Modulo 3

EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN
DIABETES MELLITUS TIPO II

ÍNDICE
1. ¿Qué es la diabetes? ..................................................................................................................................................................... 7
2. ¿Qué es la prediabetes? ................................................................................................................................................................ 9
3. ¿En qué consiste la diabetes mellitus? .........................................................................................................................................10
4. ¿Qué es la insulina? .....................................................................................................................................................................11
5. ¿Cómo se estimula la secrección de insulina? .............................................................................................................................14
6. Regulación de la concentración de glucosa en sangre ....................................................................................................................16
7. Síntesis de la glucosa .......................................................................................................................................................................22
8. Factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus .........................................................................................................................33
9. Diabetes como factor de riesgo ...........................................................................................................................................................37
10. ¿Qué es el síndrome metabólico? .........................................................................................................................................39
11. Tipos de diabetes ..............................................................................................................................................................................40
12. Diferencias entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 ............................................................................................................................52
13. Síntomas de la diabetes tipo 2 .......................................................................................................................................................53
14. El papel de la inflamación en la DMT2 según Bente Klarlund Pedersen ....................................................................................54
15. Cómo afecta la diabetes mellitus tipo 2 al cuerpo ..........................................................................................................................57
16. ¿Cómo se diagnostica la diabetes mellitus tipo 2? ......................................................................................................................63
17. Métodos para determinar la sensibilidad de las células a la insulina .......................................................................................75
18. La diabetes no afecta igual a hombres y a mujeres ...........................................................................................................................83

19. Diabetes por edad ..............................................................................................................................................................................85
20. Aspectos genéticos de las diabetes no autoinmunes .....................................................................................................................88
21. Fenotipo y la ciencia traslacional ......................................................................................................................................................95
22. Desarrollo de agentes antidiabéticos. Regulación del apetito y de la saciedad ..........................................................................99
23. Manejo de situaciones especiales en pacientes con DM tipo 2 ........................................................................................................105
24. Teorías evolutivas ..........................................................................................................................................................................107
25. Destrucción celulas beta en diabetes ..............................................................................................................................................109
26. Relación entre diabetes y obesidad .................................................................................................................................................115
27. Por qué prevenir la diabetes ..........................................................................................................................................................119
28. Tratamiento diabetes mellitus tipo 2 .................................................................................................................................................120
29. Tratamiento farmacológico .............................................................................................................................................................142
30. Insulinas y análogos .......................................................................................................................................................................150
31. Ratio insulina-carbohidratos y dosis de corrección de la insulina ..................................................................................................156
32. Almacenamiento y manipulación de la insulina .............................................................................................................................158
33. Dispositivos para inyectar insulina ...................................................................................................................................................160
34. Cómo inyectarse la insulina con una jeringa ..................................................................................................................................162
35. Esquema de algunos fármacos antidiabéticos e insulinas ..........................................................................................................164
36. Consideraciones de la medicación con antidiabéticos orales .....................................................................................................166
37. Otros tratamientos en la DMT2 ........................................................................................................................................................167
38. Cómo puede un paciente medirse la glucosa en la sangre ..............................................................................................................179

39. Cuándo se debe revisar la glucemia ...............................................................................................................................................181
40. ¿Cuánta gente sufre diabetes tipo II a nivel mundial? .................................................................................................................186
41. Importancia de la diabetes desde el punto de vista económico ......................................................................................................190
42. Estimaciones y proyecciones mundiales de la diabetes según la FDI ............................................................................................196
43. Respuesta nacional frente a la DMT2 ...............................................................................................................................................198

¿QUÉ ES LA DIABETES?
¿Qué es la diabetes?
A la diabetes en sentido amplio, se le conoce como el conjunto de enfermedades metabólicas, que se

pueden dividir en las Diabetes Mellitus (DM) y las Diabetes Insípida (DI).
Al hablar de diabetes, lo más común es sobreentender que alguien se está refiriendo a la Diabetes
Mellitus. Incluso la Organización Mundial de la Salud, la IDF o la Fundación Diabetes se concentran
en el grupo de las enfermedades “dulces”, como indica la etimología de la palabra Mellitus.
Las Diabetes Mellitus, a su vez, son un grupo de enfermedades metabólicas de base genética
caracterizadas por un alto contenido glucémico en sangre. La hiperglucemia crónica va a
condicionar, facilitar y a asociarse a otra serie de factores concatenados y dependientes entre sí,
causando el daño, disfunción o fallo de varios órganos y sistemas. Diversos procesos patogénicos
están involucrados en el desarrollo y la progresión de las múltiples lesiones orgánicas de la diabetes
(glucotoxicidad, lipotoxicidad, estrés oxidativo, etc.).
Las Diabetes Insípidas, a diferencia de las Diabetes Mellitus, tienen un contenido glucémico normal
en sangre. Son bastante menos comunes que las anteriores.
Las principales diferencias entre ambas diabetes se pueden visualizar en el siguiente gráfico
llamado Comparación entre Diabetes Insípida Central y Diabetes Mellitus, obtenida del blog de Luis
Ríos, Blog de farmacia.
Comparación entre la diabetes insípida y la diabetes mellitus

Diabetes insípida
Diabetes insípida central Diabetes mellitus
nefrógena
¿Qué tan común
es la Poco común. Poco común. Común.
enfermedad?
Los riñones no están
en capacidad de No se secretan suficientes
responder a ala cantidades de la hormona
hormona insulina o las células del
Disfunción del mecanismo
¿Qué causa la antidiurética organismo no responden a
de secreción de la
enfermedad? vasopresina. Esta ella. La herencia, la
vasopresina.
enfermedad es obesidad, el embarazo y las
adquirida o puede drogas también pueden
ser heredada por los causar la diabetes mellitus.
niños varones.
7
Comparación entre la diabetes insípida y la diabetes mellitus
La vasopresina es una
hormona que controla el
La vasopresina
metabolismo del agua. Se La insulina es producida en
causa que los
¿Qué hacen estas produce en el hiporilamo el páncreas, donde regula el
túbulos del riñón
hormonas y por (una parte del cerebro) y metabolismo de los
reabsorban el agua.
qué son tan es almacenada y carbohidratos. Controla los
El agua que no se
importantes? secretado por la glándula niveles de azúcar (glucosa)
absorbe se libera
pituitaria posterior en el cuerpo.
como orina.
(también ubicada en el
cerebro).
Excreción de orina Excreción de orina excesiva
repentina o gradual de (polidipsia) y apetito
grandes cantidades de excesivo (polidipsia) y
¿Cuáles son los Igual que la diabetes
líquido claro e incoloro, apetito excesivo (polifagia).
signos y síntomas insípida central:
seguido por sed excesiva Puede ser repentina o
de la poliuria seguida por
(polidipsia). Se puede gradual sin síntomas.
enfermedad? polidipsia.
presentar deshidratación Cansancio, aumento o
si no se mantiene el pérdida de peso, infecciones
balance hídrico. de la piel que no cicatrizan.
Prueba de glucemia en
Prueba de la
ayunas. Prueba de glucemia
¿Qué pruebas sed/prueba de la
2 horas después de comer.
diagnósticas Prueba de la sed/prueba vasopresina. Prueba
Prueba de glucemia. Prueba
detectan la de la vasopresina. de infusión de suero
de tolerancia a la glucosa.
enfermedad? fisiológico
Prueba de hemoglobina
hipertónico.
glicosilada A1C.
Prueba de infusión de
suero fisiológico
hipertónico. Equilibrar la
¿Qué ingesta de líquidos y la Ingesta correcta de
Equilibrar la
tratamientos se excreción de orina. azúcar/insulina. Prevenir la
excreción de orina
utilizan para Reemplazar la hormona evolución de la enfermedad.
con la ingesta de
controlar la antidiurética, Dieta. Medicación oral o
líquidos. Diuréticos.
enfermedad? vasopresina: encontrar, si inyectable.
es posible, la causa
subyacente de la
enfermedad.
La diabetes insípida es distinta de la diabetes mellitus (DM).
Según la estimación de la FDI, en 2019 existían 463 mil diabéticos en el Mundo.
Los países con mayor número de diabéticos en el 2019 eran China con 116,4 millones, India con 77
millones de diabéticos, y Estados Unidos con 31 millones. Luego, por orden decreciente vendría,
Pakistán, Brasil, México, Indonesia, Alemania, Egipto y en décimo lugar Bangladés.
8
¿QUÉ ES LA PREDIABETES?
¿Qué es la prediabetes?
Es una situación en la cual el individuo presenta una glucemia elevada, pero no alcanza los criterios
diagnósticos de diabetes.
La prediabetes podríamos hallarla en varios escenarios posibles:
Glucemia basal alterada: En este caso, los pacientes presentarían una glucosa en ayunas
comprendida entre 100 y 125 mg/dl.
Intolerancia a los hidratos de carbono: Los pacientes presentarían una glucemia que
oscilaría entre 140 y 199 mg/dl, dos horas después de ingerir 75 gramos de glucosa.
Al encontrar el parámetro de hemoglobina glucosilada comprendido entre 5,7 y 6,4%. Este
parámetro es sumamente importante, ya que nos indica la glucemia media de los últimos
meses.
9
¿EN QUÉ CONSISTE LA DIABETES MELLITUS?
¿En qué consiste la diabetes mellitus?
La diabetes mellitus, es una enfermedad endocrina conocida ya desde hace siglos. Es compleja, ya
que afecta a múltiples órganos de nuestro cuerpo.
Los indios la llamaban Madhumeha, que significa orina de miel, y los griegos empleaban el término
Sifón, en referencia al aumento en la micción de orina del paciente que la padecía.
La diabetes Mellitus, o simplemente diabetes, es una enfermedad crónica que ocurre cuando el
páncreas ya no es capaz de producir una cantidad suficiente de insulina, o cuando el cuerpo no
puede hacer un buen uso de la insulina que produce.
¿Qué ocurre cuando no se secreta insulina o cuando es insuficiente su secreción?
Según el profesor Steven Bloom, en la diabetes mellitus no se produce una cantidad suficiente de
insulina, lo que provoca que los niveles de glucosa en sangre sean demasiado altos. Los niveles de
glucosa, tanto altos como bajos, en la sangre son peligrosos.
Una hiperglucemia envenena lentamente diferentes partes del cuerpo, tales como el corazón, los
ojos, los nervios e incluso la sangre que fluye hacia nuestros pies y dedos.
La diabetes mellitus se refiere a un grupo de enfermedades que afecta la forma en que el cuerpo utiliza la glucosa
sanguínea.
10
¿QUÉ ES LA INSULINA?
¿Qué es la insulina?
La insulina es una hormona indispensable, secretada por las células beta del páncreas.
La función de la insulina es reducir la concentración de glucosa en sangre, es decir, la glucemia,

promoviendo su transporte al interior de las células, del tejido muscular, tejido adiposo y el
corazón. Una vez dentro, la glucosa se transformará en energía que podrá ser empleada por
dicha célula.
La insulina realiza esta función activando el transportador de glucosa GLUT4, que sólo se encuentra
en la membrana plasmática de esas células. La glucosa es una sustancia poco polar, y como tal,
puede difundir libremente por las membranas de las células. Sin embargo, todas las células tienen
transportadores específicos de glucosa para acelerar su tránsito a través de sus membranas, pero el
único transportador dependiente de insulina es GLUT4, y está sólo en los miocitos, adipocitos y en
las células cardiacas, las cuales tienen además transportadores no dependientes de insulina.
Los transportadores de glucosa son una familia de proteínas integradas en la membrana plasmática
de las células, que permiten o facilitan el transporte de sustancias específicas en ambos sentidos
(del medio extracelular al citoplasma, y viceversa). Se conocen hasta doce transportadores
diferentes de glucosa y un cotransportador llamado HMIT, cotransportador H (+)-myo-inositol.
El transportador de glucosa más ubicuo es GLUT1. El transportador GLUT3 se encuentra sólo en el

cerebro, gran consumidor de glucosa, y GLUT4 (que se encuentra en los músculos, el corazón y el
tejido adiposo).
Así, la mayoría de las células no necesitan insulina para consumir glucosa.
He creado una tabla de los diversos transportadores de glucosa, basándome en los artículos de
Enrique Meléndez, M. Uldry, R.J. Sandoval-Muñíz o de Rondón R., para entender cuál es el
transportador responsable de la captación de glucosa en los diferentes órganos o células animales.
Si bien hay que entender que la mayoría de los transportadores no son específicos de glucosa. Estos
pueden transportar otros azúcares como manosa, fructosa, galactosa, glucosamina y otras
moléculas.
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Transportador de Otros carbohidratos
Clase Glucosa (Codificado Órgano transportados
por el gen) conocidos
Eritrocitos, cerebro, placenta, riñón, Galactosa, Manosa,
GLUT1 (SLC2AI)
barrera hematoencefálica. Glucosamina.
Glucosamina
Hígado, células beta del páncreas,
GLUT2 (SLC2A2) Fructosa, galactosa,
intestino delgado, riñón
I Manosa
Cerebro, placenta, linfocitos, plaquetas, Galactosa, manosa,
GLUT3 (SLC2A3) macrófagos, músculo (fibras de maltosa, xilosa, ácido
contracción lenta), testículo y neutrófilos dehidroascórbico
GLUT4 (SLC2A4) Músculo, corazón y tejido adiposo
GLUT6 (SLC2A6) Bazo, leucocitos, cerebro
Testículo, cerebro, blastoscito, células
GLUT8 GLUTX1
hepáticas, cariacas, intestinales, Fructosa
(SLC2A8)
prostáticas y adiposas
Hígado, páncreas, pulmón, corazón,
II GLUT10 (SCL2A10) músculo esquelético, cerebro, placenta y Galactosa
riñón
Corazón, músculo esquelético, tejido
adiposo, intestino delgado, próstata,
GLUT12 (SCL2A12)
placenta, riñón, cerebro y glándulas
mamarias
Enterocito (Yeyuno), testículo, músculo,
GLUT5 (SLC2A5) riñón, tejido adiposo, eritrocitos y Fructosa
cerebro
Hígado, testículos, próstata, Intestino
GLUT7 (SLC2A7) Fructosa
delgado, colón
Riñón, bazo, hígado, leucocitos, intestino
GLUT9 (SLC2A9) Fructosa
delgado, placenta, y cerebro
GLUT11-A GLUT 11-B
III Corazón, músculo esquelético, riñón,
GLUT 11-C Fructosa
placenta, tejido adiposo, páncreas
(SCL2A11)7,9
En las células nerviosas del cerebelo,
hipotálamo, hipocampo y tallo cerebral,
HMIT o GLUT13
logran disminuir el pH del LCR a 5 a
(SCL2A13)
través del transporte de mioinositol e
hidrógeno.
GLUT14-L GLUT 14-S
Testículo y Sistema Nervioso Central
(SCL2A14)
Transportadores de glucosa.
No producir insulina o utilizarla ineficazmente nos lleva a altos niveles de glucosa en sangre, es
decir, a la hiperglucemia.
12
A largo plazo, la hiperglucemia se asociará con daños en el cuerpo y el fracaso de diversos órganos y
tejidos.
Voy a explicar más profundamente la fisiología de esta enfermedad y la captación de glucosa en el

cuerpo.
13
¿CÓMO SE ESTIMULA LA SECRECCIÓN DE
INSULINA?
¿Cómo se estimula la secrección de insulina?
En nuestro cuerpo, tenemos un órgano en la cavidad abdominal, llamado páncreas.
El páncreas es una glándula aficrina, es decir, es tanto exocrina como endocrina.
Como glándula exocrina, es la responsable de secretar una hormona hipoglucemiante, llamada

insulina.
La insulina es secretada por el páncreas, cuando nos encontramos en una situación de

hiperglucemia.
La insulina es una hormona hipoglucemiante, es decir, su función es reducir el nivel de glucosa en

sangre, facilitando la entrada de la glucosa a las células.
La glucosa procede de los hidratos de carbono, presentes en los alimentos.
Los hidratos de carbono pueden ser azúcar, almidón o fibra.
Los azúcares pueden ser simples o complejos.
Los azúcares simples, o carbohidratos simples, también son conocidos como los disacáridos, puesto
que están formados por dos moléculas.
Dentro de los disacáridos podemos encontrarnos a la maltosa, trehalosa, la lactosa o la sacarosa.
El almidón se va a hidrolizar en disacáridos.
La fibra, tanto la soluble como la no soluble, no se descompone en el cuerpo, por lo tanto, no se

transformará en glucosa.
Dado que la absorción de glucosa solo puede darse a cabo por monosacáridos, se deben transformar
los hidratos de carbono, el almidón y los azúcares simples y complejos, en una estructura formada
por una única molécula, es decir un monosacárido.
El almidón empieza a descomponerse gracias a la saliva, por la amilasa salival, transformándose en

disacáridos. Los disacáridos procedentes del almidón y los azúcares serán degradados por las
enzimas pancreáticas, la amilasa pancrática, o por las enzimas secretadas por el intestino delgado,
la maltasa, la lactasa o, la sacarasa.
Una vez hemos transformado los hidratos de carbono en monosacáridos, la glucosa, galactosa o
fructosa, pueden entrar en los enterocitos, gracias al transporte facilitado por la proteína GLUT2.
Los enterocitos son las células del intestino delgado encargadas de absorber los nutrientes.
14
Una vez absorbidos los monosacáridos por el enterocito pueden ser transportadas al torrente
sanguíneo. Desde el torrente se van a activar unos mecanismos para facilitar la entrada de la
glucosa a las células diana.
Las células beta pancreáticas, tiene unos receptores de proteína GLUT2 en su membrana. Estos
receptores van a permitir que la glucosa entre dentro de la célula beta. La glucosa una vez dentro de
la célula pancreática, va a iniciar un proceso llamado glucólisis, que conducirá a la liberación de
insulina.
En condiciones fisiológicas, al translocarse la vesícula de GLUT4 del citoplasma a la membrana

celular mediante exocitosis, se integra a la membrana, con la subsecuente captación de glucosa.
De forma simplificada, tenemos que, en la glucólisis, la entrada de glucosa a la célula beta da lugar a
piruvato, que conlleva un aumento del ATP y a su vez una inhibición de los canales de potasio
dependientes de los niveles de ATP.
Al despolarizarse la membrana de la célula beta, se van a abrir los canales de calcio dependientes de
voltaje. La entrada de calcio a la célula conducirá a la exocitosis de vesículas de insulina y péptido C,
de la célula beta, hacia el torrente sanguíneo.
En este momento la insulina ha salido del páncreas y se encuentra en el torrente sanguíneo.
Explicado de una forma más comprensible por el profesor Steve Bloom, sería, el proceso que ocurre
tras las comidas, por el cual se estimula el páncreas para que sintetice insulina. La insulina ayudará
al resto de cuerpo a conservar las sustancias que el comensal ha absorbido, a almacenarlas como
grasas o a que se empleen para hacernos crecer.
Este sería el proceso fisiológico de un individuo sano.
15
REGULACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE
GLUCOSA EN SANGRE
1. Regulación de la concentración de glucosa en sangre

El cuerpo tiene un mecanismo para regular los niveles normales de glucosa en la sangre.
Cuando hay mucha glucosa circulando por el torrente sanguíneo, el cuerpo libera insulina, que es
hipoglucemiante, con ello conseguirá que disminuya la glucosa circulante.
Cuando, por el contrario, hay poca glucosa, el cuerpo secreta glucagón, que es hiperglucemiante,
obteniendo glucosa de los lugares de almacenamiento del cuerpo. Dicho así parece muy simple, pero
es algo más complicado.
El profesor Jens Juul Holst explicaba, como en nuestro organismo, tenemos un compartimento que
alberga el líquido que rodea las células, el líquido extracelular o LEC, cuyo volumen puede alcanzar
los 14 litros en personas sanas, con un peso corporal en torno a 70 kilos.
La concentración de glucosa en el LEC es de aproximadamente 5 milimoles por litro (5 mmol/L). Eso

significa que tenemos 70 milimoles de glucosa en ese compartimiento.
Diariamente, consumimos una gran cantidad de carbohidratos que se trasforman en niveles altos de
glucosa justo después de las comidas.
Cuando comemos, la concentración de glucosa asciende de 140 a 215 milimoles por litro, o lo que es
lo mismo, de unos 2000 a 3000 milimoles en todo el compartimento.
Esta concentración es tremendamente alta y está asociada a las funciones neuronales, sobre todo las
cognitivas, por lo que, y si no descendiese podría ocasionarnos la muerte. Una hiperglucemia
prolongada, causa un daño a un gran número de proteínas, que causa las diversas complicaciones
diabéticas. La neuropatía, retinopatía, o nefropatía serían las complicaciones microvasculares. Como
complicaciones macrovasculares podríamos hablar de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular o incluso amputaciones.
Para evitar una hiperglucemia y sus consecuentes complicaciones, tenemos tejidos, como los
músculos, que son capaces de utilizar la glucosa en cuestión de minutos.
Tras un esfuerzo muscular considerable, la glucosa abandona las reservas y se va a los músculos.
¿Pero qué ocurre cuando ya no quedan reservas de glucosa para alimentar al cerebro? En ese
momento, sufrimos una hipoglucemia que puede traer graves consecuencias como confusión,
convulsiones, pérdida de consciencia, y finalmente, la muerte.
Con lo que deducimos, que no podemos permitirnos niveles muy elevados, ni muy bajos de glucosa.
Necesitamos que siempre haya un equilibrio en nuestro organismo.
Es entonces cuando comprendemos la importancia de la regulación de la glucosa.
16
Nos podemos plantear dos situaciones, la hipoglucemia y la hiperglucemia.
El azúcar en la sangre, también llamada "glucosa" es el azúcar principal que se encuentra en su sangre.
2. Hiperglucemia
Después de comer, los alimentos, se deben degradar en formas más simples, como los nutrientes,
para poder ser empleadas por las células. Los nutrientes, entre ellos la glucosa que es un tipo de
carbohidrato, son empleados para cubrir las necesidades energéticas de los humanos tanto de
mantenimiento como de crecimiento.
Durante la digestión, los alimentos son degradados en formas lo suficientemente pequeñas para que
así puedan ser absorbidos en el sistema sanguíneo linfático. Los nutrientes, de la linfa pasan al
torrente sanguíneo, y de ahí se envían, por lo general, al hígado.
En estos momentos sobrevendría una hiperglucemia. Es decir, habría una alta concentración de
glucosa circulando por el torrente sanguíneo. El organismo no puede permitir que esta situación se
alargue en el tiempo. Debe actuar para que siempre haya un flujo constante de glucosa. Debe
disminuir, por lo tanto, esa elevación de la concentración de glucosa, a través de dos mecanismos.
En primer lugar, puede disminuirla haciendo que la glucosa se emplee o metabolice inmediatamente
por órganos, como los músculos, en un esfuerzo muscular considerable. Los músculos pueden llegar
a consumir hasta varios cientos de mmol/h14. Este proceso se limita a las necesidades energéticas
17
de los tejidos, que serán menos necesarias en personas sedentarias o muy necesarias en personas
muy deportistas.
También puede emplearse por el cerebro y el sistema nervioso central, los cuales dependen de la
glucosa, como fuente de energía, para apoyar las funciones vitales. Necesitan un suministro
constante de glucosa de unos 35 mmol/h14. Lo que supondría casi la mitad de la reserva de glucosa
presente en el cuerpo antes de las comidas.
La insulina es la responsable que abre la puerta al azúcar, es decir, la glucosa, para entrar en las
células.
En segundo lugar, la glucosa que no se ha metabolizado por los órganos anteriores, se depositará en
varios tejidos, como el hígado o el tejido muscular esquelético. A través de la glucogénesis, las
moléculas de glucosa se convierten en glucógeno y se almacenan en los algunos órganos. La gran
diferencia entre el almacenamiento de la glucosa en el hígado o en el tejido muscular, es que una
vez se requiera volver a obtener glucosa, la que se haya almacenado en el tejido muscular será para
uso propio, sin embargo, la almacenada en el tejido hepático se podrá emplear para el resto del
organismo.
¿Este almacenamiento puede llevar a que la glucosa se transforme en células grasas?
Sí. Una vez que se llenan los depósitos de glucógeno, el organismo no puede almacenar más glucosa,
sino que puede convertir la glucosa en grasa. Tanto el hígado como las células grasas de los tejidos
adiposos son capaces de sintetizar ácidos grasos. Y eventualmente triglicéridos de glucosa. El
almacenamiento de esta manera es casi ilimitado.
En medio de esta vorágine de mecanismos hipoglucémicos de la glucosa tenemos a la insulina. Como

he mencionado anteriormente, esta hormona facilita la entrada de la glucosa a las células. Si no
hubiera insulina suficiente para toda la glucosa necesaria, entonces las células no recibirían la
suficiente energía para continuar sus funciones. Este es uno de los factores que conllevan a la
diabetes mellitus tipo dos.
Si pese a esos mecanismos, nos encontramos aún una concentración elevada de glucosa, los riñones
podrían intervenir.
Los riñones también pueden ayudar a eliminar la glucosa a concentraciones muy altas. La capacidad
máxima de reabsorción de glucosa en los riñones se alcanza a una concentración plasmática de
alrededor de diez mmol por litro. Y a concentraciones más altas, la glucosa se pierde, por lo tanto,
en la orina. Esto se llama glucosuria.
La importancia de la glucosuria se debe a que viene acompañada de una perdida considerable de

agua, la llamada diuresis osmótica. La glucosuria puede provocar pérdidas graves de líquidos y
electrolitos en pacientes con diabetes desregulada.
Por lo tanto, en una persona en equilibrio nutricional, los hidratos de carbono se queman
metabolizándose por los músculos u órganos que lo requieran; se depositan rápidamente como
glucógeno en los músculos y el hígado; o se almacenarán en forma de grasa.
18
3. Hipoglucemia
Ante una situación de ayuno, el cuerpo se puede quedar sin reservas de glucosa. El nivel bajo de
azúcar en la sangre se llama hipoglucemia.
Las glucemias menores que 70 mg/ dL o 3,9 mmol/L son demasiado bajas y pueden ser peligrosas.
Por lo general, las glucemias tan bajas no ocurren a menos que una persona esté bajo un
tratamiento con insulina.
Las personas que se inyectan insulina pueden tener niveles de glucemia muy bajos. Las glucemias
pueden bajar de forma rápida y deben tratarse rápidamente, ya que al no recibir tratamiento de
inmediato se puede sufrir una convulsión o un desmayo.
En el peor de los casos un paciente puede llegar a fallecer si no se le trata la hipoglucemia y dichos
niveles continúan descendiendo.
Cuando su cuerpo no tiene suficiente azúcar para quemar y producir energía, su glucemia baja.
La hipoglucemia asociada al uso de insulina se conoce como reacción a la insulina o sufrir una
reacción.
Cuando un individuo está padeciendo una hipoglucemia nuestro cuerpo nos da señales a medida que
la glucemia está descendiendo como los siguientes síntomas: Hambre repentina, malestar estomacal
o náuseas, temblores, sudoración que a menudo es un sudor “frío”, palidez en la cara, debilidad,
dolor de cabeza, confusión, se siente desubicado o aturdido, visión doble o visión borrosa, cambios
en el comportamiento, taquicardia, cosquilleo o entumecimiento en los labios y la boca.
Las señales pueden ser diferentes de una persona a otra.
Si el paciente recibe insulina, debe tratar la hipoglucemia de inmediato, para que los síntomas no
empeoren. A menudo, los síntomas se presentan cuando los niveles de azúcar en la sangre todavía
no son tan bajos como para que se desmaye.
Los primeros signos de hipoglucemia se producen cuando se libera una hormona llamada
adrenalina. Entre otras cosas, la adrenalina dilata las pupilas, aumenta los latidos del corazón y hace
que las personas se sientan temblorosas y sudorosas. Si el paciente siente estos síntomas, debe
verificar su glucemia. Si está en menos de 70 mg/dL o 3,9 mmol/L, debe tratarla de inmediato,
comiendo o bebiendo alimentos que contengan carbohidratos.
El mejor tratamiento para la hipoglucemia es comer o beber una fuente de azúcar simple. Si la
glucemia es menor que 70 mg/dL o 3,9 mmol/L, debe consumir 15 gramos de carbohidratos (como
3-4 tabletas de glucosa, ½ taza de refresco gaseoso regular, zumo o limonada, 1 cucharada de
azúcar o miel de abeja o 1 porción mediana de fruta). Si la glucemia es menor que 50 mg/ dL o 2,75
mmol/L, debe consumir 30 gramos de carbohidratos (el doble de lo indicado anteriormente). Si el
paciente se inyecta insulina, siempre debe tener a mano las tabletas de glucosa. Podrá ingerir las
tabletas de glucosa cuando se sienta débil, pero no pueda comprobar su glucemia.
19
No es seguro dar algo de comer a alguien que se encuentra inconsciente, ya que puede
atragantarse. Si la glucemia es tan baja como para hacer perder el conocimiento o si el paciente no
puede beber algo, y no podemos llevarle al hospital, otra persona debe inyectarle glucagón y llamar
al teléfono de emergencias de su país.
El glucagón es una hormona que “exprime” el azúcar adicional hacia afuera del hígado y eleva los
niveles de la glucemia. Conviene que los diabéticos con riesgo a sufrir hipoglucemia lleven consigo
una pulsera que los identifique como diabéticos y también tener a mano glucagón que no esté
caducado. Las personas que viven con un paciente diabético deben aprender a administrar el
glucagón. El glucagón puede provocar náuseas y vómito hasta seis horas después de haberse
inyectado.
Las causas por las que un paciente puede sufrir hipoglucemia son varias.
Se puede presentar si nos retrasamos a la hora de comer o nos saltamos una comida, si nos
enfermamos, si realizamos más ejercicio del habitual, al equivocarnos en la mezcla de los tipos de
insulina, al beber alcohol con el estómago vacío, pero recibiendo insulina, cuando nos administramos
una dosis más alta de insulina o nuestra insulina se absorbe más rápidamente de lo normal como
cuando se inyecta en el músculo en vez de debajo de la piel. Mientras dormimos no somos capaces
de percibir los signos de hipoglucemia y al no actuar podemos sufrir una hipoglucemia.
El ejercicio regular es bueno por muchas razones. Puede ayudarle a controlar su glucemia, haciendo
que el cuerpo responda mejor a la insulina. Se recomienda que todas las personas con diabetes
hagan algún tipo de ejercicio aeróbico moderado al menos 150 minutos por semana.
El ejercicio también puede causar hipoglucemia, porque los músculos usan la glucosa como
combustible.
Las personas con DMT2 pueden ejercitarse en forma segura siempre y cuando la glucemia esté por
encima de 100 mg/dL y ajusten la dosis de insulina al nivel de actividad que vayan a realizar.
También se recomienda una merienda con carbohidratos adicionales antes de realizar ejercicio.
Anotar el ejercicio en un registro de autocuidado de la diabetes, siempre puede servir al médico

para que conozca si los niveles de hipoglucemia un paciente a se deben al ejercicio o no.
Respecto a la conducción de vehículos, las personas con diabetes pueden conducir vehículos, sin
embargo, hay que tomar precauciones adicionales de seguridad.
Puede verificar la glucemia antes de conducir y evitar conducir si es menor a 100 mg/dL, consumir
carbohidratos antes de conducir. Si el viaje es largo, llevar suficientes alimentos con carbohidratos y
tabletas de glucosa. Si se siente tembloroso, estaciónese a un lado de la vía y verifique su glucemia,
si está baja, coma un bocadillo. No se inyecte insulina con el estómago vacío antes de conducir hacia
un restaurante. Inyéctese la insulina cuando le sirvan los alimentos.
20
La hipoglucemia es una afección en la que el nivel de azúcar en sangre (glucosa) es más bajo que lo normal.
21
SÍNTESIS DE LA GLUCOSA
Síntesis de la glucosa
Resulta interesante conocer la síntesis de la glucosa y los órganos que están implicados en ella.
La glucosa circulante se emplea para otorgar energía a las distintas células, hasta que se acaba. En
este momento pasamos a buscar más glucosa en los tejidos donde se almacena en modo de
glucógeno, que en un 90% es el hígado. Cabe mencionar que en el 10% restante, también los riñones
son capaces de producir pequeñas cantidades de glucosa por gluconeogénesis.
Este proceso se conoce como gluconeogénesis.
Es un proceso clave para la biosíntesis de glucosa en estados de ayuno.
Ocurre principalmente en el hígado.
El hígado es un órgano localizado en la cavidad abdominal, que es capaz de almacenar o liberar

glucosa si la situación que lo requiera.
El hígado, a su vez, está regulado por el páncreas. Si el páncreas secreta insulina, el hígado
almacenará la glucosa. Si el páncreas secreta glucagón, el hígado liberará glucosa. La glucosa
almacenada como glucógeno se puede movilizar de nuevo. El hígado puede dividir las moléculas de
glucógeno de nuevo. Y en realidad reexportar las unidades individuales de glucosa.
Esto último se debe al hecho de que las células hepáticas expresan una enzima llamada glucosa- 6-
fosfatasa (G6Pase), que permite la salida de glucosa.
Los músculos también pueden dividir el glucógeno, pero como he mencionado antes, sólo para uso
interno.
Esta biosíntesis de la glucosa permitirá un aumento de la glucemia sanguínea contrarrestando la

hipoglucemia inicial.
¿Se puede movilizar grasa para devolver la glucosa al torrente sanguíneo? No fácilmente.
El hígado puede producir glucosa para la exportación a la circulación ya sea movilizando las
reservas de glucógeno, llamada glucogenólisis o mediante la producción de glucosa nueva a partir
de diversos sustratos, como el glicerol, en el proceso llamado gluconeogénesis.
Mencionamos el glicerol como sustrato, pero hay otros sustratos importantes. Estos incluyen lactato,
derivado del metabolismo anaeróbico de la glucosa en los tejidos, así como aminoácidos liberados de
los tejidos periféricos, por ejemplo, durante el ayuno.
En los períodos interdigestivos, cuando la acumulación de glucosa desde el intestino ha cesado, el

hígado comienza a exportar glucosa, y es capaz de mantener una concentración plasmática
constante de glucosa durante largos períodos.
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Al principio, el mecanismo predominante será la glucogenólisis. Pero el hígado sólo puede
almacenar glucógeno lo suficiente para apoyar las necesidades corporales durante
aproximadamente 24 horas.
Sin embargo, mucho antes de que se agoten las reservas, el hígado comienza a producir glucosa por
gluconeogénesis. Esta vía permite mantener los niveles plasmáticos de glucosa durante muchos días,
aunque es extremadamente exigente con respecto a los suministros de sustratos. Eventualmente, el
cuerpo al no recibir nutrientes de forma exógena se verá obligado a obtener la energía
suplementaria, quemando reservas corporales, como son las grasas o los aminoácidos de proteínas
corporales, en ese momento el cuerpo se encontrará en un estado catabólico.
Entonces surge las preguntas, ¿dónde están los sensores y los mecanismos reguladores en la
homeostasis de glucosa? ¿Qué hace que el hígado cambie sus funciones de acuerdo con las
demandas metabólicas? ¿Qué hace que los músculos esqueléticos cambien de carbohidratos a
oxidación de ácidos grasos?
La respuesta son los islotes de Langerhans, aunque otros mecanismos pueden jugar un rol también.
Los islotes pancreáticos contienen cinco tipos de células endocrinas. Las dos más importantes, que
conforman más del 90% de las células, son las células beta productoras de insulina y las células alfa
productoras de glucagón.
Los tipos de células restantes son, las células delta productoras de somatostatina, la cual inhibe la
secreción de insulina y glucagón. En segundo lugar, las células PP, anteriormente conocidas como
células F, que producen un polipéptido pancreático que inhibe las secreciones del páncreas y la
motilidad del estómago y del intestino. Por último, las células G productoras de la hormona
polipéptida gastrina que estimula la secreción de ácido clorhídrico por las células parietales del
estómago. Actualmente, también se conocen algunas células pancreáticas capaces de sintetizar
grelina.
Al aislar quirúrgicamente el páncreas, y mantenerlo vivo con medios artificiales, se han podido
estudiar estos procesos, al controlar las concentraciones de glucosa. El mecanismo de estimulación
de la glucosa de las células beta se ha elaborado con considerable detalle. La célula beta, es tanto un
sensor, como un controlador de glucosa. Reacciona a los cambios en las concentraciones plasmáticas
de glucosa produciendo cantidades adecuadas de insulina.
¿Qué es el sensor de glucosa? Al igual que en otras células, la glucosa no puede pasar directamente
a las células beta, pero está equipada con un transportador de glucosa, una proteína transmembrana
que facilita el paso de la glucosa. Este transportador en particular se llama GLUT 2 y se caracteriza
por tener un Km (Constante de Michaelis) cerca de la concentración normal de glucosa plasmática,
lo que provoca que sea más sensible que otros trasportadores, a los cambios de glucemia, e
incrementa su actividad antes un incremento de la glucemia. Esto hace que el transportador opere a
primer orden cinético para la glucosa, y, por lo tanto, asegura que el transporte plasmático de
glucosa en la célula beta sea proporcional a la concentración de glucosa exterior. Una vez en las
células beta, la glucosa es fosforilada por una enzima específica, la glucoquinasa, con un Km similar
al transportador, de modo que la tasa de fosforilación es aproximadamente proporcional a las
concentraciones plasmáticas.
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Estas dos moléculas, el transportador y la glucoquinasa, constituyen el sensor de glucosa de las
células beta. Dado que juntos, permiten la formación de glucosa-6-fosfato a una velocidad
proporcional a la glucosa plasmática. La glucosa fosforilada entra entonces en la glucólisis, con la
formación subsiguiente de ATP. Este ATP citosólico interactúa con ciertos canales de potasio
sensibles a ATP en la membrana de la célula beta, los canales KATP, donde el aumento de ATP
reduce la probabilidad de apertura del canal. Una vez más, en una medida proporcional a la glucosa
plasmática.
La reducción disminuye el eflujo de iones de potasio de la célula. El potencial de membrana de las

células beta en gran medida es generado por el eflujo de iones de potasio cargados positivamente,
esto significa que la célula se despolarizará.
La despolarización, a su vez, aumentará la probabilidad de apertura de los canales de calcio

cerrados por voltaje. Y debido a la pendiente pronunciada para el calcio, con 10.000 veces más alto
concentraciones externas en comparación con el interior de las células, el calcio entrará en la célula.
Un nivel intracelular elevado de calcio ionizado libre es exactamente lo que se necesita para iniciar
el proceso de exocitosis, mediante el cual la insulina intracelular que contiene gránulos se
transporta a las membranas celulares, donde se abren y liberan su contenido al exterior.
Claramente, cualquier otro proceso que cause despolarización o niveles elevados de calcio
intracelular también puede influir en la secreción. Por lo tanto, otros combustibles incluyendo
lípidos y aminoácidos también pueden generar ATP e influir en la secreción. Ciertos receptores
hormonales y neurotransmisores se acoplan a vías de señalización intracelular que pueden elevar el
calcio intracelular de las reservas intracelulares. Algunas hormonas, en particular las hormonas
incretinas, de las que hablaré más adelante, activan los receptores acoplados a la membrana
asociada a la adenilato-ciclasa, lo que conduce a la formación de AMP cíclico, que puede influir
directa e indirectamente tanto en los canales kATP como en la exocitosis.
Curiosamente, las sulfonilureas, ejercen su acción uniéndose y bloqueando los canales kATP, y de
esta manera activando la maquinaria para la liberación de insulina. Al actuar sobre los canales kATP
que evitan el metabolismo de la glucosa y, por lo tanto, causarán la secreción de insulina
independientemente de los niveles de glucosa que rodean las células beta. Esto explica que pueden
producir cantidades inapropiadas de insulina y, por lo tanto, causan hipoglucemia no intencional.
Las células alfa comparten algunas de las características bioquímicas de las células beta, pero
reaccionan, con la disminución de la secreción en respuesta al aumento de las concentraciones de
glucosa, como ilustran experimentos realizados en voluntarios sanos expuestos a altas y bajas
concentraciones plasmáticas de glucosa. Los mecanismos responsables de esto todavía no se han
trabajado completamente, sin duda porque las células alfa aisladas puras no son fáciles de
conseguir.
Una de las funciones de las células delta secretoras de somatostatina es regular la secreción de
glucagón.
Los principales mecanismos reglamentarios para las Islas son su capacidad para reaccionar al
cambio en las concentraciones de glucosa en plasma con alteraciones adecuadas en la secreción de
insulina y glucagón. Pero ¿es esto suficiente para mantener constante la glucosa plasmática?
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De hecho, los islotes responderán a varios otros estímulos importantes. Por ejemplo, ¿cuál es el
papel de otros nutrientes? Los lípidos tienen efectos limitados sobre la insulina y la secreción de
glucagón. Pero la evidencia reciente sugiere que las células beta están equipadas con una serie de
receptores para los ácidos grasos de cadena larga y corta, que pueden desempeñar un papel en su
mantenimiento de la secreción de insulina. De lo contrario, los efectos de los lípidos se discuten más
a menudo en el contexto de la lipotoxicidad, efectos nocivos sobre la función de las células beta de
altos niveles de lípidos como se ve en la obesidad. Sin embargo, varios aminoácidos proporcionan un
potente estímulo a la insulina y la secreción de glucagón.
De hecho, la función alfa y beta de la célula puede evaluarse con pruebas de arginina, donde la
arginina se inyecta por vía intravenosa y las respuestas de insulina y glucagón se miden en plasma
poco después. Las comidas ricas en proteínas también producen un fuerte estímulo.
La acción combinada en ambas hormonas tiene sentido. La respuesta a la insulina sirve para mejorar
la acumulación periférica de aminoácidos y su incorporación en proteínas tisulares de acuerdo con
la actividad anabólica general de la insulina. Sin embargo, si la comida no contiene una cantidad
equivalente de carbohidratos, uno podría temer que la respuesta a la insulina podría resultar en
hipoglucemia. Pero esto se previene mediante la estimulación simultánea de la secreción de
glucagón. Que esto realmente sucede se ha demostrado en experimentos de simulación. La
presencia de receptores colinérgicos y otros neurotransmisores en las células beta y alfa sugiere que
la intervención autonómica de los islotes también juega un papel.
Por lo tanto, la estimulación vagal proporciona un potente estímulo a la secreción de insulina y

glucagón, lo que sugiere que, por ejemplo, la estimulación de las comidas, además de los efectos de
los nutrientes absorbidos, también involucra a un neurocomponente.
De hecho, hay numerosos informes sobre la existencia de una fase cefálica para la secreción de
insulina. Pero la división simpática del sistema nervioso autónomo puede ser aún más importante. La
estimulación del suministro del nervio simpático al páncreas inhibirá fuertemente la secreción de
insulina y mejorará la secreción de glucagón. Este es uno de los mecanismos comprometidos
durante el trabajo muscular, y como veremos más adelante, estos cambios son esenciales para el
mantenimiento de los niveles plasmáticos de glucosa en esta situación. Pero ¿también son
importantes las hormonas de fuera del páncreas para la función de los islotes?
La respuesta es sí. De hecho, resulta que hasta el 70% de la respuesta a la insulina posprandial es
causada por las acciones de las hormonas secretadas del intestino, las llamadas hormonas
incretinas. La amplificación de la secreción de insulina por hormonas intestinales se denomina
efecto incretina.
El efecto incretina se evaluó comparando las respuestas a la insulina con una carga oral y con una
perfusión intravenosa, de glucosa. Se descubrió que se secretaban mayores cantidades de insulina
cuando la administración de la glucosa era vía oral.
El efecto incretina asegura que las excreciones plasmáticas de glucosa después de la carga de
carbohidratos se mantengan en un nivel bajo y relativamente constante independientemente de la
cantidad de carbohidratos ingeridos.
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¿Cuáles son las hormonas responsables del efecto incretina? Las dos más importantes son el
polipéptido inhibidor gástrico, GIP, y el péptido similar al glucagón-1, GLP-1. Ambos tienen efectos
notables en las células beta.
El efecto incretina es importante desde el punto de vista clínico, porque se pierde casi por completo
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y esta pérdida contribuye considerablemente a la
incapacidad de estos pacientes para secretar cantidades suficientes de insulina. Afortunadamente,
una de las hormonas, GLP-1, es capaz de estimular la secreción de insulina en dosis superiores a las
fisiológicas. Y debido a esto, es posible tratar la diabetes tipo 2 con agonistas de GLP-1.
¿Cuáles son los efectos de las hormonas de los islotes pancreáticos en varios tejidos diana? La
insulina ejerce sus efectos a través de la activación del receptor de insulina que se expresa en
numerosos tejidos. En los tejidos donde la insulina estimula el flujo de glucosa, los músculos y el
tejido adiposo, la cascada de goteo de la insulina resulta en la translocación de ciertos
transportadores de glucosa desde el interior de la célula a la membrana celular. Estos
transportadores, los transportadores GLUT 4, tienen una alta afinidad por la glucosa, y facilitan
eficazmente el transporte de glucosa a las células. A medida que aumenta el número de
transportadores en la membrana celular, la capacidad de las células para tomar glucosa del líquido
extracelular también aumenta. La activación del receptor también activa otras vías intracelulares,
sobre todo la vía de la quinasa MAP. La quinasa MAP activada entra en el núcleo celular y fosforila
y, activa los factores de transcripción que afectan a la transcripción de genes específicos.
La insulina ejerce su actividad anabólica en muchos tejidos, y la activación de la síntesis de

proteínas se asocia con una mayor entrada de aminoácidos en las células explicando que la insulina
también reduce los niveles plasmáticos en la mayoría de los aminoácidos.
La glucosa también puede ser transportada a través de las membranas de las células hepáticas, pero
esto es debido a la expresión del transportador GLUT 2, que no está influenciado por la insulina. Sin
embargo, el manejo de la glucosa en las células hepáticas está muy influenciado por la insulina. La
glucosa entrante es rápidamente fosforilada por insulina activada alta K y glucoquinasa, y luego se
incorpora en el glucógeno después de la vía de glucógeno sintasa, que también se activa por
insulina. Además, las enzimas implicadas en la glucogenólisis y la gluconeogénesis se inhiben por la
insulina, que también inhibe la enzima, permitiendo finalmente la exportación de glucosa, glucosa-6-
fosfatasa.
La insulina también puede mejorar la glucólisis hepática y promueve la lipogénesis, la formación de

grasa en el hígado, estimulando la síntesis de ácidos grasos de la glucosa. Los ácidos grasos pueden
entonces ser incorporados en triglicéridos, después de la esterificación con glicerol. Los triglicéridos
pueden almacenarse como gotas lipídicas o exportarse, en forma de lipoproteínas de muy baja
densidad, VVL, partículas de grasa recubiertas por ciertas proteínas, las apolipoproteínas, cuya
formación también es estimulada por la insulina. En las células grasas, la insulina facilita la
afluencia de glucosa, y facilita el metabolismo de la glucosa y los ácidos grasos de síntesis, así como
la incorporación de estos ácidos grasos o de ácidos grasos derivados de lipoproteínas en la
circulación en triglicéridos.
Una función importante para la insulina es inhibir la actividad de las enzimas lipolíticas.
Particularmente la llamada lipasa sensible a las hormonas, que de otro modo moviliza e hidroliza
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almacena triglicéridos para la exportación de los ácidos grasos y el glicerol. Si se tienen en cuenta
las relaciones de respuesta a la dosis, por ejemplo, en estos flujos subrectos, entonces la regulación
metabólica ejercida por la insulina se vuelve muy clara. Incluso pequeñas elevaciones de
concentraciones plasmáticas de insulina bien dentro del rango observado después de la ingesta de
comida. Pero provocado en este caso por perfusión intravenosa, resulta en una inhibición casi
completa de la producción de glucosa hepática. La estimulación de la eliminación de glucosa parece
requerir concentraciones ligeramente más altas.
Recordemos que la eliminación de glucosa representa la ingesta de glucosa en el músculo y el tejido

adiposo, donde la glucosa se metaboliza o se almacena como glucógeno o grasa. Al observar el
glicerol plasmático y los ácidos grasos, observamos de nuevo que incluso las concentraciones muy
bajas de insulina reducen drásticamente sus concentraciones, lo que indica que la lipólisis tisular,
que es la fuente de los niveles circulantes de ácidos grasos y glicerol, está fuertemente inhibida por
la insulina. Pero menos extensamente, los niveles de aminoácidos plasmáticos también se reducen
por insulina.
Se debe considerar que los niveles periféricos de insulina son más bajos que los observados por el
hígado.
Hay dos explicaciones para esto.
La insulina se libera en las venas pancreáticas que, en última instancia, drenan en la vena porta, de
la que el hígado recibe la mayor parte de su suministro de sangre. Sin embargo, el flujo sanguíneo
en la vena porta representa una mera fracción de la salida cardíaca total, lo que significa que la
sangre del hígado, que entra en la circulación sistémica, llevando consigo la insulina recién liberada,
se diluye. Debido a esto, la concentración periférica equivale a sólo la mitad de la concentración del
portal. Lo mismo es cierto para el glucógeno, por supuesto.
Además, cuando la insulina está unida a los receptores de insulina de las células hepáticas, todo el
complejo de receptores hormonales puede ser internalizado en la célula y la insulina enlazada
destruida. Sólo alrededor de la mitad de la insulina presentada al hígado escapa a esta
internalización, que probablemente está estrechamente asociada con las acciones de la insulina en
el hígado.
Si la insulina es tomada por el hígado y también tenemos un problema con la dilución en la

circulación sistémica, ¿cómo es posible evaluar la función de las células beta a partir de mediciones
de las concentraciones periféricas de insulina? De hecho, esto representa un problema.
Y las concentraciones circulantes de insulina se utilizan mejor como medida del impacto de la
insulina en los tejidos periféricos sensibles a la insulina, pero no en el hígado, por supuesto. La
secreción se estima mejor midiendo las concentraciones periféricas del llamado péptido de conexión,
péptido C abreviado.
El péptido C es una parte del precursor de la insulina y se separa de la proinsulina cuando se forma
insulina en los gránulos de las células beta. Esto significa que la insulina y el péptido C se liberan
simultáneamente, y en cantidades iguales de las células beta. Sin embargo, a diferencia de la
insulina, el péptido C no es tomado por el hígado. Además, sobrevive mucho más tiempo en la
27
circulación. Por lo tanto, las concentraciones periféricas de péptidos C proporcionan un buen reflejo
de la tasa de secreción instantánea. De hecho, es posible transformar matemáticamente las
concentraciones periféricas de péptido C en tasas reales de secreción de péptido C o insulina con
una precisión razonable.
Para el glucagón, el hígado es claramente el objetivo metabólico principal. Aunque el único receptor
también puede expresarse en otros tejidos. Las células hepáticas responden ávidamente a
elevaciones muy pequeñas y concentraciones de glucagón que apenas se pueden medir en plasma
periférico. La acción principal del glucagón es mejorar la producción de glucosa hepática,
estimulando la glucogenólisis simpática y la gluconeogénesis. Se une y activa los receptores de
glucagón expresados en los hepatocitos.
Este es uno de los receptores acoplados de proteína G pertenecientes a una gran superfamilia, que
también incluye una serie de receptores de hormonas intestinales, por ejemplo, las hormonas
incretinas, y secretina, y también la hormona paratiroidea. Los receptores activados se unen a
proteínas GS y GQ, lo que significa que promueve la formación de AMP cíclico, y aumenta en las
concentraciones de calcio intracelular. Como resultado de estos cambios, toda la cascada
glucogenolítica se acelera en gran medida, lo que resulta en la formación de glucosa para la
exportación.
La amplificación de este sistema es notable de hecho. El glucagón en el protoplasma resulta en la

formación proporcional de milimoles de glucosa por los hepatocitos. Esto representa una
amplificación lineal por un factor de mil millones de veces. La estimulación de la gluconeogénesis
depende de la activación de enzimas clave como el fosfoenolpiruvato carboxiquinasa, también
conocida como PEPCK, fosfofructoquinasa, y glucosa-6-fosfatasa. Además, el glucagón inhibe la
glucólisis, y la formación de glucógeno, mediante la inhibición de la glucoquinasa y el glucógeno
sintasa.
Al mejorar la gluconeogénesis de los aminoácidos, glucagón también mejora la génesis de la urea.

