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Dra. Andrea Márquez López Mato Dr. Alfredo Horacio Cía

• Médica (Universidad Salvador). • Médico Psiquiatra.


• Médica Psiquiatra Universitaria (UBA).
• Presidente de la de la Asociación Psiquiátrica de
Dr. Alfredo Horacio Cía
606483_03_LibroAnsiedad_SNC_Jun19
Libro
• Diplomada Internacional en América Latina (APAL) 2012-14 y de la Asociación
Psiconeuroinmunoendocrinología (APPNIE). de Psiquiatras Argentinos (APSA) 2010-12.
Alplax - Diocam
SNC
• Magíster en Neurociencia (Universidad
• Presidente Honorario y fundador de la Asociación
Maimónides).
Tercera Argentina de Trastornos de Ansiedad.

Dr. Alfredo Cía


• Especialista Universitaria en Dolor


(Universidad Barceló).
Directora de la Diplomatura en PNIE
Tratamiento de la Ansiedad • Autor de:
Libros: “Ansiedad, Estrés, Pánico y Fobias:

en la Clínica y en la
cyan
(Universidad Maimónides). Trastornos por Ansiedad”, “Trastorno Obsesivo-
magenta
• Profesor Titular PNIE. Máster de Neurociencias Compulsivo y Síndromes Relacionados”,
amarillo (Universidad Maimónides). “Trastorno de Ansiedad Generalizada”,
Atención Primaria “Trastorno por Estrés Postraumático: Diagnóstico

Tratamiento de la Ansiedad en la Clínica y en la Atención Primaria


negro
• Docente Invitada. Diplomatura en Medicina
y Tratamiento”, “La Ansiedad y sus Trastornos”
del Estrés. (AMA).
y “Manual de Tratamiento de la Ansiedad en
• Docente invitada. Máster de
Psiconeuroinmunoendocrinología.
Ansiedad la Clínica Médica y en la Asistencia Primaria”.
COLECCIÓN Manuales de autoayuda: “Cómo Superar el
(Universidad Favaloro). ESENCIAL Pánico y la Agorafobia”, “Cómo vencer la Timidez
• Docente invitada. Curso bianual de Actualización Gador SNC y la Ansiedad Social” y “Cómo enfrentar al
en Psiquiatría Biológica. (AAPB). Trastorno Obsesivo-Compulsivo”
• Miembro honorífico de AAPB, CLANP, SAPINE, Coordinadora de la Colección Psiquiatría para Clínicos:
• Delegado Regional de la Zona 5 de la Asociación
FLAPB, FLAPNIE. Dra. Andrea Márquez López Mato
Mundial de Psiquiatría (WPA)- 2014-2017
• Miembro de ISC de la WFSBP.
Línea corte y 2017-2020.
Línea doblez
• Directora del Instituto de Psiquiatría Biológica
Integral (IPBI). • Director y fundador de la Biblioteca
• Autora de 114 capítulos publicados en libros. Iberoamericana de Psiquiatría de la WPA, con
606483 acceso digital libre a todos los profesionales:
• Autora o coautora de 97 artículos publicados
Daniela Coduto www.psicobibliowpa.org.
en revista y en separatas científicas con
referato o sin este. • Representante oficial de Argentina en
• Presentadora de más de 632 relatos o el Consorcio Internacional de Epidemiología
presentaciones en actividades científicas en Salud Mental de la OMS, y co-coordinador
nacionales e internacionales. del primer estudio epidemiológico poblacional
• Partícipe de 38 trabajos de investigación. en Salud Mental multicéntrico de Argentina.
Para mayor información de Alplax® y de Diocam®
consultar www.gador.com.ar
COLECCIÓN ESENCIAL Gador SNC

Tratamiento de la Ansiedad
en la Clínica y en la
Atención Primaria
Ansiedad
Dr. Alfredo Horacio Cía

Tratamiento de la Ansiedad
en la Clínica y en la
Atención Primaria
Ansiedad

Coordinadora de la Colección Psiquiatría para Clínicos:


Dra. Andrea Márquez López Mato
Cía, Alfredo H.
Tratamiento de la ansiedad en la Clínica y en la Atención
Primaria : ansiedad / Alfredo H. Cía. - 1a ed . - Ciudad
Autónoma de Buenos Aires : Laboratorio Gador, 2019.
216 p. ; 19 x 14 cm. - (Colección escencial ; 2)

ISBN 978-987-9255-66-7

1. Médicos. I. Título.
CDD 616.852206

Primera edición: junio de 2019

ISBN 978-987-9255-66-7

Hecho el depósito que marca la ley 11.723

Impreso en Argentina / Printed in Argentina

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra puede ser
reproducida o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio
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otro sistema de archivo y recuperación de información, sin el previo
y escrito consentimiento del editor.

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Los textos que en esta publicación se editan expresan la opinión de


sus firmantes o de los autores que han redactado los artículos originales,
por lo que se deslinda a Gador S.A. de toda responsabilidad al respecto.
Índice

Introducción a la obra. Psiquiatría para clínicos 9

Introducción 13

Prólogo 17

Capítulo 1: Conceptos básicos y definiciones: Exploración


psicopatológica de la ansiedad 19
¿Qué es la ansiedad? 19
¿Qué es el pánico? 21

Capítulo 2: Salud Mental y Atención Primaria de la Salud 45


Posibles modelos asistenciales 59
Nuevos recursos y tecnologías 61

Capítulo 3: Generalidades sobre Trastornos de Ansiedad,


Trastorno de Pánico (TP) y Agorafobia (AGF), Trastorno de
Ansiedad Social (TAS) 65
¿Qué son los trastornos de ansiedad? 65
¿Qué es una fobia y cuáles son sus síntomas? 72
¿Qué es el estrés? 74
Trastorno de Pánico (TP) 74
¿Qué es la agorafobia? 81
Trastorno de Ansiedad Social (TAS) 86

Capítulo 4: Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),


Fobias Específicas (FE), ansiedad y depresión 97
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 97
Comorbilidad con depresión 103
Diagnóstico diferencial con TOC 104
Fobias Específicas (FE) 107

Capítulo 5: Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC),


ansiedad y depresión 117
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) 117
Ansiedad y depresión: ¿Qué es la depresión? 132
¿Cómo se relacionan la ansiedad y la depresión? 136

Capítulo 6: Ansiedad en la mujer: ansiedad y adicciones 141


Ansiedad en la mujer 141
Ansiedad y adicciones 146

Capítulo 7: Neurobiología y farmacoterapia de la ansiedad 155


Neurobiología de la ansiedad 155
Farmacoterapia de la ansiedad 157
Capítulo 8: Cuándo tratar o derivar a un paciente:
psicoterapias y recursos complementarios 187
Cuándo tratar o derivar a un paciente 187
Teorías psicológicas sobre la ansiedad 197
Terapia Cognitiva-Conductual 198

Comentarios finales y resumen 201

Bibliografía general 207


Introducción a la obra
Psiquiatría para clínicos

Me siento orgullosa y feliz de presentar esta colección de Psiquiatría


para clínicos.
El título es desafiante. Lo elegí pensando en la importancia
de que los médicos clínicos, los generalistas o de familia tengan
actualizaciones simples en forma de manual sobre las situacio-
nes psiquiátricas por las que pueden consultarlos. Así, podrán
ejercer la atención primaria, y a la vez tener criterios de deriva-
ción cierta y oportuna. Esto es un doble desafío porque evoca al
famoso Proyecto de una psicología para neurólogos, escrito por Freud
hace más de un siglo.
Las depresiones serán las enfermedades de mayor prevalencia
en los próximos años, y el estrés es el denominador o precipitador
común de muchas enfermedades sistémicas de otras especiali-
dades. Incluso el estrés temprano favorece epigenéticamente el
desarrollo de patologías latentes. Y, al contrario de la acción de
una enzima, aunque desaparezca, su efecto puede ser eterno. De
ambos temas cruciales aprenderán mucho. Pero esta obra abarca
más patologías, tan usuales como sorprendentes.
Esto lo lograremos porque los autores de cada fascículo son
médicos encumbrados, reconocidos y respetados por todos sus

9
colegas y por la grey médica en general. Pero, a su vez, son claros
en la difusión de sus saberes y procederes. Porque el sentido de
esta colección es hacer simple lo complejo. Hacer comprensible
lo que parece difícil u oscuro, ya que siempre digo que divertido es
antónimo de aburrido, no de serio.
Creo que hay que recordar siempre que los médicos no so-
mos solo reproductores de saberes publicados. La medicina es-
crita es la ciencia de curar (y no en su totalidad), pero el arte es
nuestra experiencia. Y esta es la que más debemos transcribir y
compartir.
Debemos amalgamar evidencia y experiencia. Los trabajos de
la medicina basada en la evidencia siempre deben tener su cos-
tado experiencial; o, dicho de otro modo, la evidencia publicada
debe ser reevaluada por médicos que la bajen a la realidad. Hay
que entender que el mundo casi virtual de los trabajos rando-
mizados, doble ciego, que debemos leer y aprender, deben tener
su complementariedad (a veces incluso su contraposición) con la
experiencia de los médicos que tienen años de desempeño en la clí-
nica cotidiana.
Siempre digo que el péndulo se ha ido demasiado lejos, y la me-
dicina de la evidencia ha intentado, en muchos casos, olvidar el “ojo
clínico” de observar y escuchar, y comprender, y consolar, y tratar de
curar a infinidad de pacientes como nos enseñó Hipócrates.
En esta obra mantenemos nuestra idea de volver las cosas
a un lugar de equilibrio. Transcribimos los últimos avances de
los conocimientos evidenciables más actuales, pero damos la
misma jerarquía a la experiencia personal de cada colaborador.

10
Como dije, amalgamamos evidencia y experiencia, conocimiento
científico y conocimiento humano, que se adquiere en el diario
ejercicio de ver y escuchar pacientes.
Para lograrlo, debemos compartir lo que sabemos y lo que ha-
cemos. El ojo debe seguir dirigido a nuestro paciente, y no sola-
mente a las líneas de un paper. Experiencia, y no solo evidencia.
Tampoco debe cegarnos la medicina basada solo en la eminencia
(“Tantos años... No se puede equivocar”), ni en la videncia (“A mí
me parece… ”), ni en el espectáculo (“Si va tanto a la tele, es por-
que sabe…”) ni, tristemente, en la existencia (“Solo nos autoriza-
ron la compra de esta droga, y no la que indica”).
Hace tres siglos, Voltaire decía que los doctores son hombres
que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermeda-
des que conocen menos, a seres de humanos de los que no saben
nada. Espero que esta colección les demuestre lo contrario. Ahora
sí presento con orgullo esta obra en su diseño general.

El segundo capítulo trata sobre los Trastornos de Ansie-


dad, tema expuesto por uno de los autores más prolíficos res-
pecto de este tema, el Doctor Alfredo Cía, médico psiquiatra con
fecunda actividad asistencial, docente y académica. Él nos ense-
ñará a diferenciar cada trastorno, sus bases clínicas y fisiopato-
lógicas, y su tratamiento.

Debo agradecer muy especialmente a cada autor; al Laborato-


rio Gador que, en la persona del Lic. Gabriel Guazzardi, me per-
mitió concretar este proyecto.

11
Estoy segura de que aprenderemos con una sonrisa y de que
disfrutarán la lectura tanto como yo misma lo he hecho. Solo lo
que se entiende con emoción y se comprende intelectual e intui-
tivamente se aprende de verdad. No digo para siempre porque, en
unos años, les ofreceremos una nueva actualización. Promesa de
mujer psiquiatra. ¿Será creíble?

Doctora Andrea Márquez López Mato

12
Introducción

Actualmente, en Latinoamérica, nueve de cada diez personas que


padecen problemas vinculados a su salud mental no son diag-
nosticadas ni tratadas adecuadamente. Muchas de ellas no llegan
nunca a consultar por su problema, al desconocer o minimizar su
padecimiento, y otras concurren a servicios de asistencia primaria,
de clínica médica o de especialidades clínicas (tales como cardiolo-
gía, neumonología, neurología, ginecología, gastroenterología o
dermatología, entre otras), en las cuales refieren síntomas somá-
ticos vinculados con distintas psicopatologías ansiosas. Muchas
veces su problema es reconocido, pero otras tantas permanece
ignorado, minimizado y, por consiguiente, no tratado.
Ante esta cruda realidad, hemos considerado la posibilidad
de que los médicos no psiquiatras puedan capacitarse para ofre-
cer un mejor diagnóstico en el área y brindar una mejor respues-
ta a la creciente demanda asistencial. Apuntamos a que puedan
estar en condiciones de proponer un tratamiento inicial, resol-
ver una crisis aguda, saber cuándo seguir tratando al paciente
y en qué circunstancias derivarlo al ámbito de la salud mental.
Aún más, en casos leves o moderados y no complicados, podrían
capacitarse para aplicar un esquema terapéutico, sobre todo en

13
aquellos ámbitos o zonas alejados de servicios especializados,
dado lo extenso de nuestro territorio nacional.
Los trastornos de ansiedad son, junto con los trastornos del
humor, los motivos de consulta ambulatoria más frecuentes en
el ámbito de la psiquiatría y de la salud mental. Es por ello que
consideramos que este manual podrá ser útil para todos aquellos
profesionales interesados en poder dar una mejor respuesta a
una demanda asistencial creciente, a medida que las condiciones
socioeconomicoculturales se compliquen o se empeoren, como
ocurre en muchos países con el devenir del siglo que transitamos.
Este manual, destinado a médicos no psiquiatras, contiene
pautas y planes de tratamiento que permiten integrar la farma-
copea actualmente vigente con la psicoeducación, y elementos bá-
sicos para instrumentar una terapia cognitivoconductual (TCC).
Mi orientación por este esquema operativorreferencial, dentro
del espectro de las psicoterapias, se ha ido profundizando a me-
dida que comprobé la eficacia de los resultados obtenidos en los
trastornos mencionados, en el corto y mediano plazo, a lo largo
de mi labor clínica junto a un equipo de especialistas, que fuimos
integrando a lo largo de estas tres últimas décadas.
Al revisar algunos ejemplos y hablar de ansiedad, no podemos
dejar de mencionar una de las comorbilidades más frecuentes,
que usualmente complican estos cuadros cuando no son resuel-
tos. Esta es la depresión en sus diferentes formas, la cual necesita
ser también adecuadamente diagnosticada y tratada.
Nos detendremos en las descripciones de cada síndrome o
trastorno, en la detección de las comorbilidades más frecuentes,

14
en los factores de riesgo, en las edades de inicio y en la prevalencia
según género, para poder otorgar pistas claras a quien intente
llegar a un diagnóstico preciso.
Una vez completada la etapa diagnóstica, llegaremos a un pun-
to crucial, que es plantearnos diferentes alternativas u opciones
frente a un posible diagnóstico al cual hemos arribado. La primera,
y fundamental, es cuándo proceder a una derivación del paciente,
cómo hacerlo y a quiénes derivarlo. Todo esto estará condicionado
por el diagnóstico en sí mismo, la complejidad del cuadro, la ce-
leridad requerida y el riesgo inherente a la condición que padece.
Consideraremos la factibilidad de una asistencia en agudo, luego
de efectuar una devolución al paciente y su familia, mediante una
intervención psicoeducativa.
La psicoeducación del paciente y su familia es un elemento
crucial dado que, si es exitosa, implica un primer paso hacia una
mejor terapéutica, para alguien que muchas veces iba deambulan-
do por diferentes servicios asistenciales sin obtener respuesta a
su malestar. También significa motivar a una consulta especiali-
zada o a un servicio de salud mental, para un mejor tratamiento
para quienes padecen los casos más severos o complejos.
La farmacoterapia actual de estos cuadros ofrece un amplio
espectro de recursos, de los cuales hemos seleccionado para este
manual los más utilizados y de probada eficacia, con un perfil más
benigno de efectos adversos, para que su indicación se vea facili-
tada en el ámbito del médico no psiquiatra.
En lo que hace a la derivación para tratamiento psicoterapéuti-
co, resulta esencial explicarle al paciente qué tipo de tratamientos

15
pueden beneficiarlo a mediano plazo. En particular, nuestras
preferencias se orientan a la terapia cognitivoconductual, aunque
otra opción válida son las terapias breves de orientación psicodi-
námica o la terapia interpersonal.
También se encuentran disponibles psicoterapeutas que inte-
gran, pragmáticamente y de acuerdo a las necesidades del caso,
recursos provenientes de las terapias cognitiva-conductual, psico-
dinámica y sistémica familiar, para poder dar una mejor respuesta
a las necesidades particulares de muchos pacientes.

Dr. Alfredo Cía


20 de marzo de 2019

16
Prólogo

Estructura del Manual

El manual está organizado en ocho capítulos para su mejor apro-


vechamiento. Mediante pasos progresivos, el lector podrá irse
adentrando en el tema y recibir los recursos básicos que le per-
mitan ampliar sus posibilidades terapéuticas en el área, para dar
una mejor respuesta a los pacientes sobre el problema mental que
los aqueja.

Capítulo 1: Conceptos básicos y definiciones: Exploración


psicopatológica de la ansiedad.
Capítulo 2: Salud Mental y Atención Primaria de la Salud.
Capítulo 3: Generalidades sobre Trastornos de Ansiedad,
Trastorno de Pánico (TP) y Agorafobia (AGF), Trastorno de
Ansiedad Social (TAS).
Capítulo 4: Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Fobias
Específicas (FE), ansiedad y depresión.

17
Capítulo 5: Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), ansiedad
y depresión.
Capítulo 6: Ansiedad en la Mujer: Ansiedad y adicciones.
Capítulo 7: Neurobiología y Farmacoterapia de la ansiedad.
Capítulo 8: Cuándo tratar o derivar a un paciente. Psicoterapias:
recursos complementarios.

18
Capítulo 1:
Conceptos básicos y definiciones:
Exploración psicopatológica de la ansiedad

¿Qué es la ansiedad?

La ansiedad es la más común y universal de las emociones básicas


del ser humano y se encuentra presente a lo largo de toda la vida.
Constituye una reacción emocional ante la percepción de una ame-
naza o peligro. Su finalidad, a lo largo de la escala biológica, es la
protección del individuo. En todos los mamíferos hay mecanismos
biológicos adaptativos, programados genéticamente, cuyo fin es
brindar protección a sí mismos y a sus crías ante posibles daños.
La ansiedad puede ser leve y transitoria o incapacitante y cróni-
ca. Es una de las emociones básicas más comunes vistas por los mé-
dicos de asistencia primaria. Los orígenes filogénicos de la ansiedad
responden a la capacidad de alarmarse y responder a un peligro o
amenaza del entorno. En el ser humano, frente a un ruido intenso o
inesperado (como una explosión, gritos) o ante la presencia de gen-
te que escapa asustada, se genera, de manera automática e inme-
diata, una respuesta que prepara al individuo para la lucha o para
la huida. Es probable que, si el estímulo es muy intenso y atemori-
zante, la respuesta sea quedarse inmóvil o paralizado. Los términos

19
angustia, nerviosismo, inseguridad, inquietud, tensión, temor o miedo son
descripciones de diferentes vivencias relacionadas con la ansiedad.

¿Qué diferencias hay entre la ansiedad y la angustia?

Las palabras angustia y ansiedad, si bien serán empleadas aquí como


sinónimos, tienen diferencias sutiles en cuanto a su origen y signi-
ficado. El término ansiedad proviene del latín anxietas, y significa
congoja o aflicción. Consiste en un estado de malestar psicofísico ca-
racterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inse-
guridad o desasosiego ante lo que se vivencia como una amenaza
inminente, sin causa definida.
Cuando la ansiedad es muy severa y aguda, puede llegar a para-
lizar al individuo, y transformarse en pánico.
Angustia, así como angor, angina, provienen de la misma raíz
griega o latina, y significan constricción, sofocación, estrechez u opre-
sión. Se refieren a la sensación de opresión precordial y epigástri-
ca, con el desasosiego que la caracteriza. La angustia es, además,
una manifestación emocional consistente en un temor ante lo
desconocido. Este temor se contrapone al miedo, que es un te-
mor a algo concreto y definido (objeto o situación). Según su ori-
gen, la angustia puede presentarse de diferentes maneras. Existe
una angustia que puede ser considerada normal, pues aparece
frente a diversos estímulos estresantes que implican una ame-
naza real e imponen un desafío. En lo psicoeducativo, el clínico
general o el médico de asistencia primaria pueden ayudar a los
pacientes a considerar la ansiedad como una respuesta normal,

20
a veces displacentera y autolimitada, que surge como respuesta a
diferentes situaciones de estrés o potencialmente amenazantes.
Es decir que la angustia normal se basa en preocupaciones pre-
sentes o del futuro inmediato y desaparece al resolver los proble-
mas. Si, por el contrario, la angustia es anormal o patológica, si la
valoración de una amenaza es errónea o distorsionada o el estímu-
lo es imaginario, se genera una angustia persistente, intensa o des-
proporcionada, que supone un futuro incierto o amenazante. Esto
restringe la autonomía y desarrollo personal de quien la sufre.

¿Qué es el pánico?

El pánico, desde la perspectiva psiquiátrica, es considerado como


una vivencia de miedo o terror intenso, con sensación de descontrol,
desmayo o muerte inminente; forma parte del cotejo de síntomas de
una crisis o de un ataque de pánico. Estos se presentan súbitamente
en individuos vulnerables o predispuestos. Su etimología griega nos
recuerda al dios Pan, un niño solitario, triste y taciturno, que solía
esconderse en una caverna. Si algún extraño se acercaba a pertur-
barlo, lanzaba un grito espantoso, que atemorizaba y hacía huir al
intruso. Le generaba un miedo intenso, que se llamó luego pánico.

¿En qué consiste la respuesta ansiosa?

La respuesta ansiosa se evidencia mediante un conjunto de mani-


festaciones que se pueden agrupar, según Peter Lang (1968) y su
teoría tripartita de la ansiedad, en tres sistemas diferenciados:

21
1. Fisiológico (somático o corporal).

2. Cognitivo (mental o subjetivo).

3. Conductual.

Estos tres sistemas, si bien se manifiestan en forma conjunta,


pueden ser activados en mayor o menor grado en diferentes indi-
viduos. Esto significa que cada persona tiene una forma particu-
lar de reaccionar, en la que sobresale alguna de estas respuestas
o, por el contrario, la respuesta tripartita es más o menos propor-
cionada. Es decir que algunos individuos reaccionan de manera
muy intensa desde el punto de vista somático, en tanto que otros
responden con síntomas cognitivos o mentales muy marcados y
su respuesta fisiológica es moderada. Ejemplo: Cuando Juan se
pone nervioso, se queda callado; siente palpitaciones y taquicar-
dia; le falta el aire; se pone rígido, contracturado; y sus manos
temblorosas comienzan a transpirar. Se mueve torpemente y, a
pesar de todo esto, no tiene ideas negativas ni toma conciencia de
que está muy ansioso (alarma somática). Por el contrario, Pedro
se siente inseguro, aprensivo y temeroso ante una situación nue-
va que lo atemoriza como, por ejemplo, viajar por primera vez
en avión o ser entrevistado por alguien que lo va a seleccionar
para un posible empleo (alarma cognitiva o mental). Sin embar-
go, aunque se encuentre en esta situación, no muestra cambios
neurovegetativos o fisiológicos perceptibles. Estos supuestos
nos muestran que Juan y Pedro, así como cada uno de nosotros,

22
tenemos una manera particular de reaccionar o de manifestar
la respuesta ansiosa, con un mayor o menor equilibrio entre
los tres sistemas de respuesta de Lang. En algunos, la respues-
ta ansiosa es más somática o fisiológica; en otros, es sobre todo
mental y, por último, en otros, más conductual.

¿En qué circunstancias se da la respuesta ansiosa?

La respuesta emocional de ansiedad puede darse ante la percep-


ción o anticipación de una situación amenazante o peligrosa. Esta
respuesta, programada genéticamente, nos acompaña a lo largo
de toda la vida, y su propósito es brindarnos protección ante po-
sibles peligros. Durante la respuesta ansiosa se dan una serie de
cambios corporales pues, al estar en hiperalerta, el ritmo car-
díaco se acelera, aumenta la presión sanguínea, se eleva el tono
muscular y la frecuencia respiratoria se incrementa. Asimismo,
disminuyen las funciones digestiva y sexual. Todo este conjunto
de respuestas físicas prepara al individuo para huir, atacar o ha-
cer frente a la situación amenazante y está mediado por el sistema
simpático. En ocasiones, la respuesta ansiosa deja de ser adaptati-
va y resulta desproporcionada frente a la situación en la que nos
encontramos. Si, por ejemplo, al ser observados por un descono-
cido en una reunión, temblamos, nos ruborizamos o se nos seca
la boca, sentimos palpitaciones y nuestras manos comienzan a
sudar, podemos decir que esta respuesta ansiosa, de tipo social,
es desproporcionada y va más allá de una respuesta adaptativa.

23
Ansiedad anormal o patológica

Si las circunstancias de ansiedad se prolongan o sobrepasan en in-


tensidad o en frecuencia a la habitual, aparece lo que se denomina
ansiedad anormal o patológica. La diferencia básica entre la ansiedad
normal y la patológica es que esta última se basa en una valoración
irreal o distorsionada de la amenaza. Este tipo de ansiedad resulta
excesiva o desproporcionada respecto del estímulo que la provo-
ca; aparece de manera muy frecuente o duradera y produce limita-
ciones de diversa índole en la vida cotidiana de quien la padece. La
ansiedad patológica no solamente está presente en los trastornos
de ansiedad, sino que se asocia frecuentemente con la depresión
y con distintas patologías clínicas, llamadas hasta no hace mucho
psicosomáticas, como la úlcera péptica, la cefalea, el asma, la bron-
quitis espasmódica, el colon irritable y ciertos trastornos derma-
tológicos, como los eccemas o la urticaria, y otras enfermedades
relacionadas con el distrés o con el mal estrés. En estos casos suele
haber una baja de defensas con debilidad del sistema inmunológi-
co. También la ansiedad patológica está relacionada con trastornos
alimentarios, como la anorexia y la bulimia; con el síndrome por
atracones; y con las disfunciones sexuales, como la impotencia, la
eyaculación precoz y la anorgasmia en la mujer.

Síntomas de ansiedad

Sintetizaremos en un esquema algunos de los síntomas más im-


portantes relacionados con la ansiedad:

24
• Cardiovasculares (taquicardia, elevación de presión
arterial, palpitaciones, opresión en el pecho, palidez).
• Respiratorios (ahogo, ritmo respiratorio acelerado,
disnea o dificultad para respirar).
• Gastrointestinales (náuseas, dificultad para tragar,
vómitos, diarrea y cólicos, flatulencia, aerofagia o
Síntomas
fisiológicos, tragar aire).
somáticos o • Genitourinarios (orinar con frecuencia, dolor al
neurovegetativos orinar, disminución del deseo sexual o anorgasmia,
de ansiedad eyaculación precoz e impotencia en el hombre).
• Neurovegetativos (sequedad de mucosas,
sudoración excesiva, sensación de desmayo
inminente, rubor o palidez).
• Neurológicos (temblores, hormigueos o parestesias,
cefaleas tensionales, contracturas, hipersensibilidad
a los ruidos, olores o luces intensas, mareos e
inestabilidad).
SÍNTOMAS
• Psicofísicos (fatiga excesiva y agotamiento).

• Ansiedad o angustia (los temores o miedos pueden


llegar a ser muy intensos, y llegar al terror y al pánico).
• Sensación de inseguridad.
• Aprensión, preocupación, sentimientos de minusvalía.
Síntomas • Incapacidad de afrontar diferentes situaciones.
mentales o • Sentirse amenazado. Indecisión.
cognitivos
• Dificultad o falta de concentración.
• Apatía.
• Pérdida de la objetividad y de la capacidad
de pensar con lucidez.

• Inquietud o hiperactividad.
Síntomas • Parálisis motora o inmovilidad, con movimientos torpes.
conductuales • Conductas de evitación o alejarse de la situación
temida (escape).

25
Diferencias entre la ansiedad y el miedo

Se define el miedo como la sensación que se desencadena cuando


la fuente de amenaza es concreta y conocida, y la ansiedad, como
la sensación que se desencadena cuando el estímulo peligroso no
está bien definido o cuando su cualidad amenazante es más o me-
nos incierta. Algunos autores han señalado la necesidad de dife-
renciar el miedo de la ansiedad o aprensión ansiosa, en el sentido
de que el miedo constituye una alarma primitiva en respuesta a
un peligro presente, y la aprensión ansiosa es una combinación
cognitivoafectiva al imaginar un futuro incierto.
La ansiedad situacional solo se presenta en relación con
situaciones u objetos específicos (por ejemplo, alejarse de luga-
res considerado seguros, en el caso de la agorafobia).
La ansiedad como rasgo se refiere a la tendencia habi-
tual en algunas personas a estar ansiosos o preocupados. Alude
a un rasgo permanente de personalidad que debe distinguirse
del TAG. Un rasgo de ansiedad es la disposición personal a
reaccionar de una manera ansiosa, con mayor tendencia a inter-
pretar las distintas situaciones como amenazantes y a respon-
der con reacciones o estados de ansiedad. Puede presentarse,
por ejemplo, en el trastorno de personalidad evitativa, en el cual
la persona teme sentirse evaluada, juzgada o criticada por los
demás. Se siente insegura, inadecuada y disminuida en dife-
rentes ámbitos, con limitaciones en lo social, ocupacional y/o
académico.

26
La ansiedad como dimensión: la personalidad

Cloninger ha relacionado la tendencia a la evitación del daño con la


presencia de ansiedad, pesimismo, evitación pasiva, preocupación
y fatigabilidad y, en el nivel biológico, con la activación del sistema
serotonérgico (de modo que, a mayor evitación del daño, mayor
recaptación de serotonina).

Otros posibles síntomas ansiosos: despersonalización


y desrealización

La despersonalización es un estado displacentero por el cual


la persona se siente desapegada y como por fuera de sí mismo, a ve-
ces viéndose como desde afuera o desde arriba.
La desrealización es una variante de la anterior, por la cual
se perciben los objetos como muy lejanos o irreales. No consti-
tuyen síntomas psicóticos, como comúnmente se cree, sino que
pueden ser manifestación de una ansiedad intensa o aparecer en
algunas crisis de pánico.
Ambas suelen presentarse ocasionalmente en personas nor-
males, en algunas circunstancias como luego de una deprivación
de sueño; o en estados de cansancio extremos, de intensa hambre;
o en intensos estados emocionales. En estos casos se impone el
diagnóstico diferencial con crisis epilépticas (de afectación del ló-
bulo temporal) y con la esquizofrenia (los psicóticos suelen tener
una sensación de mayor perplejidad). Pueden ser síntomas secun-
darios en una depresión severa o en un TAG severo. Los enfermos

27
con estrés postraumático también pueden sufrir despersona-
lización y desrealización, con desapego o anestesia emocional
(numbing) y pesadillas e imágenes recurrentes del trauma.

Otros conceptos básicos relacionados

La afectividad se puede definir como un conjunto de estados


y sentimientos que el individuo vive de forma propia e inmediata,
que influyen en toda su personalidad y conducta, especialmente en
su expresión. Por lo general, estos se ubican entre dos polos opues-
tos como placer-dolor, alegría-tristeza, agradable-desagradable, etc.
Las emociones son estados afectivos que se desencadenan
por una percepción (externa o interna), acompañados de sínto-
mas neurovegetativos y que suelen ser poco duraderos. En este
sentido, la angustia, el miedo, la rabia son ejemplos de algunas de
las emociones básicas del ser humano.
El estado de ánimo es un estado afectivo más persistente, que
puede durar de horas a meses; su cambio puede verse influido
por factores internos o externos. Los cambios de ánimo más
típicos son los que surgen en el eje alegría-tristeza, como la
depresión y la manía.

Exploración psicopatológica de la ansiedad:


la entrevista de admisión

En la primera consulta es importante considerar cuál es la ex-


plicación que el paciente nos ofrece acerca de lo que le ocurre.

28
Luego de ser evaluado, debemos considerar qué tipo de ayuda
profesional está dispuesto a aceptar. Esto nos permite diseñar
un plan centrado en las posibilidades, preferencias y objetivos
a lograr con el paciente. Si el tiempo disponible en la primera
consulta nos resulta insuficiente para arribar a un diagnósti-
co, podemos citarlo a una entrevista complementaria, preferen-
temente al día siguiente. Brindar una adecuada devolución y
orientación son requisitos mínimos a cumplir en esta etapa.
También es posible determinar, luego de efectuada una
evaluación completa, si no está indicado efectuar algún trata-
miento. En este caso, de ser necesario, podemos reorientar su
demanda asistencial a un servicio social o comunitario y disi-
par las expectativas erróneas acerca de lo que se suponía que
era un trastorno mental. Podemos en estos casos considerar al
paciente desde una perspectiva más abarcativa, como alguien
que necesita consejo y asesoramiento por parte de un exper-
to acerca de su salud mental (Ortiz Lobo R. y Murcia García
L., 2009) .
Los síntomas y síndromes encontrados deben catalogarse y ca-
tegorizarse mediante la nosología actual disponible y en función
del contexto sociocultural del consultante.

Información clínica actual y diagnóstico

El diagnóstico a efectuarse mediante la entrevista clínica de admi-


sión reside en tres factores:

29
1. La información clínica actual.

2. La información clínica pasada (antecedentes personales


y de la enfermedad).

3. La caracterización clínica de síntomas y signos.

La información clínica actual es la información sobre los


motivos de consulta del paciente; permite caracterizar los sín-
tomas, signos o problemas que presenta. La autenticidad de la
información no está en duda, pues está siendo recogida en forma
inmediata por el examinador. La utilidad de esta información de-
pende de la experiencia y conocimientos del entrevistador. Una
vez obtenida la información clínica, esta debe cumplir ciertos re-
quisitos, como ser confiable y exacta. La falta de confiabilidad es la
principal limitación de la información sobre los antecedentes del
paciente. Esto puede ocurrir porque la información:

• No siempre es verificable.
• Depende de los recuerdos del paciente y de los de sus alle-
gados, así como de los temas que consideren relevantes
incluir u ocultar.
• Se desvirtúa por la subjetividad y por el transcurso del
tiempo.
• Puede comprender distorsiones u omisiones intencionales
o involuntarias del paciente o familiares entrevistados.

30
La información clínica pasada es la información de los
antecedentes de la enfermedad actual y personales del consultan-
te. Puede ser suministrada por la persona misma o por sus fami-
liares, amistades o allegados, citados en conjunto o por separado.
Puede aceptarse que participen todos de la entrevista si lo desean
y después pedir que los acompañantes se retiren y quedarse a so-
las con el paciente. Luego, si el paciente es un adulto y lo autoriza,
puede convocarse nuevamente a los acompañantes para aclarar
dudas y completar faltantes de información desde otra mirada.
Es imprescindible realizar una aproximación al funcionamiento
cotidiano del sujeto en las áreas básicas (familiar, laboral, acadé-
mica y social), su grado de adaptación general, antes y después
de aparecer el problema; valorar su capacidad de afrontamiento
a las diferentes vicisitudes normales de la vida; explorar la pre-
sencia de conductas de evitación, de rituales o conductas de com-
probación que, en ocasiones, el enfermo pasa por alto.
La caracterización clínica de síntomas y signos obte-
nidos en la entrevista de admisión se basa, ante todo, en la ob-
servación de su postura y de su gestualidad (lo paralinguístico
o no verbal), en su relato espontáneo inicial y en el énfasis que
pone en algunos temas, sin inducciones por parte del entrevis-
tador. El médico va luego procesando, deduciendo e intuyendo,
a partir de lo recogido sobre la información actual y pasada, los
estudios complementarios disponibles y otros que solicite, para
sacar sus conclusiones.
Recordemos que todo diagnóstico y recomendación terapéutica
debe fundamentarse en la evidencia clínica, obtenida como resultado

31
de la suma de informaciones actual y pasada, que debe ser analizada
en particular y en su conjunto, y determinar luego su fiabilidad.
La observación en el aquí y ahora de la conducta del paciente
durante la entrevista tiene usualmente mayor valor que el relato
de un familiar acerca de cómo se comporta en su medio habitual,
pero no deben descartarse estos aportes de los allegados, sobre
todo si difieren mucho con lo manifestado por el enfermo.

La primera entrevista con un paciente ansioso

En el caso del paciente ansioso, los primeros minutos de la entre-


vista resultan esenciales, ya que establecerán la base de la relación.
Es importante estudiar su presentación, su conducta verbal (ade-
cuada, inadecuada, voz entrecortada, apresurada, tartamudeo,
etc.), y no verbal, gestual o paralinguítica (expresión facial, acti-
tud corporal), y el grado de concordancia entre ambas, así como
el grado de cooperación en la entrevista, que va desde mostrarse
reticente hasta excesivamente locuaz y colaborador. Para descri-
bir lo ansioso, el afectado suele emplear palabras como tensión,
nervios, pánico, nervios de punta, aprensión, preocupación, temores,
inseguridad, hiperalerta, miedos, dificultades de concentración, sensación
de pérdida de control y pensamientos catastróficos.
Nos relata o percibimos manifestaciones somáticas como
temblores, atragantamiento, disnea, oleadas de calor y de frío,
sudoración, palpitaciones, etc.
La expresión facial es un elemento importante en la comuni-
cación a lo largo de la entrevista. Una facies tensa o relajada, con

32
rubor o sudoración o sin estos, nos dará información sobre el ni-
vel de ansiedad del sujeto en ese momento y en esa situación. Es
frecuente que la tensión sea máxima al inicio de la entrevista y
paulatinamente vaya disminuyendo. Otro signo importante es si
entabla contacto visual (mirar a la cara, de frente, a los ojos); por
ejemplo, un paciente con ansiedad social, al igual que el paranoi-
co, tiende a evitar con mayor frecuencia de lo normal el contacto
visual directo.

Evaluar el contexto específico de los síntomas ansiosos

Hay que evaluar dónde y cuándo se producen (por ejemplo, en


lugares abiertos o cerrados en aglomeraciones, estando solo o
acompañado). Valorar si hay otros indicios (por ejemplo, consu-
mo de tóxicos, síndrome premenstrual, situación concreta, etc.)
Indagar la existencia de acontecimientos vitales inmediatos o en
el transcurso del año previo al inicio del cuadro. Distinguir, a tra-
vés de la historia clínica, si la ansiedad es primaria o secunda-
ria a otra patología psiquiátrica (por ejemplo, depresión mayor,
esquizofrenia) o no psiquiátrica (por ejemplo, hipertiroidismo,
cafeinismo).
Hay algunos síntomas que también suelen estar presentes,
pero que a veces se omiten al explorar estos pacientes, como la
alteración del apetito y del impulso sexual. Los pacientes ansio-
sos pueden oscilar respecto del apetito. Algunos, a consecuencia
del nivel elevado de ansiedad anticipatoria que sufren, presen-
tan una ingesta compulsiva. Esta puede manifestarse como avidez

33
por determinados alimentos, como el chocolate y dulces o
carbohidratos. El interés sexual, en general, ante niveles eleva-
dos de ansiedad, disminuye, al igual que el rendimiento general
de la persona.
En los pacientes ansiosos, la alteración del sueño suele ser
de la primera fase o insomnio de conciliación. También son fre-
cuentes un sueño inquieto y las pesadillas, especialmente en
los niños. Los pacientes con trastorno de pánico que presentan
crisis de pánico nocturno suelen presentarla durante la fase no
REM del sueño.

La ansiedad en diferentes cuadros clínicos de la Psiquiatría


y de la Medicina General

La ansiedad es, sin duda, uno de los conceptos fundamentales


de la psicopatología, no solo porque los trastornos de ansiedad
como clase constituyen en nuestro país la patología psiquiátrica
más frecuente en la población general, sino también porque es
parte de muchos otros trastornos psiquiátricos (afectivos, di-
sociativos, psicóticos, somatoformes, etc.) y de la clínica médi-
ca (respiratorios, cardiológicos, ginecológicos, dermatológicos,
neurológicos, endocrinos, etc.). También es parte de una reacción
habitual a una enfermedad clínica o a circunstancias de distrés
psicosocial.
Pueden presentarse entonces:

34
1. En Psiquiatría como:
• Trastorno de ansiedad.
• Trastorno adaptativo con síntomas mixtos o ansiosos
predominantes.
• Trastorno por Estrés Agudo (TEA) y Postraumático (TEPT).
• TOC y Trastornos del Espectro Obsesivo-Compulsivo.
• Trastornos del Humor: depresión ansiosa y Bipolaridad I y II.
• Ansiedad referida a la salud (nosofobia e hipocondría).
• Esquizofrenia y otras psicosis.
• Estados disociativos y confusionales.
• Demencias.

2. En Clínica Médica y en Asistencia Primaria


de la Salud como:
• Enfermedades de la clínica médica claramente asociadas
a la ansiedad.
• Patologías clínicas que pueden producir síntomas de
ansiedad (en neurología, cardiología, neumonología,
ginecología, dermatología y alergología, entre otras).
• Adicciones a sustancias y conductuales.
• Síndromes de abstinencia e intoxicación a sustancias.
• Iatrogenia o efectos adversos de algunos medicamentos.
• Trastornos hormonales y metabólicos como síntoma.
• A la espera de resultados e incertidumbre ante diagnós-
ticos potencialmente graves.

3. Como reacción normal ante determinados sucesos


o circunstancias vitales.

35
Resumiendo:

1) En Psiquiatría

Trastornos de ansiedad

En la clínica, la ansiedad es parte de los llamados trastornos de


ansiedad y aparece en variados trastornos psiquiátricos por fue-
ra de aquellos. En el procesamiento de información de los suje-
tos ansiosos, se ha evidenciado específicamente la existencia de
sesgos atencionales, dado que algunos atienden de forma selec-
tiva a la información que se relaciona con el peligro o la amena-
za y, por lo tanto, fijan fuertemente escenas o situaciones en las
que han experimentado pánico (por ejemplo, lugares cerrados)
y luego las evitan.
La ansiedad también puede presentarse como un miedo irra-
cional o fobia a alguna situación (por ejemplo, hablar en público,
las alturas), a alguna actividad (por ejemplo, conducir un vehícu-
lo), a algunos animales (por ejemplo, perros, gatos, caballos, aves,
serpientes, arañas, sapos), o a algunos objetos (por ejemplo, ob-
jetos punzantes como tijeras o cuchillos)

Trastornos adaptativos con síntomas mixtos o ansiosos


predominantes

Surgen a consecuencia de factores de distrés acumulados en los


últimos meses, sin llegar a ser totalmente traumáticos.

36
Trastornos por estrés agudo (TEA) y Postraumático (TEPT)

Un estado de ansiedad excesiva, pánico o tensión puede afectar la


memoria de fijación. Así, en algunos pacientes con estrés agudo
o postraumático (por ejemplo, víctimas de atracos, etc.), se obser-
va que no recuerdan lo sucedido, sino en forma fragmentada. Se
supone que este tipo de amnesia se debe a una elevación brusca
de activación general. La ansiedad también puede interferir en
los sistemas recuperación de los datos ya fijados en los circuitos
de la memoria.

TOC y Trastornos del espectro OC

La incertidumbre y duda propios de estos trastornos dan lugar


a la aparición reiterada de una ansiedad creciente, que solo calma
transitoriamente al ritualizar.

Trastornos del Humor: depresión ansiosa y


Bipolaridad I y II

La ansiedad es muy frecuente en los cuadros depresivos, espe-


cialmente en la tercera edad. En estos casos suele acompañarse de
otros síntomas propios de la depresión, como la abulia, el desin-
terés, la anhedonia, cambios a lo largo del día, etc.

37
Ansiedad referida a la salud (nosofobia e hipocondría)

En las enfermedades somáticas, la ansiedad puede ser una respues-


ta de adaptación ante la situación amenazante (procedimientos
e incertidumbres diagnósticos, espera de resultados en patolo-
gías graves, tratamientos invasivos, etc.).

Esquizofrenia y otras psicosis

En la esquizofrenia, la ansiedad suele acompañar a la llamada sin-


tomatología positiva (delirios y alucinaciones). Es frecuente en los
pródromos de esta enfermedad, como despersonalización (sensa-
ción de extrañeza consigo mismo) y desrealización (sensación de
sentirse extraño o ajeno al entorno, como si se observara desde
afuera). Los pacientes esquizofrénicos pueden presentar acati-
sia (o inquietud motora), que puede confundirse con un cua-
dro ansioso.

Estados disociativos y confusionales en las demencias

En algunos trastornos de la personalidad

Dentro del estudio de rasgos de personalidad, se destaca el


concepto de neuroticismo de Eysenck: es una tendencia global
a presentar respuestas de ansiedad, a ser hiperreactivo en el
SN vegetativo, a mostrar una mayor fatigabilidad física y men-
tal, a ser proclive a la frustración y resistente a cambiar hábitos

38
desadaptativos. El neuroticismo parece depender de la actividad
del sistema límbico y del sistema vegetativo, y está determinado
por factores genéticos y constitucionales.
Otro rasgo psicológico es la tendencia a la introversión. Cuanto
más introvertida es una persona, mayor aumento de la vigilancia y de
la predisposición a buscar niveles bajos de estimulación. Algunos
autores, como Gray, suponen que las personas con mayor nivel de
neuroticismo e introversión tendrían una mayor propensión a la
ansiedad, la cual se estimula a partir de señales de novedad, casti-
go o no-recompensa. Otros, como Cloninger, han relacionado la
tendencia a la evitación del daño con la presencia de ansiedad, pe-
simismo, evitación pasiva, preocupación y fatigabilidad y, en el ni-
vel biológico, con el sistema serotonérgico (de modo que, a mayor
evitación del daño, mayor recaptación de serotonina).

2) En Clínica Médica y en APS

En enfermedades de la clínica médica claramente


asociadas a la ansiedad

Asimismo, se han hallado diversas enfermedades claramente aso-


ciadas con los trastornos de ansiedad, sin que se conozca exacta-
mente la naturaleza de esta relación (por ejemplo, el síndrome
de laxitud articular, el colon irritable, algunas alergias, dermatitis
atópica o jaqueca).

39
En patologías clínicas que pueden producir síntomas
de ansiedad

• Cardiovasculares: Angina de pecho, arritmia, enfermedad


valvular.
• Neurológicas: Epilepsia, acatisia, lesiones orgánicas del SNC.
• Endocrinas: Hipertiroidismo, hipercalcemia, hipercortisolismo.
• Respiratorias: Asma, EPOC, embolia pulmonar.
• Metabólicas: Hipercalemia, hipoglicemia, hiponatremia,
hipoxia, porfiria.
• Ginecológicas: Perimenopausia, síndrome premenstrual,
postparto.

En adicciones a sustancias y conductuales

Indagar antecedentes adictivos en la primera entrevista resulta


esencial en la actualidad. Es indispensable evaluar cómo ha sido
la secuencia de estos problemas en los casos duales para deter-
minar si el trastorno de ansiedad precedió o sucedió al abuso de
sustancias o de alcohol. En los pacientes ansiosos que presen-
tan abuso de sustancias, no se recomienda emplear benzodiace-
pinas y, por otra parte, se debe saber que el uso y abstinencia de
sustancias pueden exacerbar o mimetizar los síntomas de an-
siedad. En estos casos, el abuso de sustancias debe tratarse en
forma previa al tratamiento del trastorno de ansiedad. Los ISRS
son agentes útiles en estos casos por su eficacia y por su falta de

40
potencial de abuso. El tratamiento de elección es retirar la dro-
ga causante, mediante técnicas de desintoxicación o mediante el
uso de prescripciones alternativas.

Síndromes de abstinencia e intoxicación a sustancias

Los síntomas referidos al abuso de sustancias o a la abstinen-


cia de estas (alcohol, opiáceos, benzodiacepinas) pueden ser
idénticos a los del TAG. En particular, la ansiedad generaliza-
da puede ser un síntoma frecuente asociado a la abstinencia
de los alcohólicos crónicos. Es por ello que se torna imperiosa
la necesidad de indagar sobre la presencia de alcohol o sobre
el uso de sustancias en pacientes ansiosos. De hecho, se debe
saber acerca del uso habitual de agentes ansiogénicos como la
cafeína en altas dosis, los descongestivos, las anfetaminas, y
otros simpaticomiméticos, o por el consumo abusivo de esti-
mulantes (por ejemplo, cocaína, cannabis, café, mate) y tras la
supresión brusca de sustancias psicoactivas (alcohol y benzo-
diacepinas).

Por iatrogenia o por efectos adversos de


algunos medicamentos

Si el paciente padece alguna enfermedad clínica en comorbi-


lidad y está recibiendo medicaciones que pueden producir
ansiedad (por ejemplo, agonistas noradrenérgicos, teofilinas,
glucocorticoides, hormonas tiroideas, anfetaminas, corticoides,

41
efedrina, o anorexígenos), cabe el diagnóstico de trastorno de an-
siedad inducido por sustancias, que incluye la ansiedad origi-
nada por medicaciones prescritas o por drogas recreacionales o
recreativas.
También de forma iatrogénica durante el tratamiento con deter-
minados fármacos como los siguientes:

Medicamentos que pueden causar síntomas de ansiedad

• Anfetaminas Levodopa
• Anticolinérgicos Timolépticos
• Antihipertensivos Broncodilatadores
• Drogas antituberculosas (isoniazida) Hormonas Tiroideas
• Cafeína Glucocorticoides
• Digital Antiinflamatorios
• Simpaticomiméticos Antidepresivos activadores

En trastornos hormonales y metabólicos como síntoma

Por otra parte la ansiedad puede constituir un síntoma más


de una enfermedad clínica, como sucede en trastornos hormo-
nales y metabólicos como el hipertiroidismo, el hiperparati-
roidismo, el feocromocitoma, las crisis de hipoglucemia y la
cetoacidosis.

42
3) Como reacción normal ante determinadas
circunstancias vitales

Como ya mencionamos anteriormente, la mayoría los seres hu-


manos respondemos de forma adecuada ante una situación an-
siógena, sin que esto implique consecuencias ulteriores, una vez
finalizada la amenaza real o potencial.

43
Capítulo 2:
Salud Mental y Atención Primaria de la Salud

Introducción

La sociedad actual se encuentra en una situación privilegiada res-


pecto de la disponibilidad de avances tecnológicos, aunque, en nu-
merosos países, el acceso a estos resulta muy desigual para quienes
integran diferentes estratos poblacionales. Por otra parte, la vida
cotidiana actual está signada por la incertidumbre, la exigencia y el
conflicto. A pesar del individualismo vigente en la sociedad pos-
moderna y en el mundo globalizado, valores como la solidaridad
y el interés por mejorar la calidad de vida de las personas están
presentes en una gran mayoría de los agentes de salud.
Actualmente existen diversas cuestiones que se plantean en sa-
lud pública y en psiquiatría respecto de cómo optimizar las dife-
rentes prestaciones a brindar, cuáles son los problemas que deben
ser atendidos en los servicios de psicopatología y de salud men-
tal, y cuáles son los límites de la enfermedad o trastorno mental.
Se cuestiona, además, si cualquier sufrimiento o malestar de la
vida cotidiana debe ser objeto de atención sanitaria, con los peli-
gros que esto conlleva, al intentar medicalizar todo sufrimiento

45
humano. En definitiva, se encuentran actualmente en debate y en
revisión tanto los diagnósticos y prestaciones que debería brindar
un sistema de salud pública organizado y quiénes serían los efec-
tores en mejores condiciones y oportunidad de hacerlo.
Desde una perspectiva o concepción biomédica, se con-
sidera por consenso que debe tratarse todo aquello que sea con-
siderado enfermedad y pueda ser rotulado como tal. Eso ha ido
variando según las clasificaciones internacionales a lo largo de
las cuatro últimas décadas.
En primer lugar, para definir quién tiene un problema mental
compatible con una enfermedad o trastorno, deberemos guiarnos
desde lo biomédico, por pruebas que provienen de la evidencia
científica, como son los resultados de la experimentación clíni-
ca y las conclusiones obtenidas por esta. También aplicaremos los
conocimientos surgidos de la clínica cotidiana, que nos permiten
organizar mejor la atención y cuidado de nuestros pacientes.
La psiquiatría, en su vertiente asistencial pública, se focaliza-
ba hace cuatro décadas en la atención hospitalaria monovalente o
psiquiátrica, y se prestaba una mayor atención a los grandes sín-
dromes psicóticos, como la esquizofrenia, las demencias, la de-
presión melancólica y la enfermedad maníaco-depresiva (ahora
enfermedad bipolar) y a algunas de las entonces denominadas
neurosis, como la neurosis obsesiva (ahora TOC) e histérica.
Desde una perspectiva integradora o ecológica para el
abordaje de la enfermedad mental, se toman en cuenta y se inclu-
yen, además de lo biomédico y del trastorno mental, las repercusio-
nes personales de los problemas existenciales, socioeconómicos

46
y culturales que se van manifestando en diferentes individuos y
poblaciones, inherentes a los cambios propios a cada cultura
y a cada franja etárea; a los avatares políticos de la región; y a las
transformaciones culturales vertiginosas que se vienen dando en
diferentes países y continentes en el mundo globalizado en lo que
va del nuevo siglo.
La violencia urbana, la sobrexigencia e incertidumbre cotidia-
nas; la inseguridad; la desocupación; el hacinamiento; el ham-
bre; la pobreza; y la marginalidad son algunos de los numerosos
factores que contribuyen a desencadenar diversas enfermeda-
des en individuos vulnerables pero, también, por sí mismas, son
causa de sufrimiento social para sectores numerosos de la po-
blación considerados en su conjunto, sobre todo para los más
carenciados. Para aliviar o subsanar la incidencia de estos facto-
res de riesgo en la salud comunitaria, la respuesta debe provenir
de los estamentos encargados de las políticas sociales y de salud
gubernamentales, y no de los efectores sanitarios, quienes des-
de sus puestos de trabajo afrontan sus consecuencias, operando
en la medida de sus posibilidades, dependientes de los recursos
financieros y de la planificación o disponibilidad de dispositivos
existentes para tal fin.
A medida que se fueron desarrollando la psiquiatría comuni-
taria y la asistencia psiquiátrica en un contexto de atención prima-
ria, se comprendió que gran parte de las enfermedades mentales
que eran asistidas en hospitales generales o SAP nunca llegaban
a ser consideradas ni incluidas dentro de las clasificaciones cate-
goriales internacionales vigentes (Shepherd, 1966).

47
Cuando se fueron instalando servicios de asistencia ambulatoria
en psicopatología y comunitarios en distintos países, empezaron
a diagnosticarse otro tipo de casos más comunes en los consul-
tantes, como depresiones menores (en forma aguda y crónica o
distimia), diversos cuadros ansiosos, trastornos somatomorfos o
quejas somáticas sin una causa médica comprobada, así como las
consecuencias del trauma o distrés prolongado y síntomas con-
ductuales asociados a conflictos laborales, sociales o familiares.
Aparecieron luego, y de forma creciente, las adicciones a sustan-
cias, entre las cuales el alcohol aún mantiene su preeminencia epi-
demiológica en Latinoamérica.
En la segunda mitad del siglo xx, la familia se fue transforman-
do, dando lugar a diversos modelos familiares y, en décadas recien-
tes, a la aceptación y respeto por la diversidad y por las minorías, y
a la progresiva ubicación de la mujer en un plano de igualdad con
el hombre en todas las áreas vitales, con nuevas necesidades in-
herentes a la realización personal, con una progresiva liberación
de las costumbres, prejuicios y tabúes del pasado.
A fines del siglo pasado, cuando la epidemiología poblacional
pudo dar cuenta del estado de salud mental existente en diferen-
tes países, en un estudio de la OMS sobre la Carga Global de la
Enfermedad, se descubrió que las patologías psiquiátricas se des-
tacaban sobre el resto de las enfermedades.
Concluyeron que los trastornos mentales, por su mayor cro-
nicidad y elevada prevalencia poblacional, explican en sí mismos
más del 15% del total de la carga global o daño por enfermedad
en los países desarrollados. Los estudios epidemiológicos han

48
ilustrado la trascendencia del daño producido por la enferme-
dad mental. Se comprobó que los trastornos mentales comunes
generan un importante sufrimiento individual y colectivo, una
baja en la productividad laboral, sobrecarga emocional y disfun-
ciones en la familia. Dados los escasos recursos que presenta el
sistema sanitario público y su irracional distribución en gran
parte de los países, no se cumple con el objetivo primordial de
racionalizar, integrar en complejidad creciente y regionalizar las
prestaciones de acuerdo a la geografía y densidad demográfica
de cada país.
Los síntomas y trastornos más frecuentes vistos en los SAP son
los atribuibles a la ansiedad, la depresión, las somatizaciones o
las adicciones, y se presentan asociados con frecuencia a enfer-
medades comunes de la clínica médica. Cuando los cuadros son
graves o discapacitantes, se vinculan usualmente a problemas la-
borales, como la desocupación o sobreocupación; a conflictos fa-
miliares no resueltos; o a la soledad o aislamiento social propios
de las grandes urbes. La incertidumbre personal, la pobreza y el
analfabetismo constituyen factores de riesgo comunes para estos
problemas, especialmente en los grupos vulnerables. El tipo de
consulta más frecuente es aquella en la cual lo somático expresa
la conflictiva psíquica que, al no ser asistida, puede evolucionar,
en muchos casos, y generar trastornos mentales más severos
Kessler, Aguilar Gaxiola y cols. (2009) sugieren, sobre la base de
estudios epidemiológicos poblacionales, que el vínculo entre los
trastornos mentales y los problemas por abuso de sustancias y en-
fermedades clínicas es elevado. Han detectado que la comorbilidad

49
de condiciones físicas crónicas con trastornos mentales comunes
es la norma a lo largo de la vida. Incluso entre los adultos jóvenes,
más de la mitad de los que sufren un trastorno de ansiedad o un
trastorno depresivo actual refieren, además, padecer alguna do-
lencia física. Entre los ancianos con trastornos depresivos o de an-
siedad, la comorbilidad con al menos un trastorno físico crónico es
casi universal. Afirman que esto es especialmente cierto respecto
de las enfermedades crónicas, que son la principal causa de sufri-
miento, discapacidad y muerte en los Estados Unidos.

Atención Primaria en Salud Mental

La Atención Primaria (AP) constituye el primer paso asistencial,


no solo para los problemas de salud en general, sino para una
amplia mayoría de los trastornos mentales. La medicina familiar
y comunitaria, junto con la enfermería a este nivel, resultan esen-
ciales para una organización eficaz del sistema sanitario; cumplen
un importante rol regulador en la recepción, diagnóstico, trata-
miento y seguimiento a largo plazo de numerosos casos. Su ac-
cionar eficaz impide que se sobrecargue innecesariamente el nivel
asistencial especializado de casos con trastornos mentales de leves
a moderados y no complicados. Por otra parte, la AP permite una
atención accesible y personalizada, cercana al entorno y al lugar de
residencia del paciente. (Bower, P., Gilbody, S., 2005).
Saxena, Collins, Patel, Joestl, y col. (2005 y 2011) plantearon que
los cinco grandes desafíos para la Salud Mental Mundial son los
siguientes:

50
1. Integrar el screening o evaluación diagnóstica a paquetes o
programas organizados de servicios dedicados a los cuida-
dos primarios de salud.
2. Reducir el costo y mejorar la provisión de todo tipo de medi-
camentos a quienes los necesitan.
3. Proveer cuidados para la salud basados en la comunidad,
efectivos y accesibles.
4. Mejorar el acceso de los niños a estos cuidados de la salud.
5. Fortalecer el componente de salud mental en el entrena-
miento del personal de salud en general.

Existen actualmente diversas técnicas psicoterapéuticas efica-


ces para el tratamiento breve o de objetivos limitados de numero-
sos trastornos (TCC, terapias interpersonales y terapias breves de
orientación psicodinámica), que aún son insuficientemente utili-
zadas a nivel asistencial público, pese a la gran disponibilidad de
psicólogos en casi todos los países y especialmente en Argentina.
Se emplean como únicos recursos la psicofarmacoterapia y el con-
sejo u orientación.
La capacitación de profesionales no especializados en el área
de la salud mental (SM) puede contribuir a la provisión de servi-
cios más eficientes. Por otra parte, la coordinación y cooperación
intersectorial entre los servicios de AP y de SM resulta necesa-
ria para dotar de una mayor y mejor cobertura a las prestaciones
ofrecidas en SM en todo el orbe.

51
David Goldberg y cols.(2008) describieron las características
que deben reunir los médicos de familia para ser considerados
buenos detectores de problemas de salud mental:

• Mantienen contacto visual con el paciente y hacen comenta-


rios empáticos pertinentes.
• Captan signos verbales y no verbales (gestuales y posturales).
• Efectúan preguntas directas de contenido psicológico.
• Se interesan por los problemas cotidianos de los pacientes.
• Saben focalizarse en lo relevante y encaminar a los pacientes
muy habladores.

Retolaza, A. (2013a) sugiere que, para ofrecer un mejor servicio


en SM, resultan esenciales una atención médica personalizada, con
tiempos de espera breves, servicios accesibles y el registro de los an-
tecedentes del paciente. Si el médico de familia y el personal de en-
fermería tienen capacidad de escucha y empatía ante las dificultades
del paciente, además de ofrecer continuidad en el seguimiento de
cada caso, constituyen un importante recurso a emplear, con bue-
nos resultados terapéuticos. Según Retolaza, los médicos de familia
presentan una alta tasa de retención de casos que consideran psi-
quiátricos, sobre todo si trabajan en el ámbito rural. Tienen, además,
una menor tendencia a derivar los casos agudos que los crónicos.
Usualmente la derivación se produce porque el tratamiento institui-
do no ha resultado eficaz o porque lo solicitó el propio paciente,

52
si este ya ha sido tratado por su psicopatología; accede de esta forma
al nivel asistencial especializado en SM. La derivación puede estar
condicionada por la estructura y disponibilidad de recursos y por
la accesibilidad de los servicios especializados. (Retolaza, A., 2013b).
En la consulta no psiquiátrica de atención primaria, se presen-
tan personas con síntomas menores, a menudo persistentes y mu-
chas veces no catalogables en las clasificaciones habituales. Este tipo
de personas constituyen una parte importante de los consultantes
a este nivel. Muchas veces no obtienen una respuesta adecuada, y
esto puede llevar a desatender un síntoma que, aunque menor en
ese momento, puede con el tiempo configurar un trastorno mayor
(Bower, P.; Gilbody, S.; 2005). Cabe subrayar que la atención primaria
o la del médico de familia es la puerta de entrada del sistema asis-
tencial de salud. En Latinoamérica se estima que del 80 al 90% de los
consultantes que padecen distintas psicopatologías recurren a esta
vía; son muchas veces subdiagnosticados y, por consiguiente, insufi-
cientemente tratados por su problema (o directamente no tratados).
Es, además, recomendable que los servicios de salud mental
o especializados trabajen en sinergia y en fluido contacto con los
equipos de atención primaria, y que se capacite a los efectores de
primer nivel en el área mencionada. (Alonso, J. y cols., 2007).
De este modo estaremos en condiciones de prevenir, asistir y
rehabilitar gran parte de las psicopatologías existentes y las emer-
gentes en lo que va del siglo, mediante una articulación racional
de los distintos servicios y efectores de salud mental, respetando
los roles e incumbencias de cada uno de sus integrantes, desde la
interdisciplina inherente al área.

53
Es necesario considerar que personas aquejadas por diver-
sos síntomas somáticos, a menudo persistentes, se presentan a
la consulta no psiquiátrica, sea al médico de familia, al generalis-
ta o al servicio de atención primaria (SAP). Evidencian psicopa-
tologías o cuadros sintomáticos que no encuentran usualmente
ubicación en las categorías diagnósticas de las clasificaciones o
manuales habituales de psiquiatría vigentes. Entre estos se en-
cuentran, por ejemplo, síntomas ansiosos de diversa magnitud,
combinados con depresiones menores o somatizaciones varias, a
las que no se les encuentra un sustrato orgánico, relacionadas con
exigencias psicosociales o con circunstancias estresantes o trau-
máticas, muy frecuentes hoy en día.
Consideramos que un estado de bienestar se fundamenta en
una asistencia pública universal, equitativa y accesible para todos,
en especial para los más necesitados, que responda a los intereses
mayoritarios de la población, en el cual la salud mental sea una
parte intrínseca a la salud en general.

Modelo de Goldberg y Huxley

Estos autores, en 1980, plantearon la necesidad de diseñar y poner


en práctica un tipo de organización asistencial que, a partir de la
morbilidad que no se traduce en demanda, establezca y preste aten-
ción a estos requerimientos para su mejor detección, instalando los
filtros necesarios para un correcto abordaje. La atención primaria o
del médico de familia es la puerta de entrada del sistema asistencial
de salud. Por consiguiente, siguiendo a Goldberg y Huxley (1980),

54
los servicios ambulatorios de salud mental deberían trabajar sinér-
gicamente con los equipos de atención primaria. En el modelo de
Goldberg y Huxley (1980) se describieron cinco niveles asistenciales
y cuatro filtros ubicados entre los mismos, que son los siguientes:
Nivel 1: Describe la prevalencia e incidencia real de los dife-
rentes trastornos mentales en su evolución natural presentes en
una comunidad, sean o no asistidos, así como los problemas de
diferente índole asociados a los mismos.
Nivel 2: Son los grupos de pacientes asistidos en atención
primaria, independientemente de que sean diagnosticados o no.
Permite estudiar cuáles son los síntomas y trastornos mentales vis-
tos en este primer nivel, cuáles son las características de los pacien-
tes que los padecen y las circunstancias asociadas a estos. También
posibilita estudiar las interacciones entre diversos problemas
somáticos y mentales, y su relación con la demanda.
Nivel 3: Está constituido por aquellos pacientes que, habien-
do consultado a su médico, son correctamente diagnosticados y
tratados. Se estima que solo una parte de los casos son recono-
cidos por el médico de atención primaria y el resto constituye la
denominada morbilidad psiquiátrica oculta. El nivel 3 permite estu-
diar si hay una correcta detección de los trastornos mentales y
qué factores influyen en ello. Los pacientes que no pueden ser co-
rrectamente diagnosticados y tratados en el tercer nivel son deri-
vados a salud mental por su médico no psiquiatra (tercer filtro)
y pasan al cuarto nivel, de asistencia especializada.
Nivel 4: Es la morbilidad tratada en el conjunto de los servi-
cios especializados de psiquiatría y salud mental, lo que incluye

55
en forma central aquella que solamente se trata en los servi-
cios ambulatorios.
Nivel 5: Incluye aquellos pacientes que necesitan internación
en servicios especializados de hospitales generales (polivalentes)
o en hospitales de psiquiatría (monovalentes), lo cual es un grupo
menor en número y con patologías más graves que las de los nive-
les anteriores.
Este flujo de demanda asistencial puede tomar un sentido in-
verso cuando el psiquiatra, por ejemplo, da de alta a un paciente
recuperado para su seguimiento en AP.
Entre esos 5 niveles, que tienen una disposición piramidal, con
una base situada a nivel comunitario y un vértice pequeño ubi-
cado en los servicios de internación psiquiátricos hospitalarios,
existen 4 filtros o barreras que son los siguientes:

Pirámide de Goldberg y Huxley (1980)

Internación SM
F4
N4: Tratados en SM
F3
N3: Detectados en AP
F2

N2: Atendidos en AP

F1

N1: Comunidad

56
El filtro 1, ubicado entre los niveles primero y segundo, se re-
fiere a la decisión de consultar; nos permite conocer los trastor-
nos y síntomas más frecuentes por los que se consulta; los factores
determinantes de las conductas de búsqueda de ayuda culturales,
educativas, distancia geográfica, y otras. También estudia aquellos
casos que no consultan aunque sufran un trastorno mental o a los
que consultan aunque no lo padezcan.
El Filtro 2, ubicado entre los niveles 2 y 3, es la capacidad
de detección de los servicios de atención primaria. Esto conce-
de una importancia sustancial al médico de familia y a los equi-
pos de trabajo en esta área. Detectar (o no) un trastorno y llegar a
un correcto diagnóstico depende de diversos factores, entre estos
la capacidad e interés del médico en el tema, la claridad del rela-
to del paciente, las características del trastorno o la modalidad de
organización del servicio (por ejemplo, los tiempos disponibles
promedio existentes para cada consulta diagnóstica).
El Filtro 3 comprende la derivación a servicios de psi-
quiatría o de salud mental o paso de nivel 3 a nivel 4. En esta
instancia se evalúa por qué algunos casos pueden ser tratados en
atención primaria y otros deben ser referidos a profesionales o a
servicios especializados. Que el médico no psiquiatra tenga claro
este tema es uno de los objetivos principales de este manual, que
nos habla de cuándo tratar o derivar.
El Filtro 4 consiste en la internación en unidades hospi-
talarias especializadas. Vale la pena destacar que este filtro
es el único en el cual el criterio del psiquiatra o del equipo de sa-
lud mental tiene influencia determinante en la conducta a seguir.

57
A partir de este modelo y basándonos en la experiencia acu-
mulada a lo largo de estas últimas décadas, emerge la importan-
cia clave que tienen los médicos no psiquiatras en la atención de
numerosas psicopatologías, dado que estos profesionales mayo-
ritariamente son quienes se ocupan de cubrir las primeras con-
sultas o puertas de entrada al sistema, incluyendo en este grupo
a los médicos de asistencia primaria, a los generalistas, a los de
distintas especialidades clínicas (pediatría, cardiología, ginecolo-
gía, traumatología, neumonología, neurología, entre otros) y a los
médicos de familia o comunitarios.
Una de las vías posibles va de la comunidad al médico general,
al servicio de atención primaria (SAP), al servicio de urgencias de
un hospital general o polivalente y, desde alguno de estos hasta
el servicio de psiquiatría y salud mental. Algunos pacientes, sobre
todo quienes residen en zonas urbanas y cuentan con un mayor
nivel cultural o educativo, concurren directamente a los centros
especializados, para demandar, sobre todo, asistencia psicotera-
péutica (Retolaza, A., 2013c).
Cabe destacar que las discapacidades causadas por las enfer-
medades más comunes de la clínica médica (por ejemplo, HTA,
diabetes, reumatismo, asma) dan lugar a diversas restricciones
en la calidad de vida e incrementan la posibilidad de padecer pro-
blemas psicológicos, depresión, trauma y distrés. El riesgo de pa-
decer depresión es tres veces mayor en las personas afectadas
por estos motivos.

58
Posibles modelos asistenciales

Interconsulta o consulta de enlace

Se enfoca en la relación entre el médico no psiquiatra, de familia


o AP con el psiquiatra a solicitud de los primeros para aquellos
pacientes de los que se considere que lo requieren. En este caso la
responsabilidad en el seguimiento del paciente continúa a cargo
del primer nivel asistencial y puede combinarse con formas más
complejas de atención colaborativa. El grado de motivación per-
sonal, así como el vínculo y comunicación entre los profesionales
involucrados, resulta determinante para el logro de buenos resul-
tados mediante este recurso. (Retolaza, A., 2013b).

Modelo Escalonado de Atención (stepped care)

Establece distintos niveles de disposición de recursos en función


de la gravedad, complejidad y evolución de la psicopatología pre-
sente en cada caso.
Como ya mencionamos, la asistencia primaria tiene una rele-
vancia crucial dentro del sistema sanitario, dado que constituye la
puerta de entrada al sistema y el posible filtro que puede retener
y tratar con eficacia los casos de trastornos mentales leves a mo-
derados y no complicados o comórbidos. El médico no psiquiatra
puede estar en condiciones de tratarlos, especialmente los casos
de ansiedad y de depresión, tanto si se presentan solas como si
lo hacen combinadas.

59
Modelo de Atención Colaborativa

Consiste en la cooperación y en el trabajo conjunto entre distin-


tos niveles asistenciales, especialmente entre el nivel de AP y la
asistencia en SM, como elemento central de su quehacer cotidiano
(Bower, Gilbody y cols., 2006). Este modelo se desarrolla en la inter-
faz entre estos niveles, involucrando ambos, y permite organizar
los recursos asistenciales disponibles más cercanos o accesibles
para casos leves a moderados, con escasos síntomas o componen-
tes psicosociales evidentes, requiriendo la participación activa de
psicólogos, trabajadores sociales y personal de enfermería espe-
cializado en el sistema.
Sus ventajas son el fomentar una mejor comunicación y tra-
bajo en equipo de los distintos profesionales implicados, desa-
rrollar sistemas escalonados o graduales de atención, emplear
sistemas de información compartidos para un mejor seguimien-
to de los resultados obtenidos, priorizar la psicoeducación y for-
mación profesional, promover el uso de guías de práctica clínica y
protocolos. Se considera que este modelo puede ser más eficiente
que el de atención escalonada.

Componentes clave de un modelo colaborativo


(Unutzer J. y col., 2006)

Resumiendo, son los siguientes:

60
• Efectores de Atención Primaria.
• Coordinadores asistenciales. Trabajan en la psicoeduca-
ción y empoderamiento de los pacientes, dan continuidad
al monitoreo de cada caso, coordinan la acción entre efec-
tores y los gerentes del sistema.
• Expertos (psiquiatras). Se los consulta si algunos pacientes
no están mejorando.
• Tratamientos basados en la evidencia. Manejo efectivo
de la medicación y psicoterapia.
• Diagnóstico sistemático y seguimiento evolutivo. Median-
te cuidados escalonados.
• Soporte tecnológico con registros unificados de la salud
global de cada paciente.

Mediante este sistema se impulsa un sistema de atención


proactivo e integrado, en el cual el profesional no debe solo res-
ponder de una manera reactiva las demandas del paciente, sino
que debe ser capaz de adelantarse a estas y educarlo en el cuidado
personal. Se pueden establecer sistemas de alarma para determi-
nadas situaciones, como por ejemplo las cada vez más comunes
situaciones de violencia familiar o de género.

Nuevos recursos y tecnologías

Gradualmente se va incorporando a los servicios de salud, tanto pú-


blicos como privados, la historia clínica única informatizada

61
de los pacientes, lo que permite llevar un registro unificado de
antecedentes personales, evolución y sintomatología actual. Un
problema a considerar es el preservar la privacidad de los datos
del enfermo e impedir su uso indebido por parte de terceros, en
salvaguarda de sus derechos humanos. Su uso generalizado con
las debidas precauciones facilitará notoriamente acceder a un his-
torial de la salud global del paciente y la tarea multidisciplinaria,
inserta en un modelo colaborativo asistencial.
El seguimiento telefónico por teleconferencia de un paciente
en tratamiento garantiza un contacto permanente y permite re-
solver con eficacia problemas en las terapias instituidas. Se evi-
tan desplazamientos innecesarios, siempre y cuando la dificultad
no amerite una consulta presencial. La telepsiquiatría (Hilty,
2002) comprende diversos recursos de comunicación a distancia,
como el teléfono, el e-mail, la videoconferencia (mediante Skype
u otro sistema similar) que permiten realizar una entrevista de
seguimiento o sesiones de psicoterapia, sobre todo en aquellos
casos en que, por motivos geográficos o laborales, no se puede
mantener un contacto presencial con el paciente. Presenta una
ventaja considerable al facilitar la continuidad de la asistencia
y el seguimiento de pacientes con residencia en ciudades o pro-
vincias distantes, o en el medio rural. También se implementa en
quienes, por motivos laborales, viajan con frecuencia a otras re-
giones o al exterior.
Para finalizar, ofrecemos un cuadro sobre las diferencias entre
una perspectiva centrada en la salud pública con una centrada
en la salud individual:

62
Perspectiva de la salud pública Perspectiva de la salud individual

1. Se tiene una visión de la población 1. Se tiene una visión individualizada


en su conjunto. o personalizada de la población.

2. Considera a los pacientes dentro 2. Tiende a excluir los factores


de su contexto social, económico de contexto.
y cultural.

3. Puede proporcionar información 3. Es menor la probabilidad de


sobre prevención primaria y dar información relevante sobre
promoción de la salud. prevención primaria.

4. Brinda prevención secundaria 4. Solo se centra en la prevención


y terciaria basadas tanto en el individual.
individuo como en la población.

5. Se consideran los diferentes 5. Se consideran los servicios como


dispositivos y servicios como dispositivos o programas aislados,
un sistema integrado. sin articulación entre ellos.

6. Elimina las barreras para el acceso 6. Puede haber limitaciones en el acceso


a los servicios y racionaliza su (edad, diagnóstico, casos sociales, tipo
distribución y objetivos. de cobertura médico-asistencial, etc.).

7. Favorece el trabajo en equipo 7. Favorece el trabajo profesional


y la multidisciplina, sin descuidar individual.
el individual (roles e incumbencias
profesionales).

8. Perspectiva longitudinal, 8. Perspectiva a corto plazo e


a largo plazo. intermitente, basada en el seguimiento
de cada caso o episodio de
la enfermedad.

9. La relación costo/efectividad se 9. La relación costo/efectividad se


considera en términos de población. considera en términos individuales.

Comparación de Perspectiva Pública vs. Individual en el ámbito de la Salud Mental (adaptado por Retolaza,
2013c), del Cuadro de Thornicroft y Tansella (1999, 2009)

63
Capítulo 3:
Generalidades sobre Trastornos de Ansiedad,
Trastorno de Pánico (TP) y Agorafobia (AGF),
Trastorno de Ansiedad Social (TAS)

¿Qué son los trastornos de ansiedad?

Los trastornos de ansiedad, como grupo, son los trastornos psiquiá-


tricos considerados de mayor prevalencia poblacional. Según distin-
tos estudios, entre los que se encuentra la replicación del Estudio
Nacional de Comorbilidad de Estados Unidos, un estudio epide-
miológico muy amplio ha determinado que cerca del 29% de la
población sufre un trastorno de ansiedad a lo largo de su vida.
Estudios recientes indican que estos trastornos, aun en sus for-
mas subclínicas, pueden estar asociados con una morbilidad, co-
morbilidad e incapacidad significativas. (Kessler RC, Chiu WT,
Demler O, Merikangas KR, Walters E, 2005).
A lo largo de las últimas dos décadas se ha logrado un avance
considerable en la comprensión de la clínica, los mecanismos bio-
lógicos, la epidemiología, los tratamientos farmacológicos y psi-
cológicos de los trastornos de ansiedad, pero aún quedan muchos
temas sin resolver en esta área.

65
¿Cómo se clasifican los trastornos de ansiedad?

Según el DSM-IV-TR (2000) de la Asociación Psiquiátrica Americana


(APA), los trastornos de ansiedad se clasificaban en:

• Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).


• Trastorno de Pánico sin Agorafobia.
• Trastorno de Pánico con Agorafobia.
• Agorafobia sin ataques de pánico.
• Fobia Específica (FE).
• Fobia Social (FS) o Trastorno de Ansiedad Social (TAS).
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).
• Trastorno de Estrés Agudo (TEA).
• Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).
• Trastorno de Adaptación.
• Trastorno de ansiedad debido a enfermedades médicas.
• Trastorno de Ansiedad Inducido por Sustancias.
• Trastorno de Ansiedad No Especificado.

Cambios en la clasificación de los Trastornos de Ansiedad


en el DSM-5 (APA, 2013)

En esta hubo importantes cambios, al separar de estos el TOC por


la creación de una nueva clase o sección diagnóstica, denominada
Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Trastornos Relacionados.

66
Por otra parte, el TEA y el TEPT (Trastornos por Estrés Agudo y
Postraumático respectivamente) pasaron a integrar otra nueva sección
denominada Trastornos relacionados al Trauma y Agentes Estresantes.
En esta última sección se incluyen, además, dos nuevos diagnósti-
cos, llamados Trastorno Reactivo de Apego (F94.1) y Trastorno con
Manifestaciones de Desinhibición Social (F94.2), ambos comprendi-
dos dentro de la ansiedad infantil.
En consecuencia, los diagnósticos incluidos en los Tras-
tornos de Ansiedad en el DSM-5 (APA,2013) son los si-
guientes [Nota del autor: para su empleo en la clínica, los códigos
diagnósticos que consignamos son los coincidentes con la CIE-10
(OMS, 1992]:

• Trastorno de Ansiedad por Separación (F93.0).


• Mutismo Selectivo (F94.0).
• Fobias Específicas (F40.228 a 233) Situacionales, a animales,
al entorno natural, a la sangre y heridas, a procedimientos mé-
dicos u odontológicos.
• Trastorno de Ansiedad Social (F40.10).
• Trastorno de Pánico (F41.0)
• Agorafobia (F40.00).
• Trastorno de Ansiedad Generalizada (F41.1).
• Trastorno de Ansiedad inducido por sustancias o medicaciones.
• Trastorno de Ansiedad debido a otra condición médica (F06.4).

67
• Otros Trastornos de Ansiedad especificados (F41.8) (se refiere
a los que no reúnen los criterios completos para el diagnóstico).
• Trastorno de Ansiedad no especificado o inespecífico (F41.9).

La nueva versión de la Clasificación Internacional de Enferme-


dades de la OMS o CIE-11 estará disponible en el 2019, y en esta po-
dremos apreciar si los cambios clasificatorios que se incorporen
coinciden o no con los del DSM-5 (APA, 2013).

¿Cuáles son las claves para diagnosticar un cuadro ansioso


y sus posibles comorbilidades?

Existen algunas claves que pueden ser útiles para diferenciar las
presentaciones de la clínica médica de posibles presentaciones psi-
quiátricas de los pacientes. Seguramente, un paciente que ha estado
en perfecta salud física y no tuvo síntomas de ansiedad hasta llegar
a la adultez y que presenta por primera vez síntomas de ansiedad
después de la edad de 35 años debe ser cuidadosamente evaluado
para detectar una condición médica subyacente, dado que el TAG
tiende a ser una condición que tiene un curso fluctuante y es de
inicio tardío. Un adulto ansioso diagnosticado como TAG puede
haber tenido una infancia o adolescencia ansiosa. Por otra parte,
tiene un perfil más psiquiátrico un paciente que presenta antece-
dentes de crisis de pánico que progresan a un trastorno de pánico,
luego de un evento vital significativo acaecido en el último año o si
sufrió un evento traumático reciente, que puede llevarlo a un TEPT.

68
Un paciente que no presenta una historia infantil de fobias, de
ansiedad de separación, ni historias familiares ni personales de
trastornos de ansiedad hasta la adultez y que no ha experimenta-
do recientemente un evento traumático significativo es un fuerte
candidato a tener un problema subyacente a un trastorno clínico
o que su padecer obedezca a una medicación ansiógena.
La falta de conductas evitativas, antecedentes de miedos o de
ansiedad en el paciente, es un indicio de que la ansiedad no es de-
bida a preocupaciones por su salud mental, sino mas bien a una
condición médica subyacente. Por el contrario, si el paciente se
presenta con numerosas quejas poco correlacionables con un sín-
drome de la clínica médica, es probable que sea alguien que pade-
ce un trastorno psiquiátrico.

¿Cuál es la importancia de los Trastornos de Ansiedad


en la medicina y salud pública actuales?

La prevalencia poblacional anual de los trastornos de ansiedad


en su conjunto es del 18% (Kessler R.C., Chiu W.T., Demler O.,
y col., 2005). La mayoría de estas personas reciben tratamien-
to en servicios de asistencia primaria o de medicina general y
no llegan a ser tratados por especialistas en psiquiatría y en
salud mental (Wang P.S., Lane M., Olfson M., y col., 2005). Los
trastornos de ansiedad son tan incapacitantes como los tras-
tornos depresivos (Stein M., Roy-Byrne P., Craske M.G., y col.
2005) y suelen generar mayores costos, porque las manifesta-
ciones físicas de ansiedad dan lugar a que se efectúen estudios

69
complementarios de diagnóstico complejos y costosos durante
el período agudo (Katon W., Roy-Byrne P., Russo J., y col. ,2002).
Un obstáculo mayor para la prestación de atención médica
para el tratamiento de la ansiedad es la diversidad de las presen-
taciones de los trastornos de ansiedad, en lugar de contar con un
solo diagnóstico sindrómico, como ocurre con la depresión ma-
yor. Los médicos no psiquiatras se tienen que enfrentar a distin-
tos trastornos de ansiedad, como el Trastorno de Pánico (TP), el
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), el Trastorno de An-
siedad Social (TAS) y las diversas fobias. Esta diversidad, por el
escaso tiempo disponible y por la multitud de otros problemas a
abordar, vuelve difícil identificarlos y aplicar las distintas opcio-
nes de tratamiento correctas para cada uno (Cía, A.H, 2005).
Los trastornos de ansiedad más comunes presentan una preva-
lencia anual en la atención primaria que oscila del 5% y el 10% del
total de las consultas, y las tasas acumuladas de cada uno oscila de
un 10% a un 15 %. (Stein M.B., Mc Quaid J.R., Pedrelli P. y col., 2000).
Es importante averiguar qué tratamientos ha intentado el pa-
ciente en el pasado, y cuáles son sus expectativas y preferen-
cias respecto de la modalidad terapéutica que espera recibir. Los
esquemas de tratamiento para los diferentes trastornos de an-
siedad se encuentran bien determinados y son relativamente si-
milares para todos ellos (Bystritsky A., 2004). La mayoría de las
medicaciones habituales elevan el umbral de alarma del cerebro,
como los ISRS, que disminuyen la reactividad a la alarma y me-
joran la regulación emocional, aun en bajas dosis.

70
Estudio epidemiológico de salud mental en población general
de la República Argentina

En el marco de la Iniciativa de Encuestas Mundiales de Salud Men-


tal (World Mental Health Survey Initiative OMS/Harvard), en cola-
boración con la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos
Aires y de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) con fi-
nanciamiento del Ministerio de Salud, se realizó este estudio,
encabezado por Juan Carlos Stagnaro y por Alfredo Cía como in-
vestigadores principales.
La encuesta se practicó a 3927 personas de 18 años de edad y
más (sin límite de edad), con residencia fija en una de las ocho áreas
urbanas más grandes del país (Buenos Aires, Córdoba, Corrientes-
Resistencia, Mendoza, Neuquén, Rosario, Salta y Tucumán), repre-
sentativas de aproximadamente un 50,1% de los adultos residentes
en el país. La tasa de respuesta fue del 77%.
Resultados: La prevalencia de vida de cualquier trastorno
mental en la población general de la Argentina en mayores de 18
años de edad fue de 29,1%, y el riesgo proyectado de vida has-
ta los 75 años de edad fue de 37,1%. Los trastornos con preva-
lencia de vida más elevada fueron el Trastorno Depresivo Mayor
(8,7%), el Trastorno por Abuso de Alcohol (8,1%) y la Fobia Espe-
cífica (6,8%). Los Trastornos de Ansiedad fueron el grupo de ma-
yor prevalencia (16,4%), seguidos por los Trastornos del Estado
de Ánimo (12,3%), los Trastornos por Sustancias (10,4%), y los
Trastornos del Control de Impulsos (2,5%).

71
La prevalencia de vida de cada uno de los Trastornos de Ansie-
dad (DSM-IV) fue la siguiente:

• Fobia Específica (FE)= 6,8%;


• Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)=3,9%;
• Trastorno de Ansiedad por Separación= 3,9%;
• TOC=2,9%;
• TEPT=2,8%;
• TAS social=2,6%;
• Trastorno de Pánico (TP)=1,5%
• Agorafobia sin TP=0,5 % .

La prevalencia en los últimos 12 meses de cualquier trastorno


mental fue del 14,8%; un cuarto de esos trastornos fueron clasi-
ficados como severos.
El 11,6% recibió tratamiento en los 12 meses previos y solo lo
recibieron el 30,2% de aquellos que padecían un trastorno seve-
ro. Los resultados arrojan datos imprescindibles para la plani-
ficación sanitaria y para la formación de recursos humanos en
salud mental. (Stagnaro, J.C y col. 2018)

¿Qué es una fobia y cuáles son sus síntomas?

La fobia es un miedo persistente, excesivo, irracional y despro-


porcionado a determinados objetos o situaciones, que se acom-
paña con una marcada tendencia a evitarlos. Cuando genera gran

72
malestar o sufrimiento y produce restricciones importantes en
la vida cotidiana (ya sea en las relaciones interpersonales, labora-
les o sociales), necesita ser tratada. Todas las personas que pade-
cen fobias presentan síntomas característicos, uno de los cuales,
la ansiedad fóbica, puede manifestarse en las siguientes cir-
cunstancias:

1. Ante la presencia o exposición del objeto, persona o situación


temida.
2. Al imaginar o temer la posible aparición de este, sin que
sea necesaria su presencia concreta. Esto se denomina
ansiedad anticipatoria o “miedo al miedo”, pues se da en
ausencia del estímulo fóbico, ante el temor de que pueda
aparecer.

La ansiedad fóbica entonces, comprende un conjunto de


síntomas mentales, fisiológicos y conductuales, que varían tanto
en sus manifestaciones como en su intensidad general, según sea
el síntoma predominante de cada persona.
Otro rasgo característico del fóbico es la evitación fóbica,
que consiste en una tendencia del individuo a alejarse o rehuir el
contacto con el estímulo temido, sea este un objeto, una situación
o una persona. Por eso, el fóbico suele estar muy atento por los lu-
gares en los cuales estos estímulos pueden aparecer y en general
trata de evitarlos o alejarse de allí

73
¿Qué es el estrés?

La palabra estrés es la traducción española del término original


inglés stress, que significa constricción, fuerza impulsora o esfuerzo
y demanda de energía. Este idioma lo ha tomado del latín strictiare,
que significa estrechar o constreñir (nótese la semejanza con la eti-
mología de la palabra angustia).
Como término general, el estrés designa todas las exigencias,
tensiones y agresiones a las que es sometido un organismo hu-
mano o animal, en forma aguda o crónica. Esta primera defini-
ción engloba los estímulos o agentes estresantes. También se
denomina estrés a la respuesta fisiológica y psicológica que ma-
nifiesta el individuo ante los diferentes estresores. Y, por último,
se considera el estrés como la sumatoria de la interacción de di-
ferentes demandas o exigencias a las que es sometido el indivi-
duo y la respuesta específica o idiosincrática a estas.

Trastorno de Pánico (TP)

El Trastorno de Pánico es una categoría diagnóstica surgida a par-


tir de observaciones clínicas del psiquiatra norteamericano Donald
Klein (1964). Unos años después, en 1972, fue formalmente recono-
cido como entidad en Estados Unidos por los Criterios Diagnósti-
cos de Feighner. Este fue el antecedente para su inclusión formal en
el DSM-III, dispuesta por la APA (American Psychiatric Association)
en 1980. El DSM-III es un manual diagnóstico y estadístico de los

74
trastornos mentales elaborado por dicha entidad, que se va actua-
lizando periódicamente. La última versión, actualmente vigente, es
el DSM-5, de 2013. En 1992, la OMS (Organización Mundial de la
Salud), con sede en Ginebra, incluyó el TP en su versión española,
denominada CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades,
décima versión). En esta se enfatiza que el nombre correcto para
designar esta entidad es pánico, dado que esta es la palabra que ha-
bitualmente mencionan los pacientes para describir su dramático
padecimiento.

Características de una crisis o ataque de pánico

Describiremos a continuación, siguiendo los lineamientos del


DSM-IV, en qué consiste una crisis o ataque de pánico. Para
definirla, podemos decir que comprende la «aparición tem-
poral y aislada de miedo o de malestar intensos acompañada
de 4 o más de los siguientes síntomas, que se inician brusca-
mente y alcanzan su máxima expresión dentro de los prime-
ros 10 minutos».
Los síntomas de las crisis o ataques de pánico pueden orde-
narse, según la frecuencia estadística de aparición, de mayor a me-
nor, de acuerdo al siguiente esquema:

75
1. Palpitaciones o taquicardia.

2. Sudoración.

3. Temblores o sacudidas.

4. Sensación de ahogo. Síntomas fisiológicos


o somáticos
5. Sensación de atragantamiento.

6. Opresión o malestar torácico.

7. Náuseas o molestias abdominales.

8. Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo.

9. Desrealización o despersonalización.

10. Miedo a volverse loco o descontrolarse. Síntomas cognitivos

11. Miedo a morir.

12. Parestesias (hormigueos o entumecimientos). Síntomas fisiológicos


o somáticos
13. Escalofríos o sofocaciones

De los síntomas mencionados, como dijimos, debe haber 4 o más


para que la crisis sea completa.
Como podemos apreciar, en el cuadro del pánico prevalecen
los síntomas fisiológicos, somáticos o neurovegetativos sobre los
cognitivos, que se ubican en orden de frecuencia de aparición en
los lugares 9 al 11. Entre estos últimos, la sensación de miedo o
terror intenso domina el cuadro. Este predominio de los sínto-
mas fisiológicos o somáticos lleva al paciente a suponer que sus
síntomas clínicos son más de índole física, por lo que es habitual
que concurra a un servicio de emergencia, visite a un cardiólogo
o a un clínico, con lo que inicia un largo peregrinar por diferentes
especialistas, hasta dar con el diagnóstico adecuado.

76
Las crisis de pánico se clasifican en:

• Completas o típicas (si tienen 4 o más síntomas).


• Incompletas o de síntomas limitados (con menos de 4 síntomas).
• En cuanto a las circunstancias determinantes de su aparición,
se dividen del siguiente modo:
• Inesperadas o espontáneas: Son aquellas en las que no
puede detectarse un factor causal y ocurren típicamente al
comienzo del TP. Pueden repetirse en cualquier momento de
la enfermedad.
• Situacionales: Se desencadenan por la exposición a un estí-
mulo atemorizante y aun por la anticipación a este. Además de
ocurrir en el TP con agorafobia o sin esta, pueden darse en la
fobia social y en el TEPT (Trastorno de Estrés Postraumático).

¿Cómo define el DSM-IV (APA, 1994 ) el Trastorno de Pánico?

Para que exista un trastorno de pánico, es necesaria la presencia


de ataques de pánico recurrentes e inesperados, y al menos que
una de las crisis haya sido seguida durante un mes (o más) de uno
(o más) de los siguientes síntomas:

• Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis o


ataques.
• Preocupación por las consecuencias o implicancias de la crisis.
• Cambio significativo del comportamiento relacionado con las
crisis.

77
¿Cuáles son las causas de una crisis o ataque de pánico?

Prácticamente, una de cada 30 personas de la población general


tiene el sistema de alarma del cerebro hipersensible. Es decir
que, en estas personas, el umbral para que se dispare la respues-
ta de alarma es más bajo. Por ello, en algún momento de su vida
la respuesta se gatilla sola, de modo espontáneo, y sin motivo
aparente. Sin que existan condiciones de peligro real en el exte-
rior, la alarma se activa en forma de falsa alarma. Se produce
entonces una respuesta similar a la que habría en caso de una
amenaza verdadera, y es lo que constituye el ataque de pánico.
Esto fue muy bien descripto en 1989 por el psicólogo estadou-
nidense David Barlow.
Quienes están por sufrir un Trastorno de Pánico (TP) pre-
sentan una vulnerabilidad particular que los hace generar falsas
alarmas, debido a la existencia de un conjunto de factores que,
sumados, llegan a producir el pánico. Hay una predisposición fa-
miliar a padecer el TP, que en parte es hereditaria y en parte tiene
que ver con el aprendizaje de los modelos parentales a lo largo
de la infancia. También pueden ser factores desencadenantes el
estrés acumulado en los meses anteriores a las primeras crisis
(casamiento, divorcio, embarazos, nacimientos de hijos, muerte de
algún ser querido, dificultades económicas y en algunos casos con-
sumo de drogas estimulantes o panicógenas). Lo habitual es que la
persona suponga que su primera crisis ha ocurrido sin un factor
desencadenante, dado que la relación entre el primer ataque y estos
factores no es directa o inmediata en el TP.

