BIENESTAR DE PERSONAL

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE JUNÍN

VALORACIÓN SOCIAL DE VISITA HOSPITALARIA/DOMICILIARIA

FECHA DE VISITA :
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HORA DE VISITA :
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AREA DE HOSPITALIZACIÓN: ………………………………………………………………

I. DATOS DEL TRABAJADOR:

NOMBRE COMPLETO:
……………………………………………………………………………
DIRECCIÓN :
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CELULAR :
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II. DATOS DE SALUD

ANTECEDENTES: …………………………………………..
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……………..……………………

DIAGNÓSTICO MÉDICO:
……………………………………………………………………………………………
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ESCALA DE RIESGO: ALTO ( ) MEDIO ( ) BAJO ( )

III. DATOS FAMILIARES:

RED FAMILIAR DE REFERENCIA: Si ( ) No ( )

NOMBRE DE FAMILIAR TELÉFONO

SOPORTE FAMILIAR: Si ( ) No ( )

IV. VALORACIÓN PROFESIONAL:

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CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE JUNÍN

V. ACCIONES DE APOYO:
Gestión Centro Laboral (Licencia por Enfermedad) ( )
Gestión Institucional ESSALUD, ( )
Coordinaciones con Familiares ( )
Orientación y Consejería Social ( )
Apoyo Emocional ( )
Elaboración de Informe Social ( )
Otros……………………………………………………. ( )

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Sello y Firma Trabajadora Social Firma del Trabajador
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ANTECEDENTES:
Causa, reingreso, la enfermedad que presenta el trabajador se produce a consecuencia de
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HOJA DE DIAGNOSTICO SOCIAL (SALUD):

Colaborador en proceso de recuperación.
Existe Soporte familiar
Situación de riesgo baja, la enfermedad diagnosticada fue tratada oportunamente.
Tipo de Familia nuclear, monoparental,
Problemas relacionados con falta de apoyo familiar
Problemas Físicos: Detallar
INCAPACIDAD TEMPORAL LEVE, CRONICA
REQIERE DE MAS EXMANES
CON RESPONSABILIDADES FAMILIARES MADRE DE FAMILIA.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON
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VALORACIÓN SOCIAL DE VISITA /DOMICILIARIA

FECHA DE VISITA :
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HORA DE VISITA : …………………………………………………………………..
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I. DATOS DEL TRABAJADOR:

NOMBRE COMPLETO:
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DIRECCIÓN : …………………………………………………………..
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CELULAR : …………………………………………………………………….
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II. DATOS DE SALUD

ANTECEDENTES: …………………………………………..
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DIAGNÓSTICO MÉDICO:
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III. DATOS FAMILIARES:

RED FAMILIAR DE REFERENCIA: Si ( ) No ( )

NOMBRE DE FAMILIAR PARENTESCO TELEFONO/CONTACTO

SOPORTE FAMILIAR: Si ( ) No ( )

IV. VALORACIÓN PROFESIONAL:

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CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE JUNÍN

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Sello y Firma Trabajadora Social Firma del Trabajador