ANEMIA

1. Definición:

Disminución del 10% en el hematocrito en el recuento de eritrocitos de acuerdo

al sexo.
Mujeres: 12 – 16 gr/dL.
Hombres: 14 – 18 gr/dL.

2. Clasificación:

Según el volumen corpuscular medio (VCM) menor de 80 microcítica, de 80 –

100 normocítica, mayor de 100 macrocítica

Regenerativa o arregnerativa según los reticulocitos:

 a. MICROCÍTICA:

• HEMOGLOBINOPATÍAS:
1. Talasemias: defectos en el ritmo de la síntesis de hemoglobinas
estructuralmente normales

La hemoglobina (Hb) es la proteína responsable del transporte de oxígeno a los

tejidos del organismo: 4 cadenas de globina y 4 grupos hemo. 2 genes beta y 4
genes alfa, que codifican la síntesis de las 3 fracciones de Hb .
1) Hb A, formada por 2 cadenas α y 2 β. Representa el 96-98% del total
de Hb.
2) Hb A2, formada por 2 cadenas α y 2 δ. Representa el 2,5-3,5% del
total de Hb.
3) Hb F, formada por 2 cadenas α y 2 cadenas βδ. Supone menos del
1,5% del total de Hb.

Defecto en la síntesis de una o varias de las cadenas de globina.

a) la β-talasemia: resultado de la falta de síntesis de las cadenas β, con
un exceso de cadena α
b) la α-talasemia: resultado de la falta de síntesis de las cadenas α, con
un exceso de cadenas β
c) la δ β-talasemia, cuando falta más de una cadena (β δ).
la síntesis de las cadenas de globina desequilibrio alfa y beta,
acumulación anormal de la globina excedente. Estos precipitados
intracelulares son los responsables de la destrucción precoz de los
eritroblastos, tanto en la propia médula ósea (eritropoyesis ineficaz),
como en la sangre periférica (hemólisis).
• Mutación de 1 gen: Portador silente
• Mutación de 2: alfa talasemia tratable.
• Mutación de 3: Hb H Talasemia severa
• Mutación de 4: Casi exclusivo de países del sudeste asiático (China,
Filipinas, Tailandia). Es una forma muy grave, incompatible con la vida.
La muerte se produce antes o inmediatamente después de nacer. La
electroforesis de Hb muestra un 80% de Hb de Bart's, 20% de Hb H y Hb
Pórtland

DIAGNÓSTICO:
Reticulocitos normales o bajos.
FSP: Hipocromia, microcitosis, anisocitosis, poikilocitosis, fragmentos
eritrocitarios (esquisocitos), punteado basófilo
Las hemoglobinas inestables poseen una tendencia variable a la formación de
Cuerpos de Heinz, precipitados intraeritrocitarios resultado de la
desnaturalización de la hemoglobina y de la formación de hemicromos.
Electroforesis de hemoglobina:

2. Hemoglobinas inestables: sustituciones de aminoácidos en una de las

cadenas
de la globina; resulta una molécula con propiedades aberrantes:
i. La Hb cristaliza
ii. La Hb precipita fácilmente en condiciones fisiológicas
CROMOSOMA 16
Familia de los genes alfa: α, ζ
CROMOSOMA 11
Familia de los genes beta: β, γ, δ, ε
Hemoglobinas embrionarias

• Síntesis del hem:

