ONCOLOGÍA LINFOIDE

NEOPLASIAS LINFOIDES
LEUCEMIAS LINFOIDES LINFOMAS MIELOMA MÚLTIPLE
Son tumores en MO Son tumores en órganos diferentes a la MO Tumor en MO
↓ ↓ ↓
Cuando pasan a sangre, tendremos:  Organomegalia: adenopatías y esplenomegalia SIN linfocitosis
 Hemograma con linfocitosis  Diseminación hematógena = Hemograma: SIN organomegalias
 Metástasis en otros órganos = adenopatías y ¡¡¡sí en HUESO!!! = dolor óseo es su sínt. + frecuente
esplenomegalia o O bien hay MUCHOS LINFOCITOS =
fase leucémica del linfoma o expresión
sanguínea periférica del linfoma o fase
de leucemización (≈leucemia): ocurre
sólo en LNH

o O bien hay POCOS LINFOCITOS = pasa

desapercibido para el hemograma,
diseminación “oculta” (sólo visible con
citometría de flujo)

DD LEUCEMIAS y LINFOMAS

LNH INDOLENTES Linfoma folicular el + frec

LEUCEMIAS LINFOMAS

Linfoma difuso de cél.

grande B (LDCGB), es el +
Blastos (agudas) Maduras = No Hodgkin LNH AGRESIVOS
Hodgkin frecuente de todos los
= LAL LLC, tricoleuc. (LNH)
linfomas en nuestro medio
 LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA (LLC)
Es la leucemia + frecuente del adulto y del anciano (causa desconocida). Ocurre cuando los linfos B monoclonales >5000
Caract. ¡Y SON SIEMPRE Y PARA SIEMPRE MADUROS! Nunca blastos
Estos linfos B monoclonales son INÚTILES, no segregan Ig (por eso la ID en al fase 3 es de tipo humoral)

Va precedida por LINFOCITOSIS B MONOCLONAL, que es ≈LLC pero con linfos B monoclonales <5000,
en ausencia de organomegalias y sin citopenias por infiltración de MO.
Antecedente Es un descubrimiento casual que no requiere tto, pero hay q ver el riesgo de evolucionar a LLC:
Si <500: no riesgo de evolucionar a LLC
Si 500 a <5000: sí riesgo (1-2%) = seguimiento anual

Los linfos B malignos salen de la MO hacia la sangre periférica: hemograma con LINFOCITOSIS como única anomalía
No hay organomegalias (100% asintomático)

Frotis: son células pequeñas, de morfología MADURA (porque es LLCrónica) similares a los linfos B
1: de MO a normales, pero son +FRÁGILES (al hacer el frotis se rompen y el núcleo se sale del todo o sólo un poco) =
sangre “MANCHAS DE GÜMPRECHT O SOMBRA NUCLEAR” (caract. pero no exclusivas)
(evoluciona a
fase 2) Los linfos B de la LLC expresan:
CD19 y poco CD20 = Rituximab es poco eficaz en monoterapia
CD5 y CD23 = ¡¡EXCLUSIVOS!! Asociación directa
Fases ZAP-70 y CD38, si se expresan, predicen mal Px
LLC No necesita tto en esta fase, porque serían peores las RAMs de los fármacos

2: en otros Mismo hemograma (sólo LINFOCITOSIS)

órganos ORGANOMEGALIAS (adenopatías+++FREC, esplenomegalia++FREC, hepatomegalia+FREC)
(evoluciona a
fase 3) Puede seguir asintomático (= no tto) o estar ya sintomático (síntomas BFIEBRE, ↓PESO, SUDOR NOCTURNO = sí tto)

FALLO MO = ↓↓hematopoyesis normal = hemograma con LINFOCITOSIS + anemia y trombopenia

