DECLARACION JURADA Teléfono de EMERGENCIA:

FICHA MÉDICA 2024

Apellido y Nombre:.........................................................................Fecha Nacimiento: ...../...../.........

Edad:....... Sexo:................................... Lugar de nacimiento:.............................................................

Domicilio:.......................................................................Localidad:..............................Tel:...................

Obra social……………………………………….. Nº Socio……………………………

EXAMEN FISICO

Talla:…………………mts Peso:……….………Kg Grupo Sanguíneo:………….….…. Factor RH:…………………

Tensión Arterial: Max………….. Min……………..

ANTECEDENTES

1. VACUNACION

SI NO Especificar
Carnet
Completo
Vacuna contra el covid
(especificar cuantas dosis)
Vacuna contra el dengue
Debe completar el esquema con………………………………………………………………………………………………….....

2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.

Enfermedades Importantes:.......................................................................................................
Cirugías: ..................................................................................................................................
Cardiovasculares...........................................
Trauma c/alt.funcional: ....................................
Alérgicos (especif)..................................................

Enfermedades que padece o ha padecido

Diabetes SI(__)NO(__)

Celiaquía SI(__) NO(__)

Asma SI(__)NO(__)

Chagas SI(__)NO(__)

Hipertensión SI(__) NO(__)

Hemofilia SI(__) NO(__)

Otras................................................................. ¿Cuales?.................................................................

3. CONDICIONES DE RIESGO……………………………………………………………………………………………………………..

4. MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS:………………………………………………………………………………………………….

SISTEMA CIRCULATORIO- HEMATOLOGICO

Arritmia cardiaca SI (__) NO(__)

Hipertensión Arterial SI(__) NO(__)

Anemias SI(__) NO(__)

Leucemia SI(__) NO(__)

Aneurisma SI(__) NO(__)

Infarto SI(__) NO(__)

¿Otras?.....................................................................................................................................

EFERMEDADES QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO

Epilepsia SI(__) NO(__)

Convulsiones SI(__) NO(__)

Meningitis aguda SI(__) NO(__) ¿Secuelas? SI(__) NO(__) Cuales……………………………………………..

Poliomielitis SI (__) NO(__)

ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Bronquitis crónica SI(__) NO(__)

Tuberculosis SI(__) NO(__)

Neumonía SI(__) NO(__)

Otra………………………………………………….¿Cuales?..................................................................................

SISTEMA URINARIO

Incontinencia urinaria SI(__) NO(__)

Cálculos urinarios SI(__) NO(__)

Cirugías Urológicas SI(__) NO(__)

Otras………………………………………………………¿Cuales?..............................................................................

SISTEMA DIGESTIVO

Gastritis SI(__) NO(__)

Ulceras estomacales SI(__) NO(__)

Síndrome del colon irritable SI(__) NO(__)

Otras……………………………………………….......¿Cuales?...............................................................................

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO

¿Está en tratamiento médico? SI(__) NO(__) ¿Cuál?...........................................................................

¿Alteración del tono muscular y la función motora? SI(__) NO(__)

Especifique……………………………………………. ¿Tratamiento médico?.......................................................

Escoliosis SI(__) NO(__)

Traumatismo recientes

Fracturas SI(__) NO(__)

Esguinces SI(__) NO(__) Si su respuesta fue positiva ¿Le colocaron yeso? SI(__) NO(__)
¿Cuánto tiempo?.......................................................................

¿Usa prótesis? SI(__) NO(__) Especifique……………………………………………………………………….

OBSERVACIONES DE OTROS ANTECENTES PATOLOGICOS QUE NO SE TALLEN EN LA INFORMACION

ANTERIOR:

Adjuntar a la presente fotocopia de carnet de vacunas

Hago constar que (Nombre y apellido)..............................................................se encuentra en

condiciones para el ingreso a las Exploradoras Argentinas de María auxiliadora, pudiendo realizar
actividades físicas.

ESTA DOCUMENTACION ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSTODIA Y CONSERVACION LEGAL DEL

CONSEJO LOCAL DE LAS EXPLORADORAS ARGENTINAS DE MARIA AUXILIADORA.

Notificado
Firma del tutor Firma y sello medico
Aclaración:
DNI: