Encuestas MSP-2021

DECLARACIÓN DE SALUD DEL VIAJERO (ID:947917)

DECLARACIÓN DE SALUD DEL VIAJERO

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1. INFORMACIÓN DEL VUELO / FLIGHT INFORMATION: (9168)

Nro. Vuelo / Flight Number: (64210)

Tipo: (S/text-short)

av088

Nro. Asiento / Seat Number: (64211)

Tipo: (S/text-short)

Fecha de llegada a Ecuador / Date of arrival in Ecuador: (64212)

Tipo: (D/date)

17.11.2021

País dónde inició el viaje / Country where your trip started: (64213)
Tipo: (S/text-short)

Argentina

Destino final / Final destination: (64214)

Tipo: (S/text-short)

ecuador
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Conexiones previas / Previous connections: (64215)

Tipo: (Y/yes-no)

Sí

Especifique los países y ciudades de conexión / Specify the countries and cities of

connection: (64216)
Tipo: (T/text-long)

colombia

Fecha de llegada al destino final / Arrival date at final destination: (64217)

Tipo: (D/date)

17.11.2021

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2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PASAJERO (9169)

Nombres y Apellidos / Full name: (64218)

Tipo: (S/text-short)

Ana Francisca Cordero Gaybor

Edad / Age: (64219)

Tipo: (N/numeric)

32

Sexo / Sex (64220)

Tipo: (G/gender)

Femenino

Pais de Residencia Actual / Country of Current Residence : (64221)

Tipo: (S/text-short)

Argentina

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Ciudad de Residencia Actual / Current City of Residence: (64222)

Tipo: (S/text-short)

Caba

Dirección de residencia actual / Current home address: (64223)

Tipo: (S/text-short)

Venezuela 2315 dep 14b

Correo electrónico / E - mail address: (64224)

Tipo: (S/text-short)

anacorderocp@gmail.com

Nro. pasaporte / Passport Number (64225)

Tipo: (S/text-short)

A3982722

País de expedición del pasaporte / Passport issue country: (64251)

Tipo: (S/text-short)

Argentina

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Nro. de pasajeros que viajan con usted / Number of passengers traveling with you: (64227)
Tipo: (;/array-multi-flexi-text)

SQ001

SQ001 0

SQ002 0

Países o lugares en donde estuvo de visita en los últimos 21 días / Countries or places you

have visited in the last 21 days: (64231)

Tipo: (T/text-long)

ninguno

Nro. de contacto / Contact Number: (64226)

Tipo: (N/numeric)

1125166054

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3. INFORMACIÓN DE CONTACTO / CONTACT INFORMATION DIRECCIONES (9170)

Ciudad / City: (64232)

Tipo: (S/text-short)

Quito

Provincia / State: (64233)

Tipo: (S/text-short)

Pichincha

Nro. de teléfono de contacto / Contact phone number: (64234)

Tipo: (N/numeric)

5941125166054

Correo electrónico / Email: (64235)

Tipo: (S/text-short)

anacorderoco@gmail.com

Nombre del Hotel / Hotel Name: (64236)

Tipo: (S/text-short)

ninguno
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Dirección / Address (64237)

Tipo: (T/text-long)

Miguel Angel S6-268

Sintomas / Symptoms (64238)

Tipo: (F/array-flexible-row)

NO - A2

Dificultad respiratoria / Breathing difficulty (64248)

NO - A2

Malestar general / General malaise (64247)

NO - A2

Dolor de cabeza / Headache (64246)

NO - A2

Tos seca / Dry cough (64243)

(64250)

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Declaro que la información proporcionada es verdadera. (9171)

Nombre del representante legal / Name of the legal representative (64252)

Tipo: (S/text-short)

Ana Cordero

Fecha / Date: (64244)

Tipo: (D/date)

15.11.2021

Firma / Signature: (64245)

Tipo: (T/text-long)

Francisca Cordero

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