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Revisión de la literatura vigente hasta: julio de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 29 de marzo de
2021.
INTRODUCCIÓN
ANATOMÍA DE LA HERIDA
La epidermis, la dermis y la capa subcutánea son las capas de tejido que preocupan durante la
reparación de la laceración de la piel:
● La capa subcutánea está compuesta principalmente por tejido adiposo. Aquí se encuentran
las fibras nerviosas, los vasos sanguíneos y los folículos pilosos ( Figura 2). Aunque esta
capa proporciona poca resistencia a la reparación, las suturas colocadas en la capa
subcutánea pueden disminuir la tensión de la herida y mejorar el resultado cosmético.
CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA
El proceso de curación de la piel ocurre en varias etapas, como se resume aquí y se discute en
detalle por separado ( figura 3) (consulte "Principios básicos de la cicatrización de heridas" ):
● Proliferación: las células endoteliales surgen de las células basales en el epitelio y unen las
heridas limpias dentro de los dos días posteriores a la sutura, proporcionando una barrera
impermeable. Sin embargo, esta capa superficial es fina y se rompe fácilmente.
● Remodelación: los fibroblastos derivados de células mesenquimales proliferan cerca del sitio
de la herida aproximadamente 24 horas después de la lesión. Sobre la base de la matriz de
fibrina, producen elementos esenciales para la contracción de la herida y la formación de
cicatrices, incluido el colágeno.
EVALUACIÓN DE HERIDAS
● Mecanismo de lesión
● Edad de la herida
● Grado de contaminación
● Presencia de un cuerpo extraño
● Tamaño y profundidad de la herida
● Presencia de compromiso neurovascular
● Lesión de estructuras adyacentes (p. Ej., Ligamentos, tendones, músculos, huesos o
articulaciones)
● Necesidad de profilaxis contra el tétanos ( tabla 1)
● Potencial de deterioro de la cicatrización de heridas (consulte "Evaluación de heridas
menores y preparación para el cierre", sección sobre "Riesgos de un resultado desfavorable"
)
INDICACIONES
Las suturas son apropiadas para el cierre primario de laceraciones de la piel cuando la herida se
extiende a través de la dermis y es probable que cause un exceso de cicatrización si los bordes
de la herida no se oponen adecuadamente. Se prefieren las suturas cuando la herida requiere
una aproximación cuidadosa (p. Ej., Laceraciones que cruzan las líneas de tensión de la piel
[Langer] ( Figura 4) o que abarcan estructuras importantes como la ceja o el borde bermellón).
La idoneidad del cierre primario con suturas también está determinada por la edad de la herida, la
ubicación de la herida y los factores del paciente que influyen en el riesgo de infección de la
herida, como se resume a continuación y se analiza por separado en detalle (consulte
"Evaluación de heridas menores y preparación para el cierre", sección sobre 'Edad de la herida' ):
● Las laceraciones limpias y no infectadas en cualquier parte del cuerpo en pacientes sanos
pueden cerrarse principalmente hasta 18 horas después de la lesión sin un aumento
significativo en el riesgo de infección de la herida.
Algunas laceraciones que cumplen los criterios para el cierre con suturas también pueden ser
susceptibles de cierre con grapas, adhesivos para la piel o cintas de cierre de heridas. La tabla
proporciona una guía para seleccionar entre los métodos de cierre de heridas ( Tabla 2).
El cierre de las laceraciones con grapas, adhesivos para la piel o cintas para el cierre de heridas
se analiza por separado:
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones para el cierre primario en el entorno ambulatorio incluyen (ver "Evaluación
de heridas menores y preparación para el cierre", sección sobre "Edad de la herida" ):
● Heridas superficiales que se esperaría que cicatrizaran sin dejar cicatrices importantes, como
laceraciones o abrasiones que solo afectan a la epidermis. La sutura en estas heridas
aumentará potencialmente la formación de cicatrices y aumentará el riesgo de infección.
● La mayoría de las mordeduras humanas (con excepción de las heridas faciales y otras
potencialmente cosméticas). (Ver "Mordeduras humanas: evaluación y manejo", sección
sobre 'Cierre' ).
● Heridas, distintas de las faciales, que tienen más de 24 horas en pacientes con factores de
riesgo de infección o cicatrización deficiente de la herida (p. Ej., Inmunodepresión,
enfermedad arterial periférica o diabetes mellitus), especialmente cuando la presentación
desde el momento de la lesión se retrasa (p. Ej. ,> 18 horas) o el sitio de la herida es más
propenso a infecciones (p. Ej., Manos o pies). (Consulte "Principios básicos de la
cicatrización de heridas" ).
● Laceraciones con pérdida significativa de tejido en las que la sutura provocará demasiada
tensión a través de la línea de sutura. En este caso, la consulta quirúrgica para considerar el
injerto versus la curación por segunda intención con revisión posterior de la cicatriz puede ser
un mejor enfoque.
Las laceraciones que no se cierran principalmente pueden dejarse para un cierre primario tardío o
la curación por segunda intención. (Consulte "Evaluación de heridas menores y preparación para
el cierre", sección sobre "Tipo de cierre" ).
Se justifica la consulta con un cirujano plástico u otro especialista quirúrgico para las siguientes
heridas:
Anestesia local o regional : para la mayoría de los pacientes, la infiltración de anestesia local
es eficaz para controlar el dolor durante la reparación de la laceración. La elección del agente
depende de varios factores, incluida la duración del procedimiento, la necesidad de hemostasia,
la sensibilidad del paciente a las catecolaminas y la alergia del paciente a los anestésicos locales
( Tabla 3). La infiltración subcutánea de anestésicos locales, incluidos los métodos para
disminuir el dolor de la inyección y las técnicas de infiltración directa, se analiza por separado.
(Ver "Infiltración subcutánea de anestésicos locales" ).
Para los niños con laceraciones faciales o del cuero cabelludo sin complicaciones, sugerimos un
control inicial del dolor con LET tópico ( lidocaína , epinefrina, tetracaína ) en lugar de anestesia
infiltrativa. (Consulte "Uso clínico de anestésicos tópicos en niños", sección sobre "Agentes para
la reparación de laceraciones" ).
La anestesia regional proporciona anestesia local completa sin distorsionar los tejidos adyacentes
a la herida. Este enfoque permite una mejor aproximación de las laceraciones complejas en la
cara, orejas y labios. Además, la anestesia local completa es difícil de lograr mediante la
infiltración directa en algunas regiones del cuerpo (p. Ej., Dedos de manos, pies, lengua, planta
del pie). La anestesia regional en estos sitios permite una mayor comodidad del paciente.