3. Sideroblástica: defectos en el ritmo de la síntesis de hemoglobinas
estructuralmente normales
Tres etapas de síntesis del hem:
Síntesis de una cadena de 5 átomos de carbón (ALA) * sideroblástica
Síntesis del primer tetrapirrol
Conversión del tetrapirrol en hem1. 2
Los trastornos de la primera etapa se conocen como anemias
sideroblásticas, mientras que las porfirias son anomalías de las últimas
dos etapas.
Hay un bloqueo parcial en la producción del ALA, tan temprano que no se
acumulan monopirroles y tetrapirroles; sólo se acumula hierro, probablemente
porque se incorpora normalmente en los precursores eritroides, pero no se
elimina como de costumbre por utilización en la síntesis del hem.
La eritropoyesis ineficiente es el elemento clave en la fisiopatología de las
anemias sideroblásticas. Se encuentra también en las talasemias,
anemias megaloblásticas y neoplasias hematológicas.
CAUSAS:
Idiopática (mutación de stem cell)
Trastorno hereditario, manifiesto en la niñez; presenta cualquier modo
de herencia: autosómica dominante, autosómica recesiva, ligado al X
Alcohol y drogas: tuberculostáticos (isoniazida, cicloserina,
pirazinamida), por el antagonismo con el piridoxal-5-fosfato, cofactor en
las síntesis del ALA
La incorporación del hierro en el hem está impedida, la captación del hierro en
las células precursores eritroides es normal, pero el hierro no se incorpora al
hem y se acumula.
Hay un bloqueo parcial en la producción del ALA, tan temprano que no se
acumulan monopirroles y tetrapirroles; sólo se acumula hierro, probablemente
porque se incorpora normalmente en los precursores eritroides, pero no se
elimina como de costumbre por utilización en la síntesis del hem.
La eritropoyesis ineficiente es el elemento clave en la fisiopatología de las
anemias sideroblásticas.
Se encuentra también en las talasemias, anemias megaloblásticas y
neoplasias hematológicas.
DIAGNÓSTICO:
Se caracteriza por un Hto bajo, asociado con un recuento de Rt
demasiado bajo para la anemia, lo que sugiere pocos precursores
eritroides en la MO
Anemia microcítica; sin embargo, una minoría importante de pacientes
muestran anemia macrocítica o dimorfismo
Punteado basófilo de los eritrocitos, por degradación incompleta del
ARN mientras el eritrocito madura
La MO establece el diagnóstico de anemia sideroblástica. Al contrario de
lo esperado según la anemia hipoproliferativa de la sangre periférica, la
MO está llena de precursores eritroides.
 Los fagocitos mononucleares de la MO están repletos de hierro, en
forma de hemosiderina
La célula diagnóstica es el sideroblasto anular, que acumula el hierro
en las mitocondrias, situación que no aparece en una eritropoyesis
normal
CUERPOS DE PAPPENHEIMER. Son granulos que contienen hierro
(llamados también granulos sideróticos). Se observan en pacientes con
hipoesplenismo, anemia por exceso de hierro y en anemias hemolíticas
de varias etiologías.

4. Porfirias:
Cuando la actividad de una de las enzimas del proceso está disminuida se
reduce la síntesis del hem y se acumulan productos intermedios, todos
altamente nocivos
Una reducción del 50% en la actividad de cualquier enzima
es suficiente para provocar una porfiria sintomática
El patrón de herencia es autosomal dominante
PBG – Porfiria aguda intermitente: anomalías neurológicas
(se parece a un neurotransmisor: tóxico: cuadros
intermitentes característicos para la enfermedad, psicosis y
convulsiones, inestabilidad de la temperatura corporal y de
la presión arterial (a menudo causando la muerte), dolor
abdominal y pélvico, neuropatía periférica aguda parálisis
aguda de uno o más nervios motores; parálisis respiratoria
(causa de muerte) DIAGNÓSTICO PBG y el UROGEN
(con 2 grupos carboxilo/pirrol) se excretan en la orina – NO
hay tetrapirroles, NO en heces, biopsia hepática se
demuestran niveles bajos de PBG deaminasa, ORINA
VIOLETA CON LA LUZ SOLAR
Tetrapirroles – Porfiria cutánea tarda: afinidad para la piel,
en presencia de cirrosis el hierro acumulado en las células
hepáticas inhibe aún más la actividad de la decarboxilasa,
con acumulación de lo spirroles, especialmente del
UROGEN III, generando dermatitis por fotosensibilidad,
con bulas dolorosas que dejan cicatrices; hay
hiperpigmentación e hipertricosis. DIAGNÓSTICO En la
orina del paciente hay porfirinógenos (tetrapirroles
parcialmente reducidos) incoloros y la orina fresca tiene
aspecto normal; con el tiempo, se oxidan a porfirinas, de
color rojo profundo. La orina de los pacientes con PCT se
vuelve oscura con el tiempo. Exámen de orina y heces: hay
porfirinas en ambos.
 5. Alteraciones del 2-3 DPG

Según la condición bioquímica empeora las anemias previamente descritas y

las hemolíticas:

6. Ferropénica:
Balance negativo: demanda o pérdida superan la absorción.
Eritropoyesis ferropénica: Ausencia de depósitos de hierro: ferritina < 15 mg/L:
hierro sérico normal: síntesis de Hb afectada (< 15 – 20%).
CAUSAS:
Ciclo de Fe+:
Cerrado puesto que en condiciones fisiológicas las pérdidas son mínimas, se
compensan a través de la dieta y este mineral es reutilizado por el organismo.
Cuando los eritrocitos mueren, la hemoglobina se desintegra en el bazo y la
médula ósea por la acción de los macrófagos. Una parte de este hierro va
destinada a depósito y el resto se libera al plasma donde la transferrina lo
transporta a la médula ósea para formar parte de nuevos eritrocitos. Los
glóbulos rojos nacen en la médula ósea como eritroblastos, las formas
primitivas de los eritrocitos. Una vez se completan con la hemoglobina pasan al
torrente sanguíneo. Los glóbulos rojos son continuamente producidos y
destruidos. Su vida media en sangre es de unos 120 días.
El hierro inorgánico por acción del ácido clorhídrico y la ferrireductasa
citocromo b del estómago pasa a su forma reducida, hierro ferroso (Fe 2+), que
entra al entero cito a través del DMT 1 (transportador de metales divalentes 1),
además el HCP1 (hem carrier protein 1) también transporta el hem de la
bilirrubina y libera Fe+2, este s su vez sale del enterocito por medio de la
ferroportina y en presencia de hefastina se vuelve Fe+3. Que se une a la
apotransferrina formándose transferrina que va a ir a los tejidos a liberar el
hierro para los procesos metabólicos requeridos (almacenamiento, formación
de hemoglobina, etc).

Algunas sustancias como el ácido ascórbico, ciertos aminoácidos y azúcares

pueden formar quelatos de hierro de bajo peso molecular que facilitan la
absorción intestinal de este.

Se absorción es más eficiente en el duodeno y la parte alta del yeyuno.

En caso de existir sobrecarga de hierro la hepcidina regula el ciclo

disminuyendo su absorción a nivel intestinal e inhibiendo a la ferroportina.

Clínica:

• Fatiga, debilidad o palpitaciones: por déficit de enzimas que

requieren hierro para su síntesis (como mioglobina
• Irritabilidad y cefalea
• Pica: deseo irrefrenable de comer hielo o yeso
• Queilitis angular, onicolisis, estomatitis

FSP
Anisocitosis y RDW aumentada
Ovalocitosis
Hipocromia y microcitosis
Reticulocitos normales o disminuidos
Disminución del número de eritrocitos, Hb y Hto MO
Disminución/falta de sideroblastos (azul de
Prusia)
Disminución/falta de hemosiderina (azul de
Prusia)
Hierro serico, transferrina, y ferritina disminuidas, en enfermedades
crónicas ferritina aumentada (dx diferencial de ferropénica)

MANEJO:
Definir hierro paremteral:

Anemia ferropénica o ferropenia demostrada, cuando haya

intolerancia, ineficacia o imposibilidad del tratamiento con hierro oral,
o se precise un aporte rápido para evitar descompensación de sus
patologías de base o previo a cirugía.
- Enfermedades por malabsorción o inflamatorias intestinales: EII,
cirugía gastrointestinal previa.
- En pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca.
- Pacientes con sangrados crónicos que requieran aporte continuo de
hierro
- Pacientes pluripatológicos que presentan déficit de hierro por
distintas causas
- Previo a cirugía (solo tras consensuar con servicios
correspondientes)
- Disminución del requerimiento transfusional
CALCULO DE DOSIS
Se utiliza la fórmula de Ganzoni:
Hasta 35 kg de peso corporal: Hb objetivo = 130 g/L y el depósito hierro
igual a 15 mg/kg peso corporal. Por encima de 35 kg de peso corporal la
Hb objetivo es de 150 g/L y el cálculo del depósito hierro se asume que es
de 500 mg (*).

SI NO HAY DX CONSIDERAR DESORDEN PRIMARIO DE LA MO

 b. NORMOCÍTICA

Muchas causas, Evaluar por pasos:

Paso 1

Descartar DÉFICIT NUTRICIONAL: solicitar niveles de hierro, ferritina,

transferrina, saturación de transferrina, vitamina b12, ácido fólico, siempre
reticulocitos y extendido de sangre periférica.

