Manejo de las ostomías

 
DEFINICIÓN
   Las ostomías digestivas y urológicas son comunicaciones artificiales de un
órgano con la pared abdominal mediante una intervención quirúrgica, con la
finalidad de suplir las vías naturales de excreción o de alimentación cuando
estas se interrumpen por cualquier causa clínica. Según el tiempo de
permanencia serán:
 Temporales si una vez resuelta la causa que las ha originado se puede
restablecer la función normal del aparato afectado.
 Definitivas  si no existe solución de continuidad, ya sea por amputación
total del órgano afectado o cierre del mismo.
   Una ostomia de eliminación es una derivación quirúrgica del aparato digestivo
o del aparato urinario para eliminar los residuos del organismo, mientras que
una ostomia de alimentación es una abertura permanente que comunica el
estómago con la pared abdominal, en la que se coloca una sonda que permite
la alimentación enteral artificial a largo plazo.
    Las ostomías digestivas reciben distintos nombres según la porción de
intestino abocada:
 ILEOSTOMIA. Es la exteriorización del último tramo del íleon a la piel. El
estoma se sitúa en la parte derecha del abdomen.
 COLOSTOMIA. Es la exteriorización de un tramo del colon a la piel.
Según la porción abocada puede ser:
o Ascendente. El estoma se coloca en la parte derecha del
abdomen.
o Transversa. El estoma se coloca indistintamente en la parte
derecha o izquierda del abdomen.
o Descendente. El estoma se coloca en la parte izquierda del
abdomen.
o Sigmoide. El estoma se coloca en la parte izquierda del abdomen.
 Las ostomías de alimentación, al igual que las de eliminación, reciben
distintos nombres:
o GASTROSTOMÍA. Es la exteriorización del estómago a la pared
abdominal. Es la que se suele utilizar en pediatría.
o YEYUNOSTOMÍA. Es la exteriorización a nivel del intestino
delgado. Puede ser de dos tipos: exteriorización bajo sonda, con
función de alimentación (situación similar a una gastrostomía de
alimentación); o salida directamente a la piel, en situaciones
debidas a dehiscencias de anastomosis.
OSTOMÍAS DE ELIMINACIÓN. La realización de una ostomía requiere los
cuidados pre y postoperatorios propios del paciente sometido a cirugía mayor,
junto con unos específicos relacionados con el estoma.
   Cuidados del estoma en el postoperatorio inmediato. Cuando tenemos al niño
acomodado en la cuna o en la incubadora procedemos a valorar el aspecto del
asa intestinal: color, tamaño y sangrado. Puede estar edematosa por la propia
manipulación quirúrgica. A continuación decidimos y colocamos el dispositivo
adecuado. El objetivo al poner una bolsa colectora alrededor del estoma es la
recogida eficaz del efluente, manteniendo la integridad de la piel periostomal. El
dispositivo debe favorecer la visualización del estoma para facilitar la detección
y valoración de complicaciones. El neonato y el lactante pequeño se pueden
manejar sin bolsa los primeros días o hasta que el estoma sea funcionante. La
cura, que debe ser frecuente, consistirá en la limpieza del estoma y la zona
circundante con agua estéril tibia para eliminar bien los restos. Protegeremos el
estoma con vaselina o tul graso y la piel periostomal con pasta lassar, tapando
la zona con gasas y poniéndole un pañal. Hay que controlar la herida quirúrgica
y evitar su contaminación manteniéndola aislada del estoma.
4.1.1.  MATERIAL Y EQUIPO.
SISTEMAS COLECTORES.(imagen 1). Los sistemas colectores son los que se
utilizan para recoger de manera cómoda y eficaz las excreciones intestinales y
urinarias. Están formados por una parte adhesiva que se pega alrededor del
estoma y una bolsa para recoger los productos de deshecho. La primera debe
tener un poder de adhesión que garantice la movilidad del portador a la vez que
previene la irritación de la piel periostomal. La bolsa tiene que ser de un
material que no haga ruido, resistente e impermeable al olor, de manejo fácil
para aplicarla o retirarla y eficaz para recoger los residuos y eliminar los gases.
En la mayoría de los casos la bolsa lleva incorporado un filtro de carbón
activado que permite el paso del aire pero retiene el mal olor. Existen diversos
tipos de sistemas colectores, de manera que se pueda elegir el adecuado a
cada ostomia y a cada paciente.

Imagen 1
   Según el tipo de vaciado los sistemas son:
 Cerrados. Son bolsas termoselladas y se necesita una para cada uso.
