Está en la página 1de 276

4

5
6
7
Juan F.Rodríguez Testa¡ (coord.)

8
9
COORDINADOR:

Juan E Rodríguez Testal es profesor titular de Psicopatología Clínica en la Universidad


de Sevilla.

COLABORADORES:

María Valdés Díaz es profesora titular de Evaluación Psicológica en la Universidad de


Sevilla.

M.a Mar Benítez es profesora contratada doctor de Psicopatología Clínica en la


Universidad de Sevilla.

M.a Cristina Senín Calderón trabaja en el Servicio de Atención Psicológica y


Psicopedagógica de la Universidad de Cádiz.

Sandra Fuentes Márquez es psicóloga interna residente en el Hospital Juan Ramón


Jiménez de Huelva.

Eduardo Fernández Jiménez es psicólogo y becario FPU en la Universidad de Sevilla.

10
11
Prólogo

1. Introducción

Juan E Rodríguez Testal y M.a Cristina Senín Calderón

1.1. Conceptualización de la imagen corporal

1.2. Antecedentes

1.3. El punto de vista evolutivo

1.4. Componentes de la imagen corporal

1.4.1. Perceptivos

1.4.2. Afectivos

1.4.3. Cognitivos

1.4.4. Conductuales

1.5. La experiencia corporal

1.6. Apariencia y atractivo físico

1.7. Satisfacción vs. insatisfacción con la apariencia

1.8. Preocupación/sobrevaloración de la apariencia

1.9. Alteraciones de la imagen corporal

Resumen

2. La alteración de la imagen corporal y los diagnósticos

Juan E Rodríguez Testaly M.a Cristina Senín Calderón

2.1. Trastorno Dismórfico Corporal (TDC)

12
2.2. Trastorno de la identidad e integridad corporal

2.3. Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)

2.3.1. Anorexia Nerviosa (AN)

2.3.2. Bulimia Nerviosa (BN)

2.3.3. Anorexia, bulimia e imagen corporal

2.3.4. Trastorno por Atracón (TA)

2.3.5. Trastorno del comedor nocturno

2.3.6. Unas notas de epidemiología, inicio y curso de los principales TCA

2.3.7. Obesidad

2.4. Trastorno de la identidad sexual

2.5. Esquizofrenia y otras psicosis

Resumen

3. Alteraciones corporales que inciden en la imagen corporal

M.a Cristina Senín Calderón y Juan E Rodríguez Testal

3.1. Condiciones congénitas o de desarrollo temprano

3.2. Condiciones adquiridas o de desarrollo posterior

3.3. Agnosias corporales

3.4. Otras condiciones o situaciones especiales que atentan contra la imagen corporal

Caso clínico

Resumen

Preguntas de autoevaluación (capítulos 1, 2 y 3)

4. Etiología

13
Eduardo Fernández Jiménez

4.1. Variables implicadas

4.1.1. Factores biológicos

4.1.2. Factores perceptivos

4.1.3. Factores cognitivo-conductuales

4.1.4. Factores afectivos

4.1.5. Factores ligados a la etapa evolutiva

4.1.6. Factores ligados al desarrollo físico

4.1.7. Factores socioculturales

4.2. Teorías y modelos explicativos

4.2.1. Modelos biológicos

4.2.2. Modelos explicativos psicodinámicos

4.2.3. Modelos explicativos de tradición conductista

4.2.4. Modelos explicativos de tradición cognitivista

4.2.5. Modelos socioculturales

4.2.6. Desarrollo de un modelo integrador

Caso clínico

Resumen

Preguntas de autoevaluación

5. Evaluación

María Valdés Díaz

5.1. Aspectos clave

5.2. Entrevistas

14
5.3. Cuestionarios, inventarios y escalas de evaluación de la imagen corporal

5.3.1. Métodos de evaluación de aspectos perceptivos

5.3.2. Métodos de evaluación de aspectos emocionales

5.3.3. Métodos que evalúan el aspecto cognitivo

5.3.4. Métodos que evalúan aspectos conductuales

5.3.5. Métodos multidimensionales que evalúan la imagen corporal

5.3.6. Métodos para evaluar la presión social hacia un modelo estético corporal

5.3.7. Métodos para evaluar la patología asociada

5.4. Otras técnicas de evaluación de la imagen corporal

Caso clínico

Resumen

Preguntas de autoevaluación

6. Tratamiento: guía para el terapeuta

M. a Cristina Senín Calderón, M. a Mar Benítez Hernández y Juan F Rodríguez


Testal

6.1. Tratamiento psicológico basado en el modelo cognitivo conductual

6.2. Programas de intervención fundamentados en el modelo cognitivo-conductual

6.2.1. Programas elaborados para la intervención individual

6.2.2. Programas para la intervención grupal

6.2.3. Programa para la intervención en formato de autoayuda

6.3. Propuesta de intervención sobre las alteraciones de la imagen corporal

6.3.1. Introducción

6.3.2. Objetivos del tratamiento

15
6.3.3. Psicoeducación

6.3.4. Técnicas cognitivas y de autocontrol

6.3.5. Técnicas para la reducción de la ansiedad: la exposición

6.3.6. Técnicas operantes

6.3.7. Técnicas fundamentadas en el aprendizaje social

6.3.8. Prevención de recaídas

6.3.9. Terapias de tercera generación

6.3.10. Tratamiento farmacológico de los trastornos relacionados con la imagen corporal

Caso clínico

Resumen

Preguntas de autoevaluación

7. Tratamiento: guía para el paciente

Sandra Fuentes Márquez

7.1. ¿Tengo un problema con la imagen corporal?

7.1.1. Definición de mi problema

7.1.2. Mitos y supuestos erróneos

7.1.3. Objetivos a conseguir

7.2. ¿Cómo superar los problemas con mi imagen corporal?

7.2.1. Aceptarme y aceptar mi cuerpo

7.2.2. Desafía los pensamientos perturbadores

7.2.3. Solución de conflictos personales e interpersonales

7.2.4. Manejo de la ansiedad y de otras emociones negativas

7.2.5. El papel de las actividades placenteras

16
7.2.6. Desafía toda imposición social

7.2.7. Las dietas y sus consecuencias

7.2.8. El aspecto físico y su transformación

7.2.9. La identidad sexual y la transformación del cuerpo

7.3. ¿Qué hacer ante una posible recaída? Prevención de las alteraciones de la imagen
corporal

Claves de respuesta

Bibliografia

17
18
Esta obra actualiza y desarrolla el constructo de imagen corporal y sus alteraciones o
distorsiones. En la mayoría de las publicaciones se da una asociación entre este contenido
y los trastornos de la conducta alimentaria. Sin embargo, la perspectiva que subyace a
este texto trata de ser más amplia. Aunque es cierto que dicho grupo de trastornos tiene
en su núcleo la imagen corporal negativa, podría implicarse a la gran mayoría de los
trastornos mentales especificando en qué medida y sentido está afectada la imagen
corporal. Es pues un constructo relevante, un verdadero organizador de la psicopatología,
aunque con una importancia variable según qué diagnósticos se aborden.

En el primer capítulo se delimita el concepto de imagen corporal, partiendo de una


concepción multidimensional, donde las influencias socioculturales e históricas tienen un
peso extraordinario (baste con mencionar el papel desempeñado por la variable causal de
internalización del ideal de belleza). Tiene sentido entonces que hablemos de la imagen
corporal como una representación mental compleja de índole actitudinal. Desde este
punto de partida se plantea también una perspectiva dimensional que dé cuenta de la gran
extensión en la población de malestar o insatisfacción, probablemente relacionados con
una concepción de culto a la belleza, la delgadez, la juventud, o en general el cuerpo, sin
que deba representar, necesariamente, un trastorno o patología. A partir de una
disfunción de partida puede considerarse la imagen corporal negativa, núcleo esencial y
paso previo para dar cuenta de un trastorno y con ello un diagnóstico clínico,
principalmente centrado en una adición de actitudes, implicación sobre el
comportamiento y la significación clínica.

En el segundo capítulo se analizan las diferentes condiciones diagnósticas relacionadas


con la imagen corporal y sus principales características. Se hace mención, aunque de
forma somera, de diferentes trastornos que tradicionalmente no se refieren por su
alteración de la imagen corporal pero en los que ésta, indudablemente, participa.
Piénsese, por ejemplo, en los trastornos depresivos. En cualquier caso, la importancia de
este capítulo sugiere que podrían reunirse diferentes psicopatologías bajo la etiqueta
común de trastornos o alteraciones de la imagen corporal entre las que, inevitablemente,
sobresalen los trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno dismórfico corporal.

En el capítulo tercero se plantean igualmente condiciones de orden más corporal o


físico que pueden implicar a la imagen corporal y relacionarse con algunos trastornos,
como el estrés postraumático o los trastornos adaptativos. En este momento se plantea
un caso clínico que se desarrolla a lo largo de los siguientes capítulos.

El cuarto capítulo nos sirve para revisar y asentar las condiciones que pueden

19
considerarse causales en las alteraciones o distorsiones de la imagen corporal, así como
plantear diferentes modelos o perspectivas explicativas de estas manifestaciones
psicopatológicas. En función de estas perspectivas comienza a darse sentido al caso
clínico planteado en el capítulo precedente.

El quinto capítulo presenta una revisión de todos los procedimientos de evaluación en


relación con la imagen corporal. Se ponen numerosos ejemplos de cuestionarios, escalas,
entrevistas y otros instrumentos que de forma directa o indirecta exploran este contenido.
Los autores proporcionan los primeros datos inéditos de los instrumentos que están
adaptando a la población española y que pueden ser de utilidad para su futura aplicación,
complementando los existentes y ayudando a las labores del diagnóstico clínico. También
se interpretan los resultados del caso clínico presentado al hilo de los instrumentos
aplicados.

El capítulo sexto revisa el abordaje terapéutico de este tipo de alteraciones. Aparte de


hacer una revisión de algunos de los programas más destacados y conocidos en este
ámbito, los autores defienden un planteamiento propio fundamentado en la práctica
clínica. Se parte de una concepción que podría aplicarse de manera común a diferentes
trastornos, si bien haciendo los ajustes pertinentes a la sintomatología específica y de las
características del paciente en particular. Se incluyen diferentes ejemplos clínicos donde
puede observarse el trabajo que se hace en consulta con este tipo de pacientes, de
diversa gravedad y diagnóstico. Se dan algunas sugerencias para el trabajo del terapeuta,
tanto desde una perspectiva cognitiva tradicional como desde los abordajes de última
generación. Por último, se revisa el caso clínico planteado en el capítulo tres, resumiendo
todo el proceso de intervención y el progreso de esta paciente.

En el último capítulo, el séptimo, se proporciona un material de apoyo de utilidad para


trabajar con los pacientes. Es una lectura que puede ayudar al conocimiento por parte del
paciente de factores y circunstancias que pueden estar en el origen de las alteraciones de
la imagen corporal en sus principales aspectos. Además, este material resulta de ayuda
para el trabajo del terapeuta, principalmente en el conocimiento de los aspectos
fundamentales de la terapia, las argumentaciones centrales acerca del manejo del
malestar y las dificultades que experimentan los pacientes, así como de algunos de los
contenidos de la psicoeducación.

Todo ello presenta una visión multifacética y comprehensiva de la imagen corporal,


probablemente un ejemplo claro en la psicopatología donde las condiciones biológicas,
psicológicas o sociales son insuficientes por sí solas para explicar la diversidad de
expresiones disfuncionales, convirtiéndose, como imagen corporal negativa, en el
denominador común de lo que pudiera agruparse como alteraciones o distorsiones de la
imagen corporal.

20
21
22
1.1. Conceptualización de la imagen corporal

El cuerpo es lo más cercano y lo más externo de nuestro ser. Nos traslada y procesa
información procedente del exterior o exteroceptiva. El cuerpo también es contenido.
Reúne información interna o interoceptiva (y propioceptiva). Es nuestro recipiente, el
continente de nuestro yo. Es, sobre todo, el vehículo de conexión y participación con los
actores y escenarios en los que nos desenvolvemos. Este espacio corporal, interno y
externo; objetivo, subjetivo, e intersubjetivo, se sustenta en una consciencia de entidad
personal y una experiencia vital (de Preester y Knockaert, 2005; Pera, 2006; Raich,
2001). A su vez, nuestras experiencias vitales están condicionadas por este espacio
(corporal) en el que nos ha tocado vivir (Cash, 2004).

Así las cosas, continente y contenido se resumen conceptualmente en nuestro


autoconcepto fisico o identidad física y somática: "soy castaño, peso 78 kg, mis ojos son
de color claro, mi piel..." (por ejemplo, para una descripción de rasgos corporales
externos). Y también del espacio interno: "la emoción de una noticia me hace notar
enseguida el corazón con toda su fuerza", "a menudo siento acidez en el estómago", 11
me recupero rápido de cualquier enfermedad", "resisto bien el esfuerzo físico".

Tiene, como se ha dicho, un lado externo, un límite reconocible con el exterior,


objetivable, la apariencia, sobre la que opino y opinan, es decir, la tarjeta de visita que
nuestro cuerpo presenta de forma habitual y reconocible para los demás. Conlleva
asimismo una valoración emocional. Este examen de nosotros mismos, influido por la
evaluación de los demás condiciona, al menos en parte, nuestra estima, nuestro amor
propio o, dicho de otro modo, nuestra autoestima, en este caso dirigida al cuerpo y su
aspecto, la autoestima corporal: "me gusta mi pelo", "dicen que hago siempre este gesto
simpático cuando sonrío", "tengo arrugas y unas sombras en la piel que me desagradan",
"enseguida me pongo colora da, todos se dan cuenta", "me han dicho siempre que este
pequeño lunar es atractivo", "mi nariz es muy grande, sé que es lo primero que ven de
mí".

Es difícil definir la imagen corporal porque es un constructo multidimensional e


interactivo (Veale y Neziroglu, 2010). Es una parte de nuestra identidad global y tiene
que ver con el desarrollo de nuestra autoconsciencia. De hecho, se alude a la imagen
corporal cuando la persona hace consciente su propio cuerpo, por ejemplo al mirarse

23
ante un espejo o al apreciar con el tacto las características de su piel. Es el cuerpo como
objeto (Pérez Álvarez, 2012).

La imagen corporal se conforma a partir de la interacción con los demás, con la


valoración social interiorizada (Cash y Fleming, 2002; Tantleff-Duran y Lindner, 2011).
Se inscribe en la idea o definición general de nosotros mismos (autoconcepto global),
tanto desde el punto de vista más corporal (una parte de la identidad física o
autoconcepto físico, componente cognitivo), como del componente subjetivo o
emocional ligado a nuestro autoconcepto físico (autoestima corporal). A su vez, esta
autoestima corporal se relaciona con el ideal corporal que me representa (no siempre
estoy atractiva, generalmente tengo buena figura, he conseguido fortalecer mis músculos,
etc.) versus el ideal que los demás (o la sociedad) suscitan o favorecen en mí (figura
1.1).

Figura 1.1. Relación teórica entre la imagen corporal con el autoconcepto, autoestima y
conducta.

La imagen corporal es una representación mental compleja (con su correlato y


organización neural), multifacética, estable, aunque en continua actualización acerca de
nuestro cuerpo y su experiencia emocional. Dada su relación con el autoconcepto
(físico), sus contenidos abarcan desde la estatura, la figura o silueta, el peso, el sexo, el
funcionamiento corporal, la activación fisiológica y emocional o el mo vimiento, a la
forma de moverse, de relacionarse, el grado de expresión de la masculinidad o feminidad,
de nuestras habilidades y competencias, o el estado físico y de salud. Resumidamente se
suele referir la imagen corporal como las experiencias perceptivas, subjetivas y actitudes
sobre el propio cuerpo, particularmente sobre la apariencia física (Jakatdar, Cash y Engle,
2006; Pruzinsky y Cash, 2002). La integración de los aspectos más externos y visibles
para los demás, junto con la perspectiva más interna e idiosincrásica, dan el sentido de

24
corporalidad al ser humano.

Dicho de otra manera, la apariencia física es una característica percibida,


experimentada o sentida, e integrada del ser humano en lo que llamamos imagen
corporal. Por tanto, esta representación mental es marcadamente subjetiva, se alimenta
del modo en que nos sentimos con respecto al cuerpo, cómo lo valoramos, apreciamos y
opinamos, cómo nos comportamos con él, cómo estimamos o suponemos que los demás
lo perciben y reaccionan ante él (y de lo que en una determinada sociedad se considera
atractivo). El desarrollo de la imagen corporal lo es asimismo del autoconcepto global (y
físico), por ejemplo, a lo largo del proceso de maduración y el de envejecimiento
normales, por una anomalía corporal congénita, la aparición de una discapacidad, la
presencia de dolor crónico, el impacto del cambio en el aspecto físico por una
enfermedad, haber sufrido abusos sexuales, entre otras muchas posibilidades.

La subjetividad de la imagen corporal influye en la actitud que se tiene hacia el


cuerpo, pues puede hallar discrepancias entre la asunción o internalización de un ideal
general o social (cultural), el yo-(corporal) ideal y el yo-(corporal) actual, lo que
necesariamente repercute en el bienestar y la calidad de vida del ser humano. Es decir,
apariencia e imagen corporal no son sinónimos: una persona puede desarrollar una
imagen corporal negativa aunque no lo sea su aspecto o apariencia (de forma
consensuada); y lo contrario también es cierto: una persona cuya apariencia no responda
al estereotipo de belleza donde se socializa puede tener una imagen corporal positiva de
sí misma. En consecuencia, una imagen corporal favorable es aquella en la que se
experimentan sentimientos positivos sobre la propia corporalidad y de autoconfianza en
las situaciones sociales (Grogan, 2008).

A menudo, la importancia del ideal de belleza resulta un favorecedor de insatisfacción


y preocupaciones acerca de la apariencia. Como se verá más adelante, cuando las
personas experimentan sus cuerpos de forma poco atractiva, indeseable, o se rechazan y
avergüenzan de sí mismas, se alude a alteraciones de la imagen corporal (Gilbert y Miles,
2002). Pueden dirigirse a la apariencia en general, a diversas funciones del cuerpo, o a
una parte en particular del aspecto corporal.

Pongamos un ejemplo. Pablo, un varón de 21 años, acude a consulta por sentirse


deprimido. Se trata de un estudiante universitario con buenas calificaciones, estudioso, e
intereses intelectuales fuera de lo común. Escribe novelas y participa en un taller de
escritura. Objetivamente es una persona con sobrepeso, siempre lo ha sido, aunque no es
algo exagerado. En un autorregistro para la terapia anota: "Me veo cuando me ducho. Me
doy asco, no me aguanto ni yo, ¿cómo voy a gustar a alguien? Yo no debería estar en
este cuerpo. No quiero este cuerpo. No estoy preparado para vivir. Querría estar muerto.
Me siento hundido". A pesar de ser una persona con valores y aptitudes, apenas los

25
menciona como algo de interés o que le califiquen de forma positiva. Desprecia su
cuerpo y permanentemente se compara con los chicos de su edad, los cuerpos
"normales" de todo el mundo, como él destaca, y su imposibilidad para tener pareja.

Se resalta el fundamento emocional evaluativo o valorativo de la imagen corporal,


pero su desarrollo no es ajeno a un contexto. Participan influencias socioculturales
globales (sociedad), nucleares (familia) y provenientes de la red social (p. ej., los iguales),
que contribuyen a darle contenido y a resaltar la importancia de unos aspectos en lugar
de otros, a favorecer unas conductas y no otras. Es sabido, en este sentido, que el ideal
de belleza lo establece cada sociedad de algún modo y durante algún tiempo. En los
momentos en que vivimos actualmente, impera un ideal de belleza especialmente
insistente y poco variado para la mujer. El ideal de mujer se resume en la delgadez
(también ser alta, joven y, a ser posible, con buen pecho), de manera que se convierte en
un prototipo difícil de cumplir dada la heterogeneidad en el biotipo de nuestra especie y
los cambios a los que el tiempo somete al cuerpo. En el caso del hombre, y cada vez de
forma más patente, aunque con menos insistencia y con mayor variedad que en el caso
de la mujer (Buote, Wilson, Strahan, Gazzola y Papps, 201 1), se valora y potencia la
esbeltez y la abundancia de músculos, sobre todo en brazos, pecho y abdomen.

La imagen corporal ha de entenderse por su posibilidad de cambio, aunque con


diferente impacto en según qué momento del desarrollo evolutivo del ser humano, con
diferente nivel de consciencia (o autoconsciencia), e integrada en el conjunto del sí
mismo o Self (concepto que aglutina el autoconcepto global, la autoestima, la conducta y
la propia imagen corporal o autoimagen). Esto significa que el desarrollo de la imagen
corporal depende de una enorme variedad de influencias: desde el ideal de belleza de una
sociedad, la importancia que se concede al aspecto físico porque hoy significa éxito social
y profesional (cantantes, actores y actrices, modelos, deportistas, etc.), a las experiencias
con relación al cuerpo y la imagen con los miembros de la familia, amistades o iguales en
general (criticismo, bromas y burlas, sobrevaloración y preocupaciones en las
conversaciones, comentarios en los programas de televisión, comparaciones con las
imágenes de las revistas, carteles, anuncios, etc.). Además, qué duda cabe, que el
proceso de desarrollo de la imagen corporal no finaliza de manera temprana sino que ha
de adaptarse a la carrera de relevos característica de los cambios evolutivos:
configuración corporal hacia la adultez (por ejemplo, el ensanchamiento de las caderas),
abandono del aspecto de un niño o niña (cambios en la piel, aparición de caracteres
sexuales secundarios, por ejemplo), indicadores de desgaste o envejecimiento del cuerpo
y su aspecto (aparición de pelo canoso, arrugas, flacidez).

26
Figura 1.2. Dimensiones de la imagen corporal.

Se considera que la imagen corporal es de naturaleza actitudinal (figura 1.2), con


diferentes características o variables intervinientes de tipo afectivo, cognitivo y de
conducta, como se detallará posteriormente. La imagen corporal se describe por dos
actitudes o dimensiones fundamentales (Cash y Smolak, 2011).

La primera dimensión o actitud es de tipo evaluativa o comparativa. En ella,


prepondera el componente emocional o afectivo identificado por su carácter subjetivo,
personalizado, y centrado en el agrado-desagrado o la satisfacción-insatisfacción con la
apariencia (desde el peso, o la figura, a cualquier otro componente de nuestro aspecto) en
la llamada autoestima corporal. Es un componente dependiente del estado de ánimo, por
lo que puede resultar cambiante. En esta actitud participa el efecto de la internalización
del ideal de belleza de la sociedad en la que vivimos (un contenido cognitivo de la
segunda actitud de la imagen corporal), con la que nos valoramos por un proceso natural
de comparación social. Por tanto, la zona problemática de la imagen corporal comienza
por la importancia que adquiere el ideal físico intemalizado frente a la propia valoración
del cuerpo o apariencia real, lo que favorece la insatisfacción corporal (disforia por el
cuerpo o el aspecto corporal).

La segunda dimensión o actitud es de tipo cognitivo y conductual, y se refiere a la


dedicación, carga, o inversión que ponemos en la apariencia personal (figura 1.2). Es la
importancia concedida, valencia, saliencia, e implicación por la apariencia. En esta
dimensión se analizan los cuidados, atenciones y conductas, en relación con el cuerpo
(componente funcional). Es adaptativo dedicarse a la apariencia, mostrar nuestro
atractivo; dedicar algún tiempo a nuestro cuidado es un indicador de equilibro psicológico
y de organización de la conducta.

27
También se analizan aquí los autoesquemas de la apariencia (aspecto que puede
resultar disfuncional) y que derivan de los esquemas corporales generales. Estos
autoesquemas a propósito de la apariencia proceden de la historia personal, de las
experiencias interpersonales o sociales vividas por la persona, por tanto, derivan de
valoraciones y comparaciones cargadas de afecto. Digamos que las vivencias y la
información derivada de esas experiencias se resumen, ordenan, o esquematizan
cognitivamente, pues se trata de información relevante para la persona. Estos
autoesquemas tienen mucho que ver con las creencias estereotipadas que se tienen sobre
el atractivo de los demás o la apariencia en general, pues la apariencia es un modelo y
fuente de refuerzo social; son el producto cognitivo donde se aprecia la internalización
del ideal de belleza. Nuevos sucesos a los que nos enfrentamos activan el procesamiento
esquemático de la autoevaluación, lo cual, en principio, debería facilitar la adaptación a
las situaciones, la regulación de las emociones y los esfuerzos de afrontamiento, pero
también pueden ser una fuente de malestar continuo.

Las principales áreas problemáticas de la actitud de la dedicación o importancia tienen


que ver con la preocupación-sobrevaloración por el cuerpo (el peso, la gordura, la
flacidez, la escasez de músculos...) que se deben a las discrepancias halladas en la
valoración del cuerpo (actitud evaluativa/comparativa) con respeto al ideal que la persona
tiene de su propio cuerpo o del que es socialmente seguido. Esto puede dar lugar y
fortalecer los autoesquemas negativos o autoevaluativos de la apariencia, por lo que el
ideal de belleza internalizado condiciona o afecta a la autoestima corporal (ver figura
1.3).

En definitiva, todo depende de la inversión, dedicación, valencia o carga que


pongamos (en los autoesquemas) acerca de la apariencia física. Resulta disfuncional, en
todo caso, cuando la carga o dedicación de la apariencia es exagerada (sobrecarga),
cuando la apariencia se compara continuamente con la de los otros, y cuando afecta a
nuestra valía o definición de forma integral (Cash, Melnyk y Hrabosky, 2004). Digamos
entonces que la sobrecarga facilita la sobrevaloración (ideas sobrevaloradas) del ideal de
belleza, por lo que los autoesquemas de la apariencia se convierten en un modelo
estrecho a seguir para valorar la valía personal (disminución de la autoestima y la
autoestima corporal).

28
Figura 1.3. Relaciones teóricas entre las dimensiones de la imagen corporal.

Por último, ya se ha dicho que la imagen corporal se desarrolla e integra en un


contexto y que dicho escenario interviene e influye en la valoración que hacemos de
nosotros mismos y nuestras relaciones interpersonales (Pruzinsky y Cash, 2002). En
cierto sentido, la imagen corporal pilota el vehículo que es el cuerpo. Pero ¿qué sucede si
dicha actitud evaluadora es negativa o si la dedicación, inversión, valencia o importancia
son tan marcadamente aversivas que empieza a ser lo más importante de la definición de
la propia persona?, o dicho de otra manera, ¿qué sucede si el autoconcepto de una
persona depende exclusivamente de su autoconcepto físico, su autoestima (física) es
negativa y central, su conducta está centrada precisamente en disminuir las discrepancias
halladas en el aspecto real frente al ideal (suyo y social) y pretende cambiar el cuerpo y
su aspecto? Nos referiremos entonces a las alteraciones de la imagen corporal. Se verá
más adelante en detalle.

1.2. Antecedentes

Las primeras aportaciones acerca de la imagen corporal se centraron en el componente


perceptivo de la misma (Bonnier, Pick, Head, Schilder, etc.). El denominador común de
los planteamientos de la primera mitad del siglo xx es que las señales sensoriales
(sensibilidad, posiciones, movimientos) dan lugar a una imagen espacial del cuerpo en el
cerebro (aportaciones de Head, Pick, Holmes, Penfield, Rasmussen). Por ello, el
concepto de esquema corporal suele considerarse el antecedente claro de la imagen
corporal, tal y como se entiende en la actualidad. Los inputs de los canales sensoriales
daban lugar a un reflejo o equivalente cerebral de cada zona corporal, la coordinación del
movimiento y los cambios posturales (Pruzinsky y Cash, 2002). En este sentido, el

29
estudio de la imagen corporal nació a partir de la información proporcionada por la
neuropatología: el miembro fantasma, autotopagnosia, hemisomatoagnosia, anosognosia,
entre otras (Cash, 2004). Como se observan casos muy tempranos de miembro fantasma
(por falta congénita de miembros o pérdida temprana de los mismos), se deduce que el
esquema corporal son representaciones neurales del cuerpo y sus funciones en el
cerebro, lo que permite la experiencia de imagen corporal (tesis de Stamenov) (de
Preester y Knockaert, 2005).

Paul Schilder (1935/1950), en su obra The Image and Appearance of the Human
Body, analizó los componentes neurológicos, psicológicos y socioculturales, que
participaban en la apariencia y la imagen corporal, e influyó en la consideración científica
de este tópico al considerar intuitivamente que el esquema corporal es la imagen de
nuestro propio cuerpo en nuestra mente, o la manera en la que el cuerpo se nos aparece.
Esta imagen espacial que todo el mundo tiene de sí mismo, caracterizada por su cualidad
de gestalt (incluyendo los componentes libidinal, emocional y subconsciente).

Otro antecedente, apenas recordado, es Thomas Szasz (1957), quien contribuyó a la


consideración de la imagen corporal desde el punto de vista psicopatológico y de una
forma amplia o integrada. En definitiva, aunque se centró en las alteraciones y
distorsiones corporales que podían apreciarse en la esquizofrenia, interesa mencionarlo
en este punto porque no consideró a la imagen corporal de forma exclusivamente
perceptiva, sino aunada con la respuesta y funcionamiento emocional y del yo.

Es cierto que en la imagen corporal intervienen aspectos perceptivos. Pero la atención


al cuerpo o a una parte del mismo (como input sensorial), tal y como se acepta
actualmente, es una focalización perceptiva que permite consciencia y experiencia del
cuerpo, posibilitando que se tenga noción del cuerpo (imagen corporal).
Complementariamente, se entiende que la manera integrada, natural, o no consciente en
la que funciona el cuerpo, con unas características que definen un estilo individual e
idiosincrásico, es el esquema corporal (el cuerpo como sujeto, en términos de Marino
Pérez, 2012).

Gracias a este proceso de volcado de la conciencia sobre sí mismo, sobre el propio


cuerpo (como objeto) implica el desarrollo de la imagen corporal y del sentido más global
del sí mismo (Sed desde etapas muy tempranas. Pero no es el único elemento a tener en
cuenta. Probablemente tampoco es el más importante. En el desarrollo de nuestra imagen
corporal y, por tanto, de una parte de nuestro Self, participa de manera decisiva el papel
que desarrollamos como agentes sociales. Nuestras emociones primarias (tristeza, miedo,
o enfado, por ejemplo, y sus versio nes marcadas, depresión, ansiedad e ira,
respectivamente) se van diversificando en las llamadas emociones autoconscientes
(culpa, vergüenza, orgullo...), expresamente ligadas a nuestra competencia social,

30
caracterizadas por significados autorrelevantes (Tangney, 1995) y favorecidas
(retroalimentadas) por el contexto sociofamiliar en el que tiene lugar nuestro desarrollo.

Esta amalgama de procesos cognitivos y emocionales en desarrollo continuo ha


ocasionado que, en muchas ocasiones, se hayan utilizado conceptos próximos al de
imagen corporal como satisfacción con el peso, exactitud en la percepción de la talla,
satisfacción corporal, satisfacción con la apariencia, etc., de forma sinónima o
intercambiable, precisamente dada la riqueza de aspectos que intervienen y se
simultanean en la experiencia corporal.

La aportación de Tomas F.Cash a partir de los años noventa resulta capital.


Reformula la idea de Fisher de imagen corporal, para indicar que no había una sino
varias imágenes corporales. Define entonces la multidimensionalidad del concepto y
extiende las áreas en las que ha de estudiarse su posible alteración para no limitarla a los
trastornos de la conducta alimentaria, como estaba sucediendo desde las décadas
anteriores a los años noventa. De esta manera, además del componente perceptivo,
interviene una variedad de procesos cognitivos y conductas (en la actitud de dedicación
que estableció Cash), más un componente esencialmente emocional (en la actitud
evaluativa o comparativa).

Si se retoma el ejemplo de Pablo, se puede entender la importancia excesiva


concedida a la apariencia, ligándola con la valía personal. La asunción de que es
rechazado por los demás por su gordura y valorado únicamente por este aspecto le hace
concebir que no sirve, que es una persona inútil. La escasísima dedicación al cuidado de
su cuerpo e interés desmedido por el mismo, dado que hay cosas que le gustaría que
fuesen de otro modo, no hace sino incrementar su rechazo personal. Detesta el deporte,
reconoce que come más de lo que debería y bebe para tranquilizarse, conjunto que
contribuye a estimar que no alcanzará una apariencia atractiva. En consecuencia, no será
suficiente si se interpreta lo que le sucede a Pablo como algún tipo de alteración
perceptiva acerca de si es preciso o no al estimar su sobrepeso. Se trata de una
diversidad de factores que interaccionan y que podemos tratar de integrar en las actitudes
que definen la imagen corporal.

1.3. El punto de vista evolutivo

Evidentemente, estos procesos cognitivos han de situarse en una secuencia de desarrollo.


Nuestra aceptabilidad y estatus dependen de ser reconocido o tener algún valor; ser
aprobado, deseado o escogido por otros son aspectos clave para la conformación de la
autoestima y la confianza. Gustar, ser aprobado y valorado, es altamente motivador para
el ser humano. El desarrollo de un autoconcepto positivo y una autoestima igualmente
favorable, permiten una evaluación constructiva del propio cuerpo y sirve de

31
amortiguador de los sucesos y cambios que de un modo u otro amenazan la imagen
corporal (Cash, 2011). Si la discrepancia entre la versión a la que aspiro de mi cuerpo
(ideal) y la que presento (real) no es destacada, como tampoco desmesurada la
importancia que la sociedad concede al ideal del cuerpo y la apariencia, cuidaré mi
cuerpo de forma aceptable y mis autoesquemas de la apariencia serán esencialmente
positivos.

En consecuencia, los embates sobre nuestro Self, en el ámbito corporal


específicamente, lo son porque lesionan nuestra función social. Si se percibe que no se
alcanza el ideal de la apariencia y se vive de forma negativa y destacada, se experimentan
como riesgo de rechazo (cuidado, apoyo) o pérdida de estatus (consideración,
aceptación). Con ello surgen emociones negativas autoconscientes y primarias (algunas
como la ira pueden autodirigirse), puede alterarse la idea y opinión que tenemos de
nosotros mismos (autovaloración y autoesquemas negativos), y favorecer la
sobrefocalización (y rumiación, por ejemplo) como elemento perpetuador del malestar y
la preocupación/sobrecarga (o dedicación exagerada). Por tanto, las experiencias y
desarrollo del apego tienen un papel muy relevante en el modo y tipo de información
procesada desde el punto de vista social (Dykas y Cassidy, 2011).

Un momento del desarrollo en el que las preocupaciones por la imagen corporal son
comunes es la adolescencia. Se trata de una época de suficientes cambios físicos (que
inciden por ejemplo en el índice de masa corporal, IMC) y cognitivos (mayor capacidad
y competencias), como para que se facilite la evaluación y focalización en el cuerpo y la
apariencia. Lo estimulan los iguales, los padres o los medios de comunicación, dando
lugar a la internalización de determinados ideales de la apariencia ("una mujer delgada es
atractiva y vale") o, en general, la formación de los autoesquemas de la apariencia ("no
estoy delgada, no soy atractiva, no valgo"). Cuando sobresalen las discrepancias en la
estimación de la figura por cómo es la apariencia de la persona y lo que se espera de ella,
hay una baja estima corporal, lo que se traduce en una enorme dedicación o inversión en
la apariencia, en definitiva, aparecen los problemas (Clark y Tiggemann, 2008).

Se sabe, especialmente entre las chicas y, sobre todo, con mayor IMC, de la
susceptibilidad y facilidad para la sobrevaloración de los ideales de la apariencia
internalizados, mostrando con ello mayor deseo de delgadez y disminución de la estima
corporal. En el caso de los varones, el ideal de hombre musculoso difundido por los
medios de comunicación se ha convertido en el predictor más potente de la preocupación
marcada por aumentar el volumen muscular, favoreciendo la insatisfacción por el cuerpo
(Smith, Hawkeswood, Bodell y Joiner, 2011). Añáda se a lo dicho que, en este momento
evolutivo, el plano sexual incide en el desarrollo de la autoconsciencia (como objeto de
atención sexual), y una posible imagen negativa, sobre todo en aquellos casos donde se
da una madurez sexual temprana (especialmente en chicas), o muy tardía (especialmente

32
en chicos), o de experiencias sexuales inadecuadas para el momento evolutivo.

En definitiva, resulta fácil deducir que en estas edades, donde la evaluación de la


apariencia es tan importante como los cambios de la misma, la presencia de la
insatisfacción corporal sea más norma que excepción (Bearman, Presnell, Martínez y
Stice, 2006). Hasta tal punto es así que se considera que entre el 40% de los jóvenes y
del 40 al 70% de las adolescentes están descontentos con dos o más aspectos de su
cuerpo (principalmente donde hay tejido adiposo: caderas, glúteos, muslos, vientre). El
declive de la satisfacción corporal (o el auge de la insatisfacción) empieza a ser relevante
entre los 12-15 años (Levine y Smolak, 2002).

Se ha planteado que la socialización diferencial afecta al modo en que las jóvenes han
de considerar su cuerpo. La identidad femenina se ha definido tradicionalmente por su
relación con los otros o dirigida hacia los demás, por lo que es sencillo entender la
importancia que adquiere la apariencia como índice de valía. Esto favorece una visión de
la mujer como más insegura, un cuerpo que hay que proteger, más susceptible de daño o
abuso, así como es más fácil hallar situaciones de fracaso académico o interpersonal en
relación con una imagen corporal más negativa o debilitada (e incrementa el riesgo de la
depresión, bastante más frecuente entre las adolescentes).

Aunque probablemente hace falta un mayor volumen de investigación, sobre todo de


tipo longitudinal, el papel de la televisión y las revistas, el de los juguetes, los anuncios,
las películas o, de forma más global, de los medios de comunicación, no parece tener una
función causal tan directa sobre las alteraciones de la imagen corporal (Levine y Mumen,
2009) o al menos, habría que decir, presenta un efecto variable o indirecto.

Del papel siempre destacado de la influencia de los iguales (por ejemplo,


conversaciones sobre el cuerpo o la apariencia), se observa que interviene, en todo caso,
en la preocupación y tal vez en algunos cambios conductuales (restricciones
alimentarias), pero no de forma lineal con los problemas del nivel de los trastornos de la
conducta alimentaria (TCA, en adelante), por ejemplo (Levine y Chapman, 2011;
Paxton, Schutz, Wertheim y Muir, 1999).

Tomados en su conjunto, las presiones de familiares, de iguales y de medios de


comunicación favorecen una internalización de los estándares de atractivo inalcanzables
(y el desarrollo de los autoesquemas de la apariencia) junto con la sobrevaloración del
ideal de belleza, ocasionando, entonces sí, la insatisfacción corporal. Llegados a este
punto, la insatisfacción se relaciona con el IMC y cam bios drásticos en el control del
peso, como predictores negativos potentes, dando lugar a una situación de vulnerabilidad
para el desarrollo de los TCA (Espinoza, Penelo y Raich, 2010).

33
Pero en esta descripción no deben omitirse las características personales, a menudo
menos analizadas. Por ejemplo, variables psicológicas como el estilo de autonomía del
adolescente (Mask y Blanchard, 2011). Puede ser, entonces, que especialmente entre las
chicas, una baja autonomía (necesidad de gustar y de agradar a los demás) se relacione
con una mayor búsqueda de la delgadez y baja autoestima corporal. O, en sentido
positivo, también se ha analizado la autocompasión, una forma de autoaceptación (menor
autocrítica, reconocimiento de que las experiencias son comunes a todo el mundo y
consciencia de las deficiencias), como un predictor de menos preocupaciones corporales,
menos culpabilidad y una presencia más baja de síntomas depresivos (Wasylkiw,
MacKinnon y MacLellan, 2012).

En consecuencia, la resistencia o vulnerabilidad individual resultan claves para


entender cómo una presión social generalizada (sobre todo se alude siempre a los medios
de comunicación) da lugar a una situación de riesgo para los jóvenes, pero sin embargo
ocasiona una imagen corporal alterada sólo en una parte de estos jóvenes (aunque es,
desde luego, una facción demasiado amplia).

Por otro lado, el papel de los iguales no es único. Puede tener varios rostros. De
hecho, el papel de la actividad y apoyo sociales, es decir, cuando hay verdadero
compromiso social, representa un moderador para la imagen corporal, incluso ante la
presencia de sobrepeso (Caccavalea, Farhatb e Iannotti, 2012). Esta relación parece ser
cierta para las adolescentes, no para los chicos.

Se ha retratado a la pubertad y la adolescencia como momentos claves en la


caracterización de la imagen corporal negativa (insatisfacción o preocupación por la
apariencia). Sin embargo, se han observado indicadores de insatisfacción con la imagen
corporal en niños de 5-7 años.

Desde edad muy temprana el niño va desarrollando habilidades cognitivas que


permiten suponer que estima e identifica su cuerpo correctamente. Desde los 2 años en
adelante existe una habilidad para representar el tamaño y peso del cuerpo (Brownell,
Nichols, Zerwas y Ramani, 2010). Y en este sentido, se ha observado que los niños de
entre 3 y 5 años con sobrepeso infraestiman su peso en estas representaciones, como
hacen sus padres con estos niños (padres caracterizados además por insatisfacción
corporal) (Tremblay, Lovsin, Zecevic y Lariviére, 2011). Así pues, las actitudes negativas
hacia la gordura y el deseo de delgadez, aunque no de forma extendida o general, pueden
estar presentes entre los preescolares.

Entre los 4 y los 6 años, la preocupación de los chicos tiene que ver, en mayor
medida, con el sentimiento de querer ser mayor o ser demasiado pequeño o gran de,
todavía sin diferenciar la preocupación en cuanto a la talla, ser musculoso, grueso o no.

34
En las chicas, sobre todo, hay intereses por la ropa, el pelo y los papeles relativos a la
apariencia por género. Ellas sí parecen más preocupadas por estar o llegar a estar gordas.
Esto significa que probablemente reciben más mensajes (en términos de comparación)
acerca de cómo debe ser el cuerpo.

A los 6 años comienza el interés por el peso y la figura de un modo próximo al del
adolescente. Entre los 6-12 años ya es posible hallar insatisfacción con algún elemento
del peso y la figura hasta en el 50% de los casos (Smolak, 201la). Empieza el influjo y
recepción significativa de los mensajes sexualizados de los medios. Los datos sugieren
que el papel de los medios ya se ha estabilizado a los 9 años (incluyendo la
internalización del ideal de delgadez), del mismo modo que desde edades muy tempranas
se aprecian estereotipos negativos hacia la obesidad, aunque no esté todavía en el foco de
sus preocupaciones. Por estos motivos, Clark y Tiggemann (2008) señalan que las
preocupaciones por la imagen corporal son comunes en la adolescencia, pero la imagen
corporal pobre es incluso anterior a este periodo.

Se ha constatado que cuando las preocupaciones sobre el peso y figura están


presentes a los 5 años predicen preocupaciones por la imagen corporal entre los 7 y 9, y
que la insatisfacción por la imagen corporal a los 5 y 7 predicen la restricción alimentaria
y actitudes alteradas hacia la alimentación a los 9 años de edad (Davison, Markey y
Birch, 2003). También hay casos descritos de trastorno dismórfico corporal (TDC) en
niños de 5 años, con creencias y sesgos cognitivos semejantes a los observados por los
adultos. E incluso este trastorno está en la historia de hasta un tercio de adultos con TCA
actual o antecedentes de TCA (Ruffolo, Phillips, Menard, Fay y Weisberg, 2006).

En el ejemplo con el que iniciamos este capítulo se pueden observar algunos


elementos relacionados con todo lo dicho. Por un lado, Pablo destaca un incidente
surgido con 12 años, cuando recibió burlas en torno a su cuerpo y su gordura. Señala que
con menos años no se dieron episodios concretos, o no los recuerda, aunque dice que era
plenamente consciente de su cuerpo y consciente del cuerpo grueso de su madre.
Además, durante este periodo y toda la adolescencia, evita en lo posible el ejercicio
físico, ir a la playa, se vuelve cada vez más pasivo e introvertido. Busca mucha ayuda y
consuelo emocional en sus padres. Es durante el comienzo de la carrera universitaria
cuando se da otro incidente consistente en comentarios desagradables acerca de la
gordura de los que se da cuenta, aunque no fueron dirigidos directamente a él. Comienza
a vestir ropas oscuras para disimular y, ocasionalmente, bebe de forma intensa para
sentirse más tranquilo al salir a la calle. Al final opta por dejar la carrera de forma
presencial y se matricula en una universidad a distancia.

Desde los comienzos de la adultez se espera de la mujer que ligue su apariencia a la


juventud. Con independencia de la edad, la insatisfacción entre las mujeres con respecto

35
al estómago, caderas y muslos permanece, y el peso sigue siendo una preocupación
duradera (Grogan, 2011). Aunque hay una clara distinción entre hombres y mujeres en
este punto, más exigente con ellas que con ellos (Grogan, 2008), se plantea que cuando
las personas ganan en edad es posible que hayan alcanzado sus necesidades de seguridad
en la red social (Vartanian y Hopkinson, 2010), por lo que se observará una menor
necesidad de sintonía social o conformidad y, con ello, una influencia inferior a la
sobrevaloración tras la interiorización del ideal de belleza. Dicho de otra manera, la
adultez y la vejez son etapas en las que tiende a mantenerse el sentido del Self, por lo
que la vivencia de amenaza al mismo disminuye.

Ha de partirse de la idea de que todo cambio corporal no significa, necesariamente,


una consecuencia negativa. Por ejemplo, los estudios que se han hecho con mujeres
embarazadas coinciden en que, a pesar del incremento del peso, y a pesar de la alteración
de la figura, el grado de satisfacción corporal de las mujeres embarazadas es mayor que
entre las mujeres no embarazadas (Loth, Bauer, Wall, Berge y Neumark-Sztainer, 2011).
Se ha argumentado que esto se relaciona con varios aspectos a tener en cuenta: por un
lado, una situación buscada o deseada comúnmente, cambios que se producen de forma
paulatina, la idea de que estos cambios son reversibles en gran medida, centramiento en
el desarrollo del feto y la crianza posterior por encima del propio cuerpo y el momento
evolutivo en el que suceden, es decir, como alteración normativa en la imagen corporal (y
el aspecto). Con todo, tras el parto, se considera que hasta el 75% de las mujeres
muestra insatisfacción por los cambios experimentados, a menudo con una expectativa
poco realista acerca de la ganancia de peso resultante (sobre todo tras varios embarazos)
y una duración de este malestar que puede llegar a ser de seis a doce meses (Heinberg y
Guarda, 2002).

Durante el envejecimiento hay que enfrentarse a los cambios corporales que afectan a
la apariencia y al atractivo (con menor efecto entre los hombres, que lo amortiguan con
una mejor posición social que a comienzos de la adultez); los cambios en la competencia
física propios de la edad (agilidad, resistencia, potencia); y el papel de la salud física
(enfermedad, dolor, debilidad) que dan otra dimensión importante del cuerpo
(Whitbourne y Skultety, 2002). Entre las mujeres este proceso tampoco supone, de
forma inalterable, consecuencias negativas. Se observan actitudes favorables por el hecho
de no tener que pensar en la posibilidad del embarazo (o la contracepción), pero más
negativas hacia los cambios de la apariencia y la feminidad percibida. Las mujeres que se
resisten a tratar el cuerpo como un objeto de cara al exterior (objetivación) tienen
actitudes más favorables hacia la apariencia en la menopausia y sienten menos vergüenza
corporal por su cuerpo (McKinley y Lyon, 2008).

1.4. Componentes de la imagen corporal

36
Además de la definición de imagen corporal y de las actitudes que integran los aspectos
más estudiados de dicho concepto, podemos referir otras variables o procesos que
también forman parte de dicho concepto.

1.4.1. Perceptivos

Durante un tiempo se sobrevaloró la importancia del componente perceptivo de la


imagen corporal. Dado que una buena parte de la investigación acerca de la imagen
corporal se llevó a cabo sobre los TCA, y las primeras figuras de referencia (Bruch,
Slade, Russell...) siguieron la definición pionera de Schilder que se centra principalmente
en la imagen interna y la percepción visual, se consideró que eran centrales en el fracaso
en la sobrestimación de la talla o el peso, de partes del cuerpo o de éste en su globalidad.
Sin embargo, cuando se ha profundizado sobre la fidelidad perceptiva los resultados no
indican que se den diferencias relevantes con respecto a los participantes controles.

Aunque la percepción participe en el proceso de construcción de la imagen corporal,


parece que se trata más de la influencia de actitudes corporales, de la intrincada relación
ver/sentirse en cuanto a la autoimagen. Dicho de otra manera, son las actitudes cognitivas
y afectivas que indican insatisfacción y preocupación/sobrevaloración por la imagen
corporal las verdaderamente predictivas de problemas de la imagen corporal (Allen,
Byrne, McLean y Davis, 2008).

Hacemos referencia entonces a representaciones abstractas/verbales que están en


nuestra memoria, que han sido interpretadas, organizadas y construidas. Quiere esto
decir que, más que un problema perceptivo, la sobreestimación del peso y la talla
procede de una imagen mental (autoesquema) que es procesada de forma proposicional
("soy gordo") por delante de la propia imagen visual (la imagen se percibe como delgada
cuando evaluamos la fidelidad perceptiva con procedimientos correctos). Ha de
entenderse una imagen mental como una (re)creación activa de una experiencia, por lo
que es esperable que haya desviaciones de la realidad (Smeets, 1997). Cualquier aspecto
del Self llevará a pensar y sentirse como gordo.

Pero no es una cuestión de todo o nada. Se han dejado de lado otros aspectos que
también forman parte del complejo proceso de la percepción y que intervienen en alguna
medida en el concepto más global de imagen corporal, como la sensación de ocupar un
espacio, la composición corporal (musculación o flacidez), forma de las partes del cuerpo
(redondez, protrusión), conectividad (partes del cuerpo percibidas como individuales o
interconectadas), percepción del cuerpo en movimiento, el olor, entre otros.

En suma, es evidente que participan aspectos de la percepción y que la inexactitud en


la estimación del tamaño, la forma o el cuerpo en su conjunto contribuyen a las

37
distorsiones de la imagen corporal. Sin embargo, estos aspectos probablemente no son
tan centrales en las alteraciones de la imagen corporal como se había supuesto al analizar
los TCA, e incluso el trastorno dismórfico corporal (TDC).

1.4.2. Afectivos

Es evidente que la respuesta afectiva es una parte nuclear de la imagen corporal o, más
específicamente, del componente actitudinal en relación con la evaluación y percepción
del cuerpo y la apariencia, así como del resultado de la comparación con el ideal social.

Una vez que los contenidos acerca de la imagen corporal están interiorizados y
esquematizados, el procesamiento emocional tiende a ser automático, antes de que haya
un significado relevante y consciente para la persona (Gilbert y Miles, 2002). Así por
ejemplo, en mujeres con TCA, se observa que se precipitan emociones (de sentirse
gordas, asqueadas, avergonzadas) y pensamientos sobre el peso/figura justo después de
comer ciertos alimentos (Delinsky, 2011).

Del mismo modo, hay reacciones de rechazo hacia todo aquello que aparenta
enfermedad o deformidad, un procesamiento, podría decirse, esencialmente límbico
(emoción básica y defensiva) que está preparado para un posicionamiento ante una
amenaza teórica o desconocida (por ejemplo, la posibilidad de contaminación).

La manera en la que se gestionan las emociones tiene clara relación con la


insatisfacción corporal y, tal vez, con alteraciones de la imagen corporal. Se ha
demostrado experimentalmente que la inducción de cambios en el estado de ánimo se
relaciona con la insatisfacción acerca del cuerpo (Haedt-Matta, Zalta, Forbush y Keel,
2012); aspecto a tener en cuenta en una cultura que precisamente potencia un ideal al
que es difícil aspirar.

En relación con lo dicho, las personas que tienen una tendencia a la afectividad
negativa y una marcada inhibición social (personalidad llamada tipo D o relacionada con
el distress) propenden a una evaluación negativa de la imagen corporal, elevados niveles
de preocupación por el sobrepeso y peor salud. En varones se observó, a modo de
ejemplo, que se vinculaba al sedentarismo a preocupaciones por la musculación corporal
y el esfuerzo por perder peso (Borkoles, Polman y Levy, 2010).

En resumidas cuentas, el componente afectivo está principalmente relacionado con el


grado de satisfacción o insatisfacción hacia el cuerpo, así como con la gama extensa de
emociones y sentimientos ligados a la evaluación del cuerpo, sea en cuanto al peso,
figura, partes del cuerpo o en su globalidad.

38
1.4.3. Cognitivos

En las actitudes de la imagen corporal se hace referencia a una dimensión de dedicación,


carga o inversión, donde los esquemas y autoesquemas de la imagen corporal tienen un
lugar destacado. Los esquemas de la apariencia son asunciones o creencias sobre la
importancia e influencia que tiene la apariencia corporal. El contenido de los esquemas
está fundamentado en información (comúnmente sesgada) relacionada con el cuerpo: con
los alimentos, las calorías y sus efectos sobre el cuerpo, con el aspecto corporal de una
persona joven, el peso, la distribución de la grasa en el cuerpo, la musculatura y su
importancia, etc. Se activan o actualizan ante estímulos del propio cuerpo (hambre),
externos (ropa apretada) o de naturaleza ambigua. Son contenidos a modo de leitmotiv o
lemas que, en principio, se toman como válidos, por ejemplo, la apariencia de una
persona lo es todo. Ante ese esquema se hace lo posible por llegar a esa imagen corporal
(dimensión de dedicación, valencia, o carga), se aprecia la discrepancia (dimensión
evaluativa o comparativa), lo que da lugar a un autoesquema negativo (el que tiene que
ver conmigo): mi abdomen no es recto (en la dimensión de dedicación, componente
cognitivo) y ocasiona malestar y pérdida de autoestima: no me gusto, no agrado
(dimensión evaluativa, componente afectivo).

En consecuencia, los autoesquemas de la apariencia son generalizaciones sobre el Self


que derivan de la experiencia social de la persona y del afianzamiento de los esquemas de
la apariencia, que organizan y guían el procesamiento de la información, por seguir el
concepto clásico de autoesquema (Markus, 1977). Puede decirse que automatiza o
economiza el procesamiento de la información, ante determinadas situaciones
emocionalmente relevantes, al dirigir la atención hacia el cuerpo y sesgar las
interpretaciones de sucesos autorrelevantes según el contenido previamente almacenado.
Esto ocasiona emociones negativas y fortalece las propias creencias, viviéndose como
una obsesión. Es lo que Thompson y Heinberg llamaron efecto huracán (citado en
Williamson, Stewart, White y YorkCrowe, 2002). A partir de los 6 años de edad se
desarrollan los esquemas de la apariencia e incluyen un elemento de autodefinición
(autoesquemas). En este proceso de desarrollo, los juegos y juguetes desempeñan un
papel destacado acerca de los modelos a los que debe parecerse el cuerpo (Smolak, 201
la), pero tam bién los anuncios televisivos, carteles, vídeos musicales, etc. (Hargreaves y
Tiggemann, 2002).

39
Figura 1.4. Ubicación y relación de los autoesquemas de la imagen corporal.

Analizando más en detalle estos autoesquemas se pueden dividir en motivacionales y


autoevaluativos. Los primeros tienen que ver con la atención o dedicación más directa
hacia la apariencia y la participación para su control. Por tanto, los autoesquemas
motivacionales se relacionan con uno de los aspectos de la actitud de dedicación, valencia
o carga, e influyen sobre la conducta. Los autoesquemas autoevaluativos reflejan el
grado en el que los sujetos se definen o miden en cuanto a la percepción de su apariencia
física, lo que repercute en sus experiencias emocionales y sociales. Dicho de otra
manera, son autoesquemas de autovalía basados en la apariencia física y relacionados
con la primera actitud de la imagen corporal o de tipo emocional (la autoestima corporal),
pero aquí se refiere al contenido cognitivo, que luego es puesto en liza en el proceso
evaluativo/comparativo. Es en este punto donde resultan centrales las discrepancias de la
intemalización del ideal de la apariencia con respecto al ideal del Self (atributos
idealizados) y las autopercepciones (valoraciones actuales), de lo que puede derivar la
insatisfacción de la imagen corporal (Cash y Hrabosky, 2004; Cash, Melnyk y Hrabosky,
2004).

Se ha mencionado otro proceso (y producto) cognitivo que es la internalización del


ideal de la apariencia o de atractivo, o grado en que se aceptan los estándares sociales y
pasan a ser considerados personalmente relevantes (Thompson y Stice, 2001). Dicha
internalización (en realidad entre los autoesquemas de la apariencia) se establece a partir
de la exposición a los estímulos socioculturales, hasta un nivel o categoría que, cuando se
convierten en una meta inalcanzable, más que en un referente acaba ocasionando
insatisfacción, especialmente en las mujeres. Más adelante se desarrollará en detalle.

40
Por otro lado, los (auto)esquemas de la apariencia se irradian o generalizan a atributos
no exclusivamente corporales, de manera que nos hace extrapolar o asociar otras
características de las personas: estereotipos acerca de la apariencia. Estos productos
cognitivos se aprecian claramente si analizamos, por ejemplo, los esquemas acerca de la
gordura y su asociación con supuestos atributos de personalidad como la falta de control
sobre la conducta de comer (Carels y MusherEizenman, 2010), la pereza, incapacidad
para la superación, etc., favoreciendo que incluso se perpetren conductas antagonistas
hacia las personas gruesas (Hussin, Frazier y Thompson, 2011).

Estas variables cognitivas citadas se enmarcan en una concepción más global que se
denomina procesos de comparación social. Se trata de valoraciones o juicios automáticos
que incrementan la insatisfacción (aumentan la afectividad negativa). La comparación
social, que debería llamarse aquí de comparación corporal, se hace siempre sobre el
ideal. De hecho, la mayoría de las mujeres no mejoran por el hecho de compararse con
mujeres más gruesas (si la aspiración es a estar delgadas). El hecho de reducir la
automaticidad de estos juicios mejora presumiblemente el grado de satisfacción corporal
(Dijkstra y Barelds, 2011).

Hay otros procesos cognitivos que, no formando parte únicamente del constructo de
imagen corporal, se relacionan o participan en la misma. Por ejemplo, y a semejanza de
los sesgos o distorsiones cognitivas que Aaron Beck establece para la depresión, Cash
(2011) identifica ocho distorsiones de pensamiento o actitudes disfuncionales en relación
con la imagen corporal:

1.El pensamiento polarizado o dicotómico: "ser la bella o la bestia".

2.La comparación injusta, o el sesgo de comparar la imagen ideal propuesta por los
medios de comunicación con la de las personas comunes que, por otro lado, son
mayoría.

3.La distorsión de la lupa o atención selectiva, focalización precisa y únicamente en lo


que no nos gusta de la apariencia.

4.El juego de la culpa, centrado en la idea de que algún aspecto negativo de la


apariencia se debe a injusticias pasadas.

5.Dar por sentado una mala imagen y suponer la interpretación o pensamientos


negativos de los demás.

6.La adivinación de las consecuencias negativas, incluso desgracias ocasionadas por la


apariencia.

41
7.Creencia de que la belleza impone un límite, es decir, hay cosas que no se pueden
hacer por tener una apariencia o aspecto determinados.

8.El ánimo reflejo, por el que un estado anímico negativo se generaliza a los
sentimientos acerca de la propia apariencia.

Las evaluaciones negativas de la imagen corporal (planteadas en la primera de las


actitudes de la imagen corporal) y la mayor carga esquemática sobre la propia apariencia
(segunda actitud) favorecen un procesamiento cognitivo negativo y distorsionado que
incrementa el afecto negativo (disforia) de la imagen corporal (Jakatdar, Cash y Engle,
2006). Por tanto, podría decirse que los procesos que se denominan sesgos o distorsiones
cognitivas son genéricas, probablemente vinculadas con el estado de ánimo depresivo,
aunque focalizadas en el cuerpo y la apariencia porque derivan de las actitudes de la
imagen corporal. Estas distorsiones cognitivas parecen predecir los TCA.

Un proceso cognitivo muy relevante, tal vez un componente actitudinal o


disposicional, es el perfeccionismo (Dour y Theran, 2011). El llamado perfeccionismo
clínico indicaría una tendencia marcada a la autoevaluación y a proseguir con las
demandas autoimpuestas a pesar de las consecuencias negativas obtenidas (Shafran,
Cooper y Fairburn, 2002). Se han propuesto tres expresiones: exhibir la perfección, no
admitir verbalmente las limitaciones personales y esconder la imperfección. De estas tres
formas de actitudes perfeccionistas parece que la principalmente relacionada con las
alteraciones de la imagen corporal en general se refiere a ocultar o disimular la
imperfección. La aversión a los defectos, la incapacidad para asumir o aceptar las
imperfecciones físicas (implica a la autoaceptación) y la importancia del escrutinio de
otros, son aspectos clave. Probablemente, los esquemas disfuncionales de la apariencia
tengan un papel mediado por esta forma de perfeccionismo ante los trastornos de la
imagen corporal (Sherry, Vriend, Hewitt, Sherry, Flett y Wardrop, 2009).

Las verbalizaciones o contenidos procedentes de los autoesquemas (y de las propias


distorsiones cognitivas) se toman en la evaluación clínica como ideas sobrevaloradas. Se
trata de un producto cognitivo relevante para referir las distorsiones o alteraciones de la
imagen corporal. Se resalta en las mismas especialmente la (sobre)carga afectiva que
conllevan, que suponen un contenido de pensamiento sobredimensionado, exagerado,
valores idealizados en extremo, aunque probablemente, compartido por muchas
personas. Las ideas sobrevaloradas son idiosincrásicas en menor medida que el delirio,
pero son un indicador de gravedad en la psicopatología del pensamiento y tienen
repercusión en la conducta (Rodríguez-Testal, Perona-Garcelán y Benítez-Hernández,
2011). Es común observar, por tanto, sobrevaloraciones con respecto al ideal de belleza y
acerca de la valía personal en relación con el cuerpo en las alteraciones de la imagen
corporal. Se contemplan dentro de la actitud de dedicación, en su versión patológica, es

42
decir, de sobrecarga, no como una mera preocupación.

Por último, se deben mencionar siquiera otros procesos y productos cognitivos que
participan en alguna medida como piezas de la representación de la imagen corporal,
tanto resultando comunes a otras manifestaciones con alcance psicopatológico, como los
sesgos atencionales, de memoria, pensamientos automáticos, tendencia al procesamiento
del detalle, metapercepciones; como los más específicos de las alteraciones de la imagen
corporal: tendencia a la sobreestimación de la talla corporal, la tendencia o
impulso/motivación hacia la delgadez, tendencia o impulso a aumentar el volumen
muscular, negación de la gravedad de la pérdida de peso, entre otros.

1.4.4. Conductuales

Los integrantes de las variables conductuales son numerosísimos. Podrían resumirse,


como se muestra en el cuadro 1.1, a modo de ejemplos, en conductas de comprobación
o escrutinio, evitación, restricción, (auto)control o búsqueda de seguridad.
Evidentemente, este esquema no puede agotar todas las posibilidades observables.

Cuadro 1.1. Conductas problemáticas relacionadas con la imagen corporal

43
1.5. La experiencia corporal

Además de la definición dada de imagen corporal y los componentes que la integran,


donde se destacan los sentimientos, pensamientos y creencias sobre la propia apariencia,
se hace referencia a una experiencia psicológica global, una vivencia de corporalidad, de
realización, de encarnación. Es decir, en realidad se han separado aspectos que se dan
como un todo en la persona. Como señala Cash (2004), no se trata de una imagen
corporal, sino de imágenes corporales aunadas.

Del mismo modo, se han destacado dos dimensiones de la imagen corporal, una de
tipo evaluativo o comparativo (relativo a la satisfacción/insatisfacción) y otra del grado de
inversión o dedicación a la apariencia. Se han mencionado también los autoesquemas
relacionados con la apariencia, pues sirven como un modelo cognitivo para la evaluación
de la apariencia y las emociones relativas a la imagen corporal. Por fin, cuando tienen
lugar sucesos o acontecimientos, las emociones y pensamientos de la imagen corporal
promueven estrategias adaptativas, actividades autorregulatorias o estrategias de
afrontamiento.

Una buena parte de la investigación se ha centrado en la evaluación de la imagen

44
corporal (satisfacción-insatisfacción con los atributos corporales o la apariencia global y
de la percepción o estimación del peso y la figura). Es decir, tradicionalmente se ha dado
un mayor interés por las preocupaciones figura/peso o insatisfacción (primera actitud,
componente afectivo), mientras que más recientemente se han dirigido a la importancia
(dedicación o inversión) de la apariencia y, en consecuencia, a la sobrevaloración de la
misma. En este sentido, se verán aspectos que pueden indicamos claves a tener en
cuenta en este proceso como un todo.

1.6. Apariencia y atractivo físico

Cualquier representación pictórica, escultórica o fotográfica del cuerpo, piénsese, por


ejemplo, en la Venus de Willendorf, el torso de Ingres, o las imágenes de Spence Tunick;
en la exhibición corporal en el baile o la danza; y hasta en la creación de los primeros
espejos por parte del ser humano, evidencian que el cuerpo, la apariencia, o la
importancia del reconocimiento del propio rostro en el desarrollo de la persona, son
protagonistas constantes de la historia de la humanidad.

Es posible que, además de las características físicas que tiene una persona, la
apariencia y el atractivo físico dependan de factores de índole sociocultural y económica.
De hecho, se considera que el peso de las variables sociedad y cultura sobre la imagen
corporal han sido siempre superiores a la propia biología: desde la reducción del pie, la
circuncisión femenina, la deformación del cráneo, el alargamiento del cuello, los discos
en los labios y, más contemporáneo, los implantes de pecho, el botox, los braces, los
piercings o las dietas-milagro (Rumsey y Harcourt, 2005; Thompson, 2004). En otros
momentos históricos, donde la escasez alimentaria era una condición más general, se
apreciaban positivamente los cuerpos rollizos y gruesos. Eran una muestra de estar sano,
de disposición de recursos, posibilidad de vivir más años y de sacar adelante a la prole.

Cuando se han dado mejores condiciones socioeconómicas, como puede ser el


momento actual (al menos en el mundo Occidental), se busca e idealiza la delgadez en la
mujer (y más próximo en el tiempo, un ideal musculoso en el hombre o de cuerpo en V).
En relación con esto, las ventajas de las personas atractivas y bellas está en la literatura y
su opuesto, por ejemplo, en los cuentos, donde la maldad viene representada por la
fealdad, la deformación e incluso la vejez (Wilhelm, 2006).