78
En el pánico, la reacción física es similar a la que ocurre en una
respuesta de alarma ante un peligro real, con la diferencia de que,
en este caso, es gatillada en ausencia de una amenaza concreta
(falsa alarma).El panicoso espera, con mucho temor, la manifesta-
ción de algún desastre personal; siente que se va a morir, desma-
yar, descontrolar o enloquecer, dado que el ataque es realmente
dramático y no le encuentra una explicación valedera a su apari-
ción. Es entonces cuando el afectado comienza a generar pensa-
mientos e interpretaciones negativas o catastróficas. Cuando las
crisis tienden a repetirse una y otra vez, el enfermo deja de ser el
que era antes, pierde la seguridad en sí mismo, se vuelve asusta-
dizo, trata de evitar las situaciones o lugares en los cuales ocu-
rrieron los primeros ataques y donde pueda sentirse atrapado o
desamparado. Comienza a consultar repetidamente en salas de
guardia y emergencias, va a cardiólogos o clínicos, para que le ex-
pliquen qué le está pasando con su cuerpo. Tiene miedo a la so-
ledad o al desamparo en caso de que se repitan sus crisis, cuyos
motivos no alcanza a comprender. Empieza a pensar que el ataque
debe ser una señal de que algo anda muy mal dentro de sí: “¿Qué
pasa si tengo una crisis cardíaca y me muero?”, “Puedo enloque-
cer”, “Puedo descontrolarme o desmayarme”. Cuando consulta a
un médico no psiquiatra, muchas veces, luego de examinarlo, le
dice que “todo está normal”, “son sus nervios”, “es el estrés, de-
bería tomarse un descanso”.
Los dos aspectos fundamentales en la terapia del Trastorno
de Pánico son los siguientes: primero, el bloqueo de las crisis
y luego el aprendizaje del paciente para afrontarlas sin temor,

79
con lo cual disminuirá también su ansiedad anticipatoria. Al re-
cuperar la seguridad en sí mismo, reduce la evitación fóbica, o
sea, los síntomas agorafóbicos. La medicación es un tratamiento
de primera línea para bloquear las crisis, y lo mejor es que el pa-
ciente también aprenda habilidades cognitivoconductuales para
afrontarlas cuando vuelvan a aparecer.
El considerar el pánico como un problema médico, originado
en una vulnerabilidad genética o neurobiológica, libera al pacien-
te del estigma de ser un débil o un incapaz de superarlo por sí
mismo y lo exime de la culpa de ser el responsable de su enfer-
medad. Por otra parte, amplía su aceptación y cumplimiento de
las indicaciones médicas, al identificar este trastorno dentro del
espectro de los problemas médicos, como la úlcera péptica, la dia-
betes o la hipertensión arterial.

Epidemiología del trastorno de pánico

El trastorno de pánico, si bien constituye un problema universal


que se encuentra en todas las culturas, las razas y los niveles so-
cioeconómicos, presenta algunas diferencias culturales que pare-
cen influir levemente en su presentación. El subdiagnóstico hace
mucho más daño que el diagnosticarla en exceso, lo cual, de to-
das maneras, no ocurre. La edad típica de comienzo del trastor-
no de pánico es entre los 25 y los 30 años, y 3 de cada 4 afectados
son mujeres. La evolución y las complicaciones son muy variables,
pero tiende a ser una enfermedad de curso fluctuante y crónico.

80
¿Qué es la agorafobia?

La agorafobia (AGF) es una patología asociada, con altísima fre-


cuencia, al trastorno de pánico y que se desarrolla como conse-
cuencia de este, en la mayoría de los casos. Anteriormente, era
definida como el miedo a los espacios abiertos. De ahí su nombre:
agora era la plaza o mercado de las ciudades griegas. Hoy se define
como «el miedo a sentirse solo, desamparado, sin escape e imposi-
bilitado de recibir asistencia en caso de tener una crisis de pánico».
Se define también como el miedo a encontrarse en lugares o situa-
ciones en los cuales no esté disponible una ayuda, en el supuesto
de tener un ataque o en las circunstancias en que el escape resulte
dificultoso, debido a restricciones físicas o sociales. Por lo tanto,
el agorafóbico evita alejarse de los lugares que considera seguros,
como por ejemplo su hogar, aunque en algunos casos graves tam-
poco puede permanecer solo en su casa. Si se aleja, es probable que
necesite de la compañía de alguien que considera protector.
El enfermo suele preferir aquellos vehículos en los que pueda
controlar o modificar el trayecto (auto propio, remise, taxi, moto-
cicleta, etc.), para poder acceder más fácilmente a un lugar seguro,
si se descompone. También puede incluir componentes claustro-
fóbicos, con miedo a lugares cerrados.

¿Qué se evita en la agorafobia y a qué se teme?

El cuadro que se expone a continuación resume cuáles son los


lugares y situaciones que evitan quienes padecen de agorafobia:

81
Lugares o situaciones Actividades temidas

• Supermercados • Manejar o viajar en auto


• Shopping Centers • Usar medios de transporte
• Muchedumbres • Caminar o alejarse de su casa
• Cines, teatros • Estar solo en su casa
• Puentes, túneles • Esperar en filas o colas
• Ascensores • Estar en espacios abiertos
• Lugares desconocidos • Realizar ejercicios
• Aviones y barcos • Relajación o inactividad
• Mudarse o cambiar de trabajo • Discutir o poner límites
• Fiestas o reuniones • Quedarse encerrado

¿Cuáles son las conductas u objetos de reaseguro


de la persona que padece agorafobia?

• Buscar un acompañante considerado seguro.


• Llevar, en caso de salir, medicamentos, una botella de agua o
soda, los números telefónicos y direcciones de servicios mé-
dicos de emergencia, o ropas especiales, fetiches o mascotas.
• Manejar por el carril de la derecha, para poder detenerse o
desviarse o salir de una vía rápida.
• Saber dónde están la salida y los baños, o sentarse cerca de
la salida (de un cine, teatro, bar, estadio, restaurant, etc.).
• Tener una zona segura o de confianza particular, que no es
conveniente trasponer.

82
La agorafobia puede clasificarse, según su gravedad, del si-
guiente modo:

• Leve: El sujeto presenta algún tipo de evitación o resisten-


cia a las situaciones que le producen malestar, llevando
una vida relativamente normal. Evita desplazarse solo, por
lo general.
• Moderada: La evitación da lugar a un tipo de vida bastante
restringida. El individuo es capaz de salir solo de su casa,
pero no puede desplazarse más allá de algunos kilómetros
sin compañía.
• Grave o severa: La evitación obliga a estar casi por comple-
to dentro de casa, o hace al individuo incapaz de quedarse
solo en su hogar o de salir, si no es acompañado.

Mecanismos perpetuadores de la crisis de pánico


y agorafobia (Modificado de Lang 1970)

En este esquema, quienes sufren la enfermedad pueden ver fiel-


mente reflejados cómo se inició (parte superior), cómo fue pro-
gresando y agravando su trastorno (recorrer el cuadro en el
sentido de la agujas del reloj). El objetivo a lograr, con diversas
intervenciones terapéuticas, es cortar este círculo vicioso, operan-
do a diferentes niveles.

83
VULNERABILIDAD más estímulo
INTERNO

INDIVIDUAL

SITUACIONAL

Área FISIOLÓGICA Á. CONDUCTUAL Á. SUBJETIVA

• Palpitaciones • Escapar a un lugar seguro. • Pensamientos negativos


• Opresión en el pecho • Paralizarse • Temores o miedos
• Sudoración • Pedir ayuda • “Voy a desmayarme”
• Temblores • “Voy a perder el control”
• Tensión muscular • “Es terrible, me puedo morir”

INTERPRETACIÓN
CATASTRÓFICA

SÍNTOMAS
CÍRCULO
VICIOSO

Trastorno de Pánico (TP) en la Atención Primaria


de la Salud (APS)

En la atención primaria, los pacientes con riesgo de padecer TP se


presentan a la consulta evidenciando los siguientes síntomas:

84
• Antecedentes de ansiedad, tensión, nerviosismo o cefaleas
(estos síntomas están presentes en un 11% de las consultas
primarias).
• Síntomas somáticos o neurovegetativos que dominan el
cuadro y suelen resultar inexplicables para el clínico. Ade-
más, estos pacientes suelen presentar quejas hipocondría-
cas y son usuarios frecuentes de servicios de urgencia y de
medicina general (más de 6 veces por año y de 5 a 8 veces
más que la población general). Son sometidos a numerosos
estudios complementarios, recorriendo variadas especiali-
dades de la clínica médica, antes de ser identificados como
panicosos.
• Suelen ser erróneamente diagnosticados como lábiles neu-
rovegetativos, con angina de pecho, hipertiroideos, hiperten-
sos nerviosos, pacientes funcionales, con artrosis cervical,
estresados, etc.

Prevalencia del TP en la población y en la Asistencia Primaria

Según Katon (1990), más de 1/5 de los usuarios frecuentes de


los servicios de asistencia primaria sufren de TP (22%). El TP
constituye el quinto perfil clínico más frecuente en la asisten-
cia primaria. En cardiología, aproximadamente la mitad de los
pacientes con precordialgia y estudios angiográficos negativos
sufren de TP (Katon, 1988) y, en neurología, los pacientes con mi-
graña y cefalea tensional presentan una tasa significativamente
elevada de TP (10%).

85
Trastorno de Ansiedad Social (TAS)

Descripciones de lo que hasta hace pocos años se denomina-


ba fobia social aparecen en la literatura psiquiátrica empírica de
hace medio siglo (Marks I.M. y Gelder M.G.,1966). Estos autores
informaron que, en un grupo de pacientes adultos fóbicos, la an-
siedad social se manifestaba como timidez, temor a ruborizarse
en público, a comer en restaurantes o ir a fiestas o bailes, o a tem-
blar cuando se sentían el centro de atención. También destaca-
ban que estos síntomas se deberían distinguir de otros trastornos
fóbicos, incluyendo la agorafobia, las fobias específicas y situa-
cionales, sobre la base de la naturaleza del estímulo (la situación
social) y una edad consistente de inicio (la adolescencia). Issac
Marks (1970) más tarde describió una variedad de fobia social
que incluía fobias a comer, beber, ruborizarse, temblar, escribir
o vomitar delante de la otra persona o desempeño o a ser escru-
tado, criticado o evaluado negativamente por otras personas del
entorno. (Amies P.L., Gelder M.G. y col., 1983).
El TAS ha despertado creciente interés al ser un problema que
genera preocupaciones y limitaciones considerables a muchos
individuos. Un espectro bastante amplio de manifestaciones,
que abarca desde la inhibición social o timidez, la falta de aser-
tividad, la ansiedad ante las citas y el temor al desempeño ante
los demás, entre otros, representa uno de los motivos frecuentes
de pedido de asistencia en los servicios psiquiátricos ambulato-
rios, especialmente en la adolescencia y en la adultez temprana.
(Mc Neil D.W., 2000).

86
Los principales criterios diagnósticos que caracterizan al TAS
son los siguientes:

• Temor excesivo y persistente relacionado con situaciones de


interacción o desempeño social.
• Temor a ser evaluado, juzgado o criticado, al exponerse al
juicio de valor u opinión de los demás.
• Miedo a evidenciar síntomas de ansiedad, sobre todo rubor,
sudoración o temblor.
• Interferencia notoria con el funcionamiento social, laboral y
académico.
• Las situaciones temidas se enfrentan con gran incomodidad
o tienden a evitarse.

No obstante, al ser un trastorno de ansiedad de alta prevalen-


cia poblacional, en la actualidad existen barreras o impedimentos
para iniciar un tratamiento. La ignorancia acerca de la existencia
del TAS, la trivialización, el subdiagnóstico en los ambientes médi-
cos, al ser considerado un estigma que debe guardarse en secreto,
por la vergüenza e incomodidad que provoca y, por último, la falta
de información profesional o el confundirlo con la timidez. Esto
hace que muchas personas afectadas permanezcan sin recibir un
diagnóstico y tratamiento.
La antes llamada fobia social, y ahora TAS, fue incluida como ca-
tegoría diagnóstica recién en 1980, en el DSM-III, de la Asociación
Psiquiátrica Norteamericana (APA).

87
Presentación clínica

TAS no generalizado. En este subtipo, los temores del an-


sioso social están circunscriptos a determinadas situaciones
de desempeño social como, por ejemplo, la imposibilidad de
hablar o desempeñarse en público o en grupos, o un temor exa-
gerado a presentar temblor en la mano al escribir o firmar en
presencia de otros, o ante exámenes orales. El temor o intranqui-
lidad que produce el hablar en público a la mayoría de las per-
sonas no justifica en sí mismo hacer un diagnóstico de ansiedad
social. Solamente si existe un miedo excesivo e irracional, con
ansiedad y evitación persistente, puede efectuarse el diagnósti-
co de TAS no generalizado.
TAS generalizado. En otros casos, el TAS puede ser generali-
zado, abarcando todas las situaciones de interacción social,
como por ejemplo, temor a decir tonterías, a contestar cuestiones
simples a desconocidos o a que las otras personas detecten los sig-
nos de su ansiedad en cualquier situación interpersonal.
El diagnóstico de TAS debe hacerse si la conducta de evitación o
la resistencia a enfrentar las situaciones antedichas interfiere con
la actividad académica o laboral, las relaciones sociales habitua-
les, o si el individuo manifiesta intenso malestar relacionado con
sus temores, que reconoce como excesivos o irracionales.
Cuando se encuentra obligado a enfrentar una situación social
temida, es probable que el ansioso social quede paralizado o trate
de escapar de esta. Si se ve forzado a permanecer en esta situación,
sufre mayor ansiedad, acompañada de sudoración, especialmente

88
en manos y rostro, taquicardia, disnea, rubor y sensación de mie-
do intenso o terror, que puede adoptar la forma de una crisis de
pánico situacional. La aparición de estos síntomas a la vista de ter-
ceros incrementa aún más la ansiedad, la vergüenza y la tendencia
a evitar. La preocupación o ansiedad asociada a un evento social
lo pone ansisoso semanas o meses y termina evitándolo a veces,
con el sufrimiento consiguiente.
Los síntomas del Trastorno de Ansiedad Social pueden
dividirse en los siguientes:

• Cognitivos: Temor a decir algo que resulte tonto o aburrido,


ser poco asertivo, no saber qué decir o cómo comportarse
ante los demás, etc.
• Físicos: Taquicardia, temblores, enrojecimiento facial o rubor,
sensación de ahogo, sudoración, malestar abdominal.
• Conductuales: Evitación de las situaciones sociales temidas.

Prevalencia

El TAS se inicia frecuentemente en la infancia tardía o a princi-


pios de la adolescencia, cuando la necesidad de entablar rela-
ciones sociales y con el otro sexo se vuelve más imperativa. En
su evolución natural, cursa de manera crónica e interfiere con el
desempeño social, laboral y académico. Su incidencia poblacio-
nal es algo mayor en las mujeres que en los hombres; no obs-
tante, en la clínica, la consulta es más frecuente en hombres que

89
en mujeres. Quizás esto pueda deberse a factores culturales que
provocan que la enfermedad resulta más perturbadora e invali-
dante en los varones.

Comorbilidad

Este trastorno se presenta habitualmente asociado a otros tras-


tornos como depresión y abusos episódicos de alcohol, de ansio-
líticos, y a otros trastornos de ansiedad.
Van Ameringen y col.(1991) comprobaron que un 70% de los
que sufren TAS presentan algún trastorno de ansiedad o del humor
en algún momento de su vida, generalmente secundario a esta en-
fermedad, lo que sugiere que el TAS puede predisponer a los indi-
viduos a sufrir otros trastornos psiquiátricos. Más de la mitad de
los afectados por ansiedad social tiene una historia de depresión
mayor y, además, duplican el riesgo de desarrollar alcoholismo, con
respecto a la población general.

Diagnóstico diferencial

Agorafobia

En la agorafobia, el individuo puede evitar determinadas situa-


ciones sociales, como ir a un club, a un teatro o a un restaurante,
pero no por temor a los demás, sino por el miedo a padecer una
crisis de pánico. Las cogniciones características del TAS son el te-
mor a ser juzgado negativamente, criticado o humillado por los

90
demás; se manifiestan una sensibilidad interpersonal y una ten-
dencia a la autodesvalorización y a la introversión. En esta enfer-
medad prevalece el temor a ser evaluado negativamente, mientras
que en la agorafobia predomina el miedo y la evitación de luga-
res en los cuales puede ser difícil escapar en el caso de sufrir un
ataque de pánico.

Temores del TAS vs. temores de la agorafobia

Trastorno de
Agorafobia
Ansiedad Social o TAS

• Ser presentado o interactuar • Alejarse de lugares considerados


en público. seguros.
• Dar un examen oral. • Sentirse solo o desamparado.
• Ser observado o criticado. • Estar lejos del hogar.
• Escribir o comer frente a otros. • Concurrir a shoppings o
• Dirigirse a una figura de autoridad. a supermercados.

• Participar o hablar en grupos. • Viajar en transportes públicos.

• Iniciar una relación de pareja. • Permanecer en espacios abiertos


o multitudinarios.

Evolución y causas de la enfermedad

El curso del TAS tiende a ser crónico y a no remitir espontáneamente.


Las consecuencias del TAS son múltiples y se manifiestan duran-
te el transcurso de la vida. Estas incluyen:

91
• Un bajo desempeño académico, con estudios muchas veces
inconclusos.
• Disfunción en la comunicación interpersonal y social.
• Limitaciones para formar y mantener una pareja o una familia.
• Dependencia financiera.
• Aparición de otros cuadros, secundarios al trastorno, tales
como depresión, ideas suicidas.
• Abuso de alcohol o de otras sustancias.

Alcoholismo y Trastorno de Ansiedad Social

Kushner y col. (1990) observaron que el TAS es 9 veces más fre-


cuente entre las personas que presentan alcoholismo, que en la
población general no alcohólica. Los pacientes describen clara-
mente que usan deliberadamente el alcohol como una automedica-
ción equivocada para reducir su ansiedad social; por consiguiente,
el abuso y/o dependencia alcohólica suelen ser secundarios al TAS.
Todos sabemos que el alcohol es un ansiolítico peligroso porque,
si bien tiene un efecto desinhibitorio inmediato, las consecuencias
posteriores son altamente negativas. Las propiedades reforzadoras
del alcohol se dan porque reduce la evitación y permite al afectado
aproximarse a situaciones conflictivas. Cuando se detectan signos
de disfunción social u ocupacional, generalmente se atribuyen al
alcoholismo, más que a los efectos comportamentales de la ansie-
dad social. En los programas de tratamiento para la deshabituación

92
alcohólica, recién se está tomando conciencia de la importancia de
la comorbilidad entre esta patología y el TAS, así como también en
los programas de tratamiento de drogadependencias.

Tratamiento farmacológico

Actualmente se encuentran disponibles fármacos específicos muy


efectivos para el tratamiento del TAS, entre los que se encuentran
principalmente los llamados ISRS o inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina. También son muy efectivas las benzo-
diacepinas de alta potencia, como clonazepam, utilizadas sobre
todo en el período inicial del tratamiento, para atenuar los sínto-
mas de activación autonómicos y superar la ansiedad anticipato-
ria ante las situaciones temidas.
Generalmente las dosis útiles para el TAS oscilan entre 20 mg
y 40 mg de fluoxetina o de paroxetina diarias, de 50 mg a 100 mg
de sertralina, de 100 mg a 200 mg de fluvoxamina o de 10 mg a 20
mg de escitalopram. (Cía, A.H., 2005).

Betabloqueantes

Si bien su indicación principal es el tratamiento de la hiperten-


sión y de enfermedades cardíacas, desde hace tiempo se utilizan
los betabloqueantes en psiquiatría para tratar la ansiedad de
desempeño. Su utilización en el TAS se limita al subtipo no ge-
neralizado, para controlar los síntomas autonómicos como ta-
quicardia y temblor. Se prescriben de una a dos horas antes de

93
afrontar situaciones de desempeño tales como hablar en públi-
co; deben ser testeados previamente a la situación de desempeño,
para valorar los efectos secundarios, ya que estos pueden resul-
tar contraproducentes, sobre todo en el caso de los músicos, quie-
nes deben tener un adecuado control de los movimientos finos.
Sus ventajas incluyen una escasa posibilidad de abuso y pocos o
nulos efectos sobre la memoria y sobre el desempeño psicomo-
tor (Greenblatt y col. 1993). Entre sus efectos adversos pueden
mencionarse retraso en la conducción cardíaca, exacerbación o
precipitación de una falla cardíaca o crisis asmáticas, impotencia,
fatiga, depresión y elevación de la glucemia, por inhibición de la
liberación de insulina. Es poco probable que estos efectos ocurran
cuando estos fármacos son utilizados de manera racional. Su uso
está contraindicado en personas con asma, EPOC, bloqueo o insu-
ficiencia cardíaca, diabetes tipo I y II. El atenolol y el metoprolol
son más selectivos para los receptores beta1 que el propanolol y
el nadolol. El propranolol se utiliza en dosis de 10 mg a 40 mg, y
el atenolol, de 50 a 100 mg, como dosis única de 60 a 90 minutos
antes del evento que genere ansiedad.
Resulta imprescindible efectuar estudios cardiovasculares
completos al paciente antes de prescribirlos. (Cía, A.H.,2005).

Terapia Cognitiva-Conductual

El estar focalizado permanentemente en la autoevaluación del


propio desempeño hace oscilar el foco de la atención entre la
autoevaluación interna y las fuentes exteriores de amenazas

94
potenciales. Esta atención centrada en sí mismo aumenta la sen-
sibilidad a las sensaciones corporales. Según Barlow, la expecta-
tiva ansiosa del ansioso social se focaliza en sentir que va a hacer
un mal papel, que lo hará sentirse avergonzado o humillado ante
la posibilidad de experimentar una crisis de pánico incontrolable
al enfrentar las situaciones temidas.
Varios autores (Heimberg,R.,1989) han destacado la impor-
tancia de las técnicas de reestructuración cognitiva para tratar el
TAS como complemento a la terapia de exposición, considerando
que los factores cognitivos, como por ejemplo el temor a ser eva-
luado negativamente, tienen una importancia mayor en la etiopa-
togenia y mantenimiento de esta enfermedad.

Tratamiento conductual

Las técnicas de exposición son un componente esencial para un


tratamiento exitoso de las diferentes fobias. En resumen, las técni-
cas comportamentales comprenden la exposición al estímulo fóbi-
co para producir una extinción de la respuesta temerosa excesiva.
Esta metodología, y en especial una de sus variantes, el apren-
dizaje de roles o role-playing, constituyen el procedimiento básico
y primordial para el tratamiento del TAS.
Con este tipo de pacientes se implementan al inicio varias
sesiones individuales. Una vez familiarizado el paciente y ha-
biendo descendido su nivel de ansiedad inicial, se lo integra a
un grupo de pares, constituido por 6 a 10 participantes, todos
con diagnóstico de TAS.

95
Mediante sucesivas dramatizaciones en sesiones de grupo, se
determina cuál es el repertorio inicial de respuestas disponibles
para cada participante, el que suele ser muy restringido y este-
reotipado. Se van ampliando y enriqueciendo de manera gradual
y progresiva, apelando a los variados recursos técnicos que ofre-
cen el psicodrama y el aprendizaje de roles y de la asertividad en
un ámbito protegido, para luego ir ensayando lo aprendido en las
sesiones en la vida cotidiana.

96
Capítulo 4:
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Fobias
Específicas (FE), ansiedad y depresión

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

El TAG es un trastorno que comprende una preocupación ex-


cesiva e incontrolable sobre dos o más aspectos de la vida coti-
diana de un individuo, a lo largo de seis meses como mínimo,
lo que le provoca interferencias en su habilidad para desem-
peñarse normalmente.
El TAG incluye irritabilidad, tensión, dificultades en la concen-
tración, imposibilidad para descansar y trastornos de sueño. La
prevalencia de por vida de la enfermedad va de un 4 % a un 7% en
la población general adulta. Esta enfermedad es de naturaleza cró-
nica, con fluctuaciones en cuanto a su severidad. En consecuencia,
requiere un tratamiento a mediano plazo.

Descripción clínica

De acuerdo a los criterios del DSM-IV (APA, 1994), podemos definir


que el enfermo padece esta patología si presenta:

97
• Ansiedad y preocupación excesiva, la mayor parte de los días,
durante un período mínimo de seis meses.
• Preocupaciones excesivas difíciles de controlar.

La ansiedad y la preocupación se asocian por lo menos con tres


de los siguientes síntomas:

• Inquietud, ansiedad excesiva, o estar «con los pelos de punta».


• Dificultad para concentrarse, o tener la mente «en blanco».
• Fatiga fácil.
• Irritabilidad.
• Tensión muscular.
• Alteraciones en el sueño.

Tanto los síntomas de ansiedad como los de preocupación ge-


neran un distrés y disfunción vital significativos.
Los síntomas centrales del TAG son síntomas generalizados y
persistentes de ansiedad, gatillados por preocupaciones variadas.
Las preocupaciones son desproporcionadas, persistentes y difíci-
les de controlar. Los individuos con este trastorno habitualmen-
te se describen a sí mismos como muy nerviosos o de naturaleza
sensible, y presentan una tendencia a preocuparse de modo per-
sistente (durante más de seis meses como mínimo).

98
Según el DSM-IV (1994), el componente cognitivo de la en-
fermedad consiste en la presencia de preocupaciones irreales y ex-
cesivas durante la mayor parte del tiempo de vigilia. Por ejemplo,
un paciente puede estar preocupado acerca del dinero, aunque sus
finanzas estén bien; una madre puede preocuparse acerca de la
salud de un niño muy robusto; u otro puede estar excesivamente
preocupado sobre eventos catastróficos de baja posibilidad, como
sufrir un accidente aéreo ante un posible viaje en avión. Es común
sentirse irritable, al límite, o con dificultades de concentración.
El componente conductual refiere a la incapacidad de con-
trolar la ansiedad, lo cual le provoca un distrés y disfunción sig-
nificativos en sus actividades familiares, ocupacionales y sociales.
En concordancia con estos pensamientos preocupantes y restric-
ciones en la conducta, los enfermos de TAG presentan un com-
ponente fisiológico de ansiedad, con síntomas que incluyen
aumento de la vigilancia o estado de hiperalerta frecuentes, impo-
sibilidad de descansar o «estar con los pelos de punta»; padecen
tensiones motoras como inquietud, temblores o contracturas. La
preocupación y ansiedad prolongadas pueden llevar a un estado
de cansancio crónico, cefaleas tensionales, epigastralgias e insom-
nio, sobre todo de conciliación.

¿Cómo se presenta un paciente con TAG en la consulta médica


general o de AP?

En ámbitos médicos generales o de AP, los pacientes con TAG pue-


den referir una variedad de síntomas no específicos asociados

99
con la ansiedad, por ejemplo, tensión o contracturas muscula-
res, distrés gastrointestinal, sudoración excesiva o mareos. Con
frecuencia concurren a médicos de asistencia primaria con el fin
de buscar alivio para sus múltiples quejas somáticas.
Si bien algunos de estos síntomas se superponen a los del
Trastorno del Pánico, tienen un perfil diferente. Se presentan
de manera más leve y persistente; se asocian a pensamientos
preocupantes relacionados a temores cotidianos, y es menos
probable que ocurran de manera espontánea. Los pacientes con
TAG refieren sufrir los mencionados componentes ansiosos a
lo largo de cada día durante períodos prolongados, y es pro-
bable que experimenten ansiedad más días a la semana que
los panicosos.
Con respecto a los tratamientos, la demora en la búsqueda de
estos es mayor en los pacientes de TAG que en los que sufren de
trastorno de pánico, lo que puede atribuirse a una creencia equi-
vocada de que el problema de ansiedad del enfermo es un rasgo
permanente, parte de su forma de ser .
Se han detectado algunos factores de riesgo para el TAG: ser
mujer, tener más de 30 años, poseer antecedentes de un trastor-
no depresivo mayor, o antecedentes familiares de trastornos del
humor o de ansiedad. De este modo se debe considerar un posi-
ble TAG si existe una sintomatología múltiple, con preocupacio-
nes excesivas o insomnio de conciliación.

100
Síntomas de TAG
• Preocupación excesiva por hechos menores y sucesos
futuros.
• Disminución de la capacidad para focalizar la atención.
• Si se extingue un foco de preocupación, se busca inme-
diatamente otro (diagnóstico diferencial con el trastorno
adaptativo).
• Cogniciones negativas variadas.
• Moderada atención a los síntomas somáticos.
• Egosintonía (No se vivencia como algo ajeno a uno o a su
forma de ser).

¿Cuáles son las causas del trastorno?

Como en otros trastornos de ansiedad, hay una combinación de


factores genéticos, de rasgos de personalidad, de sucesos estre-
santes o eventos vitales adversos, que se combinan para dar lugar
a la enfermedad. También es más probable que las personas con
TAG tengan una mayor tendencia a ser excesivamente responsa-
bles, perfeccionistas y controladoras.

Epidemiología

Es el trastorno de ansiedad más frecuentemente visto en los cen-


tros de asistencia primaria, con una frecuencia del 5% al 9% de

101
las consultas. En cuanto a la edad de comienzo, se ha visto que el
TAG suele ser más tardío que otros trastornos de ansiedad. Se ha
comprobado que las tasas de prevalencia son bajas en los adoles-
centes (2%), pero particularmente altas después de los 35 años de
edad. Son, a partir de entonces, de un 4% en varones y de un 10%
en mujeres. Esta enfermedad se relaciona significativamente con
el sexo femenino, que comprende el 65% de los pacientes (La re-
lación hombre/mujer es 1: 1.6 a1.8); la edad media de la vida; el
divorcio; los bajos ingresos; la condición de ama de casa; y varias
enfermedades somáticas.

¿Cómo es el curso o evolución de la enfermedad?

El TAG es un trastorno de ansiedad que genera un compromiso


en la calidad de vida similar al causado por la depresión mayor. El
curso natural de la enfermedad tiende a ser crónico y recurrente,
y generalmente es fluctuante, caracterizado por exacerbaciones y
remisiones periódicas. Es bastante característico que haya un ni-
vel crónico de ansiedad subyacente, con exacerbaciones sintomá-
ticas, que pueden durar días o semanas.

Comorbilidad

La forma característica de presentación de la enfermedad es aso-


ciada a otras patologías en comorbilidad, que pueden ser tras-
tornos del humor, otros trastornos de ansiedad como pánico y

102
fobias y, en menor grado, TOC, abuso de alcohol o drogas (menos
frecuente), o algunas otras enfermedades médicas.

Comorbilidad con depresión

La depresión y la ansiedad son los trastornos psiquiátricos más


comunes que presentan los adultos en el marco de la asisten-
cia primaria. Aunque tradicionalmente han sido tratadas como
condiciones independientes, tienen una sintomatología que se
superpone en alto grado, y frecuentemente coexisten. La comor-
bilidad es la regla más que la excepción: del 50% al 80% de los
pacientes con depresión también tienen algún trastorno de an-
siedad, particularmente TAG.
La depresión mayor es la condición comórbida más frecuente
para el TAG; esto es muy importante porque la comorbilidad de
ambos trastornos tiene varios efectos, como producir más dis-
capacidad en el paciente, empeorar su pronóstico y su funciona-
miento social, aumentar el tiempo de duración de los episodios
y reducir las posibilidades de recuperación. Se está tomando
conciencia de que el manejo eficaz de estos trastornos comienza
con un diagnóstico correcto y con un tratamiento adecuado en
la asistencia primaria. El objetivo último no es solamente lograr
la remisión, sino recuperar la calidad de vida.

103
Posibles presentaciones clínicas de pacientes
con depresión y ansiedad coexistentes

Trastorno Depresivo
Trastorno Depresivo
Subsindrómico
+
+
Trastorno de Ansiedad
Trastorno de Ansiedad

TD subsindrómico Trastorno Depresivo


+ +
TA subsindrómico TA subsindrómico

Los cambios pueden ocurrir a través del tiempo en uno o ambos trastornos.

En la realidad clínica cotidiana se ha comprobado que los


síntomas ansiosos y depresivos coexisten muy frecuentemente,
como indica el cuadro precedente, configurando combinaciones
subsindrómicas que incluyen sintomatología de ambos tipos o
combinándose entidades subsindrómicas con trastornos bien
definidos de uno y otro tipo.

Diagnóstico diferencial con TOC

Existen ciertas similitudes entre los pensamientos preocupantes


del TAG y las obsesiones del TOC. Ambas son repetitivas, excesi-
vas, difíciles de controlar y se activan en circunstancias de estrés.

