CLASE 1

La bipolaridad es una exageracion dimensional de lo normal a lo patologico, donde no hay

un punto de quiebre, se debe definir a traves de la disfuncion personal o social. Por eso
hablamos de variabilidad normal del humor, luego existe el temperamento ciclotímico
(cie-11) que seria la expresion neurobiologica de una predisposicion a tener cambios de
humor o una mayor sensibilidad a los inputs internos y externos. Ya entramos en lo
patologico al pasar al Trastorno Ciclotimico donde se diagnostica poco porque consultan
poco, solo cuando se pasa a un EDM grave consultan, pero en ese momento ya suelen
pasar a Tr bipolar tipo II que es lo que viene, que se suele confundir con depresion
unipolar y trastorno de personalidad, mas frecuentes en consultas privadas, antes estaba
la mania unipolar, pero ahora se junta en el cie-11 al trastorno bipolar I que es la clasica
enfermedad maniaco depresiva, actualmente esta forma tiene un buen pronostico si esta
bien tratada, podriamos poner en el extreno el tr esquizoefectivo tipo bipolar.

Al principio se fijaban en el tab II muy grave con sintomas psicoticos depresivos, pero eso
no es lo más común. Recien se incluye en CIE-11. El 2019 stahl de nat genet es lo mas
importante del año, ya conocemos mucho mejor los genes asociados al TAB. Ahora
podemos diferenciar entre Tipo I y II. Eso es nuevo, nos ubica en Tipo II muy cerca de la
genética del trastorno depresivo, por lo que sí está en un diagnóstico entre el tipo I y
depresión; tiene más sentido que este todo en un capitulo de trastornos afectivos como
en el cie y dsm iv. Tab II tiene mucho infradiagnostico, mal diagnostico y retraso. Dado que
la hipomania raramente es vista como paciente o familiares como algo patologico del
estado de animo. Friedman Am J Psychiatry 2013 fiabilidad diagnostica con kappa, tab 1
tiene fidabilidad adecuada (good), concordancia entre psiquiatras alta, el tab 2 tambien es
bueno pero es mejor el tab 1; es porque la fiabilidad de mania es mayor que hipomania;
es un diagnostico fiable pero requiere cierta pericia.
En el BRIDGE angst arch gen psychiatry 2011, englobo a mas de 5000 casos con depresion
mayor, sabemos que son los mismos que para depresion bipolar o unipolar, cuando
usabamos criterios dsm 4 16% eran TAB, cuando se uso el especificador de BP de Angst
fue 31% mas, osea 47% total. Si se usaba HCL-32 53% son positivos. Un criterio que ahora
esta en DSM-5 que estaba en el especificador es que da hipomania o mania con
antidepresivos por mas tiempo de la vida media del farmaco.

La hipomania tambien puede estar en el bipolar 1. La mayoria de animo de 1 a 10 prefiere

estar en 5,5 a 6, pero la hipomania es inestable, si es tab 1 pasa a mania y si es tab 2 pasa
a depresion. Ha tenido pacientes hasta de hipomania de 1 año, puede pasar.

Los tab 1 pasan la mitad del tiempo con sintomas, tab dos tiende a ser mas recurrentes,
mas subclinicos, pueden estar menos deteriorados pero su vida puede estar muy
afectada.
Las depresiones pueden tener particularidades en tab 2. Las melancolicas eran algo mas
frecuntes en tipo 1 pero no estadisticamente significativo, las atipicas en tab 2 mas
frecuentes y las psicoticas mas frecuentes en tab 2, pero todo puede estar en todo.

En cuanto a numero de episodios, los tab 2 tienen mas frecuentemente hipomanias y

depresiones q tab 1 osea los tab 2 tienen episodios menos graves pero mas frecuentes por
eso la funcionalidad es parecida. Muchos de estos hallazgos se han refrendado muy
recientemente karanti et al bipolar disorders estudiaron 8766 bipolares, tab 2 tienen mas
episodios depresivos, mas riesgo de suicidio, empiezan mas jovenes aunque se
diagnostican mas tarde, tienen mas nivel educativo, tab 1 mas hospitalizaciones y psicosis.
Mas antidepresivos y lamotrigina y psicoterapia en tab 2. Tab 1 mas comobirlidad medica
como lo metabolico y mas uso de AP y EA.