A pesar de que mayoritariamente se acepta este punto de vista, habría que señalar que
la búsqueda de cierta esbeltez, el considerar la importancia del ejercicio físico más allá de
deportistas o soldados, e incluso alguna forma de selección alimentaria que hoy
llamaríamos hacer dieta no es, exclusivamente, un fenómeno del siglo xx. Se sabe que
desde los siglos xvi y xvii se utilizaban fajas, se pensaba que el vinagre ayudaba a
adelgazar y, un siglo después, se comenzó a usar la primera báscula para personas y

45
vender diversidad de artilugios para ejercitarse físicamente (Vigarello, 2011). Es decir,
por un lado, desde la Edad Media, se han alabado los cuerpos gruesos, por otro, desde la
perspectiva de la llamada generalización del estatus, se observa la importancia que tiene
para el ser humano emular a las clases privilegiadas, que son las que inician este tipo de
preferencias y las convierten en ideales, probablemente, porque representan el éxito
social al que debería aspirarse (Jackson, 2002).

En suma no se trata, como a menudo se señala, únicamente de una ventajosa


disponibilidad de reserva alimentaria, sino de su interacción con la interiorización o
imitación de las preferencias de las clases dominantes y, más reciente en el tiempo, de la
evidencia y convicción de poder controlar el cuerpo (como se puso de relieve desde la
industrialización).

En los momentos más actuales, son observables por doquier mensajes que conducen
a ciertas asociaciones mentales que se reflejan en la internalización de un patrón o ideal
de belleza muy determinado: delgadez (mujer), músculos (hombre); y más globales:
juventud, actividad constante, salud y longevidad, procedimientos físicos, médicos y
quirúrgicos para mantener o alcanzar dichas condiciones, por ejemplo, aniñar el rostro
provocando una separación (diastrema) entre las palas de los dientes (Calado, 2011).
Estos mensajes logran hacer creer, a fuerza de repetir, que las preferencias generales son
precisamente las que integran el ideal corporal y de belleza cuando, en realidad, una
buena parte de las personas, hombres y mujeres, prefieren los cuerpos más cercanos a
un promedio de lo que suponen que el otro sexo quiere o busca (Frederick, Hadji-
Michael, Furnham y Swami, 2010; Rozin y Fallon, 1988; Thompson y Cafri, 2007).

Por tanto, el papel de estas influencias socioculturales es claro sobre la identificación


del ideal de la apariencia. En la medida en que la apariencia física se convierte en central
para el autoconcepto (y la autovalía) se favorece la insatisfacción con la imagen corporal.
Las personas que no han sido conscientes de este sentido de la apariencia, por ejemplo,
personas ciegas de nacimiento, presentan menor insatisfacción con la imagen corporal,
menos síntomas relativos a la conducta alimentaria y su autoconcepto se define con base
en la apariencia en menor medida (Ashikali y Dittmar, 2010).

La intemalización del ideal, o mejor, las discrepancias ocasionadas por el proceso de


comparación con el autoconcepto actual, tienen un papel destacado en la sensibilización
de las personas para desarrollar insatisfacción y alteraciones de la imagen corporal (Cafri,
Yamamiya, Brannick y Thompson, 2005; Thompson, Heinberg, Altabe y Tantleff-Dunn,
2004). Sin embargo, la intemalización de dicho ideal es un proceso causal necesario, pero
no suficiente por sí mismo. Probablemente precise también de un mayor grado de
vulnerabilidad personal, y de los procesos de comparación social y presión percibida para
acercamos a las áreas problemáticas de la imagen corporal e, incluso, ocasionar los

46
trastornos de la misma. Los medios de comunicación han de entenderse en todo caso
como un factor de riesgo decisivo (Levine y Murnen, 2009). De hecho, las personas
caracterizadas por tratar de dar una imagen elevada de sí mismas (en el sentido de un
sesgo positivo), con intereses y motivaciones pronunciados (autodeterminación), y un
autoconcepto bien definido, mostraron una tendencia menor a la intemalización del ideal
de belleza imperante. Estas características personales funcionaban como protectores. Sin
embargo, las personas más conformistas, sí podrían estar en situación de mayor riesgo
para intemalizar los estereotipos de belleza como una forma de alcanzar seguridad
(Vartanian y Hopkinson, 2010).

Se alude pues a un ideal de belleza muy exigente (exacting beauty) (Thompson et al.,
2004) en el sentido de ser extremo y favorecedor de una asociación perniciosa con la
valía personal. Siempre ha habido estándares de belleza, sin embargo, tal y como se
plantea hoy día, no lograr sus condiciones parece repercutir en una imagen corporal
negativa, baja autoestima, alteraciones físicas y psicológicas, e incluso temor o rechazo a
las proporciones naturales del propio cuerpo. Este nivel de exigencia lleva, desde un
punto de vista social y cultural, a la idealización incluso del prototipo utilizado, por
ejemplo, retocando las fotografías de las modelos para corregir cualquier "imperfección",
o utilizar los llamados dobles de cuerpo en el cine.

Resumidamente puede mostrarse la evolución de lo que se considera atractivo y la


apariencia que se busca. Por ejemplo, los estudios de los concursos de belleza femeninos
refieren un decremento en el índice de Masa Corporal (IMC) del 15% hasta los años
noventa, representado en la actualidad por mujeres modelos de belleza con IMC por
debajo de lo considerado saludable. En el caso del hombre, el IMC se ha incrementado
de 1970 a 1990, aumento del volumen corporal que se concentra en la mayor masa
muscular.

Se asume, de este modo, que la insatisfacción corporal es la norma de la población


(Tiggemann, 2011), y se repite como un guion preestablecido la necesidad de mantener la
figura, hablar sobre el cuerpo o la apariencia, o el temor a las consecuencias de engordar
(en términos norteamericanos, fat talk: describirse como una persona gruesa y
compararse con otras para obtener alguna forma de refuerzo social o tranquilización,
tanto en mujeres delgadas como gruesas) (Barwick, Bazzini, Martz, Rocheleau y Curtin,
2012).

Si antaño las personas gruesas eran reflejo de un estatus socioeconómico y de salud


privilegiados, hoy se considera que están en una situación que refleja enfermedad
(genética) o debilidad de carácter. Como señalan Perpiná, Botella y Baños (2000), desde
las décadas de los 60-70 del siglo XX, el interés hacia el cuerpo supera una dirección
exclusivamente estética para convertirse en un criterio ético.

47
Es curioso, sin embargo, que este fanatismo antigrasa (fat bigotry) se ha concentrado
en la pérdida de peso, poniendo en muchos casos en riesgo a la salud, por ejemplo, en la
llamada hipertensión de la dieta. Además, se han ignorado o marginado otros hallazgos
médicos que indican que el sobrepeso normativo propio de la edad protege, sobre todo
entre las mujeres, de problemas cardíacos, la osteoporosis y retrasa la menopausia
(Grogan, 2008).

La versión extrema de este ideal de cuerpo joven, delgado, sin grasa, proporcionado,
etc., permite entender la importancia de la presencia de los trastornos de la conducta
alimentaria o de páginas webs (pro anorexia y pro bulimia, ANA y MIA) donde se
alientan e idealizan patrones de conducta anormales en relación con la delgadez
(thinspiration), se desarrollan aplicaciones informáticas para el seguimiento de las calorías
consumidas, o se recrean con mensajes idealizados y expresiones del tipo volar como
mariposas, dar con las costillas en el suelo y cosas por el estilo.

Como un indicador del cambio social y de la influencia en el ideal de la apariencia, se


puede observar la evolución que han experimentado los muñecos con los que juegan los
menores (especialmente en el caso de Barbie), en los que se traslada este ideal de
delgadez, junto con unas proporciones irreales tanto para el hombre (músculos, como en
los Action man) como en la mujer (pecho, piernas muy largas, cintura minúscula). De
forma paralela a estos modelos de la apariencia, se aprecia la erotización de los muñecos
(como las Bratz), aspecto que también se liga al éxito social y legitima el papel de objeto
sexual de la persona, sobre todo de la mujer (Murnen, 2011). Complementariamente,
apareció una rival de Barbie, llamada "feliz de ser yo" (happy to be me), caracterizada
por caderas más anchas, cuello y piernas más cortas. Sin embargo, no superó los 14 años
de existencia (Wilhelm, 2006), mientras que Barbie ya ha cumplido los 53.

Pero ¿por qué es tan importante la apariencia física?, ¿es meramente la señal más
reconocible y cambiante de las modas?, ¿es un artefacto y creación de los medios de
comunicación? Probablemente no. Se ha considerado que la apariencia y el atractivo
físico tienen que ver con la salud y la selección o acceso a las parejas. Por ejemplo, la
simetría podría ser un indicador natural de desarrollo sano y la asimetría en el rostro una
señal de dificultades en la alimentación o de haber estado expuesto a enfermedades. El
dimorfismo facial debido a las hormonas sexuales remarcan diferencias entre hombres
(mandíbula o mentón, por ejemplo) y mujeres (ojos y labios grandes, nariz y mentón
pequeños), que pueden ser indicadores de la calidad como compañero, razón por la cual
se busca exagerarlos (sea por medio de la cosmética, la ropa, o la cirugía). Incluso se ha
observado que las mujeres en la fase folicular (o fértil) prefieren rasgos más masculinos
en el hombre que en la fase del desarrollo del cuerpo lúteo (Swami, 2011). Sin embargo,
estos detalles tampoco son determinantes. Los rasgos muy masculinos también pueden
sugerir muchas parejas diferentes, muchos hijos, por lo que hay riesgo de que los papeles

48
de esposo y padre no se cumplan. Por tanto, el atractivo físico puede conllevar aparejado
otros aspectos que faciliten una mayor satisfacción en la pareja, como formas de
incrementar facetas tan humanas como el interés o la regulación emocional: el humor,
habilidades artísticas y creativas, o la seguridad emocional.

Con todo, algunos datos recientes han sugerido cambios (y una cierta mejoría) en el
grado de satisfacción entre las mujeres en comparación con los años noventa y anteriores
del siglo xx, a pesar de un incremento general en el peso a escala poblacional. Se ha
apreciado una mayor proximidad entre mujeres de diferentes razas, por lo que no se
puede afirmar que se trate de la insatisfacción con respecto al cuerpo de la etnia
caucásica. También se han tomado precauciones para la consideración de ciertos pesos y
figuras de modelos y deportistas en verdadera situación de riesgo, o se han
promocionado modelos con figuras dentro del IMC considerado normal.

En el caso de los cambios que ha experimentado el hombre en la actualidad


(búsqueda de la musculación), se ha planteado que responde a una sociedad donde ha de
trabajar junto con las mujeres y en contextos donde no puede demostrar su fuerza física
(por el cambio de las características laborales) (Corson y Andersen, 2002). Es decir, si el
cuerpo humano está hecho para la adaptación, es posible que un aumento de las
oportunidades de exhibirse ante las mujeres incremente la necesidad de mostrarse
físicamente atractivo (con fines reproductores), y que la musculación sirva como método
de competición y comparación social, aunque no se aplique directamente sobre una
actividad laboral que lo requiera. En el libro acerca del complejo de Adonis (Pope,
Phillips y Olivardia, 2000), se plantea que en realidad esta búsqueda de la musculación
no es nueva en la historia (imagen de los atletas clásicos), pero sí su generalización.

Sin embargo, y al mismo tiempo, se coincide en observar actualmente entre los


varones cierta permisividad al valorar su propio cuerpo en comparación con el modo en
que lo hacen las mujeres (Wiederman, 2011). Por tanto, se considera que se ha dado una
visión incompleta pues, aunque es cierto que se mencionan muchos ejemplos de actores
y modelos actuales que tienden a perseguir dicha musculación (con variantes que van de
lo metrosexual, ubersexual a lo deporno; Ca lado, 2011), no es menos cierto que esta
visión convive con modelos de hombres más aniñados o ambiguos (desde finales de los
años noventa), por ejemplo en el mundo del cine, la moda, o la música. Es decir, tal vez
se menciona un detalle, o una tendencia, no la generalidad.

La visión más reciente (posmoderna o, mejor, ultramoderna) es una mezcla; un poco


de todo. Lo que sí puede ser una señal de nuestros tiempos es la importancia
generalizada de la imagen o el aspecto. En ella encaja la exhibición de la fortaleza, muy
importante entre los hombres homosexuales; en un lugar intermedio en las mujeres
lesbianas y las heterosexuales; menos destacado entre los hombres heterosexuales

49
(Legenbauer, Vocks, Scháfer, Schütt-Str¿imel, Hiller, Wagner y Vógele, 2009). Pero
junto con esta visión del músculo convive la estética grunge, indi, o emo, por ejemplo.
De hecho, hay datos relativos a los hombres que indican una estabilización y no un
empeoramiento en el grado de satisfacción como se empezaba a suponer (Cash, Morrow,
Hrabosky y Perry, 2004; Grabe y Hyde, 2006).

Se buscaría entonces más bien la seguridad personal, localizable en la importancia de


la apariencia y la imagen, que es el fenómeno que realmente vivimos en la actualidad.
Por ejemplo, Miss Bimbo nació como un juego virtual que permitía cuidar la estética,
desde la realización de dietas hasta operar a la protagonista, siempre con el fin de hacerla
atractiva, pero también rica y famosa. Cuidarse se convierte en el valor (Orbach, 2010).
La televisión, las películas, las revistas y los juegos de ordenador sirven de canales de
difusión que reiteran esta imagen idealizada de belleza. Pero no es una belleza a secas,
sino asociada a la seguridad de la idea del éxito (social, sexual y económico).

1.7. Satisfacción vs. insatisfacción con la apariencia

La satisfacción hacia el cuerpo es un indicador de salud. Se considera que una buena


imagen corporal significa satisfacción por el cuerpo, lo que correlaciona con una
autoestima positiva. La satisfacción corporal entre los varones se relaciona con el peso
(que luego se vincula con el ideal muscular) y, en las mujeres, la satisfacción en cuanto al
peso y la apariencia (que se relaciona con el ideal de delgadez) (Flament, Hill, Buchholz,
Henderson, Tasca y Goldfield, 2012).

Por el contrario, una imagen corporal negativa es un indicador de mal funcionamiento


psicológico que situamos en un continuo donde intervienen la insatisfacción y las
preocupaciones por la apariencia y cuyo extremo clínicamente relevante viene
representado por las alteraciones de la imagen corporal.

Por un lado, es posible que algunas personas hayan pensado que una parte de su
cuerpo no les resulta especialmente atractiva (insatisfacción con las características físicas:
torso alto, peso, tono muscular, torso bajo), o simplemente que su aspecto en general no
les hace sentir especialmente bien o con seguridad (insatisfacción con la apariencia, lo
que sucede con frecuencia, sobre todo en las mujeres) (Cash, 2002). Esta insatisfacción
común entre las mujeres es lo que Rodin, Silberstein y Striegel-Moore (1984) refirieron
como descontento normativo. Es posible también que estas ideas (y el componente
afectivo con ellas) sean pasajeras, minimizadas por la propia persona, contrastadas o
compensadas con otras facetas más favorables de sí misma u olvidadas rápidamente. Tal
vez incluso hasta cierto nivel de insatisfacción tenga en realidad una función motivadora
sobre la conducta. Se ha comprobado que la insatisfacción, cuando no es muy marcada,
puede involucrar a la persona para mejorar su estado de salud, implicándose en el

50
ejercicio y alimentación adecuados. O dicho a la baja, se ha observado que cuando las
personas perciben su imagen de manera muy satisfactoria realizan patrones alimentarios
de mayor riesgo, incrementando su peso. En su extremo, cuando la insatisfacción es
elevada, se llevan a cabo procedimientos de control desesperados e insalubres para
perder peso (Heinberg, Thompson y Matzon, 2001).

En este nivel no establecemos una condición relevante desde el punto de vista clínico.
Tal vez se trata de contenidos de pensamiento que una persona ha podido tener en
diferentes momentos. La evaluación del aspecto corporal, tal vez en una ocasión
concreta, por ejemplo, antes de ir a una fiesta, una reunión o al ir a los vestuarios de una
piscina activa este tipo de pensamientos. Somos organismos esencialmente sociales; la
muestra de nuestro papel, de nuestro estatus, de nuestra función, de nuestro atractivo, de
lo que se espera de nosotros, en suma, de nuestra persona como conjunto, son
importantes.

Quizá el siguiente paso tiene mayor valor clínico en el continuo. Más importancia
porque se trata del momento en que la insatisfacción con la imagen corporal se hace
estable en el tiempo, se convierte en presente y duradera. También tiene cierta relevancia
porque ocasiona malestar aunque todavía se observa en un número amplio de personas
(se dice hasta el 50%; Cash, 2002). Se acepta una cierta generalización de este malestar
por el cuerpo en la población no clínica, una forma normativa de imagen corporal
negativa probablemente propiciada por el énfasis de nuestra cultura y medios de
comunicación en la belleza, la juventud y la importancia concedida al ideal del cuerpo
femenino y masculino. Pero que sea normativo no significa que dicho descontento sea
precisamente benigno (Thompson et al., 2004). De hecho, entre las chicas jóvenes, se
estima que al menos un 70% están insatisfechas con su imagen y desean estar delgadas,
lo que supera el porcentaje de personas con sobrepeso (Wertheim y Paxton, 2011).

Aunque probablemente no es tan sencillo como exponerse a la televisión y desarrollar


insatisfacción corporal, sí parece más claro que los medios de comunicación y la
publicidad son formas de socialización muy poderosas con un sentido de factor inductor
de riesgo evidente (Thompson, Heinberg, Altabe y TantleffDunn, 2004). En este sentido,
la repetición de un ideal de belleza como modelo deseable de éxito y aprobación;
pretendido de forma colectiva (presión social o interpersonal); y propiciado como
mercado o negocio que indica las pautas y formas de lograrlo, como conjunto, facilita
que se convierta en una aspiración necesaria y compartida. Lo cierto, en cambio, es que
este ideal de belleza es en realidad una excepción, lo que es constatable, por ejemplo, por
el hecho de que las modelos y mises son más delgadas que el 98% de las mujeres
(Buote, Wilson, Strahan, Gazzola y Papps, 2011). Complementariamente, se sabe de la
tendencia al sobrepeso y la obesidad en el mundo desarrollado, el aumento de actividades
de ocio sedentarias o la omnipresencia de la comida rápida menos saludable y con mayor

51
tamaño de las porciones de comida recomendables son elementos que resultan
favorecedores de una mayor distancia entre el IMC actual y el ideal (Petroff, Martz,
Webb y Galloway, 2011). Evidentemente esto ocasiona niveles de insatisfacción corporal
pronunciados pues el ideal de delgadez (o de musculatura) es difícil de cumplir.

Por tanto, la exposición continua a un ideal físico acaba convirtiéndose en un criterio


de validez que no se cuestiona, es la internalización del estereotipo sobre el aspecto
corporal o ideal de belleza. Dicho ideal es un modelo a seguir por inasequible que
parezca, lo que se traduce en una evaluación negativa (por ejemplo, de la figura y el
peso) que disminuye la autoestima e incrementa la afectividad negativa.

Pero esta insatisfacción con la imagen corporal, por sí sola, ni es sinónimo ni es


suficiente para el diagnóstico de un trastorno (Stice, 2002). Más bien ha de tomarse
como una condición subclínica: imagen corporal negativa; un factor de riesgo, o de
vulnerabilidad, y de mantenimiento, para las alteraciones de la imagen corporal que se
verá más adelante. Se describe una condición de riesgo dada la permanencia de los
mensajes de los medios; porque puede conllevar autovaloraciones frecuentes;
preocupación, implicación o dedicación marcada a los estándares de belleza; y una
tendencia a la comparación con otras personas (sobre todo porque hay multitud de
posibilidades para compararse) (Smeets, Jansen, Vossen, Ruf y Roefs, 2010).

Dicho de otra manera, la internalización del ideal de belleza (delgadez o cuerpo


musculado, según el género), la observación permanente o chequeo del cuerpo, la
comparación social (sobre todo corporal) y la estima o autovalía con relación al cuerpo
median o se relacionan con la insatisfacción corporal; y así la insatisfacción corporal se
conecta con las alteraciones de la imagen corporal (FitzsimmonsCraft, Harney, Koehler,
Danzi, Riddell y Bardone-Cone, 2012).

Por otro lado, tradicionalmente se analizaba la insatisfacción corporal únicamente con


el peso y la figura. Esto vinculaba las alteraciones de la imagen corporal con los TCA
(Flament, Hill, Buchholz, Henderson, Tasca y Goldfield, 2012). Sin embargo, la
insatisfacción lo es sobre diferentes aspectos del cuerpo: las características faciales,
apariencia de la piel, volumen y fuerza muscular, aptitud física o estado de forma, entre
otros muchos, lo que se relaciona con diferentes patologías en las cuales el núcleo es la
imagen corporal negativa.

Es posible que las diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la insatisfacción


corporal reflejen la diversidad en el proceso de socialización y, en consecuencia, metas y
roles diferenciados. Entre las mujeres hay una mayor insatisfacción por el peso y una
conexión entre la sobrevaloración del peso y la valía personal, incluso en mujeres que no
manifiestan insatisfacción corporal. Las consecuencias son que las mujeres desarrollan

52
una posición observadora del cuerpo, evaluándolo con más facilidad (objetivación del
cuerpo).

Desde las décadas de los 80-90 del siglo xx se tiende a mostrar al hombre desnudo,
una cierta glorificación de lo masculino, del ejercicio fisico y el peso, o del rostro,
elegancia y a la moda, como valores sexuales para ejercer dominio. En consecuencia,
entre los varones no se aprecia esa misma tendencia a la objetivación que se mencionaba
para las mujeres (McKinley, 2011). Quizá por ello, los hombres, dicho de forma muy
general, o no dan una valoración tan marcada a su propio sobrepeso o no son tan
conscientes del mismo (Owens, Allen y Spangler, 2010).

Sin embargo, desde los años noventa se aprecia entre los hombres una mayor
insatisfacción enfocada al componente muscular, un intento por ser musculoso y esbelto
a la vez. Esta musculación magra (lean muscularity) se convierte en un requisito de
masculinidad, coloca el énfasis en la competitividad, la consecución de logros, control
emocional, asunción de riesgos, dominancia y poder sobre las mujeres. Sitúa a los
hombres en riesgo para la insatisfacción con sus músculos (Blashill, 2011) y predice
síntomas depresivos, baja autoestima y alteraciones de la conducta alimentaria con
independencia de la orientación sexual (Smith, Hawkeswood, Bodell y Joiner, 2011).

Un factor que se ha relacionado con la insatisfacción corporal es la exposición


(continuada) a bromas y burlas. Se ha aludido a que un porcentaje muy elevado de
chicas reciben comentarios alusivos al peso y la figura durante mucho tiempo a lo largo
del desarrollo, relacionándose con la insatisfacción corporal en la adultez (y situación de
riesgo para los TCA) (Menzel, Schaefer, Burke, Mayhew, Bran nick y Thompson, 2010;
Wilksch y Wade, 2010). Cuando las bromas se refieren a la persona o mujer en su
conjunto y no focalizado en el peso, por ejemplo, parecen relacionarse más bien con la
baja autoestima (Keery, Boutelle, Van den Berg y Thompson, 2005).

No obstante, aunque una buena parte de las mujeres se muestran insatisfechas con su
aspecto, no todas las mujeres son vulnerables a los mensajes de los medios de
comunicación o la presión de iguales y parejas. Por tanto, es preciso aludir también a
recursos internos pobres para manejar las emociones negativas producidas, estrategias
perpetuadoras del malestar, o menor uso de una reevaluación de la situación (Hughes y
Gullone, 2011). Las mujeres con estilo de funcionamiento autónomo, con características
de agencia y orientación según sus necesidades, pueden amortiguar esta influencia o
presión. Al contrario, las mujeres que operan en función de lo que se espera de ellas y de
las imposiciones externas son más vulnerables a desarrollar TCA (Mask y Blanchard,
2011).

En este sentido se ha querido diferenciar una insatisfacción rasgo frente a una

53
insatisfacción de estado. La primera estaría relacionada con características de
personalidad como el perfeccionismo, la afectividad positiva (baja) o negativa (elevada) y
la autoestima. Aquí es donde se integrarían algunos procesos relativos a la apariencia ya
mencionados como la tendencia a la inspección o evaluación del cuerpo, la
internalización del ideal de delgadez y los sentimientos de vergüenza sobre la propia
apariencia.

La insatisfacción estado fluctúa momento a momento, está asociada a factores


contextuales (desde hacer ejercicio, la presencia de otros, o mirarse al espejo), anímicos
u otras disposiciones de personalidad. Es posible que la insatisfacción rasgo y estado se
hayan mezclado en la investigación sobre la imagen corporal.

A pesar de estar expuestos presumiblemente a los mismos estímulos socioculturales


sobre la apariencia, la importancia de los factores individuales, en particular la
insatisfacción rasgo (o rasgo de vergüenza corporal), se erige en un determinante
particularmente fuerte de la insatisfacción corporal estado, pudiendo bloquear los efectos
positivos que el ambiente pueda tener (Colautti, FullerTyszkiewicz, Skouteris, McCábe,
Blackbum y Wyett, 201 1), como los beneficios del ejercicio, la presencia de otros y el
humor positivo ligado a una situación.

1.8. Preocupación/sobrevaloración de la apariencia

Se decía en el apartado anterior que la imagen corporal negativa es una condición


subclínica de la que forman parte la insatisfacción corporal, pero también lo es el grado
de preocupación/sobrevaloración o implicación conductual por la aparien cia. Va
estrechamente ligada a la insatisfacción corporal, si bien puede expresarse sin la misma.

Tiene sentido, cuanto más insatisfecho se está con el propio aspecto o apariencia (sea
como señalaba Cash, una parte corporal concreta, o la apariencia global), más probable
es que la persona se sienta peor y esta insatisfacción se convierta en un aspecto central
de la propia definición. Si, por otro lado, se percibe que el cuerpo puede cambiarse,
rejuvenecerse o transformarse se puede interiorizar el cuerpo y la apariencia como un
proyecto individual, se toma como una responsabilidad no parecer esbelto o joven y de
ahí la segunda actitud de dedicación, valencia o carga: la preocupación excesiva por la
apariencia y conductas de control y cambio de la misma. Es el mito de la transformación
personal (Pera, 2006).

Es decir, la dimensión de dedicación, inversión o carga, remite al cuidado,


comprobación y control del cuerpo. De hecho, deben entenderse las manifestaciones que
se denominan síntomas como esfuerzos (conductuales) disfuncionales o de sobrecarga
por lograr alcanzar las metas (sobrevaloradas) propuestas en cuanto a la apariencia. Este

54
proceso puede disminuir temporalmente la afectividad negativa (mientras que el control
resulta o aparenta ser efectivo), aunque generalmente incrementa las emociones negativas
y con ello la preocupación y evaluación (cuestionamiento) de la valía personal. De hecho,
las principales conductas de comprobación o chequeo corporal (mirarse en el espejo,
pesarse, preguntar a los demás, etc.) no hacen sino aumentar los niveles de ansiedad; y
las conductas de control, como puede ser la restricción alimentaria, consiguen disminuir
el afecto negativo pero con el coste de la regulación a la baja del afecto positivo.

Así las cosas, la insatisfacción corporal estabilizada se relaciona con la aparición de


síntomas del tipo restricción alimentaria, que tiene un efecto directo sobre las conductas
bulímicas; o, por ejemplo, el uso de esteroides en varones (Shroff y Thompson, 2006).
También se ha planteado la dimensión de dedicación o carga como un impulso o
búsqueda de la delgadez (en relación con la insatisfacción por el peso y la distribución de
la grasa corporal), típicamente en mujeres (Ty1ka, 2011); y el impulso por aumentar la
masa muscular del cuerpo (en cuanto a la insatisfacción con la musculación por la
internalización del ideal mesomórfico), en hombres.

Un proceso cognitivo mencionado con anterioridad entre las variables cognitivas de la


imagen corporal es el perfeccionismo. Se relacionó con la preocupación o
sobrevaloración propia de la actitud de dedicación, valencia o carga y los propios
esquemas disfuncionales de la apariencia, como una variable mediadora con respecto a
los trastornos de la imagen corporal. Ha de resaltarse que generalmente las personas con
trastornos de la imagen corporal más que querer mos transe perfectos, lo que pretenden
es no mostrarse imperfectos, lo que abunda en la sensación de controlabilidad.

Más específicamente, los trastornos de la conducta alimentaria se predicen por el


fracaso en algún dominio del yo en interacción con las tres formas de perfección (exhibir
la perfección, no admitir verbalmente las limitaciones personales y esconder la
imperfección), observándose la apariencia física como objeto de control o perfección; la
hipervigilancia con respecto a los demás (autoconcepto débil); y el apartamiento
interpersonal (McGee, Hewitt, Sherry, Parkin y Flett, 2005).

El nivel que se ha denominado subclínico o de imagen corporal negativa se conforma


por la presencia de insatisfacción corporal o preocupación/sobrevaloraciónimplicación
sobre la conducta, como se representa en la figura 1.5. Es posible que la intemalización
del ideal del cuerpo tenga un papel destacado tanto al relacionarse aisladamente con la
insatisfacción corporal, como en su conexión con la evaluación de la estima personal
fundamentada en el cuerpo y la creación de autoesquemas disfuncionales. A su vez, las
discrepancias halladas pueden dar lugar a esfuerzos de cuidar y controlar el cuerpo. Es
decir, cabe la posibilidad de que las dos actitudes acerca del cuerpo estén relacionadas y
den lugar a la imagen corporal negativa. También se plantea que algunos procesos

55
cognitivos, como el perfeccionismo, pueden desempeñar un papel relevante, tanto de
forma aislada (incrementando la preocupación, la sobrevaloración y favoreciendo
cambios dirigidos al cuerpo) como contribuyendo a la dinámica por la cual ambas
dimensiones (evaluativa y de dedicación) se dan juntas.

Figura 1.5. Actitudes de la imagen corporal e imagen corporal negativa.

Obsérvese que, en relación con la perspectiva evolutiva que se expuso al principio, la


combinación de los componentes de la imagen corporal negativa puede contribuir a
detectar de forma temprana y tal vez prevenir la zona de los trastornos de la imagen
corporal. Se ha observado que con niños de entre 8 y 13 años de edad, la insatisfacción y
la preocupación por el peso y la figura predijeron la restricción alimentaria y con esta
predicción, a su vez, se anticipa la presencia de atracones (Allen, Byrne, McLean y
Davis, 2008). Esto es especialmente válido para los chicos con sobrepeso y las chicas
caracterizadas por tener baja autoestima, donde se evidencia la internalización de
mensajes sobre ideal del cuerpo o evaluación de la autovalía en términos de peso y
figura.

1.9. Alteraciones de la imagen corporal

Si se ha mencionado con anterioridad un continuo desde las preocupaciones pasajeras


por la apariencia y la presencia de insatisfacción corporal de forma normativa; la
insatisfacción corporal duradera (ejemplo de imagen corporal negativa), e incluso, una
preocupación más persistente y exagerada (sobrevaloración), con efectos sobre la
conducta (otro ejemplo de imagen corporal negativa), se puede alcanzar el final del
continuo que se expresa como alteración, perturbación, distorsión o trastorno de la
imagen corporal. En este sentido, los trastornos o alteraciones de la imagen corporal
abarcarían a ambas formas de la imagen corporal negativa más el malestar significativo y
deterioro de algún área de funcionamiento.

56
Podría entonces hacerse referencia a un grupo de alteraciones a modo de espectro
psicopatológico que abarcase desde la clásica dismorfofobia (trastorno dismórfico
corporal, TDC), los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), el trastorno de la
identidad sexual (TIS), así como anomalías congénitas o condiciones adquiridas con un
efecto impactante sobre la identidad, como puede ser una desfiguración por enfermedad
o accidente. Es decir, una agrupación de patologías que aparecen diseminadas en las
clasificaciones internacionales (CIE, DSM), cuyo denominador común es el sentimiento
de rechazo y malestar intenso (disforia), de devaluación personal (recuérdese la
importancia de la autovalía en la segunda actitud de la imagen corporal o la autoestima en
la primera actitud), lo que lleva a organizar la vida alrededor de esta dificultad y cambiar
la conducta en relación con la apariencia.

Decía una chica de 19 años que estaba extremadamente delgada y quería seguir
perdiendo peso: "hay algo que desagrada, no es nada concreto..., es todo en general...";
otra paciente de 32 años señalaba: "todavía se me ven unos muslos gordos y mi tripa es
gorda, de cuarentona, mis caderas..."; otra persona de 37 años especificaba: "no me sentí
liberada hasta que di el paso, hasta ese momento era una mujer en cuerpo de hombre,
¡muy típico!, pero necesité ir paso a paso"; un chico de 22 años, localizaba de forma
específica un punto conflictivo como origen de su infelicidad: "quiero operarme las
orejas, es imposible gustarle a nadie, están separadas del cuerpo, parezco un payaso".

Este nivel de preocupaciones llevan a la persona a centrarse en algún tipo de defecto


o insuficiencia, focaliza o enfatiza el fallo (que a menudo no hace sino incrementar el
ánimo disfórico), por lo que se facilita el camino a la sobrevaloración de las ideas, una
percepción distorsionada de la imagen corporal, percepción de que los demás se dan
cuenta, lo notan (aumento de la referencialidad), aumento de la preocupación,
pensamientos de aspecto obsesivo (rumiaciones) que conducen a conductas de carácter
ritualista (compulsividad), llegando incluso a sentir que se le rechaza por tal motivo, pues
se trata de una señal de debilidad, o de falta de control, o de escaso atractivo
(Thompson, 1992).

En la figura 1.6 se reúnen los eslabones o pasos que se han dado hasta el momento.
Se han incluido las actitudes que participan en la imagen corporal, la
evaluativa/comparativa y la de dedicación o carga. Las discrepancias de la evaluación
entre el yo corporal actual con respecto a la interiorización del ideal de belleza de la
primera actitud ocasionan insatisfacción corporal (disminuye la autoestima). La
sobrecarga (preocupación excesiva) da lugar a la sobrevaloración del ideal de belleza (se
fortalecen los autoesquemas de la apariencia), tienen lugar cambios en la conducta y se
incide negativamente sobre la autoestima y la autovalía.

Se han añadido algunos procesos que la investigación ha demostrado que deben

57
intervenir como mediadores para llegar al nivel subclínico: desde la internalización del
ideal del cuerpo, a la tendencia a la autoevaluación y la autoconsciencia, la propensión a
la afectividad negativa, la autoestima baja o inestable, el perfeccionismo, los sesgos
cognitivos, el IMC, entre otros que están en estudio. Muchos de estos procesos
mediadores son comunes a una buena parte de las alteraciones de la imagen corporal.

La imagen corporal negativa viene caracterizada por la insatisfacción corporal


significativa y la tendencia a la preocupación/sobrevaloración y cambios en la conducta.
La alteración de la imagen corporal, como ya se ha dicho, incorpora a la imagen corporal
negativa, junto con el malestar significativo y el deterioro de la conducta. En la misma
participan procesos (probablemente como otros mediadores) que facilitan la distorsión de
la imagen corporal como las distorsiones perceptivas con relación al peso y la figura, el
rechazo persistente a engordar, la musculatura, flacidez, o la grasa corporal en ciertas
partes del cuerpo, la persistencia de las ideas de referencia, etc., y que suelen intervenir
como factores de mantenimiento.

Figura 1.6. Alteraciones de la imagen corporal.

Antes de pasar a la parte dedicada a los diagnósticos clínicos, se pueden ejemplificar


algunos de los conceptos planteados.

Se entrevista a una mujer de 21 años, estudiante universitaria. En el momento en el


que toma asiento se puede apreciar que se ubica de forma ligeramente oblicua con

58
respecto al entrevistador. Se le pregunta acerca de dicha disposición y comenta que
siempre lo hace de ese modo; reconoce que el lado derecho de su cara, más
específicamente el arco o base de su mandíbula, no le gusta y no lo exhibe.
Objetivamente hay una desigualdad con respecto al lado simétrico de la mandíbula
inferior pero podría decirse que es una diferencia menor. Reconoce que esto no le afecta,
aunque pasa por su cabeza. Cuando está en reuniones, con grupos de amigos piensa
automáticamente, subraya, en ubicarse en el lugar más próximo a la pared. Se le plantea
qué pasaría si en una situación así alguien se sienta en el lado derecho y afirma que no le
importaría, no le daría vueltas. Tiene pareja y, aunque al principio le preguntaba acerca
de ese "complejo", él restaba toda importancia al asunto. Esto es relevante para ella y
reconoce que si ahora no tuviera pareja pensaría algo más en ello pero, reitera, aunque lo
ha tenido en cuenta toda su vida y no le gusta ese lado de la cara, "no le impide hacer su
vida ni piensa que le afecte gravemente". Esta descripción podría ser un ejemplo de
imagen corporal negativa (insatisfacción corporal), centrada más en la importan cia de la
simetría que en la internalización del ideal de belleza (delgadez, altura, gran pecho,
cintura estrecha...). No se trata de una alteración de la imagen corporal, como
diagnóstico, aunque es evidente que es una persona en situación de riesgo porque implica
la insatisfacción por una parte del cuerpo e implica a su comportamiento (aunque de
forma leve).

Otro ejemplo podría ilustrar no sólo una alteración de la imagen corporal grave, sino
la complejidad de este tipo de manifestaciones. Permite plantear también el hecho de que
el concepto de alteración de la imagen corporal es verdaderamente un espectro
psicopatológico, aunque con expresiones distintas o transiciones de unos diagnósticos a
otros, por ejemplo, de TDC a TCA.

Consulta una mujer de 24 años, con una anomalía corporal evidente, producto de una
grave patología congénita del crecimiento. Tiene 80 centímetros de estatura, muy poca
movilidad en las piernas, teniendo que estar confinada a una silla de ruedas; algo más de
funcionalidad en las extremidades superiores que son igualmente reducidas de tamaño
(aunque con todas las características formales). Aparte de otras dificultades en el
funcionamiento de sus órganos internos, esta mujer reconoce que toda su vida se ha
sentido muy mal por su aspecto; se ha comparado, escrutado y rechazado
permanentemente. En los últimos dos años, sin embargo, ha sido capaz de dar menos
importancia a su apariencia, ignorar las miradas de los demás ("comprende que la miren")
y ha logrado aumentar su actividad social y académica. Ahora se da cuenta de que ha
vivido muy protegida y escondida, por lo que quiere madurar como persona y acabar su
carrera universitaria. Está muy integrada socialmente y se siente muy capaz de superar
sus dificultades. Sin embargo, en el último año ha empezado a dejar de comer; considera
que está muy gruesa y quiere tener mejor aspecto, menos peso, sobre todo menos
barriga. Le agobia que todo el mundo esté encima de ella por este asunto, insistiéndole en

59
que no puede dejar de comer, entre otras cosas, porque objetivamente no está gruesa.
Reconoce que quizá la restricción es importante (a veces su alimento es una galleta y una
manzana al día), que le está perjudicando porque se cansa antes, está más deprimida y a
menudo irritable, tiene problemas con los demás y ha perdido, que ella recuerde, tres
menstruaciones consecutivas.

Resumen

La imagen corporal o autoimagen forma parte del sí mismo o Self, concepto que
aglutina además al autoconcepto global (nuestra definición), su perspectiva más
corporal (autoconcepto físico, componente cognitivo); la autoestima (componente
emocional) y nuestra conducta.

La imagen corporal se define como la integración de las experiencias perceptivas,


subjetivas y actitudes sobre el propio cuerpo y la apariencia. Tiene que ver con el
desarrollo de nuestra autoconsciencia y se conforma a partir de la valoración social
interiorizada.

-Se describen dos actitudes o dimensiones: una de tipo evaluativa o comparativa,


componente emocional, subjetivo, centrado en el agrado/desagrado o la
satisfacción/insatisfacción con la apariencia. La segunda dimensión es cognitiva y
conductual y se refiere a la dedicación o carga que aplicamos sobre la apariencia.

-La zona problemática de la imagen corporal con respecto a la actitud evaluativa tiene
que ver con el ideal de belleza internalizado, lo que favorece la insatisfacción corporal
(disminución de la autoestima corporal).

-Las principales áreas problemáticas de la actitud de la dedicación o importancia tienen


que ver con la preocupación/sobrevaloración por el cuerpo y la supeditación de la
autovalía a la apariencia física (internalización de ideal de belleza).

-En la adolescencia la evaluación de la apariencia es muy importante, por lo que la


presencia de insatisfacción corporal es normativa (del 40 al 70%), típicamente a partir
de los 12-15 años.

-Las presiones de familiares, de los iguales y medios de comunicación, favorecen una


internalización de los estándares de atractivo inalcanzables (y el desarrollo de los
autoesquemas de la apariencia): delgadez (mujer), músculos (hombre); y, más
globales: juventud, actividad constante, salud, longevidad, posibilidad de controlar o
cambiar el cuerpo.

-Si la discrepancia entre la versión que tengo de mi cuerpo (ideal) y la que presento (real)

60
no es destacada, ni es desmesurada la importancia que la sociedad concede al ideal del
cuerpo y la apariencia, el cuerpo se cuida de forma aceptable y los autoesquemas
serán esencialmente positivos.

-Las discrepancias ocasionadas por el proceso de comparación sensibilizan a las personas


para desarrollar insatisfacción y alteraciones de la imagen corporal. Pero, además de la
internalización del ideal de belleza, es preciso hacer referencia a una vulnerabilidad
personal o resistencia personal: intereses y motivaciones pronunciados
(autodeterminación), o un autoconcepto bien definido, frente a una tendencia al
conformismo.

-Cuando las personas ganan en edad es posible que hayan alcanzado sus necesidades de
seguridad en la red social (menor necesidad de sintonía social o de conformidad), por
lo que se observa una tendencia menor a sobrevalorar el ideal de belleza.

-Podemos establecer un continuo que vaya de la satisfacción corporal y las


preocupaciones comunes por el cuerpo a una condición subclínica: la imagen corporal
negativa; y una condición clínica: alteraciones o trastornos de la imagen corporal. 111

- La imagen corporal negativa estaría compuesta por la insatisfacción corporal o la


preocupación/sobrevaloración de la imagen. Proceden de las disfunciones de las
actitudes de la imagen corporal, resumidas en discrepancias y sobrecarga de la imagen
corporal.

61
62
En este apartado se desarrollan las alteraciones de la imagen corporal en su relación con
los diagnósticos psicopatológicos. Pueden observarse algunas expresiones de la imagen
corporal alterada en una buena parte de los trastornos presentes en las clasificaciones
diagnósticas actuales. En otros, en cambio, la alteración de la imagen corporal resulta
definidora del propio trastorno. A estas patologías se dedicará más espacio.

De este modo, se puede hacer referencia al papel que desempeña la corporalidad en


los trastornos somatoformes, porque de hecho el cuerpo (como problema) nombra a este
grupo de patologías. Por ejemplo, en el trastorno de somatización (incluyendo a su
variante indiferenciada), o en el trastorno por dolor y la conversión, en los que cobra
relevancia la localización en el cuerpo, pero en cuanto a síntomas corporales: la
corporalidad interna y su disfuncionalidad. Se trata pues del cuerpo enfermo, en alguna
función, aparato o sistema somático, en lo motor, o en lo sensorial. En este mismo grupo,
la hipocondría, siendo también central una imagen de corporalidad enferma (espacio
interno), se relaciona con una enfermedad que se teme (como el cáncer), más que al
aspecto externo o la apariencia (aunque ésta puede ser utilizada como indicador del
cuerpo enfermo). En este grupo de los trastornos somatoformes, se centrará la atención
en el trastorno dismórfico corporal (TDC), donde el aspecto corporal o apariencia
ocasiona un malestar intenso, y se convierte en prototipo de las alteraciones de la imagen
corporal. Se verá también una posible variante conocida como trastorno de la identidad e
integridad corporal.

En los trastornos de la personalidad, la imagen corporal tiene importancia en las


formas límite, narcisista e histriónica del grupo B (dramático, impulsivo, de la
inestabilidad emocional y la imagen). La aceptación o el rechazo por parte de los otros es
central, lo que hace sobresalir una identidad patológica en su conjunto (incluyendo el
componente físico); una identidad a veces muy demandadora, a veces muy debilitada; en
definitiva, inestable y cambiante. Por tanto, la imagen corporal alterada participa en los
procesos patológicos, si bien no es el motor de dicha inestabilidad o de la autoestima
debilitada. Se trata, en general, de una demanda exagerada de atención y dedicación, de
seguridad y apoyo constantes. En ocasiones, típico de la forma límite, el cuerpo es

63
utilizado como una forma de experimentar emociones, de sentir de forma intensa, de
liberar tensión, lo que ocasiona que la persona se autoinflija algún tipo de corte, golpes,
picado o quemadura. En todo caso, es más bien una consecuencia que afecta al aspecto
corporal que su punto de partida.

Probablemente la imagen corporal también se halla alterada en el grupo C de los


trastornos de la personalidad, en sus expresiones de trastorno por evitación y
dependiente, donde la autoevaluación en relación con los demás, la hipersensibilidad
social, o la necesidad de aprobación hasta en la ropa que deben escoger, muestra un
autoconcepto débil y cierta importancia del aspecto corporal. Nuevamente, la imagen
corporal participa en estos trastornos de la personalidad del grupo C hasta el punto de
que no es extraño añadir uno de sus diagnósticos a otro donde sea central la imagen
corporal alterada, por ejemplo el TDC (Veale y Neziroglu, 2010).

Los trastornos facticios, a caballo entre los trastornos somatoformes y de


personalidad, sería otra muestra donde puede observarse un deterioro autoinfligido del
aspecto corporal, por tanto, una afectación de la imagen corporal y del aspecto
(quemándose, clavándose objetos, inyectándose sustancias, etc.). Pero este tipo de
conducta es un vehículo para obtener atención y cuidados muy determinados y que viven
estos pacientes como cruciales para su bienestar.

Con alguna cercanía respecto del grupo anterior, en los trastornos del control de los
impulsos puede hacerse mención de la tricotilomanía (arrancamiento de pelo y vello), la
onicotilomanía (hábito de morderse de las uñas), la dermatotilomanía (excoriaciones de la
piel), en las que observamos un deterioro autoinfligido vivido como irresistible de algún
aspecto de la apariencia corporal. A veces, como en la dermatotilomanía (que Brocq
llamó acné excoriado en 1800), a partir de lesiones menores o inexistentes de acné, se
produce un rascado, picado o pellizcado, continuos. Sin embargo, puede apreciarse que
en esta alteración la imagen corporal no resulta central, sino más bien una consecuencia
de unas necesidades internas vividas por la persona con urgencia, en aras de conseguir
estimulación, excitación, descarga o bienestar (por reforzamiento negativo). Las
consecuencias, sin embargo, fuera de dicho control, avergüenzan y molestan a quienes
realizan estas conductas. A menudo, se describen precipitantes percep tivos del tipo
irregularidades de la piel, asimetrías, picor, notar algo debajo de la piel, incluso mirarse al
espejo. Obsérvese cierta similitud con el TDC, aunque en éste se reacciona con disforia,
no precipitando un intento de cambiar algún aspecto del cuerpo lesionándolo.

En los trastornos disociativos se encuentran indicadores temporales de extrañeza del


cuerpo y su pertenencia, como en la despersonalización; o más completos en el trastorno
de la identidad disociativo, donde puede haber una interpretación y vivencia de tener otro
aspecto (y otra voz, otra manera de ser, de comportarse, y hasta de otra identidad

64
sexual). Este trastorno de la identidad disociativa (la clásica personalidad múltiple),
próxima a las alteraciones de la personalidad, suele ser episódica y alude más a la
identidad en todos sus componentes que a la imagen corporal en particular.

El grupo de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) representa otro de los


prototipos de imagen corporal alterada, por lo que se tratarán más adelante con mayor
detalle. Esta perturbación de la imagen corporal y la autovalía fundamentada en la
importancia de algunos componentes de la apariencia son centrales tanto en la anorexia y
la bulimia nerviosas, como en el trastorno por atracón, sobre el que empiezan a
considerarse nuevas características relevantes para poder definirlo con precisión. Aunque
no forme realmente parte de este grupo, también se harán algunas consideraciones a
propósito de la obesidad.

En los trastornos depresivos, se hace relevante la corporalidad tanto en un sentido


externo (aspecto avejentado, doliente, lento) como interno (algias, desarreglos
intestinales, incluso ideas delirantes relativas a la enfermedad y la muerte). La imagen
corporal se ve afectada, con marcada insatisfacción por el aspecto y el cuerpo, dentro de
distorsiones y alteraciones cognitivas más amplias (Noles, Cash, y Winstead, 1985). Este
sentido negativo se invierte, aunque no resulta el contenido nuclear, en las fases elevadas
de los trastornos bipolares.

La imagen corporal puede verse afectada, aunque sea de manera más indirecta, en los
trastornos de ansiedad, sobre todo, en el trastorno obsesivo-compulsivo, la fobia social, y
el trastorno por estrés postraumático. Este último caso es relevante en situaciones que
pueden dar lugar a deformaciones y desfiguraciones físicas, sobre todo si han tenido
lugar como consecuencia de un accidente o situación traumática.

También en los trastornos relacionados con sustancias se aprecia un deterioro físico


ocasionado por el consumo prolongado o el abuso de sustancias que altera el aspecto y la
imagen corporal en la persona, y en otros casos este abuso/dependencia de sustancias
forma parte de un esfuerzo patológico por manejar el malestar ocasionado por una
imagen corporal negativa de partida.

De los trastornos de la conducta sexual pueden destacarse las manifestaciones


relativas a la aversión al sexo, lo que atenta a la propia concepción y aceptación del
cuerpo y sus funciones sexuales así como, se mencionarán en un apartado concreto, en
el caso de los trastornos de la identidad sexual.

En la esquizofrenia y otras psicosis, la imagen corporal puede afectarse de manera


notable, sobre todo en los casos en los que surgen delirios somáticos, en las alucinaciones
que obligan a no comer, o en las conductas que deterioran el aspecto físico (desde

65
pellizcos y excoriaciones en la piel a verdaderas mutilaciones). Se dedicará un espacio
breve a estas manifestaciones.

También en los trastornos adaptativos pueden contemplarse alteraciones de la imagen


corporal o, más exactamente, algunas situaciones que pueden tener como consecuencia
una afectación de la imagen corporal: una enfermedad, un traumatismo físico, o una
intervención quirúrgica, por ejemplo. Puede dar lugar, por tanto, a una sintomatología
que desborda la capacidad de ajuste de la persona, al menos durante un tiempo. Estas
posibilidades se citarán en el capítulo 3 junto con enfermedades que, sin ocasionar
necesariamente un trastorno adaptativo, impiden una integración adecuada de las
características de la imagen corporal, como sucede con las agnosias, del mismo modo
que otras condiciones particulares que atentan contra la imagen corporal como las
situaciones de abuso sexual.

En suma, en todas estas manifestaciones puede hallarse una imagen corporal alterada
en alguna medida o con algunas consecuencias sobre la misma. Seguidamente se
desarrolla con mayor detenimiento ciertos trastornos donde la imagen corporal alterada
resulta central y definitoria.

2.1. Trastorno Dismórfico Corporal (TDC)

El trastorno dismórfico corporal se fundamenta en la disforia o malestar por el aspecto


del cuerpo en general o una parte del mismo, lo que se traduce en una intensa
preocupación y exagerada autoconsciencia (atención autofocalizada) dirigida a la
apariencia (Veale y Neziroglu, 2010). En algún lugar de la anatomía se aprecia un
"defecto", sea visible o no para el observador, se focaliza la atención de manera
sostenida, y se reacciona con un desagrado intenso y continuo. La preocupación a
menudo se concentra en el rostro. Pueden ser defectos muy concretos como una
desviación o curvatura de la nariz, una oreja más alta o separada que la otra; o más
inespecíficos, como incomodidad acerca del color de la piel, sombras en la cara, la forma
que adopta el pelo, mala cara, etc. El núcleo de la protesta puede ser una deformidad o
problema objetivable, por ejemplo, muy comúnmente el acné, el tamaño de la nariz o del
pecho, o difícilmente observable, como los párpados ensom brecidos o los ojos
demasiado cerrados. La esencia del trastorno no radica en una distorsión en el sentido de
la percepción alterada, sino en el malestar, incomodidad, o desagrado, sobre alguna parte
del cuerpo. Es decir, la distorsión de la imagen corporal radica en la sobrevaloración de
un detalle, o de la simetría, o de un ideal acerca del aspecto exageradamente concreto
que ocasiona el malestar o rechazo (la obsesión por la vergüenza del propio cuerpo,
descrito por Janet en 1903).

Este sentido de lo equivocado, injusto o erróneo del cuerpo fortalece un sentimiento

66
de desesperación y deseo de cambiar, alterar u ocultar. La focalización en el defecto, las
conductas de escrutinio o comprobación (mirarse en el espejo, escaparates, retrovisores
de los coches, a mirar fotos de otros momentos de su vida, por ejemplo); de
acicalamiento o aseo (peinado reiterativo, maquillaje o limpieza de la cara, cambios
continuos de ropa); de evitación (camuflaje con la ropa, sombreros o gorras, dejarse la
barba, tapar los espejos, dejar de salir, no acudir a una entrevista de trabajo, etc.), de
comparación con otras personas, y la búsqueda de confirmación (seguridad) por parte de
los demás, en el sentido de que tal vez no es para tanto o de que se le acepta (para
disminuir el afecto negativo), no hacen sino ocasionar un círculo vicioso que aumenta el
malestar (ansiedad). A veces, este bucle emoción-conducta se potencia porque la misma
persona adopta estrategias opuestas de forma intermitente en según qué momento: puede
pasar del escrutinio perpetuo del "defecto" a evitar mirarse o preguntar; de tapar todos
los espejos de casa a mirarse reiteradamente en el reloj o las gafas de sol. Estas
oscilaciones repercuten en el estado de ánimo de forma muy intensa.

Hay personas que tienen alguna parte de su cuerpo con alguna marca, señal o
peculiaridad, pero no es tomado como algo preocupante, significativo o insistente, ni que
trate de cambiarlo a toda costa. Puede que prefiera tener un pelo más grueso, o los dos
párpados exactamente iguales, en lugar de uno algo más caído que el otro. Sin embargo,
reconociendo esta descripción de "imperfección" no desagrada sobremanera ni interfiere
su funcionamiento. Se puede decir de forma sencilla que la persona acepta que es así.

En el trastorno dismórfico corporal, o clásicamente la dismorfia (descrita por Morselli


en 1886), dismorfobia o dismorfofobia, concepto difundido por Hay (citado por Rosen,
1996), es al contrario: se rechaza y desagrada intensamente algún aspecto de la
apariencia (o toda ella), hasta el punto de que monopoliza los pensamientos, se
comprueba o verifica continuamente cómo se encuentra, si el defecto es o no visible,
cómo taparlo o camuflarlo, cómo quitárselo, por ejemplo, por medio de una intervención
quirúrgica. La palabra dismorfia designa la fealdad o, más exactamente, la deformidad,
aunque el trastorno no tiene por qué relacionarse con las deformidades corporales ni con
la fealdad. En las narraciones clásicas de Herodoto se refiere a la mujer más fea de
Esparta, aunque esto es equívoco pues alude a la fealdad; o Tersites, el hombre más feo
de Troya, quien no parecía precisamente verse afectado por ser deforme. Esta insistencia
en la fealdad contribuyó a que también se haya hablado de la hipocondría de la belleza,
hipocondría dermatológica (referida a la piel y el pelo), y el complejo de Quasimodo (una
descripción más precisa, dada la referencia a la alteración de la forma - su propio
nombre-, pero también el sufrimiento de este personaje de Víctor Hugo y apartamiento
de los demás por su aspecto). En definitiva, la relación de este trastorno con la fealdad es
equívoca, y con la deformidad, relativa. Resulta central, eso sí, el concepto de defecto o
imperfección, a menudo con una enorme carga de subjetividad.

67
Se trata de una versión prototípica de un trastorno de la imagen corporal:
insatisfacción (disforia) por la imagen corporal, preocupación (excesiva, sobrevalorada)
por la apariencia, e interferencia en el funcionamiento. En su base está la posibilidad del
rechazo social global o de una pareja, sea real, anticipado (expectativa ansiosa) o
supuesto (autoesquemas de la apariencia y rumia). La mayoría de estas personas cavilan
a propósito de no ser atractivos, de verse imperfectos, desiguales, con el deseo de
pertenecer a otra raza, o que ha cambiado para peor tras una operación (Veale y
Neziroglu, 2010). Suelen coincidir en su deseo de ser "normales", aceptados y no
rechazados por los demás. Tal vez por ello presenta un inicio característico a partir de la
adolescencia; edad clave: 13 años, con el promedio situado en los 16 años. Para Phillips
(2009) esto tiene que ver con la especialización cerebral que hace sobresalir la
importancia del estatus social, la apariencia y el rechazo social.

Se observa de manera pareja entre hombres y mujeres (quizá un 0,5% por encima en
ellas) y entre razas. En los hombres resulta diferencial las preocupaciones por los
genitales y la constitución del cuerpo; en las mujeres es más predominante la asociación
con los TCA y la preocupación por el vello excesivo. Se estima en este trastorno una
incidencia importante (por encima del 1-2,4%; en estudiantes hasta el 13%). Del total de
casos un 3% buscan operarse. Estas cifras pueden ser moderadas puesto que, en muchas
ocasiones, se trata de una perturbación que tiende a mantenerse oculta (hay casos
descritos de duración superior a los 30 años). Destaca su presencia en los servicios
dermatológicos (9-14%), en clínicas de estética dental (9,5%), clínicas generales de
estética (7-8%) y, lógicamente, en unidades psiquiátricas (13-16%) (Phillips, 2009).

Sobresalen las preocupaciones por la piel (hasta un 73% de los casos), pelo, nariz,
peso y barriga. Se han descrito tres posibles patrones: un 30% se centra en una parte del
cuerpo (o un conjunto); un 40% focaliza su malestar en una parte y luego se van
añadiendo nuevas zonas problemáticas; y un 30% en el que emergen unas partes
defectuosas y luego desaparecen (Phillips, 2009). Raich (2001), con datos de población
española, señala que puede observarse hasta un 10% de la población general con
puntuaciones significativas en las preocupaciones acerca del cuerpo, con apenas
variaciones entre sexos: barriga, muslos y caderas entre las mujeres; barriga, cabello,
pecho y nariz, entre los hombres. Estas preocupaciones llegan hasta un 32% en centros
de estética. En los mismos, se consulta hasta en un 40% por obesidad y en un 75% con
relación al peso en general.

Se ha estimado que las personas con este trastorno están, al menos, una hora diaria
con estas preocupaciones. Algunas califican un malestar continuo de fondo; un tercio
llega a estar con preocupaciones y pensamientos hasta tres horas al día; un 40% observa
hasta 8 horas diarias; y un 25% admite estar por encima de 8 horas (Phillips, 2009). La
tendencia a la focalización en el malestar y el "defecto" de forma repetitiva nos recuerda

68
la dinámica que observamos en el TOC (la conducta se ritualiza). Sin embargo, a
diferencia del TOC, la persona con trastorno dismórfico está generalmente más
convencida de lo que piensa y dice. Sufre por lo que hace, pero no cuestiona de forma
tan evidente lo que hace: "es horrible, me paso el día midiéndome el pene, pero tengo un
pene muy pequeño y no podré satisfacer a ninguna mujer". En este sentido, estas
"obsesiones" y preocupaciones que recuerdan al TOC, estarían más próximas a las
versiones del TOC con insight descendido y, en consecuencia, comparten en este punto
una mayor facilidad para la sobrevaloración de las ideas. Digamos que en el TOC se
sobrevaloran más claramente las emociones consecuentes a los pensamientos: "con tal de
no sentirme mal, prefiero contar diez veces hacia atrás para que no le pase nada a mi
hija, aunque sé que es una estupidez" (se teme el mero hecho de haber pensado algo
pero a menudo el pensamiento en sí es cuestionado); mientras que en el TDC se
sobrevalora el propio pensamiento por su veracidad insoportable: "¿,que por qué llevo
siempre gafas oscuras?, ¿no has visto mis ojos, mis ojeras y mis sombras?" (y en
consecuencia está más cerca de la idea delirante).

La comorbilidad con el TOC es destacada (prevalencia de hasta el 78%), además del


trastorno depresivo mayor (TDM) (con prevalencia de hasta el 76%, a menudo
depresión de perfil atípico), abuso de sustancias (sobre todo alcohol, con prevalencia de
abuso y dependencia del 29 al 36%), fobia social (hasta un 75% de los casos, pudiendo
preceder al TDC), y superior al 30% con respecto a todas las modalidades de los TCA, y
el trastorno de personalidad por evitación (Veale y Neziroglu, 2010). A diferencia de los
TCA, en el trastorno dismórfico nunca se obtiene sensación de control sobre el malestar
o su queja.

En algunos casos, no es exagerado hablar de retraimiento y evitación social absolutos,


con marcada ideación suicida (hasta el 81% de los casos), intento de suicidio (hasta el
28% de los casos), o mutilación (en un intento de quitar o "borrar" el defecto). El
pensamiento referencial es muy común, hasta en un 60% de los casos, y la mitad llegan a
estar ciertamente convencidos de sus autorreferencias.

La tendencia del TDC es a un curso crónico. Los tratamientos efectivos son los que
se caracterizan por una mayor duración. La operación del defecto que señala el paciente
no suele ser una buena solución, y está totalmente contraindicada en perfiles límite de
personalidad, cuando el TDC se asocia a los TCA, la depresión, o hay alucinaciones y
delirios. La rinoplastia ocasiona mucho malestar, y la faloplastia conlleva muchas
consecuencias negativas (como disfunciones sexuales secundarias). La vaginoplastia ha
resultado muy heterogénea. A veces, tras una operación, el paciente desarrolla la idea de
que los demás le tienen lástima, no le dicen que ha quedado mal, o tratan de protegerle
de algún modo. Se puede convertir, por tanto, en un nuevo círculo vicioso.

69
A propósito de la focalización y desagrado repetitivos, se ha sugerido que un proceso
cognitivo implicado en el TDC es una tendencia al procesamiento del detalle, por encima
de una valoración global, de un estímulo de gran importancia emocional como es el
rostro o cualquier otra parte del cuerpo. Esto conlleva una focalización de la atención que
se mantiene tanto en el rostro propio como en el lugar del "defecto" de rostros ajenos. Se
considera un sesgo atencional específico (Grocholewskia, Kliem y Heinrichs, 2012).

Se ha observado que posiblemente entre las personas con TDC hay una propensión
exagerada (sensibilidad) a un sentido estético (simetría, perfección) que se lleva hasta
valoraciones negativas emocionales y morales de sus "defectos" (Lambrou, Veale y
Wilson, 2012). Esta denominada sensibilidad estética no es una distorsión perceptiva; de
hecho realizan buenas discriminaciones perceptivas, comparados con los controles (salvo
que se trate de estados de enorme gravedad, donde interviene el estado de ánimo
profundamente alterado). Más bien, las personas sin esta patología tienden a colorear su
atractivo, una especie de sesgo positivo protector. En suma, esta problemática es similar
a la bien conocida del realismo depresivo. No se trata entonces de que las personas con
TDC distorsionen la percepción sino que, en todo caso, su tendencia o sesgo hacia el
análisis molecular, más que global, su marcada reactividad emocional a la belleza y
fealdad (en términos de simetría, irregularidad, estructura, etc.) y, en consecuencia, un
elevado estándar de belleza, conllevan que se centren en lo que consideran un defecto u
ocasiona insatisfacción. Las conductas de observarse continuamente (o de forma
intermitente por medio de la evitación) incrementan la autoconciencia y búsqueda de la
exactitud, reduciendo la probabilidad de una valoración positiva del atractivo.

En el cuadro 2.1 se exponen los criterios diagnósticos actualmente vigentes. Puede


apreciarse que en la clasificación de la CIE, el TDC se considera junto con la
hipocondría, refiriendo el código 45.2 como trastorno hipocondríaco (se ha omitido la
definición de hipocondría o punto 1).

Cuadro 2.1. Criterios diagnósticos CIE y DSM del Trastorno Dismórfico Corporal
(TDC)

70
Con independencia de que es cierto que en la evolución vital pueden aparecer en la
misma persona (es comprobable en la historia clínica de muchos pacientes, sobre todo
como antecedente de la hipocondría), son dos manifestaciones cercanas pero
diferenciables, especialmente, porque en la hipocondría alguna señal externa (p. ej., una
mancha) o interna (p. ej., un dolor al respirar) remiten inmediatamente al concepto que
tiene la persona de la enfermedad: indetectable, incontrolable, inevi table. Es decir, hay
una reacción ansiosa de aspecto fóbico (pero sin evitación) que se dirige al cuerpo y su
disfunción. En el TDC no se apela a la corporalidad interna a propósito del cuerpo: nos
remite a un malestar hacia el aspecto corporal (lo externo). Otra diferencia importante es
que en ambas manifestaciones las quejas pueden migrar en su localización corporal, pero
esto es más claro en la hipocondría, o menos frecuente en el TDC.

Por otro lado, en la CIE se explicita que la base del TDC es una presunta deformidad

71
o desfiguración (digamos un defecto imaginario). En el DSM se alude a la posibilidad de
anomalías físicas leves, pasando a un primer plano el grado o magnitud de la respuesta
emocional por parte del paciente. En el caso de las enfermedades deformantes o la
desfiguración tras un accidente, por ejemplo, se relacionan más bien con el Trastorno por
Estrés Postraumático.

En la próxima edición del DSM se plantea un especificador para la gradación en el


insight, ya que el TDC puede llegar a ser de naturaleza delirante (se señala que hasta en
un 50% de los casos). Se suele observar entre los que tienden de forma marcada a la
tentativa o consumación de suicidio, aunque probablemente esto tenga que ver con los
que piden ayuda en hospitales o unidades psiquiátricas, esto es, los casos severos (Castle
y Rossell, 2006; Phillips y Hollander, 2008). Habitualmente, el contenido delirante es de
tipo autorreferencial. Este cambio en la pauta diagnóstica es relevante, y con ello se
asemeja a la consideración del insight hecha para el TOC y la hipocondría. En las
clasificaciones vigentes se considera que cuando el TDC es delirante se añade el
diagnóstico de trastorno delirante subtipo somático al del TDC.

Hay pacientes en los que este malestar podía alcanzar una vivencia de rechazo de tal
magnitud que se incrementa el riesgo de mutilación, además del de suicidio. En muchos
de estos pacientes podemos observar vivencias del cuerpo en un sentido de objeto, una
cosificación u objetivación que rompe el sentido de pertenencia, de unidad o de
corporalidad. La distorsión de la vivencia queda concentrada de tal manera en el rechazo
que realmente se pierde la noción de parte propia del cuerpo, para ser vivido incluso
como una prisión, una imposición, como si les hubiesen pegado una parte del cuerpo que
deploran; como decía una paciente: "es como si te cayera ceniza en una pierna, ¿qué
haces?: Te la quitas de encima".

Recientemente se ha venido hablando de una modalidad particular de manifestación


dismórfica que es la vigorexia o dismorfia muscular. Se trata de una preocupación
excesiva y búsqueda de un cuerpo fibroso y musculoso. La dedicación severa al
entrenamiento (incluso de forma potencialmente peligrosa), la evitación de la exposición
pública del cuerpo, incluso elusión de la actividad social, y sentimientos de malestar
cuando no es posible el entrenamiento, son fuentes de interferencia relevantes. Se han
señalado repercusiones psicopatológicas de im portancia (consumo de sustancias,
tentativas de suicidio), consecuencias físicas negativas (dado el elevado nivel de esfuerzo
al que pueden someterse, efectos secundarios del uso de anabolizantes y esteroides, hasta
en un 20%) y peor calidad de vida tanto en hombres como en mujeres (no centrados en
el mundo de la alta competición) (Olivardia, Pope, H. G., Borowiecki y Cohane, 2004;
Phillips, 2009; Pope, G., Pope, H. G., Menard, Fay, Olivardia y Phillips, 2005). Algunos
datos sugieren que entre atletas, culturistas y en el ámbito de los gimnasios, un 10%
pueden presentar dismorfia muscular (Thompson y Cafri, 2007).

72
Aunque la idea inicial de H.G.Pope fue considerar la dismorfia muscular como una
forma equivalente a la anorexia que denominó anorexia inversa (Pope, Katz y Hudson,
1993), porque aumenta el peso y la masa muscular, lo cierto es que es un predisponerte
de trastornos de la conducta alimentaria, no su sustituto (entre los casos inicialmente
descritos había un 3,7% con historia de anorexia nerviosa).

Se indica que comienza alrededor de los 19 años, se caracteriza por una intensa
insatisfacción corporal, suele asociarse a la depresión (afectividad negativa) y la baja
autoestima (Thompson y Cafri, 2007). Esta insatisfacción se fundamenta en la idea de
que son menos musculosos de lo que realmente deberían ser, se aprecian como
demasiado débiles o pequeños, aunque en realidad se trate de una persona musculosa. El
peso bajo es interpretado de forma comparativamente más negativa que el sobrepeso en
la mujer (Olivardia, 2002). Por dicho motivo, se sigue una alimentación de elevado
contenido en proteínas, bajo en carbohidratos (dieta Atkins), ya que permite seguir
comiendo (dejar de comer es más femenino), perder parte del peso, o fundamentalmente
tejido graso, y fortalecer la masa muscular (Grogan, 2008).

Fue denominado complejo de Adonis, en el sentido simbólico de poder, fuerza,


dominio, virilidad y salud (Pope, Phillips, y Olivardia, 2000). Se busca el respeto, la
admiración y resaltar una seña de identidad (corporal) de lo masculino. Se ha
interpretado también como una reacción masculina al papel progresivamente relevante de
la mujer en la cultura Occidental. De hecho, se considera que es la presión sociocultural
uno de los factores más decisivos para la aparición de esta manifestación (Ricciardelli y
McCabe, 2004). En cualquier caso, para poder ayudar a estas personas, ha de entenderse
la importante necesidad de aprobación que presentan y una autoestima inestable,
eludiendo cualquier consideración o descripción peyorativa de si son exhibicionistas o
narcisistas.

En la próxima versión del DSM se plantea una especificación para la dismorfia


muscular. En los trabajos de Pope se propusieron como criterios: 1) preocupación por
una musculatura excesivamente pequeña (incluso con inversión diaria de más de 5 horas
pensando sobre su aspecto y sus músculos); 2) malestar significativo, con sacrificio de
actividades y relaciones por no sentirse atractivo, suficien temente musculado y
evitaciones de mostrar o exhibir el cuerpo (Pope, Gruber, Choi, Olivardia y Phillips,
1997).

Quizá menos estudiado es el llamado TDC por poderes, donde la preocupación por la
apariencia se focaliza en otra persona, generalmente los hijos o la pareja (el pelo del
novio, la nariz de la hija mayor, por ejemplo). Falta mucha investigación al respecto, pero
esta modalidad es claramente observable en la clínica.

73
Una posible variante del TDC se relaciona con expresiones psicopatológicas de origen
cultural. El síndrome de retracción genital (Koro en malayo-indonesio, Suo-yang en
chino, aunque también observable en la India y África) es la sensación (somática y más
específicamente táctil) de que el pene (y los testículos) se invaginan (en la mujer el pecho
y los labios mayores). Se precipita por amenazas a la seguridad personal y tiene carácter
epidémico. Se trata de ideas sobrevaloradas acerca de la pérdida de los atributos
sexuales, vivido de manera muy angustiosa, paliado en parte, sobre todo en la región del
sudeste asiático, por unos artilugios de madera que, a modo de pinza, presionan los
genitales, dando la impresión de que no se producirá la desaparición del pene. No queda
claro si se trata de una forma de despersonalización o, más bien habría que decir, de
desomatización (Veale y Neziroglu, 2010).

Un asunto que genera controversia es el diagnóstico diferencial del TDC y su cercanía


con los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Aunque los criterios diagnósticos al
uso son excluyentes por definición, no es menos cierto que existen, en la historia de
personas con TCA, antecedentes del trastorno dismórfico por encima del 30% (Ruffolo,
Phillips, Menard, Fay, y Weisberg, 2006). Ambos diagnósticos comparten la baja
autoestima, la tendencia perfeccionista y niveles similares de insatisfacción, pero las
personas con TCA presentan menos evitación social, y con un grado menor de
interferencia del funcionamiento (salvo en los casos extremos, por ejemplo con la
presencia de emaciación). En el TDC hay un menor centramiento en lo que concierne al
peso y la figura pero una mayor dedicación y autoevaluación de la apariencia que en los
TCA (Hrabosky, Cash, Veale, Neziroglu, Soll, Garner et al., 2009).

2.2. Trastorno de la identidad e integridad corporal

Hay propuestas que sugieren la posibilidad de diferenciar un trastorno de la identidad e


integridad corporal, antes conocido como trastorno de la identidad de la amputación o
autotomía. Se trata de personas que buscarían la amputación, a menudo de dedos, o de
otro miembro (Furth y Smith, 2000). No tiene la finalidad de un fetichismo sexual o un
parcialismo (como en el caso de la apotemnofilia, con respecto a los propios muñones, o
con amputaciones de otras personas, la acrotomofilia), sino que estas personas sienten
que una o más partes del cuerpo no les pertenecen, no son parte integrante del Sellf La
amputación les dará una mejor sensación corporal. No procede de un sentimiento de
"defecto" de una parte del cuerpo (TDC) sino de "exceso", de la expectativa de que
estarían mejor, más a gusto, sin unos dedos u otro miembro. Algunos de ellos
experimentan previamente cómo serían sus vidas con silla de ruedas, muletas o aparatos
ortopédicos. En este momento se les llama "pretendientes". Es interesante observar que
en los casos descritos no hay una idea de que sus miembros sean feos o defectuosos, ni
tratan de alterarlos cosméticamente (como en el TDC). Se trata pues de la consideración
de un error anatómico, sin actividad delirante (aparente, porque en realidad hablamos de

74
una repercusión muy evidente con respecto a la integridad corporal, una alteración
profunda del esquema corporal y una importante implicación sobre la conducta), de inicio
temprano (incluso desde la infancia) y, de antiguo en sus vidas, piensan que la
amputación les haría sentirse mejor. Obsérvese que esta dinámica se aproxima a lo que
se aprecia en el trastorno de la identidad sexual. Hay dudas de si encajan en esta
descripción personas que deliberadamente se inyectan VIH, o desean ser sordos (se
perciben como oyentes en un cuerpo de un sordo), o deseos de castración (pero no
deseo de cambio de sexo) (Veale y Neziroglu, 2010).

2.3. Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)

La importancia de los TCA entre las alteraciones de la imagen corporal ha favorecido


considerarlos prácticamente como sinónimo o principal ejemplo de las mismas. Aunque
más adelante se verá que ha de ampliarse la concepción de los TCA, general e
históricamente, se alude a la Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN) como
dos de las entidades principales.

2.3.1. Anorexia Nerviosa (AN)

La descripción de este trastorno se fundamenta en el rechazo a mantener el peso (que no


es sino un rechazo a un componente del aspecto corporal) incluso por debajo del límite
biológico. Junto con ello, suele darse un temor exagerado a engordar, ganar peso, o llegar
a la obesidad (lo que ya estaba en la clásica descripción de Charcot de 1903). Un tercer
aspecto que se revela fundamental es la autovalía definida según la figura y el peso.

De estas tres ideas puede observarse que la definición de sí misma (elegimos el


femenino por su predominio en mujeres), de un yo aceptable, es en función de no estar
gruesa, lo cual puede ser indeterminado o imponderable: estar delgada se puede estar de
distintas maneras, puede no concretarse en un único peso, o estable, o no resultar
suficientemente satisfactorio, por lo que exige permanente vigilancia y conlleva la
sobrevaloración de cualquier oscilación del peso, no tener en cuenta las repercusiones
sobre el estado de ánimo, o malinterpretar las propias sensaciones corporales.

La valía personal depende de varias premisas simples que, generalizadas, alteran un


sistema complejo: la esbeltez o delgadez es atractiva y deseable; representa el éxito y la
belleza; significa control premeditado sobre el peso, y por lo tanto de sí misma, a través
de lo que se hace con la comida. Aunque en realidad se trata de una distorsión o
sobrevaloración de cómo debería ser el cuerpo, tomando como referencia a otros
cuerpos, bajo el supuesto de que son alcanzables por medio de la dieta, el ayuno, el
ejercicio, o cualquier otro sistema que indique que el cuerpo obtiene un nivel deseado
(generalmente un peso medido).

75
Se trata entonces de ejercer un dominio aritmético sobre el cuerpo (calorías, tiempo
de ejercicio, horas de sueño, gramos de alimentos, número de talla, etc.). Controlar el
peso y el alimento es una acción lineal que trae como consecuencia una espiral
imprevista: variaciones en el peso, en el estado de salud, en el humor, en sentimientos
contradictorios, incremento de la focalización y malestar, conductas por parte de los
demás, tanto positivos y de aliento, como negativos y de impedimento. Es altamente
probable, por todo lo dicho, que la insatisfacción con la imagen corporal y las
distorsiones delimitadas tradicionalmente como perceptivas se conviertan en lo más
destacado. Sin embargo, la tan debatida sobreestimación de la talla no es tan relevante, es
inestable (porque depende del estado de ánimo), y no patognomónica en los TCA
(Gamer, 2002).

En el cuadro 2.2 se recogen los criterios diagnósticos actualmente vigentes.

Se ha planteado que el miedo a engordar puede ser el aspecto más cultural de este
trastorno, pues no se observa en mujeres procedentes de otras naciones, como China o
India, donde se advierten más quejas somáticas (náuseas, sensación de hinchazón), o
deseos de control (sobre el cuerpo o sobre la dinámica familiar, por ejemplo) (Delinsky,
201 1). También es posible que la ausencia de este criterio indique una forma más leve
de AN (Becker, Thomas y Pike, 2009).

Los subtipos de la AN (restrictiva vs. purgativa) puede que no sean muy útiles, dando
lugar a transiciones entre los diagnósticos, sobre todo de la AN a la BN (mucho menos al
revés). Es posible que estos subtipos no sean sino afrontamientos de los elementos
centrales de cada alteración, la restricción en la AN, preci samente por el rechazo a
mantener el peso, lo que facilita la aparición de atracones y purgas.

Por otro lado, para la próxima edición del DSM se considera la eliminación de la
amenorrea como criterio diagnóstico. En el caso de los varones, se descarta el
diagnóstico por imposibilidad de cumplimiento de este criterio, por lo que algunas formas
de AN quedan en un nivel subumbral. También muchas mujeres toman hormonas, no
han llegado a la menarquia, o han superado el climaterio, por lo que se trata de un criterio
exigente (además de requerir tres ciclos consecutivos) y, tal vez, representa más bien un
indicador de gravedad del trastorno (Fernández y Senín, 201la).

Cuadro 2.2. Criterios CIE y DSM para el diagnóstico de anorexia nerviosa

76
77
2.3.2. Bulimia Nerviosa (BN)

En esta manifestación, el aspecto nuclear es la ingestión voraz con compensaciones


conductuales: una tendencia impulsiva que trata de ser neutralizada por vómitos, ayuno,
ejercicio, etc. Aquí el peso suele (o trata de) situarse por debajo del límite personal, no el
biológico, como en la AN. Se indican formas purgativas vs. no purgativas, siendo las
primeras la forma de afrontar o manejar la tendencia a la conducta impulsiva (comer)
(ver cuadro 2.3 para los criterios diagnósticos).

También se ha estudiado en la BN la tendencia a la sobreestimación del peso y la


talla. Además de que hoy queda claro que la distorsión de la imagen corporal no se debe
a un déficit sensorial-perceptivo generalizado, las diferencias entre la AN y BN en este
aspecto no son especialmente importantes. Stice (2002) plantea que hay dos posibles
caminos para la BN: uno, en el que la insatisfacción corporal lleva a la dieta y con ello el
atracón por la privación calórica (por la propia restricción o violación de las reglas

78
estrictas autoimpuestas, favoreciendo un efecto de vaivén: abstinencia-violación) más la
afectividad negativa asociada; dos, la insatisfacción ocasiona el incremento en el afecto
negativo, lo que da lugar a comer excesivamente por su función tranquilizadora sobre las
emociones negativas.

Hay dudas de la validez y utilidad del subtipo no purgativo de la BN, así como de la
frecuencia de atracones que se requieren en un periodo de 3 meses (y por ello
predominan las formas no especificadas de los TCA). En la próxima edición de la
clasificación DSM se reducirá la exigencia del número de atracones por unidad de
tiempo, tal y como está actualmente vigente, lo que, en todo caso, da cuenta de la
gravedad del trastorno, no de su presencia.

Cuadro 2.3. Criterios CIE y DSM para el diagnóstico de bulimia nerviosa

79
2.3.3. Anorexia, bulimia e imagen corporal

En resumidas cuentas, tanto en la AN como en la BN destaca una disforia por la imagen


corporal y preocupación sobre todo por el peso. Aunque tradicionalmente se había
puesto énfasis en las distorsiones perceptivas, especialmente en la AN (y la diferencia
con la BN es pequeña), hoy se acepta que la insatisfacción corporal tiene una mayor
capacidad predictiva sobre los TCA. Sin embargo, no es el único factor de interés, o en
todo caso tiene más relación con la sintomatología depresiva. Es la preocupación
excesiva sobre el peso (que conlleva sobreevaluación del cuerpo), lo que disminuye la
autoestima, es decir, precipita la supeditación de la autovalía en términos de peso y figura
o su control (Allen, Byrne, McLean, y Davis, 2008), sobre todo, en contextos donde
sobresale la presión social particularmente relevante para las jóvenes (criticismo parental,
iguales, burlas con respecto al peso, etc.) (Wilksch y Wade, 2010). Ambos trastornos
parecen tener niveles equiparables tanto de insatisfacción por el cuerpo como de
preocupación y dedicación a la apariencia autoevaluada, o niveles de sobrevaloración de
la imagen y el ideal con respecto al peso y la figura, afectando a la calidad de vida
(Hrabosky, Cash, Veale, Neziroglu, Soll, Garner et al., 2009).

Como conductas que tratan de reducir la disforia cuando afrontan las amenazas
corporales pero incrementan la probabilidad de que persistan las conductas alimentarias
perturbadas, es relevante entender la naturaleza compulsiva de la conducta en la AN e
impulsiva en la BN, lo que da lugar a atracones subjetivos en la AN y obje tivos en la BN
(conducta voraz con pérdida de control incluso en el nivel de consciencia sobre la
conducta más una cantidad evidente de comida de una sola vez). Por eso debería
hablarse de verdadera crisis bulímica, en las que estas personas llegan a sorprenderse de

80
la cantidad de comida ingerida o porque llegan a entrar en un auténtico estado de trance.
Este aspecto es importante porque pueden observarse sus componentes por separado;
por ejemplo, la cantidad de comida ingerida (lo cual es muy típico de los varones) y la
pérdida de control (que es más propia de las mujeres). También por eso es importante el
papel del perfeccionismo como un factor destacado, sobre todo en la AN, en el sentido
de metas poco realistas e inhabilidad para ajustarlo (y hacerlo adaptativo) ante el fracaso
en un objetivo, supeditando la autoestima al mantenimiento del control (Dour y Theran,
2011; Elgin y Pritchard, 2006; Jacobi, Hayward, Zwaan, Kraemer y Agras, 2004; Stice,
2002).

Se asume que en el origen y mantenimiento de los TCA intervienen la exposición a los


mensajes de los medios de comunicación, la internalización del ideal de belleza, y la
insatisfacción corporal. Se considera consolidada la relación entre la exposición a los
medios y el desarrollo de la insatisfacción corporal (Grabe, Ward y Hyde, 2008). La
internalización del ideal de belleza media la relación entre la exposición a los medios y la
insatisfacción corporal, con independencia de la raza o etnia (Nouri, Hill y Orrell-Valente,
2011).

2.3.4. Trastorno por Atracón (TA)

Se considera entre las formas no especificadas de los TCA del DSM (y los criterios de
investigación) o la hiperfagia en la CIE. Consiste en sucesiones de atracones (objetivos)
relacionados con un estado de ánimo disfórico sin conductas compensatorias de forma
habitual. Es destacable la vivencia de pérdida de control. En los criterios actuales no se
aluden preocupaciones acerca del peso y la imagen corporal, si bien este aspecto es
bastante relevante (Grilo, Hrabosky, White, Allison, Stunkard y Masheb, 2008). Se ha
relacionado este trastorno con la obesidad, por lo que la insatisfacción y preocupaciones
sobre el peso y la figura les separa de otras personas con obesidad (Schwartz y Brownell,
2002).

Más allá del malestar y ánimo depresivo por los atracones, se observan
comprobaciones del cuerpo (por ejemplo, pellizcarse para verificar la gordura),
evitaciones de situaciones por el estado físico o tendencia a camuflar la apariencia (por
ejemplo, no llevar ropa que muestre la figura corporal). Se ha resaltado que las
comprobaciones se relacionaron con esfuerzos o conductas de restricción, mientras que
las evitaciones se relacionaron con los atracones.

Cuadro 2.4. Criterios CIE y DSMpara el diagnóstico de la hiperfagia y trastorno por


atracón

81
Para la próxima edición del DSM se propone objetivar los episodios (al menos una
vez semanal y durante tres meses), dando entrada al grado en que hay preocupación
sobre el peso o la figura. Queda claro que la tendencia a la sobreevaluación del peso y la
figura son dos factores mantenedores de este trastorno. Es un trastorno con tendencia a
la estabilidad y cronicidad, con una mayor repercusión sobre la imagen corporal que en la
BN (Hrabosky, 2011).

82
2.3.5. Trastorno del comedor nocturno

Se trata de una manifestación que está en estudio. Se ha propuesto para la investigación


y tiene gran interés por su elevada presencia y relación con la obesidad. Se caracteriza
por hiperfagia nocturna, insomnio y anorexia diurna. En los despertares nocturnos se
produce una ingesta sustancial de alimentos en comparación con el resto del día (Kelly,
Allison, Lundgren, O'Reardon, Geliebter, Gluck et al., 2010).

Cuadro 2.5. Criterios DSM de investigación para el diagnóstico del Trastorno del
Comedor Nocturno

2.3.6. Unas notas de epidemiología, inicio y curso de los principales TCA

La prevalencia vital de los TCA en general es elevada: 5,6%. La presencia de cualquiera


de sus expresiones ha ido en aumento desde hace décadas, especialmente entre las
mujeres (hasta tres veces más que entre los hombres) y, entre ellas, en las adolescentes
(Hudson, Hiripi, Pope, y Kessler, 2007; Peláez, Labrador, y Raich, 2007; Quiles y Terol,
2008). Es posible que entre los varones se den formas no especificadas, por ejemplo, por
no poder aplicar criterios como el de la amenorrea o porque permanecen de forma

83
subumbral, con la excepción del trastorno por atracón. La prevalencia de la anorexia
nerviosa y su relación mujer/hombre es del 0,3-0,9/0,3%; en el caso de la bulimia
nerviosa 1,5-2,3/0,2- 0,5%; y en el trastorno por atracón 0,6/1,9%. La forma no
especificada es muy prevalerte (2,3-2,7/0,5%) y el trastorno del comedor nocturno se
establece entre un 1,5 y más del 5% (Colles, Dixon, y O'Brien, 2007; Hudson, Hiripi,
Pope y Kessler, 2007; Hoek y Van Hoeken, 2003; Machado, Machado, Goncalves y
Hoek, 2007; Rand, Macgregor y Stunkard, 1997; Striegel-Moore, Rosselli, Perrin,
DeBar, Wilson, May et al., 2009).

La edad media de aparición de la anorexia nerviosa se ha estimado entre los 15 y los


18 años; para la bulimia nerviosa entre los 18 y los 21 años; mientras que para el
trastorno por atracón la edad media de inicio es algo mayor. El curso de estos trastornos
es crónico, habiéndose indicado significativamente una mayor duración del trastorno por
atracón, frente a la bulimia y anorexia nerviosas. Curso más prolongado entre las formas
purgativas de la AN, con mortandad hasta del 8%.

Algunos datos de estudios longitudinales muestran un decaimiento de la presencia de


sintomatología, principalmente entre las mujeres, no así entre los varones, que tiende a
mantenerse en el tiempo (y la proporción por sexo muj er:hombre pasa de 5:1 a 3:2)
(Heatherton, Mahamedi, Striepe, Field y Keel, 1997). Esto se ha relacionado con el
aumento de responsabilidades y cambio en las prioridades de la apariencia general ante el
desempeño de otros papeles significativos (como el emparejamiento o la maternidad)
entre las mujeres (Keel, Baxter, Heatherton y Joiner, 2007).

Por tanto, hay algunas diferencias por sexo que son cruciales y pueden haber influido
en la consideración de una presencia de los TCA exagerada entre las mujeres. Así, por
ejemplo, frente a la amenorrea, no se ha considerado el desequilibrio electrolítico o el
agotamiento de testosterona entre los varones; hay mayor preocupación entre los varones
por la forma o apariencia que por el peso en sí (y de hecho considerar la delgadez como
una característica de enfermos o fanáticos); también los atracones pueden haberse
tomado como una forma masculina de comer; y también porque se aprecia una tendencia
más clara entre los varones hacia el atracón, la obesidad, y el síndrome del comedor
nocturno, con restricción durante el día e ingestión en la noche de más de la mitad de las
calorías diurnas y un recuerdo vago de lo sucedido (Corson y Andersen, 2002).

De forma resumida podrán caracterizarse algunos factores que pueden intervenir en el


inicio y mantenimiento de los TCA (especialmente para los mejor estudiados, AN y BN).
Algunas variables intervienen claramente, como el perfeccionismo, la impulsividad y la
inestabilidad emocional, si bien no se sabe a ciencia cierta si son más variables
mantenedoras que causales. Otros factores influyen claramente sobre el agravamiento y
mantenimiento de la sintomatología, como la tendencia a la sobrevaloración del ideal de

84
belleza internalizado, las distorsiones perceptivas en cuanto al peso o la figura, o las
dificultades en manejar las emociones negativas. Es evidente un influjo cultural
favorecido por la globalización, no tanto por un nivel socioeconómico elevado como la
identificación malsana con unos valores muy exigentes y difícilmente generalizables a
todas las personas. Esta influencia ha de considerarse mediador del proceso patológico
final (Fernández y Senín, 201 la). También son mantenedores la emoción expresada en el
ámbito familiar y las dificultades en las relaciones interpersonales; incluso el conflicto con
respecto al papel sexual o de la sexualidad en general (como ya estaba en la clásica
descripción de Lasegue de 1873).

2.3.7. Obesidad

Aunque la obesidad no está recogida entre los TCA, puede acercarse a estos trastornos
dado que en muchas de las personas con obesidad se encuentra una relación significativa
entre la gordura, insatisfacción corporal, distorsiones de la imagen corporal, conductas
alimentarias anómalas (Schwartz y Brownell, 2002), así como una tendencia a los
trastornos depresivos y a sufrir estigmatización por el peso y la figura.

Por otro lado, tiene interés por la prevalencia destacada del sobrepeso y la obesidad, y
sus repercusiones sobre la salud, la mortalidad y la calidad de vida. Es suficientemente
conocida la asociación entre la obesidad con diferentes enfermedades, como diabetes,
enfermedades cardiovasculares, hipertensión, enfermedades renales, artrosis, apnea
obstructiva de sueño y varios tipos de cáncer. En un estudio realizado en España con una
muestra de personas de entre 25 y 60 años, se ha estimado que la prevalencia de la
obesidad se sitúa en un 14,5% (Aranceta, Pérez, Serra, Ribas, Quiles, Vioque et al.,
2003). La mayor proporción de personas con obesidad aparece a partir de los 55 años,
considerándose un factor de riesgo ser mujer con más de 45 años y con bajo nivel
educativo.

Se hace referencia a la obesidad para indicar una enfermedad, con influencia genética,
que da lugar a un IMC superior a 30 kg/m2 (el sobrepeso se sitúa entre 25 y 30 k g/M2).
Se trata básicamente de un desequilibrio mantenido en el tiempo entre la ingesta calórica
y el gasto energético. Quizá uno de los aspectos más relevantes para entender la obesidad
como un problema de conducta tiene que ver con la regulación dopaminérgica. El hecho
de que la ingestión de alimentos incremente esta actividad indica que se relaciona con los
circuitos cerebrales del placer y la búsqueda del placer a través de la comida (de modo
similar a lo que sucede con el consumo de sustancias adictivas).

En el próximo DSM-V no se considera que haya pruebas definitivas para tomar la


obesidad como un trastorno mental, aunque sí tener presente la adiposidad en la
evaluación de los trastornos mentales, debido a la relación con los trastornos alimentarios

85
(sobre todo con el trastorno del comedor nocturno y el trastorno por atracón) (Darby,
Hay, Mond, Quirk, Buttner y Kennedy, 2009). En la CIE-10 se incluye una obesidad
relacionada con alteraciones psicológicas. Algunos datos sugieren una relación de la
obesidad de hasta el 25% entre las personas con el trastorno del comedor nocturno y del
5,9% con el trastorno por atracón (Lundgren, Rempfer, Brown, Goetz y Hamera, 2010).

Las intervenciones sobre la dieta y el estilo de vida suelen lograr un 7-10% de la


pérdida inicial de peso, similar a las que se consiguen con la medicación de forma aislada.
En estas intervenciones se alcanzan beneficios en la imagen corporal. La perspectiva
cognitiva se encamina a tratar cogniciones desadaptadas sobre la comida, la imagen
corporal y la pérdida de peso. Se obtiene una mejoría en la autoestima y el estado de
ánimo, si bien el impacto sobre la imagen corporal es menor (Sarwer, Dilks y Spitzer,
2011). Otras intervenciones son la cirugía bariática, con la que se logra una caída de la
incorporación de comida de hasta el 50%. Sin embargo, no en todos los casos se
mantiene en el tiempo esta pérdida de peso a 2-3 años tras la operación. En algunas
personas hay una ganancia de peso posterior e incluso preocupaciones intensas ante la
posibilidad de recuperar el peso y figura previos a la intervención.

2.4. Trastorno de la identidad sexual

Se califica bajo esta etiqueta de diagnóstico a los casos de personas en las que hay una
incongruencia entre su sexo biológico y su identidad de género, junto con el deseo de
pertenecer al sexo contrario, y un malestar clínicamente significativo (disforia de género).
Puede consistir únicamente en el deseo de ser percibido como del sexo opuesto, o llegar
a ser una disforia tan marcada que se desee y bus que camuflar físicamente el cuerpo y
la apariencia, o cambiarlo tratando de acercarlo progresivamente al aspecto del otro sexo.
A menudo se ha descrito una transición que va desde la adopción de papeles del otro
sexo, cambios ligeros que ayudan a mitigar el malestar (por ejemplo, llevar ropa interior
del otro sexo), llegando después al tratamiento hormonal (provocar el engrandecimiento
mamario, reducir/aumentar los niveles de testosterona), electrolítico (para reducir el vello
corporal por electrolisis) e incluso quirúrgico (para reducir los ángulos de los pómulos, el
mentón o la nuez, para aumentar el volumen de los labios, para reconstruir una vagina,
etc.).

El deseo de pertenecer al otro sexo es un factor de enorme importancia, lo cual se


traduce en vivencias características en las que se resalta que se está en un cuerpo
equivocado o una prisión corporal. Por ello destaca la insatisfacción corporal, una baja
estima corporal al no coincidir el yo corporal actual con el yo ideal. Puede decirse
entonces que las discrepancias procedentes de los autoesquemas sobre el componente
evaluativo de la imagen corporal son dobles: las del yo corporal con el yo ideal, y de
ambas frente al ideal social de belleza.

86
Son comunes las comprobaciones del aspecto, el estudio minucioso de la ropa, la
verificación de posturas y ademanes (por ejemplo, observarse el cuerpo cubriendo el
pene con los muslos), y la búsqueda de seguridad en los demás a propósito de la
apariencia o los papeles desempeñados. Los cambios de conducta aluden a una
preocupación y sobrecarga con respecto al ideal femenino (o masculino, pero se opta
aquí por aludir a la presencia más frecuente). De hecho, suele observarse una
sobrevaloración de todo lo femenino, por lo que, a ojos de los demás, a veces pueden
resultar conductas exageradas o forzadas. Por todo lo dicho, estas personas suelen
encontrar rechazo por parte de los otros y son marginados (transfobia) (Fernández y
Senín, 201 lb), observándose baja autoestima, síntomas depresivos o de ansiedad,
ideación e intentos suicidas, desde edades muy tempranas.

La mayoría de los hombres con identidad trans en la infancia (el clásico


transexualismo primario) presenta después una orientación homosexual o bisexual, pero
no la identidad trans inicial. En los casos en los que surge más tarde pueden continuar
con la disforia de género crónicamente. En el caso de las mujeres se dispone de muy
poca información cuando el origen de la identidad trans se observa desde la infancia.

Como sucede con la identidad de género en general, la identidad transgénero viene


determinada por factores genético-neuroendocrinos-evolutivos (la diferenciación sexual
cerebral regulada por andrógenos) y no por la propia diferenciación genital. En este
sentido, los factores ambientales, ya sean en la forma de socialización educativa (crianza
parental en un determinado rol de género), o biomédica (apoyo con tratamiento hormonal
o intervención quirúrgica); no condicionan el desarrollo temprano de la identidad genérica
nuclear, si bien, tienen un papel muy destacado en la inducción de disforia de género a
través de los procesos de estigmatización social (transfobia) (Fernández y Senín, 201 lb).

Está en estudio modificar esta categoría diagnóstica, resaltando el componente


disfórico y no tanto el hecho de tener una identidad trans (Knudson, De Cuypere y
Bockting, 2010), e incluso trasladar este diagnóstico al apartado de los Trastornos
psicológicos debidos a una condición médica en el DSM-V y en la futura CIE-11.

Entre las formas no especificadas de los trastornos de la identidad sexual, hay un


apartado dedicado a las enfermedades intersexuales. Se incluyen los casos de los
llamados hermafroditas verdaderos (con tejido ovárico y testicular); pseudohermafroditas
(síndrome adrenogenital o hiperadrenocorticalismo; de Wilkins; tumores en ovario y
suprarrenales; de Morris o de feminización testicular) y cromosomopatías (síndrome de
Klinefelter, agenesias o disgenesias en el síndrome de Turner). En consonancia con lo
descrito, se trata de afecciones que modifican el aspecto corporal del sexo genético de
partida y tienen relevancia cuando ocasionan malestar en la persona. De ahí que, con la
intención de evitar dicho malestar a la persona desde la infancia, a menudo la decisión

87
médica consiste en una intervención hormonal o quirúrgica para facilitar el desarrollo de
la identidad o impedir la estigmatización social.

2.5. Esquizofrenia y otras psicosis

En los trastornos psicóticos en general, puede darse un núcleo delirante acerca del cuerpo
y su funcionamiento: el delirio somático. Abarca diferentes contenidos, el verdadero
delirio hipocondríaco (que no hipocondría) se refiere a enfermedades típicamente
contagiosas, a menudo venéreas o sida; dolores de naturaleza o distribución extraña; o
condiciones dentales anormales. Otro se refiere al funcionamiento, destrucción de los
órganos y desaparición del cuerpo (delirio de Cotard). El delirio de infestación,
parasitación, parasitosis delirante, dermatozoico, o síndrome de Ekbom, en el que el
paciente se queja de que hay insectos, animales (que puede ver o no), parásitos, etc., que
le producen picor, le deja señales e incluso se adentran en la piel (pero excluye el signo
de Magnan). La implicación en el delirio puede ser grave, pues se observan síntomas
dermatológicos por uso de insecticidas, escoriaciones y, en casos muy graves,
amputaciones. Y el último, relativo a la apariencia del cuerpo, en los llamados delirios
dismórficos o dismorfofobia delirante, una forma de TDC donde se pierde el insight y se
encuadra generalmente como modalidad del Trastorno delirante (diagnóstico que se
asocia al de TDC). Aquí es donde hay mayor riesgo de automutilación y suicidio, dada la
persistencia del malestar vivido por la persona acerca de su deformidad y rechazo por
parte de los demás. Siempre están presentes las ideas delirantes de referencia. En algunos
casos se han descrito alucinaciones haciendo referencia a su fealdad o dando
instrucciones al paciente para que se mate (Phillips, 2004).

Generalmente se consideran delirios comprensibles, por tanto no bizarros, y suele


asociarse a una necesidad imperiosa de operarse para corregir un supuesto defecto
corporal que le tortura desde hace años. Sin embargo, a menudo, el resultado no es el
deseado, queriendo volver a operarse una y otra vez, lo que sugiere al menos duda en la
consideración de delirios no extraños (Muero, 1999). Además, esto pone sobre la mesa la
importancia de la labor de los profesionales al entender que la imagen corporal es una
representación que no tiene que coincidir con ningún dibujo o fotografía ilustrativos que
se muestre a una persona que desee operarse. El paciente no puede interiorizar el
resultado de una operación de nariz, por ejemplo, mientras no la experimente, por mucho
que se exhiban modelos y tipos de soluciones quirúrgicas. Nuevamente, el problema no
puede reducirse a un mero fenómeno perceptivo y el paciente se mueve por el rechazo
de algo que es vivido internamente, no sólo percibido en un espejo o fotografía.

Una expresión frecuente es el delirio ósmico o disósmico - bromosis-, o síndrome de


referencia olfatorio, concernientes al olor corporal general o la halitosis en particular,
como favorecedores del rechazo y apartamiento por parte de los demás; aunque los

88
olores también pueden ser captados y vividos de forma angustiosa por el propio paciente
(autodisosmofobia).

En otros trastornos como la esquizofrenia se producen numerosas vivencias


corporales. Desde los delirios de pasividad somática (sensaciones corporales impuestas:
"me ponen dolores que son extraños, ajenos a mi persona") a distorsiones de la imagen
corporal: experiencias de deterioro corporal; despersonalización, desintegración de los
límites con respecto a lo que les rodea, sentimientos cambiantes de masculinidad-
feminidad, etc. Por tanto, muchas percepciones y creencias tienen que ver con
deformaciones del cuerpo (verse destrozado, envejecido, herido, ausencia de miembros,
etc.), el cuerpo débil o muy fuerte, cambios en el tamaño y consistencia, negación de
partes del cuerpo, partes reemplazadas por otra persona, órganos cambiados, rotados,
fundidos con objetos, cuerpo que no es el propio cuerpo, problemas en reconocerse ante
el espejo, entre otros (Chapman, Chapman y Raulin, 1978). No queda claro si hay una
distorsión de la imagen corporal distintiva en la esquizofrenia o si, más bien, forma parte
del conjunto de alteraciones perceptivas que dan lugar a que se altere la percepción del
yo, los otros, el mundo y el cuerpo (Pruzinsky, 2002).

Resumen

-Los trastornos o alteraciones de la imagen corporal abarcarían a ambas formas de la


imagen corporal negativa más el malestar significativo y deterioro de algún área de
funcionamiento.

-Ejemplos más significados de las alteraciones de la imagen corporal: trastorno dismórfico


corporal, trastorno de la identidad e integridad corporal, trastornos de la conducta
alimentaria, trastorno de la identidad sexual, entre otros.

-La mayor dedicación actual a las alteraciones de la imagen corporal ha puesto de


manifiesto expresiones o variantes que antes han pasado desapercibidas (trastorno de
la identidad e integridad corporal), otras que adquieren una mayor representación
poblacional (obesidad) o variantes debidas al influjo claro de los cambios
socioculturales (vigorexia o dismorfia muscular).

-En una buena parte de estos trastornos, hay una serie de procesos mediadores comunes:
intemalización del ideal del cuerpo y la apariencia, evaluación continua y
autoconsciencia, afectividad negativa, autoestima baja o inestable, perfeccionismo,
sesgos cognitivos, importancia del índice de masa corporal, entre otros.

89
90
En este capítulo se aborda una serie de alteraciones o transformaciones corporales que
tienen un efecto variable, generalmente negativo, sobre la imagen corporal. Muchas de
ellas son condiciones congénitas o enfermedades que evidencian una diferencia en el
desarrollo del aspecto corporal desde muy temprano, o bien, transforman una apariencia
física que ha tenido un desarrollo previo normal. Otras alteraciones se refieren al impacto
ocasionado por accidentes o tratamientos quirúrgicos sobre el aspecto físico, e incluso el
efecto del inicio o el diagnóstico de una enfermedad. Todas estas condiciones exigen un
cambio en el autoconcepto físico y la propia imagen corporal.

Desde el punto de vista diagnóstico muchas de estas condiciones o alteraciones


deberían considerarse trastornos adaptativos (sobre todo cuando se trata de un
diagnóstico médico que puede conllevar una amenaza a la imagen corporal), de estrés
postraumático (especialmente si se refiere a desfiguraciones o mutilaciones por
accidentes), si bien, el límite con el TDC no está claro (Veale y Neziroglu, 2010). Puede
que uno de los factores cruciales que dificultan la adaptación a estas situaciones sea la
interacción entre unos estados emocionales muy persistentes (ira, resentimiento,
culpabilidad), multiplicados por una reactividad y rechazo aumentados, una tendencia a la
idealización de la situación previa a la enfermedad o el accidente, y la estigmatización que
viven estas personas. Esto se traduce en una preocupación persistente que refuerza este
esquema y predice el ánimo depresivo (Rybarczyk, Nyenhuis, Nicholas, Cash, y Kaiser,
1995).

El momento evolutivo en el que pueden tener lugar este tipo de dificultades es


igualmente importante. Parece que resulta dificil en los casos en los que hay
desfiguraciones antes de los 10 años (Rumsey, 2011). El peso de las burlas y la tendencia
a eludir las situaciones sociales son la norma. Esto condiciona a su vez el modo de
reaccionar y afrontar estas dificultades, por lo que es comprensible que el círculo vicioso
se cierre y resulte muy complicado romperlo. Con posterioridad a esta edad o momento
del desarrollo el afrontamiento es algo más asequible, probablemente porque la persona

91
puede poner en juego más recursos cognitivos. Esta descripción, no obstante, es muy
genérica y, en consecuencia, muy variable. Depende de la localización de la anomalía o
desfiguración; depende igualmente de si hablamos de la adolescencia y adultez temprana,
momentos que condicionan las posibilidades de éxito en la búsqueda de pareja y del
mantenimiento de la red social; y también la importancia de esta situación está supeditada
a la extensión y grado de alteración o desfiguración. Algunas de estas personas
reaccionan muy mal a los sentimientos de compasión que despiertan, pero también puede
observarse lo contrario. En algunos casos, el que suceda muy temprano permite que la
persona se acomode a esa peculiaridad corporal si se cuenta con un adecuado apoyo
social. En otras personas, la adaptación no se cumplimenta nunca (el sentimiento de
"incompletud" que señalaba Adler como favorecedor del complejo de inferioridad).

En un intento de ordenar la infinidad de condiciones corporales que pueden incidir u


ocasionar un impacto sobre la imagen corporal, se presenta un cuadro que recoge algunas
de ellas (cuadro 3.1). Podrían organizarse por las distintas especialidades médicas que las
abordan, sin embargo, parece más apropiado seguir una ordenación por el momento del
desarrollo en el que es más común que sucedan. De este modo, las desfiguraciones
congénitas requieren una elaboración de la imagen corporal sometida permanentemente a
un proceso de comparación social que resalta la diferencia. Las anomalías adquiridas
requieren un reajuste de la imagen corporal, probablemente con más recursos si se trata
de un adulto, y de si cuenta con adecuado apoyo social emocional e instrumental.
Obviamente, ambos tipos dependen de la localización, de la extensión o gravedad, de la
condición de estático o progresivo de la anomalía, o de la naturaleza de la desfiguración
en cuestión.

Cuadro 3.1. Algunas de las alteraciones corporales que inciden en la imagen corporal

92
3.1. Condiciones congénitas o de desarrollo temprano

93
Este tipo de anomalías resultan muy heterogéneas. Algunas reciben una intervención
temprana (labio leporino, hidrocefalia, espina bífida), por lo que se puede impedir el
impacto sobre la imagen corporal. Otras, como la sindactilia, representan una anomalía
relativamente común y de menor importancia. Su localización es decisiva. Por ejemplo,
la fusión de parte de dos dedos o gran parte de los mismos en los pies hace que algunos
de estos ejemplos pasen desapercibidos. Algo similar sucede con las manchas y lunares
(angiomas) de nacimiento, especialmente en la cara, cuya importancia depende de la
extensión y el aspecto que tienen. Son frecuentes las menciones de burlas en edad
escolar, y cierto efecto en la persona como el retraimiento social, si bien, no suelen ser
decisivos. Otras anomalías tienen mayores consecuencias sobre la imagen corporal, por
ejemplo, la fibrosis quística. Esta condición hereditaria relacionada con la regulación del
sodio y transportador del cloro afecta a diversos órganos internos (pulmones, intestino,
páncreas) pero, a la vez, incide sobre la estatura, con peso bajo, esternón saliente,
hombros redondeados, y dedos de manos y pies en forma de porra. Dado el estereotipo
social y la recomendación hipercalórica para no incurrir en la desnutrición, se favorecen
problemas de alimentación y diabetes, sobre todo, en varones (Tierney, 2012).

Las posibilidades y ejemplos pueden ser muchos y muy diferentes. Interesa, en todo
caso, la manera en la que las personas afrontan estas condiciones físicas y el grado en
que afectan a su identidad y su imagen corporal.

Por ejemplo, una mujer presentaba una agenesia del pulgar derecho (siendo diestra).
Todo su desarrollo personal fue un esfuerzo por hacerse valer; desde dedicarse desde
muy pequeña al ballet, hasta conducir solicitando que no se le adaptase el vehículo. No
quiso ocultarlo nunca, al mismo tiempo que su empeño consistió siempre en demostrar
que era superior a los demás, sobre todo en el plano laboral e intelectual. No tiene
recuerdos particulares, o los minimiza, acerca de burlas o comentarios de otros niños en
edad escolar. Siendo una mujer atractiva, era plenamente consciente de que se le
acercaban muchos chicos pero se alejaban de ella al evidenciarse la anomalía. Esto la
hacía sufrir particularmente, del mismo modo que la relación con su hermana menor, una
mujer muy agraciada físicamente que destacaba por el éxito con los chicos. En todo
momento destacaban como características suyas un nivel de competencia laboral y de
afán de superación extraordinarios. Sin embargo, su ánimo de fondo era distímico, con
tendencia a criticar la debilidad de los demás, y la falta de compromiso y afecto por parte
de muchas personas hacia ella. No verbalizaba sentirse insatisfecha o preocupada con su
imagen corporal, ni siquiera con la peculiaridad de su mano.

Otro ejemplo es el de un varón con hipoplasia general (no acondroplasia), por lo que
tenía un cuerpo de muy corta estatura, aunque proporcionado. Acudía regularmente a
una asociación de trastornos del crecimiento pero reconocía que no conseguía normalizar
su vida. Se sentía muy insatisfecho, muy agobiado, preocupado permanentemente por su

94
estatura, por no tener pareja, ni una vida normal. A través de redes sociales trataba de
conocer a mujeres, pero lo hacía mintiendo sobre su corta estatura, lo que siempre
finalizaba exhibiéndose y sufriendo el rechazo de las personas con las que contactaba.
Mencionaba con frecuencia los comentarios y burlas que observó cuando estudiaba en el
instituto, momento en el que se hizo muy evidente su diferencia física con respecto a los
demás. Estuvo muy protegido en el ámbito familiar hasta el punto de eludir durante
mucho tiempo la búsqueda de empleo.

Un varón acude a consulta para abordar un problema relacional. En el lado derecho


del rostro tenía una mancha rojiza de nacimiento, un angioma de gran extensión. Era
plenamente consciente de que todo el mundo miraba siempre a este lado de su cara;
incluso un niño le preguntó una vez si le dolía la sangre en la cara (lo dijo riendo la
ocurrencia). Comenta que nunca fue un problema para él: "estaba acostumbrado".
Reconoce que hubiera preferido no tenerla pero no le preocupaba especialmente. Señala
que alguna vez pensó en consultar algún tipo de intervención para disminuir el grado de
coloración en esa zona de la piel pero, con el tiempo, se olvidó de ello. Cuando se le pide
una valoración de su cuerpo, señala que no estaba muy satisfecho con el abdomen, en
primer lugar, y el peso, en segundo lugar, quedando en tercer lugar la coloración de la piel
en el rostro. Sus problemas relacionales no tenían que ver con la mancha facial.

3.2. Condiciones adquiridas o de desarrollo posterior

En este punto se aborda una diversidad de condiciones médicas que alteran o desfiguran
el aspecto corporal. Algunas derivan de situaciones traumáticas con un efecto muy
importante sobre el estado emocional de la persona. Otras suponen cambios y
alteraciones que suceden de forma transitoria. Las posibilidades no pueden agotarse con
las descripciones que se indican.

En el cáncer, por ejemplo, y debido a las consecuencias de los tratamientos, hay


cambios temporales (caída de cabello), progresivos (reconstrucción mamaria), y
permanentes (amputación de un miembro). Hay cambios sensoriales: en la voz (cáncer
de laringe), en la producción de sonidos corporales (osteosarcoma), en el ámbito olfativo
(estoma tras cáncer de colon) o táctil (reconstrucción de la mama). Las consecuencias
son difíciles de predecir: ajuste a las prótesis, cambios en la apariencia (ganancia de peso
con los tratamientos en el cáncer de pecho), sensación de estar incompletos, pechos
vividos como poco naturales, en suma, aspectos diversos que pueden dar lugar a la
insatisfacción corporal. Es especialmente importante entre las mujeres más jóvenes, por
su efecto sobre la autoestima y la capacidad de ajuste a los cambios acaecidos. En la
investigación se ha dirigido más atención a la mastectomía, si bien la detección temprana
está dando sus frutos y el impacto sobre la imagen corporal es inferior al del cáncer
cervical, que requiere cirugía pélvica radical (Heinberg y Guarda, 2002).

95
Las enfermedades reumáticas se sitúan entre las más destacadas por su efecto o
impacto sobre la imagen corporal. Descrito en términos generales, ocasionan dolor,
fatiga, disminución en el rango del movimiento de las articulaciones, alteración de la
función motora, discapacidad, inflamación en otros órganos, desfiguración, intensa
preocupación y, por todo ello, con un efecto habitual sobre la capacidad de relación de la
persona.

Descritas de manera breve destacan: la osteoartritis (enfermedad degenerativa, de


desgaste de las articulaciones), especialmente problemática en mujeres en edades medias.
La artritis reumatoide, enfermedad autoinmune y sistémica crónica, tres veces más
frecuente en mujeres a partir de la cuarta década de vida. Aparecen dolor y rigidez en
varias articulaciones, sobre todo en manos y muñecas. Se desfiguran las manos y acaba
afectando a los pulmones, visión, y células sanguíneas. Es esperable el incremento de las
preocupaciones sobre la imagen corporal en estas enfermedades.

El lupus eritomatoso sistémico es una enfermedad autoinmune que afecta


especialmente a mujeres (9 veces más), y en las que dos terceras partes presentan
manifestaciones cutáneas visibles (a menudo enrojecimiento, escaras, despigmentación,
pérdida de pelo, perforaciones, úlceras), así como afectación en diferentes órganos y
funciones (desde fotosensibilidad y poliartritis, a manifestaciones hematológicas y
neuropsiquiátricas - centradas en alteraciones del humor-). Incide en la imagen corporal
porque hay cambios marcados en el aspecto corporal y debido a los propios tratamientos
médicos. Muchas de estas mujeres evitan salir a la calle en los momentos de
exacerbación o brotes.

Una enfermedad de importantes consecuencias es la esclerosis sistémica o


escleroderma. Una enfermedad progresiva (atrofia epidérmica de origen inmune) que
afecta al tejido conectivo, con inflamación, insuficiencia vascular, y fibrosis, lo que
ocasiona un engrosamiento desfigurador de la piel. Afecta también de forma
multisistémica (esófago, estómago, pulmones, riñones, intestinos, ocasionando
limitaciones funcionales, desfiguración facial y de las extremidades). Probablemente la
que tiene mayor impacto es la forma que tiene extensión difusa frente a la que lo hace de
forma localizada (morfea), y la que incide sobre todo en la boca y en las manos. La
presencia de los síntomas depresivos (a partir de ser conscientes de los cambios
corporales, por ejemplo, engrosamiento de los dedos y piel por encima de los codos)
parece que media en la aparición de la insatisfacción corporal y el deterioro social.
Especialmente importante en el caso de las mujeres jóvenes (Benrud-Larson, Heinberg,
Boling, Reed, White, Wigley y Haythornthwaite, 2003).

La espondilitis anquilosante es una enfermedad autoinmune, inflamatoria y de


perturbación multisistémica que incide especialmente en la posibilidad de los movimientos

96
(dolor, grado de curvatura de la espalda, rigidez en el cuello, hombros, piernas). Se
aprecia sobre todo en hombres jóvenes a los que les afecta conforme progresa el
anquilosamiento de la columna. Tiene un efecto destacado sobre la insatisfacción
corporal.

La sarcoidosis, otra enfermedad multisistémica, se observa en adultos jóvenes, afecta


a los ojos, la piel, las articulaciones, el funcionamiento vascular y los nodos linfáticos
(que resultan dolorosos), pudiendo conllevar desfiguraciones.

Otras afecciones, como la dermatomiositis y polimiositis, son inflamaciones


miopáticas típicas en mujeres de mediana edad, con debilidad en los músculos
proximales, restricciones de la movilidad y posibilidad de que afecte a los músculos que
participan en la respiración. Muchos de los cambios visibles y perturbadores se deben a
la medicación.

La púrpura reumatoidea o púrpura alérgica (manchas rojizas en la piel) es una


enfermedad autoinmune de etiología desconocida perteneciente al grupo de las vasculitis.
Se suele asociar al dolor abdominal (la enfermedad de HenochSchónlein) y da lugar a
preocupaciones a propósito de la imagen y el aspecto. En algunas ocasiones se aprecian
más bien petequias y equimosis, de diferente origen (desde la rubeola hasta trastornos de
la coagulación sanguínea), que se conectan con los efectos sobre la imagen corporal que
observamos en las enfermedades de la piel.

Las enfermedades relacionadas con la piel tienen el común denominador de los


sentimientos de vergüenza, ansiedad, sensibilidad ante los prejuicios de los demás por la
supuesta falta de limpieza, o de que son enfermedades contagiosas, sobre todo en las
formas severas de eczemas, psoriasis y el vitíligo. Especialmente importante es entre los
adolescentes, por ser objeto de burlas, escrutinio y acoso; y sobre todo entre las chicas
jóvenes, la aparición de hirsutismo. El estado ansioso tiene un importante papel en el
inicio y exacerbación, especialmente en alopecias y urticarias. Esto guarda relación con el
desarrollo de ansiedad generalizada entre algunos de estos enfermos durante la adultez.
No faltan la ansiedad social, sintomatología depresiva, baja autoestima, sentimientos de
vergüenza y preocupaciones por la imagen corporal.

En el vitíligo, una pérdida progresiva de pigmentación de la piel, tiene especial


incidencia el estado de ansiedad y los sentimientos de rechazo. Un joven de 19 años se
lamentaba porque pensaba que el vitíligo que padecía alejaba a las chicas, lo que le
llevaba a esconder las manos (al tenerlo muy localizado en los dedos, cerca de las uñas).
Observa que cuando está más nervioso la despigmentación es más rápida. Cuando
aprendió a manejar mejor su ansiedad fue consciente de que la pérdida de pigmentación
persistía pero la percibía de otra manera. En una niña de 7 años con psoriasis (irritación y

97
cuarteamiento de la piel), infrecuente en estas edades, se quejaba de que otros niños se
burlaban y no querían jugar con ella porque tenía la cabeza llena de arena o de
"caspitas".

En el caso de las personas que han sufrido quemaduras, se requieren recuperaciones


prolongadas, donde es frecuente encontrar respuestas depresivas y abuso de sustancias.
Los cambios en la piel pueden ser muy evidentes: el color, la textura, cicatrices
hipertróficas. La estigmatización es esperable, sobre todo en aquellos casos de
quemaduras en el rostro, porque hay una reacción innata de asco ante la posibilidad de
que una desfiguración signifique enfermedad o contaminación.

La cirugía es también una situación a tener en cuenta en cuanto a su incidencia sobre


la imagen corporal, tanto como solución de alguna anomalía o enfermedad, como por sus
consecuencias cuando hay dificultades en el proceso o la recuperación de la intervención
quirúrgica. Se considera que tiene un efecto beneficioso sobre el grado de insatisfacción,
siempre que la parte corporal objeto de la cirugía y la preocupación sobre la misma sean
muy concretas. Sin embargo, su beneficio no tiene por qué generalizarse a la totalidad de
la imagen corporal (Sarwer, 2002). En términos generales, la cirugía y uso de prótesis
mejoran la autoestima y la confianza, si bien, no se erradica la sensación de anormalidad
o diferencia. Se deben considerar variables diversas como localización del problema,
grado de desfiguración, estabilidad o no del proceso, tiempo en el que suceden, si se dan
sucesivas intervenciones, si se trata de implantes o proceden del propio tejido del
paciente (autólogo), entre otras.

En el ámbito de los trasplantes de órganos se han observado situaciones que pueden


afectar gravemente a la imagen corporal y, por tanto, a la salud mental y física del
paciente. Se han descrito pacientes con dificultades para integrar psicológicamente la
incorporación de una parte ajena al propio cuerpo. De este modo, el paciente supone que
las características y rasgos del donante se introducen con el órgano, en lo que se ha dado
en llamar el síndrome de Frankenstein (Dubovsky, Metzner y Wagner, 1979, op. cit. San
Gregorio, 201 1), porque se vivencia a partir de una parte extraída de un cadáver, e
incluso pudiendo afectar a la propia identidad sexual del trasplantado.

Ha de distinguirse la cirugía cuyo fin es la de modificar una condición o trauma


desfigurador (que sería la cirugía plástica y reconstructiva), de la llamada cirugía estética
o cosmética, que pretende mejorar la apariencia y la autoestima. Ambos casos son de
interés porque tienen efectos sobre la relación con los demás, sobre todo si se trata de
consecuencias corporales visibles.

Por ejemplo, una adolescente, tras una parotidectomía por una tumoración, desarrolla
un síndrome de Frei (enrojecimiento y sudoración durante la masticación). En sus

98
contactos sociales tiene en cuenta si ha de comer algo pues, sobre todo dependiendo de
ciertos alimentos de sabores intensos, se le enrojece la piel y ha de secar con un pañuelo
o servilleta el sudor que surge. No limita su actividad social pero señala que, sobre todo
con personas desconocidas, tiene cierto reparo porque ha de secarse a menudo el rostro
mientras come. Asimismo, reconoce que realiza ciertas conductas de seguridad de forma
automática, como buscar el sitio "adecuado" donde sentarse para eludir las miradas de los
demás hacia ese lado del rostro. Señala que no le invalida pero le molesta y lo tiene en
cuenta.

Otra mujer nos comenta que se sometió a una operación para limitar la sudoración
plantar, sobre todo en las manos, algo que era ciertamente muy exagerado, le preocupaba
sobremanera, y le ocasionaba gran insatisfacción. Sin embargo, esta forma de eliminar la
hiperhidrosis ocasionó una compensación corporal masiva que le hace sudar ahora de
forma intensa y concentrada en todo el tronco. La respuesta corporal es de tal magnitud
que ha de llevar siempre camisetas de algodón que empapen el sudor. Señala que es un
problema, sobre todo en verano, y ante la posibilidad de contacto íntimo con una pareja.

Una mujer en tratamiento por ansiedad generalizada decidió operarse por tener
mamas supernumerarias. A pesar de entender que estaba en pleno proceso de
recuperación, no cesaba de preocuparse por si quedarían cicatrices o por si se afectarían
algunos ganglios linfáticos, dadas las molestias que tenía. Meses después del último
seguimiento médico, no lograba tranquilizarse por si había hecho la elección adecuada de
cirujano, y porque señalaba que no había quedado tan bien como ella suponía antes de la
operación.

A diferencia de los anteriores ejemplos, una mujer se sometió a una operación para un
aumento de pecho por razones estéticas. La operación fue exitosa y ella se encontraba
muy satisfecha con el tamaño y aspecto de su busto. Sin embargo, desde la operación no
se siente bien ante la posibilidad de ser tocada en el pecho. No soporta siquiera que se le
roce hasta el punto de acostarse siempre con algo que la cubra, mantener relaciones
sexuales con una camiseta y con la condición expresa de que no se le toque el pecho.

A menudo se alude a las intervenciones para el aumento de pecho, cuyas razones son
principalmente estéticas, como se ha ejemplificado. Sin embargo, se dedica mucha
menos atención a la reducción del pecho. El pecho muy grande se relaciona con elevada
autoconciencia, baja autoestima e insatisfacciones con la imagen corporal. Estas mujeres
se caracterizan por sintomatología ansiosa, depresiva y baja autoestima. La gran mayoría
señalan que interfiere en su vida, por ejemplo en su actividad física, y refieren periodos
de absentismo derivados de las consecuencias físicas de la masa corporal (por ejemplo,
dolores de espalda).

99
En la actualidad, es llamativa la demanda de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos
(como el botox) por razones fundamentalmente estéticas (y de forma drástica en
hombres). Incluso, algunas de estas intervenciones exigen por parte del paciente una
continuidad en la atención, como sucede con los implantes de pecho ante el hecho de
tener que reimplantarlos cada 10 años. A pesar de inconvenientes de este tipo, son
intervenciones que se buscan de manera frecuente, cuyo alcance no siempre se mide con
precisión en función del nivel de insatisfacción corporal, la magnitud de la preocupación
por la imagen, idealización de la belleza, y sobrevaloración de su importancia.

Se vive una verdadera medicalización de la apariencia (Pera, 2006), dirigida, sobre


todo, al aumento de pecho, cambios en la nariz, párpados, liposucciones y
abdominoplastia. Se señala que entre un 5-15% de los casos que buscan alguna forma de
cirugía podrían mostrar un verdadero TDC (Sarwer, Crerand, y Magee, 2011). Pero uno
de los problemas es que las personas con TDC no suelen beneficiarse de la cirugía (se
suele indicar que el 90% de estos casos no muestran cambio, pero tampoco
empeoramiento de los síntomas, lo que no significa satisfacción tal y como fantasean).
En consecuencia, puede que tener al alcance procedimientos para dar forma o cambiar al
cuerpo haya hecho creer que basta con cambiar algo obvio (para la persona) para estar
bien. El mito de la transformación personal implicaría entender la imagen corporal en
función de la apariencia física o, peor, en un sentido material que basta cambiar para
cumplir un deseo.

En una época en la que ya empieza a hablarse del diseño de los bebés y el trasplante
de rostros, es importante realizar un esfuerzo a gran escala para minimizar la importancia
de la idealización social y cultural de la belleza, la figura, y el cuerpo en general.
Deberían realizarse campañas que busquen normalizar las diferencias como una prioridad
sanitaria y educativa. Debería apostarse por una promoción de la salud en el sentido de
un cuerpo más sano (que bello) y donde, en todo caso, se potencie más una diversidad
de valores que una uniformidad estética.

3.3. Agnosias corporales

En este apartado se refieren, someramente, algunas afecciones o enfermedades


cerebrales que inciden de manera severa sobre la imagen corporal. Su estudio estuvo en
el origen y desarrollo histórico de este tópico. Aunque en sus inicios se relacionó más
bien con el concepto de esquema corporal y, en todo caso, con la dimensión perceptiva
de la imagen corporal, con el tiempo, se ha logrado dar una visión más compleja y
detallada del funcionamiento cerebral en este aspecto.

Por ejemplo, Kinsbourne (2002) destaca el concepto de conciencia corporal como


una redistribución atencional, una focalización en una parte del cuerpo y un paso a un

100
segundo plano de la información somatosensorial. Así, por ejemplo, la ejecución motora
es un proceso más automático, con ajustes durante la acción, que no hace falta tener en
la conciencia en todo momento, excepto cuando la secuencia comienza o ha terminado.

¿Qué sucede en las lesiones cerebrales relacionadas con la información corporal`? La


experiencia del miembro fantasma demuestra que el sentido de pertenencia de un
miembro procede de la representación cerebral del miembro, por lo que continúa activa
aun cuando el miembro está amputado. Las representaciones van de arriba abajo en una
preparación para el movimiento. Esta preparación es una función de la intención, el
equivalente motor de la atención. La intención es consciente, la intención para moverse
se compara con rapidez y se cancela por la retroalimentación del movimiento que se
pretende y tiene lugar. Cuando no hay un miembro corporal falta el feedback y no hay
cancelación de la intención. También sucede que las rutas neuronales de los miembros
ausentes se conectan entonces con otras áreas del cerebro: la plasticidad neuronas se
traduce en una reorganización cerebral. Esto ocasiona que al estimular alguna parte del
cuerpo, como los pómulos de los pacientes, se activa la sensación de picor o movimiento
de las extremidades ausentes (Ramachandran, Rogers-Ramachandran y Stewart, 1992).

Pero se conoce también que hasta un 15% de los niños con aplasia congénita de
extremidades, y que no han tenido nunca la oportunidad de experimentar la ausencia de
extremidades en la acción, informan de esta experiencia de miembro fantasma. Esto
indica que las sensaciones corporales son representadas en el cerebro aunque no se
hayan tenido experiencias, lo que apoya la influencia de la información de arriba abajo.
Por tanto, debe haber una base de representaciones preparadas de antemano para otras
actividades coordinadas que surgen después y que progresivamente se irán
especializando, como las acciones de alcanzar objetos y el aferramiento de los mismos,
es decir, capacidades atencionales modificables (procesos de abajo arriba).

Ha de entenderse, como destaca Kinsbourne (2002), que el procesamiento de la


información es on line, no está almacenado. La consciencia corporal es un proceso
dinámico, que surge gradualmente por aumento en la capacidad para atender
selectivamente a diferentes partes del cuerpo. Al principio fundamentadas en el
movimiento y sensaciones corporales indiferenciadas, no en la percepción visual.

En la asomatognosia, está imposibilitado el nombramiento de partes del cuerpo, o


señalarlas al decir el nombre, se pierde la conciencia de que las partes del cuerpo son
propias, o de que un miembro está paralizado. Las lesiones parietales parecen estar
detrás de esta clínica.

Otra neuropatología es la negligencia unilateral, donde se destaca el papel de la


atención acerca de la conciencia del cuerpo y pertenencia de partes del mismo. Se trata

101
de lesiones cerebrales posteriores derechas que se traduce en el fracaso del uso de las
extremidades izquierdas. Sin embargo, no se falla al referirse a otras partes del cuerpo,
por lo que a veces se ha nombrado como una asomatognosia parcial, o un fracaso grave
y selectivo de la atención somatosensorial. Al contrario que en el miembro fantasma, se
fracasa en atraer la atención o al mover un miembro cuando la persona trata
intencionadamente de hacerlo. Es un conflicto entre lo que siente y lo que sabe (sabe que
tiene un brazo pero no lo siente como algo que pueda ver con sentido de pertenencia). Se
trata luego de una confabulación defensiva (contra la integridad personal) y niega la
discapacidad en el sentido de que no existe. Si percibe que la mano hace algo que no ha
intentado se siente la llamada influencia alienígena, o síndrome de la mano alienígena (o
mano ajena, sería preferible llamarla así).

Más infrecuente se ha descrito también un dolor fantasma facial, asociado con una
distorsión del tamaño y componente afectivo desagradable en el rostro. Se cita como la
cara de alienígena, o el rostro extraño, lo que puede conllevar que la persona quiera que
se le quite o ampute esa parte de su cuerpo (hemianopeias) (Brill, Clarke, Veale y Butler,
2006).

Este conjunto de anomalías ha ayudado a superar la noción inicial de Schilder de la


imagen corporal como una imagen tridimensional del cuerpo en nuestro cerebro. Es
bastante más complejo. Por un lado, interviene una región del córtex visual (área
corporal extraestriada EBA; aportación de Downing), diferente de las que se han
relacionado con el esquema corporal (córtex somatosensorial primario; contribución de
Penfield y Rasmussen). Por otro, como sugirió Kinsbourne (2002), es preciso una
aplicación de la atención, que da lugar a una experiencia somatosensorial integrada,
siempre que la información llegue unida (tacto, posición, balance, etc.). En tercer lugar,
algunos autores han sugerido la participación del sistema de las neuronas espejo, un
proceso comparador de observación y ejecución, relacionado con las capacidades
cognitivas humanas de comunicación lingüística, inteligencia instrumental y social (teoría
de la mente, imitación, y role playing) (Preester y Knockaert, 2005). Se propone
entonces que la relación entre la región cerebral más relacionada con la imagen corporal
(EBA) y el esquema corporal (córtex somatosensorial) se realiza por el sistema de las
neuronas espejo durante el desarrollo ontogénico. Se activa desde la observación, al
principio sin consciencia por parte del niño, y a partir de unas estructuras o
configuraciones preparadas.

3.4. Otras condiciones o situaciones especiales que atentan contra la imagen corporal

En este apartado se indica de forma somera una situación de consecuencias devastadoras


sobre la imagen corporal: el abuso y acoso sexuales. Es evidente que los abusos sexuales
a edades tempranas interrumpen el desarrollo de una imagen corporal positiva y estable,

102
esencial para la construcción de un Self integrado. Es esperable entonces una pérdida de
autoestima, dificultades interpersonales fundamentadas en la pérdida de la confianza y
del respeto por parte de los demás, consolidación de esquemas cognitivos inestables y
negativos.

Una mujer de 32 años sufrió abusos sexuales de los que era plenamente consciente
pero, al mismo tiempo, de los que no podía hablar. Cuando trataba de hacerlo se
quedaba muda de pronto, haciendo gestos que reflejaban su esfuerzo; lloraba y se agitaba
cuando trataba de contar algo. Pudo representarlo cuando se utilizaron muñecos que
simbolizaban a distintos familiares y un escenario dibujado donde se reproducía el
camino que seguía el perpetrador, con ella de la mano, cuando contaba sólo con 8 años.
Rechazaba su cuerpo, le asqueaba la sexualidad. Cuando hacía el acto sexual con su
marido, sentía una mezcla entre ser violada y el ánimo de complacerle como esposa. No
podía mirarse al espejo, incluso cuando estaba vestida. Procuraba centrarse sólo en el
acto de ponerse la ropa y hacerlo de la forma más rápida que podía.

Otra mujer de 48 años, con una depresión muy severa, no podía tampoco mencionar
los abusos recibidos por parte de su padre. Cuando alguna vez intentaba hablar sobre ello
acababa en un estado de tensión que le llevaba al desvanecimiento. Tenía alucinaciones
que le gritaban e increpaban. El rechazo hacia su cuerpo era masivo, sin ánimo de
cuidarlo o hacerlo atractivo. En su matrimonio pasaban años antes de que hubiera algún
tipo de contacto sexual, siempre vividos con verdadera repugnancia y culpabilidad.

Los estudios en este ámbito han relacionado el abuso sexual, más que el acoso, con el
riesgo para los TCA (parece más relacionado con la bulimia y el tras tomo por atracón),
aunque no queda clara esta cuestión. En el primer caso expuesto en este punto se
observan periodos de restricción alimentaria, aunque muy ligados o reactivos a las
dificultades cotidianas. En el segundo caso, una oscilación entre la restricción alimentaria
e incremento de la ingesta sin procedimientos de compensación. En este segundo caso,
cuando tenía corta edad, le caracterizaba un marcado sobrepeso que ocasionaba las
burlas de los compañeros. La insatisfacción hacia su cuerpo y hacia sí misma era global y
acusada.

Es, por tanto, muy probable hallar en estos casos rechazo al cuerpo, insatisfacción
general, sentimientos de culpa, vergüenza, distorsiones hacia el cuerpo, percibirse como
feas o muy poco atractivas. La afectación interpersonal es evidente, experimentan la
sensación de no poder expresar sus necesidades, opiniones, sentimientos de no ser
respetada, o de no importar a los demás (Smolak, 201 lb). Los momentos de intimidad
conllevan sentirse utilizadas según los deseos de los demás, apareciendo experiencias
disociativas que incrementan la dificultad de organizar el Self.

103
Caso clínico

A lo largo de este libro, hablaremos de Carmen, un caso real que nos puede servir para
analizar la imagen corporal desde diferentes áreas de análisis.

Carmen es una mujer de 31 años, docente de profesión, sin antecedentes médicos ni


psicopatológicos de relieve salvo una consulta en otro momento de su vida tras su
separación matrimonial. Describe que siempre ha sido una mujer con tendencia a la
preocupación, muy insistente y repetitiva (en las conversaciones, en la educación de su
hijo, en sus clases, en la relación con su pareja). Reconoce también que en muchas
facetas de su vida es exageradamente perfeccionista (en su trabajo, con el instrumento
musical que toca); lo considera un gran valor aunque reconoce que eso la desgasta
emocionalmente.

Otra faceta de su preocupación es su aspecto, su cuerpo, fundamentalmente el rostro.


Ha sido portada en revistas de belleza y eso le ha llevado a cuidarse, "pero sin
obsesionarme" (dice). Sin embargo, reconoce que desde hace unos 6 meses la
preocupación se ha acentuado porque considera que la zona de alrededor de sus ojos se
ha "ensombrecido" o "hundido". Esto le genera un malestar muy profundo. En
numerosas ocasiones le ha llevado a no salir de casa y pedir una baja laboral. Se siente
muy deprimida, muy angustiada, y se han precipitado continuas conductas de
comprobación: mirarse permanentemente en el espejo, verificar el maquillaje, preguntar a
todo el mundo si tiene mala cara, mal aspecto, si notan algo diferente en la cuenca de los
ojos, si se ha hundido la piel, y un largo etcétera. Cuando lo pregunta exhibe una
verdadera angustia en espera de la respuesta.

Diferentes personas consiguen tranquilizarla pero de forma temporal. Sus


conversaciones giran alrededor de su "defecto" y se ha ido alejando de sus amistades,
según dice, "para no tener que dar lástima", o para que traten de calmarla por su defecto.

Dedica mucho tiempo a retocarse, aplica varias veces el maquillaje hasta "disimular"
el problema, se masajea la cara, se la estira, se toca la zona "hundida", etc. Reconoce
que mirarse al espejo se convierte en una tortura, que los ojos se le van al "defecto", que
se agobia y al verse peor cara tiene que dejar de mirarse. Ha tenido momentos en los que
ha quitado o tapado todos los espejos de su casa y luego los ha vuelto a descubrir o
poner. Dice haber experimentado vivencias muy desagradables, por ejemplo, salir de casa
tratando de no pensar en ello y quedarse paralizada al ver el "defecto" (y no su cara) en
el retrovisor del coche. Otra vez en el supermercado, se encontró de pronto con un
espejo completo en una columna y, aunque reconoce que la imagen no era nítida y más
bien deformada, sintió un vuelco en el corazón. Se marchó dejando la compra sin hacer.

104
Admite que puede habérselo tomado muy mal pero que la sombra indica que algo ha
pasado cerca de los ojos hasta el punto de dejarle un "hueco", un "escalón", algo que le
afea el rostro. Se siente muy mal, desmejorada. Señala no temer al envejecimiento pero
tiene la vivencia de que ha sido tan repentino, tan brutal, que no estaba preparada para
esto. Ha acudido al dermatólogo y las respuestas bien no le han satisfecho, o bien han
sido claramente tergiversadas en el sentido de darle la razón acerca del hundimiento en la
zona próxima a los ojos y los pómulos. Objetivamente, y de forma independiente por dos
clínicos del centro delante de ella, no se aprecia lo que señala salvo el semblante de una
persona que no duerme, llora muy a menudo, se siente desgraciada y sin ánimo para
seguir adelante. Ha tenido ideas de muerte pero no autolíticas.

Parece que cuando comienza una relación con su actual pareja decide ponerse a dieta
y, a raíz de la pérdida de peso, visualiza los defectos en la cara y comienza toda la
sintomatología. Vive esta relación de pareja con gran angustia, teme defraudarle, volver a
quedarse sola, que no acepte a su hijo. El análisis de sus circunstancias vitales muestra
una persona muy dependiente, necesitada de permanente afirmación, afecto y
consideración.

Un aspecto interesante es que su madre, de 55 años, es considerada ejemplar para


ella porque, destaca numerosas veces, a pesar de ser ya una mujer de edad, tiene la piel
absolutamente tersa y sin arrugas. También es llamativo que ella misma destaca que su
figura corporal no es la de una mujer delgada, algo que no le preocupa, de hecho,
considera que las modelos actuales y más jóvenes son "esqueléticas".

Se le ha prescrito paroxetina. Sin embargo, la evolución hasta el momento en que


consulta no es favorable. Reconoce que puede estar exagerando pero, en muchos
momentos, no puede liberarse de esas preocupaciones. No hay consumo de alcohol ni
otras drogas.

Resumen

-Otras condiciones que afectan a la imagen corporal son las anomalías congénitas
(requieren una elaboración particular de la imagen corporal por la comparación social),
enfermedades, consecuencias de la cirugía u otros tratamientos médicos (que
requieren una reelaboración de la imagen corporal).

-Muchas de estas condiciones pueden considerarse trastornos adaptativos (sobre todo


ante un diagnóstico que conlleva amenaza a la imagen corporal), o de estrés
postraumático (especialmente si se refiere a desfiguraciones o mutilaciones por
accidentes).

-Estas condiciones dependen de la localización de la anomalía o desfiguración; de la

105
extensión y grado de alteración o desfiguración; y del momento evolutivo.
Aparentemente con menos impacto en los adultos, al disponer de recursos cognitivos,
y si cuenta con adecuado apoyo social emocional e instrumental.

Preguntas de autoevaluación (capítulos 1, 2, 3)

1.El perfeccionismo es:

oa) Una de las actitudes que integra la imagen corporal.

ob) Una alteración o distorsión de la imagen corporal.

oc) Un mediador que influye sobre la imagen corporal.

od) Una apariencia o aspecto corporal adecuados.

oe) Sinónimo de la noción de sobrecarga.

2.Con respecto a las dos actitudes de la imagen corporal es cierto que:

oa) La insatisfacción con la imagen corporal es un componente de imagen


corporal negativa.

ob) Las ideas sobrevaloradas que apreciamos en las alteraciones de la imagen


corporal se relacionan con la actitud evaluativa de la misma.

o c) Las actitudes o dimensiones de la imagen corporal son la discrepancia y la


sobrecarga.

od) Los autoesquemas de la apariencia se incluyen en la actitud evaluativa de la


imagen corporal.

oe) Los conceptos de yo ideal, yo real e ideal social se relacionan con la actitud
de dedicación o carga.

3.En relación con las alteraciones de la imagen corporal es cierto que:

oa) La autotomía sería un ejemplo de alteración de la imagen corporal por


insatisfacción pero no por preocupación/sobrevaloración.

ob) En términos generales, ante condiciones físicas que alteran el aspecto


corporal como una desfiguración, se considera que la formación de la
imagen corporal resulta más fácil cuando sucede antes de los 10 años.

106
oc) El trastorno dismórfico corporal tiene una presencia significativamente
mayor entre las mujeres.

od) En el curso longitudinal de los trastornos de la conducta alimentaria, hay


una disminución de los casos de mujeres porque la alteración de la imagen
corporal pasa a un segundo plano.

oe) En la tricotilomanía es característico hallar la actitud de dedicación o


sobrecarga de la imagen corporal.

4.En relación con diferentes aspectos de la imagen corporal es cierto que:

oa) La imagen corporal es una desintegración realizada desde el sistema de las


neuronas espejo, a partir del córtex visual y el córtex somatosensorial
durante desarrollo ontogénico.

ob) La llamada anorexia inversa es un predisponente de trastornos de la


conducta alimentaria, no su sustituto.

oc) El trastorno dismórfico por poderes es un trastorno facticio.

od) Las alteraciones de la imagen corporal son de componente esencialmente


perceptivo.

oe) La internalización del ideal de belleza no depende de otros factores de


vulnerabilidad personal.

5.El diagnóstico central más adecuado para los casos de Carmen y Pablo expuestos
en este capítulo parece ser:

oa) Trastorno de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa.

ob) Trastorno delirante, subtipo somático.

oc) Trastorno de la identidad sexual.

od) Trastorno de retracción genital.

oe) Trastorno dismórfico corporal.

107
108
En este capítulo se abordarán los diversos factores, así como distintos modelos teóricos
que explican las diferentes alteraciones asociadas a la imagen corporal. La separación
entre apartados responde a meros fines didácticos, por lo que la delimitación de sus
contenidos podría, a veces, presentar ciertas dosis de artificialidad para el lector, dada la
sincronización bio-afectivo-cognitivo-conductual del comportamiento humano.

Por otro lado, si bien se pretende presentar un entramado etiológico que


omnicomprensivamente abarque gran parte de los problemas asociados a la imagen
corporal, la literatura científica está claramente sesgada hacia la explicación del espectro
de los trastornos de la conducta alimentaria en población femenina, así como,
circunscrita a la esfera occidental (Cash, 2005).

4.1. Variables implicadas

4.1.1. Factores biológicos

La representación mental acerca del propio cuerpo, esto es, la imagen corporal, se
desarrolla ontogenéticamente en dos fases. En primer lugar, a nivel intrauterino, se
construye una imagen corporal primitiva a partir de los movimientos espontáneos que
lleva a cabo el feto con la extremidad superior dominante (habitualmente la derecha).
Estos movimientos embrionarios podrían contribuir al desarrollo de una representación
corporal en ambos hemisferios, enviando inputs bilaterales a la corteza parietal posterior
derecha, centro de procesamiento de la imagen integrada del cuerpo. Esta región controla
nuestro espacio egocéntrico de forma bila teral, de manera que una lesión en su zona
homóloga izquierda no tendrá repercusiones en nuestra representación corporal.

No obstante, tras el nacimiento, la consolidación de nuestra imagen corporal toma


gran parte de la primera década vital. Aprendemos a delimitar la representación del
propio espacio egocéntrico a partir de la información kinestésica y somatosensorial que
aferentemente enviamos hacia nuestro cerebro; así como a través de la observación de
los cuerpos de otras personas a partir del sistema de neuronas espejo (Price, 2006).

Esta teoría es necesariamente interaccionista (organismo-ambiente), ya que pretende


explicar el desarrollo de la imagen corporal a partir de aquellas personas que incluyen en

109
su esquema corporal miembros ausentes desde el nacimiento. Se trata del fenómeno del
miembro fantasma congénito. Su existencia justificó la explicación del desarrollo de la
imagen corporal en términos de una representación neural diseñada genéticamente. No
obstante, este fenómeno no tiene lugar desde el nacimiento, sino años después, incluso
pudiendo aparecer en la adultez. Por consiguiente, el papel de la experiencia extrauterina
es vital. En el caso de estas aplasias, el uso continuado de prótesis para compensar la
ausencia de una extremidad inferior ha contribuido a completar el esquema corporal de
estas personas, hasta el punto que la retirada posterior de dicha prótesis dará lugar al
desarrollo de la experiencia del miembro fantasma (Price, 2006).

4.1.2. Factores perceptivos

La percepción es un proceso de elaboración postsensorial en el que la subjetividad


impregna el resultado final. En este sentido, dadas las evaluaciones negativas sobre la
propia apariencia física que presentan las personas con problemas asociados a la imagen
corporal, se hipotetizó que estos individuos presentan distorsiones perceptivas sobre su
aspecto físico.

No obstante, en el espectro de los trastornos de la conducta alimentaria, las


distorsiones perceptivas en la estimación del propio peso y silueta corporal tienen menor
poder predictivo que la insatisfacción corporal a la hora de discriminar entre la población
con psicopatología de la conducta alimentaria de la población general, así como para
discriminar entre la anorexia y bulimia nerviosas (Cash y Deagle, 1997).

Asimismo, más que una percepción distorsionada de sí mismos, lo que se ha


demostrado como factor etiopatogénico entre estas alteraciones es precisamente que
carecen de la percepción sesgada que sí muestra la población general. Esto es, el sesgo
autosirviente no es empleado por parte de estas personas, por lo que tienen una
representación mental de su cuerpo más realista que las personas que no padecen
problemas asociados a la imagen corporal. Así pues, cuando dos grupos de personas
(aquéllas propensas a Trastornos de la Conducta Alimentaria - TCA - y un grupo control,
ambos grupos en un nivel normopeso, con igual índice de masa corporal y de similar
proporción cintura-cadera, la cual se situaba en niveles ideales) evalúan sus propios
cuerpos (sin considerar el rostro), así como un jurado valora el cuerpo de ambos grupos
de participantes; tanto el grupo TCA como el jurado valoran como menos atractivo el
cuerpo de las personas con psicopatología de la imagen corporal. No obstante, lo
llamativo resulta cuando el grupo control valora como mucho más atractivo su propio
cuerpo de lo que lo hace el jurado en torno al cuerpo de dicho grupo control (Jansen,
Smeets, Martijn y Nederkoorn, 2006). En esta misma dirección, las personas con
trastorno dismórfico corporal valoran más fielmente las proporciones estéticas de sus
propios cuerpos, así como de cuerpos ajenos y de edificaciones, de lo que lo hace un

110
grupo control de estudiantes cuya especialización no es afín al campo del arte y del
diseño (Neziroglu, Khemlani-Patel y Veale, 2008).

4.1.3. Factores cognitivo-conductuales

Como se apuntó en el primer capítulo, la imagen corporal, como constructo


multidimensional que es, presenta un componente evaluativo-comparativo (de cariz más
emocional, que comentaremos en el siguiente apartado) y un componente de dedicación
o inversión, de naturaleza cognitivo-conductual, al que nos dedicaremos a continuación.

A su vez, este componente de dedicación (body image investment) implicaría dos


subdimensiones. La primera, de carácter más funcional, comprendería aquellos
comportamientos dirigidos a cuidar nuestra imagen física a fin de lograr el mejor atractivo
posible. Por otro lado, la otra subdimensión, de naturaleza disfuncional, conlleva
aspectos autoevaluativos, en la dirección de sobreestimar la apariencia externa,
supeditando así la autovalía personal en función de cómo se ajusta la imagen física al
ideal de belleza asumido (Cash, 2005). En este sentido, no hablamos de meras
preocupaciones acerca del peso y silueta, las cuales son frecuentes en la población
general; sino de auténticas ideas sobrevaloradas donde está comprometida la propia
autoestima. Entre estas ideas se halla la concepción de que el ajuste a dicho canon
estético conllevará beneficios interpersonales y psicológicos (Fairburn y Harrison, 2003).

Esta faceta autoevaluativa se ha vinculado estrechamente con otro constructo


ampliamente empleado en la literatura científica (Cash, Melnyk y Hrabosky, 2004). Se
trata de la internalización del ideal de belleza, esto es, la asunción personal de que
ajustarse al canon estético imperante es muy importante. Esta variable ha recibido apoyo
empírico como factor de riesgo causal de cara a la inducción de insatisfacción corporal,
realización de dietas, afectividad negativa, así como en el desarrollo y mantenimiento de
sintomatología del espectro bulímico (Stice, 2002). Si bien, esta intemalización se ha
estudiado extensamente en tomo al ideal de la delgadez caucásica, muchos otros estudios
abordan esta variable de una forma más global, implicando al atractivo físico en general
sin referirse al peso y talla corporal (Cafri, Yamamiya, Brannick y Thompson, 2005;
Cash, 2005).

Asimismo, la importancia de la internalización del ideal de belleza radica en que es un


factor independiente de los aspectos evaluativos de la imagen corporal (la satisfacción
con la apariencia física); de manera que a pesar de la ausencia de insatisfacción corporal,
altos niveles de internalización del ideal estético conducen a las personas a desplegar
conductas de control físico, tales como la restricción alimentaria. Así pues, incluso bajo
la aceptación de la propia imagen corporal, las personas se someten a tales esfuerzos para
alcanzar una apariencia más socialmente reforzada (Stice, 2002).

111
Como consecuencia de estos esquemas cognitivos, las personas desplegarán una serie
de repertorios conductuales para poner remedio a la percepción que tienen de su imagen
corporal, así como a las reacciones emocionales que de dicha representación mental se
derivan. El rango comportamental es muy amplio, pudiendo oscilar desde conductas
dirigidas a controlar el peso corporal, modificación de características físicas concretas vía
camuflaje o intervención quirúrgica, hasta conductas de evitación del contacto social. A
su vez, dichas conductas son especialmente idiosincrásicas, de manera que si para una
persona el empleo contundente de maquillaje, para disimular cicatrices faciales, podría
ser una buena estrategia, para otra persona podría resultar poco eficaz al atraer mayor
atención social (Veale, 2004).

4.1.4. Factores afectivos

Como ya avanzamos con anterioridad, una de las dimensiones o actitudes de la imagen


corporal es el componente evaluativo. Éste articula la comparación entre el ideal de
belleza interiorizado y el estatus físico actual de la persona, entroncando con procesos
afectivo-valorativos de satisfacción-insatisfacción con la propia imagen corporal. A
diferencia de las anteriormente comentadas ideas sobrevalo radas sobre la importancia de
la imagen física, este constructo es mucho más inestable, oscilando en función del estado
de ánimo presente en la persona (Cooper y Fairburn, 1993). Partiendo de la evidencia
empírica acumulada hasta la fecha, la insatisfacción corporal es uno de los factores de
riesgo más consistentes para el desarrollo y mantenimiento de dinámicas psicopatológicas
asociadas a la imagen corporal, al inducir emocionabilidad negativa y predecir el inicio de
la restricción alimentaria (Stice, 2002). No obstante, como ya fue descrito previamente,
no es un componente imprescindible para la realización de conductas de control del peso
corporal - como la restricción alimentaria-, ya que dichas dietas pueden darse ante bajos
niveles de insatisfacción corporal (Stice, 2001); así como tampoco es un factor
necesariamente disfuncional, ya que está presente en la población general (Gamer,
Olmsted, Polivy y Garfinkel, 1984).

Considerando otras variables de la esfera afectiva, la sintomatología depresiva


premórbida se ha observado como un factor de riesgo en el desarrollo posterior de
comportamientos del espectro bulímico (p. ej., atracones) entre chicas y jóvenes adultas
(Stice, Presnell y Spangler, 2002). A su vez, dicha sintomatología se ha postulado
también como un relevante factor de mantenimiento para los atracones en personas ya
diagnosticadas con cuadros de la conducta alimentaria (Stice, 2002). En esta dirección,
estos factores de mantenimiento afectivos actúan a través de procesos de reforzamiento
negativo en las fases crónicas de los problemas asociados con la imagen corporal. Así
pues, los comportamientos de camuflaje, de evitación social, las purgas, la restricción
alimentaria, la asistencia frecuente a centros de cirugía estética, etc., son conductas que
tienen la finalidad de aliviar la afectividad negativa. No obstante, dado que dicha

112
aminoración afectiva es transitoria, este repertorio conductual disfuncional se mantendrá
en el tiempo.

4.1.5. Factores ligados a la etapa evolutiva

En este apartado plasmaremos la satisfacción con la imagen corporal que presentan tanto
las mujeres como los hombres a lo largo de sus diferentes estadios evolutivos (McCábe y
Ricciardelli, 2004). No obstante, aunque aquí se enfatiza la edad como el factor
organizador, no estamos ante variables estrictamente individuales, ya que los niveles de
satisfacción oscilarán en función de los cánones de estética que socialmente son
deseables para cada etapa evolutiva.

En primer lugar, entre los preadolescentes, no se pueden aportar resultados definitivos


en vista de algunos problemas metodológicos. En este sentido, si bien los niños están más
satisfechos con su cuerpo que las niñas, hay un porcentaje de ellos que quisieran estar
más delgados y una proporción menor que desearía tener un cuerpo más grande. No
obstante, no se ha evaluado el matiz de si estos últimos querrían un mayor volumen
corporal o un cuerpo más musculado y libre de grasa, lo cual será el ideal que desean
alcanzar los preadolescentes mayores. En esta etapa evolutiva ya se observa claramente
entre las chicas su deseo de alcanzar el ideal de la delgadez.

Por otro lado, en la adolescencia, las chicas siguen mostrando mayor insatisfacción
con su imagen corporal que los chicos, siendo ellas las que otorgan mayor importancia a
su apariencia física. Con todo, estos estudios no han evaluado el deseo de los chicos
adolescentes de ser más corpulentos y de ganar masa muscular, lo cual parece ser el
canon de belleza masculina adolescente. Tal vez, la inclusión de estas otras cuestiones
arroje resultados similares en términos de satisfacción corporal entre ambos géneros.

Por último, en la adultez, los estudios se han centrado fundamentalmente en hombres


jóvenes, no pudiéndose concluir sobre adultos de mediana edad. En esta etapa, las
mujeres parecen continuar valorando, en mayor medida, la apariencia física con respecto
a los hombres. Éstos se mostrarán insatisfechos con sus cuerpos si su índice de masa
corporal es muy bajo (aspirando a aumentar su tono muscular) o muy elevado (deseando
disminuir su talla). En cambio, entre las mujeres, la relación será lineal, esto es, a mayor
índice de masa corporal, mayor insatisfacción con su imagen corporal asociada a deseos
de perder peso. La importancia de los contenidos del instrumento de evaluación también
se pone de manifiesto en esta etapa evolutiva; de manera que si se pregunta en tomo a la
masa muscular, los adultos de mediana edad mostrarán mayor satisfacción corporal que
los adultos jóvenes; en cambio, si se evalúa acerca de la grasa corporal, los adultos
jóvenes mostrarán satisfacción en tomo a la apariencia física y los adultos de mediana
edad desearían perder peso (Lynch y Zellner, 1999).

113
4.1.6. Factores ligados al desarrollo físico

Los cambios corporales asociados a la pubertad exponen a los distintos sexos a una serie
de consecuencias muy diferentes de cara a ajustarse al respectivo ideal de belleza
imperante. Así pues, las chicas experimentan un desarrollo de sus caracteres sexuales
secundarios que las alejan de su canon estético (ensanchamiento de caderas y aumento
de tejido graso) y los chicos sufren una serie de cambios que los aproximan a su ideal
estético de masculinidad (incremento de la masa muscular). Este hecho sitúa a las chicas
adolescentes en mayor situación de vulnerabilidad para el desarrollo de alteraciones
asociadas a la imagen corporal, de ahí que, no en vano, los trastornos de la conducta
alimentaria tengan su debut en el estadio de la adolescencia. Así pues, si ya de partida el
curso evolutivo habitual genera estas situaciones de riesgo, los desfases en el desarrollo
corporal tendrán mayores consecuencias negativas al generar desviaciones del patrón
corporal de sus grupos normativos; si bien estos desajustes temporales afectarán de
forma igualmente diferencial en función del sexo. Así pues, la precocidad madurativa
repercutirá negativamente a las chicas (Striegel-Moore, Silberstein y Rodin, 1986) y su
retraso perjudicará a los chicos (Siegel, Yancey, Aneshensel y Schuler, 1999). No
obstante, el impacto de estos desfases madurativos no se muestra como un factor de
riesgo independiente, por lo que se requieren otras variables que coactúen para explicar el
posterior desarrollo de problemas asociados con la imagen corporal (Stice, 2002).

4.1.7. Factores socioculturales

A) Procesos de socialización diferenciales basados en las relaciones interpersonales

El constructo género tiene su razón de ser dado que han existido procesos
diferenciales de socialización en función del sexo de nacimiento. Así pues, la sociedad
tiene diferentes expectativas para chicos y chicas en términos de patrones
comportamentales asumibles por ellos/as. En esta dirección, los diferentes agentes
socializadores (grupos de iguales, padres y madres, así como medios de comunicación)
modelan y moldean a estos chicos y chicas en función de las normas sociales por razón
de género. En este apartado nos centraremos en los agentes de socialización que
comprometen las relaciones interpersonales.

Tradicionalmente, las chicas son socializadas en un rol interpersonal, construyendo su


identidad con relación a otros frente al rol instrumental masculino, que comprende una
mayor focalización en la consecución de logros personales. Como corolario, serán ellas
las más preocupadas en ser aceptadas y apreciadas por otros, resultando muy relevantes
las heterovaloraciones y estándares sociales en la valencia de su autoestima (Striegel-
Moore et al., 1986).

114
En este sentido, se ha demostrado que las burlas e insultos que reciben los chicos y
chicas sobre su peso y su apariencia física, en general, se asocian estrechamente a
mayores niveles de insatisfacción corporal entre ellos; así como, dichas burlas centradas
en el peso corporal, se vinculan a conductas de restricción alimentaria y conductas
bulímicas (atracones, purgas). Como ya se apuntó anteriormente, hay datos que
demuestran la mayor vulnerabilidad de las chicas con respecto a los chicos en este tipo
de interacciones; y es que no sólo ellas reciben más burlas sobre su imagen que ellos, lo
cual ejemplifica la presión social cuando las chicas se desvían del canon estético; sino
que también se sienten más molestas y afectadas por ese tipo de comentarios, apuntando
ello al rol interpersonal que suelen asumir (Menzel et al., 2010).

Delimitado el estado de la cuestión en tomo a cómo las interacciones interpersonales


pueden influir en determinadas variables relacionadas con la imagen corporal, a
continuación nos centraremos en los protagonistas concretos de las situaciones anteriores.

Así pues, por un lado, las relaciones con las figuras parentales pueden ser también
fuente de inducción de insatisfacción corporal entre sus hijos/as, de manera que las
madres y otros familiares pueden actuar como propagadores del ideal de belleza
imperante. En este sentido, los modelos parentales en tomo a la alimentación e imagen
corporal (p. ej., dietas llevadas a cabo por las madres, atracones, preocupaciones y
conversaciones sobre el peso, burlas en tomo a la talla corporal), así como las presiones
que perciben sus hijos/as por parte de sus figuras parentales, fomentan la realización de
conductas disfuncionales (drástica restricción alimentaria, vómitos, uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas), de esfuerzos por ganar tonicidad muscular (McCábe y
Ricciardelli, 2005), así como inducen sintomatología bulímica (NeumarkSztainer et al.,
2010; Stice et al., 2002) entre sus hijas e hijos adolescentes.

Por otra parte, la influencia de otro tipo de relaciones interpersonales es también muy
relevante. En este sentido, determinados comportamientos llevados a cabo por parte del
grupo de amigos/as (realización de dietas, burlas en tomo al peso) predicen mayor
insatisfacción corporal en la mediana adolescencia (en chicas) y adolescencia tardía (en
chicos) (Paxton, Eisenberg y Neumark-Sztainer, 2006). Asimismo, la percepción de
presión acerca del peso y tono muscular por parte de las mejores amigas y amigos
predice la realización de conductas para perder peso y ganar tono muscular en chicas y
chicos adolescentes (McCabe y Ricciardelli, 2005).

Por otro lado, la relación entre los problemas asociados con la imagen corporal y los
patrones de socialización diferencial en función del género es manifiesta, máxime cuando
dicha disforia corporal desaparece con el cuestionamiento de dichas imposiciones
culturales. El estudio del colectivo feminista es un ejemplo de cómo el sentido crítico en
tomo a los estereotipos basados en el género ejerce como factor protector de cara al

115
desarrollo de problemas asociados a la apariencia física, ya que estas mujeres identifican
y condenan la sobrevaloración e intemalización de los ideales de belleza femenina. No
obstante, si bien las personas autodefinidas como feministas tienen un menor riesgo de
desarrollar patrones disfuncionales de la conducta alimentaria, la presión percibida hacia
el canon estético imperante sigue siendo muy relevante incluso para este colectivo
(Mumen y Smolak, 2009).

B) Medios de comunicación

La sobrerrepresentación mediática del ideal de belleza de la delgadez para las mujeres


y de musculación para los hombres no le es ajena a nuestra mirada diaria. A partir de
estudios de los que se pueden inferir relaciones causales (investigaciones experimentales),
así como de aquellos que representan mejor la realidad cotidiana (investigaciones
correlaciones), se puede concluir que la exposición continuada a contenidos (televisados
o a partir de revistas) que muestran estos ideales de belleza, provocan insatisfacción con
la imagen corporal, internalización de dicho ideal de belleza, así como inducen conductas
y actitudes relacionadas con el espectro de los trastornos de la conducta alimentaria. La
convergencia de estos datos provenientes de metodologías empíricas diferentes arroja
resultados moderadamente concluyentes, que los diseños longitudinales deben seguir
confirmando (Grabe, Ward y Hyde, 2008; Leit, Gray y Pope, 2002).

4.2. Teorías y modelos explicativos

Seguidamente, se realizarán apartados donde se resuman, de forma necesariamente


breve, los diferentes modelos o escuelas que han tratado de dar explicación a las
alteraciones de la imagen corporal.

4.2.1. Modelos biológicos

Desde estos modelos se señala que nuestra percepción de la belleza física podría ser
innata y universal, así como que los mecanismos neuronales que procesan dicha
información están moldeados filogenéticamente. En esta dirección, sirva de ejemplo, que
bebés de dos meses de edad prefieren la visualización de rostros que los adultos
consideramos como bellos. A su vez, muchas de las características que hacen de un
rostro bello podrían ser indicadores de salud y fertilidad (Etcoff, 1994).

Así pues, si hiciéramos una fusión de todas las caras humanas, el promedio resultante
sería el ideal de belleza facial, por lo que toda persona que se parezca a dicho prototipo
será considerado como atractivo por otras personas (Zhang, Zhao, y Chen, 2011). No
obstante, por otro lado, también aquellas personas que tengan determinados rasgos
distintivos podrían ser concebidas como atractivas (Etcoff, 1994). Por consiguiente, los

116
criterios para la concepción de la belleza podrían combinarse entre el de promedio y el de
distinción.

Desde una perspectiva biológica, la belleza es reforzadora, de ahí que sean activados
algunos centros del circuito neural de reforzamiento - p. ej., el núcleo acumbens - ante la
visualización de rostros bellos (Aharon et al., 2001). Con este tipo de evidencias, los
modelos biologicistas rechazan la idea de la belleza como construcción social sin
fundamento neural que la explique.

4.2.2. Modelos explicativos psicodinámicos

Los modelos psicodinámicos actuales abogan por una génesis de la imagen corporal en
términos interaccionistas, donde la interacción con otros y el medio cultural que envuelve
a la persona es de capital relevancia. Así pues, el análisis del desarrollo de la imagen
corporal no se debería limitar a la exploración de los ascendientes inmediatos de la
persona, ya que los productos culturales también se propagan intergeneracionalmente
(Olarte, 2010).

En esta dirección, si nos adentramos en un enfoque evolutivo, un estadio crítico en el


desarrollo de la imagen corporal es la adolescencia, en la cual tiene lugar la construcción
de la identidad, así como se ponen en juego mecanismos de regulación de la autoestima,
por parte de estos jóvenes, como son la necesidad de aprobación por parte del grupo de
iguales; la búsqueda y admiración de líderes; y la necesidad de sentir afinidad entre los
miembros del grupo al que se está adscrito (López, 2010).

Por otra parte, desde el psicoanálisis se postula que los problemas relacionados con la
imagen corporal son proyecciones del miedo a la vejez-muerte, así como se enraízan en
apegos inseguros construidos en la infancia. En este sentido, el sentirse físicamente
atractivo serviría a la persona como reclamo de aprobación y alabanzas de otros tras
experiencias infantiles de rechazo, críticas y distancia emocional por parte de las figuras
parentales. Por consiguiente, se propone que la insatisfacción con la imagen corporal es
una máscara que ensombrece conflictos intrapsíquicos subyacentes (Lijtmaer, 2010),
convergiendo con el papel reparador que Sigmund Freud otorgó a la belleza, con la que
trascender desde los sentimientos de pérdida y vulnerabilidad (Hagman, 2002).

4.2.3. Modelos explicativos de tradición conductista

A continuación, se abordarán los cuatro modelos principales que abordan la etiología de


los problemas asociados a la imagen corporal desde la tradición conductista (Neziroglu et
al., 2008).

117
En primer lugar, los modelos de condicionamiento evaluativo explican cómo la
experiencia directa con determinadas situaciones aversivas (por ejemplo, ser insultado
por el tamaño o forma de una parte del cuerpo, ser burlado por la presencia de
quemaduras en la piel, etc.), las cuales actuarían como estímulos incondicionados, puede
conllevar que dichas zonas del cuerpo o el propio cuerpo en su totalidad generen
(actuando como estímulos condicionados) en la persona las mismas reacciones
emocionales negativas que experimentaron cuando fueron burlados o insultados
(respuesta condicionada).

El condicionamiento evaluativo es análogo al clásico o pavloviano; simplemente que el


primero se centra en el aprendizaje de aquellos estímulos que nos resultan agradables o
aversivos, siendo el lenguaje un importante mediador en este tipo de condicionamiento.
En cambio, el condicionamiento pavloviano tradicionalmente se ha centrado en el
aprendizaje de respuestas fisiológicas.

Desde el condicionamiento operante se aborda la consolidación de determinados


patrones comportamentales. Así pues, aquellas personas que presenten características
físicas que se ajusten a los cánones estéticos dominantes serán reforzadas positivamente;
siendo castigados aquellos que se desvíen de dichas normas sociales. Así pues, los
primeros seguirán desplegando conductas con la finalidad de mantener su aspecto físico y
de seguir adaptándose a los cambios estéticos; y los últimos, llevarán a cabo conductas
correctoras para evitar el malestar asociado al rechazo social (sometimiento a dietas
estrictas, ejercicio físico excesivo, intervenciones de cirugía estética, consumo de
esteroides anabolizantes, etc.), las cuales serán perpetuadas vía reforzamiento negativo.

Por otro lado, el desarrollo ontogenético del ser humano sería harto enlentecido si
todos los aprendizajes se hubiesen adquirido vía ensayo-error. En este sentido, las teorías
de aprendizaje vicario o por observación han enfatizado cómo diversas fuentes (otras
personas, los medios de comunicación, etc.) pueden servir como modelos de aprendizaje,
que interiorizaremos con la mera observación de las relaciones entre los comportamientos
implicados y las consecuencias resultantes. Por ejemplo, una chica podría estar viendo,
vía televisión, la entrevista final a la ganadora del concurso de Miss España, en la cual se
enfatizan todos los proyectos futuros que se le avecinan como imagen en diferentes
campañas publicitarias, en portadas de magazines, etc.; tras ello, esta espectadora
observa directamente la relación entre ser bella y tener una perspectiva profesional de
éxito.

Con los avances en la investigación en tomo a la cognición desde una perspectiva


conductista, se puede explicar también la adquisición de numerosos patrones
comportamentales sin la experimentación directa con los estímulos implicados
(condicionamientos evaluativos y operantes), así como sin la observación directa de la

118
relación entre los estímulos y sus consecuencias (teorías de aprendi zaje vicario). Se trata
del modelo de los marcos relacionales, donde acudiendo al recurso idiosincrásico de la
especie humana, el lenguaje, se aborda el desarrollo de relaciones arbitrarias/no
arbitrarias entre estímulos sin la previa comprobación empírica de dichas reglas. Por
ejemplo, un adolescente podría estar pensando en que la mayoría de personajes famosos
que aparecen en los medios de comunicación son personas físicamente atractivas; como
consecuencia (marco relacional de causalidad), posteriormente podría haber interiorizado
que ser atractivo es muy relevante de cara a conseguir importantes logros en la vida; de
manera que ha derivado una creencia sin haberla puesto a prueba experiencialmente ni
haber observado directamente la relación entre estímulos y consecuencias.

4.2.4. Modelos explicativos de tradición cognitivista

Los modelos cognitivistas se centran en los autoesquemas, como estructuras a partir de


las cuales se procesa la información relevante para la propia persona. Dichas
generalizaciones cognoscitivas se conforman a partir de las experiencias biográficas que
ha vivido el individuo, existiendo diferentes autoesquemas para distintas facetas de la
persona. En tomo a la imagen corporal, el autoesquema de la apariencia externa se
activará cuando nos enfrentamos a situaciones que comprometan contenidos relevantes
sobre nuestro aspecto físico. Entre las personas con problemas relacionados con la
imagen corporal, habría que enfatizar que estos esquemas cognitivos están modulados
por la sobrevaloración que le otorgan a la apariencia física (Cash et al., 2004).

Por otro lado, otro patrón cognitivo a ser destacado entre estas personas se deriva de
rasgos de personalidad como el perfeccionismo extremo o clínico. Se trata de un patrón
de funcionamiento rígido e inflexible, centrado en el logro de objetivos ambiciosos y
difíciles (p. ej., "mantener la misma talla y silueta que el ideal de belleza imperante") a
pesar de las consecuencias negativas que conllevan. La autovalía se basa en la
consecución de estas metas elevadas, por lo que la desviación en la consecución de estas
metas da lugar a reacciones emocionales muy negativas. A su vez, esta rigidez cognitiva
promueve la hiperfocalización en detalles, perdiendo la visión de conjunto y, por tanto,
privándose de recibir otras evidencias que refuten las ideas negativas sobre la apariencia
física (Cooper y Fairbum, 2011).

A modo de sistematización de mecanismos cognitivos, Veale (2004) propone un


modelo específicamente para el trastorno dismórfico corporal que nosotros
generalizaremos a otras problemáticas afines. Desde esta teoría, las personas con
problemas con la imagen corporal se ven a sí mismas como un objeto estético. En este
modelo se enfatizan varios componentes mantenedores de la dinámica patológica. Dada
la importancia que le confiere el individuo a la imagen, la atención autofocalizada es un
proceso capital entre las personas insatisfechas con su imagen física; su obcecación en

119
valorar su propia imagen negativamente les impide comprobar la veracidad de estos
pensamientos en la interacción con otros. A su vez, esta autofocalización les conduce a
hacer comparaciones de su cuerpo o partes específicas de éste con las de otras personas;
frecuentemente concluyendo en su menor atractivo al caer en el sesgo de las
comparaciones injustas (como vimos en el capítulo 1), el cual consiste en evaluarse a sí
mismo teniendo siempre como personas de referencia a individuos que son percibidos
como más atractivos. Por consiguiente, fruto de esta inmersión en sí mismos, el
individuo proyecta imágenes mentales de cómo cree que es percibido por los demás con
su "defecto" físico, como si de un observador externo de sí mismo se tratase. Estas
representaciones mentales invadirán a las personas a modo de pensamientos intrusivos
que elicitarán reacciones negativas emocionales y subsiguientes conductas de seguridad.
Entre estas respuestas podemos señalar como ejemplos la restricción alimentaria
desorbitada, la comprobación repetida de determinadas zonas del cuerpo, la evitación de
interacciones sociales, camuflaje de determinadas zonas corporales, etc. Estas conductas
se reforzarán negativamente, puesto que se alivia transitoriamente el malestar de estas
personas; pero son contraproducentes al alimentar la autofocalización y, por tanto, tras
eludirse la retroalimentación social que desconfirme nuestros pensamientos; así como al
acabar induciendo la confirmación de sus temores (p. ej. "los demás se están fijando en
mí porque soy horrible"), dado que están emitiéndose conductas extrañas (p. ej, taparse
la cara, evitar el contacto ocular, etc.) (Neziroglu et al., 2008).

4.2.5. Modelos socioculturales

En este apartado se plasmará la influencia de factores macrosistémicos en el desarrollo de


los problemas asociados a la imagen corporal, si bien se eludirá la influencia de los
medios de comunicación de masas, ya anteriormente explicitada. Con esta finalidad,
describiremos brevemente cómo los cambios en los cánones de estética es un producto
cultural que ha ido mutando históricamente asociado a las diferentes condiciones
socioeconómicas.

En el pasado, el ideal de belleza femenino podía personificarse en las Tres Gracias del
pintor flamenco Rubens; mujeres voluminosas con amplias caderas. Por entonces, dichos
cánones eran asociados a la clase/estamento pudiente, repre sentando la abundancia de
alimentos y manjares, mientras una mayoría popular padecía carestías y hambrunas.

Actualmente, en las sociedades modernas vivimos la situación antagónica de la


sobrealimentación; donde el sobrepeso y la obesidad alarman a las autoridades sanitarias
como problema de salud pública. En este contexto, el canon de belleza de la mujer se
torna al de un cuerpo esbelto, donde la delgadez normativa podría incluso rozar límites
enfermizos. Así pues, en sociedades de abundancia, un cuerpo desprovisto de tejido
lipídico encarna los valores del autocontrol y, por tanto, de la fortaleza personal. En

120
consecuencia, a medida que las sociedades industrializadas han ido mejorando las
condiciones socioeconómicas de sus ciudadanos a lo largo del siglo xx, el ideal de belleza
femenino ha ido aumentando en delgadez.

Por el contrario, entre los chicos, el canon de belleza ideal ha ido dirigiéndose hacia
una mayor corpulencia y musculación como icono de la masculinidad y poder. Los
cuerpos mesomórficos, a modo de pirámide invertida (amplia espalda y hombros,
seguidos de una cintura moldeada que acaba dibujando dos pliegues inguinales
simétricos), evocan al ideal olímpico grecolatino (Leit, Pope y Gray, 2001).

Por otra parte, como corolario de lo anterior, muchos de los problemas de la imagen
corporal se circunscriben allá donde la industrialización ha tenido cabida. Así pues, en el
caso de los trastornos de la conducta alimentaria, su presencia no está limitada a la esfera
occidental, sino que también están proliferando en aquellas comunidades en vías de
desarrollo (Becker, Burwell, Gilman, Herzog y Hamburg, 2002). No obstante, hay otras
variables que moderan en este entramado sociocultural como son la adscripción a una
determinada minoría étnica, así como el etatus socioeconómico; siendo factores a
considerar conjuntamente y nunca de forma aislada en la explicación del desarrollo de los
trastornos del espectro de la conducta alimentaria (Swami, Knight, Tovée, Davies y
Furnham, 2007).

4.2.6. Desarrollo de un modelo integrador

A lo largo de este capítulo se ha podido comprobar cómo las alteraciones y problemas


asociados con la imagen corporal se pueden explicar desde diferentes modelos teóricos,
así como a partir de diferentes factores de diversa naturaleza. En este apartado
presentaremos una propuesta de integración de las diferentes variables y modelos
desarrollados con anterioridad.

Así pues, este sufrimiento en torno a la imagen corporal se enmarca en sociedades


industrializadas que sitúan la estética en la cúspide de la jerarquía de valores (factores
socioculturales). A través de los medios de comunicación, así como a partir de las
relaciones interpersonales, las personas observan cómo el ajustarse a los cánones de
belleza imperantes es reforzado positivamente, así como castigada su desviación
(procesos de aprendizaje observacional o vicario).

Adentrándonos ya en la esfera personal, los individuos van intemalizando el ideal de


belleza o, en su extremo, van generando ideas sobrevaloradas sobre la relevancia de la
imagen corporal (modelos cognitivos). Sumado a ello, a lo largo de la trayectoria vital, las
personas se van exponiendo a diferentes situaciones que evaluarán el aspecto físico
personal y que pondrán a prueba el cumplimiento de los cánones estéticos imperantes.

121
En esta dinámica, la variabilidad individual de partida genera situaciones de vulnerabilidad
de cara a desarrollar problemas con la imagen corporal. Así pues, personas con
anomalías congénitas, afectaciones físicas adquiridas (quemaduras visibles, cicatrices
llamativas, mutilaciones), así como variables de personalidad (perfeccionismo),
afrontarán situaciones de castigo (procesos de condicionamiento operante) que irán
potenciando asociaciones entre su cuerpo (o determinadas partes corporales) y
emociones negativas (procesos de condicionamiento clásico o evaluativo). Si a lo largo de
dichas biografías idiosincrásicas, el individuo no se siente satisfecho con otras facetas
vitales importantes, estas personas hiperfocalizarán sus esfuerzos en ajustarse al ideal de
belleza que se impone. A lo largo de todo este proceso, muchas de las conductas que
faciliten el cumplimiento del canon estético serán reforzadas (pérdida de peso,
intervenciones de cirugía estética, etc.), por lo que las evidencias van confirmando
nuestros esquemas cognitivos, consolidándose estos patrones comportamentales. A su
vez, dicha dinámica quedará reforzada por otras variables mantenedoras. A la postre, la
persona ya se ha convertido en un simple objeto estético (modelos cognitivistas) y el vivir
se ha reducido a un mero ajuste de índices métricos (centímetros, número de talla,
kilogramos - incluso la focalización en la variación de un centenar de gramos-, angulación
de un parte determinada del cuerpo, grado de simetría entre diferentes zonas corporales,
etc.).

Caso clínico

Al final del capítulo 3 se presentó el caso clínico de Carmen. Esta mujer presenta un
patrón comportamental de perfeccionismo extremo o clínico. Según los modelos
cognitivo-conductuales, dicho rasgo de personalidad lleva aparejado esquemas de
funcionamiento cognitivo muy rígidos e inflexibles, donde la tolerancia al fracaso es
mínima. A su vez, la paciente refiere la importancia que le otorga a ese estilo de proceder
en muchas de las facetas de su vida (en el ámbito laboral, en el rendimiento en tomo al
instrumento musical que toca, en la forma en que debe educar a su hijo). Por
consiguiente, esto es indicativo de que sobrevalora la consecución de objetivos
ambiciosos, supeditando su autovalía al éxito en el cumplimiento de dichas metas.

Por otra parte, su incursión en el mundo de la estética femenina (apareciendo en


portada de revistas especializadas del ramo) denota una internalización del ideal de
belleza femenino. Así como, su mayor preocupación actual por la apariencia física
(elevada inquietud sobre el contorno de sus ojos) hasta el punto de inducirle malestar
significativo, refleja la presencia de ideas sobrevaloradas sobre la importancia de mostrar
un aspecto físico atractivo.

Como consecuencia de estas preocupaciones físicas, Carmen hiperfocaliza su


atención en el "defecto" percibido, desplegando un repertorio de conductas de seguridad,

122
con las que intenta aliviar su malestar, como son las siguientes: evitar el contacto social,
mirarse permanentemente en el espejo, camuflaje con maquillaje de la zona objeto de
preocupación y verificación del mismo, preguntar a todo el mundo si tiene mala cara o
mal aspecto, si notan algo diferente en la cuenca de los ojos, si se ha hundido la piel, etc.
Si bien, la realización de estas conductas alivia su sufrimiento, dicho resultado tiene
efectos transitorios, así como contraproducentes. En este sentido, todo este elenco de
conductas sigue alimentando la atención autofocalizada, aumentando sus preocupaciones
sobre tal "defecto" percibido, así como limitando la recepción de información alternativa
que desconfirme sus preocupaciones.

Por otra parte, desde un perspectiva psicoanalítica, aunque Carmen declara


abiertamente no temer al envejecimiento, la paciente refiere no haber estado preparada
ante la aparición abrupta de su "defecto", por lo que podría estar reflejando un temor
inconsciente a la vejez, el deterioro físico y, en consecuencia, a la muerte. A su vez,
Carmen parece estar subordinando la continuidad de su relación de pareja a su apariencia
física; esto es, dada su constante necesidad de afecto, el percibirse desfavorable
físicamente podría estar siendo concebido como una potencial causa de rechazo por
parte de su actual pareja.

En definitiva, toda esta dinámica comportamental está haciendo que Carmen


experimente un malestar relevante con implicaciones de significación clínica: correlatos
afectivos intensos, así como limitaciones funcionales en sus facetas cotidianas (se recluyó
en casa, abandonó transitoriamente la actividad profesional). Estas consecuencias,
además de conformar el cuadro patológico, son factores mantenedores del mismo. Así
pues, la intensa emocionabilidad ansiosodepresiva refuerza negativamente la realización
de las conductas de comprobación y de seguridad (p. ej., el aislamiento social); y éstas
aumentan la hiperfocalización en torno a las preocupaciones físicas, así como obstruyen
otras fuentes de retroalimentación alternativa.

Resumen

-La imagen corporal no puede ser explicada en términos meramente neurológicos, sino
que hay que apelar a modelos interaccionistas que enfaticen el binomio organismo-
experiencia.

-Los factores perceptivos han dejado de ser enfatizados en términos de distorsión, siendo
minimizada su importancia, así como dándose lugar a explicaciones antagónicas
acerca del realismo en la percepción de la apariencia física.

-La literatura científica concluye que variables cognitivas como la interiorización del ideal
de belleza es un factor causal clave e independiente para entender el desarrollo de las

123
alteraciones de la imagen corporal.

-Si bien, constructos afectivos como la insatisfacción con la imagen corporal han sido
tradicionalmente enfatizados como imprescindibles en el desarrollo de estos
trastornos; conductas en torno a la apariencia física, como el control de la dieta,
pueden desplegarse sin la necesidad de dicha insatisfacción, además de ser una
variable presente en la población general.

-Las variables socioculturales han sido estratificadas en los siguientes dos niveles:
interpersonal, donde se pone de manifiesto la mayor presión (en la forma de burlas,
críticas) que reciben las chicas cuando se desvían del canon estético, así como la
mayor importancia que le dan a estas heterovaloraciones; mediático, donde la
sobrerrepresentación del ideal de belleza de la delgadez para las mujeres y de
musculación para los hombres promueve afectos, esquemas cognitivos y conductas
que generan alteraciones de la imagen corporal.

-Diferentes modelos teóricos convergen en que las conductas desplegadas para acercarse
al ideal de belleza alivian el sufrimiento vivido en experiencias previas (recientes o
infantiles), ya sea a través de procesos de búsqueda de la aprobación social
(psicoanálisis) o en términos de reforzamiento negativo (modelos conductistas de
condicionamiento operante).

-A su vez, diferentes abordajes teóricos enfatizan la importancia que ejercen las figuras
parentales, amistades, medios de comunicación (modelos socioculturales) de cara a
que las personas observen directamente (teorías de aprendizaje vicario) o
concluyan/deriven (modelos de marcos relacionales) la importancia de aproximarse al
canon estético.

-Los modelos cognitivistas describen los autoesquemas de apariencia externa como


filtros, frecuentemente rígidos e inflexibles, de la información que recibe la persona
sobre su imagen corporal; que al estar sesgados por la sobrevaloración de la belleza, la
persona deviene en un objeto estético.

-Sólo un planteamiento multicausal, tal y como desarrollamos al final de este capítulo,


puede abordar satisfactoriamente los mecanismos etiológicos comprometidos en las
alteraciones de la imagen corporal.

Preguntas de autoevaluación

1.Con respecto a los aspectos más generales de la etiología en la imagen corporal es


cierto que:

124
oa) La estimación del peso/silueta corporal es un factor etiológico perceptivo
capital en los problemas de la imagen corporal.

ob) La precocidad madurativa suele repercutir negativamente en la imagen


corporal de los chicos adolescentes, mientras que su retraso perjudica a las
chicas.

oc) Actualmente no disponemos de evidencia científica que otorgue un papel


causal a los medios de comunicación en el desarrollo de los problemas de la
imagen corporal.

od) La internalización del ideal de belleza es una causa imprescindible en el


desarrollo de los problemas de la imagen corporal.

oe) La insatisfacción con la propia imagen corporal es una variable tan estable
como las ideas sobrevaloradas sobre la importancia de la imagen física.

2.A propósito de la internalización del ideal de belleza:

oa) Es independiente de los aspectos evaluativos de la imagen corporal.

o b) La baja internalización del ideal se relaciona con las conductas de


restricción alimentaria.

oc) En cualquier caso, la insatisfacción corporal ha de darse junto con la


internalización del ideal de belleza.

od) Una marcada internalización del ideal de belleza generalmente indica


satisfacción con la imagen corporal.

oe) La baja internalización del ideal se relaciona con las conductas de purgas.

3.En cuanto a los modelos etiológicos es verdad que:

oa) Los modelos de explicación conductista sólo se centran en las conductas


abiertas sin abordar el papel del lenguaje en el desarrollo de los problemas
de la imagen corporal.

ob) Con la evidencia empírica acumulada hasta la fecha no se puede afirmar


que exista mecanismo biológico alguno que explique nuestra atracción por la
belleza física.

oc) Los modelos psicoanalíticos explican el desarrollo de los problemas de la


imagen corporal apelando únicamente a factores causales relacionados con

125
estadios psicosexuales.

od) Las conductas de seguridad suelen mantenerse en el tiempo a través de


procesos de reforzamiento positivo.

oe) El sesgo autosirviente no es empleado por parte de las personas que


padecen algunos de los problemas asociados con la imagen corporal.

4.En relación con la imagen corporal y el condicionamiento evaluativo, no es correcto:

oa) Burlarse de alguien por el peso actúa como un estímulo incondicionado al


darse reacciones emocionales negativas.

ob) Se centra en estímulos aversivos o agradables, siendo el lenguaje el


mediador del condicionamiento.

oc) No es sinónimo del condicionamiento pavloviano.

od) Ayuda a entender el aprendizaje de respuestas fisiológicas ligadas a


estímulos contextuales.

oe) Una o distintas partes del cuerpo acaban formando parte de una respuesta
condicionada negativa (o apetitiva, según el caso).

5.En cuanto al caso clínico expuesto en el capítulo 1, no es cierto:

o a) Que Carmen presente perfeccionismo clínico.

ob) Que se dé una sobrevaloración del éxito y el logro, a los que supedita su
autovalía.

oc) Que se caracterice por un factor de resistencia del tipo conformismo o


autoaceptación.

od) Que se aprecie sobrevaloración de la belleza, por una elevada


internalización del ideal de la misma.

oe) Que uno de los procesos cognitivos característicos sea la hiperfocalización


de la atención sobre su defecto.

126
127
Resulta muy ventajoso para el clínico tener a su disposición procedimientos de medida
que le permitan esclarecer y obtener diagnósticos certeros sobre el constructo de su
interés. Además resulta alentador poder aplicar dichos instrumentos para detectar el
cambio tras una intervención psicológica.

Corresponde a este capítulo la presentación de instrumentos de ámbito específico


sobre la imagen corporal. Afortunadamente, se dispone en la actualidad de varias
herramientas que facilitan el trabajo y garantizan la eficacia de la medida psicológica
aunque todavía es posible ampliar el número y la calidad de dichas pruebas. La mayoría
de ellas han sido realizadas en un contexto anglosajón y europeo y progresivamente van
apareciendo en nuestro país. Se ha realizado un esfuerzo por recopilar las más empleadas
en nuestro contexto y se alude a otras tantas con las que todavía no se cuenta porque no
están adaptadas al castellano.

Es preciso señalar que queda a juicio del clínico el buen uso de ellas, tenerlas
disponibles no significa tenerlas que emplear arbitrariamente, sino que es necesario saber
aplicarlas en el momento adecuado para cubrir un objetivo concreto.

5.1. Aspectos clave

Como se ha resaltado con anterioridad, la imagen corporal se refiere a un constructo


complejo y multidimensional que engloba componentes referidos al propio cuerpo (Cash
y Pruzinsky, 2002; Thompson, 1990). En este sentido, se recomienda explorar aspectos
perceptivos, emocionales, cognitivos y comportamentales, de manera que una adecuada
evaluación deberá tener en cuenta las actitu des, creencias y sentimientos que despierta el
propio cuerpo. Valoración que la persona da al aspecto físico. Creencias sobre el
significado del cuerpo y su funcionamiento, sobre el control del peso y del cuerpo.
Presencia de la idea sobrevalorada de adelgazar. Evaluación de la distorsión perceptiva de
la imagen corporal, entre otras.

Cabe destacar que en todos los casos conviene identificar también acontecimientos
estresantes que exacerben los síntomas de la insatisfacción de la imagen corporal.
Asimismo, aspectos como la comorbilidad (psicopatología asociada), historia de episodios
previos, historia del desarrollo y psicosocial, área familiar e influencia del modelo
estético, también han de ser tenidos en cuenta (Perpiña, 2011). Además hay quien señala

128
que el índice de masa corporal (IMC) es una covariable importante en el estudio de la
insatisfacción corporal (Bully, Elosua y López-Jáuregui, 2012).

Por tanto, la alteración de la imagen corporal se trata de una variable con


consecuencias individuales y sociales relevantes, en cuya formación intervienen, con
distinto peso, factores individuales, sociales y culturales, entre los cuales cobran también
relevancia los modelos estéticos corporales (Lindberg y Zweigbergk, 2005; Maganto y
Cruz, 2008; Thompson, 1990; Toro, 2004).

Toda esta amalgama de componentes que es preciso tener en cuenta no tienen por
qué correlacionar de forma significativa, ya que una persona puede mostrar pensamientos
y emociones que implican insatisfacción y no tener una imagen distorsionada de su
cuerpo ni mostrar comportamientos alterados; o bien puede expresar cogniciones y
emociones que implican insatisfacción así como tener percepciones distorsionadas de su
cuerpo pero no tener comportamientos que impliquen alteración (Thompson, 2004).

5.2. Entrevistas

Es imprescindible resaltar la importancia ampliamente reconocida de la entrevista


psicológica en cualquier proceso diagnóstico ya que se trata de una de las técnicas más
empleadas y, por su naturaleza y la información que aporta, se convierte en una
herramienta insustituible e indispensable para el profesional (Maganto y Cruz, 2003).
Tanto para el paciente como para el psicólogo, constituye el punto de partida de la
relación, en el que se concreta la forma y la calidad de la posterior intervención, a partir
de la cual se limitan y orientan las demandas del que consulta. La información aportada
se convierte en el foco de referencia y de trabajo en común a partir del cual se organizan
otros nuevos datos que permiten completar las hipótesis y las alternativas de actuación
posterior.

Si bien cualquier profesional sabe de la relevancia que tiene obtener la máxima


cantidad de información acerca de las quejas y demandas que llevan a una persona a
consulta, no es menos importante saber entablar con ella el rapport adecuado, es decir,
una relación lo suficientemente cálida, cercana, empática, profesional y a la vez natural
como para poder rastrear la naturaleza de sus problemas y, en el marco de su
funcionamiento biopsicosocial, explorar a fondo los recursos de los que dispone.

De los diversos protocolos disponibles que facilitan la tarea diagnóstica, se presentan


aquí dos entrevistas semiestructuradas: la primera atiende aspectos más genéricos
relacionados con el trastorno de la alimentación y la segunda tiene más que ver con la
imagen corporal (ambas adaptadas al castellano).

129
1. Examen del trastorno de la conducta alimentaria (EDE, Eating Disorder
Examination, de Cooper y Fairburn, 1987).

La decimosegunda edición de esta entrevista (EDE-12 de Fairburn y Cooper


1993) es el resultado del progresivo perfeccionamiento de la versión original
contando ahora con la característica que puede ser utilizada para el diagnóstico de
TCA de acuerdo con los criterios del DSM-IV-R, además de su uso para evaluar la
frecuencia de las conductas graves de los TCA y la severidad de otros importantes
aspectos de las características psicopatológicas de los TCA. El EDE-12 consta de
62 ítems que evalúan en profundidad 4 subescalas: restricción, preocupación por la
comida, preocupación por el peso y preocupación por la figura.

Cada respuesta del paciente es evaluada por el entrevistador en una escala de 0


a 6 puntos respecto a intensidad o frecuencia. Se puede obtener una puntuación a
nivel de ítems, de subescalas y global de gravedad. Aunque se diseñó para evaluar
los síntomas de patología alimentaria en las últimas cuatro semanas y se centra en
ellas, luego se modificó de tal manera que además permitiese evaluar la presencia
de éstos en los últimos tres meses (Raich, 1994; Raich, Mora, Torras y Sánchez,
2000). Este instrumento posee adecuada consistencia interna y validez
discriminante, moderada validez concurrente y es sensible al cambio producido por
el tratamiento. Uno de los aspectos más sobresalientes de esta entrevista es la
insistencia en la descripción de las conductas, sentimientos y preocupaciones que
rodean al trastorno alimentario. Por ello, permite cubrir los factores respecto a
conducta alimentaria, imagen corporal y aspectos emocionales relacionados con la
ingesta.

Cuadro 5.1. Las cuatro subescalas del EDE de Fairburn y Wilson (1993)

130
Otra entrevista validada que presenta estudios psicométricos controlados y permite
diagnosticar el trastorno dismórfico y medir síntomas de una imagen corporal
severamente negativa es la propuesta por Rosen y Reiter (1995):

2. Entrevista semiestructurada Examen del trastorno dismórfico (BDDE, Body


Dysmorphic Disorder Examination, Rosen y Reiter, 1996).

Es adecuada para los dos sexos y evalúa aspectos cognitivos, emocionales y


conductuales respecto a la imagen corporal en los trastornos alimentarios. Incide
tanto en la insatisfacción corporal como en las ideas sobrevaloradas acerca de la
apariencia. El material de la entrevista está formado por un cuadernillo con 33
preguntas, una hoja de evaluación para el entrevistador y otra para el entrevistado.
Al comienzo se le pide a la persona que describa aquella parte de su apariencia que
le ha disgustado más en las últimas cuatro semanas. Si el defecto explicado está
presente en alguna medida, el entrevis tador deberá decidir si es normal (no quiere
decir bello o perfecto), es decir, objetivamente dentro de las variaciones de la
normalidad o no. Seguidamente se intenta esclarecer si el pensamiento es delirante
o no y cuántas actividades se han llevado a cabo para remediar tal defecto.
Conforme avanza la entrevista se investiga sobre los diferentes síntomas que han

131
estado presentes en las últimas cuatro semanas. Cada uno de los ítems puede
puntuarse en una escala de siete puntos (de 0 a 6). La puntuación total se obtiene
de la suma de las puntuaciones de todas las respuestas excepto de las cuestiones 1,
2, 3, 22, 33 y 34 (Raich, 2001). El punto de corte que se suele utilizar es el de 60
o superior. Es preciso hacer constar que en muestras de estudiantes universitarias
se ha obtenido una media en tomo a 43 puntos (DT 30.9) (Raich, Torras y Mora
1997). Uno de los aspectos que le otorga bondad a esta técnica es que las
cuestiones se refieren a los hechos acontecidos durante las últimas cuatro semanas
y se pueden evaluar aspectos de distorsión cognitiva, perceptiva, emotiva y
conductual. Presenta buena consistencia interna, fiabilidad test-retest entre
evaluadores, validez predictiva, discriminante (Rosen, 1993) y concurrente (Raich,
Mora y Soler, 1994). Los ítems que evalúa la entrevista BDDE pueden consultarse
el cuadro 5.2.

Cuadro 5.2. Descripción de los ítems de la entrevista BDDE de Rosen (1997)

132
Existe una versión autoinformada (BDDE-SR) de Rosen y Reiter (1996; 1994) con
26 ítems (aunque cuatro están divididos en dos partes). El esquema de la prueba es

133
similar a la entrevista BDDE, desde la indicación y ordenación de las partes cor porales
que resultan problemáticas (se señala una característica de la apariencia), hasta el sistema
de puntuación de 0-6 (excepto un ítem). En la prueba se recoge tanto intensidad del
malestar en algunas preguntas, como frecuencia en la realización de algunos
comportamientos. Un ejemplo de ítem y formato de respuesta es:

7. ¿En qué medida te ha preocupado o avergonzado esa característica de tu


apariencia cuando has estado en lugares públicos como centros comerciales,
supennercados, calles, restaurantes, cines, discotecas, autobuses, aviones, salas de
espera, parques o playas, servicios (WC), u otros lugares donde, sobre todo, hay
gente que no conocías? (al responder, piensa en cómo te has preocupado en
muchas de estas situaciones y la intensidad de tu preocupación).

Los contenidos de los ítems de esta prueba se presentan en el cuadro 5.3.

Cuadro 5.3. Versión autoinformada (BDDE-SR) de Rosen y Reiter (1996; 1994)

134
En un trabajo no publicado, obtuvimos un promedio de 39.16 puntos (DT 28.58) en

135
este instrumento con 331 estudiantes universitarios (21,5 años de media), una
consistencia interna de .95, y una correlación estadísticamente significativa de .73 con el
global de la prueba IMAGEN.