104
Pero presentan varias diferencias que enumeramos en el cuadro
siguiente:

TAG TOC

• Preocupaciones o rumiaciones • Pensamientos, imágenes o conductas


autoiniciadas intrusivas

• Egosintónicas • Egodistónicas

• Conjunto indefinido de temas que • Conjunto específico o definido de


van surgiendo de lo cotidiano: familia, ideas referidas a contaminación,
finanzas, trabajo, enfermedad. violencia, blasfemias, simetrías, etc.,
(absurdas o contrarias al ser habitual).

Tratamiento

El tratamiento actual del TAG comprende diversos recursos, los


cuales deben articularse de una manera integrada para obtener
una mayor eficacia terapéutica. Un factor a considerar es la ele-
vada prevalencia de patologías en comorbilidad con el TAG, espe-
cialmente de otros trastornos de ansiedad o del humor, los cuales
deben ser considerados en el abordaje del paciente.
Una vez cumplida la etapa diagnóstica, es fundamental in-
formar al paciente y su familia acerca de su problema, posibles
causas y posibilidades de recuperación. Este proceso de psicoedu-
cación es terapéutico en sí mismo y brinda un alivio considerable
al afectado.

105
El paso siguiente es iniciar una farmacoterapia racional, de
ser posible, integrada con intervenciones psicoterapéuticas,
dentro de las cuales la TCC ocupa un rol destacado. En caso de
que el paciente no pueda acceder a la psicoterapia o como com-
plemento de esta, pueden ser de mucha utilidad los manuales
de autoayuda que existen para facilitar la recuperación del pa-
ciente ofreciéndole recursos para el manejo de los síntomas
ansiosos.
La biblioterapia cumple en estos casos un rol complementario
importante al facilitar la recuperación y proveer de elementos de
manejo al paciente.
Por último, los grupos de autoayuda, integrados por personas
recuperadas o en vías de recuperación con la misma patología,
ofrecen un ámbito de continencia y comprensión a los enfermos,
lo que puede contribuir a su rehabilitación psicosocial.

DIAGNÓSTICO ADECUADO

PSICOEDUCACIÓN

FARMACOTERAPIA TERAPIA
COGNITIVA - CONDUCTUAL

RECURSOS DE AUTOAYUDA

106
Farmacoterapia

El tratamiento farmacológico del TAG ha ido modificándose en la me-


dida en que también se modificó su conceptualización diagnóstica.
Las opciones farmacoterapéuticas, actualmente disponibles, inclu-
yen las benzodiacepinas, los antidepresivos y la pregabalina. La de-
cisión de iniciar tratamiento farmacológico puede depender de las
preferencias del paciente, de sus historias de tratamientos anteriores,
de la comorbilidad y del grado de distrés que está experimentando
(ver capítulo 7, «Neurobiología y Farmacoterapia de la Ansiedad»).

Fobias Específicas (FE)

Las fobias específicas (FE) se caracterizan por la presencia de un


temor excesivo y persistente a determinado objeto o situación. El
hecho de enfrentarse al objeto o situación temidos provoca inva-
riablemente en el afectado marcados síntomas de ansiedad, por lo
que, habitualmente, estas situaciones son evitadas o enfrentadas
con un intenso malestar.
El diagnóstico de FE debe efectuarse solo si el temor y la evita-
ción son lo suficientemente graves como para interferir y causar
un deterioro en el funcionamiento laboral, académico, las relacio-
nes interpersonales, las rutinas habituales, o causar un malestar
significativo a la persona que la padece.
Los temores son excesivos e irracionales, ligados tanto a la pre-
sencia del objeto como a la anticipación del objeto o situación

107
específica, como por ejemplo, volar en avión, estar en un sitio eleva-
do o ante un precipicio, acercarse o estar frente a determinado ani-
mal, recibir una inyección o un procedimiento odontológico, etc.
Los adultos pueden reconocer que el temor es excesivo, poco
realista o desmedido. Sin embargo, los niños pueden no eviden-
ciar esto con claridad. En estos últimos, la ansiedad puede expre-
sarse mediante llantos, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse
a los padres. Para que los menores de 18 años sean considerados
fóbicos, los síntomas tienen que persistir por lo menos durante
6 meses. La mayoría de las FE comienzan en la infancia y en la
pubertad. Si no remiten en la adolescencia, tienden a persistir a
lo largo de la vida.

Subtipos

La mayoría de las FE se nuclean alrededor de tres temas:

1. Temor a ser herido, dañado o muerto.


2. Temor a quedar atrapado o perder el control debido al encierro.
3. Temor a ser agredido por algo raro o inusual, por fuera del
rango habitual de experiencias.

Las FE se clasifican en cinco diferentes subtipos:


Tipo animal. Consiste en temores a animales, como por ejem-
plo serpientes, batracios. ratones, murciélagos, perros, aves, insectos
o abejas. Este tipo de fobias se origina habitualmente en la infancia.

108
Tipo ambiental. Consiste en temores relacionados con el en-
torno natural, como alturas (acrofobia); oscuridad; fuego; agua;
fenómenos naturales como tormentas, tornados, truenos, vien-
tos, inundaciones, etc. Este tipo de fobias suele iniciarse en la
infancia temprana y desaparecer en la pubertad, aunque en oca-
siones se prolongan hasta la adultez.
Tipo sangre, heridas o procedimientos médicos o qui-
rúrgicos. Las FE a la sangre, inyecciones y heridas incluyen temo-
res evocados por ver sangre o a alguien herido. Las fobias a recibir
una inyección u otros procedimientos odontológicos o médicos
invasivos también están incluidas en esta categoría. Este subtipo
se caracteriza por el temor y por la posibilidad de desmayarse. La
respuesta es bifásica, dado que primero aparece una estimulación
simpática y luego sobreviene una respuesta parasimpática. La re-
acción fóbica se caracteriza por una taquicardia inicial, producida
por la activación del simpático y luego una bradicardia (enlenteci-
miento de la frecuencia cardíaca), con hipotensión o baja abrupta
de la tensión arterial, que lleva a la lipotimia o al desmayo. Para este
subtipo de fobia, se ha observado una fuerte tendencia familiar.
Tipo situacional. Las fobias situacionales están relacionadas
con diversas situaciones en las cuales los temores de quedar ence-
rrado, atrapado o incapacitado para salir, juegan un rol dominante.
Aquellas incluyen volar en avión, tomar un ascensor (particular-
mente aquellos cerrados), viajar en subte, pasar por un túnel, o
permanecer en otros espacios cerrados como teatros o cines, si-
tuaciones en las cuales el componente claustrofóbico o miedo al
encierro resulta relevante.

109
En el caso de que el temor esté restringido a alguna de las situa-
ciones mencionadas, puede hablarse de FE pero, si varios de estos
temores coinciden, debemos considerar un diagnóstico de agora-
fobia, dado que es habitual que los agorafóbicos teman a varias
de las situaciones enumeradas precedentemente.
Este tipo de fobia tiende a desarrollarse en la infancia o en la
adultez temprana.
Otros tipos. Esta es una categoría residual para FE. Dentro
de esta categoría se incluyen situaciones relacionadas con temo-
res a enfermar o a contraer una enfermedad (sida o cáncer), evi-
tación de situaciones que pueden llevar a vomitar o atragantarse
(por ejemplo, comer comidas sólidas), etc.

Etiología

Existen diversas causas predisponentes para la adquisición de


una FE. Un origen habitual es el trauma. Por ejemplo, en mu-
chos casos, el temor a volar se desarrolla luego de un mal vue-
lo, es decir, de una mala experiencia; del mismo modo, el temor
a manejar puede desarrollarse luego de un serio accidente au-
tomovilístico. Ser testigo de un hecho traumático (aprendiza-
je observacional) puede también ser condición suficiente para
llevar a desarrollar una FE. Por ejemplo, ver las consecuencias
catastróficas de un terremoto o ser testigo mediático por tele-
visión de un accidente aéreo y de los restos del aparato, en al-
gunas personas puede ser razón suficiente para generar una
FE a volar.

110
El modelado puede ser otro factor etiológico de las FE en los
niños; la fobia se internaliza cuando estos observan el comporta-
miento fóbico de alguno o ambos progenitores. Otro factor etio-
lógico frecuente es el condicionamiento clásico. Encuentros
tempranos con distinto tipo de animales como perros, serpientes,
arañas, o en algunos casos ruidos violentos, la oscuridad o cuentos
aterrorizantes, así como disfraces siniestros, films de monstruos o
de terror, pueden causar FE en los niños.

Epidemiología

La prevalencia de las FE en la población general, a lo largo de la


vida, es del 10 al 11%, aunque en la mayoría de los casos, si el in-
dividuo afectado puede evitar las situaciones temidas, estas no
interfieren significativamente en su vida.
Otros estudios han señalado que las FE más comunes están re-
feridas a animales (como arañas, insectos, ratones, víboras) y a las
alturas, asumiendo que las tasas de prevalencia de estas son más
elevadas que la del 10% que existe en relación con la fobia a volar.
La predominancia de géneros varía entre los tipos de FE. Las
fobias situacionales a fenómenos naturales y a animales se en-
cuentran en el sexo femenino, entre el 75% y 90% de los casos;
la fobia a las alturas aparece también en mujeres del 55% al 70%
de los casos, así como también en el caso de las fobias a las inyec-
ciones y a la sangre. En el contexto clínico, estos subtipos no son
igualmente prevalentes. Entre los adultos, las fobias situaciona-
les y producidas por el entorno natural son las más prevalentes.

111
Entre los niños, las fobias a los animales y las referidas a los fe-
nómenos naturales son muy frecuentes y se deben a los miedos
normales propios a cada etapa del desarrollo evolutivo.

Diagnóstico diferencial

El Trastorno de Ansiedad Social (TAS) puede diferenciarse en virtud


del objeto o situación temidos. Por ejemplo, el evitar comer en un
restaurante puede deberse al miedo a ser evaluado negativamente
por los demás (TAS); en cambio, si se debe al temor a atragantarse,
refiere a una FE o a un TP.

Farmacoterapia

De todos los trastornos de ansiedad, las FE son las que requieren


con menor frecuencia la prescripción de psicofármacos. Si antes o
durante la exposición la ansiedad llega a niveles severos o panico-
sos, puede ser útil prescribir dosis bajas de benzodiacepinas de alta
potencia como el clonazepam, utilizando dosis de entre 0,25 mg y
0,5 mg. Dosis más elevadas pueden suprimir las sensaciones de an-
siedad e impedir que la desensibilización ocurra, dado que es ne-
cesario que el paciente experimente cierto grado de ansiedad, para
que pueda superar la respuesta fóbica. La medicación de elección en
estos casos con imposibilidad de afrontar es el clonazepam sublin-
gual, el cual puede administrarse unos minutos antes de comenzar
la sesión de exposición. La reducción temporaria de la ansiedad pue-
de ser suficiente para permitir facilitar las primeras exposiciones e

112
ir tomando confianza con la técnica. Recordemos que, en estos
casos, la medicación es solo una ayuda temporaria para dar los pri-
meros pasos en exposiciones difíciles o imposibles. El dominio de
la FE requiere la habilidad de enfrentar la situación temida sin me-
dicación. Después que el paciente ha afrontado las primeras situa-
ciones de la jerarquía preestablecida con medicación, debe volver a
trabajar todos los pasos sin el uso de la medicación.

Terapia Cognitiva-Conductual de las Fobias Específicas

El tratamiento que ha demostrado mayor eficacia para ayudar a las


personas a superar una FE es el conocido como Terapia Cognitiva-
Conductual (TCC). El componente cognitivo se focaliza en identificar,
desafiar y modificar las cogniciones erróneas que condicionan la apa-
rición de ansiedad y temor ante una situación u objeto determinados.

Técnicas conductuales

Se pueden utilizar inicialmente técnicas de exposición o de afron-


tamiento imaginario; luego, en forma de dramatizaciones o si-
mulacros, si cabe para la situación y, por último, afrontamiento o
exposición en vivo.

Exposición en vivo

La exposición en vivo es la intervención más poderosa y efectiva


para superar una FE. Se basa en una confrontación o afrontamiento

113
repetido a las situaciones fóbicas en la vida real. Mediante esta, el
terapeuta o una persona acompañante ayuda al paciente durante
los períodos iniciales de la exposición; luego, y en forma gradual,
el paciente realiza afrontamientos solo, para ir adquiriendo segu-
ridad en sí mismo ante las situaciones temidas.
Para llevar esto a cabo, debe establecerse una jerarquía de si-
tuaciones progresivamente más temidas, referidas a la situación
u objeto fobígeno en la vida real. Las situaciones deben ser traba-
jadas al principio con una persona de apoyo. Por ejemplo, para su-
perar el temor a volar, la jerarquía debe comenzar mirando films de
aviones, ir a la sala de espera de los aeropuertos, para más adelan-
te tomar un vuelo corto, con un acompañante. Para reducir la per-
cepción de sentirse encerrado durante el vuelo, pueden practicarse
diversas estrategias adicionales, para aumentar así la habilidad del
paciente para afrontar su ansiedad durante el vuelo.
En lo que hace al procedimiento para la exposición, este puede
seguir diferentes pasos:

• Aproximarse a la situación fóbica y permanecer allí, hasta tanto


la ansiedad no supere cierto nivel, o la persona sienta que la
situación se vuelva inmanejable. Si el nivel de ansiedad no es
muy elevado, se puede proceder al próximo nivel de la jerarquía
establecida.
• Retirarse cuando la ansiedad se vuelve inmanejable, a pesar de
haber apelado a distintos recursos para disminuirla. Recorde-
mos que retirarse no es lo mismo que escapar de la situación y

114
es un recurso designado para prevenir verse inundado y correr
el riesgo de resensibilizarse a la situación, lo cual podría refor-
zar la intensidad de la fobia.
• Repetir luego de que los niveles de ansiedad se mantuvieron
bajos; es importante reentrar en la situación fóbica y perma-
necer allí tanto como se pueda. Prácticas regulares y metódi-
cas son las herramientas indispensables para superar estos
problemas. En la mayoría de los casos, los tratamientos para
las FE son breves: abarcan unas pocas sesiones.

Fobia a la sangre y a las heridas

Lo que distingue esta fobia de otras fobias específicas es la ten-


dencia del enfermo a desmayarse ante la vista de sangre o al
recibir una inyección. Para minimizar el desmayo, se puede ins-
trumentar una intervención que frecuentemente ayuda a preve-
nir una caída precipitada de la tensión arterial, originada por una
activación del parasimpático. Se le solicita al paciente que tense
todos los músculos de su cuerpo por 10 segundos; luego de con-
traerlos, se le solicita que los relaje por otros 10 segundos más.
Luego, en sesión se le muestran al paciente fotografías de perso-
nas con heridas sangrantes o personas que están siendo inyecta-
das. Se procede a la desensibilización de las escenas más leves, en
relación con la impresión que podrían provocarle.

115
Capítulo 5:
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC),
ansiedad y depresión

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

¿Qué es el TOC?

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es una enfermedad en


la cual una persona sufre pensamientos, impulsos e imágenes no
deseados y perturbadores (obsesiones) y/o siente la necesidad de
completar actos o pensamientos repetitivos (compulsiones o ri-
tuales). Se manifiesta a través de una amplia variedad de sínto-
mas, que interfieren de manera acentuada en la vida de quien lo
sufre, y en la de sus familiares y allegados.
El TOC es mucho más frecuente de lo que se creía; la prevalen-
cia estimada es de alrededor del 1,5% al 2% de la población gene-
ral y, pese a ser una dolencia crónica, tiene altas probabilidades de
mejoría mediante tratamientos farmacológicos específicos. Estos,
combinados con una terapia cognitiva-conductual, son la mejor
alternativa para que la persona afectada recupere su autonomía
y pueda llevar una vida normal.

117
El advenimiento de fármacos antiobsesivos efectivos, junto a
un mayor reconocimiento del trastorno, contribuyó a un mejor es-
tudio del TOC en sus diversas facetas; se incrementaron en forma
notable la cantidad de publicaciones sobre el tema, con numerosos
aportes provenientes de la clínica, la epidemiología, la neurobiolo-
gía, la farmacoterapia y la Terapia Cognitiva-Conductual.
El neurotransmisor serotonina, y también en menor grado la
dopamina, han sido los principales mediadores químicos impli-
cados en las respuestas farmacológicas obtenidas desde hace ya
un cuarto de siglo a la fecha en el TOC y sus distintas variantes.
Los investigadores han ido resolviendo poco a poco el rompeca-
bezas que plantea esta enfermedad, tan compleja y variada en su
presentación.
Actualmente se considera que el origen del TOC es multifac-
torial, o sea, debido a la conjunción de factores genéticos o here-
ditarios, con otros factores derivados del entorno social, como la
influencia de la convivencia familiar a lo largo del desarrollo evo-
lutivo y de posibles desencadenantes actuales, que en ocasiones
activan o exacerban sus manifestaciones sintomáticas. Cabe des-
tacar, de todos modos, que el TOC tiene una fuerte base neurobio-
lógica, en la cual hay centros y circuitos cerebrales implicados que
dan origen al cuadro clínico.

¿Cuál es el origen de la palabra obsesión?

La palabra obsesión deriva del latín obsessio y obsideo, que signi-


fica cercar, asediar, rodear, y se refiere a cuando un enemigo con su

118
ejército en la antigüedad asediaba y rodeaba una ciudad amu-
rallada, privando a sus habitantes de agua, alimentos y otros
imprescindibles recursos para subsistir, para intentar su ren-
dición y sometimiento. De igual modo, las obsesiones asedian y
cercan a la persona que padece TOC, quien se siente por momen-
tos sin poder controlar su mente, invadido y atrapado por pen-
samientos o imágenes perturbadoras que le impiden llevar una
vida normal y lo llevan a concretar rituales o compulsiones para
aliviar, aunque sea temporalmente, la gran ansiedad que siente
ante los primeros.

¿Cuáles son los síntomas característicos del TOC?

Las obsesiones y las compulsiones o rituales son los síntomas


característicos de esta enfermedad y se manifiestan en muy va-
riadas formas.
Las obsesiones son pensamientos o imágenes involuntarios
que invaden la mente de la persona de forma repetitiva y persis-
tente. Esos pensamientos o imágenes generan miedo, angustia,
altos niveles de ansiedad y displacer, que lo llevan a intentar
hacerles frente mediante conductas o pensamientos repetidos,
llamados compulsiones o rituales, que alivian temporal-
mente pero, al reaparecer las obsesiones pasado un tiempo, se
perpetúa el mecanismo o círculo vicioso de la enfermedad, lo cual
genera cada vez más sufrimiento.
En algunos pacientes estas ideas o imágenes dominan su pensa-
miento la mayor parte del día. La persona percibe estas obsesiones

119
como absurdas, locas, ridículas, contrarias a sus creencias ha-
bituales o vergonzantes, pero no puede quitarlas de su mente.
Esto hace que en general las mantenga en secreto, sin compar-
tirlas con nadie.
Las compulsiones o rituales son los otros síntomas capi-
tales del TOC y aparecen como una respuesta automática o vo-
luntaria que intenta aliviar el miedo, la angustia y el estrés, pero
solo perpetúa un círculo vicioso que tarde o temprano debe ser
discontinuado. La mayoría de las personas con TOC se dan cuen-
ta de que sus compulsiones son innecesarias o de algún modo
contraproducentes, pero no pueden resistir a la necesidad de
concretarlas.
Las compulsiones o rituales, como las evitaciones de aque-
llo que genera ansiedad o temor, tienen como finalidad neutra-
lizar los miedos que acompañan las obsesiones, e impedir el
contacto con aquello que el afectado considera riesgoso. Tra-
tándose de personas muy lógicas, que gozan en general de una
capacidad intelectual por encima del promedio, no conciben la
posibilidad de haber perdido el control sobre lo que les pasa, ya
que ellos mismos consideran absurdas las conductas que siguen
vigentes, muy a pesar de ellos.

¿Cuándo se considera que una persona sufre de TOC?

Si se cumplen dos de los siguientes requisitos, podemos presumir


la presencia de la enfermedad:

120
• Cuando la presencia de obsesiones y compulsiones se vuelve
inmanejable y ocupa un tiempo considerable de la vida de quien
las padece (más de una hora por día), deja de ser un rasgo
del temperamento para transformarse en una enfermedad. En
promedio, una persona clínicamente afectada pasa 6 horas
diarias con sus síntomas.
• Cuando el sufrimiento acentuado que produce interfiere en la
vida y actividades cotidianas del afectado.

En estos casos es necesario recurrir a un psiquiatra, para que pueda


hacer un correcto diagnóstico y plantear diferentes estrategias te-
rapéuticas, e iniciar el tratamiento. Recordemos que las preocupa-
ciones exageradas mantienen al afectado por el TOC en un estado
de alerta y preocupación constantes.

¿Cuáles son los tipos de obsesiones más comunes en el TOC?

Las formas más frecuentes pueden incluirse en diferentes categorías,


de las cuales las más comunes se refieren a temores a lo siguiente:

• Contaminar o ser contaminado.


• Cometer graves errores o dañar a terceras personas.
• Estar excesivamente preocupado por el orden y la simetría.
• Sufrir pensamientos indeseables vinculados a la violencia, la
agresión o el sexo.
• Contravenir las propias ideas relativas a la religión, la ética y la
moral.

121
Las obsesiones de contaminación consisten en sufrir inten-
sa ansiedad y preocupaciones desmedidas referidas a contaminar a
otros o a ser contaminado por desechos corporales de otros como
heces, saliva, sangre, semen u orina; a la suciedad; a los gérmenes,
a contaminantes químicos o tóxicos como insecticidas, pesticidas
o fertilizantes; a concurrir a ciertos lugares o tener contacto con
gente que el enfermo considera contaminada aunque no haya fun-
damentos; al contagio proveniente de animales o insectos; a enfer-
marse a causa de la contaminación y diseminar la contaminación
o contagio a otros.
Las obsesiones por responsabilidad excesiva incluyen
el sentirse responsable y preocuparse por haber cometido su-
puestos daños o errores, o no ser lo suficientemente cuidado-
so; cometer errores que puedan causar daño a los demás; ser el
responsable de diversos desastres o tragedias; no haber tomado
las precauciones necesarias para prevenir que alguien sufra algo
malo; haber herido o matado a alguien inadvertidamente condu-
ciendo un vehículo.
Las obsesiones por el orden y la simetría comprenden el
estar preocupado excesivamente por que todo esté ordenado, en
su lugar exacto y con un cierto orden, por ejemplo, que ciertos ob-
jetos o adornos no estén lo suficientemente derechos, alineados
o en el lugar preciso donde fueron acomodados, y vincular todo
ello con la buena suerte o con la mala suerte.
Las obsesiones de violencia o agresión incluyen pensa-
mientos, imágenes, impulsos indeseables y temores de herir o ma-
tar a personas sin haberlo deseado, por ejemplo, a seres queridos,

122
o a temer pronunciar o escuchar palabras asociadas a la violencia,
por ejemplo: muerte, cuchillo, asesino, o a imágenes o pensamientos
violentos, a dañarse a uno mismo sin haberlo querido y se vincu-
lan a pensamientos y urgencias de actuar impulsos agresivos no
deseados o contrarios a su forma de ser habitual.
Las obsesiones referidas al sexo abarcan tener pensamien-
tos o imágenes prohibidas o perversas, referidas a la masturbación,
a una homosexualidad no deseada, al adulterio, a la pornografía, a
abusar de niños, a cometer incesto o tener sexo con animales, a
considerarse un pervertido y tener conductas sexuales agresivas
o a transformarse en un violador serial.
Las obsesiones religiosas incluyen pensamientos no desea-
dos que contrarían las creencias del afectado, incluyendo dudas, o
no poder dejar de maldecir; blasfemar o cometer sacrilegios en re-
lación con Dios; a contradecir enseñanzas o preceptos morales o
religiosos; en resumen, todo lo vinculado a lo que considera, según
su formación religiosa o moral, que está bien o está mal.

¿Qué función cumplen las compulsiones o rituales en el TOC?

Las compulsiones o rituales intentan aliviar la perturbación gene-


rada por las obsesiones y los sentimientos de sentirse demasiado
ansioso, inseguro y estresado que producen estas últimas. Inten-
tan reducir estos sentimientos indeseables, mediante el completar
alguna clase de conducta o pensamiento que los haga sentir más
seguros. La compulsión o ritual intenta, entonces, recuperar la se-
guridad perdida y se repite una y otra vez, siguiendo ciertas reglas.

123
Algunas personas utilizan ciertas estrategias de alivio llamadas
minirrituales, como por ejemplo refregarse o sacudirse las manos,
para «sacar» algo de su supuesta contaminación y como búsque-
da de reaseguro.

En resumen:

Los rituales o compulsiones son conductas estereotipadas que se


efectúan reiteradamente para reducir la ansiedad obsesiva y recu-
perar un sentido de tranquilidad; son excesivas e irreales en relación
a los temores obsesivos que intentan aliviar.
Es importante recordar que los pensamientos e imágenes in-
trusas u obsesiones incrementan la ansiedad, mientras que las
compulsiones o rituales intentan reducir la ansiedad generada
por las anteriores.
La mayoría de los rituales o compulsiones se incluyen den-
tro de diversas categorías, que son las siguientes:

• Verificación, mal llamado chequeo (este es un anglicismo de


checking).
• Limpieza o descontaminación.
• Repetición.
• Ordenamiento o acomodación.
• Acumulación o atesoramiento (hoarding, en inglés).

124
Los rituales de verificación se vinculan con urgencias irre-
sistibles de comprobar una y otra vez los siguientes elementos:
puertas, canillas, ventanas, artefactos eléctricos. Consisten en
desenchufar o apagar, cerrar llaves de gas, verificar si nada se ha
perdido, por ejemplo, el teléfono celular, la billetera. Suelen pre-
guntar reiteradamente a los allegados para reasegurarse o contar
mientras van comprobando varias veces.
Los rituales de limpieza o descontaminación pueden in-
cluir, aunque la lista no es exhaustiva, un excesivo lavado o lim-
pieza que suele seguir ciertas reglas como lavarse las manos,
ducharse, bañarse, acicalarse o lavarse los dientes siguiendo una
secuencia determinada; realizar rutinas en el baño (por ejemplo,
utilizar una forma o manera especial de secarse); cambiarse toda
la ropa o los zapatos al ingresar a la vivienda; limpiar o lavar ob-
jetos inanimados o diversos ítems; usar alcohol en gel o desinfec-
tantes como lavandina cada vez que se toca algo supuestamente
contaminado; o exigir que los allegados hagan lo mismo. Otra for-
ma que el afectado puede emplear para prevenir la contaminación
particular que lo preocupa es usar guantes permanentemente.
Los rituales de repetición consisten en desempeñar los si-
guientes tipos de acciones repetidamente, hasta alcanzar un nú-
mero particular (3, 7 o 12 por ejemplo) considerado válido para
el alivio: releer o reescribir, tocar o golpear objetos, contar mien-
tras se repite, encender y apagar luces, subir o bajar de una silla,
subir o bajar escalones, cruzar una y otra vez bajo el marco de una
puerta, y repetir estas conductas sin sentido hasta que se vayan
los pensamientos o imágenes no deseados (obsesiones). La repe-

125
tición se aplica, además, como intento de prevenir consecuencias
desastrosas o mala suerte, como la muerte de un ser querido, si
no se cumplen los rituales mencionados.
Los rituales de orden y acomodamiento pueden incluir el aco-
modar o alinear las cosas en una cierta forma (por ejemplo, enseres y
libros), arreglar las ropas en el estante de determinada manera, con-
tar números pares para neutralizar los impares, llegar a cierto balan-
ce entre izquierda y derecha, para que todo quede simétrico, y otras
maneras de hacer que las cosas estén correctas para el afectado de TOC.
También hay rituales mentales, que deben diferenciarse de las
obsesiones, dado que aquellos intentan cancelar o neutralizar las
primeras, por ejemplo repetir oraciones, estrofas, números o frases
una y otra vez, para sentir o estar seguro de que nada malo pasará o
que Dios no lo castigará. Estos rituales mentales son menos conoci-
dos, dado que, al no implicar una conducta visible, es probable que
no se detecten en el entorno familiar y social. Consisten en pensa-
mientos repetidos, aunque ritualizados, y por ello algunos profesio-
nales no especializados en el tema los confunden con las obsesiones.
Hay rituales de búsqueda de reaseguro. Puede consistir en
preguntar a allegados cuestiones iguales o similares una y otra
vez, buscar mucha información en la Web, releer prospectos de
medicamentos prescriptos.

¿Qué relaciones puede haber entre algunas obsesiones y rituales?

Muchos de los síntomas obsesivos encajan con las compulsiones


o rituales destinados a aliviarlos, por ejemplo:

126
· Las obsesiones vinculadas a responsabilidad excesiva
• Las obsesiones
tienen que ver con los vinculadas
ritualesade
responsabilidad
verificación. excesiva tienen
· que ver
Lascon los rituales
obsesiones de de verificación. se vinculan con los ri-
contaminación
• Las
tuales deobsesiones de contaminación
lavado, limpieza se vinculan con los rituales
o descontaminación.
de lavado, limpieza o descontaminación.
· Las obsesiones de simetría se asocian con los rituales de
• Las obsesiones de simetría se asocian con los rituales de or-
ordenamiento o arreglo.
denamiento o arreglo.
· Las obsesiones agresivas, de violencia, sexuales o religio-
• Las obsesiones agresivas, de violencia, sexuales o religiosas
sas se vinculan con los rituales de búsqueda de reaseguro.
se vinculan con los rituales de búsqueda de reaseguro.

¿Por qué se dice que el TOC es un trastorno oculto?

El TOC es una enfermedad que pasa desapercibida en la mayoría


de los ámbitos. Puede ocurrir que los compañeros de trabajo per-
ciban algún tipo de conducta rara, extraña, y la tomen como una ra-
reza sin mayor importancia. Pero otras veces el trastorno comienza
a complicar al afectado en lo laboral, al tener que verificar una y
otra vez lo ya revisado, lo que demora la entrega y disminuye su
eficiencia en el área.
Muchas veces son los familiares los primeros en darse cuen-
ta de que la sintomatología aparece o está incrementándose. En
todos los casos de TOC, es importante incluir en algún momento
de las consultas a la pareja, hermanos o padres del paciente, para
requerir información y brindarles herramientas.

127
¿Cómo es la evolución de la enfermedad?

El TOC es una enfermedad con un curso fluctuante y crónico que


tiende a persistir con períodos de exacerbación y otros de alivio
sintomático.

La mejoría se alcanza cuando la duración y frecuencia de los


síntomas disminuyen considerablemente y la persona logra una
mejor adaptación en los distintos ámbitos que componen sus
actividades cotidianas.

Cuándo es necesario consultar a un especialista en psiquiatría:

• Si los síntomas impiden al afectado llevar una vida con relati-


va normalidad.
• Si los síntomas interfieren mucho con las rutinas diarias o en
la vida familiar.
• Si los síntomas ocupan parte de la vida cotidiana (más de una
hora al día).
• Si presentan, además del TOC, otros trastornos asociados
como depresión, hipocondría, trastornos de ansiedad, fobias,
pánico o alteraciones de la imagen corporal o disorexias, en-
tre otros.
• Si el enfermo siente que no se puede superar este problema
sin ayuda.

128
En síntesis, el TOC o Trastorno Obsesivo-Compulsivo se carac-
teriza por la presencia de obsesiones y compulsiones (rituales)
recurrentes que causan aflicción, incapacidad de diferentes
grados y ocupan mucho tiempo de la vida del afectado (más de
una hora diaria, en promedio de 4 a 6 horas).

¿Cuál es la demora promedio en el mundo para que una persona


que sufre TOC sea diagnosticada y tratada correctamente?

Es habitual que el TOC por mucho tiempo permanezca reserva-


do a la intimidad del paciente, y en muchos casos solo trascienda
a sus allegados, permaneciendo oculto socialmente y sin llegar a
ser diagnosticado. En la actualidad la demora promedio para que
una persona que sufre TOC sea diagnosticada es de 10 a 15 años.

¿Cómo se trata actualmente el TOC?

La mayoría de las personas con TOC, una vez diagnosticadas co-


rrectamente, mejoran con un tratamiento adecuado, que actual-
mente incluye una combinación racional de diversos enfoques.
Los tratamientos actuales de efectividad demostrada en el TOC
son la Terapia Cognitiva-Conductual y la farmacoterapia, con al-
gunas medicaciones específicas conocidas como Inhibidores de la
Recaptura de Serotonina (IRS).
Uno de sus recursos fundamentales es la llamada técnica de exposi-
ción y prevención de la respuesta ritualizada, usualmente efectiva para

129
tratar obsesiones y compulsiones. Se indican ejercicios y prácticas
durante las sesiones y en el período entre las sesiones, diseñados
para enseñar al paciente distintas estrategias personalizadas para
superar su problema.
Se recomienda llevar registros escritos de los ejercicios y tareas
propuestos, para continuar utilizándolos en los meses siguientes
y evaluar los progresos obtenidos.

Pese a que el TOC se considera un trastorno crónico, los trata-


mientos eficaces logran reducir en promedio hasta un 70% de
la intensidad de los síntomas, y en numerosos pacientes se logra
una recuperación completa. La eliminación completa de los sínto-
mas está asociada a un índice menor de recaídas. Cuando la remi-
sión de los síntomas es parcial, son más frecuentes las recaídas.

¿Qué medicaciones se emplean para el tratamiento del TOC?

La farmacoterapia actual del TOC incluye una clase de fármacos


específicos, los llamados Inhibidores de la Recaptura de Serotonina o
IRS, que son en la actualidad los medicamentos que han demos-
trado mayor eficacia para tratar este trastorno.
Incluyen la sertralina, la paroxetina, la fluvoxamina, la fluoxetina,
la venlafaxina, el escitalopram y la clomipramina. Habitualmente en
el TOC se emplean dosis de medias a elevadas de todos los fármacos
mencionados, para controlar los síntomas específicos. En algunos
casos severos, pueden combinarse con fármacos que actúan sobre

130
la modulación de la dopamina, como los denominados antipsicóticos
atípicos en dosis bajas, cuando hay tics asociados o interfaz con psi-
cosis (ziprasidona, quetiapina, risperidona o aripiprazol).
Un diagnóstico diferencial importante es el Trastorno de
Personalidad Obsesivo-Compulsivo (TPOC). Si el paciente
contesta afirmativamente a más de cuatro de los síntomas de la
lista siguiente, podemos inferir que este puede ser su problema:

• Me preocupan los detalles y las reglas.


• Insisto en que las personas hagan las cosas como yo quiero
y me enojo si no lo hacen.
• Mi perfeccionismo interfiere en que concluya las diferentes
tareas que emprendo.
• Soy algo amarrete o poco generoso; prefiero no compartir nin-
guna de mis posesiones o conocimientos con otras personas.
• Soy excesivamente aplicado en mi trabajo y en mi productivi-
dad personal.
• Soy generalmente muy rígido e inflexible conmigo mismo o
con los demás.
• Soy muy respetuoso y rígido en temas referidos a la moral y a
la ética.
• No puedo descartar cosas inútiles como ropa, libros o pape-
les del pasado.

El tratamiento del TPOC requiere de un enfoque específico es-


pecializado mediante la TCC u otro enfoque psicoterapéutico.

131
¿En que momento de la vida suele aparecer el TOC?

La mayor parte de los afectados por TOC comienzan a desarrollar su


padecimiento en la adolescencia, o alrededor de los 20 años y, en un
tercio de los casos, el inicio ocurre en la infancia o en la pubertad.

Ansiedad y depresión: ¿Qué es la depresión?

La depresión (del latín depressio, que significa opresión o abatimiento)


describe un trastorno del humor caracterizado por sentimientos
de abatimiento, infelicidad y culpa, y la incapacidad para disfru-
tar de los hechos de la vida cotidiana (anhedonia). Puede estar, en
mayor o menor grado, acompañada por síntomas o trastornos de
ansiedad. En algunos casos, la depresión puede integrar una de
las fases del denominado Trastorno Bipolar I y II, y presentar fases
de manía o hipomanía (con aceleración y disforia) y otras de de-
presión, respectivamente.
La depresión fue identificada en sus inicios con el nombre
de melancolía (del griego μέλας, ‘negro’ y χολή, ‘bilis’), y está
descrita en numerosos tratados médicos de la Antigüedad. El
origen del término se remonta al padre de la medicina, Hipó-
crates. Sin embargo, recién en 1725, Richard Blackmore rebau-
tizó en Inglaterra el cuadro con el término actual de depresión
(Jackson, 1989). 
La depresión clínica se incluye dentro de los trastornos del es-
tado de ánimo; obedece a múltiples causas; los sentimientos de

132
tristeza, pérdida, rabia o frustración perturban la vida cotidiana
del afectado durante períodos prolongados y los episodios pue-
den repetirse en el tiempo.
Factores vinculados a la fluctuación de los niveles de hormonas
femeninas podrían contribuir a la tasa más alta de depresión en la
mujer, a lo largo de su edad fértil, que presentan cambios a lo largo
del ciclo menstrual, embarazo, aborto, posparto y puerperio, y pe-
rimenopausia. (Whooley, M. A. y Browner, W. S. ,1998).

Síntomas

La depresión puede alterar la vida del afectado, su autoimagen y a las


personas de su entorno. Quienes sufren depresión usualmente
tienden a ver todo de manera negativa. Los síntomas de depresión
pueden incluir:

• Pérdida de interés o placer en actividades que habitualmen-


te eran placenteras (anhedonia).
• Sentimientos de desesperanza y abandono.
• Agitación, inquietud e irritabilidad.
• Dificultad para concentrarse y completar tareas.
• Cansancio y falta de energía.
• Sentimientos de minusvalía, culpa y rabia contra sí mismo.
• Retracción o aislamiento social.
• Disminución o aumento del apetito, con pérdida o aumento
de peso.

133
• Ideas de muerte o suicidas.
• Dificultades para conciliar o mantener el sueño (despertar
precoz) o exceso de sueño.
• En lugar de tristeza, pueden surgir sentimientos de ira y de
desmotivación.
• En las depresiones graves pueden aparecer ideas delirantes
y alucinaciones.

La depresión tiene repercusiones importantes en lo personal


y en el entorno familiar y social, que van desde el aislamiento a
la incapacidad laboral (desinterés hacia uno mismo o los demás,
abulia o falta de voluntad e ideas o intenciones autoagresivas o
de autoeliminación.
Los principales tipos de depresión son:

• El trastorno depresivo mayor.


• El trastorno distímico o distimia.
• El trastorno depresivo estacional (winter blues)
• La depresión bipolar.

Depresión: diagnóstico

El diagnóstico de la depresión se efectúa mediante la entrevista


clínica. Deben descartarse posibles causas orgánicas, farmacoló-
gicas o tóxicas que pueden asemejarse a un trastorno depresivo.

134
Debe indagarse acerca de cuáles son la duración, tipo y seve-
ridad de los síntomas. Si el enfermo padeció episodios anterio-
res, se debe averiguar qué tratamientos farmacológicos recibió
y en qué dosis, la tolerabilidad y sus resultados. Si el paciente
manifiesta tener pensamientos de muerte o suicidas o antece-
dentes familiares claros de depresión y suicidio, cabe considerar
su urgente derivación a un psiquiatra o a un servicio de psico-
patología.

Etiología y prevalencia

Los orígenes de la depresión obedecen a múltiples factores, como


ocurre con la mayoría de los trastornos mentales. Factores gené-
ticos; las vicisitudes sufridas a lo largo del desarrollo evolutivo
infantojuvenil, incluyendo la doble influencia familiar (heredita-
ria y ambiental, por convivencia); la presencia de posibles trau-
mas como la pérdida de un ser querido; los problemas en una o
en muchas de sus relaciones interpersonales; los problemas eco-
nómicos o cualquier situación traumática o estresante vital pue-
den desencadenar un episodio depresivo en sujetos vulnerables
Hay que considerar siempre que, si el paciente tiene ideas, inten-
ciones o planes suicidas o si los síntomas antedichos son inten-
sos o severos, debe ser derivado con urgencia a un servicio de
salud mental o a un psiquiatra, e informar de su estado y ries-
go de vida a la familia o acompañantes. Es conveniente verificar
luego si han concretado la derivación.

135
¿Cómo se relacionan la ansiedad y la depresión?

Los trastornos emocionales constituyen las alteraciones psí-


quicas más comunes en la población general. Según Goldberg y
Huxley (1992), entre el 14% y 18% de la población general padece
depresión y/o ansiedad clínicamente significativas, aunque solo
del 7% al 9% acude a consultar a los médicos de atención prima-
ria, que constituyen, sin duda, los primeros, y a veces los únicos,
interlocutores profesionales del paciente ansioso o deprimido. La
experiencia clínica sugiere que muchos pacientes que acuden a
los servicios de medicina general o a las consultas psiquiátricas
muestran una mezcla de síntomas ansiosos y depresivos de diver-
sa intensidad. El solapamiento sintomático plantea importantes
cuestiones para el clínico. La cuestión básica es en qué medida el
predominio de los síntomas ansiosos o depresivos afecta al diag-
nóstico o al tratamiento.
El modelo ansioso-depresivo propone la existencia de una
mezcla de los dos tipos de síntomas, diferentes en su presenta-
ción, tanto de la ansiedad primaria como de la depresión prima-
ria. Existe considerable evidencia que sugiere que puede existir
un síndrome depresivo-ansioso característico, separado de otros
síndromes depresivos y diferente de acuerdo a la fenomenología
y a la respuesta al tratamiento.
En los últimos tiempos, se ha venido otorgando importancia
creciente a esta población de pacientes, e incluso se ha esbozado
una nueva categoría diagnóstica denominada Trastorno mixto ansio-
so-depresivo. La CIE-10 (OMS, 1992) ha reconocido la importancia

136
de esta presentación al incluirla en su nomenclatura nosográfica,
que también fue incorporada provisoriamente en el DSM-IV-TR
(2001). En esta categoría se incluye a quienes sufren de síntomas
de ansiedad y depresión clínicamente significativos, pero que no
llegan a reunir los criterios para diagnosticar un trastorno de
ansiedad o un trastorno depresivo mayor. El interés creciente
sobre estos trastornos o presentaciones subsindrómicas no es
solo nosográfico o teórico, sino que se encuentra directamente
conectado a la práctica clínica cotidiana, en particular a la asis-
tencia primaria y a la oferta de mejores recursos terapéuticos
para los afectados, que suelen consultar en primera instancia
a este nivel.
La coexistencia de síntomas de ansiedad y de depresión no
ocurre de la misma forma en todos los pacientes. En algunos de
ellos, un síndrome depresivo aparece durante el curso de un tras-
torno de ansiedad, el cual mantiene claramente su preeminencia
psicopatológica. En otros, la ansiedad, tanto somática como psi-
cológica, surge como síntoma en el curso de una depresión ma-
yor, y configura un síndrome depresivo-ansioso. Actualmente se
considera que la depresión y la ansiedad se presentan y coexisten
muy frecuentemente, tanto en las presentaciones subsindrómicas
como en la configuración de trastornos definidos.
Se define la distimia como un estado de ánimo depresivo de
menor intensidad y crónico que dura la mayor parte del día,
por lo menos durante 2 años (DSM-IV-TR, 2001). Como ya se
ha mencionado, por lo común los síntomas de ansiedad y de-
presión se yuxtaponen. Los síntomas compartidos incluyen la

137
Depresión y ansiedad: síntomas

SÍNTOMAS
COMUNES
SÍNTOMAS DE SÍNTOMAS DE
DEPRESIÓN ANSIEDAD

• Retardo psicomotor
• Tristeza intensa
• Percepción de pérdida • Preocupación
• Falta o pérdida de interés • Fatiga constante
• Anhedonia • Baja autoestima • Hipervigilancia
• Desesperanza • Insomnio • Tensión, nerviosismo
• Ideación suicida • Dificultad para • Percepción de peligro
• Autodesvalorización concentrarse • Sentimientos de temor
• Culpa excesiva • Irritabilidad • Incertidumbre,
• Agitación inseguridad
• Insomnio tardío
• Insomnio de
• Pérdida o aumento conciliación
de peso
• Pérdida o aumento
del apetito

disforia, interrupción del sueño, trastornos del apetito, fatiga, irri-


tabilidad, sensibilidad excesiva a la crítica, autoconciencia y senti-
mientos de rechazo (Zajecka y Ross, 1995). Más arriba se presenta
un cuadro en el cual se incluyen los síntomas específicos de ansie-
dad y depresión y aquellos que son comunes a ambas.
Se ha comprobado que los pacientes que sufren diferentes
combinaciones de síntomas depresivos y ansiosos tienen peor
pronóstico que aquellos que padecen un solo trastorno y utilizan

138
más los recursos de atención de la salud. La administración de un
tratamiento eficaz que comprenda ambos efectos, el ansiolítico y
el antidepresivo, puede contribuir mucho a simplificar el trata-
miento y a aliviar de manera más eficaz el sufrimiento e incapaci-
dad de estos enfermos.
Los pacientes con depresión y ansiedad comórbidas tienden
a mostrar impedimentos psicológicos y sociales más graves y ex-
perimentan más quejas somáticas y ansiedad que aquellos sin
comorbilidad. En consecuencia, los pacientes con comorbilidad
suelen ser usuarios frecuentes de los servicios de salud (Katon y
Roy-Byrne, 1991). Los indicadores del riesgo creciente de suicidio
en pacientes con depresión comórbida son ansiedad psíquica gra-
ve, episodios de pánico y agitación (Fawcett, 1988).
Luego presentaremos un algoritmo para el tratamiento del
espectro ansioso-depresivo en la atención primaria, con la que
pueden tratarse en primera instancia los casos no complicados
y derivar al especialista los que presentan comorbilidades, son
de intensidad moderada a severa, presentan tendencias suicidas
o tienden a cronificarse por su refractoriedad a los tratamientos
instituidos.

139
Capítulo 6:
Ansiedad en la mujer: ansiedad y adicciones

Ansiedad en la mujer

Numerosas investigaciones indican que los trastornos de ansie-


dad son tres veces más comunes en la mujeres que en los hombres.

Relación mujeres : hombres para diferentes trastornos

TEPT 3/2 TDM Unip. 2/1

FS o TAS 3/2 Distimia 2/1

TP/ AGF 3/1 T. Bipolar 1/1

TOC 1/1 o 3/2 Alcoholismo 1/5

TAG 2/1 Disorexias 9/1

Relación entre porcentajes de prevalencia de por vida.

En los cuadros precedentes se señalan las diferencias de prevalen-


cia poblacional según género y proporciones relativas Mujer: Hom-
bre, de los diferentes trastornos de ansiedad a lo largo de la vida.

141
Prevalencia de trastornos psiquiátricos en mujeres y hombres

más comun más comun


Trastorno
en mujeres en hombres

Depresión SI

Ansiedad SI

Somatoforme SI

Disodativo SI

Alimentario SI

Adicciones Si

Impulsividad Si

Las hormonas ováricas tienen diferentes acciones biológicas


sobre el SNC y efectos sobre el psiquismo. Los estrógenos tie-
nen un efecto trófico y protector del SNC, lo que facilita también
la neurotransmisión. Poseen en general una acción activadora que
eleva el estado anímico. potenciando los aminoácidos excitato-
rios, como el glutamato y el aspartato.
La progesterona facilita la acción gabaérgica; es un modu-
lador débil del complejo receptor GABA-A, con un efecto ansio-
lítico similar al de las benzodiacepinas, el cual se hace evidente
sobre todo durante su incremento en el embarazo. Sus acciones
son opuestas a los estrógenos, al tener efectos ansiolíticos y pro-
bablemente depresógenos, así como anticonvulsivos, al elevar el

142
umbral de descarga sináptica. Ambas hormonas mantienen un
balance, que si se ve perturbado, puede generar síntomas del de-
nominado espectro depresivo-ansioso.

Interacciones entre la ansiedad y el ciclo reproductivo

La severidad de los síntomas en todos los trastornos psiquiátricos


de la mujer está asociada a los momentos y etapas de la vida repro-
ductiva, en los cuales los niveles circulantes de hormonas ováricas,
estrógenos y progesterona son relativamente bajos, como sucede
por ejemplo en el premenstruo, el postparto y la perimenopausia.
Los síntomas del trastorno de pánico y el TAG sufren un incremen-
to premenstrual, en el cual disminuyen los niveles de progesterona
y estrógenos. Existe un segundo pico de inicio tardío del TP, a partir
de los 40 años, o sea, en la perimenopausia, el cual debe ser diferen-
ciado de los síntomas vasomotores que se presentan en esta etapa.
El Trastorno de Pánico, en general, tiende a mejorar durante el
embarazo, dado que la progesterona incrementa la actividad de
los receptores gabaérgicos y disminuye el tono simpático, lo que
produce ansiólisis, además de estimular la oxigenación. Es sabi-
do que el TP suele empeorar en el postparto, aunque los niveles
de prolactina elevados y la lactancia pueden aliviar sus síntomas.
Al interrumpir la lactancia, esta enfermedad suele empeorar.
Es habitual el empeoramiento premenstrual y puerperal del
TOC y la depresión.
En promedio, se calcula que el 31% de las mujeres y el 19% de
los hombres expuestos a un trauma desarrollan un TEPT.

143
La Disforia Premenstrual (DPM) se caracteriza por la pre-
sencia de síntomas afectivos severos, tales como irritabilidad,
ansiedad y labilidad emocional, humor depresivo, junto a sínto-
mas físicos, que interfieren marcadamente con el funcionamien-
to normal. La DPM afecta del 2,5% al 5% de las mujeres. Los ISRS
han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los síntomas
afectivos de este trastorno; se han logrado mejores resultados
con el tratamiento intermitente, es decir, desde la fecha de pre-
sunción de la ovulación hasta el segundo día del ciclo siguiente.
Entre las medicaciones comúnmente administradas en la mu-
jer, los anticonceptivos orales producen cambios en el humor y
ansiedad, que se manifiestan como estados depresivos, disfóricos,
ansiosos o agresivos. También debe tenerse en cuenta que, cuando
se hace una terapia de reemplazo hormonal, las hormonas pueden
influir sobre el psiquismo y que los efectos de la progesterona
suelen oponerse a los efectos estrogénicos.
En lo que hace a los psicofármacos, habitualmente se les
prescriben más medicaciones de este tipo a las mujeres que a
los hombres. En la mujer existe una mayor distribución de los
psicofármacos, dado que poseen mayor cantidad de tejido adi-
poso (1,5 a 2 veces más que en el hombre en promedio) y un me-
nor clearance renal. En la mujer, los psicofármacos se ligan menos
a las proteínas plasmáticas, lo cual aumenta la concentración li-
bre en plasma y, por consiguiente, las acciones farmacológicas y
posibles eventos adversos.
En lo que hace a las variaciones del metabolismo de los fárma-
cos respecto del ciclo menstrual, en la fase folicular aumenta la

144
concentración de drogas, lo cual aumenta el riesgo de efectos ad-
versos y posibles toxicidades; a partir de la mitad del ciclo hay un
mayor metabolismo de los psicofármacos, por mayor oxidación y
clearance de drogas, lo cual hace que disminuya su concentración
plasmática, y esto conlleva un mayor riesgo de recaídas.

Fármacos y embarazo

En el manejo de la psicofarmacología en el embarazo, existen cier-


tos conceptos básicos a mencionar; uno de estos es que la circula-
ción fetoplacentaria se establece entre 18 a 21 días después de la
fecundación. Por otra parte las medicaciones son transferidas de
la circulación materna a la fetal por simple difusión. Recordemos,
además, que la organogénesis ocurre en el primer trimestre del
embarazo; por consiguiente, es el período más sensible a la pro-
ducción de teratogénesis. Por otra parte, es importante considerar
que los riesgos promedio de anomalías congénitas en la pobla-
ción general de mujeres no medicadas es del 3% al 4% y que dicho
riesgo va aumentando con la edad. En lo vinculado a la seguridad
del feto, siempre debe cotejarse en última instancia el riesgo fe-
tal por exposición a la medicación, respecto del riesgo, tanto de la
madre como del feto, al no ser tratada la enfermedad.
En lo que se refiere al embarazo, cuando existe un trastorno
de ansiedad severo en la mujer gestante, debe considerarse de-
tenidamente la relación riesgo/beneficio al evaluar la necesidad
de continuar un tratamiento farmacológico. Para evitar la tera-
togenicidad, sobre todo en el primer trimestre, lo más sensato es

145
suspender toda la medicación y, de ser absolutamente necesario,
indicar la menor dosis útil de un fármaco ya probado en dicho
período. Es importante disminuir o evitar el uso de las benzo-
diacepinas en el período previo al parto, porque estas pueden
causar agitación, dificultad respiratoria transitoria, y alteracio-
nes de la termorregulación, así como un síndrome de abstinencia
a BZD en el neonato (Cohen y col. 1989).

Recomendaciones durante el embarazo

Es importante maximizar el uso de las terapias psicosociales y


psicoterapia, reducir las benzodiacepinas y, si es posible, discon-
tinuarlas antes de la concepción o inmediatamente después de
esta y considerar la posibilidad de suministrar un ISRS en caso de
ser necesario, sobre todo sertralina o fluoxetina, después de cum-
plido el primer trimestre de embarazo. El riesgo de exposición a
diferentes drogas incluye el riesgo de anomalías congénitas, com-
plicaciones perinatales y secuelas neurocomportamentales.

Ansiedad y adicciones

Comorbilidad entre ansiedad, alcoholismo y adicciones:


implicancias terapéuticas ¿A qué se denomina Patología Dual?

La Patología Dual es aquella que presenta la asociación cruzada


(coexistencia o co-morbilidad, si se prefiere) de dos situaciones

146
clínicas: la presencia de un trastorno mental y el uso patológico
de sustancias adictivas (abuso de sustancias, así como dependen-
cia de drogas).
Tradicionalmente los afectados por una Patología Dual no han
podido beneficiarse de los dispositivos asistenciales destinados
al tratamiento de personas con problemas de salud mental o de
drogas, debido, fundamentalmente, a la naturaleza específica de
cada una de los recursos asistenciales disponibles.
El término Diagnóstico Dual, aún no incluido en las Clasificacio-
nes Diagnósticas internacionales vigentes, actualmente se consi-
dera sinónimo de un tipo específico de co-morbilidad diagnóstica;
concretamente refiere a la comorbilidad de los trastornos psiquiá-
tricos y por abuso de sustancias.

• El concepto de dual en trastornos reconocidos es muy hetero-


géneo y define todas las variaciones posibles de adicciones,
incluyendo las conductuales y trastornos psiquiátricos.
• La Patología Dual puede considerarse como la intersección
entre los trastornos adictivos y los trastornos mentales.

Hipótesis operativa de la Vulnerabilidad Cruzada

El concepto de Vulnerabilidad Cruzada incluye los siguientes


elementos:

147
• Vulnerabilidad: La persona con Patología Dual se muestra
más vulnerable a los factores de estrés vital que desencade-
nan la aparición de sintomatologías.
• Cruzada: El desequilibrio en uno de los ejes de la Patología Dual
(ya sea el psicopatológico o el de la drogodependencia) pro-
voca una alteración en el otro y, por tanto, en todo el cuadro
clínico. Ejemplos: TEPT, TP inducido por consumo.

¿Qué es el Modelo Biopsicosocial para explicar sus causas?

Considera la existencia de una  causalidad multifactorial para las


adicciones a sustancias o conductuales, que incluye la interacción
entre:

• Vulnerabilidad Genética.
• Factores psicológicos.
• Factores socioculturales.
• El factor genético determina la pérdida de control y constitu-
ye un elemento representativo del Modelo de Enfermedad de
la Adicción.
• El factor psicológico implica el consumir para escapar de
sentimientos desagradables, lo cual apoya la denominada
hipótesis de la automedicación.
• El factor sociocultural implica la disponibilidad de la sustancia en
el entorno sociocultural, o su accesibilidad por vigencia o imposi-
ción social en función del segmento demográfico de pertenencia.

148
El modelo mencionado da cuenta de lo siguiente:


• La diversidad de pacientes con trastornos adictivos, muchos
 de los cuales presentan trastornos psiquiátricos preexistentes,
 coexistentes o secundarios al uso de sustancias.
 • La variación en la prevalencia de los trastornos adictivos en
 diferentes poblaciones y subculturas.


El modelo sugiere, además, que la población que abusa de sus-
tancias no constituye un grupo homogéneo, sino un conjunto de
subpoblaciones heterogéneas, entre las cuales se encuentran los
pacientes duales, con origen en: 

• Trastornos por uso de sustancias secundarios a los trastornos


psiquiátricos.
• Trastornos por uso de sustancias primarios.

¿Qué relación existe entre la ansiedad y las adicciones?

Los trastornos adictivos y de ansiedad son dos de los trastornos


mentales más prevalentes; presentan una diversidad de mani-
festaciones clínicas. Pueden ser con frecuencia comórbidos y per-
manecer subdiagnosticados e incorrectamente tratados. Ambas
patologías tienden a ser crónicas y a presentar un curso fluctuante
a lo largo de la vida.

149
Su severidad es variable, oscilando de una leve discapacidad
a una severa.
Ambas han sido tema de creciente interés en las últimas dé-
cadas, tanto desde la dimensión neurobiológica como desde la
psicosocial.
Entre quienes padecen Trastornos de Ansiedad, un 24% reúne
los criterios de adicción a lo largo de la vida y 15% en el último
año. Por otra parte, el 35% de los adictos a sustancias reúnen cri-
terios de haber padecido algún TA.
Ambas clases son altamente prevalentes: Los TA afectan el 25%
de la población y los Trastornos por Abuso de Sustancias, al 26,6%
(Kessler y col., 1994).
Es útil tener presente que distintas adicciones pueden causar
ansiedad por intoxicación o abstinencia, y que distintos TA pue-
den llevar a la adicción por el uso de alcohol u otras drogas como
autoterapia (esto ocurre especialmente en el TAS).
Algunos medicamentos para tratar la ansiedad en sujetos adic-
tos pueden incrementar la adicción si son mal manejados.

Cómo diferenciar la adicción de la dependencia física

Adicción

• Descontrol, uso continuo a pesar de problemas causados por


el uso, negación, mentira.
• Las recaídas son comunes.

150
• Una enfermedad compleja, progresiva, biopsicosocial, poten-
cialmente fatal.
• Requiere de un tratamiento específico integral. Medidas com-
plementarias, como los grupos de autoayuda de AA (Alcohó-
licos Anónimos) y JA ( Jugadores Anónimos)

Dependencia Física


• Una adaptación celular a la presencia continua de una sustan-
 cia biológicamente activa.
 • Síntomas de abstinencia con la discontinuación abrupta. Es
 importante psicoeducar al paciente para no hacerlo.
 • Un problema temporario, normal, benigno, no asociado a posi-
 bles recaídas.
 • Es común con muchos medicamentos, como esteroides, antide-
 presivos, antihipertensivos, BZD, antiepilépticos y algunos anti-
 depresivos de vida media corta de eliminación (algunos ISRS).

 • El mejor tratamiento para evitar problemas de dependencia


física es una reducción gradual.

Tratamiento

• Un tratamiento exitoso del TA puede conducir a un cambio


favorable en los patrones de ingesta alcohólica o de abuso

151
de drogas. Sin embargo, muchos pacientes ansiosos tra-
tados y mejorados continúan con su adicción, lo cual difi-
culta su recuperación completa.
• Se considera que en estos casos el tratamiento para el alco-
holismo o abuso de sustancias debe ser encarado primero
y estar a cargo de equipos de especialistas en adicciones.

Alcohol y TP

Aunque el alcohol es un ansiolítico de acción rápida y efectiva,


también puede resultar ansiogénico, particularmente cuando su
consumo es excesivo. La abstinencia se expresa mediante ansiedad
e irritabilidad, y lleva a una nueva ingesta, con lo cual se inicia un
círculo vicioso.
La ansiedad es común en la abstinencia alcohólica, e inicialmente
es acompañada de sudoración y temblores o sacudidas. El trastorno
de ansiedad social usualmente precede a los problemas con el alco-
hol o con las drogas. Este hallazgo es consistente con la teoría de la
automedicación ansiolítica. La excepción es el TP, que puede suceder
al abuso de alcohol o de cocaína, como factores desencadenantes.

Cómo y cuándo tratar un trastorno de ansiedad


en presencia de abuso de sustancias

Si hay que tratar un problema primero, ¿cuál de estos tiene prio-


ridad, o se deben encarar simultáneamente?

152
• Resultan esenciales la psicoeducación y diversas formas
de psicoterapia. En casos severos de adicción, es preferible
primero que un equipo especializado en adicciones se haga
cargo del tratamiento.
• Un tratamiento que integre una farmacoterapia racional con
intervenciones psicosociales es lo más recomendable. Para
tratar el abuso de sustancias, la farmacoterapia puede ser uti-
lizada como un sustituto para disminuir el deseo o mantener la
abstinencia.

Conclusiones

• En ambas clases de trastornos (TA y adicciones), la comorbi-


lidad es elevada; plantea verdaderos desafíos.

• Cuando ello ocurre, el tratamiento de cada patología se torna
 más difícil e inmanejable, sobre todo si además se detectan
 trastornos de personalidad en el afectado, por ejemplo impul-
 siva, antisocial o borderline (personalidad límite).
 • En consecuencia, el equipo clínico debe considerar las impli-
 cancias y encarar el tratamiento integrado la patología dual.


En estos casos, el trabajo sinérgico de equipos multidisciplina-
rios de profesionales dedicados a estas dos especialidades (Salud
Mental y Adicciones) pueden dar mejores resultados terapéuticos
a mediano y largo plazo.

153
Capítulo 7:
Neurobiología y farmacoterapia de la ansiedad

Neurobiología de la ansiedad

Actualmente existe consenso acerca de que la ansiedad consiste


en una respuesta emocional compleja, adaptativa y fenomenoló-
gicamente pluridimensional, en la que coexiste una percepción
de amenaza al organismo con una activación biológica orientada
a reaccionar ante tal percepción.
En las últimas décadas se ha avanzado mucho en el conoci-
miento de las bases biológicas de la ansiedad. Las estructuras límbi-
cas o cerebroemocionales, formadas por el hipotálamo (que regula
todos los ejes neuroendocrinos), el área septal (que regula la vida
instintiva), el hipocampo (que recoge la información del exterior)
y la corteza temporal (que almacena las experiencias previas) inter-
vienen en la respuesta ansiosa, así como en la formación reticular
para la activación (arousal) y el lóbulo frontal (para el procesamien-
to cognitivo).
El sistema límbico está regulado por el sistema septohipocámpico,
que es básicamente serotonérgico. Su activación da lugar a la libera-
ción de cortisol y a experimentar estados emocionales desagradables.

155
También se produce una hiperactivación noradrenérgica, propia de
los estados de alerta y alarma, lo que da lugar al cuadro de sudo-
ración, piloerección, sequedad de boca, taquicardia, broncodilata-
ción, enlentecimiento del tránsito intestinal, etc., que se observa
en los estados de ansiedad.
Actualmente, mediante técnicas de neuroimágenes, se han
podido estudiar diferentes áreas cerebrales asociadas con al-
gunos trastornos de ansiedad, como ocurre con la hiperfronta-
lidad en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, alteraciones en las
áreas límbico-hipocámpicas, temporal y frontal en el Trastor-
no de Pánico, y en el área occipital en el Trastorno de Ansiedad
Generalizada.
Por otro lado, existen diferentes sustancias que son capaces de
provocar una crisis de pánico en personas afectadas de trastorno
de pánico. Algunas de estas actúan sobre el equilibrio ácido base
y cardiorrespiratorio, como el dióxido de carbono o el bicarbo-
nato sódico. Se ha postulado que, en afectados por trastorno de
pánico, estas sustancias estimulan los receptores que producen
una falsa alarma de asfixia. Otras sustancias, como la yohimbina
(antagonista del receptor alfa 2 adrenérgico) estimulan el siste-
ma noradrenérgico; el isoproterenol (agonista beta adrenérgico)
produce una activación cardiovascular periférica; La flenflurami-
na o la metocloro-fenilpiperacina (mCPP) actúan sobre el sistema
serotonérgico. Incluso algunos neuropéptidos, como la colecisto-
quinina, pueden provocar una crisis de pánico.

156
Farmacoterapia de la ansiedad

En esta sección describiremos como ejemplo el tratamiento far-


macológico del Trastorno de Pánico, por ser la presentación de
los trastornos de ansiedad más frecuente en la atención pri-
maria y en la medicina general. Mencionaremos las otras indi-
caciones para las cuales los fármacos descritos se encuentran
indicados, y en otros capítulos describiremos las estrategias a
emplear en cada caso, así como las especificidades que cada in-
dicación plantea.
En lo que hace a la psicofarmacoterapia, si la decisión del mé-
dico no psiquiatra es tratar al paciente, sugeriremos en qué casos
esto resulta conveniente. Para ello daremos algunas pautas:

• Es necesario saber exactamente qué psicofármacos ha ve-


nido recibiendo el enfermo hasta el momento de la primera
entrevista.
• La dosis inicial a administrar dependerá de si el paciente es
virgen de tratamiento o ya ha venido recibiendo diversas dosis,
muchas veces elevadas, de distintos psicofármacos.
• También lo orientaremos acerca de cómo proceder durante
la transición o cambio del tratamiento actual a otro, si con-
sideramos que esta conducta es la adecuada. Para ello es
preciso contar con datos referidos a la bioequivalencia entre
productos con acción terapéutica similar de uso frecuente en
el área, como diversos ansiolíticos.

157
Tratamiento Farmacológico del Trastorno de Pánico

El tratamiento farmacológico del TP ha venido desarrollándose a lo


largo de las tres últimas décadas. Estudios controlados efectuados
desde fines del siglo xx han demostrado la eficacia de las benzo-
diacepinas de alta potencia (BZAP), así como de los Inhibidores
Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS).

Objetivos de la Farmacoterapia del TP

Son los siguientes:

• Bloquear las crisis de pánico.


• Disminuir la ansiedad anticipatoria y la evitación fóbica.
• Tratar las patologías en comorbilidad.
• Lograr la remisión y tratar los síntomas residuales.
• Facilitar las terapias asociadas (Terapia Cognitiva-Conductual,
autoayuda).
• Recuperar la autoestima y la autoconfianza del paciente.

Como podemos apreciar, son varios los objetivos a cubrir, y van


mucho más allá de suprimir los ataques de pánico.

Etapas de la farmacoterapia

Un tratamiento farmacológico racional del trastorno de pánico


consta de tres períodos:

158
• Un período agudo o de ataque. El médico indica ajustes o
ascensos periódicos de la medicación hasta llegar a los niveles
terapéuticos. De este modo suelen ir desapareciendo gradual-
mente todos los síntomas y se obtienen cambios importantes
en la calidad de vida.
Los criterios para iniciar un tratamiento farmaco-
lógico en el Trastorno de Pánico son los siguientes:

• Aparición de crisis de pánico frecuentes y severas o de


ansiedad anticipatoria.
• Presencia de consecuencias discapacitantes de la enfer-
medad. Por ejemplo, que las crisis provoquen una res-
tricción de las funciones familiares, laborales o sociales
(agorafobia), que se desarrolle una depresión secundaria
o que el paciente se automedique o use alcohol u otras
drogas para aliviar su ansiedad.
• Prevención de complicaciones potenciales, si el trastorno
queda sin tratar.

Los clínicos suelen utilizar benzodiacepinas de alta poten-


cia solas, o combinadas con un antidepresivo o pregabalina.
Dado que las benzodiacepinas (BZ) actúan rápidamente, con
frecuencia son prescriptas en un principio como monotera-
pia, pero es común también coadministrarlas con ISRS. Las BZ
disminuyen la ansiedad anticipatoria y bloquean rápidamen-
te las crisis de pánico. Se recomienda utilizar benzodiacepi-
nas de vida media larga como el clonazepam, que induce una

159
menor dependencia física y, por consiguiente, es más fácil de
discontinuar. Habitualmente se agrega al clonazepam un anti-
depresivo, usualmente un ISRS, para bloquear completamen-
te las crisis de pánico. Si el paciente no tiene un elevado nivel
de ansiedad anticipatoria ni tampoco presenta crisis de páni-
co frecuentes, y lo más importante es la agorafobia, se puede
comenzar directamente con un antidepresivo, habitualmente
un ISRS. Si existen problemas gastrointestinales previos, como
por ejemplo diarreas frecuentes, colon irritable o disfagia, en
estos casos es mejor utilizar paroxetina. Una vez que la ansie-
dad anticipatoria y el pánico se extinguen, el comportamiento
evitativo comienza a disminuir gradualmente.
Contrariamente a lo que se creyó en un comienzo, basándo-
se en los resultados altamente favorables de las terapias far-
macológicas a corto plazo del pánico, actualmente se sabe que
el curso de la enfermedad es variable y tiende a ser crónico y
fluctuante. Durante el período inicial del tratamiento, se reco-
miendan controles semanales y luego quincenales, con dispo-
nibilidad de médico vía telefónica o e-mail.

• Un período de mantenimiento. Es una etapa destinada a


estabilizar la mejoría; en este período es necesario hacer con-
troles periódicos, por lo menos una vez al mes, para ir efectuan-
do ajustes en función de los resultados que vayan sucediendo.
Según el consenso internacional de especialistas en el tema, se
recomienda que este período dure entre 12 y 18 meses, a partir
de que el paciente esté totalmente asintomático.

160
Es necesario que el paciente comprenda la importancia de
continuar la medicación un año más, una vez que no sufre más
síntomas. La terapia de mantenimiento debe hacerse si el tra-
tamiento agudo ha sido exitoso, puesto que las recaídas suelen
darse cuando las medicaciones son discontinuadas prematu-
ramente y no fueron acompañadas de una TCC. Luego del pe-
ríodo de mantenimiento con la medicación adecuada, una vez
que el paciente esté asintomático, se puede comenzar a dismi-
nuir la medicación según la gravedad del caso. Sin embargo, si
al disminuirla reaparecen las crisis, aunque sean de síntomas
limitados o se incrementan las conductas evitativas, el período
de mantenimiento debe ser prolongado por más tiempo que la
dosis prescripta previamente. Resulta conveniente administrar
dos clases de fármacos en el período de mantenimiento, por-
que con ello se logra una mayor efectividad con menores dosis
de cada uno, con lo cual la posibilidad de reaparición de crisis
y los costos monetarios disminuyen, otro factor importante a
tener en cuenta en los tiempos que corren. Otro criterio reco-
mendaba utilizar las BZ solo en el período inicial, los primeros
2 o 3 meses y luego suspenderlas, una vez que el paciente se en-
cuentre bajo el efecto de los antidepresivos. Esto es aceptable; lo
que no es recomendable es utilizar las BZ solas o librar su uso
según necesidad, a criterio del paciente; vale decir que las tome
cuando sienta que tiene que afrontar situaciones ansiógenas.

• Un período de discontinuación o supresión de la medica-


ción. En todos los casos debe ser gradual y programado, de común

161
acuerdo con el médico. En esta etapa resulta particularmente útil
reafirmar lo aprendido mediante la Terapia Cognitiva-Conductual
(TCC), con lo que se logra que un tratamiento integrado aporte sus
máximos frutos, e impida las recaídas en la mayoría de los casos.
Cuando el paciente comprenda que el Trastorno de Pánico
es una enfermedad médica, una gran cantidad de vergüenza y
culpa acerca de este problema van a desaparecer.
Estudios a largo plazo acerca de la evolución del TP, que
comprenden de 3 a 6 años después de la discontinuación, han
demostrado que cerca de 1/3 de los pacientes se recuperan to-
talmente y permanecen asintomáticos; un 50% sufre todavía
algunos síntomas menores, generalmente intermitentes; y
solo un 20% presenta síntomas residuales o recurrencias im-
portantes durante el seguimiento.

Clases de medicamentos utilizados actualmente


en el TP con o sin AGF

dosis (en mg/día)

Clonazepam 1a4 +++


BZD:
Alprazolam 2a6 ++

Fluoxetina 20 a 80 ++
Sertralina 75 a 150 +++
Paroxetina 20 a 50 +++
ISRSs
Citalopram 20 a 50 +++
Fluvoxamina 100 a 200 +++
Escitalopram 10 a 20 +++

Venlafaxina 75 a 150 +++


OTROS: Mirtazapina 7,5 a 30 ++
Desvenlafaxina 50 a 100 +++

162
Benzodiacepinas con acción ansiolítica y antipánico

Mecanismo de acción

La efectividad de las benzodiacepinas (BZ) como ansiolíticos y la


amplia distribución de los receptores GABA-Benzodiacepínicos en
todo el cerebro ha llevado al desarrollo de varias teorías de la an-
siedad basadas en una disfunción de estos. El GABA o ácido gama-
minobutírico es un neurotransmisor inhibitorio; la unión de este
con los receptores GABA abre el canal del cloro, lo que permite la
entrada del ion cloro a la neurona, con la consiguiente reducción
de su excitabilidad y potencial de disparos (firing). Las BZ son ago-
nistas completos de este receptor y se ligan a un complejo protei-
co en un sitio denominado receptor BZ, modulando la acción del
GABA. De este modo producen su efecto ansiolítico, anticonvulsi-
vante y antipánico.

Utilización racional de los fármacos gabaérgicos


en la farmacoterapia de la ansiedad

La acción inhibitoria del GABA en la actividad neuronal del SNC


contrabalancea la acción excitatoria del glutamato. Los mecanis-
mos homeostáticos entre estos sistemas interactúan para mo-
dular la excitabilidad neuronal y el arousal del SNC. Este balance
previene los excesivos niveles de hiperexcitabilidad neuronal que
se observan tanto en los trastornos convulsivos como en los tras-
tornos de ansiedad.

163
Benzodiacepinas de alta potencia (BZAP)

Se denominan de este modo las benzodiacepinas que tienen una


potente actividad ansiolítica y antipánico a dosis no productoras
de sedación o somnolencia diurnas. Las BZAP resultan particu-
larmente útiles como tratamiento de ataque o inicial en pacien-
tes con crisis de pánico repetidas, severas e incapacitantes, que
requieren un alivio sintomático inmediato. Habitualmente se
administran en forma de terapia combinada con un ISRS, para
bloquear rápidamente las crisis de pánico y superar la ansiogé-
nesis inicial que suele generar el antidepresivo.
Los efectos terapéuticos de las BZAP se mantienen a lo largo de
un tratamiento prolongado si son administradas a dosis adecua-
das, dado que no existe una tendencia en los pacientes ansiosos a
aumentar o escalar la dosis por cuenta propia. Los efectos secun-
darios son mínimos si se emplean las dosis indicadas y no pare-
cen presentar ningún riesgo significativo en los usuarios a largo
plazo. La posibilidad de dependencia física y de síntomas de abs-
tinencia es mayor con las BZAP de vida media corta o intermedia,
como el alprazolam y el lorazepam. No es conveniente su pres-
cripción en pacientes con antecedentes personales o familiares
de abuso de alcohol o de otras sustancias.
En el TP están especialmente indicados el clonazepam y el alpra-
zolam AP. Dentro de la farmacocinética (que es lo que se produce
con el medicamento en el organismo), la vida media de elimina-
ción tiene consecuencias importantes para establecer la frecuen-
cia de dosificación.

164
Ventajas y desventajas de las benzodiacepinas

Ventajas

• Rapidez en el inicio de sus efectos.


• Amplio espectro ansiolítico y antipánico, incluyendo an-
siedad anticipatoria y evitación.
• Pocos eventos adversos. No hay problemas sexuales, gas-
trointestinales, ni cefaleas, como suele ocurrir con los ISRS.
• Se mantienen sus beneficios a mediano plazo sin escalar
las dosis.
• Riesgo de abuso limitado.
• Baja letalidad en sobredosis.
• Escasas interacciones con otros fármacos.

Desventajas

• Sedación inicial (se evita dosificando gradualmente de


acuerdo a antecedentes).
• Posibles fallas cognitivas.
• Interacción con depresores del SNC.
• Dependencia.
• Síndrome de abstinencia.

Alprazolam

Es una triazolobenzodiacepina de alta potencia y acción corta, con


una tolerancia rápida a sus efectos sedantes. Sus efectos a corto

165
plazo son una reducción del ACTH, el cortisol y el MOPEG en plas-
ma y un aumento de la GH u hormona de crecimiento. Su admi-
nistración prolongada reduce las catecolaminas plasmáticas (AD
y NA) y regula en baja los receptores centrales GABA-Benzodiace-
pínicos. Tiene una acción antipánico comprobada.
Dado que la vida media de eliminación de alprazolam es cor-
ta (alrededor de 4 horas), se facilitó su uso mediante una forma
farmacéutica de acción prolongada (AP), que permite espaciar su
administración cada 12 horas.

Clonazepam

Es una 7-nitrobenzodiacepina, considerada de alta potencia y vida


media de eliminación larga, por lo que su discontinuación causa
menos síntomas de abstinencia. Su absorción intestinal es casi
total, y sus concentraciones cerebrales y plasmáticas son propor-
cionales a las dosis administradas.
Dentro de las BZAP, el clonazepam tiene la ventaja de proveer
un alivio inmediato de los ataques con solo administrar dos dosis
diarias, por su vida media larga. La dosis terapéutica oscila de 1 a
4 mg/día (promedio 0,75 a 2 mg/día).

Uso de Clonazepam en la discontinuación de otras BZ


de alta potencia

Es bastante frecuente que los pacientes con trastorno de pánico


lleguen a la consulta ya medicados con otras BZ de alta potencia,

166
como el alprazolam o el lorazepam. A continuación daremos ins-
trucciones para el reemplazo de estas por clonazepam, para mejo-
rar la eficacia terapéutica y disminuir los peligros de dependencia
y abstinencia.
La sustitución debe hacerse de manera gradual, reduciendo
25%, o sea ¼, de la dosis administrada de alprazolam o lorazepam
cada 5 a 7 días y reemplazándola por dosis progresivas equipo-
tentes de clonazepam. Un porcentaje fijo por unidad de tiempo
resulta más aceptable y tolerado para el individuo.
Las equivalencias aproximadas son:
0,25 mg de clonazepam = 0,50 mg de alprazolam = 1 mg de
lorazepam

Antidepresivos con acción ansiolítica y antipánico

Algunos fármacos han influido decisivamente en la descripción y


ubicación nosológica del TP y desde entonces han desempeñado
un papel destacado en el tratamiento. Donald Klein, en 1964, fue el
primero en demostrar los efectos benéficos de la imipramina en el
TP. En su informe aseveró que la imipramina impedía la aparición
de ataques de pánico repentinos. Cuando se confirmaron los fun-
damentos neurobiológicos del pánico, el tratamiento farmacoló-
gico adquirió relevancia. Es importante señalar que no todos los
antidepresivos son antipanicosos. Los antidepresivos de primera
elección que se usan actualmente en el trastorno de pánico son los
ISRS, mientras que los tricíclicos, en general, son de segunda elec-
ción. Los efectos secundarios típicos de los tricíclicos obligan a la

167
discontinuación en alrededor del 15% al 20% de los casos. Estos
son boca seca, estreñimiento, hipotensión postural u ortostática y
temblores. Otra desventaja es que el margen de seguridad es muy
estrecho en la sobredosis, circunstancia a tener en cuenta si exis-
ten intenciones suicidas en el paciente.
Habitualmente, resultan suficientes entre 25 mg a 75 mg de imi-
pramina por día para obtener ese efecto. Esta dosis es algo inferior
a la necesaria para lograr usualmente un buen efecto antidepresivo.
En la actualidad, a raíz de sus posibles efectos secundarios, so-
bre todo en el largo plazo, los tricíclicos, junto a los IMAO, consti-
tuyen fármacos de segunda elección, ya que, con el advenimiento
de los ISRS, han sido reemplazados por estos últimos.

IMAO

Si bien son agentes potentes para tratar la depresión, el pánico y


las fobias, actualmente son considerados de segunda línea debido
a las interacciones y restricciones alimentarias a tener en cuenta.
·
• Su administración es totalmente incompatible con el res-
to de los antidepresivos. En caso de no ser efectivos, como
ocurre en cerca del 30% de los pacientes a los que se les
prescribe esta droga, deberán esperarse 15 días antes de
iniciar la administración de un antidepresivo alternativo.
• Su uso impone restricciones dietéticas, cuyo incumpli-
miento puede llevar a severas crisis hipertensivas.
·

168
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)


han adquirido un prestigio creciente en los últimos 30 años, a partir
de la aparición de la fluoxetina en Estados Unidos y de la fluvoxami-
na en Europa, en la década de 1980. Actualmente, son consideradas
medicaciones de primera elección en la farmacoterapia del TP
y AGF y han desplazado los antidepresivos tradicionales.

Fluoxetina

La fluoxetina tiene un parecido estructural con la flenfluramina,


droga derivada de la anfetamina, que promueve la liberación de
serotonina por las respectivas terminaciones.
Al efecto ISRS se le agrega un mecanismo agonista 5HT2C, in-
hibición de la recaptación de NA y un efecto inhibitorio sobre el
citocromo 2D6 y 3A4.
Se encuentra aprobada por la FDA para el tratamiento de la
depresión mayor, la bulimia, el trastorno de pánico, el Trastorno
Obsesivo-Compulsivo y el trastorno premenstrual.
Es un fármaco activador y puede ocasionar cierta ansiedad, irri-
tabilidad e insomnio inicial, que revierte en una o dos semanas, o
con el agregado de benzodiazepinas.
La dosis inicial recomendable de fluoxetina oscila entre 5 mg y
10 mg diarios, y la dosis habitual para controlar el pánico es de 20
mg a 40 mg por día, aunque generalmente son suficientes dosis
más pequeñas.

169
Por su vida media prolongada, la fluoxetina no produce síndro-
me de abstinencia al ser discontinuada.

Sertralina

Está aprobada por la FDA para depresión, TP, TOC y TEPT. Es útil ade-
más en la ansiedad social y en la hipocondriasis. Es un inhibidor débil
de la enzima 2D6 del citocromo P450, por lo que su coadministración
con otros medicamentos no presenta mayores inconvenientes.
Las dosis habituales de sertralina oscilan entre los 50-200 mg/
día y alcanza su pico plasmático a las 4/8 horas de su administra-
ción. Su vida media de eliminación ronda las 26 horas, por lo tanto
se recomienda su administración en una única toma; se puede in-
gerir en el momento del día que más convenga al paciente.
Al efecto ISRS se le agrega un mecanismo inhibidor de la recapta-
ción de dopamina y una acción sobre el receptor sigma. Los efectos
adversos iniciales pueden ser náuseas o diarrea. Sus efectos tera-
péuticos son estables en el largo plazo, con una dosis de manteni-
miento que oscila entre los 50 mg y 100 mg diarios. La dosis inicial
es de 25 mg. Una dosis de 50 mg de sertralina equivale a 20 mg de
fluoxetina pero, debido a su perfil menos estimulante, resulta más
segura y efectiva para el TP, AGF, TOC, TAG, TAS, TEPT y depresión
mayor. Desde el punto de vista médico, no tiene casi riesgos dado
que no afecta al corazón, la tensión arterial, el hígado o los riñones.
Puede inducir en algunos casos retraso eyaculatorio en el varón o
anorgasmia en la mujer. Estos efectos se revierten rápidamente con
una reducción de dosis o con la discontinuación del medicamento.

170
Debe evitarse su administración en pacientes con múltiples
síntomas somáticos gastrointestinales.

Paroxetina

Es un buen antipanicoso, muy útil en la depresión ansiosa. Se en-


cuentra aprobada por la FDA para el tratamiento de la depresión
mayor y en los trastornos de ansiedad como el TP, TOC, TAG, TAS,
TEPT y el trastorno premenstrual.
Su forma de liberación controlada ha incrementado su tolera-
bilidad y cumplimiento, con menor incidencia de eventos adversos
en el período inicial. La paroxetina es el más sedativo de los ISRS;
las dosis que se utilizan oscilan entre los 20 y 60 mg/día. Las dosis
promedio utilizadas son similares a las de fluoxetina,
Junto con la fluvoxamina, es el más sedante de los ISRS. La do-
sis inicial puede ser de 10 mg/día. Es un potente inhibidor de la
enzima 2 D6 del citocromo P450. Al igual que el resto de los de su
clase, suele inducir un retraso eyaculatorio y anorgasmia. De ma-
nera similar a la de los tricíclicos, suele haber aumento de peso en
su administración a largo plazo. Su vida media de eliminación es
rápida (24 horas), por lo que pueden presentarse síntomas de abs-
tinencia al discontinuarla o al disminuir abruptamente la dosis.

Fluvoxamina

Se utilizó primero en Europa como antidepresivo y luego se com-


probó su acción antipánico y en el TOC y TAS. Se encuentra aprobada

171
por la FDA para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
y en la práctica se utiliza también como antidepresivo y en el TAS.
Al efecto ISRS se le agrega una acción sobre el receptor sigma,
una acción inhibitoria sobre el receptor 5-HTA2 y una acción so-
bre la fracción del citocromo 3 A 4.
La dosis inicial para el TP es de 50 mg/día, y el rango de dosis
oscila de 100 a 300 mg/día. Su perfil de efectos adversos es simi-
lar a los demás ISRS; es el más sedante de todos los de su clase y
la posibilidad de producir disfunciones sexuales es algo menor
que la del resto de los ISRS. La fluvoxamina es un potente inhi-
bidor del CYP1A2. Bloquea, por lo tanto, el metabolismo de la
teofilina y de la cafeína; por consiguiente, hay que reducir la dosis
de los productos que los contengan si se coadministran, así como
la ingesta de café, mate y té. También interfiere con el metabolis-
mo del astemizol, la terfenadina, el propanolol y de la clozapina,
por lo que debe evitarse su coadministración. Es conveniente no
indicarla en pacientes con somatizaciones gastrointestinales, agi-
tación o insomnio.

Citalopram

Se encuentra aprobado para el tratamiento de la depresión ma-


yor y para el trastorno de ansiedad social. Su vida media es de
33 horas. Está contraindicado en pacientes que estén tomando
pimozida. Se considera que, de todos los ISRS, es el que menos
efectos adversos presenta; es el más selectivo de todos ellos,
pero su potencia es algo menor, con una vida media de 33 horas.

172
Clínicamente se suele emplear en pacientes muy sensibles o pro-
clives a presentar cualquier tipo de efectos adversos, aun con do-
sis mínimas. Produce también disfunción sexual. Se debe evitar su
administración en pacientes insomnes o agitados. La dosis inicial
es de 10 mg/día, y el efecto antipanicoso se logra con 20 a 40 mg
diarios (puede alcanzar hasta 60 mg/día).

Escitalopram

Esta molécula, aprobada por la FDA para el tratamiento de TDM,


del TAG y del TP, es una mezcla racémica de dos isómeros: el S-ci-
talopram (escitalopram), que es el que inhibe la recaptación por
parte del SERT (y, en consecuencia, el que media los efectos far-
macológicos) y el otro enantiómero, el R-citalopram, que es far-
macológicamente inactivo.
Además de compartir la mayoría de las características farma-
codinámicas y farmacocinéticas del resto de los ISRS, el escita-
lopram, prácticamente, no tiene afinidad con otros receptores,
como los dopaminérgicos, alfa o betaadrenérgicos, histaminér-
gicos, muscarínicos, o gabaérgicos. Debido a estas características,
sus potenciales efectos adversos son menores. Luego de la admi-
nistración oral de una dosis única de 20 mg, se obtienen picos
plasmáticos a las 4-5 horas. La absorción no se ve afectada por la
ingesta de alimentos. La biodisponibilidad del escitalopram es de
alrededor del 80%, y la unión a proteínas plasmáticas es aproxi-
madamente del 56%. Este perfil farmacocinético es el mismo si se
administra una dosis de 10 mg por día.

173
Davidson y col.(2004) y Goodman y col. (2002), luego de am-
plios estudios, concluyeron que una dosis diaria de 10 mg a 20
mg es efectiva en el tratamiento del TAG. Además, una dosis fija de
10 mg/día produce una disminución significativa de los síntomas
del trastorno después de la primera semana del tratamiento. La
experiencia clínica sugiere que es útil en el TP, el TAG, el TOC, el
TAS y en el TDM.

Propiedades y recomendaciones con los ISRS

La aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de se-


rotonina (ISRS) ha tenido en su momento un impacto extraor-
dinario en el tratamiento de los llamados trastornos del espectro
ansioso-depresivo. Hubo una gran aceptación de este grupo de dro-
gas por parte de los médicos y de los pacientes, debido a la falta de
efectos anticolinérgicos, antihistaminérgicos; la ausencia de hipo-
tensión ortostática, efectos cardiotóxicos, aumento de peso; y por
la seguridad en sobredosis (Schatzberg y col., 1997; Stahl, 1997).
Otra ventaja de los ISRS es la amplitud de su espectro terapéuti-
co, que se extiende mucho más allá de las acciones antidepresivas
(Stahl, 1997).
Los ISRS han significado una verdadera revolución por su efec-
tividad, comparable a la de los antidepresivos tradicionales, con la
ventaja de presentar un excelente margen de seguridad, especial-
mente en una eventual sobredosis. Quizá su principal desventaja
sean los efectos sexuales adversos. Son altamente efectivos para el
tratamiento de la depresión mayor en episodios únicos o recurren-

174
tes, el TAS, el TOC, la depresión atípica y la hipocondría. A pesar de
que se tiende a agruparlos en una misma clase, existen entre los
ISRS significativas diferencias estructurales y de actividad (Pies,
1998; Tollefson y Rosenbaum, 1998). Todos estos presentan distin-
tas estructuras químicas y, si un paciente no responde al primero
que se le administre, es posible que lo haga muy bien al segundo o
al tercero, pues sus efectos y acciones neuroquímicas son algo di-
ferentes. También es posible que los efectos adversos se presenten
con alguno de estos, y no con otros.

Eventos adversos de los ISRS

El aumento de la actividad serotonérgica que los ISRS inducen en


todo el organismo puede dar como resultado una serie de efectos
adversos, particularmente por la estimulación de los receptores
5-HT2 y 5-HT3.
Consecuencias clínicas de la estimulación de los re-
ceptores 5-HT2: Ansiedad, agitación, insomnio, disfunción se-
xual, síntomas extrapiramidales (Stahl, 1997).
Consecuencias clínicas de la estimulación de los re-
ceptores 5-HT3: Náuseas, molestias GI, diarreas, cefaleas (Stahl,
1997).
Los ISRS son poderosos antiagregantes plaquetarios, por lo
cual se debe ser cauto en su administración en pacientes con pro-
blemas de coagulación, dado el riesgo de sangrado que implica el
uso concomitante de ISRS y antiinflamatorios no esteroides, aspi-
rina u otros fármacos.

175
Si los ISRS comparten el mecanismo de acción, no tienen efi-
cacias cruzadas, así como tampoco iguales niveles de tolerancia/
aceptabilidad. Esto implica que, si un ISRS no fue eficaz en el tra-
tamiento de un trastorno, sí puede serlo otro y, si un ISRS no se
tolera bien, se puede cambiar por otro.

Disfunción sexual

También, probablemente por aumento de la función serotonér-


gica, se ve una alta incidencia (aproximadamente en la mitad de
los pacientes) de disfunción sexual, constituida sobre todo por
cambios en la libido, retardo en la eyaculación o anorgasmia en la
mujer (Pies, 1998; Tollefson y Rosenbaum, 1998).

Otros efectos adversos

Se ha observado que, luego de semanas o meses de uso, algunos pa-


cientes que toman ISRS desarrollan un síndrome de apatía, falta de
iniciativa y falta de respuesta emocional, conocido como poop out. A
pesar de que se desconoce el mecanismo de producción, podría ser que
esté involucrada la capacidad de la 5-HT para disminuir el tono dopa-
minérgico en algunas regiones cerebrales (Schatzberg y col., 1997).

Síndrome de discontinuación de los ISRS

Los ISRS de vida media corta pueden producir, en algunos pacien-


tes, un síndrome de abstinencia por discontinuación o reducción

176
abrupta de la dosis, que ocurre dentro de los primeros días (hasta 1
o 2 semanas luego de la interrupción) y puede durar 2 o 3 semanas..
Se compone de síntomas físicos como mareos, náuseas y vó-
mitos, fatiga, letargia, síntomas de tipo gripal (dolores y escalo-
fríos), trastornos sensoriales (parestesias y neuralgias tipo shock
eléctrico), trastornos del sueño y de síntomas psicológicos como
ansiedad e irritación (Pies, 1998; Tollefson y Rosenbaum, 1998). Su
tratamiento consiste en reiniciar la medicación suspendida, con lo
que los síntomas desaparecen.

Otros fármacos

Inhibidores Selectivos de Recaptación de NA y 5HT (IRSN o Duales)

Los IRSN son también llamados Duales. Estas moléculas compar-


ten, en cuanto a su mecanismo de acción, aspectos de los dos neu-
rotransmisores desarrollados en la terapéutica farmacológica del
espectro ansioso-depresivo: la inhibición de la recaptación de no-
radrenalina y la inhibición de la recaptación de serotonina. Son
eficaces en la fibromialgia y en el dolor neuropático. Son la venla-
faxina, la desvenlafaxina y la duloxetina.

Venlafaxina

La venlafaxina es un derivado de la feniletilamina, cuya confor-


mación estructural no está relacionada con otros antidepresi-
vos como los tricíclicos o los IMAO. Su mecanismo de acción es

177
el bloqueo dual de la recaptación de serotonina (5-HT) y de no-
radrenalina (NA) en el SNC.
Su potencia para inhibir la recaptación de serotonina es 5,3 ve-
ces mayor que para la noradrenalina.
No presenta afinidad sobre receptores muscarínicos, histami-
nérgicos, dopaminérgicos, opioides o de canales iónicos. Es un
inhibidor de la recaptación de serotonina (5HT) y de la noradre-
nalina (NA) y, posiblemente en grado menor, de la dopamina (DA).
Su acción farmacológica es en función de la dosis: a dosis bajas, es
un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; o sea que
se comporta como un ISRS. A dosis medias o elevadas, inhibe la
recaptación de la 5HT y la NA. A dosis muy elevadas, inhibe la re-
captación de las 3 monoaminas (5HT+NA+DA).
En dosis medias y elevadas, está indicada en la depresión mayor
severa, en el TAG, y en los pacientes refractarios a otros antidepre-
sivos. Se indica especialmente en los enfermos depresivos atípicos,
apáticos, inhibidos, hipersomnes o con sobrepeso.
Su presentación en cápsulas de liberación prolongada permi-
te administrar una dosis diaria y tiene menos eventos adversos
que la de liberación inmediata, por lo que esta última se utiliza
cada vez menos.
La dosis inicial se estima en una cápsula de liberación pro-
longada de 37,5 mg/día, durante la primera semana en TAG o TP.
Puede ser de 75 mg en TDM o en TOC. Esta dosis se puede ir au-
mentando progresivamente, hasta 225 mg/día.
El inicio de acción es algo más rápido que el de otros antide-
presivos y presenta pocas interacciones farmacológicas. Puede

178
producir una disfunción sexual y un síndrome de discontinua-
ción similar a los ISRS.
En el TP, una dosis inicial diaria de 37,5 mg en su forma de li-
beración prolongada es recomendable durante la primera semana.
Puede ir incrementándose luego a 75 y a 150 mg diarios en una
sola toma diaria matinal. Los efectos adversos son dosisdependen-
cia e hipertensión arterial en un 5% de los pacientes si se adminis-
tra en dosis elevadas (mayores que 225 mg por día). Es un fármaco
útil y seguro en el TP con o sin agorafobia, o en comorbilidad con
TAS, TAG ,TOC o depresión mayor.

Desvenlafaxina

La desvenlafaxina es el metabolito activo más importante de la ven-


lafaxina en su estado activo, sin pasar por la vía metabólica CYP2D6.
Esto podría ser beneficioso cuando la desvenlafaxina se administra
juntamente con otros medicamentos que se metabolicen a través
de esta vía. La venlafaxina fue el primer IRSN aprobado por la FDA
para el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Al igual que la
venlafaxina, la desvenlafaxina es un inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina (IRSN). La droga se encuentra aprobada
para el tratamiento de los pacientes con TDM. En comparación con
la venlafaxina, presenta una afinidad superior por el transportador
de noradrenalina, e inferior por el de serotonina.
De acuerdo con los resultados de un análisis conjunto, los
eventos adversos más frecuentes asociados con el tratamiento
con desvenlafaxina son, en orden decreciente de frecuencia,

179
las náuseas, la xerostomía, la hiperhidrosis, los mareos, el in-
somnio, la constipación y la somnolencia.
La administración de desvenlafaxina se asoció con un au-
mento leve pero significativo de la tensión arterial y con una
disminución significativa del peso corporal. Las dosis más co-
munes empleadas en la clínica de desvenlafaxina son las de
50 o 100 mg diarios, administradas en una dosis usualmente
matinal.

