Tca

Editoras:
Dra. Daniela Gómez Aguirre

Ps. Carolina López Cárcamo
Dra. Ximena Raimann Tampier
Ps. Claudia Cruzat-Mandich
© Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.
www.sonepsyn.cl
ISBN: 978-956-7545-13-1
Derechos reservados para todos los países.

Prohibida la reproducción total o parcial, sin autorización de SONEPSYN.
Producción:
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222126384 - (09) 2251534
N° de ejemplares: 300
IMPRESO EN CHILE / PRINTED IN CHILE
Abril 2021
ÍNDICE
Prólogo
Dra. Eva Trujillo Chi Vacuan ........................................................................................... 19
Presentación
Dra. Daniela Gómez Aguirre, Ps. Carolina López Cárcamo,
Dra. Ximena Raimann Tampier, Ps. Claudia Cruzat-Mandich ............................................ 21
PARTE I: TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Generalidades
Capítulo 1. Historia de los trastornos de la conducta alimentaria.

Dra. Rosa Behar Astudillo ............................................................................................... 25
Capítulo 2. Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria.

Ps. Claudia Cruzat-Mandich, Ps. Marcela Gallegos Morales, Ps. Susana Saravia González .... 37
Capítulo 3. Factores predisponentes y precipitantes en trastornos de la conducta

alimentaria.
Ps. Marcela Marín Dapelo, Prof. Janet Treasure .............................................................. 42
Capítulo 4. Rol de la genética en los trastornos de la conducta alimentaria.

Dra. Daniela Gómez Aguirre .......................................................................................... 50
Capítulo 5. Neurobiología de los trastornos de la conducta alimentaria.

Dra. Juana Poulisis, Ps. Valeria Teresa Pedrón .................................................................. 57
Capítulo 6. El rol de la familia en los trastornos de la conducta alimentaria.

Dra. Patricia Cordella Masini ........................................................................................... 67
Capítulo 7. Imagen corporal.

Ps. María Isabel Gaete Celis ............................................................................................ 84
Clasificación y Clínica
Capítulo 8. Trastornos de la conducta alimentaria de inicio en la infancia.

Dra. Francisca Corona Humphreys, T.O. Claudia Muñoz Masini ...................................... 97
Capítulo 9. Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes.

Ps. Carolina López, Dra. Verónica Gaete Pinto ................................................................ 106
Capítulo 10. Trastornos de la conducta alimentaria del adulto.

Dra. Daniela Gómez Aguirre, Ps. Susana Saravia González ............................................. 119
5
Grupos Especiales
Capítulo 11. Trastornos de la conducta alimentaria en varones.

Ps. Emilio J. Compte ....................................................................................................... 127
Capítulo 12. Trastornos de la conducta alimentaria en deportistas.

Ps. Emilio J. Compte ....................................................................................................... 135
Capítulo 13. Trastornos de la conducta alimentaria en población LGBT.

Ps. Macarena Zuleta Zahr ............................................................................................... 142
Capítulo 14. Trastornos de la conducta alimentaria en embarazo y lactancia.

Ps. Paola Barriguete Chávez Peón, Dra. Daniela Gómez Aguirre ...................................... 150
Capítulo 15. Trastornos de la conducta alimentaria en mujeres de mediana edad y

adulto mayor.
Aspectos médicos
Capítulo 16. Respuesta fisiológica normal con niños y adolescentes con trastornos
de la conducta alimentaria.
Dra. Francisca Corona Humphreys .................................................................................. 167
Capítulo 17. Complicaciones ginecológicas y obstétricas en trastornos de la conducta

alimentaria.
Dra. Carolina Schulin-Zeuthen, Dra. Paulina Merino Osorio ............................................ 173
Capítulo 18. Complicaciones endocrinas en trastornos de la conducta alimentaria.

Dra. Verónica Mericq Guilá, Dra. Vivian Gallardo Tampier .............................................. 181
Capítulo 19. Complicaciones cardiológicas de los trastornos de la conducta alimentaria.

Dra. Patricia Álvarez Zenteno ......................................................................................... 187
Capítulo 20. Complicaciones hidroelectrolíticas de los trastornos de la conducta

alimentaria.
Dra. María Luisa Aguirre Calvo ....................................................................................... 194
Comorbilidad
Capítulo 21. Personalidad en los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 22. Trastornos del ánimo y trastornos de la conducta alimentaria.

Dr. Emilio Muñoz Griffith ............................................................................................... 211
6
Capítulo 23. Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos de la conducta alimentaria.
Dra. Marcela Altayó Fuentes .......................................................................................... 218
Capítulo 24. Trastornos de ansiedad y trastornos de la conducta alimentaria.

Dra. Katharinne Salinas Santibáñez ................................................................................ 224
Capítulo 25. Sobrepeso y obesidad en pacientes con trastornos de la conducta

alimentaria.
Dr. Arturo Zumaeta Valenzuela ...................................................................................... 231
Capítulo 26. Trastornos de la conducta alimentaria postcirugía bariátrica.

Dra. María Inés Arriagada Solar, Ps. Paloma Gajardo Farías ............................................. 243
Capítulo 27. Diabetes mellitus tipo 1 y trastornos de la conducta alimentaria.

Dra. Bernardita Prado Alcalde ........................................................................................ 251
Intervenciones en TCA
Capítulo 28. Screening y detección temprana de los trastornos de la conducta

alimentaria en la atención de adolescentes.
Dra. Verónica Gaete Pinto .............................................................................................. 255
Capítulo 29. Evaluación clínica integral de adolescentes con trastornos de la conducta

alimentaria.
Capítulo 30. Clínica y detección de los trastornos de la conducta alimentaria en adultos.

Dra. Daniela Gómez Aguirre, Ps. Susana Saravia González .............................................. 271
Capítulo 31. Motivación en trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 32. Recomendaciones de tratamientos psicosociales.

Ps. Marcela Gallegos Morales, Ps. Susana Saravia González, Ps. Claudia Cruzat-Mandich ..... 287
Capítulo 33. Psicoterapia individual en los trastornos de la conducta alimentaria.

Ps. Camila del Solar Cornejo, Ps. Carolina López Cárcamo .............................................. 293
Capítulo 34. Intervenciones en terapia familiar.

Ps. María Elena Gumucio Valenzuela .............................................................................. 304
Capítulo 35. Tratamiento Basado en la Familia para adolescentes con anorexia nerviosa.
Ps. Macarena Cruz Quiroga ............................................................................................ 316
7
Capítulo 36. Terapia Conductual Dialéctica: orígenes y principios.
Ps. María Ignacia Burr Guarachi, Ps. Yael Lehmann Sas ................................................... 327
Capítulo 37. Terapia grupal para los trastornos de la conducta alimentaria.

Ps. Constance Haemmerli Delucchi, Ps. Catalina Moore Infante ...................................... 334
Capítulo 38. Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 39. Tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria

en adolescentes.
Dra. Ximena Raimann Tampier ....................................................................................... 359
Capítulo 40. Consejería nutricional en trastornos de la conducta alimentaria

en adolescentes.
Capítulo 41. Ejercicio físico en el manejo de los trastornos de la conducta alimentaria

en niños y adolescentes.
Capítulo 42. Tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria

en adultos.
Dra. María José Figueroa Sgró, Nut. Alejandra Gil Soto ................................................... 380
Capítulo 43. Hospitalización en trastornos de la conducta alimentaria.

Dra. Montserrat Graell, Angel Villaseñor Montarroso, Dra. Mar Faya Barrios,
Dr. Gonzalo Morandé Lavin ........................................................................................... 392
Capítulo 44. Hospital de día en trastornos de la conducta alimentaria.

Ps. Claudia Montebruno Ibaceta, Ps. Daniela Chahud Cortés .......................................... 403
Capítulo 45. Intervenciones multimedia y online para trastornos de la conducta alimentaria.

Ps. Daniela Chahud Cortés ............................................................................................. 414
PARTE II: OBESIDAD
Obesidad infantojuvenil
Capítulo 46. Epidemiología de la obesidad en niños y adolescentes.

Capítulo 47. Etiopatogenia de la obesidad.

Dra. Eliana Muñoz Benavides ......................................................................................... 436
Capítulo 48. Clínica y diagnóstico de la obesidad en niños y adolescentes.

Dra. Salesa Barja Yáñez .................................................................................................. 443
8
Capítulo 49. Complicaciones médicas de la obesidad en niños y adolescentes.
Dra. Paulina Balboa Cardemil ......................................................................................... 451
Capítulo 50. Tratamiento integral de la obesidad del niño y del adolescente:

Principios generales del tratamiento.
Capítulo 51. Tratamiento nutricional de la obesidad en niños y adolescentes.

Capítulo 52. Actividad física para el manejo de la obesidad en niños y adolescentes.

Dr. Francisco Javier Verdugo Miranda ............................................................................. 466
Capítulo 53. Modificación conductual, intervenciones familiares y psicoeducación.

Ps. Marcela Luarte Castro ............................................................................................... 475
Capítulo 54. Programas interdisciplinarios para el tratamiento de la obesidad

en niños y adolescentes.
Ps. Marcela Luarte Castro ............................................................................................... 480
Capítulo 55. Tratamiento farmacológico en obesidad de niños y adolescentes.

Capítulo 56. Cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad de niños y adolescentes.

Obesidad en el adulto
Capítulo 57. Principios generales en el tratamiento de la obesidad en adultos.

Dra. María José Escaffi Fonseca ...................................................................................... 493
Capítulo 58. Tratamiento nutricional de la obesidad en adultos

Dra. María José Escaffi Fonseca ...................................................................................... 500
Capítulo 59. Tratamiento farmacológico de la obesidad en adultos.

Dra. Bárbara Graf Lyng .................................................................................................. 513
Capítulo 60. Alimentación consciente basada en la atención plena o Mindful Eating.

Ps. Susana Saravia González, Ps. Marcela Gallegos Morales ............................................ 519
Capítulo 61. Cirugía de la obesidad.

Dra. María José Escaffi Fonseca, Dr. Alberto Sirabo Vieyra .............................................. 525
Capítulo 62. Comprensión e intervención psicológica en la obesidad.

Ps. María José Leiva Velasco ........................................................................................... 540
9
PARTE III: PREVENCIÓN
Prevención en trastornos de la conducta alimentaria y obesidad
Capítulo 63. Prevención en trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 64. Prevención en obesidad.

Capítulo 65. Prevención integrada.

10
EDITORAS Y AUTORAS
Claudia Cruzat-Mandich
Psicóloga.
Magíster en Psicología Clínica; Magíster en Psicoterapia; Doctora Investigación en Psicoterapia,
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Profesora Titular; Investigadora del Centro de Estudios de la Conducta Alimentaria (CECA) y
Vicedecana de la Escuela de Psicología de la Universidad Adolfo Ibáñez, Chile.
Daniela Gómez Aguirre

Médico Psiquiatra.
Máster en Nutrición Humana, con especialidad en Trastornos de la Conducta Alimentaria y
Obesidad por la Universidad de Cádiz, España.
Profesor Asistente del Departamento de Salud Mental Norte de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Chile.
Jefe de la Unidad de Trastornos Alimentarios y de la Ingesta de la Clínica Psiquiátrica
Universitaria de la Universidad de Chile.
Fundadora y Director Médico de Centro AIDA.
Carolina López Cárcamo

Psicóloga Clínica, especialista en Adolescentes y Trastornos de la Conducta Alimentaria.
PhD en Medicina Psicológica, Eating Disorders Research Unit del Instituto de Psiquiatría
del King´s College of London.
Profesor Asistente del Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Centro de Salud del Adolescente SERJOVEN.
Unidad de Trastornos Alimentarios. Centro de Adolescentes y Jóvenes, Departamento de
Pediatría, Clínica Las Condes. Santiago de Chile.
Ximena Raimann Tampier

Pediatra, Nutrióloga de Niños y Adolescentes.
Nutrióloga Unidad de Trastornos Alimentarios. Centro de Adolescentes y Jóvenes,
Clínica Las Condes.
Jefe de la Unidad de Nutrición, Departamento de Pediatría, Clínica Las Condes.
Santiago de Chile.
11
AUTORES INVITADOS
María Luisa Aguirre Calvo Gastroenterología y Nutrición Pediátrica,

Pediatra, Nutrióloga de niños y adolescentes División de Pediatría. Facultad de Medicina,
Hospital Luis Calvo Mackenna Pontificia Universidad Católica de Chile.
Clínica Dávila, Santiago de Chile. Hospital Josefina Martínez, Santiago de
Chile.
Marcela Altayó Fuentes
Médico Psiquiatra Paola Barriguete Chávez Peón
Psiquiatra del Programa Obesidad y Diabetes Psicóloga por la Universidad Iberoamericana
de Clínica Universidad de los Andes. en la Ciudad de México, especialista en
Jefe de Programa de Trastornos de Salud Mental Perinatal y en TAI
Alimentación en Clínica Universidad de los Maestría en Neurociencias en King’s
Andes. College London, Inglaterra y en Psicoterapia
Psicoanalítica en la Asociación Psicoanalítica
Patricia Marcela Álvarez Zenteno Mexicana.
Pediatra Cardióloga Fundadora de la Clínica de TAI Perinatales
Clínica Alemana de Santiago. Servicio de en el Instituto Nacional de Perinatología
Pediatría y Cardiología. Santiago de Chile. “Isidro Espinosa de los Reyes”, Ciudad de
Hospital de niños Roberto del Río. Servicio México.
de Cardiología y Cardiocirugía. Santiago de Psicóloga de adolescentes y adultos en la
Chile. Clínica Ángeles de TCA.
Profesor Asociado. Departamento
de Pediatría y Cirugía Infantil Norte. Rosa Behar Astudillo
Universidad de Chile. Médico Psiquiatra
Profesor Titular, Departamento de
María Inés Arriagada Psiquiatría, Facultad de Medicina,
Médico Psiquiatra Universidad de Valparaíso.
Doctorado en Psiquiatría por la Universidad Coordinadora del Grupo de Trabajo Salud
Autónoma de Barcelona (España). Mental en la Mujer, de la Sociedad de
Máster en Terapia Breve Estratégica por el Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de
Strategic Therapy Center de Arezzo, Italia. Chile.
Miembro del Grupo de Trabajo Trastornos
Paulina Balboa Cardemil de la Conducta Alimentaria y Obesidad,
Pediatra, Nutrióloga de niños y adolescentes de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y
Magíster en Nutrición y Alimentos con Neurocirugía de Chile.
Mención en Nutrición Clínica
Departamento de Pediatría, Clínica Las María Ignacia Burr Guarachi
Condes, Santiago de Chile. Psicóloga Clínica
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Máster Psicología Clínica Universidad
Norte, Universidad de Chile, Hospital Complutense de Madrid.
Roberto del Río, Santiago de Chile. Diplomado en Terapia Conductual
Dialéctica.
Salesa Barja Yáñez Postítulo de Terapia Estratégica Breve,
Médico, Magíster en Nutrición Pediátrica centro MIP.
Profesora Asociada del Departamento de Unidad de Trastornos de la Conducta
12
AUTORES INVITADOS
Alimentaria del Adulto, Departamento Macarena Cruz Quiroga

de Psiquiatría; Centro de Nutrición y Psicóloga Clínica Infantojuvenil
Enfermedades Metabólicas. Clínica Las Magíster en Psicoterapia Breve.
Condes. Académica Universidad del Desarrollo.
Equipo DBT Chile Alimentación. Psicóloga Centro de Adolescencia y Unidad
de Medicina Preventiva, Clínica Alemana
Daniela Chahud Cortés Santiago.
Psicóloga. Magíster Psicología Clínica
Diplomado Psicología Forense, Universidad Camila del Solar
de Chile. Diplomado Psicoterapia Breve Psicóloga Clínica.
OPD, Universidad Católica Máster en Psicología Clínica y de la Salud de
Psicoterapeuta Adolescentes y Adultos, la Universidad Complutense de Madrid.
Centro Aida. Docente Escuela de Psicología Pontificia
Universidad Católica de Chile.
Emilio J. Compte
Licenciado en Psicología, Universidad de María José Escaffi Fonseca
Belgrano, Argentina. Médico internista.
Especialista en Estadística para Ciencias Magíster en Nutrición. Magíster en
de la Salud, Universidad de Buenos Aires, Administración y Gestión en Salud.
Argentina. Centro Nutrición y Cirugía Bariátrica. Clínica
Máster en Diseños de Investigación Las Condes, Santiago de Chile.
y Aplicaciones en Psicología y Salud,
Universidad de Granada, España.
Doctor en Psicología Clínica y de la Salud, Mar Faya Barrios
Universidad Autónoma de Madrid, España Médico Psiquiatra
Profesor Asistente de la Escuela de Unidad de Trastornos de Comportamiento
Psicología de la Universidad Adolfo Ibáñez, Alimentario. Servicio de Psiquiatría y
Chile. Psicología Clínica del Niño y el Adolescente.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
Universidad Autónoma de Madrid.
María Patricia Cordella Masini
Médico Psiquiatra.
Psicoterapeuta de familias y parejas María José Figueroa Sgró
Profesor Asociado Adjunto Departamento Médico de familia.
de Psiquiatría Pontificia Universidad Católica Magíster en Nutrición
de Chile. Nutrióloga del equipo de Trastornos
Magíster en Psicoanálisis. de Conducta Alimentaria en Centro de
Ph.D Semiótica Universtitá di Bologna. Adolescencia de Clínica Alemana, Santiago
de Chile.
Francisca Corona Humphreys
Pediatra Adolescentóloga. María Isabel Gaete Celis
Departamento de Pediatría y Cirugía Psicóloga Clínica.
Oriente, Centro de Salud Serjoven, Terapeuta Familiar y Arte-terapeuta
Universidad de Chile. PhD. Universidad de Chile-Universidad de
Departamento de Pediatría y Adolescencia, Heidelberg, Alemania.
Clínica Las Condes, Santiago de Chile. Centro de Salud Mental Con-Ciencia.
13
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Verónica Gaete Pinto Montserrat Graell

Pediatra Adolescentóloga Jefe de Servicio de Psiquiatría.
Profesor Titular, Facultad de Medicina, Doctora en Medicina. Unidad de Trastornos
Universidad de Chile. de Comportamiento Alimentario. Servicio de
Centro de Salud del Adolescente SERJOVEN. Psiquiatría y Piscología Clínica del Niño y el
Unidad de Trastornos Alimentarios, Centro Adolescente. Hospital Infantil Universitario
de Adolescentes y Jóvenes, Departamento Niño Jesús. Universidad Autónoma de
de Pediatría, Clínica Las Condes, Santiago Madrid.
de Chile.
Bárbara Graf Lyng
Médico Psiquiatra.
Paloma Gajardo Farías
Solución Integral a la Obesidad y Síndrome
Psicóloga
Metabólico (SIOS). Viña del Mar, Chile.
Magíster Terapia Estratégica Breve, Centro
Coordinadora Nacional Equipos
MIP, Santiago de Chile.
Multidisciplinarios de Sociedad Chilena de
Cirugía Bariátrica y Metabólica (SCCBM).
Vivian Gallardo Tampier
Pediatra, Endocrinóloga infantil María Elena Gumucio V.
Unidad de Endocrinología, Hospital Exequiel Psicóloga Clínica.
González Cortés. Terapeuta familiar Instituto Chileno de
Departamento de Pediatría y Adolescencia, Terapia Familiar (ICHTF)
Clínica Las Condes, Santiago de Chile. Departamento Psiquiatría UC.
Unidad de Trastornos Alimentarios (UTAL)
Red Salud UC-Christus. Santiago de Chile.
Marcela Gallegos Morales
Psicóloga Clínica.
Constance Haemmerli Delucchi
Magíster en Psicología Clínica. Especialidad
Psicóloga Clínica Infantojuvenil
Trastornos de la Conducta Alimentaria y
Magíster en Psicología Clínica y Postítulo en
Obesidad. Universidad Adolfo Ibáñez.
Psicodiagnóstico Clínico.
Miembro del Centro de Estudios de la
Master trainer Body Image Program
Conducta Alimentaria-CECA. Universidad
(BIP). Centro de Estudios de la Conducta
Adolfo Ibáñez.
Alimentaria-CECA. Universidad Adolfo
Unidad Trastornos de la Conducta
Ibáñez.
Alimentaria, Clínica Psiquiátrica Universitaria
Universidad de Chile.
Yael Lehmann
Psicóloga clínica
Aurora Alejandra Gil Soto Postítulo en Terapia Estratégica Breve
Nutricionista. Diplomado en DBT y Trastornos de la
MSc Eating Disorders and Clinical Nutrition, Conducta Alimentaria
University College London, UK Unidad de Trastornos de la Conducta
Nutricionista y docente de la Unidad de Alimentaria del Adulto. Departamento
Trastornos Alimentarios (UTAL) de Psiquiatría; Centro de Nutrición y
Red Salud UC-Christus Enfermedades Metabólicas. Clínica Las
Miembro del Centro de Estudios de la Condes.
Conducta Alimentaria (CECA), Universidad Equipo DBT Chile Alimentación y Grupo DBT
Adolfo Ibáñez, Santiago de Chile. Chile.
14
AUTORES INVITADOS
María José Leiva Velasco Claudia Montebruno Ibaceta

Psicóloga clínica Psicóloga clínica.
Magíster en Psicología Clínica Máster en Terapia Cognitivo Social,
Postítulo en Psicoterapia Estratégica Breve Universidad de Barcelona, España.
Centro MIP Diploma Estudios Avanzados en Trastornos
Diplomado en Obesidad y en Trastornos de la Conducta Alimentaria.
Alimentarios Doctorado en Psicología Clínica y de la
Centro de Nutrición y Bariátrica; Programa Salud, Universidad de Barcelona, España.
de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Directora Clínica Centro CADDA.
Clínica Las Condes
Docente Postgrado Psicología Universidad
Catalina Moore Infante
Adolfo Ibáñez.
Psicóloga Clínica
Magíster en Educación. Magíster en
Marcela Luarte Castro Psicología de la Adolescencia. Postítulo en
Psicóloga Clínica Psicoterapia Sistémico Estratégica.
Centro de Adolescentes y Jóvenes Miembro del Centro de Estudios de la
Clínica Las Condes, Santiago de Chile. Conducta Alimentaria (CECA), Universidad
Adolfo Ibáñez.
Marcela Marín Dapelo
Psicóloga clínica
PhD in Psychological Medicine. King’s Gonzalo Morandé Lavín
College London. Reino Unido. Psiquiatra Emérito.
Magíster en Psicología Clínica, mención Ex Jefe de Servicio de Psiquiatría y Piscología
Psicoterapia Integrativa. Universidad Adolfo Clínica del Niño y el Adolescente. Hospital
Ibáñez e Instituto Chileno de Psicoterapia Infantil Universitario Niño Jesús. Universidad
Integrativa. Autónoma de Madrid.
Investigadora del Centro de Estudios de la
Conducta Alimentaria-CECA. Universidad Emilio Muñoz Griffith
Adolfo Ibáñez. Médico Psiquiatra
Unidad de Trastornos de la Conducta
Verónica Mericq Guilá Alimentaria. Departamento de Psiquiatría.
Pediatra, Endocrinóloga infantil Clínica Las Condes, Santiago de Chile.
Profesor Titular, Instituto de Investigaciones
Materno Infantil, Universidad de Chile.
Departamento de Pediatría y Adolescencia, Eliana Muñoz Benavides
Clínica Las Condes, Santiago de Chile. Pediatra, Nutrióloga Infantil
Departamento de Pediatría, Clínica Las
Condes.
Paulina Merino Osorio
Departamento de Pediatría. Hospital Luis
Ginecóloga, especialista en ginecología
Calvo Mackenna, Santiago de Chile.
pediátrica y de la adolescencia.
Profesor Asistente Instituto de
Investigaciones Materno Infantil, Universidad Claudia Muñoz Masini
de Chile. Terapeuta Ocupacional
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica El Bosque, Providencia, Santiago de
Clínica Las Condes, Santiago de Chile. Chile.
15
Valeria Pedrón Unidad Trastornos de la Conducta

Lic. en Psicología Clínica, Universidad de Alimentaria.
Buenos Aires, Argentina. Psicóloga Clínica en Centro AIDA.
Profesora Titular. Facultad de Psicología y
Psicopedagogía. Universidad del Salvador. Carolina Schulin-Zeuthen Pincheira
Ginecóloga
Juana Poulisis Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Médico Psiquiatra. Clínica Las Condes, Santiago de Chile.
Máster en Psiconeurofarmacología,
Universidad Favaloro. Alberto Sirabo Vieyra
Docente, Universidad de Favaloro Facultad Médico Universidad Católica de Córdoba,
de Nutrición y Posgrado de Trastornos Argentina.
Alimentarios. Cirujano General Universidad Nacional de
Miembro del Equipo de “La Casita”, Buenos Córdoba, Argentina.
Aires, Argentina.
Janet Treasure
Bernardita Prado Alcalde OBE, PhD, FRCP,FRCPsych
Psiquiatra Infantojuvenil. Profesor y Consultor de Psiquiatría,
Magíster en Nutrición. Terapia sistémica y especialista en Trastornos Alimentarios.
familiar. Asesora Médica en Jefe de Beat y Directora
Equipo de Trastornos de la Conducta de la Unidad de Pacientes Hospitalizados
Alimentaria, Clínica San José de las Condes, de SLaM, Bethlem Royal Hospital, Londres,
Santiago de Chile. Inglaterra.
Katharinne Salinas Santibáñez Angel Villaseñor Montarroso

Médico Psiquiatra Psicólogo Clínico. Unidad de Trastornos de
Diplomado en Manejo Clínico de los Comportamiento Alimentario.
Trastornos Alimentarios. Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica
Profesor Adjunto Cátedra de Psiquiatría, del Niño y el Adolescente. Hospital Infantil
Carrera de Medicina, Universidad de Universitario Niño Jesús.
Magallanes. Universidad Autónoma de Madrid.
Unidad de Cuidados Intensivos Psiquiátricos.
Hospital Clínico de Magallanes. Francisco Javier Verdugo Miranda
Pediatra. Médico del Deporte.
Susana Saravia González Centro de Salud Deportiva. Clínica Santa
Psicóloga Clínica. María.
Magíster en Psicología Clínica. Especialidad Centro de Alto Rendimiento, Santiago de
Trastornos de la Conducta Alimentaria y Chile.
Obesidad.
Diplomado en Formación de Especialistas Macarena Zuleta Zahr
en Problemáticas Alimentarias. Psicóloga Clínica
Académica e Investigadora en Centro de Universidad de París VIII – Rev. Universidad
Estudios Conducta Alimentaria. de Chile
Universidad Adolfo Ibáñez. Psicóloga Clínica Magíster en Psicología de los Procesos
en Hospital Clínico de la Universidad de Cognitivos – París VIII
Chile. Clínica Psiquiátrica Universitaria, Centro AIDA, Santiago de Chile.
16
AUTORES INVITADOS
Arturo Zumaeta Valenzuela

Médico Psiquiatra.
Magíster en Neurociencias.
Doctor en Neurociencias.
Profesor Asistente. Facultad de Medicina de
la Universidad de Chile.
Centro de Tratamiento Integral de la
Obesidad y Enfermedades Metabólicas,
Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Unidad de Psiquiatría de Enlace. Clínica
Psiquiátrica Universitaria de la Universidad
de Chile.
17
18
PRÓLOGO
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades viejas para la historia,
pero nuevas para la ciencia. Las primeras descripciones de gente experimentando síntomas
consistentes con lo que ahora llamamos TCA, se remontan a la época Helenística y los
tiempos Medievales. La anorexia fue aceptada como un trastorno psicológico hacia fines
de 1800 e incursionó por primera vez en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos
Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) en 1952, en su
primera edición, categorizada como Reacción Psicofisiológica Gastrointestinal. No fue sino
hasta la tercera edición del DSM, en 1980, que los TCA debutaron como categoría diagnós-
tica. A partir de ahí, y sobre todo en las últimas dos décadas, hemos visto un crecimiento
muy importante en la investigación científica en nuestro campo.
Nuestro entendimiento de estas enfermedades continúa expandiéndose y evolucionan-

do. Ahora sabemos que afectan a individuos de cualquier edad, género, etnia, orientación
sexual, estrato socioeconómico, peso y figura corporal. Sabemos también que son el re-
sultado de un complejo interjuego entre la genética, la biología y los factores ambientales.
Sabemos que son enfermedades mentales prevalentes en Latinoamérica y, al parecer,
algunas facetas de la cultura latinoamericana pudieran ser protectoras para el desarrollo
de anorexia, pero incrementan el riesgo de bulimia y trastorno por atracón. Además, están
asociadas con una gran cantidad de complicaciones médicas, comorbilidades médicas y
psiquiátricas, una pobre calidad de vida y alta mortalidad, siendo la anorexia nerviosa el
trastorno psiquiátrico con la más alta mortalidad. Afortunadamente, con el tiempo, se han
desarrollado diversos abordajes de tratamiento basados en la evidencia.
La gran complejidad que tiene el tratamiento de los TCA obliga a los clínicos a ampliar
sus conocimientos y mantenerse informados del estado del arte de estos trastornos. La bre-
cha entre la investigación y la práctica clínica, bien conocida en nuestro campo, representa
un obstáculo para incrementar y mejorar el conocimiento de los TCA.
Por esta razón, es para mí un gran placer y un honor poder escribir este prólogo a tan
maravilloso proyecto de queridas amigas y colegas, resultado de la colaboración entre
diversos profesionales de los TCA. Sus diferentes especialidades enriquecen el contenido y
recogen la realidad y experiencia chilena en el tema, para así llevarlo hasta la comunidad
sanitaria, dotándolos de las herramientas necesarias que les permitan la detección tem-
prana de este tipo de trastornos, iniciar tratamientos basados en la evidencia y/o derivar a
especialista oportunamente. Sumado a esto, en la segunda parte de este libro, los autores
se hicieron a la tarea de abordar la obesidad, también desde distintos puntos de vista y en
una perspectiva multidisciplinar.
Esta obra representa un excelente compendio de la experiencia de grandes clínicos y lo

último de la investigación en nuestro campo de los TCA, así como también de la obesidad,
por lo que no tengo la menor duda que será de gran beneficio para las nuevas generaciones
de profesionistas chilenos y todo lector interesado en el tema.
19
Finalmente, quisiera felicitar a las editoras y autoras principales, así como al resto de los
autores, y agradecerles por su enorme interés y entrega en la realización de este libro que
será una gran contribución para mejorar la salud y la vida de los pacientes.
Dra. Eva María Trujillo Chi Vacuán, FAED, CEDS, Fiaedp, FAAP
Director y Cofundador Comenzar de Nuevo, A.C.
Expresidente Academy for Eating Disorders
Profesor Clínico Escuela de Medicina Tec Salud
Master Trainer Body Image Program
20
PRESENTACIÓN
Este libro surge como una necesidad de poder sistematizar información relevante y
actualizada de una serie de profesionales, en su mayoría chilenos, que en distintos con-
textos se aproximan a las problemáticas alimentarias. Es una forma efectiva de compartir
conocimiento y experiencias en torno a los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y la
obesidad, con el objetivo de reflexionar en estrategias de prevención y detección temprana,
favorecer en la eficacia y efectividad de los tratamientos y así mejorar el pronóstico y la
calidad de vida de lo(a)s pacientes.
Nuestro libro va dirigido a profesionales de la salud que tengan o no conocimientos

previos específicos sobre los TCA y obesidad, por lo tanto, se espera que el lenguaje sea
técnico, pero entendible para quienes no estén familiarizados con el área, considerando,
además, las diversas disciplinas involucradas en el abordaje de estas patologías (médicos
pediatras, especialistas en adolescencia, psiquiatras, nutriólogos, nutricionistas, psicólogos,
enfermeros, entre otros).
Cabe señalar que en varios capítulos los(las) autores(as) se refieren a las pacientes
haciendo referencia a población femenina, debido a que los TCA se presentan con mayor
frecuencia en mujeres, sin embargo, es importante tener presente que estas patologías
también se manifiestan en hombres y han ido en aumento en la población masculina.
El libro se divide en dos grandes partes: la I parte dedicada a trastornos de la conducta

alimentaria (TCA), y la II parte, a obesidad.
En relación a los TCA, se hace referencia primero a generalidades como la historia,

factores predisponentes y de riesgo, imagen corporal y el rol de la familia en la génesis
de estos trastornos. Posteriormente, se describe la clasificación y clínica de los TCA en los
distintos grupos etarios, como también TCA en grupos especiales. Los capítulos siguientes
están enfocados en aspectos médicos asociados a estas patologías y, siendo la comorbilidad
un factor importante a considerar en los TCA, se desarrolló un apartado para esta temática.
Los capítulos finales abordan las distintas intervenciones para TCA.
En relación a la II parte, que se refiere a obesidad, la primera sección constituye una

introducción al tema al considerar la obesidad infantojuvenil, su etiopatogenia, clínica y
manejo. Continuando con la mirada del ciclo vital, la segunda sección prosigue con la
obesidad en el adulto y su tratamiento nutricional, farmacológico, quirúrgico y las inter-
venciones psicológicas.
Para finalizar este libro, se incluye un capítulo de prevención, que se divide en tres
partes: (a) prevención en TCA, (b) prevención de la Obesidad y (c) prevención integrada.
21
Como editoras de este libro, quisiéramos agradecer la colaboración y aporte de todos

los profesionales que participaron, tanto chilenos como extranjeros, contribuyendo con
su conocimiento y experiencia, para la difusión de estas temáticas y su visibilización, que
ayudará en la labor de prevención y tratamiento de estas problemáticas.
Dra. Daniela Gómez Aguirre

Ps. Carolina López Cárcamo
Dra. Ximena Raimann Tampier
Ps. Claudia Cruzat Cruzat-Mandich
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PARTE I: TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Generalidades
Clasificación y Clínica
Grupos Especiales
Aspectos médicos
Comorbilidad
Intervenciones en TCA
PARTE I: GENERALIDADES Capítulo 1
Historia de los trastornos de la conducta alimentaria
Dra. Rosa Behar Astudillo
Introducción
Aunque la información sobre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) comien-

za a destacarse desde la segunda mitad del siglo XX, éstos han sido mencionados desde
épocas muy pretéritas en la literatura científica y popular a través de los siglos1, variando
en frecuencia, manifestaciones sintomáticas y posibles motivaciones. Bemporad2 destaca
que ciertos factores histórico-socioculturales parecen promover o inhibir la frecuencia y
el tipo de patología alimentaria en el transcurso de los tiempos. El incremento alarmante
de su prevalencia en la cultura occidental, a partir de los años 60, abarcando el siglo XXI,
se ha asociado al efecto de ciertos cánones sociales como la sobrevaloración del patrón
deseable de belleza delgada en la mujer y su imposición masiva y persistente, a través de
los medios de comunicación, que generan presiones histórico-socioculturales, gatillantes y
perpetuantes de las patologías alimentarias3.
El hecho de que en épocas socioculturalmente diferentes se hayan producido los mis-
mos tipos de trastornos, sugiere que éstos no corresponden a un fenómeno moderno ni
dependiente de la cultura, sino de aspectos más bien relacionados con la biología humana,
tales como la edad peripuberal o el sexo femenino y rasgos psicológicos como tendencia al
perfeccionismo, obsesión por el control, miedo a la transición hacia la madurez, prácticas
de ayunos, ejercicio físico excesivo, atracones y purgas4. No obstante, es la motivación
cultural la que favorece la aparición del trastorno, la cual varía a lo largo del tiempo, en los
diferentes momentos históricos5. Por ejemplo, en la Edad Media la presión social era con-
secuencia de una cultura excesivamente religiosa que proclamaba el ayuno como actitud
divina; mientras que en la actualidad la coerción es ejercida por los medios de comunicación
y el énfasis en la delgadez, produciéndose un cambio desde una finalidad ascética a un
propósito estético.
La aproximación histórica respecto al reconocimiento de los cuadros alimentarios como
síndromes bien definidos, mencionados por primera vez en la literatura especializada y su
clasificación en categorías diagnósticas representativas, se considera un aporte comprensivo
y enriquecedor en cuanto a su emergencia y evolución temporal hasta la actualidad y, como
se describirá en este capítulo, los principales trastornos alimentarios incluidos en el DSM-5
(2013)6, han experimentado trayectorias históricas diversas.
La evidencia histórica de la anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa (del griego, an = sin, orexis = apetito, deseo), fue el primer trastor-
no alimentario incluido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
DSM-I (1952), como una reacción psicofisiológica neurótica; posteriormente, el DSM-II
(1968) la colocó dentro de trastornos de alimentación que incluían pica y rumiación.
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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PARTE I: GENERALIDADES
Antes del año 1600, la anorexia nerviosa se describe principalmente en conexión con
la vida religiosa, la “anorexia santa”. Desde 1600 y hasta nuestros días, se ha convertido
más en un concepto médico y psicopatológico, dependiendo de y reflejando las variadas
orientaciones de la moda médica, ya sean somáticas, psiquiátricas y/o socioculturales7.
Lucas8 describe cinco etapas en su investigación: descriptiva (1868-1914), pituitaria (1914-
1940), del redescubrimiento de la enfermedad (1930-1961), psicoanalítica (1940-1967) y
moderna (1961 hasta el presente).
A lo largo de la historia, cierta forma de conducta anoréxica se ha asociado a creen-
cias religiosas; en las culturas egipcia y griega, existen referencias que el ayuno ritual sólo
duraba breves periodos, a diferencia de aquellos más prolongados observados en la ano-
rexia nerviosa actual. La espiritualidad en la cultura occidental, motivaba el ascetismo en
varias religiones que aún hoy practican el ayuno para mostrar su devoción mística2,9,10. Los
cultos gnósticos en los comienzos del cristianismo, representaron un paradigma de asce-
tismo como reacción contra el hedonismo y materialismo de esa época11. Los pitagóricos
practicaron una forma de abstinencia, con ayunos prolongados que podían conducir a la
muerte2. Durante la Edad Media y el Renacimiento temprano aparece nuevamente el ayu-
no motivado espiritualmente en numerosas mujeres que adquirieron el status de santas12,
que vivieron en Italia, desde el año 1200 d. de C. en adelante y padecieron “anorexia
santa”. En el cristianismo occidental, se pensaba que las mujeres que ayunaban eran más
cercanas a la espiritualidad y muy valoradas, como Catalina de Siena (1347-1380) (Figura
1), considerada una santa13 quien ejerció el control sobre su cuerpo mediante el ayuno.
Este modelo continuó hasta el siglo XVI, cuando la iglesia católica lo asoció a la brujería y
en consecuencia a la condena a morir en la hoguera14. Durante la Reforma, predominó la
creencia de la posesión demoníaca en vez de la condición de santidad, siendo estas mujeres
descalificadas como fraudulentas2. Fue el médico genovés Simone Porta el primero que
en 1500 comenzó a estudiar y describir el cuadro clínico de la anorexia nerviosa. Richard
Morton (1689), médico inglés, informó dos casos, una muchacha de 18 años y un joven de
16 años, en su libro Phtisiologia: A Treatise on Consumption15, que se estaban literalmente
consumiendo16; en ambos descartó cualquier tipo de enfermedad física como la causa expli-
cativa de la pérdida de peso. Otros casos de emaciación fueron relatados por otros clínicos,
como Baglivi a principios del siglo XVIII; Whytt (1764), médico escocés, asoció inanición y
bradicardia, describiendo en su texto titulado “Observaciones sobre la naturaleza, causas y
curación de los trastornos comúnmente llamados nerviosos, hipocondríacos o histéricos”17,
la “atrofia nerviosa” de un paciente de 14 años, en el cual observó energía baja, estilo ta-
citurno, pérdida de apetito y malas digestiones. Marcé (1860), psiquiatra francés comenta
que las jóvenes púberes, con un desarrollo físico precoz, sufren la convicción delirante de
que no pueden o no deben comer, rechazando los alimentos. Gull (1868)18, médico inglés,
la denominó “apepsia histérica” y más tarde la designó como perversión del Yo, propor-
cionando los primeros relatos del trastorno tal como se reconoce y define en la actualidad
y, sorprendentemente, similares a las manifestaciones de las jóvenes ayunadoras, consumo
nervioso y anorexia santa de períodos anteriores. Lasègue (1873)19, terminaría acuñando la
expresión “anorexia histérica”. Tanto Gull como Lasègue consignaron los síntomas funda-
mentales del rechazo a la comida: pérdida extrema del peso, amenorrea, estreñimiento y
ejercicio físico intenso. Gull enfatizó la importancia de realizar un diagnóstico diferencial y
de buscar explicaciones causales alternativas a los síntomas; Lasègue destacó que las medi-
cinas y los estimulantes del apetito eran ineficaces para la recuperación, indicando además,
26
HISTORIA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUTA ALIMENTARIA Rosa Behar Astudillo
Figura 1. Catalina de Siena (1347-1380).
Figura 2. Doncellas ayunadoras (siglo XIX).
la importancia de introducir cambios en las relaciones que las pacientes establecían con sus
familiares y cercanos. Sus descripciones y sugerencias de tratamiento significaron acciones
que aún en nuestros días siguen vigentes.
A lo largo de los siglos XVIII y XIX, surgen en Europa y Estados Unidos las así llamadas
“doncellas milagrosas” (Figura 2), predominantemente de entre 14 y 20 años de edad,
que practicaban el ayuno, considerándoselas “milagrosas” en los medios académicos y
populares por su gran capacidad de no comer nada y, sin embargo, permanecer comple-
tamente sanas, incluida la mantención de un peso saludable2,20,21. No obstante, algunas
de ellas, como Lina Finch (1886), Kate Smulsey (1885) y Lenora Eaton (1881), al parecer
murieron de inanición antes de los 22 años como resultado de su negativa a comer. Según
Brumberg20, las adolescentes europeas y estadounidenses durante la era victoriana conocían
bien el ayuno religioso de las santas medievales, y la biografía de Santa Catalina de Siena se
incluyó en libros inspiradores. Sin embargo, el creciente campo de la psiquiatría consideraba
que estas jóvenes sufrían de condiciones “nerviosas”. En el siglo XIX, pese a que comenzó
a idealizarse la “apariencia tuberculosa”, considerándose glamoroso el aspecto enfermi-
zo22,23, la anorexia nerviosa finalmente fue reconocida como un trastorno médico24. A fines
del siglo XIX, los médicos estadounidenses comenzaron a diferenciar a la anorexia nerviosa
como un síndrome distinto de la categoría de la histeria25, y los alemanes la distinguieron
de los trastornos neurasténicos26.
A mediados del siglo XX, convirtiéndose la anorexia nerviosa en el centro de análisis
investigativo, se produce una transformación conceptual y metodológica, incluyendo diver-
27
sas teorías y escuelas, que oscilaron desde la perspectiva biológica hasta la psicodinámica.
Simmonds (1914), atribuye la caquexia hipofisaria a la falta de apetito, adelgazamiento,
apatía y amenorrea, secundaria a una lesión del lóbulo anterior de la glándula pituitaria
y no a factores emocionales. El descubrimiento de la enfermedad endocrina disminuyó el
foco de atención sobre el estudio de la anorexia nerviosa debido a que los síntomas eran
semejantes. Luego, en la década de 1930 se pudo definir la diferencia entre ambos cuadros
clínicos27. Janet (1920) distinguió la anorexia primaria de la secundaria. Para él se trataba de
alteraciones psicológicas profundas, resistentes a los tratamientos. Las hipótesis etiopatogé-
nicas psicológicas respecto a la anorexia nerviosa prevalecieron en la primera mitad del siglo
XX, comenzando con las teorías psicodinámicas centradas en conflictos inconscientes sobre
la sexualidad y deseos de impregnación oral, conjuntamente con la rebelión adolescente y
regresión a la etapa oral del desarrollo psicosexual28,29. También los psicoanalistas, en los
años 40, relacionaron la anorexia nerviosa con mecanismos psicodinámicos motivados por
las fantasías orales inconscientes, y desde la aversión sexual. A medida que la década de los
70 avanzaba, los casos de anorexia nerviosa continuaban aumentando, pero la distribución
social desde la década siguiente progresivamente se volvió menos sesgada; ya no se identi-
ficó más como el trastorno de la “niña blanca rica”, comenzando a distribuirse en estratos
socioeconómicos más bajos16. Con el advenimiento de la teoría de las relaciones objetales,
Bruch (1973)30 y Selvini-Palazzoli (1963)31 fueron las pioneras en dar cuenta de la falta de
un sentido de autonomía y diferenciación de las anoréxicas con su madre y su búsqueda
de control como resultado de su incapacidad para dominar la separación e individuación
adolescente; paralelamente recomendaron una psicoterapia más transaccional enfocada en
la diferencia del sí mismo con los otros. Algunos teóricos también valoraron el tema de los
conflictos sobre la separación y la individuación desde la perspectiva familiar31,32.
A partir de la teoría psicodinámica, Bruch30 postuló que tanto la anorexia nerviosa y la
bulimia nerviosa compartían aspectos psicopatológicos comunes, tales como la distorsión de
la percepción de la imagen corporal, la incapacidad de reconocer las necesidades nutricio-
nales y una sensación de ineficacia personal casi paralizante que invadía todo pensamiento
y acción33. Su texto más conocido, The golden cage: The enigma of anorexia nervosa
(1978)34, lo basó en sus casos, en una divulgación dirigida al público lego, reconociéndose
como una de las primeras ediciones que creó una mayor sensibilización respecto a la ano-
rexia nerviosa, más allá del mundo científico médico. Con la muerte de Karen Carpenter en
1983, famosa cantante de rock estadounidense, por complicaciones somáticas de su patolo-
gía alimentaria, la conciencia pública sobre la anorexia nerviosa aumentó ostensiblemente.
En Chile, relevantes han sido los aportes efectuados por psiquiatras como Roa (1978)35,
que concibió la anorexia nerviosa como una paranoia constructiva de belleza, con una va-
loración deliroide de la esbeltez corporal; y Peña y Lillo (1983)36, que en su texto “Anorexia
nerviosa o la manía de adelgazar”, la homologa a un síndrome bifásico afectivo maníaco-
depresivo con disposición psicobiológica.
Atracones, purgas y bulimia nerviosa en el contexto histórico
La palabra bulimia deriva etimológicamente del griego, boulimos, que proviene de la

fusión de bous (buey) y limos (hambre); vale decir, “hambre de buey”. La bulimia es cono-
cida por varios nombres, como bulimarexia, síndrome de la borrachera, síndrome del caos
28
en la dieta y bulimia nerviosa, que posiblemente aluden a una incertidumbre persistente

sobre su esencia y su relación con la anorexia16,37. Mientras la anorexia nerviosa ha sido
principalmente asociada a mujeres místicas, que utilizaban la restricción de las comidas
como penitencia, la bulimia ha estado relacionada con las clases altas, entre las cuales
existía abundancia de alimentos para consumir, recurriendo incluso a los vómitos con el fin
de poder continuar la ingesta. Esta conducta alimentaria que implica atracones y posterior
vómito autoinducido, suele evocar los bacanales de la antigua Roma (Figura 3), en la que los
vomitorios se usaban con el propósito de ingerir un emético después de un festín opíparo.
Crichton38 aludió a los emperadores romanos Claudio (41-54 a. de C.) y Vitelio (69 a. de C.)
como casos representativos de bulimia nerviosa. Sin embargo, ya los médicos del antiguo
Egipto recomendaban la purgación periódica como práctica saludable, pero sin el deseo de
adelgazar que motiva a las bulímicas actuales, planteándose como una forma precursora
de conductas bulímicas39. En el Talmud hebreo (400-500 a. de C.), los eruditos rabínicos
se referían a un hambre voraz (boolmot) que debía tratarse con alimentos dulces, como
la miel. El Talmud también afirma que, si alguien “se apodera de bulimy” en Iom Kipur,
se le alimentará con “cosas repugnantes”. No obstante, Russell (1997)37 advierte que la
sobrealimentación y los vómitos inducidos en la antigüedad no representan necesariamente
un equivalente antiguo de la bulimia nerviosa. La noción de una conducta identificada por
comer excesivamente, acompañada de emesis en la medicina árabe se remonta al siglo
VIII a. de C., al prescribir Avicena, filósofo y médico, vómitos autoinducidos para deshacer
los efectos nocivos de comer en exceso; empero, cautelosamente instruye que procurarla
en un grado indebido era perjudicial para el estómago, tórax y dientes. Si la glotonería
fue uno de los siete pecados mortales medievales vilipendiados por la iglesia católica, la
inseguridad alimentaria a menudo condujo al consumo incontrolado durante los tiempos
de abundancia. Además, las familias adineradas en la Edad Media vomitaban durante las
comidas porque el consumo de grandes cantidades de alimentos era visto como un signo
de riqueza38. Ziolko40, cita el reporte más temprano del desorden, escrito por el médico
holandés Forestus (1602), quien notificó de una monja que padecía la denominada kino-
rexia, consistente en un apetito insaciable, fuera de control y el vómito compulsivo como
resultado de la ingesta excesiva de alimentos40,41, que fue curada milagrosamente después
de varios tratamientos médicos fallidos.
Figura 3. Banquete
en la antigua Roma.
29
En el siglo XVIII, James (1743), describe la true boulimus, caracterizada por una gran
preocupación por la comida, con ingestión de considerables cantidades de alimentos en
breves periodos de tiempo, seguidos de desmayos, con una variante, caninus appetitus, con
vómitos posteriores a la ingesta. En el siglo XIX, el concepto de bulimia fue mencionado
en la Enciclopedia Británica y en el Diccionario Médico y Quirúrgico, publicado en Francia
(1830), para luego caer en el olvido41,42.
En la década de 1930, la bulimia nerviosa se informó como un síntoma de privación
emocional y adaptación social deficiente, especialmente entre los inmigrantes, debido a
que tenían habilidades sociales insuficientes y se les privaba emocionalmente16. En 1940
este cuadro se consideró un síndrome y en 1980 la Sociedad Americana de Psiquiatría la
incluyó en el manual de psiquiatría como una enfermedad diferente a la anorexia nerviosa.
Psicodinámicamente, el enfoque en el significado simbólico de las conductas bulímicas se
ha orientado a la búsqueda de satisfacción oral, rechazo de la impregnación oral o expul-
sión de la imagen materna internalizada43. Las referencias sobre la bulimia nerviosa fueron
muy escasas hasta los años 70 y principalmente éstas corresponden al siglo XX; pese a que
indudablemente su incidencia aumentó a fines de la década de 1970 y durante la de 1980,
constatándose clínicamente que a menudo se podía encontrar en las etapas avanzadas
de la anorexia nerviosa16. En 1972, el psiquiatra chileno Otto Dörr44 describió el síndrome
de hiperfagia y vómito secundario, adjudicándose la paternidad de la entidad nosológica
que después sería conocida como bulimia nerviosa. En 1979, Russell publicó la primera
descripción clínica definitoria del desorden, como una instancia diagnóstica separada,
basada en 30 pacientes con peso normal que, además de un intenso temor a engordar,
presentaban atracones y vómitos, denominándola “bulimia nerviosa, una variante ominosa
de la anorexia nerviosa”37,45, denotando que tanto la anorexia nerviosa como la bulimia
nerviosa eran trastornos del desarrollo y compartían un temor característico a la gordura e
imagen corporal33, aunque la bulimia era diferente porque tendía a desarrollarse más tarde
que la anorexia y las pacientes eran más propensas
a no perder tanto peso (Figura 4). Incluso, observó
que las bulímicas tendían a ser más extrovertidas,
impulsivas y promiscuas, advirtiendo los peligros
que conllevaba, incluida la pérdida de electrolitos
y debido a la exposición repetida al ácido gástrico
por la emesis, la erosión del esmalte dental, caries,
úlceras y/o rupturas estomacales o del esófago,
estreñimiento, arritmias y una mayor tendencia al
comportamiento suicida16.
Aparecen algunos casos clásicos de bulimia
nerviosa a principios del siglo pasado. La famosa
paciente de Ludwig Binswanger, Ellen West, ex-
hibió algunos rasgos bulímicos, como atracones,
purgas y abuso de laxantes para mantenerse del-
gada. Hubo otro caso, la paciente Nadia de Pierre
Janet (1903), que presentó una forma bulímica
de anorexia. Habermas46 publicó la descripción
de Irma, otra paciente de Binswanger, en 1909,
como “el primer informe conocido sobre un caso
30
de bulimia nerviosa con peso corporal normal”. En la década de 1970, la bulimia surgiría
en proporciones epidémicas, no sólo en Estados Unidos, sino también en Inglaterra, Fran-
cia y Alemania. Los años ochenta fueron marcados por la polémica sobre la definición y el
diagnóstico de la bulimia nerviosa, con la discusión centrada en si el fenómeno psicopa-
tológico nuclear correspondía al atracón o a la purga, controversia aclarada en el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-III (1987). Entre los años 60 y
70 aparecen diversas formas de aproximación terapéutica (dinámica, cognitivo-conductual,
sistémica), que se complementan mutuamente. Algunos autores destacan la necesidad de
cambiar la excesiva protección de los padres hacia la hija/o, de buscar refuerzos alternativos
a la comida, el fomento de la expresión emocional y/o una interacción asertiva.
Los investigadores psicodinámicos trataron la purga compulsiva como parte del comple-
jo de síntomas existente en la anorexia nerviosa, con un enfoque en el significado simbólico
de las conductas presentes, tales como búsqueda de la satisfacción de la oralidad, el recha-
zo a la impregnación oral o la expulsión de la imagen materna internalizada43.
El trastorno por atracón y la obesidad
El atracón fue reconocido clínicamente por

primera vez en el DSM-III (1980) y se denominó
bulimia. Mientras que la bulimia nerviosa parece
ser de origen relativamente reciente, el atracón se
conoce desde hace siglos. El trastorno por atra-
cones compulsivos (binge eating disorder) no se
acompaña de vómitos y se observa comúnmente
en pacientes obesos (Figura 5). Empero, no fue
hasta 1994 que se incluyó en el DSM-IV como un
diagnóstico provisorio, reconociéndose que los
atracones eran distintos de la bulimia nerviosa,
probablemente debido, según Gordon16, a la resis-
tencia a asociarlos con la obesidad como entidad
clínica, tratándose de un trastorno alimentario. Si bien, la evidencia acumulada durante
los años 1970 y 1980 sugirió que muchos de los obesos comen normalmente, a principios
de la década de 1990 se hizo evidente que un subgrupo de ellos presentaban atracones
episódicos, cuyo patrón de ingesta era bastante similar a los observados en la bulimia ner-
viosa, pero sin estar presentes los drásticos esfuerzos para compensar su ingesta calórica,
propia de la bulimia nerviosa, hecho que parece justificar la designación de trastorno de
atracón como un síndrome distinto. En la última versión del DSM-5 (2013)6, se lo distingue
oficialmente como una categoría diagnóstica correspondiente a un trastorno alimentario
completo, junto a la anorexia nerviosa y a la bulimia nerviosa.
El síndrome del comer nocturno
Stunkard, Grace y Wolff (1955)47 introdujeron el término síndrome del comer nocturno
en la literatura médica para nombrar un subtipo de obesidad en una serie de 25 pacientes
31
caracterizados por un ritmo circadiano interrumpido en los que la mayoría de la ingesta

de alimentos ocurría en la noche, incluyéndose en el DSM-5, en la categorización de los
trastornos alimentarios especificados. Estos pacientes describieron ausencia de hambre
matutina y un aumento de sentimientos depresivos en la noche (Figura 6). Posteriormente,
Stunkard48 sugirió el término síndrome de alimentación compulsiva, más tarde considerado
como otro subtipo conductual de la obesidad, identificado por episodios recurrentes de
este tipo de comportamientos alimentarios. Más adelante, Keel, Haedt y Edler (2005)49
propusieron el término trastorno purgativo en la literatura médica, para describir a personas
que purgaban recurrentemente, fuese con vómitos autoinducidos o con abuso de laxantes
y/o diuréticos después del consumo de cantidades normales o pequeñas de alimentos y
que estaban demasiado preocupadas por su peso y figura corporal, pero que no tenían
bajo peso ni experimentaban grandes episodios de atracones, cuadro que ya había sido
mencionado previamente por Mitchell, Pyle, Hatsukami y Eckert (1986)50, en una serie de
trastornos alimentarios atípicos que no cumplían con los criterios diagnósticos para los
trastornos completos de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa51; siendo agregado finalmente
a los trastornos alimentarios especificados en la clasificación del DSM-5 (2013)6, debido a
la evidencia de su prevalencia y su significado clínico. Mientras que las personas con tras-
torno por atracones están
preocupadas con su peso, no
parecen sobrevalorar la del-
gadez en las formas típicas
de las pacientes con bulimia
nerviosa, pese a que de ma-
nera análoga que las pacien-
tes bulímicas y anorécticas,
manifiestan actitudes distor-
sionadas sobre la ingesta de
alimentos, la imagen corpo-
ral y, generalmente, también
sufren depresión.
Comentarios finales
La evidencia histórico-evolutiva que demuestra la existencia de comportamientos

compatibles con los cuadros alimentarios desde hace ya varios siglos, ha constituido una
enriquecedora contribución a su conocimiento nosológico, clínico y terapéutico4. Si bien,
varias formas de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracones han existido
a lo largo de la historia, sólo a fines del siglo XIX aparecieron los trastornos alimentarios
en su sentido moderno. La revisión histórica sugiere que los desórdenes de la conducta
alimentaria pueden haber estado presentes desde hace miles de años, documentados a lo
largo de las épocas, planteándose la posibilidad de su emergencia como un producto de
las presiones sociales contingentes de ciertos períodos históricos2.
Las patologías alimentarias han llegado a convertirse en un problema de salud pre-
valente a partir de fines del siglo XX y comienzos del presente, aunque fueron descritas
primariamente como cuadros clínicos en el siglo XIX, alcanzando la categoría de entidad
32
nosológica desde los años 60, siendo catalogados como trastornos modernos asociados
a un sobrevalorado culto al cuerpo y a una idealización de la delgadez, en un entorno
sociocultural postmoderno, pese a que históricamente podrían haber ocurrido desde hace
ya varios siglos.
Bemporad2 destaca que ciertos factores socioculturales parecen promover o inhibir la
frecuencia y el tipo de patología alimentaria en el transcurso de los tiempos, agregando
que la emaciación voluntaria no es un síndrome desarrollado recientemente y que ha sido
informado a través de la historia, en un entorno influido socioculturalmente (ej. las tenden-
cias variables de la moda, el tallaje busto/cintura en modelos femeninas, la interacción de
factores biológicos y socioeconómicos, la prevalencia de conductas de dieta, las presiones
crecientes por competir y funcionar óptimamente, y mayores tasas de depresión y rasgos
perfeccionistas), que a su vez, generan riesgo para el desencadenamiento de un trastorno
alimentario.
A modo ilustrativo, temporalmente, la historia ha demostrado que existía un síndrome
relacionado con la autoestima anterior a la era moderna, el cual, de manera homóloga a
la anorexia nerviosa, ha sido observado preponderantemente en mujeres adolescentes y
adultas jóvenes, cuyo desenlace podría implicar una recuperación completa o un deceso.
A diferencia de la anorexia nerviosa actual, la inanición de la antigüedad no se atribuyó al
temor a engordar; aunque las analogías entre los aspectos históricos y contemporáneos
parecen superar esta diferencia, especialmente porque hoy el diagnóstico de una anorexia
nerviosa requiere el temor a ganar peso o a engordar, influencias indebidas del peso o la
forma en la autoevaluación, o percepción errónea del peso o figura corporal; mientras que
en aquellas épocas, el síndrome anoréctico identificado como lo concebimos en nuestros
días, sería factible de reconocerlo como tal con la presencia de un consumo deliberada-
mente menor de alimentos que los requeridos, con comportamientos que sistemáticamente
impedían el aumento de peso y con indiferencia a las consecuencias médicas subsecuentes
a la pérdida ponderal severa; por ende, los casos históricos podrían cumplir con los criterios
del DSM-56 para anorexia nerviosa.
Lacey11 menciona que habitualmente los médicos pesquisan signos y síntomas equiva-
lentes a través de las distintas épocas, pero sus interpretaciones y comprensión se confi-
guran con las creencias de las diferentes sociedades y culturas. Por ejemplo, en la época
contemporánea, se ha considerado a las flappers52 (Figura 7), término que representaba
a mujeres jóvenes modernas y liberales de la década de 1920, como preconizadoras de
un estilo delgado de imagen corporal, que al mismo tiempo determina el comienzo del
cuestionamiento de los roles sexuales establecidos socioculturalmente53. Por otra parte,
entre los años 60 y 70, la aparición de la modelo británica Twiggy (Figura 8), que personi-
ficó fundamentalmente juventud y asexualidad, se constituyó en la partida de una nueva
concepción psicosocial de la corporalidad femenina que impera hasta nuestros días, que
resalta la delgadez femenina preadolescente y la devaluación de la gordura y la vejez, con
todas las implicancias y controversias que este fenómeno histórico-sociocultural conlleva
en la salud mental de la mujer.
Weinberg, Cordás y Albornoz54, señalan que en la ocurrencia de trastornos alimentarios
en culturas y siglos anteriores son relevantes los factores patogenéticos y patoplásticos en
psiquiatría, destacando asimismo los rasgos transculturales y transhistóricos de éstos. Para
ejemplificar, la presentación similar de la enfermedad anoréctica a lo largo de los años
(rechazo alimentario, emaciación, hiperactividad, amenorrea, búsqueda de un ideal), nos
33
Figura 7. Flapper de la década de 1920. Figura 8. Twiggy, modelo británica

de los años 60.
muestra que la forma, lo inmodificable, la esencia del padecimiento (factores patogénicos),

no se modelan por la edad, personalidad o cultura (factores patoplásticos), los que a su vez,
tendrían un rol secundario en el desarrollo de la enfermedad.
Se estima que la epidemia contemporánea de trastornos alimentarios disminuirá nota-
blemente en el futuro, al igual que sucedió con la histeria a principios del siglo XX, ya que
al afectar predominantemente a las mujeres, éstas progresivamente, como se ha podido
constatar, podrán ir alcanzando un mayor empoderamiento, independientemente de las
características de su corporalidad. Algunos especialistas16 postulan que ya ha ocurrido lo
peor respecto a la elevada prevalencia de estos cuadros, aunque dada la permanente pre-
sión sociocultural occidental respecto al peso e identidad de rol genérico, es difícil predecir
la próxima expresión biopsicosocial consecuente que afectará a la corporalidad femenina.
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36
Epidemiología en trastornos de la conducta

alimentaria
Susana Saravia González
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) –anorexia nerviosa (AN), bulimia ner-
viosa (BN) y trastorno por atracón (TA)– son enfermedades que han aumentado exponen-
cialmente en los últimos años.
Son típicamente caracterizados por altos niveles de sufrimiento, deterioro funcional
y comorbilidad con otros trastornos mentales. Presentan un mayor riesgo de evolución
crónica y resultados adversos en comparación con otros trastornos mentales1. A pesar de
la disponibilidad de estudios en población general, los patrones de prevalencia e incidencia
de los TCA siguen siendo escasos en los estudios disponibles dentro de Latinoamérica y
Chile.
Prevalencia
La prevalencia de estas condiciones está aumentando progresivamente en múltiples

países en los últimos años2 y la severidad de los casos observados se han elevado conside-
rablemente3.
La proporción de individuos que padecen esta patología es normalmente mayor en
mujeres jóvenes4 y en países de altos ingresos5,6, posiblemente debido a la cultura y factores
económicos. Si bien no es posible confirmar las razones de la creciente prevalencia, se espe-
ra que la inclusión de nuevas enfermedades en la categoría de los trastornos alimentarios,
así como la modificación en los criterios diagnósticos del DSM-IV al DSM-57, sean algunas
de las razones para el aumento en la prevalencia en el tiempo8.
En países occidentales, los hallazgos recientes de prevalencia estiman un 1%-4% para
AN, un 1%-2% para BN, un 1%-4% para trastorno por atracón y un 2%-3% para trastor-
nos alimentarios no especificados9.
La prevalencia se ha evaluado en grandes muestras de población de Estados Unidos10
y Europa11, encontrándose en seis países europeos 1,9% para las mujeres y 0,3% para
los hombres11.. En Estados Unidos se encontraron prevalencias de vida más altas entre los
adultos (mujeres 3,5%, hombres 2,0%) y entre adolescentes de 13 a 18 años (niñas 2,3%,
niños 0,8%)10.
En cuanto a los TCA en Asia, las tasas de prevalencia en Japón y China actualmente se
consideran a la par con las tasas europeas12.
En Chile, se estima que aproximadamente un millón de personas han sufrido algún TCA
37
a lo largo de su vida, es decir, 6% de la población. La prevalencia de AN va desde un 0,5%

a un 1% en adolescentes y mujeres jóvenes de entre 10 y 25 años, donde la edad promedio
de desarrollo de la enfermedad es a los 13 años. Mientras que, un 2% presentaría una BN
y un 3% corresponde a un TA13.
En Latinoamérica, específicamente en México, se estima un 1,8% y 0,6% en prevalencia
de vida para la BN en mujeres y hombres respectivamente14. Por su parte, de acuerdo a un
metaanálisis que incluye países como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Vene-
zuela, se encontró una tasa media de prevalencia de 0,1% para la AN, 1,16% para la BN
y 3,53% para el TA en población general. Este metaanálisis indica que la prevalencia de la
anorexia nerviosa parece ser menor, mientras que la prevalencia de la BN y, especialmente
de TA, parece ser mayor en América Latina que en otros países occidentales15.
En términos generales, los TCA son menos comunes en hombres que en mujeres, sin
embargo, los hombres no son inmunes a estos trastornos. En el grupo de hombres, 0,3%
a 0,7% informan TCA. La proporción entre mujeres y hombres es una razón estimada de
aproximadamente 10:1 a 15:1 para anorexia nerviosa y un 15:1 a 20:1 para bulimia ner-
viosa16. La prevalencia de vida en hombres es menor, en comparación con las mujeres, con
un 2,0% para TA1.
En Chile, los estudios de prevalencia son escasos y, fundamentalmente, en los últimos
años se refieren a riesgo de desarrollar un TCA en población adolescente o escolar.
Uno de ellos17, donde se aplicó el instrumento EDI-2 (Eating Disorders Inventory) a un
total de 1.610 escolares, entre 11 y 19 años, encontró que un 8,3% de los evaluados tenía
riesgo de padecer este trastorno, y llama la atención que el riesgo aparece en expansión,
hacia otros niveles socioeconómicos y edades más tempranas. Por su parte, Urzúa et al.18
en el estudio en que se evaluó a 1.429 con el EDI-2 a escolares entre 13 y 18 años, en
el norte de Chile, encontró que 7,4% de los evaluados estaba en la categoría de riesgo,
aumentando a un 8,9% en las mujeres, teniendo este grupo una mayor prevalencia de
riesgo de TCA, así como el grupo de 15 a 18 años y los participantes de establecimientos
educacionales municipalizados.
En tanto, en un estudio19 realizado en la ciudad de Concepción, con adolescentes de 13
a 18 años, en que se empleó el instrumento de Test de Actitudes Alimentarias (EAT- 40),
junto con mediciones de peso y talla para calcular el índice de masa corporal, a un total
de 1.056 estudiantes (37,5% hombres y 62,5% mujeres), el riesgo de desarrollar un TCA
fue de 16,1%, siendo mayor en mujeres (21,8%) en relación a los hombres (6,6%). Se
evidenció mayor riesgo de TCA en mujeres con estado nutricional de sobrepeso (27,7%) y
en hombres con estado nutricional de obesidad (14,7%).
Finalmente, considerando como factor de riesgo de TCA la insatisfacción corporal y el
deseo de tener un peso distinto al actual, un estudio20 con 1.438 estudiantes de 14 a 25
años de edad de distintas regiones de Chile, encontró que 65,3% deseaba pesar menos
de lo que pesa, 17,9% deseaba pesar más y sólo 16,8% estaba satisfecho con su peso.
Incidencia
La incidencia de TCA aumentó en las últimas décadas del siglo pasado. En un estudio
epidemiológico realizado entre 1970 y 1989, Pangsberg & Wang21 encontraron que las
tasas de incidencia fueron estables durante la mayor parte del período estudiado, no obs-
38
EPIDEMIOLOGÍA EN TCA Claudia Cruzat-Mandich, Marcela Gallegos Morales y Susana Saravia González
tante, hay un importante despliegue en la incidencia de AN y BN en los últimos cinco años.

En una revisión de las tasas de incidencia, Hoek y Van Hoeken22 llegaron a la conclusión
que la incidencia global fue mayor en BN.
En Europa Occidental y América del Norte la incidencia de AN es de un 4,2 a 8,3 por
100.000 personas-años23. Las tasas de incidencia de la AN son más altas para las mujeres
entre 15 a 19 años, y dentro del grupo de edad femenino de 15 a 24 años de edad, cuya
incidencia ha aumentado en los últimos años24. La incidencia anual de la BN se observa
entre un 11,5 y 13,5 por 100.000 persona-años, con una edad promedio de incidencia
entre los 16 a 20 años de edad24. Si bien el número de personas que reciben tratamiento
ha aumentado, la atención médica sólo detecta un tercio de los casos25.
Por su parte, escasos datos poblacionales existen fuera de Estados Unidos sobre la inci-
dencia del TA. Estimaciones de incidencia promedio estiman un 0,8% (0,2%-1,0%) para
TA26 y parece ser 1,5 a 6 veces más frecuente entre las mujeres que entre los hombres,
pudiendo afectar a personas de cualquier edad, pero las personas, mayor o igual a 20 años,
tienen mayor riesgo que las cohortes de otros grupos de edad27.
En Chile, el número de casos nuevos en control por un TCA en los Programas de Salud
Mental aumentó un 97% en dos años. Si en 2005, 1.686 personas se atendieron en el sis-
tema público por BN, anorexia, trastorno por atracón y trastornos de alimentación atípicos,
en 2007 la cifra aumentó a 3.32113.
La realidad en Latinoamérica no es distinta. Durante la última década ha existido un
aumento en el número de pacientes con TCA que buscan atención y en el número de ser-
vicios públicos y privados de atención especializada28.
Mortalidad
Todos los TCA tienen un riesgo elevado de mortalidad y las tasas de mortalidad a me-
nudo se utilizan como uno de los indicadores de la gravedad de la enfermedad29.
La anorexia nerviosa tiene la tasa de mortalidad más alta entre todos los trastornos ali-
mentarios29. En un metaanálisis reciente de 36 estudios publicados, el promedio ponderado
para la AN fue de 5,1 muertes por 1.000 años-persona, lo que se traduce en 5,1% por
década o 0,51% por año. Una de cada cinco personas con anorexia nerviosa que murió se
suicidó. Mientras que, el resto de las pacientes con AN, muere principalmente por causas
naturales relacionadas con su trastorno alimentario30.
Más del 20% de los pacientes con AN continúa teniendo un trastorno alimentario en
el seguimiento a largo plazo, y hay una alta tasa de comorbilidad psiquiátrica. El diagnós-
tico de anorexia nerviosa, cronicidad, edad más tardía de inicio, no vivir en una relación
y un tipo irregular de alta del tratamiento hospitalario fueron los principales predictores
de un tiempo más corto hasta la muerte. No obstante, el pronóstico es más favorable
en pacientes con inicio de la enfermedad durante la adolescencia en comparación con
la adultez31.
Por su parte, la BN tiene un pronóstico más favorable que la anorexia nerviosa, con una
tasa de mortalidad más baja y menores tasas de morbilidad a largo plazo24. En un metaaná-
lisis reciente, de 12 estudios que describen las tasas de mortalidad de pacientes con bulimia
nerviosa, se encontró una tasa de mortalidad ponderada de 1,74 por 1.000 años-persona,
lo que significa que por año 0,17% de las pacientes con BN mueren30. Crow y sus colegas
39
examinaron la mortalidad en una muestra de 1.885 pacientes evaluados para el tratamiento

de TCA en una clínica ambulatoria, entre 1979 y 1997. De los 906 pacientes con bulimia
nerviosa, 35 (3,9%) habían muerto después de un seguimiento de casi 19 años. El suicidio
representó el 23% de las muertes32.
En un gran estudio poblacional en Estados Unidos, el 42% de los sujetos con un
diagnóstico de TA eran obesos (IMC > 30) y también se presentaba una prevalencia sig-
nificativamente mayor de obesidad mórbida (IMC > 40)33. La obesidad y, especialmente
la obesidad mórbida, se asocia con un mayor riesgo de mortalidad34. Si bien no se han
publicado estudios que investiguen los efectos del TA en la mortalidad, es la comorbilidad
con obesidad lo que aumenta los riesgos de mortalidad.
Conclusiones
Los TCA son patologías que van en aumento y en poblaciones que hasta hace algunos
años parecían no estar en riesgo (mujeres cada vez más jóvenes o mayores, y hombres),
por tanto, se hace necesario realizar estudios epidemiológicos que permitan visibilizar
esta problemática para así generar estrategias preventivas y mejorar el pronóstico en los
tratamientos.
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Capítulo 3 PARTE I: GENERALIDADES
Factores predisponentes y precipitantes en los trastornos

de la conducta alimentaria
Marcela Marín Dapelo

Janet Treasure
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) tienen una etiología multifactorial, en

que factores biológicos, psicológicos y ambientales se combinan generando vulnerabilidad
que propicia el desarrollo del trastorno. La investigación en esta área se ha centrado en el
estudio de factores de riesgo de TCA, es decir, variables que predicen el desarrollo futuro
de patología alimentaria1. Estos suelen subdividirse en factores predisponentes, que co-
rresponden a factores que se presentan con mucha anterioridad al trastorno y aumentan
la vulnerabilidad al TCA, y factores precipitantes, que se presentan poco tiempo antes del
inicio de la patología y gatillan el trastorno. El estudio de los factores de riesgo es relevante,
pues permite la identificación de grupos en mayor riesgo de desarrollar un TCA; además,
el foco en factores de riesgo modificables provee áreas susceptibles de ser intervenidas,
informando el diseño de programas de prevención efectivos1.
La identificación de factores de riesgo es un proceso complejo que requiere de evidencia
de distinto tipo. Kraemer y colaboradores2 propusieron una metodología para el estudio de
estos factores. En síntesis, como se aprecia en la Tabla 1, la identificación de factores de
riesgo causales implica la contrastación de que: 1) el factor se correlaciona con la patología
(esto puede ser evaluado en estudios transversales correlacionales o de casos-control);
2) el factor antecede al inicio de la patología (esto puede ser evaluado mediante estudios
longitudinales) y 3) que una modificación del factor altera la probabilidad de que ocurra la
patología (esto puede ser evaluado mediante estudios experimentales)2,3.
Tabla 1. Metodología para la investigación de factores de riesgo

Término Definición Diseño de estudio
Correlato Medida que se asocia a un resultado Transversal, casos-control
Factor de riesgo Correlato que antecede al resultado Longitudinal
Factor de riesgo causal Factor de riesgo que, al cambiar, modifica el Experimental
resultado
Basado en: Kraemer et al., 2001.
En la literatura de TCA, son pocos los estudios experimentales que permitan elucidar
factores de riesgo causales, y la baja incidencia de estos trastornos4 limita el poder de
estudios longitudinales para identificar potenciales factores de riesgo. Esto ha hecho que
los estudios longitudinales tradicionalmente hayan adquirido una mirada transdiagnóstica,
42
FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES EN LOS TCA Marcela Marín Dapelo y Janet Treasure
centrándose en identificar factores de riesgo que predicen el inicio de cualquier TCA. Sin
embargo, en años recientes esta mirada ha recibido críticas, pues ha surgido evidencia de
que los factores de riesgo más comúnmente identificados en estudios longitudinales no se
aplicarían a todos los TCA, y particularmente no predecirían el inicio de anorexia nerviosa
(AN)5,6. En este contexto, en el presente capítulo se describirán, en primer lugar, los princi-
pales factores de riesgo modificables estudiados por la literatura, cuya evidencia proviene
fundamentalmente de estudios longitudinales. Posteriormente, se revisarán brevemente los
resultados de la literatura emergente, que especifican patrones de interacción de factores
de riesgo para bulimia nerviosa (BN) y trastorno por atracón (TA). Finalmente, se describirán
posibles factores de riesgo de AN, cuya evidencia proviene fundamentalmente de estudios
casos-control.
Desarrollo
Los factores de riesgo modificables de TCA más investigados por la literatura pueden
verse en la Tabla 2. De estos factores, existe evidencia que indica que la internalización
del ideal de delgadez, la presión percibida por ser delgado/a, la insatisfacción corporal, el
afecto negativo y un elevado índice de masa corporal (IMC) comienzan a presentarse años
antes del inicio del TCA7, lo que sugiere que constituirían factores predisponentes. Por otra
parte, el inicio de dietas suele presentarse más cerca del inicio del TCA, lo que apuntaría a
un factor precipitante.
Tabla 2. Factores de riesgo modificables de TCA más estudiados

Internalización del ideal de delgadez Presión percibida por ser delgado/a
Insatisfacción corporal Afecto negativo
Índice de masa corporal Dietas
Factores predisponentes
- Internalización del ideal de delgadez
Los primeros modelos de riesgo de TCA enfatizaron el rol de la cultura occidental en el
desarrollo de estos trastornos. De acuerdo a estas teorías, el ideal de belleza femenino en
occidente (caracterizado por un cuerpo delgado y esbelto) junto a la visión del cuerpo feme-
nino como objeto, enfatizarían la idea de que las mujeres son evaluadas primariamente por
su apariencia física, otorgándole a ésta un papel central en la autovalía y la consecución del
éxito femenino8. Teóricamente, la internalización de este ideal de belleza y de la exagerada
importancia de la apariencia física para las mujeres promovería sentimientos de insatisfac-
ción con el propio cuerpo, afecto negativo y realización de dietas1. En los últimos 20 años,
diversas investigaciones han evaluado el rol de la internalización del ideal de delgadez en el
desarrollo de TCA, demostrando que es un factor que consistentemente predice el inicio de
estos trastornos5. Además, al ser uno de los factores que aparece más tempranamente en el
desarrollo7,9, ha sido objeto de intervenciones preventivas que apuntan a criticar activamen-
te el ideal de delgadez, de modo de reducir su internalización10,11 así como el inicio de un
futuro TCA11, aportando mayor evidencia en favor de su rol como factor de riesgo causal.
43
- Presión percibida por ser delgado/a

Los modelos socioculturales de TCA postulan que sentir presión por ser delgado/a de
parte de los medios de comunicación, familia y pares, contribuye a la internalización del
ideal de delgadez y al desarrollo de un TCA8. Al mismo tiempo, la presión por ser delgado/a
contribuiría a la insatisfacción corporal y promovería el uso de dietas1. En una revisión de
reportes retrospectivos, la presión familiar o de pares respecto a la apariencia física se
asoció significativamente al riesgo de TCA6. Existe evidencia que indica que la presión por
ser delgado/a comienza a ser percibida a temprana edad (13-14 años) y tiene un aumento
importante a lo largo de la adolescencia7, lo que podría estar vinculado al aumento en la
insatisfacción corporal y al uso de dietas en esta etapa. En este sentido, un reciente estudio
longitudinal mostró que la internalización del ideal de delgadez y la presión percibida por
ser delgado/a aparecen antes que la insatisfacción corporal, el afecto negativo y las dietas
en individuos que, posteriormente, desarrollan un TCA9.
Un tema vinculado a la presión de pares por ser delgado/a son las burlas asociadas
al peso o figura corporal. Respecto de este tema, un reciente metaanálisis de estudios
casos-control concluyó que los individuos con TCA reportan haber sido víctimas de burlas
relacionadas con la apariencia de forma significativamente más frecuente que los individuos
controles, especialmente en casos con BN o TA12.
- Insatisfacción corporal
Se denomina insatisfacción corporal a la evaluación subjetiva negativa del propio cuer-
po13. Esta suele evaluarse considerando la discrepancia entre el cuerpo ideal y la percep-
ción del propio cuerpo14. Enfoques socioculturales de TCA consideran que en sociedades
occidentales la insatisfacción corporal es el resultado de presiones culturales por alcanzar
un cuerpo ideal inasequible para la mayoría de las mujeres8. En este contexto, una reciente
revisión sistemática de factores de riesgo socioculturales de TCA concluyó que la insatis-
facción corporal incrementa el riesgo de padecer TCA, tanto en mujeres como hombres6.
Asimismo, un estudio sobre las trayectorias de distintos factores de riesgo de TCA a lo largo
del desarrollo mostró que una elevada insatisfacción corporal a los 13, 14, 15 y 16 años
predice el inicio de un TCA en los 4 años posteriores a cada evaluación, incrementando la
probabilidad de desarrollar un TCA en un 68%7. Estos resultados son coherentes con los
de una reciente revisión de 8 estudios longitudinales de factores de riesgo de TCA, donde
la insatisfacción corporal surgió como uno de los más consistentes en predecir el inicio de
estos trastornos5.
- Afecto negativo
Según el modelo de regulación afectiva de TCA, las dietas, episodios de atracones y pur-
gas constituyen un esfuerzo por regular las emociones negativas provocadas por la discre-
pancia entre el cuerpo ideal y el percibido15. En este contexto, se ha propuesto que el afecto
negativo podría constituir un factor de riesgo de TCA. En apoyo de esta idea, un estudio
longitudinal de 3 años encontró que la historia de depresión (un factor ligado al afecto
negativo) es uno de los factores con mayor potencia para predecir el inicio de TCA16. En
general, existe evidencia de que el afecto negativo constituye un factor de riesgo de TCA5;
sin embargo, el momento en el que emerge este factor aún es poco claro. Teóricamente,
la introyección del ideal de delgadez y presión por ser delgado/a provocarían insatisfacción
con el propio cuerpo lo que, a su vez, contribuiría a un aumento del afecto negativo y a la
44
realización de dietas para perder peso y acercarse a ese ideal de belleza15. En este sentido,
se ha propuesto que el afecto negativo sería más próximo al inicio del TCA1, pudiendo cons-
tituir un factor precipitante. Hasta la fecha, dos estudios se han enfocado en la trayectoria
de factores de riesgo de TCA, con resultados discordantes. En uno de ellos7, los mayores
índices de afecto negativo se encontraron a los 13 años de edad y este fue decreciendo a lo
largo del tiempo hasta los 21 años, indicando que la afectividad negativa a temprana edad
predice el inicio de TCA, por lo que constituiría un factor predisponente. En cambio, otro
estudio longitudinal encontró que la mayoría de los participantes que desarrollaron un TCA
presentó niveles elevados de afecto negativo justo antes del inicio del mismo9, apoyando
la idea de que sería un factor precipitante. Cabe destacar que la metodología utilizada en
ambos estudios fue diferente, lo que podría explicar los resultados discrepantes.
- Índice de masa corporal (IMC)

Se ha propuesto que un IMC elevado podría resultar en mayor presión social por adelga-
zar y mayor insatisfacción con el propio cuerpo, lo que llevaría a realizar dietas y generaría
afecto negativo, aumentado el riesgo de desarrollar un TCA1. La evidencia respecto de este
factor de riesgo sugiere que su relación con TCA es compleja. Por ejemplo, los resultados
de un estudio que evaluó la trayectoria de factores de riesgo de TCA muestran que el IMC
sufre un marcado incremento a principios de la adolescencia (13 años), para luego desace-
lerar hasta los 21 años7. Existe evidencia de que tanto un IMC elevado como uno muy bajo
podrían representar vulnerabilidad al desarrollo de una TCA6, y que un IMC bajo podría
constituir un factor de riesgo relevante en AN17. Sin embargo, una reciente revisión crítica
de 28 estudios longitudinales que evaluaron IMC como factor de riesgo de TCA concluyó
que sólo el 32% de los estudios muestran evidencia a favor, cuestionando el estatus del
IMC como factor de riesgo de TCA18.
Factores precipitantes
- Dietas
Teóricamente, las dietas precipitarían el inicio de TCA porque la deprivación calórica
provocada por la dieta restrictiva propiciaría la aparición de atracones. Además, la dieta
implica que el individuo deja de confiar en señales fisiológicas de hambre y saciedad, para
pasar a controlar la ingesta de modo cognitivo, dejándolo vulnerable al descontrol1. Los
primeros estudios de riesgo en TCA identificaron a las dietas como uno de los factores más
importantes en la predicción de estas patologías19. Distintos estudios posteriores muestran
de modo consistente que las dietas serían un factor de riesgo de TCA5. Además, hay evi-
dencia de que estas no se presentan tempranamente, sino que van en aumento a medida
que avanza la adolescencia7, avalando su rol como factor precipitante de TCA.
Otros posibles factores de riesgo de TCA

La literatura reciente ha expandido el estudio de factores de riesgo a otros posibles fac-
tores. Uno de los más destacados ha sido el pobre funcionamiento psicosocial, entendido
como la habilidad de un individuo de interactuar exitosamente con su ambiente social20. La
evidencia de dificultades socioemocionales en pacientes con TCA ha sido bien documenta-
da21, y un estudio casos-control con más de 1.500 participantes concluyó que los pacientes
con TCA reportan menor participación en actividades sociales y mayor aislamiento durante
45
su niñez, en comparación con los participantes sin patología alimentaria22. Recientes es-
tudios longitudinales han aportado evidencia preliminar de que el pobre funcionamiento
psicosocial, y particularmente la soledad y falta de amigos del mismo grupo etario, sería un
predictor del inicio de TCA23,24. Otros factores de riesgo que se ha propuesto estudiar son
déficits en apoyo familiar5 y aculturación6.
Factores de riesgo y trastornos específicos

En los últimos años ha habido un creciente interés por especificar qué factores de riesgo
funcionan transdiagnósticamente y cuáles son específicos de cada TCA. Se ha propuesto
que el afecto negativo y el pobre funcionamiento psicosocial serían transdiagnósticos24, y
el IMC funcionaría de modo tal que un IMC elevado sería factor de riesgo para BN y TA, y
uno bajo para AN6. Sin embargo, en general, existe consenso en que muchos de los factores
identificados predicen el inicio de BN y/o TA, pero no AN5,12,17.
- Bulimia nerviosa y trastorno por atracón

Una reciente investigación se centró en explorar el modo en que distintos factores de
riesgo interactúan para incrementar el riesgo de desarrollar BN y TA, usando un análisis
de árboles de clasificación17. Los resultados sugieren que, en el caso de la BN, las mujeres
jóvenes que tienen puntajes elevados en escalas de sobreingesta, expectativas (sobrevalo-
ración) de la delgadez e insatisfacción corporal, junto a una baja internalización del ideal
de delgadez, estarían en mayor riesgo de desarrollar BN. Por otra parte, en el caso del TA
existirían dos patrones de interacción: tanto las mujeres jóvenes con alta insatisfacción cor-
poral, sobreingesta y bajo uso de dietas; como las mujeres con alta insatisfacción corporal,
alta sobreingesta, alto uso de dietas y alta internalización del ideal de delgadez estarían en
alto riesgo de desarrollar la patología17. Cabe destacar que estos son resultados prelimina-
res y el hallazgo de que una baja internalización del ideal de delgadez aumenta el riesgo
de BN es contradictorio con la teoría sociocultural de TCA y con hallazgos previos usando
enfoque transdiagnóstico.
- Anorexia nerviosa
Pocos estudios longitudinales se han enfocado en AN, pero estos sugieren que tanto
los individuos que son delgados constitucionalmente, como aquellos que utilizan dietas
restrictivas para mantener un bajo IMC estarían en mayor riesgo de desarrollar AN5,17. En
efecto, el patrón más común para desarrollar AN involucra dieta restrictiva y/o pérdida de
peso19. En la mayor parte de los individuos, se aprecia una estrategia deliberada para perder
peso o adoptar una dieta “saludable”, pero ocasionalmente una enfermedad médica puede
ser el precipitante del trastorno. Además, la reducción calórica puede ocurrir en el contexto
de eventos vitales estresantes.
La Tabla 3 muestra posibles factores de riesgo de AN.
Tabla 3. Factores de riesgo modificables propuestos para AN
Conducta alimentaria en la infancia Trastornos psiquiátricos en la infancia
Intereses o enfermedades en las que el peso y Rasgos de personalidad

la ingesta son relevantes
46
La evidencia de estos factores se basa fundamentalmente en hallazgos de grandes

estudios casos control, revisiones sistemáticas y metaanálisis.
Conducta alimentaria en la infancia: Tanto un peso bajo, como el sobrepeso en la infan-
cia han sido identificados como factores predisponentes de AN en un estudio longitudinal24,
además de una dieta pobre en la infancia25,26 y un elevado apetito27,28.
Trastornos psiquiátricos en la infancia: Se ha identificado que el diagnóstico de déficit
atencional con hiperactividad29, trastornos del espectro autista30, trastornos de ansiedad31
y trastorno obsesivo compulsivo32,33 podrían incrementar el riesgo de AN.
Intereses o enfermedades en las que el peso y la ingesta son relevantes: Se ha documen-
tado que participar en ciertos deportes34, danza35 y que tener un diagnóstico de diabetes
tipo 1 aumentan el riesgo de desarrollar AN36,37.
Rasgos de personalidad: Ciertos rasgos de personalidad se han asociado a AN, y podrían
constituir factores predisponentes de la patología. Estos incluyen rumiación38, ansiedad
social39, estilos de apego40,41, anormalidades en metacognición42, problemas de regulación
emocional43,44, perfeccionismo45, cognición social21, procesamiento emocional43,46,47 y au-
toestima48.
Conclusiones
Estudios longitudinales han identificado que la internalización del ideal de delgadez,

la presión percibida por ser delgado/a, la insatisfacción corporal, el afecto negativo, un
elevado (o muy bajo) IMC y el inicio de dietas aumentan el riesgo de desarrollar un TCA en
mujeres jóvenes. Además, se ha propuesto que el pobre funcionamiento psicosocial podría
constituir un factor de riesgo de TCA. Una importante limitación de la literatura es que
se aplica fundamentalmente al riesgo de desarrollar BN y/o TA, pero no AN. Se han pro-
puesto una serie de posibles factores de riesgo para AN, entre los que destacan bajo IMC
y conducta alimentaria problemática en la infancia, trastornos psiquiátricos en la infancia,
intereses o enfermedades en las que el peso y la ingesta son relevantes, y ciertos rasgos de
personalidad. Investigaciones futuras ayudarán a determinar si algunos de éstos constituyen
reales factores predisponentes o precipitantes de AN.
En este contexto, los programas de prevención deberían enfocarse desarrollar inter-
venciones tendientes a disminuir los factores de riesgo identificados, al mismo tiempo que
explorar nuevas intervenciones que permitan disminuir la incidencia no solo de BN y TA,
sino también de AN.
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49
Rol de la genética en los trastornos de la conducta

alimentaria
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) tienen una etiología compleja. Las teo-
rías han variado desde lo psicodinámico a lo sociocultural, abarcando factores ambientales
y genéticos, alcanzando actualmente un consenso tentativo, un modelo biopsicosocial.
Dentro de las contribuciones para entender la etiología de los TCA, están las teorías gené-
ticas de estos trastornos.
Generalmente, al considerar que los rasgos son hereditarios, pensamos en los patrones
de herencia mendelianos, la transmisión de rasgos de padres a hijos en un solo lugar (es
decir, un gen es responsable de un rasgo). Sin embargo, los rasgos hereditarios también
tienen un patrón genético de herencia poligénica o aditiva, en el que varios genes son res-
ponsables del desarrollo de un rasgo. Es el efecto combinado o aditivo de estos genes que
convergen en el rasgo observado (o fenotipo). La mayoría de los TCA siguen este patrón, lo
que dificulta la identificación de genes específicos, ya que cada gen puede contribuir sólo
con una pequeña proporción de la variación del fenotipo observado.
Los estudios de genes candidatos hasta ahora no han conducido a evidencia inequívoca
de los mecanismos biológicos subyacentes. Las estimaciones de heredabilidad derivadas
de estudios de gemelos y familiares son altas, por lo que se pueden asumir influencias
genéticas sustanciales en la etiología de los TCA. Como los sistemas de neurotransmisores
monoaminérgicos están involucrados en los TCA, los estudios de genes candidatos se han
centrado en genes relacionados. Además, los genes relevantes para la regulación del peso
corporal han sido considerados como posibles candidatos.
Actualmente, se está realizando un estudio de asociación de genoma completo para
AN, que se espera conduzca a la identificación de los primeros marcadores significativos
del genoma completo.
En este capítulo presentaremos las contribuciones de los genes y el ambiente a los TCA,
de la epigenética y posible heredabilidad de los síntomas. Ya que la investigación genética
difiere entre los tres trastornos alimentarios principales, para cada uno de ellos presenta-
remos la evidencia conocida.
Anorexia nerviosa
La naturaleza familiar de la anorexia nerviosa (AN) está bien establecida. Los familiares
de primer grado de los individuos con AN son 11 veces más propensos a tener AN de por
vida que los familiares de controles sanos1. Los estudios en gemelos corroboran la familia-
ridad en la AN. Las estimaciones de heredabilidad para AN varían entre 28% y 74%, y la
varianza restante se atribuye en gran medida a factores ambientales únicos2,3.
50
ROL DE LA GENÉTICA EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Daniela Gómez Aguirre
Se han realizado estudios de vinculación y asociación en AN. Los estudios de ligamento

han sugerido a los cromosomas 4, 5, 6 y 7 como posibles regiones de estudio4,5. El cromo-
soma 1 es en el que reside la mayor importancia. Éste aloja los genes del receptor opioide
delta (ORPD1) y el receptor de serotonina (5-HT) 1D (5-HTR1D), los que se han seguido en
estudios de asociación6.
En general, la vinculación no ha dado aún frutos que permitan identificar los genes con
mayor vulnerabilidad.
Genes dopaminérgicos
El sistema dopaminérgico modula la alimentación, los procesos de pensamiento, la acti-
vidad motora y los comportamientos de búsqueda de drogas, motivados por la recompensa,
por lo que se ha considerado, podría ser un candidato para participar en los TCA. Se ha
planteado la hipótesis de que el aumento de dopamina (DA) se asocia con varios síntomas
de AN, entre los que se incluyen pérdida de peso, hiperactividad, amenorrea, distorsión de
la imagen corporal y comportamiento obsesivo compulsivo7.
La pregunta es, si sería posible que haya diferentes genes involucrados en el riesgo de
desarrollar el tipo restrictivo o purgativo de AN. Se han implicado dos polimorfismos DRD2
y dos DRD4 en el tipo purgativo de AN, mientras que el polimorfismo Val158Met del gen
catecol-O-metiltransferasa (COMT) se ha asociado con el tipo restrictivo de AN. Se sugiere
que la desregulación de la DA, específicamente relacionada con el gen COMT, no es un
factor de vulnerabilidad específico para AN y puede desempeñar un papel sinérgico en el
riesgo, con el sistema serotoninérgico.
Genes serotoninérgicos
Además de su participación en el estado de ánimo, el apetito y la regulación del peso
corporal, el sistema serotoninérgico (5-HT) ha sido frecuentemente estudiado en AN. Está
bien establecido que la actividad 5-HT se altera en la fase aguda de la enfermedad y en
aquellos que recuperan peso a largo plazo. Aunque no todos los estudios han mostrado una
asociación significativa con esta región, Kipman et al.8 observó una correlación significativa
entre la edad de inicio y el alelo A, de modo que los pacientes con el alelo A tenían una
edad significativamente mayor de aparición de la AN.
El gen del receptor 5-HT1D también se ha asociado significativamente con AN, especí-
ficamente con el tipo restrictivo9,10. Por lo tanto, este gen puede ser un candidato prome-
tedor para el desarrollo de vulnerabilidad para AN. Los genes adicionales del transportador
5-HT, que incluyen 5-HT2C, 5-HT1B, 5-HT1D y 5-HT3B, han mostrado asociaciones signi-
ficativas con AN; sin embargo, se necesitan repeticiones para confirmar su importancia.
A pesar de la inconsistencia de los resultados, la 5-HT juega un papel importante en la
AN, como el estado de ánimo, la ansiedad, el apetito y el peso, por lo tanto, es probable
que tenga alguna participación en este trastorno. Sin embargo, es poco probable que esta
participación sea única, ya que 5-HT se ha implicado en la fisiopatología de una gran varie-
dad de trastornos psiquiátricos, lo que sugiere que puede no ser un factor de vulnerabilidad
específico para AN.
Genes opioidérgicos
Los receptores opioides están involucrados en la ingesta de alimentos, la sensibilidad
de recompensa y el dolor, y se cree que desempeñan un papel en la vulnerabilidad para
51
desarrollar trastornos adictivos. Un estudio identificó un vínculo significativo en una región

del cromosoma 1, en AN11.
Se ha teorizado que los individuos con AN tienen una desregulación del sistema opioide,
creando así una predisposición a la “adicción” y que la restricción y el ejercicio se convierten
en un medio para compensar la disminución de la respuesta a la recompensa.
Genes que regulan el apetito

Aunque los genes involucrados en la regulación del apetito pueden ser candidatos para
cumplir un papel en la fisiopatología de la AN, los resultados aún no son concluyentes.
La grelina es una hormona estimulante del apetito con una asociación inversamente
proporcional con el índice de masa corporal (IMC) en población general. Se sabe que los
niveles de grelina aumentan en mujeres con AN en comparación con los controles sanos12,
y la administración repetida de grelina aumenta la ingesta de alimentos en mujeres con
AN13. La mayoría de los estudios de asociación que exploran el papel del gen que codifica
la grelina no han encontrado asociaciones significativas con AN4,14-16.
La proteína relacionada con Agouti (AgRP) tiene una función similar a la grelina, ya que
inhibe la señal que inhibe el apetito y aumenta con el hambre, lo que promueve la alimen-
tación y conduce al aumento del peso corporal. Las concentraciones de AgRP en plasma
son más altas en AN que en controles sanos y vuelven a los niveles normales al recuperarse
el peso17.
Genes que influyen en la ingesta de alimentos

La disminución de la ingesta de alimentos es una característica fundamental de AN. Los
genes involucrados en la ingesta de alimentos pueden influir en la vulnerabilidad de AN de
forma independiente o trabajar en conjunto con otros sistemas.
El estrógeno desempeña un papel crítico en la ingesta normal de alimentos, por ejem-
plo, en animales que están ovariectomizados se observa un aumento en la ingesta de
alimentos y el peso corporal, que se revierte con la administración exógena de estradiol18.
Esto se relaciona, con que AN es más común en mujeres y generalmente se inicia alrededor
de la pubertad. Sin embargo, los estudios de genéticos que exploran la asociación entre
los genes del receptor de estrógeno y la AN han mostrado resultados mixtos. El estradiol
participa en la transcripción de los genes 5-HT y en la regulación y producción de hormonas
del apetito; por lo tanto, estos sistemas pueden interactuar para aumentar el riesgo de AN.
Bulimia nerviosa
Faltan investigaciones que examinen la prevalencia solo de BN en familiares de proban-

dos en este trastorno. Sólo existen investigaciones familiares controladas que revelan que
los familiares de probandos con AN o BN tienen proporciones significativamente elevadas
de AN y BN, en comparación con familiares de controles no afectados19,20. Los estudios de
gemelos han arrojado estimaciones de heredabilidad para BN que van del 28% al 83%21.
Solo se ha realizado un estudio de vinculación para BN que identificó mediante un enlace
significativo en el cromosoma 10, y otra región en el cromosoma 1422.
Genes dopaminérgicos
El sistema dopaminérgico ha sido de interés en la fisiopatología de BN; sin embargo, hay
52
pocas investigaciones que examinan la asociación entre polimorfismos genéticos del sistema
DA y BN, aunque las anomalías observadas dentro del sistema DA se han hecho mediante
neuroimagen23. Se desconoce si estos cambios son un biomarcador de la enfermedad o
una consecuencia de la enfermedad. Actualmente, se carece de investigación en genética
molecular que sugiera que los polimorfismos genéticos en el sistema DA contribuyan al
diagnóstico de BN.
Genes serotoninérgicos
Se han observado anormalidades en la captación periférica de 5-HT en individuos con
BN gravemente enfermos y recuperados, lo que sugiere que estas alteraciones pueden
ser características del diagnóstico, en lugar del resultado de patrones anormales de ali-
mentación. Al igual que con AN, la mayoría de las investigaciones acerca de genética del
sistema 5-HT en BN se han centrado en el gen transportador 5-HTTLPR y el gen del receptor
5-HT2A. En contraste con los hallazgos en AN, los metaanálisis de manera uniforme sugie-
ren que no existe una asociación significativa entre los polimorfismos 5-HTTLPR y BN. Los
resultados con respecto a una asociación entre BN y otros genes 5-HT, han sido mixtos y
en gran medida no concluyentes.
Genes de regulación del apetito

Aunque los genes involucrados en la regulación del apetito son candidatos genéticos
intuitivos para explorar en la responsabilidad de BN, los estudios hasta ahora han sido
limitados, y la mayoría de los hallazgos son nulos. Un pequeño número de investigaciones
han explorado el papel de los genes del receptor de grelina en BN, con hallazgos mixtos.
Genes que influyen en la ingesta de alimentos

Como los atracones son una característica central de BN, es intuitivo que los genes
relacionados con la ingesta de alimentos se exploren como candidatos para influir en la
responsabilidad de BN. Aunque la investigación ha sido escasa y poco se puede concluir
sin estudios de replicación bien realizados, los resultados preliminares sugieren que los
polimorfismos genéticos de los sistemas de estrógenos y endocannabinoides pueden estar
implicados en el BN.
Pocos estudios han examinado la asociación entre polimorfismos genéticos dentro del
sistema de estrógenos y BN24.
También se ha hipotetizado que el sistema cannabinoides puede contribuir en BN, se
ha encontrado una desregulación del receptor de cannabinoides tipo 1 (CB1R) en BN en
la corteza insular25.
Trastorno por atracón (TA)
El TA recibe cada vez más atención científica, sin embargo, debido a que este trastorno
se ha operacionalizado más recientemente que AN y BN, existe menos investigación sobre
la genética del TA. La investigación familiar, gemelar y molecular sugiere en gran medida
que los factores genéticos influyen en el riesgo.
Se ha realizado un pequeño número de estudios familiares para TA, en ellos se han in-
formado tasas significativamente mayores de TA en familiares de primer grado de individuos
53
con TA. Esto ha sido corroborado por estudios en gemelos, los estudios de gemelos han
estimado la heredabilidad del diagnóstico de TA26,27. Los resultados muestran agregación
familiar, con un 39% a 45% de responsabilidad debido a efectos genéticos aditivos y un
41% a 51% atribuible a factores ambientales únicos.
Los estudios de asociación de genes candidatos de atracones han examinado los siste-
mas de neurotransmisores o las variantes genéticas implicadas en el apetito y la obesidad,
incluidos los sistemas 5-HT y DA. Varias investigaciones han examinado los polimorfismos
genéticos del sistema DA en TA, con un enfoque particular en el gen DRD2. Se ha obser-
vado que los genotipos homocigotos de alelo largo y los heterocigotos de alelo largo del
gen 5-HTTLPR eran significativamente más frecuentes en individuos con TA. Los resultados
deben considerarse preliminares, ya que los estudios son limitados por un tamaño de
muestra relativamente pequeño.
La investigación sugieren que los adultos obesos con TA difieren biológicamente de los
adultos obesos sin TA y que el TA puede caracterizarse por hipersensibilidad a la recom-
pensa.
Epigenética
La epigenética se enfoca en cambios heredables de la expresión génica, que no son

causados por cambios en la secuencia del ADN, sino por exposiciones ambientales28. Las
modificaciones epigenéticas pueden transmitirse a las generaciones siguientes.
La epigenética puede informar las asociaciones inconsistentes encontradas entre los
fenotipos de un TCA y la secuenciación de genes mediante la identificación de mecanis-
mos independientes, inducidos por el medio ambiente, involucrados en la regulación de la
expresión génica. Por ejemplo, la exposición a diferentes nutrientes, medicamentos u otros
compuestos exógenos puede afectar el epigenoma.
Solo existe un número muy pequeño de estudios epigenéticos en TCA. Un equipo
de investigadores alemanes se centró en una variedad de genes que incluyen el gen alfa
sinucleína (AS), el péptido natriurético auricular (ANP), la propiomelanocortina (POMC) y
los genes DAT y DRD2 y DRD4. El primer estudio29 encontró que el gen AS estaba hiper-
metilado en AN, pero no en BN (a pesar de presentar una tendencia similar). Sin embargo,
un segundo estudio realizado por el mismo equipo informó el patrón opuesto: el gen ANP
estaba hipermetilado en BN, pero no en AN30. De hecho, la hipermetilación de ANP era
característica de todos los individuos que purgaban, independientemente de su diagnós-
tico de TCA. En un tercer estudio centrado en los niveles de metilación del ADN del gen
POMC, los autores encontraron diferencias en el ARNm de POMC largo funcionalmente
relevante en individuos con AN activa en comparación con individuos recuperados de AN
o controles31. Un cuarto estudio que evaluó la metilación del DAT, DRD2 y DRD4 encontró
una mayor metilación y expresión génica del DAT en pacientes con AN y BN que en los
controles. Además, AN mostró hipermetilación de DRD27.
Aunque todos los estudios epigenéticos en TCA han evaluado la metilación del ADN,
muchas de las transcripciones en todo el genoma que no codifican proteínas aún no se han
explorado empíricamente.
Las áreas para futuros estudios incluyen cambios epigenéticos que pueden aumentar el
riesgo de desarrollar un TCA, como factores de riesgo de desarrollo temprano o perinatal,
54
incluidos patrones dietéticos maternos, comportamientos de subalimentación/sobrealimen-

tación, estrés, cambios puberales o cambios en el IMC.
Conclusiones
Con los avances científicos actuales, nuestra comprensión de los mecanismos genéticos
subyacentes a los TCA están evolucionando. Los estudios familiares y de gemelos revelan
que los factores genéticos juegan un papel importante, aunque claramente no actúan solos.
Las investigaciones genéticas moleculares han proporcionado pocas conclusiones definitivas,
pero han implicado varios sistemas.
Actualmente, la investigación sobre la genética de los TCA se ve obstaculizada por
tamaños de muestra pequeños y definiciones inconsistentes de diagnósticos, síntomas y
rasgos.
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56
Neurobiología de los trastornos de la conducta

alimentaria
Juana Poulisis
Valeria Teresa Pedrón
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son desórdenes severos y debilitantes

con importantes secuelas médicas y psicológicas y cuya etiología no ha sido esclarecida
completamente. A pesar de que las culturas y las sociedades podrían ser una influencia,
hoy en día es ampliamente reconocida la existencia de un sustrato neurobiológico para el
desarrollo de estos desórdenes y su desconocimiento dificulta la implementación de trata-
mientos eficaces. Según los diferentes modelos explicativos propuestos para estas patolo-
gías, varias áreas del sistema nervioso central relacionadas con la recompensa, la ansiedad,
la regulación del apetito, la propiocepción y el control cognitivo se encuentran alteradas.
El cerebro per se tiene altas necesidades calóricas y los ayunos, los atracones, las purgas
y el ejercicio compulsivo característicos de los TCA producen cambios a nivel del compor-
tamiento y en la biología del cerebro. Además, se ha observado que muchas alteraciones
a nivel cerebral permanecen luego de la recuperación. Estos antecedentes dan cuenta de
la existencia de un sustrato neurobiológico, aunque aún queda por dilucidar si estas alte-
raciones constituyen un estado inducido por el trastorno alimentario, un remanente de la
enfermedad o un rasgo premórbido.
El objetivo del presente capítulo es dar cuenta del estado actual del conocimiento sobre
el sustrato neurobiológico que se encuentra alterado en la anorexia (AN) y el trastorno por
atracón (TpA). Se seleccionaron estos dos trastornos en particular debido a que presentan
repertorios conductuales opuestos.
Conocer la neurobiología subyacente de los TCA ayuda no solo a mejorar nuestra
comprensión sobre la enfermedad, sino también a desarrollar terapias psicológicas y far-
macológicas basadas en este conocimiento.
Mecanismos implicados en el refuerzo: ¿Por qué sentimos placer?
El circuito cerebral del refuerzo incluye el área tegmental ventral (VTA) cuyas neuronas
dopaminérgicas proyectan al núcleo accumbens (NAc), que forma parte del estriado ven-
tral. Cuando el VTA es activado por estímulos ambientales reforzantes se libera dopamina
en el NAc1 y genera la motivación necesaria para consumir la recompensa2. Otras regiones
límbicas reciben proyecciones del VTA, como el hipotálamo, la amígdala, el hipocampo y
el giro cingulado3.
El sistema de recompensa también integra estímulos emocionales y básicos como
el hambre, la saciedad, el deseo, el placer y el miedo, con procesos cognitivo de orden
57
superior con el objetivo de modular la conducta o de representar la experiencia general.

Estos procesos de orden superior involucran la corteza cingulada anterior (CCA), la corteza
orbitofrontal (COF) y la corteza prefrontal (CPF) ventromedial, áreas necesarias para la iden-
tificación de estímulos reforzantes, la inhibición de respuestas emocionales y de promover
conductas4.
Alteraciones en el circuito de recompensa en los trastornos de la conducta

alimentaria
Los individuos con AN valoran a la comida como menos placentera que los sujetos
controles, en especial cuando se trata de alimentos altos en calorías5. Algunos autores han
propuesto la hipótesis de que los individuos con AN no perciben a la comida como tan
reforzante y que esta experiencia tiene como consecuencia una disminución en la ingesta6.
De hecho, la AN ha sido conceptualizada como una “adicción a la inanición” ya que la
reducción en la ingesta es percibida como reforzante en un primer momento, y luego se
mantiene a través de condicionamientos a situaciones reforzantes7. De forma similar, los
pacientes con TpA y los pacientes con bulimia nerviosa (BN) suelen reportar una urgencia
por ingerir alimentos, acompañada de la sensación de pérdida de control y una sensación
de alivio transitoria luego del atracón. Esto podría deberse a que la gran cantidad de ali-
mento ingerida durante el atracón tiene un efecto ansiolítico breve.
Búsqueda de alimento
La decisión de ingerir o dejar de ingerir alimentos está condicionada por los estímulos
visuales y la integración de los mismos con la memoria y con claves motivacionales. La
percepción visual de los alimentos suele activar respuestas anticipatorias asociadas con el
sistema de recompensa, y este proceso determina la conducta de ingesta del individuo8.
Se ha propuesto que la vulnerabilidad para los trastornos alimentarios podría estar relacio-
nada a un procesamiento inapropiado de la percepción visual de la comida. Estudios de
resonancia magnética funcional (fMRI) muestran que, en individuos sanos, las imágenes
de alimentos comparadas con imágenes de otros estímulos activan estructuras occipitales
como el giro occipital fusiforme y medio, áreas parietales como el giro postcentral, regiones
como la CCA, la CPF medial, la CPF lateral y la COF, las estructuras límbicas y paralímbicas
como la ínsula, la amígdala y el estriado9.
El efecto reforzante de la comida está asociada a sus propiedades hedónicas y a su con-
tenido calórico, por lo tanto, la activación de áreas del circuito de recompensa, parece ser
mayor cuando se presentan alimentos altamente palatables o de alto contenido calórico10.
Uher y cols.11, compararon las respuestas neurales a imágenes de alimentos en un gru-
po de participantes sanos y un grupo de mujeres con AN y BN. En general, los pacientes
con AN reportan una mayor activación de la CPF medial y una inhibición de la CPF lateral.
Además, mostraron inhibiciones en la COF y la ínsula frente a las imágenes de alimentos12,
lo que sugiere que podrían ser menos propensos a responder sobre el aspecto hedónico
de la comida. Otros autores proponen que los pacientes con AN procesan los estímulos
reforzantes habituales (alimentos de alto contenido calórico) como aversivos13.
58
NEUROBIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Juana Poulisis y Valeria Teresa Pedrón
Error de predicción de recompensa
Los errores de predicción de recompensa consisten en la diferencia entre la recompensa

esperada y la recibida. Estos son cruciales para el aprendizaje de refuerzos y nos motivan
a ir en su búsqueda. Las neuronas dopaminérgicas del cerebro medio señalan el error de
predicción de la recompensa. Estas neuronas son activadas cuando la recompensa espera-
da es mayor a la obtenida (error de predicción positivo); se mantienen en actividad basal
cuando la anticipación de la recompensa coincide con la obtenida; y muestran una menor
actividad cuando la recompensa esperada es menor a la obtenida (error de predicción
negativo)14. Esto último suele experimentarse como un sentimiento de frustración. En un
trabajo reciente, Frank y cols15 proponen que la inanición inducida en la AN afectaría el
sistema dopaminérgico, junto con el estrés y la ansiedad provocarían un aumento del error
de predicción. Estos autores proponen que este resultado sería un intento de adaptación
fisiológica para aumentar la motivación para comer. En individuos sanos existe una relación
entre la atención hacia la comida y la ingesta alimentaria16. Por el contrario, en los pacientes
con AN, se observa una disociación entre la atención y la conducta alimentaria17 (Figura 1).
Figura 1. Modelo de la asociación entre el cerebro y la conducta. Las conductas alimentarias desadaptativas
consisten en la evitación de la comida y las prácticas dietarias rígidas en la AN y la BN, el descontrol del BED
y las conductas compensatorias en BN y en el subtipo purgativo de la AN. Estas conductas desadaptativas
se asocian con varios rasgos psicológicos como puntajes altos en ansiedad y obsesión. Estos rasgos, a su
vez, se asocian con procesos neurocognitivos específicos que son emergentes conductuales asociados a
circuitos neurales. El proceso de aprendizaje del miedo se asocia a circuitos límbicos asociados a conductas
de ansiedad y evitación. El procesamiento y aprendizaje de refuerzos se asocia a circuitos ventrales frontoes-
triatales y se asocia con el procesamiento hedónico como con el desarrollo de conductas aprendidas (quizá
incluyendo las conductas dietarias). Los procesos de control y el aprendizaje de hábitos se asocian a circuitos
frontoestriatales dorsales y se relacionan con la desinhibición y las obsesiones, que también se relacionan
con las conductas observadas en los trastornos alimentarios (adaptado de referencia 18).
59
Las bases neurobiológicas del TpA y la BN son diferentes a las de la AN. Específicamente,
TpA y BN se conceptualizan como desórdenes alimentarios de tipo impulsivo/compulsivos
que presentan alteraciones en la sensibilidad a la recompensa y sesgos atencionales hacia
la comida19. Las alteraciones que se observan en el circuito corticoestriatal de los individuos
con TpA y BN son similares a los reportados en estudios realizados en individuos con abuso
de sustancias, donde se observan cambios en la función de la CPF, la corteza insular, la
COF y el estriado19. En el TpA, los individuos pasan de una ingesta basada en la recompensa
mediada por la vía ventroestriatal (núcleo accumbens), a un consumo compulsivo mediado
por la vía dorsoestriatal19. En esta patología, la urgencia por el atracón está mediada por
una hiperactividad de la COF y la CCA y, además, por alteraciones del control inhibitorio
de los circuitos laterales prefrontales20. Es decir, que se pasa de una alimentación mediada
por el placer a un consumo compulsivo.
Dado que los atracones se caracterizan por el consumo excesivo de alimentos palatables,
su etiología ha sido asociada a alteraciones en el procesamiento de la recompensa21. Los
resultados de estudios de imagen de fMRI apoyan que habría un aumento de la activación
cerebral en respuesta a la visualización de imágenes de alimentos sabrosos en individuos
con BN y TpA. Los pacientes con TCA han demostrado un aumento de la activación en la
CPF ventromedial y en la COF medial22, la ínsula23, la CCA24, la corteza cingulada posterior22
y el giro frontal medial25. Muchas de estas regiones han sido implicadas en el procesamiento
de información emocional y motivacional, incluida la valoración de la recompensa26, lo que
sugiere un aumento de la sensibilidad al valor hedónico del alimento en las personas que
experimentan episodios de atracones.
Por el contrario, varios estudios de neuroimagen han reportado una menor activación
frente al efecto reforzante que genera el consumo del alimento en los individuos con tras-
tornos alimentarios de tipo compulsivo como el TpA y la BN. Estudios previos, reportaron
que las mujeres con BN presentaban una disminución en la activación de la ínsula, el giro
precentral, el giro frontal medial, el tálamo, la COF lateral y la amígdala27,28. Estas áreas
están asociadas con el aprendizaje y la atención basados en la recompensa, las sensaciones
gustativas y/o el procesamiento del gusto29. En conjunto, una reducción en la activación
en respuesta a los alimentos puede subyacer a la necesidad de consumir en exceso para
experimentar la recompensa esperada27.
Los individuos que presentan una ingesta compulsiva exhiben otros comportamientos
impulsivos o asociados a la búsqueda de placer30 y una mayor sensibilidad a la recompensa
(según registros de autoinforme) en comparación con los controles31. Estudios comporta-
mentales sugieren que habría un aumento general en la valoración hedónica de los estí-
mulos en los individuos con TpA32 y una mayor sensibilidad a las ganancias monetarias en
individuos con BN33. Estos resultados apoyan la idea de que habría una mayor activación del
circuito del refuerzo en respuesta a recompensas diferentes en estas poblaciones.
Alteraciones en la propiocepción
Los individuos con AN han mostrado una respuesta cerebral alterada a sensaciones
fisiológicas como el gusto34, las señales de hambre35, entre otros. Esta falla sugiere que la
interocepción contribuye a la fisiopatología de la AN36. Además, la conciencia interoceptiva
apoya el funcionamiento afectivo y cuando se encuentra alterado, contribuye a la distorsión
de la imagen corporal37.
60
La ínsula es la estación central encargada de evaluar las claves interoceptivas. Esta área
tiene un rol esencial en la anticipación y el procesamiento de las sensaciones, con el objetivo
de dirigir la conducta36. La ínsula anterior codifica la predicción del error interoceptivo al
indicar un desajuste entre la sensación corporal anticipada y la real. A su vez, esto es capaz
de desencadenar una respuesta de ansiedad y conductas de aproximación o evitación38. La
ínsula proyecta al estriado ventral (que incluye al NAc, el putamen rostroventral y el cauda-
do ventromedial)4, que tiene la función de identificar los estímulos reforzantes y emocional-
mente significativos39 con el fin de mediar conductas dirigidas a metas40. El estriado ventral
proyecta nuevamente a la ínsula anterior41, permitiendo la integración de la anticipación con
la activación. En particular, los aspectos más ventrales de la ínsula medial/anterior procesan
la información emocional-social y la sensoriomotora9, aportando un mecanismo para la
integración de los estímulos interoceptivos con las respuestas emocionales40 dando como
resultado una acción o una decisión42.
Estudios de imágenes sugieren que tanto las personas con AN como las que se encuen-
tran en remisión muestran una mayor activación de la ínsula anterior en la anticipación,
pero muestran una respuesta disminuida en esta área cuando sienten dolor43 o cuando
perciben un sabor dulce34 comparados con controles de peso normal.
Mecanismos del control cognitivo
Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades cognitivas que posibilitan

anticipar y establecer metas, planificar, iniciar actividades y operaciones mentales, la au-
torregulación de tareas y la capacidad de llevarlas a cabo correctamente. Estos procesos
cognitivos son regulados por el lóbulo frontal. Goldberg44 propone la metáfora del “director
de orquesta” donde los lóbulos frontales, el sustrato principal de las funciones ejecutivas,
serían los encargados de recibir información de otras estructuras cerebrales y coordinarlas
entre sí para realizar conductas proposicionales y dirigirlas a un fin.
Las personas con AN muestran como característica principal una alta evitación al
daño, inflexibilidad en el pensamiento, comportamientos rígidos alrededor de la comida
y perfeccionismo. Éstos han sido postulados como endofenotipos de la AN. Los estudios
neuropsicológicos han subrayado una tendencia de los pacientes con AN a ser inflexibles
en tareas cognitivas y rígidos en el cambio de patrones de comportamiento. Estas altera-
ciones implican una dificultad para alternar la forma de procesamiento de la información
en función de las contingencias ambientales (set shifting), habilidad que es esencial en la
flexibilidad cognitiva, para poder adaptarse a las demandas del medio. Además, poseen
una débil coherencia central, específicamente un estilo focalizado en los detalles, muestran
un estancamiento en pensamientos desadaptativos y se ven imposibilitados a cambiarlos a
pesar de presiones externas45.
Correlatos neurales del cambio de estrategia en respuesta

a las contingencias ambientales
Estudios de fMRI demostraron que la corteza dorsal frontolateral tiene una participación
activa en el cambio de estrategias. Además, se ha demostrado que el daño en el lóbulo
61
frontal dorsolateral se asocia a una imposibilidad en adaptarse a nuevas reglas en el test de

Wisconsin (WCST)46. También se ha observado que la dificultad en el cambio de estrategias
persiste en los pacientes recuperados o se ve mínimamente atenuado.
La población con AN presenta una activación anormal en el circuito frontoestriado
talámico cuando se los somete a pruebas para medir el cambio de estrategias. Específi-
camente hay una hipoactivación en el área cerebral involucrada en los comportamientos
relacionados con la motivación y una sobreactividad en aquella involucrada en supervisar
el control cognitivo47.
Alteraciones en la coherencia central
La evidencia obtenida utilizando diferentes estrategias de evaluación indica que los

pacientes recuperados de AN, continúan presentando una coherencia central débil, por lo
que se deduce que es un factor de riesgo innato. Sumado a esto, hallazgos muestran la
presencia de coherencia central débil en familiares de primer grado48.
Los pacientes con AN suelen presentar un procesamiento normal a superior en las
tareas de procesamiento local de información y un bajo procesamiento de información
global47. Este patrón se ha denominado débil coherencia central (weak central coherence).
Se refiere a un estilo cognitivo en el cual hay un sesgo hacia el procesamiento en detalle,
sobre la tendencia natural a integrar la información en un contexto. Este perfil se asocia,
particularmente, con rasgos obsesivos compulsivos.
Impulsividad y toma de decisiones
Las alteraciones en la toma de decisiones, en la respuesta inhibitoria y la flexibilidad

cognitiva en la AN resaltan la importancia de un funcionamiento cognitivo adecuado para
mantener un control apropiado de la conducta alimentaria. Estas funciones involucran
diferentes áreas corticales como la corteza prefrontal dorsolateral, CCS y COF.
Los pacientes con AN serían reticentes a tomar riesgos y por otro lado manifiestan difi-
cultades en el aprendizaje implícito, resultando en respuestas desventajosas en test como
el Iowa Gambling task. Algunos investigadores han asociado estos resultados a déficit en
el cambio de estrategias49.
En los individuos con TpA también se han observado déficits en funciones ejecutivas,
control inhibitorio, atención y flexibilidad mental50. Los individuos obesos con TpA muestran
una amplia gama de alteraciones cognitivas comparadas con los individuos obesos sin TpA
en tareas que evalúan la resolución de problemas, la formulación e implementación de
planes, la programación de tareas, el monitoreo del desempeño, la flexibilidad cognitiva y
la memoria de trabajo51. Los sujetos obesos con TpA también tienen un peor desempeño
que los sujetos obesos sin TpA en varios dominios conductuales (apatía, desinhibición,
disfunción ejecutiva) asociada a la función cortical prefrontal50. Mientras que los individuos
obesos con TpA muestran alteraciones en el control inhibitorio, en la atención y en las tasas
de aprendizaje comparados con los individuos obesos sin TpA, las personas obesas con o
sin TpA tienen un peor desempeño que las personas de peso normal, sugiriendo que la
obesidad en sí misma puede estar asociada a alteraciones en el funcionamiento52.
62
En los pacientes con TpA se ha observado la presencia de sesgos atencionales y mné-

micos hacia claves asociadas a la comida y, en menor grado, hacia claves asociadas a la
imagen corporal53. Las mujeres con sobrepeso que también presentan TpA prestan atención
preferentemente a estímulos asociados a la comida comparados con mujeres con sobrepe-
so sin TpA53. Los sujetos con sobrepeso que presentan TpA presentan mayor interferencia
cognitiva durante el desempeño de tareas de memoria de trabajo en comparación con las
personas que no tienen TpA, sin importar si las claves que interfieren están relacionadas
con la comida o no54. De todas formas, la interferencia cognitiva en los sujetos con TpA fue
mayor luego de la exposición a estímulos asociados a la comida que a estímulos neutrales y
fue significativamente mayor comparada con individuos sin TpA cuando los estímulos son
presentados de forma que representen situaciones cotidianas54. Estas alteraciones ponen
en evidencia que los individuos con TpA responden de forma diferente a las claves contex-
tuales, en particular a aquellas asociadas a la comida.
Las investigaciones que exploraron el procesamiento de las claves asociadas a comida
utilizando la técnica de fMRI en pacientes con TpA, BN, obesidad y controles con peso
normal reportaron la presencia de una respuesta apetitiva básica en áreas como la COF, la
CCA y la ínsula32. Se observaron diferencias en la activación entre los grupos en áreas como
la CPF, la COF, la corteza premotora, la ínsula, la CCA, el estriado ventral y la amígdala55.
En los pacientes con TpA se observó una mayor activación de la COF comparada con los
otros grupos23 lo que sugiere una mayor sensibilidad a la recompensa en este grupo. Por el
otro lado, el grupo con TpA mostró una reducción en la actividad del estriado ventral y la
CCA comparados con los sujetos con BN indicando una mayor motivación y atención hacia
las claves asociadas a la comida en el grupo con BN.
Otros estudios indican que la CPF ventromedial se activa en los pacientes obesos con
TpA en respuesta a claves asociadas a comida procesada con alto valor energético y que
esta activación correlaciona positivamente con los puntajes en la escala de Activación
Conductual, sugiriendo una mayor atracción hacia los estímulos asociados a comida a
pesar de las consecuencias negativas a largo plazo (ej., aumento de peso)24. También se
ha reportado una disminución en el desempeño cognitivo en tareas neuropsicológicas en
adultos obesos con TpA56. Además, se ha observado una mayor actividad de ondas beta
durante el reposo, como también durante las tareas atencionales, que correlacionan con
los puntajes en desinhibición57.
Otra evidencia también apoya la idea de alteraciones funcionales en los sistemas cere-
brales asociados con los rasgos neuroconductuales de desinhibición y una reducción en las
funciones ejecutivas de adultos que presentan atracones. En los adultos obesos con TpA,
las tendencias impulsivas parecen estar asociadas con un aumento en el procesamiento
emocional y sensoriomotor en respuesta a las claves asociadas a comida. Aumento en la
activación en el área 6 de Brodmann y en el giro lingual y cuneiforme, podría indicar plani-
ficación en el acercamiento a la comida en respuesta a estímulos apetitivos58,59. Más aún,
un análisis sobre la interacción psicofisiológicas mostró una asociación entre la activación
de la CCA y el aumento de la activación en la ínsula, el cerebelo y el giro supramarginal en
respuesta a indicadores de alimentos en personas con TpA24. En conjunto, estos resultados
indican una asociación entre el procesamiento emocional, sensorial y motor en respuesta
a indicadores capaces de desencadenar atracones.
Hoy en día el avance en las técnicas de imágenes nos permite examinar los sistemas
neurales que gobiernan nuestra conducta humana. Esto nos ha facilitado poder dilucidar
63
las bases neurales que subyacen a la conducta alimentaria. El campo de investigación queda
abierto a nuevos estudios, especialmente con respecto a las bases neurobiológicas del TpA.
En conclusión, podemos decir que los déficits neurocognitivos se producen en todos los
TCA. Apuntar a estos déficits tiene un enorme potencial en mejorar los tratamientos exis-
tentes y podría reducir la frecuencia de recidivas. Además, es necesario más investigación
para entender su utilidad y para maximizar el impacto que pueden tener en los pacientes.
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66
El rol de la familia en los trastornos

Patricia Cordella Masini
- Te quiero tanto que te comería.

- Cuando no me comes, me angustio.
- A comer!
Introducción
Comer es una de las actividades cotidianas más recurrentes en una familia. Comer, des-
de el comienzo de la vida, es un verbo asociado a otro verbo: amar. La madre, que es sostén
refugio y protección, también es satisfacción, dulzura y tranquilidad, una vez que ha dado
su alimento. Separar las acciones de comer y amar será tarea del desarrollo y los trastornos
de la conducta alimentaria (TCA), muestran cómo este proceso puede resultar fallido.
Comer es un acto donde confluyen el cuerpo, la psiquis y las relaciones. El cuerpo: a
través de los sistemas de hambre y saciedad satisfechos o frustrados; el modelaje cultural
que realizan los padres en la mesa familiar a través de la enseñanza de los “modales” que
requieren del control del cuerpo. La psiquis: a través de las asignaciones de significado a
las comidas y las sustancias que la componen (proteínas, grasas y carbohidratos); la carga
valórica entregada a la ingesta y el control calórico; la elaboración conjunta de un ideal
corporal familiar. Las relaciones: a través de la construcción de campos intersubjetivos in-
teraccionales durante las horas de comida.
Comer en familia es un rito que actualiza las relaciones y dinámicas familiares y propicia
el avance del desarrollo de sus miembros. Comer es un acto social que implica aprender y
reconocer las claves de la cultura; el uso de herramientas para tal propósito; las formas de
masticar, deglutir y gestionar la digestión. La mesa familiar propone un espacio/tiempo que
se caracteriza por una relación cara a cara que activa la empatía y los procesos de teoría
de la mente. Como en ninguna otra dimensión, la dinámica del comer en familia activa
las tareas de mentalización de los padres. Por lo mismo, los trastornos del comer cruzan la
alimentación y las formas de cuidado parental.
Una familia puede demorar dos o tres generaciones en condensar los suficientes ele-
mentos como para generar un trastorno de alimentación. Los factores que facilitan su apari-
ción son tanto genéticos, epigenéticos1, como otros propios de las dinámicas intersubjetivas.
El aprendizaje adaptativo a contextos relacionales adversos parece tener memoria en las
clausuras de tramos de ADN: la epigenética indica que el modo en que somos cuidados
podría abrir o cerrar información contenida en el ADN. Información que permitiría modular
el estrés, por ejemplo. Así de importante es la familia, que deja trazas de la historia rela-
cional vivida en el funcionamiento de la matriz proteica. No solo la información biológica,
sino que el tipo de familia y también los modos de producir significado ante los eventos,
son factores que suman en una configuración anoréctica2.
La exploración familiar de creencias, mitología, estructura y afectos dará el pronóstico
67
del trastorno de alimentación en curso. La psicopatología actuará ya sea como efecto o

causa de estos conflictos no resueltos, como factor de homeostasis o como punto de in-
flexión para el cambio.
La familia se ha entendido como el mejor aliado para la recuperación de la paciente con
anorexia o bulimia3. Los padres, con apoyo y sostén del equipo de tratamiento (ET), logran
realimentar o cuidar de purgas a sus hijas (hablamos en femenino por la mayor prevalencia
de mujeres en esta patología respecto de los varones). La familia, otras veces, juega en
contra de la recuperación. Es sobrepasada por la angustia y, las defensas que levanta, hacen
de obstáculo a la cura de la paciente. Evaluar el funcionamiento mental de los padres e
intervenir en ello es parte de la tarea que realizará el ET.
En este capítulo se describe el rol que la familia tiene como modeladora de la psiquis,
además se explorará el cómo las experiencias de agresión, abandono e intromisión vividas
en la familia son capaces de alterar el funcionamiento mental a tal punto que la niña busca-
rá salir de un mundo cargado de afectos negativos a través del control de la ingesta. Luego
se hará una pequeña exposición de la evidencia y, finalmente, un resumen de las formas de
intervención familiar orientadas al tratamiento de los trastornos de alimentación, cuando
éstos llevan menos de tres años desde su debut. Pasado ese tiempo sin recuperación se
trataría de una paciente crónica y, en este caso, tanto las intervenciones, el pronóstico y la
recuperación requerirían otro capítulo.
I. Modelar la psiquis durante el desarrollo

Angustia y rabia son los golpes que se dan a la materia para modelar una persona.
Protección y sostén el abono para multiplicársela.
El sistema nervioso es un órgano extendido por todo el cuerpo, abierto como ningún
otro órgano a la percepción del medio. Medio que lo va ajustando, sintonizando con los
tonos fisiológicos de sus cercanos, en primer lugar, y de su contexto social, luego. La forma
en la cual se produce el maternaje tiene profundas repercusiones, incluso en la epigenética
que será traspasada a la siguiente generación4.
La teoría del apego ha facilitado el estudio de los patrones que regulan la angustia a
través del uso del espacio. El cerca-lejos de los cuidadores permite, en una danza previsible
y tranquila, establecer los tonos justos para un sistema nervioso autónomo y eficiente,
que no se sobreexcite con la adversidad ni hiporresponda defendiéndose de los estímulos,
perdiendo así su eficiencia. Los apegos inseguros facilitan la aparición de los TCA5 y la des-
regulación emocional produce una suma de afectos negativos que la paciente siente como
una angustia incómoda o una incomodidad angustiante.
La angustia es una constante en los TCA6. A veces focalizada en el plato de comida,
otras en síntomas como insomnio, ansiedad de separación, fobia social, dismorfofobia,
disautonomías. Altos niveles de angustia son capaces de desencadenar cuadros o síntomas
psicóticos7. La angustia crónica fatiga el sistema de alarma y aparece la depresión8.
¿Cómo participa la familia en la regulación/mantención de las angustias? Esta es una ta-
rea importante para los cuidadores. Cuidar de la angustia permite un buen desarrollo de los
potenciales de ese sistema nervioso. La díada madre-hija está dentro de otra relación que
es la conyugal/parental. Ese triángulo primordial es esencial para comprender la eficiencia
regulatoria del sistema. Y hay otros triángulos donde la hija juega un rol a definir como es la
68
EL ROL DE LA FAMILIA EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Patricia Cordella Masini
triada abuela-madre-hija. Es necesario explorar la línea femenina familiar para comprender

cómo se define una mujer en esa familia, en qué espejo se mira para construir su identidad.
Son las experiencias relacionales las que van modelando la mente. Las más tempranas,
con escasa autorregulación, suelen ser más intensas y se caracterizan por ser totales y
radicales: satisfacción o frustración. Las vivencias son buenas o malas. Melanie Klein asiste
en la comprensión de estas dinámicas. La mayor frustración aparece junto con la ausencia
materna. La rabia se dirige entonces contra quien la provoca. La niña se siente invadida por
los deseos de destruir a la madre, al mismo tiempo que la necesita. Para solucionar esta
contradicción escinde. Vive la experiencia dejando para sí una madre buena y expulsando
la mala. La mala está, ahora, afuera. La proyecta sobre el cuerpo materno que está viendo.
Este mecanismo básico de partir en dos la experiencia será el mismo que usará la bulímica.
Quiere el alimento, pero al mismo tiempo no lo quiere. Una parte de él será expulsada en
la purga, pero el placer de comer se quedará con ella.
Este modo de operar con la angustia y la rabia es lo que Klein llama la posición esquizo-
paranoide. La negación de una parte de la realidad (adentro solo bueno, afuera solo malo)
protegerá contra la angustia inminente. La niña deforma la realidad en una fantasía operati-
va. Son estos procedimientos, creados para lidiar con la angustia, los que irán modelando el
cerebro: conectan y desconectan zonas perceptivas; borran intensidades; buscan tensionar
una zona mientras apaciguan otras, etc. Se irá construyendo así, durante el desarrollo,
sistemas defensivos incorporados.
Lo que haga la madre con la rabia proyectada es lo que cambia el destino de ese de-
sarrollo. Si la madre es capaz de mentalizar, es decir, de ocupar la empatía y la capacidad
de leer las intenciones de su hija y resignificar la experiencia, bajará la angustia en la niña
y el impacto en su desarrollo será menor. Si, en cambio, la madre toma la rabia y la actúa
(hace algo rabioso como respuesta), entonces, el temor de venganza de la madre activará
una mayor amenaza en la hija incrementando su angustia.
Una madre que comprende el estado emocional de la hija, lo procesa y lo devuelve
digerido sin angustiarse en el proceso, es una eficiente mentalizadora9. Para lograrlo, re-
quiere suficiente desarrollo psíquico, uno que le permita distinguirse de otro y responder a
las demandas esenciales de su hija.
Los procedimientos de mentalización se traspasan transgeneracionalmente como un
modelo de comprender, ser y actuar en el mundo a través de la crianza. Este modelo opera
como un contenedor de las dinámicas primitivas y está estructurado en torno a las defensas.
Las defensas a la angustia son condensaciones de impulsos, emociones, cogniciones y actos.
La pareja parental, los adultos a cargo del desarrollo de la niña, son quienes la proveen de
este rêverie que le permitirá pensar y alcanzar su autonomía10.
La familia conoce y ha usado un manual de procedimientos para regular afectos. Ma-
nual que es implícito y no verbal. Para medir la eficiencia de esta regulación se ha utilizado
un constructo llamado expresión emocional (EE)11,12. La crítica materna ha demostrado ser
un marcador de remisión de síntomas en los TCA. A menores tasas de criticismo, mayor
remisión de síntomas. La alta EE refleja altos niveles de criticismo (hostilidad) y sobreimpli-
cación emocional11,12. Dicho de otro modo: poca autonomía emocional.
La angustia y la rabia no son sólo un correlato fisiológico, sino una organización subjeti-
va del deseo y la frustración. Se trata de intensas emociones surgidas en el campo vincular
a las cuales se responde de manera excitante, rechazante o suficiente. El terapeuta de fa-
milia puede reconocer las interacciones que generan las dinámicas intersubjetivas. Cuando
69
son inconscientes son capaces de generar síntomas somáticos en las esferas básicas de
la alimentación, el sueño o la piel. También son proyectadas sobre el terapeuta quien las
recibe en forma de emociones o imágenes. La experiencia vivida con la familia en sesión
(resonancias o contratransferencia) irá conformando un mapa de ansiedades y defensas
que le servirá para ayudar a la autonomía (capacidad de autorregulación emocional en el
campo vincular) de sus miembros. Este proceso de elaboración y comprensión suelta la
sintomatología que ha quedado presa en un bloqueo del desarrollo.
El desarrollo mental entendido como el emergente de la interacción y la intersubjetivi-
dad permite comprender de qué forma los TCA encajan, se acoplan, corresponden a qué
en esa familia.
La intensidad de la ansiedad y sus defensas se representan con metáforas de estas diná-
micas como una forma de nominar, comprender e intervenir. La ansiedad se mueve en un
continuo de contacto entre la separación y la fusión. Se oscila entre ser individuo autónomo
o permanecer en la simbiosis dependiente.
Las ansiedades de separación/fusiones más intensas son las de derrumbe, desintegra-
ción, fraccionamiento, disolución, difuminación. La defensa a esta ansiedad es aislarse,
incluso de sí mismo, y focalizarse en el cuerpo. Replegarse al cuerpo de un modo autista
que desconecte la intensa percepción relacional del abandono. Se niega de esa forma la
ansiedad de separación. Durante el desarrollo, el self, se ata especialmente en la piel que
recibe el holding y el handling y construye la superficie que separa el yo-tú. Si esta frontera
se ve amenazada por la intrusión relacional, la niña se defenderá repitiendo acciones que la
conectan con esta frontera. Las sanas: girar, danzar, sentir el agua, el aire sobre la superficie
de la piel. Las enfermas: cortarse, armar barreras de no contacto que eviten la intrusión. Las
que luego será difícil levantar para una experiencia sexual satisfactoria.
Si la piel no puede constituirse como la frontera, el cuerpo irá más adentro y las barreras
de contención serán la sensación de vacío o el hambre o la saciedad. También el cansancio
muscular o el vómito. Repetir actos corporales que la anclen a sí misma le sostendrán la
integridad psíquica. Por esta razón las experiencias traumáticas intrusivas tempranas, la
más grave, el abuso sexual, pueden ser revividas en momentos de intimidad sexual cuando
otro intenta el acceso al cuerpo y se levantan las barreras autistas. En terapia, el sostén y la
contención respetuosos serán esenciales para abrir algunas de estas fronteras.
Otra forma de lidiar con las ansiedades de separación/fusión es dominar al otro para
controlar la distancia emocional, utilizando configuraciones narcisistas. Figuras de dominio
y sumisión defenderían con rabia las sensaciones de encierro que produce la dependencia
humillando o dañando al otro cuando ha intentado entrar a zonas clausuradas para la rela-
ción. También se activarían cuando el otro pone distancia en un momento que se desea la
cercanía. Un anhelo de fusión con un objeto que se separó muy temprano cuando la integra-
ción no estaba completa. Por eso la frustración es intensa y la rabia destructiva. La paciente
con TCA puede sentir que la dieta es un ataque a su autonomía, lo mismo que el control
del vómito. Atacará con fuerza al ET quienes, si entiende las fallas primarias de contención,
podrán aliarse con la desprotegida que arremete frustrada. En ocasiones la paciente encuen-
tra aliados en la familia contra el ET y la terapia se pone en riesgo si estos son los propios
padres. Esta dinámica es probable que ocurra cuando hay un conflicto conyugal no resuelto
donde la hija ocupará un lugar en el triángulo primordial protegiendo al miembro que le
parezca más frágil. El pronóstico se hace reservado, cuando los padres quedan atrapados
en estas alianzas y no logran armar un equipo de asistencia y apoyo en conjunto con el ET.
70
La ansiedad toma forma de amenaza y persecución cuando la organización es la del

ataque y la defensa, los aliados y los enemigos. Aparecen en la narrativa familiar metáforas
de lucha, fuerzas enemigas, ofensas y agresiones. La intensidad de la ansiedad escinde la
conciencia de modo de dejar afuera los enemigos. Enemigo es cualquiera que critica y se
ataca a cualquiera que no se pliegue a los deseos. Al enemigo se le ataca donde más duele
para neutralizarlo. Así como la configuración opera desde el control, la paranoide lucha
por el control. Conseguir el control que nunca se tuvo (por dependencia, por ejemplo)
o reconquistar su pérdida (por psicopatología, por ejemplo). Así, la paciente con TCA se
resiste al tratamiento cuando se activan estas ansiedades paranoides. Piensa que perderá
la autonomía que había logrado al sentir que controlaba la ingesta. Parte de la tarea del
terapeuta será mostrarle caminos sanos de autonomía en un carril normal de desarrollo
adolescente construyendo la necesaria autorregulación junto con sus padres.
Las ansiedades edípicas, en cambio, apuntan a la angustia de la exclusión, la rivalidad,
los celos: a la ambivalencia entre permanecer con los valores y creencias de la familia de
origen calzando con su ideal de ser y relacionarse, o progresar hacia nuevos territorios y
separarse. Solo algunas adolescentes con TCA las encontraremos en estas configuraciones,
buscando sus propios espacios con padres que confían en ellas. La mayoría es dependiente
y está en mora con el desarrollo psíquico, por lo que este tipo de ansiedades serían de
buen pronóstico.
Finalmente, está la configuración depresiva, no la posición depresiva de Klein, que más
bien es una configuración integrativa, sino una con ánimo bajo, tristeza y vacío donde los
intentos de reparación del equilibrio emocional han fracasado y se ha perdido la esperan-
za. La paciente oscila entre el control maníaco con desprecio de la dependencia (defensas
derivadas de la negación) y la tristeza del abandono. Y estos sentimientos pueden ser
compartidos con otros miembros de la familia, por lo cual es necesario evaluar y tratar los
síntomas cuando corresponda y en quien corresponda.
En resumen, la familia se mueve en el eje de las ansiedades en un continuo de intensi-
dad que va desde el abandono, la separación, la aglutinación, la fusión y la intrusión. Y en
el eje de las defensas desde la negación a la represión. Esto implica que es necesario evaluar
el tipo de ansiedad y el tipo de defensa para reconocer la gravedad y el pronóstico de esa
paciente y su familia. Sistemas traumatizados con psicopatología activa son más difíciles de
reparar. Suelen requerir altas dosis de medicamentos y largas terapias con componentes de
contención importantes. La paciente se presenta regresiva y demandante, habitualmente
en un mosaico de ansiedades de abandono e intrusión. Por lo mismo su pedido de ayuda,
su intenso deseo de sanar el trauma, la exponen a frustraciones que solo incrementan la
dependencia, la rabia y, finalmente, la desesperanza. Se trata de configuraciones caracte-
rizadas por adhesividad al anhelo de un objeto insatisfactorio.
II. La evidencia se hace cierta

Si muchos así cantaron será bueno repetir algo más que el tono
La revisión sistemática ha concluido que la terapia familiar (TF) para adolescentes con
anorexia nerviosa tiene altas tasas de recuperación a los 6 y 12 meses en comparación con
terapia individual13.
Lo mismo parece ocurrir con las pacientes con bulimia14. Se han desarrollado y aplicado
71
manuales15 que facilitan al ET los pasos a seguir en el tratamiento para incluir la familia y
propiciar su desarrollo.
El tratamiento propone las siguientes fases que pueden dividirse en cuatro para ordenar
los objetivos y tareas:
Fase uno: a. Evaluación del cuadro b. Alianza terapéutica con todos los miembros de
la familia desde un marco psiquiátrico, médico y sistémico familiar. c. Psicoeducación y ex-
ternalización del cuadro. d. Presentación de la pauta alimentaria como una receta a seguir.
Las sesiones deben ser semanales y el objetivo es restaurar peso bajo demandas de rechazo
o descontrol de alimentación de la paciente.
Fase dos: El terapeuta ayuda a los padres a manejar las situaciones de alimentación. El
manual sugiere que sea el terapeuta quien, al inicio de la sesión, pese al paciente. Se explo-
ra detalladamente lo que ocurre a la hora de comida. Se aumenta el sentido de manejo que
los padres tienen a la hora de comer. Se sugiere darle ejemplos de lo que han hecho otras
familias para superar las dificultades. Las sesiones son semanales; se mantiene una buena
alianza con la paciente, a través de discutir asuntos adolescentes más allá que el propio
TCA. Buscar el contacto emocional y la vivencia de este en la familia, ayuda en esta etapa.
Fase tres: Se trabajan la dependencia y la independencia de los padres al ET y de los
hijos a los padres. Se abren los temores, las expectativas de futuro.
Fase cuatro: Se educa sobre recaídas y los signos tempranos y de alarma en TCA. Se
revisa el curso de la terapia, el aprendizaje de los funcionamientos de la familia, estrategias
que harán la diferencia en el futuro.
En anorexia, también se ha utilizado la terapia multifamiliar donde varias familias (entre

5 a 7) participan en un grupo durante 4 días, con 5 días de seguimiento durante 6 a 9
meses. Se inicia con una psicoeducación en conferencia que destaca lo que ocurre con la
desnutrición y de qué se trata la psicopatología16. Se apoyan las familias ya graduadas con
las nuevas. Entre las actividades está comer juntos con sus hijas enfermas, de modo que en
vivo y directo hay traspaso de las tácticas exitosas.
Las pruebas de la eficacia de la TF está en cuatro estudios randomizados17. Un primer
estudio exploraba si había diferencias entre sesiones familiares conjuntas o sesiones diferen-
ciadas entre padres y adolescentes, con el mismo terapeuta. La muestra fue de 18 familias
y no hubo diferencias significativas. En el año 2000, se replicó el estudio con 40 familias y
con 5 años de seguimiento, y se confirmó que se podía hacer de ambas formas ya que no
variaba el resultado. Al desglosar las familias, al parecer aquellas con alta EE tenían mejores
resultados al verlas por separado. Las con baja EE, en cambio, mostraron una alta tasa de
remisión a 5 años18.
También, se han comparado la cantidad de sesiones de TF necesarias –10 o 20 sesio-
nes19– sin encontrar diferencias significativas. Sin embargo, se describen dos cursos de la
terapia: aquella en la que los padres se reorganizan rápido y que tienen buen pronóstico,
y aquellas en que se resisten. Por otra parte, hay ciertos casos como las pacientes más
obsesivas que necesitan una terapia más larga20. Al comparar la Terapia Familiar Sistémica
genérica (TFS) y la Terapia Basada en la Familia (TBF) en 164 familias15, no hubo diferencias
en cuanto a alcanzar peso y remisiones. Pero en la TBF, el incremento de peso fue más
rápido, hubo menos hospitalizaciones y el costo fue menor. Se estudió el impacto de la
TFS en las dinámicas familiares que mantienen el trastorno. Estas intervenciones fueron
realizadas por terapeutas familiares con especialidad en TCA. En el estudio que involucró
72
60 familias, se lograron con TFS mejores resultados a largo plazo y las pacientes podían
retomar así su desarrollo normal21.
En bulimia, el estudio randomizado más reciente22 compara Terapia Cognitivo-Con-
ductual (TCC) con Terapia Basada en la Familia (TBF) y psicoterapia de apoyo. En 130 ado-
lescentes con TBF, las tasas de abstinencia de purga fueron más altas que con TCC (39%
versus 20% al final del tratamiento y 44% versus 25% a los 6 meses de seguimiento).
También se ha estudiado la diferencia entre ser tratado por especialistas versus terapeu-
tas generalistas23. La atención especializada tiene 2 a 3 veces más identificación de la pato-
logía y 2 veces y media menos ingresos hospitalarios hasta un año luego de la remisión. Que
la familia se sienta en manos de expertos genera una mejor alianza y mayor confianza24,
todo lo cual aporta al tratamiento y acorta el mismo. La toma de decisión del terapeuta que
está apoyado en un grupo de supervisión que elabora en conjunto las mejores alternativas
para cada paciente, mejora considerablemente el tratamiento25.
Entre los predictores más importantes de la mejoría está la sensación parental de tener
control sobre el TCA26. Esto facilita otro predictor que es la ganancia de peso precoz y
predice la participación en el tratamiento. Aliarse con los padres parece esencial26 para el
aumento de peso inicial y con el adolescente por el cambio cognitivo en relación al TCA.
La alianza requiere de capacidades terapéuticas como la empatía, la semiotización, modelo
teórico coherente desde donde ordenar y pensar la información.
III. Intervenciones familiares claves en los trastornos de la conducta

alimentaria
Sin vínculo no hay tierra donde sembrar
Crear una alianza terapéutica requiere crear confianza. Escuchar con respeto las fórmu-
las adaptativas de los padres y el adolescente, y reconocer el dolor que contiene la defensa,
son la base para un vínculo de trabajo conjunto.
El ET, a su vez, debe estar cómodo y saberse mover en su modelo teórico y las técnicas
que este le provee para intervenir en la familia. El terapeuta familiar tiene formación sisté-
mica. Esto implica que su forma de pensar se mueve en círculos más que en líneas. Piensa
en como un elemento (acción, pensamiento, deseo, emoción) entra en contacto con otro
elemento cambiándolo en su contacto. Causas y efectos pierden la relación subalterna y
conforman dinámicas variables adaptativas. Por esto mismo la psiquis en formación del
adolescente es un acuerdo intersubjetivo posible de cambiar. Cuanto antes estos patrones
sean removidos, menos probabilidad de internalizarse como un funcionamiento estructural
estable. La psicopatología se puede entender también como la incapacidad o la rebeldía
al acoplamiento ofrecido por los padres. Por lo mismo, entre más dimensiones incluya el
cambio más eficiente se hace. No existe un dentro/fuera sino el acoplarse para adaptarse,
el ser - en-con-para otro.
Para intervenir las dinámicas familiares se han desarrollado modelos que van de lo
experiencial a lo estratégico pasando por lo estructural, transgeneracional y narrativo-
constructivista. A pesar de que representan escuelas diferentes, el tratamiento de un TCA
requiere encontrar la técnica adecuada para esa familia desde diferentes enfoques.
Para la terapia familiar en TCA, se han ido sumando intervenciones específicas creadas
por los clásicos. Entre ellos están:
73
1. Mara Selvini Palazzoli: la paradoja, la prescripción y el juego familiar27

Selvini hace aportes en tres momentos de su historia como terapeuta e investigadora:
a. El método paradójico (1971-1978): Consiste en connotar positivamente el comporta-
miento de cada miembro de la familia, aprobando y estimulando su propio equilibrio
definiéndolo como cuidado del bien común. Con esto se desafía al cambio. También se
prescriben tareas que exageran las reglas de vinculación u otras que las sustituyen. Se
utiliza la resignificación del sufrimiento dándole el sentido de estar para el bien común.
b. La serie invariable de prescripciones (1979-1987): consiste en suspender el control
obsesivo y recíproco que puede estar enmascarando desconfianza, falta de empatía e
intimidad. Apuesta por la unión y cooperación de los padres; a romper la sobreprotec-
ción (que es desconfianza) y aumentar los lazos de la fratría. Sus resultados son menos
satisfactorios.
c. El método de la revelación del juego familiar (1979-1987): consiste en realizar una relec-
tura del juego familiar. Son intervenciones muy breves que corren el riesgo de suscitar
contraposiciones y resistencias si no son bien tituladas.
Los tres métodos se caracterizan por ciertos puntos de fuerza que tienen en común:
- La implicación desde la 1ª sesión de toda la familia nuclear.
- La interpretación/diagnóstico de tipo relacional.
- La definición del síntoma como una conducta activa, un sacrificio para favorecer el
equilibrio psíquico de los miembros de la familia más débiles o incapaces.
Ya Selvini Palazzoli nota que un importante factor predictivo para la curación de esta en-
fermedad es la disponibilidad de toda la familia para someterse a discusión y a involucrarse
en un trabajo de entendimiento de las pautas que sostienen el síntoma y otras alteraciones
patológicas del sistema familiar. Se propone hacer evolucionar a la paciente desde la po-
sición insostenible que ocupa y la hace sentir impotencia, confusión y sufrimiento (mani-
festado a través del síntoma) hacia una apertura al entendimiento. Se trata de ayudarla a
identificar sus necesidades, a ser consciente de su historia personal. De sostenerla para que
exprese, en la interacción con las figuras significativas de su vida, las propias solicitudes y
críticas con un renovado sentimiento del propio derecho y valor. Es a través de este camino
que saldrán a relucir los sentimientos indiferenciados que se disponen a ser reparados.
El objetivo terapéutico primordial es descentralizar la atención de la paciente y sus
familiares respecto del síntoma. Se combate el profundo sentimiento de desvalorización
partiendo de una alianza empática con la paciente, ayudando a la vez a sus padres y her-
manos a que empaticen con ella desde un contexto que sostiene la colaboración reparadora
de la familia.
2. Stierling y las puertas de la familia28

A pesar de que basa sus intervenciones partiendo de la premisa que existe la familia
anoréxica o bulímica, asunto que hoy no ha sido probado por la evidencia, aporta con la
idea de explorar de qué forma la estabilidad se gana a expensas de restricciones y rigideces
con una jerarquía difusa que termina bloqueando la individuación, favoreciendo el auto-
sacrificio y la abnegación. Este enfoque busca estimular la autonomía a través del cambio
en los significados, los procesos intrapsíquicos y la dinámica interpersonal. Para esto, se
formulan hipótesis con la dinámica de las relaciones introduciendo información destinada a
modificar las pautas interaccionales establecidas. Como técnica se utiliza el “Interrogatorio
74
Circular”, el cual permite cotejar realidades subjetivas. Este tipo de interrogatorio propone
diferencias y nuevos enlaces a través de una serie de preguntas útiles del tipo: ¿Es cuando
Ud. hace eso que ella hace esto otro? ¿Cuándo comenzó el descuido de sí misma en favor
de otros? ¿Qué ocurrirá si todo sigue igual? ¿Qué impide a los padres darse cuenta de
que María ha bajado tanto de peso? ¿Se le ocurren de qué maneras la conducta de María
podría haber tenido un efecto benéfico sobre la familia? Así, a través de preguntas se van
modificando las definiciones previas del problema sin amenazar ni levantar defensas.
3. Minuchin y la estructura (1982)29

Define la conducta enferma como desobediencia, desafío y rebelión y propone una
terapia estructural para el tratamiento de la anorexia nerviosa. Se basa en el supuesto que
estas familias suelen ser aglutinadas, usan la sobreprotección, la rigidez, la evitación del
conflicto y el sobreinvolucramiento de los hijos en el conflicto parental. No hay evidencias
de que este funcionamiento sea el que se presente siempre, pero la idea de intervenir en la
estructura familiar en sesión, cambiando distancias y lugares de la jerarquía o las alianzas
o coaliciones entre los miembros, se sigue utilizando.
4. Modelo Maudsley y la integración de modelos familiares

Este modelo integra tanto elementos de la terapia estructural como, por ejemplo,
empoderar a los padres, para que puedan alimentar y cuidar a su hija y sumar a los her-
manos, hasta dar gradualmente responsabilidad a la paciente sobre su vida emocional y el
control del peso. También trae elementos de la terapia estratégica limitando el impacto de
los síntomas y haciendo intervenciones paradójicas. Incluye también el modelo cognitivo-
conductual por lo cual los padres tomarán el control de su alimentación. Para que esto
ocurra los padres son ayudados en terapia a manejar conflictos, culpas y bloqueos. Este
modelo ocurre en tres fases30:
Fase 1: Realimentando la paciente (3 a 5 meses) con sesiones semanales. El terapeuta
apoya a los padres.
Fase 2: Negociando nuevos patrones de relación (2 a 3 semanas) sesiones quincenales.
Fase 3: Asuntos propios del adolescente y fin (indeterminado). Esta fase ocurre en sesiones
de frecuencia semanal o quincenal. Se inicia cuando el peso está estabilizado. Este modelo
está especialmente diseñado para adolescentes. Tiene una mirada agnóstica sobre las causas
de la enfermedad; no culpa a ningún miembro de la familia; implica a los padres en un nuevo
estilo de crianza para su hija; entiende que toda la familia es un recurso para la paciente y que
hay otras áreas donde la paciente requiere autonomía, apoyándolos en esa tarea.
El ET durante el proceso tendrá tareas que puede graficarse como se ve en la Figura 1.
Como veremos en la Tabla 1 las familias tematizan su acontecer emocional a través de
órdenes fisiológicas y ambientales, estas son las puertas de acceso al cambio.
En la familia que aloja TCA, su tema central no es sólo el comer, sino el control del
comer. La familia se desplaza entre el comer/no-comer y el control/descontrol del comer.
Se trata de una familia que presenta las temáticas fisiológicas ligadas al comer (oralidad)
y está en desplazamiento hacia las temáticas del control (analidad). El control es precario,
primitivo, basal y por lo mismo paranoide. Lo oral, anterior a lo anal, según las teorías de
desarrollo psicosexual de la mente humana, no ha elaborado completamente las ansiedades
de separación. Un bebé, en etapa oral, prefiere estar cerca de su madre. Si se aleja, puede
asomar un mundo amenazante, entonces se acerca otra vez a la regulación materna, sin po-
75
Figura 1. Manejo continuo durante el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria.
Tabla 1. Temáticas familiares de acceso al sistema a través narrativas

Orden Características
Fisiológico a. Comer/defecar/dormir
b. Sensaciones derivadas del ejercicio muscular
c. Emociones
d. Sensaciones derivadas de enfermedades
Ambiental familiar Desde condiciones de seguridad a control ambiental paranoide
a. Higiene (prevención de enfermedades infecciosas)
b. Abrigo (vivienda, calefacción)
c. Orden y disposición de objetos y mobiliario)
d. Calidad y disponibilidad de alimentos
e. Jerarquías y organización de relaciones interpersonales
Desde condiciones de comodidad a control ambiental hedonista

a. Valores estéticos en la vivienda
b. Control de temperaturas
c. Distribución de espacios a utilizar por la familia
d. Desplazamientos hacia el ambiente: Transporte, clínicas, colegios, universidades
Condiciones de filiación
a. Explicitación de valores familiares
b. Construcción de imagen corporal con la lógica familiar
c. Construcción de autoestima con lógica familiar
d. Ajustes de valores familiares transgeneracionales a las condiciones sociales
actuales
Ambiental social Condiciones de habilitación social
a. Educación y entrenamiento en habilidades necesarias para la sobrevivencia
b. Incorporación de valores sociales predominantes
Condiciones de autonomía
a. Búsqueda de nuevas formas de acoplamiento estructural
b. Incorporación de nuevos valores y formas de resolver problemas
c. Expansión más allá de la familia
76
der controlar por sí mismo sus angustias. Sin embargo, la oralidad no está exenta de rabia.
La rabia aparece ante las frustraciones que provoca la madre que busca desprenderse por
momentos de la hija. Este sentimiento de rabia es bueno para la autonomía. Es una fuerza
centrífuga del regazo materno que empuja hacia el estadio anal promoviendo la autono-
mía. La ansiedad de separación gatilla angustia. La familia entonces, regulará las distancias
emocionales de sus miembros a través de mecanismos de aglutinamiento o desligamiento,
según Olson31, presentándose desde temprano como patrones de apego seguro o inseguro.
Con estas hipótesis en mente, se explora durante la terapia familiar el nivel de funciona-
miento familiar y se ofrecen resignificaciones destinadas a impulsar el pasaje hacia mejores
niveles adaptativos, incorporando mayor complejidad al funcionamiento familiar. Así, se van
desalojando los patrones patológicos al ir cambiando los modos de estar-con.
El cambio de los patrones intersubjetivos, modos de estar en equilibrio, liberarían las
lógicas basales del TCA. La anorexia restrictiva utiliza el control de la ingesta para calzar
con una imagen ideal del cuerpo y es probable que otros miembros de la familia utilicen
mecanismos similares para lograr otros ideales. Estos mecanismos cognitivos de control,
caen en el estilo cognitivo del perfeccionismo el cual está íntimamente relacionado con el
anclaje de los TCA. Desarmar el ideal, a través de buscar otros sentidos, es parte de la tarea
terapéutica.
Como para construir sentido es necesario ir armando/desarmando significados y des-
plazar los centros que lo anudan, una pregunta esencial se nos va dibujando en terapia
familiar: ¿cómo se pasa del nivel temático (el que presenta la familia en su lenguajear) al
del acto y al del sentir? Es decir ¿cómo se cambian los ejes organizadores del psiquismo?
En la clínica familiar apostamos diciendo que el cambio se produce por cualquiera de los
accesos a los patrones sensorio-cognitivo-motores, y por eso trabajamos con narraciones,
mitos y cuerpos.
V. Función del síntoma en intervenciones familiares
El síntoma es la puerta de acceso a la dinámica familiar. Allí se anudan las fuerzas que
configuran la nosología. Partir y volver al síntoma mantiene la terapia viva. Múltiples re-
significaciones permitirán mentalizar este significante mudo liberando su poder patógeno.
Cada tipo de familia propone un modo de organizar la vida afectiva (subjetiva), interac-
cional (intersubjetiva) y mítica a través de reglas que mantienen y construyen su operar. Nos
es de utilidad tomarse de un modelo para comprender la función relacional del síntoma al
interior de la familia.
Siguiendo el modelo circunflejo de Olson (1983)31 y describiendo sus dos dimensiones,
la cohesión entre sus miembros (aglutinada/desligada) y la adaptabilidad (rígida, flexible),
notamos que el TCA se muestra con las siguientes características particulares32:
• En familia aglutinada y rígida: el síntoma tendría como objetivo protestar ante la in-
trusión manteniendo la rigidez como estrategia para regular la angustia que produce
incorporar alimentos o expulsándolos. Al inicio del tratamiento, es necesario aliarse a los
mecanismos defensivos ante la angustia de separación, rigidizando las indicaciones nu-
tricionales e incrementando un cuidado asociado al comer. Mantener un control sobre
su dieta, pesar, seguir los detalles de la ingesta, acompañarlos en el proceso, son pasos
que facilitan la adhesión al tratamiento. En terapia se trabajarán los límites emocionales
que marcan las diferencias identitarias.
77
• En familia desligada y rígida: el síntoma tendría el objetivo de disminuir las distancias

emocionales, una vez que la familia toma conciencia de la patología, elabora las angus-
tias de fusión para ingresar al espacio subjetivo y reorganizar un campo de colaboración
hacia el cuidado de la paciente. La dieta debe incluir indicaciones de los rituales del co-
mer: juntarse en familia, conversar, hacer sobremesa, además de organizar actividades
en conjunto. Si la paciente vomita, abrir las alternativas para pedir ayuda frente al atra-
cón inminente. Abrir el secreto del vómito disminuye la sensación de soledad (precaria
intimidad) que provocan estas familias en sus miembros.
• En familia aglutinada y caótica: el síntoma tendría el objetivo de ordenar el sistema di-
ferenciando afectos, limitando espacios emocionales. Este tipo de familias son de baja
adherencia, circulan en el clima familiar afectos negativos y agresivos destinados a pro-
ducir fronteras. Suelen abandonar la terapia y circulan entre los profesionales. Utilizan
proyecciones masivas para desembarazarse de la angustia y les cuesta hacerse cargo de
su elaboración y consiguiente comprensión. Estos pacientes son de alto riesgo psico-
patológico puesto que, en campos relacionales conflictivos, muchas veces ocasionados
por las escenas alimenticias, funcionan con altas intensidades emocionales y frecuentes
derrumbes del sistema de autorregulación emocional. Pueden autolesionarse o hacer
intentos de suicidio como una forma de retomar el control o definitivamente terminar
con sus tormentos.
• En familia desligada y caótica: el síntoma tendría como objetivo el de organizar la familia
y disminuir la distancia emocional que existe entre los miembros. Generalmente, estas
pacientes son “consignadas” al terapeuta y la familia no quiere estar involucrada en
el tratamiento, aunque está dispuesta a financiarlo. Suelen culpar al ET de que no hay
avances.
Para intervenir terapéuticamente en la familia es necesario ir construyendo unidades

de sentido terapéutico2,33. Estas son unidades de sentido novedosas que se construyen
en conjunto con la familia. Son resignificaciones que abren el espacio intersubjetivo al
cambio experiencial. En la intersubjetividad familiar se construyen formaciones de sen-
tido que tienen tanto asiento fisiológico como imaginario y simbólico. En lo fisiológico
está el contacto de los cuerpos, la conexión ojo a ojo; piel con piel; las sintonías del
sistema nervioso autónomo. Son formaciones subcorticales que ocurren con memorias
corporales, de difícil acceso verbal. Las formaciones imaginarias están relacionadas con
las proyecciones de deseos y frustraciones que circulan en la familia para que algún
miembro las tome, se identifique y se haga cargo de ellas. Estas son transgeneracionales
y vienen a saldar deudas antiguas de la familia extensa. Las formaciones simbólicas son
aquellas que organizan las realidades a través de la lógica del lenguaje: la operación
base es crear opuestos, luego utilizar la diferencia y la complementariedad con ellos.
Hecho este corte fundamental lógico, la conjunción y la disyunción operan como arti-
culadores.
Como sabemos, en la narrativa familiar sana estos niveles están entretejidos, mientras
en la traumatizada están fracturados. La alexitimia es un buen ejemplo de esto.
Partimos del supuesto que en las familias con TCA circulan frecuentemente unidades
de sentido sin sentido. Unidades vacías de sentido que tienen potencial patógeno por su
poder inductor de conductas aberrantes. En terapia familiar nos dedicamos a reconocerlas,
buscar nuevos enlaces de sentido y ayudar a la familia a repararlas.
78
El propio TCA es una unidad de sentido condensada. Son múltiples los significados que
se encuentran atados a este significante y el terapeuta familiar facilitará abrirlos al significa-
do, de modo que vaya haciendo una mutación semiótica y con esto mostrando soluciones
alternativas a los TCA.
Pasamos de una unidad de sentido familiar a una unidad terapéutica cuando tomamos
fragmentos de sentido distribuido en el relato familiar y lo sometemos a cambio. Para hacer
esto necesitamos:
a) Explorar con preguntas, dibujos, bromas o hipótesis.
b) Describir las observaciones de la interacción y de las sensaciones intersubjetivas que el
terapeuta captura en esas interacciones.
c) Atender a los silencios, gestos, movimientos, prosodia y distribución espacial de la fa-
milia. Todo es parte del sentido y como tal, va conformando el proceso de construcción
de otros sentidos.
Específicamente, en TCA, la unidad terapéutica de sentido es un sistema complejo

compuesto por la descripción que se hace del acontecer familiar en relación a:
a) La alimentación.
b) Lo relacional.
c) Lo psíquico.
El terapeuta familiar recogerá informaciones de estos niveles y las articulará de modo

de realizar movimientos de enlace entre niveles que al paciente y su familia les parecen
dominios sin relación. La unidad relacional liga de diferentes modos:
1. Enlace causa-efecto.
2. Aglomeraciones de elementos que constituyen configuraciones (al modo organización
del caos):
a) Secuencias temporales.
b) Enlace centrípeto.
c) Tendencias configuracionales.
d) Diferencias.
e) Similitudes.
f) Sincronías.
Esta es una función terapéutica de desplazamiento de niveles. Si partimos de la base

que la patología se ha tejido en función de ciertos juegos relacionales de la familia, en los
cuales están implicados los padres como una pareja conyugal; si suscribimos que este sub-
sistema no logra su propia autorregulación por sí mismo y que ha incluido a un tercero (la
hija), para obtenerla, entendemos que se ha producido lo que llamamos un embrollo, es
decir, es un juego en el cual un padre ha capturado a un hijo en una relación privilegiada
como instrumento contra el otro. Desatar estos nudos del embrollo es parte de las acciones
terapéuticas esenciales en la terapia familiar.
Es útil esta semejanza entre el embrollo y el nudo que se hace en una madeja de lana.
En los TCA ese embrollo contiene aún más hilos y por ello, si queremos desenredar ese
nudo debemos tomar las hebras correctas.
Los principales hilos implicados en este nudo dentro de una familia que consulta por
un TCA son:
79
1. La alimentación, el peso y la imagen (trastornos de alimentación).

2. El juego relacional y la construcción intersubjetiva (relación).
3. Lo subjetivo particular de cada miembro (dolor psíquico).
Las asociaciones entre los niveles son las que tejen las redefiniciones que permitirán,
primero, reconocer y desarmar el nudo y luego organizar el sistema funcionalmente. Estas
conexiones que haremos con la familia amplían lo visto, entendido y experienciado por la
familia en relación con el acontecimiento que están narrando en sesión.
Iremos más allá de lo vivido y relatado a través de una operación realizada usando el
lenguaje afectado que recoge el estado afectivo de la familia. La autora se refiere a la doble
faz de las palabras que no sólo transportan un concepto sino un afecto ligado al mismo
haciéndolo esencial para el acto comunicativo. Esto suele dejar a los padres sorprendidos, y
de paso motivados, pues generalmente caen en cuenta que hay realidades, manifiestas en
sesión, que estaban ocultas en las paredes del hogar. Estos descubrimientos (o estas inven-
tivas con sentido, como podríamos llamarlas también) tienen la capacidad de aumentar la
adhesividad familiar a la terapia. De pronto, los padres van descubriendo que ellos también
están en terapia y que esto los beneficia en su hacer-estar doméstico y les facilita la toma
de decisiones en el proceso de reingeniería del cuidado.
El campo de novedad tendrá tanto puntos de constricción (pivotes de acuerdo) como
de difusión (límites ambiguos que permitan el cambio, la transformación) y puntos de ex-
pansión (por donde la imagen pueda ser exagerada, ampliada hasta el absurdo).
Intervenir, es entrar en el juego familiar buscando soluciones de salida conjuntas. In-
tervenir, es hacer un acto de significación conjunta. El juego se ha ajustado al tema de la
alimentación y es necesario abrirlo. Para esto se toman los tres grandes temas propuestos
y se enlazan de un modo que haga sentido en el sistema terapéutico.
La operación es deconstruir para construir el modelo que tiene el sistema terapéutico y
que explica la configuración del TCA2. Se ajusta y sintoniza, entonces, el campo narrativo
emocional y lingüístico que la familia propone, para hacerlo llegar hacia otro campo que
desplaza la configuración anterior, ofreciendo otra que la contiene. Nada se pierde, sólo se
transforma, como dice Lavoisier.
Para esta operación será necesario registrar tanto los verbos como los sustantivos y ad-
jetivos que la familia utiliza para tomarlos como objetos de significación desplazables. De
este modo, por ejemplo, el verbo “rechazar” empieza a tomar sentido no sólo en relación
con los alimentos, sino en relación a la madre o al padre o a ciertos aspectos de la paciente
u otro miembro de la unidad edípica (Figura 2).
Un ejemplo de esto sería un fragmento de sesión en una familia que lleva tres meses en
terapia. Están presentes padre, madre y la hija, una adolescente de 22 años muy locuaz,
que cuenta fácilmente todo cuanto ocurre en la familia. Se trata de una estudiante de te-
rapia ocupacional de tercer año que ha logrado regularse. Ya no se corta. No ha intentado
suicidarse otra vez. Tiene pareja y vomita menos, dos o tres veces al mes (Tabla 2).
Como vemos el terapeuta al tomar la frase inicial de la paciente: “Mi mamá ya no me
lleva dulces, como le pedí”, gira el sentido de la frase y en vez de quedarse en el nivel
conductual (“La mamá no lleva dulces”), se desplaza al relacional: tú le pediste algo, la
mamá escuchó y actuó en consecuencia a tu pedido. Es decir, es como si dijera: “La mamá
ha cambiado: ahora escucha tus necesidades, se abrió a la relación y salió de sí misma. Por
otro lado, tú misma en vez de esperar que ocurrieran mágicamente cosas, pudiste verbalizar
80
Figura 2. Creación de unida-

des terapéuticas.
Tabla 2. Ejemplo de creación de unidades terapéuticas

Dimensión Participante Discurso
Trastorno de alimentación P: describe sus síntomas Estoy vomitando menos, mi mamá ya no lleva
dulces a la casa como le pedí
Giro a dolor individual T Ah… te está escuchando en lo que quieres.
P Sí, aunque a veces me da rabia que no haya
dulces. Yo los necesito para quedar zombi. Ella
no entiende todo esto que me pasa…
M Yo la sigo al baño cuando la veo comerse una
bandeja llena. Me ha pedido que la controle…
Giro a relación T ¿Y qué tan cerca la quiere?
M Mmmm… No sé estoy confundida. A veces es
cerca y otras es lejos. La quiero ayudar en su
enfermedad. Yo no la voy a dejar.
Giro a trastorno T Y ¿hay riesgo que ella la vomite?
de alimentación Se miran, no responden
tu necesidad y pedir ayuda. Ambas han hecho un cambio al ir hacia la relación y salir del
ensimismamiento, que es una defensa a la angustia de esta familia“. El terapeuta hará este
proceso de pensamiento, pero solo verbaliza “Ah… te está escuchando en lo que quieres”.
Como el terapeuta propone el nivel relacional, la díada se va hacia ese nivel y comentan
un desajuste de la relación relacionado con la comida “si come, la sigo al baño… me ha
pedido que la controle” con esta frase la madre parece preguntar “¿cuánto hay de control
y cuánto de cuidado? ¿Cuál es la mejor intensidad de mi intervención en el síntoma? Liga
allí síntoma a relación, asunto que el terapeuta ya había sugerido con la pregunta anterior.
Entonces, el terapeuta toma el nivel relacional: “Y ¿qué tan cerca la quiere?”. Como en
esta díada partimos de la hipótesis que están madre e hija muy juntas ya que el padre no
ha podido ingresar a realizar su función de tercero, por problemas conyugales, la palabra
utilizada es “cerca”, se descarta la palabra “lejos” por ser más amenazante. Entonces la
madre va hacia el nivel psíquico de la paciente: “me confunde”, es decir “no conozco bien
su ser subjetivo”. El terapeuta entonces apuesta a la hostilidad diádica: “Y ¿hay riesgo que
ella la vomite?”. Con esto utiliza el síntoma nuevamente para amarrar la relación con la
81
psiquis en una sola condensación. “¿Será Ud. rechazada con tanta violencia de su interior
como lo son los alimentos que ella ha querido primero incorporar y después expulsa?”. Es
decir: ¿será que ella también está confundida si la quiere adentro o afuera?
De este modo vamos construyendo las unidades de sentido en los TCA haciendo evi-
dente en el verbal lo que se ha hecho síntoma en lo corporal.
El modelo de las unidades terapéuticas se propone como un eficiente colaborador. Es
capaz de facilitar los conceptos puentes entre la realidad concreta y la metafórica. Además,
guía en la construcción de una nueva narrativa familiar. Esta surge desde este proceso de
significación asistido por el terapeuta, pero realizado por todo el sistema terapéutico a tra-
vés de una semiosis distribuida34. Esta distribución se encuentra en el relato conjunto que se
va construyendo en las sesiones de terapia donde el terapeuta no es un simple observador
participante, es parte de la cuadrilla que cambia el territorio.
Conclusiones
La familia opera como modelador psíquico de los hijos a través de las intensidades
emocionales que permite o restringe durante el desarrollo cerebral. La vulnerabilidad o sen-
sibilidad del sistema quedan establecidas tempranamente en la interacción bio-relacional.
Medir el apego es una forma de objetivar este funcionamiento. Apegos inseguros facilitan
y mantienen un TCA. Reorganizar el cuidado desde el sistema parental, centrando este
cambio con el tema de la alimentación, ha tenido buenos resultados en comparación con
otras formas de intervenir en estos trastornos. El ET funciona mejor si quienes lo realizan
son expertos, se apoyan y ocupan formas flexibles de intervención que se ajusten a cada
familia, aún si se basan en manuales.
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83
Imagen corporal
María Isabel Gaete Celis
Espejito espejito ¿Quién es la más bella…?
Introducción
La imagen corporal (IC), como aspecto crítico y transversal a la patología alimentaria,

plantea una serie de controversias y desafíos. No es tan claro que la imagen de nuestro
cuerpo corresponda a una reproducción fiel como un espejo o una foto, tampoco parece
que sea posible sostener ‘una’ imagen estable o fija de nuestro cuerpo en el tiempo.
Por otra parte, al momento de evaluar la IC como síntoma tampoco es tan fácil deter-
minar lo que se ha llamado ‘distorsión de la imagen corporal’. Satisfacción corporal (SC)
e IC parecen constructos estrechamente relacionados especialmente en su aplicación a la
práctica clínica en trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Es así que muchas veces
observamos claridad perceptual respecto del volumen corporal e insatisfacción corporal (IC)
al mismo tiempo, la persona se sabe extremadamente delgada, pero se ‘siente’ gorda, no
le agrada su figura o desearía seguir adelgazando. Otras veces la paciente normopeso reco-
noce su figura y peso como normales, pero el pánico a engordar no le permite una relación
sana con la comida, entonces la ‘distorsión’ está en la relación entre los alimentos y la IC
como relación directa e inmediata: ‘si como, entonces engordo’. En el caso de las llamadas
anorexias atípicas, el haber logrado un peso normal, por medio de síntomas restrictivos/
purgativos y salir del sobrepeso, intensifica el miedo a engordar, otorgándole un carácter
de realidad: ‘Si logré bajar de peso sin comer y/o purgando; entonces si vuelvo a comer o
dejo de purgar volveré a ser gorda’. En el caso de las pacientes comedoras compulsivas, con
sobrepeso u obesidad, lo que predomina es la insatisfacción corporal. Es más, cuando se
presenta obesidad asociada a síntomas de comer compulsivo, la adaptación psicosocial em-
peora, la insatisfacción corporal aumenta y la IC es más negativa. Lo mismo ocurre cuando
hay comorbilidad ansiosa, depresiva, abuso de sustancias o trastornos de personalidad1,2.
Visto a la luz de lo anterior y considerando a Shaun Gallagher, fenomenólogo e inves-
tigador en ciencias cognitivas, que define la IC como: ‘Complejo sistema de disposiciones
e intenciones como percepciones, creencias, y actitudes, en que el objeto intencional es
el propio cuerpo’ (3, p. 25) podríamos considerar que la IC y la InsC son aspectos del mis-
mo fenómeno. Esta definición considera entonces lo que Gallagher llama intencionalidad
reflexiva o autorreferencial cuyos contenidos son: 1) percepción corporal; 2) concepto
corporal y 3) afecto corporal. Si desagregamos los componentes del concepto de IC según
Gallagher, podríamos agruparlos como: (2) concepto y (3) afecto corporal, formando parte
de la satisfacción/insatisfacción corporal y (1) percepción corporal como parte de la imagen
perceptual del cuerpo.
Desde este punto de vista, la IC del cuerpo como fenómeno incluye la SC como aspecto
libidinal y conceptual respecto del propio cuerpo. No disponemos de una ‘imagen objetiva’
de nuestro cuerpo si no teñida afectiva y cognitivamente de subjetividad.
84
IMAGEN CORPORAL María Isabel Gaete Celis
El presente capítulo pretende entonces ampliar el foco comprensivo del concepto de

imagen corporal (IC), aplicado a la sintomatología alimentaria con aportes de la fenome-
nología, la neurofenomenología y las ciencias cognitivas, relevando el rol de la experiencia
subjetiva del cuerpo e intentando recuperar el rol del sujeto tanto para la comprensión y
tratamiento de la IC.
Evolución y aplicación del concepto
El concepto de imagen corporal (IC) tiene su origen en el trabajo del neurólogo y psi-
coanalista Paul Schilder4, quien la define como: “La imagen de nuestro cuerpo que nos
formamos en la mente y según la cual nuestro cuerpo se nos aparece o se nos representa”
(4, p. 11). Sin embargo, Schilder aclara en su texto más adelante que la IC es más que las
sensaciones perceptuales dado que “…siempre hay una personalidad que experiencia dicha
percepción” (4, p. 15) destacando, además, lo que llamó ‘estructura libidinal’ de la imagen
corporal como aquellas acciones y emociones inseparables de nuestra imagen, lo que co-
rrespondería en parte al concepto de SC/InsC en cuanto afecto (positivo/negativo) puesto
en el cuerpo. Sin embargo, dicha definición perduró más por su carácter representacional
que por su aspecto afectivo, reflejando un sesgo representacional que subestima la multi-
dimensionalidad que participa de la experiencia siempre dinámica de nuestra corporalidad
donde la llamada ‘imagen’ en cuanto representación visual de nuestro cuerpo constituye
una mínima parte.
Posteriormente, Slade5 define la IC como una representación mental de la figura cor-
poral influida por la biografía, aspectos socioculturales y biológicos que pueden cambiar
en el tiempo. Agregando un carácter dinámico y cambiante a la definición del concepto.
Fischer y Cleveland6, y luego Krueger7, desde el enfoque psicoanalítico, desarrollan el
concepto de IC con énfasis en la subjetividad y su anclaje en etapas tempranas del desarro-
llo, destacando el rol de las experiencias corporales tempranas con las figuras de apego en
la posterior formación de un sentido de sí mismo y de la propia imagen corporal.
Bruch8, desde una mirada psicodinámica y fenomenológica aplicada a los TCA, llama
la atención respecto de la vaguedad e imprecisión en el uso del concepto de IC en la eva-
luación de pacientes en psiquiatría. Destaca que la IC se extiende al sentido de agencia y
propiedad del sí mismo corporal junto con la agudeza en la interpretación de los estímulos
interoceptivos o señales corporales internas como el hambre y la saciedad.
A partir de los años 90, toman fuerza los modelos cognitivo-conductuales en la com-
prensión del fenómeno de la IC aportando una perspectiva multidimensional, si bien de
todos modos aún con acento representacional.
Al respecto, Thompson9 propone tres componentes de la IC: perceptual, subjetivo
(cognitivo-afectivo) y conductual. Es decir, la imagen del cuerpo incluiría cierto grado de
precisión perceptual respecto de tamaño, volumen o forma; como también actitudes,
afectos, cogniciones y valoraciones acerca de ello que a su vez se expresarían en conductas
(conductas de chequeo corporal, conductas de evitación, aislamiento, dietas, ejercicios,
etc.). Rosen10 por su parte, describe las manifestaciones clínicas del trastorno de la IC como
distorsiones a nivel del pensamiento (sobrevaloraciones, obsesiones y delirios) y a nivel
comportamental (evitación y aislamiento).
Más recientemente, Smolak11 distingue cinco aspectos que conformarían la IC:
85
1) Perceptivo; 2) Afectivo; 3) Cognitivo; 4) Evaluativo (comparación entre el cuerpo ideal

y el cuerpo real) y 5) Conductual. De este modo, desagrega el aspecto llamado ‘subjetivo’
por Thompson en sus componentes afectivo, cognitivo y evaluativo.
A partir de estas definiciones del constructo se desprenden tanto la comprensión de
las alteraciones sintomáticas de la IC como sus estrategias de tratamiento. En este sentido,
actualmente es ampliamente considerado el llamado trastorno de la IC por encima de la
distorsión de la IC. Parece de mayor utilidad clínica referirnos a las alteraciones en relación
con la autoimagen corporal como parte de un trastorno asociado a diferentes manifesta-
ciones sintomáticas, en el campo de los TCA, donde la distorsión puede o no formar parte.
Una de las consecuencias del sesgo representacional del concepto de IC ha sido orientar
el tratamiento de la sintomatología alimentaria sobre el supuesto de una imagen más o
menos ‘objetivable’ de nuestro cuerpo, lo que ha redundado en un amplio desarrollo de
terapias ‘correctivas’ para la llamada distorsión de la imagen corporal: exposición al espejo,
realidad virtual, biofeedback, autobservación, etc.12-17 como si la experiencia normal del
cuerpo implicara una representación visual objetiva o fotográfica de la imagen real y tratar
su alteración implica corregirla, ajustando su distorsión a la realidad.
Por otra parte, existe consenso en que el síntoma de trastorno de la imagen es uno de
los más resistentes a tratamiento13, lo que lleva a preguntarse si los pobres resultados al
respecto se deben a las características del síntoma o al enfoque de tratamiento desde el cual
se intenta aliviarlo. Probablemente ambos factores tienen un rol: es uno de los síntomas
de más difícil abordaje, sin embargo, el sesgo representacional y de objetivación corporal
de los principales enfoques de tratamiento ha llevado a reforzar dicho sesgo propio del
síntoma a tratar como ‘más de lo mismo’18. Es decir, se promueve el llamado ‘body talk’, la
focalización y obsesión por el peso y la figura, y se reproduce en clínicos e investigadores
la ‘objetivación’ del cuerpo que forma parte de la misma trampa en que se encuentran las
pacientes. En este sentido, diversos autores desde diferentes disciplinas coinciden en la
necesidad de una reconceptualización de la IC12,19-22. Al respecto, Farrell, Shafran y Lee13,
en su revisión de los tratamientos basados en la evidencia, concluyen que los tratamientos
para el trastorno de la IC están eclipsados por la falta de modelos teóricos apropiados y
que el desarrollo de intervenciones más efectivas requiere de dichos modelos clínicamente
relevantes y útiles.
Modelos explicativos
Thompson23, por su parte, desarrolla el Modelo de Influencia Tripartito (llamado también

Modelo Sociocultural) para explicar los factores perpetuantes y de riesgo de síntomas de
trastorno de la IC. Propone la influencia de tres factores: grupo de pares, padres y medios
de comunicación. A su vez, identifica dos factores mediadores: internalización de ideales de
belleza y una tendencia aumentada a la comparación de la apariencia corporal; es decir, so-
bre la base de los tres factores mencionados estos mediadores serían potenciales gatillantes
de síntomas de trastornos de la IC y, a su vez, de TCA. En breve, este modelo propone que
la presión social, ya sea de la familia, los pares o los medios, derivaría en la internalización
de los ideales culturales de belleza que, a su vez, determinaría una tendencia aumentada a
la comparación de la propia apariencia con las cualidades idealizadas en otros.
Fredrickson y Roberts (1997)24, por su parte, desarrollan la Teoría de la Objetivación del
86
Cuerpo. También incluye la internalización de los ideales de belleza que llevarían a tratar
el cuerpo como objeto a perfeccionar, manipular, controlar, moldear, etc., para ajustarse
al cuerpo ideal.
Posteriormente, Rodgers, Paxton y McLean25 desarrollan el Modelo Biopsicosocial que
incluye variables biológico-genéticas y constitucionales respecto de la corporalidad, en es-
pecial un volumen corporal por encima de las expectativas sociales de ideales de delgadez.
La corporalidad disonante para los cánones de belleza socioculturales derivarían en mayor
autocrítica e insatisfacción corporal. También incluyen variables psicológicas incidiendo en
la IC como: perfeccionismo, afecto negativo y baja autoestima.
En cuanto a estrategias de intervención, uno de los modelos más reconocidos es el
desarrollado por Fairburn26, que aborda la sobrevaloración del peso, la figura y la comida,
las conductas de chequeo corporal, las conductas de evitación, los sentimientos de gordura
y los esquemas cognitivos que sustentan la sintomatología alimentaria. Consiste en una
serie de procedimientos lógicamente estructurados, actuando principalmente a niveles de
esquemas cognitivos y patrones de conducta. Pese a reconocer el aspecto afectivo de los
sentimientos de gordura, éstos son tratados como errores de ‘etiquetamiento’ emocional,
lo que circunscribe la experiencia emocional a alguna forma de esquema cognitivo.
Todos estos modelos incluyen factores ampliamente estudiados en el campo de los TCA
y convergen principalmente en la internalización de los ideales de belleza, el perfeccionismo,
la baja autoestima y el afecto negativo que impactan la satisfacción con el propio cuerpo.
Sin embargo, varios de estos factores forman también parte de las vulnerabilidades propias
del proceso adolescente normal: la experiencia de cambios corporales que impactan la
autoimagen y seguridad personal, frágil autoestima e identidad en proceso de formación.
A su vez, los cambios hormonales y neuronales en cascada dificultan una adecuada auto-
rregulación emocional, lo que deriva en sentimientos depresivos, ansiedad, impulsividad,
retraimiento, etc. La superposición entre vulnerabilidades adolescentes normativas y po-
tencial sintomatología alimentaria plantea un desafío importante para los profesionales de
salud que reciban en primera instancia al adolescente. Por ejemplo, la InsC es de un alto
nivel de prevalencia en población adolescente no clínica, como también lo es en grupos
de mujeres por sobre hombres (si bien la frecuencia de InsC en población masculina va en
aumento). Sin embargo, no necesariamente una InsC elevada será signo irrefutable de pato-
logía alimentaria. Es necesario evaluar el impacto en la calidad de vida, el nivel de limitación
que implica respecto de la vida social y cotidiana, cuánto redunda en conductas concretas
tendientes al chequeo corporal, el énfasis obsesivo en la apariencia, figura y peso corporal.
Por su parte, Farrell, Shafran y Lee13 destacan que las diferentes formas de definir la
IC incluyen diferentes componentes comúnmente señalados como cognitivos, afectivos,
conductuales y perceptuales y, a su vez, que el trastorno de la IC puede definirse entonces
como una disfunción en cualquiera de esos componentes.
Si tomamos en conjunto lo revisado hasta aquí podemos observar que el punto de
mayor convergencia teórico-empírica y clínica, de relevancia para la comprensión de la
sintomatología alimentaria, es la noción de satisfacción corporal (SC)27: ya sea vista como
aspecto libidinal, afectivo, evaluativo o como aspecto actitudinal hacia el propio cuerpo, o
como parte de la experiencia subjetiva del cuerpo.
Desde la comprensión que se pretende entregar en este capítulo, la InsC estaría a la
base de la llamada distorsión de la IC. Más aún, podría considerarse que justamente es la
afectividad la que se encuentra profundamente alterada y encarnada lo que redundaría en
87
fallas o distorsiones perceptuales y cognitivas que son más bien la punta de un iceberg cuya
raíz se encontraría en el procesamiento y regulación emocional.
En este sentido, parece entonces relevante la pregunta acerca de la distinción entre
procesos normativos de la adolescencia donde el trastorno de la imagen tiene un amplio
impacto y aquellos procesos francamente indicadores de psicopatología alimentaria en que
el trastorno de la IC juega un rol clínicamente significativo ¿Por qué muchos adolescentes/
jóvenes vulnerables (expuestos a los ideales de belleza, a la presión de los pares y los me-
dios, etc.) no desarrollan la sintomatología y qué hace que otros sí?
Fenomenología de la imagen corporal

“Es muy subjetivo, no es fácil saber si realmente se siente mal,
o qué tan mal se siente, cuando pide permiso para faltar al colegio…”
(Papá de una paciente restrictiva)
Para desarrollar una comprensión fenomenológica de la IC aplicada al campo de los

TCA, es necesario considerar la experiencia corporal subjetiva y, de acuerdo a Gallesse28,
romper con el problema de la imagen.
Considerar la experiencia corporal subjetiva, significa explorar qué pasa en estos pa-
cientes que pareciera que sus propios cuerpos no les pertenecieran y los usaran como
verdaderos ‘objetos’ externos de control y maltrato. Como lo refleja la cita anterior, es
común observar una ‘apropiación’ de la corporalidad del paciente por parte de los padres,
los médicos, o el ambiente social cercano. La paciente ‘no sabe’ acerca de su experiencia
corporal, son otros los que la controlan (incluyendo la misma sintomatología alimentaria
como alter ego), es decir, el Yo corporal o sujeto de la experiencia corporal se encuentra
disminuido, o invisibilizado. En este sentido, parece revelador lo que propone Roa29 en
cuanto a que el pensamiento delirante propio del trastorno de IC constituiría un intento
desesperado de individuación. Podría pensarse entonces que el pensamiento delirante y
obsesivo acerca de la figura y el volumen corporal constituiría un intento desesperado de
toma de posesión del Yo corporal, pero no desde la experiencia subjetiva sino desde el
cuerpo como objeto. Tomando el concepto de ‘delirio de belleza’ del mismo autor, dicho
pensamiento delirante reflejaría un mecanismo de defensa en contra de lo que la paciente
vive como una amenaza a la integración del Yo: sus propios sentimientos y emociones que
podrían conflictuar la relación consigo misma y su entorno.
Así mismo, parecen relevantes los hallazgos que muestran bajos niveles de conciencia
interoceptiva y rasgos de alexitimia transversalmente asociados a patología alimentaria:
tanto en el polo del descontrol con sobrepeso/obesidad como en el polo del hipercontrol,
ya sea con normopeso o desnutrición30-35.
Es así que encontramos en la historia de las pacientes con sobrepeso u obesidad y, espe-
cialmente, en las pacientes comedoras compulsivas el haber estado sometidas durante toda
su infancia a dietas impuestas (por la madre, el pediatra, nutricionista, etc.) junto con una
gran dificultad para diferenciar entre sus señales interoceptivas de hambre/saciedad y seña-
les corporales emocionales que las llevan a maltratar su cuerpo por medio de sobreingestas
que, además, emocionalmente redundan en vergüenza y culpa como maltrato psicológico.
A su vez, el cuerpo es tratado como objeto de descarga emocional: “tragarse la rabia y/o
vomitarla”, agredo y descuido mi cuerpo/”cuido” la relación con el otro36.
88
Por otra parte, las pacientes con síntomas restrictivos y/o purgativos expresan su des-
conexión y bloqueo de la resonancia corporal emocional por medio de la focalización en
su cuerpo como objeto de control donde la preocupación obsesiva por la figura y el peso
permite desatender a situaciones generadoras de angustia o emociones negativas: ‘Toda
mi angustia y frustración es no poder lograr el cuerpo ideal, todo lo demás en mi vida está
bien, si logro no comer o logro botar lo que como todo está bien’. Lo que redunda también
en un maltrato corporal (negación de necesidades básicas y control corporal por medio de
mecanismos purgativos agresivos) que aparece como un poderoso alivio emocional: sentir
el esqueleto y los músculos tonificados representa una fuente de certeza y seguridad37. De
esta forma, se reemplaza la relación con el mundo por una relación rígida de tiranía del Yo
sobre el cuerpo, es lo que llamo ‘defensa encarnada’18 (Figura 1).
Entonces, el trastorno de la IC correspondería a un mecanismo de control emocional/
afectivo que suprime la resonancia corporal emocional, sustituyéndola por la focalización
en el cuerpo como territorio de control directo de respuesta inmediata. Es decir, agredo mi
cuerpo/”cuido” la relación con el otro, controlo mi cuerpo/controlo emociones intolerables
e incómodas y renuncio a mi experiencia corporal emocional subjetiva.
Romper con el problema de la imagen, se refiere a romper con la hegemonía tanto cul-
tural como científica de la imagen que ha sobrevalorado las funciones sensoriales visuales
y representacionales en la relación del sujeto con el mundo. De acuerdo a los hallazgos
recientes de las ciencias cognitivas, la visión es un sentido multimodal en que se activan las
redes neuronales motoras, auditivas, somatosensoriales y emocionales (neuronas canóni-
cas)38-40. Es decir, sus hallazgos muestran que no existe algo como una imagen estática o
fotográfica de lo que percibimos, siempre estarían involucradas las neuronas motoras: la
imagen siempre involucra movimiento y sería siempre intersubjetiva e intercorpórea. Un
buen ejemplo de este funcionamiento sensorial cerebral multimodal es la evocación de
imágenes y colores del ratoncito de la película Ratatouille al probar los alimentos: degusta-
Figura 1. Relación dinámica

cuerpo sujeto/cuerpo objeto.
89
mos con la vista, el movimiento, el tacto, el olfato, etc.; tanto como vemos con el oído, el
movimiento, el tacto, el gusto, etc.
Las llamadas ‘neuronas canónicas’ de la corteza parietal y premotora controlan el to-
mar y manipular objetos y también se activan con la mera observación: Los objetos se nos
representan intencionalmente3,41. Nuestro cerebro ‘lee’ los objetos que percibimos como
potenciales objetivos de manipulación en una disposición enactiva hacia lo percibido. Por lo
tanto, la IC siempre involucra movimiento: es decir, que la imagen que tengo de mi propio
cuerpo está basada en registros intencionales propioceptivos y perceptuales de un cuerpo
siempre en movimiento.
Así mismo, la imagen corporal es siempre intersubjetiva: Me veo en la medida que veo
otros como Yo, y en la medida en que soy vista por otros como Yo, como también en la
medida que soy tocado por otros y que puedo tocarlos, en que soy movido por otros o
muevo a otros (i.e. al bailar, o al ser mecido por la madre que tararea una melodía, etc.).
Es así que la imagen corporal se va configurando en relación a determinados afectos e
ideas que se van asociando a las experiencias corporales e intercorpóreas. De acuerdo a la
fenomenología corporal la IC no es un producto ideacional inerte de cogniciones, sino que
juega un rol activo en dar forma a nuestra percepción del mundo3: nuestros pensamientos
y actitudes hacia el cuerpo, aun cuando no conscientes, tendrán efecto en cómo percibimos
nuestro cuerpo, el de los demás y su interrelación.
En nuestras pacientes, que han perdido al sujeto de su experiencia corporal y han que-
dado fijas en una relación Yo/cuerpo objeto, la consecuencia es una imagen corporal rígida,
estática, hiperreflexiva e idealizada, ‘como si’ fuera una imagen fotográfica e intentando
así controlar o suprimir todo dinamismo y vitalidad de un cuerpo que respira, siente, se
mueve y cambia día a día. Una imagen corporal desprovista de toda intencionalidad ya sea
emocional o motivacional que redunda a su vez en una pérdida de intencionalidad en su
relación con el mundo: es decir, un severo empobrecimiento de su vida social, un bloqueo
de la espontaneidad tanto en la expresión emocional corporal como en su movilidad que
a simple vista puede observarse a niveles casi estereotipados de postura y movimiento cor-
poral. Lo anterior, en el caso de las pacientes con síntomas restrictivos se manifiesta en su
rechazo a la actividad física, aún siquiera como forma de purga, basando su control corporal
exclusivamente en la restricción. Por su parte, en las pacientes bulímicas o con descontrol
alimentario la conducta social también se observa limitada, la expresión emocional despla-
zada a síntomas de vomitar emociones, tragarlas o ambas. Así mismo, manifiestan muy
disminuidas las funciones de propiedad y agencia corporal41,42, lo que a su vez se expresa
en poca o nula propiedad y agencia sobre sus acciones/decisiones en el mundo: ya sean la
toma de decisiones alimentarias o la toma de decisiones en sus vidas en general (Imagen 1).
El trabajo realizado por la paciente expresa de acuerdo a su propia descripción las
muchas ideas y proyectos en su cabeza como un aspecto muy activo de sí misma y, en
contraste, la gran dificultad y limitación de ejecutar en la realidad todo lo que está en su ca-
beza: siente sus pies en un barro pantanoso que no le permiten avanzar. El cuerpo en azul
un color que, si bien le gusta, aparece asociado con poca energía y vitalidad. En el centro
del pecho un círculo rojo expresando sus afectos más intensos y profundos, demarcados
en negro como forma de protección: no salen fácilmente previniendo de no sufrir. Sin la
disponibilidad de sus emociones y afectos se hace aún más difícil la toma de decisiones al
privarse de lo que Damasio43 llama ‘los marcadores somáticos’ como señales emocionales
corporales que orientan nuestras decisiones y reacciones en la relación con el mundo. En-
90
tonces para esta paciente, vivir en el mundo de las ideas con gran predominio de la fantasía
y tragar sus sentimientos y emociones a través de la comida se presenta como una solución
a la angustia de enfrentar el mundo real y la realidad de sus sentimientos en el cuerpo.
Lo anterior, requiere algunas precisiones conceptuales útiles al momento de comprender
el rol de la IC en la fenomenología corporal de nuestras pacientes. Tanto en el campo de las
ciencias cognitivas, neurociencias, como en
el campo de la fenomenología, se distingue
entre la IC, el esquema corporal (EC) y la con-
ciencia corporal (CC) como aspectos que en
su conjunto comprenden lo que podríamos
llamar experiencia corporal o embodiment
según su expresión en inglés3,40,44-47 (Figura 2).
El EC se define como un sistema de proce-
sos sensorio-motrices que regulan la postura
y el movimiento que operan sin necesidad
de conciencia reflexiva o control perceptual3,
correspondiendo a la conciencia propiocep-
tiva que no opera poniendo al cuerpo como
objeto de percepción, al contrario, permite
que el cuerpo esté despejado experiencial-
mente o transparente al medio. Corresponde
a lo que se ha llamado también conciencia
performativa o procedural: El cuerpo que soy.
Se diferencia de la IC en que ésta en cambio
es reflexiva, pone al cuerpo como objeto de
percepción dejando al mundo exterior fuera
del foco atencional: El cuerpo que tengo.
La CC corresponde a la direccionalidad
del foco atencional y su carácter implícito/
CONCIENCIA
CORPORAL
Percepción
Propiocepción
ESQUEMA Interocepción
IMAGEN
CORPORAL CORPORAL
‘ORIENTADO AL ‘ORIENTADO
MEDIO’ HACIA SÍ’
PRERREFLEXIVO REFLEXIVO
EMBODIMENT
Figura 2. Experiencia cor-

poral o embodiment.
91
prerreflexivo o explícito/reflexivo. Esto quiere decir que pudiendo conducir un automóvil

moviendo el manubrio, presionando los pedales, etc., no necesariamente estamos plena-
mente atentos a todos nuestros movimientos: estamos conscientes prerreflexivamente. Si
repentinamente se nos acalambra una pierna atendemos reflexivamente a nuestro cuerpo
pudiendo perder el control del vehículo o debiendo detenernos. Ambos forman parte de
la conciencia corporal, pero en sus diferentes niveles (prerreflexivo y reflexivo). Estos dos
aspectos interactúan con la conciencia interoceptiva que también puede convocar la aten-
ción, en el ejemplo: la conciencia interoceptiva del dolor por el calambre en la pierna. Existe
entonces, una relación contínua, recíproca y dinámica entre IC y EC.
Si entendemos gruesamente la IC como el sentido de propiedad corporal y el EC como
el sentido de agencia corporal, y aplicamos lo antes descrito en cuanto al congelamiento,
rigidez y falta de espontaneidad propio de la patología alimentaria podemos ver como una
IC rígida e hiperreflexiva no permite tener una experiencia del EC que aporte flexibilidad
y espontaneidad, rompiéndose la riqueza de la experiencia corporal emocional en su con-
junto, quedando atrapadas en el cuerpo que tienen que no es el que quisieran o debieran,
gastando gran parte de su energía afectiva en sostener su foco de atención en corregir
dicho cuerpo. La fijación en una IC rígida, siempre consciente y fragmentada (momento a
momento) no permite una postura, ni movimientos espontáneos lo que a su vez refuerza
actitudes e imágenes del cuerpo también rígidas y desprovistas de identidad.
Esto es lo que da sentido al trabajo en terapias corporales/no verbales con nuestras
pacientes como forma de balancear la IC con el esquema corporal en su relación dinámica,
ayudándolas a recuperar la espontaneidad perdida en su expresión corporal.
La atención es una función que opera en base a un campo de figura y fondo, por lo
que se focaliza por partes del cuerpo momento a momento. Por lo tanto, el campo de la
conciencia corporal tendría como límite el cuerpo completo y el foco atencional necesaria-
mente sería menos que eso. Por lo tanto, nuestro cuerpo se hace presente o consciente a
través de algunas partes destacadas o señaladas por algún motivo (algún dolor, picazón,
movimiento, contacto corporal con otro, etc.).
En algunas patologías neurológicas se enfatiza alguna modalidad sensorial por sobre
otras (táctil, visual, kinestésica) y la imagen corporal se construye en torno a ello. En el caso
de las pacientes alimentarias, podría decirse que el énfasis es principalmente visual y las
áreas del cuerpo destacadas son la panza, las piernas y brazos principalmente; manifes-
tando dificultad en moverse atencionalmente con flexibilidad entre la figura y el fondo en
su atención al cuerpo. Más bien, muchas veces la experiencia distorsionada de su propia
imagen se relaciona con una desintegración de la parte con el todo, o de la figura de su
fondo atencional: El muslo, la panza, los brazos tiñen la percepción del cuerpo completo.
Maltrato y cuerpo ideal
Tradicionalmente se propone que una experiencia consciente es el precursor del desa-

rrollo de la imagen y el esquema corporal. Las experiencias perceptuales repetidas van for-
mando la IC por medio de experiencias sensoriales múltiples, al igual que los movimientos
repetidos y los estímulos ambientales repetidos van conformando un sentido de esquema
corporal en el ser humano. Por lo tanto, el desarrollo de la imagen y el esquema corporal
se basa en experiencias intersubjetivas tempranas cuya riqueza y calidad irán conformando
92
el sentido de sí mismo en cuanto Yo corporal. Esto tiene especial relevancia si pensamos

en las historias de abuso sexual, maltrato infantil, negligencia o sobreprotección parental
extrema repetidas entre nuestras pacientes. Muchas veces esto se asocia a problemas de
salud mental en la madre (depresión, narcisismo, ansiedad, etc.).
Podríamos entonces pensar en el trastorno de la IC como la internalización del maltrato.
Los sentimientos de rechazo, abandono, sometimiento, agresión, abuso y maltrato que con-
forman la historia del cuerpo vivido se expresan en el desprecio y rechazo a su cuerpo, en
el maltrato y abuso de conductas autoagresivas como romper sus propios límites corporales
de hambre y saciedad, o por medio de conductas purgativas. Dicho maltrato se sostiene
en la medida de una imagen del cuerpo ideal, rígida y estereotipada, a la cual la paciente
se aferra como la única posibilidad de alcanzar una vida plena y libre que, por supuesto,
nunca llega a alcanzar. Paradójicamente, mientras más bajo peso mayor InsC lo que deja
en evidencia la ‘trampa de la imagen’ que les impide ‘ser un cuerpo’, además de ‘tener un
cuerpo’. Es decir, se sacrifica completamente el sujeto de la experiencia corporal.
Este Yo maltratador se expresa también en la IC crónica que las somete a juicios lapi-
darios respecto de su corporalidad y que las lleva a una búsqueda desesperada de lograr
satisfacer a ese Yo internalizado perfeccionista, controlador, exigente, insaciable y maltrata-
dor. El miedo como emoción central en la relación con su cuerpo la dinamiza amplificando
y distorsionando la percepción como mecanismo de control y defensa ante el riesgo de
engordar: ‘sentirme gorda permite que no me descuide, manteniendo el máximo control
para no engordar’. Igual que el miedo nos lleva a asustarnos de nuestra propia sombra, es el
miedo a ese Yo maltratador con sus críticas y juicios lo que las lleva a asustarse y desconfiar
de sus propios cuerpos.
Conclusiones
A modo de síntesis, parece una buena metáfora el cuento de Blancanieves, expulsada

de su vida de niña al llegar a la pubertad por la cruel madrastra quien vivía en función de
su espejo y su imagen corporal. El maltrato de la madrastra, que conduce a Blancanieves
a la muerte, muestra una fuerte relación de codependencia con una figura manipuladora,
absorbente y maltratadora, que en el caso de nuestras pacientes se encarna en la sintoma-
tología alimentaria. La sobreexigencia y la elevada autocrítica, como parte del clásico per-
feccionismo descrito en estas pacientes, derivan en un franco maltrato cotidiano que impide
una sana relación consigo mismas y el entorno. Habitualmente, redunda en un aislamiento
extremo ‘autoimpuesto’ como las princesas de los cuentos de hada en su torre de marfil,
la casa de los enanitos de Blancanieves, el castillo encantado de la Cenicienta, etc., que
representa un refugio infantil, pero seguro. Dicho aislamiento para el que observa desde
fuera es evidente, pero para la paciente es vivido como total sumisión a los dictámenes de
su Yo maltratador, rígido y exigente internalizado desde muy temprano en su historia: ‘No
puedo salir hasta que mi cuerpo no sea perfecto’. Consideremos en este punto a dicho
‘Yo maltratador’ como la imagen de la ‘Madrastra-Bruja’ en la historia de Blancanieves,
que transforma la manzana en el veneno para su belleza. Queda entonces en un ataúd de
cristal, como una belleza inerte sin lugar en el mundo real. Expulsar la manzana atorada, es
decir, la relación con la comida como veneno para la belleza permite recuperar un cuerpo
vivo que se abre al mundo real y proyecta la posibilidad de relaciones afectivas reales y
93
significativas, en el lenguaje de los cuentos de hadas: ella y su príncipe azul ‘vivieron felices
para siempre’.
Entonces, volviendo a la pregunta acerca de qué hace a algunas adolescentes más
vulnerables a desarrollar la patología que otras, debemos considerar los modelos biopsico-
sociales expuestos anteriormente, donde la presión social de los ideales de belleza juega
un rol indudable. Sin embargo, esto no es todo el asunto: dicha presión cae en terreno
fértil cuando existe un Yo internalizado exigente y maltratador que alimenta la angustia e
inseguridad de ‘ser en el mundo’. El terror a fallar se concretiza en el terror a engordar, lo
que las esclaviza a una imagen corporal ideal, una belleza fría y calculadora que parece la
mejor solución a la imposibilidad de ser ‘imperfectamente’ espontáneas y auténticas.
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95
PARTE I: CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA Capítulo 8
Trastornos de la conducta alimentaria de inicio

en la infancia

Claudia Muñoz Masini
Introducción
La conducta alimentaria se define como el conjunto de acciones que establecen la

relación del ser humano con los alimentos, cuyas conductas se adquieren por medio de la
experiencia directa con la comida en el entorno familiar y social, por imitación de modelos,
disponibilidad de alimentos, tradiciones culturales y estatus social1. Incluye necesidades
biológicas, pautas socioculturales, una selección del consumo basado en las características
de los alimentos, y predisposiciones adaptativas alimentarias, en las que destaca el rechazo
a alimentos nuevos o neofobia y el gusto por lo dulce1.
Durante la infancia, el rol y disposición emocional de los padres, con la capacidad de
ellos para involucrarse en la conducta del niño y sintonizar con sus necesidades, es puesta
en juego dentro de las prácticas alimentarias. En estudios poblacionales se ha observado
que la presión parental para comer se asocia a comer selectivo y menor peso en los hijos,
contribuye a la disociación de las señales de hambre y saciedad y a comer por razones emo-
cionales, así como también, se asocia a aumento de trastornos de conducta alimentaria en
la juventud; la restricción parental se ha asociado a mayor ganancia ponderal en los hijos2,3.
Sin embargo, es poco probable que los padres provoquen los trastornos alimentarios.
En la intersección de contribuyentes biológicos y ambientales están las comorbilidades mé-
dicas y psiquiátricas, que pueden desafiar la alimentación e ingesta adecuadas y generar
las condiciones para el desarrollo de un trastorno alimentario4. Las características de los
padres, las singularidades del entorno, el temperamento, la regulación sensorial y las expe-
riencias alimentarias del niño parecieran ser predisponentes, y las estrategias parentales y
los patrones de refuerzo mal adaptativos ser factores mantenedores5.
Aunque para la mayoría de los niños alimentarse es un proceso natural, alrededor del
50% de los padres reporta que alguno de sus hijos come mal en cantidad o en calidad,
lo que implica al 20%-30% de los niños6, y estas dificultades con frecuencia emergen en
las transiciones alimentarias. Sin embargo, los problemas que reportan los padres pueden
corresponder a mala percepción de estos, un problema leve o un trastorno alimentario.
Desde los años 80 existen diferentes clasificaciones para abordar los trastornos alimen-
tarios, desarrolladas por diferentes subespecialidades, pero que no han generado una no-
menclatura de consenso. En 2013, el DSM-5 propuso una reformulación de los trastornos
alimentarios, determinando una categoría con el nombre trastorno de evitación/restricción
de la ingesta alimentaria (ARFID en inglés, TERIA en castellano).
ARFID se define como un patrón alimentario restrictivo en variedad (evitación de alimen-
tos específicos) y/o volumen (restricción de la cantidad). Para constituir un trastorno, debe
asociarse a una o más de las siguientes consecuencias médicas y/o psicosociales:
97
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PARTE I: CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA
• Pérdida de peso significativa.

• Deficiencia nutritiva significativa.
• Dependencia de alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral.
• Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.
Éste no puede ser explicado por la falta de alimentos o normas culturales, no puede
estar motivado por preocupaciones respecto al peso o figura corporal y, si es comórbido
con otras patologías médicas o psiquiátricas, la magnitud del problema alimentario debe
ser tan grave como para requerir atención clínica independiente7.
Representa una categoría heterogénea de individuos con patrones alimentarios res-
trictivos, y captura una amplia gama de dificultades alimentarias que no calzaban en las
categorías previamente definidas.
Etiología
Las causas de ARFID son desconocidas y la contribución biológica no ha sido suficiente-

mente estudiada. Las preferencias de gusto presentan un componente genético8, los padres
con mayor grado de neofobia alimentaria tienen hijos con mayor nivel de neofobia y de
comer selectivo o “picky eating”9.
Los problemas sensoriales tienen influencia en la alimentación10,11. La integración sen-
sorial, como función neurológica, permite procesar y organizar la información proveniente
del medio externo e interno para la acción12. La información de cada sistema sensorial
es procesada en diferentes niveles en el sistema nervioso central de manera sincrónica e
integrada, permitiendo generar circuitos neuronales específicos, únicos y que se van aso-
ciando con otros circuitos ya establecidos13. Esta es la base del aprendizaje y la adaptación.
La disfunción del procesamiento sensorial ocurre cuando la información sensorial de uno o
más sistemas se procesa de manera deficiente o se desorganiza14-16. Se describen problemas
de registro, modulación y discriminación de la información sensorial que, dependiendo
de la combinación de los sistemas afectados, dan origen a disfunciones como la visuo-
somatodispraxia, integración vestibular y propioceptivo bilateral y secuencia, discriminación
táctil y visual, y defensividad táctil y atención17. Si la información sensorial para el equilibrio
y movimiento no está siendo procesada adecuadamente, no hay un buen control postural
y el gasto energético se centra en mantener la estabilidad postural, lo que puede implicar
problemas de atención e interferir en la actividad de comer. Los problemas para procesar
información propioceptiva y táctil afectan la relación con las texturas en la alimentación18-20.
El procesamiento sensorial gustativo y olfatorio ha sido menos estudiado y no se cuenta
con suficiente evidencia para afirmar que su disfunción afecta la alimentación; en nuestra
experiencia clínica, niños que evitan activamente la ingesta de alimentos presentan hiper-
respuesta a olores y sabores.
Prevalencia y riesgos
La escasa investigación epidemiológica disponible sugiere que el ARFID es tan frecuente

como otros trastornos alimentarios conocidos. Un estudio poblacional en adolescentes
mayores de 15 años y adultos en Australia, encontró una prevalencia de 0,3%21; un au-
98
TCA DE INICIO EN LA INFANCIA Francisca Corona Humphreys y Claudia Muñoz Masini
torreporte en escolares suizos de 8 a 13 años mostró una prevalencia de 3,2%22; en nin-

guno de estos estudios se encontró diferencias de género. En una cohorte de adolescentes
holandeses, la prevalencia fue de 6,5%23. En servicios especializados, la revisión retrospec-
tiva de las fichas clínicas estimó prevalencias desde 14% de los adolescentes atendidos24
a 22,5% de pacientes de 7 a 17 años de un programa de hospitalización para atención
de trastornos alimentarios25. En esos servicios, en relación a los pacientes con anorexia
nerviosa (AN), la edad de presentación fue menor, la prevalencia relativa de hombres
fue mayor (aproximadamente 25%) y presentaban más comorbilidad médica. En cuanto
a la comorbilidad psiquiátrica, comparado a AN y bulimia nerviosa (BN), la ansiedad fue
más frecuente, especialmente el trastorno de ansiedad generalizado, y los trastornos del
ánimo fueron menos descritos24. También se identificó una mayor cantidad de trastornos
del espectro autista, trastorno oposicionista desafiante, trastorno por déficit atencional
con hiperactividad y trastornos de aprendizaje24,25. Estas condiciones presentan, con alta
frecuencia, problemas en el procesamiento sensorial20,26.
Otro estudio encontró que el 12% de los pacientes con ARFID transitan a AN durante
el tratamiento27, y datos de estudios retrospectivos de adultos sugieren mayor riesgo de
desarrollar otros trastornos alimentarios, si han tenido ARFID28.
Es más frecuente en la niñez y adolescencia temprana, y menos común hacia la adultez,
pero se da en todas las edades.
La información respecto al curso de la enfermedad y su pronóstico son aún limitadas.
Evaluación clínica
Para comprender qué sintomatología constituye un problema alimentario, es necesario

entender los conceptos de neofobia y comedor “picky”.
Neofobia alimentaria es la evitación de alimentos nuevos1 y constituye un hito del desa-
rrollo normativo. Se manifiesta en el segundo año de vida, en la transición a la alimentación
sólida1, su máxima expresión es entre los 18 y 24 meses, y va disminuyendo progresivamen-
te hasta los 6 años. Hay evidencias de la influencia de constructos temperamentales y rasgos
de personalidad en su expresión. El rechazo se relaciona con claves visuales u olfatorias4,
siendo muy frecuentes el rechazo de frutas y verduras, como también el de proteínas y
carnes28. Algunos estudios han mostrado aumento de ingesta de calorías discrecionales
y grasa saturada, con el consecuente aumento excesivo de peso, y otros estudios no han
encontrado sobrepeso28. La severidad de la neofobia generalmente está determinada por
el número de exposiciones separadas necesarias para que el niño acepte el alimento y al
menos lo pruebe, siendo lo habitual alrededor de siete veces. Una revisión sistemática re-
ciente concluye que la neofobia no se traduce en bajo peso29.
La definición de comedor “picky” o selectivo es muy variable, lo que explica las diferen-
tes prevalencias reportadas, que van de 10% a 35% en los niños, y la persistencia de los
síntomas hasta la adultez ocurre en casi la mitad de los sujetos28. Taylor lo define como el
individuo que evita comer alimentos conocidos o familiares, con severidad suficiente como
para interferir en las rutinas diarias, haciéndolo problemático para los padres, el niño o la
relación entre ellos30. Se presenta con falta de apetito o interés en comer alimentos nuevos
y conocidos. Son niños activos, energéticos y mucho más interesados en jugar o hablar que
en comer. Lo habitual es que crezcan y se desarrollen bien, con peso bajo. Si el grado de
99
selectividad determina deterioro nutricional y/o deficiencias específicas, calificará para ARFID
y la necesidad de tratamiento, lo que puede ocurrir recién durante el período de estirón
puberal, cuando aumentan los requerimientos nutricionales28.
Desde este constructo, la neofobia, el comedor selectivo o picky y el ARFID, podrían
entenderse como un continuo, con un origen común, estando la neofobia en un extremo
y el ARFID en el otro4. El comer implica procesamiento sensorial múltiple, visual, táctil, gus-
tativo y olfatorio, y la investigación apunta a una dificultad en el procesamiento sensorial
en la neofobia, el ARFID y el comedor selectivo4.
La selectividad puede ser consecuencia de condiciones médicas asociadas con daño neu-
rológico por anoxia, cromosomopatías, enfermedades mitocondriales y otras. Esta puede
relacionarse con respuestas de hiper o hiposensibilidad a las propiedades sensoriales de los
alimentos y/o a retraso del desarrollo de habilidades motoras orales6.
Será la estabilidad en el tiempo y la poca variedad de alimentos consumidos, con
consecuencias nutricionales o emocionales, lo que module el desarrollo de un trastorno
alimentario, ya que los neofóbicos responden a la exposición repetida de alimentos.
Se ha propuesto que la mejor práctica para abordar estos trastornos de alimentación es
un equipo multidisciplinario, en el que el rol de cada disciplina varíe según la sintomatología
presente, y que incorpore a los padres31.
La evaluación debe ser acuciosa para identificar selectividad y/o rechazo alimentario,
cuyas causas pueden ser diversas, como dolor al comer, alteraciones estructurales, gas-
trointestinales, cardiorrespiratorias, neurológicas y metabólicas, con presentaciones sutiles.
Se debe evaluar la cantidad y variedad de la alimentación, si el cuadro es de corta o larga
evolución y la persistencia del problema, signos de deficiencia nutricional, interferencia con
el funcionamiento diario32, presencia de señales de dificultades sensoriales, alteraciones de
la masticación y deglución, sintomatología psiquiátrica comórbida.
Los pacientes pueden atribuir su problema a las características sensoriales de los alimen-
tos (intolerancia a olores, gustos o texturas específicas), a la aversión por las consecuencias
de comer (ej. dolor abdominal, atoro, vómito, reacción alérgica) y/o a falta de interés en
la comida (ej. poco apetito, poco interés o no disfrutar de las comidas). Algunos pueden
incluso expresar deseo de comer mejor y de subir de peso, pero no son capaces de lograr-
lo. En los niños pequeños, la motivación a no comer tendrá que realizarse a través de la
observación clínica y la manipulación ambiental.
Los pacientes con selectividad marcada limitan los alimentos ingeridos a menos de 10 a
15, generalmente por alteraciones del procesamiento sensorial (gusto, textura, olor, tem-
peratura y/o apariencia), y presentan conductas de evitación frente a ellos. Se estima que
70 a 90% de los niños con trastornos del espectro autista están en esta categoría, lo que es
atribuido a conductas restrictivas, a rituales y a alteraciones del procesamiento sensorial33.
En nuestra experiencia con un grupo reducido de niños y adolescentes que presentan signos
de problemas de procesamiento sensorial y califican para diagnóstico ARFID, hemos incor-
porado evaluaciones específicas estandarizadas que nos están permitiendo recabar datos.
Observaciones preliminares, a través de screening de resultados muestran frecuencias de
hiperreactividad vestibular, táctil, visual, olfatoria y gustativa; pero también bajo registro
propioceptivo y táctil.
La mayoría reporta problemas de larga data, a veces desde el nacimiento o niñez tem-
prana, en las transiciones de lactancia materna a mamadera, introducción de alimentación
complementaria o inicio de alimentación autónoma6,28.
100
Compromiso ponderal
La determinación respecto de qué constituye una baja de peso significativa, falta de
ganancia ponderal o crecimiento escaso, es clínica, y se debe evaluar cuánto, en cuánto
tiempo y otros factores que pueden explicar el deterioro.
Un porcentaje pequeño puede desarrollar una relación aversiva, similar a una fobia
específica después de un evento único traumático, principalmente atorarse (o haber visto
a otro atorarse), tener náuseas, vomitar, después de una reacción alérgica; otros reportan
globus (sensación que algo queda en la faringe) o de tener dolor después de comer (fa-
ríngeo, esofágico, abdominal). La disminución de la ingesta y de peso puede ser gradual o
abrupta. El paciente puede evitar alimentos específicos o grupos enteros de alimentos (ej.
carnes, porque son difíciles de masticar). Puede haber otras quejas somáticas como cefalea,
opresión de la garganta, dolor abdominal, náuseas, enlentecimiento para comer, micro-
bocados, masticación prolongada, guardar comida en la boca o problemas de deglución
funcionales28. Si el inicio de la sintomatología es agudo, se debe considerar el diagnóstico
diferencial con PANDAS, sigla para “pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders as-
sociated with streptococcal infection”, un síndrome neuropsiquiátrico de comienzo agudo
en que hay negativa a comer por temor a contaminación de los alimentos, entre otros
síntomas obsesivo compulsivos.
Otros pacientes reportan poco apetito o poco interés en comer o atribuyen la mala
ingesta a molestias somáticas generalizadas secundarias a ansiedad u otros trastornos
emocionales; es frecuente que tengan estudios previos descartando patología orgánica
que explique la sintomatología28.
Deficiencia de micronutrientes
La mayoría de los niños de países desarrollados tiene deficiencias de zinc, hierro, vita-
mina D y calcio36; en los comedores picky y en los ARFID se ha encontrado bajos niveles de
vitamina E, C, folato y fibra32,34,35. Estos datos obligan a ser prudentes en la ponderación
de este criterio, y considerarlo según la severidad y amplitud de las deficiencias de micro-
nutrientes4.
Dependencia de suplementos
Cumplen criterio para ARFID aquellos que reciben al menos 50% de sus calorías en su-
plementos36. Los que tienen antecedente de haber sido sometidos a procedimientos orales
dolorosos, alimentación por tubo o haberse saltado las etapas de adquisición de hitos del
desarrollo alimentario, no tienen experiencia y/o pueden sentirse amenazados cuando les
introducen alimentos a la boca6, lo que puede ser un obstáculo más para su rehabilitación.
Interferencia en el funcionamiento psicosocial

En los más pequeños se debe evaluar el impacto dentro de la familia, que dependerá del
repertorio de conductas usadas por el niño para evitar comer y la tenacidad del padre para
continuar la comida. En ellos, el acto evitativo de alimentos, independiente de las razones,
se presenta con conductas universales. Suelen ser conductas no confrontacionales, como
el escape, comer más lento, mostrar signos de malestar, evitar mirar la mesa o alimentos,
intranquilidad motora, hacer otras actividades, escupir discretamente, retención de comi-
da en la boca sin tragar37,38, pero pueden ser otras, que seguirán usando, si les han dado
resultados39,40. La frecuencia de su uso orientará al diagnóstico clínico. Los pacientes con
101
trastornos del espectro autista pueden experimentar altos montos de ansiedad frente a
ciertos alimentos y tener reacciones emocionales intensas.
Los adolescentes y adultos pueden reportar ansiedad social o depresión, imposibilidad
de comer en restoranes, colegio o casas de amigos, peleas en las horas de comidas o no
sentirse normales28.
La presentación de los trastornos alimentarios suele incluir dificultades en múltiples do-
minios, variando cada uno en severidad. El modelo neurobiológico tridimensional propone
que las tres categorías descritas en el DSM-5 tendrían base en la alteración de la percepción
sensorial, de la homeostasis del apetito y de los sistemas de sensibilidad al miedo, los cua-
les no sólo darían cuenta de las formas de presentación de los ARFID, que pueden darse
en distintas combinaciones y grados, sino que también de los factores de riesgo y de los
mecanismos mantenedores del trastorno41.
Tratamiento
Como ARFID es una categoría diagnóstica reciente y amplia que incluye cuadros muy
heterogéneos y, como muchos pacientes tienen historias médicas y psicológicas complejas,
aún no existen tratamientos validados empíricamente y tampoco es posible hacer recomen-
daciones generalizadas.
Los objetivos primarios son la estabilización médica y psiquiátrica. Luego, dependiendo
de la presentación, los objetivos deben ser realistas y alcanzables y no necesariamente la
eliminación del diagnóstico: disminuir el riesgo nutricional, físico y emocional, mientras se
ayuda al paciente a manejar la ansiedad y a expandir su alimentación, a organizar rutinas y
hábitos, y minimizar el impacto psicosocial o la dependencia de suplementos nutricionales
orales. El éxito será más probable si la evolución es aguda, a lo que puede contribuir el
hecho de haber comido bien previamente. Si el problema es de larga data, con selectividad
alimentaria histórica, el tratamiento deberá ser intensivo y prolongado, porque no hubo un
patrón de alimentación normal. Los pacientes con patologías orgánicas y los con trastornos
del espectro autista suelen ser difíciles de tratar3.
Los tratamientos reportados en estudios de casos, con frecuencia incluyen manejo de la
ansiedad, desensibilización sistemática y un plan de nutrición estructurado con exposición
gradual y técnicas de relajación3.
El ARFID suele aparecer a edades tempranas, por lo que, al igual que en otros trastornos
de conducta alimentaria, la inclusión de la familia en el tratamiento para alcanzar el mayor
éxito parece ser lo indicado. La Terapia Basada en la Familia (FBT) modificada para ARFID
empodera a los padres a tomar el control de la alimentación con la meta de incrementar la
ingestión y normalizar el patrón alimentario, ofrece psicoeducación en trastornos alimen-
tarios y de la ingestión de alimentos, y entrenamiento para apoyar la autoeficacia de los
padres en modelar la conducta alimentaria, siendo más directiva para establecer un patrón
de alimentación normal, que muchas veces nunca ha existido. También incluye psicoedu-
cación en ansiedad y su tratamiento, y enseñanza de técnicas para manejarla28.
Para expandir la variedad de alimentos ingeridos en la dieta en los comedores selectivos,
existen aproximaciones prácticas42,43, aunque con resultados clínicos marginales e incluso
contraproducentes, siendo la motivación del paciente muy determinante de los resultados28.
Si la presentación clínica es predominantemente fobia alimentaria, se recomienda tra-
102
tamiento cognitivo-conductual basado en la familia, con instrucción a padres en escape de

extinción, ignorar las conductas de seguridad frente a estímulos ansiogénicos y refuerzo y
modelamiento de conductas de acercamiento28.
Para los pacientes con ansiedad y síntomas somáticos existen otras aproximaciones
prometedoras, como el Protocolo Unificado para el Tratamiento de Trastornos Emocionales.
Según la intensidad de la ansiedad y los síntomas somáticos, puede considerarse el uso
de sertralina o mirtazapina28.
Los criterios de hospitalización son similares a los de la AN.
Conclusiones
Como la neofobia, el comer selectivo y el ARFID comparten etiología genética e influen-

cias ambientales, el criterio diagnóstico no es binario, sino dimensional. Hay banderas rojas
que obligan al clínico a actuar, pero estos factores obvios no siempre están presentes. Con
mayor frecuencia el diagnóstico estará basado en la magnitud y frecuencia de las conductas
que usen para evitar comer.
La principal barrera que enfrentamos como equipo es la inconsistencia de los padres
en el cumplimiento de indicaciones para la casa y la falta de rigurosidad para la asistencia
a las citas médicas y de tratamiento. Creemos que hay aspectos culturales enraizados que
influyen en la conciencia y noción de problema en padres, familiares, educadores, médicos
pediatras y otros profesionales, y nos encontramos con preconcepciones que pueden ser
hasta peligrosas, como que al niño no se le da ningún alimento hasta que acepte la comida
que rechaza o ideas como “se le va a pasar cuando crezca”, o bien el dar por sentado que
la experiencia con los alimentos se da implícitamente en todos los niños, y así encontramos
deprivación en la exposición a alimentos en edades tempranas. Nuestro contexto sociosani-
tario no apoya el tipo de intervenciones que requieren los niños y adolescentes con ARFID,
las prestaciones son costosas y muchas veces no tienen cobertura. Los espacios de atención
carecen de infraestructura adecuada para los tipos de actividades que realizamos. Ello im-
plica que, si bien tenemos un esquema incipiente de trabajo para este tipo de pacientes, las
dificultades para su implementación –en infraestructura, acceso económico, cultura– son
importantes y afectan la frecuencia y el tipo de actividad terapéutica y su resultado.
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105
Capítulo 9 PARTE I: CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA
Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes

Verónica Gaete Pinto
Introducción
La mayor parte de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se desarrollan en la

adolescencia y en la adultez joven. Dado que la adolescencia es un período crucial en el
desarrollo del ser humano, el surgimiento de un TCA durante esta etapa puede tener graves
consecuencias para la salud actual y futura del joven. Pueden, incluso, conducir a la muerte
debido a las graves consecuencias médicas y de salud mental de estas enfermedades1,2.
Sin embargo, el pronóstico de los TCA en la adolescencia puede mejorar significativa-
mente si son pesquisados y tratados en forma precoz1,3. Esta tarea involucra un gran desa-
fío, dada la tendencia del adolescente a esconder su sintomatología y su falta de conciencia
de enfermedad. Es así que, a pesar de que la mayoría de estos trastornos se originan en la
adolescencia, muchos de ellos no son pesquisados hasta la adultez, hecho que refuerza la
importancia de que los profesionales de la salud y la población general estén debidamente
sensibilizados y capacitados para favorecer su detección y tratamiento oportunos.
Este capítulo tiene por objetivo describir las características principales de los TCA en la
adolescencia y los elementos generales que comprende su tratamiento.
Clasificación
Las dos principales clasificaciones internacionales de los TCA son la 5ª versión del Ma-
nual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM-5)4 y la Undécima Edición
de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE-11)5. En el DSM-54 se
introdujeron cambios en los criterios diagnósticos que aportaron significativamente a que
éstos representen mejor las características clínicas de los TCA en la adolescencia, mejorando
su clasificación diagnóstica.
Estas modificaciones incluyeron la eliminación del criterio de amenorrea para AN, la
consideración de la edad, sexo, trayectoria de desarrollo y salud física en la evaluación del
bajo peso, la reducción de la frecuencia de conductas de atracones y purgas para el diag-
nóstico de BN y TA (de dos episodios a uno por semana), y la descripción de equivalentes
conductuales para algunos criterios difíciles de evaluar en niños y adolescentes. Además,
esta nueva clasificación reunió todos los trastornos relacionados con la conducta alimen-
taria a lo largo del ciclo vital en una sola gran categoría: “trastornos alimentarios y de la
ingestión de alimentos”.
Dentro de esta categoría, los TCA más relevantes para la población adolescente son la
anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón y otros trastornos alimentarios
y de la ingestión de alimentos especificados. La Tabla 1 describe los criterios diagnósticos
según DSM-5 para estos trastornos.
106
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Carolina López Cárcamo y Verónica Gaete Pinto
Tabla 1. Criterios diagnósticos de los TCA más frecuentes en la adolescencia (DSM-5)

Anorexia nerviosa (AN)
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal
significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso
significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y ado-
lescentes, inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfieren el aumento
de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia
del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la
gravedad del peso corporal bajo actual.
Especificar si:
• Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de
atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o
enemas). Este subtipo describe presentaciones en la que la pérdida de peso es debida sobre todo a
la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.
• Tipo con atracones/purgas: durante los últimos tres meses el individuo ha tenido episodios recurrentes
de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos
o enemas).
Bulimia nerviosa (BN)
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguien-
tes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (por ej., dentro de un periodo cualquiera de dos horas), de
una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían
en un periodo similar en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (por ej., sensación de que
no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como
el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos y otros medicamentos, el ayuno o
el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al
menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de AN.
A. Episodios recurrentes de atracones (ver criterio A de BN).
B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
4. Comer a solas debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
5. Sentirse luego a disgusto consigo mismo, deprimido o muy avergonzado.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado
como en la BN y no se produce exclusivamente en el curso de la BN o la AN.
107
Otros trastornos alimentarios o de la ingestión de alimentos especificados

Se aplica esta categoría a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un
trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos que causan malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos
los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos alimentarios y de
la ingestión de alimentos.
Estos comprenden:
1. AN atípica: se cumplen todos los criterios para la AN, excepto que el peso del individuo, a pesar de
la pérdida de peso significativa, está dentro o por encima del intervalo normal.
2. BN (de frecuencia baja y/o duración limitada): se cumplen todos los criterios para la BN excepto
que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio,
menos de una vez a la semana y /o durante menos de tres meses.
3. TA (de frecuencia baja y/o duración limitada): se cumplen todos los criterios para el TA, excepto
que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio,
menos de una vez a la semana y /o durante menos de tres meses.
4. Trastorno purgativo: comportamiento de purgas recurrentes para influir en el peso o la constitu-
ción (por ej., vómito autoprovocado; uso incorrecto de laxantes, diuréticos y otros medicamentos) en
ausencia de atracones.
5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos: episodios recurrentes de ingestión de alimentos
por la noche manifestados por ingestión de alimentos al despertarse del sueño o por un consumo
excesivo de alimentos después de cenar.
• Existe conciencia y recuerdo de la ingestión.
• No se explica mejor por influencias externas, como cambios en el ciclo sueño-vigilia del individuo
o por normas sociales locales.
• Causa malestar significativo y/o problemas del funcionamiento.
• No se explica mejor por el TA u otro trastorno mental, incluido el consumo de sustancias, y no se
puede atribuir a otro trastorno médico o a un efecto de la medicación.
Adaptado de American Psychiatric Association, 20134.
Epidemiología
Los TCA aparecen en su mayoría durante la adolescencia y han ido en aumento, espe-
cialmente en países de menor desarrollo1,5. Este aumento ha incluido la mayor frecuencia
de presentación en adolescentes de edades cada vez menores, de diversos estados nutri-
cionales (por ejemplo, en jóvenes con obesidad) y en varones9-11.
La prevalencia internacional de TCA en adolescentes reportada antes del DSM-5 oscilaba
entre 0,5% y 1% para AN y 1%-2% y 4% para BN12, llegando hasta 14% en el caso de
los TCA no especificados12. Con los cambios introducidos al DSM-5 aumentaron los casos
diagnosticados con AN y BN, y disminuyeron los TCA no especificados7.
En Chile, los estudios de prevalencia son escasos. Vicente y colaboradores13, encontra-
ron una prevalencia de 0,3% en el último año entre jóvenes de ambos sexos de 12 a 18
años, en una muestra nacional representativa. Por otro lado, Granillo y colaboradores14,
hallaron una prevalencia de vida de AN y BN de 3,8%, en una muestra de la comunidad de
adolescentes de sexo femenino (edad x = 14 años), de nivel socioeconómico medio a bajo,
en Santiago. Es probable que los instrumentos utilizados hayan influido en la importante
108
diferencia de prevalencia detectadas. Los estudios de prevalencia del riesgo de tener o

desarrollar un TCA en adolescentes, han mostrado cifras que oscilan entre 7,4% y 12% y
son mayores entre las mujeres (8,3% a 23%)15-17.
Impacto de los TCA en la salud de los adolescentes
Los TCA se asocian a una significativa morbilidad y mortalidad, comprometiendo la

calidad de vida y desarrollo normal del adolescente8.
Los TCA pueden interferir en el funcionamiento de prácticamente todos los órganos
y sistemas corporales, y afectar también el crecimiento y desarrollo del joven8,10. Las com-
plicaciones médicas que se presentan en la Tabla 2, corresponden en su mayoría a con-
secuencias de los atracones, conductas purgativas y, principalmente, la desnutrición9. La
mayor parte de estas se revierten con la recuperación nutricional y/o el cese de los síntomas
compulsivo purgativos. Sin embargo, algunas son potencialmente irreversibles e incluso
pueden conducir a la muerte.
Entre las complicaciones médicas potencialmente irreversibles, se destacan:
- Retardo del crecimiento en aquellos adolescentes con AN que no han alcanzado su
estatura final, especialmente, en quienes la enfermedad aparece antes del estirón pu-
beral, pico de velocidad de crecimiento y cierre epifisiario. Puede existir un crecimiento
compensatorio tras la recuperación nutricional, sin embargo, la talla final podría verse
afectada de todos modos dependiendo de la duración y severidad de la enfermedad18-20.
- Disminución de la densidad mineral (DMO) y deterioro de la estructura y fortaleza óseas,
aumentando el riesgo de fracturas en AN. La baja DMO se determina en gran parte por
la duración de la amenorrea y una edad de menarquia más tardía. Es importante notar
que a pesar de que la recuperación nutricional y la reanudación de la menstruación se
asocian con cierta mejoría de la DMO, pueden existir déficits residuales21.
- Atrofia cerebral que consiste en una reducción global de las sustancias gris y blanca en
la fase aguda de la AN, la cual es más marcada en adolescentes que en adultos. Aún
no existe completa claridad sobre el pronóstico de estas alteraciones y sus implicancias
en los adolescentes22,23.
Entre las complicaciones médicas de los TCA que pueden conducir a la muerte, se
destacan las cardiovasculares (ver capítulo 20 para mayor profundización). Estas son espe-
cialmente frecuentes entre los adolescentes con AN y, aunque la mayoría pueden ser leves
y reversibles, otras constituyen la causa de hasta un tercio de las muertes asociadas a esta
enfermedad24. Las más comunes son las estructurales (por ejemplo, derrame pericárdico,
atrofia miocárdica, prolapso de la válvula mitral y fibrosis miocárdica), las alteraciones de la
repolarización y de la conducción (tales como la prolongación y aumento de la dispersión
del intervalo QT), los cambios hemodinámicos (por ejemplo, bradicardia sinusal, hipoten-
sión, cambios ortostáticos y disfunción autonómica) y las alteraciones vasculares periféri-
cas24,25. Estas complicaciones se hacen más significativas en la medida que existe mayor
compromiso nutricional24.
La salud mental de los pacientes con TCA también suele comprometerse durante el
curso de la enfermedad, presentándose diversos problemas psicosociales y comorbilidad
psiquiátrica. Entre ellos se cuentan un aislamiento social y progresivo, un autoconcepto y
autoestima pobres y, principalmente, dificultades importantes para el logro de las tareas
109
Tabla 2. Complicaciones médicas de los TCA

Generales • Deshidratación
• Hipokalemia
• Hipomagnesemia
• Hiponatremia
• Amenorrea/otras alteraciones menstruales
• DMO baja/osteoporosis
Relacionadas a la restricción • Incapacidad para mantener la temperatura corporal
calórica y pérdida de peso • Atrofia miocárdica
• Aumento de dispersión del intervalo QT
• Arritmias
• Otras alteraciones electrocardiográficas
• Prolapso de la válvula mitral
• Derrame pericárdico
• Retardo del vaciamiento gástrico y alteración de la motilidad gastroin-
testinal (distensión abdominal/plenitud postprandial/constipación)
• Hipoglicemia
• Hipercolesterolemia
• Alteración de exámenes de función hepática
• Anemia/leucopenia/trombocitopenia
• Síndrome del eutiroídeo enfermo
• Retardo de crecimiento
• Atrofia cerebral
Relacionadas a los atracones • Dilatación aguda y ruptura gástrica (rara)
Relacionadas a los vómitos • Alcalosis metabólica hipoclorémica
• Esofagitis
• Reflujo gastroesofágico
• Erosiones dentales
• Síndrome de Mallory-Weiss
• Ruptura esofágica o gástrica (rara)
• Neumonía aspirativa (rara)
Relacionadas al abuso de • Acidosis metabólica hiperclorémica
laxantes • Hiperuricemia
• Hipocalcemia
• Retención hídrica postsuspensión de laxantes
Adaptado de Rosen, 201010. Complemento en base a Rome, 20129.
propias del desarrollo adolescente (autonomía, individuación, logro de identidad e intimi-

dad)26,27. Entre la comorbilidad psiquiátrica más común se puede mencionar los síntomas
ansiosos, depresivos (algunos secundarios al estado nutricional), el trastorno obsesivo
compulsivo, trastornos de la personalidad, abuso de sustancias y conductas autolesivas no
suicidas10. La conducta suicida también se presenta frecuentemente en estos trastornos,
contribuyendo en forma importante a la mortalidad relacionada con estas enfermedades,
especialmente en los casos de AN3.
110
Finalmente, las relaciones familiares del adolescente con TCA, especialmente entre éste
y sus padres, sufren severamente el impacto de la enfermedad28. Los padres muchas veces
se sienten con pocas habilidades e información para ayudar en forma adecuada a sus hijos,
generándose diversos tipos de interacción que inadvertidamente contribuyen al manteni-
miento de la enfermedad, a la vez que se transforman en una fuente de estrés prolongado
que deja a los padres vulnerables a presentar ellos mismos problemas de salud mental28,29.
Presentación clínica
El cuadro clínico del TCA en adolescentes es similar al observable en otros grupos eta-
rios, aunque se pueden presentar algunas particularidades de acuerdo a la edad y género
de los adolescentes. A continuación, se describirán algunas características que se pueden
observar en jóvenes con TCA.
Un componente común en la presentación de los TCA es la escasa conciencia de
enfermedad y de motivación para la recuperación, debido a la minimización o negación
del problema existente29. Esto implica que la petición de ayuda suele ser motivada por un
tercero (familiar, otro médico que deriva, etc.) y que la consulta a un especialista se realiza
bajo cierto grado de coerción.
En términos sintomáticos, es central en casi todos los TCA la presencia de ideas so-
brevaloradas sobre el peso y la figura, la restricción alimentaria y/o los atracones30. Estos
son elementos que, en su conjunto, dominan la conducta y vida anímica del adolescente.
Resulta necesario destacar que la presentación clínica de cada caso dependerá no sólo del
tipo de TCA, sino también de los rasgos de personalidad premórbidos, las complicaciones
médicas y comorbilidad psiquiátrica asociada, y el impacto de todo lo anterior en el am-
biente del joven (cuidadores y otros).
Las conductas restrictivas son el síntoma más común entre los adolescentes y consisten
principalmente en la reducción de las porciones de comida ingerida, los ayunos (> 8 horas
sin comer), la evitación de cierto tipo de alimentos (por ejemplo, altos en carbohidratos
y grasas), y la presencia de reglas y/o rituales relacionados con la alimentación (por ejem-
plo, no mezclar grupos de alimentos en un mismo plato, no comer frente a otros, comer
siempre a cierta hora, comprar solo alimentos sin sellos, etc.). Los adolescentes tienden a
disimular estas conductas refiriendo falta de apetito, malestar abdominal, desagrado por
ciertos alimentos (que antes se disfrutaban), evitando las comidas habituales en el hogar
y en situaciones sociales mediante excusas las que se facilitan por los horarios académicos
y la mayor autonomía en la alimentación respecto de los padres (por ej., “ya comí”) o la
adopción de dietas que excluyen alimentos (por ej., vegetarianismo). Estas conductas se
traducen en una ingesta insuficiente para permitir continuar con el desarrollo y crecimiento
normal del adolescente.
El ejercicio excesivo, intenso, de alta frecuencia o de naturaleza compulsiva, es el segun-
do síntoma más frecuente entre adolescentes con TCA y puede constituir otra conducta
compensatoria. Este se asocia muchas veces a consecuencias físicas y sociales negativas (por
ej. hacer ejercicio aún estando lesionado o dejar de socializar con amigos para pasar largas
horas en el gimnasio), interfiriendo con su recuperación. También es frecuente el ejercicio
en secreto (por ej., en su habitación y de noche) para evitar comentarios o restricciones de
parte de su familia y/o equipo tratante.
111
Menos comunes, pero igualmente relevantes por las graves consecuencias para la salud,
son las conductas purgativas, las que son también utilizadas con el fin de controlar el peso
tras la ingesta normal o excesiva (atracón) de alimentos. Las más comunes en la adolescen-
cia son el vómito, seguido del uso de laxantes, siendo el uso de diuréticos o medicamen-
tos, poco comunes entre los adolescentes chilenos. En general, estas conductas tienden
a esconderse ya sea por culpa, vergüenza o para evitar ser obligados a suspenderlas, por
lo que pueden pasar inadvertidas incluso por años. Es importante sospecharlas cuando el
adolescente frecuenta el baño durante y después de las comidas, se encuentran laxantes
entre sus pertenencias o desaparecen algunos que se pueden tener en el hogar. Muchas
veces son las amistades cercanas de los adolescentes los primeros en alertar sobre la exis-
tencia de estas conductas.
Otras conductas destinadas al control del peso que pueden observarse en estos jóvenes
son la restricción de líquidos (especialmente en los casos tempranos) o su consumo aumen-
tado, masticar chicle sin azúcar frecuentemente para evitar comer, abuso de endulzantes y
uso de diversas sustancias con el fin de suprimir el apetito, tales como cafeína, té y tabaco
(fumar). En algunos casos puede observarse el uso de drogas ilegales además de suplemen-
tos nutricionales comercializados como inhibidores del apetito o generadores de pérdida
de peso8,31,32. En varones que son activos en el gimnasio se puede encontrar abuso de otros
suplementos, como por ej., barras y polvos de proteínas y creatina33.
Finalmente, la presencia de atracones muchas veces no es evidente ya que suelen
ser escondidos por el adolescente avergonzado, por no poder controlar su conducta.
Es por ello que éstos deben sospecharse en los casos en que existe aumento progresivo
de peso a pesar de que el joven come poco o lo normal frente a otros en las comidas
diarias.
Entre los síntomas psicológicos asociados al TCA, en la adolescencia llama la atención
el aumento marcado de la irritabilidad y ansiedad, especialmente a las horas de comida, y
la tendencia al aislamiento social.
Los síntomas médicos, en general, derivados de la restricción alimentaria, los atracones y
conductas compensatorias, así como las alteraciones al examen físico de estos adolescentes,
se describen en la Tabla 3.
En términos de estado nutricional, en general, la AN se asocia a bajo peso o desnutri-
ción, con excepción de la AN atípica, la BN a peso normal o sobrepeso, y el TA a sobrepeso
u obesidad32,34.
En cuanto a la edad de aparición, si bien los TCA pueden tener su debut en cualquier
momento de la adolescencia, generalmente la AN se inicia en la adolescencia temprana
y media (12-15 años), mientras que la BN aparecería más tardíamente (a los 16 años en
promedio)35-37. El TA, el TCA más común entre varones38, presenta dos picos de aparición
descritos en la literatura, uno alrededor de los 14 años36 y otro entre los 18 y 20 años39.
Además, existe evidencia de que estas enfermedades se estarían iniciando cada vez más
tempranamente12,40.
La presentación clínica de los TCA en estos adolescentes tempranos suele ser la más di-
fícil de reconocer y tiene más probabilidades de ser subestimada. Esto se relaciona con que
tienden a reportar menos el temor a ganar peso y a la gordura y, a negar más la severidad
de la enfermedad en relación a los adolescentes mayores.
Además, presentan más síntomas somáticos inespecíficos y es menos probable que
usen métodos purgativos o que se produzca una rápida pérdida de peso.
112
Tabla 3. Síntomas físicos* y hallazgos al examen físico** en adolescentes con TCA

• Significativa disminución, aumento o fluctua- • Afecto plano o ansioso
ciones de peso • Hipotermia
• Mantención o falta de incremento esperado • Bradicardia
de peso y/o talla en un adolescente en creci-
• Ortostatismo, hipotensión
miento y desarrollo
• Disminución o aumento del panículo adiposo
• Retraso del desarrollo puberal
• Atrofia muscular
• Fatiga, debilidad
• Mareos
• Cabello opaco y delgado
• Síncopes o presíncopes
• Piel seca, pálida; lanugo; coloración anaranjada,
• Intolerancia al frío
especialmente de palmas y plantas
• Disnea
• Hipertrofia parotídea
• Dolor torácico
• Trauma y laceraciones orales; erosiones del
• Palpitaciones esmalte dental en las superficies linguales y
• Caída del cabello oclusales; caries
• Regurgitación y acidez frecuentes, pirosis • Atrofia de mamas
• Vómitos con sangre • Soplo cardíaco (1/3 con prolapso de la válvula
• Saciedad precoz, disconfort epigástrico, dolor mitral)
abdominal • Extremidades frías, acrocianosis, perfusión
• Constipación pobre
• Amenorrea y otras alteraciones menstruales • Signo de Russell (callosidades en los nudillos
por la inducción de vómitos)
• Convulsiones
• Edema de extremidades
*Adaptado de AED, 2016 . **Adaptado de Rosen, 201010. Complemento en base a Rome y Strandjord,
8
201611.
En cuanto a las diferencias por sexo, la gran mayoría de los TCA se presentan en muje-
res41, aunque se estima que hay una falta de detección en varones41,42. Se ha podido obser-
var que los varones adolescentes con TCA tienen mayor preferencia por ganar musculatura
en lugar del deseo por adelgazar (con excepción de los varones con AN) y suelen ser más
frecuentemente diagnosticados como otros trastornos alimentarios y de la ingestión de
alimentos especificados en relación a las mujeres43.
Finalmente, es necesario señalar que con cierta frecuencia estos pacientes transitan
desde un tipo de TCA a otro a lo largo del tiempo (“migración diagnóstica”). Lo más común
es la migración desde una AN restrictiva hacia una AN de tipo con atracones/purgas o una
BN. La evolución desde una BN hacia una AN es mucho menos frecuente44.
Tratamiento
El reconocimiento temprano y el manejo oportuno y adecuado de los TCA en la ado-

lescencia resultan cruciales para un pronóstico favorable38. Esta tarea implica importantes
desafíos dado que durante la adolescencia es característica la escasa conciencia de enfer-
113
medad y la escasa motivación para el cambio, lo que se traduce, muchas veces, en que las
primeras consultas involucren un cierto grado de coerción por parte de la familia, colegio
u otros profesionales43.
Existe consenso en que el tratamiento de los TCA en este grupo etario debe ser inte-
gral –dado el alcance biopsicosocial de estas patologías–, y realizado de preferencia, por
un equipo multidisciplinario especializado tanto en TCA como en adolescencia, debido
a la complejidad de estas enfermedades y a las particularidades de la etapa del desarro-
llo45,46. En forma idónea, tendría que contar con un pediatra especialista en adolescencia
y profesionales del área de salud mental (psiquiatra y psicólogo) y de la nutrición (pediatra
especialista en nutrición o nutricionista), más enfermeras y otros profesionales en los casos
que requieran hospitalización45,46. Todos ellos deberían poseer especialización o un alto
grado de capacitación en el tema.
En términos de la modalidad de tratamiento, las guías internacionales para TCA, reco-
miendan el tratamiento ambulatorio como la de preferencia para adolescentes. La hospi-
talización, total o diurna de la paciente, se considera cuando su salud física o mental está
severamente comprometida o cuando el tratamiento ambulatorio ha fracasado38,46.
En líneas generales, el tratamiento de estos adolescentes comprende manejo nutri-
cional, psicológico, uso de psicofármacos para el TCA cuando está indicado y abordaje
de las complicaciones médicas y comorbilidades psiquiátricas38,48. Otro elemento esencial
en el tratamiento de los TCA en adolescentes es la inclusión parental. Los padres deben
formar parte activa y central del tratamiento desde su inicio, independiente de la edad del
adolescente29,38,48.
La psicoterapia es la intervención primaria en el tratamiento de los TCA. De acuerdo a la
evidencia disponible, la terapia conductual familiar (conocida como Family Based Therapy-
FBT) es el tratamiento más recomendado para adolescentes con AN38. Tiene por objetivo
reestablecer una relación con la alimentación saludable que permita retomar las tareas
del desarrollo interrumpidas por la aparición de la enfermedad delegando inicialmente en
los padres, la responsabilidad de realimentar a los hijos para transitar hacia una creciente
autonomía en esta y otras tareas del desarrollo. La terapia de formato individual, tal como
la Terapia Cognitivo-Conductual y su versión “mejorada” (Cognitive Behavioral Therapy-
Enhanced) y la Terapia Focalizada en la Adolescencia (AFT), también está indicada en los
casos en que el formato familiar no resulta de preferencia o no está disponible, alcanzando
resultados comparables a la de base familiar a largo plazo38,49,50. Para BN se recomiendan,
en primer lugar, las terapias cognitivo-conductuales, en formato autoayuda guiada o tradi-
cional y, en segundo lugar, la FBT para BN. La mayoría de estas terapias están respaldas por
evidencia científica, aunque predominantemente en la población adulta38,49,51. Existen pocos
estudios sobre la eficacia de tratamientos psicológicos para el TA en este grupo etario,
resultando hasta ahora más efectivas las intervenciones cognitivo-conductuales (sugeridas
como primera línea) y las terapias interpersonal y conductual-dialéctica38,52.
El manejo nutricional es parte fundamental del tratamiento, especialmente en el co-
mienzo de éste, ya que la rehabilitación nutricional resulta clave para la recuperación de
la salud física, psicológica y social del paciente38. Está dirigido a la corrección de las altera-
ciones nutricionales y la conducta alimentaria, abordando también los comportamientos
destinados al control no saludable del peso53.
En cuanto al rol de los psicofármacos, existe escasa evidencia para su uso en adoles-
centes, por lo que se recomiendan principalmente como coadyuvantes para el tratamiento
114
de la psicopatología comórbida48,54. A pesar de lo anterior, su uso es común54. En AN, los

más usados son la olanzapina por sus efectos sedativos en casos en que el paciente se
encuentre extremadamente agitado y con resistencia a la realimentación50 y la fluoxetina
para abordar los síntomas depresivos y obsesivo compulsivos comórbidos54. Para la BN, la
fluoxetina se utiliza en dosis altas (60 mg/día) para disminuir la frecuencia de atracones
y purgas. En este último caso, la evidencia es aún limitada y poco generalizable en este
grupo etario, aunque su uso es común dada la extrapolación de los resultados positivos
obtenidos en adultos51,54. Prácticamente no hay estudios que evalúen la efectividad de los
psicofármacos en adolescentes con TA. La lisdexanfetamina, aprobada para este trastorno
en adultos, podría ser una opción promisoria55.
Por último, cabe hacer notar que las recaídas son frecuentes, y no la excepción, en
el curso de los TCA56. Por esta razón, resulta fundamental que durante el tratamiento se
incluyan intervenciones dirigidas a prevenirlas57.
Conclusiones
Los TCA son enfermedades muy serias que se inician habitualmente en la adolescencia y
a edades cada vez más tempranas. Se asocian a significativa morbilidad, mortalidad y com-
promiso de la calidad de vida de los adolescentes. Su pronóstico mejora significativamente
si son pesquisados y tratados en forma precoz. El tratamiento de estos adolescentes debe
ser integral y realizado, de preferencia, por un equipo multidisciplinario y especializado. La
inclusión activa de los padres de los adolescentes en el tratamiento es fundamental para el
buen pronóstico de la enfermedad.
Nota en relación a la terminología: En este capítulo se utiliza el término “el” o “los”

adolescente(s) o joven(es) para aludir a personas de diferentes sexos de estos grupos etarios,
y bajo la denominación “padre o padres” se incluyen a la(s) madre(s) y a otros adultos que
ejerzan el rol parental.
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118
PARTE I: CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA Capítulo 10
Trastornos de la conducta alimentaria del adulto

Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades que generalmente

se inician durante la adolescencia. Sin embargo, un grupo significativo de mujeres adultas
manifiesta sintomatología relacionada con estos cuadros.
La mayor prevalencia de los cuadros presentes de TCA en la población adulta son
procesos evolucionados y/o crónicos de un trastorno alimentario que comenzó en la ado-
lescencia1. Aquellos casos que se desarrollan por primera vez en la edad adulta, gran parte,
previo a su expresión clínica, presentan síntomas subclínicos propios del trastorno alimen-
tario que se han mantenido de forma fluctuante en el tiempo, sin cumplir con los criterios
diagnósticos del trastorno y que, frente a situaciones adversas o crisis vitales, desarrollan
durante la adultez todo el cuadro clínico. Dentro de la evidencia, se encuentra un estudio
donde no se encontraron casos entre mujeres adultas en que el TCA tuvo su inicio tardío.
Mientras que, un 54,5% mantuvo un diagnóstico previo de anorexia nerviosa2.
El curso de los TCA en la edad adulta es variable, observándose casos de remisión sinto-
mática completa, remisión parcial con episodios de reactivación sintomática y mantención
crónica de los síntomas. La mayoría de los casos de curso crónico, son aquellos que inician
en la adolescencia, cuyos síntomas persisten en la adultez, sin adherencia a tratamiento
especializado.
Consideraciones generales en los trastornos alimentarios del adulto
Dentro de los trastornos alimentarios que se presentan en la edad adulta, existen ciertos
aspectos específicos a considerar para su evaluación y abordaje terapéutico:
Prevalencia de trastornos alimentarios en la edad adulta

La prevalencia de los TCA en mujeres adultas es más de lo esperado. Un 3,6% de muje-
res informan haber presentado un trastorno alimentario en los últimos 12 meses3, mientras
que un 15,3% manifiesta haber tenido un trastorno alimentario en algún momento de su
vida, y menos del 30% habían recibido algún tratamiento4.
La anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN) son los cuadros característicos durante
la adolescencia, no obstante, la evidencia muestra que, en la población adulta, no son las
alteraciones más prevalentes5 y, más bien, existe mayor probabilidad de exhibir un trastorno
por atracón (TA) y otros trastornos alimentarios no especificados6.
Cabe destacar que, durante la vigencia del sistema de clasificación DSM-IV, el diagnós-
tico de trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TANE) fue el más usado en
119
el contexto clínico, con una prevalencia del 50% al 70% en todos los casos de TCA7. Lo
anterior, evidenciaba una importante limitación de los sistemas de clasificación diagnósti-
ca. No obstante, con la inclusión del TA en el sistema de clasificación DSM-5, disminuyen
considerablemente los casos de TANE, y el TA se instala como el trastorno alimentario más
frecuente en la edad adulta4.
La estimación de anorexia nerviosa en la edad adulta es de un 0,4%7 y un 0,2% de
mujeres adultas mostraron sintomatología bulímica5. El porcentaje del TA entre mujeres y
hombres adultos es de un 3%, respectivamente9. Este cuadro es el más frecuente entre las
mujeres de 45 años o más, y su prevalencia alcanza un 0,61%, cuyos casos corresponden
a una manifestación crónica de los síntomas o una recaída del cuadro de inicio más tem-
prano5,8.
Comorbilidad con trastornos de personalidad

Los trastornos de personalidad son frecuentes entre muestras clínicas y comunitarias con
TCA, y son más comunes entre pacientes con un trastorno alimentario, en comparación
de otros diagnósticos del Eje I. Se ha observado que la proporción de pacientes adultos
que tiene al menos un trastorno de personalidad fue del 49% en pacientes ambulatorios
y del 75% en pacientes hospitalizados9. Los trastornos de personalidad más comúnmente
diagnosticados entre las pacientes con una AN subtipo restrictivo son del clúster C. Mientras
que, las pacientes con BN y AN subtipo purgativo son comúnmente diagnosticadas con los
grupos C y B, dentro de los trastornos de personalidad9.
A pesar de la elevada frecuencia de trastornos de personalidad en los TCA, el clínico se
ve imposibilitado de diagnosticar trastornos de personalidad en adolescentes, a pesar de
observar características sugerentes de su desarrollo, lo que dificulta el abordaje terapéutico
temprano. La edad de inicio del TCA, que generalmente es en la adolescencia, y la evalua-
ción de un posible patrón característico de respuesta estable de la personalidad durante
esta etapa vital, hace que, cuando es posible realizar el diagnóstico de un trastorno de
personalidad, el paciente ya forma parte de la población adulta.
Además, la personalidad se ve afectada por el bajo peso y la desnutrición9, lo que ge-
nera un sesgo negativo dentro de la evaluación de personalidad.
Migración diagnóstica
No es infrecuente observar cuadros clínicos que durante la adolescencia se presentaron
como una AN restrictiva, y en la edad adulta evolucionan a casos de BN, AN purgativa o
TA y viceversa. Lo anterior, tiene relación con la “migración diagnóstica” presente en los
TCA, donde, en lugar de tratarse de la recuperación de un trastorno al desarrollo de otro,
se trata de la evolución de un mismo trastorno alimentario. La evidencia señala que sólo un
tercio de los diagnósticos de TCA se mantiene en su diagnóstico original y que, hasta un
25% de las pacientes con BN, presentan criterios previos de AN restrictiva10. Mientras que,
la presencia de anorexia restrictiva durante la adolescencia, la subsiguiente prevalencia del
subtipo purgativo también aumenta en la adultez11.
Consecuencias de la desnutrición a largo plazo

Dentro de las principales complicaciones médicas presentes en un trastorno alimentario
se encuentran las anomalías cardiovasculares, renales y electrolíticas, endocrinas, gastroin-
testinales, metabólicas, pulmonares, neurológicas, etc.
120
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DEL ADULTO Daniela Gómez Aguirre y Susana Saravia González
En las pacientes adultas, con evoluciones prolongadas, son frecuentes la disminución

de la densidad ósea (osteoporosis) y las fracturas patológicas. La fecundidad, aspecto im-
portante en la vida adulta, se reduce tanto en hombres como en mujeres con historia de
AN, en comparación con la población general12.
Cabe destacar que, las pacientes desnutridas con un curso crónico de esta enfermedad,
durante la adultez suelen presentar síntomas agudos de cambios abruptos en el ánimo,
inflexibilidad cognitiva y agravamiento de sintomatología ansiosa, que aumentaría la psi-
copatología característica del TCA. Inclusive, el estado de desnutrición en pacientes con
un trastorno alimentario, puede agravar los síntomas de un trastorno de personalidad
comórbido.
Curso de la enfermedad
Dentro de las características distintivas de un TCA en las pacientes adultas son los niveles
elevados de mortalidad y riesgo de mortalidad, en general. La mortalidad para la AN es de
un 6,51%, un 2,97% en la BN y un 1,77% en el TA13. La AN es la que presenta niveles de
mortalidad más altos durante los primeros años de iniciado el cuadro clínico, pero dichos
niveles disminuyen posteriormente. Mientras que, en la BN, el riesgo de mortalidad tien-
de a aumentar dos años después del primer ingreso a un centro de atención clínico. Las
pacientes que presentan mayor riesgo de mortalidad son aquellas que han requerido de
atención hospitalaria, lo que aumenta en la población adulta. Las causas están asociadas a
complicaciones médicas graves o suicidio, cuya última causa es mayor en BN13.
Adicionalmente, los TCA en la adultez siguen generalmente un curso crónico, lo que
se relaciona, en parte, con la escasa adherencia al tratamiento, donde entre un 20% y un
50% de las pacientes abandona prematuramente el tratamiento, con elevada incidencia
de recaída, la que incluso en pacientes que exitosamente han recuperado su peso, alcanza
hasta un 41% después de un año postalta14.
Anorexia nerviosa
Uno de los aspectos relevantes a considerar dentro del curso de la AN en la población
adulta, es la recuperación, que suele ser un proceso largo, y una proporción sustancial de
las pacientes no logra una recuperación completa. La recuperación clínica, según estudios,
es de 5 años15. La tasa no difiere entre las pacientes con AN con y sin amenorrea, siendo
66,8% y 69,1%, respectivamente. A los 6 años de seguimiento, la tasa de recuperación
para AN, según los criterios del DSM-5 y el DSM-IV, es de 52%16. No obstante, de aquel
porcentaje, 32,4% mejora, pero aún experimenta algunos síntomas, y un 19,7% sigue
enfermo17.
Bulimia nerviosa
En general, la BN tiene una edad de inicio más tardía que la AN, apareciendo en la
adolescencia tardía y adultez joven18.
La tasa de recuperación es alrededor del 50%, tanto para el DSM-5 como para el
DSM-IV, después de 6 años de seguimiento19. En este caso, los pacientes se consideran
recuperados cuando dejan de cumplir los criterios de cualquier trastorno alimentario en el
seguimiento.
121
Trastorno por atracón

La mayoría de los pacientes con un TA inician su patología en la adultez joven o media18.
Cuando el trastorno se inicia en la adolescencia, existe el doble de riesgo de presentar so-
brepeso u obesidad en la adultez20.
Los pacientes adultos con un TA suelen consultar tardíamente. Informes de pacientes
que recibieron tratamiento generalmente afirman que su trastorno comenzó aproximada-
mente dos décadas previo a consultar21.
Las tasas de recuperación más altas para el TA son, tanto para Terapia Cognitivo-Con-
ductual como para terapia interpersonal, un 62%-65% y 67%, respectivamente, después
de 6 años de seguimiento21, y con una tasa de remisión de 1 año del 93%8.
Lo anterior refleja el curso típico de remisión-recaída de formas leves y autolimitadas del
TA, motivo por el cual suelen no buscar tratamiento22.
Evaluación clínica
La importancia del impacto agudo y crónico de los TCA en adultos, tanto desde lo
médico como lo psicológico, requiere que los mecanismos de evaluación utilizados sean
concordantes con la gravedad de estos trastornos. Además, la resistencia y escasa concien-
cia de enfermedad presente en los pacientes con el tratamiento, aumenta la dificultad en
el abordaje de estos trastornos ya complejos.
De esta forma, la clínica específica de los TCA y las diversas y graves complicaciones
médicas que pueden sufrir estos pacientes, a lo largo de su evolución, hace necesaria la
colaboración de un médico clínico. Además del médico de atención primaria, resulta funda-
mental la participación de diversos profesionales de la salud, cada uno en su especialidad,
para tratar los amplios aspectos médicos del trastorno. El médico a cargo de la salud física
del paciente es el encargado de decidir las interconsultas a los especialistas que considere
necesario. No obstante, la evaluación por especialistas debe realizarse en conjunto con la
rehabilitación nutricional y las intervenciones psicoterapéuticas.
Como bien se menciona, en adultos con TCA de larga evolución es frecuente la presen-
cia de complicaciones médicas graves o crónicas, por lo que es esencial el seguimiento con
evaluación física continuada para prevenir riesgos médicos graves. El seguimiento por parte
del médico en pacientes con un TCA debe ser de forma regular. La frecuencia dependerá
de las complicaciones médicas asociadas y la cronicidad y gravedad del trastorno. En pacien-
tes estables, los controles con el médico pueden realizarse cada tres meses y deben incluir
anamnesis, exploración física y análisis sanguíneos generales, en función de los síntomas
que presente. Los controles deben ser más frecuentes, si el médico observa complicaciones
médicas o se presentan en el paciente indicadores de deterioro.
Se deberán comparar, además, los registros previos y actuales del paciente de los valo-
res de peso, talla e índice de masa corporal IMC. El IMC normal en el adulto se encuentra
entre 18 y 23 kg/m2 23.
La evaluación de personalidad es importante en la evaluación de pacientes con un tras-
torno alimentario, así como también la presencia de un trastorno comórbido. Esto debido
a que los trastornos de personalidad parecen mediar el resultado general del TCA24. Se ha
observado que la combinación de trastornos alimentarios y de personalidad pueden requerir
tratamientos terapéuticos extensos y más elaborados25.
122
La hospitalización, programada o decidida en urgencias ante riesgo vital, se debe tener

en consideración en cualquier etapa del proceso continuo de atención y, a menudo, es un
punto de inflexión en el tratamiento de los TCA.
Tratamiento
Todo tratamiento eficaz para los TCA, además de contar con la colaboración activa del
paciente durante el tratamiento, lo que se debe alcanzar de forma gradual, debe adoptar
una estrategia terapéutica que trate a la enfermedad de manera multimodal e integral.
Independientemente de los diversos especialistas que abordan de manera individualizada el
trastorno en la paciente, la atención proporcionada en el tratamiento de los TCA del adulto,
debe incluir al médico psiquiatra, nutricionista y psicólogo, tríada que constituye una base
terapéutica esencial mínima.
El abordaje terapéutico de pacientes adultas con un TCA presenta algunas características
diferenciales respecto a los abordajes tradicionales utilizados en pacientes adolescentes.
Excepto en un grupo minoritario de pacientes en las que el TCA ha surgido de forma tardía,
habitualmente, quien acude para tratamiento en la edad adulta, ya tiene una historia previa
de fracasos terapéuticos en el que los tratamientos tradicionales no han sido suficientes
para lograr la remisión completa del cuadro. Su carácter crónico y escasa adherencia a las
indicaciones médicas, a menudo son la fuente del fracaso terapéutico y el empeoramiento
del pronóstico. Debido a lo anterior, es que suele no resultar apropiado repetir abordajes
terapéuticos que se han mostrado ineficaces previamente con la paciente. Y el trabajo inicial
con estas pacientes debe contemplar el adherirlas a la posibilidad de cambio.
Adicionalmente, en las pacientes adultas, quienes generalmente presentan un cuadro
de larga evolución, el trastorno ya tiene un inmenso valor en la mente de la paciente, por
lo que la gran mayoría carece de motivación para recuperarse y se resisten a los intentos
de ayuda. Especialmente, las pacientes con AN, trastorno que se ha considerado como uno
de los más complejos de tratar, debido principalmente a la gran resistencia a participar en
el proceso terapéutico, el temor a aumentar el peso corporal y la negación de la gravedad
de la enfermedad. Es por esto que, una proporción de las pacientes busca únicamente un
alivio temporal de las consecuencias físicas y psicológicas de la enfermedad, o tratar eventos
adversos. Lo anterior, termina por configurar un curso prolongado de la enfermedad, con
tratamientos inconclusos y deserciones recurrentes, altas tasas de recaídas, hospitalizaciones
consecutivas y, como consecuencia, la tendencia a la cronicidad. La duración e intensidad
del trabajo terapéutico resulta fundamental en estos casos.
El trabajo motivacional es fundamental en pacientes adultas con un TCA. Este supone
observar hacia atrás con la paciente y entender lógica, pero sobre todo emocionalmente,
cuándo, cómo, por qué y, principalmente, para qué empezó su enfermedad. Esto último
suele ser más importante en pacientes de larga evolución.
Dentro de los objetivos terapéuticos, en pacientes adultos de larga evolución, está el que
las pacientes vuelvan a asumir el control de sus vidas sin necesitar los síntomas alimentarios
y desarrollar habilidades de forma paralela a la presencia de la enfermedad.
El modelo cognitivo-conductual para trastornos de la conducta alimentaria (CBT) ha sido
el de mayor relevancia en el tratamiento de los TCA de adultos. Este modelo está orienta-
do a normalizar la alimentación, el peso y las conductas de control de peso y, les enseña
123
a las pacientes y familiares formas saludables de pensar, manejar emociones, solucionar

problemas, aceptar la imagen corporal y afrontar dificultades sin recurrir a las conductas
alimentarias patológicas26. No obstante, la CBT por sí sola no resulta beneficiosa. La eviden-
cia demuestra que el enfoque más exitoso es la terapia combinada, que incluye el modelo
cognitivo-conductual y psicofarmacología, donde un 42% de los pacientes se beneficia de
este tratamiento27.
Es imprescindible incorporar en el tratamiento a las familias, como ocurre con las ado-
lescentes. La colaboración de los padres o pareja, de ser el caso, es un factor que facilita
que la paciente mejore. La terapia multifamiliar es una intervención factible que puede ser
utilizada en el tratamiento intensivo en adultos con AN28. La necesidad de autonomía, en
esta etapa vital, implica también asegurar que las personas con un TCA decidan si desean
o no involucrar a sus familias en el tratamiento.
Conclusiones
La elevada comorbilidad psiquiátrica, las diversas complicaciones médicas, la prevalencia

de cuadros clínicos evolucionados y el curso generalmente crónico, hacen de los TCA en la
edad adulta alteraciones complejas que requieren de una evaluación clínica exhaustiva y la
participación de equipos multidisciplinarios en el tratamiento. El abordaje terapéutico de
los TCA en la adultez debe contemplar el trabajo motivacional y la adecuación de las inter-
venciones a las necesidades de la paciente, debido al historial significativo de tratamientos
previos y larga evolución del cuadro. característica en esta etapa del desarrollo.
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125
PARTE I: GRUPOS ESPECIALES Capítulo 11
Trastornos de la conducta alimentaria en varones
Emilio J. Compte
Introducción
Históricamente los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han sido considerados

una problemática femenina, presente mayoritariamente en mujeres jóvenes y asociada a la
obsesión sobre la delgadez1. En este sentido, diferentes estudios epidemiológicos han iden-
tificado mayores tasas de prevalencia para anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN) en
mujeres que en varones1,2. Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado hasta qué
punto los criterios diagnósticos propuestos y los métodos de evaluación son sensibles para
evaluar la insatisfacción corporal y la conducta alimentaria alterada masculina3.
Diferentes modelos etiológicos destacan a la presión social sobre la delgadez como un
factor de riesgo en el desarrollo de los TCA en mujeres jóvenes. En general, estos modelos
describen tres fases: (i) exposición al ideal de delgadez; (ii) internalización del ideal y (iii) dis-
crepancia entre el ideal y el cuerpo autopercibido, que provoca insatisfacción corporal y
genera cambios en el comportamiento alimentario1. Si bien a fines de los años 80 ya se
sugería que hombres y mujeres presentaban preocupaciones corporales diferentes4, no fue
hasta la descripción de la anorexia inversa que se sugirió que los varones podrían presentar
diferencias en el espectro de síntomas asociados a los TCA, al estar expuestos a un diferente
ideal corporal que las mujeres, es decir, musculoso5.
Durante un estudio sobre los efectos psiquiátricos asociados al consumo de esteroides
en fisicoculturistas varones, Pope y colaboradores5 observaron un síndrome por el cual un
grupo de participantes presentaba conductas de evitación y chequeo corporal similares a las
observadas en mujeres con TCA, junto a un patrón de insatisfacción corporal y alteración
del comportamiento alimentario. Sin embargo, las preocupaciones y las conductas no esta-
ban asociadas a la obsesión por la delgadez y el deseo de pérdida de peso, sino contraria-
mente, por un sentimiento de ser demasiado pequeño y un deseo por aumentar el tamaño
físico en mayor masa muscular. El síndrome fue considerado como en análogo masculino
a la AN (observada mayoritariamente en mujeres jóvenes), al verse este influenciado por la
creciente presión social sobre la musculatura que experimentan los varones en los últimos
años; de ahí que el mismo fue denominado como anorexia inversa. Posteriormente, el
síndrome fue reconceptualizado como dismorfia muscular (DM), un subtipo de trastorno
dismórfico corporal, al considerarse que el foco de las preocupaciones y comportamientos
estaban puestos sobre la musculatura y el ejercicio físico principalmente, y sobre el com-
portamiento alimentario secundariamente6.
Influencias socioculturales
Con el objetivo de evaluar en qué medida fue cambiando la presión social sobre el cuer-
po de los varones, se replicaron investigaciones previamente desarrolladas en mujeres, con
127
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PARTE I: GRUPOS ESPECIALES
las necesarias adaptaciones. En este sentido, se evaluó el cambio en el físico de muñecos

de acción7,8, al igual que el cambio en el físico de modelos varones en revistas9 y el impacto
que tiene en los hombres la exposición a modelos musculosos10. Se observó que a través de
los años se incrementó la expectativa social hacia la musculatura, lo que se vio representado
en un incremento en la masa muscular de los muñecos de acción y modelos masculinos
en los medios7-9, y que la exposición a tales ideales puede generar un cambio en la forma
en que los varones perciben su propio cuerpo, al aumentar la discrepancia entre el cuerpo
percibido y el ideal10. En consecuencia, diferentes modelos psicosociales han sugerido que
este cambio en la forma de percibir el propio cuerpo contribuye al incremento de la insatis-
facción corporal y el desarrollo de conductas desadaptativas del control del peso y la figura
que caracterizan a la DM11-13.
Características de la alimentación alterada en varones
La DM es un trastorno caracterizado por una preocupación crónica por la musculatura,

representado por un temor nuclear a no ser lo suficientemente musculoso y un impulso por
incrementar el desarrollo muscular mediante conductas desadaptativas del control del peso
y la figura2,6 (Tabla 1). El patrón alimentario se ve alterado desde lo nutricional, con intentos
por privilegiar comidas ricas en proteínas y evitar las grasas, y desde una perspectiva fun-
cional, ya que las personas con DM suelen evitar y alterar situaciones sociales que pudieran
afectar el plan alimentario2,3,6,14,15. A pesar de estar considerado dentro del espectro obsesi-
vo compulsivo como un especificador del trastorno dismórfico corporal en la última versión
del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5)16,
es creciente la evidencia que relaciona a la DM con los TCA2,17,18.
Tabla 1. Propuesta para los criterios diagnósticos de la dismorfia muscular (Pope et al. 1997)
1. La persona tiene una preocupación con la idea de que su cuerpo no es lo suficientemente libre de
grasa y musculoso.
2. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo, como lo demuestra al menos dos de los siguientes
cuatro criterios:
A. El individuo con frecuencia renuncia a importantes actividades sociales, laborales o recreativas
debido a una necesidad compulsiva de mantener su entrenamiento y calendario de la dieta.
B. El individuo evita situaciones en las que su cuerpo puede ser expuesto a otros o afronta dichas
situaciones con elevado estrés o intensa ansiedad.
C. La preocupación en relación al inadecuado tamaño del cuerpo o musculatura provoca estrés
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
de individuo.
D. El individuo continúa practicando actividad física, la dieta o el consumo de sustancias para aumen-
tar el desarrollo muscular a pesar de las consecuencias físicas y psicológicas adversas.
3. El principal foco de la preocupación y las conductas es ser demasiado pequeño o inadecuadamente
musculoso, distinguiéndose del miedo a engordar como en la anorexia nerviosa, o en otros aspectos
de la apariencia, como en otras formas del trastorno dismórfico corporal.
128
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN VARONES Emilio J. Compte
En un estudio en el que se comparó a hombres con AN y DM, en función de su com-

portamiento alimentario y preocupaciones en torno a la figura y el peso, se observó que
ambas condiciones presentan similitudes en relación al impacto de la insatisfacción corpo-
ral, un patrón de alimentación alterado y la realización de ejercicio físico como forma de
regular la figura y el peso, con diferencias consistentes al tipo de ideal corporal perseguido
en cada condición (delgado para la AN y musculoso para la DM)17. Es decir, las personas
con DM desarrollan un patrón alimentario orientado al desarrollo de musculatura, a la vez
que quienes padecen de AN orientan su patrón alimentario a la búsqueda de la delgadez.
A pesar de estas diferencias, ambas condiciones comparten la adhesión a reglas rígidas
en la alimentación (restricción y evitación de ciertos alimentos), que pueden conducir a
episodios de ingesta con sensación de pérdida de control (atracones) y consecuentes con-
ductas de compensación2. Dentro de estas últimas, cabe destacar el abuso farmacológico
y el ejercicio compulsivo. Se ha propuesto que la búsqueda del ideal muscular puede con-
tribuir al consumo de suplementos alimentarios, sin prescripción y seguimiento médico, y
en casos extremos al consumo de esteroides; igualmente se ha sugerido que la adhesión a
un esquema rígido de intenso ejercicio físico puede llevar a sentimientos de culpa, cuando
el programa de ejercicios es alterado, e incluso a mantener la rutina de ejercicios cuando
están enfermos, cansados o lesionados2,15,19.
A pesar del avance que supone la identificación de formas masculinas específicas de
los TCA, no dejan de existir varones con formas tradicionales de TCA a pesar de la dispa-
ridad de género en la prevalencia de las mismas. En este sentido, estudios previos ubican
la prevalencia de vida de la AN alrededor del 0,3% en hombres y 0,9% en mujeres, y de
la BN alrededor de un 0,5% en varones y 1,6% en mujeres1. Sin embargo, otros estudios
epidemiológicos no han logrado identificar casos de trastornos específicos (AN y BN) en
muestras comunitarias de varones, observándose exclusivamente casos de trastornos de la
conducta alimentaria no especificados (TANE)20.
Evaluación
Las dificultades en la identificación de TCA en varones no sólo pueden estar relaciona-

das con las diferencias en la expectativa cultural del cuerpo de los hombres y las mujeres,
sino también en la forma de evaluación diagnóstica. En este sentido, se ha propuesto que
instrumentos desarrollados y validados en población femenina pueden no ser sensibles
en capturar el espectro de síntomas asociados a los TCA en varones21. En consecuencia,
en los últimos años se han desarrollado instrumentos orientados a evaluar características
masculinas en torno a la imagen corporal y el comportamiento alimentario (Tabla 2). En
este sentido, un estudio epidemiológico, en dos etapas, desarrollado en una muestra repre-
sentativa de estudiantes universitarios en Argentina, utilizó una metodología de evaluación
que incluía métodos tradicionales y específicos para evaluar la presencia de TCA y DM en
varones20. Mediante métodos tradicionales, en el mencionado estudio, se observó una tasa
de prevalencia de TCA en varones similar a lo observado en estudios previos con una meto-
dología semejante y cercana al 2%. Por el contrario, cuando se consideró la preocupación
por la musculatura, los posibles casos de DM identificados ascendían a una prevalencia
cercana al 7%, similar a la prevalencia de TCA observado en mujeres universitarias. El es-
tudio concluye que, al utilizar una metodología específica al evaluar población masculina,
las tasas de prevalencia en los sexos parecen asemejarse20.
129
Tabla 2. Escalas desarrolladas para evaluar imagen corporal y comportamiento alimentario

alterado en hombres
Autores (año) Cuestionario Cantidad Subescalas/dimensiones

de ítems
McCreary y Sasse Drive for Muscularity Scale 15 2: Actitudes y comportamien-

(2000)1 (DMS) tos relacionados con aspectos
la imagen corporal y la obse-
sión por la musculatura
Ricciardelli y McCabe Body Change Inventory (BCI) 60 6: Restricción de alimentos /

(2002)2 Ejercicio para disminuir el ta-
maño corporal / Estrategias de
cambio corporal para disminuir
el peso corporal / Ejercicio para
aumentar el tamaño corporal /
Estrategias de cambio corporal
para aumentar el peso / Estra-
tegias para aumentar el tama-
ño muscular
Tylka et al. (2005)3 Male Body Attitudes Scale 24 3: Preocupación por la grasa
corporal / Preocupación por la
Musculatura / Preocupación por
la altura
Hildebrandt et al. Male Body Checking 19 4: Chequeo muscular global /

(2010)4 Questionnaire (MBCQ) Chequeo de pecho y hombro /
Otros chequeos comparativos /
Testeo corporal
Stanford y Eating Disorder Assessment 50 5: Problemas con los alimentos

Lemberg (2012)5 for Men (EDAM) / Preocupaciones por el peso
/ Problemas con el ejercicio /
Imagen corporal-Aspectos de la
apariencia / Hábitos alimenta-
rios desordenados
Weisman et al. Male Body Image Concerns 6 1: Aspectos de la imagen cor-

(2014)6 Scale (MBICS) poral en varones adolescentes
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130
Caso Clínico1
David era varón de 14 años, que se presentó para el tratamiento de AN después de un período de pérdida
de peso sostenido durante aproximadamente 4 meses. Durante la evaluación, reportó un claro deseo de
perder peso y un miedo persistente a aumentar de peso, prácticas dietéticas rígidas y restrictivas, ejercicio
excesivo y el uso intermitente de laxantes. Además, su percentil de peso había pasado del percentil 57
para el peso corporal normalizado según la edad y la talla, a la edad de 13 años, al percentil 19 a los 14
años, momento en el que fue hospitalizado debido a bradicardia aguda y anomalías en los electrolitos
sanguíneos.
Después del alta hospitalaria, David se sometió a tratamiento ambulatorio para la AN, con una mar-
cada ansiedad por el aumento de peso y el consumo de cualquier alimento por fuera de su esquema
alimentario. Luego de 6 meses, fue capaz de consumir gradualmente alimentos que había previamente
restringido, dejó de realizar ejercicio orientado a la pérdida de peso y aumentó su peso corporal. Además,
pudo comer espontáneamente (sin supervisión paterna), incluso reportando un deseo de aumentar de
peso y sin mostrar indicios de conductas o actitudes orientadas a perder peso, ya que su peso aumentaba
constantemente durante el tratamiento. En consecuencia, y en el contexto de la estabilidad médica, fue
dado de alta del tratamiento con un peso corporal en el percentil 55, consistente con su trayectoria de
peso premórbida.
En un seguimiento rutinario a los 6 meses, David presentó un peso corporal en el percentil 78 e informó
una angustia significativa alrededor de su cuerpo, aunque ahora se centró en la musculatura y en un im-
pulso para ganar peso. Se describía a sí mismo como “demasiado pequeño” y reportó una rígida adhesión
a una dieta de alto valor proteico calculado meticulosamente, junto con un régimen intenso de ejercicios
para el desarrollo muscular. Al hablar de su impulso por la musculatura y el aumento de peso, David notó
que esto comenzó una vez que sus padres le dijeron que “tenía que ganar peso” durante el proceso de
recuperación de peso del tratamiento ambulatorio. Durante este tiempo, David comentó sentir que, si era
absolutamente necesario aumentar de peso, entonces debería ser todo músculo y no grasa.
Retrospectivamente, David informó que a medida que sus intentos por perder peso se vieron reducidos
durante el proceso de realimentación del tratamiento, su obsesión por la delgadez fue reemplazada por
un impulso por la musculatura igualmente intenso, que sintió que era reforzado por sus padres, quienes
estaban aliviados, porque estaba ganando peso. Sin embargo, durante esa transición, su angustia subje-
tiva en torno a la apariencia de su cuerpo se mantuvo intacta. Los padres de David dieron testimonio del
desarrollo de su deseo por incrementar su musculatura y aumentar de peso, señalando que esto surgió
durante el proceso de realimentación del tratamiento de AN, aunque ellos y el terapeuta de David lo
conceptualizaron como un comportamiento orientado hacia la recuperación y no lo consideraron una
preocupación. Durante la entrevista de seguimiento, David describió subjetivamente la intensidad de su
impulso para la musculatura como 100/100 y su impulso para la delgadez como 0/100. En consecuencia,
fue referido a un tratamiento especializado para la alimentación desordenada orientada a la musculatura.
Referencia
1. Murray SB, Griffiths S, Mitchison D, Mond JM. The Transition From Thinness-Oriented to Muscu-
larity-Oriented Disordered Eating in Adolescent Males: A Clinical Observation. J Adolesc Health.
2017;60(3):353-5.
De igual manera, los cambios incluidos en los criterios diagnósticos en la última versión
del DSM16, en particular la eliminación del criterio de amenorrea para AN, la flexibilización
en las frecuencias de atracones y purgas en el diagnóstico de BN, el reconocimiento del
trastorno por atracón (TA) como un diagnóstico específico, y la incorporación del trastor-
no por evitación/restricción de la ingesta de alimentos (TERIA), parecen contribuir a una
epidemiología más equivalente entre ambos sexos2. De más está aclarar que la presencia
de amenorrea como criterio diagnóstico de la AN impedía la identificación de varones bajo
esa condición; sin embargo, cabe destacar que la flexibilidad en frecuencia de métodos de
131
purgas, como el vómito autoinducido o el abuso de laxantes y diuréticos en la BN, puede

contribuir a una mejor identificación y caracterización de los TCA en población masculina,
dado que tales conductas son raramente observadas en varones2,20,22. Sumado a ello, estu-
dios previos han sugerido que las diferencias en cuanto a la prevalencia del TA, en función
del sexo, son menos pronunciadas dado que el trastorno se caracteriza por la presencia
de atracones (comer con la sensación de pérdida de control) en ausencia de conductas de
compensación y, como hemos mencionado, son éstas últimas donde se observan diferencias
entre la manifestación de los TCA en hombres y mujeres1.
Perspectiva transdiagnóstica
La frecuente migración diagnóstica dentro de las formas tradicionales de TCA (AN, BN,
TA), llevó a Fairburn y colaboradores23 a desarrollar el modelo transdiagnóstico de los TCA,
el cual postula que, a pesar de las diferentes manifestaciones, todas las formas de TCA
comparten una psicopatología nuclear asociada a la sobrevaloración del peso, la figura y
su control23. Sumado a ello, el modelo propone que en todas las formas de TCA, cuatro
constructos clave y externos a la psicopatología alimentaria nuclear contribuyen al mante-
nimiento del cuadro clínico, siendo estos constructos el perfeccionismo, la baja autoestima,
las dificultades interpersonales y la intolerancia emocional23.
Si bien el modelo fue originalmente pensado y desarrollado en población femenina,
también podría aplicarse a la problemática masculina en torno a la imagen corporal y el
comportamiento alimentario alterado. En este sentido, se han descrito antecedentes de
TCA en casos de DM desde sus primeras descripciones5,6, los que recuerdan a la migración
diagnóstica frecuentemente observada en las formas tradicionales de TCA. En este sentido,
han sido descritos casos clínicos de transición entre una alimentación alterada orientada al
descenso de peso, hacia una alimentación alterada al desarrollo de musculatura (ver Caso
Clínico). En este contexto, Murray y colaboradores (2012), evaluaron en qué medida los
constructos asociados al mantenimiento de los TCA, según el modelo transdiagnóstico, se
encontraban asociados a la DM en una muestra de universitarios varones. El estudio identi-
ficó que tanto las dificultades en la regulación de la emoción, el perfeccionismo y una baja
autoestima presentaban valor predictivo para la DM24. Según los autores, el modelo trans-
diagnóstico de los TCA puede aplicarse potencialmente para mejorar nuestra comprensión
del mantenimiento de la DM y los TCA en varones, que a su vez puede tener importantes
ramificaciones para el tratamiento de este trastorno. Los constructos implicados en el man-
tenimiento de los TCA están basados en la investigación científica y la utilidad clínica de
su abordaje se encuentra bien establecida25. Por lo tanto, que la evidencia sugiera que los
mismos constructos están implicados en el mantenimiento de la DM permitirá el desarrollo
de intervenciones desde una base teórica y empírica más amplia, sobre todo en ausencia de
tratamientos empíricamente validados para el tratamiento del comportamiento alimentario
alterado en varones, en todas sus formas.
Conclusiones
A pesar del creciente interés científico por las formas masculinas de insatisfacción
corporal y el comportamiento alimentario alterado en varones, el conocimiento sobre los
132
TCA en varones y su tratamiento es limitado2. Durante la evaluación y los esfuerzos en la

recuperación de las personas afectadas es importante considerar:
- La presión social hacia el físico de los varones se orienta a un ideal corporal musculoso.
- Existen instrumentos de evaluación específicos desarrollados en población masculina.
- La prevalencia de formas del comportamiento alimentario alterado orientado a la
musculatura en hombres, es similar a la observada en formas tradicionales de TCA en
mujeres.
- Las conductas de purgas presentes en mujeres con TCA son raramente observadas en
varones.
- Es frecuente el consumo de suplementos alimentarios sin supervisión médica, y una
actitud positiva hacia el consumo de esteroides anabolizantes.
- A pesar de la baja prevalencia existen casos formales de TCA (AN y BN) en varones, y
las tasas de prevalencia son más similares entre los géneros para el TA y el TERIA.
- La migración diagnóstica frecuentemente observada en mujeres entre las formas tra-
dicionales de TCA, puede apreciarse también en hombres entre formas del comporta-
miento alimentario alterado orientado hacia la delgadez y hacia la musculatura.
Si tenemos en cuenta que los TCA se encuentran entre los trastornos psiquiátricos más
perniciosos, con altas tasas de mortalidad, comorbilidades médicas multisistémicas y un
curso de enfermedad a menudo crónico y recurrente2, una correcta evaluación diagnóstica
de esta problemática en población masculina contribuirá a una temprana intervención
impactando positivamente en su pronóstico y tratamiento3. Esto cobra vital importancia
cuando se consideran bajas tasas de búsqueda de tratamiento por parte de personas con
síntomas de TCA26.
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134
Trastornos de la conducta alimentaria

en deportistas
Emilio J. Compte
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son desórdenes caracterizados por una
excesiva preocupación por la comida, el peso y la apariencia física, y desarrollo de compor-
tamientos desadaptativos del control del peso y la figura1,2. El continuo de la alimentación
alterada al TCA se inicia en el desarrollo de dietas saludables, luego supone el desarrollo
de formas más extremas de restricción y ayuno (restricción crónica), para luego expresarse
mediante la presencia de conductas que aumentan el riesgo clínico (purgas, estrategias de
deshidratación pasivas y activas, consumo de anfetaminas, ejercicio físico excesivo, etc.)3. En
este sentido, los deportistas han sido considerados una población de riesgo para el desarro-
llo de un TCA, como consecuencia de la presión sobre el peso corporal y el desempeño que
supone la práctica deportiva, principalmente en aquellos atletas que compiten en disciplinas
en las cuales existen categorías por peso o éste supone una ventaja competitiva3. En este
sentido, la epidemiología de los TCA muestra mayores tasas de prevalencia en deportistas
que en no deportistas4. En consecuencia, dada la gravedad que puede implicar un TCA y la
frecuencia en la que esta condición se observa en deportistas, es importante analizar las ca-
racterísticas específicas en esta población, como también los factores de riesgo asociados al
desarrollo de TCA en deportistas, y las estrategias de intervención y prevención disponibles.
Prevalencia
En los últimos años se han llevado a cabo un considerable número de estudios epide-
miológicos que contribuyen a la comprensión de los TCA en deportistas3. Estos estudios,
cabe la aclaración, se han desarrollado utilizando diferentes metodologías (por ejemplo,
estudios en dos etapas con cribado y entrevista clínica, estudios en una sola etapa mediante
instrumentos de autoinforme utilizando puntos de corte, etc.) y/o diferentes estrategias de
evaluación (por ejemplo, diferentes instrumentos, identificación de TCA versus identifica-
ción de síntomas de TCA, etc.), que dificultan su comparación. A pesar de ello, diferentes
estudios ubican a la prevalencia de TCA en deportistas mujeres entre un 0% y un 32,8%,
y en deportistas varones entre un 0% y un 10,4%3. Asimismo, al ser evaluada la presencia
síntomas de TCA, éstos han sido observados en mujeres deportistas entre un 18,2% y un
44,9%, a la vez que en deportistas varones estos síntomas fueron identificados entre un
10,4% y un 19,2%3. En relación a la prevalencia de vida, un estudio desarrollado en una
muestra de más de 2.000 atletas entre 12 y 35 años, se identificó una tasa del 11,2% para
deportistas mujeres y del 5,5% para varones5. En el mencionado estudio, la mayor propor-
ción de participantes mujeres con TCA representaban deportes de resistencia y estéticos,
135
mientras que en el caso de los varones fueron observados más casos de TCA en deportes
con categorías de peso como la lucha y el boxeo5. Asimismo, se identificó a los TCA como
uno de los trastornos psicológicos más prevalentes entre deportistas, incluso en mayor
proporción que los trastornos del estado del ánimo3,5.
Características clínicas y factores de riesgo
Bratland-Sanda y Sundgot-Borgen3 sugieren que, dado que a la fecha no se han desa-

rrollado estudios controlados longitudinales y prospectivos, es difícil determinar factores de
riesgo genuinos que permitan explicar el desarrollo de TCA en deportistas. En consecuencia,
los autores sugieren considerar factores generales (biogenéticos, psicológicos y sociocultu-
rales), específicos del deporte y específicos del género.
Entre los factores de riesgo generales se incluyen aquellos habitualmente conceptua-
lizados como predisponentes, desencadenantes y de mantenimiento. Entre los factores
predisponentes se incluyen los factores biológicos (por ejemplo, genéticos), psicológicos (por
ejemplo, rasgos de personalidad) y socioculturales (por ejemplo, subcultura del deporte).
En este sentido, se ha observado previamente que, en mujeres deportistas, las actitudes
positivas hacia la alimentación alterada se incrementaban a medida que se incrementaban
los rasgos perfeccionistas de personalidad6. Por su parte, los factores desencadenantes
pueden estar relacionados con eventos traumáticos asociados a la imagen corporal, como
la percepción de continuos comentarios negativos en relación al peso y/o la figura. En esta
dirección, se observó en fisicoculturistas varones una asociación entre antecedentes de
bullying orientado a la apariencia física durante la infancia y el desarrollo de “dismorfia
muscular”* en la juventud7. Finalmente, según Bratland-Sanda y Sundgot-Borgen3, los
factores de mantenimiento específicos en el deporte se relacionan con las presiones que
los deportistas reciben de parte de los pares y entrenadores y/o por el refuerzo positivo que
puede ejercer un eventual éxito deportivo inicial.
Los diferentes factores de riesgo específicos del deporte pueden estar exacerbados
en mayor o en menor medida según sean las demandas concretas de cada una de las
diferentes prácticas deportivas. Sin embargo, éstos se pueden resumir en (i) una frecuente
presión del deporte, entrenadores y compañeros sobre el peso, y (ii) rasgos específicos de
personalidad3,8,9.
En relación a las presiones del deporte sobre el peso, estas han sido generalmente
estudiadas en deportes que promueven el descenso de peso10,11 y se han identificado
dos fuentes de influencia, más allá de las exigencias propias del deporte, siendo éstas
las presiones que ejercen los entrenadores y los compañeros, como se ha mencionado
recientemente. Sin embargo, también se ha argumentado que las influencias que ejercen
los compañeros y entrenadores pueden funcionar tanto como factores de riesgo como de
factores de protección, dependiendo de las características específicas de estos mismos3,12.
*La dismorfia muscular es considerada una forma de TCA que afecta principalmente a hombres, y se la ha
relacionado con la presión social el ideal corporal musculoso. Su principal característica es una persistente y
acusada preocupación por incrementar el tamaño físico y el desarrollo muscular, que conduce al desarrollo
de conductas de protección de la apariencia, a un estricto y disfuncional patrón en el comportamiento ali-
mentario y el ejercicio físico. Es considerada desde sus orígenes como el análogo masculino de la anorexia
nerviosa23.
136
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN DEPORTISTAS Emilio J. Compte
Igualmente, es importante considerar las características específicas del deporte en cuestión

sobrepeso corporal, ya que se ha observado en deportes de contacto, como el rugby, que
un gran tamaño físico está asociado a una mejor del rendimiento11, por lo que en esos
casos la alteración del patrón alimentario puede orientarse al incremento del tamaño físico
y musculatura, en lugar de una búsqueda de pérdida de peso.
Por su parte, diferentes estudios han sugerido que determinados rasgos de personalidad
en deportistas pueden contribuir al desarrollo de TCA. Según un estudio de la Universidad
de Stanford, rasgos perfeccionistas de personalidad destacan como el principal factor de
riesgo para el desarrollo de TCA en mujeres deportistas a través de diferentes disciplinas de-
portivas6. La Tabla 1 presenta los rasgos del “buen deportista” y su correspondiente carac-
terística clínica en personas con anorexia nerviosa propuestos por Thompson y Sherman13;
estas similitudes, a pesar de presentarse de forma discreta y por separado, suelen observarse
superpuestas y/o en simultáneo. Según esta conceptualización, la tenacidad mental está
definida como la persistencia a pesar de las circunstancias o consecuencias. Esto puede
contribuir a los deportistas a mantener su performance a pesar de la adversidad, lo que les
permite tomar decisiones sobre el juego, partido o competencia bajo situaciones de elevado
estrés. Los autores sugieren que en el contexto de la anorexia nerviosa la tenacidad mental
se corresponde con el ascetismo, entendido este último como el sobrecontrol que ejercen
los pacientes mediante estrategias extremas del control del peso y la figura (por ejemplo, la
restricción alimentaria). De igual manera, se considera que tanto los atletas como los indi-
viduos con anorexia nerviosa desarrollan fuertes compromisos con el entrenamiento físico.
En ambos casos, aunque con objetivos diferentes (ya que los atletas estarán orientados a
superar metas deportivas y los individuos con anorexia nerviosa estarán orientados a regular
la figura y el peso), las personas están dispuestas a llevar el rendimiento físico al máximo
posible. Similarmente, la búsqueda de la excelencia fomentada durante el entrenamiento
deportivo se corresponde con el patrón perfeccionista observado en pacientes con TCA y en
ambos casos se observa un impulso por satisfacer a los demás y ser los mejores. Asimismo,
la predisposición a seguir indicaciones de los entrenadores por parte de los deportistas ha
sido asociada a la tendencia en personas con anorexia nerviosa a querer conformar a los
demás y obtener su aprobación. Thompson y Sherman13 también sugieren que el proceso
de toma de decisiones centrado en el otro es una característica compartida entre el “buen
deportista” y las personas con anorexia nerviosa. A través del proceso de toma de decisio-
nes centrado en el otro, el deportista toma decisiones en función de lo que es mejor para
Tabla 1. Rasgos del “buen deportista” y su correspondiente característica clínica en personas

con anorexia nerviosa propuestos por Thompson y Sherman (1999, 2014)
Buen deportista Individuo con anorexia nerviosa
Tenacidad mental Ascetismo
Compromiso con el entrenamiento Ejercicio excesivo
Búsqueda de la excelencia Perfeccionismo
Predisposición a seguir indicaciones Sobre compromiso
Toma de decisiones en función de lo que se piensa Toma de decisiones en función de lo que se piensa
que el otro espera de uno que el otro espera de uno
Ejercitar a pesar del dolor Negación del malestar
137
el equipo; las necesidades individuales están subordinadas a las necesidades del equipo.
Similarmente, individuos con anorexia nerviosa raramente toman decisiones en función de
sus propias necesidades; en su lugar suelen considerar lo que ellos creen que los demás
quieren de ellos mismos. Sumado a esto, diferentes estudios han descrito en deportistas
actitudes positivas hacia la tolerancia al dolor, al punto de considerar al sufrimiento como
un requisito del deporte. Así, la realización de sacrificios, la aceptación de riesgos físicos y
el dolor han sido actitudes descritas por deportistas de ambos géneros en diferentes disci-
plinas13,14. Similarmente, se ha observado en individuos con anorexia nerviosa la capacidad
de sostener el ejercicio físico a pesar del deterioro asociado a la enfermedad, la presencia
de lesiones o el persistente ánimo negativo e irritabilidad, a consecuencia de la restricción
alimentaria13.
En población general (no deportistas), se han observado diferencias en cuanto a las
presiones y expectativas sociales en cuanto al ideal corporal según el género15-18. En este
sentido, Pope y colaboradores19 han sugerido que la anorexia nerviosa y la dismorfia mus-
cular representan para cada uno de los sexos el síndrome clínico que refleja la búsqueda
patológica de tales ideales corporales: delgado en mujeres y musculoso en varones. De tal
manera, diferentes estudios han sugerido considerar la influencia que puede generar la re-
lación entre género y exigencias específicas sobre el físico en el desarrollo de TCA en depor-
tistas3,8. Por ejemplo, se ha sugerido considerar el riesgo de desarrollar dismorfia muscular
en varones que realizan actividades deportivas orientadas a incrementar el tamaño físico,
lo cual puede ser evidente a partir de la presencia del consumo de suplementos proteicos
o de esteroides anabolizantes en casos más extremos, y un patrón disfuncional en torno a
la alimentación y el ejercicio físico3,16.
Estrategias de intervención y prevención
La identificación e intervención temprana es crucial para un buen pronóstico en el

tratamiento3,20. Una vez establecido el diagnóstico, se recomienda que el tratamiento se
realice por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud con un enfoque cen-
trado en el paciente (Figura 1). El primer paso implica identificar el dispositivo adecuado
(por ejemplo, atención ambulatoria), dadas las características clínicas observadas. Para esto
será fundamental evaluar el grado de deterioro físico y mental20. El enfoque centrado en el
paciente supone que los distintos miembros del equipo interdisciplinario comparten entre
ellos y con el paciente información relevante sobre el curso y tratamiento9. En este sentido,
Winter y Collins21 han propuesto recientemente que la psicología deportiva aplicada es una
disciplina multidisciplinaria en la cual cada miembro del equipo aporta su conocimiento y
comprensión, considerando las variaciones necesarias en el entrenamiento en función de
las necesidades en cada caso, así como el efecto que pueden tener sobre los deportistas
las diferentes fuentes de influencia (por ejemplo, entrenadores, padres, compañeros, etc.)
en el refuerzo y mantenimiento de, en este caso, el TCA. Es necesario que los profesiona-
les comprendan que, en el contexto del deporte, se ponen en juego factores asociados al
desempeño que requieren de habilidades mentales específicas.
Martinsen y colaboradores22 desarrollaron un programa de prevención de TCA en depor-
tistas basado en los factores de riesgo descritos por la investigación científica. El programa
fue conceptualizado en un marco cognitivo-social, con el objetivo de educar a los atletas
138
Figura 1. Enfoque centrado en el paciente. La atención multidisciplinaria de pacientes deportistas con tras-
tornos alimentarios debe incluir médicos, profesionales de la salud mental y nutricionistas. La comunicación
regular entre los miembros del equipo interdisciplinario facilita el intercambio de información clínicamente
relevante
desafiando mitos, corrigiendo información desajustada y fomentando el pensamiento

crítico. El programa fue desarrollado para aplicar en escuelas a lo largo de un año con un
número reducido de intervenciones y estrategias online de seguimiento, y está dirigido
tanto a los estudiantes como a los entrenadores. En particular, los estudiantes reciben 4
sesiones teórico-prácticas, de 90 minutos, con tareas entre sesiones, orientadas a reforzar
la autoestima y el sentido de autoeficacia e incluye entrenamiento en habilidades mentales
como la regulación emocional. Con los entrenadores se trabaja similarmente, aunque con
un particular foco en la detección temprana y el manejo de los TCA. El programa fue eva-
luado en aproximadamente 500 atletas divididos en un grupo que recibió la intervención y
un grupo control. Entre quienes recibieron la intervención no se observaron casos nuevos
de TCA, comparado con el grupo control en el que se observó un 13% de casos nuevos
a lo largo del estudio. Otras propuestas en prevención también sugieren educar sobre los
factores específicos asociados a cada género en el desarrollo de TCA en deportistas, con
especial énfasis en la prevención de dietas extremas, optimizar la ingesta de nutrientes
y educar sobre cómo encarar la modificación del peso con el objetivo de impactar en el
desempeño deportivo3.
Conclusiones
Los deportistas pertenecen a un grupo especial de riesgo para el desarrollo de TCA,

dadas las exigencias específicas del deporte y la competencia deportiva sobre el peso y el
tamaño físico, y las diferentes fuentes de influencia, como pueden ser los entrenadores y
compañeros. Es importante considerar factores específicos tales como los requisitos que
cada práctica deportiva supone y el ideal corporal subyacente en cada caso, ya que éste
puede condicionar la manifestación del TCA. Asimismo, es de vital importancia contemplar
la posible influencia del género. Si bien la intervención temprana contribuye a un mejor
139
pronóstico, también están disponibles estrategias de prevención dirigidas a deportistas y en-

trenadores centradas en la corrección de información desajustada, en aumentar el sentido
de autoeficacia y la pronta identificación de TCA, que permiten intervenir antes de que se
establezca un cuadro clínico que afecte el desempeño y calidad de vida de los deportistas.
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141
Capítulo 13 PARTE I: GRUPOS ESPECIALES

en población LGBT
Macarena Zuleta Zahr
Introducción
Por muchos años la literatura ha descrito una relación entre los trastornos de la conduc-
ta alimentaria (TCA), la insatisfacción asociada a la imagen corporal y la orientación sexual
y/o identidad de género.
Este capítulo tiene como objetivo presentar un estado actualizado de la cuestión con-
siderando los últimos estudios internacionales hechos en población LGBT y la prevalencia
de los TCA en esta población.
¿A qué nos referimos cuando hablamos de LGBT?
El término LGBT fue adoptado por la mayoría de las comunidades de minoría sexual y
de identidad de género en los años noventa. Este término se aplica a las lesbianas (mujer
homosexual), a los gays (hombre homosexual), a los bisexuales (hombres y mujeres) y a las
personas transgéneros. La mayoría de los estudios epidemiológicos que han investigado la
prevalencia de los TCA en las minorías sexuales han aplicado esta terminología para definir
la población estudiada1.
El término lesbiana, gay y bisexual se usa para definir a personas (hombres y mujeres)
que sienten atracción sexual hacia miembros del mismo sexo (homosexual). Cuando se
refiere a una mujer homosexual se utiliza el término lesbiana; cuando se refiere a un hom-
bre homosexual se utiliza el término gay, o hacia ambos, bisexual. Esto corresponde a la
orientación sexual del individuo, es decir, a la capacidad de una persona (independiente del
sexo biológico y de la identidad de género) de sentir atracción sexual, emocional y afectiva
hacia otra persona (de otro género, del mismo género o de ambos). Otras tipologías de
orientación sexual han ido surgiendo como forma de identificación de algunos individuos:
pansexualidad, asexualidad, polisexualidad. Ahora bien, los estudios científicos no incluyen
este tipo de orientaciones sexuales. Actualmente la orientación sexual se considera como
un espectro, es decir, como no binaria.
La identidad de género refiere a la percepción subjetiva del individuo en cuanto a
la identificación que hace de sí mismo con un género (hombre, mujer, otro); esta iden-
tificación subjetiva puede corresponder o no con el sexo biológico y es independiente
de la orientación sexual. A la identidad de género se le ha llamado “sexo psíquico”. El
término transgénero describe, a su vez, a un grupo diverso de personas quienes no se
identifican y/o no se presentan de acuerdo al género asignado al nacer (sexo biológico).
Las identidades transgéneros corresponden a hombres o mujeres transgéneros quienes
feminizan o masculinizan –respectivamente– sus cuerpos a través de la expresión de
142
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN POBLACIÓN LGBT Macarena Zuleta Zahr
género. Cabe mencionar que se entiende por expresión de género a la manera en que
el individuo expresa su género a través de la vestimenta, comportamientos, intereses y
afinidades, a través de tratamientos hormonales y/o de cirugía de reasignación sexual.
Las identidades transgéneros también reagrupan a individuos que no se identifican y/o
no se presentan con la expresión de género dicotómica hombre/mujer (ej. genderqueer,
pangénero, bigénero). El término Q –proveniente de la palabra “Queer”, que significa en
inglés aquello que es diferente a la norma, a lo establecido– se adopta posteriormente
para incluir a este grupo de personas1.
La complejidad de la experiencia humana hace que el individuo sea la combinación de
todos estos elementos: sexo biológico, orientación sexual, identidad de género y expresión
de género. Estos elementos son independientes entre sí y combinados conforman la identi-
dad del individuo. Para ser más exactos en la comprensión de la experiencia de la diversidad
sexual humana, hay que considerar que la orientación sexual se define desde la identidad
de género, es decir que con respecto a una mujer transgénero (sexo biológico asignado al
nacer masculino) la orientación sexual homosexual, heterosexual o bisexual se define desde
su propia identificación como mujer (identidad de género); es decir, que como mujer trans-
género puede sentirse atraída física y emocionalmente hacia los hombres (heterosexual),
hacia las mujeres (homosexual) o hacia ambos (bisexual). Lo mismo ocurre con un hombre
transgénero (sexo biológico asignado al nacer femenino), quien se identifica como mujer
(identidad de género) y que puede sentirse atraído física y emocionalmente hacia las mu-
jeres (heterosexual), hacia los hombres (homosexual) o hacia ambos.
Esta complejidad implica tener en cuenta que las personas gays, lesbianas, bisexuales
y transgéneros constituyen un grupo bastante heterogéneo y que la generalización de los
resultados de estudios de un grupo (ejemplo, personas gay) a toda la población LGBT no es
válida1. No es válida, además, ya que dentro de una categoría de población diversa pueden
existir diversos subgrupos que se han construido socialmente, basándose en aspectos como
la feminidad, la masculinidad y la imagen corporal. Un ejemplo, es el grupo de los “Osos”
dentro de la cultura gay, compuesto por hombres homosexuales de corpulencia robusta,
con mucho pelo y de aspecto masculino.
Se adiciona a lo mencionado anteriormente que estas categorías pueden superponer-
se entre sí (se puede ser gay y trans, lesbiana y trans, heterosexual y trans, entre otras) y
las investigaciones no toman en cuenta estos niveles de independencia de la experiencia
humana, sólo incluyen como objeto de estudio a un nivel: por ejemplo, los estudios sobre
población trans no toman en cuenta las diferentes orientaciones sexuales de la población de
estudio. Estudiar el fenómeno es, por lo tanto, bastante complejo y para la lectura de este
capítulo hay que tener en cuenta esta limitación metodológica con respecto a los criterios
de inclusión y de definición de la población estudiada.
Otra limitación metodológica a tomar en cuenta antes de proceder con este capítulo,
refiere a que la mayoría de las investigaciones relacionadas con los TCA en población
LGBT no utilizan los diagnósticos establecidos de los TCA propiamente tal (anorexia
nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón); si no que incluyen diferentes desór-
denes de la conducta alimentaria como indicadores de comportamientos alimentarios
patológicos (ejemplo, restricción alimentaria, vómitos, uso de laxantes o pastillas para
bajar de peso, etc.). La prevalencia de estos desórdenes de la conducta alimentaria se
utiliza luego para hacer una proyección sobre la prevalencia de los TCA en la población
de estudio (LGBT).
143
Una realidad común a la población LGBT: la desigualdad con respecto a la

salud mental
Existe consenso internacional con respecto a la mayor vulnerabilidad de la población

LGBT. Esta población presenta un aumento del riesgo asociado a la aparición de patologías
psiquiátricas. Las desigualdades relacionadas con la salud y bienestar en las minorías se-
xuales ocurren como consecuencia de una compleja interacción ambiental, cultural, social
e incluso factores políticos2-4.
Los factores causales asociados al empeoramiento de la salud física y mental de las
minorías sexuales se relacionan con al menos 6 factores principales2:
1) La heteronormatividad: es decir, las normas culturales y sociales que organizan la so-
ciedad dando preferencia y prioridad a la heterosexualidad como única norma posible
y aceptable.
2) El heterosexismo: conjunto de actitudes discriminatorias, sesgos y comportamientos
asociados a la concepción del género como binario para favorecer la heterosexualidad
y las relaciones heterosexuales (ejemplos de esto son el rechazo familiar, el rechazo de
los pares/amigos y/o incluso de las instituciones; teniendo como resultado la exclusión
social, el aumento del estrés y de síntomas asociados como la depresión, la ansiedad y
el abuso de sustancias).
3) La victimización: ocurre cuando una persona trata a otra de manera menos favorable
basándose en factores como la identidad de género, la orientación sexual, las caracterís-
ticas sexuales, el sexo, la discapacidad, etc. Las personas que pertenecen a la diversidad
sexual viven más experiencias de victimización a lo largo de sus vidas, tales como acoso
verbal, discriminación y violencia física. La victimización es particularmente alta en las
personas que se identifican con un género no-binario (personas trans).
4) Discriminación institucional: ocurre cuando las leyes y las políticas públicas sustentan
las desigualdades (ejemplo, prohibición del matrimonio homosexual, inexistencia de ley
antidiscriminación, etc.).
5) Estrés asociado al ser parte de una minoría: el estigma, los prejuicios y la discriminación
asociadas a las minorías sexuales crean un ambiente hostil en el cual las personas están
expuestas a intercambios sociales estresantes. Esto se asocia al aumento del consumo
de sustancias, síntomas depresivos y ansiosos.
6) Estigma: el estigma es la percepción de un atributo negativo de un individuo llevando
a la devaluación de éste, lo que implica, percibirlo como perteneciente a una catego-
ría inferior. El estigma puede afectar directamente en la capacidad del individuo para
buscar tratamiento. Por otro lado, la internalización del estigma (lo que se ha llamado
“homofobia internalizada”) afecta directamente en una percepción negativa del sí
mismo, es decir, aumenta el riesgo de sintomatología depresiva, ansiosa y conductas
de autodaño.
Los factores descritos anteriormente impactan directamente en la salud mental y física

de la población LGBT aumentando el riesgo de presentar sintomatología psiquiátrica a lo
largo de la vida. Diversos estudios realizados en grandes comunidades4-7 han encontrado
que las personas con orientación sexual diversa y transgéneros presentan un aumento del
riesgo de aparición de patologías psiquiátricas, principalmente depresión, ansiedad, abuso
de sustancias y aumento significativo de las tasas de suicidio. A su vez, y como veremos
144
a continuación, variados estudios han reportado una asociación entre orientación sexual
diversa (especialmente entre los hombres homosexuales y personas transgéneros) y un
aumento del riesgo asociado a la presencia de desórdenes alimentarios y preocupaciones
corporales.
Los datos actuales sobre los TCA en jóvenes de la población general muestran que
existe un aumento del riesgo del desarrollo futuro de patologías psiquiátricas graves
–comorbilidades– como desórdenes ansiosos, depresión, abuso de sustancias y conductas
de autodaño (incluidas el suicidio).
Los TCA forman parte del grupo de patología mental con más alta prevalencia de
mortalidad (se cuentan causas físicas asociadas al TCA y el suicidio)3,4. Estos datos son
considerados de particular importancia para la población LGBT debido a la alta vulnerabi-
lidad psicológica y su impacto en el aumento del riesgo de desarrollo de comorbilidades
psiquiátricas, incluidas en ellas los TCA. Un aspecto a tomar en cuenta es que la depresión
ha sido identificada como una comorbilidad frecuente de los TCA; la depresión es igual-
mente de alta prevalencia en la población LGBT. Esta interacción de los TCA y la depresión
(que ha sido identificado a su vez como un factor predictor y de mantención de los TCA,
en particular de la bulimia nerviosa) haría suponer un aumento del riesgo de desarrollo de
un TCA en la población LGBT1.
Por otro lado, la mayoría de los TCA emergen durante el período de la adolescencia.
Este período del desarrollo también constituye un momento crítico para el desarrollo de la
orientación sexual, por lo que no sería sorprendente que los TCA afectaran en particular a
la juventud más vulnerable, es decir, la población LGBT3.
Trastornos de la conducta alimentaria en población LGBT
a) Lo masculino y lo femenino en TCA

En población general los TCA reagrupan las patologías psiquiátricas en donde el ratio
de prevalencia hombre-mujer es el más alto. Tradicionalmente se asumía que 1 de cada
10 casos de TCA eran diagnosticados en hombres. Sin embargo, hace algún tiempo se
conoce un incremento en la prevalencia de los TCA en población masculina. Un estudio de
metaanálisis del año 2018 muestra ratios de 4:11.
Con respecto a la imagen corporal, una gran diferencia entre los géneros es que las mu-
jeres en general buscan la delgadez (bajar de peso) y los hombres buscan un cuerpo muscu-
loso. Los ideales de apariencia corporal masculinas asociados a las sociedades occidentales
se centran, por un lado en la musculatura (tamaño del músculo, tono y definición) y, por
otro, en los bajos índices de grasa corporal con el objetivo de enfatizar la musculatura. Estos
aspectos pueden motivar en los hombres comportamientos de riesgo como el comer en
exceso y el uso de esteroides8,9. Efectivamente, estudios han mostrado un aumento en la
insatisfacción corporal en los hombres en las últimas décadas9.
b) Trastornos de la conducta alimentaria en hombres gay y bisexuales

Existe, actualmente, evidencia sobre la presencia de un número desproporcionado de
hombres gay entre los hombres diagnosticados con un TCA1,3,4,8-10. Desde los años 90 que
estudios reportan alrededor de un 42% de los hombres diagnosticados con un TCA se
define como gay o bisexual11,12.
145
Los estudios han demostrado que los hombres con orientación sexual diversa (hombres
gay y bisexuales) son más propensos que los hombres heterosexuales a ser diagnostica-
dos con algún TCA, presentan más insatisfacción corporal y/o son más propensos a una
alimentación restrictiva, tienen más preocupaciones corporales (peso y forma) y son más
propensos a desarrollar alteraciones del comportamiento relacionadas al peso (ej. uso de
esteroides, anabólicos)3,8.
Varias hipótesis sobre la mayor prevalencia de TCA en hombres gay y bisexuales han
sido expuestas. Algunos estudios han mostrado que los hombres gays dan todavía más én-
fasis a la apariencia física a la hora de elegir una pareja que los hombres heterosexuales; si-
guiendo esta hipótesis, se ha encontrado que los hombres gays son más propensos a hacer
dieta (restricción alimentaria) y que tienen un ideal corporal más delgado que los hombres
heterosexuales (aunque los estudios no son unánimes al respecto en este último punto)4.
Por lo tanto, los hombres gay tendrían más riesgo de desarrollar un TCA, dado que
presentarían más frecuentemente un comportamiento alimentario restrictivo; la restricción
alimentaria ha sido el factor gatillante sistemáticamente encontrado en la aparición de los
TCA (en particular la anorexia nerviosa). Además, basados en ciertos estudios, algunos
autores plantean la hipótesis que los hombres gays podrían tener mayor discrepancia entre
la imagen corporal ideal y la imagen corporal percibida, lo que a su vez puede incrementar
la restricción alimentaria y la insatisfacción corporal; ambos factores de riesgo para el de-
sarrollo de un trastorno alimentario4.
Ahora bien, la relación entre la orientación sexual y la patología alimentaria podría
atribuirse simplemente –o además– al elevado nivel de riesgo de desarrollo de patologías
psiquiátricas en la población no-heterosexual. Un factor de riesgo potencial y que ha sido
repetidamente encontrado en las minorías sexuales, así como en los TCA, es la alta preva-
lencia de depresión4,8.
Se podría afirmar entonces, que la orientación sexual en los hombres predice de manera
significativa la insatisfacción corporal y el riesgo de desarrollo de un TCA. Adicionalmente,
aspectos como la homofobia internalizada, la homonegatividad (actitudes y percepciones
negativas que un hombre gay puede tener hacia la homosexualidad en general y hacia su
propia orientación sexual) y una sexualidad egodistónica pueden contribuir al autodesprecio
y al autodaño. Los TCA pueden ser una manifestación de aquella vulnerabilidad emocional
y psicológica, en donde los síntomas depresivos pueden ser factores de riesgo para el de-
sarrollo del TCA y/o una comorbilidad10.
c) Trastornos de la conducta alimentaria en mujeres lesbianas y bisexuales

En el caso de la orientación sexual de mujeres homosexuales o bisexuales los estudios
realizados hasta la actualidad no permiten llegar a un consenso. Cabe destacar que la
homosexualidad femenina ha sido menos estudiada que la masculina, por lo que los datos
son menos robustos.
Varios estudios muestran que la sintomatología alimentaria entre las mujeres homo-
sexuales y bisexuales tendría la misma prevalencia que en las mujeres heterosexuales, sin
encontrarse diferencias significativas4,10.
Otros estudios muestran que entre las mujeres lesbianas y bisexuales la sintomatología
alimentaria es menor que en las mujeres heterosexuales1,4,13,14. Estos resultados en población
femenina reportan que las mujeres de orientación sexual diversa estarían más satisfechas
con sus cuerpos y su imagen corporal, estarían menos preocupadas de hacer dieta y, por
146
lo tanto, de restringir la ingesta alimentaria. Una hipótesis avanzada por los autores es que
en la comunidad lesbiana y bisexual habría una mayor aceptación de la imagen corporal
más robusta, por lo que las mujeres lesbianas y bisexuales se sentirían más satisfechas de
su imagen corporal, siendo aquello un factor protector para el desarrollo de un TCA3,4,10.
Sin embargo, existen otros estudios que han encontrado la orientación sexual femenina
homosexual como un factor de riesgo para la presencia de los TCA, al igual que la orienta-
ción homosexual en los hombres1,3,15. Estudios realizados en los Estados Unidos en pobla-
ción juvenil, arrojan que adolescentes que se identifican como lesbianas, gays y bisexuales
muestran una mayor prevalencia de atracones y de uso de purgas. Datos obtenidos del
“Youth Risk Behavioral System Survey” -también en los Estados Unidos de los años 2005 y
2007- confirmarían que los jóvenes gays, lesbianas y bisexuales son significativamente más
propensos a tener comportamientos purgativos y a usar pastillas para adelgazar3.
Con respecto a la orientación sexual femenina diversa y la prevalencia de los TCA es,
por lo tanto, bastante difícil sustraer conclusiones. Se necesitan estudios más precisos no
sólo en los criterios de inclusión de una determinada población (mujeres lesbianas o mujeres
bisexuales), sino que también en los criterios diagnósticos de los TCA.
d) Trastornos de la conducta alimentaria e identidad de género

Con respecto a la población transgénero los estudios tampoco son contundentes en sus
resultados. Como señalan Arcelus y colaboradores “la ausencia de estudios centrados en
un número adecuado de personas transgéneros dificulta llegar a conclusiones firmes sobre
si ser transgénero aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno de la conducta alimenta-
ria”1. Más aún, según estos autores, si se considera el género como parte de un espectro
(al igual que la orientación sexual) y no como un aspecto binario del ser humano, se hace
aún más complejo el poder llegar a conclusiones sobre las tasas de prevalencia de los TCA
en esta población.
Varias limitaciones a las investigaciones realizadas en población transgénero pueden ser
nombradas: los pocos estudios que describen TCA en esta población son estudios de casos;
pocas veces incluyen un grupo control; estos se han focalizado más bien en psicopatología
alimentaria que en los diagnósticos de TCA; y por último, los estudios incluyen exclusiva-
mente a personas en contacto con los servicios de salud para personas transgéneros, lo que
constituye un sesgo de representación de la población transgénero general1.
Ahora bien, el ámbito que ha sido más estudiado en población transgénero y que ha
sido, a su vez, asociado al aumento del riesgo de desarrollo de un TCA en esta población,
es la relación central encontrada entre población transgénero e insatisfacción corporal.
Efectivamente, suficientes estudios encuentran una relación entre población transgénero
y un alto grado de insatisfacción corporal. Se ha postulado, por lo tanto, que esta población
podría tener más riesgo de desarrollar un TCA como consecuencia del sufrimiento intenso
provocado por esta insatisfacción corporal1,3,10,16 –considerada, a su vez, como un factor
de riesgo y de mantención en los TCA en población general–. Se postula que la insatis-
facción corporal en la población transgénero corresponde al núcleo de la experiencia de
sufrimiento del individuo (dada la inadecuación entre el sexo biológico y la identidad de
género deseada).
Diferentes hipótesis han sido desarrolladas sobre la relación entre la identidad de género
conflictuada y la insatisfacción corporal (autopercepción negativa de la propia apariencia
corporal). La disonancia entre el sexo biológico y el género deseado podría provocar una
147
autoevaluación corporal más negativa, así como dificultades para conformarse una imagen
corporal satisfactoria y congruente. La angustia corporal estaría sobre todo ligada a las
partes del cuerpo que son susceptibles de recordar al sexo biológico no deseado. Muchas
investigaciones sobre satisfacción corporal y población trans se han focalizado en partes
del cuerpo con características sexuales susceptibles de ser modificadas gracias a tratamien-
tos hormonales y/o cirugías de reasignación sexual. Los estudios muestran que este tipo
de tratamientos son capaces de disminuir la insatisfacción corporal y aliviar el sufrimiento
provocado por ésta1,3,10,16. Este aumento en la satisfacción corporal postratamiento estaría
ligado a una mayor congruencia entre las partes del cuerpo con características sexuales y
la identidad de género deseada.
Con respecto a la población transgénero y la relación con los TCA se ha especulado que
para los hombres transgéneros (sexo biológico femenino) la lucha por la delgadez –con con-
siguiente restricción alimentaria– sería una manera de buscar una imagen corporal que co-
rresponda a los ideales culturales femeninos asociados a la belleza y la atracción sexual. Por
otro lado, para las mujeres transgéneros (sexo biológico masculino) la lucha por la delgadez
sería una forma de reducir el peso corporal con el objetivo de suprimir las características
sexuales y rechazar la feminidad10,16. Más investigación focalizada y específica se necesita
para probar estas hipótesis ya que los pocos estudios efectuados no son concluyentes.
En suma, hasta la fecha lo que se puede concluir es que existe una relación entre pobla-
ción transgénero e insatisfacción corporal y los estudios han mostrado que los tratamientos
(hormonales y quirúrgicos) reducen la insatisfacción corporal en esta población. Sin embar-
go, no se puede determinar una relación entre esta insatisfacción corporal en las personas
transgéneros y una mayor prevalencia de desórdenes en la conducta alimentaria ni, por
lo tanto, proyectar una mayor prevalencia de TCA. Como refieren Jones y colaboradores
“quizás en la población trans la insatisfacción corporal no se manifiesta en un trastorno de
la conducta alimentaria ya que las personas trans están disconformes con partes del cuer-
po que no pueden ser modificadas a través de la restricción alimentaria (manos, caderas,
hombros, etc.)”16.
Conclusiones
A pesar de la extensa literatura que sugiere una relación entre la población LGBT y la
vulnerabilidad para el desarrollo de los TCA, hemos visto que sustraer generalidades se hace
bastante difícil y sería, además, inadecuado. Esta dificultad está relacionada a la alta com-
plejidad de la población de estudio (LGBT es un grupo bastante heterogéneo), así como a la
dificultad asociada a la obtención de una muestra de la población específica (por ejemplo,
persona transgénero gay) en la cual se pueda identificar el conjunto de criterios necesa-
rios para el diagnóstico de un TCA. La mayoría de los estudios (salvo estudios suficientes
hechos en población gay) hacen, por lo tanto, proyecciones sobre el riesgo de prevalencia
de un TCA basados en comportamientos alimentarios considerados patológicos (lo que los
estudios llaman desórdenes alimentarios).
Con respecto a la prevalencia de los desórdenes alimentarios en población LGBT se
puede concluir:
• Existe una relación entre el riesgo de desarrollo de TCA y los hombres gays. Los estudios
son contundentes en mostrar que este grupo de la diversidad sexual tiene más riesgos
de sentir insatisfacción corporal, son más propensos a padecer de TCA y reportan más
148
prácticas de control ponderal poco saludables. Los estudios en esta población específica
son más numerosos y metodológicamente exactos por lo que se puede concluir que
existe una mayor prevalencia de TCA entre los hombres gay.
• Existe una relación entre el grupo de personas transgénero (a pesar de su heterogenei-
dad) y la insatisfacción corporal. Sin embargo, la insatisfacción corporal, a pesar de ser
un factor de riesgo en población general para el desarrollo de un TCA, pareciera no
serlo en esta población.
• Por otro lado, las investigaciones parecieran indicar que los niveles de insatisfacción cor-
poral y de la presencia de TCA son más altos entre las personas que se relacionan sexual
y afectivamente con hombres (mujeres heterosexuales, hombres homosexuales, incluso
algunos estudios muestran a hombres transgéneros que se relacionan con hombres). La
pregunta de investigación a explorar con más detalle sería más bien: ¿ser el objeto del
deseo sexual masculino constituye un factor de riesgo para la emergencia de un TCA?
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149
Capítulo 14 PARTE I: GRUPOS ESPECIALES

en embarazo y lactancia
Paola Barriguete Chávez Peón

La edad reproductiva es donde hay una mayor prevalencia de TCA. A pesar de esto,
poco se ha estudiado el periodo perinatal. Cifras internacionales reportan que se presenta
en un 3%-5,3% ante parto y en un 7,2%-12,8% en el postparto1,2.
El embarazo modifica tanto la presencia como el curso de un TCA, en mujeres que
tienen historia de haberlo padecido o que lo tienen activo al momento de quedar em-
barazadas3. Esto se debe a que puede ser un periodo de mayor estrés y ansiedad para
algunas mujeres, asociado al aumento de peso y el cambio en la figura corporal, los cua-
les pueden llevar a una recaída o al empeoramiento del TCA. A la inversa, el TCA puede
mejorar debido a las preocupaciones de la mujer sobre los efectos adversos en su bebé
por nacer4. Por esto, las mujeres con antecedentes de TCA deben ser monitoreadas con
mayor frecuencia durante el embarazo y el postparto; también necesitan mayor apoyo
durante la lactancia materna.
Los TCA no sólo afectan a las mujeres durante el embarazo y la lactancia, sino que son
una causa de problemas en la fertilidad. La mayoría de las mujeres con BN (incluso aquellas
con un índice de masa corporal normal) tienen irregularidades menstruales y el 5% de estas
mujeres reportan amenorrea secundaria. Por lo tanto, las mujeres con TCA pueden con-
sultar a su médico por infertilidad. Sin embargo, un estudio de seguimiento de 11,5 años,
en 173 mujeres con BN, encontró que el 75% quedó embarazada, lo que indica que los
problemas de fertilidad no son más comunes en estas mujeres5. Las mujeres con AN activa
tienen más dificultades para concebir. La menstruación y el retorno a la fertilidad normal
pueden retrasarse hasta en un 30% en las mujeres con AN que recuperan el peso normal6.
Las mujeres con períodos irregulares o en amenorrea con un TCA, a menudo asumen que
no pueden concebir, al igual que sus tratantes. Esto puede llevar a un uso inadecuado de
la anticoncepción y al riesgo de embarazos no planeados.
La evidencia sugiere un curso variable para mujeres que quedan embarazadas con un
TCA, que ya está en remisión versus
aquellas que están con un TCA activo. El TCA puede
continuar sin cambios durante el embarazo7. Dos estudios prospectivos encontraron que los
síntomas pueden mejorar en mujeres con BN, mientras que las que tenían AN tenían más
probabilidades de recaer después del parto4. Otro estudio prospectivo de casos y controles
informó que el embarazo podía llevar a una recaída en mujeres con antecedentes de TCA,
probablemente en los primeros seis meses posteriores al parto.
Un reciente estudio de cohorte prospectivo, basado en una comunidad de 12.254 mu-
jeres, con antecedente de TCA, TCA activo, obesidad y sin trastorno alimentario, informó
que las mujeres con TCA generalmente mejoraron durante el embarazo. Sin embargo, estas
mujeres reportaron mayor preocupación y ansiedad continuas por su peso, hicieron dieta
con más frecuencia, usaron más laxantes y tuvieron episodios de vómitos autoinducidos en
comparación con los otros grupos de mujeres embarazadas8.
150
TCA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Paola Barriguete Chávez Peón y Daniela Gómez Aguirre
Varios estudios han obtenido resultados consistentes con respecto a la ganancia de

peso de las mujeres con AN, ya que coinciden en que aumentan de peso más rápida-
mente que las mujeres que no padecen algún trastorno9-11. Sin embargo, la cantidad
de peso que ganan las mujeres con BN ha sido muy variable entre los estudios publica-
dos. En el estudio denominado “Generación R”, las mujeres con BN tuvieron menores
aumentos de peso relativo durante el embarazo, en comparación con las mujeres sin
antecedente de BN12, mientras que en otro estudio la BN se asoció con una ganancia
de peso excesiva.
La evidencia acerca de que los TCA afectan el embarazo y los resultados fetales es limi-
tada y en ocasiones contradictoria. Muchos estudios son retrospectivos o basados en un
cuestionario autoaplicable, lo que puede llevar a sesgos de reclutamiento y de recuerdo.
Otros estudios se basan en registros clínicos hospitalarios, que no son representativos de
la población general.
En general, parece que un trastorno alimentario actual, particularmente la AN activa,
conlleva un pequeño riesgo para la madre y el feto. Un reciente estudio de cohorte de
mujeres con AN, mujeres con BN, mujeres con TCA y controles, encontró que las mujeres
con BN tenían una probabilidad significativamente mayor de tener un historial de aborto
espontáneo y aquellas con AN tenían una probabilidad significativamente mayor de tener
bebés más pequeños en comparación con la población general13.
Otro estudio retrospectivo comparó mujeres con antecedentes de AN, BN, trastorno
alimentario atípico y controles. Encontró que las mujeres con antecedentes de TCA
tenían una tasa más alta de abortos espontáneos, bebés pequeños para la edad gesta-
cional, bebés con bajo peso al nacer, bebés con microcefalia, restricción del crecimiento
intrauterino, parto prematuro (especialmente si el índice de masa corporal de la madre
era menor a 20) y menor circunferencia cefálica13,14. Por otro lado, existen datos de
diversas alteraciones del neurodesarrollo, en hijos de madres con TCA, tales como des-
regulación neuroconductual, retraso en el desarrollo motor, lenguaje, alteraciones en el
comportamiento social, así como en la función viso-motora y en el ámbito de funciones
ejecutivas15-17. Sin embargo, un estudio reciente de una gran cohorte en Suecia, sugiere
que una historia pasada de AN en sí misma puede no estar asociada con problemas en
el recién nacido18.
Las complicaciones maternas reportadas incluyen trastornos psicológicos, depresión
posnatal, anemia, mayor riesgo de hiperémesis gravídica y más problemas con la cicatriza-
ción de la episiotomía.
TCA durante la lactancia y el postparto
Se ha observado que las mujeres con TCA tienen un mayor riesgo de depresión pos-
natal. Un estudio retrospectivo de casos y controles de 94 mujeres con TCA encontró que
un tercio de ellas desarrolló depresión posnatal, en comparación con el 3%-12% de la
población general19. Un gran estudio retrospectivo de cuestionarios de mujeres, con uno o
más embarazos, encontró que las que presentaban TCA fueron más propensas a reportar
depresión durante el embarazo y el postparto20.
Las mujeres con un TCA tienen más probabilidades de tener un trastorno afectivo
subyacente (hasta un 40%) y esto, junto con el estrés adicional del embarazo (cambio de
151
imagen corporal, aumento de peso, pérdida de control), se cree que hace que estas mujeres
sean más vulnerables a la depresión posnatal20. Varios estudios han encontrado que las
mujeres con TCA tienen un mayor riesgo de recaída del trastorno después del nacimiento,
especialmente aquellas con antecedentes de AN o una alta frecuencia de atracones en la
concepción21,22.
Las mujeres con TCA parecen dejar de amamantar antes que la población general. Un
estudio con cuestionario retrospectivo que examinó a 454 mujeres, entre tres y siete meses
después del parto, encontró que el 11,5% autoinformó un trastorno alimentario y estas
mujeres tenían significativamente menos probabilidades de estar amamantando a los tres
meses después del parto7. En los casos en los cuales la lactancia tiende a prolongarse, no
existen datos sobre la lactancia como medida purgativa con el fin de regular el peso una
vez nacido el infante.
Existe evidencia de que los TCA en la madre se traducen también en barreras y difi-
cultades en la práctica de la lactancia materna y alimentación infantil, ya que es percibida
como una tarea estresante y angustiante20; existe una incapacidad a responder de forma
asertiva al comportamiento y necesidades emocionales del bebé. Las prácticas alimen-
tarias de las madres con TCA suelen caracterizarse por tener altos niveles de control
materno, así como preocupación en torno al peso del hijo23. Los datos arrojan que se
puede observar una asociación entre tener un TCA materno y el patrón alimentario al in-
troducir las comidas sólidas en los hijos, ya que son mujeres que no cuentan con comidas
realizadas en casa, aunado a la compra excesiva de productos comerciales para alimentar
a sus bebés, principalmente observado en TA y BN. A su vez se basan en un patrón de
alimentación poco balanceado, debido a la baja disponibilidad de alimentos en casa y a
que se basan en dietas caracterizadas por la eliminación de ciertos grupos de alimentos,
principalmente en BN y AN24,25.
El conocimiento de la dieta infantil, así como de patrones alimentarios, es esencial
para el desarrollo de estrategias para promover una alimentación saludable en niños26. Las
prácticas alimentarias, así como la actitud de las mismas, moldean el ambiente temprano
infantil y también la posibilidad de una transmisión de las alteraciones en las conductas
alimentarias27.
Conclusiones
Se requiere una identificación y tratamiento oportuno de los TCA durante el período

perinatal, ya que son padecimientos que pueden repercutir en el desarrollo emocional,
nutricional y físico de la madre, así como del hijo. Un estudio reciente nos arroja la
evidencia de que las barreras principales para recibir tratamiento durante este período
son: el estigma social que existe alrededor de los TCA, la falta de ventanas de oportu-
nidad para discutirlo con los especialistas de la salud, la creencia de que no se requiere
intervención para la recuperación, el no sentir que es relevante mencionarlo, debido a
la estabilidad actual durante el embarazo y la falta de conciencia de los riesgos de la
enfermedad28. Todo esto nos habla de la importancia de que, como especialistas de la
salud, busquemos difundir información acertada sobre estos padecimientos, no sola-
mente en los pacientes, sus familias y entorno social, sino también a nivel clínico con
los médicos tratantes.
152
TCA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Paola Barriguete Chávez Peón y Daniela Gómez Aguirre
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154
Trastornos de la conducta alimentaria en mujeres

de mediana edad y adulto mayor
Introducción
Es muy poco frecuente el inicio de un trastorno de la conducta alimentaria (TCA) en

personas mayores de 50 años y, generalmente, su diagnóstico está asociado con comorbi-
lidades psiquiátricas y morbilidad médica1.
La investigación actual muestra que los TCA también ocurren por encima de los 40
años, tanto en mujeres como en hombres2. Recientes estudios epidemiológicos en dos
etapas muestran que la prevalencia general, según los criterios del DSM-53, es de alrededor
del 3% al 4% entre las mujeres, y del 1% al 2% en los hombres de mediana y avanzada
edad, y es la anorexia nerviosa (AN) el TCA más común dentro de este grupo de edad4.
No obstante, la presencia de TCA en adultos mayores no ha sido descrita en profun-
didad, desconociéndose la epidemiología en dicho periodo del ciclo vital y hallándose
referencias anecdóticas en la literatura médica sobre ello. Sin embargo, el desarrollo de
TCA en adultos mayores fue definido por primera vez en 1890, en el Guy’s Hospital, y se
denominó “senile marasmus”.
Se distinguen distintos factores para el diagnóstico de AN en adultos mayores. Por un
lado, podría ser un caso típico de AN en un adolescente, que remitió, y ha reaparecido
como consecuencia de un estresor. Por otro lado, puede desarrollarse como un cuadro de
AN en un adulto mayor que ha presentado un patrón de conducta alimentaria alterado
durante toda su vida o una alteración alimentaria crónica, lo cual, unido a un factor des-
encadenante, precipita la aparición de un cuadro completo de TCA. No obstante, el perfil
más atípico es el desarrollo de AN de novo5.
El desarrollo de bulimia nerviosa (BN) en adultos mayores es aún menos conocido, ya
que no parecen presentar atracones ni purgas, teniendo en cuenta que el uso de laxantes
es habitual en esta población. La presencia de vómitos inexplicados en un adulto mayor
con trastorno afectivo debe hacer sospechar la existencia de BN.
Factores contribuyentes a los TCA en la mediana edad y en adultos

mayores
El período perimenopáusico presenta riesgo de aparición inicial o recurrencia de un

TCA que puede haber estado en remisión o subsindrómico por muchos años. Al igual que
la transición de la infancia a la adolescencia, la transición desde los años reproductivos a la
menopausia se ha reconocido como un momento de alto riesgo para que los síntomas se
desarrollen o vuelvan a aparecer.
El inicio de los TCA se produce durante períodos críticos o sensibles del desarrollo y de
155
cambios hormonales reproductivos6. Investigaciones recientes sugieren que los cambios de

estrógenos asociados con el período perimenopáusico pueden presentar una ventana de
vulnerabilidad6,7.
También es importante considerar que, en los adultos mayores, se producen una serie
de cambios fisiológicos, psicológicos y socioeconómicos que favorecen la presencia de
malnutrición y, con ello, la aparición de algún TCA.
Hay factores fisiológicos esperables en esta etapa de la vida, como son el cambio en la
composición corporal, entre los que se encuentran la sarcopenia, aumento de la masa grasa
corporal y disminución de la masa ósea y del agua corporal total. Aumenta el riesgo de
enfermedades como diabetes mellitus, osteoporosis y se produce una alteración del centro
de la sed, lo que induce una baja ingesta de agua y una menor apetencia por alimentos de
elevado contenido hídrico. Además, el gasto metabólico basal en adultos mayores corres-
ponde al 60% a 75% del gasto energético total y las necesidades en reposo disminuyen,
lo que promueve la baja apetencia. Se produce una hipofunción secretora que resulta en
una disminución de la absorción de nutrientes. La presencia de constipación es un síntoma
frecuente, lo que no sólo favorece la baja ingesta de alimentos, sino el uso de laxantes.
Los adultos mayores también presentan diferentes alteraciones en la cavidad oral que
dificultan la percepción de los sabores, especialmente de los dulces y salados, habitualmente
restringidos por patologías asociadas (diabetes mellitus o hipertensión arterial, entre otras).
Asimismo, existe un deterioro sensorial que, combinado con afectaciones articulares o de-
bilidad extrema, impide una adecuada compra, elaboración e ingesta de alimentos.
Entre los factores socioeconómicos pueden diferenciarse la menor capacidad económica,
relacionada a la jubilación; soledad y aislamiento social, por pérdida de seres queridos,
emancipación de los hijos e incapacidad o minusvalía para salir del domicilio. Hábitos ali-
mentarios y de vida rígidos, con resistencia a los cambios, promueven una mala adaptación
a las nuevas necesidades y facilitan la malnutrición o desnutrición.
La coexistencia de patologías crónicas y degenerativas empeora la ingesta en adultos
mayores, al provocar necesidades alimentarias específicas que mejoren o disminuyan las
complicaciones de dichas patologías y, por otro lado, la plurimedicación provoca interac-
ciones fármaco-nutriente, fármaco-fármaco, fármaco-alimento, que pueden dificultar la
ingesta, absorción, metabolismo y excreción de nutrientes.
Todos estos factores se encuentran relacionados entre sí, por lo que el riesgo de
malnutrición y, con ello, el riesgo de desarrollar un TCA en adultos mayores, es elevado.
Uno de los factores importantes en el desarrollo de un TCA en adultos mayores es la
presencia de un cuadro anímico. Se ha observado que cuando los hijos se independizan,
abandonando el domicilio familiar, la soledad actúa como factor estresor que puede pro-
mover el desarrollo de un TCA. El adulto mayor dejaría de comer voluntariamente como
llamada de atención, lo que podría convertirse en un círculo vicioso que desencadene la
aparición de un TCA.
Factores clínicos claves en mujeres mayores con TCA
Existen algunos factores exclusivos de las mujeres mayores en comparación con sus
pares más jóvenes que buscan tratamiento para un TCA. Debido a su larga duración y la
rigidez del hábito, los pensamientos y síntomas del TCA pueden volverse egosintónicos,
156
TCA EN MUJERES DE MEDIANA EDAD Y ADULTO MAYOR Daniela Gómez Aguirre
minimizando su capacidad de reconocerlos como problemas e informarlos a los tratantes.

En mayor medida que nuestros pacientes más jóvenes, los adultos con TCA aceptan su
condición como parte integral de su identidad y pueden no creer que puedan cambiar o
ser merecedores de tratamiento.
Muchos pacientes nunca han revelado sus conductas de su TCA a un profesional de la
salud, a pesar de décadas de comportamientos secretos, a través de embarazos, partos,
crianza de los hijos, carrera profesional, menopausia y pérdidas de seres queridos. Su iden-
tidad es compleja y hacen malabares con el resto de su vida. El significado del TCA en la
edad adulta puede convertirse en una «comodidad», un mecanismo de afrontamiento. Sin
embargo, a medida que los roles sociales están cambiando, la autoobjetivación comienza
a cambiar8.
Las mujeres mayores experimentan las mismas secuelas médicas que las pacientes más
jóvenes, pero el impacto en su salud puede ser más dramático y repentino. De hecho, para
algunos, sus esfuerzos rígidos y extremos para el control de peso, el ejercicio excesivo y las
prácticas relacionadas, pueden dar lugar a otras condiciones.
Los TCA crónicos están entrelazados con síntomas menopáusicos. Las dietas restricti-
vas crónicas pueden ocasionar ciclos de peso, abuso de laxantes y atracones, seguidos de
comportamientos de purga compensatoria, lo que resulta en aumento de peso, síntomas
gastrointestinales y cardiovasculares. Los cambios de peso en la menopausia pueden con-
tribuir a buscar una cirugía para perder peso, con el consecuente TCA postcirugía.
En la edad adulta, la osteopenia u osteoporosis posmenopáusica, la pérdida auditiva, los
problemas dentales y las lesiones por uso excesivo son síntomas que impulsan a las mujeres
a buscar asistencia médica.
Las mujeres mayores a menudo no reconocen sus comportamientos y síntomas relacio-
nados con una alimentación disfuncional y, por lo tanto, no consideran que sus condiciones
de salud sean el resultado de esfuerzos crónicos para la supresión de peso, el ejercicio
excesivo u otros síntomas del TCA. Estas condiciones médicas son aceptadas como resul-
tado de vivir en el siglo XXI, en una cultura obsesionada con estándares poco realistas que
desafían la edad y que dejan poco espacio para modelos de envejecimiento saludable9,10.
Sin un conocimiento adecuado de la historia de un TCA, las recomendaciones médicas
pueden incluir medidas extremas de pérdida de peso, como medicamentos, cirugía o die-
tas restrictivas. Estos tratamientos pueden contribuir aún más a la reactivación o recaída
de los comportamientos de un TCA. Las recomendaciones de tratamiento no están bien
informadas cuando los problemas se evalúan sin tener en cuenta los TCA, la alteración de
la imagen corporal y las afecciones relacionadas11.
En una revisión exhaustiva de la literatura, que utiliza múltiples bases de datos desde
1984 hasta 2017, la evidencia describió un número creciente de mujeres de mediana edad
que padecían TCA. Si bien las características clínicas y los riesgos para la salud eran muy
similares a los de las mujeres más jóvenes, se identificaron algunas diferencias distintas. Por
ejemplo, el impacto de la ansiedad relacionada con la menopausia y la edad fueron varia-
bles que se relacionaron directamente con el desarrollo del TCA. El aumento de la depresión
y las comorbilidades físicas también fueron comunes. La revisión concluye que “los médicos
deben tener en cuenta el mayor riesgo de TCA en las mujeres perimenopáusicas, cuando
los cambios en la apariencia física pueden ser drásticos, inesperados e indeseables”12.
Otro factor clave a considerar en los TCA en mujeres mayores es que la investigación y
la experiencia clínica indican que el predominio de los TCA en adultos son principalmente
157
el TA y trastorno alimentario no especificado4,12,13. Sin embargo, la investigación, los pro-

gramas clínicos y las discusiones sobre TCA en mujeres tienden a centrarse en AN y BN, lo
que limita la conciencia y la sensibilidad a la amplia gama de presentaciones en mujeres
adultas con TCA.
Este reconocimiento creciente, que las mujeres mayores experimentan TCA y altera-
ciones de la imagen corporal a lo largo de la vida, exige una investigación específica por
edad9,14. Dado que los diagnósticos más comunes en la edad adulta son poco reconocidos,
la literatura sigue siendo limitada en su investigación de síntomas, evaluación efectiva y
recomendaciones para el tratamiento. Hasta la fecha, los tratamientos que se utilizan en
poblaciones más jóvenes se aplican de manera uniforme a las mujeres que envejecen. La
efectividad puede ser limitada debido a las necesidades únicas de esta población.
Diagnóstico
A pesar que el diagnóstico de un TCA puede resultar difícil en adultos mayores, su

sospecha es tremendamente importante, por lo que este capítulo pretende dar una visión
general de las diferencias que ayudan a realizarlo.
Descripción de los TCA en mujeres de edad avanzada
Anorexia nerviosa
Se define como una disminución del apetito que conduce a una pérdida significativa
de peso corporal. AN puede presentarse en mujeres de mediana edad y mujeres mayores,
aunque esto se cree que es raro. Estos casos pueden representar una enfermedad de inicio
tardío o, más probablemente, una continuación de un trastorno de por vida.
La reducción frecuente de la ingesta energética asociada a la edad se ha denominado
anorexia del envejecimiento. El fenómeno afecta al 18% de las personas mayores de 65
años; su prevalencia puede ser mayor en mujeres que en hombres15.
La AN se asocia con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad y, por lo tanto, es un
tema de creciente reconocimiento e investigación. La investigación ha buscado dilucidar
los factores de riesgo, identificar la fisiopatología y desarrollar tratamientos más específicos
y eficientes.
Epidemiología: La AN entre las mujeres de mediana edad y mayores es relativamente

rara. Un estudio austriaco15, que evaluó la prevalencia de los trastornos alimentarios en 715
mujeres de entre 40 y 60 años, encontró que tres mujeres (0,4%) presentaban síntomas de
AN sin amenorrea. Este estudio mostró un 0,17% de riesgo de vida de AN en mujeres ma-
yores de 45 años. No se ha establecido si las presentaciones de AN en mujeres de mediana
edad y mayores representan una continuación de una enfermedad de por vida o de inicio
tardío de la enfermedad. En un estudio en población español16, se observaron nuevos casos
de trastornos alimentarios, incluida AN, por encima de la edad de 45 años. Sin embargo,
la mayoría de los estudios, como el llevado a cabo en seis países europeos, no detectaron
nuevos casos de AN en mujeres mayores de 20 años16, apoyando la opinión que la AN, en
mujeres de mediana edad y mayores, consiste principalmente en un cuadro de presentación
crónica, con un inicio más temprano.
158
Dentro de los posibles factores de riesgo se ha postulado que la transición a la meno-

pausia, con sus cambios hormonales, también puede representar un momento de vulne-
rabilidad para los TCA.
Pronóstico: Sólo cerca de la mitad de los pacientes se recupera por completo, el resto
toma un curso crónico y experimenta recaídas repetidas. Los factores pronósticos para el
resultado deficiente incluyen: mayor gravedad de la enfermedad, índice de masa corporal
extremadamente bajo, comorbilidad psiquiátrica adicional, años de evolución y peor fun-
cionamiento social. Las tasas de recuperación en mujeres de mediana edad y mayores con
AN, son desconocidas, debido a la rareza del trastorno en este grupo de pacientes.
En un estudio hecho en siete mujeres con AN, mayores de 50 años, derivadas a un gran
servicio de trastornos alimentarios en una década, se encontró que sólo una paciente se
recuperó por completo; mientras que, aproximadamente la mitad que había restablecido
su peso al rango normal, continuó exhibiendo una psicopatología de TCA significativa.
Las comorbilidades psiquiátricas son frecuentes en AN. Las más comunes son: depresión,
trastorno obsesivo compulsivo, agorafobia, fobia social y trastornos de pánico. El porcentaje
de pacientes adultos con un diagnóstico de depresión mayor como comorbilidad puede
llegar al 56,4%. Se ha informado que el 46% de las mujeres mayores de 50 años con TCA
(principalmente AN) sufren depresión en el momento de la derivación a un servicio de ur-
gencias, y todos los sujetos describieron episodios recurrentes de depresión en el pasado17.
A pesar del curso grave y crónico de la enfermedad, los pacientes afectados parecen ser
capaces de llevar una vida normal.
Tratamiento: La AN en adultos se ha descrito como una de las enfermedades más di-

fíciles de tratar. La renuencia a participar en el tratamiento y aumentar el peso corporal,
junto con la negación de la gravedad de la afección, son características intrínsecas de la
enfermedad. La mayoría de los pacientes sólo buscan alivio temporal de las consecuencias
físicas, preferiblemente sin aumentar de peso. El curso de la enfermedad en los adultos es a
menudo largo y fluctuante, con intentos de tratamiento recurrentes y abandonos, hospita-
lizaciones repetidas y altas tasas de recaída y cronicidad. Debido a que el resultado es peor
en adultos, se ha postulado que la duración e intensidad de la terapia debe duplicarse en
pacientes mayores. Las directrices de las Guías NICE18 recomiendan la participación activa
de las familias en el tratamiento de adultos, como a menudo se hace en la terapia para
adolescentes con AN.
Hasta el momento, casi no hay publicaciones sobre estudios de tratamientos centrados
en pacientes de mediana edad o adultos mayores con TCA. Un estudio de prevalencia de
dos fases mostró que sólo un 27,4% de las mujeres de mediana edad, que cumplían con
los criterios DSM-5 para TCA, recibieron tratamiento o buscaron ayuda en algún momento
de la vida19. El médico general fue el proveedor de atención médica más frecuente (8,2%)
y el 1,2% de las mujeres declaró haber recibido tratamiento hospitalario.
Podfigurna-Stopa et al.15 señaló que, en todos los trastornos alimentarios, la interferen-
cia con complicaciones médicas debido a la edad era la parte más difícil del tratamiento
(por ejemplo, la osteoporosis). El primer estudio20 que comparó los grupos de edad, en la
agudeza de las características clínicas y en los resultados médicos del tratamiento de rea-
limentación de pacientes hospitalizados con anorexia nerviosa grave, mostró que, de los
142 pacientes examinados (en su mayoría mujeres), el rango de edad era de 17 a 65 años
159
y el 46% tenía 30 años o más (el 25% era mayor de 40 años). Los pacientes mayores de 30
años no se diferenciaban de los más jóvenes en cuanto al grado de insuficiencia ponderal
profunda y la prevalencia de complicaciones médicas. Su progresión a través de la estabi-
lización médica funcionó tan bien como en pacientes más jóvenes (logro de IMC de 14).
En la revisión de Lewis-Smith et al.21 se buscaba identificar intervenciones para mujeres
en la mediana edad que tenían como objetivo mejorar la imagen corporal y la alimentación
desordenada. Se encontraron tres intervenciones efectivas: dos se basaron en la Terapia
Cognitivo-Conductual (TCC) y un estudio piloto utilizó la terapia de aceptación y com-
promiso. El estudio de McLean et al.22, una intervención basada en la TCC para la imagen
corporal y un comer desadaptativo, mostró claras mejoras en las mujeres de mediana edad.
El efecto de AN sobre la densidad ósea puede ser severo y debilitante. Se han aplicado
terapias de restauración del peso corporal, reemplazo de estrógenos, factor del crecimiento
insulínico recombinante humano, bifosfonatos y teriparatida en individuos con AN. Una
revisión sistemática y un metaanálisis, que analizaron la eficacia clínica de las preparaciones
de estrógenos sobre la densidad mineral ósea y las fracturas óseas, concluyeron que dicho
tratamiento es de beneficio incierto23. En adultos con antecedentes de AN, se recomienda
realizar densitometría cada dos años para controlar la densidad mineral ósea y evaluar la
respuesta al tratamiento para la osteoporosis.
Anorexia del envejecimiento

El envejecimiento se asocia con modificaciones en los hábitos alimenticios, con cambios
significativos en el apetito y la ingesta de alimentos. La reducción de la ingesta de energía
relacionada con la edad se ha denominado “anorexia del envejecimiento” (AA). AA afecta
al 16% a 20% de las personas mayores de 65 años. En pacientes institucionalizados, AA
tiene una mayor prevalencia y es más común en mujeres que en hombres (aproximada-
mente 34% versus 27%). AA se correlaciona con sarcopenia (pérdida de tejido muscular)
y una disminución en el estado funcional, disminución de la masa ósea, deficiencias de
micronutrientes, función cognitiva reducida, aumento en el ingreso hospitalario, disfunción
inmune, cicatrización deficiente e incluso muerte prematura24.
La pérdida de peso corporal en individuos mayores parece ser secundaria a una dismi-
nución en el consumo de energía. Las personas mayores comen comidas más pequeñas
a un ritmo más lento. Las mujeres mayores consumen un 30% menos de calorías, con un
55% menos de grasa y un 40% menos de carbohidratos que las mujeres más jóvenes. La
disregulación del impulso de ingesta de alimentos en personas mayores es multifactorial.
El aislamiento social, la depresión y la pobreza pueden contribuir a la disminución de la
ingesta de alimentos. Los factores médicos pueden incluir enfermedades crónicas graves y
la administración de agentes farmacológicos; el apetito reducido puede reducir la ingesta
de energía. En los pacientes hospitalizados, la AN asociada a la enfermedad es un factor
reconocido y relacionado con una mayor morbilidad y mortalidad, estancias hospitalarias
más prolongadas y un riesgo casi duplicado de ser readmitido en el hospital dentro de los
15 días. La prevalencia de malnutrición entre los pacientes hospitalizados es de alrededor
del 30%, con la mayor incidencia en pacientes geriátricos25.
Sin embargo, la razón principal reconocida para AA es la regulación homeostática de la
alimentación. El sistema de saciedad está regulado por el sistema de alimentación central,
dependiente de neurotransmisores y hormonas periféricas (opioides, noradrenalina, NPY,
orexinas, galanina, grelina, factor liberador de corticotropina, colesterolcistocinina, insulina,
160
GLP-1, leptina). Existe evidencia creciente que algunas de las señales de retroalimentación
(es decir, colecistoquinina, opioide) están alteradas en individuos seniles. Otros factores
fisiológicos subyacentes a la disminución de la ingesta de alimentos incluyen un ligero
aumento en los umbrales al gusto y olor, y una disminución en el vaciamiento gástrico.
Algunos estudios26,27 han analizado el tratamiento de AA con acetato de megestrol, drona-
binol o inhibidores de la colecistoquinina. Sin embargo, ningún tratamiento ha demostrado
ser efectivo.
Bulimia nerviosa
La prevalencia de vida de BN se estima entre 1,7% y 2,9%. En el grupo de edad más
afectado, 16-29 años, la incidencia de BN varía de 300 a 438 por 100.000 personas/año. De
acuerdo con Mangweth-Matzek et al.7, 10 de 715 (0,2%) mujeres de 40-60 años mostraron
BN como se define en el DSM-IV. Preti et al.28 estimaron el riesgo de vida de BN en mujeres
de 45 años y más como 0,21%. La escasa literatura sobre el tema sugiere que la mayoría
de los casos de inicio tardío son en realidad secuelas de los TCA de inicio temprano: sólo
un tercio son casos nuevos en mujeres mayores (más de 40 años).
Como se señaló anteriormente, los TCA en ancianos no se han estudiado ampliamen-
te. Se debate, si su frecuencia sigue siendo la misma o disminuye, pero la pregunta más
importante es por qué las mujeres mayores padecen esta enfermedad. Es posible que el
mundo occidental no acepte el cuerpo no ideal de una mujer madura. El gran valor que
se concede a la esbeltez y la juventud a menudo genera la disatisfacción entre las mujeres
mayores respecto de cómo cambian sus cuerpos. También puede estar relacionado con una
pérdida de control y poder. El vómito autoinducido puede dar a las mujeres la sensación
de recuperar el control y atraer la atención de los familiares que normalmente ignoran a
los ancianos. Los estudios29 han demostrado que la importancia de la imagen corporal y
la insatisfacción no difieren en los diferentes grupos de edad, pero que lo que sí produce
un impacto es la autoestima: una alta autoestima puede ser un mecanismo de protección
para desarrollar un TCA.
Una lista de causas de TCA en pacientes mayores de 50 años fue publicada por Lapid30.
Se identificaron los siguientes eventos precipitantes: cirugía de cadera, viudez, pérdida de
un ser querido, mudanza de miembros de la familia, crisis doméstica, problemas de salud
del esposo, un nuevo matrimonio del exesposo, jubilación, matrimonio de la hija, prisionero
durante la Segunda Guerra Mundial, eventos estresantes de la vida, colecistectomía, cirugía
gástrica, inmigración, insatisfacción matrimonial, estrés de la crianza de los hijos, neumonía,
traslado residencial y cirugía facial. Los más comunes fueron la viudez y el duelo. La mayoría
de los factores en esta larga lista no son médicos, sino de naturaleza social.
Tratamiento: Las estrategias de tratamiento para los TCA no suelen diferir según los
grupos de edad. El tratamiento psicológico está indicado para pacientes con trastornos
crónicos y recurrentes. Fairburn31 desarrolló una forma manualizada de Terapia Cognitivo-
Conductual (CBT). Una serie de estudios muestran el rol de los antidepresivos, ansiolíticos
y antipsicóticos para los pacientes con BN, si se administran por un período breve. El trata-
miento combinado (psicoterapia, medicamentos y participación de miembros de la familia)
es más beneficioso.
El 20% de los pacientes de edad avanzada, informados en 46 estudios de caso, murie-
ron por sus complicaciones del TCA (p. ej., caquexia, neumonía o insuficiencia cardíaca).
161
Una vez que se sospecha el diagnóstico, los médicos deben investigar lo más rápido posible
y comenzar el tratamiento de inmediato. Aproximadamente el 42% de los pacientes se
beneficiaron del tratamiento15.
Trastorno por atracón

El trastorno por atracón (TA) es la forma más común de TCA, con una prevalencia de
vida entre 1% y 3%. También es el trastorno más prevalente en la vejez. Entre las mujeres
de 45 años o más, su prevalencia se ha estimado en 0,61%. Al igual que con otros TCA
en mujeres mayores, los estudios muestran que la mayoría de los casos representan una
presentación crónica o una recaída de la enfermedad de inicio temprano. A pesar de que
los TA son una condición relativamente rara en la población de mayor edad, los episodios
de atracones son sorprendentemente comunes. En una muestra de mujeres entre las edades
de 42 y 55, el 11% informó atracones al menos dos veces al mes. En otro estudio, el 7,5%
de las mujeres de 50-54 años comunicaron un comportamiento de atracones al menos
una vez por semana, un 2,5% de las mujeres de 55 a 64 años y un 0,9% de las mujeres
mayores de 64 años. Los datos epidemiológicos sugieren una mayor prevalencia en mujeres
perimenopáusicas que en mujeres posmenopáusicas6,7.
Al igual que con BN, se cree que el TA es de etiología multifactorial. El origen genético
es importante, ya que se ha demostrado una alta heredabilidad para este trastorno. No
obstante, los factores adquiridos también son motivo de preocupación, especialmente los
rasgos psiquiátricos, como ansiedad, depresión y baja autoestima. Los rasgos de personali-
dad como la personalidad impulsiva o límite también son factores de riesgo conocidos para
TA. Las imágenes cerebrales funcionales han revelado hipoactividad en la circunvolución
frontal inferior, la corteza prefrontal ventromedial y la ínsula, que son las áreas cerebrales
implicadas en la autorregulación y el control de los impulsos32.
El impacto del TA en la salud es una preocupación especial en la población de mayor
edad, debido a alteraciones metabólicas que influyen en el sistema cardiovascular. El TA
conduce a obesidad, dislipidemia, resistencia a la insulina e hipertensión. La obesidad agrava
los síntomas psiquiátricos, especialmente la depresión y la baja autoestima, y esto
conduce
a un círculo vicioso, con una gravedad cada vez mayor de los síntomas del TA33.
Comorbilidad psiquiátrica y complicaciones médicas
Una comorbilidad reconocida de aparición tardía en TCA crónicos son los trastornos
del ánimo, como el trastorno depresivo mayor (TDM), la ansiedad y los trastornos por
consumo de sustancias (TUS). Se ha sugerido que los TCA a largo plazo están asociados
con un aumento de los trastornos del ánimo y los TUS. Aquellos que se habían recuperado
completamente de un TCA, a los 22 años de seguimiento tenían el doble de probabilidades
de no ser diagnosticados con un trastorno del ánimo en el último año, y cinco veces más
probabilidades de no ser diagnosticados con TUS en el último año34.
Las complicaciones médicas resultantes de un TCA crónico también afectan la dispo-
sición y la motivación para el tratamiento. Las relaciones con los miembros de la familia y
los tratantes de confianza pueden ser más importantes para las mujeres mayores cuando
buscan tratamiento y cumplen con las recomendaciones. Esta experiencia puede diferir de
las mujeres más jóvenes y con enfermedades más agudas.
162
Al igual que con los TCA en pacientes jóvenes, todos los órganos vitales del cuerpo se
ven afectados en mujeres adultas. Las alteraciones incluyen desequilibrios electrolíticos que
pueden conducir a arritmias y disfunción cardíaca; irregularidades neuroendocrinas, por
reservas de grasa agotadas que conducen a un deterioro intensivo del estrógeno, desre-
gulación menstrual y aumento de los síntomas menopáusicos; disminución de la densidad
mineral ósea que aumenta el riesgo de osteopenia y osteoporosis; y la desregulación me-
tabólica resultante del ciclo de desnutrición crónica restrictiva35,36.
Uno de los riesgos exclusivos de los adultos mayores es el deterioro cognitivo más rá-
pido, debido a la dieta y al rápido descenso de peso. El deterioro cognitivo puede agravar
aún más a un individuo con AN, porque ya puede estar experimentando problemas con el
procesamiento de información visual, cognitiva y afectiva debido a una disfunción insular37.
Los resultados de la investigación sugieren que una tasa creciente de pérdida de peso,
desde la mediana edad hasta el final de la vida, es un marcador de deterioro cognitivo leve
y puede ayudar a identificar a las personas con mayor riesgo38. La dieta es un factor de
riesgo para pacientes de edad avanzada39, ya que la tasa de mortalidad aumenta con un
peso menor a medida que las personas envejecen40. Para los adultos mayores, un IMC más
alto está asociado con una mayor longevidad41.
Conclusiones
A diferencia de la aparición de TCA en otras etapas del ciclo vital, es muy

raro observar en la clínica un TCA de comienzo en adultos mayores de 50 años.
Al encontrarnos con un TCA en adultos mayores, es importante considerar siempre factores
comórbidos y concomitantes que estén pudiendo ocasionar los síntomas alimentarios, como
también, que puede tratarse de un TCA cuyo debut se puede haber dado en la adolescen-
cia o adultez temprana, y que haya tenido una recaída o lleve muchos años sin consultar,
lo cual empeora tanto el pronóstico médico como psiquiátrico y hace más difícil nuestras
intervenciones de tratamiento.
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PARTE I: ASPECTOS MÉDICOS Capítulo 16
Respuesta fisiológica normal con niños y adolescentes

con trastornos de la conducta alimentaria
Introducción
Conocemos gran parte de los cambios producidos por la desnutrición por el Proyec-
to Minnesota, que evaluó las consecuencias de la hambruna de la guerra a nivel físico,
emocional, cognitivo y social1. El aporte de este trabajo a la comprensión de los cambios
observados en la AN no ha sido suficientemente reconocido y divulgado. En él, treinta y
seis hombres objetores de conciencia en la segunda guerra mundial, física y mentalmente
sanos, se sometieron voluntariamente a una dieta restrictiva de aproximadamente el 50%
de sus requerimientos durante seis meses.
El impacto fue profundo; el foco principal de atención empezó a ser la comida, soñaban
con ella, fantaseaban sobre alimentos a los que no tenían acceso, usaban mucho tiempo
hablando sobre alimentos y recetas. Algunos reportaron placer en ver a otros comer u
oliendo comida; algunos llegaron a comprar o robar comida para sublimar sus antojos y se
agitaban, si la hora de comer se atrasaba. Extendían la experiencia de comer lo más que
podían (la comida era insípida), y con acceso libre a café y chicle, muchos llegaban a tomar
2,5 litros de café y mascar 40 chicles diarios; si tenían oportunidad tenían atracones de
miles de calorías.
En relación a síntomas anímicos, reportaron una inmediata disminución en la energía fí-
sica y motivación personal, con apatía intensa, perdieron a sus parejas y el interés sexual, no
se entretenían en las fiestas, iban al cine solos, perdieron la capacidad de reírse a carcajadas.
Tenían períodos paroxísticos de irritabilidad irracional y se observó un aumento significativo
de pensamientos ansiosos y obsesivos. A pesar de la marcada desnutrición, muchos de ellos
no se veían a sí mismos enflaquecidos, y veían a los demás gordos en comparación. Algunos
manifestaban plenitud, malestar abdominal y meteorismo.
Después de seis meses, y pérdida de aproximadamente el 25% de peso corporal, los
que llegaron a esta fase fueron observados durante la realimentación. La recuperación física
fue lenta, requiriendo sobre 4.000 calorías diarias; el estado mental inicialmente empeoró:
la irritabilidad se transformó en agresión y los cambios de humor se hicieron más intensos,
para estabilizarse luego de tres meses. Un grupo que se realimentó sin protocolo controlado
tenía sobreingestas extremas, que persistieron hasta ocho meses después.
Homeostasis energética y regulación del apetito
Se considera a las hormonas gastrointestinales esenciales para modular el apetito

y mantener la homeostasis energética, ya que entregan al sistema nervioso central y a
los órganos periféricos información clave sobre el estado nutricional del organismo y
167
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PARTE I: ASPECTOS MÉDICOS
las reservas de energía. Modulan la actividad de varios ejes hipotálamo-hipofisarios que

inducen cambios metabólicos o endocrinos para mantener la homeostasis (euglicemia) o
impedir la reproducción durante la restricción alimentaria, que constituye prioridad para
la supervivencia2,3.
Entre las alteraciones metabólicas y endocrinas adaptativas para mantener la homeos-
tasis asociadas a la AN restrictiva, se ha estudiado la modificación de grelina, leptina e
insulina, que son sensores de nutrientes y energía secretados, respectivamente, por el es-
tómago, el tejido adiposo y páncreas. Estas modificaciones también pueden contribuir a los
síntomas neuropsiquiátricos asociados, que son el principal obstáculo en la fase inicial del
tratamiento y que contribuyen a la mantención de la enfermedad. Esto, porque hormonas
como el cortisol, estrógenos, grelina y leptina pueden modular circuitos cerebrales que
controlan los circuitos de recompensa, la ansiedad y la actividad física2,3.
Rol de la grelina: La grelina es una hormona peptídica secretada por el estómago, cuya
forma acetilada (GA) aumenta los niveles de hormona de crecimiento (HC), lo que induce
neoglucogénesis, previniendo hipoglicemia durante restricción calórica severa. Estimula el
apetito y la adiposidad, es secretada en anticipación a las comidas participando en la ini-
ciación de ellas, a nivel de una subpoblación de neuronas hipotalámicas. Su nivel está alto
en la AN, lo que parece ser una respuesta adaptativa a la deprivación nutricional crónica,
y disminuye con la ganancia ponderal2, pero en las pacientes no se produce la motivación
a comer como respuesta a la secreción de ella, lo que podría deberse a la alteración del
circuito de recompensa, fenómeno que contribuiría al inicio y la mantención de la enferme-
dad. Su forma desacetilada (GDA), cuyo receptor no se conoce, induce baja de peso, baja
ingesta y baja grasa corporal, y su nivel también está alto en la AN, lo que podría explicar
la restricción alimentaria3.
Rol de la leptina: La leptina es una hormona peptídica anorexígena secretada por el
tejido adiposo blanco, muy sensible a los cambios metabólicos y un buen marcador de las
reservas energéticas, ya que disminuye en proporción a la pérdida de grasa. Se han encon-
trado niveles 71% más bajo de ella en adolescentes con AN, en relación a adolescentes
sanas4.
Se ha propuesto un mecanismo vincular entre hipoglicemia y actividad de neuronas hi-
potalámicas que modulan la secreción de HC. Tanto AG como HC altas, que se observa en
pacientes con AN desnutridas, serían un mecanismo adaptativo para mantener euglicemia.
Manifestaciones en crecimiento y desarrollo puberal
El impacto de la restricción alimentaria dependerá de la severidad, la deficiencia de nu-

trientes específicos, el tiempo de evolución y el período de desarrollo del niño o adolescente
en que se presente.
En prepúberes puede haber retraso del crecimiento. El mecanismo es complejo e in-
volucra falta de energía y deficiencia de nutrientes específicos (calcio, vitamina D, etc.) y
de hormonas como los estrógenos y el factor de crecimiento 1 (IGF1)5. En la recuperación
puede haber cierta aceleración del crecimiento no comparable con el estirón puberal, ya
que el aumento de edad da cuenta de progresiva reducción de la magnitud del estirón pu-
beral y, porque la recuperación de la ingesta, funcionamiento neuroendocrino y psicosocial,
generalmente es un proceso lento y con frecuencia parcial5.
168
RESPUESTA FISIOLÓGICA NORMAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TCA Francisca Corona Humphreys
En los que han iniciado los cambios puberales, la progresión de la maduración sexual
puede enlentecerse o detenerse, sin llegar a completarse mientras dure la desnutrición.
Manifestaciones óseas
Como la adquisición de la masa ósea se produce durante el estirón puberal, el riesgo de

desmineralización ósea y fracturas en esta etapa es alta. La osteopenia puede producirse
desde los seis meses de enfermedad5,6 y puede persistir mucho tiempo. Se observa en el
90% de las pacientes con AN. Los mecanismos son similares a los de detención del creci-
miento, a lo que se suma hipoleptinemia, hipogonadismo, hipercortisolemia, resistencia a la
hormona de crecimiento, hipooxitocinemia e hiponatremia2. El pronóstico es peor cuando
la enfermedad se inicia antes de la pubertad5.
La HC y la IGF-1, esta última producida y secretada por estimulación hepática de HC,
son hormonas anabólicas que se asocian con aumento de DMO, y se ha relacionado la
alteración del metabolismo óseo a la resistencia hepática a GH asociada a baja IGF-13. La
concentración de HC se normaliza después de la recuperación ponderal, lo que es consis-
tente con cambios adaptativos al estado nutricional. Las zonas de mayor compromiso en
hombres son la cadera y cabeza femoral, y en las mujeres es la columna lumbar7.
La deficiencia de leptina también puede alterar la salud ósea a través de neuronas hipo-
talámicas y activación de sistema nervioso simpático que inhibe la proliferación osteoblástica
(formación de hueso). Hay evidencia de que la leptina, más que los estrógenos, sería un
determinante clave en la salud ósea en respuesta a la recuperación nutricional2.
Manifestaciones reproductivas
La función reproductiva está regulada por la disponibilidad de energía. Los mediadores

endocrinos tienen un rol crítico en la integración de información nutricional y metabólica
para el control central de la fertilidad.
La grelina inhibe el eje gonadotrópico, y su elevación en pacientes con AN desnutridas
se asocia a amenorrea y déficit de hormonas gonadales, que también revierte después de
la recuperación nutricional. La grelina actúa como antagonista funcional de la leptina en
la función reproductiva.
La leptina tiene un rol facilitador en el control hipotalámico del sistema reproductivo,
estimulando la producción de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), a través de
las neuronas kisspeptinas. La disminución de la expresión de leptina, por disminución de
la grasa corporal, resulta en disminución de la expresión de la kisspeptina en el hipotá-
lamo; habría una acción convergente de leptina y kisspeptina para modular la actividad
de GnRH y bajar la hormona luteinizante (LH) y la secreción de hormonas periféricas
sexuales3.
La amenorrea, definida como la pérdida de al menos tres ciclos menstruales consecuti-
vos en las pacientes regulares, o ausencia por 6 meses en aquellas irregulares, es habitual
en las pacientes con AN5. Sin embargo, sólo un tercio de las pacientes con AN inician ame-
norrea después de una pérdida significativa de peso, la mitad la presenta desde el inicio de
la restricción alimentaria y un sexto la presenta antes, sugiriendo otro mecanismo en que
169
la leptina puede ser un mediador final, independiente de la grasa corporal. Se puede hipo-
tetizar que la deprivación estrogénica que resulta de la actividad ovárica detenida explica la
pérdida de muchos efectos neurobiológicos de los esteroides y juega algún rol patogénico3.
La ocurrencia de amenorrea parece tener relación con la rapidez de baja de peso inicial,
menor índice de masa corporal (IMC) en la primera consulta y formas preponderantemente
restrictivas, sugiriendo compromiso de mecanismos neuroendocrinos relacionados con la
alteración homeostática, independiente del balance energético5.
El hipogonadismo central persiste en 30% de las AN después de la recuperación nutri-
cional, lo que podría explicarse por la restauración incompleta de leptina y grelina.
En los pocos estudios en pacientes hombres, se ha visto que los niveles de leptina tie-
nen correlación positiva con los de testosterona, y que la AN produce pérdida de interés y
potencia sexual2.
Manifestaciones tiroideas
La disminución de la triyodotironina (T3) observada en AN parece ser un cambio fi-

siológico adaptativo inducido por desnutrición8. Esta disminución se ha relacionado con
manifestaciones en el sistema cardiovascular.
Manifestaciones digestivas
Las pacientes con AN tiene menor motilidad gástrica y vaciamiento gástrico lento9, que
se manifiesta como sensación de plenitud gástrica temprana, malestar abdominal alto y,
a veces, náuseas y dolor10, síntomas más acentuados en las enfermedades prolongadas y
desnutriciones más severas. También es frecuente la constipación y las pacientes estudiadas
por este síntoma tienen el tránsito intestinal enlentecido9.
Múltiples estudios han encontrado transaminasas 2 a 4 veces más altas10 y alteraciones
de coagulación, siendo el riesgo de daño hepático mayor en los pacientes que requieren
hospitalización, los de menor edad, los con menor porcentaje de grasa corporal y los de
sexo masculino9. El mecanismo de daño hepático no está claro y mejora en la fase de re-
cuperación nutricional9.
Manifestaciones cardiovasculares
La deprivación energética y hambrunas asociadas a la AN tienen consecuencias signifi-

cativas en la estructura y función del sistema cardiovascular. Algunas son leves y reversibles
y otras ponen en peligro la vida.
La bradicardia sinusal, definida como frecuencia cardíaca menor a 60 latidos por minuto,
es casi universal en la AN11, especialmente si el peso es muy bajo. Se produce por aumento
del tono vagal de reposo, quizás como respuesta adaptativa a conservar la energía. Las
presiones sistólica y diastólica también están bajas, y no tienen las variaciones del ciclo
circadiano12. Cuando la bradicardia se asocia a ortostatismo y alteración de la sensibilidad
de los barorreceptores, pueden ocurrir síncopes.
170
RESPUESTA FISIOLÓGICA NORMAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TCA Francisca Corona Humphreys
El derrame pericárdico es un marcador reversible, asintomático de la gravedad de la

enfermedad, ocurre en el 22% a 35% de las pacientes13,14 y se resuelve con la recuperación
nutricional y normalización de T3.
La desnutrición puede producir disminución de la masa ventricular izquierda y conse-
cuente prolapso de la válvula mitral, la cual se observa en cerca del 40% de pacientes con
AN. El grado de atrofia miocárdica parece correlacionarse con reducción de T3, lo que su-
giere una base endocrina, aunque la asociación podría ser un epifenómeno. La mayoría de
los estudios indican que la función ventricular sistólica se mantiene, pero aumenta el índice
de esfericidad del ventrículo izquierdo, marcador de mal rendimiento cardíaco12.
Se producen cambios vasculares periféricos por desregulación de la vasodilatación y
vasoconstricción, particularmente en respuesta a la temperatura. La vasoconstricción peri-
férica selectiva sería un mecanismo de conservación de temperatura. Se manifiesta como
acrocianosis (cambios cianóticos y frialdad principalmente de manos, más evidente cuando
hace frío) y sería por vasoespasmo de las arteriolas, con vasodilatación compensatoria de
las vénulas12.
Manifestaciones en metabolismo del cortisol
Los glucocorticoides promueven gluconeogénesis hepática y producen resistencia a la

insulina, por lo que el aumento de ellos en la AN puede ser una estrategia adaptativa al
estrés de la restricción alimentaria, en una primera instancia para mantener euglicemia.
Con la cronicidad, el exceso de cortisol contribuiría a la desregulación del eje HHS, con
efectos deletéreos en el sistema inmune, disfunción cardiovascular, y aumento de ansiedad
y depresión3.
En al menos un tercio de las pacientes con AN el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
está en estado de estimulación crónica, con aumento de hormona liberadora de corticotro-
pina (CRH) y alta corticotropina (ACTH)2. El cortisol, secretado en dosis altas en respuesta,
produce catabolismo, disminuye la eficiencia calórica y el depósito de proteína y grasa15,16.
Además, el efecto anorexígeno de cortisol aumenta la gravedad de la pérdida de peso.
El aumento de CRH es paradójico, ya que debería disminuir su secreción en respuesta al
aumento de cortisol, pero parece que esto no sucede por el continuo estrés emocional, la
restricción alimentaria o la hiperactividad3.
La sobreactividad de eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) secundaria a AN puede
contribuir a la mantención de alteraciones neuroendocrinas, metabólicas, emocionales y
conductuales3.
Otras manifestaciones
Es habitual que las pacientes con AN tengan baja temperatura corporal, que puede ser
consecuencia de la reducción del nivel de hormonas tiroideas, reducción del nivel de hor-
monas gonadales, alteración del sistema circulatorio y pérdida de grasa significativa, con
caída consecuente de leptina.
Las manifestaciones en la piel incluyen xerosis, lanugo, en espalda y bordes laterales de
la cara, pelo delgado, acné y carotenoderma10.
171
Conclusiones
Aún falta mucho para tener una comprensión acabada de los fenómenos psicosociales
secundarios a la restricción alimentaria de la anorexia. Del estudio observacional de Keys
destaca que la restricción alimentaria conduce a un mayor interés en la comida que, si es
prolongada, impacta el ánimo y puede aumentar los síntomas obsesivos y ansiosos, y que
puede desencadenar sobreingestas, fenómenos que observamos en nuestra práctica clínica.
Respecto de los cambios metabólicos, la comprensión es aún pobre y faltan estudios en
animales que reproduzcan las condiciones de la AN y estudios clínicos, especialmente el
interjuego entre las hormonas reguladoras del apetito y los circuitos cerebrales de motiva-
ción a comer.
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172
Complicaciones ginecológicas y obstétricas en trastornos

Carolina Schulin-Zeuthen Pincheira

Paulina Merino Osorio
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se pueden presentar en cualquier etapa

de la vida de la mujer, pero la mayoría de los casos ocurren en mujeres jóvenes, desde la
pubertad a la edad fértil. Es importante reconocer cómo estos trastornos afectan la salud se-
xual y reproductiva de quienes los presentan o tienen el antecedente de haberlos padecido.
En este capítulo nos referiremos a cómo los TCA afectan los ciclos menstruales, la se-
xualidad y la capacidad de concebir de las mujeres que padecen de anorexia nerviosa (AN),
bulimia y trastorno por atracón. Revisaremos también qué ocurre con estas mujeres durante
el embarazo y el postparto, y cómo repercuten en el resultado perinatal.
Alteraciones menstruales en mujeres con TCA tipo AN
La baja ingesta alimentaria, algunas veces asociada a un aumento del gasto, que resulta
en un balance energético negativo, presente en los TCA, en particular en la AN, produce
una frenación del eje reproductivo. Esta frenación sería un mecanismo adaptativo que busca
optimizar la energía para conservar las funciones vitales.
Analizaremos la fisiología del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (HHO) para que se presen-
te regularmente la menstruación y así se pueda entender mejor el mecanismo de frenación
de éste. El ciclo menstrual normal resulta de la integración de señales estimuladoras e
inhibitorias hipotalámicas que producen una pulsatilidad de GnRH capaz de estimular la
liberación de FSH hipofisiaria. La FSH promueve el desarrollo y maduración de los folícu-
los ováricos, necesaria para la producción de estrógenos que estimula la secreción de LH
hipofisiaria, la cual es fundamental para producir la ovulación y posterior formación del
cuerpo lúteo que produce la progesterona. La acción coordinada de las señales centrales
sobre el ovario, produce un crecimiento y descamación sincrónica del endometrio, en
ausencia de embarazo.
La frenación hipotalámica que se produce en la AN genera una disrupción de la pulsati-
lidad hipotalámica de GNRH lo cual conduce a una desaparición de los ciclos menstruales.
Si esta frenación ocurre durante la pubertad puede manifestarse como una amenorrea pri-
maria, es decir, la adolescente no presenta caracteres sexuales secundarios después de los
13 años o no presenta menarquia después de los 15 años. Si la frenación ocurre en etapa
postmenárquica, se produce una amenorrea secundaria que es el cese de la menstruación
por un período mayor a tres meses en una mujer con ciclos menstruales ya establecidos.
Uno de los mecanismos involucrados en la frenación hipotalámica sería la baja de los
173
niveles de leptina que acompañan a la AN1. Su interferencia con la función reproductiva es

que, al disminuir la masa grasa, disminuyen sus niveles y aumentan los niveles de neuropép-
tido Y (NPY) lo cual interfiere con la síntesis y liberación de GnRH1,2. Otras hormonas que
estarían involucradas y afectadas en la AN son una disminución de IGF 1 y un aumento de
el cortisol y la ghrelina, lo que se asocia a una reducción en la secreción de GnRH3.
Si bien en los criterios DSM-5 se eliminó a la amenorrea como uno de los criterios
diagnósticos de AN, la amenorrea es un signo muy frecuente en las pacientes con este
diagnóstico, estimándose que acompaña a la enfermedad en un 90% de los casos4. En
algunas mujeres no se produce una frenación completa del eje HHO, y sólo se produce
oligomenorrea, es decir, ciclos menstruales mayores a 45 días, en las adolescentes con
menarquia hace menos de 5 años, y mayores a 35 días en las mujeres que llevan más de
5 años postmenarquia. Dentro de los factores predictores para presentar amenorrea en
los TCA se han descrito un bajo índice de masa corporal (IMC), baja ingesta calórica y alta
actividad física4,5.
Se sugiere usar los ciclos menstruales como un signo vital más en la adolescente, consi-
derando su normalidad como un signo de salud biológica. Una ausencia de éstos se asocia
a un compromiso en la masa ósea, hito importante en la etapa puberal y reproductiva. En
muchas oportunidades la reaparición de las menstruaciones se usa como un criterio de
recuperación del TCA, ya que se sabe que lo más importante para el fin de la amenorrea
es la recuperación del peso.
En niños y adolescentes es importante considerar la edad al momento en que ocurre el
TCA, la evolución de la pubertad y su ganancia de talla y peso previo al trastorno alimen-
tario.
Predictores de recuperación de ciclos menstruales en TCA
1) Peso
Se han planteado distintos criterios para buscar el peso objetivo a alcanzar con el trata-
miento. Se puede usar el percentil de peso al cual cesaron las menstruaciones6 o alcanzar el
90% del peso promedio estimado para la talla y edad según tablas NCHS. Un estudio que
usó este último criterio mostró que a los 6 meses de recuperado el 90% del peso promedio,
un 86% de las adolescentes recuperaban menstruaciones7. También se ha planteado usar
el IMC como criterio. Un estudio en adolescentes mostró que el 50% de las adolescentes
recuperaba sus menstruaciones a los 6 meses, con un IMC entre percentil 14 y 39, y el 75%
de las adolescentes lo hacía con un IMC sobre el percentil 408.
Hay un grupo de mujeres que a pesar de recuperar el peso persisten en amenorrea.
Esto puede ser por la persistencia de conductas selectivas o restrictivas en la comida, o una
preocupación excesiva por la forma corporal y el peso.
Entre los factores de mal pronóstico para la recuperación de la amenorrea están la mani-
festación del TCA en la etapa premenarquia y un mayor IMC previo al debut del trastorno.
Estas mujeres pueden requerir un peso más alto para recuperar los ciclos menstruales, ya
que es más frecuente que al alcanzar un IMC entre percentil 15 y 25 no recuperen sus
ciclos menstruales regulares9.
Por lo tanto, no es posible utilizar un valor de corte de peso universal para todas las
pacientes y éste se debe ajustar en forma individual e ir reevaluando según la evolución de
cada paciente.
174
COMPLICACIONES GINECOLÓGICAS Y OBSTÉTRICAS EN TCA Carolina Schulin-Zeuthen P. y Paulina Merino O.
2) Marcadores bioquímicos
En relación a los marcadores bioquímicos que se podrían usar para predecir la recupera-
ción de la función del eje HHO, se han evaluado, si los niveles de FSH, inhibina B, hormona
antimülleriana y leptina predicen el retorno de los ciclos. Se han descrito mayores niveles
de estradiol, inhibina B y leptina en quienes recuperan menstruaciones al recuperar peso,
en comparación a pacientes que han recuperado peso, pero que persisten en amenorrea.
Ya que la casuística es pequeña, no permite tener valores de corte para predecir la recu-
peración, ya que se sobreponen los valores de pacientes que persisten en amenorrea con
los que no10. La presencia de niveles elevados de cortisol también podría ser un marcador
de amenorrea persistente11.
3) Morfología uterina y ovárica

En lo que se refiere a morfología uterina y ovárica, en la ecografía pelviana se puede
ver un aumento del volumen ovárico y uterino en las pacientes que recuperan sus mens-
truaciones12. Es frecuente ver la transición de ovarios en reposo a ovarios multifoliculares
en la fase de recuperación de la amenorrea hipotalámica y, en ocasiones, cuando se está
cercano a la llegada de menstruación, incluso se puede visualizar un folículo en crecimiento.
Por otra parte, el grosor endometrial nos orienta a evaluar el grado de estrogenización de
la paciente.
Tratamiento de las alteraciones menstruales en mujeres con TCA

Los beneficios del tratamiento del hipoestrogenismo, asociado a la amenorrea del TCA,
podrían verse en el sistema musculoesquelético y en otros efectores que presentan recep-
tores de estrógenos.
Muchos estudios que evalúan la suplementación con estrógenos en mujeres con AN
están dirigidos a evaluar su impacto en el hueso. La mayoría de estos trabajos han mostrado
que el aporte de estrógenos orales no se asocia a una mejoría en los parámetros óseos. Se
ha visto que lo más importante para la recuperación de la masa ósea es el regreso de los
ciclos menstruales y la ganancia de peso13.
Un estudio realizado en adolescentes que se suplementaron por vía transdérmica con
estrógenos asociados a progesterona, demostró una mejoría en la masa ósea en compa-
ración a placebo. Esto sugiere su uso en adolescentes que no logran ganar peso a pesar
de un tratamiento adecuado, o en aquellas que ganan peso y persisten en amenorrea,
en particular en quienes progresivamente van deteriorando su densitometría o presentan
fracturas14.
Otras opciones terapéuticas para mejorar la masa ósea en mujeres que sufren TCA,
serán tratadas en otro capítulo.
Como bien se sabe, existen receptores de estrógenos en distintos órganos en el ser
humano, tales como el sistema cardiovascular o a nivel cerebral.
A nivel cerebral, regiones frontal e hipocampo, los receptores de esteroides sexuales
podrían influir en la regulación de las emociones, en aspectos cognitivos y en la regulación
del apetito, entre otros. Se ha descrito variaciones en la ingesta de comida en las distintas
fases del ciclo menstrual en mujeres en edad reproductiva15. Por otro lado, existen estudios
en modelos animales que muestran que la suplementación estrogénica baja la ansiedad en
ratas ooforectomizadas16.
Como a menudo las pacientes con AN tienen trastornos de ansiedad dentro de sus co-
175
morbilidades psiquiátricas, la suplementación con estrógenos podría mostrar un beneficio.

Un estudio en adolescentes entre 13 y 18 años en tratamiento por AN, suplementadas con
estradiol transdérmico asociado a progesterona cíclica, mostró disminución de rasgos de
ansiedad en los test psicológicos, comparado con grupo control. En el grupo tratado no
hubo cambios en la percepción de autoimagen corporal ni en la actitud frente a la alimen-
tación17. En otro estudio en atletas jóvenes normopeso que presentaban oligomenorrea
o amenorrea, la suplementación hormonal tanto por vía transdérmica como con anticon-
ceptivos orales mostró una mejoría en los cuestionarios sobre insatisfacción corporal y la
obsesión por la delgadez18.
Otras opciones que se han estudiado es el uso de metroleptina para recuperar los ciclos
menstruales en amenorreas hipotalámicas con hipoleptinemia, con buenos resultados, en
relación a crecimiento folicular y ovulación y en ganancia en densidad mineral ósea; el
problema es que disminuye el apetito y el peso corporal, por lo cual es poco planteable su
uso en pacientes con TCA restrictivo19.
Desde otra mirada, hay quienes piensan que el aportar hormonas y consecuentemente
inducir la menstruación puede generar una falsa sensación de mejoría y bienestar y, de este
modo, desmotivar a la paciente a mantener los esfuerzos por ganar peso. Por otro lado,
dificulta usar el cese de la amenorrea como criterio de recuperación del TCA.
Nos parece que, con la información disponible, hay que evaluar cada caso individual
y discutir con el equipo tratante multidisciplinario los potenciales beneficios de usar susti-
tución hormonal versus los posibles beneficios. Cuando se estime conveniente su uso, se
debe preferir la vía transdérmica que es más fisiológica y es la que ha demostrado alguna
utilidad en ganancia de masa ósea y mejoría de aspectos psicológicos en el grupo de pa-
cientes con AN.
Alteraciones menstruales en mujeres con bulimia y trastorno por atracón
La bulimia y el trastorno por atracón, también pueden presentar alteraciones en la cicli-

cidad menstrual. Está descrito que, en mujeres con bulimia, un 40% presenta amenorrea
y un 19% oligomenorrea4.
Si bien está menos estudiado el mecanismo por el cual se producen las alteraciones
menstruales en pacientes con bulimia, se plantea que los vómitos reiterados pueden interfe-
rir con la actividad dopaminérgica y opioide y así afectar la secreción de GnRH hipotalámica
y, por ende, al ciclo menstrual20.
Otro factor que podría estar involucrado en la génesis de la alteración menstrual sería la
elevación en los niveles de insulina, que se produce por los patrones irregulares de alimen-
tación y atracones, con ingesta de alimentos tendientes a ser altos en carbohidratos. Este
aumento en los niveles de insulina puede llevar a una elevación en los niveles de testoste-
rona, la cual afecta la maduración folicular y conlleva las alteraciones menstruales descritas
en mujeres con hiperinsulinismo21.
Las mujeres que presentan un trastorno por atracón, más frecuentemente presentan
alteraciones menstruales del tipo amenorrea y oligomenorrea, que mujeres sin TCA21. Ade-
más, se ha descrito un 75% de morfología de ovario poliquístico en pacientes con bulimia22.
Se recomienda buscar, en forma dirigida, las alteraciones en los ciclos menstruales
en mujeres con bulimia y trastorno por atracón. En ellas se debe evaluar caso a caso el
176
beneficio de usar tratamiento hormonal, puesto que restablecer los niveles hormonales
podría ayudar a tener menos fluctuaciones en el apetito23. En estas pacientes también es
importante buscar en forma activa signos clínicos de hiperandrogenismo, como hirsutismo
y acné, que podrían afectar negativamente su autoestima. O hiperandrogensimo bioquí-
mico, pues se sabe que niveles elevados de testosterona en mujeres se han asociado a un
menor control de los impulsos, mayor irritabilidad y más síntomas depresivos, los cuales
acompañan frecuentemente a la bulimia15. Por este motivo, hipotéticamente, podría ser
conveniente bajar los niveles de andrógenos circulantes, si están elevados, para mejorar los
aspectos psicológicos presentes en estas pacientes.
Sexualidad en mujeres con TCA
En pacientes con TCA se han visto frecuentes alteraciones de la función sexual, con
puntajes más bajos en cuestionarios de función sexual, en comparación a mujeres sin TCA.
En AN se ha descrito disminución en la libido más frecuentemente que en otros TCA24,25.
Se piensa que la disfunción sexual es secundaria a los cambios hormonales, cambios en
las relaciones interpersonales y a la comorbilidad psiquiátrica presente frecuentemente en
estas mujeres. En ellas se ha visto mejoría en la función sexual cuando recuperan su peso26
y luego de Terapia Cognitivo-Conductual, excepto en aquéllas que tienen el antecedente de
abuso sexual27. Las pacientes obesas con trastorno por atracón tienen más problemas en la
esfera sexual que las pacientes obesas sin TCA, en particular en los subgrupos de mujeres
que comen por cambios de ánimo, en aquéllas que son más impulsivas y en las que están
más preocupadas por su aspecto corporal28.
Fertilidad en mujeres con TCA
La fertilidad en mujeres con TCA podría estar afectada debido a las alteraciones mens-
truales y problemas sexuales descritos. Sin embargo, la literatura publica datos divergentes
respecto a si el antecedente de un TCA afecta o no la fertilidad a largo plazo29.
Algunos estudios han descrito que pacientes con AN y bulimia concomitante presentan
mayores índices de consulta a un médico especialista en fertilidad y reciben tratamiento por
este motivo30-32. Otros estudios no muestran cambios negativos en la fertilidad de mujeres
con TCA seguidas a largo plazo33,34.
Hay algunos reportes de mayor frecuencia de abortos espontáneos en mujeres con TCA,
en particular en AN y trastorno por atracón29-35.
Es importante destacar una mayor frecuencia de embarazos no planificados en mujeres
con AN y bulimia, duplicando en algunos estudios a mujeres sin TCA30,31,34. Probablemente
este grupo de pacientes piensa erróneamente que por la irregularidad menstrual no ovu-
lan, por lo tanto, es más difícil que logren un embarazo y secundariamente tienen menos
adherencia a anticoncepción. También debemos considerar que, en particular en la bulimia,
puede haber características de personalidad más impulsivas que llevan a exponerse a un
embarazo sin protección anticonceptiva.
Debemos preocuparnos de ofrecer una anticoncepción segura y eficaz a toda paciente
con TCA que tenga actividad sexual o esté en riesgo de tenerla. No debemos olvidar que la
177
ovulación se produce antes que la menstruación y, de este modo, pacientes en amenorrea

en fase de recuperación pueden ovular antes de sangrar y, por ende, embarazarse sin darse
cuenta del retorno de los sangrados menstruales. Se debe realizar consejería personali-
zada para prevención de embarazo e infecciones de transmisión sexual35. Considerar las
conductas purgativas, en particular vómitos, para definir la vía por la cual se administra la
anticoncepción, pues en estos casos se sugiere evitar la vía oral.
Embarazo en mujeres con TCA
Durante la gestación se producen una serie de cambios hormonales y psicosociales que

pueden afectar el curso de un TCA.
Estudios en mujeres embarazadas con TCA muestran una mayor frecuencia de senti-
mientos negativos hacia el embarazo, pues ven a la maternidad como un sacrificio perso-
nal30. En ellas son motivo de preocupación la transformación corporal durante el embarazo,
la salud del niño y la opinión de terceros acerca de sus conductas para controlar el peso
durante el embarazo.
El embarazo en mujeres con TCA se asocia a algunos riesgos; se ha reportado mayor
frecuencia de hipertensión en trastorno por atracón32.
En relación a crecimiento fetal se han visto recién nacidos de menor peso en AN y bu-
limia32,36,37. Se ha asociado el bajo peso del recién nacido al bajo peso de la madre al inicio
del embarazo y a niveles plasmáticos elevados de cortisol36. Por el contrario, en trastorno
por atracón se ha reportado mayor frecuencia de recién nacidos grandes para la edad
gestacional32,38.
Tanto en AN como en bulimia se han descrito más síntomas de parto prematuro, y
también más partos prematuros, asociados a niveles más elevados de estrés con aumento
del cortisol36,39,40.
En relación a la vía de parto, hay algunos estudios que muestran una mayor tasa de
cesárea, tanto en AN33,39 como en trastorno por atracón38. En el puerperio es frecuente que
empeoren los síntomas del TCA41,42. Además, es más frecuente la depresión postparto39,43.
Hay reportes de un cese de lactancia más precoz en los distintos subgrupos de TCA44,45.
Conclusiones
Es importante que los médicos que atienden adolescentes y mujeres en la salud prima-
ria estén sensibilizados para reconocer síntomas de un TCA en pacientes con alteraciones
menstruales, siendo una oportunidad para un diagnóstico precoz.
Faltan aún estudios del efecto de la suplementación con estrógenos en mujeres con
TCA, en particular en otros órganos efectores además del hueso.
No hay que olvidar la mayor frecuencia de embarazos no planificados en mujeres con
TCA, y los mayores riesgos perinatales, en particular en las pacientes en fase aguda, por
lo que se debe priorizar la anticoncepción en quienes puedan estar expuestas a actividad
sexual no protegida y, por ende, a embarazo.
Los embarazos en mujeres con TCA deben ser controlados por un equipo de alto riesgo
obstétrico que trabaje en conjunto con el equipo tratante de la paciente.
178
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180
Complicaciones endocrinas en trastornos

Verónica Mericq Guilá

Vivian Gallardo Tampier
Introducción
Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) se asocian frecuentemente a alteracio-

nes endocrinas y metabólicas que surgen como mecanismos adaptativos a la deprivación
energético-nutricional crónica y al estrés crónico, dentro de los cuales se encuentra el
hipogonadismo hipogonadotropo, el hipercortisolismo, el síndrome eutiroideo enfermo, la
resistencia a hormona de crecimiento, alteración en las adipokinas y pérdida de masa ósea
(Tabla 1). Estas alteraciones son más frecuentes en la anorexia nerviosa (AN) y en la bulimia
nerviosa (BN), mientras haya mayor compromiso ponderal.
Hipogonadismo hipogonadotropo
Es la complicación más ampliamente reconocida, que ocurre en la mayoría de las

pacientes con AN, y menos frecuentemente en la BN. Se presenta con alteraciones del
ritmo menstrual y, más comúnmente, amenorrea. El mecanismo fisiopatológico se explica
por varios factores, siendo uno de los principales la disminución de la leptina, hormona
producida por los adipocitos, que es necesaria para mantener la adecuada función del eje
Tabla 1.
Eje comprometido Marcador hormonal
Eje gonadal GnRH ↓, LH ↓, FSH ↓, Estradiol ↓
Eje tiroideo TSH N o ↓, T4 y T4 libre N o ↓, T3 ↓, T3 reversa ↑
Eje suprarrenal CRH ↑, ACTH ↑, Cortisol ↑
Eje somatotrófico GH ↑, IGF-1 ↓
Hueso DMO ↓
Adipokinas Leptina ↓ Adiponectina ↑↓
Péptidos intestinales Ghrelina ↑ PYY ↑ GLP-1 ↓ GIP ↓ Amilina ↓
GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; LH: hormona luteinizante; FSH: hormona foliculoesti-
mulante; TSH: tirotropina; T4: tiroxina; T3: triyodotironina; CRH: hormona liberadora de corticotropina;
ACTH: corticotropina; GH: hormona de crecimiento; IGF-1: factor de crecimiento insulino-símil tipo 1;
DMO: densidad mineral ósea; PYY: péptido YY; GLP-1: péptido semejante a glucagón tipo 1; GIP: polipé-
dido insulinotrópico dependiente de glucosa.
181
hipotálamo-hipófisis-gonadal (HHG)1. La hipoleptinemia suprime la pulsatilidad de la hor-

mona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) del hipotálamo, disminuyendo la frecuencia de
la liberación de LH en la hipófisis anterior, resultando en un estado de anovulación crónica e
hipoestrogenismo. Otros factores que influyen son el aumento de las hormonas que inhiben
el eje HHG, como el cortisol y la ghrelina. Además, la metabolización de los estrógenos
también está alterada, produciendo metabolitos que tienen actividad antiestrogénica2 y la
falta de tejido adiposo limita la producción extraovárica de estrógenos, por aromatización
periférica, a partir de los andrógenos suprarrenales.
El tratamiento debe ser enfocado a la recuperación del peso y masa grasa. Aunque no
existe un mínimo establecido para la recuperación de los ciclos menstruales, la mayoría lo
hace al alcanzar un peso estable en el tiempo (6-12 meses), definido como un 90% del
peso ideal3. Los niveles de IGF1 se han estudiado como un buen marcador de recuperación
de ciclos menstruales4. En caso de persistencia de amenorrea, posterior a un tiempo pruden-
te de recuperación de peso y adecuada terapia sicológica, el uso de terapia hormonal puede
ser considerado. Este aspecto será considerado en extenso más adelante en el capítulo.
Hipercortisolismo
El hipercortisolismo ocurre en hasta el 80% de las pacientes con AN, pero rara vez
excede dos veces el límite normal5. Existe un aumento de la hormona liberadora de corti-
cotropina (CRH), que a su vez estimula la hormona corticotropina (ACTH), estimulando la
producción suprarrenal de cortisol. Dentro de las causas están el estrés por la deprivación
crónica nutricional, el aumento como mecanismo compensatorio para mantener la eu-
glicemia, el aumento de la ghrelina que estimula CRH y la disminución del clearance de
cortisol. El método más utilizado para medir esta alteración es el cortisol libre urinario, en
recolección de orina de 24 horas. Ni el cortisol matinal ni el ritmo de cortisol (AM y PM) son
fidedignos para detectar esta alteración.
Las consecuencias del hipercortisolismo son la disminución de masa ósea (inversamente
proporcional a los niveles de cortisol), la inhibición del eje HHG y el efecto deletéreo en la
masa muscular, además de encontrarse positivamente asociado con síntomas de ansiedad
y depresión. Estas mayores concentraciones de cortisol se relacionan también con un incre-
mento de la masa grasa troncal en la fase de recuperación de peso.
No existe actualmente tratamiento farmacológico recomendado para manejar el hiper-
cortisolismo.
Resistencia a hormona de crecimiento
Se caracteriza por bajas concentraciones del factor de crecimiento IGF1, a pesar de altas
concentraciones de hormona de crecimiento (GH)6,7. Se presenta como consecuencia de la
deprivación nutricional y energética crónica, surgiendo como mecanismo adaptativo. La GH
estimula la gluconeogénesis y lipólisis, permitiendo mantener niveles normales de glicemia.
Por otra parte, las bajas concentraciones de IGF1, hormona anabólica, también favorecen
un ahorro de energía, disminuyendo el gasto en crecimiento longitudinal8. El aumento de
GH es causado tanto por el aumento de la secreción, como de la frecuencia y amplitud
182
COMPLICACIONES ENDOCRINAS EN TCA Verónica Mericq Guilá y Vivian Gallardo Tampier
de los pulsos. Los factores que contribuyen a esto son el aumento del péptido ghrelina,
potente secretagogo de GH, las bajas concentraciones de insulina, dadas por una baja in-
gesta que ejercen una regulación negativa en la expresión hepática del receptor de GH9, y
el aumento de FGF21, que inhibe la vía de transcripción de GH postreceptor10. Los niveles
de GH están inversamente relacionados con marcadores del estado nutricional, incluyendo
el índice de masa corporal (IMC), la masa grasa y los niveles de leptina11.
Esta resistencia a GH, y bajas concentraciones circulantes de IGF1, produce una dismi-
nución del crecimiento longitudinal en mujeres y varones que desarrollan AN durante la
pubertad, y su recuperación rara vez es completa12-14. La resistencia a GH es parcialmente
revertida con la recuperación del peso15, normalizando la secreción de GH y los niveles
de IGF1. La administración de dosis suprafisiológicas de GH recombinante no mejora los
niveles de IGF1 e incluso puede ser deletérea, disminuyendo aún más la masa grasa por
estimulación de la lipólisis16.
Alteración de la función tiroidea “síndrome eutiroideo enfermo”
Caracterizado por bajas concentraciones circulantes de hormona T3, niveles de T4 bajos

o normales, con niveles de TSH bajos o normales y altos niveles de T3 reversa, debido a
una aumentada conversión periférica de T4. Estos cambios son adaptativos para bajar el
gasto metabólico ante la deprivación energética crónica. No requiere tratamiento, por el
contrario, la sustitución de hormona tiroidea perjudica más el cuadro clínico, aumentando
el gasto energético metabólico y dificultando la ganancia de peso. Con la recuperación de
peso, los niveles de T3 se normalizan.
Adipokinas y péptidos intestinales
Las adipokinas son hormonas producidas por el tejido adiposo que modulan el gasto
energético, la homeostasis de la glucosa y la regulación del apetito, por lo tanto, se encuen-
tran alteradas en los trastornos alimentarios.
La leptina es un factor anorexígeno cuyos niveles están directamente relacionados con
la masa grasa del organismo y que se encuentra, por lo tanto, disminuida en pacientes con
AN, surgiendo además como mecanismo adaptativo apropiado para reducir el potencial
estímulo anorexigénico. La leptina ha sido ampliamente estudiada como factor permisivo
para la integridad del eje HHG, estimulando indirectamente la secreción de GnRH y con-
tribuyendo, por lo tanto, a la amenorrea hipotalámica en casos de baja concentración. La
leptina señaliza a través de las neuronas Agouti, que expresan receptores de leptina17, y
durante condiciones de deficiencia energética estas inhiben la neurona que expresa Kiss1
que, finalmente, es la que permite la pulsatilidad de la neurona de GNRH18. Además, la
leptina estimula el anabolismo óseo, encontrándose asociación entre bajos niveles de leptina
y disminución de la densidad mineral ósea y marcadores de formación ósea19.
La adiponectina es un péptido anorexigénico que potencia el gasto energético y la
oxidación de ácidos grasos, y se correlaciona negativamente con el IMC y la masa grasa,
sugiriendo que puede contribuir en la fisiopatología que acompaña a la AN. Se ha encon-
trado baja, normal o alta en distintos reportes en pacientes con TCA, dependiendo de las
183
isoformas medidas. Actúa en diversas vías, estimulando la MAPK y en el hueso a la RANKL

(factor que estimula los osteoclastos) y suprime la osteoprotegerina (factor que inhibe los
osteoclastos), favoreciendo así la resorción ósea.
La ghrelina es un péptido orexigénico secretado por las células del fondo gástrico y está
aumentada en pacientes con AN, como mecanismo adaptativo a la inanición crónica20. La
ghrelina estimula la liberación de GH, CRH, ACTH, y suprime LH y FSH, contribuyendo a la
resistencia a GH, hipercortisolismo e hipogonadismo.
El péptido YY, secretado por las células L intestinales, tiene efecto anorexigénico y sus
niveles están inversamente relacionados con el IMC, lo que contribuye al trastorno del
apetito, sugiriendo que esta alteración puede ser patogénica.
Otros péptidos como la amilina, hormona secretada por las células β pancreáticas, en
relación 1:1 con insulina, y otras incretinas, como el péptido semejante a glucagón tipo 1
(GLP-1) y el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), están disminuidos21.
Osteopenia
Los TCA se presentan habitualmente en la adolescencia, coincidiendo con el peak de

ganancia de masa ósea, teniendo consecuencias de bajo contenido óseo final, si esta depri-
vación permanece por un largo período. Una baja densidad mineral ósea (DMO) está pre-
sente en aproximadamente la mitad de las pacientes con AN y, en menor grado, en la BN,
cuando hay mayor compromiso de peso y amenorrea22. Existe un desbalance de actividad
en el hueso, con una menor formación ósea y una mayor resorción, lo que lleva a una dis-
minución del contenido mineral óseo y a alteración de la microarquitectura, tanto a nivel de
hueso cortical como trabecular, y disminución de la fuerza, lo que contribuye a incrementar
el riesgo de fractura. El hueso trabecular (columna) es más afectado que el hueso cortical
(cadera) en mujeres, siendo lo contrario en varones con AN. Estudios epidemiológicos han
demostrado que el antecedente de haber tenido AN aumenta el riesgo de fractura en 2 a
3 veces. Los factores determinantes que contribuyen a esta alteración son una deficiente
ingesta de calcio y de vitamina D; falta de una masa muscular que ejerza efecto mecánico
sobre el hueso; la resistencia a GH con bajo IGF1, alterando la proliferación y diferencia-
ción del osteoblasto; el hipercortisolismo, que disminuye la formación ósea y aumenta la
resorción; las bajas concentraciones de leptina; el hipoestrogenismo e hipoandrogenismo
y algunas drogas asociadas, como antidepresivos, antipsicóticos y anticonvulsivantes, que
alteran el metabolismo de la vitamina D o producen hiperprolactinemia.
La recomendación para evaluar DMO es mediante DEXA, sugiriendo que se realice des-
pués de 6 meses de amenorrea y con control anual. Para una adecuada interpretación se
debe contar con bases de datos poblacionales de referencia, de similar edad, raza y sexo, y
ajustarlo según la talla y desarrollo puberal. La DMO volumétrica es más exacta que la areal
en población pediátrica que no han finalizado su crecimiento.
Con respecto al tratamiento, se han intentado la suplementación de estrógenos ora-
les, andrógenos, GH o IGF1 y ninguno de ellos logra normalizar la masa ósea. El uso de
bifosfonatos ha demostrado resultados contradictorios y su prolongada vida media podría
eventualmente repercutir en la salud ósea de la futura descendencia de mujeres que se
embaracen. Se podrían considerar sólo si existen fracturas clínicamente significativas, en
caso que las terapias no farmacológicas clásicas de TCA no sean efectivas. El manejo más
184
COMPLICACIONES ENDOCRINAS EN TCA Verónica Mericq Guilá y Vivian Gallardo Tampier
apropiado de la baja masa ósea es el tratamiento del trastorno alimentario en sí, con la
ganancia de peso y la recuperación del período menstrual (logrando incrementar la masa
ósea en un 2% a 3% anual). Se debe, además, asegurar una buena ingesta diaria de calcio
(1.000 a 1.200 mg) y vitamina D (600-800 UI) y un tratamiento psicológico apropiado, que
disminuye los niveles de cortisol.
La actividad física con carga mecánica ayuda a aumentar la masa ósea, pero la reco-
mendación debe considerar el impacto negativo que esta actividad pueda tener en la re-
cuperación del peso. El efecto de la actividad física y la falta de estrógenos, por separado,
se ha evaluado comparando mujeres con AN y atletas de alto rendimiento de peso normal,
pero oligomenorreicas. Las mujeres con AN tienen menor densidad ósea en hueso cortical
y trabecular, comparadas con las atletas oligomenorreicas y controles. Sin embargo, ambos
grupos muestran similares tasas de fracturas, aunque de diferente tipo. Las atletas muestran
mayores fracturas por estrés, sugiriendo que deberían tener incluso una mejor DMO para
poder hacer deporte23.
Se podría considerar la terapia con estrógenos transdérmicos en mujeres con ameno-
rrea persistente de 6 a 12 meses, después de un periodo razonable de terapia psicológica,
nutricional y/o cambios de actividad física24,25. La terapia con estradiol transdérmico es
preferible a la terapia oral, ya que no suprime los niveles de IGF1, factor importante para
el incremento de la masa ósea. Cabe destacar que la terapia con estrógenos transdérmicos
podría no ser efectiva en la salud ósea, si los déficits nutricionales y/o energéticos continúan.
En el caso de los varones hipogonádicos con osteoporosis, es razonable la sustitución
con testosterona, pero no existen estudios que demuestren la utilidad de esta terapia.
Conclusiones
La mayoría de las alteraciones endocrinas observadas en los TCA son adaptativas al

estado de restricción alimentaria y energético crónico, y se recuperan con la ganancia de
peso. Tanto la amenorrea como el hipercortisolismo, la resistencia a GH y las alteracio-
nes de las adipokinas tienen consecuencias en el tejido óseo que pueden tener secuelas
a largo plazo. El manejo consiste en el tratamiento de trastorno alimentario en sí, con
la ganancia de peso y recuperación del ritmo menstrual, debiendo ser realizado por un
equipo multidisciplinario.
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186
Complicaciones cardiológicas de los trastornos

Patricia Álvarez Zenteno
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un problema prevalente en

la sociedad moderna con consecuencias orgánicas graves que incluyen la muerte.
Las complicaciones médicas engloban la mayoría de los sistemas del cuerpo y son
consecuencia del tipo de TCA y de cómo los pacientes actúan para controlar su peso, ya
sea con restricción calórica excesiva, inducción de vómitos, abuso de laxantes, diuréticos,
enemas, ejercicio extenuante, etc., todos los cuales provocarán desnutrición, inanición y
desequilibrio hidroelectrolítico. El 80% de los pacientes con TCA manifiesta alguna forma
de compromiso cardiovascular y en un 30% son la causa de muerte1-4.
Compromiso cardiológico
Las complicaciones cardiovasculares primarias en pacientes con TCA incluyen cambios

hemodinámicos, estructurales y del sistema éxito conductor del corazón4,5. Las manifesta-
ciones clínicas más frecuentes se describen en la Figura 1 y son los trastornos del sistema
éxito conductor los que se asocian, con mayor riesgo de muerte súbita.
Los pacientes con anorexia nerviosa (AN) frecuentemente presentan bradicardia sinusal,
hipotensión, masa ventricular disminuida y arritmias, principalmente secundarias a la pér-
dida de peso, electrolitos y desnutrición. Aquellos con bulimia nerviosa (BN) mantienen por
lo general su masa corporal normal o aumentada y la morbimortalidad cardiovascular está
asociada a trastornos electrolíticos resultantes del abuso de diuréticos, vómitos, enemas y
laxantes. El riesgo de muerte es menor que en AN y su curso natural es menos maligno,
aunque se han descrito muertes por arritmia y miocardiopatía.
I. Cambios hemodinámicos
La bradicardia sinusal es el trastorno del ritmo más frecuente en niños y adultos con
TCA. Se observa hasta en el 95% de los pacientes con AN6 (Figura 2) y se acompaña fre-
cuentemente de cambios de pulsos ortostáticos. Esto se produce como una adaptación
fisiológica a la inanición, si bien otros factores como la disminución de las hormonas tiroi-
deas, pérdida de electrolitos, uso de medicamentos, glicógeno disminuido en las células
miocárdicas, atrofia celular e hiperactividad vagal, como un intento de conservar energía
al disminuir el trabajo cardiaco por reducción del débito, son también causales. A menor
índice de masa corporal (IMC) mayor es la bradicardia y se recupera con la restauración del
187
Figura 1. Tipos de compli-

caciones cardiovasculares
en trastornos de la conducta
alimentaria.
Figura 2. Adolescente mujer

de 13 años (pérdida de 7
kilos de peso en dos meses).
Bradicardia sinusal con FC de
50 LPM.
peso. Cumple un rol de sospecha diagnóstica, ya que es un marcador inicial. Sin embar-
go, con frecuencia no es reconocido en pacientes jóvenes, especialmente atletas, quienes
habitualmente presentan bradicardia por su condición de deportistas. Constituye además
indicación de hospitalización, cuando la frecuencia cardíaca (FC) es menor de 50 latidos
por minuto (LPM) durante el día y menor de 40 LPM en la noche7-10.
La presencia de taquicardia es infrecuente y representa un mayor daño del sistema
autónomo; debe descartarse sobreinfección, reacción adversa a medicamentos u otra
complicación médica agregada, y considerarla como un signo de alarma, ya que constituye
un predictor de arritmia y muerte súbita secundaria al exceso de actividad simpática, sobre
todo en pacientes con IMC menor de 1410-13.
La hipotensión ortostática y los cambios vasculares periféricos son también frecuentes
en estos pacientes. Presentan valores de presión arterial (PA) sistólica < 90 mmHg y dias-
tólica < 50 mmHg, con ausencia de cambios circadianos. Tienen alto riesgo de síncope
por disfunción autonómica y compromiso de la vasoconstricción, además de una falta de
188
COMPLICACIONES CARDIOLÓGICAS DE LOS TCA Patricia Álvarez Zenteno
la regulación de la volemia por una disminución del retorno venoso secundario a atrofia
muscular de las extremidades. La presencia de síncope, sobre todo asociado a traumatismo
y convulsión, como también presión sistólica y diastólica bajas (PA < 80/50 mmHg), son
indicaciones de hospitalización.
La mejoría de los síntomas disautonómicos se observa alrededor de las tres semanas
de tratamiento nutricional, cuando los niños llegan a alrededor del 80% del peso ideal. Su
normalización se utiliza como un índice objetivo de recuperación del cuadro11-13.
II. Cambios estructurales
Las complicaciones estructurales incluyen: derrame pericárdico, atrofia miocárdica con

masa de ventrículo izquierdo (VI) disminuida, prolapso de la válvula mitral y fibrosis mio-
cárdica.
Los pacientes con AN tienen disminución de la masa ventricular y adelgazamiento del
grosor de ambas paredes del VI hasta en el 60%, junto con disminución de la aurícula
izquierda en el 31%14,15. La forma del VI, como la función sistólica, generalmente no se
comprometen, pero sí puede ocurrir disfunción diastólica, con alteración de la relajación
por inversión de las ondas de llenado de la mitral en la evaluación del ecocardiograma
doppler color. Con técnicas de estudio ecocardiográficas específicas como es el uso de
doppler tisular y strain (deformación) que evalúan más finamente la función miocárdica, se
ha demostrado disminución de la velocidad peak de la onda sistólica lateral y septal del VI,
al igual que menores valores de strain longitudinal global, como consecuencia de atrofia
miocárdica15,16. Todos estos hallazgos se recuperan al normalizar el peso.
Fibrosis miocárdica se ha descrito en estudios con resonancia cardíaca hasta en el 23%
de los pacientes con AN. Estos hallazgos plantean la posibilidad que existan cicatrices,
sustrato de arritmia, que desencadenan muerte súbita. Su reversibilidad permanece en
estudio16,17.
La hiperactividad vagal como mecanismo para intentar conservar energía, provoca
cambios en la contractilidad y disminuye la precarga, lo cual resulta en atrofia cardíaca, en
compensación a la depleción de volumen y desarrollo de una miocardiopatía dilatada. La
fracción de eyección del VI, se compromete sólo en los casos graves y en ocasiones como
complicación del síndrome de realimentación, lo que puede manifestarse como insuficien-
cia cardiaca congestiva. En pacientes con BN se ha descrito la presencia de miocardiopatía
dilatada por el uso crónico de jarabe de ipecacuana, daño que puede ser irreversible. Las
manifestaciones de la toxicidad por emetina (componente del jarabe de ipecacuana), como
consecuencia de su acumulación en las células musculares cardiacas, incluyendo taquicardia,
bradicardia, alteraciones de la onda T en el electrocardiograma, retraso de la conducción
intraventricular, insuficiencia cardiaca y arritmias ventriculares18,19.
Otro cambio estructural lo constituye el prolapso de la válvula mitral y se presenta en
el 33% de los pacientes con AN, producto de una desproporción entre el anillo y el VI.
La reducción de la masa ventricular provoca un aparato mitral largo y redundante, con
el prolapso de la válvula en forma secundaria. Requiere de controles para monitorizar su
resolución20-22.
El derrame pericárdico, generalmente silente, es más frecuente en AN y puede estar
presente en el 22% a 71% de estos pacientes (Figura 3). Constituye un marcador de
189
Figura 3. Ecocardiograma
bidimensional. Mujer de 14
años con AN con IMC de de
13,8. Presencia de derrame
pericárdico pequeño anterior.
gravedad y aparece, por lo general, con pérdida de peso mayor al 25%. Es autolimitado,
resolviéndose dentro de los tres meses de la realimentación y raramente se complica con
taponamiento cardíaco23,24.
III. Cambios del sistema éxito conductor del corazón
Las complicaciones del ritmo cardíaco más frecuentes son: prolongación del intervalo
QTc, aumento de la dispersión del QT, retardo de la conducción eléctrica y bloqueos atrio-
ventriculares de primer y segundo grado, extrasistolía supraventricular y ventricular, y la más
grave de todas, la taquicardia ventricular por torsión de las puntas.
El intervalo QTc es una medición de repolarización miocárdica, y su prolongación está
asociada con taquicardia ventricular, específicamente con torsión de la punta. La atrofia
cardíaca provoca cambios histológicos en el músculo cardíaco y en las fibras colágenas que
comprometen directamente la repolarización del corazón. Se ha descrito prolongación del
intervalo QTc en AN y BN, siendo más frecuente en adolescentes con AN (25%), y se consi-
dera un valor significativo cuando el intervalo QTc es mayor de 440 ms25,26. La prolongación
del QTc precede a la aparición de arritmias y muerte súbita, por ello la importancia de su
diagnóstico y tratamiento. Debe ser estrictamente monitorizado, al momento del diagnósti-
co de la enfermedad, durante la evolución y cada vez que se requiera utilizar fármacos que
prolonguen el intervalo QTc. Su presencia obliga a buscar alteraciones electrolíticas (potasio
y/o magnesio), evaluar medicamentos que se estén utilizando, como antipsicóticos y emé-
ticos, y otras causas secundarias de prolongación del intervalo QTc. Frente a un intervalo
QTc mayor de 470 ms se debe controlar con electrocardiograma diario y, si es mayor de
500 ms, la indicación es hospitalización. Algunos estudios discuten el rol causal de la AN en
la prolongación del QT, atribuyendo su presencia a hipokalemia y/o a una actividad vagal
aumentada, más que una alteración propia de la enfermedad27.
La dispersión del intervalo QT y su variabilidad calculada en el registro de electrocardio-
grama de doce derivadas, como la diferencia entre el valor máximo del intervalo QTc y el
190
mínimo (considerándose patológico un valor mayor a 60 ms), representan diferencias regio-

nales en la repolarización miocárdica, lo que puede provocar un aumento del sustrato arrit-
mogénico, con mayor riesgo de arritmias clínicamente significativas y de muerte súbita. Las
anormalidades del QT se recuperan dentro de los tres días de iniciada la realimentación27.
Los pacientes con BN, producto de conductas purgativas y efectos de drogas como la-
xantes, enemas, diuréticos y otros, presentan frecuentemente trastornos ácido-base y pérdi-
da de electrolitos. La hipokalemia, presente en el 4,6% a 20% de estos pacientes prolonga
el intervalo QTc, lo que desencadena arritmias ventriculares y riesgo de muerte súbita27-28.
Dentro de las indicaciones de hospitalización, se incluyen criterios cardiovasculares por
su asociación con mayor riesgo vital, por lo que son importantes de conocer. En el caso de
los adultos, bradicardia menor de 40 LPM o taquicardia mayor de 110 LPM, hipotensión
arterial con PA < de 90/60 mm Hg, como también presencia de cambios ortostáticos (defi-
nidos como una caída marcada de la PA > de 20 mmHg y aumento de la FC > de 20 LPM
al ponerse de pie) e hipokalemia importante, por su asociación con arritmias. En el caso de
los niños, FC < de 50 LPM, PA < de 80/50 mmHg, hipokalemia e hipofosfatemia28.
Complicaciones de la realimentación
Pacientes con severo compromiso secundario deben ser hospitalizados para su trata-
miento, sin embargo, en el 6% de éstos se ha visto como complicación el síndrome de
realimentación, tanto con el uso de alimentación enteral como parenteral29. Esto constituye
una de las complicaciones más graves de los TCA, con elevada morbimortalidad, afectando
principalmente los sistemas cardiovascular, neurológico y hematológico.
Desde el punto de vista cardiovascular, y como producto de desequilibrios del sodio,
potasio, retención de agua, carencia de vitaminas, magnesio y de fósforo (electrolito más
comprometido en este síndrome), ocurrirá taquicardia sinusal, insuficiencia cardíaca, prolon-
gación del intervalo QTc, aparición de arritmias (principalmente secundarias a hipokalemia)
y muerte súbita.
Además, la incorporación de hidratos de carbono a la dieta lleva a una rápida dismi-
nución de la excreción de sodio y agua, lo que provoca sobrecarga de volumen, edema
pulmonar, insuficiencia cardiaca y arritmias.
La corrección inmediata de las alteraciones ya descritas, junto a una realimentación lenta
y controlada, disminuirá el riesgo de aparición de este síndrome30,31.
Conclusiones
Las complicaciones cardíacas pueden ser graves y constituyen la principal causa de

la morbimortalidad en pacientes con TCA, por lo que el diagnóstico precoz de dichas
alteraciones puede hacer una diferencia en el pronóstico de la enfermedad, al realizar un
tratamiento y monitoreo estricto de la evolución de estos pacientes.
Frente a la presencia de bradicardia inexplicada, los TCA, sobre todo la AN, debieran ser
consideradas. Como parte del estudio de estas patologías, el equipo tratante debe conocer
la importancia del rol del electrocardiograma y de la ecocardiografía en la detección de los
cambios eléctricos y estructurales del sistema cardiovascular.
191
La recuperación gradual del peso restablecerá, en la gran mayoría de los pacientes, la

normalidad estructural, funcional y eléctrica del corazón.
Agradecimiento: A la Dra. Patricia Ríos A., quien participó en la realización del dibujo
del corazón de la Figura 1.
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193
Capítulo 20 PARTE I: ASPECTOS MÉDICOS
Complicaciones hidroelectrolíticas de los trastornos

María Luisa Aguirre Calvo
Introducción
Las alteraciones hidroelectrolíticas plasmáticas (HE), en pacientes con trastornos de la

conducta alimentaria (TCA), se generan a consecuencia de:
• Efecto de la desnutrición y de la realimentación.
• Vómitos inducidos, uso de laxantes y diuréticos, polidipsia, como mecanismos para evitar
ganancia de peso.
• Exceso o déficit de agua.
El 70% de los pacientes con AN purgativa presentarán alteraciones HE en algún mo-

mento de su enfermedad, lo que es 5 veces mayor a la población general1,7.
Las alteraciones HE presentes en los TCA a través de diferentes mecanismos son: hipoca-
lemia (déficit de potasio), hipofosfemia (déficit de fósforo), hipomagnesemia, hipocloremia,
hipocalcemia, alcalosis metabólica, acidosis metabólica, hipernatremia (elevación de sodio)
e hiponatremia (sodio plasmático disminuido). Sus manifestaciones clínicas se describen
en la Tabla 1.
La hipofosfemia se presenta asociada al síndrome de realimentación (SRA) y su trata-
miento depende de la severidad de su disminución. Se describe en la Tabla 2.
La hipocalemia es la complicación HE más frecuente y grave en AN purgativa (alrededor
de 20% en algunos estudios)6,7,11. Se asocia a disminución de ingesta, realimentación, uso
de vómitos inducidos, laxantes o diuréticos. Los efectos de la hipocalemia en el organismo
se describen en la Tabla 1. Un nivel de potasio menor a 2,5 mEq/L se asocia a mayor riesgo
de arritmia y muerte. El tratamiento de hipocalemia se describe en la Tabla 3.
La nefropatía hipocalémica se produce por depleción crónica de potasio y afecta al
túbulo renal, con disminución de la capacidad absortiva renal. Este daño renal puede no
reflejarse en aumento del nivel de creatinina en pacientes con desnutrición y disminución
de masa muscular, por lo que el diagnóstico de daño renal es tardío en pacientes TCA y
debe sospecharse en depleción crónica de potasio. El diagnóstico se realiza en pacientes
con TCA a través de la presencia de proteinuria en el examen de orina7,9,11.
Los pacientes con AN purgativa que se mantienen con déficit de volumen extracelu-
lar, pueden desarrollar insuficiencia renal aguda por hipotensión y mala perfusión renal,
acidosis metabólica, además de hipocalemia e hipomagnesemia. Menos frecuentemente,
la rabdomiólisis secundaria a hipofosfemia también produce insuficiencia renal aguda1,9.
Estas alteraciones HE se presentan en el contexto de paciente con TCA, quien presenta
restricción alimentaria con o sin conductas purgativas, por lo que además presenta mani-
festaciones de deficiencias nutricionales, como hipoglicemia, déficit de tiamina y micronu-
trientes, entre otros.
194
COMPLICACIONES HIDROELECTROLÍTICAS DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS María Luisa Aguirre Calvo
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de algunas alteraciones de electrolitos

en TCA (ref. 3,5,7,10,11,16)
Alteración electrolítica Causa Manifestación clínica
Hipocalemia Uso crónico de vómitos, Cardíacas: cambios EKG (ondas U,
(potasio < 3,5 mEq/L) diuréticos, laxantes, síndrome depresión segm ST, prolongación QTc),
de realimentación arritmia, muerte súbita
Hiperémesis Gastrointestinal: constipación, íleo
Corrección de cetoacidosis paralítico
diabética Neuromuscular: debilidad, parestesias,
arreflexia
Renal: poliuria, nefropatía hipocalémica
Hipofosfemia Uso crónico de diuréticos y Asintomática
(fósforo < 2,8 mg/dL) laxantes, ayuno prolongado, Cardíacas: muerte súbita, arritmia,
síndrome de realimentación insuficiencia cardíaca, hipotensión y shock
Alcalosis metabólica Pulmonares: disnea e insuficiencia
Hipercortisolismo respiratoria
Alcoholismo Musculares: rabdomiólisis, mialgias,
Cetoacidosis diabética debilidad muscular
Hematológico: hemólisis, disminución
2,3 DFG, trombocitopenia, disfunción
leucocitaria
Neurológico: delirium, parestesias, parálisis,
convulsiones, alucinaciones, tetania
Otras: necrosis tubular aguda, acidosis
metabólica
Hipomagnesemia Vómitos, diuréticos, laxantes, Cardíacas: arritmia, taquicardia
(magnesio < 1,8 mg/dL) ayuno, síndrome por Gastrointestinal: dolor abdominal, diarrea,
realimentación constipación, anorexia
Neuromuscular: ataxia, irritabilidad,
vértigo, debilidad, calambres, convulsiones,
temblores, parestesias, tetania, signo de
Trousseau y Chvostek presentes
Alcalosis metabólica Hipovolemia crónica, Asintomático
(HCO3- > 28 mEq/L en hiperaldosteronismo
sangre venosa) secundario, uso crónico de
vómitos inducidos, laxantes y
diuréticos
Hipocalcemia Uso crónico de diuréticos, Neuromuscular: Mialgias, calambres,
(calcio < 8,6 mg/dL o cal- ayuno prolongado tetania, parestesia, signo de Trousseau y
cio iónico < 1,12 mmol/L) Hipercortisolismo Chvostek presentes, convulsiones.
Cardiovascular: hipotensión, disminución
contractilidad miocárdica, intervalo QTc
prolongado
Déficit de tiamina Síndrome de realimentación, Encefalopatía de Wernicke
alcoholismo Nistagmo
Acidosis láctica
Delirio, convulsiones, coma
195
Tabla 2. Tratamiento hipofosfemia (ref. 16)

Severidad de deficiencia Tratamiento
de fósforo
Vía oral Vía endovenosa
Leve (2,3 a 2,7 mg/dL) 250 a 500 mg/día de fosfato de potasio 0,08 a 0,16 mmol/kg
Moderada (1,5 a 2,2 mg/dL) o fosfato de sodio por 7 a 10 días 0,16 a 0,32 mmol/kg
Severa (< 1,5 mg/dL) No se corrige vía oral 0,32 a 1 mmol/kg,
velocidad máxima de infusión
7 mmol fosfato/h
Tabla 3. Tratamiento hipocalemia (ref. 16)

Severidad de deficiencia Tratamiento
de potasio
Vía oral Vía endovenosa
Leve (3 a 3,4 mEq/L) 40 a 100 mEq/día en 2 a 4 20 a 40 meq/día
Moderada (2,5 a 2,9 mEq/L) dosis diarias por 4 a 7 días 40 a 80 mEq/día
Severa (< 2,5 mEq/L) No se corrige vía oral 80 a 120 mEq/día (10 a 20 mEq/h,
hasta 40 mEq/h). Monitoreo continuo
con infusión > 10 mEq/h
Las complicaciones HE ponen en riesgo la vida de pacientes con TCA, por lo que requie-
ren ser sospechadas, diagnosticadas y tratadas oportunamente.
Según estudios de seguimiento longitudinal de pacientes con TCA, los efectos de la
desnutrición y las purgas son responsables del 50% de las muertes en pacientes con AN.
El suicidio es responsable del otro 50%6,11.
Esta revisión tiene por objetivo describir las complicaciones HE en TCA, su mecanismo
fisiopatológico, cuándo sospecharlas y diagnosticarlas, y su tratamiento.
1. Desnutrición y síndrome de realimentación
El síndrome de realimentación se describe desde el año 1940, en estudio de Minneso-

ta12, en que voluntarios objetores de conciencia fueron sometidos a dieta restrictiva o
semiayuno por 6 meses, posterior a lo cual fueron realimentados. Si bien tenían función
cardíaca normal durante el período inicial de 6 meses, durante la realimentación experi-
mentaron disnea, fatiga y hasta falla cardíaca en algunos. El mismo síndrome se describió
en soldados prisioneros japoneses de la segunda guerra mundial, en Leningrado posterior
al asedio, y en la guerra de países bajos. La realimentación se asoció a edema e insuficiencia
cardíaca, convulsiones y coma14. Posteriormente, se publicaron casos de SRA en niños des-
nutridos con Kwashiorkor, y en pacientes críticos que recibieron nutrición parenteral14. La
primera publicación de paciente anoréctica con SRA es de 198113, quien falleció de infarto
agudo al miocardio, lo que se asoció a soporte nutricional parenteral las 44 horas previas
a su muerte. Cabe destacar que esta paciente tenía nivel de fósforo normal al inicio de la
196
nutrición parenteral el que, posteriormente, estaba severamente bajo (0,7 mg/dL), al inicio
de su descompensación.
Las características descritas en estos casos publicados fueron comunes: al comenzar la
realimentación presentaron hipofosfemia, muerte súbita, insuficiencia cardíaca, edema y
síntomas neurológicos.
La explicación fisiopatológica es que durante la restricción alimentaria o el semiayuno,
el organismo genera respuestas adaptativas que le permiten mantener un adecuado fun-
cionamiento por un tiempo: disminuye la secreción de insulina y aumenta la de glucagón y
cortisol, lo que a través de glucogenólisis, gluconeogénesis y catabolismo proteico mantiene
niveles normales de glucosa, proteínas y electrolitos circulantes.
Durante el período de restricción alimentaria, por lo tanto, existe una depleción corporal
de potasio, fósforo, magnesio, tiamina y calcio, oculta por los mecanismos de adaptación
al ayuno.
Durante la realimentación con carbohidratos, aumenta la secreción de insulina, dismi-
nuye glucagón y cortisol, lo que aumenta la captación de glucosa por la célula. El fósforo,
magnesio y potasio ingresan a la célula para participar en la glucogénesis (ciclo de Krebs), lo
que aumenta el consumo de tiamina intracelular. La insulina también aumenta la captación
de agua y sodio a nivel renal. Se reinicia la síntesis proteica y de glucagón.
Como consecuencia, la realimentación se manifiesta con hipocalemia, hipofosfemia,
hipomagnesemia, déficit de tiamina y retención hídrica1,3,8,19,26,27.
Algunos pacientes presentan al inicio de la realimentación, disminución en los niveles
de fósforo, lo que se asocia a: periodos de ayuno prolongado alternados con períodos de
alimentación en atracón con alto contenido de carbohidratos; períodos de ayuno alternados
con consumo elevado de alcohol; uso de suero glucosado para hidratación; cetoacidosis
diabética.
La hipocalemia puede estar presente desde antes de la realimentación en pacientes que
se presentan con hiperémesis.
La hipoalbuminemia puede estar presente en pacientes hipercatabólicos, con infección
o cirugía1.
Para prevenir el SRA, es importante detectar pacientes en riesgo, hospitalizar e iniciar
realimentación con mediciones diarias de electrolitos, fósforo y magnesio, así como hidrata-
ción cuidadosa, considerando el alto riesgo de insuficiencia cardíaca por sobrecarga hídrica.
Pacientes con alto riesgo de síndrome de realimentación (AED)5:
• Peso menor a 70% del ideal para edad y talla en adolescentes.
• IMC < 15 en pacientes adultas.
• Descenso ponderal agudo (mayor a 10%-15% en 3 a 6 meses).
• Desnutrición crónica, o nula o baja ingesta los últimos 5-10 días.
• Antecedente de síndrome de realimentación previo.
• Ingesta excesiva de alcohol* alternado con ayuno o baja ingesta.
• Postcirugía bariátrica con excesivo descenso ponderal.
• Conductas purgativas excesivas, laxantes o diuréticos o mal uso de insulina.
• Deshidratación, hipocalemia, hiponatremia, hipofosfemia, acidosis o alcalosis metabó-
lica, hipoglicemia antes de iniciar realimentación.
* Pacientes con ingesta excesiva de alcohol tienen mayor riesgo de desarrollar encefalo-
patía de Wernicke por deficiencia de tiamina, por lo que antes de iniciar realimentación,
deben recibir suplemento de tiamina y ácido fólico.
197
El riesgo de presentar SRA permanece durante los primeros 7 días de hospitalización.

Para prevenirlo, se recomienda (AED)5: medir nitrógeno ureico, sodio, potasio, fósforo,
magnesio, gases venosos, creatinina y glucosa antes de iniciar realimentación, y controlar
diariamente. Corregir alteraciones electrolíticas agresivamente, de preferencia vía oral. Si
es necesario, corrección endovenosa. Algunos centros proponen aportar fósforo desde un
comienzo, antes de esperar a que desarrolle hipofosfemia. Vigilar el aporte de líquidos para
evitar sobrehidratación: corregir déficit con la mitad del volumen habitual y, lentamente,
ir aumentando. Aporte diario de multivitamínico y minerales, y suplemento de tiamina.
Monitoreo cercano de signos vitales, electrocardiograma, función cardíaca y estado mental
durante realimentación. Monitoreo de glicemia cada 8 horas, en pacientes severamente
desnutridos (prevención hipoglicemia).
El aporte calórico recomendado para iniciar realimentación ha cambiado el último
tiempo, porque el pronóstico de recuperación nutricional se asocia a una mejoría rápida
del estado nutricional inicial, lo que también mejora la función cardíaca y disminuye días
de hospitalización. El pronóstico de recuperación neurocognitiva al año también es mejor
con una recuperación nutricional inicial más rápida2,4,20-25
Las recomendaciones de aporte calórico inicial varían entre 5 a 20 kcal/kg (Australia,
Europa, Inglaterra (MARSIPAN, NICE, MARSIPAN Junior)), lo que aporta entre 150 y 600
kcal/día al inicio de la realimentación, que obedece al principio de “start low, go slow” para
prevención de SRA. En EE. UU., la APA recomienda comenzar con 30 a 40 kcal/kg/día4,17.
Sin embargo, estudios multicéntricos recientes demuestran que el riesgo de hipofosfe-
mia durante la hospitalización, que se presenta entre 0% a 38% de pacientes con AN, se
asocia a la severidad de la desnutrición inicial y no a la cuantía del aporte calórico inicial.
Es por esto que la recomendación actual en pacientes con AN hospitalizadas es comenzar
con aportes entre 1.500 a 2.000 kcal/día y avanzar 200 a 300 kcal/día, con corrección de
alteraciones electrolíticas, para un aumento de peso de 200 g/día. El aporte de volumen
inicial debe mantenerse entre 1.500 y 2.000 ml, que preferentemente aporte calorías,
proteínas y fósforo (leche descremada), y evitar agua2,4,6,20.
El aumento de aporte calórico inicial no se asocia con mayor prevalencia de hipofos-
femia20.
En pacientes con AN severamente desnutridas (menor a 70% del peso ideal para la talla;
IMC menor a 15), se mantiene inicio de realimentación con menor aporte calórico, por falta
de evidencias aún para recomendar aumento de aporte calórico inicial.
En el tratamiento ambulatorio, el incremento de 460 a 860 g/semana las primeras 3 a 4
semanas de tratamiento se asocia a mejor recuperación nutricional al año. Para prevención
de SRA, se recomienda aporte de alimentos con alto contenido de fósforo en la pauta de
alimentación, y suplemento de vitaminas y minerales2,4,6,20.
2. Alteraciones de electrolitos y gases venosos secundarios a uso de laxantes,

diuréticos y vómitos inducidos en TCA1,7,9,11
a) Efecto de vómitos inducidos

El uso de vómitos inducidos como conducta purgativa crónica en pacientes con TCA,
produce alcalosis metabólica por pérdida de ácido con el vómito, así como hipocloremia,
hipocalemia e hipomagnesemia.
198
El exceso de bicarbonato circulante o alcalosis metabólica, asociado al déficit de

volumen, estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona a nivel renal, y aumenta
excreción de potasio, contribuyendo a mayor hipocalemia y retención de sodio y agua.
Como el potasio es un ion de distribución intracelular (98% del potasio se encuentra en
el interior de las células), el nivel de potasio circulante se mantiene en rango normal, con
potasio corporal total disminuido. Por esto, se considera el nivel elevado de bicarbonato en
la sangre en pacientes con TCA que presentan vómitos crónicos, como manifestación de
disminución de potasio corporal.
El tratamiento requiere aporte cuidadoso de agua y potasio.
La deshidratación secundaria puede asociarse a acidosis metabólica y el tratamiento
requiere aporte cuidadoso de agua, sodio y potasio.
b) Efecto de uso de laxantes y diuréticos

Algunos pacientes con TCA eligen el uso crónico de laxantes para bajar de peso o elimi-
nar el exceso de ingesta después de un atracón, y así prevenir la ganancia de peso. Con el
uso crónico de laxantes, la dosis requerida de éstos es mayor para obtener el mismo efecto.
El uso de laxantes en forma crónica aumenta la pérdida de agua y potasio en las deposi-
ciones, lo que activa un hiperaldosteronismo, con retención de sodio, agua y mayor pérdida
de potasio, alcalosis metabólica e hipocalemia. En las deposiciones aumenta también la
pérdida de magnesio, generando hipomagnesemia, además de hipocalemia.
El uso de diuréticos en forma crónica como método para bajar de peso por pacientes
TCA, también activa hiperaldosteronismo, generando hipocalemia, alcalosis metabólica e
hipomagnesemia. Como se produce retención de agua y sodio, el efecto esperado en el
peso no se mantiene después de un tiempo, por lo que se convierten en usuarios crónicos,
con los efectos deletéreos en el riñón y posible acidosis metabólica e hiponatremia. El uso
crónico de furosemida se asocia a daño renal e hipocalcemia.
En diabéticos tipo 1, la disminución de la dosis de insulina requerida con el fin de bajar
de peso, se considera otra forma de purga en TCA. Las alteraciones electrolíticas asociadas
son equivalentes al uso de diuréticos. Lo agrava el mal control de la glucosa, que provoca
daño en múltiples órganos y riesgo de cetoacidosis diabética.
La suspensión del uso crónico de laxantes y diuréticos puede generar ganancia de peso
por retención de agua y sodio a consecuencia de hiperaldosteronismo prolongado, por lo
que es importante advertir a estos pacientes que este ascenso de peso no es “real”, porque
se debe a retención de agua y sodio, lo que se resolverá solo en días o semanas.
El tratamiento, al igual que en los vómitos inducidos, consiste en aporte cuidadoso de
agua y potasio. En algunas oportunidades, no es posible corregir el nivel plasmático de
potasio por presencia de hipomagnesemia concomitante, que no permite su reabsorción a
nivel de túbulo de Henle renal. Es necesario corregir, entonces, primero el déficit de mag-
nesio y luego el déficit de potasio.
3. Alteraciones del agua en TCA6,7,15
a) Exceso de agua: hiponatremia

Una forma de purga en TCA es la polidipsia psicogénica, que se define como el excesivo
consumo de agua en ausencia de estímulo fisiológico o causa orgánica, que puede alcanzar
entre 4 a 20 litros al día.
199
El excesivo consumo de agua genera poliuria, disminución de la ingesta por sensación

de plenitud gástrica y controles de peso falsamente elevados con el fin de mantener ingesta
disminuida oculta.
Existen algunos casos reportados en la literatura por la gravedad de sus síntomas, aun-
que es una complicación poco frecuente15.
El exceso de agua corporal se manifiesta como hiponatremia o nivel plasmático de
sodio menor a 135 mEq/L, disminución de la osmolaridad plasmática y urinaria, cefalea,
náuseas, vómitos, mialgias, letargo, inquietud, desorientación, compromiso de conciencia,
disminución de reflejos, convulsiones y coma.
En el examen físico no hay edema, el pulso y la presión arterial son normales.
Las manifestaciones clínicas relacionadas con el compromiso del sistema nervioso cen-
tral se deben a edema cerebral, y son más frecuentes en mujeres y a menor edad. También
si el descenso en el sodio plasmático ha sido abrupto y cuando éste es menor a 125 mEq/L.
La mortalidad aumenta significativamente con natremia menor a 120 mEq/L.
Sólo un 20 a 30% de las pacientes con polidipsia tienen manifestaciones clínicas de hi-
ponatremia y el diagnóstico se realiza a través de la medición periódica de sodio plasmático,
en pacientes en seguimiento y tratamiento por TCA.
El uso crónico de diuréticos en pacientes con TCA muy desnutridas, también puede
manifestarse con hiponatremia, además de hipocalemia.
El diagnóstico diferencial considera otras causas de exceso de agua. La medición de
sodio urinario y de osmolaridad urinaria, y el examen físico, permiten descartar hipona-
tremia de origen renal, endocrinológico, síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética, edema cerebral secundario a infección o trauma o tumor, o intoxicación
farmacológica.
El tratamiento de la hiponatremia debe realizarse hospitalizado para estabilización mé-
dica y puede requerir cuidados intensivos según su severidad.
b) Déficit de agua: hipernatremia

La hipernatremia (sodio plasmático mayor a 145 meq/L) ocurre en pacientes con TCA
en contexto de falta de ingesta de agua asociado a deshidratación, uso de diuréticos y
laxantes en forma crónica, y asociado a diabetes insípida, por falla de respuesta renal a
hormona antidiurética.
Las manifestaciones clínicas son neurológicas, que pueden ser leves (cefaleas, mareos,
confusión) a severas (convulsiones, coma y muerte). El examen físico es compatible con des-
hidratación. Niveles de hipernatremia mayores a 160 mEq/L se asocian a mayor mortalidad
La hipernatremia debe ser corregida en paciente hospitalizado.
c) Exceso de volumen extracelular (edema)

Durante la realimentación de pacientes con AN, se produce retención de sodio y agua
por elevación de actividad de insulina a nivel renal después de periodo de baja ingesta,
lo que genera aumento del volumen extracelular. Clínicamente esto se manifiesta como
edema periférico (edema sacro en pacientes acostadas, edema de tobillos en pacientes
que caminan).
Otra explicación a la aparición del edema es el hiperaldosteronismo persistente, en
respuesta a la hipovolemia crónica, en pacientes que abusan de laxantes o que presentan
vómitos autoinducidos.
200
El exceso de aporte de volumen durante la realimentación en pacientes con AN y des-

nutrición severa, en presencia de compromiso cardíaco, se puede manifestar como insufi-
ciencia cardiaca congestiva, por lo que se recomienda avances lentos en aporte de volumen
y no sobrehidratar a estos pacientes.
El tratamiento es restricción hídrica, sin sobrepasar los requerimientos de agua. En los
casos en que se sospeche hiperaldosteronismo, la restricción de sal y elevación de extremi-
dades puede ser suficiente.
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88.
202
PARTE I: COMORBILIDAD Capítulo 21
La personalidad en los trastornos

Introducción
Es muy importante considerar la relación y comorbilidad entre los trastornos de la con-

ducta alimentaria (TCA) y los trastornos de la personalidad (TP), principalmente, porque los
pacientes con TCA que presentan comorbilidad con algún TP muestran un curso más grave,
mayores trastornos psicológicos, mayor comorbilidad con trastornos del estado de ánimo
y una recuperación más lenta1-3.
El presente capítulo tiene como propósito actualizar la comprensión de las asociaciones
entre la personalidad y los TCA, y sus diferentes diagnósticos de TCA: anorexia de tipo
restrictiva (ANR), de tipo purgativa (ANP), bulimia (BN) y trastorno por atracón (TA)4.
Prevalencia de los trastornos de personalidad en los TCA
Varios estudios han demostrado la comorbilidad entre los TCA y los TP. Las frecuencias
reportadas de TP varían entre 27% y 77%3,5-9. Estas diferencias pueden deberse a que los
estudios incorporan diversas poblaciones de pacientes (como, por ejemplo, pacientes ambu-
latorios o pacientes hospitalizados) y a la variación en la definición y evaluación del TP. Una
revisión encontró que, en promedio, el 49% de los pacientes ambulatorios y el 75% de los
pacientes hospitalizados, tenían al menos un TP10. A pesar de los resultados dispares, los TP
son frecuentes entre las muestras clínicas de pacientes con TCA1 y son más comunes entre
pacientes con TCA que en otros diagnósticos del Eje I2. Además, la expresión de los rasgos
de personalidad se ve afectada por el bajo peso y la desnutrición, lo que puede disminuir
la validez de las evaluaciones de personalidad10,11.
Las variaciones entre los estudios también tienen su origen en si los TP se miden ca-
tegóricamente o dimensionalmente. Los diagnósticos de TP requieren que los rasgos de
personalidad sean patrones estables de larga duración y que no se consideren mejor como
manifestaciones o consecuencias de un trastorno del Eje I12.
La coexistencia diagnóstica entre los TCA y los TP son importantes para la formulación
del tratamiento y el manejo clínico13, así como para la comprensión teórica de los TCA.
Relación entre tipo de personalidad y TCA
Los TP, como ya se ha mencionado, presentan una alta comorbilidad tanto para AN
como para BN. Para ambos TCA, los TP del grupo C parecen ser los más frecuentes, se-
guidos por los grupos B y A, en orden descendente14. Los estudios empíricos sugieren que
ciertos estilos de personalidad son más comunes entre los TCA: evitativa, obsesiva y límite14.
203
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PARTE I: COMORBILIDAD
Comorbilidad entre los TP y la AN

Diferentes estudios han encontrado que entre el 23% a 80% de los pacientes con AN
cumplen los criterios para algún TP6,15,16.
La proporción de los TP del grupo C es significativamente mayor en comparación con las
personalidades del grupo A y B17. Por ejemplo en ANR, la prevalencia del trastorno obsesivo
compulsivo de la personalidad (22%), está muy por encima de la tasa esperada (8%) para
la población general17.
Otros estudios de personalidad en pacientes con AN, han demostrado algunas diferen-
cias entre los subtipos de esta enfermedad. En ANR, la mayor comorbilidad se presenta
con los TP obsesiva y evitativa (25% a 35% de los casos)16-18. Por el contrario, el 40% de
los sujetos con ANP presentan comorbilidad con la personalidad límite19-21. Estos últimos
presentan TP más severos y, principalmente del grupo B, mientras que las pacientes con
ANR tienden a recibir más diagnósticos del grupo C22.
Comorbilidad entre los TP y la BN

En la BN, los TP de los grupos B y C son igualmente prevalentes y ambos ocurren con
mayor frecuencia que los TP del grupo A14. Los pacientes BN han demostrado ser más
impulsivos que aquellos diagnosticados con AN23, son emocionalmente más inestables24
y experimentan “craving” por la comida25. Además, presentan una tendencia a actuar de
forma impredecible y poco meditada, tienen mayor sensibilidad interpersonal, y su auto-
estima es más pobre26,27.
El TP con mayor tasa de comorbilidad en BN, es el trastorno límite, el que puede oscilar
entre 2% y 47%16.
Comorbilidad entre los TP y el TA

Tanto el estudio de Arias-Horcajadas28, que presenta resultados de pacientes con
síntomas de atracón, es decir, pacientes con BN como con TA, y los resultados indicados
en otros estudios29-31, parecen coincidir en que los TP predominantes en este grupo son los
trastornos histriónicos, límite, obsesivo y evitativo.
Un estudio de Peterson y colaboradores32, además, demostró que las pacientes con TA
presentan una elevada tendencia a la evitación.
Rasgos de personalidad y TCA
Las diferentes investigaciones ponen de manifiesto que las personas diagnosticadas

con un TCA comparten ciertos rasgos de personalidad. El interés por entender la relación
entre los TCA y los rasgos de personalidad se deriva, principalmente, del hecho que en los
modelos comprensivos de los TCA, la personalidad se ha incluido como factor que podría
ser tanto predisponente, como de riesgo y/o mantenedor de estos trastornos33.
El perfeccionismo y la pobre autoestima se encuentran entre los factores psicológicos
predisponentes citados con mayor frecuencia34, pero no son los únicos a considerar al
enfrentarse a un TCA.
En esta sección se pretende revisar aquellos rasgos que los estudios han demostrado ser
más importantes dentro de los TCA.
204
LA PERSONALIDAD EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Daniela Gómez Aguirre
Perfeccionismo
Se considera que el perfeccionismo puede ser patológico cuando la persona es-
tablece altos estándares de desempeño, los que son excesivos y rígidos pero que, sin
embargo, son perseguidos con insistencia y tenacidad34. Varios estudios han demostra-
do que el perfeccionismo puede preceder, mantener o ser el efecto de la AN12. Se ha
observado que el perfeccionismo no es solo un estado asociado a la fase aguda de la
enfermedad, sugiriéndose que sus manifestaciones pueden incluso mantenerse durante
la recuperación35.
Los hallazgos indican que un mayor perfeccionismo se asocia a síntomas más graves
del TCA, no por sí solo, sino debido a la relación directa que tiene el perfeccionismo
con la depresión36. Por otro lado, existe controversia con respecto a la ansiedad y su
rol como mediador significativo en la relación entre el perfeccionismo y los síntomas
del TCA37.
Al comparar los diferentes diagnósticos de TCA (AN, BN, EDNOS), no se observó dife-
rencias entre los grupos diagnóstico en los efectos mediadores, principales y de interacción
con el perfeccionismo38. También se ha observado que la presencia de perfeccionismo
patológico o desadaptativo, sería un mediador entre los patrones de apego inseguro y la
sintomatología del TCA38.
Impulsividad
Los hallazgos en la literatura muestran que los pacientes con ANR son menos impulsivos
que los pacientes con ANP y BN. En general, las pacientes con AN que tienen atracones y
purgas, parecen tener más en común con los pacientes con BN que con los pacientes con
ANR, como se sugiere en otros estudios27. Por lo tanto, parece ser que el hallazgo diferen-
ciador entre ANR y BN, sería la presencia del rasgo impulsivo18.
Si consideráramos a la impulsividad no como un rasgo aislado, sino en el contexto de
una estructura de personalidad, algunos autores consideran que su asociación con los TCA
podría venir determinada por la existencia de rasgos límites de la personalidad más extensos
que sólo la impulsividad39,40.
Se ha sugerido que la presencia de rasgos impulsivos aumenta el riesgo de un mal re-
sultado al tratamiento y un peor pronóstico a largo plazo, en pacientes con BN41.
El estilo cognitivo
El estilo cognitivo caracterizado por un bajo rendimiento en las tareas de cambio de
set, uno de los componentes del funcionamiento ejecutivo, ha sido considerado como un
endofenotipo en los TCA42.
Además, revisiones sistemáticas apoyan la presencia de un estilo cognitivo rígido y
centrado en los detalles en los TCA42-44. Los pacientes muestran una baja tolerancia a los
cambios, lo que se mantiene después de la recuperación del trastorno. Esta característica se
encuentra incluso en familiares de primer grado sanos de pacientes con TCA, lo que podría
apoyar la hipótesis de este estilo cognitivo como un endofenotipo de los TCA45.
También, se ha observado que los estilos cognitivos representados por los diferentes
grupos de TCA podrían ser diferentes en su representación. Las respuestas lentas y preci-
sas propias del grupo AN, se asocian con un estilo reflexivo, en cambio las respuestas más
rápidas que muestra el grupo BN o purgativo, están asociadas con un estilo cognitivo más
impulsivo46.
205
Alexitimia y déficit en el procesamiento emocional

La alexitimia se caracteriza por la dificultad para identificar los sentimientos y lograr
diferenciar entre los sentimientos y las sensaciones corporales, dificultad para comunicar
los sentimientos y un estilo cognitivo concreto centrado en el entorno externo47. Existe gran
cantidad de literatura que muestra que las personas con TCA experimentan dificultades
para identificar y describir sus emociones47.
La mayoría de los estudios en TCA han encontrado niveles más altos de alexitimia en
este grupo en comparación con los controles sanos48,49. Cuando se examinan las caracte-
rísticas individuales de la alexitimia, las personas con TCA muestran deficiencias específicas
para identificar y comunicar sus sentimientos50,51. Si bien algunos estudios han informado
diferencias significativas en los niveles de alexitimia entre los TCA52, sugiriendo que los
individuos con un diagnóstico de AN experimentan niveles más altos de alexitimia53,54, no
toda la investigación encuentra diferencias con respecto a los diferentes tipos de TCA.
Se han propuesto varias teorías sobre el papel de las emociones en los TCA. Se ha
sugerido que los pacientes utilizan conductas alimentarias desadaptativas (atracones,
purgas, restricción) y el ejercicio excesivo, como una forma de evitar o hacer frente a sus
emociones52-54.
Autoestima
Existe gran interés e investigación en la hipótesis que asocia la autoestima a los TCA, así
como a las cogniciones negativas relacionadas con la apariencia55.
Bruch fue una de las primeras investigadoras en sugerir que los déficits de autoestima
pueden jugar un papel importante en la etiología de los TCA56. La literatura señala que las
pacientes con AN y BN presentan niveles más bajos de autoestima que la población general,
sin evidenciar diferencias entre ambos tipos de pacientes57,58. Además, estos niveles más
bajos de autoestima ya están presentes en las personas con alta tendencia a desarrollar
un TCA59.
Varios estudios transversales indican que la autoestima es significativamente menor
en niñas y mujeres que manifiestan actitudes y comportamientos alimentarios anormales,
que en aquellas que no tienen problemas de alimentación60-62. Sin embargo, no es posible
determinar a partir de estos estudios, si la baja autoestima en realidad precede a los TCA
o si es una consecuencia de estos comportamientos.
Modelos de personalidad en TCA
Las investigaciones coinciden en proponer que un mayor conocimiento de la persona-

lidad y de las variables clínicas implicadas en los TCA, repercutiría en un tratamiento más
efectivo y adaptado a las particularidades de cada paciente63.
La primera evidencia de un enfoque alternativo a la tipificación de los TCA, fue dada por
el trabajo de Wildes y colaboradores64, el cual se basó en la comorbilidad psicopatológica
de la personalidad. Este estudio formuló la hipótesis de que las pacientes con AN podrían
dividirse en tres subtipos: subcontroladas, sobrecontroladas y con escasa psicopatología, y
que cada subtipo mostraría diferencias en sus características clínicas.
Los 3 subtipos identificados estarían en relación con dos variables, como son el control
del yo y la resiliencia del yo. El control del yo corresponde al grado en el que el individuo
206
puede controlar sus impulsos y emociones. Los dos extremos, un excesivo control o una
ausencia de control, serían patológicos. La resiliencia del yo hace referencia a la flexibilidad
del yo para adaptarse al ambiente y modular el control de los impulsos según las exigencias
del entorno65.
Los estudios en TCA han demostrado que el grupo de alto funcionamiento se ha asocia-
do en general a ausencia de psicopatología comórbida65. La gran mayoría de los pacientes
clasificados como emocionalmente rígidos/sobrecontrolados (78,3%) correspondían a pa-
cientes con síntomas sólo restrictivos. En contraste, el 100% de los pacientes clasificados
como emocionalmente desregulados/subcontrolados pertenecían a pacientes con síntomas
purgativos67.
Un estudio realizado con una muestra de pacientes con síntomas bulímicos, observó
que los pacientes clasificados como desregulados tuvieron un peor funcionamiento, mayor
comorbilidad y peores resultados al tratamiento, seguidos por los pacientes en los grupos
sobrecontrolado y de alto funcionamiento. La definición de los tres subtipos condujeron
a diferentes intervenciones terapéuticas, lo cual es de suma utilidad para adaptarse a las
necesidades del paciente. Estas intervenciones coincidieron con la gravedad del TCA y
aparición de comorbilidad en el Eje I67.
Esta categorización ha demostrado una validez más allá del diagnóstico del Eje I al pre-
decir los síntomas del TCA, el funcionamiento adaptativo y las variables etiológicas como
el abuso sexual68, y se ha establecido como una forma de simplificar la compresión de los
rasgos de personalidad en las pacientes con TCA68.
Por su parte, Wonderlich y colaboradores69, debido al creciente interés por identificar
subtipos de BN, basados en patrones sintomatológicos, intentó determinar en base a la
comorbilidad psiquiátrica y la personalidad, posibles subtipos en estos pacientes, utilizando
el análisis de perfiles latentes. Este estudio, realizado en 5 centros investigadores, identificó
tres grupos diferentes entre las pacientes con BN: un grupo afectivo-perfeccionista (29,2%
de la muestra), un grupo impulsivo (20,2%) y un grupo con baja psicopatología comórbida
(50,6%)69. El grupo afectivo-perfeccionista se distinguía por altos niveles de desregulación
afectiva, obsesionalidad, compulsividad y perfeccionismo, características que a menudo se
observan en sujetos con ANR16,18. El grupo impulsivo a su vez se caracterizó, principalmente,
por comportamientos impulsivos, autodestructivos y abuso de drogas y alcohol69. El grupo
con baja comorbilidad mostró los niveles más bajos de psicopatología alimentaria en el
EDEQ-4. Este grupo se distinguía principalmente por bajos niveles en todos los indicadores
de psicopatología comórbida, patología de la personalidad y psicopatología alimentaria69.
Conclusiones
Este capítulo se ha centrado en los estudios que ponen de manifiesto la exploración de

las relaciones entre rasgos de personalidad, TP y TCA conocidas, a pesar de que no dispo-
nemos aún de ningún estudio capaz de establecer conclusiones definitivas acerca de los
rasgos de personalidad, que pueden ser ”característicos” de un TCA53.
Son diversas las dificultades que existen para establecer la relación entre los TCA y los
TP, ya que estos pueden establecerse no sólo como un factor predisponente, sino también
como un factor pronóstico y de evolución, o incluso como una complicación de los TCA o
considerarse una entidad independiente y comórbida de los mismos.
207
A su vez, existe una gran variación entre los resultados de distintas investigaciones. Estas
disparidades entre estudios pueden estar causadas por las diferencias, tanto en la selección
de las muestras, como en los métodos de evaluación utilizados en las investigaciones.
Sabemos que existe la asociación entre peor pronóstico y los TP del clúster B y, prin-
cipalmente, el TLP54, así como también está claro que, tanto los rasgos de personalidad,
como presentar un TP, pueden influir en el curso de un TCA, así como afectar la evolución
y tratamiento.
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210
Trastornos del ánimo y trastornos

Emilio Muñoz Griffith
Introducción
La concurrencia de dos o más trastornos psiquiátricos, o así llamada comorbilidad, nos

plantea siempre sendos desafíos epistemológicos. ¿Qué tan cerca de la realidad estamos al
describir tal coexistencia, cuando además, en psiquiatría, constantemente cuestionamos la
efectividad de usar los diagnósticos categoriales?
Al abordar, en este caso, la asociación entre trastornos del ánimo y trastornos de la
conducta alimentaria (TCA), cabe primero preguntarse: ¿es esta una asociación única?
Esta pregunta es de respuesta evidente: no sólo los trastornos del ánimo forman parte
de un continuum que abarca subtipos muy distintos entre si, sino que los trastornos de
la conducta alimentaria, la mayoría de las veces presentan variaciones pendulares en su
propia evolución, desde las conductas restrictivas a las “impulsivas” propias de la dupla
conductual atracón/purga.
La asociación entre un trastorno del ánimo y un TCA, le da mayor gravedad al curso
de ambas enfermedades. Algunos estudios, dan cuenta de una mortalidad por suicidio
aumentada para la ya alta mortalidad de un TCA1.
Entonces, al hablar de esta asociación deberíamos pretender abordar más bien un
conjunto de “asociaciones“.
Prácticamente en todos los esfuerzos por categorizar los trastornos del ánimo, la variable
conducta alimentaria está presente. Sin ir más lejos, en su versión más reciente, el DSM-52,
el criterio 2 para episodio depresivo mayor, establece lo siguiente: “Se registran ≥ 2 de los
siguientes síntomas: disminución o aumento del apetito; insomnio o hipersomnia; senti-
miento de fatiga o falta de energía; baja autoestima; dificultades para tomar decisiones,
para concentrarse y para la atención; sentimientos de desesperanza.”
Por otro lado, en las categorías diagnósticas para episodio agudo de exaltación anímica
(manía o hipomanía), en el trastorno afectivo bipolar tipo uno y tipo dos, encontramos
síntomas asociados a la impulsividad2, y la alimentaria es una de ellas. Finalmente, no es
raro encontrar restricciones alimentarias inducidas por la misma exaltación anímica y su
concomitante alteración de variables biológicas como sueño y ausencia de la necesidad de
comer, al sentir “energía sin límites”.
Ahora, respecto a los TCA y su diagnóstico categorial, a pesar de que no se contabilizan
síntomas anímicos en su listado, en la práctica, estos desórdenes cursan con manifestaciones
anímicas en sus fases de descompensación que podríamos dividir en dos: restricción alimen-
taria y la diada atracón-purga. Ambas situaciones, además, muchas veces están presentes
en un sentido cíclico pendular, al modo: atracón-purga-culpa-restricción compensatoria.
Existen pocos estudios que demuestren la relevancia de esta asociación comórbida,
dentro de lo revisado se encontraron los siguientes hallazgos3,4:
211
- Depresión + bulimia (40%).

- Bulimia y autodaño (20%).
- Cualquier TCA y comorbilidad general (70%).
Sin embargo, a pesar de lo anterior, los profesionales que nos dedicamos a diagnosti-
car y tratar estas patologías, concordaremos en que la asociación, fuera de constituir una
excepción situada en el porcentaje descrito (que por cierto cuenta con todas las limitantes
de la metodología utilizada para estudiar comorbilidad), es aún mayor, si analizamos en
propiedad la dimensionalidad y curso de ambos trastornos.
A continuación, presentaré algunas de las asociaciones frecuentemente observadas,
utilizando ejemplos clínicos.
Asociaciones posibles
1. Anorexia y desnutrición/depresión mayor

Para muchos, el cerebro es el principal órgano de nuestra economía. A pesar de resultar
protegido por barreras especiales (barrera hematoencefálica) y otras condiciones fisiológicas,
el cerebro no resulta indemne a los efectos de la desnutrición. Es así como muchos de los
signos y síntomas presentes, al alcanzar un IMC bajo 18,5, se asemejan a los síntomas de
una depresión5. Ej, anergia, apatía, alteraciones cognitivas, irritabilidad, etc. El clínico debe,
entonces, priorizar la realimentación, teniendo en cuenta las distintas posibilidades que
pudieran aparecer en el proceso de recuperación ponderal. Lamentablemente, el curso de
ese proceso puede llevar tanto a una mejora anímica, como a un empeoramiento, obser-
vado por ejemplo, al empeorar la autoimagen tras vivenciar la confirmación de la principal
característica de la AN (y de otros TCA), esto es, el temor a engordar.
Caso clínico 1
María es una paciente de 37 años, que en su historial cuenta con 8 hospitalizaciones,
seis de ellas a consecuencia de intentos de suicidio. Ha sido diagnosticada con un trastorno
depresivo recurrente. Las otras dos hospitalizaciones fueron tras alcanzar un IMC de 14,
estableciéndose entonces, como prioritario, el objetivo de la realimentación. En las hospi-
talizaciones psiquiátricas por suicidalidad, su IMC nunca superó 17 kg/m2. Presenta una
disfunción familiar grave, con una red de apoyo escasa y desesperanzada.
En el curso del tratamiento, llama poderosamente la atención la resistencia a mejorar
anímicamente, a pesar de dosis altas de antidepresivos potentes (ejemplo, venlafaxina 225
mg al día). Este hecho contrasta con el efecto de dosis menores del mismo antidepresivo al
alcanzar la paciente un IMC de 18,5.
2. Bulimia y trastorno por atracones, sobrepeso/depresión/aislamiento fóbico

Con mucha frecuencia diagnosticamos retraimiento fóbico en estos trastornos. La pre-
gunta, entonces, sería: ¿es este fenómeno una condición comórbida que debe tratarse en
conjunto a las conductas alimentarias o es una consecuencia natural de la autoimagen em-
pobrecida? El juicio público y la devaluación social, real o imaginada es más la regla que la
excepción en estos casos. Es cierto que con frecuencia sospechamos una fobia social, como
212
TRASTORNOS DEL ÁNIMO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Emilio Muñoz Griffith
condición comórbida, pero a diferencia de este diagnóstico ansioso, una observación más
acuciosa nos mostrará que el temor principal es respecto a ser evaluado específicamente
en cuanto a la apariencia física.
Caso clínico 2
María José tiene 26 años y fue criada en un ambiente invalidante. En su familia se valoró
de sobremanera la apariencia física. En ese sentido, ella sintió que estar delgada era un
estándar mínimo, como para “ser alguien”. Con el tiempo, desarrolló un TCA leve, con
tendencia a la restricción, pero sin conductas impulsivas significativas, salvo mínimos atraco-
nes subjetivos. Consulta motivada, tras iniciar su vida independiente, ya que no había con-
seguido una vida social y afectiva satisfactoria, y su tendencia a quedarse en casa la había
llevado, según sus propias palabras, “a no encontrarle sentido a vivir”. A pesar de que su
TCA estaba empeorando, el foco del tratamiento fue en base a psicoterapia de exposición,
sin descuidar, ni el manejo de su conducta alimentaria, ni el tratamiento antidepresivo que
la ayudara a sortear el desánimo presente y la angustia frente a la exposición. Su evolución
ha sido muy positiva tras algo más de un año de tratamiento.
3. Un TCA y un trastorno del ánimo al modo de dos enfermedades paralelas

La comorbilidad propiamente tal, exige el manejo de ambas condiciones con los res-
guardos que correspondan. Se debe distinguir, entonces, el tipo de trastorno del ánimo
(bipolar o monopolar), la fase del mismo, el tipo de TCA y la fase evolutiva de este. Un caso
particularmente relevante en esta asociación es el efecto de los psicofármacos empleados,
pudiendo estos mejorar una condición y empeorar otra.
Caso clínico 3
Ana tiene 30 años y tiene antecedentes de trastorno bipolar tipo 1. Hace tres meses,
en relación a la planificación de su embarazo, su obstetra sugiere la suspensión de litio y
quetiapina. En ese momento, la paciente presentaba un IMC de 22. Tras la suspensión, la
paciente se embaraza y simultáneamente inicia síntomas compatibles con una depresión
mayor psicótica. Al momento de la conducta psiquiátrica, se encontraba con una gestación
de 12 semanas, interferida por síntomas psicóticos paranoides, sin interés por comer y ha-
biendo bajado de peso hasta un IMC de 19. La instalación de olanzapina (un estabilizador
de ánimo de la familia de los antipsicóticos atípicos), produce una rápida recuperación de
ánimo, síntomas psicóticos y apetito. Sin embargo, posteriormente, fue necesario ajustar las
dosis de olanzapina, pues su efecto orexígeno hacía suponer que la tendencia a incrementar
peso iba a resultar negativa para la paciente, el embarazo y el bebé en gestación. Su caso
se estabilizó y el control obstétrico muestra una gestación normal.
4. Depresión y alteración transitoria de la conducta alimentaria

Los distintos trastornos del ánimo pueden cursar tanto con anorexia como síntoma,
como con exacerbación del apetito (a modo de los trastornos depresivos estacionales, por
ejemplo, y su característico craving por hidratos de carbono6,7. Actuar en orden de priori-
dades sobre el ánimo primero, y el síntoma alimentario después, es una alternativa. La otra
es abarcar dentro del manejo del cuadro anímico, el síntoma alimentario, estimulando o
inhibiendo el apetito, según corresponda. No existe una fórmula más efectiva que la otra
y es, entonces, la experiencia del profesional tratante, la elección del paciente y el efecto
observado de los tratamientos, lo que inclina la balanza en un sentido o en otro.
213
Caso clínico 4
Cristina tiene 50 años y tiene como antecedente una anorexia purgativa, que no re-
cibió tratamiento específico. En conjunto con ello, o como parte de ello, desarrolló una
personalidad con características obsesivas y una rigidez notable. Tras un quiebre amoroso,
desarrolló una depresión mayor, con ideación suicida intensa. La restricción alimentaria
se profundizó, llegando a bajar su IMC desde 20 a 17. Simultáneamente a la restricción,
empeoró una tendencia al atracón por hidratos de carbono en las tardes, y una alteración
adicional, compatible con un síndrome de comer nocturno.
En acuerdo con la paciente se instaló un tratamiento en base a mirtazapina/venlafaxi-
na, informando a la paciente, que los efectos del mismo, harían que tuviera más hambre,
pero realizando un compromiso de que no pretenderíamos que su IMC subiera más de 20
(presente antes de la aparición del episodio depresivo). Se indicó también un tratamiento
psicoterapéutico que pretendía instalar un mejor manejo emocional y flexibilizar sus cog-
niciones y conductas rigidizadas.
La evolución posterior tuvo dos etapas. La primera, en que la paciente recupera sólo
parcialmente su ánimo, pero el peso llegó a un IMC de 22. La paciente perdió motivación
con el tratamiento y estuvo a poco de suspenderlo. En base a la construcción de una alianza
terapéutica sólida, logramos en coordinación psicoterapeuta/psiquiatra, y con la colabora-
ción de la paciente, mantener el tratamiento, modificando el mismo y logrando, a mediano
plazo, un IMC estable y una recuperación anímica satisfactoria.
5. Desarrollo de alteraciones de la conducta alimentaria secundarias

a tratamiento de un trastorno del ánimo o viceversa
Siendo los TCAs, trastornos en los cuales, la evidencia establece que son escasos los
psicofármacos, específicamente validados y autorizados por la FDA, para el tratamiento de
ellos, esta comorbilidad y su complejidad dejan mucho más claro el rol del psiquiatra como
profesional que forma parte de un equipo multidisciplinario.
Un listado acotado de psicofármacos utilizados con frecuencia en el manejo de los TCA
y de los trastornos del ánimo6-9:
- Mirtazapina: es un antidepresivo de la categoría NASSA (antidepresivo noradrenérgico
y serotoninérgico específico), con potente efecto orexígeno.
- Olanzapina, risperidona, quetiapina, clozapina: antipsicóticos atípicos con efecto es-
tabilizador del ánimo, que presentan efecto orexígeno. Particularmente olanzapina ha
sido estudiada justamente para conseguir el efecto orexígeno en TCA (particularmente
anorexia nerviosa), cuando el objetivo prioritario es el incremento ponderal.
- Carbonato de litio: fármaco procesado a partir de una sal, exógena al organismo, utili-
zado como estabilizador de ánimo y que también presenta efecto orexígeno.
- Fluoxetina: único antidepresivo indicado para el tratamiento de la bulimia nerviosa y
trastorno por atracón (TA). Además, es el medicamento con más evidencia para el uso
en anorexia nerviosa. Pertenece a la categoría de los inhibidores selectivos de la recap-
tura de serotonina. Su limitación es que muchas veces resulta insuficiente su potencia,
para tratar la depresión, debiéndose, entonces, potenciar el tratamiento con otras alter-
nativas, si bien más efectivas, limitadas respecto a su efecto en la dimensión “conducta
alimentaria”.
- Topiramato: psicofármaco perteneciente a la familia de los antiepilépticos, con efecto
sobre variados tipos de conducta impulsiva, incluidas las presentes en bulimia y TA.
214
Con frecuencia observamos reacciones adversas a este psicofármaco (sobre todo en

dosis medias o mayores), como embotamiento psicomotor, que puede confundirse con
síntomas depresivos o empeorar esta condición.
- Lisdexanfetamina: fármaco estimulante, recientemente autorizado para el tratamiento
del TA y, por cierto, muy efectivo. Su efecto puede tanto beneficiar sintomatología anér-
gica en una depresión concomitante, como generar mayor inestabilidad en trastornos
del espectro bipolar o generar como efecto indeseado, inquietud o insomnio.
Caso clínico 5
Luisa tiene 19 años y ha sido diagnosticada con un trastorno afectivo bipolar. En un
reciente episodio con características mixtas, recibió tratamiento con 200 mg de quetia-
pina. A consecuencia de este tratamiento, Luisa subió 12 kilos en 4 meses. Su autoes-
tima se vio severamente afectada, y a pesar de haber logrado bastante estabilidad, a
consecuencia de su autoimagen ha preferido recluirse en casa y el ánimo se encuentra
severamente alterado. Un lento traslape entre quetiapina y un antipsicótico de acción
neutra en lo metabólico (aripiprazol), permitió mantener la estabilidad y lograr estabilizar
el alza ponderal.
6. Trastornos del espectro bipolar/trastorno límite de personalidad y TCAs

Las últimas dos décadas de desarrollo de la Psiquiatría han sido fértiles en la ampliación
del concepto de bipolaridad. Desde el antiguo paradigma de prevalencia de los subtipos
de trastornos del ánimo (en el que el trastorno más prevalente era el de depresión mayor),
se ha evolucionado a uno nuevo, en que cobra mayor importancia relativa el concepto de
espectro bipolar.
Simultáneamente, la frontera entre trastornos bipolares y trastorno límite de persona-
lidad, es un asunto aún en discusión científica. Incluso en algunos círculos se ha estado
instalando el concepto “border polar”, pretendiendo unir ambas condiciones.
La comorbilidad encontrada entre bulimia/TA y trastorno límite de personalidad no está
estudiada, pero a juicio de expertos, es considerable10.
Por ende, si algunos o muchos de los pacientes diagnosticados con trastorno límite de
personalidad son, de manera más precisa, portadores de una enfermedad bipolar, enton-
ces la comorbilidad es aún mayor y más compleja que la encontrada. A este concepto le
llamamos “comorbilidad de la comorbilidad”.
Independiente de esta discusión científica, la observación más compartida entre profe-
sionales que trabajamos en TCA, es que los pacientes en la línea impulsiva (atracón/purga
o atracón sin purgas), presentan impulsividad en otras áreas de su vida e inestabilidad
afectiva. Fuera de eso, muchas veces el manejo farmacológico o psicoterapéutico, no solo
contribuye (en los casos exitosos) a la estabilidad en síntomas alimentarios y autoimagen,
sino que a la estabilidad en general. Prueba de ello, es que se hayan establecido variaciones
de tratamientos tradicionalmente ocupados para el manejo del trastorno límite, ahora para
TCA. Ejemplo de esto es el DBT (Terapia Conductual Dialéctica).
Caso clínico 6
Soledad llega a tratamiento por bulimia grave. Tiene 26 años y ha tenido múltiples
tratamientos psiquiátricos desde los 17 años. Desde los 17 a los 23 años presentó con-
ductas autolesivas (cortes en antebrazos e intoxicaciones con psicofármacos). Su diag-
215
nóstico inicial fue el de un trastorno del desarrollo de la personalidad límite. Realizó un

ciclo completo de Terapia Conductual Dialéctica, tras el cual, las conductas autolesivas
desaparecieron. A los 23 años, en relación a un tratamiento antidepresivo (venlafaxina),
su ánimo se exaltó. Recopilando información, llamó la atención que presentaba frecuen-
temente mayor inestabilidad en sus períodos menstruales. Tiene antecedentes familiares
de trastorno afectivo bipolar. Tras ser diagnosticada de trastorno del espectro bipolar, se
inició tratamiento con lamotrigina, se suspendió la venlafaxina y se usaron dosis variables
de risperidona. El ánimo se estabilizó, pero la conducta alimentaria pasó de “atracones
sin purgas” a franca bulimia.
El diagnóstico entonces, es el de una estructura límite de personalidad, un trastorno del
espectro bipolar y una bulimia.
El nuevo manejo psicofarmacológico incluyó el uso de topiramato, mantención de los
estabilizadores de ánimo y uso prudente de fluoxetina. Además, volvió a tratamiento DBT,
esta vez en su variante específica para el manejo de los TCA.
La evolución ha sido positiva.
Algunos conceptos sobre el diagnóstico diferencial
La medicina, desde su intención nosológica, ha pretendido la “unidad diagnóstica”.

Esto es, la búsqueda de una única entidad que reúna suficientes signos o síntomas que den
cuenta de la realidad presentada en un determinado caso, utilizando para ello el conoci-
miento científico encontrado en el estado del arte presente.
El diagnóstico diferencial es, por ende, un procedimiento por el cual se identifica una
determinada enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier estado patológico o
de salud, mediante la exclusión de otras posibles causas que presenten un cuadro clínico
semejante al que el paciente padece.
En este capítulo he pretendido establecer algunas de las dificultades presentes a la hora
de manejar una asociación tan compleja como la de los trastornos del ánimo y los trastornos
de la conducta alimentaria. No obstante, algunas distinciones fenomenológicas, pueden
ayudar a la hora de entender qué o cuál característica puede dar cuenta de un “fondo”
nosológico principal. Acá algunos ejemplos:
La anorexia como síntoma de una depresión, es habitualmente descrita por el paciente
como la “pérdida” de apetito. Esto, además, es vivenciado como parte de un síndrome
general de anergia, hipersomnia diurna, desánimo y anhedonia. En la anorexia, la descrip-
ción podría ser algo más parecido a un “nunca he sentido apetito” y contrasta con una
intensa actividad y esfuerzos por bajar de peso como, por ejemplo, lo que puede ocurrir
con la actividad física.
Por otro lado, un elemento central a la hora de establecer esta diferencia, es el cambio
observado en el paciente tras un proceso exitoso de recuperación ponderal. En depresión,
se vivencia la recuperación con normalidad; en un TCA, pueden aparecer recién ahí los
síntomas, antes negados, del “temor a engordar”.
Complementariamente, existen múltiples enfermedades físicas que cursan con anorexia,
que obligan al clínico a descartar su efecto en la aparición o mantención del síntoma.
En bulimia, puede suceder algo similar, algunas enfermedades físicas pueden cursar
con purgas.
216
Conclusiones
La asociación entre trastornos del ánimo y TCA es una asociación frecuente y compleja.
Más allá de la clásica manera de considerar la comorbilidad, un análisis particular de caso
debe dar cuenta del subtipo de asociación presente en cada etapa de los cursos de cada
una de las enfermedades presentes. Sólo de esta manera se pueden ajustar los tratamientos
a los fenómenos presentes, optimizando la respuesta y minimizando los efectos indeseados
de los tratamientos. Es en este manejo de la comorbilidad, en que se hace particularmente
necesaria la presencia del psiquiatra en el equipo multidisciplinario a cargo del manejo de
cuadros tan complejos, como los que vemos en la práctica diaria.
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217
Capítulo 23 PARTE I: COMORBILIDAD
Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos

Marcela Altayó Fuentes
Introducción
A pesar de los esfuerzos y de la investigación extensa, la comprensión de la motivación

de pacientes con anorexia nerviosa (AN) a persistir en la restricción alimentaria y de pacien-
tes con bulimia nerviosa (BN) o trastorno por atracones a mantener una ingesta impulsiva y
caótica aún no es comprendida a cabalidad. Es interesante reflexionar cómo en ambos casos
prevalece el pensamiento intrusivo y recurrente relacionado con la ingesta de alimentos y
con la imagen corporal que determina finalmente el síntoma.
Estas creencias irracionales juegan un rol fundamental en el desarrollo y mantención de
las patologías alimentarias.
En este contexto, el pensamiento obsesivo pasa a ser uno de los ejes perpetuadores de
la patología y no es de extrañar que en ocasiones sea parte del espectro que va desde una
personalidad más rígida e inflexible hasta una patología comórbida establecida.
Comorbilidad
Si bien la patología alimentaria hoy es entendida como el resultado de la confluencia

de múltiples factores tanto ambientales como genéticos y neurobiológicos, la existencia de
comorbilidades asociadas nos lleva a ampliar la mirada comprensiva.
Es así como la sintomatología obsesiva se presenta con alta prevalencia en los trastornos
de la conducta alimentaria (TCA).
Múltiples estudios1 muestran una elevada prevalencia de comorbilidad entre trastorno
obsesivo compulsivo (TOC) y AN (15%-69%); y prevalencias menores, pero igualmente
relevantes, en BN (8%-33%). Los síntomas obsesivos siguen siendo más frecuentes en el
grupo puramente restrictivo que en los cuadros mixtos o puramente purgativos.
La relevancia de esta comorbilidad es comprendida cuando se compara con las preva-
lencias de esta patología en población general, que sólo alcanza cifras de 2%-3%2.
El TCA, por lo tanto, es la segunda patología comórbida en AN puramente restrictiva y
la tercera comorbilidad en AN purgativa y BN3,4.
Si bien sería una posibilidad que los síntomas obsesivos en pacientes con TCA res-
trictivo estén determinados por la desnutrición y ayuno prolongados, esta hipótesis no
se sostiene, ya que, a pesar que los síntomas obsesivos disminuyen una vez tratadas las
patologías, los pacientes persisten con altos niveles de rigidez, conductas compulsivas y
síntomas obsesivos.
218
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Marcela Altayó Fuentes
Diagnóstico
El primer desafío en la comorbilidad de patologías alimentarias y TOC es lograr un diag-

nóstico que nos permita establecer un abordaje terapéutico adecuado.
Desde el punto de vista clínico el TOC es caracterizado por altos grados de ansiedad
que determinan pensamientos, ideas y/o imágenes que son persistentes, reconocidos como
producto de la propia mente y percibidos como intrusivos y sin sentido. Los pensamientos
obsesivos pueden consistir en pensamientos catastrofales, agresivos, miedo a la contami-
nación, miedo a dañar a otro, pensamientos de contenido sexual, etc.
Las compulsiones, por otro lado, son de pensamientos o impulsos de tener una conduc-
ta repetitiva o estereotipada, cuyo objetivo es aliviar la ansiedad que produce la obsesión.
Pueden ser chequeo o lavado repetitivo, conteo, rituales y otros. Es importante en este
punto considerar que los pensamientos obsesivos y rituales, que observamos en pacientes
con patología alimentaria, generalmente son solo relacionados al comer y, por lo tanto, no
cumplen criterios de TOC.
La sintomatología obsesiva puede ser evaluada en la escala YBOCS que establece el
diagnóstico de la patología5. Esta escala ha sido adaptada para establecer un diagnóstico
más certero en caso de existir un trastorno alimentario concomitante en la escala YBC-EDS6.
Además, los criterios diagnósticos para esta patología han sido establecidos por expertos y
se encuentran contenidos en el manual de criterios diagnósticos DSM-57 y están resumidos
en la Tabla 1.
Los criterios diagnósticos consideran que los síntomas del TOC producen una interfe-
rencia variable en la calidad de vida y que el tiempo consumido en llevar a cabo los rituales
generan distintos grados de interferencias en las relaciones interpersonales. Las consecuen-
cias, a veces devastadoras de los síntomas, determinan que un 13% de los pacientes que
sufren TOC tengan riesgo de realizar intentos de suicidio8.
Es por este motivo que el diagnóstico y tratamiento precoz de la patología comórbida
es fundamental en pacientes con TCA.
Neurobiología
El TOC se ha asociado a una disfunción corticoestriatal que determina predominancia

de alteraciones neuropsicológicas en las funciones frontoestriatales9.
Múltiples estudios con neuroimágenes establecen hiperactividad de la corteza orbito-
frontal, núcleo acumbens y caudado en pacientes con TOC; y la atenuación de esta altera-
ción con tratamiento eficaz10.
Estudios naturalísticos muestran una compleja relación con bases neurobiológicas entre
el TOC y los TCA1. En ambos casos existen desregulaciones del sistema serotoninérgico (5-
HT) que pueden parcialmente explicar los desajustes conductuales.
Los TOC, con comportamientos evitativos como lavado y rechequeo, muestran fun-
ciones 5-HT elevadas. En contraste, los indicadores de funciones 5HT, son más bajos que
lo normal en trastornos obsesivos que involucran comportamientos desinhibidos como
pensamientos violentos e inapropiados.
219
Tabla 1. Criterios TOC DSM-5

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.
Las obsesiones se definen por 1 y 2

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún
momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos
causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con
algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).
Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo
se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con ciertas reglas que debe
seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el
malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos
mentales no están conectados de una manera realista con aquello que pretenden neutralizar o
prevenir, o bien, resultan claramente excesivos.
Nota: los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos comporta-
mientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (ej., ocupan más de una hora diaria) o cau-
san malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(ej. una droga, un medicamento) o a otra afección médica.
D. Las alteraciones no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., preocupaciones
excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como el tras-
torno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno
de acumulación; arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía; rascarse la piel, como en el trastorno
de excoriación; esterotipias, como en el trastorno de movimiento estereotipados; comportamiento
alimentario ritualizado, como en los trastornos de conducta alimentaria; preocupación por las drogas
o juego en un trastorno por consumo de sustancias y trastornos adictivos; preocupación por estar
padeciendo una grave enfermedad en un trastorno de ansiedad por enfermedad; preocupación por
las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia; o sentimientos repetitivos de culpabilidad en
el trastorno depresivo mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro
autista).
En el caso de los TCA, la función serotoninérgica se encuentra elevada en cuadros

asociados a la evitación de alimentos, como la AN de tipo restrictivo. En contraste, estos
marcadores están más bajos de lo normal en TCA caracterizados por impulsividad y deshi-
nibición de la conducta alimentaria, como BN.
Es interesante pensar, entonces, que podría existir un espectro clínico para ambas pato-
logías, que en un polo presenta síndromes caracterizados por evitación y, en el otro polo,
cuadros caracterizados por desinhibición.
La existencia de otros desbalances neuroquímicos, relacionados a la alimentación, po-
drían llevar a individuos con desregulación serotoninérgica a gatillar síntomas alimentarios
y no sólo síntomas obsesivo compulsivos.
220
Tratamiento
Una vez establecida la comorbilidad de un TOC la siguiente pregunta es si resulta re-

levante comenzar tratamiento. En este contexto se debe considerar que el TOC es uno de
los trastornos psiquiátricos que más tiende a la cronicidad, generando discapacidad en la
población. Sólo un 20% de los pacientes mantiene remisión sintomática a los 10 años de
seguimiento. Por lo tanto, el inicio de tratamiento es considerado relevante.
La mayoría de los protocolos de tratamiento para TCA y para pacientes con TOC no con-
sideran la comorbilidad de los pacientes. Esto limita la implementación de tratamientos en
la práctica clínica de rutina. Es así como el desafío parece ser lograr planes de tratamiento
para casos más complejos, en los que exista comorbilidad asociada. Pacientes con un TOC
y TCA son un ejemplo de dilema clínico.
Los estudios controlados randomizados y las revisiones sistemáticas11 han identificado
tratamientos basados en la evidencia para ambas patologías.
Para el TOC los tratamientos incluyen Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), Terapia Con-
ductual Dialéctica (DBT), inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS) y la combinación
de ambas medidas.
Es importante establecer que la evidencia de psicoterapia, como monoterapia, no es
concluyente en el TOC, ya que la mayoría de los estudios clínicos incluyen pacientes con
uso de antidepresivos12.
En cuanto al manejo farmacológico, la evidencia apunta al uso ISRS como primera
línea. Al comparar dentro de este subgrupo no se observan diferencias estadísticamente
significativas entre el uso de fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina
y sertralina11-14. Toda la evidencia orienta al uso de estos fármacos en dosis elevadas y por
periodos prolongados para mejorar la respuesta clínica.
Estudios muestran que el uso de clomipramina (inhibidor de recaptura de serotonina y
noradrenalina) es efectivo en el tratamiento de TOC, pero no resulta mejor que el uso de
ISRS15. Además, los ISRS presentan menos efectos secundarios, lo que determina que sean
la primera línea de tratamiento en TOC en pacientes adultos16.
Para la implementación del tratamiento en TOC es fundamental considerar la edad del
paciente. Es así como en adolescentes, la primera línea de tratamiento debe ser psicote-
rapia, TCC o DBT como primera línea de intervención. En el caso de pacientes adultos, la
estrategia debe ser modificada considerando el uso de ISRS como tratamiento paralelo al
psicoterapéutico.
Por otro lado, en los TCA, los tratamientos aprobados y con evidencia significativa,
incluyen TCC, terapia de remediación cognitiva, tanto para AN como para BN, y el uso de
fármacos como fluoxetina en BN17.
Además, como eje fundamental del tratamiento, encontramos la recuperación de peso
en el caso de pacientes con AN.
Es por esto, que la implementación de terapia de remediación cognitiva o TCC de-
bieran ser consideradas primera línea de tratamiento en los casos de menor severidad y,
principalmente, en el grupo adolescente. Este tipo de terapia ha demostrado efectividad
en ambas patologías y, por lo tanto, muestra resultados positivos en su implementación
en esta comorbilidad.
221
No es el caso discutir en este capítulo el tratamiento en extenso de los TCA, pero es

importante establecer que en ambos cuadros las bases neurobiológicas muestran la desre-
gulación del sistema serotoninérgico como eje común.
La buena respuesta a ISRS en dosis altas en BN determina que, en caso de pacientes
con TCA y TOC concomitante, sean los ISRS la primera línea de tratamiento. Además, el
bajo nivel de riesgo de esta familia de antidepresivos permite su indicación en pacientes
descompensadas.
Es importante considerar que en pacientes bajo peso el uso de antipsicóticos, como
olanzapina, podrían beneficiar también la sintomatología obsesiva actuando como poten-
ciadores de la terapia y ayudando a la reganancia de peso.
En un estudio18 en que 508 mujeres recibieron tratamiento por TCA, el 50% de las pa-
cientes presentaba TOC comórbido. El estudio muestra una relación recíproca de la mejoría
de ambas sintomatologías, lo que nos permitiría hipotetizar que el tratamiento simultáneo
de ambas comorbilidades podría llevar a un efecto sinérgico en la mejoría clínica de los
pacientes.
Conclusiones
Toda la evidencia orienta a que la sintomatología obsesiva cumple un rol perpetuador en

los TCA. La alta comorbilidad de estas patologías con el TOC nos lleva a pensar en factores
neurobiológicos comunes que podrían ser considerados parte de un espectro.
Es por esto que el tratamiento efectivo debe buscar la mejoría sintomática de ambos
cuadros clínicos. El desafío, por lo tanto, está en lograr implementar intervenciones psico-
terapéuticas y farmacológicas que permitan un manejo clínico exitoso.
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223
Capítulo 24 PARTE I: COMORBILIDAD
Comorbilidad entre trastornos de la conducta alimentaria

y trastornos de ansiedad
Katharinne Salinas Santibáñez
Introducción
En los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es importante considerar la comorbi-

lidad con otras patologías psiquiátricas, por su frecuencia, impacto en la calidad de vida y
en la respuesta y adherencia al tratamiento, ya que colaboran a la cronificación del cuadro
clínico y, en definitiva, a un peor pronóstico.
La relación entre los trastornos ansiosos y los TCA históricamente ha llamado la aten-
ción, por la alta comorbilidad entre ellos y algunas características clínicas y etiológicas
comunes.
No existe claridad en la naturaleza de la relación entre ambos grupos de trastornos. Se
han planteado tres posibles explicaciones. Primero, la ansiedad como factor de riesgo para
el desarrollo de un TCA; segundo, la ansiedad secundaria a la patología alimentaria; tercero,
que ambos trastornos pudieran compartir factores de vulnerabilidad comunes1.
La mayoría de los estudios, se han centrado en la relación temporal de ambos trastornos
y en posibles factores comunes etiológicos o de vulnerabilidad. En general, los hallazgos
muestran que los trastornos ansiosos comienzan durante la infancia, previo al diagnóstico
del TCA.
La prevalencia de trastornos ansiosos en pacientes con bulimia nerviosa (BN) se ha es-
timado en un 25% a 75% de al menos un trastorno ansioso2,3. En anorexia nerviosa (AN),
se ha encontrado una prevalencia de vida que va del 25 al 75% de los casos2,4.
Swinbourne et al., en una muestra de 152 mujeres en tratamiento para TCA, vieron
que el 65% cumplió con los criterios para un trastorno ansioso comórbido; de éstos el más
frecuente fue fobia social (42%), seguido de estrés postraumático (26%), trastorno de
ansiedad generalizada (23%), trastorno obsesivo compulsivo (5%), trastorno de pánico-
agorafobia (3%) y fobia específica (2%). De las mujeres en tratamiento para un trastorno
ansioso, el 13,5% cumple con los criterios para un TCA5.
La evidencia sugiere que en la mayoría de los casos el trastorno ansioso precede el inicio
del TCA6. Se ha especulado que el inicio temprano de un trastorno ansioso representaría
un riesgo potencial, mediado genéticamente, para el desarrollo de un TCA, o al menos,
que el inicio temprano de un trastorno ansioso podría, de alguna manera, predisponer al
desarrollo de un TCA1.
Otro punto importante, es la implicancia que tiene esta comorbilidad en el tratamiento
y pronóstico del TCA. Se ha visto que los pacientes con condiciones comórbidas tienen
con mayor frecuencia sintomatología más severa y más riesgo de pobre respuesta a trata-
miento7,8.
A continuación, revisaremos la comorbilidad de los TCA con los distintos trastornos an-
siosos, probables factores etiológicos comunes, y la implicancia en su manejo y pronóstico.
224
COMORBILIDAD ENTRE TCA Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD Katharinne Salinas Santibáñez
Trastorno de ansiedad social
El trastorno de ansiedad social (AS), es una de las condiciones comórbidas más fre-
cuentes en los TCA. Existe mayor tasa de prevalencia de AS en pacientes con TCA que
en grupos controles, siendo similar la prevalencia tanto para pacientes con bulimia como
con anorexia9. Se reportan tasas de comorbilidad a lo largo de la vida del 34% al 55%
en pacientes con AN10,11. En una serie de pacientes con AN y BN se encontró tasas que
van entre 23%-59% y 17%-59%, respectivamente12. Wittchen et al., muestran tasas
más altas de TCA en individuos con AS (15%) en comparación con aquellos que no la
presentan (2,6%). En cuanto a la diferencia entre los subtipos de TCA, no se han visto
diferencias en la prevalencia de AS13,14. Sin embargo, Hinrichsen et al., encontraron que
individuos con AN purgativa tienen significativamente tasas más altas de AS que AN
restrictiva y que BN15. En otro estudio, Schwalberg et al. buscaron diferencias entre BN
y trastorno de atracones, encontrando que los grupos no difieren en puntaje para AS3.
A partir de estos reportes, observamos que la prevalencia de AS es más elevada que en
la población general en todos los subgrupos de TCA y que sería el trastorno ansioso
comórbido más frecuente en TCA, aún más, algunos investigadores han especulado un
probable rol etiológico de la AS en los TCA.
A pesar de que la relación entre AS y TCA tiene bastante evidencia, los mecanismos que
subyacen esta relación aún no están lo suficientemente esclarecidos. Se ha estudiado una
relación con rasgos como la sensibilidad al rechazo basado en la apariencia, la tendencia a
la expectación ansiosa, los que serían mecanismos explicativos importantes de esta relación;
además, se ha demostrado que la sensibilidad al rechazo basado en la apariencia mantiene
sintomatología de AS y predice trastornos alimentarios y que esta sensibilidad al rechazo
basado en la apariencia media la relación entre AS y la sobreevaluación de la imagen, la
restricción, los atracones y el ejercicio compulsivo, pero no los vómitos. Leigh et al., en un
estudio longitudinal encontró, además, relación entre la ansiedad por la apariencia social
y el trastorno de atracones16.
Estos hallazgos muestran que la sensibilidad al rechazo basado en la apariencia
puede ser un mecanismo explicativo por lo que pacientes con AS reportan frecuentes
síntomas de TCA7. La AS, se ha visto asociada con enfermedad más severa y con psicopa-
tología del TCA, como autoconciencia, síntomas depresivos, preocupaciones por el peso,
forma y el comer y severidad de los atracones. Además, tiene una correlación positiva
significativa con todas las subescalas del Eating Disorder Inventory (EDI): conducción
hacia la delgadez, bulimia, insatisfacción corporal, falta de efectividad, perfeccionismo,
desconfianza interpersonal, conciencia interoceptiva y temores de madurez, así como
con las creencias centrales acerca del abandono y con la inhibición emocional. Sin em-
bargo, no se ha visto una relación significativa con el IMC17. Estudios en pacientes con
TCA han visto la relación entre el desarrollo de AS y experiencias familiares, encontrando
que los padres de los pacientes con AS son emocionalmente inhibidos y son incapaces
de relacionarse emocionalmente con sus hijos, lo que se ha visto que causaría una
tendencia al desarrollo de AS en niños15,16. Ranta et al., en un estudio longitudinal con
adolescentes con TCA, vieron que el diagnóstico de AS a los 15 años predice BN a los
17 años y, además, está relacionada a la no búsqueda de tratamiento en el período de
seguimiento en pacientes con BN10.
La mejoría en AS en AN no está relacionada a una modalidad de tratamiento es-
225
pecífico. Existen estudios en pacientes hospitalizados para tratamiento de AN, que

han mostrado mejoría en las puntuaciones para AS en forma significativa, donde los
niveles de AS no se correlacionaron con el IMC, pero sí con la alexitimia18,19. Un estudio
en adolescentes con AN con tratamiento ambulatorio (Terapia Cognitiva-Conductual
grupal), evaluó las variables psiquiátricas, sociales y emocionales antes, durante (3 y 6
meses), al final (9 meses) y a 1 año después de completar el tratamiento. Se encontró
que la AS mejoró significativamente en 9 meses en pacientes con un buen resultado
al tratamiento (IMC percentil 25 y patrones de alimentación normales), sin embargo,
no mejoró en aquellos con resultados pobres o intermedios20. Abbate-Daga et al., exa-
minó a 56 mujeres adultas con AN que asistían a hospital de día, con tratamiento con
enfoque multidisciplinario con psicoterapia psicodinámica. Se observaron reducciones
significativas en las puntuaciones AS a los 6 meses y en seguimiento21. Otro estudio de
tratamiento en mujeres adultas jóvenes con trastorno de atracones, con intervención
cognitiva-conductual (“Entrenamiento de concientización sobre el apetito”) durante
8 semanas versus grupo control, encontró que las puntuaciones de AS se redujeron
significativamente en el grupo de intervención en comparación con el grupo control22.
En conclusión, la AS mejoraría significativamente con el tratamiento para TCA, indepen-
diente de la modalidad de tratamiento.
Trastorno de ansiedad generalizada
La relación entre TCA y trastorno de ansiedad generalizada (TAG) no ha sido lo sufi-

cientemente estudiada. Se estima una prevalencia de vida entre el 24% y 31% en AN 11,23.
BN presenta una prevalencia de vida que varía entre 10% y 55%3,24. Iwasaky, encontró
en una muestra de pacientes con AN y BN un 13% de pacientes con criterios para TAG,
y observando que es más prevalente en los subtipos purgativos de AN y BN, aunque esto
no fue significativo25.
En cuanto a la relación temporal de ambos trastornos, la literatura continúa siendo es-
casa, aunque sugiere que la edad de inicio del TAG es previo o concurrente a la aparición
de BN en el 75% de los casos, planteándose la ansiedad como un factor predisponente
en lugar de una secuela de la BN26, lo que apoya la creciente evidencia que informa tasas
elevadas de trastornos de ansiedad premórbidos en pacientes con TCA.
Trastorno de pánico
En relación a esta comorbilidad, la literatura muestra tasas de prevalencia bastante varia-

bles. Kaye et al., muestran tasas de prevalencia que varían entre el 9% y 11%, Piran et al.,
entre el 42% y 52%27,28. La prevalencia según subtipo de TCA ha sido poco estudiada, se
han encontrado tasas de prevalencia a lo largo de la vida entre el 4% a 7% en AN restric-
tiva y de un 15% en AN purgativa11,23,29. Las series de pacientes con BN han mostrado una
prevalencia del 0% al 39%3,30. Walters y Kendler en un estudio comunitario, reportaron que
los individuos con “posible anorexia” tienen un riesgo de trastorno de pánico aumentado
en 3,4 veces31.
226
Agorafobia
Diferentes y limitados resultados se encuentran en la literatura respecto de esta comor-

bilidad. Godart et al. reportaron tasas variables entre 0% y 34,5%32. En AN la prevalencia
de agorafobia en el curso de la vida varía de un 0% a un 3% en subexpuso restrictivos,
mientras que en AN purgativa se han encontrado tasas de un 20%11,24. En otro estudio,
llamó la atención las altas tasas de agorafobia a lo largo de la vida en pacientes con AN en
relación al grupo control: 19,8% para AN restrictiva y 27,3% para AN purgativa1. La pre-
valencia de vida de agorafobia en BN varía desde 0% al 17,4%3,29 y en estudios realizados
en la comunidad la prevalencia varía de un 27% al 34,5%33,34.
En relación del desarrollo de agorafobia en TCA se ha visto la importancia de las expe-
riencias familiares, principalmente en relación a la figura materna, encontrando que madres
de los pacientes con agorafobia tienen características ansiosas y pesimistas, y que esto afec-
ta su relación con la enfermedad de sus hijos35. Aún hace falta más evidencia que explique
la relación y los factores que influyen en el desarrollo de agorafobia en pacientes con TCA.
Fobia específica
Los estudios disponibles, respecto a la prevalencia de fobia específica (FE) en pacientes

con TCA, reportan tasas entre 0%-34% entre las personas con AN y tasas entre 10%-46%
para aquellos con BN3,11. Hay evidencia que muestra que en pacientes con AN la FE es 2 a 4
veces más frecuente y en BN 2,3 veces más frecuente que en la población general 31,36. Del
mismo modo, hay estudios que no muestran diferencias en la tasa de prevalencia de FE en
individuos con AN en comparación con un grupo control sano23. En el caso de AN restric-
tiva se han informado tasas de 14,3% en pacientes ambulatorios y de 34% en pacientes
hospitalizados11,29. Un estudio informa tasa del 15% en casos de AN purgativa23.
Falta evidencia robusta con muestras más extensas en relación a esta comorbilidad, ya
que los estudios disponibles aún son contradictorios.
Abordaje de trastornos alimentarios con trastornos de ansiedad

comórbidos
En el abordaje de esta comorbilidad es importante la pesquisa activa de trastornos de

ansiedad cuando nos enfrentamos a un paciente con TCA y viceversa, lo que con frecuencia
es pasado por alto, ya que muchos clínicos que evalúan ansiedad no están familiarizados
con la evaluación y tratamiento de los TCA, además, los instrumentos para evaluar ansie-
dad usados habitualmente en la clínica, no incluyen elementos para detectar síntomas o
signos de TCA. Esto toma especial relevancia, ya que existe evidencia de que la mayoría
de los pacientes con sintomatología propia de los TCA, a lo largo de su vida, han acudido
a tratamiento por motivos emocionales más que hacerlo por los síntomas asociados a la
patología alimentaria37.
No existen protocolos de tratamiento específicos para esta comorbilidad, sí hay consen-
so que dentro del tratamiento para el TCA debemos abordar la patología ansiosa, ya que
la ansiedad afecta negativamente el tratamiento y pronóstico de la patología alimentaria.
227
Un estudio realizado en pacientes con trastorno de atracones, mostró que el tratamiento

específico para la ansiedad, fue esencial para la ruptura de los ciclos de atracones y purgas
y, por lo tanto, en la mejoría de patología alimentaria38,39.
Las Guías NICE para TCA 2017, recomiendan que los especialistas en trastornos de la ali-
mentación y otros equipos de atención médica deben colaborar para apoyar el tratamiento
eficaz de las comorbilidades en personas con un trastorno de la alimentación y que al deci-
dir en qué orden tratar un trastorno alimentario y una condición de salud mental comórbida
(en paralelo, como parte del mismo plan de tratamiento o uno después del otro), se debe
tener en cuenta la severidad y complejidad del trastorno alimentario y la comorbilidad, el
nivel de funcionamiento de la persona y las preferencias de la persona con el trastorno
alimentario y (si corresponde) las de sus familiares o cuidadores. Al indicar medicamentos,
tener en cuenta el impacto que la malnutrición y las conductas compensatorias pueden
tener en la efectividad de los medicamentos y el riesgo de efectos secundarios; cómo el
trastorno alimentario afectará la adherencia a los medicamentos (por ejemplo, para medi-
camentos que pueden afectar el peso corporal); el riesgo que los medicamentos puedan
comprometer la salud física debido a complicaciones médicas preexistentes, por ejemplo,
control con electrocardiograma si los medicamentos pudieran afectar el ritmo cardíaco o
alteraciones hidroelectrolíticas.
En el tratamiento farmacológico los inhibidores selectivos de la recaptación de sero-
tonina son una buena herramienta para la sintomatología ansiosa en estos pacientes,
fluoxetina, sertralina y citalopram los más estudiados en patología alimentaria. El trata-
miento psicoterapéutico es esencial, contamos con la Terapia Cognitivo-Conductual y
otros enfoques de psicoterapia. Fundamental es el abordaje de los trastornos ansiosos en
la niñez y adolescencia, ya que como hemos señalado en muchos casos preceden y pueden
ser un factor de riesgo para el desarrollo de un TCA en el futuro. De igual forma, la inter-
vención sobre la ansiedad en relación a la apariencia social y la ansiedad de evaluación es
fundamental en la prevención y tratamiento de los TCA, por el rol etiológico que ha sido
señalado en la literatura.
Conclusión
Es conocido que los trastornos ansiosos son significativamente más frecuentes en

personas con diagnóstico de TCA que en la población general. La evidencia muestra
que a menudo los trastornos ansiosos preceden a los TCA, lo que sugeriría que el inicio
temprano de la ansiedad puede predisponer al desarrollo posterior de éstos. Existen
pocos estudios prospectivos que investiguen esta comorbilidad, y los estudios retrospec-
tivos deben ser interpretados con cautela. Si bien existen altas tasas de TA en los TCA,
la literatura aún no es concluyente respecto de qué trastorno ansioso específico es más
frecuente en cada tipo de TCA. Falta evidencia para trastorno de atracones y trastorno
alimentario no especificado.
Otro punto importante revisado en este capítulo, es la mayor severidad, la relación
con psicopatología más compleja y el peor pronóstico que implica esta comorbilidad, por
lo que se hace sumamente relevante el diagnóstico precoz y adecuado tratamiento de la
ansiedad, sobre todo en la infancia-adolescencia, dado el probable rol que tendría en el
desarrollo de los TCA.
228
Sin duda, faltan estudios que nos entreguen una evidencia más robusta respecto de la
relación entre trastornos ansiosos y TCA, sobre todo hallazgos más consistentes en relación
al tratamiento de estos pacientes, de manera de poder entender mejor esta comorbilidad
y poseer mejores herramientas para su abordaje.
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230
Sobrepeso y obesidad en pacientes con trastornos

Arturo Zumaeta Valenzuela
Introducción
En el ámbito alimentario y nutricional existen distintos conceptos y clasificaciones que

buscan englobar o describir, tanto condiciones como patologías, las cuales suelen super-
ponerse en la práctica clínica. En ese sentido, para abordar los conceptos de sobrepeso y
obesidad en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA), debemos tener en
cuenta que nos estamos refiriendo a 2 clasificaciones que en cierto modo se solapan, y esta
superposición no es del todo estricta.
Por una parte, tenemos la clasificación del estado nutricional, dentro de la cual podemos
entender al sobrepeso y a la obesidad como un desbalance energético de largo plazo1,2.
En otras palabras un exceso de ingesta de alimentos y un escaso gasto de las calorías que
nos aportan estos alimentos. Este exceso de energía queda almacenado en forma de grasa
en el tejido adiposo y, en la medida que este desbalance se mantenga en el tiempo, el
tejido adiposo aumenta3, generando una ganancia de peso compatible con sobrepeso* y,
eventualmente, obesidad**. En el mundo, el sobrepeso y la obesidad se han duplicado en
70 países desde 19805 y, actualmente, cerca de un tercio de la humanidad estaría en estas
categorías5. Chile no sólo no se queda fuera de esta tendencia, sino que presenta tasas
mayores a las mundiales, con un 74,2% de la población adulta con sobrepeso u obesidad
según la Encuesta Nacional de Salud 2016-20176. Más aún, los datos de la JUNAEB (2017)
muestran que el 50,3% de los alumnos de primero básico y el 46,1% de los alumnos de
primero medio presentaban sobrepeso u obesidad7.
Por otra parte, tenemos la clasificación de los TCA, los cuales se centran en alteraciones
relativamente persistentes del comportamiento relacionado a la ingesta, así como a viven-
cias patológicas de la figura corporal8. Dependiendo del tipo de conducta maladaptativa y
de la duración, puede acarrear alteraciones del peso, por lo que ciertos TCA se han asociado
estrechamente a algunos estados nutricionales. En ese sentido, los trastornos alimentarios
más frecuentes, en pacientes con obesidad, son el trastorno por atracón (Binge Eating
Disorder) y el síndrome de comedor nocturno (Night Eating Syndrome), por lo que los abor-
daremos en mayor profundidad9,10. Intentaremos también explorar brevemente la relación
de la obesidad con otros TCA, así como la relevancia de la cirugía bariátrica en los TCA.
*Criterios de sobrepeso o preobesidad: Adultos IMC ≥ 25 y < 30 kg/m2. Niños (> 5 años) y adolescentes
según patrón OMS: IMC para la edad ≥ +1DE y < +2DE. Niños menores de 5 años patrón OMS: P/T ≥ +1DE
y < +2DE4.
**Criterios de obesidad: Adultos IMC ≥ 30 kg/m2. Niños (> 5 años) y adolescentes según patrón OMS: IMC
para la edad ≥ +2DE. Niños menores de 5 años patrón OMS: P/T ≥ +2DE4.
231
Sobrepeso y obesidad en el trastorno por atracón
El trastorno por atracón (TA) es, sin duda, el trastorno alimentario más relevante para
los profesionales de la salud mental que trabajen en temas ligados al sobrepeso y la obesi-
dad10. A pesar que en el DSM-IV-TR se sugirieron criterios para estudiar el TA, no fue hasta
la publicación del DSM-5 que el TA se incluyó como una entidad nosológica independiente
dentro de los TCA8,11-13. El TA se caracteriza por la presencia de episodios de atracones de
comida, sin una conducta compensatoria8-10,13. La prevalencia de vida del TA en población
general ha sido estimada en 1,4% (0,7%-4%)10,11,13,14. Sin embargo, en pacientes con so-
brepeso u obesidad la tasa de prevalencia de TA varía de 1%-30%10,13-15. En candidatos a
cirugía bariátrica la tasa de prevalencia de TA es de 2%-49%10. La edad de inicio es en la
adolescencia tardía o en el inicio de la adultez10,11,13,16, y el inicio temprano del TA se asocia
con peor evolución10. Al igual que otros TCA, el TA afecta más a mujeres que a hombres,
pero la diferencia es menor a la observada en anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa
(BN), con una relación de 2-6 mujeres por cada hombre10,11,14. El TA suele tener un inicio
más tardío que la AN y la BN en la adolescencia tardía o adultez temprana, incluso con
casos de inicio posterior. Las tasas de remisión son mayores para los pacientes con TA que
para AN y BN11, sin embargo, un porcentaje importante persiste en el tiempo o evoluciona
con un curso fluctuante de remisiones y exacerbaciones.
Los episodios de atracones se caracterizan por una alta ingesta de alimentos (aproxi-
madamente 2.000-3.000 kcal) en un corto periodo de tiempo (habitualmente menos de 2
horas) y con una sensación de pérdida de control sobre la ingesta8,13. Al no presentar una
conducta compensatoria, este tipo de ingesta se asocia muy frecuentemente con sobrepeso
y obesidad12,13. Sin embargo, puede presentarse en pacientes normopeso, los cuales suelen
ser más jóvenes, tener más conductas de control del peso, dietas con menos calorías y
buscar menos tratamiento que los pacientes que presentan TA y obesidad10. Es altamente
probable, que no sean subgrupos distintos de pacientes con TA, más bien sería la evolución
de un TA, que inicia en un paciente normopeso que despliega cierto control para evitar la
ganancia de peso. Sin embargo, estos escasos mecanismos de control se pierden con el
correr de los años evolucionando con un aumento progresivo del IMC10,14.
Para hablar de un TA, los episodios de atracones deben ocurrir al menos 1 vez a la
semana, por un periodo de 3 meses y la severidad del TA se basa en la frecuencia de los
episodios de atracones (Tabla 1)8. Se ha descrito que los atracones son más frecuentes en
contextos de alta demanda emocional, siendo precedidos por ánimo bajo, baja en la alerta,
sensación de pérdida de control alimentario y craving por dulces12,13.
La preocupación excesiva por el peso y la figura corporal no son criterios diagnósticos
de TA, sin embargo, están presentes en el 60% de los pacientes con TA, lo cual es mayor
que en los pacientes con obesidad sin TA, pero menor que en AN y BN10. La presencia de
preocupación excesiva por el peso y la figura corporal en TA se asocia a un peor funciona-
miento social y calidad de vida10.
El diagnóstico del TA es clínico y los criterios propuestos por el DSM-5 sistematizan lo
descrito en párrafos anteriores y agregan un especificador de severidad, ligado a la cantidad
de atracones semanales (Tabla 1)8. Además, se han desarrollado instrumentos autoaplicados
para realizar tamizaje del TA y uno de los más utilizados es el Binge Eating Scale (BES)10,16.
Esta escala de 16 ítems, creada en la década de los ochenta, está centrada en los episodios
de pérdida de control de la ingesta y no en los criterios diagnósticos actuales. A pesar de
232
SOBREPESO Y OBESIDAD EN PACIENTES CON TCA Arturo Zumaeta Valenzuela
Tabla 1. Criterios DSM-5 para el trastorno por atracón (con especificadores)

Criterio A: Episodios recurrentes de atracones caracterizados por:
1. En un corto periodo de tiempo ingerir una gran cantidad de comida.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta.
Criterio B: Los episodios de atracones se asocian con 3 o más de los siguientes:

1. Comer más rápido de lo normal.
2. Comer hasta sentirse incómodo.
3. Comer una gran cantidad sin tener hambre.
4. Comer solo por sentirse avergonzado de la cantidad que come.
5. Sentimiento de disgusto hacia uno mismo, deprimido o con culpa al terminar de comer.
Criterio C: Marcado distrés en relación a los atracones de comida.
Criterio D: Los atracones ocurren, en promedio, al menos 1 vez a la semana por 3 meses.
Criterio E: Los atracones no se asocian a conductas compensatorias y no se presentan en el curso de

una BN o una AN.
Especificar si:
En remisión parcial: Luego de cumplir todos los criterios, los atracones ocurren en promedio menos de
1 vez por semana por un periodo sostenido.
En remisión total: Luego de cumplir todos los criterios, no se cumple con ninguno por un periodo
sostenido.
Especificar severidad actual:
Leve: 1-3 atracones por semana
Moderado: 4-7 atracones por semana
Severo: 8-13 atracones por semana
Extremo: 14 o más atracones por semana
Adaptado del DSM-58.
ello, ha sido utilizada en screening de poblaciones clínicas y no clínicas, para evaluar tanto
intensidad como evolución, teniendo además validación en distintos idiomas, incluyendo
el español10,12. Recientemente se ha desarrollado el 7-Item Binge-Eating Disorder Screener
(BEDS-7), el cual corresponde a una escala de tamizaje breve y que incluye los criterios
DSM-5, sin embargo, no ha sido validada al español10.
Los factores asociados al TA son antecedentes familiares o personales de obesidad,
exposición a comentarios negativos sobre el peso, la figura corporal o la alimentación,
baja autoestima, historia de depresión parental, así como mayor impulsividad personal11,13.
Los estudios genéticos han mostrado una alta heredabilidad de la obesidad (86%) y una
menor heredabilidad del TA (41%-49%), con una modesta sobreposición de los genes
implicados11. Una mutación descrita tanto en TA y en obesidad es la que afecta al gen
del receptor de melanocortina 4 (MC4R), el cual parece ser relevante en la regulación de
la alimentación y en el metabolismo11. La realización de dietas restrictivas ha sido descrita
como factor desencadenante en AN y BN. También ha sido descrita en TA, sin embargo,
parece ser menos relevante, pudiendo 1 de cada 3 pacientes con TA iniciar directamente
con atracones11.
233
La presencia de TA en un paciente con obesidad, se asocia con una mayor insatisfac-

ción corporal, una baja autoestima y un incremento de las comorbilidades psiquiátricas, al
compararse con pacientes con obesidad sin TA10,13,15. De hecho, 2 de cada 3 pacientes con
obesidad y TA que consultan, han presentado alguna patología psiquiátrica en su vida10,15.
En especial se ha descrito mayor prevalencia de cuadros depresivos y ansiosos, seguidos de
trastorno por uso de sustancias10. La presencia de comorbilidades psiquiátricas se asocia
con una mayor severidad de los síntomas alimentarios y peor funcionamiento general10,15.
Los pacientes con obesidad y TA parecen tener un aumento de las comorbilidades médicas,
en especial hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares y
mayor limitación de la movilidad10,15.
El tratamiento debe ser multidisciplinario9,13,14, incluyendo al menos un equipo nu-
tricional y de salud mental. El objetivo del tratamiento debe ser el control total de los
episodios de atracones, así como una baja de peso estable en los pacientes con IMC
mayor a 259,13. Esto implica aprender un nuevo patrón alimentario, aceptando nuevos
alimentos, educar sobre miedos y mitos en torno a la alimentación, favorecer el reco-
nocimiento de las señales de hambre y saciedad, motivar para el cambio y reforzar los
avances conseguidos13. Para ello, se deben implementar dietas con calorías controladas e
ingestas frecuentes durante el día para evitar los episodios de atracones9,11,14. El automo-
nitoreo y el registro alimentario ayudan a evaluar los factores desencadenantes y trabajar
en estrategias para controlar la ingesta9. Del mismo modo, se debe fomentar estilos de
vida saludables, incorporando actividad física. La Terapia Cognitivo-Conductual9-13,15 y la
terapia interpersonal10-12 son las psicoterapias más evaluadas y avaladas en los pacientes
con TA, pero deben ser realizadas por terapeutas con formación y experiencia en el área.
Las intervenciones psicológicas logran el control de las conductas alimentarias patológicas
y mejoran el funcionamiento de los pacientes, pero no se han asociado a bajas relevantes
en el peso10-12. Las intervenciones conductuales, utilizando herramientas digitales, aún
están en estudio, pero los primeros estudios han mostrado que la Terapia Cognitivo-
Conductual presencial genera una reducción más rápida e intensa en los episodios de
atracones, con más días libres de atracones12,17.
En casos más severos o que no responden adecuadamente a psicoterapia, se pueden
utilizar psicofármacos9. El uso de ISRS ha permitido el control de los atracones. El más
ampliamente utilizado ha sido fluoxetina, pero también hay datos con uso de sertralina,
fluvoxamina, citalopram9-11,13. Otros antidepresivos también han sido testeados, como du-
loxetina, reboxetina, bupropión9,10. También hay estudios con topiramato, mostrando una
disminución de los atracones y baja de peso9-11,13. Otro fármaco testeado ha sido la zonisa-
mida, con buena respuesta en el control de atracones y en el peso, a las 12 semanas9,10. A
pesar de los estudios, ninguno de los fármacos mencionados tiene aprobación por la FDA
para el manejo del TA, siendo la lisdexanfetamina el único fármaco con esa aprobación
hasta la fecha9,10.
La lisdexanfetamina es una anfetamina modificada, de duración prolongada y menor
riesgo adictivo, originalmente aprobada para el uso en déficit atencional10. Debe iniciarse
en 30 mg, pero los estudios en TA han mostrado que la efectividad se logra con 50 mg-
70 mg10. Al ser una anfetamina, debe ser indicada con precaución por el efecto activante,
con temblor, angustia e insomnio; el potencial riesgo de psicosis, convulsiones, adicción y,
sobre todo, el riesgo cardiovascular.
234
Sobrepeso y obesidad en el síndrome de comedor nocturno
Lo central del síndrome de comedor nocturno (SCN) es el retraso del ciclo circadiano
alimentario10,12,18. Actualmente, no aparece como un trastorno independiente en el DSM-
5, quedando englobado como “otro trastorno especificado alimentario o de la ingestión
de alimentos”8,10,12. Fue descrito inicialmente por Stunkard en 195510-13,18 y se caracteriza
por una alta ingesta alimentaria posterior a la cena y/o despertares nocturnos para comer,
estando consciente y recordando la ingesta, con consumo aproximado de 200-400 kcal9,18.
Más del 25% de las calorías diarias se ingieren posterior a la cena12,18. Pueden, además,
presentar bajo apetito y escasa ingesta matutina, alto deseo de comer posterior a la cena,
insomnio, creencia que necesitan comer para dormir o baja anímica hacia las noches12,18.
Suele iniciarse en la adultez temprana y es frecuente que se mantenga durante la vida con
periodos de remisión y reaparición sintomáticas, usualmente frente a estresores12. Parece
afectar a hombres y mujeres por igual, en la edad adulta, en especial con sobrepeso u obe-
sidad10. Sin embargo, también puede presentarse en pacientes con valores de IMC menores
y no está clara la relevancia del SCN como factor causal de la obesidad; a pesar de ello, la
asociación estadística es innegable y el 52% de los pacientes obesos con SCN refieren haber
presentado el trastorno antes de la obesidad10. Al igual que lo descrito en TA, los pacientes
con SCN normopeso suelen ser más jóvenes, que los que presentan SCN y obesidad10.
La prevalencia de vida del SCN ha sido estimada en un 1,5% (1%-5,7%)10,12. Sin em-
bargo, en pacientes con sobrepeso u obesidad la tasa de prevalencia del SCN varía entre
6%-16%, con tasas de hasta 25% en obesidades mórbidas12. En candidatos a cirugía
bariátrica la tasa de prevalencia del SCN es de 2%-42%10-12.
El SCN debe diferenciarse del trastorno del sueño relacionado con ingesta nocturna
(Nocturnal Sleep-Related Eating Disorder), que corresponde a un trastorno del sueño, que
se caracteriza por ingesta nocturna de alimentos, pero sin conciencia del evento9,10,12,18,
conceptualmente más cercano al sonambulismo.
Al igual que en el TA, los pacientes con obesidad y SCN presentan mayor riesgo de epi-
sodios depresivos, con una prevalencia de vida del 50%10. La presencia de comorbilidades
psiquiátricas se asocia con síntomas alimentarios más intensos y menor funcionalidad ge-
neral10. La comorbilidad de TA y SCN va de 7%-25%, y de la BN con el SCN es de 9%10,18.
Además, 2 de cada 3 pacientes con SCN refieren insomnio previo o actual, con un prome-
dio de 3,6 despertares por noche y en la mitad de ellos realizan ingesta de alimentos10,11.
El diagnóstico del SCN es clínico (criterios propuestos en Tabla 2) y es recomendable que
sea realizado por un profesional con formación y experiencia en trastornos alimentarios12,
principalmente por la complejidad en el descarte de otras patologías que pudieran explicar
la mayor ingesta nocturna. El Night Eating Questionnaire (NEQ) es un cuestionario que ha
sido utilizado como screening y para medir la severidad del SCN10,12. Otro cuestionario, el
Night Eating Diagnostic Questionnaire (NEDQ) ha sido utilizado para distinguir pacientes
con SCN, de los que no presentan el diagnóstico10,12. Para el seguimiento, puede ser útil
el uso del Night Eating Symptom Scale (NESS), el cual explora los síntomas presentes en 1
semana10,12.
Con respecto al tratamiento del SCN, aún falta evidencia para evaluar la real efectividad
y ventaja de cada intervención12. El objetivo debe ser regular el ciclo sueño-vigilia, incluyen-
do el patrón circadiano de alimentación, manejar las comorbilidades médicas (sobrepeso y
obesidad) y psiquiátricas (en especial los síntomas depresivos). La dieta debe buscar redis-
235
Tabla 2. Criterios propuestos para el diagnóstico del SCN

Criterio A: El patrón diario de alimentación muestra un incremento significativo de la ingesta al finalizar
la tarde y/o durante la noche, lo cual se manifiesta en al menos una de las siguientes:
1. Al menos 25% de las calorías se consumen después de la cena.
2. Al menos 2 episodios de ingesta nocturna a la semana.
Criterio B: Estar conscientes y recordar la ingesta.
Criterio C: Se acompaña de al menos 3 de los siguientes:
1. Falta de apetito en las mañanas y/u omisión del desayuno, 4 o más días a la semana.
2. Presencia de un fuerte deseo de comer entre la cena y la hora de dormir y/o durante la noche.
3. Insomnio de conciliación y/o de mantención están presentes al menos 4 noches a la semana.
4. Creencia que se debe comer para poder dormir o volver a conciliar el sueño.
5. El ánimo está frecuentemente deprimido y/o empeora al acercarse la noche.
Criterio D: Se asocia a un distrés significativo y/o afecta la funcionalidad.
Criterio E: El patrón se mantiene por al menos 3 meses.
Criterio F: El trastorno no es secundario al abuso o dependencia de sustancias, patología médica, efecto
de medicamentos u otro trastorno psiquiátrico.
Adaptado de Allison et al., 201018.
tribuir los horarios de las comidas, para que no se generen ayunos de más de 3 horas y si
hay sobrepeso u obesidad deben restringirse las calorías9.
Aún hay pocos estudios, sin embargo, la Terapia Cognitivo-Conductual y la relajación mus-
cular progresiva han mostrado una baja en el deseo nocturno de comer9,10. Se han utilizado
antidepresivos como sertralina (100 mg-150 mg), escitalopram (10 mg-20 mg) y agomelatina
(50 mg), así como topiramato (75 mg-125 mg) en el manejo del SCN9,10,13. Se han publicado
reportes de casos de respuesta con terapia lumínica, con exposición matutina durante 30
minutos a una fuente lumínica de 10.000 lux10. Sin embargo, aún no tenemos evidencia que
oriente a cuál es la intervención más efectiva y probablemente deba evaluarse caso a caso.
Sobrepeso y obesidad en otros TCA
a) Anorexia nerviosa y anorexia nerviosa atípica

Dado que el diagnóstico de AN implica el criterio de un peso significativamente bajo,
es un diagnóstico incompatible con sobrepeso u obesidad8. Sin embargo, el antecedente
de sobrepeso u obesidad en infancia no es despreciable en este cuadro y, la obesidad en
particular, parece ser un factor de riesgo para todos los TCA. De hecho, en adolescentes
con AN o con cuadros con predominio de patrones restrictivos, un 36,7% tiene el ante-
cedente de sobrepeso u obesidad19. En el DSM-5, dentro de otro trastorno especificado
alimentario o de la ingestión de alimentos, se menciona el concepto de anorexia nerviosa
atípica (ANA), que incluye a pacientes que cumplen todos los criterios de AN, excepto el
IMC bajo8,20-22. El concepto de ANA es particularmente relevante en pacientes que presentan
un patrón restrictivo con un IMC inicialmente alto (sobrepeso u obesidad) y, por tanto, a
pesar de una baja sostenida e importante del peso, no han alcanzado un IMC bajo, aun-
236
que presentan un estado de malnutrición20,23. De hecho se ha descrito que el 70% de los

pacientes con ANA presentaban previamente sobrepeso u obesidad22. El concepto de “baja
significativa del peso” en ANA es ambiguo, pero se ha propuesto un corte de al menos un
5% del peso original20. Aún falta mayor investigación sobre la epidemiología de la ANA,
pero un estudio multicéntrico de 14 centros médicos de adolescentes, mostró que el 33,9%
cumplía criterios de ANA21. En un estudio que comparaba pacientes con AN versus ANA
(antes denominada “anorexia nerviosa subumbral”), no había diferencias en los parámetros
físicos, excepto en una mayor leucopenia en AN21,23, por lo que no se debe subestimar los
riesgos de la malnutrición en ANA y deben solicitarse estudios para determinar la necesi-
dad de hospitalización21,22. Hay limitada información sobre las comorbilidades presentes en
ANA, pero parece asociarse principalmente a depresión y ansiedad y, en menor medida,
a trastorno obsesivo compulsivo, uso de drogas y trastorno de personalidad21. Como en
otros TCA, el tratamiento es multidisciplinario y debe buscar una regularización del estado
de malnutrición, incluyendo la realimentación y aumento de peso, a pesar que puedan
estar en niveles de sobrepeso u obesidad21. Se sugiere evaluar la indicación de psicoterapia
individual y terapia familiar, sin embargo, faltan estudios que respalden la efectividad de
estas intervenciones en ANA21. No hay claridad sobre la utilidad del uso de fármacos, pero
se sugiere evitar el uso de olanzapina por el riesgo metabólico21.
b) Bulimia nerviosa y obesidad

La BN implica episodios de atracones, seguidos por conductas compensatorias8. En ese
sentido, las pacientes con BN pueden presentar valores variables de IMC, dependiendo de
la frecuencia de los atracones y la intensidad de las conductas compensatorias. Es habitual,
por tanto, que en la evolución presenten fluctuaciones en el estado nutricional, pasando
frecuentemente por sobrepeso y, en menor medida, por obesidad10. Se ha descrito que
casi dos tercios de los pacientes con BN presentan sobrepeso y obesidad, cerca de un
40% presentan obesidad y hasta un 15% pueden tener obesidad con IMC ≥ 40 kg/m² 24.
En ese sentido, no podemos olvidar que las conductas compensatorias empleadas por los
pacientes con BN, suelen ser poco efectivas para controlar la alta ingesta de alimentos de
los atracones, por tanto, un porcentaje importante evoluciona hacia una ganancia de peso
en el largo plazo.
c) Atracones y pérdida de control en la ingesta, que no logran criterios de TA

La presencia de episodios de atracones, con una baja frecuencia (menos de 1 vez a la
semana) o de limitada persistencia en el tiempo (por periodos de tiempo menores a 3 me-
ses), nos pone en un área diagnóstica gris. Para el DSM-5, esto corresponde a otro trastorno
especificado alimentario o de la ingestión de alimentos, pudiendo ser denominado como
trastorno por atracón (de baja frecuencia y/o limitada duración)12.
Además de los criterios temporales, la pérdida de control de la ingesta, sin que se asocie
a un consumo de una alta cantidad de alimentos, también pudiera considerarse patológica
y se le ha denominado atracón subjetivo12. El atracón subjetivo comparte, por tanto, con el
atracón objetivo, la sensación de pérdida de control sobre la ingesta, sin embargo, esta pér-
dida de control no lleva al consumo de una cantidad excesiva de comida12. Estos atracones
subjetivos pueden coexistir con atracones objetivos en pacientes con BN o TA, sin embargo,
pueden también presentarse de forma aislada. De hecho, la presencia de atracones subjeti-
vos se ha asociado con mayor prevalencia de patologías psiquiátricas y distrés psicológico12.
237
Los atracones objetivos infrecuentes, así como los subjetivos, deben ser explorados y
manejados, en especial en pacientes con sobrepeso y obesidad que se encuentran en pro-
cesos de tratamiento para controlar el peso12, dado que pueden afectar el funcionamiento
psicológico y los resultados de las intervenciones.
Sobrepeso y obesidad en otros patrones alimentarios anormales
a) Comedores restrictivos y dietantes restrictivos

Herman & Polivy plantearon que, el realizar un control cognitivo de la ingesta alimen-
taria, afecta el reconocimiento de las claves normales asociadas al hambre anticipatoria
y a la saciedad, lo que llevaría a un riesgo aumentado de trastornos alimentarios y obe-
sidad15,25. En obesidad esto llevaría a un patrón cíclico de dietas restrictivas, seguido por
una ingesta descontrolada una vez que el control cognitivo se agota, dado que sólo se
responde a un nivel de hambre muy intensa y la saciedad sólo se logra con alto consumo
de alimentos, generando una ganancia de peso en el largo plazo2. Se han propuesto 2
subgrupos dentro de los que controlan la ingesta: por una parte, los comedores restric-
tivos y, por otra parte, los dietantes restrictivos26. Los comedores restrictivos, parecen
basar su conducta en el temor a ganar peso, más que a la búsqueda de bajar de peso,
y de hecho los comedores restrictivos no presentan un balance energético negativo,
no realizan dietas de forma frecuente y se les ha conceptualizado como “vigilantes del
peso”, en especial frente a la ingesta de alimentos altamente calóricos26. Por otra parte,
los dietantes restrictivos buscan limitar la ingesta calórica para bajar de peso26. Los die-
tantes restrictivos entran constantemente en dietas para bajar de peso y suelen presentar
periodos de ayuno, pero habitualmente reganan con posterioridad26. De hecho, las bajas
de peso generan una disminución en el gasto energético y un aumento de la sensación
de hambre, y hay cierta evidencia de que los ciclos de bajas y reganancia de peso, se
asocian con un aumento del porcentaje de grasa corporal y ganancia de peso en el largo
plazo2,26. Más aún, los seguimientos en el largo plazo muestran que, uno a dos tercios de
las personas que realizan una dieta con restricción calórica, ganan más peso que el que
perdieron inicialmente con la dieta2,26.
b) Comedor externo
La teoría externalizante de la obesidad, planteada por Schachter en 1968, asocia la
sobreingesta con una hiperreactividad a estímulos alimentarios, con una baja percepción
de los estímulos internos de hambre y saciedad2. Por tanto, se ingerirían los alimentos sólo
por estar presentes, por ser el horario de comer o estar en un lugar asociado a la ingesta,
y no por tener hambre. Del mismo modo, el cese de la ingesta estaría ligada al término de
los alimentos y no a la sensación de saciedad. Las personas con un patrón externalizante,
parecen referir más episodios de consumo alimentario excesivo2, sin embargo, variados
estudios han fallado en demostrar una asociación de este patrón con un aumento de peso,
sobrepeso y obesidad en el largo plazo2.
c) Comedor emocional
La teoría psicosomática de la obesidad llevó a poner el foco en la relevancia del compo-
nente emocional12, siendo inicialmente planteada por Bruch (1961)2. No existe una defini-
238
ción estandarizada ni consensuada, pero se entiende por comer emocional a la tendencia a

comer en exceso, en presencia de emociones negativas (por ej.: ansiedad o irritabilidad)2,12.
Esta conceptualización se sustenta en el planteamiento teórico que los comedores emo-
cionales no logran distinguir las sensaciones generadas por las emociones negativas, de las
sensaciones ligadas al hambre, por lo que terminan ingiriendo alimentos para aplacarlas2,12.
El síndrome de comedor emocional es más frecuente en mujeres adultas, en especial si
presentan sobrepeso y obesidad12. Las emociones negativas han sido descritas como ga-
tillantes de atracones12, pero también pueden generar otros patrones de alta ingesta, por
tanto, puede ser descrito en TCA, pero también puede presentarse como entidad aislada.
La Emotional Eating Scale permite explorar algunas emociones negativas y su relación con
la ingesta de alimentos12. No hay terapias específicas desarrolladas, pero pudieran imple-
mentarse terapias de mindfulness o Terapia Cognitivo-Conductual12.
d) Picoteo
El picoteo corresponde a la conducta repetitiva de ingerir pequeñas cantidades de
alimentos de forma no planificada12. Este patrón alimentario puede ser otro síntoma más
en pacientes con TCA, describiéndose picoteo en el 34,3%-88%, pero también puede
presentarse como una entidad independiente. Sin embargo, para este patrón alimentario
no han sido del todo delimitados los criterios patológicos y, peor aún, en la literatura an-
glosajona puede aparecer con múltiples denominaciones (por ej.: grazing, snacking, snack
eating, nibbling, picking)12. La falta de un término unificador, así como de criterios claros,
afecta la interpretación de los hallazgos encontrados en los diversos estudios12. Se ha pro-
puesto que este patrón puede englobar a pacientes con un picoteo compulsivo, en el cual
no logran controlar el impulso de comer, y otro no compulsivo, en el cual el picoteo se
realiza distraído12. El nivel de evidencia para elegir un tratamiento es bajo, pero se sugiere
una adaptación de la Terapia Cognitivo-Conductual o la realización de intervenciones sobre
el estilo de vida, con foco en regular y estructurar los horarios de alimentación, mejorar
el control frente a los estímulos y entrenamiento en capacidades de afrontamiento, para
evitar la conducta de picoteo12.
e) Adicción y craving por dulces

Implica la presencia de una sensación interna de disforia, que lleva a un deseo irrefre-
nable de consumir alimentos con alto contenido de hidratos de carbono (relación carbohi-
drato/proteína de 6:1), logrando controlar la sensación disfórica tras la ingesta27. Esto suele
ocurrir hacia las tardes o durante la noche, al menos 4 días a la semana27. El mecanismo
subyacente no está del todo claro, pero se han planteado alteraciones en las señales se-
rotoninérgicas, de opioides, sistema motivacional (incluyendo vías dopaminérgicas), entre
otras27. En especial, el conceptualizarlo como adicción, despierta visiones contrapuestas de
diversos autores y hasta que no exista un mayor consenso, es difícil avanzar en la delimita-
ción de este cuadro como entidad separada.
Cirugía bariátrica y TCA
Dentro de los pacientes con obesidad, los candidatos a cirugía bariátrica presentan ma-
yores valores de IMC, más episodios de atracones objetivos y subjetivos, así como mayores
239
tasas de síndrome de comedor nocturno. Además, se ha descrito que 2 de cada 3 candi-

datos a cirugía bariátrica han presentado algún cuadro psiquiátrico en su vida y, 1 de cada
3, cumple criterios en el momento de la evaluación10,15. Los candidatos a cirugía bariátrica
con TA tienen una mayor prevalencia de síntomas depresivos y ansiosos (aproximadamen-
te 40%); y la presencia de una comorbilidad psiquiátrica se asocia con mayor IMC y peor
estado general de salud10,15.
La presencia de un TCA en candidatos a cirugía bariátrica, obliga a un tratamiento espe-
cífico por parte de un equipo de salud mental. Se debe lograr una remisión de los síntomas
y un periodo de estabilidad antes de autorizar la intervención, dado que la reaparición de
estos patrones alimentarios patológicos postcirugía afecta la baja de peso y aumenta el ries-
go de reganancia en el largo plazo15. Esto es particularmente cierto en el TA prequirúrgico,
que parece ser un factor de riesgo para la baja de peso y mayor riesgo de reganancia en
el largo plazo12,15. La presencia de un síndrome de comedor emocional, aumenta el riesgo
de atracones, picoteo y pérdida del control en la ingesta, asociándose a una menor baja de
peso postcirugía bariátrica12. Por otra parte, los datos sobre el SCN prequirúrgico parecen
no comportarse como un factor pronóstico claro12.
Posterior a la cirugía se han descrito cuadros de TCA variados, sin embargo, pueden
presentarse de forma distinta10, complicando la utilización de los mismos criterios DSM-5
usados en pacientes no operados. En ese sentido, el análisis de los episodios de atracones,
la presencia de vómitos y la restricción alimentaria tienen sus dificultades en este grupo
de pacientes. Por ejemplo, en los primeros años posterior a la cirugía es difícil que puedan
ingerir una alta cantidad de alimentos, por el menor volumen del pouch gástrico10. Así, es
improbable que presenten atracones objetivos, sin embargo, pueden presentar picoteo o
atracones subjetivos10,12. El picoteo es particularmente relevante en pacientes postcirugía
bariátrica, descrito en hasta el 40% de los pacientes operados12; y algunos autores han
sugerido que parte de los pacientes con TA preoperatorio, cambian a un patrón de picoteo
postcirugía, afectando los resultados en la baja de peso10,12. Se ha descrito que, el 25% de
los pacientes operados presentan atracones subjetivos tras 2 años de la cirugía y, más de
la mitad de ellos, refiere atracones subjetivos semanales; sin embargo, sólo 3,4% cumple
criterios de TA12.
Además, la presencia de vómitos es frecuente en los primeros meses, principalmente por
disconfort gástrico, y se debe diferenciar de aquellos pacientes que presentan vómitos como
conducta compensatoria purgativa10. Se ha descrito que 2 de cada 3 pacientes presentan
vómitos por disconfort gástrico, y sólo 1 de cada 8 vomita como respuesta a preocupacio-
nes ligadas al peso y la figura corporal10. El disconfort gástrico también puede promover
conductas restrictivas, sin embargo, es improbable que lleguen a un peso lo suficientemente
bajo como para cumplir criterios de AN, por lo que se debe explorar la motivación, para
evaluar si cumple criterios para ANA10.
Las conductas aversivas a ciertas comidas pueden presentarse en pacientes postcirugía
bariátrica, en especial frente a alimentos de mayor consistencia o densidad. En ocasiones
pueden cumplir criterios de trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos,
sin embargo, eso suele asociarse con molestias abdominales, generadas por los alimentos
en los primeros meses postcirugía, y suelen corregirse en los meses posteriores10.
La prevalencia del SCN, parece disminuir postcirugía bariátrica12, sin embargo, en el
porcentaje que presenta este síndrome, se asocia a menor control cognitivo, aumento del
consumo en contextos sociales y a la ingesta en momentos de cansancio12. Es interesante
240
que 6 de cada 10 pacientes con SCN postcirugía bariátrica son cuadros de novo, es decir,
no presentaban el síndrome antes de la intervención12.
Conclusiones
El sobrepeso y la obesidad han estado en el foco de los profesionales de la salud, por

su rápido incremento en las diversas poblaciones, siendo la obesidad considerada una epi-
demia actualmente. La relación del sobrepeso y la obesidad con los TCA, ha sido descrita
principalmente en el TA y el SCN, siendo el TA la patología más relevante en este grupo de
pacientes. Sin embargo, el sobrepeso y la obesidad también son relevantes en otros cua-
dros alimentarios, como la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa atípica. Existe, además,
un espectro de patrones alimentarios anormales que no son actualmente considerados
patológicos, pero que pudieran fomentar la ganancia de peso, el sobrepeso y la obesidad.
El aumento de la cirugía bariátrica, además, nos obliga a tener en mente la relevancia
de los TCA en los candidatos a este tipo de intervención, así como, a las consideraciones de
normalidad-anormalidad que debemos tener presentes al evaluar los patrones alimentarios
tras la cirugía.
Es importante recalcar que los tratamientos en pacientes con TCA, en el contexto de
sobrepeso y obesidad, obligan a la evaluación y manejo multidisciplinario, incluyendo prin-
cipalmente a profesionales de salud mental y del área nutricional. Sin embargo, las altas
tasas de sobrepeso y obesidad, así como el importante riesgo de comorbilidad con TCA,
debería fomentar la difusión de estas temáticas en todas las áreas de la salud.
Por último, aún tenemos importantes zonas a explorar y clarificar, por lo que la coope-
ración entre investigadores y clínicos deberá marcar el rumbo que nos permita comprender
de mejor manera la interacción entre patrones alimentarios anormales y las modificaciones
de los estados nutricionales, así como validar las intervenciones más adecuadas para cada
uno de nuestros pacientes.
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242

postcirugía bariátrica
María Inés Arriagada Solar

Paloma Paz Gajardo Farías
Introducción
La obesidad se considera un problema de salud pública al ser la segunda causa de muer-

te prematura y evitable en todo el mundo después del tabaco1. El 90% de las personas con
obesidad que mantienen una dieta hipocalórica y siguen estrictamente la incorporación de
ejercicio físico en su rutina, logran una disminución inicial en su peso, pero a lo largo de
meses a un año, recuperan nuevamente el peso con el que habían comenzado el trata-
miento o inclusive lo superan2,3. Esta observación es una de las razones en las que se basa
el planteamiento de que aspectos psicológicos jugarían un papel decisivo en la producción
y mantenimiento de la obesidad. Entre 40% a 47% de los pacientes con obesidad sufriría
al menos algún trastorno mental de diversa gravedad4. Hay evidencia suficiente sobre
asociaciones positivas entre la obesidad y presencia de trastornos del estado de ánimo,
trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad y trastornos de la alimentación5,6. En
algunos casos se trata de las consecuencias psicosociales y, en otros, se trata de un tras-
torno psiquiátrico primario que actúa como precipitante o mantenedor del exceso de peso
patológico, como es el caso del trastorno por atracón7.
Obesidad y cirugía bariátrica
Respecto de los pacientes afectados de obesidad mórbida, sus características diferen-

ciales las hemos ido conociendo sólo en las últimas décadas, debido a las múltiples investi-
gaciones en pacientes seleccionados para cirugía bariátrica8,9.
En el grupo de mayor gravedad, los pacientes con obesidad mórbida que siguen sólo
tratamiento médico, no tienen buena evolución con los tratamientos basados en dieta, mo-
dificación comportamental o ambos, en términos de mantenimiento de la pérdida de peso
y de estabilidad psicológica. Debido a que menos del 5% de las personas con obesidad que
se someten a un tratamiento médico lo logran mantener a lo largo del tiempo, claramente
esta no sería una opción realista para pacientes con diagnóstico de obesidad mórbida. En
esta población es la cirugía el método más indicado de pérdida de peso10.
La cirugía bariátrica ha demostrado ser altamente efectiva para controlar la obesidad y
el síndrome metabólico. Los resultados de esta cirugía no solo se expresan en términos de
pérdida de peso, sino también en términos de resolución de comorbilidades, mejor calidad
de vida y complicaciones11. Los resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico para
la obesidad son variables en relación a: la pérdida de peso, su mantenimiento y el estado
psicológico de los pacientes12.
243
Es importante considerar que los candidatos a procedimiento bariátrico muestran una

mayor prevalencia de comorbilidades psicológicas en comparación a grupos controles y a
pacientes con obesidad que no buscan someterse a cirugía como aseveran Pull13 y Arriaga-
da14. Según de Zwaan15 la pérdida de peso en pacientes con trastorno depresivo y ansioso
preoperatorio habría sido comparativamente menor a la de quienes no tenían dicha condi-
ción. En dicha investigación, los autores también consideran que los trastornos depresivos
postquirúrgicos estarían asociados a resultados insuficientes, por lo que será necesario
detectar y atender dicho trastorno oportunamente.
Si bien, en relación al período postoperatorio hay estudios16,17 que reportan mejoras en
el estado psicosocial de los pacientes (incluyendo relaciones sociales y oportunidades de
empleo) e incluso remisión de estados depresivos hasta dos años después de realizado el
procedimiento quirúrgico, estos resultados anímicos favorables no demuestran ser estables
en el seguimiento a más largo plazo. El hallazgo de la persistencia de problemas de salud
mental, independiente de la pérdida de peso, sugiere un subconjunto dentro de los pa-
cientes operados, que no tiene un buen desempeño psicológico a pesar de los resultados
médicos y fisiológicos generalmente positivos18. Es por esto que Jumbe et al.12 consideran
importante identificar grupos de riesgo entre candidatos a cirugía bariátrica que puedan
requerir apoyo adicional con profesionales de salud mental.
Evaluación por salud mental precirugía bariátrica
El primer libro que hace referencia de una forma exhaustiva al abordaje multidiscipli-
nario en el candidato a cirugía bariátrica con especial énfasis en la evaluación psicosocial
fue publicado por Mitchell y de Zwaan en 201219. Este se constituye de secciones que
abordan desde la entrevista psicológica hasta tópicos sobre seguimiento postquirúrgico y
psicoterapia especializada, destacando en particular el capítulo de Peterson et al.20 sobre la
evaluación psicosocial y tratamiento de pacientes de cirugía bariátrica.
Así también, el Comité de Salud Mental de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica
y Metabólica (ASMBS) ha expuesto sugerencias para la evaluación psicológica prequirúr-
gica21, que incluyen aspectos relevantes para la entrevista clínica. La Asociación para el
Estudio de la Obesidad de Norteamérica (NAASO) propone recomendaciones básicas para
los profesionales de salud mental que son parte de unidades de cirugía bariátrica22. Entre
ellas: evaluación psicosocial por un experto acreditado en psicología y/o psiquiatra con for-
mación en modificación de conducta, para todos los candidatos; si procede, valoración por
psiquiatra con formación en obesidad, cirugía bariátrica y en evaluación pre y postoperato-
ria; los evaluadores preferiblemente deben estar afiliados al centro quirúrgico para facilitar
la comunicación, mantener la red de apoyo y proporcionar continuidad en la atención; y
disponibilidad mayor al período postoperatorio estándar de 6 meses para hacer frente a
las complicaciones a largo plazo. Las siguientes son funciones del psiquiatra en el equipo23.
1. Detección de patología mental mediante entrevista clínica, en base a criterios diagnós-
ticos DSM-5 o CIE-10, a fin de coordinar su atención ante detección de alguna afección
que impida un adecuado seguimiento de su plan de tratamiento.
2. Manejo de psicofármacos que se consideren necesarios para el mantenimiento de las
conductas necesarias para la reducción de peso como ansiolíticos, antidepresivos u
otros.
244
TCA POSTCIRUGÍA BARIÁTRICA María Inés Arriagada Solar y Paloma Paz Gajardo Farías
3. Determinación pericial de la capacidad del paciente para tomar una decisión en sentido
favorable para el tratamiento quirúrgico.
4. Diagnóstico de comorbilidad psiquiátrica y detección de criterios que puedan contrain-
dicar la cirugía o condicionarla a su resolución de manera definitiva.
5. Tratamiento de dicha comorbilidad, ya sea para anular los criterios de exclusión (por
ejemplo, un trastorno por atracón o una bulimia no controlada) o para tratar la psico-
patología que comprometa el éxito de la intervención.
6. Desempeño activo junto a profesionales del equipo, en actividades psicoterapéuticas
necesarias en el tratamiento como puedan ser grupos psicoeducativos, grupos de apoyo
y terapia de modificación de conducta.
Contraindicaciones de tipo psicológico/psiquiátrico para cirugía bariátrica
El examen psicológico antes de la cirugía bariátrica resulta imprescindible para identificar

posibles contraindicaciones para la cirugía, para educación conductual adicional al proceso
o necesidad psicológica antes de la cirugía, a fin de optimizar los resultados24. Sin embargo,
ha habido controversia en torno a la exclusión activa de los candidatos a cirugía bariátrica
debido a trastornos psiquiátricos, y los investigadores señalan que algunos aún podrían
experimentar una mejora del estado de salud y el bienestar postoperatorio si se proporciona
un apoyo adecuado después de la cirugía bariátrica25. Según consenso de psicólogos26 se
presentan dos tipos de contraindicaciones.
I. Contraindicaciones absolutas
a. Paciente con trastorno adaptativo en curso, estrés agudo o trauma reciente.
b. Trastornos psiquiátricos descompensados (esquizofrenia, trastorno bipolar sin tratamien-
to, depresión severa, intento de suicidio reciente, trastorno bulímico en fase purgativa
o trastorno por atracón en curso).
c. Situaciones de riesgo: consumo de alcohol y/o drogas, retraso mental profundo.
d. Escaso apoyo de parte de su entorno social y familiar.
e. Baja motivación del paciente a operarse, familia influyente en la decisión.
II. Contraindicaciones relativas

a. Entorno familiar disfuncional.
b. Duelos no elaborados, divorcio reciente, intento de suicidio previo.
c. Historia previa de bulimia, se aconseja al menos un año de remisión.
d. Historia previa de uso o abuso de alcohol y/o drogas.
e. Identificación de ganancia secundaria alrededor de la obesidad.
f. Presencia de elevada expectativa de la cirugía como vía de solución a dificultad relacio-
nada con su entorno ya sea familiar o laboral.
Trastornos de la conducta alimentaria en postoperatorio
Es probable que los candidatos a cirugía bariátrica presenten trastornos alimentarios

y/o conductas alimentarias problemáticas27. Según el grupo de Coneiçao28 ambas estarían
asociadas con resultados negativos postcirugía y con niveles altos de ansiedad, depresión
245
y estrés en caso de no ser abordadas en forma oportuna. Por ello, antes de someter a un
paciente a un procedimiento bariátrico será relevante evaluar su conducta alimentaria y
relación con la comida, lo que permitirá detectar conductas problemáticas y realizar las
intervenciones pertinentes. En relación a los trastornos alimentarios, tanto en el período
preoperatorio como postoperatorio, existe una alta probabilidad de que los síntomas que
cumplen con los criterios diagnósticos completos o preliminares sean minimizados o no
reportados por los pacientes, condición que representaría un sesgo para la predicción de
resultados ante los distintos procedimientos29.
Dentro de los trastornos alimentarios que cumplen con los criterios diagnósticos com-
pletos o preliminares se encuentran:
1. Trastorno de atracón
Episodios recurrentes de ingestión de cantidades objetivamente grandes de alimentos
que se acompaña de una sensación de pérdida de control en un período relativamente cor-
to de tiempo como pudieran ser dos horas (atracones compulsivos), con angustia marcada
y en ausencia de comportamientos compensatorios (ej. vómitos autoinducidos). Después
de la depresión, es el segundo trastorno más frecuente en pacientes en el preoperatorio,
asociado con tasas más elevadas de comorbilidad27,30.
Durante el período postoperatorio, a pesar de verse limitada la capacidad de consumir
grandes cantidades de alimentos en un episodio, se advierten reportes de los criterios res-
tantes para trastorno de atracón, dando cuenta de la persistencia de dicha sintomatología.
Desde aquí se considera la sensación de pérdida de control al comer como el mayor indi-
cador de una conducta alimentaria impulsiva31. En la misma línea, el grupo de Conceiçao
durante el 2014 realizó un estudio que, si bien arrojó ausencia de trastorno por atracón
durante los seis meses posteriores a la cirugía (al incluir el criterio de ingesta de cantidades
objetivamente grandes de comida), este habría reaparecido considerablemente luego de
dos años de haber sido sometido a cirugía. Es importante mencionar que este estudio
reportó en todas las evaluaciones postoperatorias la presencia de los demás criterios para
dicho trastorno32. Lo anterior pudiera explicarse, como señalan Sarwer et al.33, desde la
capacidad progresiva del sistema digestivo para asimilar cantidades cada vez mayores de
alimentos a lo largo del tiempo y la persistencia de una relación problemática con la comida
por parte de estos pacientes. Para poder identificar este tipo de variables durante el proceso
de tratamiento, y así no descartar el impacto potencial que tendrían en los resultados a
largo plazo, cabe considerar la distinción de dos conceptos: OBE: atracón objetivo, donde
las cantidades de comida ingeridas son objetivamente grandes, y SBE: atracón subjetivo,
donde las cantidades ingeridas son subjetivamente grandes34. Entendiendo esta distinción,
será importante identificar durante el período postoperatorio la presencia o ausencia de
atracones subjetivos (SBE) para así gestionar su abordaje a tiempo y prevenir un posible
retroceso en los avances por parte de los pacientes.
2. Síndrome de comedor nocturno (NES)

Episodios conscientes de hiperfagia nocturna o vespertina, lo que ocurre al menos
dos veces por semana35. La ingestión de al menos el 25% del total de consumo de
alimentos diarios ocurre después de la cena y/o en despertares nocturnos asociado a
distress emocional. Se presenta en hasta 17,7% en el preoperatorio34, pudiendo dismi-
nuir después de la cirugía. El NES preoperatorio se ha asociado con BED preoperatorio,
246
pero no se ha observado asociación entre NES preoperatorio y problemas postopera-

torios de tipo alimentario, no habiendo datos claros que respalden al NES como factor
de riesgo que comprometa la pérdida de peso después de la cirugía, particularmente a
largo plazo36.
Además de los trastornos alimentarios existen variadas conductas alimentarias proble-
máticas reportadas durante el período preoperatorio y postoperatorio. Corresponderían a
síntomas que dan cuenta de una relación problemática con la comida que no cumplen con
los criterios diagnósticos completos o preliminares, razón por la cual pudieran no conside-
rarse a la hora de abordar el tratamiento en su totalidad, desestimando así su capacidad de
impacto. Según Coneiçao28, tales conductas reaparecerían entre los 18 y 24 meses poste-
riores al procedimiento, aumentando gradualmente su frecuencia. Lo anterior pudiera dar
cuenta de condiciones psicológicas subyacentes a la alimentación que pueden requerir un
tratamiento especializado.
Dentro de las conductas alimentarias problemáticas se encuentran:
a. Conducta de picoteo: Consumo repetitivo (más de dos veces en una misma jornada
a.m. o p.m.) de cantidades pequeñas de alimentos de manera no planificada que no res-
ponde a la sensación de hambre o saciedad. Este puede ser: 1) compulsivo, al tener una
sensación de pérdida de control sobre lo que se come o 2) no compulsivo, si se realiza
de forma distraída y sin sentido. Presente en hasta un 26,4% de pacientes preopera-
torios y hasta un 46,6% en pacientes postoperatorios37. Esta conducta se asociaría con
resultados postoperatorios de una escasa pérdida de peso a corto plazo y un aumento
de peso a largo plazo.
b. Comer emocional: Tendencia a comer en respuesta a la angustia emocional y durante
situaciones estresantes. Presente en el 38% de los candidatos a cirugía bariátrica38 y es
más frecuente en mujeres que en hombres39. A pesar de los datos limitados, la mayor
relevancia del comer emocional se refiere a que puede estar asociado a BED, a conducta
de picoteo, a descontrol alimentario y a otras conductas desajustadas de tipo alimenta-
rio, todo lo cual se ha demostrado que resulta en un aumento de peso o menor pérdida
de peso después de la cirugía bariátrica40,41.
c. Adicción a la comida: Consumo compulsivo de alimentos e incapacidad para abste-
nerse de comer al ser expuestos a su disponibilidad, a pesar del deseo de detenerse42.
En los últimos años, ha surgido una línea de investigación que plantea que comer
compulsivamente tiene similitudes con modelos de drogadicción y que BED comparte
características clínicas y mecanismos biológicos con trastornos adictivos43. Esta hipótesis
ha sido parcialmente respaldada por evidencia de que algunos alimentos o ingredien-
tes específicos ejercen activación en vías cerebrales similares de recompensa como
ocurre en drogas de abuso44. Se ha encontrado que esta conducta remite después de
la operación en el 93% de los pacientes que se presentan con adicción alimentaria
preoperatoria45.
d. Craving por carbohidratos: Comer en exceso carbohidratos o alimentos dulces al-
tamente calóricos. Presente entre un 30,4% y un 43,8% en pacientes con y sin BED
respectivamente46. Según Himpens et al.47 el 35%-50% de los pacientes con manga
gástrica, disminuyeron el craving por carbohidratos durante aproximadamente 1 año
después de la cirugía, resultados que pudieran relacionarse con los hallazgos del mismo
autor en su publicación de 2006 que muestra una pérdida de craving por carbohidratos
ante procedimientos alimentarios restrictivos.
247
e. Otros comportamientos alimentarios problemáticos: Comer cuando no se siente

hambre, comer cuando se está satisfecho, realizar ayuno, ingesta rápida, beber grandes
cantidades de calorías y comer grandes cantidades de alimentos blandos de fácil diges-
tión27.
En relación a otras consideraciones, como bien explica Song et al.48, si bien al perder
peso luego de la operación los pacientes se acercarían más al ideal delgado de algunas so-
ciedades, existirían preocupaciones posteriores a la pérdida de peso como: la insatisfacción
de la imagen corporal por cicatrices asociadas al procedimiento quirúrgico, por la flacidez
de la piel o el exceso de tejidos blandos (todas condiciones que frustrarían las expectativas
de alcanzar la norma de la población). Pecori et al.49 y Kitzinger et al.50 concluyen que, si
bien se ha dispuesto de cirugías posteriores que pudieran aliviar dichas preocupaciones,
cabe la posibilidad de que aún realizado dicho procedimiento la disconformidad con la
propia apariencia se trasladaría a otra parte diferente del cuerpo ante el contraste con las
partes ya contorneadas.
Conclusiones
Actualmente, la evaluación e intervención quirúrgica para la obesidad mórbida debe te-

ner una postura biomédica que enmarque los resultados desde una perspectiva quirúrgica51.
Convendría también, por una parte, tomar en cuenta factores psicosociales, ambientales,
conductuales, cognitivos y emocionales, y por otra, implementar un seguimiento a largo
plazo, entendiendo que los cambios de comportamientos que se han desarrollado a lo lar-
go de la vida ocurren gradualmente12. El tratar estas conductas alimentarias problemáticas
requiere de procedimientos de detección mejorados, uniformes y válidos52 como también
se hace necesario ofrecer a los pacientes un entrenamiento en habilidades de manejo emo-
cional para hacer frente a los facilitadores de conductas alimentarias problemáticas durante
la totalidad del proceso y a largo plazo28.
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250
Diabetes mellitus tipo 1 y trastornos de la conducta

alimentaria
Bernardita Prado Alcalde
Durante las últimas décadas, la coexistencia de los trastornos de la conducta alimen-

taria (TCA) y la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ha sido un tema de gran preocupación. La
DM1 es una enfermedad crónica secundaria a un daño total o parcial de las células beta del
páncreas, lo que se traduce en una incapacidad en la secreción de insulina. Su tratamiento
implica una monitorización constante en la alimentación y un buen control de glicemia
lo que, si bien permite reducir el riesgo de las complicaciones médicas a largo plazo, este
control también está asociado a la ganancia de peso corporal.
En tanto enfermedad crónica, la DM1 se impone desde un estrés adaptativo con requi-
sitos complejos y constantes involucrados en su manejo. A esto se le suma la repercusión
en la experiencia de vivir con una condición médica crónica sobre el funcionamiento psico-
social. Es una patología en la que inevitablemente la dieta y el peso corporal son un foco
de gran atención. Paralelamente, estos pacientes suelen presentar conflictos relacionados
con la imagen corporal, con la autonomía, con la dependencia, con la baja autoestima y
con el estrés familiar.
Los pacientes que la sufren deben sostener un patrón alimentario estricto, princi-
palmente cuantificando y restringiendo el aporte de carbohidratos. Recordemos que
la restricción alimentaria y la dieta son los predictores longitudinales más consistentes
en la aparición de los TCA. Es entonces comprensible que las adolescentes mujeres con
DM1 sean una población de riesgo de padecer este trastorno, ya que están obligadas a
sostener una dieta relativamente estricta, a veces similar a la que se le indicaría a alguien
para adelgazar.
Esta posición de mayor vulnerabilidad de desarrollar un TCA, se potencia con el hecho
de que comúnmente presentan insatisfacción corporal. Se sabe que existen factores indi-
viduales, familiares y socioculturales que influyen en que el IMC tenga un impacto ampli-
ficado en la insatisfacción corporal de las mujeres, difiriendo la imagen corporal del ideal
sociocultural occidental. Estudios comprueban que los TCA son dos veces más frecuentes
en adolescentes con DM1 que en la población general, tanto en sus formas clínicas como
subclínicas. Se ha pesquisado que hasta un 11% presenta TCA y hasta un 35% lo presen-
taría en una forma subclínica1, tasas que incluyen incluso a población prepuberal.
La correlación entre TCA y DM1 también se explicaría molecularmente. Se le ha aso-
ciado a la anorexia nerviosa (AN) y a la DM1 un mismo locus genético, ubicado en el
cromosoma 12. También se correlacionan asociaciones genéticas entre la AN y el IMC, la
insulina y la glucosa2.
Las mismas características clínicas del TCA pueden interferir directamente en la capa-
cidad del paciente para atender las tareas diarias del control de la DM1, comprometiendo
los esfuerzos para alcanzar un control metabólico óptimo. Es decir, una persona vulnerable
puede intensificar los esfuerzos para controlar la ingesta de alimentos y el peso, quedando
251
así atrapada en un ciclo de dieta, atracones adicionales y comportamiento de control del

peso.
Las pacientes con TCA y DM1 suelen presentar un mal control metabólico, aumento de
peso corporal y tendencia a omitir dosis de insulina. Todo esto las predispone a un aumento
de las complicaciones (vasculares a nivel de retina, corazón y riñón, daño neurológico, entre
otras). Incluso hay estudios que correlacionan una mayor gravedad de nefropatía (daño
renal) en las pacientes con TCA, por lo que padecer de TCA sería un factor determinante
del pronóstico de la DM1.
Considerando que la pubertad y la adolescencia se asocian a cambios corporales signifi-
cativos y que la sensibilidad a la insulina es mayor en este período del desarrollo, entonces
el control de glicemia en estas pacientes es aún más complejo.
Son varios los factores que predisponen a las adolescentes con DM1 a desarrollar un
TCA. La terapia intensiva de insulina aumenta las probabilidades de tener un sobrepeso.
También la DM1 debuta habitualmente a edades de mayor riesgo referente al proceso de
construcción de identidad sobre los cambios corporales. Se plantea que el TCA se desarrolla
entre 1 a 5 años desde el inicio de la DM13.
Entre las conductas alimentarias compensatorias que presentan las pacientes con TCA,
se encuentra un comportamiento exclusivo de esta entidad: la diabulimia. Coloquialmente
se le llama diabulimia a la restricción deliberada (no accidental) de insulina, o su infrautiliza-
ción, que ejercen estas pacientes para controlar el peso. En términos prácticos consiste en
la disminución, retraso u omisión de la dosis completa prescrita por el especialista. En este
grupo, la diabulimia es la conducta más común para controlar el peso después de las dietas,
y suele observarse conforme las pacientes van adquiriendo mayor edad (desde un 2% en
prepubertad hasta un 39% en adolescencia tardía y adultez4). Esta conducta se considera
dentro de las de tipo purgativo.
La falta de disponibilidad de insulina en niveles normales, conlleva a un alza en los ni-
veles de glicemia en la sangre (hiperglicemia) y se impide el consumo de la glucosa a nivel
periférico. Esta hiperglicemia lleva a perder calorías en la orina en forma de glucosa, cau-
sando cetoacidosis diabética, una afección potencialmente mortal. Esta tendencia conlleva
a serias consecuencias metabólicas, tales como alza de la hemoglobina glicosilada (HbA1c),
que es un indicador del control glicémico, crisis de hiperglicemia, cetoacidosis diabética,
inicio precoz de complicaciones sistémicas e incluso la muerte prematura.
La irregularidad en la alimentación, ayunos, saltarse comidas, los vómitos y el ejer-
cicio intenso, pueden provocar la aparición de hipoglicemias graves. La hipoglicemia
produce sensación de hambre (predisponiendo a los atracones), la hiperglicemia puede
manifestarse como sed o cansancio, mientras que la cetoacidosis puede llegar a pre-
sentarse como un compromiso de conciencia, convulsión y coma. Cuando las hipogli-
cemias son recurrentes, la paciente puede sensibilizarse y dejar de percibirlas, lo que
las hace más peligrosas. A esto se le suman las complicaciones típicas de la DM1, de
presentación más prematura por el mal control metabólico, llegando a afectarse tam-
bién el crecimiento y el desarrollo puberal. La cetoacidosis se ha asociado en algunos
casos con dificultad en la aceptación de la enfermedad, a mal rendimiento escolar y a
disfunción familiar.
Se ha determinado que hasta el 30% de las personas con DM1 presentan diabulimia
como consecuencia de la preocupación por su imagen y peso corporal, y que esta conduc-
ta se asocia a un riesgo tres veces mayor, tanto de mortalidad como de complicaciones
252
COMORBILIDAD DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y TCA Bernardita Prado Alcalde
sistémicas1. Así también se ha observado que la edad media de mortalidad es menor en

quienes recurren a este patrón1.
Se ha de sospechar la coexistencia de TCA y DM1 en aquellos casos donde el control
metabólico es deficiente e inexplicable. Esto incluye: fluctuaciones extremas en la glicemia,
cetoacidosis recurrente, HbA1c consistentemente elevada o fluctuante, falta o cambio fre-
cuente de dosis de insulina y bajo peso no asociado a un programa alimentario ni deportivo
que lo justifique. Además, se ha insistido en que un mal control metabólico se asocia a
alteraciones emocionales, a ansiedad o depresión, y este desequilibrio se exacerba en las
pacientes con este comportamiento.
Resulta confuso y paradojal el modo de poder integrar un manejo óptimo cuando se
presentan ambas entidades. Por una parte, en los TCA se fomenta alcanzar un estilo de
alimentación regular e intuitivo, mientras que para la DM1 se promueven las reglas y la
planificación estructurada. Las intervenciones en los TCA buscan moderar el perfeccionis-
mo, mientras que para la DM1 este rasgo podría acercar a un manejo metabólico exitoso.
Finalmente, en los TCA se usa un modelo colaborativo de redes sociales, mientras que esto
no necesariamente ocurre en el tratamiento de DM1, donde las estrategias de control son
más intrusivas y socialmente perjudiciales.
Esto lleva a la inquietud que las pacientes con DM1 sean integradas en los equipos de
TCA. Recordemos que los mismos aspectos del tratamiento nutricional de la DM1 pueden
conllevar a un incremento del riesgo de desarrollar un TCA, ya que la DM1 debuta con
una pérdida de peso (este fenómeno es incluso un factor detonante de TCA) y que el
tratamiento con insulina predispone a la recuperación ponderal. Esto puede inducir a los
adolescentes con riesgo de TCA a manipular el uso de la insulina en función de la pérdida
de peso deseada, más allá de las prescripciones de dosis que indique el especialista para
el control metabólico. Así, las alzas de peso consecuentes a un mejor control metabólico
pueden ser un riesgo de recaída y de complicaciones sistémicas típicas de la DM1. Resulta
entonces recomendable la pesquisa rutinaria de síntomas de TCA en estas pacientes. Si
bien no existen guías específicas para el tratamiento de este grupo poblacional, se sugiere
incluir profesionales en nutrición, diabetes (endocrinología) y psicología, con el objetivo de
controlar tanto los hábitos alimentarios como los patrones de uso de insulina. La consejería
nutricional debe consistir en dejar de enfatizar la dieta restrictiva y, en su lugar, proponer
un estilo de alimentación más saludable, con una dieta regular, menos rígida y romper la
asociación entre la insulinoterapia y el sobrepeso. Una terapia insulínica menos intensiva es
apropiada para disminuir el riesgo del exceso de peso y, por lo tanto, de padecer un TCA
en este grupo poblacional. También es trascendental asesorar a la familia para favorecer
la comunicación y disminuir el acento en la preocupación por la imagen corporal. No es
infrecuente observar estilos de comunicación empobrecidos y un sistema parental menos
sensible a las necesidades de la hija. Suele tratarse de familias cuya dinámica se centra en
un ambiente conflictivo y saturado del problema.
Conclusiones
Los hábitos alimentarios y la comida en sí misma tienen un rol muy importante en la

DM1. Esto posiciona a la población con DM1 en un riesgo mayor de presentar un TCA.
Lo anterior se acrecienta, además, por tratarse de una población más vulnerable por:
253
1) ser adolescentes o púberes; 2) debutar con una baja brusca de peso ponderal; 3) el
tratamiento con insulina se asocia con un alza de peso; 4) una de las complicaciones del
manejo es la hipoglicemia y esta puede manifestarse como atracones; 5) se asocia con un
compromiso en el proceso de autoestima y de construcción de identidad (en tanto enfer-
medad crónica) y 6) comúnmente se da en contextos familiares poco contenedores. Esto
predispone a este grupo a patrones alimentarios patológicos, tales como el atracón en la
hipoglicemia y el mal uso deliberado de la insulina (diabulimia). Estas conductas llevan a un
mal control metabólico, el que interfiere en los procesos de hambre y saciedad, acelera las
complicaciones propias de la DM1 y aumenta el riesgo de mortalidad. También se asocia
con compromiso emocional y psicológico, lo que puede contribuir a la perpetuación de este
ciclo. Se propone, entonces, enfatizar la importancia de disponer de una atención especial
para las pacientes con DM1, sobre todo aquellas que experimentan un incremento pon-
deral, con el fin de prevenir un TCA y de disminuir el riesgo de la aparición precoz de las
complicaciones propias de la DM1. Se sugiere una personalización de la terapia insulínica,
de acuerdo al estilo de vida y a las motivaciones personales, fomentando una actividad física
saludable, un aprendizaje nutricional y un buen manejo de esta hormona. El tratamiento de
los TCA y de los problemas de salud mental de los pacientes con DM1 tienen el potencial
de mejorar significativamente, tanto la salud médica como el bienestar y el funcionamiento
global de estos pacientes.
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254
PARTE I: INTERVENCIONES EN TCA Capítulo 28
Screening y detección temprana de los trastornos de la

conducta alimentaria en la atención de adolescentes
Introducción
Los profesionales de la salud que llevan a cabo la atención clínica de adolescentes deben
tener muy presente que los TCA se inician habitualmente en esta etapa de la vida1, que
se asocian a serias complicaciones médicas y de salud mental2 y que su pronóstico mejora
significativamente si son pesquisados y tratados en forma precoz3. Sin embargo, con no
poca frecuencia ello resulta difícil, pues quienes los sufren tienden a negarlos o esconderlos,
por poseer escasa o nula conciencia de enfermedad y/o motivación al cambio. Esto favorece
el diagnóstico tardío de estas patologías, lo que incrementa el riesgo de complicaciones e
impacta negativamente en las posibilidades de recuperación3.
Es por ello que resulta muy relevante que quienes están a cargo de la atención de este
grupo etario lleven a cabo una pesquisa activa de estos trastornos durante diversas activi-
dades clínicas, las que se detallarán a continuación.
Screening de TCA en el control de salud del adolescente
Se debe realizar tamizaje para la detección de estas enfermedades en los controles de

salud de este grupo etario4,5. Este screening comprenderá la exploración del nivel de satis-
facción del joven con su imagen corporal y las prácticas que utiliza para el control del peso,
los que ayudarán a reconocer síntomas tempranos de TCA4. Asimismo, la exploración de
la historia menstrual –en el caso de las mujeres– y el examen físico, podrán aportar infor-
mación complementaria relevante. Este último, a través de la evaluación nutricional y del
crecimiento y desarrollo del adolescente, mediante determinación de su peso, talla, IMC y
estadios de Tanner, los que debiesen monitorizarse longitudinalmente.
Debe sospecharse un TCA en aquellos jóvenes que evidencien6-8:
• Conductas alimentarias restrictivas o anormales.
• Atracones o vómitos recurrentes.
• Ejercicio excesivo o compulsivo, o entrenamiento físico extremo.
• Otras conductas no saludables para el control del peso (por ej., ingesta excesiva de
líquidos, cafeína o chicles sin azúcar y uso/abuso de laxantes, diuréticos, anorexígenos,
psicoestimulantes o suplementos nutricionales destinados a perder peso).
• Cambios de peso abruptos (disminución, aumento o fluctuaciones significativas).
• Falta del incremento esperado de peso y/o talla en un adolescente en crecimiento y
desarrollo.
• Retraso del crecimiento o desarrollo puberal no explicados.
• Alteraciones menstruales de causa no clara.
255
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PARTE I: INTERVENCIONES EN TCA
Screening de TCA en la atención de adolescentes de riesgo
Los jóvenes que poseen factores de riesgo para el desarrollo de estos trastornos re-
quieren de mayor supervisión, debiendo realizarse screening de TCA de manera periódica
durante su atención de salud8. Dentro de los factores de riesgo de TCA más factibles de ser
pesquisados en la consulta, se encuentran aquellos detallados en la Tabla 1.
Aquellos adolescentes portadores de enfermedades crónicas que requieren de un ma-
nejo nutricional específico (por ej., diabetes mellitus tipo 1, fibrosis quística, enfermedad
celíaca y enfermedades inflamatorias intestinales) pueden tener también mayor riesgo de
desarrollar un TCA8,16. Por último, especial atención merecen aquellos jóvenes cuyas con-
sultas están relacionadas con el peso, la figura y/o alimentación, pues poseen asimismo un
riesgo significativamente mayor de presentar estos trastornos17,18.
Tanto el screening a realizar, como las conductas y condiciones que deben hacer sospe-
char un TCA en estos casos, son similares a los descritos en el punto anterior.
En todos los casos previos, si tras realizar el screening se sospecha la existencia de un
TCA, se deberá realizar una evaluación más profunda con la finalidad de confirmar el diag-
nóstico –como la que se describe en el capítulo sobre la evaluación clínica integral de estos
adolescentes– y proceder según corresponda.
Tabla 1. Factores de riesgo de TCA9-15
• Sexo femenino
• Antecedente familiar de TCA
• Pubertad temprana
• Insatisfacción con la imagen corporal y/o preocupación excesiva por la alimentación, el peso y la figura,
con deseo de ser más delgado o de reducir alguna parte del cuerpo, o aumentar la musculatura en el
caso de varones
• Internalización del “ideal delgado”
• Obesidad
• Hacer dietas
• “Weight talk” o “fat talk” parental
• Presión para ser delgado de parte de los padres y/o amigos
• Burlas por el peso de parte de familiares y/o amigos
• Práctica de ballet y deportes que exigen un cuerpo delgado (aquellos con categorías de peso –como
remo–, los “estéticos” –como gimnasia o patinaje artístico– y en los que se considera ventajoso tener
una masa corporal baja– como ciclismo)
• Autoestima baja
• Perfeccionismo
• Depresión
256
SCREENING Y DETECCIÓN TEMPRANA DE LOS TCA EN LA ATENCIÓN DE ADOLESCENTES Verónica Gaete Pinto
Screening de TCA en la atención de adolescentes mediante instrumentos
Existen diversos instrumentos para la detección de TCA. Muchos de ellos son largos y
requieren de la interpretación de un especialista, lo que hace poco factible su uso en la
atención primaria de salud19,20. Para simplificar el proceso de screening en el ámbito de la
atención clínica y ponerlo al alcance de aquellos que no son especialistas, se han desarrolla-
do instrumentos breves, que son fáciles y rápidos de administrar e interpretar. El SCOFF21 es,
hasta ahora, el más estudiado y difundido de ellos22,23. Consta de cinco preguntas simples
que abordan las características centrales de la AN y BN. Dos o más respuestas afirmativas
indican sospecha de que existe un TCA, lo que hace recomendable una evaluación más
detallada y profunda, seguida de la referencia a servicios especializados, si corresponde20.
Las propiedades psicométricas del SCOFF -tanto en su versión original en inglés, como
en traducciones a diversos otros idiomas- han sido evaluadas en diferentes estudios, los
que en su mayoría lo han recomendado como instrumento de tamizaje24,25. Sin embargo,
la mayor parte de los estudios de validación del SCOFF han sido realizados en población
adulta y femenina22,24, existiendo escasas investigaciones en adolescentes, por lo que su
valor en este grupo etario está aún por determinarse24.
Los instrumentos breves para screening de TCA en el ámbito clínico se encuentran
aún en desarrollo. Por una parte, han continuado apareciendo algunos específicos para
ciertos tipos de TCA (por ej., trastorno por atracón) que, si bien puede ser útiles, hacen
más complejo el tamizaje de estos trastornos en el ámbito clínico, debido a la necesidad de
utilizar distintas herramientas para la pesquisa del espectro completo de TCA, pareciendo
más razonable el uso de instrumentos para la detección conjunta de los diversos tipos de
TCA26. Por otra parte, dado que el SCOFF y otras herramientas de screening para la atención
primaria fueron desarrollados antes de la publicación del DSM-5, se desconoce su utilidad
para la pesquisa de la gama completa de TCA incluida en esta nueva clasificación, siendo
necesario contar con instrumentos que capturen tanto los TCA tradicionales, como AN y
BN, como aquellos más nuevos, como trastorno por atracón, para lo cual se están desarro-
llando otras propuestas26.
Por último, es importante señalar que los instrumentos de screening no deben usarse
como un método único para determinar si las personas tienen o no un TCA22, pues ello
requiere de una evaluación más profunda de los casos pesquisados, la que habitualmente
será clínica.
Conclusiones
Con no poca frecuencia el diagnóstico de los TCA se realiza tardíamente, porque

quienes los sufren tienden a negarlos o esconderlos –debido a escasa o nula concien-
cia de enfermedad y/o motivación al cambio–, lo que impacta negativamente en sus
posibilidades de recuperación. Considerando, además, que estos trastornos se inician
habitualmente en la adolescencia y se asocian a serias complicaciones médicas y de salud
mental, resulta muy relevante que quienes están a cargo de la atención de los jóvenes
realicen una pesquisa activa de estas patologías durante diversas actividades clínicas, de
manera de facilitar su diagnóstico y tratamiento precoz, y mejorar así su pronóstico. Se
recomienda que lleven a cabo tamizaje de TCA en el control de salud del adolescente y en
257
la atención de los jóvenes con factores de riesgo, explorando la presencia de elementos

orientadores durante la entrevista y el examen físico. Ante la sospecha de un TCA debe-
rán realizar una evaluación más profunda con la finalidad de confirmar el diagnóstico y
proceder según corresponda.
Nota en relación a la terminología: A lo largo de este artículo, cuando se hace men-

ción de “el” o “los” adolescente(s) o joven(es), se está aludiendo a personas de ambos
sexos de estos grupos etarios, y bajo la denominación “padre o padres” se incluyen a la(s)
madre(s) y a otros adultos que ejerzan el rol parental.
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SCREENING Y DETECCIÓN TEMPRANA DE LOS TCA EN LA ATENCIÓN DE ADOLESCENTES Verónica Gaete Pinto
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259
Capítulo 29 PARTE I: INTERVENCIONES EN TCA
Evaluación clínica integral de adolescentes con trastornos

Introducción
Ante la sospecha de un TCA en un adolescente, se deberá realizar una evaluación clínica

integral del caso, que comprende aspectos biomédicos, psicológicos y sociales, e incluirá
al joven y sus padres1.
Podrá ser llevada a cabo por profesionales de una o más carreras de la salud o espe-
cialidades médicas, según sus ámbitos de experticia, cuidando siempre que se realice de
manera expedita y sin retraso en el inicio del tratamiento necesario, por el nivel de riesgo
que pueden presentar estos pacientes.
A esta evaluación puede añadirse la aplicación de instrumentos cuyo análisis escapa al
propósito de este capítulo. Así también, será complementada con otras determinaciones,
pruebas y/o exámenes, resorte del manejo propio de las distintas profesiones y especialida-
des que intervendrán en el tratamiento multidisciplinario del caso.
Evaluación clínica integral de los TCA
Está dirigida a realizar el diagnóstico del TCA (y su tipo); detectar las complicaciones
médicas asociadas; determinar la presencia de comorbilidad psiquiátrica, conductas de
riesgo y otros problemas psicosociales relevantes, aproximándose a los factores predis-
ponentes, precipitantes y de mantención del TCA; establecer la existencia de condiciones
(médicas, psicológicas y sociales) que determinen la necesidad de hospitalización/internación
psiquiátrica o intervenciones de urgencia; informar al joven y sus padres de los hallazgos
y el tratamiento requerido, motivándolos a realizarlo; y dar las indicaciones preliminares,
incluyendo la derivación a otros profesionales o niveles de atención, según la condición del
paciente y las competencias que posea(n) quien(es) la realice(n)2.
Para llevarla a cabo, deben tenerse en consideración las estrategias y habilidades básicas
para la atención clínica de adolescentes y las especificidades propias del abordaje de los
TCA. Sobre las primeras se profundiza en un artículo publicado previamente por la autora 3.
Las segundas se describen a continuación.
Es importante mantener una actitud de escucha, acogida y empatía durante la evalua-
ción, mostrando a la vez una seriedad y preocupación acorde al problema, que facilitará
que aquellos jóvenes y/o padres que no tengan conciencia de la relevancia de estas enfer-
medades, la vayan desarrollando.
Debe destacarse que el diagnóstico de los TCA es eminentemente clínico y se realiza en
especial mediante una buena entrevista.
260
EVALUACIÓN CLÍNICA INTEGRAL DE ADOLESCENTES CON TCA Verónica Gaete Pinto
1. Entrevista (o anamnesis)
Hay que explorar la existencia de alteraciones cognitivas y conductuales propias de los
TCA, síntomas físicos asociados y síntomas que orienten a otras patologías médicas como
causa de los problemas; realizar una evaluación psicosocial; indagar por antecedentes
personales y familiares relevantes, y tratamientos previos y sus resultados; y efectuar una
evaluación del grado de comprensión del problema y la motivación a recibir ayuda tanto
del paciente como de sus padres2.
a. Alteraciones cognitivas y conductuales propias de los TCA. Para indagarlas, se recomien-

dan las siguientes preguntas4-6, a las que se han añadido otras que se estiman útiles y
necesarias (*):
- ¿Cómo te sientes acerca de tu cuerpo? Si tuvieras una varita mágica y pudieras
cambiar algo de él ¿qué cambiarías? ¿Alguna vez has sentido miedo a aumentar de
peso o volverte gordo?
- ¿Has tratado de bajar de peso? ¿Qué has intentado? ¿Desde cuándo?
- ¿Has disminuido el tamaño de las porciones que comes? ¿Te saltas comidas? ¿Qué
alimentos que antes solías comer evitas o te prohíbes? ¿Desde cuándo presentas
los previos? Explorar también rituales alimentarios y conversión reciente al vegeta-
rianismo para el control del peso.
- ¿Qué comiste ayer? (cantidad y calidad del desayuno, almuerzo, onces, cena y co-
laciones).
- ¿Cuentas calorías? Si lo haces ¿cuántas comes al día?
- ¿Tomas líquidos sin calorías (agua, té, café, gaseosas u otros) para evitar comer o
bajar de peso? ¿Cuánto tomas al día? ¿Desde cuándo o en qué período?
- ¿Has tenido atracones? ¿Con qué frecuencia? ¿En qué horario? ¿Desde cuándo o
en qué período? ¿Desencadenantes? ¿Restringes tu ingesta tras los atracones?*
- ¿Te has provocado vómitos? ¿Con qué frecuencia? ¿En qué momento (después de
un atracón o en otras circunstancias)? ¿Desde cuándo o en qué período?
- ¿Has tomado laxantes, diuréticos, medicamentos, productos “naturales” u otros
para el control del peso? (en los varones, ¿has utilizado suplementos o medicamen-
tos para aumentar tu musculatura?) ¿De qué tipo, cuánto y con qué frecuencia? ¿En
qué momento (después de un atracón o en otras circunstancias)? ¿Desde cuándo o
en qué período?
- ¿Haces ejercicio? ¿De qué tipo y con qué intensidad, duración y frecuencia? ¿Cuánto
te estresa perderte una sesión de ejercicio? ¿Lo has continuado realizando a pesar
de estar enfermo o lesionado?*
- ¿Con qué frecuencia te pesas?*
- ¿Cuánto es lo que más has pesado? ¿Cuándo fue? ¿Cuánto medías en ese momen-
to?
- ¿Cuál ha sido tu peso mínimo en el último año? ¿Cuándo fue? ¿Cuánto medías en
ese momento?
- ¿Cuánto te gustaría pesar? ¿Cuál piensas que es tu peso saludable?
- ¿Miras, tocas o mides frecuentemente alguna(s) parte(s) de tu cuerpo con el fin de
evaluar cómo está tu peso o figura?*
- ¿Cuánto tiempo del día gastas pensando en la comida, el peso y la figura? ¿Cuánta
de tu energía la inviertes en tu peso y tu figura?
261
Resulta importante explorar dirigidamente cada uno de estos aspectos, pues pueden
pasar inadvertidos, si no se hace. Se debe tener muy presente que la simple negación de
problemas por parte del adolescente no excluye la posibilidad de que esté cursando con
un TCA y, menos aún, si sus padres, pares, profesores o entrenador lo sospechan, casos en
los cuales la probabilidad de que el trastorno exista es alta7.
b. Síntomas físicos asociados. Se presentan en la Tabla 1.
c. Evaluación psicosocial. Está destinada a explorar el funcionamiento del adolescente a
nivel familiar, social y escolar; la presencia de comorbilidad psiquiátrica; el riesgo de
suicidio y autoagresiones; otras conductas de riesgo (abuso de sustancias, conductas
sexuales de riesgo, visitas a sitios proanorexia o probulimia); existencia de problemática
psicosocial relevante; y a aproximarse a los factores predisponentes, precipitantes y de
mantención del TCA.
d. Antecedentes personales y familiares relevantes. Debe indagarse por el crecimiento y
desarrollo del joven, los antecedentes ginecológicos, si es mujer (incluyendo edad de la
menarquia, regularidad de los ciclos, fecha de la última regla y anticoncepción), ante-
cedentes psicosociales relevantes (incluyendo matonaje –en especial en relación con la
imagen corporal–, maltrato y abuso sexual); y por historia familiar de obesidad, TCA y
otros trastornos psiquiátricos.
Tabla 1. Síntomas físicos* y hallazgos al examen físico** en adolescentes con TCA

• Significativa disminución, aumento o fluctua- • Afecto plano o ansioso
ciones de peso • Hipotermia
• Mantención o falta de incremento esperado de • Bradicardia
peso y/o talla en un adolescente en crecimiento
• Ortostatismo, hipotensión
y desarrollo
• Disminución o aumento del panículo adiposo
• Atrofia muscular
• Fatiga, debilidad
• Mareos
• Cabello opaco y delgado
• Síncopes o presíncopes
• Piel seca, pálida; lanugo; coloración anaranja-
• Intolerancia al frío
da, especialmente de palmas y plantas
• Disnea
• Hipertrofia parotídea
• Dolor torácico
• Trauma y laceraciones orales; erosiones del
• Palpitaciones esmalte dental en las superficies linguales y
• Caída del cabello oclusales; caries
• Regurgitación y acidez frecuentes, pirosis • Atrofia de mamas
• Vómitos con sangre • Soplo cardíaco (1/3 con prolapso de la válvula
• Saciedad precoz, disconfort epigástrico, dolor mitral)
abdominal • Extremidades frías, acrocianosis, perfusión pobre
• Constipación • Signo de Russell (callosidades en los nudillos
• Amenorrea y otras alteraciones menstruales por la inducción de vómitos)
• Convulsiones • Edema de extremidades
*Adaptado de AED, 201614. **Adaptado de Rosen, 20104. Complemento en base a Rome y Strandjord,
20167.
262
e. Grado de comprensión del problema y motivación a recibir ayuda del paciente y sus pa-
dres. Resulta necesario indagar sobre estos aspectos para realizar un manejo adecuado
del caso. Un adolescente en absoluta negación del problema puede dificultar mucho su
ingreso a tratamiento, en especial si sus padres también tienden a negarlo, minimizarlo
o se encuentran muy ambivalentes al respecto, lo que no es infrecuente. Las causas
de esto pueden ser diversas, entre ellas, las implicancias que tendrá un diagnóstico
de este tipo para el joven y su familia, y los temores o reparos relativos al tratamiento.
Esta parte de la evaluación deberá incluir la determinación de la etapa del cambio en la
que se encuentra tanto el paciente como sus padres, según el Modelo Transteórico del
Cambio8.
En general resulta muy relevante incluir a los padres en la entrevista en los casos en que
se sospecha un TCA, ya que frecuentemente la información que proviene de los adolescen-
tes es poco confiable. Sin embargo, debe tenerse presente que a veces los padres pueden
no tener conciencia del TCA o estar en negación del problema. Se sugiere posponer el
preguntar por cuestiones muy sensibles al joven para cuando se esté a solas con él, espacio
que debe cautelarse y al que debe darse mucha importancia, con el propósito de respetar
su progresiva autonomía y vincularse con él. No sólo las preguntas habitualmente sensibles
(conducta sexual, consumo de drogas, etc.) lo son en estos casos, sino que también aquellas
relativas a las conductas propias del TCA que los pacientes desean mantener al margen del
conocimiento de otros (por ej., vómitos y su frecuencia; atracones, su contenido y frecuen-
cia; y uso de laxantes y otros medicamentos para el control del peso). La entrevista conjunta
facilitará también que los padres tomen conciencia de lo que el adolescente ha vivenciado y
permitirá evaluar las dinámicas asociadas a la enfermedad, entre ellas, el nivel de conflictos
que el joven y su familia están teniendo durante las comidas, y cómo los están enfrentando.
Otras habilidades para tener especialmente presentes al realizar la entrevista en estos
casos son:
• Evitar juicios de valor y/o actitudes negativas o de sorpresa ante las conductas que al
paciente ya le está siendo difícil compartir, pues se inhibirá de hacerlo y aumentarán sus
resistencias a la situación.
• Externalizar la enfermedad9. Esta técnica está indicada especialmente en casos de
adolescentes resistentes a reconocer su problema y hacerse cargo de medidas para
cambiar. En ella, se utiliza el lenguaje para convertir al TCA en una entidad separada del
joven (“no eres tú, sino la anorexia la que hace que te comportes de esta forma”). Esto
favorece que el adolescente pueda reconocer pensamientos y conductas que tiende a
negar por culpa, vergüenza u otros motivos (“tratas de no comer lo que indica la pauta,
porque la enfermedad la ve como una amenaza a su objetivo de que sigas bajando de
peso”), y hace posible que “luche contra el TCA” (contra este “enemigo externo”) en
conjunto con su familia y el profesional para impedir que “se salga con la suya”. Per-
mite desculpabilizar al paciente, sin que ello lo prive de la responsabilidad de superar el
problema, lo que genera condiciones para que pueda contar lo que le está sucediendo
y se movilice para solucionarlo.
2. Examen físico
Tiene que ser completo, ya que los diversos sistemas y órganos pueden verse com-
prometidos en los TCA, aunque lo más relevante es la evaluación del estado nutricional10.
263
Debe incluir:
• Signos vitales: temperatura; frecuencia respiratoria; frecuencia cardíaca y presión arterial,
en decúbito dorsal y de pie.
• Antropometría: peso y talla.
• Cálculo del IMC y registro en curvas apropiadas11. El uso del IMC en estos casos puede
ser insuficiente para realizar el diagnóstico nutricional, en especial en jóvenes con AN
atípica que iniciaron su TCA estando con malnutrición por exceso, pues a pesar de haber
experimentado una pérdida de peso muy significativa y rápida y presentar las mismas
complicaciones que los casos de AN, pueden tener un IMC normal. La Sociedad de
Salud y Medicina del Adolescente de EE. UU., basándose en las recomendaciones de la
Academia Americana de Pediatría, la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y En-
teral, y la Academia de Nutrición y Dietética, propone clasificar el grado de desnutrición
en pacientes con TCA tomando en consideración el porcentaje de la mediana del IMC,
los puntajes z, la pérdida de peso porcentual y la velocidad de disminución ponderal
(Tabla 2).
• Registro de talla en curvas apropiadas11, con observación de su evolución en relación
con mediciones previas y calificación estatural.
• Desarrollo puberal: estadios de Tanner.
• Pesquisa de alteraciones asociadas a los TCA (Tabla 1).
El examen físico habitualmente muestra más alteraciones en los casos de AN. Se debe
tener especial cuidado al momento de obtener el peso, ya que éste es el objeto de gran
parte de los temores de estos adolescentes. El miedo a verse forzados a aumentar de peso
los puede llevar a incrementarlo artificialmente mediante el consumo excesivo de líquidos
o escondiendo objetos entre su ropa o cabello. Por lo mismo, el joven debe ser pesado con
un mínimo de ropa o en bata, y después de haber orinado. Posterior al pesaje se deben
explorar sus sentimientos acerca del resultado y, si está experimentando significativa frus-
tración o angustia, será necesario contenerlo, empleando, por ejemplo, la externalización
de la enfermedad (“comprendo que es la enfermedad la que te hace sentir que tu peso es
excesivo, pero según las curvas es absolutamente normal”). En aquellos casos en que se
anticipe que la angustia o frustración del adolescente por el resultado de su peso serán muy
intensas y entorpecerán la evolución, puede optarse por pesarlo sin que visualice la cifra.
3. Diagnóstico diferencial
En aquellos casos en que el cuadro resulte atípico, se debe tener presente que puede no
corresponder a un TCA, sino a alguna de las patologías descritas en la Tabla 3.
Tabla 2. Propuesta de clasificación del grado de desnutrición en adolescentes con TCA

Leve Moderada Severa
% mediana IMC 80%-90% 70%-79% < 70%
puntaje z IMC -1 a -1,9 -2 a -2,9 -3 o mayor
Pérdida de peso > 10% de masa > 15% de masa > 20% de masa corporal en 1 año o
corporal corporal > 10% de masa corporal en 6 meses
Uno o más de los previos podría sugerir desnutrición leve, moderada o severa. Golden et al., 201513;
Society for Adolescent Health and Medicine, 201517.
264
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de los TCA

Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa o trastorno por atracón
- Patología endocrina: - Patología médica:
• Hipertiroidismo • Obesidad
• Enfermedad de Addison • Insulinoma
• Diabetes mellitus • Tumores hipotalámicos
• Obstrucción del vaciamiento gástrico
- Patología gastrointestinal: • Hiperémesis gravídica
• Enfermedad inflamatoria intestinal • Síndrome de Prader-Willi
• Enfermedad celíaca • Síndrome de Kleine-Levin
• Úlcera péptica • Síndrone de Kluver-Bucy
- Neoplasias: - Patología psiquiátrica:
• Tumores del sistema nervioso central • Anorexia nerviosa
• Otros cánceres • Trastorno obsesivo compulsivo
- Otras patologías médicas: • Trastornos depresivos
• Infecciones crónicas (por ej., tuberculosis) • Trastorno dismórfico corporal
- Patología psiquiátrica:
• Trastorno obsesivo compulsivo
• Trastornos ansiosos
• Trastornos depresivos
• Trastorno de rumiación
• Trastorno de evitación/restricción de la
ingestión de alimentos
Adaptado de Mairs y Nicholls, 20161.
4. Exámenes de laboratorio
Están destinados a diagnosticar complicaciones y a contribuir a descartar otras condi-
ciones que puedan explicar los síntomas (diagnóstico diferencial). La evaluación inicial debe
incluir hemograma, perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos, gases venosos, 25-hidroxi
vitamina D y orina completa. También creatininemia, pruebas tiroideas y magnesemia,
si existe baja de peso significativa. Si hay vómitos o sospecha de ellos se puede agregar
una amilasemia. Se tiene que realizar un electrocardiograma (ECG) en todo paciente con
alteraciones electrolíticas, baja de peso o purgas significativas y/o síntomas o signos car-
diovasculares, y considerar un ecocardiograma en los últimos. En aquellas adolescentes
con amenorrea, pueden indicarse exámenes adicionales (LH, FSH, estradiol) y, si ésta se ha
prolongado por 6 meses o más, debe llevarse a cabo una densitometría ósea, utilizando un
programa computacional apropiado para la edad. En el caso de los varones con AN, debe
considerarse la obtención de testosterona. Si hay incertidumbre acerca del diagnóstico, será
necesario realizar otros exámenes según el caso, tales como VHS, pruebas para descartar
enfermedad celíaca, tomografía computarizada o resonancia magnética de cerebro, y es-
tudios del sistema gastrointestinal alto o bajo4,12,13.
Las alteraciones que pueden mostrar los exámenes iniciales se detallan en la Tabla 4. Sin
embargo, éstos pueden resultar normales, incluso si existe una desnutrición significativa14.
Es importante representarle a los pacientes, ojalá por anticipado, que la normalidad de los
exámenes no indica ausencia del TCA o de la gravedad de éste, para evitar que intenten
utilizarla como argumento para negar el problema y resistirse a tratamiento.
265
Tabla 4. Alteraciones potenciales en los exámenes de laboratorio iniciales en TCA
Examen Alteraciones
Hemograma Anemia, leucopenia, trombocitopenia
Perfil bioquímico Glucosa: ↓ (desnutrición)
Nitrógeno ureico: ↑ (deshidratación)
Calcio: leve ↓ (desnutrición, a expensas del hueso)
Fósforo: ↓ (desnutrición)
Proteínas totales/albúmina: ↑ en desnutrición temprana a expensas de la
masa muscular, ↓ más tarde
Alanina-aminotransferasa (ALAT, SGPT) y aspartato-aminotransferasa
(ASAT, SGOT): ↑ (desnutrición)
Electrolitos plasmáticos Sodio: ↓ (intoxicación hídrica o laxantes) 
Potasio: ↓ (vómitos, laxantes, diuréticos)
Cloro: ↓ (vómitos, laxantes), ↑ (laxantes)
Gases venosos Bicarbonato: ↑ (vómitos), ↓ (laxantes)
Magnesemia ↓ (desnutrición, laxantes)
Creatininemia ↑ (deshidratación, insuficiencia renal), ↓ (disminución masa muscular).
Amilasemia ↑ (vómitos, pancreatitis)
Pruebas tiroideas T3 ↓, T4 normal o ↓, TSH normal o ↓ (síndrome del eutiroideo enfermo)
Gonadotrofinas y esteroides LH, FSH, estradiol: ↓ en mujeres
sexuales Testosterona: ↓ en varones
ECG Bradicardia y otras arritmias, intervalo QTc prolongado, aumento de la
dispersión del intervalo QT
Densitometría ósea Densidad mineral ósea ↓
Adaptado de AED, 2016 . 14
5. Determinación del nivel de atención requerido para el tratamiento

del adolescente
En base a los hallazgos de la evaluación, se tendrá que determinar si el joven se en-
cuentra en condiciones de recibir un tratamiento ambulatorio o, si su nivel de riesgo físico
o emocional hacen necesaria una hospitalización o internación psiquiátrica (Tabla 5).
En el caso que esté indicado el tratamiento ambulatorio, lo que ocurre en la gran ma-
yoría de los casos15, se tendrá que optar por tratarlo, si es que se posee especialización
o un alto grado de capacitación en el tema (siempre en el contexto de un equipo multi-
disciplinario) o, si no se la tiene, por derivarlo a un programa de tratamiento ambulatorio
especializado.
Aquellos casos con compromiso nutricional, médico y psicológico leves podrían even-
tualmente ser tratados por equipos no especialistas en el tema, teniendo presente que
deben derivarlos a tratamiento especializado sin demora si evolucionan de manera insa-
tisfactoria.
266
Tabla 5. Indicaciones de hospitalización/internación en adolescentes con TCA
Una o más de las siguientes justifican hospitalización:

1. IMC ≤ al 75% del promedio para la edad y sexo
2. Deshidratación
3. Alteraciones electrolíticas (hipokalemia, hiponatremia, hipofosfemia)
4. Alteraciones electrocardiográficas (por ej., QTc prolongado, bradicardia severa)
5. Inestabilidad fisiológica
• Bradicardia severa (frecuencia cardíaca < 50 latidos/minuto durante el día; < 45 latidos/minuto en
la noche
• Hipotensión (< 90/45 mm Hg)
• Hipotermia (Tª corporal < 35,6 °C)
• Aumento ortostático del pulso (> 20 latidos/minuto) o disminución de la presión arterial (> 20 mm
Hg sistólica, > 10 mm Hg diastólica)
6. Detención del crecimiento y desarrollo
7. Rechazo agudo a comer
8. Atracones y purgas incontrolables
9. Complicaciones médicas agudas de la desnutrición (por ej., síncope, convulsiones, insuficiencia car-
díaca, pancreatitis)
10. Comorbilidad psiquiátrica/médica que prohíbe o limita un tratamiento ambulatorio apropiado (por
ej., depresión severa, ideación suicida, trastorno obsesivo compulsivo, diabetes mellitus tipo 1)
11. Fracaso de tratamiento ambulatorio
Golden et al., 201513.
6. Devolución de la hipótesis diagnóstica e indicaciones

Una vez completada la evaluación, se tiene que realizar un resumen al adolescente, dán-
dole a conocer los hallazgos, diagnóstico(s), riesgos e indicaciones preliminares, incluyendo
la necesidad de derivación a otros profesionales especializados en el tema (con el objeto
de conformar su equipo multidisciplinario de atención) u otros niveles de atención. Debe
también brindársele la oportunidad de expresar sus preocupaciones y resolver sus dudas.
Si existen conductas propias del TCA que haya ocultado a sus padres (por ej., vómitos,
atracones y/o uso de laxantes u otros medicamentos), tendrá que planteársele la necesidad
de abrirlas a éstos, negociando -de manera empática y respetuosa- la mejor forma de ha-
cerlo, pues resulta esencial que las conozcan para que reciba un tratamiento adecuado. Si
se detectaron condiciones que requieran ser abordadas sin demora (por ej., autoagresiones
y relaciones sexuales no protegidas), se debe realizar el manejo pertinente. Finalmente, se
debe dar un espacio a los padres para abordar los mismos aspectos, cuidando de mantener
en confidencialidad la información sensible que corresponda y no diga relación con el TCA.
Cabe destacar que el ingreso a tratamiento (ya sea a través del profesional que realizó
la evaluación o mediante derivación) puede resultar todo un desafío, en especial cuando no
sólo el joven, sino también sus padres niegan, evitan o minimizan el problema o están muy
ambivalentes respecto de realizarlo. Habitualmente se requerirá que, en especial los padres
(e idealmente el adolescente, aunque puede no ser factible), logren reconocer la existencia
267
del TCA, comprender sus riesgos y entender la relevancia de no retrasar el tratamiento.

Para conseguir lo anterior, es esencial que se les dé a conocer los riesgos asociados al TCA
(en especial aquellos que para el paciente y su familia sean más relevantes), con un tono
de seriedad y preocupación, y se haga énfasis en cómo el pronóstico de estas patologías se
ve influido positivamente por un manejo especializado precoz o, por el contrario, cómo el
retraso del tratamiento puede traerles consecuencias negativas. Será también importante
que el profesional intente comprender los motivos tras las actitudes y conductas señaladas,
de modo de abordarlas de manera adecuada. Así, por ejemplo, si es la culpa lo que está
inmovilizando a los padres, el desculpabilizarlos y situarlos como agentes esenciales para
la recuperación de su hijo puede ser muy útil. En el caso de que los padres atribuyan las
conductas del joven a vanidad o voluntarismo, será relevante hacerles ver que está enfermo.
Lo mismo habrá que hacer si están en espera de que sea su hijo quien quiera tratarse y éste
no lo desea. En aquellos casos de pacientes y padres muy evitativos, resulta a veces conve-
niente no insistir en “ponerle nombre” a la enfermedad (nombrarla según su diagnóstico:
por ej., AN), pues ello puede incrementar sus temores y resistencias, dificultando aún más
que el adolescente llegue a tratamiento. El trabajo motivacional puede complementarse
con las estrategias de entrevista motivacional descritas por Miller y Rollnick16. Debe tenerse
muy presente que será la motivación de los padres –y no la del joven– la más determinante
del ingreso a tratamiento, debido a la dependencia normal que tienen los adolescentes de
ellos en la etapa de la vida que están cursando.
Conclusiones
Ante la sospecha de un TCA en un adolescente, se deberá realizar una evaluación clínica

integral del caso, que comprende aspectos biomédicos, psicológicos y sociales, e incluirá
al joven y sus padres. Estará dirigida a realizar el diagnóstico del TCA (y su tipo); detectar
las complicaciones médicas asociadas; determinar la presencia de comorbilidad psiquiátri-
ca, conductas de riesgo y otros problemas psicosociales relevantes, aproximándose a los
factores predisponentes, precipitantes y de mantención del TCA; establecer la existencia
de condiciones que determinen la necesidad de hospitalización/internación psiquiátrica o
intervenciones de urgencia; informar al paciente y sus padres de los hallazgos y el trata-
miento requerido, motivándolos a realizarlo; y dar las indicaciones preliminares, incluyendo
la derivación a otros profesionales o niveles de atención, según la condición del joven y las
competencias que posea(n) quien(es) la realice(n). Para llevarla a cabo se deben emplear
estrategias y habilidades básicas de atención clínica de adolescentes y otras propias del
abordaje de los TCA. Lo más importante para realizar el diagnóstico del TCA será una
buena entrevista. Se sugiere incluir a los padres en ella, por la tendencia de estos pacientes
a negar o minimizar el problema, cautelando, sin embargo, el dar un espacio a solas al
joven, con el propósito de respetar su progresiva autonomía y vincularse con él, en el cual
se abordarán los temas más sensibles. El examen físico tendrá que ser completo, ya que
los diversos sistemas y órganos pueden verse comprometidos en estas patologías, aunque
lo más relevante será la evaluación del estado nutricional. Se debe tener especial cuidado
al momento de obtener el peso, objeto de gran parte de los temores de estos pacientes.
El uso del IMC puede ser insuficiente para realizar el diagnóstico nutricional, por lo cual se
propone clasificar el grado de desnutrición en pacientes con TCA en base al porcentaje de
268
la mediana del IMC, los puntajes z, la pérdida de peso porcentual y la velocidad de disminu-
ción ponderal. Los exámenes de laboratorio están destinados a detectar complicaciones y a
contribuir al diagnóstico diferencial. En base a los hallazgos de la evaluación, se determinará
si el adolescente tiene indicado tratamiento ambulatorio (la gran mayoría) u hospitaliza-
ción/internación psiquiátrica. En el primer caso, se decidirá tratarlo (dentro de un equipo
multidisciplinario) si se posee especialización o un alto grado de capacitación en el tema, o
derivarlo a un programa de tratamiento ambulatorio especializado. Finalmente, se realizará
una devolución adecuada de los hallazgos, riesgos e indicaciones preliminares al joven y sus
padres, y derivará el caso a otros profesionales especializados en el tema (que conformarán
su equipo multidisciplinario de atención) u otros niveles de atención, según corresponda. El
ingreso a tratamiento puede resultar todo un desafío y para facilitarlo se procurará que en
especial los padres (e idealmente el adolescente, aunque puede no ser factible), reconozcan
la existencia del TCA, comprendan sus riesgos y entiendan la relevancia de no retrasar el
tratamiento, y abordarán otras barreras que pueden estar presentes. Aquellos casos con
compromiso nutricional, médico y psicológico leves podrían eventualmente ser tratados por
equipos no especialistas en el tema, derivándolos sin demora a tratamiento especializado,
si evolucionan de manera insatisfactoria.
Nota en relación a la terminología: A lo largo de este capítulo, cuando se hace

mención de “el” o “los” adolescente(s) o joven(es), se está aludiendo a personas de ambos
sexos en etapa de adolescencia, y bajo la denominación “padre o padres” se incluyen a la(s)
madre(s) y a otros adultos que ejerzan el rol parental.
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270
Clínica y detección de los trastornos de la conducta

alimentaria en adultos

Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son alteraciones con gran variabilidad
clínica que tienen en común dificultades con la alimentación y deterioro en el desarrollo
físico y psicosocial, caracterizados por síntomas cognitivos, emocionales, conductuales y
biológicos.
Los instrumentos de cribado o exploraciones psicométricas son herramientas funda-
mentales en el diagnóstico y evaluación desde el momento en que se sospecha de un TCA.
Existen distintos tipos de evaluación psicométrica según sintomatología específica.
Presentación clínica
Los criterios diagnósticos del DSM-5 para la anorexia nerviosa (AN) son similares a
los criterios del DSM-IV, con respecto a la sintomatología alimentaria y las características
psicológicas que implica la restricción de la ingesta de alimentos. Ésta resulta en un miedo
intenso a ganar peso o engordar, bajo peso corporal y distorsión de la imagen corporal1. A
diferencia del DSM-IV, los criterios diagnósticos del DSM-5 no incluyen el grado específico
de pérdida de peso requerido para el diagnóstico, sino que, de lo contrario, especifica pau-
tas en relación a la gravedad de la pérdida de peso. Adicionalmente, para el diagnóstico de
la AN, ya no se requiere de la presencia de amenorrea.
De igual manera al DSM-IV, los nuevos criterios especifican dos tipos de diagnóstico de
la AN: tipo restrictivo y tipo purgativo (Tabla 1).
La bulimia nerviosa (BN) involucra atracones o ingesta de grandes cantidades de comida
en un corto período de tiempo, seguido de conductas compensatorias, tales como vómitos
autoinducidos, abuso de laxantes o ejercicio excesivo. La actualización principal en los cri-
terios del DSM-5 para la BN incluye la disminución en la frecuencia promedio de atracones
y purga de dos a una vez por semana2 (Tabla 2).
Aunque los signos físicos de un TCA son similares a otras causas de desnutrición, se ob-
servan algunas diferencias en las pacientes con un TCA, que son inusuales en otras formas
de inanición. La paciente con AN persistirá en el ejercicio físico excesivo, a pesar de enfer-
medad o lesión muscular por sobreuso. No expresará fatiga, preocupación por su delgadez
o sensación de hambre. Las pacientes con BN pueden manifestar aparente salud física,
no obstante, se observan signos físicos atribuibles a las conductas compensatorias, tanto
vómitos como abuso de laxantes o diuréticos, entre ellos, parotiditis, dientes manchados
o erosiones del esmalte, y callos en las manos. Dichas conductas, junto con los atracones,
271
Tabla 1. Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa según el DSM-5

A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conducen a un peso cor-
poral significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física.
Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y
adolescentes, inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento
de peso, incluso con un peso significativamente bajo
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia
del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la
gravedad del bajo peso corporal actual.
Especificar si:
(F50.01) Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes
de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o
enemas). Este subtipo describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida, sobre todo a la
dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo
(F50.02) Tipo con atracones/purgas: durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios
recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes,
diuréticos o enemas).
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia
nerviosa, el criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un periodo continuado, pero todavía
se cumple el criterio B (miedo intenso a aumentar de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere
en el aumento de peso) o el criterio C (alteración de la autopercepción del peso y la constitución).
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia
nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual (véase a continua-
ción) o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de
la Organización Mundial de la Salud para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán
los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos,
el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión.
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2
Grave: IMC 15-15,99 kg/m2
Extremo: IMC < 15 kg/m2
generalmente el paciente las mantiene en secreto y no son reveladas, a menos que se pre-
gunten directamente. Algunos pacientes también pueden padecer sobrepeso u obesidad y
el motivo de consulta suele ser la búsqueda de consejería nutricional para perder peso1. En
estos casos se debe evaluar los hábitos alimentarios específicamente.
Es común escuchar en los pacientes con un TCA la sensación de “sentirse gordo” e
insatisfacción con la imagen corporal y/o forma del cuerpo.
En las pacientes con AN, el bajo peso puede pasar desapercibido, especialmente cuan-
do las pacientes utilizan ropa holgada o capas adicionales. Suelen observarse patrones
alimentarios de restricción de la dieta a verduras, frutas y productos dietéticos, saltos en
las comidas y rituales de alimentación2. A pesar que la anorexia nerviosa se ha asociado
272
CLÍNICA Y DETECCIÓN DE LOS TCA Susana Saravia González y Daniela Gómez Aguirre
Tabla 2. Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa según el DSM-5

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguien-
tes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un periodo cualquiera de dos h), de una
cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en
un periodo similar en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que
no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como
el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o
el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorio inapropiados se producen, de promedio, al
menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia
nerviosa, algunos, pero no todos los criterios no se han cumplido durante un periodo continuado.
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia
nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados (véase
a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad
funcional.
Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana
Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana
Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la
semana
Extremo: un promedio de 14 episodios o más de comportamientos compensatorios inapropiados a la
semana
con algunos déficits cognitivos observados en pruebas neuropsicológicas, gran parte de

las pacientes mantienen una adecuada función cognitiva y fluidez verbal, incluso cuando
están desnutridas3.
A medida que avanza la caquexia en la AN, las pacientes pierden fuerza y resistencia,
se mueven más lentamente y su rendimiento en el deporte se ve disminuido. Signos como
la bradicardia, hipotensión ortostática y palpitaciones pueden progresar4. También se ve
hipotermia (sensación de frío), retraso en el inicio de la menstruación o amenorrea, y os-
teopenia, que puede avanzar hacia la osteoporosis5.
Las pacientes con BN suelen manifestar episodios de atracones y vómitos en horarios
complejos, a menudo acompañados de frecuentes idas al baño. El dolor epigástrico y una
sensación de hinchazón son comunes a causa del abuso de laxantes.
Más de la mitad de las pacientes con un TCA cumplen con los criterios para un episodio
actual o pasado de depresión mayor6. Los síntomas psicológicos incluyen baja tolerancia a
la frustración, desregulación emocional, aislamiento social, rasgos perfeccionistas y auto-
crítica, entre otros7.
273
Los pacientes con un trastorno por atracón (TA) manifiestan preocupación por el
peso y la figura, y psicopatología general, como depresión y ansiedad. Por lo tanto, el TA
muestra alteraciones psicológicas similares a los otros TCA: Además de la comorbilidad
psicológica, el TA suele coexistir con la obesidad. Debido a esta comorbilidad, los indi-
viduos con un TA tienen un mayor riesgo de enfermedades médicas relacionadas con la
obesidad. La conducta alimentaria en el TA se caracteriza por una tendencia general a
comer en exceso. En comparación con la BN, no presentan purgas8. Además, manifies-
tan mayor comer emocional9. Los pacientes con un TA suelen consultar en centros de
atención de manera recurrente por comorbilidades médicas, a menudo años antes de ser
diagnosticados con el trastorno10.
La disminución significativa en la calidad de vida relacionada con la salud y el deterioro
del funcionamiento social, es similar en todos los TCA11,12 (Tabla 3).
Tabla 3. Signos clínicos de trastornos de la conducta alimentaria
Signos Fisiopatología subyacente

Anorexia nerviosa
Amenorrea Disfunción hipotalámica, masa grasa baja, desnutrición.
Arritmia Trastornos hidroelectrolíticos, insuficiencia cardíaca, inter-
valo QT corregido prolongado.
Bradicardia Pérdida de músculo cardíaco, asociada a arritmias y
muerte súbita.
Cabello y uñas quebradizas Desnutrición.
Edema Pérdida de músculo cardíaco.
Hiperqueratosis Desnutrición, déficit en vitaminas y minerales.
Hipotensión Desnutrición, deshidratación.
Hipotermia Disfunción termorreguladora, hipoglucemia, tejido graso
reducido.
Lanugo (pelos finos, blancos en el cuerpo) Respuesta a la pérdida de grasa y la hipotermia.
Pérdida marcada de peso Baja ingesta calórica, osteoporosis a una edad temprana,
desnutrición.
Bulimia nerviosa
Erosiones en esmaltes dentales y El vómito recurrente lava la boca con ácido y enzimas
enfermedad de las encías gástricas, deficiencias minerales.
Edema Abuso de laxantes, hipoproteinemia, desequilibrio elec-
trolitos.
Ampliación de la glándula parótida Ácido gástrico y enzimas del vómito que causan
inflamación de las parótidas.
Cicatrices o callosidades en los dedos o Vómitos autoinducidos
manos (signo de Russell)
Fluctuaciones de peso; no bajo peso Alternando entre atracones y purgas.
274
Detección de trastornos de la conducta alimentaria
Cuando se sospecha la presencia de un TCA, los exámenes de supervisión de salud son

fundamentales para la detección precoz.
Los instrumentos psicométricos también son herramientas de cribado útiles para una
primera evaluación rápida, dirigida a descartar la presencia de sintomatología sospechosa.
Si bien los instrumentos no son suficientes por sí solos para establecer el diagnóstico de un
TCA, son herramientas útiles para una primera evaluación rápida.
El cuestionario SCOFF es un instrumento de cribado de TCA que cuenta sólo de cin-
co preguntas dicotómicas (Sí/No), que evalúan las purgas e insatisfacción corporal, y la
pérdida de control sobre la ingesta, lo que permite su aplicación en atención primaria13.
El rango de puntuación oscila de 0 a 5 puntos (No = 0 y Sí = 1) y la puntuación total de
2 o más puntos identifica a las personas en riesgo de TCA. Tiene una versión española
validada y adaptada a atención primaria, para la detección precoz de TCA en este nivel
asistencial14.
Además, se encuentran otros instrumentos de evaluación utilizados en los TCA y que
permiten un cribado de distintos aspectos:
Sintomatología alimentaria
Dentro del comportamiento alimentario, los aspectos a explorar incluyen hábitos alimen-
tarios inadecuados, picoteo, horarios irregulares, comer rápido, masticar por escasa aten-
ción a señales de hambre y saciedad, respuesta ante estimulación externa de los alimentos,
seguimiento de dietas, alimentos prohibidos, episodios de descontrol alimentario, sistemas
de control del peso y cogniciones distorsionadas sobre la ingesta. Dicha sintomatología
puede ser evaluada mediante:
Eating disorder diagnostic scale (EDDS)

Uno de los pocos instrumentos que permite la identificación de potenciales casos de
TCA. Puede ser ocupado como herramienta de investigación, tanto para detectar casos,
como para evaluar efectividad de programas de intervención. También se recomienda como
instrumento de apoyo al diagnóstico clínico. Escala de 22 ítems que evalúa tres categorías
diagnósticas (AN, BN, TA), un diagnóstico subumbral y un nivel general de problemas ali-
mentarios. Incluye cuatro factores: insatisfacción corporal, conductas de atracón, frecuencia
de atracón y frecuencia de conductas compensatorias15.
Eating disorder inventory (EDI-2)

Escala de autorreporte que mide características psicológicas y sintomatología asociada
a AN y BN. Inicialmente constaba con 64 ítems en 8 subescalas; 10 años después se le
adicionaron 27 ítems en 3 subescalas, configurándose como el EDI-216. Cuenta con tres
subescalas que miden actitudes y conductas relacionadas directamente con la ingesta, el
peso y la figura. Y ocho subescalas que evalúan características psicológicas vinculadas a
la personalidad. Tríada de riesgo es: motivación para adelgazar, bulimia e insatisfacción
corporal.
275
Eating attitudes test (EAT-40)

Desarrollado preferiblemente para la evaluación de distintos síntomas asociados a la
AN17. Es una de las medidas más utilizadas para la evaluación de las características de la
AN: miedo a engordar, motivación para adelgazar y patrones alimentarios restrictivos. Se
aconseja su aplicación en adolescentes. Su duración es de 10 a 15 minutos, y consta de
40 ítems, con tres subescalas: dieta, bulimia y preocupación por la comida, y control oral.
Resulta idóneo para identificar problemas alimentarios en poblaciones no clínicas, por lo
que se considera como un buen instrumento de screening.
Bulimia investigatory test edinburgh (BITE)

Cuestionario autoadministrado diseñado para identificar a sujetos con síntomas
bulímicos o para la detección precoz en población general18. Cuando se utiliza como he-
rramienta de screening, se da la instrucción de responder basándose en los sentimientos
y conductas realizadas en los últimos tres meses. Cuando se utiliza como herramienta
para valorar respuesta al tratamiento, se pide tener como referencia lo realizado el último
mes. Cuenta con 36 ítems, con dos subescalas: escala de síntomas que evalúa el número
y grado de los síntomas presentes; y escala de gravedad, que proporciona un índice de
gravedad de trastorno, que se basa en la frecuencia con que se producen las conductas
patológicas.
Imagen corporal
Las dimensiones a evaluar incluyen la dimensión perceptiva, dimensión cognitivo-

conductual y conductual.
Multidimensional body self relations questionnaire (MBSRQ)

Cuestionario multidimensional para evaluar el componente cognitivo-conductual de la
imagen corporal, específicamente, los aspectos actitudinales respecto al constructo. Los
ítems hacen referencia a dos dimensiones: evaluación y orientación19. También se divide en
tres ámbitos somáticos: apariencia, forma física y salud/enfermedad. Consta de 69 ítems,
con tres subescalas y 7 factores: satisfacción con áreas corporales, preocupación por el
exceso de peso y autoclasificación del propio peso. Este instrumento facilita la evaluación
de factores de riesgo para el desarrollo de comportamientos alimentarios anómalos.
Body shape questionnaire (BSQ)

Consta de 34 ítems que evalúan básicamente insatisfacción corporal y preocupación
por el peso en mujeres referidas al último mes20. Específicamente, evalúa alteraciones ac-
titudinales asociadas a la AN y BN, así como sus antecedentes y consecuentes. Es útil para
evaluar la extensión de la psicopatología más que para la detección de casos.
Standard figural stimuli (SFS)

Se utiliza para evaluar la insatisfacción de la imagen corporal y la distorsión de la imagen
corporal21. Escala formada por nueve figuras de 8 cm de altitud, que representan figuras
humanas de hombres y mujeres, que va desde siluetas delgadas hasta las obesas. Se les
solicita a los encuestados identificar su imagen corporal percibida y la imagen corporal ideal;
además el evaluador asigna la figura real.
276
Motivación para el cambio
Un elemento fundamental a evaluar en los TCA es la motivación para iniciar un tra-

tamiento, especialmente en la AN, debido a la escasa conciencia de enfermedad. Su im-
portancia debe a que la motivación para la recuperación es un predictor del resultado del
tratamiento.
Actitud frente al cambio en los TCA (ACTA)

Evalúa la actitud frente al cambio en los TCA. Consta de 59 ítems y seis subescalas:
precontemplación, contemplación, decisión, acción, mantenimiento y recaída22.
Cuestionario sobre las etapas de cambio en la anorexia nerviosa (ANSOCQ)

Instrumento de 20 ítems que evalúa la motivación para el cambio, específicamente en
AN. Va desde los estados de precontemplación a la acción23.
Aspectos psicológicos, cognitivos y socioambientales
Dentro del funcionamiento psicológico, es relevante evaluar la presencia de ansiedad

social, depresión y problemas de imagen corporal. También el papel que los estados emo-
cionales desempeñan en la regulación de la ingesta alimentaria y la atribución causal, y
actitudes hacia el problema. Y otros aspectos, como la asertividad, pueden ser de interés
para valorar recursos a tener en cuenta para el tratamiento.
Los hábitos familiares y sociales, en lo referente a la alimentación, son fundamentales,
así como la regulación de la alimentación como respuesta a situaciones sociales o estimu-
lación externa.
Dutch eating behavio questionnaire (DEBQ)

Este instrumento cuenta con 33 ítems y 3 subescalas de estilos de alimentación: ingesta
emocional, la cual busca evaluar conductas alimentarias que pueden estar influenciadas por
estados emocionales; ingesta externa, para evaluar conductas alimentarias cuya aparición
puede estar relacionada con estímulos externos; y restricción alimentaria, la cual indaga
acerca de conductas relacionadas con el manejo y control del peso corporal24.
Cuestionario de influencias del modelo estético cultural (CIMEC)

Busca evaluar las influencias culturales que contribuyen a provocar, facilitar o justificar el
adelgazamiento por razones estéticas y sociales. Está compuesto por cinco factores: males-
tar con la imagen corporal, influencia de la publicidad, influencia de los mensajes verbales,
influencia de los modelos sociales e influencia de las situaciones sociales25.
La exploración psicométrica en conjunto a los distintos procedimientos de evaluación,
entregan información de orientación diagnóstica que permiten diseñar programas de tra-
tamiento adecuados a las necesidades del paciente.
Conclusiones
La presentación clínica de los TCA incluye alteraciones conductuales y psicopato-

lógicas, entre los que se encuentran, el miedo intenso a engordar, la distorsión de la
277
imagen corporal y alteraciones físicas, resultado de la desnutrición. Existen diversos

instrumentos de cribado de los TCA, validados científicamente para su detección y de-
rivación oportuna.
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279
Motivación en trastornos de la conducta alimentaria
Introducción
La motivación se ha mencionado en la literatura desde las primeras descripciones de los

trastornos de la conducta alimentaria (TCA). El interés en la dinámica motivacional ha ido
aumentando, probablemente, porque la mayoría de los clínicos e investigadores están de
acuerdo que las dificultades motivacionales son generalizadas entre los pacientes con TCA1-6,
así como la ambivalencia sobre el tratamiento, el cual a menudo se realiza de manera re-
nuente en respuesta a las peticiones y demandas de familiares, amigos o equipo tratante7.
Este capítulo se centra en los diversos enfoques motivacionales que se han desarrollado
y utilizado, en un intento por evitar que los pacientes con TCA abandonen el tratamiento,
para aumentar su participación activa en éste y, por lo tanto, para mejorar los resultados
de la terapia a corto y largo plazo.
Se discuten brevemente los enfoques más destacados y se analiza la conceptualización
de la motivación. Aunque estos enfoques tienen mucho en común, la literatura parece
carecer de un marco teórico general sobre la dinámica motivacional en los TCA.
Entrevista motivacional
La entrevista motivacional (EM) se pensó, en un comienzo, como una forma de ayudar a

lidiar con la ambivalencia acerca del cambio, explorar las propias razones del paciente para
cambiar y lograr con él un compromiso8. La EM combina un estilo terapéutico empático y
de apoyo9, con un método claramente directivo para resolver la ambivalencia hacia el cam-
bio, y responde con escucha reflexiva. La idea es que los pacientes se escuchen a sí mismos
explicando sus propias motivaciones hacia al cambio, y vuelvan a escucharse reflejados
en las palabras del terapeuta. El terapeuta ofrece un resúmen periódico del cambio del
paciente, agrupando las afirmaciones automotivantes del paciente10.
El objetivo es explorar y resolver la ambivalencia sobre el cambio, ayudando a los pa-
cientes a reconocer los pros y los contras del cambio, normalizando la experiencia de la
ambivalencia y ayudándolos a situar el comportamiento en el contexto de valores y obje-
tivos. La “resistencia” no se ve como una característica del paciente, sino más bien como
un desajuste entre la intervención terapéutica y la disposición al cambio en ese momento.
Dicha resistencia se considera una advertencia para el terapeuta para comenzar a validar
las inquietudes del paciente acerca de hacer cambios, en lugar de presionar por un cambio
de comportamiento que, probablemente, se encontraría con más resistencia. Al hacerlo, el
terapeuta le da al paciente la oportunidad de considerar y luego evaluar críticamente tanto
los beneficios como los costos del cambio. De esta manera, la EM enfatiza la alianza tera-
péutica (la relación entre el terapeuta y el paciente) como un determinante importante de
280
MOTIVACIÓN EN TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Daniela Gómez Aguirre
la motivación del individuo para cambiar, y no clasifica a los pacientes como “motivados”
o “no motivados”. La EM está diseñada para evitar que el espacio terapéutico se convierta
en un campo de batalla y garantizar que el terapeuta esté siempre del lado del paciente.
La EM facilita que el paciente pueda llegar a la conclusión de que sus comportamientos
problemáticos no están, de hecho, permitiendo alcanzar sus objetivos, y es más probable
que abandonen estos comportamientos ineficaces y busquen otras formas de alcanzar esto.
La EM es un enfoque directivo, ya que el terapeuta tiene una clara intención de saber dónde
quiere que terminen los pacientes e intenta amplificar las razones de cambio cuando esto
es posible. Sin embargo, la intención es que los pacientes se conviertan en defensores del
cambio, les permite elegir las estrategias empleadas para lograr los objetivos de cambio y
les permite tomar posesión de los cambios que han realizado. Permitir que los pacientes
boguen por un cambio también puede minimizar las luchas de poder entre paciente y
terapeuta, porque el terapeuta ya no necesita discutir con el paciente o convencerlo de
que cambie.
Entendiendo la motivación
Las etapas de cambio científicamente probadas11, y desarrolladas inicialmente para

comprender los cambios en el comportamiento adictivo, han demostrado ser aplicables a
los TCA. Estas etapas de motivación se utilizan para clasificar a los pacientes de acuerdo
con su “disposición” para hacer cambios terapéuticos.
Las etapas del cambio son: A) Precontemplación (sin intención de cambiar); B) Contem-
plación (pensar en el cambio, pero no comprometido); C) Preparación (con la intención
de tomar medidas, pero no lo han hecho); D) Acción (comportamiento de modificación);
E) Mantenimiento (prevención de recaídas).
La investigación ha demostrado que12, cuando la intervención terapéutica se ajusta a
la etapa de cambio de un paciente y la terapia se lleva a cabo dentro de esa etapa, es más
probable que se obtenga un resultado más positivo y duradero. A menos que los riesgos
médicos indiquen lo contrario, el objetivo general es mover a cada paciente de la negación
de su enfermedad y la resistencia al tratamiento hacia la aceptación y la preparación para
el cambio.
¿Cómo se desarrolla la motivación?
El terapeuta debe trabajar la motivación para el tratamiento durante la psicoterapia

grupal e individual. Durante este proceso, se proporciona educación sobre las etapas del
cambio, se discuten los obstáculos al cambio, se identifican las desventajas del TCA y se
establecen objetivos específicos para la acción.
Ejemplos de trabajo terapéutico

Durante la etapa de precontemplación, se discuten los pros y los contras del TCA. Se
crea ambivalencia y se desarrolla la conciencia de un problema.
En la etapa de contemplación, todos los esfuerzos están dirigidos a establecer un com-
promiso para hacer cambios.
281
En la etapa de preparación, se identifican los obstáculos para el cambio y se mejoran

las habilidades de resolución de problemas para que el paciente pueda comenzar a actuar.
Durante la fase de acción, los esfuerzos se dirigen hacia el cambio de comportamiento.
Y, finalmente, durante la fase de mantenimiento, el trabajo se centra en la preservación
de los beneficios motivacionales.
A lo largo de este proceso, cada paciente aprende a identificar su etapa actual de cam-
bio y reconocer su propia resistencia, lo que ayudará a facilitar el tratamiento de su TCA
en general.
Mantener la motivación
Se espera que, en la mayoría de los pacientes, la motivación fluya durante el trata-
miento, pero incluso durante la fase de acción, los pacientes experimentarán indecisión
y ambivalencia. Debido a esta fluctuación, es esencial que el trabajo sobre la motivación
continúe, incluso después de alcanzar los objetivos de los cambios sintomáticos. Com-
prender este proceso es importante para reducir la desesperanza y aumentar el éxito a
largo plazo.
La motivación en los TCA
Hay acuerdo entre los tratantes que los TCA son trastornos muy difíciles de tratar. El
tratamiento suele estar marcado por un abandono y una recaída prematuros7. Incluso los
programas de tratamiento intensivo, en hospital, tienen tasas de mejoría notoriamente bajas
y altas tasas de reincidencia. La ambivalencia hacia la recuperación y la baja motivación para
cambiar son diferentes entre los distintos TCA13. Se ha encontrado que la motivación para
cambiar es especialmente baja en individuos con AN14.
Comprender la ambivalencia de los pacientes con TCA hacia la recuperación y aumentar
su motivación para cambiar es fundamental para aumentar la efectividad del tratamiento.
Las primeras investigaciones de Geller y sus colegas15, mostraron una relación entre la
disposición para cambiar la alimentación y el resultado del tratamiento para un TCA. Un
estudio realizado por Bewell y Carter16, trató de determinar, si la ambivalencia en paciente
con AN acerca de su recuperación, podría predecir el término de un tratamiento basado
en una hospitalización intensiva. Observaron que no sólo la disposición para cambiar la
alimentación y el peso predecía el término del tratamiento, sino también la disposición para
cambiar medió la relación entre la sintomatología del TCA y el término del tratamiento.
Otra investigación demostró que las personas con BN que están más motivadas para
cambiar tienen una mayor reducción de la alimentación compulsiva durante la terapia, que
aquellas que inicialmente están menos motivadas para cambiar17. Se ha demostrado que esa
motivación para cambiar es un predictor de recaída en individuos con BN17,18. En resumen,
hay pruebas sólidas de que la preparación para el cambio afecta el curso del tratamiento
para un trastorno alimentario.
Las personas con un TCA que ingresan y luego abandonan prematuramente el trata-
miento intensivo, lo hacen por diversas razones, entre ellas, la incapacidad y la falta de
voluntad para cumplir con las reglas del programa (por ejemplo, abstención de síntomas)
o la angustia por comer, que es tan importante y que interfiere con el tratamiento. Dado
el costo financiero sustancial de estos programas y la escasez de lugares de admisión
282
que están disponibles para los TCA, la investigación debe descubrir formas en las que los
individuos tienen más probabilidades de completar con éxito el tratamiento. La literatura
existente18, sobre la motivación para cambiar los síntomas del TCA, sugiere que puede ser
importante considerar (y fomentar) el nivel de motivación de un individuo para cambiar
antes de involucrarlo en un tratamiento intensivo. Una investigación evaluó la eficacia
clínica de una breve intervención de EM entregada a los pacientes antes de ingresar a un
programa de tratamiento intensivo para TCA. Sobre la base de la literatura anterior, se
planteó la hipótesis de que los individuos en la condición de tratamiento de EM serían más
propensos a completar el programa de tratamiento intensivo, que aquellos que no recibie-
ron el tratamiento previo de EM18. Específicamente, Gowers y Smyth19, encontraron que
un pretratamiento de EM condujo a mejoras en la motivación para el cambio, que luego
predijo una respuesta temprana al tratamiento.
Centrándonos en la definición de motivación: “la probabilidad que una persona en-
tre, continúe y se adhiera a una estrategia de cambio específica”20, la motivación en los
pacientes con TCA es, a menudo, bastante problemática y desafiante para los tratantes,
especialmente con los pacientes con anorexia nerviosa y su negación de la enfermedad y
la renuencia a entrar en terapia. A la inversa, los pacientes bulímicos son conocidos por su
fuerte ambivalencia y la interrupción prematura del tratamiento. Estos pacientes parecen
compartir estas características con los pacientes abusadores de sustancias y adictos20.
Se sabe que los individuos con TCA tienen una baja motivación para cambiar, sin
embargo, el grado de motivación difiere en los subtipos de TCA, como se refleja en el
deseo y la necesidad de tratamiento observados en individuos con BN. Existen varias
explicaciones para comprender las diferencias dentro de los subtipos de TCA. En primer
lugar, la naturaleza egosintónica de los síntomas de la AN, es decir, la restricción de los
alimentos y el ejercicio están totalmente en consonancia con sus objetivos de delgadez
y autocontrol21, por lo tanto, la motivación para cambiar estos comportamientos es
mínima. Algunos de los comportamientos asociados con la BN, como comer en exceso,
son directamente opuestos al deseo de controlar el peso22 y, por lo tanto, la motivación
para cambiarlos puede ser mucho mayor. Además de la funcionalidad de los síntomas23,
la resistencia al tratamiento observada en los subtipos de TCA también puede estar re-
lacionada con una baja autoeficacia y una actitud pasiva respecto a la propia capacidad
de cambio24.
También se ha observado que la motivación para cambiar se asocia positivamente con
la edad que tiene el paciente al inicio del tratamiento y la duración de la enfermedad en
BN y TANE, pero no en AN. La edad de inicio de la enfermedad no se asocia con ninguna
variable de motivación. Las personas mayores con una duración más prolongada de la
enfermedad tienen mayores deseos de cambiar en términos de “deseo y necesidad de
tratamiento”, reconocimiento de deterioro y su propia preocupación por su bienestar. Las
personas mayores con AN reconocieron más deterioro y preocupación, pero no manifies-
tan mayor deseo o necesidad de intervención. Aunque los pacientes pueden expresar una
motivación por el cambio, esta motivación puede ser más externa (por ejemplo, familiar,
financiera, legal), que interna23.
Considerando lo anterior, se cree que las investigaciones futuras deberían estar enfo-
cadas en evaluar qué aspectos de la enfermedad están motivados a cambiar los pacientes,
ya que una comprensión más amplia de la motivación para cambiar puede explicar los
factores a trabajar.
283
El rol de la familia y cuidadores en la motivación
Tanto los pacientes con TCA, como sus cuidadores, suelen expresar frustración de vez
en cuando, al no sentirse comprendidos, y el tratamiento puede comenzar a parecer más
un campo de batalla que un esfuerzo de equipo. La EM está diseñada para evitar lo ante-
riormente descrito.
La familia, en un esfuerzo por mantener la convivencia y/o evitar cualquier tipo de
confrontación que pueda agravar el estado de desnutrición de la persona enferma25, siente
que tiene que ser cautelosa ante la fragilidad física y/o psicológica que presenta su hija/o.
El familiar con TCA puede seguir reglas rígidas y arbitrarias con la comida y/o el ejercicio
físico, que dificulta tremendamente la vida familiar26. Lamentablemente, los familiares a
menudo carecen de las habilidades de afrontamiento y no están preparados para llevar a
cabo las tareas imprecisas y ambivalentes requeridas, que se caracterizan con frecuencia
por la hostilidad y la resistencia de la persona con TCA.
Para darle a los cuidadores habilidades para facilitar el cambio se han desarrollado
intervenciones que incluyen el uso de habilidades de entrevista motivacional27-32. Estas
intervenciones han demostrado reducir con éxito los comportamientos que se consideran
mantenedores de la enfermedad33.
Un equipo de clínicos con experiencia en el trabajo con TCA desarrolló la Motivational
Interview Scenarios Tool for Eating Disorders34, que consiste en nueve escenarios orales y
tres escenarios escritos. Los nueve escenarios representan una situación conflictiva causada
por los síntomas pertenecientes al TCA. El instrumento de los “Escenarios de Entrevista
Motivacional para los Trastornos del Comportamiento Alimentario” (ESCEM-TCA) ha sido
desarrollado con la finalidad de evaluar la adquisición de las habilidades de comunicación
basadas en el Programa psicoeducativo del Maudsley.
Conclusiones
Los problemas motivacionales han captado la atención de varios investigadores en el

área de los TCA en los últimos años. Sin embargo, junto con este auge en el interés, ha
surgido un número creciente de definiciones, por lo que el campo actualmente carece de
una terminología motivacional uniforme. El objetivo de este capítulo fue señalar algunos
temas críticos en la conceptualización de la motivación. En resumen, se argumenta que
un análisis adecuado de la dinámica motivacional entre los pacientes con TCA podría ser
útil, teniendo en cuenta el grado en que el cambio se ha internalizado y la calidad de la
motivación para cambiar, junto a la cantidad.
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286
Recomendaciones de tratamientos psicosociales

Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades de salud mental que
representan grandes desafíos. El tratamiento integral para esta patología debe involucrar
principalmente la normalización alimentaria, abordar la psicopatología propia del TCA, co-
morbilidades, intervención en dinámicas familiares mantenedoras y prevención de recaídas,
siendo el tratamiento interdisciplinario fundamental para la recuperación1. Los modelos
psicoterapéuticos hasta ahora desarrollados son principalmente de orientación cognitivo-
conductual y sistémico familiar2.
Las guías internacionales recomiendan diferentes tratamientos manualizados basados en
la evidencia, los que demuestran cierta efectividad y eficacia en el tratamiento de los TCA
para adolescentes y adultos. En este capítulo se resumen las principales recomendaciones
de las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence) que están basadas en
la evidencia, y también en el consenso y recomendaciones de expertos1, y la reciente pu-
blicación de las Guías de Práctica Canadienses para el tratamiento de niños y adolescentes
con trastornos alimentarios3.
Recomendaciones de tratamiento para anorexia nerviosa
El objetivo principal del tratamiento en la anorexia nerviosa (AN) es la restauración del

peso2 hasta alcanzar y mantener un índice de masa corporal (IMC) saludable, según reque-
rimientos personales.
La realimentación resulta fundamental para recuperar variables físicas, psicológicas
y mejorar la calidad de vida. Para ello, se recomienda que el tratamiento sea de carácter
multidisciplinario y coordinado entre los diferentes profesionales, monitoreando el peso,
evaluando las consecuencias médicas, incluyendo psicoeducación sobre el trastorno e in-
volucrando a la familia en el tratamiento1.
El tratamiento psicosocial que cuenta con mayor evidencia científica disponible, para
respaldar su uso en niños y adolescentes con AN, es la Terapia Basada en la Familia
(FBT-AN en inglés)3, tratamiento ambulatorio intensivo para adolescentes tempranos,
médicamente estables con AN sin cronicidad, en que los padres están a cargo del proceso
de realimentación4, el cual presenta rápidas tasas de recuperación2. Este ha demostrado,
con un grado de evidencia alta, que se logra un mayor aumento de peso y mayores tasas
de remisión en comparación con el tratamiento individual, particularmente cuando se en-
foca en un seguimiento de un año3. Se han probado resultados exitosos hasta en un 80%
de los casos y una remisión total del trastorno hasta en un 50% al final del tratamiento4.
287
Los datos de ensayos controlados aleatorios indican que la FBT es efectiva con padres
y adolescentes que aceptan el tratamiento, sin embargo, no se puede implementar con
aquellos que no tienen padres disponibles, o para aquellos pacientes con padres quienes
no aceptan un modelo FBT, o bien no pueden participar de forma continua en el trata-
miento5.
Por su parte, la Terapia Focalizada en la Adolescencia (AFP-AN en inglés) pone
énfasis en la relación terapéutica con el objetivo de mejorar los síntomas, la psicoeducación
y el análisis sobre el papel del TCA como mecanismo de afrontamiento maladaptativo,
para lidiar con las transiciones y demandas de la adolescencia, dando paso al desarrollo de
mecanismos de afrontamiento positivos3. Este tratamiento para AN puede ser beneficio-
so, sin embargo, otros tratamientos tienen algunas ventajas en términos de costo y una
mejoría más rápida en los síntomas3. Según Couturier y colaboradores3, las diferencias
entre AFP y FBT se hicieron evidentes en el seguimiento de 1 año con FBT, demostrando
este último, mejores resultados en recuperación de peso. Esta terapia podría administrarse
en situaciones en las que se haya intentado FBT, pero no haya sido efectivo, o si FBT está
contraindicado, no es posible o no está disponible3.
Mientras que, los enfoques basados en la familia predominan en las intervenciones para
adolescentes, la psicoterapia individual domina en pacientes adultos2.
Por su parte, el modelo Maudsley Anorexia Treatment for Adults (MANTRA) pro-
pone que los elementos cognitivos, socioemocionales e interpersonales actuarían juntos
para causar y mantener los TCA6. Además, se entiende que algunos de los rasgos serían
vulnerabilidades heredadas y estarían presentes en los miembros de la familia. De ello se
deduce que el tratamiento para la AN debe ser una forma compleja de intervención con
múltiples componentes interactivos6.
Las características esenciales de este modelo se basan en que habría factores predispo-
nentes como rasgos obsesivos compulsivos y de evitación ansiosa (particularmente de las
relaciones cercanas) que actúan como factores de vulnerabilidad para el desarrollo de AN
y que estos contribuyen también al mantenimiento del trastorno, fomentando creencias y
comportamientos asociados a la AN6. Las consecuencias secundarias de la enfermedad (intra
e interpersonal) acentuarían estas dificultades y harían que la enfermedad persista. Por lo
tanto, se propone involucrar a otros cercanos, independientemente de la edad del paciente,
ya que las relaciones interpersonales son fundamentales para el modelo6. La terapia tiene
una duración de 20 sesiones (con frecuencia semanal hasta la sesión 10, luego puede ser
flexible), sin embargo, si el IMC es menor a 15 kg/m2 pueden llegar a realizarse hasta 30
sesiones6.
La Terapia Cognitivo-Conductual mejorada para trastornos alimentarios (CBT-
E: Enhanced Cognitive Behavioral Therapy) plantea un modelo transdiagnóstico como
base de los TCA, en la existencia de una psicopatología central de tipo cognitivo, caracte-
rizado por la sobrevaluación del peso y figura, y la exageración en la importancia de estos
en la autoevaluación, como componente transversal presente en los diferentes diagnósticos
de TCA7.
El tratamiento tiene como objetivo establecer un patrón regular de alimentación e in-
tervenir en la psicopatología alimentaria (restricción alimentaria, preocupaciones sobrepeso
y figura). Incluye la mantención del cambio y prevención de recaídas. De ser apropiado, el
tratamiento involucra a algún familiar1. Está dirigida a pacientes adultos con un IMC mayor
a 15 kg/m2 y sin riesgo suicida, y consta de 4 etapas que se realizan en 40 sesiones7. De
288
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES Marcela Gallegos Morales y cols.
acuerdo a la formulación personal de cada paciente, el tratamiento está enfocado en pro-

mover una alimentación saludable y alcanzar un peso sano mediante el automonitoreo de
la ingesta diaria con emociones y pensamientos asociados. El tratamiento incluye restruc-
turación cognitiva, regulación emocional, habilidades sociales, temas de imagen corporal,
autoestima y prevención de recaídas7.
Otro tratamiento recomendado es el SSCM (Specialist Supportive Clinical Mana-
gement) para adultos, que consta de 20 o más sesiones, dependiendo de la gravedad del
paciente. Busca desarrollar una relación positiva paciente-terapeuta, la restauración del
peso y alimentación saludable, y ayudar al paciente en el reconocimiento de la relación
entre la sintomatología y la conducta alimentaria alterada1. En este tratamiento se permite
al paciente decidir qué otros aspectos incorporar en su terapia.
En el caso de los adultos, cuando los tratamientos anteriores son contraindicados o
inefectivos, está la opción de la FPT (Eating Disorder Focused Focal Psychodynamic
Therapy), con un máximo de 40 sesiones, que se centra en el significado de los síntomas
para el paciente, en cómo le afectan y cómo influyen en las relaciones con otros y con el
terapeuta1. En una primera fase se busca el desarrollo de alianza terapéutica abordando
conductas proanorexia y creencias egosintónicas y desarrollo de autoestima. En una se-
gunda etapa, el foco está puesto en relaciones relevantes con otros y cómo éstas afectan
el TCA. Y la tercera fase, se centra en transferir la experiencia terapéutica a situaciones
cotidianas.
Finalmente, no se ha demostrado que algún tratamiento psicoterapéutico especiali-
zado resulte superior a otro. No obstante, en el caso de adultos, debieran centrarse en
dos grandes focos: a) peso y conducta alimentaria, y b) en los problemas psicológicos:
patología del yo, regulación del afecto, pensamientos disfuncionales y dificultades inter-
personales8.
Recomendaciones de tratamiento para bulimia nerviosa
La mayoría de los estudios de tratamientos en BN han sido desarrollados en pobla-

ción adulta. Los hallazgos de ensayos clínicos apoyan principalmente el uso de la Tera-
pia Cognitivo-Conductual para trastornos alimentarios (CBT-BN) como tratamiento de
primera línea para adultos con BN9. Si bien para adolescentes aún no existe evidencia
suficiente respecto a tratamientos específicos9, FBT y CBT-BN se presentan como alter-
nativas prometedoras5.
Cabe destacar que, los dispositivos de autoayuda y la terapia dialéctica conductual (DBT)
también están dentro de las recomendaciones de tratamiento para adultos9.
En adolescentes, como primera línea de tratamiento, se aconseja la Terapia basada en
la Familia para Bulimia Nerviosa (FBT-BN), cuyo objetivo es retomar el control sobre la
alimentación para prevenir purgas y atracones, incluyendo psicoeducación, regulación del
peso, dieta y efectos adversos de los intentos de controlar el peso con conductas compen-
satorias o purgativas. Se desarrolla en tres fases: regular la alimentación, negociar un patrón
nuevo de relaciones y temas de adolescencia, y prevención de recaídas10. En un estudio, los
adolescentes con BN que informaron niveles más altos de conductas purgativas al inicio,
así como aquellos que eran más jóvenes, mostraron mejoras mayores en FBT que en psico-
terapia de apoyo11. A modo de comparación entre la FBT- BN y la CBT-E, los pacientes en
289
FBT-BN mostraron tasas significativamente más altas de recuperación al final del tratamiento
(39% versus 18%) y a los 6 meses de seguimiento (29% versus 10%)12.
La Terapia Cognitiva-Conductual mejorada para trastornos alimentarios (CBT-
E) pone especial atención en los factores que mantienen la enfermedad (la tendencia al
atracón y/o conductas compensatorias como respuesta a dieta estricta, eventos adversos
y alteraciones del ánimo)7. La CBT-E demostró efectividad significativamente mayor en la
reducción de la alimentación compulsiva y las conductas purgativas, a pesar de que la CBT-E
tenía una duración mucho más corta, de 5 sesiones durante 5 meses en comparación con
las sesiones semanales durante un período de 2 años de la terapia analítica13. Por su parte,
un metaanálisis concluye que los tratamientos con mayor probabilidad de lograr una remi-
sión completa son la CBT-E individual y programas de autoayuda guiada14. No obstante,
dichos estudios no incluyen comparaciones con otros tratamientos basados en la evidencia,
como el modelo MANTRA, SSCM, entre otros14. Cabe destacar que, aunque originalmente
la CBT-E fue diseñada para adultos, en los últimos años se ha adaptado para adolescentes
con TCA15. Ha demostrado resultados prometedores en estudios de cohortes de pacientes
entre las edades de 11 y 19 años, reportándose mejoras en síntomas de atracones y pur-
gas3. Recientemente se ha recomendado para jóvenes con trastornos alimentarios cuando
FBT es inaceptable, contraindicado o ineficaz15.
La Terapia Dialéctica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy-DBT) se presenta
como un tratamiento que podría ser útil para pacientes que no han tenido éxito con los
enfoques más tradicionales como la CBT-E16. Se han reportado disminuciones en los sínto-
mas de atracones y purgas, mejoras en los síntomas psicológicos del TCA y reducciones en
la frecuencia de autolesiones en jóvenes con diagnóstico múltiples3.
Adicionalmente, se aconseja en pacientes adultos la utilización de Manuales de Au-
toayuda de la Terapia Cognitivo-Conductual, complementados con 4 a 9 sesiones de
apoyo de 20 minutos, inicialmente de forma semanal1.
Recomendaciones de tratamiento para trastorno por atracón
En el trastorno por atracón (TA) las recomendaciones de tratamientos se centran en la

población adulta, por lo que, para el grupo adolescente, se recomienda seguir las pautas de
recomendación para adultos. Las guías NICE1, hacen hincapié en un enfoque de atención
escalonada para el tratamiento del TA, basado en una acumulación de evidencia científica.
Dentro de las recomendaciones, se encuentran los manuales de autoayuda guiada, unido
a sesiones breves de apoyo1. Si éste es contraindicado o inefectivo en 4 semanas, se reco-
mienda la CBT-E grupal (15 sesiones semanales de 90 minutos distribuidas a lo largo de 4
meses), centrada en la psicoeducación, análisis de problemas y automonitoreos en los cuales
se identifican factores gatillantes de los atracones, exposición progresiva del cuerpo, cambio
de creencias negativas en relación a éste y prevención de recaídas7.
La CBT-E para adultos con TA también es ampliamente utilizada. En ésta, se desarrolla
una formulación personal del problema para determinar los factores emocionales y ali-
mentarios que contribuyen a los atracones. Según la formulación, se abordan los patrones
alimentarios, los gatillantes emocionales con técnicas cognitivo–conductuales, el monitoreo
de atracones, alimentación, peso y la insatisfacción con la imagen corporal. Tiene una du-
ración estimada de 16-20 sesiones7.
290
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES Marcela Gallegos Morales y cols.
Conclusiones
De la evidencia que se dispone hasta la fecha, se respaldan recomendaciones contun-

dentes a favor del tratamiento basado en la familia (FBT)3, siendo la única intervención
psicoterapéutica que ha sido sistemáticamente apoyada por los estudios científicos y reco-
mendada por las guías internacionales de tratamiento para AN en adolescentes16. No obs-
tante, no se adapta a todos los adolescentes y sus familiares, por lo que un análisis integral
del caso por parte del clínico resulta fundamental. Por su parte, la CBT-E es la terapia de
elección para BN y TA, superior a cualquier otra intervención psicológica y farmacológica
en adultos15. Hay considerablemente menos investigación disponible con respecto al trata-
miento en adolescentes, por lo cual, aún no existe evidencia suficiente para recomendar un
tratamiento específico, aunque la FBT se presenta como alternativa con un futuro promiso-
rio en estos casos18. Para el TA, en la evidencia sistematizada aparecen como intervenciones
eficaces la Terapia Cognitivo-Conductual18.
Si bien, existe una amplia variedad de tratamientos para los TCA, son escasos los es-
tudios científicamente rigurosos que demuestren su efectividad. Dado lo anterior, resulta
necesario continuar el aporte de futuras investigaciones con miras a mejorar las interven-
ciones y resultados clínicos.
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292
Psicoterapia individual de los trastornos

Camila del Solar Cornejo

Introducción
La psicoterapia constituye la intervención primaria para los trastornos de la conducta

alimentaria (TCA)1. Esta debe consistir en un espacio terapéutico multimodal e integrado al
tratamiento interdisciplinario, con énfasis en el trabajo colaborativo entre equipo tratante,
paciente y familia2.
Los modelos psicoterapéuticos hasta ahora más desarrollados y validados para el trata-
miento de las pacientes con TCA son cognitivo-conductuales, sistémicos y psicodinámicos3.
La psicoterapia individual es un desafío para los pacientes con TCA. Muchas veces estos
pacientes presentan escasa motivación al tratamiento4,5 e incluso barreras importantes para
integrarse a este (temor a cambiar y a perder el control)6, por lo que se retrasa su ingreso
a la psicoterapia, afectando directamente la capacidad de recuperación dado el impacto
significativo del tratamiento precoz en el pronóstico y curso de estos trastornos7,8.
Dado lo anterior, se sugiere abordar el proceso terapéutico incorporando el aporte de la
investigación en efectividad en psicoterapia para TCA. Esta describe la existencia de factores
comunes a toda psicoterapia que favorecen los resultados del tratamiento independiente
del modelo teórico que se utilice9. La alianza entre paciente y terapeuta ha demostrado
una relación con los resultados psicoterapéuticos favorables en TCA10. En particular, la
alianza cobra mayor relevancia en los pacientes más jóvenes y en aquellos que no reciben
tratamientos basados en una orientación cognitivo-conductual10.
Por otro lado, el cambio sintomático producido en las etapas tempranas del tratamien-
to se ha establecido como el predictor más robusto de resultados tanto en el tratamiento
como en el seguimiento. Es decir, el cambio produce cambio10,11.
La motivación, por su parte, se ha descrito como un predictor modesto de cambio11,
aunque es extremadamente relevante en la disminución de la resistencia al tratamiento12.
Es conocido que la baja motivación a recuperarse predice deserción del tratamiento, por lo
que se recomienda, de todos modos, mantener el foco en ella, intervenir e ir evaluándola
durante el proceso5.
I. Modelos psicoterapéuticos basados en la evidencia
La psicoterapia es el tratamiento de primera línea para los TCA1. Dentro de la amplia

gama de modelos psicoterapéuticos disponibles, la investigación permite ofrecer reco-
mendaciones basadas en la evidencia para los pacientes dependiendo de su diagnóstico y
grupo etario.
293
Para AN, la eficacia de la psicoterapia se ha medido en relación a la reganancia de peso

de las pacientes como principal resultado de la intervención. En general, destacan por su
evidencia el Modelo de Tratamiento del Maudsley para Adultos con AN (MANTRA), la
Terapia Cognitivo-Conductual Optimizada (CBT-E), la Terapia Psicodinámica Focal (TFP), la
Terapia Basada en la Familia (FBT) y el Abordaje Clínico Especializado de Apoyo (SSCM)3.
Ninguno de estos modelos ha demostrado superioridad en sus resultados respecto de los
otros3.
En el caso de los adolescentes, los modelos familiares, en particular los derivados de
la FBT, dominan la investigación, siendo considerados los más adecuados y exitosos13. La
evidencia señala, sin embargo, que si bien la FBT alcanza mayores tasas de recuperación
a 6 y 12 meses, comparada con la psicoterapia individual, ésta incrementa su éxito en
el seguimiento a largo plazo (las pacientes logran ganar más peso adicional y un mayor
porcentaje de ellas se han recuperado)3,14. Además, solo el 30% de los pacientes en FBT
mantienen la recuperación de peso a cuatro años de seguimiento15. En comparación
con el grupo adulto, los adolescentes logran mayor incremento ponderal durante su
tratamiento psicoterapéutico. Por otro lado, ambos grupos, evolucionan más favorable-
mente en la intervención residencial (hospitalización total o diurna) en comparación con
la ambulatoria3.
En relación a los modelos psicoterapéuticos más validados por la evidencia para el
tratamiento de adultos con AN, se recomienda el MANTRA, CBT-E y SSCM como primera
línea1,3,16. Si bien las diferencias en la respuesta al tratamiento entre estos modelos no son
tan claras, algunos pacientes responden mejor a algunos modelos. Por ejemplo, existe
evidencia que indica que el modelo MANTRA es más efectivo que el SSCM en adultos con
presentaciones más severas del trastorno17.
Para BN, la evidencia es claramente marcada a favor del modelo cognitivo-conductual
específico para TCA (CBT-ED)18. Este modelo, es el tratamiento de elección para los pacien-
tes adultos con BN (en formato de autoayuda guiada o terapia individual) y, en el caso de
los pacientes más jóvenes, el de segunda línea. Para estos, el tratamiento recomendado
es la terapia familiar específica para BN (una modificación de la FBT para BN) y si ésta no
es efectiva, de preferencia o no puede ser realizada con el joven, se debe ofrecer la CBT-
ED1. La FBT-BN asociada a técnicas cognitivo-conductuales, parecen ser una combinación
exitosa para el trabajo con adolescentes19. Finalmente, la intensidad óptima de la CBT-ED
es aún desconocida. La versión reducida de esta terapia (10 sesiones) parece ser efectiva
para algunos pacientes20. Dado que las tasas de éxito de los tratamientos son aún bajas
(alrededor del 35%), la investigación actual en psicoterapia para BN está contemplando una
aproximación más individualizada del tratamiento, considerando elementos complemen-
tarios que puedan incrementar su éxito (mindfulness, técnicas dialécticas grupales, terapia
de remediación cognitiva, etc.)18.
La investigación en psicoterapia para adultos con trastornos por atracón (TA) indica que,
al igual que para BN, la psicoterapia CBT-ED en sus versiones de autoayuda guiada y de psi-
coterapia individual, brindan los mejores resultados, en comparación con la lista de espera.
La terapia interpersonal (IPT) muestra resultados comparables a la CBT-ED en estudios de
baja calidad. En el caso de adolescentes existe muy poca evidencia. Es así que para estos,
se adaptan los tratamientos con mejores resultados para adultos1,21.
Finalmente, cabe hacer mención la importante contribución de las terapias de la tercera
ola, que ofrecen nuevas alternativas, algunas promisorias, y que están en vías de investi-
294
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL DE LOS TCA Camila del Solar Cornejo y Carolina López Cárcamo
gación. Algunas son potencialmente eficaces (efecto pre y postratamiento), pero ninguna
cumple con los criterios de terapia basada en la evidencia. Entre ellas destacan la Terapia
Conductual Dialéctica para BN y TA, terapia de aceptación y compromiso para AN, iInter-
venciones basadas en mindfulness, entre otras22.
II. Elementos esenciales para la psicoterapia
A continuación, se describirán los elementos que debiera incluir la psicoterapia individual

de pacientes con TCA, integrando las recomendaciones de los modelos psicoterapéuticos
más exitosos, investigación en efectividad en psicoterapia y la experiencia clínica de las
autoras.
Para iniciar un proceso psicoterapéutico con pacientes con TCA es necesario contar con
ciertas condiciones mínimas: a) Descartar riesgo vital, ya sea como consecuencia directa
del TCA, o bien por ideación suicida. No es posible iniciar un proceso psicoterapéutico, si
existe un estado de desnutrición extremo (en estos casos es necesario resolver en el equi-
po interdisciplinario la posibilidad de hospitalización o derivación a servicio de urgencia);
b) Determinar con quién se cuenta para apoyar el tratamiento (familiar, pareja u otros) y,
en particular, conocer quién está y estará a cargo de la alimentación. Cabe señalar que
la incorporación de la familia en la psicoterapia, mejora el pronóstico; c) La psicoterapia
siempre debiera darse en un contexto de equipo interdisciplinario (psicólogo(a), psiquiatra,
especialista en nutrición), que trabaje coordinadamente.
Si bien la psicoterapia es el componente principal del tratamiento para los TCA, llegar a
recibir la apropiada ayuda en esta área puede ser difícil. Esto se debe a que la ambivalencia
frente al tratamiento es típicamente alta, ya sea por la vergüenza que provocan algunos
síntomas o las ideas sobrevaloradas que frecuentemente se asocian a la enfermedad23,24.
Así, el tratamiento puede experimentarse con mucho temor o como una amenaza, por lo
que el cuidado del clima emocional es clave para iniciar la psicoterapia exitosamente. La
calidez del terapeuta, la apertura a la experiencia de la enfermedad, la capacidad para evitar
juicios y enfatizar en los recursos del paciente y cuidadores, así como para empatizar con
las experiencias derivadas del impacto de la enfermedad, son aspectos significativos para
establecer una buena alianza de trabajo9.
Esta sección del capítulo tiene por objetivo mencionar los elementos esenciales de toda
psicoterapia de estos trastornos.
En un trabajo colaborativo de especialistas chilenas, se han establecido cuatro dimensio-
nes para describir el proceso psicoterapéutico de pacientes con TCA25. Si bien estas pueden
presentarse de manera secuencial o simultánea en ciertas etapas del proceso, señalar el
carácter secuencial tiene como objetivo subrayar las prioridades del tratamiento.
Dimensión I: Encuadre y adherencia al tratamiento interdisciplinario

El objetivo de esta dimensión es asegurar la adherencia del paciente y sus cuidadores
al tratamiento interdisciplinario. Esto requiere especial atención, dada la dificultad en este
tipo de casos de asegurar las condiciones mínimas para el tratamiento, ya antes explicita-
das. La experiencia indica que no es fácil para los pacientes y sus cuidadores cumplir con
la mantención de la alta intensidad de los controles con todo el equipo, sobre todo al co-
mienzo del tratamiento. Por otro lado, el tratamiento de inicio rápido e intensivo, es el más
295
indicado para mejorar el pronóstico del paciente, particularmente en el primer episodio8.

Esta dificultad reside en los rasgos egosintónicos y resistencia al tratamiento, especialmente
en las fases iniciales26.
Con el fin de asegurar la adherencia al tratamiento, se sugiere iniciar las entrevistas
enfatizando en los siguientes puntos:
a) La revisión de los antecedentes: historia clínica, tratamientos previos, factores predispo-
nentes, desencadenantes y mantenedores del TCA;
b) Motivación y conciencia de enfermedad de la paciente y su familia (ver capítulo de
Motivación);
c) Psicoeducación: Es importante ofrecer una descripción clara respecto a los factores
genéticos, ambientales y de la personalidad asociados al origen del TCA y también
de los que inciden en su pronóstico. Se busca con esto desculpabilizar a los padres o
cuidadores, dándoles la posibilidad de comprender el cuadro que está viviendo su hija.
Además, se debe anticipar las graves consecuencias de los síntomas de la enfermedad
(restricción, purgas y otras conductas compensatorias, aislamiento) en el desarrollo de
la paciente. La psicoeducación se realiza permanentemente a lo largo del tratamiento,
asegurando así una mayor conciencia de enfermedad por parte de la paciente y un ma-
yor compromiso de parte de los cuidadores. De esta manera aumentan las posibilidades
de contar con su apoyo efectivo en la mantención del tratamiento y la consecución de
las metas terapéuticas.
d) El trabajo en los puntos a), b) y c) permite el establecimiento de los objetivos del trata-
miento. Estos deben ser construidos en forma colaborativa y jerárquica (de mínimos a
mayores partiendo con aquellos que comprometan la vida) con el fin de cuidar el riesgo
y la motivación durante el tratamiento. Los objetivos finales son fundamentalmente la
normalización alimentaria (incluyendo la realimentación en el caso de la AN) y la rein-
serción de la paciente en su desarrollo psicosocial.
La entrevista motivacional (EM) y las etapas de cambio de Prochaska27 aportan espe-

cialmente en esta fase inicial del tratamiento ofreciendo diversas herramientas que han
demostrado alta efectividad en la disminución de la resistencia al tratamiento. Los autores
de la EM28 sugieren, por ejemplo, fomentar el diálogo “procambio”, es decir, orientar las
conversaciones terapéuticas hacia la reflexión de lo que ha significado la enfermedad en su
vida, sus consecuencias y, de esta manera, al conectarse con su dolor, abriendo posibilida-
des de cambio. Una vez reconocido el dolor y que este logre entrar en las conversaciones
entre el paciente y terapeuta, sin altos despliegues de mecanismos defensivos, se facilita el
reconocimiento del “motor de cambio”.
Co-construir, definir y enfatizar en el motor para el cambio de la paciente y/o cuidadores
(según edad de la paciente), es condición fundamental para la mantención del tratamiento.
Se entiende como motor de cambio, un hecho, aspiración o hito, que inspira a la paciente
o a sus cuidadores a mantener los altos esfuerzos que requiere el cumplimiento del tra-
tamiento. Cabe destacar que, en pacientes adolescentes, el “motor de cambio” suele ser
variable (por ejemplo, mantenerse en el colegio, asistir al viaje de estudios, salir con amigas
de vacaciones, etc.) y no corresponde a valores más estables como es en el caso de las
pacientes adultas. En estas últimas, el “motor de cambio” es más claro y fundamental (por
ejemplo, mantener un matrimonio, ser madre, cuidar un trabajo, etc.), lo que lo transforma
en una herramienta central para la motivación durante todo el proceso.
296
La búsqueda y definición del motor de cambio es algo en lo que el terapeuta debe

insistir, ya que es de gran utilidad para la adherencia al tratamiento y la orientación de la
psicoterapia.
Dimensión II: Normalización del patrón de conducta alimentaria

El objetivo de esta dimensión es el restablecimiento de patrones alimentarios saludables
de acuerdo a la evaluación nutricional. En el caso de la AN, esto implica la recuperación del
peso y la disminución de la distorsión de la imagen corporal.
En el caso de la BN y el TA, la normalización involucra el establecimiento de un patrón
alimentario regular y la eliminación de los atracones. Además, en la BN el objetivo incluye
la disminución de las conductas compensatorias.
Para conseguir la normalización del patrón alimentario, es fundamental el logro de la
instalación de un sistema de cuidado que permita a la paciente cumplir con esta meta. Se
trata de un factor central del tratamiento que debe ser permanentemente observado por el
terapeuta quien debe realizar un trabajo colaborativo junto a la paciente y sus cuidadores.
Este trabajo debe ser progresivo hacia una creciente autonomía alimentaria de la paciente.
Junto con lo anterior, se deben abordar los aspectos cognitivos, emocionales y conduc-
tuales tanto de la paciente como de sus cuidadores que interfieren con el restablecimiento
de los patrones alimentarios saludables.
Los elementos centrales a abordar en esta dimensión son: a) rechazo a alimentarse ade-
cuadamente y adherir a una pauta alimentaria; b) desregulación de la conducta alimentaria
(restricción excesiva versus descontrol); c) temor a subir de peso y otros pensamientos automá-
ticos y obsesivos y d) distorsión de la imagen corporal. Está fuera del alcance de este capítulo
revisar las intervenciones específicas para el abordaje de estos elementos centrales. Una des-
cripción completa de éstas, se puede encontrar en los modelos mencionados a continuación.
Los modelos cognitivo-conductuales desarrollados por autores como Fairburn29, Waller30,
y más recientemente los aportes de la Terapia Conductual-Dialéctica31 han demostrado ser
los más adecuados para el trabajo en esta dimensión en el contexto de la terapia indivi-
dual. Considerando que la superación de estas dificultades depende de la interacción de
la paciente con su ambiente, la integración de modelos como la terapia familiar focalizada
en las emociones (EFFT)32 o el nuevo modelo colaborativo del Maudsley para el trabajo con
cuidadores33, resulta fundamental.
Cabe destacar las siguientes intervenciones como movimientos terapéuticos que facilitan
el avance en los objetivos de esta dimensión:
La externalización del síntoma, técnica derivada de los modelos basados en la familia,
utilizados en pacientes jóvenes, permite separar a la paciente del trastorno alimentario,
identificándolo como una enfermedad que es distinta a ella. Se sugiere que sea utilizada
desde el inicio de la psicoterapia, ya que favorece el tratamiento disminuyendo la crítica
familiar y le permite al terapeuta, a ella y a sus cuidadores, aliarse con su parte sana34.
“Amigarse con la enfermedad” implica la identificación de los aspectos positivos y valo-
rados de la enfermedad por parte de la paciente y terapeuta. Se recomienda incorporar este
foco a las conversaciones terapéuticas, ya que facilita a la paciente a expresarse libremente
y disminuir las resistencias.
En esta misma línea, el terapeuta y la paciente pueden identificar la funcionalidad que
tiene el síntoma, comprendiendo las “ganancias” de la enfermedad y las barreras para el
cambio.
297
Dimensión III: Proceso psicológico

Esta dimensión tiene como objetivo restablecer el funcionamiento del paciente en las
diversas áreas de su vida (personal, familiar y social) a través de la revisión de los aspectos
psicológicos que podrían explicar tanto el origen como la mantención de sus conductas
alimentarias no saludables.
Complementario a este objetivo, el proceso en esta dimensión apunta a la reinserción
biográfica de la paciente, considerando que la enfermedad ha interferido en su desarrollo
normal.
Inicialmente, el terapeuta junto con la paciente y sus cuidadores, debe generar una
formulación o esquema colaborativo del caso, que incorpore elementos que permitan
comprender el origen (predisponentes), desarrollo (desencadenantes, incluyendo posibles
eventos traumáticos) y mantenedores de la enfermedad. La formulación es colaborativa en
el sentido que se realiza en conjunto con la paciente y sus cuidadores con el fin de generar
una mayor comprensión de la enfermedad y de los elementos que guiarán el proceso de
recuperación.
La formulación debe incluir la observación de los antecedentes personales de la paciente
(rasgos temperamentales, de personalidad, fortalezas, eventos traumáticos, redes de apoyo,
entre otros). El desajuste entre estos antecedentes y los desafíos vitales en un momento
determinado del desarrollo, explicaría el inicio de la sintomatología del TCA35. Además,
debemos detectar los patrones mantenedores de la enfermedad (afectivos, conductuales,
relacionales) que se agregan a los que derivan de la sintomatología alimentaria (por ejem-
plo, los efectos físicos y emocionales secundarios a la malnutrición). La formulación tiene
como objetivo ayudar a personalizar la intervención.
Una vez co-construida la comprensión del origen y mantención del cuadro clínico, el
trabajo psicoterapéutico se enfoca en determinar cuáles serán las áreas que requieren
atención para desarticular la mantención de la enfermedad.
Si bien la formulación que guía el trabajo terapéutico es construida en forma colabo-
rativa e individualizada, Schmidt, Treasure y colaboradores23,36 han identificado algunos
elementos mantenedores que pueden dirigir esta exploración, basados en la investigación
de AN, los cuales pueden aplicarse, en general, a los otros TCA. En particular destacan
factores intra e interpersonales tales como:
- Dificultades en el procesamiento emocional y sus consecuencias (des/regulación emo-
cional, depresión, estrés crónico asociado a la enfermedad).
- Alteraciones en los procesos de cognición social de las pacientes que se incrementan
con los síntomas conduciendo al aislamiento.
- Estilos de pensamiento desadaptativos (escasa flexibilidad cognitiva y predominio de
procesamiento de detalles).
- Patrones de interacción familiar o con los cuidadores asociados a la enfermedad (au-
mento del temor, frustración, alienación, soledad, acomodación, etc.).
- Las creencias sobrevaloradas de la enfermedad.
Las creencias sobrevaloradas de la enfermedad o “ganancias” de la enfermedad se

manifiestan en diferentes niveles de profundidad y merecen una mención especial. Pueden
constituir poderosas razones para la paciente para frenar su recuperación en diferentes
momentos de la terapia. Algunas de ellas son: anestesia emocional, refugio ante el temor a
crecer y desarrollarse “como se espera de ella”, protección y cercanía de los que la cuidan,
298
sensación de logro y refuerzo social, identidad que le da seguridad (resolviendo la tarea de

la adolescencia a través de una pseudoindividuación). Reconocerlas, identificarlas y trabajar
en torno a ellas, levanta una importante barrera hacia la recuperación.
Algunas de ellas están íntimamente ligadas a las dificultades para resolver exitosamen-
te las tareas de la adolescencia, incluso en pacientes adultas, cuyo inicio de la enferme-
dad, se remonta a esa etapa. Muchas veces, en este proceso de exploración, se enfren-
tan de cara al duelo, a la pérdida, asociada al inicio de la enfermedad. Así, además de
identificar y validar la ganancia de la enfermedad, dándole un sentido dentro de su vida,
el terapeuta debe acompañar a la paciente en el enfrentamiento de temores, pérdidas y
desafíos asociados al desarrollo. De esta manera la paciente puede visualizar el modo en
que la enfermedad ha bloqueado su desarrollo en lugar de favorecerlo y experimentar la
necesidad y deseo de superarlo para continuar con su vida sanamente. La confrontación
con sus metas y valores a corto, mediano y largo plazo, además de la visualización de las
“pérdidas” asociadas a la enfermedad (especialmente las interpersonales y las asociadas
a la salud física en pacientes con una evolución más crónica), constituyen poderosos
motores para el cambio.
En este proceso, la terapia debe incluir un espacio contenedor de exploración y experi-
mentación personal. Se espera que en él se produzca el desarrollo, modelamiento y puesta
en práctica de herramientas de vinculación e interacción positiva con otros. El objetivo de
esto, va en la línea de ampliar la conexión social, de identificar y establecer límites interper-
sonales saludables, de desarrollar conversaciones emocionales con cuidadores y pares (por
ejemplo, con hermanos), de cultivar un estilo de pensamiento más flexible y global (por
ejemplo, a través de ejercicios de remediación cognitiva37, entre otras habilidades.
Dado que esta dimensión tiene como objetivo la reinserción biográfica de la paciente,
cabe destacar que el desarrollo de estas habilidades recién mencionadas, debe ir acorde a
la etapa de su ciclo vital.
La imagen corporal de las personas con TCA está profundamente comprometida y mu-
chas veces alterada debido a una insatisfacción corporal persistente, a la adhesión rígida a
ideales de delgadez, a la presión social o de pares y a la sobrevaloración de ésta frente a
otros aspectos de su identidad. El trabajo en relación a la imagen corporal y su lugar en la
terapia ha sido abordado de diversos modos dependiendo del enfoque terapéutico. El mo-
delo CBT-ED asume la sobrevaloración de la imagen corporal como la psicopatología central
de los TCA y desarrolla un módulo de gran utilidad para su abordaje29. Otros modelos,
como el MANTRA, no abordan directamente la relación con la imagen corporal, asumiendo
que la integración en la recuperación de otros aspectos de la identidad, reposicionarán la
relación con el cuerpo en un lugar más sano.
Sin embargo, en términos generales, no es posible desconocer que, en el motivo de
consulta de la paciente, la insatisfacción con la imagen corporal puede ocupar un lugar
central y estar interfiriendo su relación con otros aspectos de la vida. El cuerpo se interpo-
ne entre la paciente y su entorno psíquico y externo. Muchas veces solicita explícitamente
transformar la psicoterapia en el vehículo para lograr “gustarse”. El terapeuta debiera
cuidarse de ilusionar a la paciente respecto de que la consecución de una “buena imagen
corporal” sea parte de los objetivos del tratamiento. Las autoras consideran que puede ser
contraproducente generar la ilusión de expectativa respecto de que su autoimagen pueda
ser completamente satisfactoria. El terapeuta guía hacia la aceptación del cuerpo real y de
los cambios corporales de un cuerpo adulto que reaparecen con la realimentación cuando
299
es necesaria. También se incluye en la terapia desarrollar una identidad mejor integrada

donde su cuerpo esté al servicio de la realización de sus potencialidades y no que su cuerpo
sea ‘la fuente de realización’ en sí misma.
La inclusión de los cuidadores en la psicoterapia individual de los TCA es, a la luz de
la evidencia, un elemento indispensable para un tratamiento exitoso, independiente de la
edad de la paciente. Como se ha mencionado anteriormente, la interacción con los cuida-
dores se ha considerado como uno de los factores determinantes en la mantención de los
TCA por lo que no puede dejarse ignorado dentro del tratamiento psicoterapéutico23,33,36.
El grado de involucramiento parental puede y debe variar dependiendo de la edad de la
paciente, la gravedad del cuadro clínico, la calidad de las relaciones familiares (por ejem-
plo, es necesario cuidar las interacciones potencialmente dañinas o mantenedoras del TCA
dentro del setting terapéutico de familias con alta hostilidad o crítica) y del tipo de terapia.
En el caso de la terapia individual, se pueden ofrecer sesiones a los cuidadores al comienzo
y en el seguimiento del proceso terapéutico, con diversos fines. Por ejemplo, psicoeducar,
establecer una relación colaborativa, intervenir en patrones de interacción mantenedores
de la enfermedad, preparar espacios de conversaciones en que se modelen modos más
saludables de relación. Otra forma de trabajar con cuidadores es brindando espacios breves
(15-20 minutos) después de cada sesión individual, especialmente en pacientes más jóvenes.
El trabajo con los cuidadores permite desentrampar el desarrollo psicosocial de la paciente
desde el punto de vista relacional, favoreciendo su autonomía y diferenciación, uno de los
ejes orientadores del trabajo terapéutico38.
La dimensión del proceso psicológico, tiene una evolución en el tiempo que es única
para cada paciente. Los indicadores para el alta de la psicoterapia tendrán relación con el
logro de la eliminación de los síntomas del TCA en forma mantenida y el retorno de la pa-
ciente a un funcionamiento normativo, correspondiente a su etapa de desarrollo con nuevas
herramientas para lidiar con los desafíos vitales que experimentará a lo largo de la vida.
La resolución de los conflictos de autonomía y la afirmación de una identidad libre de un
TCA, son algunos de los elementos a observar para evaluar el progreso de la psicoterapia.
Dimensión IV: Manejo de recaídas

Sabemos que el cambio en TCA es algo muy difícil de lograr y, en especial, de mantener
razón por la cual se recomienda dar especial atención a la prevención de recaídas. En favor
de la motivación de la paciente, esta debe realizarse desde el momento en que empiezan
a aparecer los primeros signos de mejoría, aunque estos se vean en etapas tempranas del
tratamiento. Aunque queden muchos cambios por delante, el terapeuta debe destacar los
primeros, ya que habitualmente significan grandes esfuerzos de la paciente que, al pasar
desapercibidos, podrían disminuir.
El primer aspecto a trabajar es informarle acerca de lo esperable que son las recaídas
en el proceso de mejoría y que se trata de una posibilidad que estará siempre presente.
Visualizar con la paciente las situaciones de riesgo, identificarlas y desarrollar junto con ella
estrategias de enfrentamiento, es una tarea indispensable en esta dimensión39. Transmitir
a la paciente que su esfuerzo debe estar dirigido al modo en que enfrenta la recaída en
vez de sólo evitar que suceda, constituye una gran diferencia para ella. Minimiza el riesgo
de desmoralización y la ubica en un rol activo en el tratamiento. Esta intervención además
busca transmitir un mensaje opuesto al de sus pensamientos exigentes habituales: las caídas
como parte del aprendizaje40. Cabe destacar que este trabajo debiera ser compartido con
300
los cuidadores quienes pueden brindar un apoyo fundamental a la paciente en el enfren-

tamiento de aquellas situaciones de riesgo y momentos de recaída.
La revisión exhaustiva con la paciente de las herramientas que le han servido para hacer
estos cambios, le permite identificarlas y, así, contar con ellas durante todo el proceso tera-
péutico y en el futuro. En aquella intervención, el terapeuta puede promover la atribución
interna que la paciente haga de ellas al pedirle que describa en detalle su estrategia de
enfrentamiento utilizada. Así, puede experimentar un aumento en su sensación de eficacia.
Otro aspecto fundamental de esta dimensión tiene relación con lo descrito anteriormen-
te respecto a las ganancias secundarias de la enfermedad. Una forma de prevenir recaídas
es la identificación, junto a la paciente, de las desventajas que van de la mano con la mejo-
ría. El hecho de hacerlas conscientes, le permite mentalizar sus miedos, evitando que éstas,
inadvertidamente, interfieran en sus avances. A través de esta intervención, terapeuta y
paciente pueden construir nuevas formas de enfrentamiento a las pérdidas asociadas a la
mejoría que no impliquen dar al síntoma el carácter de funcional.
En esta dimensión es fundamental que el terapeuta tenga conciencia del temor que
puede producir a la paciente ir mejorando. En este punto, cabe destacar la pérdida de la
“identidad enferma”, una de las más difíciles de enfrentar, por haberla acompañado por
tanto tiempo en muchos de los casos. Dado el arraigo de aquella identidad, en vez de ace-
lerar el proceso, el terapeuta debiera generar las condiciones para que la paciente tome el
tiempo necesario en ir integrando aspectos sanos a su nueva identidad. El trabajo familiar
nuevamente cobra especial relevancia aquí, dado que esa comprensión también deben
tenerla los que rodean a la paciente. Se sugiere que el equipo y la familia estén atentos a
los mensajes que puedan ir en la línea contraria, que sólo aumenten la ansiedad y temo-
res de la paciente a mejorarse. Un ejemplo habitual, es el de los cuidadores que dejan de
supervisar las comidas de la paciente ante los primeros signos de recuperación de peso.
Dejar la enfermedad atrás conlleva grandes desafíos para la paciente que ha estado
“protegida” por su condición de enferma. Con sus avances, sus expectativas y las de los
demás, comienzan a crecer activándose así una serie de temores y sensación de ineficacia
propios de su identidad enferma. El trabajo terapéutico va en la línea de acompañar a la
paciente en este proceso, ayudándola a ver los beneficios de su identidad sana y transmi-
tiéndole la confianza en que la mantención de sus cambios la llevará a un camino seguro
y positivo para ella.
Conclusiones
La psicoterapia se ha definido como la intervención de primera línea en el tratamiento

de la mayoría de los TCA. Existe una amplia variedad de modelos psicoterapéuticos indi-
viduales que son útiles en el abordaje de los diversos cuadros clínicos y algunos de ellos
cuentan con respaldo de la evidencia científica: CBT-ED, MANTRA, SSCM, entre otros.
En un esfuerzo por sistematizar el complejo proceso de la psicoterapia individual, en
este capítulo se describen cuatro dimensiones del trabajo clínico, interconectadas e igual-
mente relevantes, que se sugieren como mapa para la intervención. Estas dimensiones son
de carácter transversal, es decir, intentan aunar los elementos esenciales de cada etapa de
la psicoterapia individual descritas en los modelos disponibles y recogiendo la experiencia
de las autoras.
301
Nota en relación a la terminología: A lo largo de este capítulo, se utiliza el género

femenino para referirse a la persona que sufre de un TCA para simplificar la escritura y sin
desconocer que tanto hombres como mujeres pueden sufrir un TCA. Se entiende por “cui-
dadores”, los padres, familiares o terceros que participan activamente en la recuperación
de la paciente en rol parental.
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303
Intervenciones en terapia familiar
María Elena Gumucio Valenzuela
Introducción
Los estudios clásicos en terapia familiar (TF) sistémica en trastornos de la conducta

alimentaria (TCA) se publican en la década de los 70 con Minuchin1 y Selvini Palazzoli2,3.
Advierten que la anorexia nerviosa (AN) no es un trastorno mental individual, sino que
refleja una disfunción en toda la familia como sistema y cumple un rol homeostático y
estabilizador. La terapia estructural de Minuchin se enfoca en cambiar los patrones inte-
raccionales familiares donde predominan el aglutinamiento, sobreprotección, rigidez y falta
de resolución de conflictos. El paciente índice (PI) estaría involucrado en los problemas con-
yugales a través de maniobras como rodeo, triangulación y coalición estable. En el rodeo,
el PI es designado por los padres como enfermo y esto sirve de unión para evitar enfrentar
los problemas de pareja. En la triangulación, el PI está en un conflicto de lealtades donde
cada padre busca la complicidad con éste. En la coalición estable, algunos miembros de la
familia se unen en contra de otros4.
La escuela de Milán de Selvini Palazzoli propone un modelo cibernético donde la familia
es un sistema autorregulado por normas que perpetúan su disfuncionalidad. Las familias
de pacientes con AN tendrían problemas comunicacionales con alianzas y coaliciones no
reconocidas. A partir de los años 80, en Selvini Palazzoli y, en general en los modelos de
TF, se va más allá del nivel microsocial familiar integrando los aspectos culturales e indi-
viduales en su dimensión psicológica, biológica y social. En esta década cobra relevancia
en TF el modelo transgeneracional de Stierlin5 donde se conciben las familias de las ano-
réxicas como sistemas rígidos de creencias implícitas que se transmiten de generación en
generación. Estas familias son descritas con fuertes lealtades transgeneracionales, donde
la PI cumpliría un rol prescito de entrega, sensibilidad y sacrificio por el bien de la familia
y la individuación de sus miembros se vería seriamente dificultada, así como también la
solución de problemas6.
En las terapias sistémicas actuales no hay estudios en que se llegue a una evidencia
concluyente de un tipo de familia específica sobre la cual haya que intervenir, ni rasgos
de personalidad predominantes en la PI y/o los miembros de la familia que condicionen
el TCA7-10. Históricamente se ha descrito la tendencia a ser familias sobreinvolucradas,
con normas imprevisibles y/o rígidas, con más coaliciones que alianzas, con jerarquías
poco definidas y con altas exigencias de perfeccionismo sobre la PI. En relación a la ma-
dre, tiende a existir un vínculo simbiótico, donde no se ven las necesidades de la hija, y
ansiedad de separación11. Así también las madres tienden a darle excesiva importancia al
aspecto físico y al peso12. Respecto al padre, el vínculo pareciera ser poco afectuoso8. En
algunos estudios plantean que el padre es dominante12 y en otros, pasivo13. La relación
entre los padres tiende a ser distante y las expectativas sobre los hijos suelen ser exigen-
tes. Las familias de pacientes con AN suelen ser descritas también con altos niveles de
304
INTERVENCIONES EN TERAPIA FAMILIAR María Elena Gumucio Valenzuela
cohesión y un bajo nivel de expresividad y conflictividad. En cambio, las pacientes que

sufren bulimia nerviosa (BN) tienden a vivir en un ambiente familiar desorganizado, en
el que los niveles de conflictividad y hostilidad suelen ser altos11. Respecto a los tipos de
apego de las PI también hay distintas perspectivas. Algunos autores refieren que las pa-
cientes con AN presentan una vinculación ausente o débil, con un bajo nivel de afecto15.
Por otro lado, otros autores apuntan a una tendencia hacia el vínculo ambivalente, ya
que han observado que a veces las pacientes buscan la proximidad a la vez que rechazan
la figura de apego16. Se sugiere también que el grupo de pacientes con AN tiende a un
patrón de vinculación insegura, mientras que el grupo que sufre BN tiende a un patrón
de vinculación ambivalente.
El que los estudios no sean concluyentes lleva a pensar cada familia como un sistema
único, con patrones interaccionales específicos que conforman, con el terapeuta, un campo
intersubjetivo particular y siempre novedoso.
En las guías de TCA17,18 sí hay consenso en la importancia de la participación activa
de los padres en los tratamientos y, en los distintos estudios utilizados en las revisiones
en TF, hay diferencias respecto a las estrategias utilizadas en la terapia. Algunos trata-
mientos se centran en las dinámicas familiares, desarrollo de la autonomía, donde hay
una participación activa en la alimentación. Hay también intervenciones multifamiliares y
familiares que fortalecen a los padres a través de la psicoeducación y el apoyo grupal. El
Modelo Maudsley19 se centra en que la AN es una estrategia desadaptativa de enfrentar
los desafíos de la adolescencia a través de evitar la emoción, mantener un cuerpo prepu-
beral y la ambivalencia de la separación e individuación con los padres. Se plantea que
el adolescente se siente sobrecontrolado o sin control, por lo que se los motiva a comer
normalmente con la idea de aumentar el autocontrol. En la Terapia Basada en la Familia
(TBF)19, se manualiza la intervención familiar y esta gira en torno a favorecer las habilidades
parentales para la recuperación de peso de la paciente con TCA. Es un tipo de intervención
más conductual con la familia.
Desde una perspectiva multifactorial la comprensión y la intervención familiar sistémica
relacional en TCA se centra en las dinámicas relacionales que mantienen la enfermedad,
no en la etiología. También se tienen en cuenta sistemas más amplios y se considera que
el individuo tiene su propia identidad, aunque esté inmerso en un contexto relacional que
le condiciona. Se trabaja con “el emergente relacional” en el “momento presente”20,
entendido este en su dimensión procedimental y explícita verbal21. Un terapeuta familiar
buscará que todos se involucren y expresen su vulnerabilidad para que se puedan dar los
procesos de transformación22.
Mecanismos de cambio en TF
Se ha visto que los mecanismos de cambio en TF giran en torno a: el establecimiento de

una alianza terapéutica (AT) con los miembros de la familia39; la gestión de las interacciones
familiares conflictivas y el cambio de las interacciones familiares23.
Respecto a la Alianza Terapéutica, la motivación para sostener un tratamiento a largo
plazo aumenta cuando se involucra a toda la familia y sienten que la enfermedad tiene un
sentido para ayudar al crecimiento de todos, no sólo a la PI. La enfermedad es reformulada
como una “oportunidad” para todos.
305
Las pacientes con TCA refieren una profunda sensación de soledad, agravada por las
dificultades cognitivas propias de la AN donde, en fases agudas por la desnutrición, tienden
a interpretar negativamente los escenarios sociales, percibiéndolos amenazantes, lo que los
lleva a retirarse y aumentar así la sensación de soledad24. La teoría de la intersubjetividad25
supone que la motivación principal de la vida psíquica es sentirse valorado por un otro sig-
nificativo. La materia prima de la vida mental no son los impulsos, sino que las relaciones
con los demás. Las personas buscan otras mentes con las que vincularse y es en esta inte-
racción donde se irán armando las estructuras psíquicas26. Para la PI tener un espacio donde
hablar de la enfermedad, expresar vulnerabilidad, conocer la dinámica familiar, genera la
posibilidad de sentirse entendida, valorada, acompañada, lo que disminuye su sensación
de soledad y favorece la AT.
En relación a la gestión de las interacciones familiares conflictivas, la TF también per-
mite modular y modificar los patrones interaccionales, interviniendo especialmente sobre
los componentes de la emoción expresada (EE) de criticismo, hostilidad y sobreimplicación
emocional, que son los que han mostrado el mayor valor predictivo en relación a la recaída
en TCA28-31.
El espacio terapéutico en la TF es co-construido entre el terapeuta y la familia. Es en-
tendido como una matriz relacional, que implica que la realidad psicológica abarca tanto lo
intrapsíquico como lo interpersonal, donde emergen experiencias y significados nuevos para
todos los que participan en él32-34. El desafío principal del terapeuta es propiciar un diálogo
en el que todos puedan participar, en un ambiente seguro, donde pueda surgir la vulne-
rabilidad de todos y dar pie a que emerjan puentes de cercanía y conexión. El campo rela-
cional35 se organiza en torno a la regulación mutua y la influencia recíproca. La TF permite
escuchar la voz de todos en presencia de todos y enriquecerse con la visión de conjunto27.
El cambio se basa en una experiencia vivida21. Se trata de experiencias compartidas con
otros que reorganizan el conocimiento relacional implícito. Se experimenta en la TF como
un cambio cualitativo repentino en el contexto afectivo y modifica el modo de estar con
los otros. Requiere de respuestas específicas y auténticas del terapeuta y de la familia en
ese momento21.
En estudios sobre cómo la familia percibe el cambio en TF27, la PI y su familia refieren
mayor sintonía, conexión y cercanía en la forma de relacionarse entre ellos y con el terapeu-
ta. Las familias dan cuenta de cambios en la perspectiva, en las acciones, en la comunica-
ción que llevan a la reducción de conflictos y estrés, aumento de alternativas, interacciones
diferentes y reflexión sobre las expectativas21,27.
La persona del terapeuta
Para la terapia en TCA no basta el dominio teórico y técnico del tratante, es fundamen-
tal considerar la forma de ser del terapeuta y su capacidad para promover una AT en el
momento y hacia los pacientes20. La calidad del vínculo, en cuanto a la sintonía emocional
que el terapeuta pueda sostener con las familias es central para lograr la AT y la motivación
al cambio14.
El terapeuta tiene que estar dispuesto a asumir un rol activo, especialmente para iden-
tificar y expresar las emociones de todos. El que el TCA sea un trastorno somático implica
la dificultad de mentalización que tiene la PI y en general la familia. La mentalización según
306
Fonagy es la capacidad de interpretar el comportamiento propio o el de otros a través de

la atribución de estados mentales “vernos a nosotros mismos desde afuera, y ver a los otros
desde adentro”37. La alexitimia, la dificultad para identificar y expresar las emociones pro-
pias, del mismo modo, no es sólo de la PI, sino que de toda la familia. Por eso el terapeuta
está permanentemente identificando, nombrando y ampliando el repertorio de emociones
que se despliegan, ayudando a la PI y a la familia a poder entenderlas y modularlas. En las
familias con TCA es necesario estar permanentemente prestándoles mente a la PI y a sus
miembros para favorecer la mentalización38. Para movilizar a la PI y a la familia a hablar y
simbolizar, este rol activo también requiere de flexibilidad, creatividad y humor.
Es fundamental la multiparcialidad de la alianza terapéutica. Tener una disposición hacia
buscar sentir empatía genuina hacia los distintos miembros de la familia, evitando caer en
coaliciones rígidas.
El terapeuta tiene que poder tolerar altos grados de intensidad relacional sin perder la
sintonía emocional con sus pacientes. Las familias con TCA suelen presentar altos niveles
de sobreimplicación, criticismo y hostilidad, los que son aumentados por la misma enfer-
medad36. Poder intervenir en alta emoción expresada (EE) y movilizar las emociones hacia
un encuentro, implica sostener el foco en los vínculos y las regulaciones mutuas. Hay que
tener presente que en todas estas intervenciones el tratante modela una forma regulada
y contenedora de relacionarse. Si el terapeuta se asusta, racionaliza, se retira, pierde una
oportunidad valiosa de movimiento hacia el cambio y la AT.
Finalmente, se ha visto que las familias valoran del terapeuta su presencia conectada, la
disposición a escuchar, recordar lo hablado, así como el manejo experto de la enfermedad
que supone darles orientación, herramientas y consejos concretos27.
Intervenciones
Las intervenciones que se detallan a continuación surgen de la experiencia clínica de

trabajar en equipo desde el año 1997 con pacientes adolescentes con TCA y sus familias,
tanto en hospitalización como en forma ambulatoria, en el contexto de la Facultad de
Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Lo distintivo de este equipo ha sido
trabajar con TF desde el comienzo del tratamiento. Hasta ahora, cada paciente cuenta con
una tríada de tratamiento: terapeuta familiar, nutriólogo y psiquiatra. También se incluyen
terapeutas individuales, terapeutas ocupacionales (remediación cognitiva), nutricionistas,
enfermeras, terapias de grupo, grupo de padres, y otros.
La convicción del equipo para darle un rol prioritario a la TF surge de pensar que la
familia es una matriz intersubjetiva del desarrollo20 y la eficacia del tratamiento de los TCA
aumenta cuando incluimos a los familiares en las sesiones, especialmente en adolescentes
con AN36, propiciando experiencias de encuentro que promueven cambios intersubjetivos,
facilitan la diferenciación del adolescente, la reparación y la sanación de los vínculos.
Se considera al TCA como una enfermedad biopsicosocial, donde se evidencia una
dificultad en el proceso de individuación del adolescente. La individuación es el proceso
de formación de aspectos individuales y la delimitación psíquica que se da dialécticamente
e interdependientemente con los otros significativos6. Es un proceso de identidad y de
transformación del adolescente que involucra a toda la familia, por lo cual incluirla potencia
este proceso.
307
Se trabaja en todo el equipo considerando que la mente está compuesta de configura-

ciones relacionales y que el deseo siempre se experimenta en el contexto de la relación, el
que define también su significado35. La psicoterapia implica el descubrimiento, la participa-
ción, la observación y la transformación de estas relaciones con los familiares y el terapeuta
tanto en su dimensión relacional real como de sus representaciones internas35,40.
Lo primero que se considera al tomar una familia con una hija con TCA, es que vienen
de un período vital complicado para todos. Los padres suelen estar desesperanzados de
luchar contra una enfermedad vivida como algo difícil de entender, donde todos se sien-
ten en alguna medida fracasados, solos y con angustia41. Las familias tienden sin querer
a acomodarse a la enfermedad, aumentando sus niveles de sobreprotección, hostilidad y
criticismo, lo que hace que el TCA se mantenga29.
La disociación de la PI es también de la familia y está proyectada en el equipo. Es com-
plejo para cualquier tratante establecer una AT donde la familia sienta que están juntos
trabajando para llegar a un fin común donde sea posible salir adelante. Como dicen Grau
y Sánchez42, el profesional que trabaje con TCA va a identificar rápidamente las dificultades
en el establecimiento del vínculo.
Se comienza invitando a ambos padres a participar de todas las instancias del trata-
miento, aunque estén separados y, posteriormente, se incluirán hermanos. Este encuadre
irá siendo flexible según los objetivos de la terapia y las etapas del proceso terapéutico.
En hospitalización se pone como condición de ingreso que el padre tiene que participar.
En el equipo se ha visto que la presencia de los padres en la terapia y el contacto con la
vulnerabilidad de la enfermedad de la hija es un gran aporte que cambia las pautas inte-
raccionales y favorece la diferenciación rompiendo la simbiosis de la díada madre-hija. Son
las mismas madres sobreinvolucradas y sobrepasadas por el cuidado con sus hijas las que
tienden a dejar al padre fuera de los tratamientos y, posteriormente, agradecen su inclusión.
En el momento de entrar a la primera sesión con la familia se pone especial atención
a los aspectos no verbales, cómo están sentados, qué transmiten y, especialmente, la cor-
poreidad de la PI: cómo se ve, cómo es su postura, la tensión en su cuerpo, si mira o no,
cómo lo hace, cómo se mueve, cuán enclaustrada y a la defensiva está38. El terapeuta se
sienta cerca de la PI, acomodando el cuerpo y postura hacia adelante o en sintonía con el
de ella para intentar comenzar un diálogo. Como dice Orbach43, los pacientes usan nuestros
cuerpos tanto como usan nuestras mentes.
Muchas veces los padres están ansiosos por partir ellos hablando y explicando las difi-
cultades de y con la hija. Se les señala que es entendible que tienen mucho que decir, pero
que primero vamos a escuchar a la PI. Se intenta desde el principio promover un espacio
que privilegie el diálogo emocional desde y hacia la paciente.
La primera pregunta que se suele hacer a la PI es si ella quiere participar de la terapia
o se siente obligada, qué porcentaje de ella quiere y cuánto no, qué espera. Quién la trae
(a quién ella percibe como más motivado para el tratamiento) y por qué. Para preguntar
sobre los síntomas se van nombrando y exagerando la frecuencia, para que la PI responda
verbalmente o asintiendo (muchas veces casi no hablan y responden con movimientos), o
corrigiendo abiertamente las suposiciones (“no, yo no vomito tanto”). Las preguntas son
muy específicas y sin entrar en las atribuciones emocionales: cómo comes, cuánto comes,
a qué hora, qué no comes, desde cuándo, cuánto vomitas, dónde, cómo lo haces, cuántas
veces vomitas en un episodio, cuándo paras, cómo sientes el cuerpo mientras vomitas,
cuáles son las trampas preferidas, etc. Generalmente los padres en silencio se sorprenden
308
ante las respuestas, suelen ser peores de lo que imaginaban. Le preguntamos a la paciente
si no le pasa a veces sentirse “atrapada” en esta enfermedad, querer “parar”, ver que los
familiares sufren y vivir la impotencia de no poder detenerse, sentir como un “ente” que se
le impone en la mente, que le da instrucciones obsesivas y perfeccionistas sobre cómo no
subir de peso, aislarse, no creerle a nadie, etc. La respuesta suele ser afirmativa. Para cada
paciente le buscamos un nombre particular a su enfermedad, el que será usado por todo el
equipo (aparecen por ejemplo “la chueca”, “la chascona”, “el monstruo”, “el Adelardo”,
etc.). El que la paciente hable delante de sus padres y el terapeuta de sus síntomas puede
hacerla sentir expuesta, “descubierta”, lo que es complicado para ella, pero es esperanza-
dor también cuando ve que le reconocen el esfuerzo y el sufrimiento de vivir con un TCA,
poder mostrar delante de sus padres la sensación de falta de control sobre sus síntomas y
tener la oportunidad de expresarles su preocupación y cariño por ellos.
El externalizar la enfermedad como un otro “ente” al que se le pone nombre, promue-
ve el proceso de separación del problema de la persona, alivia a la paciente de la culpa,
permite a los padres poder ver que la enfermedad no es algo voluntario, algo de lo que
ella pueda decidir deshacerse. También le permite a la PI diferenciar a cuánto ella misma se
percibe libre o “tomada” en ciertos momentos y hablar con mayor libertad de lo que siente.
En palabras de Bertrando y Toffanetti44, “la externalización del síntoma es la correlación
técnica del proceso de objetivización del problema, que muestra al sujeto el poder y la
influencia que el problema tiene sobre su vida”. Las prácticas asociadas a la externalización
del problema permiten que las pacientes y sus familias puedan crear relatos alternativos y
más gratificantes, ayudan a las personas a identificar y desarrollar una nueva relación con
el problema. El que la externalización del TCA permita a la PI y a su familia separarse del
síntoma, no los releva de su responsabilidad en el mantenimiento de éstos. Al contrario,
los ayuda a describir su relación con el problema, hacerse conscientes y aumentar la sen-
sación de agencia personal y familiar para buscar nuevas soluciones. La externalización
del síntoma permite evidenciar la disociación y bailar amablemente con ella sin forzar una
integración que desintegre más la identidad, refuerza a la PI al validar los esfuerzos que
hace para combatir su enfermedad y le permite preservar un yo “no contaminado” que
posee genuinamente aspectos buenos desde donde vitalizarse.
Respecto a las intervenciones dirigidas a ampliar la comprensión del síntoma y po-
nerlo en un contexto relacional, se le explica a la familia que el TCA puede surgir como
un intento de poner control sobre experiencias emocionales vividas como inabarcables:
ante montos de angustia muy altos surge el control obsesivo sobre la ingesta y el cuerpo
como una ilusión de alivio, pero que es falsa porque nunca se alcanza y desvía la atención
de la angustia. La solución anoréxica es un intento de autonomía a través del control de
la ingesta alimentaria45. Es una pseudosolución en una pseudodiferenciación. Si el clima
emocional está sintonizado, se puede invitar a la familia y a la paciente a pensar juntos qué
podría haber sucedido en la vida de la PI en torno a la fecha de inicio de los síntomas. Así
surgen historias que generalmente tienen que ver con separaciones, pérdidas, conflictos
encubiertos, secretos, abusos, etc. Es importante bajar la culpa que pueda aparecer en los
padres, mostrando que abrir estos eventos vitales es para ampliar las comprensiones de la
enfermedad, poder entender que todos lo han pasado mal y cómo proyectamos un futuro
distinto. Se insiste en que no hay causas ni culpables, sino que dolores de todos, sufrimien-
tos sobre los que podemos pensar, hablar, reparar y que juntos podemos hacer un camino
que lleve a que la enfermedad no se mantenga. Los tratantes estamos para ayudar a los
309
padres a ayudar a su hija, somos todos parte de una matriz intersubjetiva en búsqueda de
posibilidades de cambio y conexión.
Suele ser frecuente que padres lleguen muy agresivos y “poseedores de la verdad”,
con ideas rígidas y externalizadoras de culpas respecto al TCA. En este caso, más que darle
explicaciones que probablemente va a rechazar, se insiste en preguntarle a ese padre qué
siente hacia su hija y con la enfermedad, que responda mirando a su hija, no a los tratan-
tes, hasta que se contacte con su propia vulnerabilidad. Magagna38 propone estrategias
como sentarlos al lado de la PI en un piso que sea más bajo y les pide a estos padres que
hablen en primera persona como si fuesen la PI. También está la FMSS (Five Minutes Speech
Sample-FMSS) que es una entrevista que consiste en pedirle al familiar que durante cinco
minutos hable sobre los pensamientos y sentimientos que siente hacia la hija y sobre cómo
se llevan entre ellos. Aunque es una escala para medir EE, Magagna también la usa como
intervención. Hemos visto que es muy relevante en la evolución del tratamiento de pacien-
tes graves que el padre logre contactarse emocionalmente con su hija, bajar la hostilidad,
poder movilizarse desde la rabia, desesperación e impotencia hacia la tristeza, la preocu-
pación y, sobre todo, el cariño hacia su hija. Ayuda al equipo pensar que detrás de ese
hombre autoritario y/o negador hay un padre desesperado que genera temor en la familia
y en el equipo. Paulatinamente se irá acompañando a este padre en el proceso terapéutico
a asumir un rol funcional nivelador, con límites claros y afectuosos dentro de la familia.
Cuando se juntan en sesión padres separados, conviene evitar caer al principio del
tratamiento en los conflictos de pareja, sosteniendo activamente el foco en la hija, en las
habilidades y dificultades parentales.
La AT con el adolescente con TCA se arma y fortalece en un contexto familiar cuando
el adolescente siente que el terapeuta logra ponerle palabras a lo que le pasa delante
de sus padres y puede sostener el foco de la sesión en su padecimiento más que en las
quejas de sus familiares. Por ejemplo, un paciente con AN catalogado como oposicionista
desafiante, con varias intervenciones individuales que ha abandonado, en una segunda
sesión familiar la madre comienza a quejarse en forma muy intensa y hostil lo mal que se
porta ese hijo, de lo imposible que es ponerse de acuerdo con el padre, y cómo todas las
terapias no sirven. El terapeuta le dice a la madre que entiende lo difícil que ha sido para
ella este proceso, que más adelante se detendrá en cada una de sus preocupaciones, pero
que en ese momento sería necesario que deje el espacio para poder hablar con su hijo.
No puede parar y sigue gritando. En ese momento el terapeuta tranquilo mira al hijo,
que está distante y rabioso, comentándole de lo difícil que debe ser para él vivir frente
a esa locomotora de descalificaciones que nadie puede detener. La madre se enfurece y
se queda callada. En ese momento el paciente sale de su estado rabioso ensimismado y
asiente tranquilo con la cabeza, se alivia de que alguien no se asuste con la madre y lo
vea. Tiempo después dirá que fue ese momento donde se sintió entendido y pensó que
la terapia podría servirle.
Respecto a los síntomas, lo primero es manifestarle a los padres que como esta es una
enfermedad, no es algo voluntario, ellos tendrán que estar a cargo de cuidar a la hija y su
principal tarea es seguir las indicaciones de la pauta dada por el nutriólogo. Se empodera
a los padres dejándolos como los “guardianes” de la salud en contra de la enfermedad y
el faro que guía el tratamiento es que puedan alimentar a su hija según las instrucciones
del equipo. Es frente a la alimentación y en torno a ésta donde emerge la enfermedad con
toda su potencia. El ayudar a la familia a poder cumplir la pauta nos permite como equipo
310
tener un objetivo concreto en torno a lo que trabajar y también alivia a la familia dándole
la oportunidad de sentir algo concreto sobre lo que actuar y recibir apoyo. En el equipo se
busca que desde el principio la familia acompañe y alimente a la paciente y se le va ense-
ñando a los padres cómo hacerlo. Se conversa con cada familia las dificultades específicas
que surgen en estas interacciones, animándolos a ver sus recursos individuales para poder
poner un límite claro que resista las embestidas de la enfermedad. Cuando los padres
reportan a los distintos miembros del equipo los intentos de seguir las indicaciones, todos
ponen énfasis en reforzar los recursos, más que descalificarlos cuando no han podido. La
experiencia frente a la enfermedad suele venir cargada de desesperanza.
El cómo los padres van viviendo estar a cargo de la alimentación y lo que ocurre en las
interacciones en torno al plato de comida y después es todo un mundo. Es en ese espacio
donde surge el conflicto y donde se condensan y revelan patrones interaccionales disfuncio-
nales en torno a la agresión, frustración, desencuentro. Es importante sostener un vínculo
contenedor y empático con los padres para que ellos puedan a su vez sostener ese límite
con sus hijas en forma firme y cercana. Es en ese espacio también donde se co-construyen
estrategias creativas que les permitan a los cuidadores empoderarse. Es así, por ejemplo,
como un padre arquitecto al que le daba mucha frustración que la hija se opusiera a comer
y prefería desinvolucrarse, compró platos con círculos de colores y le pidió a la hija que
comiese de afuera hacia adentro del plato, despejando colores. Otra madre, después de
muchas dificultades, decidió que mientras almorzaban iban sólo a hablar de ciertos temas
como el proyecto que tenían para decorar la pieza de la paciente. Para cada familia se
planean en conjunto estrategias específicas que les permitan a los padres enfrentar los
síntomas.
Ir trabajando la interacción en torno al síntoma y a través de éste es otro de los desafíos
específicos en la TF con TA. Por ejemplo, no es lo mismo una paciente que vomita en bo-
tellas y se las pone debajo de la cama a la madre a otra que vomita en el baño del colegio.
No es la misma autoagresión de quien vomita ocasionalmente media caja de helados a la
que se come dos kilos de pan sin agua y detiene los vómitos cuando ve sangre. Preguntar
en detalle cada síntoma e involucrar a la familia a darle una comprensión relacional en el
presente permite ir co-construyendo estrategias concretas.
Es interesante ir ligando las palabras del síntoma que van apareciendo a los contextos
relacionales. Por ejemplo, se va hablando de “restringir” la conversación, “vomitar” al
otro, tolerar el “alimento” de un gesto de cercanía, etc. Verbos como aceptar/rechazar,
incorporar/expulsar, incluir/excluir, llenar/vaciar pasan a ser parte del diálogo en que se va
tejiendo la comprensión relacional del síntoma.
La percepción del cuerpo es otro de los aspectos complejos de la enfermedad. La alte-
ración de la imagen corporal también se pregunta en forma muy específica: “qué partes de
tu cuerpo no te gustan, cómo son, qué sientes, cómo te las mides (mirando en el espejo, en
la ropa, con las manos, huinchas de medir, etc.), cuándo crecen más o disminuyen, te das
cuenta de que no es real, cómo, cuándo, cómo miras esas partes en otros, quiénes, cómo
es la historia de sentir tu cuerpo y esas partes, de chica sentías que tenías algo distinto en
tu cuerpo ¿qué parte?, etc.”
No sólo es relevante el cuerpo de la PI, sino que también el cuerpo del terapeuta y de
cada integrante de la familia, e incluso del equipo. Las pacientes con TCA viven en torno
a su cuerpo y al de otros, por lo que cobra relevancia generar un diálogo abierto sobre
esto. Los pacientes con TCA se preguntan sobre el cuerpo del terapeuta y se comparan,
311
especialmente si son del mismo sexo y relativamente cercanos en edad. Los pacientes y sus
familias responden también al cuerpo del terapeuta, puede evocar miedo, atracción, idea-
lización, devaluación, envidia, curiosidad o cualquier combinación de estos sentimientos.
Se cuestionan si tienen o tuvieron un TCA. Frente a esto se abre un diálogo explorando las
fantasías que tiene la paciente sobre qué significa para ella si el terapeuta no tiene, o tiene
o tuvo un TCA46. También se trabaja como una pregunta relacional hacia la familia: cómo
vive cada uno sus cuerpos, el de la PI, el de los otros, etc. A un paciente con TCA que vive
con alteración de la imagen corporal y percibiendo envidiosamente el cuerpo de otros, sin
poder hablarlo, mentalizarlo, ofrecer la opción de hablar de las percepciones mutuas de
nuestros cuerpos y las fantasías al respecto integra este aspecto en el encuentro intersub-
jetivo y fortalece la AT.
Muchas veces es este contexto de hablar del cuerpo en donde aparecen abusos. A veces
son experiencias reprimidas y olvidadas que emergen en el contexto del tratamiento. En
ese momento el terapeuta contiene la angustia y deja que la PI se extienda en el tema todo
lo que ella necesite, sin preguntarle detalles, sólo conteniendo lo que vaya apareciendo.
Después se irá integrando este trauma ligado a su propio cuerpo con el TCA en la familia.
Cuando aparecen abusos aumenta la angustia al principio y a veces también los síntomas
alimentarios, pero tienden a bajar en el tiempo. Aunque es una experiencia emocional
muy dolorosa para todos, el integrar el abuso ordena en la mente de la PI y en la familia
un aspecto emocional que estaba disociado y genera la posibilidad de validación, cercanía
y contención.
Los hermanos y/u otros significativos se van incluyendo en las sesiones en el momento
en que la familia y el equipo estima necesario hacerlo. A veces se integra algún hermano
desde el comienzo, otras veces a todos los hermanos. Lo importante es que en algún mo-
mento participen y puedan tener un espacio para decir cómo han vivido la enfermedad,
aclarar las dudas que tengan y sentirse parte del proceso de recuperación de la hermana.
En cuanto a las intervenciones sistémicas, el interrogatorio circular es muy útil para
describir lo que pasa en torno al síntoma. Las preguntas circulares sacan de la linealidad
causal. Las más usadas son del tipo triádico, donde se sitúa a un tercero como testigo de la
relación entre otros dos. Por ejemplo, “¿qué le pasa a tu mamá con tu papá cuando él se
para de la mesa cuando tú no comes?” “¿qué crees que le pasa a tu hermano ahora con
lo que tu mamá está diciendo?”. Los pacientes con TCA suelen ser “expertos en otros”
con lo que este tipo de preguntas que involucra su percepción sobre otros suelen ser más
fáciles de responder que las directas sobre sus propios sentimientos.
Las preguntas reflexivas y el equipo reflexivo47 también son intervenciones muy usadas,
especialmente en momentos de alta EE. Por ejemplo, si hay dos o más miembros del equipo
en la sesión podemos conversar entre nosotros frente a la familia sobre otras formas de en-
tender la situación que describen. Intervenciones como las esculturas y los juegos familiares
serán posibles cuando la AT esté más establecida, la familia menos angustiada y con más
posibilidades lúdicas23. Ayuda también a la AT poder reírse juntos en sesión, poner humor
en sintonía con la familia.
Cada sesión familiar es una oportunidad única, no se sabe si la PI y la familia van a
volver, por lo que buscamos promover movimiento y conexión emocional para sintoni-
zarnos desde un lugar genuino que permita ir co-construyendo la AT. La mejor manera
de sostener un conflicto es evitándolo, por lo que al enfrentarlo surgen posibilidades
nuevas para todos.
312
Conclusiones
La TF sistémica relacional está indicada en pacientes adolescentes con TCA y supone la

participación activa en el tratamiento de los padres, hermanos y cuidadores.
Las intervenciones están orientadas al cambio de los patrones interaccionales que
sostienen la enfermedad y a promover el proceso de individuación de la paciente con TCA
y su familia. Se busca co-construir un espacio seguro, sintonizado, de encuentro genuino
entre los distintos miembros del equipo tratante y la familia, donde pueda emerger la vul-
nerabilidad de todos. Desde ese lugar, se le da una comprensión relacional del síntoma,
se interviene en las pautas interaccionales, se fomenta una mayor diferenciación de los
subsistemas y se entregan herramientas y estrategias concretas para el enfrentamiento
de los síntomas.
Tomando lo que dice Mia Andersson48 sobre que “la anorexia es un relato de la ne-
cesidad de amor y conexión”, miramos a la paciente desde un lugar en que vemos a una
persona aislada, autodestructiva, detenida en su desarrollo, no vista por su familia ni por
nadie, que siente la enfermedad como su identidad, porque no puede tener un deseo
propio que no sea asociado al trastorno, no puede desear lo que en el fondo todos de-
seamos: validación, conexión, sintonía, ser visto por un otro con aceptación y cariño. No
tiene esa experiencia ni confía en que sea posible genuinamente. Desarrolla un falso self
basado en las expectativas de otros sobre ella y no hay espacio para lo propio. La posibili-
dad de co-construir puentes emocionales entre los padres, los hijos y los tratantes, vitaliza
a la paciente, la esperanza y le da fuerzas para ir dejando la enfermedad que también
significa aislamiento y soledad. Promover estos cambios relacionales en la adolescencia,
nos esperanza como tratantes al pensar en que pueden significar saltos cualitativos en
las trayectorias evolutivas.
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315
Tratamiento Basado en la Familia para adolescentes

con anorexia nerviosa
Macarena Cruz Quiroga
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades psiquiátricas graves

que se asocian a significativa morbilidad y mortalidad, tanto psiquiátrica como médica1. La
anorexia nerviosa (AN) es el trastorno psiquiátrico que presenta mayor mortalidad2. Suele
iniciarse en la adolescencia o juventud y se sabe que la intervención temprana es clave para
los resultados del tratamiento. No obstante, la evidencia disponible respecto a tratamientos
para la AN en la adolescencia y juventud es aún escasa en comparación a la de adultos. Por
estos motivos es que se ha dedicado una cantidad creciente de investigación relativa al tra-
tamiento de niños y adolescentes1. En base a la evidencia hasta ahora disponible, las guías
clínicas señalan a una forma específica y conductual de terapia familiar como el enfoque de
primera línea para el tratamiento de la AN en niños y adolescentes3-5. Ésta se conoce como
Tratamiento Basado en la Familia (TBF), traducido de Family Based Treatment. Este modelo
también es el recomendado para el tratamiento de la bulimia nerviosa e incluso se sugiere
para el tratamiento del trastorno por atracones en la población mencionada6,7.
El TBF se destaca por dar un rol central a la familia e involucrar activamente a los padres
en el tratamiento, asumiendo que éstos son los especialistas en su hijo y el principal recurso
para su recuperación. Su foco es interrumpir los factores mantenedores del TCA, en lugar
de centrarse en las causas de ésta o en dinámicas intrapsíquicas4.
En este capítulo se describirán los orígenes y desarrollo del TBF para adolescentes con
AN, sus principios fundamentales, las estrategias que se desprenden de éstos y la evidencia
a su base. Se explicarán brevemente las fases de la terapia, así como los desafíos y dilemas
que pueden enfrentar el terapeuta y la familia. Se incluirán consideraciones respecto a los
escenarios en los cuales se sugiere adaptar el TBF. Finalmente, se reflexionará sobre las
limitaciones y posturas críticas respecto a éste.
Desarrollo del modelo
El TBF surge luego de un proceso de cambio del paradigma imperante a fines del siglo
XIX, donde se describía la AN desde una visión centrada en la patología y promoviendo el
aislamiento del paciente respecto a su familia. William Gull, quien dio su nombre a la AN
en 1984 recomendó: “los pacientes deben ser alimentados a intervalos regulares y rodea-
dos de personas que tengan control moral sobre ellos; siendo generalmente los familiares
y amigos los peores asistentes”. En la misma línea, Charcot destacó la “influencia curativa
del aislamiento”, suprimiendo visitas de familiares y amigos hasta que el paciente mostrase
progreso8. Esto refleja lo que durante la primera mitad del siglo XX se conocía coloquial-
316
TRATAMIENTO BASADO EN LA FAMILIA PARA ADOLESCENTES CON ANOREXIA NERVIOSA Macarena Cruz Quiroga
mente como “parentectomía”, un término que alude a remover a uno o ambos padres del
cuidado del paciente con TCA9.
En la segunda mitad de este siglo, Salvador Minuchin (considerado el fundador de la
Terapia Familiar Estructural) y sus colegas, fueron los primeros en publicar hallazgos que
sugieren que ésta podría ser útil para el tratamiento de adolescentes con AN, y su éxito
generó interés para una mayor exploración. Este y otros modelos familiares (la Escuela de
Milán de Selvinni-Palazzoli, la terapia familiar estratégica de Haley y la terapia narrativa de
White y Epston) proporcionaron las bases para la configuración del modelo Maudsley4.
Lo anterior surge de la mano de Ivan Eisler, a fines de la década del 80 en el Hospital
Maudsley de Londres, y continuó siendo refinado en Chicago, Melbourne y Stanford, reci-
biendo la denominación actual de tratamiento basado en la familia (TBF) para adolescentes
con AN. En 1990 Christopher Dare, Ivan Eisler y sus colegas publicaron su método de tera-
pia familiar para ésta10 y una década después James Lock y Daniel Le Grange publicaron la
forma manualizada11. Este tratamiento se enfoca en el presente, se orienta a las soluciones,
percibe a las familias como útiles y necesarias para el tratamiento, permitiendo a los padres
manejar directamente los comportamientos que mantienen el TCA (por ejemplo, ejercicio
excesivo, restricción dietética, purga y atracones). La estructura familiar sólo se modifica si
interfiere con la capacidad de los padres para ayudar a sus hijos a ganar peso4,7,12.
Las diferencias del TBF con las escuelas de terapia familiar en las cuales se basa, se des-
prenden de los cinco principios fundamentales de este tratamiento.
Principios fundamentales del TBF
1. Visión agnóstica de la enfermedad

Hace ya bastante tiempo se ha sostenido que no existe una familia “típica” con un ado-
lescente con un TCA, y no hay evidencia de que las familias produzcan individuos con AN13.
El 2009, la Academy for Eating Disorders (AED) declaró su posición respecto al rol de
las familias en los TCA, oponiéndose firmemente a cualquier modelo etiológico en el que
las influencias familiares se consideran la causa principal de la AN o la BN, y condena las
afirmaciones generales que culpan a las familias de la enfermedad de su hijo12.
El TBF asume que ni la familia ni el paciente son culpables de la enfermedad, sí corres-
ponsables. Esto permite empoderar a los padres, quienes son considerados el recurso más
útil y positivo para lograr la recuperación. Si bien el terapeuta reconoce que la causa de la
AN puede existir en algún lugar en la intersección de una multitud de factores biológicos,
sociales y psicológicos con influencia relativa desconocida, se espera que éste tenga una
postura agnóstica activa4,7,11.
2. Foco pragmático
Muchas familias ingresan a tratamiento esperando que las causas psicológicas subyacen-
tes de la enfermedad sean el foco del tratamiento7. Pero el TBF no se centra en dinámicas
intrapsíquicas, sino que se enfoca en las conductas que están manteniendo la AN y su
objetivo es interrumpirlas mediante la recuperación del peso4.
3. Postura terapéutica
El terapeuta se posiciona como un asesor activo, pero no se involucra en la toma de
317
decisiones, porque los padres son considerados la autoridad y los expertos en su familia4.
El terapeuta como experto en AN puede ayudarles a aprender sobre ésta, pero los padres
son los expertos en su hijo11. El objetivo es aumentar la alineación de los padres y la autoe-
ficacia de éstos, por lo que es necesario que el terapeuta les demuestre que cree en ellos9.
4. Empoderamiento parental
El concepto de empoderamiento parental se refiere a posicionar a los padres para tomar
decisiones autónomas respecto al cuidado y renutrición de su hijo, que no dependan de las
prescripciones del equipo de tratamiento. Esto no significa que los padres tengan todas las
respuestas, pues si fuera así podrían estar realimentando a su hijo exitosamente sin requerir
un equipo de tratamiento. Se asume que la familia es resiliente, tienen fortalezas y desafíos
que les son únicos (están haciendo lo mejor que pueden dadas las circunstancias) y están
motivados a ayudar al paciente. Tener esta postura permite al terapeuta mayor flexibilidad
y libertad para explorar barreras potenciales para la adherencia7.
La evidencia preliminar sugiere que la alta autoeficacia parental y el aumento de ésta
al inicio del tratamiento, son predictores de mejores resultados del tratamiento7. Por ello,
el objetivo es reposicionar a los padres en su rol de autoridad sobre su hijo y aumentar su
autoeficacia, de manera que la alianza del terapeuta es con los padres, y respetando al
adolescente4,9.
5. Externalización de la enfermedad
Para evitar dirigir las críticas hacia el adolescente con AN, se usa una forma de disocia-
ción benevolente compartida por el terapeuta, la familia y el paciente. Se establece una
separación artificial entre éste y su enfermedad. Se le brinda apoyo total como adolescente
en desarrollo, pero se le dice que la AN debe ser atacada y derrotada11. Los objetivos son
separar la enfermedad del paciente, disminuir la crítica familiar y alinearse con la parte sana
e intacta del adolescente.
Evidencia
El TBF cuenta con un importante cuerpo de evidencia a su base, el cual ha crecido parti-
cularmente en la última década6,7, siendo actualmente el único tratamiento bien establecido
para adolescentes con AN3.
A la fecha, se han publicado 8 estudios randomizados controlados (6 para AN y 2 para
BN)1, comparando formas manualizadas de TBF en contexto ambulatorio con otros modelos
de tratamiento (citados en3,5,7,12). De éstos, se concluye lo siguiente:
• TBF comparado a modalidades individuales evidencia mejores resultados, los cuales se
sostienen al año de seguimiento.
• La tasa de remisión promedio (definida como el porcentaje medio de IMC mayor a 94
para la edad, estatura y género esperados, y una puntuación del cuestionario de tras-
torno alimentario [Eating Disorder Examination-EDE] dentro de una desviación estándar
de las medias de la población) es de aproximadamente el 38% (rango 22%-49%) para
todos los participantes al término del tratamiento.
• La respuesta al tratamiento (definida como una mejora en el peso y la psicopatología
relacionada con la alimentación) es en promedio 75% (rango 60%-85%).
318
• Aquellos pacientes en TBF tienen menos probabilidades de requerir hospitalización y de

recaer a un año después del tratamiento.
• Al comparar formas tradicionales de terapia familiar con TBF, los pacientes en ésta
aumentaron más rápido de peso y fueron menos propensos a ser hospitalizados.
• El mayor predictor de remisión al final del tratamiento es la recuperación temprana del
peso, específicamente 2-3 kg en las primeras 4 semanas de tratamiento. Esto predice
una remisión de alrededor del 80%; a la inversa, el hecho de no ganar esta cantidad de
peso reduce la remisión a aproximadamente el 30%.
• Para guiar la toma de decisiones de cuándo usar un modelo alternativo de tratamiento,
existen pocos indicadores de quién responderá mejor a TBF. Existen dos moderadores
del TBF manualizada que han servido para identificar los grupos de pacientes más y
menos responsivos: alta obsesionalidad del adolescente y familias no intactas (separadas,
divorciadas, monoparentales y reconstituidas).
• Quienes pueden tener una mejor evolución en TBF son aquellos individuos que presen-
tan una duración más corta de la enfermedad, menores de 18 años o en quienes el
inicio del TCA fue previo a esta edad.
• Las familias que muestran altos niveles de hostilidad, criticismo y sobreinvolucración
han experimentado históricamente mayores beneficios en un formato separado de TBF
(llamada terapia focalizada en los padres, la cual será explicada más adelante en adap-
taciones del TBF).
• Individuos con comorbilidad psiquiátrica también muestran tasas más bajas de remisión
y abandono en TBF.
• Aunque tener menor edad es un predictor de buen resultado, no se ha encontrado que
la edad modere el resultado del tratamiento en los ensayos existentes, y los resultados
de una serie de casos muestran efectos positivos similares del TBF en niños de 12 años
o menos.
Un metaanálisis y varias revisiones sistemáticas han confirmado el valor del FBT15.

En las últimas guías NICE5, así como en la mayoría de las otras guías clínicas basadas en
la evidencia, TBF es el enfoque de primera línea para el tratamiento de niños y adolescentes
que presentan AN, se recomienda para niños y adolescentes con BN e incluso se sugiere
para el tratamiento de BED en dicho grupo etario6. Hay evidencia que sugiere que puede ser
útil en el tratamiento de la AN atípica y que es preferible a la Terapia Cognitivo-Conductual
para adolescentes que presentan BN7.
Este capítulo se enfocará en el tratamiento de la AN. Si bien TBF cuenta con adaptacio-
nes para BN, hay distinciones específicas que escapan al alcance de esta sección.
¿Cómo determinar quiénes son candidatos para el TBF?
El TBF fue diseñado para el contexto ambulatorio (salvo excepciones), para adoles-
centes menores de 18 años (e idealmente mayores de 12) que viven con sus familias,
pues se asume que los miembros del hogar comen juntos y comparten tiempo11. Se
plantea que este tratamiento no es la panacea ni es para todo joven con AN, sino
que su efectividad de hasta 80% está pensada para aquellos en que la duración de
la enfermedad es inferior a tres años, cuya pérdida de peso no es extrema, que están
319
médicamente seguros, psicológicamente aptos y cuando existe cierto grado de apoyo

y compromiso parental, en un entorno familiar estable y que ofrece un tono emocional
cálido y positivo9,15.
TBF estándar
Se promueve un trabajo multidisciplinario y recomiendan que el terapeuta entrenado

en el TBF sea quien lidere el equipo y organice un sistema de apoyo clínico que permita el
acceso inmediato a la información recopilada por los otros tratantes (pediatra especialista
en adolescencia y psiquiatra infantojuvenil) a quienes se denomina Consultores, porque son
los padres quienes toman las decisiones informadamente11.
El tiempo de duración promedio de esta terapia es entre 6-12 meses, que se dividen
en tres fases4,11,12.
Primera fase
En esta fase, el tratamiento se enfoca en los síntomas del TCA y el objetivo primario es
la restauración de peso en el hogar, transfiriéndose transitoriamente el control de la ali-
mentación al sistema parental12. Se pesa al paciente sesión a sesión, llevando un gráfico de
la evolución del peso, el cual se muestra a éste y su familia los primeros 5 minutos de cada
encuentro. El TBF se basa en no reforzar la evitación de lo temido, por lo cual se trabaja
con peso abierto y se le da feedback a la familia respecto a si el paciente aumentó o bajó
de peso, evaluando qué estrategias dieron resultados en el primer caso, o qué aspectos son
necesarios de mejorar en el segundo.
Esta etapa incluye una comida familiar en sesión, lo que permite al terapeuta observar
directamente los patrones interaccionales de la familia relacionados a la alimentación12.
Inicialmente el énfasis está en abordar las graves consecuencias médicas de la AN. De este
modo, los padres se encargan de alimentar a su hijo como si la comida fuera el medica-
mento, para restaurar el funcionamiento de los órganos sanos y la cognición. Este estado
regresivo y médicamente frágil se considera limitado y, a medida que se recupera la salud,
se negocia una mayor autonomía del adolescente4.
Se realizan intentos de absolver a los padres de la responsabilidad de causar la enfer-
medad y felicitarlos por los aspectos positivos de su crianza. Por un lado, el terapeuta dirige
la discusión para crear y reforzar una fuerte alianza parental en los esfuerzos para reali-
mentar a su hijo. Esta alianza reviste gran importancia, porque los padres a menudo están
en desacuerdo sobre cómo proceder con esta tarea. Por otro lado, el terapeuta alinea al
cliente con el subsistema de hermanos para reforzar la distancia apropiada entre hermanos
y padres, y para brindar una oportunidad para que los hermanos apoyen al cliente en su
lucha, y a la vez le entreguen un sentido de normalidad7.
A lo largo de esta fase, el terapeuta le demostrará al adolescente que comprende su
problema al ser consumido por el TCA y que sus padres le “quiten” su único sentido de
identidad. Se alienta a las familias a descubrir por sí mismas la mejor manera de alimentar
a su hijo con AN, con el apoyo consistente del terapeuta11,12.
Por lo general, esta etapa dura entre 3 a 5 meses, con sesiones semanales excepto las 4
primeras que son 2 por semana. El espaciado de las sesiones debe basarse en el progreso
clínico del paciente4,11,12.
320
Segunda fase
A medida que el paciente con AN comienza a comer con más facilidad, consintiendo
con mínima tensión y conflicto los esfuerzos de los padres por realimentarlo, la familia y el
terapeuta discuten el paso a la Fase II. Ésta no comienza hasta que el progreso de peso ha
sido suficiente (aumentando hasta dentro del 90%-95% del peso corporal esperado). La
alimentación se transfiere de vuelta al adolescente, moldeando la independencia apropiada
según su etapa del desarrollo4. Además, otros temas que la familia ha tenido que posponer,
pueden ser revisados en esta etapa. Sin embargo, esto ocurre sólo en relación con el efecto
que estos problemas tienen sobre los padres en su tarea de asegurar el aumento de peso
constante de su hijo con AN12.
En esta fase, las sesiones tienen un intervalo de entre 2 a 3 semanas11.
Tercera fase
La preparación para la fase III se determina en función del logro y la estabilización de
un peso saludable, así como del progreso del comportamiento en la reanudación de la
independencia en torno a la alimentación4. El tema central es el establecimiento de una
relación sana entre el adolescente y sus padres, en la cual la enfermedad no constituye la
base de la interacción. Esto implica trabajar para lograr una mayor autonomía personal para
el adolescente, establecer límites familiares más apropiados y enfatizar la necesidad de que
los padres reorganicen su vida juntos después de la posible salida de sus hijos del hogar12.
En esta fase las sesiones se realizan una vez al mes11.
Desafíos y dilemas en el TBF
Lo que constituye una familia es bastante variable. El TBF define a la familia como
aquellas personas que viven en el mismo hogar. Esto puede significar que una sesión fami-
liar incluya a miembros que viven en el hogar (por ejemplo, abuelos) o incluso a aquellos
no relacionados biológicamente (por ejemplo, una niñera), mientras que puede excluir a
figuras parentales que no participan en el cuidado diario del adolescente. En estos casos,
el terapeuta insta a que la familia defina su membresía. Incluir a toda la familia requiere
un compromiso sustancial por parte de padres y hermanos para asegurar la asistencia de
todos a las sesiones de terapia, lo cual puede implicar que los primeros tengan que faltar o
tomarse un tiempo fuera del trabajo, dejando de lado otros problemas apremiantes, y que
los segundos falten al colegio u otras actividades11.
Otro dilema usual dice relación con las diferencias familiares (constitución, organización
y sintomatología) las cuales deben ser tomadas en cuenta para adaptaciones del TBF. Cabe
destacar que las familias no intactas son capaces de satisfacer las demandas de manejo de
alimentos y comidas; sin embargo, los terapeutas a menudo deben trabajar más duro para
asegurar que estas familias tengan acceso a apoyo. En el caso de familias monoparentales,
el terapeuta puede participar más activamente en el proceso de resolución de problemas y
toma de decisiones, y con frecuencia alienta a los padres a identificar apoyos alternativos
(enfermeras escolares o consejeros, amigos cercanos y otros miembros de la familia)4. En el
caso de padres divorciados, se sugiere al terapeuta evaluar la relación y el grado presente
de conflicto, de manera de buscar un punto de “tregua”, pues se asume que ambos buscan
que su hijo se mejore. En caso que haya un conflicto severo o que no se logre traer junto a
321
padre y madre, se hacen dos comidas familiares en sesiones separadas y se lleva un “libro
de terapia” donde se registran los acuerdos de cada sesión. Otra alternativa, es centralizar
la alimentación del adolescente en uno de los hogares de manera transitoria9.
Un desafío frecuente es que las familias y los terapeutas se preocupan y/o distraen por la
presencia de comorbilidades (por ejemplo, trastornos de ansiedad o depresión). En estos ca-
sos, es imperativo que se considere hasta qué punto los síntomas de la comorbilidad están
relacionados con una alimentación desregulada o restrictiva y sus efectos sobre la energía,
el estado de ánimo y el sueño. Se atiende a la comorbilidad sólo en la medida en que in-
terfiere con la restauración de la salud. En caso de que surjan amenazas a la seguridad (por
ejemplo, autolesiones o ideación suicida), el terapeuta prioriza esto sobre las conductas del
TCA hasta que las primeras se resuelvan. La evidencia muestra que pacientes con AN con
mayor comorbilidad tienen más probabilidades de abandonar el tratamiento (sin embargo,
en menor medida en el TBF que en tratamiento individual), pero los diagnósticos secunda-
rios no parecen tener un impacto diferencial en el resultado del tratamiento4.
Según sus creadores, el mayor desafío actual es la accesibilidad a este tratamiento: son
relativamente pocos pacientes que pueden beneficiarse del enfoque en comparación con
la necesidad general y, por otro lado, escasos los terapeutas certificados en el TBF14.
Adaptaciones del TBF
Cuando en este modelo se hace alguna adaptación, es porque el formato tradicional

no es lo recomendado o no funcionó de acuerdo a lo esperado.
Se ha mostrado que el formato de 10 sesiones (en 6 meses) tiene resultados equiva-
lentes al de 20 sesiones (en 12 meses) y no se ha observado beneficio significativo de un
formato más largo, excepto cuando se presentan estos tres moderadores: obsesividad del
adolescente, criticismo de los padres y fracaso en aumento de peso temprano, los cuales
pueden afectar de manera significativa y negativa los resultados del tratamiento3,5,7,12.
Algunas adaptaciones que se están examinando para mejorar el TBF manualizado tienen
como objetivo enfocarse en estos tres moderadores, que disminuyen la probabilidad de
respuesta al tratamiento1.
Para abordar la presencia de flexibilidad cognitiva limitada (expresada a través del
pensamiento obsesivo compulsivo y perseverante), se sugiere complementar el TBF con
terapia de remediación cognitiva (TRC)1,14. Ésta consiste en intervenciones psicológicas
que utilizan una variedad de ejercicios de entrenamiento mental para reflexionar sobre
los procesos cognitivos, desarrollar nuevas estrategias y habilidades de pensamiento y
facilitar el “pensamiento sobre el pensamiento” para facilitar que eventualmente los
pacientes realicen cambios de comportamiento16. Para aquellos que presentan síntomas
obsesivos-compulsivos más graves, se recomienda la Terapia Familiar Sistémica tradicio-
nal17.
La presencia de críticas de los padres hacia el hijo con AN puede afectar el resultado
del tratamiento y predecir el abandono temprano de éste. La crítica parental es medida al
inicio de las intervenciones familiares a través del concepto de emocionalidad expresada
(EE)12. Ésta mide las actitudes y conductas de un familiar hacia un miembro de la familia
enfermo en cinco áreas (comentarios críticos, hostilidad, exceso de participación emocional,
comentarios positivos y calidez). Las familias con EE alta hacen comentarios más críticos,
322
expresan más hostilidad y/o se involucran en la sobreprotección o el autosacrificio (involu-

cramiento emocional excesivo) hacia el paciente18. Cuando la EE es alta, se sugiere optar por
una forma separada de TBF llamada terapia focalizada en los padres (TFP), la cual incluso se
recomienda cuando la crítica parental va en aumento durante el curso del TBF. En este tipo
de intervención, se ve al adolescente al comienzo de la sesión y se lo pesa, con un breve
asesoramiento de apoyo. El resto de la sesión se dedica a reunirse solo con los padres1. La
remisión de los síntomas al final del tratamiento es menos probable en adolescentes donde
la EE materna aumenta o se mantiene alta durante el tratamiento. La TFP se ha asociado a
una disminución de la crítica materna14.
Para aquellas familias donde no se ha logrado una recuperación de peso temprano del
paciente con AN (es decir, un aumento de 2,4 kg el primer mes de tratamiento) puede
resultar útil otra adaptación del TBF llamada entrenamiento intensivo a padres (EIP). Su
objetivo es identificar obstáculos para la reganancia ponderal, desarrollar estrategias para
abordar éstos con urgencia y potenciar la autoeficacia parental11,12.
En el tratamiento de una sola familia, se pierde la experiencia compartida con otras
que están pasando por lo mismo, y a la vez aumentan los costos y la limitación de ac-
ceso a servicios especializados de trastornos alimentarios. Por ello, se ha propuesto la
terapia a múltiples familias simultáneamente como una alternativa para abordar estas
limitaciones. Existen dos formatos: la terapia multi-familiar (TMF) y la terapia familiar
intensiva (TFI).
La TMF aprovecha los procesos grupales para facilitar el cambio terapéutico, confiando
así en los recursos propios de las familias. A través del trabajo conjunto y del alivio sintomá-
tico para el adolescente, las familias reportan una reducción en la impotencia, el aislamiento
y la vergüenza.
La TFI es una terapia familiar intensiva a corto plazo parcialmente basada en el TBF, en
la cual 4 a 5 familias participan en una semana de tratamiento de 8 horas diarias, 5 días en
una semana. Preliminarmente, muestra resultados positivos y puede ser una alternativa útil
para las familias que de otra manera no podrían acceder a servicios especializados, o servir
como un recurso auxiliar para los casos resistentes al tratamiento14.
Todavía se requiere más evidencia para estas adaptaciones, siendo deseable la replica-
ción en configuraciones más grandes y controladas, así como conocer su eficacia a largo
plazo1,14.
Limitaciones del TBF
El TBF es considerado como el mejor enfoque para la AN en adolescentes de acuerdo

a la evidencia hasta ahora disponible. Sin embargo, su tasa de remisión es en promedio
38%, por lo que cerca de un 60% de pacientes quedaría sin remisión completa. Las tasas
significativas de mejoría clínica en el TBF son casi el doble (75% en promedio) de la tasa
de remisión completa. Si bien la recuperación completa de un trastorno de salud mental
es un estándar alto que rara vez se utiliza como único medio para evaluar los efectos del
tratamiento, se sabe que lograr la remisión disminuye la probabilidad de recaída y, por lo
tanto, debería ser el objetivo final del tratamiento14.
Una postura crítica hacia el TBF plantea que sería una sobrevaloración considerarlo el
tratamiento de elección que merece prioridad sobre otros, pues su evidencia es aún tem-
323
prana, escasa y la calidad de sus fundamentos no es tan fuerte como para considerarlo una
verdad empírica. Se ha considerado simplista la recomendación de que este modelo sea
la solución estándar para el tratamiento de una psicopatología que es indiscutiblemente
compleja y cuyo tratamiento contempla varios desafíos15. La investigación en psicoterapia
para AN en adolescentes ha estado dominada por el TBF, en su mayoría realizada por el
mismo grupo de trabajo que compara variantes de éste, y no se ha comparado con otros
tratamientos potencialmente efectivos. Existe la necesidad de replicar los resultados para
determinar la superioridad del TBF sobre el tratamiento individual, pues si bien el TBF logra
una remisión de los síntomas en un período más corto de tiempo para AN, las intervencio-
nes individuales no parecen ser menos efectivas a largo plazo17. En pacientes gravemente
comprometidos, con historiales complicados y fracasos de tratamientos previos, se aboga
por la necesidad de considerar otros tratamientos15.
Se han descrito algunas limitaciones en cuanto a las condiciones que se requieren
para su implementación: familias motivadas, pacientes jóvenes con AN de corta duración
y terapeutas de salud mental certificados luego de un específico proceso de capacitación
y supervisión, al cual se accede en pocos lugares del mundo (por lo que son escasos los
terapeutas certificados)15. Sus creadores promueven su uso apegado al manual, velando
por la fidelidad del tratamiento y recomiendan evitar enfoques integrados, pues no tienen
los mismos resultados7,11.
El TBF es un tratamiento altamente enfocado a la restauración del peso y al retorno a la
salud física11. Si bien por definición aquello viene antes de la recuperación de los síntomas
cognitivos, en sí mismo no causa la recuperación de los segundos19. El TBF plantea que el
insight, el cambio cognitivo y mejorar el funcionamiento familiar son efectos que pueden
darse indirecta y adicionalmente, pero no son su foco9. En relación a esto, se le critica que
no aborda directamente los síntomas psicológicos ni contempla un módulo de imagen
corporal, por lo que el avance integral en el TBF sería limitado15.
Otras potenciales limitaciones surgen de los cuestionamientos por parte de los terapeu-
tas y las actitudes de éstos respecto al TBF. Un estudio exploratorio mostró que, si bien los
terapeutas apoyan la idea de utilizar una intervención basada en la evidencia, no se sienten
cómodos con los tratamientos manualizados en general y, en particular, consideran que el
TBF manualizado es muy mecánico. Ante esto, en algunas ocasiones tienden a adaptarlo o
integrarlo a sus modelos de trabajo (y como ya se mencionó, esto es algo que el TBF ma-
nualizado recomienda evitar). La adopción y adaptación del TBF a la práctica clínica es un
proceso complejo, ya que los entornos controlados en los que se suele evaluar la efectividad
de este tratamiento no necesariamente reflejan la naturaleza dinámica y cambiante de los
jóvenes en desarrollo, de sus familias ni de su contexto en el mundo real20.
Algunas intervenciones específicas en el TBF parecen incomodar a algunos terapeutas:
el pesaje de los pacientes, la consulta nutricional y la realización de una sesión de comida
familiar terapéutica. Además, la falta de foco en los problemas psiquiátricos comórbidos, la
participación necesaria de los hermanos en la terapia y la no participación de un profesional
especialista en nutrición se han mencionado también como algunos impedimentos para su
uso. El TBF asume que los padres son los especialistas en realimentar a sus hijos. Ante esto,
a algunos terapeutas les resulta preocupante poner a cargo de la supervisión alimentaria
del paciente con AN a un padre, madre o cuidador que tenga un TCA no tratado. El TBF
también plantea que el equipo tratante es un consultor. En consecuencia, la necesidad y
la autoridad de especialistas en nutrición se ve disminuida, porque ya no dirigen el trata-
324
miento a través de la prescripción de planes/pautas de alimentación o de actividad física, y

esto podría ser una barrera práctica para la forma en que se suele trabajar en los equipos
interdisciplinarios20.
Conclusiones
En base a la evidencia disponible actualmente, el TBF ha sido señalado como el enfoque

de primera línea para el tratamiento de la AN en niños y adolescentes (entre 3 y 18 años).
Ha mostrado mejores resultados en individuos que presentan una duración más corta de
la enfermedad, menores de 18 años o en quienes el inicio del TCA fue previo a esta edad.
Reporta una tasa de remisión promedio de casi 40% y una tasa de respuesta promedio de
casi el doble. Sin embargo, los resultados a largo plazo muestran que su efectividad no es
superior a las intervenciones individuales. Sumado a lo anterior, se han descrito algunas
barreras para su implementación en el contexto clínico y en casos más graves, por lo que
deben ser tomadas con cautela las afirmaciones que lo ponen en un lugar superior res-
pecto a otros tratamientos y considerar sus limitaciones a la hora de decidir el tratamiento
adecuado para cada paciente.
El valor y aporte del TBF al tratamiento de niños y adolescentes con AN ha sido reco-
nocido. En este tratamiento, se libera al paciente y su familia de la histórica culpa por la
enfermedad, asumiendo una visión agnóstica de la AN donde la familia es útil y necesaria
para el tratamiento. Se busca empoderar a los padres en la tarea de realimentar a su hijo
con AN, considerándolos expertos en éste y señalándolos como el principal recurso para
su recuperación. El terapeuta se plantea como un asesor activo, pero no es quien toma
las decisiones. El TBF se enfoca en el presente, en abordar los mantenedores del TCA y se
orienta a las soluciones. Sus componentes centrales son el pesaje semanal y la eficacia de
los padres, apoyándolos en cambiar los patrones de alimentación en la primera fase, luego
devolver al paciente el manejo de su alimentación y negociar nuevos patrones de relación
para, finalmente, promover el retorno a un desarrollo sano del adolescente.
Considerando la alta tasa de mortalidad, el riesgo de cronicidad, las graves conse-
cuencias físicas y psicosociales a largo plazo y la complejidad del tratamiento en AN,
siguen siendo necesarios los esfuerzos por mejorar el tratamiento psicológico de ésta
en niños y adolescentes. Aún existe incertidumbre acerca de cuál sería el mejor enfoque
para apuntar, idealmente, a lograr una recuperación completa e integral en esta etapa
del desarrollo.
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326
Terapia Conductual Dialéctica: orígenes y principios
María Ignacia Burr Guarachi

Yael Lehmann Sas
Introducción
La relación que tenemos con la comida tiene un profundo impacto en nuestra calidad de
vida. La comida es un elemento fundamental para nuestra sobrevivencia, pero en ocasiones
se puede transformar en algo muy difícil de manejar. La alimentación se encuentra entre-
lazada con factores sociales, culturales y emocionales. Hoy en día, vivimos en una sociedad
cuyo modelo estético femenino se caracteriza por la extrema delgadez, y el modelo estético
masculino se caracteriza por un cuerpo fuerte y de músculos bien definidos. Por otra parte,
vivimos en una sociedad con una gran exposición a comidas sabrosas, procesadas y de alto
contenido calórico. Esta situación provoca un tremendo conflicto, entre intentar conseguir
la imagen corporal impuesta por la sociedad, pero a la vez el ser capaz de cuidar la tenta-
ción de comer los alimentos a los que nos vemos expuestos permanentemente.
Esto, sumado a factores de predisposición biológica y características de personalidad,
pueden terminar desarrollando un trastorno de la conducta alimentaria (TCA). En los úl-
timos años, se han desarrollado distintos tratamientos psicológicos que han sido de gran
ayuda para pacientes con TCA, pero lamentablemente hay alrededor de un 50% de pa-
cientes que no logran una recuperación satisfactoria.
Es frente a esta realidad, que la Terapia Conductual Dialéctica (DBT), se ha transformado
en una opción de tratamiento para los pacientes con trastornos alimentarios, ya que apunta
a manejar las emociones que están a la base de las conductas alimentarias disfuncionales.
Terapia Conductual Dialéctica (DBT) para los trastornos alimentarios
La Terapia Conductual Dialéctica (DBT) es considerada una terapia de tercera generación

desarrollada a partir de la terapia cognitiva conductual de Beck. Las terapias de tercera
generación son aquellas donde hay un cambio en la relación que se mantiene con el sínto-
ma. Se deja de luchar contra el síntoma, de manera que la aceptación de éste, genere una
aproximación diferente que permita disminuir su efecto.
DBT fue desarrollada por Marsha Linehan en la década de los setenta, a partir de ob-
servaciones e investigaciones en la Universidad de Washington, en las cuales estudiaba
intervenciones psicosociales en pacientes suicidas buscando, principalmente, mejorar el
nivel de adherencia al tratamiento1.
El origen de DBT es la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). La TCC postula que las dis-
torsiones cognitivas causan emociones y pone principal énfasis en la búsqueda del cambio y
en modificar conductas desadaptativas. Por su parte, la terapia DBT agrega a esta búsqueda
del cambio, elementos provenientes del Zen, tales como la aceptación y validación de la
conducta, y del paciente en su totalidad.
327
La terapia fue diseñada inicialmente para pacientes con trastorno de la personalidad

limítrofe, cuyo foco de tratamiento estaba puesto en mejorar la regulación emocional2.
DBT explica la desregulación emocional a través de la teoría biosocial, la que postula
que la desregulación emocional sería el resultado de la combinación entre una biología
heredada, caracterizada por una gran sensibilidad, en conjunto con la invalidación recibida
por el entorno.
La hipersensibilidad biológica se define por tener una alta sensibilidad a los estímulos,
una alta reactividad emocional y un lento retorno a la calma. Por otro lado, se entien-
de por invalidación la falta de sintonía, contención y acogida de las emociones de una
persona por parte de sus cuidadores, lo cual mantiene la inhabilidad para manejar sus
emociones de forma adaptativa. De esta manera, una persona con dificultad para regular
sus emociones va a generar respuestas poco efectivas que generan alivio momentáneo,
pero a corto plazo aumenta la angustia y malestar, poniendo en riesgo la integridad física
de la persona.
Debido a la efectividad que ha demostrado DBT en pacientes con trastorno de perso-
nalidad límite es que se ha ido diversificando y adaptando hacia otros trastornos de salud
mental tales como la depresión, las adicciones, los trastornos alimentarios, entre otros.
Investigadores en la materia han podido observar cómo las conductas alimentarias pro-
blemáticas son una forma maladaptativa de regular afectos negativos3 y diversos estudios
han demostrado cómo una conducta de atracón efectivamente alivia de forma momentá-
nea una emoción negativa4.
Sin embargo, los desórdenes alimentarios se presentan de distintas maneras. Los pacien-
tes con conductas de mayor descontrol, como las conductas de atracones y purgas, estarían
reflejando una mayor desregulación emocional, a diferencia de los pacientes con conductas
de tipo restrictivo, propias de la anorexia nerviosa (AN), que reflejarían un sobrecontrol
emocional5. Lo que queda en evidencia, es que los pacientes con desórdenes alimentarios
tendrían un mal manejo de sus emociones, razón por la cual se beneficiarían de un modelo
de intervención como DBT.
En la actualidad, se han desarrollado distintas adaptaciones del modelo de DBT para
el tratamiento de los desórdenes alimentarios y en este capítulo se mencionarán los dos
principales.
El modelo de Stanford: DBT para trastorno por atracón y bulimia nerviosa
Durante muchos años la TCC era considerada el tratamiento de elección para los
pacientes con bulimia nerviosa (BN) y trastorno por atracón (TA). Sin embargo, había un
porcentaje cercano al 50% de aquellos pacientes, que no se beneficiaban de dicha inter-
vención. A su vez, las investigaciones señalaban que muchas de las conductas alimentarias
problemáticas aparecían para manejar la desregulación emocional de los pacientes. Fue así
que, con el objetivo de ayudar a los pacientes a mejorar su desregulación emocional y la
relación de ésta con la conducta alimentaria problemática, se desarrolló la primera adap-
tación del modelo DBT para los TCA6. Actualmente, el modelo de Stanford ha demostrado
tener mayor eficacia y efectividad en el TA, pero menos para la BN (Figura 1).
DBT aplicado para desórdenes alimentarios, interviene en las conductas de autolesio-
nes o intentos de suicidio, y agrega la sintomatología alimentaria como las conductas de
atracones, purgas y restricciones.
328
TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA: ORÍGENES Y PRINCIPIOS María Ignacia Burr Guarachi y Yael Lehmann Sas
Intentos por evadir o

evitar las experiencias
emocionales
Atracones
Respuestas
Eventos
emocionales
gatillantes
desreguladas
Alivio temporal del malestar

pero consecuencias en el
largo plazo de baja autoestima,
culpa y vergüenza Figura 1. Modelo ex-
plicativo de DBT para el
trastorno por atracón3.
Las instancias de la terapia DBT alimentación incluye:

A. Tratamiento psicológico individual: Las sesiones tienen un orden de prioridades, las
cuales definen los contenidos que se van a trabajar.
1. Disminuir las conductas que atentan contra la vida.
2. Disminuir conductas que interfieren con la terapia.
3. Disminuir conductas que atentan contra la calidad de vida y lograr establecer una
relación saludable con la comida. Específicamente los contenidos a trabajar son:
i. Trabajar en las conductas que interfieren con la terapia (no seguir pauta alimen-
taria, no hacer registro, inasistencias, impuntualidad).
ii. Detener los atracones y purgas.
iii. Convertir en hábito patrones alimenticios saludables.
iv. Promover el mindful eating.
v. Disminuir cravings, urgencias y preocupaciones por la comida.
vi. Disminuir la tendencia a “rendirse” frente a los atracones/purgas.
vii. Disminuir las conductas “aparentemente irrelevantes” en relación a la comida.
B. Tratamiento psiquiátrico: Es el uso de medicamentos para ayudar a la recuperación inte-
gral de la persona, potenciando la mejoría de la comorbilidad psiquiátrica (por ejemplo,
mejorar la depresión que se asocia a estos desórdenes) y modulando la intensidad de
las emociones que afectan negativamente la conducta alimentaria (por ejemplo, cuando
una fuerte emoción, como la rabia, lleva a comer).
C. Tratamiento nutricional: Orientado a dar apoyo médico a las consecuencias físicas o a
las enfermedades asociadas a los desórdenes alimentarios (por ejemplo, la resistencia a
la insulina y el hipotiroidismo).
D. Coaching telefónico: La llamada telefónica es una forma de ofrecer al paciente una
supervisión en vivo para poder asegurar el uso y generalización de las habilidades en la
vida cotidiana.
329
E. Reunión de consultoría: Instancia semanal que incluye a todos los integrantes del equipo
tratante, donde se revisan los avances y evolución de cada paciente, incorporando ahí
la supervisión clínica de los terapeutas.
F. Grupo de entrenamiento en habilidades: El objetivo de esta instancia es poder desa-

rrollar nuevas conductas o habilidades para que los integrantes logren un adecuado
manejo de sus vidas. Las sesiones están protocolizadas y siguen un orden estandarizado.
Se estructuran en 4 módulos de sesiones semanales, de 2 horas de duración, aproxi-
madamente. En la primera hora se revisan tareas y se repasan los contenidos revisados
la sesión anterior. En la segunda hora se enseña una nueva habilidad con apoyo de
guías de trabajo. Se incentiva a los pacientes a que durante la semana practiquen las
habilidades aprendidas en su vida cotidiana, trabajo que, además, será reforzado en las
sesiones de terapia individual.
1. Módulo de regulación emocional: Ofrece herramientas para sobreponerse a una
crisis, sin caer en la utilización de conductas desadaptativas que puedan empeorar
la situación. Así mismo, se fomenta el autocuidado y control de todas las variables
que predisponen al paciente a un estado de vulnerabilidad propenso a la aparición
de la sintomatología alimentaria.
2. Módulo de tolerancia al malestar: Considerando que los pacientes presentan mayor
nivel de impulsividad y sensibilidad frente a estímulos que generan malestar, se les
enseña a tolerar las crisis emocionales sin empeorarlas y aprendiendo a aceptar los
momentos de dolor. En este módulo se aprende a tolerar situaciones que podrían
desencadenar conductas de restricción y descontrol alimentario. Las estrategias se
centran en la utilización de todos los sentidos, en la identificación de distractores y
la realización de conductas que proporcionan placer.
3. Módulo de efectividad interpersonal: Este módulo tiene como objetivos que los
pacientes desarrollen habilidades para lograr aquello que quieren y que necesitan
de los otros, construir relaciones fuertes y poder terminar con aquellas relaciones
que son dañinas y caminar por el sendero del medio en las relaciones, logrando la
dialéctica entre la aceptación y el cambio. Lo central en este módulo es lograr la
consecución de objetivos, manteniendo un equilibrio entre el polo del autocuidado
y la mantención de la relación.
4. Módulo mindfulness (conciencia plena): La práctica del mindfulness viene del budis-
mo y fue adaptado para el mundo occidental por John Kabat-Zinn. El autor define
el concepto como “prestar atención de una manera particular: con intención, en
el momento presente y de manera no juiciosa”. Mindfulness es una habilidad fun-
damental en el tratamiento de los desórdenes alimentarios, ya que le permite a los
pacientes manejar sus emociones sin tener que recurrir a un atracón de comida.
Mindfulness permite estar atento, a diferencia del atracón alimentario, que ayuda a
evadir la emoción y a disminuir la conciencia. Por lo tanto, practicar Mindfulness y
tener un atracón son incompatibles. Mindfulness en el contexto de la alimentación,
se ha llamado Mindful Eating. Mindful Eating es la forma en que se pone atención
en lo que se está ingiriendo y permite ser consciente de cuándo el cuerpo ya está
satisfecho y no necesita seguir comiendo. Mindful Eating es el punto de equilibrio
entre los descontroles y las restricciones alimentarias, y se basa en los siguientes
principios7:
330
• La persona es la única que puede saber cuánta hambre tiene y cuánto necesita
comer para satisfacer sus necesidades fisiológicas.
• No existen alimentos prohibidos.
• Saber de las propiedades nutricionales de los alimentos ayudará a hacer mejores
elecciones alimentarias.
• La vida es mucho más que lo que comes.
• La culpa y la voluntad sólo generan insatisfacción y frustración.
Radically Open DBT (RO-DBT)
RO-DBT es un tratamiento transdiagnóstico que está dirigido a desórdenes que se carac-

terizan por un exceso de control inhibitorio o sobrecontrol, como depresiones refractarias,
AN o trastornos de personalidad obsesivo compulsivos.
El sobrecontrol está definido por una baja receptividad y apertura para cosas nuevas o
no planificadas; baja flexibilidad en el control, necesidad para la simetría, estructura, orden
y planificación. Se vive bajo reglas autoimpuestas y bajo la convicción de que hay un único
comportamiento adecuado. Hay una inhibición en la expresión emocional y una dificultad
para reconocer o identificar sus propias emociones o las de los demás; dificultad para es-
tablecer relaciones sociales o relaciones de intimidad8.
RO-DBT explica el sobrecontrol maladaptativo desde la teoría biosocial. El sobrecontrol
sería el resultado de la convergencia de tres factores generales:
1. Carácter: Biotemperamento o influencias genéticas.
2. Crianza: Influencias derivadas de la familia, cultura y sociedad.
3. Estrategias de afrontamiento: Tendencias a ejercer excesivo autocontrol frente a situa-
ciones de estrés, a arreglar los problemas de forma compulsiva y déficits en señales
sociales.
A su vez, la teoría biosocial de RO-DBT (Figura 2) enfatiza la importancia para la apertura

a señales sociales, como también la idea de que el bienestar requiere la capacidad para
obtener nueva información, recibir feedbacks negativos, la capacidad de flexibilizarse frente
a los cambios y la conexión social con al menos una persona8.
La terapia RO-DBT consiste en terapia individual una vez por semana y clases de entre-
namiento en habilidades, con una duración aproximada de 30 semanas.
El objetivo principal del tratamiento RO-DBT es disminuir los déficits sociales y aumentar
la apertura, flexibilidad y conexiones sociales. Los objetivos de la terapia son estructurados
en una jerarquía y son los siguientes:
1. Disminuir las conductas que atentan contra la vida.
2. Disminuir conductas que interfieren con la terapia (cuando el paciente no se siente
comprendido por el terapeuta, cuando el paciente siente que la terapia no lo ayudará
en su problema, paciente que no adhiere).
3. Abordar los déficits en señales sociales y relacionarlos con los comportamientos de
sobrecontrol.
RO-DBT considera a la AN como un trastorno que se caracteriza por el sobrecontrol

emocional, que se manifiesta por una indiferencia y aislamiento social, rigidez cognitiva,
331
Componente biológico
Baja sensibilidad a la recompensa

Alta sensibilidad a las críticas
Alto control inhibitorio
Alta atención a los detalles
Componente contextual Componente aprendido
Autocontrol es imperativo Esfuerzo compulsivo

Errores son intolerables Evitación de riesgos no planificados
Siempre hay que estar preparados Gran tolerancia al malestar
Ganar es esencial Estilo social distante
Nunca demostrar la debilidad Sentimientos enmascarados
Figura 2. Modelo teoría biosocial para desórdenes de sobrecontrol7.
insistencia en lo monótono, baja búsqueda de lo novedoso, necesidad por la estructura y

por la simetría, hiperperfeccionismo y alta sensibilidad a la crítica o rechazo8. Entiende la
conducta alimentaria restrictiva como una manera maladaptativa inhibitoria para controlar
las emociones y regular las emociones negativas.
RO-DBT ha adaptado los 4 módulos de DBT de Linehan para intervenir en las conductas
problemáticas que están influidas por el sobrecontrol emocional y ha incorporado un nuevo
módulo sobre “apertura radical”, que intenta intervenir en tres características: apertura y
receptividad a nuevas experiencias, autocontrol flexible y conexión y relaciones de intimidad
con otros.
Así, el objetivo fundamental de la terapia individual de RO-DBT en pacientes restrictivos
es mejorar el contacto social y que los pacientes logren desarrollar relaciones de mayor
intimidad5.
Existe una tercera adaptación de DBT para TCA multidiagnóstico (ED-DBT) que, si bien
ha mostrado evidencia, aún le faltan estudios randomizados y controlados para declarar
cuán efectivo es9.
Por último, se ha demostrado que la terapia DBT es superior a no tratar a los pacientes,
mejora el funcionamiento psicosocial y síntomas emocionales, en algunos de ellos, y es más
efectiva para algunos tipos de TCA, como el TA9.
Las investigaciones en DBT, para pacientes con TCA, todavía está en etapas iniciales, sin
existir estudios randomizados controlados que comparen DBT con los tratamientos estable-
cidos en la actualidad, como la TCC o con la terapia interpersonal (IPT).
Conclusiones
DBT ha mostrado ser un modelo terapéutico, que en su adaptación a TCA, presenta

promisorios resultados. Queda mucho por delante y los clínicos que trabajan con el modelo
332
DBT, en pacientes con desórdenes alimentarios, tienen un tremendo desafío y responsabi-

lidad por seguir estudiando y encontrar modelos de tratamiento que logren satisfacer las
necesidades de los pacientes y sus familias, y que los ayuden a tener una vida que valga la
pena vivir.
Referencias
1. Boggiano J. Terapia Dialéctica Conductual. Ed. Tres Olas. Argentina; 2018.

2. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL. Cognitive-behavioral treatment of chroni-
cally parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry. 1991;48(12):1060-4.
3. Safer D, Adler S, Masson P. The DBT Solution for Emotional Eating. USA: Guilford; 2018.
4. Polivy J, Herman CP. Causes of eating disorders. Annu Rev Psychol. 2002;53:187-213.
5. Hempel R, Vanderbleek E, Lynch TR. Radically open DBT: Targeting emotional loneliness in Anorexia
Nervosa. Eat Disord. 2018;26(1):92-104.
6. Safer D, Telch C, Chen E. Dialectical Behavior Therapy for Binge Eating and Bulimia. USA: Guilford;
2009.
7. Kristeller J. The Joy of a Half Cookie. USA: Orion Publiship Co; 2015.
8. Lynch T. Radically Open Dialectical Behavior Therapy. Oakland: Context Press; 2018.
9. Ben-Porath D, Duthu F, Luo T, Gonidakis F, Compte EJ, Wisniewski L. Dialectical behavioral therapy:
an update and review of the existing treatment models adapted for adults with eating disorders. Eat
Disord. 2020;28(2):101-21.
333
Terapia grupal para los trastornos


Introducción
El abordaje terapéutico de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) implica un

equipo multidisciplinario que suele requerir la colaboración de distintos especialistas y nive-
les asistenciales1. La evaluación inicial del paciente determinará el tipo de tratamiento que
necesitará: ingreso hospitalario, hospital de día o tratamiento ambulatorio2.
Entre las opciones de tratamiento existentes, el enfoque terapéutico que ha demostrado
ser más eficaz es el cognitivo-conductual (TCC), sobre todo para la bulimia nerviosa (BN)3-5.
A pesar de los buenos resultados obtenidos con la TCC, sigue existiendo un número consi-
derable de pacientes que no se beneficia en parte o totalmente de estas intervenciones2,6,
e incluso, alrededor del 50% de dichos pacientes sufre recaídas7. Dado que la TCC aborda
principalmente los cambios en las cogniciones y conductas del sujeto, muchos autores
señalan que esta aproximación sería insuficiente, al no considerar adecuadamente las defi-
ciencias en la regulación de los afectos de estos pacientes, lo que podría estar impidiendo
el adecuado progreso del tratamiento8. Asimismo, algunos autores plantean la necesidad
de incluir otros aspectos en la intervención, como son el abordaje de la autoestima, las
relaciones interpersonales, las emociones y/o la imagen corporal7.
Cabe resaltar que, en el caso de pacientes adolescentes con anorexia nerviosa (AN),
la Terapia Basada en la Familia (TBF) ha resultado ser el tratamiento psicoterapéutico que
cuenta con un mayor respaldo científico, y un mayor porcentaje de resultados exitosos9-11.
En cuanto a la modalidad del tratamiento psicológico, éste puede llevarse a cabo de
forma individual, familiar o grupal. Aunque la mayoría de los trabajos sobre la eficacia de los
tratamientos en TCA se realizan en estudios sobre terapia individual, la modalidad familiar
y grupal también pueden generar buenos resultados.
En el caso de la terapia grupal, la interacción con personas que se encuentran en una
situación similar, permite abordar características como las relaciones interpersonales o la
expresión emocional, que pueden ser cruciales para la obtención de logro terapéutico12.
Para Morandé4, la terapia grupal para pacientes con TCA puede ser tan efectiva como la
individual, y su éxito dependerá de la preparación del terapeuta, más que de su orientación
teórica.
I. Terapia grupal en pacientes con TCA
La terapia grupal es un tipo de terapia psicológica que se lleva a cabo con un grupo
de personas que, generalmente, presentan una misma patología. Para Serebrinsky13, la
334
TERAPIA GRUPAL PARA LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Constance Haemmerli y Catalina Moore
terapia de grupo es el abordaje terapéutico de elección para modificar la visión que las
personas tienen de sí mismas, de los demás y del mundo. Esto principalmente porque el
grupo: otorga suma importancia a las experiencias de vida de sus integrantes y facilita la
re-edición y co-construcción de conflictos en la experiencia inmediata acontecida en las
sesiones; facilita la apreciación de los actos interpretativos de otras personas permitiendo
la reflexión y ampliación de los propios marcos o esquemas referenciales; estimula y provee
un aprendizaje interpersonal, amplificando el propio sistema de significación de sucesos y
realidades; desarrolla el sentido de responsabilidad y del propio poder de efectuar cambios
a partir de la vivencia de los cambios en los demás integrantes; permite la inclusión de as-
pectos o hechos vividos no incluidos en la narrativa personal, con la consiguiente creación
de relatos alternativos, a partir de la visión y participación en dicha creación de los otros
miembros del grupo; amplía la capacidad de aceptación del sí mismo y del otro, al ver en
él “defectos” que también son propios; y estimula el interés por el descubrimiento de sí
mismo, al participar en la exploración en los mundos de los otros.
A pesar de los múltiples beneficios de la terapia grupal en el tratamiento de los TCA,
sigue predominando el uso de la terapia individual, ya que existe poca evidencia sistemática
respecto al impacto que tienen los grupos en el desarrollo de esta patología. Según Yager14,
si bien la psicoterapia grupal se utiliza ampliamente en los TCA, es difícil medir su impacto,
ya que una de las principales limitaciones de estas intervenciones es el abandono de algunos
participantes en los primeros meses de la intervención.
Otra limitación importante de los estudios sobre terapia grupal en TCA, es el pequeño
tamaño muestral2. En la actualidad, la literatura sobre la eficacia del tratamiento grupal
de los TCA es reducida y los estudios que incluyen pacientes con diversos diagnósticos de
TCA son aún más escasos15.
II. Modalidades de terapia grupal en pacientes con TCA
A continuación, se describirán algunas modalidades de terapia grupal que comple-

mentan la psicoterapia individual y familiar en los pacientes con TCA y que responden a la
necesidad de buscar intervenciones que permitan mejorar la eficacia y accesibilidad de los
tratamientos actuales16. Algunos de estos formatos grupales llevan varios años de imple-
mentación y han mostrado ser efectivos al abordar aspectos que no están contemplados
en la terapia individual, otros son más recientes y aportan una nueva mirada al trastorno
y su tratamiento.
1. Dialectical Behavior Therapy

La evidencia científica en terapia de grupo en TCA es escasa y aún poco concluyente.
Como se mencionó anteriormente, el enfoque cognitivo-conductual (o CBT en su sigla en
inglés), cuyo foco está puesto en las cogniciones disfuncionales, es el más estudiado y el
que ha demostrado tener mejores resultados en grupos de pacientes con diagnóstico de BN.
En los años 80, Marsha Linehan desarrolló el Dialectical Behavior Therapy (DBT), con el
objetivo de enseñar técnicas de regulación emocional a pacientes con alta impulsividad,
desregulación emocional o descontrol8,17-19. Los investigadores sugieren que el DBT podría
ser otra forma efectiva de tratamiento a pacientes con TCA, especialmente con BN, dado
que ellos presentarían este mismo tipo de deficiencias20, siendo una alternativa o comple-
mento para enfrentar este tipo de problemas.
335
Esta forma de intervención incluye terapia individual y terapia grupal. En la modalidad

grupal se enseñan habilidades en el área de mindfulness, relaciones interpersonales, re-
gulación emocional y tolerancia al estrés17,18. Un estudio realizado por Rodríguez et al.18
en pacientes con TCA, deja de manifiesto la importancia de utilizar técnicas terapéuticas
enfocadas en fortalecer el malestar inducido por emociones negativas, pero que además,
promuevan la reinterpretación de éstas a través de una terapia grupal basada en DBT.
Respecto a la efectividad del DBT grupal en pacientes con BN, se han observado
disminuciones altamente significativas en los atracones16,21, mejorías significativas en la
habilidad para regular sus afectos, aumento significativo en el peso, así como una reduc-
ción significativa en restricción, vómitos, ejercicio excesivo y cogniciones propias de los
TCA22. Asimismo, el DBT en combinación con terapia individual, ha mostrado ser efectivo
en disminuir las conductas desadaptativas de regulación emocional, abuso de sustancias,
autolesiones, sintomatología depresiva y comer emocional en pacientes con BN y trastorno
de personalidad asociado22.
Por su parte, en pacientes con trastorno por atracón, los hallazgos preliminares han
mostrado ser efectivos en ciertos ámbitos. Dicho tratamiento ha mostrado mejoras signifi-
cativas en los atracones y patología alimentaria comparadas con las de grupos control, no
así en las mediciones de peso, estado anímico y regulación emocional23.
Al evaluar la efectividad del DBT en comparación con otra terapia grupal activa (TGA),
los resultados indican que la disminución en frecuencia de atracones y la abstinencia de
ellos se logra más rápidamente en los grupos de DBT que en los de TGA, pero dichas di-
ferencias no persisten luego de 12 meses de seguimiento, lo que sugiere que los efectos
específicos a largo plazo son inciertos24.
Una revisión sistemática de estudios desde el 2008 al 20158, sobre el uso del DBT gru-
pal en pacientes con TCA, especialmente con aquellos con el componente de atracones,
muestra una disminución significativa en el estado de ánimo deprimido, comer emocio-
nal, atracones y una mayor estabilización en el peso. A su vez, los estudios muestran una
adecuada adherencia al tratamiento, siendo menor la tasa de abandono que con otras
terapias.
En síntesis, independiente si se realiza terapia grupal o individual, el tratamiento con
DBT ha demostrado ser exitoso en reducir las conductas y cogniciones desadaptativas en
pacientes TCA. Sin embargo, se concluye que los resultados deben tomarse con cautela,
dado que los estudios centrados en evaluar la efectividad del DBT en TCA son escasos,
las muestras pequeñas y pocos utilizan grupos control o comparación con otras terapias8.
2. Radically Open Dialectical Behavior Therapy

Una variación del DBT para el tratamiento de pacientes anoréxicas, es el Radically Open
Dialectical Behavior Therapy (RO-DBT). Este es un tratamiento transdiagnóstico creado por
Thomas Lynch, diseñado específicamente para desórdenes caracterizados por un excesivo
control inhibitorio o sobrecontrol, como la depresión crónica, los trastornos de personalidad
del clúster A y C, y la AN19,25,26.
Basado en un modelo neurorregulatorio, Hempel et al26 explican la dificultad de las pa-
cientes con AN para interpretar y expresar las emociones. Estas pacientes se caracterizarían
por una baja receptividad y apertura, baja flexibilidad, expresividad emocional inhibida, baja
conciencia emocional y baja conectividad social e intimidad con los demás, generando como
consecuencia una alta soledad emocional26.
336
El tratamiento apuntaría a desarrollar nuevas habilidades de señalización social para

mejorar la conexión con otros y ayudar a las personas a establecer relaciones íntimas de
largo plazo19,25, aprovechando el sistema de neuronas espejo y la tendencia natural de las
personas de imitar a otros25. El RO-DBT es un mecanismo de cambio terapéutico que vincula
las funciones comunicativas y facilitadoras de la expresión emocional, con la formación de
lazos sociales cercanos25.
En este contexto, considera la restricción alimentaria como la consecuencia de un siste-
ma de sobrecontrol desadaptativo que ha sido reforzado de manera intermitente, poniendo
el foco del tratamiento en restablecer la conectividad social, mejorar la señalización y vivir
en base a los propios valores26.
Al igual que en el DBT, este tipo de intervención incluye sesiones individuales semanales
y sesiones grupales de aprendizaje de habilidades, cruciales para establecer vínculos íntimos
con los demás. Asimismo, incluye la opción de asesoramiento telefónico y reuniones de
consulta del equipo clínico19,26. Aun cuando ambos tienen un marco de trabajo similar, los
enfoques difieren en aspectos fundamentales. El problema central abordado en el trata-
miento del DBT es la desregulación emocional, mientras que el RO-DBT apunta a la soledad
emocional producto del sobrecontrol. Asimismo, el mecanismo de cambio en el DBT es
trabajando las conductas desadaptativas que se derivan de las emociones desreguladas,
mientras que en el RO-DBT se abordan los déficits de señalización social. Otra diferencia es
que en el DBT, el terapeuta se enfoca en ayudar al paciente a no actuar según los impulsos
y a ser más organizado, mientras que en el RO-DBT, le enseña al paciente a estar más rela-
jado, espontáneo y expresar emociones de una manera más abierta19.
Aun cuando el RO-DBT no fue inicialmente diseñado para tratar AN, ha mostrado mejo-
ras significativas no solo en la patología alimentaria alterada, sino también en la patología
y el funcionamiento comórbido19. Un estudio realizado por Lynch et al.27 con 47 pacientes
con anorexia restrictiva, mostró mejoras significativas en el aumento de peso, reducciones
en los síntomas del TCA, disminuciones en la psicopatología asociada y aumentos en la
calidad de vida. Estos hallazgos apoyan de manera preliminar el uso de RO-DBT en el trata-
miento de estas pacientes, sin embargo, se requieren estudios adicionales que evalúen los
resultados a largo plazo utilizando una metodología de grupos aleatorizados.
3. Terapia basada en la mentalización

La terapia basada en la mentalización (MBT) se enfoca en los déficits en la autorreflexión
o mentalización28. Ha demostrado ser efectiva en pacientes TCA con síntomas del trastorno
límite de la personalidad (TLP) asociados. Dichos pacientes presentan desafíos terapéuti-
cos particulares, ya que sus síntomas los llevan a involucrarse en autolesiones, abuso de
sustancias y relaciones inestables, interfiriendo con los intentos de tratamiento. Dado lo
anterior, resulta necesario abordar ambos trastornos de manera simultánea. La investigación
preliminar sobre el uso de MBT para tratar los TCA con comorbilidad de autolesiones no
suicidas, parece ser prometedora29.
Por otra parte, estudios recientes sugieren que la mentalización deficiente puede ser un
factor significativo en pacientes con BN y debe abordarse en el tratamiento, independien-
temente de la presencia de características de TLP30.
4. Terapia de remediación cognitiva grupal en AN

La terapia de remediación cognitiva (TRC) está orientada al trabajo con perfiles cogniti-
337
vos asociados con la AN, como la inflexibilidad cognitiva y la extrema atención al detalle31.
Su objetivo es aumentar la flexibilidad cognitiva de los pacientes mediante la práctica de
nuevas formas de pensar, así como facilitar un pensamiento más amplio, apoyar a los pa-
cientes con tareas relevantes y fomentar la conciencia de sus propios estilos de pensamien-
to. La TRC ha tenido importantes resultados en el tratamiento de la AN en adultos32,33, por
lo que se ha ido ampliando a la población adolescente y a un formato grupal33,34.
Si bien la investigación en esta terapia en su modalidad grupal es limitada, algunos es-
tudios han demostrado que una vez finalizadas las sesiones grupales, los pacientes reportan
el logro de una mayor flexibilidad y un pensamiento más amplio32, una mayor confianza en
la capacidad de cambio31, y en el uso de algunas de las habilidades y estrategias aprendidas
en el grupo32.
Los grupos de TRC suelen impartirse en servicios de atención diurna intensiva o en
pacientes hospitalizados. Los criterios de admisión para estos programas son problemas
psicológicos y bajo peso, que son difíciles de manejar con sesiones ambulatorias sema-
nales. Los grupos de TRC también han sido denominados “talleres de flexibilidad”, y sus
sesiones (4 a 6) incluye: psicoeducación, ejercicios prácticos, reflexión y discusión, así como
planificación de tareas y desafíos para realizar fuera del grupo. Las sesiones implican jue-
gos interactivos, que brindan a los pacientes la oportunidad de participar en discusiones
grupales sobre sus estilos cognitivos y explorar cómo su pensamiento inflexible y detallado
puede estar afectando sus vidas cotidianas. Los monitores del grupo son integrantes de los
equipos multidisciplinarios, que intentan adoptar una postura motivadora y colaborativa,
participando en todos los ejercicios y debates grupales31.
En cuanto a los resultados de la TRC grupal en adolescentes con AN, un estudio lle-
vado a cabo en Japón, concluyó que tras finalizar las sesiones, los participantes lograron
reflexionar sobre sus propios estilos de pensamiento, sus dificultades para cambiar los
sentimientos y su tendencia a centrarse en los detalles de la vida real33. La TRC grupal suele
ser bien recibida por los participantes, por lo que se plantea que este formato grupal es un
complemento potencialmente útil al tratamiento de adolescentes desafiantes con AN y de
pacientes con AN en programas de tratamiento intensivo32,34-36.
Si bien, aún no hay suficientes hallazgos sobre la efectividad de esta intervención en for-
mato grupal, la literatura refiere consenso entre pacientes, médicos y cuidadores respecto
a los beneficios de dicha modalidad de trabajo33,35-37.
5. Entrenamiento cognitivo y de habilidades emocionales (CREST)

El entrenamiento cognitivo y de habilidades emocionales (CREST), también conocido
como “pensando las emociones”, se desarrolla con el propósito de abordar las dificultades
emocionales observadas en pacientes con AN, ya que muchas veces las problemáticas
sociales y emocionales dificultan su recuperación36,38. Algunos estudios cualitativos han
mostrado que este entrenamiento es percibido positivamente por los pacientes, quienes
señalan que la educación sobre la función, el manejo y la expresión de las emociones es
considerado de gran utilidad39,40.
Al igual que la TRC, el CREST ha sido ampliado a un formato grupal que contempla 10
sesiones, cuyo objetivo es aumentar la comprensión y el reconocimiento de las emociones
por parte del grupo, proporcionar psicoeducación sobre el poder del pensamiento positivo,
aumentar la conciencia sobre los aspectos placenteros de la vida fuera de la hospitalización
y ayudar a los pacientes a controlar sus emociones en lugar de evitarlas36,41,42. Los participan-
338
tes de estos grupos han reportado cambios positivos en la anhedonia social, la motivación
y el aprendizaje de nuevas estrategias para lidiar con las emociones, valorando el hecho de
interactuar con otras personas40,42.
6. Terapias grupales breves para pacientes con AN hospitalizadas

Existen otras modalidades de trabajo grupal en pacientes con TCA que abordan distin-
tos componentes del trastorno, por ejemplo, grupos que apuntan a elevar la autoestima,
disminuir el perfeccionismo, mejorar la imagen corporal, ser más autocompasivos o grupos
de apoyo en momentos del año, vividos como amenazantes36,43.
III. Terapia grupal con cuidadores de pacientes con TCA
Hoy en día, los padres son considerados una parte crucial del equipo de tratamiento
en pacientes con TCA y se ha desarrollado una amplia gama de modelos de servicio para
ayudarlos en su papel y minimizar su carga. Por otra parte, si bien la mayoría de estos
enfoques tienen en común su misión de ayudar a los padres, la diversidad tanto de con-
tenido como de formato, y la falta de un estudio sistemático, no permiten determinar
cuál es el método más eficaz para apoyarlos. Por último, se carece de resultados sobre
el impacto de estos enfoques en la propia salud mental de los padres44. A continuación
se describirán algunas de las modalidades implementadas para ayudar a los cuidadores
de pacientes con TCA.
1. Grupos de apoyo
Los grupos de apoyo son aquellos en los que el líder del grupo no es un profesional de
la salud capacitado, sino más bien un individuo que ha presentado o sigue presentando
dificultades asociadas a los TCA, ya sea directamente o como cuidador. El apoyo es el
propósito declarado del grupo, donde sus miembros comparten experiencias y brindan
asesoramiento a otras personas en circunstancias similares44.
2. Grupos de ayuda mutua (GAM)

Al igual que en el grupo de pacientes, también existen los GAM de cuidadores, que se
diferencian de los grupos de apoyo en que cuentan con la participación de un profesional
de la salud mental. Sin embargo, este último no cumple un rol de terapeuta propiamente
tal, ya que esto podría interferir con los tratamientos que las familias puedan tener por
fuera. Sus principales funciones tienen que ver con facilitar la interacción entre los miem-
bros, identificar aspectos comunes entre los participantes, proteger la seguridad de los
integrantes, manejar adecuadamente los conflictos, guiar la discusión grupal, intervenir en
caso de crisis y dotar de continuidad, consistencia y estabilidad al grupo4.
En esta modalidad, el principal tema que surge es la preocupación de los participantes
por el miembro de la familia afectado. Berbel et al.45 plantean que los efectos que tiene
para los miembros de una familia el cuidado de un integrante con TCA, se asemejan a
los observados en familias que cuidan a un integrante con esquizofrenia, donde están
presentes síntomas clínicos de ansiedad, malestar psicológico y alteraciones del estado de
ánimo. Para Morandé4, el GAM proporcionaría un espacio de contención para estos altos
niveles de angustia, pudiendo ser manejados mediante el desahogo y la información. Al
339
igual que los GAM para los pacientes, a los familiares les resulta difícil hablar con otras
personas de la enfermedad y de la situación que están viviendo, sumado a sentimientos
de culpabilidad presentes en muchos padres. Dado lo anterior, los objetivos principales
del GAM de padres o cuidadores, sería proporcionar información sobre los TCA, ser una
fuente de apoyo emocional, fomentar la generación de recursos propios, emocionales
y familiares para el afrontamiento de la enfermedad, ofrecer información y orientación
sobre tratamientos y potenciar el papel de la familia en cuanto al proceso de recuperación
del integrante con TCA.
3. Grupos de psicoeducación
La mayoría de los cuidadores carecen de información y habilidades para manejar los
trastornos alimentarios, pero suelen estar muy motivados para contribuir con el tratamien-
to46. Estos grupos son dirigidos generalmente por profesionales de la salud y su objetivo
principal consiste en proporcionar información relevante sobre la enfermedad. Si bien se
da un espacio para preguntar sobre el contenido que se discute, no tienen un propósito de
contención como los grupos anteriores. Generalmente es llevado a cabo como un seminario
y puede incluir la participación de toda la familia44.
El contenido educativo abarca tanto información específica de la enfermedad, como
conocimientos generales sobre el desarrollo de los adolescentes. Los padres, al compren-
der más cabalmente la enfermedad de sus hijos, son capaces de tolerar de mejor manera
las implicancias de ésta. Por ejemplo, los padres aprenden que los cambios biológicos
asociados con la inanición, pueden potenciar y exacerbar la rigidez cognitiva y conductual
premórbida del hijo, existiendo evidencia preliminar de que los grupos de psicoeducación
pueden disminuir la crítica, hostilidad y sobreprotección en los padres47. Esto resulta muy
relevante, ya que en el contexto de los trastornos alimentarios, las familias con aumento
en la emoción expresada, pueden tener peores resultados en los tratamientos cuando
participan todos sus miembros48. Ayudar a los padres a distinguir los factores etiológicos
y mantenedores de la enfermedad no solo los ayuda a disminuir la culpa, sino que puede
aumentar la efectividad en el manejo del trastorno, al ayudarlos a concentrarse en las cosas
que sí pueden cambiar44.
Los grupos de psicoeducación son intervenciones fáciles de implementar y difundir,
con importantes resultados en la disminución de la carga y la emoción expresada por parte
de los cuidadores. Estos resultados suelen ser sostenibles en el tiempo49. Sin embargo, a
pesar del creciente uso de la psicoeducación para los cuidadores de pacientes con TCA, se
han realizado pocas investigaciones específicas para identificar el mejor enfoque de esta
modalidad44.
4. Grupos de entrenamiento en habilidades

Como ha sido explicado anteriormente, la angustia de los cuidadores y los escasos me-
dios para hacer frente a la función de cuidado, pueden aumentar la ansiedad de la persona
con este trastorno, desarrollándose un círculo vicioso, ya que el afrontamiento deficiente
conduce a la angustia, y esto, a su vez, aumenta la tendencia a sobreproteger al individuo y
adaptarse a la enfermedad o participar en peleas improductivas46. Dado lo anterior, resulta
importante enseñar a los padres habilidades para acompañar a sus hijos en el tratamiento
y potenciar los cambios hacia la mejoría.
Estos grupos de entrenamiento en habilidades usan una combinación de formatos de
340
apoyo y psicoeducación y se llevan a cabo de manera estructurada, es decir, se espera una

participación específica de individuos durante un período determinado, con el propósito
de difundir información sobre el manejo del trastorno50. Esta intervención ha demostrado
eficacia en dar respuesta a las necesidades de información y de adquisición de habilidades
para manejar el problema que presentan los cuidadores, además de disminuir su malestar
psicológico y la carga de cuidado subjetiva que experimentan50.
Sumado a lo anterior, tales grupos a menudo tienen el beneficio adicional de facilitar el
cumplimiento de un plan de tratamiento, ya que existe una responsabilidad inherente de
informar el progreso al grupo44.
A continuación, se describirán brevemente dos grupos de cuidadores que utilizan esta
modalidad. Uno de ellos se realiza en el Hospital del Niño Jesús en Madrid y otro en el
Hospital de Maudsley en Londres.
4.1. Grupo de padres en el Hospital del Niño Jesús

Esta modalidad de grupo se realiza en la Unidad de Trastornos Alimentarios del Hospital
Universitario del Niño Jesús y no contempla la participación de los hijos. Su objetivo fun-
damental es el establecimiento de una alianza terapéutica entre los cuidadores y el equipo
clínico, ya que se comparte una misma meta, que es la cura o mejoría del paciente. Se
exige, dentro de lo posible, la asistencia de los padres varones, como vía fundamental para
optimizar la potencia de estas intervenciones51.
El grupo de padres tiene un carácter psicoeducativo, proporciona información sobre el
curso de la enfermedad y sobre cómo afecta a cada miembro en particular. Dicho grupo
tiene, además, el objetivo de generar nuevos recursos en los padres que favorezcan la
recuperación del paciente. A pesar de no ser un grupo terapéutico, sus integrantes suelen
hablar de su tratamiento, mejorando los indicadores emocionales de éstos. Es un grupo
de autocuidado o cuidado mutuo, constituyendo un recurso para apoyarse y compartir
iniciativas. El grupo de padres también es un grupo de discusión sobre adolescencia normal
y sobre cómo la enfermedad influye en su desarrollo4.
Dentro de estos grupos se utiliza un lenguaje común, para que los padres logren en-
tender y comprender mejor la enfermedad, es decir, ponerle palabras a los sentimientos,
a lo que observan en su casa y a la comunicación entre ellos. Permiten la contención de
emociones básicas, un espacio para la creación y el desarrollo de habilidades, y en el caso
de que se detecte psicopatología parental, cosa bastante frecuente, la derivación. Para los
pacientes es importante ver que sus padres reciben otros apoyos, lo que les libera del rol
de cuidadores. Es fundamental, además, dejar en claro desde el principio, que éste no es
un grupo de terapia y, por tanto, no sustituye la misma en caso de ser necesaria, aunque
los padres a menudo así lo vivan51.
A pesar del tiempo en que estos talleres se llevan implementando en esta unidad espe-
cializada, existe escasa evidencia publicada que respalde sus resultados.
4.2. Talleres de cuidado colaborativo para cuidadores del Hospital de Maudsley

Uno de los abordajes que existe en la actualidad, centrado específicamente en los cui-
dadores, es el Maudsley Collaborative Care Skills Workshops (talleres de cuidado colabora-
tivo), desarrollado desde la unidad especializada en TCA del South London and Maudsley
Hospital50. Este enfoque considera a los padres como un recurso esencial para el éxito del
tratamiento y no como culpables por la aparición del TCA en su hijo52.
341
El propósito de estos talleres es el aprendizaje de habilidades para cuidar a un ser

querido con un TCA, trabajando hacia un cambio positivo a través de mejores habilidades
de comunicación, de resolución de problemas, del desarrollo de resiliencia y el manejo
de comportamientos difíciles46,50,53. En cuanto al formato, la intervención consiste en seis
sesiones de dos horas de duración cada una, realizadas con una frecuencia quincenal. Pos-
teriormente, se llevan a cabo dos sesiones de seguimiento adicionales, en las que se vuelven
a revisar los contenidos trabajados con los cuidadores, con el objetivo de reforzarlos. Estos
talleres son impartidos por psicólogos formados en este programa54.
Se han reportado resultados positivos luego del trabajo realizado con los cuidadores,
como reducción en el malestar psicológico, en la carga de cuidado y en la emoción ex-
presada, manteniéndose estos cambios en seguimientos posteriores49,50,53,55. Por su parte,
estos grupos permiten reducir los sentimientos de soledad frente al problema, al com-
partir con otras personas que atraviesan experiencias parecidas. Algunas características
valoradas por sus participantes son: la oportunidad de aprender y practicar habilidades
que ayudarán al cuidador a afrontar la situación de la mejor manera posible, tener un
espacio en el que se puedan atender también sus propias preocupaciones y necesidades,
satisfacción con los contenidos de los talleres, mejora de las dinámicas y comunicación en
el hogar y oportunidad de poner en práctica la teoría mediante los ejercicios específicos
de role-play46,55,56.
A pesar de sus positivos resultados, estos talleres siguen realizándose fundamentalmente
en Inglaterra, por lo que se sugiere hacer extensiva su aplicación a otras realidades y com-
parar el impacto en diferentes culturas57.
5. Terapia multifamiliar (TMF)

La TMF se sitúa en la intersección entre la terapia de grupo y la terapia familiar. Se fun-
damenta en los principios de la terapia familiar individual (TFI), pero también en la dinámica
de los procesos grupales, potenciándose los principios terapéuticos de ambas estrategias 58.
La TMF es un tipo de intervención terapéutica en la que varias familias, que comparten
una misma problemática, son atendidas simultáneamente. Es una aproximación cuyo foco
está puesto en potenciar los recursos sociales y personales a través de la creación de un
sentido de solidaridad y comunidad entre los participantes. Las fortalezas, experiencias y
conocimientos de cada uno, son usados y compartidos en el grupo59.
La TMF puede variar en cuanto a su estructura, frecuencia, duración de sesiones, núme-
ro de participantes, tipo de problemas, metas y técnicas utilizadas60,61. Permite integrar en
un solo abordaje diversos recursos terapéuticos y trabajar simultáneamente la dimensión
individual, familiar y social. Considera que los pacientes se curan cuando son vistos como
personas y no como pacientes62.
La TMF aplicada a los TCA fue desarrollada inicialmente en Alemania e Inglaterra59 como
un componente del abordaje hospitalario en AN, y producto de un interés creciente por
ofrecer a las familias un formato de terapia que las reuniera y les otorgara la oportunidad
de examinar sus propias vidas desde otra perspectiva58.
Consiste en una terapia grupal intensiva cerrada, donde cinco a ocho familias son tra-
tadas de manera conjunta durante cuatro días consecutivos, seguido por cuatro a seis días
de seguimiento individual durante un período de seis meses59. El objetivo es maximizar los
recursos familiares, fomentar la cooperación y el apoyo entre ellos, y ayudarlos a resolver
situaciones puntuales que “atascan” el proceso terapéutico60,63.
342
Asimismo, busca estimular la reflexión y búsqueda de nuevas perspectivas, aprender

de otros, usar positivamente la presión grupal, recibir feedback y apoyo mutuo, desarrollar
nuevas competencias y practicarlas en un espacio seguro y reducir la sensación de aisla-
miento, estigmatización e incomprensión en que viven estos pacientes59.
El rol de la familia es activo y se induce a buscar soluciones alternativas y funcionales a
problemas transversales al grupo. Estas sesiones permiten ver cómo otras familias interac-
túan con sus hijas, lo que ayuda a disminuir la intensidad de los conflictos y a flexibilizar
patrones rígidos, que suelen ser fuente de sufrimiento para el grupo familiar. Las familias
van compartiendo sus obstáculos en el proceso de recuperación, permitiendo incidir sobre
temas comunes como la separación y autonomía de las pacientes, perspectivas inconsis-
tentes y alianzas transgeneracionales60,61.
Dos coterapeutas lideran los encuentros grupales, que incluyen distintas actividades
utilizando variados formatos: sesiones multifamiliares de grupo; grupos solo de padres
separados; de madres o de padres en paralelo con grupos de adolescentes y hermanos;
grupos donde un padre, madre e hijo de una familia diferente trabajan juntos, entre otros60.
Además, como parte integral del programa, existen sesiones de comidas en las que los
padres apoyan la alimentación de sus hijos. Acá, el terapeuta desempeña un papel activo
durante las comidas, alentando a los padres a trabajar juntos, persistiendo cuando surgen
dificultades y construyendo con ellos nuevas formas de ayudar a sus hijos.
La TMF promueve un contexto de apoyo entre sus integrantes, lo que permite a las
familias intercambiar ideas y aventurarse en nuevas estrategias, que de otro modo podrían
haber encontrado demasiado difíciles o haber generado ansiedad. Los diferentes grupos y
la gama de actividades son una forma poderosa de generar nuevas perspectivas y fomentar
la autorreflexión, desafiando de esta forma los patrones desadaptativos que mantienen la
enfermedad dentro de algunas familias60.
El programa de TMF fue desarrollado en forma pionera en el Hospital Maudsley de Lon-
dres, teniendo resultados prometedores con pacientes adolescentes con AN64. Asimismo,
y dado que en casos de AN la TMF ha demostrado tener mejores resultados que la TFI, se
implementó este programa en adolescentes de entre 13 y 18 años con BN, incorporando
elementos de CBT y DBT65.
Este programa posee una estructura escalonada similar a la TFI, con un enfoque tempra-
no en el manejo del comportamiento alimentario, que gradualmente se va reemplazando
por un énfasis en las relaciones familiares y los problemas de desarrollo de los adolescen-
tes60,63,64. Sin embargo, en aquellas situaciones en las que la familia presenta altos niveles
de emocionalidad expresada en términos de criticismo, una versión de la TMF en el que los
padres son vistos en sesiones separadas y no conjuntas con la adolescente, ha demostrado
ser superior en cuanto a su efectividad, que el formato de sesiones conjuntas66,67.
Tal como sostiene Salguiero y Krizman68, la TMF se enmarca dentro de una nueva
generación de terapeutas familiares, que percibe a la familia de manera positiva y con
un énfasis en sus recursos. Si bien fomenta los límites y la firmeza, los promueve sin
culpabilización, atendiendo a los procesos de mantenimiento de la sintomatología y a las
variables moderadoras de mejores resultados.
En los últimos años, ha habido un aumento en la investigación en TMF, cuyos resultados
sugieren que esta técnica podría ayudar a reducir los síntomas de los TCA59,65,69, aumentar
el insight y motivación, mejorar la comunicación familiar, así como lograr una mayor satis-
facción con el tratamiento y una mayor adherencia a él69-71.
343
Experiencias de feedback formal e informal de los participantes en TMF, coinciden en

señalar mejoras en las relaciones familiares, incorporación de estrategias más adaptativas
para enfrentar el problema y nuevas formas de comunicarse entre ellos. Destacan asimismo
el rol del grupo como fuente de soporte y apoyo mutuo65 y la oportunidad de conversar
con otros que viven la misma situación70.
Se ha comparado también el efecto de la TMF con una modalidad de terapia grupal
multiparental, que opera sin la presencia del paciente. Ambos formatos mostraron me-
jorías en la sintomatología de TCA y el funcionamiento familiar58. Por otra parte, al com-
parar la TMF con la TFI para TCA, se evidencia que ambas son igualmente efectivas71,72,
sin embargo, la TMF muestra los beneficios adicionales de reunir a grupos de familias,
maximizando el uso de sus recursos y el apoyo mutuo, lo que conduciría a mejores re-
sultados71.
En síntesis, el uso de TMF evidencia ser una modalidad terapéutica útil en el tratamiento
de los TCA y puede ser más costo-efectivo que la TFI58,70. Sin embargo, los investigadores
en el área recomiendan ser cautelosos a la hora de concluir acerca del impacto de la TMF,
por las limitaciones metodológicas y la trayectoria reciente de sus estudios58.
6. Terapia Familiar Centrada en las Emociones (EFFT)

La Terapia Familiar Centrada en las Emociones (EFFT), utiliza un enfoque trans-
diagnóstico que se basa en la Terapia Basada en la Familia (TBF), integrando principios
y técnicas de la terapia centrada en las emociones (EFT). Su objetivo es ayudar a los
padres a través de la educación y la práctica de habilidades, enseñándoles estrategias
con respecto al apoyo a las comidas y la interrupción de los síntomas, así como de en-
trenamiento emocional73,74.
Al igual que muchas terapias para TCA, la EFFT también cuenta con una modalidad gru-
pal para padres. Esta intervención contempla un taller de 2 días de trabajo con cuidadores.
Los padres reciben apoyo para identificar y trabajar sus propios bloqueos emocionales, que
podrían interferir con sus esfuerzos de apoyo. Algunas investigaciones muestran que, tras
participar en estos talleres grupales, los cuidadores experimentan un aumento significativo
en la autoeficacia, un cambio positivo en las actitudes con respecto a su papel como en-
trenador de emociones y una reducción en los temores asociados con su participación en
el tratamiento, incluida una disminución de la culpa74,75.
Conclusiones
La terapia grupal en el tratamiento de pacientes con TCA es una estrategia de interven-

ción en pleno desarrollo y con proyecciones promisorias. Dicha modalidad, en sus diferentes
formas, ha mostrado traer beneficios adicionales a las terapias tradicionales, tanto para las
pacientes como para sus padres, en el área de la contención, ayuda mutua, levantamiento
de recursos y aprendizaje de nuevas conductas, entre otros. Si bien los beneficios de la
terapia grupal no están en discusión, aún falta evidencia científica que respalde su eficacia,
siendo necesario promover la investigación en esta área con medidas rigurosas, con mues-
tras de mayor tamaño, grupos control, comparación entre diferentes técnicas y seguimiento
a largo plazo, que permitan evaluar el impacto que tienen los distintos enfoques de trabajo
grupal en la recuperación de estas pacientes.
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348
Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos

Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) siguen siendo uno de los principales
trastornos que afectan a una proporción significativa de adolescentes y adultos jóvenes y,
aunque se ha escrito mucho sobre la importancia de la terapia en pacientes con TCA, existe
escasa literatura sobre el tratamiento farmacológico de estos trastornos.
Este capítulo pretende recoger y revisar los tratamientos farmacológicos actualmente
disponibles y aquellos que se vislumbran a futuro como prometedores y entender, hasta
donde es posible, los mecanismos mediante los cuales actúan y la evidencia disponible en
la actualidad respecto a su efectividad.
Hasta el momento, existen sólo dos opciones terapéuticas farmacológicas para los TCA
con aprobación y son la fluoxetina para la bulimia nerviosa (BN) y la dislexanfetamina para
el trastorno por atracón (TA). Pero dada la alta comorbilidad con trastornos afectivos, de
ansiedad, trastornos del desarrollo, TOC, ADHD y abuso de sustancias, tiene sentido que
la medicación aprobada para estas comorbilidades termine siendo útil para el tratamiento
de los TCA. Sumado a esto, las comorbilidades nos ayudan a definir el subgrupo específico
del TCA y a especificar el circuito neuronal afectado subyacente al TCA.
Anorexia nerviosa
El objetivo principal del tratamiento de la anorexia nerviosa (AN), como se ha demostra-

do en la mayoría de los ensayos aleatorios controlados que evalúan medicación en AN, es
la restauración del peso corporal y la disminución del pensamiento obsesivo1.
Existe evidencia limitada que apoya el tratamiento con farmacoterapia2-4, sin embargo,
pocas drogas psicotrópicas han demostrado beneficios en acelerar el aumento de peso
o aliviar las alteraciones en las cogniciones en el trastorno alimentario2. De hecho, todas
las indicaciones que se realizan para esto son realizadas “off-label” (sin aprobación para
este diagnóstico). El tratamiento estándar para la AN sigue consistiendo en rehabilitación
nutricional y psicoterapia2.
En los pacientes con AN, el tratamiento estándar de rehabilitación nutricional y psico-
terapia están respaldados por mucha más evidencia que la farmacoterapia2,4. La indicación
de medicación debería sólo usarse en pacientes que no responden al tratamiento inicial
estándar.
Muy frecuentemente los pacientes con AN solicitan ser medicados para ansiedad y pro-
blemas de insomnio, consecuencias del mismo estado de desnutrición. Muchos pacientes
con AN rechazan la farmacoterapia5, principalmente aquellos medicamentos con efectos
349
secundarios que incluyen aumento de peso y el síndrome metabólico. Es importante tener

en cuenta que este rechazo es parte de los síntomas de la AN y que incluyen la falta de
conciencia de la gravedad del trastorno y la ambivalencia sobre el aumento de peso6. Para
aquellos pacientes con AN que consienten el uso de medicamentos, es importante tener en
cuenta que los pacientes de bajo peso tienen un mayor riesgo de efectos secundarios2,4,7. La
baja en las proteínas circulantes aumenta el porcentaje de fármaco libre a nivel plasmático
y el bajo porcentaje de grasa corporal disminuye el volumen de distribución. Los problemas
farmacocinéticos, como la absorción deficiente del fármaco o la toxicidad, pueden ocurrir
debido a la restricción, vómitos, deshidratación o exceso de hidratación.
Al seleccionar la medicación es importante considerar las complicaciones médicas de la
AN. La restricción y bajo peso pueden causar bradicardia, hipotensión, disminución de la
variabilidad de la frecuencia cardíaca y síndrome QT prolongado8. Por lo tanto, los medica-
mentos que prolongan la conducción cardíaca, como los antipsicóticos y los antidepresivos,
deben usarse con precaución en pacientes desnutridos. Los antidepresivos tricíclicos no
deben usarse debido a su potencial cardiotoxicidad.
Existen varias posibles explicaciones para que haya una falta general de eficacia de-
mostrada de la farmacoterapia en AN. La desnutrición y las alteraciones a nivel de neuro-
transmisores pueden alterar la respuesta a la medicación9. El comportamiento alimentario
restrictivo podría volverse tan arraigado neurobiológicamente que fuera impermeable a los
fármacos10. Pero principalmente, existen pocos ensayos rigurosos2,11 y muchos pacientes se
niegan a participar en ensayos aleatorios de farmacoterapia.
La mayoría de los ensayos aleatorios de farmacoterapia se han realizado dentro de
programas multidisciplinarios que se especializan en trastornos alimentarios y se basan en
hospitales académicamente afiliados7. Para los pacientes con AN que no tienen acceso a un
tratamiento especializado, la farmacoterapia podría proporcionar mayores beneficios que
los observados en los ensayos clínicos.
Avances psicofarmacológicos en la anorexia nerviosa
Antipsicóticos atípicos
La razón para la utilización de los antipsicóticos atípicos (AA) en la AN está basado en:
a) La neurobiología de la AN, con alteraciones en los circuitos dopaminérgicos y serotoni-
nérgicos.
b) Las propiedades antidopaminérgicas de estos fármacos pueden mitigar el sufrimiento
disminuyendo el pensamiento obsesivo sobre el peso y las formas.
c) Los AA tienen un efecto positivo en la ansiedad, depresión, impulsividad y psicopatolo-
gía alimentaria.
d) Los AA incrementan el apetito y la ingesta, generando aumento de peso, dada su alta
afinidad a los receptores serotoninérgicos, histaminérgicos y adrenérgicos.
En los últimos estudios realizados en farmacoterapia de los TCA3 y en un metaanálisis

reciente2, la olanzapina parece ser el fármaco más prometedor para los pacientes con
AN, porque con respecto al aumento de peso demostró ser superior a placebo, en cuatro
estudios publicados12, y en un estudio multicéntrico aún no publicado, recientemente
completado, en pacientes con AN14. Estos estudios demostraron que el aumento del peso
corporal fue la principal medida de resultado.
350
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DE LOS TCA Daniela Gómez Aguirre
La olanzapina afecta la neurotransmisión serotoninérgica, dopaminérgica e histaminér-

gica, y podría tener un impacto en el sistema autorregulador, hedónico y homeostático. A
través de su actividad antihistamínica, la olanzapina también puede ayudar a los pacientes
con ansiedad6 y problemas en el sueño7. El inicio del tratamiento con olanzapina debería ser
con 2,5 mg/día y hacer aumentos lentamente a 5 o 10 mg/día. También recomiendan un
programa de titulación lenta (incrementos de 2,5 mg/día cada semana hasta un máximo de
10 mg/día), y el mismo incremento de titulación descendente al discontinuar el tratamiento
para mejorar la seguridad del paciente13,14.
El aripiprazol, agonista parcial de la dopamina, también ha demostrado, en algunos
estudios aislados15-18 tener eficacia en la AN. El aripiprazol ha mostrado mayor efectividad
en reducir las preocupaciones y los rituales relacionados con la alimentación17. Las dosis
utilizadas son relativamente pequeñas: entre 5 y 15 mg/día15,17,18.
La conclusión de las revisiones sistemáticas más recientes, que pretenden resumir la
evidencia de la investigación, sobre las opciones psicofarmacológicas para pacientes adultos
con AN2, mostró que el conjunto de la evidencia de la eficacia de la farmacoterapia en la
AN, es insatisfactorio, porque la calidad de los estudios es cuestionable y el tamaño de la
muestra es a menudo pequeño.
Los agentes psicofarmacológicos que actualmente están siendo estudiados para tratar
la AN incluyen antipsicóticos atípicos, el agonista del receptor de cannabinoides (CB), dro-
nabiol, y D-cicloserina4.
Dronabinol (agonista del receptor de cannabinoides): El dronabinol es una forma sinté-
tica de delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) que actúa sobre los receptores cannabinoides 1
y 219, disponible para el tratamiento de la caquexia en pacientes con cáncer e infección por
VIH20. Un pequeño estudio (n = 25) encontró que los pacientes con AN, que fueron tratados
con dronabinol, mostraban un mayor aumento de peso en comparación con placebo21.
D-cicloserina (agonista del receptor NMDA): La D-cicloserina es un agonista glu-
tamatérgico parcial en el receptor glicina/D-serina en el receptor NMDA (N-metil-D-
aspartato)22. Un ensayo publicado recientemente con 36 pacientes con AN, en el que
los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir terapia de exposición y
D-cicloserina o placebo, mostró que los participantes en el grupo de D-cicloserina presen-
taban un aumento significativamente mayor en el IMC, que aquellos del grupo placebo23.
Sin embargo, a partir de este estudio, sólo se puede concluir que la D-cicloserina mejora
los resultados de la terapia de exposición en la AN, pero no que conduciría a un aumento
de peso por sí solo en este grupo de pacientes. Por lo tanto, podría ser una recomenda-
ción para mantener el peso normal, después de la restauración del peso o para mejorar
los efectos de la psicoterapia.
Por el momento, a pesar de estudios prometedores, cualquier uso de estos medicamen-
tos para la AN podría considerarse un uso no indicado, aunque los medicamentos para las
comorbilidades (trastorno depresivo u obsesivo compulsivo) se prescriben comúnmente.
Bulimia nerviosa y trastorno por atracón
En contraste a la AN, la utilización clínica de psicofármacos en la BN ha sido bien esta-

blecida, y el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), fluoxetina, ha sido
aprobado para el tratamiento de la BN hace ya algún tiempo.
351
Antidepresivos
Los antidepresivos son actualmente los fármacos más estudiados en BN y TA. Un metaa-
nálisis de 10 estudios controlados aleatorios (ECA), de antidepresivos en pacientes con BN,
encontró que no hay evidencia de diferencias estadísticamente significativas en la eficacia
entre las diferentes clases de antidepresivos. Este estudio incluía antidepresivos tricíclicos,
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), fluoxetina, mianserina, trazodona y bupro-
pión24. Sin embargo, los pacientes tratados con antidepresivos tenían más probabilidades
de interrumpir el tratamiento prematuramente debido a efectos secundarios adversos. En
pequeños ECA posteriores, con sertralina y fluvoxamina, encontraron que estos fármacos
también eran superiores a placebo para reducir los atracones y las purgas en la BN25,26 . En
el estudio más grande de un antidepresivo en BN (N = 387), la fluoxetina 60 mg/día fue
superior a placebo para reducir los episodios de atracones y vómitos, mientras que 20 mg/
día mostró un efecto intermedio27. Fluoxetina 60 mg/día también fue superior a placebo
en la disminución de los síntomas depresivos, el “craving” por carbohidratos y las actitu-
des y conductas alimentarias patológicas. Se ha demostrado que la fluoxetina es eficaz en
pacientes con BN que responden de forma inadecuada a la psicoterapia28 y en pacientes
con BN tratados en el ámbito de la atención primaria29.   En TA, al menos nueve ECA han
evaluado el uso de antidepresivos30. No se encontraron diferencias entre los grupos al final
del tratamiento en la frecuencia de atracones, en el IMC o en la interrupción del trata-
miento por cualquier motivo, sí los antidepresivos demostraron ser superiores en reducir
los síntomas depresivos.
 Antiepilépticos
Los fármacos antiepilépticos estudiados hasta ahora en poblaciones de atracones en
ECA incluyen carbamazepina, lamotrigina, topiramato, fenitoína y zonisamida31, pero des-
graciadamente sólo algunos de ellos han demostrado eficacia, por lo que los mencionamos
en este capítulo. 
Topiramato
Se ha informado que el topiramato regula los atracones en pacientes resistentes al tra-
tamiento y comórbidos con otros trastornos (trastorno depresivo o bipolar, lesión cerebral,
epilepsia, secundario a fármacos obesogénicos).  El topiramato es un agonista GABA, anta-
gonista glutamaérgico e inhibidor de la anhidrasa carbónica. Evaluado en cinco ERC dos en
pacientes con BN y tres en TA, demostró ser superior a placebo para reducir la frecuencia de
atracones y purgas32,33. En el primer estudio, realizado en pacientes con BN, de 10 semanas
de duración, el topiramato (100 mg/día) fue superior a placebo para reducir la frecuencia
de atracones y purgas, mejorar los indicadores de psicopatología del trastorno y disminuir
de peso34. Los pacientes con topiramato lograron un 50% de reducción en el número de
atracones y purgas. En pacientes con BN, en un ERC de 10 semanas de duración, el topi-
ramato (250 mg/día) demostró una disminución de la frecuencia de atracones y purgas,
mejoró los indicadores de psicopatología y el peso35. Un segundo ECR, de 16 semanas de
duración, con topiramato (300 mg/día), fue superior a placebo para reducir la frecuencia
de atracones, mejorar los indicadores de psicopatología del trastorno y disminuir de peso.
La tasa de abandono fue de 30% en ambos grupos36. 
352
Lamotrigina
En el único ECA en población con atracones, la lamotrigina y el placebo tuvieron tasas
igualmente elevadas de reducción de la frecuencia de atracones semanales, en 51 pacientes
con TA y obesidad37. La lamotrigina, sin embargo, se asoció con una  mayor pérdida de
peso (1,17 kg para lamotrigina frente a 0,15 kg para placebo) y reducciones estadísticamen-
te significativas en los niveles de glucosa, insulina y triglicéridos en ayunas.  La lamotrigina
parece ser de gran utilidad en pacientes con TA y desregulación afectiva, ya que puede
mejorar la inestabilidad emocional y los síntomas alimentarios38. 
Estimulantes y otros fármacos utilizados en déficit atencional
Se han realizado ensayos controlados con placebo en muestras de pacientes con atra-
cones que han arrojado resultados prometedores: 
Lisdexanfetamina
En enero de 2015 la FDA aprobó la lisdexanfetamina (LDX) para tratar el TA modera-
do a severo en adultos y, actualmente, es el único fármaco aprobado por la FDA para el
tratamiento de este trastorno39. Es una prodroga de la anfetamina, la cual influye en el
circuito hedónico y, por otro lado, aumenta la expresión de un neuropéptido anorexígeno.
Tres estudios demostraron que la LDX era superior al placebo en reducir la frecuencia de
atracones, y los síntomas compulsivos en relación a la comida.
Atomoxetina
Existe un único estudio con atomoxetina en 40 pacientes con TA, los cuales aleato-
riamente recibieron el fármaco en dosis flexible versus placebo durante 10 semanas40. La
atomoxetina fue superior a placebo en la disminución de los atracones, la gravedad global
del TA, las características obsesivas del TA, el apetito y el peso corporal.
  
Antipsicóticos
Existen escasos reportes que informan la utilidad de los antipsicóticos en BN y TA. El
aripiprazol se ha descrito como exitoso en el tratamiento de pacientes con BN41. Reporte
de casos en pacientes con BN, con peso bajo, señalan una significativa disminución de los
atracones y vómitos, una mejoría sustancial de los pensamientos obsesivos respecto a la co-
mida e imagen corporal y mayor tolerancia a la normalización del peso.  Otros antipsicóticos
de segunda generación (clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona) han demostrado
inducir o exacerbar los síntomas de atracones en pacientes con TA y BN42.
Avances psicofarmacológicos en la bulimia nerviosa y el trastorno

por atracón
Otros antidepresivos
Bupropión, un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina, ha demostrado
en un ERT que en pacientes con BN, puede ser efectivo, pero está contraindicado para el
tratamiento de la BN, por su asociación con un aumento de crisis convulsivas. Sin embargo,
en pacientes con HTA y obesidad, el bupropión ha demostrado ser efectivo para disminuir
la frecuencia de los atracones y una mayor pérdida de peso43.  
353
Estabilizadores del ánimo

El carbonato de litio en un único ECR, de 8 semanas de duración, en mujeres con BN,
no demostró ser más efectivo que placebo. Sin embargo, se describió que la depresión y
otras psicopatologías comórbidas, evolucionaron positivamente44.  
Otros estimulantes
Metilfenidato
El metilfenidato inhibe la recaptación de dopamina (DA) y norepinefrina (NE), produ-
ciendo disminución del apetito y pérdida de peso45. Se piensa que el metilfenidato podría
normalizar la neurotransmisión dopaminérgica (sistema de recompensa) y disminuir el
craving asociado al consumo de alimentos palatables45. Actualmente, el metilfenidato se
encuentra en estudio fase 3, en adultos con obesidad, para evaluar su efecto sobre la in-
gesta de energía, gasto energético, peso corporal e impulsividad46.  
Medicamentos usados en adicción (o anticraving)

Se ha evaluado sistemáticamente un número creciente de medicamentos “anti-
craving”47 en poblaciones de pacientes con atracones, con resultados mixtos, entre ellos
los antagonistas de los receptores opioides han demostrado, en modelos preclínicos, que
disminuyen la ingesta de alimentos y los atracones48.  La naltrexona en dos ECT en dosis
estándar (50 mg/día), uno en BN y el otro en TA, no demostró ser efectivo. Sin embargo,
administrada en dosis elevadas (200-400 mg/día) o junto con un antidepresivo demostró ser
efectiva para disminuir la frecuencia de atracones49.  La naloxona intranasal (Narcan) demos-
tró que actuó rápidamente (minutos) para frenar los atracones y su efecto duró aproxima-
damente dos horas. En un estudio fase 2, de seis meses de duración, en 129 pacientes con
TA, la naloxona intranasal autoadministrada antes de cada atracón (on demand), produjo
una disminución del tiempo dedicado a los atracones de un 56% (naloxona 158 minutos
versus placebo 101 minutos) y una significativa disminución de peso. Estos datos sugieren
que los antagonistas opioides pueden ser más efectivos cuando se utilizan por vía intrana-
sal. Actualmente, está en curso un ECR de naloxona intranasal en BN en el Reino Unido50.  
Tratamientos hormonales
Dos ECA controlados con placebo han evaluado agentes hormonales con propiedades
antiandrogénicas en pacientes con BN con resultados mixtos. En el primer estudio, se utilizó
un antagonista del receptor de testosterona flutamida versus citalopram, durante 3 meses51.
Las dosis finales de flutamida y citaprolam fueron de 500 mg/día y 40 mg/día, respectiva-
mente. Los atracones se redujeron significativamente en comparación con el placebo sólo
en el grupo que recibió la combinación (p = 0,04). Los vómitos no disminuyeron significa-
tivamente en ningún grupo. En un segundo estudio, con espironolactona, un antagonista
de la aldosterona con propiedades antiandrogénicas, durante 56 días, este no tuvo efectos
sobre los atracones o los vómitos en comparación con placebo en 93 pacientes con BN52.  
Grelina
Es un péptido orexigénico secretado por el estómago y el intestino delgado proximal.
Sus niveles disminuyen después de la comida de manera proporcional a la ingesta calórica.
La enzima grelina O-aciltransferasa (GOAT) produce la forma activa de la grelina (acil greli-
na). Entre los numerosos efectos metabólicos de la acilgrelina, los más prominentes son la
354
estimulación del apetito y la estimulación de la lipogénesis, que en conjunto conducen a un

aumento del peso y de la adiposidad53. También favorece la “búsqueda de recompensa”
asociada al control hedónico de la alimentación. LEAP-2 (Liver enriched antimicrobial pep-
tide 2) es un antagonista del GHSR1a y se considera el primer péptido endógeno capaz de
antagonizar las acciones metabólicas de la acilgrelina. Este antagonista altera la capacidad
de la acilgrelina para activar GHSR1a y para aumentar el peso. Esto hace pensar que LEAP-
2 podría tener un futuro prometedor en el tratamiento del TA, obesidad y enfermedades
metabólicas54.  
Conclusiones
Los blancos de las drogas para los TCA incluyen moléculas de serotonina, norepinefri-
na, dopamina, histamina, glutamato, sistema opioide y cannabinoide, así como también
hormonas como la grelina, leptina, insulina y GLP1. Los estudios sobre genes sugieren que
los TCA no deberían ser pensados sólo como un trastorno mental, sino también considerar
la autoinmunidad y tener acción sobre patología metabólica. Por lo tanto, futuros agentes
farmacológicos deberían poder influir en estos sistemas55 (Figura 1).  Posibles blancos para
Figura 1. Gráfico Himmerich/Treasure 2017. Representación esquemática simplificada de la interacción del

sistema hedónico, el sistema autorregulatorio, el sistema homeostático, la periferia corporal y los blancos
moleculares, sitios selectivos que prometen medicaciones para tratar TCA. Si bien este gráfico representa
una simplificación de los resultados de varios estudios, muestra cómo la medicación psicofarmacológica
puede influir al cerebro para beneficio de los pacientes con TCA. Anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa
(BN), trastorno por atracón (BED), opioides (Op), cannabinoides (CB), dopamina (DA), serotonina (5-HT), no-
reprinefrina (NE), acetilcolina (ACh), glutamato (Glu), neuropéptido Y (NPY), péptido relacionado con agouti
(AgRP), hormona alfa melanocito estimulante (α- MSH), transcripción regulada de cocaína y anfetamina
(CART), péptido similar glucagón-1 (GLP-1).
355
futuras investigaciones podrían considerar señales moleculares y receptores del sistema re-
gulatorio (serotonina, norepinefrina y glutamato), sistema hedónico, incluyendo al sistema
opioide, cannabinoide y dopaminérgico, y el sistema homeostático hipotalámico: conside-
rando histamina, grelina y leptina.  
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358
Tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta

alimentaria en adolescentes
Introducción
El tratamiento nutricional o rehabilitación nutricional de pacientes con trastornos de la

conducta alimentaria (TCA) comprende las indicaciones de alimentación y suplementos, la
educación y consejería nutricional, y la prevención y manejo del síndrome de realimentación
que, si bien es una complicación rara de la anorexia nerviosa (AN), hay que tenerla presente
por su gravedad.
El tratamiento nutricional se realiza de forma ambulatoria (mayoritariamente) o in-
trahospitalaria, dependiendo de la gravedad del TCA desde el punto de vista nutricional,
biomédico y/o psiquiátrico. El tratamiento intrahospitalario es más frecuente en la AN que
en los otros TCA.
El manejo de los aspectos nutricionales de los TCA es fundamental para el pronóstico.
Se sabe que la mejoría de la desnutrición en AN es clave para que las intervenciones en
salud mental sean efectivas, mientras que, en el caso de la bulimia nerviosa (BN), la estabi-
lización del patrón alimentario es esencial en su manejo.
Los profesionales especialistas en nutrición (nutricionistas, nutriólogos) son cada vez
más reconocidos como parte importante del equipo multidisciplinario que trata los TCA,
ayudando a los pacientes a recuperar un peso corporal normal, a través de una alimentación
que cubre los requerimientos nutricionales, donde además es fundamental una adecuada
educación nutricional, por lo que es necesario que estos profesionales tengan experiencia
en el manejo de TCA, al igual que el resto del equipo tratante. Cuando el tratamiento es
intrahospitalario, el personal de enfermería también debe tener conocimientos acerca del
manejo de este tipo de pacientes.
En este capítulo nos referiremos al manejo nutricional de AN y BN, que son los TCA más
estudiados en adolescentes, con foco principalmente en el primero, donde realizamos más
intervenciones desde el punto de vista nutricional.
I. Tratamiento nutricional de la anorexia nerviosa
La primera meta en el tratamiento de la AN es el aumento de peso. El manejo nu-

tricional se realiza en forma ambulatoria o intrahospitalaria, dependiendo del grado de
desnutrición y la presencia de complicaciones médicas o psiquiátricas. La mayoría de los
adolescentes con AN pueden ser manejados ambulatoriamente.
a) Manejo nutricional ambulatorio

No existe evidencia suficiente sobre la mejor manera de recuperar el peso, existiendo
variados regímenes y formas más y menos graduales de aumentar el aporte energético1,2.
359
La meta de peso deseable con el tratamiento debe ser individualizada y basada en la

edad, talla, desarrollo puberal, peso premórbido y canal de crecimiento previo. Existe una
falta de consenso al fijar el objetivo de recuperación de peso en adolescentes en desarrollo,
habiéndose propuesto el uso de percentiles de IMC y fijado un rango entre 14 y 39 como
meta inicial3. En adolescentes postmenárquicas, un peso cercano al 90% a 95% del ideal
puede usarse como objetivo al inicio del tratamiento, ya que el 86% de las pacientes que
lo alcanzan vuelven a tener reglas dentro de los 6 meses siguientes1.
Los objetivos del tratamiento nutricional son:
a. Detener el descenso de peso y deterioro nutricional.
b. Que reciban las calorías y los nutrientes necesarios para lograr un crecimiento y desa-
rrollo normales.
c. Que establezcan un patrón regular de ingesta (comidas y colaciones).
d. Que aprendan a elegir alimentos variados para una alimentación balanceada y flexible.
e. Que resuelvan sus temores en relación a la comida y los aspectos asociados.
f. Mejorar las complicaciones asociadas.
g. Que logren mantenerse saludables.
Planificación alimentaria
El plan alimentario inicial debe ser personalizado y considera la introducción de alimen-
tos que contengan los principales grupos de macronutrientes (carbohidratos, proteínas y
grasas), los cuales se deben agregar paulatinamente, ya que lo habitual es que haya resis-
tencia a recibir una alimentación normal, por lo que en un inicio no se cubren todos los
requerimientos nutricionales. Lo que se pretende en esta fase inicial es que los adolescentes
aumenten su ingesta y comiencen con un patrón regular de alimentación.
Se deben definir las necesidades calóricas iniciales. Si bien hay consenso en las guías
clínicas (APA, NICE) en que la primera meta del tratamiento de la AN es la recuperación de
peso, no hay una recomendación específica de calorías para pacientes manejados ambula-
toriamente4,5. A pesar de la falta de consenso en los requerimientos para el inicio de la reali-
mentación, habitualmente se empieza con aportes de 1.000 a 1.500 kcal/día, dependiendo
de la ingesta previa, mientras el metabolismo es lento y los pacientes se acostumbran a
comer mayores cantidades.
El diseño de una pauta alimentaria es útil en el manejo de los adolescentes con AN, ya
que les da una sensación de control sobre sus conductas alimentarias y el peso corporal.
Además, evita restricciones y ayuda a que el paciente pase menos tiempo pensando en
comida. La pauta debe ser simple e individualizada y cubrir las necesidades nutricionales.
Es recomendable que el adolescente participe en la preparación de esta, de manera que
haya más posibilidades que adhiera a ella.
Cuando se diseña el plan alimentario, debe ser cumplido por el paciente en su totalidad.
Se le explica que las comidas deben ser completas, agregando a la alimentación aquellos
macronutrientes que habían dejado de recibir (en general, las grasas y varios tipos de car-
bohidratos), en las proporciones habituales. Acepta al principio que no incluyan alimentos
“prohibidos” (aquellos que son incapaces de comer, porque tienen muchas calorías o azú-
cares o grasas). Se puede negociar el tipo de alimento por grupo: por ejemplo, dentro de
las proteínas puede elegir carne de vacuno, pescado o una de origen vegetal y en el caso de
los hidratos de carbono, los cereales pueden ser integrales. En general, no hay resistencia a
la inclusión de alimentos proteicos ni vegetales, pero la introducción de las grasas y cereales
360
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TCA EN ADOLESCENTES Ximena Raimann Tampier
es más difícil, por lo que éstos se pueden ir agregando en cantidades menores e indicar al
inicio las grasas más saludables, por ejemplo, monoinsaturadas en vez de saturadas.
Los alimentos dietéticos o light se deben limitar, poniendo el foco en la alimentación
saludable, explicando que es contradictorio que alguien que debe subir de peso reciba un
alimento bajo en calorías.
El paciente no debe participar en la manipulación de los alimentos, cocinarlos ni servir
sus porciones. Las comidas deben ser cuatro a cinco (cuatro comidas y una colación o
tres comidas principales y dos colaciones), bien estructuradas durante el día. Debe comer
sentado en la mesa, siempre acompañado y terminar las comidas en un tiempo concreto
(nunca mayor a 1 hora). El familiar que supervisa debe animar a que la comida se realice en
el lapso establecido y tratar de distraer al adolescente del foco alimentario, evitando hablar
de calorías, dietas y características de los alimentos. La supervisión debiera prolongarse una
vez finalizada la comida (por ejemplo, una hora más) en aquellas pacientes en que se sabe
o se sospecha el uso de mecanismos compensatorios, como vómitos o ejercicio.
Se debe controlar la ingesta de líquidos, en especial, inmediatamente antes y durante las
comidas principales. Deben recibir al día lo recomendado por requerimientos (1,5 a 2 litros).
La pauta alimentaria se va modificando, aumentando gradualmente las porciones de
comida y el aporte energético para asegurar el incremento de peso6. Cuando hay com-
promiso ponderal importante, con riesgo de hospitalización, se debe reforzar que tienen
que subir de peso, ya que en caso de no lograrlo de manera ambulatoria será necesario
hospitalizarlas con ese fin2.
Se debe advertir a los adolescentes que, al inicio del tratamiento, a pesar de una ingesta
calórica baja, pueden subir rápidamente de peso por retención de fluidos y un gasto ener-
gético en reposo (GER) bajo, pero que el GER aumenta a la semana de la realimentación
y que las calorías necesarias para subir de peso o mantenerlo aumentan a medida que
incrementa el peso7,8.
El aporte energético se va aumentando hasta llegar a aportes mayores a los requeri-
mientos de adolescentes sanos, es decir, unas 2.000 a 3.000 kcal/día, e incluso en algu-
nos casos pueden ser necesarios aportes de hasta 4.500 kcal/día, debido a la ineficiencia
metabólica de estos pacientes, el aumento del efecto térmico de los alimentos y también,
como posible contribuyente, una alteración en la absorción de nutrientes9-12. Para llegar
a esta meta calórica puede ser necesario el uso de fórmulas poliméricas (1 a 1,5 kcal/ml)
como suplemento.
En general, el incremento de peso esperado es de 0,5 a 1 kg por semana. Algunos jóve-
nes pueden aumentar de peso más rápido, lo que podría ser deseable, siempre que lo tole-
ren psicológicamente y el aumento ponderal no esté causado por atracones. En otros casos
el alza ponderal es más lenta y caracterizada por altos y bajos. Esto también es aceptable,
especialmente en aquellos adolescentes que no necesitan aumentar mucho de peso y que
ya han tenido un progreso importante. Es decir, dependiendo del grado de desnutrición y
las características del paciente y la familia, puede haber cierta flexibilidad en esta exigencia2.
Los adolescentes normalmente son suplementados con un multivitamínico con mine-
rales.
Los controles nutricionales son semanales al principio y se van espaciando de acuerdo
a la evolución del peso y normalización de patrones alimentarios.
En pacientes que no están evolucionando en forma satisfactoria o que presentan al
ingreso un compromiso nutricional significativo, pero sin riesgo vital, se puede intentar
361
una “hospitalización domiciliaria” como alternativa previa al tratamiento intrahospitalario.

En este caso, la indicación es que el adolescente se mantenga en reposo en su casa, sea
acompañado durante todas las comidas y cuando va al baño, y se le impida hacer ejercicio.
b) Manejo nutricional intrahospitalario

La recuperación del peso a través del aumento continuo del aporte energético es una de
las prioridades en el manejo inicial del paciente hospitalizado y uno de los pasos esenciales
para su recuperación completa. La reganancia de peso durante la hospitalización ha mos-
trado ser uno de los predictores más importantes de pronóstico a corto y largo plazo13-15 y
se ha asociado con mejoría en complicaciones psicológicas y médicas16-18. Si bien esto está
claro, aún hay controversias en con qué aporte iniciar la realimentación.
Por mucho tiempo la indicación inicial ha sido 1.000-1.200 kcal/día (e incluso menos)
para minimizar el riesgo de síndrome de realimentación (SRA)9, pero se ha visto que con
esta medida conservadora hay poca ganancia de peso, síndrome de hipoalimentación,
hospitalizaciones más prolongadas y peor pronóstico. Desde el año 2010 hay estudios
que describen realimentaciones que se inician con aportes mayores a 1.400 kcal/día, en
pacientes adolescentes con desnutrición leve (IMC 80%-90% de la mediana) o moderada
(%m IMC 70%-79%), sin reportes de riesgo aumentado de síndrome de realimentación, a
través de un monitoreo médico estricto y corrección de electrolitos15-18. Se sugiere entonces
que, si el IMC es > 70% del promedio, ser menos conservadores en el aporte energético18.
En casos de desnutrición severa (IMC < 70% del IMC promedio) la recomendación es ser
más cautelosos, iniciando la realimentación con aportes de 5 a 10 kcal/kg/día (Tabla 1)18-20.
La vía de preferencia para la realimentación es la oral, priorizando la alimentación sólida.
Se recomienda conversar con el adolescente sobre el tiempo que debería tardar en cada
comida, sugiriéndose 30 minutos para las comidas y 15 minutos para las colaciones19. La
distribución de macronutrientes de la dieta debe ser la estándar recomendada para la pobla-
ción general, sin exceder el 50% de hidratos de carbono para disminuir el riesgo de SRA19.
El aporte calórico debiera incrementarse en 200 kcal diarias en los pacientes menos
desnutridos, para evitar la hipoalimentación y baja de peso. Si disminuye el fósforo sérico,
Tabla 1. Realimentación en pacientes con mayor riesgo de SRA (ref. 19)
El aporte energético inicial no debe ser menor al que estaba recibiendo antes de la hospitalización.
Si el riesgo de SRA es alto, se recomienda iniciar alimentación con aportes bajos (5-10 kcal/kg/día), es-
pecialmente en presencia de indicadores de severidad como anormalidades en el ECG, evidencia de falla
cardíaca, anormalidades electrolíticas antes de iniciar la realimentación, comorbilidades activas (como
diabetes o infección) o un peso inicial muy bajo.
En el caso de pacientes con disminución de peso > 15%, pero con IMC > 70% del IMC promedio, se
puede empezar la realimentación con aporte calórico mayor, con monitoreo estricto de electrolitos.
Si se usan aportes calóricos iniciales bajos (5-10 kcal/kg/día), se debe hacer control clínico y bioquímico 2
veces al día al inicio, aumentando las calorías de a poco hasta lograr aumento de peso. Anormalidades
leves o moderadas en la función hepática no deben retrasar el aumento en la alimentación.
El SRA es más probable que ocurra en los primeros días de realimentación, pero puede ocurrir hasta 2
semanas después, por lo que el monitoreo bioquímico debería continuar por este tiempo o hasta que los
valores de los electrolitos se hayan estabilizado.
362
mantener el aporte calórico hasta que se estabilice. En los pacientes con mayor riesgo de
SRA el aumento de calorías debiera ser más conservador (200 kcal día por medio)17-19. Se
debe establecer el peso basal la primera mañana después del ingreso (una vez hidratado y
en ayunas). El aumento esperado es de 500 a 1.000 gramos a la semana4,5,19. Incrementos
de peso mayores pueden estar relacionados con retención de sodio y fluidos o aumento de
contenido en el colon por constipación.
El uso de suplementos nutricionales líquidos es una opción para completar el aporte ca-
lórico diario, pero hay que tener en cuenta que pueden reforzar las conductas de evitación
frente a alimentos normales. En algunos pacientes es una alternativa previa a la instalación
de sonda nasogástrica, dándolo como suplemento calórico equivalente, si no termina la
comida en los 30 minutos acordados. Si es incapaz de tomarse el suplemento en 10 a 15
minutos se le advierte del uso de sonda nasogástrica para cumplir con la ingesta calórica
planificada. Si el adolescente no es capaz de alcanzar la ingesta de calorías indicadas dentro
de las 24 horas de iniciado el plan alimentario, se debe considerar el uso de la sonda, po-
niendo en la balanza el nivel de riesgo y los deseos del paciente y sus padres. Esta discusión
puede ayudar a mejorar la cooperación del adolescente19.
Si bien el especialista encargado del tratamiento debe estar preparado para el uso de
nutrición enteral, se han visto resultados similares entre uso de plan de comidas por vía oral
o con la combinación vía oral más vía enteral17,18.
La nutrición parenteral no está indicada, salvo que sea imposible alimentar de otra
manera18.
Se recomienda el uso de un multivitamínico con minerales. Fósforo y magnesio se indi-
can, si disminuyen. En adolescentes mayores se puede usar tiamina según recomendación
en adultos19.
El alta se da cuando la ingesta y los patrones alimentarios son adecuados, hay aumento
de peso sostenido y están dadas las condiciones en el hogar para cumplir con las indicacio-
nes de alimentación y cuidado.
Síndrome de realimentación (SRA)

Es una complicación grave que se produce durante la realimentación en pacientes muy
desnutridos. Es de rara presentación y una publicación antigua reportó su presencia en 6%
de adolescentes hospitalizados20. En la Tabla 2 se describen los pacientes con más riesgo
de desarrollarlo.
Se caracteriza por una alteración electrolítica que ocurre durante la introducción rápida
de alimentos y que afecta el sistema cardiovascular, pulmonar, renal, hepático y neuromus-
cular, pudiendo llevar a una falla multisistémica y la muerte21,22. Los pacientes con un peso
<70% del ideal o que han tenido una rápida pérdida de peso, con ingesta mínima o nula
Tabla 2. Adolescentes con mayor riesgo de SRA (ref. 19)
Desnutrición severa (IMC < 70% del IMC promedio)
Ingesta mínima o ayuno en los días previos (3 a 4)
Baja de peso mayor a 15% en los últimos 3 meses
Anormalidades electrolíticas previas a la realimentación
363
de alimentos la semana anterior o que tienen anormalidades en los parámetros bioquímicos,

están más expuestos a desarrollar este síndrome, especialmente durante la primera semana
del tratamiento nutricional19,23, por lo que para su prevención se recomienda monitoreo
médico estricto y control de electrolitos plasmáticos. El marcador más importante es la hi-
pofosfatemia. Los pacientes se pueden suplementar preventivamente con fosfato y tiamina,
pero esto es discutido18,19,22-25. También se ha sugerido, que siendo SRA insulina-mediado,
se podría prevenir restringiendo las calorías provenientes de los hidratos de carbono y au-
mentando el fosfato de la dieta con productos ricos en estos, como la leche19.
Lo más importante es tener en mente la posibilidad de desarrollo del síndrome para una
realimentación gradual, si bien aún no está claro con qué aporte calórico comenzar ni a qué
velocidad debieran incrementarse las calorías, para maximizar la rehabilitación nutricional y
minimizar los riesgos en estas pacientes severamente desnutridas.
II. Tratamiento nutricional de la bulimia nerviosa
En el tratamiento nutricional de la BN, lo más importante es la educación. La primera

meta en el tratamiento es romper el círculo atracón/purga. El plan alimentario debe ser
estructurado, con aporte adecuado de energía, de manera de disminuir la restricción
y mantener un IMC saludable26. Es fundamental desarrollar patrones de alimentación
normal, con al menos tres comidas y un par de colaciones apropiadas o 4 comidas y una
colación, para evitar el ayuno. El tamaño de las porciones y el contenido calórico de las
comidas debe ser normal y no restringido, a pesar que el paciente insista en que quiere
menos aporte calórico para bajar de peso. Se le debe explicar que eso sólo le generará
más riesgo de tener un atracón. Es importante el apoyo de la familia, de manera que no
haya fácil disponibilidad de aquellos alimentos que al paciente le generan más riesgo de
atracones. Se debe enseñar a los pacientes a llenar un registro o recordatorio de ingesta,
para analizar luego su contenido. Este debe incluir índices de hambre y saciedad, tiem-
pos de comidas, detalles del ambiente al momento de las comidas (lugar, si come solo o
acompañado, etc.) y episodios de atracones/purgas (se analizará esto en detalle al hablar
de consejería y educación nutricional). El paciente debe comer acompañado (familia o
amigos) y no se le debe permitir ir al baño hasta un par de horas (al menos 90 minutos)
después de terminada la comida.
Existen algunas particularidades en el tratamiento, dependiendo del estado nutricional
(si bien la mayoría tiene un peso normal o aumentado):
a) Manejo nutricional en pacientes con BN y bajo peso

Existe un pequeño porcentaje de pacientes con BN que puede presentar un bajo peso.
La presencia de un IMC más bajo se puede asociar con una historia previa de AN, el abuso
de sustancias o la presencia de vómitos frecuentes.
En estos pacientes con BN y bajo peso, se debe promover la recuperación de un peso y
estado nutricional adecuados. Al igual en la AN, no existe un objetivo de IMC válido para
todos los pacientes, sino que debe ser siempre individualizado. Como orientación puede
establecerse un objetivo de peso mínimo (IMC > 18 kg/m2 o > 85%-90% del peso ideal)
u optar por aquel que garantice crecimiento y el desarrollo en niños y adolescentes27. Para
alcanzar este objetivo el manejo nutricional debería ser como el de la AN.
364
b) Manejo nutricional en pacientes con BN y exceso de peso

El 32% de los pacientes con BN tienen obesidad27. Dado que no es infrecuente encon-
trar pacientes con TCA en una consulta para bajar de peso, es importante tener presentes
los objetivos del tratamiento en estos pacientes, así como las limitaciones y contraindica-
ciones de algunas de las herramientas que se emplean frecuentemente en el manejo de
la obesidad. Se deben plantear pérdidas de peso realistas, frecuentemente alejadas del
normopeso. Hay que recordar que una pérdida de un 5%-10% del peso corporal supo-
ne una mejoría del riesgo cardiovascular (especialmente en lo que respecta a diabetes e
hipertensión), por lo que este porcentaje de pérdida de peso puede ser un objetivo razo-
nable176. Es importante, por lo tanto, dejar claro al paciente, que nuestro objetivo principal
en el tratamiento será la mejoría de su TCA y como objetivo secundario la baja de peso
hacia uno saludable.
Los controles ambulatorios de los pacientes con BN inicialmente son semanales, para
revisión de registro, peso y realizar una dedicada educación nutricional. Después se van
espaciando de acuerdo a necesidad y respuesta.
Conclusiones
El manejo nutricional es fundamental en los adolescentes con TCA, especialmente en la

AN donde la ganancia de peso temprana es indispensable para revertir las complicaciones
médicas y para permitir una intervención psicológica efectiva. En los últimos años ha habido
un cambio en la aproximación al manejo de estos pacientes hospitalizados, proponiéndose
aportes calóricos iniciales más altos, con lo que se ha visto menores tiempos de hospitali-
zación y mejor pronóstico, sin mayor riesgo de síndrome de realimentación.
En los pacientes con BN, la educación y consejería nutricional son claves para recuperar
un patrón normal de alimentación y eliminar el círculo atracón-purga, lo que se verá en
detalle en el siguiente capítulo.
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evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: bulimia nerviosa,
trastorno por atracón y otros. Nutr Hosp. 2018;35:49-97.
366
Consejería nutricional en trastornos de la conducta

alimentaria en adolescentes
Introducción
La consejería nutricional es reconocida como un componente esencial del tratamiento

de los TCA1-3, debiendo ser brindada siempre dentro de un plan terapéutico multidiscipli-
nario3,4. Sin embargo, la evidencia científica sobre la que se sustenta es limitada y derivada
predominantemente de estudios en adultos3-5, existiendo, además, pocos recursos destina-
dos a los consejeros que expliciten cómo llevarla a cabo5. Tiene como objetivos la corrección
de las alteraciones nutricionales y de la conducta alimentaria (y otras relacionadas con el
control del peso), y el establecimiento de un manejo saludable y flexible de la alimentación
y el peso6. Conseguirá lo anterior, mediante un proceso en el que se emplearán ciertas he-
rramientas, siendo las principales la planificación alimentaria, el autorregistro, el monitoreo
del peso, la educación nutricional (o psicoeducación) y aquellas intervenciones específicas
para el manejo del peso, los atracones, las purgas y el ejercicio7,8.
Para llevar a cabo el proceso de consejería nutricional de manera eficaz, el profesional
que lo realice deberá desarrollar una relación de colaboración con el paciente y emplear
tanto habilidades básicas para facilitar el cambio conductual, como diversas estrategias de-
rivadas de una variedad de métodos de intervención y/o tratamiento psicológico utilizados
en el manejo de los TCA, como la Terapia Cognitivo-Conductual, la Terapia Conductual-
Dialéctica, la Terapia Basada en la Familia, la entrevista motivacional y el modelo de las eta-
pas del cambio (modelo transteórico del cambio)2,3,9. Tratándose de pacientes adolescentes,
tendrá también que poseer conocimientos y habilidades para trabajar con ellos y sus padres,
y enfrentar ciertos dilemas éticos que pueden surgir durante el proceso.
Principales herramientas empleadas en la consejería nutricional

de adolescentes con TCA
A continuación, se abordarán sólo las más esenciales. Se sugiere consultar la segunda

edición del libro Nutrition Counseling in the Treatment of Eating Disorders, de Marcia Herrin
y Maria Larkin8, para familiarizarse con otras.
1. Planificación alimentaria
Brinda a los pacientes una guía práctica para normalizar su ingesta. Tiene como ob-
jetivos asegurar que reciban sus requerimientos de nutrientes, proporcionar un enfoque
organizado a su alimentación y la desensibilización ante los alimentos temidos, consumidos
en atracones o purgados10.
La planificación alimentaria se inicia con la indicación de una pauta alimentaria, lo que
367
constituye para los expertos en TCA la intervención conductual más efectiva del tratamien-
to10. Es importante asegurar un patrón de ingesta regular, con un espaciamiento óptimo en-
tre las comidas, para evitar la restricción y los atracones, y recalibrar las señales de hambre y
saciedad. En general, no deben transcurrir más de 3 a 4 horas entre comidas y colaciones.
Estos pacientes se beneficiarán de comer en horarios predeterminados, ya que inicialmente
la mayoría no es capaz de interpretar sus señales internas de hambre. Las pautas son una
guía alimentaria inicial y deben ser detalladas, pero a la vez simples e individualizadas, de
modo de satisfacer las necesidades específicas de cada adolescente. Tienen que conside-
rar sus requerimientos nutricionales, preferencias, temores (excluyendo inicialmente los
alimentos que generen mucho miedo a aumentar de peso o desencadenan atracones y/o
purgas) y estilo de vida (horarios de estudio y actividades extraprogramáticas, etc.). Luego,
el consejero irá orientando al joven en la selección de alimentos, incrementando progresiva-
mente su variedad y la capacidad del paciente para elegir autónomamente una alimentación
saludable, devolviéndole gradualmente la responsabilidad de su planificación alimentaria.
Debe desincentivarse el conteo de las calorías consumidas, entre otras cosas, por constituir
una conducta potencialmente obsesiva y compulsiva.
Los objetivos a más largo plazo de la planificación alimentaria incluyen la resolución de
los temores relacionados con la comida, la mantención de un peso biológicamente apro-
piado y el reconocimiento de las sensaciones de hambre y saciedad10.
El proceso de planificación alimentaria deberá conducirse de manera flexible y colabo-
rativa con los adolescentes motivados al cambio, brindándoles la mayor autonomía posible
en la toma de decisiones, lo que reducirá su ansiedad y mejorará su disposición a adherir
a lo acordado. Por el contrario, cuando los pacientes se encuentran resistentes al cambio,
tendrá que realizarse de manera directiva y en acuerdo con los padres.
2. Autorregistro alimentario
Durante la consejería nutricional en TCA, la ingesta y la conducta alimentaria se eva-
lúan predominantemente mediante recordatorio de 24 horas o autorregistro. El segundo
consiste en el registro escrito y detallado entre sesiones de la alimentación, las conductas
relacionadas y los pensamientos, sentimientos y sensaciones (hambre/saciedad) asocia-
dos por parte del joven. Posee varias ventajas para el consejero y el paciente. Aporta
al primero una descripción detallada de la alimentación del adolescente, sus patrones
y los problemas que presenta y sus circunstancias. Por otra parte, provee al joven de
una mayor conciencia de sus problemas alimentarios, los eventos precipitantes y sus
consecuencias; facilita su cambio conductual entre sesiones y el desarrollo de patrones
alimentarios más eficaces que disminuyen la urgencia de restringir, presentar atracones
y purgas; le da la sensación de estar trabajando activamente en su mejoría entre las se-
siones; y, a veces, le proporciona una percepción de seguridad mientras experimenta con
nuevas conductas. Además, el autorregistro por sí mismo puede dar lugar a progresos
conductuales e incrementa el ritmo y la potencia del tratamiento nutricional. A partir
de una revisión cuidadosa de él en cada sesión, el paciente junto al consejero deduci-
rán –de manera colaborativa– la evolución de la ingesta, la conducta alimentaria y otras
relacionadas; los problemas a resolver y sus estrategias de enfrentamiento, la eficacia
de las cuales se evaluará en las sesiones posteriores, mediante el mismo instrumento. A
medida que avanza el tratamiento, el autorregistro les permitirá a ambos evaluar con-
cretamente los progresos.
368
CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN ADOLESCENTES Verónica Gaete Pinto
El autorregistro es más preciso y posee un efecto más potente sobre la conducta si se

hace inmediatamente después de las comidas y las conductas alimentarias alteradas, pero
puede también ser beneficioso si se realiza al final del día.
No se recomienda usarlo de manera rutinaria en AN para evitar agravar las obsesiones y
ansiedades propias de este TCA11 y, porque son los padres quienes estarán a cargo de que
se cumplan las indicaciones alimentarias (en las primeras fases del tratamiento), debiendo
ser indicado sólo para objetivos específicos y prefiriéndose en esos casos los registros sim-
plificados (que consignen sólo los alimentos consumidos y sus cantidades, y si es pertinente
el tiempo de ejercicio). En cambio, el autorregistro es una intervención estándar en el ma-
nejo nutricional de la BN y el trastorno por atracón (TA)11, y debería mantenerse mientras
persistan las conductas alimentarias alteradas.
En los casos en que no se realice autorregistro, la alimentación debe evaluarse a través
de recordatorio de 24 horas, habitualmente en presencia de los padres en las fases iniciales
del tratamiento o en el caso de adolescentes resistentes al cambio.
3. Monitoreo del peso

Su objetivo es contar con evidencia concreta sobre el impacto de las conductas alimen-
tarias y de ejercicio del paciente en su peso corporal, constituyendo a la vez un indicador
esencial de la idoneidad del plan alimentario indicado. Si bien es habitual que genere
ansiedad en quienes necesitan subir de peso, a la vez los tranquiliza al mostrarles que el
alza no es excesiva ni muy rápida. Contrarresta también el temor al incremento ponderal
producto de la normalización de la alimentación y el ejercicio que habitualmente presentan
los jóvenes de peso normal, demostrándoles que ello no ocurre. Además, ayuda a disipar
conceptos erróneos comunes sobre la relación entre dieta y peso (por ej., que comer pos-
tre o alimentos con contenido graso causa necesariamente aumento de peso) y a que los
adolescentes toleren las variaciones ponderales normales dentro de un rango.
Idealmente, el pesaje debe ser realizado en la misma balanza, después de haber orinado
y aproximadamente a la misma hora del día. Se recomienda llevarlo a cabo con un mínimo
de ropa en aquellos que necesiten subir de peso (por ej., en bata y con ropa interior), de
modo de obtener una medición precisa y evitar que incrementen artificialmente su peso
mediante objetos escondidos entre las vestimentas. La obtención de este parámetro tiene
que realizarse con sensibilidad, abordando su objetivo y beneficios, ya que el peso es el
objeto de gran parte de los temores de estos pacientes. Se deben explorar los pensamientos
y sentimientos del joven acerca del resultado y proporcionarle contención, si es necesaria.
Se recomienda que al pesar a las personas con AN se considere compartir los resultados con
ella4, sin embargo, en casos en que se anticipe que la angustia o frustración del adolescente
por el resultado serán muy intensas y entorpecerán la evolución, puede optarse por pesarlo
de manera ciega (sin que visualice la cifra). Se debe desincentivar que el paciente se pese
autónomamente entre las sesiones, para evitar que saque conclusiones erróneas y facilitar
que realice los cambios necesarios en su alimentación y ejercicio.
El consejero nutricional debe mantener al resto del equipo tratante al tanto de la evo-
lución ponderal del joven.
4. Educación nutricional (psicoeducación)

Consiste en aportar al paciente la evidencia científica disponible sobre temas fundamen-
tales que debe conocer para facilitar la corrección de sus alteraciones nutricionales y de la
369
conducta alimentaria (y otras relacionadas con el control del peso)2,9. La psicoeducación

debe ser individualizada en función del tipo de TCA, el patrón alimentario y los conoci-
mientos del joven3,12. Herrin y Larkin, basándose en los manuales de tratamiento de TCA de
Fairburn (Terapia Cognitivo-Conductual) y de Garner y Garfinkel, recomiendan que incluya
los tópicos detallados en la Tabla 19. A éstos pueden agregarse otros según el caso, tales
como conocimientos básicos sobre nutrición y alimentación saludable (habitualmente nece-
sarios en los adolescentes); beneficios del ejercicio; efectos adversos de atracones, vómitos
inducidos y sobreconsumo de líquidos; y uso de suplementos nutricionales para la práctica
deportiva (especialmente importante en varones). Por su parte, el consenso español sobre
evaluación y tratamiento nutricional de los TCA recientemente publicado3,12, recomienda
trabajar los temas descritos en las Tablas 2 y 3 en la educación nutricional de los pacientes
con AN y BN, respectivamente. Respecto a la educación nutricional en TA, este consenso
explicita que se debe trabajar sobre la organización diaria de las comidas, enfatizando la
adecuada selección de alimentos y priorizando aquellos con menor densidad energética
y que promueven una mayor saciedad. Así también, sobre el control y el tamaño de las
raciones y la promoción de la actividad física. Finalmente, a aquellos jóvenes con un TCA y
exceso de peso, corresponderá brindarles, además, la educación nutricional pertinente al
manejo de la obesidad12. El consejero deberá proporcionar psicoeducación a los padres en
lo que resulte pertinente.
Para realizar la psicoeducación, se sugiere explorar primero qué es lo que el adolescente
ya sabe al respecto, y de acuerdo con ello determinar qué es lo que necesita aprender. Es
importante contar con la motivación del paciente a recibir información antes de entregár-
sela. Otros aspectos relevantes para realizar una psicoeducación efectiva son: entregarla
temprano en el tratamiento; enfatizar aquellas consecuencias negativas del TCA que ge-
neren mayor preocupación en el joven (y/o sus padres); aprovechar toda oportunidad para
relacionar las quejas del adolescente con la enfermedad y destacar que la recuperación
Tabla 1. Temas psicoeducativos en TCA (Herrin y Larkin)
Multicausalidad de los TCA

• Aspectos culturales de los TCA.
• Características clínicas y consecuencias médicas de los TCA.
• Cómo determinar el peso biológicamente apropiado.
• Patrones de alimentación, hambre y saciedad normales, y en los TCA.
• Efectos sobre el metabolismo de la restricción y deprivación alimentaria.
• Beneficios de un patrón de alimentación regular.
• Inefectividad de los métodos de purga para el control del peso.
• Abuso de laxantes y diuréticos.
• Qué ocurre cuando se aumenta de peso.
• Consecuencias del ejercicio excesivo.
• Amenorrea y salud ósea.
• Dietas y mitos de las dietas.
• Prevención de recaídas.
Herrin y Larkin, 20139.
370
Tabla 2. Educación nutricional en anorexia nerviosa: unidades temáticas (Gómez-Candela et al.)
• Funcionamiento del metabolismo.

• Composición corporal.
• Índice de masa corporal.
• Concepto de esencialidad de los nutrientes.
• Pirámide alimentaria.
• Grupos de alimentos.
• Riesgo del uso de fuentes de información inadecuadas.
• En caso de conductas purgativas o ejercicio excesivo: complicaciones y fomento del ejercicio moderado.
Gómez-Candela C, et al. Nutr Hosp 20183.
Tabla 3. Educación nutricional en bulimia nerviosa: principales temas y contenidos

(Gómez-Candela et al.)
• La organización de las comidas

- Distribución de la alimentación a lo largo del día: utilidad.
- Las comidas del día: desayuno, almuerzo, onces, cena, colaciones.
• Los alimentos y nutrientes

- Funciones y fuentes.
- Ejemplos de elaboración de un menú completo y equilibrado.
• Las conductas compensatorias

- Vómitos: consecuencias sobre la salud, pautas y sugerencias para el control.
- Laxantes y diuréticos: consecuencias sobre la salud.
- Actividad física en exceso: riesgos. La actividad física como práctica saludable.
• Las dietas milagro, de moda y otros mitos en relación a la alimentación.
• Dietas de adelgazamiento: un círculo vicioso

- Las dietas de adelgazamiento en la génesis de la enfermedad.
- El círculo vicioso que generan las dietas.
- Consecuencias de las dietas y la restricción dietética.
Gómez-Candela C, et al, Nutr Hosp 201812.
nutricional y/o el cese de los atracones y/o las purgas constituyen el tratamiento para la
mayoría de las molestias y complicaciones que experimenta; entregarla en respuesta a las
necesidades particulares de cada paciente; presentar los temas educativos como puntos a
conversar y no como una clase; limitarla a lo justo y necesario; colocar la información im-
portante por escrito y llevarla a cabo de manera respetuosa, amable, empática, compasiva,
con paciencia e incluso con humor3,9. Pueden también sugerirse artículos, libros o material
audiovisual que complementen lo abordado. Por último, una psicoeducación eficaz requiere
que los diversos integrantes del equipo tratante transmitan mensajes concordantes en estos
temas al joven y su familia.
371
Otras habilidades esenciales para la consejería nutricional de adolescentes

con TCA
Habilidades básicas para facilitar el cambio conductual

Para ayudar al paciente a realizar los cambios necesarios en su conducta alimentaria (y
otras relacionadas) y el peso corporal, se sugiere establecer metas conductuales específicas
en cada sesión de consejería, las que se comprometerá a cumplir. Estas metas deben ser re-
levantes para su recuperación, estar bajo su control -o sea, tienen que ser relativas a su con-
ducta y no a su peso-, y estar en concordancia con su motivación y capacidad de cambio3,14.
A lo largo del proceso de cambio conductual, tendrá que apoyárselo para que escoja metas
a lograr de manera secuencial y progresiva, las que se irán modificando subsecuentemente
en base a lo que funcione y lo que no, para que vaya progresando. Cuando no avance,
será necesario utilizar estrategias de resolución de problemas, como aquellas derivadas de
intervenciones o terapias psicológicas para TCA, que pueden resultar de mucha utilidad.
El proceso anterior debe llevarse a cabo con la mayor participación posible del joven,
si está motivado al cambio, lo que incidirá en que se haga responsable de trabajar para al-
canzar las metas. Si el paciente se encuentra resistente, además de evitar pugnas de poder,
habrá que motivarlo progresivamente a involucrarse en este proceso de establecer y lograr
metas, colocando a los padres a cargo de supervisar el cumplimiento de las indicaciones
en el intertanto.
Destrezas para trabajar con los padres

Los padres son un recurso importantísimo en el manejo nutricional y de las conductas
asociadas al TCA en adolescentes. En general tendrán que asumir el rol protagónico en la
implementación de las indicaciones al inicio del tratamiento, pues comúnmente el joven no
está en condiciones de hacerlo, por su autonomía reducida o resistencias al cambio. Serán
los encargados de asegurar la disponibilidad de la alimentación que el paciente necesita;
ayudarlo a que ingiera lo indicado, cumpla las indicaciones de actividad física/ejercicio y evi-
te atracones y purgas; modelar idealmente buenos hábitos alimentarios y ejercicio/actividad
física, y un manejo saludable del peso corporal; apoyar el logro de la aceptación corporal
por parte del adolescente; y de mantener informados a los tratantes de la evolución de
las actitudes y conductas del joven relacionadas con la alimentación y el control del peso.
Respecto a la alimentación, en la fase inicial del tratamiento habitualmente tendrán que
aportar al paciente lo indicado en la pauta, en los horarios señalados, sin añadir alimentos
o agregar a la comida ingredientes altos en calorías de manera encubierta. Idealmente, no
deben permitir que el joven prepare ni sirva su comida, ni insistir en que coma alimentos
que le generen mucho temor, y guiarse por la pauta para resolver cualquier desacuerdo que
surja con el adolescente sobre la alimentación indicada. Tendrán también que supervisar
estrechamente que el paciente ingiera lo indicado en un tiempo razonable –acompañán-
dolo en las comidas (idealmente comiendo en conjunto)–, no consuma líquidos en exceso
y cumpla con las restricciones de actividad física y ejercicio, si están indicadas, o en caso
contrario, facilitarle que realice ejercicio. La supervisión deberán llevarla a cabo en un estilo
firme, pero a la vez cariñoso y, si no pueden realizarla directamente, tendrán que delegarla
en otro adulto confiable. Además, guiados por el consejero, deberán establecer los límites
que colocarán al joven en relación con el cumplimiento de las indicaciones (por ej., no ver
televisión o usar el celular o computador hasta que haya comido todo) y las consecuencias
372
de no respetarlos, y ser consecuentes en su implementación. En los casos de AN, tendrán

que emplear todos sus recursos para que el adolescente ingiera lo indicado, sin llegar a
forzarlo a comer. Si no lo logran, deberán tratar el tema y cómo resolverlo con el consejero
en la sesión siguiente. Si el paciente presenta atracones, tendrán también que preocuparse
de que exista un ambiente alimentario saludable en el hogar, restringir el acceso a alimentos
que los desencadenen, cocinar solo lo necesario descartando las sobras, llevar los platos ser-
vidos en mesa, cuidar que no existan en ella fuentes salvo aquellas de ensaladas, y apoyar
a su hijo en la implementación de otras medidas eventualmente útiles, como evitar entrar
a la cocina, portar poco dinero y no ir al supermercado cuando esté con hambre o proclive
a tener atracones. Asimismo, deberán velar porque tras los atracones no restrinja compen-
satoriamente y retome inmediatamente la alimentación según lo indicado en la pauta. En
el caso de que curse con vómitos autoprovocados o riesgo de ellos, tendrán que evitar que
vaya al baño hasta 1 hora postcomidas a menos que acuda con supervisión. Si existen otras
conductas purgativas, como uso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, deberán
controlar el acceso a éstos. No tendrían que pesar al joven, sino por el contrario, restringir
su acceso a balanzas en el hogar. Paulatinamente, a medida que el adolescente mejore,
le irán devolviendo el control de todos estos aspectos y disminuyendo su apoyo directo.
A lo largo del tratamiento nutricional, el consejero deberá trabajar estrechamente con
los padres, proporcionándoles los espacios necesarios para que puedan adquirir los cono-
cimientos y habilidades que les permitan realizar las tareas previamente señaladas.
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373
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of eating disorders. 2nd ed.; New York, USA & East Sussex, UK: Routledge, 2013:32-58.
374
Ejercicio físico en el manejo de los trastornos de la

conducta alimentaria en niños y adolescentes
Introducción
La indicación de ejercicio, como parte del tratamiento de los trastornos de la conducta

alimentaria (TCA) es controversial, ya que altos niveles de actividad física y ejercicio en
estos pacientes se han asociado a varios resultados adversos, como mayor duración de la
enfermedad, tratamientos más prolongados y resultados más pobres del tratamiento1-3.
Específicamente en anorexia nerviosa (AN), los estudios han identificado al ejercicio no
saludable como una barrera en la recuperación de esta patología, debido a su asociación
a un perfil clínico negativo.
Sin embargo, cada vez hay más evidencia de los beneficios del ejercicio, cuando es mo-
nitoreado, apoyado nutricionalmente y, si se realiza en un entorno terapéutico seguro4-6.
El tipo de ejercicio y las conductas en relación a éste, que realizan los adolescentes con AN
o bulimia nerviosa (BN), no está bien caracterizado y está poco estudiado, comparado con
los aspectos nutricionales de los TCA.
La presencia de ejercicio clínicamente significativo o “ejercicio excesivo” o “ejercicio
compulsivo” o “hiperactividad” en adolescentes con TCA es frecuente con una prevalencia
estimada de 16,7% a 85,3%7. Debido a esto los clínicos e investigadores se han enfocado
en desarrollar intervenciones que prevengan o mitiguen los efectos adversos del ejercicio
no saludable, pero hasta ahora la disponibilidad de guías para la indicación de ejercicio en
el tratamiento de los TCA es muy limitada. Al parecer, a esto contribuiría la controversia
existente acerca de cómo definir ejercicio clínicamente significativo en los TCA, partiendo
por la terminología usada que es muy variada, por lo que empezaremos aclarando algunos
conceptos importantes.
Definiciones
1. Actividad física
Se refiere a cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos,
que requieren gasto energético e incluyen actividad física recreacional o en momentos de
ocio, movilización (caminar o bicicleta), actividad ocupacional (trabajo), trabajos del hogar,
juegos, deportes o ejercicio planificado en el contexto de actividades diarias familiares o
comunitarias. Se sabe que la actividad física tiene importantes beneficios en la salud, dis-
minuyendo el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, ciertos
cánceres y depresión. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda al menos
150 minutos de actividad aeróbica, de moderada intensidad a la semana o 75 minutos de
una actividad intensa o una combinación de las dos8.
375
2. Ejercicio
Se refiere a una subcategoría de actividad física que es planificada, estructurada, repe-
titiva y con el propósito de mantener o mejorar el estado y/o forma física.
3. Ejercicio excesivo o hiperactividad

No hay un punto de corte consistente para estas definiciones en términos de duración,
frecuencia e intensidad, en contraste con actividad física saludable. La hiperactividad es
una característica habitual en los TCA. En el caso de la AN se caracteriza por un aumento
significativo de la actividad física combinada con una necesidad compulsiva de hacer ejer-
cicio9. El término que genera más consenso es “ejercicio compulsivo” y se caracteriza por
ser excesivo en duración, frecuencia e intensidad; el ejercicio es usado para compensar la
ingesta calórica y, si el adolescente no lo puede realizar, le genera mucha ansiedad y culpa.
Otra característica es que puede interferir con la vida social y los estudios. El ejercicio es
rígido, repetitivo y los adolescentes tienen dificultades para variar la rutina, siendo además
incesante, teniendo la necesidad de ir siempre aumentando en cantidad e intensidad10.
Prescripción de ejercicio en adolescentes con TCA

Un estudio reciente, que reunió la opinión de expertos sobre la prescripción de ejercicio
en los TCA11, concluyó lo siguiente:
a) Antes de indicar ejercicio se debe hacer una evaluación de la capacidad cardiovascular
del paciente con exámenes como un electrocardiograma y otras pruebas funcionales.
b) Debe haberse establecido una progresión positiva en la recuperación de peso para iniciar
ejercicio en forma segura.
c) Se debe enfatizar la necesidad de una nutrición adecuada para apoyar el ejercicio.
d) Hay que evaluar la existencia de psicopatologías en relación al ejercicio y abordar diri-
gidamente las conductas de ejercicio excesivo.
e) Se recomienda evaluar las conductas en relación al ejercicio y establecer metas a corto
y largo plazo con el equipo tratante.
Si bien no hay guías clínicas para recomendar ejercicio en adolescentes con TCA, en la
literatura se pueden encontrar algunas recomendaciones para AN, las que revisaremos a
continuación.
Recomendación de ejercicio en el tratamiento de adolescentes

con anorexia nerviosa
En pacientes con AN existen algunos criterios para categorizar el grado de riesgo y así
tener algunos parámetros más concretos para la indicación de ejercicio12:
1. Inestabilidad de signos vitales

Impactan en las recomendaciones de ejercicio las siguientes complicaciones cardiovas-
culares potenciales de la AN: pérdida de masa cardíaca, bradicardia, hipotensión postural
y/o taquicardia postural. La presencia de inestabilidad de signos vitales diferencia a los
adolescentes con alto o moderado riesgo. Los signos vitales como la frecuencia cardíaca y
presión arterial pueden ser fácilmente medidos para evaluar la presencia de bradicardia e
hipotensión ortostática.
376
EJERCICIO FÍSICO EN EL MANEJO DE LOS TCA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Ximena Raimann Tampier
El electrocardiograma no se hace de rutina para evaluar riesgos eventuales con el ejer-

cicio13, ya que las anormalidades electrocardiográficas están presentes en la mayoría de los
adolescentes con AN y, además, se sabe que las complicaciones cardiovasculares en AN son
reversibles con la realimentación14. Investigaciones antiguas recomendaban seguimiento con
test de esfuerzo durante la recuperación de la AN, a pesar que los adolescentes con esta
patología son asintomáticos durante la prueba de ejercicio progresivo.
2. Porcentaje del peso ideal

Los signos vitales se normalizan al alcanzar el 80% del peso ideal (PI). Con un 90% del
PI se puede retomar el ejercicio aeróbico, en ausencia de inestabilidad de signos vitales y de
características de ejercicio compulsivo13,15. Así, un paciente con un PI > 90% es categorizado
como de bajo riesgo, mientras que, si está entre 80% y 90% es de riesgo moderado, y si
está bajo el 80% es considerado de alto riesgo. La habilidad de los pacientes con AN para
mantener su PI, por un período de tiempo, es un requisito adicional para que un paciente
de bajo riesgo haga ejercicio.
3. Evaluación del ejercicio compulsivo

Se debe preguntar por preocupaciones por peso y figura, si existe un enfoque compulsi-
vo y/o rígido del ejercicio, en el presente o pasado, y si hay un uso del ejercicio para manejo
de emociones y presencia de tendencias perfeccionistas.
Los factores de riesgo deben ser vistos en forma acumulativa, ya que ninguno por sí
solo es suficiente para calificar el riesgo del paciente. Se deben tomar en cuenta las tres
categorías mencionadas para de esta manera tener suficientes elementos para hacer una
recomendación de ejercicio (o no recomendarlo).
Según nuestra evaluación, los pacientes pueden caer en riesgo alto, moderado o bajo.
Recomendaciones de actividad física según nivel de riesgo:
- Alto riesgo: La indicación es reposo en cama. Pueden caminar al baño con supervisión.
- Riesgo moderado: Ejercicio supervisado, de corta duración y baja intensidad.
- Bajo riesgo: Se puede permitir ejercicio sin supervisión, de baja intensidad y corta du-
ración. Esto variará de acuerdo a la capacidad aeróbica y el rendimiento muscular, el
que se restablece al recuperar el peso perdido. Se ha descrito un menor VO2máx por 6
semanas, durante la recuperación de peso16.
El tipo de ejercicio se debe modificar para reducir el riesgo asociado a la participación
en ciertos tipos de deporte y ambientes donde se realiza la actividad física17. Los deportes
donde la apariencia física influye en la evaluación (patinaje artístico, danza, gimnasia) o
tienen categorías de peso no deberían indicarse en la mayoría de estos pacientes.
Noetel y colaboradores18 publicaron las siguientes recomendaciones, emanadas de las
opiniones de un panel de expertos, con respecto a la indicación de ejercicio en AN:
1. Tratar el TCA en forma integral y no sólo enfocarse en el ejercicio no saludable.
2. Preocuparse que exista una supervisión y control de las conductas en relación al ejerci-
cio, por los padres, colegio o lugar de hospitalización, si es el caso.
3. Comunicarse con la gente relacionada con las recomendaciones de actividad física
(colegio, entrenador).
4. Desarrollar una fórmula colaborativa de la conducta en relación al ejercicio, que identi-
fique los ciclos de automantención y reforzamiento, los patrones evitativos y los resul-
tados no deseados asociados al ejercicio.
377
5. Hacer psicoeducación acerca del ejercicio en AN (rol del ejercicio, mecanismos bio-
lógicos, efectos deletéreos, conductas de ejercicio saludable, composición corporal y
posibilidades y límites en los entrenamientos).
6. Realizar psicoeducación a los padres respecto al ejercicio.
7. Aplicar estrategias para la regulación emocional y tolerancia al estrés.
8. Identificar situaciones de riesgo para ejercicio no saludable y aplicar un plan de manejo
conductual.
9. Reconocer los logros y cambios saludables en el ejercicio, por más pequeños que sean.
10. Reintroducir y promover el ejercicio saludable de manera paulatina y supervisada, una
vez que el paciente esté médicamente estable, haya subido suficientemente de peso y
la ingesta energética sea suficiente como para compensar el gasto.
11. Reemplazar el ejercicio no saludable realizado, por un tipo de ejercicio que ayude al
adolescente en la apreciación del uso de su cuerpo, promueva el autocuidado en vez
del autocastigo y que, además, sirva para sociabilizar.
Conclusiones
El ejercicio excesivo o compulsivo es frecuente en los adolescentes con TCA, lo que se

ha asociado con resultados negativos en el tratamiento. En contraste, una actividad física
supervisada tendría efectos beneficiosos en la evolución del TCA. Si bien aún no existen
guías clínicas para el manejo de ejercicio compulsivo y cómo indicar ejercicio saludable en
pacientes con TCA, sí grupos colaborativos están encontrando definiciones de consenso y
trabajando en ciertos protocolos para evaluar. Específicamente en AN, la recomendación
de ejercicio basada en el nivel de riesgo de actividad física, podría ser una buena guía para
el manejo de nuestros pacientes.
Nota en relación con la terminología: a lo largo del capítulo 30, cuando se hace
mención a “el” o “los” adolescente(s) o joven(es), se está aludiendo a personas de ambos
sexos de estos grupos etarios. Asimismo, al señalar a “el” o “los” paciente(s) o consejero(s),
se está haciendo referencia también a “la” o “las” pacientes(s) o consejera(s). Por último,
bajo los términos “padre” o “padres” se incluyen a la(s) madre(s) y otros adultos que ejerzan
el rol parental.
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18. Noetel M, Dawson L, Hay P, Touyz S. The assessment and treatment of unhealthy exercise in adolescents
with anorexia nervosa: A Delphi study to synthesize clinical knowledge. Int J Eat Disord. 2017;50(4):378-
88.
379
Tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta

alimentaria en adultos
María José Figueroa Sgró

Alejandra Gil Soto
Introducción
Debido a la gran variabilidad de presentaciones clínicas de los trastornos alimentarios,

su tratamiento requiere ser individualizado, multidisciplinario y especializado. La evidencia
sobre el manejo nutricional es escasa y la mayoría de las recomendaciones se basan en guías
de práctica clínica y opinión de expertos. En los últimos años se han publicado recomenda-
ciones internacionales actualizadas en las cuales se basará este capítulo1-3.
Anorexia nerviosa (AN)
Tratamiento médico nutricional: La rehabilitación nutricional intensiva, especialmente

en los primeros 3 meses de manejo, es factor predictor de tasa de recuperación completa
y disminuye las recaídas4, además de ser el paso inicial para que las intervenciones psicoló-
gicas y psiquiátricas sean efectivas1.
Evaluación clínica y nutricional: Después de realizar una evaluación exhaustiva desde
el punto de vista de la historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio (Tabla 1), el
primer paso en el manejo de estos pacientes es decidir el escenario donde serán atendidos.
La mayoría serán seguidos en el área ambulatoria, siempre y cuando estén estables desde
el punto de vista médico (sin criterios de hospitalización), con capacidad de integrarse a la
vida familiar laboral y/o académica y con una familia o cuidador competente.
Tratamiento nutricional ambulatorio

El objetivo de la intervención nutricional es normalizar la conducta alimentaria a través
de una alimentación sana y balanceada, que permita recuperar y mantener un peso sa-
ludable (IMC > 18 kg/m2 o > 85%-90% del peso ideal), logrando un patrón de consumo
saludable según las recomendaciones para la población adulta5 y sin complicaciones físicas;
además de una mejoría en la esfera psicosocial y calidad de vida, evitando recaídas.
Con una pauta de alimentación estructurada de 4 a 5 comidas, que cumpla con los
requerimientos energéticos y de macronutrientes calculados (los cuales variarán según la
evolución del paciente) y que contenga alimentos de todos los grupos. El plan de alimenta-
ción debe ser muy detallado, entregando a la familia y paciente en forma escrita horarios y
estructura detallada. Este inicialmente será rígido, para luego flexibilizarse según la mejoría
o no del paciente.
Es importante considerar a los vegetarianos (excluyendo el grupo de causa filosófica,
religiosa o cultural), ya que la prevalencia es mucho mayor en pacientes con trastornos
380
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS TCA EN ADULTOS María José Figueroa Sgró y Alejandra Gil Soto
Tabla 1. Evaluación clínica y nutricional

Historia clínica Inicio y evolución (peso)
Ciclo menstrual (fecha última menstruación)
Tratamientos recibidos
Historial de peso, peso mínimo y máximo
Evaluación del grado de comprensión del problema y su motivación por recibir ayuda
Anamnesis alimentaria:
Recordatorio 24 horas, encuesta frecuencia de consumo, alergias, intolerancias
alimentarias, disminución del tamaño de porciones, alimentos prohibidos y evitados;
explorar rituales de alimentación
Líquidos: tipo, frecuencia
Sintomatología alimentaria: frecuencia en los últimos 3 meses de atracones, vómitos,
otras purgas; explorar con qué tipo de alimentos y en qué momento
Laxantes, diuréticos, medicamentos para bajar de peso o suplementos para aumentar
masa muscular
Frecuencia en pesarse
Tiempo invertido en relación al peso, comida, cuerpo
Evaluación imagen corporal
AF: duración, intensidad y frecuencia
Examen físico Signos vitales (disminución de FC, PA y temperatura)
Piel pálida, seca, acrocianosis, caída del cabello, lanugo
Hipertrofia parotídea
Signo de Russell
Erosión de esmalte dental
Exámenes de Hemograma (anemia leve normocítica, linfopenia)
laboratorio Cinética del hierro (depósitos disminuidos)
Niveles de vitamina B12 y homocisteinemia
Vitamina D
Electrolitos plasmáticos, calcemia, fosfemia, magenesemia
Gases en sangre arterial o venosa (alcalosis metabólica hipoclorémica)
Amilasemia.
TSH, T4 libre y T3
Beta HCG (en casos de amenorrea)
Exámenes de ECG (bradicardia sinusal, prolongación QT)
apoyo Ecocardiograma: en desnutrición grave
Densitometría ósea: después de 6 meses de amenorrea
Evaluación Peso y talla válidos (en ropa interior. Evaluar posibilidad de ingesta de agua y oculta-
antropométrica miento de objetos para pesar más)
Pliegues cutáneos: bicipital, tricipital, subescapular, suprailiaco. Escasa sensibilidad en
detectar cambios nutricionales a corto plazo, útiles en el seguimiento
Perímetro braquial: seguimiento
Bioimpedanciometría: seguimiento
Valoración Dinamometría de mano
funcional Flujo espiratorio máximo
Espirometría.
FC: frecuencia cardiaca; PA: presión arterial; ECG: electrocardiograma.
381
alimentarios, siendo una conducta “socialmente aceptada y saludable”, sin embargo,

que puede esconder una patología grave, especialmente si el TCA es previo al cambio de
alimentación. En este grupo es aún más importante reestablecer una alimentación variada
y balanceada, ya que la conducta vegetariana es factor mantenedor de la enfermedad6.
Requerimientos de energía
Se inicia con un aporte de 30-40 kcal/kg peso real/día, aumentando 200 kcal/día cada
3 días o 500 kcal/semana, esperando una recuperación de 500 g por semana3.
Los suplementos orales están indicados en pacientes con pautas de más de 3.000 kcal/
día y/o cuando las porciones de alimentos se hacen difíciles de cumplir dado el tamaño
de estas. Se debería indicar suplementos multivitamínicos a todas las pacientes en fase de
recuperación de peso y siempre en caso que se detecte algún déficit de micronutrientes (en
caso de amenorrea, calcio, por ejemplo). Algunas guías recomiendan el uso de tiamina en
las etapas iniciales de tratamiento3,7.
Seguimiento
Se requieren controles periódicos (semanales al inicio) para evaluar el cumplimiento de
la pauta alimentaria y la recuperación de peso. Es importante la información aportada por
el cuidador y también la educación dada con respecto a los comportamientos en relación
a la comida, especialmente del tipo compensatorio. Algunas recomendaciones se resumen
en la Tabla 2.
Tabla 2. Recomendaciones a las familias o cuidadores
1. No debe pesarse.
2. No debe participar en la compra de alimentos, ni en la preparación de ellos.
3. No se le preparará menú especial; debe comer lo mismo que el resto de la familia.
4. Le deben servir la comida según las porciones pactadas en la pauta.
5. Debe consumir toda la comida servida, no debe transar porciones.
6. No debe trozar excesivamente la comida.
7. Duración de la alimentación: 30-45 minutos.
8. Durante la alimentación no hablar de comida ni de la enfermedad (tampoco es el momento de dis-
cusiones o castigos).
9. Acompañantes no deben estar pendientes de la ingesta.
10. Momento relajado, no forzarlo a comer.
11. Líquidos máximo 1,5-2 litros al día, alejado de las comidas.
12. Debe comer siempre acompañado y sentado en la mesa; no se levantará hasta que termine la comida.
13. Pacientes tienen tendencia a ocultar comida en las servilletas, mangas de polerones, bolsillos o tirarlas
al suelo, por lo que hay que estar alerta a estas conductas.
14. No debe ir al baño hasta 2 horas poscomida.
15. Estas indicaciones son transitorias. La idea es a lo largo del tratamiento aprender a relacionarse bien
con la comida.
16. Actividad física: según indicación médica.
382
Educación nutricional
Importante para la modificación de la conducta alimentaria: mejorar relación con la
comida, mejorar ingesta de macro y micronutrientes, aclarando mitos y errores obtenidos
de fuentes no médicas. Se ha demostrado que los tratamientos son efectivos en la recupe-
ración de peso, pero no en los cambios de actitudes frente a la comida, siendo este último
factor de riesgo de recaídas8-10.
Manejo nutricional hospitalario

En pacientes que cumplen con criterios clínicos (Tabla 3). El ingreso de la paciente puede
ser voluntario o no, si hay riesgo vital debe recurrirse a la vía legal.
La Unidad de Psiquiatría sería la más adecuada, si la paciente está estable médicamente
y no requiere monitorización.
Objetivo de la hospitalización
En primer lugar, normalizar alteraciones biomédicas (signos vitales, niveles hidroeletrolí-
ticos y complicaciones médicas). Además del inicio de la recuperación ponderal, readaptar
Tabla 3. Criterios de hospitalización

En Unidad de Pacientes Críticos IMC < 13 kg/m2
Rash purpúrico
PA < 80/50 mm Hg
Ortostatismo
Cianosis
FC < 40 latidos/min
ECG con QT prolongado
Tº < 34,5 oC
Na < 130
K < 2,5
Hospitalización en Unidad de IMC < 15 kg/m2
Psiquiatría Exámenes sin alteraciones
PA < 90/60 mmHg
Saturación < 90%
Tº < 36oC
Pacientes con conductas com- Riesgo severo: vómitos asociados al uso de laxantes y diuréticos (en
pensatorias UCI, si hay alteración de ECG y/o ELP)
Riesgo moderado: vómitos más de 1 vez al día
Riesgo bajo: vómitos 1 vez al día
Otros criterios Falla de tratamiento ambulatorio
Carencia de red de apoyo
Comorbilidad severa
Riesgo suicida
IMC: Índice de masa corporal; PA: Presión arterial; FC: Frecuencia cardiaca; Tº: temperatura; Na: Sodio;
K: potasio; UCI: Unidad Cuidados Intensivos; ECG: electrocardiograma; ELP: electrolitos plasmáticos.
383
la conducta alimentaria e iniciar el tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico. Además de

planificar la continuación del manejo ambulatorio. Se requiere una monitorización conti-
nua tanto del punto de vista clínico como de laboratorio (Tabla 4). De suma importancia
es, además, diseñar protocolos en las unidades de hospitalización para el cuidado de estas
pacientes como el que se sugiere en la Tabla 5.
Soporte nutricional
Iniciar siempre alimentación por vía oral (segura y fisiológica), con introducción de todos
los grupos alimenticios. En pacientes con desnutrición grave (IMC < 15 kg/m2) o riesgo de
síndrome de realimentación (SRA) se recomienda partir con 25-30 kcal/kg de peso real/día
(no pasar las 1.000 kcal/día). En pacientes con IMC > 15 comenzar con 30-40 kcal/kg de
peso real/día (1.000-1.600 kcal/día), con un incremento de 200 kcal/día, cada 48 horas,
según evolución1-3. Iniciar con aportes de más de 1.400-1.600 kcal/día no han demostrado
mayor incidencia de SRA, si el paciente tiene IMC > 15; además, se han evidenciado tasas
de recuperación más rápida y disminución de la estadía hospitalaria11-14. La ingesta de líqui-
dos debe estar restringida a 1-2 l/día. La utilización de suplementos orales ha demostrado
ser una estrategia efectiva en la recuperación de las pacientes, sin afectar las intervenciones
sobre la conducta alimentaria15,16.
La nutrición enteral o parenteral están indicadas en casos excepcionales, especialmente
frente a no cooperación o gravedad del paciente1-3.
Síndrome de realimentación
Es una complicación poco frecuente, pero que puede ser mortal. En la Figura 1 se expli-
ca su fisiopatología. El diagnóstico se sospecha frente a una hipofosfatemia severa, asociada
habitualmente a hipocalemia e hipomagnesemia, con alteración del balance hídrico, mani-
festaciones neurológicas, cardiorrespiratorias, hematológicas y digestivas. El mayor riesgo
de desarrollarlo existe durante los primeros 15 días de iniciada la realimentación. Aún está
en discusión si se debiera hacer profilaxis, pero varios grupos de expertos la recomiendan3.
Tabla 4. Manejo hospitalario

Monitorización Medición de signos vitales (FC, PA, temperatura y saturación). Dentro del examen
al ingreso físico ver estado de hidratación y presencia de edema. Antropometría para evaluar
gravedad y evolución del tratamiento. Se requiere análisis de laboratorio (Tabla 1)
y ECG.
Monitorización 1. Constantes clínicas diarias (especial cuidado con taquicardia que puede ser signo
de seguimiento precoz de síndrome de realimentación)
2. Examen físico buscando la presencia de edema: ascitis, lumbar o extremidades
inferiores
3. Registro de ingesta y hábito intestinal
4. Peso 2 o 3 veces por semana
5. Exámenes: glicemia, creatinina plasmática y electrolitos (incluidos fósforo y
magnesio) en forma diaria por 7-14 días y luego 2 veces por semana. Perfil
hepático y hemograma 1 vez por semana
6. Es importante que inicialmente la paciente no tenga actividad física
7. Establecer un protocolo en la unidad para el cuidado de estas pacientes
384
Tabla 5. Sugerencia de protocolo hospitalario

1. Reposo:
- Inicialmente reposo en cama hasta que cumpla 100% con la pauta alimentaria indicada. Cuidadora
24 horas
- Reposo relativo en cama: desplazamientos en silla de ruedas
- Reposo relativo: puede caminar distancias cortas
- Reposo: puede hacer actividades de poca intensidad como kinesioterapia o yoga
*Avances dependen de la evolución nutricional y estabilidad clínica de la paciente
2. Hidratación:
- Restricción de volumen, dependiendo de la evolución de la paciente
- Líquidos deben ser ingeridos fuera de los horarios de alimentación
3. Signos vitales:
- Control seriado según evolución médica
4. Alimentación:
- Pauta de 4 comidas, con horarios
- Deben integrarse todos los alimentos
- Comidas acompañadas, inicialmente por una cuidadora, luego se integra a la familia
5. Baño:
- Baño cerrado
- Ingreso supervisado
- Debe ducharse después de ser pesada
6. Visitas:
- Inicialmente restringidas al cumplimiento de la pauta de alimentación
7. Peso:
- Peso en ayuno 2 veces a la semana
- Peso ciego
8. Salidas terapéuticas:
- Según avanza en el tratamiento, la paciente puede salir con algún familiar a hacer una comida en
casa, luego a quedarse una noche, para evaluar capacidad de la familia para cuidar a la paciente
en el hogar
Figura 1. Fisiopatología del síndrome de realimentación (esquema simplificado).
385
Tabla 6. Sugerencias profilaxis

Tiamina 200-300 mg intramuscular, 30 min antes de iniciar
la alimentación. Mantener por vía oral 10 días
Complejo B Altas dosis
Complejo de vitaminas y minerales 200% del DRI
Fósforo 0,3-0,6 mmol/kg/día de fosfato vía oral
Suplementación de magnesio y potasio Aún está en discusión
Volumen 20-30 ml/kg/día
Sodio Restringir a < 1 mmol/kg/día
Tabla 7. Criterios de alta hospitalaria

Condición médica estable
Recuperación de peso (no existe un IMC válido, es individualizado)
Control de alteraciones conductuales y resolución de la psicopatología aguda
Asegurar cumplimiento del tratamiento postalta con un equipo especializado
Red de apoyo (ojalá entrenada y educada en los cuidados apropiados)
IMC: Índice de masa corporal
Algunas sugerencias se resumen en la Tabla 6. Si el paciente desarrolla SRA, su manejo es

en UCI con disminución del aporte nutricional, corrección de alteraciones hidroelectrolí-
ticas, balance hídrico, tratamiento de manifestaciones clínicas, reposición de vitaminas y
monitorización estricta2,3.
Criterios de alta
Se resumen en la Tabla 7. Durante la hospitalización se sugiere que la paciente tenga
salidas terapéuticas para evaluar la readaptación a su entorno y adherencia a indicaciones.
Sin embargo, en hospitales que no cuentan con unidad de psiquiatría, el alta se realiza
cuando la paciente está fuera de riesgo y ya no cumple criterios.
Trastorno aversivo-restrictivo de la alimentación (ARFID) en adultos

La evidencia aún es escasa y se conoce poco de la epidemiología de este trastorno en
adultos, sin embargo, se sabe que al menos 25% de los adultos pueden calzar con un
diagnóstico de alimentación selectiva. Estos pacientes pueden presentar desnutrición y
déficit nutricionales importantes, incluso llegando a la hospitalización. Aún no existen tra-
tamientos específicos para esta condición, sin embargo, varias publicaciones demuestran
que un manejo similar al de la anorexia nerviosa puede ser efectivo en la recuperación de
estos pacientes17.
Bulimia nerviosa (BN)
Evaluación clínica nutricional

El estado nutricional no se ve comprometido de la misma forma que en AN, ya que los
pacientes con BN habitualmente están normopeso o ligeramente en sobrepeso. Lo que di-
386
ferencia a este trastorno es que existe una alteración en los comportamientos alimentarios,
caracterizados por una alimentación restrictiva, atracones y/o purgas, pudiendo presentarse
cuadros somáticos específicos causados principalmente por las alteraciones electrolíticas,
dependiendo de la frecuencia de las conductas compensatorias3,6,11.
Elección del escenario clínico de manejo

Existe acuerdo en que la mayoría de los pacientes con BN deberían ser tratados en
forma ambulatoria. Las indicaciones médicas, psiquiátricas y psicosociales para hospitaliza-
ción son similares a las de AN. Son especialmente frecuentes en este grupo las alteraciones
electrolíticas como hipocalemia, el riesgo suicida y las autoagresiones severas18,19.
Tratamiento nutricional
La estabilización dietaria es esencial en el manejo de la BN, a través de una ingesta
alimentaria que complete los requerimientos nutricionales y una adecuada educación nu-
tricional. Sin embargo, a diferencia de la AN, el tratamiento más importante desde el inicio
es el psiquiátrico y psicológico, y dentro de ellos el con mejor tasa de remisión total es la
Terapia Cognitiva-Conductual1,20,21.
El objetivo del tratamiento nutricional en una primera etapa es disminuir o eliminar
los atracones y las purgas, desarrollando patrones de alimentación normal, con al menos
3 comidas principales y 1 a 2 colaciones, siendo esto fundamental para romper el ciclo
restricción-atracón-purga, resolver temores en relación con la comida y restablecer la salud
(Figura 2).
Ingesta calórica inicial

Normocalórica, según estado nutricional (EN), y balanceada en todos los macronu-
trientes.
Recomendaciones para prescribir pauta de alimentación inicial

1) Recopilar información sobre hábitos, conductas y creencias alimentarias.
2) Identificar esfuerzos para manejar problemática alimentaria.
3) Considerar temores y preferencias alimentarias.
4) Aporte energético normocalórico de 28-30 kcal/peso real o ajustado según EN.
5) Comidas regulares: generalmente 3 comidas y 2 colaciones.
6) No más de 3 a 4 horas entre comidas.
7) Alimentación balanceada y flexible por grupos de alimentos.
Indicaciones a los pacientes

Registrar cantidades de alimentos ingeridos y comidos durante el día, horario, lugar, identificando episodios de atra-
cones, conductas purgativas y eventos o situaciones que hayan influido en el comer.
Columna 1: hora
Columna 2: registrar exactamente qué comió y bebió, mediante una simple descripción
Columna 3: registrar en qué lugar estaba cuando consumió la comida
Columna 4: registrar asterisco, si fue comida en exceso
Columna 5: anotar V (vómitos) o L (laxantes), dependiendo qué tipo de conducta purgativa fue usada
Columna 6: registrar eventos o emociones que hayan influido en el comer
Figura 2. Autorregistro alimentario.
387
Día (fecha)
Hora Alimentos Lugar * V/L Contexto y comentarios
Figura 3. Metas y técnicas nutricionales para bulimia nerviosa.
8) Planificación alimentaria.
9) Ajustar pauta en controles según grado de cumplimiento y dificultades presentadas.
Está descrito que los atracones tienen mayor probabilidad de ocurrir si el paciente se
encuentra solo, con algún estado mental alterado (angustia y/o estrés) y empieza a comer.
Por lo que una indicación sumamente relevante es que el paciente debe comer siempre
acompañado, en los horarios indicados y que la alimentación sea un espacio agradable y
contenedor3.
En etapas más avanzadas de tratamiento, se deben ir incorporando los alimentos
“temidos” o “prohibidos”, en forma paulatina y en un ambiente seguro para el paciente.
Una herramienta que ha mostrado efectividad en el manejo es el autorregistro alimen-
tario (Figura 3), siendo de gran ayuda para que los pacientes logren identificar los episodios
de atracones, purgas y eventuales gatillantes.
Psicoeducación nutricional
Es importante entregar a los pacientes información clara y con respaldo científico sobre
temas que ayuden a realizar cambios y derribar mitos alimentarios como: principios de
una alimentación saludable, efectos fisiológicos y psicológicos del ayuno, requerimientos
nutricionales de macro y micronutrientes, inefectividad de purgas como regulador de peso
corporal, efectos adversos de atracones y purgas (vómitos autoinducidos, abuso de laxan-
tes, abuso de diuréticos, exceso de ingesta de líquidos), peso corporal y su regulación. Se
deben entregar respuestas a la problemática y necesidades del paciente, en forma escrita,
amable y empática.
Esta misma psicoeducación debería ser recibida por padres o cuidadores principales del
paciente.
El comportamiento alimentario característico del TA es una tendencia generalizada a

tener episodios de sobrealimentación a lo largo de todo el día. Presentan mayor craving
por alimentos, comer emocional, comer para lidiar con situaciones específicas y mayor
motivación para comer por placer. La Terapia Cognitivo-Conductual es considerada como
388
la primera línea de tratamiento para el TA, siendo el manejo nutricional un importante

complemento a esta terapia19,20,26.
Tratamiento nutricional
El TA frecuentemente se manifiesta con obesidad (IMC >30 kg/m2), por lo tanto, existe
un riesgo aumentado de consecuencias médicas asociadas a la malnutrición por exceso:
DM2, HTA, dislipidemia, etc.21.
La psicoeducación nutricional está orientada a lograr modificaciones de hábitos alimen-
tarios a largo plazo y a eliminar conductas de atracones.
El aporte calórico inicial debe ser individualizado, garantizando un adecuado estado
nutricional a través de una restricción energética leve en caso de exceso de peso.
Consejería nutricional
• Introducir un patrón regular de comidas.
• Limitar el acceso a alimentos que estimulan el atracón.
• Después del atracón volver a patrón de alimentación o a la siguiente comida.
• Limitar cantidad de comida disponible y alimentos abiertos en casa.
• No saltarse comidas.
• Evitar comer de grandes envases o bolsas.
• Flexibilizar, no ser rígido.
• La clave para una alimentación normal es sintonizar con lo que se quiere comer cuando
se siente hambre física y, por el contrario, poder parar cuando se sienta satisfecho.
Es importante considerar que más de un 30% de los pacientes que presentan malnu-
trición por exceso y consultan para bajar de peso, podrían tener algún tipo de trastorno
alimentario. Adicionalmente, alrededor de 1/3 de los pacientes con BN y TA presentan
obesidad3.
Hospital de día
Es una alternativa intermedia entre el tratamiento ambulatorio y hospitalario en pa-
cientes con cualquier trastorno alimentario, que requieren un manejo más intensivo, pero
que no cumplen criterios de hospitalización. En este escenario reciben tratamiento de día
multidisciplinario (médico, psiquiátrico, nutricional y psicológico) y supervisado (comidas
acompañadas), realizándose educación nutricional y terapias grupales. El principal objetivo,
además de la mantención del tratamiento, es detectar y tratar factores mantenedores de
enfermedad y promover la integración de las pacientes a su ambiente laboral, académico
y social3
Actividad física (AF)

Los beneficios de la AF están largamente estudiados, según la Organización Mundial
de la Salud: reduce el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles, mejora la salud
ósea y funcional y forma parte importante en el balance energético de las personas. Desde
el punto de vista de la salud mental se ha visto que reduce la ansiedad y el estado anímico
negativo, mejora la autoestima y la función cognitiva25. Por lo tanto, debe ser parte de un
estilo de vida saludable en todas las personas.
Se debe tener en consideración que gran parte de las pacientes con AN y BN reportan
389
conductas de ejercicio excesivo23. Para su adecuada indicación los pacientes deberán ser
evaluados por un equipo médico especializado que determine el apropiado nivel de activi-
dad física permitida, considerando estado nutricional, composición corporal, motivación al
ejercicio y evolución del tratamiento. Cuando los pacientes están en alto riesgo o fallan en
el incremento de peso a pesar de las intervenciones, el reposo absoluto será necesario22.
Recomendación de AF según TCA

AN: Según evolución e indicación médica. Se debe tener especial cuidado en caso de
reposo, porque los pacientes pueden continuar con conductas de ejercicios a escondidas,
como “microejercicios”, haciendo rutinas de caminatas repetidas para ir a ciertos lugares de
la casa, hospital (idas recurrentes al baño) o estar mucho tiempo de pie22. Ejercicios físicos
terapéuticos, adaptados en términos de intensidad y estado nutricional del paciente, se han
visto asociados con un mejor incremento ponderal, considerando como objetivos principales
el fortalecimiento de la musculatura, postura y huesos24.
BN: Promover la AF moderada 3 veces a la semana, 50-60 minutos por vez, cuando el
ejercicio no sea la principal conducta compensatoria, de lo contrario restringir el ejercicio
inicialmente hasta lograr el control del comportamiento.
TA: Promover el ejercicio físico moderado regular, en función de las capacidades del
paciente. El ejercicio físico guiado ha demostrado tener mejor adherencia y regulación de
emociones negativas. Potenciar educación sobre beneficios del ejercicio, seguridad y acti-
tudes relacionadas con la motivación25,28.
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391
Hospitalización en trastornos de la conducta alimentaria
Montserrat Graell Berna

Angel Villaseñor Montarroso
Mar Faya Barrios
Gonzalo Morandé Lavin
Conceptos generales
Las guías clínicas actuales consideran que la indicación terapéutica prioritaria en los
trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es el tratamiento ambulatorio1-4. Sin embargo,
la elevada complejidad y gravedad que presentan algunos TCA, que producen un elevado
riesgo médico y psicopatológico5, hace necesario establecer tratamientos más intensivos,
tanto en hospitalización, como en hospital de día. Hay que tener en cuenta que las personas
que sufren TCA tienen mayores tasas de mortalidad y de suicidio (18 veces mayor) que la
población general6,7; de hecho, algunos estudios muestran que la anorexia nerviosa (AN)
tiene la mayor tasa de mortalidad entre todos los trastornos psiquiátricos8.
Existen escasos estudios epidemiológicos de frecuencia y características de hospitali-
zaciones en TCA, aún así, contamos con algunos en población hispana. En un estudio de
hospitalizaciones por TCA realizado en España, en población adolescente (10-18 años),
durante un período de 10 años, se observa que un tercio de los pacientes que inician
tratamiento por TCA, serán hospitalizados a lo largo de su curso clínico, especialmente, si
sufren AN9. Otro estudio en población portuguesa10 muestra que en un período de 15 años
se ha incrementado el número de hospitalizaciones y, al igual que en el estudio español
comentado y otros en población europea11, la mayoría eran mujeres y con diagnóstico de
AN, seguido de trastorno de alimentación no especificado (TANE). Además, destacan que
en las personas con diagnóstico de bulimia nerviosa (BN) es más frecuente el ingreso por
riesgo/intento autolítico10. En ambos estudios9,10, la estancia media se sitúa en 15 días para
la AN y menor (8-10 días), para BN. Por otro lado, un estudio realizado en una Unidad
de TCA para adolescentes en Canadá, los pacientes presentan una estancia media de
hospitalización superior a 35 días12, similar a los Datos de la Memoria del Hospital Infantil
Universitario Niño Jesús, de la Unidad de TCA, en ese mismo año (37,1 días). La frecuencia
de pacientes en reingreso es relativamente elevada en todos los estudios, 25%-35%, lo que
puede explicarse parcialmente por un umbral más bajo en los criterios de ingresos, cuando
un paciente está siguiendo un tratamiento específico para TCA.
La hospitalización se realiza en pacientes en una etapa grave o comprometida de su
evolución, respecto a su estado físico (desnutrición y complicaciones médicas), estado psico-
patológico (i.e. riesgo de suicidio, rechazo a comer, gravedad de las alteraciones cognitivas
propias del TCA, que producen escasa adherencia a las indicaciones), apoyo familiar (i.e.
escasa contención en relación a la sintomatología) e incluso contexto social (i.e. disponibi-
lidad de tratamientos).
El ingreso es sólo una fase del tratamiento de los TCA, el cual se desarrolla en un mo-
392
HOSPITALIZACIÓN EN TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Montserrat Graell Berna y cols.
delo de continuidad de cuidados asistenciales, que privilegia la intervención terapéutica en

el medio familiar y social del paciente.
Tradicionalmente el objetivo principal del tratamiento hospitalario ha sido la restauración
del estado físico, considerando la recuperación de peso como un factor pronóstico muy
potente a medio y largo plazo13.
El modelo de hospitalización ha cambiado progresivamente, reduciéndose los días de
estancia media de 149 a 23, y también el IMC de alta, de 19 kg/m2 a 17 kg/m2 14, con lo
cual se podría producir eventualmente un incremento en la tasa de reingreso y recaída15.
Sin embargo, en las últimas décadas ha sido posible reducir la estancia y el IMC al alta, sin
incrementar la frecuencia de recaídas, al contar con hospitales de día que han demostrado
ser eficaces, tanto en mantener los objetivos alcanzados en la hospitalización respecto a
la restauración nutricional, como en seguir produciendo mejorías y constituyéndose como
una alternativa válida a algunas de las fases de la hospitalización en pacientes adultos y
pediátricos16.

Modelos de hospitalización
1. Hospitalización en AN del niño y el adolescente

El ingreso hospitalario de un niño o adolescente con AN es, probablemente, uno de los
momentos más penosos de su vida y la de su familia; pero en ese momento de la evolución
del trastorno, posiblemente es la alternativa terapéutica más humana y eficaz, dado que
otras formas de tratamiento es muy probable que no vayan a ser o no han sido efectivas.
A pesar que existan escasos ensayos clínicos controlados, que estudien de forma con-
cluyente la eficacia de la hospitalización frente a otras formas de tratamiento, debido a
dificultades metodológicas11, las guías clínicas realizan claras recomendaciones, la mayoría
basadas en criterios de expertos, acerca de las indicaciones de ingreso1-4.
Tampoco existe evidencia científica clara acerca de, si la hospitalización puede tener
como objetivo único la estabilización médica, o bien también la renutrición hasta alcanzar
un estado nutricional, medido como IMC normal antes del alta. Sin embargo, está cada vez
más claro el efecto muy perjudicial que produce la desnutrición, sobre todo, si es grave y
prolongada, en el desarrollo físico y cerebral, especialmente en niños y adolescentes17, por
lo que deben tomarse las medidas terapéuticas hospitalarias, si el tratamiento ambulatorio
no consigue corregir el estado físico pernicioso.
Además, a diferencia de los adultos, los adolescentes confían más en el “cambio” que
pueda producirse durante el ingreso y tienen buena evolución nutricional (IMC), de las
actitudes alimentarias y de la sintomatología depresiva durante la hospitalización18, por lo
que el ingreso puede ser bastante efectivo.
En términos generales, y teniendo en cuenta la frecuencia de reingresos, la alteración
que produce la hospitalización en la vida del adolescente, los costes del ingreso10 y la per-
cepción de coerción por parte del adolescente19), el tratamiento hospitalario estará indicado
en adolescentes con formas moderadas o graves de AN.
Criterios de ingreso
La hospitalización debe indicarse en base a una evaluación clínica completa y persona-
lizada del riesgo que incluya:
393
1) El estado clínico físico: determinación de percentil de BMI, constantes hemodinámicas:

frecuencia cardíaca, presión arterial/temperatura y parámetros séricos de desnutrición;
y psicopatológico (específica y comorbilidad).
2) La motivación del paciente, entendida como la capacidad para colaborar en el trata-
miento.
3) La calidad del apoyo familiar y social20.
Asumiendo los criterios de las diferentes guías clínicas, proponemos unos criterios clíni-
cos prácticos de ingreso que resumimos en la Tabla 121.
Además, se considera la necesidad de Atención Médica Urgente cuando se presentan
algunas de las condiciones expresadas en la Tabla 221,22.
Siempre que sea posible, debe prepararse adecuadamente al niño y a su familia para
la hospitalización, manteniendo una entrevista conjunta en la que se aborden, al menos,
las siguientes cuestiones: 1) confirmar el diagnóstico y la necesidad de ingreso; 2) describir
los objetivos y el programa de hospitalización y presentar al equipo de profesionales de
hospitalización; 3) comentar los miedos, fantasías y ambivalencia respecto al tratamiento y
4) establecer un acuerdo (contrato) terapéutico, preferentemente por escrito.
Respecto al acuerdo (contrato) terapéutico, señalar que este constituye una forma muy
eficaz de establecer y/o fortalecer la alianza terapéutica con el niño/adolescente y su familia;
al mismo tiempo, este contrato establece un manejo de contingencias participativo durante
la hospitalización que facilita la ganancia de peso, disminuye las conductas alimentarias
patológicas y mejora la motivación, el cumplimiento y participación en el tratamiento21,23.
Como mínimo, el contrato debe establecer que la realimentación es inevitable y que, por
tanto, se producirá un incremento de peso, hasta un IMC seguro biológicamente y que,
por lo tanto, el niño/adolescente como también la familia, recibirán ayuda mediante inter-
venciones psicológicas que consistirán esencialmente en un programa de conducta contin-
gente (refuerzos positivos y negativos) participativo, exposición in vivo con prevención de
respuesta, técnicas de relajación-respiración, técnicas motivacionales, dialécticas y cognitivas
e intervenciones familiares.
Los autores de este capítulo, además, recomiendan promover y facilitar el acompaña-
miento y trabajo con la familia durante el ingreso, siempre que sea posible.
En las guías clínicas se consideran algunos principios generales esenciales, en relación a
la hospitalización de niños y adolescentes que explicamos a continuación2,21,22:
1. La hospitalización debe realizarse en un contexto clínico adecuado a la edad y caracte-
rísticas del menor, y debe contar con las condiciones terapéuticas necesarias y asegurar
la continuidad de la actividad académica durante el ingreso. Según los objetivos del
ingreso, características clínicas del paciente y las condiciones de la sala y de su personal,
el ingreso puede realizarse en una sala pediátrica, en una sala psiquiátrica de niños/ado-
lescentes o en una unidad de TCA. En todos los contextos posibles de hospitalización,
debe contarse, de forma básica, con un protocolo específico para TCA y un equipo
interdisciplinario, con enfermería, psiquiatras, psicólogos, pediatras y nutricionistas; el
personal de enfermería estará entrenado específicamente en observación, supervisión y
cuidados de conductas anoréxicas, incluida la alimentación enteral y las complicaciones
consecuentes. Los pediatras deben tener conocimientos de nutrición del paciente con
TCA; los profesionales de salud mental estarán entrenados en TCA y en el manejo de
niños/adolescentes, con resistencia a las indicaciones y riesgo de agitación. Cuando se
394
Tabla 1. Criterios clínicos prácticos de ingreso en TA

Fracaso del tratamiento ambulatorio y/o del hospital de día en obtener una mejoría completa o estable
Necesidad de estabilización médica y de rehabilitación nutricional por las siguientes razones:
Desnutrición moderada, severa o extrema (IMC < Pc 3). Debe usarse siempre el percentil de IMC ajustado
a edad y género en niños y adolescentes.
Pérdida de >/= 1 kg/semana durante 3 semanas
Alteración hemodinámica: bradicardia sinusal (< 50 lat x min), hipotensión según tablas ajustadas a edad
y género
Hipotermia (temperatura < 35 ºC)
Alteración hidroelectrolítica: hiponatremia, hipopotasemia, hipofosfatemia
Ejercicio excesivo (> 2 h/día) en el contexto de malnutrición
Riesgo suicida o autolesión grave
Comorbilidad psiquiátrica que precise ingreso
Problemas familiares o sociales que impidan otro tratamiento.
Rechazo irreductible y manifiesto a alimentarse
Tabla 2. Atención médica urgente

Pérdida de peso superior al 50% del peso corporal (aunque sea a partir de sobrepeso) o < 70% IMC
medio ajustado a edad* o < percentil 0,4
Signos de deshidratación e hipovolemia. Taquicardia
Alteración de conciencia y/o convulsiones: descartar posible hiponatremia y edema cerebral por potomanía
Edemas distales bilaterales
Alteración hepática o renal severa (posible desnutrición extrema o deshidratación con oliguria)
Signos de hipopotasemia (< 3 mmol/l): calambres musculares, arritmia cardíaca
Bradicardia severa (FC < 50 latidos/min). Síncope. QT prolongado
Hipoglicemia, hipofosfatemia
Sangrado gastroesofágico: debe descartarse rotura esofágica o gástrica
Dolor abdominal irradiado a flanco en caso de pancreatitis o dolor abdominal central asociado a síndrome
de arteria mesentérica superior
Rechazo irreductible a alimentarse
*(Cálculo de porcentaje de IMC medio: IMC actual/media de IMC [percentil 50] para edad y género de
tablas nacionales x 100).
programe ingresar pacientes graves (IMC grave o extremo, conductas purgativas muy
frecuentes y/o con complicaciones médicas), la sala de hospitalización debe contar
con posibilidad de monitorización cardíaca continua, resucitación cardiopulmonar,
determinaciones analíticas diarias, posibilidad de realizar tratamiento de estabilización
médica (reposición hidroelectrolítica intravenosa) y realimentación a través de sonda
nasogástrica.
395
2. El abordaje clínico en la hospitalización será siempre multimodal con intervenciones mé-

dicas, nutricionales, psiquiátricas, psicoeducativas, psicológicas y sociales, organizadas
en un programa específico de hospitalización de anorexia nerviosa.
3. El equipo terapéutico estará compuesto por personal experto en TCA y deberá consti-
tuirse en una estructura organizativa cohesionada, coordinada y orientada a la comu-
nicación entre ellos y con el paciente y su familia. Son imprescindibles las reuniones de
equipo frecuentes (diarias).
4. La terapia del medio es un componente fundamental, dado que se deben abordar du-
rante el ingreso las características específicas de estos pacientes, como la ambivalencia
con el tratamiento, las dificultades vinculares, la rigidez cognitiva, el miedo a perder el
control, el perfeccionismo, la baja autoestima y la tendencia a la competitividad y a la
imitación entre pares.
5. Se debe generar y mantener la alianza terapéutica.
6. Debe evaluarse el cumplimiento de los objetivos del ingreso de forma continua, para
evitar hospitalizaciones prolongadas y organizar un plan al alta que asegure la continui-
dad de cuidados.
7. Se requiere y facilita la participación activa de la familia durante la hospitalización.
8. La duración del ingreso depende del nivel de gravedad y de los recursos disponibles
al alta; siempre será el menor tiempo posible. Así de forma orientativa distinguimos:
1) Ingreso corto (< 3 semanas), seguido de hospital de día al alta. 2) Ingreso de duración
media (3-6 semanas), seguido de hospital de día o ambulatorio al alta, el más habitual
en nuestro medio. 3) Ingreso residencial (> dos meses), cuando existe resistencia/fracaso
de tratamiento.
9. Participación y coordinación con los profesionales externos a la sala de hospitalización.
Objetivos
Los objetivos del ingreso dependen del nivel de riesgo clínico y de los recursos disponi-
bles. Por lo general, se establecen los fines terapéuticos recogidos en la Tabla 3.
Protocolo
El protocolo es la articulación y secuenciación temporal de las intervenciones terapéu-
ticas dirigidas a cumplir los objetivos del ingreso.
En la Tabla 4 se describen las etapas del protocolo que proponen los autores con el
objetivo principal, así como las intervenciones principales que se desarrollan en cada una.
Tabla 3.
Estabilización médica de las complicaciones de la malnutrición.

Rehabilitación nutricional e intervención psiquiátrica y psicoterapéutica sobre los síntomas TA y asociados.
Siguiendo las guías clínicas debe establecerse una razón de ganancia de peso semanal recomendado: 0,5 a
1 kg por semana y un IMC de alta que en los niños y adolescentes se sitúa a partir del percentil 15 de IMC
Estabilización de complicaciones o comorbilidades psiquiátricas.
Trabajo con la familia para la capacitación para el cuidado del hijo/a.
396
Tabla 4. Protocolo de hospitalización de anorexia nerviosa del niño/adolescente
ETAPA I: Primera semana. Objetivo: Evaluación y estabilización médica

Ruptura de la escalada anoréxica. Reposo durante 48 horas
Estabilización médica: hemodinámica, hidroelectrolítica
Inicio de rehabilitación nutricional
Programa conductual o de contingencias: Actividades
Trabajo con familia: acompañamiento del paciente, grupal e individual
ETAPA II: Segunda y tercera semana. Objetivo: Cambio físico y conductual

Rehabilitación nutricional
Programa conductual o de contingencias: Actividades y salidas terapéuticas
Programa de ejercicio físico
Intervención psicoterapéutica: motivacional, cognitiva
Trabajo con familia
Psicofarmacología si precisa
Aula hospitalaria
Arte-terapia
ETAPA III: Cuarta y quinta semana. Objetivo: Transición a vida familiar

Recuperación y mantenimiento nutricional
Programa conductual o de contingencias: Actividades y salidas terapéuticas
Intervención psicoterapéutica: motivacional, cognitiva
Transición a casa y al colegio. Salidas terapéuticas.
Trabajo con familia
Psicofarmacología, si precisa
Aula hospitalaria
Arte-terapia
Rehabilitación nutricional
La rehabilitación nutricional que proponemos sigue las guías clínicas actuales que reco-
miendan el comienzo de la re-nutrición, preferiblemente por vía oral, con menús variados
de 20-40 kcal/kg/día, seguido de incrementos rápidos de 200 Kcal/día hasta alcanzar 2.500-
3.000 calorías/día en los primeros 8-10 días, y mantener dicha ingesta (comidas y alimen-
tación polimérica) hasta alcanzar IMC de alta. De esta forma, se consigue incrementar la
velocidad del aumento de peso y no el riesgo de síndrome de realimentación; además, se
logran ingresos de menor duración y bien tolerados para el paciente24. Sin embargo, en AN
con desnutrición grave (< 70% del IMC medio, según edad y sexo) se recomienda comenzar
con < 20 kcal/kg/día e incrementar de forma muy lenta y monitorizando el nivel de fosfato
en sangre, para evitar el síndrome de realimentación. Durante el ingreso se recomienda un
incremento entre 0,5 a 1 kg semanal24.
Las comidas son supervisadas estrechamente por el personal de enfermería, que ayudan
con sus indicaciones a recuperar una conducta alimentaria normalizada. La alimentación
enteral por sonda nasogástrica sólo estará indicada cuando no sea posible la alimentación
397
oral, dado que produce un elevado distress emocional e intolerancia en los niños y adoles-
centes con TCA.
El programa de conducta o de contingencias que facilita la re-nutrición se compone
de una serie de actividades que actúan como refuerzos positivos, aplicados cuando se
producen los cambios necesarios para la recuperación inicial, eso es, el incremento de peso
(monitorización diaria en ayunas) y la normalización de la conducta alimentaria y de la acti-
vidad física. Este programa de contingencias es similar a los propuestos por otros autores25
y se asienta en la negociación diaria de los refuerzos durante el pase de visita (médico,
psicólogo y enfermería), en relación a los cambios conseguidos por el niño/adolescente.
Consideramos que el reposo prolongado no añade ventajas, incluso al contrario, puede
producir disminución de frecuencia cardíaca, infecciones o alteraciones de la movilización,
por lo que se limita a las indicaciones para la estabilización médica26.
Es necesario añadir progresivamente otras intervenciones que faciliten el cambio con-
ductual, emocional y cognitivo. En las primeras etapas del ingreso destacamos la psicotera-
pia de apoyo “a pie de cama” diaria y las intervenciones psicoeducativas y motivacionales
individuales y/o grupales. Recomendamos la elaboración de un diario durante todo el
ingreso como trabajo narrativo e instrumento de comunicación privilegiado entre el niño/
adolescente y el terapeuta. Las intervenciones cognitivas y conductuales individuales y/o
grupales permiten el trabajo con la imagen corporal, las cogniciones alteradas y las habili-
dades sociales en la segunda y tercera etapa del ingreso.
De acuerdo con otros autores27, se considera una ventaja el acompañamiento continuo
o intermitente de los padres durante la hospitalización y, por supuesto, la terapia con la
familia. Permite trabajar con los padres en la comprensión del trastorno, la reducción de la
culpa y la vergüenza, la cooperación y sentimiento de autoeficacia ante el trastorno y su
tratamiento, esto último logrado mediante la capacitación de los padres para el cuidado
del adolescente tras el alta. Durante la segunda y tercera etapa se solicita a los padres que
realicen acompañamiento en las comidas de sus hijas, con la supervisión del personal de
enfermería para, finalmente, realizar salidas terapéuticas a casa, con un plan de vida o
indicaciones, facilitador del cuidado.
El tratamiento psicofarmacológico no ha demostrado eficacia en la recuperación nutri-
cional, no obstante, sí ha demostrado cierta influencia en reducir alguna sintomatología
TCA específica, como el ejercicio compulsivo. La comorbilidad psiquiátrica evidentemente
puede beneficiarse de la intervención psicofarmacológica, sobre todo tras la recuperación
nutricional. Siempre debe monitorizarse estrechamente, dada la vulnerabilidad biológica
producida por la malnutrición. Las benzodiacepinas de acción rápida pueden ser útiles
para disminuir la ansiedad antes de las comidas. También pueden ser útiles fármacos
que mejoren los síntomas digestivos durante la renutrición (procinéticos) y/o complejos
vitamínicos28.
Los criterios de alta dependen de los recursos asistenciales disponibles (hospital de
día, tratamiento ambulatorio intensivo, consultas). Si se dispone de hospital de día, será
posible completar la renutrición y la normalización de algunas conductas alimentarias en
este recurso asistencial, mientras, si el alta es a un tratamiento ambulatorio, sin comedor
terapéutico, sólo será posible cuando se ha alcanzado un IMC seguro, que en niños y ado-
lescentes con AN se sitúa a partir del percentil 15 de IMC, y cuando el paciente y la familia
han demostrado, en las salidas terapéuticas, que han generalizado firmemente la conducta
alimentaria adecuada.
398
2. Hospitalización en AN del adulto

La hospitalización en pacientes adultos presenta algunas particularidades respecto a la
de adolescentes. Los criterios de ingreso son similares, aunque en adultos, y de forma muy
discutible, se tiende a demorar el ingreso. El IMC < 15 kg/m2 es considerado de ingreso y
el IMC < 13 kg/m2, como de muy alto riesgo, junto con las alteraciones hemodinámicas:
frecuencia cardíaca < 40 latidos x min, QT > 450 mseg o alteraciones hidroelectrolíticas
(hipopotasemia, hiponatremia)22.
Es más probable que se produzcan ingresos de pacientes adultos con desnutrición más
grave o de larga evolución, por lo que la realimentación será muy paulatina, comenzando
con ingresos calóricos bajos < 20 kcal/kg/día e incrementos lentos para evitar el síndrome de
realimentación. El uso de fórmulas líquidas de compuestos nutricionales es recomendable.
La renutrición debe producir incrementos de 0,5-1 kg/semana hasta alcanzar el IMC de
alta recomendado (> 17,5 kg/m2). Las salas de ingreso y el personal deben estar altamente
preparados para el tratamiento de pacientes graves, tal como indicamos en el apartado
anterior.
A diferencia de los adolescentes, se ha demostrado que la mitad de los pacientes adul-
tos no muestran una respuesta significativa al tratamiento hospitalario29, posiblemente,
porque la mayoría de adultos tienen una larga historia de enfermedad con psicopatología
grave, cognitiva y neuropsicológica, y grave comorbilidad, impulsividad, desregulación
emocional, entre otros, cuando son hospitalizados. La fortaleza de la alianza terapéutica y
la motivación al cambio es uno de los factores que influyen más en la efectividad del ingreso
en adultos y la reducción de abandono de tratamiento, por tanto, las intervenciones de
fortalecimiento del vínculo terapéutico y motivacionales están claramente indicadas29. La
intervención cognitivo-conductual (imagen corporal), la remediación cognitiva y el trabajo
con la familia (padres o pareja) son eficaces en el contexto de intervenciones que fomenten
el autocuidado, la autonomía personal y la autoeficacia. Los programas de contingencias
recomendados tendrán como componente principal la negociación entre el paciente y te-
rapeuta, facilitada con las técnicas motivacionales y la externalización del trastorno.
El tratamiento involuntario, según la legislación de cada país, será necesario en casos
de AN graves que rechazan intervenciones que pueden salvar su vida2.
3. Hospitalización en BN
Las hospitalizaciones en pacientes con BN se producen con más frecuencia por la pato-
logía psiquiátrica asociada, especialmente riesgo suicida, que por la psicopatología especí-
fica del TCA. Si bien, la indicación de ingreso para estabilización médica por desequilibrio
hidroelectrolítico u otras complicaciones médicas no es infrecuente10. Sin embargo, en
adolescentes y adultos jóvenes con BN, de más corta evolución, no es raro que atracones
y vómitos muy graves, que desestructuran la vida del paciente y que no responden a tra-
tamientos menos intensivos, provoquen ingresos psiquiátricos para la contención de los
síntomas alimentarios específicos21.
Existe alguna propuesta de programa de hospitalización específico para BN, basada en
el tratamiento cognitivo-conductual, como el que realizamos en la Unidad de TCA de nues-
tro hospital. Con una duración de máximo 15 días, integra una amplia evaluación médica
y psicológica con análisis funcional de los síntomas específicos, potentes intervenciones
motivacionales individuales y familiares, que se inician dos semanas antes del ingreso, y
rehabilitación nutricional; se regularizan horarios, cantidades y tipos de alimentos, además
399
de prevenir la evitación de alimentos, facilitada por un contrato de contingencia. Se in-

cluye desensibilización sistemática y exposición in vivo, con prevención de respuesta a los
alimentos evitados, a los del atracón y también aplicada a la imagen corporal; además de
reestructuración para las cogniciones alteradas respecto a comida, peso y figura. Todo ello,
con la participación familiar mediante acompañamiento y apoyo en sala y para realizar las
exposiciones in vivo, con prevención de respuesta, tanto dentro como fuera del hospital. El
programa comprende la farmacoterapia con fluoxetina a dosis de hasta 60 mg/día, sin em-
bargo, no se recomiendan benzodiacepinas, ni antipsicóticos a dosis altas, porque pueden
interferir en el desarrollo de las intervenciones cognitivo-conductuales. Para este programa
se exige un alto nivel de motivación, tanto del paciente como de la familia, y no presentar
comorbilidad psiquiátrica grave, que contraindique las técnicas cognitivo/conductuales.
4. Hospitalización en trastorno por evitación/restricción de la ingesta alimentaria

(TERIA)
A pesar de las diferencias clínicas y evolutivas entre los TERIA y la AN, los motivos de
ingreso más frecuentes son similares en ambos trastornos y se relacionan con las com-
plicaciones médicas derivadas de la malnutrición o la conducta de vómito (bradicardia,
alteraciones hidroelectrolíticas), y la necesidad de iniciar la rehabilitación alimentaria en el
medio hospitalario, por no resultar efectiva en otro nivel asistencial. En los pacientes con
TERIA el ingreso puede indicarse también para hacer diagnóstico diferencial de los síntomas
gastrointestinales, que se presentan con frecuencia.
En los niños pequeños con TERIA y enfermedades médicas o del neurodesarrollo
(trastornos del espectro autista) asociadas, se han demostrado eficaces las intervenciones
intensivas multidisciplinarias, que incluyen manejo de contingencias, trabajo con la familia
y la suspensión de la alimentación por sonda nasogástrica o fórmula, asociado a técnicas
logopédicas para reaprendizaje de masticación y deglución21,30. Sin embargo, existe poca
evidencia científica de programas de hospitalización en niños mayores, adolescentes y adul-
tos con TERIA. Habitualmente se usa el mismo protocolo hospitalario que en AN, aunque
es más frecuente el uso por sonda nasogástrica y las estancias hospitalarias tienden a ser
más prolongadas31.
En cuanto a la realimentación, parece que las necesidades calóricas para alcanzar la
recuperación de peso son similares a la AN, sin embargo, el subtipo selectivo de TERIA
puede presentar déficit nutricionales específicos, vitaminas y minerales, que exigen planes
de comidas y suplementos que atiendan dichas carencias alimentarias. En los TERIA sub-
tipo aversivo, es frecuente que se generen ingresos urgentes, por la presentación aguda
de la clínica de disfagia. En estos casos son necesarias intervenciones conductuales tipo
desensibilización sistemática y la participación de un logopeda para recuperar la conducta
alimentaria.
La comorbilidad psiquiátrica es frecuente, especialmente con trastornos del neurodesa-
rrollo, ansiedad y de la vinculación, que exigirá un abordaje específico.
Conclusiones
1. La hospitalización en TCA, especialmente restrictivos, es una alternativa humana y efi-

caz para los pacientes con niveles de compromiso físico, psicopatológico y/o social, de
moderado a extremo.
400
2. Los objetivos de la hospitalización van desde la estricta estabilización médica a la reha-

bilitación nutricional, con tratamiento de la psicopatología específica o comórbida.
3. Los protocolos de hospitalización actuales para AN tienden a usar intervenciones de
re-nutrición rápida (monitorizando el riesgo de síndrome de realimentación), con pro-
gramas conductuales de contingencias negociados a los que se añaden intervenciones
motivacionales, cognitivas y con activa participación familiar. Es necesario contar con
un equipo terapéutico interdisciplinar y altamente entrenado para la asistencia clínica
de pacientes con AN.
4. Para la hospitalización de otros TCA, BN, TERIA, deben generarse protocolos específicos
y evaluarse el riesgo/beneficio de la hospitalización.
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402
Hospital de día en trastornos de la conducta alimentaria
Claudia Montebruno Ibaceta

Daniela Chahud Cortés
Introducción
Un hospital de día (HD) corresponde a una hospitalización, de tipo parcial, que puede
cumplir una función de interfase entre un tratamiento ambulatorio y una internación com-
pleta o, de ser posible, una alternativa que permite evitarla. Su principal objetivo es reforzar
el tratamiento ambulatorio, añadiendo los elementos más eficaces de un sistema hospi-
talario cerrado, pero sin la necesidad de apartar a la paciente de su entorno sociofamiliar.
Una definición, bastante acertada, es la que otorga la Guía de la American Association
of Partial Hospitalization, diciendo que es un “programa de tratamiento ambulatorio activo,
de tiempo limitado, que ofrece servicios clínicos estructurados, coordinados e intensivos,
dentro de un ambiente terapéuticamente estable, utilizando un esquema integrado, global
y complementario de enfoques reconocidos de tratamiento”1.
Datos históricos
El primer país que incorporó este tipo de tratamiento fue Rusia, en la década de los
treinta, con el Hospital Psiquiátrico de Moscú. Simultáneamente, surgieron otros intentos;
Boyle en Chichester, Inglaterra y Woodall en Boston, Estados Unidos.
Posteriormente, en 1946, aparece Cameron en Montreal con el Servicio de Psiquiatría
del Hospital General Allan Memorial Institute y Bierer, en Londres.
En Chile, las primeras referencias conocidas son: Temuco en 1965; el Hospital Psiquiátri-
co de Santiago 1972, 1979, y la Clínica Psiquiátrica Universitaria, de la Universidad de Chile
desde 19752. En el año 2000 se plantea como parte del plan nacional de salud mental y
psiquiatría, para el tratamiento de patologías severas tales como esquizofrenia o abuso de
sustancias3. Hasta el año 2019, los tratamientos ofrecidos para los TCA, han sido de tipo
ambulatorio u hospitalización completa, la que generalmente está inserta como parte de
algún servicio de internación de psiquiatría general.
Hospitalización parcial en TCA
En general, no hay mayor consenso con respecto a los programas de HD ofrecidos en

distintas partes del mundo. Es fácil imaginar que una hospitalización parcial puede ser
beneficiosa al ser mejor aceptada por las pacientes, lo que se podría reflejar en una mayor
adherencia al tratamiento, generando a su vez, menor ruptura con el medio psicosocial.
Existen publicaciones que muestran la efectividad de este tipo de tratamientos, incluso
403
indicando mantención de la recuperación en los seguimientos, sin embargo, este tipo de

estudios suelen generar múltiples observaciones metodológicas dado el alto nivel de com-
plejidad que conllevan4-7.
En consecuencia, la mayoría de estos programas están relacionados con la experiencia
clínica de los equipos tratantes y las variables socioculturales específicas de cada país. A
pesar de presentar algunas características compartidas, también tienen muchas diferencias,
como, por ejemplo, los tiempos de estadía, ya que se pueden encontrar programas de 3
semanas, 39 semanas o simplemente, algunos en los que no se considera un tiempo de
tratamiento especialmente definido ni estandarizado.
Los aspectos ampliamente compartidos son: constituir un espacio terapéutico estruc-
turado, especializado, sólido y contenedor; encontrarse enmarcados dentro del modelo
biopsicosocial; trabajar con técnicas cognitivo-comportamentales; utilizar contratos tera-
péuticos; contar con un comedor supervisado; considerar programas personalizados para
cada paciente y realizar actividades y/o psicoterapias grupales que tienen, como principal
objetivo, la normalización de los comportamientos alimentarios fundamentales para la
rehabilitación del trastorno8.
Cada centro suele contar también con su propio protocolo de evaluación, pero, como
en cualquier formato de tratamiento de TCA, el proceso diagnóstico ha de ser minucioso,
basado en criterios científicos consensuados y realizado por un equipo especializado y
multidisciplinar.
En una hospitalización parcial, el equipo clínico suele estar compuesto por psiquiatras,
médicos generales, especialistas en nutrición, psicoterapeutas, enfermeras/os y terapeutas
ocupacionales, entre otros. Este equipo debe contar con algunos miembros que, además
de la formación y experiencia en tratamiento ambulatorio, hayan participado en progra-
mas intensivos y conozcan el manejo de pacientes de mayor complejidad. También es
favorable que la mayoría de los integrantes adquieran conocimientos básicos en cada una
de las especialidades antes mencionadas, vale decir, que la interdisciplinariedad se pueda
reflejar en una integración práctica, de herramientas y técnicas, que permitan una inter-
vención adecuada. Es indispensable contar con reuniones clínicas, al menos semanales
(en muchos hospitales se trabaja con una reunión de actualización diaria al principio de
cada jornada), en las cuales se comunica el momento actual de cada paciente. Además,
es muy importante contar con espacios de supervisión regulares que, junto con comple-
mentar en el trabajo con casos especialmente complejos, puedan facilitar la contención
de los integrantes del equipo, debido a que trabajan permanentemente, bajo un contexto
laboral de alta exigencia.
Generalmente, en este tipo de modelo, cada paciente cuenta con un psicoterapeuta
individual y puede acceder al resto del equipo clínico, si la situación lo requiere, por lo cual
se procura que exista una relación cercana entre las pacientes y gran parte del equipo clí-
nico. Esta característica es llamada “relación terapéutica de equipo”9 e implica, un equipo
bien comunicado, capaz de cumplir una función de soporte disponible, estable, congruente
y alineado en sus intervenciones. En algunos HD se puede encontrar que el equipo entero
sea considerado como el “psicoterapeuta tratante” y trabajan en base a una rotación de
terapeutas, en la cual cada paciente tendrá, al menos una vez, a un miembro del equipo
como su terapeuta individual por un período limitado de tiempo.
Como complemento al equipo clínico se requiere la participación de otros profesionales
tales como; especialistas en habilidades manuales, artísticas y corporales, entre otras.
404
HOSPITAL DE DÍA EN TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Claudia Montebruno y Daniela Chahud
Con respecto a las jornadas diarias, se recomienda contar con un horario amplio, flexible
y que pueda ajustarse (según cada etapa del tratamiento) a alguna actividad externa, ya sea
laboral, académica o la que sea pertinente, de forma que cada paciente pueda ir adaptando
sus actividades principales e ir avanzando en autonomía.
Criterios de inclusión y exclusión para una hospitalización parcial en TCA
Considerando algunas propuestas publicadas, señalaremos los criterios que considera-

mos fundamentales10:
1. Fracaso o estancamiento en el tratamiento ambulatorio.
2. Sintomatología aguda que ha invadido actividades cotidianas, impidiendo poder llevar
una vida “normal”.
3. Presencia de contextos familiares (o sociales) complejos que pueden formar parte en la
mantención del trastorno.
4. Finalmente, el HD permite facilitar una transición gradual para pacientes que vienen
saliendo de una hospitalización total y/o puede ser una antesala para una internación a
la cual la paciente se muestre altamente reticente o simplemente se niegue.
Las circunstancias que dificultan o impiden la integración de una paciente a este tipo
de programas pueden ser:
- Presencia de hetero o autoagresividad reiterada.
- Problemas graves de abuso de drogas y/o alcohol.
- Ideación suicida reiterada.
- No contar con apoyo familiar o social mínimo para las horas fuera del centro.
- Tener otra patología o condición, que impida el desarrollo del programa tanto para
sí misma, como para el resto de las pacientes.
5. Alguna descompensación física que requiera la intervención de elementos médicos de
mayor complejidad.
Una consideración no menor, es evaluar los desplazamientos que las pacientes deban
realizar para acceder al HD, ya que, si implican traslados de demasiado esfuerzo y/o tiempo,
suele resultar en un abandono de tratamiento.
Con respecto al peso, es frecuente considerar el índice de masa corporal (IMC) como un
criterio que diferenciaría entre la hospitalización completa y una parcial. Se puede encontrar
literatura que considera que el IMC, por sí sólo, no debería ser un criterio excluyente. Es cla-
ro que este punto es de suma importancia y suele generar controversias entre los expertos
en el tema, sin embargo, existen investigaciones que han mostrado resultados eficaces, en
hospitalización parcial, incluso para personas con IMC menor a quince11,12.
Tipos de intervención en hospitalización parcial en TCA
Como señalamos anteriormente, no se encuentra consenso sobre prácticas clínicas

estandarizadas en tratamientos intensivos para TCA (ya sea residencial o parcial). Sin em-
bargo, una característica que subyace, a estas formas de intervención, es que las pacientes
forman parte de un grupo. Esta circunstancia lleva inevitablemente a la incorporación de
405
lo colectivo, la que puede ser considerada como una estrategia de intervención en sí mis-
ma. Para las pacientes, esto implica el descubrimiento de un otro que pasa a ser espejo,
generando un sentimiento de pertenencia que, a su vez, resulta rehabilitador. El filósofo y
ensayista Byung-Chul Han plantea: “La escucha tiene una dimensión política. Es una acción,
una participación activa en la existencia de otros y también en sus sufrimientos. Hoy, de
alguna manera, cada uno se queda a solas con sus sufrimientos y sus miedos. El sufrimiento
se privatiza y se individualiza, pasando a ser así objeto de una terapia que trata de curar el
yo y su psique. Todo el mundo se avergüenza, pero cada uno se culpa sólo a sí mismo de
su endeblez y de sus insuficiencias. No se establece ningún enlace entre mi sufrimiento y
tu sufrimiento. Se pasa por alto la sociabilidad del sufrimiento”13.
Desde esta perspectiva, una hospitalización parcial, no sólo es un recurso terapéutico
que presenta múltiples aspectos positivos, sino que constituye un espacio de socialización,
que devela a esta enfermedad como una realidad compartida y que genera que lo colectivo
se transforme en un instrumento de cambio.
Características específicas
Dado que cada etapa del ciclo vital tiene sus propias características, existen considera-
ciones importantes a tener en cuenta para cada grupo en particular.
I. Hospitales de día en TCA para pacientes en edad escolar

En esta etapa del desarrollo se busca especialmente, que las hospitalizaciones completas
sean de corta duración y en lo posible evitarlas para, por un lado, no separar al niño de su
familia y, por otro, disminuir la repetición de conductas desadaptativas. De esta manera,
los HD son considerados la principal herramienta de intervención para niños que presenten
cualquier psicopatología considerada de moderada a grave14,15.
Está dirigido a niños con sintomatología alimentaria como diagnóstico principal, que no
responden a tratamiento ambulatorio, no presentan una condición física que explique mejor
el problema y que no requieren de cuidados médicos de mayor complejidad16.
Se busca que el niño pueda mantener actividades en el colegio y para eso se realiza
un contrato terapéutico (niño y familia) que garantice la asistencia, tanto al HD, como
al establecimiento educacional. Para reforzar esta área se cuenta con la participación de
profesores y se procura que los espacios de aprendizaje sean personalizados. Además, se
suelen incorporar profesionales como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales, pediatras
y especialistas en distintas disciplinas lúdico-terapéuticas, como manualidades, pintura,
danza, teatro, huerto, etc.
II. Hospitales de día en TCA para adolescentes

Existe una vasta literatura que avala la relación entre los TCA y una autopercepción
negativa, resaltando la importancia de la baja autoestima en el desarrollo de estos trastor-
nos17-19. En la adolescencia, la autoestima puede verse especialmente influida por la necesi-
dad de cumplir expectativas y estereotipos sociales. En este sentido, los grupos terapéuticos
pueden constituir un importante espacio de contención y se procura la incorporación de
contenidos que favorezcan el desarrollo del pensamiento crítico, entrenamiento en habili-
dades sociales y psicoeducación en imagen corporal.
406
Desde el primer momento del tratamiento se plantea que el compromiso y participa-

ción de los padres (o tutores) ha de ser activa, estable e inmediata para permitir la conti-
nuidad de la pauta alimentaria estando en casa. Frecuentemente esto implica la detección
y control de síntomas, intentando además minimizar la tensión asociada a estos momen-
tos. Es por esto que el trabajo en este nivel es fundamental y se puede organizar desde
distintos espacios y modelos, por ejemplo: Terapia Familiar Sistémica, Terapia Basada en
la Familia y Terapia Familiar Basada en Emociones, entre otras20-22. Sumado a lo anterior,
un tipo de intervención común son las “escuelas de padres”, que consisten en espacios
de información, reflexión, facilitación en el aprendizaje de estrategias de afrontamiento y
que, además, permiten compartir experiencias entre las distintas familias que participan
en el programa23.
III. Hospital de día para adultos con TCA

Para pacientes adultos y con larga data de enfermedad, este tipo de programa puede
representar un gran recurso de tratamiento. Así lo muestra un estudio reciente que señala
que un 49% de las pacientes logran una remisión total después del alta terapéutica, y un
37% la mantiene después del seguimiento24.
Para estas pacientes, el impacto que el trastorno ha dejado en sus vidas suele ser de-
vastador, con un marcado deterioro social y aislamiento. Este contexto llega a influir de
tal manera, que las pacientes se terminan definiendo en función de su enfermedad. Por
su parte, los sistemas familiares se van adaptando a esta “condición” y los tratamientos
pasan a cumplir un papel más bien instrumental que regula la relación entre las pacientes
y sus seres queridos25.
Es probable que, dentro de este grupo etario en particular, la mayoría de las pacientes
haya recibido previamente algún tipo de tratamiento e incluso que puedan haber sido
hospitalizadas. Es así como es frecuente que se muestren resistentes y/o desesperanzadas
frente a nuevas propuestas de intervención, especialmente, si se anticipa la posibilidad de
una hospitalización completa.
En relación a lo recién mencionado se puede inferir que, tanto las circunstancias,
como los contextos que explican más fácilmente el “origen” del problema, ya han sido
trabajados y, por tanto, actualmente no son suficientes para la comprensión de la sin-
tomatología presente. Esto lleva a poner el foco en los “factores de mantención de la
enfermedad”. Estos factores suelen ser inconscientes y dificultan (o simplemente impiden)
que la persona pueda avanzar en su recuperación. Son diversos los modelos teóricos que
pueden resultar útiles para este tipo de análisis y un ejemplo puede ser la teoría de cons-
tructos personales. Este planteamiento entiende que el ser humano construye su mundo
y realidad en base a distinciones interpretativas (constructos), creadas de manera única
y que cumplen una función primordial para dar sentido y anticipación de su vivencia en
el mundo. Estos constructos constituyen una red de significados interdependientes, con
una estructura jerárquica compleja y en la que algunos cumplen una función más nuclear
que otros. Los constructos nucleares están relacionados directamente con la identidad
de la persona y pueden a su vez asociarse a síntomas psicológicos. Es así como un mo-
vimiento en esta red, podría implicar un riesgo en estas bases, generando un nivel tan
alto de angustia que la persona queda inmovilizada. Esto puede impedir que se genere
el cambio esperado, incluso a pesar del riesgo vital en el que la paciente se pueda encon-
trar26. Existen técnicas y estudios que permiten visibilizar este tipo de conflictos cognitivos
407
llamados “dilemas implicativos” y que se dan en un alto porcentaje en pacientes con

sintomatología alimentaria27,28.
En resumen, para pacientes adultos con larga data de enfermedad, un HD resulta un
excelente espacio terapéutico, donde el encuentro con lo colectivo resulta una pieza clave.
El abordaje requiere ser más analítico, integrador, flexible y dirigido hacia procesos cogni-
tivos más profundos, que faciliten el descubrimiento de recursos nuevos (incluso para las
propias pacientes) y que permitan abrir una ventana en personas que suelen referirse a sí
mismas como “condenadas” a su cronicidad.
Consideraciones especiales
Frecuentemente en una hospitalización parcial podemos encontrar pacientes que

pertenecen a todo el espectro de los TCA, sin embargo, vale la pena mencionar algunas
consideraciones que pueden ser útiles para el manejo práctico según la predominancia del
tipo de síntomas.
I. Restricción
Es conocido el alto nivel de competitividad que suelen presentar las personas que tie-
nen un TCA, especialmente, en las que predomina la restricción. En las hospitalizaciones
cerradas esta característica puede verse acrecentada y gatillar una suerte de “carrera por
querer parecer la más enferma”. Esta dinámica también puede darse en un HD, pero va
disminuyendo notoriamente debido a un ambiente más flexible, menos asociado a “lo
hospitalario” y capaz de adaptarse a los requerimientos de cada paciente en particular. Esto
puede facilitarse con una mayor tolerancia en los tiempos de tratamiento, especialmente,
para pacientes adultos que llevan años enfermas y que suelen tolerar peor el incremento
ponderal necesario.
La estructura principal consiste en generar un espacio en el que se pueda controlar la ac-
tividad física, todo lo que sea oportuno, mantener un régimen de monitorización fisiológica
permanente, contar con una red de servicios de salud disponible, lograr un buen manejo de
grupo y asumir un grado de compromiso e intensidad bastante alto, especialmente para el
rol del psicoterapeuta, ya que se requiere de un vínculo particularmente contenedor, sólido,
seguro, que denota firmeza y que sea razonablemente esperanzador.
II. Purga
Para las personas de un espectro sintomatológico más impulsivo, los estudios muestran,
que un HD resulta ser un recurso terapéutico bastante prometedor. Se ha podido constatar
también, que estas pacientes pueden ser más sensibles a la intensidad de los programas, es
decir, a mayor número de días de programa (dentro de una misma semana), menor número
e intensidad en las recaídas, mayor autoestima y menor sintomatología depresiva.
La dinámica de una hospitalización parcial facilita que estas pacientes puedan desarrollar
niveles más altos de control interno y responsabilidad, al verse continuamente puestas a
prueba en la interacción con su entorno inmediato. Esto sumado a la posibilidad de acceder,
diariamente, a un espacio seguro y de aprendizaje de estrategias nuevas de afrontamien-
to, se traduce en que las pacientes se encuentren mejor preparadas para continuar en su
rehabilitación, incluso después del alta terapéutica29,30.
408
Primera experiencia piloto en Chile

Dada la carencia de recursos terapéuticos de este tipo a nivel nacional, unida a la ne-
cesidad de contar con un programa de tratamiento de mayor intensidad, a mediados del
año 2019, un grupo de especialistas en TCA (pertenecientes a un equipo multidisciplinario
privado y dedicado a pacientes ambulatorios) ponen en práctica el primer proyecto piloto
de hospitalización parcial, específica y exclusiva, para personas con TCA. Para la creación
e implementación de este programa, se adaptó el modelo aplicado en ITA Salud Mental
(España) para tratamientos intensivos en TCA (residenciales y parciales), programa que se
lleva a cabo desde 1998 en Barcelona, España, y actualmente se imparte en 30 centros a
lo largo de todo el país. Entre sus características principales se encuentra la priorización
de la continuidad en el tratamiento, lo que implica pasar por distintas fases y recursos de
atención (hospitalización completa, HD, departamentos terapéuticos y ambulatorio). El eje
central se encuentra en considerar cada programa de tratamiento como personalizado y
único, lo que implica que cada paciente tendrá su propia bitácora de tratamiento. En el
modelo destaca, especialmente, el papel del trabajo psicoterapéutico como herramienta
fundamental de cambio, lo que a su vez se traduce en que el psicólogo es el encargado de
“llevar al paciente”, teniendo conocimiento sobre todos los aspectos que sean pertinen-
tes: fisiológicos, farmacológicos, comportamentales, permisos, etc. Cada día hay cuatro
grupos terapéuticos y cada paciente tiene, además, de acuerdo a su programa, sesiones
individuales y/o familiares. El modelo busca ir más allá del logro de un peso adecuado y el
control de síntomas, centrándose también en las diversas dimensiones afectadas en una
persona que padece un TCA. Desde este punto de vista, por ejemplo, un alta terapéutica
no estará definida exclusivamente por la ausencia o control en los síntomas, sino que se
basará en una observación más global, proyectada hacia una reinserción y capacidad de
autonomía. Este trabajo lleva más de dos años en proceso de investigación y, a la fecha, se
han presentado resultados preliminares en diversos congresos de la especialidad31-33. Por
otro lado, a pesar de tratarse de un estudio naturalístico, el proyecto ha sido aceptado en
el registro internacional de ensayos clínicos34.
Nuestras primeras aproximaciones cualitativas de este programa, la gran mayoría de
las pacientes, reportan mejoría en la autopercepción negativa (asociada al sentimiento de
fracaso), mayor autoaceptación, menor sentimiento de culpa, soledad y un incremento en
la sensación de bienestar general. Lo anterior se relaciona principalmente con el encuentro
con otras pacientes, poder verbalizar (con ellas) sus vivencias, disminuir el sentimiento de
vergüenza y visibilizar la enfermedad desde un contexto colectivo. Surge así un sentimiento
de pertenencia y, consecuentemente, aparece una comprensión más completa del proble-
ma, que las trasciende y otorga una mayor coherencia a su vivencia subjetiva que, hasta ese
momento, era evaluada exclusivamente desde su experiencia individual.
Teniendo como base el modelo español, el proyecto se estructura de la siguiente forma:
1. El ingreso de cada paciente es consensuado en una reunión clínica multidisciplinaria
(psiquiatras, psicólogas, nutricionistas) y tras la evaluación inicial realizada por todos los
profesionales involucrados. Si se considera oportuno, se realiza una evaluación familiar.
2. Jornadas de lunes a viernes, con posibilidad de adaptación a la realidad de cada pacien-
te.
3. Alimentación completa en el centro durante las horas de estadía, la que es elaborada
por nutricionistas e incluye tanto las principales comidas (realizadas en un comedor
terapéutico grupal y bajo supervisión de una cuidadora entrenada para ello), como las
409
colaciones particulares de cada paciente. Se complementan las necesidades individuales

con la homogeneización parcial de las comidas de todas.
4. Normas de comportamiento a seguir en el centro y, especialmente, en el comedor; se
regulan horarios, conversaciones en torno a síntomas y comida, ingesta de líquidos, uso
de baños, reposo y actividad física.
5. El equipo multidisciplinario realiza las sesiones individuales de los profesionales involu-
crados de acuerdo a la evolución particular de cada paciente.
6. Diariamente se realizan dos actividades grupales: mañana y tarde. Una consiste en
un grupo psicoterapéutico (psicoeducación nutricional, trabajo emocional, mujer y
nutrición, técnicas DBT, terapia centrada en objetivos semanales, manejo de angustia
y ansiedad, imagen corporal, entrenamiento en habilidades sociales y grupo abierto)
y, la segunda, en espacios dedicados a terapias como arte, elaboración de huertos y
yogaterapia, entre otras.
7. Durante el primer mes de tratamiento la paciente tendrá una o dos sesiones de psicote-
rapia y controles nutricionales semanales. Después de este período, los intervalos entre
sesiones serán relativos a cada caso. Las sesiones psiquiátricas suelen ser mensuales y
los posibles cambios también son compartidos con el equipo.
8. A medida que cada paciente va avanzando en su proceso individual de recuperación, va
adquiriendo mayores niveles de autonomía. Esto se refleja en la disminución de la inten-
sidad de su tratamiento y en los grados de control externo. Es así como puede reducir
horarios, días de asistencia, intercambiar grupos terapéuticos por actividades laborales
o académicas y/o hacer “permisos” para pasar alguna semana sin asistir al centro.
9. Finalmente, la paciente podrá acceder a un “alta terapéutica” y continuar con trata-
miento ambulatorio. Este momento puede constituir una herramienta terapéutica de
gran valor que se reconocerá en una actividad especialmente dedicada a ello y en la
que participarán tanto sus compañeras, como el equipo clínico. El mensaje final de
esta actividad incluye el concepto de “puerta abierta”, que simboliza la posibilidad de
reingresar, si la situación lo amerita, concibiendo una recaída como parte natural de un
proceso terapéutico versus un fracaso o retroceso, lo que además facilita disminuir el
miedo o la presión que este momento pudiera generar.
Conclusiones
Una hospitalización de tipo parcial es un excelente recurso terapéutico que permite su

adaptabilidad a los distintos momentos de cada paciente y según las diferentes caracte-
rísticas propias de cada etapa del ciclo vital. Existen investigaciones que la refieren como
un formato de tratamiento efectivo, sin embargo, dadas las dificultades metodológicas
que conllevan, no existen estudios ni programas estandarizados. Los modelos en los que
se basan estos programas, suelen hacer referencia a la experiencia de cada equipo clínico
en particular. Entre las ventajas más destacadas podemos mencionar: la posibilidad de
acceder a un tratamiento intensivo y que, a su vez, no separe a la paciente de su entorno;
disminución en los costos económicos que puede implicar un tratamiento intensivo y un
contexto vinculado más hacia la salud que hacia lo patológico. Por otro lado, hemos sido
testigos de una evolución positiva de las pacientes, que estando radicalmente solas, aisladas
y en tratamiento, logran hacer un movimiento trascendental, en términos de motivación
410
y compromiso terapéutico. Este cambio se relaciona directamente con la vivencia de un

programa intensivo, pero en condiciones absolutamente nuevas para ellas. Un espacio
terapéutico, junto a la incorporación de lo colectivo, posibilita que vuelvan a conectar con
un sentimiento de esperanza. Para que esto se produzca es necesaria la conjunción de al
menos dos circunstancias esenciales: comprender “la cronicidad” como un indicador de
tiempo de enfermedad y no el camino hacia un futuro inevitablemente negativo e inamovi-
ble, y contar con un espacio compartido con pares, que permita una mejor comprensión y
aceptación de un problema que obedece a factores fuertemente marcados por lo social. Un
ambiente con estas características favorecerá la motivación tanto en su propia recuperación,
como en la de las demás, potenciando sustancialmente las probabilidades de poder superar
esta enfermedad juntas, insertas en un sistema que lejos de “empoderarlas” pareciera nutrir
sus inseguridades permanentemente.
Llama la atención que, a pesar de que este recurso terapéutico es ampliamente acepta-
do y que cuenta con una presencia mundial de unos veinte años, en Chile no se haya gene-
rado un HD específico para TCA hasta el año 2019. Creemos que esto puede relacionarse
con nuestra historia en términos sociales, políticos y culturales. Se puede apreciar cómo en
estos últimos años nuestro sistema socioeconómico ha tendido a exacerbar la competencia
y el individualismo. Un contexto que esté tan marcado por estos valores puede propiciar
la idea de que debemos vernos fuertes y preparados para “ganar” o ser exitosos y, por
lo tanto, dejará nuestras vulnerabilidades humanas teñidas de connotaciones negativas
relacionadas con “perder”.
Las enfermedades mentales se encuentran profundamente estigmatizadas y en el caso
de los TCA, se le añade que características como la competencia, el perfeccionismo y el
énfasis en las apariencias, están especialmente potenciados.
¿Podrá incluso esto haber afectado a los especialistas en el tema, en tal medida que lo
han pasado por alto y se han reducido a dos tipos de tratamientos?: En un extremo tene-
mos la seguridad discreta y solitaria del contexto ambulatorio y, en el otro, la inmersión
completa en un sistema hospitalario que inevitablemente implica romper totalmente la
cotidianeidad de la paciente. ¿Puede lo anterior inducir a que los abordajes terapéuticos se
centren exclusivamente en el esfuerzo y responsabilidad sólo de las personas afectadas y
sus familias, dejando fuera el incuestionable papel que la sociedad juega, en la generación
y mantención en este tipo de trastornos?
Desde nuestra experiencia, hemos podido constatar, desde los relatos de las pacientes,
cómo perciben los mensajes actualmente populares e impartidos en redes sociales y medios
de comunicación: “ámate a ti misma”, “eres suficiente”, “sólo debes creértelo”, “repítelo
todos los días”, “decrétalo”, etc. Es así como, paradójicamente, lo que los pacientes repor-
tan, son sentimientos de lejanía, rabia, rechazo, tristeza y culpa al no poder lograr seguir
estas simples indicaciones y no sentir lo que se supone deberían sentir.
Sentimos que de alguna manera e involuntariamente nos encontramos en deuda con
nuestras pacientes, ya que, al ser parte de la misma cultura, estamos influidas/os de la
misma forma, de manera tal que hemos “olvidado” posicionar y comprender el valor del
espacio colectivo y, con ello, todo su potencial terapéutico. Sin embargo, empezamos a
tomar conciencia y creemos fielmente en poder reparar y reconstruir, complementando y
otorgando nuevas oportunidades de tratamiento desde una mirada más amplia del pro-
blema y, por tanto, más focalizada en las necesidades, dolores e individualidades de cada
una de nuestras pacientes.
411
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413
Intervenciones multimedia y online para trastornos

Daniela Chahud Cortés
Introducción
No es novedad que en las últimas décadas el mundo se ha digitalizado enormemente

y con ello el uso/acceso a internet. Las aplicaciones de celulares (app), los programas de
internet, dispositivos portátiles y otras tecnologías asociadas, han cambiado drásticamente
la manera en que la gente aprende, se percibe y se relaciona con el mundo y con otros.
Esto permite el surgimiento de un nuevo campo de intervención a través de programas y
tratamientos online, los cuales tienen una metodología que alude al uso de la tecnología
para mejorar el cuidado de la salud mental1. Comienza a escucharse “e- mental health,
eTherapies o internet-based programs”, terapias basadas en intervenciones tecnológicas,
que proponen una serie de beneficios en su modelo de implementación con la capacidad
de disminuir las barreras de acceso a tratamiento como el costo económico o las dificultades
en la distribución geográfica que dejan una población desatendida al vivir en áreas más
remotas1. Las terapias en línea como definición se refieren a la provisión de intervenciones
específicas de salud mental a través de tecnologías de información y comunicación tales
como tablets, celulares o computadores que, generalmente, requieren el uso de internet2.
Es una alternativa a la forma tradicional de psicoterapia, en donde las técnicas e interven-
ciones terapéuticas llegan a las personas a través de una plataforma tecnológica (páginas
web, videoconferencias, apps), y plantea una serie de beneficios como acceso a tratamiento
de forma más fácil, económica, eficiente en cuanto a los tiempos y de forma anónima. La
tecnología digital puede aumentar y facilitar muchos aspectos de la práctica clínica y pue-
de ser una forma atractiva de atraer a los adolescentes que están experimentando algún
problema de salud mental3.
La entrega de un servicio de forma anónima y de fácil acceso es algo que tiene mucho
potencial en el campo de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), debido a que
solo una minoría de pacientes con esta patología accede a tratamiento a causa del miedo
a los estereotipos sociales, estigma y vergüenza4. El alto grado de confidencialidad que
tienen las intervenciones por internet puede alentar a los pacientes que se avergüenzan de
su problema alimentario y puedan buscar ayuda.
Los TCA son patologías graves de salud mental que generan complicaciones médicas,
funcionamiento social deteriorado y una significante reducción en la calidad de vida. La
comorbilidad, recaídas, cronicidad y mortalidad son comunes en estas patologías, lo que
genera una alta carga y costos a nivel individual, familiar y social4. La detección temprana
de la enfermedad y el inicio del tratamiento son factores fundamentales para maximizar el
éxito de la recuperación5.
A pesar de la evidente gravedad del cuadro, muchas personas no reciben el tratamiento
apropiado. Un estudio demuestra que, por lo general, existe una demora de varios años
414
INTERVENCIONES MULTIMEDIA Y ONLINE PARA TCA Daniela Chahud Cortés
en reconocer que se tiene un TCA y las pacientes pueden tardar hasta 4 años en buscar
tratamiento, lo que favorece su cronicidad5. Dentro de los factores que impiden que los pa-
cientes accedan a tratamiento incluyen sentimientos de vergüenza, miedo al estigma, falta
de conciencia de enfermedad, negación de la patología, baja motivación a tratamiento,
escasa disponibilidad de servicios de salud especializados, desconfianza en el sistema y el
alto costo económico6. Sumado a ello, los TCA son considerados como elecciones y hábitos
que los individuos podrían dejar fácilmente o superarlos por sí mismos. La gran mayoría
de las personas no los consideran como una condición lo suficientemente seria como para
acceder a tratamiento profesional7.
Un programa en línea podría abordar varios de los obstáculos antes mencionados, al
permitir que personas puedan acceder a tratamiento sin tener que dejar sus hogares, revelar
su identidad o lidiar con el miedo que representa los altos costos de un tratamiento7. En
Chile, es una realidad los altos costos financieros asociados a salud mental y la poca co-
bertura que tiene en los planes de salud, por lo que este tipo de terapia se presenta como
una alternativa o posibilidad de acceder a tratamiento cuando una psicoterapia tradicional
se vuelve inaccesible8. Además, presenta una efectividad considerable en contraste con las
largas listas de espera en el sistema de salud que generan demora en el tratamiento y quizá
abandono antes de siquiera acceder a él8,9.
Las demandas por cumplir con este tipo de estrategia son bastantes debido a la etiología
multifactorial del trastorno. La interacción de las diferentes vulnerabilidades que tiene el
individuo (genética, biológica, temperamental) con los componentes ambientales, juegan
un importante rol en el desarrollo y mantención de los TCA10. Debido a esto, se vuelve un
desafío en la implementación de un programa, poder abordar temáticas como la intensidad
de las intervenciones, determinar qué tipo intervenciones son más efectivas para un tras-
torno determinado, identificar factores de adherencia y motivación de permanencia en un
programa, etc., y así, mejorar el contenido y el diseño de las intervenciones y determinar
qué participantes se benefician de dichas intervenciones y quienes no11.
En esta línea se puede encontrar variadas opciones multimedia, que tiene que ver con
la forma en que el contenido del programa es expuesto en las plataformas tecnológicas
como mensajes de texto, mails, audio videos, etc. A pesar de que es un área que está en
desarrollo y aún se intenta perfeccionar variables como abordar las demandas actuales de
atenciones no cubiertas, generar motivación en los participantes para facilitar adherencia,
controlar las tasas de abandono, etc., existen varias alternativas y modalidades en búsqueda
de validación empírica y nuevos resultados12,13.
Entonces, este capítulo aborda las distintas variables, alternativas y dificultades que esta
modalidad presenta, y así poder ver si se transforma en una alternativa viable de terapia
en la cultura chilena.
Ventajas y desventajas en intervenciones multimedia
Considerando el contexto descrito anteriormente, se hace evidente la necesidad de que

los pacientes con TCA puedan encontrar menos dificultades para iniciar un tratamiento,
mejorando su accesibilidad y mejorando la cobertura. Las intervenciones tecnológicas online
tienen el potencial para cubrir estos desafíos y entregar nuevas formas para mejorar la aten-
ción en salud de estos pacientes13. Dentro de las ventajas que estas iniciativas tecnológicas
415
promueven, la que más destaca es el aporte que puedan brindar en las poblaciones más
desatendidas para acceder a la búsqueda de ayuda y poder facilitar el acceso a un trata-
miento adecuado. Además, permite acceder a grandes poblaciones independientemente de
las distancias geográficas, y es una alternativa mucho más económica de implementar. Los
alcances que pueda tener el éxito en la prevención de estos trastornos desde la perspectiva
de la salud pública son enormes14. Sin embargo, aparece otro tipo de barreras tales como
la implementación, diseminación, sustentabilidad y los recursos que se necesitan para poder
traducir las investigaciones a la práctica15.
Si se abordan las variables geográficas chilenas, se puede encontrar un enorme impedi-
mento a la hora de acceder a una consulta con un profesional de la salud, más aún si hay
un déficit en cuanto a profesionales especializados en áreas más rurales. En estos casos
coordinar una sesión puede ser una gran hazaña cuando el paciente vive en áreas remotas,
mayor aún cuando se sabe que para poder lograr avances en el tratamiento se debe lograr
una constancia en las atenciones, además de asistir a otros profesionales de la salud. Es
por ello que, a pesar de los límites que tiene este tipo de intervención (desde éticos hasta
alcances terapéuticos), las investigaciones han mostrado ser efectivas en pacientes pertene-
cientes a poblaciones más desatendidas, en cuanto a la reducción sintomática, prevención y
soporte a familiares y cuidadores de pacientes14,15. Sumado a ello, este tipo de intervencio-
nes tecnológicas pueden volverse una antesala que ayuda a mitigar las listas de espera en
la atención pública, las cuales aumentan las dificultades y desmotivación a acceder alguna
vez a tratamiento. Cada vez se están haciendo más investigaciones16,17 en esta área, lo que
nos presenta un gran desafío el poder acceder a una alternativa que parece prometedora
para abordar el déficit de atención de estos casos en nuestro país, y así llegar a un universo
de pacientes desatendidos que, de otro modo, no podría ser alcanzado.
Si bien hay investigaciones17-19 que muestran que las intervenciones online pueden ayu-
dar a las poblaciones más desatendidas y motivar a los pacientes a acceder a tratamiento,
estas no están libres de desafíos. Debe tenerse en cuenta importantes temáticas como el
proceso diagnóstico, la optimización de los tratamientos en línea con relación a modelos
de salud mental ya existentes y la investigación e implementación de los tratamientos com-
binados (internet/tradicional cara a cara). En términos generales, las intervenciones online
podrían mejorar las atenciones en salud mental con relación a la reducción sintomática,
hacer posible el acceso a atención para un mayor número de pacientes, aumentar la efec-
tividad y reducir los costos generales de salud.
En varios países europeos y en México, se están realizando diversas investigaciones20-22
en la implementación de este tipo de programas. Generalmente consisten en un programa
estructurado de CBT23 (terapia cognitiva del comportamiento) donde las personas deben
trabajar en distintos tipos de tareas y monitoreos, los cuales son supervisados y apoyados
por un terapeuta a través de correos electrónicos. Se realiza, además, una terapia motivacio-
nal que apunta a las personas que están ambivalentes hacia el cambio (muy común en los
TCA), lo cual se vuelve una ventaja al potenciar la búsqueda de ayuda en estos trastornos.
En general, se observa que la gran mayoría de los afectados por algún trastorno de
la conducta alimentaria, poseen una actitud muy negativa en cuanto a acceder a los
tratamientos más tradicionales debido al temor, vergüenza, tendencia a evitar conflicto,
negación respecto a la seriedad de la enfermedad, y también aversión a largas listas de
espera en atención24. Las consultorías online permiten lidiar con este tipo de problemáticas
reduciendo así la resistencia de buscar ayuda profesional fomentando y permitiendo el
416
acceso a un tratamiento apropiado, dificultades que pueden resolverse buscando ayuda

online, donde existen ventajas tales como la privacidad, anonimidad en la comunicación, el
rápido intercambio de información, conveniencia en cuanto a la independencia que otorga
en tiempo y lugar físico desde el cual se pueda tener acceso y los bajos costos.
La flexibilidad es otra de las ventajas que se vuelve muy importante para considerar a
la hora de desarrollar e implementar intervenciones online, ya que ésta puede ser una de
las razones principales por las que las personas prefieran acceder a esta modalidad de tra-
tamiento. Algunas investigaciones de procesos de intervenciones multimedia u online25,26
revelan que la problemática del paciente es verbalizada antes, al estar resguardados por
la confidencialidad y por la ausencia de comunicación no verbal, lo que genera que el
intercambio de información sea de forma más rápida y directa. Algunas personas mani-
fiestan una preferencia a evitar la comunicación cara a cara debido a la preocupación que
les genera la aceptación de su propia apariencia y por ello una recepción mayor a acceder
a buscar ayuda a través de una comunicación no física27. Sin la presión que sienten con
respecto a la apariencia en las interacciones cara a cara, es más fácil que los participantes
puedan discutir acerca de sus preocupaciones por el peso e insatisfacción corporal a través
de intervenciones o foros online y, además, les permite explorar emociones difíciles que
van experimentando mientras buscan el apoyo de otros. Sin embargo, lo que es una ven-
taja para los pacientes genera inconvenientes para el terapeuta debido a que la ausencia
de la comunicación no verbal limita el acceso a valiosa información que podemos utilizar
en las intervenciones. Por otra parte, una demora en la comunicación podría producir una
intervención poco adecuada, especialmente por el tono o grado del problema de la persona
afectada en el minuto en que lo plantea, ya que puede ser que no tenga el mismo tenor en
el tiempo que recibe la respuesta del terapeuta27. Estas son algunas consideraciones que
deben ser tomadas en cuenta a la hora de formular un programa online para que tenga
una mayor efectividad.
Un inconveniente que pueden tener las intervenciones por internet, es que son insufi-
cientes a la hora de una crisis y permite descontinuar el tratamiento de forma más fácil. Es
común encontrarnos en los distintos estudios con elevadas tasas de abandono (16%) en
los programas en línea22. En estos casos, una derivación a tratamiento cara a cara se vuelve
imperiosa. El objetivo principal de las consultorías online es poder entregar a la persona que
busca ayuda una toma de conciencia respecto al problema en términos de la enfermedad,
información respecto a los síntomas, la manifestación y curso, y las terapias efectivas para
los TCA. Dependiendo del caso, las personas afectadas con un TCA son atendidas en sus
requerimientos y motivadas a poder pedir ayuda y someterse a tratamiento28,29. Las inter-
venciones online promueven el acceso a tratamientos tradicionales cara a cara, ya que esta
intervención preliminar moviliza la necesidad de buscar ese tipo de atención y, a su vez,
aporta una opción al disminuir los factores que inhiben a la persona a buscar ayuda. Las
intervenciones online no son un método alternativo, sino más bien complementario que
ayuda a enriquecer los métodos más tradicionales.
Otra ventaja que puede tener el acceso a este tipo de intervención basada en la tec-
nología, tiene relación con las altas tasas de recaída que se encuentran en pacientes con
TCA luego de que han alcanzado la remisión sintomática. La falta de apoyo después de
completar el tratamiento puede contribuir a las altas tasas de recaída. Esto hace que los pro-
gramas enfocados a los cuidados posteriores al alta se vuelvan muy necesarios para poder
mantener los beneficios logrados en el tratamiento, tanto para reducir el riesgo de recaída,
417
como para mantener el bienestar del paciente. Al término del tratamiento, las pacientes se
ven enfrentadas al estrés de la vida cotidiana nuevamente, lo que lleva a que el riesgo de
recaída sea muy elevado durante los primeros seis a siete meses luego del alta30,31. Consi-
derando las altas tasas de recaída que se observan en esta área, es que se vuelve atractivo
poder ofrecer un programa de cuidados en ese periodo crítico posterior al alta terapéutica
y, de esta forma, poder estabilizar el bienestar del paciente y reducir los riesgos de recaída.
Un estudio en Alemania evaluó la eficacia de una intervención entregada a través de
mensajes de texto31, enfocada a mantener y fortalecer los logros del tratamiento y disminuir
los riesgos de recaída en los primeros cinco meses luego de haber finalizado el tratamiento.
Esta intervención consistía en una interacción semanal entre el paciente y el proveedor de
la atención (Center for Psychotherapy Research Heidelberg, Heidelberg, Germany), durante
16 semanas, luego del alta del tratamiento hospitalario. Los pacientes utilizaban su teléfono
móvil para participar en este programa, donde se esperaba que estos realizaran reportes en
tres síntomas claves de la bulimia (insatisfacción corporal, frecuencia de atracones y frecuen-
cia de comportamientos compensatorios) de manera estandarizada. La intervención intenta
disminuir la carga y costos asociados a esta patología, ya que las estadísticas muestran que
no hay tratamientos suficientes para cubrir la demanda que estos requieren, dejando un
importante número de pacientes sin tratamiento.
Por otra parte, los programas en línea y las apps de los celulares, permiten que los pa-
cientes puedan compartir el monitoreo de los síntomas en tiempo real con sus terapeutas,
pudiendo tener la ventaja de hacer las intervenciones más focalizadas y precisas32.
Algunas de las consideraciones éticas que se deben tener en cuenta, para que no se
vuelva una desventaja, es la utilización de estas plataformas y tecnologías con adolescen-
tes, en donde se pueda contar con el consentimiento de los padres, además de explorar
la forma de poder tener la colaboración de los miembros de la familia y profesores. Aún
queda mucho trabajo por hacer en cuanto a los acuerdos éticos y profesionales para poder
implementar estas tecnologías de mejor forma32. A pesar de la existencia de revisiones que
documentan la efectividad de las terapias online, hay poco consenso de los componentes
de los tratamientos que son más efectivos en mantener la adherencia y reducir la sintoma-
tología del TCA.
Consideraciones importantes en la implementación de un programa
Los hábitos que los adolescentes tienen con el uso de las tecnologías e internet, es algo
que muchas veces preocupa a sus padres, pediatras, clínicos o profesores, no tan solo por
la facilidad que estos tienen para estar conectados constantemente, sino también por el
impacto que puedan tener ciertas ideas o influencias en las interconexiones33. Las páginas
de redes sociales juegan un papel importante en la vida cotidiana y pueden tener efectos
tanto beneficiosos como dañinos34. Páginas web que promueven ideas engañosas o dañinas
(como páginas proanorexia o probulimia) pueden ser confusas y peligrosas para los más
jóvenes (pudiendo introducir a los usuarios en comportamientos nocivos como la identifi-
cación con la delgadez); en contraste, hay evidencia prometedora acerca de cómo la edu-
cación respecto al cómo consumir los medios de forma más crítica reducen las conductas
alimentarias e imagen corporal negativa32,34. De esta forma, se pueden ocupar las mismas
plataformas para poder entrenar a las participantes en poder ser más críticas con respecto
418
a lo que consumen en las redes, empoderándolas a identificar y desafiar los mensajes más
dañinos o confusos, logrando de esta forma entrenarlas en habilidades que logren reducir
el impacto negativo que las redes puedan tener.
En Alemania existe el “information and consulting server for eating disorders”, que es
un servicio de consultoría online donde el usuario puede formular sus preguntas mediante
el intercambio de emails o chats. Esta plataforma deja en evidencia la existencia de una im-
portante demanda en la búsqueda de información y consejos acerca de esta patología que,
resguardos por el anonimato del internet, buscan ayuda de profesionales especializados
como un primer contacto o acercamiento. Mucha de la información solicitada tenía relación
con los patrones conductuales de la bulimia y la búsqueda de información de profesionales
y centros especializados de tratamiento35. Se evaluó también cuáles son los factores que
permiten que esta forma de intervención sea tan aceptada tanto por las afectadas como
por su familia. Dentro de estos factores destacan la confidencialidad en la comunicación, la
rapidez en el intercambio de información, la independencia en cuanto al tiempo y lugar en
el cual se ejerce la comunicación y los bajos costos asociados35. Las pacientes que utilizan
este servicio en su gran mayoría padecen de bulimia ya que se relaciona más con algunos
de los mecanismos de enfrentamiento o de lidiar con el sufrimiento. A diferencia de las
pacientes anoréxicas (quienes tardan años en aceptar una reflexión más crítica en cuanto
a su cuerpo), las bulímicas experimentan un importante sufrimiento subjetivo el cual las
hace aceptar la necesidad de buscar ayuda profesional y acceder a tratamiento36. Se revela,
además, el sentimiento de frustración e impotencia hacia la enfermedad que experimentan
los familiares y amigos de personas con TCA, donde activamente buscan estrategias para
mejorar las condiciones de vida del paciente y como convencerla de acceder a tratamiento.
En esta línea se validan más las soluciones rápidas y prácticas, a consejos con fundamenta-
ción más teórica, lo que nos muestra que generalmente las familias tienen una comprensión
más bien escasa de las dimensiones del trastorno y cómo este influye a su ser querido,
dificultades para entender el curso prolongado y para sostener la resistencia al cambio
propia de esta enfermedad35,36. Estas mismas resistencias y dificultades en la aceptación de
trastorno en las familias son las que permiten una mayor aceptación en el recibimiento de
ayuda a través de internet.
Entre los distintos programas de tratamientos en línea para TCA, los programas guia-
dos (coaching con un terapeuta especializado de forma individualizada) están asociados a
una participación más alta y una mayor abstinencia de atracones que los programas que
no son guiados. Las mujeres que utilizaron el programa guiado de discusiones grupales
tuvieron una mejor respuesta en la reducción de preocupaciones del peso y la imagen al
final del programa29. Las sesiones grupales guiadas pueden mejorar la eficacia del programa
al construir un soporte social para cambios en los patrones conductuales saludables. Se
ha demostrado que las conexiones sociales y el apoyo de pares reduce la sintomatología
alimentaria, los factores de riesgo, fomentando patrones de alimentación y ejercicio saluda-
bles28,29. Es así como el apoyo de pares en las discusiones grupales guiadas puede ayudar a
reducir el estigma hacia la participación en estas intervenciones, aumentar la motivación y
el apoyo para factores de cambio, especialmente en el cómo aplicar los comportamientos
recientemente aprendidos en el contexto del “mundo real”.
A pesar de encontrar distintas modalidades en cuanto a la duración del programa,
implementación de alternativas multimedia o grupo objetivo, la mayoría de los programas
comparten el estar basados en CBT (cognitive behavioural therapy), que aparte de ser una
419
terapia basada en evidencia demuestra, además, la idoneidad de la metodología cogniti-

va conductual en las intervenciones en línea para TCA. CBT para TCA está basada en la
premisa de que los factores de riesgo psicológicos (miedo a engordar, preocupaciones en
torno al peso) aumentan la vulnerabilidad a los esquemas negativos que involucran el comer
y la imagen corporal37. Las conductas alimentarias maladaptativas son utilizadas por las
pacientes para reducir los efectos negativos asociados con cogniciones displacenteras que
generan un circuito de pensamientos, emociones y hábitos alimentarios maladaptativos.
Algunos programas de intervención multimedia para TCA
La iniciativa europea ProYouth38,39 tiene como objetivo promover la salud mental de

gente joven a través de una plataforma online, la cual integra la prevención e intervención
temprana en los TCA. El objetivo es educar sobre la salud mental, los TCA y las opciones
de tratamientos, brindando información con respecto a los síntomas, los factores de riesgo
y los primeros signos de la enfermedad. Además, ayuda a que los jóvenes puedan detectar
actitudes y comportamientos problemáticos a través de cuestionarios de los que poste-
riormente reciben feedback. Es importante destacar, que la participación en este tipo de
programas no reemplaza el diagnóstico clínico o el tratamiento tradicional.
ProYouth, primer proyecto que aborda el tema de los costos y el alcance que se puede
llegar a tener con la implementación de una plataforma online en el campo de los TCA, es
un programa con acceso disponible online y libre de costos. En contraste con los programas
de prevención en línea que tienen un enfoque estructurado/manualizado, ProYouth entrega
una aproximación flexible e individualizada que permite que los usuarios puedan decidir
por sí mismos por cuanto tiempo quieren participar, o qué módulos quieren utilizar40,41.
Para poder participar, los usuarios deben llenar un cuestionario donde se identifican los
factores de riesgo de desarrollar un TCA y posibilidades sintomatológicas. Se recomienda
que las personas identificadas con elevada sintomatología alimentaria, ya sea con muy
bajo peso o sobrepeso, no tomen el programa (independiente de estas recomendaciones,
cualquiera puede registrarse). Luego de registrarse, los participantes tienen acceso ilimitado
a todos los módulos que incluyen material psicoeducativo, fórums moderados de discu-
sión grupal, sesiones de chat guiadas por un psicólogo de forma grupal o individual, y un
sistema de apoyo con monitoreo que otorga feedback individualizado de alguna actitud
o comportamiento relacionado a TCA. Las intervenciones grupales tienen la intención de
enseñar habilidades para el enfrentamiento social (de los pares y los medios) en cuanto a
las presiones en la imagen. La última sesión enfatiza la importancia de buscar tratamiento,
se discute acerca de las barreras para hacerlo y se buscan estrategias en la búsqueda de
ayuda de un profesional.
El abordaje individualizado de este programa apunta a ajustar el soporte a sus necesi-
dades y preferencias particulares. Idealmente los participantes con mayor sintomatología
debieran usar el programa con mayor intensidad especialmente en momentos de crisis (re-
cibiendo además mayor apoyo de los guías), y reducir su intensidad en periodos de mayor
bienestar. De esta forma, el programa transita entre los polos de una modalidad guiada y
una no guiada, permitiendo ajustes en el nivel de apoyo que se necesite.
En una revisión de Keel y Mitchell se evidencia que aproximadamente el 50% de las
mujeres inicialmente diagnosticadas con bulimia nerviosa lograron la recuperación, pero
420
un 30% de las mujeres experimentaban una recaída42. El concepto de recaída alude a “un
retorno de los síntomas que satisfacen los criterios del síndrome completo para un episodio
que ocurre durante el periodo de remisión, pero antes de la recuperación”42.
ACTUA43 es un programa de cuidados posteriores basado en internet que entrega apo-
yo a pacientes una vez que han terminado su tratamiento cara a cara con un profesional
en algún centro de salud. La meta principal es mantener los objetivos logrados durante el
tratamiento en hospitalización y reducir el riesgo de recaídas. Este programa incluye varios
componentes de distinta intensidad:
1) Psicoeducación: Este módulo entrega información relacionada a los trastornos de la
conducta alimentaria, la cual incluye hechos básicos, factores de riesgo y opciones
de tratamiento. Los procesos de recuperación y recaída son descritos en detalles para
ayudar a los participantes a manejar la transición del tratamiento agudo al tratamiento
ambulatorio y apoyo de cuidados posteriores de manera exitosa.
2) Monitoreo de apoyo y feedback: Este es el módulo central donde cada semana los
participantes reciben un mail recordando que deben completar una evaluación de su
monitoreo semanal. La evaluación es un cuestionario que aborda el bienestar del pacien-
te y su comportamiento alimentario en la última semana (frecuencia de los atracones
y frecuencia de los comportamientos compensatorios e insatisfacción corporal). Luego
de completado el cuestionario los participantes reciben un mensaje de feedback basado
en sus respuestas el cual se refiere al estado de los síntomas y el curso. Los mensajes
se basan en el avance o deterioro de la remisión sintomática en relación con la semana
anterior43.
3) Foros: Tienen como propósito generar el apoyo entre pares. Los participantes pueden
presentarse a otros participantes y así pueden expresar o discutir acerca de sus opiniones
en varios temas.
4) Sesiones de chat grupales: Estas son obligatorias y se les recuerda su participación a
través de un correo electrónico. Estas sesiones permiten discutir distintos temas en
interacción con los demás participantes y un terapeuta el cual monitorea las sesiones.
5) Sesiones de chat individuales: La participación en este chat es voluntaria, si el paciente
quiere acceder a esta debe agendar una hora en la cual puede abordar temáticas per-
sonales con un profesional clínico. Estas sesiones permiten pesquisar si el paciente ha
tenido un deterioro sintomático y en ese caso se le ofrece una sesión cara a cara.
6) Hacer referencia al tratamiento cara a cara.
ACTUA es un programa que demanda pocos recursos para su implementación y el

acceso no tiene costo económico. Tiene la ventaja de poder brindar apoyo a los pacientes
luego del alta hospitalaria que es el periodo crítico donde hay mayor posibilidad de recaída
y, además, permite el acceso sin costo e independiente de la distancia o limitaciones geo-
gráficas que pueda tener la persona. Implementar este tipo de programa en Chile sería de
gran beneficio, ya que muchas veces los pacientes no pueden acceder a un tratamiento
tradicional luego de ser dados de alta del tratamiento hospitalario debido a la distancia
geográfica. Es más, muchos pacientes deben movilizarse a otras regiones para acceder a
atención hospitalaria, y más tarde se ven con la imposibilidad de continuar tratamiento de
forma ambulatoria debido a la barrera de que los costos económicos y en tiempo que el
desplazamiento geográfico demanda. Este programa puede ser fácilmente implementado
en la estructura organizacional de los hospitales, otorgándoles a los pacientes un apoyo
421
en el periodo de transición entre la hospitalización y el retorno a las funciones de la vida

cotidiana. Al no tener un protocolo estricto, los participantes tienen la flexibilidad de poder
acceder a cualquiera de los módulos del programa (psicoeducación, foros, sesiones indivi-
duales) según sus necesidades y preferencias personales.
El módulo principal de ACTUA se focaliza en el monitoreo constante de los síntomas
del TCA. Además de los efectos positivos que tiene el automonitoreo sintomático, este
registro permite la identificación temprana de una posible recaída y así permite poder
reaccionar a tiempo. Esta identificación es automatizada, por lo que apenas es pesquisada
por el programa se da aviso al profesional clínico para que este pueda derivar al paciente
a un tratamiento de mayor intensidad (cara a cara)43. El beneficio al que se puede acceder
en la implementación de un programa de este tipo es de gran envergadura ya que no solo
nos permite prevenir recaídas luego de la finalización de un tratamiento hospitalario, sino
además identificar si el paciente tiene un deterioro sintomático y así poder tomar curso de
acción inmediato en cuanto al tratamiento.
Siguiendo con lo anterior, Student Bodies es un programa de prevención en línea con
base en los principios de CBT, el cual tiene una duración dentro de 4 a 12 semanas en las
cuales se realizan intervenciones cognitivo-conductuales que apuntan a los factores de
riesgo tales como dietas, preocupación por el peso, imagen corporal negativa, baja auto-
estima etc., combinadas con discusiones grupales moderadas por un terapeuta39,44. Apunta
a poder tener mejoras en cuanto a los resultados cognitivos, afectivos y conductuales. Los
objetivos principales son:
1) Mejorar los conocimientos generales respecto a los TCA, alimentación saludable y acti-
vidad física.
2) Reducir comportamientos alimentarios desordenados.
3) Reducir la frecuencia o intensidad sintomática y conductual.
4) Reducir la carga psicopatológica de la enfermedad.
A través de estos objetivos se busca específicamente reducir las preocupaciones en

relación con el peso, mejorar la imagen corporal, reducción de atracones y aumento de los
conocimientos generales con respecto a los factores de riesgo. Los temas más tratados son
el comer intuitivo, autoestima, patrones de ejercicio saludables, lidiar con las “comidas pro-
hibidas”, mejorar la imagen corporal, y el enfrentamiento al estrés y emociones negativas44.
EveryBody Plus45 es un programa de autoayuda en línea, que tiene una duración de 8
semanas, y que está basado en CBT para mujeres con trastorno por atracón. El foco prin-
cipal es reducir o prevenir atracones implementando estrategias conductuales alternativas
en la vida cotidiana. Los principales objetivos son:
1) Comunicar una imagen corporal positiva.
2) Apoyar el desarrollo y mantención de una alimentación equilibrada.
3) Enseñar estrategias conductuales alternativas en situaciones donde ocurren comporta-
mientos alimenticios poco saludables.
4) Fomentar la autoconfianza independiente del peso e imagen corporal.
El programa consiste en sesiones semanales que incluyen tareas de lectura, checklist

sintomatológica semanal refiriéndose al número de atracones y las conductas compensa-
torias, el registro de un diario y ejercicios conductuales. Los temas más destacados tienen
que ver con el desarrollo y mantención de los TCA, patrones balanceados de ejercicio y
422
alimentación, lidiar con las “comidas prohibidas” y los episodios de atracones/purgas,

mejorar la imagen corporal, mecanismos de tolerancia al estrés y emociones negativas,
perfeccionismo y autoestima45.
EveryBody Plus fue diseñado para apuntar a las condiciones psicológicas de la bulimia
nerviosa y trastorno por atracón, sin direccionar directamente a la pérdida o control de
peso. Los pacientes reciben feedback semanal basado en los automonitoreos y los diarios,
además de un grupo de discusión donde se intercambian experiencias con otros pacientes45.
Programas preventivos basados en tecnología y apoyo a cuidadores
En la actualidad en el mundo existe una creciente preocupación social por la problemáti-

ca relacionada con los TCA, que se puede ver reflejada en el mayor interés de los medios de
comunicación en estos temas. Esta preocupación se ha traducido en otros países (principal-
mente europeos) en el desarrollo de estrategias preventivas en las políticas de salud pública.
Los programas de prevención basados en la tecnología pueden ser una gran contribu-
ción a la hora de abordar problemáticas en la distancia psicosocial (vergüenza, incertidum-
bre, estigma) que muchas personas afectadas con este problema experimentan antes de
buscar ayuda profesional por primera vez46. Estos programas ofrecen oportunidades únicas
para poder integrar la educación, prevención, detección e intervención temprana con rela-
ción a los trastornos de la conducta alimentaria, ya que brindan apoyo de forma anónima y
aplican procedimientos de monitoreo que permite registrar actitudes y comportamientos de
los TCA a través del tiempo y con la flexibilidad necesaria. Estos programas podrían entregar
a los participantes importante información y herramientas comunicacionales, además de
reforzar las habilidades de autogestión y empoderarlos en la búsqueda de ayuda profesional
cuando lo necesiten.
La prevención en TCA debe orientarse a los aspectos genéricos que permitan la pro-
moción de la salud en general o la creación de actitudes positivas hacia ella, incorporando
aspectos básicos tales como el fortalecimiento de la autoestima, la formación básica en
nutrición o la lucha contra la presión mediática hacia el cuerpo femenino excesivamente
delgado. Muchos de los contenidos van en función de los objetivos tales como la reducción
de estos factores de riesgo, la insatisfacción corporal, la presión mediática a la delgadez, ha-
bilidades para manejar el peso de forma saludable y la autoestima. Pero, además, deberían
incorporar las habilidades para enfrentar el estrés, resolución de problemas y habilidades
para la vida, que tienen un efecto crucial en las alteraciones alimentarias.
Es aquí donde los programas online pueden ofrecer maneras innovadoras de entregar
información, apoyo profesional y foros de intercambio de opiniones entre cuidadores sin
poner una carga extra a la que ya tienen; para que así, de esta forma, se sientan apoyados,
ofreciéndoles una alternativa distinta y menos solitaria para lidiar con la enfermedad de
su hija. Algunas investigaciones48-50 en esta área revelan una evidente necesidad de infor-
mación, manejo y contención que buscan los familiares y amigos de pacientes. Muchos
de estos buscan información en cuanto a la enfermedad, profesionales clínicos y centros
de atención especializados en esta área, donde los servicios online podrían facilitar un rá-
pido acceso a esta necesidad. Los cuidadores son una parte importante en un proceso de
recuperación y se ven constantemente enfrentados al impacto que genera la naturaleza
egosintónica de la enfermedad, la carga afectiva que involucra, la constante ambivalencia
423
hacia el cambio sintomático, y los factores ambientales asociados (estigma y dificultades

en el acceso a tratamiento). Estos factores llevan a que los cuidadores experimentan una
baja calidad de vida que los vuelve vulnerables a problemáticas en salud mental (ansiedad,
angustia, depresión) y que, a su vez, puede afectar la eficacia del cuidado, llevándolos a de-
sarrollar estrategias de acomodación a la enfermedad que se pueden traducir en aumento
de conductas alimentarias reflejando un círculo vicioso con efectos devastadores tanto en
la paciente como su familia50,51.
Para las pacientes con TCA cuyos cuidadores reciben psicoeducación respecto a la enfer-
medad, se traduce en mayores avances en el tratamiento, reducción de riesgo de recaídas y
menos disminución de sintomatología alimentaria51. Cuidadores que reciben psicoeducación
e intervenciones de apoyo experimentan reducción de la sensación de estrés, disminución
de la crítica y de comportamientos que se acomodan a la enfermedad, y sobreinvolucra-
miento emocional52. Es así como las intervenciones de apoyo y psicoeducativas en línea se
vuelven esenciales para que los cuidadores puedan tener un mejor manejo de su ser querido
y se generen conductas de autocuidado.
Muchos cuidadores de pacientes con AN no se sienten capacitados para lidiar con las
dificultades y altas demandas que presenta la enfermedad53. Debido a esto, los talleres de
habilidades ayudan a reducir la angustia, la alta emoción expresada y la carga sintomática
que tienen los cuidadores. El programa “Overcoming anorexia online” (OAO) basado en
principios sistémicos y cognitivo conductuales, apunta a reducir el estrés entregando a
los cuidadores de pacientes información respecto a la enfermedad y del cómo brindar un
apoyo efectivo53. El OAO es un programa que consta de sesiones de apoyo de 20 minutos
aproximadamente a cargo de un especialista, las que se realizan cada semana vía mail o
teléfono según lo que acomode más al cuidador. Los resultados nos muestran mejoras
significativas en la ansiedad y depresión de los cuidadores, las experiencias negativas en
torno al cuidado, el impacto de los síntomas alimentarios y las expresiones emocionales
altamente expresadas en cuidadores. Este programa53 refleja la factibilidad de las inter-
venciones en el entrenamiento de habilidades para los cuidadores y la posibilidad de
validar el impacto positivo que tienen las intervenciones que se realizan en los pacientes
con AN, ya que se demostró la eficacia en la disminución de los niveles de estrés y expe-
riencias negativas que sentían los cuidadores en relación al impacto y la culpa que genera
la desnutrición, así como un aumento en las habilidades de los cuidadores en el manejo
del paciente con AN.
Internet y multimedia en tiempos de coronavirus
En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia por coro-

navirus, debido al rápido crecimiento que estaba teniendo alrededor de muchos países. La
mayoría de los gobiernos tuvieron que tomar medidas preventivas para reducir los riesgos
de contagio, siendo una de las primeras medidas el distanciamiento social. Este nivel de
aislamiento social genera impacto a nivel social, económico y de la salud. Dentro de las
áreas de impacto, los profesionales clínicos tuvieron que cambiar radicalmente la forma de
funcionar, llevando las terapias cara a cara al “teletrabajo/telemedicina” o videoconferen-
cias en un periodo muy corto de tiempo. Esto conlleva a una adaptación no solo para los
pacientes, sino también para los terapeutas. Este nuevo escenario impuesto puede hacer
424
considerar de formas más relevantes aún, los estudios antes mencionados que se han lle-
vado a cabo en varios países, y que muestran los aspectos beneficiosos que las terapias en
línea pueden tener en el campo de los TCA. Al poco tiempo de estar sumergidos en esta
nueva realidad se debe pensar en ciertas consideraciones en cuanto a los efectos que esta
rápida adaptación deja. En primera instancia es importante indagar acerca de la experien-
cia del paciente en cuanto a la vivencia subjetiva de esta modalidad, ya que puede sentirla
como de “segunda mano”, lo cual debe abordarse para corregir esa experiencia y que
pueda validar la terapia en línea tanto como la cara a cara.
Los terapeutas de TCA saben que las interacciones de las pacientes se vuelven más
complejas, debido a los niveles ya existentes de ansiedad que estas manejan, así como los
mecanismos de enfrentamiento y las temáticas en cuanto a la necesidad de control. Parte
del rol como terapeutas es poder ayudar al paciente con el manejo de la ansiedad que
se gatilla en la pérdida de control y la incertidumbre que necesita abordarse debido a las
conductas que esto puede generar (como negar los peligros que pueda tener la necesidad
imperiosa de ir al gimnasio, que los pone aún en mayor riesgo)54.
En un artículo del International Journal of Eating Disorders, escrito a pocas semanas de
las adaptaciones terapéuticas, distintos terapeutas comentan acerca de las dificultades que
han enfrentado y las consideraciones y tips que debemos tener en cuenta54. Entre ellos se
observa:
- La elección en la modalidad de software (Zoom, Google Meet, Microsoft Teams) bus-
cando confiabilidad en la entrega de la comunicación e imagen, o plataformas que
fueran más amigables (Zoom, Google Meet) en la inclusión de más integrantes que
puede facilitar las intervenciones familiares. El teléfono puede ser una herramienta muy
útil, pero a muchos terapeutas les preocupaba que los pacientes tuviesen acceso a su
número personal.
- La comunicación a través de material escrito fue vista como un buen complemento
a la hora de poder mandarles material psicoeducativo, como también la inclusión de
registros o cuestionarios que podrían enviarse vía email.
- Alimentación adecuada: los cambios en los comportamientos alimentarios son centrales
en términos nutricionales, cognitivos y emocionales en pacientes con TCA, por lo que
debe abordarse de manera enfática, agregando más psicoeducación y orientación en
los cambios en las pautas que deben hacerse debido a la condición actual de crisis.
- Importante que se pueda condicionar una instancia con respecto al cómo pesarse para
que no se transforme en una forma de chequeo. Idealmente ser asistido por un familiar
o limitar el uso de la pesa sólo al contexto terapéutico. Reforzar mucho la psicoeduca-
ción con respecto a las variaciones en el peso y trabajarlo en sesión.
- Trabajo grupal. Por lo general se ha tenido una buena respuesta de los pacientes res-
pecto a las sesiones grupales, considerándose igualmente efectivas bajo esta condición.
- Lugar de trabajo. Idealmente buscar un lugar que se sienta seguro y cómodo e intentar
disminuir en lo posible cualquier tipo de distracciones que eviten focalizarse en la aten-
ción.
Según la experiencia de la autora, se está mostrando un camino posible donde antes,

quizá, existía mayor aversión y desconocimiento, hoy se puede ver una posibilidad. Antes de
la pandemia, se estaba trabajando en el primer proyecto piloto de un centro de día en TCA,
el cual estaba teniendo muy buenos resultados como experiencia, tanto para las pacientes
425
como para las terapeutas. La sensación de término de ese tipo de atención causó estragos
en nuestras pacientes, por lo que se decidió continuar con la modalidad en línea, ofreciendo
dos grupos diarios realizados a través de zoom, con distintas temáticas, modalidades y tera-
peutas, a las cuales las pacientes podían asistir según su necesidad y preferencias, pudiendo
ellas mismas regular la intensidad deseada. Los grupos eran impartidos por especialistas
(psicólogas y nutricionistas) donde se ofrecían distintas temáticas como psicoeducación,
manejo de ansiedad, habilidades sociales, psicoeducación alimentaria y nutricional, imagen
corporal, meditación y reconocimiento emocional. Si bien ha sido una nueva experiencia,
quizá esta pueda ser una transición para poder pensar en el futuro de estas intervenciones,
ya que permite la incorporación de pacientes que por distintas condiciones (económicas,
distancia, tiempo) no podían acceder a tratamiento especializado. Quizá, quede como
respuesta a esta crisis la enseñanza y apertura respecto a la utilización de la telemedicina y
los alcances y beneficios que pueda tener.
Conclusiones
De acuerdo con lo descrito, Internet se vuelve una herramienta poderosa a través de

la cual se pueden implementar programas prometedores que permiten enfrentar las ba-
rreras identificadas del acceso a tratamiento, al tratarse de una vía de acceso conveniente,
confidencial y que puede ser el único medio de tratamiento para algunas pacientes (y sus
familiares). Considerando los importantes beneficios que otorga en los programas de pre-
vención y cuidados posteriores, resalta la necesidad de mayor desarrollo de estos programas
y de investigaciones que lo respalden. El desarrollo de programas de prevención para TCA
que sean de bajo costo, eficaces y altamente accesibles, son cruciales para reducir la carga
que se relaciona con esta enfermedad. La incorporación de los programas online invita a
poder maximizar el alcance y el impacto de la prevención de estos trastornos. La evidencia
en esta área aún es limitada y queda mucho camino por recorrer para evaluar la relación
costo-beneficio y la efectividad de estos programas.
Más que suplantar los enfoques de tratamiento más tradicionales, lo que buscan estos
programas es complementar dicho enfoque y, además, acceder a la población que queda
desatendida y sin posibilidad de recuperación por causa de barreras económicas, geo-
gráficas o por la dificultad que este tipo de pacientes presenta a la hora de buscar ayuda
profesional. Los programas multimedia e intervenciones online son una herramienta útil en
cuanto a la prevención, cuidados posteriores y motivación para entrar al tratamiento que
los trastornos de la conducta alimentaria necesitan.
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429
PARTE II: OBESIDAD
Obesidad infantojuvenil
Obesidad en el adulto

PARTE II: OBESIDAD INFANTOJUVENIL Capítulo 46
Epidemiología de la obesidad en niños y adolescentes
Obesidad se define como un aumento generalizado del tejido graso, que altera la salud
del individuo y lo pone en riesgo de desarrollar una enfermedad crónica. Es en sí misma
una condición crónica y la enfermedad nutricional más prevalente en niños y adolescentes
de países industrializados.
La prevalencia de obesidad en la población general ha aumentado en los últimos 30
años en el mundo, lo que afecta la calidad de vida y los gastos en salud. La obesidad en los
niños se está incrementando en forma paralela a la de los adultos, lo que está dando por
resultado que pacientes pediátricos estén desarrollando enfermedades tradicionalmente
asociadas a la adultez, como dislipidemia, hígado graso no alcohólico y diabetes mellitus
tipo 2 (DM2).
El año 2015, la prevalencia de obesidad a nivel mundial era de un 5% en niños y de
12% en adultos. En las Figuras 1 y 2 se puede ver la prevalencia de obesidad en el mundo,
de acuerdo a edad, nivel socioeconómico y año1.
En Estados Unidos la prevalencia de obesidad entre 1999 y 2014 aumentó en todos
los grupos de edad (17,4% de los niños y 21% de los adolescentes mayores presentaban
obesidad)2, pero más alarmante es que 10,5% de los adolescentes cumplían los criterios
para el diagnóstico de síndrome metabólico3, prevalencia que excede las de enfermedades
como asma o alergia a esta edad.
En Chile, la obesidad también ha aumentado en los últimos años, como se ve en el
Gráfico 1 y, actualmente, es el quinto país del mundo con más niños y adolescentes con
sobrepeso, superando incluso a Estados Unidos (Gráfico 2)1.
Según la última Encuesta Nacional de Salud4, casi un 40% de nuestros adolescentes
mayores tiene algún grado de sobrepeso: 27,6% de los adolescentes entre 15 y 19 años
tiene sobrepeso y 13,2% presenta obesidad, siendo un 1% de ésta, obesidad mórbida.
De acuerdo al mapa nutricional 2017, estudio censal realizado a 9.500 colegios a lo
largo de todo Chile, la prevalencia de obesidad en niños de prekinder es de un 21,3% y en
primero básico aumenta a 23,9%. En primero medio la cifra baja a 16%, pero, si se suma
obesidad más sobrepeso, la prevalencia se eleva a 46%5.
El riesgo de persistencia de la obesidad en la adultez, depende de su severidad y de la
presencia de obesidad en los padres, pero también de la edad a la que esta se presenta.
Así, si el niño es obeso a los 4 años (prekinder), la probabilidad de ser un adulto obeso es
de 25%, mientras que, si es obeso entre los 15 años (primero medio) y 17 años, la proba-
bilidad se acerca a la dramática cifra de 90%6.
En los siguientes capítulos analizaremos las causas de la obesidad infantojuvenil y a
qué se debe esta prevalencia tan aumentada; veremos cómo hacer el diagnóstico en este
grupo etario, las complicaciones y cuáles son los tratamientos posibles para combatir esta
“epidemia”.
433
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PARTE II: OBESIDAD INFANTO JUVENIL
Figura 1. Prevalencia
de obesidad a nivel
mundial, según edad y
nivel socioeconómico
(NSE).
Figura 2. Prevalencia
de obesidad a nivel
mundial, según año y
nivel socioeconómico.
Gráfico 1. Cambios en prevalencia de sobrepeso y obesidad en < 20 años, Chile (adaptado de referencia 1).
434
EPIDEMIOLOGÍA DE LA OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Ximena Raimann Tampier
Gráfico 2. Países con mayor sobrepeso en niños de 2 a 19 años de edad.
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435
Capítulo 47 PARTE II: OBESIDAD INFANTOJUVENIL
Etiopatogenia de la obesidad
Eliana Muñoz Benavides
Introducción
Como ya se ha mencionado, la obesidad en nuestro país ha aumentado en forma im-

portante en las últimas décadas. Al mismo tiempo, el sedentarismo también ha aumentado,
siendo actualmente en la población general chilena de 86,7%1.
El aumento en la prevalencia de obesidad infantil es una problemática de salud, ya que
la presencia de obesidad en la infancia se relaciona con mayor probabilidad de obesidad
en la adolescencia y en la edad adulta, con comorbilidad asociada2.
La obesidad es una enfermedad en la cual existen distintos factores involucrados en
su génesis, incluyendo factores genéticos y biológicos relacionados con la regulación del
apetito y el peso, y factores ambientales y conductuales como los hábitos de alimentación,
ejercicio y la influencia cultural3-5. Para lograr entender la complejidad de la alteración en
la regulación del balance energético y de los mecanismos del hambre y la saciedad es ne-
cesario comprender los factores interrelacionados en su origen, los cuales revisaremos a
continuación.
I. Factores genéticos asociados a la obesidad
Se ha estimado que los factores genéticos pueden explicar entre un 20% a 40% de
la etiología de la obesidad a nivel global6. Entre estos factores se pueden diferenciar
alteraciones en genes que determinan obesidad y factores que condicionan una suscep-
tibilidad que se manifiesta cuando interactúan determinados factores metabólicos y/o
ambientales.
Se han identificado en seres humanos mutaciones en determinados genes, que pro-
vocan casos de obesidad severa en niños y adultos, sin embargo, los síndromes genéticos
que dan origen a cuadros de obesidad, sólo representan una baja proporción dentro de las
causas de obesidad en la edad pediátrica7-11.
Son alteraciones genéticas asociadas a síndromes los síndromes de Prader-Willi, Albright,
Cohen, Bardet-Biedl, Alstrom, etc., como se ve en la Tabla 1.
Las mutaciones genéticas que más frecuentemente se han encontrado son: en el gen
del receptor 4 de melanocortina (MC4R), que en niños se ha asociado a mayor sensación
de hambre, aumento de la ingesta y disminución de la saciedad; gen de leptina, gen del
receptor de leptina, gen de proopiomelanocortina (POMC), etc.
Los estudios en familias de gemelos y de personas adoptadas han permitido determinar
la importancia de los componentes genéticos en la etiología de la obesidad. El peso corporal
es poligénico y heredable y se estima que la contribución genética del peso corporal varía
entre 64%-84% y el porcentaje de masa grasa entre 30%-70%12,13.
436
ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD Eliana Muñoz Benavides
Estudios recientes han identificado el gen FTO. Su mutación se relaciona con un aumen-
to de la ingesta alimentaria total y de la ingesta de grasas y también con mayor sensación
de hambre y menor saciedad. Aunque no se conoce con exactitud la función del gen FTO
y su relación con el riesgo de obesidad, estudios señalan que puede participar tanto en la
regulación del apetito en el sistema nervioso central, como en la actividad lipolítica en el
tejido adiposo14,15.
II. Enfermedades endocrinas asociadas a la obesidad
Aunque las enfermedades endocrinológicas son causa infrecuente de obesidad, éstas

deben ser evaluadas como parte del estudio como, por ejemplo, hipotiroidismo, síndrome
de Cushing, síndrome de ovario poliquístico, etc.
El síndrome de ovario poliquístico se asocia entre un 10 a 80% a obesidad y se caracte-
riza por alteraciones en los ciclos menstruales, hiperandrogenismo, hirsutismo y resistencia
a la insulina, entre otras características. El hipotiroidismo es una causa infrecuente de
obesidad, sin embargo, en casos severos puede observarse un incremento en los depósitos
de grasa corporal por una disminución en el gasto energético. El síndrome de Cushing
origina una obesidad de tipo central, comprometiendo cara, cuello, tronco, abdomen
y acumulación de grasa visceral. En niños se observa una obesidad generalizada con
disminución del crecimiento lineal. Este síndrome se asocia a un mayor riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial y diabetes16.
III. Factores metabólicos asociados a la obesidad
Datos derivados de estudios de balance energético y homeostasis energética en adul-

tos deben ser cuidadosamente analizados y no simplemente extrapolados a la población
Tabla 1. Características de los principales síndromes genéticos asociados a obesidad

(adaptado de referencia 27)
Síndrome Cromosoma Aparición obesidad Características
Prader-Willi 15q11-q13 1 a 3 años, moderada a Compromiso cognitivo variable, talla
severa, generalizada baja, hipotonía neonatal, hipogonadis-
mo, apetito aumentado
Alstrom 2p13 2 a 5 años moderada y Sin compromiso cognitivo, talla normal
central o baja, ceguera por degeneración reti-
niana, sordera, alteraciones neuroendo-
crinas, hipogonadismo
Bardet-Bield 11q13, 16q21, 1 a 2 años moderada y Múltiples formas de presentación y
3p12-13, central severidad, más frecuentemente, retinitis
15q22-23, 2q31, pigmentosa, compromiso cognitivo,
20p12, 4q27 polidactilia, sordera, hipogonadismo,
enfermedad quística renal
Cohen 8q22-q23 Preescolar en adelante, Compromiso cognitivo, talla baja, mi-
variable de tipo central crocefalia, hipotonía, dismorfias faciales,
cardiopatía
437
infantil, ya que ésta acreta masa magra y masa grasa durante su crecimiento y la magnitud
y composición de la ganancia de peso dependerá de la edad y género del individuo17.
En población infantojuvenil, por encontrarse en período de crecimiento y desarrollo, el
gasto energético total (GET) corresponde a: gasto energético basal (GEB) + termogénesis
de los alimentos + actividad física + crecimiento.
La acumulación de energía almacenada (masa grasa) es causada por un desequilibrio
entre la ingesta versus el gasto energético. Existe una importante variabilidad en la tasa
metabólica entre individuos, incluso entre individuos con peso, composición corporal, gé-
nero y edad similares18. El gasto energético basal corresponde aproximadamente a un 60%
del GET y representa el gasto energético en condiciones de reposo.
En relación a la termogénesis de los alimentos, que habitualmente corresponde al 10%
del GET, existen estudios que revelan que, a igual exceso de ingesta energética, la ganancia
de peso es variable entre individuos, lo cual sugiere que el exceso de ingesta induce diferen-
tes niveles de termogénesis19, la cual es llamada termogénesis adaptativa, refiriéndose a los
cambios en el gasto energético en respuesta al exceso de ingesta calórica, no atribuibles a
cambios en la composición corporal. Otros estudios revelan que la termogénesis adaptativa
ocurre en respuesta a la ganancia de peso, su magnitud es pequeña y es muy variable entre
los individuos20.
La actividad del sistema nervioso simpático (SNS) se asocia directamente con el GEB, ter-
mogénesis de los alimentos y actividad física y es así que la actividad del SNS interviene en
la variabilidad que existe sobre la ganancia de peso: a menor actividad del SNS se observa
menor pérdida de peso en adultos con obesidad sometidos a dieta hipocalórica21.
La actividad física es un componente muy variable del gasto energético y corresponde
a un 8% a 15% del GET. Comprende todas las actividades realizadas durante el día, inclu-
yendo la mantención de la postura corporal.
Actualmente la recomendación internacional de actividad física en población infanto-
juvenil es 1 hora diaria, cifra difícil de alcanzar dados los altos niveles de sedentarismo al
que contribuyen el aumento en el número de automóviles y de horas frente a pantallas
(televisor, juegos de video, celular o computador), que inciden directamente en el nivel
de actividad física22,23. Un mayor nivel de actividad física habitual se ha asociado a un
mayor gasto energético de reposo, aunque este efecto puede estar influenciado por la
composición corporal con predominio de masa magra24,25.
En la etapa infantojuvenil, a los factores ya mencionados, se agrega el gasto energético
asociado al crecimiento característico de esta etapa, el cual es más acentuado los primeros
2 años de vida y corresponde, entre el nacimiento y los 4 meses de vida, a un 30% a 40%
del GET, entre los 4 meses y 2 años a 6% del GET y en mayores de 2 años a 1% a 2% del
GET26. Se estima que el costo asociado al crecimiento varía entre 3 a 6 kcal por cada gramo
de nuevo tejido.
Ante condiciones de sobrealimentación o hipoalimentación el organismo cuenta con
mecanismos que modifican los distintos componentes del gasto energético y/o la ingesta
alimentaria. Es así que después de un período de balance energético positivo con incremen-
to de peso, se produce un aumento del gasto energético, relacionado a un aumento en los
niveles de T3 y del tono simpático, con incremento en los niveles de insulina y leptina. Al
contrario, luego de un período de balance energético negativo con disminución de peso,
disminuye el gasto energético, el tono simpático y los niveles de T3, leptina e insulina, au-
mentando los niveles de ghrelina.
438
IV. Neurofisiología de la alimentación
La conducta alimentaria es un acto consciente sobre el cual influyen factores ambien-

tales y estímulos endógenos, integrados a nivel de sistema nervioso central. A nivel hipo-
talámico, el núcleo arcuato responde a señales desde los depósitos de energía, intestino,
tejido adiposo, páncreas y sistema nervioso, por aumento o disminución de orexígenos y
anorexígenos27.
Los péptidos orexígenos aumentan la ingesta de alimentos y disminuyen el gasto ener-
gético y son el neuropéptido Y (NPY) y péptido agouti relacionado (AgRP). Los péptidos
anorexígenos disminuyen la ingesta de alimentos y disminuyen el peso corporal. Un ejemplo
es la propiomelanocortina (POMC).
Las hormonas intestinales como colecistokinina (CCK), ghrelina y péptido YY y las se-
ñales vagales también llevan información a nivel hipotalámico para regular la sensación de
hambre y saciedad. El péptido YY es producido en el intestino distal y aumenta por varias
horas tras la ingesta para disminuir el apetito; el péptido pancreático (PP) aumenta tras
una comida y reduce la ingesta. El péptido glucagón símil 1 (GLP1), que es producido en el
íleon en respuesta a la ingesta de carbohidratos y lípidos, estimula a las células de los islotes
pancreáticos a secretar insulina y reduce el apetito y peso corporal.
La leptina es secretada desde el tejido adiposo y proporciona señales entre masa grasa
e ingesta y gasto energético.
Los estímulos aferentes nerviosos, vagales y catecolamínicos y los estímulos hormonales
dados por la insulina, leptina y ghrelina, son recibidos en el hipotálamo. Es aquí donde
modulan la liberación de péptidos que afectan la ingesta de alimentos y las señales hacia el
eje hipotálamo-hipófisis y hacia el sistema nervioso autónomo17 (Figura 1).
Figura 1. Señales involucradas en la regulación del apetito y saciedad. Adaptado de referencia 17.
439
V. Rol de la inflamación
Los adipocitos secretan citokinas proinflamatorias y proteínas de fase aguda, por lo que
la obesidad se considera un estado inflamatorio y estos factores proinflamatorios se han
identificado en niños desde los 3 años de vida28,29. Estudios han demostrado que interven-
ciones en el estilo de vida, como cambios en el patrón de alimentación y actividad física,
producen disminución de la infiltración macrofágica del tejido adiposo y disminuyen las
citokinas inflamatorias30.
VI. Hábitos de alimentación
Los factores ambientales son los principales condicionantes de la ingesta alimentaria y

entre ellos destacan los hábitos y tradiciones familiares, la presión social, la disponibilidad
de alimentos y los factores psicológicos.
Es fundamental recalcar la importancia de la lactancia materna como un factor pro-
tector para desarrollar obesidad en etapas posteriores de la vida. Múltiples estudios han
demostrado que la presencia de lactancia materna se asocia a una disminución del riesgo
de presentar obesidad posteriormente31,32.
Existe evidencia que las personas con obesidad consumen en forma habitual una dieta
con mayor proporción de grasas que los sujetos con peso normal33. Una mayor ingesta de
grasas en la dieta produce mayor ganancia de peso, ya que estos macronutrientes tienen
mayor densidad calórica, se incorporan en alimentos más apetecibles, producen menos sa-
ciedad e inducen menor termogénesis postprandial. Sin embargo, no es indispensable una
sobreingesta de grasas para inducir obesidad, ya que esta puede aparecer por exceso de
ingesta de otros macronutrientes, como los carbohidratos, cuya oxidación es proporcional
a la ingesta y su capacidad de depósito es limitada34.
La obesidad es una patología de origen multifactorial y la contribución genética es
difícil de aislar, ya que las familias no sólo comparten sus genes, sino que también sus
costumbres y hábitos. Es así como la obesidad infantil se correlaciona con la obesidad en
los padres. El grado de obesidad en niños es mayor, si ambos padres tienen obesidad y
según el grado de obesidad de los padres, por lo que la presencia de sobrepeso u obesidad
parental constituye uno de los principales factores de riesgo para desarrollar malnutrición
por exceso en los niños35-37.
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442
Clínica y diagnóstico de la obesidad en niños y

adolescentes
Salesa Barja Yáñez
Introducción
Debido a la elevada prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población pediátrica y

adolescente1, es resorte del equipo de salud de atención primaria y de los pediatras que
realizan controles de salud y atención de morbilidad, el evaluar y tratar oportuna y adecua-
damente a los niños y adolescentes que presentan sobrepeso u obesidad. Pero antes, es
necesario prevenir, detectando incrementos acentuados de peso en los niños que tienen
un estado nutricional normal y que hoy constituyen solamente 42% a 45% de la pobla-
ción pediátrica en Chile. Ello permitirá indicar precozmente cambios en la alimentación y
actividad física, los cuales serán mucho más difíciles de lograr más adelante. Sin embargo,
el personal de salud se alarma más frente a una desaceleración o baja ponderal que al de-
tectar un aumento acelerado de peso, de modo que los niños son derivados tardíamente
cuando existe exceso de peso2. En el pasado, y dentro del contexto de mejoras globales, el
acentuar acciones anticipatorias colaboró significativamente a la prevención de la desnu-
trición en nuestro país. El objetivo de este capítulo es revisar los principales aspectos de la
evaluación nutricional del niño y adolescente con obesidad.
I. Primera consulta
En la primera consulta de un paciente pediátrico con exceso de peso, acompañado

generalmente por sus padres, es necesario conocer la percepción familiar del problema, así
como la motivación para darle una solución. En este momento, el personal de salud debe
hacer un esfuerzo dirigido hacia construir el primer vínculo con la familia y el paciente, para
un tratamiento que deberá ser, como en toda enfermedad crónica, de largo aliento. La
mayor proporción de abandono se produce después de la primera consulta, de modo que
ésta será fundamental para favorecer la adherencia, aspecto que tiene estrecha relación a
una respuesta favorable a corto y mediano plazo3.
Como los padres enfatizan, es importante desde el inicio incorporar al niño, haciéndolo
protagonista de la acción de salud; ésto es habitualmente posible en aquellos con edad
superior a 6 años4.
II. Historia clínica remota
En la historia remota personal identificamos antecedentes y antropometría al nacer,

enfermedades posteriores o factores de riesgo que favorecieron en el paciente la aparición
del exceso de peso, la historia de éste, así como la ocurrencia de eventos vitales facilitado-
443
res. Estos últimos pueden corresponder a crisis familiares, cambios en el cuidador principal
o de domicilio, enfermedades, etc.
Por otro lado, también preguntamos por antecedentes familiares de enfermedades
crónicas en los padres y hermanos, especialmente aquellas cuya expresión se verá favore-
cida por el sobrepeso del niño (por ejemplo: hipertensión, dislipidemias, diabetes o insuli-
noresistencia). Las enfermedades psiquiátricas familiares y, particularmente de trastornos
alimentarios, son importantes de tener en cuenta.
La obesidad en los padres, hermanos y/o cuidadores es muy frecuente: registrarlo es
necesario, ya que las familias tienen hábitos comunes y mejorarlos será una responsabilidad
compartida por quienes rodean al niño. El antecedente de talla alta o baja en la familia es
importante porque permite valorar adecuadamente la carga genética estatural. De este
modo, se requiere conocer la estatura y peso de ambos padres, el estado nutricional de los
hermanos y también de los que viven en el hogar, particularmente de quien está al cuidado
del paciente.
III. Historia clínica actual
Es necesario conocer los hábitos de vida del paciente, los horarios de colegio y de sue-
ño, la calidad de este último, el rendimiento escolar y sus preferencias de actividades en
general.
Actividad física
Preguntar por la percepción del niño de su actividad física y estimar el tiempo semanal
dedicado a actividad moderada a intensa (especificando educación física del colegio, talleres
u otros), así como el tiempo que dedica a las pantallas (televisión, computador, aparato
celular, consolas, etc.).
Alimentación
Los horarios, características y número de comidas diarias, indican cómo mejorar la es-
tructura de la alimentación. Es necesario complementar con una encuesta o registro de la
alimentación que el niño recibe en un día promedio o típico, con preguntas abiertas sobre
cada tiempo de comida, tamaño de las porciones y consumo de alimentos a deshora, entre
comidas. La información así obtenida, permitirá hacer mejoras y cambios adecuados a la
realidad del paciente.
Es importante preguntar sobre preferencias alimentarias y rechazos, así como presen-
cia de síntomas digestivos asociados al comer, náuseas o vómitos desencadenados por
alimentos específicos, mayor volumen de éstos o sensación de descontrol al ingerirlos. Ello
permitirá identificar síntomas propios del trastorno por atracón, frecuente en adolescentes
con obesidad o de la bulimia nerviosa.
Hábito intestinal
Es frecuente la presencia de constipación en los pacientes con obesidad, en gran medida
asociada a la baja ingesta de agua y fibra, por escaso consumo de frutas, verduras y cereales
integrales. Finalmente, en las adolescentes consignar si han tenido su menarquia, la fecha y
las características de los ciclos (regularidad y duración). Completar la revisión por sistemas
permite tanto buscar causas de obesidad secundaria como existencia de complicaciones.
444
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LA OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Salesa Barja Yáñez
IV. Examen físico
En el contexto de una evaluación completa, los principales objetivos del examen físico
en un paciente con malnutrición por exceso son tres: el primero es determinar la magnitud
y características de la obesidad mediante la antropometría; el segundo objetivo es clarificar
la causa (detectando elementos sugerentes de obesidad secundaria u orgánica) y el tercero,
buscar signos de complicaciones asociadas.
1. Antropometría
En la práctica clínica, el diagnóstico de sobrepeso y obesidad se realiza mediante la
antropometría, por la disarmonía entre el peso y la talla, referidas a una población de re-
ferencia. El exceso de peso está dado principalmente por aumento de grasa corporal, que
significa un riesgo para la salud.
La medición del peso y talla debe realizarse con la privacidad necesaria, el paciente con
ropa ligera, de modo estandarizado y con instrumentos bien calibrados. Los patrones de
referencia actualmente en uso en Chile son el estándar de crecimiento OMS 2006 desde
el nacimiento hasta los 5 años y el patrón OMS 2007 entre los 5 y 19 años. Estos patrones
permiten comparar y ajustar las mediciones de un niño en particular, según sexo y edad,
con la población pediátrica general5,6.
En los menores de 5 años, para definir la malnutrición por exceso, se utiliza el índice an-
tropométrico Peso/Talla (P/T), que expresa la adecuación del peso con relación a la longitud
en decúbito en los niños menores de dos años y después de esta edad, a la estatura medida
de pie. En los mayores de 5 años utilizamos el índice de masa corporal o IMC, definido
por la razón entre el peso (kg) y la talla elevada al cuadrado (m). La longitud y estatura se
valoran mediante el índice Talla/Edad (T/E).
Las Tablas 1 y 2 señalan los puntos de corte para los distintos índices antropométricos,
expresados de modo discontinuo (en rangos de desviaciones estándar). Pero estos índices
se pueden expresar también de modo numérico o continuo, como puntaje z, que expresa
exactamente el número de desviaciones estándar sobre (o bajo) el promedio. Los programas
Anthro® y Anthro Plus® son herramientas útiles y gratuitas, disponibles en la página web
de la OMS, que permiten el cálculo automático de los puntajes z para P/T, IMC y T/E7,8.
Pero no sólo medimos “la cantidad” de masa grasa, sino que también su distribución,
e interesa particularmente aquella de ubicación central o intraabdominal. Ésta se estima de
modo indirecto a través del perímetro abdominal o circunferencia de cintura; la técnica de
Tabla 1. Diagnóstico nutricional en niños con edad entre 0 y 5 años

Diagnóstico Índice Peso/Talla (P/T) *
Obesidad Mayor o igual a +2 DE
Sobrepeso +1 a +1,9 DE
Eutrofia -0,9 a +0,9 DE
Riesgo de desnutrición -1 a -1,9 DE
Desnutrición Menor o igual a -2 DE
*Patrón de referencia: OMS 2006.
445
Tabla 2. Diagnóstico nutricional en niños y adolescentes con edad entre 5 y 19 años

Diagnóstico Índice de masa corporal (IMC) *
Obesidad severa Mayor o igual a +3 DE
Obesidad +2 a +2,9 DE
Sobrepeso +1 a +1,9 DE
Eutrofia -0,9 a +0,9 DE
Bajo peso -1 a -1,9 DE
Desnutrición Menor o igual a -2DE
*Patrón de referencia: OMS 2007.
medición más utilizada en la niñez es la descrita en el manual NHANES. Se mide en línea

medio axilar, con una huincha inextensible que pasa por encima del reborde ilíaco y para-
lela al suelo, al final de una espiración normal9. Esta técnica es la utilizada por el patrón de
referencia internacional de mayor uso, que plantea definir la obesidad abdominal como
mediciones iguales o mayores al percentil 90, lo cual se muestra en la Tabla 310.
En la edad pediátrica no se utiliza la circunferencia de cadera ni la relación entre cintura
y cadera. Sin embargo, aunque no existe consenso, la razón cintura/estatura superior a
0,5 o 0,55 podría tener mayor sensibilidad para detectar complicaciones metabólicas, cuya
ventaja es que su cálculo no requiere el uso de patrones de referencia11. Debe considerarse
que hay variación étnica y que se altera significativamente por errores en las mediciones.
Se requiere, por tanto, de mayor evidencia sobre la superioridad de este índice en relación
con P/T o IMC, siendo este último un indicador de riesgo cardiometabólico, razonablemente
bueno en la niñez y adolescencia12.
Tabla 3. Valores percentilares de referencia para perímetro de cintura (cm) en población

pediátrica multirracial (adaptado de Fernández J et al, 2004)
Edad Hombres Mujeres
(años)
Pc10 Pc25 Pc50 Pc75 Pc90 Pc10 Pc25 Pc50 Pc75 Pc90
8 53,5 56,1 59,3 64,1 71,2 53,2 55,2 58,9 63,9 70,5
9 55,3 58,0 61,3 66,6 74,6 54,8 56,9 60,8 66,3 73,6
10 57,0 59,8 63,3 69,2 78,0 56,3 58,6 62,8 68,7 76,6
11 58,7 61,7 65,4 71,7 81,4 57,9 60,3 64,8 71,1 79,7
12 60,5 63,5 67,4 74,3 84,8 59,5 62,0 66,7 73,5 82,7
13 62,2 65,4 69,5 76,8 88,2 61,0 63,7 68,7 75,9 85,8
14 63,9 67,2 71,5 79,4 91,6 62,6 65,4 70,6 78,3 88,1
15 65,6 69,1 73,5 81,9 95,0 64,2 67,1 72,6 80,7 91,9
16 67,4 70,9 75,6 84,5 98,4 65,7 68,8 74,6 83,1 94,9
17 69,1 72,8 77,6 87,0 101,8 67,3 70,5 76,5 85,5 98,0
18 70,8 74,6 79,6 89,6 105,2 68,9 72,2 78,5 87,9 101,0
446
Es posible estimar la masa grasa total a través de la medición de pliegues cutáneos,

pero en los pacientes con obesidad éstos tienen alta variabilidad y subestiman masa grasa,
al comparar con el Gold standard clínico, que es el DEXA (absorciometría de rayos X de
energía dual). Sin embargo, pueden ser útiles en el seguimiento de niños con obesidad
leve, o en aquellos con muy bajas masas musculares (sarcopenia) y elevada masa grasa, en
quienes el exceso de peso pareciera no ser tan elevado.
2. Signos de obesidad secundaria

La Tabla 4 detalla aspectos de la historia y signos al examen físico que sugieren la pre-
sencia de obesidad secundaria o de causa orgánica y que constituyen banderas rojas para
derivación y estudio complementario del paciente13,14.
3. Signos de complicaciones asociadas a la obesidad

En el examen físico general, la presencia de hiperpigmentación de pliegues cutáneos
o de acantosis nigricans (en la cual, junto al oscurecimiento, existe engrosamiento y
cambio en la textura cutánea) sugieren resistencia insulínica. En adolescentes mujeres,
evaluar aumento del vello corporal y/o irregularidad menstrual, signos de hiperandro-
genismo.
Debe realizarse medición repetida y seriada de la presión arterial y compararse a un
patrón internacional de referencia, que ajusta según el sexo, la edad y estatura. La presión
sistólica o diastólica anormal corresponde a mediciones mayores al percentil 9015. En el
examen segmentario se buscan alteraciones tiroideas, cardiorrespiratorias, en abdomen:
crecimiento hepático, masas fecales y en columna/extremidades, alteraciones ortopédicas.
La Tabla 5 enumera las principales complicaciones de la obesidad en la edad pediátrica,
que al igual que en la población adulta, puede manifestarse en todos los sistemas del
organismo.
Cuando se sospechen o detecten complicaciones, es recomendable derivar a especialista
(nutriólogo, endocrinólogo u otros) para realizar evaluación y estudio complementario. Los
niños con obesidad severa deben ser derivados siempre.
Tabla 4. Antecedentes y signos al examen físico que sugieren obesidad secundaria

Situación Sospecha
Comienzo muy precoz y/o acelerado aumento de Posible defecto genético
peso en niños menores de 1 año
Elevada magnitud (z IMC > + 4) en menores de
10 años)
Uso de medicamentos Secundaria a drogas
Talla baja Tr. Endocrinos (hipotiroidismo, deficiencia de GH,
S. Cushing, Pseudohiperparatiroidismo 1°)
Talla alta Síndromes genéticos (S. Prader Willi, S. Bardet
Biedl, S. Alstrom, S. Cohen, S. Smith Magens, S
Retraso en el desarrollo psicomotor
Xfrágil, mutación SM1, S WAGR, etc.)
Dismorfias
Def. línea media, Cx intracraneana o Rx Disfunción hipotalámica
447
Tabla 5. Complicaciones de la obesidad en la edad pediátrica
Sistema Complicación
Cardiovascular Dislipidemias, hipertensión, hipertrofia de ventrículo izqdo., disfunción ventricular,

aterosclerosis precoz
Respiratorio Asma, apnea obstructiva del sueño
Endocrino Insulinorresistencia, diabetes tipo 2, S. ovario poliquístico, hipotiroidismo subclínico
Gastrointestinal Reflujo gastroesofágico, esteatosis hepática, esteatohepatitis, constipación, en-

copresis, litiasis vesicular
Musculoesquelético Fracturas frecuentes, dolores articulares, tibia vara, enfermedad de Blount, desli-
zamiento epifisiario de cabeza femoral
Neurológico Pseudotumor cerebral
Psicosociales Baja autoestima, depresión, exclusión social, menores índices de: matrimonio,
éxito laboral e ingreso económico en la adultez
Dermatológicas Intertrigo, estrías, hidradenitis, forunculosis
V. Exámenes de laboratorio complementarios
Si bien la evaluación es fundamentalmente clínica, algunos exámenes permiten detectar

o comprobar complicaciones y estudiar obesidad de causa orgánica. Los factores que se
consideran para su solicitud son: la edad, la magnitud de la obesidad, los antecedentes
familiares y los hallazgos del examen físico.
• Los solicitados con mayor frecuencia en forma basal son el perfil lipídico, hepático y
tiroideo, la resistencia insulínica estimada con índice HOMA y la 25 OH vitamina D
plasmática16-19. En forma creciente se busca detectar hígado graso mediante ecografía
abdominal, en niños con hepatomegalia, perfil hepático alterado y/o antecedente fa-
miliar de esta patología20.
• Los niños con obesidad severa pueden requerir una prueba de tolerancia oral a la glu-
cosa, hemoglobina glicosilada A1C, estudios hormonales específicos y/o genéticos, cuya
solicitud será evaluada por especialistas.
• Cuando los pacientes obesos se hospitalizan, es necesario valorar el estado proteico,
mineral y vitamínico, puesto que carencias crónicas se exacerban en estados hipercata-
bólicos.
• Más que como herramienta diagnóstica, evaluar la composición corporal con bioim-
pedanciometría puede ser útil para el seguimiento. Permite evaluar la respuesta al tra-
tamiento, detectando cambios de masa magra y grasa en pacientes que no presentan
baja ponderal significativa. Si bien este examen tiene limitaciones, no es invasivo y es
más accesible y disponible que DEXA.
• Finalmente, en casos muy seleccionados de niños con obesidad, puede requerirse medir
el gasto energético en reposo (GER) con calorimetría indirecta, para objetivar ingesta
excesiva y/o actividad física menor a lo reportado o también en hospitalizaciones, para
verificar hipercatabolismo.
448
Conclusiones
En la evaluación del niño o adolescente con obesidad, la historia clínica es muy impor-
tante para comprender la génesis, la motivación y el compromiso familiar. Así será posible
planificar un tratamiento adecuado al caso particular.
Un acucioso examen físico permitirá buscar causas secundarias e identificar algunas
comorbilidades, requiriendo de un estudio de laboratorio basal para detectar otras y com-
plementario en casos específicos.
Finalmente, la adecuada evaluación debe ser realizada en atención primaria, pero todo
niño con obesidad severa o mórbida debe ser evaluado por especialistas.
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450
Complicaciones médicas de la obesidad

en niños y adolescentes
Paulina Balboa Cardemil
Introducción
La obesidad se ha convertido en uno de los problemas más importantes de salud pú-

blica en los países desarrollados y en los países en vías de desarrollo. Desde el año 1980
la frecuencia de obesidad en niños y adolescentes se ha duplicado a nivel mundial1. Pa-
ralelamente al aumento de la frecuencia de obesidad han aumentado las comorbilidades
asociadas a la obesidad como diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA),
dislipidemia, etc.2. Enfermedades que antes se veían sólo en los adultos, actualmente se es-
tán viendo en niños y adolescentes. Por ejemplo, en Estados Unidos a principios de los años
90, el 2% a 4% de la diabetes mellitus en niños eran tipo 2 y esta cifra subió a un 20% en
el año 20033,4. La malnutrición por exceso en la adolescencia junto a sus complicaciones
lleva a un aumento de riesgo cardiovascular y a un mayor riesgo de muerte prematura en
la edad adulta5.
En este capítulo revisaremos las complicaciones metabólicas más frecuentemente en-
contradas en niños y adolescentes con obesidad.
Etiopatogenia
Las complicaciones médicas de la obesidad se originan en la resistencia a la insulina

(RI). Esta resistencia a nivel celular (hígado, adipocito) requiere mayor secreción de insu-
lina por parte de las células β del páncreas para mantener niveles normales de glicemia6.
Sin embargo, por razones desconocidas, este estado no se produce sobre la lipogénesis
del hígado ni del adipocito. Los niveles altos de insulina estimulan la lipogénesis a nivel
hepático produciéndose un aumento de la secreción de ácidos grasos libres y triglicéridos
a la circulación, favoreciendo la dislipidemia y el depósito ectópico de tejido adiposo (hí-
gado graso y aumento de la grasa muscular). A medida que se expande el tejido adiposo
éste se va haciendo cada vez más resistente a la acción de la insulina, frenando menos la
lipólisis produciéndose un aumento de la hidrólisis de triglicéridos y liberación de ácidos
grasos y glicerol. Pero, similar a lo que pasa en el hígado, la lipogénesis está preservada,
favoreciendo más aún la expansión del tejido adiposo, especialmente a nivel visceral7. En la
obesidad el aumento del tejido adiposo produce un estado crónico de inflamación de este
tejido, liberándose una serie de factores inflamatorios que ejercerán efectos paracrinos y
sistémicos (adipokinas y citokinas)6. Estos factores inflamatorios producen una estimulación
del sistema nervioso simpático, que a su vez estimula el sistema renina angiotensina a nivel
renal, favoreciendo la HTA8. El hiperinsulinismo secundario a la insulino-resistencia aumen-
ta la reabsorción de sodio a nivel renal y aumenta el tono simpático. Además, estudios
451
experimentales han encontrado que la leptina también aumentaría el tono simpático9. Se

postula que este estado de inflamación crónica del tejido adiposo sería la causante de la
RI. La RI junto al tejido adiposo ectópico y la inflamación crónica son los que provocan las
complicaciones metabólicas de la obesidad7.
Resistencia a la insulina
Es un estado en el cual, dada una concentración de insulina, se produce una respuesta
subnormal de la glucosa. Para medir la RI el patrón de oro es el clamp euglicémico hiper-
insulínico, pero es un examen largo e invasivo, por lo tanto, se han desarrollado otros
exámenes de laboratorio que miden sensibilidad/resistencia a la insulina como el HOMA
(homeostasis model assesment), el QUICKI (quantative insulin sensitivity check index), la
relación entre los niveles de insulina y glicemia en ayunas y niveles aislados de insulina en
ayunas, entre otros. La correlación de estos marcadores con el clamp euglicémico hiper-
insulínico es variable6. Se han propuesto puntos de corte para HOMA y QUICKI10,11, pero
en la práctica clínica la Academia Americana de Pediatría no recomienda medir niveles de
insulina para pesquisa de RI, ya que no sería necesario para establecer un buen manejo del
control de peso12.
Diabetes mellitus tipo 2

En las últimas décadas la DM2 ha aumentado en niños y adolescentes junto al aumento
de la prevalencia de la obesidad. Su etiopatogenia se basa en la RI y en la producción secun-
daria de un hiperinsulinismo. A medida que avanza la RI no se logra mantener una glicemia
normal, produciéndose una intolerancia a la glucosa o prediabetes. Esta hiperglicemia cró-
nica termina dañando las células β del páncreas (glucotoxicidad). Cuando las células β del
páncreas ya no son capaces de seguir secretando niveles altos de insulina, se produce una
alteración del metabolismo de la glucosa y aparece la DM213. Se estima que los niños con
DM2 perderían hasta 15 años en la expectativa de vida y tendrían serias complicaciones al
alcanzar la edad de 40 años, dependiendo del control glicémico14.
El 85% de los niños con DM2 tienen sobrepeso u obesidad al momento del diagnóstico
y la mayoría ocurre después de iniciada la pubertad, que es cuando se produce una resis-
tencia fisiológica a la insulina13.
Se recomienda realizar tamizaje para DM2 a niños y adolescentes asintomáticos, con
sobrepeso u obesidad, mayores o iguales a 10 años o después de iniciada la pubertad, si
esta se inicia antes y presentan 1 o más de los siguientes factores de riesgo: presencia de
DM2 en parientes de 1er o 2º grado; signos o condiciones asociadas a la RI como HTA,
dislipidemia, acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquístico o antecedentes de haber
sido pequeño para la edad gestacional al nacer; historia materna de DM2 o diabetes gesta-
cional durante la gestación; raza/etnicidad como nativo americano, descendiente africano,
hispánico o isleño del Asia Pacífico15.
Los exámenes de pesquisa recomendados son glicemia, hemoglobina glicosilada
(HbA1c) y prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Los puntos de corte de glicemia
en ayunas, HbA1c y del PTGO para el diagnóstico de prediabetes y diabetes, se encuen-
tran en la Tabla 1. La HbA1c, a diferencia de la glicemia, no está totalmente validada en
niños. Su ventaja es que no requiere ayuno para su determinación. Niveles alterados de
HbA1c diagnostican DM2, pero niveles normales no la descartan. La glicemia en ayunas
es un examen accesible, de bajo costo, pero poco sensible, por lo tanto, si existe una alta
452
COMPLICACIONES MÉDICAS DE LA OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Paulina Balboa Cardemil
sospecha de DM2, a pesar de tener una glicemia normal o una HbA1c normal, se sugiere
realizar un PTGO15.
Dislipidemia
Los niños con obesidad presentan mayor riesgo de presentar alteración del perfil lipídico,
más aún si concomitantemente tienen RI y aumento de la grasa visceral. Se caracteriza por
tener triglicéridos elevados, colesterol HDL bajo, con o sin elevación de colesterol LDL, y se
le denomina dislipidemia aterogénica16. Las alteraciones del perfil lipídico son más frecuen-
tes mientras más severa es la obesidad y mientras más bajos son los niveles de actividad
física6,17. Resultados de la Encuesta Nacional de Salud de Estados Unidos (NHANES) entre los
años 1999 a 2006 muestran una prevalencia de dislipidemia en niños entre 12 y 19 años
con sobrepeso y obesidad de 22% y 43%, respectivamente18.
En la Tabla 2 aparecen los puntos de corte del colesterol total, colesterol LDL, trigli-
céridos y colesterol HDL, recomendados por la Rama de Nutrición de la Sociedad Chilena
de Pediatría (SOCHIPE). La importancia de la detección y tratamiento de la dislipidemia se
Tabla 1. Valores para glicemia, hemoglobina glicosilada y prueba de tolerancia a la glucosa

para el diagnóstico de prediabetes y diabetes
Prediabetes
Glicemia en ayunas* 100-125 mg/dl (HGA)
Hemoglobina glicosilada 5,7-6,4%
Glicemia postcarga glucosa& 140-199 mg/dl (ITG)
Diabetes
Glicemia en ayuna* ≥ 126 mg/dl
Hemoglobina glicosilada ≥ 6,5%
Glicemia postcarga glucosa &
≥ 200 mg/dl
Glicemia con síntomas de hiperglicemia tomado al azar$ ≥ 200 mg/dl
*Glicemia con mínimo 8 horas de ayuno. Glicemia medida 2 horas postcarga de 1,75 g/k de glucosa (máx
&
75 g). $Síntomas de hiperglicemia, polidipsia, poliuria. Recomendaciones de la Asociación Americana de

Diabetes (Diabetes Care. 2011;34:S11).
Tabla 2. Valores para lípidos sanguíneos (mg/dl) en niños y adolescentes (2 a 18 años)

Categoría CT C-LDL TG C-HDL
Aceptable < 170 < 110 < 75 (de 0-9 años) > 45
< 90 (de 10-19 años)
Riesgo 170-199 110-129 75-99 (de 0-9 años) 40-45
90-129 (de 10-19 años)
Riesgo alto ≥ 200 ≥ 130 ≥ 100 (de 0-9 años) < 40
≥ 130 (de 10-19 años)
CT: colesterol total; C-LDL: partículas de colesterol de baja densidad; TG: triglicéridos; C-HDL: partículas
de colesterol de alta densidad. Tomado de Rev Chil Pediatr 2014;85(3):367.
453
basa en que los niveles de lípidos sanguíneos persisten hacia la edad adulta (“tracking”),
prediciendo la aterosclerosis posterior16.
El tratamiento consiste fundamentalmente en cambios en el estilo de vida, bajar el con-
sumo de azúcares refinados, de grasas totales y saturadas, aumentar el consumo de fibra
e incrementar la actividad física con el objetivo de normalizar el peso6,16.
Hipertensión arterial
La HTA es un importante factor de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular y
su presencia en la niñez predice la HTA en el adulto. Los niños con obesidad tienen mayor
prevalencia de HTA. La prevalencia de HTA en niños y adolescentes norteamericanos es de
un 4,2% y sube a un 14% en aquellos con obesidad severa19. En Chile un estudio publicado
en el 2011, realizado en 2.980 escolares entre 6 y 14 años, dio una prevalencia de HTA
de 13,6% y ésta fue menor en los eutróficos comparados con los niños con sobrepeso u
obesidad, con cifras de 8,9%, 13,8% y 26,1%, respectivamente9.
Se define HTA en niños como una presión arterial sistólica o diastólica > p95 para
edad, sexo y talla, tomadas en 3 o más ocasiones diferentes. Se utilizan como valores de
referencia las tablas de presión arterial por edad, sexo y talla publicadas por la Academia
Americana de Pediatría (AAP) en el año 201720. En niños con sobrepeso y obesidad la AAP
recomienda controlar la presión arterial en todos sus controles médicos.
Una vez que el niño con sobrepeso u obesidad tiene HTA confirmada, debe estudiarse
causa secundaria, investigarse otras comorbilidades metabólicas (DM2, hígado graso, sín-
drome de apnea obstructiva del sueño, dislipidemia, etc.) y realizarse un ecocardiograma
para evaluar la evidencia de hipertrofia ventricular izquierda, lo que coloca al niño en una
categoría de mayor riesgo8,20,21.
La meta principal en niños con HTA asociada a obesidad es conseguir un peso saludable.
La baja de peso es particularmente importante, porque trata la causa subyacente, mejora
las comorbilidades y reduce la activación del sistema nervioso simpático. Además, se debe
disminuir el consumo de sodio de la dieta a menos de 1,5 g al día8,22.
Hígado graso no alcohólico

El hígado graso no alcohólico es la causa más común de enfermedad hepática en los
niños y se da más frecuentemente en niños con obesidad y RI. La anormalidad incluye
esteatosis (grasa hepática aumentada, sin inflamación) y la esteatohepatitis no alcohólica
(grasa hepática aumentada, con inflamación e injuria hepatocelular con o sin fibrosis)23. La
historia natural no está bien clara, pero se cree que generalmente los pacientes progresan
de una simple esteatosis a una esteatohepatitis, luego fibrosis y cirrosis, cada vez menos
reversible a medida que avanza la enfermedad24,25.
Su prevalencia, obtenida de autopsias debido a accidentes, fluctúa desde 9,6% en niños
con antecedente de peso normal, hasta un 38% en niños que tenían obesidad26. Los facto-
res de riesgo para desarrollar hígado graso son: obesidad, circunferencia de cintura > p95,
sexo masculino, ser de origen hispánico, estilo de vida sedentaria, consumo de bebidas altas
en azúcares, apnea obstructiva del sueño, antecedente de historia familiar de hígado graso
no alcohólico y diabetes mellitus paterna o materna25.
El hígado graso no alcohólico usualmente es asintomático, por lo tanto, se recomienda
454
realizar tamizaje con la medición sanguínea de alanina aminotransferasa (ALT), también

llamada transaminasa pirúvica (GPT), a todos los niños mayores de 9 años que tengan
obesidad o sobrepeso con algún factor de riesgo como adiposidad central, prediabetes,
diabetes, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño o antecedente de hígado graso en la
familia23. La mayoría de los niños tienen niveles elevados de ALT. Este es un examen de
bajo costo disponible en todos los laboratorios. Los valores de corte utilizados son 22 U/L
en mujeres y 26 U/L en hombres, que representan los p97 de una población sana con peso
normal. Estos valores son menores que los reportados por la mayoría de los laboratorios.
Cuando el valor de la ALT es sobre 80 UI/L o permanece sobre el doble del límite superior
después de 3 a 6 meses de consejería de vida saludable, se sugiere realizar un estudio más
profundo, para descartar otras causas de enfermedad hepática. En la Tabla 3 se muestra la
conducta a seguir de acuerdo con los valores de ALT obtenidos23.
La ecografía abdominal no se usa como tamizaje de hígado graso, ya que tiene baja
sensibilidad y especificidad para detectar hígado graso, especialmente en niños que tienen
niveles bajos de esteatosis hepática. Tampoco es adecuada para diferenciar esteatosis
de esteatohepatitis o fibrosis. Se solicita cuando se sospecha enfermedad de la vesícula
biliar o para descartar hipertensión portal27. También se puede solicitar resonancia nuclear
magnética en vez de ecografía para descartar anormalidad de la vía biliar y da una medida
semicuantitativa del contenido de grasa hepática. La biopsia hepática puede distinguir una
simple esteatosis o cambios inflamatorios mínimos de una esteatohepatitis. Pero la biopsia
hepática, en la práctica clínica, se hace impracticable por lo invasivo y caro del procedimien-
to y su indicación es limitada.
Apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por episodios de obstrucción parcial
o total, durante el sueño, de la vía aérea superior que resulta en anormalidades del inter-
cambio gaseoso y alteraciones del sueño. La obesidad es un importante factor de riesgo
Tabla 3. Conducta a seguir de acuerdo a niveles de alanino aminotransferasa
• Valores de ATL normales: control en 2 a 3 años
• Valores ATL entre LS y 80 U/L: consejería de vida saludable y controlar en 1 a 6 meses

• Derivar para evaluación completa de enfermedad hepática
Valores de ALT > 80 U/L
Valores de ALT > 2 veces el LS después de 2 a 3 meses de cambio de estilo de vida (44 U/L y 52 U/L,
respectivamente)
Factores de riesgo de enfermedad Historia prolongada de enzimas hepáticas elevadas o presencia
hepática avanzada: de prediabetes o diabetes
Banderas rojas de enfermedad Síntomas y signos: Fatiga crónica, sangramiento gastrointestinal,
hepática avanzada: ictericia, esplenomegalia, hígado aumentado de consistencia, ló-
bulo izquierdo aumentado de tamaño, plaquetas bajas, glóbulos
blancos bajos, bilirrubina directa elevada
ALT: enzima alanina aminotransferasa. Límite superior (LS): ALT 22 U/L para mujeres y 26 U/L para hom-
bres. Ref.: Vos y col. JPGN. 2017;64(2):319-34.
455
Tabla 4. Síntomas y signos que hacen sospechar apnea obstructiva del sueño (AOS) en niños
con obesidad
Síntomas directamente relacionados con obstrucción Morbilidad asociada a AOS
de la vía aérea superior
Ronquido habitual Presión arterial elevada
Apneas durante el sueño Enuresis
Dificultad para respirar Somnolencia diurna
Respiración bucal TDAH
Postura anormal para dormir Déficit cognitivo
Sudoración excesiva Dificultades académicas
TDAH: Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Traducido desde Joosten y co. Pediatr Pulmonol.
2017;52(2):260-71.
de AOS, particularmente en los adolescentes. Se estima que su presencia aumenta de 4

a 6 veces el riesgo de AOS. La obesidad contribuye a la disminución del lumen de la vía
aérea a través de infiltración grasa de las áreas que la rodean y que forman parte de ella.
Menos del 50% de los niños con obesidad, en los cuales se extirpa amígdalas y adenoides,
resuelven por completo la AOS28,29. La AOS se ha relacionado con HTA. Al parecer los
períodos de hipoxemia y despertares nocturnos producen activación del sistema nervioso
simpático. A todos los pacientes con malnutrición por exceso, más aún si tienen HTA, se
les debiera realizar una historia detallada en búsqueda de alteraciones del sueño y de sus
consecuencias30. En la Tabla 4 se encuentran los síntomas nocturnos y consecuencias de la
AOS que nos pueden hacer sospechar el diagnóstico. En caso de sospecha derivar a experto
en estudio de sueño, para la realización de una polisomnografía que es necesaria para el
diagnóstico definitivo de AOS28.
Síndrome metabólico
El síndrome metabólico (SM) se refiere a una agrupación de hallazgos clínicos y altera-
ciones metabólicas que incluyen obesidad abdominal, hipertensión arterial, dislipidemia y
RI, todos ellos en adultos aumentan el riesgo de DM2 y enfermedad cardiovascular6. La RI
es el elemento central en el SM y suele estar presente por muchos años antes de que apa-
rezcan las otras anormalidades. La agrupación de estos factores de riesgo también ocurre
en los niños y adolescentes, especialmente en aquellos que tienen sobrepeso u obesidad.
Existen múltiples definiciones de SM en niños lo que dificulta su utilización en la práctica
clínica. Así es como la prevalencia del SM depende no sólo del grado de obesidad, sino
también de la definición que se use. Hasta la fecha no existe un consenso sobre si el SM
en pediatría debiera ser definido y, si se define, qué definición utilizar. Además, durante
la pubertad se producen cambios en las características metabólicas del síndrome que hace
que los niños entren o salgan del diagnóstico de SM, sin tener cambio necesariamente en
el peso. La AAP recomienda más que optar por una definición de SM, realizar un tamizaje
de las diferentes comorbilidades metabólicas y realizar el tratamiento correspondiente de
cada morbilidad para bajar el riesgo cardiovascular7.
456
Conclusiones
La obesidad en niños y adolescentes actualmente es uno de los problemas de salud

pública más importante de nuestro país. Esto se debe a su alta prevalencia y a las complica-
ciones médicas que genera. Estas complicaciones como DM2, HTA y dislipidemia persisten
en el adulto, produciendo un aumento del riesgo cardiovascular a futuro y disminuyendo
la expectativa de vida. La mayoría de las complicaciones son asintomáticas, por lo que en el
enfrentamiento de un niño con malnutrición por exceso se debe buscar en forma dirigida la
presencia de estas enfermedades con una historia acabada y exámenes de laboratorio. La
presencia de alguna de las enfermedades señaladas hace necesario la derivación del pacien-
te a profesionales capacitados en su manejo, de tal manera que logre un peso saludable.
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458
Tratamiento integral de la obesidad del niño y del

adolescente: Principios generales del tratamiento
El aumento de las cifras de obesidad en las últimas décadas, en niños y adolescentes,

reflejan los cambios en el estilo de vida de nuestra sociedad y, a la vez, que no hemos sido
efectivos en la prevención y el tratamiento del sobrepeso, probablemente por lo complejo
que es, ya que en prevención se requiere del trabajo mancomunado de muchos sectores de
la sociedad, junto con recursos económicos, mientras que en el tratamiento de la obesidad
se necesita un manejo profesional integral con varios profesionales (pediatra, nutricionista
o nutriólogo, psicólogo); contar con la participación de toda la familia en el tratamiento y
lograr cambios en el estilo de vida.
Existen diversas intervenciones para lograr la baja de peso y mejoría de las comorbili-
dades, en niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad, siendo siempre la primera línea
aquellas que modifican el estilo de vida (alimentación, ejercicio y hábitos). Se ha demostrado
que los programas de manejo del peso, a través de la modificación en los estilos de vida,
mejoran la composición corporal, retrasan el desarrollo de DM2 y tienen efectos favorables
en los parámetros metabólicos, mejorando la presión arterial sistólica, los triglicéridos séricos
y el colesterol LDL, al bajar el IMC1,2.
La meta de disminución de peso está determinada por la edad, la severidad de la obe-
sidad y las comorbilidades. Hay mínima evidencia acerca de cuál sería una baja de peso
recomendable y en qué tiempo de evolución. Estudios en adultos han demostrado que, para
la resolución de comorbilidades, la baja de peso debiera ser de 5% a 10%; en contraste,
en niños no se ha establecido una cifra que asegure la mejoría en parámetros como DM2
o hipertensión. Pero hay opiniones de expertos al respecto y la mantención de peso sería
adecuada en niños pequeños con una obesidad leve, ya que el IMC irá disminuyendo con
el crecimiento en talla, mientras que, la baja de peso propiamente tal, estaría indicada en
obesidades más severas y, si hay complicaciones asociadas. Se ha sugerido que la baja de
500 gramos al mes es segura en niños de 2 a 11 años de edad, mientras que la pérdida de
1 kg a la semana es segura en adolescentes con obesidad severa y comorbilidades3.
Los resultados potenciales de la disminución del IMC en alrededor de 10% son4:
- La presión arterial disminuye en un 10% promedio.
- Los triglicéridos disminuyen bajo 100 mg/dL.
- El colesterol HDL aumenta en 3 a 5 mg/dL.
- El colesterol LDL disminuye a veces (dieta y baja de peso, en conjunto, pueden dismi-
nuirlo en 25% a 30%, si está aumentado).
Las intervenciones combinadas sobre el estilo de vida (dieta, ejercicio, educación y ma-
nejo conductual) muestran una baja de peso modesta, pero significativa. Las estrategias
conductuales, enfocadas en la disminución de la ingesta energética, disminución de las
actividades sedentarias y aumento de la actividad física, son la piedra angular en el manejo
459
del peso en niños. En la Tabla 1 se enumeran algunas de estas estrategias. Los enfoques
conductuales basados en la familia, que incluyen a los padres o cuidadores, son altamente
recomendados e incluso con mejores resultados que cuando se trata sólo a los niños. La
evidencia también muestra que mientras más prolongadas e intensivas son las intervencio-
nes, mejores son los resultados en la baja de peso1,3.
En los adolescentes, dependiendo de la evolución y severidad de la obesidad, y dados
los modestos resultados en baja de peso conseguidos con las intervenciones sobre el estilo
de vida, se pueden usar estrategias más intensivas, como el uso de fármacos y, en los casos
más severos, existe la opción de cirugía bariátrica.
Se han estudiado varios medicamentos en niños y adolescentes, pero hasta el momento
la información sobre seguridad y eficacia es limitada, y sólo ha sido aprobado el orlistat por
la Food and Drug Administration (FDA).
La cirugía bariátrica es la intervención que logra una baja de peso más significativa, pero
sólo está indicada en adolescentes con obesidad severa y aún no hay estudios suficientes
a largo plazo.
Dado que el tratamiento de la obesidad es difícil y sus resultados son modestos, con
cifras que van en aumento, el primer objetivo para combatirla debiera ser la prevención,
para así evitar las comorbilidades de la obesidad. Una reciente publicación de la Sociedad de
Endocrinología de Estados Unidos resume las recomendaciones para prevenir el sobrepeso2:
1. Los clínicos debieran promover y participar en la educación sobre alimentación saludable
y ejercicio de niños y adolescentes, y también de los padres y la comunidad, e incentivar
a los colegios a que provean adecuada educación acerca de hábitos saludables.
2. Los clínicos deberían prescribir y apoyar los hábitos alimentarios saludables, como el evi-
tar el consumo de alimentos muy calóricos y pobres en nutrientes (bebidas azucaradas,
bebidas deportivas, productos con azúcar agregada, alimentos ricos en grasas saturadas,
la mayoría de la “comida rápida” y colaciones de alta densidad calórica).
Tabla 1. Estrategias de manejo conductual de la obesidad durante la niñez y adolescencia

Dieta
1. Ingerir 5 porciones de frutas y verduras al día
2. Disminuir la ingesta de comidas calóricas, como las ricas en grasas saturadas, sal y azúcares de alto
índice glicémico
3. Minimizar las comidas fuera del hogar y de comida rápida en particular
4. Minimizar la ingesta de bebidas azucaradas
5. Desayuno diario
6. Evitar saltarse comidas
Actividad física
1. Disminuir las actividades sedentarias como ver televisión, usar internet o jugar video-juegos a < 2 h/día
2. Realizar algún ejercicio que sea entretenido, específico para la edad y apropiado para las habilidades
individuales
3. Aumentar gradualmente la intensidad, frecuencia y duración del ejercicio, según tolerancia, hasta
mínimo 1 h diaria
460
TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE Ximena Raimann Tampier
3. Se debe estimular a los niños a que adhieran a alguna actividad física vigorosa, de al
menos 20 minutos de duración (idealmente 60), al menos 5 veces a la semana, para
mejorar la salud metabólica y disminuir la probabilidad de desarrollo de obesidad.
4. Se deben promover patrones saludables de sueño en niños y adolescentes para disminuir
la probabilidad de tener obesidad, debido a los cambios en el metabolismo e ingesta
calórica relacionados con desórdenes del sueño.
5. Hay que recomendar disminuir el tiempo de exposición a pantallas (computador, video-
juegos, teléfonos móviles), favoreciendo así las oportunidades de realizar actividad física.
6. Los clínicos deberían evaluar la existencia de disfunción familiar y ser capaces de derivar
apropiadamente, para el manejo de los estresores familiares que podrían influenciar el
desarrollo de obesidad en los hijos.
7. Se debieran hacer intervenciones conductuales de prevención de obesidad, ojalá inte-
gradas a programas diseñados para los colegios o la comunidad, de manera de abarcar
la mayor población posible.
En los siguientes capítulos, revisaremos en mayor detalle cada una de las intervenciones
que se realizan para el manejo de la obesidad en niños y adolescentes.
Referencias
1. Rajjo T, Mohammed K, Alsawas M, Ahmed AT, Farah W, Asi N, et al. Treatment of pediatric obesity:
an umbrella systematic review. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102:763-75.
2. Styne DM, Arslanian SA, Connor EL, Farooqi IS, Murad MH, Silverstein JH, et al. Pediatric Obesity-As-
sessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab 102(3):709-57.
Clinical Assessment and Treatment. Mayo Clin Proc. 2017;92(2):251-65.
4. Rome ES. Obesity treatment and Prevention. Pediatr Rev. 2011;32(9):363-72.
461
Tratamiento nutricional de la obesidad

Introducción
El tratamiento nutricional del sobrepeso y la obesidad, en niños y adolescentes, debe

ser parte de un manejo integral, en el cual estén incluidas estrategias de manejo conduc-
tual y educación para el cambio de hábitos; y realización de ejercicio y apoyo familiar, para
obtener mejores resultados a largo plazo. Es decir, no puede ser un componente aislado.
El objetivo del manejo nutricional o intervención dietética consiste en ajustar el aporte
de energía y nutrientes a los requerimientos reales del niño, de acuerdo a edad y sexo. En
general, las recomendaciones de ingesta están sobreestimadas, dada la escasa actividad
física que realizan la mayoría de los niños y, en especial, aquellos con sobrepeso. Va a de-
pender de la edad del niño y la severidad de la obesidad, si las intervenciones que haremos
irán enfocadas a la mantención del peso, de manera que el IMC vaya disminuyendo con
el crecimiento en talla o a la baja de peso propiamente tal. En cualquiera de los casos se
deben mejorar los hábitos alimenticios, que en general no son los adecuados en los niños
y adolescentes con sobrepeso, por lo que es muy importante la educación nutricional al
paciente y la familia para corregirlos.
I. Corrección de errores en la alimentación
Primero se deben indicar cambios en los hábitos de alimentación del niño o adolescen-
te y de su familia, proporcionando una dieta saludable y equilibrada. Se recomienda una
alimentación con 3 a 4 comidas principales y 1 a 2 colaciones. Un error frecuente en los
niños y, especialmente en los adolescentes, es el saltarse el desayuno, lo que hace que la
distribución de la energía diaria se altere e ingieran colaciones a media mañana mucho
más calóricas. La recomendación, por lo tanto, debería ser desayunar todos los días, que
el aporte calórico en esta comida sea cercano al 25% de la energía total diaria y que un
lácteo, fruta y cereales (pan, avena) estén incluidos en él.
La distribución de energía recomendada en cada alimentación del día es:
- Desayuno: 25%.
- Colación: 5%.
- Almuerzo: 30%.
- Onces o merienda: 15%.
- Cena: 25%.
Otro error a corregir es el tipo de alimentos que se ingiere y su cantidad en relación

a otros, por ejemplo, ingesta al almuerzo de carnes con cereales (arroz, pasta, etc.), sin
462
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LA OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Ximena Raimann Tampier
agregar verduras; ausencia de legumbres en el menú semanal; llevar galletas como colación
de media mañana al colegio; ingesta de postres azucarados en vez de frutas; consumo de
bebidas con azúcar en vez de agua; etc.
Una conducta errónea que se repite es la ingesta de productos light, con la creencia
que sus calorías son mínimas o inexistentes y que, por lo tanto, su consumo en cantidad es
libre y que se pueden ingerir en cualquier horario. Así, por ejemplo, se abusa de galletas
sin azúcar, cereales light, manjar light, jaleas light y mayonesas light, o se toman grandes
cantidades de jugo sin azúcar añadida. Usando estos productos, no sólo se mantiene una
ingesta energética mayor a la recomendada para bajar de peso, sino que no se desarrollan
buenos hábitos alimentarios, manteniendo las comidas a deshora y la avidez por lo dulce.
Para mejorar los hábitos alimentarios la Academia Americana de Pediatría sugiere lo
siguiente:
- Comer las comidas principales con horarios establecidos y evitar comer a deshora,
especialmente después del colegio.
- Educar sobre el correcto tamaño de las porciones de comida.
- Disminuir el consumo de alimentos altos en grasa y sodio y/o procesados.
- Disminuir el consumo de azúcar agregada y de bebidas azucaradas.
- Preferir el consumo de la fruta entera en vez de jugo de frutas.
- Disminuir el consumo de “comida rápida”.
Es fundamental el manejo del tamaño de las porciones para lograr controlar la ingesta
energética diaria, pero parece ser más importante aún, evitar las comidas fuera de hora,
ya que estas tienden a ser frecuentes y más altas en calorías que las comidas principales1.
II. Tipo de dieta
Existe una falta de consenso sobre qué tipo de dieta sería la más apropiada para la dis-
minución de peso en niños y adolescentes. El tipo de dieta parece no diferir sustancialmente
en términos de pérdida de peso y es lo que se ha visto al comparar dietas en las que se
varía la proporción de macronutrientes, por ejemplo, dietas bajas en carbohidratos versus
dietas bajas en grasas, en las que se ha visto disminución de peso significativa con ambas.
Revisaremos algunas de las dietas estudiadas en niños y adolescentes:
1. Dietas según distribución de macronutrientes

Una revisión sistemática reciente2 evaluó el impacto de distintas dietas (dietas bajas en
carbohidratos versus dietas bajas en grasas; dietas hiperproteicas versus normoproteicas y
dietas altas en grasas versus normograsas), en el IMC de niños y adolescentes con sobrepe-
so. Se demostró que el IMC disminuye con una dieta reducida en calorías, independiente
de la distribución de los macronutrientes. En todos los niños mejoraron las condiciones
relacionadas al sobrepeso, sin diferencias por grupo de dieta. Si bien las dietas que modifi-
can los carbohidratos (dietas de bajo índice glicémico y dietas bajas en carbohidratos), han
mostrado ser tan efectivas como las que disminuyen la porción de comida, la adherencia a
las dietas que modifican los carbohidratos es menor a largo plazo, como se puede ver en las
Figuras 1 y 23. Por otro lado, tampoco se ha visto mayor baja de peso con el uso de dietas
hiperproteicas y al compararlas con normoproteicas no se han visto diferencias significativas
463
Figuras 1 y 2. Rol de la modificación de carbohidratos en el manejo del peso en niños obesos: RTC
(adaptadas de referencia 3). LC: dieta bajo índice glicémico; RGL: dieta baja en carbohidratos; PC: porción
controlada.
en niños y adolescentes4,5. Un trabajo encontró diferencias iniciales al comparar una dieta

alta en proteínas y baja en carbohidratos versus una baja en grasas, con una disminución
de peso más marcada con la dieta hiperproteica, pero a los 9 meses de tratamiento la di-
ferencia entre los dos grupos ya no era significativa6.
2. Dietas bajas en energía y balanceadas en macronutrientes

Existe limitada investigación que evalúe el tratamiento dietético en niños, pero se han
estudiado algunos componentes. Aunque los resultados son mixtos, la evidencia sugiere
que, a corto y largo plazo, una dieta baja en energía (con menos energía que la necesaria
para mantener el peso, pero no menor a 1.200 kcal) puede ser una parte efectiva de un
programa multicomponente para bajar de peso, en niños de 6 a 12 años. Esta misma in-
tervención en adolescentes tiene resultados positivos en la disminución de peso corporal a
corto plazo, pero, si no se mantienen las intervenciones, hay reganancia de peso7.
3. Dieta del semáforo

Algunos programas usan este formato de dieta que etiqueta a los alimentos como rojos,
amarillos o verdes, de acuerdo a la cantidad de energía que contienen, siendo los rojos los
más calóricos y los verdes los con menos energía. Los niños son estimulados a comer más
frecuentemente los verdes y, ocasionalmente, los rojos. Los programas han usado como
aporte energético entre 1.000 y 1.500 kcal al día. Existen programas que han probado una
dieta del semáforo modificada que es más permisiva en calorías8.
4. Ayuno intermitente
En la última década se ha puesto de moda en adultos el uso de dietas restrictivas inter-
mitentes para bajar de peso. Se ha planteado que en un período de 7 días (con 3 días de
aporte de 600-700 kcal), se podría diseñar un plan alimentario de restricción energética
intermitente para adolescentes que cumpla con los requerimientos de micronutrientes9,
pero es muy limitada la evidencia para su recomendación en este grupo etario y menos
aún en niños más pequeños.
464
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LA OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Ximena Raimann Tampier
5. Dietas muy bajas en calorías

En adolescentes con obesidad estas dietas pueden llevar a una rápida baja de peso (4
a 15 kg, en un período de 3 a 12 semanas) y, adicionalmente, mejorar las comorbilidades
como la DM2. El aporte energético usado, en general, es menor a 800 kcal/día, con menos
de 50 gramos de carbohidratos al día y un adecuado aporte de micronutrientes, que se
logran normalmente reemplazando comidas por suplementos líquidos. Dada la dificultad
para mantener este bajo aporte, se recomienda hacer esta dieta por cortos períodos de
tiempo y con monitoreo intensivo por profesionales de la salud. Estas dietas podrían ser
una alternativa al tratamiento farmacológico y la cirugía bariátrica en obesidad severa. Los
resultados a largo plazo se desconocen10.
Conclusiones
En el tratamiento nutricional de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad es

fundamental la participación de la familia para lograr en todo el hogar cambios de hábitos
alimenticios. Se debe educar para corregir errores frecuentes, como horarios de comidas
y porciones; evitar bebidas azucaradas y comida chatarra en el día a día, dejando estos
alimentos para ser consumidos en ciertas circunstancias, como alguna comida del fin de
semana o ciertas instancias sociales. La evidencia actual en niños y adolescentes no apoya
ninguna estrategia dietética o dieta con una distribución específica de macronutrientes, que
difiera de la clásica alimentación saludable.
Referencias
1. Styne DM, Arslanian SA, Connor EL, Farooqi IS, Murad MS, Silverstein JH. Pediatric Obesity- Assessment,
Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab.
2017;102(3):709-57.
2. Gow ML, Ho M, Burrows TL, Baur LA, Stewart L, Hutchesson MJ, et al. Impact of dietary macronutrient
distribution on BMI and cardiometabolic outcomes in overweight and obese children and adolescents:
a systematic review. Nutr Rev. 2014;72(7):453-70.
3. Kirk S, Brehm B, Saelens BE, Woo JG, Kissel E, D'Alessio D, et al. Role of carbohydrate modification in
weight management among obese children: a randomized clinical trial. J Pediatr. 2012;161(2):320-7.
4. Duckworth LC, Gately PJ, Radley D, Cooke CB, King RF, Hill AJ. RCt of a High-protein Diet on Hunger
Motivation and Weight-loss in Obese Children: An Extension and Replication. Obesity 2009;17:1808-10.
5. Gately PJ, King NA, Greatwood HC, Humphrey LC, Radley D, Cooke CB, et al. Does a High-protein Diet
Improve Weight Loss in Overweight and Obese Children? Obesity 2007;15(6):1527-34.
6. Krebs NF, Gao D, Gralla J, Collins JS, Johnson SL. Efficacy and safety of a high protein, low carbohydrate
diet for weight loss in severely obese adolescents. J Pediatr. 2010;157(2):252-8.
7. Spear BA, Barlow SE, Ervin C, Ludwig D, Saelen B, Shetzina KE. Recommendations for treatment of
child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120:S254-S89.
8. Hoelscher DM, Kirk S, Ritchie L, Cunningham-Sabo L; Academy Positions Committee. Position of
the Academy of Nutrition and Dietetics: interventions for the prevention and treatment of pediatric
overweight and obesity. J Acad Nutr Diet 2013;113(10):1375-94.
9. Lister NB, Gow ML, Chisholm K, Grunseit A, Garnett SP, Baur LA. Nutritional adequacy of diets for ado-
lescents with overweight and obesity: considerations for dietetic practice. Eur J Clin Nutr. 2017;71:646-
51.
10. Steinbeck KS, Lister NB, Gow ML, Baur LA. Treatment of adolescent obesity. Nat Rev Endocrinol.
2018;14(6):331-44.
465
Actividad física para el manejo de la obesidad

Francisco Javier Verdugo Miranda
Introducción
Al momento de enfrentar la problemática actual de sobrepeso y obesidad infantil, pan-

demia mundial que ha sido combatida por todas las naciones desde múltiples focos y sin
mucho éxito hasta ahora, es importante diferenciar los dos factores principales que viniendo
por caminos distintos, terminan en un final común: la inflamación crónica sistémica que da
inicio a una cascada de alteraciones fisiológicas que son el origen de la mayoría de las enfer-
medades crónicas no transmisibles de nuestra generación (DM2, hipertensión, dislipidemia,
infartos, cáncer, etc.)1. Estos factores son la malnutrición por exceso y el sedentarismo.
Ambos problemas juegan un rol trascendental en la definición del equilibrio energético
del individuo (energía ingresada-energía gastada), independiente de la edad que se tenga.
Para enfrentar la problemática de la obesidad infantil, debemos abordar la intervención
de forma sistémica. Si sólo nos centramos en la problemática del niño sin entender la rela-
ción que tiene el núcleo familiar en el que está inmerso, con la alimentación y la actividad
física, estaremos permanentemente dando falsas expectativas al paciente y a su familia,
enfrentándonos a fracasos reiterados que también desmotivará al equipo a cargo de la
práctica clínica.
Como este capítulo trata de la importancia de la actividad física en este tipo de pacien-
tes, daré por conocidas las cifras, efectos y consecuencias del sobrepeso y obesidad, así
como la importancia del enfrentamiento nutricional y psicológico adecuado en individuos
con problemas de malnutrición por exceso.
Aclarando conceptos
Los beneficios de la actividad física han sido bien establecidos a través de múltiples
investigaciones, tanto para la población sana como para aquellos que viven con alguna
patología crónica; el problema es que la mayoría de los profesionales del equipo de salud
no ha tenido formación en conceptos básicos que permitan entender al ejercicio y actividad
física como una herramienta terapéutica.
Antes que nada, es necesario tener claras algunas definiciones que nos acerquen a las
ciencias de la actividad física y así poder sumergirnos en las bases de la prescripción del
ejercicio.
Se entiende por actividad física cualquier movimiento corporal producido por el siste-
ma musculoesquelético que genere un gasto energético por sobre los de niveles de repo-
so. El ejercicio, por su parte, es una actividad física planificada, estructurada y repetitiva,
que se realiza con el propósito de mejorar o mantener la condición física y la salud2; y
466
ACTIVIDAD FÍSICA PARA EL MANEJO DE LA OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Francisco J. Verdugo Miranda
Figura 1.
el deporte se define como una actividad física ejercida como juego o competición cuya
práctica supone entrenamiento sujeto a normas2. La intensidad de la actividad física se
puede medir de diversas formas: la variación de la frecuencia cardiaca sobre la media, el
consumo máximo de oxigeno (VO2máx), o bien por medio de instrumentos de percepción
subjetiva (escala de Borg) o escalas de gasto energético estandarizadas METS, del inglés
Metabolic Equivalent of Task, siendo 1 MET la cantidad de O2 consumida por un kilogra-
mo de peso corporal en un minuto, por un individuo en reposo, lo que equivale a 3,5 ml
O2/kg/min, que a su vez corresponde a aproximadamente 1 kcal/kg/h3. En la Figura 1 se
muestra en METs el equivalente a las diferentes intensidades de actividad física. En este
contexto, la conducta sedentaria es definida como la carencia de movimiento durante
las horas de vigilia a lo largo del día y es caracterizada por actividades que sobrepasan
levemente el gasto energético basal, es decir, un gasto energético ≤ 1,5 METs, estando
en posición sentada o recostada. Se debe tener claro que el sedentarismo no es igual a la
inactividad física. Esta se define como el no cumplimiento de las recomendaciones inter-
nacionales de actividad física mínima para la salud que definió la OMS (mayor o igual a 50
minutos de actividad física de intensidad moderada o vigorosa a la semana para el adulto,
3 h/día para niños de 1 a 5 años y 1 h/día para niños de 5 a 18 años)3. Un adulto podría
ser activo acumulando los 30 minutos diarios de actividad física recomendados, pero a
su vez podría estar 12 horas en actividades de tipo sedentarias (manejando, trabajando
en el computador o viendo televisión).
¿La actividad física es la solución?
A pesar del diagnóstico de sedentarismo creciente en la población mundial y de las

campañas para mejorar esta tendencia, cuando se revisan las últimas estadísticas no se ve
mejoría en los niveles de actividad física (AF). En el Lancet Global Health 2018 se muestra
un estudio de 1,9 millones de adultos de 1.698 países, entre el 2001 y el 2016, donde 1 de
cada 3 mujeres y 1 de cada 4 hombres no realiza AF suficiente para mantenerse saludables.
La meta de la OMS es llegar al 10% de reducción de AF insuficiente, lo que para el año
2025 no se logrará1.
A nivel nacional, Chile cuenta con varias bases de datos y encuestas de niveles de AF
en grupos etarios específicos, que fueron recopiladas y analizadas en conjunto por primera
vez el año 2016, originando el Primer Reporte de Notas de Actividad Física Infantil de Niños
y Adolescentes4. Las notas más bajas de este reporte se relacionan de forma directa con
nuestros malos indicadores de salud: actividad física global, condición física, sobrepeso y
obesidad. Sólo un 34% de niños y 18% de adolescentes cumplieron las metas mínimas de
467
AF propuestas por la OMS y un 25% participaba en práctica deportiva organizada. También

mostró una importante brecha de género, en desmedro de las mujeres, un mayor impacto
negativo en escolares que asisten a colegios públicos y en aquellos que viven en familias
de bajos ingresos4.
Todas estas malas estadísticas son potencialmente reversibles con una intervención que
comprometa tanto la institucionalidad nacional como la voluntad de cambio del núcleo
familiar. Es muy poco probable que un niño sea activo y sano, si sus padres son sedentarios
y tienen malos hábitos alimenticios5.
Al momento de promover cambios de hábitos, se debe tener en cuenta la realidad
individual y social de la familia/paciente y, en especial, si es un adolescente el que iniciará
un programa de entrenamiento. Como concepto inicial no debemos poner como objetivo
la modificación del peso corporal ni el cambio de IMC, ya que el proceso de entrenamiento
involucra aumento de masa muscular y disminución de masa grasa, lo que no se reflejará
en el peso6. En este caso el objetivo de nuestra intervención será el cambio de composi-
ción corporal, lograr desarrollar una masa muscular que genere la fuerza y control motor
necesario para realizar todos los gestos corporales que se necesiten para ser un sujeto
activo, potenciando la salud metabólica que protegerá al endotelio y otros órganos de los
efectos de las adipokinas proinflamatorias que genera el tejido graso. Un adolescente que
tenga peso normal, pero que tenga baja masa muscular y alta masa grasa, tiene un riesgo
metabólico equivalente a los obesos sedentarios, por lo tanto, asegurar un buen desarrollo
muscular, control motor y mantención de la capacidad de generar fuerza a edades tempra-
nas, es metabólicamente necesario y saludable6,7.
Entrenamiento físico y salud metabólica
En una generación en que los niños y adolescentes por primera vez tienen menos con-
dición física y expectativa de vida que sus antecesores, tanto el entrenamiento de fuerza
como el trabajo aeróbico resultan vitales para mantener activa y sana a esta población.
Cuando sometemos a entrenamiento a un sujeto, lo que hacemos es generar un estrés
físico suficientemente intenso como para que el organismo gatille procesos de adaptación
al esfuerzo, lo que le permitirá ir respondiendo mejor y más eficientemente a las demandas
físicas programadas.
¿Cuál de los dos es más eficaz en el manejo del peso? Ahorraremos la discusión ade-
lantando que los mejores resultados se obtienen con una combinación de ambos tipos
de ejercicios durante el ciclo de planificación. Tanto el entrenamiento aeróbico como el
de fuerza mejorarán el perfil lipídico, la sensibilidad a la insulina, la glicemia en ayunas, la
presión arterial sistólica, el estado de ánimo y la composición corporal7,8. El peso no debe
ser nuestro objetivo, sino que es el cambio de hábitos y de composición corporal, lo que
buscamos promover y mantener6.
El entrenamiento de fuerza en edad pediátrica ha estado lleno de mitos que han ido
cayendo a medida que la evidencia se ha consolidado. Hace un par de décadas se pensaba
que este tipo de entrenamiento en un esqueleto inmaduro podría modificar las proporcio-
nes corporales, lesionar el cartílago de crecimiento alterando la estatura final, que en un
prepúber no se podía mejorar la fuerza, etc. En la actualidad se sabe que el entrenamiento
de fuerza es vital tanto para la salud como para el rendimiento deportivo de nuestros niños,
468
teniendo en cuenta la edad biológica y el desarrollo motor3. El desarrollo de la fuerza se

debería estimular desde edad preescolar, en que el aprendizaje de los distintos gestos y
movimientos corporales en sus diferentes etapas le darán al niño seguridad y confianza para
el uso de su cuerpo, lo que lo retroalimentará de forma positiva para seguir moviéndose
y aprendiendo movimientos cada vez más complejos, aumentando las probabilidades de
que a mayor edad logre ser un niño activo e incluso deportista10-12. Mientras mejor base de
fuerza se tenga, más seguridad de movimiento y mejor salud en edades posteriores. Desde
el año 2014 la Academia Americana de Pediatría lo reconoce como necesario para la salud
y recomienda el entrenamiento de fuerza entre 2 y 3 veces a la semana, formando parte
de los 60 minutos diarios de actividad física que todo niño debiera tener para mantenerse
saludable13. Un punto importante es que este tipo de entrenamiento debe ser guiado por
un profesional con conocimientos del trabajo en este grupo etario, ya que la mayor tasa
de lesiones ocurre en adolescentes con uso de implementos en domicilio sin supervisión
profesional13,14.
Prescripción de ejercicios para niños y adolescentes obesos
Para lograr una buena adherencia a cualquier programa de ejercicios, debemos buscar
una actividad que sea realista a las opciones del niño y su familia, que el niño se sienta
seguro, entretenido y, por sobre todo, le genere placer. Se debe ser lo suficientemente
flexible para darle al niño la oportunidad de cambiarse, si es que ya se aburrió. Lo reco-
mendable es que antes de los 12 años debiera probar con múltiples actividades o deportes
que involucren distintos gestos técnicos, por ejemplo, deportes acuáticos, de raquetas, con
balón, sobre ruedas, en equipo, individuales, etc. Así, cuando quiera comenzar a dedicarse
a algo específico, tendrá una inteligencia motriz suficiente para tener éxito y recibirá la
retroalimentación positiva que lo mantendrá en movimiento11,12. Una buena tabla resumen
sobre las recomendaciones de actividad física según edad, es la del Ministerio de Sanidad
de Consumo y Bienestar Social de España (Tabla 1).
Especial cuidado hay que tener en la intervención con ejercicios para niños con exceso
de peso, porque efectivamente esta población tiene características fisiológicas y biomecá-
nicas diferentes a sus pares normopeso (Tabla 2). Su tejido muscular tiene menos fibras
tipo 1, por lo que utilizan menos ácidos grasos y más glicógeno como fuente energética
durante el ejercicio; tienen una recuperación cardiovascular más lenta después de ejercicios
intensos, una mayor fatigabilidad en ejercicios prolongados, lo que los desmotiva más fá-
cilmente; una biomecánica de marcha y de estabilización lumbopélvica distinta, con menor
control motor de extremidades inferiores, con pasos más cortos y menos flexión de rodillas
y caderas; distinta estructura y mayor presión del arco plantar. En fin, una gran lista de
diferencias que hace que tengan una mayor asociación a problemas ortopédicos y dolores
musculoesqueléticos debido a la sobrecarga esquelética mantenida, lo que los desmotiva a
mantenerse activos y hace que sigan subiendo de peso, sumergiéndolos en un ciclo nega-
tivo que mantendrá una peor calidad de vida15-18 (Figura 2).
Para prescribir ejercicios se utiliza una analogía a la prescripción farmacológica: la <do-
sis> la debemos explicitar en su frecuencia, intensidad, tipo y tiempo (FITT) que, a su vez,
deben corresponderse con los principios de individualidad, progresión y mantenimiento
del ejercicio.
469
470
Tabla 1. Recomendaciones sobre actividad física, sedentarismo y tiempo de pantalla
Grupos de edad Recomendación de Observaciones Reducir el sedentarismo Limitar el tiempo de

actividad física pantalla
< 5 años Aún sin caminar Varias veces al día, actividad Fomentar el movimiento, el Minimizar a menos de una < 2 años no se recomienda
libre y vigilada autodescubrimiento, el juego hora seguida el tiempo uso de pantallas
Cualquier intensidad activo libre y el disfrute sentado en sillas o carritos De 2 a 4 años el tiempo de
pantalla debería limitarse a
Ya camina Al menos 180 minutos al día Realizar actividades que menos de una hora al día
Cualquier intensidad fomenten las habilidades
motrices básicas (correr,
saltar, trepar, lanzar, patear,
etc.) en distintos ambientes y

superficies
5 a 17 años Al menos 60 min al día de Incluir al menos 3 días a la Reducir los periodos Limitar el tiempo de pantalla
intensidad moderada o semana actividades de fuerza sedentarios prolongados. con fines recreativos a un
vigorosa muscular y que promuevan la Fomentar el transporte activo máximo de dos horas al día
mineralización ósea y las actividades al aire libre
Personas adultas Al menos 150 minutos a Realizar al menos 2 días a la Reducir los periodos Limitar el tiempo frente a
la semana de intensidad semana actividades de fuerza sedentarios prolongados de pantallas
moderada o 75 minutos muscular, que promuevan la más de 2 horas seguidas,
a la semana de intensidad mineralización ósea y mejore realizando descansos activos
PARTE II: OBESIDAD INFANTO JUVENIL
vigorosa flexibilidad cada uno o dos horas

El tiempo recomendado Mayores de 65 años, al con sesiones cortas de
puede ser la sumatoria de menos 3 días a la semana estiramientos o dando breves
bloques de al menos 10 realizar actividades de paseos
minutos de duración fortalecimiento muscular y Fomentar transporte activo
trabajo de equilibrio
Adaptado de Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Actividad Física para la Salud y Reducción del Sedentarismo. Recomendaciones para la población.
Estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS. Madrid, 2015.
Tabla 2. Modificado de Rowland T. Cardiopulmonary Exercise Testing in Children

and Adolescents. Human Kinetics; 2017
Adaptaciones fisiológicas y tolerancia al ejercicio en niños obesos
Sistema cardiovascular Sistema respiratorio Sistema musculoesquelético
Cambios Cambios
hemodinámicos estructurales ↑ Ventilación
↓ Masa muscular
↑ Volumen plasmático ↑ Masa VI ↑ Demanda
metabólica ↓ Metabolismo basal
↑ Gasto cardiaco ↑ Dilatación VI
↓ Compliance ↑ Grasa intramiocelular
↑ Presión fin de ↑ Stiffness ↓ Eficiencia ↑ Alineamiento articular
diástole vascular muscular
↑ Presión arterial
Implicancia clínica Implicancia clínica Implicancia clínica Implicancia clínica

Hipertensión Disfunción cardíaca Asma ↑ Dolor articular
precoz Anteversión femoral
↓ Contractibilidad y Enf. Blount y epifisiólisis
relajación cabeza fémur
Obesidad
pediátrica
Mal
Cambios Mayor dolor
alineamiento
biomecánicos musculoesquelético
corporal
Disminución Baja calidad

de de vida
actividad física
Figura 2. Modificado
Aumento de peso
de Obesity reviews.
2009; 10(5):576-82.
Frecuencia
Se recomienda que sea de 60 minutos todos los días, los que pueden dividirse en blo-
ques de 10 minutos. Pero dependerá de la base de actividad física realizada por el niño
hasta el momento de la intervención. El objetivo principal es formar el hábito de ser activo,
por lo que cualquier cambio, por mínimo que sea, será un paso hacia delante. El tiempo de
actividad física a la semana será determinante en la obtención de beneficios.
471
Intensidad
Se mide en leve, moderada y vigorosa como lo detallamos al inicio del capítulo. La
recomendación para obtención de beneficios de salud es actividad moderada-vigorosa.
Tiempo
El tiempo dedicado a realizar actividad física puede ser continuo o intermitente. Las
últimas guías de recomendación de actividad física en la población3 agregaron, entre otras,
recomendaciones de 3 horas de actividad física diaria para preescolares desde los 3 a 5
años; 60 minutos todos los días para los escolares entre los 6 y 17 años y, desde los 18
años, 150 minutos por semana de actividad física moderada o 75 minutos por semana de
actividad física vigorosa, o bien la combinación de ambos. Se debe considerar que estas
son recomendaciones, ya que mientras más tiempo logren, mejor la condición de salud
asociada3,19.
Tipo de ejercicio
El mejor para cada individuo es el que se ajuste a sus motivaciones y su vida cotidiana19.
Además, se debe tener en cuenta cuál es el tipo de ejercicio que más le entrega y que
mejor tolere. Como inicio de una intervención, el aumento de la actividad física cotidiana
será un gran avance y, como no requiere de habilidades deportivas, el niño lo considerará
menos intimidante, será bien tolerado, disminuirá el tiempo sedentario, introduciendo un
nivel básico de fitness y será una buena forma de acumular gasto energético diario, que
acumulado en el tiempo puede producir grandes cambios. Ideas para realizar actividad física
en la vida cotidiana se describen en la Tabla 3.
A la hora de escoger una actividad específica o deporte, se debe tener en cuenta las
preferencias personales. Un niño que no sea feliz con lo que está haciendo, lo más proba-
ble es que lo abandone tempranamente. Hay que considerar que el niño de forma natural
disfruta más con juegos que son intermitentes y de alta intensidad (como el pillarse, las
naciones, escalar árboles, tirar la cuerda, etc.), que también les acomoda mucho a los obe-
sos, considerando las características descritas20. El realizar actividades en que no tengan que
mantener su peso de forma prolongada también mejorará la tolerancia, por eso inicialmente
Tabla 3. Ideas para realizar actividad física en la vida cotidiana

- Bajarse del bus antes o estacionar lejos de las - Realizar las tareas del hogar como lavar platos,
entradas. jardinear, lavado, etc.
- Reuniones de trabajo durante una caminata. - Evitar sentarse y estar de pie al hablar por telé-
- Caminar con los hijos y mascotas. fono.
- Ver menos televisión. - Caminar a la escuela en vez de ir en auto.
- Ir a la tienda caminando y hacer flexiones con - Utilizar una mecedora al ver televisión.
las bolsas durante la caminata. - Jugar al aire libre.
- Usar las escaleras. - No estar quieto, sino que caminar de ida y
- Usar la bicicleta como medio de transporte. vuelta, mientras se espera.
- Hacer sentadillas o empinarse mientras habla - Lavar el auto de la familia.
por teléfono. - Al hacer la tarea, parar cada 15 o 30 minutos
- Realizar pausas activas en el trabajo. para una breve caminata.
472
Tabla 4. Recomendaciones de ejercicios para niños y adolescentes

Ejercicio aeróbico Ejercicios de fuerza muscular Fortalecimiento óseo
La frecuencia es de 7 veces a la La frecuencia es de 3 veces a la La frecuencia es de 3 veces a la
semana. semana. semana.
La intensidad es la mayoría mo- La intensidad es la mayoría mo- La intensidad es la mayoría mo-
derada vigorosa de 40% a 60% derada vigorosa de 40% a 60% derada vigorosa de 40% a 60%
VO2máx o 12-13 Borg. VO2máx o 12-13 Borg. VO2máx o 12-13 Borg.
El tiempo recomendado es de El tiempo recomendado es de El tiempo recomendado es de
60 minutos al día. 60 minutos al día. 60 minutos al día.
El tipo es disfrutable y apropiado El tipo puede no ser estructu- El tipo abarca carreras, saltar
al nivel de desarrollo. Entre estos rado. Por ejemplo, juegos de la cuerda, básquetbol, tenis y
se considera correr, caminar plaza, escalar árboles, tirar la luche.
vigorosamente, nadar, bailar y cuerda o estructurados como
pedalear. levantamiento de pesas, elásti-
cos de resistencia.
hay que preferir aquellas que se realicen sobre ruedas o en el agua y las de fortalecimiento
muscular20,21. A medida que su condición física vaya mejorando, se podrá ir modificando
según preferencias.
En la Tabla 4 quedan diferenciados los tipos de trabajo físico que deberían tener en una
semana de actividades.
Conclusiones
La actividad física es un componente esencial en la lucha contra las enfermedades no

transmisibles, que junto al manejo psicológico y nutricional es una herramienta eficaz para
el control de la obesidad y el sedentarismo. El estimular desde etapa preescolar los patrones
motores básicos, como saltar, correr, lanzar, trepar, etc. hará que el niño tenga confianza
en el manejo de su cuerpo y tendrá muchas más probabilidades de ser activo en edades
más tardías. Una forma inicial efectiva de acercar la actividad física del niño con problemas
de malnutrición por exceso es promover la vida cotidiana activa, para luego avanzar hacia
trabajo físico más específico. Cuando hablamos de tipos de entrenamiento, los mejores
resultados en esta población se han descrito con combinación de trabajo interválico, com-
binando entrenamiento aeróbico y de fuerza.
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474
Modificación conductual, intervenciones familiares y

psicoeducación
Marcela Luarte Castro
Introducción
Según Altman & Wilfley1, los tratamientos psicológicos en obesidad para niños y ado-
lescentes están compuestos por cuatro componentes: modificaciones y mejoras en calidad
y cantidad de alimentación; aumento de la actividad física; reducción de las actividades
sedentarias; estrategias conductuales para facilitar estos cambios y la participación directa
de uno o más miembros de la familia. La psicoeducación, por su parte, en los programas
de niños y adolescentes es transversal y fundamental para la comprensión de los objetivos
del tratamiento.
I. Modificación conductual
En los programas de tratamiento en niños y adolescentes con obesidad las estrategias
conductuales y cognitivo-conductuales no muestran grandes diferencias en cuanto a
efectividad. Se ha visto que el tratamiento conductual en general produce una pérdida
de peso de entre el 8% y el 10% durante los primeros 6 meses de tratamiento2 y en ado-
lescentes, usando Terapia Cognitivo-Conductual, se han visto mejorías significativas en el
peso con seguimiento mayor a 12 meses. Sin embargo, en otros estudios, el tratamiento
cognitivo-conductual no mostró mejores resultados que la terapia conductual y la terapia
de relajación3.
Según Foster & Makris (2005) las características del tratamiento conductual en obesidad
son las siguientes:
• Tiene un objetivo bien definido y medible.
• Está orientado al proceso más que al resultado.
• Se enfoca en pequeños cambios en vez de grandes cambios.
• El manejo exitoso del peso se basa en habilidades que se pueden aprender y practicar.
Para facilitar este proceso plantean 5 estrategias de intervención básicas que favorecen
el cambio de comportamiento y la mantención del mismo:
1. Automonitoreo, para observar y reconocer los factores que influencian la conducta
con registro alimentario (qué, cuánto, y a qué hora comí) y de actividad física (tiempo
e intensidad de la actividad física y tiempo sedentario).
2. Establecimiento de metas, concretas, pequeñas y medibles. Por ejemplo: “llevar
colación de la casa y no comprar en el colegio”, “sacar a pasear al perro al menos tres
veces a la semana por un mínimo de 20 minutos”.
3. Sistema de refuerzos positivos a conductas específicas, por ejemplo, padre e hijo
acuerdan premios basados en refuerzos sociales, no comida, no regalos, no dinero (ver
una película juntos, salir a caminar, ir al cine, jugar un juego de mesa, ir a la plaza, etc.).
475
4. Control de estímulos, limitando la exposición a los desencadenantes de la conducta

poco saludable. Por ejemplo, no tener comida chatarra en la casa, no pasearse por la
cocina cuando se está aburrido, no ver televisión en horas de comida, etc.
5. Modelado: los padres son instruidos para realizar conductas que quieren que sus hijos
imiten y para no hacer aquellas que no quieren que imiten.
Con adolescentes y adultos otra estrategia conductual utilizada es el análisis funcional

de la conducta. Como se muestra en la Figura 1, esta herramienta ayuda a identificar los
eventos asociados a hábitos inadecuados de alimentación, ejercicio o pensamiento, a través
de examinar los antecedentes o estímulos, la conducta poco saludable y sus consecuen-
cias4,5.
Por otro lado, el foco de la Terapia Cognitivo-Conductual ha estado puesto en desarro-
llar habilidades en los pacientes para mantener un peso saludable, ya que habitualmente
lo que sucede es que la participación de los pacientes en los tratamientos de obesidad va
disminuyendo y reaparecen los antiguos hábitos a medida que la baja de peso se estabiliza.
El grupo de Fairburn, que ha estudiado este fenómeno, plantea que los tratamientos psi-
cológicos debieran estar orientados a ayudar a las personas a aceptar y valorar los cambios
modestos en el peso y en la apariencia, trabajando en la prevención de la obesidad6. Una
herramienta de la Terapia Cognitivo-Conductual utilizada con adolescentes es el triángulo
cognitivo que mantiene la obesidad. Este permite identificar las barreras para el cambio,
reconocer emociones y pensamientos asociados a la conducta alimentaria y a la actividad
física. Los adolescentes, que tienen fuertes creencias respecto de su habilidad para com-
prometerse en estilos de vida saludables, reportan elecciones más sanas7. En la Figura 2 se
muestra un ejemplo de cómo esta herramienta puede ayudar a identificar una barrera para
el cambio, en este caso de la realización de actividad física.
II. Intervenciones familiares
Además, de las intervenciones en la alimentación y actividad física a través de estrate-

gias conductuales, uno de los componentes esenciales para el tratamiento de la obesidad
infantojuvenil es la inclusión de la familia. Los programas de mayor efectividad incluyen la
participación de uno o más familiares como un método para facilitar estos cambios. Según
Altman & Wilfley (2015) existen varias razones para incluir a la familia en el tratamiento.
Estímulos:
Personas Consecuencias:
Conducta poco
Situaciones Reducir el hambre
saludable:
Eventos Reducir la ansiedad
Comer mucho
Soledad Tener sensaciomes
Comer dulces
Ansiedad agradables
Tristeza Comer a deshoras
Compartir con otros
Aburrimiento
Figura 1.
476
MODIFICACIÓN CONDUCTUAL, INTERVENCIONES FAMILIARES Y PSICOEDUCACIÓN Marcela Luarte Castro
Creencia:
"soy mala para los deportes"
Emoción:
Conducta:
"me da vergüenza hacer
no voy al gimnasio
ejercicio"
Figura 2.
Una de las más significativas tiene que ver con que se ha demostrado que la obesidad
parental es un factor de riesgo significativo para la obesidad infantil. Los hijos de padres
obesos tienen 2 a 3 veces más probabilidad de ser obesos, por lo tanto, resulta esencial
trabajar con uno o ambos padres de manera de abordar los factores ambientales que han
desarrollado y mantenido la obesidad en el niño/adolescente.
A pesar de la importancia del trabajo familiar, pocos tratamientos incluyen una mirada
sistémica del problema de la obesidad infantil. Skelton8 plantea tres conceptos esenciales
de la teoría sistémica-familiar a considerar antes y durante el tratamiento con el fin de
hacerlo más efectivo:
1. La familia es un sistema interconectado, por lo tanto, si se impacta a una díada se afecta
a toda la familia.
2. La familia es un sistema orientado hacia objetivos y hacia la estabilidad. Será muy di-
fícil lograr las metas específicas del tratamiento del niño o del padre a menos que se
aborden los objetivos mayores de la familia. El deseo de la homeostasis familiar va a
contrarrestar siempre la presión externa por el cambio y esto debe ser anticipado por
los tratantes.
3. La familia es impactada por su interacción con el contexto. Los tratamientos en obesidad
deben ser adecuados al contexto de la familia y tomar en cuenta los recursos internos
y externos de la familia.
En una revisión de 31 publicaciones de intervenciones familiares en obesidad infan-

tojuvenil realizada por Kitzmann & Beech9 se concluyó que existen 4 focos en el trabajo
con la familia. Estos van en un rango que va desde trabajar conductas específicas de los
padres relacionadas con la alimentación y la actividad física, hasta un enfoque en el cual
se aborda una amplia gama de comportamientos de los padres relacionados con la crianza
y el funcionamiento familiar. Si bien no se logra concluir cuál enfoque es más eficaz, los
autores plantean que ambos tienen mejores resultados que aquellos que no incluyen a las
familias en el tratamiento.
477
Variables del sistema familiar: Estilo parental democrático:

1. Entorno de apoyo para la gestión de las 1. Compartir la toma de decisiones
tareas diarias 2. Puesta de límites apropiados
2. Satisfacción general con la vida familiar 3. Efectiva resolución de los conflictos
3. Calidez familiar (cuidado y nutrición 4. Apropiado monitoreo de las etapas del
afectiva entre los miembros) desarrollo
4. Cohesión familiar (vínculo emocional 5. Comportamientos cálidos y apoyadores
entre los miembros de la familia) de los padres
Figura 3.
Además, se han encontrado variables en las intervenciones familiares de los programas

de obesidad que están relacionadas con efectos positivos en la pérdida de peso en adoles-
centes. En la Figura 3 se detallan estas variables10.
III. Psicoeducación
Como se mencionó al comienzo de este subcapítulo, la psicoeducación es una estra-

tegia transversal a los componentes anteriores, ya que puede ser utilizada por todos los
profesionales del equipo de tratamiento (nutriólogo, nutricionista, kinesiólogo, psicólogo,
etc.) y en todas las áreas en las cuales se interviene para mejorar los hábitos que llevan al
sobrepeso y la obesidad.
Es una herramienta esencial sobre todo al inicio del tratamiento. En el programa aus-
traliano para adolescentes Choose Health11 la primera sesión está dedicada sólo a la psico-
educación. En ésta se entrega información respecto de la definición, prevalencia, causas y
consecuencias del sobrepeso u obesidad y de los métodos más comunes para bajar de peso.
Además, se explican los objetivos y las estrategias del programa, los hallazgos de la evalua-
ción realizada al paciente y su entorno familiar y los resultados que se esperan al concluir
el tratamiento. La forma en que se entrega esta información es muy importante. Desde el
modelo sistémico-familiar y centrado en las soluciones se plantean una serie de técnicas
para psicoeducar que favorecen la alianza terapéutica y la adherencia al tratamiento a
través de alentar y rescatar las fortalezas del adolescente y su familia12. Estas técnicas son:
- Ser neutral y adoptar una posición no culpabilizadora respecto del sobrepeso. Ejemplo:
“tu obesidad es como ser alérgico al exceso de calorías”.
- Asumir que hay motivación para el cambio. Ejemplo: “¿qué ha tratado de hacer tu hijo
anteriormente que le haya sido de ayuda para manejar su sobrepeso?”.
478
MODIFICACIÓN CONDUCTUAL, INTERVENCIONES FAMILIARES Y PSICOEDUCACIÓN Marcela Luarte Castro
- Hacer preguntas en escala. Ejemplo: “en un rango del 1 al 10 cuán satisfecho estás con
tus progresos para lograr un peso saludable”.
- Usar marcadores contextuales evitando el consejo directo. Ejemplo: “los estudios dicen
que disminuyendo el tiempo frente al televisor los niños podrían aumentar su actividad
física y, por lo tanto, mejorar su estado de salud, por eso alentamos a que no vean más
de 2 horas diarias de pantallas, ¿qué piensas tú sobre eso?”.
- Focalizarse en pequeños cambios. Ejemplo: “¿cuál es el cambio más pequeño y fácil
para ti de lograr hacer de aquí a que nos veamos la próxima vez?”.
- Identificar los recursos de la familia. Ejemplo: “¿cómo tu madre podría ayudarte a lograr
este cambio?”.
Estas estrategias, en lugar de centrarse en los hábitos de comportamiento desfavora-

bles, se centran en las fortalezas de los niños y adolescentes con sobrepeso, evitando las
prohibiciones. Uno de los mayores desafíos en el tratamiento del sobrepeso u obesidad es
la adherencia y la asistencia a los controles, y este tipo de psicoeducación promueve una
relación positiva y de confianza que aumenta las probabilidades de que los pacientes y sus
familias se mantengan en tratamiento.
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479
Programas interdisciplinarios para el tratamiento de la

obesidad en niños y adolescentes
Marcela Luarte Castro
Introducción
Los programas interdisciplinarios en obesidad de niños y adolescentes que se presentan

en este subcapítulo son fruto de una revisión realizada a más de 20 estudios de publicación
científica que demostraron eficacia en sus intervenciones. De esta revisión se concluyó que
aquellos programas que tenían efectos más significativos tenían las siguientes caracterís-
ticas:
- Duración entre 3 y 12 meses.
- Si bien los cambios en el IMC son modestos, se observan cambios en la adquisición de
conductas saludables y mejoría en parámetros metabólicos.
- Incluyen a los padres en las intervenciones.
- Usan técnicas conductuales, cognitivo-conductuales y psicoeducación.
A continuación, se revisarán algunos de estos programas y se expondrán estrategias de

modificación conductual, intervenciones familiares y psicoeducación utilizadas en dichos
programas.
I. Programas conductuales basados en la familia
Los programas conductuales basados en la familia fueron los más populares entre los
años 1960 y 1980. Están basados en la premisa de que la obesidad se presenta en la fa-
milia1 y, por lo tanto, es ahí donde se debe intervenir. El foco está puesto en la reducción
del peso a través de una dieta restringida en energía, educación al paciente y su familia,
modificación conductual, aumento de la actividad física y disminución de las conductas
sedentarias.
Desde este enfoque los padres son modelos para el cambio de conducta en los niños.
En el tratamiento se incluye la participación directa de uno o más miembros de la familia
junto al niño, teniendo ambos metas de cambios conductuales y de peso. Se entrena a los
padres en habilidades conductuales para lograr la adquisición o modificación de hábitos de
alimentación y actividad física. Este entrenamiento moviliza los recursos familiares y crea
relaciones positivas entre el cambio de peso del niño y del padre2.
Dentro de esta clasificación se encuentra el tratamiento basado en la familia propuesto
por Epstein, que consta de las características enumeradas en la Tabla 1.
A pesar de la eficacia que ha demostrado este programa en décadas anteriores, actual-
mente las aplicaciones del mismo no han logrado iguales resultados, ya que el ambiente
está más obesogénico y los niños y adolescentes están más obesos3.
480
PROGRAMAS INTERDISCIPLINARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Marcela Luarte Castro
II. Intervenciones en el estilo de vida de niños y adolescentes

con sobrepeso y obesidad
A diferencia de los programas basados en la familia las intervenciones en el estilo de

vida cambian el foco desde la dieta hacia mejorar el estilo de vida, incluyendo una combina-
ción de actividad física, educación nutricional y terapia conductual. Se considera mejoría un
peso estable en un niño en crecimiento con obesidad, mientras hayan cambios duraderos
en el estado de salud y en el estilo de vida. Este enfoque se ha considerado el tratamiento
de elección en niños y adolescentes con sobrepeso.
a) ProgramaObeldicks
Uno de los programas representativos de este enfoque es el Programa alemán Obel-
dicks4,5. El objetivo de éste es cambiar los estilos de vida que conducen a la obesidad,
buscando una estabilización permanente del peso de niños y adolescentes en crecimiento.
Existen dos versiones de este programa: el original para niños y adolescentes con obesidad
cuya duración es de un año y la versión “Obeldicks light”, que es para niños y adolescen-
tes con sobrepeso y cuya duración es de 6 meses. En la Tabla 2 se detallan los elementos
principales del programa Obeldicks original y su eficacia evaluada en un estudio de segui-
miento a 4 años6. La participación en el programa de un año logró una disminución del
sobrepeso, que se mantuvo 3 años después de terminada la intervención y se concluyó
que la reducción del sobrepeso en los primeros 3 meses de la intervención fue altamente
predictiva para el éxito a largo plazo.
b) Programa Bright Bodies

Este es un programa que también se enfoca en el estilo de vida de niños y adolescentes
con obesidad, considerando aspectos nutricionales, de actividad física, con énfasis en la
modificación conductual y el apoyo familiar7,8. Ha sido aplicado en distintos centros de Es-
tados Unidos, Escocia, Finlandia y Chile, demostrando ser exitoso en controlar la obesidad
y en mejorar los parámetros cardiometabólicos a corto y largo plazo (Tabla 3).
Tabla 1. Tratamiento basado en la familia de Epstein

Tipo de intervención Individual, grupal y familiar (padres por separado)
Duración y número de sesiones 3 meses
Consejería individual: 1 vez por semana
Sesiones grupales: 1 vez por semana (padres aparte)
Sesiones manualizadas
Contenido de la intervención Tratamiento conductual basado en la familia. Se los entrena en habilida-
des tales como: refuerzo positivo, control de estímulos, reestructuración
ambiental y sistema de puntos
Estado nutricional Obesos
Edad 7,5-13,6 años
Eficacia del programa Significativa del IMC
Inicio - 3 m - 1 a post tto.:
3,11 - 2,72 - 2,76
481
Tabla 2. Obeldicks
Tipo de intervención Individual, grupal, con padres y familiar
Duración y número de sesiones 12 meses
3 meses educación nutricional y tto. conductual para padres e hijos,
separados. Del mes 4-9 apoyo psicológico para el niño y su familia.
12 meses de ejercicio
Contenido de la intervención Terapia Cognitivo-Conductual (CBT) + acercamiento sistémico. Ejercicio
físico, educación nutricional y terapia conductual
Edad 6-16 años, agrupados por edad y sexo
Eficacia del programa Significativa del IMC
DSz-IMC inicio-3 m-3 a post:
2,5 - 2,1 - 2,1
Tabla 3. Bright Bodies

Tipo de intervención Padres e hijos juntos en la educación nutricional y separados en la
modificación conductual
Duración y número de sesiones 8 meses: talleres semanales de 40 min de nutrición o modificación
conductual
2 v/sem act. física
Talleres psicoeducativos padres cada 15 días los primeros dos meses y
luego mensuales
Contenido de la intervención Educación nutricional
Modificación conductual
Apoyo familiar
Actividad Física
Edad 8-16 años
Eficacia del programa Reducción de 5% del IMC y de 15% del IMC z-score.
Cambio significativo en el estado nutricional y en la composición
corporal
En EE. UU. a los 12 meses mejoró composición corporal y RI y cam-
bios se mantuvieron pasados los 12 meses
III. Intervenciones orientadas a combatir el ambiente obesogénico9
Estas intervenciones nacen en las últimas décadas producto del dramático aumento
en las cifras de obesidad infantojuvenil. Desde la política pública el foco ha estado puesto
en restringir la propaganda de productos azucarados a los niños, rotular los productos
alimentarios y promover en el entorno de los niños y adolescentes el acceso a alimentos
saludables, entre otros.
Desde el entorno familiar esta línea de tratamiento ha estado orientada a psicoeducar
a los padres como principales agentes de cambio para mejorar sus habilidades, prácticas
482
PROGRAMAS INTERDISCIPLINARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Marcela Luarte Castro
y funcionamiento familiar con el fin de promover un estilo de vida saludable y reducir el

ambiente obesogénico en el hogar. Estas intervenciones han tenido éxito en mejorar el
peso tanto de los padres como de los hijos aún cuando sólo los padres asisten a las sesiones
grupales. Además, se ha observado una reducción significativa del ambiente obesogénico
en la casa.
En estudios randomizados de los años 2009-2011, se demostró que integrar a los pa-
dres en las intervenciones era más efectivo que tratar a los niños solos.
IV. Programas orientados a mejorar la autorregulación
Por último, una de las últimas tendencias en tratamiento de la obesidad en niños y

adolescentes, tiene que ver con el manejo de la autorregulación emocional. Según Golan
(2017), una mejor capacidad en la autorregulación reduciría los comportamientos poco
saludables que conducen a la obesidad en niños y adolescentes. La autorregulación invo-
lucra la capacidad del niño para controlar las funciones corporales, manejar las emociones
poderosas y mantener el enfoque y la atención. Mientras más autorregulado un niño más
capacidad tiene para posponer la gratificación inmediata y menor desinhibición alimentaria
frente a claves alimentarias, lo cual lo hace menos propenso a tener sobrepeso u obesidad.
En esta línea se han diseñado programas basados en la web10 que entrenan a padres e
hijos en estrategias cognitivas orientadas a reducir la tendencia a la gratificación inmediata
asociada a las conductas alimentarias poco saludables. El pensamiento futuro episódico es
una de éstas y tiene que ver con la capacidad para simular mentalmente eventos futuros
personales y sus consecuencias. Es una capacidad esencial para procesos como tomar de-
cisiones, planificar y lograr objetivos. Este entrenamiento ayudaba a las personas, a través
de un sistema web, a imaginar y recrear un estado personal deseado (por ejemplo, sentirse
atractivo en un evento social próximo) y cómo la reducción de la ingesta de alimentos de
alta densidad de energía ayudaría a lograr este objetivo.
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484
Tratamiento farmacológico de la obesidad

Introducción
El uso de medicamentos en el tratamiento de la obesidad ha tenido una historia comple-

ja, ya que varios han sido retirados del mercado por sus efectos adversos, lo que ha llevado
a un uso conservador, especialmente en niños donde los posibles efectos a largo plazo en el
crecimiento y desarrollo no han sido estudiados. Y, aunque recientemente se ha aprobado
un número creciente de medicamentos para tratar la obesidad en adultos, pocos han sido
formalmente evaluados en niños y adolescentes para este uso. Cuando la FDA aprueba un
medicamento en adultos, la edad inferior límite para su uso son los 16 años.
Fármacos estudiados en niños y adolescentes
El único aprobado actualmente por la FDA para su uso en niños es el orlistat, pero sólo a
partir de los 12 años de edad. Dentro de otros medicamentos probados para la disminución
de peso en niños y adolescentes están los no dirigidos al tratamiento específico del sobre-
peso (off-label), como la metformina y el ácido linoleico conjugado. No hay medicamentos
aprobados para niños menores de 12 años.
Revisaremos aquellos medicamentos usados para bajar de peso con más estudios en
este grupo etario.
1. Orlistat
Inhibe la lipasa gástrica y pancreática, disminuyendo la absorción de triglicéridos en un
30%. Los estudios que han evaluado su uso en la edad pediátrica han mostrado un efecto
positivo, pero modesto en la baja de peso. El trabajo controlado randomizado más grande
realizado en adolescentes mostró una baja de IMC de 0,55 kg/m2 con orlistat 120 mg, tres
veces al día, mientras que en el grupo control (placebo) el IMC aumentó 0,31 kg/m2 a las
52 semanas (P < 0,001)1.
En general, el orlistat parece ser un medicamento seguro y su absorción sistémica es
mínima. Sin embargo, la adherencia al tratamiento es baja, debido a sus efectos colaterales
como deposiciones oleosas y flatulencia. Otro inconveniente es que disminuye la absor-
ción de vitaminas liposolubles, por lo que se recomienda la suplementación diaria con un
multivitamínico. La eficacia de orlistat no ha sido estudiada a largo plazo en adolescentes2.
2. Metformina
Es una biguanida cuyo mecanismo primario de acción es la reducción de la producción
hepática de glucosa, el aumento de la sensibilidad de los receptores de los tejidos periféri-
485
cos a la insulina y la disminución de la absorción intestinal de glucosa. Por un mecanismo

no claro también se ha asociado con disminución de peso. Su uso en niños está aprobado
para DM2 en mayores de 10 años, pero no para el tratamiento de la obesidad. El efecto en
la baja de peso, al igual que en los adultos, es mínimo (< 5%), aunque mayor que en los
controles. El estudio más grande, doble ciego controlado, sobre el efecto de metformina en
adolescentes obesos (sin DM2) demostró una reducción del IMC de 3%, usando 2.000 mg
de metformina XR, por 48 semanas3,4.
3. Ácido linoleico conjugado

En adultos se ha visto disminución del porcentaje de grasa, acompañado de una mo-
desta baja de peso. La evidencia que apoya la reducción de peso en niños es de un único
estudio con 53 participantes. Con suplementación por un período de 7 meses se observó
menor ganancia de masa grasa y menor aumento de IMC que en el grupo que recibió
placebo, sin embargo, el puntaje z para el IMC no varió5.
4. Topiramato
Es una droga aprobada por la FDA para uso en niños mayores de dos años con epilepsia.
El mecanismo por el cual induce pérdida de peso no está claro. Ha sido probado para bajar
de peso en adultos, en combinación con fentermina, logrando una disminución de peso
de 7% a 9%, comparado con placebo. Sin embargo, un estudio piloto en adolescentes,
controlado randomizado, en que se usó topiramato por 24 semanas, no mostró disminu-
ción significativa del IMC. La FDA no lo ha aprobado como tratamiento para la obesidad6.
5. Exenatida
Es un análogo del receptor del péptido 1 símil al glucagón (GLP-1), usado para el control
de la glicemia en DM2, demostrando disminución consistente de peso en adultos con o sin
diabetes. Los mecanismos responsables de la baja de peso serían un aumento de la sacie-
dad y una supresión del apetito. Un estudio piloto en niños y adolescentes no diabéticos,
con obesidad severa (IMC > 120% del Pc 95 o IMC ≥ 35 kg/m2), mostró una disminución
del IMC de alrededor de 5%, con 3 meses de tratamiento con exenatida. Además, hubo
mejoría en la sensibilidad a la insulina y en la prueba de tolerancia a la glucosa oral7.  Otro
estudio en adolescentes, de 12 a 19 años, mostró sólo un 3% de disminución del IMC,
con igual tiempo de tratamiento8. Las limitaciones son los efectos gastrointestinales leves
a moderados asociados (fundamentalmente, náuseas y vómitos) y su administración diaria
en inyección subcutánea. Se requieren más estudios para evaluar su seguridad y eficacia
en niños.
6. Liraglutida
Al igual que la exenatida es un análogo del receptor del GLP-1 y ha demostrado efica-
cia, seguridad y buena tolerancia en el manejo del peso en adultos con obesidad, o con
sobrepeso y comorbilidades (con o sin DM2), junto con dieta y ejercicio. Las limitaciones
de su uso son las mismas que para exenatida. Aunque se ha estudiado su seguridad y
tolerancia en adolescentes, aún no ha sido aprobada por la FDA para su uso en obesos
de este grupo etario, ya que se requieren estudios a largo plazo y con mayor número de
participantes9.
En una revisión Cochrane reciente, se evaluó la eficacia de los medicamentos para bajar
486
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Ximena Raimann Tampier
de peso en 2.484 niños y adolescentes (29 estudios). Estos trabajos evaluaron metformina
(15 estudios), sibutramina (6 estudios), orlistat (4 estudios), topiramato (2 estudios), exena-
tida (2 estudios) y un trabajo investigó la combinación de metformina y fluoxetina10. En las
intervenciones, que tuvieron una duración de 12 a 48 semanas, hubo una variación pro-
medio del IMC de 1,3 kg/m2 (95% CI – 1,9 to -0,8; P < 0,00001). Fuera de estos estudios,
la información de eficacia y seguridad de los medicamentos para bajar de peso en niños
es muy limitada11.
Conclusiones
Los medicamentos para bajar de peso no se usan como un componente aislado en el

tratamiento de la obesidad, sino como parte de un tratamiento integral. En niños su uso
está restringido al orlistat, pero sólo en adolescentes mayores de 12 años con obesidad.
Aún faltan estudios sobre eficacia y seguridad de los otros medicamentos usados en adul-
tos, para poder indicarlos en forma segura en niños y adolescentes.
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487
Cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad

de niños y adolescentes
Introducción
La cirugía bariátrica ha sido usada para tratar adultos con obesidad severa desde
hace varias décadas. Sin embargo, el acceso a este tipo de cirugía en adolescentes ha
sido limitado dada la poca evidencia sobre beneficios, riesgos y mantención de la baja
de peso a largo plazo. Si bien el número de cirugías bariátricas en adolescentes ha au-
mentado en forma importante en los últimos años, menos del 1% se realizan en este
grupo etario1.
La cirugía bariátrica estaría indicada en adolescentes con obesidad severa, en los que
han fallado los tratamientos que implican cambios en el estilo de vida, los que desafortu-
nadamente no han podido demostrar una baja de peso significativa y sostenida en este
grupo de pacientes.
Selección de pacientes adolescentes para cirugía bariátrica
Los criterios de selección para someter a una cirugía bariátrica a un adolescente son
médicos y psicosociales, y la decisión debe ser tomada por un equipo multidisciplinario,
después de evaluar acuciosamente, en conjunto con la familia, los beneficios y riesgos a
corto y largo plazo del procedimiento. En la Tabla 1 se pueden ver algunos de los requisitos
que deben cumplir los adolescentes para ser candidatos a cirugía2.
Tanto las indicaciones y contraindicaciones para realizar una cirugía bariátrica en ado-
lescentes fueron recientemente revisadas3:
Indicaciones para cirugía bariátrica en adolescentes:
- IMC ≥ 35 kg/m2 o 120% del percentil 95 con comorbilidades significativas como apnea
obstructiva, DM2, hipertensión endocraneana idiopática, esteatohepatitis, enfermedad
de Blount, epifisiólisis de la cabeza femoral, reflujo gastroesofágico o hipertensión ar-
terial.
- IMC ≥ 40 kg/m2 o 140% del percentil 95.
- Habilidad y motivación del paciente y la familia para adherir a las recomendaciones pre y
postoperatorias, incluyendo el uso consistente de suplementos de vitaminas y minerales.
Contraindicaciones para cirugía bariátrica en adolescentes:

- Causa de la obesidad corregible médicamente.
- Abuso de sustancias (dentro del año anterior).
- Condición médica, psiquiátrica, psicosocial o cognitiva que impida la adherencia a la
dieta postoperatoria y a los medicamentos.
488
CIRUGÍA BARIÁTRICA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Ximena Raimann Tampier
Tipos de cirugía bariátrica
Los tipos de cirugía que se han usado en adolescentes son la banda gástrica (BG) (menos
popular, ya que no está aprobada por la FDA para su uso en adolescentes), la gastrectomía
en manga o manga gástrica (MG), que es la más frecuentemente usada actualmente en
adolescentes, y el Bypass gástrico (BPG).
En la mayoría de los pacientes la cirugía lleva a una rápida y marcada baja de peso en el
corto plazo. El estudio con mayor número de casos (Teen-LABS), se realizó en 242 adoles-
centes obesos, sometidos principalmente a MG y BPG. A los 3 años postoperados el IMC
disminuyó en un 26% (54 kg/m2 a 39 kg/m2) en el grupo con MG (67 adolescentes) y en
un 28% (50 kg/m2 a 37 kg/m2) en los 167 pacientes a los que se les realizó un BPG. La tasa
de reganancia de peso a los 3 años fue de 4% y 2%, respectivamente4.
Existe un estudio en adolescentes a más largo plazo en el que se siguió a 58 adolescen-
tes. A los 8 años post BPG el IMC había disminuido de 58,5 a 41,7 kg/m2 (29,2%)5.
La pérdida de peso posterior a la cirugía lleva a la mejoría o resolución de la mayoría
de las comorbilidades de la obesidad. Las mejorías más notorias se ven en resistencia a la
insulina (90% a 95% de mejoría), hipertensión (70%), dislipidemia (66%), DM2, apnea obs-
tructiva y esteatosis hepática no alcohólica, como también en depresión y calidad de vida5-7.
Complicaciones de la cirugía bariátrica
Las complicaciones de la cirugía bariátrica en adolescentes a corto plazo (< 30 días des-
pués de la cirugía) son fundamentalmente quirúrgicas y en el estudio Teen-LABS afectaron
a un 8% de los pacientes.
Tabla 1. Criterios de selección para cirugía bariátrica en adolescentes

Etapa de Tanner IV o V (salvo que exista comorbilidad severa que requiera intervención
más temprana).
Maduración esquelética Tener al menos 95% de la talla final esperada
Cambios en el estilo de vida Demostrar habilidad para entender los cambios requeridos en dieta y
actividad física para un óptimo resultado poscirugía
Psicosocial Evidencia de capacidad de tomar una decisión madura, con apropiada

comprensión de beneficios y riesgos de la cirugía
Evidencia de apropiado apoyo social
Evidencia que paciente y familia tienen la capacidad y la motivación
para adherir a los tratamientos pre y postoperatorios, incluido el uso
consistente de suplementos de micronutrientes
Evidencia de una historia de cumplimiento de asistencia a controles y
cumplimiento de indicaciones.
Si existe una condición psiquiátrica (depresión, ansiedad o trastorno por
atracón), debe estar bajo tratamiento
489
Por otro lado, las complicaciones a largo plazo son principalmente deficiencias nu-
tricionales, consecuencia de la ingesta disminuida y/o la malabsorción. Los estudios en
adolescentes muestran principalmente disminución de ferritina (63%), anemia leve (48%)
y disminución de vitaminas como la B1, B12 y D4. La deficiencia de vitamina B1 parece ser
la más común en adolescentes, en el pre y postoperatorio, por lo que debiera ser investi-
gada y tratada. Se recomienda la profilaxis con vitamina B1 durante los primeros 6 meses
postoperatorios3.
Como las deficiencias nutricionales son comunes después de la cirugía bariátrica, la
suplementación permanente con vitaminas y minerales es mandatoria, adherencia que
no es fácil de lograr en este grupo etario y que se debe considerar en el momento que se
plantea la cirugía.
Se recomienda prevenir el embarazo por al menos 12 a 18 meses poscirugía, por los
potenciales efectos adversos de la baja de peso y la deficiencia de micronutrientes sobre
el feto y la madre.
Balón intragástrico
El balón intragástrico está aprobado sólo para uso en adultos, en quienes múltiples
estudios clínicos muestran resultados variables en su eficacia, logrando disminuciones de
peso de 5% a 20%, con altas tasas de reganancia. Los balones rellenos con líquido han
mostrado más eficacia que los rellenos con aire. Un metaanálisis y revisión sistemática re-
ciente, de 20 trabajos clínicos realizados en adultos, mostró una baja de peso de 4%. Los
efectos adversos más frecuentes fueron flatulencia y dolor abdominal8. Existen tres estudios
pequeños observacionales no controlados en adolescentes, donde la baja de peso a corto
plazo fue entre 0% y 16%. El efecto adverso más reportado fue el dolor abdominal9.
El balón intragástrico puede tener un rol en el manejo de la obesidad pediátrica, pero
se necesitan estudios controlados randomizados más grandes para evaluar su eficacia y
seguridad. Una de las limitantes mayores del balón es que es un tratamiento a corto plazo,
ya que debe ser removido a los 6 meses. Sin embargo, podría tener un rol previo a la cirugía
bariátrica, para iniciar la pérdida de peso y/o servir de puente en aquellos pacientes que
deben disminuir de peso antes de la cirugía.
Conclusiones
La cirugía bariátrica, como tratamiento de la obesidad de adolescentes, es la inter-

vención que logra una baja de peso más significativa y, además, consigue una mejoría
considerable en las comorbilidades, pero sólo está indicada en pacientes seleccionados,
con obesidad severa y que deben cumplir ciertos requisitos, después de varias evaluaciones
y controles realizados por un equipo multidisciplinario, con la participación del paciente y
sus padres.
Las técnicas quirúrgicas se pueden revisar, con mayor profundidad, en el capítulo de
cirugía bariátrica en adultos.
490
CIRUGÍA BARIÁTRICA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Ximena Raimann Tampier
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491
PARTE II: OBESIDAD EN EL ADULTO Capítulo 57
Principios generales en el tratamiento

de la obesidad en adultos
María José Escaffi Fonseca
Introducción
La obesidad está definida por un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2 y se consi-
dera una enfermedad crónica, multicausal con más de 236 comorbilidades asociadas y el
mayor problema de salud a nivel mundial. De hecho, en junio de 2013, la American Medical
Association (AMA) resolvió que la obesidad debía considerarse un estado de enfermedad
médica crónica, y fue definida como pandemia por la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Y a pesar de no ser la primera organización en declararla de esta forma, fue la
que mayor atención de la comunidad científica y mediática obtuvo, lo que resultó en un
movimiento de la comunidad médica para tomar medidas con respecto a la evaluación y el
manejo de los pacientes portadores de sobrepeso u obesidad. En lo que respecta a Chile,
tenemos cifras alarmantes y en ascenso. Según la última Encuesta Nacional de Salud (ENS)
2016-2017, nuestro país presenta una prevalencia de 74,2% de malnutrición por exceso
(sobrepeso y obesidad). Es importante destacar, además, que no sólo se debe considerar
el IMC para diagnosticar y tratar la obesidad. El abordaje va más allá del IMC, como lo
demuestra la aplicación de la estadificación de la obesidad, utilizando el Sistema de Clasi-
ficación de Obesidad de Edmonton o las guías clínicas de la Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos (AACE).
Existe un amplio debate respecto a los beneficios de proporcionar intervenciones de
estilo de vida, farmacoterapia y cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad. Sin em-
bargo, estas estrategias parecen ser insuficientes ante la magnitud del problema. Recientes
publicaciones destacan que, dada la multicausalidad de esta enfermedad, es necesario el
abordaje multidisciplinario, incluyendo nuevas estrategias de manejo psicológico basadas
en la conducta alimentaria y “coaching nutricional“ en personas que la padecen.
Frente a este contexto, el presente capítulo tiene como objetivo generar una breve
aproximación al complejo carácter multifactorial de la obesidad, especialmente enfocado
en la interacción entre los factores socioecológicos y las potenciales reacciones biológicas
individuales, poniendo en consideración la falta de certeza científica respecto a las condi-
ciones genéticas de esta relación y los desafíos relacionados al desarrollo de tratamientos
personalizados.
Carácter sistémico multifactorial de la obesidad
Factores socioecológicos
La obesidad es un problema de salud pública a nivel global, que afecta a países en dis-
tintos niveles de desarrollo, produciendo muchas enfermedades colaterales en la población,
493
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PARTE II: OBESIDAD EN EL ADULTO
principalmente relacionadas con la diabetes y problemas cardiovasculares1, los cuales están

fuertemente relacionados con ciertos tipos de conducta de la población, principalmente
marcadas por el consumo de alto niveles de azúcar y baja calidad en nutrientes, además
del sedentarismo generalizado2.
Sin embargo, a pesar de que la obesidad se vincula al comportamiento y las decisiones
individuales, los modelos socioecológicos de promoción de la salud responden a un enfo-
que que pone en relevancia el carácter multidimensional del fenómeno, o dicho en otros
términos, representa un problema complejo afectado por la interacción de la biología, el
comportamiento, los entornos sociales y físicos y las políticas gubernamentales3.
Frente a este escenario, existe un enfoque cada vez más posicionado de que el carácter
multidimensional de la epidemia de la obesidad requiere un enfoque multifactorial que sea
capaz de enfrentarlo4.
Con el objetivo de dar cuenta de este proceso, un grupo de investigadores realizaron
una revisión actualizada de la literatura, específicamente enfocada en intervenciones mul-
tinivel para la prevención y reducción de la obesidad, hasta el año 20165, las cuales bus-
can generar modificaciones en las conductas y, por lo tanto, en las condiciones de salud,
atacando diferentes dimensiones en el modelo socioecológico. Esto puede incluir cambios
de comportamiento en el hogar, educación integral de salud en la escuela y cambios am-
bientales en la comunidad.
En los estudios y programas analizados, se identificaron efectos relativamente pro-
porcionales respecto a los efectos de las intervenciones, impactando principalmente en el
IMC y/o la circunferencia de la cintura; otros respecto a mejoras significativas en la dieta y
otros mostraron mejoras significativas en el incremento de la actividad física. En definitiva,
esta revisión destaca la potencialidad de las intervenciones multinivel para abordar la obe-
sidad a nivel de la población, pero al mismo tiempo da cuenta de la enorme complejidad
sistémica y multifactorial del problema5. Por ejemplo, la mayoría de los estudios fueron
en niños y se realizaron en entornos escolares, que son entornos más fáciles de controlar
que los entornos comunitarios, considerando que existe toda una línea de investigación y
autores6, que entregan evidencia de que fuera de la escuela y en la comunidad, este tipo
de intervenciones tienen un mayor impacto, tanto en términos de profundidad, como de
permanencia en el tiempo.
Sin embargo, las limitaciones de presupuesto y financiamiento para este tipo de estudios
longitudinales, dificultan las posibilidades de seguir profundizando en estas líneas de inter-
vención, aún cuando sus resultados en el largo plazo pueden reducir costos operacionales
de otro tipo. Parte de esta evidencia, es el programa analizado Healthy Families Study, en
contextos de viviendas sociales, que a pesar de tener la intención de durar como mínimo
tres años en el monitoreo, se redujo solamente a uno por limitaciones de presupuesto7. En
definitiva, y a modo de conclusión, destaca que, si bien ciertas intervenciones focalizadas
pueden efectivamente generar cambios y transformaciones a nivel individual, las inter-
venciones a nivel comunitario y especialmente en sectores de menores ingresos, pueden
generar un impacto mayor, no son fáciles de ejecutar dada la naturaleza impredecible de
las decisiones políticas.
Frente a esto, un enfoque sistémico apoyado por modelos de simulación y análisis
avanzados de datos, emergen como herramientas con un alto potencial de planificación y
de testeo de intervenciones con un alto impacto8.
Finalmente, si bien los condicionantes socioecológicos de la obesidad juegan un papel
494
PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN ADULTOS María José Escaffi Fonseca
fundamental, tanto en su propagación como en su potencial disminución, también existen

factores estrictamente biológicos en el desarrollo de esta pandemia, complejizando aún
más el carácter multifactorial del problema y, más aún, cuando ambos tipos de factores se
entrecruzan.
Reacciones biológicas
Desrregulación de las señales hedónicas

Como vimos en el punto anterior, la gran amenaza para la salud mundial que repre-
senta la obesidad, ha generado en la comunidad científica y académica una necesidad de
comprender en mayor profundidad las causas multifactoriales de este problema y, en esa
orientación, se han identificado a las hormonas intestinales como reguladores clave de la
homeostasis de la energía y la glucosa y, por lo tanto, como un factor esencial en la reinci-
dencia del peso que frecuente y negativamente impacta en las intervenciones dietéticas y en
los intentos de cambios de conducta alimentaria que, como vimos, son una parte esencial
dentro del modelo socioecológico9.
Frente a lo anterior, existen perspectivas que plantean que un elemento fundamental
para el desarrollo de nuevos tipos de tratamiento y que presenten buenos resultados, refiere
a los mecanismos de regulación del peso. Como sabemos, la obtención de los nutrientes
básicos y esenciales para la subsistencia ha sido dificultosa y, ante esta historia de escasez,
los sistemas biológicos han evolucionado para que la nutrición sea una prioridad. De este
modo, la homeostasis ha jugado un rol fundamental en cuanto representa la capacidad
del organismo para presentar una situación físico-química característica y constante dentro
de ciertos límites, incluso frente a alteraciones o cambios impuestos por el entorno o el
medio ambiente. Para ello, el organismo moviliza los diferentes sistemas (autorregulación),
tales como el sistema nervioso central, el sistema endocrino, el sistema excretor, el sistema
circulatorio, el sistema respiratorio, etc., con el fin de mantener constante las condiciones
de la vida, y tal como plantea Dokken & Tsao10, la homeostasis energética está controlada
por circuitos neuronales dentro del cerebro, que integran señales periféricas de disponibili-
dad de energía que se originan en el tracto gastrointestinal, centros cognitivos superiores y
señales alimentarias ambientales externas y donde el receptor de melanocortina-4 (MC4R)
desempeña un papel clave11.
Pero es justamente la falta de regulación de las señales hedónicas de alimentos, que
como plantea Berthoud12 están siempre presentes en nuestro entorno obesogénico, lo
que nos genera el deseo de ingesta incluso en ausencia de un requerimiento energético,
lo que se traduce en un consumo excesivo de energía, aumento de peso y finalmente
obesidad. Lo anterior sugiere que la principal estrategia de control de la obesidad debería
estar enfocada tanto en la relación hedónica como homeostática a través de las hormonas
intestinales.
Como vemos, en este cruce se observa una interesante y potencial relación entre los
factores condicionantes del entorno, que estarían impactando en la falta de regulación
de las señales hedónicas y la alteración a un nivel sistémico biológico, que consiste prin-
cipalmente en ignorar sistemáticamente las señales homeostáticas de la disponibilidad
de energía, lo que da como resultado la desregulación de los mecanismos metabólicos
que controlan la homeostasis energética, incluida la secreción deficiente de las hormonas
intestinales13.
495
Es importante destacar que no se ha clarificado con plena certeza la direccionalidad

de la relación entre las respuestas hormonales intestinales desreguladas y el aumento del
peso, sin embargo, en una serie de investigaciones realizadas en ratas inducidas a una dieta
occidental, se ha demostrado que un alto consumo de energía puede alterar crónicamente
la capacidad de respuesta de las hormonas intestinales a los nutrientes ingeridos.
Es plausible pensar que estos cambios están fuertemente determinados por la falta de
una regulación en la ingesta de energía y el comportamiento frecuente de comer bocadillos
que a menudo se observa en personas con obesidad14 y que como vimos al principio del
capítulo, estarían asociados a ciertas conductas en entornos culturales específicos.
Genética versus epigenética

En los puntos anteriores, hemos desarrollado la idea de una potencial relación entre
factores socioambientales con ciertas reacciones biológicas de los individuos y cómo esta
relación estaría jugando un rol fundamental en los altos niveles de obesidad a nivel global,
al menos en los países en desarrollo y desarrollados.
Pero, por otra parte, un elemento que puede vincularse a lo anterior es lo que tiene que
ver con la discusión sobre el factor genético de esta enfermedad. Ciertos enfoques plantean
que la obesidad puede ser considerada un rasgo hereditario y que la obesidad multifactorial
en la cual nos hemos enfocado es fundamentalmente el resultado de una interacción de
factores genéticos, epigenéticos y ambientales, que es observable en la prevalencia cada
vez mayor de la obesidad común (multifactorial) durante los últimos 50 años.
Se asume que ciertos condicionantes ambientales pueden transformar el comporta-
miento y las respuestas biológicas de un individuo respecto al desarrollo de la obesidad, sin
embargo, la interacción de factores biológicos, incluidos los factores de riesgo de obesidad
genética con el entorno obesogénico, no ha sido comprendida completamente y no está
demostrada con certeza por la ciencia, lo cual supone una exigencia a las futuras investiga-
ciones y se manifiesta como un desafío no menor en términos de potenciales tratamientos
personalizados15.
Aun así, el tratamiento individual que considere las características multifactoriales de
cada caso, incluyendo condicionantes ambientales y los distintos tipos de respuestas a
distintas opciones de tratamiento, ya es visualizado como la perspectiva terapéutica con
mayor potencial de éxito para enfrentar las diversas complejidades de la obesidad en un
futuro próximo y donde los distintos avances tecnológicos jugarán un papel fundamen-
tal16.
Tratamientos y nuevos enfoques integrales
Actividad física
Ejercicio y gasto energético

Si bien en el punto anterior surgen ciertas ambivalencias respecto a las causas y efec-
tos, especialmente en términos de ciertos condicionantes genéticos, existe un argumento
transversal a lo largo de las distintas aproximaciones relacionadas al aumento o disminución
de la obesidad que tiene que ver con los cambios de comportamiento relacionados con la
ingesta y el gasto de energía.
496
El ejercicio constituye una herramienta indispensable, aunque a menudo subestimada,

en el tratamiento de la obesidad17. De hecho, una gran cantidad de estudios han demos-
trado que el enfoque más eficaz para lograr un balance energético negativo es una combi-
nación de dieta, ejercicio y modificación de la conducta alimentaria18, lo que además, en su
conjunto, juega un rol fundamental en el mantenimiento del peso a largo plazo19.
En términos de diferencias con el tratamiento basado en restricción dietética, destaca
que un tratamiento con una orientación al entrenamiento y ejercicios físicos generan una
mayor reducción de la obesidad y grasa abdominal17 lo que, por otro lado, es altamente
beneficioso en el tratamiento contra la obesidad20.
Un punto por considerar es que la restricción energética por medio de tratamientos
dietéticos puede tener mejores resultados en el corto plazo en términos de la disminución
de peso. Sin embargo, este tipo de restricciones pueden generar deficiencias nutricionales
y una disminución de la tasa metabólica debido a la pérdida de masa corporal magra21.
A modo de conclusión, es relevante el enfoque que plantea un desafío a los profesio-
nales de la salud en la comprensión de los alcances sistémicos e integrales del ejercicio, en
cuanto trascienden la lógica inicial de la administración energética y reducción del peso
corporal. Esto como un aliciente para la disminución de la obesidad y también como una
herramienta integral que permite mejorar los niveles de bienestar psicológico, mejorando
en definitiva, la calidad de vida desde un punto de vista socioecológico17.
Alimentación
La reducción calórica, más que la distribución de macronutrientes, es el componente
más importante para lograr la pérdida de peso. Según Kushner9, la composición de ma-
cronutrientes (es decir, la proporción de calorías provenientes de carbohidratos, grasas y
proteínas) será determinada por las preferencias de gusto del paciente, estilo de cocina
y cultura. Sin embargo, es importante mencionar que las intervenciones dietéticas van a
depender del perfil metabólico y los factores de riesgo del paciente22. La incorporación de
sustitutos de comidas en la dieta es otra estrategia útil, por ejemplo: batidos, barras o platos
congelados listos para su consumo, son alimentos que están diseñados para reemplazar una
comida o una merienda, al mismo tiempo proporcionan nutrientes y buen gusto dentro
de un límite calórico fijo23.
En cuanto a la fibra dietética, se ha demostrado que el aumento en la ingesta de ali-
mentos tanto naturalmente ricos en fibra como de fibra adicional o suplementos de fibra,
está relacionado con un mejor mantenimiento del peso en adultos y con una reducción
sostenida del peso en sujetos con sobrepeso24. El aporte de fibra dietética como prebiótico
impacta beneficiosamente en componentes específicos de la microbiota y el metabolismo
de nutrientes a nivel intestinal. La fibra dietética tiene múltiples beneficios tales como:
disminuir el tiempo de tránsito intestinal, participar en la fermentación en la microbiota
colónica, contribuir a reducir los niveles de colesterol total y/o LDL en la sangre y también
reducir los niveles de insulina y glicemia posprandial25. Si bien, se sabe que el aporte de
fibra en la dieta es beneficiosa, dados sus efectos en la microbiota intestinal, faltan aná-
lisis cuantitativos y cualitativos apropiados de la recomendación de aporte de fibra en la
mayoría de las tablas de composición de los alimentos. Además, se debe tener en cuenta
los problemas que genera el consumo elevado de fibra, tales como distensión abdominal
y flatulencia26. En consecuencia, el equilibrio entre la tolerancia y el impacto positivo en la
microbiota es un problema que se debe abordar en estudios posteriores.
497
En cuanto al uso de probióticos, pocos estudios han encontrado que sólo ayudan a
reducir la grasa corporal y el mecanismo de acción no está claro.
Las principales limitaciones de los estudios son el tamaño de muestra y el control de
ingesta calórica total, por lo cual se hace necesario controlar estas variables en estudios a
largo plazo.
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499
Tratamiento nutricional de la obesidad en adultos
En los últimos años y ante el creciente número de personas portadoras de obesidad en

el mundo, el tratamiento dietético se ha vuelto un tema de preocupación e investigación
en la comunidad médica. Además, se ha tornado en un tema de moda, por lo cual existen
múltiples opciones para la pérdida de peso, muchas veces poco saludables y efectivas.
La evidencia ha demostrado que una pérdida de peso entre 5% a 10% en los primeros
6 meses, es necesaria para reducir los factores de riesgo y producir mejoras en la salud
clínicamente relevantes, como son las reducciones en la glicemia, niveles plasmáticos de
triglicéridos y cifras de presión arterial1. El año 2013, el Grupo de Trabajo del Colegio Ame-
ricano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón, realizó una revisión de la eviden-
cia disponible de estudios observacionales, ensayos aleatorios y metaanálisis, logrando un
informe que actualiza las pautas para el manejo del sobrepeso y la obesidad1. La Academia
de Nutrición2 recomienda que, para lograr una pérdida de peso exitosa y sostenida en el
tiempo, se debe mejorar la calidad de la dieta (la que debe ser individualizada, reduciendo
el consumo excesivo de energía para lograr un estado de equilibrio energético negativo)
y lograr cambios en el estilo de vida, considerando además, recurrir a terapias adyuvantes
como la cognitivo-conductual y farmacológica.
Históricamente, varias dietas se han vuelto populares y luego se han desestimado
debido a la falta de apoyo científico confiable (una dieta inadecuada puede causar des-
nutrición o deficiencia de micronutrientes, empeorar el riesgo cardiovascular, favorecer
trastornos de la conducta alimentaria, transmitir conceptos nutricionales erróneos o
fomentar el sentimiento de frustración3). No existe evidencia científica que respalde que
un solo esquema dietético sea más eficaz que otro para lograr la pérdida de peso y su
mantención a largo plazo.
Sin embargo, los patrones dietéticos específicos pueden tener efectos que mejoren la
salud más allá de la pérdida de peso. Su aplicación debe estar inserta en un programa de
control de peso y debe evaluarse teniendo en cuenta la adherencia y los problemas cultu-
rales, ya que los patrones dietéticos derivados de una población específica pueden no ser
factibles ni aplicables para otras.
El plan de alimentación para la reducción de peso debe ser seguro, la restricción
calórica suficiente para producir un déficit de energía y debe haber un equilibrio en el
contenido de nutrientes.
En la actualidad existen múltiples opciones dietarias que se basan en:
1. Pequeños cambios basados en alimentos

Se ha propuesto que pequeños cambios de comportamiento, como aquellos que
cambian el equilibrio de energía de 100 a 200 kcal/día, pueden ser útiles para el control
del peso4. Es importante saber que este grado de déficit de energía es mucho menor de
lo que se recomienda actualmente para producir pérdida de peso clínicamente relevan-
500
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LA OBESIDAD EN ADULTOS María José Escaffi Fonseca
te. Los pequeños cambios de comportamiento, como control de porciones, aumento

de consumo, frutas, vegetales, legumbres y nueces, y la reducción de la ingesta de
bebidas azucaradas, pueden ser más fáciles de alcanzar y sostenibles que los cambios
de comportamiento más grandes, como, por ejemplo, el cambio en la composición de
macronutrientes de la dieta.
Control de porciones
En los planes de alimentación se incluye el manejo de porciones para el control de peso,
lo cual significa seguir una medida ya estandarizada de algún alimento. Esto permite con-
trolar el aporte de macro y micronutrientes. El manejo de la porción se puede lograr con el
uso de paquetes que contienen una cantidad definida de energía, utensilios para controlar
porciones o estrategias de comunicación (aplicaciones en el celular, por ejemplo), resultando
esto en una reducción de ingesta de energía y pérdida de peso pequeña en adultos5.
Frutas y vegetales
El aumento de su consumo ha ganado reconocimiento, en gran parte debido a los
hallazgos de la dieta DASH (dieta para personas que padecen de hipertensión arterial o
prehipertensión)6. Es un cambio que puede reducir la densidad energética de la dieta,
mejorar la saciedad y ayudar a disminuir la ingesta de energía total7. Los estudios indican
que aumentar únicamente las frutas y verduras, sin otros cambios dietéticos, no producen
pérdida de peso clínicamente significativa8.
Legumbres
Un metaanálisis concluyó que las dietas que contenían granos resultaron en una re-
ducción de peso pequeña, pero significativa de 0,34 kg durante una duración media de 6
semanas9.
Nueces
Pueden tener el potencial de influir de manera beneficiosa en los intentos de pérdida de
peso, debido a sus efectos favorables sobre la saciedad, que pueden resultar en una ingesta
reducida de energía, una mayor pérdida de peso, disminución en el colesterol (LDL y total)
y un mayor aumento en el colesterol HDL10.
Reducción de bebidas azucaradas

El estudio de Tate et al.11, encontró que reemplazar las bebidas calóricas por agua o
bebidas dietéticas, resultó en pérdidas de peso de 2% a 2,5%, durante un período de 6
meses, sin hacer otros cambios dietéticos. Aunque esta pérdida de peso es estadísticamente
significativa, está por debajo de la cantidad de pérdida de peso que se recomienda para
mejorar la salud cardiometabólica2.
Comidas rápidas
Son generalmente altas en densidad calórica y de porciones grandes, lo que contribuye
al consumo excesivo de energía. Un régimen dietético para bajar de peso generalmente
recomienda evitar o reducir la frecuencia del consumo de alimentos fuera del hogar. Sin
embargo, no se ha realizado ningún estudio para examinar, si la reducción de las comidas
rápidas solas, sin otros cambios en la dieta, produce pérdida de peso significativa2.
501
2. Manipulación del contenido de macronutrientes

Los resultados indican que los enfoques, basados en patrones de energía, macronu-
trientes y/o dietéticos, producen una pérdida de peso aproximada de 4 a 12 kg en un
seguimiento a 6 meses. Después de este período, se produce una recuperación lenta del
peso; a 1 año, la pérdida de peso total es de 4 a 10 kg, y a 2 años, la pérdida de peso total
es de 3 a 4 kg1. Los esquemas dietéticos que se centran en grupos de alimentos específicos
tienen efectos estadísticamente significativos en cuanto a beneficios para la salud cardio-
vascular y metabólica, pero mínimos en la pérdida de peso. Dichas intervenciones siempre
deben examinarse en el contexto de la ingesta dietética total, ya que promover cambios
en el consumo, sea aumentando o disminuyendo un grupo de alimentos, puede afectar el
consumo de otros grupos de éstos.
Dietas bajas en calorías (LCD)

Son dietas con aportes mayores a 800 kcal/día, y varían de 1.200 a 1.600 kcal/día.
Consideran el uso de suplementos de comidas, generalmente batidos o barritas proteicas
que contienen una cantidad conocida de energía y de macronutrientes con el fin de mejorar
la adherencia a la dieta a través del control de las porciones y lograr variedad. Un metaa-
nálisis de seis estudios2 que compara una LCD compuesta de alimentos convencionales o
los reemplazos de comida, encontraron una pérdida de peso en el grupo de reemplazo de
comida de 2,54 kg y 2,43 kg, a 3 meses y 1 año de seguimiento, respectivamente. Este
tipo de dietas logran pérdida de peso, pero deben ser por un tiempo limitado para evitar
complicaciones (como déficit de micronutrientes) y siempre guiadas por un profesional.
Dietas muy bajas en calorías (VLCD)

Son dietas con aportes menores a 800 kcal/día, donde se consumen comúnmente
batidos líquidos. Están diseñadas para preservar la masa corporal magra y generalmente
se prescriben 0,8 a 1,5 g de proteína/kg de peso corporal ideal. Se consideran apropiadas
sólo para aquellos pacientes con un IMC mayor o igual a 30 y se utilizan cada vez más
en individuos antes de ser sometidos a cirugía bariátrica, con la finalidad de reducir los
riesgos quirúrgicos potenciales en las personas con obesidad severa. Un metaanálisis de
seis estudios clínicos2, comparó los resultados en pérdida de peso de dietas muy bajas en
calorías (VLCD) y las bajas en calorías (LCD), encontrando que, aunque las VLCD producen
una pérdida de peso mayor a corto plazo (4 meses), no hubo diferencia en la pérdida de
peso en el seguimiento a largo plazo (> 1 año). Estas dietas no son aconsejadas para una
pérdida de peso saludable y no se pueden mantener en el tiempo.
Dieta baja en carbohidratos

Este tipo de dieta se caracteriza por una restricción en la ingesta de carbohidratos, hasta
el punto de inducir un cambio en el metabolismo y la producción de cuerpos cetónicos
en el plasma. Durante esta dieta se lleva a un agotamiento de las reservas de glucosa del
cuerpo, por lo tanto, el sistema nervioso central (SNC) requiere una fuente de combusti-
ble alternativa. Las cetonas, que son los productos de la oxidación hepática de los ácidos
grasos, reemplazan la glucosa agotada y satisfacen la mayoría de los requerimientos de
energía del cuerpo. Los individuos con una función de la insulina aceptable experimentan
cetonemia, pero sin acidemia, enfermedad o complicaciones metabólicas. Sin embargo,
la constante acidez de las cetonas y su impacto en la fisiopatología de la cetoacidosis en
502
pacientes diabéticos y alcohólicos, han generado debate en términos de la seguridad ácido-

base de este tipo de dietas.
En los últimos años, la dieta cetogénica (CK) está surgiendo como un método eficiente
para perder peso, por lo tanto, está ganando popularidad. Los estudios refieren que estas
dietas producen una disminución significativa en los triglicéridos séricos, disminución en
el colesterol LDL, pero también una disminución en el colesterol HDL, en comparación con
las dietas bajas en grasas10. Además, la disminución de la alimentación emocional, de los
niveles de insulina y la mejoría en el rendimiento físico, hablan a su favor12. Existe alguna
evidencia que estas dietas pueden estar asociadas con un aumento de la saciedad y una
disminución del hambre y del deseo de comer8, con una leve disminución del péptido YY
(saciedad). También en los pacientes con diabetes tipo 2, los niveles de glucosa en ayunas
se reducen más eficientemente, en comparación con una dieta baja en calorías o con bajo
índice glicémico13, aunque los cambios en el colesterol LDL fueron similares14. Gómez et
al.15 reportan que las dietas cetogénicas muy bajas en carbohidratos (VLCK) son una herra-
mienta útil en el tratamiento de la obesidad y significativamente más efectiva que una dieta
estándar baja en calorías, dado que la pérdida de peso es principalmente a expensas de la
masa grasa y la masa visceral, preservando la masa muscular y la fuerza.
La seguridad a largo plazo de estas dietas no ha sido bien documentada, sin embargo,
pueden ser un método de elección para el control de enfermedades metabólicas y manejo
de la pérdida de peso a corto plazo, cuando se combinan con un esquema dietético que
proporciona un equilibrio nutricional.
Dieta con índice glicémico bajo/carga glicémica

Actualmente no existe una definición estándar de una dieta de baja carga glicémica. La
efectividad de esta dieta (sin restricción de la ingesta de energía) en la pérdida de peso, es
bastante pobre. Con respecto a los resultados cardiometabólicos, se encontró que junto con
la restricción energética, controla la glicemia y metabolismo de la insulina más eficazmente
que una dieta baja en grasas y de alto índice glicémico2.
Dieta hiperproteica
Una alta ingesta de proteínas durante una dieta de pérdida de peso, como un medio
para ahorrar masa magra, no tiene una evidencia consistente en los ensayos clínicos pu-
blicados. Algunos informan que dietas hiperproteicas, en comparación con las dietas con
aporte de proteína estándar normoenergéticas, se asocian con un mayor porcentaje de
pérdida de peso16. En el estudio de POUNDS LOSSES concluyó que una alta proporción de
excreción de urea, utilizada como marcador de la ingesta de proteínas, se asoció con una
mayor pérdida de peso17. Por otro lado, muchos estudios de duración de 2,5 a 24 meses no
han podido detectar un efecto beneficioso de una dieta hipocalórica alta en proteínas sobre
la pérdida de peso, en comparación con una dieta normoenergética proteica estándar10. Los
dos ensayos que han demostrado un efecto beneficioso de una dieta alta en proteínas sobre
la pérdida de peso no han podido detectar un efecto beneficioso sobre la preservación de
la masa libre de grasa o la disminución de la grasa abdominal, circunferencia de cintura o
relación cintura-cadera16. Con respecto a los factores de riesgo cardiovascular, todos los en-
sayos clínicos y un metaanálisis16 han concluido que una dieta alta en proteínas no confiere
un beneficio con respecto a los cambios en los triglicéridos séricos, el colesterol HDL y LDL,
la presión arterial, medidas sustitutivas de resistencia a la insulina y hemoglobina glicosilada
503
en individuos diabéticos o individuos portadores de síndrome metabólico, comparada con

una dieta estándar para la pérdida de peso (déficit calórico con todos los macronutrientes).
Finalmente, no se ha encontrado que las dietas ricas en proteínas afectan beneficiosamente
el hambre, el deseo de comer, la ingesta emocional de alimentos o el bienestar general10.
3. Restricción de alimentos específicos o grupos de alimentos
Vegetariana
Las dietas vegetarianas son muy variadas, desde la simple exclusión de productos cárni-
cos hasta el plan vegano crudo. La adopción de dietas basadas en plantas está creciendo,
debido a que la evidencia ha demostrado algunos beneficios para la salud en comparación
con las dietas omnívoras. Protegen contra enfermedades crónicas como enfermedad car-
diovascular (ECV), hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y algunos cánceres18. En estudios
de intervención, la prescripción de dietas vegetarianas fue bien aceptada y se asoció con
pérdida de peso. Se informaron reducciones significativas del peso corporal después de su
adopción. El análisis de subgrupos observó una mayor pérdida de peso con dietas veganas
en comparación con las dietas lacto-ovovegetarianas. Es probable que esta reducción se
deba a la baja densidad de energía y de ingesta grasa asociadas a las dietas vegetarianas18.
La evidencia ha respaldado el uso terapéutico de dietas vegetarianas como un trata-
miento efectivo del sobrepeso y la obesidad, pero se requieren ensayos clínicos adicionales
con seguimiento a largo plazo para confirmar la relevancia de los resultados, ya que algunos
estudios no informaron diferencias en la pérdida de peso19. Estas dietas deben ser guiadas
por un profesional idóneo para evitar algunos errores como la ingesta excesiva de algunos
nutrientes, como, por ejemplo, carbohidratos (lo que podría favorecer el aumento de peso)
o aporte proteico insuficiente, lo que ocasiona una pérdida de peso a expensas de tejido
magro. La guía de un profesional es necesaria, ya que muchas veces requieren suplemen-
tación de algunos nutrientes como vitamina B12 y, además, deben ser adaptadas a cada
etapa de la vida, según los requerimientos nutricionales.
Dieta paleo
Esta dieta fue creada para imitar la forma de alimentación de los hombres de las caver-
nas, cuando sólo los alimentos no procesados estaban
disponibles para el consumo, inclu-
yendo vegetales frescos, frutas, carnes magras, aves, pescado, huevos, tofu, nueces y se-
millas, prohibiendo ingesta de cereales, granos, legumbres y lácteos. Los estudios reportan
beneficios a corto plazo de esta dieta, como pérdida de peso, reducción de la circunferencia
de cintura, aumento de sensibilidad a la glucosa y mejoría del perfil lipídico; sin embargo,
estos estudios son cortos y poco potentes. El mayor ensayo de control aleatorio (ECA) fue
realizado por Mellberg et al.20 y demostró una mejoría significativa en la reducción de grasa
corporal y pérdida de peso. Sin embargo, no hubo diferencia en estos parámetros a los 24
meses de seguimiento. Una de las críticas de la dieta paleo es que estos alimentos tienden a
ser más costosos, lo que puede hacer que este tipo de dieta no sea práctica para poblacio-
nes específicas. Algunos de los posibles efectos secundarios informados en los participantes
del estudio incluyen debilidad, diarrea y dolores de cabeza21,22.
3.3 DASH: Es una dieta desarrollada para reducir la hipertensión en individuos con
hipertensión arterial moderada a alta. Su sigla en inglés significa Dietary Approaches to
504
Stop Hypertension (enfoque dietético para detener la hipertensión). Fomenta el consumo

de frutas, verduras, granos integrales, nueces, legumbres, semillas, productos lácteos ba-
jos en grasa y carnes magras, limitando el consumo de sodio, además de las bebidas con
cafeína y alcohol. La dieta DASH original no considera una restricción de energía diaria,
pero al realizarla combinada con restricción calórica se produce una mayor pérdida de peso,
mejorando significativamente la presión arterial por encima de la lograda por la pérdida
de peso por sí sola22.
Dieta mediterránea
Es el patrón más ampliamente estudiado en relación a múltiples resultados en salud,
incluida la obesidad y el control del peso. Se caracteriza por el alto consumo de frutas,
verduras, granos integrales y aceite de oliva, además del consumo diario de lácteos fer-
mentables, nueces y semillas. Enfatiza el consumo de proteínas vegetales (legumbres) y
mariscos en lugar de carne roja, pero también incluye el vino (consumo moderado)10. Esta
dieta se debe prescribir con restricción energética, si uno de sus objetivos es la pérdida de
peso. Además, la dieta mediterránea puede mejorar los factores de riesgo cardiovascular,
como la presión arterial, el nivel de glucosa plasmática, colesterol total y LDL, en mayor
grado que una dieta baja en grasas o DASH22.
El estudio más amplio hasta ahora, que incluye la dieta mediterránea, es el estudio
PREDIMED23, que no reportó diferencia sustancial respecto al peso durante 5 años de segui-
miento. En este estudio se obtuvieron resultados similares entre los grupos con respecto al
cambio de peso y el control glicémico en individuos diabéticos, al año de seguimiento. Los
cambios en el peso corporal, la grasa visceral, la circunferencia de cintura y los factores de
riesgo cardiovascular también fueron comparables a una dieta mediterránea con restricción
energética y a una dieta normocalórica baja en grasas, moderada en carbohidratos y alta
en fibra dietética. Por el contrario, una intervención no aleatoria de 3 meses en adultos
portadores de obesidad, con alto riesgo cardiovascular, basada en los principios de la dieta
mediterránea junto con la educación sanitaria, resultó en una pérdida de peso significa-
tivamente diferente en comparación con el grupo control. Sin embargo, las diferencias
observadas en este ensayo podrían atribuirse simplemente a diferencias en la intensidad de
la intervención, ya que el grupo de control recibió sólo una reunión educativa y mensajes
mensuales de refuerzo.
En un metaanálisis de nueve ensayos clínicos en personas diabéticas, se estudiaron los
efectos de la dieta mediterránea en la pérdida de peso, los factores de riesgo cardiovascu-
lar y el control glicémico, concluyendo que este patrón dietético tuvo un efecto favorable
en todo lo estudiado. Las discrepancias entre los dos metaanálisis pueden atribuirse a la
población de la muestra (sobrepeso u obesidad, frente a los diabéticos)24.
4. Dietas basadas en la manipulación del tiempo
Ayuno intermitente
Es un esquema dietético repetido en el que la ingesta de energía se restringe en diver-
sos grados, durante un período de tiempo predeterminado de 16 a 48 horas o unos pocos
días, seguido de un período de tiempo corto, donde la ingesta de energía se proporciona
a voluntad, cerca o sobre los requerimientos energéticos. Dependiendo de la dieta parti-
cular de ayuno intermitente realizada, el tiempo dedicado al ayuno y el consumo calórico
505
permitido durante el período de ayuno, los resultados pueden variar significativamente.

Varios cambios metabólicos ocurren durante este período de ayuno, como son la disminu-
ción de los niveles de glucosa y depósitos de glucógeno, la movilización de ácidos grasos
y la disminución de la leptina, además que pueden estar asociados con un mayor nivel de
alerta25. Este tipo de dietas conducen a pérdida de peso, porque la ingesta calórica tiende
a reducirse en aproximadamente un 25% en comparación con la ingesta calórica basal del
individuo. Algunos estudios pequeños que han comparado las dietas de ayuno intermitente
con las dietas de restricción calórica muestran que la masa corporal general fue similar. Un
estudio sugirió que había una diferencia en la composición corporal y que el grupo de ayu-
no intermitente tendía a mantener más masa magra que el grupo con restricción calórica22.
Muchos estudios han examinado la eficacia de este esquema en el control de peso en
sobrepeso y obesidad; sus hallazgos, así como el de dos metaanálisis26,27, coinciden en que
el ayuno intermitente no produce beneficios adicionales en la pérdida de peso en compa-
ración con una dieta de restricción energética continua. Los esquemas que se han revisado
incluyen un día alternativo de suministro de energía del 25% al 125% de los requerimientos
o un programa semanal que incluye 3 días de restricción energética moderada, 3 días de
restricción energética severa y un día de ingesta libre28,29. La duración de las intervenciones
varió de 4 meses a 1 año. Los participantes en protocolos de ayuno intermitente suelen
experimentar dificultades para adherir a un protocolo tan estricto. De hecho, la evaluación
dietética cada tres meses reveló que los individuos en el grupo de ayuno intermitente
consumieron más energía durante los días de ayuno y menos energía durante los días de
descanso. Así como con la pérdida de peso, las dietas de ayuno intermitente produjeron
cambios similares a las dietas control en la composición corporal y los factores de riesgo
cardiovascular o sensibilidad a la insulina, mientras que el estudio más prolongado informó
un aumento en el colesterol LDL, al finalizar el seguimiento en el grupo de ayuno intermi-
tente28.
Debido a la falta de evidencia en los esquemas de ayuno intermitente en la pérdida de
peso y sobre la seguridad a largo plazo de los protocolos, el ayuno intermitente debe ser
aconsejado sólo en casos donde otras opciones de control de peso han fallado y deben ser
con la guía de un profesional especializado en el tema.
5. Enfoques dietéticos alternativos
Fórmulas de reemplazo de comidas

Otro tipo de dieta para la pérdida de peso, que se ha probado en varios ensayos clínicos,
es la sustitución de una o más comidas diarias con productos alimenticios de fórmula. Una
intervención de reemplazo total de comidas fue una que proporcionó 800 kcal diarias en
individuos obesos durante 6,5 meses y condujo a una mayor pérdida de peso, en compa-
ración con un plan dietético bajo en grasa, prescrito con una restricción energética de 500
a 750 kcal30. Otro ensayo clínico probó un programa de 6 meses que incluía reemplazos
totales de comidas por fórmulas que proporcionaban 810 kcal diarias durante 2 meses, con
reintroducción gradual de comidas regulares, en combinación con apoyo conductual31. En
el grupo de intervención, al compararse con la atención habitual (un programa de dieta
con moderada restricción de energía y apoyo conductual), se observó una mayor pérdida
de peso, cambios beneficiosos en la circunferencia de cintura, la resistencia a la insulina y
los triglicéridos en plasma. Cabe señalar que, en los ensayos mencionados anteriormente,
506
los cambios observados en la pérdida de peso podrían atribuirse a la intensidad de la inter-

vención, así como al hecho de que el grupo de control no consumió una dieta normoca-
lórica. Otros estudios han comparado las intervenciones de reemplazo de comidas menos
intensivas con una dieta de control normocalórica. El reemplazo de dos comidas diarias
con una fórmula alta en proteínas en individuos obesos durante 3 meses resultó en una
mayor pérdida de peso, en comparación con una dieta isocalórica32. La sustitución de una
comida por día por un producto de fórmula durante 6 meses condujo a una mayor pérdida
de peso y reducción de la hemoglobina glicosilada en comparación con un plan dietético
basado en alimentos isocalóricos en individuos diabéticos. De manera similar, un ensayo
clínico en pacientes con síndrome metabólico, concluyó que la educación sobre el estilo de
vida para la pérdida de peso, junto con el reemplazo de una comida por fórmula, resultó
en una pérdida de peso leve, pero significativamente mayor que la educación sobre el estilo
de vida por sí sola10. En los estudios anteriores, las tasas de deserción son similares (reem-
plazo de comidas y la dieta convencional), por lo que se podría concluir que los reemplazos
de comidas pueden tener resultados favorables en una intervención de control de peso y
podrían considerarse como una opción de tratamiento.
Cronobiología de la dieta
Una creciente evidencia sugiere que puede haber variaciones en la eficiencia de la
utilización de energía en la dieta a lo largo del día. Estas variaciones pueden resultar de
adaptaciones conductuales o variaciones circadianas en la fisiología y el metabolismo ener-
gético, pudiendo tener implicancias en el control del peso27.
Varios estudios han examinado el efecto de la diferente distribución de la ingesta de
energía a lo largo del día en la pérdida de peso, en el contexto de una dieta hipocalórica. La
distribución de una mayor cantidad de energía en la primera mitad del día, en comparación
con una distribución casi igual durante el día, se asoció con una mayor disminución del
peso corporal, circunferencia de la cintura, triglicéridos séricos y resistencia a la insulina, en
un período de 3 meses33. Se encontraron resultados similares en un estudio que comparó
un desayuno de alta energía y una cena de baja energía, con un desayuno de baja energía
y una cena de alta energía34. En otro estudio que comparó el efecto de una ingesta alta
de energía en el almuerzo con una ingesta alta de energía en la cena, durante 3 meses, la
pérdida de peso fue mayor en las personas asignadas al almuerzo de alta energía35.
En cuanto al contenido de macronutrientes del desayuno, en relación con el control del
peso, es un tema que ha sido poco estudiado, a pesar de que se ha encontrado que un
desayuno rico en proteínas produce respuestas agudas de saciedad. El único estudio rele-
vante identificado se realizó en individuos diabéticos15 e incluyó tres grupos de intervención
de energía restringida con un desayuno diferente: uno con un desayuno rico en proteínas
y proteínas de soja, otro con un desayuno rico en proteínas de diversas fuentes y el tercero
con un desayuno rico en carbohidratos. La pérdida de peso después de tres meses fue del
7,6%, 6,1% y 3,5% del peso corporal inicial en los tres grupos, respectivamente. Estos
resultados destacan la importancia potencial del contenido de proteínas del desayuno en
el control del peso; sin embargo, la evidencia aún no es concluyente.
Dietas de jugos desintoxicantes

Han sido una opción popular para la pérdida de peso y generalmente se utilizan por un
corto período de tiempo (menos de 2 semanas), donde la totalidad de las calorías consumi-
507
das proviene de jugos que reemplazan todas las comidas y otros suplementos determinados
por la dieta específica de jugos. Muchos de los planes también incluyen el uso de laxantes.
La mayoría de estas dietas tienen muy pocos datos científicos con respecto a la eficacia y
los riesgos potenciales36. La pérdida de peso que se produce se basa en que hay una re-
ducción significativa en la ingesta calórica, así como la pérdida de peso del agua y materia
fecal. Algunas de estas dietas son tan restrictivas que sólo permiten hasta 400 kcal por día.
Estas dietas extremadamente bajas en calorías conducen a un aumento de las hormonas
del estrés incluido el cortisol, lo que puede causar otros efectos negativos, incluida la esti-
mulación del apetito, lo que puede provocar un aumento de peso (reganancia), por comer
en exceso una vez finalizado este patrón alimentario36,37. Curiosamente, el aumento de los
niveles de cortisol persiste después de 21 días de la restricción calórica de 1.200 kcal/día38.
El consumo de este tipo de dietas es totalmente desaconsejable, dado que, conllevan un dé-
ficit nutricional importante y tienen posibles consecuencias (estudios pequeños de informes
individuales), a corto y largo plazo, que involucran eventos adversos, como sobredosis de
manganeso, abuso de laxantes e hiponatremia severa; insuficiencia renal aguda o crónica,
por nefropatía por oxalato, e incluso muertes por eventos cardiovasculares39.
Modificaciones dietéticas para el mantenimiento de la pérdida de peso
Luego de la pérdida de peso, el mantenimiento del peso perdido constituye un nuevo

desafío. Cuando se pierde peso ocurren varias alteraciones fisiológicas que pueden influir
en la reganancia de peso, como reducción en la masa libre de grasa, la posible persistencia
del fenómeno de termogénesis adaptativa, cambios en la leptina, grelina y otros péptidos
intestinales y desequilibrios en las respuestas neurales. Por esto, es importante identificar las
características conductuales y/o clínicas de los pacientes para proporcionar consejos dietéti-
cos individualizados para el mantenimiento de la pérdida de peso. El registro de control de
peso nacional de Estados Unidos indica que quienes adhieren a un plan dietético restrictivo,
similar al que se sigue para la pérdida de peso, tienen mayor éxito en el mantenimiento
de éste40. Los “mantenedores” europeos, parecen ser menos modestos en la ingesta de
energía: una gran cohorte mediterránea de mantenedores informó una ingesta media de
energía de 1.800 kcal/día41, y los participantes exitosos del registro portugués, consumieron
2.200 kcal/día42. El alto consumo de proteínas también se ha registrado como un compor-
tamiento frecuente entre los mantenedores en varios registros de control de peso, pero no
se tiene evidencia suficiente.
Lo más importante en el mantenimiento de la baja de peso es continuar con lo ya
aplicado en la pérdida de peso: una adecuada nutrición (dieta suficiente, completa, equili-
brada, variada e inocua), mantenimiento de la actividad física (150 minutos semanales de
actividad física moderada), mantener modificaciones de la conducta alimentaria, cambios
cognoscitivos y apoyo social.
Algunas opciones de dietas para el mantenimiento de la pérdida de peso son:
La restricción de energía intermitente

Keogh et al. descubrieron que una dieta intermitente con un patrón de semana/semana
libre era igualmente efectiva que una dieta continua para promover el mantenimiento de la
pérdida de peso después de un año. Del mismo modo, la tasa de pérdida de peso no afecta
508
la proporción de peso recuperado dentro de las 144 semanas, en contraste con la creencia
generalizada de que la pérdida de peso rápida, se recupera más rápidamente.
Enfoque de provisión de todas las comidas

Es al menos tan efectivo o puede tener una mayor eficacia en el mantenimiento de la
pérdida de peso, en comparación con los programas de control de peso autodirigidos10.
Una intervención de mantenimiento que se centró en los procesos cognitivos y con-
ductuales involucrados en el mantenimiento de la pérdida de peso, que se realizó princi-
palmente por teléfono con una frecuencia decreciente de contacto, logró disminuir la tasa
de recuperación de peso en adultos obesos en la semana 54, después del período inicial
de pérdida de peso10.
Los reemplazos de comida

Christensen et al. descubrieron que los reemplazos de comida (utilizados diariamente
para reemplazar 1 a 2 comidas), junto con el asesoramiento cada 3 semanas durante 3
años, fueron igualmente efectivos para mantener una pérdida de peso corporal del 10% a
largo plazo en pacientes obesos con artrosis de rodilla en comparación con un programa de
mantenimiento que comprende tratamiento intermitente (tres períodos intensivos anuales
de 5 semanas de dietas de bajo consumo energético y asesoramiento durante 3 años)10.
Composición de macronutrientes
Los participantes en una dieta alta en proteínas recuperaron menos peso que los sujetos
en las dietas bajas en proteínas: un aumento en el contenido de proteínas en la dieta (7%
más), en el contexto de una dieta libre, reduce la recuperación de peso durante 12 meses
después de la pérdida de peso inducida por una dieta con restricción energética.
Dieta alta en grasas

Una dieta con un aporte de grasa del 40% de la energía total, rica en ácidos grasos
monoinsaturados o moderada en grasas o rica en fibra o una dieta occidental, eran igual-
mente ineficaces para el mantenimiento de la pérdida de peso, ya que todas resultaron en
una recuperación de peso similar a la inicial y acumulación de grasa corporal. Cabe destacar
que la ingesta de proteínas fue igual en todos los esquemas y la tasa de deserción fue más
alta en la dieta alta en grasas10.
Conclusiones
El abordaje nutricional de la obesidad puede ser de múltiples maneras, utilizándose

diferentes enfoques, pero debiendo siempre ser guiado por un profesional con experien-
cia en el manejo de estos pacientes y considerando el abordaje multidisciplinario, dada la
alta complejidad y la etiología multifactorial de esta patología. Para tener una pérdida de
peso efectiva y duradera a lo largo del tiempo, debemos mantener un balance calórico
negativo acompañado de un plan de alimentación individualizado, que considere tanto
preferencias personales como realidad médica, económica y social del paciente. La ingesta
alimentaria deberá ser variada y balanceada, con el objetivo de cubrir los requerimientos
nutricionales de macro y micronutrientes, además de una adecuada selección de alimentos,
509
considerando su valor nutricional. De esta manera, se deberán evitar la ingesta excesiva de

azúcares procesados los cuales nos otorgan calorías vacías (alto aporte calórico sin valor
nutricional) y de grasas saturadas, las cuales son de alto valor energético y dañinas para la
salud cardiovascular. Se deben recomendar alimentos de origen natural y limitar la ingesta
de alimentos ultraprocesados, ya que estos últimos son dañinos para la salud en general y,
además, pueden estimular aún más el apetito, llevándonos a una ingesta calórica elevada
y pobre en nutrientes.
La dieta mediterránea según numerosos estudios puede ser el enfoque más acertado,
ya que por su variado aporte de nutrientes ha demostrado ser cardioprotectora a la vez
que reduce el riesgo de algunos tipos de cánceres. En lo metabólico, mejora parámetros
como el colesterol LDL y la glucosa plasmática. Si esta dieta se acompaña de una restricción
calórica, se puede lograr una pérdida de peso que sea saludable y que impacte en forma
beneficiosa en la salud cardiometabólica.
Todo lo anterior debe ir siempre acompañado de otros hábitos de vida saludable, como
son la práctica regular de actividad física y evitar el sedentarismo.
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512
Tratamiento farmacológico de la obesidad

en adultos
Bárbara Graf Lyng
Introducción
La obesidad es una enfermedad crónica tratable. Se produce cuando existe un exceso de

tejido adiposo en el cuerpo, producto de un desbalance energético. Como se ha mencio-
nado en otros capítulos, se clasifica mediante índice de masa corporal (IMC) y se considera
sobrepeso (SP) entre IMC 25 y 30 kg/m2 y obesidad desde 30 kg/m2 hacia arriba.
La causa de la obesidad es multifactorial, dentro de los factores más relevantes se
encuentran: hormonales, psicológicos y sociales, tales como la excesiva disponibilidad de
alimentos no saludables, sedentarismo y horarios inadecuados de alimentación.
La obesidad puede desencadenar varias enfermedades relacionadas, tales como insulino-
resistencia, dislipidemia, hipertensión, hígado graso, apnea del sueño, osteoartritis y algunos
tipos de cáncer. La disfunción del tejido adiposo sería la génesis de todas ellas, dado que
provoca alteraciones en el almacenamiento en adipocitos y una desregulación de secreción
de adipokinas y citokinas, con alteraciones subsecuentes de hormonas1.
Según la segunda encuesta nacional de salud, el 74,2% de la población chilena tendría
SP y/u obesidad y un 86,7% sería sedentario. 40,1% de la población tendría síndrome me-
tabólico (SM)2. El SM incluye varios parámetros, entre los que se cuentan circunferencia de
cintura, perfil lipídico, presión arterial y glicemia, como pudimos ver en capítulos anteriores.
Los pacientes con enfermedad mental severa tienen mayor riesgo de obesidad, por la
misma enfermedad y por su tratamiento; también su expectativa de vida se ve reducida por
comorbilidades de tipo cardiovascular, principalmente, por lo que son un grupo importante
de enfoque para manejo no farmacológico y farmacológico3. El hecho de tener obesidad
y/o SM también empeoraría curso y la gravedad de las patologías psiquiátricas, tales como
esquizofrenia, trastorno bipolar o depresión4.
El manejo de la obesidad es multidisciplinario, y considerando que el mecanismo de
ganancia de peso generalmente se debe a un aumento de ingesta o a una disminución
del gasto energético, las estrategias se han enfocado tradicionalmente en mejorar dieta y
realizar ejercicio, pero hay ocasiones en que esto no es suficiente y se debe recurrir a fár-
macos o cirugía, para poder reducir el IMC y/o sus comorbilidades. Si hay comorbilidades
metabólicas, estas deben compensarse farmacológicamente, como parte del manejo inicial,
tal como se ha mencionado en otros capítulos.
Cabe destacar que en pacientes con obesidad y patología psiquiátrica, hay que enfo-
carse también en usar psicofármacos que no aumenten de peso como efecto secundario,
como algunos antipsicóticos y/o estabilizadores del ánimo3,5. También hay que considerar
en este tipo de pacientes que los potenciales fármacos a utilizar, para manejo de su obesi-
dad, pueden interaccionar con su tratamiento de base, reduciendo aún más las alternativas
terapéuticas.
513
Manejo farmacológico de la obesidad
Desde el siglo XVIII hay evidencia de uso de sustancias para manejo de la obesidad, que
incluyen jabón, vinagre y purgantes. También se ha usado tabaco para prevenir la ganancia
de peso. Al final del siglo XIX comenzó a utilizarse extracto de tiroides, dinitrofenol y an-
fetaminas1. Estas últimas se volvieron populares desde mediados del siglo XX; muchas han
sido discontinuadas por efectos cardiovasculares, fundamentalmente, y algunas todavía se
encuentran en el mercado, utilizándose principalmente en preparados magistrales. Cabe
destacar que hay potencial adictivo con el uso de dichos fármacos, por lo que en general
se recomienda uso no mayor a 3 meses. El año 2008 se discontinuó un fármaco antago-
nista del receptor de canabinoides, llamado rimonabant, porque aumentaba depresión y
suicidalidad en los pacientes que lo utilizaban. El 2010 también fue retirado del mercado
un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina denominado sibutramina,
dado que aumentaba la presión arterial y el riesgo de muerte por su uso1. Debido a lo co-
mentado anteriormente es que la mayoría de las drogas aprobadas para el manejo a largo
plazo de la obesidad tienen un comienzo reciente (después del 2012, principalmente) y
cada vez hay más estudios publicados que evalúan efectos adversos y riesgo/beneficio de
su uso prolongado.
Cabe destacar que todos los fármacos para el manejo de la obesidad están contraindica-
dos para ser usados en el embarazo. Considerando que la baja de peso mejora la fertilidad,
todas las mujeres que comiencen a utilizar este tipo de fármacos, deben ser advertidas so-
bre la necesidad de uso de anticonceptivos eficaces. En caso de ocurrir embarazo, se deben
suspender dichos medicamentos inmediatamente1 y avisar al ginecólogo.
El año 2014 se reunió la Sociedad Americana del Corazón (AHA), el Colegio Americano
de Cardiología (ACC) y la Sociedad de Obesidad (TOS) para establecer las pautas de manejo
clínico de la obesidad, definiendo que el uso de fármacos está aprobado para personas
con IMC ≥ 30 kg/m2 e IMC ≥ 27 kg/m2 con comorbilidades médicas asociadas en las cuales
no ha funcionado dieta, actividad física y terapia conductual, tal como se enuncia en la
Tabla 16.
La mayoría de los fármacos antiobesidad actúan en el núcleo arquato del hipotálamo,
estimulando las neuronas POMC (pro-opiomelanocortina), que promueven saciedad y
aumento del gasto energético7. Liraglutide y orlistat actúan sin modificar primariamente
centros del apetito a nivel cerebral, por lo que serían una buena alternativa de manejo para
pacientes que utilizan psicofármacos.
Tabla 1. Manejo clínico de la obesidad según Asociación Americana del Corazón (AHA),
Colegio Americano de Cardiología (ACC) y La Sociedad de Obesidad (TOS)6
IMC ≥ 25 IMC ≥ 27 IMC ≥ 30 IMC ≥ 35 IMC ≥ 40
Dieta, actividad física y Con Con + + +
terapia conductual comorbilidades comorbilidades
Fármacos Con + + +
comorbilidades
Cirugía Con +
comorbilidades
514
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD EN ADULTOS Bárbara Graf Lyng
En la Tabla 2 se enuncian todos los fármacos aprobados por la FDA para manejo de la
obesidad, marcando en negrita los que están disponibles en Chile. Naltrexona, bupropión y
topiramato están autorizados en nuestro país, pero no combinados para manejo específico
de obesidad, sino que para tratamiento de depresión, epilepsia o adicción a opiáceos, por
lo que su indicación como fármaco antiobesidad sería off label.
1. Fentermina
Es un simpaticomimético a nivel central; actúa muy similar a una anfetamina, aumen-
tando dopamina y noradrenalina en hipotálamo, lo que disminuye el apetito y provoca
pérdida de peso8. Se requiere alta dosis para suprimir el apetito, desarrolla fenómenos de
tolerancia y tiene riesgo de abuso y/o adicción si se utiliza en forma continua por más de
6 meses. Dentro de las reacciones adversas puede provocar taquicardia y aumento de pre-
sión arterial, por lo que su uso tiene que evaluarse en pacientes obesos con elevado riesgo
cardiovascular, hipertiroidismo y patología de válvulas cardíacas7. También tiene efectos
indeseables en el sistema nervioso central, como irritabilidad, insomnio y ansiedad, por lo
que hay que tener precaución en pacientes con trastornos del ánimo o ansiosos comórbi-
dos7,9. Para contrarrestar estos efectos adversos y poder usarlo a largo plazo (> 12 semanas),
se ha reducido la dosis y combinado con topiramato, un anticonvulsivante que actuaría en
forma sinérgica, manteniendo por más tiempo la supresión del apetito8. Esta combinación
muestra una disminución entre el 6 y 9% de peso corporal, en comparación a placebo7. Su
uso está contraindicado en embarazo.
Tabla 2. Medicamentos aprobados por FDA para obesidad

Año Nombre
Fármaco Dosis
aprobación comercial
Manejo a largo plazo
Orlistat 1999 120 mg 3/día Xenical
Lorcaserina 2012 10 mg 2/día Belviq
Liraglutide 2015 Titular dosis entre 0,5 mg/d sc Saxenda
hasta 3 mg/d sc
Fentermina/topiramato ER 2012 3,75/23 mg Qsymia
7,5/46 mg
11,25/69 mg
15 mg/92 mg
Naltrexona SR/bupropión SR 2014 8 mg/32 mg titular entre Contrave
1/d hasta 4/d
Manejo a corto plazo (< 12 semanas)
Dietilpropion 1959 25 mg 3/día Múltiples
Fentermina 1959 10-30 mg/d Múltiples
Benzfetamina 1960 25-50 3/día Didrex
Fendimetrazina 1959 105 mg/d Bontril
Modificado de Bray G.1
515
2. Lorcaserina
Agonista del receptor 5 HTA2C serotonina en centro del apetito hipotalámico. Funciona
aumentando la saciedad8. Dentro de los efectos adversos se incluyen boca seca, cefalea, fa-
tiga, náuseas y constipación1. Está contraindicado en pacientes con trastornos psiquiátricos
en tratamiento con Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), con pato-
logía en válvulas cardíacas y en embarazo1,7. En un seguimiento durante 1 año a pacientes
con SP u obesidad con alto riesgo cardiovascular, se logró baja de peso significativa, sin
aumentar la tasa de eventos cardiovasculares mayores durante ese periodo10.
3. Orlistat
Inhibidor de lipasa. Funciona periféricamente, inhibiendo la absorción de grasa y no en
circuitos cerebrales involucrados con saciedad y/o recompensa8. Se utiliza en pacientes con
dislipidemia y con gran ingesta de grasa en sus comidas. Dentro de los efectos adversos
están esteatorrea e incontinencia fecal. Contraindicado en embarazo7.
4. Liraglutide
Análogo de GLP-1, un péptido tipo incretina, que es liberado por las células del intestino
en respuesta a la ingesta de alimentos. Estimula la liberación de insulina por el páncreas
y disminuye los niveles de glucosa en sangre, favoreciendo también la pérdida de peso1,
por lo que su uso beneficiaría más a pacientes con alteración del metabolismo de carbo-
hidratos. Se presenta comercialmente en forma de plumas precargadas y se administra
inyectándolo por vía subcutánea bajo la piel del muslo, antebrazo o abdomen7. Aumenta
saciedad, disminuyendo “picoteo” entre comidas y tamaño de las porciones. Muestra mejor
efecto en pacientes que tienen alteración en el metabolismo de los carbohidratos. No tiene
interacciones con psicofármacos. Dentro de los efectos adversos están náuseas, vómitos,
pancreatitis. Está contraindicado en pacientes con historia familiar o personal de cáncer
medular de tiroides y en embarazo7.
5. Dietilpropion
Es uno de los fármacos más antiguos, con pocos estudios randomizados y controlados
que respalden su uso. Al ser una anfetamina tiene potencial de abuso. Como efectos adver-
sos, produce boca seca, insomnio y síntomas de estimulación de sistema nervioso central,
por lo que su uso no es recomendado en pacientes con presencia o historia de ansiedad
severa, depresión, trastorno hipolar, psicosis y abuso de sustancias. En un estudio del año
2009, randomizado, doble ciego y controlado, se evidenció una baja de peso del 10,6%
del peso inicial a las 12 semanas11.
6. Fármacos off label con efectividad en baja de peso

a. Bupropión: Antidepresivo que actúa aumentando dopamina y noradrenalina en el hipo-
tálamo, pero esto es contrarrestado a largo plazo por un feedback negativo dado por
las endorfinas endógenas, no pudiendo considerarse como anorexígeno propiamente
tal. Al combinarlo con naltrexona se bloquea este feedback negativo, logrando un
efecto sinérgico, aprobándose en EE. UU. como fármaco para manejo de obesidad a
largo plazo8. Debido a que actúa en circuito de la recompensa, también se ha utilizado
para dejar de fumar. Está contraindicado en pacientes con historia de convulsiones y en
embarazo.
516
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD EN ADULTOS Bárbara Graf Lyng
b. Naltrexona: Es un antagonista de receptor de opioides. Está aprobada para pacientes

con abuso de alcohol o de opioides; por sí sola no tiene efecto anorexígeno, pero al
combinarla con bupropión muestra efecto sinérgico8. Su uso se fundamenta en que
podría disminuir el craving por carbohidratos que presentan algunos pacientes obesos
y si hay uso concomitante de alcohol.
c. Topiramato: Aprobado para uso en epilepsia y en migraña. Reduce peso en pacientes
por mecanismos aún no claros, probablemente por acción en canales iónicos y en
GABA, aumentando inhibición de la vía estimuladora del apetito8.
7. Fármacos con efecto mínimo en baja de peso1

Cromo, piruvato, ácido linoleico, té verde, café verde, cafeína, chitosán.
8. Fármacos con nulo efecto en baja de peso o sin estudios que lo respalden1
Fucoxantina, garcinia cambogia, yohimbina, raspberry, goma guar, naranja amarga,
glucomanano, poroto blanco.
La decisión sobre qué fármaco elegir debe ser individualizada, considerando comorbi-
lidades médicas y psiquiátricas de cada paciente, así como el perfil de efectos adversos de
cada fármaco.
En el 2018, en la Declaración de la Sociedad de Endocrinología, se mostró una compara-
ción entre los distintos fármacos antiobesidad aprobados por la FDA que intenta responder
a esta pregunta (Tabla 3).
No hay criterios establecidos sobre cuándo discontinuar el uso de un fármaco anti-
obesidad; hay autores que plantean suspenderlos progresivamente, luego de lograr el
peso objetivo, pero otros consideran que al ser la obesidad una enfermedad crónica, su
utilización tiene que ser de por vida para prevenir reganancia de peso. Lo que sí está con-
sensuado es que se debe discontinuar en caso de presentar efectos adversos limitantes
y que su uso a largo plazo debe ser evaluado a los 3 meses y sólo deben continuar los
pacientes respondedores, es decir, los que han logrado una baja de peso del 3 al 5% del
peso corporal.
Tabla 3.
Fármaco Nº de Máximo peso Semanas para % de

ensayos perdido (kg) lograr máxima abandono
pérdida de peso
Orlistat 31 - 6,65 35,4 29
Lorcaserina 5 - 5,39 19,3 40,9
Liraglutide 3 - 7,68 12,7 24,3
Fentermina/topiramato 6 - 15,6 29,8 34,9
Bupropion/naltrexona 6 - 13,2 35,2 49,1
Placebo 51 - 2,71 12,3
Modificado de Bray G. 1
517
Conclusiones
El uso de fármacos antiobesidad ha intentado dar una solución a una patología que es
multifactorial, por lo que tiene que realizarse en forma concomitante con cambios en estilo
de vida y hábitos, de lo contrario, puede fomentar la atribución causal externa de algunos
pacientes, quienes buscan soluciones “mágicas” frente a un problema crónico asociado a
conductas. Por esto último, al prescribirlos, se recomienda evaluar y aterrizar las expectativas
de los pacientes en relación a su uso.
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518
Alimentación consciente basada en la atención

plena o mindful eating

Introducción
La introducción del mindfulness en las intervenciones clínicas está siendo cada vez más
utilizada para abordar problemáticas relacionadas con la alimentación y el control del peso1.
Estas buscan mejorar la regulación emocional y la conciencia en los estados internos como
hambre y saciedad, dada las dificultades que presentan los pacientes con trastornos alimen-
tarios en interpretar dichas sensaciones2-5. La práctica de Mindful Eating ha demostrado
gran efectividad para el Trastorno por Atracón (TA)6, dado que permite generar una mayor
capacidad para abstenerse ante respuestas automáticas de atracón, junto con facilitar el
vínculo entre cuerpo y mente8-10.
Mindfulness
Mindfulness o atención plena implica prestar atención a las experiencias del momento
presente con una actitud de aceptación y conciencia, sin juicio8,10-13.
Las intervenciones basadas en la práctica del mindfulness tienen como objetivo trabajar
activamente los estados de la mente, por medio de la toma de conciencia y reconocimiento
de los pensamientos, emociones y sensaciones corporales14,15.
El mindfulness o atención plena incluye cinco facetas relativamente independientes:
observar, es decir, apreciar las experiencias sensoriales; describir, es decir, etiquetar objeti-
vamente las experiencias internas; actuar con conciencia, es decir, atender a las actividades
del momento presente; no juzgar, es decir, adoptar una postura no evaluativa hacia los
pensamientos y emociones; y la no reactividad, es decir, dejar a los pensamientos y senti-
mientos ir y venir sin quedar atrapado en ellos16.
Kabat Zinn11 fue quien introdujo el mindfulness en la psicología clínica, a través de la
implementación de terapias para aliviar el estrés, evidenciando que mindfulness como trata-
miento tiene efectos favorables en la disminución de síntomas de estrés, depresión17, ansie-
dad y pánico, después de 8 semanas de práctica sostenida18, junto con reducir sentimientos
de vacío y angustia10,20. Utilizándose, posteriormente, en terapias cognitivo-conductuales y
terapias basadas en la aceptación13.
En el contexto relacionado a la alimentación, las facetas del mindfulness de actuar con
conciencia, observar y la no reactividad, suelen ser relevantes frente a un trastorno de la
conducta alimentaria (TCA). Una mayor actuación con conciencia debería conducir a au-
mentar la conciencia de los procesos involucrados en elección de alimentos y disminución
del automatismo conductual respecto a la elección de alimentos21. Lo anterior se debe a
519
que, los síntomas del TCA son, en gran medida, impulsados por procesos automáticos22.
Los individuos que actúan con mayor conciencia pueden detenerse y pensar respecto a
sus acciones antes de continuar participando en conductas alimentarias maladaptativas23.
Adicionalmente, permitiría reconocer posibles factores desencadenantes de los comporta-
mientos alimentarios anómalos. La no reactividad permitiría al individuo desapegarse de
las vivencias emocionales al experimentarlas24, lo que disminuye la necesidad de usar los
síntomas del TCA para la regulación emocional.
Alimentación consciente basada en mindfulness o mindful eating
Mindful eating se define como estar atento o consciente en el momento en el que se

está comiendo25, en lugar de comer de manera desatenta (Mindless Eating), que llevaría
a elecciones automáticas26. La alimentación consciente implica sintonizar con las propias
señales físicas internas de hambre, gusto y saciedad, y elegir sabiamente los alimentos,
tanto por satisfacción como por salud26.
Mindfulness-based eating awareness training (MB-EAT) es una intervención grupal
desarrollada por Jean Kristeller y sus colegas para el tratamiento del TA y problemáticas
relacionadas como obesidad; pérdida de peso; mantención de la pérdida de peso; y/o sim-
plemente mejorar su relación con la comida y consigo mismos, siendo contraproducente
para pacientes con anorexia nerviosa y con TCA de tipo restrictivo21.
La atención plena permite equilibrar todos los aspectos involucrados en el cómo come-
mos. Lo anterior implica cultivar la propia “sabiduría interna”, esto es, conciencia de las
respuestas internas de nuestro cuerpo y mente, y “sabiduría externa”, es decir, información
nutricional y recomendaciones para satisfacer las propias necesidades y preferencias per-
sonales26. El énfasis del programa estaría en reconocer la propia sabiduría interna y usarla
para crear un camino a la elección sabia, basada en el conocimiento general, pero guiada
por la experiencia y los recursos internos21. Este entrenamiento no implicaría una dieta en
particular, sino por el contrario, fomentaría la libertad y flexibilidad en las elecciones, lo cual
se asociaría a mayor disfrute en la alimentación26.
La estructura del programa tiene una duración de ocho sesiones más una sesión de
seguimiento, de dos horas, de frecuencia semanal. Está orientado en conocer y desarrollar
habilidades basadas en mindfulness (atención plena) y su aplicación en la alimentación para
mejorar la relación con la comida, el cuerpo y la mente en el proceso de alimentación26.
A través de esta técnica se busca reducir la ansiedad al comer, aprender a comer lo
justo, saboreando cada bocado, para tener una relación más sana con la comida y cuidar
mejor de nosotros mismos26.
El programa está enfocado en el cumplimiento de los siguientes objetivos:
1. Comprender el concepto de mindfulness: etiología, evidencia, implicancias clínicas y
diversas experiencias prácticas por medio de ejercicios de meditación.
2. Comprender el concepto mindful eating: fundamentos, implicancias clínicas y experien-
cias prácticas por medio de ejercicios de comer con conciencia plena.
3. Adquirir y entrenar herramientas básicas del mindful eating:
• Identificación y conexión con señales fisiológicas de hambre y saciedad: lleno esto-
macal, saciedad del gusto.
• Identificación y diferenciación de hambre fisiológica y hambre emocional.
520
ALIMENTACIÓN CONSCIENTE BASADA EN LA ATENCIÓN PLENA O MINDFUL EATING Marcela Gallegos y Susana Saravia
• Estrategias cognitivo-conductuales.
• Conocimientos de propiedades nutricionales.
• Desarrollar la sabiduría interna –aprendiendo a identificar las señales corporales, y
sabiduría externa– aprendiendo a seleccionar alimentos saludables.
• Tomar decisiones conscientes y detener el actuar en automático.
• Reconocer patrones de funcionamiento previos con la comida para poder modificar-
los.
• Adquirir técnicas para cambiar hábitos alimenticios y generar mayor autorregulación
de ansiedad y antojos.
La metodología es práctica-experiencial por medio de:
• Prácticas de mindfulness (atención plena).
• Prácticas específicas de mindfulness al proceso de alimentación (mindful eating).
• Asignación de prácticas y tareas semanales.
• Revisión de tareas y prácticas en las sesiones.
Los beneficios del mindful eating se resumen en la Tabla 1.
Evidencia mindful eating
El programa MB-EAT ha demostrado que el uso de las prácticas de atención plena

relacionadas con la alimentación, predice altamente el éxito del paciente al reducir la ali-
mentación fuera de control, y también mejoraría el estado de ánimo general27. En Kristeller
y Hallett (1999)27 se incluyeron mujeres con TA, la mayoría con una edad promedio de 46
Tabla 1. Beneficios del mindful eating

Emocionales Físicos Largo plazo
Mejora la relación con la Aumenta la conciencia corporal, Conlleva a una mejor
comida, aprendiendo a potenciando la conexión con autorregulación, siendo una
saborearla, viéndola como una el cuerpo y escuchando sus mejor opción a las dietas que no
nutrición, sin culpa y vergüenza necesidades funcionan
Genera un estado mental Aprende a escuchar las señales Cambia a un estilo consciente de
saludable en torno a la de hambre “real” e identificar la alimentación y de vida
alimentación saciedad
Desarrolla un sentimiento de Disminuye la cantidad de
satisfacción durante y después alimentos consumidos, al dejar
de comer de tragar de manera automática
Disminuye la ansiedad, deseos
compulsivos y los atracones de
comida
Ayuda a identificar el hambre
emocional y comer por hambre
“real”
Reduce la sobreingesta de
alimentos
521
años, rango de edad de 25 a 62 años, y con un IMC promedio de 40 kg/m2, sin experiencia
previa en meditación. El programa consistió en 7 a 8 sesiones, presentando una variedad
de prácticas de meditación, incluyendo meditación de conciencia de respiración sentada,
“mini-meditaciones” y meditaciones de alimentación consciente, junto con múltiples
ejercicios de alimentación consciente. Estos pasaron de los alimentos más fáciles a los más
desafiantes. Los efectos del tratamiento fueron lo suficientemente consistentes como para
evaluar los efectos en todos los participantes. Durante el período de referencia de varias
semanas, las medidas de atracones por semana, depresión y problemas de alimentación
se mantuvieron estables, no obstante, mejoró significativamente durante el transcurso del
programa y continuó mejorando durante el período de seguimiento de seis semanas. Cabe
destacar que, el grado de mejora en estas variables está relacionado con el grado en que
las participantes informan el uso frecuente de las prácticas de meditación relacionadas con
la alimentación.
Los resultados hasta la fecha son alentadores. Las personas con y sin TA muestran
mejora significativa y pérdida de peso consistente. Todos los indicadores de alimentación
disruptiva y lucha con los alimentos evidencian mejora21,28, reportándose mayor sensibilidad
a las señales interoceptivas de hambre y saciedad, asociándose esto a disminución del co-
mer en respuesta a señales externas del entorno y comer emocional21,29. El entrenamiento
proporcionaría las habilidades para atender los sentimientos negativos y aceptarlos, en lugar
de actuar siguiendo el impulso de suprimirlos inmediatamente al comer, lo que finalmente
llevaría a una menor necesidad de comer emocionalmente30. En población con obesidad,
se ha demostrado disminución de comportamientos ocasionados por pensamientos y
emociones automáticas e impulsivas, existiendo una asociación positiva entre mindfulness y
restricción de la ingesta alimentaria7, lo cual resulta sumamente útil para promover mejores
conductas alimentarias y regulación del peso30. En esta línea, el mindful eating ha demos-
trado gran efectividad en el control de las conductas de atracón29, comer automático o
desatento, reducción de antojos de alimentos y control de porciones31. A su vez, facilitaría
el vínculo entre cuerpo-mente, y aumentaría el sentido de autocontrol de la alimentación
a raíz de mayor conciencia de los riesgos para la salud asociados a la sobre ingesta7. De
esta forma, esta sería una herramienta saludable para el control del peso, al responder a
señales corporales internas, por sobre estructuras de control externas que operan desde la
imposición, vigilancia y rigidez, teniendo un efecto a corto plazo21. Sin embargo, los resul-
tados de los estudios han mostrado que la práctica exclusiva de atención plena no afecta
la disminución del IMC (metaanálisis), aunque sí se observan variaciones en la alimentación
hacia una más saludable32.
Finalmente, en Chile recientemente, un estudio piloto evalúa los efectos del taller de
mindful eating en pacientes con TA. Los resultados reportan que, posterior al taller, dis-
minuyen significativamente el número de atracones al mes, así como la disfunción en el
área social, familiar y laboral. Además, se describen cambios en el aumento de conciencia,
reconocimiento cognitivo y emocional33,34.
Conclusiones
Intervenciones clínicas basadas en mindfulness están siendo cada vez más utilizadas
para tratar problemáticas alimentarias y de control del peso, evidenciándose mejoras en la
522
ALIMENTACIÓN CONSCIENTE BASADA EN LA ATENCIÓN PLENA O MINDFUL EATING Marcela Gallegos y Susana Saravia
regulación emocional, conexión cuerpo-mente y conciencia de los estados internos (hambre

y saciedad). Esto trae cambios en la conducta alimentaria como disminución de síntomas
de atracones e impulsividad, generándose elecciones más conscientes de alimentos desde
el autocuidado, siendo esta una herramienta de utilidad para la mantención de un peso
saludable a través del tiempo.
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524
Cirugía de la obesidad

Alberto Sirabo Vieyra
Introducción
Pese a la vasta bibliografía sobre el tratamiento del paciente que padece obesidad (en
todas sus etapas) en Latinoamérica y en nuestro país, son acotadas las publicaciones que
avalen y adecúen las recomendaciones de guías internacionales a la realidad de la región,
especialmente en lo trascendental de un abordaje multidisciplinario y en la importancia del
manejo de esta patología como enfermedad crónica que requiere un manejo integral y de
por vida.
En el transcurso de la evaluación personalizada de cada paciente, es importante que
cada uno de los integrantes del equipo, tenga conocimiento acabado sobre cirugía de la
obesidad para poder identificar en quienes la indicación es beneficiosa y supera los costos,
para así instruir al paciente en los diferentes procedimientos bariátricos existentes en la
actualidad y, sobre cuál de ellos, es el más indicado para su patología y comorbilidades,
para que de esta manera el paciente pueda ser parte en la elección del procedimiento a
realizar y se empodere sobre su manejo multidisciplinario mediante la educación, lo que a
posterior, permitirá una mejor adherencia.
Para esto, la información debe ser clara, explicando cada procedimiento, sus beneficios
y limitaciones, además de los riegos que cada uno implica.
La cirugía bariátrica ha demostrado ser la herramienta más efectiva en el tratamiento
a largo plazo, tanto para el descenso de peso sostenido y perdurable, como de las comor-
bilidades asociadas1.
Estos resultados se consiguen siempre y cuando se realice un trabajo conjunto entre
todos los especialistas del equipo multidisciplinario2.
Este capítulo, dirigido a miembros del equipo multidisciplinario, tiene como objetivo
brindar una actualización de los procedimientos bariátricos existentes, y describir su correc-
ta indicación, luego de una evaluación conjunta de los profesionales que integran estos
equipos. A continuación, se describen los procedimientos más comúnmente usados en
nuestro medio.
Balón intragástrico (BGI)
El balón intragástrico es una terapia temporal para el tratamiento de la obesidad, la

cual consiste en colocar un dispositivo o “balón” de manera endoscópica o mediante un
proceso de deglución guiado por radiología, con la idea de crear un efecto de masa que
ocupe espacio dentro del estómago y, en consecuencia, brindar saciedad precoz al pacien-
te. De esta manera, se logra de una manera coadyuvante que los pacientes portadores de
525
obesidad pierdan peso, siguiendo un programa de control multidisciplinario como en todo

proceso bariátrico.
A continuación, se describen los de mayor uso en Chile; el más utilizado a nivel mun-
dial “Balón Intragástrico Orbera®” y el actualmente y más novedoso: “Balón Autodigerible
Elipse®”.
A pesar de las diferencias entre los dispositivos balón, desde 1987 se encuentran esta-
blecidas algunas de las indicaciones y contraindicaciones generales clínicas para la correcta
utilización de los balones3.
Indicaciones generales
Uso temporal del balón, IMC > 30 kg/m2, pacientes con súper obesidad para pérdida
de peso preoperatoria, paciente con alto riesgo quirúrgico o que no desean someterse a
cirugía4.
Una intervención temprana en aquellos pacientes con IMC ≥ 30 kg/m2 tiene como ob-
jetivo disminuir el posible desarrollo de comorbilidades asociadas a la obesidad y el riesgo
de mortalidad. Por lo que la indicación de BGI podría extenderse a aquellos pacientes con
sobrepeso (IMC < 30 kg/m2), que desean bajar de peso, pero que no lo consiguen a través
de los programas nutricionales o con farmacoterapia5.
Contraindicaciones generales
Cirugía gástrica previa, gastritis, úlceras, enfermedad de Crohn a nivel gástrico, hernia
hiatal > 5 cm, trastornos de la motilidad esofágica, enfermedad varicosa, masa gástrica,
embarazo, anomalías anatómicas que dificulten su colocación, alteraciones en la coagula-
ción, uso crónico de AINES o anticoagulantes, alcoholismo, abuso de drogas, enfermedades
cardiovasculares, pulmonares o cerebrovasculares, enfermedades psiquiátricas descompen-
sadas4.
Beneficios
Se presume que el BGI facilita la saciedad al ser una limitante para el consumo de
alimentos, disminuyendo el volumen intragástrico disponible y retrasando el vaciado del
estómago6.
Además, las señales transmitidas centralmente, a través del nervio vago por los recep-
tores de distensión gástrica activados, podrían afectar la saciedad6.
El BGI también puede actuar a través de diversos factores neurohormonales, provocando
control del apetito y del vaciado gástrico al influir en las hormonas intestinales y péptidos
como la grelina, leptina, colecistoquinina y el polipéptido pancreático7,8. Este dispositivo
puede desempeñar diversos papeles en el tratamiento de la obesidad como terapia preven-
tiva, terapia metabólica o terapia primaria9,10.
Orbera® (balón único)

Es el más utilizado a nivel mundial. Consiste en un balón elástico de silicona, el cual se
llena con aproximadamente 550-650 ml de solución fisiológica teñida con azul de meti-
leno y, dependiendo del modelo, puede permanecer por 6 o 12 meses en estómago. Su
colocación y extracción debe realizarse bajo sedación o anestesia general, ya que es un
procedimiento guiado por endoscopía (Figura 1).
526
CIRUGÍA DE LA OBESIDAD María José Escaffi Fonseca y Alberto Sirabo Vieyra
Resultados
El más grande metaanálisis de Balón
Intragástrico Orbera®, reunió 6.845 pacien-
tes y mostró una pérdida del peso corporal
total (TBWL) de 13,1% a los 6 meses11. A
los 12 meses, 6 meses después de la ex-
tracción del balón, la TBWL fue de 11,1%
y la pérdida de exceso de peso (EWL) fue
del 25,4%. Las náuseas (33,7%), los vómi-
tos (29%), y el reflujo (18,3%), fueron los
eventos adversos más comunes. La tasa de
eliminación temprana fue de 7,5%. A pe-
sar de los buenos resultados demostrados
por múltiples estudios a corto y mediano
plazo, algunas publicaciones con segui-
miento a 5 años, luego de la extracción del
balón, han reportado una reganancia casi total del peso perdido12, por lo que este proce-
dimiento siempre debe estar acompañado de un equipo multidisciplinario. La resolución
de comorbilidades asociadas a la obesidad, fue evaluada en 143 pacientes obesos, a los
cuales se les colocó BGI, con un seguimiento a 12 meses. La incidencia del síndrome me-
tabólico disminuyó de 34,8% (antes de la colocación del balón) a 14,5%, en el momento
de la extracción; 13% a los 6 meses y 11,6% en el seguimiento a 1 año. La incidencia de
diabetes mellitus tipo 2, disminuyó de 32,6% a 20,9%, 22,5% y 21,3%, respectivamente.
Asimismo, la hiperuricemia (26,1%), hipertrigliceridemia (37,7%) e hipercolesterolemia
(33,4%) disminuyeron a 25,4%, 14,5% y 16,7%, respectivamente, en el momento de
la extracción; 25,9%, 15,2% y 16,7% en el seguimiento de 6 meses; y, 26,4%, 17,4% y
18,9%, en el seguimiento de 1 año13. La terapia con BGI incluso ha demostrado mejorar la
histología de la esteatohepatitis no alcohólica14.
Complicaciones
Los eventos adversos más comunes después de la colocación del balón Orbera® fueron
dolor (33,7%) y náuseas (29%)15. La incidencia de ERGE, úlceras gástricas y migración de
balón fue 18,3%, 2% y 1,4%, respectivamente. Los eventos adversos graves con balón
Orbera® son poco frecuentes, con prevalencias de obstrucción, perforación y necrosis del
intestino delgado de 0,3%, 0,1% y 0,08%, respectivamente15.
Elipse®
Es un dispositivo de BGI de uso temporal (4 meses). Su particularidad radica en que es
deglutible, autodegradable y de expulsión natural16,17. Para su colocación, no requiere de
ningún tipo de anestesia, ni endoscopía, ni hospitalización, sólo de un control radioscópico.
El paciente sólo deberá ingerir una cápsula que contiene el balón en su interior. Este se
encuentra recubierto por una fina capa de material vegetal, que al llegar al estómago se
digiere, el balón se libera y es llenado con 500 ml de solución fisiológica. Al cumplir los 4
meses, su válvula se digiere para vaciarse y excretarse de manera natural a través del tracto
digestivo16 (Figura 2).
527
Figura 2. Balón Elipse®.
Resultados
Vantanasiri y col. analizaron en un metaanálisis los 6 estudios más importantes en
Elipse® (2013 pacientes)18. El IMC promedio oscilaba entre 30,6 y 36,2 kg/m2. El % medio
de TWL, luego de la eliminación del balón (4 meses), fue del 12,8% y a los 12 meses fue
de 10,9%19-21.
Machytka y col. publicaron una pérdida de peso del 10%; otros parámetros, incluido el
IMC, el nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la presión arterial sistólica y diastólica,
mejoraron significativamente22. El evento adverso más común fue náuseas, que se presentó
en todos los pacientes, sin embargo, el 69,6% refirió resolución completa al tercer día. A
tres (2,2%) pacientes se les debió retirar de manera temprana el balón por intolerancia23.
Complicaciones
Con respecto a la seguridad del balón Elipse®, rara vez se observaron eventos adversos
graves y no hubo mortalidad. De 2.013 casos, sólo hubo un paciente que presentó perfora-
ción gástrica y requirió cirugía. Además, tres pacientes desarrollaron obstrucción del intes-
tino delgado. Sin embargo, los balones fueron exitosamente retirados sin complicaciones.
Los eventos adversos más frecuentes fueron náuseas, vómitos y dolor abdominal, que en
su mayoría se manejaron con éxito con medicamentos22.
Conclusiones
Los estudios han demostrado que los sistemas de balón intragástrico son un recurso
eficaz para la pérdida de peso en pacientes que sufren de obesidad (IMC de 30 a 40 kg/m2),
en comparación con la dieta y el ejercicio. Las limitaciones del balón incluyen una pérdida
de peso deficiente en hasta un 25%-40% de los pacientes, náuseas y vómitos en un 60%-
90%, e intolerancia que requiere una extracción temprana en el 2%-18% de los casos.
Teniendo en cuenta la existencia de un número importante de personas que padecen sobre-
peso u obesidad leve, que no califican para cirugía bariátrica, que han intentado múltiples
alternativas para perder peso sin obtener buenos resultados, como así también pacientes
que poseen riesgo elevado o tienen miedo de someterse a una intervención quirúrgica, el
dispositivo balón ha demostrado ser una herramienta efectiva y bienvenida por los cirujanos
bariátricos, y todo el equipo multidisciplinario, para el tratamiento de la obesidad, ya que
podría cubrir el rango de pacientes intermedios, entre un tratamiento médico/farmacológico
con escaso resultado y la invasividad de una cirugía bariátrica.
528
Gastroplastía endoscópica (GE)
Los procedimientos bariátricos endoscópicos continúan evolucionando y son conside-

rados como una alternativa para acortar la brecha entre la terapia médica nutricional y la
cirugía, siendo una buena opción para aquellos pacientes portadores de obesidad, con IMC
entre 30-35 kg/m2. La Sociedad Estadounidense de Endoscopía Gastrointestinal (ASGE) y
la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) recomiendan que,
para que una técnica se considere eficaz, el % de pérdida de exceso de peso (EWL) debe
ser del 25% a los 12 meses, con una tasa de eventos adversos graves menor al 5%24. El
dispositivo con más reportes en la literatura, para gastroplastía endoscópica, es el que utiliza
la plataforma Overstitch; Apollo Endosurgery (Figura 3). Permite reducir el volumen gástrico,
a través de la colocación de puntos de plicatura a lo largo de la curvatura mayor (Figuras
4 y 5). Este procedimiento debe ser realizado en pabellón, bajo anestesia general. Luego
de la GE diferentes mecanismos de acción participan en la pérdida de peso: mecanismos
restrictivos, saciedad precoz, disminución del apetito, vaciamiento gástrico retardado y
disminución de los niveles de grelina25.
Resultados
López-Nava y col. reportaron 248 pacientes (IMC promedio 37,8 ± 5,6 kg/m2) sometidos
a GE. La TBWL fue del 18,5% a los 24 meses26. Sartoretto y col. reportaron 112 pacientes
con un IMC de 37,9 ± 6,7 kg/m2). A los 6 meses, se observó una TBWL de 14,9% (corres-
pondiente a un % EWL de 50,3%)27. Del mismo modo, Sharaiha et al. reportaron en 91
pacientes (IMC promedio 38,6 ± 7,0 kg/m2) mejorías significativas en las comorbilidades,
con reducción de la hemoglobina A1C, la presión arterial sistólica, los triglicéridos y de la
alanina aminotransferasa28.
Complicaciones
Los eventos adversos más comunes fueron náuseas, vómitos y dolor abdominal. Otras
complicaciones sumamente infrecuentes fueron fístulas, colecciones perigástricas, hemo-
rragia digestiva alta, tromboembolismo venoso, neumotórax y neumoperitoneo28.
Figura 3. Dispositivo Apollo®. Figura 4. Gastroplastía endoscópica.
529
Figura 5. Gastroplastía endoscópica.
Conclusión
Las terapias endoscópicas aplicadas al tratamiento de la obesidad continúan evolucio-
nando. Las mismas han demostrado un gran potencial en el descenso de peso y la mejoría
de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Si bien las terapias endoscópicas son menos
invasivas, no están exentas de complicaciones, pero podrían ser herramientas potentes en
el contexto del manejo multidisciplinario de la obesidad.
Manga gástrica laparoscópica
La gastrectomía en manga laparoscópica (LSG) comenzó en el año 2003 con Marceau

y Gagner, como el primero de dos pasos, de la cirugía de Switch Duodenal en pacientes de
alto riesgo. Al observar que esta primera etapa lograba una reducción de peso significativa y
sostenida en el tiempo, se planteó la hipótesis de que podría convertirse en un procedimien-
to bariátrico en sí mismo29,31. Actualmente, LSG es el procedimiento bariátrico más realizado
en el mundo32-34. Esto se debe a sus buenos resultados en términos de pérdida de peso y
resolución de comorbilidades. Además, la mayor simplicidad de su técnica comparada con
otras, la ha llevado a una gran aceptación, ya que ha demostrado un descenso progresivo
de la tasa de morbilidad y mortalidad, al comparala con los demás procedimientos qui-
rúrgicos. La ASMBS publicó que la LSG pasó de ser el 17,8% de las cirugías bariátricas en
2011, al 61,4% en el 201835.
530
Mecanismo de acción
La LSG (o VSG) es una cirugía res-
trictiva, debido a que reduce el volumen
del estómago en un 80% (Figura 6).
Pero los resultados terapéuticos no sólo
corresponden a la disminución del volu-
men gástrico. Hay cambios hormonales
que modifican el metabolismo y, por lo
tanto, también el peso. Múltiples estu-
dios han demostrado que posterior a
LSG, los niveles plasmáticos de grelina
disminuyen significativamente en el
postoperatorio inmediato y permanecen
bajos durante los estudios de seguimien-
to a 5 años36,37.
Otro efecto molecular que está gene-
rando interés entre los investigadores, es
la interacción entre LSG y la circulación de ácidos biliares y la señalización de receptores Far-
senoid X (FXR)38. Se ha informado que los niveles de ácidos biliares circulantes son mayores
luego de LSG39. Esto tiene un impacto en la microbiota intestinal (Figura 7), contribuyendo
a los cambios que se han asociado con la pérdida de peso. El FXR, también conocido como
NR1H4, es un receptor nuclear que al unirse a los ácidos biliares, crea moléculas de señali-
zación que participan en la regulación de varios procesos metabólicos. Se ha sugerido que
estos procesos metabólicos tienen un gran impacto en la reducción de peso, posiblemente
más que la restricción del volumen del estómago39.
Figura 7. Microbiota en gas-

trectomía en manga.
531
Resultados
LSG cuenta con múltiples estudios a largo plazo que avalan sus resultados. Bohdjalian
y col. publican un seguimiento a 5 años con una pérdida del % EWL de 54,8 ± 6,940. Saif
et al., en su estudio con gran cantidad de pacientes “súper” obesos, mostraron un 58,5%
EWL a 1 año, 65,7% a 3 años y 48% a 5 años41. Van Rutte et al. concluyen que en 1.041
pacientes seguidos a 5 años, el porcentaje de % EWL fue de 69,3% a los 3 años, 70,5%
a los 4 años y 58,3% a los 5 años42. En cuanto a la LSG y su efecto en comorbilidades, la
remisión de la diabetes a 5 años fue del 66%, 50% para la hipertensión y 100% para la
hiperlipidemia43.
Complicaciones
La tasa reportada de complicaciones en LSG es del 4,3%, incluidas estenosis, fístulas y
peritonitis, con una mortalidad de 0,43%44. A pesar de la relativa simplicidad del procedi-
miento, no está exento de potenciales complicaciones a corto y largo plazo, las que varían
de 0,7% a 6% en diferentes series45,46. Alvarenga y col., en su gran serie, manifiesta un
3,8% de morbilidad a largo plazo, 5 casos de estenosis (0,49%) y 61 pacientes (6%) con
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)45, aunque la ERGE sería más bien un efecto
adverso de la cirugía y no una complicación en sí. La tasa de conversión a bypass gástrico
laparoscópico en Y de Roux (BPGYR) fue de 12 pacientes (1,25%), cinco de ellos (0,49%)
debido a ERGE, cuatro (0,43%) por reganancia de peso y tres (0,29%) por estenosis47.
Conclusión
LSG ha demostrado ser una operación segura, reproducible y efectiva, como procedi-
miento único para tratar la obesidad mórbida, con una tasa de éxito comparable con el
BPGYR, según algunos estudios43. Si bien se trata de una operación versátil, para la mayoría
de los pacientes será más que suficiente. Además, también puede ser la mejor primera
intervención en un programa escalonado, ya que puede ser posible de rehacer o conver-
tirse a BPGYR u otras técnicas, lo cual es parte de otra opción terapéutica llamada cirugía
revisional o de conversión42-45.
Bypass gástrico laparoscópico
El bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR), descrito por Mason en la década de 19601,

demostró por décadas los mejores resultados para los pacientes que sufren obesidad, por lo
cual es considerado por muchos cirujanos como el “Gold Standard” de la cirugía bariátrica y
metabólica. Actualmente es el segundo procedimiento más realizado en el mundo, después
de LSG. América Latina es la única región donde aún es el procedimiento de preferencia
de los equipos multidisciplinarios47. Los excelentes resultados publicados por Buchwald en
200448 y replicados en series posteriores, obligaron a la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) a incluir el BPGYR dentro de sus algoritmos terapéuticos1. El BPGYR consiste en di-
señar una pequeña bolsa gástrica (Pouch), que se divide del resto del estómago. El Pouch
se une al yeyuno distal, formando una gastroyeyuno anastomosis. Luego la Y de Roux
(unión denominada así por el cirujano suizo César Roux) se forma uniendo la extremidad
alimentaria de intestino delgado proveniente del Pouch (o de Roux), con la porción bilio-
pancreática que proviene del estómago excluido o remanente. De esta manera, el tracto
digestivo adopta forma de Y, razón que explica su denominación (Figura 8).
532
Mecanismos de acción
El BPGYR ya no es considerado como un procedimiento netamente restrictivo y ma-
labsortivo, sino un procedimiento metabólico que implica una señalización compleja entre
el intestino-cerebro y cambios fisiológicos. El intestino tiene funciones endocrinas y meta-
bólicas que regulan el apetito, la saciedad, el peso y el metabolismo de la glucosa. Existe
una interacción compleja de mecanismos fisiológicos que incluyen: ingesta de alimentos,
preferencias de comida, malabsorción y gasto de energía.
Los pacientes sometidos a BPGYR, a pesar de la menor ingesta de alimentos, manifies-
tan una disminución del apetito y una mayor saciedad49,50. Esto se acompaña de una menor
fijación a los alimentos dulces y alimentos altos en calorías51,52. Estos hallazgos pueden
explicarse por cambios en las señales de retroalimentación del tracto gastrointestinal al
cerebro53.
El BPGYR produce cambios específicos en la morfología de la mucosa intestinal, como
la hipertrofia segmentaria del intestino delgado54-56. Los mecanismos para esto no están
claros, pero podría ser la combinación de una mayor liberación de GLP-2 de las células L
intestinales57. Existe, además, un incremento de la capacidad secretora hormonal del intes-
tino delgado, junto con la densidad de células L (liberando GLP-1, GLP-2 y PYY)56, con el
efecto anorexígeno secundario a estos cambios.
La grelina fue la primera hormona en estudiarse con respecto a la pérdida de peso
después de BPGYR. La grelina afecta la regulación de la glucosa, la motilidad intestinal y el
vaciado gástrico. Los estudios iniciales sugirieron que los niveles de grelina disminuyeron
después de BPGYR y se postuló que esto condujo a una reducción del hambre después de
BPGYR58. La respuesta de la hormona intestinal endógena a una comida aumenta después
de BPGYR, incluido el péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), el péptido YY (PYY), la amilina
y la CCK (colecistoquinina)59. La leptina es una hormona adipoquina producida principal-
mente en el tejido adiposo y en la mucosa gástrica. Se sabe que la leptina es un supresor
del apetito y afecta el gasto de energía y la pérdida de peso a largo plazo. Los pacientes que
viven con obesidad, tienen niveles altos de leptina, los que descienden luego del BPGYR60.
Figura 8. Bypass gástri-

co en Y de Roux.
533
Durante el BPGYR, tanto las ramas gástricas ventrales como dorsales del nervio vago se
cortan, las que podrían desempeñar un papel en la saciedad61 y la reducción en la señali-
zación de las hormonas intestinales como la grelina62.
Está demostrado que después de BPGYR, la microbiota intestinal endógena cambia
significativamente, el cambio más evidente es el agrandamiento del tracto GI en longitud,
grosor, profundidad de las vellosidades y criptas, asociado al incremento del volumen de
la mucosa en la extremidad de Roux (Figura 9)55,63,64. Esto ocurre rápidamente (dentro de
los 14 días) después de BPGYR y se ha considerado como resultado del estrés físico en el
intestino, causado por el ingreso de nutrientes. El rápido crecimiento consume energía
extraída de la glucosa del propio tejido65,66. Otro factor que afecta a la microbiota son
los cambios a nivel de los ácidos biliares (BAs)67. Estos pueden autorregular su síntesis y
reabsorción intestinal a través de la modulación del receptor farnesoide X (FXR) y también
tienen relación con el control de la homeostasis de la glucosa, la función de las células
beta y el consumo de energía67. El aumento de los niveles plasmáticos de Bas, normaliza la
respuesta posprandial de BAs luego de la cirugía68. Por lo anterior, se cree que uno de los
grandes efectos beneficiosos de la cirugía bariátrica son alteraciones en el metabolismo de
los Bas69. La alteración en el flujo de los BAs causa efecto sobre los cambios en la microbio-
ta. La ausencia de tránsito de nutrientes y la disminución de la movilidad a nivel del yeyuno
proximal, conducen a un aumento en el número de bacterias70. Otro factor que afecta a la
microbiota es el cambio en el pH71.
Los “antojos” por alimentos dulces y ricos en grasas disminuyen después de BPGYR,
incluso un año después de la cirugía, y aumenta el consumo de frutas, verduras, proteínas
y alimentos bajos en grasas72,73.
Originalmente el BPGYR estaba destinado a provocar malabsorción de calorías. Sin
embargo, no lo hace, ya que la superficie total del intestino delgado es capaz de digerir y
absorber lo suficiente para prevenir esto54-56. Es probable que los cambios en el gasto de
Figura 9. Microbiota en
bypass gástrico en Y de Roux.
534
energía también sean un factor menor, pero potencialmente importante en el manteni-

miento de la pérdida de peso después de BPGYR.
Resultados
El BPGYR, además de la TBW, que puede llegar hasta el 25% (EWL del 68,2%)48, man-
tenido a largo plazo, produce una mejoría o resolución de las comorbilidades relacionadas
con la obesidad74.
Comorbilidades que mejoran: Diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensión, sín-
drome de apnea, hipoapnea obstructiva del sueño, dolor y función musculoesquelética,
ERGE, enfermedad del hígado graso no alcohólico, problemas de fertilidad, incontinencia
urinaria, posible reducción del riesgo oncológico, funcionamiento psicosocial.
Complicaciones
Las tasas de complicaciones después de BPGYR han disminuido significativamente gra-
cias a técnicas mejoradas, estandarizadas y con entrenamiento que aumenta la experiencia
de los cirujanos. El 4% de los pacientes tienen complicaciones tempranas que incluyen
sangrado, perforación, fugas75. El 15%-20% presentan complicaciones tardías que incluyen
obstrucción del intestino delgado, dolor abdominal o ulceración marginal76. Los pacientes
con bypass gástrico pueden presentar: déficit de vitamina B12 (70% de los pacientes)77,78,
de hierro (49%)79, de ácido fólico (35%), de calcio (hasta 10%) y vitamina D (50%)80.
Conclusión
El BPGYR es una técnica muy difundida y lo seguirá siendo, gracias a los excelentes
resultados demostrados en más de 60 años. Los mayores beneficios para el paciente, se
obtienen con protocolos estandarizados del equipo multidisciplinario. A diferencia de los
procedimientos de derivación intestinal, el BPGYR presenta menos diarrea y desnutrición
proteica. Sin embargo, la malabsorción de vitamina B12, hierro, ácido fólico, calcio y vita-
mina D requiere de soporte nutricional y un cuidadoso seguimiento de los pacientes.
Conclusiones
En este capítulo, se ha revisado de manera actualizada las técnicas quirúrgicas utilizadas

en nuestro medio para la obesidad con sus indicaciones, contraindicaciones, beneficios y
complicaciones, pudiendo concluir que todas deben estar insertas en un plan de manejo
progresivo, escalonado e integral por un equipo multidisciplinario especializado, para lograr
manejar de manera oportuna y precisa esta enfermedad.
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539
Capítulo 62 PARTE II: OBESIDAD EN EL ADULTO
Comprensión e intervención psicológica en la obesidad
María José Leiva Velasco
Introducción
Este capítulo entrega una breve revisión acerca de la obesidad desde la mirada de la
salud mental, el rol del psicólogo en su tratamiento y las estrategias terapéuticas más uti-
lizadas actualmente.
Es importante recordar que la obesidad es una enfermedad crónica y una patología
compleja, que requiere de un tratamiento interdisciplinario, equipos que trabajen de ma-
nera coordinada, proveyendo educación, herramientas adecuadas y acompañamiento de
largo plazo1.
¿Cómo comprendemos la obesidad desde la salud mental?
Aproximarnos a la obesidad desde la mirada de la salud mental, implica hacerlo desde

el lenguaje y observar el contexto histórico-social en el que esta enfermedad está inserta.
Vivir con obesidad actualmente, en un mundo donde prima la imagen y la delgadez
como indicadores de éxito, no resulta fácil. Uno de los temas de discusión actual, respecto
de las múltiples dificultades para lograr resolver la obesidad, es el estigma hacia las las per-
sonas que la sufren y su impacto negativo en las conductas y las interacciones cotidianas2,3.
El estigma en obesidad se refiere a conductas y creencias negativas en relación con
la obesidad como: prejuicios, estereotipos, comentarios acerca del peso y figura, burlas,
bullying, ser ignorado o excluido. Este es mayor en mujeres que en hombres con problemas
de obesidad4.
Este tipo de discriminación hacia las personas que viven con obesidad se observa tam-
bién en los equipos de salud, impactando de forma negativa en el acceso a tratamiento
oportuno y en la experiencia del paciente2,3,5.
Existiría una significativa desalineación en la percepción de obesidad y sus posibilidades
de tratamiento, lo que genera barreras importantes y dificulta el logro de un tratamiento
adecuado6.
Probablemente, es muy difícil mantener una imagen de uno mismo como alguien valio-
so, cuando lo que se percibe es la mirada y el trato de los otros como alguien que produce
rechazo. La introyección del estigma, se conoce como estigma internalizado, caracterizado
por emociones como: ansiedad, inseguridad y vergüenza7.
El estigma internalizado es, además, predictor de peores resultados en adherencia al
tratamiento4 y de mayor latencia entre el problema y el momento de consultar. Desde
que los pacientes empiezan a subir de peso hasta que consultan a un especialista pasan
6 años en promedio, un tiempo que es valioso en el que el problema aumenta y también
sus complicaciones6:
540
COMPRENSIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA OBESIDAD María José Leiva Velasco
• Salud mental: Las personas que sufren burlas o rechazo por su peso tienen mayor
prevalencia de depresión, baja autoestima, impulsividad y suicidalidad8.
• Ingesta: Los comentarios en torno al peso y figura, y las burlas aumentarían en un 75%
el consumo de alimentos de alto contenido calórico, así como la intensidad y frecuencia
de episodios de binge o atracones9.
• Actividad física: Los niños y adultos que sienten rechazo por su obesidad tienden a
evitar hacer actividad física o actividades recreativas que impliquen movimiento corpo-
ral4,5.
• Acceso a tratamiento: El estigma lleva a los pacientes a evitar consultar en centros de
salud, ya sea por experiencias previas de discriminación o rechazo, o por anticipar un
posible rechazo6.
Es, entonces, fundamental cambiar la mirada de la obesidad, transitar desde una mirada
estática, de rótulo, donde el paciente ES obeso, hacia una mirada de proceso, donde la
patología no es la identidad del paciente: pasar de SER obeso a VIVIR con obesidad. Este
cambio permite brindar al paciente una postura donde es posible empoderarse, pedir ayuda
y ser parte del proceso de tratamiento10.
La educación hacia los profesionales de la salud será importante también para generar
este cambio: cuidar el lenguaje con los pacientes y tener presente que es muy probable que
esa persona ya haya tenido alguna experiencia previa de rechazo o discriminación, pueden
ser puntos de partida.
Psicopatología en obesidad
Existe amplia evidencia disponible en cuanto a la relación entre obesidad y psicopato-

logía. Las personas con algún tipo de psicopatología tienen 2 a 3 veces mayor riesgo de
desarrollar obesidad11, y las personas que viven con obesidad presentan un riesgo que va
de 30% a 70% de desarrollar algún tipo de psicopatología12.
Dentro de éstas, las de mayor prevalencia serían:
• Síndrome de déficit atencional (SDA)

Alrededor del 60% de las personas con SDA presentan sobrepeso y obesidad12. Tendría
relación con la dificultad para lograr planificar y organizar las comidas y actividad física,
ingesta impulsiva y ausencia de rutinas en general13-16.
• Trastornos del ánimo

La depresión y el trastorno bipolar son patologías que van a impactar en el apetito,
sueño, energía disponible y motivación. La prevalencia de obesidad es dos veces mayor
en pacientes con trastorno del ánimo17,18. Al mismo tiempo, las personas que viven con
obesidad tienen más probabilidades de desarrollar una depresión19,20.
• Trastorno de la conducta alimentaria

Dentro de la psicopatología descrita en obesidad, destacan los TCA, los que además
son mantenedores de esta problemática. Existiría una alta asociación entre obesidad y TCA.
Ambos compartirían características etiológicas y de mantención comunes21,22, además de
bases genéticas23,24 y cognitivas, como la insatisfacción corporal25.
541
a) Trastorno por atracón (TA): Aproximadamente el 30% de los pacientes con obesidad
va a presentar un TA26,27, el cual se caracteriza por: episodios recurrentes de comer en
un corto periodo de tiempo una cantidad de comida definitivamente mayor que la que
come la mayoría de la gente en ese mismo periodo de tiempo, con sensación de pér-
dida de control, hasta sentirse desagradablemente lleno, generalmente a solas y con
sentimientos de culpa luego de comer, sin conductas compensatorias28.
b) Síndrome de comedor nocturno (SCN): Se describe un 6%-16% de SCN en la población
obesa29 y un 27% en pacientes con obesidad que consultan para una cirugía bariátrica29.
Se caracteriza por anorexia matutina y consumo de al menos 50% del total de calorías
consumidas diariamente, después de la última comida del día. Presencia de este patrón
de comportamiento por un periodo de al menos tres meses28.
Rol del psicólogo en el tratamiento multidisciplinario de la obesidad

e intervenciones más utilizadas
La intervención en la conducta del paciente favorece la baja de peso en personas con

obesidad y DM2 (5% baja de peso, aproximadamente) y contribuye, además, a una mayor
mantención del peso en el tiempo, luego de finalizado el tratamiento. Se ha demostrado
que basta un 5%-10% de baja de peso corporal para lograr mejoras significativas en las
comorbilidades asociadas a la obesidad30.
¿En qué consiste esta intervención? Si bien existen diferentes propuestas de interven-
ción, la experiencia clínica ha mostrado que comenzar por la psicoeducación y la redefini-
ción del tratamiento es un punto de partida importante. Esto debido a que la mayoría de los
pacientes que llegan a consultar han tenido experiencias previas de fracaso en tratamientos
para bajar de peso y tienden a un estilo cognitivo altamente rigidizado respecto, por ejem-
plo, a alimentos buenos/malos31.
• El tratamiento cognitivo-conductual es el más antiguo en el manejo de obesidad,
mostrando alta tasa de respuesta y evidencia a la base. Los cambios cognitivos y con-
ductuales tienen un impacto positivo en el tratamiento de la obesidad. El foco de estas
intervenciones está puesto en los aprendizajes, creencias y conductas que favorecen y
mantienen la obesidad; así como la modificación en el estilo de vida31,32.
• Psicoeducación: orientada a la comprensión de la obesidad desde la mirada de la salud
mental.
• Adherencia a indicaciones: comprensión sobre la importancia de orden en ingesta y
actividad física como reguladores de ansiedad. Potenciar mirada de largo plazo, donde
lo perfecto es enemigo de lo bueno.
• Flexibilidad cognitiva: trabajar sobre la experiencia previa de dietas restrictivas, que
tiende a favorecer el pensamiento dicotómico (lo hago perfecto o no hago nada).
Modelo transteórico de Fairburn, adaptado a obesidad. CBT -E

Diseñado originalmente para trabajar con pacientes con TCA, es un modelo de interven-
ción cognitiva, orientado a intervenir principalmente en la sobrevaluación de peso y figura
y la exageración de la importancia del peso o de la figura corporal en la autoevaluación33,34.
Capacidad de chequear internamente la sensación de hambre/saciedad; ampliar definición
de sí mismo más allá del cuerpo.
542
• Recuperar una imagen corporal integrada versus segmentada por pedazos.

• Estrategias de refuerzo positivo para potenciar y sostener cambio de estilo de vida.
CBT-E, desarrollado por Riccardo Dalle Grave35

Para trabajar con pacientes con TCA y luego adaptado a obesidad, cuyo objetivo es in-
tervenir sobre las conductas que mantienen la psicopatología central de estos desórdenes,
para así derribar las preocupaciones que originan el problema. Se trabaja con el paciente
para que pueda observarse, entender cómo se desarrolla el TCA y reconocer qué actitudes
son las mantenedoras del problema. Es un tratamiento semiestructurado que consta de
4 etapas que se realizan en 20 semanas de tratamiento. Se utilizan herramientas como:
• Registrar comidas del día: aportará información sobre el problema alimentario y aumen-
tará conciencia de la conducta automática e incontrolable.
• Establecer patrón regular de alimentación: Planificar las horas previamente y no por
sensaciones de hambre.
• Controlar o abandonar conductas compensatorias: psicoeducación de la inutilidad de
las purgas. Explicar al paciente que a mayor orden de comidas, menor sobreingesta.
• Detectar previamente el impulso a la ingesta compulsiva: manejar el impulso a través
de actividades alternativas incompatibles con la conducta de comer.
• Trabajar en la imagen corporal.
La ingesta en muchas ocasiones es utilizada como regulador emocional y las conductas

de comer compulsivo en ocasiones están asociadas con gatillantes emocionales. En ambos
aspectos, ha resultado un gran aporte al tratamiento psicológico de la obesidad el Modelo
de DBT adaptado a alimentación.
DBT se basa en un modelo de regulación emocional de los síntomas de los trastornos
alimenticios, en donde la patología alimentaria provee una forma maladaptativa de regular
las emociones.
Se utilizan técnicas de TCC, y se incorporan componentes basados en la aceptación de
DBT. Este modelo se puede considerar para pacientes que fallan en los progresos sólo con
TCC o que muestran problemas en la regulación emocional, motivación y compromiso a
la terapia.
• Regulación emocional y tolerancia a la incomodidad.
• Identificar gatillantes de aumento de peso en la biografía.
• Trabajar con sentimientos de culpa y autocrítica.
• Explorar mantenedores del problema y enemigos del cambio.
Mindfulness-Based Eating Awareness Training (MB-EAT)

Al incorporar mindfuleating en la intervención multidisciplinaria para bajar de peso, se
observa una mayor disminución en frecuencia e intensidad de atracones y en la mantención
de esta disminución en el tiempo, en relación con el tratamiento estándar36-38, especial-
mente en la reducción de los episodios de binge39,40. El mindfuleating puede ser una herra-
mienta en el tratamiento de la obesidad, al favorecer la conciencia de hambre/saciedad, lo
que permite una ingesta de menor volumen y más pausada41-45. Este modelo propone una
intervención de 10 sesiones con frecuencia semanal, cuyo foco central es contactar con la
sensación interna. Alimentos no son ni buenos ni malos. No promueve dieta específica. Su
filosofía central no es cambiar lo que comes, sino cómo comes:
543
• Comer poniendo total atención a las emociones y señales corporales de hambre y sa-
ciedad.
• Evitar saltarse comidas.
• Parar de comer luego de sentirse satisfecho.
• Trabajar en estigma internalizado: bajar la culpa y mente crítica.
• Construir mirada de largo plazo con foco en autocuidado.
Tratamiento psicológico en el paciente bariátrico
Finalmente, la incorporación de la cirugía bariátrica al pool de herramientas disponibles

para el manejo de la obesidad, ha abierto otro espacio de desarrollo para la psicología en
obesidad.
La cirugía bariátrica ha demostrado ser una herramienta eficaz en la resolución de la
obesidad y patologías asociadas. El tratamiento pre y postoperatorio debe ser multidisci-
plinario e incluir apoyo psicológico, el cual permitirá construir estrategias de adherencia a
tratamiento y de cambio de estilo de vida en el largo plazo.
Durante todo el proceso de acompañamiento será importante detectar y tratar:
• Psicopatología actual y como antecedente.
• Manejo y tolerancia al estrés, el cual muchas veces será el gran gatillante de abandono
de tratamiento.
• Trastorno de la imagen corporal.
Luego de la cirugía será importante el acompañamiento psicológico de largo plazo, con

un profesional especializado. Proceso en el que se debe estar atento a46:
• Negativa a mantener el peso mínimo normal indicado por equipo médico.
• Temor intenso a subir de peso.
• Distorsión de la imagen corporal que exceda los 12 meses postcirugía.
• Se ha observado el desarrollo de TCA propios de la condición post bariátrica, y que no
responden a tratamiento TCA convencional. Tales como grazing (ingesta continua de
pequeñas porciones de comida); picking o nibbling (caracterizado por comer de forma
no planificada entre las comidas).
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546
PARTE III: PREVENCIÓN

PARTE III: PREVENCIÓN EN TCA Y OBESIDAD Capítulo 63
Prevención en trastornos de la conducta alimentaria

Introducción
El presente capítulo busca abordar la prevención de los trastornos de la conducta ali-

mentaria (TCA) y de la obesidad, desde una perspectiva multidimensional, considerando
para ello factores personales, familiares, del grupo de pares y de la sociedad en general. Se
analizará primero la prevención de los TCA, luego la prevención de la obesidad y finalmente
el campo emergente y promisorio de la prevención conjunta del amplio espectro de los
problemas asociados a la alimentación y el peso.
Se entenderá el concepto de prevención, como las medidas destinadas a evitar la
aparición de una enfermedad a partir de la reducción de los factores de riesgo, así como
también la detención de su avance y el atenuamiento de sus consecuencias una vez esta-
blecida1.
Se pondrá énfasis en la prevención primaria y secundaria, de acuerdo a los criterios de la
OMS1. Así mismo, se hará una distinción entre prevención universal, selectiva e indicada2,3.
Dentro de la prevención primaria se hará referencia a los conceptos de promoción de
la salud, educación para la salud (psicoeducación)4, crítica a los medios de comunicación
de masas, disonancia cognitiva, fortalecimiento de habilidades personales y reducción de
factores de riesgo3.
Se discutirá también el concepto de iatrogenia, esto es, el posible efecto pernicioso de
los programas de prevención, que en lugar de promocionar la salud, pudieran eventualmen-
te facilitar la aparición de conductas alimentarias de riesgo o la enfermedad propiamente
tal5-8.
Por último, se hará una revisión de la evolución y efectividad de los programas de pre-
vención de TCA y obesidad a nivel internacional, así como de aquellos de prevención con-
junta. Presentaremos también algunas iniciativas que se han desarrollado a nivel nacional,
aun cuando las evidencias son débiles.
Prevención en trastornos de la conducta alimentaria
La prevención de los TCA, tal y como se señala en los principales reportes de la lite-
ratura, debiera orientarse a aspectos genéricos que permitan la promoción de la salud
en general o la creación de actitudes positivas hacia ella, incorporando aspectos básicos
tales como el fortalecimiento de la autoestima, la formación básica en nutrición y/o la
lucha contra la presión mediática hacia un cuerpo femenino excesivamente delgado. Sin
embargo, existe una gran disparidad de elementos o características que conforman los
549
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PARTE III: PREVENCIÓN EN TCA Y OBESIDAD
distintos programas de prevención, lo que dificulta poder comparar los resultados de

cada uno de ellos9.
Lo anterior podría deberse a tres razones: 1) los modelos etiológicos del trastorno no
están bien definidos, lo que complejiza la creación de programas dirigidos a su prevención;
2) es necesaria una mayor investigación acerca de los factores de riesgo y los factores pro-
tectores de los TCA y 3) el carácter relativamente joven de este campo de investigación,
implica que todavía no se disponga de bases teóricas y epistemológicas sólidas sobre las
que fundamentar los programas9,10.
En este contexto, existe mucho camino por recorrer en cuanto a la prevención de los
TCA, sin embargo, cada vez hay más consenso respecto a que se debe seguir trabajando
para incluirla en el ámbito de la salud pública y así mejorar la salud de todos los adolescen-
tes y niños11. Tal como sostiene Austin12, la prevención en TCA es un campo aún fértil y el
foco debiese estar en políticas públicas que trabajen con toda la población para reducir su
riesgo de aparición. Esto concuerda con los hallazgos de Stice13, que sugieren la aplicación
de programas a nivel primario como una forma efectiva de prevención y promoción de
salud.
1. Prevención primaria
La prevención primaria en TCA tiene como objetivo limitar la incidencia de la enferme-
dad, mediante el control de las causas y la reducción de la exposición a factores de riesgo, o
mediante el aumento de factores protectores9. Para implementar las medidas de prevención
primaria, existen dos estrategias a menudo complementarias: la estrategia universal y la
estrategia selectiva. La estrategia universal es de tipo general y se dirige a toda la población,
mientras que la estrategia selectiva previene la incidencia de los TCA en la población con
mayor riesgo de padecerlos10. Sin embargo, la distinción entre los programas universales
y selectivos es a menudo borrosa. Por ejemplo, la mayoría de los programas universales se
centran exclusivamente en la población femenina, la cual es a su vez una subpoblación de
alto riesgo para la patología alimentaria14.
Los programas de prevención primaria en TCA pueden clasificarse dentro de 5 tipos:
1) psicoeducación; 2) alfabetización emocional; 3) técnicas de inducción y disonancia
cognitiva; 4) intervenciones focalizadas en eliminar los factores de riesgo y 5) técnicas
destinadas a fortalecer al participante3,10. Sin embargo, y dada la evidencia empírica, se
abordarán los tres primeros tipos de programas preventivos, por ser los que tienen me-
jores resultados.
1) Los programas de psicoeducación suelen ser intervenciones universales que involucran

a todos los adolescentes disponibles. Consisten básicamente en la difusión de material
psicoeducativo, normalmente a través de una presentación didáctica sobre los TCA.
Este tipo de intervención se basa en la suposición implícita de que la información sobre
los efectos adversos de los TCA disuadiría a los individuos de iniciar estas conductas
desadaptativas14. Adicionalmente, muchos casos de programas de prevención en TCA
proporcionan información sobre nutrición o conductas saludables para controlar el
peso. Estos programas buscan cambios duraderos y saludables en el estilo de vida de los
participantes, incluyendo alimentación y ejercicio, con el fin de lograr un peso corporal
saludable y aumentar la satisfacción corporal15.
550
PREVENCIÓN EN TCA Y OBESIDAD Constance Haemmerli Delucchi y Catalina Moore Infante
2) La alfabetización mediática consiste en programas de prevención primaria que inter-

vienen sobre los factores socioculturales de riesgo. El objetivo de estos es disminuir la
internalización de un ideal delgado, a través de la crítica hacia los medios de comunica-
ción. La presión por alcanzar un cuerpo delgado, difundida por estos medios, tiene un
importante efecto en la salud, concretamente, sobre los comportamientos alimentarios.
La influencia de estos medios de comunicación es un importante predictor de delgadez,
tanto en hombres como en mujeres16,17.
3) Los programas basados en la disonancia cognitiva son los programas de prevención
más ampliamente estudiados y con mayor respaldo empírico. Si bien los participantes,
al igual que en la alfabetización mediática, critican el ideal de belleza promovido por
los medios, aquí toman voluntariamente una postura en contra. Esto va generando un
conflicto interno entre la propia aceptación del ideal de delgadez interiorizado y los
argumentos que se generan para contrarrestar las presiones por alcanzar dicho ideal.
A consecuencia de lo anterior, los participantes van experimentando un malestar psico-
lógico que los motivaría a modificar su propio ideal de delgadez, con el fin de reducir
o eliminar este malestar. Esto a su vez conduciría a la disminución de otros factores
de riesgo y síntomas de los TCA (deseos de adelgazar, insatisfacción corporal, afecto
negativo, conductas alimentarias disfuncionales), y de la aparición actual y futura de
dicha patología15,18,19.
Yager & O´Dea20 sostienen que en la actualidad, lo más conveniente sería integrar la
alfabetización en medios con aquellos programas basados en la disonancia cognitiva, con
el fin de lograr cambios más duraderos.
En cuanto a los estudios y metaanálisis sobre los efectos de la prevención primaria en
TCA, la evidencia empírica sugiere que los programas universales producen efectos menos
relevantes a largo plazo en la reducción de los factores de riesgo y la incidencia de TCA,
que los programas selectivos9,21. Sin embargo, los programas universales que obtienen sig-
nificativamente mejores resultados en la reducción de los problemas de forma y peso, tanto
para mujeres como hombres, son aquellos que se basan en la alfabetización mediática22.
Una limitación importante que se desprende del metaanálisis sobre prevención univer-
sal, es la falta de homogeneidad en las metodologías usadas por los diferentes estudios al
evaluar la eficacia de dichos programas9. Otra razón que podría explicar los menores efec-
tos de los programas universales, es el hecho que las personas que presentan bajo riesgo
pueden tener menor margen de mejora, lo que se traduciría en efectos más pequeños o
efecto suelo14. Por ejemplo, es esperable que las mujeres sean más propensas a participar
en los programas de prevención que los hombres, por lo tanto, al hacer programas mixtos,
el que los hombres tengan menor riesgo de TCA, podría incidir en el menor impacto de la
intervención24.
Con respecto a los programas de prevención selectiva, diversos metaanálisis muestran
que estas intervenciones producen mayores efectos que aquellas con foco en la población
general9,13,21,23. Dentro de estos programas, las intervenciones con mayores resultados
sobre los factores de riesgo de los TCA, son la disonancia cognitiva, la Terapia Cognitiva-
Conductual y los programas de peso saludable, manteniéndose dicho efecto a los 18 meses
de seguimiento21. Este hallazgo es concordante también con el metaanálisis de Stice et al.25
y Le et al.22, cuyos resultados señalan que los programas de prevención selectiva basados
en la disonancia cognitiva, son los que tienen significativamente mayor impacto. Una razón
551
de que los programas selectivos tengan un mayor efecto, es que los participantes están
más motivados a participar, para reducir algunos factores de riesgo como la insatisfacción
corporal y/o el afecto negativo14.
2. Prevención secundaria
La prevención secundaria detecta tempranamente problemas emergentes o identifica
síntomas o signos de riesgo. Esta prevención va dirigida a disminuir la prevalencia, con un
diagnóstico temprano y un tratamiento eficaz. Dentro de este ámbito se encontraría la
prevención indicada, que tiene como objetivo reducir el riesgo en individuos identificados
con uno o más síntomas relacionados con el trastorno3.
Respecto a los efectos de los programas de prevención indicada, Watson et al.21 sostie-
nen que las conclusiones de los metaanálisis deben interpretarse con cautela, considerando
la existencia de solo ocho estudios. La Terapia Cognitivo-Conductual mostró los mejores
resultados, disminuyendo los factores de riesgo y los síntomas de TCA, efectos que se
mantuvieron a los 6 meses de seguimiento. Si bien hubo evidencia de otros enfoques de
prevención indicada, tales como la alfabetización mediática y la exposición al espejo, el
tamaño de las muestras fue pequeño, por lo que no se llegó a resultados concluyentes. Es
más, en el metaanálisis llevado a cabo en 2017 por Le et al.23, no se encontró que las inter-
venciones de prevención indicada fueran efectivas en reducir los factores de riesgo de TCA.
3. Efectos iatrogénicos de los programas preventivos en TCA

Soldado5 sostiene que es un error que los programas de prevención primaria proporcio-
nen información sobre los comportamientos negativos de la enfermedad, ya que produci-
rían efectos iatrogénicos y aumentarían el riesgo de que otras personas, al conocerlos, los
repitieran. Lo mismo ocurre al hablar de nutrición, ya que los adolescentes al recibir esta
clase de información junto a datos sobre los TCA, el resultado final podría ser potencial-
mente negativo. Asimismo, se plantea que la simple acumulación de información sobre los
TCA, resultaría insuficiente para inducir cambios de hábitos no saludables e incluso, podrían
aumentar los síntomas26.
Sin embargo, Pratt y Woolfenden27, a través de un metaanálisis sobre la eficacia de
programas preventivos, señalan que no hay resultados significativos que sugieren un efecto
iatrogénico en ninguno de los 12 ensayos controlados y randomizados que se analizaron.
Asimismo, recientes metaanálisis e investigaciones21,28 señalan que el conocimiento de
las enfermedades mentales debiera ser parte integral de la educación de la población. En
este contexto, los programas de prevención también pueden contribuir positivamente a la
desestigmatización y la detección temprana de estos trastornos, no observándose ningún
efecto perjudicial relacionado con la inclusión de dicha información en el contenido de las
intervenciones. En síntesis, los resultados no han constatado efectos iatrogénicos de incluir
contenidos psicoeducativos en los programas preventivos.
4. Programas de prevención de TCA

Al diseñar un programa de prevención en TCA, es importante determinar dónde poner
el foco, en base a la evidencia existente. Tal como se señaló anteriormente, Stice et al18,
sugieren que los individuos con alto riesgo de padecer un TCA están más motivados para
captar los contenidos de los programas preventivos, lo que pudiera resultar en mayores
beneficios.
552
PREVENCIÓN EN TCA Y OBESIDAD Constance Haemmerli y Catalina Moore Infante
Por lo mismo, parece fundamental adaptar los programas de prevención a las caracte-
rísticas propias de la población que se quiere intervenir, en cuanto a edad, género, nivel de
riesgo, contenidos específicos, aproximación teórica que la sustenta y metodología, entre
otros9.
Con respecto a la edad de los participantes, diversos estudios señalan que los mayores
efectos se encuentran en programas aplicados a mujeres mayores de 15 años. Este hallazgo
puede deberse a que los programas resultan más eficaces cuando se implementan durante el
periodo de máximo riesgo para la aparición de un TCA, es decir, entre los 15 y 19 años. Por
otra parte, sujetos menores de 15 años tendrían una menor comprensión y capacidad para
aplicar los principios y las habilidades aprendidas a lo largo del programa, ya que aún esta-
rían desarrollando las habilidades de razonamiento abstracto. Por último, los individuos más
jóvenes, al tener menor riesgo de padecer TCA, tienen un menor margen de mejora. Esto
último se traduciría en un menor efecto de los programas, conocido como efecto suelo18.
En cuanto a la metodología de estos programas, Stice24 señala que las intervenciones
interactivas, que permiten aplicar los conocimientos que se imparten, muestran mejores
resultados. Esto se debería en parte a que este formato ayuda a que los participantes se
involucren con el contenido del programa, lo que facilita la adquisición de habilidades y el
cambio de actitud.
En cuanto al lugar donde se realizan los programas, las escuelas han sido el escenario
favorito para el trabajo de prevención, ya que proporcionan el acceso a la mayoría de
niños y adolescentes, y son ampliamente reconocidas como sitios adecuados para prevenir
los TCA20. Si bien los profesores podrían ser excelentes agentes en la aplicación de estos
programas, la investigación señala que las intervenciones llevadas a cabo por expertos, son
más eficaces que aquellas llevadas a cabo por otros profesionales14.
Por último, en cuanto a la duración de estos programas, las investigaciones muestran
que las intervenciones multisesión, que suelen incluir al menos tres sesiones una vez a la
semana, permiten a los participantes reflexionar sobre el material del programa entre se-
siones, maximizando así la internalización de la intervención18.
Un estudio sobre la eficacia de programas preventivos para TCA en población adoles-
cente, en el periodo comprendido entre los años 2010 y 2015, concuerda con los hallazgos
expuestos anteriormente. Los programas aquí analizados, contenían elementos educa-
cionales e interactivos, el número de sesiones era reducido (entre dos y nueve), y existían
componentes comunes tales como reflexión individual, visión de videos, discusión en grupos
y role playing. Entre los contenidos más frecuentes se encontraba la alimentación saludable,
el ideal de belleza actual, el ejercicio, la importancia del pensamiento y el manejo de las
emociones. Todos mostraron ser eficaces para mejorar las variables estudiadas, principal-
mente la imagen corporal y la autoestima28.
Por último, se describirán brevemente algunos programas que se aplican hoy en día y
que han probado tener buenos resultados.
Body Project
Programa de prevención primaria creado por el equipo de Eric Stice, basado en la
disonancia cognitiva. En dicho programa los participantes critican activamente el ideal de
delgadez de manera verbal, escrita y mediante ejercicios conductuales. Tiene una duración
de 3 o 4 sesiones y ha demostrado reducir el riesgo de TCA, incluso a tres años de segui-
miento13,15,25,29.
553
The Healthy Weight Intervention

Este programa de peso saludable, diseñado también por Stice y sus colaboradores,
estuvo inicialmente incluido en su estudio de disonancia cognitiva como grupo control24.
Se trata de un programa de 4 sesiones, cuyo objetivo es enseñar a los participantes cómo
alcanzar y mantener un peso saludable a través de pequeños y progresivos cambios en su
dieta y ejercicio. Este programa logra reducir tanto la aparición de TCA como de obesidad,
mejorando también el funcionamiento psicosocial y reduciendo la utilización de servicios
de Salud Mental en el seguimiento a un año plazo. Esta intervención logra reducir también
la aparición de TCA en el seguimiento a 3 años13-15,24.
PriMa
Es un programa escolar alemán para la promoción de la salud y la prevención primaria
de AN, que Berger et al.30 impartieron en 92 escuelas a 1.553 mujeres preadolescentes
en 2007 y 2008. Los resultados señalan que dicha intervención incrementa los factores
de protección relacionados con la AN, aumentando significativamente el conocimiento
de dicha patología y mejorando la autoestima, pero no logra efectos significativos en la
reducción de riesgo de TCA30,31.
MABIC
Programa de prevención universal, basado en el modelo cognitivo-social32, la alfabetiza-
ción mediática y la disonancia cognitiva, que incluye además información sobre nutrición. El
nombre del proyecto, alude a cuatro factores de riesgo de una alimentación desordenada
(M: medios de comunicación; A: alimentación alterada; B: burlas relacionadas con el peso;
e IC: insatisfacción corporal). Tiene una duración de 8 sesiones y está orientado a alumnos
de secundaria. Sus efectos más significativos tienen que ver con la reducción de las dietas
y de las comidas desordenadas, así como la disminución de la interiorización de mensajes
mediáticos. Sin embargo, no tiene efectos significativos en la insatisfacción corporal33.
Life Smart, Media Smart y HELP

Programas preventivos de TCA que se aplican a nivel escolar. El primer programa
se aplica en 8 sesiones y se centra en la salud. Contiene elementos relacionados con la
alimentación, ejercicio, sueño, estilos de pensamiento y manejo de emociones, y se centra
principalmente en la prevención de la obesidad. El programa Media Smart y HELP se centran
en la internalización de la información de los medios de comunicación y la insatisfacción
con el cuerpo, así como en los trastornos alimentarios, aplicándose también en 8 sesiones.
Los resultados muestran que dichos programas disminuyen la aparición de preocupaciones
clínicamente significativas relacionadas con la figura y el peso. Sin embargo, los programas
Media Smart y Help tienen mejores resultados sobre la disminución de las preocupaciones
sobre el peso y la figura, en comparación con el programa Life Smart a los 12 meses de
seguimiento34.
Mindfulness
Programa de prevención primaria basado en las técnicas del mindfulness, con la fi-
nalidad de reducir el riesgo de aparición de los TCA. Atkinson y Wade35, señalan que los
participantes de dicho programa reducen significativamente la preocupación por el peso y
la figura corporal y no se observan diferencias significativas al comparar el efecto de dicho
554
PREVENCIÓN EN TCA Y OBESIDAD Constance Haemmerli y Catalina Moore Infante
programa con participantes sometidos a la intervención basada en la disonancia cognitiva.

Sin embargo, aún cuando los resultados son prometedores en cuanto a la utilidad del
mindfulness en la prevención de los TCA, es necesaria mayor investigación para analizar su
eficacia frente a otros métodos preventivos28,36,37.
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556
PARTE II: PREVENCIÓN EN TCA Y OBESIDAD Capítulo 64
Prevención en obesidad

El incremento de la obesidad en escolares y adolescentes a nivel mundial y nacional,

es un tema que no deja indiferente a nadie. Las cifras, publicadas en los medios de comu-
nicación con cierta frecuencia, generan impacto y alarma, dadas las preocupantes conse-
cuencias que esto tiene para la salud física y psicológica de las personas1, y los costos para
la sociedad. Los programas orientados a bajar de peso han sido en general poco exitosos,
y la mayoría de quienes logran bajar de peso, lo recuperan en unos pocos años2. De ahí la
importancia de desarrollar y evaluar programas de prevención que puedan frenar este gran
problema de salud pública2.
La Asamblea Mundial para la Salud adoptó el año 2014 la Estrategia Global sobre
régimen alimentario, actividad física y salud. Para ello llamó a los Estados miembros a
desarrollar políticas y programas de promoción de dietas saludables y actividad física,
considerando que estos son los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfer-
medades no transmisibles, como la obesidad3. Esto generó el desarrollo de intervenciones
orientadas a promover estilos de vida saludable como forma de prevenir la obesidad en
muchos países, sin embargo, los resultados obtenidos hasta ahora han sido inconsistentes
y a veces contradictorios.
Diversos metaanálisis de estudios aleatorizados, coinciden en señalar que los programas
preventivos de carácter universal, orientados a generar cambios en el estilo de vida de niños
y/o adolescentes a través de modificaciones en la dieta, actividad física y disminución del
sedentarismo, en su mayoría no tienen efecto en el índice de masa corporal (IMC) de los
participantes y no producen cambios significativos en los hábitos alimenticios y de ejerci-
cio2,4-8. No obstante, lo anterior, algunos estudios muestran cambios significativos en la
ingesta de fruta, consumo de agua y consumo de bebidas azucaradas8,9, así como también
efectos significativos aunque leves en el IMC10.
El que gran parte de las intervenciones para disminuir la obesidad no hayan sido exi-
tosas, puede deberse a que muchas de ellas se han llevado a cabo solo a nivel escolar, y
no han contemplado la intervención en otros ambientes donde se desenvuelve el niño3. A
pesar del bajo impacto de estos programas, se ha visto que hay algunos aspectos, que al ser
considerados, aumentan la probabilidad de éxito. Una de las estrategias que ha resultado
ser más efectiva, es complementar las actividades realizadas en la escuela con la educación
parental2,10,11, especialmente si la participación es directa, es decir, a través de sesiones
presenciales versus información por escrito12.
La importancia de incluir a los padres, se debe a que los niños y jóvenes que participan
de las intervenciones en la escuela, tienden a compensar los cambios alimentarios y el nivel
de actividad física realizados en ésta, aumentando posteriormente su ingesta y bajando el
nivel de actividad en el hogar2. Esto es coherente con algunas evidencias respecto a que
los niños que viven con familiares con sobrepeso u obesidad, desarrollan una percepción
poco precisa acerca de lo que constituye un peso adecuado13.
557
Por otra parte, incorporar a la familia supone un grado de dificultad adicional, especial-
mente si se requiere asistencia directa a sesiones de formación y psicoeducación12. Lograr
que los padres se motiven por asistir a las reuniones y perseveren en ello, es todo un desa-
fío. Se ha visto que entregar información sobre el estado de salud de sus hijos y sobre cómo
promoverla, aumentaría la asistencia a las sesiones14.
Sin embargo, la evidencia de la efectividad de la incorporación de los padres a los
programas de prevención es poco concluyente y requiere mayor análisis2,12. Los estudios
muestran efectos favorables, pero pequeños en el IMC y aumento de la actividad física,
siendo los cambios en la conducta nutricional de menor peso. Esto último se atribuye a
que los cambios en los hábitos alimenticios requiere intervenciones de larga duración para
ser exitosos10,12. Asimismo, se ha visto que junto con hacer intervenciones más extensas
en el tiempo (entre uno y cuatro años), éstas deben abordar variados componentes (dieta,
actividad física, conducta sedentaria), ya que la evidencia señala que estos comportamientos
tienden a agruparse y actuar en conjunto. Abordar uno solo, no necesariamente llevaría a
un estilo de vida saludable7,8,12.
Para lograr una mayor efectividad en las intervenciones, es importante también prestar
especial atención a los grupos de riesgo, en este caso, a los padres de niños con sobrepeso
u obesidad. Puede ocurrir que los niños saludables se beneficien más de las intervenciones
realizadas en las escuelas, que los niños de alto riesgo, por lo que se sugiere programar in-
tervenciones más intensivas para dichas poblaciones12. Esto plantea la importancia de reali-
zar diagnósticos previos de las circunstancias demográficas, culturales y ambientales locales,
que permitan diseñar estrategias interventivas selectivas para los grupos particulares, y que
respondan de manera congruente a las necesidades del contexto donde serán aplicadas15,16.
La evidencia muestra que las intervenciones en que se ha abordado de manera selectiva
a los padres de población en riesgo, como el programa Healthy Dads, Healthy Kids, han
sido efectivas en mejorar el IMC o los comportamientos saludables de los hijos12,14. Este
programa, por medio del involucramiento y compromiso parental, busca ayudar a padres
con sobrepeso a ser modelos de conducta saludable para sus hijos, lo cual sería una ma-
nera de asegurar que las intervenciones realizadas en la escuela sean luego mantenidas y
reforzadas en el entorno familiar14. Los comportamientos y las prácticas del niño en relación
con su alimentación y actividad deportiva, están mediados por la interacción de éste con su
entorno más próximo, esto es, los padres. Por lo tanto, las modificaciones en sus hábitos
no se producen en forma aislada, sino en relación al ambiente en que se desenvuelve17.
Otro ámbito a considerar al intentar prevenir la obesidad a nivel escolar, es incluir modi-
ficaciones en el tipo de alimentos disponibles en la escuela. Se han observado mejoras en las
conductas saludables, como la ingesta de alimentos y la reducción significativa en el consu-
mo de bebidas y alimentos no saludables, al implementar políticas educativas al respecto11.
Esto fortalecería la evidencia sobre la importancia de manejar variables del entorno escolar.
Por otra parte, la evidencia señala que los programas tienen mayor efectividad cuando
son dirigidos a adolescentes versus niños, y a mujeres versus hombres2. Los adolescentes
pueden comprender mejor el material de trabajo y tener mayor control sobre la elección de
los alimentos y la actividad física2. En el caso de las mujeres, se plantea que éstas son más
sensibles a las presiones sociales para ajustarse a un ideal de belleza delgado, lo que las
haría más receptivas a las intervenciones que promueven el control de peso. Esto sugiere
nuevamente la importancia de la prevención selectiva y el desafío de diseñar programas
diferenciados para cada población objetivo y para diferentes etapas de la vida2.
558
PREVENCIÓN EN OBESIDAD Constance Haemmerli Delucchi y Catalina Moore Infante
Si consideramos el bajo impacto de los programas de prevención de obesidad a nivel

mundial, parece importante intentar comprender las causas de la resistencia de las perso-
nas a cambiar los hábitos hacia unos más saludables. La revisión de literatura en la disci-
plina económica, respecto a las causas del aumento de la obesidad infantil, señala que la
conducta es en general el resultado de un balance entre costos y beneficios13. Llevado al
contexto de la obesidad, los beneficios gratificantes de la comida serían experimentados
en el presente, a diferencia de los costos en la salud que serían experimentados en el
futuro. Esto es especialmente importante considerando que los jóvenes están centrados
en el ahora.
Lo mismo ocurre con los niños, que tienden a ser impacientes en las decisiones a corto
plazo, y para quienes la gratificación inmediata tiene mayor urgencia que las estrategias
para maximizar su salud a futuro2,13. En relación a esto, algunos estudios sugieren que los
niños con mayores habilidades de autorregulación en la infancia temprana, tendrían menor
probabilidad de desarrollar obesidad en la niñez que aquellos con dificultades de autocon-
trol13,18. Un metaanálisis de 9 estudios con preescolares, concluye que aquellos niños con
mayor dificultad para postergar la gratificación, tienen mayor probabilidad de presentar
sobrepeso u obesidad19.
En esta línea, podría considerarse que dentro de los factores de riesgo individual, se
encontrarían los problemas de regulación emocional asociados al peso. Silva et al.20 seña-
lan que la tendencia a experimentar emociones negativas, especialmente ansiedad, y una
mayor sensibilidad al estrés, se asocian a desbalances en la alimentación expresados en
alimentación restringida o emocional, ambos mecanismos de regulación de los afectos.
Programas de prevención de obesidad
A nivel nacional, el año 2013 se creó el “Sistema Elige Vivir Sano”, cuya coordinación
está en manos del Ministerio de Desarrollo Social. Este sistema se fundamenta en 4 pilares
básicos: alimentación saludable, actividad física, vivir en familia y vida al aire libre21. En
conjunto con la Asociación de Municipalidades de Chile, se realizó la Ordenanza Municipal
Elige Vivir Sano, que promueve y fomenta hábitos de vida saludable entre los habitantes
de las 346 comunas de Chile21.
Como parte del Sistema Elige Vivir Sano, la Junaeb desarrolló el Plan Contra la Obesi-
dad Estudiantil-Contrapeso, iniciativa que desde marzo de 2017 comenzó a aplicarse de
manera integral y gradual en las escuelas públicas de todo Chile. Éste considera mejoras
en la alimentación escolar, promoción de más actividad física y educación en hábitos de
vida saludable22. Entre las iniciativas están el cambio de ingredientes en las preparaciones
entregadas por la Junaeb en su Programa de Alimentación Escolar (PAE), aumentando la
frecuencia de frutas y verduras, bajando el azúcar de la dieta y eliminando los alimentos
con alto contenido graso21.
El año 2016 entró en vigencia la nueva ley sobre Composición de los Alimentos y su
Publicidad. Actualmente se está llevando a cabo una evaluación integral de esta política
pública, con académicos del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) y
de distintas universidades nacionales y extranjeras23.
Respecto a las intervenciones realizadas, el impacto es deficiente en disminuir los índices
de obesidad, sin embargo, hay algunos resultados específicos que son esperanzadores. El
559
INTA implementó un programa piloto en las escuelas de las comunas de Casablanca (2002-

2004) y Macul (2006-2010). En Casablanca, luego de intervenir en cursos de 1º a 8º básico,
la prevalencia de obesidad bajó de 21,6% a 12,2% en los hombres, y de 19% a un 8,7%
en las niñas24. En Macul se intervino desde prekinder a 4º básico en 7 escuelas públicas.
Aún cuando mejoró el conocimiento nutricional y la condición física de los niños, hubo una
estabilización del IMC y en el estado nutricional, lo que se atribuye en parte a un menor
involucramiento por parte de los padres25. Cabe resaltar que en ambos estudios, y en con-
sistencia con lo observado en otros países, la mayor disminución de obesidad se produjo
en las mujeres24.
A nivel internacional, el programa Bright Bodies de la Universidad de Yale, aplicado a
612 escolares de enseñanza básica, produjo resultados positivos, tanto en los parámetros
antropométricos como metabólicos, al cabo de 8 meses de seguimiento. Sin embargo, éste
es un programa para controlar la obesidad y mejorar los parámetros cardiometabólicos a
corto y largo plazo, pero no para prevenirla. Éste consiste en una intervención sobre el es-
tilo de vida, y considera aspectos nutricionales, actividad física, énfasis en la modificación
conductual y el apoyo familiar26. Los autores plantean que revisiones sistemáticas de inter-
venciones educativas en niños de 6 a 12 años, han demostrado que éstas son efectivas en
el tratamiento de la obesidad, no así en su prevención26.
Considerando la complejidad de esta problemática y las múltiples variables involucra-
das, la prevención efectiva pasa a ser un gran desafío para las políticas públicas13. Distintos
países han desarrollado guías de alimentación y vida sana, que incluyen políticas al interior
de los colegios respecto a la venta y distribución de alimentos saludables, tamaño de las
porciones, tipo de colaciones permitidas, actividades y cambios curriculares que promueven
la actividad física.
En este plano, la evidencia sugiere que lo más efectivo es establecer estándares nu-
tricionales para los almuerzos y alimentos que se venden en las escuelas (aumentar la
disponibilidad de frutas y verduras, proveer comidas y colaciones de bajo contenido graso),
ya que las decisiones y elecciones de los individuos están mediadas por las condiciones y
oportunidades que el medio les ofrece17. Por otra parte, se requiere intervenir en el precio,
a través de medidas regulatorias como impuestos, y ejercer restricciones de publicidad a
alimentos poco saludables. Serían menos efectivas las políticas que limitan la accesibilidad
de los alimentos y bebestibles7,27.
A partir de la revisión de distintos metaanálisis, se puede concluir que para una mayor
efectividad, se requiere llevar a cabo intervenciones multifactoriales y multinivel (modelo
socioecológico), que incluyan alimentación saludable, actividad física y conducta sedenta-
ria8,10, y que consideren las influencias genéticas, psicosociales y ambientales en el compor-
tamiento de las personas3,13,16,25. Esto implica intervenir de manera simultánea y coordinada
a nivel escolar, familiar y de políticas públicas. Por otra parte, para mejorar la calidad y la
eficacia de estas iniciativas, se requiere sistemas de apoyo adicionales que garanticen que
los programas se fundamenten en enfoques basados en evidencia16.
En síntesis, al intentar desarrollar programas orientados a la prevención de la obesidad,
es necesario tener presente su complejidad y multicausalidad. Esto supone acumular evi-
dencia de distintas disciplinas que ayuden a comprender el fenómeno en toda su magnitud,
así como desarrollar métodos para realizar evaluaciones cada vez más rigurosas de las
intervenciones realizadas (medidas objetivas versus autorreportes) y seguimientos a largo
plazo para controlar la reganancia de peso2.
560
PREVENCIÓN EN OBESIDAD Constance Haemmerli y Catalina Moore Infante
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562
PARTE II: PREVENCIÓN EN TCA Y OBESIDAD Capítulo 65
Prevención integrada

Nadie cuestiona la necesidad y relevancia de invertir en prevención de obesidad y

trastornos alimentarios (TCA), especialmente si consideramos que es más costo-efectivo
que realizar intervención cuando estos problemas se han gatillado. Tanto en el caso
de los TCA como de la obesidad, los tratamientos son largos, costosos y muchas veces
inefectivos1,2.
Hoy en día no es novedad que la obesidad va en aumento y conlleva muchas difi-
cultades asociadas, existiendo cada vez mayor evidencia que los jóvenes con sobrepeso
tienen un riesgo elevado de involucrarse en conductas alimentarias desordenadas, como
atracones y conductas extremas de control de peso. Esto ha hecho que la prevalencia
de problemas relacionados con la alimentación y el peso sea alta entre los adolescentes,
surgiendo la necesidad de intervenciones dirigidas a su prevención e identificación tem-
prana3-5.
Históricamente, la prevención en obesidad y TCA han seguido caminos paralelos, por
ser consideradas problemáticas independientes o campos en competencia. En el caso de
la obesidad, el foco de la intervención ha sido modificar la cantidad y el contenido de
la ingesta, con el objetivo principal de reducir el peso corporal. En los TCA, el foco ha
sido reducir las prácticas no saludables relacionadas con la baja de peso3. En ocasiones,
los esfuerzos por prevenir la obesidad se han considerado como posibles precursores de
los TCA, y los esfuerzos por prevenir los TCA, como un camino que puede estimular la
complacencia hacia una alimentación poco saludable1. Todo esto ha dificultado tener
una mirada más integradora, de dos problemáticas de gran impacto en la salud física y
mental de la población.
Al hablar de prevención de problemas asociados al peso, hay que considerar que existe
una estrecha interrelación entre malnutrición por exceso (sobrepeso y obesidad), trastornos
alimentarios (anorexia, bulimia y trastornos por atracón, entre otros) y otras conductas no
saludables para el control de peso (saltarse comidas, realizar ayuno, vómitos autoinducidos,
uso de laxantes y diuréticos, etc.)6.
Diversos estudios resaltan la estrecha relación entre hacer dieta u otras conductas
compensatorias, y el desarrollo de TCA o sobrepeso7. Existe evidencia, por ejemplo,
de que el trastorno por atracón es común entre personas con sobrepeso, o que las
personas con obesidad son más proclives a usar estrategias no saludables para bajar de
peso3. Incluso, se ha visto que el solo hecho de hacer dieta, se configura en un factor
de riesgo para desarrollar obesidad o TCA4,7. Dado que estas problemáticas pueden
darse en forma simultánea o sucesiva, se plantea el desafío de desarrollar estrategias
de prevención conjunta, que permitan enfrentar esta realidad de manera más amplia
y sinérgica.
Considerando lo anterior, hoy en día los investigadores de ambos campos han comen-
563
zado a acercar posturas y reconocer los posibles beneficios que podrían derivarse de una
aproximación integrada de la prevención8-10. Dichos autores están adoptando una nueva
aproximación a lo que se ha llamado el espectro de problemas asociados con la alimenta-
ción y el peso, lo que se fundamenta en razones empíricas y prácticas3,10.
Las razones empíricas aluden a lo mencionado anteriormente, respecto a que la obe-
sidad y los trastornos alimentarios no serían mutuamente excluyentes, sino que más bien
pueden ocurrir de manera simultánea, o en algunos casos migrar de un problema a otro a
lo largo del tiempo3,5. La evidencia muestra que la insatisfacción corporal y la preocupación
por el peso, pueden llevar a hacer dietas y otras conductas compensatorias poco saludables,
lo que a su vez podría conducir, posteriormente, a una sobrealimentación y ganancia de
peso5,7.
Niños y adolescentes son expuestos a mensajes contradictorios acerca de la comida y
el peso, tanto por parte de los medios como de sus familias. Por un lado, se los expone a
ingerir gran cantidad de alimentos e hipercalóricos y, por otro, se promueve un ideal de
delgadez extremo3. Tanto la obesidad, como los TCA y las prácticas no saludables para
bajar de peso, son cultivadas en un mismo ambiente cultural, que inhibe el desarrollo de
hábitos saludables de alimentación y actividad física, y no promueve el respeto por la di-
versidad, formas corporales3. A pesar de este contexto socioambiental común, obesidad y
TCA son tratados como problemas distintos, con diferentes causas y formas de prevención
e intervención3.
Las razones prácticas apuntan a la incoherencia entre estos mensajes, con un posible
efecto iatrogénico al hacer prevención por separado. En el caso de la obesidad, los mensajes
se focalizan principalmente en bajar de peso, restringir la ingesta de ciertos alimentos y
aumentar el ejercicio. Esto pudiera producir efectos contraproducentes, como un aumento
de la estigmatización de la obesidad, padres que inducen a sus hijos a hacer dieta o uso
de conductas de control de peso poco saludables por parte de niños o adolescentes3,5,11.
Es así como, las estrategias usadas en la prevención del sobrepeso u obesidad pudieran,
sin intención, generar una preocupación excesiva por estos temas y favorecer el desarrollo
de un TCA.
En el caso de los TCA, los mensajes de los especialistas se focalizan en la aceptación
del propio cuerpo, la evitación de las dietas restrictivas y la no existencia de los alimentos
prohibidos5. Estas estrategias de prevención podrían disminuir la motivación por tener un
estilo de vida saludable y actuar como una licencia para subir de peso3. Sin embargo, estos
efectos son aún controversiales, y no han sido debidamente evaluados ni probados5.
Otra razón práctica para realizar prevención conjunta, apunta a aspectos económicos.
Es más costo-efectivo intervenir de manera integrada que hacerlo por separado, dado que
significa un ahorro considerable en términos de tiempo, costos de capacitación y materiales
para la implementación3,5.
Esto nos lleva a pensar en la necesidad de diseñar e implementar intervenciones que
aborden los factores de riesgo compartidos, que llevan a una determinada población a pa-
decer dichos problemas8. Por otra parte, los esfuerzos recientes apuntan a incorporar una
ideología de promoción de vida saludable, donde adquiere gran relevancia la comprensión
de los factores protectores que aumentan las capacidades de los jóvenes para responder
a los desafíos de su entorno1,8. Asimismo, es relevante considerar la interacción entre los
factores de riesgo y protectores al momento de realizar una intervención, aspectos que
suelen ser estudiados por separado12.
564
PREVENCIÓN INTEGRADA Constance Haemmerli Delucchi y Catalina Moore Infante
Factores de riesgo compartidos entre obesidad y trastornos alimentarios
Como se mencionó anteriormente, en la actualidad obesidad y TCA se tratan y estudian

como patologías independientes, usando modelos teóricos y aproximaciones clínicas dife-
rentes13. No obstante, los estudios indican que existen factores de riesgo compartidos, cuya
identificación permitiría abordar en una misma intervención la prevención de la obesidad y
los TCA, obteniendo así mejores resultados5.
Tal como sostiene Villarejo et al.14, es frecuente que la obesidad y los TCA ocurran
simultáneamente, por lo que existiría un solapamiento de una serie de factores de riesgo
biológicos, psicológicos y ambientales, señalando la importancia de llevar a cabo programas
de prevención integrales.
A continuación se detallarán los principales factores de riesgo comunes, los cuales se
clasificarán en factores individuales, familiares y sociales5,9.
Factores individuales
Dentro de estos factores resulta muy relevante la preocupación por el peso que presen-
ten los individuos, ya que éste sería un factor de riesgo para conductas no saludables de
control del peso, como vómitos, píldoras para adelgazar, laxantes y diuréticos, así como el
seguimiento de dietas restrictivas4,5.
Por otra parte, diversos estudios sostienen que el seguimiento de dietas restrictivas
es uno de los principales gatillantes para desarrollar un TCA, lo que también puede
aumentar el riesgo de atracones y aumento ponderal con el tiempo4,5,14. El hacer dieta,
con el objetivo de disminuir la ingesta calórica para bajar de peso, o limitar la ingesta
de ciertos tipos de alimentos para controlar el aumento ponderal o mejorar la salud,
es una práctica común, especialmente en adolescentes mujeres. Sin embargo, el hacer
dieta tempranamente es una conducta de riesgo tanto para la obesidad como para
otros trastornos alimentarios6,15. Aunque las dietas restrictivas que se realizan por un
período acotado de tiempo pueden resultar en baja de peso inicial, diversos estudios
sugieren que a largo plazo no sólo son inefectivas, sino que pueden promover el au-
mento de éste16.
Por último, dentro de los factores individuales compartidos, se encuentra la insatisfac-
ción corporal, entendiendo que las preocupaciones por el peso y la figura están íntima-
mente ligadas a la falta de satisfacción con el propio cuerpo. Esta insatisfacción predeciría
la aparición de conductas de alimentación anómalas, como una manera de controlar el
peso y la figura5,6,17.
De forma alarmante, la insatisfacción con el cuerpo es prevalente incluso desde la niñez
y preadolescencia, estimando que hasta un 71,4% de los adolescentes de ambos sexos, se
encuentra insatisfecho con su propio cuerpo18. Entre los factores individuales que se rela-
cionan con la insatisfacción corporal, López et al.6 mencionan una baja autoestima, afecto
negativo como ansiedad y depresión, perfeccionismo, eventos de vida adversos, y el tamaño
corporal. Todo esto mediado por las burlas, la apariencia y el peso.
En cuanto a los jóvenes con sobrepeso u obesidad, los estudios señalan que tienen un
mayor riesgo de insatisfacción corporal y afecto negativo, lo que a su vez puede conllevar
a prácticas alimentarias restrictivas como hacer dieta y/o evitar el consumo de alimentos,
en un esfuerzo por lograr el “ideal delgado”16,19-21. Asimismo, el empeoramiento del fun-
cionamiento psicosocial en este grupo, a partir de síntomas relacionados con la depresión,
565
puede ser un predictor de atracón persistente en el tiempo durante la adolescencia y la

adultez temprana22.
En un estudio, cuyo objetivo fue cuantificar el riesgo de TCA en adolescentes obesos,
se encontró que éste se eleva a 16,2%, presentando los adolescentes con mayor obesidad
una mayor sintomatología de riesgo de trastornos alimentarios20. En esta misma línea, un
estudio longitudinal en jóvenes con sobrepeso, encontró que los síntomas relacionados con
la depresión y la insatisfacción corporal eran los factores de riesgo más importantes para
tener una alimentación desordenada21.
Factores familiares y del grupo de pares

Dentro de estos factores se encuentran principalmente los patrones de alimentación,
el modelado de dietas y la exposición a burlas4,5. Con respecto a los patrones de alimen-
tación, la literatura señala una mayor presencia de niños con obesidad en familias con
padres con obesidad, en la que estarían involucrados tanto factores genéticos, como
comportamientos obesogénicos transmitidos de padres a hijos23. Krug24 refiere que los
sujetos afectados por situaciones extremas de peso (restricción o sobreingesta), han
presentado comportamientos alimentarios menos adecuados durante la niñez, así como
actitudes y conductas familiares más disfuncionales en relación a la alimentación, que
sujetos sanos en normopeso.
En cuanto a patrones alimentarios adquiridos en la infancia, los resultados señalan que
éstos tienen mayor relevancia en el desarrollo de la obesidad, es decir, adolescentes con
obesidad presentan patrones alimentarios más disfuncionales que personas normopeso.
Boutelle et al.25 señalan que los padres podrían estar enviando un doble mensaje al intentar
limitar y controlar la ingesta de sus hijos, en un ambiente caracterizado por la frecuente
disponibilidad de dulces, snacks y refrescos, y un estilo de vida sedentario, con escasas
oportunidades para una actividad física adecuada.
Dado lo anterior y siguiendo con lo expuesto por Villarejo26, conocer el papel que tienen
las influencias sociales y familiares en el posterior desarrollo de las situaciones extremas de
peso, como los patrones alimentarios de la infancia, es sumamente importante para detec-
tar poblaciones de riesgo e implementar estrategias de prevención más eficaces.
Por otra parte, las burlas resultan ser un factor de riesgo familiar y del grupo de pares,
donde los comentarios negativos en relación al peso, son un fenómeno altamente prevalen-
te entre los niños, adolescentes y jóvenes, generando gran sufrimiento. Cuando las burlas
provienen de familiares cercanos, los efectos negativos son aún mayores6.
Por último, es importante destacar que si bien las burlas sobre la figura, la preocupación
por el peso y el hecho de hacer dieta, son los factores de riesgo más predictivos a la hora de
desencadenar un desorden relacionado con el peso en los adolescentes, el mayor predictor
de TCA en la adultez temprana y media, alude a la presencia de sintomatología depresiva
e insatisfacción corporal en la adolescencia media y adultez temprana21.
Factores sociales
Dentro de estos factores destacan los medios de comunicación y la interiorización de
los mensajes e imágenes que éstos transmiten4,5,14, los ideales de belleza, la discriminación
por el peso, los mensajes mediáticos relacionados con la alimentación4,5 y el fat talk. La
exposición a los medios de comunicación masiva, aumenta el riesgo de comportamientos
poco saludables para controlar el peso, a través de su efecto negativo en la imagen corpo-
566
ral. Asimismo, puede aumentar el riesgo de obesidad a través del fomento de conductas
sedentarias y la promoción de alimentos ricos en calorías27.
Respecto al fat talk, éste es definido como las conversaciones en relación al peso y la
figura corporal, sostenidas generalmente entre mujeres6. Existe suficiente evidencia sobre la
relación entre éste y un incremento de la insatisfacción corporal a largo plazo, de las con-
ductas no saludables para el control de peso y de síntomas de TCA, lo que indirectamente
conduce a un aumento de peso en el tiempo6,28.
De este modo, las evidencias empíricas indican de manera consistente la existencia
de nexos de unión entre los TCA y la obesidad. El solapamiento de distintos factores de
riesgo y factores asociados entre ambas problemáticas, confirma la necesidad de tener en
cuenta dichos nexos en programas tanto de prevención primaria como secundaria. En el
primero de los casos, podría facilitar la detección precoz de problemáticas relacionadas
con la alimentación y el peso en poblaciones especialmente susceptibles y/o de riesgo. En
el segundo de los casos, ayudaría a diseñar programas de tratamiento, en los cuales se
contemplen situaciones comórbidas y/o previas relacionadas con el peso, por la influencia
negativa que puedan suponer en el pronóstico de estos pacientes26.
En síntesis, de acuerdo a la literatura revisada, los factores de riesgo compartidos más
relevantes entre la obesidad y los TCA serían hacer dieta, insatisfacción corporal, burlas en
relación al peso, fat talk, presión mediática e internalización de ideales de belleza21,29,30.
Ámbitos a incorporar en la prevención conjunta
Los hallazgos anteriores brindan una justificación para la implementación de interven-

ciones que aborden de manera conjunta los problemas relacionados con el peso y propor-
cionan una orientación para el diseño y la implementación de tales intervenciones.
Al diseñar programas de prevención conjunta, es fundamental tener en cuenta las varia-
bles del contexto en el cual se desenvuelve el grupo objetivo, tales como, nivel socioeconó-
mico, raza y dinámicas familiares. En el caso de las mujeres, la presión social y mediática por
ser delgada, la alta prevalencia de insatisfacción corporal y el uso de conductas de control
de peso no saludables, son factores esenciales a ser considerados8.
Irvin & Neumark-Sztainer3 sugieren que el principal objetivo de un programa integrado
debiera ser lograr un adecuado balance entre consumo y gasto energético, considerando
las etapas de crecimiento y desarrollo. A continuación, se mencionarán los principales
ámbitos de intervención que refieren los estudiosos en el tema, considerando que estas
problemáticas son siempre complejas y multicausadas.
Ámbito individual
Al parecer, el apoyo a un estilo de vida que se base en una alimentación saludable y en
actividad física, versus en el peso por sí mismo, puede resultar más eficaz para disminuir la
alta prevalencia de jóvenes con sobrepeso o la excesiva preocupación por la figura4.
Estas intervenciones debieran incluir la promoción de una imagen corporal positiva, la
aceptación de la diversidad de formas y cuerpos, y reducir la estigmatización de la obesi-
dad. Esto supone, de acuerdo a Russell-Mayhew1, incluir el factor salud mental, dado que
la autoestima y la eficacia personal jugarían un papel muy importante en la mantención
de un peso saludable.
567
Ámbito socioambiental
Irvin & Neumark-Sztainer3 señalan que el medio ambiente está siendo cada vez más
dañino en términos de promover ideales de delgadez extrema y a la vez promover el
consumo desregulado de alimentos altamente calóricos y poco saludables. El foco de los
programas de prevención debiera estar en modificar los factores que moldean nuestro
medio ambiente físico y social. Esto es, trabajar con los padres para frenar los comen-
tarios que generan insatisfacción corporal (fat talk) y con los pares para evitar las burlas
relacionadas con el peso4.
Asimismo, se debiera incluir a los profesores, los profesionales de la salud, la industria
de la moda, los periodistas y las políticas de gobierno. En esta misma línea, Russell-Mayhew1
plantea que la prevención debe moverse desde lo individual a lo comunitario, es decir,
entrar a las escuelas y crear políticas públicas saludables que permitan a las personas poner
el foco en la salud y bienestar, más que en el peso y la apariencia.
Debiera considerar, además, el uso de los medios, al ser éstos promotores de sedenta-
rismo, ideales de belleza física inalcanzables y consumo de alimentos poco saludables. La
alfabetización mediática, como estrategia de prevención de problemas relacionados con
el peso, aparece como una herramienta promisoria, que apunta a desarrollar habilidades
para evaluar críticamente los medios y la información que en ellos se transmite, cuestionar
los contenidos y reflexionar respecto a cuán realistas son las imágenes presentadas12. Un
metaanálisis realizado por Le et al.31, concluyó que en el caso de la prevención universal de
TCA, la alfabetización mediática fue el único método de intervención efectivo en reducir
los factores de riesgo de TCA, en adolescentes hombres y mujeres.
Programas de prevención conjunta
Como se ha mencionado anteriormente, la prevención de la obesidad y los TCA han

seguido caminos separados, con alta inversión en recursos y magros resultados. En la última
década, se han desarrollado nuevas intervenciones que intentan superar esta división y que
se sustentan en la estrecha relación que existe entre ambas problemáticas, especialmente
en lo referido a los factores de riesgo común.
Sin embargo, existen pocos estudios sobre prevención de factores de riesgo de padecer
TCA, que incorporen intencionadamente aspectos relacionados con la obesidad, y vice-
versa5. Un metaanálisis realizado por Khanh-Dao et al.32, muestra que los programas de
prevención de TCA que se han focalizado solo en mantener un peso saludable, han sido
más exitosos en reducir simultánea y significativamente los factores de riesgo de TCA y el
índice de masa corporal, pero se requiere mayor evidencia al respecto.
Por su parte, los estudios de Stice33,34 muestran que programas breves de prevención
de TCA basados en disonancia cognitiva, logran reducir los factores de riesgo de TCA y el
desarrollo de obesidad conjuntamente. Dichos programas producen efectos significativos
en la insatisfacción corporal, los ideales de delgadez internalizados, el afecto negativo y los
síntomas bulímicos33,34.
Por su parte, los programas de prevención de obesidad, en general no han mostrado
efectos en la reducción de aparición de TCA32. La efectividad de estos programas podría
mejorar si incluyeran los factores de riesgo antes mencionados, en lugar de solo apuntar al
aumento de la actividad física y modificaciones en la dieta29.
568
Respecto a los programas cuyo objetivo ha sido abordar de manera integrada ambas
problemáticas, uno que ha logrado efectos positivos tanto en obesidad como en TCA, es
el Planet Health. Éste fue diseñado para promover la alimentación saludable, la actividad
física y reducir el tiempo frente al televisor. Es un programa costo-efectivo, a ser aplicado a
nivel escolar, y dirigido selectivamente a mujeres entre 10 y 14 años. Un estudio de Austin
et al.35, mostró que luego de 2 años de aplicación del Planet Health, se logró disminuir a la
mitad las conductas como vómitos, uso de laxantes y píldoras para adelgazar, mostrando
efectividad en reducir tanto la obesidad como los métodos no saludables para el control
del peso.
Healthy Weight es otro programa integrado de prevención, que en distintos estudios
ha mostrado su eficacia en reducir de manera significativa los factores de riesgo de TCA y
obesidad33,34,36-38. Éste consiste en una intervención en mujeres con problemas de imagen
corporal, las que hacen cambios graduales en su estilo de vida, logrando un balance entre
la ingesta y el gasto energético. Dicho programa ha mostrado ser especialmente efectivo en
disminuir la ganancia de peso, reducir la aparición de trastornos por atracón y las conductas
compensatorias33. Un estudio de Shaw et al.38, concluye que al agregar actividades de di-
sonancia cognitiva, los efectos del Healthy Weight en el control del peso son aún mayores,
así como en la reducción de los síntomas de TCA.
Asimismo, Healthy Buddies es un novedoso programa de promoción de la salud para
escuelas básicas. Se basa en la enseñanza de pares, en que alumnos de 4º a 7º básico
actúan como profesores de los niños menores. El contenido del programa, realizado en
21 sesiones durante el año escolar, apunta a tres componentes principales de una vida
saludable: ser físicamente activo, alimentarse de manera sana y tener una imagen corporal
positiva39. La enseñanza de pares puede ser un medio eficiente y fácil de promover estilos
de vida saludables desde kinder hasta 7º año básico, sin embargo, faltan estudios que
avalen dicha propuesta39.
Por otra parte, el programa New Moves fue desarrollado para intervenir selectivamente
con adolescentes mujeres, por ser quienes presentan mayores factores de riesgo en el
amplio espectro de los problemas relacionados con el peso8. Éste tiene por objetivo pro-
porcionar un entorno que ayude a las niñas a sentirse bien con ellas mismas, motivarse
por realizar actividad física y alimentarse de manera saludable. Se basa en la teoría socio-
cognitiva, enfocándose en los factores personales, socioambientales y comportamentales8.
No obstante lo anterior, los programas integrados son escasos, y es necesario seguir
perfeccionándolos para facilitar el desarrollo de intervenciones duales cada vez más efecti-
vas38. Un estudio realizado por Shaw et al.38, respecto a la percepción de dichos programas
por parte de sus usuarios, sugiere que éstos debieran incluir interacción grupal sistemática,
tanto dentro como fuera de las sesiones, para generar mayor cohesión, soporte y ayuda
mutua en el logro de las metas. Asimismo, señala la importancia de establecer objetivos
comunes entre los participantes e incluir información sobre comida saludable y ejercicio.
Existen por tanto, numerosos desafíos a enfrentar al intentar hacer prevención conjunta
dado que, aun cuando se visualizan semejanzas entre ambas problemáticas, también se
aprecian diferencias en sus objetivos y enfoques, en especial cuando existe un diagnóstico
establecido. Irvin & Neumark-Sztainer3 sugieren que la prevención integrada sería más
indicada en prevención primaria, con personas aún asintomáticas, en tanto, Stice et al.34
señalan que debiera ponerse especial atención a la prevención de grupos de riesgo, como
mujeres jóvenes con problemas de imagen corporal.
569
A nivel nacional, las autoras no cuentan con información respecto a programas que
aborden ambas problemáticas de manera conjunta. Este es un ámbito que requiere de la
voluntad y coordinación de todos los profesionales que trabajan dentro del espectro de los
problemas asociados a la alimentación y el peso. Supone generar una alianza para trabajar
en conjunto sobre una temática más amplia, que desvíe el foco tradicionalmente puesto en
el peso, hacia el bienestar y los estilos de vida saludable1. Se requiere para ello crear equipos
interprofesionales diversos, que aborden estos problemas en toda su complejidad y donde
cada uno aporte desde su propio saber y experticia1.
En síntesis, se abre un campo de acción promisorio y novedoso, que permite abordar
de manera más efectiva y eficiente la problemática expuesta. Tal enfoque integrado podría
tener ventajas en términos de rentabilidad, practicidad y consistencia de los mensajes de
salud pública5. Se requiere, sin embargo, mayor investigación que permita contar con evi-
dencia empírica respecto a los beneficios y efectividad de una intervención conjunta en el
amplio rango de estas problemáticas.
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Dra. Daniela Gómez Aguirre

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PARTE I: TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Capítulo 1. Historia de los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 2. Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 3. Factores predisponentes y precipitantes en trastornos de la conducta

Capítulo 4. Rol de la genética en los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 5. Neurobiología de los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 6. El rol de la familia en los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 7. Imagen corporal.

Capítulo 8. Trastornos de la conducta alimentaria de inicio en la infancia.

Capítulo 9. Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes.

Capítulo 10. Trastornos de la conducta alimentaria del adulto.

Capítulo 11. Trastornos de la conducta alimentaria en varones.

Capítulo 12. Trastornos de la conducta alimentaria en deportistas.

Capítulo 13. Trastornos de la conducta alimentaria en población LGBT.

Capítulo 14. Trastornos de la conducta alimentaria en embarazo y lactancia.

Capítulo 15. Trastornos de la conducta alimentaria en mujeres de mediana edad y

Capítulo 17. Complicaciones ginecológicas y obstétricas en trastornos de la conducta

Capítulo 18. Complicaciones endocrinas en trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 19. Complicaciones cardiológicas de los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 20. Complicaciones hidroelectrolíticas de los trastornos de la conducta

Capítulo 21. Personalidad en los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 22. Trastornos del ánimo y trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 24. Trastornos de ansiedad y trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 25. Sobrepeso y obesidad en pacientes con trastornos de la conducta

Capítulo 26. Trastornos de la conducta alimentaria postcirugía bariátrica.

Capítulo 27. Diabetes mellitus tipo 1 y trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 28. Screening y detección temprana de los trastornos de la conducta

Capítulo 29. Evaluación clínica integral de adolescentes con trastornos de la conducta

Capítulo 30. Clínica y detección de los trastornos de la conducta alimentaria en adultos.

Capítulo 31. Motivación en trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 32. Recomendaciones de tratamientos psicosociales.

Capítulo 33. Psicoterapia individual en los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 34. Intervenciones en terapia familiar.

Capítulo 37. Terapia grupal para los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 38. Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 39. Tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria

Capítulo 40. Consejería nutricional en trastornos de la conducta alimentaria

Capítulo 41. Ejercicio físico en el manejo de los trastornos de la conducta alimentaria

Capítulo 42. Tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria

Capítulo 43. Hospitalización en trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 44. Hospital de día en trastornos de la conducta alimentaria.

Capítulo 45. Intervenciones multimedia y online para trastornos de la conducta alimentaria.

PARTE II: OBESIDAD

Capítulo 46. Epidemiología de la obesidad en niños y adolescentes.

Capítulo 47. Etiopatogenia de la obesidad.

Capítulo 48. Clínica y diagnóstico de la obesidad en niños y adolescentes.

Capítulo 50. Tratamiento integral de la obesidad del niño y del adolescente:

Capítulo 51. Tratamiento nutricional de la obesidad en niños y adolescentes.

Capítulo 52. Actividad física para el manejo de la obesidad en niños y adolescentes.

Capítulo 53. Modificación conductual, intervenciones familiares y psicoeducación.

Capítulo 54. Programas interdisciplinarios para el tratamiento de la obesidad

Capítulo 55. Tratamiento farmacológico en obesidad de niños y adolescentes.

Capítulo 56. Cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad de niños y adolescentes.

Capítulo 57. Principios generales en el tratamiento de la obesidad en adultos.

Capítulo 58. Tratamiento nutricional de la obesidad en adultos

Capítulo 59. Tratamiento farmacológico de la obesidad en adultos.

Capítulo 60. Alimentación consciente basada en la atención plena o Mindful Eating.

Capítulo 61. Cirugía de la obesidad.

Capítulo 62. Comprensión e intervención psicológica en la obesidad.

Prevención en trastornos de la conducta alimentaria y obesidad