5.3. Cuestionarios, inventarios y escalas de evaluación de la imagen corporal

Para analizar los aspectos relacionados con la imagen corporal, en la actualidad se


dispone de numerosos métodos estandarizados de evaluación que han demostrado
suficientes garantías psicométricas y afortunadamente, en su mayoría, están adaptados a
la población española. A partir de su clasificación se señala el aspecto concreto que
evalúa. Dichos métodos pueden dividirse en las siguientes categorías:

1.Métodos para evaluar las alteraciones en la percepción. Analiza la diferencia entre lo


que el sujeto considera que mide su cuerpo o una parte de él y la medición
objetiva de éste. Se diferencian dos métodos: a) métodos de estimación de partes
concretas del cuerpo y, b) métodos de estimación global del cuerpo. En este
sentido, y según se desprende de los análisis de Slade y Brodie (1994), Sepúlveda,
Botella y León, (2001), y Sepúlveda, León y Botella (2004), no es indiferente que
la evaluación perceptiva se realice mediante estimaciones del cuerpo entero o por
partes; se obtienen mayores tamaños del efecto en este último caso y se suele dar
mayor garantía a los resultados obtenidos con los métodos de estimación
perceptiva globales que con los de segmentos corporales. Por tanto, no se deben
mezclar los datos basados en estas dos vías para evaluar la alteración de la imagen.

Otra de las conclusiones a la que llegan Slade y Brodie (1994) es que se ha de


reconceptualizar el proceso, pues tradicionalmente se ha mantenido la idea de que
las personas con trastorno alimentario poseen una imagen corporal fija e
implacable pero, por el contrario, se ha observado que es incierta, inestable y débil,
y esto podría explicar que cometan un error de medida en el sentido de la
precaución, y sobreestiman su medida corporal. Además esto sugiere una fuerte
implicación a nivel terapéutico, pues puede convertir el trastorno de la imagen
corporal en uno de los objetivos prioritarios de la intervención.

2.Métodos para evaluar aspectos cognitivo-afectivos como emociones, cogniciones y


actitudes. Se han desarrollado cuestionarios, inventarios y autoinformes. Una de
las ventajas que conlleva la administración de este tipo de métodos es la obtención
de datos más precisos sobre actitudes que también están presentes en el complejo
constructo de la imagen corporal. A diferencia de los métodos perceptivos, éstos
no generan una situación artificial y poseen la ventaja de poderse administrar de
una manera sencilla, rápida y económica. No obstante, entre sus principales
desventajas está el requerimiento de un alto grado de honestidad por parte del

136
sujeto, pues existe cierta facilidad por parte de los pacientes de falsear estos
métodos. En concreto, trabajar con una población clínica muy sensible a la
intervención ajena conlleva, en ocasiones, la ocultación y falseamiento de ítems
como mecanismo de defensa de la patología (Sepúlveda, León y Botella, 2004).

3.Métodos para evaluar aspectos comportamentales y afines. Su utilidad radica en la


posibilidad de cuantificar las conductas de exhibición o evitación de situaciones que
exponen el propio cuerpo a los demás.

4.Métodos multidimensionales. Se incluyen aquí instrumentos de medida que tienen


en cuenta más de un componente.

5.Métodos para evaluar la presión social hacia un modelo estético corporal.

6.Métodos para evaluar la patología asociada a la alteración de la imagen corporal.

7.Otras pruebas de evaluación.

5.3.1. Métodos de evaluación de aspectos perceptivos

Se han propuesto técnicas dirigidas a evaluar el grado de distorsión o percepción del


tamaño corporal; para ello se mide la figura real y la que se cree tener y se comprueba el
grado de distorsión. Las alteraciones en la percepción pueden dar lugar a
sobreestimaciones o subestimaciones (Salaberría, Rodríguez y Cruz, 2007).

Tal y como se ha referido anteriormente, destacan dos categorías de instrumentos:


por un lado, los métodos de estimación de partes corporales que incluyen métodos
analógicos y el trazado de imagen. Así, se mide la anchura de determinadas partes del
cuerpo, como la cara, las caderas o la cintura. Con estos datos se puede obtener el índice
de la imagen corporal (BPI, Body Perception Index) propuesto por Slade y Russell
(1973), que relaciona el tamaño estimado por el sujeto con el tamaño real medido por un
antropómetro [BPI= (tamaño percibido/tamaño real) x 100]. La puntuación 100 se
considera una estimación precisa, mientras una estimación por encima o por debajo del
tamaño real del cuerpo se considera como el índice de distorsión corporal.

Otras técnicas muy utilizadas que miden la estimación de anchura de distintas partes
del cuerpo son el Calibrador Móvil (Slade y Russell, 1973) que consiste en una barra
horizontal movible montada sobre un soporte. Sobre la barra hay dos puntos de luz que
se ajustan según las estimaciones realizadas por los sujetos. Se les pregunta por la
anchura de cuatro regiones corporales: cara, pecho, cadera y cintura. Se compara la
estimación realizada con la que se lleva a cabo sobre el propio sujeto con un calibrador
corporal. Curiosamente, esta técnica ha dado lugar a gran cantidad de procedimientos

137
similares. La Imagen Marcada, creada por Askevold (1975), consiste en que la persona
se sitúa frente a un trozo de papel de dimensiones grandes en una pared. Con un lápiz en
la mano marca las anchuras de su cara, pecho, cintura y cadera como si las viera
reflejadas. Este es uno de los métodos que pueden utilizarse y probablemente sujeto a
distintas críticas, pero, en general, es adecuado para demostrarle al sujeto la magnitud de
distorsión que realiza. Se suele apreciar de una manera gráfica la diferencia entre la
percepción y la realidad.

Por otro, los métodos de estimación corporal global donde el sujeto se ve confrontado
a una imagen presentada en vídeo (Gardner y Moncrieff, 1988; Freeman, Thomas,
Sloyom y Hunter, 1984; Touyz, Beumont, Collins y Cowie, 1985; Probst, Coppenolle y
Vanderycken, 1990), en fotografía (Glucksman y Hirsch, 1969; Garner, Garfinkel y
Bonato, 1987; Collins, 1986) o en un espejo flexible (Traub y Orbach, 1964). Los
sujetos deben estimar el tamaño y la forma de su propia imagen confrontada y
posteriormente se compara con la real. Otros métodos de estimación global son las
escalas de siluetas o figuras donde el sujeto tiene que escoger la que cree que mejor le
representa y la que desearía tener, lo que da una medida de la discrepancia entre la figura
real y la ideal y de la insatisfacción corporal.

En esta línea se presenta el Test de Siluetas para Adolescentes (TSA de Maganto y


Cruz, 2008) en formato de lápiz y papel, adaptado a la población española y que tiene
como antecedente el Test de siluetas de Bell (Bell, Kirkpatrick y Rin, 1986).

El instrumento se compone de ocho figuras femeninas y ocho masculinas, vistas de


frente, ordenadas de izquierda a derecha y muestran progresivamente un incremento del
tamaño corporal en anchura, pero no en altura, con relación al aumento de peso (estas
diferencias pueden apreciarse tanto en el cuerpo como en la cara de las siluetas).
Tomando como referencia estas figuras, la prueba consta de 8 ítems en los que se le pide
a la persona que responda a las siguientes cuestiones: 1) en cada una de las siluetas
masculinas, indica si te parece delgada, normal o gorda; 2) en cada una de las siluetas
femeninas, indica si te parece delgada, normal o gorda; 3) ¿qué silueta representa tu peso
actual?; 4) ¿qué silueta representa tu peso ideal?; 5) ¿qué silueta elegirías como pareja?;
6) ¿qué silueta crees que elegiría una persona del sexo contrario como pareja?; 7) ¿qué
silueta le gustaría a tu madre que tuvieras?; 8) ¿qué silueta le gustaría a tu padre que
tuvieras?

El ítem 3 sirve de base para la valoración perceptiva de la imagen corporal actual. El


ajuste o falta del mismo entre el peso real, valorado con el IMC de cada persona y el
peso percibido (figura que representa su peso actual) valorado en el Test de siluetas
ofrece la medida de la distorsión de la imagen corporal. El 4.° ítem se utiliza para valorar
la diferencia entre el peso percibido (figura que representa su peso actual) y el peso ideal

138
(figura que le gustaría tener). La diferencia entre estos valores ofrece la media de la
insatisfacción.

Por lo tanto, el TSA permite evaluar la insatisfacción y la distorsión de la propia


imagen corporal en adolescentes de 14 a 18 años de ambos sexos, ofreciendo puntos de
corte específicos para identificar y establecer el riesgo o vulnerabilidad de desarrollar un
trastorno de la conducta alimentaria. También permite evaluar el modelo estético corporal
del sujeto, incluyendo las atribuciones de los pares y de los progenitores. Los baremos
españoles han sido construidos a partir de una muestra de 1.956 adolescentes de ambos
sexos y permiten comparar los distintos aspectos evaluados con un grupo normativo. Su
brevedad y sencillez lo hacen ideal como herramienta de detección en entornos
educativos o sanitarios, y se inicie el proceso de intervención en caso de problemas. El
coeficiente de Pearson de fiabilidad (test-retest) de la prueba es r = .78 (p < .05).

El instrumento BIA, Evaluación de la imagen corporal (BIA, Body Image


Assessment, Collins, 1991) es una escala visual que evalúa la imagen corporal y la
diferencia entre el cuerpo que el sujeto desea tener y el que cree tener. Aparecen por
separado 7 figuras de niños y 7 figuras de adolescentes jóvenes de ambos sexos, que
representan las curvas estándar de percentiles para el índice de Masa Corporal (IMC) en
niños que van gradualmente desde la representación de una figura muy delgada hasta una
figura con sobrepeso importante, con un rango de puntuaciones de 1 (delgadez) a 7
(obesidad), con incrementos de 0,5 puntos. Se ha de elegir la figura más representativa
de su imagen corporal actual y de la imagen corporal deseada. El BIA provee un
indicativo de las discrepancias entre las percepciones subjetivas de la imagen corporal
real (cómo se perciben), ideal (cómo quieren ser), social (cómo creen que los perciben
los demás) y futura (cómo creen que serán) (Collins, 1991). El creador de la prueba
obtuvo un coeficiente de consistencia interna de .71 en relación con la imagen percibida
como actual y .59 en relación con la imagen corporal deseada. Existe una versión
adaptada a la población española por parte de Trujano, Nava, Gracia, Limón, Alatriste y
Merino (2010).

Otra prueba de interés es el Cuestionario de Imagen corporal (CIC, Jenaro, Flores,


Bermejo y Cruz, 2011) (cuadro 5.4).

Cuadro 5.4. Ítems del Cuestionario de Imagen Corporal (CIC) de Jenaro et al. (2011)

139
Fue construido para identificar la percepción de la imagen corporal en Trastornos de
la Conducta Alimentaria (TCA) y en otros nuevos trastornos que tienen en la base una
percepción desajustada de la imagen corporal. La escala está compuesta por 24 ítems
distribuidos en: 7 que evalúan la bulimia (1, 2, 6, 7, 8, 9, 12), 5 que evalúan la anorexia
(4, 11, 14, 16 y 18), 4 ítems relacionados con la percepción de obesidad (5, 17, 20, 21),
5 que evalúan la ortorexia (10, 13, 19, 22 y 23) y 3 que evalúan vigorexia (3, 15 y 24).
Los reactivos no son completamente originales sino que fueron seleccionados de
instrumentos de evaluación empleados más comúnmente, a lo que se unieron criterios
clínicos para la selec ción de ítems relativos a la vigorexia y ortorexia. Un equipo de
cuatro profesionales con experiencia en el campo ejerció de jueces para valorar la

140
adecuación de cada ítem y para evitar la inclusión de cuestiones que pudieran pertenecer
a más de una categoría de TCA. El CIC se puntúa en una escala tipo Likert de 6 puntos.
Los valores sobre fiabilidad y validez son plenamente satisfactorios para todas las
subescalas y la escala considerada globalmente, si bien los autores reconocen que sería
recomendable mejorar los resultados de la escala de vigorexia.

5.3.2. Métodos de evaluación de aspectos emocionales

Cabe destacar que el elemento central sobre alteraciones de la emoción a causa de la


imagen corporal tiene que ver con la satisfacción/insatisfacción corporal. Asimismo,
desde el punto de vista emocional, la imagen corporal también incorpora experiencias de
placer, displacer, rabia, disgusto, impotencia, etc. Se suelen emplear además de las
entrevistas, los cuestionarios y medidas de discrepancia real/ideal.

Hay instrumentos que miden el grado de malestar o ansiedad que producen


determinadas partes del cuerpo o el hallarse en determinadas situaciones (frente al
espejo, entre amigos, observada, etc.). Dicho malestar puede ser jerarquizado de mayor
a menor y se puede utilizar posteriormente en la terapia. Uno de los más tradicionales es
la Escala de Satisfacción de áreas corporales de Cash (1990), muy breve, con tan sólo 12
ítems y que mide el grado de satisfacción/insatisfacción con distintas partes del cuerpo y
que se presenta en el cuadro 5.5.

En diversos cuestionarios se han incluido subescalas de insatisfacción corporal. Es el


caso del EDI (Eating Disorder Inventory, de Garner, Olmstead y Polivy, 1983), un
clásico para la evaluación de trastornos alimentarios y que ha sido objeto de ampliaciones
y revisiones a lo largo de los años. En España se adaptó en 1987 y desde 1998 se
dispone del EDI-2. La última versión que se ha comercializado en nuestro país es el EDI-
3 (2011). Todas sus versiones poseen una subescala de insatisfacción corporal compuesta
de 9 ítems que evalúa la creencia de que determinadas partes corporales son demasiado
grandes. Hace hincapié en las nalgas, caderas, muslos y estómago. La consistencia
interna de esta escala, correlacionando cada ítem con el total, oscila entre .50 y .86. El
Alfa de Cronbach es de .90-.91. En el cuadro 5.6 se presentan los ítems de los que
consta.

Cuadro 5.5. Escala de satisfacción de áreas corporales (Cash, 1990, citado en Raich,
2001)

141
Cuadro 5.6. ítems que componen la Escala de Insatisfacción corporal del EDI-2. Garner,
Olmstead y Polivy (1998)

142
El Cuestionario sobre forma corporal (BSQ, Body Shape Questionnaire adaptado por
Raich, Mora, Soler, Ávila, Clos y Zapater, 1996) es otro relevante instrumento. Se
presenta en el cuadro 5.7.

Cuadro 5.7. Ejemplo de algunas cuestiones del BSQ "Body Shape Questionnaire"
(Citado en Raich, 2001)

La versión original del Body Shape Questionnaire (BSQ) fue diseñada por Cooper,
Fairburn, Cooper y Taylor (1987) para medir la insatisfacción producida por el propio

143
cuerpo, el miedo a engordar, la autodesvalorización por la apariencia física, el deseo de
perder peso y la evitación de situaciones en las que la apariencia física pudiera atraer la
atención de otros. Aunque en un principio estaba pensado para el cuerpo femenino e
investigar el papel de la preocupación por la forma corporal en el desarrollo,
mantenimiento y tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosas, también ha sido utilizado
en muestras masculinas y para evaluar el malestar por la figura corporal en personas que
no sufren estos trastornos.

El BSQ es un cuestionario autoaplicado formado por 34 ítems, con seis opciones de


respuesta que puntúa en una escala tipo Likert (1 = nunca, 2 = raramente, 3 = algunas
veces, 4 = a menudo, 5 = muy a menudo, 6 = siempre). A partir de la puntuación total
obtenida es posible establecer cuatro categorías: no hay preocupación por la imagen
corporal (puntuación < 81), leve preocupación (puntuación entre 81 y 110),
preocupación moderada (puntuación entre 111 y 140) y preocupación extrema
(puntuación > 140 puntos). Así pues, los valores superiores son considerados como "alta
insatisfacción corporal" y los valores por debajo de la media se consideran como "baja
insatisfacción corporal" (Cooper y Taylor, 1988). Se pueden derivar 4 subescalas o
factores: insatisfacción corporal, miedo a engordar, baja estima por la apariencia y deseo
de perder peso.

En la adaptación española de Raich et al. (op. cit.) se obtienen altos índices de


consistencia interna (Alfa de Cronbach entre .95 y .97) y una validez convergente con la
subescala de Insatisfacción Corporal del EDI de .78 y con el EAT de .71. El punto de
corte para población universitaria es de 105. También existen versiones reducidas del
BSQ con 14 (Dowson y Henderson, 2001), 16 y 8 ítems (Evans y Dolan, 1993).
Emplear estas versiones más breves ofrece la ventaja de reducir el tiempo de recogida de
datos salvaguardando la misma garantía que la versión original, pues conserva la
validación en grupos clínicos.

El Cuestionario de actitud corporal (BAT, Body Attitude Test, Probst, Vandereycken,


Coppenolle y Vanderlinden 1995) (cuadro 5.8) es un cuestionario que evalúa un aspecto
subjetivo de la imagen corporal, en concreto una alteración de las actitudes hacia el
cuerpo, y que está avalado por buenos resultados psicométricos. Aunque está
inicialmente previsto para evaluar experiencia corporal y actitudes hacia el propio cuerpo
en pacientes con TCA, también ha sido utilizado en población no patológica. Los 20
ítems que tiene se agrupan en tres factores principales: apreciación negativa del tamaño
corporal, pérdida de familiaridad con el propio cuerpo e insatisfacción corporal general
(Probst, Vandereycken, Coppenolle y Vanderlinden 1995).

Cuadro 5.8. Test de la actitud hacia el cuerpo (BAT. Body Attitude Test de Probst et al.
(1995). Versión española validada de Gila et al. (1999)

144
El BAT distingue entre pacientes y población general, siendo la puntuación de corte
36, la cual ofrece la mejor proporción entre sensibilidad y especificidad; con un índice de
sensibilidad de .69 y de especificidad de .80 (Probst et al., 1995). Dispone de versión
española adaptada y validada en nuestro medio por Gila, Castro, Gómez, Toro y
Salamero (1999), en una muestra de 165 pacientes con TCA (79 AN y 86 BN) y 220
niñas de la población general. En estudios con población española el coeficiente de
consistencia interna es de .92, y la fiabilidad test-retest, transcurrida una semana, de .91
(Gila, Castro, Gómez, Toro y Salamero, 1999).

La Escala de autoestima corporal (BES, Body-Esteem Scale, Mendelson y White,


1982) es un instrumento autoaplicado formado por 24 ítems que valoran la autoestima

145
corporal en niños y adolescentes entre 7 y 11 años con aceptables competencias lectoras.
Es una escala unidimensional con opciones dicotómicas de respuesta (sí/no) que recoge
información sobre sentimientos o valoraciones acerca de la propia apariencia y de cómo
creen que son valorados por los demás. La BES tiene una buena fiabilidad interna (r =
.85) y presenta una aceptable correlación con medidas de validez externa (r = .68 con el
Piers-Harris Children s Self-Concept Scale (Mendelson y White, 1982). Se dispone de la
versión española adaptada y validada en nuestro medio por Sperber (2004).

La Escala de Satisfacción Corporal (ESC, Maganto, Cruz, del Río y Roíz, 2002) es
un instrumento de lápiz compuesto por 24 ítems. En los 20 primeros el sujeto debe
valorar su nivel de satisfacción con determinadas partes del cuerpo en una escala de 1 a
10, siendo 1 y 2 nada satisfecho, 3 y 4 algo satisfecho, 5 y 6 satisfecho, 7 y 8 bastante
satisfecho, 9 y 10 muy satisfecho. Dichas partes corporales se agrupan en cuatro
categorías: la cara (pelo, ojos, nariz y boca), el torso superior (hombros, pecho,
estómago y cintura), el torso inferior (caderas, nalgas, muslos y piernas) y otros (tono
muscular, piel, altura y peso). En el último ítem el sujeto debe valorar su aspecto físico
global (AFG). La valoración de este ítem también oscila en un rango de 0 a 10. Este
instrumento ha demostrado correlaciones altamente significativas con la subescala EDI-I
tanto considerada ésta por zonas corporales (de-.30a-.68,p<.001), como considerando la
puntuación del cuerpo tomado en su conjunto (r = - .66, p < .001).

La Escala de Evaluación de Insatisfacción Corporal en Adolescentes (EEICA de


Baile, Guillén y Garrido, 2003) consta de 32 ítems distribuidos en 6 categorías de
respuesta: 1. Nunca, 2. Casi nunca, 3. Algunas veces, 4. Bastantes veces, 5. Casi
siempre, 6. Siempre. Los valores de fiabilidad obtenidos para la escala fueron: Alfa de
Cronbach de toda la muestra, .91 (.66 en el grupo de hombres de 17-19 años y .93 en el
grupo de mujeres de 14-16 años), el índice de fiabilidad por la técnica de dos mitades fue
para toda la muestra de .84, y la fiabilidad test-retest de .90. La validez concurrente
proporcionó índices de entre .67 y .89 con otros instrumentos, y el análisis factorial halló
4 factores capaces de explicar el 50,3% de la varianza: autopercepción de la propia
figura, alteraciones patológicas asociadas a la imagen corporal, preocupación por el peso
y las dietas, preocupación por la comparación social de la figura. El estudio de
tipificación aporta por cada sexo y grupo de edad una relación entre puntuación directa
obtenida y percentil asociado, que indica la proporción del grupo de referencia que se
supera en puntuación. El percentil 100 se alcanza con una puntuación directa de 27
puntos (la más baja) en el grupo de varones de 14-16 años y con una puntuación de 76
(la más alta) en el grupo de mujeres de 14-16 años.

El constructo de imagen corporal que mide el Cuestionario Breve para medir


Conductas Alimentarias de Riesgo (CBCAR, de Unikel, Bojórquez y Carreño, 2004)
tiene en cuenta tres indicadores: insatisfacción corporal, influencia social e in teriorización

146
del ideal estético de delgadez. Sus reactivos versan sobre preocupación por engordar,
práctica de atracones, sensación de falta de control al comer y conductas alimentarias de
tipo restrictivo y purgativo en los tres meses previos a la aplicación del instrumento.

Cuadro 5.9. Cuestionario Breve para medir Conductas Alimentarias de Riesgo (CBCAR,
de (Inikel et al., 2004)

Ofrece cuatro opciones de respuesta: nunca o casi nunca, algunas veces,


frecuentemente o muy frecuentemente. A mayor puntaje en el cuestionario corresponde

147
una mayor cantidad de anomalías en la conducta alimentaria (véase cuadro 5.9). Una
puntuación de 10 o superior indica que una persona se encuentra en el grupo de riesgo
(con una calificación máxima de 30). Ha sido validado en el Estado de México. La
fiabilidad total del instrumento a través del análisis de la consistencia interna arroja un
valor Alfa de Cronbach de .94. La validez predictiva también resulta adecuada.

5.3.3. Métodos que evalúan el aspecto cognitivo

Con el Cuestionario de pensamientos automáticos de la imagen corporal (BIATQ, Body


Image Automatic Thoughts Questionnaire de Cash, Counts y Huffme, 1990) (ver cuadro
5.10) se propone una manera didáctica de valorar las distorsiones o errores cognitivos a
causa de la apariencia.

Se presentan dos listados de pensamientos (negativos y positivos) que se valoran en


una escala tipo Likert de 1 a 6 puntos que tienen que ver con la frecuencia (desde nunca,
1, hasta muy a menudo, 6). La puntuación total se obtiene restando la puntuación en la
escala de pensamientos positivos a la de pensamientos negativos. La escala presenta una
consistencia interna de .90 para pacientes bulímicas y para población general en ambas
subescalas. La fiabilidad test-retest es de .90 en la escala negativa y de .71 en la escala
positiva. Si el resultado obtenido en mujeres en la escala de pensamientos negativos está
comprendido entre 0 y 17, se considera bastante baja, y si se halla entre 32 y 60 la
respuesta a los pensamientos positivos es alta. En este caso, la mujer que presentase
estas puntuaciones pensaría bien de sí misma. Los valores en varones son algo más bajos
en todos los casos.

Cuadro 5.10. Cuestionario de pensamientos automáticos de la imagen corporal (BIATQ)


(Citado en Raich, 2001)

148
El Appearance Schemas Inventory (ASI, Inventario sobre los Esquemas acerca de la
Apariencia de Cash y Labarge, 1996) es un instrumento que evalúa el componente
cognitivo de la imagen corporal. Concretamente, se centra en la existencia de creencias o
supuestos específicos sobre la apariencia física y sobre la importancia que ésta tiene en la
vida de una persona. Consiste en 14 afirmaciones que se puntúan de 0 (muy en
desacuerdo) a 4 (muy de acuerdo), siendo el valor máximo 56, y el mínimo, 0. A mayor
puntuación en el inventario, mayor valoración del aspecto físico como definición de la
propia valía personal. Las puntuaciones del inventario sobre esquemas acerca de la
apariencia presentan una consistencia interna de .84 y una fiabilidad test-retest de .71.

El Dysmorphic Concern Questionnaire (DCQ, Cuestionario de preocupaciones


dismórficas, de Oosthuizen, Lambert y Castle, 1998) es un cuestionario muy breve, 7
preguntas, que se crea siguiendo el esquema de respuesta del cuestionario clásico de
salud general (GHQ). En sus preguntas se recogen las preocupa ciones características del
trastorno dismórfico corporal. Según sus autores es esperable encontrar una correlación
de sus puntuaciones con la sintomatología depresiva. Es una prueba esencialmente
unidimensional, con una buena consistencia interna (Alfa de .80 a .88). Los creadores de

149
la prueba obtienen un promedio de 5.2 puntos (DT de 5.6) en pacientes internos de un
hospital. Con pacientes con trastorno dismórfico corporal, en otro estudio se halló un
promedio de 16.25 (DT 3.54) frente a un grupo de estudiantes (media de 4.4.; DT 3.3),
y se aconsejaba un punto de corte de 9 para optimizar las garantías psicométricas del
cuestionario (Mancuso, Knoesen y Castle, 2010). En un trabajo inédito, nuestro equipo
de trabajo ha obtenido un promedio de 4.54 puntos (DT 3.5) en este cuestionario con
331 estudiantes universitarios (21,5 años de media), una consistencia interna de .83, y
una correlación estadísticamente significativa de .60 con el global de la prueba IMAGEN.
Se incluye el instrumento DCQ en el cuadro 5.11.

Cuadro 5.11. Cuestionario de preocupaciones dismórficas (DCQ). Oosthuizen, Lamberty


Castle (1998)

5.3.4. Métodos que evalúan aspectos conductuales

Thompson (1990) amplía el concepto de imagen corporal, además de los componentes


perceptivos y cognitivo-emocionales ya mencionados antes, al incluir un componente
conductual. Se fundamenta en analizar qué conductas tienen origen en la consideración
de la forma del cuerpo y el grado de satisfacción con él. Por ejemplo evitar situaciones

150
donde se vea el cuerpo desnudo o comprar ropas que disimulen ciertas partes del cuerpo.

El Cuestionario de evitación a causa de la imagen corporal (BIAQ, Body Image


Avoidance Questionnaire de Rosen, Slazberg, Srebnik y Went, 1991) evalúa los aspectos
conductuales asociados a una imagen corporal negativa. El individuo debe valorar 19
ítems (en escala de frecuencia de 5 puntos) con relación a la frecuencia con que practica
ciertas conductas de evitación activa y pasiva de situaciones relacionadas con la imagen
corporal, como llevar ropa amplia o mirarse al espejo (véase cuadro 5.12). A mayor
puntuación, más abundantes son las conductas de evitación. Consta de cuatro subescalas:

1.Vestimenta: se refiere a la ocultación o disimulo de la apariencia con el uso de ropa


holgada o ropa que no deja el cuerpo al descubierto.

2.Actividades sociales: evitación de las situaciones sociales en las que la comida, el


peso o el aspecto físico pudieran ser el objeto de atención.

3.Restricción alimentaria.

4.Hábitos de cuidado personal (donde se incluye arreglarse y pesarse).

Los creadores del instrumento obtuvieron una consistencia interna de .89 y una
fiabilidad test-retest a las dos semanas de .87 (Rosen et al., 1991). Es una de las escasas
herramientas con que se cuenta en la actualidad para medir el aspecto comportamental
del trastorno de la imagen corporal en castellano.

Recientemente, nuestro equipo de trabajo ha aplicado este instrumento a una


población de 700 estudiantes de 14 a 19 años (58% mujeres). La consistencia interna de
la escala global es de .75. La estructura factorial con rotación varimax obtiene tres
contenidos esenciales: evitación social (Alfa = .85); comida y peso (Alfa = .68) y ropa,
vestimenta (Alfa = .45). Otros factores, hasta un 54,35% de la varianza, son:
comprobación del aspecto, y desnudez, aunque sin una consistencia interna adecuada.

Cuadro 5.12. Cuestionario de evitación a causa de la imagen corporal (BIAQ). Rosen,


Salzberg Srebnik y Went (1991)

151
5.3.5. Métodos multidimensionales que evalúan la imagen corporal

Hay algunos instrumentos que han conseguido incluir diversos componentes de medida
de la alteración de la imagen corporal. Se presentan aquellos que están disponibles en
lengua castellana y adaptados en nuestro medio.

152
El Cuestionario multidimensional de relación con el propio cuerpo (MBSRQ,
Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire de Cash y Pruzinsky, 1990) (cuadro
5.13) es un instrumento que aborda múltiples aspectos actitudinales respecto al
constructo imagen corporal. En su versión original incluye componentes evaluativos,
cognitivos y conductuales y tiene en cuenta tres dominios somáticos (apariencia, destreza
física y salud). Además, tiene tres subescalas especiales multi-ítem:

1.subescala de satisfacción respecto a áreas corporales,

2.subescala de preocupación por el sobrepeso que evalúa la ansiedad respecto a


aumentar de peso, el control excesivo del peso, las dietas de adelgazamiento y la
restricción alimentaria y,

3.subescala de autoclasificación del peso, que oscila entre "muy por debajo del peso
normal" a "muy por encima del peso normal".

Cuadro 5.13. Cuestionario multidimensional de las relaciones entre el cuerpo-uno mismo


(MBSRQ) (Cash, 1990) (Versión de Raich, Torras y Figueras, 1996)

153
154
155
El empleo de este instrumento se recomienda a partir de los 15 años de edad y no
resulta adecuado para niños o niñas de edad inferior a ésta. Cabe resaltar que desde su
origen el MBSRQ se ha utilizado en múltiples estudios cuyo objetivo no ha sido
solamente el tema clásico del peso, sino, entre otros, la alopecia, el acné, así como la
valoración de la efectividad de las terapias centradas en la imagen corporal.

Por lo que respecta a la versión española, hay varias adaptaciones. Una de las
pioneras corresponde al equipo liderado por Raich, Torras y Figueras, (1996) con 72
ítems en escalas tipo Likert (de 1 a 5). Tiene tres escalas actitudinales (evaluación,
atención/importancia, conducta) conservando los tres dominios somáticos (apariencia,
destreza física y salud). Cabe señalar que la escala de destreza física consta de unas
escalas específicas de satisfacción en áreas corporales y actitud hacia el peso. Mantiene
respecto a la versión original las áreas de tipo estético, destreza física, estar en forma y la

156
salud.

Años después aparece la versionada por Botella, Ribas y Benito (2009) cuya
estructura mantiene los criterios de calidad del original en cuanto a sus propiedades
psicométricas (fiabilidad global - consistencia interna - = .88; adecuada validez predictiva)
respecto a la versión original, si bien difiere en algunos aspectos formales (Ribas, Botella
y Benito, 2010). Por un lado, en esta versión emergen cuatro factores: 1) importancia
subjetiva de la corporalidad, 2) conductas orientadas a mantener la forma física, 3)
atractivo físico autoevaluado y 4) cuidado del aspecto físico. Por otro, el número de
ítems es más reducido, si bien el original se componía de 69 cuestiones, esta versión
presenta 45. Esto hace que dicha adaptación conste sólo de dos partes diferenciadas
entre sí: una referida a evaluación general de la imagen corporal, y otra a la evaluación
del grado de satisfacción con varias áreas corporales por separado. Las afirmaciones
pueden puntuarse en una escala tipo Likert con cinco opciones (1: total desacuerdo, 2:
Bastante desacuerdo, 3: indiferente, 4: bastante acuerdo, 5: total acuerdo).

Como comentamos para el cuestionario anterior, aplicamos el MBSRQ a una


población de 700 estudiantes de 14 a 19 años. La consistencia interna para ésta de la
escala global es de .87. La estructura factorial obtiene tres contenidos esenciales: aptitud
e interés por el deporte (Alfa = .91); preocupación por la apariencia (Alfa = .85), y
evaluación de la apariencia (Alfa = .86). Otros factores, hasta un 48% de la varianza,
son: orientación hacia la salud, preocupación por la salud, y actitud ante la enfermedad.
Sin embargo, no hallamos una consistencia interna de suficiente garantía en estos últimos
factores. Puede que, en comparación con lo obtenido por Raich (2001) para edades de
20 o más años, indique que la imagen corporal en edades inferiores, sobre todo en el
grupo de 14 a 16 años, sea todavía heterogénea o inestable. De hecho, cuando se
añadieron 212 sujetos de 20 a 23 años, la consistencia interna global es de .88; el factor
de aptitud e interés por el deporte tiene una consistencia de .93, preocupación por la
apariencia .83, evaluación de la apariencia .87; mejorando el factor de preocupación por
la salud a .59. El porcentaje de varianza global fue igualmente del 48% para la solución
de 6 factores.

El cuestionario IMAGEN, Evaluación de la insatisfacción con la imagen corporal


(Solano y Cano, 2010) (cuadro 5.14) ha sido creado para evaluar la insatisfacción con la
imagen corporal como uno de los factores de riesgo de los trastornos de la conducta
alimentaria.

Cuadro 5.14. IMAGEN. Evaluación de la insatisfacción corporal (Solano y Cano, 2010)

157
158
Los 38 ítems que lo integran ofrecen puntuaciones en tres factores:

1.Escala de insatisfacción cognitiva-emocional (21 ítems). Hace referencia a


pensamientos y emociones propias de la insatisfacción con la imagen corporal,
donde se refleja el deseo y la necesidad percibida de tener un cuerpo delgado o
realizar dieta, el miedo a engordar, la sensación de estar ganando peso o la
irritabilidad y el malestar asociados al aspecto físico.

2.Escala de insatisfacción perceptiva (10 ítems). Evalúa la creencia o sensación


subjetiva de haber alcanzado un peso por encima del deseado o una figura
deforme. Este aspecto ha de contrastarse con medidas objetivas como el IMC ya

159
que las puntuaciones altas denotan distorsión subjetiva en la percepción corporal.

3.Escala de insatisfacción comportamental (7 ítems). Esta escala mide la frecuencia


con la que se producen comportamientos que son propios de personas con
patología alimentaria (producirse el vómito, utilizar laxantes, tirar comida, excesivo
ejercicio físico, etc.).

Puede aplicarse tanto de forma individual como colectiva a partir de los 11 años de
edad. La sencillez y brevedad en su aplicación, corrección e interpretación convierten el
IMAGEN en una herramienta muy útil desde el punto de vista preventivo y terapéutico
en ámbitos diversos como el clínico o el educativo, donde puede ser utilizado incluso
como prueba de screening de trastornos alimentarios.

Incluye baremos construidos a partir de muestras de población normal adolescente


tanto femenina como masculina, así como de grupos con patología alimentaria y con
riesgo de padecerla. Es posible obtener una puntuación total de insatisfacción con la
imagen corporal así como puntuaciones en sus principales componentes.

Sus características psicométricas también avalan esta prueba; los datos sobre
fiabilidad (consistencia interna de .91 y estabilidad temporal test-retest .97 para la
puntuación total) y validez (estructural: se confirman los tres factores y convergente: con
el BSQ y el CIMEC) son satisfactorios.

En el Inventario de Imagen Corporal para Féminas Adolescentes (IICFA, Calaf, León,


Hilerio y Rodríguez, 2005) se miden aspectos conductuales, afectivos y cognitivos de la
imagen corporal. El inventario tiene presentes tres factores importantes que explican la
percepción de la imagen corporal en términos de aceptación o satisfacción física,
patrones de ingesta alimentaria y de insatisfacción física. El inventario contiene 23
reactivos en escala Likert de 5 puntos (que fluctúa desde "muy rara vez" hasta "con
muchísima frecuencia"). Cada reactivo describe una conducta (i. e. "Evito comer cuando
tengo hambre"), un sentimiento (i. e. "Me atemoriza tener sobrepeso") o un pensamiento
(i. e. "Considero que tengo mejor cuerpo que la mayoría de las personas de mi edad")
relacionado con la imagen corporal. Se le pregunta a la participante con cuánta frecuencia
ha actuado, ha pensado o se ha sentido de esa manera durante el último mes. Todos los
reactivos son sumados para obtener la puntuación total. Las posibles puntuaciones del
inventario van desde 23 hasta 115. El sistema de corrección establecido para el inventario
indica que a mayor puntuación obtenida por la adolescente, menos favorable es la imagen
corpo ral de la misma y viceversa. La fiabilidad de la prueba arroja un coeficiente Alfa de
Cronbach de .83 y una consistencia interna de Spearman Brown de .79, lo que indica
que el inventario posee fiabilidad entre sus reactivos.

160
El Cuestionario de imagen corporal ideal (BIIQ, Body Image Ideal Questionnaire de
Cash y Szymanski, 1995) (cuadro 5.15) es un instrumento basado en el modelo
multifacético de la imagen corporal, donde se tienen en cuenta los componentes
perceptivos y actitudinales. De ahí que la misma estructura de la prueba esté dividida en
dos partes. La primera más centrada en la precisión de los juicios que las personas hacen
sobre el tamaño, forma, peso y proporción de su cuerpo. En tanto y en cuanto ese ideal
se aleja de su estado actual, se puede hablar de insatisfacción corporal. La segunda
contempla la evaluación afectiva y la importancia de ese rasgo físico dentro de la vida del
sujeto; es decir, hasta qué punto los aspectos evaluados son considerados importantes
por la persona. Los aspectos de la apariencia física recogidos en el cuestionario son:
altura, piel, dimensión de caderas, textura y finura del pelo, dimensión de la cintura,
rasgos faciales (ojos, nariz, orejas, forma de la cara, labios), tono muscular, proporciones
del cuerpo, peso, talla de pecho, coordinación física, dimensión de nalgas, fuerza física,
dimensiones de muslos y apariencia física general. Así pues, este instrumento tiene el
propósito de examinar las discrepancias entre el yo (rasgos físicos actuales) y el ideal
(rasgos de belleza deseados) con respecto a diferentes atributos corporales (discrepancia
perceptiva), a la vez que determina la importancia de esta discrepancia para cada sujeto
(importancia personal-subjetiva).

Cuadro 5.15. Cuestionario de imagen corporal ideal (BIIQ). Cash y Szymanski (1995)

161
En cuanto a datos psicométricos, cabe señalar que la consistencia interna de cada una
de las dos dimensiones del BIIQ (discrepancias e importancias) a través del Alfa de
Cronbach aporta coeficientes de .75 y .82, respectivamente. Contrario a otras pruebas
desarrolladas anteriormente, el BIIQ logró: a) incorporar la evaluación afectiva de cada

162
rasgo físico, y la discrepancia de ésta con la conceptualización ideal; b) incorporar
muchos otros atributos físicos anteriormente obviados; y, c) analizar la discrepancia en
contexto de la importancia que cada sujeto le daba al rasgo físico en particular. Además,
hubo una correlación moderada entre una imagen corporal negativa y alteraciones
psicológicas tales como depresión, ansiedad social y trastornos alimentarios (.47, .43
y.49, respectivamente, p < .001). Los autores concluyeron que la evaluación afectiva
subjetiva, que lleva a una supuesta discrepancia entre los rasgos físicos actuales y los
ideales, puede inducir en el sujeto serios trastornos psicológicos (tales como depresión,
disforia y trastornos alimentarios), específicamente cuando dichos rasgos son de gran
importancia para éste.

5.3.6. Métodos para evaluar la presión social hacia un modelo estético corporal

También es importante evaluar la interiorización de las influencias culturales sobre el


modelo estético corporal (la cultura de la delgadez). En este sentido, se puede afirmar
que los modelos estéticos vigentes en la actualidad exaltan una sobrevaloración de la
delgadez a la que se asocian características sociales y de personalidad consideradas
positivas (Annis, Cash y Hrabosky, 2004; Davison y McCabe, 2006) y una
estigmatización de la gordura (Gilbert, 2000; Maine, 2000; Maganto y Cruz, 2008). Para
este fin, existe el CIMEC.

El Cuestionario de influencias del modelo estético corporal (CIMEC, Toro, Salamero


y Martínez, 1994) es el principal instrumento que se encarga de evaluar la relación entre
el individuo y la cultura. No evalúa la imagen corporal en el mismo sentido que otros
cuestionarios sino que mide el impacto que determinados productos sociales (como
puedan ser revistas, películas o anuncios), tienen en las actitudes y valoraciones que las
mujeres desarrollan sobre su cuerpo. Este instrumento fue diseñado en nuestro contexto
para intentar medir las influencias culturales relevantes que contribuyen a provocar,
facilitar o justificar el adelgazamiento, especialmente por razones estéticas y sociales. Ha
demostrado poseer cualidades discriminantes entre población clínica y no clínica.
Pretende evaluar la influencia que distintos agentes y situaciones sociales, supuestamente
transmisores del modelo estético vigente, ejercen sobre el sujeto (femenino). Está
compuesto por 40 ítems y ha mostrado una buena capacidad para discriminar entre
pacientes anoréxicas y controles (Toro et al., 1994). Se diferencian cuatro factores:
insatisfacción por la imagen corporal, influencia de la propaganda de los mensa jes
verbales, modelos y situaciones sociales. Las respuestas son evaluadas en una escala de 0
a 3 puntos. Una puntuación mayor denota una mayor influencia de los modelos sociales.
Su puntuación máxima es de 80, la mínima de 0 y el punto de corte de 23/24 puntos
(Toro, Salamero y Martínez, 1994). Fue elaborado y validado en una muestra de jóvenes
españolas (59 con AN y 59 controles), igualadas en cuanto a edad y clase social. El
cuestionario mostró una adecuada consistencia interna, así como una apropiada

163
sensibilidad (81,4%) y especificidad (55,9%), por lo que podría servir como instrumento
de cribado debido a la relación de la AN con las influencias socioculturales.

Existe una Versión abreviada del CIMEC (CIMEC-26, Toro, Salamero y Martínez,
1995). Cuando se investigó el CIMEC-40 en un grupo clínico y otro control, se aislaron
26 ítems cuyas diferencias fueron estadísticamente significativas. Estas preguntas
formaron el CIMEC-26 (Toro, Salamero y Martínez, 1995) del cual se derivan cinco
dimensiones: malestar por la imagen corporal (sus ítems muestran ansiedad al enfrentarse
a situaciones que cuestionan el propio cuerpo o que propician el deseo de igualarse a los
modelos sociales de delgadez obvios y sistemáticos. Este factor también incluye la
práctica de restringir los alimentos por el propio sujeto), influencia de la publicidad
(incluye cuestiones relacionadas con el interés que despierta la publicidad de productos
adelgazantes), influencia de mensajes verbales (hace referencia al interés despertado por
artículos, reportajes, libros y conversaciones relacionadas con el adelgazamiento),
influencia de los modelos sociales (reflejan el interés despertado por el cuerpo de actrices
y modelos) e influencia de las situaciones sociales (hace referencia a la presión social
subjetiva experimentada en situaciones que implican comer y la aceptación social
atribuida a la delgadez). El CIMEC-26 presenta una aceptable consistencia interna tanto
en población clínica como en población normal con una sensibilidad del 83,1% y una
especificad de 66,4%, establecidos para un valor de corte de 16/17 puntos. Una
puntuación por encima sería indicativa de que el sujeto es más sensible a la influencia de
estos estímulos.

Los resultados indican que el CIMEC (CIMEC-40 y CIMEC-26) es un cuestionario


válido y fiable para evaluar la influencia de los modelos estéticos corporales en la
población española por medio de algunos medios específicos (la publicidad, los modelos
sociales y las situaciones sociales). Los autores lo consideran un instrumento útil en
investigación psicosocial de los trastornos del comportamiento alimentario, con posible
aplicación en estudios de cribado, y suministrador, en la práctica clínica, de información
sobre actitudes y cogniciones de los pacientes. Existe una modificación para púberes, que
es el CIMEC-12, elaborado por Saucedo y Cantú (2000).

5.3.7. Métodos para evaluar la patología asociada

Es preciso resaltar la comorbilidad que puede presentarse en los trastornos de la imagen


corporal. Por ello es imprescindible no perder de vista la necesidad de atender la
evaluación de otros trastornos. Es el caso de los trastornos afectivos, ansiedad, abuso de
sustancias, falta de control de impulsos, etc. Además es pertinente considerar la presencia
de rasgos anómalos de personalidad o incluso trastornos: límite, histriónico, obsesivo-
compulsivo, dependiente. El clínico debe plantearse si dichos trastornos comórbidos
anteceden o son concomitantes y qué riesgo entraña en la persona que lo padece. Un

164
instrumento de amplio espectro que puede ayudar a detectar áreas problema puede ser el
Inventario clínico Multiaxial de Millon III (MCMI-III) (Millon, 2007) que reúne los
últimos avances teóricos, empíricos y profesionales para conformar un instrumento muy
útil en la toma de decisiones con los trastornos comportamentales o síndromes clínicos.
Asimismo, otro test de características similares lo constituye el Inventario de evaluación
de Personalidad PAI de Morey (1991) adaptado recientemente al castellano que cubre los
constructos más relevantes para la evaluación de trastornos mentales, proporcionando
información clave tanto para el diagnóstico como para la planificación del tratamiento.
Una vez obtenida la información sobre la patología asociada es conveniente evaluar las
áreas de manera más específica. Se presenta a continuación uno de los instrumentos más
precisos para la comorbilidad en casos de alteración de la imagen corporal.

El BIAS, Body image anxiety scale (Reed, Thompson y Brannick, 1990), es uno de
los instrumentos construidos para evaluar la ansiedad asociada a la imagen corporal.
Consta de una medida de ansiedad-rasgo relacionada con la ansiedad corporal
generalizada, no situacional en relación con aspectos o características del cuerpo y otra
de ansiedad-estado que es valorada en tres escenarios diferentes diseñados para producir
distintos niveles de ansiedad (bajo, medio y elevado). La forma de respuesta consiste en
una escala Likert (5 opciones de respuesta) en la que las personas seleccionan su
respuesta de acuerdo con el grado de ansiedad que sienten hacia diferentes partes o
aspectos relacionados con el cuerpo. Agrupado en dos factores: Factor Peso tiene que
ver con el grado de ansiedad que el sujeto siente por determinadas partes del cuerpo, por
ejemplo muslos, nalgas, abdomen. El Factor No Peso está formado por ítems como, por
ejemplo, labios, manos, mentón... Posee adecuada consistencia interna y buena
estabilidad temporal y validez. Raich (2001) presenta una traducción experimental de la
escala que se muestra en el cuadro 5.16.

Cuadro 5.16. BIAS. Body Image Anxiety Scale. Reed, Thompson y Brannick (1990)

165
166
5.4. Otras técnicas de evaluación de la imagen corporal

Además de la información que se puede obtener a través de las entrevistas, cuestionarios,


inventarios y escalas, es posible emplear otro tipo de técnicas sensibles que revelan
aspectos no conscientes de la conducta y que provocan respuestas subjetivas a la vez que
proporcionan datos valiosos para el profesional experimentado. Se trata de técnicas
indirectas que cuentan con un material escasamente estructurado en las que es el sujeto
evaluado el que interviene activa y espontá neamente. Se recomienda su empleo como
complemento de otros instrumentos psicométricos (Valdés y Gómez de Terreros, 2003).

167
El Test del dibujo de la figura humana (Machover, 1949) es una técnica expresiva de
dibujo a través de la cual el individuo manifiesta su forma personal de organizar el
mundo. El supuesto que subyace en esta prueba es que la persona dibujada "representa
la expresión de sí mismo, de su imagen corporal y su relación con el medio ambiente".
No resulta complicado concebir que, de la misma forma que una persona exterioriza
determinadas características respondiendo a cuestionarios, inventarios o escalas, a la hora
de dibujar (ya sea una figura o cualquier otro objeto) está expresando aspectos de su
personalidad (Valdés y Gómez de Terreros, 2003) máxime cuando todo acto, expresión o
respuesta de un individuo, de algún modo, llevan la impronta de su personalidad
(Hammer, 1978). Si bien es cierto que, aun cuando estas técnicas han sido duramente
criticadas, ello no impide que la información que aportan sea adecuada, siempre y
cuando los datos sean contrastados y completados con aquellos provenientes de otros
instrumentos que se hayan aplicado en su momento.

Una de las ventajas fundamentales del Test del dibujo de la figura humana es el
amplio rango de edad al que puede aplicarse (desde la infancia hasta edades adultas) y la
consigna para su administración es muy simple "dibuje una persona". A continuación,
una vez realizada, se pide que dibuje otra del sexo contrario a la primera en otra hoja y,
finalmente, se le insta para que en una tercera se dibuje a sí mismo/a. Es factible pedir al
examinado que invente una historia sobre los personajes que ha pintado o, en su defecto,
se le hace una serie de preguntas (cuestionario-tipo elaborado por Machover) sobre uno
de ellos. El interrogatorio tiene que ver, entre otros aspectos, con la ocupación,
preferencias, actitudes respecto al propio cuerpo, familia, amigos, etc.

Con ello se obtienen datos adicionales para la interpretación en la que está implicado
fundamentalmente el simbolismo de los órganos, los detalles indumentarios, los aspectos
estructurales y formales del dibujo. En este sentido, es importante comprobar si la figura
dibujada es o no estereotipada, si refleja a una persona concreta o si, por el contrario, el
examinado ha intentado representar su yo ideal. Uno de los elementos claves que otorga
utilidad al dibujo de la figura humana es qué tratamiento se le da al dibujo del hombre y
la mujer, tanto por el orden en el que se ha dibujado como por el tamaño y los detalles, a
fin de comprobar cuál ha sido la mejor tratada. La comparación entre las figuras informa
acerca de la actitud del examinado ante su propio cuerpo, de ahí que se considere útil
para el empleo de la alteración de la imagen corporal.

La Prueba de colorear una persona (CAPT, Wooley y Roll, 1991). El sujeto tiene que
colorear con cinco colores diferentes las partes de su cuerpo que le satisfacen más y las
partes que le satisfacen menos. Se obtienen dos puntuaciones, el BATH (trasero,
abdomen, muslos y cadera) y ROB (el resto de partes).

Caso clínico

168
En relación con el caso de Carmen, expuesto al final del capítulo 3, tras la entrevista
inicial, se pidieron datos sociodemográficos, académicos, laborales e interpersonales,
además del motivo de consulta y la descripción del problema. Se cuestionó acerca del
inicio, curso y tratamientos previos del trastorno.

Se administró la Escala de valoración psiquiátrica breve BPRS-24 (Lukoff et al.,


1986) por su utilidad, pertinencia y calidad psicométrica. Para evaluar la patología
asociada se administró la Escala de vulnerabilidad cognitiva DAS de Weissman y Beck
(1978) y el Inventario de depresión BDI-II de Beck et al. (1996). Asimismo, se aplicó el
Inventario de ansiedad BAI de Beck (1988). Además, el cuestionario PSWQ sirvió para
detectar la tendencia a la preocupación junto con el Cuestionario de salud general GHQ
de Goldberg (1996) y la escala SAS de amplificación somatosensorial (Barsky, Wyshak y
Klerman, 1990). Complementan la batería el Inventario Multiaxial de Millon MCMI-111,
la escala de pensamiento referencial REF de Lenzenweger (1996, 1997) y, para evaluar
la alteración de la imagen corporal, se emplearon el Cuestionario de evitación a causa de
la imagen corporal BIAQ de Rosen et al. (1991) y el Cuestionario multidimensional
MBSRQ de Cash y Pruzinsky (1990).

La evaluación clínica observa una puntuación promedio de 2 puntos en la escala


psiquiátrica BPRS-24 (48/24), destacando los ítems emocionales (3,5 puntos, por la
ansiedad elevada); también se aprecia un nivel elevado de hostilidad y contenido inusual
de pensamiento (de forma ligera).

La evaluación psicométrica muestra puntuaciones globales significativas de la escala


de actitudes disfuncionales para la depresión DAS, sobresaliendo el factor de
dependencia emocional (52/36). Hay sintomatología ansiosa fisiológica significativa (BAI,
43/26), de tipo cognitiva (preocupación, PSWQ 76/68) y depresiva (BDI-II, 34/14). La
escala de amplificación somatosensorial SAS se sitúa por encima del punto de corte
esperable en la hipocondría (29/28). El cuestionario de salud general GHQ indica que son
significativos todos los factores/7 (síntomas somáticos, 13; ansiedad, 19; disfunción
social, 19; depresión, 14). La escala REF de pensamiento referencial es elevada 10/8 (11
suele ser el promedio de los pacientes con patología delirante).

La aplicación del inventario global MCMI-III señala una punta de personalidad


dependiente (83) y, del eje 1, Trastorno de ansiedad (96). Sin embargo, resulta una
puntuación de dudas sobre la validez (los dos elementos paranoides, P dentro de las tres
formas de personalidad grave, y Trastorno delirante del eje 1, están a cero, contrastando
con el resto de las puntas no significativas pero de nivel medio). A esto se le añade una
sinceridad baja (55).

La evaluación de la imagen corporal nos indica 20 puntos en el cuestionario BIAQ, de

169
los que destaca el factor 4 (arreglarse y pesarse, 10) y el factor 1 (modo de llevar la ropa,
7). En cierto modo, de estas puntuaciones puede desprenderse que antes de salir a la
calle dedica bastante tiempo a la vestimenta, ya que seguramente le resulta complicado
encontrar la ropa que le satisfaga por completo, se detiene en acicalarse y suele pesarse
con frecuencia debido a la preocupación que le suscita su peso.

Del MBSRQ, siguiendo los factores establecidos por Raich, las puntuaciones son:

Si se observan los porcentajes extraídos a partir de las puntuaciones obtenidas se


aprecia gran preocupación por la imagen corporal, al mismo tiempo que una importante
satisfacción por algunas partes de su cuerpo, que no es lo que sucede con la zona de los
ojos. Es curioso que Carmen valora globalmente el rostro de forma satisfactoria. Cabe
destacar también el interés general que muestra por la salud y el alto valor obtenido en el

170
factor hipocondríaco (concuerda con la hipocondría de la SAS mencionado
anteriormente), lo que hace pensar que dicho interés puede estar relacionado con
preocupaciones sobre la posibilidad de contraer una enfermedad.

Con la información disponible puede constatarse el diagnóstico de TDC y dada su


adecuada motivación para el tratamiento se diseñó un plan de intervención.

Resumen

-La evaluación de la imagen corporal ha de entenderse desde un modelo


multidimensional en el que se incluyen diversos componentes. Los más aceptados son
el componente perceptivo, el cognitivo-afectivo y el comportamental.

-También se ha resaltado la necesidad de tener en cuenta en la evaluación otros


componentes que covarían con la alteración de la imagen corporal que van desde el
índice de masa corporal hasta la patología asociada, pasando por el modelo estético
cultural y las variables familiares y sociales.

-En las últimas décadas se han desarrollado numerosos procedimientos de evaluación


aplicables a la imagen corporal que facilitan la tarea diagnóstica y ayudan a la
prevención e intervención posterior.

-La exposición de los instrumentos en este capítulo parte de la técnica de la entrevista


como una de las herramientas fundamentales al inicio del proceso de evaluación, para
continuar con los cuestionarios, inventarios y escalas que atiendan a los distintos
componentes anteriormente mencionados en mayor o menor medida. En algunos
casos de manera específica y, en otros, con un abordaje más generalizado.

Algunos de los cuestionarios mencionados son adaptaciones de otros creados en otros


países, no estando específicamente creados en nuestro contexto cultural y lingüístico.
En otros casos, los menos, sí se trata de instrumentos creados y desarrollados
originalmente en lengua española.

Se han analizando los métodos que valoran las alteraciones perceptivas, diferenciando
los que hacen la valoración de distintas partes del cuerpo de los que tienen en
consideración su totalidad con el fin de detectar la posible sobrevaloración o
infravaloración.

-También se han destacado los métodos que evalúan los sentimientos de insatisfacción
con una o varias partes del cuerpo o con diferentes situaciones en las que una persona
puede sentirse a disgusto.

171
-Una parcela importante en la que existen instrumentos de medida son los pensamientos
positivos o negativos que puede generar la alteración de la imagen corporal y las
conductas de evitación a causa de la imagen corporal.

Las técnicas de dibujo a las que se hace referencia deben emplearse como
complemento de la batería de instrumentos psicométricos y por clínicos entrenados en
su interpretación. Siempre y cuando se siga este criterio pueden resultar útiles en el
diagnóstico.

Finalmente, se reflejan en el cuadro 5.17, los métodos de evaluación atendiendo a sus


distintos componentes.

Cuadro 5.17. Métodos de evaluación en función de los distintos componentes

172
Preguntas de autoevaluación

1.¿Qué instrumento se emplearía para medir adecuadamente el componente cognitivo


de la alteración de la imagen corporal?

oa) El EDE: examen del trastorno alimentario (Cooper y Fairburn, 1987).

ob) El BIATQ: cuestionario de pensamientos automáticos de la imagen corporal


(Cash et al., 1990).

oc) El TSA: Test de siluetas (Maganto y Cruz, 2008).

od) BSQ: Cuestionario sobre la forma corporal (Raich et al., 1996).

oe) CBCAR: Cuestionario breve para medir conductas alimentarias de


riesgo(Unikel et al., 2004).

2.Entre las ventajas más relevantes del IMAGEN está la siguiente:

oa) Puede servir como instrumento de screening.

ob) Utiliza dibujos de imágenes para la evaluación del componente perceptivo.

oc) Se puede aplicar a personas que no dominen el idioma castellano.

od) No requiere tiempo límite para su cumplimentación.

173
oe) No utiliza escala tipo Likert para responder sino respuestas dicotómicas.

3.El MBSRQ sirve para:

oa) Medir la influencia social e interiorización del ideal estético.

ob) Detectar alteraciones psicopatológicas asociadas a la imagen corporal.

oc) Diferenciar pensamientos positivos y negativos a causa de la apariencia.

od) Evaluar la alteración de la imagen corporal no sólo relacionada con el peso


sino también con la alopecia o el acné.

oe) Obtener puntuaciones desde una concepción unidimensional de la alteración


de la imagen corporal.

4.¿Qué instrumento puede emplearse para detectar la influencia del modelo estético
corporal?

oa) El Test del dibujo de la figura humana (Machover, 1949).

ob) El CIMEC (Toro et al., 1994) en cualquiera de sus versiones (CIMEC-26 o


CIMEC-12).

oc) El EDE-12 (Fairburn y Cooper, 1993).

od) El calibrador móvil.

oe) La prueba de imagen marcada.

5.De los siguientes instrumentos, indica cuál puede aplicarse para detectar el
componente emocional relacionado con la insatisfacción:

oa) CIC: El cuestionario de imagen corporal (Jenaro et al., 2011)

ob) La escala gráfica de siluetas de Collins (1991).

oc) La escala de satisfacción de áreas corporales de Cash (1990).

od) El cuestionario BIAQ de evitación por la imagen corporal (Rosen et al.,


1991).

oe) La prueba de colorear una persona (CAPT).

174
175
6.1. Tratamiento psicológico basado en el modelo cognitivo conductual

La terapia basada en el modelo cognitivo conductual ha resultado ser la más eficaz para
el tratamiento de los trastornos de la imagen corporal (Butters y Cash, 1987; Cash, 2008;
Cash y Grant, 1996; Cash y Smolak, 2011; Dworkin y Kerr, 1987; Fisher y Thompson,
1994; Rosen, 1997; Rosen, Saltzberg y Srebnik, 1989; Strachan y Cash, 2002). Dicho
modelo de terapia está basado en la teoría del aprendizaje y condicionamiento, que
explican el desarrollo y el mantenimiento de los trastornos de la imagen corporal. Este
modelo postula que las experiencias tempranas del aprendizaje, las experiencias de
condicionamiento clásico/evaluativo, la participación de variables cognitivas, y la
predisposición biológica serían los responsables del desarrollo de dichos trastornos. Las
experiencias de condicionamiento operante actuarían como mantenedoras del trastorno
(Neziroglu, Khemlani-Patel y Veale, 2008; Veale y Neziroglu, 2010).

Las experiencias tempranas de aprendizaje tales como burlas, críticas, comentarios


acerca de lo que se considera bueno o valioso, o valoraciones positivas de ciertas
características físicas, entre otras, a través del reforzamiento directo o mediante
aprendizaje vicario, esto es, viendo por ejemplo, que las personas consideradas más
bellas tienen más éxito u observando cómo se ridiculiza a un compañero por tener
sobrepeso, fomentan la interiorización de la apariencia como un valor importante de la
sociedad. Las experiencias de condicionamiento clásico o evaluativo (referido este último
a las emociones, en lugar de las respuestas fisiológicas propiamente) supondrían un factor
de vulnerabilidad. Por ejemplo, un adolescente se mira en el espejo y ve que tiene granos
(estímulo incondicionado), esto provocaría sentimientos de asco y ansiedad (respuesta
incondicionada). La repetición de la asociación entre mirarse en el espejo y verse los
granos junto al acompañamiento de ciertos pensamientos, imágenes, o palabras, harán
que oír una palabra que en principio es neutra como "grano" o "acné", se convierta en un
estímulo condicionado, provocando una respuesta similar a la suscitada cuando se miraba
al espejo (respuesta condicionada).

Una vez que el condicionamiento está bien establecido, podría ocurrir también que
este adolescente se mire en el espejo, vea sus granos, siga sintiendo malestar, y a partir

176
de ese momento fije la atención en su nariz, continuando por supuesto, la misma
secuencia descrita acerca del malestar con respecto a los granos, a la que se añade el
malestar (disforia) hacia la nariz. El emparejamiento de estos dos estímulos negativos
supondría un condicionamiento de orden superior, ya que el malestar resulta conjunto y
equiparable a dos estímulos condicionados.

Con todo lo descrito interviene también una predisposición biológica que facilita el
desarrollo de un trastorno de la imagen corporal. Presumiblemente se destaca una
alteración serotoninérgica (y del sistema GABAérgico, que es el sistema de inhibición
cerebral) que conlleva una hiperactividad de la amígdala (focalización y sobrevaloración
del peligro hacia ciertas señales) e incapacidad del núcleo caudado para filtrar las
cogniciones o preocupaciones (de origen frontal) más la tendencia a la repetición de
conductas de comprobación (núcleo estriado) (Phillips, 2009).

Desde un punto de vista cognitivo, intervienen variables que desempeñan un papel


destacado en el origen y mantenimiento de las alteraciones de la imagen corporal (Cash y
Smolak, 2011). En términos generales podría destacarse el perfeccionismo, como un
rasgo o estilo cognitivo; la sensibilidad al rechazo y la crítica de los demás, procedente de
una autoconciencia pública marcada o disposición a observar la propia apariencia y los
comportamientos; necesidad de aprobación por parte de los demás, que carga
afectivamente las cogniciones acerca de las características físicas y las relaciones entre
las personas; la tendencia a una autovaloración pobre y negativa (baja autoestima,
procedente de un autoconcepto negativo); y, relacionado con los anteriores, un elevado
neuroticismo, marcada introversión, e inhibición social o falta de asertividad. Es posible
que uno de los aspectos más señalados en la literatura derive de los anteriormente
citados: la discrepancia entre la apariencia actual y la ideal.

Es posible también que intervenga un componente a caballo entre el influjo social y la


sensibilidad personal que se refiere a los valores y focalización o sensibilidad hacia lo
estético (la belleza, la perfección, lo apolíneo, en suma, la importancia de la apariencia
física en un sentido muy estricto o estrecho) (Phillips, 2009).

Cuando el trastorno ya está establecido, su mantenimiento estaría explicado por las


experiencias de condicionamiento operante, concretamente por el reforzamiento negativo
(por ejemplo, el alivio) que se produce tras la evitación de las experiencias consideradas
desagradables (por ejemplo, al evitar mirarse en el espejo) o la repetición de conductas
que tratan de neutralizar o minimizar el malestar de forma similar a como sucede en el
pánico, el trastorno obsesivocompulsivo o la hipocondría, por ejemplo (Clark, 1996;
Rachman, 1997; Salkovskis, 1996).

6.2. Programas de intervención fundamentados en el modelo cognitivo-conductual

177
En la década de los ochenta, comienzan a aparecer los primeros programas específicos
para tratar la insatisfacción corporal (Butters y Cash, 1987; Dworkin y Kerr, 1987;
Rosen et al., 1989). A lo largo de los años, los programas se han ido afinando con la
introducción de nuevas técnicas o creación de software sofisticado como la realidad
virtual. Un programa típico para tratar los trastornos ocasionados por la alteración de la
imagen corporal tendría entre sus componentes: psicoeducación, autocontrol, relajación,
exposición, reestructuración cognitiva, resolución de problemas y prevención de recaídas.
Las intervenciones están pensadas para ser realizadas de forma grupal o individual,
aunque también se pueden realizar en formato de autoayuda (autónomamente o con
orientaciones de un terapeuta). Lograr una mayor satisfacción con la imagen corporal no
es el único objetivo de estos programas pues deben ayudar a incrementar la autoestima,
disminuir la preocupación por el peso, mejorar las relaciones sociales, mejorar los
síntomas depresivos y, de forma más específica, los propios de los trastornos de la
conducta alimentaria cuando éstos tienen lugar, así como reducir las conductas
disfuncionales que mantienen la insatisfacción corporal.

A continuación se expone una selección de los programas más señeros para tratar la
insatisfacción con la imagen corporal. Algunos de ellos se corresponden con los primeros
programas terapéuticos creados al efecto y otros con los más actuales. En la evolución,
se pueden observar las técnicas que se han mantenido por su elevada eficacia (por
ejemplo, reestructuración cognitiva, exposición con prevención de respuestas); las que
han desaparecido (por ejemplo, el entrenamiento en precisión perceptiva); y las que
recientemente se han incluido (por ejemplo, mindfulness y aceptación). No se han
desarrollado programas específicos para cada trastorno de la imagen corporal aunque sí
se describe un programa modular para el trastorno dismórfico corporal (TDC) por la
particularidad de los síntomas que pueden presentar los pacientes con este trastorno.

6.2.1. Programas elaborados para la intervención individual

•Butters y Cash (1987)

-Aplicación: este estudio se aplicó a mujeres universitarias con insatisfacción corporal.

-Exposición del tratamiento: programa terapéutico compuesto por seis sesiones


altamente estructuradas de periodicidad semanal y con tareas para realizar en casa.
La duración de cada sesión es de una hora.

-Objetivos: Reducir la insatisfacción corporal y problemas asociados (ansiedad social,


baja autoestima, dificultades sexuales).

-Principales técnicas: técnicas para reducir la ansiedad, técnicas cognitivas

178
fundamentadas en la terapia cognitiva de Beck y terapia racional emotiva de Ellis,
técnicas operantes y estrategias para la prevención de recaídas.

-Sesión 1: se proporciona al participante información sobre las causas, la presencia de


este problema en la sociedad, y la implicación que tiene la insatisfacción con la
imagen corporal en la vida de las personas. Se enseña la técnica de relajación
muscular progresiva.

Sesión2: se elabora una jerarquía de partes del cuerpo, desde las partes que gustan a
las áreas que proporcionan mayor malestar. Más tarde, se entrena la
desensibilización sistemática en imaginación para reducir la ansiedad que producen
las partes corporales que disgustan.

Sesión3: se practica la desensibilización sistemática en vivo delante del espejo. Al


participante se le instruye en el concepto de pensamientos automáticos y se le pide
que monitorice sus pensamientos y sentimientos cuando se mira en el espejo.

-Sesión 4: se explica el papel que desempeñan los pensamientos negativos


automáticos en la insatisfacción con la imagen corporal y se enseña a rebatir esos
pensamientos a través de contraargumentos racionales. Se propone como tarea el
registro de los pensamientos, sentimientos y la discusión de los mismos.

-Sesión 5: se revisa la tarea y se enseña a ver el cuerpo más allá de un objeto estético.
Se le incita a participar en al menos tres actividades físicas en las que se sienta
competente y que a la vez sean placenteras.

-Sesión 6: se revisan las habilidades enseñadas y las estrategias para el mantenimiento


de una imagen corporal positiva. Se emplea la inoculación de estrés y estrategias
de prevención de recaídas.

-Resultados: este programa consigue mejorar la imagen corporal, la autoestima, la


función sexual, promocionar una evaluación positiva de la aptitud física y debilitar
los pensamientos negativos automáticos.

•Wilhelm, Phillips, Fama, Greenberg, y Steketee (2011)

-Aplicación: tratamiento del Trastorno Dismórfico Corporal (TDC), dismorfia


muscular, obesidad. Se puede dirigir a pacientes graves con creencias delirantes.

-Exposición del tratamiento: programa de tratamiento modular compuesto por dos


sesiones semanales de una hora durante las cuatro primeras semanas y, en las
sucesivas, una vez por semana. Se propone realizar entre 18 y 22 sesiones. La

179
particularidad de este programa es que incluye elementos básicos de tratamiento y
otros modulares que se elegirán en función de los síntomas que presente el
paciente, de esta manera se puede hacer una intervención más personalizada.

-Objetivos: tratar los síntomas del TDC y sus características asociadas (bajo estado
de ánimo, ausencia o poca conciencia de enfermedad).

-Principales técnicas: técnicas basadas en la reducción de la ansiedad, técnicas


cognitivas, técnicas operantes y prevención de recaídas.

•Programa básico

-Psicoeducación: se explica el TDC, se discute el desarrollo del mismo, así como las
cogniciones y comportamientos que mantienen los síntomas del trastorno. Se
explica en qué consistirá el tratamiento.

-Reestructuración cognitiva: identificación de errores cognitivos y monitoreo. Por


medio del diálogo socrático se enseña a cuestionar los pensamientos
autodestructivos y se evalúan las ventajas y desventajas que tiene mantener las
creencias y comportamientos relacionados con el trastorno.

-Exposición y prevención de ritual/es: identificación de conductas de evitación y


elaboración de jerarquía con situaciones que provocan ansiedad. Diseño de
experimentos conductuales que pongan a prueba las predicciones durante la
exposición y práctica de exposición con prevención de respuesta.

-Mindfulness / reentrenamiento perceptivo: se instruye a los pacientes sobre cómo


describir su cuerpo en términos objetivos y sin prejuicios, percibiendo su
globalidad en vez de focalizar la atención exclusivamente en los defectos
percibidos. La descripción de cada parte del cuerpo se realiza frente a un espejo.
También se enseña a reentrenar su atención cuando están con otras personas, para
evitar comparaciones, aprendiendo a centrarse en otros aspectos del ambiente con
los que además se puede disfrutar.

Estrategiascognitivas avanzadas: se enseña a modificar las creencias más profundas y


arraigadas relacionadas con una idea más global de sí mismo mediante la técnica
de flechas hacia abajo (Beck, 1995) con el fin de llegar a la creencia subyacente,
esto es, que cada creencia identificada lleva a otra, señalada con una flecha hacia
abajo hasta llegar a la creencia nuclear. Por otra parte, aprenden a valorarse más
allá de su apariencia, teniendo en cuenta otros aspectos como la inteligencia, el
sentido del humor, valores, habilidades, etc. Para ello se utiliza la técnica del

180
"pastel de la autoestima": frente a un dibujo de un pastel el paciente debe partir
porciones describiendo en cada una de ellas sus rasgos y aspectos que le
caracterizan. El tamaño de las porciones determina la importancia concedida a
cada elemento descrito.

Prevención de recaídas: se programan actividades relacionadas con la salud y se


enseña a reaccionar con eficacia ante los reveses. Por último, se les forma en
autoterapia.

•Programa modular

-Pellizcar la piel y arrancarse el cabello: consiste en aplicar la inversión del hábito para
acabar con dichas conductas compulsivas que usan algunos pacientes para
"mejorar" su apariencia. En el caso de pellizcar la piel, la inversión del hábito
podría ser acariciarla.

-Musculatura, figura y peso: módulo usado para pacientes con dismorfia muscular y
pacientes con obesidad.

-Tratamiento de belleza: psicoeducación para pacientes que piensan someterse a


cirugía estética o tratamientos cosméticos.

-Gestión del estado de ánimo: programación de actividades y otros enfoques para


pacientes con ánimo deprimido.

-Entrevista motivacional: para mejorar la motivación en pacientes que no están muy


seguros de someterse al tratamiento.

-Resultados: mejora de los síntomas del TDC, los delirios y los síntomas depresivos.
En este estudio las mejoras se mantuvieron durante al menos seis meses después
del tratamiento.

6.2.2. Programas para la intervención grupal

•Rosen, Cado, Silberg, Srebniky y Wendt (1990)

-Aplicación: inicialmente este programa fue aplicado a mujeres insatisfechas con su


imagen corporal. Se ha mostrado eficaz en personas con obesidad que tienen una
imagen corporal negativa.

-Exposición del tratamiento: tratamiento compuesto por seis sesiones de dos horas de
duración cada una, realizadas semanalmente en formato de grupo pequeño y con

181
tareas para realizar en casa.

-Objetivos: reducir el malestar que produce la imagen corporal, comprobar si el


entrenamiento en precisión perceptiva predice mejores resultados, y evaluar si los
beneficios del tratamiento se extienden a otros aspectos relevantes no relacionados
directamente con la imagen corporal.

-Principales técnicas: técnicas para la reducción de ansiedad (exposición), técnicas


operantes (reforzamiento, retroalimentación), técnicas cognitivas (terapia racional
emotiva de Ellis, terapia cognitiva de Beck) y prevención de recaídas.

-Sesión 1: se explica y debate el concepto de imagen corporal, las influencias


familiares y culturales en el desarrollo de la imagen corporal y las consecuencias
perjudiciales de una preocupación excesiva por la figura o silueta y el peso.

Sesión2: se explica el concepto de percepción de la talla y se pide a los participantes


que realicen un ejercicio de estimación de las dimensiones de las partes que causan
malestar. El terapeuta proporciona retroalimentación continua sobre el grado en
que se sobrestima el tamaño mostrándole la diferencia entre su estimación y su
tamaño real medido con un calibrador antropométrico. Este procedimiento se
repite hasta que cada participante sea capaz de estimar con precisión su tamaño en
dos o tres veces consecutivas. Más tarde, se realiza un ejercicio para ayudar a
corregir la distorsión del peso y las comparaciones sociales poco realistas. Se pide
estimar su percentil de peso en relación con una distribución normal. Esta
estimación se compara con los datos normativos de peso y altura para la edad de
cada participante. Se pide a los sujetos como tarea para casa que delante de un
espejo se digan "peso menos que otras personas" y registren el grado de
credibilidad acerca de esta afirmación, así como los sentimientos y pensamientos
que produce la misma. Luego, se pide que estimen el peso de dos amigos cuya
apariencia les guste por su peso y silueta. La altura y el peso real de esos amigos se
compa ran con las normativas y con la estimación que previamente ha hecho el
participante. Si alguno de los amigos tiene un peso por debajo del considerado
saludable, se escoge a otro amigo que pueda tener un peso normal. Estos ejercicios
sirven para enseñar a la persona que la forma en que ellos se perciben muchas
veces no coincide con la realidad de una medida.

Sesión 3: se enseña el concepto de pensamiento irracional y automático, los


contraargumentos, el cambio hacia pensamientos racionales y su influencia en la
autoestima. Se invita a buscar argumentos a favor y en contra de sus creencias
desadaptadas y se instruye en cómo desarrollar un pensamiento más positivo y
racional.

182
-Sesión 4: se continúa la instrucción sobre los componentes de la reestructuración
cognitiva y se practican los pasos de la inoculación de estrés de Meichenbaum (1977),
incluyendo el ensayo de pensamientos racionales mientras el participante se imagina
una situación donde le aborden los pensamientos negativos automáticos.

-Sesión 5: se pide al participante que elija dos situaciones que tienda a evitar a causa de
su insatisfacción con la imagen corporal y que realice una predicción sobre lo que
sucedería o lo que sentiría si se expusiera a ellas. Además, se demanda que busquen
pensamientos racionales para sustituir a los pensamientos negativos automáticos.
Como tarea entre sesiones, se propone la exposición a estas situaciones mientras
ensayan los pensamientos racionales.

-Sesión 6: se plantean las exposiciones para realizarlas durante dos semanas después.
Para prevenir recaídas se ensayan y discuten los pensamientos que pueden utilizar en
una situación de riesgo.

Resultados: se alcanzan beneficios en los componentes perceptivos, cognitivos y


conductuales relacionados con la imagen corporal. En concreto, mejora de la
distorsión del tamaño, se aprecia disminución de la preocupación por el peso y la
forma, disminución de la insatisfacción con la apariencia, el deseo de ser más
delgados y la evitación de situaciones. Los ejercicios para mejorar la estimación
perceptiva del tamaño resultan innecesarios sobre la satisfacción con la imagen
corporal. Efectos favorables sobre la autoestima y el ajuste psicológico. Mejoría en
aspectos relacionados con la conducta alimentaria: menos culpa al comer, menor
control de la dieta, menos preocupación por la comida y disminución de atracones.

6.2.3. Programa para la intervención en formato de autoayuda

•Cash (2008)

-Aplicación: no está pensado para ningún trastorno específico de la imagen corporal,


puede ser útil para personas insatisfechas con su imagen corporal. La
particularidad de esta segunda edición es que incorpora técnicas basadas en la
aceptación y atención plena (mindfulness). Este principio consiste en ver las cosas
como realmente son y tomarlas como una experiencia del momento presente sin
evitarlas ni intentar controlarlas.

Exposición del tratamiento: programa de autoayuda con ocho pasos a seguir para
modificar la insatisfacción con la imagen corporal en personas sin trastorno mental
grave. A diferencia de ediciones anteriores, incorpora técnicas procedentes de las
terapias de tercera generación.

183
-Principales técnicas: Técnicas para la reducción de la ansiedad, técnicas cognitivas,
técnicas operantes y prevención de recaídas.

-Paso 1: Descubriendo tu imagen corporal. Se realiza una evaluación de la imagen


corporal y se establecen los objetivos. En primer lugar se pretende que la persona
entienda el problema presentado. Se evalúan las cogniciones negativas, los
aspectos emocionales, las situaciones que generan malestar, las habilidades de
afrontamiento y la calidad de vida mediante la aplicación de pruebas acerca de las
partes del cuerpo que generan malestar. Se enseña a corregir las pruebas y, con los
resultados obtenidos, el participante se marca sus objetivos.

-Paso 2. Entendiendo los orígenes de la historia de tu imagen corporal: se enseñan los


factores implicados en la construcción de la imagen corporal y se pide que realice
una autobiografía por escrito en la que se traten la influencia de situaciones
relacionadas con la imagen corporal en distintos momentos de su vida (infancias
temprana y tardía, adolescencias temprana y tardía, y adultez).

Paso3. Aceptación completa de tus experiencias corporales: el autor cambia esta parte
del programa con respecto a su primera edición en la que se formaba en relajación
y desensibilización de la imagen corporal, pues parte de la idea de que la imagen
corporal es una experiencia multidimensional. Incluye aspectos sensoriales,
perceptivos y representaciones mentales, que deben abordarse desde una
perspectiva experiencial, integral y centrándose en el aquí y ahora (mindfulness).
Se incluyen ejercicios de exposición al espejo. Se enseñan los principios de la
terapia cognitivoconductual para tratar el problema y la importancia de los
pensamientos, emocionesy comportamientos. Se enseña el A-B-C (Ellis y Grieger,
1981) para que la persona monitoree las situaciones precipitantes, los
pensamientos, las creencias e interpretaciones, y las consecuencias emocionales y
conductuales, lo que permite identificar los aspectos que favorecen la
insatisfacción con su propia imagen.

-Paso 4. Mirando bajo la superficie de tu habla corporal privada: se enseña a


identificar los supuestos disfuncionales relacionados con la apariencia. Aporta 10
supuestos básicos relacionados con la apariencia donde, además, se plantea su
discusión racional.

-Paso S.Modificando de forma plena tus errores mentales: se propone identificar las
distorsiones específicas relacionadas con la propia imagen corporal y ejercicios
para cuestionar esas creencias y proceder al cambio cognitivo desde una
perspectiva más equilibrada y racional. En este mismo apartado se describen 8
distorsiones cognitivas esenciales, relacionadas con la imagen corporal.

184
-Paso 6. Hacer frente a la evitación de tu imagen corporal: en este paso se trabaja la
evitación experiencial y comportamental mediante la exposición gradual y la
prevención de respuesta. Se enseña a relajar los músculos mediante tensión-
distensión, respiración diafragmática e imaginación de escenas agradables.

-Paso 7. Superando los rituales relacionados con tu imagen corporal: el participante


identifica sus rituales relacionados con la preocupación por su apariencia, y se le
enseña mediante ejercicios a eliminar esos rituales, a aceptarse tal como es.

-Paso S.Tratando bien a tu cuerpo: se revisan estrategias para la prevención de


recaídas ayudándoles a identificar y preparándose para futuras situaciones de
riesgo que pueden generar malestar con la imagen corporal. También se
promocionan las experiencias positivas con respecto a la imagen corporal.

6.3. Propuesta de intervención sobre las alteraciones de la imagen corporal

6.3.1. Introducción

En función de los programas de intervención que cuentan con mayor apoyo empírico y
teniendo en cuenta la experiencia propia de los autores, se ha elaborado una propuesta de
tratamiento en formato individual para el abordaje de los trastornos que tienen como
componente principal la alteración de la imagen corporal. El propósito de esta guía no es
otro que tratar de orientar al profesional en las herramientas terapéuticas que puede
aplicar cuando aborde este tipo de problemas con un paciente. Es recomendable que el
paciente lea la parte de la guía que introduce el tratamiento (capítulo 7), donde puede
familiarizarse con algunos conceptos, ejemplos de otros pacientes, e incluso el uso de
herramientas típicas de las sesiones como los autorregistros.

Cada trastorno donde la imagen corporal está alterada tiene su particularidad, como se
señaló en los capítulos iniciales del libro, por lo que se requiere un diagnóstico y una
intervención concretos, y dentro de una perspectiva multidisciplinar. Sin embargo, no se
pretende profundizar en ningún trastorno en particular pues desbordaría el propósito de
este capítulo. En todo caso, se pretende dar unas líneas genéricas dirigidas a este núcleo
de la alteración de la imagen corporal y así plantear una intervención sobre el caso clínico
propuesto en el capítulo 3 de este libro. En su aplicación a cada caso concreto, será el
terapeuta quien lleve a cabo las adaptaciones al problema objeto de estudio que considere
pertinentes. Por ejemplo, de forma específica, y antes de comenzar el tratamiento en
pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), el terapeuta se asegurará de
que se ha restaurado el peso y la salud, ya que ello contribuirá a mejorar el rendimiento
del paciente durante la intervención.

185
Con respecto al orden de las técnicas propuestas, el terapeuta no debe entenderlo
como un guion rígido o una secuencia inalterable, pues la reestructuración cognitiva, por
ejemplo, aunque aparece descrita de inicio, se aplica a lo largo de todo el tratamiento.
Debe destacarse que en el apartado de "técnicas para la reducción de ansiedad" se han
expuesto las más usadas; el terapeuta puede introducir variantes, elegir la/s que más se
ajusten al caso y a los recursos disponibles. Por otro lado, la fase de prevención de
recaídas no es la última del tratamiento, pues se propondrán sesiones posteriores de
seguimiento para valorar el mantenimiento de los logros conseguidos y abordar las
posibles dificultades surgidas.

Por último, en cuanto a las características de las sesiones, no se propone un número


determinado de ellas porque puede variar mucho en función del trastorno y la gravedad
de los síntomas. Es recomendable que las sesiones tengan una duración de una hora
aproximadamente y que se realicen semanalmente. De esta manera, el paciente tendrá
tiempo suficiente para interiorizar lo que se ha trabajado en cada sesión y realizar las
tareas que se le encomienden. Se recomienda realizar las sesiones en formato individual
aunque puede asistirse complementariamente a terapia de grupo, donde existan otros
pacientes con características parecidas que contribuyan a interiorizar las características
del problema y a ensayar soluciones de forma directa. El trabajo con los familiares
servirá también de gran ayuda.

6.3.2. Objetivos del tratamiento

La insatisfacción con la imagen corporal supone un factor de riesgo para el desarrollo de


los TCA y otros trastornos de la imagen corporal como, por ejemplo, el TDC. Su
abordaje debe realizarse desde tres pilares fundamentales: aspectos perceptivos,
cognitivos-afectivos y conductuales. Los objetivos que a continuación se exponen son
aplicables para cualquier trastorno en donde la imagen corporal se encuentre alterada:

-Favorecer la motivación y participación activa en la terapia.

Psicoeducacióny formación en tareas de automonitorización. Contenidos básicos en


esta sección son: definición de la imagen corporal, conocer las influencias
individuales, culturales, biológicas, históricas y sociales en el desarrollo de la
imagen corporal negativa, los efectos en la autoestima y en otros aspectos del
funcionamiento psicológico y comportamental. Explicar el trastorno que presenta,
cómo se mantiene el mismo, y en qué consiste la terapia. Formar a la persona para
que sea capaz de identificar los eventos antecedentes, los pensamientos,
emociones y comportamientos.

-Reducción de la activación emocional.

186
-Identificar las distorsiones cognitivas/ideas irracionales con respecto al peso, forma,
talla, y/o silueta con el objetivo de reestructurar el diálogo intemo hacia
cogniciones más racionales y realistas.

-Mejorar las actitudes y sentimientos hacia el propio cuerpo, eliminando a la vez la


autocrítica. Favorecer las experiencias placenteras que produce la imagen corporal
por medio de las actividades agradables en donde está implicado el propio cuerpo.

-Exposición a las situaciones evitadas con respecto a la imagen corporal (comer en


público, ir a centros comerciales donde hay muchas superficies que reflejan la
imagen, relaciones íntimas, etc.).

-Eliminación de conductas de seguridad, rituales de comprobación y otras conductas


compulsivas, control en realización de ejercicio físico (favorecer el placer y
disfrute por realizar la actividad física y reducir la idea del ejercicio como medio
para adelgazar).

-Mejorar y/o restablecer las relaciones sociales. .11

- Mejorar el afecto negativo (p. ej., la disforia) y la insatisfacción con la imagen


corporal.

-Aumentar la autoestima.

-Prevención de la recaída.

-Implicar a la familia desde el principio ofreciendo asesoramiento y apoyo. Con este


objetivo se pretende también favorecer el mantenimiento y la generalización de los
cambios.

6.3.3. Psicoeducación

Este componente es fundamental durante todo el proceso terapéutico, pero cobra


especial importancia al principio de la terapia. Las personas con trastornos de la imagen
corporal son conscientes de su insatisfacción y saben que su malestar está provocado por
el descontento con respecto a su cuerpo, pero hay muchos aspectos como las causas que
han precipitado el trastorno, sus mantenedores, y las consecuencias para la salud que son
desconocidos para ellas y que sirven para estabilizar o agravar el problema. A lo largo de
este apartado se describen aquellas cuestiones que deben trabajarse para que el paciente
entienda su problema y la necesidad de someterse a tratamiento psicológico.

• Motivación, actitud y expectativas para la intervención

187
El primer objetivo va encaminado a valorar la motivación, la actitud, las expectativas
que se tienen con respecto a la terapia. Muchos pacientes que tienen trastornos
relacionados con la alteración de la imagen corporal no acuden a terapia por voluntad
propia. Además, algunos ya han tenido malas experiencias con otros profesionales de la
salud, por tanto, es imprescindible dedicar el tiempo necesario para establecer un buen
rapport, aumentar la motivación y favorecer la adherencia terapéutica. La negación del
problema y la resistencia al tratamiento son dos de los problemas a los que es típico
enfrentarse con muchos de estos pacientes (Greenberg et al., 2010). Téngase en cuenta
que a menudo saben que el objetivo último del tratamiento no es cambiar la apariencia
sino dotarles de herramientas para que se acepten a sí mismos, y que aprendan a valorar
positivamente otras características personales que quedan marginadas por la alteración de
su imagen corporal. Por esto mismo, se entiende que muchos de ellos sean reacios a la
intervención psicológica.

Mediante la entrevista motivacional podremos evaluar la iniciativa, interés, recursos


movilizados por la persona participante y su nivel de compromiso como para prepararles
para la intervención psicológica. La motivación no es un elemento estable, puede cambiar
con el tiempo. Considérese que puede existir una ambivalencia ante el cambio, por lo que
hay que mostrarse empático y sensible ante los miedos y dificultades que la persona
pueda experimentar. No se trata de convencer al paciente de que su defecto es imaginado
y en realidad tiene buen aspecto. Más bien han de explorarse sus preocupaciones y tratar
de entender la repercusión emocional y el nivel de sus reacciones o comportamientos.

•Explicación del concepto de imagen corporal y sus factores influyentes

Puede comenzarse por la explicación dirigida hacia el paciente acerca de qué es la


imagen corporal y los factores que propician una imagen corporal alterada. De esta
manera podrá entenderse la subjetividad de la percepción, los sesgos cognitivos, las
emociones y los comportamientos desadaptados. Para hacer partícipe a la persona y
favorecer su implicación se pueden realizar debates y ejercicios que inviten a la reflexión.

Con una pregunta del tipo ¿Qué es para ti la imagen corporal?, se puede abordar lo
comentado anteriormente.

La imagen corporal es una representación mental flexible de la apariencia,


figura y tamaño del cuerpo, la cual está influenciada por una variedad de factores
históricos, sociales, culturales, individuales y biológicos, que es variable a lo largo
del tiempo (Slade, 1994).

Conviene que el paciente entienda a qué nos referimos con los factores que se han
expuesto en la definición, pues deberá buscar y comprender cómo a lo largo de su

188
desarrollo se ha formado su imagen corporal y por qué se encuentra insatisfecho. Los
factores históricos son los hechos pasados, experiencias, atributos que influyen en la
manera en que las personas llegan a pensar, sentir y actuar con respecto a su propio
cuerpo (Cash y Pruzinsky, 2002). Los factores individuales o personales abarcan las
características físicas, autoconcepto físico, tendencia a la preocupación por la imagen,
afecto negativo, autoconciencia pública, apego inseguro, sensibilidad, orientación hacia el
perfeccionismo, intolerancia a la frustración, cambio en el desarrollo corporal y ciertas
actitudes de género. Los factores sociales se refieren a las burlas, las críticas, la presión
social sobre la apariencia y el aspecto físico, la siempre relevante opinión de los iguales,
etc. Los factores culturales engloban a los medios de comunicación, publicidad, moda, en
definitiva, a aquellos medios que marcan las características físicas que son valoradas y
cómo conseguirlas (dietas, uso de productos cosméticos, ejercicio, cirugía, etc.). Por
último, los biológicos son aquellos factores genéticos, temperamentales o accidentales.

Una vez el paciente ha entendido este concepto, se propone con ayuda del terapeuta
la elaboración de un diagrama en el que represente los factores que cree que han influido
en el propio desarrollo de su imagen corporal. También se le puede pedir que describa las
experiencias y recuerdos que tiene acerca de las preocupaciones con su imagen corporal
en diferentes etapas evolutivas: primera infancia, pubertad y primeros años de
adolescencia, adolescencia tardía, adultez, o el momento más actual.

Tras haber realizado el ejercicio, puede explicarse que todos esos factores
comentados son los responsables del autoesquema que el paciente tiene relacionado con
su apariencia y que influirá en la forma en que procesa la información (Cash y Smolak,
2011; Veale, 2004). Determinados eventos precipitantes como mirarse al espejo, ponerse
una determinada ropa, un pensamiento, etc., activan los autoesquemas almacenados y
comienza un diálogo interno cargado de pensamientos negativos automáticos,
interpretaciones y conclusiones a cuenta de la propia apariencia. En las personas con
alteración de la imagen corporal ese diálogo interno es devastador, está cargado de
errores cognitivos que conducen a la disforia por la propia imagen corporal. Se puede
poner un ejemplo usando un autorregistro como el que aparece en el cuadro 6.1 con el
objetivo de enseñarle a identificar estos desencadenantes, sus pensamientos, emociones y
conductas. Una vez explicado, se propone al paciente que piense en un desencadenarte y
realice el ejercicio, de esta manera se comprueba si sigue el procedimiento y se propone
como tarea para casa. En el apartado de restructuración cognitiva se profundiza sobre
este ejercicio siguiendo el enfoque de la terapia racional emotiva de Albert Ellis.

Cuadro 6.1. Ejemplo de autorregistro para la identificación de pensamientos


disfuncionales

189
•Explicación del trastorno

La insatisfacción corporal se mueve en un continuo de gravedad. Casi nadie está


plenamente satisfecho con todas y cada una de las partes de su cuerpo. Un ejemplo muy
común es teñirse el pelo cuando empiezan a aparecer canas, blanquearse los dientes, o
usar parches para tapar los granos; pero la insatisfacción no significa que la persona tenga
un trastorno. Se alude a un trastorno o alteración de la imagen corporal cuando, además
de la insatisfacción corporal (como ejemplo de imagen corporal negativa), se alcanza un
nivel de malestar estable y significativo, afectando al funcionamiento de la persona. Esto
se traduce en una preocupación reiterativa (ansiosa) y extrema por su imagen, adopta la
evitación como una estrategia de afrontamiento para acabar con el malestar (restricción
alimentaria, no acudir a reuniones sociales donde la imagen corporal pueda ser objeto de
atención, por ejemplo), realiza comprobaciones repetitivas (mirarse constantemente al
espejo, cambiarse de ropa frecuentemente), hay una dedicación excesiva de tiempo a
"cuidar" u ocultar el cuerpo o partes de éste, impidiendo todo ello un funcionamiento
normal en una o diferentes áreas de su vida (social, familiar, laboral o académico).
Cuando el problema llega a este nivel de gravedad, frecuentemente están alterados otros
aspectos, la persona se encuentra deprimida (Noles, Cash y Winstead, 1985), puede
tener dificultades sexuales, sociales, baja autoestima y, en general, una disminución de su
calidad de vida (Cash y Fleming, 2002).

En este momento ha de informarse al paciente del trastorno que presenta, sus


síntomas y resolver todas las dudas que puedan surgir.

•Explicación del mantenimiento del trastorno

A menudo, las personas con una imagen corporal alterada creen que la forma de
incrementar su autoestima es mejorando su apariencia, pero lo que no saben es que el
malestar está producido por una actitud crítica y negativa hacia el propio cuerpo. Los
síntomas de los trastornos de la imagen corporal son mantenidos por un círculo vicioso

190
en el que existe una evaluación negativa con respecto a la apariencia, talla, forma o
silueta, peso corporal (componente cognitivo y perceptivo), que produce una ansiedad
extrema en relación con el aspecto físico (componente emocional) y que da lugar a
conductas poco adecuadas que buscan paliar ese malestar (componente conductual). Es
recomendable pedir al paciente que nos diga una situación que evite, y ponerle un
ejemplo de cómo su forma de proceder supone el mantenimiento del trastorno. A
continuación se expone brevemente un ejemplo.

[Imaginemos que una amiga me invita a su piscina, muy ilusionada busco mi bikini
preferido y me lo pruebo, al mirarme en el espejo siento una ansiedad y una vergüenza
abrumadoras (emoción), percibo que mis muslos son demasiado gruesos y que chocan
entre sí "es realmente horrible" (percepción-pensamiento). Me apetece mucho ir por lo
que se me ocurre llevarme un pareo y poner alguna excusa para no quitármelo y así no
bañarme en la piscina (conducta de seguridad, busca neutralizar el malestar). Pienso que
así voy a hacer más el ridículo, así que mejor no voy y me ahorro pasar un mal rato
(evitación)].

Este ejemplo trata de ilustrar una situación que podría darse en la vida de una persona
con alteración de la imagen corporal. Dado el malestar que le produce exponer su cuerpo
ante otros, decide no realizar una actividad que le apetece para no sentirse ansiosa y
avergonzada. Esta forma de actuar la calmará a corto plazo, pero realmente no habrá
solucionado su problema. Probablemente, la próxima vez que se encuentre ante una
situación así vuelva a rechazarla perdiéndose de esta manera situaciones de disfrute.
Debido a ello, la persona tenderá a sentirse con un ánimo cada vez más decaído y
probablemente se alejará más de las situaciones interpersonales tan necesarias para
favorecer el bienestar del ser humano.

•Explicación del tratamiento

A lo largo del tratamiento se seguirá el modelo cognitivo-conductual. Esta perspectiva


se basa en la idea de que los pensamientos negativos, sentimientos, comportamientos y
percepciones sobre el cuerpo se aprenden y, por tanto, pueden ser desaprendidos. Por
ello, se tratará de identificar los pensamientos y creencias contraproducentes que merman
la autoestima del paciente; se debatirán y se aprenderá a sustituirlos por otros más
objetivos y racionales que supongan un cambio en la sensación de autoderrota personal y
social como una forma de promover las experiencias que produce la aceptación del
cuerpo. Además, se procurará que el paciente se enfrente a aquellas situaciones o
personas que ha estado evitando, se dejarán de lado los comportamientos de
comprobación y rituales que abarcan tanto tiempo de sus días, y se sustituirán por otros
más saludables. Se promoverá la realización de actividades agradables donde esté
implicado el propio cuerpo. Al mismo tiempo, se enseñarán estrategias que ayuden a

191
afrontar con éxito las situaciones de riesgo. Con todo ello, se conseguirá, como objetivo
último, incrementar la calidad de vida del paciente.

Llegado este momento, resulta crucial ser sensibles a los miedos que puedan surgir
con respecto a la terapia. El paciente debe sentirse seguro, apoyado y com prendido en
un camino tan difícil como el que le queda por recorrer. Se insistirá en que en ningún
momento hará algo que no desee realizar, pero si se muestra colaborador y
comprometido con la terapia, probablemente experimentará cambios muy importantes
que repercutirán en su felicidad. Para ello, a lo largo de todo el tratamiento se le
propondrán ejercicios que deberá realizar en casa para así poder avanzar y afianzar lo
que está aprendiendo.

6.3.4. Técnicas cognitivas y de autocontrol

A) Técnicas de reestructuración cognitiva

La influencia en los años sesenta y setenta de los procedimientos terapéuticos


propuestos por Albert Ellis (1962) y Aaron Beck (1963; 1970), basados en los
pensamientos erróneos y procesamiento distorsionado de la información, supuso un
avance en la terapia de conducta y, más concretamente, en su aplicación a los diferentes
trastornos donde está alterada la imagen corporal. En este punto, se programa la
reestructuración cognitiva tal y como los autores que sientan las bases de esta técnica la
plantean. Se hablará de distorsiones cognitivas, pensamientos negativos automáticos,
creencias intermedias y nucleares (siguiendo la terminología que plantea Beck) o ideas
irracionales y racionales (siguiendo la terminología que utiliza Ellis) relacionados con la
apariencia.

Las técnicas cognitivas para los trastornos donde está alterada la imagen corporal
tienen como objetivo identificar, evaluar y cambiar los pensamientos disfuncionales por
otros más objetivos, precisos y sanos acerca de la propia apariencia. Como se ha
comentado en el apartado introductorio, los pacientes con alteración de la imagen
corporal suelen estar convencidos de que sólo podrán superar su preocupación si reparan
su defecto, por ello, se insistirá en que se trata de cambiar cómo ven su defecto y no de
eliminar lo que consideran un problema. Los pacientes deben saber que aunque su propia
historia pueda explicar su preocupación actual, lo que se va a tratar en la terapia son
aquellos factores que están manteniendo su insatisfacción presente, como es en este caso
la asunción automática de creencias relacionadas con la apariencia.

Aplicaciones: trastorno dismórfico corporal, anorexia y bulimia nerviosas, dismorfia


muscular, obesidad (cuando existe insatisfacción con la imagen corporal) y, en general,
cualquier trastorno o problema donde esté alterada la imagen corporal.

192
Procedimiento:

1.Identificar los pensamientos irracionales y creencias negativas acerca de la apariencia.


Siguiendo los fundamentos de la terapia racional emotiva de Ellis, se puede enseñar al
paciente el modelo "A, B, U.La premisa principal de este modelo es que "la
perturbación emocional no es creada por las situaciones, sino por las interpretaciones
que se hacen de esas situaciones" (Epicteto, siglo 1 d.C.).

La aplicación para los trastornos relacionados con la alteración de la imagen


corporal es idéntica a la que se utiliza para otros trastornos, la diferencia radica en
la reestructuración de la temática de los pensamientos. Según el modelo, la "A" se
refiere al acontecimiento activador o evento que sucede (puede ser una situación,
un sueño, una imagen, un recuerdo, etc.), que es interpretado por el paciente,
quien desarrolla una serie de ideas o creencias "B" sobre el suceso o sobre sí
mismo. A partir de estas creencias se desarrolla la "C" o consecuencias
emocionales y/o conductuales, que resultarían de la interpretación (o creencias)
que el individuo hace de "A". Es necesario advertir a los pacientes que al principio
el ejercicio A, B, C puede resultar difícil, pues los pensamientos son muy rápidos y
suelen estar altamente automatizados. Por ello, para desaprender esta dinámica o
cadena casi inevitable de pensamientos negativos, primero es necesario identificar
los acontecimientos que han generado malestar, luego los pensamientos que
pasaron por su cabeza en ese momento y cómo se sintió y actuó al respecto.
Algunos pacientes tienen problemas para definir sus sentimientos, podemos
ayudarles a identificarlos proporcionándoles un listado donde se incluyan
emociones. Puede resultarles más fácil realizar el A, B, C si responden a las
siguientes preguntas: ¿en qué situación me encontraba cuando me sentía molesto?,
¿qué estaba pasando por mi mente?, ¿cómo me sentí?, ¿qué hice? Veamos un
ejemplo:

Luisa es una chica que se siente insatisfecha con la tonalidad e "imperfección"


de su dentadura. Dice tener sus incisivos laterales torcidos y los dientes amarillos.
Esta idea le tortura hasta el punto de taparse disimuladamente la boca e intentar
hablar lo menos posible en situaciones sociales, sobre todo si hay chicos delante o
chicas que no conoce. Se le pide que realice el "A, B, C" en una situación que
ocurrió en la pasada semana, estando en un bar de copas (cuadro 6.2).

Es cierto que Luisa tiene los incisivos un poco torcidos, pero evalúa su defecto
de una forma muy negativa y exagerada, llegándolo a considerar como lo más
importante de su aspecto físico, dejando de lado otros atributos que la hacen
atractiva, como por ejemplo sus ojos verdes o su pelo largo y rubio (aparte de
otras cualidades que no son físicas y que es preciso considerar). Luisa ha plasmado

193
en la sesión lo que cree que se le vino a la mente cuando ocurrió ese suceso, lo
ideal es que cuando ocurra algún suceso que genere malestar, se realice el "A, B,
C," de inmediato o lo antes posible.

Cuadro 6.2. Ejemplo de autorregistro A, B, C de la terapia racional emotiva de Ellis

Cash (2008) y Phillips (2009) describen las distorsiones cognitivas más


frecuentes observadas en personas con alteración de la imagen corporal. Baile
(2005) ha descrito seis ideas distorsionadas relacionadas con la vigorexia que son
muy parecidas a las expuestas por estos autores: Bella o bestia, ideal imposible
(tener en mente una figura ideal imposible de alcanzar de forma sana),

194
comparación selectiva (compararse sólo con los más musculosos), lupa (atención
exclusiva en la masa muscular), mente ciega (no valorar aspectos positivos de la
propia imagen) y generalización excesiva. Wilhelm (2006), a partir las distorsiones
cognitivas propuestas por Judith Beck en su libro Cognitive Therapy: Basics and
Beyond, realizó una adaptación aplicable a las que aparecen cuando la imagen
corporal se encuentra alterada. La mayoría aparecen descritas en el cuadro 6.3,
excepto las exigencias autoimpuestas manifestadas como "deberías o tendrías que".
Es recomendable que cuando enseñemos el "A, B, C" instruyamos al paciente en
la etiquetación de sus distorsiones cognitivas tal y como aparece en el ejemplo de
autorregistro del cuadro 6.2.

Cuadro 6.3. Distorsiones cognitivas relacionadas con la alteración de la imagen corporal

195
2.Evaluar y cuestionar las creencias irracionales y pensamientos negativos automáticos
(encontrar evidencias a favor y en contra). Si nos detenemos en la columna de "B" del
registro de Luisa, observamos que asume que la interpretación realizada de la
conducta del chico es cierta y, como es automática y rápida, no repara en cuestionar si
ésta era realmente la única explicación del suceso. La toma como válida y se atribuye
a sí misma la capacidad de generar tal rechazo. El método principal para reemplazar
una creencia irracional por otra racional se denomina refutación, cuestionamiento o
debate, y es, básicamente, una adaptación del método científico a la vida cotidiana;

196
método por medio del cual se cuestionan hipótesis y creencias para determinar su
validez. Para cuestionar dichas creencias según el modelo A, B, C se continúa con
"D", que significa el debate o cuestionamiento que se hace sobre las creencias iniciales
"B" y, por último, "E" las consecuencias emocionales o conductuales producto del
debate y de una asunción más objetiva y realista, normalmente produciendo una
mejoría sobre las sensaciones desagradables que causan los pensamientos
disfuncionales. Para debatir los mismos podemos ayudarnos de una serie de preguntas
como las que aparecen en el cuadro 6.4.

Cuadro 6.4. Ejemplos de preguntas para debatir los pensamientos negativos automáticos

Siguiendo con el ejemplo expuesto, se mostrarán la discusión de los


pensamientos negativos automáticos "D" y su posterior consecuencia emocional y
conductual. En este caso la consecuencia conductual la imagina la paciente, pues al
no ocurrir el debate en la situación real, no se pudo producir ningún cambio de
conducta (cuadro 6.5).

Cuadro 6.5. Continuación del autorregistro A, B, C de la terapia racional emotiva de Ellis

197
La mayoría de los pacientes tienen muchos pensamientos irracionales y cuando
se disponen a poner en práctica la discusión racional de los mismos no saben muy
bien por dónde empezar. La recomendación que puede hacerse es que se empiece
por el más disfuncional y doloroso, el que aparece con mayor frecuencia. A veces
cuando se han superado los más arraigados, los secundarios se desvanecen.

A continuación se proponen algunas ideas sobre debates cognitivos que pueden


servir para el terapeuta (cuadro 6.6).

Se puede dedicar mucho tiempo a hablar acerca de los pensamientos invasivos,


repetitivos, relativos a la insatisfacción corporal. Como se ha observado en el
ejemplo, la forma en que pensamos es tan poderosa que determina cómo nos
sentimos. Un chico expresaba: "Mi cara es realmente desagradable, es tan ancha y
sin contorno como una sandía con dos manchas en ella; me hace parecer
repulsivo".

Cuadro 6.6. Algunas propuestas para los debates cognitivos

198
Otro aspecto importante para aumentar la satisfacción con la imagen corporal
es cambiar la forma en la que uno se habla a sí mismo sobre su propio cuerpo. Se
ayuda al paciente a construir descripciones de uno mismo más objetivas, neutrales
o sensatas, que sean creíbles de forma razonable y sin una carga emocional de
autocrítica. Por ejemplo, el paciente podría practicar llamando a su cara "redonda"
y "blanca" en vez de "desagradable" y "repulsiva". Se pide al paciente que
practique un habla neutral o desapasionada consigo mismo durante el día, cuando
se den elementos recordato ríos como el verse la cara o un lenguaje negativo e
invasivo sobre el cuerpo. Las autodescripciones positivas son innecesarias al
principio y generalmente generan rechazo por parte del paciente. También se

199
recomienda no discutir con el mismo sobre la realidad del defecto, pero sí tratar de
eliminar el lenguaje negativo o excesivo sobre el cuerpo que provoca malestar. Por
ejemplo: Terapeuta: "Independientemente de lo ancha que sea tu cara, otro
problema parece ser la forma en que te hablas a ti mismo. La cuestión es alejarse
uno mismo de la continua autocrítica, en vez de intentar detener que se produzca
el pensamiento".

3.Identificar las creencias intermedias o supuestos y creencias nucleares (esquemas


cognitivos). Una vez que se hayan trabajado las situaciones específicas que generan
malestar por medio del cuestionamiento de los pensamientos
irracionales/disfuncionales, se puede pasar a buscar las creencias intermedias y
nucleares que subyacen a dichos pensamientos, es decir, aquellas que forman parte de
nuestros esquemas cognitivos. Los esquemas cognitivos son definidos por Aaron Beck
y colaboradores (1979) como las estructuras cognitivas que organizan la experiencia y
la conducta; las "creencias" y las "reglas" representan el contenido de los esquemas y
consecuentemente determinan el contenido del pensamiento, el afecto y la conducta.
Estas creencias están muy arraigadas, son profundas y rígidas (reglas o supuestos que
se mantienen sobre la apariencia) y tienen que ver con uno mismo, con nuestro futuro
y con lo que nos rodea.

A lo largo de nuestra vida, a través de las influencias culturales, familiares,


iguales, medios de comunicación así como de nuestra propia experiencia, hemos
ido desarrollando una serie de ideas de cómo "deben" ser las cosas. Las creencias
intermedias que suelen poseer las personas con preocupaciones con respecto a la
imagen corporal suelen ir precedidas por la premisa "si..., entonces", "debería",
"siempre/nunca". Por ejemplo: "Si mi apariencia es defectuosa, entonces no valgo
nada como persona", "Si fuera más guapa, entonces todo me iría mucho mejor";
"Si no me veo perfecta, entonces a la gente no le gustaré", "Nunca voy a gustar a
nadie", "Debería dedicar más tiempo a cuidar mi aspecto", "Mi aspecto debería ser
perfecto", "Es terrible tener un pecho tan pequeño". En estas creencias subyace la
idea de que para ser feliz, ser querido y tener éxito es necesario cumplirlas, si no,
no se es válido como persona, se es insuficiente o indigno de ser amado. Estas
creencias implícitas, globales y generales, es lo que llamamos creencia nuclear o
fundamental, y representa el nivel cognitivo más profundo. Llevan la idea implícita
de que "soy insuficiente", "no valgo nada", "no merezco que nadie me quiera".
Estas creencias implícitas hacen que se juzgue la apariencia y los sucesos en
función de la creencia. Una paciente preocupada con su peso, se las arregla para
no hacer la compra, pues se siente mal cuando saca los alimentos de la cesta de la
compra y los coloca en la caja. Piensa que la gente pensará: "Pobre gorda, cuántos
alimentos calóricos lleva, no es capaz de controlarse". Este pensamiento conlleva la
creencia intermedia de "debería saber controlarme y no comprar alimentos

200
calóricos" y la creencia nuclear: "soy incapaz, no valgo nada".

Cash (1991; 2002; 2008) ha identificado los principales supuestos relacionados


con la imagen corporal y que se presentan en las personas con insatisfacción de la
imagen corporal (cuadro 6.7).

Cuadro 6.7. Supuestos relacionados con la imagen corporal

Para poder identificar las creencias fundamentales se propone que se revisen


los registros A, B, C y se obtengan aquellas ideas que se repiten con más
frecuencia. Estas ideas pueden discutirse con la técnica de flechas hacia debajo de
Beck (1995), esto es, que cada creencia identificada lleva a otra, señalada con una
flecha hacia abajo hasta llegar a la creencia nuclear. Pueden ser útiles preguntas
tales como: ¿Qué dice esto acerca de mí?, ¿qué significa eso?, ¿qué tiene de malo
eso? Siguiendo con el ejemplo de Luisa que se planteó más arriba, las ideas
irracionales que se repetían con más frecuencia en los registros era la de "Si se da
cuenta de mis dientes torcidos, saldrá espantado" y de "Nadie querrá besarme con
unos dientes tan amarillos". En el cuadro 6.8 se plantea un pequeño ejemplo del
ejercicio de flechas hacia abajo y cómo por medio del mismo se llega a la creencia
fundamental: "soy indigna de ser amada".

Cuadro 6.8. Ejemplo de la técnica de flechas hacia abajo

201
4. Trabajar con las creencias nucleares. Las creencias nucleares se pueden trabajar por
varios procedimientos, por ejemplo, a través de experimentos conductuales, para
poner a prueba la validez de la creencia. Se propuso a Luisa que cuando se le acercara
algún chico hiciera lo posible por mantener una conversación, en lugar de poner
alguna excusa para irse o ser cortante para no tener que pasar ese mal rato. Un amigo
de Luisa le presentó a un chico y pudo poner a prueba su predicción: "Cuando se dé
cuenta de mis dientes, saldrá espantado". Luisa hizo esfuerzos por sacar temas de
conversación, y para su sorpresa el chico no sólo no salió "espantado" como ella
predecía sino que además la invitó a que quedaran otro día. Ella estaba sorprendida
porque su creencia hacía que ante una situación en la que tenía que conversar con
algún desconocido, hacía lo posible para que esa situación finalizara y, a veces, era tan
cortante y desagradable que sus predicciones se cumplían aunque por un motivo
distinto del que ella creía.

202
Otros ejercicios que pueden ayudar a trabajar con las creencias fundamentales
es tratar de verlas desde fuera, tomar distancia. Es bien sabido que las personas
son mucho más duras consigo mismas que con los demás; un ejercicio útil podría
ser el de escribir una carta a algún ser querido imaginando que esa persona está
preocupada por su aspecto físico, siendo la labor del paciente la de proporcionarle
asesoramiento. Por otro lado, teniendo en cuenta lo que los demás respetan en
otras personas, podemos incitar al paciente a que se fije en alguna persona
conocida que padezca esa imperfección que le preocupa y hacerse preguntas del
tipo: ¿Qué pienso de él/ella?, ¿le respeto menos por tener...?, ¿las personas de su
alrededor le respetan menos por tener...?, ¿cómo tiene que ser una persona para
que yo la respete?, ¿hay otras personas que respeto y tienen...?, ¿parece
preocuparles el tener...) Otro ejercicio que puede servir para valorar diferentes
aspectos más allá de la propia apariencia puede ser el de incitar al paciente a
imaginarse que ha vivido una vida prolongada y que está en su lecho de muerte; se
le dice que piense en los recuerdos que le gustaría tener e imaginarse lo que los
demás dirían de él/ ella en su funeral y por lo que le gustaría que le recordaran.
Este ejercicio se recomienda que se haga por escrito.

Para finalizar con la restructuración cognitiva, se propone un último ejercicio


que puede ser útil para trabajar el área de la autoestima. Se llama el `pastel de la
autoestima" y consiste en dibujar una tarta que se divide en porciones. Cada
porción hace referencia a un rasgo o valor que el paciente considera que posee y es
importante en su vida ya sea positivo o negativo. Las personas con alteración de la
imagen corporal, otorgan un elevado porcentaje de la tarta a la apariencia, sobre
todo a los aspectos que disgustan, dejando de lado otras características como sus
logros o sus rasgos de personalidad. Se enseña al paciente a verse de manera más
amplia y holística. Wilhelm (2006) propone una serie de dominios y características
personales en los que mediante preguntas se facilita el reconocimiento. En el
cuadro 6.9 aparecen dichas características, preguntas y otras cuestiones adicionales
añadidas por los autores de la presente obra.

Cuadro 6.9. Ejemplo de preguntas que evalúan características personales

203
Las respuestas a las preguntas conviene anotarlas para que, con esa
información por delante, pueda volver a realizarse el pastel de la autoestima. Se
insistirá en comenzar por los puntos fuertes; de ese modo, las cualidades que
valore como negativas tendrán un menor peso. Finalizado este ejercicio se
procurará que el pastel se coloque en un lugar visible para que el paciente pueda
tenerlo presente en momentos difíciles.

B) Técnica de resolución de problemas

Esta técnica fue creada por D'Zurilla y Nezu (1982; 1993; 1999) y ha sido empleada
para el tratamiento de numerosos trastornos, pudiéndose aplicar de la misma forma en
los trastornos donde la imagen corporal se encuentra alterada. Con esta técnica se

204
pretende enseñar al paciente un método sistemático para solucionar problemas usando
una respuesta de afrontamiento adaptativa que permita encontrar una solución eficaz.
Consiste en cinco habilidades:

1.Orientación hacia el problema: afrontamiento de una situación problemática o


estresante.

2.Definición y formulación del problema: definición operativa del problema y


planteamiento de metas realistas.

3.Generación de soluciones alternativas: se trata de generar distintas soluciones a un


problema, siguiendo los principios de cantidad, aplazamiento del juicio y de
variedad. No importa que en principio puedan parecer disparatadas, se trata de
generar el mayor número de soluciones posibles.

4.Toma de decisiones: elegir aquella alternativa que resuelve mejor el problema.

5.Puesta en práctica y la evaluación de la solución elegida: denota la destreza para


planificar y llevar a la práctica la solución elegida, así como evaluar el éxito de la
misma.

A continuación, se expone un ejemplo de aplicación de esta técnica en un caso de una


paciente con trastorno de conducta alimentaria no especificado. Se trabaja la ingesta
compulsiva de alimentos hipercalóricos mediante la técnica de resolución de problemas
(cuadro 6.10).

Silvia es una estudiante universitaria de 22 años con antecedentes de anorexia


nerviosa (madre) y trastorno por atracón nocturno (padre). Desde pequeña ha padecido
obesidad, pero con 16 años decidió hacer dieta para perder peso. En ese momento
pesaba 100 kg (mide 1,67 metros) y consiguió perder 30 kg en cuatro meses. En el
momento actual (pesa 73 kg), acude a consulta porque se siente muy insatisfecha con su
aspecto físico y en las tres últimas semanas ha realizado atracones. Sigue haciendo dieta
(autoimpuesta y sin control médico), pero en momentos de estrés siente la necesidad
imperiosa de comer. Cuando peor lo pasa es en época de exámenes, donde ha tomado
por costumbre darse un atracón tras cada examen. Vive en un piso compartido con otras
estudiantes. Dos de sus compañeras saben que ha tenido problemas relacionados con la
alimentación e intentan vigilarla cuando come.

Cuadro 6.10. Ejemplo de aplicación de la técnica de resolución de problemas

205
206
Planteado así, este ejercicio parece incompleto para los problemas que presenta la
paciente, pues lo que le mueve fundamentalmente a darse atracones es la restricción
alimentaria que acomete cada día. Por tanto, para que la eliminación de los atracones se
mantenga por medio de esta técnica, es necesario que deje su dieta autoimpuesta y acuda
a un médico especialista que le proponga una dieta saludable, variada, y sin restricciones.
Se trata, en este momento, de ejemplificar una intervención que puede resultar útil e
integrable en un esquema más amplio de acción. En síntesis, se procura dar a la persona
estrategias de afrontamiento para que mejore sus recursos y así poder hacer frente a los
problemas que le rodean, de contacto con los demás, de conflictos familiares, acerca del
ideal de belleza y su efecto, etc.

6.3.5. Técnicas para la reducción de la ansiedad: la exposición

Las técnicas para la reducción de la ansiedad se fundamentan en los procesos de


habituación a la ansiedad y extinción de la respuesta emocional condicionada. Se parte
del establecimiento de una asociación inadecuada entre ciertas situaciones o personas y
una estimulación aversiva. Las técnicas que se van a comentar en este apartado tratarán
de extinguir la respuesta emocional condicionada mediante la exposición repetida y
deliberada a los estímulos generadores de ansiedad sin que ocurran las consecuencias
temidas, rompiéndose de esta forma la asociación que se había establecido (extinción).
Una mayor duración de la exposición permitirá que se produzca antes la habituación a la
ansiedad y, por consiguiente, una extinción más rápida.

Se han empleado diversas técnicas de exposición para reducir la ansiedad en


prácticamente todos los programas de tratamiento que tratan las alteraciones de la imagen
corporal. A lo largo de este apartado, se expondrán las que cuentan con mayor apoyo
empírico para tratar dichos trastornos. Téngase en cuenta que para que la exposición sea
más eficaz, previamente se ha debido entrenar al paciente en técnicas cognitivas, como
por ejemplo la reestructuración cognitiva, de modo que las pueda emplear para la

207
identificación y el desafío de los pensamientos negativos automáticos relacionados con su
propio cuerpo.

A) Técnica de exposición gradual en vivo con prevención de respuesta

La exposición gradual con prevención de respuesta consiste en exponerse poco a


poco, de forma prolongada, a las situaciones generadoras de malestar suprimiendo la
respuesta de evitación y las conductas de seguridad que permiten alejar la respuesta de
ansiedad u otras emociones negativas. De esta forma, el paciente aprenderá que puede
enfrentarse a la situación sin que ocurran las consecuencias negativas que teme y
anticipa. A continuación, se explica la forma de proceder.

Aplicaciones: Trastorno dismórfico corporal, anorexia y bulimia nerviosas, dismorfia


muscular, obesidad (cuando existe insatisfacción con la imagen corporal).

Procedimiento:

1.Identificación de conductas de evitación: En primer lugar se pide al paciente que


elabore una lista con las situaciones que tiende a evitar por el malestar que le
produce la mera exposición de su cuerpo o partes de éste.

2.Hacer una jerarquía: Paciente y terapeuta elaboran una jerarquía por escrito con las
situaciones identificadas exponiéndolas en orden de mayor a menor ansiedad. Al
lado, se pueden situar dos columnas; una donde se colocará un número de 0 a 100
en función de la ansiedad que genere (0 ninguna ansiedad, 100 ansiedad máxima)
y otra, en función de la tendencia a evitar esa situación (0 no se evita, 100 siempre
se evita). En el cuadro 6.11 se expone un ejemplo de registro de una persona que
piensa que su piel es demasiado blanca y le produce pavor exponerse a situaciones
donde otros puedan ver el color de la misma.

Cuadro 6.11. Situaciones temidas, grado de ansiedad y evitación de las mismas

208
3.Seleccionar una situación de la jerarquía y preparar la exposición: se selecciona una
situación que produzca una ansiedad relativamente baja. Se recomienda empezar
por una situación que produzca 20 o 30 puntos de ansiedad, ya que más baja sería
demasiado sencilla. Este es un momento clave en donde se deben indagar los
miedos, las predicciones o anticipaciones, así como las conductas de seguridad
para neutralizar la ansiedad.

-Identificación de predicciones y pensamientos negativos. El paciente detallará


aquellos aspectos que piensa que ocurrirán durante la situación. Una buena
predicción debe detallarse antes de la exposición, ser muy específica y
concreta. Por otra parte, se identificarán los pensamientos negativos que el
paciente cree que le abordarán durante la exposición y se le instruirá sobre
cómo reemplazarlos por otros más racionales y objetivos, de esta forma irá
más preparado cuando se enfrente a ella.

-Identificación de rituales y conductas de neutralización. Se pide al paciente que


identifique aquellas conductas que puede realizar en la situación para evitar
o escapar de la ansiedad. Es importante incidir en su eliminación, en caso
contrario, la exposición no servirá para nuestro objetivo y el paciente no
podrá aprender que las cosas pueden salir bien sin necesidad de realizar
ningún ritual o conducta neutralizadora.

-Identificar los objetivos a conseguir con la exposición. Los objetivos deben ser
concretos y realistas. Es necesario tener en cuenta que el objetivo de la
exposición no es la ausencia de la ansiedad ("no sentir ansiedad") o hacerlo
perfectamente; simplemente se basa en ser capaz de realizar la conducta sin

209
neutralizaciones y durante el tiempo pactado. El objetivo último de la
exposición es que la persona adquiera la libertad de poder elegir estar
presente en una situación que le era incómoda y que tendía a evitar.

-Consejos para realizar una exposición adecuada. Al paciente se le dan algunas


pautas como las siguientes: no estar permanentemente observando a la gente
para comprobar si lo miran, no distraerse de la ansiedad pensando en otra
cosa, no disimular con ropa o complementos la/s parte/s del cuerpo que
generan malestar, y permanecer en la situación el tiempo suficiente, de
forma que podrá comprobar que al principio la ansiedad es muy alta y que a
medida que permanezca en la situación la ansiedad tenderá a disminuir.
Recordarle que cuantas más veces se exponga, menor ansiedad sentirá y
durará menos tiempo. La exposición se hará sin haber tomado alcohol,
drogas o medicamentos (como por ejemplo benzodiacepinas) antes o
durante la exposición.

Se puede entregar al paciente una ficha, en la que se escriba de forma


detallada todos los aspectos comentados anteriormente, de modo que pueda
tenerlos presentes durante la exposición. También se recomienda entregarle otra
ficha que rellenará una vez haya finalizado la exposición (como se explica más
adelante en el texto).

4.Realización de la exposición. El paciente se expondrá a la situación pactada. La


exposición se puede realizar con el terapeuta, un coterapeuta, o en solitario. Para
que la exposición sea eficaz es recomendable que ésta sea duradera (entre unos 45
y 60 minutos) y se realice diariamente si es posible. Cada situación de exposición
se repetirá hasta que la ansiedad se haya reducido significativamente a un nivel 10
o 20.

5.Después de la exposición. El paciente rellenará un registro en el que describa la


ansiedad que sintió al principio, en medio, y al final de la exposición utilizando una
escala de 0 a 100 para evaluarla (un ejemplo en el cuadro 6.12). Si el paciente
observa que la ansiedad no disminuye, se tendrá que planificar la exposición de
otra forma. Si experimenta una ansiedad muy elevada, se revisará la jerarquía y se
empezará por una situación más asequible. En el registro también es importante
que el paciente escriba si consiguió sus objetivos, si se cumplieron sus predicciones
negativas y lo que aprendió en la exposición (Phillips, 2009). Este registro será
entregado y discutido en la siguiente sesión con el terapeuta.

210
Finalmente, el paciente se reforzará por los logros conseguidos tras la exposición.

Aparte de realizar el registro, se le puede pedir al paciente que represente los


resultados en una gráfica para que pueda ver claramente su evolución. Cada situación se
registra en una gráfica diferente. A continuación, pueden observarse los resultados en la
figura 6.1 acerca de la situación "hablar con alguien a 30 cm de distancia". En el eje de
ordenadas se representa el nivel de ansiedad y en el eje de abscisas cada situación de

211
exposición.

Figura 6.1. Aplicación de la exposición a la situación "hablar con alguien a 30 cm de


distancia".

B) Entrenamiento ante el espejo

Los pacientes con trastornos de la imagen corporal tienen una relación particular y
angustiosa con los espejos; unos evitan mirarse para tratar de no pensar en los defectos y
no sentirse mal (componente fóbico), y otros lo hacen de forma repetitiva e invirtiendo
un tiempo excesivo mirando su defecto para comprobar si se ha conseguido disimular o si
ha cambiado (componente compulsi vo), incluso no es infrecuente que alternen estos dos
estados (o sistemas de afrontamiento del malestar) según su estado de ánimo. Con el
entrenamiento ante el espejo se pretende que el paciente mantenga una relación sana con
las superficies reflectoras (como un espejo, pero no sólo), sea capaz de mirarse a los
mismos cuando sea necesario, sin realizar continuas comprobaciones, reduciendo al
máximo los pensamientos negativos automáticos y, por consiguiente, sintiéndose menos
angustiado.

El fundamento de esta técnica sería el descondicionamiento de la ansiedad que


produce el propio cuerpo. El cuerpo actuaría como estímulo condicionado (o estímulo
fóbico) y las autoverbalizaciones negativas hacia él como estímulo incondicionado que da

212
lugar a sentimientos negativos como la ansiedad o el disgusto, y finalmente la evitación.
Durante la exposición al cuerpo, el paciente se expone ante el espejo, sin valorarlo
negativamente, lo que le lleva a la extinción de los sentimientos negativos. La exposición
repetida y prolongada con el estímulo condicionado "ver el propio cuerpo" se supone que
induce la disminución de la reactividad negativa condicionada mediante la prevención del
refuerzo negativo (evitación).

1.Preparación de la exposición. Esta fase es tan importante como la mera exposición,


ya que si no se tienen en cuenta los detalles que se describen más abajo, la
exposición puede fracasar o no ser tan efectiva. Se ha corroborado que esta
técnica mejora las valoraciones y sentimientos hacia el propio cuerpo.

-Elaboración de lista con partes del cuerpo: se elabora un listado en el que


aparecen todas las partes del cuerpo ordenadas de la cabeza a los pies (ojos,
pestañas, cejas, cabello, orejas, nariz, dientes, boca, barbilla, cuello,
hombros, pechos, brazos, muñecas, manos, cintura, abdomen, caderas,
glúteos, muslos, rodillas, pantorrillas, tobillos y pies). Esta relación permitirá
que, durante la exposición, el paciente evite focalizar la atención únicamente
en ciertas partes que le resultan desagradables (Phillips, 2009).

-Instruir en la forma de describir las partes del cuerpo: se enseña al paciente la


diferencia entre hacer una evaluación que supone una valoración subjetiva
(atractivo/desagradable, bueno/malo) y una descripción, algo que es
realmente objetivo (ojos castaños, pelo rubio, largo y liso, cejas finas y
arqueadas, etc.). De forma que el paciente debe describir cada parte de su
cuerpo de forma imparcial y precisa como si estuviera describiendo su
cuerpo a una persona ciega. Así las evaluaciones negativas del tipo "estoy
gordo/a" o "tengo un pelo grasiento y espantoso" se verán mermadas. Se
deben usar términos como el color, la textura, la proporción, forma y
simetría. Por otro lado, se describirá la altura y la complexión. De esta
manera, se pretende que cuando la persona se vea en un espejo para asearse
o maquillarse, utilice esta forma de proceder en lugar de emitir una
valoración. Como lo normal es que la persona no esté habituada a describir
su cuerpo sin someterlo a crítica, se le propone como tarea para casa
generar otras formas de describir su apariencia.

Aspectosa tener en cuenta: uno de los aspectos importantes a pactar con la


persona es la vestimenta, ya que muchos pacientes tienden a ocultar su
cuerpo con ropa holgada. Es preferible que comience a practicar la
exposición con ropa ajustada para que pueda observar mejor las partes de
su cuerpo y silueta. Los ejercicios de exposición se llevarán a cabo en la
consulta y en casa, de forma que en ésta, el paciente pueda exponerse cada

213
vez con menos ropa hasta que finalmente lo pueda realizar desnudo. Hay
que incidir en que la exposición se hará sin maquillaje y sin haberse
realizado ningún tipo de arreglo que suponga una neutralización del malestar.
Resulta primordial no detenerse en la/s parte/s del cuerpo que no gustan y
tratar de dedicar el mismo tiempo que a las demás.

Modode realización: el paciente se coloca delante de un espejo de cuerpo


entero a un un metro de distancia aproximadamente. Es recomendable que
el espejo tenga dos alas y pueda obtenerse un ángulo de 45°, para que así
pueda tener una visión frontal y lateral de su cuerpo. La lista se colocará
delante del paciente de forma que esté visible. Éste deberá leer cada parte
del cuerpo que aparece en la lista y observarla. Se le insta a que la describa
de forma objetiva y sin someterlo a crítica. Una vez que el paciente ha
terminado, se le pide que describa su cuerpo en globalidad para así intentar
adoptar una visión más holística de éste, en vez de centrarse exclusivamente
en los defectos percibidos. El paciente se expondrá ante el espejo realizando
el ejercicio durante al menos 10 minutos diarios.

Objetivo: ser capaz de mirarse al espejo sin someter a crítica ninguna parte del
cuerpo.

2.Exposición. La primera exposición se realiza en la consulta, de forma que el


terapeuta pueda corregir y proporcionar retroalimentación sobre la for ma de
proceder. El paciente describe cada parte de su cuerpo y su cuerpo de forma
integral.

3.Después de la exposición. Se recomienda que el paciente rellene un registro en el


que describa el nivel de ansiedad (0 mínima ansiedad, y 100 máxima), los
sentimientos y pensamientos experimentados durante la realización del ejercicio de
exposición. Éstos serán discutidos con el terapeuta y se reforzará positivamente
por los logros conseguidos.

C) Variantes

La exposición al espejo puede aplicarse junto a otros procedimientos como la


disonancia cognitiva o el mindfulness. La forma de llevarla a cabo sería la misma que la
comentada anteriormente, la única diferencia está en el contenido de la descripción de las
partes del cuerpo.

Exposición caracterizada por el proceso de disonancia cognitiva. Los participantes


describen los aspectos positivos de sus cualidades físicas, emocionales, intelectuales y
sociales mientras se miran al espejo (Stice, Chase, Stormer y Appel, 2001; Stice,

214
Marti, Spoor, Presnell y Shaw, 2008; Stice, Presnell, Gau y Shaw, 2007). El hecho de
que una persona con insatisfacción corporal se exponga a aspectos positivos hará que
se complemente su yo y se produzca la disonancia cognitiva (Luethcke, McDaniel y
Becker, 2011; Stice et al., 2001). Este tipo de intervención ha resultado eficaz para
reducir la internalización del ideal de delgadez, insatisfacción corporal, dietas, afecto
negativo y síntomas bulímicos (Stice et al., 2001).

Procedimiento. Cuando se pronuncia cada parte del cuerpo se le propone que se diga
"me gusta que mi [parte del cuerpo correspondiente] sea [...]. A menudo, las personas
no son capaces de decir algún comentario positivo sobre alguna parte de su cuerpo, se
le permiten comentarios positivos sobre su función.

Exposición con mindfulness. El fundamento de esta técnica es el mantenimiento de


una mente sin prejuicios, que es incompatible con la actitud de alguien que está
insatisfecho con su aspecto físico. Se trata de colocar al individuo frente al espejo
mientras va comentando sin reparos o peros y en voz alta cada parte de su cuerpo.

Procedimiento. El paciente debe ser entrenado en mindfulness o atención plena a


través de sesiones presenciales y práctica fuera de ellas. Jon Kabat Zinn (1990) define
la atención plena como "una habilidad que consiste en centrar la atención de modo
intencional, en un objeto, en el momento presente y sin juzgar". Esta habilidad se
adquiere de forma progresiva y con mucha práctica, tratando de ser conscientes del
momento presente (se puede trabajar por medio de la meditación). Una vez esté
entrenado se le expone ante un espejo de cuerpo entero. Se le enseña a adoptar una
visión de su cuerpo holística en lugar de selectiva, se le alecciona para que se centre
en cada una de las partes del cuerpo, no sólo las que le producen angustia y las
describan sin juzgarlas, teniendo en cuenta el momento presente (Wilson, 1999;
2004). El objetivo de esta intervención es ayudar al paciente a procesar los
pensamientos automáticos de forma que no se detengan en el pasado ni en el futuro.
El énfasis está en la aceptación de uno mismo y la tolerancia de sentimientos
negativos que se están experimentando en el momento, no en evitarlos ni
modificarlos. Esta técnica se basa en la atención selectiva, en el hecho de que las
imperfecciones reales y percibidas son las mantenedoras de las preocupaciones acerca
de la forma y el peso. La no aceptación de uno mismo genera frustración y afecto
negativo, y la persona queda atrapada en un círculo vicioso donde predomina la
angustia (Delinsky y Wilson, 2010).

D) Realidad virtual

El creciente desarrollo de las nuevas tecnologías ha permitido la posibilidad de crear


herramientas terapéuticas muy prometedoras. La tecnología de la realidad virtual ofrece
un enfoque innovador para el tratamiento de los trastornos de la imagen corporal.

215
Los tratamientos mediante realidad virtual permiten exponer al sujeto a un entorno
virtual tridimensional con el que trabajar de una forma más realista, segura y ventajosa,
permitiendo al sujeto la interacción con su entorno. Riva, Melis, y Bolzoni (1997) fueron
los pioneros en crear un software de realidad virtual para tratar la insatisfacción con la
imagen corporal The Virtual Body Project (VEBIM). Primero, lo aplicaron a población
no clínica, usando cinco escenarios para intervenir en los problemas de la insatisfacción
corporal. Una vez probaron su eficacia, lo ensayaron con una paciente con anorexia
nerviosa (Riva, Bacchetta, Baruffi, Rinaldi y Molinan, 1999) y, más tarde, con pacientes
con obesidad, trastorno por atracón y trastornos alimentarios, obteniendo resultados
ampliamente satisfactorios (Riva, Bacchetta, Baruffi, Cirillo y Molinari, 2000; Riva,
Bacchetta, Cesa, Conti, y Molinari, 2004). Estos autores han mejorado su herramienta,
llamándose ahora Virtual Reality for Eating Disorders Modfcation (VREDIM). Usando
esta nueva versión, los autores han creado la llamada "Terapia Cognitiva Experiencial",
un enfoque a corto plazo, integrado, orientado al paciente y centrado en el
descubrimiento individual. Se trata de un tratamiento multifactorial para los trastornos de
alimentación y obesidad que combina la tecnología de la realidad virtual junto con
técnicas cognitivas conductuales, psicoeducación nutricional, ejercicio físico y
medicación (en los casos que la requieren). Este nuevo enfoque ha demostrado mejorar
la satisfacción corporal, la autoeficacia, la reducción de conductas de evitación, la
ampliación de comportamientos adaptativos y la normalización de patrones de ingesta en
obesidad y trastornos alimentarios (Perpiñá, Ferrero, Carrió y Roncero, en prensa; Riva,
Bacchetta, Cesa, Conti y Molinari, 2003; Riva et al., 2004).

En nuestro país Perpiñá, Botella y Baños, (2000) son las figuras más destacadas
como creadoras de software para el tratamiento de diversos trastornos psicopatológicos
mediante realidad virtual. Para la intervención sobre la distorsión de la imagen corporal,
crearon una herramienta llamada Virtual & Body para corregir los sesgos cognitivos en
torno al peso y figura en personas con trastornos alimentarios (Perpiñá et al., 2000).
Según se conoce, es el único programa en castellano que utiliza la realidad virtual para
tratar este tipo de trastornos. A continuación, se presenta un resumen del programa.

Antes de comenzar con el uso del programa, se deberá pesar al sujeto y hallar su
IMC. El programa cuenta con seis escenarios virtuales: un primer escenario neutro, que
sirve para familiarizar al sujeto con el manejo del programa. El segundo escenario es una
cocina, donde hay alimentos (algunos considerados prohibidos, como pizza,
hamburguesa; y otros más saludables, manzana o lechuga), y una báscula. El sujeto
deberá comer virtualmente y después estimar su peso. En este escenario se podrá evaluar
y trabajar la sobrestimación del peso así como las ideas irracionales en torno a la comida.
El tercer escenario es una sala de exposiciones, donde hay fotografías de personas de
ambos sexos con peso normal, modelos, personas con obesidad, y con anorexia nerviosa.
Proporcionándole la altura de cada persona, se le pide al sujeto que estime el peso de

216
cada una. Con este ejercicio se intenta enseñar que el peso es un concepto relativo y
depende del sexo, la estatura, la constitución y la edad. Además, se le enseña a manejar
el índice de masa corporal, así como a evaluar y cuestionar la tendencia del sujeto a
comparar su cuerpo con el de otras personas. El cuarto escenario cuenta con dos espejos
y dos maniquíes (uno indeformable en dos dimensiones, que corresponde con sus
dimensiones reales y otro deformable en tres dimensiones, producto de la propia
estimación corporal). Mediante la retroalimentación proporcionada por el programa y su
discusión racional, el sujeto podrá aprender a estimar correctamente las dimensiones de
las distintas partes de su cuerpo, modificándose así su distorsión y mejorando la actitud
ante el mismo. El quinto escenario se desarrolla en una sala donde hay varias barras
verticales colocadas en el centro de la habitación. El sujeto debe quitar barras hasta que
estime que su cuerpo de perfil podrá pasar por el hueco que ha dejado. El objetivo
consiste en evaluar el cuerpo de perfil. El sexto escenario es una sala con espejos y cinco
maniquíes (tres moldeables y dos indeformables). El sujeto tiene que moldear cada
maniquí en función de: cómo se ve, cómo lo ve una persona significativa para él y cómo
le gustaría ser. Después se comparará con su figura real y la figura saludable (los dos
maniquíes indeformables). Uno de los objetivos es que el sujeto tome conciencia de su
distorsión y el papel que desempeña en el mantenimiento de su trastorno.

El programa descrito anteriormente junto a otras técnicas cognitivas conductuales


(psicoeducación, reestructuración cognitiva, exposición, entrenamiento en autoestima,
actividades gratificantes corporales y prevención de recaídas) ha resultado más eficaz que
los tratamientos tradicionales en pacientes con trastornos alimentarios, mejorando no sólo
la alteración de la imagen corporal sino también la patología alimentaria y la
psicopatología general (Botella et al., 2004; Perpiñá et al., 1999). La mejoría, además, se
ha constatado al año del tratamiento (Perpiñá, Marco, Botella y Baños, 2003; Perpiñá,
Marco, Botella y Baños, 2004).

E) Desensibilización sistemática

La desensibilización sistemática (DS) se basa en el principio de inhibición recíproca,


esto es: la asociación entre un estímulo ansiógeno y una respuesta incompatible con la
ansiedad (por ejemplo, la relajación) facilita el condicionamiento de una respuesta
antagónica a la ansiedad o, dicho de otro modo, la ansiedad se inhibiría por medio de la
respuesta opuesta, dando lugar a un proceso de contracondicionamiento.

La DS se ha utilizado para reducir la ansiedad que producen ciertas partes del cuerpo,
la apariencia, la forma, la silueta, o el peso, y eliminar las conductas motoras de evitación
o escape. Actualmente no es una técnica de primera elección pues las modalidades
comentadas anteriormente han dado mejores resultados. A continuación, se describirán
los pasos que se han de seguir para la correcta aplicación de la técnica de DS.

217
1.Selección de una respuesta incompatible con la ansiedad y entrenamiento. Se
recomienda utilizar una respuesta que fisiológicamente sea incompatible con la
ansiedad, una de las más usadas y recomendadas ha sido la relajación muscular
progresiva de Jacobson (1938). Se entrena al pacien te en esta técnica, no siendo
necesario que se consiga una respuesta de relaj ación muy profunda.

2.Entrenamiento en el empleo de las unidades subjetivas de ansiedad (USAS). Las


USAS marcan la intensidad de la respuesta de ansiedad medidas en un rango de 0
a 100 (donde 0 sería la mínima ansiedad y 100 la ansiedad máxima). Se utilizan
para graduar las situaciones evocadoras de ansiedad y para evaluar la respuesta de
relajación.

3.Elaboración de lista y jerarquía de situaciones ansiógenas. Se instruye al paciente


para que elabore una lista en la que aparezcan aquellas situaciones, personas,
objetos que en relación con su imagen corporal le produzcan ansiedad. Terapeuta
y paciente seleccionarán una situación y elaborarán una jerarquía (de unos 10 o 15
ítems aproximadamente) con las situaciones ordenadas, desde la que apenas
producen ansiedad hasta la que más ansiedad provoca. Para facilitar la tarea, se
recomienda preguntar al paciente, cuál es la situación más aterradora que ha
experimentado o que imagina que podría sucederle (relacionada con la alteración
de la imagen corporal), a ésta se le asigna 100 USAS, luego pedirle que exponga la
situación más relajante que ha experimentado, asignándole a ésta 0 USAS, y
después una situación intermedia (50 USAS). Hecha esta asignación será más fácil
la gradación. A continuación, en el cuadro 6.13 se presenta un ejemplo de una
jerarquía para descondicionar el miedo que muestra un paciente a exhibir su
cuerpo ante amigos y compañeros en los vestuarios de un gimnasio. Dicho
paciente considera que su cuerpo no es lo suficientemente voluminoso en cuestión
de masa muscular y cubre brazos y piernas con ropa para que no pueda percibirse
su "escasez" de musculatura. Evita situaciones como ir a la playa o a la piscina, o
desnudarse en los vestuarios del gimnasio. Teme que sus amigos o compañeros lo
llamen "endeblucho" y se rían de él.

Una vez elaborada la jerarquía, con la ayuda del paciente se describe cada
ítem de forma detallada, concreta y realista en una tarjeta (téngase en cuenta
que cuantos más detalles aparezcan mejor se desarrollará la escena). Puede
haber numerosas situaciones que produzcan ansiedad; si ocurre esto, se hará
una jerarquía para cada situación que deseemos descondicionar. Cuando
hayamos descondicionado algunas situaciones nos daremos cuenta que las
variaciones de esa situación probablemente se hayan descondicionado
(generalización).

218
Cuadro 6.13. Ejemplo de la jerarquía de situaciones ansiógenas en un caso de
insatisfacción con la masa muscular

4. Procedimiento.

-Desensibilización sistemática en imaginación. Se coloca al paciente en una silla


cómodamente y se le pide que cierre los ojos y trate de relajarse con la
técnica que se le ha enseñado. Le instamos a que mueva suavemente el
dedo índice cuando se encuentre relajado. En ese momento se describe un
ítem neutro (por ejemplo, que está sentado en un parque mirando un árbol).
Este ítem indicará si el sujeto tiene buena capacidad imaginativa. En el caso
de que no fuera así, sería necesaria entrenarla antes de avanzar con la
técnica. Supongamos que el sujeto es capaz de imaginar vívidamente las
situaciones. Se comienza entonces por describir el primer ítem de la
jerarquía y se pide al paciente que lo imagine de la forma más intensa

219
posible. Se le alecciona para que cuando experimente ansiedad haga un leve
movimiento con el dedo; una vez ocurra esto se deja de describir el ítem y
se le indica que vuelva a relajarse. Si no señalara ansiedad se le mantiene
durante unos 15 o 20 segundos imaginando la situación descrita, después se
le indica que se relaje (la duración de la relajación debe ser al menos del
doble de tiempo que la presentación del ítem). A medida que se avanza se
puede incrementar progresivamente el tiempo de exposición, aumentando
igualmente el tiempo de relajación. El ítem se presentará varias veces hasta
que el sujeto no haya experimentado ansiedad en tres presentaciones
seguidas. El reforzamiento operante de los logros conseguidos aumentará la
eficacia de la DS. En cada sesión de exposición se pueden desensibilizar de
3 a 4 ítems, es importante comenzar en la sesión posterior por el último
ítem desensibilizado para así consolidar el aprendizaje.

Desensibilización sistemática en vivo. La diferencia con el procedimiento


anterior es que las situaciones se descondicionan de forma directa en la vida
real. Este procedimiento es más incómodo. En algunas de estas situaciones
puede estar presente el terapeuta o un coterapeuta aleccionado para aplicar el
procedimiento y servir como modelo para la emisión de las conductas que se
han propuesto en la jerarquía.

La técnica de exposición al espejo puede realizarse mediante la desensibilización


sistemática. El procedimiento sería casi igual que el explicado anteriormente, la única
diferencia es que previo a la exposición se ha elaborado una jerarquía de partes del
cuerpo ordenadas desde la que más ansiedad genera a la que menos. Inicialmente la
exposición se lleva a cabo en la consulta comenzando por la parte que menos ansiedad
genera y practicando la técnica de relajación. Sería recomendable que el paciente se
expusiera en casa a los ítems desensibilizados en las sesiones.

F) Ventajas e inconvenientes de las distintas técnicas de exposición

A continuación, se expone en el cuadro 6.14, las distintas técnicas de exposición que


se han descrito a lo largo del capítulo con sus respectivas ventajas e inconvenientes para
facilitar la elección de las mismas en función de las posibilidades y circunstancias del
terapeuta.

Cuadro 6.14. Técnicas de exposición: ventajas e inconvenientes

220
221
6.3.6. Técnicas operantes

•Programación de actividades y actividades corporales placenteras

La programación de actividades placenteras es un componente básico de la


intervención con pacientes con alteración de la imagen corporal. Este tipo de técnica es
muy empleada con los pacientes que presentan trastornos ansiosos y depresivos. Con
esta propuesta se pretende que el paciente permanezca activo y realice actividades que le
ayuden a sentirse mejor consigo mismo. Al igual que las demás técnicas expuestas en
este capítulo, deben adaptarse al paciente en cuestión, como un ejercicio más de
exposición (en este caso facilitando el aumento en la probabilidad de obtención de un
refuerzo positivo) en el que se vaya avanzando progresivamente.

El ejercicio físico ejerce efectos muy positivos sobre la imagen corporal. Sonstroem
(1997) defiende que el ejercicio físico favorece la percepción de autoeficacia física
(creencias acerca de las propias capacidades para realizar determinadas tareas físicas)
produciendo una mejora en la imagen corporal. Dicho progreso se obtiene a través de la
sensación de control personal, dominio físico y competencia. Se han contrastado los
beneficios en personas con obesidad o sobrepeso, y en enfermedades físicas como el
cáncer, la esclerosis múltiple o las enfermedades cardiovasculares. En pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria o alteraciones dismórficas, el ejercicio tiene que ser
muy controlado, de forma que no se utilice como medio para adelgazar o muscularse.
Para ello, según el caso, se limita el tiempo y el tipo de actividad y se proponen ejercicios
distintos a los que el paciente usa habitualmente para ese medio. Siguiendo los enfoques

222
de tercera generación, se incita a la experiencia de focalización y atención plena,
poniendo énfasis en el uso del ejercicio físico como actividad placentera en sí misma,
centrada en el disfrute, y no como un medio para la delgadez o la musculación. Se alienta
a que el paciente aprenda a identificar las sensaciones que se producen en su cuerpo,
focalizando la atención en su respiración, el movimiento de cada parte del cuerpo, el
entorno en el que se está realizando el ejercicio, la sensación de cansancio y el bienestar
fruto de una actividad sana.

Inicialmente a Pablo (caso expuesto en el capítulo 1), se le propuso que diera un


paseo de 5 minutos. Cada día iría incrementando un par de minutos. Con posterioridad
se acordó con él que, tras caminar un buen rato (normalmente media hora), tratase de
correr un par de minutos. De este modo, también aumentó el momento de carrera
continua tras el paseo. Pasadas unas semanas fue capaz de correr 20 minutos. Consiguió
perder algo de peso, se veía más atractivo, y había conseguido hacer y, sobre todo
disfrutar, con una actividad que siempre le había desagradado y nunca se había visto
capaz de realizar. Reconoce que no es el tipo de acción que deseaba hacer, pero aprecia
que a menudo ya no lo toma como una obligación pesada, que la echa de menos cuando,
por alguna circunstancia, no puede llevarla a cabo, y que la toma como una iniciativa
lograda en su repertorio de conductas.

Existen muchos tipos de actividades placenteras distintas al deporte y que pueden


explorarse. Deben ser actividades sencillas, consensuadas con el paciente, y adecuadas a
su situación. El objetivo es disfrutar con su realización; algunas de las más sencillas y
comunes son: darse un baño relajante o masajes; visitar a algún amigo; pasear; grupos de
senderismo, pesca o caza; realizar labores de jardinería, cuidado y cría de mascotas;
bailar; salir a hacer fotografía; trabajar la madera o cualquier forma de bricolaje;
mecánica; tejer o coser; el barro; pintura, cerámica; tratar de aprender a tocar un
instrumento musical (se tenga la edad que se tenga); participar en actividades grupales del
tipo clubes deportivos, cofradías, agrupaciones de teatro, sociedades culturales en general
o de acción social o ciudadana, etc.

6.3.7. Técnicas fundamentadas en el aprendizaje social

• Entrenamiento en habilidades sociales e interpersonales

Los pacientes con alteración de la imagen corporal tienen especial dificultad para
participar en situaciones sociales o, más en general, problemas interpersonales debido a
una falta de asertividad, inseguridad en las relaciones con los demás, o ante el contacto
específico con una pareja por temores al rechazo, a equivocarse, a no gustar, a ser
criticado, o humillado, etc. Tiene lógica, la imagen corporal, como se decía en el primer
capítulo, es interactiva y su desarrollo es esencialmente social. En la mayoría de los

223
casos, estos déficits de habilidades sociales son previos al comienzo del trastorno,
acentuándose cuando se presenta el mismo.

-Aplicaciones: trastorno dismórfico corporal, anorexia y bulimia nerviosas, dismorfia


muscular, obesidad (por insatisfacción con la imagen corporal) y, en general,
cualquier alteración de la imagen corporal.

-Procedimiento: el objetivo del entrenamiento en habilidades sociales consiste en


conseguir que el paciente aprenda y utilice los elementos de la comunicación verbal
y no verbal de forma efectiva en sus interacciones sociales, que adopte una forma
de comunicación asertiva, sea capaz de interactuar socialmente sin refugiarse en
las conductas de seguridad, capaz de expresar sus sentimientos y opiniones sin
sentirse culpable, aceptar críticas o comentarios, hacer y recibir cumplidos, o
reconocer las propias capacidades y limitaciones.

1.Instrucciones. Consiste en explicar los aspectos más importantes de las


denominadas habilidades sociales e interpersonales. Se exponen los
componentes moleculares del comportamiento socialmente competente:
comportamentales (no verbales, paralingüísticos, verbales), cognitivos y
fisiológicos. Se plantea que focalizar la atención en su desarrollo facilita la
propia ejecución.

2.Modelado, desempeño de papeles y ensayo conductual. En suma, este


entrenamiento consiste en mostrar al paciente situaciones diversas y formas
socialmente adaptativas de comportarse (modelado). Por ejemplo, cómo
actuar si quiero decirle algo a alguien que me interesa y temo ser rechazado
por mi peso. Muchas de estas situaciones representan dificultades o
conflictos comunes a los que todos han de enfrentarse: desde que nos miren
y pregunten, hasta que hagan un comentario directo sobre nosotros y
nuestro aspecto físico. A menudo, las situaciones cali ficadas de adversas
suponen defender y mantener una posición personal. Se utiliza el
desempeño de papeles: el terapeuta adquiere el rol de alguien que puede
favorecer la ansiedad en el paciente y éste se autorepresenta; si la respuesta
es tímida-defensiva o ansiosa, se le sugieren otras respuestas y se inicia
nuevamente la dramatización, para inducir cambios en la conducta social del
paciente y/o exposición sistemática a situaciones sociales evitadas (Yaryura,
Neziroglu, Pérez Rivera y Borda, 2003).

El ensayo de conducta en el entrenamiento en habilidades sociales e


interpersonales funciona como una exposición pautada y en vivo. Se entrenan
recursos para poder desenvolverse en diferentes ambientes y ante diversas
personas, a la vez que se impide la expectativa ansiosa y la rumiación, centradas

224
típicamente en el aspecto corporal. Se pretende asimismo la eliminación de las
conductas que los pacientes utilizan para disminuir, evitar o disimular el defecto
ante la atención de los demás (acicalamiento, camuflaje, reaseguramiento verbal,
superficies reflectantes, etc.), hasta dejar totalmente visible el supuesto fallo o
defecto.

Los ensayos de conducta en sesiones de grupo son especialmente útiles para


el entrenamiento en habilidades sociales. Este formato, al permitir la puesta en
práctica de la habilidad aprendida con otras personas, proporciona
retroalimentación inmediata y se obtiene validez ecológica procedente de la
interacción de los otros (aprendizaje vicario).

3.Generalización al ambiente natural. Durante las sesiones, se ha de


promocionar la interacción social en lugares cotidianos o frecuentados por el
paciente como supermercados, lugar de trabajo, restaurantes, centros
comerciales, cines, teatros, bares, clubes, talleres de actividades creativas,
etc.; hablar con personas con distinto grado de vinculación afectiva o de
conocimiento sobre el problema del paciente; a una distancia cada vez
menor; durante más tiempo; procurando fijarse más en el disfrute y en el
contenido del mensaje hablado que suponer lo que piensan los demás, o si
se fijan en algún elemento de su aspecto. Precisamente por todo ello, se
trata de que los pacientes asuman convertirse en algún momento en foco de
atención de otras personas como un elemento inevitable de la actividad
social, e incluso que incluyan la posibilidad de que algo salga mal para
tomarlos como pasos de un proceso de aprendizaje continuo. La premisa
final es clara: la mayor experiencia es el mejor resultado.

En este sentido también se proponen sesiones para trabajar las habilidades


interpersonales mencionadas con la familia y/o pareja, pues en muchos casos, por
ejemplo, los trastornos de la conducta alimentaria se mantienen y empeoran por una
dinámica de interacción disfuncional en el entorno familiar. Volviendo al caso de Silvia
(expuesto como ejemplo más arriba), menciona en una sesión que cuando era pequeña
observaba que su madre cuando tenía alguna discusión con su padre dejaba de comer,
saltándose varias comidas en días. Cuando Silvia se enfadaba con sus padres adoptaba la
misma postura que su madre y ésta trataba de consolarla trayéndole pasteles.
Actualmente, su madre sigue dejando de comer cuando discute con su padre o con ella;
Silvia en los momentos de discusión con sus padres o pareja por algún motivo
relacionado con la alimentación, tira la comida y deja de comer de inmediato,
continuando la restricción hasta que se le pase el enfado (a veces ha pasado más de un
día). Su padre (con obesidad y con trastorno por atracón nocturno) no acepta que Silvia
acuda a terapia e insiste en que ella no tiene ningún problema (él tampoco reconoce el
suyo), atacándola mientras come cuando ingiere algún alimento que considera calórico.

225
En este caso hay una relación familiar disfuncional que gira en torno a la comida y
que debería tratarse mediante un enfoque que procure mejorar la interacción social entre
sus miembros. El primer objetivo con la familia fue la aceptación del problema
alimentario que presentaban, mediante una explicación del mismo tal y como se ha
comentado en el apartado de psicoeducación. Es importante explicar la influencia de sus
interacciones en el mantenimiento del problema alimentario de cada uno: el padre, la
madre y Silvia. En segundo lugar, fue necesario que observaran y abandonaran la forma
de comunicarse mediante el uso de la comida como castigo hacia el otro, enseñando
habilidades básicas como la expresión de opiniones y sentimientos, la petición de un
cambio de conducta, cómo responder a una crítica, etc. Estas sesiones se llevaron a cabo
en la consulta, enseñando el terapeuta mediante desempeño de roles una adecuada
interacción y proporcionando retroalimentación a lo largo de la puesta en práctica de las
situaciones trabajadas.

6.3.8. Prevención de recaídas

Para finalizar el tratamiento, se debe advertir al paciente de la necesidad de continuar


practicando las técnicas aprendidas pues, aunque la remisión sintomática tras la terapia
sea completa, es posible que haya reapariciones del problema, situaciones que hacen
perder la confianza, o complicaciones diversas. El objetivo es que el paciente sea su
propio terapeuta y pueda mantener los logros conseguidos.

Ante las situaciones estresantes y problemáticas son posibles las recaídas. Es


necesario señalar que si en algún momento el paciente está preocupado por su apariencia,
evita alguna situación o realiza algún ritual, no lo valore como un fracaso, sino como algo
que forma parte del proceso y, por tanto, será altamente deseable que siga practicando
las técnicas que ha aprendido para mejorar. Ha de recordarse al paciente que ya tiene las
herramientas, sólo tiene que volver a ponerlas en práctica. En el caso de que tuviera una
recaída en toda regla, ha de dejarse claro que no significa que todo lo que se ha trabajado
se haya tirado por la borda. Es importante anticipar y alertar del diálogo interno que en
estos casos puede surgir.

Para prevenir las recaídas, se identificarán las situaciones de alto riesgo. Puede
pedirse al paciente que piense en aquellos hechos que podrían ocurrirle y puedan poner
en peligro lo trabajado a lo largo de las sesiones, por ejemplo, una ruptura sentimental,
escuchar un comentario despectivo hacia sí mismo (es muy útil la visualización de la
situación), ganar peso. La práctica de estrategias de afrontamiento tiene que ver con lo
que se ha aprendido durante el tratamiento, por ejemplo, si surgen pensamientos
disfuncionales, se pondrá en práctica el debate racional propuesto en el apartado de
reestructuración cognitiva. Otra forma de prevenir las recaídas, es la práctica de
actividades placenteras, pues la inactividad, puede favorecer el afecto negativo e

226
incrementar la rumiación, ocasionando la reaparición de conductas compensatorias
problemáticas (evitaciones, comprobaciones, búsqueda de seguridad).

Terminado el tratamiento se realizarán sesiones de seguimiento cada tres meses, luego


cada seis meses y, por último, de forma anual, así se revisará el progreso del paciente y
se atenderán las dificultades que puedan surgir.

6.3.9. Terapias de tercera generación

Los nuevos enfoques de tratamiento de las alteraciones de la imagen corporal abogan por
una perspectiva experiencial. Se trata de dirigir el tratamiento según una perspectiva
multimodal, donde se incluyan representaciones mentales (pensamientos, sentimientos,
imágenes), componentes sensoriales (auditivos, visual, cenestésicos), componentes
somáticos, teniendo en cuenta siempre el contexto en el que ocurren y tratando de vivir
el momento presente. Esta perspectiva asume la insuficiencia de la filosofía de las
terapias de segunda generación (terapia cognitivo-conductual) que tratan de erradicar o
bloquear los pensamientos con el objetivo de cambiar la conducta (Hayes, 2004). De esta
manera, surgen las terapias de tercera generación dentro del marco de la terapia de
conducta.

Algunas de las terapias de tercera generación aplicables a los trastornos donde está
alterada la imagen corporal son: la Terapia dialéctica conductual (Linehan, 1993a y b) y
la Terapia cognitiva basada en mindfulness (Scherer-Dickson, 2004; Segal, Teasdale y
Williams, 2004; Segal, Williams y Teasdale, 2002). Estos enfoques tienen en común la
aceptación de la experiencia del momento presente.

A) Terapia dialéctica conductual

La terapia dialéctica conductual fue creada por Marsha M.Linehan para el tratamiento
del trastorno límite de la personalidad. El objetivo de este tratamiento es enseñar a los
pacientes nuevas formas de modular su experiencia emocional. Basándose en una
adaptación de la terapia dialéctico-conductual de esta autora, Wiser y Telch (1999)
crearon un programa de tratamiento para pacientes con trastorno por atracón. Safer,
Telch y Chen (2009) publicaron un manual de tratamiento muy completo inspirándose en
el programa de Wiser y Telch (1999) aplicable al Trastorno por Atracón (TA) y Bulimia
Nerviosa (BN). El fundamento de esta terapia está basado en que el núcleo central de los
problemas que sufren las personas con TA o BN se debe a una inadecuada regulación de
sus emociones (Wiser y Telch, 1999; Goldfield, Adamo, Rutherford y Legg, 2008). Esta
inhabilidad lleva a la purga y atracones como forma de controlar las emociones. Por
tanto, el objetivo principal de la terapia gira en torno a la enseñanza de una adecuada
gestión y regulación emocional para eliminar los atracones compulsivos, las conductas

227
purgativas, y obtener el control sobre los propios comportamientos. El tratamiento consta
de tres módulos: habilidades de mindfulness, habilidades de regulación emocional y
habilidades de tolerancia al estrés.

Las habilidades de mindfulness ayudan al paciente a observar sin prejuicios, describir


y experimentar el momento presente, facilitando ser más consciente de los propios
impulsos disminuyendo así que se produzcan los atracones, las conductas de purga, y
facilitando la toma de consciencia y el disfrute de los alimentos que está consumiendo.
Las habilidades de regulación emocional pretenden que el paciente aprenda a identificar,
gestionar adecuadamente sus emociones y que comprenda su función. Para ello se les
enseña a aumentar la atención hacia sus emociones y aumentar el número de actividades
positivas en sus vidas para reducir la vulnerabili dad a la emocionalidad negativa. Una
regulación adaptativa requiere etiquetar correctamente las emociones, supervisarlas,
modificar las reacciones emocionales y aceptar las mismas cuando no es posible que las
emociones cambien a corto plazo. Las habilidades de tolerancia al estrés tienen como
objetivo enseñar al paciente estrategias que le sirvan para aceptar y tolerar la ansiedad y
el dolor en situaciones que no se pueden controlar. Se trata de que el paciente entienda
que el dolor forma parte de la vida y que intentar negarlo, ocultarlo o evitarlo sólo sirve
para aumentar el sufrimiento. Se enseñan ejercicios como observar la respiración,
intentar calmarse mediante relajación, realizar una media sonrisa (relaja los músculos
faciales y facilita la aceptación interna), pensar en cómo mejorar el momento, y pensar
en los pros y contras de la situación.

B) Terapia cognitiva basada en mindfulness

La práctica de la atención plena ha mostrado eficacia para reducir el peso en personas


con sobrepeso (Tapper et al., 2009) y disminución de la ingesta compulsiva de alimentos
(Kristeller y Hallett, 1999); además promueve la autoaceptación y disminución del juicio
crítico, lo que hace mejorar los patrones de restricción alimentaria. Otro elemento
beneficioso de la atención plena es que disminuye la acción de comer en ausencia de
hambre. El mindfulness incluye ejercicios como la toma de conciencia de la respiración,
el llamado bodyscan, que consiste en focalizar la atención hacia el interior, atendiendo a
los pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales. Esta técnica ha sido empleada
en la BN y TA como método para considerar los estados internos de hambre y saciedad.
Alberts, Thewissen y Raes (2012) adaptaron un programa de tratamiento propuesto por
Segal, Williams y Teasdale (2002) consistente en cinco componentes: comer siendo
conscientes de sensaciones; ser conscientes de las sensaciones físicas de hambre y
saciedad; tomar consciencia de los sentimientos y pensamientos en torno a la
alimentación (habla interna, expectativas, creencias, etc.); aceptar y no someter a juicio
esos pensamientos y sentimientos; y toma de conciencia y cambio de patrones
alimentarios y realización de ejercicio fisico.

228
En pacientes con TA y BN no sólo se observa una mala gestión de las emociones, se
ha constatado que existe una desregulación de la conciencia interoceptiva, los
mecanismos de apetito y saciedad (Kristeller y Wolever, 2010). Estos autores proponen
un programa en el que se enseña a identificar las sensaciones de hambre física y los
distintos tipos de saciedad, dirigir la atención a los alimentos intentando conseguir
disfrutar del placer de pequeñas cantidades de alimentos, y con ello plantean un ejercicio
en grupo adaptado de Kabat-Zinn (1990). El ejercicio consiste en que a cada participante
se le dan tres uvas pasas, éste tiene que tratar de tomar plena consciencia de la
experiencia, con el objetivo de aprender a sentir y amplificar cada sensación, tomando
consciencia de los pensamientos y sentimientos de la experiencia de comer cada uva,
primeramente observando su forma, superficie, color, oliéndola, saboreándola y sintiendo
su textura. En cada sesión van aprendiendo a ganar en la consciencia de tomar distintos
tipos de alimentos. De cara a los alimentos calóricos consumidos en los atracones, se
trabaja con los participantes en comer diversos alimentos pertenecientes a esta categoría
(galletas, queso, dulces). Se trabaja la diferencia entre hambre física y hambre
emocional. Todo ello se pone en práctica diariamente y de forma progresiva,
comenzando por elegir una única comida y finalizando con realizar el ejercicio de
atención plena en cada comida.

6.3.10. Tratamiento farmacológico de los trastornos relacionados con la imagen corporal

En este apartado se plantean los principales tratamientos farmacológicos en los trastornos


de la imagen corporal. Tal y como se menciona en los capítulos 2 y 3, hay una gran
diversidad de trastornos y condiciones donde la imagen corporal está alterada. En
consecuencia, se han escogido los trastornos más representativos o más destacados para
referir este tipo de intervención. Se mencionan, por tanto, el trastorno dismórfico
corporal y los trastornos de la conducta alimentaria. Probablemente, otras patologías de
este ámbito de la imagen corporal no tengan un perfil de tratamiento muy diferente, salvo
que uno de los aspectos centrales tenga que ver con un desarrollo delirante.

A) Trastornos de la conducta alimentaria

Con relación al tratamiento farmacológico de los trastornos alimentarios puede


indicarse que hay mayor cantidad de datos y de resultados positivos principalmente en el
caso de la bulimia nerviosa (Kirszman y Salgueiro, 2002). El tratamiento adecuado
mediante ciclos secuenciales de distintos antidepresivos permite alcanzar tasas de
"abstinencia" de aproximadamente el 40%. La adición de la terapia cognitiva conductual
parece potenciar la eficacia de los antidepresivos. Además, el uso de estos fármacos
resulta útil en los trastornos de la conducta alimentaria porque presenta la ventaja
adicional de facilitar la pérdida de peso en los pacientes que sufren sobrepeso. La
mayoría de los autores proponen, para la bulimia nerviosa, un abordaje terapéutico

229
multidimensional donde se conjuguen la psicoterapia individual y grupal, las medidas
dietéticas y la farmacoterapia.

En el caso de la anorexia nerviosa, no se establece con la suficiente claridad la utilidad


de los psicofármacos excepto en la psicopatología concomitante (Fernández Aranda y
Turón, 1998; Schatzberg y Nemeroff, 2006; Turón y Turón, 2012). Dicho de otro modo,
en general se puede afirmar que aparte del tratamiento de algunas condiciones
comórbidas, como los trastornos obsesivos, fobias o la depresión, existe poco lugar para
el tratamiento farmacológico de la anorexia nerviosa (Kirszman y Salgueiro, 2002).

En cuanto al tratamiento farmacológico del trastorno por atracón, se ha comprobado


que la desipramina e imipramina reducen la frecuencia y duración de los atracones,
respectivamente, y que la fluoxetina es efectiva en promover la pérdida de peso en
obesos con trastorno por atracón. La psicoterapia es eficaz para establecer un patrón
alimentario regular (incluyendo autocontrol, exposición a comidas prohibidas, cambio en
las creencias erróneas sobre las comidas y entrenamiento en la prevención de recaídas)
(Guisado y Vaz, 2001).

B) Antidepresivos

De todos los tratamientos farmacológicos, los que se han mostrado más efectivos han
sido incuestionablemente los antidepresivos. Numerosos estudios de doble ciego avalan
esta afirmación: estas sustancias reducen la conducta bulímica por la activación de los
receptores serotoninérgicos postsinápticos a nivel central y periférico. La estimulación
central favorece la sensación de saciedad al actuar sobre el núcleo paraventricular del
hipotálamo medial; así se reduce el apetito global y la apetencia específica sobre los
carbohidratos. A nivel periférico, se estimula el sistema de saciedad y aparece una
respuesta rápida que limita la ingesta.

Hudson y Pope (1990) ya proponían como explicación la hipótesis de que la bulimia


pertenece a lo que se denomina espectro de los trastornos afectivos, trastornos de pánico,
trastorno obsesivo-compulsivo, déficit de atención con hiperactividad, bulimia nerviosa y
trastorno del control de los impulsos. Actualmente esta hipótesis se recoge bajo el
nombre de lo que muchos autores han denominado Trastornos del espectro del OC:
ludopatía, parafilias, trastorno dismórfico corporal, tricotilomanía, hipocondriasis,
trastorno de somatización, síndrome de la Tourette, autismo, trastorno de Asperger,
cleptomanía, trastornos del control de impulsos, trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad, bulimia y anorexia nerviosas (Stahl, 2010). En definitiva, se trata de regular
una respuesta emocional que hace proclive a la persona a realizar conductas impulsivas,
tal vez como una forma de disminuir la efectividad negativa.

230
C) Antidepresivos tricíclicos

Se ha observado que a corto plazo todos los antidepresivos tricíclicos son efectivos en
la reducción de atracones y vómitos, pero la tasa de recaídas a largo plazo es alta aunque
se mantenga el mismo fármaco y la misma dosis. Otro problema importante de estos
fármacos es la frecuente presencia de efectos secundarios, en especial los
anticolinérgicos. La hipotensión, sedación y el aumento de peso aparecen si se mantienen
de forma prolongada y son la causa principal de los abandonos de tratamiento.

D) Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)

Son los fármacos de nueva generación con los que se han obtenido los mejores
resultados hasta la actualidad. Han demostrado ser eficaces frente a placebo en todos los
estudios controlados, con una baja incidencia de efectos secundarios, sin estar
condicionados a un posible aumento ponderal, y acción reductora del apetito. Se ha
demostrado, asimismo, que son efectivos en las conductas y cogniciones relacionadas
con la bulimia, incluida la apetencia por los hidratos de carbono. Su acción beneficiosa no
está relacionada con la presencia o ausencia de depresión.

Dentro de este grupo, el que se utiliza con más frecuencia es la fluoxetina, aunque
diferentes trabajos también hablan de la bondad de la fluvoxamina, paroxetina, sertralina
y citalopram. De más reciente aparición: la mirtazapina y la venlafaxina han puesto de
manifiesto su eficacia en el tratamiento de la bulimia asociada a la depresión.

Demostrada la efectividad de la mayoría de los antidepresivos: tricíclicos, ISRS y


otros, se plantean tres cuestiones: la elección del fármaco, la dosis óptima, y la duración
del tratamiento. Es una opinión generalizada que los ISRS pueden ser los más indicados,
tanto por la ausencia de efectos secundarios como por no interferir en las dietas (tal y
como ocurría con los IMAO). Se ha constatado también, y es de consenso general, que
las dosis óptimas en el tratamiento de la bulimia son superiores a las utilizadas en la
depresión, y similares a las del trastorno obsesivo-compulsivo. Con respecto a la
duración del tratamiento no hay de momento estudios que recomienden un periodo de
tiempo concreto, aunque el acuerdo general está en mantener el tratamiento más de seis
meses y no plantearse una reducción de dosis antes del año.

Puede concluirse diciendo que el papel de la farmacoterapia con antidepresivos en el


tratamiento de la bulimia nerviosa ocupa un importante lugar, sin embargo no es correcto
suponer que la sola utilización de los fármacos puede resol ver el problema: el
tratamiento correcto está en la asociación de psicoterapia y farmacoterapia (Fernández
Aranda y Turón, 1998; Turón y Turón, 2012).

231
E) Trastorno dismórfico corporal

En diferentes trastornos relacionados con el llamado espectro obsesivocompulsivo,


como el trastorno dismórfico corporal (TDC), la hipocondriasis, el trastorno de
despersonalización, la anorexia nerviosa, el juego patológico, las conductas sexuales
impulsivas-compulsivas, las conductas de automutilación y la tricotilomanía, se ha
demostrado una respuesta preferencial del uso de ISRS. En estos ensayos se aprecia una
diferencia leve entre el tratamiento de los trastornos impulsivos y compulsivos, respecto
de las dosis, el tiempo de respuesta al fármaco y el tiempo de mantenimiento de la
remisión de los síntomas. Los pacientes que sobre todo presentan trastornos
compulsivos, como el dismórfico corporal o la anorexia nerviosa, tienen un intervalo de
tiempo prolongado previo a la respuesta al ISRS, pero una vez producido los efectos se
mantienen mientras el paciente continúe con la medicación. En consecuencia, con altas
dosis se debe esperar un tiempo prudencial para determinar que el paciente responda de
manera parcial o no lo haga.

Por otro lado, los sujetos con trastornos impulsivos, como el trastorno por atracón, en
general responden en forma rápida a los ISRS, aunque esta respuesta puede disminuir
con la continuidad del tratamiento. Por tanto, requerirán posteriormente el control con un
agente adicional; por ejemplo, un estabilizador del estado del ánimo. Además, muchos
trastornos del control de los impulsos han sido tratados eficazmente con estos agentes y
anticonvulsivantes, como el litio, valproato, topiramato, y con antagonistas opioides,
como la naltrexona y el nalmefene. Una evaluación precisa de las comorbilidades
posibles, como la depresión unipolar, el trastorno bipolar o los trastornos adictivos
podrían ayudar a los médicos a seleccionar el tratamiento correcto (Dell'Osso, Altamura,
Marazziti y Hollander, 2007; Schatzberg y DeBattista, 2005).

En particular, con respecto al TDC, los tratamientos fundamentados en los ISRS se


recomiendan incluso para las formas más severas del trastorno, donde la ideación suicida
se vuelve constante, y donde se expresan diversas comorbilidades (Phillips y Hollander,
2008). Los desórdenes comórbidos más comunes son: fobia social, depresión y trastorno
obsesivo-compulsivo. Los trastornos de la personalidad que coexisten con el componente
dismórfico son más resistentes al tratamiento farmacológico (Allen y Hollander, 2002;
Phillips, 2009).

Caso clínico

Propuesta de tratamiento para el caso clínico expuesto en el capítulo 3.

-Hipótesis de origen: se considera un estilo de funcionamiento y de personalidad


caracterizado por el perfeccionismo y la tendencia a la preocupación. Carmen

232
exhibe un estilo cognitivo e interpersonal centrado en la reiteración y la insistencia,
abundando en paralelo la producción de conductas repetitivas. Desde el punto de
vista cognitivo intervienen la internalización del ideal de belleza, la observación
(con preocupación) de un cambio en su rostro (posiblemente por una pérdida de
peso con un efecto inesperado), y la consecuente hiperfocalización de la atención.

Hipótesisde mantenimiento: la permanente comprobación ante el espejo del supuesto


defecto, el dedicar mucho tiempo a retocarse, la búsqueda de seguridad por medio
de preguntas a quienes le rodean ante el cambio que considera que ha
experimentado, el alejarse de las amistades, o pedir la baja laboral, funcionan
como mantenedores del problema. Las conductas anteriormente citadas
proporcionan una tranquilidad a corto plazo pero, para sentirse bien, deberá
realizarlas una y otra vez cerrándose el círculo vicioso en el que ha caído.

La intervención fue de corte cognitivo-conductual. Se llevaron a cabo veinte


sesiones terapéuticas distribuidas en una sesión semanal durante cinco meses y
cada dos semanas más tarde. El entorno donde se realizó la intervención fue una
consulta de psicología clínica ubicada en Sevilla. Las sesiones siguieron la
estructura lógica de una intervención de tipo psicológico: entrevista clínica,
evaluación, planteamiento de objetivos, aplicación del tratamiento, prevención de
recaídas y seguimiento.

-Objetivos del tratamiento:

•Establecer un buen rapport.

•Explicación del trastorno, mantenimiento y tratamiento.

•Reducir la activación emocional.

•Realizar actividades gratificantes con su pareja e hijo.

•Trabajar las ideas irracionales correspondientes a los temores que presenta con
respecto a la aceptación de la pareja y poner a prueba sus predicciones.

•Dejar la dieta y adoptar unos hábitos alimentarios saludables.

•Disminuir las conductas de comprobación en tiempo y frecuencia, hasta hacerlas


desaparecer.

•Reducir el perfeccionismo y el miedo a equivocarse.

•Realizar de actividades gratificantes para mejorar el estado anímico.

233
•Recuperar las relaciones sociales.

•Mejorar la autonomía.

-Análisis funcional de las conductas problemas. Se planteó el análisis funcional de las


conductas problemas para dar una mayor sistematicidad al tratamiento (cuadro
6.15).

Cuadro 6.15. Análisis funcional de las conductas problemas

Una vez realizada la evaluación del caso, se procedió a la explicación del


trastorno, su etiología y su mantenimiento. Se resolvieron las dudas planteadas y se
puso énfasis en la participación activa en la terapia, incidiendo en la realización
diaria de tareas.

Tratamiento.Tras haber acudido a varios médicos y haber consultado a diversas


personas sobre su aspecto físico, nos encontramos con la dificultad de la
incredulidad del diagnóstico (ausencia de una solución médicoquirúrgica) y

234
absoluto convencimiento de su defecto. Una vez realizada la evaluación se
procedió a la devolución de la información, explicación del trastorno y tratamiento.
No fue fácil que aceptara someterse a tratamiento psicológico pues manifestaba
sentirse tan mal que la única forma de sentirse mejor sería haciéndose una
operación, aunque antes de eso quería explorar el tratamiento psicológico por si le
ayudaba a estar menos ansiosa y deprimida.

A lo largo de la sesión de devolución de la información, se le explicó que la


pérdida de peso había influido negativamente en su aspecto físico y la continua
comprobación (ya sea ante el espejo o preguntando a otras personas) incrementaba
la focalización en el problema y lo mantenía, haciendo mayor a su vez la
preocupación por su imagen corporal. La excesiva preocupación que le llevaba a
retraerse en casa y a tener una escasa vida social funcionaba como mantenedor de
un ánimo negativo, influyendo esto último también en los cambios que había
notado en su aspecto físico. Tras la explicación, la paciente quedó algo más
conforme y sorprendida. Por primera vez, comenzaba a cuestionarse vagamente si
realmente estaba exagerando, o si su problema tenía otra solución diferente a la
operación, aunque la idea de hundimiento de la zona de alrededor de sus ojos
estaba muy arraigada como para cambiarla con una explicación somera.

Se le dieron unas pautas básicas sobre la dieta, aunque se le propuso acudir a


un especialista para proponerle una dieta saludable y un seguimiento continuado.
Para reducir la activación emocional y tensión muscular se le enseñó la técnica de
relajación muscular progresiva y se le sugirió que la practicara a diario. Teniendo
en cuenta que venía muy deprimida abogó por la activación conductual,
proponiéndole la realización de actividades agradables con su familia y pareja
como modo de aliviar su estado de ánimo. El contar con su familia fue crucial para
la comprobación de sus predicciones negativas en tomo a que iba a ser
abandonada. Para que pudiera hacer estas comprobaciones y someterlas a crítica
mediante reestructuración cognitiva, se le enseñó el "A, B, C" de la terapia racional
emotiva de Albert Ellis. Con el objeto de facilitar la tarea se le propuso un ejemplo
y se le entregaron va nos registros con la invitación de traerlos rellenos en la sesión
siguiente. En las sesiones posteriores se iban trabajando los registros y las
dificultades que iban surgiendo. Una vez dominó la técnica del "A, B, C" se le
planteó como ejercicio que escribiera aquellas conductas de comprobación y la
frecuencia con la que las llevaba a cabo (mirarse repetidas veces al espejo,
preguntar a unos y a otros si tenía mal aspecto, verificar el maquillaje, comprobar
si la zona de alrededor de sus ojos se ha ensombrecido o ha cambiado, etc.).
Durante la semana se planificó la reducción progresiva en tiempo y frecuencia de
las mismas y el registro del grado de ansiedad que le producía su no realización. En
una sesión posterior se procedió a la revisión de dicha reducción y se identificaron

235
aquellas situaciones que generaban ansiedad y el grado de evitación de cada una de
ellas. Se tasó cada situación en función del grado de ansiedad y evitación y se
procedió a la exposición que se realizó entre sesiones con indicaciones y
asesoramiento a través de correo electrónico para las dificultades que le iban
surgiendo, así como la revisión de cada una de las situaciones a lo largo de las
sesiones terapéuticas.

Para superar el malestar que sentía al mirarse al espejo se propuso como


ejercicio la exposición ante el espejo con prevención de respuesta. En primer lugar,
se le indicó que se expusiera ante un espejo con poca luz, a un metro de distancia,
sin maquillaje y con el pelo suelto durante al menos 10 minutos, sin hacer otra
cosa que describir de la forma más objetiva posible cada parte de su rostro sin
dedicarle más tiempo (que a las otras partes) a la zona de alrededor de los ojos.
Una vez realizado el ejercicio en numerosas ocasiones y habiéndose reducido
notablemente la ansiedad, se le incitó a que aumentara la intensidad de la luz, se
acercara más al espejo, se recogiera el pelo y se expusiera sin maquillaje
describiendo su aspecto de forma objetiva. Este ejercicio se repitió durante varias
semanas, en diferentes espejos, hasta que el nivel de ansiedad producido en
repetidas ocasiones fue de 10 o 15 (sobre 100).

Habiendo superado este ejercicio se trabajó el perfeccionismo. Se identificaron


las conductas marcadas por el perfeccionismo y se pactó hacer las cosas en menos
tiempo, estuviesen o no "perfectas", y sin pedir opinión sobre si estaban bien
hechas. Se promocionó y reforzó la espontaneidad a la hora de realizar las cosas
sobre todo en el ámbito laboral. Mientras tanto se realizaron experimentos
conductuales para hacer ver a la paciente que no por realizar durante más tiempo
las cosas o comprobarlas más veces, están mejor hechas y normalmente se obtiene
un resultado negativo, por sobreactuación, como por ejemplo el hecho de
maquillarse, acción que le quitaba mucho tiempo cada día.

A medida que iba ensayando, pudo comprobar que dedicándole menos tiempo
le generaba ansiedad en un principio, pero más tarde incluso incrementó su
satisfacción porque consideraba que el resultado era realmente el mismo, tenía más
tiempo libre, y la importancia que daba a su rostro había mermado
considerablemente. Con este ejercicio pudo experimentar en diversas ocasiones las
consecuencias negativas que podía tener cometer un fallo del que ella intuía una
consecuencia catastrófica. Los experimentos conductuales surtieron efecto
haciendo que se relajara y restara importancia a ciertas cosas que le preocupaban y
resultaban excesivas. El hecho de encontrarse más tranquila hizo que conciliara el
sueño ininterrumpidamente (la mayor parte de los días) y eso favoreció una
mejoría en la zona de alrededor de sus ojos. Se incitó a que quedara al menos dos

236
veces a la semana con amigas y saliera sola a pasear, ver tiendas, o ir a leer al
parque (actividad que le gustaba practicar antes de sentirse angustiada y
deprimida). Con este ejercicio se conseguía un doble objetivo, retomar las
relaciones sociales y favorecer su autonomía.

Para prevenir posibles recaídas se le indicaron unas pautas básicas consistentes


en recuerdos de los contenidos y ejercicios tratados en las distintas sesiones. Se
realizó un seguimiento durante dos años, con dos sesiones en el último año.

Resumen

-Las experiencias tempranas del aprendizaje, las experiencias de condicionamiento


clásico/evaluativo, la participación de variables cognitivas y la predisposición biológica
serían los responsables del desarrollo de los trastornos de la imagen corporal. Las
experiencias de condicionamiento operante actuarían como mantenedoras del
trastorno.

-Un programa típico para tratar los trastornos ocasionados por la alteración de la imagen
corporal tendría entre sus componentes: psicoeducación, autocontrol, relajación,
exposición, reestructuración cognitiva, resolución de problemas y prevención de
recaídas.

-El tratamiento de los trastornos de la imagen corporal debe tratarse desde tres pilares
fundamentales: aspectos perceptivos, cognitivos-afectivos y conductuales.

-Durante todo el tratamiento, pero sobre todo en las primeras sesiones es necesario
establecer un buen rapport, aumentar la motivación y favorecer la adherencia
terapéutica.

-Antes de comenzar propiamente con el tratamiento, se debe explicar el concepto de


imagen corporal, los factores que influyen en la misma, el trastorno que padece, cómo
se mantiene o cómo se mantienen determinadas conductas disfuncionales que lleva a
cabo, y en qué consistirá el tratamiento.

-La técnica de reestructuración cognitiva se usa durante todo el tratamiento. Se


trabajarán los pensamientos negativos automáticos surgidos en cada situación
generadora de malestar, creencias intermedias (proposiciones condicionales, normas y
actitudes) y nucleares (creencias globales, duraderas y estables).

-La técnica de resolución de problemas se utiliza para ayudar al paciente a resolver


problemas específicos.

237
-La técnica de exposición gradual con prevención de respuesta consiste en animar al
paciente a que se exponga poco a poco, de forma prolongada, a las situaciones
generadoras de malestar suprimiendo la respuesta de evitación y las conductas de
seguridad que permiten alejar la respuesta de ansiedad u otras emociones negativas.

-La técnica de exposición ante el espejo consiste en colocar al paciente frente al espejo y
animarle a que describa de forma neutra y objetiva cada parte de su cuerpo.

-La técnica de exposición ante el espejo por el proceso de disonancia cognitiva consiste
en exponer al paciente frente al espejo e incitarle a que describa los aspectos positivos
de sus cualidades físicas, emocionales, intelectuales y sociales.

-La exposición ante el espejo mediante mindfulness radica en colocar al paciente frente al
espejo y pedirle que se centre en cada parte de su cuerpo sin juzgarla, teniendo en
cuenta el momento presente y sin detenerse en exceso en los aspectos que le
disgustan.

-Los tratamientos mediante realidad virtual permiten exponer al sujeto a un entorno


virtual tridimensional con el que trabajar de una forma más realista, segura y
ventajosa permitiendo al sujeto la interacción con su entorno.

-La desensibilización sistemática consiste en exponer al paciente (en imaginación o en


vivo) de forma progresiva a una situación generadora de ansiedad. La progresión se
establece mediante una jerarquía elaborada entre terapeuta y paciente.

-La programación de actividades corporales placenteras pretende movilizar al paciente y


que aprenda a disfrutar de actividades que antes no realizaba, realizaba de forma
automática y sin percibir sus beneficios, o realizaba de forma poco funcional (ejercicio
físico excesivo en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria).

-Mediante la prevención de recaídas se pretende alertar de las posibles situaciones de


riesgo y recordar las técnicas aprendidas para su puesta en práctica en las mismas.

-La terapia dialéctica conductual y la terapia cognitiva basada en mindfulness forman


parte de las terapias de tercera generación para el tratamiento de los trastornos de la
imagen corporal.

-Los tratamientos farmacológicos más usados para los pacientes con trastornos de la
imagen corporal son los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina.

Preguntas de autoevaluación

238
1.Las conductas disfuncionales propias de los trastornos de la imagen corporal se
mantienen por:

oa) Aprendizaje vicario.

ob) Condicionamiento clásico/evaluativo.

oc) Una necesidad marcada de perfeccionismo.

od) Predisposición biológica.

oe) Condicionamiento operante.

2.Es cierto que la reestructuración cognitiva:

oa) Se aplica en todos los casos a lo largo de todo el tratamiento.

ob) No es necesario aplicarla si el paciente presenta exclusivamente conductas


disfuncionales.

oc) Se aplica al principio del tratamiento, una vez que el paciente haya resuelto
sus pensamientos disfuncionales es mejor no usarla para no interferir con
otras técnicas.

od) Consta de varios pasos que no es necesario seguir si el paciente no presenta


demasiados pensamientos negativos automáticos.

oe) Es la mejor técnica para tratar las conductas compulsivas.

3.La técnica de flechas hacia abajo se usa para:

oa) Modificar los pensamientos negativos automáticos o ideas irracionales.

ob) Llegar a la creencia nuclear.

oc) Aumentar la autoestima.

od) Encontrar características o habilidades que posee el paciente.

oe) Resolver problemas concretos que aparecen durante el tratamiento.

4.En relación con la exposición frente al espejo:

oa) Es recomendable que el paciente se enfrente al espejo arreglado, de esta


forma disminuirá su ansiedad al verse.

239
ob) Puede elegir hasta tres partes del cuerpo que no quiera describir por el
malestar que le produce (al menos en las sesiones iniciales).

oc) Con esta técnica se pretende que el paciente se diga de cada parte del
cuerpo que no le gusta algo positivo.

od) Se trata de describir cada parte del cuerpo utilizando un lenguaje neutro,
para ello se le enseña la diferencia entre evaluar y describir.

oe) No es recomendable la práctica entre sesiones, pues sin la supervisión del


terapeuta puede realizarlo mal y estropear el tratamiento.

5.En relación con la realidad virtual:

oa) No se considera una técnica de exposición, pues la exposición no es real.

ob) Aún no existe ningún software en español que se pueda usar para trabajar
los trastornos de alimentación.

oc) VREDIM consiste en un tratamiento multifactorial para los trastornos de


alimentación y obesidad que combina la tecnología de la realidad virtual
junto con técnicas cognitivo-conductuales, psicoeducación nutricional,
ejercicio físico y medicación (en los casos que la requieren).

od) Virtual & Body es el software español para corregir los sesgos cognitivos
que aparecen en el trastorno dismórfico corporal.

oe) Se ha comprobado que el tratamiento es tan eficaz que no necesita


aplicarse con técnicas adicionales.

240
241
7.1. ¿Tengo un problema con la imagen corporal?

7.1.1. Definición de mi problema

Las alteraciones en la imagen corporal, en sus diversas manifestaciones, es uno de los


problemas de mayor relieve en la actualidad.

Tras haber leído este manual se es partícipe de la gran complejidad de dificultades


que pueden aparecer con relación a la imagen corporal, a la imagen que tenemos de
nosotros mismos. Sin embargo, las continuas preocupaciones sobre nuestro cuerpo, las
innumerables comparaciones sociales, la presión social que nos somete a un ideal del
cuerpo fuera de nuestro alcance, el tiempo invertido en la apariencia e infinidad de otros
aspectos suelen encontrarse tan inmersos en nuestras vidas que simplemente se acoge
como si fuera el estado habitual, la norma. Efectivamente, la imagen corporal forma
parte de la identidad, pero ¿esas presiones también?, ¿cuándo esas preocupaciones
llamadas normales se convierten en un problema?, ¿dónde situamos el límite? Es
realmente una delimitación difusa y parece que la clave para entender los problemas con
la imagen corporal es situarlos dentro de un continuo.

En dicho continuo podríamos ubicar en uno de los extremos la insatisfacción corporal


y las preocupaciones por la apariencia consideradas normales, que se dan en mayor o
menor medida en la mayoría de la población; a continuación del continuo, es decir, en la
parte central del mismo, se encontraría una condición subclínica a la que denominamos
imagen corporal negativa y que es un factor necesario, pero no suficiente para llegar al
extremo problemático. Al final del continuo se situarían las alteraciones de la imagen
corporal, que implican, a su vez, una imagen corporal negativa, es decir, una vivencia y
representación esencialmente negativa sobre nuestro aspecto, junto a un malestar
significativo y deterioro en algún área del funcionamiento de la persona. En este extremo
estarían las patologías como los trastornos de la conducta alimentaria o el llamado
trastorno dismórfico corporal, por mencionar los más comunes.

Si observamos el continuo, se aprecia que las diferentes categorías de diagnóstico


clínico no difieren tan claramente desde el punto de vista cualitativo. En las alteraciones
de la imagen corporal no se tratan aspectos tan diferentes per se, sino que más bien son
diferencias a nivel de intensidad, de su gravedad, de sus repercusiones.

242
En otras palabras, las alteraciones de la imagen corporal conllevan un deterioro y un
malestar significativos, disminuyendo la calidad de vida de la persona y con una
presentación y manifestación prolongada en el tiempo. De esta manera, preocupaciones y
actitudes negativas hacia nuestra apariencia que aparezcan de forma ocasional y que no
interfieran en nuestra vida diaria no se denominarían alteraciones de la imagen corporal.
No se considerarían trastornos, puesto que las preocupaciones ocasionales son
llamativamente usuales y, especialmente, en determinados sucesos vitales como, por
ejemplo, cuando una mujer en estado se preocupa por cómo afectará el embarazo y el
posterior parto a su cuerpo, o en el devenir de la pubertad y la adolescencia.

Es importante señalar que las alteraciones de la imagen corporal pueden focalizarse en


un aspecto concreto de nuestra apariencia, en determinados aspectos o funciones
corporales o bien, en nuestro cuerpo e imagen de manera global.

De esta manera, si existe una preocupación continua sobre la figura o el peso, si la


mayor parte del tiempo se dedica a actividades encaminadas a buscar o a restablecer esa
imagen corporal que día y noche invade la mente, si rechaza o se avergüenza de su
imagen, si evita la exposición del cuerpo, o si se está constantemente comprobando que
todo está como debe de estar y si, a la vez, todo ello va progresivamente afectando a
áreas de su vida como la personal, la familiar, la social y la académica o la laboral,
entonces ha llegado a la suficiente gravedad para que podamos hablar de un trastorno o
de una alteración de la imagen corporal.

Esto implica cambios importantes en la forma de percibir, pensar, sentir y actuar en la


persona. Estos elementos inciden como un todo, dado que están constantemente
interrelacionados. De esta manera, cuando percibimos que se ha aumentado de peso o se
observa la cantidad de cabello que se queda en el cepillo tras peinarse, nos podemos
sentir preocupados. Obviamente, dichos acontecimientos contribuyen parcialmente a
experimentar malestar, tristeza o inquietud. Sin embargo, éstos no son la causa última
sobre nuestro estado emocional. Nues tros pensamientos y, con ellos, nuestras
atribuciones, expectativas, ideas y creencias (y esquemas cognitivos) son los responsables
de las respuestas afectivas o anímicas y conductuales que se desarrollan.

Siguiendo con los ejemplos anteriores, en el primer caso, la ansiedad resultante estaría
relacionada con el pensamiento "es horrible y espantoso pesar un kilo más", mientras que
en el segundo ejemplo, la angustia y la tristeza originadas estarían estrechamente
relacionadas con el pensamiento "no podré ser feliz sin mi pelo, mi aspecto no será
agradable, produciré rechazo. Ya nada merece la pena". Así pues, el pensamiento incide
directamente sobre el estado emocional y la conducta de las personas. De este modo, los
pensamientos negativos repercuten en tres niveles: emocional (p. ej., inquietud),
conductual (p. ej., ayunar ese día) y fisiológico (p. ej., tensión muscular). Las respuestas

243
de estos tres niveles juegan un papel importante en cuanto al mantenimiento de estos
pensamientos negativos, comenzando de esta manera un círculo vicioso.

Por ejemplo, María, la chica del ejemplo anterior, se subió a la báscula y observó que
había aumentado de peso. Inmediatamente aparecieron en su cabeza pensamientos del
tipo "es horrible y espantoso pesar un kilo más", que la llevaron, a nivel conductual, a
ayunar el resto del día, evitando con ello las horas de comida junto a su familia. A su
vez, le originó un estado de ansiedad con elevada inquietud, tensión muscular y opresión
en el pecho -a nivel fisiológico-. Todos estos cambios aumentan las emociones de
malestar o disforia y fortalecen la idea de que "es horrible y espantoso pesar un kilo
más". El círculo vicioso que se crea es la muestra del mantenimiento del problema.

Otro factor importante es la creencia que tienen muchas personas con una alteración
de la imagen corporal de que se encontrarán mejor si modifican el aspecto físico.
Asimismo, se sentirán mejor si evitan situaciones que les producen malestar, por lo que
crean una serie de conductas de seguridad. Por ejemplo, María no fue a comer junto a su
familia. El objetivo de la evitación es el de reducir o eliminar el malestar; de hecho, es
enormemente eficaz a corto plazo (porque experimentará alivio de forma inmediata). Sin
embargo, en realidad se aprende a repetir y perpetuar la conducta de evitación.
Reafirmamos la creencia de que la situación es horrible y debe ser evitada, por lo que la
próxima vez ante la misma situación o una situación similar volveremos a actuar de la
misma manera, volveremos a evitar. Por consiguiente, tiene un efecto a largo plazo. Las
conductas que se realizan para paliar de forma apresurada el malestar pueden ser
comprobar nuestro cuerpo de forma continua, evitar mostrarlo o eludir situaciones donde
habitualmente se expone el cuerpo, restringir actividades en general o estrictamente
físicas, en suma, un conjunto que indica acciones desadaptadas con un papel clave en el
mantenimiento de una imagen corporal negativa.

Muchas personas que experimentan estas dificultades evitan la ayuda profesional.


Esto sucede por varias razones: por un lado, porque piensan que no necesitan ayuda, les
resulta extremadamente complicado admitir que tienen un problema con su imagen
corporal y no con el aspecto en realidad; por otro, porque tienen miedo al propio cambio
o lo que puede suponer alterar la apariencia; y por último, porque se les trate de
convencer para que se acepten como son (lo que implica que su aspecto no va a
modificarse) y, en definitiva, seguirán mostrando un aspecto horrible o indeseable pero
hay que llegar a una especie de resignación. Es posible que por alguna de estas razones
se suela atribuir el problema más a factores biológicos que psicológicos, por lo que se
recurre a centros de estética, a intervenciones quirúrgicas correctivas y a otros múltiples
intentos de solución externos. Dichos pasos se alejan de admitir un problema centrado en
la imagen corporal.

244
Si se lee esta guía, probablemente se haya dado el paso de admitir que ocurre algo
aunque aún no se sepa cuál es el nombre, ni el motivo de por qué, ni cuándo surgió. Es
un paso decisivo. Esperamos que esta guía sea de utilidad para el problema al que nos
enfrentamos.

7.1.2. Mitos y supuestos erróneos

Existen muchos mitos sobre la imagen corporal, lo cual, lejos de favorecer un afecto
positivo y aceptación sobre nuestros cuerpos, nos distancia de ello, puesto que juegan un
papel clave en la divulgación, interiorización y asimilación de estándares inflexibles y
dogmáticos acerca de la imagen corporal.

La sociedad en la que estamos sumergidos nos bombardea con mensajes, de


incesantes imperativos a los cuales les otorgamos el calificativo de veraces. ¿Cuántas
veces hemos estado sentados en el sofá comiendo un delicioso dulce mientras la
televisión nos ataca con la visión de cuerpos esculturales y esbeltos? El concepto de
belleza se ha asociado frecuentemente y de manera reduccionista a la corporeidad. El
ideario es claro: tenemos que ser bellos como sello de una identidad válida. Nuestro
cuerpo se convierte en bastante más que una carta de presentación, nos aporta una
valencia positiva o negativa, un valor social.

Pero, si nos paramos a pensar, ¿es que sólo somos un cuerpo o una figura? Nuestros
intereses, inquietudes, creencias, evaluaciones, proyectos, ilusiones, gustos y mil aspectos
más, construyen nuestra identidad en su conjunto. Sin embargo, el mensaje aplasta estas
otras facetas para resaltar la belleza como sinónimo de corporeidad válida y, es más,
cualquier cuerpo no es bello sino el que cumpla el ideal cultural del cuerpo, como si
hubiese sólo una forma de belleza: delgado, esbelto, con buen pecho y joven, para la
mujer; musculoso, esbelto, cuerpo en V y joven, para el hombre. En el caso de las
mujeres esclaviza la búsqueda ansiada y, a la par, inalcanzable de la delgadez; y en el
caso de los hombres, de una forma más atenuada pero en progresivo aumento, el logro
de un incremento de su masa muscular. Ejemplos de estos ideales los encontramos en los
cuerpos que aparecen en las revistas, en las películas, en los anuncios publicitarios, y en
los programas televisivos que constantemente irrumpen con la visión de tales patrones.
Patrones idénticos, que se repiten y multiplican. Las diferencias entre modelos, por
ejemplo, cada vez son más difíciles de encontrar, son imperceptibles. Si la sociedad
apuesta por un único patrón es que, ¿todos los cuerpos pueden o deben de ser iguales?,
¿a qué nos lleva esta pretendida uniformidad?, ¿por qué abolir lo particular de cada uno,
precisamente lo que nos define y distingue a cada uno de nosotros?

El ideal corporal ha afectado con mayor fuerza al género femenino, y también durante
más tiempo. Sin embargo, las expectativas culturales actuales incluyen igualmente a los

245
hombres, pero ¿son igual de intensas las exigencias?, ¿se valora igual el cuerpo masculino
que el femenino?, ¿qué implicaciones tiene este cambio en el ámbito de los hombres?

Las diferencias entre los cuerpos masculinos y femeninos son numerosas, al igual que
son numerosas las diferencias en cuanto a exigencias y trato que se le ha dado a lo largo
de la historia a los cuerpos de los hombres y de las mujeres. Las mujeres han estado
sometidas a un nivel de requerimientos muy superior al de los hombres: trabajo,
capacidad para cuidar (a la prole, a los ancianos, al cónyuge, a los enfermos), junto con
el mantenimiento de su belleza y, al mismo tiempo, se las marginaba del centro del poder
y las decisiones.

Nancy Etcoff (2000) hace referencia a las mayores ventajas evolutivas, y por tanto
también sociales, de las personas más bellas. Porque generan atracción, se les presta más
atención, y porque parecen simbolizar de algún modo una idea de ser más perfectos, más
sanos y, en consecuencia, mejores para ser seleccionados como pareja (mejores
condiciones de supervivencia para la descendencia). Este planteamiento supone entonces
que la belleza podría ser un componente de la felicidad. De hecho, parece que las
personas consideradas más atractivas presentan menos depresión, probablemente porque
también tienen más ventajas sociales.

De este modo, las mujeres han sido vinculadas estrechamente con sus cuerpos y el
valor de las mujeres dependía de él, dentro de una sociedad sometida a una cultura
dominantemente masculina donde se valora en extremo a las mujeres bellas, y las
mujeres se ven abocadas a dicho propósito. Acerca de esta invención Naomi Wolf (1991)
afirma que "el mito de la belleza se basa en esto: la cualidad llamada belleza tiene
existencia universal y objetiva. Las mujeres deben aspirar a personificarla y los hombres
deben aspirar a poseer mujeres que la personifiquen" (pág. 15).

Pero aunque sea válida la idea de que la belleza física pueda representar una ventaja
evolutiva y social, no es menos cierto que somos bastante más que la apariencia.
Probablemente para ser médica, mecánico, profesora, agricultor o ingeniera, la belleza no
se relaciona ni garantiza la capacidad profesional, si bien pueda aumentar el atractivo de
una persona.

Sin embargo, el despliegue y avance producidos en los ámbitos profesionales,


políticos, comerciales, sociales y familiares a favor de las mujeres no ha solucionado
definitivamente el problema. De hecho, más bien al contrario; desde los años ochenta del
siglo xx, conforme aumenta la capacidad de poder de las mujeres, parece que ha de
rubricarse con un plus de la belleza de la apariencia en la mujer (Wolf, 1991).

Aún hoy en día, por tanto, a la mujer se la juzga por su cuerpo, y en determinadas

246
profesiones se les exige una exhibición más o menos pautada en función del ámbito
laboral del que estemos hablando, ¿se le exige la misma exhibición de su cuerpo a una
camarera de un pub nocturno que a una jueza?, ¿qué ocurría si una mujer policía vistiera
de forma atractiva? El cuerpo de la mujer sigue estando sobrevalorado y sobrejuzgado. Y
lo más impactante es que el cuerpo llega a reemplazar a otras cualidades que posee la
mujer y que pasan a un segundo plano, o peor aún, a un plano inexistente donde ni
siquiera se llega a explorar.

En consecuencia, la presión social hacia el ideal de belleza ha crecido y se hace


patente a través de los medios de comunicación hasta el punto de que hablamos hoy de
una "belleza exigente" (Thompson et al., 2004). Como señala Rosa Montero (1996): "Es
muy difícil, y a veces hasta heroico, llegar a quererte y a aceptarte a ti mismo en lo
fundamental, en tus limitaciones y tus logros; y a este ímprobo esfuerzo las mujeres
hemos de añadir un combate imposible contra el fantasma del físico perfecto".

En los últimos años también se observa un mayor nivel de exigencia hacia los
hombres, hacia la imagen corporal masculina donde también se abolen otros aspectos y
cualidades para resaltar sólo el cuerpo y en especial un cuerpo bello y musculoso. El
valor social si se es poseedor de un cuerpo fibroso y bien definido es muy alto, el
mensaje añadido es que se es alguien en esta sociedad y se puede conseguir todo aquello
que se proponga. Por tanto, los mitos abarcan, desgraciadamente, tanto a los hombres
como a las mujeres. Este cambio, aunque con mayor flexibilidad que en el caso de las
mujeres, es curioso, por cuanto no es precisamente necesario en la era de la tecnología y
la informática, estar fornido para alcanzar un mayor nivel de proyección profesional, al
menos en la mayoría de las ocupaciones laborales.

Son los medios de comunicación los protagonistas principales de la difusión y


potenciación de dichos mitos y estereotipos de belleza, lo que implica no sólo el fomento
de los modelos, sino la interiorización de tales patrones en la mayoría de las personas,
hasta el punto de que se valora y se asume que son primordiales para su bienestar: sin
ellos es imposible la felicidad.

La incursión constante en nuestras vidas de estos mensajes por cualquier medio de


comunicación social consigue que mitos y supuestos erróneos persistan y se fortalezcan,
en definitiva, que el culto al cuerpo se convierta en nuestra condena. Sin embargo,
también se convierte en un gran negocio donde se mueven grandes cantidades de dinero;
nos referimos, especialmente, a la industria de la moda, la alta costura y la cosmética, los
cuales se benefician de la aceptación social de los mensajes que ellos mismos crean.

Incluso se ha comprobado que algunos modelos estéticos implantados sería imposible


que sobrevivieran a una prueba de realidad, como es el caso de la famosa muñeca

247
Barbie. ¿Representaría esta muñeca a tamaño natural el aspecto de un ser humano
normal?

Actualmente, y debido al gran avance de la tecnología, se están creando nuevas


formas corporales: los morfos. Los morfos son cuerpos diseñados, creados
artificialmente, que se alejan progresivamente de los cuerpos naturales, se distancian de
la aceptación de nuestra imagen corporal y favorecen la necesidad de acercamos a los
ideales para obtener éxito social; de lo contrario, nos arriesgamos a la exclusión y
marginación de nuestro grupo social. Tal y como planteábamos antes, si ya es difícil
aspirar a un ideal de belleza, ¿tiene sentido fomentar la uniformidad absoluta del ser
humano cuando una de sus ventajas evolutivas radica precisamente en la diversidad?

Si esto es lo que sucede a través de la realidad virtual, en nuestra realidad nos


encontramos de forma análoga con la cirugía estética. Ésta se ha convertido es una de las
especialidades de mayor desarrollo en los últimos años. En dicha especialidad el cuerpo
es transformado, reconstruido, retocado, aumentado o disminuido con grandes
resultados, posibilitando el control que deseábamos sobre nuestros cuerpos. Cada vez
más personas se someten a una intervención con el propósito de tener esos labios
carnosos, ese vientre planísimo, unos pómulos perfectos o una piel de 20 años con más
de 50. Famosos como Cher, Pamela Anderson, Madonna o Michael Jackson han sido
grandes frecuentadores de las salas de intervención; y en nuestro país, podemos resaltar
casos como el de Isabel Preysler o el de la actriz Elsa Pataky. No obstante, éstos son
sólo algunos casos famosos que han pasado por el bisturí, pero son muchos los famosos
y no famosos los que acuden a estas aparentes soluciones pro ideal y antiedad.

Sin embargo, el consumismo va mucho más allá de las salas de intervención


quirúrgica. No podemos olvidar el papel de cosméticos milagrosos, determinadas piezas
de ropa con rellenos o que oprimen nuestro cuerpo para hacerlo más esbelto, aparatos
que hacen que nuestro cuerpo realice ejercicio físico mientras estamos sentados
plácidamente en nuestro sofá, o las dietas milagrosas. Estos son sólo unos ejemplos de la
industria de la belleza, la cual oferta productos mágicos para lograr la perfección
corporal. ¿Son auténticas soluciones? Podemos observar en nuestra experiencia que la
utilización de tales medios no nos ha servido para encontramos más a gusto con nuestros
cuerpos. ¿Cuántas veces hemos intentado seguir las dietas, o disimular con el maquillaje
o la ropa aquella zona de nuestro cuerpo que no soportamos? ¿Por qué muchos famosos
vuelven y vuelven a pasar por la cirugía? Con estas medidas, ¿logramos queremos y
aceptamos tal y como somos? Rotundamente no.

El problema de la falta de aceptación de nuestra imagen corporal pretende ser resuelto


desde fuera, influido por intereses económicos, cuando un aspecto de enorme
importancia en relación con la imagen corporal adonde no alcanza el bisturí es la baja

248
autoestima. El cambio sólo se puede producir introduciendo una nueva significación en la
misma que no nos limite y atosigue con ideales inalcanzables a perseguir. Por ello, el
papel de los mitos en la divulgación de tales exigencias hacen que las personas se
conviertan en más vulnerables al desarrollo de problemas psicológicos relacionados con la
imagen corporal, como por ejemplo los trastornos de conducta alimentaria, anorexia y
bulimia; o piense, por ejemplo, en la casi demonización que se hace actualmente de una
persona obesa; o la presencia destacada de preocupaciones demoledoras y realmente
obsesivas por el cuerpo o partes del mismo (lo que llamamos trastorno dismórfico
corporal).

Desde esta perspectiva es imprescindible que todos estos supuestos erróneos se


cuestionen y se realice una larga reflexión hacia dónde nos lleva una cada vez más
asentada cultura centrada en el cuerpo. De lo contrario, quizás, el siguiente paso sería,
¿la manipulación genética de embriones para obtener hombres y mujeres perfectas según
las exigencias actuales?, ¿será cada vez más generalizada una medicina
antienvejecimiento llevada a sus últimas consecuencias?, ¿se hará una realidad deseable
lo que hoy despunta como trasplante facial?, ¿hasta dónde podemos llegar?, ¿llegará el
momento en que nos miremos al espejo y no nos reconozcamos?

7.1.3. Objetivos a conseguir

Ahora que conocemos en qué consisten las alteraciones de la imagen corporal y cómo
éstas se mantienen en el tiempo, podemos dar un paso más. Es necesario trabajar sobre
dicho aspecto y, para ello, lo primero que se tiene que hacer es aplicar nuestros
conocimientos a nuestro caso particular, marcándonos los objetivos que queremos
alcanzar.

El primer paso es conocer cómo se ha ido formando la imagen corporal a lo largo de


nuestra historia personal. Para ello, podemos coger lápiz y papel para anotar las variables
recogidas en la siguiente lista de factores influyentes que han influido en nuestro caso
particular. No es una lista definitiva, sino de carácter orientativo. Siempre se podrán
añadir otras variables aunque no aparezcan reflejadas.

Factores históricos: experiencias en el pasado, recuerdos y vivencia actual de tales


hechos.

-Factores biológicos: factores genéticos, temperamentales o accidentales.

-Factores personales: características físicas propias, necesidad de aprobación social,


autoestima, vínculo inseguro con las figuras parentales, tendencia hacia el
perfeccionismo, otras variables de la personalidad y ciertas actitudes de género.

249
-Factores sociales: presión social, comparaciones sociales, críticas, chistes y burlas
recibidas.

-Factores culturales: moda, publicidad, medios de comunicación y otros.

Una vez confeccionada esta lista se comprenderá cuáles han sido los factores que han
influido en el concepto de imagen corporal y el peso que tiene cada uno de ellos.

Para abordar las alteraciones de la imagen corporal vamos a intervenir sobre los
pilares fundamentales: aspectos perceptivos, cognitivos, afectivos y conductuales. De
este modo, el siguiente paso es identificar cuáles son las situaciones y pensamientos
desencadenantes del malestar, incluso en una situación concreta, como ir a la playa, verse
en una fotografía, o pensar que aquella persona se está fijando en aquella parte corporal
que más odiamos. Estas situaciones activadoras dan lugar a esquemas cognitivos
negativos y éstos, a su vez, favorecen una espiral emocional negativa de sufrimiento. Los
esquemas cognitivos negativos son pensamientos automáticos e involuntarios que
aparecen en nuestra mente sin desearlos, caracterizándose por contener fallos en los
procesos de razonamiento. Son los que vamos a denominar sesgos cognitivos - para más
información acudir al cuadro 6.3-.

Trabajar los esquemas negativos sobre nuestro autoconcepto, más las exigencias y
creencias irracionales que distorsionan la realidad, será uno de los principales focos de la
intervención. La forma en cómo lo haremos se expondrá poste riormente. Asimismo,
otro de nuestros objetivos será la reducción o eliminación de un estado emocional
desagradable, de incomodidad, agobio o irritación (que llamamos disfórico); y por último,
nos ocuparemos de las conductas evitativas que mantienen el trastorno.

Sin embargo, éstos son los objetivos específicos, siendo el objetivo general y principal
que guía nuestra intervención: la aceptación de nuestro cuerpo, para que éste se convierta
en un medio, no en un fin lleno de preocupaciones y cavilaciones repetitivas acerca de
cómo tendría que ser, parecer o estar. La aceptación es vivir nuestro cuerpo como único,
sentirlo tal cual es. De hecho, no hay otro igual. Esto no implica una actitud pasiva, de
abandono, o de resignación frente a él, sino de apreciarlo como únicamente nuestro,
verdaderamente nosotros, seguros y cómodos dentro de lo que ciertamente somos. Verse
delante del espejo y no sentir repugnancia, rechazo u odio, sino en transformar cada uno
de lo que catalogamos como defectos en características que forman parte de un todo.
Esforzarse por abandonar la postura crítica que no ve sino el inconveniente, las
permanentes valoraciones negativas, el pensamiento centrado en lo deseable y envidiable
que vemos en otras personas. Si no fuera por el cuerpo tal como es, no seríamos
nosotros. Se trataría, pues, de eliminar los sentimientos de incomodidad, extrañeza y
vergüenza que tengamos con nuestro propio cuerpo, para dedicarse un tiempo a sentirlo

250
como es. Nadie es su nariz, ni el volumen del pelo, ni el peso, ni el color de la piel.

Nuestro cuerpo nos va a acompañar a lo largo de esta travesía que llamamos vida,
¿seguiremos en constante lucha contra él?, o bien, ¿preferiremos que sea nuestro
acompañante? En definitiva, ¿con él o contra él?

7.2. ¿Cómo superar los problemas con mi imagen corporal?

7.2.1. Aceptarme y aceptar mi cuerpo

Si optamos por abandonar la pugna constante que mantenemos con nuestro cuerpo y, en
lugar de ello, decidimos seguirlo, entonces el siguiente paso es aceptarlo, aceptar nuestra
imagen, nuestro cuerpo.

En muchas ocasiones, lo observamos como fuente de defectos, de complejos, de


imperfecciones. Pero ¿defectos para quién?, ¿dónde se encuentra escrito que se tiene que
tener tal cantidad de cabello o una estatura de tantos centímetros?, ¿estamos guiándonos
por nosotros mismos? Quizá nunca nos hemos parado a reflexionar al respecto, no
obstante, no dudamos en martirizamos, en sometemos a numerosas medidas para
intentar acercamos a un cuerpo que, aunque lo deseemos, no es el nuestro.

Podemos intentar tener unos bíceps bien marcados, estar tan delgada como aquella
modelo, tener unos pómulos perfectos como nuestra compañera del trabajo, tener el
vientre plano como la actriz del anuncio que nos encanta, tener un cabello fuerte y que
cubra todo nuestro cuero cabelludo como tal deportista, o estar tan bronceados que
parezca que es eternamente verano, pero ¿dónde quedamos nosotros mismos?, ¿en qué
lugar? Podemos igualmente trabajar, hasta el extremo, en el gimnasio para aumentar la
marca de nuestros músculos, e incluso pensar en tomar anabolizantes; podemos llegar a
pensar que tal actor o tal deportista son más felices o tienen más suerte. Nuestras
particularidades no deberían ser fuente de inquietudes, es más, nuestras particularidades
son nuestra prueba más viva de que somos únicos o únicas, irrepetibles. Cuando
observemos esa diferencia como parte de nuestra propia cualidad, característica o
encanto, empezaremos a querernos.

Si nos paramos y miramos hacia atrás quizá podamos responder a la siguiente


cuestión: ¿Hemos estado en algún momento de nuestra trayectoria satisfechas o
satisfechos con nuestro cuerpo? Hay determinadas épocas que nos ha obsesionado una
parte determinada y, en otras, otra parte distinta. En unas porque era demasiado poco y
otras porque era demasiado. ¿Cuándo se llegaría al final? Es más, ¿hay final con tantos
espejos y miradas a nuestro alrededor?

251
La solución no consiste en romper con los espejos ni en aislarnos para evitar las
miradas acusadoras, la solución ha de partir de nosotros mismos, aceptarnos como seres
individuales con un cuerpo y con una forma de pensar idiosincráticos. No es una tarea
sencilla, si bien puede ser de utilidad un tratamiento específico como el que aquí se
recoge para mejorar las actitudes y sentimientos hacia el propio cuerpo.

7.2.2. Desafía los pensamientos perturbadores

La mente es una potente herramienta del ser humano. Sin embargo, en multitud de
ocasiones la solemos utilizar como forma de sufrimiento añadida, pensamos que
necesitamos más de lo que tenemos, que no somos lo suficientemente eficaces en
nuestro trabajo, o que aquellas personas a las que amamos no están pendientes de
nosotros. Extrapolando esto a nuestro tema central, pensamos que deberíamos estar más
fuertes, que nuestros pechos son demasiados grandes o pequeños o que esa verruga nos
estropeará la cita de esta noche. Evidentemente estos pensamientos nos generan
emociones negativas como sufrimiento y angustia. ¿Existe alguna manera de cambiar
cómo pensamos? Definitivamente sí.

Todo pensamiento es aprendido, fruto de nuestras experiencias y de nuestra historia.


Por ello, todo pensamiento puede ser del mismo modo desaprendido. La terapia cognitiva
es de gran utilidad en este aspecto, debido a que es un procedimiento que ayuda a
cuestionar la validez de los pensamientos perturbadores. De esta manera, y siguiendo la
relación que establecimos entre pensamiento-emoción-conducta, si se consigue modificar
dichos pensamientos, nuestro estado de ánimo mejorará.

Pero ¿cómo se hace? Una de las estrategias que se ha de aplicar es tomar el papel de
un científico. Éste observa la realidad, recopila información y establece una hipótesis que
tendrá que verificar. Es justo lo que se va a hacer con los pensamientos que generen
sufrimiento. Si se mantiene un pensamiento como real, ¿por qué no ponerlo a prueba? Si
se confirma la hipótesis de partida, se aceptará. Sin embargo, si no se encuentran
evidencias que apoyen la hipótesis, la rechazaremos y buscaremos teorías alternativas, es
decir, generar otra manera más real de entender lo que sucede.

Para comenzar, lo primero es identificar, en cada caso concreto, cuáles son los
pensamientos perturbadores. Una herramienta muy útil son los autorregistros, que no son
otra cosa que unas hojas donde se anota o registra la situación donde sucede, los
pensamientos que pasaron por la cabeza, las emociones que se experimentaron y las
conductas qué se llevaron a cabo. A la vez, también especificaremos el grado de
credibilidad que se le otorga a dicho pensamiento, por ejemplo, usando una escala
numérica de 0 a 100, donde 0 indicaría "no me lo creo en absoluto", y 100 "estoy
totalmente convencido/a", pudiéndose poner números entre ambos valores.

252
Muchas personas encuentran muy difícil evocar cuáles fueron los pensamientos, e
incluso llegan a afirmar que en esos momentos no tenían ningún pensamiento. Esto no es
que sea difícil, sino que es imposible. La mente es tan potente, que se encuentra
continuamente activa. Lo complicado es saber identificar, capturar esos pensamientos,
para ello serán de utilidad los autorregistros. De este modo, se aconseja rellenarlos lo
antes posible, ya que se estará más inmerso en la situación.

Una vez identificados los pensamientos perturbadores, vamos a dar un paso más:
vamos a cuestionar su validez. Algunas estrategias son cuestionar el grado en que dicho
pensamiento está validado en la vida real, qué pruebas tenemos para ello, o la utilidad de
dicho pensamiento, ¿nos está sirviendo?, ¿cómo nos hace sentir?, ¿nos ayuda a alcanzar
nuestros objetivos?, ¿habría alguna otra posibilidad diferente a la señalada?

Cuadro 7.1. Ejemplo de autorregistro

No hay una fórmula mágica, de hecho no hay siquiera una única fórmula, lo
importante es que se elaboren aquellas cuestiones que ayuden a replantear los
pensamientos. Al principio resultará difícil e incluso absurdo en apariencia, ya que se
acostumbra a aceptar como real lo que se piensa, sin cuestionarse nada. No obstante, es
importante no perder de vista que el objetivo es modificar unos pensamientos negativos
que generan malestar emocional y conductual.

El debate es una tarea trabajosa puesto que, el hecho de debatir no significará que el
pensamiento perturbador desaparezca de la faz de la Tierra. Incluso pensamientos

253
sometidos a arduos debates pueden volver a aparecer. Por ello, es necesario que el
cuestionamiento de los pensamientos se convierta en un modo de proceder. Para facilitar
que así sea, se pueden llevar a la práctica técnicas alternativas, como realizar
experimentos conductuales consistentes en crear una situación con el objetivo de
comprobar si se cumplen las predicciones. Por ejemplo, una mujer recién intervenida de
mastectomía piensa que en la cena de empresa todo el mundo se fijará en sus pechos y
notarán la ausencia de uno de ellos. El experimento, en nuestro ejemplo, consistió en
pedirle que fuera a la cena, comprobar cuántas personas le miran sus pechos, y observar
sus reacciones.

Otro instrumento a utilizar son unas tarjetas que se pueden llevar siempre encima, que
ayudan a enfrentarse a los pensamientos negativos y disfuncionales. En dichas
anotaciones, es recomendable que se apunten sólo los pensamientos más frecuentes y
previamente identificados. Un paciente que padecía de estrabismo, identificó como el
pensamiento más perturbador: "Me odio por tener un ojo así". Tras varias consultas, se
fue debatiendo tal creencia e identificó que las cuestiones que más le favorecía para
replantearse la veracidad de dicha afirmación eran: ¿puedo controlarlo?, y ¿me puedo
odiar por algo que no controlo?, ¿soy únicamente mi estrabismo?

Igualmente, es aconsejable que se pueda usar la discusión cognitiva con personas del
entorno, como familiares o amigos. De esta manera, se convertirá en un auténtico
científico de pensamientos y adquirirá una soltura que acelerará el proceso de analizar y
cambiar los pensamientos nocivos.

7.2.3. Solución de conflictos personales e interpersonales

Además de dirigir nuestro esfuerzo a los pensamientos, una parte de nuestras dificultades
más frecuentes proceden de diversos problemas vitales, a menudo con las personas que
conforman nuestro entorno. Son antecedentes de los pensamientos, como ya se dijo, y
ocasionan una fuente considerable de estrés, por lo que merece dirigir nuestra atención a
la búsqueda activa de soluciones de esos conflictos. Se va a dedicar este apartado a dicho
proceso de solución de problemas.

El análisis y gestión de soluciones implica una serie de habilidades y una disposición


activa por parte del sujeto, es decir, es primordial que la persona acepte la existencia de
los problemas, y a su vez que admita que es posible y preciso hacerles frente de un modo
eficaz.

Desde que se nace, se está expuesto a multitud de problemas; muchos se


solucionaron con el tiempo, otros requirieron una participación más activa, pero, ¿cómo
se hace?, ¿cuál es la manera de hacerles frente? Frecuentemente se desarrollan

254
estrategias de afrontamiento, unas pueden ser adecuadas y otras serlo en menor medida.
Aquí se analizarán dichas habilidades. Asimismo, se evitará mantener una actitud pasiva
ante los problemas y, también, se impedirá la resolución de una manera impulsiva o
impremeditada.

Hay que destacar que la resolución de problemas que aquí expondremos no va a


conllevar siempre, y de manera unívoca, la mejor solución, aunque nos ayudará en este
cometido. El proceso va a constar de cinco fases:

1.Orientación general hacia el problema.

2.Definición y formulación.

3.Generación de alternativas.

4.Toma de decisiones.

5.Verificación.

La primera de ellas es la orientación general hacia el problema, cuyo objetivo es la


participación activa por parte de la persona, es decir, partir de que es posible intentar
solucionar el conflicto. También, en esta primera etapa, se orienta a identificar cuáles son
las situaciones - los problemas y la atribución que se hace de los mismos-, así como, se
guía a mantener un compromiso de tiempo y esfuerzo para poder resolverlo y no caer en
la desidia.

Para ejemplificar de una manera más clara las cinco fases de la técnica en cuestión, se
expone el caso de Rubén. Rubén es un chico de 17 años, estudia segundo de Bachiller y
convive con sus padres, Margarita y Luis. Desde hace un año y medio pasa más tiempo
en el gimnasio que en casa. Suele comenzar su jornada deportiva a las 16:00 y finalizarla
a las 22:00, en este espacio se dedica fundamentalmente al levantamiento de pesas.

Acudió a consulta por iniciativa de sus padres debido a un descenso muy marcado en
sus notas, y durante su exploración, se observó una marcada insatisfacción corporal.
Rubén se siente pequeño y descontento con su imagen, de ahí su continua búsqueda de
un ideal altamente musculoso y fibroso. Dicha problemática le ha acarreado muchas
dificultades, particularmente en el área del rendimiento escolar, ya que desea optar a una
carrera universitaria con una elevada calificación. Rubén se encuentra con un problema
ante el cual debe tomar una decisión.

En esta primera fase, se trata de que Rubén perciba que el excesivo número de horas
que transcurre practicando ejercicio le está acarreando un descenso en sus calificaciones

255
académicas, lo cual, a su vez, repercute en la elección de la carrera universitaria que
tendrá que realizar. El objetivo sería desarrollar una actitud facilitadora del cambio una
vez identificada la situación-problema.

La siguiente fase consistiría en la definición y formulación operativa del problema, es


decir, en qué consiste el problema, qué se quiere conseguir y cómo afecta al bienestar
personal, familiar, social y laboral. La definición del problema de Rubén fue: "Tengo que
decidir qué hacer con mis estudios. Ahora me va muy mal, he suspendido bastantes
asignaturas y esto me va a afectar para poder estudiar la carrera que quiero".

La tercera etapa es la de generar opciones. El objetivo es realizar un listado de


posibles alternativas, sin enjuiciarlas de inicio. Ahora simplemente se enumeran, evitando
rechazar opciones. Un error común que se suele cometer es ver sólo dos posibles
alternativas; en el caso de Rubén sería "no sé si dejar mis estudios o no". También es
necesario que las alternativas generadas sean factibles y se redacten de una manera
concreta y operativa. Las opciones que Rubén elaboró son las siguientes:

-"Seguir como hasta ahora".

-"Estudiar otra carrera con un punto de corte más ajustado a mis notas".

-"Repetir curso".

-"Finalizar en el gimnasio a las 8 en lugar de a las 10".

-"Apuntarme a clases particulares".

-"Ponerme a estudiar cuando llego del gimnasio aunque esté cansado".

-"Grabar en el MP3 las lecciones y escucharlas mientras levanto pesas".

En el cuarto paso se valorará cada alternativa formulada para, finalmente, decidir cuál
es la opción más adecuada. Para dicho objetivo, se tomará cada alternativa y se anotará
cuáles son las ventajas e inconvenientes que implica cada una de ellas. En el caso de
Rubén, él valoró la opción de "estudiar otra carrera con un punto de corte más ajustado a
mis notas" como:

-Ventajas:

•Puedo seguir estando toda la tarde en el gimnasio.

•Tendría también una carrera universitaria.

256
-Inconvenientes:

•Siempre he querido hacer la otra carrera.

•No sé si me gustaría el trabajo que se desempeña en la otra profesión.

•Mis padres no me dejarían.

•Sentimientos de culpa por no conseguir lo que siempre he querido.

Este proceso de enumerar ventajas e inconvenientes se debe realizar con las demás
alternativas, para así observar cuál es la opción que contiene más ventajas y menos
inconvenientes. No hay una alternativa perfecta, más bien se trata de elegir la que, en el
momento actual, se considere más adecuada. En el caso expuesto, eligió la opción:
"Grabar en el MP3 las lecciones y escucharlas mientras levanto pesas".

La última fase consiste en llevarla a cabo. Es importante especificar qué se tiene que
hacer, cómo se va a llevar a cabo y cuándo se va a realizar. En el caso de Rubén lo
operativizó de la siguiente manera: decidió que todas las tardes iría al gimnasio con las
grabaciones de las lecciones en el MP3, dividió las materias según las horas más
concurridas del gimnasio, destinando así las asignaturas más difíciles para las horas más
tranquilas, de 4 a 8, y dejando para las dos últimas horas, de 8 a 10, aquellas materias en
las que tiene un mayor dominio.

Es primordial que a medida que se lleve a cabo la opción elegida se valore si se está
resolviendo el problema para el cual fue diseñado este proceso. En el ejemplo de Rubén,
se esperó hasta la resolución de los exámenes.

Si la solución ha sido adecuada, el proceso se ha realizado correctamente. En caso


negativo, tenemos que reevaluar todo el proceso en orden inverso para ver en qué paso
se ha cometido un error.

No obstante, el objetivo general no es resolver un problema concreto, sino la


adquisición de una herramienta para saber afrontar los problemas de una forma racional
y sistemática.

7.2.4. Manejo de la ansiedad y de otras emociones negativas

Se ha abordado la relación existente entre pensamientos, emociones y conducta. Pues


bien, este apartado se dedica a trabajar sobre las emociones, cómo modificarlas y
cambiarlas por otras más adaptativas que no impliquen una limitación o malestar añadido.

257
Si la ansiedad, al igual que otras emociones negativas como la tristeza, ira o angustia,
se asocia a determinadas situaciones, es más, a determinados pensamientos, hay que
romper dicha relación y sustituir las emociones suscitadas por otras con una carga
perjudicial menor. Es decir, la ansiedad a través de la historia de una vida y de cada
experiencia se ha ido fortaleciendo, ha sido la respuesta más frecuentemente utilizada y,
por tanto, ha sido reforzada en cada presentación. ¿Se puede entrenar una respuesta
incompatible contra dichas emociones negativas?

Hay diversas técnicas para favorecer un estado de calma y bienestar: relajación


muscular progresiva, el entrenamiento autógeno, visualización, respiración, meditación y
autohipnosis. La respuesta incompatible más utilizada es la relajación, puesto que el
estado de relajación es antagónico al de los estados emocionales negativos. Por ejemplo,
las reacciones que se observan cuando hay una cancelación de una cuestión deseada y
previamente planeada, ¿cómo las denominamos? quizás inquietud, quizás furia, pero ¿se
puede hablar de calma o relajación? Probablemente, no. Esto es así debido a que no se
puede estar al mismo tiempo con ansiedad y sentirse relajado. Son respuestas
incompatibles.

La relajación produce una serie de efectos en el organismo como: disminución de la


tensión muscular tónica, de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial, así como una
disminución de la activación simpática general y del metabolismo basal; también se
produce un aumento de leucocitos, mejorando con ello la inmunidad del organismo, y un
aumento de los ritmos cerebrales alfa y theta. Estos cambios producidos son los opuestos
a los que se obtendrían en un estado de ansiedad.

La mayoría de las personas se encuentran muy pendientes de llevar a cabo


actividades y de la hora que marca el reloj, no parándose a focalizar su atención sobre el
organismo y las reacciones de éste. Las técnicas de relajación ayudarán a ser conscientes
del estado del cuerpo y dónde se produce la tensión o el malestar. Hay diversas técnicas
que ayudan a conseguir el estado de relajación. No obstante, el conocimiento del
organismo es el primer paso para eliminar la ansiedad y otros estados negativos.

Asimismo, antes de realizar una técnica de relajación es conveniente crear unas


condiciones óptimas como: realizarlo en un ambiente tranquilo, con luz tenue, y sin
demasiados ruidos, llevar ropa cómoda, tener tiempo suficiente para la realización de la
relajación y adoptar una postura que favorezca el desarrollo de la técnica. También hay
personas a las que les ayuda mantener los ojos cerrados. Es muy importante
concentrarse en las sensaciones corporales y no en el modo en que lo está haciendo.

7.2.5. El papel de las actividades placenteras

258
Existe una relación establecida entre el estado anímico y el número de actividades
agradables que se realizan. De esta manera, no es extraño que durante las vacaciones o
durante un viaje de placer, el estado de ánimo se encuentre más elevado ya que, en esos
momentos, se realizan más actividades gratificantes. Así pues, es menos probable que
exista un estado de ánimo negativo en una situación agradable. Si bien, no es una relación
directa y meramente cuantitativa, pues entra en juego también el valor subjetivo que cada
persona le da a un determinado evento. Por ejemplo, hay días en los que todo parece ir
bien: en la oficina se cierran contratos importantes, el jefe felicita la acción y, al llegar a
casa, hay una cena perfecta esperando con la persona querida; sin embargo, ese día
pueden magnificarse pensamientos negativos acerca del comentario de una compañera
sobre cómo el vestido se le ajusta en la zona de las caderas. Por tanto, tan importante es
la cantidad como la calidad de las actividades gratificantes.

A su vez, es primordial involucrar el cuerpo en estas actividades, por lo que se va a


favorecer experiencias placenteras en donde el cuerpo tenga un papel clave, como ir a
una sesión de masaje, hacer deporte o tomar un baño relajante.

El primer paso consiste en elaborar una lista de actividades placenteras, ya que es algo
muy particular y distintivo de cada persona. No a todas las personas les gusta ir al cine o
disfrutar de una tarde soleada leyendo una novela. En la lista se deben recoger todas
aquellas actividades en las que se disfrute, no importa que a simple vista parezcan
insignificantes, ni que en la actualidad no se lleven a cabo. Es importante no olvidar
incluir aquellas actividades que resulten placenteras y donde esté implicado el cuerpo.

Una vez confeccionada la lista pasaremos a efectuarla. Al principio no se tratará de


realizar todas las actividades de golpe, sino, más bien, se comenzará con aquellas que en
el momento presente se realicen y que resulten menos difíciles de efectuar.
Progresivamente se irá incrementando el número de actividades agradables.

A la hora de llevar a cabo el programa de actividades placenteras, ha de tenerse en


cuenta que es primordial especificar en qué consiste cada actividad e incluirla en la
agenda u horario que se utilice. Por ejemplo, si la actividad es hablar con una amiga, se
especificará cómo se hará: por teléfono; y en qué momento del día y durante cuánto
tiempo: después de la ducha y durante treinta minutos.

El objetivo es aumentar dichas actividades más que realizarlas correctamente. De este


modo, la medida será el tiempo dedicado a realizarlas y no, si se ha efectuado
correctamente o no.

Al principio puede ser frecuente no observar diferencias en el estado de ánimo, ya


que el programa tiene un efecto acumulativo, es decir, conforme vayan pasando los días

259
se notarán más los resultados.

7.2.6. Desafía toda imposición social

En este apartado enfatizamos el peso de la cultura en la que vivimos y que centraliza el


papel del cuerpo como objetivo a moldear, a cambiar, a transformar (Pera, 2006).
Podemos hablar realmente de imposición social cuando se exige una forma determinada
de vivir, pensar, actuar y hablar, es decir, cuando la libertad y autonomía personal queda
abolida para apostar por una homogeneidad. Pretendemos en este punto complementar
aspectos que deben saberse sobre la imagen corporal y que pueden contribuir a mejorar
la naturaleza de los debates cognitivos mencionados en el punto correspondiente.

La moda se ha convertido en una necesidad, en una guía casi espiritual y, en este


sentido, limita y coarta a las personas. La moda está en continuo cambio, marcando los
valores estéticos y corporales que conducen el cambio social. Por ello, se nos requiere
una constante adaptación, estar inmersos para seguir siendo una parte de esta sociedad
donde se piensa, se compra, se viste, se consume, se adquiere y se desea lo previamente
establecido. De lo contrario las alternativas pueden ser la exclusión y marginación social.

La moda influye en más áreas de las que se sospecha: la oficina está decorada con
muebles de diseño; la música que se baila es la misma que escucha todo el mundo; las
tiendas de ropa sólo apuestan por aquellos escasos tonos seleccionados por la última
temporada otoño-invierno, ¿dónde comprar un jersey amarillo si todo son tonos grises y
violetas?; las conversaciones se han llenado de palabras como personal shopper, vintage,
kitesurf, legging y otros términos, que hace un par de años, ni se pronunciaban; los
carritos de bebés son todos de la última marca de moda; en la expresión de halagos se
hallan palabras como divina, cool y fashion donde antes se usaban preciosa, elegante y
fascinante; se acude a los bares de moda, se queda con los amigos mediante el
WhatsApp para ir a las panties y terminar en los afters... En resumen, hay poco margen
para la originalidad, todo está estipulado, marcado previamente. La pregunta es: ¿se
puede seguir siendo único en la sociedad actual?, ¿afecta a todos por igual?

Es indudable que el papel de la moda y, con ella, los medios de comunicación es


significativo, no obstante, es mucho decir que tenga una relación directa y causal. Existen
otros factores igualmente importantes que modelan la influencia de las presiones
externas, generadas tanto por los medios de comunicación como por las comparaciones y
presiones de los iguales. Para desafiar toda imposición social se puede recurrir a
estrategias de afrontamiento, y entre éstas, se resalta la reevaluación de la situación. El
replanteamiento se va a realizar mediante el diálogo o debate socrático. El objetivo del
debate es cambiar una creencia irracional por otra racional, siendo esta última más
realista, razonable, objetiva y generando una mejoría en las emociones provocadas y

260
sobre el propio comportamiento.

Para ilustrar la forma de realización del cuestionamiento o refutación de pensamientos


perturbadores, se va a ejemplificar en un caso de un chico de 16 años llamado Raúl.
Piensa que su nariz es tan prominente y desproporcionada con respecto a las demás
facciones de su cara que no puede ser igual que sus compañeros de instituto, evita
continuamente salir en fotos y, con ello, darse a conocer en las redes sociales, donde
todos sus amigos y amigas contactan entre sí. Raúl considera que es imposible que nadie
se fije en él por tener esa nariz. Observamos varios pensamientos irracionales en este
chico, dentro de los cuales el que identifica como más angustiarte y doloroso es "no
podré tener nunca novia con esta enorme nariz". El debate que se llevó a cabo en las
sesiones fue:

-¿Cómo puedes saber que nunca tendrás pareja? "Todos mis amigos tienen tuenti y
tienen novia. Yo nunca he tenido".

-¿Es necesario tener una red social como tuenti para tener novia? "Todos tienen tuenti
y novia. Así que el tuenti te ayuda a tener novia".

-¿Qué quieres decir con que te ayuda? "Pues que si les gusta te hablan y te mandan
mensajes privados cuando ven tus fotos. Yo odio las fotos y nunca tendré tuenti".

-¿Qué pruebas tienes a favor para pensar de esa manera? "A todos mis amigos les
pasa".

-¿Y en contra?, ¿qué evidencias tendrías? "No sé. Quizás haya algunos de mis amigos
que tampoco tengan fotos y tienen novia como mi amigo Hugo".

-¿Y por qué sería tan horrible tener esa red social? "Que me vean en las fotos y no
me quieran conocer".

-¿Por qué eso es tan importante? "Porque si no nunca tendré más amigos ni pareja".

-¿Qué posibilidades hay de que eso ocurra? "Bueno, una vez probé a hacerme una
cuenta y me agregaron muchas personas en un momento. Luego la eliminé. Si me
vieran más detenidamente no me aceptarían".

-En tu experiencia personal, ¿notas que tus familiares o compañeros de clase no te


aceptan? "No, ellos sí".

-¿Entonces? "Es verdad, hay personas que pueden aceptarme y otras no".

261
-¿Cómo te hace sentir ese pensamiento de que por tu nariz no podrás tener pareja?
"Muy mal".

-Podrías especificar un poco más. "Me hace sentir desgraciado e impotente".

-¿Te ayuda a alcanzar tus objetivos y metas? "Claro que no. Al contrario, no puedo
hacer como el resto de mis amigos".

-¿Podrías verlo de otra manera? "A lo mejor si no me aceptan es porque no vale la


pena".

-Ese pensamiento, ¿cómo te hace sentir? "Más aliviado. Si pienso así podría llevar
una vida como mis amigos y me daría igual que me vieran en las fotos".

-¿Podrías hacer algo para encontrarte mejor? "Sí".

Otro de los factores claves que modelan el impacto de los mensajes externos es la
autoestima de la persona, la propia valoración emocional que realiza y que, en muchos
casos, con alteraciones de la imagen corporal está magnificado o sobrevalorado hacia uno
de los aspectos: la autoestima corporal. ¿El amor o el afecto que se tenga hacia uno
mismo depende de lo alto o guapo que se sea? En la persona existen muchos aspectos
que quedan relegados a un segundo plano, por ello es necesario recopilarlos y
observarlos. Lucía es una mujer de 37 años que acude a consulta tras un accidente que le
originó una quemadura en la zona izquierda de la cara y en otras zonas de su cuerpo, si
bien es la quemadura de la cara la que hace que se sienta triste y angustiada cada vez que
la observa o piensa en ella. Tras varias sesiones, se comprueba que Lucía habla de su
persona como si fuera exclusivamente la quemadura. Una de las tareas que se le solicitó
fue la elaboración de una lista de aspectos positivos que poseía, incluyendo también
aquellos relacionados con su cuerpo e imagen. En la lista figuraban: ser madre, honradez,
tener un buen trabajo, sinceridad, franqueza y pelo fuerte y sano. De esta manera, la
paciente fue, progresivamente, valorando y apreciando otros aspectos de su identidad.

7.2.7. Las dietas y sus consecuencias

Una de las medidas más recurrente cuando una persona se encuentra insatisfecha con su
imagen corporal es la realización de dietas, y esto sucede debido a que el componente del
peso y volumen corporal son primordiales a la hora de valorar el atractivo y amor propio,
según dicta el ideal corporal.

Alimentarse es una necesidad básica que implica la elección, preparación e ingestión


de alimentos. Es un acto consciente, voluntario y moldeable, y de él depende que la
nutrición que recibe nuestro organismo sea correcta.

262
La Organización Mundial de Salud recomienda la siguiente distribución de ingesta
energética: hidratos de carbono entre un 55-60%, lípidos entre 30-35% y, por último,
proteínas entre un 10-15% del total de la alimentación. Es habitual escuchar en multitud
de ocasiones la importancia de llevar a cabo una dieta equilibrada, pero ¿cómo es esta
dieta? Pues bien, una dieta equilibrada debe cumplir varios requisitos: en primer lugar,
incluir todos los nutrientes necesarios y en las cantidades adecuadas y, en segundo lugar,
que proporcione un equilibrio entre el aporte y las necesidades de la persona para
alcanzar un estado óptimo de salud que nos permita funcionar satisfactoriamente en las
diversas áreas de la vida. Otra cuestión relevante es qué consecuencias se podría llegar a
tener de no llevar a cabo una dieta equilibrada y saludable. La respuesta no es sencilla,
puesto que la alimentación es un factor esencial del estilo de vida de cada persona, y
ejerce una influencia máxima sobre la salud, afectando, con ello, al crecimiento,
desarrollo y funcionalidad del cuerpo, tanto desde un punto de vista físico como
intelectual y mental.

Si la alimentación efectuada es insuficiente, excesiva o inadecuada, va a provocar


problemas en el organismo. Líneas más arriba se decía que la respuesta no es sencilla, no
obstante, sí es contundente: implica menos salud, por tanto, menos vida. Ello se traduce
en la aparición de enfermedades o en el mantenimiento de las mismas.

Determinadas enfermedades se han relacionado con una dieta inadecuada como


enfermedades coronarias (grasa), alta presión arterial (sal), obesidad (kiloca lorías),
osteoporosis (calcio), diabetes (azúcar), caries dentales (azúcar) y otras complicaciones
médicas. E incluso, y en grado extremo, se puede producir una malnutrición. Existen
otros medios que pueden dar lugar a la aparición de situaciones de malnutrición como es
la realización de dietas restrictivas, el escaso tiempo para la elaboración de comidas, fobia
a atragantarse y otras manifestaciones. A continuación, se comentan los dos primeros por
la elevada presencia que tienen en la actualidad.

Hay muchas personas que han acoplado la dieta restrictiva a sus vidas, desechando
determinados alimentos de forma continua (generalmente alimentos hipercalóricos), sin la
supervisión de un profesional y, lo que es aún peor, sin pararse a pensar las
consecuencias que puede tener este hábito alimentario. Y otras muchas personas llevan a
cabo un régimen restrictivo de una forma puntual y urgente ante determinados periodos
del año como es el caso de la época estival. Suelen embarcarse en dietas peligrosas que
nos venden como milagrosas, ¿cuántas veces hemos visto anunciar la pérdida de x kilos
en una semana? De hecho, cada vez más, se venden las dietas de forma más llamativa y
seductora, como dietas a base de chocolate o la dieta del día siguiente.

Estas dietas sin fundamento científico conducen rápidamente a desequilibrios


nutricionales como deficiencias en vitaminas y minerales, así como a alteraciones del

263
sistema metabólico. Es más, arrastran consigo un efecto rebote que consiste en la
recuperación rápida del peso perdido e incluso un posible aumento de éste con respecto
al previo. Digamos que se le enseña al cuerpo que hay un momento de escasez (lo
ocasionamos nosotros con la dieta) y, en consecuencia, cuando vuelve a comerse,
automáticamente, se ralentiza el metabolismo; es como si el cuerpo dijese: por si acaso
vuelve a pasar.

Otro aspecto muy en boga en la actualidad es el escaso tiempo del que se dispone,
donde la comida ha dejado de ser un placer y ha pasado a convertirse en una tortura que
nos quita tiempo - tan preciado en esta sociedad-. Las horas trascurren mientras se
trabaja, se estudia, se llevan a cabo multitud de actividades de una forma agitada y
constante, y cuando se llega a casa, lo último es hacer una comida elaborada y sana. A la
comida no se le deja espacio. Los establecimientos con comida a domicilio han
aumentado, así como los comercios de comida rápida, muchas de ellas comida basura
con el propósito de facilitamos una vida más cómoda, pero ¿más sana?

Otro de los desarrollos que se han producido en los últimos años es el avance de la
cultura light. Cada vez más alimentos tienen su contrapartida de bajas calorías, son pocos
los alimentos que no se han dejado arrastrar por dichas exigencias, incluso el pan - aparte
de la variante integral-, ha ido modificando su forma para pasar de una forma
redondeada a una forma más alargada y esbelta, más acorde con los nuevos
requerimientos.

Este apartado es un recordatorio de nociones muy sencillas que debemos tener en


cuenta para uno de los cuidados de nuestro cuerpo. La alimentación saludable implica,
además de las variables citadas anteriormente, que se conciba como una acción
satisfactoria para la persona. No podemos limitarla al sentido del peso, de las calorías, del
apetito o de la talla en la ropa, sino que ha de constituir un placer. Un placer que, si se
sabe aprovechar, nos acompañará toda la vida.

7.2.8. El aspecto físico y su transformación

Todas las personas nacen con un cuerpo que irá cambiando a lo largo de la vida. El
cuerpo constituirá parte de la individualidad y será un factor clave para la construcción
del autoconcepto. Debemos, por tanto, partir de la noción de que el cuerpo es
permanente cambio, mientras nuestra identidad (y autoconcepto) ha de hacer el equilibrio
de mantenerse estable, de integrar esos cambios. Es necesario tener en cuenta este punto
ya que suele ser una de las principales fuentes de preocupaciones en relación con la
imagen corporal y la apariencia.

El desarrollo del conocimiento de sí mismo es un proceso de construcción social

264
donde intervienen diferentes variables, como procesos de maduración cognitiva e
interacciones con los demás. En este devenir, la persona juega un papel activo desde los
primeros años de vida. En la multiplicidad de contextos y situaciones sociales, niños y
niñas irán elaborando representaciones tanto del mundo que les rodea como de ellos
mismos. Al añadir a su autoconcepto una dimensión valorativa y enjuiciadora del yo,
obtendrán la autoestima. Tanto el autoconcepto como la autoestima, pueden modificarse
a lo largo del ciclo vital. De hecho, durante los años de la adolescencia, habrá una mayor
elaboración de tales conceptos. Es en esta etapa cuando el cuerpo humano sufre uno de
los grandes procesos de cambio, y los cuerpos de niños y niñas, casi indiferenciados
hasta ahora, se convertirán en cuerpos adultos, masculinos y femeninos, con grandes
diferencias entre sí. La pubertad se inicia por una serie de mecanismos hormonales que
van a dar lugar a los cambios físicos, tanto en los caracteres sexuales primarios como
secundarios: cambios de voz, crecimiento del vello, ensanchamiento de caderas en las
chicas y de hombros en los chicos, aumento de las mamas, etc. Durante la etapa de la
adolescencia, y fruto también de los cambios físicos producidos, se va a alterar la forma
de ser, modificando con ello la propia imagen corporal. El impacto va a depender de las
propias experiencias personales y contextuales. No obstante, la bibliografía señala que las
consecuencias psicológicas, en este periodo vital, suelen ser menos favora bles para las
chicas. Si se observan los cambios en el género femenino, se comprueba cómo éstos van
acompañados de un aumento de las grasas en las caderas y crecimiento del pecho, lo cual
se aleja de los estereotipos de belleza que veneran la extrema delgadez. De esta manera,
se entiende mejor cómo las chicas suelen tener frecuentes sentimientos negativos con
respecto a sus cuerpos.

Otro de los hitos evolutivos, en el caso de la mujer, es la maternidad, puesto que


afecta enormemente al cuerpo. Éste se transforma para dar cabida a otro ser humano.
No obstante, no se acaban aquí las posibilidades de transformación, de hecho, el cuerpo,
aunque no se perciba, está en continua modificación. Situaciones como enfermedades,
cambios evolutivos, accidentes, y proceso de maduración y de envejecimiento son
algunos de los agentes que cambian claramente nuestra apariencia.

Es preciso recordar que estos cambios no suponen una pérdida de nuestra identidad.
Puede que en muchos casos, como el mero envejecimiento, se produzcan modificaciones
en las características fisicas, en el vigor, la resistencia, o la velocidad físicas. Es preciso
tener en cuenta, como ya se ha dicho en varios momentos, que la valía personal, la
estima por nosotros mismos, no puede limitarse a un aspecto, a una faceta. Somos
siempre un todo, mucho más que el aspecto corporal, que soporta peor el paso del
tiempo que nuestro saber, desear, ilusionarse, aprender, proyectar, amar y un largo
etcétera.

7.2.9. La identidad sexual y la transformación del cuerpo

265
Otro aspecto que debemos tener presente, como un área especial de la identidad, se
refiere a la identidad sexual. Supone la identificación que realiza un individuo como
perteneciente a uno u otro sexo. Dicho término se encuentra estrechamente relacionado
con el concepto de identidad de género, puesto que se puede considerar este último como
un paso previo para el desarrollo y fortalecimiento de la identidad sexual.

La imagen corporal está notoriamente influenciada por el género que se posee, dado
que es uno de los rasgos más identificativos y distintivos de la persona. Más aún, es la
identidad de género y, posteriormente, la identidad sexual, uno de los ejes principales que
va a desempeñar un papel crucial en la valoración que las personas hagan de sí mismas.
Desde dicha identidad, se estructura tanto el rol o papel social asignado en función del
género, como la orientación sexual de la persona.

La identidad de género se va configurando desde el mismo momento de la


concepción, cuando se establece el sexo genético. Si bien, el proceso no termina aquí,
sino que va a continuar y, cada vez con mayor peso, intervendrán los factores
ambientales. Con relación a éstos, tienen una especial importancia el aprendi zaje social
de modelos y las interacciones sociales que se establezcan. Por tanto, es un proceso
donde intervienen múltiples factores y que comienza a una edad temprana, si bien no es
hasta la edad de entre los dos y los cuatro años cuando se adquiere la identidad de
género. Una vez establecida, es muy resistente al cambio.

No obstante, el papel del medio sigue ejerciendo una influencia especial, puesto que
refuerza al niño o a la niña en función de la identificación que establezca con su género y
las conductas esperadas según su rol sexual. De esta manera, se crea una interrelación
entre la identidad de género y la identidad sexual, debido a que la identidad de género -
relacionada en un primer momento con la asignación de sexo y con los factores
biológicos-, va a contribuir a la aparición de una serie de conductas propias de un
determinado sexo. Estas conductas contribuyen a instaurar y fortalecer la identidad
sexual, y ésta, a su vez, afianza la identidad de género con una correspondencia
bidireccional entre ellas. A pesar de la interrelación, se logra una diferenciación entre
estas dos identidades a los ocho o nueve años de edad.

Un periodo crítico es la adolescencia, momento en el que los iguales y la aceptación


social juegan un papel crucial como reguladores de la conducta de la persona. La
identidad sexual no se escapa de esta influencia. Además, se produce toda una serie de
cambios hormonales durante la pubertad que van a contribuir a una mayor diferenciación
entre los cuerpos masculinos y femeninos, y con ello a los papeles de género atribuidos a
cada género y a la orientación sexual elegida (es decir, a la identidad sexual).

En este tópico podemos ver la importancia de la cultura como determinante de

266
muchos roles y prejuicios que pueden acompañamos a lo largo de nuestras vidas. La
identidad sexual contribuye al concepto que se tiene de uno mismo y de la imagen
corporal, por lo que es innegable que tiene un impacto significativo sobre la manera en la
que se piensa, se siente y se actúa. El modo en que formemos a los niños y adolescentes
en estos contenidos, la manera en que podemos aliviar e incitar el afrontamiento en estos
aspectos puede tener un papel preventivo de los problemas de la imagen corporal.

7.3. ¿Qué hacer ante una posible recaída? Prevención de las alteraciones de la imagen
corporal

Al leer este libro se habrá comprendido cómo las alteraciones de la imagen corporal son
el resultado de un proceso largo que, en la mayoría de las ocasiones, comienza a una
edad muy temprana, producto de múltiples factores que se han ido enumerando y
concretando, y sobre los cuales podemos ejercer un control. Dicho control, se consigue
con un tratamiento específico como el que presenta esta guía.

De este modo, si se han seguido las estrategias que aparecen recogidas en este
manual, se estará cerca o se habrán logrado los objetivos que se marcaron páginas atrás.
Ahora, el objetivo del siguiente paso es aún más ambicioso, se trata de mantener los
logros adquiridos y prevenir posibles recaídas. Para ello, es imprescindible que las
estrategias aprendidas sigan siendo practicadas.

De ahora en adelante, y gracias al mayor conocimiento que se ha logrado de uno


mismo, se podrán poner en práctica las habilidades en cuanto se detecte algún
pensamiento perturbador o una emoción intensamente negativa. No obstante, se ha de
diferenciar si esos pensamientos o emociones son desagradables o son tan devastadores,
que impiden seguir con la actividad diaria. Dado que el objetivo no es que dichos
pensamientos o sensaciones desaparezcan, sino que se les pueda hacer frente y no
interfieran en las diversas áreas vitales. Si se asume que es inevitable sentir sensaciones
como ansiedad o miedo, al igual que es inevitable no percibir los constantes retos
publicitarios, como tampoco es ineludible observar los cambios corporales o tener ciertas
sensaciones corporales, ¿por qué evitarlos? No consiste en empeñarse en dejar de sentir
y evitar todo aquello que genere un cierto malestar. Sería imposible conseguirlo, al igual
que sería una vía directa para dar lugar a una recaída.

En relación con la prevención de recaídas, se plantea una serie de ejercicios que van
encaminados a poner a prueba las nuevas estrategias adquiridas. En primer lugar, se
elegirá una situación previamente evitada, siendo importante no optar por aquella que
genere un excesivo malestar, sino por la que produzca un malestar intermedio. Una vez
seleccionada, se expondrá a dicha situación, provocándose los pensamientos y emociones
negativas. A continuación, se pondrán en práctica las habilidades o la combinación de

267
estrategias aprendidas y elegidas para dicho caso.

Un ejemplo: Sara es una chica de 24 años que mantiene una relación sentimental con
Guillermo desde hace dos años. Este mes es su aniversario y Guillermo le ha regalado un
fin de semana en un hotel con spa. Sara ha sentido un hormigueo por todo su cuerpo
cuando se ha imaginado paseando por el hotel en bañador, aún así, decide aceptar la
invitación.

Sara, la chica del ejemplo, ha seleccionado la situación de forma adecuada, puesto


que, de las situaciones previamente evitadas, se encontraba el ser observada en ropa de
baño, siendo la situación más aversiva el estar rodeada de los amigos de Guillermo, y la
de menor aversión estar a solas con su pareja. De este modo, la situación seleccionada
provoca un malestar moderado.

De las estrategias de afrontamiento aprendidas, Sara elige en un primer momento la


exposición en imaginación. Para ello, se visualiza en el hotel, acompañada por su pareja
recorriendo diversas estancias en ropa de baño y con personas alrededor disfrutando de
las instalaciones. Sara mantiene la visualización hasta observar cómo descienden los
parámetros de ansiedad. Asimismo, anota en una libreta aquellos pensamientos que han
sido generados, y opta por poner en práctica las técnicas cognitivas vistas en el apartado
7.2.2, de la siguiente manera:

Cuadro 7.2. Ejemplo de autorregistro para la prevención de recaídas

El fin de semana del aniversario no tardó en llegar, aunque Sara ya se encontraba más
tranquila por haber puesto en funcionamiento habilidades que conocía y que le hacían
sentirse mejor. De esta manera, se veía más segura ante la posibilidad de exponerse en
vivo. No obstante, sabía que podía haber obstáculos y que, durante el transcurso del
viaje podrían aparecer emociones displacenteras. Para ello, elaboró una lista de posibles
dificultades, tales como:

•Olvidar el bañador en el último momento.

268
•Bromas por parte de su pareja acerca de su cuerpo.

•Miradas directas hacia su abdomen por parte de algún huésped.

•Comidas copiosas.

De una en una, fue analizando cómo creía que le afectaría: qué pensamientos
acudirían a su mente, qué sensaciones tendría, qué haría o qué dejaría de hacer. Y
seleccionó las técnicas que pondría en funcionamiento para cada situación, además de
cómo lo haría y el orden en que lo realizaría. Por último, decidió que tras el fin de
semana, se recompensaría con acudir a aquel concierto que tanto le gustaba.

Si se presta atención al ejemplo de Sara, se observa cómo ha puesto en práctica las


estrategias de afrontamiento en una situación previamente evitada, por lo que está
fortaleciendo esas habilidades, está realizando un "sobreaprendizaje". Del mismo modo,
ha llevado a cabo técnicas tanto cognitivas como conductuales a través de la exposición
en imaginación. Y, simultáneamente, ha elaborado una lista de potenciales dificultades,
que con cierto grado de credibilidad, podían suceder, es decir, planifica y prevé posibles
recaídas. Por último, y no menos importante, se ha autorreforzado por el esfuerzo
efectuado.

Como en el ejemplo expuesto, es recomendable realizar un listado de posibles


dificultades que, en un futuro próximo, puedan aparecer. A continuación, y en la misma
línea que en el ejemplo, se anotará cómo puede afectar: a nivel de pensamientos, las
emociones generadas y las conductas que se llevarían a cabo. Posteriormente, se creará
un plan de actuación que incluya: qué estrategias se utilizarían, cómo se pondrían en
marcha y en qué orden. Así, aumentará la sensación de control al observar cómo se
puede ejecutar un plan de forma eficaz.

Otra cuestión para fortalecer los logros adquiridos es confeccionar una especie de
resumen acerca de la experiencia con respecto al trastorno de la imagen corporal. La
elaboración es libre e incluso se puede utilizar material técnico, así como esquemas,
dibujos, metáforas, diagramas, etc. El enfoque no debe centrarse sólo en los aspectos
negativos de la experiencia, sino también en las habilidades que se han adquirido, cuáles
resultan especialmente útiles y qué se podría hacer para prevenir una futura recaída. De
esta manera, se tendrá con un trabajo personalizado que, quizá, sea de utilidad en un
futuro.

Por último, siempre es fundamental buscar el apoyo familiar y social. Y si, a pesar de
todo, esta ayuda no es suficiente, es aconsejable acudir a un psicólogo especialista para
resolver los problemas de la imagen corporal.

269
270
271
Capítulos 1-3

Pregunta 1:

Pregunta 2:

Pregunta 3:

Pregunta 4:

Pregunta 5:

Capítulo 4

Pregunta 1:

Pregunta 2:

Pregunta 3:

Pregunta 4:

Pregunta 5:

272
Capítulo 5

Pregunta 1:

Pregunta 2:

Pregunta 3:

Pregunta 4:

Pregunta 5:

Capítulo 6

Pregunta 1:

Pregunta 2:

Pregunta 3:

Pregunta 4:

Pregunta 5:

273
274
275
Con el propósito de poner en práctica unos principios ecológicos, económicos y
prácticos, el listado completo y actualizado de las fuentes bibliográficas empleadas por los
autores en este libro se encuentra disponible en la página web de la editorial:
www.editorial.sintesis.com.

Las personas interesadas se lo pueden descargar y utilizar como más les convenga:
conservar, imprimir, utilizar en sus trabajos, etc.

Referencias recomendadas para el terapeuta

Cash, T. F. y Smolak, L. (Eds.). (2011). Body Image: A Handbook of Science, Practice,


and Prevention (2nd edition). New York: Guilford Press.

Grogan, S. (2008). Body image. Understanding body dissatisfaction in men, women and
children. Londres: Routledge.

Pera, C. (2006). Pensar sobre el cuerpo. Ensayo sobre la corporeidad humana. Madrid:
Triacastela.

Phillips, K. (2009). Understanding body dysmorphic disorder. An essential guide. Oxford


University Press.

Thompson, J. K. y Cafri, G. (2007). The Muscular Ideal. Psychological, Social and


Medical Perspectives. Washington, DC: American Psychological Association.

Thompson, J. K., Heinberg, L. J., Altabe, M. N. y Tantleff-Dunn, S. (2004). Exacting


Beauty: Theory, Assessment and Treatment of Body Image Disturbance. APA.

Veale, D. y Neziroglu, F. (2010). Body Dysmorphic Disorder: a treatment manual. Wiley:


Chichester.

Referencias recomendadas para el paciente

Bell, L. y Rushforth, J. (2010). Superar una imagen corporal distorsionada. Un programa


para personas con trastornos alimentarios. Madrid: Alianza.

Cash, T. F. (2008). The Body Image Workbook: An 8-Step Program for Learning to
Like Your Looks (2nd ed.). Oakland, CA: New Harbinger Publications.

276
Wilhelm, S. (2006). Feeling good about the way you look: A program for overcoming
body image problems. Guilford Press, New York, NY.

277
Índice
Prólogo 17
1. Introducción 21
1.2. Antecedentes 28
1.3. El punto de vista evolutivo 31
1.4. Componentes de la imagen corporal 36
1.4.2. Afectivos 37
1.4.3. Cognitivos 38
1.4.4. Conductuales 43
1.5. La experiencia corporal 43
1.6. Apariencia y atractivo físico 44
1.7. Satisfacción vs. insatisfacción con la apariencia 49
1.8. Preocupación/sobrevaloración de la apariencia 53
1.9. Alteraciones de la imagen corporal 56
Resumen 60
2. La alteración de la imagen corporal y los diagnósticos 61
2.1. Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) 65
2.2. Trastorno de la identidad e integridad corporal 73
2.3. Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) 75
2.3.2. Bulimia Nerviosa (BN) 77
2.3.3. Anorexia, bulimia e imagen corporal 79
2.3.4. Trastorno por Atracón (TA) 81
2.3.5. Trastorno del comedor nocturno 82
2.3.6. Unas notas de epidemiología, inicio y curso de los
83
principales TCA
2.3.7. Obesidad 84
2.4. Trastorno de la identidad sexual 85
2.5. Esquizofrenia y otras psicosis 87
3. Alteraciones corporales que inciden en la imagen corporal 89

278
3.1. Condiciones congénitas o de desarrollo temprano 93
3.2. Condiciones adquiridas o de desarrollo posterior 94
3.3. Agnosias corporales 100
3.4. Otras condiciones o situaciones especiales que atentan contra
102
la imagen corporal
Caso clínico 103
Preguntas de autoevaluación (capítulos 1, 2 y 3) 105
4. Etiología 107
4.1.2. Factores perceptivos 109
4.1.3. Factores cognitivo-conductuales 111
4.1.4. Factores afectivos 111
4.1.5. Factores ligados a la etapa evolutiva 112
4.1.6. Factores ligados al desarrollo físico 113
4.1.7. Factores socioculturales 114
4.2. Teorías y modelos explicativos 116
4.2.2. Modelos explicativos psicodinámicos 117
4.2.4. Modelos explicativos de tradición cognitivista 119
4.2.5. Modelos socioculturales 120
4.2.6. Desarrollo de un modelo integrador 120
Preguntas de autoevaluación 124
5. Evaluación 126
5.2. Entrevistas 128
5.3. Cuestionarios, inventarios y escalas de evaluación de la imagen
135
corporal
5.3.1. Métodos de evaluación de aspectos perceptivos 136

279

También podría gustarte