Consentimiento Informado para Acompañamiento Terapéutico

Quito, 19 de enero del 2022

La sra.________________________________________ mayor de edad, con domicilio en

___________________________________________________, de la ciudad
______________________con cédula de identidad ______________________:
MANIFIESTA 
- Que consiente en la participación en el dispositivo de acompañamiento terapéutico bajo la
coordinación llevada a cabo por el/la Lic. En Psicología ANA CORDERO, con número de registro
1027-14-1284137.
- Que consiente que la persona designada como referente familiar será el/la sr. /sra. :
_____________________________________ mayor de edad, con domicilio en
__________________________________________, de la ciudad _____________________ con
cédula de identidad____________________________ y número telefónico:
_______________________________.
- Que ha sido informado de que la información aportada durante el proceso terapéutico está
sujeta a secreto profesional, cuyo límite sólo podrá vulnerarse por una justa causa, de
acuerdo a lo establecido en los códigos de ética, o ante la posibilidad de daño para sí o para
terceros o tipificaciones delictuales.
- Que ha sido informado que el acompañante terapéutico está obligado a revelar ante las

instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran

representar un riesgo muy grave para el/la acompañado, terceras personas o bien porque así
le fuera ordenado judicialmente. 
- Que acepta que será informado de los aspectos relacionados con el proceso terapéutico y
con su evolución. Al ser el acompañamiento terapéutico un dispositivo interdisciplinario, la
participación de los profesionales tratantes en el mismo requiere de una comunicación
profesional entre los mismos, por lo que la persona acompañada acepta que aquellas
situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para sí mismo serán reveladas ante
el/la profesional tratante correspondiente.
- Que ha sido informado y da su consentimiento para que los acompañamientos se realicen
con una frecuencia pactada con el/ la coordinador participante. Los honorarios por cada una
de estas horas serán de __________ (a actualizar cada cierto tiempo, de ser necesario) y que
serán abonados o bien de manera quincenal, o bien al comienzo de cada mes, según lo
acordado. En el caso de no ser posible la disponibilidad para realizar la jornada de
acompañamiento terapéutico, lo comunicaré al coordinador asignado con al menos 24 horas
de antelación. De lo contrario seré financieramente responsable de esa jornada perdida, a
menos que se trate de un accidente o enfermedad imprevista, debiendo abonar los honorarios
correspondientes a dicha jornada. 
- El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento en
que lo considere oportuno, informando de esta decisión al coordinador, quien evaluará si esta
interrupción puede ser perjudicial para el mismo o para terceros, reservándose el derecho de
notificar a quien considere responsable.

Fecha: _________________________________________

Firma Paciente: __________________________________

Nombre: _______________________________________