ACTA DE COMPROMISO

FAMILIAS QUE DESARROLLAN PRACTICAS SALUDABLES PARA LA

PREVENCIÓN Y CONTROL DE VIH/ SIDA – TBC
Conste por esta acta de compromiso que celebra la familia ………………………………………………………
representada por ……………………………………………………….. DNI N°……………..……. Y la
obstetra………………………………………………. Coordinadora de la estrategia sanitaria de nacional de
prevención y control de las ITS VIH/ SIDA y Lic.Enf. ………………………………………………………………………
coordinador (a) de la estrategia sanitaria nacional de prevención y control de tuberculosis.

Además del equipo de profesionales de la salud conformado por el Medico……………...…………………,

la Obst……………………………………………………… Lic.Enf…………………………………………………. y la
Tec.Enf……………………………………………………

A los…….. días del mes de……………del año 20..… reunidos en el domicilio ubicado en
……………………………………………… se firma el acta de compromiso previa sensibilización y motivación
de una familia que desarrollara practicas saludables para la prevención y control de VIH / SIDA y
tuberculosis.

1. Desarrollar habilidades sociales con la comunicación asertiva, toma de decisiones y proyecto de

vida para orientar a los integrantes de nuestra familia, hacia el ejercicio de una sexualidad
saludable y segura.
2. 2. Promover prácticas saludables en alimentación balanceada, lavado de manos, medios de
protección al toser, vivienda ordenada y con iluminación, ventilación natural.
3. Tomar medidas preventivas como promover el autocuidado del cuerpo, el retraso en el inicio
de relaciones sexuales de nuestros hijos, fidelidad mutua, el uso correcto de usar preservativos
e identificar situaciones de riesgo para contribuir con la prevención de infecciones de
transmisión sexual VIH/ SIDA.
4. Participar activamente en los talleres de visita domiciliaria.
5. Practicar y compartir los conocimientos adquiridos en la prevención de la infecciones de
transmisión sexual, VIH / SIDA y Tuberculosis con mis pacientes y amigos.
Estamos de acuerdo en asumir la responsabilidad y el compromiso de trabajar en armonía y paz
para lograr ser y una familia que desarrolla, practica para la prevención y control de VIH/SIDA y
Tuberculosis, para ello se suscribe dando fe y conformidad.

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Padre de familia madre de familia hijo

………………………………… ………………………………… …………………………………

Personal de salud personal de salud personal de salud

 ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL ITS VIH/SIDA Y TUBERCULOSIS

DIAGNOSTICO FAMILIAR

DATOS GENERALES

FAMILIA :_______________________________________________________________________________________________________
COMUNIDAD :_____________________________________________________DIRECCION DE REFERENCIA:_________________________ ___
PROCEDENCIA :_________________________________________________________________________________________________________
PROGRAMA DE APOYO SOCIAL: PIN ( ) VASO DE LECHE ( ) COMEDOR POPULAR ( ) JUNTOS ( ) OTROS ( )
INGRESO ECONOMICO MENSUAL: s/. 100 – 250 ( ) s/. 260 - 550 ( ) s/. 560 – 1000 ( ) s/. 1000 A MAS ( )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE SEXO DNI GRADO DE OCUPACION SEGURO OBSERVACIONES

NACIMIENTO EDAD INSTRUCCION MEDICO
M F

ACTIVIDADES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1RA VISITA DOMICILIARIA 2DA VISITA DOMICILIARIA 3RA VISITA DOMICILIARIA 4TA VISITA DOMICILIARIA 1RA SESION EDUCATIVA
FECHA: ……………………. FECHA: ……………………. FECHA: ……………………. FECHA: ……………………. FECHA: …………………….

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