Manejo de la disfunción sexual inducida por antidepresivos

El primer paso para tratar la disfunción sexual inducida por an-


tidepresivos es reducir la dosis para determinar si este efecto
adverso desaparece, mientras se mantiene el efecto terapéutico
(dosis mínima efectiva).
Se ha ensayado también la interrupción transitoria del anti-
depresivo los fines de semana (drug holidays), estrategia que no es
eficaz con los ISRS de vida media prolongada (fluoxetina) y puede
acarrear problemas de abstinencia con los ISRS de vida media cor-
ta. De resultar efectiva, suele inducir al no cumplimiento futuro
de las indicaciones, por lo que no es recomendable.

Pregabalina

La pregabalina [ácido (S)-3-(aminometil)-5-metilhexanoico] es un


análogo del aminoácido gamma-aminobutírico (GABA). Esta molé-
cula, aprobada por la FDA para su utilización en el tratamiento del

180
Trastorno de Ansiedad Generalizada, presenta una eficacia com-
probada en un amplio espectro de distintas condiciones médicas.
Numerosos estudios avalan su efectividad en el alivio del do-
lor en la neuropatía diabética (Rosenstock J y col.2004; Lesser H y
col. 2004) y en la neuralgia postherpética (Dworkin RH y col. 2003;
Sabatowski R y col. 2004).También está indicada en el tratamiento
combinado de las crisis epilépticas parciales con generalización
secundaria en adultos o sin esta (French JA y col.2003; Arroyo S y
col. 2004). Otras indicaciones son el tratamiento de la fibromial-
gia y el del Trastorno de Ansiedad Generalizada (Feltner DE y col.
2003; Pande AC y col. 2003).

Mecanismo de acción

La pregabalina es un análogo estructural del GABA, relacionado


con el gabapentin, que no tiene acción directa sobre los receptores
GABA o benzodiacepínicos; tampoco es convertida en un metabo-
lito activo agonista del receptor GABA.
En el SNC su mecanismo de acción es unirse, con alta selecti-
vidad y afinidad, a la subunidad alfa 2 delta de los canales Ca++
voltajedependientes cerebrales y medulares. De esta manera, la
pregabalina reduce el ingreso de calcio en las neuronas presináp-
ticas hiperexcitadas, y provee una modulación inhibitoria de la
excitabilidad neuronal, por inhibición presináptica de la libera-
ción de algunos neurotransmisores excitatorios (glutamato, sus-
tancia P, noradrenalina). El perfil farmacológico de la pregabalina
es similar al del gabapentin; presenta, en modelos animales de

181
dolor neuropático, una actividad antihiperalgésica y antialodínica
unas 4 veces superior a la del gabapentin.

Farmacocinética

Cuando se administra en ayunas la pregabalina, se absorbe rá-


pidamente. Alcanza concentraciones plasmáticas máximas una
hora tras la administración tanto de dosis única como de dosis
múltiples.
La farmacocinética de pregabalina es lineal en el rango de
dosis diaria recomendada. No se une a las proteínas plasmá-
ticas y no inhibe las enzimas del citocromo P450; exhibe pocas
interacciones droga a droga. Se elimina del sistema circulatorio
principalmente mediante excreción renal como fármaco inal-
terado. La vida media de eliminación de pregabalina es de 6,3
horas. El clearance plasmático y renal de pregabalina son direc-
tamente proporcionales al clearance de creatinina. Es necesario
un ajuste de la dosis en pacientes con la función renal alterada
o en hemodiálisis.

La pregabalina en el Trastorno de Ansiedad Generalizada

La pregabalina, en dosis de 150 a 600 mg, ha demostrado eficacia


significativa en pacientes con Trastorno de Ansiedad Generaliza-
da, en 5 de 6 ensayos randomizados, doble-ciego, controlados con
placebo, de 4 a 6 semanas de duración. Los datos procedentes de
la combinación de estos estudios demuestran que la pregabalina

182
proporciona eficacia rápida y sostenida para el tratamiento del
TAG desde la primera semana de administración del medicamen-
to, tanto en los síntomas psíquicos como en los somáticos.

• La eficacia ansiolítica ha sido demostrada a través del rango


de dosis de 150-600 mg/día. Mediante ensayos clínicos y
luego de una década de uso clínico, se ha comprobado su
eficacia aun en dosis menores (75 mg diarios)
• La administración 2 a 3 veces por día es efectiva.
• La dosis de inicio efectiva como ansiolítico es de 50 a 75
mg/día.
• La dosis máxima es de 600 mg/día.
• No es necesario el ajuste de dosis por edad o por género.
• Se requiere un ajuste de la dosis en pacientes con deterio-
ro renal.

Algoritmo para la farmacoterapia del TP en Asistencia Primaria


(Adaptado de Elliot RL. Primary Psychiatry, 1995, Vol.8)

Dada la prevalencia poblacional del TP con o sin agorafobia


(3%) es necesario proveer de recursos a los médicos de asis-
tencia primaria para diagnosticar y tratar esta patología en pri-
mera instancia.
Presentamos aquí un algoritmo o árbol de decisiones para el
manejo práctico de estos pacientes.

183
Diagnosticar ataques
recurrentes de pánico
Descartar causas
orgánicas

¿Es conveniente la derivación


a un psiquiatra?
Derivación a Psiquiatría
SÍ (Casos moderados a
NO graves o complicados)
(Casos leves a moderados,
sin comorbilidad)

Efectuar Psicoeducación y
recomendar el automonitoreo

Comenzar con BZ de alta


potencia (clonazepam) y
¿Hay que bloquear rápido las
aumentar gradualmente
crisis de pánico o una ansiedad
Agregar un
anticipatoria severa?
SÍ ISRS(Sertralina) a razón
de medio comp./ día
NO

Evaluar al paciente
Comenzar con un ISRS semanalmente 6 a 8
semanas

NO
Evaluar semanalmente
Respuesta adecuada

Respuesta adecuada SÍ
en 6 a 8 semanas

SÍ Mantener y monitorear
NO 12 a 18 meses

Derivar a psiquiatría Reducir gradualmente la


dosis hasta discontinuar.

184
Más de la mitad de los pacientes con TAG tratados con terapias
de primera elección, sean benzodiacepinas, pregabalina o antide-
presivos, pueden experimentar una mejoría sustancial.
La elección de un fármaco para el tratamiento inicial dependerá
principalmente del nivel de distrés del paciente y de la necesidad de
obtener un efecto rápido ansiolítico. Para esto son útiles la pregaba-
lina o las BZAP; para cuando hay depresión comórbida o abuso de
sustancias, lo son los antidepresivos, con pregabalina o quetiapina
a bajas dosis como ansiolítico.

185
Capítulo 8:
Cuándo tratar o derivar a un paciente: psicoterapias
y recursos complementarios

Cuándo tratar o derivar a un paciente

Posibles conductas del médico no psiquiatra ante una consulta en


la que se detecta una probable psicopatología:

Opción DD (Diagnóstico o Detección y Derivación)

Se deriva inmediatamente a nivel asistencial especializado en SM


si se detecta un problema mental, o se efectúa un diagnóstico ini-
cial. Se procede a su derivación a un psiquiatra o a un servicio de
salud mental para su mejor diagnóstico y tratamiento, por alguno
de los siguientes motivos:

• Una mayor severidad o complejidad del cuadro.


• Las psicopatologías detectadas existentes en comorbilidad
o la presencia de una patología dual (combinación de dis-
tintas adicciones con el trastorno mental).

187
• La detección de un probable riesgo o intención suicida.
• La imposibilidad real de hacer un seguimiento adecuado
del paciente por limitaciones profesionales o inherentes al
servicio.

El médico no psiquiatra también podrá sugerir, si el motivo


de consulta obedece a condiciones de padecimiento social que no
ameritan un diagnóstico psicopatológico, que la derivación sea a
un servicio de asistencia social o centro comunitario. Si esto último
queda claro, es importante confirmar al consultante la inexistencia
de psicopatología o su buen estado de salud mental. En todos los
casos es necesario efectuar una intervención psicoeducativa des-
tinada al consultante y, de estar presentes, a sus acompañantes
o familiares.
Cabe destacar que algunos pacientes solicitan ser derivados de
entrada, sobre todo aquellos con otros tratamientos previos en el
ámbito de la salud mental y de la psiquiatría.
La amenaza o ideación suicida se encuentra entre las causas
más frecuentes de derivación a un servicio de SM, y es recomen-
dable hacerla en todos los casos.
Finalmente, la estructura, organización del servicio y la disponi-
bilidad asistencial de recursos pueden condicionar de manera no-
table la derivación. Por otra parte, la presencia de listas de espera y
la proximidad o no de servicios de salud mental cercanos pueden
ser determinantes de la conducta a seguir.

188
Opción TPM: Tratamiento en el Primer Nivel de Atención

Esta opción, a cargo del médico de familia, de AP o del clínico o


especialista no psiquiatra, es la más frecuente y permite dar una
respuesta adecuada a gran parte de los consultantes en este ámbi-
to que se presentan mayoritariamente en las primeras consultas
con síntomas mentales que integran sus problemas de salud en
general, sin distinguirlos claramente en muchos casos.
Hay una creciente demanda asistencial en SM en todo el orbe,
que vuelve imprescindible el aporte de los servicios generales,
para que los especializados en esta área no se sobrecarguen y
puedan funcionar eficientemente. Gran parte del trabajo a primer
nivel, además del asistencial, debe incluir la prevención primaria,
secundaria y la educación sanitaria, que consiste en capacitar a
los pacientes para su propio autocuidado, ayudándolos a res-
ponsabilizarse por sí mismos en todo lo que les sea posible. Un
conveniente despliegue de centros comunitarios, SAP y servicios
sociales resultan esenciales para obtener una configuración en
red del sistema.
Los resultados terapéuticos pueden ser muy favorables, luego
de una adecuada capacitación de los efectores que estén motiva-
dos y cuenten con el tiempo necesario para ello.
Los médicos de familia suelen relatar que el paciente a su cargo
por lo general no acepta de entrada la derivación a SM y prefiere
ser tratado por ellos. Influyen en la retención y tratamiento in situ
el grado de interés y preocupación que el médico tenga por los
problemas mentales y factores inherentes a su personalidad, que

189
lo llevan o no a responder a los sentimientos y necesidades espe-
ciales del paciente y a su problemática psicosocial.
Lo habitual es que la derivación a nivel especializado se produz-
ca tras ensayar el médico clínico o de familia algún tipo de trata-
miento, si este no resulta efectivo o la mejoría es parcial.
Una adecuada organización de los servicios de salud en general y
de AP tiene que incluir una estructura eficiente en red con los ser-
vicios de salud mental, Ningún dispositivo en sí mismo, por muy
especializado que fuere, puede resolver el conjunto de temas que
se presentan en su área.
Además, consideramos que un modelo público de salud, en el
cual la asistencia primaria juega un papel central, debe ser am-
pliado de modo racional en el futuro, teniendo en cuenta una ade-
cuada regionalización de los servicios que permita mantener al
paciente en su lugar de residencia, en contacto con su familia y su
entorno sociocultural, a lo largo de todo el tratamiento.
Solamente a partir de los resultados de rigurosos estudios
epidemiológicos poblacionales multicéntricos, que cubran gran
parte del territorio de un país, se puede planificar adecuadamen-
te una regionalización asistencial en salud mental, distribuyendo
con racionalidad los servicios y recursos humanos para cumplir
con una verdadera reforma en la prevención, asistencia y rehabi-
litación en salud mental.
El cumplimiento de estos requisitos básicos y el evitar el desarrai-
go del paciente, respetando su ecología, favorecen notoriamente
su recuperación y mantienen su inserción familiar y social.

190
Opción: TID (Tratamiento Inicial, con Derivación)

Es posterior a Salud Mental si no hay respuesta, si el paciente se


complica o si mejora parcialmente, pero no se resuelve del todo
el problema.
La praxis cotidiana en este ámbito demuestra que esta opción
es muy frecuente y permite contar con una alternativa viable,
ante resultados no del todo satisfactorios obtenidos en el pri-
mer nivel asistencial, luego de cumplido un tiempo prudencial
de tratamiento y probados distintos recursos y medicamentos.
En otros casos permite resolver o aliviar la urgencia o la crisis,
sobre todo en ámbitos distantes de servicios especializados en SM;
se procede, luego de resuelta la urgencia, a la derivación, para poder
contar con una asistencia especializada o con recursos más complejos.

Opción MTC (Modelo de Tratamiento Colaborativo)

A cargo de efector de primer nivel asistencial en conjunto o cola-


boración con efectores de SM (psicólogo o psiquiatra). Combina
diferentes tipos de tarea conjuntas de un agente de primer nivel
con uno de segundo nivel asistencial (del médico no psiquiatra
con un psicólogo o un psiquiatra).

Posibilidad 1: Tratamiento conjunto del médico no psi-


quiatra con un psicólogo
Puede adoptarse en localidades que no disponen de servicios de sa-
lud mental ni de psiquiatras, para ofrecer al paciente un tratamiento

191
integrado, que combine la farmacoterapia, a cargo del médico,
con la terapia a cargo de un psicólogo. Este enfoque le reportará
más beneficios a mediano plazo, dado que por un lado le pro-
veerá de un repertorio de recursos o instrumentos para manejar
su problema ante futuras crisis y, por otro, disminuirá conside-
rablemente la tasa de recaídas, luego de discontinuada la medi-
cación instituida.
Es recomendable asegurarse de que el psicólogo de la loca-
lidad esté capacitado y tenga experiencia suficiente en terapias
breves individuales con un enfoque cognitivo-conductual o
psicodinámico y esté dispuesto a compartir con el médico no
psiquiatra un plan de tratamiento que integre de modo racional
la farmacoterapia o las indicaciones del médico a cargo, con sus
intervenciones psicoterapéuticas.

Posibilidad 2: Seguimiento del tratamiento psiquiátrico


por el médico clínico o de familia local
El médico no psiquiatra que se desempeña en el ámbito rural
o en ciudades pequeñas o alejadas puede estar a cargo del se-
guimiento de la farmacoterapia de casos algo más complejos,
si se mantiene en contacto fluido por vía telefónica, telecon-
ferencia o email con el psiquiatra de otra ciudad que controla
periódicamente (cada 1 a 3 meses) a un paciente ya estabiliza-
do y mantenido con un plan de medicación específico para su
enfermedad. Este plan puede ser modificado por el médico no
psiquiatra, de común acuerdo con el especialista, y así generar
un modelo asistencial colaborativo. Esto permite mantener al

192
enfermo inserto dentro su familia y ámbito social habitual, evi-
tando internaciones y viajes innecesarios, en países de amplio
territorio, en los que aún se carece de una adecuada regionali-
zación de la asistencia en salud mental. Esta opción puede ser
completada mediante un psicólogo de la región o localidad que
tome a su cargo la psicoterapia, trabajando en conjunto con el
médico y el psiquiatra.

Posibilidad 3: Tratamientos grupales, de pareja y familia


y recursos de autoayuda
Además de la terapia individual, a cargo de psicólogos de la loca-
lidad o región dedicados al tema, pueden brindarse tratamientos
grupales breves, que reúnen a pacientes afectados por un proble-
ma en particular. Estos dan muy buenos resultados y permiten
asistir a un número mucho mayor de personas afectadas de TP,
AGF; TAS, TAG, TOC, TEPT y Depresión menor o mayor.
Reiteramos, asimismo, la necesidad de psicoeducar y orientar a la
familia del paciente para lograr su comprensión del problema, acom-
pañamiento y colaboración con el plan de tratamiento dispuesto.
En algunos casos en los que se detecten disfunciones de pareja
o familiares evidentes, la derivación será a un psicoterapeuta espe-
cializado en pareja o familia, con un enfoque sistémico o estratégi-
co, lo que incrementa la posibilidad de obtener mejores resultados
y evitar quites de colaboración o saboteos al tratamiento por parte
del cónyuge o de allegados.
Por último, enfatizaremos la importancia de los grupos de
autoayuda, autogestionados por pacientes recuperados y en

193
recuperación de trastornos de ansiedad, alcoholismo (AA y Gru-
pos GIA) y para adicciones a sustancias (NA).

Posibilidad 4: Modelo Colaborativo Institucional


Como hemos visto, mediante las opciones 1, 2 y 3, se intenta resol-
ver de algún modo el problema de la carencia de efectores espe-
cializados, en países de amplio territorio que no cuentan con una
regionalización de la atención en psiquiatría y SM.
Un modelo colaborativo asistencial a mayor escala e institucio-
nal, en amplio desarrollo en distintos países, se está imponiendo
en el mundo para proveer de una mayor y mejor cobertura a la cre-
ciente demanda en el área, convocando a la sinergia de los servicios
de AP y los de SM (para una mayor información sobre el tema, ver
el Capítulo 1 de este Manual).

Resumen

Opciones o posibles conductas a seguir por el médico no psiquia-


tra en la consulta ante la presencia de una probable psicopatolo-
gía (Cía A., 2014):

• Opción DD: Detección o Diagnóstico y Derivación inmediata


a psicopatología o a un servicio de Salud Mental.
• Opción TPN: Tratamiento en el Primer Nivel asistencial,
por el médico de familia, de atención primaria o clínico no
psiquiatra.

194
• Opción TID: Tratamiento Inicial y Derivación a asistencia
especializada si no hay respuesta terapéutica, esta es in-
completa o el paciente se complica.
• Opción MTC: Modelo de Tratamiento Colaborativo entre
agentes del primer nivel asistencial y de SM (médico no psi-
quiatra en conjunto con un psicólogo o un psiquiatra).

El Cuadro siguiente (Cía, 2014) muestra las opciones posibles


más recomendables a seguir por un médico no psiquiatra, una
vez que diagnostica distintas patologías, incluyendo, en algunos
diagnósticos, el grado de severidad o complejidad del cuadro.
Además, incluimos los distintos recursos terapéuticos (TCC, ISRS
o Duales, BZ y Pregabalina) con la aclaración, en todos los casos,
si la conducta a adoptar o su empleo se considera:

• Medianamente recomendable, mediante el empleo de un


signo más (+).
• Altamente recomendable, mediante el empleo de dos sig-
nos más (++).
• Poco o nada recomendable, si el cuadro correspondiente
queda en blanco.

195
ISRS o
Diagnóstico DD TPN TID MTC TCC BZ Pregabalina
Duales

TP con
++ + ++ ++ ++ + +
o sin AGF

TAG + ++ ++ ++ ++ ++ + ++

TAS + + + ++ ++ ++ ++ ++

TDM leve
++
a moderado, ++ + ++ ++ ++ +
(si ansiedad)
no complicado

TDM severo,
comórbido, ++
o ideas o ++ + + (y otros + +
intención farms.)
suicida
++
TOC ++ + + ++ (y otros +
fárms.)
++
TEA + ++ + ++ + (y otros +
fárms.)
++
TEPT ++ ++ ++ (y otros ++
fárms.)

Fobias
++ + ++ ++ + +
específicas

TSS (Trastorno
por síntomas ++ ++ ++ ++ +
somáticos)

Hipocondría
y Fobia a las ++ + ++ ++ ++ ++ +
enfermedades

TA Separación ++ ++

196
Nota aclaratoria para utilizar el cuadro de arriba

Queremos dejar en claro que estas recomendaciones no inten-


tan ser determinantes de la conducta a seguir en cada caso que
se presente, sino simples orientaciones a fin de facilitar la tarea
del médico. En definitiva, su buen criterio, conocimientos clíni-
cos del tema y experiencia profesional resultarán esenciales para
su elección.

Teorías psicológicas sobre la ansiedad

Además de las escuelas psicodinámicas, que han dado gran impor-


tancia a la ansiedad, como hemos comentado en la introducción,
otras aportaciones interesantes en el campo de la psicopatología
de la ansiedad pueden ser los modelos cognitivo-conductuales y
biológicos.
Los modelos conductuales consideran que la ansiedad es una
respuesta aprendida de naturaleza anticipatoria, cuya adquisi-
ción y mantenimiento se explican por mecanismos de condiciona-
miento pavloviano y/o operante. Estos modelos han aportado un
método racional para evaluar y tratar diversos cuadros clínicos,
especialmente fobias, obsesiones y pánico. En las últimas décadas,
estos modelos se han enriquecido con la inclusión de procesos
cognitivos, y dado lugar a la TCC o Terapia Cognitiva-Conductual.
Los modelos cognitivos de la ansiedad sugieren que, en la an-
siedad patológica, la información sobre uno mismo, el entorno

197
y el futuro se vivencia de manera distorsionada (como peligrosa
o amenazante) o irracional a partir de ese procesamiento auto-
mático (no consciente). Esto implica que la terapéutica de tales
trastornos consiste en generar cambios en esa particular forma
de procesar la información, denominados esquemas disfuncionales.
Algunos autores como Barlow, basándose en la distinción entre
ansiedad y miedo (en la que el miedo se define como una alarma
filogenética adaptativa), han propuesto que el pánico es una emo-
ción básica de miedo, una reacción aguda a la percepción de daño
inmediato, con la diferencia de que ese daño no está presente, de
modo que lo que ocurre es una «falsa alarma». La existencia de
una «falsa alarma» puede asociarse a antecedentes específicos, y
generar alarmas aprendidas, que dan lugar a una vulnerabilidad
psicológica (ansiedad o aprensión ansiosa). La mera ocurrencia
de una falsa alarma no sería suficiente para la aparición de un
trastorno de pánico, sino que sería necesario que se sumen otros
factores biológicos, de estrés, cogniciones distorsionadas y facto-
res socioculturales.

Terapia Cognitiva-Conductual

Principios y métodos sobre los que se basa la TCC

• Se focaliza en el comportamiento y en la cognición.


• Está orientada hacia el presente.
• Utiliza terapias a corto plazo.

198
• Pone énfasis en la cuantificación, y se pueden medir los pro-
gresos obtenidos.
• La relación terapeuta-paciente es de colaboración y el enfo-
que es didáctico.
• Tiende a fomentar la independencia del paciente.
• Está centrada en los síntomas y su resolución.
• Rechaza el principio de sustitución de síntomas.
• Pone énfasis en el cambio.
• Desafía la posición del paciente, sus conductas y creencias.
• Se centra en la resolución de problemas.
• Utiliza planes de tratamiento.
• Propone una continuidad temática entre las sesiones.
• Desmitifica la terapia.
• Tiene una base empírica y trabaja con la participación activa
del paciente.

El modelo cognitivo para el pánico con agorafobia


pone un énfasis especial en las interpretaciones equivocadas y
catastróficas del paciente, acerca de la ansiedad que padece. Según
este modelo, los ataques de pánico iniciales pueden ser el resulta-
do de una vulnerabilidad genético-biológica y su desencadenante,
un distrés. Dichos ataques, que suelen ser espontáneos e ines-
perados, son interpretados por el enfermo como catastróficos:
“Estoy teniendo un ataque cardíaco”, “Me puedo volver loco”. Al
centrar su atención en los estímulos interoceptivos, sus sensa-
ciones fisiológicas normales son interpretadas como peligrosas
o anormales. Cada vez que tiene palpitaciones, piensa que está

199
a punto de sufrir un ataque cardíaco o un infarto de miocardio;
cuando transpira o está algo mareado, siente que está a punto de
desmayarse o de colapsar.

Conclusiones

• La combinación de fármacos y TCC es una estrategia muy


efectiva para tratar el TP con o sin agorafobia, el TAG, el TAS,
el TOC y el TEPT.
• La TCC tiende a mantener o extender los efectos terapéuti-
cos y proteger al paciente de futuras recaídas.

La TCC puede ser aplicada como parte de un programa de tra-


tamiento integrado, especialmente al iniciar el tratamiento far-
macológico y en la fase de discontinuación de la medicación; al
modificar las cogniciones negativas (esto permite recuperar la
autoconfianza y la autoestima disminuidas); y al mostrar una
mayor continuidad de resultados que la farmacoterapia, una vez
finalizado el tratamiento.

200
Comentarios finales y resumen

El Doctor Alfredo Horacio Cía se ha dedicado desde hace déca-


das a la asistencia e investigación de los trastornos de ansiedad,
el denominado espectro obsesivo-compulsivo y las adicciones
conductuales, focalizándose en los aspectos clínicos, epidemio-
lógicos, neurobiológicos, farmacológicos y en la Terapia Cognitiva
Conductual de todas estas patologías. Es por ello por lo que su
inclusión en esta obra se hizo imperativa.
Presenta un abordaje claro, conciso y suficientemente simple
para ser comprendido por cualquier médico, aunque no sea espe-
cialista en Neuropsiquiatría. Más aún: se debe tener en cuenta que
estas patologías presentan, durante su inicio y evolución, tantos
síntomas somáticos que es frecuente que la primera consulta sea
con un colega generalista.
Cía nos enseña las herramientas diagnósticas y terapéuticas
básicas, y hace hincapié en las situaciones de derivación que, por
su complejidad, no puedan ser contenidas por un generalista o
por un médico de otra especialización.
Para ello aclara conceptos básicos sobre farmacoterapia, psi-
coterapia y psicoeducación. Como él mismo dice, este manual le
permitirá, al médico no especialista, acceder a un amplio cono-
cimiento sobre las diferentes presentaciones de ansiedad para

201
identificarlas en la consulta de diferentes colegas. Les permitirá
capacitarse para un trabajo colaborativo con los distintos efecto-
res de salud mental e integración en equipos e institucional; les
posibilitará conocer los psicofármacos y esquemas de tratamien-
to actuales para la ansiedad; los habilitará para instrumentar los
diferentes recursos psicofarmacológicos, de modo integrado con
un psicoterapeuta, para lograr una recuperación más completa
del paciente. De este modo, se logrará mejorar el pronóstico y ca-
lidad de vida de numerosos pacientes, al facilitarles el acceso a
un mejor diagnóstico y tratamiento de sus problemas ansiosos.
Para lograr esto, describe diferentes técnicas de entrevistas
diagnósticas y modelos asistenciales, como ser la consulta de en-
lace, el Modelo Escalonado de Atención (Stepped Care) y el Modelo
de Atención Colaborativa.
Yendo de la generalidad a la individualización, describe prime-
ro la diferencia entre las palabras angustia y ansiedad. El término
ansiedad proviene del latín anxietas, y significa congoja o aflicción.
Consiste en un estado de malestar psicofísico caracterizado por
una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o des-
asosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente, sin
causa definida. La angustia o angor es, además, una manifestación
emocional consistente en un temor ante lo desconocido. Este te-
mor se contrapone al miedo, que es un temor a algo concreto y
definido (objeto o situación). Según su origen, la angustia puede
presentarse de diferentes maneras. Cuando la ansiedad es muy se-
vera y aguda, puede llegar a paralizar al individuo, y transformar-
se en pánico. Es decir, comenta las diferencias entre la ansiedad

202
normal como conducta defensiva y universal ante una amenaza,
de la ansiedad patológica, que es la base de estos trastornos.
Así, explica que la angustia normal se basa en preocupaciones
presentes o del futuro inmediato y desaparece al resolver los pro-
blemas y que si, por el contrario, la angustia es anormal o patoló-
gica, si la valoración de una amenaza es errónea o distorsionada
o el estímulo es imaginario, se genera una angustia persistente,
intensa o desproporcionada, que supone un futuro incierto o
amenazante. Esto restringe la autonomía y desarrollo personal
de quien la sufre.
Por otra parte, muestra que el pánico, desde la perspectiva psi-
quiátrica, es considerado como una vivencia de miedo o terror
intenso, con sensación de descontrol, desmayo o muerte inmi-
nente; forma parte del cotejo de síntomas de una crisis o de un
ataque de pánico con tres tipos de respuesta: fisiológica, cognitiva
y conductual.
Describe didácticamente las diferentes entidades clínicas
englobadas en el Síndrome de Ansiedad Patológico como son el
trastorno de ansiedad, el trastorno de pánico sin agorafobia, el
trastorno de pánico con agorafobia, la agorafobia sin ataques de
pánico, la Fobia Específica (FE), la Fobia Social (FS) o el Trastorno
de Ansiedad Social (TAS), el trastorno adaptativo con síntomas
mixtos o ansiosos predominantes, el Trastorno por Estrés agudo
(TEA) y postraumático (TEPT), el TOC y trastornos del espectro
obsesivo-compulsivo, los trastornos del humor con comorbilidad
(depresión ansiosa y bipolaridad I y II), la ansiedad referida a la
salud (nosofobia e hipocondría). Las diferencia de los síntomas

203
ansiosos que pueden observarse en la esquizofrenia y otras psi-
cosis, los estados disociativos y confusionales, y las demencias.
También nos enseña a diferenciar estas entidades psicopatoló-
gicas de enfermedades clínicas, donde la ansiedad es predominan-
te, o en el consumo o abstinencias de sustancias o iatrogénicas. Para
ello, describe los síntomas sistémicos de la ansiedad, como ser:

• Cardiovasculares (taquicardia, elevación de presión arterial,


palpitaciones, opresión en el pecho, palidez).
• Respiratorios (ahogo, ritmo respiratorio acelerado, disnea o
dificultad para respirar).
• Gastrointestinales (náuseas, dificultad para tragar, vómitos,
diarrea y cólicos, flatulencia, aerofagia o tragar aire).
• Genitourinarios (orinar con frecuencia, dolor al orinar, dismi-
nución del deseo sexual o anorgasmia, eyaculación precoz e
impotencia en el hombre).
• Neurovegetativos (sequedad de mucosas, sudoración excesi-
va, sensación de desmayo inminente, rubor o palidez).
• Neurológicos (temblores, hormigueos o parestesias, cefaleas
tensionales, contracturas, hipersensibilidad a los ruidos, olores
o luces intensas, mareos e inestabilidad.

Más adelante, detalla un importante trabajo epidemiológico


dirigido por él, respecto a la prevalencia de los diferentes tras-
tornos en nuestras poblaciones. Los resultados, al leerlos en su
apartado, han sido sorprendentes.

204
Específicamente describe los principales criterios diagnósti-
cos que caracterizan a cada uno de los trastornos con la presenta-
ción clásica y detalla todo lo necesario para lograr un diagnóstico
presuntivo adecuado.
Detalla los síntomas que ayudan en el interrogatorio y nos
muestra cómo agregar al modelo biomédico de diagnóstico y
pronóstico, perspectivas existenciales, espirituales y sociológicas.
Llama la atención por lo certero y comprensible el apartado
sobre trastornos obsesivocompulsivos. Nos cuenta cómo varió su
inclusión en los manuales diagnósticos americanos y el motivo de
ello. Tal vez, lo más importante es que aclara concisamente cuán-
do una conducta obsesiva ideatoria o compulsiva con rituales
pasa a ser incapacitante y considerarse un trastorno. De ser así,
también diferencia los tiempos de los distintos abordajes.
Volviendo a la descripción general de los trastornos específi-
cos, describe la farmacoterapia adecuada y actualizada para cada
uno y los lineamientos específicos de las variantes de la Terapia
Cognitiva Conductual como la exposición, la desensibilización, el
afrontamiento imaginario, entre otros.
Un apartado importante y no habitual en este tipo de presen-
taciones es la ansiedad en las mujeres con las diferentes probables
apariciones en las distintas etapas del ciclo vital femenino. Y con
un práctico aporte sobre fármacos en embarazo y la diferente pre-
valencia de los trastornos en los dos sexos.
Es muy práctica la descripción de los trastornos de ansiedad
que aparecen tanto en el consumo como en la deshabituación a
sustancias.

205
La última parte trata sobre la neurobiología de la ansiedad con
una visión muy aplicable de esta, ya que la describe primero, pero
la relaciona con la utilización de la farmacoterapia específica.
Por último, recalco la fundamental divulgación de este capítulo
por su practicidad para el colega no psiquiatra.

Doctora Andrea Márquez López Mato

206
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213
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SNC
Tercera

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Daniela Coduto