Son las adecuadas para las heces sólidas o pastosas.
 Abiertos. El extremo inferior presenta una abertura que se cierra con una
pinza, lo cual permite el vaciado de la bolsa.
   Accesorios de los sistemas colectores. (imagen2)
 Plantilla medidora del estoma.
 Pasta niveladora y tiras de resina moldeable. Se utilizan para llenar los
desniveles de la piel y conseguir una superficie lisa alrededor del
estoma, favoreciendo la adaptación de los dispositivos y evitando fugas.
 Crema barrera. Se utiliza en la cura de las dehiscencias y las fístulas.
Tiene propiedades regenerativas de la piel, ya que tiene hidrocoloides.
 Crema protectora. Se utiliza cuando la piel periostomal presenta
irritaciones o dermatitis importantes. Se aplica una capa fina y cuando
está seca, se coloca directamente el adhesivo.
 Película protectora. Es una crema que se utiliza para prevención de las
irritaciones de la piel, no para tratamiento. Aumenta la adhesividad de
las resinas.
  Placas adhesivas para protección de la piel. Tienen una elevada
proporción de hidrocoloides, con lo cual, son muy absorbentes y
protectoras. Se utilizan en el tratamiento de las dermatitis.
 Pastillas gelificantes. Se utilizan en las ileostomías. Son unas pastillas
que se colocan dentro de la bolsa colectora y convierten el líquido en
una masa gelatinosa que se mueve menos.

Imagen 2
4.1.2. TÉCNICA DE COLOCACIÓN Y RETIRADA DE LOS SISTEMAS
COLECTORES.
   COLOCACIÓN. Se realiza siempre de abajo hacia arriba por si emite alguna
excreción. Preparamos el material que vamos a necesitar para la higiene de la
zona y el  recambio de dispositivo y cuando lo tengamos preparado, retiramos
el dispositivo usado. Limpiamos el estoma y la piel periostomal con jabón
neutro, una esponja suave y agua tibia, con  movimientos circulares desde el
interior hacia el exterior. Antes de aplicar el nuevo dispositivo hay que secar
bien la piel haciendo toques con una toalla. Nunca se debe frotar ni utilizar
gasas que puedan erosionar la mucosa.
   Procedemos a medir el diámetro del estoma, utilizando los medidores
adecuados, para recortar la placa adhesiva lo más exacto posible. Si el estoma
es ovalado o irregular el orificio del disco también lo será, por lo que hay que
medir los dos diámetros, el largo y el corto, para poder ajustar bien la placa.
Hay que tener en cuenta que el estoma suele reducirse durante los primeros
meses, lo que requiere que se mida asiduamente para adecuar el diámetro
interno del dispositivo. En los dispositivos de una pieza retiramos el film
protector y adherimos el dispositivo alrededor del estoma, alisándolo bien para
evitar fugas. En los dispositivos de dos o tres piezas retiramos el film protector
y adherimos el disco adhesivo a la piel. Si es necesario aplicamos pasta
niveladora alrededor del estoma para sellar el contacto con la piel periostomal y
encajamos la bolsa en el círculo de plástico del disco, cerrando el clip de
seguridad.
   RETIRADA. La retirada de los dispositivos de una pieza se realiza tirando con
cuidado de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la otra mano para evitar
tirones. Para retirar la bolsa de los dispositivos de dos o tres piezas, abrimos el
clip de seguridad y tiramos de ella hacia arriba y hacia fuera para separarla del
disco, sujetando éste siempre con la otra mano para evitar que se despegue.
Limpiamos el aro si es necesario antes de aplicar la nueva bolsa. Si hay que
cambiar también el disco, procederemos igual que con los dispositivos de una
pieza.
   CAMBIO DE LOS DISPOSITIVOS. Independientemente de que los
dispositivos sean  de una, de dos o de tres piezas, los cerrados se cambian
cuando están a 2/3 de su capacidad y los abiertos se vacían cuando están a
2/3 de su capacidad y se cambia la bolsa cada 24 h. El disco se cambia cada
2-3 días. El dispositivo debe cambiarse SIEMPRE que haya el mínimo signo de
filtrado entre el adhesivo y la piel, sobretodo en las ileostomías, ya que el flujo
es continuo y muy corrosivo.
4.1.3. COMPLICACIONES. La construcción de un estoma es un acto quirúrgico
que puede considerarse “contranatural” y aunque la técnica quirúrgica de
construcción de un estoma es teóricamente simple, está condicionada por
distintos factores que pueden provocar complicaciones de aparición inmediata
o tardía, las cuales inciden de manera importante en la calidad de vida del
paciente. Dentro del conjunto de complicaciones, ya sean de presentación
inmediata o tardía, merece especial atención la dermatitis periostomal, que está
estrechamente relacionada con el manejo y los cuidados de las ostomías.
    COMPLICACIONES INMEDIATAS. Son las que aparecen en los primeros
días después de la intervención. La actuación de enfermería incluye la
prevención, detección y cura/cuidado de las complicaciones.
   NECROSIS.(imagen 3) Está relacionada siempre con problemas vasculares
de aporte sanguíneo al intestino. La causa puede ser una sección arterial
durante la disección del intestino o una sutura inadvertida de algún vaso al fijar
el colon. Se identifica por el cambio progresivo de color del estoma, pasando
del rosa al gris verdoso o al negro. Es importante establecer la extensión de la
isquemia y la afección total o parcial de la circunferencia del estoma, así como
la profundidad del colon afectado. Cuando el compromiso vascular afecta el
colon intraperitoneal requiere la reintervención quirúrgica inmediata, ya que el
riesgo de perforación y peritonitis posterior es muy alto. Una técnica quirúrgica
depurada es la mejor prevención.

Imagen 3
    Intervenciones de enfermería. Hay que controlar el color y aspecto del
estoma en su totalidad, valorando la extensión de la necrosis y la funcionalidad
del estoma. Utilizaremos un dispositivo transparente y de dos piezas para
facilitar la visualización permanente del estoma.
   HEMORRAGIA.(imagen 4) Es poco frecuente. Aparece en las primeras horas
del post-operatorio y la causa principal es la lesión de un vaso subcutáneo y/o
submucoso en la sutura del intestino a la pared abdominal. La hemorragia
tardía puede ser debida a la producción de alguna pequeña herida al limpiar el
estoma o a alguna alteración de los factores de coagulación del paciente.
 Imagen 4
    Intervenciones de enfermería: Valoraremos la cantidad de la pérdida, el
origen venoso o arterial de la misma y el estado hemodinámico del paciente. Si
la hemorragia es entero-cutánea realizaremos hemostasia local o compresión
manual. La utilización de un dispositivo transparente y de dos piezas nos
facilitará la visualización permanente del estoma.
    DEHISCENCIA.(imagen5) Es la separación mucocutánea a nivel de las
suturas entre el estoma y la piel periostomal que puede afectar a una pequeña
parte o a toda la circunferencia del estoma, con el consiguiente riesgo de
peritonitis por filtración de materia fecal. Las causas más frecuentes son la
tensión excesiva del intestino abocado y un diámetro del orificio cutáneo
demasiado grande en relación al tamaño del intestino.

Imagen 5
    Intervenciones de enfermería. Valoraremos la extensión y la localización de
la dehiscencia con la técnica de las agujas horarias para un mejor control
evolutivo. Procederemos a curar de la dehiscencia como cualquier herida
quirúrgica, aplicando después una crema barrera para evitar la filtración del
efluente y facilitar la cicatrización por segunda intención. El dispositivo que se
utilice será de dos piezas para evitar trIntervenciones innecesarias.
    EDEMA.(imagen 6) Es la inflamación fisiológica y el aumento del
componente hídrico intersticial de la mucosa intestinal como consecuencia de
la movilización y manipulación propia del acto quirúrgico. Aunque este edema
puede durar una o dos semanas y suele remitir espontáneamente, hay que
vigilar y evitar que se cronifique, ya que podría ocluir el intestino y comprometer
la funcionalidad de la ostomia, lo que implicaría una reintervención quirúrgica.
 Imagen 6
    Intervenciones de enfermería. Valoramos el aspecto y coloración de la
mucosa, así como la funcionalidad de la ostomía. Posteriormente aplicamos
suero hipertónico frío sobre el estoma. No se debe utilizar nunca hielo directo
por el riesgo de quemadura por frio en la mucosa.
    INFECCIONES PERIOSTOMALES. Es una complicación poco frecuente
causada por la contaminación precoz de la herida quirúrgica que puede
ocasionar una celulitis o un absceso y provocar otras complicaciones como la
dehiscencia parcial o total del estoma. Puede requerir el desbridamiento y
colocación de un drenaje tipo penrose. Se manifiesta con un cuadro
inflamatorio con fiebre, dolor, rubor y supuración periostomal.