Los bloqueos nerviosos específicos por sitio se enumeran a continuación y se analizan en detalle
por separado:
● Cara (consulte "Evaluación y tratamiento de las laceraciones faciales", sección "Bloqueos del
nervio facial" ):
● Dedos de las manos y los pies: bloqueo nervioso digital ( Foto 1 y imagen 2A-B) (ver
"Bloqueo nervioso digital" )
● Planta del pie: bloqueo del nervio tibial (consulte " Bloqueo del nervio de la extremidad
inferior: técnicas", sección sobre "Bloqueo del nervio tibial" )
Intervenciones no farmacológicas (conductuales) : en niños y pacientes mayores con
ansiedad, el uso de intervenciones no farmacológicas (conductuales) ayuda a aliviar la ansiedad y
puede prevenir la necesidad de sedación durante el procedimiento. Los especialistas en vida
infantil son expertos en la aplicación de estas técnicas al realizar la reparación de laceraciones en
niños. (Consulte "Selección de medicamentos para procedimientos de sedación pediátrica fuera
del quirófano", sección "Intervenciones no farmacológicas" ).
PREPARACION DE HERIDAS
Los métodos para asegurar una hemostasia, desbridamiento e irrigación adecuados antes de la
reparación de la laceración se analizan en detalle por separado. (Consulte "Evaluación de heridas
menores y preparación para el cierre" ).
EQUIPO
El equipo utilizado para la reparación de laceraciones de la piel con suturas incluye lo siguiente [
1-3 ]:
● Analgesia y anestesia:
• Todas las heridas: anestésico local para infiltración local o anestesia regional ( Tabla 3
) con una jeringa de 3 cc y una aguja de calibre estrecho (p. ej., de calibre 25 o 27)
(consulte "Infiltración subcutánea de anestésicos locales" y "Anestesia local o regional"
más arriba)
• Heridas faciales y del cuero cabelludo (niños): anestésico tópico (p. Ej., LET [ lidocaína ,
epinefrina, tetracaína ] en gel acuoso o de metilcelulosa ) (consulte "Uso clínico de
anestésicos tópicos en niños" )
La anestesia local es necesaria en todos los pacientes sometidos a sutura, incluidas las
personas que reciben sedación durante el procedimiento.
● Suministros de riego:
• Jeringa de 60 cc con aguja de calibre 19, catéter intravenoso, accesorio de irrigación con
protector contra salpicaduras o producto de lavado de heridas con solución salina
presurizada preempaquetada (consulte "Evaluación de heridas menores y preparación
para el cierre", sección sobre "Presión de irrigación" )
Los departamentos de emergencia generalmente están bien equipados con bandejas para
suturas o para cirugía menor que contienen estos elementos.
SELECCIÓN DE SUTURA
La selección de sutura específica para laceraciones faciales, del cuero cabelludo y orales se
proporciona en la tabla ( tabla 6) y se analizan en detalle por separado:
Para todas las laceraciones de la piel, el objetivo es proporcionar una sutura que minimice el
riesgo de inflamación o infección excesivas y mantenga su resistencia a la tracción durante las
etapas iniciales de curación (consulte "Curación de heridas" más arriba); la velocidad de curación
varía según el sitio del cuerpo y los factores individuales del paciente, como la edad y las
comorbilidades que pueden retrasar la curación (p. ej., diabetes mellitus o uso de corticosteroides
u otros medicamentos inmunosupresores). Por lo tanto, la selección de la sutura para las
laceraciones cutáneas traumáticas debe tener en cuenta la ubicación de la herida, las
características de la herida y los factores del paciente para garantizar la elección del tamaño de
sutura, el material y la aguja correctos:
En general, un tamaño de sutura más grande se asocia con una mayor inflamación y
cicatrización [ 1,3,5 ]. Por lo tanto, una sutura más pequeña (p. Ej., USP 5-0 o 6-0) se usa
para reparaciones que requieren una aproximación cercana y / o se encuentran en regiones
de importancia cosmética (p. Ej., Cara, oreja o lecho ungueal) [ 6 ]. Se usa una sutura más
grande (p. Ej., USP 3-0 o 4-0) para:
• Cierre percutáneo : las opciones para el cierre percutáneo incluyen suturas sintéticas
no absorbibles, intestino de rápida absorción, poliglactina 910 (Vicryl Rapide) e intestino
crómico:
El intestino de rápida absorción está bronceado y puede ser difícil de ver durante la
sutura. Además, se rompe fácilmente durante el atado, especialmente cuando se
seca [ 5 ]. Algunos médicos utilizan la aplicación estéril de una capa de petróleo (p.
Ej., Ungüento antibiótico como bacitracina [Polysporin]) para mejorar la
manipulación y reducir la fragilidad. Según un pequeño ensayo aleatorizado en 14
pacientes, el recubrimiento de la sutura no parece afectar su absorción [ 8 ]. Sin
embargo, en este estudio, la absorción varió significativamente entre los individuos.
Por lo tanto, se debe advertir a los pacientes que regresen para retirar la sutura a
los cinco días si los puntos de sutura intestinal de absorción rápida todavía están
presentes. (Consulte 'Visitas de seguimiento' a continuación).
- Polyglactin 910 (Vicryl Rapide) - Polyglactin 910 (Vicryl Rapide) es una sutura
sintética absorbible para la aproximación de la piel y las mucosas. Casi toda su
resistencia a la tracción se pierde a los 10 a 14 días, y la sutura comienza a "caerse"
en 7 a 10 días a medida que la herida cicatriza [ 5 ]. Por lo tanto, puede ser
apropiado para el cierre de la piel en sitios donde la persistencia de la sutura
durante una semana o más es apropiada (p. Ej., Cuero cabelludo, tronco,
extremidades, palma o planta del pie) y cuando la extracción de la sutura sería difícil
(p. Ej., Laceraciones ubicadas debajo de los yesos ).