De hecho, el glucagón es el principal regulador de la génesis de la urea. Debido a su capacidad para
estimular la producción de glucosa hepática, glucagón es generalmente considerado como el
primero en actuar contra la hipoglucemia.
Si se evita que el glucagón ejerza su efecto, por ejemplo, si la secreción está bloqueada con
somatostatina, todavía es posible recuperarse de la hipoglucemia, aunque la recuperación puede
retrasarse un poco. Esto se debe a que también el sistema simpático es activado por hipoglucemia a
través de neuronas hipotalámicas sensibles a la glucosa que detectan la hipoglucemia.
Sin embargo, si uno bloquea tanto el glucagón como el sistema simpatoadrenal, utilizando además
bloqueadores alfa y betaadrenérgicos, la recuperación de la hipoglucemia puede ser imposible.
Finalmente, glucagón también influye en el metabolismo de los lípidos mediante la mejora de la

oxidación de grasa hepática. Bajo ciertas circunstancias, los ácidos grasos sólo se oxidan
parcialmente, lo que resulta en la formación de los llamados cuerpos cetónicos, a saber,
hidroxibutirido beta y acetona, un proceso que puede ser particularmente prominente durante el
ayuno prolongado o en cetoacidosis diabética. La formación de cuerpos cetónicos durante el ayuno
es importante, ya que el cerebro realmente puede utilizar cetonas como combustible, pero no puede
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utilizar ácidos grasos. Aunque el glucagón es esencial para la lipólisis en las aves y también estimula
la lipólisis de células grasas en ratas, la célula grasa humana no expresa el receptor de glucagón y
no responde a esta hormona.
Para comprender mejor las acciones del glucagón se realizó un estudio en pacientes con tumores
productores de glucagón.
Los principales síntomas, inicialmente eran la pérdida de peso, y una erupción cutánea peculiar
llamada eritema necrolítico migratorio, que se caracteriza por la formación de ampollas y eritema.
Las ampollas pueden estallar y las lesiones que recuerdan a las quemaduras sanan con
hiperpigmentación formando patrones similares a serpientes. La diabetes no estaba necesariamente
presente, pero las concentraciones plasmáticas de aminoácidos podían ser extremadamente bajas.
¿Cómo se pueden explicar estas características? Un efecto del glucagón es aumentar la glucosa
plasmática, pero, además, el glucagón estimula poderosamente la secreción de insulina. Como
resultado, la secreción de insulina se incrementa en gran medida, contrarrestando los efectos del
glucagón, de acuerdo con el hallazgo de que el efecto hiperglucémico de la administración aguda de
glucagón es muy corto de duración.
Por otro lado, debido a los efectos del glucagón en el metabolismo de aminoácidos hepáticos, los
aminoácidos plasmáticos eventualmente se vuelven muy bajos. Y como no hay una elevación similar
de la secreción de cortisol, como se ve durante el ayuno prolongado, las proteínas del cuerpo no se
descomponen a una velocidad suficiente para mantener los niveles normales de aminoácidos
plasmáticos. De hecho, son tan bajos que los tejidos que proliferan rápidamente, como la piel, serán
privados de cantidades suficientes de aminoácidos para la síntesis de proteínas. Esto resulta en
necrólisis, es decir, muerte celular del estrato germinativo de la piel, y la formación de lesión de
obolus. De hecho, la lesión es tan única que se puede hacer un diagnóstico de un tumor productor de
glucagón solo en la apariencia histológica. Es como una lesión patognomónica de dicho tumor.
Los tumores a menudo son malignos, pero por lo general no han hecho metástasis en el momento de
los diagnósticos. La pérdida de peso no es necesariamente una consecuencia de la presencia de un
tumor maligno, puede estar causada por los síntomas que ocasiona el tumor, como náuseas o por los
efectos reductores del apetito del glucagón. De hecho, investigaciones recientes han indicado que
las concentraciones elevadas de glucagón mantenidas ya sea por análogos de glucagón de acción
prolongada o por los tumores trasplantables pueden suprimir drásticamente el apetito y la ingesta
de alimentos. Este efecto del glucagón está siendo investigado intensamente con el fin de producir
análogos adecuados para el tratamiento de la obesidad.
Un objetivo importante para la insulina es el metabolismo de la glucosa. ¿Pero cómo se integran

estas acciones opuestas en un organismo sano?
Podemos empezar analizando que sucedería si eliminásemos momentáneamente todo el glucagón

del cuerpo.
Esto se pudo hacer inyectando grandes cantidades de anticuerpo neutralizante de alta afinidad
contra el glucagón en animales, como un conejo consciente. Durante el experimento, las
concentraciones plasmáticas de glucosa se mantuvieron bastante constantes mediante infusiones
29
variables de glucosa.
La cifra mostró que casi inmediatamente después de la administración de anticuerpos fue necesario
infundir grandes cantidades de glucosa correspondientes a aproximadamente la mitad de la rotación
normal de glucosa de los animales, para mantener niveles constantes de glucosa y plasma.
La conclusión es, que la cantidad de glucagón normalmente secretada es esencial para el

mantenimiento de al menos la mitad de la producción de glucosa hepática.
En un experimento similar realizado en humanos, se observó que tanto la insulina como la secreción
de glucagón se bloquean por la perfusión de somatostatina, lo que resulta en concentraciones muy
bajas de glucagón, pero, las concentraciones de insulina se mantienen ejerciendo esta perfusión, lo
que resulta en una deficiencia selectiva de glucagón. El efecto inmediato de esto es, que la
producción de glucosa hepática se detiene casi por completo, por lo que una gran cantidad de
glucosa tiene que ser infundida para mantener los niveles normales de plasma.
Entonces, ¿cuál es el papel de la insulina?
Esto se puede estudiar en experimentos similares con somatostatina en los que los niveles de
glucagón son sustituidos por infusiones.
En estos experimentos, la producción de glucosa hepática sufre un rápido aumento, que resulta en
hiperglucemia. En otras palabras, la producción de glucosa hepática está estricta y simultáneamente
regulada por el glucagón y la insulina, siendo los dos igualmente importantes. Incluso los cambios
más leves de nivel hormonal o en la relación entre las dos hormonas en el plasma, dará lugar a
cambios en la producción de glucosa hepática, y, por lo tanto, en principio, en los niveles
plasmáticos de glucosa.
¿Qué sucede si uno desafía el sistema con glucosa? Las concentraciones de glucosa se elevan por la
perfusión de glucosa. Pero junto con eso vemos que la concentración plasmática de insulina aumenta
mientras la concentración de glucagón cae. Como consecuencia, la producción de glucosa hepática
se apaga mientras aumenta la ingesta periférica de glucosa.
Ahora veamos qué pasa si eliminamos estos cambios en la secreción de insulina y glucagón,
mediante la infusión de somatostatina para mantener la producción endógena al mínimo y luego
sustituir las concentraciones basales de las dos hormonas mediante el ejercicio de esta perfusión.
En este caso no hay cambios en las concentraciones de insulina y glucagón en respuesta a la

administración de glucosa. Por lo tanto, no hay inhibición de la producción de glucosa hepática y
como resultado las concentraciones plasmáticas de glucosa aumentan inapropiadamente. Esto es
exactamente lo que sucede en la DMT2 y probablemente explica la hipoglucemia de esta
enfermedad. Debido al papel del glucagón en la producción adecuada de glucosa hepática y la
diabetes, ha habido un interés considerable en el desarrollo de antagonista del receptor de glucagón
para la terapia de la diabetes.
Muchos temían que el antagonismo de glucagón pudiera ser peligroso, aumentando el riesgo de
hipoglucemia grave. Sin embargo, la deficiencia extrema de glucagón no resulta en hipoglucemia, ni
siquiera en respuesta al ayuno.
30
La explicación es que no son las acciones del glucagón las que están limitando el mantenimiento de
la glucosa en sangre en el estado de ayuno cuando se agotan todos los depósitos de glucógeno, y la
producción de glucosa depende completamente de la gluconeogénesis.
Es el suministro de sustratos para la gluconeogénesis y la hormona responsable de esto es el

cortisol. Por lo tanto, el cortisol, en lugar de glucagón, es indispensable para la supervivencia
durante el ayuno.
Esto explica que el antagonismo del glucagón no causa hipoglucemia a menos que también haya
grandes cantidades inapropiadas de insulina. De hecho, el antagonismo de glucagón es altamente
eficaz contra la hiperglucemia de la DMT2 de acuerdo con los mecanismos descritos anteriormente.
Sin embargo, varios efectos adversos inesperados de los antagonistas del glucagón desarrollados
hasta ahora han alterado su desarrollo posterior.
Un apartado interesante es la regulación de la glucosa durante el ejercicio muscular, ya que ilustra

la interacción entre todos los mecanismos importantes de regulación de la glucosa del cuerpo.
El trabajo muscular es muy exigente en términos de necesidades de combustible. Durante las

contracciones iniciales, los músculos utilizarán ATP ya presente. Pero estos suministros se agotan en
cuestión de segundos. La fosfocreatina ayuda a continuación a refosforilar el ADP, pero en un plazo
de 30 a 60 segundos la glucólisis aeróbica se inicia y proporciona ATP para la contracción. Sustrato
para la glucólisis es las reservas de glucógeno de los músculos. Sin embargo, al mismo tiempo, se
impulsan mecanismos que involucran los sistemas nerviosos central y autónomo para garantizar el
suministro continuo de combustible. De hecho, el trabajo muscular, en sí mismo, se inició como
resultado de un comando cerebral central. Además, las neuronas sensoriales aferentes de los
músculos, tendones y articulaciones también indican al cerebro que el trabajo está en curso.
El comando central irradiador atraque el sistema nervioso simpático. Así se activan las neuronas
primarias de la médula suprarrenal dando como resultado una liberación de adrenalina que se
clasifica según la intensidad del trabajo. También las fibras simpáticas para el tejido adiposo y los
músculos liberan noradrenalina que activa la glucólisis y la glucogenólisis. Los ácidos grasos
liberados de los triglicéridos se transportan, unidos a la albúmina, a los músculos de trabajo para la
combustión. Y el glicerol liberado en el mismo proceso se transporta al hígado para servir como
sustrato para la gluconeogénesis. Las fibras nerviosas simpáticas del páncreas inhibirán fuertemente
la secreción de insulina. Este es en realidad uno de los cambios endocrinos más llamativos en
respuesta al ejercicio. Y estimular la secreción de glucagón.
Esto a su vez, estimulará la producción de glucosa hepática, involucrando tanto la glucogenólisis

como la gluconeogénesis. La gluconeogénesis es apoyada por el suministro de lactato de los
músculos y glicerol del tejido adiposo. Noradrenalina liberada de las neuronas simpáticas que
innovan el hígado estimulará aún más la glucogenolisis. De esta manera, el trabajo muscular puede
mantenerse durante horas sin hipoglucemia. En el ejercicio moderado, la glucosa puede caer
ligeramente aumentando la estimulación de la secreción de glucagón. Pero a intensidades más altas,
las concentraciones de glucosa en realidad aumentan. Pero ¿cómo puede proceder la acumulación
de glucosa en los músculos en ausencia de insulina? Resulta que las contracciones musculares
resultan en una translocación independiente de la insulina de los transportadores de glucosa a las
membranas celulares permitiendo el transporte necesario de glucosa. De ello se deduce que, si una
31
persona con diabetes fue tratada con una dosis de insulina suficiente para mantener la glucosa
plasmática en 5 mmol/L, si comienza a hacer ejercicio, entonces la ingesta de glucosa independiente
de insulina en los músculos puede ser suficiente para causar incluso hipoglucemia grave.
La regulación de la glucosa en sangre es un proceso muy complejo. Lo que ocurre en el páncreas, el

órgano que controla la secreción de insulina es un debate en curso. Aún no sabemos el mecanismo
exacto que causa el fallo en la secreción de insulina en la diabetes.
Para entender mejor los mecanismos celulares en la “fábrica de insulina”, Steve Bloom explicó lo
que desencadena la secreción de insulina y lo que puede ir mal en relación con la diabetes. En el
páncreas tenemos los islotes de Langerhans. En ellos están las zonas que producen la insulina,
glucagón, somatostatina, y otras hormonas.
La insulina es realmente crucial.
La somatostatina detiene el crecimiento.
El glucagón viene de las palabras “glucosa”, “dar”, y actúa de manera opuesta a la insulina y te
ayuda a elevar tu glucosa.
Así que, si tú no has comido durante un tiempo, se segregará bastante glucagón en tu páncreas; eso
evitará que te quedes con niveles muy bajos de azúcar, algo que las personas que mueren de hambre
pueden padecer fácilmente.
Los altos niveles de glucosa en la sangre afectan a varios de nuestros órganos, y causarán daños a
nuestras células, como causar ceguera, infecciones, insuficiencia renal y otras enfermedades
crónicas, incluyendo la muerte prematura.
La insulina es una hormona liberada por el páncreas como respuesta a la presencia de glucosa en la sangre.
32
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR
DIABETES MELLITUS
Factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus
Hay algunas circunstancias en la que las personas están en especial riesgo de padecer DMT2.
Se sabe que la DMT2 tiene una etiología multifactorial.
En el MOOC de Diabetes a Global Challenge, estos factores se han clasificado en tres categorías
principales. Son los factores predisponentes primarios, los factores precipitantes secundarios y los
factores aceleradores terciarios.
Los factores predisponentes primarios más importantes según Allan Vaag son la genética y el origen
fetal de la DMT2.
En genética se conocen más de 50 genes y tipos de cambios genéticos que se asocian con un
aumento del riesgo a sufrir DMT2. Pero esto solo explica de un 10 a un 15% del riesgo de desarrollar
la enfermedad.
Edwin Gale ha centrado sus investigaciones sobre el origen fetal de la DMT2. Esta idea fue
originariamente planteada por Barker y Hayes en la hipótesis del fenotipo ahorrativo, pero quien la
mencionó por primera vez fue Anders Forsdal.
Consiste en el desarrollo de factores de programación durante la gestación, que predispone a los

futuros bebes a desarrollar DMT2 más de 50 años después de haber nacido.
En contraste, a pesar de que la hipótesis inicial de programación fetal de la diabetes tipo 2 se asoció
con deterioro de la secreción de insulina, Hales y Barker y sus colegas fueron los primeros en
documentar la asociación entre el bajo peso al nacer y la resistencia a la insulina en humanos.
La importancia de este hallazgo se debe a que sabemos que la resistencia a la insulina es una
característica muy prominente y temprana del síndrome metabólico, y firmemente se ha asociado
con la programación fetal en humanos, independientemente de si la exposición es de bajo peso al
nacer, prematuridad, independiente del bajo peso al nacer, diabetes gestacional o un estado de
cigosidad que también se sabe que está asociada con un crecimiento fetal adverso.
La hipótesis del fenotipo ahorrativo ha desafiado el papel del modelo gemelo clásico en la evaluación
del riesgo genético versus no genético de enfermedades metabólicas y cardiovasculares. Los
estudios en animales han proporcionado pruebas en la hipótesis, así la desnutrición proteica distinta
durante el embarazo con intolerancia a la glucosa y defectos fisiológicos y metabólicos serán
relevantes para la diabetes tipo 2 en la descendencia.
El bajo peso al nacer es un marcador de un ambiente intrauterino adverso. Se ha asociado, con el

riesgo de diabetes tipo 2, así como la alteración de la secreción de insulina y la resistencia a la
insulina en múltiples estudios, incluidos los estudios epidemiológicos basados en la población. Los
33
estudios del marcador de diabetes tipo 2 genético identificado han confirmado que la asociación es
predominantemente no genética. Por lo tanto, sólo 2 de los 50 genes conocidos de la diabetes tipo 2
están asociados con un peso al nacer ligeramente menor. En los estudios realizados con ratas y
humanos, a los que se les provocó una desnutrición por proteínas en el útero, identificaron cambios
sorprendentemente similares en la expresión de proteínas clave de señalización de insulina de la
glucosa y del transportador GLUT4 tanto en el músculo esquelético como en el tejido adiposo.
En segundo lugar, tendríamos, los factores precipitantes secundarios, como la inactividad física, una
dieta inadecuada que conduce a la obesidad y en particular a la obesidad abdominal, el empleo de
fármacos como glucocorticoides o diuréticos, el envejecimiento, un embarazo, fumar, la privación
del sueño, insuficiencia cardiaca, el hiperfuncionamiento de enfermedades endocrinas, así como
otras comorbilidades como el cáncer.
Por último, los factores de aceleración terciarios.
Estos son perjudiciales en la homeostasis de la glucosa en personas con DMT2.
Son la lipotoxicidad y la toxicidad de la glucosa. La glucosa plasmática elevada, y los niveles

plasmáticos de ácidos grasos libres, son anormalidades metabólicas que influyen en la disfunción de
órganos, tales como el hígado, las células beta pancreática o el músculo esquelético. Esto provoca
una elevación en la producción de glucosa hepática, un deterioro de la función de las células beta, y
un deterioro de la eliminación de glucosa por insulina en el músculo esquelético. Se formará un
círculo vicioso que seguirá contribuyendo a las anomalías metabólicas.
Debemos entender que el desarrollo de DMT2 es un punto sin retorno, con lo que debemos
centrarnos en su prevención, y si esto no se puede evitar, entonces en su cura.
Además de la anterior clasificación de factores, quería mencionar alguno más. Estos son:
Familiares de primer grado de personas con diabetes. Este podría considerarse un factor
primario por su carácter genético.
Las personas con obesidad están en especial riesgo de padecer diabetes, sobre todo si
tienen exceso de grasa acumulado en la zona abdominal. El % de personas con diabetes
sufren de exceso de peso.
Personas con enfermedad cardiovascular, hipertensión, prediabetes, hiperlipemia o
enfermedades asociadas a resistencia a la insulina, como la acantosis nigricans. Son
factores secundarios.
Mujeres con ovarios poliquísticos, que han tenido diabetes gestacional, o que han dado a luz
a bebés de más de 4 kilos al nacer.
Personas sedentarias. Este podría ser un factor secundario por la inactividad física.
Personas pertenecientes a etnias consideradas de alto riesgo: Latinoamericanos,
afroamericanos, americanos de origen asiático, y nativos de las Islas del Pacífico.
Se sospecha de un papel importante de la epigenética, las metilaciones de ADN, los
microARN, y las modificaciones de la histona. Estos han facilitado ideas en la búsqueda de
mecanismos del desarrollo de la programación sobre múltiples funciones de órganos en la
34
DMT2.
Descubrimientos como la regulación transcripcional por el promotor de la metilación del ADN, el

factor de trascripción Pdx1, una mayor expresión del microARN-483-3p en el tejido adiposo
subcutáneo en humanos y ratas con un bajo peso al nacer por una desnutrición proteica en el útero,
puede conferir un mayor riesgo de lipotoxicidad, lo cual conduciría a efectos perjudiciales sobre
múltiples funciones de órganos en la DMT2, probablemente por la regulación de un factor de
crecimiento y de diferenciación implicado en el desarrollo de células de tejido adiposo.
Estudios recientes de la Universidad de Copenhague han sugerido que las anomalías epigenéticas
clave en la programación del desarrollo de la diabetes tipo 2 podrían ocultarse en las células madre
más inmaduras del cuerpo. Las células madre son responsables de la renovación constante de las
células en muchos tejidos, incluyendo el tejido adiposo.
Otros estudios han sugerido que la tasa de vuelco de las células en el tejido adiposo subcutáneo es
cuantitativamente mucho más rápida de lo previsto anteriormente, y que las células madre normales
de funcionamiento son necesarias para mantener las funciones normales del tejido adiposo. En un
estudio de células madre inmaduras obtenidas del tejido subcutáneo de sujetos de bajo peso al
nacer, en realidad encontramos varias indicaciones de una inmadurez desproporcionada en
comparación con sujetos sanos nacidos con pesos al nacer normales. Y estas anomalías incluyeron
una liberación deteriorada de la clave del apetito que regula la leptina hormonal. La liberación
deteriorada de leptina en estas células se asoció con una expresión del gen de la leptina reducida,
así como un aumento de la metilación del ADN del gen de la leptina.
Así que estas anomalías pueden estar asociadas con la reducción de la capacidad de expansión del
tejido, y posteriormente, como se explica, con la lipotoxicidad, en otros tejidos. Además, la liberación
de leptina deteriorada puede contribuir a un mayor riesgo de adiposidad debido a la reducción de la
supresión del apetito, en respuesta a comer en exceso. Finalmente, la idea y la prueba del concepto
de una función de células madre inmaduras en sujetos de bajo peso al nacer puede sugerir que una
función de células madre inmaduras más general en múltiples órganos puede explicar la disfunción
orgánica múltiple en sí misma en la diabetes tipo 2. Este es un escenario hipotético que actualmente
se está estudiando. Las biopsias obtenidas del tejido adiposo subcutáneo de diferentes seres
humanos con un riesgo diferente de desarrollar diabetes tipo 2, se procesan en el laboratorio para
aislar las células madre. Las células madre se almacenan posteriormente en un congelador para
estar listas para su uso en experimentos posteriores. Las células madre mantenidas en un
congelador pueden ser el crecimiento en cultivos in vitro mediante la adición de diferentes factores
de diferenciación, y las células con diferentes grados de madurez pueden ser posteriormente
estudiadas funcionalmente, morfológicamente, así como con respecto a los cambios epigenéticos. La
medida en que la epidemia mundial de diabetes puede estar impulsada por un desajuste entre nacer
con un bajo peso al nacer y la rápida propagación de la sobre nutrición y la inactividad física que se
ha visto en los últimos años en los países en desarrollo, debe determinarse a fin de proporcionar un
enfoque para los esfuerzos para prevenir enfermedades metabólicas. La diabetes gestacional,
también llamada DMG, puede considerarse una manifestación temprana de la diabetes tipo 2 que no
se enmascara por la resistencia a la insulina inducida por el embarazo. Y los estudios realizados
tanto en animales como en humanos han indicado que la exposición a un entorno fetal adverso es un
factor de riesgo significativo para la DMG por derecho propio.
35
Un factor de riesgo no implica necesariamente que se desarrolle la enfermedad, pero sí que existe
un riesgo mayor a su desarrollo, por eso se recomienda la monitorización de los niveles de glucosa a
las personas con dichos factores de riesgo para lograr una prevención más temprana.
Hoy en día, la prevención de la diabetes tipo 2 se puede lograr a través de intervenciones de estilo
de vida que combinan una dieta saludable con un aumento de la actividad física.
Sin embargo, los programas de intervención en el estilo de vida más eficaces sólo posponen la
aparición de la diabetes tipo 2, definida por hipoglucemia, por un promedio de alrededor de dos
años. Por lo tanto, es necesario establecer estrategias de prevención más eficaces y sostenibles para
las enfermedades, y las intervenciones entre las mujeres embarazadas ofrecen otro potencial para
prevenir la diabetes tipo 2 de una manera más sostenible en las próximas generaciones.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad en la que los niveles de glucosa o azúcar en la sangre son demasiado altos.
36
DIABETES COMO FACTOR DE RIESGO
Diabetes como factor de riesgo
¿Por qué le damos tanta importancia a la diabetes?
La diabetes es una enfermedad crónica que nos puede conducir a otras enfermedades, y aumentar
nuestro riesgo a morir.
La diabetes es una enfermedad crónica que nos puede conducir a otras enfermedades.
En la diabetes es frecuente las lesiones en órganos y tejidos que reciben o transportan sangre.
Sufrimos daño en los vasos sanguíneos a nivel macro y microvascular. Esto puede afectar a todos los
órganos irrigados por estos, como los ojos, el cerebro, el corazón, los riñones o los pies, por poner
algunos ejemplos.
Es conveniente un control médico para comprobar si el paciente sufre retinopatías o el pie de

Charcot entre otras afectaciones.
El hecho de tener diabetes puede aumentar las probabilidades de que se nos presenten otras
enfermedades. Los pacientes que desconocen que padecen la enfermedad, desarrollan
comorbilidades como primera manifestación.
Si bien es cierto que el tratamiento de la diabetes reduce el riesgo de comorbilidades.
La Diabetes aumenta el riesgo de contraer cáncer, demencia senil. Se ha descubierto que los
pacientes con DMT2, tienen un 20% más de riesgo de desarrollar múltiples tipos de cáncer. Los
nuevos medicamentos destinados a reducir la glucosa, incluido algunos tipos de insulinas, pueden
causar cáncer. Esto ha ocasionado miedo en los pacientes.
37
Lo que se conoce es que la asociación entre el cáncer y la diabetes tipo 2 se debe a que algunos
pacientes que tiene primero cáncer, en realidad, desarrollan diabetes tipo 2, como consecuencia de
la enfermedad oncológica.
Más de la mitad de los pacientes con diabetes sufre de hipertensión.
La diabetes es el principal factor de riesgo y primera causa de ceguera, cardiopatía isquémica,

evento cerebrovascular y amputaciones de extremidades inferiores.
De todas las complicaciones vasculares asociadas con la diabetes tipo 2, podemos incluir la
mortalidad cardiovascular.
Esta enfermedad, además, puede empeorar o alterar el cuadro sintomático de algunas enfermedades
agudas. En el caso de COVID-19, los pacientes con ambas patologías tenían un peor pronóstico. Ante
un cuadro de abdomen agudo en los diabéticos se puede provocar una crisis hiperglucémica. Con
una neuropatía visceral, puede afectar los datos de presentación de un abdomen agudo,
confundiendo al clínico para errar su diagnóstico y, por lo tanto, su tratamiento.
38
¿QUÉ ES EL SÍNDROME METABÓLICO?
¿Qué es el síndrome metabólico?
El síndrome metabólico es un grupo de factores de riesgo cardiovascular, como la intolerancia a la

glucosa, obesidad abdominal, hipertensión y dislipidemia, que cuando está presente en una persona
determinada, significa un mayor riesgo desarrollo de la diabetes tipo 2 y enfermedades
cardiovasculares. El denominador común de todos estos componentes es que están asociados con la
resistencia a la insulina, obesidad abdominal y un riesgo elevado de desarrollar enfermedad
cardiovascular.
Los últimos años se discutió si se trataba de una verdadera entidad de enfermedad de relevancia
clínica.
Una definición muy utilizada del síndrome metabólico es de la Federación Internacional de Diabetes.
Según esta definición, una persona con tres o más de los siguientes cinco factores de riesgo tiene el
síndrome metabólico.
Circunferencia de cintura alta, 95 centímetros o más en hombres.

Presión arterial alta, 130 por encima de 85 milímetros de mercurio o superior.
Triacilglicerol plasmático alto, 1,7 milimolares o superior.
Glucosa alta en sangre, 5,6 milimolares o arriba, que es un proxy para la resistencia a la
insulina.
Y colesterol HDL bajo, por debajo de 1.03 milimolar.
Por lo tanto, se define la salud metabólica como lo opuesto, es decir, la circunferencia de la cintura
baja, la presión arterial y el triacilglicerol plasmático bajos, y alta sensibilidad a la insulina y
colesterol HDL.
Lo que, sin embargo, no se ha enfatizado lo suficiente en este debate es que la hipótesis del fenotipo
ahorrativo, formulada con gran precisión visionaria por Hales y Barker representa la explicación
más plausible del origen de todos los componentes de un síndrome metabólico.
39
TIPOS DE DIABETES
1. Tipos de diabetes
Como ya he mencionado antes, la diabetes en grandes rasgos puede dividirse en diabetes mellitus y
en diabetes insípida.
Pero podemos encontrar diferentes clasificaciones para esta enfermedad que engloban más
variantes.
El número más llamativo al que me he encontrado es el mencionado por Richard Steed, de la

Universidad de Copenhague, el cual asegura que existen hasta 50 variantes de diabetes.
Algo más comedida es la World Health Organization u Organización Mundial de la Salud. Según la
última clasificación de la diabetes Mellitus de la OMS, realizada en 2019 se mencionan
aproximadamente una quincena.
He enumerado un grupo de diabetes mencionados en diversos textos, de los cuales solo desarrollaré
unos pocos.
A pesar de que en la mayoría de los casos la diabetes implica la secreción de insulina insuficiente o
tejidos sensibles a la insulina que se vuelven insensibles a esta, existen muchas variantes de la
diabetes.
Diabetes Mellitus Tipo 1 (DMT1).

Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2).
Diabetes Relacionada con Fibrosis Quística (DRFQ).
Diabetes Insípida Centra.
Diabetes Insípida Nefrogénica.
Diabetes Insípida Dipsogénica.
Diabetes Insípida Gestacional.
Formas híbridas de diabetes:
Diabetes inmune mediada de adultos.
Cetosis propensa a la DMT2 (Ketosis-prone type 2 diabetes) o Flatbush diabetes.
Diabetes LADA.
Otros tipos específicos de diabetes:

Diabetes Monogénica con defecto en su acción o en su función de las células beta.
D. Mellitus neonatal.
Diabetes 6qZAC.
Diabetes KCNJ11.
Diabetes ABCC8.
40
Diabetes INS.
Diabetes GCK.
Diabetes PTF1A.
Diabetes FOXP3.
Diabetes EIF2AK3.
Diabetes HNF1B.
Diabetes IPF1.
D. MODY.
Diabetes GCK (Glucoquinasa MODY 2).
Diabetes HNF1A (MODY 3).
Diabetes HNF4A.
Diabetes IPF1.
Diabetes Neuro D1.
Diabetes INS.
Diabetes CEL.
Diabetes MODYX.
Enfermedades del páncreas exocrino.

Desórdenes endocrinos que producen secreción excesiva de las hormonas que
antagonizan la insulina.
Diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas que pueden detener la
secreción o la acción de la insulina.
Diabetes producida por una infección vírica asociada con la destrucción de las
células beta.
Diabetes originada por enfermedades del páncreas exocrino: Pancreatitis,
traumatismo pancreático, infección pancreática, cáncer de páncreas y
pancreatectomía.
Desórdenes exocrinos.
Infecciones relacionadas con diabetes.
Tipos específicos no comunes de diabetes originada por el mal funcionamiento del
sistema inmunitario, como trastornos de dicho sistema, excluidos los que producen
la diabetes tipo 1.
Otros síndromes genéticos, como el síndrome de Prader-Willi, el síndrome de Down, la

ataxia de Friedreich.
Otras diabetes sin clasificar
Hiperglucemia detectada en el embarazo:
Diabetes Mellitus Gestacional.
41
Existen diferentes tipo de diabetes.
2. Diabetes Mellitus Tipo 1 o DMT1

Se trata de una de las enfermedades crónicas infantiles más frecuente. Suele presentarse antes de
los 30 años.
En esta enfermedad, el propio cuerpo ataca las propias células beta hasta destruirlas por
considerarlas cuerpos extraños o ajenas al propio cuerpo.
Causada por la insuficiente fabricación de insulina por parte del páncreas.
En la diabetes tipo 1, el páncreas no produce insulina.
Aparece debido a la combinación de ciertos factores:
42
Factores genéticos: Se hereda la predisposición a tener diabetes, no a la diabetes en sí.
Esto quedó demostrado con los estudios realizados en gemelos que demostraban que, al
haber en la mitad de los casos, solo uno de los hermanos afectado por la diabetes tipo 1, la
genética no era la única causa, de lo contrario, ambos hermanos padecerían dicha
enfermedad.
La autoinmunidad: Cuando el sistema inmune no funciona correctamente, puede atacar a
nuestro cuerpo, este es el caso de enfermedades tales como Lupus, Artritis Reumatoide, o
DMT1. En el caso de la DMT1, el sistema inmune crea una reacción contra las células beta
del enfermo de diabetes. Su diagnóstico se basa en la medición de anticuerpos en sangre.
Daño Ambiental:En personas con una predisposición a desarrollar la enfermedad, un
factor como un virus, un tóxico o algo que aún desconocemos, puede provocar lesiones en
las células beta. Estas lesiones provocarán que el cuerpo no las reconozca como propias del
cuerpo, creando anticuerpos contra ellas. Estos glóbulos blancos provocarán aún más daño
en las células beta.
Sabemos que la mayoría de las personas que desarrollan diabetes no lo hacen de un día para otro.
Se trata de un proceso que puede durar años, incluso iniciarse desde el nacimiento.
Las personas con diabetes tipo 1 que no se administran todas las dosis de insulina que necesitan se
enferman seriamente y pueden desarrollar cetoacidosis (un cambio en la acidez de la sangre que
atenta contra la vida).
3. Diabetes Mellitus Tipo 2 o DMT2
La DMT2 es la forma de diabetes más frecuente en personas mayores de 40 años. Representa un

90-95% de todos los casos reportados de diabetes Mellitus.
Se la conoce también como diabetes del adulto, aunque está aumentando mucho su incidencia en
adolescentes e incluso preadolescentes con obesidad. Es una enfermedad crónica, degenerativa, que
afecta a varios órganos, y es un componente central del síndrome metabólico.
Es importante que toda la familia aprenda lo máximo posible de la enfermedad. Al comienzo de la

diabetes esta se podrá controlar en muchas personas, con cambios en el estilo de vida que incluyen
una dieta normo o hipocalórica y ejercicio físico diario. Es importante que los cambios en el estilo de
vida se realicen en toda la familia, ya que así entre todos ayudaremos al familiar diabético a
aceptarlos mejor.
En este tipo de diabetes la capacidad de producir insulina no desaparece, pero el cuerpo presenta
una resistencia a esta hormona, hay un defecto en la secreción y/o acción de la insulina que ocasiona
la hiperglucemia.
En pacientes diabéticos la alteración en el transporte de glucosa es debida a defectos en la vía de

señalización de insulina ocasionada por disminución o cambios en la actividad del IR (Receptor de la
Insulina) e IRS (Sustrato del receptor de la insulina). La actividad del IR y IRS de serina cinasa se
encuentra normal, mientras que la actividad de tirosina cinasa se encuentra disminuida. Lo anterior
43
ocasiona una alteración en la cascada de señalización y, como consecuencia, una disminución en la
actividad de PI3K y PKB/AKT. Lo anterior produce una deficiente translocación de GLUT4
intracitoplasmático a la superficie de la membrana celular.
La DMT2 es una enfermedad multifactorial que en etapas tempranas se presenta resistente a la

insulina (ReSI). Hay un mantenimiento o un aumento en la secreción de esta hormona con la
finalidad de mantener concentraciones euglucémicas. Con el tiempo la producción de insulina por
parte del páncreas puede disminuir.
Las posibles causas desencadenantes de la DMT2 se desconocen en el 70-85% de los casos, sin
embargo, existen factores nutricionales, ambientales y genéticos involucrados (herencia
multigénica).
Factor genético o hereditario. Este riesgo es mayor que en la DMT1. En casi todos los
casos un padre o un abuelo tienen la enfermedad. En el caso de gemelos idénticos, si uno
tiene la enfermedad, el otro tiene un 80% de posibilidades de desarrollarla, a diferencia de
la DMT1 que solo tenía un 50% de posibilidades de desarrollarla. Estos factores de herencia
multigénica incluiría alteraciones en GLUT4, y contribuyen con la aparición de
hiperglucemias y complicaciones asociadas a la elevación crónica de la glucemia.
Estilo de vida. El 80% de las personas que desarrollan diabetes tipo 2 tienen obesidad y no
tienen una vida muy activa. El restante 20% a menudo tienen un defecto hereditario que
causa resistencia a la insulina.
La razón por la que los criterios de diagnóstico de la Diabetes Tipo 2 han cambiado a lo largo de los
años, refleja la confusión general sobre la enfermedad incluso entre los expertos. En la definición de
Diabetes tipo 2, se observa que se ha llegado a un consenso entre los expertos.
En el caso de la diabetes tipo 2, los síntomas subjetivos suelen ser leves o ausentes hasta etapas más
graves de la enfermedad. Su diagnóstico puede retrasarse hasta la aparición de las complicaciones
vasculares.
Los criterios diagnósticos de Diabetes tipo 2 se han ido modificando. Por ejemplo, se encontró una
asociación entre el aumento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular, cuando la glucemia
presentaba valores entre 7,0 y 7,8 mmol, en estado de ayuno, lo que llevó a la modificación del
criterio diagnóstico, reduciendo los criterios de 7,8 a 7,0 mmol.
Las recomendaciones sobre el control capilar de la glucemia, debería ser de mínimo 3 o 4 veces al
día. Los objetivos sería tener una glucemia
Con la gran cantidad de pacientes con DMT2 en el mundo, es importante responder tanto para los
pacientes, como para los sistemas sanitarios, si los servicios sanitarios están tratando a todos los
pacientes con DMT2 con el objetivo de normalizar el control de la glucosa, la presión arterial, así
como los niveles de lípidos. Si se realizan controles regulares con el médico, si los protocolos de
tratamientos son los más eficaces para cada paciente, si se lleva a cabo el estilo de vida
recomendado, y el cumplimiento por parte de los pacientes.
44
Debido a esto, se están buscando tratamientos más individualizados, así como objetivos de
tratamiento de diferentes enfermedades, y en ese sentido, la Diabetes Tipo 2 es un ejemplo perfecto
de una enfermedad en la que definitivamente necesitamos individualización.
La diabetes tipo 2 es una discapacidad en la forma en que el cuerpo regula y usa el nivel de azúcar (glucosa) como
combustible.
Hay pacientes que necesitan cuidados muy intensos, pero, por otro lado, hay pacientes que no los
necesitan. Hay pacientes con múltiples complicaciones, y otros que no tienen asociado ningún
síntoma importante a excepción de la hiperglucemia, polidipsia, bajada de peso, cansancio, y en
algunos casos, infecciones y visión borrosa.
La mayoría de los enfermos a los que nos enfrentamos sueles tener síntomas vagos, pero esto no
debe hacernos olvidar la importancia de las complicaciones de la enfermedad. El riesgo de
complicaciones microvasculares está asociado con el grado de hiperglucemia y con la duración de la
enfermedad. Entre las complicaciones microvasculares se presenta la retinopatía, con un riesgo de
ceguera, la neuropatía con la sensibilidad alterada en los nervios periféricos causando un mayor
riesgo de úlceras en los pies, el pie diabético, la nefropatía que puede conllevar una insuficiencia
renal y la necesidad de tratar al paciente con diálisis, o el trasplante renal.
Las complicaciones tienen diferente prevalencia en los pacientes mayores que en los pacientes más
jóvenes, puesto que la esperanza de vida es más larga en estos últimos, y siendo las complicaciones
de un lento desarrollo, será más habituales en los pacientes jóvenes. Esto tendrá implicaciones
directas sobre su tratamiento.
Las complicaciones macrovasculares, son consecuencia de la aterosclerosis. Pueden incluir

cardiopatía isquémica, angina de pecho, e infarto de miocardio, accidente cerebrovascular,
insuficiencia arterial periférica que podría originar úlceras graves en el pie e incluso amputaciones.
La mortalidad en pacientes con DMT2 es el doble que los pacientes sanos.
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El tratamiento multifactorial se centra en la reducción de glucosa, para prevenir las complicaciones
microvasculares, y en intervenciones multifactoriales para prevenir las macrovasculares, tales como,
controlar la hipertensión, la reducción de lípidos y el bajo contenido de carbohidratos simples,
reducir las calorías ingeridas, modificar el estilo de vida si fuera necesario, reducir peso y dejar de
fumar.
Según el estudio Steno-2, demostró que el tratamiento multifactorial, comparado con el tratamiento
convencional, se asociaba a una reducción de hasta un 20% en la mortalidad, aunque no
normalizada, de los pacientes con DMT2. Se ha sugerido que tratamientos intensivos de reducción
de glucosa en pacientes recién diagnosticados, debido al efecto heredado, puede tener implicaciones
beneficiosas duraderas para la supervivencia.
4. Diabetes monogénicas
Está incluida en la clasificación de la OMS de “otros tipos específicos de diabetes”.
Se origina a partir de un solo gen, a diferencia de la DMT1 y DMT2 que lo hacen a partir de
múltiples genes y factores ambientales.
Este tipo de diabetes es poco común, representando entre el 1,5% y el 2% de los todos los casos
de diabetes.
A menudo es diagnosticada erróneamente como diabetes tipo 1 o 2.
Estos tipos monogénicos presentan un amplio espectro, desde diabetes mellitus neonatal (“diabetes
monogénica infantil”), diabetes tipo MODY (diabetes juvenil de inicio en la madurez) y diabetes poco
frecuente asociada con enfermedades sindrómicas.
Aunque son poco frecuentes, pueden servir como “modelos knockout para humanos”, lo que brinda
una perspectiva sobre la patogenia de la diabetes.
5. Diabetes Monogénica Mody
MODY es el acrónimo de Maturity onset diabetes in the Young, diabetes juvenil de inicio en la
madurez. Es un tipo de diabetes monogénica. Se produce por defectos genéticos de las células beta.
En la mayoría de los casos se encuentra una mutación genética, aunque en una minoría no se
encuentra dicha mutación. Existen diferentes tipos de diabetes MODY, hasta 2019 se han descrito
catorce. Se deben a un defecto en la secreción de insulina, no afectándose su acción. No son
insulinodependientes. Se heredan de manera autosómica dominante, por ello cuando una persona
tiene diabetes MODY es habitual que varios miembros de la familia también la padezcan y en varias
generaciones.
Estaría entre la DMT1 y la DMT2.
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Su inicio sería en la madurez como con la DMT2, pero con una edad precoz de presentación por
debajo de los 25 como en la DMT1. A diferencia de la DMT2 un paciente MODY no tiene por qué ser
obeso. No es muy frecuente, ya que representaría entre un 2-5% de los casos diagnosticados de
diabetes.
6. DRFQ
Diabetes relacionada con la fibrosis quística.
La fibrosis quística (FQ), es una enfermedad que afecta a múltiples órganos entre ellos los
pulmones y el páncreas. El páncreas no produce suficiente insulina debido a las cicatrices (fibrosis),
causadas por el moco espeso y pegajoso, ocasionado en la FQ, por el EPOC.
Hasta el 75% de adultos con FQ tienen algún tipo de intolerancia a la glucosa. La mitad de los
diagnósticos se lleva a cabo en adultos y solo un 20% en jóvenes. De la enfermedad se suele realizar
en un 40-50% de los casos en la segunda década de la vida.
Las causas pueden ser, por una infección de fondo que ocasione una inflamación crónica y la
resistencia a la insulina; los esteroides como efecto secundario ocasionan resistencia a la insulina; el
embarazo.
La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria de las glándulas mucosas y sudoríparas.
7. Diabetes secundaria inducida por medicamentos
La hiperglucemia y diabetes inducidas por medicamentos es un problema grave, ya que aumenta el

riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, infecciones, coma metabólico e
incluso la muerte.
Los fármacos pueden inducir hiperglucemia a través de una variedad de mecanismos, incluyendo
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alteración en la secreción y la sensibilidad de insulina, efectos citotóxicos directos sobre las células
pancreáticas y aumento en la producción de glucosa.
Los fármacos antihipertensivos son desiguales en cuanto al aumento de los niveles de glucemia. Los
eventos adversos glucémicos ocurren con más frecuencia con los diuréticos tiazídicos y con ciertos
agentes betabloqueantes que con antagonistas del calcio e inhibidores del sistema renina-
angiotensina.
Los agentes modificadores de lípidos también pueden inducir hiperglucemia, y el efecto

diabetogénico parece diferir entre los diferentes tipos y dosis diarias de estatinas.
El ácido nicotínico también puede alterar el control glucémico.
Entre los antiinfecciosos, se encontrarían las fluoroquinolonas, especialmente en dosis altas.
Se ha informado que los inhibidores de la proteasa y, en menor medida los inhibidores nucleósidos
de la transcriptasa inversa inducen alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
La hiperglucemia inducida por pentamidina parece estar relacionada con disfunción en las células
pancreáticas.
La fenitoína y ácido valproico también puede inducir hiperglucemia.
Los mecanismos de la hiperglucemia, diabetes mellitus y cetoacidosis asociada a los antipsicóticos

de segunda generación, son complejas y se deben principalmente a resistencia a la insulina.
Los agentes antidepresivos con dosis diarias altas parecen estar asociados más frecuentemente con
un mayor riesgo de diabetes.
La cetoacidosis puede ocurrir en pacientes que reciben estimulantes betaadrenérgicos, y la teofilina

también puede inducir hiperglucemia.
La diabetes por esteroides se asocia con más frecuencia con altas dosis de glucocorticoides.
Algunos agentes quimioterapéuticos tienen un mayor riesgo de hiperglucemia y la hiperglucemia

inducida por el inhibidor de la calcineurina se debe principalmente a una disminución en la
secreción de insulina.
Al Tacrolimus se le han atribuido efectos metabólicos, como diabetes.
La hiperglucemia se ha asociado con el uso de anticonceptivos orales que contienen altas dosis de
estrógeno.
El tratamiento con hormona del crecimiento y análogos de la somatostatina también pueden inducir
hiperglucemia.
Los médicos deben conocer los medicamentos que pueden alterar la glucemia. Se deben hacer
esfuerzos para identificar y vigilar de cerca los pacientes que reciben fármacos que son causa
conocida de hiperglucemia.
48
Muchas drogas pueden perjudicar la secreción de insulina.
8. Diabetes Mellitus Gestacional
Es la presencia de glucemia alta en mujeres gestantes, que antes del embarazo no tenían diabetes.
Durante el embarazo se produce una intolerancia a la glucosa que puede ser debida a múltiples
causas. Por ejemplo, según la Fundación para la diabetes, las hormonas presentes en el embarazo
pueden dificultar el trabajo que realiza la insulina apareciendo una alteración en el metabolismo de
los carbohidratos y por ello hay una elevación de la glucemia.
Se debe controlar los niveles de glucosa en este tipo de diabetes, para evitar posibles
complicaciones como las macrosomías, o complicaciones en el parto.
En la mayoría de los casos, tras el parto los valores de glucemia vuelven a la normalidad.
49
La diabetes gestacional es la diabetes que se diagnostica por primera vez durante el embarazo (gestación).
9. Diabetes Insípida Central (Dic)
La diabetes insípida (DI) es una afección común en la cual los riñones son incapaces de prevenir la
eliminación del agua. La DI es una enfermedad diferente a la diabetes, aunque ambas comparten
síntomas comunes como micción y sed excesivas. Se puede llegar a beber hasta 10-15 litros de agua
a día.
La diabetes insípida central es una forma de DI que se presenta cuando el cuerpo tiene una cantidad
más baja de lo normal de hormona antidiurética (HAD), la vasopresina, secretada por el
hipotálamo. La vasopresina controla la cantidad de agua excretada en la orina. Sin ella, los riñones
no funcionarían apropiadamente y el cuerpo sufriría una rápida deshidratación y a un desequilibrio
electrolítico.
La DIC puede estar ocasionada por daño al hipotálamo o la hipófisis. Este daño puede deberse a
cirugía, infección, inflamación, tumor o traumatismo craneal.
La DIC no suele tener un componente genético.
10. Diabetes Insípida Nefrogénica (Din)
Es una afección rara. Principalmente, se debe a un trastorno en el cual un defecto en los túbulos
renales hace que no respondan a la vasopresina, por lo que los riñones secretarán más agua de la
debida, en la orina (de 3 a 15 litros al día), con el consecuente riesgo de deshidratación.
La diabetes insípida nefrogénica congénita está presente al nacer. Es el resultado de un defecto

hereditario.
50
Afecta a los hombres.
Las mujeres le pueden transmitir el gen a sus hijos.
En la DIN por trastorno adquirido, la causa de sebe a otros factores, como la obstrucción del tracto
urinario, niveles altos de calcio, niveles bajos de potasio, uso de ciertos fármacos (litio,
demeclociclina, anfotericina B).
11. Diabetes Lada
Se la conoce como diabetes autoinmune latente del adulto, diabetes doble o diabetes 1,5. Es una
progresión lenta de lo que podría haber sido la DMT2, que se dirige hacia una DMT1 y que
eventualmente se vuelve totalmente dependiente de las inyecciones de insulina exógena.
Se considera un trastorno autoinmune genético.
A diferencia de la diabetes tipo 1, con el LADA , probablemente no necesitarás insulina durante varios meses o años
después.
51
DIFERENCIAS ENTRE DIABETES MELLITUS TIPO 1
Y TIPO 2
Diferencias entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2
Los dos tipos de diabetes son muy diferentes.
He diseñado una tabla para explicar las diferencias entre ambas patologías.
Características Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2

Disminución de la acción de la
La alteración se produce a insulina, y una alteración de la
nivel de las células beta, por función de la célula beta que
ello los niveles de insulina inicialmente es capaz de responder
Alteraciones
son muy bajos. Hay un con un aumento de la producción de
ataque autoinmune que ataca insulina, pero posteriormente la
células beta. producción de insulina se va
haciendo insuficiente.
< 30 años. Muy frecuente
Edad de aparición > 30 años.
entre los 11-14 años.
El 50% de los pacientes con
Solo el 25% lo hacen con
Debut de la enfermedad diabetes tipo 1 debutan con
cetoacidosis
cetoacidosis.
Forma de inicio Brusca Lenta, progresiva e insidiosa
Producción de insulina Ausente o muy baja
Anticuerpos anti-insulina
Presentes Ausentes
AntiGAD, IA2 y ICAs
Péptido C Disminuidos Normales o altos
Herencia familiar En algunos casos Casi siempre
Concordancia entre
Menos del 50% de los casos Más del 95% de los casos
hermanos gemelos
Dependencia de insulina Si No, al menos en los primeros años
Reserva pancreática Poca o nula Normal o aumentada
Comorbilidades Rara vez Frecuentemente
Índice de masa corporal Normal Aumentado o con obesidad.
Predominio en hombres
Sexo Predominio en mujeres
(Niños)
Porcentaje diabetes total 5-10% 80-90%
Diferencias entre diabetes mellitus tipo 1 y 2.
52
SÍNTOMAS DE LA DIABETES TIPO 2
Síntomas de la diabetes tipo 2

Es común que la diabetes de tipo 2 al principio de su desarrollo no ocasione síntomas, y algunos
pacientes desconociendo su patología acudan a los servicios de salud por complicaciones diabéticas
como la pérdida de la visión, un ataque cardiaco o gangrena de miembros inferiores.
La DMT2 va progresando lentamente y es posible que la enfermedad no se diagnostique hasta varios

años después de su inicio, cuando ya han aparecido algunas complicaciones.
Cuando sí aparecen los síntomas, estos pueden ser parecidos a los de la diabetes de tipo 1, exceso
de sed, también llamada polidipsia (PD), aumento de micciones o poliuria (PU), aumento del hambre
o polifagia (PF), alteración de la visión, cansancio, disminución de peso, pero menos intensos.
En algunos casos también presentan deshidratación y, cetoacidosis como inicio de la enfermedad, a

lo cual hay que agregar el rápido deterioro del estado general, que requiere el uso de insulina como
tratamiento inicial a fin de revertir dicho deterioro.
Según el Instituto Nacional de Salud del niño de Perú las manifestaciones clínicas eran: PU(76,8%),
PD(76,8%), PF(64,7%), pérdida de peso(47,1%), Cetoacidosis(29,4%), Ganancia de peso, náuseas
(11,8%), Cefaleas (11,8%), parestesias (5,8%), y entre los signos más habituales se presentaban la
acantosis nigricans (64,7%), presión arterial entre el percentil 90-95 (17,6%), y la presión arterial
con un percentil superior a 95 (5,8%).
En las personas diabéticas, la polidipsia ocurre porque el nivel de azúcar en sangre es elevado.
53
EL PAPEL DE LA INFLAMACIÓN EN LA DMT2
SEGÚN BENTE KLARLUND PEDERSEN
Síntomas de la diabetes tipo 2
En pacientes con diabetes tipo 2, las complicaciones cardiovasculares son frecuentes. Estas
complicaciones son en parte responsables del aumento de la obesidad y la mortalidad en pacientes
diabéticos en comparación con sujetos sanos.
La aterosclerosis aparece cuando la diabetes no está bien tratada.
La DMT2 es una enfermedad inflamatoria. La inflamación crónica que presenta se considera

responsable del aumento de la morbilidad cardiovascular y la mortalidad en la diabetes.
Supongamos que simulamos la sepsis para explicar por qué consideramos la diabetes una
enfermedad inflamatoria. En un experimento inyectamos la endotoxina E. coli en un humano sano.
Cuando comience la fase aguda observamos que ocurre en la respuesta inflamatoria.
Tras la inyección de la endotoxina E. coli, se produce una cascada de la respuesta inflamatoria, con
un rápido aumento de las citoquinas TNF, IL-1 e IL-10. Le sigue un aumento de los neutrófilos y de
la proteína C Reactiva.
La magnitud en la respuesta a la inflamación es diversa dependiendo del individuo. Algunos

individuos no pueden hacer frente a infecciones o traumatismos y mostrarán una respuesta
reducida. Otros, sin embargo, presentarán una respuesta inflamatoria desmesurada provocando que
el organismo colapse.
Los altos niveles de citoquinas circulantes y de Proteína C son característicos de la inflamación

sistémica. La inflamación sistémica se ha asociado con muchas enfermedades crónicas como la
DMT2, enfermedades cardiovasculares, cáncer, depresión y demencia. Tanto la inactividad física y la
obesidad se asocian con inflamación sistémica crónica.
La infiltración de células inmunes en el tejido adiposo blanco y la posterior inflamación local en el

tejido graso se correlaciona con un desarrollo de resistencia a la insulina y DMT2. Las células
inmunes activadas y la inflamación tienen un papel importante en las enfermedades
cardiovasculares.
La IL-1 y la citoquina TNF-alfa, son los principales mediadores proinflamatorios en el daño de las
células beta y la resistencia a la insulina en la DMT2. Se ha demostrado que la inhibición terapéutica
de IL-1 beta mejora la disfunción de la célula beta y la homeostasis de glucosa en individuos con
diabetes. En estudios clásicos realizados en ratones, y posteriormente en humanos, se ha
demostrado que TNF-alfa era capaz de inhibir la absorción de glucosa mediada por insulina.
El aumento de los niveles plasmáticos de IL-6 se ha asociado con la DMT2. Sabemos que TNF induce
la producción de IL-6. Sin embargo, en estudios experimentales, las dos citoquinas tienen efectos
opuestos. TNF inhibe y IL-6 mejora la oxidación de glucosa y lípidos. IL-6 puede inhibir la
54
producción de TNF. Hay evidencia que sugiere que los niveles altos de un modo crónico de IL-6, IL-1
y la proteína C reactiva reflejan la producción local de TNF-alfa. Más bien TNF estimula la
producción de IL-6 y, en consecuencia, la IL-1 y la proteína C reactiva.
La actividad física regular, como herramienta antiinflamatoria, sin pérdida de peso, disminuye la
inflamación crónica sistémica. Los efectos antiinflamatorios del ejercicio pueden ser mediados en
parte por citoquinas producidas por el músculo esquelético, las llamadas miocinas. El músculo
esquelético puede comunicarse con otros órganos mediante la secreción de estas miocinas. Algunas
miocinas pueden inducir una respuesta antiinflamatoria con cada brote de ejercicio. Los niveles
plasmáticos de Il-6 aumentan de manera exponencial con el ejercicio. A diferencia de la respuesta
citoquínica provocada por la sepsis, la mayor parte de la IL-6 se produce sin previo aumento de TNF-
alfa. Cuando se realiza ejercicio, IL-6 estimula la aparición de otras citoquinas inflamatorias como
IL-1 e IL10.
Si comparamos un sujeto al que hemos inoculado E. coli que se encuentra en reposo y un sujeto al
que igualmente se le inocula E. coli que realiza ejercicio físico se observa que, en el sujeto en
reposo, la endotoxina indujo un aumento de dos a tres veces en los niveles circulantes de TNF-alfa.
Por el contrario, en el sujeto que practica ejercicio, el ejercicio agudo puede inhibir la producción de
TNF. Los efectos del ejercicio podrían ser imitados por la perfusión IL-6 que suprimió la producción
inducida por endotoxina TNF-alfa. Una parte aguda del ejercicio induce un fuerte efecto
antiinflamatorio mediado en parte por IL-6. Dado que el TNF es una molécula clave en la resistencia
a la insulina, el hallazgo de que el ejercicio inhibe la producción de TNF puede contribuir a explicar
por qué el ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina.
Paralelamente, está bien documentado que la IL-1 beta está implicada en el daño de las células beta
pancreáticas. El ejercicio provoca un aumento en los antagonistas de los receptores de IL-1
circulantes, para proteger contra la destrucción mediada por IL-1 de las células beta. Se ha
demostrado que I-6 estimula la proliferación de células alfa, previene la apoptosis creada por el
estrés metabólico, y regula la masa celular alfa pancreática in vivo.
Estudios en seres humanos sugieren que la elevación aguda en IL-6, como la provocada por el
ejercicio, ejercen efectos antiinflamatorios por una inhibición de TNF y estimulando IL-1, limitando
así la señalización IL-1 beta. Cuando los niveles de citoquinas proinflamatorias son elevados, puede
promover la disfunción del tejido adiposo marrón y, en consecuencia, promover la progresión de la
diabetes. Otra posibilidad es que el ejercicio físico regular puede inducir efectos antiinflamatorios
limitando la cantidad de acumulación de grasa ectópica.
La acumulación de esta llamada grasa estimula la respuesta inflamatoria. La inactividad física

conduce a la adiposidad en el abdomen. La grasa visceral se ve invadida por macrófagos y segrega
citoquinas proinflamatorias y causa daño celular. Por lo tanto, evitar un estilo de vida físico y activo
limitará la cantidad de grasa visceral y, por lo tanto, disminuirá la inflamación crónica.
El ejercicio regular media las acciones antiinflamatorias lo que resulta beneficioso para
parcialmente mediadas por procesos inflamatorios, la inflamación dirigida no solo puede mejorar el
control glucémico.
55
Tras la inyección de la endotoxina E. coli, se produce una cascada de la respuesta inflamatoria, con un rápido aumento
de las citoquinas TNF, IL-1 e IL-10.
56
CÓMO AFECTA LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 AL
CUERPO
Introducción
Con DMT2, se necesita secretar más insulina debido a la resistencia a la insulina que existe en esta
enfermedad.
Después de 10 o 20 años de enfermedad, finalmente el páncreas no puede hacer frente a su trabajo

y las células productoras de insulina empezarán a desaparecer.
La hiperglucemia de la diabetes tipo 2, se debe a la producción inadecuada de glucosa en el hígado.

El hígado, en DMT2, tiene un mayor acúmulo de lípidos y grasas, por lo que este, no es tan sensible
a la insulina. Por lo tanto, el hígado, en vez de almacenar glucosa, la producirá, y habrá un aumento
de la producción de glucosa hepática.
La hiperglucemia es peligrosa porque ocasiona daño vascular, daño neuronal, o el daño a los
órganos, y este es el verdadero peligro de la diabetes tipo 2.
La hiperglucemia puede dañar los vasos sanguíneos que llevan sangre a órganos vitales.
El deterioro de las funciones cardiovasculares y cardíacas también puede contribuir a la resistencia

a la insulina en la diabetes.
Tal como menciona Jens Juul Holst, se sabe que los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un mayor
riesgo de trastornos y disfunciones neurocognitivas, incluida la depresión.
La DMT2 lleva a cambios en la composición corporal con respecto a la cantidad y la distribución de
57
tejido adiposo frente al músculo, volviéndonos obesos, también lleva al acúmulo de grasa en el
hígado y a múltiples anomalías en el tejido adiposo.
Podremos observar otras anomalías en el tejido adiposo como lipólisis o la disminución de

almacenamiento de ácidos grasos libres en el tejido adiposo subcutáneo debido a la reducción de la
capacidad de expansión.
Así como la liberación alterada de hormonas del tejido adiposo que son importantes para otras
regulaciones de tipo de apetito como la leptina o la acción de la insulina in vivo, como la
adiponectina.
Se ocasionará una reducción de la secreción y o acción de las hormonas incretinas intestinales

GLP-1 y GIP, según Jens Juul Holst.
Además, los riñones pueden influir en la homeostasis de la glucosa cambiando el umbral del
aclaramiento de glucosa renal, así como por la capacidad de producir glucosa por gluconeogénesis,
que también está presente en los riñones.
No es común que las personas con diabetes tipo 2 desarrollen cetoacidosis, pero pueden enfermarse
seriamente cuando su glucemia es demasiado alta.
A nivel cutáneo podemos encontrar principalmente dos tipos de lesiones cutáneas: Con localización
en el pie como el Síndrome del pie diabético y otras lesiones cutáneas asociadas a DMT230.
1. Pie Diabético
Las lesiones del pie diabético pueden derivarse de procesos infecciosos como la onicomicosis, de
procesos neuropáticos como el mal perforante por úlcera neuropática, o por procesos vasculares
como la gangrena.
El pie diabético puede acompañarse además de otras lesiones cutáneas como: Alteraciones
necrobióticas, alteraciones vasculares, infecciones, reacciones a las sulfonilureas, manifestaciones
por almacenamiento, cambios en constituyentes cutáneos, paraneoplasias, y otras lesiones.
58
Pueden ocurrir con el tiempo cuando los niveles altos de azúcar en sangre dañan los nervios y los vasos sanguíneos de
los pies.
2. Complicaciones vasculares
La Diabetes conlleva una serie de complicaciones macro vasculares y microvasculares.
Hay un engrosamiento difuso de las membranas basales evidente en los capilares de la piel.
A nivel macrovascular debemos considerar la arteriopatía coronaria, la enfermedad vascular

periférica y la enfermedad vascular cerebral.
Son la principal causa de muerte por esta enfermedad.
Ejemplos serían el infarto de miocardio, aterosclerosis acelerada.
59
La acumulación de glucosa en la sangre daña progresivamente los vasos sanguíneos (arterias y venas) y acelera el
proceso de arteriosclerosis.
3. Complicaciones oculares
Algunas de las complicaciones microvasculares afectarían a los ojos.
En la diabetes se puede presentar la Retinopatía diabética, y el edema de mácula.
La retinopatía es una de las causas de ceguera más frecuente.
Otras complicaciones oculares son el glaucoma, y las cataratas.
4. Daño Renal
A nivel renal, la diabetes puede complicarse con nefropatías, y alteraciones genitourinarias como las
uropatías o la disfunción sexual.
El engrosamiento de las membranas basales afecta a los glomérulos y a la médula renal.
La enfermedad renal debe tomarse muy en cuenta, ya que es la segunda causa de muerte en esta
enfermedad.
Las nefropatías en la diabetes vendrán acompañadas de hipertensión.
Dicha hipertensión arterial se presentará en la mitad de los casos.
Si tiene diabetes, el nivel de azúcar en su sangre es muy elevado. Con el tiempo, eso puede causar daños en los
riñones.
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5. Lesiones nerviosas
La hiperglucemia va a ser la responsable de que se presenten algunas lesiones microvasculares que

ocasionan neuropatías.
Se han diagnosticado lesiones vegetativas, sensitivas y motoras.
La neuropatía diabética es un daño en los nervios causado por la diabetes.
6. Otras complicaciones
El engrosamiento de las membranas basales afecta al músculo esquelético.
En ocasiones se ve afectado el tubo digestivo y el enfermo de diabetes puede sufrir episodios de

diarrea o gastroparesia.
En otros casos puede sufrir enfermedad periodontal.
61
Las personas con diabetes tienden a sufrir diarrea con más facilidad.
62
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA DIABETES MELLITUS
TIPO 2?
Introducción
Según lo planteado por Edwin Gale, el diagnóstico puede estar presente o ausente en diferentes
momentos, dependiendo de una serie de condiciones incluyendo dieta, nivel de actividad física, así
como la presencia de comorbilidades, etc.
Las personas con diabetes tipo 2, pueden estar años con la glucosa alta sin tener síntomas de
diabetes. En estos casos, el diagnóstico es casual, al realizarse un análisis urinario, sanguíneo o, por
otro motivo.
En cuanto a las comorbilidades en la diabetes tipo 2, hay algunas que pueden ocurrir como
consecuencia directa de la glucosa plasmática elevada, que en particular es el caso de las
complicaciones microvasculares, sin embargo, pueden producirse otras comorbilidades como
resultado de una etiología subyacente común (hipertensión, dislipidemia, enfermedades
cardiovasculares) y/o como resultado de una causalidad inversa (cáncer, insuficiencia cardíaca,
infecciones, enfermedades inmunitarias tratadas con glucocorticoides, o enfermedades endocrinas
hiperfuncionantes como tirotoxicosis, feocromocitos y aumento de la secreción de la hormona de
crecimiento).
En las personas con diabetes tipo 2, las complicaciones diabéticas a largo plazo pueden estar ya
presentes en el momento del diagnóstico, mientras que, en el caso de la diabetes tipo 1, se pueden
presentar en la primera etapa de la enfermedad. Por lo tanto, es fundamental la detección temprana
para prevenir la discapacidad y la muerte.
Los criterios diagnósticos para DMT2 fueron propuestos por el National Diabetes Data Group
(NDDG), la International Diabetes Federation (IDF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Las pruebas más utilizadas para el diagnóstico de la diabetes se basan en la demostración de una
tolerancia anormal a la glucosa. Concretamente, se suele determinar la glucosa basal (Glucosa
plasmática en ayunas, la GPA) y realizar pruebas de provocación o sobrecarga con glucosa para ver
la evolución de la glucemia (curva de glucemia, OGTT o PTGO, y el test de O´Sullivan). Pero hay
otros métodos (historia clínica, hemoglobina A1c, y otros), que se emplean para apoyarnos o reforzar
el diagnóstico en sí.
Desde la perspectiva clínica, el diagnóstico preciso de los tipos monogénicos de diabetes es

importante porque en algunas instancias se puede adaptar el tratamiento acorde a la anomalía
genética específica. Una mayor distinción entre los catorce subtipos de MODY lleva no solo a
diferencias en el tratamiento clínico sino a una variedad de pronósticos sobre el riesgo de las
complicaciones.
Veamos algunos de los métodos diagnósticos, y métodos para el control de la enfermedad.
63
Los criterios diagnósticos para DMT2 fueron diagnosticados por varios organismos entre ellos la OMS.
1. Medición de la glucosa plasmática (GPA)
Esta prueba consiste en determinar la glucemia tras un ayuno de mínimo 8 horas. En general se
considera que:
Valores menores de 110 mg/dL son normales.

Valores entre 110 y 140 mg/dL son dudosos y deben ser confirmados. Según la Fundación
para la diabetes, un valor igual o superior a 126 mg/dL sería diagnóstico.
Valores mayores de 140 mg/dL son probablemente indicativos de diabetes.
Durante el ayuno, los niveles normales de glucosa oscilan entre 70 y 100 mg/dL.
64
2. Prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT o POTG)
Mide la capacidad corporal para eliminar la glucosa del torrente sanguíneo, principalmente de las
células del músculo esquelético, aporta información sobre la secreción de insulina por parte de las
células pancreáticas y también sobre la acción periférica de la insulina. Tras un ayuno nocturno de
mínimo 8 horas, al paciente se le mide la glucemia. Tras esto, el paciente debe beber un vaso de
agua con 75 o 100 gramos de glucosa, a partir de entonces, se medirá la glucosa en intervalos de 2 y
4 horas. Esta prueba permite medir la sensibilidad a la insulina, una tolerancia alterada a la glucosa
en el sujeto y diabetes mellitus en mujeres embarazadas y otros pacientes.
Ante valores inferiores a 126,11 mg/dL, hay una tolerancia normal a la glucosa.
Si los valores pasados las 2 horas de la ingesta de glucosa son inferiores a 140 mg/dL y la glucosa
basal en ayunas se situaba entre 100 y 125 mg/dL, entonces el sujeto tiene alterada la tolerancia a la
glucosa.
Si la concentración de glucosa pasadas las dos horas es superior o igual a 200 mg/dL, o si en dos
ocasiones se obtiene una glucemia en ayunas superior a 140 mg/dL, o si la glucemia en ayunas está
110 y 140 mg/dL y las dos curvas de glucemia salen positivas entonces el sujeto presenta diabetes.
Es importante no dejar la muestra de sangre mucho tiempo sin analizar porque la concentración de
glucosa disminuye como resultado del metabolismo continuo de la glucosa en los componentes
celulares de la sangre.
Una OGTT puede usarse para diagnosticar la prediabetes y la diabetes.
3. Curva de glucemia
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Esta prueba es definitiva para el diagnóstico de la diabetes y es obligatoria cuando la glucemia basal
es dudosa. Consiste en la medición de la glucemia en ayuno y a intervalos regulares tras una
sobrecarga de glucosa.
Concretamente, hay que considerar los siguientes aspectos:
Durante los tres días previos a la prueba el paciente debe tener una dieta sin restricción en hidratos
de carbono (de al menos 150 g de hidratos de carbono/día). Se realiza por la mañana, en ayuno de
líquido y sólidos, sin fumar ni haber practicado deporte o haberse medicado durante mínimo unas 8
horas previas a la prueba. Se obtiene una muestra de sangre en la que se determinará la glucemia
basal. Se administra vía oral al paciente 75 g de glucosa disueltos en saborizante. (en niños la dosis
se ajusta en función de su peso 1.75 g glucosa/Kg). Se extrae sangre cada 30 minutos durante 2 h
(puede variar en función del protocolo) para evaluar la modificación de la glucemia a lo largo del
tiempo. Cualquier nausea, o vómito debe ser anotado.
En un paciente sano: En ningún momento se superan los 200 mg/dL.
En un paciente diabético: La glucemia a las 2 horas es superior a 200 mg/dL y al menos otro valor
intermedio es también superior a 200 mg/dL.
En un paciente con tolerancia anormal a la glucosa:
La glucemia basal es inferior a 126 mg/dL, (Fundación para la diabetes).

En la curva de glucemia el punto final es superior o igual a 140 mg/dL, pero inferior a 200
mg/ dL, pero algún punto intermedio es superior a 200 mg/dL.
4. Test de O’Sullivan
Esta prueba se realiza rutinariamente en mujeres embarazadas (aproximadamente a las 23 semanas

de gestación) como screening inicial para detectar diabéticas gestacionales. Consiste en determinar
la glucemia basal y 1 hora después de ingerir vía oral, 50 g de glucosa disuelta en saborizante.
Si la glucemia tras 1 hora supera los 140 mg/dL es posible que exista diabetes gestacional, aunque
es imprescindible realizar una curva de glucemia para confirmar el diagnóstico.
5. Medición del Péptido C
El péptido C es el resto de cadena polipeptídica que se escinde de la proinsulina al convertirse en

insulina. Su aparición en sangre nos indica que las células secretoras de insulina son funcionales.
Puesto que los preparados comerciales de insulina no llevan péptido C, permite conocer si una
hiperinsulinemia es de origen exógeno o endógeno. Además, es frecuente que los pacientes
diabéticos desarrollen anticuerpos antiinsulínicos, que interfieren en los ensayos inmunológicos para
la cuantificación de insulina, por tanto, se utiliza como alternativa al análisis de insulina para valorar
el funcionamiento de las células Beta.
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El péptido C posee una vida más larga que la insulina.
La prueba de péptido C mide el nivel de péptido C en la sangre o en la orina.
6. Medición de los flujos de glucosa
Esta prueba mínimamente invasiva, permite seguir el movimiento de las moléculas en el cuerpo.
Mediante la medición de la dilución variable del trazador, la glucosa radiactiva, en la reserva o pool
de glucosa, es posible determinar tanto la formación de glucosa en el cuerpo, la llamada tasa de
apariencia, y la eliminación total de glucosa, la tasa de desaparición. Se realiza mediante la infusión
de glucosa etiquetada isotópicamente, a un ritmo constante.
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Esta prueba mínimamente invasiva, permite seguir el movimiento de las moléculas en el cuerpo.
7. Análisis de proteínas glicosiladas
Las proteínas que están en contacto por una unión covalente, con concentraciones elevadas de
glucosa durante un tiempo prolongado se glucosilan, generando proteínas glicosiladas o
glucosiladas.
La glucosilación depende de la concentración de glucosa y de la vida media de las proteínas.
Puesto que la hiperglucemia es típica de la diabetes, la determinación de proteínas glucosiladas se

utiliza como indicador de que, en un periodo anterior al momento de la prueba, que puede llegar a
ser de meses, hubo una hiperglucemia mantenida durante todo ese tiempo.
En el laboratorio clínico se suelen analizar la glucohemoglobina y fructosamina.
La prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un examen de sangre para la diabetes tipo 2 y prediabetes.
8. Prueba de hemoglobina glicosilada, la glucohemoglobina
La glucohemoglobina es una fracción de hemoglobina A (principalmente Hemoglobina A1C) unida,

de forma irreversible a la glucosa, que representa, en condiciones fisiológicas un 6-8% de la
hemoglobina total.
La vida media de la hemoglobina es de aproximadamente 2 meses, por tanto, su cuantificación nos

puede indicar el cumplimiento del tratamiento o el grado de control de la diabetes durante ese
período de tiempo.
Si esta proteína se presenta con valores elevados, nos indicaría que los dos meses anteriores el
68
paciente ha presentado hiperglucemia de forma mantenida.
Es una prueba muy específica, pero que no se utiliza para el diagnóstico puesto que es poco
sensible, aunque sí se emplea para el control de la enfermedad.
Los valores de personas sanas se solapan con los de aquellos que tienen intolerancia a la glucosa y
los de estos con los de los pacientes diabéticos.
En general valores superiores al 12% indican un control deficiente de la diabetes.
Una prueba de glucohemoglobina, o hemoglobina A1c, es un análisis de sangre que revisa la cantidad de azúcar
(glucosa) unida a la hemoglobina en los glóbulos rojos.
9. Fructosamina
Es una proteína glicosilada al igual que la anterior.
Las proteínas plasmáticas también se glican y, puesto que la vida media de la albúmina y proteínas
plasmáticas oscila entre 17 y 30 días, su determinación nos informa de la tasa de glucemia del
paciente en las 2-3 semanas previas a la determinación.
Puesto que la albúmina es, con diferencia, la proteína sérica más abundante realmente se evalúa la
albúmina glucosilada.
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La prueba de la fructosamina determina la cantidad de fructosamina (proteína glicada) en sangre.
10. Insulinemia
Esta prueba no se realiza de forma habitual.
Es útil en las hipoglucemias, ya que puede servir para diagnosticar otras patologías, como en el caso
de un tumor productor de insulina cuando se presenta una hipoglucemia junto a niveles altos de
insulina.
Se trata de una prueba que se suele realizar en casos de hipoglucemias.
11. Determinación de cuerpos cetónicos, cetonuria y/o

cetonemia
70
En la diabetes, la deficiencia de glucosa en las células activa el catabolismo de los ácidos grasos
generando mucha acetilCoA.
El exceso de acetilCoA da lugar a la producción de cuerpos cetónicos (cetogénesis): Acetoacético, y

sus derivados acetona y ß -hidroxibutirato que aparecerán en sangre (cetonemia) y orina (cetonuria).
La presencia de estos productos podría ser indicativo de diabetes, pero debería confirmarse con
otras pruebas.
En la diabetes mellitus puede aparecer un nivel elevado de cuerpos cetónicos en la sangre.
12. Glucosuria
La glucosa no debe aparecer en orina.
La glucosa se filtra en el glomérulo, pero es reabsorbida en los túmulos renales con lo que vuelve de
nuevo a la sangre.
Sin embargo, si la glucemia es superior a 160 mg/dL se supera el umbral renal para la glucosa y esta
aparece en la orina (glucosuria).
La glucosuria no sirve para diagnosticar una diabetes, porque es una prueba poco específica.
La glucosa se puede presentar en la orina en algunas patologías cardiacas o renales, dicho lo cual,
esta prueba serviría para confirmar un diagnóstico anteriormente realizado con otra prueba más
específica.
71
Se llama glucosuria a la presencia de glucosa en la orina a niveles elevados.
13. Medición de la circunferencia abdominal
Con una cinta de medición se mide en el punto donde se encuentre la circunferencia más grande por
encima de las nalgas al final de una expiración normal.
Parece que la etnia asiática es mucho más probable para desarrollar diabetes en un nivel de
adiposidad que otras etnias.
Esta prueba no es diagnóstica, pero nos indicaría si el sujeto tiene ese factor de riesgo para
desarrollar la enfermedad o el síndrome metabólico, por ejemplo, en hombres, con valores por
encima de 95 centímetros.
Existen varios criterios para evaluar el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, según el
valor de la circunferencia abdominal; el Adult Panel Treatment III establece un valor ≥ 80 cm en las
mujeres y ≥ 94 cm en los hombres para definir obesidad abdominal o riesgo incrementado. La
Federación Internacional de Diabetes establece valores ≥ 90 cm en el hombre y ≥ 80 cm en la
mujer.19 Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud, en 1997 propuso puntos de corte para
identificar personas en riesgo, estableciendo tres categorías, “bajo riesgo” ≤ 79 cm en mujeres y ≤
93 cm en hombres; “riesgo incrementado” de 80 a 87 cm en mujeres y de 94 a 101 cm en hombres, y
“alto riesgo” ≥ 88 cm en mujeres y ≥ 102 cm en hombres.20 Pero hay controversia sobre los valores
de corte apropiados para los diferentes grupos étnicos o raciales.
72
El tamaño de la cintura puede predecir el riesgo de diabetes.
14. Medición de la distribución de grasa corporal
El concepto es similar a la medición de la circunferencia abdominal.
Consiste en determinar la distribución de la grasa subcutánea, midiendo los espesores de esta en

varios lugares del cuerpo, mediante el uso de una pinza, mediante el escaneo DEXA (Absorciometría
de Rayos X de energía dual), la Resonancia magnética o la Tomografía. Este método no sería
diagnóstico.
En la siguiente tabla se puede simplificar el diagnóstico, según los criterios diagnósticos sugeridos
por la IDF: La Organización Mundial de la Salud (OMS) apoya la utilización de HbA1c > 6,5% para
el diagnóstico de la diabetes, pero no para la hiperglucemia intermedia, bajo el argumento de que la
medición de HbA1c con control de calidad no está disponible a escala global.
Tolerancia
Alteración de la
anormal a la
Diabetes (si cumple 1 o glucosa en ayunas
glucosa (Si se
más criterios) AGA (si se cumple 1
cumplen ambos
o ambos criterios)
criterios)
Glucosa en plasma en ≥7,0 mmol/L o ≥126 6,1-6,9 mmol/L o
ayunas > a 8 h mg/dL 110-125 mg/dL
Glucosa en plasma tras dos ≥11,1 mmol/L o ≥200
≥7,8 mmol/L y
horas (OGTT) mg/dL
≥48 mmol/mol equivalente
HbA1c
a 6,5%
73
Glucosa en plasma aleatoria
>11,1 mmol/mol o >200
+ síntomas de
mg/dL
hiperglucemia
Diagnóstico, según los criterios diagnósticos sugeridos por la IDF.
En la actualidad, la OMS y la FID recomiendan una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO,
por sus siglas en inglés) de dos horas para la detección de TAG y de AGA. No obstante, existe
evidencia creciente para la realización de una PTGO de una hora como un método más preciso para
identificar la hiperglucemia intermedia de manera más temprana.
74
MÉTODOS PARA DETERMINAR LA SENSIBILIDAD
DE LAS CÉLULAS A LA INSULINA
Introducción
La sensibilidad a la insulina es la capacidad de la insulina para metabolizar la glucosa.
El valor medio en un adulto normal es de 1 unidad de insulina por cada 10 a 15 g de carbohidratos,

mientras que en los niños es de 1 unidad de insulina por cada 20 a 30 g de carbohidratos,
dependiendo del método de cálculo utilizado.
El método de mayor exactitud para determinar la sensibilidad a la insulina es el método del clamp
hiperinsulínico-euglucémico como desventaja resulta ser una prueba laboriosa y muy costosa.
Se han desarrollado pruebas alternativas, entre las que se incluyen el test de tolerancia a la glucosa
intravenosa (IV) con muestreo frecuente, el test de sensibilidad a la insulina, el test de tolerancia a
la insulina y el test de infusión continua de glucosa. Todos estos métodos requieren de una vía IV y
múltiples punciones venosas, por lo que son igualmente imprácticos en la práctica médica.
El test de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) no requiere de una vía IV, pero aun así se necesitan
muchas muestras de sangre venosa e implica al menos 4 horas de paciente y técnico. Todas estas
pruebas ofrecen resultados razonablemente iguales al método del clamp.
La sensibilidad a la insulina es la capacidad de la insulina para reducir los niveles de glucosa circulante.
1. Modelo homeostático de la resistencia a insulina, HOMA

(Homeostatic model Assessment)
Este modelo es de los más empleados en investigación clínica.
75
Mide el bucle de retroalimentación entre la producción de glucosa en el hígado y la secreción de
insulina en el páncreas.
Se dividen por una constante, el producto de los valores de la glucosa en ayunas (expresados en
mg/dl) y de la insulina en ayunas (en μU/ml).
Sensibilidad a la insulina: \[{Insulina~ en~ ayunas~ X~ Glucosa~ en~ ayunas}\over 405\]
Mide la sensibilidad a la insulina y la función pancreática.
A diferencia del método de la insulina en ayunas y la ratio G/I, el método HOMA es capaz de
compensar una hiperglucemia en ayunas.
Los valores obtenidos por este método se correlacionan bastante bien son los obtenidos mediante las
técnicas de clamp y se ha utilizado frecuentemente en estudios clínicos encaminados a determinar la
sensibilidad a la insulina después de varios tratamientos.
En los últimos años, se han desarrollado varios de estos modelos, siendo su debilidad principal el
hecho de que asumen una relación lineal entre la glucosa y la insulina, siendo esta de hecho
parabólica.
Mide el bucle de retroalimentación entre la producción de glucosa en el hígado y la secreción de insulina en el

páncreas.
2. Clamp hiperinsulinémico-euglucémico
Esta prueba, mide la resistencia a la insulina.
76
Requiere una infusión intravenosa constante de insulina en un brazo.
La glucosa sérica es ajustada al nivel normal en ayunas mediante una infusión variable de glucosa.
Se requieren numerosas muestras de sangre para mantener la glucosa dentro de un rango de

concentraciones “normal”.
En teoría, la infusión intravenosa de insulina debería suprimir por completo la producción hepática
de insulina y no debe interferir con esta prueba.
El grado de resistencia insulínica es inversamente proporcional a la utilización de la glucosa por los

tejidos, es decir cuanto menor es la glucosa tomada por los tejidos más resistente es el paciente a la
insulina.
Considerada la prueba más exacta para determinar la sensibilidad a la insulina.
3. Test de la sensibilidad a la insulina (IST)
Esta prueba implica la infusión intravenosa de una carga definida de glucosa y una infusión fija de
insulina durante 3 horas. Al mismo tiempo se administra una infusión de somatostatina para
prevenir la secreción de insulina e inhibir la gluconeogénesis hepática, retrasando en cierta medida
la secreción de las hormonas reguladoras, en particular del glucagón, hormona de crecimiento,
cortisol y catecolaminas.
Esta técnica requiere un menor número de muestras de sangre en comparación con los métodos
del clamp.
Las concentraciones medias de glucosa en los 30 últimos minutos de la prueba reflejan la

sensibilidad a la insulina.
77
implica la infusión intravenosa de una carga definida de glucosa y una infusión fija de insulina durante 3 horas.
4. Test de tolerancia a la insulina (ITT)
Esta prueba es una simplificación de la prueba anterior.
Se mide la disminución de la glucosa sérica después de administración de un bolo intravenoso de

insulina regular (0.1–0.5 U/kg). A intervalos de 15 minutos se determinan los niveles de glucosa e
insulina.
El test de tolerancia a la glucosa mide primariamente la utilización de la glucosa estimulada por la

insulina por los tejidos.
Dado que la prueba es de corta duración, hay pocas probabilidades de que intervengan las hormonas
contrarreguladoras que puedan interferir con los resultados.
Esta prueba requiere de una vía intravenosa para la inyección de la insulina, la toma de muestras y
la administración rápida de glucagón en caso de que se desarrolle una hipoglucemia.
Para la población en general, con un índice de masa corporal por debajo de 30 kg/m2, la sensibilidad
a la insulina oscila entre 2.16 y 15.3 mg/L/min y para las personas obesas con un índice de masa
corporal >30 kg/m2 entre 2.16 y 3.06 mg/L/minuto, respectivamente.
5. Ratio glucosa/insulina (G/I) a las dos horas

El ratio I/G, es la cantidad necesaria de insulina que se necesita para metabolizar un gramo de
glucosa.
En las personas normales, las necesidades de insulina vienen proporcionadas en su totalidad por la
secreción del páncreas, pero en los diabéticos, en el síndrome metabólico o en la resistencia
insulínica, las necesidades de insulina dependerán de la capacidad del páncreas para segregar
insulina (incluso siendo estimulado por algunos antidiabéticos orales) y de la capacidad de la
insulina para metabolizar la glucosa también llamada sensibilidad a la insulina.
Es una medida fácil de calcular para determinar la sensibilidad a la insulina.
78
Un ratio < 1.0 sugiere una resistencia a la insulina. Los valores bajos representan mayor grado de
resistencia insulínica.
En los diabéticos, en el síndrome metabólico o en la resistencia insulínica, las necesidades de insulina dependerán de
la capacidad del páncreas para segregar insulina.
6. Prueba de la insulina en ayunas
Esta prueba puede determinar una resistencia a la insulina como es en el caso de una insulina en
ayunas >20 μU/mL en mujeres caucásicas y > 23 μU/mL en mujeres latinoamericanas con síndrome
del ovario poliquístico.
Este método es menos variable que otros métodos en ayunas en sujetos normoglucémicos, por lo
que, los resultados de esta prueba se deben interpretar con precaución.
Así un valor de 30 μU/mL en un diabético indica una mayor resistencia a la insulina que en un
paciente normoglucémico, debido a que el mismo valor de la insulinemia basal no indica una
capacidad igual para metabolizar la glucosa.
Recuérdese que la sensibilidad a la insulina es la capacidad de esta hormona para reducir la glucosa
plasmática.
Si la glucosa en ayunas es elevada, puede indicar que el efecto de la insulina es menor, pero también
que hay una menor cantidad disponible de esta hormona.
79
La prueba de glucosa en plasma en ayunas es la forma más simple y rápida de medir la glucosa en la sangre y
diagnosticar la diabetes.
7. Test QUICKI o del índice cuantitativo de la sensibilidad a

la insulina (Quantitative insulin sensitivity check index)
Este método es inversamente proporcional a la sensibilidad de insulina, aumentando a medida que

esta disminuye.
Hay autores que prefieren el método QUICKI al HOMA, por considerarlo superior en la
determinación de la sensibilidad de la insulina.
Al igual que el HOMA esta prueba puede ser aplicado tanto a pacientes hiperglucémicos como
normoglucémicos:
QUICKI = \[{1}\over [log (I0) + log(G0)]\]
Siendo I0 la insulina plasmática en ayunas (microunidades por mL), y G0 la glucosa en ayunas

