Plas F, Viel E. La marcha humana.
Kinesiologa, dinmica, biomecnica y
patomecnica. Barcelona: Masson, 1996.
6. Viel E. La marcha humana, la carrera y el
salto. Barcelona: Masson, 2002.
7. Woollacott MH, Tang PF. Balance control
during walking in the older adult: Research
and its implications. Phys Ther 1997; 77(6):
646-660.
8. Lehmann JF, de Lateur BJ. Anlisis de la
marcha: diagnstico y manejo. En: Kottke FJ,
Lehmann JF: Medicina Fsica y
Rehabilitacin. Buenos Aires: Panamericana;
2000: 108-126.
9. Studenski S. Gait and balance disorders. Clin
Geriatr Med 1996; 12(4): 635-922.
10. Solomon, D. Clinical approach to balance and
gait disorders. American Academy of
Neurology. 57th Annual Meeting, 3BS007,
Miami, April 2005.
11. Camia F, Cancela J, Romo V. Pruebas para
evaluar la condicin fsica en ancianos
(batera ECFA): su fiabilidad. Rev Esp Geriatr
Gerontol 2000; 35: 205-216.
12. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J,
Studenski S. Functional reach: A new clinical
measure of balance. J Gerontol 1990; 45(6):
M192-M197.
13. Tinetti ME. Performance-oriented assessment
of mobility problems in elderly patients. J Am
Geriatr Soc 1986; 34(2): 119-126.
14. Podsialo D, Richardson S. The timed "up and
go": a test of basic functional mobility for frail
elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39:
142-8.
15. Verghese J, Kuslansky G, Holtzer R, et al.
Walking while talking: effect of task
prioritization in the elderly. Arch Phys Med
Rehabil 2007; 88: 503.
16. Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, et al;
Cardiovascular Healthy Study. The 6-minute
walk test: A quick measure of functional status
in elderly adults. Chest 2003; 123(2): 387-398.
17. Baydal J, Peydro M, Vivas M. Evaluacin y
rehabilitacin del equilibrio mediante
posturografa. Rehabilitacin 2005; 39(6):
315-323.
18. Nutt JG. Classification of gait and balance
disorders. Adv Neurol 2001; 87: 135-141.
19. Snijders AH, van de Warrenburg BP, Giladi N,
Bloem BR. Neurological gait disorders in
elderly people: clinical approach and
classification. Lancet Neurol 2007; 6: 6374.
20. Harris M, Holden M, Cahalin L, Fitzpatrick D,
Lowe S, Canavan P. Gait in older adults: a
review of the literature with an emphasis
toward achieving favorable clinical outcomes,
Part I. Clinical Geriatrics 2008; 33-42.




88
Captulo 13. Incontinencia urinaria
Lorena Berna Barboza, Teresa Weisser Pino


La incontinencia urinaria en el adulto
mayor se ha descrito como entidad
patolgica slo desde el siglo XIX, tomando
mayor importancia del punto de vista
teraputico a partir de la Segunda Guerra
Mundial
1
. La incontinencia ha sido clasificada
como un sndrome geritrico por su alta
prevalencia en el adulto mayor, forma de
presentacin compleja, a menudo de
etiologa multifactorial, que requiere atencin
especfica para su diagnstico y tratamiento.
Es un problema amenazante por la
disminucin funcional y alteracin de la
calidad de vida, siendo adems causa
principal de institucionalizacin con o sin
demencia y muerte
2-3
. Tanto en la poblacin
general como en funcionarios de la salud se
le considera errneamente como
consecuencia normal del envejecimiento,
siendo esto, adems de la vergenza que
impide mencionarlo en una visita clnica,
razones para el subdiagnstico
1,4
.
El intento de cuantificar el problema de
la incontinencia urinaria tanto en la poblacin
general como en el adulto mayor, ha sido
difcil dada la distinta metodologa,
definiciones usadas, poblacin estudiada no
homognea y el subregistro ya mencionado.
La prevalencia de incontinencia aumenta
con el envejecimiento. Se estima que ocurre
en 14% a 25% de los adultos mayores que
viven en comunidad, en al menos un tercio
de quienes estn hospitalizados y en ms del
50% de quienes estn institucionalizados. El
30 a 60% de las mujeres sobre 60 aos han
tenido al menos un episodio de incontinencia
en los ltimos 12 meses, siendo de carcter
diario en 9% a 39%
5
. En el hombre la
prevalencia es de 3 a 11%. El 30% a 40% de
los mayores de 75 aos presentan sntomas
de urgeincontinencia o alta frecuencia
miccional
6
. En USA, el 50% de las mujeres
incontinentes tienen incontinencia mixta
7
.
Existe asociacin con cadas, lceras
por presin, aislamiento social, disfuncin
sexual, depresin, fracturas de cadera,
infecciones urinarias y dermatitis. En un
perodo de 12 meses, aproximadamente un
20 a 40% de las mujeres con IU se caern y
de stas, cerca de un 10% resultar con
fracturas, usualmente de cadera. En ese
mismo perodo el 30% de las mujeres con IU
sobre 65 aos son ms propensas a ser
hospitalizadas y los hombres son el doble de
propensos de serlo. De todas las
asociaciones, la ms alarmante es la
asociacin independiente entre IU y alta
mortalidad
2
.

Fisiopatologa

La continencia en el adulto mayor
depende de la mantencin de funciones
fisiolgicas tales como el vaciamiento
adecuado del tracto urinario inferior,
motivacin para ser continente, capacidad
cognitiva suficiente para percibir el deseo
miccional e interpretarlo como tal, movilidad y
destreza necesarias para alcanzar el bao y
la inexistencia de barreras ambientales que
limiten el acceso al bao
4
. (Figura 1)

Figura 1. Fases de llenado y vaciado





89
Los cambios en la funcin vesical
relacionados con la edad son la base de la
incontinencia. Esto incluye una frecuencia
mayor en las contracciones no inhibidas del
detrusor, patrones de relajacin anormales
del detrusor y capacidad vesical reducida.
Tambin hay un aumento edad - dependiente
en la produccin de volumen urinario
nocturno. En el hombre, aumenta el tamao
prosttico y la uretra se acorta; en la mujer se
debilita el esfnter uretral y la musculatura del
piso plvico. Otros cambios asociados a la
edad avanzada son las modificaciones a nivel
renal y la disminucin de los niveles
estrognicos que afectan el trofismo de los
epitelios genitourinarios
6
.
En el adulto mayor aparecen otros
factores de riesgo, tales como alteracin
cognitiva, alteraciones funcionales,
alteraciones de la marcha y obesidad.
Frmacos como diurticos, hipnticos,
antipsicticos, opioides, antidepresivos,
calcio-antagonistas y anticolinrgicos pueden
alterar el patrn miccional por provocar o
empeorar sntomas como retencin urinaria,
urgencia miccional, sedacin, inmovilidad,
delirio y constipacin.
El gnero femenino es un factor
predisponente irreversible. Las alteraciones
anatmicas congnitas de los genitales
pueden comprometer la continencia.
Enfermedades coexistentes, tales como
accidente cerebrovascular (ACV), ciruga
plvica radical o neuropata autonmica
pueden aumentar el riesgo de incontinencia.
La obesidad, la fragilidad y la diabetes son
fuertes predictores de la aparicin de
incontinencia, adems de factores promotores
como la poliuria por hiperglicemia no
controlada.
Otros cambios asociados a la edad son la
disminucin de la destreza manual que lleva a
la incapacidad de manipular cinturones,
suspensores, cierres y botones en el
vestuario, aumento del dolor en la
deambulacin, movimientos ms lentos,
disminucin de masa muscular y fuerza,
disminucin de tamao y acomodacin
pupilar y alteracin de agudeza visual
6
.

Clasificacin de la incontinencia

Desde 2002 la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS) defini la incontinencia
urinaria como la prdida involuntaria de orina
que condicionaba un problema higinico y/o
social, y que se poda demostrar
objetivamente
8
.
Tambin puede ser definida en base a los
sntomas del paciente como
8
:
Urgeincontinencia: escape involuntario
acompaado por o inmediatamente precedida
de urgencia.
Incontinencia de esfuerzo o estrs: escape
involuntario frente al esfuerzo fsico o
maniobras de Valsalva (estornudo o toser).
Incontinencia mixta: escape involuntario
asociado con urgencia y tambin con
esfuerzo fsico.

Clasificacin segn temporalidad
4


Incontinencia transitoria o aguda: son los
casos de incontinencia de corta evolucin
(menos de cuatro semanas), sin que tenga
que existir necesariamente una alteracin
estructural responsable de la misma. En estos
casos, el tratamiento estar basado en la
correccin de los factores predisponentes.
Algunos autores proponen la utilizacin del
acrnimo DRIP (Tabla 1) que recoge las
principales causas transitorias
3-7
.

Tabla 1. Causas transitorias de
incontinencia.


D Delirium, drogas
R Retencin urinaria, restriccin
ambiental
I Infeccin, inflamacin, inmovilidad
impactacin fecal
P Poliuria, polifarmacia, psicolgica

Incontinencia establecida o crnica: aqu
habra alteraciones estructurales localizadas
a nivel del tracto urinario o fuera de l que
provocan la incontinencia. La duracin es
mayor a cuatro semanas y en la gran mayora
de los casos se requiere de la urodinamia
para descubrir el mecanismo productor de la
incontinencia. Los tipos descritos son:
a. Incontinencia de urgencia (vejiga
hiperactiva): es el tipo ms comn de
incontinencia urinaria establecida en el
anciano. Se produce cuando la vejiga escapa
del control inhibitorio que ejerce el sistema
nervioso central y aparecen contracciones
involuntarias no inhibidas del detrusor que
provocan la prdida de orina. Las causas ms
frecuentes son: patologa neurolgica
(Parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia,
tumores); patologa vesical (litiasis, neoplasia,
infeccin) y la obstruccin al tracto urinario

90
inferior (hiperplasia prosttica, estenosis
uretral). Clnicamente se caracteriza por
urgeincontinencia, poliaquiuria y urgencia
miccional, producindose escapes de
moderados a grandes volmenes de orina.
b. Incontinencia de esfuerzo: es ms
comn en las mujeres e infrecuente en los
varones, excepto cuando el esfnter uretral
externo ha sido daado durante la ciruga
prosttica. Las causas se relacionan con
debilidad del piso plvico (partos mltiples,
hipoestrogenismo, obesidad) y con ciruga
plvica previa (ginecolgica, reseccin
prosttica). Clnicamente se producen
escapes de pequeo volumen de orina,
cuando la presin intravesical supera la
presin uretral (tos, esfuerzos, risa,
maniobras de Valsalva, etc.).
c. Incontinencia por rebalse: aparece en
situaciones de sobredistensin vesical,
diferencindose dos mecanismos etiolgicos
diferentes: la obstruccin del tracto urinario de
salida (hipertrofia prosttica, compresin
extrnseca, estenosis uretral) y la alteracin
contrctil vesical por una vejiga hipoactiva
(lesiones medulares, plexopata, neuropata
perifrica y/o autonmica). Los sntomas
clnicos son dificultad para iniciar la miccin,
sensacin de miccin incompleta, retencin
urinaria y en ocasiones la ausencia de deseo
miccional. Los escapes de orina son de
escaso volumen y en ocasiones se produce la
miccin gracias a la prensa abdominal,
permaneciendo un residuo vesical post-
miccional elevado.
d. Incontinencia funcional: existen
determinadas situaciones, como la demencia
o la incapacidad fsica severa, as como las
barreras arquitectnicas o la falta de
cuidadores, que pueden ser las responsables
de la incontinencia. No obstante, este
diagnstico debera utilizarse por exclusin de
los otros mecanismos etiopatognicos, ya que
los pacientes severamente incapacitados
puedan ser incontinentes por otro proceso
bien diferente del puramente funcional
(hiperactividad, obstruccin, arreflexia, formas
mixtas).

EVALUACIN

El primer paso de la evaluacin y manejo
de la IU es preguntar abiertamente Alguna
vez ha tenido prdida de orina o ha tenido
dificultad en llegar al bao a tiempo?
6
. Esto es
de regla especialmente en mujeres, ya que
an cuando la incontinencia urinaria sea poco
constante o no moleste, se har ms grave
en el futuro
7
.
La historia puede ser breve y apunta a
identificar los sntomas en cuanto a tipo
(cmo ocurre el escape), severidad (cunto),
frecuencia, duracin y carga (calidad de vida).
Se busca adems en los antecedentes
cualquier factor modificable que est
influenciando en los sntomas tales como
infecciones urinarias, constipacin, diabetes,
alteraciones movilidad, apnea, obesidad,
consumo de lquidos, condimentos que
puedan irritar la mucosa vesical, diurticos,
IECA, anticolinrgicos, sedantes o
hipnticos
7
.
Un diario o cartilla miccional puede
proveer informacin beneficiosa. Algunos
expertos en IU consideran que el diario
miccional es el componente ms importante
de la evaluacin y sugieren que sea enviado
con el paciente antes de la consulta para
evaluar la incontinencia, sirviendo como punto
focal de evaluacin y seguimiento.
Se debe indagar sobre arreglos de la
vivienda y el ambiente, como la iluminacin,
escaleras, alfombras, cubrepisos, ubicacin y
nmero de baos y la distancia requerida
para llegar al bao.
Los adultos mayores a menudo
presentan polifarmacia. Es importante revisar
no slo los prescritos, sino tambin los
automedicados, remedios caseros, terapias
suplementarias o herbales y consumo de
cafena y alcohol. Muchas veces, al efectuar
esta revisin de medicamentos, se descubre
la razn principal de la IU del paciente.
Cualquier medicamento sospechoso debe ser
disminuido o suspendido gradualmente si es
posible. Si el paciente requiere un tipo
particular de droga, se debe sustituir por otra
de la misma clase, pero con perfil de efecto
secundario diferente
6
.
El estado funcional, especialmente la
movilidad, es considerada una de las claves
para controlar la IU. El estado de movilidad
puede ser evaluado, en parte, cuando el
adulto mayor no se da cuenta de que lo
estamos observando. Se puede anotar si usa
alguna ayuda tcnica para la marcha, si el
uso de sta es apropiado, si requiere
afirmarse en la pared o de otras personas
para apoyarse en ausencia de la ayuda
tcnica, si requiere pausas de descanso, etc.
Hay que observar el patrn de marcha y
equilibrio, el tipo de zapato usado y si es su
calzado habitual, la forma de subir y salir de

91
la camilla o sentarse y pararse de la silla.
Cuando se saluda al paciente, se puede
obtener informacin acerca de la visin,
fuerza, destreza y aspectos de coordinacin
gruesa.
Desde una perspectiva prctica, el
examen neurolgico debe incluir una
medicin cognitiva que permita determinar si
la persona es capaz de reconocer el estmulo
urinario, encontrar el bao y desempear las
tareas secuenciales de usar el bao, una
evaluacin del equilibrio, destreza y fuerza de
extremidades. Se debe evaluar adems la
sensibilidad de las EEII y perineal, reflejo anal
y bulbocavernoso, junto con el examen
ginecolgico simple. En el examen abdominal
debe buscarse distasis de los rectos, masas,
hernias, ascitis y visceromegalia
6
.
Se sugiere complementar la evaluacin
solicitando examen de orina completo, a fin
de descartar hematuria, piuria/bacteriuria y
glucosuria
7
. En el caso de atencin en centro
especializado, se puede agregar a la
evaluacin el estudio por imgenes
(ecografa, tomografa computada o
resonancia nuclear magntica plvica), la
urodinamia (estudio de presiones y flujos a
nivel vesical) y eventualmente el estudio
electrodiagnstico perineal.

INTERVENCIN MULTIDISCIPLINARIA

El tratamiento efectivo requiere un
enfoque integral y trabajo de un equipo
interdisciplinario, que permita un nivel de
entendimiento individual del paciente y el
impacto de la incontinencia urinaria en cuanto
a su calidad de vida y funcin. El equipo ideal
incluye mdico, enfermera, matrona, siclogo,
nutricionista, kinesilogo, terapeuta
ocupacional y la familia. La primera eleccin
de tratamiento debe ser el menos invasivo y
que tenga el menor nmero de potenciales
complicaciones. Hay que considerar que en
ocasiones, el tratamiento menos invasivo no
dar el mejor resultado.
Como primer paso es importante discutir
con el paciente cules son las reas que ms
interfieren en su estado general y en base a
ellos plantear los objetivos del tratamiento.
Estos pueden ser disminuir la carga que
significan los sntomas (aislados o en
combinacin), lograr estar seco o disminuir el
tipo de proteccin usada (por ejemplo, pasar
de paal a protector), reanudar las
actividades sociales, mantener o recuperar la
independencia y disminuir la carga del
cuidador. En ocasiones, tambin puede ser
un objetivo disminuir o suspender la
medicacin para la incontinencia
7
.

Medidas generales en todos los pacientes

Medidas higinico-dietticas: reducir el
consumo de sustancias irritantes de
mucosa y estimuladora de diuresis como
alcohol, caf o t; modificar el patrn de
ingesta de lquidos suspendiendo la
ingesta al menos dos horas antes de
acostarse, sin restringir el total de lquidos
a menos 1,5 litros (para evitar
deshidratacin).
Reduccin o cambio de los frmacos
potencialmente implicados en la aparicin
de incontinencia urinaria.
Reentrenamiento de la marcha en caso
de existir alteracin susceptible de ser
intervenida, en ocasiones con la entrega
de ayudas tcnicas.
Modificacin del ambiente: tipo de ropa a
utilizar con sistemas de apertura y cierre
sencillos (elsticos, velcros); disminucin
de las barreras arquitectnicas, tratando
de conseguir que el bao sea lo ms
accesible posible, instalando barras y/o
usar un alza bao o, si es necesario,
colocando en el dormitorio un orinal o
chata para utilizarlo cuando requiera
4
.
Modificacin de la composicin corporal:
el aumento del permetro de cintura se
asocia a un aumento de la presin
abdominal que favorece la incontinencia.
Estas pacientes deben ser sometidas a
una evaluacin y tratamiento nutricional y
de ejercicio aerbico orientado a la
disminucin de la masa grasa e
idealmente baja de peso.
Ejercicios generales: el AM presenta con
frecuencia un desacondicionamiento
cardiovascular y sarcopenia. Estas
caractersticas influyen negativamente en
el metabolismo muscular global y en el
desempeo de la musculatura
involucrada en la continencia. Por tal
motivo, los pacientes con incontinencia
deben realizar ejercicios de tipo aerbico
(caminata, baile, bicicleta) y de
fortalecimiento global de la musculatura al
menos 3 veces por semana.

92



Tcnicas conductuales

Estas son el pilar en la intervencin de
los adultos mayores con incontinencia. Se
ensean habilidades y se cambia la conducta
del paciente logrando un patrn miccional
normal. Los programas conductuales
generalmente consideran varios
componentes tales como automonitoreo a
travs del diario miccional, entrenamiento del
piso plvico (ejercicios, biofeedback,
estimulacin elctrica), vaciamiento
programado, miccin retardada, estrategias
de supresin de la urgencia. Las tcnicas
conductuales pueden ser efectuadas por el
paciente o por el cuidador y son de bajo
costo, fciles de aprender y sin efectos
secundarios
2, 6, 9
.

Ejercicios de piso plvico
Los ejercicios de piso plvico o Kegel,
son considerados como base del programa
de manejo de IU, especialmente la de
esfuerzo. Aun cuando muchas mujeres
relatan que el ejercicio les es familiar, ellas
explican que lo practican mientras orinan en
el bao, iniciando y deteniendo el chorro
urinario. Este mtodo interrumpe los patrones
de miccin y pueden llevar a retencin
urinaria, por lo que no se recomienda
efectuarlo.
Muchas mujeres pueden ser entrenadas
en estos ejercicios mientras se efecta el
examen vaginal manual. Un rgimen
recomendado incluye sets contracciones de
musculatura de piso plvico a baja velocidad
y de intensidad mxima, mantenidos por 6 a
8 segundos; deben ser hechos 3 a 4 veces a
la semana y continuarlos por al menos 15 a
20 semanas. Si l o la paciente no es capaz
de identificar la musculatura, es mejor referir
a un kinesilogo entrenado.
En el adulto mayor el ejercicio debe ser
especfico y adecuado a las condiciones del
paciente. Un programa de ejercicios podra
plantearse de la siguiente manera:
1. Contraer genitales 5 veces seguidas,
descansar 10 segundos. Repetir 10 veces.
2. Contraer genitales y ano por 10 segundos
con fuerza mxima, soltar, descansar 10
segundos y repetir 10 veces.
3. Contraer 15 segundos con intensidad
media descansar 30 segundos y repetir 10
veces.
Los ejercicios de piso plvico entregan
un 81% de reduccin en episodios de
escapes de orina. Es importante enfatizar la
necesidad de la persistencia con estos
ejercicios que debe convertirse en parte de la
rutina diaria normal de un adulto mayor. Si el
ejercicio deja de practicarse, los beneficios
positivos ganados se perdern debido a la
atrofia muscular
2-3, 7
.
El biofeedback es una tcnica que
considera el reentrenamiento cognitivo del
piso plvico y de la pared abdominal. La
contraccin es registrada mediante
electrodos colocados a nivel anal o vaginal y
modulada mediante un estmulo visual y/o
auditivo a travs de un monitor (Figura 2), lo
cual insta al paciente a lograr la contraccin
muscular apropiada con aumento de potencia
y resistencia. Bsicamente se intenta
conseguir la contraccin de los msculos
perineales (pubococcgeos), siempre bajo la
supervisin de un kinesilogo entrenado. El
biofeedback requiere algn grado de
sensibilidad rectal y de contraccin voluntaria
anal. La estimulacin elctrica no es de uso
en todos los pacientes; es una tcnica
coadyuvante de la identificacin y aislamiento
de la activacin muscular y no ha
demostrado ser por si sola capaz de mejorar
la incontinencia.
Los ejercicios bien realizados pueden
usarse como estrategia conductual en la
incontinencia de esfuerzo al usar la
musculatura en forma consciente para ocluir

93
la uretra durante actividades que precipiten el
escape, como el estornudo.

Figura 2. Biofeedback




Reentrenamiento vesical

El objetivo de los ejercicios miccionales
o miccin programada es condicionar las
micciones voluntarias a travs de la
estimulacin peridica y las tcnicas de
refuerzo positivo. El entrenamiento vesical
usa mtodos de vaciamiento programado
(horarios) incrementados en forma gradual
para reducir la frecuencia miccional,
aumentar la capacidad vesical y restaurar la
funcin vesical normal. Para esto, los
pacientes resisten la sensacin de urgencia
usando varias tcnicas e incluyendo
relajacin, distraccin o contracciones del
piso plvico.
Se confecciona una agenda miccional en
la que se efecta el vaciamiento mediante la
seal de un temporizador o reloj, en vez de
responder a la urgencia de orinar, de acuerdo
a lo observado en la cartilla miccional. Los
pacientes gradualmente alargan el periodo
de tiempo entre las micciones y se
recomienda poder llegar a tener micciones
cada dos o tres horas
9
.
Las tcnicas de supresin de urgencia
requieren que se ensee al paciente a no ir
corriendo al bao, lo que puede
desencadenar la incontinencia, sino
mantenerse tranquilo, usar la musculatura
para suprimir la urgencia y esperar hasta que
pase la urgencia. Esta habilidad es un
componente central en el tratamiento de la
urgeincontinencia y vejiga hiperactiva.
La miccin programada es una
estrategia que puede ser usada adems por
el cuidador. En este caso, el cuidador
designado ofrece asistencia de ir al bao en
intervalos agendados y fijos, inicialmente de
corto periodo de tiempo. La miccin
programada tiene la ventaja adems de darle
al paciente una oportunidad para interaccin
social y reforzamiento positivo. La miccin
programada y entrenamiento de hbito
tambin son de ayuda en el manejo de
adultos mayores que tienen incontinencia
funcional
2,9
.
En general, el entrenamiento vesical
reduce accidentes urinarios en casos de
urgeincontinencia y mixta en 81%, mejor que
oxibutinina (68.5%) o placebo (39%)
10
.

Terapia farmacolgica

- Anticolinrgicos: se recomiendan en el
tratamiento de la urgeincontinencia, pero
presenta baja eficacia versus la terapia
conductual en el tratamiento de los sntomas
en el adulto mayor
7
. Estas drogas bloquean
los receptores muscarnicos post-
ganglionares en el detrusor, afectando la
contractilidad de la vejiga. El efecto colateral
ms comn incluye boca seca, constipacin y
visin borrosa. La oxibutinina y la tolterodina
de accin inmediata son los agentes ms
ampliamente usados para el tratamiento de la
urgeincontinencia. Ambos tienen efectos
secundarios anticolinrgicos significativos y
requieren de dosis repetidas durante el da.
Los efectos secundarios seran menores en
las presentaciones de liberacin prolongada.
Lo otro que hay que recordar es que los
adultos mayores presentan cambios
metablicos que incluyen la reduccin del
clearence de agentes con primer paso a nivel
heptico y renal, sin contar con las
interacciones farmacolgicas dentro de la
polifarmacia presente
7
.
- Estrgenos: otra alternativa en mujeres es
el uso de estrgenos intravaginales, que han
reportado mejora en la frecuencia urinaria,
nicturia y urgeincontinencia. La dosis
administrada no eleva los niveles sricos y
tampoco engrosaran el endometrio, pero hay
que tener en consideracin los factores de
riesgo de neoplasias hormona-dependientes.

Neuromodulacin

Esta tcnica logra a travs de la
estimulacin del nervio tibial posterior a nivel
del tobillo, modular las sinapsis
interneuronales a nivel de las races S2-S4.
Cada sesin dura 30 minutos, se efecta una
a dos veces por semana por 12 semanas,

94
logrando control en la frecuencia miccional,
urgencia y urgeincontinencia equivalente al
obtenido con frmacos (Figura 3).

FIgura 3. Neuromodulacin



Pesarios

Los pesarios son dispositivos de silicona
que se insertan dentro de la vagina para
proporcionar soporte a los rganos plvicos y
tratar la incontinencia de esfuerzo al
aumentar la resistencia urinaria. Son
relativamente bien tolerados y algunas de las
razones para su suspensin incluyen
irritacin de la mucosa vaginal, leucorrea,
ulceraciones y sangramiento. A pesar de la
falta de fuerte evidencia que apoye el rol de
estos dispositivos en la IOE, son factibles de
utilizar por su bajo costo, facilidad de uso y
raros efectos adversos
7,9
.

Protectores higinicos

Muchas mujeres usan productos
absorbentes, incluyendo protectores o toallas
higinicas para el tratamiento de la
incontinencia leve, quienes adems prefieren
estos apsitos versus los usados para
incontinencia por ser ms discretos, aunque
los apsitos menstruales no son ms
efectivos en absorber lquidos y manejar el
olor. En varones existe la posibilidad de
utilizar colectores peneanos. Para hombres y
mujeres con incontinencia severa, los
paales son ms tiles
9
.

Ciruga

En las pacientes que fallan en ejercicios
de piso plvico y dispositivos deben ser
referidas a un cirujano especialista
(gineclogo o urlogo) para evaluar la
ciruga. Las tcnicas disponibles son los
slings mediouretrales mnimamente
invasivos, agentes de bulking uretral y las
cirugas retropbicas, siendo los primeros
preferidos por muchas pacientes y cirujanos
por ofrecer un procedimiento ambulatorio
para el tratamiento de IOE. Los rangos de
xitos de mejora objetiva y subjetiva de 81%
han sido reportados en seguimientos
promedio de 7,6 aos
9
.

Consideraciones en el anciano

La pesquisa de la incontinencia debe ser
hecha en todos los adultos mayores frgiles.
Dentro del diagnstico, el tipo ms comn es
la urgeincontinencia y la incontinencia mixta.
Los adultos frgiles con urgeincontinencia
tambin pueden tener vejiga hipoactiva y alto
residuo postmiccional (sin obstruccin de
salida), llamado hiperactividad del detrusor
con contractilidad alterada. No hay evidencia
que los antimuscarnicos sean menos
efectivos o causen retencin en este caso
8
.
La historia debe incluir condiciones
comrbidas y medicamentos que pueden
causar o empeorar una IU. El examen fsico
debe incluir tacto rectal por carga fecal o
impactacin, evaluacin funcional, test de
tamizaje para depresin y evaluacin
cognitiva (para ayudar en la planificacin del
manejo). El estudio de la orina se
recomienda para todos los pacientes,
inicialmente para detectar hematuria. El
tratamiento de bacteriuria/piuria asintomtica
no es beneficioso y puede causar dao por
aumentar el riesgo de resistencia antibitica y
colitis por clostridium difficile.
La medicin de residuo postmiccional es
impracticable en muchos lugares de
residencias y no hay consenso para la
definicin de residuo alto en ningn tipo de
poblacin. Aun as, se sugiere medirlo en
ancianos frgiles con DM (especialmente de
larga data), retencin urinaria previa, ITU
recurrente, medicacin que perjudica el
vaciamiento vesical (opioides), constipacin
severa, urgencia persistente o que empeora
a pesar del tratamiento con antimuscarnicos
o urodinamia previa que muestre baja
actividad del detrusor y/o obstruccin de
salida vesical. El cateterismo puede ser
considerado para residuos >200 ml si ste
contribuye a la IU o aumenta la frecuencia.
Los objetivos del tratamiento deben
consensuarse entre el paciente y el cuidador
y hay que considerar el pronstico global y
expectativa de vida del paciente. Puede ser
necesario slo medidas paliativas,
plantendose manejo de una IU contenida
(manejada con apsitos), especialmente para
personas con movilidad mnima (requiere

95
asistencia de ms de dos personas para
transferencia), demencia avanzada y/o IU
nocturna.
La terapia conservadora y conductual
para IU incluye cambios en estilo de vida,
entrenamiento vesical para pacientes ms
alertas y miccin programada para pacientes
ms frgiles y daados. Para pacientes
cognitivamente intactos, pueden
considerarse los ejercicios de piso plvico.
Los antimuscarnicos pueden ser
agregados al tratamiento conservador de
urgeincontinencia dependiendo del agente.
Todas las drogas deben ser iniciadas en
la menor dosis y titulada con revisin regular
hasta que se logren los objetivos o los
efectos adversos sean intolerables
8
.
Si bien la mayora de los pacientes
podrn ser manejados en la atencin
primaria, algunos de ellos debern ser
derivados para manejo en un centro de
rehabilitacin pelviperineal ms especializado
como se resume en la Tabla 2.

Tabla 2. Condiciones para ser derivado a especialista en rehabilitacin de piso plvico

Presencia de sntomas neurolgicos, debilidad muscular o ambos.
Incontinencia de esfuerzo severa.
ITU recurrente.
Microhematuria o macrohematuria.
Urgeincontinencia de reciente inicio.
Prolapso de grado II o ms.
Antecedente de ciruga plvica radical, radiacin plvica o incontinencia postciruga.
Incapacidad de identificar la musculatura plvica al examen en paciente motivada con un
tratamiento conservador.
Falta de respuesta clnica frente a tratamiento conductual y de educacin.
Residuo miccional > 200 ml.






Referencias

1. Adedokun AO, Wilson MM. Urinary
incontinence: historical, global, and
epidemiologic perspectives. Clin Geriatr Med
2004; 20(3): 399-407.
2. Wilson MM. Urinary incontinence: selected
current concepts. Med Clin North Am 2006;
90(5): 825-836.
3. Morley JE. Urinary incontinence and the
community-dwelling elder: a practical approach
to diagnosis and management for the primary
care geriatrician. Clin Geriatr Med 2004; 20(3):
427-435.
4. Verdejo Bravo C. Incontinencia y retencin
urinaria. En: Sociedad Espaola de Geriatra y
Gerontologa, eds. Tratado de Geriatra para
Residentes. Madrid: International Marketing &
Communication S.A.; 2007: 151-160.
5. Buckley BS, Lapitan MC. Prevalence of urinary
incontinence in men, women, and children-
current evidence: findings of the Fourth
International Consultation on Incontinence.
Urology. 2010 in press.
6. Keilman LJ. Urinary incontinence: basic
evaluation and management in the primary
care office. Prim Care 2005; 32(3): 699-722.
7. Goode PS, Burgio KL, Richter HE, Markland
AD. Incontinence in older women. JAMA 2010;
303(21): 2172-2181.
8. Abrams P, Andersson KE, Birder L, et al.
Fourth International Consultation on
Incontinence Recommendations of the
International Scientific Committee: Evaluation
and treatment of urinary incontinence, pelvic
organ prolapse, and fecal incontinence.
Neurourol Urodyn 2010; 29(1): 213-240.
9. Abed H, Rogers RG. Urinary incontinence and
pelvic organ prolapse: diagnosis and treatment
for the primary care physician. Med Clin North
Am 2008; 92(5): 1273-1293, xii.
10.Teunissen TA, de Jonge A, van Weel C, Lagro-
Janssen AL. Treating urinary incontinence in
the elderly-conservative therapies that work: a
systematic review. J Fam Pract 2004; 53(1):
25-30.


96
Captulo 14. Cadas frecuentes
Benoit Cordier


La cada en el adulto mayor es un
sndrome geritrico muy importante aunque
poco valorado. Se define como la accin de
precipitarse inadvertidamente al suelo. Es
una condicin de origen multifactorial,
asociado a un declive funcional, de evolucin
intermitente, que requiere de un equipo
multidisciplinario que acte sobre los factores
de riesgo para mejorarlo. La cada muchas
veces no es reportada espontneamente,
debido a la vergenza del paciente por las
consecuencias fsicas y sicolgicas de sta y
por su costo social. Solamente 10 a 30% de
las cadas son declaradas por el paciente.
Las cadas son la causa principal de
accidentes en ancianos. Se estima que las
cadas del adulto mayor son tres veces
superiores al conjunto de accidentes de
trnsito. Estudios realizados en pases
desarrollados refieren que un 30% de las
personas de 65 aos o ms que viven en su
casa pueden caer una o ms veces por ao,
porcentaje que puede incrementarse hasta
un 50% en mayores de 80 aos. En Estados
Unidos las estadsticas de cadas sealan
que una de cada tres personas mayores de
65 aos se cae por lo menos una vez al ao,
produciendo un costo de US$ 8 billones tanto
por los 2 millones de pacientes que refieren
algn tipo de lesin como por las 369.000
admisiones hospitalarias al ao. En Francia,
el nmero de muertes al ao por cadas es
superior a 10.000 adultos mayores, ocupa el
quinto lugar como causa de muerte en este
grupo etario y corresponden a 1% del gasto
de la seguridad social. En Chile los
accidentes y traumatismos ocupan el 6 lugar
como causa de muerte en el adulto mayor.
Las cadas suelen ser ms frecuentes en
mujeres que hombres. Pueden ocurrir en
adultos mayores sanos, frgiles o geritricos.
Son ms comunes en la casa y su entorno
inmediato y ms frecuente aun en
instituciones de larga estada.
La poblacin con mayor riesgo de cadas
segn el Ministerio de Salud son las mujeres,
los mayores de 75 aos, las personas con
mayor dependencia para las actividades de
la vida diaria, quienes toman ms de 3
medicamentos al da, quienes presentan
alteraciones visuales y auditivas y aquellos
que refirieron no estar satisfechos con su
situacin de residencia.
Las cadas pueden ser accidentales,
ligadas a un factor externo desencadenante
(como un golpe exterior), sntoma de una
patologa nica aguda (ej: neumona),
elemento de un sndrome de regresin
sicomotora o smbolo de una patologa
crnica que an no se ha diagnosticado.
Se define como cadas frecuentes
cuando el paciente adulto mayor tiene 2 o
ms cadas en el ao.

Envejecimiento y riesgo de caer

Tanto la postura como la marcha son
actividades que necesitan de la integridad de
los sistemas neurolgico (motor, sensitivo,
vestibular, visual, cerebeloso, cognitivo),
msculo-esqueltico y cardiovascular. Por
otra parte, la funcin cerebral requiere de un
adecuado flujo sanguneo regulado por la
frecuencia cardiaca, volemia, presin arterial
y mecanismos locales de autorregulacin.
La disminucin del ejercicio fsico y los
cambios hormonales provocan una mayor
debilidad muscular de las extremidades
inferiores. La disminucin de la agudeza y
campo visual, hipoacusia, envejecimiento del
aparato vestibular, disminucin de la
sensibilidad profunda, de la capacidad
atencional y memoria, fragilizan el equilibrio.
La marcha senil se revisa en el captulo 12.
El envejecimiento fisiolgico produce un
enlentecimiento de la velocidad de reaccin y
de la capacidad de adaptacin a situaciones
extremas que da lugar a desequilibrios y
mayor riesgo de cadas. El balanceo
anteroposterior del tronco se encuentra
aumentado en los ancianos, especialmente
en aquellos que se caen.
Respecto a las respuestas cardio-
vasculares en el envejecimiento, se observa
disminucin de la sensibilidad de baro-
receptores, disminucin de la respuesta de
activacin simptica, disminucin de la
actividad parasimptica y aumento de la
rigidez cardaca y vascular (que favorece la
insuficiencia diastlica y la HTA sistlica). La
HTA produce un aumento de la presin
arterial de perfusin, haciendo al cerebro
ms vulnerable a los cambios de presin.

97





Consecuencias de las cadas

Un 80% de las lesiones son inexistentes
o leves (contusin simple, equimosis,
laceracin superficial). Un 10% conducen a
lesiones graves como fracturas, siendo las
ms frecuentes cadera (5%), mueca y
hmero. Aunque la consecuencia de la cada
sea leve, debe ser tomada en cuenta y
requiere una actitud teraputica activa por el
dolor y por el significado que tienen para el
paciente: desconfianza, prdida de
autonoma, sensacin de inutilidad, etc. Otras
consecuencias de las cadas son la
disminucin de la funcionalidad del paciente,
la alteracin en sus actividades de la vida
diaria y el aumento en la carga de los
cuidadores. Las cadas aparecen as como
factor de fragilidad del adulto mayor que
requiere desde este momento un mayor
trabajo de prevencin.
Las fracturas en el adulto mayor tienen
ms impacto que en el adulto joven, debido a
su riesgo vital, mayor tiempo de cicatrizacin,
mayores riesgos de ciruga y por sus
repercusiones en la calidad de vida. En
efecto se estima en Francia que 50% de los
pacientes hospitalizados por cadas mueren
al ao. En este contexto la fractura de cadera
por cada es una urgencia traumatolgica a
tratar en las 72 primeras horas, seguidas por
una rehabilitacin activa, para lograr una
mayor reinsercin social y disminuir la
probabilidad de muerte al ao. (Ver captulo
19)
La incapacidad para levantarse del suelo
es otro factor de gravedad de la cada, tanto
por las complicaciones inmediatas que puede
acarrear (deshidratacin, rabdomiolisis,
neumona, etc.) como por la inseguridad que
genera al paciente.
Las cadas provocan en el adulto mayor
una conciencia de su fragilidad, un
sentimiento de inseguridad, una prdida de
confianza y el temor a caer repercute en la
vida diaria con desmotivacin y limitacin de
sus actividades. El temor a caer ocurre en el
50% de los pacientes que caen. ste es
pocas veces expresado por el paciente
aunque genere una inmovilizacin parcial y
aislamiento social progresivo. Su pesquisa y
conciencia de parte de los cuidadores
permite un manejo orientado no a la
sobreproteccin si no a recobrar confianza.
El extremo del cuadro es el sndrome
postcada que representa una verdadera
fobia a caerse, con disminucin de los
automatismos adquiridos, que evoluciona
hacia una verdadera regresin sicomotora,
manifestndose por alteracin de la postura.
La sedestacin y bipedestacin es con
retropulsin del tronco; la marcha es con
pequeos pasos, con apoyo sobre los
talones, flexin de las rodillas, sin desarrollo
del paso fisiolgico. Requiere una asistencia
urgente, enrgica y multidisciplinaria para
evitar una inmovilizacin severa, con mal
pronstico.

Factores de riesgo de cadas

Para entender mejor las causas de las
cadas y actuar frente a ellas, se han
determinado factores de riesgos intrnsecos y
extrnsecos. Habitualmente son mltiples y
asociados.

98
Tabla 1. Factores predisponentes de cadas.

Patologas neurolgicas: enfermedad cerebrovascular o degenerativa (Parkinson, Alzheimer), hidrocefalia
crnica del adulto, mielopatas, radiculopatas, polineuropatas.
Patologas musculares: miopatas (esteroidal, metablica, inflamatoria), miastenia gravis, polimialgia
reumtica, sndrome miofascial, sarcopenia.
Patologas osteoarticulares: cervicoartrosis, desviaciones de columna (cifosis, escoliosis), artropatas de
cadera, rodilla y tobillo, inestabilidad articular, hallux valgus, pie plano.
Otras condiciones: disminucin de la visin, trastorno depresivo con inhibicin motora, insuficiencia
cardiorrespiratoria, hospitalizacin prolongada, desnutricin severa.

Los factores de riesgo extrnsecos son
los factores fsicos del medioambiente o
circunstanciales que pueden provocar un
desequilibrio y consecuente cada, tales
como la vestimenta, los zapatos, las ayudas
tcnicas mal utilizadas, el piso desnivelado o
resbaloso, muebles descolocados, cables,
mascotas, poca iluminacin, etc. Estos
factores son analizados con detalle en el
captulo de manejo ambiental.
Los factores de riesgo intrnseco pueden
ser predisponentes o precipitantes. Los
primeros se relacionan con enfermedades de
base que afectan directamente a la postura y
la marcha y los segundos se relacionan con
condiciones que provocan prdida de
conocimiento y cada inmediata. Se resumen
en las Tablas 1 y 2.
En los factores predisponentes destacan
las alteraciones neurolgicas centrales o
perifricas, las patologas osteomusculares,
los dficits sensoriales, las limitaciones de
adaptacin al esfuerzo de origen cardaco o
pulmonar, la desnutricin severa y la falta de
vigilancia.
Las patologas periarticulares de
extremidades inferiores como bursitis o
lesiones ligamentosas pueden ser difciles de
detectar en la consulta general y su
persistencia predispone a caer ante
exigencias de la articulacin.
Cabe resaltar que el reposo en cama da
origen a una desadaptacin importante y
rpida en el adulto mayor. Se considera que
una semana de inmovilizacin en cama
provoca una prdida de por lo menos 10% de
la fuerza muscular, una disminucin de la
tolerancia al esfuerzo y una hipotensin
ortosttica por redistribucin plasmtica.
Los trastornos cognitivos aumentan el
riesgo y la gravedad de la cada. En el caso
de la enfermedad de Alzheimer, este riesgo
puede llegar a triplicarse, dependiendo de la
severidad (no lineal) y es mayor en la primera
semana de institucionalizacin. En las
demencias, el riesgo est aumentado por
mltiples factores como el trastorno
cognitivo-conductual (trastorno del juicio, de
la atencin), la alteracin del equilibrio, de la
percepcin visual y del patrn motor
(trastorno cortical, sndrome extrapiramidal).
El riesgo de cada es mayor en ciertos tipos
de demencia como la secundaria a
enfermedad de Parkinson o la demencia de
Lewy.
Los factores intrnsecos precipitantes de
las cadas son aquellos que producen
prdida de conocimiento y se resumen en la
Tabla 2.
La identificacin de estos factores es de
gran importancia, porque puede permitir
desenmascarar una patologa grave como
infarto, embolia pulmonar, ACV, hipoglicemia
o neumona, que requieren un tratamiento
especfico inmediato.
Dentro del sncope de causa vascular se
encuentra el ortosttico que puede ocurrir por
reflejo vasovagal o reflejo del seno carotideo,
por deplecin de volumen, por medicamentos
o falla autonmica.
Tabla 2. Factores precipitantes de cadas.


Causas
Cardiacas: trastorno del ritmo, IAM, embolia pulmonar, valvulopatas (ej: estenosis aortica severa),
miocardiopatas
Vasculares: hipotensin ortosttica, sndrome vasovagal, hipersensibilidad sinocarotdea, insuficiencia
vertebrobasilar o carotidea
Neurolgicas: ACV, hematoma subdural, crisis convulsiva
Metablicas: hipo o hiperkalemia, hipoglicemia, hipercalcemia
Farmacolgicas: neurolpticos, antidepresivos, benzodiazepinas, hipoglicemiantes, L- dopa,
antihipertensivos y antiarrtmicos

99
Los frmacos que pueden precipitar las
cadas son diversos, tales como sicotrpicos,
cardiovasculares e hipoglicemiantes. Los
mecanismos involucrados son la sedacin
(benzodiazepinas, antiepilpticos), el efecto
extrapiramidal (neurolpticos conocidos o
enmascarados), la hipotensin ortosttica (L
dopa, antihipertensivos, antidepresivos) y los
trastornos de ritmo (betabloqueadores,
digitlicos, etc.). La experiencia muestra que
la polifarmacia iatrognica, muchas veces se
debe a una falta de comunicacin entre los
distintos tratantes o una persistencia de
tratamientos sin revisar si se mantiene la
justificacin.

EVALUACIN

En caso de cada reciente, la encuesta
diagnstica est orientada a descartar una
urgencia mdica como fractura, traumatismo
encfalo-craneano, deshidratacin, anemia
aguda, neumona, urgencia cardiovascular
(IAM, embolia pulmonar etc.) o neurolgica
(ACV, epilepsia, etc.). En caso de cada no
reciente, el objetivo es definir los factores de
riesgo extrnsecos e intrnsecos.
El interrogatorio al paciente y cuidador
tiene que ser dirigido para obtener una
descripcin de la cada, su contexto fortuito o
no, la presencia de prdida de conocimiento,
la capacidad de levantarse del suelo, el
tiempo pasado en el suelo, las
consecuencias de la cada, la historia de
cadas anteriores, el temor a caer, los
cambios de vida post cada (postracin,
sndrome postcada) o previo a la cada
(inmovilizacin durante hospitalizacin), los
medicamentos utilizados y sus recientes
cambios, adems de los antecedentes
habituales.
Con el fin de mejorar la encuesta
diagnstica pueden plantearse varias
preguntas:
El ambiente influy en la cada? Sera
necesario hacer una evaluacin exhaustiva
de los factores de riesgo extrnsecos.
El paciente tuvo prdida de
conocimiento? La orientacin diagnstica va
hacia las clsicas etiologas cardiovasculares
y neurolgicas que producen sncope.
Si el paciente no perdi el conocimiento,
existi un prdromo antes de caer? En este
caso se debe pensar en lipotimia o sndrome
vertiginoso.
Existe un trastorno paroxstico del
equilibrio? Podra deberse a vrtigo
paroxstico benigno y drop attacks. Son
provocados generalmente por un cambio
brusco de la posicin de la cabeza. En caso
de sncope asociado, se debe evaluar un
sndrome del seno carotideo. El vrtigo
paroxstico benigno es de sencillo
diagnstico. El drop attack corresponde a
una cada brusca sobre las rodillas con
levantar rpido sin prdida de conocimiento.
Puede corresponder a una insuficiencia
vertebrobasilar cuando se asocian signos
deficitarios transitorios del territorio
comprometido.
Existe una causa iatrognica
farmacolgica? Los frmacos mayormente
involucrados son los sicotrpicos y los de
tropismo cardiovascular. La polifarmacia es
muy frecuente en el adulto mayor y la
evaluacin permite muchas veces limpiar la
receta de medicamentos sin indicacin
actualizada. La bsqueda de hipotensin
ortosttica secundaria a un tratamiento
farmacolgico es clave.
Existe una alteracin sensorial o
cognitiva? Los dficits de agudeza visual son
un importante factor de riesgo de cada, que
puede tener una resolucin eficiente con
intervenciones relativamente sencillas. El
trastorno cognitivo puede ser evidenciado a
raz de una cada.
Existe un trastorno psicoafectivo? La
cada en un paciente depresivo, con trastorno
anmico o con sensacin de abandono se
considera como signo llamativo de bsqueda
de ayuda y puede ser necesaria una
derivacin a gerontopsiquiatra. Tambin ante
la presencia de temor a caer o estrs
postcada. Sobre qu factor de riesgo voy a
poder actuar?
El examen fsico tiene que ser preciso y
completo porque puede revelar
enfermedades no diagnosticadas como inicio
de enfermedad de Parkinson, polimialgia
reumtica, hidrocefalia a presin normal,
mielopata por dficit en vitamina B o
raquiestenosis, trastorno de ritmo cardiaco,
etc. No se debe olvidar la evaluacin
sensorial (visin, audicin), de ortostatismo
(reduccin de la PA sistlica en 20 mmHg
PA diastlica en 10 mmHg a los 3 minutos de
pararse), evaluacin cardiolgica (FC y
ritmo), fuerza muscular, rango articular,
examen de los pies y el calzado,
propiocepcin.

100
Otras evaluaciones importantes son
peso, talla, ndice de masa corporal, signos
vitales, electrocardiograma de reposo,
evaluacin sociofamiliar, funcional (Barthel,
Lawton y Brody corto, incluyendo actividades
de vida diaria de riesgo), cognitiva (MMSE),
afectiva (Yessavage) y los factores externos
de cada con el paciente y su entorno
(idealmente visita domiciliaria).
Una evaluacin especfica y simple del
riesgo de cadas se realiza a travs de los
siguientes test:
- Apoyo monopodal: se mide el tiempo
que se mantiene el paciente sobre un pie sin
ayuda. Predice cadas si el anciano tolera
menos de 5 segundos en un pie (Figura 1).
- Alcance funcional: se mide la distancia
que un paciente puede alcanzar con su brazo
extendido mientras permanece de pie sin
desplazar sus pies. Predice cadas cuando
es menos de 10 cm (Figura 2).


Figura 1. Figura 2.
Apoyo monopodal Alcance funcional

- Get up and Go: la prueba Levntate y
anda, mide el tiempo que demora un
anciano en realizar una secuencia de
levantarse de una silla sin usar los brazos,
caminar tres metros en lnea recta, girar y
regresar hasta sentarse en la silla sin utilizar
los brazos. El tiempo mayor a 20 segundos
para realizar esta prueba, se asoci a mayor
riesgo de cadas y necesidad de asistencia.
Las evaluaciones necesarias pueden ser
distribuidas entre los distintos integrantes del
equipo de salud como enfermeras,
terapeutas ocupacionales, nutricionistas,
kinesilogos y siclogos.


Los exmenes de laboratorio e
interconsultas a especialistas se decidirn
segn los resultados de la anamnesis y
examen fsico, buscando siempre lo ms
probable y efectivo pensando en la fragilidad
del paciente y su riesgo de cadas.

INTERVENCIN

El objetivo es tratar la enfermedad de
base y disminuir el riesgo de nuevas cadas,
por medio de una intervencin
multiprofesional. As como la presencia del
cuidador es necesaria para una buena
evaluacin diagnstica, tambin su apoyo
presencial es un factor de xito de las
distintas terapias propuestas.
Numerosos estudios han evaluado el
efecto de las intervenciones para aminorar el
riesgo de cadas. El resultado es que las
intervenciones sobre el factor de riesgo e
intervenciones multifactoriales asociando
terapia mdica, kinsica y de terapia
ocupacional son eficientes, en mayor medida
que una terapia aislada.
La intervencin se planifica de acuerdo a
la evaluacin previa. Se debe controlar la
progresin del paciente cada 3 meses.

Algunas de esas acciones sern:
- Correccin de la polifarmacia: el uso de
mltiples medicamentos necesita una
reevaluacin precisa en coordinacin con los
distintos mdicos tratantes para reducir sus
dosis.
- Indicacin de ciruga valvular o
colocacin de marcapaso en los casos de
cadas por enfermedades cardiacas.
- Entrenamiento ortosttico: incluye el uso
de mesa basculante, medias compresivas,
ajuste de frmacos y eventual uso de
midodrina.
- Tratamiento de sndrome vertiginoso:
consiste en evitar los movimientos bruscos
de flexin o rotacin de la cabeza e iniciar un
programa de rehabilitacin vestibular con
ejercicios culo-ceflicos, crvico-ceflicos,
plataformas de movimiento y terapia
farmacolgica.
- Prescripcin de uso de lentes o ciruga de
cataratas.
- Prescripcin y entrenamiento en uso de
audfonos.


101
- Rehabilitacin precoz: posterior a una
inmovilizacin forzada, por ejemplo,
secundaria a una hospitalizacin para evitar
cadas y recuperar la funcionalidad anterior.
- Tratamiento de la osteoporosis: todo
paciente que tuvo una fractura a
consecuencia de una cada a nivel se
considera portador de osteoporosis clnica y
debe ser tratado con calcio, vitamina D y
bifosfonato.
La terapia kinsica se orienta a mejorar
la condicin aerbica, fortalecer la
musculatura, mejorar la motricidad y el
equilibrio, con entrega de una pauta para
continuar ejercicios en su domicilio.
Es recomendable tener el gimnasio
teraputico provisto de implementos para el
trabajo de equilibrio como discos
multidireccionales, tablas bidireccionales,
mini cama elstica, balones (Figura 4).

Figura 3. Entrenamiento en levantarse del
suelo.




El entrenamiento en el uso adecuado de
ayudas tcnicas para la marcha (bastones y
andadores) es fundamental ya que si son mal
utilizadas pueden favorecer las cadas.
En los pacientes en que se sospecha
que puede persistir con cadas se debe
ensear la mejor forma de caer y como
levantarse del suelo (Figura 3).
Si el adulto mayor no puede acceder a
una terapia kinsica, se indica unos ejercicios
simples destinados a fortalecer la
musculatura proximal y distal de las
extremidades inferiores tales como
levantarse de una silla sin apoyo de las
manos varias veces seguidas, o ponerse en
punta de pies por varios segundos estando
de pie frente a un muro.
El tratamiento de terapia ocupacional
consiste en una educacin del paciente y el
cuidador, en grupo o personalizado, con
propuestas concretas de modificaciones de la
vivienda, adaptaciones para actividades de
vida diaria y entrenamiento al paciente en
AVD seguras.
La intervencin de nutricionista en
presencia del cuidador se orienta establecer
una dieta correcta y variada con aporte
calrico proteico suficiente y aporte
adecuado de lquido y fibra.
El tratamiento por psiclogo se orienta
revertir el estrs postcada y el temor a caer.
El sndrome postcada es una verdadera
urgencia geritrica que necesita el apoyo
imprescindible de la sicogeriatra junto al
equipo habitual de rehabilitacin para evitar
el mal pronstico. El papel del entorno
familiar es importante para no sobreproteger
al paciente y al contrario, ayudarlo a retomar
confianza. La presencia del cuidador directo
cuando es posible, en las actividades de
rehabilitacin, permite una buena continuidad
de las indicaciones en la casa.

Figura 4. Implementos para entrenar el equilibrio.


Mini cama elstica Disco multidireccional Tabla bidireccional


102
Conclusin

Por su frecuencia, consecuencias y
potencial gravedad, las cadas en el adulto
mayor merecen una actitud activa no
solamente en su tratamiento, sino que
tambin en su bsqueda. La interrogacin
acerca de las cadas debe ser parte de toda
consulta en el adulto mayor, cualquiera sea
su motivo. El camino diagnstico y
teraputico requiere muchas veces la
intervencin de varios especialistas despus
de una evaluacin geritrica global.
El equipo de rehabilitacin, junto con los
cuidadores, son claves para lograr un buen
resultado orientado a mejorar la calidad de
vida y la autonoma del paciente. La
presencia de cadas es un parmetro de
fragilidad del adulto mayor.





















Referencias

1. Dubois Grard AMMPPU. Chutes chez les
personnes agees. Recommandations HAS.
Noviembre 2005. Consultado en :
www.ammppu.org/abstract/chutes_personnes
_agees.pdf
2. Dr. Frank Nicklason, Royal Hobart Hospital
and Falls Injury Prevention Clinic. Falls and
gait disorders and their relation to drug
therapy in the elderly. Marzo 2002.
Consultado en:
www.ruralhealth.utas.edu.au/falls/docs/falls-
and-gait-disorders.pdf
3. Benoit Cordier. Gua Clnica de Trastornos de
marcha y equilibrio y Cadas Frecuentes en el
INGER. Julio 2009.
4. Prevencin y manejo de cadas. Serie Guas
Clnicas del adulto mayor, Ministerio de Salud;
1999. Consultado en:
www.enfermeriajw.cl/pdf/premacai.pdf
5. Trouble de la marche et de lequilibre, chutes
chez le sujet age. Universite de Rennes.
Consultado en :
http://ebooks.forumed.org/pdf.php?search=tro
uble+equilibre
6. AG Society, BG Society, et al. Guideline for
the prevention of falls in older persons. J Am
Geriatr Soc 2001; 49(5): 664-672.
7. Programa de Salud del Adulto, Ministerio de
Salud. Cuidado de la Salud del Adulto Mayor
en el Nivel Primario; 1996.
8. Vellas BJ, Wayne SJ, et al. One-leg balance
is an important predictor of injurious falls in
older persons. J Am Geriatr Soc 1997; 45(6):
735-738.
9. Axer H, Axer M, Sauer H, Witte OW,
Hagemann G. Falls and gait disorders in
geriatric neurology. Clin Neurol Neurosurg
2010; 112(4): 265-74.
10. Sze P-C, Cheung W-H, Lam P-S, Lo HS,
Leung K-S, Chan T. The efficacy of a
multidisciplinary falls prevention clinic with an
extended step-down community program.
Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 1329-34.

103
Captulo 15. Sndrome demencial
Patricio Fuentes Guglielmetti

La disminucin de la mortalidad, el
control de la natalidad y la creciente
esperanza de vida han determinado que una
gran parte de la poblacin alcance la vejez y
en consecuencia quede expuesta al
desarrollo de deterioro cognitivo o demencia,
entidades patolgicas que suelen estar
ligadas a la edad.
Algunas personas envejecen muy
exitosamente y no revelan indicios de
dificultades cognitivas; sin embargo, es ms
frecuente el envejecimiento normal, condicin
que se asocia a comorbilidades como
hipertensin arterial o diabetes mellitus, lo
que contribuye a explicar la existencia de
mnimos defectos cognitivos como el
enlentecimiento en la velocidad de
procesamiento mental o algunas dificultades
en memoria episdica.
Ms all de este deterioro fisiolgico
aparece el concepto clnico de deterioro
cognitivo leve (DCL) el cual dice relacin con
un estado cognitivo caracterizado por dficits
subjetivos y objetivos leves de la cognicin,
anormales para la edad, pero sin
compromiso esencial de las actividades
funcionales del sujeto, es decir, aun cuando
corresponde a una condicin patolgica, no
alcanza los criterios de demencia. Esta
categora diagnstica, transicional entre el
envejecimiento cognitivo fisiolgico y un
estado de demencia propiamente tal, genera
permanente debate con respecto a su
nosologa, criterios clnicos de diagnstico,
predictores del pronstico y tambin
tratamiento. Su importancia radica, en que
por el supuesto de su base patolgica,
representara un estado prodrmico de una
futura demencia y por ende, una oportunidad
nica para intervenciones precoces que
pudieran prevenir la progresin del trastorno.
La demencia, por otra parte, puede ser
definida como un sndrome de deterioro
cognitivo-conductual adquirido, de naturaleza
orgnica y que provoca una significativa
afectacin de la funcionalidad social y laboral
diaria, sin alteracin del nivel de conciencia.
Existen numerosas y variadas causas de
demencia, las que pueden agruparse
globalmente en etiologas degenerativas y no
degenerativas. Entre las primeras, destacan
la enfermedad de Alzheimer (EA), la
demencia por cuerpos de Lewy y la
demencia frontotemporal y entre las
segundas, las de origen vascular, infeccioso,
nutricional, metablico y traumtico. Cada
una de ellas tiene sus particularidades
patolgicas, semiolgicas y clnicas an
cuando comparten defectos cognitivos,
alteraciones del comportamiento y la
progresiva prdida de funcionalidad.
En este captulo la enfermedad de
Alzheimer (EA) ser analizada ms
detalladamente porque representa la
expresin clsica del proceso de deterioro
cognitivo mayor que afecta especialmente a
adultos de edad avanzada y cuya relevancia
nace de su creciente prevalencia y del
enorme costo emocional, social y econmico
que implica el cuidado de un paciente que se
discapacitar gravemente en un curso
prolongado de aos.

Epidemiologa

En personas mayores de 65 aos la
prevalencia de demencia es alrededor del 6
al 10%, constituyendo en la mayor parte del
mundo la EA la etiologa ms frecuente.
Como se ha estimado que la prevalencia de
EA se va duplicando cada 5 aos despus de
los 65 aos, fluctuando entre 26 y 45% en
aquellos mayores de 85 aos, habra hoy
ms de 30 millones de personas con
demencia en el mundo y seguramente habr
ms de 100 millones en el ao 2050. Los
factores demogrficos de riesgo,
considerados ms importantes y
lamentablemente no modificables son la
edad, la historia familiar positiva, algunos
factores genticos como el gen de la
apolipoprotena E y el gnero femenino.
La edad es el factor de riesgo ms
poderoso, al sumarse con el paso del tiempo
la acumulacin de placas neurticas y ovillos
neurofibrilares y el dao progresivo
provocado por diversas noxas, como el
estrs oxidativo y la isquemia de pequeo
vaso, fenmenos propios de un cerebro que
envejece. El riesgo familiar para EA es
alrededor de 4 veces mayor que para la
poblacin general y este riesgo aumenta con
el nmero de familiares de primer grado
afectados.

104
En la mayora de los estudios se
encuentra que la mujer tiene 1.5 veces mayor
riesgo para desarrollar EA que los hombres,
no slo por su mayor expectativa de vida sino
que por la influencia de factores genticos y
hormonales, todava no bien esclarecidos.
Evidencia actual revela tambin que
factores vasculares, que podran modificarse
con un estilo de vida saludable, como la
hipertensin arterial en edad media de la
vida, diabetes mellitus y la propia
enfermedad cerebrovascular contribuyen
significativamente al desarrollo de la EA.

Etiologa y patogenia

No se conoce con exactitud la causa de
la EA, aunque numerosas hiptesis han
intentado explicar su patogenia. An concita
mayor inters la hiptesis de la cascada
amilodea, donde se postula que un
procesamiento anormal de la protena
precursora de amiloide (APP) conduce
finalmente a neurodegeneracin y demencia.
Cualquiera sea el mecanismo inicial,
aparecen en algn momento las clsicas
lesiones observadas en el cerebro de los
pacientes con EA, correspondientes a
depsitos beta-amilodeos extracelulares,
formacin intracelular de ovillos
neurofibrilares dependientes de la protena
tau y una selectiva y regional prdida
sinptica y neuronal, especialmente de las
reas tmporo-lmbicas y del neocrtex de
asociacin. El nmero y concentracin de
estas alteraciones son crticas para el
diagnstico neuropatolgico de EA,
cualquiera sea el criterio utilizado (NIA-
Reagan AD-CERAD) dado que tambin los
cambios menores de este tipo pueden ser
observados en el envejecimiento normal.

ASPECTOS CLNICOS

La EA, como toda demencia
degenerativa, es una enfermedad de inicio
insidioso. Suele presentarse en edades
tardas de la vida y muestra como
caracterstica principal la prdida de memoria
episdica y luego del lenguaje, las
habilidades visoespaciales y las funciones
frontales ejecutivas. Tambin, los sntomas
neuropsiquitricos son muy comunes, siendo
los sntomas ms prevalentemente
reportados la apata, depresin, agitacin,
irritabilidad y ansiedad, los cuales suelen
hacerse ms prominentes en frecuencia y
severidad en la medida que la demencia
progresa.
El perodo completo habitual de
enfermedad es prolongado, aunque la
duracin del proceso puede ser muy variable.
La mayora de los pacientes con EA clsica
cursan en tres tpicas etapas que se
denominan leve, moderada y severa, cada
una de ellas caracterizada por atributos
cognitivos, conductuales y funcionales,
transitando desde pequeas fallas de
memoria episdica e irritabilidad al comienzo
hasta una completa discapacidad fsica y
mental, con postracin en cama y extrema
vulnerabilidad previa al desenlace. La causa
de muerte suele corresponder a diversas
complicaciones derivadas de la disfagia,
caquexia e inmovilismo.
Para el diagnstico especfico de la
enfermedad debe aplicarse una metodologa
clnica similar a la empleada para el proceso
diagnstico del sndrome demencial, es decir,
debe efectuarse siempre una completa e
integrada evaluacin que implica considerar
la suma de la informacin que proporciona la
historia obtenida del paciente y de un
informante confiable, incluyendo el proceso
de deterioro cognitivo, la presencia o no de
trastornos psicolgicos o conductuales y
aspectos de funcionalidad compleja y bsica
de la vida diaria. Ser muy relevante
considerar la biografa, realidad social del
paciente y las posibles redes de apoyo.
Posteriormente, deber obtenerse
informacin de la exploracin fsica y
neurolgica, de diferentes test neuro-
psicolgicos, exmenes de laboratorio y
estudios estructurales y funcionales de
neuroimagen. El rol fundamental de estas
ltimas investigaciones complementarias es
descartar la presencia de enfermedades o
trastornos demenciantes inusuales o
potencialmente reversibles.
Un examen fsico y neurolgico general
debe efectuarse en todo paciente que
consulta por una probable demencia. El
examen en un paciente con enfermedad de
Alzheimer leve a moderada suele ser normal,
aparte del dficit cognitivo; sin embargo, en
otras condiciones demenciantes, por
ejemplo, el sndrome extrapiramidal en la
demencia por cuerpos de Lewy o las
mioclonas en la demencia prinica son
elementos claves en los criterios
diagnsticos. Adems el examen fsico

105
general es indispensable para detectar
comorbilidades que pueden estar
influenciando el estatus cognitivo del
paciente.
No existe ningn test in vivo que permita
el diagnstico definitivo de EA, de modo que
establecida primeramente la presencia de
demencia deben aplicarse luego algunos de
los criterios clnicos como NINCDS-ADRDA,
DSM-IV o CIE-10.
Recientemente, en atencin al enorme
desarrollo de algunas tcnicas de
neuroimagen y de distintos biomarcadores,
se ha propuesto una actualizacin de los
criterios diagnsticos de EA, pero
especialmente para propsitos de
investigacin. Entre los criterios centrales
sugeridos se considera el precoz y
significativo deterioro de la memoria
episdica y entre los criterios de apoyo se
mencionan la atrofia mesial del lbulo
temporal medida volumtricamente en
resonancia magntica, la cuantificacin de
beta amiloide y tau en lquido cefalorraqudeo
(LCR) y la deteccin de un patrn especfico
de anormalidad en neuroimagen funcional
con PET.
La evaluacin neuropsicolgica a travs
de mltiples bateras o test (Figura 1), es
fundamental porque adems de ser un
criterio exigido para documentar la demencia
sugerida por la historia clnica, permite
conocer el estado cognitivo del sujeto,
determinar la naturaleza e intensidad de sus
defectos, diferenciar perfiles sugerentes de
otras demencias, documentar la progresin
de la enfermedad y ayudar a identificar
frecuentes trastornos psiquitricos como la
depresin o apata.

Figura 1. Aplicacin de Test del reloj.


Especialmente relevante es la utilidad de
esta evaluacin con fines legales, dado que
con frecuencia ser necesario estimar el nivel
de juicio y discernimiento para la toma de
decisiones de los pacientes.
La extensin y profundidad de las
exploraciones neuropsicolgicas depender
de la experiencia y recursos de cada unidad
clnica. El MMSE contina siendo el
instrumento de valoracin cognitiva global
ms ampliamente utilizado, aunque est muy
influenciado por el nivel educacional y no
incluye valoracin de las funciones
ejecutivas. En ocasiones se requerir de una
evaluacin neuropsicolgica completa,
especialmente cuando los defectos son muy
leves o el sujeto en evaluacin tiene mayor
educacin y alto nivel intelectual premrbido.
Conjuntamente, es obligatorio evaluar y
cuantificar la presencia de sntomas
psicolgicos y conductuales asociados a la
demencia, utilizando instrumentos como el
Neuropsychiatric Inventory (NPI) y por
supuesto el nivel de funcionalidad, tanto para
las actividades bsicas como instrumentales
de la vida diaria, con escalas como la de
Lawton & Brody, DAD (Disability Assessment
for Dementia) o Bristol ADL, teniendo estas
dos ltimas mejores propiedades
psicomtricas.
No existe actualmente ningn examen
de laboratorio que pueda diagnosticar
enfermedad de Alzheimer con mayor
precisin que el examen clnico
convencional. Los exmenes de laboratorio
son utilizados para descartar otras causas de
demencia, tales como las nutricionales,
metablicas, infecciosas o detectar
comorbilidades que pudiesen estar
contribuyendo al deterioro cognitivo. Los
exmenes de laboratorio generalmente
sugeridos son hemograma, perfil bioqumico,
pruebas tiroideas, nivel srico de vitamina
B12 y folatos, electrolitos plasmticos, orina
completa y para grupos de riesgo VDRL y
HIV.
El estudio imagenolgico no invasivo
forma parte del estudio diagnstico de todas
las demencias y es empleado principalmente
para descartar otras condiciones patolgicas,
tales como lesiones vasculares, tumores,
colecciones subdurales, hidrocefalia, etc.
Una amplia variedad de tcnicas de
neuroimagen han sido desarrolladas en los
ltimos aos, lo que ha permitido obtener
detalladas imgenes no invasivas, tanto de la

106
estructura como de la funcin cerebral. Los
exmenes de eleccin son la tomografa
computada (TC) (Figura 2) y especialmente
la resonancia magntica (RM), en los cuales
suele observarse atrofia cerebral global y
especialmente cortical bitemporal y parietal,
aunque es posible en estadios iniciales
encontrar un cerebro de apariencia normal.
El SPECT o el PET, que pueden mostrar
hipoperfusin e hipometabolismo
respectivamente en las regiones cerebrales
afectadas por la EA, son considerados slo
opcionales y no estn incluidos dentro de las
exploraciones de rutina. Una nueva tcnica
utilizando PET (Pittsburgh Compound B
(PIB)), permite usar ligandos especficos que
se unen a los depsitos de amiloide cerebral
in vivo, permitiendo un diagnstico de
sospecha en etapas muy tempranas de la
enfermedad.

Figura 2. TAC en paciente con demencia



Una vez establecida la demencia los
pacientes debern controlarse, a lo menos
cada cuatro o seis meses, para monitorizar
los cambios cognitivos, las actividades de la
vida diaria, las alteraciones del nimo y del
comportamiento, la comorbilidad mdica y
especialmente la sobrecarga del cuidador.

Evolucin y pronstico

Las demencias en general,
especialmente las degenerativas, tienen un
curso progresivo y una evolucin irreversible.
Las demencias vasculares y postraumticas
podran mostrar en el transcurso del tiempo,
si no se agregan nuevas lesiones, un perfil
temporal ms estable. Asimismo, algunas
causas de demencias consideradas
parcialmente reversibles, una vez tratadas,
podran conducir a una recuperacin
importante del estatus cognitivo previo, como
por ejemplo, hipotiroidismo, dficit de
vitamina B12 o hidrocefalia normotensiva.

ASPECTOS TERAPUTICOS

Abordaje general

Siempre ser mejor prevenir que curar,
especialmente cuando constatamos que con
las demencias los tratamientos
farmacolgicos y no farmacolgicos
instaurados suelen ser slo sintomticos
debido, entre otros factores, a que los
procesos patolgicos ya se han desarrollado
con mucha antelacin. Como sealamos en
los factores de riesgo de EA, algunos de
stos podran ser modificables. Un estilo de
vida ms saludable, el control de factores
vasculares, el ejercicio fsico, la interaccin
social y la estimulacin cognitiva son
intervenciones que se han validado como
fundamentales para un envejecimiento
cerebral con menor probabilidad de patologa
demenciante.
Cuando la demencia ya est establecida,
existen varios componentes del abordaje
general que son indispensables implementar
antes del inicio de terapias ms especficas.
Una reunin ampliada con los integrantes de
la familia del paciente, resultar muy til para
educar acerca del problema y para definir
roles con respecto a los desafos futuros. La
adecuacin de la residencia del paciente,
eliminando barreras arquitectnicas,
mejorar la seguridad y funcionalidad del
enfermo. La contratacin de un cuidador
entrenado atenuar la sobrecarga de
familiares que conviven y cuidan diariamente
al paciente. Por ltimo, la incorporacin a
alguna asociacin de familiares, como la
Corporacin Alzheimer-Chile, ser muy
beneficiosa para la contencin emocional de
cuidadores y para la estimulacin de los
pacientes.

Terapia farmacolgica

No existe en la actualidad un tratamiento
curativo de la enfermedad de Alzheimer,
porque su etiopatogenia an no ha sido
esclarecida. El tratamiento presente es
sintomtico y se ha orientado a optimizar y
modular la neurotransmisin donde aparecen
involucrados especialmente la acetilcolina y
el glutamato, ambas molculas participando

107
en sistemas de transmisin relacionadas con
la funcin de memoria y aprendizaje.
Los anticolinestersicos (AChEI)
rivastigmina, donepezilo y galantamina,
inhiben la degradacin de la acetilcolina a
nivel del espacio sinptico permitiendo mayor
disponibilidad del mensajero qumico y
permanecen hasta el da de hoy como los
agentes de tratamiento ms aceptados.
Revisiones sistemticas de los estudios
aleatorios, doble-ciegos y controlados con
placebo disponibles, apoyan el uso de los
tres frmacos anticolinestersicos,
observndose beneficios clnicos moderados
en cada uno de los dominios de la
enfermedad, a seis meses de observacin.
Los anticolinestersicos han estado
indicados tradicionalmente en etapas leves y
moderadas de la enfermedad, pero
recientemente se ha aprobado tambin la
utilizacin de donepezilo en etapas severas.
Estos frmacos, por su efecto vagal, tienen
reacciones secundarias variables y no
deberan usarse en pacientes con
antecedentes de obstruccin bronquial
crnica, lcera pptica o con alteraciones
significativas de la conduccin cardaca.
El otro neurotransmisor directamente
modulado en la enfermedad de Alzheimer ha
sido el glutamato, considerado el principal
neurotransmisor excitatorio en el sistema
nervioso central. La memantina, aprobada
para ser empleada en enfermedad de
Alzheimer moderada a severa, acta en el
receptor NMDA impidiendo por una parte la
excitotoxicidad neuronal que provoca el
exceso de glutamato en el proceso
neurodegenerativo, el cual se acompaa de
incremento del calcio intracelular y por otra,
promoviendo la actividad fisiolgica
responsable de mecanismos de aprendizaje
y memoria. Una revisin sistemtica
publicada por Cochrane Collaboration ha
sugerido efectos benficos de memantina en
funcin cognitiva y declinacin funcional
especialmente en pacientes con EA leve a
moderada, despus de seis meses de
tratamiento.
Numerosos otros compuestos diseados
para modificar el proceso de enfermedad y
para enlentecer la velocidad de declinacin
estn actualmente en desarrollo y
evaluacin. La mayora de estas nuevas
molculas estn enfocadas en su potencial
capacidad para interferir con los procesos
patobiolgicos propios de la enfermedad,
como la cascada amiloidea o la agregacin
de tau o a travs de propiedades
neuroprotectoras, ejerciendo funciones
neurotrficas como el compuesto
polipeptdico cerebrolisina.
Los sntomas psicolgicos y
conductuales de demencia constituyen una
parte importante del cuadro clnico de la EA.
Los agentes antidemenciantes pueden
facilitar el manejo conductual de la EA y
pueden contribuir a disminuir el uso de
psicotrpicos. El manejo debiera ser
preferencialmente no farmacolgico y la
medicacin debiera ser prescrita slo
despus de haber evaluado el
riesgo/beneficio individual. La prescripcin
debera ser por un perodo de tiempo limitado
y constantemente reevaluada. Para los
pacientes que estn institucionalizados, el
manejo debiera corresponder a un plan
institucional y esto requiere de entrenamiento
inicial y continuo de todo el equipo
profesional involucrado y el desarrollo de
prcticas apropiadas.
En el presente, ningn agente est
formalmente aprobado para el manejo
farmacolgico de los sntomas psicolgicos y
conductuales asociados a demencias. Sin
embargo, tienen amplio uso clnico los
neurolpticos atpicos para las
manifestaciones psicticas, los
antidepresivos serotoninrgicos y duales
para las alteraciones del humor, los
ansiolticos de vida media corta para la
ansiedad y algunos hipnticos como
zolpidem o trazodona para los trastornos del
sueo. Especial cautela merece eso s la
indicacin de neurolpticos cuando existen
antecedentes cardio o cerebrovasculares, por
un reconocido incremento del riesgo de
morbimortalidad vascular.
Por la experiencia clnica acumulada, se
sugiere en algunas situaciones esperar la
respuesta de los trastornos del
comportamiento al uso de los propios
antidemenciantes procognitivos, como
anticolinestersicos y memantina, antes de
prescribir psicofrmacos. En cualquier caso,
la clave del tratamiento exitoso radicar en
establecer una adecuada alianza con el
cuidador y familiares quienes sern los
encargados de implementar intervenciones
ambientales y de supervisar la correcta
administracin de los medicamentos.

108
Terapia de rehabilitacin

Dada la amplia heterogeneidad en la
metodologa (tiempo de duracin, frecuencia
de sesiones, profesional encargado, etc.) y
objetivos de las intervenciones no
farmacolgicas destinadas a rehabilitar los
diferentes componentes clnicos de las
demencias, se ha generado controversia con
respecto a la efectividad o impacto de estas
estrategias, considerando la natural
progresin de la mayora de estos cuadros.
Se han propuesto sesiones individuales
o grupales de estimulacin o entrenamiento
cognitivo, de reminiscencia, de
musicoterapia, de estimulacin elctrica
transcutnea, de luz brillante, de masajes, de
ejercicio fsico y tambin intervenciones
combinadas, incluyendo frmacos
antidemenciantes. Los objetivos se han
enfocado en retardar la institucionalizacin y
en mejorar la cognicin, las AVD, la
conducta, el nimo y la calidad de vida,
poniendo el acento ms en el ambiente fsico
y social del paciente, intentando mantener su
funcionalidad.
Un modelo ambiental ecolgico y que
considere la biografa del paciente, su
historia de vida y sus intereses reales, tendr
mayor opcin de beneficio. Como reciente
evidencia de utilidad una revisin sistemtica
y metaanlisis de 179 estudios aleatorizados
y controlados, concluy que la terapia no
farmacolgica, considerada globalmente
como estrategia rehabilitadora, es una
alternativa til, verstil y costo-efectiva para
mejorar la calidad de vida tanto de pacientes
con demencia como de sus cuidadores.















Referencias

1. Fuentes P. Alzheimers disease: A historical
note. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2005; 41 (suppl
2): 9-12.
2. Ferri CP, Prince M, Brayne C, Brodaty H,
Fratiglioni L, Ganguli M et cols. Alzheimer's
disease international: global prevalence of
dementia: a Delphi consensus study. Lancet
2005; 366 (9503): 2112-2117.
3. Blenow K, De Leon MJ, Zetterberg H:
Alzheimers disease. Lancet 2006; 368: 387-
343.
4. McKhann G, Drachman DA, Folstein MF,
Katzman R, Price D, and Stadlan EM: Clinical
diagnosis of Alzheimer's disease: Report of
the NINCDS-ADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human
Services Task Force on Alzheimer's disease.
Neurology1984; 34: 939-944.
5. Petersen RC: Mild cognitive impairment as a
diagnostic entity. J Intern Med 2006; 256:183-
194.
6. Hardy J. Selkoe DJ. The amyloid hypothesis
of Alzheimers disease: progress and
problems on the road to therapeutics. Science
2002; 297(5580): 353-356.
7. Acevedo A, Loewenstein DA. Non
pharmacological cognitive interventions in
aging and dementia. J Geriatr Psychiatry
Neurol 2007; 20(4): 239-249.
8. Klafki HW, Staufenbiel M, Kornhuber J,
Wiltfang J: Therapeutic approaches to
Alzheimers disease. Brain 2006; 129: 2840-
2855.
9. Sink KM, Holden KF and Yaffe K:
Pharmacological treatment of neuropsychiatric
symptoms of dementia: a review of the
evidence. JAMA 2005; 293(5): 596-608.
10. Olazarn J, Reisberg B, Clare L, Cruz I, Pea-
Casanova J, del Ser T, et cols. Non
pharmacological therapies in Alzheimers
disease: a systematic review of efficacy.
Dement Geriatr Cogn Disord 2010; 30:161-
178.

109
Captulo 16. Trastornos de deglucin
Patrizia Macchiavello Ballart, Lorena Cerda Aburto

La deglucin es un proceso fisiolgico
complejo definido como el transporte del bolo
alimenticio desde la cavidad oral hasta el
estmago.
Las estructuras anatmicas involucradas
en la deglucin se organizan en cuatro
cavidades con su respectiva inervacin:

- Boca: contiene la lengua cuya inervacin
motora proviene del nervio hipogloso y
accesoriamente del facial. La sensacin del
gusto est dada por los nervios facial y
glosofarngeo. El paladar duro y la membrana
periodontaria de los dientes estn revestidos
de mucosa que recibe inervacin del V par.
El paladar blando o velo del paladar
corresponde a la pared posterior de la boca y
est constituido por cinco msculos. La
inervacin de los msculos masticatorios y
de las glndulas salivales proviene del nervio
trigmino.
- Faringe: conducto msculo membranoso
situado entre la boca y el esfago midiendo
aproximadamente 13 cm de largo pudiendo
variar con el ciclo de la deglucin. Tiene tres
porciones de proximal a distal: la rinofarinx,
orofarinx y laringofarinx. Est formada por 3
msculos constrictores y por 2 msculos
elevadores. En su pared anterior, la faringe
presenta los recesos farngeos llamados
vallculas y seno piriforme. Presenta una
zona de mayor estrechamiento hacia distal
que corresponde al esfnter esofgico
superior (EES). La inervacin sensitiva y
motora est dada por un plexo proveniente
de los nervios glosofarngeo, vago y del
simptico cervical.
- Laringe: se divide en 3 porciones. La zona
supragltica est formada en su pared
anterior por la epiglotis y en su pared
posterior por el cartlago aritenoides. La zona
gltica corresponde a las cuerdas vocales y
a distal se ubica la zona infragltica.
- Esfago: tubo de 25 cm de largo, formado
por msculo estriado (inervacin vagal) en el
1/3 superior y msculo liso en 2/3 inferiores
(inervacin autonmica simptica y
parasimptica). Posee el EES formado por
los msculos estriados cricofarngeo y
constrictor inferior de la faringe que mide 2 a
4 cm de largo y es capaz de generar
presiones de 100 mmHg. A distal presenta el
esfnter esofgico inferior.

Fisiologa de la deglucin

La deglucin normal requiere la
coordinacin de actividad motora voluntaria y
refleja, integracin sensoriomotriz y
regulacin visceral. Para que esto ocurra se
necesita indemnidad de centros corticales
(giro inferior precentral frontal, nsula-
claustrum derecha anterior), vas
corticobulbares, cerebelo izquierdo, ncleos
bulbares, pares craneanos, unin
neuromuscular, msculos y estructuras
orofaciales (mandbula, labios, dientes,
lengua, mejillas, paladar duro y velo del
paladar). Adems se debe acoplar con la
respiracin, manteniendo la proteccin de la
va area.
En vigilia ocurren 70 degluciones por
hora, en sueo 7/h y en ingesta 200/h. Por lo
tanto entre 200-500 degluciones al da. La
deglucin de saliva normalmente equivale a 1
ml.
El proceso de la deglucin se divide en 4
etapas e involucra una serie de movimientos
complejos para llevar el material desde la
cavidad oral, a travs de la faringe y esfago:
1) Etapa preparatoria oral: es la etapa
inicial e involucra llevar la comida o el lquido
a la boca. Los dientes cortan y trituran el
material slido, que se mezclar con la saliva
para formar el bolo alimenticio La tensin de
los labios y mejillas ayudan a mantener la
cohesin del bolo. La accin de la mandbula
y lengua permitir la movilidad del bolo entre
el paladar duro y velo del paladar.
2) Etapa oral: en esta etapa el bolo es
llevado hacia la parte posterior de la cavidad
oral. Cuando el bolo alcanza el rea entre los
pilares anteriores, se desencadena una
compleja secuencia de movimientos
musculares en la faringe y laringe, con lo que
finaliza la etapa oral.
3) Etapa farngea: esta etapa tiene una
duracin de 1 segundo en la deglucin
normal. Comienza cuando el bolo alcanza los
pilares anteriores. Durante esta etapa, el velo
se eleva y hace contacto con la pared
posterior de la faringe, con el fin de prevenir
que el material ingrese a la cavidad nasal.

110
Luego se producen los mecanismos de
proteccin de la va area en el siguiente
orden: cierre de las cuerdas vocales, cierre
de las bandas ventriculares, movimiento de
antero posicin de la laringe, relajacin del
esfnter cricofarngeo (Figura 1).

Figura 1. Etapa farngea



4) Etapa esofgica: en esta etapa se
producen las ondas peristlticas esofgicas
que llevan el material hacia el estmago.
Dura entre 8 y 20 segundos y es involuntaria.

Producto del envejecimiento normal, los
adultos mayores presentan cambios
frecuentes en las cuatro etapas de la
deglucin. En la etapa preoral ocurren
modificaciones en la consistencia y cantidad
de saliva (ej: sialorrea, xerostoma). Tambin
aparece alteracin, prdida de fuerza o de
motilidad de las estructuras orofaciales
(como labios, dientes, lengua, mejillas,
paladar duro y velo del paladar) y uso de
prtesis dentales mal ajustadas. En la etapa
oral se observa aumento del residuo de
alimentos en la boca, aumento del tiempo de
trnsito oral, dificultad para mover y propulsar
el bolo alimenticio. En la etapa farngea se
encuentra un aumento del residuo farngeo,
aumento de la penetracin larngea, aunque
sin asociacin a aumento de la aspiracin, y
enlentecimiento del inicio de la deglucin
farngea (se acepta hasta 2 segundos). En la
etapa esofgica hay aumento del residuo
esofgico y trnsito ms lento.
Estos cambios, sumado a la presencia
de ciertas patologas favorece que un
porcentaje importante de los adultos mayores
presente un trastorno de deglucin o disfagia.

Disfagia

Se define como la sensacin de
dificultad de paso del bolo alimenticio durante
el acto de la deglucin, originada en una
alteracin anatomofisiolgica en el trnsito
del bolo.
No hay que confundirla con la negacin
a tragar, la odinofagia, (deglucin dolorosa) o
el globo histrico (sensacin de nudo en la
garganta).
Segn la localizacin anatmica de la
alteracin, la disfagia se divide en
orofarngea y esofgica. Segn su
etiopatogenia, la disfagia se clasifica en
mecnica (por estenosis del lumen) o
neurognica, (por alteracin de los
mecanismos neuromusculares de la
deglucin). La disfagia ms comn del adulto
mayor es la neurognica orofarngea.
No existen reportes en la literatura
respecto a la prevalencia de disfagia en la
poblacin geritrica general. En adultos
mayores hospitalizados la frecuencia de
disfagia vara entre 10 y 20% y en
instituciones de larga estada probablemente
sea mayor.
La presencia de trastornos de deglucin
afecta la funcionalidad y calidad de vida del
paciente y de su grupo familiar. Dentro de las
potenciales consecuencias que traen consigo
los trastornos de la deglucin se pueden
nombrar deshidratacin, desnutricin,
penetracin y/o aspiracin larngea,
broncoespasmo, neumona aspirativa y
muerte. De todas las complicaciones, la
neumona es la de mayor relevancia por
frecuencia y repercusin clnica en el
paciente. El riesgo relativo de desarrollar
neumona es 7 veces mayor en pacientes
con aspiracin comparado con los que no
aspiran.
Las etiologas del trastorno de deglucin
en el adulto mayor son accidente
cerebrovascular, TEC, tumor cerebral, ELA,
Parkinson, demencia, cncer de cabeza y
cuello, enfermedades neuromusculares,
desrdenes esofgicos, trauma de laringe,
frmacos. En un estudio realizado en el
Instituto Nacional de Geriatra el ao 2007 se
encontr que las causas ms comunes en
pacientes hospitalizados fueron ACV,
demencia y Parkinson.
En el manejo de la disfagia neurognica
se requiere una visin multidisciplinaria, es
decir, evaluacin e intervencin por mdicos
(fisiatra, geriatra, otorrinolaringlogo
neurlogo, cirujano, gastroenterlogo),
fonoaudilogo, enfermera, nutricionista,
farmaclogo, terapeuta ocupacional, personal
de enfermera y la familia.

111
EVALUACIN DE LA DEGLUCIN

Los sntomas y signos que pueden hacer
sospechar que un adulto mayor presenta un
trastorno de deglucin son la sialorrea o
xerostoma, regurgitacin nasal, tos antes,
durante o posterior a la alimentacin,
molestias en la garganta, carraspera,
cianosis, disnea o desaturacin al momento
de la alimentacin, voz hmeda, presencia
de residuos en la boca posterior a la
deglucin, aumento en el tiempo de
alimentacin (30cc en ms de 2 minutos),
evasin de ciertos alimentos, baja de peso,
neumonas a repeticin. La sintomatologa
variada que producen los trastornos de
deglucin hace que los pacientes consulten
con diversos especialistas que pueden tener
un enfoque parcial del problema.

La evaluacin clnica corresponde a un
procedimiento, generalmente realizado por
fonoaudilogos entrenados, que incluye:
Revisin de la historia clnica incluyendo
antecedentes de enfermedad neurolgica,
demencia, etc. y evaluacin de funciones
asociadas (vigilia, lenguaje, funciones
cognitivas, control de conducta).
Anatoma orofacial, motilidad de los
rganos fonoarticulatorios (labios,
lengua, paladar, mejillas, velo del
paladar), sensibilidad intra y extra oral,
capacidad fonatoria.
Mecanismos de proteccin de va
respiratoria (eficacia de la tos voluntaria,
cierre de las cuerdas vocales frente a la
deglucin, reflejos asociados).
Evaluacin de la etapa preoral y oral de
la deglucin (control motor oral,
formacin, manejo y control del bolo
alimenticio).
Evaluacin de la etapa farngea: reflejo
de la deglucin y elevacin larngea. Esta
evaluacin es la ms utilizada para el
diagnstico, demora entre 20 a 30 minutos,
permite determinar el tipo y grado de
severidad de la disfagia y permite estimar
entre un 60 y 80% de los pacientes que
aspiran. Otras tcnicas son:
- Auscultacin cervical: se aplica un
fonendoscopio en regin lateral y superior del
cartlago tiroides. Se debe buscar el sonido
de la deglucin y de la respiracin, y la
presencia de exceso de secreciones en la va
area antes y despus de la deglucin. Es
importante identificar la fase del ciclo
respiratorio en que el paciente traga para
definir la coordinacin que existe entre
deglucin y respiracin. La coordinacin ms
segura es aquella en que la deglucin ocurre
interrumpiendo la fase de espiracin.
- Test de deglucin de 5 y/o 20 ml de
agua: se da al paciente una cantidad medida
de lquido en cuchara o vaso y se le pide que
lo trague. El principal problema de este test
es el riesgo de aspiracin. Si presenta tos o
cualquier otra dificultad se debera enviar al
paciente a un estudio de videofluoroscopa.
- Test de tincin azul: se usa en
pacientes con traqueostoma a los cuales se
administra alimentos teidos de azul de
metileno y se evala su salida por el
traqueostoma.
- Examen fibroendoscpico de la
deglucin (nasofibroscopa): se utiliza un
tubo flexible de fibra ptica que se introduce
por las fosas nasales, con la punta del tubo
sobre el paladar blando. Se pide al paciente
que trague, fone y tosa. No permite evaluar la
fase oral de la deglucin. Entrega una buena
imagen anatmica de la faringe y laringe
(cuerdas vocales) antes y despus de la
deglucin, ya que durante la deglucin la
base de la lengua, faringe y laringe se
aproximan alrededor del tubo. Podra
visualizar alimentos retenidos en los recesos
farngeos postdeglucin, aspiracin larngea
y alteraciones de las cuerdas vocales (Figura
2).

Figura 2. Examen fibroendoscpico






112
- Videofluoroscopa (VFC): es la prueba
diagnstica ms avalada y ms usada para
pacientes con sospecha de disfagia
orofarngea (Figura 3). Permite identificar la
anomala anatmica o fisiolgica causal de la
disfagia, ya que examina los movimientos de
las distintas estructuras de la cavidad oral,
farngea y larngea y del alimento
impregnado en bario. Entrega informacin
sobre la correlacin de signos radiogrficos y
sntomas del paciente, y orienta el
tratamiento al utilizar tcnicas para mejorar
deglucin.

Figura 3. Videofluroscopa





El protocolo para VFC vara segn el
centro donde se realiza, pero bsicamente es
con el paciente en un plano lateral del tubo
fluoroscpico y se le administra liquido en
volmenes progresivos (1, 5, 10, 25 ml).
Si el paciente presenta dificultad se
selecciona alguna tcnica postural que
cambie las dimensiones farngeas para
mejorar el paso del bolo. 25% de los
pacientes que aspiran con lquidos toleran
todos los volmenes lquidos usando una
tcnica postural y 75% de los pacientes
mejoran un nivel de volumen sin aspirar, al
usar una tcnica postural.
El estudio contina con varias
degluciones de papilla (3 ml) y un trozo de
galleta para evaluar el control oral de la
masticacin. Luego se realiza el plano
anteroposterior, administrando bario liquido
de un vaso, papilla y galleta. Este plano
permite evaluar la simetra de residuos en la
cavidad oral o farngea.

INTERVENCIN EN DISFAGIA

El tratamiento del paciente con
trastornos de deglucin tiene como objetivo
restablecer la alimentacin del paciente de
manera segura (sin aspiracin), eficaz
(manteniendo la nutricin e hidratacin
adecuada) y en forma oral si las secuelas del
dao lo permiten.

Medidas generales

Determinar los riesgos de aspiracin en
forma precoz puede prevenir complicaciones
posteriores por lo que una de las tareas
iniciales en la intervencin ser definir (segn
la severidad del problema) la va de
alimentacin ms segura, ya sea no oral, oral
o mixta, a la vez que se inicia el tratamiento
propiamente tal.
Cuando la deglucin oral no es segura,
se puede plantear la alimentacin por sonda
enteral nasogstrica o nasoyeyunal. Esta es
una medida temporal que permite la
alimentacin directa al tubo digestivo sin
participacin voluntaria del paciente. Se
recomienda su uso por periodos cortos,
mientras se espera regresin de la alteracin
o se completa el estudio para definir la
conducta definitiva. Por periodos prolongados
es mal aceptada socialmente, irrita la faringe,
dificulta la reeducacin de la deglucin, limita
el aporte nutricional, genera alto costo en
papillas y puede presentar complicaciones.


113
Otras medidas necesarias son la
monitorizacin del estado nutricional e
hidratacin del paciente con examen clnico y
de laboratorio, mantencin de adecuada
higiene bucal, evaluacin de la necesidad de
asistencia, educacin a la familia. El personal
de salud debe estar entrenado para chequear
la alimentacin y apoyar el tratamiento. El
nivel de supervisin de la alimentacin de un
paciente va a depender directamente de la
severidad del cuadro, la cooperacin del
paciente, su grado de alerta y nivel cognitivo.
Algunos pacientes requieren supervisin muy
de cerca, mientras otros slo en forma
ocasional. Adems, se hace necesario
supervisar al paciente durante la ejercitacin
de tcnicas compensatorias o de
rehabilitacin.
Cuando el paciente presenta una
alteracin en la etapa oral, por una reducida
tensin en las mejillas y/o baja sensacin oral
y de la lengua, se le hace muy difcil limpiar
el alimento, reteniendo material en los surcos
anteriores y laterales. En este caso requiere
que un cuidador evale la presencia de
alimento en estos bolsillos y lo retire.
Se propone a los cuidadores una gua
general para la deglucin segura que
considera evitar distracciones ambientales,
evaluar estado mental y alerta previo a la
alimentacin, no hablar mientras se come,
preferir bolos de comida pequeos,
descansar entre bocados, mantener
sedestacin durante y postalimentacin. Es
fundamental conocer los intereses del
paciente en cuanto a su alimentacin, es
decir, qu alimentos le agradan y cules no,
incluso, cuando se alimentan con papillas.