• Cierre dérmico: el cierre dérmico requiere el uso de sutura absorbible que conserve la
resistencia a la tracción hasta que la etapa de formación de colágeno de la cicatrización
de la herida esté bien establecida (consulte 'Curación de heridas' más arriba). La
poliglactina 910 (Vicryl) y la poliglecaprona 25 (Monocryl) se utilizan con mayor
frecuencia para este propósito:
- Monocryl es una sutura de monofilamento que tiene una flexibilidad superior para
facilitar el manejo y el atado de nudos. Su calidad de monofilamento le da una
ventaja teórica sobre las suturas trenzadas para heridas contaminadas que
requieren suturas profundas [ 5 ]. Esta sutura es utilizada a menudo por cirujanos
plásticos en nuestra institución para laceraciones faciales cerradas con suturas
continuas subcuticulares. Toda su resistencia a la tracción se pierde 21 días
después del implante.
● Aguja de sutura : para la mayoría de las laceraciones cutáneas traumáticas, el médico debe
elegir una aguja de sutura con las siguientes características [ 1-3 ]:
• Corte inverso
• Curvatura de tres octavos
• Etiquetado para usar en la piel (p. Ej., FS, CE, P, PS, PC o PRE)
Los puntos de aguja para usar en la piel son triangulares e incluyen ( figura 12):
• Las agujas estándar para la piel, como las series FS (para la piel) o CE (vanguardia),
son adecuadas para el cierre de laceraciones en el cuero cabelludo, el tronco y las
extremidades.
• Las agujas de plástico son más pequeñas y afiladas para su uso durante los cierres que
requieren una aproximación precisa (p. Ej., Laceraciones faciales) y están indicadas por
siglas como P (plástico), PS (piel plástica), PC (cosmético de precisión) o PRE
(reconstrucción plástica). ).
TÉCNICAS DE SUTURACIÓN
Cierre percutáneo : la sutura interrumpida simple es el método más común utilizado para cerrar
la mayoría de las laceraciones cutáneas traumáticas, pequeñas y sin complicaciones [ 1,14,15 ].
Para una curación adecuada, los bordes de la herida deben evertirse con cada puntada. La
eversión de la herida se logra utilizando la siguiente técnica ( figura 13 y figura 14):
● El lazo de sutura debe ser al menos tan ancho o más ancho en la base que en la superficie
de la piel.
● El ancho y la profundidad del bucle de sutura deben ser iguales en ambos lados de la herida.
● El ancho y la profundidad del bucle de sutura deben ser similares al grosor de la dermis y, por
lo tanto, diferirán de una herida a otra, según la ubicación anatómica.
● Luego, la sutura se ata con un nudo de cirujano (sutura no absorbible) o un nudo cuadrado
(sutura absorbible) ( figura 15). (Consulte 'Atado de nudos de instrumentos' a
continuación).
● Una vez atado, el nudo se coloca a un lado o al otro de la herida para que el nudo no
interfiera con la cicatrización de la herida en el margen.
Para asegurar la aposición adecuada de la herida sin exceso de tejido en un lado (también
llamado "oreja de perro"), el médico coloca el primer punto en la línea media de la herida (
figura 16). Los siguientes dos puntos van a cada lado del primer punto, a medio camino entre
el punto central y las esquinas de la herida [ 15 ]. Se colocan puntos de bisección adicionales
hasta que la herida esté correctamente alineada.
La cantidad de suturas necesarias para cerrar una herida varía según la longitud, la forma y la
ubicación de la laceración. En general, las suturas se colocan lo suficientemente lejos entre sí
para que no aparezcan espacios en los bordes de la herida.
Dérmica cierre - cierre dérmica se suele utilizar en las siguientes circunstancias:
● Desgarros profundos porque cerrar la capa cutánea por sí solo dejará un espacio muerto
significativo, con la posibilidad de formación de hematomas o abscesos.
● Desgarros anchos porque la aproximación de la dermis permite menos tensión a nivel de la
piel
Se debe utilizar material de sutura absorbible para suturas dérmicas o enterradas. El nudo debe
enterrarse lejos de la superficie de la piel de la herida para que no interfiera con la cicatrización
epidérmica. Esta orientación del nudo se logra invirtiendo el lazo de sutura usando la siguiente
técnica ( figura 17):
● La aguja debe insertarse en la dermis y dirigirse hacia la superficie de la piel, saliendo cerca
de la unión dermoepidérmica del mismo lado.
● Antes de atar el nudo, tirar de los dos extremos longitudinalmente a lo largo del curso de la
herida ayuda a unir los dos lados de la herida de manera más eficaz en comparación con
tirar de los extremos perpendiculares al margen de la herida [ 15 ].
● Luego, la sutura se ata con un nudo cuadrado ( figura 15) con no más de tres empates
(lanzamientos). (Consulte 'Atado de nudos de instrumentos' a continuación).
Atado de nudos con instrumentos : después de colocar la sutura, se ata con el portaagujas de
la siguiente manera ( figura 18):
● Tire de la sutura a través de la herida y deje una cola de aproximadamente 1 pulgada (2,5
cm) de largo en el sitio de entrada inicial.
● Coloque el impulsor de la aguja cerrado a lo largo del eje de la herida entre los dos extremos
de la sutura. (Repita para cada lanzamiento que se describe a continuación).
● Para el primer empate (lanzamiento), en la mano no dominante, sujete la sutura del lado de
la herida por donde emergió la aguja, aproximadamente a la mitad entre la aguja y el sitio de
la herida, y envuélvala dos veces (nudo del cirujano) o una vez alrededor de la aguja.
sostenedor (nudo cuadrado) sostenido en la mano dominante.
● Tire del extremo de la cola a través de los dos bucles y a través de la herida, mientras mueve
la mano no dominante en la dirección opuesta a través de la herida. Esta acción forma un
nudo de cirujano (dos vueltas) o un medio nudo (una vuelta) ( figura 15).
● Para el cierre percutáneo, tire del nudo del cirujano hasta la piel, con suficiente tensión para
evertir suavemente los bordes de la piel sin estrangular el tejido, y luego suelte la cola.
● Envuelva la sutura alrededor del portaagujas una vez en la dirección opuesta a los dos
primeros bucles y tire del medio nudo para que quede plano sobre el nudo del cirujano.
● Repita la atadura de medio nudo para colocar el número sugerido de tiradas según lo
determinado por el tipo de sutura y la capa de cierre ( tabla 5A).
● Corte los extremos de la sutura a la longitud adecuada, de la siguiente manera:
• Nudo percutáneo: aproximadamente la distancia entre las suturas para evitar que los
extremos se enreden
• Nudo dérmico: cerca del último nudo para minimizar la cantidad de sutura en la herida.