(miligramos por dL).
80
Hay autores que prefieren el método QUICKI al HOMA, por considerarlo superior en la determinación de la
sensibilidad de la insulina.
8. Índice de sensibilidad de la insulina (Insulin Sensitivity

Index -ISI-)
Este índice se calcula para una masa corporal libre de tejido graso, utilizando las concentraciones
medias de insulina en los últimos 60 minutos de una prueba de 2 horas de duración, y los
triglicéridos en ayunas.
En 2001, McAuley y sus colaboradores, propusieron dos ecuaciones para determinar el índice de
sensibilidad de la insulina a partir de la glucosa en ayunas (en microUnidades/L), los triglicéridos en
ayunas (en mmol/L) y el índice de masa corporal sin grasas.
ISI = exp[3.29-0.25*1n(I0)-0.22*1n(BM1)-0.28 * 1n(TG)]
ISI = exp[2.63-0.28*1n(I0)-0.31*1n(TG)]
siendo I0: Insulinemia en ayunas; TG: Triglicéridos en ayunas; BMI (body mass index): Índice de
masa corporal.
En comparación con la técnica del clamp euglucémico, la primera ecuación tiene una especificidad
del 0.82 y una sensibilidad de 0.63.
Para la segunda ecuación la especificidad y la sensibilidad son 0.84 y 0.62, respectivamente.
La implementación de los criterios de diagnóstico por consenso para la diabetes tipo 2 basados en
los niveles de corte mencionados directa o indirectamente implica que la reducción de los niveles
plasmáticos de glucosa (de 7,8 a 7) por debajo de estos niveles de corte también se asociará con una
81
prevención eficaz de las complicaciones microvasculares y macrovasculares.
82
LA DIABETES NO AFECTA IGUAL A HOMBRES Y A
MUJERES
La diabetes no afecta igual a hombres y a mujeres
El riesgo de contraer diabetes es casi el mismo para mujeres y hombres.
Sin embargo, las mujeres tienen la carga adicional del riesgo de diabetes gestacional, que se asocia
con mayor riesgo de desarrollo posterior de diabetes.
Es difícil comparar la prevalencia de diabetes en hombres y mujeres debido a estos diferencias, así
como las diferencias en la distribución de la edad en la mortalidad general, y en general.
Si se han encontrado diferencias en las comorbilidades.
El estudio presentado por la doctora Alina Ofenheimer, en la Asociación Europea para el Estudio de
la Diabetes (EASD), celebrado en Barcelona, mostraba que los hombres y las mujeres experimentan
diferentes comorbilidades, a la vez que tenían diabetes o prediabetes, así como una tasa
inesperadamente alta de prediabetes entre niños de 6 a 10 años.
Las comorbilidades son insuficiencia cardíaca congestiva, presión arterial alta, arritmia cardíaca,
osteoporosis, disfunción renal e incluso ansiedad severa y depresión.
El género puede afectar la incidencia de estas comorbilidades a través de las diferencias en la

biología, así como las diferencias en el estilo de vida y el comportamiento.
Los autores realizaron un estudio observacional de cohorte poblacional de 11.014 sujetos de 6 a 80

años que se sometieron a un examen detallado. Esto incluyó tomar muestras de sangre, medir el
índice tobillo-brazo, realizar un electrocardiograma (ECG), evaluar la composición corporal
utilizando un escáner DEXA, y un cuestionario administrado por el entrevistador.
El equipo encontró que, para la población del estudio en su conjunto, la prevalencia de prediabetes
fue del 20,2% (hombres 23,6% y mujeres 17,1%) y 5,4% para diabetes (hombres 7,3%; mujeres
3,7%).
La presencia de prediabetes varió de 4,4% en sujetos masculinos de 6 a mayores 10 años, a 40,4%

en mayores de 70 años, mientras que en mujeres varió de 4,8% a 42,3% en esos mismos grupos de
edad.
La prevalencia del 4,6% de prediabetes en niños de 6 a 10 años debería subrayar la necesidad de

prevenir la diabetes a una edad temprana, con un estilo de vida sano y una dieta saludable desde la
niñez.
Las mujeres prediabéticas y con diabetes tenían una mayor prevalencia de arritmia y signos
elevados de inflamación sistémica en comparación con los hombres diabéticos. También es un dato
para tener en cuenta que cuando una mujer alcanza la menopausia se vuelve más vulnerable a
83
desarrollar una enfermedad cardiaca por la falta de estrógenos.
Los autores señalan que, la ansiedad leve, la velocidad de procesamiento cognitivo reducido y
algunas patologías cardiacas como la angina de pecho, o el ataque cardíaco eran más frecuentes en
los hombres diabéticos que en las mujeres diabéticas.
Las mujeres prediabéticas también mostraron una mayor prevalencia de osteoporosis, y depresión
en comparación con los hombres prediabéticos.
La incidencia de diabetes es más alta en hombres que en mujeres.
En los hombres aumenta con la edad desde los 18 años, con un máximo en los 75, mientras que en
mujeres la incidencia crece de forma continua con la edad.
Según la OMS en España, la prevalencia en hombres (10,6%) fue superior a la de mujeres (8,2%).
Las mujeres tienen la carga adicional del riesgo de diabetes gestacional, que se asocia con mayor riesgo de desarrollo
posterior de diabetes.
84
DIABETES POR EDAD
Diabetes por edad
Antes la DMT2 se relacionaba con personas mayores o ancianas.
Actualmente, la Diabetes está incrementando la prevalencia en gente más joven y ahora tiene más
efecto en los niños.
El inquietante surgimiento de la diabetes tipo 2 en niños y jóvenes ha sido reconocido con su

inclusión junto a la diabetes tipo 1 en estos grupos de edad y se ha dado un mayor énfasis al impacto
de la diabetes infantil, por ejemplo, en las complicaciones graves.
En las poblaciones de origen europeo, casi todos los niños y adolescentes con diabetes tienen
diabetes tipo 1, pero en otras poblaciones (p. ej., Japón) es más común la diabetes tipo 2 que la de
tipo 1 en este grupo de edad.
Existen datos indicativos de que la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes aumenta en algunos
países. Sin embargo, son escasos los datos fiables.
Muchos niños y adolescentes con diabetes tipo 2 corren el riesgo de sufrir complicaciones en los
primeros años de la edad adulta, lo que tiene un impacto significativo en el individuo, la familia y la
sociedad.
Con el aumento de los niveles de obesidad e inactividad física entre los niños y adolescentes en
muchos países, la diabetes tipo 2 en la infancia y la adolescencia podría convertirse en un problema
de salud pública global con consecuencias adversas y graves para la salud.
Se necesita con urgencia más información sobre este aspecto del aumento de la prevalencia de la
diabetes.
Los diez países o territorios con mayor incidencia.
Se calcula que 1,1 millones de niños y adolescentes menores de 20 años tienen DMT1. Por otro lado,
según la IDF, no es posible aún calcular la cantidad de niños y adolescentes que tienen DMT2.
Otro aspecto muy importante en la distribución de la diabetes es la edad de presentación.
En el siguiente gráfico se ve la prevalencia de la diabetes por edad en cuatro tipos diferentes de

países de todo el mundo de acuerdo con el nivel ingresos, altos, medios altos, medios bajos y bajos.
85
Prevalencia de la diabetes por edad en cuatro tipos diferentes de países.
En todos los países, la prevalencia es similar en el rango de edad entre 20 y 25 años. A más edad la
prevalencia es mayor, pero esa diferencia es más significativa en los países en vías de desarrollo.
Sin embargo, en todos los países, hay un aumento constante de la prevalencia mediante el avance de
la edad, hasta que comenzó una nivelación a partir de los años 60.
En edades algo diferentes en los cuatro tipos de países, terminando con una prevalencia entre el
10% y el 24%.
En los países de ingresos altos, la prevalencia siguió aumentando hasta el grupo más antiguo, entre
70 y 75 años. Sin embargo, sigue siendo un problema importante, también para los menores de 60
años.
La mitad de las personas que mueren de diabetes son menores de 60 años.
Este gráfico muestra las muertes atribuibles a la diabetes por edad en el rango de edad entre 20 y
79 años.
86
Muertes atribuibles a la diabetes por edad.
La mitad de las muertes por DMT2 ocurre en pacientes de menos de 60 años.
Comienza con 100.000 muertes por diabéticos en el rango de edad de 20 a 29 años, y niñas hasta
aproximadamente el mismo número, en las tres décadas a partir de 50 años. A saber, 1,2 millones de
personas con diabetes.
Cabe señalar que estas cifras están dominadas por la diabetes tipo 2.
La diabetes tipo 1 es menos frecuente, solo el 10% de todos los diabéticos.
87
ASPECTOS GENÉTICOS DE LAS DIABETES NO
AUTOINMUNES
Introducción
El profesor Torben Hansen me dio a conocer otro tipo de diabetes que en el momento de comenzar
este curso desconocía.
Como tanta gente desde 1936, gracias a Himsworth, solo conocíamos la DMT1 y la DMT2, o la
insulina sensible y la insulina insensible. Desde ese momento, muchas formas de diabetes se han ido
conociendo, como la diabetes gestacional, diabetes autoinmunes, con anticuerpos circulantes LADA,
y no autoinmunes, entre otras.
¿Es la diabetes tipo 2 una enfermedad genética?
Si, dado que hay un componente genético.
Gracias a los estudios familiares de gemelos, se ha descubierto que existe un riesgo pariente
hermano.
Ante la existencia de uno de los gemelos con diabetes, se presenta un riesgo superior de dos a
cuatro veces de que el otro hermano también tendrá diabetes.
En la población europea, la prevalencia de diabetes es de alrededor del 10%, lo que significa que en
Europa el hijo o el hermano gemelo de un diabético tendrá un riesgo de 30 a 40% y de 20 a 40%
respectivamente, de tener también diabetes.
Si fuera gemelo monocigótico, tendría entre un 50 y un 90% de riesgo de desarrollarla.
También se observa el componente genético con la heredabilidad de rasgos prediabéticos.
La heredabilidad es una fracción de la variación en un rasgo (como la sensibilidad a la insulina o el

IMC), que se explica por la genética.
Alrededor de un tercio de la variación en la sensibilidad a la insulina se explica por la genética.
Más del 50% de la variación en el IMC (Índice de masa corporal) se explica por la genética y solo
menos del 50% se explica por factores ambientales.
Y otro rasgo muy importante, la secreción de insulina, de la cual más del 50% de la variación del
rasgo en la función de la célula beta se explica por la genética.
También hay una predisposición genética a sufrir complicaciones diabéticas.
Así que hay un claro componente genético en la prediabetes, la diabetes, y en sufrir sus
complicaciones.
88
Podríamos considerar la diabetes tipo 2 como un rasgo complejo influenciado por factores genéticos
y de estilo de vida, los cuales interactúan en lo que llamamos interacciones de estilo de vida
genético.
Probablemente, también hay una compleja interacción entre genes, que conducen a la obesidad
elevada, a la resistencia y/o deficiencia de insulina, y a la mala función de las células beta, todos
ellos precursores para el desarrollo de la diabetes tipo 2.
¿Por qué deberíamos conocer los factores genéticos de la diabetes tipo 2?
Debemos conocerlos porque esto podría ayudarnos en una mejor clasificación de diabetes y en la
puesta en marcha de la farmacogenética, la ciencia que trata a los pacientes de acuerdo con su
perfil genético.
Nos beneficiaría a la hora de desarrollar tratamientos más personalizados para cada paciente.
Podría darnos la capacidad de aumentar nuestra comprensión de la prioridad subyacente.
Y, por último, nos dará una herramienta para la predicción genética individualizada, para que
podamos orientar la prevención contra subconjuntos de individuos con una forma específica de
diabetes.
Actualmente, existen métodos para identificar loci genéticos que afectan a la diabetes y los rasgos
prediabéticos.
Cuando se consideran los métodos, lo más importante probablemente es la planificación del estudio
y la obtención del ADN.
Se busca en todo el genoma humano, que está compuesto por más de 3 mil millones de pares de
base.
A menudo se observa el polimorfismo de nucleótido único (SNP), que es una variación en la

secuencia de ADN que afecta a una sola base (Adenina, Timina, guanina o citosina), de una
secuencia del genoma. Es decir, para aproximadamente cada 1000 pares de base, hay una variación
común en la población o lo que es lo mismo, parte de la población tendrá variantes comunes por
cada 1000 pares de bases.
Las variantes con frecuencias más bajas se llaman variante de alelos menores, y suelen ser bialélicos
o trialélicos.
En diabetes, observamos dos tipos principales de variación genética. Hay un SNP y una variación
estructural.
Los SNP podrían estar fuera del gen, siendo reguladores de la expresión de genes, y, por lo tanto,
causando las enfermedades. Aunque muchos de los SNP simplemente no serán funcionales.
Los SNP también podría estar dentro de los genes, donde podría causar el cambio en los
aminoácidos. Podría ser silencioso o podrían, estar donde crean o destruyen un sitio de empalme, y
89
por lo tanto la función de la proteína. Luego hay un gran número de variaciones estructurales que
podrían cambiar el número de nucleótidos. Podría haber un cambio en la traducción en el marco de
lectura. Y entonces podría haber una interrupción de exones enteros de genes.
1. Atlas genético de la diabetes no autoinmune
Existe una serie de enfermedades diabéticas monogénicas, que son muy raras en la población.
Si presentas una de estas mutaciones lo más probable es que padezcas una de estas diabetes.
Las más conocidas son las Diabetes neonatales y las MODY.
La mutación en el gen KCNJ 11 causa un tipo de diabetes neonatal. Este gen es una de las dos
subunidades que comprenden el canal de potasio (en las células beta del páncreas) sensible al ATP,
lo que lleva a una disfunción del canal para que no pudiera cerrarse, por lo tanto, no había
despolarizaciones de membrana, y no podía secretar insulina.
Debido al conocimiento de esta mutación se puede ejercer la farmacogenética y según algunos

estudios de Inglaterra, tratar al paciente con glibenclamida, para mejorar su estado diabético. En
muchos casos tras una semana de tratamiento, el paciente volvió a secretar insulina, la glucemia era
normal y la hemoglobina glicosilada A1c había disminuido.
Tanto la variante KCNJ11 como la ABCC8 responden muy bien a las sulfonilureas, y aunque hay
muchas formas de diabetes neonatal, se recomienda hacer un diagnóstico antes de los seis meses de
edad, y especialmente en las mutaciones en el gen KCNJ11 y ABCC8.
Las diabetes tipo MODY, tiene un diagnóstico antes de los 25 años, en plena madurez, de ahí su
nombre. Aquellos con una forma de herencia mendeliana, donde se tiene un inicio temprano, y
donde se padece diabetes en muchas generaciones consecutivas, son aquellas familias en la que se
debe sospechar que tienen una forma monogénica de diabetes. Tienen el modo autosómico
dominante de herencia. No son insulino-dependientes. En un 70 a 80% de los casos europeos se
debe a una causa genética. En los asiáticos solo representa un 20-30%.
En el tipo MODY hay muchos genes diferentes, algunos que están en factores de transcripción, luego
también hay mutaciones en la glucoquinasa, la GCK. Los más comunes son en glucoquinasa y en
HNF1A.
La diabetes MODY 2 glucoquinasa, es poco frecuente. Su diagnóstico a veces es accidental. Puede

aparecer en mujeres diabéticas gestacionales. La glucosa sanguínea en ayunas, o GSA, estará entre
5,5-9 mmol desde el momento del nacimiento. La POGT reflejará un pequeño aumento del nivel
glucémico. Mantendrán un peso normal. Habrá miembros de la familia asintomáticos, con lo que
convendrá realizarles la prueba, que también llamamos modelo dos, y el HNF1A, diabetes. Lo que
llamamos el modo tres.
Otro tipo más grave de diabetes MODY, es la diabetes HNF1A o MODY3. Un HNF1A, es una grasa
de transcripción regular en sans, importante para el metabolismo de la glucosa dentro de la célula
90
beta. La diabetes MODY 3, a veces se diagnostica erróneamente como DMT1. Por lo general se
desarrolla en pacientes con antecedentes familiares (padres o abuelos) positivos, no obesos, de entre
12 y 30 años. La glucosa en ayunas puede ser normal inicialmente. La POGT, a menudo presenta un
alto aumento en los niveles de glucosa durante la prueba. La regulación glucémica está empeorando
con la edad. Aparecerá un umbral renal bajo, en el cual ante un ligero aumento de glucosa en sangre
habrá glucosuria. Responden bien a las Sulfonilureas. Este es otro ejemplo en el cual se puede
realizar la farmacogenética.
Resumiendo, para las formas monogenéticas de la diabetes, cuando se tiene diabetes neonatal
permanente, con una edad de inicio de la diabetes antes de seis meses es muy importante hacer
pruebas genéticas, porque estos pacientes a menudo pueden ser tratados con un medicamento que
será un mejor tratamiento que la insulina.
La identificación de formas monogénicas de diabetes es importante, al igual que hacer el diagnóstico

correcto, ya que ayuda a asesorar y puede guiar a la elección del tratamiento correcto.
Si el paciente tiene MODY clínico, debe sugerirse un diagnóstico, para definir el subtipo MODY. Esto
ayudará a elegir el tratamiento adecuado como he mencionado antes.
En un futuro muy cercano, será mucho más barato secuenciar todos los genes que influyen en el
metabolismo de la glucosa, para que se pueda examinar los diversos tipos de diabetes monogénicas.
Hasta hace relativamente poco, desconocíamos todas las variantes de origen genético. En 1998 se
descubrió el gen PPARG, en 1999 el gen KCNJ11, en 2006 el gen TCF7L2. Y ya fue a partir del 2007
que se desarrolló la capacidad para estudiar estas nuevas formas.
Las nuevas vertientes científicas nos lleva a conocer el genotipado, a través del proyecto genoma
humano, el proyecto HapMap.
El Genoma Wide Association Study (GWAS), es un análisis de la variabilidad genética en todo el

genoma humano, cuyo objetivo es identificar su asociación a un rasgo observable. Es un método de
generación de hipótesis. Los GWAS suelen centrarse en asociaciones entre los SNPs y rasgos como
las principales enfermedades. A veces genotipará unos pocos SNPs y otras veces muchos. Necesita
grandes tamaños de muestra impulsada por la tecnología de genotipado del Proyecto del genoma
humano y proyecto HapMap, que permiten examinar millones de variantes en individuos. Son
ejemplos de asociación de estudios genómicos. Estas regiones en el genoma suelen estar asociadas
con la enfermedad de estudio.
GWAS es un diseño de dos etapas, primero de detección y segundo de replicación o seguimiento. En

ambas se realizará el metaanálisis. En la etapa de detección o descubrimiento se genotipan hasta 10
millones de variantes. La muestra de estudio será aquellos con la enfermedad, y los restantes son los
controles. Se pueden emplear para estudios de cohortes.
Los estudios de asociación genómica, a partir de 2007 han proporcionado una gran cantidad de
conocimientos genéticos, y una explosión en el número de variantes de riesgo identificadas para
rasgos complejos.
En el 2013 ya se conocían más de 2.000 SNP en el genoma asociándose con un rasgo complejo.
91
1.1. ¿Podemos usar toda esta nueva información para predecir quién
desarrollará diabetes tipo 2?
En el 2013 aún no se podía usar la genética para predecir quién desarrollará diabetes tipo 2, pero
seguramente en un futuro no muy lejano alcanzaremos este objetivo.
1.2. ¿Y cómo podemos utilizar este nuevo conocimiento genético para

obtener información biológica?
Este nuevo conocimiento es bastante útil, ya que nos va a ayudar en muchas áreas. Podemos hacer
pruebas de asociación con fenotipos intermediarios.
Es posible ver si las variantes afectan al IMC, a la función de la célula beta o a la sensibilidad a la
insulina.
Permitirá ver perfiles de expresión de diferentes genes en diferentes tejidos, y podemos hacer
estudios funcionales in vitro o in vivo.
Muchas de estas variantes, en realidad influyen en la función de la célula beta. Así que la
disminución de la función de las células beta, y la disminución de la secreción de insulina, conducirá
al desarrollo de tipo 2 diabetes.
Se sabe que algunas de las variantes influyen en la resistencia a la insulina. El aumento de la

resistencia a la insulina conducirá a la diabetes tipo 2. Y una de las variantes, afecta principalmente
a la obesidad, que luego causa resistencia a la insulina y diabetes tipo 2.
Pero a pesar de que ahora tenemos una herramienta para estudiar la fisiopatología subyacente,
todavía hay muchas de estas variantes genéticas donde no sabemos cómo realmente están causando
la diabetes tipo 2.
También podemos ver las tasas en pacientes prediabéticos, y se puede explicar, para la secreción de
insulina hasta el 10% de la tasa de variación.
En un estudio internacional en el que se observaron un gran número de loci de hasta 250.000

individuos, el más significativo era el gen FTO. Con estas variantes comunes, de estos 250.000
individuos, podemos explicar hasta el 10% de la variación en el IMC. Muchos de estas variantes
parecen expresarse en el cerebro.
También podemos ver la distribución de la grasa y la relación de cadera de la cintura corregida para
el IMC.
Luego aparece otro conjunto de genes que no se expresan en el cerebro, sino en los tejidos
periféricos (tejido graso, óseo o muscular). Esto nos indica que el IMC total está determinado por la
expresión en el cerebro, pero la distribución de grasa y músculo están determinados por otro
conjunto de genes.
92
Observamos que varios genes están implicados en la IMC.
El número de alelos de riesgo afecta al IMC. Aquellos con pocos alelos de riesgo, tendrán un IMC
promedio de 25,5. Aquellos con más de 38 alelos de riesgo, tendrán de promedio un IMC de 28,5, lo
que supone que aumentar el número de alelos de riesgo puede incrementar el IMC hasta 3 unidades.
Así que cada alelo aumentará su peso corporal de 4 a 500 gramos.
Eso es muy significativo. Puede suponer, que, en la población, aquellos con pocos alelos de riesgo
pesarán aproximadamente 8 kilogramos menos que aquellos con muchos alelos de riesgo.
Este descubrimiento aún no nos sirve para predecir quien de los que presentan alelos de riesgo será
obeso, porque hay que tener en cuenta también el estilo de vida de cada individuo.
En el estudio danés Inter99, se estudiaba el genotipo TT entre 6.000 individuos. El genotipo TT se

halló en 2000 individuos, y se podía ver que su IMC en promedio era de 25,9. Al compararse los
portadores de TT con los portadores del genotipo de alto riesgo AA, se observaba que TT era una
unidad inferior a AA.
El genotipo AA tenía un peso corporal 3.5 kilogramos superior y una circunferencia de cintura
mayor, en 2,5 centímetros. Por lo tanto, sólo un gen parecía influir en el peso corporal de la
población.
Pero no era así exactamente.
Cuando querían ver el efecto del ejercicio sobre ambas variantes, buscaban saber si afectaba al
resultado. Al comparar a los portadores AA de alto riesgo con los portadores de TT de bajo riesgo en
el momento de una baja actividad física, no es una unidad de IMC, sino, dos unidades de IMC que
estaban ganando de peso. Con lo que la inactividad favorecía a un contraste mayor entre ambas
variantes.
A su vez, al compararles con personas activas físicamente la influencia de esta variante de riesgo AA
era mucho menor.
Resumiendo, se conocen más de 65 regiones en el genoma humano que causa diabetes tipo 2.
Alguna de estas regiones se desconoce en qué gen están influyendo su efecto.
Dichas regiones pueden afectar a la glucosa plasmática, los niveles de lípidos circulantes, el IMC y la
obesidad, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares. Estas variantes tienen un bajo
impacto a nivel individual, como los SNP, pero explican mucho a nivel de población, como poder
explicar hasta el 10% de la contribución genética a la variación del rasgo de los lípidos.
Estos nuevos descubrimientos se deben a que gran parte de la investigación de estos años se está
centrando en colaboraciones internacionales entre grupos para tratar de estudiar diferentes
aspectos como tratar de describir los SNP raros y de baja frecuencia, ya que una proporción
significativa de la herencia de trastornos complejos se debe a la carga acumulativa de variantes
raras.
93
Estas son colaboraciones que utilizan la ChIP-on-chip.
ChIP o inmunoprecipitación de cromatina, es una tecnología para el estudio de la unión de proteínas

a regiones específicas de ADN genómico, se aíslan e identifican sitios genómicos.
Uno de los consorcios de diabetes tipo 2 se ha centrado en examinar las variantes genéticas de la
DMT2 y los fenotipos relacionados.
Otro consorcio examina los niveles de lípidos, otro los rasgos antropométricos, y el consorcio
Charge, examina la función pulmonar, la inflamación y otros rasgos.
¿Cuál es la tendencia de los próximos años?
Dado que ya se van conociendo más y más los efectos de las variantes raras, el siguiente paso es
identificar las variantes más comunes.
Ya se ha experimentado con muchas nuevas variantes genéticas que aumentan el riesgo de DMT2.
También se tenderá a trabajar con grandes colaboraciones para identificar y comprender la función
de las variantes de baja frecuencia.
Se trabajará usando la secuenciación del exoma y del genoma completo en poblaciones aisladas para
buscar variaciones específicas de la enfermedad, la variación estructural, modificaciones
epigenéticas, interacciones genéticas x genéticas e interacciones ambientales del gen x, lo que
también explicará parte del riesgo genético.
Se busca la obtención de nuevas perspectivas biológicas novedosas que nos lleven a nuevas vías de
investigación.
94
FENOTIPO Y LA CIENCIA TRASLACIONAL
Fenotipo y la ciencia traslacional
Lejos quedan ya las clases de genética de la universidad, en la que aprendí la fórmula:
\[{Fenotipo = Genotipo + Ambiente}\]
Esa fue la primera vez que oí el concepto fenotipo.
Me pareció tan simple la fórmula que hoy en día aún la recuerdo.
Es cierto que la fórmula es simple, pero su significado implica mucho más.
La genética la he mencionado en las páginas anteriores. Son nuestros genes. Con lo que hemos
venido al mundo, ni más ni menos.
Pero ¿qué es el fenotipo?, es lo que somos hoy. Son las características observables. Y no es más que
la suma de nuestro genotipo y del Ambiente. Y que es él ¿ambiente?
De una forma simplificada podríamos decir que el ambiente es todo lo que nos ha rodeado, o
afectado desde que hemos nacido, o incluso desde nuestra propia gestación.
Podría ser la alimentación que hemos llevado toda nuestra vida, el nivel de actividad física, la
exposición a la radiación, a las sequías, a las hambrunas, un accidente sufrido en el cual hemos
perdido algún miembro.
Se podría comprender si separamos a dos gemelos monocigóticos al nacer. A uno se le da un tipo de

alimentación mediterránea baja en grasas, y al otro una alimentación con exceso de grasas.
Probablemente, el que tiene una alimentación menos saludable, pese a tener los mismos genes que
el que come de forma saludable, tendrá más riesgo a sufrir enfermedades cardiovasculares o
diabetes tipo 2. En este caso, el ambiente ha causado que el fenotipo se observe de manera diferente
en ambos gemelos, siendo el genotipo invariable en los dos.
En el estudio del metabolismo traslacional, pasamos del genotipo explicado anteriormente, al

fenotipo. Así podemos hacer más comprensible para los lectores los avances de genética, en
historias de pacientes clínicamente relevantes, gracias a la ciencia traslacional.
La ciencia traslacional se refiere a traducir la investigación científica realizada en un laboratorio,

para que sea comprensible en la práctica clínica.
Se hacen más comprensibles los descubrimientos en genética. Les buscan la utilidad para los
trabajos de campo y se ve cómo afecta a los pacientes reales.
Los resultados pueden ser de vital importancia para los pacientes con la enfermedad y para el
tratamiento futuro de la diabetes.
95
De este modo, se ha demostrado una nueva causa de hipoglucemia.
En los pacientes con arritmia congénita se produce el doble de insulina después de consumir azúcar,
en comparación con sujetos sanos. Al mismo tiempo, el azúcar en la sangre del paciente disminuye
drásticamente unas horas después de consumir azúcar o alimentos en comparación con los sujetos
sanos que tenían un nivel normal de azúcar en la sangre, causando una hipoglucemia posprandial,
aumentando aún más su riesgo de insuficiencia cardiaca.
Para evitarlo, estos pacientes deben prestar atención, cambiar la dieta y reducir el tamaño de su
comida para evitar niveles bajos de azúcar en la sangre. En general, la hipoglucemia es poco
frecuente y cuando ocurre la causa es a menudo desconocida, aquí hemos encontrado una nueva
causa.
Los resultados en la investigación genética pueden ser de importancia para el tratamiento de la

diabetes, ya que la calidad del tratamiento aumenta a medida que descubrimos más aspectos del
metabolismo del azúcar.
Un ejemplo del metabolismo traslacional es el Síndrome de QT Largo es una enfermedad cardíaca

congénita que afecta a 1 de cada 2000 personas. La enfermedad causa arritmias. En el peor de los
casos pueden causar una parada cardíaca.
Se ha descubierto que hay un canal iónico que determina genéticamente este síndrome, y que a su
vez está presente en las células productoras de insulina. Los estudios han demostrado que cuando se
apaga el canal iónico, las células del páncreas producen más insulina. Esta relación motiva la
investigación del azúcar en la sangre de estos pacientes a medida que nacen con este canal iónico
apagado.
Los perfiles de glucosa de 24 horas muestran que los pacientes con síndrome de QT largo de KCNQ1
tuvieron episodios hipoglucémicos sintomáticos de tres a cinco horas después de la ingesta de
comida o de carga de glucosa.
Los pacientes sufrían hipoglucemia reactiva hiperinsulinémica, en casos más raros síncopes,
taquiarritmia ventricular, o paros cardiacos.
Tenían además niveles séricos más bajos de potasio debido a la insulina que activa la ATPase de
potasio sódico para mover el potasio del espacio extracelular al compartimiento intercelular, o, a la
pérdida fecal de potasio.
La hipoglucemia puede causar activación simpática que se asocia con un mayor riesgo de arritmia y
paro cardíaco repentino.
En un estudio basado en 2.570 personas mayores sin diabetes, se demostró que la hiperinsulinemia
se asoció con un aumento significativo del intervalo QT y un aumento de los riesgos de muerte
súbita.
Además, un estudio reciente reveló que la prolongación del intervalo QT y la hipopotasemia eran
comunes en pacientes con diabetes con hipoglucemia grave, lo que aumentó el riesgo de arritmia
mortal y muerte.
96
Es decir, la combinación de hiperinsulinemia, hipoglucemia posprandial sintomática y niveles bajos
de potasio sérico podría aumentar aún más el riesgo de eventos cardíacos en pacientes con síndrome
de QT largo KCNQ1.
Los hallazgos confirman que el bloqueo de KCNQ1 aumenta la liberación de insulina

presumiblemente debido a la despolarización prolongada de la célula beta causando la afluencia de
calcio y la excitocis de insulina.
Esta observación también se correlaciona con la asociación amplia del genoma de observaciones de
estudio que los SNP y KCNQ1 están asociados con la diabetes tipo 2. Las mutaciones funcionales de
KCNQ1 pueden explicar algunos casos de hipoglucemia reactiva esencial. Este síndrome se
caracteriza por la aparición de hipoglucemia reactiva que ocurre hasta cuatro horas después de la
ingesta de alimentos sin causa conocida.
Se debe considerar la monitorización del ECG y las pruebas genéticas cuando se hayan excluido
otros cursos de hipoglucemia reactiva.
Hasta ahora, los médicos han pensado que síntomas como fatiga y malestar en estos pacientes
cardíacos solo eran causados por la arritmia. Pero podrían explicarse por la hipoglucemia.
Ahora podemos conectar un canal de iones de potasio específico para bloquear los niveles de azúcar,
reunir más conocimientos sobre el metabolismo del azúcar en el cuerpo. Esto podría beneficiar a los
futuros pacientes diabéticos.
La hormona GIP nos sirve como segundo ejemplo del metabolismo traslacional.
La GIP es una hormona intestinal, que regula la insulina, pero, además, mantiene la masa ósea y
protege frente a la osteoporosis. Esto nos permite comprender la fisiopatología y el futuro
tratamiento de la osteoporosis.
En un estudio realizado a 2.000 mujeres para conocer el riesgo de fracturas ante una variación
genética, una mutación en él recepto de GIP demostró una disminución de la masa ósea y un
aumento del 60% en el riesgo de fracturas.
Normalmente, la ingestión de alimentos inhibe la resorción ósea, y la GIP puede ser un mediador de
este efecto. GIP tiene efecto tanto en metabolismo de la glucosa como en el metabolismo óseo.
El efecto sobre el metabolismo óseo es mucho más profundo, y esencial, en la señalización de

disponibilidad de alimentos y la regulación ósea.
Este conocimiento es fundamental para el futuro tratamiento de la osteoporosis. Además, estudios

realizados en ratones han demostrado que GIP tiene efectos antiapoptóticos, y proliferantes directos
en los osteoblastos, ya que la GIP estimula las células de la médula ósea para diferenciarse en
osteoblastos.
Tanto el estudio del Síndrome QT largo y la hormona GIP, son dos ejemplos de metodología
traslacional que cierra brechas entre el conocimiento de la genética y las historias de pacientes
clínicamente relevantes.
97
La genética son nuestros genes.
98
DESARROLLO DE AGENTES ANTIDIABÉTICOS.
REGULACIÓN DEL APETITO Y DE LA SACIEDAD
1. Desarrollo de agentes antidiabéticos. Regulación del

apetito y de la saciedad
Para comprender los enfoques del tratamiento farmacológico de agentes antidiabéticos para la
obesidad y la diabetes, antes explicaré los mecanismos que regulan el apetito y la saciedad
basándome en la conferencia ofrecida por Birgitte Holst de la Universidad de Copenhague.
La regulación fisiológica del hambre es compleja.
En ella intervienen muchos factores conocidos y desconocidos. Los niveles de hormonas

gastrointestinales de saciedad, como la GLP-1 y PYY, son bajos antes de una comida, y aumentan
después de la ingestión de alimentos, secretadas en respuesta a las grasas, carbohidratos y
proteínas.
La grelina es una hormona gástrica que regula el apetito, modula la secreción de insulina y actúa
sobre la memoria.
Esta hormona actúa de forma inversa a las hormonas de saciedad, GLP-1 o PYY. Cuando el estómago
secreta la grelina, sus niveles son elevados, y aparece la sensación de apetito.
A medida que comemos, el estómago deja de secretar grelina y sus niveles disminuyen.
Durante la digestión, los alimentos se descompondrán en componentes más pequeños para que
puedan ser absorbidos por las células y actuar como combustible. Los lípidos pasarán a convertirse
en LCFA (ácidos grasos de cadena larga) y MG (monoacilgliceroles), las proteínas se escinden por
proteinasas a péptidos más pequeños, algunos hidratos de carbono se reducen a mono o disacáridos
por diferentes enzimas y la fibra, importante en la motilidad intestinal, se metaboliza por la flora
microbiota intestinal a SCFA (ácidos grasos de cadena corta).
Las células entero-endocrinas poseen receptores llamados sensores de nutrientes, como los
receptores 7TM, para las moléculas de señalización de nutrientes.
Cuando estos receptores activan a las células entero-endocrinas, estas se activan secretan las
hormonas de la saciedad y los transmisores.
Los transmisores y hormonas liberadas pueden actuar como factores paracrinos en las células
circundantes y modular la función del enterocito, pueden estimular las neuronas entéricas, modular
la motilidad, trasmitir señales al cerebro y pueden actuar como hormonas en el torrente sanguíneo.
Hay diversidad de células entero-endocrinas y a su vez las hormonas de saciedad que liberan varían
dependiendo del tipo de célula.
El 7TM y las células entero-endocrinas son el objetivo de varios tratamientos para la obesidad y para
99
la diabetes.
El estímulo de estas células, por ejemplo, las células L, nos llevaría a la liberación de GLP- 1,GLP-2 y
PYY y por consiguiente a una sensación de saciedad casi fisiológica, se dejaría de comer, se
ralentizaría el vaciado gástrico, el páncreas endocrino regeneraría las células intestinales.
Los niveles de hormonas saciantes son proporcionales a las Kcal consumidas. A más Kcal los niveles
de PYY son mayores, hay más sensación de saciedad, y viceversa.
La hipótesis de este tratamiento consiste en que un medicamento artificialmente estimule los

receptores de los nutrientes, para inducir una sensación de haber ingerido una enorme cantidad de
comida incluso si solo se come una pequeña cantidad de kcal.
La saciedad se media principalmente a través del cerebro. Aumentando la secreción de hormonas

como GLP-1 y PYY, que a través del torrente sanguíneo llegan al cerebro. GLP-1 y PYY, además de
disminuir el apetito a través del cerebro, pueden ejercer otras funciones, como actuar directamente
en el tracto gastrointestinal, modular la motilidad y la secreción.
Las incretinas GLP-1 y GIP intervienen en la secreción de la insulina del páncreas endocrino y en la
regulación del metabolismo de glucosa.
La inducción del hambre, mediada por la grelina, es percibida por el cerebro, bien a través de la
sangre o por el nervio vagal.
La colecistoquinina (CCK), regula la secreción pancreática de la insulina y el glucagón, además de

ser una hormona de saciedad mediada por el nervio vagal. Se secreta por el duodeno y yeyuno ante
los estímulos de alimentos ricos en grasas y proteínas.
La saciedad, y el apetito, además de las anteriores hormonas, también están reguladas por la
insulina y la leptina del tejido adiposo, y el hipotálamo.
El hipotálamo es responsable de la regulación del apetito, y de la sensibilidad del estado nutricional

de la periferia. Posee dos grupos de neuronas que actúan sobre el estado de la energía periférica, las
neuronas NPY/AgRP y las neuronas POMC. Una activación de NPY/AgRP aumenta el apetito. Por el
contrario, la activación de POMC aumentará de la tasa metabólica y disminuirá del apetito. La
activación de la hormona liberadora de tiroides (TRH), aumentará el eje tiroideo.
La leptina se elevará ante la presencia de grandes reservas de grasa corporal en la periferia, y la

insulina actuará sobre el estado glucémico. Ambas hormonas periféricas disminuyen el apetito y
aumentar la tasa metabólica, al inhibir las neuronas NPY /AgRP y activar las POMC.
Tanto GLP-1 y PYY3-36 desde el tracto gastrointestinal, disminuyen el apetito y actúan a través de
diferentes poblaciones de neuronas. GLP-1 actúa y activa las neuronas POMC mientras que PYY
inhibe las neuronas NPY/AgRP.
Finalmente, la grelina, activa las neuronas NPY /AgRP e indirectamente inhibe las neuronas POMC,
aumentando así la ingesta de alimentos.
100
Después de la ingesta de alimentos, la secreción de grelina se reduce.
Como resumen, los sensores de nutrientes ubicados en las células entero-endocrinas se activan ante
los alimentos.
Al activarse se secretarán hormona de la saciedad.
Las hormonas de saciedad regularán el apetito y gasto de energético.
Esto puede considerarse la base de algunos aspectos del desarrollo futuro de fármacos.
El objetivo del tratamiento contra la obesidad es alcanzar y mantener un peso saludable.
1.1. ¿Qué sabemos del tratamiento actual sobre la obesidad?
En el cerebro se encuentran la mayoría de los genes que contribuyen al desarrollo de la obesidad.
Por ejemplo, un defecto en el receptor MC4 contribuye en más de un 5% al desarrollo de la

obesidad.
Sabiendo lo anterior, es lógico orientar la estrategia farmacológica a actuar a nivel cerebral con el
objetivo de la pérdida de peso corporal, bien disminuyendo el apetito o aumentando la tasa
metabólica.
Sin embargo, no es tan simple.
Los medicamentos anteriores comercializados, como la anfetamina, la fenfluramina o la sibutramina,

que en gran medida apuntaban al cerebro fueron retirados del mercado debido a los efectos
secundarios, como fracaso cardiovascular o depresión y suicidios. Algunos aumentaban el impulso
metabólico y disminuían la ingesta de alimentos, otros como el rimonobant actuaban sobre el placer
de la ingesta de alimentos.
Los medicamentos comercializados actuales son anfepramona, lorcaserina, orlistat y el análogo de