    Intervenciones de enfermería. Debemos extremar las medidas de asepsia en
la cura del estoma e identificar precozmente los signos de infección. Cuando
para tratar la infección se utiliza un drenaje, hay que intentar que el exudado no
condicione la adhesión del dispositivo.
    OCLUSIÓN. Es la reducción o la pérdida de luz del intestino a causa de la
aparición de un vólvulo o de bridas que obstaculicen el orificio parietal. Un
edema de la mucosa intestinal puede comprometer también la luz intestinal.
    Intervenciones de enfermería. Realizamos una valoración de la funcionalidad
del estoma y el control del estado general del paciente: dolor, distensión
abdominal, fiebre, hipotensión arterial, etc. Intentaremos pasar una sonda
empezando por un calibre pequeño que iremos aumentándo progresivamente.
Esta maniobra debe hacerse siempre bajo supervisión del cirujano, puesto que
es el que sabe la orientación que sigue el intestino.
    PERFORACIÓN y/ó FISTULIZACIÓN.(imagen 7) Generalmente, es una
complicación secundaria a problemas de la técnica quirúrgica al realizar las
suturas entero-aponeurótica, entero-parietal o entero-cutánea. Puede estar
producida también por una recidiva de la enfermedad inflamatoria y por
yatrogenia en la manipulación del estoma al realizar un sondaje para hacer
lavados.
 Imagen 7
     Intervenciones de enfermería. Hay que valorar toda la mucosa ostomal al
hacer la cura, ya que la fístula puede aparecer en la zona inferior y estar
cubierta por el propio estoma. Debe evitarse la fricción de los bordes de los
dispositivos utilizando crema barrera o apósitos hidrocoloides. Es muy
importante la detección precoz de signos de infección alrededor del estoma y la
valoración de la cantidad y características del exudado: fecaloide, purulento,
etc. Se realizará un cultivo bacteriológico del exudado.
    EVISCERACIÓN.(imagen 8) Es la exteriorización brusca de un tramo
intestinal a través del orificio abdominal alrededor del estoma. Es una situación
de emergencia que requiere tratamiento quirúrgico inmediato. Se produce
cuando el orificio muscular es excesivamente grande en relación al tamaño del
intestino abocado, hay hipertensión abdominal, la pared abdominal presenta
una hipoplasia  o la implantación del estoma se realiza muy próxima a la herida
laparotómica.

Imagen 8
    Intervenciones de enfermería. Aislaremos la zona con un campo estéril,
protegiendo el tramo eviscerado con gasas estériles humedecidas con SF tibio,
para evitar la contaminación y el secado del intestino.
    COMPLICACIONES TARDÍAS. Suelen aparecer cuando el niño ya está
dado de alta, por lo que los conocimientos para la detección de estas
complicaciones es un tema prioritario en la educación pre-alta de los padres.
    PROLAPSO.(imagen 9) Es la protusión de una asa intestinal sobre el plano
cutáneo del abdomen a través del orificio del estoma. Técnicamente puede
estar causado por un colon móvil proximal al estoma excesivamente largo o por
un orificio muscular demasiado ancho. Otra causa seria la hipertensión
abdominal por la tos o el llanto. Es más frecuente en ileostomías que en
colostomías. Si el prolapso afecta a la calidad de vida del paciente hay que
valorar la reparación quirúrgica.
 Imagen 9
    Intervenciones de enfermería. Hay que valorar el grado de prolapso y  la
funcionalidad del estoma. Realizamos maniobras de reducción colocando al
paciente en decúbito supino y presionando con movimientos circulares suaves
el extremo del estoma hacia el interior del orificio abdominal. Si es necesario,
modificaremos la dieta del paciente para prevenir el estreñimiento.
    RETRACCIÓN.(imagen 12) Es el hundimiento del intestino hacia el interior
del abdomen a causa de una tensión excesiva del intestino, debida
generalmente al aumento ponderal del niño. Se puede acompañar de una
dehiscencia.

Imagen 12
     Intervenciones de enfermería. Colocamos un dispositivo adecuado que
facilite la salida cutánea del estoma y aplicamos pasta niveladora en la zona
desinsertada para conseguir un buen ajuste del dispositivo y evitar fugas hacia
el interior del abdomen.
    LESIONES YATROGÉNICAS. Suelen ser ulceraciones y lesiones por
decúbito provocadas por materiales inadecuados, inespecíficos o mal
utilizados.
