INFORMACIÓN DE SALUD

FICHA MÉDICA

ALUMNO/A:

Apellidos:.................................................................. Nombres:……………………………………………………………………………..
Año (grado): ........................................ Turno:…………………………………………….Fecha de Nacimiento: ......./......../...........
D.N.I.:……………………………………Domicilio:........................................................................................................................
Localidad……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tel...................................................................................................................................................................................

La presente FICHA MÉDICA tiene por objeto, aportar datos necesarios para una mejor atención y seguridad de los
alumnos. ENFERMEDADES PADECIDAS: (Anote brevemente las enfermedades de importancia detallando edades).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE

ALERGIAS: SI NO ¿Cuáles?:……………………………………………………………………………………………………………………………………..

DIABETES SI NO EPILEPSIAO/CONVULSIONES SI NO

TRASTORNOS CARDIACOS SI NO TRASTORNOS RENALES SI NO TRASTORNOS DIGESTIVOS SI

NO Si está bajo algún REGIMEN ALIMENTARIO, adjuntar a la presente, CERTIFICADO MÉDICO donde consten
motivos.

OTRO TIPO DE AFECCION:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

GRUPO Y FACTOR SANGUINEO: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Recibe tratamiento médico? SI NO Especifique ……………………………………………………………………………………………………

INTERVENCIONES QUIRURGICAS A LAS QUE FUE SOMETIDO: …………………………………………………………………………………………..

Edad ………………………………………………

¿Presenta alguna lesión física? SI NO Aclaración…………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES PERSONALES:

VACUNA CANTIDAD DE DOSIS FUENTE DE LA FSMI INFORMACIÓN

OTRAS CERTIFICACIONES
SABIN
BCG
ANTIHEÓPHILUS
TRIPLE BACT (DPT)
TRIPLE VIRAL (SRP)
ANTISARAMPIONOSA
OTRAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS:

Sarampión: .................. F. Urinarias: ................. Varicela: .............. T.B.C.: ........................... Hepatitis: ..............................
Rubéola:...........................................Otras:...............................................................................................................................

Observaciones: ..............................................................................................................................................................

Cardiopatías: .......................................... H.T. Art.: ........................... Diabetes:…………………………….. ALERGIAS:

Medicamentosas: ....................................... Asma: ................................................ Alt. Nerviosa: ...................................
MEDICAMENTOS:
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................

Ante cualquier problema de salud presentar el certificado médico que avale la situación.

Autorizo a mi hijo/a ……………………………………………………………………………………………………………… a realizar las clases de

Educación Física en el gimnasio de la institución, calle 416 e/ 458 y 459: en las canchas frente a la misma, o en el
velódromo municipal.

LAS ACTIVIDADES SEGUIRAN LAS MEDIDAS DE CUIDADO QUE ESTABLECE EL PLAN JURISDICCIONAL DE LA PROVINCIA
DE BUENOS AIRES.

En caso de emergencia a ser atendido por Emergencias Médicas o trasladarlo a Sala de Primeros auxilios u Hospital.

SI NO

Apellido y nombre del Padre: ………………………………………………………………. DNI:………………………………………………………….

Madre:……………………………………………………………….DNI:……………………………………………………………

Tutor:……………………………………………………………….. DNI: …………………………………………………………..

FIRMA DE PADRE……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

MADRE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

TUTOR………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANEXO 1

AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR LAS CLASES DE EDUCACIÓN FÍSICA DEL ESTABLECIMIENTO

Por la presente autorizo a mi hijo/a …………………………………………………………………………………………………………..

DNI Nº ………………………………… domiciliado en la calle……………………………………………………………………………………………..

localidad de ………………………………………………………… T.E. ………………………………………………………………………………………..

que concurre al establecimiento educativo ROBERTO J. PAYRÓ DIPREGEP Nº 2326 de la localidad de J. M. Gutiérrez, a
participar de las clases de Educación Física, Básquet, Hockey, los días ……………………………………………… en el horario de
……………. Hs. a ………………… hs. en las instalaciones del Gimnasio Institucional, Cancha de Handball , Cancha de Hockey,
Cancha de polideporte, cancha techada, y espacio verde sita en la calle 416 e/ 458 y Con. Real y calle 458 e/ 415 y 416
de la localidad de J. M. Gutiérrez, Teléfono 02229-440614/ 02229-440015, durante el corriente año lectivo.

Que he sido informado/a de las características particulares de la propuesta Pedagógica, como así también de los
responsables de las actividades a desarrollar y Medios de transporte a utilizar.

LUGAR:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FECHA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR: ………………………………………………………………………………………………………………………….

ACLARACIÓN: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DNI:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..