REPORTE DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: RAG
EDAD: 3 AÑOS 7 MESES
FECHA DE NACIMIENTO: 12 DE OCTUBRE DE 2017
LUGAR DE NACIMIENTO: CIUDAD DE MÉXICO 1
LATERALIDAD: PREDOMINANTEMENTE DIESTRO

2. MOTIVO DE CONSULTA
Se realiza evaluación neuropsicológica a petición de la madre del menor, quien reporta conductas atípicas que
van desde el lenguaje pobre, hipersensibilidad a estímulos auditivos, irritabilidad y agresividad.

3. HISTORIA CLÍNICA
Historia del padecimiento actual
Desde el nacimiento, la madre reporta que el pequeño ha mostrado algunas características que han llamado su
atención, por ejemplo, la falta de contacto visual con ella al alimentarlo durante los primeros 3-4 meses de vida,
llanto la mayor parte del día aun cuando el bebé se encontraba con todas sus necesidades cubiertas y pocas
horas de sueño al día desde recién nacido.
Posteriormente, en una visita con el pediatra a la edad de 1 año 5 meses, para tratar unas manchas en
la piel, se le envía para valoración con neuropsiquiatra por la poca utilización de palabras que se observó en el
pequeño. El neuropsiquiatra remite al niño a valoración con fonoaudióloga para descartar posibles daños, no
obstante, a partir de su paso con estos especialistas, es diagnosticado con Retraso motor grueso y fino
+Trastorno del Lenguaje, por lo que es llevado a sesiones de estimulación temprana para trabajar dichos
aspectos.
El pequeño se mantuvo durante 5 meses en sesiones de estimulación temprana, las cuales fueron
interrumpidas por la pandemia, no obstante, durante su estancia y curso de esta intervención, le comentaron a la
madre que el niño era muy brusco, además de que no se relacionaba mucho con los demás niños, pues aun
cuando socializa, es aislado y hace actividades al margen del resto del grupo. Además, después de un incidente
con un compañero del grupo, el niño comenzó a relacionarse con golpes hacia los demás, dicha conducta no
estaba presente.
En casa, el niño usa pares de palabras, no elabora frases y no usa conectores, además se han sumado
conductas que anteriormente no había mostrado como la pobre tolerancia a la frustración (sobre todo cuando se
cambian rutinas que ya tenía establecidas o cuando no siguen el patrón de juego que ha establecido “tirarle su
torre de bloques o no seguir la secuencia de orden”), agresividad (golpea a las personas que lo rodean),
hipersensibilidad a estímulos auditivos (ruidos fuertes de motores de autos, motos y de la licuadora) y
movimientos repetitivos en los que golpea su cabecita.
Asimismo, la familia del niño se ha percatado de que es más selectivo en sus alimentos, poniendo mucha
atención en las texturas. También consideran que no es capaz de expresar su emoción de una manera aceptable,
pues reacciona con efusividad cuando demuestra cariño, pero termina golpeando.

Antecedentes Heredofamiliares
GENERALES. Carga genética de Diabetes Mellitus II por rama paterna y materna, Ca de páncreas (abuela
materna), padre con asma. NEUROLÓGICOS. Negados. PSIQUIÁTRICOS. Padre y abuela paterna con síntomas
asociados a cuadros de ansiedad y depresión (no diagnosticados de manera formal). TOXICOMANÍAS.
Negadas.

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Antecedentes personales patológicos
El niño cuenta con esquema de inmunización completo.
Se refiere que aproximadamente en tres ocasiones ha tenido caídas en los que se ha golpeado la
cabeza. No obstante, no han sido graves, ni han ameritado tratamiento especializado.
Durante el invierno, presenta alergia ocasionada por el frío, la cual se caracteriza por escurrimiento
nasal y ojos llorosos.
Hace poco más de un año es diagnosticado con retraso motor fino y grueso + trastorno del lenguaje.
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Dicho diagnóstico fue realizado con base en la poca emisión de palabras que hacía, así como en dificultades
motrices, la más aparente para la familia del pequeño, es que se tropezaba frecuentemente al caminar.

Estudios médicos
A los 2 años con estudio de EEG, del cual se sabe lo único reportado por los padres (hiperexcitabilidad derecha
-no se especifica área cerebral-).

Antecedentes personales no patológicos

El niño habita en casa rentada con la madre y su hermana menor. Dicha vivienda cuenta con todos los servicios.
En este momento, el padre del niño se encuentra laborando en otro estado al que próximamente se mudarán.
La madre del niño lo baña y cambia de ropa diariamente. En cuanto a su vestimenta, la madre menciona
que al niño no le gusta utilizar ropa corta ya que tiende a cubrirse y aún cuando el clima es caluroso, el niño no
permite que le quiten la sudadera o suéter pues le desagrada tener los brazos y las piernas descubiertas. No
obstante, le gusta estar descalzo.
Su alimentación es limitada, pues refiere la madre se ha vuelto más selectivo en sus alimentos ya que
pone mucha atención en texturas, por ejemplo, le desagradan las hebras de la carne y el mango o la presencia
de semillas. Alimentos como la carne y el huevo no le agradan y las texturas suaves parecen ser de su
preferencia. Asimismo, la madre menciona que le cuesta trabajo que el niño se siente a comer.
El niño duerme con los padres y con frecuencia parece soñar con las actividades que realizó durante el
día, ya que en sus sueños parece revivir las vivencias que tuvo a lo largo del día pues llora, verbaliza o ríe
mientras duerme. Tiene un sueño ligero, en promedio duerme 8 horas, aproximadamente de las 2:00 a.m. a las
10:00 a.m., no toma siestas durante el día.
Como pasatiempos disfruta de jugar con juguetes como carritos, muñecos, peluches y le agradan las
albercas de pelotas, no obstante, sus juegos siempre están relacionados al orden y a la jerarquización ya que le
gusta mucho armar bloques y formar filas o torres de objetos. Generalmente, sus juegos están enfocados en el
acomodo de objetos, la interacción que realiza entre un juguete y otro normalmente es golpeando uno con otro.
Solo permite a algunas personas participar en su juego, aunque él es quien decide que tanto participa en la
actividad. Su juego simbólico está disminuido, muy pocas veces juega a simular roles.
En cuanto a sus relaciones sociales, el niño convive únicamente con sus familiares, cuando asistía a
estimulación temprana era muy poco frecuente que se involucrara en juegos con otros niños, pues generalmente
realizaba sus actividades solo.

Antecedentes pre-peri y posnatales

Es producto de la gesta 1/2. Fue un embarazo deseado y planeado. La madre se dio cuenta que estaba
embarazada hasta el quinto mes de gestación. A partir de este momento, comenzó tratamiento con complejo B,
sulfato ferroso y ácido fólico.
Durante el embarazo la madre curso con diabetes gestacional, además se menciona que
aproximadamente en el segundo mes de embarazo tuvo infección por salmonella, la cual fue tratada pero no se
consideró el embarazo, pues no había conocimiento del mismo.
El niño nació a las 41 semanas de gestación en hospital por cesárea programada.

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Historia del desarrollo
Pesó 3.450 Kg., midió 50 cm, APGAR 7/8. El pequeño sufrió taquipnea del recién nacido, requirió de 6 días en
incubadora y se desconoce si lloró y respiró inmediatamente al nacer.
De acuerdo con los datos aportados por la madre, los hitos del desarrollo se presentaron algunos
desfasados en el tiempo. Sostén cefálico entre los 3 y 5 meses, se sentó a los 6 meses, se sostuvo en pie a los 9
meses, caminó solo a los 15 meses, subió y bajó escaleras gateando a los 18 meses, dijo primeras palabras a los
18 meses y aun no se logra control de esfínteres, aunque ya se encuentra en entrenamiento.
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Antecedentes escolares
El niño recibió estimulación temprana durante cinco meses, en estancia privada. Dicha atención fue interrumpida
por la pandemia, actualmente se encuentra sin atención.
En cuanto a actividades pre-académicas, la madre refiera que solo cuenta del 1 al 3.
Tiene facilidad para aprender de videos que le resulten interesantes, los cuales puede ver varias veces
hasta aprendérselos.
Comprende instrucciones simples, habla menos que otros niños y solo dice correctamente palabras cortas,
las palabras largas solo menciona la última sílaba.