GLP-1.
101
La anfepramona tiene un mecanismo de acción similar al de la sibutramina.
La lorcaserina, actúa como un agonista para el receptor de serotonina 2c situado en las neuronas
inhibidoras POMC.
La activación de estas dos neuronas conduce a una disminución leve en la ingesta de alimentos.
Orlistat, actúa como un inhibidor de la lipasa pancreática, los triglicéridos no pueden ser absorbidos
y se excretarán a través de las heces. El efecto secundario más común de esta droga son las
frecuentes heces grasas, que son difícil de controlar.
Finalmente, el análogo del GLP-1, con una vida media plasmática más larga. GLP-1 es una de las
hormonas de la saciedad. Su secreción conduce a una mayor secreción de insulina y a una
señalización de saciedad en el hipotálamo, donde se activan las neuronas POMC para disminuir el
apetito y aumentar la tasa metabólica.
El enfoque de los tratamientos ya ha sido utilizado con éxito por el análogo GLP-1, sin embargo, la
nueva parte es administrar una mezcla de hormonas peptídicas o un solo péptido con la propiedad
de unirse y activar dos receptores diferentes con afinidad similar.
El resto de los tratamientos actuales no está exento de efectos secundarios y además no son muy
eficientes.
Un nuevo enfoque es la cirugía bariátrica, más eficiente que el enfoque anterior. La cirugía
bariátrica es un conjunto de procedimientos quirúrgicos que buscan la reducción de peso corporal.
Las técnicas pueden ser:
Restrictivas: Disminuyendo el volumen del estómago, por ejemplo, con el balón gástrico,
una plicatura gástrica o una gastroplastia.
Malabsortivas: Alteran la absorción de nutrientes. No son muy frecuentes por sus
complicaciones a largo plazo. Por ejemplo, bypass yeyunal.
Mixtas: Reducen la capacidad gástrica y alteran la continuidad gástrica normal
interrumpiendo la absorción normal de nutrientes ingeridos. Por ejemplo: Bypass gástrico o
la derivación biliopancreática.
El marcapaso gástrico regula el apetito enviando señales de saciedad.
La cirugía bariátrica induce una mayor liberación de hormonas de saciedad del tracto
gastrointestinal, debido a que el alimento llega al intestino antes, y es allí donde se sintetizan las
hormonas causando una saciedad más rápido que sin la cirugía.
Otros enfoques son cuando el fármaco simula un alimento y activa los sensores de nutrientes, como
los receptores 7TM, induciendo la liberación de hormonas saciadoras, o bien cuando el fármaco
imita a la hormona del tracto gastrointestinal, o una combinación de hormonas.
Volviendo a lo de antes, se buscan fármacos que activen artificialmente los mismos sensores
dietéticos que la grasa, uno o varios a la vez. Para ello debemos saber cómo actúan conjuntamente y
102
cuál sería el enfoque más eficiente.
Principalmente, al comer grasas, casi siempre, lo que comemos son triglicéridos (TG). Una vez en
nuestro cuerpo, los TG deben ser transformados en LCFA y MG, para ser absorbidos por los
enterocitos y activar los sensores de nutrientes (GPR119, GPR40 o GPR120) que secretan las
hormonas de saciedad (GLP-1, GLP-2 y PYY).
Las compañías farmacéuticas desarrollan agonistas apuntando a GPR119, ya que es el sensor que
parece dar la respuesta más eficiente. Los agonistas dirigidos a GPR119, un sensor de MG y un
metabolito de grasa OEA, ocasionan una liberación de GLP-1, PYY, GLP-2 de las células L y la
secreción GIP de las células K.
La activación del sensor FFA1, también conocido como GPR40, sensor de LCFA, ha obtenido buenos
resultados en la secreción de altos niveles de GLP-1 y otras hormonas de saciedad.
El estudio de sus agonistas ha alcanzado en algún caso los ensayos clínicos. El compuesto TAK-85
(TAKEDA) disminuyó la HbA1c, con lo que indujo en una mejora del metabolismo de la glucosa, con
un menor riesgo de eventos hipoglucémicos que el fármaco antidiabético Glimpirid.
Algunos ensayos clínicos se han interrumpido debido a la toxicidad hepática. En los últimos años,
muchas empresas han abandonado sus programas de descubrimiento de fármacos para este
objetivo, presumiblemente debido a los efectos secundarios inesperados e inaceptable.
Las compañías farmacéuticas también están persiguiendo otros sensores nutricionales, para
proteínas y carbohidratos.
Un enfoque similar, pero diferente es administrar más de una hormona endógena o análogos de las
hormonas endógenas, en combinación.
Hoy se conoce una relación entre, GLP-1, GLP-2 y NTS, los cuales son co-expresados, co-liberados y
muy probablemente también funcionan juntos en una coacción.
Al administrar NTS junto a un análogo de GLP-1 hay mayores efectos del vaciado gástrico, mayor
efecto de saciedad, y disminución en la ingesta de bebida dulce.
El último enfoque de tratamiento es una administración conjunta de dos hormonas que actúen en
sentido contrario, de forma antagonista, en el metabolismo de la glucosa. La administración
conjunta de glucagón y GLP-1 es posible porque ambos péptidos están estructuralmente
relacionados. El glucagón es una hormona que contrarresta la glucosa baja en la sangre mediante el
aumento de la producción de glucosa hepática, a su vez, tiene efectos sobre la saciedad y el gasto
energético del cerebro, los adipocitos.
Los agonistas del glucagón pueden ser un tratamiento de la obesidad, beneficioso para la diabetes, y
sin efectos indeseables, si se administra juntamente con un análogo de GLP-1.
En conclusión, los tratamientos que actúan en el cerebro pueden ser eficaces, pero están asociados a
efectos secundarios graves.
103
En contraste, la estimulación de los sensores de nutrientes, como lo hace los componentes de los
alimentos después de una comida, puede ser el camino seguro al cerebro y el tratamiento futuro de
la obesidad.
Como todos los impulsos, el hambre y la saciedad están controlados por el cerebro.
104
MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN
PACIENTES CON DM TIPO 2
Manejo de situaciones especiales en pacientes con DM tipo 2
Como situaciones especiales incluimos el embarazo, el alzhéimer, una comorbilidad como

enfermedades renales, la fibrosis quística, u otras enfermedades, una cirugía, una enfermedad vírica
(como el COVID), y las complicaciones de la propia DMT2, entre otras.
Entre las principales causas de complicaciones estarían:
Las enfermedades cardiovasculares. Con la DMT2 se potencia la arterioesclerosis y la

calcificación de las paredes arteriales. La coexistencia con otros factores de riesgo cardio
vascular, como la obesidad, la hipertensión arterial, tabaquismo o hipercolesterolemia,
aumentan las probabilidades de enfermedades coronarias, infarto de miocardio, enfermedad
arterial periférica oclusiva o un ictus. Además, puede ocasionar enfermedades del corazón,
deterioro en la cicatrización de heridas y problemas de riego sanguíneo en las piernas que
acabe con la amputación de la extremidad. La DMT2 se conoce comúnmente como un
equivalente de enfermedad cardiovascular.
Complicaciones microvasculares: Los vasos sanguíneos de menor calibre sueles estar
afectados. Es frecuente la microangiopatía diabética, que causa la obstrucción de dichos
vasos sanguíneos. Pueden causar grandes daños al riñón, o a la retina.
Retinopatía diabética: Causada por la falta de riego sanguíneo en la retina. Puede llevar a la
pérdida total de la visión.
Nefropatía diabética: La afectación de los vasos sanguíneos renales puede llevar a una
insuficiencia renal, o a la diálisis. Puede llevar a una hipertensión arterial.
Neuropatía diabética: Afecta a las extremidades inferiores especialmente. Da sensación de
pies fríos y con dolor.
Pie diabético: La DMT2 favorece lesiones en la piel, heridas que no cicatrizan, úlceras que
se infectan y causan una gangrena que nos llevaría a la amputación del pie.
Disfunción eréctil: Trastorno reversible que afecta a los hombres.
Las principales causas de hospitalización según el estudio de Espinoza-Morales, son el pie diabético,
déficit motor, enfermedades cardiovasculares, fracturas, colecistitis aguda, hemorragia digestiva,
insuficiencia renal, infecciones, hemorragia uterina anormal, causas no referidas u otras causas.
Si se controlan los niveles de glucosa en sangre, se realiza ejercicio y se mantiene una alimentación
equilibrada acorde con la situación del paciente, estas complicaciones tardarán en aparecer.
105
La disfunción eréctil es común en hombres que tienen diabetes, especialmente aquellos que padecen diabetes tipo 2.
106
TEORÍAS EVOLUTIVAS
Teorías evolutivas
Hay dos teorías que me gustaría mencionar, la termogénesis adaptativa y el lipostato, bien para
entender un poco la dificultad a la hora de perder peso como parte de un tratamiento contra la
diabetes, y, por otro lado, explicar el porqué de la fijación de nuestro cuerpo por acumular grasas,
en vez de desecharla por el sistema digestivo una vez alcanzadas las necesidades diarias y así evitar
la obesidad.
La termogénesis adaptativa es un mecanismo corporal. En momentos de restricción calórica nuestro

cuerpo reacciona reduciendo el gasto calórico. Es decir, si comemos menos, entonces nuestro
cuerpo hace que se gaste más lentamente las reservas corporales, para evitar malgastar las pocas
calorías que ha ingerido. La gente cuando activa la termogénesis adaptativa es más vulnerable a
sufrir obesidad.
¿Qué se puede hacer al respecto? Optar por una estrategia basada en la realización de más ejercicio
y menos dietas restrictivas.
Por otro lado, tenemos el lipostato. El lipostato es el complejo mecanismo por el cual el cerebro
logra controlar el flujo de calorías que se deben consumir por el cuerpo, en función de lo que
ingerimos, tanto a corto como a largo plazo. Permite la homeostasis de calorías para lograr
mantener nuestro peso.
Según la teoría evolutiva energética nuestros ancestros se podían encontrar con dos posibilidades
energéticas.
Si el objetivo buscado era tener un cuerpo ágil, para poder escaparse de los depredadores, el cuerpo
no almacenaba grasa y aumentaba el gasto calórico.
Si el planteamiento era tener reservas de grasa frente a posibles periodos de hambruna o ayuno,
entonces se disminuía el gasto energético y favorecía el almacenamiento de grasa como depósitos a
los que recurrir cuando fuera necesario. Esta situación me recuerda a la hibernación de los animales
homeotermos, en la cual antes de comenzar el animal la hibernación, va haciendo acopio de buenos
depósitos de grasa en su organismo para cuando permanezca en estado de ayuno todos esos meses,
aunque a diferencia del humano, en los homeotermos, este proceso va acompañado de una
reducción de su frecuencia cardiaca y respiratoria, además de otros procesos biológicos.
Frente a estas dos posibilidades, tenemos la evolución de la forma de cazar, el descubrimiento del
fuego, la agricultura y la ganadería, que fomentaría una reducción del riesgo de huir frente a
depredadores, con lo cual la evolución se decantó por el almacenamiento de grasas en el cuerpo, y
debido a esto surgió el origen del lipostato.
Este cambio no fue homogéneo, lo que llevó a diferentes fenotipos con diferentes lipostatos. Por
ejemplo, en las poblaciones de Pacífico, al no existir depredadores, sus pobladores han tendido a una
prevalencia mayor en la obesidad.
107
Ninguna de estas dos teorías son capaces de explicar completamente la diabetes, el síndrome
metabólico, o la relación entre la resistencia a la insulina y la obesidad.
Se cree que aún hay más teorías y/o procesos que describir para poder entender el complejo
proceso.
Ninguna de estas dos teorías son capaces de explicar completamente la diabetes, el síndrome metabólico, o la relación
entre la resistencia a la insulina y la obesidad.
108
DESTRUCCIÓN CELULAS BETA EN DIABETES
Destrucción células beta en diabetes
Indagando en las conferencias del profesor Thomas Mandrup-Poulsen podemos tener un

conocimiento más esclarecedor del porqué de la destrucción de las células beta.
Las células beta forman parte de la fisiopatología de la diabetes.
La diabetes es una enfermedad de las células beta pancreáticas, donde hay una insuficiencia celular
beta en la diabetes tipo 1 y tipo 2, y una secreción insuficiente de insulina.
El equipo del profesor Thomas Mandrup-Poulsen, ha investigado sobre los mediadores inflamatorios
como dianas terapéuticas de diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, para prevenir la insuficiencia
inflamatoria de células beta y para esclarecer porque solo las células beta de los islotes se ven
afectados por la inflamación, y no así otras células pancreáticas.
La gran mayoría de formas de diabetes son causadas por un problema en las células beta, a
excepción de raras mutaciones.
En la diabetes tipo 1, hay una destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas que conduce
a una deficiencia absoluta de insulina.
En este caso las células inmunitarias a través de la apoptosis llevan a las células beta de los islotes
pancreáticos, a su muerte programada.
La diferencia con la DMT2 es que la deficiencia es relativa, hay una secreción inadecuada de
insulina que busca compensar la resistencia a la insulina.
Algunos investigadores consideran la resistencia a la insulina, como un mecanismo de protección

contra la obesidad mórbida y la inmovilización.
Ante células beta sanas, existe una compensación.
La homeostasis de la glucosa provoca que mientras la resistencia de insulina se va incrementando,

se va registrando por las células beta por un aumento de la glucemia dentro de los valores normales
y se compensa con la secreción de insulina.
Se reclutarán nuevas células beta que estaban en reposo o incluso se generarán nuevas células.
Este mecanismo se puede apreciar en estados con un mayor requerimiento de necesidades

corporales, como en el estado de embarazo, o en la pubertad.
Sin embargo, esta capacidad adaptativa de las células beta no se presenta en la diabetes. En la
diabetes, las células beta, son incapaces de compensar la nueva situación. A medida que se produce
la descompensación de la célula, la persona experimentará la transición de la tolerancia normal a la
glucosa, a la tolerancia a la glucosa deteriorada, y por último a la diabetes.
109
Ante la presencia de células beta débiles, restaurar la sensibilidad a la insulina sería una importante
diana terapéutica para restablecer la compensación de las células beta y aliviar la diabetes, junto
con la normalización de la ingesta calórica. Y, por lo tanto, las células beta están en el centro de la
fisiopatología de la diabetes.
Debido a que el tema principal de este curso es la DMT2, me centraré solo en abordar cómo se
produce la insuficiencia de células beta en la DMT2.
La diabetes tipo 2 implica una etiología de causas ambientales, como la obesidad, y genéticas, como
los mecanismos epigenéticos y los genes asociados a la disfunción de la célula beta y la apoptosis.
Los mecanismos epigenéticos son mecanismos hereditarios que no se deben a variaciones en el

ADN, como, en la programación neonatal e intrauterina de una disfunción beta celular y fracaso más
adelante en la vida.
En la DMT2, con respecto a los mecanismos moleculares implicados en el desarrollo de la resistencia

a la insulina en los tejidos diana sensibles a la insulina, y la disfunción de las células beta, se
presentan dos creencias.
La escuela clásica, piensa que la resistencia a la insulina, y el aumento de ácidos grasos por el
torrente sanguíneo afectará negativamente a la función mitocondrial, que conduce a estrés oxidativo
en las células beta,2 y a otras células como las hepáticas, musculares, nerviosas o incluso los
adipocitos. Esto conducirá a la disfunción de la célula beta, al daño vascular, y a la resistencia a la
insulina.
La otra escuela de pensamiento sugiere que la disfunción de las células beta se deben a eventos
inflamatorios de los tejidos sensibles a la insulina y a los islotes pancreáticos. Los mediadores
inflamatorios causan los eventos moleculares dentro de las células a través de receptores de
superficie, ocasionando su disfunción y con ello la resistencia a la insulina.
Creo que nos beneficiaría que las células beta fueran capaces de detectar las señales inflamatorias
agudas, para evitar el desencadenamiento de su futura disfunción.
Las bajas concentraciones de mediadores en su exposición a corto plazo son beneficiosas para el
cuerpo, ayuda a la célula beta a detectar la creciente necesidad de insulina y ayuda a secretar más
insulina para compensar la resistencia a la insulina.
No es el caso, de dicha capacidad, para los casos crónicos, que llevarán a la insuficiencia
homeostática.
Los macrófagos activados que producen IL-1, como respuesta a infecciones, estrés o lesión, pueden
inhibir la función secretora de las células beta e inducir su apoptosis. Estos macrófagos pueden
activarse por varios factores como la secreción del polipéptido amiloide de los islotes pancreáticos.
En su interior aparecen los NLRP3 Inflammasoma, unos soldados celulares que participan en la
inflamación que lleva al desarrollo de la diabetes tipo 2.
NLRP3 Inflammasoma colabora en el procesamiento de citoquinas bioactivas maduras, y esta
110
combinación de estrés metabólico y estrés inflamatorio es la que causa la desaparición de la función
secretora de insulina y la viabilidad de estas células.
En el caso de un infiltrado crónico a largo plazo, hay una disminución gradual de la función, que
conducirá a la destrucción de células beta y la apoptosis.
Podemos imaginar un modelo en el que la célula beta de los procesos apoptóticos en la DMT2 sea en
realidad el resultado de una convergencia sobre el IL-1 como vía común.
Las vías de señalización inflamatorias en las células beta para una situación de homeostasis o frente
a un patógeno son diversas.
Ante la homeostasis, los mediadores inflamatorios de la secreción de insulina dependen de las vías
PLD y proteína quinasa C, mientras que las vías de señalización frente al patógeno dependen de las
vías clásicas del estrés inflamatorio, como las vías NFkB y la proteína quinasa (MAPK) controladas
por los mitógenos.
La apoptosis puede venir a raíz de que las células T activadas expresan el ligando FAS, este se une
al receptor de la superficie celular beta FAS induciendo el programa apoptótico.
Aunque hay otras vías independientes de FAS, como la NFKB y MAP quinasa, que llevan a la
apoptosis.
La exposición a citoquinas de las células beta es importante para la sensibilización de la célula beta
a eliminar por las células inmunes adaptativas.
En la diabetes tipo 2, las adipoquinas, la glucosa, los lípidos, así como IAPP, pueden inducir que
macrófagos residentes y las células beta produzcan IL-1, esto conducirá a un nivel creciente de
concentraciones de IL-1 en los islotes, que pueden provocar las mismas vías de muerte.
La producción de IL-1 depende de un par de procesos diferentes en las células.
En primer lugar, necesitaremos que el ARN mensajero-ARN IL-1 sea transcrito y traducido a pro-
IL1.
Además, requiere el procesamiento dependiente del inflammasoma que se producía a través de la

activación de caspasa-1, la cual libera la interleuquina activa y madura del pro-IL1 Las IL-1 humana
más importantes son las IL-1 beta y IL-1 alfa. Ambas son capaces de activar el receptor de IL-1. Hay
dos formas de receptores de IL-1.
Este receptor requiere, aparte de la unión de IL-1 alfa o beta, el acoplamiento de la proteína
accesoria R1 RAcp. Hay dos tipos de receptores. El receptor IL-1 tipo 1 y el tipo 2. El tipo dos no
puede transmitir la señal porque se trunca en el dominio intracelular.
Para prevenir o incluso revertir la insuficiencia de las células beta de la diabetes tipo 2, las terapias
tienen como diana a las citoquinas proinflamatorias.
Una de las terapias consiste en antagonizar la acción de IL-1, por ejemplo, bloqueando el receptor
de IL-1, a través del antagonista del receptor de IL-1 producido endógenamente, que se une
111
competitivamente y así evita la activación del receptor IL-1 tipo 1.
Otra terapia ha sido la producción de anticuerpos contra ese receptor, evitando así la unión de los
agonistas y la activación del receptor.
También la producción de anticuerpos contra la proteína accesoria, evitando así su unión al

complejo del ligando del receptor.
Si no se llevara a cabo la estrategia de bloquear el receptor, siempre se puede neutralizar la IL-1,

produciendo anticuerpos contra IL-1 beta, que unirá y neutralizará la interleucina en la circulación o
en el tejido.
¿Funciona el antagonismo IL-1 en la diabetes?
Los estudios en un modelo animal llamado ratón diabético no obeso, o el ratón NOD, sugieren que
este es el caso.
Se puede ver que, en ratones tratados con placebo como el fondo, no hay ningún efecto sobre la cura
de la diabetes.
Si en el grupo control emplea un anticuerpo que está apuntando e inhibiendo la función de un cierto
subconjunto de células T, que están expresando la molécula CD3 en la superficie, entonces puede
verse una protección muy marcada y significativa y la reversión de la enfermedad.
Si a esto le añades el antagonismo IL-1 se obtiene una reversión mucho más rápida de la diabetes
tipo 1 y se completa la reversión que dura más allá del período de tratamiento. Estos estudios nos
pueden ayudar en pacientes de riesgo, en los trasplantes de islotes y en pacientes diabéticos de
inicio reciente tipo 1.
A veces deberemos administrar dosis más altas, y en otros casos comenzar mucho antes la terapia.
En algunos casos será necesaria la terapia combinada, por ejemplo, con la inmunomodulación del
sistema inmune adaptativo.
¿Qué podemos esperar de la terapia del antagonismo IL-1 en la diabetes tipo 2?
En un estudio a diabéticos tipo 2 de larga duración, en el que se administraba durante 13 semanas el

antagonista de IL-1, se mostró una reducción de la hemoglobina glicosilada de hasta un 0,8%, en la
primera semana se observó un efecto positivo sobre la glucosa. La relación entre la proinsulina y la
insulina se reducía significativamente por la terapia. La terapia induce un aumento significativo en
la función de las células beta y no presenta ningún efecto en la sensibilidad de la insulina.
Los investigadores, con el fin de seguir consiguiendo mejoras en el tratamiento de la diabetes tratan
de restablecer la expresión del gen de las células beta, ya que estas participan muy activamente en
su propia muerte.
Para lograr que la célula beta no se someta a apoptosis en el equilibrio entre los perfiles de
expresión génica, se recurre a un tipo de familia de proteínas. Son los inhibidores de las llamadas
deacetilasas de lisina (KDAC).
112
Las KDAC son enzimas muy importantes en la regulación genética y proteica, desacetilando las
histonas y regulando la desacetilación unas 4000 proteínas. Las KDAC eliminan los espacios que
permiten a los operadores de transcripción acceder al ADN suelto.
Las KDAC tienen dos familias principales, las clásicas deacetilasas lisinas y las llamadas sirtuinas.
Ambas familias estructuralmente son muy diferentes porque las sirtuinas dependen de NAD, por lo
que son sensores de energía importantes en la célula. Mientras que las clásicas deacetilasas de
lisina dependen del zinc, que es importante para la función enzimática.
Hay 11 miembros diferentes de la histona deacetilasas de lisina: Clase I, que está considerando
HDAC 1, 2, 3 y 8, clase IIb que es HDAC 6 y 10, clase IIa que es HDAC 4, 5, 7 y 9 y luego clase IV
que es HDAC11.
Las sirtuinas constituyen en realidad la clase III.
Curiosamente, las células beta expresan todos los HDAC clásicos. Muchos de estos HDACs están
regulados por inflamatorios.
Actualmente, existen medicamentos que pueden afectar a estas enzimas.
Se han utilizado durante mucho tiempo en determinados tipos de cánceres, como el linfoma cutáneo
de células T, y ciertas enfermedades neurodegenerativas.
Se ha probado en modelos animales, con ratones, que los inhibidores de estas moléculas son capaces
de prevenir la apoptosis inducida por citoquinas. Además, respecto a la terapia a corto plazo, si se
emplean estas moléculas antes de la aparición de la enfermedad diabética puede prevenir
completamente el desarrollo de diabetes tipo 1 en ratones.
El mecanismo de acción consiste en amortiguar el sistema inmunológico y afectar a las respuestas

de las células beta a las citoquinas inflamatorias.
El segundo enfoque para prevenir la destrucción infamatoria de células beta es tratar de entender
por qué el infiltrado inflamatorio selecciona a las células beta para destruirlas, estando otras células
no beta, a la vez expuestas al mismo ambiente inflamatorio.
Al comprender la causa del por qué se destruyen las células beta, tal vez podamos idear nuevas
terapias.
Los investigadores emplearon un modelo de diferenciación profunda de células beta para identificar
los genes que son importantes en este proceso.
A través del microarray, un chip de ADN, se identificó una proteína importante transportadora de
metales divalente llamada DMT1, transportador metálico divalente 1, que en las células beta
transporta principalmente hierro.
El hierro es un catalizador en muchas funciones celulares, y también puede causar sobreproducción

de una especie reactiva de oxígeno que puede causar daño celular.
113
¿Si se noquea el transportador DMT1, podrían protegerse a las células beta pancreáticas del daño
inflamatorio?
El enfoque más molecular era derribar el transportador DTM1 usando pequeños ARN que
interferían, para reducir la apoptosis celular inducida por citoquinas, pero debería poderse
reproducir en un modelo animal. Así que generaron ratones noqueadores DMT1 específicos de
células beta inducibles, lo cuales mostraron estar protegidos contra el atasque inflamatorio.
En conclusión, la unión de citoquinas a los receptores de IL-1 en la superficie de la célula beta

conducen a la regulación de la expresión y la actividad de estos transportadores que conducen a un
mayor transporte de hierro a las células.
Ese aumento de nuestro hierro influirá en la apoptosis celular.
Podemos interferir en ese proceso tanto mediante la quelación de hierro, o mediante la

manipulación de la actividad del transportador DMT1.
Los sujetos normales que tienen una saturación de hierro ligeramente elevada en la sangre corren
un mayor riesgo de desarrollar diabetes.
Los estudios actuales dan sin lugar a duda, esperanzas a los pacientes diabéticos, en la búsqueda de
nuevas vías de la terapia para prevenir la destrucción inflamatoria de células beta y, por lo tanto,
con suerte para curar y prevenir la diabetes tipo 1 y tipo 2.
114
RELACIÓN ENTRE DIABETES Y OBESIDAD
Relación entre diabetes y obesidad

La obesidad se considera el principal factor de riesgo de la diabetes mellitus tipo 2.
No hay duda sobre la asociación estadística entre el peso corporal y el riesgo de desarrollar
diabetes, ya que existe un fuerte aumento en el riesgo relativo de diabetes ante un mayor índice de
masa corporal, IMC, sobre todo si ese IMC supera los 35.
El riesgo general de diabetes es aproximadamente el mismo en hombres y mujeres.
El riesgo atribuible se definiría como cuántos casos de diabetes entre las personas con un mayor
IMC se pueden atribuir al mayor riesgo por un mayor IMC.
Obviamente, es muy alto, y depende de cuantas personas en la población llevan el factor de riesgo
del exceso de IMC.
Consideramos IMC por debajo de 25 como normal, y por encima de 30 como obesidad. Debemos
tener en cuenta que la diabetes puede ocurrir también en personas delgadas o con un peso corporal
normal, con lo cuál la IMC sólo será responsable de una parte del problema de la diabetes.
La fórmula obtenida en el MOOC del profesor Thorkild Sørensen del IMC es la que ya conocemos:
IMC = \[{peso~ en~ kilogramos}\over altura~ en~ centímetros~ al~ cuadrado\]
LA IMC se emplea como una medida sustituta de la grasa corporal, ya que se supone que es esta la
que confiere el riesgo de diabetes.
Si dividimos el peso por la altura al cuadrado se mejora la correlación entre la medida y la verdadera
grasa corporal.
Puede darse el caso de que un atleta y una persona obesa tengan un IMC de 30, esto pude traer
dudas sobre qué proporción es de grasa y cual es de masa grasa.
También es importante saber dónde se distribuye la grasa corporal, ya que puede afectar en menor o
mayor manera al riesgo de diabetes. Si la grasa se distribuye en la parte central del tronco,
especialmente en el abdomen, o en las caderas y muslos, tiene mayor influencia.
El diámetro de la cintura es importante, ya que hay un mayor riesgo asociado a la grasa

intraabdominal.
Especialmente si la grasa se deposita en las células hepáticas, haciendo del hígado un órgano graso,
o ante la acumulación de grasa en las células de los músculos esqueléticos.
Hay una teoría que implica que la grasa se manifiesta en triglicéridos y que existe un límite superior
en cada individuo a la cantidad de grasa que se puede almacenar en los depósitos.
115
Los triglicéridos son tres ácidos grasos adoquinados junto con una molécula de glicerol. Los ácidos
grasos almacenados como triglicéridos son una forma de almacenar energía por la mayoría de los
seres vivos, para un uso futuro. Esto puede llegar a ser esencial para su supervivencia, por ejemplo,
en animales que hibernan.
El tejido adiposo periférico subcutáneo se considera un sitio de almacenamiento primario de la

grasa, especialmente los muslos y alrededor de las caderas. Luego la grasa se deposita en los
depósitos intraabdominales, y después fuera del tejido adiposo.
Las mujeres tienen una mayor capacidad de almacenamiento en los depósitos primarios que los
hombres, y por lo general una mayor masa grasa corporal.
Esto puede explicar el dimorfismo sexual cuando se sufre de sobrepeso u obesidad. Las mujeres
tienden a tener una adiposidad ginoide, con forma de pera, su grasa se concentra en abdomen,
muslos, nalgas y piernas. Los hombres presentan una adiposidad androide, con forma de manzana,
su grasa se concentra en la zona central, siendo esta más peligrosa que la ginoide, puesto que está
relacionada con la diabetes.
Como he comentado antes las células pueden almacenar grasas hasta un límite superior. Una vez
alcanzado, estas se vuelven disfuncionales.
El adipocito es una célula altamente especializada, adaptada para almacenar grandes cantidades de
ácidos grasos, AG, en forma de triglicéridos, TG, y liberarlos cuando es necesario.
Durante la lipólisis, los TG puede ocurrir que sean hidrolizados a diacilgliceroles, DAG, y un AG, a
monoacilgliceroles (MAG) más 2 AG, o bien para formar 3 moles de AG y 1 mol de glicerol.
La lipólisis está controlada por la lipasa sensible a hormonas, LSH, la cual, responde a estímulos
hormonales que aumentan el adenosinmonofosfato cíclico, AMPc, intracelular, como las
catecolaminas o el glucagón, y sujeta a una regulación a través de fosforilación reversible.
Cuando los AG no se pueden usar fácilmente como combustible en el cuerpo, o bien se depositan
como reserva de energía y TG en los adipocitos, y la acumulación de MAG, DAG y ácidos grasos
libres se lleva a cabo.
Estos compuestos son tóxicos, como si fueran cuerpos extraños, y desarrollaran el estado de
lipotoxicidad que iniciará la señalización inflamatoria de las células, pudiendo llevar a la apoptosis
celular.
La lipotoxicidad hace referencia a los efectos deletéreos del exceso de los AG, y la acumulación de la
grasa ectópica que provocan muerte celular por apoptosis o disfunción orgánica.
Si juntamos una dieta rica en carbohidratos, la obesidad, y el aumento de la liberación excesiva de

AG por parte del tejido adiposo, se sobrepasará el límite de almacenamiento y la capacidad de
oxidación en tejidos, como el músculo esquelético, hígado y células beta.
Los AG estarán redirigidos a vías metabólicas dañinas no oxidativas, con acumulación intracelular de
metabolitos tóxicos, como las especies reactivas de oxígeno, ROS.
116
De acuerdo con la hipótesis de Randle y sus colaboradores, la oxidación de AG aumenta la
proporción de acetilcoenzima A/coenzima A y NADH/NAD+ en la mitocondria. Esto ocasiona la
inactivación de la piruvato deshidrogenasa, con la consecuente acumulación de citrato y su efecto, la
inactivación de la fosfofructocinasa y finalmente el aumento de la glucosa-6-fosfato, con la
promoción de la síntesis de glucógeno y la inhibición de la hexocinasa, da como resultado la
inhibición de la captación de glucosa.
Nos encontramos con gran cantidad de AG disponibles.
Si las células no precisan de ellos, se produce una β-oxidación compensatoria, para mantener el
equilibrio intracelular.
Cuando la oxidación compensatoria de los AG falla, los AG entran a vías metabólicas alternativas
para ser degradados o incorporados a otras moléculas, por ejemplo, en la formación de TG, aunque
subsecuentemente la hidrólisis generaría nuevos sustratos para las vías alternativas.
En el caso de las células pancreáticas, hepatocitos y en músculo cardíaco y esquelético y presentan

mecanismos por los cuales el exceso de AG desencadenaría el fenómeno de lipotoxicidad.
La insulina bloquea la lipólisis y estimula la lipogénesis. Como si se tratase de un mecanismo de

defensa, el estado de lipotoxicidad y el proceso inflamatorio, hacen que las células sean resistentes a
la insulina.
Si el proceso continúa, se afectarán las células beta impidiendo su capacidad para responder a las
necesidades de insulina, para superar la resistencia a la insulina, mantener la homeostasis de la
glucosa, conduciendo finalmente a la diabetes.
Esta teoría, podría explicar la relación entre diabetes y obesidad, siempre que asumamos las
diferencias individuales en la capacidad de almacenamiento de grasa.
Cuanto mayor sea la masa grasa, se va alcanzando el máximo de capacidad para el almacenamiento
de grasa, mediante la sobrecarga continua de grasa.
Un IMC alto junto con los límites de almacenamiento de grasas casi superado podría explicar que
esa persona contrajera diabetes, frente a personas cuyos depósitos de grasa no están tan
sobrecargados y, por lo tanto, no suscitan los procesos que inducen a la resistencia a la insulina.
Esto podría explicar la obesidad saludable, donde los obesos incluso de IMC de más de 40, no son
diabéticos, ya que no sufren resistencia a la insulina y su tolerancia a la glucosa no está deteriorada.
Al igual que explicaría por qué personas con un IMC normal o incluso bajo pueden correr el riesgo
de diabetes, ya que tienen una pequeña capacidad de almacenar grasas, y una vez superada esa
capacidad, comienzan los procesos que conducen a la resistencia a la insulina.
Desde el punto de vista de las etnias, los asiáticos tienen un mayor riesgo de diabetes,
independientemente de su nivel de IMC, se cree que es debido a que tienen una menor capacidad
para el almacenamiento de grasa, con lo que llegan a la lipotoxicidad en niveles más bajos de masa
grasa si los comparamos con etnias occidentales.
117
Tenemos en cuenta que el aumento de peso individual es un gran factor de riesgo para la obesidad.
La obesidad unida a la diabetes puede originar complicaciones peligrosas.
Por lo general, el aumento de peso implica que también la masa grasa está aumentando, y que hay
más probabilidades de alcanzar los límites de la capacidad de almacenamiento de grasa,
conduciendo a la diabetes.
El aumentar la actividad física y reducir la ingesta de calorías, sobre todo reduciendo la ingesta de
carbohidratos, implica un mayor uso de ácidos grasos como fuente de energía por oxidación de
grasas, se logra una pérdida de peso moderada y se reduce el riesgo de diabetes, ya que no solo se
detiene la sobrecarga de los depósitos de grasa, sino que se reducen la masa grasa corporal,
restableciendo el estado de la capacidad de reservas de grasa disponible.
Además, el estado inflamatorio inducido lipotóxico se mejorará o incluso se eliminará.
La restricción calórica puede reducir la masa magra cuando hay pérdida de peso, por eso, es
importante combinarla con el aumento de actividad física la cual ayudará a construir masa magra,
los músculos.
El almacenar la grasa no significa que exista un efecto diabetogénico.
Este efecto aparecerá cuando se superen los límite de almacenamiento de grasa como reservas de
energía futura y actuales.
118
POR QUÉ PREVENIR LA DIABETES
Por qué prevenir la diabetes
El costo que implica un diabético es muy alto. Gran parte de estos gastos en atención médica van a
provenir de las complicaciones presentes en la diabetes.
Los gastos los tendrá que afrontar, bien el estado, el paciente o las compañías de seguros médicos.
Con lo cual es un buen el enfoque el de lograr prevenir o reducir la incidencia de diabetes y sus
complicaciones, en el mundo.
Una buena forma de controlar la enfermedad es con un mejor control glucémico, un reemplazo de
las células beta disfuncionales, lograr una buena respuesta de la insulina.
La DMT2 presenta una resistencia periférica a la insulina, provocado por una reducción del ejercicio
físico y un estilo de vida caracterizado por el exceso de ingesta de calorías. El cuerpo al recibir este
exceso de calorías debe forzar a que sus células beta fabriquen más insulina, ya que la que producía
no sería suficiente para mantener la glucemia bajo control. Las células beta trabajan a destajo, para
hacer frente a una mayor resistencia de la insulina, y esto provoca que se agoten, aunque en el 80%
de las personas obesas existe un sistema de compensación, por el cual aún no desarrollarían la
DMT2.
Tras largo periodo sosteniendo este estilo de vida, el paciente no podrá fabricar suficiente insulina,
se volverá hipoglucémico, y diabético.
119
TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS TIPO 2
Introducción
Este tratamiento se basará en 1 o más pilares. Siendo estos pilares el tratamiento no farmacológico,
el tratamiento farmacológico y el tratamiento quirúrgico.
Tal y como se ve en este algoritmo de la Red de Grupos de estudios de la diabetes en prevención

primara de la salud, RedGDPS, el modo de actuar sería empezar con las acciones del exterior y si lo
requiere la situación ir incorporando al tratamiento las medicaciones que se van a acercar cada vez
más al centro de la imagen.
Algoritmo de la Red de Grupos de estudios de la diabetes.
El algoritmo nos recomienda que primero empecemos con un tratamiento no farmacológico centrado
en la dieta y el ejercicio.
Si bien es cierto que en este algoritmo no aparece la recomendación de abandonar el tabaco y dejar
de beber bebidas alcohólicas, o incluso la cirugía bariátrica, por eso lo he añadido en los apartados
siguientes.
Si el paciente tiene una condición algo más seria que ya requiera tratamiento farmacológico
empezaríamos a añadir los fármacos del anillo más exterior.
A medida que la condición del paciente se presenta más seria se le van añadiendo los tratamientos
de los anillos más interiores.
Existe, una gran cantidad de posibilidades para combinar los fármacos, pero se deben combinar
medicamentos con mecanismo de acción complementario en el metabolismo de la glucosa. Por lo
tanto, nunca debe combinar el inhibidor DPP-4 con el agonista del receptor DDP-1. Y muchos
pacientes hoy en día son tratados con tres o incluso cuatro agentes antidiabéticos para obtener los
objetivos glucémicos.
120
Para obtener el objetivo glucémico la regla es centrarse en que la hemoglobina glicosilada no varíe
más de un 0.5% de los objetivos.
Si no se pudiera controlar la hemoglobina glicosilada con el tratamiento estipulado, se plantearía

añadir un nuevo medicamento o iniciar el tratamiento con insulina.
En el caso de un paciente obeso, no hay que olvidar que algunos medicamentos pueden causar
aumento de peso, Sulfonilureas, Insulina y Glitazona.
Los inhibidores de la metformina o DPP-4 no afectan a las variaciones de peso. Mientras que los
agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores SGLT-2 promueven la pérdida de peso.
Las dianas glucémicas y las terapias de reducción de glucosa han de ser individualizadas y con la
colaboración y comprensión del paciente.
La dieta, el ejercicio y la educación siguen siendo la base de cualquier programa de tratamiento.
Y a menos que esté contraindicado, la Metformina es el medicamento de primera elección.
Empecemos con el tratamiento no farmacológico, luego el farmacológico y, por último, el

tratamiento quirúrgico.
1. Tratamiento no farmacológico
Siempre que se pueda y la condición del paciente lo permita, será mejor optar por un tratamiento no
farmacológico, antes que un tratamiento farmacológico o quirúrgico. Este tratamiento no
farmacológico estará basado en un cambio de alimentación más saludable, aumentar o promover el
ejercicio físico y algunas recomendaciones como dejar de fumar o no beber alcohol.
2. Tratamiento nutricional médico

Es importante mantener un peso corporal saludable. Para ello nos ayudamos de una alimentación
saludable que incluya una variedad de todos los grupos de alimentos, y ejercicio.
La gran mayoría de los alimentos son sanos y cuando se consumen en las cantidades apropiadas,
pueden ayudar a lograr y mantener un peso corporal sano.
La importancia de la alimentación en la diabetes radica en que según los ensayos clínicos se puede
prevenir hasta en un 58% la presencia de prediabetes, de diabetes y de sus complicaciones con una
buena alimentación.
121
Existen una serie de alimentos que se deben de consumir si tienes diabetes.
El establecimiento de un plan de alimentación variado, sano y equilibrado debe ser lo más

personalizado posible para cada paciente.
Digo personalizado, porque debemos tener en cuenta las preferencias o situaciones del paciente,
como por ejemplo si la paciente está embarazada, o si sufre alguna intolerancia alimentaria, u otras
comorbilidades.
Debido a esto, sería recomendable buscar ayuda en nutricionistas y endocrinos, u otros especialistas
sanitarios si la situación lo requiere, que expliquen al paciente que es mejor comer y en qué forma
debe cocinarlo.
Los principales grupos de alimentos son seis: Los granos, las frutas, los vegetales, las carnes, los
lácteos y las grasas.
Los alimentos contienen seis tipos diferentes de nutrientes: Carbohidratos, proteínas, grasas,
vitaminas, minerales y agua.
Los únicos nutrientes que aportan calorías son los carbohidratos, las proteínas y las grasas. Al
convertirse en azúcares, afectarán en mayor medida a la glucemia.
A los diabéticos tipo 2, se les aconseja mantener una dieta baja en grasas, baja en sal y a veces, baja
en calorías. Aunque las grasas no afectan al índice glucémico como lo hacen los hidratos de carbono,
es preferible reducirlas por su contenido calórico.
Me gustaría explicar cada nutriente para que se conozca mejor su implicación en la DMT2, ya que
hay nutrientes más importantes que otros.
122
2.1. Los Carbohidratos
Los Carbohidratos o hidratos de carbono son la principal fuente de energía del organismo.
Son capaces de convertirse en azúcar que posteriormente se empleará como combustible en el

organismo. Por lo tanto, una manera de controlar la glucemia a través de una terapia nutricional es
controlando su ingestión durante las comidas.
Existen dos tipos de carbohidratos, los azúcares y los almidones. Ambos afectan de igual forma a la
glucemia.
Sin embargo, los alimentos altos en fibra no tienen ningún efecto especial sobre los niveles de
glucemia.
Cuando se comen los carbohidratos, hay que tener en cuenta el tipo y la cantidad consumida.
Debemos asegurarnos además de tener suficiente insulina en el cuerpo para convertirlos en energía.
Y es importante mantener los horarios de comidas.
En conclusión, debemos ser muy disciplinados y mirar bien lo que comemos, y cuando lo comemos.
Los carbohidratos están presentes en multitud de alimentos como en el azúcar, la miel, el pan, los
granos, las semillas, las frutas, los tubérculos, los productos lácteos, las verduras, la leche, las
legumbres, las pastas, la cerveza.
Un nutricionista puede ayudar al paciente a establecer un plan de alimentación personal que

considere los hábitos alimentarios del paciente y la relación de la insulina glucosa que da más
opciones sobre cuándo y cuánto comer.
Una propuesta de plan de alimentación en pacientes con CFRD sugiere la ingestión de 75 a 90

gramos de carbohidratos en las principales comidas, y de 30 a 45 gramos en el picoteo entre
comidas.
La dieta basada en carbohidratos facilita el control glucémico junto con ejercicios y la medicación.
Si se opta por llevar un registro puede servir para tener más vigilancia sobre todas las variables.
Este registro deberá ser muy completo. En él se registrará el tipo, dosis y momento de la inyección
de insulina, la glucemia antes y 2 horas después de las comidas, anotar y medir lo que se come, y
por último tanto la actividad realizada como cualquier cosa anómala que suceda como estrés
enfermedad, nueva medicación que pueda afectar a la glucemia.
La terapia debe incluir el mayor porcentaje de hidratos de carbono como nutrientes.
123
Los carbohidratos son moléculas de azúcar.
2.2. Las Grasas

A la mayoría de las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 se les aconseja seguir una dieta baja en
grasas para ayudar a evitar la obesidad, la aterosclerosis y las enfermedades coronarias.
Pese a que las grasas no tienen mucho efecto sobre la glucemia, sí que interfieren en la digestión de
los carbohidratos provocando que se enlentezca. Es decir, al ingerir más grasa, el organismo tarda
más en digerir los carbohidratos, y, por lo tanto, se tarda más en alcanzar los niveles de glucemia en
sangre.
La ingesta de grasas debe enfocarse al tipo de grasa que debe ser insaturada.
El porcentaje de grasas insaturadas recomendado está entre un 20-35%.
Es beneficioso para la salud ingerir alimentos ricos en ácidos omega-3.
El porcentaje de grasas saturadas, por el contrario, debe ser muy limitado.
La dieta mediterránea es muy efectiva para controlar el valor glucémico y controlar los lípidos. Esta
dieta incluye entre otros alimentos, vino tinto, cereales integrales, pescados que tienen omega-3 y
omega 6, y también aceite de oliva crudo.
Las grasas están presentes en el tocino, carnes, la manteca, los productos lácteos, los aceites, en
frutos secos, los aguacates, el coco y tantos otros alimentos.
124
Las grasas son una parte importante de su dieta, pero algunos tipos son más saludables que otros.
2.3. Las Proteínas
Pese a que las proteínas no tienen mucho impacto en los niveles de glucemia es muy importante que
se ingieran para mantener una buena salud.
Las proteínas intervienen en diferentes procesos corporales, y ayudan al sistema inmune.
La cantidad de proteínas en pacientes sin enfermedad renal debe ser de 1 a 1,5 gramos por kilo de
peso corporal diario, lo que correspondería a que un 15-20% de la dieta fueran proteínas.
En pacientes con diabetes y enfermedad renal, la cantidad de proteínas estará reducida, pero nunca
por debajo de los 0,8 gramos por kilo de peso corporal diario, para evitar una desnutrición de
125
nuestro paciente.
Las proteínas pueden estar presentes en numerosos alimentos como los productos lácteos, la leche,
la carne, los huevos, las legumbres, los frutos secos, los cereales o las verduras.
Las proteínas son moléculas grandes y complejas que desempeñan muchas funciones críticas en el cuerpo.
2.4. Los micronutrientes
Dentro de los micronutrientes se engloban las vitaminas y los minerales.
Algunos tipos de vitaminas, la A, la E o la C son antioxidantes, al igual que los minerales Selenio,
Zinc o Magnesio.
Debemos recomendar el consumo de alimentos ricos en antioxidantes, ya que éstos actúan frente al
estrés oxidativo generado por una mayor producción de radicales libres.
El estrés oxidativo se relaciona con un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.
Puesto que la DMT2 está muchas veces asociada con hipertensión, se recomienda tanto si se sufre
de hipertensión como si no, moderar el consumo de sal y sustituirlo con una mayor ingesta de
potasio obtenido de las frutas y verduras.
Los micronutrientes están presentes en multitud de alimentos como los productos lácteos, las frutas,
los granos o semillas, las verduras.
Entre las recomendaciones encontramos:
1. Evitar el consumo de azúcares refinados. Sustituir los edulcorantes nutritivos como la miel,
el azúcar o jarabes, por los edulcorantes no nutritivos, como la sacarina, ya que mejoran el
perfil glucémico.
126
2. Favorecer una alimentación que incluya leguminosas, fruta, verduras, lácteos y cereales
integrales. El consumo de cereales y fibras integrales mejora el control glucémico.
3. No realizar dietas cetogénicas, excepto en situaciones especiales.
4. Controlar los niveles de Vitamina B12 en pacientes que consumen Metformina.
5. Tomar la fruta entera. Evitar los zumos de frutos porque elevan rápidamente la glucemia.
6. Reducir el consumo de bebidas gaseosas, ya que presentan un gran contenido de
carbohidratos.
7. Limitar o evitar el consumo de bebidas alcohólicas por su contenido calórico, de azúcares y
de alcohol. Nunca consumirlo si se tiene el estómago vacío y se está medicando con insulina,
ya que aumentaría el riesgo de hipoglucemia.
Los micronutrientes son elementos que el organismo no puede sintetizar, con algunas excepciones.
2.5. Casos o situaciones especiales
Alimentación en Diabéticos con Fibrosis quística (CFRD).
Las necesidades nutricionales en pacientes con CFRD son diversas a las de un paciente sano o un
paciente con DMT2 por eso debería haber un nutricionista que pueda explicar las particularidades
de dicha situación y ayudarle a diseñar un plan de alimentación.
Las personas con fibrosis quística tengan o no tengan CFRD, pierden mucha sal todos los días a
través del sudor. Esto implica que el paciente debe ingerir una mayor cantidad de sal, a diferencia
de los pacientes diabéticos que deben restringir el contenido de sodio de las comidas para evitar
riesgos de hipertensión.
Se considera que las necesidades diarias deben estar entorno a los 4000 mg de sodio.
Estos pacientes requieren una alimentación normal alta en calorías, alta en proteínas, alta en grasas
y alta en sal, que le ayudará a lograr y mantener un peso corporal saludable.
127
Alimentación en embarazadas con DMT2.
El embarazo se asocia a cambios en la sensibilidad a la insulina y, por lo tanto, a la glucemia.
Estos cambios en mujeres diabéticas que se quedaron embarazadas, las llamaré diabéticas
pregestacionales, o en mujeres gestantes que desarrollaron la diabetes gestacional, las llamaré
diabéticas gestacionales, pueden suponer riesgos para su salud y la de su bebe.
Las embarazadas diabéticas según el doctor Juan Manuel Giménez, ginecólogo y obstetra, presentan
embarazos de alto riesgo.
Deben recibir consejos individualizados y culturalmente sensibles, de nutricionistas o endocrinos

preferiblemente con experiencia previa en terapia de nutrición médica (TMN), sobre la ingesta de
macronutrientes y micronutrientes más adecuada para lograr el mejor resultado posible del
embarazo.
Las mujeres con diabetes pregestacional habrán recibido consejos nutricionales previos que deberán
revisarse y revisarse durante el embarazo.
Las mujeres con diabetes gestacional probablemente requerirán estos consejos por primera vez, a
menudo hacia el final del embarazo.
El asesoramiento ofrecido durante el embarazo sobre nutrición puede diferir ligeramente de los
consejos que se aplican antes y después del embarazo sobre todo en lo que respecta a la ingesta de
macronutrientes, por ejemplo, en las grasas o la regulación de los hidratos de carbono con relación a
la medicación o no de insulina.
Al comienzo del embarazo puede haber una disminución de ingesta de calorías relacionada con las
náuseas y a medida que avanza el embarazo es probable que las necesidades totales de energía
aumenten.
Las mujeres tratadas con insulina recibirán una dosis total superior de esta debido a la disminución
fisiológica de la sensibilidad a la insulina.
Por lo tanto, a medida que se modifique la dosis o el tipo de insulina, tendrá que cambiar la cantidad
y la distribución de carbohidratos ingeridos.
Es posible que la obesidad materna se asocie con un mayor riesgo de anomalías fetales. Las dietas
para bajar de peso en general no son recomendables durante el transcurso de un embarazo, pero la
obesidad materna está relacionada con un mayor riesgo de anomalías fetales. Debido a esto, se
puede reducir en un 30% la ingesta de energía, en mujeres diabéticas gestacionales con sobrepeso.
Regular y reducir potencialmente la ingesta de carbohidratos es una estrategia eficaz para ayudar a
controlar los niveles de glucosa. Cambiar la naturaleza de los carbohidratos a unos con un índice
glucémico más bajo, puede reducir la glucosa postprandial, y esto es importante porque en las
mujeres con DMG, las elevaciones postprandiales de glucosa se asocian con resultados adversos del
embarazo. En los embarazos normales, una dieta con un índice glucémico bajo resultará en una tasa
reducida de bebés grandes para la edad gestacional. Para las mujeres con DMG, una dieta con un
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índice glucémico bajo puede reducir la tasa de uso de insulina, sin comprometer los resultados
obstétricos y fetales.
Alimentación en enfermos renales.
Los pacientes diabéticos con enfermedad renal sufren la nefropatía diabética. Muchos de estos
pacientes deben recibir diálisis.
La peculiaridad de dichos pacientes radica en la dieta, el régimen de vida y la medicación para el

control glucémico.
Así pues, en la nefropatía diabética debemos considerar la alimentación como un pilar fundamental
en el tratamiento. Si queremos prevenir complicaciones propias de la enfermedad y mejorar la
calidad de vida del paciente será indispensable diseñar un plan de alimentación adecuado y el
cumplimiento unos objetivos dietéticos como:
Mantener la glucemia en los parámetros normales.