3: MO
invadida HAY UN FALLO INMUNOLÓGICO (↓↓Ig, hipogammaglobulinemia humoral) = ID = infecciones
Ten en cuenta que es imposible q haya una gammapatía monoclonal en la sangre porque los linfos B de la LLC no pueden secretar Ig
*Siempre que hayan CITOPENIAS y éstas no sean autoinmunes estaremos en la fase 3*
 Pueden aparecer en la fase 1, 2 o 3
 AHAI por autoAc calientes
4: COMPLICACIONES  ↓Plaquetas = trombocitopenia autoinmune tto: CC
AUTOINMUNES
 ↓Neutrófilos = neutropenia autoinmune (+ rara)
 Eritroblastopenia autoinmune = aplasia pura de la serie roja

La LLC casi nunca llega a fase blástica, pero sí se transforma en otras cosas:
5: Transformación de la  En Leucemia pro-linfocítica (no es la M3 de la LAM, no confundir!!). Es muy raro q llegue a LAL o MM.
LLC  En Sd. de Richter (menos frec.)  es la transformación de una LLC en un LNH agresivo, donde el + frecuente
es el LDCGB
Dx De certeza: citometría de flujo (no hace falta aspirado MO)
La LLC NO es CURABLE con ninguno de los fármacos actuales

1ª Línea: triple terapia “FCR” (Fludarabina, Ciclofosfamida, Rituximab), siempre q pueda tolerarla el paciente
2 situaciones especiales:
Edad avanzada o comorbilidades Citogenética del(17p), q es la mutación TP53
Tto 1ª línea Es resistente a la terapia FCR, por lo que tto con:
Rituximab + uno de éstos:
Ibrutinib ± Rituximab
(Alentizumab ya  Dosis bajas de Fludarabina
Idelalisib ± Rituximab
no se usa)  Clorambucil Ambos (Ibrutinib e Idelalisib) son inhibidores de las vías de señalización que
 Bendamustina hacen que prolifere el linfo B maligno. En concreto:
 Ibrutinib inhibe la vía de la tirosin kinasa de Bruton o BTK

 Idelalisib inhibe la vía de la PiBK

Ante recaída, hay que ver si se ha mantenido una remisión completa duradera (>24 meses, 2 años):
 Sí se ha mantenido = volvemos al tto de 1ª línea
 No se ha mantenido o refractariedad :
Tto de las RECAÍDAS
o Ibrutinib o Idelalisib (si no los hemos usado antes en el 1r tto)

o Si es joven: tto intensivo con alo-TPH o introducirlo en protocolos de experimentación

 TRICOLEUCEMIA, LEUCEMIA DE CÉL. PELUDAS o RETICULOENDOTELIOSIS LEUCÉMICA
Es una forma especial de leucemia linfática madura, normalmente tipo B
Caract.
Es rara y lentamente evolutiva

Tumor en MO que pasa a sangre periférica = hemograma: LINFOCITOSIS como único hallazgo

Frotis: Linfos B con “pelos” (prolongaciones de la membrana) que expresan CD20 (como cél.
maduras q son), pero que además expresan:
1ª fase: de MO a sangre CD11c, CD25, CD103 y CD123
Son + para la tinción Fosfatasa ácida resistente al tartrato (FATR+)

100% de las tricoleucemias clásicas tienen la MUTACIÓN BRAF

Fase asintomática = no tto (sólo vigilancia)

Infiltra órganos = ORGANOMEGALIAS con ESPLENOMEGALIA BESTIAL Y ENORMÉRRIMA ± hepatomegalia
2ª fase: en órganos ¡¡¡pero raramente (<5%) habrá adenopatías PALPABLES!!! (Por técnicas de imagen sí las hay, pero no palpables)

Sí tto si síntomas, grandes masas o ya citopenias (siguiente fase)

FALLO MO, pero ¡OJO! No es por el tumor, sino por la FIBROSIS (es laxa, por lo que no habrá hemograma de mieloptisis) = aspirado seco o
blanco (típico pero no patognomónico)
3ª fase: MO invadida
Sigue teniendo la esplenomegalia e hiperesplenismo enormes, que van a más
por fibrosis
Hemograma = PANCITOPENIA MUY SEVERA (no sabes ni cómo sigue vivo) = ID celular
Sí tto
Dx Sí requiere aspirado MO

1ª línea: Cladribina (2-cloro-desoxi-adenosina)  basta 1 sólo fármaco para remisión mantenida en el tiempo
Recaídas (2ª línea):

Tto  De nuevo Cladribina

 Vemurafenib si mutación BRAF (implica resistencia a la cladribina)
Asociaciones y 30% se asocia a la vasculitis PANPANARTERITIS NODOSA
complicaciones La complicación + frecuente es la neumonía por Legionella
 DD LINFOMAS HODGKIN LINFOMAS NO HODGKIN (LNH)
Órganos linfáticos supradiafragmáticos (casi siempre):
Órganos linfáticos supra o infradiafragmáticos
 75% adenopatías cervicales o supraclaviculares
Origen (no hay predominio. Fíjate q si me dicen q son infradiag., sólo puede ser LNH)
 2º + frecuente: masa mediastínica
Órganos no linfáticos (cerebral, gástrico, cutáneo…)
 3º + frecuente: adenopatías axilares
+ frecuente
Diseminación vía Siguen un orden anatómico
No sigue ningún orden anatómico (anárquicos)
linfática (ganglios cuello  ganglios próximos al cuello  ganglios distales)
Esto permite que se pueda dar RT en la zona origen y alrededores
Pueden haber muchos linfos (↑LINFOCITOSIS)
Diseminación vía
Siempre “oculta” en el hemograma (no se expresa en sangre) (Fíjate q la linfocitosis es exclusiva de los LNH)
hemática
O pocos linfos (“oculta”)

Pacientes

El LNH + frecuente es el LNHCGB (de cél. grandes B), con predominio a edad
media y sobre todo a edades avanzadas
EL BURKITT ES UNA EXCEPCIÓN: es + frecuente en la infancia
 LINFOMA HODGKIN
Puede haber Ausencia de síntomas (A)
o puede haber síntomas B (inespecíficos): (adenopatías no dolorosas) fiebre tumoral, mucho sudor nocturno, ↓peso ± prurito
Clínica “duelen las adenopatías con el consumo de alcohol”
Suele asociar infección a herpes zóster (tanto los tratados como los no tratados)
Un adolescente con síntomas B + adenopatías cervicales puede ser un VEB, así que hay q hacer BIOPSIA DEL GANGLIO

CÉLULA DE REED-STERNBERG (nucléolos muy prominentes): no elaboran Ig pero tienen genes B, por eso
son un linfoma

AP Puede aparecer la célula de Hodgkin como variante (≈Sternberg pero mononuclear)

5% Predominio linfocitario nodular

(hasta 15% en el Hodgkin infantil)
 células “en palomita de maíz”
95% CLÁSICA
CD20(+)  Rituximab + QT CD20(-)  No Rituximab
es el tto de 1ª línea
CD15 y CD30(+)  Esto es un inmunofenotipo aberrante, porque el CD15 es un Ag mieloide, y el
CD30 es un Ag de linfocitos ya activados. Una célula normal o es linfoide o es mieloide, no puede es
CD15 y CD30(-) ambas
Este inmunofenotipo nos permite el tto con Brentuximab, pero es de 2ª línea
Biopsia
La biopsia de la forma CLÁSICA puede ser de 4 tipos según el predominio:
Histologías favorables Histologías desfavorables
Predominio Esclerosis nodular Células mixtas Depleción
linfocítico difuso linfocítica
La de mejor Px La + frecuente de todas, y la + frecuente en gente La 2ª + frecuente, la + frecuente en niños y La de peor Px
joven y en ♀. La de 2º mejor Px ancianos, y en VIH
CÉLULA LACUNAR Es en la que con + frecuencia se encuentra VEB
Es frecuente que asocie masa mediastínica y latente
prurito
 1ª línea: poliQT
La poliQT ABVD son 6-8 ciclos (20-30Gy) y sin RT. Algunos autores añaden RT para:
ABVD

Recaídas o R:  ↓ciclos de QT (2-4 ciclos menos), sólo si la enfermedad está limitada (estadíos I- IIA de
QT de rescate Ann Arbor) // Irradiar masas voluminosas
Otras opciones al ABVD son:

Tto Hodgkin
curativo  STANFORD V (ABVD + MOPP)
 BEACOPP

La QT de rescate consiste en cambiar la QT. Pueden ocurrir 2 cosas:

 Sí responde a la QT  intensificar QT y pasar a Auto-TPH
 No responde  otros ttos como el Ventuzimab
La VSG (↑) sirve para valorar recidivas
No hematológicas (las +frecuentes: 60-80%) Hematológicas
Aparecen <10 años postto
Aparecen tras >10 años tras el tto
La LAM aparece s/t 5º-9º año postto
Son debidas a la RT
Son por la QT y la RT
Complicaciones cardíacas: enf. coronaria o valvular
(por el efecto de la RT sobre el mediastino)
Complicaciones Complicaciones pulmonares
del tto (por la RT torácica y la “B” (Bleomicina) del ABVD, que es tóxica pulmonar) LNH (+ frecuente)
Aparición de segundas neoplasias, por orden de frecuencia:
1. Cáncer de mama♀ SMD (que puede evolucionar a LAM)
2. Cáncer de pulmón y GI LAM
3. Neo en cualquier órgano
La incidencia de segundas neoplasias a los 20-30 años postto es del 30%
La incidencia a los 40 años postto es del 50%

ABVD = Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbacina

MOPP = Mostaza, Vincristina, Procarbacina, Prednisona

BEACOPP = Bleomicina, Etopósido, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbacina, Prednisona

 LNH
LNH DE LA ZONA MARGINAL LNH DE CÉLULAS DEL MANTO
Inmuno- CD20, CD19, CD5 (≈LLC)
CD20+
fenotipo y CD43
CD21 y CD35
citogenética Reordenamiento en la ciclina-D1 (↑CCND1), relacionado con la t(11;14)
1. Ganglionar (origen en ganglio): puede asociarse a VHC. Es ≈ al
LNH folicular
1. Clásico (70%)  Tiene células pequeñas de núcleo hendido. Px
2. Esplénico (en bazo): puede asociarse a VHC. A veces tienen
intermedio (ni es agresivo ni es indolente), ¡¡PERO!! Si tiene la mutación
células vellosas esplénicas (≈tricoleucemia)
TP53 se transforma en MUY AGRESIVO:
a. Tipo blastoide
Subtipos 3. MALT (en mucosas): puede aparecer en cualquier estructura b. Tipo pleomorfo
anatómica, pero s/t GÁSTRICO (se asocia a H.Pylori y tiene
células pequeñas de núcleo hendido). Como tienen asociación 2. Leucémico  Tiene afectación de MO, sangre y bazo
con bacterias, responden al tto ATB
(esplenomegalia). Es indolente, pero si tiene la mutación TP53 le pasa lo
a. Otros MALT: gl. lagrimal (Cl.Psitacci), piel (Borrelia Burg.,
mismo que al clásico
enf. de Lyme), MALT de intestino delgado o enf.
inmunoproliferativa intestinal o enf. de las cadenas
pesadas α (Campylobacter jejuni)
Esplenomegalia gigante en el leucémico
Clínica
- Suele afectar a la glándula lagrimal, anillo de Waldeyer, estómago (se puede
llamativa
confundir con un MALT gástrico) y al colon
Si edad avanzada y asintomático: VIGILAR

Si sintomático o daño orgánico:

 Tto no intensivo (para edades avanzadas): Rituximab + Bendamustina

Tto ATB para el MALT (se ampliará en 2ª vuelta)  Tto semiintensivo: Rituximab + CHOP (+ Bortezumib para
↑↑Respuesta). Puede pasar a auto-TPH
 Tto intensivo con Rituximab + HyperCVAD/MA (poliQT)
para pasar a auto-TPH
Recaída: Ibrutinib (inhibe la vía de la tirosin kinasa de Bruton o BTK)
 LNH CENTROGERMINALES
Linfoma Difuso de LNH LNH
Células Grandes B (LDCGB) BURKITT FOLICULAR
CD20
CD20
¡¡SON LOS + FRECUENTES DE CD19 y reordenamiento c-Myc, asociado a
Inmuno-fenotipo CD10 (Ag centrogerminal)
TODOS LOS LINFOMAS!! t(8;14)
t(14;18) = ↑BCL2 (Ag antiapoptótico)
Otras menos frec.: t(2;8) y t(8;22)
Patrón difuso con grandes macrófagos claros
Recuerda que es el único que forma grandes
(CIELO ESTRELLADO) y células con
LDCGB LDCGB LDCGB tipo folículos hiperplásicos y desordenados en ganglio
VACUOLAS. No es patognomónico pero sí
centrogerminal activado c-Myc linfático
característico. Es el + agresivo.
El menos
frec. Doble celularidad:
Px pésimo,
Mal Px  Células pequeñas de núcleo hendido =
El + frecuente es de los
Es ≈MM centrocitos
Agresivo peores
El de mejor Px
porque se
linfomas  Células grandes = centroblastos
Subtipos o acerca a ser Por esto, también se le llama “linfoma
que existen
celularidad de cél. centrocícito-centroblástico”
plasmáticas
Según cuántas cél. grandes tiene, la OMS clasifica
CD20
en grados:
CD138 BCL-6 y/o
I 0-5 cél. grandes
CD20 (propio del BCL-2
CD10, BCL-6 MM) (doble o II 6-15 cél. grandes
MuM1 (Ag 1 triple hit) III >15 cél. grandes
del MM) 45% terminan evolucionando a
LDCGB secundario
La variante occidental cursa con grandes
masas en abdomen y pelvis con gran
La variante LDCGB cerebral es la única con
Clínica llamativa infiltración de vísceras (≈masas abdominales Ninguna, es indolente
peculiaridades clínicas
o pélvicas) y de mesenterio
(puede llegar a ascitis)
Rituximab + CHOP Protocolos especiales con dosis masivas de
Tto Los de pésimo Px se intensifica la QT para pasar a Ciclofosfamida + MTX Siguiente página
auto-TPH Neuroprofilaxis para agresivos
 TTO DEL LNH FOLICULAR

Si asintom. y no Si sintomático con poca masa tumoral (↓LDH, ↓β2mioglina) Si sintomático con mucha masa tumoral (↑LDH, ↑β2mioglobina)
daño orgánico:
VIGILAR
Rituximab (monoterapia) Rituximab +:
o bien
Bendamustina o CVP o CHOP
Rituximab + Bendamustina (+ tto de mantenimiento con Rituximab,
independientemente del protocolo elegido)
*La única ≠ entre CVP y CHOP es que CHOP lleva antraciclina y CVP no)

LINFOMAS T: LEUCEMIA T DEL ADULTO (ATL) O LEUCEMIA/LINFOMA T DEL ADULTO

CD4
Relacionado con el retrovirus HTLV-I (es oncogénico pero a muy largo plazo, de hecho puede no llegar a desarrollar
Inmuno-fenotipo y tumor)
asociaciones Endémico en Japón, Caribe e Hispanoamérica
Es el 2º + agresivo (tras el Burkitt)

Smoldering (“quiescente”)
Crónico (lentamente evolutivo)
Subtipos
2 formas agudas (suelen afectar a piel Leucémica
(puede ser la 1ª manifestación), huesos y SNC) Linfomatosa
Células con núcleo “en flor” (flower cell)

Celularidad

Tto Asociar Ciclovudina es beneficioso para el Px, pero aunque se trasplanten suelen ir mal 