Estrategias compensatorias

Corresponden a tcnicas que mejoran
los sntomas del trastorno de la deglucin, sin
necesariamente cambiar la fisiologa de la
deglucin. Estas tcnicas pueden modificar el
recorrido del alimento en la cavidad oral y en
la faringe. Cada una de estas estrategias
puede ser utilizada en forma individual o
combinadas, dependiendo del tipo de
dificultades que presente el paciente en la
deglucin. Las estrategias compensatorias
pueden ser tiles en pacientes que tienen
aumento en el trnsito del alimento en las
etapas preparatoria oral, oral y farngea.
Adems, estas estrategias pueden ayudar a
reducir o eliminar la aspiracin:
1. Cambios en la postura del paciente

Son utilizadas cuando el paciente con
disfagia presenta un nivel cognitivo
relativamente intacto. Entre ellas podemos
nombrar:
- Sentar al paciente con el tronco en 90
grados respecto a la horizontal: esta posicin
permite el flujo natural del material de la
cavidad oral y de la faringe dentro del
esfago, con la ayuda de la fuerza de
gravedad. Es necesario que el paciente se
mantenga en posicin vertical luego de
alimentarse durante un tiempo de al menos
30 minutos, para ayudar a limpiar los
residuos y evitar el riesgo de aspiracin de
alimento o reflujo gastroesofgico. Los
pacientes con sonda tambin debieran estar
en posicin de 45 a 90 durante la
alimentacin y al menos 30 minutos despus
de sta.
- Inclinar la cabeza hacia abajo: los
pacientes que presentan retraso en el inicio
del reflejo de la deglucin se ven
beneficiados con esta estrategia ya que esta
posicin ensancha el espacio vallecular,
permitiendo que el material viaje ms
lentamente hacia la laringe.
- Rotar la cabeza hacia la izquierda o
derecha: es til en personas con paresia
farngea unilateral. Al rotar la cabeza hacia el
lado afectado, el bolo es propulsado hacia el
lado sano. Esto reduce la acumulacin de
residuos en la faringe y disminuye el riesgo
de aspiracin.
- Rotar la cabeza hacia el lado afectado
inclinando la cabeza: es beneficiosa para los
pacientes con paresia unilateral de la faringe
y/o retraso en el inicio del reflejo de la
deglucin, ya que permite que el material
fluya hacia el lado de la faringe, en forma
ms lenta, lo que facilita que se gatille el
reflejo de la deglucin.
- Inclinar la cabeza hacia la izquierda o
derecha: es beneficiosa en pacientes que
presentan una parlisis farngea o lingual
unilateral, ya que permite que el bolo viaje a
travs del lado menos afectado de la cavidad
oral y faringe, por medio de la fuerza de
gravedad.
- Inclinar la cabeza hacia atrs: es til para
pacientes con deficiencias en el control motor
oral (llevando el bolo de adelante a atrs y
viceversa en la boca). Esta tcnica permite
que la comida viaje desde la cavidad oral a la
faringe como resultado de la fuerza de

114
gravedad. Es importante destacar que esta
posicin no puede ser utilizada en pacientes
que presenten retraso en el inicio del reflejo
de la deglucin. Esta estrategia es
particularmente beneficiosa en pacientes con
ELA en etapa temprana o con cncer oral.
- Recostar al paciente sobre el lado sano: es
la estrategia postural compensatoria menos
comn. Se usa principalmente en pacientes
con cncer oral y puede ser implementada en
algunos pacientes con disfagia unilateral con
riesgo mnimo de aspiracin. En esta
posicin, se coloca al paciente recostado
sobre el lado sano, con la cabeza levantada
de la cama con una almohada en 30 grados.

2. Cambios en la consistencia de la dieta

La consistencia de los lquidos y las comidas
ms adecuada para el paciente, es
determinada por el mdico tratante en
conjunto con el equipo de salud. Los factores
como el estado mdico general del paciente
y su historia (por ejemplo, ingesta nutricional,
estado respiratorio y pulmonar y la
conciencia del paciente acerca de sus
dificultades para comer) deben ser
considerados cuando se realizan las
recomendaciones de la consistencia de la
dieta.
No alimentar por boca: en estudios de
Logemann, se muestra que los individuos
que aspiran ms del 10% del alimento en
todas las consistencias, o quienes son
incapaces de tragar un bolo de comida en
menos de 10 segundos (independientemente
de la consistencia) son candidatos a
alimentacin no oral. Estos pacientes deben
recibir alimentacin e hidratacin por medio
de vas alternativas.
No dar lquidos por boca: cuando el
paciente no es candidato a tomar lquidos por
boca por el alto riesgo de aspiracin, pero
tolera la ingesta de slidos y semislidos, el
clnico debera recomendar la ingesta de
lquidos por vas de hidratacin alternativas.
Lquidos de consistencia espesa: los
pacientes que presentan retraso en el reflejo
de la deglucin, a menudo toleran los
lquidos espesos mejor que los lquidos
livianos. Los lquidos de consistencia espesa
tienden a viajar ms lento por la cavidad oral
y la faringe, lo que ayuda a gatillar el reflejo
de la deglucin. Al espesar los lquidos se
pretende lograr una consistencia tipo nctar.
Consistencia lquido delgado: algunos
pacientes toleran mejor los lquidos ms finos
que los espesos. La fase farngea de la
deglucin se puede desencadenar ms
rpidamente con estos lquidos ms
delgados. En muchos casos, los pacientes
presentan ms residuos farngeos con
lquidos espesos.
Consistencia de pur o papilla espesa: se
recomienda generalmente a aquellas
personas que presentan problemas en la
etapa preparatoria oral u oral de la deglucin.
Son pacientes que presentan dificultades en
formar un bolo cohesivo. Tienen evidencias
de pobre cierre labial, poca sensacin de los
alimentos en las mejillas, disfuncin velo
farngea o ausencia de dientes. Los
pacientes que muestran un retraso en el
desencadenamiento de la deglucin farngea,
tambin se benefician mediante este tipo de
consistencia. Est compuesta por alimentos
blandos, que incluyen frutas y verduras. Las
carnes deben ser molidas y mezcladas con
algn tipo de salsa. Es importante que el
paciente que est siendo alimentado con
este tipo de consistencia, reciba tambin los
medicamentos molidos, ya que de lo
contrario, podra haber un riesgo de
aspiracin al instalarse en la faringe
(vallcula, senos piriformes) como resultado
de una reducida retraccin de la lengua y
retraso en la deglucin farngea.
Consistencia blanda: hay pacientes que
son capaces de masticar en forma suave
algunas otras texturas. Es importante que
estos pacientes reciban alimentos
previamente cocinados, ya que podran
presentar dificultades en masticar y
manipular frutas y verduras crudas. La carne
debe ser cortada o molida, dependiendo de
cmo el paciente manipule estos alimentos
durante la etapa preparatoria oral y oral.

3. Cambios en el volumen del bolo

La cantidad de alimento que mantiene una
persona en su boca puede afectar su
habilidad para deglutir en forma fcil, rpida y
eficiente. El fin principal es que el paciente
pueda controlar la cantidad de bolo
alimenticio. Frecuentemente, se recomienda
una reduccin en el bolo para aumentar la
seguridad en la deglucin; sobre todo en
aquellas personas que estn en riesgo de
aspiracin. Existen alternativas para controlar
el tamao del bolo:

115
Reducir la cantidad de bolo alimenticio en 1/3
a cucharadita.
Deglutir dos veces por cada sorbo de lquido
o deglucin de alimentos slidos; de esta
forma el paciente es capaz de despejar los
residuos de la vallcula o senos piriformes
mediante una deglucin adicional en seco.
No obstante, es importante determinar si el
paciente es capaz de deglutir por segunda
vez en forma espontnea o requiere una
orden para realizarlo.

4. Alternar slidos y lquidos

El propsito de esta estrategia
compensatoria es limpiar los residuos de la
faringe. El paciente debe alternar ingesta de
sorbos de lquidos con la masticacin de los
alimentos. Esta alternancia debe llevarse a
cabo con cada deglucin; no obstante, en la
prctica, el paciente realiza esta estrategia
cada dos o tres degluciones.

5. Tomar precauciones con el uso de
bombilla

En muchos pacientes con disfagia, tomar
lquido por medio de una bombilla resulta
peligroso e inseguro, por la descoordinacin
y tiempo inapropiado entre la succin e
inhalacin. El resultado es la entrada del
material hacia la va area.

Estrategias de reactivacin

Las estrategias de reactivacin son
todas aquellas maniobras y ejercicios
realizados por el fonoaudilogo cuyo objetivo
es reactivar una funcin deglutoria deficiente.
Estas estrategias pueden ser directas o
indirectas. El terapeuta puede trabajar
directamente con la dificultad que presenta el
paciente, introduciendo lquidos y slidos
dentro de la boca mientras refuerza las
conductas apropiadas de la deglucin. Otra
alternativa es trabajar en forma indirecta,
utilizando tcnicas para estimular o ejercitar
la mecnica oral del proceso de la deglucin.
Estas maniobras y ejercicios son aplicados
en forma nica o combinada, dependiendo
del caso en particular.

Estimulacin termal: es un tipo de
tratamiento indirecto, que estimula el
comienzo de la deglucin farngea, por medio
del contacto repetido de estmulo fro en la
regin anterior del arco de las fauces. Es
efectivo en pacientes que muestran un
retraso o ausencia en el reflejo de la
deglucin. El propsito es aumentar la
sensibilidad en esta rea, de manera que
cuando ingresa el alimento o lquido, el
paciente pueda desencadenar ms
rpidamente el reflejo farngeo.

Deglucin de bolo de limn cido: es una
tcnica efectiva, no invasiva, para estimular
la funcin oral y farngea de la deglucin. Se
sabe que mejora el tiempo de inicio del
reflejo de la deglucin y la retraccin de la
base de la lengua. Esta tcnica est
diseada para pacientes que pueden tolerar
consistencias lquidas espesas, sin presentar
riesgos de aspiracin. En general, los
pacientes que muestran un reflejo nauseoso
aumentado o no toleran la estimulacin tctil,
se vern beneficiados con esta tcnica.

Ejercicios motores orales: el propsito de
estos ejercicios es mejorar el rango de
movimiento y aumentar la fuerza de los
labios, lengua, cara y msculos de la
masticacin. Estos ejercicios pueden ayudar
a pacientes que poseen un prolongado
trnsito oral y/o farngeo causado por
reducida sensacin oral, reducida movilidad
lingual, descoordinacin oral, reducida
manipulacin del bolo y/o debilidad o
incoordinacin labial o facial. Estos ejercicios
deben realizarse al menos 10 veces, dos a
tres veces al da. Algunos son:

Rango de movimiento labial: para
pacientes que muestran un reducido cierre
labial, por lo que presentan dificultades en
tomar el alimento y manejar lquido o saliva,
reteniendo material en el surco anterior o
lateral. Ejemplos: sonrer y relajar, colocar los
labios en posicin de beso y relajar. Alternar
entre sonrisa y posicin de beso.

Cierre labial: presionar los labios uno contra
otro. Tambin se puede aumentar la
resistencia colocando un bajalengua entre
ellos. Inflar mejillas con aire y mover ste de
un lado a otro. (5 a 10 veces). Relajar y
repetir.

Ejercicios mandibulares: pueden ser
usados en pacientes que presentan reducido
rango de movimiento mandibular o debilidad
del msculo masetero, necesario para

116
realizar los movimientos de rotacin que
estn involucrados en la masticacin.
Ejemplos: abrir y cerrar la boca, realizar
movimientos circulares con la mandbula.

Ejercicios linguales: al mejorar el rango de
movimiento y la resistencia lingual se intenta
facilitar la manipulacin del bolo y su
propulsin en la cavidad oral. Los ejercicios
de protrusin y retraccin lingual son
utilizados para mejorar la etapa preparatoria
oral y oral de la deglucin. Los ejercicios de
elevacin lingual ayudan a la manipulacin
de bolo y su movimiento hacia posterior,
adems de ayudar a formar el bolo cohesivo.
Los ejercicios de lateralizacin ayudan a
mejorar el control lingual, el rango de
movimiento y la manipulacin del bolo. Los
ejercicios de fortalecimiento lingual se
pueden realizar con un bajalenguas para
oponer mayor resistencia y lograr el mximo
rango de movimiento. Ejemplos: extender la
lengua hacia delante y empujarla hacia
dentro con el bajalenguas o el dedo del
fonoaudilogo, elevar la lengua y empujar la
hacia abajo con el baja lenguas, llevar la
lengua hacia una de las comisuras y con el
baja lenguas empujarla hacia el lado
contrario.

Control y manipulacin del bolo: pueden
ser utilizados en pacientes que no presenten
un comportamiento impulsivo. Estos
ejercicios se utilizan para fortalecer los
msculos de la lengua y mejorar la
coordinacin. Ej: masticar un dulce con palito
o gasa anudada: la manipulacin gruesa del
bolo puede ser implementada con la
manipulacin de un dulce con la lengua o
con una gasa anudada. El fonoaudilogo
debe mantener el extremo del palito del
dulce o la punta de la gasa, mientras el
paciente mantiene el dulce o el nudo de la
gasa, entre la lengua y el paladar duro. El
paciente puede mover el elemento de lado a
lado en la boca y de adelante hacia atrs.

Preparacin oral del bolo: si el paciente es
capaz de tolerar la consistencia semislida,
se le debe dar 1/3 de cucharadita de material
con consistencia tipo pudn o compota en la
lengua y pedirle que lo trague. Luego se
debe examinar la cavidad oral del paciente
buscando residuos. Dependiendo del xito
del paciente con el ejercicio, se pueden
utilizar consistencias lquidas.
Tambin se puede humedecer una gasa con
jugo de frutas como un ejercicio que ayuda a
mejorar la propulsin del bolo. Se puede
realizar este ejercicio slo si el paciente
tolera pequeas cantidades de lquido sin
aspirarlo. Se debe empapar un pedazo de
gasa en jugo de fruta, colocarla dentro de la
boca del paciente, y pedirle que la mueva de
atrs hacia delante sacndole el lquido. Se
debe sostener el lado opuesto de la gasa
para que el paciente pueda tragar las
pequeas cantidades de lquido.

Maniobra de Mendelsohn: es una tcnica
de rehabilitacin que involucra la elevacin
manual de la laringe para mejorar la funcin
de la deglucin. Consiste en apoyar y elevar
la laringe de forma manual o voluntaria,
provocando la apertura del EES. Si el
paciente est en condiciones cognitivas de
aprender a elevar la laringe voluntariamente,
la manipulacin digital no es necesaria. Se
usa en pacientes que presentan una
disminucin en la elevacin larngea y en la
apertura del esfnter cricofarngeo durante la
deglucin. El propsito de esta maniobra es
prolongar la elevacin larngea y la apertura
cricofarngea, con lo cual mejora la entrada
del bolo al esfago durante la deglucin en
un porcentaje importante de los pacientes.
Esta maniobra mejora tanto la coordinacin
como el tiempo de la deglucin.

Maniobra supragltica: es un tipo directo de
tratamiento de la disfagia, que consiste en
una serie de pasos, con el propsito de
detener la respiracin antes y durante la
deglucin (provocando el cierre gltico) y
toser seguidamente para limpiar la faringe.
Su objetivo es prevenir que el material del
bolo caiga dentro de la va area, por medio
del cierre forzado de las cuerdas vocales al
momento de la deglucin. Este tipo de
tratamiento puede ser utilizado slo en
pacientes que presenten intacta la memoria y
las habilidades de secuenciacin. Los
pacientes que presentan aspiracin durante
la deglucin pueden presentar un inadecuado
cierre larngeo con penetracin del bolo
dentro de la va area hasta el nivel de las
cuerdas vocales. La deglucin supragltica
es una proteccin voluntaria de la va area
que puede ser beneficiosa en pacientes que
presenten medianamente reducido el cierre
larngeo.


117
Maniobra super-supragltica: es una
tcnica comnmente utilizada en pacientes
que presentan disfagia como resultado de
una laringectoma supragltica. Esta tcnica
de deglucin ayuda a cerrar la va area,
siguiendo los pasos de la deglucin
supragltica, pero con una deglucin ms
esforzada. Cuando se realiza la tcnica
sper-supragltica, el cartlago aritenoides se
inclina hacia delante para hacer contacto con
la base de la epiglotis antes y durante la
deglucin. Esta tcnica tambin cierra las
cuerdas vocales falsas, aumentando la
proteccin de la laringe. La elevacin
larngea acerca al cartlago aritenoides con la
epiglotis; por lo tanto, permite la disminucin
del movimiento aritenoides anterior. Como
resultado, la elevacin larngea ocurre al
comienzo de la deglucin, protegiendo la va
area.

Deglucin forzada: esta tcnica aumenta la
retraccin de la base de la lengua durante la
deglucin, dando como resultado la limpieza
de los residuos del espacio vallecular. Para
lograr una deglucin forzada, se debe instruir
al paciente en contraer o apretar todos los
msculos durante la deglucin. Esto aumenta
la presin en la cavidad oral y en la faringe,
lo que ayuda a la propulsin del bolo dentro
de la faringe.

Otras medidas

Existen otros manejos de la disfagia que
se utilizan a nivel experimental como son la
estimulacin oral elctrica, el biofeedback
con electromiografa de superficie y la toxina
botulnica que se ha utilizado en disfuncin
de msculo cricofarngeo.
Dentro de los procedimientos quirrgicos
descritos en disfagia neurognica estn la
miotoma de msculo cricofarngeo en
pacientes con alteraciones de la relajacin
del EES, procedimientos larngeos en
parlisis de cuerdas vocales y traqueostoma
en pacientes con falla ventilatoria o con
aspiracin persistente a pesar de otros
tratamientos.
La gastrostoma es el procedimiento
quirrgico que permite evitar la va oral de
alimentacin (Figura 4).
La gastrostoma percutnea
endoscpica (Figura 5) combina el uso de un
endoscopio que lleva en la punta un tubo de
ostoma, con un procedimiento con anestesia
local en la pared abdominal para realizar el
abocamiento del ostoma, demorando 15 a 25
minutos. Las complicaciones menores
(infeccin superficial, sangrado, granuloma
periostoma) se ven en un 25 a 50% de los
pacientes y las complicaciones mayores
(peritonitis, hemorragia gastrointestinal) en
un 1-2% de los pacientes. No existe
mortalidad atribuible al procedimiento. La
gastrostoma est indicada en disfagia
neurognica, con aspiracin mayor de 10%,
o tiempo de trnsito orofarngeo mayor de 5
seg, y que se estima durar ms de 4
semanas; sin embargo, sera discutible su
indicacin en pacientes con enfermedades
neurolgicas rpidamente progresivas.
Este procedimiento ofrece una serie de
ventajas: entrega un mejor soporte
nutricional, previniendo y mejorando la
desnutricin calrico-proteica, reduce las
infecciones pulmonares, facilita los cuidados
de enfermera, es bien tolerada, genera
menores costos en alimentacin, otorga
mejor calidad de vida y es relativamente
inocua. Por ltimo, la gastrostoma permite
seguir entrenando la deglucin sin las
molestias de la sonda nasoenteral y se
puede retirar en los casos de pacientes que
recuperan alimentacin oral (hasta 1/5 de los
pacientes), incluso meses despus de la
lesin cerebral.

Figura 4. Gastrostoma






118
Figura 5. Gastrostoma percutnea.





Conclusin

A lo largo de nuestra experiencia hemos
logrado objetivar la disminucin de las
complicaciones mdicas asociadas a los
trastornos de la deglucin cuando los
pacientes son sometidos a evaluacin e
intervencin multidisciplinaria oportuna. Un
manejo efectivo y eficiente no solo permite
disminuir los costos sino tambin mejorar la
calidad de vida de los pacientes y sus
cuidadores.
























Referencias

1. Bascuana H. Diagnstico de la disfagia
neurolgica. Rehabilitacion (Madr) 1998; 32:
324-30.
2. Kumar S. Swallowing and dysphagia in
neurological disorders. Rev Neurol Dis 2010;
7(1): 19-27.
3. Logemann JA. Screening, diagnosis, and
management of neurogenic dysphagia. Semin
Neurol 1996; 16(4): 319-27.
4. Bath PM, Bath FJ, Smithard DJ. Interventions
for dysphagia in acute stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2000; CD 000323.
5. Hughes T. Neurology of swallowing and oral
feeding disorders: assesment and
management. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2003; 74(S3): 48-52.
6. Bakheit AM. Management of neurogenic
dysphagia. Postgrad Med J 2001; 77 (913):
694-9.
7. Bascuana H, Galvez S. Tratamiento de la
disfagia orofaringea. Rehabilitacion (Madr)
2003; 37(1): 40-54.
8. Logemann JA. Treatment of oral and
pharyngeal dysphagia. Phys Med Rehabil Clin
N Am 2008; 19(4): 803-16.
9. Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E,
Martino R. Dysphagia treatment post stroke: a
systematic review of randomized controlled
trials. Age and Aging 2008; 37: 258-264.


119
Captulo 17. Sobrecarga del cuidador
Lorena Cerda Aburto, Yoiset Acevedo Estrada


El manejo de pacientes discapacitados
considera intervenciones con el paciente, con
la familia y con el ambiente que rodea al
paciente. A mayor deterioro funcional del
paciente, mayor ser la necesidad de
asistencia de terceras personas, que en
nuestra realidad, generalmente son familiares
directos.
La preocupacin por el estado de los
familiares que realizan el cuidado del
paciente est reportada inicialmente en los
equipos de salud mental; sin embargo, el
mayor avance en el tema surge en la dcada
de los ochenta con el crecimiento de los
servicios de geriatra.
El cuidador principal informal (CPI) es la
persona que asume la responsabilidad total
de los cuidados del paciente, sin recibir una
remuneracin. Mayoritariamente son
mujeres, familiares directos como esposa e
hijas, sin experiencia previa en cuidados,
susceptibles de agotarse. Muchas veces los
cuidadores presentan dificultades para
aceptar el diagnstico de su familiar. Una
tercera parte de los cuidadores proporciona
los cuidados sin ningn tipo de ayuda,
gastando un promedio de 70 horas
semanales en los cuidados del paciente. El
70% vive con el paciente y rechaza la
posibilidad de dejar solo a su ser querido an
por poco tiempo. Afortunadamente, la
mayora de los CPI realiza la funcin de
cuidados por amor a su ser querido enfermo.



Las patologas del adulto mayor que con
mayor frecuencia requieren de asistencia de
cuidadores son accidentes cerebro-
vasculares, demencia, Parkinson,
enfermedades articulares severas,
amputaciones de EEII, insuficiencias
viscerales (pulmonar, cardiaca, renal) y
cncer terminal. El proceso del cuidado de un
adulto mayor enfermo tiene una dinmica
particular. Inicialmente la familia debe
asimilar el diagnstico, luego ser entrenada
para ejercer el cuidado, iniciar la supervisin
y/o asistencia del paciente en actividades
instrumentales y bsicas de la vida diaria e
idealmente adaptarse al deterioro del
paciente.
Las experiencias que viven los
cuidadores mientras realizan el cuidado son
variadas e incluyen limitacin del tiempo libre
y recreacin, reduccin de actividades
sociales, prdida de intimidad, ajuste a una
nueva relacin familiar, toma de nuevas
responsabilidades, sentimientos de malestar
y frustracin, carga econmica y problemas
laborales, dependencia del apoyo de otros y
esfuerzo por mantener la fe y el optimismo.

Definicin

La carga del cuidador es el desgaste
fsico, emocional y socioeconmico que sufre
el cuidador a consecuencia del cuidado. Es
decir, la sobrecarga del cuidador implica
consecuencias fsicas, sicolgicas,
econmicas y sociales en el cuidador y
tambin puede implicar consecuencias para
el paciente como deseo de
institucionalizacin, abandono y maltrato
psicolgico y fsico.
Los CPI sobrecargados sufren sntomas
somticos como dolor mecnico crnico del
aparato locomotor, cefalea tensional, fatiga
crnica, diarrea, colon irritable, problemas a
la piel, etc. A nivel psicolgico los sntomas
comunes son depresin y ansiedad (25 a
70%), problemas de concentracin,
disminucin de la lbido, alteraciones del
sueo, irritabilidad, ideas de culpa, baja
autoestima. En la situacin sociofamiliar
surgen dificultades econmicas, disminucin
de actividades sociales, problemas de pareja
y problemas laborales. Otras consecuencias
para el cuidador son el mayor consumo de
psicofrmacos, mayor nmero de consultas,
peor salud autopercibida y peor calidad de

120
vida. La calidad de vida de los CPI se ve
afectada en las reas de salud mental, rol
emocional y dolor corporal. Existe una
asociacin de peor calidad de vida a mayor
edad y sexo femenino del CPI. Un factor
protector para la calidad de vida es la menor
dependencia funcional del paciente y la
asistencia del CPI a programas de apoyo
(Tabla 1).

Tabla 1. Factores que determinan la carga
del cuidador.



La literatura internacional ha demostrado
asociacin entre la carga y problemas
cognitivos, sntomas conductuales, sntomas
depresivos, dependencia funcional, trastorno
comunicativo y tiempo del cuidado. Existe
una asociacin inversa entre sobrecarga y
asistencia del cuidador a programas de
intervencin y grupos de autoayuda, ya que
estos programas aumentan el nivel de
informacin del CPI, mejoran sus habilidades
para enfrentar la vida, fortalecen una
identidad de cuidador, mejoran la relacin
con su familiar enfermo y su capacidad para
apoyarlo y aumentan la sensacin de apoyo
emocional y por consiguiente reducen la
carga del cuidador.
La carga del cuidador puede evolucionar
en el tiempo en forma progresiva (junto con
el avance de la enfermedad), en forma
bimodal, (con dos momentos de alza, al inicio
de la enfermedad y en la etapa final) y en
forma fluctuante en el tiempo, con alzas y
bajas segn como se relacionen los factores
que determinan la carga.

EVALUACIN DE CARGA DEL CUIDADOR

La evaluacin de la carga del cuidador
sirve para determinar la capacidad del
cuidador para seguir cuidando, desarrollar
habilidades tcnicas para el cuidado en las
reas que estn ms deficientes y ofrecer
tratamiento de los sntomas de sobrecarga
del cuidador. De manera indirecta, estas
medidas van a prevenir mayor dao al
paciente. Entonces, es fundamental evaluar
al cuidador y todo el equipo de salud tiene
una responsabilidad en observar la conducta
del cuidador, por ejemplo, si hay un cambio
de actitud hacia el paciente, presenta
mecanismos de defensa, etc. En ocasiones,
el propio cuidador hace referencia a sentirse
sobrecargado o abrumado, o el paciente
refiere sentirse agredido o abandonado. Por
ltimo, existen instrumentos clnicos como la
entrevista estructurada que puede realizar un
siclogo o el test de Zarit.
La entrevista de carga del cuidador de
Zarit permite obtener un puntaje total de
carga para determinar si el cuidador tiene o
no sobrecarga. Tambin permite identificar
tres distintas dimensiones del concepto de
carga.
Impacto del cuidado: explora reas como
tiempo dedicado al paciente, dao en la
vida social o la salud del cuidador, etc.
Carga interpersonal: explora sentimientos
negativos y de rechazo hacia el paciente
como irritacin, vergenza, indecisin,
etc.
Expectativas de autoeficacia: se refiere a
aspectos como cuidar mejor, hacer ms
por el paciente, falta de dinero.
La entrevista de carga del cuidador de
Zarit puede ser aplicada por cualquier
profesional de la salud que haya sido
entrenado en su uso, tales como mdico,
enfermera, asistente social, terapeuta
ocupacional, psiclogo.
En un estudio realizado en el Instituto
Nacional de Geriatra con los CPI de
pacientes hospitalizados, se encontr que
67% eran mujeres y 80% era familiar directo
(cnyuge o hija). La evaluacin funcional de
los pacientes mostraba niveles de
dependencia moderada a severa. Al aplicar
el test de Zarit se encontr que el 54% de los
CPI sufra carga intensa y solo 23% no tena
carga. Los peores puntajes se dieron en la
dimensin impacto del cuidado
(especialmente en la pregunta su familiar
depende de usted? y usted es el nico
cuidador posible?) y en expectativas de
autoeficacia. Se encontr una correlacin
negativa entre funcionalidad total y
sobrecarga total, ms marcada en funcin
motora (r=-0,71).
Aspectos del paciente: diagnstico de
base, forma de evolucin de la
enfermedad, sntomas predominantes
(cognitivo-conductuales o motores), nivel
de dependencia.
Caractersticas del cuidador: disposicin
personalidad, entrenamiento recibido.
Relacin cuidador-paciente: establecida
previo a la aparicin de la enfermedad.
Aspectos del entorno: grupos de apoyo,
acceso a servicios de rehabilitacin,
condicin econmica, etc.

121
PROGRAMAS DE INTERVENCIN

Existen recomendaciones generales
para los equipos de salud que atienden
adultos mayores con limitaciones funcionales
(ver Tabla 2). Lo primero es aumentar la
sensibilidad de todo el personal frente a la
realidad del cuidador del paciente y sintonizar
con su proceso de ejercer el cuidado. Luego
se debe entrenar al equipo de salud en la
sospecha de la sobrecarga del cuidador,
idealmente incorporando el test de Zarit
como herramienta de evaluacin.
Todo el equipo de salud debe trabajar en
forma interdisciplinaria para mejorar las
capacidades funcionales del paciente y
apoyar en la educacin al cuidador sobre el
manejo del adulto mayor discapacitado. Por
ltimo, lo ms indicado es implementar un
programa de apoyo al cuidador, comandado
por un profesional del rea sicosocial.
Las tcnicas de manejo psicolgico que
se pueden utilizar en casos de sobrecarga
del cuidador son la contencin emocional,
imaginera, tcnicas de relajacin,
inoculacin del estrs, manejo cognitivo
conductual, educacin, autocuidado y
desarrollo de redes sociales.
Un programa psicoteraputico dirigido a
reducir el estrs del cuidador puede
realizarse en forma individual o grupal, a
travs de un nmero fijo o variable de
sesiones. A continuacin se presenta un
programa que se implement en el Instituto
Nacional de Geriatra. Los objetivos de este
programa son proveer a los familiares de un
sentido de control y asesoramiento respecto
a la enfermedad del paciente y reducir el
estrs y la tensin emocional del cuidador a
travs de la expresin de emociones y
sentimientos profundos. El programa est a
cargo de un psiclogo y se estructura en 5
sesiones grupales, de la siguiente manera:

Sesin 1: evaluacin de los cuidadores y
presentacin de los asistentes y del
programa.
Sesin 2: informacin sobre la patologa
y sus efectos en el funcionamiento
psicolgico del adulto mayor.
Sesin 3: el cuidado del cuidador,
aprender a poner lmites a la cantidad de
cuidado, hacer consciente la necesidad
de pedir ayuda, aprender a sentirse bien,
tcnicas de expresin emocional y
control de los sentimientos negativos.
Sesin 4: favorecer la comunicacin con
el paciente, entrenamiento en el manejo
de comportamientos difciles y
situaciones estresantes.
Sesin 5: planificacin del futuro,
recomendacin de formacin de grupos
de autoayuda, evaluacin.

Esta modalidad de intervencin, a travs
de sesiones grupales tiene la ventaja de
permitir la ayuda mutua entre los
participantes, que al compartir un mismo tipo
de problema, tienen algo que ofrecerse entre
s que no siempre puede ofrecer el
profesional de la salud. La ayuda se expresa
en forma de apoyo emocional y social,
intercambio de informacin y experiencias y
aprendizaje de habilidades en conjunto.
El impacto de este programa de apoyo
fue evaluado en un trabajo de investigacin
en que participaron 72 cuidadores. Al inicio
del programa el 88% de los cuidadores
presentaban sntomas de ansiedad y el 90%
sntomas de depresin. El promedio de
puntaje Zarit era de 61 puntos que equivale a
un rango de sobrecarga intensa. Posterior al
trmino del taller se observ sintomatologa
ansiosa-depresiva en un 33% de la muestra y
el Zarit disminuy un total de 12 puntos,
cayendo en el rango de sobrecarga leve.

Tabla 2. Recomendaciones generales al cuidador.

Informarse sobre la enfermedad del paciente.
Motivar al paciente a realizar todo aquello que todava es capaz de hacer.
No razonar con el paciente con deterioro cognitivo.
Pedir ayuda a otros familiares, amigos y asociaciones.
No olvidarse de s mismo. El auto sacrificio total no tiene sentido.
Marcarse objetivos reales a corto plazo.
Poner lmites a las demandas excesivas del paciente.
Evitar el aislamiento. Los vnculos afectivos clidos amortiguan el estrs.
Practicar tcnicas de relajacin psicofsica.


122
Conclusiones

La sobrecarga del cuidador es muy
comn en los cuidadores de adultos mayores
con limitaciones funcionales. Existe una
importante correlacin entre carga y
discapacidad motora. El equipo de salud
debe estar sensibilizado con esta
problemtica y debe incorporar la medicin
de la carga del cuidador en la evaluacin de
pacientes con secuelas crnicas.
Se justifica implementar medidas para
proteger a los cuidadores del riesgo de
sobrecarga como optimizar el rendimiento
funcional de los pacientes a travs de
programas de rehabilitacin inter-
disciplinarios. Tambin la educacin y la
creacin de programas de apoyo a los
cuidadores tiene un rol fundamental en la
prevencin y manejo de la sobrecarga.



















Referencias

1. Cerda L. Sobrecarga del cuidador de
pacientes adultos mayores con dependencia
funcional. Congreso Chileno de Geriatra
2005.
2. Alonso A, Garrido A, Diaz A, Casquero R.
Profile and Burden of care in caregivers of
patients with dementia included in the ALOIS
program. Aten Primaria 2004; 33: 61-6.
3. Montorio I, Fernndez M, Lpez A, Snchez
M. La entrevista de carga del cuidador.
Utilidad y validez del concepto de carga. An
Psi 1998; 14: 229-248.
4. Garre J, Hernndez M, Lozano M, Vilalta J,
Turon A, Cruz MM et al. Carga y calidad de
vida en cuidadores de pacientes con
demencia tipo Alzheimer. Rev Neurol 2000;
31: 522-7.
5. Martin M, Salvado I, Nadal S, Miji LC, Rico
JM, Lanz y cols. Adaptacin para nuestro
medio de la escala de Sobrecarga del
cuidador de Zarit. Rev Gerontol 1996; 6: 338-
46.
6. Ankri J, Andrieu S, Beaufils B, Grand A,
Henrard JC. Beyond the global score of the
Zarit Burden Interview: useful dimensions for
clinicians. Int J Geriatr Psych 2005; 20: 254-
60.
7. Badia X, Lara N, Roset M. Calidad de vida,
tiempo de dedicacin y carga percibida por el
cuidador principal informal del enfermo de
Alzheimer. Aten Primaria 2004; 15: 170-7.
8. Rombough RE, Howse EL, Bagg SD, Bartfay
WJ. A comparison of studies on the quality of
life of primary caregivers of stroke survivors: a
systematic review of the literature. Top Stroke
Rehabil 2007; 14(3): 69-79.
9. McCullagh E, Brigstocke G, Donaldson N,
Kalra L. Determinants of caregiving burden
and quality of life in caregivers of stroke
patients. Stroke 2005; 36: 2181-2186.
10. Draper B, Bowring G, Thompson C, Van
Heyst J, Conroy P. Stress in caregivers of
aphasic stroke patients: a randomized
controlled trial. Clin Rehabil 2007; 21: 122-
130.
11. Bjrkdahl A, Nilsson A, Sunnerhagen K. Can
rehabilitation in the home setting reduce the
burden of care for the next-of-kin of stroke
victims? J Rehabil Med 2007; 39(1): 27-32.



123










PARTE IV. REHABILITACIN DE PATOLOGAS
DISCAPACITANTES








































124
Captulo 18. Accidente cerebrovascular
Lorena Cerda Aburto, Eusebio Bravo Castro,
Tatiana Donoso Daz, Michelle Casanova Romn

El accidente cerebrovascular (ACV) de
acuerdo con la OMS es un sndrome clnico
de desarrollo rpido debido a una
perturbacin focal de la funcin cerebral de
origen vascular y de ms de 24 horas de
duracin. Las consecuencias de un ACV
dependen del lugar y el tamao del dao
cerebral.
Un ACV resulta de la alteracin de un
vaso sanguneo lo que interrumpe el
suministro de oxgeno y glucosa a las clulas
cerebrales, provocando su muerte. En el
tejido cerebral que pierde la irrigacin,
coexisten dos reas principales de injuria, el
ncleo isqumico y la zona de penumbra
isqumica que equivale a tejido isqumico,
pero aun viable y susceptible de responder
positivamente ante una intervencin mdica.
En relacin a la epidemiologia, el ACV
es la primera causa de discapacidad en la
poblacin adulta. A nivel mundial tiene una
incidencia de 150 a 200 por 100.000
habitantes, la que aumenta con la edad. La
letalidad general del ACV es de 30%; sin
embargo, es ms alta en hemorragias
intracerebrales (60%) y hemorragias
subaracnoideas (50%). En Chile, la
mortalidad ajustada es de 9%, constituyendo
la segunda causa de muerte. El ACV
corresponde a 4,3% de los diagnsticos de
egreso hospitalario en mayores de 65 aos.
La incidencia en Chile es 130 por 100.000 en
la poblacin general y la prevalencia en el
adulto mayor es 25 por 1000, cuadruplicando
a la poblacin general. Los tipos y frecuencia
de ACV segn su etiologa se resumen en la
Tabla 1.
Los factores de riesgo para sufrir un
ACV se pueden subdividir en modificables
como HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia,
obesidad, sedentarismo, enfermedad
cardiaca, diabetes mellitus, sndrome de
hiperviscosidad sangunea; y en no
modificables como edad, sexo, raza y ACV
previo.
La prevencin cardiovascular consiste
en modificar los factores de riesgo con un
buen manejo mdico de patologas crnicas,
educacin y cambios de estilo de vida.

Cuadro clnico

El perfil temporal del inicio de los
sntomas difiere segn las distintas
etiologas. Los ACV emblicos son de inicio
brusco y de desarrollo rpido en minutos, en
cambio los ACV hemorrgicos y
aterotrombticos se desarrollan en horas.
Las manifestaciones clnicas del ACV
varan mucho y se deben identificar todos los
sntomas neurolgicos para poder planificar
las acciones de rehabilitacin a realizar. Los
sntomas ms comunes son: alteracin de
conciencia cuantitativa y/o cualitativa, dficit
motor (parlisis o paresia), dficit sensitivo,
alteracin del tono, alteracin de
coordinacin, postura y equilibrio, trastorno
de la deglucin, alteracin de funciones
corticales superiores (atencin, memoria,
clculo, resolucin de problemas,
pensamiento abstracto, juicio, praxias,
capacidad visoconstructiva, gnosias),
trastorno de la comunicacin (afasia,
disartria, apraxia del habla), incontinencia de
esfnteres, dficit de campo visual
(hemianopsia o cuadrantopsia), ataxia.
La evolucin del ACV con hipertensin
endocraneana (por edema cerebral o
hemorragia importante) es poco comn en
los adultos mayores ya que habitualmente
poseen un menor tamao cerebral previo al
ACV y no sufren conflicto de espacio.

Tabla 1. Clasificacin etiopatognica del accidente cerebrovascular

Isqumico (85%)
-Aterotrombtico: 40% de grandes vasos y 20% de pequeos vasos o lacunares.
-Cardioemblico: 20% por trombos intracardiacos generados por hipokinesia o arritmia.
-Otros: 5%: vasculitis o hipoperfusin cerebral.
Hemorrgico (15%)
-Intracerebral: 10% por HTA, tumor, etc.
-Subaracnoideo: 5% por aneurisma roto y menos frecuente por malformacin arteriovenosa.

125
La presencia de sntomas neurolgicos y
las combinaciones de stos orientan al
territorio cerebral y vaso comprometido. Uno
de los territorios que con mayor frecuencia se
afecta en el ACV isqumico es el de la arteria
cerebral media, que produce hemiplejia y
hemianestesia contralateral, hemianopsia,
disfagia y distintos grados de alteracin del
control esfinteriano y capacidad cognitiva. Si
es el hemisferio dominante puede presentar
afasia y apraxia. Si no es el lado dominante
aparece dficit visoespacial y negligencia.
Cuando se altera la circulacin
vertebrobasilar es frecuente el compromiso
de pares craneanos, dficit visual, disfagia,
disartria, desequilibrio, vrtigo, ataxia.
El ACV agudo debe ser evaluado y
manejado idealmente en una Unidad
Cerebrovascular en forma rpida, donde se
consideren todos los elementos de
neuroproteccin e intervencionismo
neurovascular, con la participacin de un
equipo multidisciplinario, que incluya la
rehabilitacin desde el inicio. La Gua Clnica
del Ministerio de Salud aporta mucha
informacin respecto al manejo del ACV
isqumico en la etapa aguda, ya que es una
de las patologas GES (con Garanta
Explicita en Salud).


Recuperacin post ACV

La recuperacin neurolgica depende
del mecanismo de la lesin y la localizacin
del dao. Los ACV hemorrgicos que
sobreviven tienden a mostrar mayor
recuperacin que los grandes ACV
isqumicos.
La recuperacin neurolgica ocurre por
reabsorcin de edema y toxinas y
recuperacin de la circulacin local.
Secundariamente se produce por
neuroplasticidad, que es la capacidad del
sistema nervioso para modificar su
organizacin estructural y funcional a travs
de cambios microscpicos en neuronas y
glas, regeneracin axonal, colateralizacin,
neurognesis y sinaptognesis reactiva. La
plasticidad neuronal ocurre por medio de la
estimulacin ambiental, estimulacin
magntica transcraneal y medicamentos
(modafilino, citicolina, piracetam, etc.).
El 90% de la recuperacin del dficit
motor se ha obtenido al final del tercer mes
de ocurrido el ACV, con excepcin de los
ACV hemorrgicos que pueden seguir
mostrando evolucin. Los dficit de lenguaje
y cognicin pueden seguir recuperando por
varios meses ms.
La recuperacin funcional es
dependiente del medio ambiente, del
entrenamiento, de la motivacin y de la
recuperacin neurolgica. Habitualmente va
retrasada en dos semanas respecto a la
recuperacin neurolgica.
De los pacientes que sobreviven, un
10% queda sin secuelas por lo que no
requieren rehabilitacin y un 10% queda tan
severamente daado, que no se benefician
de rehabilitacin activa y el manejo consiste
en prevenir complicaciones y entrenamiento
familiar. El 80% restante queda con algn
grado de dficit neurolgico que se beneficia
de un proceso de rehabilitacin activa.
Segn la recuperacin funcional se
considera que el proceso tiene 3 etapas: una
etapa aguda, una subaguda donde ocurren
los mayores avances y una etapa de secuela
crnica.

REHABILITACIN

El inicio debe ser lo ms precoz posible,
desde la unidad de agudo, ya que desde esta
etapa la rehabilitacin tiene un rol clave en la
prevencin de complicaciones, que permitir
al paciente llegar en las mejores condiciones
al proceso de recuperacin funcional de las
semanas siguientes.
Los objetivos generales de la
rehabilitacin en el ACV son:
Prevencin y tratamiento de
complicaciones por secuela neurolgica y/o
inmovilizacin.
Evaluacin y manejo de los dficits
(motor, cognitivo, deglutorio, comunicativo,
etc.)
Entrenamiento al paciente para una
mxima independencia en AVD y marcha.
Educacin a la familia.
Reintegracin sociofamiliar.
Prevencin cardiovascular terciaria.

El mdico rehabilitador evala en forma
integral al paciente, estableciendo el plan de
manejo y liderando un equipo
interdisciplinario. El equipo ideal incluye a
enfermera, kinesilogo, terapeuta
ocupacional, fonoaudilogo, asistente social,
neuropsiclogo, nutricionista, ortesista.
Las metas del tratamiento deben ser
individualizadas y consensuadas entre el
paciente, su familia y el equipo de
rehabilitacin.

126
Tabla 2. Condiciones necesarias para ingresar a un programa de rehabilitacin

El programa de rehabilitacin se puede
desarrollar en distintos escenarios segn las
necesidades de los pacientes o la realidad
sociosanitaria. Cuando el paciente rene los
requisitos para ingresar a un programa de
rehabilitacin (Tabla 2) se pueden realizar las
acciones teraputicas en unidades de
rehabilitacin intrahospitalarias de agudos o
subagudos, instituciones de cuidados
prolongados o unidades de rehabilitacin
ambulatorias.
La rehabilitacin se puede organizar de
acuerdo a los dficits que presenta el
paciente. La Clasificacin Internacional del
Funcionamiento, salud y discapacidad (CIF)
de la OMS, permite determinar los niveles de
dao funcional. Un primer nivel corresponde
a deficiencias de sistemas o funciones, como
fuerza, sensibilidad, tono, articulaciones,
msculos, funcin cardiorespiratoria, funcin
cognitiva, deglutoria, comunicativa, etc. Un
segundo nivel corresponde a las actividades
y participacin como movilidad, autocuidado,
actividades instrumentales, actividades
laborales, familiares y comunitarias.

1ER NIVEL: DEFICIENCIAS

Dficit motor: como consecuencia de
un ACV, el paciente sufre una disfuncin en
su postura y movimiento, influenciados
directamente por los impedimentos sensorio-
motores. La intervencin kinsica y de
terapia ocupacional acta analizando y
tratando dficits sensoriomotores que limitan
la capacidad de realizar tareas funcionales
dentro de patrones normales de movimiento.
Los dficits pueden ser la prdida del
control postural o balance, debilidad,
descoordinacin, alteracin de sinergias
neuromusculares, prdida de mecanismos
anticipatorios y adaptativos, alteraciones
msculo-esquelticas (contracturas,
acortamientos, etc.), estrategias sensoriales,
alteracin del tono muscular y postural,
alteracin de los sistemas sensoriales que
participan en el control de la postura y
movimiento (somatosensorial, vestibular y
visual), dolor, entre otros.
Las acciones teraputicas que se
pueden utilizar en la intervencin
neurokinsica son la terapia manual, tcnicas
de facilitacin de patrones normales de
movimiento e inhibicin de patrones
anormales, movilizacin neural, tcnicas de
elongacin, ejercicios teraputicos, manejo
del tono, entrenamiento del equilibrio,
reeducacin de la marcha, manejo del dolor,
electroestimulacin, entre otras, todas
inmersas en un enfoque de tratamiento
asertivo que se base en una intervencin que
estimule un control funcional efectivo.
Algunas tcnicas neurofisiolgicas que
combinan estas acciones son la facilitacin
neuromuscular propioceptiva y la terapia de
neurodesarrollo Bobath.
Es de suma importancia guiar y
modificar constantemente el tratamiento de
acuerdo con la respuesta individual en la
terapia seleccionada, as como la integracin
del paciente y la familia en los objetivos y
sesiones de tratamiento, teniendo stos una
participacin activa en el proceso.

Alteracin del tono: el tono progresa de
un estado de flacidez hacia hipertona,
pasando por sinergias flexoras y extensoras,
hasta la recuperacin del control motor
voluntario.
Los pacientes que no presentan
recuperacin motora tienden a evolucionar
con espasticidad que en el caso de la
extremidad superior se presenta
generalmente con aduccin de hombro,
flexin de codo, mueca y dedos e inclusin
del pulgar. La espasticidad puede favorecer
la retraccin articular, el dolor y dificulta el
vestuario y aseo del paciente. En la
extremidad inferior, la espasticidad extensora
de rodilla puede ser beneficiosa para la
bipedestacin y la marcha. Otras formas de
espasticidad son perjudiciales, como el
equino varo del tobillo, el reflejo de triple
flexin, el clonus persistente y la aduccin de
cadera, ya que alteran la marcha y favorecen
las cadas. Existen factores que aumentan la
espasticidad como contracturas, dolor, fro,
estrs, infecciones, ulceras por presin, que
se deben buscar para tratarlos.
Estado neurolgico estabilizado con un dficit significativo, que afecte al menos dos de las
siguientes reas: movilidad, autocuidado, comunicacin, control de esfnter, deglucin.
Capacidad cognitiva que le permita seguir instrucciones.
Capacidad fsica para tolerar un programa de terapia activa.
Metas teraputicas claras y realistas.

127



La espasticidad, cuando no es
beneficiosa, se debe tratar con
posicionamiento, movilizaciones, tcnicas
kinsicas de inhibicin, frmacos orales
(clonazepam, baclofeno, etc.),
procedimientos de infiltracin neuromuscular
o neural (con lidocana, fenol o toxina
botulnica) y ciruga (neurotoma, tenotoma o
artrodesis). Para decidir el mejor tratamiento
de la espasticidad se debe considerar cuanto
interfiere en AVD, la severidad (con escala
de Aschworth), si es localizada o
generalizada, comorbilidades y polifarmacia
del paciente.

Trastornos comunicativos: los ms
frecuentes en la prctica clnica son las
disartrias y las afasias, siendo estas ltimas
las de mayor repercusin e invalidez para el
paciente.
La afasia es un trastorno adquirido del
lenguaje a consecuencia de un dao
cerebral, que en la gran mayora de las
personas diestras se sita en la regin
perisilviana izquierda, aunque tambin en
forma infrecuente se presenta en lesiones de
hemisferio derecho y en lesiones
subcorticales. Clnicamente se manifiesta por
el compromiso de las modalidades orales y
escritas del lenguaje. El lenguaje
comprensivo, lenguaje expresivo, escritura y
lectura, dependiendo del lugar y extensin de
la lesin, suele afectarse cuantitativa y
cualitativamente de manera distinta,
conformando diversos cuadros sindromticos
o tipos de afasias. Esto no es el resultado de
un dficit sensorial o intelectual general, lo
cual no significa que no pueda coexistir con
ellos (hemianestesia, hemianopsia,
negligencia, apraxias, agnosia, disfagia y
disartria). El sntoma nuclear de las afasias
es la anomia, entendida como la dificultad
para evocar palabras. Dentro de los tipos de
afasias, la ms frecuente es la que
compromete severamente tanto la
comprensin como la expresin del paciente,
conocida como afasia global. Igualmente
severa resulta la afasia de Wernicke,
caracterizada por un importante compromiso
comprensivo con presencia de mltiples
parafasias en todo tipo de tarea hablada.
Dentro de las afasias ms benignas, se
encuentran la afasia de Broca, caracterizada
por un buen nivel comprensivo, con
dificultades fundamentalmente en su
expresin (telegrfica, agramatical y con
dificultad articulatoria) tanto al denominar,
repetir y/o conversar. Otras afasias de buen
pronstico son la afasia de conduccin,
caracterizada por buena comprensin y
dificultades en repeticin, presentando
parafasias y autocorrecciones, y la afasia
anmica, que presenta dficits en evocacin
de palabras.
La disartria, a diferencia de la afasia, es
un trastorno motor del habla de origen
neurolgico caracterizado por una lentitud,
debilidad, imprecisin, incoordinacin,
movimientos involuntarios y/o alteracin del
tono de la musculatura del habla, que
interfieren en el control de la respiracin,
fonacin, resonancia, articulacin y prosodia,
conocidos como los 5 procesos motores
bsicos del habla. Algunos o todos los
componentes del habla pueden estar
implicados variando en grados de severidad.
Su condicin de severidad extrema es
conocida como anartria que significa sin
habla, donde el paciente solo emite sonidos
guturales inarticulados.
La evaluacin y el tratamiento
especializado de los trastornos de la
comunicacin es realizado por
Fonoaudiologa y su intervencin debe ser
programada en forma precoz e intensiva.
La evaluacin tanto de lenguaje como de
habla, busca por medio de la observacin
clnica y de la utilizacin de instrumentos
formales e informales, la valoracin y
cuantificacin del estado comunicativo del
paciente a nivel verbal (habla, lenguaje oral
y lenguaje escrito) y no verbal (gestos,
dibujo, etc.). Por otra parte, la evaluacin
busca identificar fortalezas, debilidades,
ayudas, hbitos y necesidades comunicativas
bsicas y especficas para cada paciente en
su contexto.

128


Las personas con trastornos de la
comunicacin no pueden satisfacer sus
necesidades comunicativas en el medio
familiar, social y/o laboral, comprometiendo
en forma significativa su independencia
funcional. Por lo anterior, el tratamiento
pretende satisfacer estas necesidades
comunicativas cotidianas y a la vez contribuir
en la adaptacin psicosocial tanto del
paciente como de su familia frente a secuelas
definitivas. Para lograr estos objetivos, las
estrategias de intervencin se centran en la
reactivacin de funciones deficientes y en la
compensacin de las capacidades
comunicativas, a travs de medios
aumentativos y alternativos tales como
carpetas o tableros de comunicacin, el uso
de gestos, dibujo u otros medios. La
rehabilitacin fonoaudiolgica busca ser un
medio por el cual estos sujetos pueden
restablecer su comunicacin funcional de
manera multimodal y lograr as una mejor
calidad de vida.

Disfagia neurognica: presente en un
30 a 80% de los pacientes, con distinto grado
de severidad. Es ms frecuente en los
grandes ACV isqumicos hemisfricos y en
los ACV de tronco. La evaluacin y el
tratamiento se revisan en profundidad en el
captulo 16.
Los pacientes con disfagia tienen un alto
riesgo de aspiracin, deshidratacin y
desnutricin. La deglucin debe ser evaluada
antes de comenzar la realimentacin oral. Si
la alimentacin oral es ineficiente o insegura,
se debe usar sondas de alimentacin enteral
a la vez que se inicia la rehabilitacin de la
deglucin. Si no es posible recuperar la
alimentacin va oral antes de un mes, se
recomienda colocar gastrostoma, a la vez
que se contina la rehabilitacin.

Incontinencia esfinteriana: se presenta
en uno a dos tercios de los pacientes post
ACV y usualmente se recupera. Si persiste,
generalmente es un factor de mal pronstico.
La incontinencia en estos casos se debe a
infecciones del tracto urinario, frmacos,
dficit cognitivo o incapacidad para
trasladarse al bao. Es importante evaluar
tambin la continencia anal ya que existen
mltiples factores que llevan a los pacientes
a constipacin, que se pueden complicar con
fecaloma y obstruccin intestinal. El personal
de salud y la familia son fundamentales en la
recuperacin de la continencia, ya que
pueden estimular al paciente a avisar la
sensacin miccional y promover el uso de
recipientes (pato, chata) o el paso al bao.

Alteraciones cognitivas: se evalan en
profundidad por neuropsicologa y se tratan
en terapia ocupacional. Estas alteraciones en
ocasiones son ms discapacitantes que el
dficit motor. Pueden ser tan sutiles como
una lentitud en las respuestas a los diversos
estmulos, o alguna incapacidad para
denominar categoras especficas, o tan
severos como agnosias en la que no pueden
reconocer los objetos cotidianos, y apatas o
sndromes disejecutivos que limitan su eficaz
desempeo tanto en tareas cotidianas como
instrumentales.
Las deficiencias van a depender tanto
del sitio de lesin como de la extensin del
dao, as en lesiones del hemisferio izquierdo
es ms frecuente encontrar trastornos de la
comunicacin, apraxias ideomotoras e
ideatorias, agrafias, acalculias y alteraciones
emocionales; mientras que en las lesiones
del hemisferio derecho es ms frecuente
encontrar alteraciones visoespaciales,
agnosias, anosognosias, fallas atencionales,
heminegligencias, apraxias constructivas y
alteraciones conductuales.
El proceso cognitivo incluye desde la
atencin a un estmulo dado, la percepcin,
el reconocimiento, la comprensin, la
elaboracin de una respuesta, el monitoreo
de sta y el ajuste de acuerdo a un plan de
accin, considerando factores personales y
ambientales. Algunos de estos trastornos
especficos son:
- Agnosia: es la imposibilidad de
reconocer y nominar objetos sin dficit de las
estructuras sensoriales. Existen agnosias
visuales, perceptivas, asociativas, de
integracin, incluyendo la prosopagnosia que
es la prdida del reconocimiento de los
rostros.
- Apraxia: es la incapacidad para realizar
movimientos a pesar de no presentar dficit

129
motor, sensitivo o de coordinacin. Se puede
presentar en diversas formas, incluyendo
fallas motoras, ideomotoras, constructivas,
verbales y del vestir.
- Heminegligencia: es un dficit de
atencin en el que se observa una dificultad
para percibir los estmulos provenientes del
hemicampo sensorial afectado, tanto del
ambiente como del propio cuerpo. Es ms
frecuente y severo en las lesiones parietales
derechas que en las lesiones del hemisferio
izquierdo. Los pacientes con heminegligencia
tienden a olvidar su hemicuerpo afectado:
con frecuencia se asean y visten slo el otro
hemicuerpo, comen la mitad de su plato,
copian la mitad de los dibujos y tienen mucha
dificultad para leer. Se trata aumentando los
estmulos del hemiespacio izquierdo. Si
persiste, el pronstico de recuperacin
funcional es malo.
- Sndrome disejecutivo: relacionado
con las habilidades necesarias para la
elaboracin de objetivos y los procesos
implicados para llevarlos a cabo (planes,
metodologa, estrategias y ejecucin), como
tambin el monitoreo que informa si la accin
se ajusta a los objetivos o no, incluyendo la
capacidad de detenerla, modificarla y
desarrollar nuevos planes de accin.
En el ACV agudo, el adulto mayor suele
estar desorientado; sus percepciones son
confusas; no logra comprender el ambiente ni
lo que le ha sucedido; el dficit motor y las
dificultades en la comunicacin impactan en
su estado emocional, por lo que la
intervencin en una primera instancia debera
estar centrada en establecer un vnculo
teraputico, proporcionar tranquilidad,
disminuir la angustia e informar. As el sujeto
estar ms receptivo y dispuesto a colaborar.
En ocasiones, basta un tono de voz amigable
y una actitud corporal cercana para dar inicio
a una intervencin.
Existen muchas bateras de evaluacin
de los dficits cognitivos; sin embargo, se
aplicar una de eficiencia cognitiva global
(MOCA, LOTCA, COTNAB, AMPS) de
acuerdo a las capacidades de nuestro
paciente y al detectar fallas en alguna rea
especfica, se incluir otras pruebas ms
selectivas.
Al momento de seleccionar las tareas, se
debe elegir aquellas que puedan ser
graduadas y que nos permitan ejercitar varias
habilidades. Tambin es importante cambiar
de tarea cuando el paciente muestre signos
de fatiga o frustracin. Si est fatigado, se
cambia a una tarea motora; si est frustrado
por un mal rendimiento, se cambia a una
tarea donde no cometa errores.
Las tareas se seleccionan de menor a
mayor complejidad. En una primera instancia
se presenta objetos cotidianos para evaluar
los procesos visuales, reconocimiento de
objetos, figura/fondo, discriminacin de
colores, tamaos, escaneo visual.
Posteriormente, la tarea ser tomar y mover
los objetos en el espacio determinando cmo
estn sus habilidades espaciales. As
sucesivamente podemos aumentar la
dificultad en las exigencias, que utilice los
objetos en un ambiente teraputico y luego
en un contexto real (por ejemplo, seleccionar
cubiertos de un grupo variado para comer un
postre o que se sirva un vaso de jugo), lo que
implica planificacin, secuencias motoras,
juicio y prediccin.



Al programar la intervencin, es
importante considerar que los aprendizajes
en un contexto real son de mxima utilidad,
ya que facilitan la comprensin de lo que
estamos solicitando al contextualizar al
individuo en un ambiente familiar, adems
permite generalizar con mayor facilidad las
tareas a otros contextos. Es mejor realizar
tareas de vestuario cuando el paciente se
viste en la maana, aseo en una sala de
bao, preparacin de alimentos en una
cocina, etc.
Los pacientes con trastorno de la
atencin no rinden bien en las pruebas
globales, por lo que es preciso trabajar con
ellos en un ambiente sin distracciones, con
tareas que exijan variadas demandas para
mantenerlos atentos, en actividades con
requerimientos visuales, auditivos y tctiles.


130
En los pacientes con problemas de
memoria se recomienda incluir tareas donde
deba recordar hechos o detalles significativos
de situaciones cotidianas o de su inters, por
ejemplo, recordar elementos de la sala de
bao, una receta de comida o herramientas
necesarias para arreglar un enchufe. Si los
problemas de memoria estn limitando su
desempeo, se emplearn estrategias como
las asociaciones, nemotecnia, agrupaciones.
Adems se pueden incluir actividades
compensatorias, como usar listas de
compras, escribir los horarios de los
medicamentos, hacer listado con elementos
dentro de los cajones, determinar un lugar
especfico para cada cosa (llaves, anteojos,
tijeras, etc.)

Dficit sensitivo: puede ser de la
sensibilidad tctil, vibratoria, termalgsica y
propioceptiva. Estos dficits pueden tener
efecto daino sobre articulaciones, piel,
equilibrio, coordinacin y control motor. Hay
que educar al paciente para suplir este dficit
con compensacin visual y reentrenar todos
los canales sensitivos y sensoriales
remanentes.

2DO NIVEL: ACTIVIDADES Y
PARTICIPACIN

Autocuidado: debe comenzar
precozmente, mientras el paciente est
todava en cama. Fundamentalmente a cargo
de terapia ocupacional, apoyado por el
personal de enfermera y la familia. Es
importante involucrar a todas las personas a
cargo para mantener los logros de la terapia.
En ocasiones, la familia puede estar muy
angustiada y sobreproteger al paciente,
limitando an ms su participacin.
Generalmente se inicia el entrenamiento
con actividades de higiene personal y
autoalimentacin. En ocasiones es necesario
simplificar la tarea y realizar aproximaciones
sucesivas hasta poder llegar a realizar la
actividad completa. Por ejemplo, para
alimentarse con una cuchara la progresin
ser: realizar la prehensin de un objeto
cilndrico y dirigir la mano hasta la cara;
tomar una cuchara y llevarla hasta la boca;
tomar algunos objetos como semillas o
cuentas con la cuchara y trasladarlos de un
recipiente a otro; tomar algunos alimentos
como purs o postres y llevarlos a la boca;
trozar algunos alimentos con la cuchara
como papas o frutas y llevarlos a la boca;
tomar lquidos con la cuchara y llevarlos a la
boca sin derramar su contenido.
Cuando el paciente logra girar en la
cama, se comienza el entrenamiento en
vestuario. Previamente se pueden trabajar
algunas tareas como reconocimiento de las
prendas de vestir, abotonar, subir y bajar
cierres, etc. Muchas actividades se pueden
realizar sentando al paciente al borde de la
cama, lo que favorece la adquisicin del
equilibrio de tronco. Una vez logrado esto se
comienza el entrenamiento de las
transferencias a una silla de ruedas y
posteriormente, al bao.
El proceso de entrenamiento de las
actividades de autocuidado puede requerir la
confeccin de adaptaciones para facilitar el
vestuario (prendas con velcros, botones con
elsticos, ganchos de alcance, etc.), la
alimentacin (platos con borde,
antideslizantes, cuchillo/tenedor, etc.) o el
aseo (toallas fijas con un elstico,
dispensadores de jabn o champ fijos a la
pared, etc.).



En los casos de pacientes con dficit
motor severo de la extremidad superior
dominante, se debe hacer cambio de
lateralidad, comenzando con actividades de
disociacin digital, prehensiones de objetos
de diferentes tamaos y peso en distintos
planos del espacio, hasta la realizacin de
pinzas mltiples, tomando varios objetos con
una sola mano, atar cordones, escritura y
utilizacin de herramientas.




131

Figura 1. Entrenamiento en bipedestacin.

Figura 2. rtesis de tobillo.


Deambulacin: sta se logra en un 50 a
80% de los pacientes con o sin asistencia.
Para lograr la rehabilitacin de la marcha, el
paciente debe cumplir ciertos criterios como
capacidad para seguir instrucciones,
equilibrio de pie, ausencia de contracturas en
flexin de cadera, rodilla o pie equino,
propiocepcin adecuada, retorno de la
funcin motora voluntaria para estabilizar
cadera, rodilla y tobillo.
La debilidad de los msculos del tobillo y
pie se puede compensar con el uso de
rtesis tobillo-pie o correas anti steppage
(Figura 2). El entrenamiento de la marcha se
inicia con el trabajo de equilibrio en
bipedestacin, con soporte plvico,
realizando descarga progresiva. Cuando se
logra el equilibrio, bipedestando con carga en
ambas extremidades inferiores, se puede
iniciar marcha en paralelas o asistida entre
dos personas, desplazando el peso de una
extremidad inferior a la otra teniendo
estabilizadas cadera, rodilla y tobillo (Figura
1). Posteriormente se progresa a marcha en
terreno plano, marcha en terreno irregular,
subir y bajar rampas y escaleras con o sin
bastn.
Actividades en el hogar y en el
trabajo: cuando el paciente logra
independencia en autocuidado, controla
esfnteres y deambula con o sin asistencia,

se deben plantear nuevos objetivos en
conjunto con la familia. Es el momento de
considerar la integracin a un plan de
entrenamiento en actividades instrumentales.
Muchos pacientes permanecen largos
periodos de tiempo muy dependientes de su
entorno y es difcil poder revertir esto, ya que
se encuentran resistencias tanto en el
paciente como en la familia, que temen un
nuevo evento y no le permiten mayor
independencia.
A las personas mayores con secuelas de
ACV, se les hace muy difcil el retomar sus
roles previos. Es nuestra labor demostrarles
a todos aquellos que tienen el potencial, que
pueden retomar algunas tareas.
Al acompaar al paciente en este
proceso se observa cmo va plantendose
nuevos desafos, mejorando su autoestima y
motivacin, as como tambin la familia
aprende a confiar ms en las capacidades
del paciente y le permiten una mayor
participacin.
Muchas veces se requiere simplificar las
tareas, organizar reas de trabajo y evaluar
requerimientos de adaptaciones en el hogar,
trabajo y manejo ambiental para una
reinsercin exitosa.
Existen pacientes que a pesar de todos
los esfuerzos, no lograrn una buena
recuperacin funcional (Tabla 3).

Tabla 3. Factores de mal pronstico funcional.
Mala condicin funcional previa.
Patologa concomitante avanzada o descompensada.
Severidad del dao neurolgico (depresin de conciencia, dficit motor severo, afasia
severa, deterioro cognitivo, incontinencia esfinteriana, dficit visoespacial, mal control de
tronco).
Reposo en cama prolongado (sndrome de inmovilizacin).
Poca motivacin del paciente (por depresin, trastornos de personalidad, etc.).
Intervalo de tiempo prolongado entre el ACV y el inicio de la rehabilitacin.

132
COMPLICACIONES

Se pueden producir a consecuencia de
la inmovilizacin o de la secuela neurolgica.
El concepto ms importante es que son
prevenibles. Pueden afectar el curso de la
recuperacin funcional enlenteciendo el
proceso de rehabilitacin o pueden disminuir
la capacidad funcional lograda previamente
cuando se producen en la etapa de secuela.
Las complicaciones ms frecuentes son:

Desacondicionamiento fsico: debido
tanto a la patologa de base, como al reposo
en que queda el paciente inmediatamente
despus del episodio. El paciente puede
presentar fatiga, hipotensin ortosttica y
poca tolerancia al ejercicio. Tcnicas
preventivas incluyen movilizacin temprana y
el desarrollo de un esquema balanceado de
actividad y reposo.

Rigidez articular: se previenen con
movilizacin diaria de las extremidades
comprometidas y posicionamiento adecuado
en cama y en silla de ruedas. Se deben
utilizar rtesis como palmetas de reposo para
extremidad superior y topes antiequinos para
extremidad inferior, las cuales ayudan a
mantener posiciones correctas en el
hemicuerpo afectado.

Dolor musculoesqueltico y/o
neuroptico: el ms comn de los cuadros
dolorosos es el de hombro, que se presenta
en el 70% de los pacientes. Son mltiples las
causas que lo producen como subluxacin
glenohumeral, capsulitis adhesiva, patologa
de manguito rotador, sndrome de dolor
regional complejo. Su tratamiento depende
de la etiologa y puede incluir uso de
dispositivos que sostengan la articulacin,
ejercicios asistidos, fisioterapia, analgsicos
orales, infiltraciones.

Trastorno adaptativo: un tercio de los
pacientes lo presenta. El tratamiento incluye
sicoterapia y frmacos como inhibidores de la
recaptacin de serotonina, ansiolticos,
neurolpticos, psicoestimulantes.

Neumonia aspirativa: en pacientes con
disfagia no diagnosticada o mal manejada.
Habitualmente se produce en la base del
pulmn derecho, es grave y requiere un
manejo antibitico diferenciado.

Otras complicaciones: cadas,
malnutricin por dficit o exceso, ulceras por
presin, trombosis venosa profunda, trombo-
embolismo pulmonar y el estrs del cuidador
que se revisan en otros captulos.

SEGUIMIENTO

La etapa de rehabilitacin activa termina
cuando se logran los objetivos planteados al
inicio del programa o cuando el paciente
alcanza su meseta funcional. Esta situacin
tiende a ocurrir entre los 6 y 12 meses post
ACV, momento en el cual generalmente se
suspenden las terapias e inicia la etapa
secuelar.
El seguimiento de los pacientes con
secuelas severas se puede realizar a travs
del programa de postrados de la Atencin
Primaria de Salud. El resto de los pacientes
debe tener un control de rehabilitacin al
menos dos veces al ao, que se puede
efectuar en visita domiciliaria, consulta en la
Atencin Primaria, centro comunitario de
rehabilitacin, centro especializado
ambulatorio (CRS, CDT) e incluso en una
interconsulta durante una hospitalizacin por
otra causa.
En la etapa secuelar lo ms importante
es reforzar las actividades que permitan la
mantencin de la capacidad funcional
lograda previamente, tales como realizar una
pauta de ejercicios en el hogar, asistir a un
club de la comunidad o a un centro de
rehabilitacin comunitario.
No se debe olvidar que algunas
complicaciones pueden aparecer mucho
tiempo despus de producido el ACV, por lo
que la evaluacin clnica de estos pacientes
debe ser muy completa, incluyendo ABVD y
AIVD, capacidad motora y sensitiva, marcha
y cadas, dficit sensoriales, espasticidad,
esfnteres y sexualidad, dolor, comunicacin,
deglucin, sistema cardiovascular, nimo y
cognicin, frmacos, aspectos nutricionales,
ayudas ortsicas, familia y factores
ambientales (red sociosanitaria, casa,
trabajo).
Otras acciones de rehabilitacin que se
pueden implementar en la etapa secuelar son
la intervencin farmacolgica, intervencin
nutricional, procedimientos de infiltraciones,
prescripcin de aditamentos y ayudas
tcnicas, acciones educativas por distintos
integrantes del equipo.

133
Es recomendable que los equipos de
salud que atienden pacientes secuelados por
un accidente cerebrovascular, desarrollen
programas de seguimiento que incluyan el
conocimiento y activacin de la red
sociosanitaria como clubes, programas de
apoyo, servicio nacional de la discapacidad.
Por ltimo, ante pacientes con
complicaciones de difcil manejo se debe
derivar a un centro de mayor complejidad.































Referencias

1. Brandstater M. Stroke rehabilitation. In DeLisa
JA, eds. Rehabilitation medicine: principles
and practice. 3th Ed, Philadelphia: JB
Lippincott, 1998: 1165-1189.
2. Apuntes de curso de Fisiatra, V ao de
Medicina, Universidad de Chile, 2007.
3. Repblica de Chile, Ministerio de Salud. Gua
Clnica Ataque cerebrovascular isqumico del
adulto; 2007. Consultado en:
www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/isque
mico.pdf
4. West Virginia Medical Institute, ACS Federal
Healthcare. Working Group. Clinical Practice
Guideline for the management of stroke
rehabilitation; 2003. Consultado en:
www.healthquality.va.gov/stroke/stroke_fulltex
t.pdf
5. Duncan P, Zorowitz R, Bates B, Choi J,
Glasberg J, Graham G, Katz R, Lamberty K,
Reker D. Management of adult stroke
rehabilitation care: a clinical practice
guideline. Stroke 2005; 36: e100-e143.
6. Management of patients with stroke:
Rehabilitation, prevention and management of
complications and discharge planning. A
Nacional Clinical Guideline. Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, November
2002. Consultado en:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/118/in
dex.html
7. Guidelines for Management of ischemic
stroke. The European Stroke Organization,
2008. Consultado en: www.eso-
stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Original_en
glish.pdf
8. Dobkin B. Rehabilitation after stroke. N Engl J
Med 2005; 352: 1677-84.


134
Captulo 19. Fractura de cadera
Lorena Cerda Aburto

La fractura de cadera es una
enfermedad que afecta a los adultos mayores
y que tiene un alto impacto de
morbimortalidad, prdida funcional y costos
de salud. Es la causa ms frecuente de
ciruga de la cadera en el adulto mayor,
seguida de la artroplastia por artrosis.
Los hospitales pblicos ocupan un
porcentaje importante de sus camas mdico-
quirrgicas con ancianos esperando la
resolucin quirrgica de la fractura. Los
costos asociados a esta patologa se originan
en los das de estada hospitalaria, en la
ciruga con los elementos de osteosntesis o
prtesis necesarias para la resolucin, en el
manejo de las complicaciones mdicas y en
la rehabilitacin.
El perfil del paciente con fractura de
cadera es habitualmente aoso de ms de 75
aos, sexo femenino (80%), frgil,
osteopnico, que sufre la fractura en un
contexto de trauma de baja energa (cada a
nivel), generalmente en su domicilio. Y se
puede acompaar de otros antecedentes
como deterioro cognitivo, desnutricin,
trastornos de marcha y cadas frecuentes.
El tratamiento de la fractura de cadera
es quirrgico. El tratamiento ortopdico es
excepcional, implica reposo prolongado en
cama (2 a 3 meses) y se reserva slo para
casos en que el riesgo de realizar una ciruga
supera al de la inmovilizacin.
La mortalidad al mes de ocurrida la
fractura es de 10% y al ao es de 30%.
Clasificacin de las fracturas

Es importante conocer algunos aspectos
generales de la clasificacin de las fracturas
de cadera para entender los tipos de
resolucin quirrgica que se ofrecern y las
posibles complicaciones y cuidados que se
deben observar en el periodo de
rehabilitacin.

Fractura intracapsular: desde la lnea
intertrocanterea a proximal, pueden ser
fracturas subcapitales, basecervicales y
transcervicales. Estas fracturas tienen riesgo
de comprometer la circulacin de la cabeza
femoral y llevar a una necrosis avascular, por
lo cual habitualmente la reparacin quirrgica
involucra la remocin de la cabeza femoral y
la colocacin de una prtesis, ya sea parcial
o total. Los pocos casos en que en el
intraoperatorio se decide colocar una
osteosntesis (tornillos), manteniendo la
cabeza femoral son aquellos en que la
fractura afecta al cuello y existe mnimo
desplazamiento (Figura 2).

Fractura extracapsular: desde la lnea
intertrocanterea hasta el tercio proximal del
fmur. Estas fracturas sangran bastante,
generan hematomas visibles, deformidad y
acortamiento de la extremidad que
depender de las masas musculares que
estn predominando. La resolucin quirrgica
es con osteosntesis (Figura 3).


Figura 1. Anatoma del extremo Figura 2. Figura 3.
proximal del fmur Fractura intracapsular Fractura extracapsular




135
Tratamiento quirrgico

La resolucin quirrgica de una fractura
de cadera debe ser temprana, idealmente en
las primeras 72 hrs. La importancia de la
ciruga se traduce en que asegura una menor
morbimortalidad y mejor funcionalidad en
pacientes operados que no operados, debido
a que la ciruga permite la movilizacin
temprana del paciente. La comunicacin con
el equipo de cirujanos permitir garantizar la
seguridad en la etapa de rehabilitacin con la
entrega de la informacin para determinar los
rangos de movimiento permitidos en la
cadera operada y la autorizacin de carga de
peso en la extremidad operada.

Las opciones quirrgicas son:
Artroplasta parcial: se coloca una prtesis
que reemplaza la cabeza femoral con un
vstago anclado en el canal medular del
fmur y se preserva el acetbulo del
paciente. Se elige en pacientes con cartlago
acetabular sano (sin artrosis) y con
capacidad de marcha limitada o corta
expectativa de vida, ya que en caso contrario
se podra producir una cotilitis en el cartlago
del acetbulo por el roce con el metal. Este
tipo de prtesis permite la carga precoz sobre
la extremidad (Figura 4).

Figura 4. Figura 5.
Prtesis parcial Prtesis total

Artroplastia total: se reemplaza con prtesis
el componente femoral y acetabular del
paciente. Es una ciruga ms larga y
compleja, con abundante sangrado,
recomendada en los pacientes con buena
capacidad de marcha previa a la fractura.
Existen prtesis cementadas, no cementadas
e hbridas que varan en los tiempos
necesarios para lograr la osteointegracin.
Este tipo de ciruga permite la carga precoz
sobre la extremidad (Figura 5).

Gilderstone: esta tcnica quirrgica consiste
en el retiro de la cabeza femoral fracturada,
sin reemplazarla, con lo cual queda un gran
acortamiento de la extremidad e inestabilidad
por prdida de la articulacin. Es una opcin
cuando no se pretende que el paciente
camine y se quiere evitar el dolor generado
por la necrosis avascular. Es una ciruga de
corta duracin y menor riesgo.

Osteosntesis: existen diversos tipos de
placas, tornillos y clavos para reducir y
contener el foco de fractura. Algunos
ejemplos son los tornillos canulados, placas
anguladas, DCS (dinamic condilar screw) y
los PFN (proximal femoral nail) (Figura 6).
La osteosntesis tipo DHS (dinamic hip
screw) es la ms utilizada en el sistema
pblico de salud para la fijacin de las
fracturas extracapsulares, ya que el sistema
de tornillo deslizante otorga mayor fortaleza
en la unin del barril con la placa. La carga
que se puede hacer en la extremidad
despus de la ciruga depende de varios
factores y ser el cirujano quien determine el
momento para iniciarla, pudiendo variar entre
el 3 y 15 da.


Figura 6. Tipos de osteosntesis utilizadas.


Tornillo canulado Placa Godfried DHS DCS PFN



136
REHABILITACIN

La ciruga y la rehabilitacin pretenden
dar al paciente la oportunidad de retornar su
condicin funcional previa a la cada. La
rehabilitacin debe iniciarse precozmente. En
la etapa previa a la ciruga, las actividades de
rehabilitacin estarn limitadas por la
indicacin de reposo o de traccin de la
extremidad afectada. En esta etapa el
manejo de enfermera y kinesiologa es
fundamental para la movilidad y el buen
posicionamiento en cama de los segmentos
corporales no comprometidos.
Cuando iniciamos la rehabilitacin
podemos enfrentarnos a algunas
complicaciones aparecidas durante el tiempo
de espera de resolucin quirrgica. Existen
casos de pacientes que por enfermedades
intercurrentes han esperado hasta 3 o 4
semanas para su ciruga. Las complicaciones
surgen en el contexto de la inmovilizacin
obligada en cama y son las retracciones
articulares en posiciones viciosas (flexo de
cadera y rodilla, pie equino), infecciones
urinarias o respiratorias, ulceras por presin,
delirium, deterioro cognitivo, constipacin y
alteraciones nutricionales.
Despus de la ciruga tambin pueden
ocurrir problemas, especialmente cuando los
equipos de salud no estn preparados para
sospecharlos y prevenirlos. En orden de
frecuencia, los problemas ms comunes que
hemos visto son anemia (por prdida de
sangre en la fractura y ciruga), constipacin
y retencin aguda de orina (favorecida por la
anestesia y los frmacos opioides), infeccin
urinaria, coleccin o infeccin de herida
operatoria, sndrome confusional agudo,
dolor persistente, diferencia de longitud de
extremidades inferiores y trastornos del
nimo y del sueo. Complicaciones de menor
frecuencia son la lesin de nervio perifrico
(citico, peroneo, cutneo femoral),
trombosis venosa profunda, neumonia y
complicaciones quirrgicas como luxacin de
prtesis, desplazamiento de osteosntesis y
necrosis avascular de la cabeza femoral.
Los objetivos de la rehabilitacin (Tabla
1) podran cumplirse en forma intra-
hospitalaria (en unidades de recuperacin
funcional o de ortogeriatra) o en forma
ambulatoria. Sin embargo, debemos conocer
la realidad de nuestros pacientes ya que
muchos de ellos van a tener serias
dificultades para trasladarse a unidades de
rehabilitacin ambulatoria y pierden la
oportunidad de rehabilitacin efectiva. Por tal
motivo, hay mayores beneficios en la
rehabilitacin intrahospitalaria, tales como
minimizar las complicaciones postoperatorias
y tratarlas oportunamente si aparecen,
concentrar las sesiones de terapias y
recuperar la funcionalidad del paciente
precozmente.

Tabla 1. Objetivos generales de
rehabilitacin postciruga.

Prevenir o revertir complicaciones.
Manejar el dolor post quirrgico.
Mejorar la independencia en
actividades de vida diaria.
Reeducar la marcha con ayuda tcnica.
Educar en proteccin articular, manejo
ambiental y prevencin de cadas.
Manejar patologas y sndromes
geritricos concomitantes.

La rehabilitacin de la fractura de cadera
requiere de un trabajo en equipo que incluye
a un mdico liderando el equipo y a
profesionales como enfermera, kinesilogo,
terapeuta ocupacional, nutricionista, siclogo,
asistente social, ortesista. Estos
profesionales deben tener instancias de
reunin que les permita unificar el plan de
tratamiento, revisar las intervenciones
realizadas, verificar los avances logrados y
las tareas pendientes, planificar el alta y las
indicaciones postalta.
A pesar de todos los esfuerzos
quirrgicos y de rehabilitacin, existe un
porcentaje de pacientes que no lograrn
marcha funcional. En nuestra experiencia,
entre el 30 y 50% de los pacientes no
consiguen marcha independiente al alta
hospitalaria, identificndose como factores de
mal pronstico la mala funcionalidad previo a
la fractura y el deterioro cognitivo.
A continuacin revisaremos las
principales acciones de los distintos
integrantes del equipo de rehabilitacin.

Mdico

El mdico que ejerce de cabeza del
equipo debe tener conocimientos en
rehabilitacin geritrica y evaluar al paciente
de forma integral. Este mdico ser quien
determine los diagnsticos mdicos, estudie
y maneje los sndromes geritricos y las
complicaciones que presente el paciente.

137
Si el paciente no ha sido estudiado
previamente, se puede aprovechar esta
hospitalizacin para hacer el estudio de las
causas de los sndromes geritricos, ya que
algunas de ellas pueden revertirse con una
intervencin adecuada. Los sndromes
geritricos que con frecuencia se asocian al
paciente con fractura de cadera, en nuestra
experiencia son: trastorno de la marcha
(70%), trastorno cognitivo (50%), inmovilismo
(30%), trastorno del nimo (15%)
malnutricin (15%) y cadas frecuentes
(15%).
En la prescripcin farmacolgica se debe
considerar la polifarmacia y el metabolismo
heptico y renal de los medicamentos a usar.
En casos muy complejos incluso puede
requerirse el apoyo del profesional
farmaclogo clnico.

El nfasis farmacolgico debe estar en:
- Analgesia: paracetamol hasta 3-4 grs/d y
tramadol hasta 200mg/d. La titulacin debe
realizarse segn la respuesta analgsica
evaluada con la escala EVA o similar,
especialmente en las actividades de
kinesioterapia. Se debe evitar el uso de
AINES porque en el adulto mayor existe el
riesgo de dao renal.
- Correccin de la anemia postoperatoria:
es una anemia de tipo normoctica
normocrmica o ferropriva, asociada a VHS
elevada, cuya intensidad puede ser desde
leve a severa, ya que las prdidas por la
fractura y ciruga pueden ser de hasta un litro
de sangre. Segn la severidad y
sintomatologa se realizar transfusin y/o
suplementacin con fierro oral.
- Profilaxis de TVP: idealmente heparina de
bajo peso molecular subcutnea hasta que el
paciente realice marcha o cumpla 4 semanas
de operado.
- Evacuacin intestinal: se debe cuidar la
correcta hidratacin y cantidad de fibra en la
dieta, disminuir los frmacos que favorecen
la constipacin y usar lactulosa oral hasta
30cc/d. Evitar el uso de enema a menos que
sea estrictamente necesario.
- Tratamiento de osteoporosis: se asume
que el paciente que sufre fractura en una
cada a nivel del suelo tiene osteoporosis y
por lo tanto, se debe tratar con bifosfonatos y
calcio ms vitamina D por al menos dos aos
posterior a la fractura. Una opcin
conveniente, aunque costosa, es la
utilizacin de cido zolendrnico endovenoso
por una vez durante la hospitalizacin, con lo
cual el paciente se considera tratado por un
ao.
-Manejo farmacolgico de
complicaciones: tales como delirium,
trastorno adaptativo, infecciones, etc.

El mdico de cabecera debe asegurarse
que se realicen las radiografas de control
postoperatorio y el control por traumatologa,
cuyos plazos varan en los distintos pacientes
segn la ciruga a la que fueron sometidos y
la evolucin que presenten.
Si el paciente muestra algn signo de
dao de nervio perifrico (alteracin
sensitiva, dolor neuroptico, dficit motor de
algn territorio especfico), se recomienda
solicitar un estudio electrodiagnstico que
objetivar el dao y podr orientar al
pronstico de recuperacin del nervio
daado. Los nervios que se podran lesionar
en el contexto de fractura o ciruga son el
cutneo femoral, el citico o el peroneo
profundo y el tratamiento que se propondr
depender de la intensidad del dao.
La prescripcin de frulas de rodilla o
tobillo (por dficit motor o inestabilidad de
esas articulaciones), ayudas tcnicas como
bastones, andadores o sillas de ruedas y
adaptaciones como alargadores para
vestuario, sillas de bao, tablas de
transferencia, entre otras, es realizada por el
mdico y pueden basarse en la
recomendacin del equipo de kinesiologa y
terapia ocupacional. En Chile, las ayudas
tcnicas se entregan gratuitamente por
Garanta Explcita (GES) y las adaptaciones
a travs del Servicio Nacional de la
Discapacidad.

Figura 7. Zapato ortopdico




138
El mdico debe evaluar la posible
diferencia de longitud resultante entre las dos
extremidades inferiores despus de la
ciruga, midiendo las extremidades entre la
espina iliaca anterosuperior y el malolo.
Cuando existe una diferencia de ms de 1cm
se recomienda agregar una plantilla o un
realce a la planta del zapato de la extremidad
ms corta, realizado por el zapatero a un
costo bajo (Figura 7). Los zapatos normales
toleran entre 2 y 3 cm de realce sin perder su
forma; diferencias de longitud de ms de 3
cm requerirn la confeccin de un zapato
ortopdico, que tienen un costo alto.
Finalmente, el mdico coordinar la
reunin de equipo con reevaluacin del plan
teraputico, definicin del momento del alta y
planificacin del seguimiento ambulatorio.

Nutricionista

Deber aplicar una pauta de evaluacin
nutricional especializada para el adulto mayor
que incluya peso, talla, composicin corporal
y diagnstico nutricional.
Para la obtencin del peso existen
frmulas de peso estimado, sin embargo, lo
ideal es obtener el peso real, para los cual
existen balanzas que permiten pesar al
paciente con la cama o con la silla de ruedas,
en los casos en que el paciente an no logra
bipedestar.
Al prescribir el rgimen, se debe
considerar que el paciente que sufre una
fractura de cadera entra en un estado
hipercatablico por lo cual se debe
administrar un rgimen hipercalrico,
hiperproteico, ajustado segn las
comorbilidades.
Otros factores fundamentales para la
prescripcin del rgimen diettico son las
condiciones asociadas con frecuencia a la
fractura de cadera tales como la desnutricin
calrica, la hipoalbuminemia, la sarcopenia,
la constipacin, el trastorno de deglucin
secundario a demencia y las comorbilidades
habituales de la poblacin adulto mayor
como hipertensin arterial, diabetes mellitus,
insuficiencia renal.
La consistencia de los alimentos se
elegir de acuerdo a la necesidad de
seguridad y eficacia en la deglucin, es decir,
que el manejo deglutorio con las
consistencias administradas ocurra sin riesgo
de aspiracin hacia la va area y que la
fatigabilidad del paciente con la alimentacin
y el tiempo invertido en ella sean tolerables y
razonables.
Idealmente, en las primeras 6 semanas
se debe realizar un control del peso semanal.

Enfermera

El abordaje de enfermera se inicia con
la aplicacin de una pauta de evaluacin de
enfermera orientada al adulto mayor. La
enfermera realizar educacin al paciente y
su familia en el uso correcto de los
medicamentos y su relacin con las
comorbilidades. En algunos casos se deber
entrenar a algn familiar en la colocacin de
la heparina subcutnea para el manejo
ambulatorio.
Se recomienda el uso de medias
antitrombticas en todos los pacientes
operados lo cual permitir prevenir el edema
de las extremidades inferiores y la trombosis
venosa profunda, mantenindose hasta que
el paciente realice marcha funcional. Estas
medias deben ser retiradas por 30 minutos al
da para el aseo de la piel.
La poblacin adulto mayor hospitalizada
tiene alto riesgo de ulcera por presin que se
previene manteniendo la piel seca y
lubricada, cambiando de posicin al paciente
cada 2 horas, usando colchn antiescaras y
protegiendo ciertos puntos de apoyo como
talones y regin sacra con apsitos
especiales.
El posicionamiento adecuado en la cama
tambin tiene un rol en la prevencin de
lceras al modificar los puntos de apoyo seo
y por otra parte, permite prevenir la
produccin de retracciones articulares y la
luxacin de la prtesis. Se debe evitar
colocar cojines bajo las rodillas de los
pacientes porque favorece las posturas en
flexo de cadera y rodilla. Se debe usar
alzarropa y/o tope antiequino para evitar la
cada del antepi mientras el paciente est
en la cama.
Durante las primeras 3 semanas
postciruga con colocacin de una prtesis
total y mientras se produce la reparacin de
las partes blandas, existe un riesgo de
luxacin de la prtesis ante algunos
movimientos de la cadera tales como la
flexin extrema y la aduccin. Se recomienda
el uso de una cua abductora o cojn entre
ambas extremidades inferiores en la cama y
silla para evitar la aduccin de la cadera
operada (Figura 8). Para prevenir la flexin

139
excesiva (ms de 90) de la cadera se debe
sentar a los pacientes en sillas altas y tazas
de bao elevadas. Se debe evitar la posicin
decbito lateral para dormir, ya que al cargar
sobre el lado operado se puede daar el
proceso de cicatrizacin y al cargar sobre el
lado sano, se podra favorecer la aduccin de
la cadera operada y aumentar el riesgo de
luxacin de la prtesis. En los casos de
pacientes operados con osteosntesis no hay
restricciones en el posicionamiento, salvo las
que genere el eventual dolor.
Las curaciones de la herida operatoria
se realizarn habitualmente 3 veces por
semana o ms frecuente en caso de
complicaciones (sangrado, seromas,
infeccin), hasta el retiro de los puntos o
corchetes que variar segn la indicacin del
cirujano entre los 15 y 25 das (Figura 9). En
cirugas con abundante sangrado es comn
que se coloque un drenaje que se retirar a
las 24 a 48 hrs segn la cantidad de sangre
que se acumule. Es frecuente que la piel de
la zona operatoria sea infiltrada por
equimosis debido al sangrado por la fractura
y por la ciruga. Estas equimosis tienden a
ubicarse en las zonas de declive como regin
posterior de glteo y muslo en pacientes
encamados y en regin lateral de muslo y
pantorrilla en pacientes que se levantan.

Figura 8. Cojn abductor



Figura 9. Herida operatoria




El equipo de enfermera y la familia
deben estar atentos a la prevencin de
cadas en pacientes hospitalizados,
especialmente en las transferencias cama-
silla y al bao.
Se debe estimular la diuresis y el trnsito
intestinal promoviendo el paso al bao de los
pacientes y la ingesta de lquidos. En algunos
casos es recomendable llevar una cartilla
miccional.
La evaluacin del dolor debe ser diaria,
objetivada con la escala visual anloga o
similar.

Kinesiologa

Luego de la evaluacin kinsica integral,
se definir un plan de manejo que
habitualmente apunta a disminuir el dolor,
restaurar los rangos articulares, aumentar la
fuerza muscular y la resistencia, mejorar las
transferencias y reeducar la marcha y el
equilibrio.
La fisioterapia que se recomienda es
electroanalgesia, calor superficial tipo
infrarrojo o compresas hmedo-calientes una
vez retirado los puntos y con precaucin, por
el riesgo de quemadura. La ultratermia est
contraindicada por la presencia de material
metlico en el sitio de aplicacin.
El tratamiento incluye diversos tipos de
ejercicios: ejercicios para mantencin y
mejora de rangos articulares, elongaciones
de partes blandas contracturadas y
masoterapia cuando la cicatriz presenta
adherencias y/o fibrosis. El fortalecimiento
muscular se debe enfocar en los msculos
ms comprometidos como glteo medio y
cudriceps, pero no se debe olvidar el
fortalecimiento del tren superior y de la
extremidad inferior no operada. Para entrenar
la fuerza se puede utilizar una banca de
cudriceps, tobilleras, mancuernas, poleas,
cintas teraband, etc.
El entrenamiento ergomtrico se usa
para mejorar la condicin cardiometablica y
se puede realizar con cicloergmetro de
EESS, bicicleta elptica, bicicleta esttica
(con silln alto) o caminadora.
La bipedestacin se realizar desde el
momento de la autorizacin del cirujano,
generalmente entre 24 y 48 hrs postciruga
cuando se colocan prtesis y con un tiempo
ms variable cuando se colocan
osteosntesis (entre 3 y 15 das).

140


Existen casos infrecuentes de cirugas
con osteosntesis en que por intensa
osteoporosis del paciente y difcil reduccin
de fragmentos seos fracturados, se difiere la
carga hasta la cuarta semana postoperatoria.
Se puede utilizar una mesa basculante para
graduar la carga en la extremidad operada,
donde se coloca al paciente con distintos
grados de inclinacin de la mesa y se evala
tolerancia segn presencia de dolor.
La reeducacin de marcha y equilibrio se
realiza progresivamente desde una
asistencia total por el kinesilogo o en las
barras paralelas, luego con ayuda tcnica
como andador, 2 bastones, hasta 1 bastn.
En este proceso se debe incluir la marcha en
piso plano, piso irregular y escaleras. El
tiempo de evolucin para el logro de marcha
funcional con ayuda tcnica en el mejor de
los casos es de 20 a 30 das. Para entrenar
la bipedestacin y marcha es fundamental
que el paciente cuente con un calzado
adecuado.
En los pacientes con osteosntesis, la
carga autorizada durante los primeros das
en la extremidad operada puede ser de 0% a
100% del peso corporal. Para ensear al
paciente a calcular la carga que debe realizar
sobre su extremidad, se podra practicar
cargando peso con un pie en una balanza
donde el paciente realiza presin hasta el
porcentaje de peso corporal solicitado, por
ejemplo, si el paciente pesa 60 kg y se le
pide que cargue un 10% de su peso, se le
ensea a presionar la balanza hasta que
marque 6 kg y que utilice esa misma presin
al caminar. Al caminar con un andador,
habitualmente se carga menos del 50% del
peso en la extremidad operada. La marcha
tambin se puede entrenar en un paciente
que no tiene autorizada la carga, enseando
al paciente a caminar con ayuda tcnica (2
bastones o andador de 4 patas) y apoyo
exclusivo de la extremidad sana.
En los casos de pacientes que no
lograrn marcha independiente, el enfoque
ser de educacin a la familia en
transferencias, asistencia en marcha
intradomiciliaria, manejo de silla de ruedas y
ejercicios de autocuidado para el domicilio.

Terapia ocupacional

La evaluacin se realiza con nfasis en
funcionalidad, estado cognitivo y afectivo.
Las actividades teraputicas estarn
orientadas inicialmente a la estimulacin
cognitiva y afectiva, y en algunos casos se
requerir un rediseo de rutina diaria. La
reorientacin activa a la realidad, reduce la
aparicin de deterioro cognitivo post-
operatorio constituyendo una recomendacin
tipo A. Se puede realizar por medio de relojes
y calendarios con nmeros grandes
colocados en las paredes, entrega de
informacin a travs de radio, televisin y por
telfono.
Se debe educar al paciente y familia en
tcnicas de proteccin articular de cadera,
modificaciones ambientales y prevencin de
cadas. Idealmente se podra realizar una
visita domiciliaria para orientar mejor las
modificaciones ambientales (ver capitulo de
manejo ambiental).
Tambin se realizarn actividades para
entrenar progresivamente la independencia
en actividades de la vida diaria, con
confeccin de adaptaciones para AVD como
alargadores para vestuario, calzadores de
zapatos, etc. (Figura 10).

Figura 10. Entrenamiento en actividades de vida diaria.



141

Psicologa

Se recomienda derivar para atencin
psicolgica a los pacientes con trastorno
adaptativo o estrs post cada. Las
intervenciones que se pueden realizar son
contencin emocional, tcnicas de relajacin
e imaginera, inoculacin del estrs y manejo
cognitivo conductual.

Trabajo social

Este profesional puede realizar una
evaluacin de las redes y activarlas cuando
corresponda. En algunos casos se realizar
reuniones de familia y visita domiciliaria. Se
debe orientar en la forma de obtencin de
ayudas tcnicas. Tambin se apoyar al
paciente y familia en la solicitud de pensiones
si corresponde y se orientar a la familia en
caso que el paciente requiera colocacin en
una institucin de larga estada.

SEGUIMIENTO

Al alta hospitalaria, los pacientes que
requieren reforzar su capacidad de marcha
deberan realizar un tratamiento kinsico en
algn centro de salud ambulatorio cercano a
su domicilio como Hospital de Da, centro
comunitario de rehabilitacin o consultorio,
hasta lograr una marcha funcional y segura o
hasta que se detenga su mejora funcional.
En este periodo es muy importante educar al
paciente para que mantenga una rutina de
ejercicios por el resto de su vida.
Luego del trmino de la kinesioterapia, el
paciente debe seguir en control mdico en
atencin primaria o en un centro secundario,
enfocado a reforzar la continuidad del
tratamiento mdico (farmacolgico y no
farmacolgico), el chequeo o reemplazo de la
ayuda tcnica y la prevencin de nuevas
complicaciones.
No se debe olvidar que estos pacientes
deben ser controlados por traumatlogo con
radiografa al menos una vez al ao, ya que
existen complicaciones de la ciruga a largo
plazo como infecciones de prtesis,
aflojamiento protsico (vstago femoral o
neocotilo), aflojamiento de tornillos, cotilitis
(en prtesis parciales), artrosis o fracturas
periprotsicas que deben ser detectadas
precozmente para un tratamiento oportuno
(Figura 11).

Figura 11. Complicaciones a largo plazo




Referencias

1. New Zealand Guidelines Group. Acute
management and immediate rehabilitation
after hip fracture amongst people aged 65
years and over. Wellington: New Zealand
Guidelines Group (NZGG); 2003: 26.
2. Chudyk AM, Jutai JW, Petrella RJ, Speechley
M. Systematic review of hip fracture
rehabilitation practices in the elderly. Arch
Phys Med Rehabil 2009; 90(2): 246-62.
3. Toussant EM, Kohia M. A critical review of
literature regarding the effectiveness of
physical therapy management of hip fracture
in elderly persons. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci 2005; 60(10): 1285-91.
4. Cerda L, Cubillos F, Rozas L. Rehabilitacin
intrahospitalaria postfractura de cadera en
adultos mayores. Congreso Chileno de
Geriatra y Gerontologa; 2009.


142
Captulo 20. Amputaciones disvasculares
lvaro Moyano Vera

La amputacin es el ms antiguo de
todos los procedimientos quirrgicos
practicados por el hombre. Existen
evidencias arqueolgicas datadas en el
Neoltico que revelan esqueletos con
extremidades seccionadas sugerentes de
amputaciones rudimentarias.
En forma general, se define amputacin
como la separacin de un rgano o seccin
corporal producida de manera espontnea o
patolgica. En la prctica clnica, la
amputacin se entiende como la exresis
total de un miembro o segmento de miembro
corporal.
Si bien el objetivo primario de la
amputacin es salvar la extremidad y muchas
veces salvar la vida del enfermo, tambin es
el primer paso para conseguir que el paciente
vuelva a ocupar un puesto en la sociedad.
En la poblacin geritrica se describen
las mismas causas que en la poblacin
general de amputados; sin embargo, la
distribucin porcentual es distinta. La
enfermedad disvascular (por enfermedad
arterial perifrica y diabetes mellitus) es la
principal causa de amputacin de extremidad
inferior, llegando en conjunto a englobar al
90% de los amputados geritricos. La
amputacin traumtica (por accidentes de
trnsito) se estima solo en un 5% del total y
otras causas son el 5% (tumoral, infecciosa).
El adulto mayor amputado experimenta
etapas en el proceso de rehabilitacin que
son similares a las de un paciente joven; sin
embargo, cada una de ellas presenta ciertas
particularidades que deben conocerse para
alcanzar el mayor xito posible acorde a los
objetivos planteados. El siguiente texto se
refiere a amputaciones de extremidades
inferiores en sus aspectos generales de
rehabilitacin.

Consecuencias de la amputacin

- Consecuencias fsicas: la ausencia de
una o las dos extremidades inferiores
favorece el dismovilismo del adulto mayor,
incluso hasta llegar a inmovilismo. Si no se
realizan las acciones pertinentes, se
comprometen progresivamente los rangos
articulares, disminuye la fuerza muscular y se
produce el desacondicionamiento
cardiometablico (o se agrava el previamente
existente por patologas crnicas), todo lo
cual dificulta la ejecucin de actos motores
bsicos y complejos de la vida diaria
(vestuario, marcha, etc.).

- Consecuencias psicolgicas: la
ansiedad, depresin, frustracin, hostilidad,
agresividad e irrealidad son algunos
fenmenos que pueden presentarse muy
intensamente en el amputado, lo que puede
dificultar la labor rehabilitadora si no son
manejados adecuadamente.

- Consecuencias en el entorno
sociofamiliar: la mayora de las veces la
amputacin aumenta el nivel de
dependencia del adulto mayor (al menos
temporalmente), con lo cual surge la
necesidad de designar un cuidador.
Habitualmente es un integrante del ncleo
familiar quien asume esta funcin, con lo cual
la dinmica familiar experimenta un cambio
que debe considerar el costo monetario y
emocional en los miembros del grupo.

Prevencin de la amputacin

Posiblemente la primera fase del manejo
deberan ser las estrategias preventivas en
todo paciente con enfermedad crnica que
pueda complicarse con una amputacin de
causa vascular: ejercicio regular para
mantener un ptimo estado cardiovascular,
manejo podortsico (plantillas y calzado),
cuidado de la piel de los pies, control
glicmico adecuado, educacin constante.

REHABILITACIN

La rehabilitacin del amputado puede
ser analizada desde dos puntos de vista. Por
una parte, constituye el empleo de todas las
armas mdicas que pueden favorecer la
recuperacin, especialmente del campo de la
medicina fsica y se emplean como
complemento del tratamiento mdico y
quirrgico. Por otro lado, podemos concebirla
como la restauracin del amputado hasta sus
mximas capacidades fsica, mental, social y
econmica posibles.

143

Debe entenderse la rehabilitacin del
paciente amputado como un proceso
continuo, sin tiempos predeterminados de
forma estricta en las fases que lo componen,
dado que por la cantidad de factores
involucrados, el proceso se torna complejo y
totalmente individualizado.
De manera prctica se describen las
siguientes etapas:
1. Fase preoperatoria y ciruga
2. Fase postoperatoria inmediata
3. Fase de rehabilitacin preprotsica
4. Prescripcin protsica
5. Fase de rehabilitacin protsica o
entrenamiento protsico
6. Fase de alta y seguimiento

1. Fase preoperatoria y acto quirrgico

El preoperatorio comienza con la
decisin de amputar para lo cual es
imprescindible una evaluacin del estado de
la enfermedad causal de amputacin, de la
salud general del paciente, de las
condiciones locales del segmento a amputar
y del estado funcional del adulto mayor. Es
en esta fase cuando debe definirse el nivel
de amputacin y planificar la tcnica
quirrgica. Hay adems otras acciones
importantes que deben desarrollarse en esta
etapa tales como la educacin preoperatoria
del paciente y su familia o red cercana, el
apoyo emocional, la terapia fsica de
preparacin, el apoyo nutricional y el manejo
del dolor si es que lo hubiere.
La amputacin quirrgica no supone la
eliminacin de miembro, sino la creacin de
un nuevo rgano compensador. Por ello, la
amputacin debe cumplir con las
necesidades de la ortopedia protsica y de la
rehabilitacin.
En general, puede afirmarse que es
preferible una buena prtesis mecnica que
una extremidad anatmica nada funcional y
creadora de problemas psicofsicos. La
anatoma del miembro residual (mun) debe
ser adecuada para ajustar el dispositivo
(prtesis) que ayudar al paciente a
reemplazar lo mejor posible la parte perdida.
En un adulto mayor, el tipo de
amputacin deber ser todo lo generosa que
sea necesario para evitar la necesidad de
reamputaciones que compliquen o alarguen
el periodo postoperatorio (Tabla 1).

Hay varios aspectos a considerar en el
acto quirrgico:
Hueso: en el extremo distal el hueso se
debe desperiostizar, eliminar
prominencias y bordes agudos.
Msculos: deben ser suturados al
extremo seo distal (osteomioplasta) y a
la musculatura antagnica. Solo as
podrn cumplir con una funcin
propioceptiva, motora y metablica en el
mun.
Nervio: previa traccin suave del nervio
hacia distal, se realiza el corte neto,
permitiendo que se retraiga hacia los
tejidos blandos que lo protegern.
Piel: se planifica la futura cicatriz en la
zona ideal para el nivel de amputacin.
Debe quedar fuera de zonas de carga y
sin adherencias a planos profundos.

Tabla 1. Niveles de amputacin de
extremidades inferiores

Desarticulado de cadera
Transfemoral (sobre rodilla)
Desarticulado de rodilla
Transtibial (bajo rodilla)
Transmaleolar (Syme)
Tarsometatarsiana (Lisfranc)
Mediotarsiana (Chopart)
Transmetatarsiana

Figura 1. Amputaciones sobre rodilla




144
Figura 2. Amputacin bajo rodilla

}


Figura 3. Amputacin de pie



En el adulto mayor con amputacin de
causa disvascular la distribucin por niveles
se ha descrito como sigue: 64% bajo rodilla,
4.5% desarticulacin de rodilla, 31% sobre
rodilla y 0.5% desarticulacin de cadera
(Figuras 1, 2, 3, 4 y 5). No se ha considerado
en este clculo las amputaciones parciales
de pie. El nivel ideal es el que considera la
mayor longitud con una cobertura
musculocutnea adecuada.

2. Fase postoperatoria inmediata

Esta fase dura aproximadamente de 5 a
14 das si no se presentan complicaciones
que la extiendan. Los objetivos principales
son el tratamiento agresivo del dolor, los
cuidados de la herida operatoria y la
prevencin de complicaciones post-
quirrgicas tempranas (TVP-TEP, leo
postoperatorio, entre otras).
Figura 4. Amputacin transfemoral


Figura 5. Amputacin de Syme



En cuanto sea posible por las
condiciones generales del paciente y locales
del mun, se iniciarn intervenciones ms
especficas tales como compresin de mun
para evitar edema, kinesiterapia y terapia
ocupacional para evitar el desarrollo de
retracciones msculo-esquelticas por
posturas viciosas e inmovilidad, asistiendo o
supervisando la movilidad inicial y la
confeccin y uso de dispositivos de
posicionamiento adecuados.
La educacin del paciente y su red
cercana iniciada en el preoperatorio debe
mantenerse, al igual que el apoyo de Salud
Mental. En esta fase debe considerarse la
prescripcin de ayudas tcnicas que
permitan ejecutar acciones de la fase
preprotsica como sillas de ruedas de
traslado, andadores, bastones.

3. Fase de rehabilitacin preprotsica
Esta fase se inicia con el alta quirrgica,
una vez que el paciente est mdicamente
estable, pudiendo extenderse hasta 6 a 12
semanas despus de la ciruga. Las
personas mayores suelen necesitar ms
tiempo para la cicatrizacin de sus heridas,
para mejorar su equilibrio muscular y lograr
xito en el proceso de rehabilitacin posterior
a la amputacin.

145




Las condiciones mdicas coexistentes,
como los problemas cardacos o pulmonares,
suelen empeorar con la hospitalizacin y la
ciruga y favorecen el desacondicionamiento
global.
En esta etapa el foco de preocupacin
cambia de los temas mdico-quirrgicos a las
acciones de rehabilitacin, centrado en
maximizar la funcin fsica relativa a
actividades de la vida diaria, as como la
reintegracin al hogar y la comunidad. El
objetivo de la rehabilitacin en esta fase es
lograr que los pacientes puedan ser tan
independientes como lo eran antes de la
ciruga, aun sin prtesis.
Las acciones de rehabilitacin pueden
separase en dos grandes grupos:

Acciones locales:
Vendaje compresivo permanente del
mun: busca acelerar el proceso normal
de reduccin de volumen y modelacin
del mun. Se debe asegurar un
gradiente de presin adecuado (mayor
presin a distal y menor hacia proximal),
utilizando vendas elsticas, sistema
elstico compresivo o ambos.
Evaluacin y manejo de dolor de mun
o dolor fantasma. Se debe estar atento a
la necesidad de usar frmacos
neuromoduladores, terapia en espejo,
etc.
Ejercicios de fortalecimiento de la
musculatura remanente del miembro
amputado.
Acondicionamiento de piel y cicatriz,
mediante tcnicas de desensibilizacin y
eventualmente uso de dispositivos de
compresin de cicatriz como placas de
silicona.

Acciones globales:
Ejercicios teraputicos para mantener
todos los rangos articulares
(especialmente en la articulacin
proximal al sitio de amputacin), fuerza
muscular global y acondicionamiento
aerbico (para los sistemas msculo-
esqueltico y cardiopulmonar).
Entrenamiento en independencia en las
actividades de la vida diaria sin prtesis,
con adaptaciones y modificaciones
ambientales si fuera necesario.
Instruccin a un cuidador en la asistencia
del adulto mayor.
Entrenamiento de marcha con bastones
o andador.
Prescripcin de silla: si el paciente se
movilizar permanentemente en silla de
ruedas (por las condiciones generales de
salud o por tener una amputacin
bilateral mayor), se debe indicar la silla
con topes antivuelco y eje transverso
desplazable. De esta forma podemos
disminuir el riesgo de cada hacia
posterior.

4. Prescripcin protsica

Las prtesis constituyen los dispositivos
ortopdicos utilizados para suplir la falta de
extremidades. Todas ellas tienen en comn
el cumplir una funcin dinmica funcional y
otra esttica. Por lo general, el mismo mun
o reas indemnes corporales constituyen sus
elementos motrices.

146
La decisin de usar una prtesis en el
caso de las personas mayores depende, en
primer lugar, de su habilidad para aprender,
recordar cosas y solucionar problemas. Una
persona sin la capacidad mental adecuada
slo podra llevar una prtesis si contara con
un auxiliar de cuidados personales que
pudiera aprender a utilizar la prtesis y
supervisar todos los problemas relacionados
con su uso.
El factor motivacin es esencial para
tomar la decisin de iniciar el proceso
protsico. Usar una prtesis consume
energa, paciencia y tiempo tanto del
paciente como de los profesionales que
trabajan con el paciente. Tambin se trata de
un proceso costoso. Por lo tanto, el paciente
y su familia tienen que conocer esta
informacin y estar dispuestos antes de
iniciar el proceso.
Los resultados en el uso de una prtesis
varan segn los objetivos iniciales del
paciente y cmo el equipo de rehabilitacin
organice su cuidado. Se puede utilizar una
prtesis con fines cosmticos o con fines
funcionales. En el caso de las personas
mayores que sufrieron la prdida de una
extremidad, el equipo de rehabilitacin
formula los objetivos basndose en la
evaluacin inicial del paciente y en su visin
de las habilidades y el potencial previsto.
Esto depende en gran medida de la
condicin funcional previa, del resto de
condiciones mdicas del paciente y de su
nueva capacidad funcional.
En el grupo de amputados geritricos,
quizs ms que en otros grupos etarios, los
objetivos no siempre incluyen el uso de una
prtesis. Se han descrito ciertos factores de
mal pronstico o motivos para una
adaptacin protsica poco satisfactoria en
personas mayores como retraso en curacin
de la herida, contracturas articulares,
demencia, enfermedades asociadas de difcil
manejo (especialmente cardiovascular), nivel
alto de amputacin (transfemoral), dficit
sensoriales, dficit propioceptivo. Cuando
algunas de estas condiciones estn
presentes, la indicacin de protetisar debe
ser cuestionada.
Si un paciente sufre una patologa
cardaca o respiratoria grave, tratar de utilizar
una prtesis puede aadir ms sobrecarga a
su sistema cardiovascular y provocar mayor
morbimortalidad. El amputado unilateral
transtibial aumenta el consumo de energa en
un 10%-15% por sobre lo normal. La
amputacin unilateral transfemoral supone un
65%-100% sobre la media normal. La
amputacin bilateral transtibial requiere un
40% ms, y la transfemoral bilateral un
100%.
El mdico rehabilitador debe reconocer
estos problemas mdicos y discutir con el
paciente y sus familiares sobre los riesgos
potenciales del uso de prtesis. La decisin
final corresponde al paciente y/o familia, a
quienes se ha aconsejado adecuadamente.
Luego podr iniciar el proceso protsico con
plena conciencia, conociendo los riesgos y
con un plan consensuado y realista.
El uso de una prtesis puede generar
patologas en algunas personas, por ejemplo,
puede daar la piel o provocar una cada si la
persona no puede usarla de forma segura
despus del entrenamiento.
Es importante que el paciente sea
evaluado varias veces y de forma espaciada.
Si bien una persona mayor puede estar muy
dbil tras una compleja intervencin y no
encontrarse en condiciones de beneficiarse
de una prtesis en ese momento, puede
estar preparada para ella despus de la
terapia y de un perodo de recuperacin ms
prolongado.
Una prtesis bien indicada en el adulto
mayor alcanza niveles elevados de uso y
satisfaccin. Estudios extranjeros han
establecido que hasta el 81% de pacientes
usan sus prtesis todos los das y el 89% de
ellos la usa 6 horas o ms por da.

Figura 6. Componentes de una prtesis


147

Si se decide indicar la confeccin de un
dispositivo protsico, hay que definir los
componentes que se usarn en su
fabricacin. Toda prtesis de extremidad
inferior est compuesta por (Figura 6):
- Unidad pie/tobillo
- Segmento pierna
- Rodilla protsica (en transfemorales)
- Cavidad protsica, encaje o socket
- Sistema de suspensin

Los principales aspectos que deben
considerarse en la eleccin de los elementos
protsicos como rodilla y pie, son el peso del
paciente y el grado de movilidad que se
espera con la prtesis. La estimacin del
grado de movilidad se determina teniendo en
cuenta la fuerza muscular, el equilibrio, la
capacidad aerbica y las expectativas del
paciente. Una forma de clasificar la
movilidad, es en cuatro grados. 1: escasa
marcha intradomiciliaria, 2: escasa marcha
extradomiciliaria, 3: marcha como un
individuo adulto normal, 4: individuos muy
activos, que practican deportes. La mayora
de los AM caen en grado 1 y 2 y unos pocos
son grado 3.
El adulto mayor suele tener pocas
exigencias fsicas y presentar un sistema de
control neuromuscular subptimo, por lo cual
el factor estabilidad de la prtesis cobra gran
importancia porque otorga mayor seguridad
en la marcha.
De esta manera, en este grupo etario se
prefiere utilizar pies bsicos que al ser ms
rgidos son ms estables, aunque menos
adaptables a cambios del terreno. Los
principales son el pie SAFE (Solid Ankle
Flexible Endoskeleton) y el pie SACH (Solid
Ankle Cushioned Heel). Estos diseos
consisten de espuma de uretano o neopreno
crep, moldeados sobre un ncleo de
madera y conformados para asemejarse a un
pie humano. Estos pies ofrecen
amortiguacin y absorcin de energa, pero
no almacenan ni liberan energa.
Los pies dinmicos almacenan y liberan
energa a medida que el usuario deambula.
Funcionan como resortes que amortiguan
cuando los talones contactan el terreno y
utilizan la energa absorbida para impulsar el
pie hacia adelante, durante el apoyo medio y
despegue de taln. Los amputados con
estilos de vida ms activos requieren de
estos pies.
La marcha del amputado con prtesis
bajo rodilla es biomecnicamente semejante
a la fisiolgica, a diferencia de la del
amputado sobre rodilla, que es
biomecnicamente distinta; por lo tanto, la
rodilla protsica es uno de los elementos
claves en el diseo de las prtesis. La
funcin principal de la rodilla es proporcionar
un adecuado control tanto en la fase de
apoyo como en la de balanceo del ciclo de
marcha. Como sistemas de control de las
rodillas protsicas debemos distinguir
mecanismos mecnicos, mecanismos
geomtricos y mecanismos electrnicos,
cuyo costo aumenta en la medida que
aumenta la complejidad tecnolgica.
Los mecanismos mecnicos son el
cerrojo o pestillo, el bloqueo por friccin en
extensin, los mecanismos de impulsin en
flexin, el control del balanceo por friccin y
las rodillas de control por fluidos. Los
mecanismos geomtricos hacen referencia a
los cambios que se producen en el eje de
movimiento de la rodilla. Existen rodillas
monoaxiales, en las que la flexoextensin de
la rodilla se hace sobre un solo eje y rodillas
poliaxiales, en las que el eje de la rodilla
vara.
En general podemos distinguir 5 tipos
bsicos de rodillas protsicas:

a) Rodillas de cerrojo o pestillo: Durante
la marcha la rodilla est continuamente
bloqueada en extensin, lo cual permite
al amputado despreocuparse del control
de la extensin de la rodilla,
desbloquendose para la sedestacin. La
seguridad durante el apoyo monopodal
es casi absoluta. Su principal indicacin
es en pacientes con baja actividad y/o
condiciones fsicas deficientes: mal
control motor, poco equilibrio, mala
coordinacin, alteraciones sensoriales o
sensitivas importantes, patologa
concomitante que limita la capacidad
aerbica.
b) Rodillas monoaxiales de friccin:
permiten preservar la capacidad de
flexoextensin de la rodilla durante la
marcha. La friccin permite controlar
relativamente la extensin de la rodilla
durante el balanceo e impide la flexin de
la rodilla durante el apoyo mediante un
mecanismo de freno, proporcionado por
la misma friccin. Para conseguir este

148
efecto de freno, el amputado debe situar
el eje de carga o fuerza de reaccin del
suelo por delante del eje de la rodilla
protsica, pues en caso contrario, sta se
doblar, hacindole caer. La reeducacin
de la marcha debe hacer especial
hincapi en el logro de tal habilidad por
parte del amputado.
c) Rodillas poliaxiales: en stas, el eje de
la rodilla se traslada durante la
flexoextensin simulando lo que ocurre
en la rodilla anatmica durante la
marcha. Estas rodillas sitan el eje de la
rodilla protsica, incluso ms posterior y
proximal que el anatmico, cuando la
rodilla est extendida, asegurando un
bloqueo ms precoz de la rodilla. La
traslacin hacia delante del eje de la
rodilla se produce principalmente durante
los primeros grados de flexin, situando
rpidamente el eje de carga por detrs
del eje de la rodilla y contribuyendo a su
flexin. Estas cualidades de las rodillas
poliaxiales han permitido protetisar con
rodillas libres a pacientes que no tienen
la fuerza o capacidad necesaria para
manejar una rodilla monoaxial de friccin.
La principal desventaja que presentan
tanto las rodillas de control por friccin
como las de control geomtrico es la
imposibilidad de adaptarse a distintas
cadencias de marcha, lo que no afecta
tanto al adulto mayor como a los
jvenes. Otro problema presentado por
estas rodillas es que en superficies
irregulares decrece en gran manera la
seguridad de control de la fase de apoyo
y el paciente se ve obligado a asegurar
la extensin de la rodilla manteniendo el
eje de carga siempre por delante del de
la rodilla. Igualmente, con este tipo de
rodillas, es imposible bajar o subir
escaleras de forma continuada,
debiendo hacerse escaln a escaln.

d) Rodillas de control por fluidos: existen
las hidrulicas que utilizan aceites ligeros
como fluido y las neumticas, que utilizan
aire. Las rodillas de fluido incorporan
algn tipo de resistencia a la flexin y
extensin de la rodilla y su ajuste permite
adecuar la rodilla al rango de velocidades
de deambulacin que mejor se adapte a
las necesidades del paciente. Las
desventajas que presentan son las de
tener un mayor peso y mayores
necesidades de mantenimiento.
e) Rodillas de control electrnico:
corresponde al diseo de rodillas de
fluido con control mediante un
microprocesador. Permite reajustar la
resistencia del pistn, proporcionando un
rango de marcha prcticamente ilimitado
de velocidades y un menor esfuerzo en la
deambulacin.

El mdico rehabilitador debe valorar
cuidadosamente las necesidades de control
tanto en la fase de apoyo como en la de
balanceo de la pierna y responder a 3
interrogantes: podr el paciente controlar la
estabilidad de la rodilla bajo cualquier
circunstancia?, ser capaz de controlar la
flexin de la rodilla en la fase de pre-
balanceo y balanceo?, caminar con la
prtesis a diferentes velocidades de marcha?
Los pacientes que por su edad,
condiciones fsicas o procesos patolgicos
asociados resultan incapaces de controlar la
flexoextensin de la rodilla, deben ser
protetisados con una rodilla de cerrojo (de
bloqueo manual). La mayora de los
amputados geritricos prefieren este tipo de
rodilla, caminan ms rpido y hacen un
mayor uso de la prtesis. De todas formas se
debe ofrecer la oportunidad de utilizar una
rodilla libre, especialmente si los objetivos de
deambulacin del amputado son ambiciosos.
En aquellos pacientes que pueden
controlar una rodilla libre, pero se pronostica
una actividad fsica restringida, puede
conseguirse un resultado ptimo con los
mecanismos de friccin de rodilla. Los
mecanismos policntricos ofrecen una
excelente estabilidad y una sencilla flexin de
rodilla, por lo que deben ser preferidos en los
pacientes que precisen mayor seguridad y
sencillez en el manejo de la prtesis.

Figura 7. Tipos de prtesis



149
Si el amputado se encuentra capacitado
para modificar su velocidad de marcha, debe
prescribirse un mecanismo de rodilla con
control por fluidos, pero el alto costo que
tiene lo hace prcticamente inaccesible al
adulto mayor de nuestro medio.
En cuanto a los sistemas de suspensin,
los ms usados son los sistemas de
suspensin elstica y succin por vaco; el
primero, fundamentalmente en amputaciones
transtibiales y el segundo, en transfemorales.
El sistema de correas rotulianas se encuentra
en desuso a excepcin de quienes son
usuarios crnicos y desean mantener ste.
La succin por vaco lleva implcito el uso de
cavidades de contacto total, que no se
contraindican en pacientes disvasculares si
estn bien confeccionadas y logran por lo
tanto distribuir las presiones de contacto en
forma simtrica en toda la superficie del
mun. En pacientes adultos mayores, si la
fuerza muscular es subptima y el control del
mun deficiente, pueden indicarse sistemas
mixtos de suspensin. Por ejemplo, puede
combinarse un sistema de succin en
cavidad de muslo al que se agrega
suspensin elstica a la cadera o correas
transcervicales.

5. Fase de rehabilitacin protsica o
entrenamiento protsico

Esta fase se inicia cuando el dispositivo
protsico est montado, no siendo
imprescindible la terminacin cosmtica por
la eventualidad que hubiese que modificar
elementos, segn la evolucin durante el
entrenamiento con la prtesis. Los cambios
ms importantes en el volumen de la
extremidad residual se producen durante
esta fase debido al inicio de la deambulacin
y el uso de la prtesis. Este perodo por lo
general se extiende hasta 4-6 meses a partir
de la fecha de cicatrizacin de la herida.
Esta fase incluye la reeducacin de la
marcha, que implica mantener pautas de
fortalecimiento muscular y acondicionamiento
aerbico. En primera instancia esta
reeducacin se har de manera analtica,
reforzando patrones lo ms similar posible a
la marcha fisiolgica, para luego incluir
progresivamente instruccin en el uso de la
prtesis con objetivos funcionales en las
actividades de la vida diaria,
desplazamientos en todo tipo de terreno y
medios de transporte, en actividades
recreativas y levantamiento del suelo ante
una cada. Estas actividades incluyen la
instruccin y supervisin en poner y sacar la
prtesis y en los cuidados de sta.
Acorde a la evolucin de la cicatriz
operatoria se realizar manejo especfico de
este tejido si corresponde (movilizaciones
dermoepidrmicas, ultrasonido, TENS) y
educacin en cuidados de la piel del mun
que estar en contacto con la cavidad
protsica. Se mantendr la indicacin de
vendaje compresivo cada vez que la prtesis
no se utilice.
Los controles por mdico rehabilitador
sern necesarios para identificar problemas
en la protetisacin, siendo los ms frecuentes
los cuadros de dolor de mun y lesiones
drmicas por hiperpresin, que requerirn
identificar defectos de alineamiento protsico,
tanto esttico como dinmicos (durante la
marcha) para su adecuada correccin.
Esta fase suele terminar cuando se han
alcanzado los objetivos de independencia
funcional con el uso de prtesis, usualmente
manifestado por una marcha independiente.
Cuando se alcanza esta etapa, con una
adecuada relacin mun/cavidad y
alineamiento correcto, se realiza la
terminacin de la prtesis con la instalacin
de la cubierta cosmtica.

6. Fase de seguimiento

El volumen de la extremidad residual
seguir cambiando por un perodo de 12 a 18
meses despus de la ciruga, a una velocidad
cada vez menor. Esta situacin
probablemente requerir hacer ajustes en el
encaje protsico y el cambio final de ste por
una cavidad definitiva. Se requerir tener
acceso a un protesista calificado, con visitas
frecuentes durante el primer ao de uso de
prtesis.
En esta fase, deben promoverse todas
las acciones que faciliten la reintegracin
familiar-social y la mantencin de
independencia funcional. Esto implica el
conocimiento y activacin de las redes
sociosanitarias.
Es importante una evaluacin mdica
continua durante el primer ao y al menos
semestral en los aos posteriores con el
objeto de promover el cuidado del mun y
de la extremidad contralateral para evitar
nuevas amputaciones y prevenir y manejar
complicaciones secundarias como dolor

150
fantasma, dolor del mun, lceras o
erosiones en el mun, exostosis sea,
dermitis alrgica, foliculitis o neuroma
doloroso.
El seguimiento implica tambin las
acciones de mantencin de los componentes
protsicos, para realizar los ajustes y/o
cambios necesarios de las distintas piezas
que conforman la prtesis. La recomendacin
general es hacer al menos una mantencin
por ao.
Existen escalas de evaluacin para
objetivar la situacin del paciente amputado
usuario de prtesis. Los instrumentos varan
acorde a lo que quiera ser medido, ya sea
desempeo funcional (por ejemplo: marcha),
cantidad de asistencia, grado de satisfaccin
del paciente con el uso del dispositivo
protsico, etc., aunque ninguno de ellos es
exclusivo para poblacin geritrica. Algunos
ejemplos son el ndice de capacidad motriz,
el cuestionario Sat-Pro, escala Pohjolainen,
Test de Russek, Volpicelli, Houghton, entre
otros.

Conclusin

La rehabilitacin de un amputado no se
limita a la sustitucin de la parte perdida, sino
que es la atencin integral como persona,
dado que la prdida suele afectar todos los
mbitos del ser humano. El mejor resultado
funcional se obtiene mediante el trabajo de
un equipo de rehabilitacin junto con el
paciente y su familia.

















Referencias

1. Bilodeau S, Hebert R, Desrosiers J. Lower
limb prosthesis utilization by elderly
amputees. Prosthet Orthot Int. 2000; 24(2):
126-32.
2. Rodrguez-Piero M, Rodrguez-Piero M.
Rodillas protsicas: clasificacin e
indicaciones clnicas. Rehabilitacin (Madr)
2003; 37: 207-14.
3. La O Ramos, R y Cardoso B. Rehabilitacin
del amputado de miembro inferior. Medicina
de Rehabilitacin Cubana, 2005. Consultado
en:
www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion.../
manual_de_amputados.pdf
4. Sheehan T. When are prostheses the right
choice for older amputees and when are they
not? In Motion 2005; 15(6). Consultado en:
http://www.amputee-
coalition.org/inmotion/nov_dec_05/prosth_righ
t_choice_seniors.html
5. Clinical practice guideline for rehabilitation of
lower limb amputation. Washington (DC):
Department of Veterans Affairs, Department
of Defense; 2007. Consultado en:
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=117
58
6. Frieden RA. The geriatric amputee. Phys Med
Rehabil Clin N Am 2005; 16(1): 179-95.
7. Cutson TM, Bongiorni DR, Claude D.
Rehabilitation of the older lower limb amputee:
a brief review. J Am Geriatr Soc 1996; 44(11):
1388-93.
8. Fletcher DD, Andrews KL, Butters MA,
Jacobsen SJ, Rowlans CM, Hallet JW Jr.
Rehabilitation of the geriatric vascular
amputee patient: a population-based study.
Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(6): 776-9.


151
Captulo 21. Enfermedad de Parkinson
Marcela Arias Barredo, Cristin Kamisato Rivas

La enfermedad de Parkinson es una
enfermedad degenerativa del sistema
nervioso central, lentamente progresiva y
discapacitante, descrita por primera vez por
el Dr. James Parkinson en 1817, a la cual
denomin parlisis agitante.
Tiene un comienzo insidioso, siendo los
miembros de la familia los primeros en
percibir los cambios como temblor, voz
montona y de timbre apagado o una fascie
poco expresiva y aptica. La edad promedio
de inicio es 55 aos, con un rango de 50 a 80
aos. La prevalencia en la tercera edad es de
1 a 2%.
Del punto de vista fisiopatolgico, existe
una deficiencia en la produccin de
dopamina en el cuerpo estriado que provoca
una degeneracin de la sustancia nigra de
los ncleos basales del cerebro, afectando la
capacidad del individuo para coordinar los
movimientos.
Aunque la etiologa es desconocida, se
describen mltiples factores asociados tales
como susceptibilidad gentica (10%),
aumento de estrs oxidativo, disfuncin
mitocondrial, alteraciones de la gla y su
capacidad neuroprotectora, acumulacin de
hierro, aumento en la formacin de productos
glicosilados terminales, envejecimiento y
txicos ambientales (aluminio, plaguicidas).
La enfermedad de Parkinson se
caracteriza por la alteracin de la va motora
extrapiramidal produciendo diversos
trastornos del movimiento; sin embargo,
tambin puede afectar a otros sistemas como
el cardiovascular, gastrointestinal,
genitourinario y psicoafectivo. Es una
enfermedad progresiva que si bien
inicialmente no presenta sntomas, durante la
evolucin de la enfermedad, afecta la
posibilidad del paciente de valerse por s
mismo, alterando la independencia en la
realizacin de las actividades de la vida diaria
y afectando su calidad de vida.

CLNICA

El diagnstico es clnico, basndose en
la existencia de tres sntomas cardinales:
bradicinesia, rigidez y temblor.
El temblor est presente en el 75 % de
los pacientes y es el primer sntoma en
aparecer. Tiene algunas caractersticas que
lo diferencian de temblores de otro origen
como que es de reposo, desaparece con el
sueo, empeora con la ansiedad, disminuye
al realizar una tarea como tomar un objeto,
afecta a las extremidades (manos y pies),
generalmente en forma unilateral, aunque,
cuando la enfermedad progresa, puede
tenerlo en la cara, cuello, mandbula o
msculos de la lengua.
La bradicinesia es una lentitud durante el
inicio o la realizacin del movimiento
voluntario siendo ms objetivable en los
movimientos repetitivos o alternantes de las
extremidades. Su grado extremo (acinesia)
es la responsable del congelamiento al inicio
de la marcha o en los giros.
La rigidez muscular es la resistencia que
opone un segmento corporal a la
movilizacin pasiva, por aumento del tono de
msculos flexores y extensores. Al examen
fsico puede presentarse como resistencia
suave (tubo de plomo) o sacudidas
superpuestas (rueda dentada). La resistencia
se mantiene durante todo el movimiento y no
cambia con la velocidad del mismo, lo que la
diferencia de la espasticidad.
El Parkinson produce sntomas motores
variados: afecta los msculos axiales
produciendo dificultad para realizar dos
movimientos simultneos; prdida de los
movimientos voluntarios y automticos (como
el parpadeo); alteraciones faciales
(hipomimia, cara de mscara); alteracin en
la deglucin; alteracin del habla (hipofnica,
farfullante, montona); alteracin de la
escritura (hipocinesia con disminucin de la
amplitud del movimiento produciendo
micrografia).
El paciente tiene una postura tpica con
anteproyeccin ceflica, flexin de tronco
determinada por la debilidad de la
musculatura extensora y por la retraccin de
msculos flexores de cadera, ligamentos y
cpsulas articulares que contribuye a las
alteraciones de los patrones de la marcha.
En la deambulacin, la hipocinesia determina
el acortamiento de los pasos, poca elevacin
de los pies del suelo y disminucin del

152
braceo. La bradicinesia determina la
disminucin de la velocidad de la marcha y el
aumento de la fase de apoyo. La alteracin
de los reflejos posturales ocasiona serias
dificultades para mantener el centro de
gravedad y la estabilidad en la marcha,
apareciendo antepulsiones y retropulsiones
que favorecen las cadas.
La enfermedad de Parkinson presenta
sntomas diferentes del sistema
extrapiramidal que pueden aparecer en el
transcurso de la enfermedad como son:
trastornos del sueo, deterioro cognitivo y
demencia, depresin, ansiedad o ataques de
pnico, alucinaciones y psicosis as como
alteraciones autonmicas: estreimiento,
trastornos genitourinarios (retencin de orina,
disfuncin erctil), hipotensin ortosttica,
alteraciones de la termorregulacin y el
sudor, seborrea, disminucin del olfato,
salivacin.
Los pacientes con mayor tiempo de
evolucin de la enfermedad, en tratamiento
con levodopa, a veces pueden experimentar
el llamado fenmeno on-off. Este efecto
secundario dependiente de los niveles
sanguneos de la medicacin, se caracteriza
por ratos donde disminuye la sintomatologa
(perodo on) y ratos donde reaparece
(perodo off).
Para valorar la severidad y progresin de
la enfermedad usamos habitualmente la
escala de Hoehn y Yahr y la Unified
Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)
que tambin evala alteraciones secundarias
al tratamiento farmacolgico.
El diagnstico diferencial se realiza con
otros sndromes parkinsonianos entre los que
se destacan los parkinsonismos secundarios
a accidente cerebrovascular o a frmacos
como antidopaminrgicos (neurolpticos,
metoclopramida), bloqueantes de los canales
de calcio (flunarizina, cinarizina, verapamilo),
inhibidores de la recaptacin de serotonina
(fluoxetina). Tambin se debe diferenciar con
parlisis supranuclear progresiva, demencia
por cuerpos de Lewy y temblor esencial.

REHABILITACIN

El tratamiento de rehabilitacin deber
ser consensuado entre el paciente, el familiar
o cuidador principal y el equipo de salud.
Juntos han de disear un programa
adecuado a las necesidades particulares del
adulto mayor, teniendo en cuenta el recurso
fsico y humano disponible.
Debe ser precoz (una vez realizado el
diagnstico mdico), integral, mediante un
equipo interdisciplinario que acompae al
paciente en la evolucin de la enfermedad y
se adapte a las nuevas necesidades que irn
surgiendo.
Los objetivos de rehabilitacin estarn
orientados principalmente a recuperar o
mantener la mxima funcionalidad posible en
las actividades de la vida diaria, prevenir
complicaciones que aceleren la prdida
funcional, educar al familiar o cuidador para
lograr los objetivos anteriores y mejorar la
calidad de vida del paciente y su familia.
Por motivos didcticos se revisar las
posibles intervenciones de cada integrante
del equipo por separado, teniendo en cuenta
que se realizan simultneamente en los
pacientes que as lo requieran.

Mdico

El mdico tiene que realizar una
evaluacin integral del paciente, buscando
los sntomas caractersticos de la
enfermedad de Parkinson, los sntomas
acompaantes que hemos mencionado y
posibles complicaciones.
Es el encargado de realizar los
exmenes complementarios necesarios, las
interconsultas que se requieran, el
seguimiento luego de la prescripcin de
frmacos (estando atentos a los efectos
adversos) y el manejo de la polifarmacia
frecuente en los adultos mayores. En su
centro de trabajo tendrn que evaluar
diferentes opciones, por ejemplo, la
posibilidad de tener horario en conjunto con
el neurlogo encargado de estos pacientes.
El mdico es quien coordina el plan de
rehabilitacin, planteando objetivos claros,
propuestos en conjunto con el equipo de
salud y conversados al inicio del tratamiento
con el paciente-cuidador. El plan de manejo
tiene que ir variando segn la evolucin
clnica del paciente; por lo que se
recomienda reunirse peridicamente con el
equipo rehabilitador, tan frecuentemente
como sea posible, tomando en cuenta la
realidad de cada centro asistencial (horario
del equipo, cantidad de pacientes que hay
que evaluar, reuniones que presentan, etc.).
No se debe olvidar que el paciente con
enfermedad de Parkinson tiene alteracin del

153
equilibrio y la marcha con cadas frecuentes
por lo que es vital la evaluacin de la
necesidad de ayudas tcnicas en conjunto
con el kinesilogo. En etapas inciales puede
ser recomendable el uso de bastn
ortopdico; sin embargo, en etapas
avanzadas, los pacientes tienen dificultad en
la coordinacin tanto del bastn ortopdico
como de andadores con 4 puntos fijos que se
objetiva, por ejemplo, en la imposibilidad de
realizar giros con el andador. La prescripcin
de andadores con ruedas mejora el equilibrio,
la cadencia del ritmo de la marcha y
disminuye el riesgo de cada.

Terapia ocupacional

La terapia ocupacional es fundamental
en ayudar a que el paciente desarrolle
estrategias para conseguir la mxima
autonoma posible. Se realizar al inicio del
tratamiento una evaluacin funcional, afectiva
y cognitiva utilizando las escalas a las que
est habituado el equipo, pudiendo reevaluar
peridicamente segn la evolucin de la
enfermedad y el tratamiento recibido.
Entre las actividades que se
recomiendan para la estimulacin de uso de
EESS estn la bicicleta de mano (favorece
los movimientos recprocos), control motor
grueso y fino, coordinacin visomotriz y
bimanual pudiendo utilizar los intereses
personales del paciente, por ejemplo, telar,
costura, collage, pintura, etc.
Otras terapias que se recomienda
fomentar son la reeducacin del esquema
corporal, tcnicas de ahorro energtico y
estimulacin sensorial. Para ello se pueden
realizar actividades individuales o grupales,
aunque con esta ltima tambin se realiza
estimulacin de las habilidades sociales del
paciente con Parkinson. No se debe olvidar
el trabajo de adaptacin a un nuevo rol con
enfermedad y el apoyo emocional fortalecido
por los mismos pares.
El terapeuta orienta su terapia a las
necesidades funcionales especficas de cada
paciente dentro de contextos nicos, es
decir, ambientes reales, evaluando en la
prctica la realizacin o no de ciertas tareas
bsicas y sus dificultades y riesgos.
Basndose en la entrevista con el
paciente y su familia y la visita domicilia, se
podrn recomendar modificaciones en el
hogar: adaptaciones para la higiene personal,
vestuario, alimentacin, traslados,
modificaciones en el mobiliario de su hogar.
Si fuera necesario se realizar la confeccin
de adaptaciones para AVD de autocuidado
(velcro en vez de botones, alcanzadores,
vasos con asas, platos con reborde, entre
otros) acompandose del entrenamiento
respectivo en su uso.
Se puede ensear estimulacin
cognitiva, educando a la familia en
actividades que pueden hacer en su
domicilio. Se pueden coordinar actividades
que a su vez pueda utilizar el fonoaudilogo
para estimulacin de la comunicacin y
caligrafa.




Kinesiologa

La labor kinsica apunta a la prevencin,
mantencin y mejora del control de la
postura y el movimiento, reduciendo las
limitaciones y potenciando las capacidades,
con el objetivo de influir sobre el nivel
funcional del paciente, promoviendo su
independencia y participacin activa en la
sociedad. El primer acercamiento al paciente
debe incluir una evaluacin inicial. Algunos
aspectos que se evalan son: sensibilidad
superficial, profunda y sistemas
somatosensoriales, dolor, flexibilidad y
rangos articulares, fuerza, resistencia,

154
reacciones posturales en decbito, sedente,
bpedo con las transferencias respectivas,
equilibrio esttico y dinmico durante la
realizacin de una tarea funcional. Respecto
a la marcha, se debe considerar sus
diferentes aspectos: longitud y cadencia del
paso, estabilidad, velocidad, adaptabilidad a
cambios de superficie o direccin, respuestas
anticipatorias, fatigabilidad, riesgo de cadas,
uso de ayudas externas, episodios de
congelamiento. Con el fin de realizar una
evaluacin objetiva, se pueden utilizar test
como el de apoyo monopodal, alcance
funcional, test de Tinetti, Levntate y anda
(Up and go), test de Berg, posicin tndem,
entre otros. La ventaja de estos test es que
pueden reevaluarse durante el tratamiento y
valorar la progresin del mismo.
Una vez recopilados los datos de la
evaluacin, se plantearn los objetivos de la
terapia kinsica, los cuales pueden variar
durante el tratamiento en funcin de la
existencia de periodos on (estimulando el
entrenamiento aerbico y el mantenimiento y
perfeccionamiento de las habilidades
funcionales del paciente) y periodos off
(donde se estimula la correccin postural y el
aprendizaje en controlar este bloqueo motor).
Se debern implementar ejercicios para
mantener rangos articulares, elongaciones y
tcnicas de relajacin para poder disminuir la
rigidez (mejorando el dolor asociado a ella).
Es importante considerar que los ejercicios
de flexibilidad pueden incluir movilizaciones
activas y pasivas, sin embargo, debemos
evitar las movilizaciones a alta velocidad ya
que pueden causar lesiones en un adulto
mayor frgil.
El fortalecimiento muscular retrasa la
sarcopenia asociada al inmovilismo y
envejecimiento. Para obtener un mejor
resultado en el entrenamiento de la fuerza,
ste debe asociarse al entrenamiento de
control postural en actividades funcionales
que impliquen la correcta activacin de las
sinergias musculares, evitando movimientos
que generan cocontraccin de musculatura
agonista-antagonista, ya que sta nos lleva a
una mayor rigidez.
Se deber dar nfasis a la necesidad de
mantener un adecuado control postural tanto
esttico como dinmico, favoreciendo los
movimientos que permitan la disociacin de
la cintura escapular y plvica. Estos
movimientos son esenciales ante la
necesidad de aumentar el braceo, alargar el
paso, realizar cambios de direccin y giros
durante la marcha.
Se debe entrenar la propiocepcin, el
equilibrio y la coordinacin, por medio de
tareas que utilicen vas de control motor
distintas al sistema extrapiramidal. Las
transferencias de sedente a bpedo requieren
un trabajo especfico, por ejemplo, frente a
un espejo, dado que a medida que avanza el
estadio del Parkinson tienen ms dificultad
para realizarlas o las realizan con mayor
riesgo.
El entrenamiento aerbico se realiza
siempre que el paciente lo tolere y los
ejercicios respiratorios se ensean para
retrasar la alteracin ventilatoria restrictiva y
mejorar la fonacin.
El entrenamiento de la marcha debe
basarse en que el control postural de esta
actividad va a depender del individuo, de la
tarea y del ambiente.
Los aspectos a mejorar en la marcha
son longitud y cadencia del paso y
velocidad, estabilidad y adaptabilidad de la
marcha. Estos deben sumarse al
entrenamiento de la flexibilidad, la fuerza y la
resistencia aerbica ya mencionado.



Entrenamiento de la marcha.

155

Se ha demostrado que las pistas
sensoriales (estmulos del medio para facilitar
los movimientos automticos y repetitivos del
paciente) tienen un rol fundamental en
mejorar las alteraciones de la marcha. Las
pistas sensoriales pueden ser visuales
(marcas en el suelo, escalones), auditivas
con ritmo (msica, metrnomo) o
somatosensoriales (caminar sobre una
caminadora elctrica). Con respecto a este
ltimo punto se ha demostrado que el
entrenamiento de la marcha en una
caminadora con arns de soporte de peso ha
tenido excelentes resultados en la
disminucin del riesgo de cadas. No
debemos olvidar que aunque la marcha es
rtmica y automtica podemos modificar la
longitud y cadencia del paso a travs de los
estmulos visuales, obstculos, sonidos
rtmicos o caminadora elctrica programada
a distintas velocidades (Figura 1).
La marcha y cualquier otro tipo de
actividad que quiera mejorarse debe
entrenarse con un aumento progresivo de la
dificultad, por ejemplo, variar la superficie de
apoyo en la cual se realiza la actividad,
disminuir la base de sustentacin, modificar
progresivamente los estmulos (visual,
vestibular, etc.), incorporar tareas duales
(motoras ms cognitivas), etc. Durante el
proceso de entrenamiento de la marcha se
puede evaluar la necesidad de uso de
ayudas tcnicas.
Con el fin de favorecer el aprendizaje y
programacin motora es importante darle una
estructura a la sesin, con varias series y
repeticiones, realizando la tarea en un
ambiente adecuado, evitando secuencias e
instrucciones complejas en un principio. Se
recomienda siempre el complemento con la
entrega de un programa de ejercicios para
poder realizar en el domicilio.
A pesar de realizar todas las
intervenciones necesarias, los pacientes
mantienen un riesgo de cadas inherentes a
su condicin; por lo tanto, la terapia debe
incluir el entrenamiento en levantarse
posterior a un evento de este tipo, para evitar
la estada prolongada en el suelo que se
asocia a mayor morbilidad y estrs post-
cada.
En etapas avanzadas de la enfermedad,
es de suma importancia educar y entrenar a
la familia y cuidadores, en los cambios de
posicin del paciente con el objetivo de evitar
posturas viciosas y los consecuentes
impedimentos secundarios que estas
conllevan.

Enfermera

El conocimiento de todas las
alteraciones que pueden presentar los
enfermos con enfermedad de Parkinson es el
punto de partida para guiar al personal de
enfermera en la realizacin de un plan de
cuidados a estos enfermos, ayudando en el
proceso evolutivo de la enfermedad.
El apoyo emocional y psicolgico es
fundamental permitiendo al paciente y su
familia participar en forma activa en los
planes de cuidado.
Se deber evaluar la correcta
administracin de la medicacin, fraccionada
durante las horas de actividad del paciente,
explicando por qu se administra de esta
forma, aumentando la adherencia al
tratamiento. Se preguntar en forma
peridica la existencia de efectos
secundarios sobre todo al inicio del
tratamiento farmacolgico o cuando se vare
la dosis.
Hay que evitar dentro de lo posible, el
reposo en cama, previniendo el desarrollo de
complicaciones secundarias al inmovilismo:
ulceras por presin, constipacin,
retracciones, sarcopenia, entre otras.
Durante las horas de sueo hay que evitar
posturas viciosas que generen rigidez o
dolor matutino.
Un sntoma frecuente es la hipotensin
ortosttica, por lo que se educar al paciente
y su cuidador en la prevencin de la misma
con cambios de posicin gradual luego de
reposo prolongado, pudiendo utilizar en
casos sintomticos las medias elsticas y
fajas abdominales.
Se tiene que mantener un correcto
manejo vesical, favoreciendo la ingesta
hdrica y educando en un aseo genital
adecuado. En el manejo del trnsito intestinal
se debe evitar las maniobras de Valsalva que
pueden aumentar la hipotensin ortosttica,
informando a la nutricionista para que corrija
la ingesta de fibra segn el patrn de
eliminacin.

Fonoaudiologa

Dado las mltiples alteraciones del
Parkinson, durante la evolucin de la

156
enfermedad se evaluarn el habla, la voz y la
deglucin previniendo las complicaciones
derivadas de las alteraciones en dichas
reas. La alteracin del habla y la voz
dificultan la comunicacin con los integrantes
de la familia y amigos que frecuentemente
tambin son adultos mayores.
Se trabajar con el paciente la presencia
de hipofona mediante educacin vocal,
coordinacin fonorespiratoria, tcnicas de
relajacin y trabajo de respiracin.
La estimulacin de inteligibilidad del
habla mediante lectura o repeticin de
palabras puede ser til en el manejo de la
disartria, como tambin el realizar trabajo de
naturalidad y prosodia.
La familia debe ayudar al paciente a
mantenerse activo socialmente, sin dejar las
actividades que le agradan, ayudndolo a no
perder su rol dentro de la sociedad.
Se tiene que trabajar el rea de la
comunicacin con la familia del paciente,
instruyendo en los pilares de la comunicacin
efectiva: darle tiempo al adulto mayor para
que se exprese, no anticiparse a las
oraciones emitidas permitiendo completarlas
por l mismo, solicitarle repeticin de
aquellas frases que no se entendieron,
respetar los turnos para hablar, no enojarse
por la falta de expresiones faciales que
presentan y mantener un ambiente con
escaso ruido en los casos de pacientes con
hipofona. Este tipo de comunicacin se
puede trabajar en forma individual con el
paciente y cuidador o en forma grupal. En el
Hospital de Da Geritrico existen talleres de
habla para los pacientes con Parkinson, lo
cual permite integrar en grupos sociales las
tcnicas aprendidas con el fonoaudilogo.
El fonoaudilogo tiene un rol importante
en la evaluacin de las alteraciones en la
deglucin entrenando en tcnicas
compensatorias (por ejemplo, cambio de
consistencia del alimento, bolo adecuado a
cada paciente, cambios posturales durante la
deglucin), as como el manejo ambiental de
estos pacientes.

Tambin se trabajar estrategias
teraputicas para el tratamiento de los
trastornos de la deglucin como la
estimulacin termal, control y manipulacin
del bolo, maniobras deglutorias, entregando
un programa de ejercicios para realizar en
domicilio.

Nutricin

El quehacer del nutricionista se centra
en algunos aspectos comunes a estos
pacientes como evaluar la interferencia entre
alimentos y el tratamiento (levodopa),
preparar una dieta de alto valor nutricional y
energtico, manejo de la constipacin y
adecuacin de la consistencia de los
alimentos para lograr una deglucin segura.
Hay que tener presente que la levodopa,
uno de los principales frmacos en el
tratamiento del Parkinson, tiene dos pasos
importantes antes de ingresar a la sangre. A
nivel del estmago, el retraso del vaciamiento
gstrico aumenta el tiempo que necesita para
absorberse en el intestino. A nivel del
intestino delgado, la absorcin de levodopa
compite con la absorcin de protenas. Por
esto se recomienda no administrar el frmaco
en conjunto con los alimentos, sino una hora
previo a su ingesta (si produce nuseas se
puede acompaar con alguna pequea
colacin sin protenas). Adems se tiene que
evaluar la ingesta mnima de protenas
necesarias y educar al paciente y su familia
en cundo ingerirlas. Se puede sugerir la
ingesta de protenas mayormente en la
noche para que no interfiera con la absorcin
del frmaco o aumentar la ingesta de
carbohidratos los cuales ayudan a la
absorcin de aminocidos a nivel intestinal,
disminuyendo los receptores ocupados con
aminocidos para que puedan ser utilizados
por la levodopa.
Dado que algunos pacientes pueden
presentar trastornos en la deglucin es
necesario adecuar la cantidad y consistencia
de los alimentos a cada paciente. Se puede
requerir adicionar espesantes a los lquidos
para facilitar su ingesta, as como
proporcionar pequeas cantidades que
tengan alto contenido calrico. No hay que
olvidar que estos pacientes pueden tener
baja de peso asociado a la disminucin de
ingesta proteica por el uso crnico del
frmaco levodopa.
Para la constipacin presente en
algunos pacientes se indica una dieta rica en

157
fibras, ingesta hdrica adecuada, formar una
rutina para ir al bao y as entrenar al
intestino. Si continua con dificultad en el
trnsito intestinal, el mdico puede recetar
laxantes especficos. Cada dieta se adecuar
al paciente y su entorno sociofamiliar,
evaluando peridicamente y adaptando el
plan nutricional a la evolucin que presente.

Trabajo social

El asistente social participa en la
evaluacin durante las terapias en centros de
rehabilitacin y en terreno, realizando visitas
domiciliarias. Luego de evaluar la situacin
del entorno familiar puede ser necesario la
intervencin en diferentes reas: inscripcin
en SENADIS, apoyo en solicitud de
pensiones, activacin de la red social,
ingreso a agrupaciones de autoayuda. Al ser
una enfermedad progresiva se recomienda la
coordinacin con los distintos niveles
asistenciales de la red, informando al
paciente de los diferentes servicios y
programas comunitarios promoviendo el uso
de los recursos adecuadamente y no
superponiendo el tratamiento en diferentes
establecimientos.
En ocasiones se realizarn reuniones de
familia para orientar las posibilidades de
institucionalizacin si fuera necesaria.

Psicologa

Se evala al paciente desde el punto de
vista afectivo y cognitivo, pudiendo realizar
terapias individuales o grupales de acuerdo
con la organizacin donde se trabaje. Es
recomendable que el paciente se relacione
con otras personas en su misma situacin
clnica o en el mismo grado de evolucin.
Hay tpicos que puede tratar el siclogo
de forma especfica como alteraciones de la
imagen corporal, prdida de roles en la
familia, prdida de autonoma, alteraciones
en la sexualidad. Tambin hay que tener
presente en el tratamiento al grupo familiar,
poniendo nfasis en la pesquisa y manejo del
estrs del cuidador.

CONSIDERACIONES FINALES

La rehabilitacin no pretende modificar la
evolucin natural de esta patologa hacia el
deterioro funcional; sin embargo, cumple un
rol fundamental en mantener la funcionalidad
del paciente en su mximo nivel potencial
durante todo el curso de la enfermedad,
prolongando la expectativa de vida activa y
mejorando la calidad de vida. Esto se logra
bsicamente evitando la prdida de
funciones por complicaciones o desuso.
Dado que es una enfermedad compleja
con sintomatologa mltiple, por la afectacin
de diferentes estructuras, el manejo tiene que
ser integral, interdisciplinario, incorporando a
la familia y al cuidador en todo el proceso de
la enfermedad.
Los profesionales de la salud que
atienden adultos mayores con diagnstico de
Parkinson deben conocer todas las
posibilidades de atencin de rehabilitacin y
promover la derivacin a centros de atencin
especializados cuando las condiciones del
paciente as lo ameriten.


Referencias

1. Gua Clnica de Enfermedad de Parkinson,
MINSAL 2010. Consultado en:
www.minsal.gob.cl/portal/url/.../955578f79a0c
ef2ae04001011f01678a.pdf
2. Cardoso T, lvarez C, Daz A, Mndez C,
Sabater H, lvarez L. Trastornos de la
marcha en la Enfermedad de Parkinson:
aspectos clnicos, fisiopatolgicos y
teraputicos. Revista Cubana de Medicina
Fsica y Rehabilitacin 2009; 1(2).
3. Fernndez M, Arias P, Cudeiro F. Facilitacin
de la actividad motora por estmulos
sensoriales en la enfermedad de Parkinson.
Rev Neurol 2004; 39(9): 841-847.
4. Holden K Enfermedad de Parkinson: la
importancia de la nutricin. 2nd ed Florida:
National Parkinson Fundation; 2005.
5. Deane K, Whurr R, Clarke CE, Playford ED,
Ben-Shlomo Y. Tratamientos no
farmacolgicos para la disfagia en la
enfermedad de Parkinson (Cochrane Review).
En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford:
Update Software; 2004.
6. Torres O, Len M, lvarez E, Maragoto A,
lvarez L, Rivera O. Rehabilitacin del
lenguaje en la enfermedad de Parkinson.
Revista Mexicana de Neurociencia 2001; 2(4):
241-244.
7. Laumonnier A, Bleton JP. Rehabilitacin en el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 2001 E -
26-451-A-10.
8. OSullivan S, Schmitz T. Physical rehabili-
tation. 5th Ed Philadelphia: FA David; 2007.
9. Miyai I et al. Long-term effect of body weight-
supported treadmill training in Parkinsons
disease: a randomized controlled trial. Arch
Phys Med Rehabil 2002; 83(10): 1370-3.

158
Captulo 22. Lesin medular
Paola Riffo Calisto, Karin Rotter Podaril


La lesin medular (LM) puede definirse
como todo proceso patolgico, de cualquier
etiologa, que afecta la mdula espinal y que
puede originar alteraciones de la funcin
motora, sensitiva y autonmica.
Se tiende a pensar que esta patologa no
tiene gran prevalencia en la poblacin
anciana, ya que la mayora de las lesiones
medulares se producen en jvenes a
consecuencia de un trauma de alta energa;
sin embargo, este problema est cobrando
importancia en la tercera edad. Por un lado,
la incidencia de LM presenta un alza en este
grupo etario y por otra parte, el mejor manejo
del paciente joven con lesin medular ha
mejorado su sobrevida, llegando a envejecer
con la patologa y aumentando la prevalencia
a esta edad.
En los adultos mayores la lesin medular
traumtica se debe a las cadas, seguido de
los accidentes de trnsito. Sin embargo, la
causa no traumtica (degenerativa, tumoral,
vascular, infecciosa) aumenta en la tercera
edad. Los hombres tienen mayor incidencia
de lesin medular que las mujeres en todas
las etapas de la vida.
El manejo de la lesin medular en
adultos mayores debe ser realizado
considerando las caractersticas fisiolgicas
del envejecimiento y las comorbilidades
presentes en esta etapa de la vida. Los
adultos mayores con LM muestran una
menor sobrevida que la poblacin general
(22,7% v/s 86,7%).

CLASIFICACIN

Segn compromiso topogrfico se
clasifica en:
Tetrapljicos: ocurre prdida de la funcin
en el segmento cervical de la mdula espinal,
con alteracin a nivel de extremidades
superiores, tronco, extremidades inferiores y
rganos pelvianos.
Parapljicos: ocurre prdida de la funcin
motora y/o funcin sensitiva bajo el nivel
cervical de la mdula espinal. La lesin
puede ocurrir en el segmento torcico o
lumbar. Se mantienen indemnes las
extremidades superiores.
Segn la preservacin del segmento
medular sacro se clasifica en:
Lesin medular completa: sin funcin
remanente bajo la lesin, con compromiso
motor y sensitivo de races sacras.
Lesin medular incompleta: con funcin
remanente bajo la lesin y preservacin de
races sacras.
Las lesiones medulares se pueden
presentar como diversos sndromes clnicos:
Sndrome medular central: ocurre solo
a nivel cervical, correspondiendo a un
compromiso medular incompleto; se
caracteriza por una gran debilidad de
extremidades superiores y menos acentuada
en extremidades inferiores, con compromiso
sensitivo variable mayormente termalgsico,
preservacin sensitiva sacra y disfuncin
vesical, rectal y/o sexual en grados variables.
Se ve en adultos mayores que tienen
cambios degenerativos de la columna
cervical, asociado a un mecanismo de
hiperextensin cervical (Figura 1).
Sndrome medular anterior: o
sndrome de la arteria espinal anterior. Existe
dao a nivel de la porcin anterior de la
mdula torcica alta (2/3). Esta lesin
produce variable dficit motor y de
sensibilidad termalgsica, con preservacin
de la propiocepcin. Se produce por dao en
la irrigacin del segmento (Figura 2).
Sndrome Brown-Sequard: se produce
una hemiseccin medular, con prdida de la
funcin motora y propiocepcin ipsilateral y
prdida de la sensacin termalgsica
contralateral a la lesin. Si hay disfuncin
vesical, sta es transitoria y su funcin se
recupera ad integrum.
Sndrome de cono medular: hay un
dao a nivel del cono medular (segmento
sacro) y de las races lumbares inferiores,
que usualmente produce disfuncin vesical,
disfuncin intestinal y parlisis flccida de
extremidades inferiores.
Sndrome de cauda equina: Ocurre por
lesiones bajo la vrtebra L2, donde solo se
encuentran races, presentando el paciente
una parlisis flccida de extremidades
inferiores y disfuncin vesical, sexual e
intestinal.


159
Figura 1. Sndrome medular anterior

Figura 2. Sndrome medular central


ETIOLOGAS DE LESIN MEDULAR EN
LA POBLACIN GERITRICA

Lesin medular no traumtica

El diagnstico es ms complejo que en una
lesin traumtica. Las causas pueden ser:

Compresin medular: neoplasias
primarias o metstasis a nivel de cuerpos
vertebrales dorsales o lumbares pueden
producir una compresin de la regin anterior
de la mdula. Los estados de
inmunodepresin asociados a bacteremia
pueden favorecer la produccin de un
proceso infeccioso del disco y cuerpo
vertebral llamado espondilodiscitis, que
cuando alcanza un gran tamao, afecta la
regin anterior de la mdula torcica o
lumbar.
La RNM de pacientes asintomticos mayores
de 60 aos muestra que 90% de ellos
presentan cambios degenerativos en la
columna. Si la enfermedad sigue avanzando
se produce una disminucin del espacio
intervertebral, desarrollo de osteofitos y
degeneracin de los ligamentos que
favorecen la estenosis del canal medular,
principalmente a nivel cervical y en segunda
instancia a nivel lumbar, entidad conocida
como raquiestenosis. Las complicaciones de
ciruga de hernia discal lumbar como un
hematoma postquirrgico podran producir
dao al cono medular o a la cauda equina.

Isquemia medular: por alteraciones
vasculares principalmente de la arteria
Adamkewitz, en enfermedades como
arterioesclerosis y vasculitis.

Enfermedad neurolgica:
desmielinizante como la esclerosis mltiple,
degenerativa como la esclerosis lateral
amiotrfica, infecciosa por HTLV-1,
metablica (dficit de vitamina B12).

Lesin medular traumtica

Con el envejecimiento, hay mayor frecuencia
de osteopenia y cadas. Tambin la columna
con cambios espondilticos desarrolla
disminucin de rangos de movimiento y
prdida de la flexibilidad a resistir fuerza
externas. Estos factores hacen que la
poblacin geritrica sea ms susceptible a
fracturas o luxofracturas con un trauma de
baja energa.

FORMA DE PRESENTACIN DE LM

En un paciente con antecedente de
trauma reciente, dolor a nivel de columna
cervical, dorsal o lumbar, dficit motor y
sensitivo en las extremidades y retencin de
orina, es fcil sospechar la lesin medular.
Una de las formas comunes de presentacin
en el anciano es el sndrome medular central,
(mayor debilidad en EESS que EEII) cuando
se produce una hiperextensin cervical,
secundario a una cada, latigazo del cuello o
trauma craneal.
En el caso de las etiologas no
traumticas, el paciente puede presentar
clnica de presentacin aguda o larvada. La
clnica aguda de sndrome medular anterior
se puede producir en isquemia medular o
fractura vertebral en hueso patolgico.
Las enfermedades neurolgicas que
afectan la mdula producen compromiso
motor y/o sensitivo de evolucin progresiva,
acompaado de trastornos de marcha,
hiperreflexia y alteraciones esfinterianas. El
sntoma ms comn es la alteracin de la
marcha, que tiende a subestimarse en el
adulto mayor, retrasando el diagnstico.
lesin lesin
Prdida de
movimiento y
sensibilidad


Dficit incompleto

160
Las mielopatas compresivas por
metstasis o espondilodiscitis tienden a
afectar la mdula torcica o lumbar,
produciendo una paraparesia progresiva,
hiperreflexia, hipertona, dolor y sntomas y
signos de compromiso sistmico.
Por ltimo, la raquiestenosis lumbar o
cervical por alteracin degenerativa de la
columna generalmente produce sntomas y
signos como marcha con seudoclaudicacin,
dficit motor leve, alteracin esfinteriana,
sndrome piramidal bilateral y limitacin de
rangos de movimiento de columna.
En suma, los adultos mayores presentan
ms lesiones incompletas, menos severas
que la poblacin joven, explicado en parte
porque los mecanismos no son traumas de
alta energa.

EVALUACIN

Para determinar el nivel de lesin es
necesario realizar un examen fsico riguroso,
guindonos por la pauta de la ASIA
(American Spinal Injury Association), lo que
permite una evaluacin completa y
estandarizada, para plantear el tratamiento y
monitorizar la evolucin neurolgica (Tabla
1). A pesar que la evaluacin ASIA se
dise para ser aplicada en pacientes con
lesiones traumticas, tambin se puede
aplicar a lesiones medulares de otras causas.
La evaluacin consiste en:
- Evaluar los 28 puntos claves de cada
dermatoma (rea de piel inervada por cada
segmento radicular), en sensibilidad tctil y
dolorosa bilateral.
- Evaluar los 10 miotomas (grupo de
msculos clave inervados por la raz
correspondiente a cada segmento medular).
La fuerza se evala segn la Escala Oxford
que considera: 0: No hay actividad voluntaria,
1: Contraccin palpable o visible, 2: Mueve
contra gravedad pero no moviliza en todo el
rango articular, 3: Moviliza contra gravedad
en todo el rango articular, 4: Contrae contra
una resistencia moderada y 5: Contrae contra
resistencia mxima. El nivel til de fuerza
muscular es la graduacin 3 y sta va a
determinar el nivel motor.
- Evaluacin de la sensibilidad tctil y
dolorosa de los segmentos sacros S2-S3-S4
y de la contraccin voluntaria del esfnter
anal externo. Permite catalogar al paciente
en lesin completa, si est daado, o lesin
incompleta si est indemne o con
preservacin parcial.
Con esta evaluacin se puede
determinar:
1. Nivel motor: msculo clave ms distal con
fuerza muscular igual a M3, considerando
que todos los msculos ms proximales sean
M5.
2. Nivel sensitivo: nivel de sensibilidad
normal ms distal a ambos lados, en
modalidad tctil y dolorosa.
3. Nivel neurolgico: segmento ms caudal
con indemnidad de funcin neurolgica
sensitiva y motora bilateral.

Tabla 1. Clasificacin del tipo de lesin segn ASIA A, B, C, D, E.

ASIA Caractersticas
A
Completo = sin actividad motora ni sensitiva en segmentos S4-5.
B
Sensitivo incompleto = preservacin de sensacin bajo el nivel de lesin
que se extiende hasta segmentos S4-5.
C
Motor incompleto= contraccin esfnter anal voluntaria o preservacin de
sensibilidad anal junto a preservacin de funcin motora distal bajo el nivel
motor de lesin con la mayora de esos msculos claves con fuerza menos
de M3.
D
Motor incompleto= contraccin esfnter anal voluntaria o preservacin de
sensibilidad anal junto a preservacin de funcin motora distal bajo el nivel
motor de lesin con la mayora de esos msculos claves con fuerza en M3
o ms.
E
Alteracin de reflejos.







161

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografa: no siempre muestran fracturas
o lesiones agudas. El mecanismo de lesin
muchas veces se mantiene oculto y el
diagnstico no se logra rpidamente. Pueden
visualizarse fenmenos degenerativos que
hablen de un proceso crnico. Si se
encuentra fractura en un nivel, deben
estudiarse los otros niveles para detectar
lesiones adicionales. La ausencia de fractura
no asegura la estabilidad de la columna. En
la evaluacin de casos agudos se prefiere la
TAC o RNM.

TAC: es mejor para la visualizacin sea,
especialmente si hay zonas de pobre
definicin, lesiones dudosas o fracturas
establecidas. Tambin puede revelar
cambios del tejido blando, edema de la
mdula, quistes, abscesos, hemorragia y
calcificaciones.

RNM: es el mejor mtodo para definir los
tejidos nerviosos; los hallazgos se
correlacionan con el nivel neurolgico y
orienta en el pronstico.

Electrodiagnstico: la electromiografa,
velocidad de conduccin nerviosa y
potenciales evocados no se usan en los
casos agudos, pero s son un aporte al
estudiar lesiones neurolgicas asociadas
como radiculopatas, neuropatas, etc.
Tambin tiene un rol importante en el
diagnstico de lesiones medulares de
etiologas no traumticas y en el monitoreo
intraoperatorio de cirugas electivas de
columna con riesgo de lesin medular.

PRONSTICO NEUROLGICO Y
FUNCIONAL

El factor pronstico ms importante es la
preservacin de sensibilidad sacra S4-5 entre
los 3 y 7 das post lesin aguda, aunque la
certeza para predecir la evolucin es
limitada.
En lesiones completas que persisten
ms de 72 hrs. la recuperacin esperada es
solo bajar un nivel lesional en los primeros 6
meses. En lesiones incompletas el pronstico
es mejor, especficamente en el sndrome de
lesin medular central en que el 41% de los
mayores de 50 aos vuelve a caminar.

La capacidad funcional esperable est
definida para cada nivel neurolgico. Se ha
descrito como factores de mal pronstico
funcional la edad, obesidad, inmovilizacin
teraputica prolongada, espasticidad,
deterioro cognitivo, comorbilidades
avanzadas, poca motivacin, escaso apoyo
familiar, mala situacin socioeconmica y
dificultad en el acceso a rehabilitacin.
El adulto mayor en comparacin con la
poblacin joven, demora ms tiempo en
lograr el nivel funcional esperable para su
nivel neurolgico, tiene peor respuesta en el
manejo de la piel y peor independencia en el
manejo de esfnteres.

MANEJO AGUDO DEL PACIENTE CON LM

Ante la sospecha de lesin medular se
debe confirmar la etiologa, tratar la
enfermedad subyacente (fractura, cncer,
infeccin, columna degenerativa, etc.),
establecer el diagnstico funcional
(determinando los dficits principales) e
iniciar la rehabilitacin.
Est demostrado que los pacientes
tratados desde el inicio en centros de
atencin especializada en trauma
raquimedular tienen mayor sobrevida, tiempo
de hospitalizacin ms corto, menor cantidad
y severidad de complicaciones, mejor nivel
funcional, menor nmero de
rehospitalizaciones y menor costo final.
Se debe promover una oxigenacin,
perfusin y balance cido bsico adecuado.
Cuando existen alteraciones anatmicas de
columna que generan inestabilidad, se
deber inmovilizar el segmento en forma
quirrgica u ortopdica. Se realiza manejo
quirrgico especialmente si la lesin es
incompleta, ocurre progresin de lesin
neurolgica, existen lesiones extradurales
como hematoma, o lesin de cauda equina.
En caso de lesiones traumticas se ha
utilizado metilprednisolona en altas dosis
dentro de las primeras 8 horas de ocurrido el
accidente, con objeto de aminorar el dao
secundario, aunque los beneficios
demostrados son modestos.
A pesar del manejo adecuado, los
adultos mayores con LM traumtica tienen
mayor mortalidad, complicaciones ms
severas y estada hospitalaria ms
prolongada que los jvenes con LM.

162
REHABILITACIN

El programa de rehabilitacin es ms
eficiente cuando se realiza por un equipo
interdisciplinario, a cargo de un fisiatra o
especialista en el manejo de esta patologa.
Se debe incorporar en el proceso a la familia,
educndolos en cuanto a la enfermedad y las
tcnicas de autocuidado. Las metas del
programa se deben ajustar al pronstico vital
y funcional del paciente.
Los objetivos de rehabilitacin dependen
del nivel neurolgico, pero generalmente son:
- Prevenir y tratar complicaciones.
- Apoyar el manejo de dficits respiratorios y
cardiovasculares.
- Manejar vejiga e intestino neurognico.
- Maximizar capacidades fsicas remanentes.
- Mejorar independencia en actividades de la
vida diaria.
- Entrenamiento familiar e integracin social.

COMPLICACIONES

En la LM se manifiestan alteraciones en
el funcionamiento de distintos sistemas del
organismo. Esto hace al paciente propenso a
complicaciones tanto en la etapa aguda
como en la crnica que pueden disminuir la
funcionalidad futura y retrasar el proceso de
rehabilitacin. La prevencin de
complicaciones y la deteccin y tratamiento
precoz, permite que el paciente mejore su
sobrevida y calidad de vida. Es esencial una
adecuada educacin, la adherencia del
paciente a las indicaciones y controles
peridicos de por vida. A pesar de esto, un
30% de los pacientes es rehospitalizado
anualmente. Dentro de las complicaciones
encontramos:

lceras por presin (UOP): son las
complicaciones ms frecuentes junto a las
urinarias, en todas las etapas de la lesin
medular. Los factores de riesgo de lceras en
estos pacientes son las alteraciones trficas
de la piel, insuficiencia vascular, alteracin
del tono muscular, alteracin en la
sensibilidad de la piel propia de la lesin
medular.
La presin sobre el tejido con niveles
mayores a la presin capilar y la consecuente
isquemia son la causa final de la destruccin
tisular. Las fuerzas de cizalla adicionales
aceleran ms este proceso. Esto ocurre
especialmente en reas sobre prominencias
seas, como trocnter e isquion en posicin
sentado, sacro en posicin semisentado o
decbito dorsal en cama y talones en
postrados en cama.
Lo ms efectivo es la prevencin por
medio de cambios de posicin cada dos
horas, realizar elevacin de glteos (push up)
en silla de ruedas, adecuada nutricin,
mantener la piel hidratada y lubricada, pero
no hmeda, uso de cojines y colchones
antiescaras, vigilancia de la piel en cada
cambio de postura para detectar reas con
signos de hiperpresin y evitar su
profundizacin. Si presenta lceras se debe
promover la curacin avanzada de heridas.
Si no responde se puede plantear el uso de
plasma enriquecido en plaquetas o ciruga
(Figura 1).

Figura 1. UPP sacra antes y despus de
ciruga.


Neumona-atelectasias: son complicaciones
muy frecuentes, principalmente en niveles
altos de lesin. Hay que considerar que
lesiones C3 a C6 tienen una capacidad vital
de 20% de lo normal (restriccin respiratoria),
sin capacidad de toser. Los niveles T2 a T12
tienen el 30-50% de la capacidad vital y tos
dbil.
Se debe apoyar el manejo de la funcin
respiratoria en etapa aguda y crnica con
tcnicas para eliminar secreciones y
ejercicios respiratorios, especialmente en los
pacientes tetrapljicos. Adems se benefician
de un programa de fortalecimiento de la
musculatura inspiratoria residual que debe
instaurarse ya en la etapa de rehabilitacin
aguda. Dentro de la recomendacin de
inmunizacin est la vacuna de la influenza y
la del neumococo, ambas incluidas en el
programa nacional de vacunas para los
adultos mayores. Los tetrapljicos debieran
estudiarse cada 5 aos con espirometra.

163
Disfuncin vascular: en la etapa aguda de
shock medular se produce una prdida de la
inervacin de los vasos sanguneos bajo la
lesin, por lo que se genera vasodilatacin,
edema e hipotensin relativa especialmente
en los tetrapljicos. El ortostatismo ocurre por
disminucin del retorno venoso hacia el
corazn, cuando la persona se sienta o
bipedesta. Se trata con vendaje elstico
intermitente de las extremidades inferiores,
faja abdominal y bipedestacin o sedestacin
progresiva, apoyado con el uso de una mesa
basculante. En casos refractarios es til la
midodrina oral.



Enfermedad tromboemblica: la trombosis
venosa profunda y la embolia pulmonar son
la causa ms frecuente de muerte en la
etapa aguda. Un 40% de los pacientes la
presenta durante las 12 semanas iniciales. El
riesgo es mucho menor en etapa crnica.
Las medidas profilcticas son reducir la
hipercoagulabilidad con heparina de bajo
peso molecular o estndar en los primeros 3
a 4 meses, ms un mecanismo que aumente
el flujo sanguneo en las piernas (medias
elsticas, compresin neumtica). Es
importante mantener el control clnico del
permetro de extremidades a diario y cuando
existe la menor sospecha, el doppler venoso
es esencial para el diagnstico. En caso de
confirmar trombosis se debe iniciar el
tratamiento anticoagulante y mantener por 6
meses. Se deja al paciente en reposo con
elevacin de EEII, sin movilizar la pierna
afectada por 7 das para iniciar luego la
movilizacin pasiva y activa.

Disrreflexia autonmica: se debe a una
actividad no inhibida del sistema autonmico
simptico bajo el nivel lesional que ocurre en
lesiones medulares sobre T6, con
vasoconstriccin bajo la lesin tanto a nivel
esplcnico como de extremidades. Se
produce en forma compensatoria una
bradicardia y vasodilatacin sobre el nivel,
pero que no es suficiente para controlar la
hipertensin.
Es altamente peligrosa para el paciente
y de no tratarse puede llevar a una
hemorragia intracraneana o insuficiencia
cardiaca aguda. Las causas ms comunes
son la retencin o infeccin urinaria,
constipacin o impactacin fecal, escaras,
etc. La manifestacin cardinal es la
hipertensin arterial que puede llegar a ser
severa, asociada a cefalea repentina, visin
borrosa, eritema facial y de extremidades
superiores, sudoracin y piloereccin sobre
el nivel lesional.
Se maneja sentando al paciente si est
en supino, eliminando rpidamente la causa
que la provoc, que ms frecuentemente son
la distensin vesical o rectal y si no remite,
debe usarse medicamentos hipotensores.
Puede llegar a ser una urgencia mdica.

Espasticidad: despus del perodo de shock
medular se pasa de hipotonicidad a
espasticidad, independiente que la lesin sea
completa o incompleta, por prdida de control
de motoneurona superior (Figura 2).
La espasticidad tiene efectos positivos
como mejorar la circulacin, ayudar en el
control de tronco, mejorar la funcin
ventilatoria. Tambin puede tener efectos no
deseados como interferir en posicionamiento,
movilidad e higiene. Los pacientes espsticos
pueden sufrir de espasmos asociados que en
ocasiones son dolorosos.
Hay que descartar que un aumento de la
espasticidad se deba a infeccin del tracto
urinario, escara, osificacin heterotpica,
heridas, ua encarnada, etc., debiendo
tratarse estas alteraciones primero.
El tratamiento de la espasticidad se
plantea en los pacientes en que los efectos
de ella son ms perturbadores que
beneficiosos. Se realizan intervenciones
progresivas segn la respuesta, partiendo de
las menos agresivas como posicionamiento,
movilizacin, elongacin, frulas, medicacin
oral, infiltraciones locales con toxina
botulnica o fenol, hasta colocacin de bomba
de baclofeno intratecal y cirugas
(mielotoma, rizotoma dorsal).

164
Figura 2. Evaluacin de espasticidad de aductores e infiltracin.



Los frmacos ms utilizados va oral son
baclofeno, tizanidina, gabapentina,
clonazepam, diazepam, dantrolen. En
pacientes adultos mayores el uso de estos
frmacos debe ser extremadamente
cuidadoso, ya que generalmente son una
poblacin con polifarmacia y existe el riesgo
de interacciones farmacolgicas. Adems,
uno de los efectos adversos ms comunes
de estos medicamentos es la somnolencia, la
que podra ser perjudicial para el proceso de
rehabilitacin en estos pacientes.

Alteraciones msculo-esquelticas: las
contracturas articulares y acortamiento de
tendones y msculos ocurren
tempranamente en una lesin medular por el
reposo y la inmovilidad. Una movilizacin
temprana y disminuye el riesgo de estas
complicaciones.
Los pacientes con lesiones medulares
bajo C6 tienden a sufrir sobreuso de las
extremidades superiores, favoreciendo
lesiones de manguito rotador y otras
tendinitis.

Dolor neuroptico: es relativamente
frecuente y lo perciben a nivel de la lesin o
bajo ste. Tiene caractersticas como
sensacin de ardor, calor, electricidad o
puntadas. Puede ser en reposo o
desencadenado por causas que en
condiciones normales no son dolorosas. Hay
que estudiarlo para descartar condiciones
tratables como inestabilidad de columna,
siringomielia, compresin radicular. Muchas
veces se debe al dao medular propiamente
tal. Los frmacos utilizados son los
habituales en un dolor neuroptico tales
como opioides o neuromoduladores
(carbamazepina, gabapentina, pregabalina,
etc.).
Osificacin heterotpica: es una condicin
de causa desconocida que puede ocurrir en
los lesionados medulares. Consiste en la
formacin de tejido seo en zonas de partes
blandas, frecuentemente cerca de grandes
articulaciones como caderas y rodillas.
Clnicamente se presenta con edema o
aumento de volumen de la extremidad, con
reduccin del rango de movilidad, dolor si
hay sensibilidad preservada, elevacin de
fosfatasas alcalinas fraccin sea. Puede
simular una TVP, celulitis o sinovitis. De no
tratarse puede llevar a severa limitacin
articular que dificulte higiene, vestuario,
sedestacin, etc. El diagnstico se puede
corroborar tempranamente con una ecografa
de partes blandas que revelar el depsito de
hueso en tejidos blandos. El tratamiento con
AINE por algunas semanas es bastante
efectivo, a lo cual se adiciona movilizacin
articular para recuperar rangos.

Disfuncin sexual: se produce en ambos
sexos, perdindose la sensibilidad del rea
genital y el orgasmo. En el hombre con
lesiones sobre T11 se presenta en frecuencia
variable disfuncin erctil, y es de regla en
las lesiones ms bajas. Se debe hacer una
intervencin con medidas mecnicas,
farmacolgicas como el sildenafil, o
prostaglandina intracavernosa cuando hay
disfuncin erctil y en todos los casos, se
requiere un manejo psicolgico de la pareja.

Osteoporosis-fracturas: es una de las
complicaciones inevitables de la LM,
independiente del nivel de lesin.
Inmediatamente postrauma, por falta de
actividad muscular y de carga sobre los
segmentos corporales, los osteoclastos
aumentan significativamente su actividad y
se produce rpida prdida de masa sea,

165
especialmente los primeros 4 meses. Se
asocia a una hipercalcemia junto a niveles
muy bajos de paratohormona. Del ao en
adelante la situacin se revierte, aumentando
la paratohormona que mantiene activa la
resorcin sea por unos 10 aos. De ello
resulta una osteoporosis que se circunscribe
predominantemente a pelvis y extremidades
inferiores (destacando fmur y tibia proximal)
y aumento de la densidad sea en columna y
extremidades superiores. En lesiones
incompletas tambin se observa esta
osteoporosis, pero de menor cuanta. El
problema principal son las fracturas en zonas
como fmur supracondleo y tibia, asociadas
a traumas mnimos o sin ellos. Se intenta
prevenir la gran prdida de masa sea
esencialmente en un inicio y estn en estudio
los bifosfonatos en esta poblacin. Una
adecuada ingesta de calcio y vitamina D y
tener especial cuidado en las transferencias
son las principales medidas preventivas.

Complicaciones metablicas: en la LM
crnica se observa alteracin del
metabolismo lipdico, con elevacin del
colesterol total, de las lipoprotenas LDL y
disminucin de las HDL. Se ve alterado
tambin el test de tolerancia a la glucosa, con
una frecuencia de diabetes mellitus 4 veces
ms alta que en poblacin general. La
hipertensin arterial es dos veces ms
comn en paraplejia que en controles de
igual edad sin discapacidad.
Las causas son poco claras,
probablemente se deba a dieta inadecuada,
disfuncin adrenrgica y
desacondicionamiento fsico. Su movilidad en
las actividades cotidianas est limitada por su
parlisis y con ejercicios no logran alcanzar
los requerimientos de un estado fsico
adecuado. Se ve aumentado el riesgo
cardiovascular y de hecho la enfermedad
coronaria es ms frecuente en LM.
Probablemente se asocie a mayor incidencia
de sndrome metablico.
La modificacin de las causas de riesgo,
como control de la hipertensin, tabaquismo,
obesidad, sedentarismo y alteracin de los
lpidos, son las armas preventivas actuales.

Vejiga neurognica: el manejo pretende
reducir las infecciones especialmente las
altas, los escapes urinarios que dificultan la
integracin social, y otros problemas como
hidronefrosis y clculos, etc. que pueden
daar el sistema nefrourolgico,
constituyendo una causa importante de
morbilidad e incluso mortalidad por
insuficiencia renal crnica.
En un inicio el msculo vesical (detrusor)
y el esfnter se encuentran atnicos,
existiendo una prdida del control voluntario
de la miccin y ausencia del deseo miccional.
Mientras el paciente se encuentra inestable
del punto de vista hemodinmico se utiliza la
sonda Foley. Una vez estabilizado, se
recomienda realizar una cartilla miccional
diaria y usar cateterismo intermitente (cada 4,
6 u 8 horas) segn los volmenes de orina,
que idealmente no deben superar los 500 ml
por extraccin. Este mtodo reduce la
incidencia de complicaciones de la va
urinaria como infecciones urinarias,
erosiones, litiasis y colonizacin de agentes
microbianos resistentes, que ocurre con el
uso de sonda permanente.
El comportamiento del sistema urinario
vara dentro de los primeros 3 meses, al igual
que el tono de los msculos voluntarios,
dando origen a diferentes tipos de vejiga
neurognica. Se debe realizar una
evaluacin urodinmica y clnica en ese
momento para definir el manejo a ms largo
plazo. Esto puede incluir frmacos que
modulan la actividad del detrusor o el
esfnter, antibiticos profilcticos y cirugas
(esfinterotoma, enterocistoplasta).
Debe realizarse una evaluacin
completa del sistema renal y vesicoureteral
al menos una vez al ao para detectar
precozmente alteraciones que puedan llevar
a un dao.

Intestino neurognico: se produce por la
alteracin de la funcin contrctil del msculo
liso del intestino y del esfnter estriado.
Clnicamente hay prdida del control
voluntario de la defecacin y del deseo
defecatorio, con tendencia a la constipacin
severa, que puede llegar hasta el fecaloma.
Es una situacin muy incmoda y favorece el
aislamiento social.
Se debe establecer un programa de
manejo intestinal cuyo objetivo es obtener la
evacuacin regular y en el momento
conveniente. La terapia consiste en aumentar
fibra en la dieta, ingesta adecuada de
lquidos, horarios establecidos de defecacin
en el bao, con masajes abdominal,
estimulacin rectal, uso de supositorios de
glicerina o bisacodilo.

166
Si las medidas previas no son efectivas
se puede adicionar ablandadores fecales
como lactulosa. Si an as no se logra se
debe apoyar con fleet enema e incluso fleet
oral para provocar la evacuacin en forma
regular. En pocas semanas se logra as el
hbito intestinal y se van reduciendo las
medidas farmacolgicas ms agresivas,
hasta quedar con lo ms simple y lo mnimo
indispensable en cada caso.

ENTRENAMIENTO FUNCIONAL

Acorde al nivel neurolgico se puede
esperar diferentes logros o niveles
funcionales. El nivel funcional esperado se
puede ver restringido por un nivel
educacional bajo, patologa previa,
problemas de personalidad, falta de apoyo
familiar y red social.
El nivel de independencia final que logre
el paciente va a depender en forma
importante del grado de espasticidad,
motivacin y edad. Las dificultad que tengan
para baarse, vestirse, trasladarse, etc., van
aumentando con la edad.

Nivel C1 a C4: es poco frecuente por la alta
mortalidad en adultos mayores. Los niveles
C1-3 requieren de soporte ventilatorio, dado
por el nivel de tecnologa donde est inserto
el paciente. Muchos se manejan con
traqueotoma y requieren manejo y
prevencin de complicaciones pulmonares.
El uso de cors es til para mantener el
tronco en buena posicin. La silla de ruedas
debe tener respaldo alto, movilizada por
terceras personas o eventualmente se puede
usar una silla con motor activada por el
mentn. Este paciente es dependiente
completamente en AVD y requiere asistencia
permanente de terceras personas.

Nivel C5: el paciente preserva la flexin de
codo, por lo cual podra lograr alimentacin e
higiene orofacial independiente con el uso de
aditamentos. El uso de silla de ruedas
elctrica permite independencia en traslados.
Es dependiente en el resto de las AVD.

Nivel C6: mantiene extensin de mueca lo
que sumado a una frula otorga una
capacidad de prensin de objetos con la
mano por efecto de tenodesis. Tambin
debera poder realizar autoalimentacin,
higiene orofacial y vestuario incompleto de
tren superior con algunas adaptaciones.
Requiere de asistencia para vestuario de tren
inferior, higiene mayor y manejo esfinteriano.
Para trasladarse requiere de silla de ruedas.
La silla manual le sirve solo para trechos
cortos.

Nivel C7: se preserva la funcin de trceps,
til para realizar transferencias. Podra lograr
independencia en alimentacin, vestuario de
extremidades superiores, bao del cuerpo,
cambios de posicin en cama y uso
comunitario de silla de ruedas. Con
aditamentos adecuados podra lograr higiene
orofacial, manejo de intestino y vestuario
extremidades inferiores. Generalmente
requieren asistencia para cateterismo vesical.
Logran manejar una silla de ruedas manual
en forma independiente. Puede conducir un
vehculo adaptado.

Nivel C8: tiene flexores de dedos, por lo que
debera ser totalmente independiente en
AVD, movilizando la silla de ruedas manual
sin adaptaciones.

Nivel dorsal (desde T1 a T12): tiene uso
funcional de extremidades superiores.
Debera adems poder realizar actividades
livianas en el hogar. Para bipedestar con
apoyo de brazos requiere rtesis toraco-
pelvipedia, sin marcha funcional.

Nivel lumbar (desde L1 a L5): es
independiente en silla de ruedas manual
aunque debe entrenarse para movilizarla en
todo tipo de terreno. Los niveles L4 y dstales
podran lograr marcha funcional con rtesis y
ayudas tcnicas.

ADAPTACIN PSICOSOCIAL

No hay patrones de ajuste a esta
deficiencia y las fases habitualmente
descritas en el duelo no suelen observarse.
La mayor parte es capaz de rehacer su vida
en forma constructiva y el apoyo sicosocial
facilita este proceso.
El trastorno adaptativo reactivo crnico
es muy comn y debe ser tratado. La tasa de
suicidio es ms alta que en la poblacin
general.

167
El objetivo final de la rehabilitacin es
integrar a los pacientes lesionados
medulares a la comunidad. El nivel de
participacin que logra el paciente est
influenciado por la severidad del dficit, la
presencia de condiciones secundarias, la
cantidad de recursos econmicos, el grado
de apoyo familiar y el soporte psicolgico. El
nivel educacional y profesional previo a la
lesin tambin influye en el grado de
integracin en la comunidad.
La calidad de vida no depende tanto del
nivel neurolgico como de la posibilidad de
reasumir roles en la sociedad.

SEGUIMIENTO

En la poblacin geritrica lesionada
medular hay que considerar la coexistencia
de otras patologas asociadas como
enfermedad pulmonar obstructiva, litiasis
renal, diabetes mellitus, hipertensin arterial,
infarto al miocardio que pueden limitar ms
aun su funcionalidad remanente,
aumentando la dependencia de terceros.
El costo econmico que implican los
cuidados de un lesionado medular es alto y
pueden mermar ms aun la precaria
situacin econmica de este grupo etario y
sus familias.
Por lo anteriormente expuesto, se
sugiere realizar controles integrales anuales,
principalmente orientado a la prevencin y
manejo precoz de complicaciones. Esto
incluye examen motor (fuerza, espasticidad),
sensitivo, dolor, rangos articulares, piel,
manejo de esfnter, evaluacin funcional,
control de ayudas tcnicas, evaluacin
sociofamiliar y ambiental, estudio de
laboratorio, estudio imagenolgico (ecografa
renal, densitometra sea), urodinamia y
otros segn necesidad.




















Referencias

1. Kennedy P, Evans MJ, Berry C, Mullin J.
Comparative analysis of goal achievement
during rehabilitation for older and younger
adults with spinal cord injury. Spinal Cord
2003; 41(1): 44-52.
2. Scivoletto G, Morganti B, Ditunno P, Ditunno
JF, Molinari M. Effects on age on spinal cord
lesion patients rehabilitation. Spinal Cord
2003; 41(8): 457-64.
3. Lovasik D. The older patient with a spinal cord
injury. Crit Care Nurs Q 1999; 22(2): 20-30.
4. Capoor J, Stein AB. Aging with spinal cord
injury. Phys Med Rehabil Clin N Am 2005;
16(1): 129-61.
5. Kirshblum S, Campagnolo D, DeLisa J. Spinal
cord medicine. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2002.
6. Krassioukov AV, Furlan JC, Fehlings MG.
Medical comorbidities, secondary
complications, and mortality in elderly with
acute spinal cord injury. J Neurotrauma 2003;
20(4): 391-9.




168
Captulo 23. Disfuncin cardiometablica
Jos Tolentino Morales


El estilo de vida sedentario que
caracteriza a la mayor parte de la poblacin
de adultos mayores, representado por la falta
de actividad fsica por inactividad laboral o en
el tiempo libre, es un factor de riego
independiente en el desarrollo de muchas
enfermedades crnicas de origen
cardiovascular, osteomuscular y metablico.
Asociado a esto y como parte del
proceso normal de envejecimiento, se
produce una prdida progresiva e
involuntaria del msculo esqueltico y su
fuerza, fenmeno que se conoce como
sarcopenia y que se ve exacerbada por el
sedentarismo.
La conjuncin de alteraciones antomo-
fisiolgicas inherentes al envejecimiento,
sumado a la presencia de morbilidad crnica
y por sobre todo a las alteraciones en la
capacidad fsica y fuerza muscular
secundario al sedentarismo, hacen que el
anciano viva en un constante riesgo de
traspasar la lnea de la independencia
funcional, cayendo en un estado de
discapacidad y dependencia.
El ejercicio fsico prescrito en forma
adecuada juega un rol trascendental en la
prevencin y tratamiento de enfermedades
metablicas y cardiovasculares. Una
actividad fsica regular no slo tiene
importancia en reducir la morbimortalidad,
sino que adems tiene un importante rol en
mantener la capacidad funcional y la calidad
de vida, siendo la respuesta de una actividad
fsica regular en ancianos, similar a la
respuesta de personas jvenes al ejercicio,
tanto en mejorar los parmetros fsicos como
en disminuir el riesgo de padecer
enfermedades crnicas.
La evidencia cientfica en las ltimas
dcadas nos ha demostrado cada vez ms
efectos beneficiosos del ejercicio. Por
ejemplo, la reduccin del riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares con la
actividad fsica tiene una magnitud
comparable con dejar de fumar.
Durante las ltimas dos dcadas la
capacidad fsica y el nivel de actividad han
comenzado a establecerse como predictores
de mortalidad cardiovascular y mortalidad
general. Cada 1 MET de aumento en la
capacidad de ejercicio, confiere un 12% de
mejora en la sobrevida del individuo.
Por otro lado, el ejercicio de
fortalecimiento muscular en ancianos de
ambos sexos mejora la masa muscular,
incluso con mayor ganancia que en personas
jvenes. Adems reduce la masa grasa,
disminuye el peso corporal y mantiene activa
a la masa muscular. Otros beneficios de la
actividad fsica en el adulto mayor son la
mejora de la postura, la flexibilidad y la
movilidad, una mejor funcin cognitiva y una
menor incidencia de depresin.
En lo referente al efecto del ejercicio en
la calidad de vida, varios estudios han
demostrado que la autopercepcin de sta
mejora luego de someter a adultos mayores
a planes de ejercicios, siendo una
caracterstica comn de todas estas
investigaciones en que han sido grupos de
pacientes en su comunidad.

Alteraciones metablicas secundarias al
sedentarismo

Las condiciones adversas a las que se
exponen las fibras musculares del adulto
mayor (sarcopenia y sedentarismo), van
provocando un hipotrofia progresiva de stas,
mermando por sobre todo su pool
mitocondrial, tanto en nmero como en
volumen. La disminucin de este vital
organelo produce una alteracin en el
metabolismo de los sustratos energticos
que se efectan all.
La oferta continua de hidratos de
carbono (HC) y lpidos se enfrenta con una
disminuida capacidad de metabolizarlos por
parte de la fibra muscular, saturando
rpidamente el poder oxidativo mitocondrial,
desencadenando una acumulacin
progresiva de sustratos energticos, los
cuales se almacenan como depsitos de
grasas tanto en el intracelular como en el
extracelular. Este desequilibrio entre la oferta
de HC, lpidos y la oxidacin de stos
provocan un efecto glicolipotxico sobre la
frgil cadena oxidativa.
Uno de los primeros efectos de la
saturacin oxidativa mitocondrial es el
aumento en intermediarios provenientes del

169
metabolismo oxidativo de la glucosa, siendo
el Malonyl CoA el ms toxico. Al aumentar su
concentracin plasmtica, inhibe a la
carnitina palmitoil-transferasa 1 (CPT1)
principal enzima involucrada en la oxidacin
mitocondrial de grasas, ya que es la
encargada del paso de los cidos grasos del
citoplasma a la matriz mitocondrial. La Figura
1 muestra la accin de la CPT1 en el paso de
los cidos grasos de cadena larga (long
chain fat acid LCFA) a la matriz mitocondrial
para ser oxidados. La CPT1 une al cido
graso con carnitina, formando acilcarnitina el
cual por su composicin es permeable al
paso hacia la matriz mitocondrial.
Los cidos grasos que no pueden ser
oxidados en la matriz mitocondrial por
saturacin de sta y por bloqueo de la CPT1,
se acumulan como depsitos de triglicridos
intracitoplasmticos. En la Figura 2 se
observa la disminucin en la oxidacin de
cidos grasos (LCFA-CoA) por una
disminucin en el transporte hacia la matriz
mitocondrial que provoca una reesterificacin
de stos hacia triglicridos de depsito.
Al aumentar los depsitos de lpidos
dentro del citoplasma en la fibra muscular, se
produce un aumento en la formacin de
sustratos intermediarios (ceramidas y
diacilgliceroles) capaces de provocar un
bloqueo en las seales intracelulares de la
cascada enzimtica de la insulina.


Figura 1. Accin de CPT1.
(Kiens 2006)

Estos sustratos intermediarios interfieren
las seales insulnicas directamente,
activando PKC (protena kinasa C), protena
kinasa involucrada en el metabolismo,
mitognesis y expresin gentica. Existen
varias isoformas de PKC las que se activan
generalmente por Ca y por DAG
(diacilglicerol). La PKC fosforilara un residuo
de serina en el receptor de insulina y en el
sustrato 1 del receptor insulnico, inhibiendo
sucesivamente la fosforilacin de IRS-1,
disminuyendo la estimulacin de ITF (inositol
trifosfato), bloqueando enzimas
intermediarias claves en la accin de la
insulina en el control de los hidratos de
carbono.

Figura 2. Acumulacin de cidos grasos intracitoplasmticos. (Kiens 2006)






170
Figura 3. Inhibicin de la cascada insulnica intracelular. (Kiens 2006)





Esto provoca una disminucin en la
translocacin de los trasportadores de
glucosa en la fibra muscular (GLUT 4), con lo
cual tras la ingesta de carbohidratos y el
consecuente aumento en la glicemia, la
insulina aumentar su concentracin
plasmtica para tratar de contrarrestar el
bloqueo de su receptor, induciendo el
desarrollo de una de los ms tempranos
trastornos metablicos, la insulino
resistencia, predecesora en el desarrollo de
diabetes mellitus tipo 2.
La Figura 3 muestra los mecanismos
intramusculares por los cuales los lpidos
pueden interferir en la sealizacin de
insulina y el metabolismo de la glucosa en el
msculo-esqueltico humano. Cuando la
protena kinasa C (PKC) est activada por
lpidos intermedios (DAG), el receptor de la
insulina se fosforila y en consecuencia a
esto, la iniciacin de la cascada de
sealizacin de insulina se inhibe. Adems,
los lpidos intermedios (ceramidas) pueden
inhibir la cascada de sealizacin de insulina
ms abajo y tambin a principios de la va de
absorcin de la glucosa, contribuyendo as a
una reduccin del metabolismo de la glucosa.

Efectos del ejercicio en la regulacin
metablica
El ejercicio fsico de moderada y alta
intensidad desencadena la activacin de una
serie de mediadores enzimticos, a travs de
la deplecin de los depsitos de glicgeno,
el aumento en la concentracin de calcio y el
cambio del pH intracitoplasmtico. El
mediador ms importante es la kinasa
activada por AMPc (AMPK). Esta enzima es
clave en el desarrollo de las adaptaciones
agudas y crnicas que ocurren en el
msculo-esqueltico a causa del ejercicio.
Por estas razones es denominada como la
master energetic regulation. En la Figura 4
vemos las acciones ms importantes en que
participa la AMPK. Entre ellas destacan el
aumento en la oxidacin de cidos grasos, el
mayor ingreso de glucosa al msculo a
travs de los GLUT4 y promover la
biognesis mitocondrial a travs de la
activacin de factores de transcripcin
nuclear como PCG1a, NRF1, MEF2.
Entre las adaptaciones agudas destacan
especialmente dos, el aumento en la
absorcin de glucosa por parte de la fibra
muscular y el aumento en la oxidacin de
cidos grasos.


171

Figura 4. Acciones de AMPK. (Hardie, 2006)



El aumento en la concentracin AMPK
provoca una mayor translocacin de
transportadores de glucosa, GLUT4, desde el
sarcoplasma hacia la membrana plasmtica
de la fibra muscular, a travs de la activacin
de una va independiente a la de la insulina.
Con esto, el ejercicio induce una mejor
regulacin de la glucosa sangunea a pesar
del bloqueo de la cascada de la insulina que
pueda existir producto del sedentarismo y las
alteraciones alimenticias. Esta estimulacin
es considerada como el principal factor
responsable del mejoramiento en la insulino-
sensibilidad producida por el ejercicio.
En forma paralela, la interaccin entre el
fenmeno de deplecin de glicgeno
muscular y la consiguiente activacin de
AMPK, permite disminuir los niveles de
Malonyl CoA, producto de la inhibicin de la
Acetil-CoA carboxylasa (ACC), permitiendo
de este modo la desinhibicin o activacin
del transportador de grasas al interior de la
mitocondria (CPT1-2), aumentado la tasa
oxidativa de cidos grasos y depletando los
depsitos intracitoplasmticos de lpidos
(Figura 5). El ejercicio fsico, a travs de la
deplecin de los depsitos energticos,
activa a AMPK muscular, aumentando su
concentracin citoplasmtica. Este aumento
permite que AMPK inhiba a la enzima Acetil-
CoA carboxylasa (ACC), disminuyendo la
concentracin de Malonyl CoA con lo cual
deja libre de accin al trasportador de cidos
grasos CPT, aumentado el flujo de stos
hacia la matriz mitocondrial en donde podrn
ser oxidados, mejorando la capacidad
oxidativa muscular.

Figura 5. Efecto agudo del ejercicio
(Kiens 2006)



Estos efectos agudos del ejercicio fsico
rpidamente desaparecen si se deja de
realizar la actividad fsica. Por esto la
importancia de realizar el programa de
ejercicio en forma mantenida, ya que solo as
se producirn las adaptaciones crnicas que
cambiaran el fenotipo de la fibra muscular,
hacindola ms eficiente en la
metabolizacin de los sustratos energticos.

172
La estimulacin mantenida en el tiempo
de AMPK y otras enzimas estimuladas por el
ejercicio, provocar la fosforilacin de
mltiples factores de transcripcin gentica,
los cuales inducirn a nivel del genoma de la
fibra muscular como del material gentico
mitocondrial la transcripcin de protenas
necesarias tanto como para mejorar el
rendimiento de las vas energticas (mayor
nmero de enzimas) como tambin para
iniciar la biognesis de nuevas mitocondrias.
(Figura 6).
Al activarse con el ejercicio, el aumento
en la concentracin de AMPK inhibe la
accin de la enzima Acetil-CoA carboxylasa
disminuyendo la concentracin de Malonyl
CoA con el consiguiente desbloqueo de la
CPT1, aumentando el paso de cidos grasos
hacia la matriz mitocondrial. En forma
paralela AMPK aumenta la translocacin de
GLUT4 hacia la membrana celular, por una
va distinta a la de la insulina, favoreciendo la
absorcin de glucosa por la fibra muscular. Si
la activacin de AMPK se mantiene
(mantencin del ejercicio) se comienzan a
trascribir factores genticos celulares y
mitocondriales que generaran biognesis
mitocondrial.
Con esto la fibra muscular adaptada al
ejercicio poseer la maquinaria metablica
necesaria (tanto a nivel citoplasmtico como
mitocondrial) para poder metabolizar todos
los sustratos energticos que ingerimos por
la alimentacin, previniendo la aparicin o
compensando cuando ya existen las
enfermedades metablicas.


Figura 6. Efectos agudos y crnicos de AMPK. (Hardie 2006)




Modalidades de ejercicios e indicacin

Ejercicio aerbico: se entiende como tal
aquella actividad continua de varios grupos
musculares para aumentar la frecuencia
cardiaca y el consumo de oxgeno (VO2)
sobre su nivel de reposo por un perodo
sostenido de tiempo. Los ejemplos ms
clsicos son nadar, caminar, andar en
bicicleta, etc.


173
Tabla 1. Percepcin de esfuerzo en la escala de Borg.

Percepcin de esfuerzo Intensidad % de FC max % de VO2 max
0 Nada
1 Muy muy suave
2 Muy suave <35 <20
3 Suave 35-54 20-29
4 Moderado 55-64 30-44
5 Un poco pesado 65-69 45-59
6 Pesado 70-79 60-69
7 Pesado 80-89 70-84
8 Muy pesado >90 >85
9 Muy pesado
10 Extremadamente pesado 100 100

Para promover y mantener la salud, los
adultos mayores necesitan realizar un
ejercicio aerbico de moderada intensidad
por un mnimo de 30 minutos, 5 das a la
semana o un ejercicio de intensidad alta por
un mnimo de 20 minutos, 3 das a la
semana. La combinacin entre ejercicio de
moderada y alta intensidad tambin pueden
ser realizada para cumplir esta
recomendacin.
Una actividad aerbica de moderada
intensidad implica un nivel moderado de
esfuerzo. En la escala de percepcin de
esfuerzo de Borg (donde el reposo es 0 y el
esfuerzo mximo es 10), significara un
puntaje de 5 o 6 puntos, provocando un
aumento perceptible de la frecuencia
cardiaca y respiratoria. En la misma escala,
un ejercicio intenso obtiene 7 a 8 puntos
provocando un amento importante de la
frecuencia cardiaca y la frecuencia
respiratoria (Tabla 1).
Es muy importante valorar la condicin
fsica basal de cada adulto mayor dado el
grado de heterogeneidad de ste, ya que, por
ejemplo, para algunos ancianos un ejercicio
de moderada intensidad es caminar a un
paso lento, mientras que para otros es
caminar a un paso rpido.



Esta cantidad de ejercicio aerbico
recomendada se suma a las actividades
rutinarias del da a da de baja intensidad
(por ejemplo, aseo personal, cocinar, ir de
compras) y/o a las actividades que conlleven
una actividad de moderada intensidad, pero
de menos de 10 minutos de duracin
(caminar hacia el trabajo o el
estacionamiento, subir escaleras, etc.).

Ejercicio de fortalecimiento muscular o
sobrecarga: ejercicio en el cual la
resistencia contra la que el msculo genera
la fuerza, aumenta de forma progresiva en el
tiempo. Para promover y mantener la salud y
la independencia funcional, los adultos
mayores deben realizar actividades que
mantengan o aumenten la fuerza y
resistencia muscular por un mnimo de 2 das
a la semana. Se recomienda realizar 8 a 10
ejercicios de moderada a alta intensidad, es
decir, el uso de 60 a 100% de 1 RM
(repeticin mxima), dos o ms das no
consecutivos durante la semana, usando los
grupos musculares mayores. Para maximizar
el desarrollo de la fuerza muscular se debe
oponer una carga que permita realizar 10 a
15 repeticiones hasta el agotamiento.



174

Ejercicios de flexibilidad: se recomienda
actividades de flexibilidad para mantener el
rango de movimiento necesario en las
actividades de la vida diaria y la actividad
fsica. Se deber realizar por lo menos 10
minutos de ejercicios de flexibilizacin
(elongaciones), involucrando grupos
musculares mayores durante 10 a 30
segundos, repitiendo 3 a 4 veces cada
elongacin
La indicacin de ejercicio en el anciano
debe ser de carcter preventivo, pero dada
la alta incidencia de enfermedades crnicas,
se vuelve teraputico. Una gran cantidad de
ancianos requieren un plan que integre las
recomendaciones preventivas y teraputicas.
Esta integracin se ve favorecida porque en
muchas enfermedades (DM 2, HTA, ACV,
dislipidemia, coronariopatas, osteoporosis
y/o artrosis) las recomendaciones
preventivas y teraputicas son similares.
Conclusiones

El programa de actividad fsica debe
adecuarse a las condiciones crnicas,
limitacin de la actividad, riesgo de cada y
capacidad fsica individual.
Se debe planificar una estrategia de
incremento gradual a travs del tiempo (en
especial en personas con mala condicin
fsica basal), minimizando los riegos de
lesin o descompensacin cardiovascular,
siempre pensando en las preferencias de
cada persona con el fin de mantener una
adecuada adherencia.
Los programas de ejercicios pueden
desarrollarse en diversas modalidades tales
como servicios de rehabilitacin, hospital de
da, consultorios, clubes de adulto mayor, en
domicilio, etc. e idealmente deben
mantenerse de por vida.









Referencias

1. vila J, Garca E. Beneficios de la prctica del
ejercicio en los ancianos. Gac Md Mx 2004;
140 (4): 431-436.
2. Mazzeo R, Cavanagh P, Evans W, Fiatarone
M, Hagberg J, McAuley E. Exercise and
physical activity for older adults. Med Sci
Sports Exerc 1998; 30(6): 992-1008.
3. Latham N, Anderson C, Bennett D, Stretton C.
Progressive resistance strength training for
physical disability in older people (Cochrane
Review). In: Cochrane Database of
Systematic Reviews, Issue 2, 2004.
4. Nair KS. Aging muscle. Am J Clin Nutr 2005;
81: 953-963.
5. Binder EF, Schechtman KB, Ehsani AA,
Steger-May K, Brown M, Sinacore DR,
Yarasheski KE, Holloszy JO. Effects of
exercise training on frailty in community-
dwelling older adults: results of a randomized,
controlled trial. J Am Geriatr Soc 2002;
50(12): 1921-8.
6. Kiens B. Skeletal Muscle Lipid Metabolism in
Exercise and Insulin Resistance. Physiol Rev
2006; 86: 205-243.
7. Hardie G, Sakamoto K. AMPK: A key sensor
of fuel and energy status in skeletal muscle.
Physiology 2006; 21: 48-60.
8. Towler M, Hardie G. AMP-Activated protein
kinase in metabolic control and insulin
signaling. Circ Res 2007; 100:328-341.
9. Winder W, Hardie G. AMP-Activated protein
kinase, a metabolic master switch: possible
roles in Type 2 diabetes. Am J Physiol
Endocrinol Metab 1999; 277: 1-10.
10. Misra P, Chakrabarti R. The role of AMP
kinase in diabetes. Indian J Med Res 2007;
125: 389-398.
11. Reznick R, Shulman G. The role of
AMP=activated protein kinase in mitochondrial
biogenesis. J Physiol 2006; 574: 33-39.
12. Nelson M, et al. Physical activity and public
health in older adults: recommendation from
the American College of Sports Medicine and
the American Heart Association. Circulation
2007; 116(9): 1094-105.


175











PARTE V. DOLOR CRNICO BENIGNO EN EL ADULTO MAYOR








































176
Captulo 24. Dolor neuroptico
Ana Luisa Miranda Monsalve


El segmento poblacional con ms rpido
crecimiento mundial es el de la tercera edad.
Se calcula que en los pases desarrollados
pasar de 17,5 a 36% en el ao 2050.
Aunque el dolor no es un componente del
envejecimiento normal, los adultos mayores
tienen las ms altas tasas de procedimientos
quirrgicos y muchas de las enfermedades
que ocasionan dolor crnico, entre ellas el
dolor neuroptico.
El dolor neuroptico afecta
aproximadamente al 5 a 8% de la poblacin,
desconocindose la prevalencia exacta en el
adulto mayor. Tanto su diagnstico como
tratamiento aun presenta dificultades.
El dolor neuroptico ha sido reconocido
por largo tiempo como uno de los tipos de
dolor ms difciles de tratar; sin embargo, con
el reciente nfasis de manejo en un enfoque
multidisciplinario, muchos pacientes
presentan alivio de sus sntomas y mejoran
su calidad de vida.

Definicin

Es el dolor anormal mantenido en el
tiempo por un procesamiento aberrante de la
informacin sensorial a nivel de nervios
perifricos, races posteriores, mdula o
reas centrales lesionadas.
La Asociacin Internacional para el
estudio del dolor (1996) lo defini como
dolor resultante de un cambio estructural o
funcional del SNP o SNC como consecuencia
de una lesin (o descrito en esos trminos).
Fue redefinida para propsitos clnicos y
de investigacin en el ao 2008 como: dolor
iniciado o causado por una lesin o
disfuncin primaria en el sistema nervioso.
Esto deja fuera patologas previamente
consideradas como dolor neuroptico tales
como fibromialgia y sndrome de dolor
regional complejo tipo 1.

Clasificacin y etiologa

Tradicionalmente el dolor neuroptico ha
sido clasificado de acuerdo al sitio de lesin y
la presencia de una patologa identificable.
Segn la etiologa, se puede clasificar
como hereditaria (porfiria), metablica
(diabetes mellitus, deficiencia nutricional,
hipotiroidismo, amiloidosis, enfermedad de
Fabry, sndrome urmico), infecciosa (post
herptica, VIH), txica (isoniazida,
nitrofurantona, vincristina, cisplatino,
arsnico, talio), compresiva (tumor, fibrosis
por radiacin), isqumica (por enfermedad
vascular perifrica), traumtica o posterior a
ciruga (lesin de nervio perifrico, dolor en
mun, dolor en miembro fantasma).

Evaluacin

El diagnstico de dolor neuroptico es
fundamentalmente clnico. Se sospecha ante
una historia sugerente de dao del sistema
nervioso central o perifrico asociado a
caractersticas del dolor como quemante,
urente, de tipo elctrico o como descarga.
Las causas de dolor neuroptico ms
comunes en el adulto mayor son accidente
cerebrovascular, polineuropata diabtica y
herpes zster (Tabla 1).
Se debe realizar una historia clnica del
paciente y una anamnesis del dolor, debido a
que segn las caractersticas de ste, se
puede conocer su etiologa, severidad, llegar
a un diagnstico adecuado y planificar su
tratamiento.

Tabla 1. Condiciones asociadas a dolor neuroptico.

Diabetes mellitus Neuralgia del trigmino
Mononeuropata compresiva Neuropata por insuficiencia vascular
Accidente cerebrovascular Ciruga de columna
Lesin medular Amputacin
Esclerosis mltiple Cncer
Polineuropata Sndrome dolor regional complejo II
Neuralgia postherptica Radiculopatas
Dolor crnico postincisin Avulsin de plexo

177
Figura 1. Escala de evaluacin de la intensidad del dolor.



Estas caractersticas son:
Localizacin: se puede utilizar un dibujo
del cuerpo para que los pacientes
marquen el sitio del dolor.
Carcter: por ejemplo, punzante,
opresivo, lacerante, clico, etc.
Duracin: tiempo desde su aparicin.
Frecuencia: es el nmero de veces que
ha ocurrido el dolor con similares
caractersticas.
Periodicidad: por ejemplo, diario, 2 a 3
veces por semana, etc.
Intensidad: para cuantificarlo es til usar
las escalas existentes (Figura 1),
debiendo diferenciarse la intensidad del
dolor basal y del irruptivo, si es que ste
estuviera presente.
Irradiacin: es el trayecto que recorre el
dolor desde su localizacin original hasta
otro lugar.
Sntomas y signos acompaantes.
Factores agravantes: son los factores
que aumentan el dolor por ejemplo tras
determinados movimientos, exposicin a
temperaturas, etc.
Factores atenuantes: son los factores
que disminuyen el dolor, por ejemplo, el
descanso, posiciones corporales.
Medicamentos: historia de
medicamentos utilizados, respuesta,
efectos adversos.

Al examen fsico puede existir
hiperalgesia (aumento de la percepcin de un
estmulo nociceptivo) la que puede ser
primaria (en el rea de lesin) o secundaria
que se atribuye a mecanismos de
sensibilizacin central donde la hiperalgesia
sobrepasa el dao inicial. Tambin se puede
encontrar alodinia (dolor en respuesta a un
estmulo no doloroso, por ejemplo, el roce),
hiperpata (sndrome doloroso con aumento
de la reaccin al estmulo, especialmente uno
repetitivo) y un aumento del umbral.
Usualmente hay una alteracin en la
localizacin e identificacin del estmulo.
Otras caractersticas que pueden sugerir
dolor neuroptico incluyen dolor en ausencia
de dao tisular, dolor en rea de hipoestesia,
dolor paroxstico o espontneo y disestesias.
La presentacin es a menudo compleja,
debida a que puede existir ms de un
mecanismo involucrado.
La evaluacin funcional es fundamental
en la poblacin mayor, adems de la
valoracin afectiva, la presencia de
alteraciones cognitivas, alteraciones
fisiopatolgicas, cambios farmacocinticas y
farmacodinmicos.
El diagnstico de dolor neuroptico es
clnico, el uso de escalas especficas para
dolor neuroptico como el cuestionario DN4
puede ser til para predecir la presencia de
dolor neuroptico (Figura 2).



178
Figura 2. Cuestionario DN4



MANEJO

El tratamiento del dolor neuroptico en el
adulto mayor requiere un enfoque
individualizado y multidisciplinario. Los
pilares del tratamiento del dolor neuroptico
son la terapia fsica y rehabilitacin, terapia
cognitiva conductual, terapia intervencional,
terapia farmacolgica.

Terapia fsica y rehabilitacin

El objetivo de la rehabilitacin en el
adulto mayor es ayudar al paciente a
adaptarse de manera ptima a la prdida de
habilidades fsicas, psicolgicas o sociales
que posean antes del inicio del dolor,
incluyendo a la familia para que apoye en el
proceso.
El plan de tratamiento debe ser
individual con nfasis en mantener la
movilidad e independencia. Dentro de la
fisioterapia se puede utilizar la
electroanalgesia y si coexiste con dolor
nociceptivo se podra incorporar
termoterapia. Tambin es recomendable
indicar la realizacin de actividad fsica al
menos tres veces por semana por el efecto

179
analgsico que tiene la liberacin de
endorfinas durante el ejercicio. Algunos tipos
de dolor neuroptico se intensifican ante
ciertas posturas corporales, por lo cual puede
ser til educar al paciente en tcnicas de
control postural. Otras tcnicas utilizadas son
la realidad virtual y biofeedback.

Terapia cognitivo conductual

La experiencia dolorosa del paciente
est influenciada por factores psicolgicos y
sociales que pueden modular la sensacin
subjetiva del dolor. Por lo tanto, para lograr
xito en el manejo de los pacientes con dolor
neuroptico deben combinarse terapias
farmacolgicas y no farmacolgicas dirigidas
a prevenir o revertir secuelas fsicas, sociales
y psicolgicas.
Las estrategias de la terapia cognitiva
conductual ms comnmente usadas son
relajacin progresiva (guiada por imaginera),
ciclos de actividad y reposo, tcnicas de
cambio de foco de atencin, empoderamiento
de su autocuidado, reestructuracin
cognitiva, meditacin, hipnosis. Los
profesionales que pueden realizar la
intervencin son siclogos, terapeutas
ocupacionales y musicoterapeutas. Los
pacientes con alteraciones cognitivas o
depresin severa no son buenos candidatos
para estas intervenciones.

Terapia intervencional

Una terapia intervencional puede reducir
o eliminar los requerimientos de terapia
sistmica. Con estas tcnicas se puede
lograr un alivio a corto o mediano plazo y
deben llevarse a cabo dentro de un manejo
integral.
Los bloqueos de nervios perifricos son
tiles en el manejo de mono neuralgia
perifrica, por ejemplo, meralgia parestsica
o neuralgia de Arnold. Nos ayudan tanto en
el diagnstico como para pronstico y
tratamiento. Pueden predecir la utilidad de
neurolisis qumica, por ejemplo, las
fenolizaciones, debido a que el alivio
temporal con infiltracin de anestsicos
puede ser un indicador de xito de ste tipo
de procedimientos.

Terapia farmacolgica

Hay que destacar el concepto que los
frmacos (Tabla 2) deben usarse dentro de
un enfoque multidisciplinario. Existen
problemas especficos en este grupo etario
como cambios neurolgicos relacionados a la
edad, mayor sensibilidad a la sedacin o
alteraciones cognitivas y reduccin de la
funcin renal que se deben tener en cuenta
en la prescripcin.
El manejo debe ser con terapia
multimodal, que aborde distintos blancos
teraputicos para as alcanzar mayores
posibilidades de xito. Las recomendaciones
existentes deben ser aplicadas con
flexibilidad, evitando pautas rgidas de
tratamiento y de esta forma poder
individualizar la terapia.
El xito de la terapia farmacolgica en el
dolor neuroptico es el resultado del balance
entre la eficacia teraputica y los efectos
secundarios.
Las recomendaciones generales en el
uso de terapia farmacolgica son:
- Conocer las comorbilidades del paciente
para seleccionar el frmaco, las dosis
adecuadas para predecir los efectos
secundarios y potenciales interacciones entre
los medicamentos que est recibiendo,
especialmente si hay polifarmacia.
- Informar detalladamente al paciente sobre
el plan teraputico e instruir sobre el proceso
de titulacin. La aparicin de la actividad
analgsica en muchos de estos
medicamentos es tarda, por ejemplo, en los
antidepresivos sta puede apreciarse a la
segunda semana cuando la titulacin es
rpida y en los anticonvulsivantes puede
tomar de 4 a 8 semanas.
- Considerar el aspecto econmico y
disponibilidad de los medicamentos.

Tabla 2. Agentes farmacolgicos.

Antidepresivos: tricclicos (amitriptilina,
desipramina, nortriptilina) y duales
(venlafaxina, duloxetina).
Antiepilpticos: carbamazepina, valproato,
gabapentina, pregabalina, lamotrigina,
topiramato.
Opioides: tramadol, codena, oxicodona,
morfina, buprenorfina, fentanilo.
Otros agentes: lidocana, capsaicina,
clonidina, ketamina (antagonista N-metil-D-
aspartate).


180
I. Antidepresivos

No existe evidencia acerca de la utilidad
de los inhibidores selectivos de recaptacin
de serotonina (ISRS) como citalopram,
fluoxetina o paroxetina para el manejo del
dolor neuroptico.
Los antidepresivos tricclicos
(amitriptilina) han sido considerados por largo
tiempo de primera lnea en el manejo del
dolor neuroptico. Tres son los mecanismos
ms frecuentemente invocados como
responsables de la accin antinociceptiva: la
facilitacin de respuesta mediada por
opioides, la inhibicin de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina y la inhibicin de
los canales de sodio y de la propagacin del
impulso nervioso que se presenta con dosis
elevadas.
Ellos tambin muestran altos grados de
antagonismo a los receptores colinrgicos,
histaminrgicos, 1-adrenrgico y serotoni-
nrgicos lo que se refleja en la alta incidencia
de efectos adversos clnicamente
significativos y dosis dependiente, los cuales
pueden ser particularmente importantes en el
adulto mayor. Los efectos adversos
anticolinrgicos ms frecuentes son
sedacin, xerostoma, visin borrosa,
retencin urinaria. Debe limitarse su uso en
cualquier paciente postinfarto, con arritmia
cardiaca, glaucoma y con riesgo de suicidio.
En el anciano la hipotensin ortosttica
es una de las complicaciones cardio-
vasculares ms frecuentes y graves de los
antidepresivos tricclicos. Influye en la
movilidad del anciano, siendo origen
potencial de cadas. Debido a lo anterior
estn prcticamente proscritos en los adultos
mayores. Se describen interacciones
medicamentosas con fluoxetina y venlafaxina
pudiendo causar sndrome serotoninrgico.
Existe buena evidencia en la literatura
del uso de amitriptilina y desipramina en
neuralgia postherptica y dolor central post
ACV. El uso de nortriptilina o desipramina se
asocia a menos efectos anticolinrgicos.

II. Anticonvulsivantes

Carbamazepina: usado tradicionalmente
como antiepilptico, su principal mecanismo
de accin es la inhibicin de los canales de
sodio voltaje-dependientes, por lo que se
considera que su efecto analgsico se
relaciona con la reduccin de las descargas
nerviosas ectpicas y la estabilizacin de la
membrana celular.
Una de las principales indicaciones de este
agente en el manejo del dolor neuroptico es
la neuralgia del trigmino (NT). La mayor
parte de los estudios se realizaron entre los
aos 60 y 70, utilizando dosis de 400 a 2400
mg/da en comparacin con placebo,
hallando reduccin de la intensidad de los
sntomas en el 58% a 80% de los pacientes.
Este agente ha constituido tambin uno de
los primeros frmacos usados para aliviar el
dolor asociado con la neuropata diabtica.
Algunos estudios con muestras pequeas
indicaron mayor respuesta teraputica en
relacin con placebo. Un trabajo ms
reciente comprob un grado similar de alivio
del dolor y de las parestesias (reduccin >
50%) al utilizar carbamazepina.
Existe evidencia en la utilidad de
carbamazepina en neuralgia del trigmino.
Los niveles sricos teraputicos son entre 6 a
10 mg/l, lo cual corresponde a una dosis en
rango de 400 a 1000 mg al da. La eficacia
en neuropata diabtica y neuralgia
postherptica an no ha sido debidamente
estudiada.
En el adulto mayor la carbamazepina se
asocia a un aumento de la frecuencia de
hiponatremia y defectos en la conduccin
cardiaca, como tambin a secrecin
inapropiada de hormona antidiurtica
transitoria o permanente. Sin embargo, los
efectos adversos ms comunes son
somnolencia, inestabilidad y diplopa. Se han
reportado reacciones de hipersensibilidad.
Leucopenia y trombocitopenia ocurre en
menos del 10% de los pacientes, pero puede
ser significativo en los ancianos.
En el adulto mayor debe ser iniciada con
100 mg dos veces al da y aumentar
gradualmente. Antes de iniciar el tratamiento
con carbamazepina se debe realizar un
hemograma y funcin heptica y repetirlos
cada 6 meses.

Oxcarbazepina: inhibe los canales de sodio
dependientes de voltaje y, en menor grado,
los canales de potasio, de modo que su
efecto analgsico sera similar al de la
carbamazepina.
Tres ensayos clnicos, publicados en forma
de resumen, evaluaron la administracin de
oxcarbazepina en pacientes con NT y
hallaron que las dosis eficaces variaron entre
900 y 1200 mg/da, aunque algunos sujetos

181
con cuadros resistentes al tratamiento,
requirieron hasta 2400 mg/da. Un ensayo
inform que este agente redujo el nmero de
crisis dolorosas por semana y el dolor
provocado, en grado similar a la
carbamazepina.
Respecto de su indicacin para los individuos
con neuropata diabtica, los resultados de
dos ensayos clnicos multicntricos,
aleatorizados, controlados con placebo, a
doble ciego, de 16 semanas de duracin han
sido contradictorios. Uno de ellos notific que
el incremento progresivo de la dosis de
oxcarbazepina hasta 1800 mg/da result en
mayor disminucin del dolor y mejora de la
calidad de vida de los pacientes en
comparacin con placebo (NNT = 6), pero el
otro trabajo no hall ninguna diferencia de
significacin entre ambos grupos.
Diversos estudios evaluaron la monoterapia
con oxcarbazepina durante 8 semanas para
pacientes con una variedad de afecciones
dolorosas (radiculopata, neuropata
diabtica, NT y otras); en dosis ajustadas de
manera gradual hasta un mximo de 1800
mg/da, el frmaco redujo la intensidad del
dolor ms del 50% en el 49.2% de los
participantes. Adems, un trabajo inform
disminucin significativa del dolor, la alodinia
y mejoramiento de la calidad de vida en
pacientes con neuralgia postherptica
resistente a otros frmacos, tratados con 900
mg/da de oxcarbazepina, durante 8
semanas.
Los efectos adversos llevaron a interrumpir el
tratamiento al 27.5% de los individuos con
neuropata diabtica, y fueron comunicados
por el 56% de los pacientes tratados, segn
informaron 2 publicaciones. Los ms
habituales fueron los mareos, la somnolencia
y los trastornos gastro-intestinales. Las
reacciones cutneas graves fueron
infrecuentes.

Gabapentinoides: usados inicialmente para
el manejo de la epilepsia, actualmente es
reconocida su utilidad en el manejo del dolor
neuroptico. Desarrollados como un
anlogos del GABA (acido
gabaaminobutirico), no tienen efecto en los
receptores gabargicos o efecto en la
recaptacin del GABA. El mecanismo de
accin especfico es desconocido y
aparentemente se unira a subunidades
especficas (2 delta) de los canales de
calcio.
Gabapentina: existe evidencia de utilidad de
gabapentina en neuropata diabtica y
neuralgia postherptica. En ambas
patologas los resultados fueron clnicamente
y estadsticamente significativos.
Los efectos adversos ms comunes son
fatiga generalizada, somnolencia y mareos.
Son limitados a las 2 a 3 primeras semanas
de terapia.
En adultos mayores el tratamiento debe
iniciarse con dosis de 100 mg y aumentarse
en forma gradual de 100 a 300mg cada 3 a 5
das hasta lograr un adecuado manejo del
dolor o la presencia de efectos adversos
intolerables. La dosis efectiva diaria media
efectiva es de 900 a 1200 mg. Una respuesta
ptima puede obtenerse con dosis tan bajas
como 100 mg da y tan altas como el mximo
de 3600 mg da, por lo tanto, la titulacin es
fundamental.
Se debe reducir la dosis en pacientes con
insuficiencia renal; sin embargo, tiene una
mnima interaccin con otros frmacos, lo
que es til en pacientes adultos mayores
quienes usualmente estn con polifarmacia.

Pregabalina: su farmacocintica es
altamente predecible y lineal, con baja
variabilidad interindividual. Adems el perfil
concentracin/tiempo es el mismo si las dosis
se administran dos o tres veces al da.
El tratamiento inicial debe cumplir el mnimo
de 150 mg diarios (75 mg cada 12 h) para ser
efectivo precozmente. Esta dosis puede
instaurarse desde el primer da para subir a
300 mg al da (150 mg cada 12 h) en la
primera semana, segn respuesta y
tolerancia.
Siempre segn respuesta individual, la dosis
se debe mantener durante algunos das para
explorar su eficacia, pero debe considerarse
que la dosis media efectiva en todos los
estudios efectuados en estos pacientes se
cifra en 450 mg. Por tanto, el rango entre 300
mg y 600 mg diarios, implican la efectividad
ptima. Los efectos secundarios, si
aparecen, marcarn el lmite de las dosis
recomendable y el balance
beneficio/seguridad debe imperar para
conseguir la mejor calidad de vida de los
pacientes tratados con pregabalina.
En adultos mayores la depuracin de
pregabalina tiende a disminuir con el
aumento en la edad. Esta reduccin en la
depuracin de la pregabalina oral es
consistente con reducciones en la depuracin

182
de creatinina asociadas a la mayor edad. La
reduccin de la dosis de pregabalina al igual
que con gabapentina puede ser requerida en
pacientes con compromiso de la funcin
renal.

Lamotrigina: existen reportes de la eficacia
de lamotrigina, en algunos sndromes de
dolor neuroptico como neuropata diabtica
y dolor central post ACV. ltimamente se ha
reportado su utilidad en pacientes con dolor
neuroptico secundario a lesin medular
incompleta y en casos de neuralgia del
trigmino refractario a tratamiento habitual.
La dosis de inicio en adultos mayores es de
25 mg/da, aumentando de 25 a 50 mg
semanalmente. La dosis diaria efectiva es de
200 a 400 mg tomada en 2 dosis. Los efectos
adversos ms frecuentes son mareos,
inestabilidad, somnolencia y rash alrgico.
Estos efectos son ms severos con dosis
ms altas y ascenso rpido.

cido valproico: ha sido ampliamente usado
en el manejo del dolor neuroptico; sin
embargo, existe escasa literatura que
sustente su uso.

III. Opioides orales y transdrmicos

En el paciente anciano debe
comenzarse siempre con pequeas dosis,
valorando detenidamente las interacciones
medicamentosas. La sedacin, confusin y
estreimiento pueden verse complicados por
los efectos sedantes y anticolinrgicos de
frmacos coadyuvantes. Los incrementos de
dosis deben hacerse de modo gradual.
La utilizacin de la va transdrmica para
la administracin de opioides ha supuesto un
avance en el tratamiento del dolor crnico por
su eficacia y comodidad. La va transdrmica
adquiere ms valor en el paciente geritrico,
para evitar la polifarmacia oral.

Tramadol: analgsico de accin central
atpico. Tiene accin dbil en el receptor
opioide y acta tambin como inhibidor de
la recaptacin de serotonina y noradrenalina.
Los estudios muestran utilidad del tramadol
en el control del dolor neuroptico y mejora
en la funcionalidad y participacin social.
Los efectos adversos ms comunes son
mareos, vrtigo, nauseas, constipacin,
cefalea y somnolencia. Debido a que el
tramadol inhibe la recaptacin de serotonina
al administrarlo con otros frmacos
antidepresivos, como sertralina, citalopram, y
amitriptilina, se debe estar atento a gatillar el
sndrome serotoninrgico, que aunque
infrecuente debe considerarse.
El tratamiento debe iniciarse titulando
lentamente. Muchas veces es necesario el
apoyo de antiemticos, hasta alcanzar efecto
teraputico o efectos adversos intolerables.
La dosis diaria efectiva oscila desde un rango
de 100 a 400 mg/da. Es importante no
sobrepasar los 400 mg considerando tanto la
dosis de tratamiento basal como las
utilizadas en dolor irruptivo. Tramadol es
generalmente bien tolerado en adultos
mayores.

Oxicodona: es til en neuralgia
postherptica con reduccin en el dolor
persistente, alodinia y dolor paroxstico.

Buprenorfina transdrmica: es un opiceo
semisinttico derivado de la tebana, agonista
parcial de los receptores mu y antagonista de
los receptores kappa en el sistema nervioso
central y en tejidos perifricos. El efecto
analgsico se debe a la actividad agonista
mu, siendo la unin y la disociacin de dicho
receptor muy lenta, lo que explica su inicio
lento y la duracin prolongada dependiendo
de la va de administracin.
Debido a su cintica sobre receptores, no
produce internalizacin de los receptores mu,
reduciendo el desarrollo de tolerancia tanto
en tratamientos agudos como crnicos. El
sndrome de abstinencia si se presenta, ser
leve o moderado. Estas caractersticas
limitan el potencial de abuso.
Se metaboliza en el hgado por
glucuronoconjugacin, reaccin mediada por
el citocromo P450 (CYP) 3 A4. Se elimina en
su mayor parte por las heces (2/3) y 1/3 por
rin. No est contraindicado en pacientes
con disfuncin renal, pero hay que tener
cuidado en pacientes con disfuncin
heptica.
Los parches de buprenorfina transdrmica
deben aplicarse sobre una superficie de piel
sana, preferentemente en la parte superior
de la espalda, la regin subclavicular o el
pecho. Los parches transdrmicos deben
reemplazarse cada tres das y el nuevo
parche, aplicarse en un rea cutnea
diferente. Despus de seis das (dos
aplicaciones) puede reutilizarse un rea ya
empleada.

183
Debe vigilarse en pacientes con fiebre o en
situaciones de excesivo calor (sauna,
radiacin) por aumento de la permeabilidad
de la piel y una posible mayor absorcin.

Fentanilo transdrmico: es un parche que
libera 25 g /hr en 10 cm. Es un potente
analgsico opioide con gran afinidad y
selectividad por los receptores , con una
potencia analgsica entre 50 y 100 veces
superior en comparacin a la morfina.
La concentracin plasmtica aumenta
durante las primeras horas de aplicacin, se
estabiliza a las 12 hrs de aplicacin y decae
lentamente en las 48 hrs siguientes.
Aplicando el parche cada 3 das se obtiene
una concentracin plasmtica estable y
proporcional a la dosis del parche.
Se ha descrito su utilidad en sndrome
postlaminectoma, neuralgia postherptica,
dolor central, neuropata diabtica, miembro
fantasma, SDRC tipo I y II y neuralgias
postraumticas.
Los datos obtenidos en estudios con fentanilo
intravenoso indican que los pacientes
ancianos pueden experimentar una reduccin
en el aclaramiento, una vida media del
frmaco prolongada y pueden ser ms
sensibles al frmaco que los pacientes ms
jvenes.
En estudios con fentanilo transdrmico, los
pacientes ancianos presentaron una
farmacocintica no muy diferente de la que
presentaron pacientes jvenes, aunque las
concentraciones sricas tendieron a ser
mayores.
Los pacientes ancianos, caqucticos o
debilitados, deben ser vigilados con cuidado
en busca de signos de toxicidad por fentanilo
y debe reducirse la dosis si es necesario.

IV. Agentes tpicos.

Son tiles para reducir la medicacin
oral. Los ms utilizados son capsaicina y
lidocana.

Capsaicina: es un potente analgsico tpico,
cuyo principio activo, capsaicina, es un
alcaloide liposoluble presente en los frutos de
la familia capsicum (pimentn, aj). Depleta la
sustancia P (mediador primario del dolor del
sistema nervioso perifrico) de las
terminaciones nerviosas de las fibras C.
La capsaicina tpica es til para aliviar el
dolor asociado a la neuropata diabtica,
artrosis y psoriasis. Los nmeros necesarios
a tratar para conseguir alguna mejora son
4.2, 3.3 y 3.9 respectivamente.
Como efecto adverso se puede presentar en
forma transitoria, en alrededor de 20% a 30%
de los pacientes: eritema, ardor o dolor en la
zona de aplicacin. Estos efectos disminuyen
en intensidad con aplicaciones repetidas
hasta desaparecer aproximadamente 72
horas luego de la primera aplicacin. Existe
como presentacin en crema al 0.025 y
0.075%.

Lidocana tpica: en Chile existe el parche
Versatis que contiene 700 mg de lidocana en
una base adhesiva acuosa (50 mg de
lidocana por gramo de base adhesiva, al
5%).
Fue indicado inicialmente para el alivio del
dolor asociado a neuralgia postherptica, sin
embargo, su uso se ha extendido para el
manejo sintomtico de dolor neuroptico de
distintas causas. Se debe aplicar entre a 3
parches para cubrir el rea afectada, una vez
al da por 12 horas dentro de un perodo de
24 horas. En general es un frmaco seguro y
bien tolerado.

Conclusiones

Para concluir esta revisin es importante
resaltar la importancia del abordaje integral
de los tratamientos mdicos, fsicos y
conductuales en la atencin de los trastornos
dolorosos. Se debe considerar la compleja
interaccin de los factores fsicos,
psicolgicos y sociales que pueden ayudar a
evitar o aminorar la progresin de los
trastornos dolorosos crnicos y de la
discapacidad concomitante, sea sta
circunstancial o permanente (Tabla 3).
Se debe efectuar una evaluacin
razonable de la farmacologa, estudiar el
ciclo del dolor, los fenmenos ligados a la
ansiedad y depresin, la fisiopatologa y la
patogenia del mismo, y plantear un esquema
de manejo interdisciplinario.




No se debe tratar un dolor en un anciano, si no tratar a un anciano con dolor."