Coordinar el horario de comidas, el ejercicio, la medicación y la sesión de diálisis.
Prevenir el déficit nutricional, aportando suficientes proteínas.
Procurar un buen estado nutricional.
Proporcionar la suficiente energía a través de grasas e hidratos de carbono complejos,
siendo estos últimos la base de su alimentación.
Dar una dieta variada que incluya carbohidratos complejos como arroz y pasta, ha demostrado una
mejoría en el estado nutricional del paciente.
Alimentación en hipertensos.
La dieta es un pilar fundamental para la prevención de las ECV, las enfermedades cardiovasculares,
y en su tratamiento una vez estén instauradas.
En la DMT2 el tratamiento farmacológico se basa en antidiabéticos orales, cuya forma de acción no

tiene nada que ver con la insulina, por lo tanto, las pautas dietéticas pueden cambiar de un tipo de
DTM2 que se trata con antidiabéticos orales a otro DMT2 que se debe medicar con insulina.
Al diseñar la dieta debemos calcular las necesidades energéticas del paciente. Si la persona es obesa
se administrará una dieta hipocalórica con relación a sus necesidades, por la obesidad, no por la
diabetes; si, por el contrario, la persona está muy delgada, la dieta será hipercalórica porque dentro
de los objetivos dietéticos figurará la recuperación del peso.
En segundo lugar, plantearemos la distribución de la energía en los nutrientes energéticos. El

50-60% de la energía total serán hidratos de carbono, del 12 al 15% serán proteínas y el 25-30%
restante serán grasas.
129
Se recomienda que la proporción de hidratos de carbono simples, como las frutas y verduras, frente
a los complejos sea de 1 a 3, es decir del 10 al 20% de la energía total sea en forma de hidratos de
carbono simples y del 40 al 50% de la energía total sea en forma de hidratos de carbono complejos.
No se debe olvidar el resto de los nutrientes, sales minerales y vitaminas.
Debemos hacer hincapié en la fibra en la DMT2. La ingesta de fibra ayuda a que la glucosa se
absorba de forma más gradual y los picos de esta después de las comidas no serán tan elevados.
Habrá una restricción del sodio dietético, para ello es recomendable establecer el listado de
alimentos aconsejados y desaconsejados, con el fin de enseñar a los pacientes los alimentos que más
sodio contienen.
Si conocemos la relación inversa del sodio con el potasio, vemos como la ingesta de potasio ayuda a
excretar sodio por vía renal. Además, su consumo será beneficioso con el calcio, con el magnesio y
con los lípidos.
Se recomienda los lácteos fermentados antes que los suplementos de calcio.
Debido a la relación en la aparición de la hipertensión con la obesidad, se recomienda reducir los

ácidos grasos poliinsaturados, los AGPI.
Sobre el número de comidas al día se recomienda fraccionar la dieta diaria entre 6 y 7 comidas al
día, contemplando desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena, recena o resopón.
El fraccionamiento es beneficioso porque nos permite un reparto de los hidratos de forma que no se
produzcan elevaciones pospandriales exageradas.
Debemos diferenciar entre ingestas recomendadas e ingestas obligadas.
Por ejemplo, si decidimos realizar 6 comidas al día, el tratamiento con insulina rápida en la primera
parte del día convierte esas ingestas recomendadas en obligadas, una dosis de insulina rápida en el
desayuno convierte el almuerzo en ingesta obligada porque entre la primera o segunda hora de la
administración de insulina se produce el efecto máximo de la misma y es necesario una ingesta
(almuerzo) para evitar la hipoglucemia, una dosis de insulina rápida en la comida convierte la
merienda en ingesta obligada y así sucesivamente.
En el caso de antidiabéticos orales, el efecto que producen no es igual que la insulina por lo que, aun
manteniendo la tendencia al fraccionamiento de la dieta, el número de ingestas no es obligado.
Se puede orientar la alimentación a dietas específicas para el control de la hipertensión arterial,

como por ejemplo la dieta DASH, medidas dietéticas para disminuir la hipertensión o la dieta
mediterránea.
Alimentación en niños con DMT2.
La alimentación en niños debe ser saludable y ayudarles a llevar un crecimiento normal y un peso
130
saludable. Deben prestar atención en cuando comen y que cantidad de alimentos ingieren.
A diferencia de los otros niños, los niños diabéticos deben equilibrar los carbohidratos que comen, la
insulina que se inyectan y la actividad física que realizan para mantener controladas su glucemia.
Mantendrán la concentración de lípidos en sangre dentro de unos márgenes saludables. Deberán

fijarse en la cantidad y el tipo de grasa.
Para reducir la propensión de los diabéticos a sufrir enfermedades cardiovasculares, es preferible

evitar las grasas saturadas, el colesterol y las grasas trans.
A fin de evitar la hipertensión su ingesta de sodio debe estar dentro de los márgenes recomendados
por su médico. Siempre es mejor tomar menos sal.
Como padres de un niño diabético se tendrán que familiarizar con las etiquetas de los alimentos.
Los hidratos de carbono pueden aparecer como azúcares y almidones. Dentro de los azúcares se
puede incluir la fructosa, la fructosa, la glucosa, y la lactosa.
Los almidones pueden incluir alimentos como las patatas, el maíz, los guisantes, los cereales y el
pan.
Otra tarea para los padres será ayudar a su hijo insulinodependiente a buscar el equilibrio entre la
ingesta de los carbohidratos, la insulina y la actividad física que realice.
Cuando pensamos en la cantidad adecuada de carbohidratos de carbono que puede ingerir un

diabético debemos saber que dicha cantidad es diferente en cada niño, e incluso en el mismo niño
puede ser diferente en diferentes momentos o situaciones. Debemos consultar a un equipo de
diabetólogos que nos faciliten unas recomendaciones dentro del plan de alimentación.
Se recomienda que entre un 10-20% de las calorías provengan de las proteínas, tales como el pollo,
la ternera o las carnes magras. Entre un 25-30% procederán de las grasas, preferiblemente
insaturadas. El 50-60% de las restantes calorías vendrán de los carbohidratos, como, por ejemplo,
las verduras, frutas, cereales, féculas.
Voluntariamente, se puede llevar un registro de las comidas y sus cantidades, si esto ayuda al padre
o al hijo.
Según el artículo de Kidshealth sobre alimentación en niños con diabetes, hay tres planes de
alimentación que pueden servir de guía.
Por un lado, tenemos el plan de alimentación de hidratos de carbono constantes, luego, el plan de
alimentación de recuento de hidratos de carbono y, por último, el plan de intercambio de alimentos.
El plan de intercambio de alimento divide a los alimentos en seis grupos: Frutas, verduras, grasas,
carnes, grasas y almidones. El plan permite una ración de cada uno de estos grupos de alimentos.
Las raciones van a presentar una similitud en cuanto a cantidad de nutrientes y calorías, lo que va a
facilitar una gran flexibilidad a la hora de preparar las comidas.
131
El equipo de tratamiento de la diabetes de su hijo le puede facilitar listas de intercambio de
alimentos.
Incorporo al curso la imagen de la página siguiente de un plan de alimentación por intercambios,

obtenida en internet, para que se pueda hacer una idea de lo que podrían ser las raciones
intercambiables.
Los otros dos enfoques de planificación alimentaria son más sencillos, pero menos flexibles, ya que
consisten en seguir una dieta equilibrada, adaptar la cantidad de insulina o de otros medicamentos
para la diabetes a la cantidad de hidratos de carbono que se ingieren.
Alimentación en ancianos.
En algunas ocasiones, ellos dependerán de sus familiares o cuidadores.
Hace años no había tanto conocimiento sobre los programas alimenticios en diabéticos, esto ha
ocasionado que algunas personas hayan llegado a la tercera edad en unas pésimas condiciones de
salud.
Para poder comprender el mejor plan alimenticio para nuestros mayores debemos comprender lo
que implica la diabetes en ellos.
En los ancianos debemos tener en cuenta las pluripatologías, como en el caso de mi abuela que
padecía diabetes y alzhéimer, que deben ser valoradas en su conjunto. La enfermedad
cardiovascular es significativa en ellos, y es importante la instauración de un tratamiento
vasoprotector. Las alteraciones de la vista, la hipertensión, las alteraciones circulatorias en las
extremidades inferiores, la nefropatía diabética, enfermedades orobucales, como la pérdida dental,
la hipoglucemia, son frecuentes.
La diabetes después de los 65 años suele desencadenarse acompañada de obesidad, sedentarismo y

sobrealimentación. La manifestación de la enfermedad puede no presentarse con todos los síntomas
característicos de esta.
Cambiar los hábitos alimenticios de un anciano puede suponer un gran reto, pero va dirigida a
mejorar la calidad de vida del paciente. Debemos ser algo flexibles en intentar satisfacer en la
medida de lo posible sus gustos culinarios o que puedan tener acceso a los alimentos apropiados.
Hemos de considerar una serie de puntos como son los hidratos de carbono, la fibra, las grasas, el
contenido calórico, el ejercicio físico, el horario de las comidas, las bebidas alcohólicas y los
alimentos especiales.
Entre un 50-60% de las calorías de la dieta deberían provenir de los carbohidratos. La sacarosa debe
sustituirse por otros carbohidratos y no deberá superar el 5-10% de las calorías.
Como los hidratos de carbono simples producen una rápida elevación de la glucosa sanguínea, su
ingesta debería estar limitada en los pacientes diabéticos, para evitar los incrementos bruscos de
132
azúcar en sangre. Sin embargo, los hidratos de carbono complejos tienen una asimilación más lenta,
evitando las elevaciones bruscas de glucosa en sangre, por lo que estos alimentos serán ingeridos en
cantidades moderadas y repartidas durante el día.
El consumo de fibra es recomendable, ya que enlentece el paso de la comida por el tracto digestivo,
y esto causa la disminución de la absorción de los hidratos de carbono y las grasas. El consumo de
fibra recomendado en el paciente diabético está entre los 25 y los 35 g al día, tanto de fibra soluble
como insoluble.
A fin de evitar un aumento del colesterol sanguíneo se controlarán y limitarán, hasta un 30% del
total de calorías el consumo de grasas. Preferentemente, se ingerirán las grasas insaturadas, siendo
las saturadas solo aceptadas hasta en un 25% del total de grasas. Se favorecerá la cocción a la
plancha, hervidos o al horno.
Las calorías que pueden consumir diariamente dependerán de su gasto energético, y de si se trata
de una persona obesa que necesita disminuir su peso.
El ejercicio físico aporta beneficios como la pérdida de peso, o de reducir la glucemia, pero debe
estar adaptado a la edad, y a la condición física de la persona. Son mejores los ejercicios moderados
de manera regular, como paseos andando o en bicicleta, y la natación.
Las personas mayores deberán realizar entre 4 y 5 comidas al día: Desayuno, media mañana,
comida, merienda y cena.
Se permitirá el consumo de edulcorantes no calóricos como el ciclamato, la sacarina o el aspartamo,

dado que no aumentan la glucemia.
Deben evitar el consumo de alcohol, ya que es perjudicial para su salud, tanto por las calorías que
aportan, por el azúcar, y por el alcohol que contienen.
El paciente podrá comer hasta 200 gramos de carne al día, como aves, conejo, o ternera magra, sin
piel ni grasa.
Podrá comer pescado tanto blancos como azules, de 3 a 4 veces a la semana.
Los lácteos se tomarán hasta 2 veces al día, podrán ser 2 vasos de leche desnatada o semidesnatada
considerando el aporte de grasa, o 1 yogur desnatado diario.
Los quesos con un contenido en grasa inferior a 25% se podrán probar 1 vez a la semana.
Las verduras no deben faltar diariamente a la mesa de nuestros pacientes, pudiendo ingerir de 200 a
600 gramos diarios.
Las frutas se consumirán de 2 a 3 veces al día, estas nos aportarán fibra y vitaminas. Las cantidades
pueden variar de 225 gramos a 900 gramos diarios dependiendo de su aporte calórico, y evitaremos
las uvas pasa y los higos secos.
Las legumbres se comerán una o dos veces a la semana. Los huevos 4 veces a la semana.
133
Comidas atrasadas.
En ocasiones nos es imposible comer a las horas acostumbradas.
Lo que es algo sin importancia para una persona sana, puede provocar una situación preocupante en
los diabéticos.
En ellos, son importante las horas de las comidas, ya que, sí se trata de un insulinodependiente, tal
vez debe modificar el momento de medicarse, o tener en cuenta el tiempo de acción de su insulina
inyectada previamente.
En ocasiones nos es imposible comer a las horas acostumbradas.
Esto ayudará a prevenir hipoglucemias.
En el caso de que se haya inyectado la insulina y se retrasa la comida, debe comer o beber algo con
15-30 gramos de carbohidratos mientras espera.
No es recomendable atrasar las comidas más de una hora, pero si esto sucediera sería recomendable
revisar la glucemia con más frecuencia a modo de evitar llegar a una hipoglucemia.
2.6. Ejercicio
El ejercicio es uno de los pilares fundamentales del tratamiento no farmacológico en un paciente
diabético.
Es beneficioso para personas de cualquier rango de edad.
Con el ejercicio se busca reducir y mantener un peso saludable, ya que según Bente Stallknecht, la
obesidad, y un estilo de vida sedentaria, son factores de riesgo de desarrollar la DMT2.
134
Hipócrates observó que caminar era la mejor medicina para el hombre.
La Organización Mundial de la Salud, la OMS, o la Asociación Americana de la Diabetes afirma que

actividad física regular es importante para todos, pero es especialmente importante para las
personas con diabetes y las personas en riesgo de diabetes. Recomiendan que la actividad física sea
parte de un estilo de vida saludable. La OMS proponen que los adultos realicen al menos 150
minutos de ejercicios semanales de intensidad moderada o como mínimo unos 75 minutos semanales
de actividad aeróbica vigorosa, o una combinación de ambas. Estas actividades se deben repartir en
varios días a lo largo de la semana, en especial las actividades de fortalecimiento muscular.
En el caso de personas mayores de 75 años, es recomendable la realización 3 días a la semana de

ejercicios que mejoren su equilibrio a modo de evitar futuras caídas. Con las personas mayores
estamos sujetos a sus condiciones físicas que pueden limitar su actividad física, pero deben
mantenerse tan activos como su condición lo permita.
En el caso de niños y adolescentes que no han alcanzado la mayoría de edad, se recomienda realizar
como mínimo 60 minutos de actividad física al día, de los cuales 3 veces a la semana serán
actividades de intensidad vigorosa para fortalecer sus músculos y huesos.
Se recomienda alcanzar los 10.000 pasos al día caminados y 150 minutos de ejercicios semanales,
pero en ocasiones se deben realizar más ejercicio si el paciente necesita perder más peso, tales
como 250 o 300 minutos de actividad física semanal.
Para llegar a los 10.000 pasos que nos recomiendan andar al día, o para poder medir el nivel de
actividad realizada, podemos ayudarnos de un podómetro, o de un sensor de actividad más complejo
que incluya detección de la frecuencia cardiaca, sensores resistentes al agua o sensor de alturas, por
poner un par de ejemplos.
El profesor Stallknecht nos comenta que una prueba para evaluar la actividad física es la
cuantificación de la máxima ingesta de oxígeno por calorimetría indirecta, realizada durante una
prueba de ciclismo o durante una prueba de correr hasta el agotamiento. Durante el ejercicio se
requiere energía para la contracción de los músculos, la cual procede de la grasa, de los
carbohidratos y en una pequeña proporción de las proteínas. Si el ejercicio es de baja intensidad, la
fuente de energía provendrá de la grasa, ya sea de almacenes de lípidos intramiocelulares o de
lípidos suministrados por la sangre procedentes del hígado, del tracto gastrointestinal o de las
reservas de tejido adiposo. Se alcanza la velocidad máxima de oxidación de grasa cuando la
intensidad de ejercicio llega a 40-50% de la ingesta máxima de oxígeno. A medida que aumenta la
intensidad del ejercicio, se necesita más energía en los músculos, dicha energía provendrá de los
principalmente de los carbohidratos.
Los carbohidratos se derivan de la glucosa sanguínea proveniente de las reservas de glucógeno del
hígado, del tracto gastrointestinal o de los músculos esqueléticos. Las reservas de glucógeno en el
cuerpo son limitadas. Una vez se van agotando, se empieza a emplear la grasa almacenada, aunque
la energía almacenada en la grasa sólo puede liberarse aeróbicamente a diferencia de la glucosa que
puede degradarse de forma aeróbica como anaeróbica.
La glucosa al degradarse de forma anaeróbica se convierte en lactato que se irá almacenando en la
135
sangre.
Para medirlo hablamos del Umbral del lactato.
En las personas poco habituadas al ejercicio observaremos un umbral de lactato bajo cercano a un
50-60% de la ingesta máxima de oxígeno, que obviamente puede aumentar si se entrena con
asiduidad.
Este Umbral nos permite comprobar que las personas entrenadas pueden sostener entrenos más
largos que las personas poco ejercitadas.
El ejercicio afecta a muchos órganos del cuerpo.
Bente Klarlund comentaba como el ejercicio según los estudios epidemiológicos, puede ayudar en la
prevención y tratamiento de más de 35 enfermedades, al igual que ayuda a prolongar la vida.
Gracias a estudios de control aleatorizados se ha demostrado que el ejercicio aporta grandes

beneficios para la salud como por ejemplo, el mantenimiento de un peso saludable, reducción de
enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, la osteoporosis, la presión arterial, la glucemia,
la hemoglobina A1C, la resistencia a la insulina, la adiposidad central, el colesterol LDL, los
triglicéridos, el estrés, el riesgo de sufrir depresión, ansiedad, y aterosclerosis, aumentar la fuerza
esquelética, el colesterol HDL, la sensibilidad a la insulina, además reduce la probabilidad de
desarrollar cáncer de mama o de colon, mejorar el estado de ánimo, la autoestima y la líbido.
Dala y col., en sus estudios sobre DMT2 y el ejercicio, descubrieron que el ejercicio mejoraba la
sensibilidad a la insulina.
Cochrane realizó diferentes ensayos aleatorios controlados en los que comparaba pacientes con
DMT2 que realizaban ejercicio con otros diabéticos tipo 2 que no realizaban ningún entrenamiento,
demostrando que el ejercicio disminuía la HbA1C, mejoraba el control glucémico, reducía los
depósitos de tejido adiposo visceral y no provocaba ningún efecto adverso o complicaciones
diabéticas.
El éxito de vencer la obesidad conlleva mantener en el tiempo la práctica de ejercicio físico,

combinado con una dieta saludable. El hecho de quemar 9400 kcal haciendo deporte nos ayuda a
perder 1 kilo de grasa.
El doctor Márquez López, recomienda cada 30 minutos realizar una actividad física ligera como dar
una vuelta corta, o caminar a pasos ligeros.
También sugiere una evaluación física de los pacientes, para descartar el perjuicio de dichas
actividades en su salud.
Es decir, si el paciente de diabetes presenta un pie de Charcot podría sufrir daños al realizar
algunos ejercicios. Aunque si sufre de una nefropatía no estaría contraindicado la realización de
ejercicio físico, si su presión arterial y su retina lo permiten.
Hay unos consejos a tomar en cuenta a la hora de realizar actividad física en DMT2:
136
Verificar los niveles de glucemia antes, durante y después de hacer ejercicio para que
pueda determinar sus patrones de glucemias.
Se sabe que un efecto del ejercicio consiste en disminuir los niveles de glucemia que pueden durar
de 12 a 24 horas, por lo que podría ser necesario comer un bocadillo adicional antes de acostarse en
aquellos días en los que el ejercicio ha sido especialmente extenuante.
Con glucemias menores a 100 mg/dL o 5,5 mmol/L, comer un bocadillo antes de empezar.
Tener carbohidratos como caramelos, azucarillos o tabletas de glucosa a mano.
Comer de 15 a 30 gramos de hidratos de carbono, por cada 30-60 minutos de ejercicio
intenso y prolongado a modo de evitar hipoglucemias.
Reajustar a la baja la dosis de insulina, y/o del medicamento secretagogo de la insulina, si
se realiza actividad física durante más de 30 minutos, para evitar una hipoglucemia.
La aplicación de insulina vía subcutánea en el abdomen favorece una absorción más
constante.
Con hiperglucemias superiores a 250 mg/dl acompañadas de cetonurias se debe
desaconsejar la actividad física. Se esperará a que se mejore la glucemia.
Ante la posibilidad de un desprendimiento de retina o una hemorragia vítrea, durante la
realización de ciertos ejercicios se recomienda una revisión oftalmológica previa al
entrenamiento deportivo.
El calzado será el apropiado. Se revisarán los pies diariamente.
Evitar que los pacientes carguen peso extra que podría perjudicar la salud de los pies.
Prestar especial atención si el paciente sufre neuropatía autonómica, ya que podría sufrir
accidentes debido a sus síntomas, como en el caso de la hipotensión postural.
Según el profesor Wewer Albrechtsen el ejercicio es como una medicina, que puede evitar los
defectos que se tienen con la diabetes, pero se debe realizar toda la vida. Y así, es como quiero
plasmar al ejercicio, como una medicina dentro del tratamiento de la diabetes.
Un gran problema de nuestra sociedad es el sedentarismo. Se trata de una pandemia responsable de

la muerte de 5 millones de personas anualmente. La ONU la ha incluido como uno de sus objetivos
para reducirla.
La inactividad física es un importante factor de riesgo para la diabetes. Se cree que la inactividad
provoca que nuestra vida se acorte entre unos 5 y 10 años, dependiendo de nuestro estado de salud.
La inactividad física induce deterioro en la absorción de glucosa, y en la señalización de insulina lo

que puede llevar a la resistencia de la insulina, y poder desarrollar DMT2. La inactividad física
además puede ocasionar debilitamiento muscular, afectación de los huesos, de la circulación y
reducción del metabolismo, depresión, cambios de humor, dificultad en la concentración y en el
enfoque.
Si a la inactividad física le añades una sobre ingesta de calorías se provoca una hiperglucemia
endógena, una disminución de la extracción hepática de insulina, el aumento del colesterol LDL y
137
del colesterol total, disminución de la capacidad de atención, un posible síndrome metabólico y el
desarrollo de la DMT2.
Se tarda 10 veces más tiempo en recuperar el estado físico que en perderlo siendo perezoso, debido
a que las vías de señalización anabólica implicadas en la construcción del músculo, y la vía de
señalización catabólica implicada en el desgaste muscular son diferentes.
Una frase que me ha gustado mucho y por eso quiero añadir al curso para infundir una motivación al
paciente perezoso es la de Edward Stanley cuando dice, aquellos que piensan que no tienen tiempo
para hacer ejercicio corporal, tarde o temprano tiene que encontrar tiempo para la enfermedad.
Las iniciativas de infraestructura de una sociedad, incluida la planificación urbana que apoyan la
marcha a pie y el ciclismo como medios de transporte, son muy importantes en la lucha contra la
obesidad y la diabetes.
Algunos estudios de cohortes sugieren que un aumento de la actividad física se asocia con una
menor ganancia de peso corporal y circunferencia de la cintura y otros estudios sugieren que la
obesidad induce inactividad física.
En programas americanos, finlandeses y japoneses de aleatorización para la prevención de la

diabetes en pacientes no diabéticos con hiperglucemias en ayunas, en el que se intervenía el estilo
de vida, se trataba con metformina o se administraba placebo, se observó una mayor reducción de la
incidencia de DMT2 ante una intervención del estilo de vida, frente al tratamiento con Metformina.
Se demostró así que el estilo de vida era más eficaz que un medicamento para la diabetes en la
prevención de esta enfermedad. La intervención del estilo de vida consistía en aumentar la actividad
física, una dieta saludable y reducir el peso corporal.
Respecto a si únicamente el ejercicio físico podía reducir el riesgo de desarrollar DMT2, sin otros
factores como la dieta o la medicación para combatir la hiperglucemia, se realizó un estudio chino,
el cual concluyó que en dicho estudio el ejercicio físico si era eficaz en la prevención de la DMT2 en
individuos de alto riesgo.
Bente Klarlund Pedersen incide en la importancia del músculo esquelético desde el punto de vista de
la obesidad y la diabetes la cual radica en que participa en la regulación de glucosa y grasa. Cuando
se contrae secreta las miocinas, un tipo de proteínas secretadas por los miocitos.
Los investigadores hipotizaron que existía la liberación de un factor humoral en respuesta al

aumento de demanda de glucosa durante la contracción. Este factor llamado factor de trabajo,
estímulo de trabajo, o factor de ejercicio, al liberarse en la circulación facilitaba la comunicación del
músculo esquelético con otros órganos, como el tejido graso, el hígado, el cerebro o el sistema
cardiovascular.
Se ha hipotetizado con que el músculo esquelético podría secretar proteínas que contrarrestan los
efectos nocivos de las adipoquinas proinflamatorias secretadas por el tejido adiposo en estado obeso.
El ejercicio induce cambios considerables en el sistema inmunológico, especialmente con respecto al

sistema inmune innato.
138
La interleuquina 6, IL-6, puede llegar a aumentar hasta 100 veces, siendo este aumento inducido
exponencialmente, por la duración del ejercicio y la cantidad de masa muscular implicada en el
ejercicio.
El ejercicio también provoca el aumento de las citoquinas antiinflamatorias IL-1ra y de la IL-10.
A diferencia de una situación de sepsis en el organismo, cuando se realiza ejercicio, la respuesta de

la citoquina no va precedida del Factor de necrosis tumoral, TNF.
A principios del nuevo milenio aún se creía que el aumento de IL-6 venía ocasionado como una
respuesta de los macrófagos del sistema inmune por el daño local en el músculo, pero luego se
demostró que las células inmunitarias no afectan a la síntesis de IL-6 en relación con el ejercicio.
Se vio como las vías de señalización para la IL-6 de miocitos y de macrófagos son diferentes. Es el
ejercicio y el glucógeno muscular bajo los desencadenantes de IL-6s. Las IL-6 serán mediadores en
algunos cambios metabólicos asociados al ejercicio.
Este hallazgo pronto condujo a un descubrimiento de que las citoquinas derivadas de los músculos
pueden desempeñar un papel en la mediación de algunos de los cambios metabólicos asociados al
ejercicio.
IL-6 funciona como un sensor de energía, está involucrado en la mediación de aumento de la

producción de glucosa hepática durante el ejercicio, tiene un fuerte impacto en el metabolismo de
los lípidos, mejorando la lipólisis y la oxidación de grasa y, por último, IL-6 está involucrado en la
mediación de la ingesta de glucosa inducida por el ejercicio en personas sanas.
Hay cientos de mioquinas, algunas ejercen su efecto dentro del mismo músculo y otras están
involucradas en la comunicación con otros órganos, como el hígado, el tejido adiposo, el páncreas, el
cerebro y los huesos. La LIF, IL-4,IL-6, IL-7, y IL-15 favorecen la hipertrofia muscular.
La IL-6 además estimula la lipolisis, aumenta la secreción de insulina, mejora la ingesta de glucosa
estimulada por insulina, estimula la producción de glucosa desde el hígado durante el ejercicio, tiene
efectos antiinflamatorios al inhibir la producción de TNF, estimula la producción de cortisol.
Existe la posibilidad de que las mioquinas participen en la mediación de los efectos preventivos y
protectores del ejercicio con respecto a enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2, o en el
crecimiento tumoral, como se vio en un estudio con un modelo murino de melanoma maligno
pulmonar, que la IL-6 estuvo involucrada en la movilización celular de NK al sitio del tumor
controlando así el crecimiento tumoral.
139
El ejercicio es una parte importante del manejo de la diabetes.
2.7. Otras: No fumar, no beber alcohol
Algunas de las recomendaciones dentro del tratamiento no farmacológico serían una buena salud
emocional, no fumar y evitar beber bebidas alcohólicas.
Los pacientes con diabetes se enfrentan a escenarios complejos cada día y por eso, en ocasiones
muestran ansiedad, depresión, o miedo.
Esto podría repercutir en su tratamiento, por eso fundamental lograr un bienestar emocional para
los pacientes y sus familiares.
Se recomienda dejar de fumar porque los pacientes con tabaquismo activo y pasivo tienen un mayor
riesgo sufrir eventos cardiovasculares, enfermedades respiratorias, muerte prematura y
complicaciones microvasculares. Dejar de fumar supone una mejora en los parámetros metabólicos
del paciente diabético.
140
Los fumadores tienen más posibilidades de tener problemas con las dosis de insulinas y mantener un buen control de
la diabetes.
Dentro del cambio de estilo de vida debemos recomendar la disminución o evitar la ingesta de
bebidas alcohólicas.
La ingesta de alcohol además de tener un aporte energético elevado que ocasiona aumento de peso,
si se toma en ayunas favorece la hipoglucemia, ya que inhibe la gluconeogénesis.
El alcohol puede potenciar el efecto de algunos fármacos, por lo tanto, evitaremos que se consuman
junto con la metformina, las insulinas o las sulfonilureas.
No se recomienda el consumo de más de una ración al día en mujeres o dos en el caso de los
hombres. En el caso consumirse dicha ración, será siempre junto a las comidas. Siendo una ración
120 ml de vino, 360 ml de cerveza o 45 ml de bebidas destiladas.
La Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, NHANES y un estudio longitudinal cardiA,

en teoría, supone que el 90% de los adultos jóvenes no aumentarían de peso, si gastaban 50 o menos
kilocalorías extra cada día al estar físicamente activos. 50 kilocalorías podrían ser gastadas a través
de un paseo de 10 minutos durante una pausa para el almuerzo o jugando con los niños durante
menos de 10 minutos.
Incluso si este cálculo teórico estático no se mantiene totalmente cierto en el metabolismo dinámico
del cuerpo, indica que el desequilibrio energético que causa la obesidad no es muy grande y ajustar
un pequeño aumento en el nivel de actividad física de la población podría ser parte de una solución.
141
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tratamiento farmacológico
Los principales tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos de la DMT2 están

representados en este gráfico:
Principales tratamiento de la DTM 2.
Como he mencionado en el apartado anterior el tratamiento no farmacológico es la primera

propuesta de tratamiento para el paciente si su situación lo permite.
Consiste en un cambio del estilo de vida, una alimentación sana, la pérdida de peso, el aumento de la
actividad física, la detención del tabaquismo y dejar de beber bebidas alcohólicas. Pretende así
prevenir o mantener a raya la enfermedad.
Si pese a este tratamiento no somos capaces de mantener unos niveles de glucosa en ayunas
inferiores a 120 mg/dl, y de 140 mg/dl a las 2 horas de haber comido, entonces el paciente requerirá
el tratamiento farmacológico que consistirá en antidiabéticos orales, y/o insulina.
La mayoría de los pacientes van a requerir fármacos desde el momento del diagnóstico de la
enfermedad, con el fin de controlar la hiperglucemia.
Cada tratamiento estará individualizado para cada paciente.
El objetivo para el control glucémico se medirá con la hemoglobina glicosilada, HbA1c, la cual
deberá ser inferior a 7% en pacientes jóvenes, y alrededor de 8% en pacientes de edad avanzada.
La HbA1c es un parámetro que nos mide la glucemia los últimos tres meses. Se tendrán en cuenta
las enfermedades cardiovasculares previas, el riesgo de hiperglucemias o hipoglucemias, los
posibles efectos adversos del tratamiento en relación con el peso, y el costo del tratamiento Y es
142
importante la comprensión e implicación del paciente en su tratamiento.
Hoy en día existen muchas modalidades de tratamiento farmacológico para la DMT2. Las
modalidades de tratamiento actuales incluyen:
Metformina para aumentar la acción de la insulina.

Secretagogos de insulina como sulfonilureas para aumentar la secreción de insulina.
Inhibidores de DPP-4 que aumentan los niveles de GLP-1.
Glitazones para aumentar la capacidad de expansión del tejido adiposo.
Inhibidores de SGLT2 para aumentar la excreción de glucosa en la orina.
Acarbose para reducir la absorción de carbohidratos del canal gastrointestinal.
Los agonistas glP-1 para aumentar la secreción de insulina, y para reducir el apetito en
pacientes con diabetes tipo 2.
Diferentes tipos de insulina para compensar la reducción de la secreción de insulina
endógena en pacientes con diabetes tipo 2.
Además, existen en curso otros fármacos que se están investigando sus efectos.
Sin embargo, es necesario destacar que ninguno de los medicamentos mencionados ha demostrado
reducir el riesgo de todas las complicaciones de la diabetes, más allá de su potencial para reducir los
niveles plasmáticos de glucosa.
La metformina, siendo la clase más antigua de todos los medicamentos para reducir la glucosa, se ha
sugerido en algunos estudios para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular más allá de su
efecto sobre la glucosa en sí mismo.
Sin embargo, esto ha sido cuestionado en metaanálisis recientes.
El agonista GLP-1 reduce el peso y la presión arterial, lo que es muy prometedor en el tratamiento
de la diabetes tipo 2, ya que reduce el riesgo de dos de las complicaciones de la diabetes. Sin
embargo, esto aún no ha sido probado de manera concluyente.
La sociedad debería invertir en la búsqueda de nuevos tratamientos que puedan abarcar todas las
necesidades de esta enfermedad, combinada con un estudio genético etiológico que descubra que
fue lo que indujo el desarrollo de la enfermedad.
Como se trata de una enfermedad muy costosa y con una incidencia bastante alta, todo lo que
podamos estudiar de ella será en beneficio futuro de la sociedad.
Ahora volvamos a centrarnos en el tratamiento farmacológico.
Los antidiabéticos orales podemos clasificarlos en tres grupos:
El primer grupo son los segretagogos encargados de estimular la secreción de insulina: Meglitidinas
y sulfonirulea.
Sulfonilureas: Estimulan la secreción endógena de insulina por parte de los islotes pancreáticos.
143
Meglitinidas: Actúan sobre las células beta en un sitio distinto a las sulfonilureas.
Sensibilizantes.
El segundo grupo son los sensibilizantes incluyen las biguanidas, las tiazolidinedionas, y los
inhibidores de la alfa glucosidasa intestinal.
Biguanidas: Reducen la síntesis hepática de glucosa, inhiben su absorción intestinal y aumentan la

sensibilidad periférica de la insulina.
Tiazolidinedionas: Mejoran la sensibilidad celular a la Insulina.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: Reducen la absorción de glucosa en el intestino

delgado.
El tercer grupo son los análogos tipo proteínas que incluyen los inhibidores de la DPP-IV, y las
incretinas.
Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV: Inhiben la acción de esta enzima favoreciendo la acción

de las hormonas llamadas incretinas sobre sus órganos diana.
Incretinas, un péptido similar al glucagón tipo 1.
También se suele clasificar los antidiabéticos orales en aquellos que son antihiperglucemiantes, es
decir, evitan la sobreconcentración de glucosa en el plasma sanguíneo, como las biguanidas,
glitazonas y los inhibidores de la alfa-glucosidasa, que mejoran la resistencia periférica a la acción
de la insulina. El otro grupo son los verdaderos hipoglucemiantes, pues estimulan a la célula beta
del páncreas para que produzca más insulina, de modo que reducen de manera indirecta la
concentración circulante de glucosa, los llamados secretagogos, incluyendo las sulfonilureas y las
meglitnidas.
Dentro de los fármacos antidiabéticos orales para la DMT2, los más recetados son:
Metformina.
Fármaco del grupo de las biguanidas.
Reduce la HbA1c y el nivel de glucosa en sangre al reducir la producción hepática de glucosa.
Aumenta la sensibilidad de las células musculares a la insulina.
También retrasa la absorción de glucosa a nivel intestinal.
Se puede administrar en monoterapia, con otros antidiabéticos orales, o con insulina.
Al provocar disminución de apetito puede ayudar en la pérdida de peso.
Sus efectos secundarios son malestar de estómago, náuseas y diarrea.
144
Al no tener ningún efecto sobre la secreción de insulina no pude inducir hipoglucemia. Con deterioro
de la función renal se debe reducir o interrumpir la dosis debido al riesgo de acidosis de lactato.
Es un fármaco barato.
Hoy en día es el tratamiento de primera elección en la DMT2.
Se recomienda que se inicie su administración desde el momento del diagnóstico o dentro de las
primeras semanas después del diagnóstico.
En pacientes con funciones renales deterioradas, la metformina puede inducir acidosis de lactato.
Pioglitazona.
Fármaco de la familia de las Tiazolidinedionas.
Actúa aumentando la sensibilidad a la insulina.
Se emplea en monoterapia cuando el paciente no puede tomar Metformina, o en tratamiento

combinados con otros antidiabéticos orales como Metformina, o Sulfonilureas, o combinado con
insulina.
Como efectos secundarios presenta retención hídrica, hipoglucemia, congestión nasal, cefaleas,
problemas hepáticos, aumento de peso y otros.
Sulfonilureas.
Estimulan al páncreas para producir más insulina y por tanto tienen el riesgo de producir
hipoglucemia.
No es recomendable administrarlo en enfermos renales.
Se clasifican en Sulfoniruleas de primera generación y de segunda generación.
En la primera generación se incluyen Acetohemaxida, Clorpropamida, Tolazamida y Tolbutamida.
En la segunda generación tenemos la Glibenclamida, la Glipizida, la Glicazida y la Gliquidona.
La gliquidona es la única aceptada en los enfermos renales debido a que tiene una mayor expresión
biliar.
Meglitinidas.
Estimulan las células beta del páncreas para que liberen insulina.
145
En el caso de la repaglinida se puede indicar en enfermos con insuficiencia renal puesto que su
eliminación es principalmente por vía biliar. Sin embargo, con la nateglinida se debe reducir su dosis
a la mitad si el filtrado glomerular es menor de 60, y suspender definitivamente cuando está por
debajo de 30 mililitros por minuto.
Repaglinida.
Estimulan la liberación de insulina pancreática.
Se administran antes de las comidas.
Como se eliminan principalmente por vía biliar se pueden emplear en pacientes con insuficiencia
renal.
Acarbosa.
Retrasa la digestión de los carbohidratos.
Puede producir flatulencias y dolor abdominal.
Inhibidores de DPP-4.
Ayudan a controlar los picos de glucemia que se producen tras las comidas.
Ni engordan ni adelgazan.
Presentan los fármacos de alta selectividad y moderada selectividad al DPP-4.
De alta selectividad está la Sitagliptina, la Alogliptina y la Linagliptina.
Con moderada selectividad están la Vildagliptina y la Saxagliptina.
Los inhibidores de DPP-4 deben ajustarse a la dosis, excepto para Linagliptina.
Inhibidores SGLT-2.
Son inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa.
Favorecen la eliminación de la glucosa por las vías urinarias.
Los riñones son capaces de filtrar 180 gramos de glucosa al día. De esos 180 gramos, el 90% se
reabsorbe en el túbulo proximal a través del cotransportador SGLT-2 y el 10% restante por el
cotransportador SGLT-1.
146
Si se bloquea el cotransportador SGLT2 habrá unos 60-70 gramos de glucosa que no se
reabsorberán durante 24 horas, lo que supone unas 240-280 calorías que se eliminarán por la orina.
Lo que explicaría la mejora de la glucemia y la pérdida de peso en paciente que toman inhibidores
de SGLT-2.
Existen tres tipos de inhibidores SGLT-2 C-glucósidos: Dapagliflozina, Empagliflozina y

Canagliflozina.
Su mecanismo de acción es independiente de la función de las células beta y la resistencia a la

insulina, debido a esto se pueden usar como monoterapia, combinados con otros antidiabéticos
orales que actúan a través de mecanismos diferentes o junto con la insulina.
En ensayos clínicos se ha comparado el tratamiento de Metformina más un inhibidor DPP4 y el

tratamiento de Metformina junto a un inhibidor de SGLT-2.
Después de un año de tratamiento, la reducción de la hemoglobina glicosilada fue mejor con un

inhibidor de SGLT-2 en comparación con Sitagliptina.
La disminución de peso fue mayor en el tratamiento conjunto con la SGLT-2. El paciente tratado con
SGLT-2 y Metformina perdió un promedio de 2,3 kilos. El paciente tratado con el inhibidor de DPP-4
y Metformina no presentó variación en su peso.
Hay que considerar que el efecto de los inhibidores de SGLT-2 depende de la función renal. Por lo
tanto, si un paciente presenta la tasa de filtración glomerular menor a 45 mm/minuto debemos
desaconsejar su uso en dichos pacientes.
Puede ocasionar mayor riesgo de infecciones urinarias durante el primer año de tratamiento.
En el caso del empleo de Canagliflozina, el 10% de hombres tratados desarrollarán una infección
micótica. En las mujeres el riesgo de infección genital es más elevado pudiendo alcanzar el 15%.
Tienen poco efecto sobre la hemoglobina glicosilada.
Otro fármaco inhibidor de la SGLT-2 es la Florizidina, aunque con menor efectividad.
Otros fármacos antidiabéticos orales que nos podemos encontrar son las Glinidasma, las glitazonas y
los inhibidores de la alfa-glucosidasa.
Dentro de los fármacos antidiabéticos inyectables no podemos encontrar con:
Análogos de la Amilina.
La pramlintida es un fármaco similar a la amilina, la cual es liberada desde el páncreas junto con la
insulina.
Facilita reducir el glucagón durante las comidas.
147
Agonistas de GLP-1.
También conocidos como la Hormona Glucagón como péptido tipo 1.
GLP-1 es una de las hormonas incretina, la otra es la GIP.
Se liberan de las células L intestinales durante la comida.
GLP-1 a diferencia de GIP, puede estimular la secreción de insulina cuando se utiliza en dosis
farmacológicas.
Controlan los picos de glucosa postprandial.
GLP-1 inhibe la liberación de glucagón en las células alfa de los islotes de Langerhans. Al no
liberarse el glucagón, no se estimula la secreción de glucosa hepática y no aumentan los niveles de
glucosa sanguínea.
Hay mejor control de la hipoglucemia en pacientes con DMT2.
Tiene efecto beneficioso sobre el peso.
Existen tres grupos.
Los agonistas de acción corta, como la exenatida, los agonistas de acción intermedia, como la
liraglutida o la lixisenatida, y los agonistas de acción prolongada, como la Dulalgatida, la Exenatida
LAR, la Albiglutida o la Semaglutida.
GLP-1 es una de las hormonas reguladoras del apetito, lo que ocasiona un aumento de la saciedad y
una ingesta menor de alimentos.
Fomenta a que el paciente pierda peso.
GLP-1 también retrasa el vaciado gástrico.
El problema de la GLP-1 endógena es que la vida media es sólo de 1-2 minutos, lo que hace
imposible su uso en el tratamiento en la DMT2.
GLP-1 se libera como la hormona activa que es metabolizada por la enzima DDP-4 a los metabolitos
inactivos de GLP-1.
Insulina.
En varios escenarios posibles el paciente deberá medicarse con insulina: Si en el diagnóstico de la

enfermedad hay cuerpos cetónicos se precisará tratamiento inicial con insulina, durante periodos de
enfermedades intercurrentes, muchos diabéticos tipo 2 necesitarán pinchazos de insulina e incluso
cuando la enfermedad progrese, muchas personas con diabetes tipo 2 precisarán insulina.
148
Entre las complicaciones agudas de la administración de insulina tenemos la insuficiencia
hepática, fallo renal, fallo cardiaco, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal y la Triada Whipple.
La triada de Whipple consiste en una hipoglucemia acompañada de glucosa por debajo de 70 mg/dl y
desaparición de los síntomas una vez se restituyen los valores normales de la glucemia.
Dentro de las complicaciones crónicas del tratamiento con insulina se puede presentar,
principalmente el edema, con lo cual tendremos cuidado de si el paciente presenta insuficiencia
renal, insuficiencia cardiaca o si está medicándose con glitazonas.
Las posibles reacciones secundarias con tratamiento de insulina en Diabetes son aumento de
peso, lipoatrofia, lipohipertrofia, urticaria, y angioedema generalizado.
149
INSULINAS Y ANÁLOGOS
Insulinas y análogos
En el mercado existen diferentes tipos de insulina.
Las insulinas se pueden encontrar de acción rápida o ultrarrápida inyectables o inhalatorios, de

acción intermedia inyectables, insulinas de acción intermedia o prolongada combinadas con
insulinas de acción rápidas, y de acción prolongada inyectables.
El grupo de las insulinas inyectables de acción rápidas empiezan a actuar a los 15-25 minutos
después de ser administradas alcanzando su efecto máximo entre los 30 y los 90 minutos.
Los análogos de la insulina imitan el patrón natural de liberación de insulina del cuerpo.
Se suelen administrar 5-15 minutos antes de las comidas.
Se emplean para cubrir los carbohidratos de las comidas y meriendas y en las bombas de insulina.
Insulina Humana.
Son insulinas con estructura molecular idéntica a la insulina humana.
Se obtienen por tecnología ADN-recombinante a partir de cultivos de bacterias como las de E. coli y
levaduras.
Es hipoglucemiante.
Al unirse a los receptores de insulina en las células musculares y adiposas facilita la absorción de
150
glucosa e inhibe, simultáneamente, la producción hepática de glucosa.
Es una insulina de acción rápida iniciando su acción a los 30 minutos.
El efecto máximo se presenta a las 1,5-3,5 horas con una duración de acción aproximada de 7-8
horas en función del flujo sanguíneo, la temperatura y el nivel de actividad física.
Se inyecta vía subcutánea en un pliegue de la pared abdominal, el muslo, la región glútea o la región
deltoidea.
Se recomienda alternar los puntos de inyección para evitar el riesgo de lipodistrofia. En los 30 min
posteriores a la inyección se debe ingerir algún alimento con carbohidratos.
No utilizar en bombas de insulina para perfusión subcutánea continua de insulina.
Se puede usar en combinación con insulinas de acción intermedia o prolongada.
Un tipo de Insulina Humana es la Insulina Humana Regular.
La Insulina regular, es la molécula de insulina humana no modificada. Comienza a actuar a los 30

minutos. Alcanza su efecto máximo a las 2-3 hora con una duración de acción de 6-8 horas. Esto
varía de una persona a otra.
En los 30 minutos posteriores a la inyección se debe ingerir la comida.
Se puede administrar por vía SC, IV,IM, o IP.
Análogos de Insulina.
A diferencia de las Insulinas humanas estos análogos son moléculas de insulina en las que se ha
cambiado alguno de los aminoácidos por otro o se ha añadido.
Como ventajas presentan una absorción más acelerada, menos riesgos de hipoglucemias
pospandriales, se puede administrar antes, durante o después de las comidas, lo que resulta más
cómodo para los pacientes.
Actualmente disponemos de 3 análogos de insulinas ultrarrápidas o rápidas.
Se recomienda alternar diariamente la zona de inyección para evitar lipodistrofia. Nunca se

mezclarán con Glargina o Detemir.
Insulina Lispro: Análogo de insulina humana de acción rápida obtenida por tecnología de ADN
recombinante en E. coli.
Funciona regulando el metabolismo de la glucosa de un modo más rápido que la insulina humana
normal.
Se inyecta por vía SC.
151
Se evitará el masaje en la zona de inyección.
Insulina Aspart: Análogo de insulina obtenida por tecnología de ADN recombinante en S.

cerevisiae.
Funciona facilitando la absorción de la glucosa al unirse a los receptores de insulina en las células
musculares y adiposas y a que inhibe al mismo tiempo la producción hepática de glucosa.
Produce un inicio de la acción más rápido que la insulina humana soluble, así como una
concentración de glucosa más baja, en evaluaciones realizadas durante las primeras 4 horas después
de una comida.
Como el inicio de acción es más rápido se aconseja justo antes de las comidas, aunque en alguna
ocasión podría administrarse justo después.
La duración de acción es más breve que la de la insulina humana tras la inyección subcutánea. Dicha
duración variará según la dosis, el lugar de inyección, el nivel de actividad y otros parámetros. Se
administra vía SC.
Insulina Glulisina: Al igual que la insulina Lispro, se trata de un análogo de insulina humana
obtenida por tecnología de ADN recombinante en E. coli.
Estimula la captación de glucosa periférica e inhibe la producción de glucosa hepática. Se equipara

a la insulina humana regular con un inicio de acción más rápido y duración de acción más corta.
Su administración puede ser con jeringa, vía IV, vía SC o con bomba de perfusión. Debe tenerse
precaución para no atravesar un vaso sanguíneo.
No masajear el lugar de la inyección tras la administración.
Las insulinas y análogos de acción rápida para inhalación son menos conocidos.
Insulina Humana inhalada (Afrezza).
Es la única que menciono cuya administración es por vía inhalatoria.
Esta insulina incrementa el transporte de glucosa a las células, disminuye la glucemia, promueve los
efectos anabólicos y reducir los catabólicos, induce la formación de glucógeno en músculos e hígado
y mejora la utilización de piruvato.
Inhibe la glucogenolisis y gluconeogénesis, incrementa la lipogénesis en el hígado y el tejido

adiposo, e inhibe la lipólisis.
Promueve la captación de aminoácidos por las células y la síntesis de proteínas, e intensifica la

captación del potasio por las células.
El grupo de las Insulinas Humana y análogos de acción intermedia para inyección tienen un inicio de
152
acción más lento que las anteriores. Se recomienda alternar diariamente la zona de inyección para
evitar lipodistrofia. Entre ellas nos encontramos a la Insulina Humana NPH.
En las insulinas humana de acción intermedia el efecto hipoglucemiante de la insulina se produce

cuando se une a los receptores de insulina en células musculares y adiposas, facilitando la absorción
de la glucosa e inhibiendo la producción hepática de glucosa.
Es una insulina humana de inicio de acción intermedia y larga duración.
La acción se inicia a la hora y media, el efecto máximo se presenta entre las 4 y 12 h siguientes a la
administración, dependiendo de varios parámetros, con una duración de acción aproximada de unas
24 h.
Se administra por Vía SC.
No se utilizarán en bombas de perfusión de insulina.
Insulina Humana NPH (Neutral Protamin Hagedorn): obtiene al añadir a la insulina soluble la
protamina, que es un retardante proteico.
El cuerpo usa la insulina NPH más lentamente que las insulinas de acción corta o rápida.
Alcanza su efecto máximo a las 6-8 horas.
Tiene una duración de unas 13 horas, aunque esto varía de una persona a otra. La acción máxima de
la NPH tiene un efecto dosis dependiente, ya que una dosis baja puede tener un pico máximo más
precoz y desaparecer también más pronto que una dosis alta.
La NPH puede usarse con la insulina regular para la alimentación nocturna por gastrostomía
(sonda).
Insulina Lispro: Suspensión de insulina lispro combinada con protamina.
Se administra por vía SC.
Tras la inyección, no debe masajearse la zona.
Dentro de las Insulinas y análogos de insulina de acción prolongadas o ultralenta inyectables

tenemos a la insulina Glargina y al Detemir.
La Insulina Glargina es un análogo sintético de insulina que se obtiene cambiando el aminoácido

aspártico por glicina y añadiendo dos argininas en el extremo c-terminal de la cadena beta.
Se llama insulina basal porque una dosis brinda una cantidad constante de insulina durante unas 24
horas, sin picos máximos.
Proporciona la insulina que necesita el paciente cuando no está comiendo.
Se debe complementar con otro tipo de insulinas que provean insulina de acción rápida adicional
que cubran las comidas.
153
Tiene un inicio de acción entre 1-2 horas.
Alcanza su máxima actividad a las 4.5 horas.
Su duración se mantiene constante hasta 20-24 horas.
Reducir la dosis en insuficiencia renal o insuficiencia hepática.
No se puede mezclar en la misma jeringa con otras insulinas.
La insulina basal de nueva generación de Sanofi ha recibido este año la indicación para ser utilizada
en edades comprendidas entre los 6 y los 17 años. Antes estaba indicada solamente en adultos.
El Detemir es un análogo ultralento de insulina soluble basal producida por tecnología ADN
recombinante en S. Cerevisiae.
Se obtiene uniendo a la molécula de insulina el ácido mirístico, lo que permite cierta liposolubilidad
para atravesar la barrera hematoencefálica y generar saciedad más pronto.
Tiene un inicio de acción a las 1-2 hora.
Su duración puede mantenerse de 16-20 horas, por lo que podría inyectarse una o dos veces al día.
No se debe mezclar en la misma jeringuilla con otras insulinas.
El Degludec es otro análogo de insulina ultralento.
“Su estructura se diferencia de la insulina humana en la terminación de la cadena B, en concreto la

deleción de treonina en B30 y la adición de un ácido graso de 16C unido a lisina B29 por medio del
ácido glutámico”.
Su duración puede superar las 24 horas.
Tiene una semivida mayor que la Glargina.
La insulina degludec es estable y sin picos de actividad.
Tiene un perfil de seguridad con menor riesgo de hipoglucemias nocturnas, sin afectar al control
glucémico.
En pacientes con DTM2, podría administrarse en intervalos de dosis de flexibles desde las 8 a las
40h.
En las Insulinas premezcladas podemos encontrarnos diferentes combinaciones:
Aspart + protamina.
Aspart + Deglutide.
Agonistas de GLP1 + Insulina.
Insulina Glargina + Lixisenatida.
154
Ideglira (Deglutec + Liraglutide).
NPH 70/30, NPH combinada con Lispro protamina 75/25 (Mix 25), Aspart combinada con protamina,
Aspart combinada con Deglutide, agonistas de GLP1 combinados con Insulina, tales como la
Glargina combinada con Lixisenatida o el Deglutec combinado con Liraglutide.
Tiempo
Clase de para que Pico Nombre
Duración Comentario
insulina empiece a máximo genérico
actuar
Cubre los Carbohidratos en
Lispro las comidas y meriendas.
Acción 15-25 30-90
3-5 horas Aspart Puede usarse 5-15 minutos
rápida minutos minutos
Glulisine antes de comer. Se usa en
las bombas de insulina
las comidas. Usar 30
30-60
Acción corta 2-3 horas 6-8 horas Regular minutos antes de comer.
minutos
Puede usarse también en
alimentación por sonda
Acción
1-1,5 horas 6-8 horas 12-18 horas NPH las comidas. Puede usarse
intermedia
en alimentación por sonda
Glargina: Insulina basal o de fondo.
No hay pico Necesaria para cubrir las
Glargina:2
Detemir: Deglutec Glargina necesidades de insulina
Acción horas
Pico más de 24 Detemir durante todo el día, pero no
prolongada Detemir: 3-4
mínimo a horas. Deglutec es suficientemente fuerte
horas
las 6-8 para cubrir los
horas carbohidratos
Insulinas.
155
RATIO INSULINA-CARBOHIDRATOS Y DOSIS DE
CORRECCIÓN DE LA INSULINA
Ratio insulina-carbohidratos y dosis de corrección de la

insulina
El hecho de conocer el conteo de carbohidratos puede dar más libertad a la hora de comer a los
pacientes.
Ellos mismos podrán ajustar la dosis de insulina en función de los gramos de hidratos de carbono
ingeridos lo que permitirá tener más control sobre los niveles de glucemia.
Sin embargo, los niveles de Insulina-carbohidratos no son los mismos en cada persona. A algunas
personas les bastará 1 unidad de Insulina de acción rápida por cada 15 gramos de carbohidratos, es
decir 1:15, pero a otras personas con solo 1 unidad de insulina podrán ingerir hasta 30 gramos de
carbohidratos, 1:30.
Además, la relación insulina carbohidratos puede variar en la misma persona ante algunas
circunstancias como enfermedad, estrés, fármacos, alteración del peso, o actividad física.
Se recomienda averiguar cuál es la relación para cada paciente.
Para ello se puede llevar un registro al menos durante 3 días para averiguar cuál es su relación de
insulina a carbohidratos.
En algunas circunstancias el paciente puede encontrarse con que deba administrarse una dosis de
corrección de insulina de acción rápida y solo de este tipo, antes de las comidas debido a que su
glucemia está más elevada de lo normal, o cuando la persona enferma, ya que si por ejemplo se le
administrase corticoides estos harían que la insulina no funcionara de igual manera.
El equipo médico del paciente podrá proporcionar al paciente una escala de corrección.
Por ejemplo, si el paciente cuyo cociente Insulina-Carbohidratos sea 1:15, con una glucemia antes de
comer de 170 mg/dL, quiere comer 90 gramos de carbohidratos, tendrá que administrarse 1 unidad
de insulina de acción rápida para descender la glucosa en unos 50 mg/dL, más otras 6 unidades de
Insulina para contrarrestar los 90 gramos que va a ingerir de carbohidratos. En total deberá
administrarse 7 UI de Insulina.
156
La relación insulina carbohidratos puede variar en la misma persona ante algunas circunstancias como enfermedad,
estrés, fármacos, alteración del peso, o actividad física.
157
ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIÓN DE LA
INSULINA
Almacenamiento y manipulación de la insulina

La insulina debe almacenarse en el frigorífico hasta su como máximo hasta que alcance su fecha de
caducidad y entonces desecharlos.
La temperatura de almacenamiento no debe llegar al grado de congelación ni superar los 30º C, en

cuyo caso si eso ocurriera deberíamos descartar la Insulina.
Hay algunas insulinas como la NovoLog® y Apidra® que pueden permanecer estables a 37º C, en
dicho caso si se podrían emplear.
Nunca dejar la insulina dentro del coche, o en otro lugar en el cual pueda recalentarse o enfriarse en
exceso.
Si se trata de un frasco que ya está abierto, puede conservarse hasta un mes a temperatura
ambiente.
Hay gente que prefiere administrarse la insulina a temperatura ambiente porque le resulta menos
molesto que la administración de insulina refrigerada.
Se puede calentar el frasco de insulina con las manos durante un par de minutos.
Antes de extraer la dosis se debe limpiar la tapa del frasco con una gasa empapada en alcohol.
Si observamos que el contenido del vial está turbio, a excepción de la insulina NPH que se presenta
así, deberíamos descartar el vial.
La insulina en cartuchos, que se utiliza con los dispositivos para inyectar insulina, debe almacenarse
en el frigorífico hasta que se empleen.
Una vez abiertos pueden durar de 14 a 28 días a temperatura ambiente, dependiendo del tipo de
insulina.
158
Se recomienda guardar la insulina en la nevera, a una temperatura entre 4 y 8ºC.
159
DISPOSITIVOS PARA INYECTAR INSULINA
Dispositivos para inyectar insulina
Existen distintos tipos de dispositivos para la inyección de insulina como las bombas de inyección,
jeringas, plumas de insulina, entre otros.
Algunos dispositivos son desechables y otros son reutilizables descartando el cartucho de insulina
cuando está vacío.
El calibre de la aguja es de 29 a 32.
La ventaja de los dispositivos radica en no tener que extraer la insulina del vial en cada
administración, ya que lleva incorporado un cartucho del cual se indica el número de unidades
necesarias en cada toma hasta que el cartucho se agote.
Dichos cartuchos contienen diferentes tipos o mezclas de insulina.
Es rápido, fácil de transportar y preciso.
Hay un tipo de dispositivo que se llama “pluma de insulina” debido a que si tamaño es similar a
una pluma estilográfica.
Otra forma de administrar la insulina es a través de las jeringas.
Estas jeringas tienen una capacidad de 30, 50 y 100 UI/ml de insulina en medicina humana y de 40
UI/ml en medicina veterinaria.
Las agujas tienen diferente calibre, pero los más habituales están comprendidos entre el calibre 29 y
32.
A mayor número de aguja su grosor es menor.
En septiembre de 2019, la casa Menarini anunció un nuevo dispositivo en el congreso European

Association for the Study of Diabetes disponible en muchos países europeos a partir de enero del
2020.
Se trata del dispositivo GlucoMen Day®CGM System65.
160
Dispositivo GlucoMen Day®CGM System65.
Es un innovador dispositivo en forma de parche con una microaguja incorporada, que se puede usar
durante dos semanas consecutivas.
GlucoMen Day®CGM System consta de un sensor que mide los niveles de glucosa justo debajo de la
piel; un transmisor que envía la lectura de glucosa a la aplicación a través de Bluetooth®; un
aplicador que le permite aplicar el sensor correcta y fácilmente sobre la piel y una aplicación que te
permite controlar tu nivel de glucosa discretamente en tu smartphone, sin necesidad de escanear
sensores o utilizar dispositivos adicionales.
161
CÓMO INYECTARSE LA INSULINA CON UNA
JERINGA
Cómo inyectarse la insulina con una jeringa
Primero comprobar que es la insulina indicada y que no ha caducado.
Se puede optar por hacer la mezcla de insulinas y recibir un pinchazo o emplear dos plumas de
insulina recibiendo dos pinchazos, porque los dispositivos no pueden mezclarse, pero evitando hacer
la mezcla y sus consiguientes posibles errores.
Cuando mezcla en una jeringa la insulina de acción intermedia con la insulina de acción corta o
rápida de un frasco multiuso, siempre retire la insulina de acción corta o rápida en su jeringa antes
de sacar la insulina de acción intermedia. Nunca mezcle una insulina de acción prolongada
(Lantus® o Levemir®) en la misma jeringa con insulina de acción corta o rápida. Esto destruirá la
insulina de acción prolongada.
Antes de la administración de la insulina se debe lavar la zona donde se va a inyectar el

medicamento, bien con jabón y agua o con alcohol.
Hay diferentes sitios de inyección como el muslo, las nalgas, el abdomen o la parte superior del
brazo. Un buen lugar es donde haya más grasa bajo la piel, ya que la aguja debe insertarse bajo la
piel hasta el tejido graso. Un pellizco con los dedos En algunas insulinas el sitio deberá rotar
diariamente para evitar lipodistrofias.
Las bombas de insulina administran el medicamento a través de un equipo de infusión del tamaño de
una moneda, el cual es insertado en el tejido subcutáneo del paciente. Si el paciente tiene una
bomba de Insulina o Infusión subcutánea continua de insulina, CSII, deberá conocer las dos formas
de administración de insulina. Por un lado, podrá ser con un ritmo basal, o en bolo.
La administración con ritmo basal consiste en un goteo continuo de insulina durante las 24 horas del
día. Sustituye a la insulina de acción prolongada basal, Glargina o Detemir.
La insulina en bolo se emplea cuando se necesita una dosis de corrección de insulina o para cubrir
los hidratos de carbono ingeridos. Se administra tras la pulsación de un botón.
La bomba sabe cuándo se necesita una dosis de corrección, según los valores de glucemia del
paciente, los carbohidratos totales consumidos y la cantidad de tiempo desde su última dosis de
insulin.
Mientras se use la Bomba de insulina se deberá comprobar la glucemia al menos cuatro veces al día,
se contarán los carbohidratos y no se podrá retirar la bomba más que un par de horas, ya que es la
única fuente de insulina.
La CSII puede modificar la velocidad durante algún periodo de tiempo.
162
Por ejemplo, ante un aumento de la actividad física se puede bajar o suspender el ritmo basal de
insulina para evitar una hipoglucemia.
Otra situación en la que se podría aumentar un 10-20% el ritmo de insulina basal es ante un
tratamiento con esteroide, para ayudar con los valores altos de glucemia que se presentan al usar
esteroides.
163
ESQUEMA DE ALGUNOS FÁRMACOS
ANTIDIABÉTICOS E INSULINAS
Esquemas de algunos fármacos antidiabéticos e insulinas

Biguanidas: Metformina (Fármaco de elección DMT2)
Sulfoniruleas
S. Tipo 1ª Generación:
Acetohexamida
Clorpropamida
Tolazamida
Tolbutamida
S. Tipo 2ª Generación:
Glibenclamida
Glipizida
Glimepirida
Gliclazida
Gliquidona.
Meglitinida
Repaglinida
Nateglinida: Si el filtrado glomerular es menor a 60 ml/minutos se debe reducir su
dosis, y se suspenderá la dosis si es menor a 30 ml/minutos.
Glitazonas
Inhibidores de la Alfa glucosidasa: Inhiben la glucosa
Fármacos que inhiben el SGLT2
C-Gucósidos:
Dapagliflozina
Empagliflozina
Canaglifozina
O-Glucósidos
Fármacos inhibidores de DPP-4

Sitagliptina: Alta selectividad a DPP-4
Alogliptina: Alta selectividad a DPP-4
Linagliptina: Alta selectividad a DPP-4
Vildagliptina: Moderada selectividad a DPP-4
Saxagliptina: Moderada selectividad a DPP-4
164
Fármacos inyectables diferentes de la insulina
Análogos Amilina: Pramlintide
Agonistas del GLP1:
Agonistas de acción corta: Exenatida
Agonistas de acción intermedia: Liraglutida, Lixisenatida
Agonistas de acción prolongada: Exenatida LAR, Dulaglatida, Albiglutida,
Semaglutida.
Insulina y análogos
Insulina de acción corta o rápida y ultrarrápida.
Regular
Lispro
Aspart
Glulisina
Insulina de acción rápida inhalatoria

Afrezza
Insulina de acción prolongada

NPH
Glargina
Detemir
Deglutec
Los antidiabéticos orales son un grupo de fármacos que reducen los niveles de glucosa en sangre a través de
diferentes mecanismos.
165
CONSIDERACIONES DE LA MEDICACIÓN CON
ANTIDIABÉTICOS ORALES
Consideraciones de la medicación con antidiabéticos orales

Cuando se inicia un tratamiento con antidiabéticos orales, lo preferible es comenzar con la dosis más
baja recomendada, esta acción reduce el riesgo de posibles hipoglucemias.
Se aconseja que cada semana o cada dos semanas se haga una valoración para ver los efectos que
tiene esa dosis en el paciente, ya que el control de la glucosa y de las hipoglucemias debe ser
individualizado en cada paciente.
Tal y como comenta el profesor Sten Madsbad, gracias a algunos estudios se sabe que cuando el
paciente presenta un nivel bajo de glucosa en ayunas, entonces la glucosa media durante el día
también será baja.
En dichos estudios se demostró además que, si un paciente presenta un nivel alto de glucosa en
ayunas, el nivel de glucosa las siguientes 24 horas será alto.
Cuando se inicia un tratamiento con antidiabéticos orales, lo preferible es comenzar con la dosis más baja
recomendada, esta acción reduce el riesgo de posibles hipoglucemias.
166
OTROS TRATAMIENTOS EN LA DMT2
1. Las incretinas como tratamiento en la DTM2
Las terapias basadas en incretina y en la cirugía bariátrica, que generalmente se realiza para la
obesidad han logrado resultados satisfactorios.
Ya he explicado el Efecto Incretina en el apartado de la Regulación de la glucosa, al principio de esta

tesis, pero a modo de recordatorio diré que se trata de la amplificación de la secreción de insulina
cuando la glucosa es administrada por vía oral, en vez de vía intravenosa, a la velocidad apropiada
para alcanzar la misma glucemia por ambas vías de administración.
Las incretinas, GI1 y GLP-1, son secretadas por las células endocrinas del epitelio intestinal, cuando
la administración de glucosa es por vía oral. Ocasionando la estimulación de una mayor secreción de
insulina.
Generalmente, no es posible eliminar un tipo de célula específica cortando un cierto segmento del
intestino, porque las células se hallan dispersas por el intestino, y esto ha obstaculizado el
esclarecimiento de las funciones de las hormonas intestinales.
En la parte superior del intestino delgado, tenemos la mayoría de las llamadas células K que
producen GIP. Las células L productoras de GLP-1 están más dispersas, pero su densidad es alta en
el colon.
El receptor de GIP se encuentra en muchos tejidos.
Se conocen sus acciones en los islotes pancreáticos y en el tejido adiposo blanco. En los islotes, las
células beta, las células alfa y las células delta productoras de somatostatina responden a GIP, y
todas ellas con una secreción estimulada.
El mecanismo implicado es principalmente la activación de la adenilato-ciclasa.
GLP-1 es un producto de la prohormona proglucagón que proviene del gen del glucagón y viene
expresado por las células L y células alfa pancreáticas, aunque obtendrán diferentes productos del
proglucagón.
Las células alfa obtendrán del proglucagón, el glucagón y el fragmento de proglucagón principal
(MPF) que probablemente sea biológicamente inactivo.
MPF contiene 2 secuencias similares en un 50% al glucagón, los péptidos GLP-1 y GLP-2 similar al
glucagón.
En el intestino, proglucagón es escerado por otra enzima de procesamiento, prohormona convertasa

1/3, y aquí los productos son muy diferentes.
El primero es un péptido llamado glicentrina, que puede descomponerse en otro péptido llamado
oxintomodulina.
167
La oxintomodulina, es un agonista para el glucagón y el receptor GLP-1, y se cree que juega un
papel en la regulación del apetito. En el intestino, GLP-1 y GLP-2, se cuelan fuera del fragmento
principal de proglucagón y se liberan a la circulación.
GLP-2 tiene su propio receptor y juega un papel importante en el crecimiento y la adaptación del
intestino.
GLP-1 actúa sobre los islotes pancreáticos.
Es un receptor acoplado a la proteína G que se asemeja mucho al receptor GIP en la señalización

celular.
El GLP-1 realiza acciones sobre la secreción y motilidad gastrointestinal y motilidad, como retrasar
el vaciado gástrico, y actúa en la inhibición del apetito y la ingesta de alimentos.
Los GLP se liberan después de la ingesta de nutrientes.
La mayoría de los péptidos pequeños se eliminan rápidamente después de la secreción,

principalmente GLP-1, debido a las acciones la enzima, dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4). Debido a esto,
GLP-1 tiene una vida media menor a minutos en el cuerpo. GLP-1 se degrada incluso antes de que se
libera del órgano endocrino que lo secreta, el intestino. El péptido tan pronto entra en los vasos
sanguíneos, se degrada por DPP-4.
Sólo un tercio o un cuarto de lo que fue liberado deja el intestino en la forma intacta. Las moléculas
GLP-1 que alcanzan el hígado, sufren otra degradación del 50% por DPP-4. Sólo el 12% de secreción
original de GLP-1 llega a la circulación sistémica. Allí será destruida, de nuevo por la enzima DPP-4.
DPP-4 también degrada GIP, pero no tan rápido y extensamente como GLP-1.
Se han podido medir estas hormonas que se degradan tan rápido gracias a usar ensayos que
reaccionan tanto con la hormona intacta como con el metabolito truncado, los llamados ensayos
“totales” GLP-1 y GIP, que reflejan la tasa de secreción real.
Existe un efecto diferencial de las dos hormonas, mientras que ambas hormonas son dependientes
de la glucosa, es decir, estimulan la secreción de insulina dependiente, GLP-1 inhibe la secreción de
glucagón mientras que GIP lo mejora.
Sobre el efecto incretina, en un estudio realizado por Michael Nauck y Werner Creutzfeldt, se
observó que apenas había diferencia entre los pacientes control y los diabéticos tipo 2, pero
parecían haber perdido parte de su efecto incretina en los diabéticos.
Una reducción del efecto puede conllevar graves consecuencias con respecto a las complicaciones
diabéticas.
¿A qué se debió esa pérdida de efecto incretina?
El efecto se debe a las acciones de GIP y GLP-1.
Ambas hormonas son secretadas por las comidas.
168
En diabéticos tipo 2, la secreción de GIP es casi normal, pero la secreción de GLP-1 se reduce
claramente en la fase final de la comida, en los pacientes.
Por lo tanto, una disminución de la secreción de GLP-1 contribuye a una disminución del efecto
incretina, pero como se observó en otros estudios mencionados por Juul Holst, el principal factor
responsable de la pérdida del efecto incretina en la diabetes tipo 2 es la pérdida de la eficacia de
ambas hormonas.
La perfusión de GLP-1 realmente restauró a la sensibilidad de las células beta a la glucosa, a niveles
normales, restauró la sensibilidad de la célula alfa a la glucosa. La infusión de GIP realmente
aumentó la secreción de glucagón, mientras que GLP-1 provocó una inhibición similar a la observada
en los controles.
Estos hallazgos permitieron ver el potencial de GLP-1 para la terapia con diabetes.
GLP-1 tiene muchas acciones atractivas con respecto al tratamiento de la DMT2, como la mejora de
la función de la célula beta en pacientes cuya función estaba deteriorada. También estimula la
liberación insulínica y la biosíntesis de insulina inducida por la glucosa, con lo que la célula beta
puede producir continuamente más insulina para sostener la liberación.
Dado que la secreción de insulina no se puede aumentar a menos que haya un cierto nivel de
glucosa, significa que GLP-1 no puede producir hipoglucemia. GLP-1 tiene el potencial de preservar
las células beta y reducir su apoptosis.
GLP-1 puede reducir eficazmente los niveles de glucagón, los cuales eran responsables de parte de
la hiperglucemia.
GLP-1 es útil en pacientes obesos, ya que regula el apetito y, por lo tanto, la ingesta de alimentos.
Durante la terapia agonista GLP-1, se observará una pérdida de peso.
GLP-1 tiene una serie de acciones beneficiosas en el sistema cardiovascular, como efectos
protectores en el corazón en respuesta a la isquemia, mejora de la disfunción endotelial, y del
rendimiento miocárdico. Esto será beneficioso frente al riesgo de MACE, mayores eventos adversos
cardiovasculares (MACE), ya que parece reducirse significativamente.
El mayor problema del receptor GLP-1, es su inestabilidad metabólica, y que su vida media es menor
a 2 minutos, por lo que se desarrollaron moléculas con mayor duración y estabilidad, para hacerla
clínicamente útil.
Exenatida fue el primer agonista de GLP-1.
No se degrada por DPP-4 y se elimina más lentamente.
Era 50% homólogo al GLP-1. Era una réplica de la exendina 4, aislada de la saliva del monstruo Gila.
Agonista completo y equipotente en el receptor GLP-1.
Por lo general se inyecta por vía subcutánea dos veces al día, pero también está disponible en una
169
formulación de liberación lenta, adecuado para la administración una vez por semana.
La liraglutida es una molécula de GLP-1 unida a un ácido graso. Dicha molécula se unirá a la
albúmina en la sangre, y de esta manera se obtiene resistencia a DPP-4 y una vida media muy larga
de 12 horas.
Si se administra diariamente, se obtiene una exposición alta y relativamente constante a lo largo de

las 24 horas del día.
La empresa detrás de liraglutida, trató de optimizar el efecto de pérdida de peso, aumentando la

dosis, lo cual originó efectos secundarios gastrointestinales, tales como, náuseas y vómitos.
La lenta administración permite menos efectos secundarios y mayor pérdida de peso, de hasta un
10% de peso corporal, siendo aprobada hasta el doble de dosis, para la terapia frente a la obesidad.
Estas pérdidas tienen efectos metabólicos beneficiosos, se asocian a una disminución del riesgo de
desarrollo de la diabetes y a menudo a revertir la prediabetes cuando está presente en los individuos
obesos.
Las moléculas con vida media más larga que permiten una administración una vez por semana
también se han desarrollado mediante la unión de la secuencia GLP-1 a moléculas más grandes, que
a su vez se eliminan lentamente.
Si a la Metformina se le añade los agonistas del receptor GLP-1, se obtienen buenos efectos
antihiperglucémicos, se mejora la HbA1c, y hasta una pérdida de peso. Pueden existir efectos
secundarios gastrointestinales, pero serán transitorios y leves.
Otra acción antidiabética de GLP-1 es inhibir la actividad catalítica de la enzima DPP-4. Pero cuando
se descubrió que DPP-4 es responsable de la rápida degradación de GLP-1, se propuso que los
inhibidores de DPP-4 podrían utilizarse para la terapia de la diabetes, podrían mejorar la
supervivencia endógena y exógena de GLP-1. Esto condujo al desarrollo de nuevos inhibidores de
DPP-4 clínicamente útiles.
La vildagliptina, fue el primer inhibidor que demostró reducir la hemoglobina A1c de los pacientes
con diabetes al objetivo deseado del 7% durante 52 semanas.
En 2006 se desarrolló la Sitagliptina.
Los agonistas del receptor GLP-1 son más eficaces que los inhibidores de DPP-4, pero las ventajas de
éstos es su administración por vía oral, que puede ser solo una vez al día y con un perfil de efectos
secundarios benigno.
Como desventaja, tiene poco efecto sobre el peso corporal y se debe evitar su uso si la tasa de
filtración glomerular está por debajo de 30 mm/minuto.
Es posible su administración conjunta con Metformina.
Tanto los inhibidores de DPP-4 como los agonistas de GLP-1 se combinan bien con otros agentes
antidiabéticos, incluida la insulina, sin aumentar el riesgo de hipoglucemia o causar aumento de
170
peso.
Las terapias de incretina permanecerán en el protocolo terapéutico durante varios años.
Las incretinas son hormonas intestinales liberadas al torrente circulatorio en respuesta a la ingestión de nutrientes.
2. Cirugías bariátricas
Sobre las cirugías bariátricas, el cirujano Walter Pories en 1997 informó que un gran número de
pacientes con obesidad mórbida operados con bypass gástrico, mostraron pérdida de peso y una
remisión casi inmediata de su diabetes.
Se estima de otros metaanálisis de operados con bandas gástricas, unas tasas de remisión entorno al
50%.
En el estudio sueco SOS, realizado durante 20 años a cerca de 5000 pacientes operados con bandas
o bypass gástrico se emplearon criterios más estrictos que reducen un poco las tasas de remisión.
Aun así, la mayoría experimentaba una remisión, también a largo plazo. Se redujo drásticamente la
incidencia de complicaciones diabéticas. Hubo una reducción del 30 % en la tasa de mortalidad en
los grupos operados, cifras confirmadas recientemente en otros grandes estudios. Se observó una
casi normalización de la hemoglobina glicosilada y prácticamente ninguna necesidad de medicación
antidiabética.
Lo afirmado por el estudio SOS, también se corresponde con otros estudios.
Con las bandas gástricas, se crea una restricción que reduce la ingesta de alimentos, y como
resultado los sujetos pierden peso. Lentamente, y en paralelo con la pérdida de peso, se elimina la
resistencia a la insulina, y de acuerdo con los estudios de pérdida de peso inducidos por la dieta,
puede ocurrir la remisión de la diabetes.
Los resultados con las bandas son más sostenibles que los resultados obtenidos por una dieta y
171
modificaciones del estilo de vida.
Según el estudio SOS, hasta las personas con peso normal experimentan remisión de la diabetes si
son operados con técnicas similares, incluso si no pierden peso.
Se señala que las hormonas PYY y GLP-1 tienen un peso importante en la inhibición del apetito y la
ingesta de alimentos.
Es importante conocer cómo se lleva a cabo la secreción exagerada de estas hormonas intestinales
para poder inducir una hipersecreción sin necesidad de tener que llevar a cabo la bariátrica. Esto
podría servirnos a la vez para tratar la obesidad.
La resolución de la diabetes es causada por una mayor secreción de insulina causada por hormonas
intestinales y una mejor sensibilidad a la insulina, causada por la restricción de energía y la pérdida
de peso.
La cirugía bariátrica se realiza cuando la dieta y el ejercicio no han funcionado o cuando tienes problemas graves de
salud debido a tu peso.
3. Trasplante de páncreas
El trasplante de páncreas puede ser contemplado como parte del tratamiento de la diabetes para
reducir las complicaciones de esta.
Al plantearse la curación de la diabetes se nos viene en mente el trasplantar el páncreas, el órgano

que produce la insulina.
Un trasplante puede conseguir la independencia de la insulina, reducir las complicaciones de la

diabetes y mejorar la calidad de vida.
Si otros órganos se trasplantan con éxito, ¿por qué no habría de pasar lo mismo con el páncreas?
Más aún si tenemos en cuenta que España es un país de referencia mundial en lo que respecta a los
172
trasplantes.
Pero no todo es color de rosa. La razón por la cual los médicos no van trasplantando páncreas a
todos los enfermos de diabetes es debido a los efectos secundarios de dicha cirugía.
Para evitar el rechazo del injerto de páncreas tenemos que emplear de por vida fármacos
inmunosupresores. Estos medicamentos van a provocar una disminución de las defensas y una
mayor susceptibilidad a infecciones o tumores, además de diarrea, hipertensión, fatiga, pérdida de
masa ósea.
Si tenemos en cuenta que tenemos una alternativa, como es la insulina la cual presenta menos
efectos secundarios que los fármacos mencionados, hay que seleccionar muy bien a los candidatos al
trasplante.
La mayoría de los elegidos son pacientes que de todos modos deben tener tratamiento para evitar el
rechazo por necesitar un trasplante renal, que puede preceder al de páncreas o realizarse
simultáneamente.
Los mejores candidatos al trasplante de páncreas serían las personas con DMT1 con enfermedad
renal terminal que van a necesitar un trasplante de riñón.
Para un trasplante de páncreas aislado tendríamos que limitarnos a pacientes con un historial de
complicaciones metabólicas graves y frecuentes con mala calidad de vida, como hipoglucemias,
hiperglucemias, o cetoacidosis, que les imposibiliten alcanzar un control metabólico aceptable con
las pautas convencionales de insulina o con la bomba de insulina, con el consiguiente riesgo de
desarrollo de complicaciones, o en aquellas personas a las que la administración de insulina les
ocasione un trauma psicológico que les incapacite.
Aunque muy raro no es imposible encontrar pacientes con alergia a todos los tipos de insulina.
Una vez seleccionado el paciente, se puede trasplantar todo el páncreas o sólo una parte de este que
segregue la insulina, es decir, los islotes de Langerhans, cuyas células beta son las responsables de
producir la hormona.
El trasplante del páncreas total es una operación más agresiva, pero con mayor porcentaje de éxitos.
El trasplante de páncreas total comenzó a practicarse en humanos hace más de 50 años, con
resultados pobres, por lo que en la década de los 70 se realizó excepcionalmente. Con el pasar de los
años se han ido introduciendo mejores medicamentos inmunosupresores, con lo que se ha ido
aumentando el número de trasplantados, alcanzándose el pico en 2004. Si en los últimos años ha
descendido el número se debe a que los resultados alcanzados con los tratamientos bolo/basal
convencionales o con las bombas de insulina han mejorado notablemente, disminuyendo así mismo
las complicaciones, lo que se ha traducido en menos pacientes que cumplen las indicaciones para
trasplante.
La supervivencia un año después del trasplante en de los pacientes trasplantados oscila entre el 96 y
el 99 %, bajando al 89-91 % a los 5 años y al 70-80 % a los 10 años. Conviene recordar que el estado
del paciente previo a la cirugía era un estado delicado.
173
En cuanto al funcionamiento del órgano trasplantado, el fallo precoz, en los primeros 90 días, sucede
entre el 8 y el 9,4 % de los pacientes.
A los 5 años los valores varían según se haya practicado trasplante simultáneo de páncreas y riñón,
trasplante de páncreas después del de riñón o trasplante aislado de páncreas, siendo los porcentajes
respectivos de funcionamiento del órgano trasplantado del 73, 65 y 53 %.
Se considera que el páncreas trasplantado funciona si el paciente es totalmente independiente de la

administración de insulina, aunque no todos los centros tienen la misma definición.
En Estados Unidos se ha propuesto una definición de fracaso del órgano trasplantado que incluye el
necesitar al menos 0,5 unidades de insulina por Kg de peso y día durante 90 días.
El trasplante de islotes pancreáticos es menos agresivo que el trasplante de páncreas total, más
seguro y menos costoso, pero con peores resultados.
Debe realizarse en el contexto de un estudio controlado. Se inyectan un mínimo de 500.000 islotes

procedentes de cadáveres, a través de la piel, mediante un catéter que va al hígado y de ahí pasa a
la vena porta. También se puede hacer en pacientes que reciban trasplante renal.
En España se ha hecho principalmente en pacientes que también requerían un trasplante de riñón.
Los resultados son peores que con el trasplante total de páncreas. Al año sólo funcionan la mitad y a
los 5 años entre el 20 y el 30%.
Sin embargo, los resultados están mejorando con el perfeccionamiento de la técnica. Si tenemos en
cuenta los trasplantes realizados a partir de 2007, a los dos años el 55 % permanecía insulina-
independiente y a los 3 años el 37-44%.
A menudo se necesita reinfusión de islotes, pero esta necesidad ha ido disminuyendo, de manera que
si antes se precisaba en el 60-65% de pacientes en la era más reciente lo necesita menos de la
mitad.
En el seguimiento de entre más de 3 y 5 años, incluyendo a todas las épocas de trasplante de islotes,
conseguían un control casi normal (con hemoglobina glucosilada por debajo de 6,5 %) un 60% de los
pacientes y el número de hipoglucemias graves disminuyó de más de un 90 % antes del trasplante a
menos de un 10% a los 5 años post-trasplante.
El trasplante de islotes como he dicho antes es menos agresivo, pero con peores resultados. El hecho
de necesitar varios donantes (de 2 a 4), además de dificultar el sincronizar el trasplante, resulta en
que el receptor está expuesto a antígenos de los diferentes donantes, lo que puede desencadenar un
proceso que podría desembocar en problemas para encontrar un donante compatible en el futuro.
Hay estudios en marcha empleando un solo donante y trasplantando menos islotes, gracias a
técnicas que facilitan la supervivencia de los islotes.
Las técnicas para recolectar islotes, purificarlos, encapsularlos para alargar su supervivencia, para
desarrollar nuevos inmunosupresores con menos efectos secundarios se están investigando y
desarrollando continuamente. Sin embargo, en lo que concierne a los inmunosupresores hay que
174
tener en cuenta que es difícil prescindir de ellos, ya que si no frenamos la respuesta inmunológica es
probable que un paciente que haya recibido un trasplante sufra una respuesta inmune contra el
mismo, ya que la diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune, aunque también se trabaja en
inducir tolerancia a la inmunidad.
4. Terapia basada en células madre
Al igual que otros apartados, mis conocimientos sobre la diabetes en rasgos generales y no tan
generales se van ampliando a medida que continúo con mis investigaciones. Ahora ha llegado la
terapia basada en células madre para la diabetes mencionada en el MOOC de Diabetes a Global
Challenge, por el profesor Ole Dragsbæk Madsen.
Las células beta son las responsables de sintetizar insulina.
En el caso de la DMT2, sabemos que existe una falta insuficiente o total de producción de insulina,
sin embargo, en el caso de la DMT1 las células beta son destruidas por nuestro sistema
inmunológico, por razones desconocidas. Esto nos vendría a decir, que una de posibles etiologías de
la enfermedad, podría ser que las propias células beta. Estos pacientes están en el foco para el
reemplazo de dichas células con células madre pluripotentes.
Estas células se implantan en un dispositivo para eliminar el riesgo de la destrucción inmune.
James Shapiro, publicó el protocolo Edmonton, en el año 2000, sobre el reemplazo celular y la
donación de islotes de Langerhans.
En este protocolo se exponía que se podía normalizar la glucosa en sangre, sin inyecciones de
insulina.
A siete pacientes con DMT1, se le inyectaron o infundieron, en la vena porta, los islotes aislados del
páncreas de donantes de órganos. Los islotes quedan atrapados en el sistema capilar del hígado y
reanudarán su capacidad para detectar la glucosa a niveles normales y secretar insulina en
cantidades adecuadas para mantener la normoglucemia.
En el periodo inicial se les retiró la insulina, recibían además un tratamiento de inmunosupresión,

libre de corticoides, para evitar rechazos o destrucción de las células donantes.
Los pacientes recibieron dos y hasta tres infusiones de islotes.
En un gráfico sobre las fluctuaciones de glucosa se apreció que estas fluctuaciones estaban dentro
del rango normal para personas sin diabetes, tras el trasplante.
La hipoglucemia supone uno de los episodios más graves para los diabéticos, en ese momento el
cerebro no puede trabajar, deja de funcionar y podría acabar en estado de coma o en la muerte.
Recordemos que los pacientes DMT1 tienen episodios hipoglucémicos recurrentes debido a la
sobreinsulinización, con lo cual, el poder retirar la insulina en estos pacientes supone un gran
avance disminuyendo sus efectos adversos.
175
Algunos pacientes pueden sentir la hipoglucemia, pero otros pacientes no poseen esta capacidad, lo
que les hace más vulnerables a los aumentos de episodios, deteriorando su calidad de vida.
Además, sus niveles de Péptido C son indetectables, lo que puede indicar que no queda ninguna
célula beta endógena en estos pacientes DMT1. Esto supone un riesgo muy alto de desarrollar
complicaciones.
En estas situaciones es beneficioso que el paciente cumpla un régimen óptimo de inyecciones de

insulina para controlar su glucemia para prevenir complicaciones.
Ellos prefieren medicarse con menos insulina y rozar la hiperglucemia antes que la hipoglucemia.
La terapia de reemplazo celular en DMT1 realmente funciona, ya que permite restaurar una
regulación normal de la glucemia en sangre.
Algo muy importante en el Protocolo Edmonton era su eficacia protegiendo contra episodios de
hipoglucemia, disminuyendo el miedo a los pacientes diabéticos y mejorando en gran medida la
calidad de vida de los pacientes.
Pero el 100% de los resultados no eran definitivos.
Desde el año 2000, varios cientos de personas han recibido trasplantes de islotes. Un año después
del trasplante, 50-68% de los pacientes no necesitan recibir insulina adicional, pero cinco años
después del procedimiento, solo el 7,5% del total de los pacientes, están libres de suplementos
diarios de insulina, no han experimentado hiperglucemia, ni hipoglucemia, habiendo permanecido
normales en su regulación de la glucosa en sangre.
Los pacientes que habían retomado las inyecciones de insulina, era debido al rechazo al trasplante, o
a que mataron las células injertadas, con lo que, en su caso, el tratamiento no funcionó.
El objetivo, dado la escasa disponibilidad de los islotes, debería ser su distribución con la indicación
de prevenir la hipoglucemia, en lugar de lograr la plena independencia de las inyecciones de
insulina. O desarrollar un producto que mantenga un nivel normal de glucosa en sangre, sin
tratamiento con insulina, a través de la terapia de reemplazo de células beta basada en la tecnología
de células madre pluripotentes, en el lugar de los islotes de donantes de órganos, junto con una
estrategia de encapsulación para evitar el uso de la inmunosupresión.
Un cultivo de células madre pluripotentes, pueden multiplicarse indefinidamente y puede

diferenciarse y convertirse en cualquier célula especializada del cuerpo. Las células madre
pluripotentes también se pueden llamar la madre de todas las células madre, ya que se puede
diferenciar en cualquiera de las células madre multipotentes y luego más adelante en células
maduras.
Una deficiencia en el sistema regenerador celular ocasiona enfermedades y procesos donde hay una
destrucción celular, la cual no pueden ser reemplazadas.
Las células beta no regresan una vez son destruidas por el sistema inmunológico. HA sido difícil
general células beta a partir de células madre in vivo. Las células beta pueden ser
176
transdiferenciadas de otros tejidos.
Las células madre embrionarias humanas, HESC, a diferencia de las células madre adultas, tienen el
potencial de transformarse en cualquier célula o tejido del cuerpo.
El profesor Yamanaka, premio Nobel en 2012, descubrió que las células adultas pueden
reprogramarse en células pluripotentes, las células madre pluripotentes inducidas o iPS, usando solo
algunos factores en un estado de pluripotencia, que es muy similar al de las HESC.
Tanto HESC como las iPS, son pluripotentes.
Las HESC se derivan de la masa celular interna del blastocito humano, algunos proceden del
resultado de la fertilización in vitro de empresas que ofrecen el servicio a los pacientes con
problemas para reproducirse.
Estos excesos de blastocitos, en muchos países deben ser destruidos según su legislación.
En países como Dinamarca, pueden ser crioconservados hasta 5 años, pero con el consentimiento
informado firmado de los padres, pueden ser donados, por la generación de línea de células madre
embrionaria, con fines de investigación. También con el propósito de permitir la oportunidad de
desarrollar una terapia celular basada en células madre pluripotentes derivadas.
Así que como fuente para este proyecto se emplean HESC y iPS, principalmente para DMT1.
El objetivo será triple.
Generar células beta funcionales a partir de HESC para facilitar el desarrollo de la terapia de
reemplazo celular como tratamiento de la diabetes mellitus.
Crear una tecnología de encapsulación para implantar las células, pero también reemplazar nuevas
células si fuera necesario.
La encapsulación eliminará la necesidad de inmunosupresión de por vida para los pacientes. A su

vez permitirá que los nutrientes, el oxígeno y la insulina entren y salgan libremente por las
membranas protectoras.
Y por último establecer una línea de HESC conforme a las buenas prácticas de fabricación (BPF o
GMP del inglés). Este objetivo es realmente importante, y no es tan sencillo como aparenta. Es
necesario para la aprobación final de un producto de terapia celular por parte de las
administraciones nacionales y federales de medicamentos.
Comprender la biología del desarrollo humano es clave para controlar los procesos de cultivo de
tejidos in vitro. Para ello, nos hemos basado en el estudio de otros vertebrados como los ratones, los
cuales comparten procesos de desarrollo de órganos similares a los de los humanos.
Respetando el principio de las 3R de la investigación.
El objetivo sería replicar o imitar las células beta a través de las HESC, in vitro.
177
Las células beta terapéuticas maduras se encapsularían antes de la implantación.
Como he dicho antes, una de sus ventajas es su producción indefinida, así que podríamos afirmar
que de un blastocito podríamos servir potencialmente a toda la población humana en la terapia de
diabetes o de otra enfermedad que requiera terapia de reemplazo celular.
Las HESC son un recurso ilimitado y una fuente para los tipos y tejidos celulares.
“El objetivo es conocer los pasos secuenciales del protocolo de diferenciación directa. Las células
PDK, potencialmente se cree que tienen la capacidad de formar el páncreas, junto con la expresión
alta de NKX6.
La expresión transitoria Neurogenin3, junto con el factor de transcripción NKx2 permiten que la
célula se diferencie en la producción de hormonas, así elegirán el fenotipo de islotes de Langerhans
en lugar de convertirse en endocrino.
Existe una diferenciación exitosa donde las antiguas células ahora son las nuevas células beta que
expresan insulina y péptido C humano.
Faltaría la maduración para lograr que estas células beta sean glucosa sensible.
Es cuestión de tiempo que se alcance este objetivo, y que las células beta sean totalmente
funcionales “.
Las nuevas células deberán demostrar que son capaces de restablecer la nueva glucemia o curar la
diabetes en una selección diabética.
Es importante destacar que, si las actuales investigaciones tienen éxito, tendrán un gran impacto en
la lucha contra el desarrollo de complicaciones para este grupo particular de pacientes que sufren
tan gravemente de DMT1 no regulable”.
Las células madre embrionarias humanas, HESC, a diferencia de las células madre adultas, tienen el potencial de
transformarse en cualquier célula o tejido del cuerpo.
178
CÓMO PUEDE UN PACIENTE MEDIRSE LA GLUCOSA
EN LA SANGRE
Cómo puede un paciente medirse la glucosa en la sangre
Los pacientes con diabetes Mellitus tipo 2 deben conocer su glucemia para poder modificar su
tratamiento en función del resultado que obtengan en la medición.
Hay varios modelos de medidores de glucosa que explicaré más adelante.
Cuando el paciente debe ser el que se mida la glucosa en sangre deberá disponer de un medidor de
glucosa.
Existen varios modelos de medidores en el mercado.
Explico cómo mido la glucosa con el glucómetro, que es el dispositivo más asequible desde mi punto
de vista:
Lo primero que debemos hacer es limpiarnos las manos con agua y jabón o con alcohol. Preparamos
el glucómetro encendiéndolo e introduciéndole una tira de medición de glucosa.
Se coge la lanceta, que tiene una aguja especialmente fina y se pincha en un lateral del dedo, ya que
la punción en la yema del dedo puede resultarle más doloroso.
Extraeremos una gota de sangre.
Si la sangre no sale mantendremos el brazo hacia abajo, esto hará que el flujo de sangre se dirija al
dedo.
Acercaremos el dedo con la gota de sangre a la tira que está introducida en el glucómetro.
Haremos que la gota se ponga en contacto con la tira.
El mismo glucómetro medirá el nivel de glucosa que tenemos en ese momento en sangre.
Es recomendable cambiar de dedo en cada medición.
También se puede extraer la sangre del brazo o de los muslos.
Como he mencionado antes hay varios dispositivos para medir la glucemia.
Uno de ellos es el monitor continuo de glucosa.
Los monitores continuos de glucosa registran sus niveles de glucosa las 24 horas del día.
Se inserta un sensor en los tejidos subcutáneo bajo la piel hasta siete días.
Durante ese tiempo, el monitor toma mediciones de la glucosa del líquido intersticial que se
179
muestran en un receptor que interpreta el paciente.
Este monitor aporta información sobre los patrones de la glucemia.
Por ejemplo, emitirá un pitido ante una subida o bajada de glucemia, lo que pude resultar útil
mientras se está durmiendo.
Las personas que tienen problemas para reconocer las glucemias bajas son los mejores candidatos
para un sensor de este tipo.
Los monitores deben calibrarse al menos cuatro veces al día con los niveles de glucemia obtenidos
de la extracción de la sangre del dedo. Una vez calibrado, el monitor le dará todos los datos
intermedios.
Un inconveniente de este dispositivo es que los niveles de glucosa son medidos en el líquido
intersticial. La glucosa aparece primero en la sangre y después alcanza el líquido intersticial, con lo
cual, están retrasados con respecto a las glucemias. Esto provoca que el monitor continuo de
glucosa no puede usarse para tomar decisiones inmediatas sobre el manejo de su glucemia.
Es recomendable cambiar de dedo en cada medición.
180
CUÁNDO SE DEBE REVISAR LA GLUCEMIA
1. Cuándo se debe revisar la glucemia

El paciente de diabetes debe realizar varias comprobaciones de su glucemia al día. Muchos médicos
recomiendan verificar la glucemia un mínimo de 3 veces al día, para poder determinar cuánta
insulina requiere.
La mayoría de las personas con diabetes verifica la glucemia antes de desayunar, antes de almorzar,
antes de cenar y antes de comer algo a la hora de acostarse.
Como la glucemia se eleva después de las comidas podría ser necesario su medición 2 o 3 horas
después de comer para comprobar si la dosis de insulina administrada es la correcta, ya que hay
factores que obligan a que se aumente o disminuya dicha dosis, como situaciones de estrés, de
enfermedad, aumento de actividad física.
Este dato se conoce como nivel de glucosa postprandial y debe ser inferior a 180 mg/dL o 10
mmol/L.
Si el paciente se encuentra a menudo su glucemia por encima de los 200 mg/dL o 11,0 mmol/L,
necesita más insulina de acción rápida antes de comer.
Cuando hablamos de pacientes medicados con Insulina NPH es recomendable que una vez cada 2-3
semanas se realice una medición de la glucosa a medianoche para comprobar que los niveles de
glucemia no se encuentran bajos.
A modo de resumen se podría verificar la glucemia, al despertarse por la mañana, antes de almorzar,
antes de cenar, antes del tentempié antes de acostarse, 2-3 horas después de la comida principal, y
siempre que se cambie el patrón de alimentación o el nivel de actividad física diaria.
Es muy importante medir la glucemia con un glucómetro. Los estudios han demostrado que no se
puede adivinar la glucemia en base a cómo uno se siente.
2-3 horas
En ayunas o antes de una
después de Al acostarse
comida
una comida
80-130 mg/dL (4,4-7,2 90-150 mg/dL (5-8,3
Adultos
mmol/L) mmol/L)
90-130 mg/dL (5-7,2 90-150 mg/dL (5-8,3
Adolescentes
mmol/L) mmol/L)
90-180 mg/dL (5-10 100-180 mg/dL (5,6-10
Escolares
mmol/L) mmol/L)
100-180 mg(dL (5,6-10 110-200 mg/dL (6,1-11,1
Niños < 6 años
mmol/L) mmol/L)
Mujeres ≤120 mg/dL 60-99 mg/dL (3,3-5,5
≤ 95 mg/dL (5,3 mmol/L)
embarazadas (6,7 mmol/L) mmol/L)
181
Niveles de glucemia.
Ante una glucemia inferior a 100 mg/dL o 5,5 mmol/L, se deben añadir 15 gramos de carbohidratos
al tentempié antes de acostarse.
Si la glucemia es menor que 70 mg/dL o 3,9 mmol/L, agregar 15-30 gramos.
Si la glucemia es menor que 100 mg/dL al acostarse, debe verificarse de nuevo su glucosa a
medianoche, para estar seguro de que no está demasiado baja. Si esto sucede más de una vez por
semana, deberá ponerse en contacto con su médico.
2. Glucómetros
Son medidores de la glucemia.
Hay muchas marcas de glucómetros en el mercado y cada glucómetro tiene unas tiras específicas y
se puede usar en forma diferente.
Es importante usar las tiras específicas para cada glucómetro si no se quiere encontrar con errores
de medición.
Las tiras reactivas deben mantenerse en su frasco hasta que se utilicen, para que las lecturas sean
correctas.
No usar tiras genéricas o vencidas, ya que podrían no funcionar apropiadamente con su glucómetro
y dar resultados incorrectos.
¡Use las tiras correctas para el glucómetro!
Hay que seguir las instrucciones para codificar, limpiar y verificar que el glucómetro esté
funcionando bien.
Si se tiene algún problema con el glucómetro, hay que llamar al teléfono que aparece en la parte de
atrás del glucómetro para que le ayuden.
Es importarte que el paciente lleve un registro de los resultados después de cada prueba y revise sus
niveles de glucemia cada una o dos semanas. De esta forma, sabrá cuál es su nivel de glucemia basal
y podrá determinar si se vuelve errático.
Como he mencionado antes, los patrones de la glucemia en ciertas horas del día pueden indicar la
necesidad de cambiar la dosis de insulina. En dichos casos al registrarse los resultados, también se
anotará cualquier circunstancia especial que pudiera justificar ese resultado. Por ejemplo, al lado de
una lectura baja, puede anotar “comí poco” o “Hice mucho ejercicio”.
Actualmente, se puede encontrar aplicaciones gratuitas para el móvil, como control diabético o
programas que diseñan las mismas compañías que fabrican los glucómetros que le ayudarán a
182
registrar toda esta información. Dicha información puede imprimirse para llevársela a las citas
médicas o enviarla a su equipo de atención de la diabetes para que la valoren.
Los glucómetros son dispositivos que miden la concentración de glucosa en sangre (glucemia).
3. Resultados incorrectos
La lectura de su glucemia puede ser incorrecta si el dedo no está limpio y seco, si no se siguen todas
las instrucciones de uso y cuidado del glucómetro, si las partes del glucómetro están sucias como
con sangre seca, si los códigos en las tiras y el glucómetro no corresponden, la gota de sangre es
demasiado pequeña o si las tiras reactivas son genéricas, están vencidas o no se conservaron
apropiadamente.
4. Los nuevos métodos de medición de glucosa
Desde hace casi una década que se intenta encontrar nuevos métodos de medición de glucosa menos
invasivos y continuos que permitan prevenir alteraciones glucémicas y que no sólo sirvan para
revertir o “corregir”.
Hoy en el mercado, encontramos dispositivos transdérmicos de medición continua de la glucosa.
Este monitor de Echo Therapeutics no posee aguja y se adhiere al cuerpo mediante un sensor
transdérmico que posee glucosa oxidasa. De esta forma, calibrándolo periódicamente, se logra una
medición continua de glucosa sin tener que cambiar agujas, pinchar y analizar cada cierto tiempo.
Los datos los recibimos en un dispositivo como puede ser nuestro móvil y gráficamente podemos
saber los momentos del día en que sube la glucosa, así como recibir alertas si los valores están
subiendo o bajando más de lo deseado.
183
Todo esto es posible con la aplicación específica del monitor.
Este monitor no invasivo de medición continua de glucosa fue evaluado y comparado con el método
tradicional que incluye extracciones de sangre y análisis de laboratorio en personas hospitalizadas y
se concluyó que el monitor es preciso y seguro, ya que no se presentaron efectos adversos.
Sin embargo, aún no se ha determinado si su uso puede reemplazar al método tradicional en

instituciones sanitarias.
Son herramientas que permiten medir la glucosa de forma continua.
4.1. Otros métodos no invasivos
Con el tiempo se han descubierto nuevas formas de medir la glucosa de forma no invasiva, como con
el uso de ondas de radio de alta frecuencia para obtener fácilmente los valores glucémicos.
Muchos de estos monitores se pueden usar tantas veces como se desee sin perforar la piel para la
extracción de sangre, lo que resulta menos molesto para el paciente. Algunos son incluso menos
costosos que el sistema invasivo de las tiras reactivas y las agujas.
Un método nuevo es la colocación de una membrana timpánica la cual realiza la medición de la

glucosa a través de la espectroscopia de emisión.
Es un método preciso u efectivo que requiere una calibración individual diaria.
También podemos hablar de los monitores láser.
Estos dispositivos miden la glucemia a través de un dispositivo de vidrio que en contacto con la piel
recibe la señal del láser y varía la fluorescencia de este permitiendo estimar los valores de glucosa
en sangre.
184
La alternativa más original que he encontrado es el uso de los perros de alerta diabética. Se
emplean principalmente en niños.
Estos animales no realizan mediciones continuas de glucosa, pero sí son capaces de prevenir las
consecuencias propias de cambios bruscos de glucosa en sangre.
A estos animales se les entrena para detectar cambios químicos en el organismo de un único
paciente con diabetes, y así alertarlo en caso de una potencial hipoglucemia o de hiperglucemia.
Sin duda todos los nuevos dispositivos deben ir enfocados a la prevención de las posibles
complicaciones de la diabetes, una monitorización más continua de la glucosa, mejorar la calidad de
vida del paciente y a minimizar el dolor.
Un método nuevo es la colocación de una membrana timpánica la cual realiza la medición de la glucosa a través de la
espectroscopia de emisión.
185
¿CUÁNTA GENTE SUFRE DIABETES TIPO II A NIVEL
MUNDIAL?
¿Cuánta gente sufre diabetes tipo II a nivel mundial?

La diabetes es una de las emergencias de salud que crece de manera más vertiginosa a nivel
mundial en el siglo XX.
En 2012 solo unos 371 millones de personas, el 8,3% de la población mundial, padecía diabetes.
Según la Fundación Internacional de la Diabetes, la IDF, en 2019, se estimaba que 463 millones de
adultos con edades comprendidas entre 20 y 79 años sufrían de diabetes, estimando que al menos la
mitad estaban sin diagnosticar.
Los 3 países con más diabetes sin diagnosticar eran China, India y EEUU, los cuales coinciden que
son también los que presentan la mayor prevalencia de la enfermedad.
Además, se estima que esta cifra aumente a 578 millones para el año 2030, y a 700 millones para
2045.
En 2019, en Europa había 59 millones de diabéticos, en el Sudeste asiático 88, en Oriente Medio y
Norte de África 55 millones, en el Pacífico Occidental 163 millones.
Las estimaciones para 2045 implican un aumento del 15% en Europa alcanzando los 68 millones, el
Pacífico Occidental con un incremento del 31% alcanzaría los 212 millones, el Sudeste asiático, con
un 74% llegaría a 153 millones de diabéticos y el incremento más grande se estima en Oriente
Medio y Norte de África con un 96% alcanzando los 108 millones.
De todos estos datos, podemos deducir que el número de pacientes está incrementándose año tras
año, en todos los países del mundo, pero en particular, la prevalencia está aumentando en los países
en desarrollo.
Las proyecciones para el futuro han indicado claramente la probabilidad de que el impacto global de
la diabetes siga creciendo de manera considerable.
¿A qué se debe el incremento en la incidencia general de la diabetes de estos últimos años?
Los cambios en los hábitos de vida son responsables de un incremento en la prevalencia de la

obesidad que, a su vez, se asocia con un incremento en la prevalencia de la diabetes tipo 2.
En Estados Unidos y muchos otros países occidentales, más de la mitad de la población tiene
sobrepeso u obesidad y el número de individuos obesos a nivel mundial tienen una proyección de
llegar tan alto como 1.1 billones para el año 2030.
Sin embargo, la sensibilidad individual ante una dieta occidental y el desarrollo de diabetes
pareciera depender de factores genéticos.
186
En cuanto al número exacto de personas con diabetes, reconocemos que las cifras son algo inciertas
y la razón de ello, es que hay muy pocos síntomas asociados con la enfermedad, al menos en sus
primeras etapas, pero también se debe a que la definición de la enfermedad ha cambiado realmente
en las últimas dos décadas, al reducir los criterios de nivel de corte para definir la diabetes tipo 2.
Por ejemplo, el nivel de corte de glucosa plasmática en ayunas que definía la diabetes tipo 2, antes
era de 7,8 mmol, y en los últimos diez años se ha reducido a 7.0 mmol.
Por lo tanto, los criterios cambiantes han participado en el aumento de la prevalencia.
El aumento de concienciación pública de la enfermedad, así como la implementación de programas

eficaces para su detección en diferentes entornos en todo el mundo han contribuido a ese aumento.
En estos programas se fomenta la realización de pruebas diagnósticas. Al descubrir más casos
positivos ascenderá la prevalencia, pero será más real.
Estos factores posibilitan que se hayan descubierto muchos más pacientes con diabetes tipo 2, por lo
que es un poco más difícil de comparar con cifras anteriores.
Se pretende conocer el número real de diagnosticados por DMT2, con el fin de poder tratarlos y
reducir su mortalidad.
Sin embargo, cuando se mira en todo el mundo hay grandes diferencias geográficas en la
prevalencia y en el pronóstico de la incidencia de la diabetes tipo 2.
En los países escandinavos, las cifras, por ejemplo, de Suecia, no han apoyado que haya un aumento
significativo de la incidencia de la diabetes tipo 2 en la sociedad escandinava. Por lo tanto, este
aumento de la prevalencia de la diabetes tipo 2, puede deberse al menos en gran medida, a los
factores que se mencionan justo antes.
Pero en cambio, en otras zonas del mundo y en particular en los países en crecimiento o en vías de
desarrollo, como India, África, China y América del Sur, hay incrementos significativos reales en la
incidencia de la diabetes tipo 2.
En 2012 el 80% de los pacientes de diabetes vivían en países en vía de crecimiento.
Una de cada cuatro muertes de diabetes en 2012 ocurría en Asia del Sur y Asia del Este. La tasa de
mortalidad por diabetes más alta se presentaba en los países de África.
Algunas previsiones han sugerido que en un plazo de diez a veinte años se multiplicará por dos la
prevalencia de la diabetes tipo 2 en estos países en desarrollo.
Comprender las causas de estas diferencias en la prevalencia de todas las sociedades, es muy
probable que nos proporcione una comprensión mucho mejor de las raíces de la diabetes en estas, y
también en otras partes del mundo.
Debemos conocer el papel de la etnia en el desarrollo de la diabetes tipo 2. Con ello se comprendería
el hecho de que los asiáticos con un IMC de 25 tienen el mismo riesgo general de desarrollar
diabetes tipo 2, que los caucásicos-europeos, que tienen un IMC medio de alrededor de 30.
187
La diabetes tipo 2 prevalece especialmente en determinados grupos, como los indios pima, los
navajos y los que conforman las naciones originarias de Canadá, además de los sectores con
ascendencia asiática y afroamericana.
Al parecer, la diabetes tipo 2 aumenta en estos grupos y en los niños japoneses, chinos e
hispanoamericanos, mientras que no se evidencia incremento en niños blancos no hispanos, lo que
probablemente refleja la diversa sensibilidad genética.
En todos los grupos, las mujeres son las más afectadas por la diabetes tipo 2.
Para entender la razón por la que algunas personas desarrollan diabetes tipo 2, hay que comprender
sus factores de riesgo.
Un dato para tener en cuenta es, que los criterios para diagnosticar la diabetes tipo 2, han cambiado
con el tiempo y que los criterios se han vuelto más inclusivos.
Además de reducir el nivel de corte para la concentración plasmática de glucosa en ayunas de 7,8 a
7,0 mmol, la diabetes tipo 2 también puede ser diagnosticada a partir del nivel de hemoglobina
glicosilada (HbA1c), lo que significa que una persona tiene diabetes tipo 2 si el valor llamado HbA1c
supera el 6,5%. HbA1c es una medida del nivel promedio de glucosa plasmática en las últimas ocho
a diez semanas.
En nuestro país, la prevalencia va en aumento cada año.
En España en 2010 oscilaba entre el 6 y el 12%, y alcanzó el 16,7% entre los 65 y 75 años y el 19,3%
en mayores de 75 años.
La incidencia aproximadamente fue de 8,1 y 10,8 casos nuevos por cada 1.000 habitantes/año.
Según EFESalud, cada año, 386.000 personas son diagnosticadas de diabetes mellitus tipo 2 en
España.
Son datos del estudio di@bet.es, llevado a cabo entre 2016 y 2017, que cifra la incidencia de este
tipo de diabetes en la población adulta en 11,58 casos por cada 1.000 personas al año.
Con lo cual en aproximadamente 7 años nuestra incidencia subió entre un 3,48 y un 0,78%37.
188
En el mundo se estiman 425 millones de personas con diabetes.
189
IMPORTANCIA DE LA DIABETES DESDE EL PUNTO
DE VISTA ECONÓMICO
Introducción
La diabetes es un problema serio y de rápido crecimiento, tanto en los países ricos como en los
pobres.
Es una pandemia que provoca muchos gastos en sanidad por las elevadas tasas de mortalidad y
morbilidad, como por los costes de las complicaciones que conlleva.
La IDF estima que un 10% de todo el gasto Mundial en Sanidad va destinado a los enfermos de
diabetes.
Según las estimaciones de la IDF, en 2019 había 463 millones de personas adultas, entre 20 y 79
años de edad, afectadas por diabetes. Se estima que una de cada once personas sufre de diabetes,
aunque a la mitad de ellas no se la hayan diagnosticado. La OMS y la IDF publicaron que 1 de cada 5
personas con DM, tiene más de 65 años (IDF) El 79% de las muertes de aquel año por diabetes se
registró en países con ingresos bajos o medios. (OMS, IDF). Cerca de 1,1 millones de niños y
adolescentes menores se sufre DM tipo 1 (IDF).
En los viejos tiempos, la diabetes tipo 2 era considerada como la diabetes del anciano si se
comparaba con la diabetes tipo 1. Ahora, la enfermedad está afectando cada vez a personas más
jóvenes, incluso a los niños, en varias partes del mundo.
Podemos ver que la epidemia de diabetes está realmente fuera de control y se necesitan grandes
esfuerzos para ayudar a aquellos que ya tienen diabetes y más prevención para evitar el desarrollo
de la enfermedad.
Desafortunadamente, la mayor incidencia de la enfermedad se presenta en países donde hay poca

ayuda para lidiar con el tratamiento y la prevención de la enfermedad.
En los países de ingresos bajos o medios es un serio desafío para sus sistemas de atención de la
salud, donde muchas personas sufren de un problema de salud crónico. Lo que nos lleva a que la
diabetes se considere una epidemia a nivel mundial bastante grave.
Sería recomendable aunar esfuerzos en la lucha contra la DMT2, mediante la prevención de la

aparición de nuevos casos, conociendo de antemano quien está en riesgo de contraer la enfermedad
en el futuro. Conocer las causas que transformaron a una persona sana en un paciente con DMT2,
para así eliminar, inhibir o bloquear las causas a las que se expusieron dichos pacientes.
Una dificultad a la que nos enfrentamos es que algunos de los factores de riesgos son característicos
del propio individuo y pueden ser permanentes o transitorios.
También puede ser una causa o sólo un indicador de una causa.
190
Debemos respondernos a la pregunta de cuáles son los factores de riesgo más importantes que
indican un mayor riesgo del desarrollo de la DMT2, pero ninguno de ellos está dando lugar a la
diabetes
La Federación Internacional de Diabetes resume cuál considera que son los factores de riesgo más
importantes: Los antecedentes familiares de diabetes, el sobrepeso, una dieta poco saludable, la
inactividad física, la hipertensión, la etnia a la que pertenece el individuo como sería el caso de los
asiáticos, una tolerancia a la glucosa deteriorada, un antecedente de diabetes gestacional y la mala
nutrición durante el embarazo, o una edad avanzada.
Existen otros factores de riesgo distintos de los de la lista.
Por ejemplo, lugar donde se nace, que el paciente practique el hábito de fumar variantes específicas
en el ADN, y composición particular de la flora microbiana intestinal.
Por otro lado, si se combinan todos los factores de riesgo conocidos se puede explicar gran parte de
la diferencia en el riesgo de diabetes entre las personas dentro de las poblaciones.
Es evidente que varios factores de riesgo no se pueden modificar como los antecedentes familiares,
la edad, antecedentes étnicos de diabetes gestacional, aunque este último por sí mismo puede
prevenirse en una etapa anterior.
Pero una vez identificadas las personas con mayor riesgo sí que sería beneficioso actuar sobre los
factores que sí se pueden modificar como el peso, tipo de alimentación sobre todo durante la
gestación, inactividad física, presión arterial alta, tolerancia a la glucosa deteriorada.
Es importante actuar sobre la tolerancia a la glucosa deteriorada, ya que este factor se considera un
marcador claro de la enfermedad temprana.
En los viejos tiempos, la diabetes tipo 2 era considerada como la diabetes del anciano si se comparaba con la diabetes
tipo 1. Ahora, la enfermedad está afectando cada vez a personas más jóvenes, incluso a los niños.
191
1. Cálculo del impacto económico de la DMT2
Esta enfermedad tiene significativo un impacto económico en los países, al igual que en los bolsillos
de las familias con enfermos de diabetes.
Este impacto estaría agravado a consecuencia de la mortalidad prematura y la baja calidad de vida
debido a las complicaciones relacionadas con la diabetes.
Los costos directos son el gasto en salud relacionado con la diabetes, independientemente de si
este gasto queda a cargo de los propios pacientes, de contribuyentes privados o públicos, o del
gobierno.
Desde su 3ª edición en 2006, el Atlas de la Diabetes de la FID incluyó los cálculos del gasto en salud
originados por la diabetes. Ha sido considerable el aumento de dicho gasto, que creció de 232 mil
millones de USD gastados en todo el mundo en el año 2007 a 727 mil millones en 2017 para los
adultos de 20 a 79 años. En 2019, la FID calculó que el gasto total en salud relacionado con la
diabetes alcanzaría los 760 mil millones de USD. Esto representa un aumento del 4,5% en el cálculo
de 2017. Es de esperar que el impacto económico de la diabetes siga creciendo.
Se pronostica que para los años 2030 y 2045, el gasto alcanzará los 825 mil y 845 mil millones de
USD, respectivamente. Esto representa un aumento del 8,6% y del 11,2%, respectivamente.
Estas proyecciones son conservadoras, dado que suponen que el gasto medio por persona y la
prevalencia de la diabetes se mantengan constantes, teniendo en cuenta solamente los cambios
demográficos.
El gasto debido a la diabetes tiene un impacto significativo en los presupuestos en salud de todo el
mundo. En promedio, el 19,4% del gasto total en salud se asignó a la diabetes en la región de
América de Sur y América Central, el porcentaje más alto de las regiones de la FID, seguido por el
15,2% observado en la región de los países de Medio Oriente y del Norte de África. La región que
gastó el porcentaje más bajo en salud por la diabetes fue Europa, con solo el 8,3%.
Si hablamos de países, los mayores gastos en salud relacionados con la diabetes se calcularon para
Estados Unidos en 294,6 mil millones de USD, seguidos de China y Brasil, con 109 mil millones y
52,3 mil millones de USD, respectivamente.
A partir de la observación del gasto en salud atribuible a la diabetes por persona con diabetes en
2019, se deduce que existen grandes disparidades entre los países. Aquellos con el gasto anual más
alto por persona son Suiza con 11.916 USD, seguido de Estados Unidos y Noruega con 9.506 y 9.061
de USD, respectivamente. Los países con el gasto anual más bajo por persona son Bangladesh (64
USD), República Centroafricana (72 USD) y Nepal (80 USD).
De los diez primeros países con el mayor gasto en salud por persona con diabetes, nueve son de la
región EUR y uno es de la región de América del Norte y el Caribe.
Los pacientes a veces no tienen los recursos económicos para poder hacer frente a la enfermedad.
192
En países como España, el tratamiento está en parte subvencionado por el estado, pero en otros
países como Estados Unidos, debe ser el mismo paciente el que se lo pague. Los tratamientos
pueden suponer un porcentaje alto de las rentas de una familia dependiendo de en qué país haya
nacido.
En el Atlas de la Diabetes de la FID, se calcularon los costos directos con un método de fracción
atribuible, que se basa en las siguientes entradas:
La prevalencia de la diabetes diagnosticada y sin diagnosticar, por ejemplo, incluidas en el

atlas, de cada país y para cada subgrupo de edad y por sexo, estratificado por zonas rurales
y urbanas.
Cálculos poblacionales de la ONU para 2019 y proyecciones para 2030 y 2045.
Gastos en salud de la OMS a nivel mundial per cápita para 2016.
Distribución por edad y sexo atribuibles, de acuerdo con las tasas de mortalidad.
Se compararon las proporciones de los gastos en salud para personas con diabetes con las personas
que no padecen diabetes, estratificadas por edad, sexo, zona rural frente a zona urbana, diabetes
diagnosticada y sin diagnosticar e ingresos por región.
La definición de gasto en salud según la OMS incluye la prestación de servicios de salud tanto desde
el punto de vista de la prevención como de la curación, actividades familiares planificadas,
actividades de nutrición y de ayuda de emergencia designadas para la salud, pero no abarca los
servicios de agua corriente e higiene. Incluye los gastos en salud provenientes de sectores públicos y
privados.
Se utilizó el mismo método que en las ediciones anteriores para distribuir el gasto total en salud en
un país determinado en gasto por edad y sexo.
Otro componente fundamental de lo mencionado anteriormente es la proporción del gasto en

diabetes para las personas que padecen esta enfermedad ya sea diagnosticada como sin
diagnosticar, en comparación con las personas que no la padecen.
Desde la publicación en 2017 de la 8ª edición del Atlas de la Diabetes de la FID, el trabajo de

Bommer et al. mejoró significativamente estas proporciones, dado que los cálculos que facilitaron
fueron mucho más específicos en relación con la edad, el sexo, las zonas rurales frente a las
urbanas, la diabetes diagnosticada y sin diagnosticar y los niveles de ingresos de los países, por
región. Los cálculos de los gastos se indican en dólares estadounidenses.
Los costos indirectos de la diabetes, que incluyen la pérdida de producción que se origina por
distintas causas, como el abandono de la mano de obra por discapacidad, mortalidad, absentismo y
presentismo (productividad reducida durante el trabajo), se presentan en el tercer capítulo del Atlas,
según el trabajo de Bommer et al.
Se estimó en 2015, que dichos costos indirectos constituían el 34,7% del cálculo total de los costos
de la diabetes, lo que serían unos 1,31 billones de USD.
193
En los costos indirectos el abandono de la mano de obra y la mortalidad son los que más afectan a
los costes indirectos con una participación de un 48,5% y 45,5%, respectivamente.
En los países de altos ingresos, los valores del abandono y la mortalidad son prácticamente iguales
59,2% y 35,5%. Sin embargo, la mortalidad contribuye con el 63,6% de los costos indirectos en los
países de ingresos medios y el 90,6% en los países de ingresos bajos. El absentismo y el presentismo
contribuyen con el 6% a nivel mundial y menos del 3% en los países de bajos ingresos.
En 2019, el grupo de edad con el mayor gasto en salud relacionado con la diabetes fue de 60 a 69
años, con 177,7 mil millones de USD, seguido de los grupos de edad de 50 a 59 años y de 70 a 79
años, con 173 mil millones y 171,5 mil millones de USD, respectivamente. La razón detrás del
enorme gasto que se observa en los grupos de mayor edad es casi con seguridad la mayor frecuencia
de las complicaciones relacionadas con la diabetes en etapas posteriores de la vida.
Si nos fijamos en el gasto en salud desde el punto de vista de la distribución por género en 2019, se
observa un gasto en salud relacionado con la diabetes ligeramente mayor en mujeres que en
varones, con 382,6 mil millones y 377,6 mil millones de USD, respectivamente. La misma diferencia
se ha estimado para 2030 y 2045.
En 2019, se estimó que el gasto sanitario total relacionado con la diabetes en la región de Europa
era de 161,4 mil millones de USD. La región tiene el tercer mayor gasto sanitario en diabetes de
todas las regiones de la FID, lo que representa el 21,2% del gasto mundial en diabetes. Como
resultado de la intensidad del tratamiento de la diabetes en la región, la diabetes es responsable de
una gran parte del gasto sanitario total, que varía entre el 4,2% en Irlanda y el 23,8% en Turquía. En
los adultos de entre 20 y 79 años, se proyecta que el gasto sanitario relacionado con la diabetes
alcance los 168,5 mil millones de USD en 2030 y 159,6 mil millones de USD en 2045. En cuanto a la
media del gasto sanitario anual por persona con diabetes, las mayores estimaciones de la región de
Europa son para Suiza siendo 11.916 USD per cápita, Noruega 9.061 USD y Luxemburgo 7.978
USD. Las estimaciones más bajas son para Tayikistán 145 USD, Kirguistán 194 USD y Ucrania 341
USD.
Como he mencionado antes la diabetes y sus complicaciones generan grandes pérdidas económicas
para los diabéticos y sus familias, así como para los sistemas de salud y las economías nacionales, en
forma de gastos médicos directos e indirectos como la pérdida de trabajo y consecuentemente de
ingresos. Aunque la hospitalización y la atención ambulatoria representan los mayores componentes
del gasto, otro factor contribuyente es el aumento del costo de los análogos de la insulina, que se
están prescribiendo cada vez más pese a la escasez de pruebas de que sus ventajas sean claramente
mayores que las de las insulinas de origen humano, que son más baratas.
Luchar contra la epidemia mundial de la diabetes puede parecer complejo, e implica a muchos
personajes a la vez, como los gobiernos, los proveedores de atención médica, los pacientes, la
sociedad civil, la industria alimentaria y de suministros de medicamentos y la tecnología.
En el curso ofertado por Coursera sobre la actualización sobre la diabetes, el Doctor Márquez,
separa a los diabéticos de tipo 2 en tres grupos:
En el primero grupo están los pacientes de reciente inicio y sin complicaciones, en el cual, el
194
tratamiento apropiado evitará el desarrollo de complicaciones micro y macro vasculares.
En el segundo grupo, vamos a atender a pacientes diabéticos que ya presentan complicaciones

macro o microvasculares, y en los cuales, el tratamiento apropiado evitará la progresión y la
invalidez por esas complicaciones.
En el tercer grupo, vamos a encontrar a los pacientes con diabetes que se encuentran hospitalizados
y que requieren un manejo integral.
Serían los dos últimos grupos los que conllevarían más gastos sanitarios.
195
ESTIMACIONES Y PROYECCIONES MUNDIALES DE
LA DIABETES SEGÚN LA FDI
Estimaciones y proyecciones mundiales de la diabetes según

la FDI
En este gráfico he recogido los datos más relevantes que he obtenido del Atlas de la diabetes de
2019
2019 2030 2045

7,7 mil 8,6 mil 9,5 mil
Población Mundial
millones millones millones
Población adulta (20-79 5,7 mil 6,4 mil
5 mil millones
años) millones millones
Población entre 65-99 1,4 mil Prevalencia
704,4 millones 995,2 millones
años millones (20-79 años)
Países de ingresos altos 10,4% 11,4% 11,9%
Países de ingresos medios 9,5% 10,7% 11,8%
Diabéticos (20-79
Países de ingresos bajos 4% 4,3% 4,7%
años)
Países de ingresos altos 95,2 millones 107 millones 112,4 millones
Países de ingresos medios 353,3 millones 449,6 millones 551,2 millones
Países de ingresos bajos 14,5 millones 21,9 millones 36,5 millones
Hombres con diabetes 240,1 millones 296,7 millones 357,7 millones
Prevalencia en hombres 9,6% 10,4% 11,1%
Mujeres con diabetes 222,9 millones 281,8 millones 342,5 millones
Prevalencia en mujeres 9% 10% 10,8%
Diabéticos en zonas
310,3 millones 415,4 millones 538,8 millones
urbanas
Prevalencia en zona
10,8% 11,9% 12,5%
urbana
Diabéticos en zonas
152,6 millones 175 millones 168 millones
rurales
Prevalencia en zona rural 7,2%
Total, gasto en salud para 760,3 mil 824,7 mil 845,0 mil
la diabetes millones de $ millones de $ millones de $
Diabéticos entre
Muertes por diabetes 4,2 millones
65 y 99 años
Prevalencia
196
135,6 millones 195,2 millones 276,2 millones
Hiperglucemia
Número de diabéticos 19,3% 19,6% 19,6% gestacional (20-49
años)
Número de nacidos vivos
20,4 millones 18,3 millones 18 millones
afectados
Tolerancia
Porcentaje de nacidos anormal a la
15,8% 14% 13,3%
vivos afectados glucosa (20-79
años)
Prevalencia 7,5% 8,0% 8,6%
Número de pacientes 373,9 millones 453,8 millones 548,4 millones
Atlas de la diabetes de 2019.
197
RESPUESTA NACIONAL FRENTE A LA DMT2
Introducción
Según la OMS en 2016, en España hay un plan de acción contra la diabetes, para reducir la
inactividad, el sobrepeso y la obesidad. Existen directrices, protocolos o normas nacionales basados
en datos probatorios contra la diabetes, y se aplican perfectamente.
También hay criterios normalizados para la derivación de pacientes desde la atención primaria a un
nivel superior.
Aunque no había un registro de casos de diabetes, ni había una última encuesta nacional sobre
factores de riesgo en la que se midió la glucemia.
Hay que tener en cuenta que generalmente interpretamos un aumento en la prevalencia de la

diabetes, como que la enfermedad está descontrolada que va aumentando entre nosotros sin
nosotros poder hacer nada al respecto, o al fallo de los controles de los factores que la ocasionan,
como la obesidad y las dietas carentes de nutrientes.
Sin embargo, la prevalencia también puede aumentar por algo positivo. Las personas con diabetes
cada vez viven más tiempo como resultado de una mejor atención, los programas nacionales de
salud dirigidos a los diabéticos y de las tendencias generales de aumento de la esperanza de vida en
todo el mundo. Esto favorece un aumento en la esperanza de vida de los diabéticos, que al continuar
viviendo aumentarán el número de diabéticos mundiales y con ello la prevalencia de la enfermedad.
Por lo tanto, podría ser posible que se advierta un aumento de la prevalencia de la diabetes, incluso
si se reduce la obesidad y otros factores de riesgo, mientras que, a su vez, mejora la atención de las
personas con diabetes.
Según la OMS en 2016, en España hay un plan de acción contra la diabetes.
198
1. Disponibilidad de medicamentos, técnicas básicas y
procedimientos en el Sector de Salud Pública Español
Medicamentos disponibles en los establecimientos de atención primaria.

Insulina
Metformina
Sulfonilurea
Existen una serie de medicamentos disponibles en los establecimientos de atención primaria.
Procedimientos.
Fotocoagulación retiniana
Diálisis
Trasplante renal
Técnicas básicas disponibles en los establecimientos de atención primaria.
Medición de la glucemia
Prueba oral de tolerancia a la glucosa
Prueba de la HbA1c
Oftalmoscopia con dilatación
Prueba Doppler para determinar el estado vascular del pie
Percepción de la vibración del pie con diapasón
Tiras para medir la glucosa y las cetonas en la orina
199

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN

DIABETES MELLITUS TIPO II

1. ¿Qué es la diabetes? ..................................................................................................................................................................... 7

2. ¿Qué es la prediabetes? ................................................................................................................................................................ 9

3. ¿En qué consiste la diabetes mellitus? .........................................................................................................................................10

4. ¿Qué es la insulina? .....................................................................................................................................................................11

5. ¿Cómo se estimula la secrección de insulina? .............................................................................................................................14

6. Regulación de la concentración de glucosa en sangre ....................................................................................................................16

7. Síntesis de la glucosa .......................................................................................................................................................................22

8. Factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus .........................................................................................................................33

9. Diabetes como factor de riesgo ...........................................................................................................................................................37

10. ¿Qué es el síndrome metabólico? .........................................................................................................................................39

11. Tipos de diabetes ..............................................................................................................................................................................40

12. Diferencias entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 ............................................................................................................................52

13. Síntomas de la diabetes tipo 2 .......................................................................................................................................................53

14. El papel de la inflamación en la DMT2 según Bente Klarlund Pedersen ....................................................................................54

15. Cómo afecta la diabetes mellitus tipo 2 al cuerpo ..........................................................................................................................57

16. ¿Cómo se diagnostica la diabetes mellitus tipo 2? ......................................................................................................................63

17. Métodos para determinar la sensibilidad de las células a la insulina .......................................................................................75

18. La diabetes no afecta igual a hombres y a mujeres ...........................................................................................................................83

20. Aspectos genéticos de las diabetes no autoinmunes .....................................................................................................................88

21. Fenotipo y la ciencia traslacional ......................................................................................................................................................95

22. Desarrollo de agentes antidiabéticos. Regulación del apetito y de la saciedad ..........................................................................99

23. Manejo de situaciones especiales en pacientes con DM tipo 2 ........................................................................................................105

24. Teorías evolutivas ..........................................................................................................................................................................107

25. Destrucción celulas beta en diabetes ..............................................................................................................................................109

26. Relación entre diabetes y obesidad .................................................................................................................................................115

27. Por qué prevenir la diabetes ..........................................................................................................................................................119

28. Tratamiento diabetes mellitus tipo 2 .................................................................................................................................................120

29. Tratamiento farmacológico .............................................................................................................................................................142

30. Insulinas y análogos .......................................................................................................................................................................150

31. Ratio insulina-carbohidratos y dosis de corrección de la insulina ..................................................................................................156

32. Almacenamiento y manipulación de la insulina .............................................................................................................................158

33. Dispositivos para inyectar insulina ...................................................................................................................................................160

34. Cómo inyectarse la insulina con una jeringa ..................................................................................................................................162

35. Esquema de algunos fármacos antidiabéticos e insulinas ..........................................................................................................164

36. Consideraciones de la medicación con antidiabéticos orales .....................................................................................................166

37. Otros tratamientos en la DMT2 ........................................................................................................................................................167

38. Cómo puede un paciente medirse la glucosa en la sangre ..............................................................................................................179

40. ¿Cuánta gente sufre diabetes tipo II a nivel mundial? .................................................................................................................186

41. Importancia de la diabetes desde el punto de vista económico ......................................................................................................190

42. Estimaciones y proyecciones mundiales de la diabetes según la FDI ............................................................................................196

43. Respuesta nacional frente a la DMT2 ...............................................................................................................................................198

A la diabetes en sentido amplio, se le conoce como el conjunto de enfermedades metabólicas, que se

Comparación entre la diabetes insípida y la diabetes mellitus

La diabetes insípida es distinta de la diabetes mellitus (DM).

Según la estimación de la FDI, en 2019 existían 463 mil diabéticos en el Mundo.

La prediabetes podríamos hallarla en varios escenarios posibles:

¿En qué consiste la diabetes mellitus?

¿Qué ocurre cuando no se secreta insulina o cuando es insuficiente su secreción?

La función de la insulina es reducir la concentración de glucosa en sangre, es decir, la glucemia,

El transportador de glucosa más ubicuo es GLUT1. El transportador GLUT3 se encuentra sólo en el

Así, la mayoría de las células no necesitan insulina para consumir glucosa.

Voy a explicar más profundamente la fisiología de esta enfermedad y la captación de glucosa en el

¿Cómo se estimula la secrección de insulina?

En nuestro cuerpo, tenemos un órgano en la cavidad abdominal, llamado páncreas.

El páncreas es una glándula aficrina, es decir, es tanto exocrina como endocrina.

Como glándula exocrina, es la responsable de secretar una hormona hipoglucemiante, llamada

La insulina es secretada por el páncreas, cuando nos encontramos en una situación de

La insulina es una hormona hipoglucemiante, es decir, su función es reducir el nivel de glucosa en

La glucosa procede de los hidratos de carbono, presentes en los alimentos.

Los hidratos de carbono pueden ser azúcar, almidón o fibra.

Los azúcares pueden ser simples o complejos.