La disfuncion cognitiva en el TAB II, la mitad no tiene disfunción cognitiva, nada, pero
existe un 12% que esta muy deteriorado, el resto (37%) algunas disfunciones parciales o
puntuales como memoria verbal. Es menos grave que en los TAB 1.

La afectación funcional de los TAB II eso sí es IGUAL que con los TAB 1. (Escala FAST).

El estudio WAVE-bd de vieta 2013 muestra que el tab 1 en hipomania se usa mas AP que
en tab 2, en la depresion en tab 1 iba bajando el uso de AD y aumento el uso de ciertos
AP, quetiapina xr, lamotrigina. Ahora con el DSM-5 sabemos que los mixtos tambien
pueden ser TAB-2. El litio sigue siendo de uso bajo. En el estudio SIN-DEPRES se ve que
litio se usa mas en tab 1 que lamotrigina mas en tipo 2 valproico y carba y olanza y rispe
en la 1 y quetiapina igual en las dos y AD mucho mas en tab 2.

Con la remediacion funcional en el subgrupo de tab 2 mejoro sintomas depresivos

subclinicos a nivel metacognitivo lo que no fue asi con el tab1, la psicoeducacion y la
remediacion funcional es efectivo en tab 2. La idea es integrar todo y hacer intervenciones
mas breves, midfulnes, salud fisica y dieta, psicoeducacion y remediacion funcional.

Al examen psicopatologico es que haya mas retardo psicomotor en tab que en unipolares,
sintomas atipicos en tab2, de quejan que sus depresiones son de hibernacion, como de
estar sin energia, comer y dormir mal. Cambio de animo muy rapido, como si pareciera
que estuviera simulando, es mas propio de bipolar versus unipolar.

En evidencia en depresion tab, la evidencia mas solida es quetiapina xr, luego, otros
factores a tener en cuenta, como el peso, somnolencia, paciente que incluso no toleran
dosis bajas, los antidepresivos estan muy pocos estudiados en tab 2, y son de mala
calidad, no hay antidepresivo de eleccion, mejor usar uno con poco interacciones porque
lo vas a asociar, entre EA lamo y litio, si se parecen mas a tab 1 litio, si se parecen mas en
unipolares que tb van con lamotrigina donde las hipomanias no son muy graves donde es
ese subgrupo que tambien puede responder a antidepresivos. La historia previa, no usar
ISRS si ha fracasado con muchos antes, no usar con NA porque hacen más viraje.
Dosis maxima de quetiapina es 600mg, pero depende. Hay algunos que no se puede subir
mas de 200mg y algunos toleran mas de 600mg. Ese pequeño ensayo y error que hacemos
todos es como un sastre que al final ya conoce a su cliente. Un paciente que tolera dosis
altas de todos es un metabolizador rapido, y tolera dosis altas de todo, pero va de 150 a
600, hay pacientes que van bien con dosis bajas, incluso menos de 150mg.

La experiencia con Vieta es buena con lamotrigina, con rush retira el farmaco pero igual
retira el farmaco, hay que empezar muy despacio, a menos que estemos en una depresion
suicida o mania psicotica donde el tratamiento de eleccion es TEC, voa usando farmacos
despacio bien explicado, normalmente aparece al principio, a veces a mitad de
tratamiento por interaccion farmacologica o porque se toma más dosis.

Si hay una depresion unipolar con padres tab o con sospecha de tab prefiere usar
Lamotrigina en vez de un antidepresivo.

Tambien usa quetiapina para hipomania. La tolerancia va a ser mayor cuando esta
hipomaniaco, alla son mas participes de dar en combinacion en EA mas que usarla en
monoterapia.

La reactividad neurobiologica de los tab vs los limites es lo que los diferencia y permite el
tto farmacologico, las iras y elementos de los limites se asocian mas a temas
interpersonales, siempre que hay sospecha de limite, hacer un tto farmacologico como si
fuera tab porque pueden ser parecidos y hacer la psicoterapia para limite. Tambien puede
haber comorbilidad.

La heredabilidad de depresion genetica es mas fuerte en mujeres, los hombres serian mas
a las adicciones y mania geneticamente y mas ansiedad geneticamente en mujeres, no
solo social. Filogeneticamente la verdad.

En adolescentes mientras mayor mas se parece al adulto, en un niño prebuper lo que

puede haber es rebeldia, grandiosidad pueril, que se lo cree, conductas de riesgo,
oposicionismo, irritabiliad, y se puede confundir con el TDAH. Los niños hay que seguirlo
sospechar, porque todavía se hace muy poco el diagnóstico.

El litio sigue siendo un farmaco seguro en el embarazo. Se puede usar quetiapina,

olanzapina, mas discutible carba o lamo y totalmente descartado valproico, ni siquiera con
riesgo de embarazo. La brexanolona como agonista GABA-A podría ser una nueva buena
opción.

En pacientes con comorbilidad de TOC Vieta sí o sí usa antidepresivos en dosis altas,

combinado con EA e incluso más AP también para que no vire.
Respecto a la comorbilidad de limite y TAB2, la inestabilidad del humor asociado a las
circunstancias del dia y cosas interpersonales pero puede haber comorbilidad y en ese
caso usar psicoterapia para limite y farmacoterapia para bipolar.

No hay edad para diagnosticar TAB, pueden ser desde los 8, a los 60 años, etc. Importante
la anamnesis externa.

Cuando hay depresión hay que intentarlo todo, incluso en el futuro Esketamina.

Usa Haloperidol cuando las manías psicóticas son demasiado psicóticas.

CLASE 2

Los TAB2 pasan más tiempo sintomáticos que TAB1. Muchas veces son los síntomas
subdepresivos los que cagan la calidad de vida del paciente.
En vieta et al 2008 vieron que lo subclínico era más frecuente en tab que en unipolar, el
unipolar tenía más ansiedad. El tiempo que pasan con síntomas subclínicos o
subdepresivos, que abunda más incluso que depresión moderada, y mucho más que
depresión severa, o síntomas maniformes subclínicos (Joffe et al. 2004). La lástima es que
es mucho más inestable la hipomanía subclínica que la depresión, por eso no se puede
estar más en el lado maniforme y se tiende a estar en mini depre donde no hay una
depresión franca por lo que uno duda si hacer algo farmacológico.
Los síntomas subclínicos pueden ser diversas cosas, pueden ser un pródromo, pueden ser
posterior como residuales a episodio previo, pueden ser una comorbilidad médica o
psiquiátrica como por ejemplo hipoT subclínico por litio, o abuso de sustancias
desconocido (Morris et al J Affect Disord 2002), o situaciones ambientales adversas
estresantes como algo agregado, o efectos adversos de la medicación como
sobremedicación con AP como Haloperidol, Risperidona.
La comorbilidad más común de TAB son los trastornos de ansiedad por lo que hay que
tenerlo mucho en cuenta y tratarlo. Gonzalez-Ortega, Alberich et al. analizó síntomas
subclínicos en pacientes con uso de THC donde se vio una relación entre ambos.
El otro aspecto relevante es que estos pacientes con depresión SC tienen más disfunción
cognitiva, también los causan, no sólo las fases full no más. La depresión genera
directamente una alteración cognitiva aunque no perciba tristeza el paciente, ser menos
agil en funciones ejecutivas; y el otro fenómeno, es que cuando tiene DSC aunque no esté
consciente de esto, su capacidad de cumplir tareas cognitivos es menor porque tiene
menor "fuerza moral, fe en sí mismo". Bonin et al. J Affective Disorders, 2002. Esto se
asocia a peor calidad de vida y a peor funcionamiento social, a peor gravedad de síntomas,
pero funcionamiento global y por dominios.
La memoria verbal está particularmente afectada en DSC, y se le suma la historia previa de
síntomas psicóticos, y el deterioro cognitivo; son los principales problemas para mejorar el
tema cognitivo en TAB. Por lo tanto los síntomas SC son fundamentales.
A nivel farmacológico lo importante es tratar la manía sin inducir depresión, si lo haces de
muy agresiva puede por eso venir una fase depresiva lo cual después puede dejarlo con
síntomas SC de harto tiempo. Hay que tratar la depresión de forma efectiva, con
Quetiapina XR. Litio y Lamotrigina es discreto y lento, por eso a veces es necesario usar AD
pero ojo con el tema del viraje. Esto depende, si son muy graves, si han tenido manías
graves psicóticas, ciclaje rápido idealmente no; pero en pacientes menos graves hay que
ser ambicioso y usar AD, por el tiempo que sea necesario. Valorar posibilidad de TEC e
intervenciones psicológicas; esta última es mejor para prevenir recaídas eso sí que el
agudo, ellos pregonan su modelo integral en psicoterapia que es una mezcla de todo. La
Remediación Funcional también mejoraría los síntomas SC.
Dice que hay que conseguir la remisión completa de los síntomas desde el episodio agudo,
eliminar lo SC y comorbilidades, potenciar la calidad de vida, el bienestar y el
funcionamiento, mejorar la salud física y mental.

De los síntomas mixtos. "Muchos conflictos de interés pero no tantas como Eduard jajaja".
Recordar el cuadro clásico de mixtura de Kraepelin de humor, actividad y pensamiento
con sus 6 tipos. Destaca que cuando empezó veía mujeres que empezaban de muy joven
con suicidios y que se les consideraba neuróticas y que se les diagnosticaba tardíamente
en la segunda mitad de la vida como bipolares. Gonzalez-Pinto et al en JAD y Eur
Psychiatry 2003 y 2004 respectivamente. Asociado a esos trabajos en el DSM-5 surge el
especificador de mixtura.
¿Por qué se retrasa tanto el diagnóstico? (Hantouche JAD 2006). En la manía depresiva se
demoraban más en diagnosticar que las manías puras; se les diagnosticaba de Tr. de
Personalidad en un 37% y Tr. de Ansiedad en 25%. Park, Shekhtman, Kelsoe et al vio que
pacientes TAB + Trauma infantil tienen más probabilidad de tener síntomas mixtos por lo
que dificultan el diagnóstico, son más mujeres, más síntomas psicóticos, peor
funcionalidad, más intentos suicidios. De la Rosa y cols. J Clin Psychiatry 2018 quería
mostrar que TLP y TBII eran distintos donde analizaron una muestra de 43000 y vieron que
había un grupo de la población (0,5%) que tenían la comorbilidad, que representan el 27%
de los TAB II y el 50% de los TAB II jóvenes. Ese grupo es donde se sospecha que hay
muchos mixtos que son mal tratados, mal atendidos, etc. La teoría para esto es la "Scar
Hypothesis", es decir Eje I al "Eje II".
¿Cómo evolucionan estos pacientes?
Tienen peor curso que manñia pura, más hospitalización, peor respuesta a tratamiento,
más TUS, más suicidios; esto se asocia a que empiezan la enfermedad más jóvenes y se les
diagnostica más tarde. (Gonzalez-Pinto et al 2011 Journal Clinical Psychaitry).
Hay elevado neuroticismo y ansiedad en pacientes mixtos, mejora el neuroticismo con EA
más dosis bajas de EA, tienen buena capacidad intelectual pero gran disfuncionalidad con
menos remisión y mayor ciclación rápida.
Los estadíos (Acta Psychiatrica Scandinava Kapczinski et al 2009) en mixtos nunca están en
el 1, siempre parten en estadía 2, osea usar psicofármacos y tratamientos psicológicos; y
la posibilidad de pasar a estadíos 3 o 4 son mayores que otros pacientes. Los factores
asociados al cambio de estadiaje son el inicio de la enfermedad, el número de episodios,
el tiempo desde 1er episodio y peor FAST.
La salud física es muy importante, en I y II (tbq-thc 67%, sobrepeso 55%, mala nutrición
78%, sedentarismo 40%, trastornos cognitivos), en III y IV (trastornos tiroídeos 34%,
alteraciones de función renal, sindrome metabólico, sobrepeso >, sedentarismo, mala
alimentación, trastornos cognitivos >).
En conclusión, los pacientes mixtos empiezan antes por lo que tienen personalidades más
complejas pero con fármacos mejoran, el diagnóstico no es fácil, hay que buscarlo, sólo
diagnosticando se puede hacer un tatamiento precoz que es vital en el pronóstico a largo
plazo para que no quede un residuo; el tratamiento farmacológico ayuda a la maduración
de la personalidad del paciente; hacer psicoeducación, mejorar salud fisica, ejercicio y
alimentación.

Dudas:
Uno está, no es. Es una fantasía que uno gobierna sus estados mentales. No juzgar quien
es la persona por un corte transversal. Mejor hacer un falso positivo que pasar una
hipomanía, aparte que la felicidad no hipomanía es efímera.
Tratar con estabilizar de ánimo los mixtos aunque no sean oficialmente TAB aunque sean
menores de 18 años.
Para tratar una depresión unipolar con especificador mixto; es estudio BRIDGE vió que
muchos unipolares tenían síntomas mixtos. Si no está respondiendo a ISRS tratarlo como
bipolar, pero en primera instancia quedan dudas porque no hay literatura.
Sospechar cuando hay ideas psicóticas ocultas como ideas de grandeza, o que tienen fuga
de ideas. Buscando alteraciones del pensamiento y en la actividad motora. Pacientes que
pasan tumbados la tarde y que en la mañana están como una moto. Normalmente estos
pacientes con "trastornos de personalidad" tienen síntomas depresivos, entonces al
encontrar 3 maniformes que están ocultos porque no son con alegría sino de pensamiento
y de motricidad, más irritabilidad. "Hace 1 semana vi un paciente con trastorno de
personalidad cluster b, venía a verme porque en internet leyó y dijo que se sentía
identificada, venía en una actitud que generaba hostilidad, generaba una
contratransferencia explosiva, con un volumen emocional brutal, frustración, irritabilidad;
fue escucharla, no contradecir nada; decirle que tenía un volumen emocional alterado; a
la siguiente visita estaba totalmente distinta (con AP) antes sólo con AD's. Dada la
contratransferencia eso te lleva a diagnósticos nihilistas".
Si tienes pacientes jóvenes adolescentes mixtos reacios al tratamiento farmacológico, lo
primero es la psicoeducación y luego negociar el uso 1 año y ver. Usa EA + AP en dosis
bajas. La combinación de Lamotrigina y Ácido Valproico no usar en mujeres, pero es
factible, pero las interacciones implica usar la lamotrigina muy lenta, a mitad de velocidad.
Como diferenciar si es inducido por AD? Si un AD induce algo no es sólo por el AD puede
ser porque el paciente tiene una vulnerabilidad. Lo 1ero sería quitar el antidepresivo o
bajarlo poco a poco según cual sea; y si son síntomas hay que tratarlos (EA+AP a dosis
bajas).
Vieta dice que los AD son buenos en un subgrupo de pacientes. Los bipolares II menos
graves que se parecen más a unipolares recurrente que TAB 1. En general los combino con
EA pero en Australia Gordon Parker los usan en monoterapia.
A Gonzalez-Pinto el EA que más le gusta es el Litio en mixtos, dice que los estudios que
dicen que no, si los miras en profundidad no serían tan así, el Litio va mejorando
efectividad en el tiempo. Lo mezcla con lamotrigina o quetiapina, dice que tiene varios
pacientes mixtos estabilizados con Litio.

CLASE 3

Polaridad predominante en el trastorno bipolar: concepto y casos clínicos.