    Intervenciones de enfermería. Hay que utilizar siempre el dispositivo
adecuado a cada caso y situación. Cuando realicemos alguna exploración a
través de la ostomía, intentaremos reconocer antes el trayecto del intestino con
un tacto digital si es posible. Debemos detectar precozmente los signos de
decúbito durante la utilización de varillas, fiadores o dispositivos rígidos y si la
piel periostomal está afectada aplicar productos específicos para el tipo de
lesión.
     DERMATITIS PERIOSTOMAL. Es una alteración de la piel que circunda el
estoma que puede aparecer tanto de manera inmediata como tardía. Las
dermatitis periostomales son frecuentes y repercuten en el bienestar y calidad
de vida del paciente, por lo que es muy importante mantener la integridad de la
piel para evitar problemas dermatológicos.
La pérdida de la integridad cutánea de la zona está condicionada por varios
factores: el tipo de estoma y su ubicación, la consistencia y calidad del efluente
según sea colostomía o ileostomía, el estado nutricional y general del paciente,
la higiene general y de la zona, la disponibilidad del material adecuado y, sobre
todo la habilidad de los cuidadores.
TIPOS DE DERMATITIS.
 DERMATITIS QUÍMICA POR CONTAMINACIÓN DEL EFLUENTE.
(imagen 13) Es el problema dermatológico más frecuente,
principalmente en las ileostomías. Es una irritación química producida
por el contacto de la piel con las heces, debido a que el dispositivo no se
ajusta perfectamente al estoma a causa de una mala colocación de los
 dispositivos, ya sea por el tamaño o por la forma inadecuada del orificio
de la placa adhesiva.

Imagen 13
 DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO.(imagen 14) Es poco
frecuente debido a los avances en la composición de los materiales. La
causa es  la alergia al adhesivo del dispositivo que provoca una lesión
cutánea que coincide con la forma, localización y distribución del
dispositivo, que no responde a las medidas habituales de prevención y
cura y que provoca una cronificación de la dermatitis.

Imagen 14
 DERMATITIS FÍSICA o TRAUMÁTICA.(imagen 15) Depende siempre de
la habilidad para aplicar los cuidados. Puede producirse por una
maniobra traumática al retirar la bolsa, el cambio frecuente del
dispositivo, la limpieza abrasiva al retirar los restos de heces y cremas,
el roce o presión de equipos mal adaptados y el uso de material
inadecuado o no específico.

Imagen 15
MANIFESTACIONES. Son las propias de cualquier dermatitis. Si es de 1er.
grado la zona presenta eritema, edema y dolor y si es de 2º grado la zona
presenta erosiones de la piel, llagas y sangrado. En cualquier caso, el paciente
experimenta prurito en la zona y sensación de disconfort.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.
 Valoración de las características de la lesión.
 Identificación de la causa.
 Valoración periódica de la extensión y el grado.
 Valoración del dispositivo adecuado a cada paciente.
 Ajuste al máximo del diámetro interno del dispositivo de acuerdo con el
tamaño y la forma del estoma, comprobando que no haya fugas.
 Insistir al paciente y a los cuidadores sobre la necesidad de realizar una
higiene correcta en el cambio de dispositivos, así como en el respeto a
los tiempos de permanencia de los mismos.
 En las dermatitis de 1er. grado aplicar mercromina roja, dejarla secar y
aplicar pasta barrera.
 En las dermatitis de 2º grado utilizar apósitos y pomadas con
hidrocoloides y dispositivos de doble sistema.
 En las dermatitis alérgicas es necesario cambiar de marca de
dispositivo.
PREVENCIÓN. La prevención de las dermatitis se basa en evitar los
traumatismos físicos y químicos en la piel periostomal. Evitar los traumatismos
físicos significa no frotar ni rascar, despegando los dispositivos con sumo
cuidado y sólo cuando sea necesario. Para retirar las placas adhesivas se
puede aplicar aceite de oliva a medida que se va despegando la placa.
Después, se debe lavar y secar cuidadosamente la piel para que el nuevo
dispositivo se pegue bien. Evitar los traumatismos químicos significa evitar el
agua caliente, los jabones fuertes, los desinfectantes, el alcohol, los productos
para facilitar la adhesión del tipo Nobecutan© y el contacto del efluente con la
piel periostomal.