Y descartar HEMOLISIS.
Si hay esquistocitos seguir el algoritmo:
 En caso de esquistocitos pido el test de coombs, evalúo la presencia de
prótesis valvular si está presente evaluar disfunción de la misma, si no
solicitamos perfil de CID (fibrinógeno, dinero D, productos de degradación
del fibrinógeno), si no no cumple criterios y Si el coombs fue negativo y
ya descartamos por el test de Donath – Landsteiner hemólisis por
crioglobulinas, además los niveles de ceruplasmina son normales (excluye
Wilson) y se descartó también hemoglobinuria paroxistica nocturna (test
de citometria de flujo), pasamos a ver defectos enzimáticos o eritrocitarios
si hay esferocitos uniformes en el extendido y reticulocitosis debo
sospechar esferocitosis hereditaria por lo que solicito un test de fragilidad
osmótica positivo confirma esferocitosis.

Esferocitosis hereditaria:

Autosomal dominante **** HEMOLÍTICA

Defecto intracorpuscular: membrana rígida (anomalía de la
espectrina), con aumento de permeabilidad para el sodio. El
 eritrocito trata de eliminar el exceso de sodio y consume
glucosa y ATP. En el bazo (eritrostasis) la glucosa disponible
escasea, disminuye la producción de ATP y el sodio entra al
eritrocito. El tamaño del eritrocito aumenta; algunos explotan
(lisis), otros sufren una perdida de mebrana (micro-esferocitos)
FSP: micro-esferocitos uniformes y reticulocitosis
(5-20%)
Fragilidad osmótica aumentada
Autohemolisis corregida con glucosa
Esplenectomia: curativa

Si no hay diagnóstico solicitar test enzimático de 6GPD, si no hay

diagnóstico otros test de hemoglobina anormales considerando según el
extendido si hay células en hoz (drepanocitos, semilunares) anemia
falciforme (drepanocitosis).

Drepanocitosis – anemia falciforme

HbS: valina en vez de ácido glutámico en la posición 6 de

la cadena ß de la globular ***HEMOLÍTICA
Autosomal recesiva
Raza negra, arabes, indios, poblaciones del
Mediterraneo (griegos eitalianos)
Defecto intracorpuscular: la HbS polimeriza en los
tejidos, al liberar oxígeno (cuando está en la forma deoxi)
Los agregados rígidos de HbS polimerizada no tienen
elasticidad para pasar los capilares con diámetro inferior
al diámetro del eritrocito
Los eritrocitos llenos de deoxiHbS obliteran los
capilares y provocan las crisis dolorosas
características de la drepanocitosis

Si el coombs es positivo ya es anemia hemolítica auto inmune.

Paso 2 :

Considerar anemia de enfermedad crónica:

Proceso mediado por citoquinas que inhibe la producción de glóbulos rojos o

interfiere con la producción y/o función de la eritropoyetina.

SI NO HAY DX CONSIDERAR DESORDEN PRIMARIO DE LA MO.

En el síndrome mielodisplásico, por ejemplo, el RDW a menudo se incrementa,

y el frotis puede mostrar la presencia de macrocitos ovales, neutrófilos
hiposegmentados, o monocitosis.
 C. MACROCÍTICA

Paso 1:

Excluír de sustancias (alcohol) o drogas (hidroxiurea, el metotrexato,

trimetoprim zidovudina, 5-fluorouracilo) el uso asociado con macrocitosis.

Paso 2:

Descartar deficiencias nutricionales:

1) 1. Ácido fólico: Debido a que los análisis de sangre rojas folato no son
precisos, El nivel de homocisteína sérica se puede utilizar en lugar de
evaluar la deficiencia de folato.
2) 2. Vitamina B 12: En los pacientes con niveles de B12 en limites
inferiores, una prueba mas sensible y altamente específica es la
medición del nivel sérico de ácido metilmaónico (ya que la actividad de
la vitamina B12 es cofactor necesario para convertir metilmalonil
coenzima A a succinil coenzima ABSORCIÓN
3) Folatos: duodeno y yeyuno proximal
4) Cobalamina: íleon terminal (borde en cepillo
5) FUENTES
a. Folatos: verduras frescas
b. Cobalamina: carnes, huevos y comida de mar
CAUSAS:

1. Anemia perniciosa. En esta enfermedad, la atrofia de las células

parietales del estómago, mediada por mecanismos inmunitarios,
hace que desaparezca el ácido gástrico y deje de secretarse el
factor intrínseco.
2. La pancreatitis crónica puede generarse de la deficiencia de
proteasas pancreáticas para desdoblar el complejo de
cobalamina-proteína de unión R. Se sabe que 50% de los
sujetos con pancreatitis crónica tiene alteraciones en la prueba
de Schilling que se corrigen con la reposición de enzimas
pancreáticas, pero es muy rara la anemia macrocítica que
mejore con la cobalamina en casos de pancreatitis crónica. Lo
anterior probablemente refleja una diferencia en la digestión y la
absorción de la cobalamina de los alimentos en comparación
con lo que ocurre con la forma cristalina, pero puede utilizarse la
prueba de Schilling para valorar la función exocrina del
páncreas.
3. La aclorhidria es la ausencia de ácido clorhídrico; el factor
intrínseco también se secreta con dicho ácido, el cual desdobla
 la cobalamina y la separa de las proteínas a las que está unida
en los alimentos. Se sabe que 33% de sujetos >60 años de edad
tiene una absorción de vitamina B12apenas suficiente, porque
ellos no pueden liberar cobalamina de los alimentos; esas
personas no tienen anomalías en la absorción de vitamina
B12 cristalina.
4. Los síndromes de proliferación bacteriana excesiva, que con
frecuencia resultan de estasis del intestino delgado, hacen
posible que las bacterias utilicen la cobalamina (anomalía
llamada a menudo síndrome de estancamiento intestinal; véase
más adelante).
5. La disfunción ileal (consecuencia de inflamación o de ablación
de asas intestinales) se debe a la disminución del mecanismo de
captación de cobalamina-factor intrínseco por parte de las
células del epitelio ileal

CLÍNICA:
Disminución de la síntesis del ADN involucran las tres series
hematopoyéticas en la MO y los tejidos en continuo recambio
(epitelio gastrointestinal, la piel y el epitelio germinal de los
testículos)
Las células megaloblásticas aparecen de manera típica en la
serie eritroide, como grandes células con núcleo de aspecto
inmaduro, pero con hemoglobinización creciente del citoplasma
La anemia surge con lentitud y los síntomas iniciales son de una
anemia intensa con debilidad, palpitaciones, fatiga, obnubilación y
falta de aire
Estomatitis - Diarrea
La piel suele asumir un color amarillo-limón por la palidez, en
combinación con ictericia leve
Anomalías neurológicas: pueden surgir antes de la anemia; a
veces son irreversibles: Comienza con parestesias de dedos de
manos y pies y con perturbaciones del sentido de vibración y
posición

Puede también afectar el encéfalo: somnolencia y distorsión de

los sentidos del gusto, olfato y vista, con atrofia óptica

Sin tratamiento el cuadro neurológico evoluciona hasta ataxia

espástica, por desmielización de las columnas posterior y lateral
de la médula espinal: degeneración combinada subaguda de la
médula espinal
A veces se observan demencia o psicosis (locura megaloblástica)
HALLAZGOS:

Aumento de la bilirrubina (por degradación de la hemoglobina liberada a

través de eritropoyesis ineficiente), de la ferritina y del hierro sérico
Aumentodel LDH; se agrava con la intensidad de la anemia (se libera de
todos los precursores, de todas las líneas destruidas in situ, en la MO)

MANEJO:
Cuadro de anemia megaloblástica, pero sin saber si es deficiencia de
cobalamina o de folatos: jamás se debe empezar solo con ácido
fólico
Se agotan inmediatamente los depósitos de vitamina B12 que el
paciente todavía tiene (se usan en la producción de nuevos
eritrocitos) y se desencadena una neuropatía irreversible
Cianocobalamina 1000 mcg. X 7 días y luego 1000 mcg cada
semana por 4 semanas hasta 1 mes y luego al menos 1000 mcg
mensual – continuar según requerimientos niveles de hemoglobina,
clínica, etiología, etc

Paso 3:

Si todo está normal considerar: