Historia Clínica Nro.

98547948
Fecha de Impresión: 19/01/2022
Profesional Tratante: GUSTAVO BILBAO CORTEZ

Datos de Identificación
Nombre: Apellidos: Estado Civil:

JOHN ALVARO ARBELAEZ PEREZ Soltero(a)

Tipo Documento: Número de Documento: Fecha Nacimiento:

Cédula de ciudadanía 98547948 05/10/1969

Edad: Género: Ocupación:

52 Masculino DOCENTE- DIRECTIVO

Dirección Domicilio: Teléfono Domicilio: Celular:

CECOCLI CENTRO CALE 50 3136900685 N/A

Tipo Aseguradora: Nombre Aseguradora: Tipo de Vinculación:

EPS SUMI MEDICAL/SEDUCA COTIZANTE

País Residencia: Municipio Residencia: Zona de Residencia:

Colombia Necoclí Urbana

Departamento Residencia:

Antioquia

Email:

quijotada@hotmail.com

Datos del Acompañante

Nombres: Teléfono:

VINO SOLO N/A

Datos del Responsable

 Nombres del Responsable: Telefono del Responsable: Parentesco del
Responsable:
CLARA SALINAS 3113926785
PAREJA

Observaciones:
BASE DE DATOS . TELEMERCADEO DE SANDRA CAROLINA

Anamnesis 22/12/2021
Motivo consulta

" VALORACION"

Enfermedad Actual

NO INFORMO

Antecedentes Personales

ARTROSIS

Antecedentes Familiares

NO REPORTA

Antecedentes Quirúrgicos

NO REPORTA

Antecedentes Patológicos

NO REPORTA

Antecedentes Farmacológicos

NAPROXENO Y ACETAMINOFEN

Revisión Sistemas

NORMAL

Exámen Físico

NORMAL

Diagnóstico Principal

K021 - Caries de la dentina

Diagnostico Relacionado 1

K053 - Periodontitis cronica

Diagnostico Relacionado 2

K041 - Necrosis de la pulpa

Diagnostico Relacionado 3

K081 - Perdida de dientes debida a accidente, extraccion o enfermedad periodontal local

 Plan de Tratamiento

PERIODONCIA, REHABILITACION. OPERATORIA

Pronóstico

BUENO

Tratamientos
Tratamiento: IMPLANTES DENTALES
Fecha Inicio: 30/12/2021 Fecha Fin: - Estado: ACTIVO

Descripción:
LIBRANZA FIRMADA EL 22 DE DICIEMBRE 2021 EN MEDELLIN POR : 1 TARJETA V.I.P + 3
DEBRIDAMIENTOS + 1 INJERTO TEJIDO X DIENTE + 1 RESINA X 1 SUP + 8 RESINAS X 2 SUP
+ 2 RESINAS X 3 SUP + 2 PROVISIONALES + 2 CORONA VITA + 3 EXTRACCIONES MAC + 5
IMPLANTES VITA

Evoluciones Generales
Fecha: 22/12/2021

Hora Entrada: 09:30:00 AM Hora Salida: 10:00:00 AM

Actividad Realizada:

PACIENTE A LA QUE SE APLICA ENCUESTA DE RIESGO DE COVID-19, LA CUAL ARROJA NEGATIVO PARA TODAS
LAS PREGUNTAS, POR LO CUAL SE PROCEDE A PROGRAMAR CITA, ACUDE A CITA FIRMA CONSENTIMIENTO
COVID-19 , SE TOMA REGISTRO DE TEMPERATURA MENOR A 37 ºC.
SE REALIZA VALORACION Y PRESUPUESTO CONJUNTAMENTE CON REVISION POR PERIODONCIA
PAQUETE DE ESTERILIZACION: BASICO 211221 CARGA 2

Actividad Proxima cita:

INICIO DE TRATAMIENTO

Atendido Por: GUSTAVO BILBAO CORTEZ

Asistido Por: MARISELA LOZANO PEREA

Fecha: 22/12/2021

Hora Entrada: 01:02:00 PM Hora Salida: 01:02:00 PM

Actividad Realizada:

BASICO: 13/12/21-C#3
PACIENTE REMITIDO DE ODONTOLOGIA GENERAL PARA EVALUACION PERIODONTAL, RADIOGRAFICAMENTE SE
OBSERVA PERDIDA OSEA MODERADA EN 16, PERDIDA OSEA LEVE GENERALIZADA. CLINICAMENTE PRESENTA
REGULAR HIGIENE ORAL, CALCULOS SUPRA Y SUBGINGIVALES GENERALIZADOS, EDEMA Y ERITEMA GINGIVAL,
SANGRADO AL SONDAJE, BOLSAS PERIODONTALES DE 4MM EN 13 12 25 34 33 42 44, DE 5MM EN 17 15 27 23
48, DE 6MM EN 24, DE 7MM EN 16 26; MOVILIDAD GRADO I EN 12 11 21 22 41, GRADO II EN 24, RECESION
GINGIVAL DE 5MM EN 13. DX PERIODONTITIS. PRONOSTICO REGULAR EN 16, SOLO SE PUEDE QUEDAR SI NO
REQUIERE GINGIVECTOMIA NI AUMENTO DE CORONA CLINICA. REQUIERE 4 RASPAJES Y ALISADOS A CAMPO
CERRADO, INJERTO GINGIVAL LIBRE EN 13

Atendido Por: CATALINA LOPEZ BARBOSA

Fecha: 28/12/2021

Hora Entrada: 09:00:00 AM Hora Salida: 10:20:00 AM

Actividad Realizada:

EL PACIENTE ASISTE A CONSULTA, ASINTOMÁTICO/A; SE APLICA ENCUESTA DE RIESGO DE COVID-19, LO CUAL

ARROJA NEGATIVO A TODAS LAS PREGUNTAS, SE DETERMINA BAJO RIESGO PARA LA ATENCIÓN Y SE FIRMA
CONSENTIMIENTO DEL MISMO.

ANESTESIA LIDOCAINA AL 2% CON EPINEFRINA 4 CARPULE EN EL 16, SE REALIZA TALLADO PREPROTESICO

PARA PROVISIONAL EN BOCA Y SE REALIZA PULPECTOMIA.

PREPARACION DE ACRILICO COLOR A1 Y A2 , EN CONSISTENCIA DE MASILLA SE LLEVA SOBRE EL DIENTE

PREPARADO ADOSANDOLO PARA CONSEGUIR LO CONTORNOS VESTIBULARES Y PALATINOS, LE PIDO AL
PACIENTE QUE ABRA Y CIERRA LA BOCA PARA LOGRAR BUENA OCLUSION, SE RETIRA VARIAS VECES DE LA
BOCA ANTES DE SU POLIMERIZACION UTILIZANDO AGUA COMO AISLATE PARA EVITAR QUE EL PROVISIONAL SE
QUEDE ATRAPADO EN LA PREPARACION, ANTES DE SU POLIMERIZACION RETIRO LOS EXCESOS MAYORES CON
TIJERA. UNA VEZ POLIMERIZADO EL ACRILICO SE DEFINE EL TAMAÑO DEL DIENTE, ESPACIOS
INTERPROXIMALES, CONTORNOS VESTIBULARES, ANATOMIA OCLUSAL. SE EVALUA ADAPTACION CERVICAL, SE
REBASA, SE PULE Y SE BRILLA.
SE LAVA, SE SECA EL MUÑON Y SE CEMENTA CON DYCAL.
SE DAN RECOMENDACIONES AL PACIENTE.

DETARTRAJE SUPRAGINGIVALES PARA REMOCION DE CALCULOS CON CAVITRON EN LA ZONA DEL 16 AL

PROCEDER A REALIZAR LIMPIEZA SE OBSERVA CARIES EN LA FURCA LA CUAL ES DE MAL PRONOSTICO SE LE
EXPLICA A EL PACIENTE QUE ESE DIENTE HAY QUE SACARLO, SE LE DA OPCION DE IMPLANTE. Y SE REALIZA
EXODONCIA SEMI QUIRURGICA DEL MISMO, LUXACIÓN CON ELEVADOR RECTO DELGADO,CURETEO DEL
ALVÉOLO Y SE DEJA GELATAMP DENTRO DEL MISMO.

REMOCIÓN DE AMALGAMA DEL 18 OCLUSO MESIAL; CARIES SECUNDARIA Y OBTURACIÓN EN RESINA:

PROFILAXIS CON BICARBONATO DE SODIO, DESMINERALIZACIÓN CON ÁCIDO ORTOFOSFÓRICO AL 37%
DURANTE 15S, LAVADO DURANTE 30S; AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO, APLICACIÓN DE BONDING,
FOTOCURADO; OBTURACIÓN EN RESINA CON TÉCNICA INCREMENTAL (RESINA TETRIC, COLOR A2 DENTINA Y
A2 ESMALTE), FOTOCURADO, CONTROL DE OCLUSIÓN, PULIDO Y BRILLADO

Actividad Proxima cita:

PERIODONCIA

Atendido Por: ANDRES MAURICIO ORTIZ QUINTERO

Asistido Por: MARISELA LOZANO PEREA

Fecha: 30/12/2021
Hora Entrada: 08:00:00 AM Hora Salida: 08:31:00 AM

Actividad Realizada:

EL PACIENTE ASISTE A CONSULTA, ASINTOMÁTICO/A; SE APLICA ENCUESTA DE RIESGO DE COVID-19, LO CUAL

ARROJA NEGATIVO A TODAS LAS PREGUNTAS, SE DETERMINA BAJO RIESGO PARA LA ATENCIÓN Y SE FIRMA
CONSENTIMIENTO DEL MISMO.

BASICO 29/12/2021 CARGA 1, FORCEP 15128/10/2021 CARGA 1, ELEVADOR RETO 04/11/2021 CARGA 1
PACIENTE ASISTE A COSULTA PARA REALIZAR PROVISIONAL DEL 44 PREVIAMENTE TALLADO, Y EXODONCIA DEL
45.

ANESTESIA CON EPINEFRINA AL 2%) 7 CAPULE RETALLADO DEL 44, PREPARACION DE ACRILICO COLOR A0 Y A1
EN CONSISTENCIA DE MASILLA SE LLEVA SOBRE EL DIENTE PREPARADO ADOSANDOLO PARA CONSEGUIR LO
CONTORNOS VESTIBULARES Y LINGUALES , LE PIDO AL PACIENTE QUE ABRA Y CIERRA LA BOCA PARA LOGRAR
BUENA OCLUSION, SE RETIRA VARIAS VECES DE LA BOCA ANTES DE SU POLIMERIZACION UTILIZANDO AGUA
COMO AISLATE PARA EVITAR QUE EL PROVISIONAL SE QUEDE ATRAPADO EN LA PREPARACION, ANTES DE SU
POLIMERIZACION RETIRO LOS EXCESOS MAYORES CON TIJERA. UNA VEZ POLIMERIZADO EL ACRILICO SE
DEFINE EL TAMAÑO DEL DIENTE, ESPACIOS INTERPROXIMALES, CONTORNOS VESTIBULARES, ANATOMIA
OCLUSAL. SE EVALUA ADAPTACION CERVICAL, SE REBASA, SE PULE Y SE BRILLA.
SE LAVA, SE SECA EL MUÑON Y SE CEMENTA CON DYCAL.

EXODONCIA SEMIQUIRÚRGICA DEL 45, LUXACIÓN CON ELEVADOR RECTO DELGADO, ODONTOSECCIÓN,
CURETEO DEL ALVÉOLO, IRRIGACIÓN CON ABUNDANTE SUERO, SE DEJA GELA TAMP DENTRO DEL MISMO, SE
DEJAN GASAS.
SE DAN RECOMENDACIONES AL PACIENTE: NO FUMAR, NO ESCUPIR, NO REALIZAR ESFUERZOS, NINGUNA
ACTIVIDAD FÍSICA, NO INGERIR BEBIDAS NI ALIMENTOS CALIENTES, TERAPIA FRÍA LAS PRIMERAS 24 HORAS,
TERAPIA CALIENTE DESPUÉS DE LAS 24 HORAS
ENVIAR ORDEN DE TOMOGRAFIA EN ABRIL EN ZONA DEL (16) Y ZONA INFERIOR POR EXTRACCION DE 16 Y 45
PARA IMPLANTES

Actividad Proxima cita:

RESINA

Atendido Por: ANDRES MAURICIO ORTIZ QUINTERO

Asistido Por: MONICA PATRICIA CASTRILLON ROJO

Fecha: 30/12/2021

Hora Entrada: 09:30:00 AM Hora Salida: 10:00:00 AM

Actividad Realizada:

EL PACIENTE ASISTE A CONSULTA, ASINTOMÁTICO/A; SE APLICA ENCUESTA DE RIESGO DE COVID-19, LO CUAL

ARROJA NEGATIVO A TODAS LAS PREGUNTAS, SE DETERMINA BAJO RIESGO PARA LA ATENCIÓN Y SE FIRMA
CONSENTIMIENTO DEL MISMO.
SE REALIZA DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL DE LOS CUATRO CUADRANTES CON CAVITRON. SE REALIZA
MOTIVACION Y EDUCACION EN HIGIENE ORAL Y SE REFUERZAN TECNICAS DE CEPILLADO.

Atendido Por: LUISA FERNANDA ALVAREZ HERNANDEZ

Asistido Por: MONICA PATRICIA CASTRILLON ROJO

Fecha: 03/01/2022

Hora Entrada: 12:07:00 PM Hora Salida: 12:07:00 PM

Actividad Realizada:

EL/LA PACIENTE ASISTE A CONSULTA, ASINTOMÁTICO/A; SE APLICA ENCUESTA DE RIESGO DE COVID-19, LO

CUAL ARROJA NEGATIVO A TODAS LAS PREGUNTAS, SE DETERMINA BAJO RIESGO PARA LA ATENCIÓN Y SE
FIRMA CONSENTIMIENTO DEL MISMO.

PAQUETE DE ESTERILIZAION: 29/12/2021 CARGA 1

ANESTESIA (TRONCULAR O INFILTRATIVA) PARA EL 24 Y 25 ( LIDOCAINA 2% EPINEFRINA 1:80000)SE UTILIZAN

_2_ CARPUL.

CARIES SECUNDARIA OCLUSAL Y DISTAL DEL 24 Y OCLUSAL,MESIAL,PALATINA DEL 25: Y OBTURACIÓN EN

RESINA PROFILAXIS CON BICARBONATO DE SODIO, DESMINERALIZACIÓN CON ÁCIDO ORTOFOSFÓRICO AL 37%
DURANTE 15S, LAVADO DURANTE 30S; AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO, APLICACIÓN DE BONDING,
FOTOCURADO; OBTURACIÓN EN RESINA CON TÉCNICA INCREMENTAL (COLOR B2 DENTINA TETRIC, XA2
SOLAREX Y A1 SOLAREX,), FOTOCURADO, CONTROL DE OCLUSIÓN, PULIDO Y BRILLADO. SE DAN
RECOMENDACIONES AL PACIENTE.

SE LE EXPLICA AL PACIENTE QUE HAY UNA PERDIDA DEL MAS DEL 50% DE LA CORONA CLINICA Y HAY RIESGO
DE FRACTURA DE LA RESINA, LA CUAL NO TIENE GARANTIA YA QUE SE RECOMIENDA REALIZAR CORONA.
TAMBIEN SE LE INDICA AL PACIENTE REALIZAR BORDES INCISALES DE 11, 21, 12 Y 22 UNA VEZ SE ESTABILICE
LA OCLUSION.
EL PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA.

Actividad Proxima cita:

RESINA DE 14 Y 15

Atendido Por: ANDRES MAURICIO ORTIZ QUINTERO

Asistido Por: MONICA PATRICIA CASTRILLON ROJO

Fecha: 05/01/2022

Hora Entrada: 10:23:00 AM Hora Salida: 11:23:00 AM

Actividad Realizada:

EL PACIENTE ASISTE A CONSULTA, ASINTOMÁTICO/A; SE APLICA ENCUESTA DE RIESGO DE COVID-19, LO CUAL

ARROJA NEGATIVO A TODAS LAS PREGUNTAS, SE DETERMINA BAJO RIESGO PARA LA ATENCIÓN Y SE FIRMA
CONSENTIMIENTO DEL MISMO.
REMOCIÓN DE AMALGAMA; CARIES SECUNDARIA Y OBTURACIÓN EN RESINA DE 14 OCLUSAL DISTAL Y 15
OCLUSAL MESIAL: PROFILAXIS CON BICARBONATO DE SODIO, DESMINERALIZACIÓN CON ÁCIDO
ORTOFOSFÓRICO AL 37% DURANTE 15S, LAVADO DURANTE 30S; AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO,
APLICACIÓN DE BONDING, FOTOCURADO; OBTURACIÓN EN RESINA CON TÉCNICA INCREMENTAL (RESINA
COLOR B2 DENTINA Y A2 ESMALTE), FOTOCURADO, CONTROL DE OCLUSIÓN, PULIDO Y BRILLADO. SE DAN
RECOMENDACIONES AL PACIENTE.

Atendido Por: LUISA FERNANDA ALVAREZ HERNANDEZ

Asistido Por: MONICA PATRICIA CASTRILLON ROJO