4.1.4. OBSERVACIONES.
QUÉ NO DEBE HACERSE EN EL MANEJO DE UNA OSTOMÍA. Hay algunas
Intervenciones que no deberíamos realizar al cuidar una ostomía, como usar
material no específico para la ostomía que estemos tratando, ni recortar o
modificar la parte externa del dispositivo; hay que buscar el adecuado. Los 
secadores de aire pueden producir irritaciones y quemaduras en la mucosa
ostomal, por lo que su uso está contraindicado. El yodo y las soluciones
yodadas pueden producir quemaduras, por lo que NUNCA  se deben aplicar al
estoma ni alrededor de él.El uso sistemático de toallitas infantiles de limpieza
no se aconseja ya que dejan la piel húmeda y la loción que contienen puede
dificultar la adherencia de los dispositivos.
CUADRO COMPARATIVO ENTRE COLOSTOMÍA  E ILEOSTOMÍA. Este cuadro muestra las
principales diferencias que presentan estos dos tipos de ostomías.
COLOSTOMÍA ILEOSTOMÍA
Intestino grueso Intestino delgado
Ostomía plana Ostomía protuïda
Volumen bajo de efluente Volumen alto de efluente
Flujo semi-sólido o pastoso Flujo sem-líquido o líquido
Riesgo bajo de dermatitis Riesgo alto de dermatitis
Flujo discontínuo Flujo contínuo
Reeducable (1) No reeducable
(1)   Los niños mayores pueden aprender a realizar técnicas de continencia
como la irrigación y el uso de obturadores.
OSTOMÍAS DE ALIMENTACIÓN: GASTROSTOMÍA. Una gastrostomía es la
comunicación del estómago con la pared abdominal. La gastrostomía
percutánea es una técnica que permite la colocación de una sonda
directamente en el estómago a través de la pared abdominal. Está indicada
cuando se prevé una alimentación enteral artificial a largo plazo. Presenta una
serie de ventajas en relación a la sondas nasogástricas: es más cómoda y
estética para el paciente, la sonda no se puede colocar en la tráquea por error,
el riesgo de regurgitación, de aspiración y de retirada involuntaria de la sonda
es menor y el manejo es sencillo.
    El niño sometido a la realización de una gastrostomía precisa de unos
cuidados pre y post operatorios específicos:
 CUIDADOS PREOPERATORIOS. Debe estar a dieta absoluta 6 h. antes
de la intervención. Le colocaremos una sonda nasogástrica,
estableceremos un acceso venoso con una perfusión de mantenimiento
y le administraremos la profilaxis antibiótica. Administraremos también la
sedación según pauta de anestesia y aplicaremos anestésico tópico en
la zona prevista para la punción.
 CUIDADOS POSTOPERATORIOS. Después de la realización de una gastrostomia, el niño
debe guardar reposo en la cama durante 12 h. y le controlaremos las constantes
vitales cada 4 h. durante las primeras 24 h. Estará a dieta absoluta durante 12 h.,
pasadas las cuales se inicia dieta líquida a través de la sonda de gastrostomia. Si en 24
h. no se presenta ninguna complicación, iniciaremos dieta enteral según pauta del
gastroenterólogo. Estaremos atentos a la aparición de complicaciones.
Imagen 18 Imagen 19
4.2.2. MANEJO DE LA  GASTROSTOMÍA.
 CUIDADOS DEL ESTOMA. Realizaremos una cura diaria los primeros
15 días, dos veces por semana a partir de la tercera y con más
frecuencia si hay irritación, comprobando diariamente que no haya
signos de irritación cutánea, inflamación o secreción gástrica alrededor
del estoma. Levantaremos suavemente el soporte externo, con cuidado
y sin tirones, para limpiar la zona del estoma con una gasa y agua tibia,
con movimientos circulares de dentro hacia afuera. Los primeros días se
pinta la zona con un bastoncito de algodón y antiséptico y se coloca una
gasa debajo del soporte externo para evitar roces y decúbitos.
Posteriormente se puede proteger la piel con crema hidratante o con
pasta lassar.
 CUIDADOS DE LA SONDA
o Limpieza externa. Mantener la parte externa: conector, sonda y
soporte externo limpios con agua tibia y jabón suave. Aclarar y
secar bien para que no queden restos de jabón.
o Limpieza interna. Después de cada toma de alimento o
medicación se tiene que pasar agua por la sonda, de 10 a 20 ml.
según la edad del paciente o cada 4-6 h. en caso de nutrición
enteral continua. La parte interna del conector se limpia con agua
tibia y bastoncitos de algodón.
o Comprobación de la posición. Antes de cada toma y cada 4-6 h.
en los DC hay que comprobar que la sonda no se ha movido,
observando la graduación en cm. de la sonda.
o Giro de la sonda y cambio diario del esparadrapo. Hay que girar
con suavidad cada día el soporte externo de la sonda o del botón,
 para evitar que se adhiera a la piel periostomal y para que esta
respire.
o Utilizar placas autoadhesivas protectoras de la piel o malla tubular
para sujetar la sonda al abdomen. Hay que evitar el esparadrapo
pero si no hay otra opción hay que cambiar diariamente el punto
de sujeción.
o Mantener el tapón de la sonda cerrado cuando no se utilice para
evitar la salida del contenido gástrico.
o Comprobar el volumen de agua del balón cada 2 semanas:
aspirar el contenido del balón, comprobar que es el correcto e
hincharlo de nuevo.
o Cambiar la sonda cada 6-12 meses.
 ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTOS. (imagen 20) La técnica de
administración de alimentos por la sonda de gastrostomía es la misma
que si utilizamos una sonda nasogástrica. Existen tres formas de
administrar una alimentación por sonda y según el caso se administrará
por gravedad, en bolus con jeringa o en débito con bomba de infusión.
Cada sistema cuenta con un material apropiado que es el que debemos
utilizar. Al administrar la alimentación debemos tener en cuenta:

Imagen 20'
 Realizar la comprobación de residuo gástrico solo por indicación médica,
no por sistema. Si el volumen aspirado es igual o superior al 30% del
alimento administrado, desecharlo y esperar una hora antes de dar una
nueva toma.
 Mantener al paciente incorporado 30-45 0 durante la administración y
hasta una hora después de acabar.
 En la alimentación por gravedad, mantener la bolsa colgada a 60 cm.
por encima de la cabeza.
 Utilizar el material y las líneas de administración adecuadas a cada
sistema.
 Al final de la toma, limpiar la sonda con agua para mantener la
permeabilidad. Utilizaremos entre 5 y 20 ml. de agua según la edad.
 Limpiar el sistema de infusión con agua y jabón.
 Cambiar la bolsa y la línea cada 2-3 días.
 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN. Los jarabes, ampollas y
medicamentos líquidos no efervescentes se utilizan directamente,
mientras que los comprimidos hay que triturarlos y diluirlos en una
 pequeña cantidad de agua. Al acabar hay que limpiar la sonda con agua.
Al administrar medicamentos a través de la sonda, hay que respetar dos
aspectos muy importantes:
o No mezclar la medicación con la alimentación.
o No mezclar medicación incompatible entre sí.
4.2.3. COMPLICACIONES. Las complicaciones de las sondas de gastrostomía
pueden   ser mecánicas o gastrointestinales.
 Complicaciones mecánicas. Las más frecuentes son:          
o Obturación de la sonda causada por la presencia de productos
secos en el interior de la sonda a causa de una limpieza
incorrecta. Se soluciona pasando agua tibia por la sonda. Hay
que recordar que debemos limpiar la sonda después de cada
administración de alimento o de medicación.
o Pérdida de contenido gástrico alrededor del estoma. Puede estar
causada por el desplazamiento de la sonda hacia el interior del
abdomen o por un ensanchamiento del estoma. En esta situación
debemos realizar una pequeña tracción de la sonda para juntar
las paredes gástrica y abdominal y reajustar el soporte externo
para evitar que se mueva.
o Extracción de la sonda. Es la salida accidental o voluntaria de la
sonda al exterior. Hay que tener en cuenta el tiempo que hace
que la gastrostomía está  realizada, puesto que los tractos
enterostómicos suelen estar maduros a las dos semanas de la
construcción de la ostomía, lo que nos da un  margen de
seguridad. Cuando la ostomía es reciente, hay que reponer la
sonda lo más pronto posible para evitar el cierre de la ostomía,
por lo que se debe acudir al hospital para que el cirujano
recoloque la sonda. Si hace más de 15 días que está realizada
hay un margen de hasta 5 días para volver a colocar la sonda sin
que el estoma se modifique, aunque, obviamente el niño no
puede permanecer tanto tiempo sin recibir alimentación y se
deberá reintroducir la sonda lo más pronto posible. Esta maniobra
la pueden realizar los padres.
o Infecciones y dermatitis periostomales. Pueden tener diferentes
causas y cada una de ellas requerirá unas Intervenciones de
Enfermería diferentes.
o Movimiento excesivo de la sonda que provoca un granuloma en la
piel periostomal, a veces con sangrado leve. Debemos fijar bien la
sonda a la piel y aplicar crema barrera y placas con hidrocoloides.
o Reacción a un cuerpo extraño como es la sonda. Protegeremos la
piel con crema barrera y una gasa para evitar el contacto.
o Higiene incorrecta y/o insuficiente. Tenemos que extremar la
higiene diaria y cuidadosa del estoma.
o Exceso de presión sobre el estoma. Para evitarlo regularemos la
distancia entre el soporte externo y el estoma.