Dinámica familiar
Se refiere una buena dinámica, su papá juega mucho con él y generalmente no lo regaña, en este sentido, la
madre es quien pone los límites y lo regaña. Parece ser que parte del aumento en su agresión se debió a la
llegada de su hermana recién nacida.
El menor convive la mayor parte del tiempo con la madre y sus tías, por lo que también ha habido
algunas dificultades en cuanto a la identificación de etiquetas que ha hecho el niño de mamá, pues tanto a ella
como a sus tías las llama ‘mamá’.

Aspectos de la personalidad y/o emocionales

La madre lo describe como un niño berrinchudo, celoso, un poco rebelde, aislado y agresivo. En ocasiones puede
autolesionarse realizando movimientos repetitivos golpeando su cabecita contra la pared o con la mano.

4. PRUEBAS APLICADAS
o Escala Wechsler de Inteligencia para los niveles preescolar y primario-III (WPSSI-III) (Wechsler,
2002).
o Inventario de Desarrollo Battelle (Newborg, et al., 2009).
o Sistema de Evaluación para la Conducta Adaptativa-II (ABAS-II) (Harrison y Oakland, 2003).
o Lista de Verificación para el Autismo en Niños Pequeños Cuantitativa (Q-CHAT) (Allison, et al., 2008).
o Escala de Evaluación de Autismo Guilliam (GARS-2S) (Guilliam, J. E., 2010).

5. RESULTADOS
WPSSI-III
El CIT de RAG es interpretable, esto significa que la magnitud de la diferencia entre el índice más alto y el más
bajo no es igual o excede 1.5 desviaciones estándar (23 puntos). En el caso de RAG (véase tabla 1) la
diferencia entre su índice más alto (95 en el CIE) y el más bajo (82 en el CIV) es igual a 13 puntos. Este valor es
menor a 23 puntos, así que su CIT es interpretable. El menor obtuvo un CIT de 86, por lo que su habilidad
intelectual general se clasifica de acuerdo con la medida del WPSSI-III, como rango Promedio Bajo.

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 ESCALA ÍNDICE RANGO INTERVALO DE NIVEL
COMPUESTO PERCENTIL CONFIANZA 95%

CI VERBAL 82 12 76-90 PROMEDIO BAJO

CI EJECUCIÓN 95 37 87-104 PROMEDIO

CI TOTAL 86 18 80-94 PROMEDIO BAJO

4
LENGUAJE 84 14 78-93 PROMEDIO

Tabla 1 Puntuaciones índice. Se muestran los índices, rangos percentil, los intervalos de confianza dados al 95% y
el nivel de desempeño. esta prueba tiene una media de 100 y una desviación estándar de 15, por lo que, lo
normal se encuentra entre 85 y 115.

Puntuaciones escalares por subprueba

19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Vocabulario receptivo Información (Denominaciones) Diseño con cubos Rompecabezas
CI Verbal CI Ejecución

Perfil 1 Puntuaciones escalares WPSSI-III. Se muestran las puntuaciones escalares. Considerándose

puntuaciones promedio entre 7 y 13. Las puntuaciones tienen una media de 10 y una desviación estándar de
3. Las subpruebas contenidas entre paréntesis no se consideran para el cálculo del CIT.

INVENTARIO DE DESARROLLO BATTELLE

En el perfil 2 aparecen las puntuaciones directas obtenidas con su respectiva puntuación centil y Z, asimismo, una
zona de representación gráfica de los resultados de RAG en la prueba. La parte sombreada corresponde a la
zona comprendida entre 1.5 desviaciones estándar por debajo y por encima de la media. Se puede observar
que varias puntuaciones obtenidas por RAG se encuentran a la izquierda de la zona sombreada, lo cual es
indicador de los puntos débiles del niño.
El perfil 2 de resultados muestra una puntuación global (centil=1, Z= -2.33) que está por debajo del nivel
esperado para su edad. Las puntuaciones de las diversas áreas revelan que RAG se encuentra en una situación
de riesgo en todas las áreas de desarrollo evaluadas por el Battelle.