184
Tabla 3. Sugerencias de la Sociedad Americana de Geriatra para la atencin del dolor.


Referencias



1. Helme RD, Gibson SJ, Jensen TS, Turner JA,
Wiesenfeld-Hallin Z. Pain in the elderly.
Proceedings of the 8th World Congress on
Pain: Progress in Pain Research and
Management, Vol. 8. Seattle: IASP Press;
1997: 919944.
2. Hernndez J, Moreno C. Dolor en el adulto
mayor. Avances en psiquiatra biolgica, Vol.
9; 2008.
3. Comit de Redaccin de la RID. Diagnstico
del dolor neuroptico: un gran desafo, Rev
Iberoamericana del Dolor N3, 2007.
4. Barber J, Gigson J. Treatment of chronic non-
malignant pain in the elderly: safety
considerations. Drug Safety 2009; 32(6): 457-
74.
5. Ferrell BA. Pain management in elderly
people. J Am Geriatr Soc 1991; 3: 6473.
6. Ferrell BA. Pain evaluation and management
in the nursing home. Ann Intern Med 1995;
123: 681-687.
7. Mellar P, Davis S. Demographics, assessment
and management of pain in the elderly. Drugs
Aging 2003; 20(1): 23-57.
8. Foley KM, Hazzard WR, Bierman EL, Blass
JP, Ettinger WH, Halter JB. Pain management
in the elderly. Principles of Geriatric Medicine
and Gerontology, 3rd Ed. New York: McGraw
Hill; 1994: 317331.
9. Carr DB, Jacox AK, Chapman CR et al. Acute
pain management: operative or medical
procedures and trauma. Clinical Practice
Guideline No.1. Agency for Health Care Policy
and Research, U.S. Department of Health and
Human Services; 1992.
10. Nishikawa ST, Ferrell BA. Pain assessment in
the elderly. Clin Geriatr Issues Long Term
Care 1993; 1: 1528.
11. Ferrell BA. Katz PR, Kane RL, Mezey MD.
Pain management in long-term care. Quality
care in geriatric settings: focus on ethical
issues. New York: 1995: 195209.
12. Parmelee PA. Assessment of pain in the
elderly. In: Lawton MP, Teresi J, eds. Annual
Review of Gerontology and Geriatrics. New
York: 1994: 281301.
13. Popp B, Portenoy RK. Management of chronic
pain in the elderly: pharmacology of opioids
and other analgesic drugs. In: Ferrell BR,
Ferrell BA, eds. Pain in the Elderly. Seattle:
IASP Press; 1996: 2134.
14. Joranson DE. State medical board guidelines
for treatment of intractable pain. Am Pain Soc
Bull 1995; 5: 1-5.
15. Walker JM, Akinsanya JA, Davis BD, Marcer
D. The nursing management of elderly
patients with pain in the community: study and
recommendations. J Adv Nurs 1990; 15:
1154-1161.
16. AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons.
The management of chronic pain in older
persons. Clinical Practice Guideline. JAGS
1998; 46 (5): 635-651.
17. Schmader K, Baron R, Haanp M, Mayer J,
O Connor A. Treatment considerations for
elderly and frail patients with neuropathic pain.
Mayo Clinic Proc 2010; 85(3 Suppl): S26-32.
18. Ahmad M, Charles R. Management strategies
for the treatment of neuropathic pain in the
elderly. Drugs Aging 2002; 19(12): 929-45.
El dolor debe ser el 5to signo vital en la evaluacin del anciano, junto con los esfuerzos para
aliviar la causa subyacente que lo produce y el tratamiento ms eficiente.
El dolor y su respuesta al tratamiento deben ser medidos utilizando las distintas escalas
disponibles y considerando la percepcin subjetiva del paciente.
Los antiinflamatorios no esteroidales deben ser empleados con cautela debido a que tienen
efectos colaterales significativos y son la causa ms comn de efectos adversos.
El paracetamol es el frmaco de eleccin para aliviar el dolor moderado de origen msculo-
esqueltico.
Los opioides analgsicos son efectivos para aliviar el dolor moderado a severo.
Los analgsicos coadyuvantes (neuromoduladores) son tiles para el manejo del dolor
neuroptico y otros sndromes dolorosos crnicos.
Las terapias no farmacolgicas solas o en conjunto con estrategias farmacolgicas deben
ser parte integral del cuidado de la mayora de los ancianos con dolor crnico.
Cuando a pesar de los esfuerzos para manejar el dolor no se logran las metas deseadas,
debera considerarse la derivacin a un centro interdisciplinario para el tratamiento del dolor.
Las autoridades sanitarias deberan revisar las normas existentes que regulan la prescripcin
y/o adquisiciones de opioides para los pacientes ancianos.
Se deben hacer esfuerzos para mejorar la educacin del abordaje teraputico del dolor en
todos los niveles de atencin y en todos los profesionales de la salud.

185

Captulo 25. Dolor de extremidad superior
Lorena Cerda Aburto, Elisabet Guzmn Carrillo

Los cuadros dolorosos que afectan al
miembro superior son frecuentes en la
poblacin adulto mayor y ya que la mayora
de las actividades de vida diaria utilizan las
extremidades superiores, la restriccin de
movilidad secundaria al dolor puede
favorecer la discapacidad.
El padecimiento de estos cuadros
dolorosos puede presentarse insidiosamente,
ante lo cual la persona podr adaptarse
paulatinamente a la dificultad, o bien
comenzar de forma repentina y aguda,
producindose una importante alteracin en
su independencia. A pesar de los problemas
producidos, las actividades de autocuidado
intentan mantenerse, a diferencia de las
acciones ms complejas que requieren
manejo de herramientas, cuidado de otros o
actividades fuera del hogar, que van siendo
postergadas y finalmente asumidas por
terceros. En definitiva, si no se toman
medidas teraputicas para contrarrestar el
dficit, se produce un significativo deterioro
ocupacional y alteracin en la calidad de
vida.
La mayor parte de los adultos mayores
con estos cuadros consultan inicialmente en
la Atencin Primaria. Los equipos de salud
deben ser capaces de reconocer
adecuadamente estos problemas, orientar el
estudio etiolgico, iniciar el manejo
teraputico y derivar a centros de salud ms
especializados en caso necesario.
En este captulo se revisarn las
patologas ms frecuentes que producen
dolor en la extremidad superior, desde la
aproximacin diagnstica hasta el manejo
interdisciplinario.

Recordatorio anatmico

La cintura escapular comprende al
hmero y la escpula que se unen por la
articulacin glenohumeral y la clavcula que
se une a la escpula por la articulacin
acromioclavicular. El punto de unin
esqueltica del hombro al tronco es la
articulacin esternoclavicular y la articulacin
virtual escapulotorcica. La poca profundidad
de la cavidad glenoidea y la laxitud de la
cpsula hacen de la articulacin
glenohumeral una articulacin con gran
movilidad pero tambin muy inestable. El
ritmo escapulohumeral es clave para realizar
movimientos fluidos del hombro.

Figura 1. Anatoma del hombro


La cabeza del hmero se mantiene en la
cavidad glenoidea por efecto de
estabilizadores estticos (labrum, presin
negativa dentro de la capsula articular,
ligamentos) y estabilizadores dinmicos (el
manguito de los rotadores). Estos msculos
(supraespinoso, infraespinoso, redondo
menor y subescapular) se originan en la
escpula y se insertan en las tuberosidades
de la epfisis proximal del hmero (figura 1).
La inervacin de estos msculos proviene de
los nervios supraescapular, axilar y
subscapulares, dependientes de las races
C5 y C6.
En la parte distal del hmero se localizan
dos eminencias seas laterales: el epicndilo
lateral y el epicndilo medial o epitrclea. En
el epicndilo lateral se inserta el msculo
extensor comn de los dedos, extensor radial
corto del carpo, extensor del meique y
extensor cubital del carpo que en conjunto
actan como extensores de mueca y
supinadores. En la epitrclea se insertan el
pronador redondo y los flexores de mueca
como el flexor radial del carpo, el palmar
largo, el flexor cubital del carpo y flexor
comn de los dedos, que realizan los
movimientos de pronacin y flexin de
mueca y dedos. La mano est compuesta
por huesos de las falanges, metacarpianos,
del carpo, con sus correspondientes
articulaciones, ligamentos y msculos.

186
Sndrome miofascial

El sndrome miofascial (SMF) constituye
un problema mdico importante, por su
frecuencia y porque habitualmente no es
reconocido ni tratado. Es la causa ms
comn de dolor muscular y su intensidad
puede llegar a ser severa. Se lo define como
un cuadro de dolor local y referido desde un
punto gatillo (PG) situado en cualquier parte
del cuerpo, pero con mayor frecuencia en
regin cervicodorsal, con dolor irradiado a
brazo o cabeza.
Los PG son puntos de mayor dolor
localizados dentro de una banda muscular
tensa o fascia que, en forma espontnea o
por estimulo mecnico, presentan mayor
dolor que el resto de las estructuras vecinas,
con patrones de irradiacin de dolor
determinados (Tabla 1).
El SMF puede presentarse como una
patologa aguda (que el paciente asocia con
un exceso muscular) o crnica (con
disminucin de la fuerza muscular y del
rango de movilidad).
La etiopatogenia no es del todo clara,
pero se supone que ocurren cambios a nivel
de la transmisin elctrica de la placa
neuromuscular, originndose el crculo de
dolor a partir de un pequeo trauma,
posturas viciosas, sobreuso o cuadros de
estrs y que luego se perpeta por la falta de
tratamiento adecuado, tensin muscular
sostenida, posturas corporales antilgicas,
hipotrofia muscular y a la incapacidad de
eliminar otros factores desencadenantes.
Los PG tienen un dimetro entre 2 y 5
mm y pueden ser clasificados en activos o
pasivos. Los activos se relacionan con dolor
que se presenta con la movilidad activa o a la
palpacin. Comnmente se trata de un dolor
agudo, bien delimitado que se acompaa de
otro dolor de tipo difuso, profundo, con una
irradiacin caracterstica que no imita la
distribucin dermatmica tradicional.
Sin los factores de perpetuacin, el dolor
espontneo desaparece, dada la normal
evolucin de los PG activos hacia su forma
latente. De continuar con factores de
perpetuacin, los PG activos se cronifican y
pueden generar la activacin de otros PG en
la musculatura vecina.
Los PG pueden ser activados en forma
directa por sobrecarga aguda, fatiga por
sobreuso repetido, traumatismo directo y
radiculopata; y en forma indirecta por otros
PG, disfunciones articulares y estrs
emocional.
La posibilidad de desarrollar sndrome
miofascial aumenta en los aos ms activos
de la edad adulta; sin embargo, tambin se
observan en adultos mayores. En la medida
que la actividad se hace menos vigorosa con
el paso de los aos, los PG activos tienden a
derivar en su forma pasiva conservando la
rigidez y la restriccin en la movilidad.
Aparte del dolor, los PG pueden
determinar la aparicin de alteraciones
autonmicas, debilidad del msculo afectado
(por inhibicin motora refleja, sin atrofia),
espasmos de otros msculos, limitacin en la
amplitud de movimientos pasivos y
disminucin de su tolerancia al esfuerzo.

Tabla 1. Criterios esenciales para
identificar un punto gatillo.

1. Banda tensa palpable cuando el msculo
es accesible.
2. Dolor exquisito a la palpacin de un
ndulo en una banda tensa.
3. Reconocimiento del dolor espontneo
ante la estimulacin mecnica del PG.
4. Limitacin dolorosa de la amplitud de la
movilidad al estiramiento.

Tambin confirma la existencia de un PG
la identificacin visual o tctil de la respuesta
de espasmo local, que consiste en una
contraccin fugaz de un grupo de fibras
musculares dentro de la banda tensa como
consecuencia de la estimulacin mecnica
del PG (por palpacin o puncin), el dolor o
alteracin de la sensibilidad en la regin de
irradiacin habitual del msculo en el que se
encuentra el ndulo explorado y
demostracin electromiogrfica de actividad
elctrica espontnea (caracterstica de PG
activo) en el ndulo sensible.
Como signos y sntomas asociados,
podemos encontrar:
Fenmenos autonmicos: incluye signos
como vasoconstriccin localizada, hiperemia
persistente luego de la palpacin, diaforesis,
piloereccin. Algunas alteraciones en la
funcin vestibular y la propiocepcin pueden
estar generadas por PG en el msculo
esternocleidomastoideo, generando vrtigo.
Atrapamiento nervioso: cuando un nervio
queda entre una superficie sea y una banda
tensa o en entre bandas tensas, determina la
neuropraxia a nivel de la compresin (Ej.:
sndrome del escaleno).

187
Figura 2. Punto gatillo.

Figura 3. Bloqueo de punto gatillo.


El tratamiento consiste en la inactivacin
de los puntos gatillo (Figuras 2 y 3), seguidos
de elongaciones pasivas de los msculos
comprometidos que permiten recuperar su
longitud y funcin original, instauracin de un
plan de ejercicios y control de los factores de
perpetuacin.
Cuando los sntomas no ceden luego de
4 a 8 semanas de tratamiento adecuado, es
necesario investigar la presencia de factores
perpetuadores, debiendo buscar factores
mecnicos (estructurales o posturales),
sistmicos y/o psicognicos. Los factores
posturales deben ser corregidos (cifosis, etc.)
mientras que los estructurales podrn ser
compensados con el uso de rtesis para
reducir su incidencia en el cuadro miofascial
(escoliosis, discrepancia en la longitud de las
piernas, etc.). Los movimientos repetitivos
derivados de tareas especficas debern ser
simplificados o modificados para el uso de
otros grupos musculares.
El uso de medicamentos en el SMF es
controvertido, pero se considera que los
analgsicos, aparte de su efecto analgsico,
cumplen una funcin profilctica,
disminuyendo los sntomas posteriores a la
actividad fsica que puedan servir como
activadores o perpetuadores en el SMF. La
restauracin del ciclo de sueo es
fundamental, por lo que puede ser necesario
el uso de relajantes musculares o de
adyuvantes en el tratamiento del dolor que
tengan efecto hipntico. El uso de
antidepresivos como analgsicos
coadyuvantes (trazodona, fluoxetina, etc.) no
ha sido bien estudiado en el SMF, pero su
capacidad de neuromodulacin de los
sistemas descendentes de control del dolor,
as como el tratamiento de cuadros
concurrentes de depresin, ansiedad y
trastornos del sueo, les ha dado un lugar
emprico en el tratamiento.
La inactivacin de los PG se puede
alcanzar de diferentes formas:
- Spray y estiramiento: ciclos de aplicacin
de fro mediante un spray de cloruro de etilo
en la zona de dolor referido, seguida de la
elongacin pasiva de los msculos
comprometidos.
- Relajacin postisomtrica: consiste en
contraer contra resistencia el msculo tenso
desde su longitud mxima indolora de 3 a 10
segundos y a continuacin fomentar su
elongacin durante la fase de relajacin
voluntaria completa.
- Liberacin por presin del PG: se aplica
una suave y creciente presin con el dedo
sobre el PG hasta percibir una resistencia
(barrera) que, manteniendo la presin cede.
- Infiltracin del punto gatillo: la puncin
directa del PG determina su inactivacin con
la consecuente desaparicin del dolor y el
aumento del rango de movilidad. Hay
trabajos que no evidencian una diferencia
significativa entre la puncin seca y la
inyeccin de un anestsico local o solucin
salina, lo que lleva a pensar que la resolucin
del PG se debe a efecto mecnico y qumico.
Se recomienda el uso de anestsicos locales
(lidocana) para que el procedimiento sea
ms confortable para el paciente. El uso de
toxina botulnica en la disfuncin por PG no
ha sido evaluado en su totalidad, pero
considerando que inhibe la placa
neuromuscular disfuncional y la normal, debe
ser aplicada con mucha precisin solo en los
PG, para no producir una paresia de la
musculatura vecina.

HOMBRO

El dolor del hombro se encuentra entre
las quejas ms comunes de la prctica
mdica. Puede ser causado por problemas
locales dentro de la regin del hombro o por

188
desrdenes a distancia que se irradian al
hombro. Las causas ms comunes de dolor
de hombro en el adulto mayor son la
patologa de manguito rotador, bursitis,
sndrome miofascial, artrosis acromio-
clavicular, capsulitis adhesiva, dolor referido,
artrosis glenohumeral.
En la anamnesis, se debe evaluar los
antecedentes personales, patologas
anteriores del hombro, tipo de actividad
previa (laboral, deportiva), caractersticas del
dolor, horario, factores agravantes o que
alivian el dolor, intensidad (EVA) y grado de
repercusin en la vida del paciente.
El examen fsico se inicia por la
inspeccin de postura y simetra y luego
palpacin de masas musculares y
prominencias seas. No se debe olvidar el
examen del cuello y el examen neurolgico
de EESS.
Tanto en las lesiones articulares como en
la patologa periarticular de hombro puede
existir dolor y limitacin de los movimientos
activos. La prueba de Apley es la manera
ms rpida de valorar la movilidad activa del
hombro y se realiza pidindole al paciente
que intente tocar los extremos superior e
inferior del borde medial de la escpula.
Los grados de movilidad pasiva normal
son: abduccin 180, aduccin 45, flexin
180, extensin 50, rotacin interna 90,
rotacin interna 90. En el AM se puede
considerar como normal 20 menos en
cualquier rango. La limitacin del movimiento
pasivo de abduccin, rotacin externa y
rotacin interna constituye el patrn
capsular y sugiere compromiso gleno-
humeral.
Al realizar movimientos contra
resistencia, se ponen en tensin de forma
selectiva estructuras tenomusculares, por lo
tanto si es doloroso, localiza la lesin en el
tendn que se ha activado. La rotacin
externa resistida se asocia a lesin del
infraespinoso y la rotacin interna al
subescapular. La abduccin resistida con
dolor suele indicar que el tendn lesionado
es el supraespinoso y cuando la flexin
resistida es dolorosa nos indica que el tendn
afectado es el bicipital.
En la patologa capsuloarticular existe
limitacin de movimientos activos y pasivos,
pero no se presenta dolor en los movimientos
resistidos. En la patologa periarticular se
encuentra movilidad activa limitada (por dolor
o por desgarro), con movilidad pasiva casi
siempre conservada y movilidad resistida
dolorosa dependiendo de la accin del
tendn afectado.

Tendinopata del manguito rotador o
sndrome de pinzamiento: se define como
una tendinopata degenerativa crnica que
afecta en mayor o menor grado a todos los
elementos del espacio subacromio-
subdeltoideo.
Cuando el brazo es abducido, el tendn
del supraespinoso que est poco
vascularizado es pinzado entre el troquter, el
acromion y el ligamento coracoacromial. Este
traumatismo repetido acelera e intensifica los
cambios degenerativos normales, las fibras
del tendn se vuelven fibrilares, avasculares
e incluso necrticas y en ocasiones da lugar
al desgarro del manguito de los rotadores. El
resultado es el desarrollo de un proceso
inflamatorio doloroso agudo o crnico. Se
reconocen tres estadios: 1) edema y
hemorragia del tendn, 2) fibrosis de la bursa
subacromial y tendinosis del manguito, 3)
degeneracin tendinosa e incluso rotura.
Esta patologa se inicia habitualmente
alrededor de los 50 aos por lo que en la
tercera edad podemos encontrar las etapas
avanzadas de la enfermedad o
complicaciones como debilidad, rigidez y/o
calcificaciones.
La presentacin clnica es con dolor
sordo localizado en el hombro que se agrava
con los movimientos de abduccin y
rotaciones del hombro. En la exploracin
fsica puede apreciarse un arco doloroso en
la abduccin entre 70 y 120 y dolor cuando
se realiza la abduccin contra resistencia. Si
existe rotura del tendn del manguito de los
rotadores es comn la dificultad para
mantener el brazo en abduccin de 90.
El diagnstico es esencialmente clnico,
pudindose apreciar en la radiografa de
hombro una esclerosis del troquter y en
casos de desgarro podra verse un descenso
de la cabeza humeral. La ecografa muestra
cambios en el patrn fibrilar de los tendones
o desgarro y tambin podra evidenciar la
asociacin con bursitis. En poblacin AM es
comn encontrar desgarros totales de
manguito rotador, no siempre sintomticos.
El manejo se inicia con reposo de
aquellas actividades que requieran elevacin
del brazo por encima de la cabeza, cuando
estas producen dolor. El tratamiento incluye
analgsicos, termoterapia (fro en agudo,
calor en crnico), electroanalgesia (TENS),

189
ultrasonido. En la etapa crnica son
fundamentales los ejercicios de
estabilizacin, elongacin y fortalecimiento
de cintura escapular.
La infiltracin se plantea cuando no hay
respuesta al tratamiento mdico y/o se
acompaa de compromiso inflamatorio
importante. En la tendinitis del manguito de
los rotadores y en la bursitis subacromial se
prefiere usar la va lateral.
En los casos de desgarro total en
poblacin joven con dolor, limitacin de
rangos y acromion ganchoso se plantea
resolucin quirrgica, pero en adultos
mayores la ciruga es ms discutible.

Tenosinovitis bicipital: suele asociarse a
bursitis subacromial o tendinopata del
manguito. El dolor se localiza en la cara
anterior del hombro y se agrava con la
palpacin del tendn, en la flexin resistida
del hombro y codo y en la extensin del
hombro. La ecografa confirma la alteracin
tendinea y el aumento de lquido en la vaina
del tendn. El tratamiento mdico es similar
al sealado en el sndrome de pinzamiento.

Capsulitis adhesiva: llamada tambin
periartritis de hombro u hombro congelado,
se caracteriza por dolor y rigidez del hombro
con importante limitacin de la movilidad
activa y pasiva. Se presenta con doble
frecuencia en mujeres. Aunque se desconoce
la causa, la inmovilizacin del brazo es un
factor presente en el 50% de los casos.
Se ha descrito tres fases en la
enfermedad. Una primera fase que se
caracteriza predominantemente por el dolor,
cuya duracin es de 2 a 9 meses. En la
segunda fase el dolor es menos persistente,
pero existe importante rigidez de la
articulacin y dura de 4 a 12 meses. Por
ltimo la fase final es la de recuperacin
funcional durando aproximadamente de 5 a
24 meses. El estudio radiolgico de la
capsulitis adhesiva no suele mostrar
alteraciones. Solo la artrografa ayuda en el
diagnstico.
El tratamiento conservador incluye
analgsicos, infiltraciones de corticoides
intra-articular (de preferencia por va anterior
o posterior), bloqueo de nervio
supraescapular, programa de ejercicios de
traccin activa y pasiva, movilizaciones bajo
anestesia. Tambin existe un tratamiento
quirrgico para liberacin articular.
La prevencin con movilizaciones ante
un dolor de hombro es de mxima
importancia, ya que ningn tratamiento
proporciona una curacin temprana de la
enfermedad ya establecida.

Artrosis glenohumeral: es poco frecuente
en personas menores de 70 aos. Las
etiologas son artropatas degenerativas,
inflamatorias, traumticas o infecciosas de la
articulacin glenohumeral tales como
osteoartritis, artritis reumatoide, artritis
psoritica y artritis sptica. Cuando existe
desgarro antiguo puede favorecerse la
aparicin de artrosis glenohumeral.

Artrosis acromioclavicular: generalmente
se debe a artropata degenerativa y
traumatismos. El dolor est localizado en la
zona superior del hombro, aumenta al cargar
peso, siendo dolorosa la abduccin a partir
de 110, la palpacin directa sobre la
articulacin provoca dolor y el encogimiento
activo de los hombros tambin desencadena
dolor. Se trata con modificaciones posturales,
analgsicos, fisioterapia e infiltracin.

CODO

Las patologas comunes del codo son
epicondilitis, epitrocletis, tendinitis de
extensores de mueca, sndrome miofascial
de msculos extensores o flexores de
mueca, artritis, artrosis post traumtica,
radiculopata C6 o C7, bursitis olecraniana,
sndrome de tnel cubital, sndrome del
interseo posterior (atrapamiento ramo
terminal profundo del radial).
En dolor de codo se realiza el diagnstico
con la anamnesis, examen fsico e
idealmente confirmacin con ecografa.
La acentuacin del dolor con los
movimientos pasivos y no en los movimientos
contra resistencia suele indicar una patologa
intraarticular, mientras que si ocurriese lo
contrario, suele deberse a una patologa
tendinosa o muscular.

Epicondilitis: afecta el brazo dominante en
adultos que realizan trabajos de alto esfuerzo
con sus brazos o movimientos de
pronosupinacin y flexo-extensin repetidos.
El dolor es de intensidad variable y se sita
por debajo del epicndilo lateral, pudiendo
irradiarse a antebrazo.



190
Al examen se produce dolor a la
palpacin de epicndilo lateral y tendones
extensores. El dolor se incrementa con la
extensin de la mueca y con la supinacin
del antebrazo. Por ejemplo, al usar una llave
para abrir una cerradura, o abrir una tapa
rosca. La supinacin resistida del codo y
vencer resistencias de la dorsiflexin de la
mueca con el codo en extensin y por la
extensin resistida del dedo medio produce
dolor, debido generalmente a una lesin
msculo-tendinosa sobre el extensor comn
de los dedos.
El tratamiento incluye reposo relativo de
la articulacin, hielo local, antiinflamatorios,
uso de frula (soporte de codo o brace),
fisioterapia (ultrasonido, TENS), ejercicios
(elongacin, estabilizacin). Ante la
persistencia del dolor optaramos por la
infiltracin con anestsicos y corticoides.
Algunos estudios muestran resultados
positivos con uso de toxina botulnica. Existe
un porcentaje del 10% de pacientes
resistentes a las infiltraciones en los que
puede ser necesaria la ciruga. Tambin
existen pacientes en que el cuadro se
resuelve en forma autolimitada despus de
un ao de evolucin.

Epitrocleitis (o epicondilitis medial): el
dolor se localiza en el borde interno de la
epitrclea. Se debe principalmente a la
afectacin del tendn del flexor comn de los
dedos en su insercin a este nivel. Al
examen fsico se encuentra dolor a la
palpacin de epitrclea y dolor que se
incrementa con la flexin contra resistencia
de la mueca con el codo en extensin y la
pronacin del antebrazo. Cuando el dolor es
de intensidad leve-moderada se debera
iniciar el tratamiento con analgsicos y
reposo relativo ms frula y kinesioterapia.
Ante la persistencia del dolor optaramos por
la infiltracin.

MANO

Sndrome del tnel carpiano (STC): es la
neuropata compresiva ms frecuente. Se
produce por la compresin del nervio
mediano a su paso por el canal del carpo. Es
frecuente en mujeres y la edad media de
presentacin es 40-60 aos. En el 95% de
los casos es bilateral. La mayora de los
casos son idiopticos, pero hay una variedad
de condiciones que pueden predisponer a
padecer este sndrome como aquellas que
disminuyen el espacio del canal, o la
realizacin de movimientos de flexo-
extensin repetidos de la mueca. Se ha
descrito una asociacin con enfermedades
endocrinolgicas (DM, hipotiroidismo) y
reumatolgicas.
Cursa con dolor y parestesias en el
territorio de distribucin sensitiva del nervio
mediano, es decir, en el primer, segundo,
tercero y parte radial del cuarto dedo de la
mano y palma. El dolor puede irradiar a
antebrazo, hombro y cuello. Es tpico el dolor
nocturno y paroxstico. En la progresin del
cuadro puede existir una prdida total de la
sensibilidad, prdida de fuerza de pinza y
atrofia de la eminencia tenar.
Al examen fsico existen pruebas que
intentan reproducir el dolor en la zona de
distribucin del nervio. El signo de tinel se
realiza golpeando ligeramente sobre el tnel
del carpo producindose dolor y
adormecimiento de la zona inervada por el
mediano. El test de Phalen consiste en la
hiperflexin de ambas muecas durante 60
segundos tiempo durante el cual el paciente
refiere que se reproducen los sntomas.
El diagnstico se hace por la anamnesis,
examen fsico, electrodiagnstico y ecografa.
El diagnstico diferencial se realiza con
radiculopata cervical C6 o C7,
polineuropata, sndrome de tnel cubital.
El tratamiento depende del grado de
severidad del atrapamiento segn el estudio
electrodiagnstico. En el grado leve y
moderado puede plantearse manejo mdico,
el grado severo debiera ser de resolucin
quirrgica. El tratamiento mdico consiste en
frula posicionadora de mueca de uso
nocturno, educacin en uso de EESS,
medicamentos para dolor neuroptico,
fisioterapia (ultrasonido, electroanalgesia),
infiltracin.

Tenosinovitis de Quervain: es la
inflamacin de la vaina comn del extensor
corto y abductor largo del pulgar a su paso
por sobre la estiloides radial. Es menos
frecuente en adultas mayores que adultas, a
menos que realicen actividades con
movimientos repetitivos de la mueca y el
pulgar.


191
Cursa con dolor selectivo en la tabaquera
anatmica y ocasionalmente se irradia a
antebrazo. El paciente se queja de dolor al
movilizar el pulgar o al realizar la pinza. A la
exploracin destaca dolor a la presin sobre
la apfisis estiloides radial. Tambin se
desencadena dolor con la abduccin y
extensin resistida del pulgar. Es tpica la
prueba de Finkelstein positiva, es decir, dolor
cuando hacemos la desviacin cubital de la
mueca del paciente con la mano empuada
y el pulgar bajo los otros dedos. En
ocasiones la regin est visiblemente
tumefacta. En los casos ms severos puede
existir una crepitacin perceptible del tendn
al mover el pulgar y una retraccin del
tendn. La ecografa confirma el diagnstico.
El tratamiento incluye reposo relativo, frula
de reposo de pulgar, analgsicos,
fisioterapia, ejercicios de elongacin y
estabilizacin, infiltracin si no responde. Si
la evolucin de la tenosinovitis es de ms de
6-8 meses suele ser rebelde a las
infiltraciones locales y requiere una solucin
quirrgica.

Artrosis y artritis de mano: la rizartrosis es
la artrosis de la articulacin
trapeciometacarpiana, que afecta a mujeres
mayores y que con frecuencia se asocia a
artrosis en interfalngicas distales y
proximales. Se ha considerado una
enfermedad de tendencia hereditaria
agravada por la sobreutilizacin de la
articulacin. Cursa con dolor de
caractersticas mecnicas en la zona de la
articulacin, de intensidad variable, desde
formas asintomticas a otras con derrame
articular y marcada limitacin funcional.
Mejora con el reposo y empeora con la
movilidad activa del pulgar. En la exploracin
destaca el aspecto de mano cuadrada por la
subluxacin radial de la base del primer
metacarpiano que condiciona que la base del
primer dedo se esconda bajo la palma. El
dolor se reproduce a la presin en la cara
anterior de la articulacin y a la compresin
axial del pulgar. Puede presentar crujido
asociado a movimientos. Otras alteraciones
presentes en la mano artrsica son los
ndulos de Heberden (en interfalngicas
distales) y Bouchard (en interfalngicas
proximales). El diagnstico es clnico y
radiolgico.
La mano artrtica presenta dolor,
aumento de volumen e inestabilidad articular
progresiva que limita la capacidad de tomar
objetos. Algunas deformidades comunes son
la desviacin cubital de articulaciones
metacarpo-falngicas, falanges con
deformidad en cuello de cisne y boutonniere.
El manejo de las manos artrsicas o artrticas
incluye analgsicos orales, fisioterapia,
ejercicios, tcnicas de proteccin articular e
infiltraciones. Cuando las deformidades an
no estn estructuradas, se puede controlar
su progresin con diversos tipos de frulas
(Figuras 4 y 5).

Tenosinovitis estenosante de flexores:
tambin se denomina dedo en gatillo o
resorte. Se presenta con dolor en la palma en
relacin a movimiento de flexoextensin de
algn dedo, con sensacin de resalte. Al
examen fsico se puede palpar un ndulo y
reproducir el bloqueo y resalte del dedo a la
flexoextensin. La ecografa puede confirmar
diagnstico ante la duda con quiste sinovial,
tumor seo o Dupuytren.
Pueden resolverse espontneamente con
reposo y antiinflamatorios. Si se prolongan en
el tiempo pueden beneficiarse de infiltracin,
frulas digitales y eventualmente ciruga.

Figura 4. Deformidades de mano.


Mano artrsica Mano artrtica Frulas de dedos

192
Figura 5. Frulas blandas prefabricadas (catlogo Blunding)



MANEJO GENERAL

Existen indicaciones que son comunes a
todos los cuadros dolorosos de la extremidad
superior expuestos previamente. Un aspecto
fundamental es el manejo por un equipo
multiprofesional compuesto por mdicos,
kinesilogos, terapeutas ocupacionales y
ocasionalmente farmaclogos y siclogos.
Otras medidas comunes son:

Frmacos orales: los analgsicos como
paracetamol y tramadol se deben ir titulando
segn escala visual anloga del dolor y
reacciones adversas. Ante dolor crnico con
algunas caractersticas de dolor neuroptico,
signos de sensibilizacin al dolor o sospecha
de sndrome de dolor regional complejo se
debe agregar medicamentos neuro-
moduladores (carbamazepina, gabapentina,
etc.).

Fisioterapia: existen tcnicas caseras
como el hielo para procesos inflamatorios
agudos y el calor local con bolsas de agua
caliente para procesos crnicos. Tcnicas
ms sofisticadas son aplicadas por
kinesilogos y se revisan en un captulo
especial de este texto.

Ejercicios: una vez controlado el dolor,
es fundamental iniciar un programa de
ejercicios orientado a mejorar la flexibilidad,
la estabilidad y fortalecer la musculatura del
tren superior. Se recomienda comenzar la
terapia bajo supervisin de kinesilogo y una
vez que el paciente ha aprendido los
ejercicios debe continuarlos en su hogar en
forma diaria y permanente.

Infiltraciones: realizadas en forma
criteriosa y por mdico entrenado pueden ser
un gran aporte al manejo. Este tema es
revisado con mayor detalle en el captulo de
terapia intervencional.

Orttica: las frulas se pueden
confeccionar a medida por terapeuta
ocupacional o adquirirlas ya fabricadas en el
mercado (farmacias, casas ortopdicas). El
objetivo de una frula es estabilizar, corregir
y/o mejorar el funcionamiento de un
segmento corporal. Algunas son blandas y
otras rgidas, segn el objetivo que se busca.
Las frulas prefabricadas blandas que tienen
utilidad en dolor crnico se utilizan en
epicondilitis, tendinitis de Quervain, tnel
carpiano, artrosis de mueca o pulgar.


REEDUCACIN FUNCIONAL

La rutina cotidiana presenta diversas
exigencias, las cuales por la presencia de
dolor e impotencia funcional, determinarn
paulatinamente el alejamiento de nuestro
usuario de aquellas actividades que le
reportan placer.
No debemos olvidar que el ser humano
funciona como una unidad, donde cada
segmento es importante para ejercer una
ocupacin satisfactoria, por lo tanto, no
podemos hablar de cuidado de una sola
articulacin, o reducir la accin de una mano
en una determinada tarea, sino ms bien
hacer una anlisis minucioso de las
actividades para un determinado paciente
antes de poder iniciar la recomendacin o
modificacin de una o varias tareas.
Las actividades dinmicas, como cargar
objetos o realizar tareas domsticas, poseen
caractersticas individuales que requieren un
anlisis personalizado. En la vida diaria las
tareas son mltiples y variadas, demandando
esfuerzos que involucran distintas estructuras
y grupos musculares. Esto funciona como
factor protector, pero puede enmascarar
hbitos posturales poco confortables.

193
Durante la evaluacin se observa cmo
el paciente ejecuta determinadas tareas, con
el fin de identificar aquellos componentes
motores que puedan influir negativamente en
la recuperacin. Es factible ocupar pautas de
evaluacin que ayuden a objetivar los
hallazgos; sin embargo, es la observacin
clnica la que determinar qu acciones
motoras pueden ser suprimidas o
modificadas y se ponen en prctica en
conjunto con el paciente.
Las tcnicas de proteccin articular
(TPA) y ahorro energtico (TAE) estn
ntimamente relacionadas, destinadas a
reducir el stress articular durante la ejecucin
de actividades cotidianas y redirigir la energa
que implica su desarrollo a otras acciones
que sean intrnsecamente motivantes. A
pesar que ests tcnicas se mencionan en la
literatura en el manejo de enfermedades
como la artritis, tienen el potencial de ser
incluidas en el tratamiento de cualquier
patologa de EESS del adulto mayor que
entorpezca el desarrollo de las actividades de
la vida diaria.
Las TAE, se basan en cuatro principios
bsicos, denominados las 4 P, que son:
- Planificacin: planear el da y/o semana en
el hogar y en el trabajo siempre que sea
posible, buscando un equilibrio entre
actividades de mayor y menor sobrecarga.
Las tareas del hogar permiten mayor
flexibilidad, por lo cual se debe evitar realizar
ms de dos de las siguientes actividades por
da: lavado de ropa, aseo global de la casa,
limpieza del patio, limpieza de vidrios, etc. Y
alternar con tareas livianas como: guardar la
ropa, limpiar los muebles (sin modificar su
posicin), trapear el suelo, etc.
- Pausas: alternar trabajo con descanso en
las distintas reas de desempeo, tanto
durante la tarea realizada como entre una y
otra accin.
- Prioridades: economizar energa en ciertas
tareas para gastarla en otras. Esta
recomendacin implica instruir al paciente en
el aprendizaje de delegar funciones entre los
miembros del hogar, por ejemplo, aquellas
que sean de mayor sobrecarga.
- Posturas: evitar posturas incorrectas que
producen fatiga, tensin muscular y/o
deformidad articular. Este punto implica el
anlisis personalizado de los hbitos
posturales en ejecucin de cada tarea y no
solo en aquellas que causen dolor o
incomodidad (Figura 6).
Varios estudios en enfermedades
reumatolgicas concluyen que las
intervenciones sobre proteccin articular
aumentan el conocimiento y mejoran la
habilidad funcional de los pacientes. Los
beneficios parecen ms evidentes con el
tiempo, por lo que la proteccin articular
podra ayudar a enlentecer los efectos de la
progresin de la artritis reumatoide. Por su
parte, la eficacia de las TAE no ha sido
analizada.
El cuidado postural durante las actividades
de la vida diaria cobra importancia no solo
frente a patologas dolorosas de extremidad
superior. El equipo de rehabilitacin debe
considerar aquellos hbitos cotidianos que
puedan entorpecer con el logro de objetivos
teraputicos. Cada paciente presenta un
perfil de posturas que muchas veces no
benefician su recuperacin.
Tanto las actividades estticas (estar
acostado, de pie, sentado) como dinmicas
debern modificarse de acuerdo a la
patologa. El TO recomendar cambios
generales para minimizar el riesgo de
empeorar la lesin, reducir el riesgo de
recidiva, permitir un mejor descanso o
mejorar el confort durante estas tareas.
Existen pacientes que pueden beneficiarse
con la incorporacin de ayudas tcnicas, las
que estn destinadas a proteger aquellas
articulaciones o segmentos afectados y/o a
reducir la energa requerida para la ejecucin
de una determinada accin.

Figura 6. Posturas al realizar actividades (Escuela espaola de la espalda, www.eede.es).




194
Las ayudas tcnicas son productos,
instrumentos, equipos, sistemas tcnicos,
modificaciones o adaptaciones de objetos,
elementos de uso diario y del mismo
ambiente que posibilitan mayor
independencia en la ejecucin de las AVD y
aumentan la calidad de vida (Figura 7). Es
importante valorar las tareas ocupacionales
ms relevantes para cada paciente, para
facilitar la incorporacin de estos elementos a
las distintas actividades. La debilidad o falta
de destreza manual que no mejora con un
programa de ejercicios, el dolor que no es
controlado con otras terapias en forma
efectiva o la identificacin de acciones que
repercutan negativamente en el desempeo
funcional nos har decidir por uno u otro
modelo de ayuda. No debemos olvidar la
importancia del entrenamiento en el uso de
estos dispositivos y su adecuado
mantenimiento, para evitar abandonos y
posibles efectos perjudiciales.
Peridicamente conviene revisar su grado de
utilizacin y su estado, para cambiarlas si se
deterioran, as como para adaptarlas si la
sintomatologa de la enfermedad lo amerita.
Las ayudas tcnicas ms utilizadas en
alteraciones del movimiento de extremidades
superiores son las ayudas destinadas para
comer (como cuchillos adaptados,
peladores), los sistemas para facilitar la
apertura tarros, grifos o el uso de llaves,
mobiliario especial, cierres de velcro (para
vestido y calzado) y mangos curvados,
alargados y/o engrosados para acoplar
diferentes utensilios de tamao reducido. El
inters actual sobre las posibilidades
teraputicas de las ayudas tcnicas es cada
vez mayor, pero la investigacin an es
insuficiente para determinar su impacto.

Figura 7. Ayudas tcnicas para actividades de la vida diaria (catlogo Ortomdica Lifante).





Referencias

1. Ruiz M, Nadador V, Fernndez J, Hernndez
J, Riquelme I, Benito G. Dolor de origen
muscular: dolor miofascial y fibromialgia. Rev
Soc Esp Dolor 2007; 1: 36-44.
2. Gagliardi S, Suarez M. Hombro doloroso.
Reumatologa 2002; 18(4):169-179.
3. Strakowski J, Wiand W and Johnson E. Upper
limb musculoskeletal pain syndromes. In:
Braddom R. Physical Medicine and
Rehabilitation. Filadelfia: WB Saunders; 1998:
756-782.
4. Gua de infiltraciones articulares. Sociedad de
Medicina Familiar de Espaa, 2007. En
www.fisterra.com
5. Actualizacin de la Gua Prctica para el
manejo de la artritis reumatoide en Espaa,
Marzo 2007. Consultado en
www.taiss.com/publi/absful/guipcar-2007-
completa.pdf
6. Guas de Tratamiento en la Artritis
Reumatoide, Sociedad Chilena de
Reumatologa, 2004, 20(3): 112 124.
7. Ergonoma Aplicada a las Tareas de Hogar.
Revista Chilena de Terapia Ocupacional (N
4, 2004). Escuela de Terapia Ocupacional,
Universidad de Chile.
8. Arribada M. Terapia Ocupacional en
Reumatologa, Sociedad Chilena de
Reumatologa, 2004, 20(4): 183.
9. Catlogo Tecnum de Ayudas Tcnicas.



195
Captulo 26. Gonalgia
Loreto Vergara Bize


Una de las causas que ms contribuyen
a la inmovilidad del adulto mayor es el dolor
de extremidades inferiores y dentro de este,
uno de los problemas ms frecuentes es el
dolor de rodilla. Esta situacin puede
conducir a trastorno de marcha y cadas con
consecuencias graves como son la
disminucin de actividades recreativas y
participacin social, cuadros depresivos y
fracturas.
Dentro de las fuentes de dolor crnico de
rodilla, una de las ms habituales es la
artrosis, que radiolgicamente compromete el
compartimiento fmorotibial y/o
patelofemoral. Otras causas de gonalgia son
las no articulares, referidas al compromiso
inflamatorio de partes blandas, como son las
bursitis y las tendinitis, siendo la ms
frecuente en el adulto mayor la tendinitis y
bursitis de la pata de ganso.
Tambin podemos encontrar dolor de
rodillas derivado de enfermedades
sistmicas, como gota, artritis reumatoide, o
dolor referido por neoplasias. Otros
problemas que en menor frecuencia van a
presentarse como gonalgia son el dolor
referido de la cadera, o en contexto de dolor
de segmentos adyacentes o en mltiples
zonas como el sndrome miofascial y la
fibromialgia. Por ltimo, el paciente adulto
mayor puede referir dolor de rodillas en
ausencia de compromiso fsico, por un
cuadro depresivo
1
. Estas causas de dolor son
menos frecuentes que la artrosis, pero no por
eso menos importantes y muchas veces
coexisten en el adulto mayor.


Recordatorio anatmico

La rodilla es una articulacin tipo
bisagra, formada por el extremo distal del
fmur, extremo proximal de la tibia y la rtula.
La articulacin tibiofemoral es inestable
debido a la incongruencia entre la
convexidad de los cndilos femorales y la
concavidad de los platillos tibiales; para
mejorar la simetra y congruencia articular
consta de dos meniscos (medial y lateral)
que permiten la distribucin igualitaria de las
cargas. La estabilidad de la rodilla la proveen
las estructuras ligamentosas y musculares.
Rodeando la articulacin existen al
menos doce bursas que evitan la friccin y
permiten la lubricacin entre tendones y
ligamentos, incluyendo la bursa suprapatelar,
prepatelar, infrapatelar, bursa adventicia
cutnea, anserina, del gastrocnemio, del
semimembranoso, del sartorio, bursa
innominada del ligamento colateral interno y
tres bursas adyacentes al ligamento fibular
colateral y tendn poplteo (Figura 1).

ETIOLOGA

Quiste poplteo o de Baker: en la regin
posterior de la rodilla se encuentran seis
bursas relacionadas con los msculos y
tendones, que en algunos pacientes se
comunican con la articulacin de la rodilla y
dan origen al llamado quiste de Baker. Est
asociado a osteoartritis en el 50% de los
casos, a artritis reumatoide en el 20%, con
menor frecuencia a gota (14%) y a
espondiloartritis seronegativa (7%).

Figura 1. Anatoma de la rodilla




196
El quiste de Baker puede ser causado por
inflamacin primaria de las bursas que se
encuentran entre las cabezas de los
msculos gastrocnemios o deberse a una
comunicacin entre la articulacin y la bursa
y secundario a un proceso inflamatorio de la
articulacin. El examen diagnstico de
eleccin es la ecografa. Cuando se produce
rotura del quiste, es importante el diagnstico
diferencial con procesos de tromboflebitis. El
cuadro clnico se caracteriza por aumento de
volumen en la fosa popltea, puede haber
dolor que es difuso y aumenta con la
actividad. Si no produce malestar, no es
necesario tratarlo. En caso de producir
sntomas se recomienda la aspiracin de
lquido seguida de inyeccin de corticoides.

Bursitis prerrotuliana: una de las bursas
que se puede inflamar es la bursa prepatelar,
que se encuentra entre la superficie cutnea
y la cara anterior de la rtula. Se produce al
arrodillarse de forma mantenida en
actividades de limpiadoras, carpinteros,
jardineros, religiosas, gsfiter, etc. (Figura 2).

Figura 2. Esquema de bursitis



Se presenta como un progresivo dolor al
contacto con dicha zona y/o a la flexin
forzada de la rodilla y se observa
tumefaccin blanda, calor y rubor sobre el
polo inferior de la rtula.
El tratamiento debe ser conservador
incluyendo reposo, elevacin, fro local y
antiinflamatorios orales. La aspiracin del
contenido de la bursa suele acelerar la
recuperacin, al tiempo que nos sirve para
descartar un origen sptico. Si se trata de
una bursitis asptica, las infiltraciones
constituyen una segunda lnea teraputica.

Bursitis de la pata de ganso: se observa en
forma particular en mujeres obesas y con
artrosis de las rodillas. Hay dolor exquisito
sobre la cara interna de la tibia, unos 2 cm
por debajo del margen articular y a unos 2
cm hacia medial de la tuberosidad anterior de
la tibia. La pata de ganso est constituida
por los tendones de los msculos sartorio,
semimembranoso (gracilis) y semitendinoso y
la bursa se extiende entre estos tendones y
el ligamento colateral medial. Se trata con
AINE, reposo, calor local y, en ocasiones,
con infiltracin local de la bursa. En adulto
mayor dado su contexto de mltiples
enfermedades crnicas y polifarmacia, se
prefiere la infiltracin local con corticoides.

Tendinitis rotuliana: la tendinitis patelar es
la inflamacin del tendn rotuliano, que
conecta la rtula con la tibia. Hay ciertos
factores que se asocian a esta lesin, tales
como la patela alta, debilidad de la porcin
interna del cudriceps (msculo vasto oblicuo
medial), falta de flexibilidad de los msculos
que se insertan cerca de la fosa popltea o en
la misma patela, actividad fsica en los que
hay que realizar saltos, traumatismos
directos sin tratamiento adecuado, sobreuso
de la rodilla, fatiga muscular.
Los sntomas son dolor en la parte
inferior de la rtula, inflamacin del tendn,
dolor al saltar o caminar, dolor al subir o bajar
escaleras, despus de estar sentado por un
periodo prolongado, al caminar y detenerse
sbitamente, o al flectar o estirar la pierna.
El tratamiento es generalmente
conservador, es decir, reposo, AINE,
aplicacin de frio, fisioterapia (TENS),
ejercicios. En estos casos no se recomienda
infiltracin con corticoides por riesgo de
rotura del tendn.

Artritis reumatoide: es una enfermedad
crnica que afecta el tejido conjuntivo,
caracterizada por la sinovitis crnica y
erosiva que afecta a articulaciones perifricas
en forma progresiva. Se da mayormente en
mujeres y aumenta su prevalencia con la
edad. La clnica est comandada por el dolor,
que suele ser intermitente al inicio,
hacindose ms constante con el paso del
tiempo. La inflamacin articular mantenida
produce una destruccin articular que lleva a

197
deformidad de la articulacin e incapacidad.
Si bien la rodilla no es la articulacin de
predileccin al inicio de la enfermedad, ya
que habitualmente las que primero se
comprometen son las pequeas
articulaciones de las manos, puede verse
afectada. El uso de analgsicos y
antiinflamatorios son de utilidad en el manejo
del dolor, como tambin las infiltraciones con
corticoides. El manejo de la patologa de
base es fundamental en estos casos. En
casos severos puede llegar a ser necesaria
la ciruga.

Gota: es una enfermedad metablica
caracterizada por el depsito de cristales de
urato monosdico en las articulaciones. La
clnica puede presentarse como una artritis
gotosa aguda en que se produce inflamacin
y dolor, ms frecuentemente en la
articulacin metatarsofalngica del primer
ortejo, aunque la rodilla tambin puede verse
afectada. La gota intercrtica est referida a
la presencia de cristales en las articulaciones
que han sido afectadas sin manifestaciones
de proceso inflamatorio. La gota tofcea es la
aparicin de tofos que suelen aparecer en las
articulaciones aos despus. Esta
enfermedad sistmica tiene un tratamiento
especfico.
.
ARTROSIS

La artrosis u osteoartritis es la
enfermedad articular ms frecuente y la
causa ms importante de discapacidad entre
la poblacin ad