Desde el 2006 están trabajando este concepto en CIBERSAM. Nace con Angst en el 78,
luego aplicado en un ensayo clínico por Quitkin en USA el 1986, luego en Israel el primer
estudio de muestra comunitaria el 2000 por Osher. Fue analizado por el STEP-BD el 2005,
el 2006 fue operativizado y validado por Colom. Rosa et al. el 2008 replicó el concepto en
Brasil. La ISBD apoyó este concepto en la Task Force por Ghaemi el 2008. Tiene validez de
curso y tiene muchos elementos diferenciales en temperamento, comorbilidad, suicidio,
etc. El primer meta-análisis lo hizo Baldessarini el 2012. Fue incluido en las guías de
práctica clínicas el 2016 principalmente para ver mantención.
Colom et al. 2006 J Affect Disord: polaridad maníaca (MPP) es hipomanías o manías, osea
pueden ser en TAB II. Doble de episodios de estos que de los otros, eso es en
investigación, pero en clínica no es necesario que sea tan estricto. Ej: una depresión de 13
días igual es una depresión. Existe la polaridad indeterminada donde hay una
equivalencia.
Los mixtos se comportan más como los de predominancia maníaca pero lo mixto lleva a la
depresión entonces es complejo. Darle relevancia en los últimos 2-3 años más que el
histórico de toda la vida.
En USA siempre le dicen a Vieta que la depresión siempre dura más que la manía, pero
aunque la carga de enfermedad es mayor por la depresión incluso en pacientes maníacos
lo importante es que el patrón determina la efectividad del fármaco dee mantención.
Colom et al. 2006 J Affect Disord: 22% polaridad maníaca, 34% depresiva y 44%
indeterminada. Los de predominancia depresiva (DPP) son el 60% de los pacientes con
predominancia, más TAB 1, versus 2 en MPP, más debut depresivo, al revés en MPP, más
patrón estacional, más suicidal. En MPP más jóvenes y menor edad de inicio, más TUS
(cannabis). Los EA eran iguales entre ambos grupos, sí de Lamo y AD en DPP y AS en MPP.
Vieta et al. J Affect Disord 2009: respuesta al tratamiento según polaridad predominante,
y particularmente en hombre que tienen más MPP, la respuesta al placebo era mayor en
MPP que en DPP y eso es porque tienen biológica para irse hacia arriba.
Goodwin GM, et al. J Psychopharmacol 2016: ver predominancia para ver tratamiento de
mantención.
El Índice de la Polaridad: NNT prevención depresión/NNT prevención manía. Osea bajo 1
es mejor para depresión y mayor a 1 para manía. Es una medida de perfil de fármacos, no
de eficacia. A la izquierda está Lurasidona y Lamotrigina, al centro Quetiapina, Litio y
Asenapina. Ya en la derecha Olanzapina, Ziprasidona y Aripiprazol.
Uno puede mezclar uno de cada lado. Como Aripiprazol + Lamotrigina.
Las terapias como CBT o familiar son mejor para prevención de depresión y las
equilibradas las que están basadas en prevención de recaídas y psicoeducación; y la de
detección temprana de síntomas mejor para prevenir manía.

CLASE 4
Las opciones para depresión es lurasidona dosis baja 20-80, ofc y quetiapina 300-600 y
cariprazina en dosis optima de 1,5mg.
Para aripiprazol la dosis recomendada para depresión es 5mg.
Hay evidencia de depresion mixta que es discutible si es bipolar o no con lurasidona,
quetiapina y olz tambien son opciones.
Litio y lamotrigina son mejores para prevencion que agudo pero iguals.
Lamotrigina + litio sí es mejor que litio sólo.
TEC también es una opción, mejor que cualquier combinación de fármacos.
En depresiones difíciles de tratar hay psiquiatras demasiados conservadores que sólo hace
lo que le funciona, o demasiado innovador de darle la última papita, luego el que es
demasiado psicologicista, o demasiado sociologicista, demasiado biologicista, demasiado
nihilista que dice "ponga de su parte...".
Mantencion es quetiapina, litio o lamotrigina este ultimo solo tab2.
Los AD nunca en monoterapia o en mixtos.
Lo comun es que los TAB partan en la infancia con ansiedad y tr de sueño, en adolescencia
depresio y/o alteraciones conductuales por lo que no dar AD en aquellos con herencia
TAB.
La psicoterapia es mas una funcion de apoyo, tiene mas utilidad en la prevencion.
Con crea hasta de 2 igual seguir con Litio.
A vieta le gusta Desvenlafaxina, Vortioxetina, el 1ero le gusta que tenga un efecto
noradrenérgico le da más eficacia aunque tenga más riesgo de viraje. Le gusta dar
fármacos más cerdos más potentes en depresión bipolar.
Para mantencion para prevenir depresiones quetiapina ta bien 150mg pero para prevenir
manias seria entre 300-600mg.
Le da mas confianza en mantencion quetiapina en dosis altas versus lurasidona.