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 5

Perfil 2 Resumen de puntuaciones Battelle. Se observan las puntuaciones directas obtenidas con su respectiva puntuación centil y z. la puntuación centil, indica el tanto
por ciento de sujetos de la población normativa a que rodrigo fue superior en el test. por su parte, las puntuaciones z son el número de desviaciones estándar que
hay por encima o por debajo de la media de población, en este sentido, puntuaciones z inferiores a -1,96 o superiores a 1,96 se consideran valores atípicos
significativos desde el punto de vista clínico. por otro lado, se observa que rodrigo cuenta con una edad equivalente en meses significativamente por debajo de su
edad cronológica.

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ABAS-II
En el perfil 3 se muestran los hallazgos del Sistema de Evaluación para la Conducta Adaptativa-II. Las tres
áreas que evalúa este cuestionario son: el área conceptual que incluye las habilidades de comunicación,
habilidades académicas funcionales y autodirección; el área social, que enmarca aspectos sociales y de ocio,
y el área práctica que involucra conductas de autocuidado, vida en el hogar y en la escuela, así como la
utilización de recursos comunitarios, salud y seguridad.
Se puede observar que dos de las tres áreas del índice conceptual que son comunicación y habilidades pre-
académicas se desempeñan pobremente en RAG de acuerdo con lo reportado por la madre.
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Asimismo, y aunque en menor medida, la utilización de recursos comunitarios y el autocuidado se desarrollan
con dificultades.

Perfil 3 Puntuaciones del ABAS-II. De las puntuaciones escalares se considera una media de 10, con una
desviación estándar de 3, considerándose puntuaciones normales entre 7 y 13. Por su parte, las puntuaciones
de los índices tienen una media de 100 y una desviación estándar de 15, por lo que, lo normal se encuentra
entre 85 y 115.

Q-CHAT
RAG obtuvo un total de 40 puntos de acuerdo con los datos reportados por la madre, considerando las
medias y desviaciones reportadas, RAG puntúa en el grupo de niños con TEA (véase tabla 2).

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 Q-CHAT RESULTADO EN EL Q-CHAT DE
RODRIGO

GRUPO CONTROL 26.7 (+7.8)

Niñas control 25.8 (+7.7)
Niños control 27.5 (+7.8) 40 puntos
GRUPO TEA 51.8 (+14.3)
Niñas TEA 54.6 (+14.9)
Niños TEA 51.3 (+14.1)
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Tabla 2 Medias y desviaciones estándar de la evaluación del Q-CHAT. La forma de interpretar la puntuación
obtenida al completar el cuestionario consiste en compararla con las medias presentadas en la segunda
columna de la tabla.

GARS-2S
El perfil 4 de esta sección permite tener una representación de los resultados y muestra la relación de las
puntuaciones con cada uno. Las puntuaciones bajas indican que el individuo tiene muy pocos síntomas de
conducta autista y son trazados en la parte inferior de la porción sombreada en tono claro del perfil. Las
puntuaciones altas indican que el individuo tiene síntomas significativos de autismo y son graficados en la
porción sombreada en tono verde.
Perfil GARS-2S
19
18
17
16
15
14
13
12
12
11
10
9
8
8 7
7
6
5
4
3
2
1
0
Conductas Comunicación Interacción social
estereotipadas

Perfil 4 Puntuaciones de las subescalas del GARS-2S. A medida que se incrementan las puntuaciones, la
probabilidad de que el evaluado tenga autismo incrementa. En este sentido, y de acuerdo con la región donde se
ubicaron las puntuaciones de Rodrigo, se considera tiene una alta probabilidad de Autismo.

Elaborado por Cruz, B. (2021)

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