Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres

Año de la Universalización de la Salud

DECLARACIÓN JURADA
(Factores de Riesgo a la Enfermedad de coronavirus – COVID-19)

Ante el Decreto Supremo N°0044-2020-PCM, que declara Estado de Emergencia

Nacional por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia
del brote el COVID-19 y la Resolución N°000176-2020-MP-FN-GG del 01.04.2020, la
Gerencia General Ministerio Público , que aprueba el “Protocolo para la Prevención,
Atención y control del Coronavirus (COVID-19)” .

Declaro bajo juramento en calidad de trabajador(a) del Ministerio Público del Distrito
Fiscal de Cusco, y por tener factores de riesgo al Coronavirus COVID-19, lo siguiente:

1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:………………………………………………..DNI:………………………
Fecha de Nacimiento:……/…./…… Edad:…………Sexo: F( ) M ( ) Teléfono :………….
Correo personal………………………………………… Correo Institucional: ………………………
Domicilio Actual:…………………………………………………………………………………..
Provincia………………………..Departamento:………………………. Distrito……………….

2. DATOS LABORALES
Fecha de Ingreso a la Institución:……/………/…... Cargo………………………….............

Sede................................................ Régimen Lab. DL. 276 ( ) DL. 728 ( ) DL. 1057 ( )

3. DATOS DE SALUD: Factores de Riesgo y enfermedades preexistentes: Si ( ) No ( )

( ) Diabetes Mellitus
( ) Enfermedades Cardiovasculares
( ) Hipertensión arterial no controlada
( ) Asma moderada o grave
( ) Enfermedad pulmonar crónica
( ) Obesidad IMC 40 a más
( ) Insuficiencia renal crónica en tratamiento o hemodiálisis
( ) Cáncer
( ) Enfermedades o Tratamiento Inmunosupresor.

4. FACTORES DE RIESGO A LA ENFERMEDAD DE CORONAVIRUS (COVID – 19)

Se ha realizado la toma de muestra por presentar alguna sintomatología: Si ( ) No ( )
Ingreso Hospitalario: Si ( ) No ( ) Nombre del Hospital:………………………………….
Fecha de Ingreso:…………………………… Fecha de Alta: ……………………..…………..
Diagnostico Detectado: Neumonía ( ) Dificultad Respiratoria Aguda ( ) Fallo Renal ( )
Tuvo de ventilación mecánica: Si ( ) No ( ) Ingreso a UCI Si ( ) No ( )
Otros Cuadros ………………………… Resultado: En Tratamiento ( ) Recuperado ( )
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5. ALGUNA DISCAPACIDAD: Si ( ) No ( ) Tipo de Incapacidad………………………

Inscripción al CONADIS: Si ( ) No ( )

Firma:………………………………………….

Nombres y Apellidos:…………………………………………

DNI:………………………………………….