 Complicaciones gastrointestinales. Las más frecuentes son: diarrea,
náuseas, vómitos, dolor abdominal y estreñimiento, y se manifiestan
habitualmente durante la primera semana de la terapia enteral, puesto
que es entonces cuando el tracto gastrointestinal debe adaptarse a la
 fórmula líquida, por lo que es muy importante ser riguroso con las
normas de administración.
o Náuseas, vómitos, diarrea, distensión y dolor abdominal. Son las
más frecuentes y pueden tener muchas causas: posición
incorrecta del paciente, posición incorrecta de la sonda, flujo de
administración demasiado rápido, retención gástrica del alimento,
fórmula inadecuada, hiperosmolar y/ó con contaminación
bacteriana, efectos secundarios de algún medicamento y la
angustia o ansiedad del paciente.
o Estreñimiento. Las causas habituales son: un aporte insuficiente
de líquidos, una dieta con pocos residuos, efectos secundarios de
la medicación, hábitos intes tinales inadecuados y la inactividad.
o Deshidratación. Hay que tener un cuidado especial con los
pacientes que no pueden manifestar la sed. La causa de la
deshidratación es una pérdida anormal de líquidos causada por:
diarreas y vómitos, fiebre o sudoración excesiva.
o Aspiración. Es una complicación de escasa incidencia pero muy
grave, ya que puede originar procesos respiratorios importantes
que comprometan y amenacen la vida del niño. La incidencia es
más alta en pacientes encamados, sedados o con el nivel de
conciencia disminuido.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Las Intervenciones para prevenir y tratar las complicaciones de las
gastrostomías son las adecuadas a la causa que las provoca y, como hemos
visto, pasan por la higiene cuidadosa del estoma y de la sonda, la
administración correcta de la alimentación, tanto técnica como cualitativamente
y el conocimiento de los indicadores de aparición de estas complicaciones. Una
vez más, la educación de los padres adquiere una importancia relevante.
4.2.4. OBSERVACIONES
 Cuidado de la boca. La higiene bucal debe mantenerse igual que si la
alimentación fuera por boca. Hay que enseñar al niño a cepillarse los
dientes y las encías con un dentífrico adecuado a su edad. Si los labios
se resecan se puede aplicar vaselina o crema de cacao.
 El conocimiento de ciertos aspectos del cuidado cotidiano de su hijo
facilitará la normalización de la vida familiar al disminuir la angustia de
sus miembros ante lo desconocido. Algunos de estos aspectos son:
o DOLOR. El estoma no duele porqué no tiene terminaciones
nerviosas, el color rojizo es debido a la gran vascularización de la
mucosa, por lo que se deben evitar los golpes y roces continuos
del estoma. En niño puede dormir sobre el estoma.
o MEDICACIÓN. No requiere ningún medicamento especial si no
presenta otro problema de salud. Un aspecto a tener en cuenta es
que la absorción de los medicamentos puede verse alterada
según el nivel de la ostomía, por lo que hay que evitar la
automedicación y consultar al pediatra para que ajuste las dosis.
o BAÑO. Es preferible bañar al niño con el dispositivo y hacer el
cambio después del baño. Así evitamos que se ensucie el agua y
puede jugar en la bañera. Si lleva un sistema múltiple y no hay
que retirar el disco, es mejor una ducha.
 o VESTIDO. Puede utilizar ropa normal que no le apriete sobre el
estoma ni lo roce. Las camisetas tipo “body” son las adecuadas
para evitar que los niños pequeños tengan acceso fácil a la bolsa.
En niños incontinentes se debe proteger el estoma con una gasa
y no poner el pañal directamente sobre el estoma.
o TIPO DE VIDA. El niño ostomizado puede realizar todas las
actividades propias de su edad y no necesita escolarización
especial a causa de la ostomía. No hay que sobreprotegerlo,
procurando que la ostomía no tenga consecuencias psicológicas
nocivas. Se debe potenciar la confianza y la autonomía del niño
para que no dependa en exceso de sus padres.
 
4.2.6. BIBLIOGRAFÍA.
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