● Para el cierre percutáneo, el nudo completado se coloca a un lado o al otro de la herida para
que el nudo no interfiera con la cicatrización de la herida en el margen.
Situaciones especiales
Herida triangular con colgajo : la sutura de colchón horizontal semienterrada combina
elementos de una sutura de colchón horizontal con un cierre dérmico. Se puede utilizar para
aproximar la esquina de una solapa [ 2,3 ]:
Heridas bajo tensión : las suturas de colchón proporcionan una eversión adicional a las
heridas bajo tensión (p. Ej., Heridas con pérdida de tejido o que requieren un desbridamiento
extenso):
● Sutura de colchón vertical: la sutura de colchón vertical se recomienda para heridas bajo
tensión y para aquellas con bordes que tienden a invertirse (caer o doblarse dentro de la
herida) [ 18,19 ]. Actúa como un cierre profundo y superficial todo en un solo punto. Las
suturas verticales de colchón son adecuadas para regiones del cuerpo con piel fina o laxa o
tejido subcutáneo reducido (p. Ej., La espinilla) que no proporcionan tejido subcutáneo
adecuado para el cierre dérmico [ 3 ].
Alternativamente, en la técnica tradicional del colchón vertical, las mordidas más profundas
se realizan primero, seguidas de las mordidas más pequeñas del borde de la herida. En un
ensayo que comparó el tiempo de reparación y la cicatrización de las heridas en pacientes
asignados al azar para recibir la técnica tradicional o la técnica taquigráfica, las heridas se
repararon en la mitad del tiempo utilizando la técnica taquigráfica [ 20 ]. No hubo diferencias
entre los dos grupos con respecto a la cicatrización de heridas.
● Sutura de colchón horizontal : una sutura de colchón horizontal también logra la eversión
de la herida en áreas de alta tensión de la piel [ 18,19 ]. Además, las suturas de colchón
horizontales distribuyen la tensión a lo largo de la laceración.
Tanto las suturas de colchón verticales como horizontales pueden provocar un exceso de tensión
en el margen de la herida, lo que puede provocar isquemia cutánea con rotura de la herida [ 3 ].
Para disminuir la posibilidad de esta complicación, los médicos pueden alternar los puntos de
sutura del colchón con puntos simples interrumpidos o solo usar una sutura de colchón en el
punto de máxima tensión.
Heridas largas y rectas : una sutura continua proporciona un medio rápido de cierre
percutáneo para heridas largas y rectas con bajo riesgo de infección y con bordes que se alinean
fácilmente ( figura 22):
● El cierre se inicia con la técnica estándar de una sutura interrumpida simple percutánea, pero
la sutura no se corta después de que se realiza el nudo inicial.
● Luego, la aguja se usa para hacer mordidas repetidas, comenzando en el nudo original,
haciendo cada nuevo mordisco a través de la piel en un ángulo de 45 ° con respecto a la
orientación de la herida.
Una desventaja de esta técnica es que, si la puntada se rompe, puede producirse una
dehiscencia de la herida. Además, una buena eversión de la herida es más difícil de lograr con
suturas continuas, lo que puede aumentar el riesgo de cicatrización [ 2,3 ]. Por estas razones,
esta técnica se evita en la cara u otras regiones de importancia cosmética y solo debe ser
realizada por proveedores debidamente capacitados y con experiencia.
Reparación avanzada de heridas faciales : los cirujanos plásticos y otros proveedores
experimentados suelen utilizar la sutura continua subcuticular para cerrar laceraciones rectas en
la cara. Se utiliza una sutura absorbible, como Monocryl o Vicryl. La sutura se ancla en un
extremo de la laceración y luego se elige un plano en la dermis o simplemente profundo a la
dermis en la fascia subcutánea superficial ( figura 23). Las mordidas en imagen especular se
toman horizontalmente en este plano para toda la longitud de la laceración. La mordida final deja
un bucle de sutura que se arrastra para poder hacer un nudo final. A continuación, la herida se
refuerza con cinta adhesiva [ 2 ].
● Ceja: (consulte "Evaluación y tratamiento de las laceraciones faciales", sección sobre "Cejas"
).
● Mejilla (cigoma) - (Ver "Evaluación y manejo de laceraciones faciales", sección sobre 'Mejilla'
).
Antibióticos tópicos y apósitos para heridas : para laceraciones traumáticas en pacientes sin
sensibilidad a la neomicina u otros componentes, recomendamos la aplicación de una pomada
antibiótica tópica como bacitracina de zinc tópica o una pomada combinada que contenga sulfato
de neomicina, bacitracina de zinc y sulfato de polimixina B [ 21,22 ]. Para los pacientes con
sensibilidad a la neomicina, sugerimos vendar la herida sin antibióticos tópicos. Para mejorar la
cicatrización, también sugerimos que las laceraciones reparadas con suturas se cubran
inicialmente con un apósito abierto o semioclusivo, según lo determine la cantidad de drenaje
anticipada:
● Heridas con potencial drenaje o cerradas con suturas no absorbibles - Apósito de gasa
estéril o vendaje adhesivo (apósito abierto).
● Heridas sin drenaje o cerradas con suturas absorbibles (intestino de absorción rápida
o Vicryl Rapide) : un apósito abierto o semioclusivo, como una película de polímero (p. Ej.,
Tegaderm, Cutifilm, Blisterfilm o Bioculsive) puede mantener las suturas secas. Las películas
de polímero pueden permitir que el paciente se duche más fácilmente sin mojar la herida y
permitir el examen de la herida en busca de signos de infección sin quitar el apósito.
El apósito debe dejarse en su lugar durante al menos 24 horas, después de lo cual, las heridas se
pueden dejar al aire libre. También se puede aplicar una pomada antibiótica a la herida, con
instrucciones de aplicar la pomada dos veces al día en casa hasta que se retire la sutura.
El uso de una pomada antibiótica tópica está respaldado por un ensayo aleatorio ciego de 426
adultos sometidos a reparación de laceración traumática con suturas en las que la pomada tópica
que contiene sulfato de neomicina, bacitracina zinc y sulfato de polimixina B redujo
significativamente las tasas de infección de la herida en comparación con un ungüento de
petróleo de control. (5 a 6 versus 18 por ciento, respectivamente) [ 21]. En otro estudio aleatorio y
ciego de 177 niños con heridas menores, la mayoría de las cuales fueron rasguños, abrasiones y
cortes, las personas que trataron la herida con antibióticos tópicos también tuvieron tasas de
infección significativamente más bajas (1,6 por ciento) en comparación con placebo (12,5 por
ciento). , aunque la tasa de infección en el grupo de control fue más alta de lo esperado [ 23 ].
Las laceraciones cerradas con suturas absorbibles percutáneas también se pueden limpiar
suavemente de 24 a 48 horas después de la colocación, aunque algunos expertos recomiendan
mantener los puntos secos hasta que la sutura se absorba en su mayor parte (por lo general,
cinco días para el intestino de rápida absorción o de 7 a 10 días para Vicryl Rapide ).
Debe evitarse el remojo prolongado de los puntos, incluida la natación en agua clorada, debido al
riesgo teórico de pérdida prematura de la resistencia a la tracción de la sutura con dehiscencia de
la herida. Los pacientes con suturas tampoco deben nadar en cuerpos de agua naturales, debido
a un posible aumento del riesgo de infección.
Hay evidencia limitada disponible para guiar el momento del baño después de la colocación de la
sutura:
El tétanos profilaxis - profilaxis del tétanos deben proporcionarse para todas las heridas, como
se indica ( tabla 1). La profilaxis contra el tétanos para las mujeres embarazadas depende de
su historial de vacunación y se analiza en detalle por separado. (Consulte la sección "Vacunas
durante el embarazo" sobre "Vacunación contra el tétanos, la difteria y la tos ferina" ).
El uso de antibióticos profilácticos para heridas seleccionadas con mayores riesgos iniciales de
infección se discute en detalle por separado:
● Lesiones del lecho ungueal (consulte "Evaluación y tratamiento de las lesiones de las yemas
de los dedos", sección "Cuidado de las heridas e instrucciones para el paciente" )
● Pacientes con una contaminación excesiva de la herida (p. Ej., Contaminación del suelo o del
agua) (consulte "Infecciones de tejidos blandos después de la exposición al agua" )
Retirada de la sutura : el momento en que se retira la sutura no absorbible varía con el sitio
anatómico, de acuerdo con la tasa de curación esperada [ 1,2 ]:
● Rostro - 5 días
● Párpados: 5 días (3 días para heridas de baja tensión y hasta 7 días para heridas de alta
tensión)
● Cuello - 5 días
● Cuero cabelludo - 7 a 10 días
● Tronco y extremidades superiores - 7 días
● Extremidades inferiores: de 8 a 10 días
● Dígitos, palma y planta: de 10 a 14 días
Visitas de seguimiento : la mayoría de las heridas limpias no necesitan ser examinadas por un
médico hasta que se retire la sutura (si se colocaron suturas no absorbibles) o si las suturas
absorbibles no se han disuelto como se esperaba.
Las heridas con mayor riesgo de infección (p. Ej., Laceraciones reparadas debido a mordeduras
de animales o humanos o en pacientes con factores de riesgo de infección [p. Ej., Diabetes
mellitus, huésped inmunodeprimido o herida contaminada]) ameritan evaluación en una visita de
seguimiento en 48 a 72 horas.
En algunos casos, no hay más remedio que llamar al cirujano. En otras ocasiones, los médicos
escucharán la explicación de que para una laceración simple y limpia, el resultado estético será
aceptable, ya sea que lo repare un cirujano u otro médico. A veces, también es una cuestión de
disponibilidad del cirujano plástico.
En los casos en que un cuidador requiera sedación por una simple laceración, debe comprender
que la sedación tiene riesgos que son innecesarios si existe una alternativa razonable y segura.
También se debe explicar al cuidador el uso de métodos de distracción y el uso de anestésicos
tópicos. Los especialistas en vida infantil, si están disponibles, pueden brindar una asistencia
invaluable en este escenario, junto con un asistente para mantener al niño quieto. El especialista
en vida infantil puede distraer adecuadamente a muchos pacientes leyendo libros con el paciente,
reproduciendo un video o proporcionando imágenes visuales. (Consulte "Selección de
medicamentos para procedimientos de sedación pediátrica fuera del quirófano", sección
"Intervenciones no farmacológicas" ).
Ansiedad y falta de cooperación del paciente - El paciente ansioso y poco cooperativo es un
reto que, a veces, puede ser gestionado con un asistente para mantener al niño quieto y métodos
similares de distracción y de las imágenes, pero, en otras ocasiones, deja otra opción que sedar
al paciente para reparar la laceración. Las opciones de sedación varían según la edad, el
mecanismo de la lesión y el tiempo necesario para la reparación y se analizan en detalle por
separado. (Consulte "Sedación para procedimientos en niños fuera del quirófano" y "Selección de
medicamentos para la sedación para procedimientos pediátricos fuera del quirófano", sección
sobre "Procedimientos mínimamente dolorosos" ).
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más
allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en
un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves
y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura
y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten
cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: puntadas y grapas (Conceptos básicos)" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Las suturas son apropiadas cuando la profundidad de la herida dará lugar a una cicatrización
excesiva si los bordes de la herida no están bien colocados. La preocupación por la infección
de la herida es la razón principal para no cerrar una herida principalmente (consulte
'Indicaciones' más arriba):
• Absoluto:
• Relativo:
● Se justifica la consulta con un cirujano plástico u otro especialista quirúrgico (consulte 'Pautas
para la consulta quirúrgica' más arriba):
• Una laceración grande o compleja que requerirá una reparación prolongada o un injerto.
• Compromiso neurovascular
● Para la mayoría de los pacientes, la infiltración de anestesia local es eficaz para controlar el
dolor durante la reparación de la laceración ( Tabla 3). Se sugiere LET tópico ( lidocaína ,
epinefrina y tetracaína ) en lugar de anestesia infiltrativa para el control del dolor en niños con
laceraciones faciales o del cuero cabelludo sin complicaciones. La anestesia regional
proporciona anestesia local completa sin distorsionar los tejidos adyacentes a la herida en
lugares seleccionados de la herida. Las intervenciones no farmacológicas (conductuales)
también alivian la ansiedad y pueden prevenir la necesidad de un procedimiento de sedación.
(Consulte 'Control del dolor' más arriba).
● El cuidado posterior de las laceraciones de la piel cerradas con suturas incluye lo siguiente:
• Para mejorar la cicatrización, sugerimos que las laceraciones reparadas con suturas se
cubran inicialmente con un apósito abierto (p. Ej., Gasa estéril o vendaje adhesivo) o
semioclusivo (p. Ej., Película de polímero) ( Grado 2C ). El apósito debe dejarse en su
lugar durante al menos 24 horas, después de lo cual, las heridas se pueden dejar al aire
libre. (Consulte 'Antibióticos tópicos y apósitos para heridas' más arriba).
• Para los pacientes con laceraciones cerradas con una sutura no absorbible (p. Ej.,
Nailon, polipropileno), recomendamos una limpieza suave con agua y jabón suave o
peróxido de concentración media 24 horas después del cierre para evitar la formación de
costras sobre los nudos de la sutura. Además, a estos pacientes se les puede permitir
ducharse o lavarse la herida con agua y jabón sin correr el riesgo de aumentar las tasas
de infección. Las laceraciones cerradas con suturas absorbibles percutáneas también se
pueden limpiar suavemente de 24 a 48 horas después de la colocación, aunque algunos
expertos recomiendan mantener los puntos secos hasta que la sutura se absorba en su
mayor parte (por lo general, cinco días para el intestino de rápida absorción o de 7 a 10
días para Vicryl Rapide ). (Consulte 'Bañarse' más arriba).
• Para los pacientes sanos con laceraciones cutáneas traumáticas sin complicaciones,
recomendamos el cuidado local de las heridas sin antibióticos profilácticos ( Grado 1A )
(consulte "Antibióticos profilácticos" más arriba). El uso de antibióticos profilácticos para
heridas seleccionadas con mayores riesgos iniciales de infección se discute en detalle
por separado:
- Pacientes con una contaminación excesiva de la herida (p. Ej., Contaminación del
suelo o del agua) (consulte "Infecciones de tejidos blandos después de la exposición
al agua" )
● El momento de la extracción de la sutura no absorbible varía con el sitio anatómico, de
acuerdo con la tasa de curación esperada (consulte 'Eliminación de la sutura' más arriba):
• Párpados: 5 días (3 días para heridas de baja tensión y hasta 7 días para heridas de alta
tensión)
• Rostro - 5 días
• Cuello - 5 días
• Cuero cabelludo - 7 a 10 días
• Tronco y extremidades superiores - 7 días
• Extremidades inferiores: de 8 a 10 días
• Dígitos, palma y planta: de 10 a 14 días
● El uso de adhesivos tisulares y grapas para el cierre de heridas menores, incluidas las
indicaciones y contraindicaciones, se analiza por separado. (Consulte "Reparación de
heridas menores con adhesivos tisulares (cianoacrilatos)" y "Cierre de heridas cutáneas
menores con grapas" .)
Tema 6319 Versión 33.0
GRÁFICOS
Piel normal
La piel y los trastornos comunes. La piel es el órgano más grande del cuerpo. Cubre todo el cuerpo
y pesa aproximadamente seis libras. La piel incluye dos capas primarias: la epidermis y la dermis.
La epidermis tiene importantes funciones protectoras. Protege contra lesiones y pérdida excesiva de
agua. También evita que los microorganismos que causan enfermedades ingresen al cuerpo. La
dermis gruesa contiene vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas y glándulas que responden al
calor, la presión y el dolor. Debajo de la dermis, la capa subcutánea está formada por tejido
conectivo laxo y tejido graso (adiposo). Esta capa actúa como un cojín para la piel, ayuda a
mantener el calor corporal y es una reserva de energía.
PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas; TGF: factor de crecimiento transformador; FGF: factores de crecimiento d
queratinocitos; IGF: factor de crecimiento similar a la insulina; IFN: interferón; VEGF: factor de crecimiento endotelial vascula
metaloproteinasa.
Reproducido de: Sun BK, Siprashvili Z, Khavari PA. Avances en injertos de piel y tratamiento de heridas cutáneas. Science 20
¶
Dosis Herida limpia y menor Todas las demás heridas
anteriores de
Vacuna que Inmunoglobulina Vacuna que Inmunoglobulina
toxoide contiene toxoide antitetánica contiene toxoide antitetánica
tetánico * tetánico
Δ
humana tetánico
Δ
humana
◊
§ §
<3 dosis o Sí No Sí sí
desconocido
La profilaxis adecuada contra el tétanos debe administrarse lo antes posible después de una herida, pero debe
administrarse incluso a pacientes que se presenten tarde para recibir atención médica. Esto se debe a que el
período de incubación es bastante variable; la mayoría de los casos ocurren dentro de los 8 días, pero el período
de incubación puede ser tan corto como 3 días o tan largo como 21 días. Para los pacientes que han sido
vacunados contra el tétanos anteriormente pero que no están actualizados, es probable que haya pocos beneficios
al administrar inmunoglobulina antitetánica humana más de una semana después de la lesión. Sin embargo, para
los pacientes que se cree que no están completamente vacunados, se debe administrar inmunoglobulina
antitetánica humana hasta 21 días después de la lesión; Td o Tdap deben administrarse simultáneamente a estos
pacientes.
DT: toxoides diftérico-tetánico adsorbidos; DTP / DTwP: tos ferina de células enteras difteria-tétanos; DTaP: difteria-
tétanos-tos ferina acelular; Td: toxoides tetánico-diftérico absorbidos; Tdap: refuerzo de la tos ferina acelular con toxoide
diftérico reducido con toxoide tetánico; TT: toxoide tetánico.
* Es posible que el toxoide tetánico se haya administrado como DT, DTP / DTwP (ya no está disponible en los Estados
Unidos), DTaP, Td, Tdap o TT ( ya no está disponible en los Estados Unidos ).
¶ Tales como, pero no limitado a, heridas contaminadas con tierra, heces, tierra o saliva; heridas punzantes; avulsiones; o
heridas resultantes de proyectiles, aplastamiento, quemaduras o congelación.
¥ Las dosis de refuerzo administradas con más frecuencia que cada 5 años no son necesarias y pueden aumentar los
efectos adversos.
Referencias:
1. Liang JL, Tiwari T, Moro P y col. Prevención de la tos ferina, el tétanos y la difteria con vacunas en los Estados
Unidos: recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). Representante de
recomendación de MMWR 2018; 67: 1.
2. Havers FP, Moro PL, Hunter P, et al. Uso de vacunas de toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina
acelular: recomendaciones actualizadas del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización - Estados Unidos,
2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:77.
Reproducido con permiso de: Blackbourne LH. Retiro quirúrgico avanzado, 2ª ed.,
Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2004. Copyright © 2004 Lippincott Williams &
Wilkins.
Úselo
para
heridas Uso en
en el Úselo si la pacientes
cabello o herida está con
Herida con
Selección cerca de bajo tensión afecciones
sangre que Dolor de
Método de regiones (p. Ej., Manos, asociadas
supura reparación
heridas * húmedas pies o sobre con una
activamente
del las mala
cuerpo articulaciones) cicatrización
(p. Ej., ¶
Axila,
perineo)
* Las heridas elegibles para el cierre deben irrigarse adecuadamente, desbridarse de todo tejido desvitalizado y cuerpos
extraños y no presentar signos de infección. Consulte los temas de UpToDate sobre la preparación de heridas menores.
¶ Por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, uso crónico de esteroides o antecedentes de queloides.
El médico debe juzgar si se prefiere el cierre de la herida a la cicatrización por segunda intención en estos pacientes. Los
factores a tener en cuenta incluyen el tamaño de la herida, la edad de la herida, el grado de contaminación de la herida y
la gravedad del trastorno subyacente.
Δ Los adhesivos tisulares se pueden usar en áreas con vello como el cuero cabelludo, si primero se corta el cabello.
◊ Se pueden usar adhesivos tisulares en las manos, los pies o sobre las articulaciones, si el área afectada está
inmovilizada con una férula o yeso.
Las laceraciones del párpado pueden involucrar estructuras subyacentes importantes como el aparato del
conducto lagrimal, los ligamentos palpebrales y los músculos. No reconocer estas lesiones puede resultar en
un deterioro funcional y cosmético significativo.
Dosis
Dosis
máxima
Propiedades fisicoquímicas total
permitida
Anestésico máxima
Concentración *
de
(porcentaje) mg
infiltración Lípido: Inicio de
Potencia Duración
mg / mL / (volumen d
solubilidad la acción
Lidocaína 1%
Mepivacaína 1%
Bupivacaína 0,25%
Procaína 1% Δ
* La dosis total máxima para la anestesia por infiltración intradérmica-subcutánea puede variar según el lugar de
administración y el uso concomitante de vasoconstrictores. Los valores máximos de dosificación en esta tabla se
encuentran en el extremo inferior de lo que muchos expertos consideran seguro. Las dosis y concentraciones más bajas
que las que se enumeran se usan generalmente para niños, pacientes debilitados o aquellos con enfermedades cardíacas.
Tenga en cuenta que las preparaciones de anestésicos locales infiltrados están disponibles en concentraciones distintas
de las que se muestran en la tabla. Los volúmenes totales máximos permitidos y máximos que se muestran se aplican
solo a la concentración específica de la preparación en la tabla. Puede producirse toxicidad con dosis dentro del rango
sugerido, especialmente con una inyección vascular inadvertida.
Datos de:
1. McCreight A, Stephan M. Anestesia local y regional. En: Libro de texto de procedimientos de emergencia pediátrica,
segunda edición, King C, Henretig FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2008.
2. McGee DL. Técnica anestésica y analgésica. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de
emergencia, 5.a edición, Roberts JR, Hedges JR (Eds), Saunders Elsevier, Filadelfia 2010.
El bloqueo del nervio mentoniano anestesia el labio inferior, la piel debajo del
labio y el mentón como se muestra en A arriba. Para realizarlo, localice el
agujero del nervio mentoniano mediante la palpación de la mandíbula en línea
con el agujero infraorbitario y supraorbitario como se muestra en B anterior.
Después de la limpieza, inserte una aguja pequeña (p. Ej., De calibre 25 o 27) a
través de la piel justo medial y dirigida hacia el foramen (ver A arriba). Inserte
la aguja a una profundidad de aproximadamente 0,5 cm e inyecte de uno a dos
ml de anestésico local (p. Ej., Lidocaína tamponada al 1 por ciento con
epinefrina). En niños mayores y adolescentes que informan parestesias, retire la
aguja hasta que las parestesias se resuelvan antes de la inyección de
anestésico.
Reproducido con autorización de: Cimpello LB, Deutsch RJ, Dixon C, et al. Técnicas
ilustradas de procedimientos de emergencia pediátrica. En: Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 6ª edición, Fleisher GR, Ludwig S (Eds), Lippincott Williams &
Wilkins, Filadelfia 2010. Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
www.lww.com .
Este bloqueo anestesia la frente y el tercio anterior del cuero cabelludo. Para
realizarlo, ubique el foramen del nervio supraorbitario en la cara medial del
reborde supraorbitario como se muestra en A. Después de la limpieza, inserte
una aguja pequeña (calibre 25 o 27) a una profundidad de 0.5 a 1 cm justo
medial y dirigida hacia el foramen como se muestra en B. Inyecte de 1 a 3 ml
de anestésico local. En niños mayores, adolescentes y adultos que informan
parestesias, retire la aguja hasta que las parestesias se resuelvan antes de la
inyección de anestésico. Deje transcurrir de 5 a 10 minutos para que se
produzca la anestesia completa.
Reproducido con autorización de: Cimpello LB, Deutsch RJ, Dixon C, et al. Técnicas
ilustradas de procedimientos de emergencia pediátrica. En: Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 6ª edición, Fleisher GR, Ludwig S (Eds), Lippincott Williams &
Wilkins, Filadelfia 2010. Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
www.lww.com .
Reproducido con autorización de: Cimpello LB, Deutsch RJ, Dixon C, et al. Técnicas
ilustradas de procedimientos de emergencia pediátrica. En: Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 6ª edición, Fleisher GR, Ludwig S (Eds), Lippincott Williams &
Wilkins, Filadelfia 2010. Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
www.lww.com .
Reproducido con autorización de: Martinez NR, Friedman MJ. Procedimientos de oído
externo. En: Libro de texto de procedimientos de emergencia pediátrica, 2ª edición.
King C, Henretig FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, 2008. Copyright
© 2008 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .
Para realizar un bloqueo del dedo del pie de tres lados o un bloque de anillo de
cuatro lados, inserte la aguja justo distal a la articulación MTP (metatarso /
falange) en el borde lateral del dedo del pie. Haga avanzar lentamente la aguja
directamente desde la superficie dorsal hasta la plantar, inyectando a medida
que avanza la aguja. Esta imagen muestra la posición de la aguja justo después
de haberla insertado.
Para realizar un bloqueo del dedo del pie de tres lados o un bloque de anillo de
cuatro lados, inserte la aguja justo distal a la articulación MTP (metatarso /
falange) en el borde lateral del dedo del pie. Haga avanzar lentamente la aguja
directamente desde la superficie dorsal hasta la plantar, inyectando a medida
que avanza la aguja. Esta imagen muestra la posición de la aguja después de
haberla avanzado.
La sedación con estos agentes puede provocar una depresión respiratoria significativa y otros efectos
adversos. Los niños deben recibir un control adecuado por parte de personal capacitado en reanimación
pediátrica hasta que se haya producido una recuperación completa. Consulte los temas de UpToDate
sobre procedimientos de sedación en niños para obtener más detalles.
Inicio Duración
Agente Dosis Comentarios
(minutos) (minutos)
PO: oral; SL: sublingual; IN: intranasal; IM: intramuscular; URI: infección de las vías respiratorias superiores.
* El pretratamiento con aerosol de lidocaína (10 mg / bocanada) un minuto antes del midazolam intranasal disminuye la
irritación de la mucosa nasal. La preparación intranasal no está disponible comercialmente en los Estados Unidos; Se
puede administrar una solución inyectable de 5 mg / ml IN.
Sutura
Fuerza de
(nombres de Sitio Escribe Comentarios
Tensión
marca)
El tamaño de la sutura está comúnmente indicado por el sistema de la USP (Farmacopea de los Estados Unidos).
Cuanto mayor sea el número de ceros, menor será el tamaño y menor la fuerza. Por ejemplo, la sutura 3-0 tiene
un diámetro de 2 a 4 veces mayor que la sutura 6-0.
Material de ¶
Localización Tamaño Anestésico Eliminación
sutura *
Cuero cabelludo
Frente
Mejilla / cara
Párpados
Nariz
Labio
Mucosa intraoral
Lengua
Barbilla
La sutura no absorbible no se reabsorbe dentro de los 60 días. Nylon (DERMALON ® , Ethilon ® ), polibutester (Novafil ®
), y polipropileno (Surgilene ® , Prolene ® ) se utilizan comúnmente.
¶ Consulte la sección "Evaluación y tratamiento de las laceraciones faciales" sobre "Bloqueos del nervio facial" para
obtener instrucciones sobre cómo realizar bloqueos de los nervios supraorbitario, infraorbitario y mental.
Δ Intestino de rápida absorción o, para laceraciones del cuero cabelludo, poliglactina recubierta 910 [Vicryl Rapide ® ]
puede usarse para el cierre de la piel sin afectar negativamente el resultado de la herida en niños pequeños para evitar la
ansiedad y la dificultad de retirar la sutura y en pacientes para los que se realiza un seguimiento de la sutura la
eliminación no está asegurada.
* Elija agujas de sutura de corte inverso para el cierre percutáneo (piel) para evitar cortar el tejido
entre el punto de entrada de la sutura y el borde de la herida.
Para una curación adecuada, los bordes de la herida deben evertirse. Para lograr
esto, la aguja debe penetrar la piel en un ángulo de 90 grados con respecto a su
superficie.
La técnica adecuada para evertir los bordes de una herida se ilustra en los paneles de la
izquierda.
(B) El lazo de sutura es tan ancho en la base como en la superficie de la piel. El ancho y
la profundidad del bucle de sutura son los mismos en ambos lados de la herida. En los
paneles de la derecha, una técnica inadecuada ha dado como resultado la inversión de
los bordes de la herida, lo que interferirá con la cicatrización de la herida.
Para asegurar la aposición adecuada de la herida sin exceso de tejido en un lado (también llamado "oreja de perro"),
línea media de la herida. Los siguientes dos puntos van a cada lado del primer punto, a medio camino entre el punto
colocan puntos de bisección adicionales hasta que la herida esté correctamente alineada. La cantidad de suturas nece
la longitud, la forma y la ubicación de la laceración. En general, las suturas se colocan lo suficientemente lejos entre s
bordes de la herida.
Se debe utilizar material de sutura absorbible para las suturas dérmicas. El nudo se entierra colocando la
sutura mediante una técnica invertida en la que el bucle de sutura comienza en la dermis. La aguja se
dirige hacia la superficie de la piel y sale cerca de la unión dermoepidérmica. Luego se inserta en el lado
opuesto de la herida directamente frente al punto de salida. El bucle se completa en la dermis al nivel
donde se colocó inicialmente la aguja.
(A) Tire de la sutura a través de la herida y deje una cola de aproximadamente 1 pulgada (2,5 cm) de largo en el sitio
entrada inicial. Deje caer la aguja de sutura en el campo estéril y cierre el portaagujas vacío.
(B) Coloque el impulsor de la aguja cerrado a lo largo del eje de la herida entre los 2 extremos de la sutura (repita pa
tiro que se describe a continuación). Para el primer empate (lanzamiento), en la mano no dominante, agarre la sutura
de la herida donde la aguja emergió aproximadamente a la mitad entre la aguja y el sitio de la herida y envuélvala do
(nudo del cirujano) o una vez alrededor del portaagujas ( nudo cuadrado) sostenido en la mano dominante.
(C) Abra el portaagujas y agarre el extremo final de la sutura. Tire del extremo de la cola a través de los 2 bucles y a
de la herida mientras mueve la mano no dominante en la dirección opuesta a través de la herida. Para un nudo de cir
(sutura percutánea) use 2 envolturas y luego tire del nudo del cirujano hasta la piel con suficiente tensión para everti
suavemente los bordes de la piel sin estrangular el tejido. Suelta la cola. Para un medio nudo (sutura dérmica), use u
(no se muestra en la imagen).
(D) Envuelva la sutura alrededor del portaagujas una vez en la dirección opuesta de los primeros 2 bucles y tire del m
nudo para que quede plano sobre el nudo del cirujano.
(E) Repita la atadura de medio nudo para colocar el número sugerido de tiros según lo determinado por el tipo de sut
capa de cierre.
(F) Corte los extremos de la sutura a la longitud adecuada (nudo percutáneo: aproximadamente la distancia entre las
nudo dérmico: cerca del último nudo para minimizar la cantidad de sutura en la herida).
(G): Asegure un espaciado uniforme colocando la sutura inicial en el medio de la herida. Los siguientes dos puntos va
lado del primer punto, a medio camino entre el punto central y las esquinas de la herida. Se colocan puntos de bisecc
adicionales hasta que la herida esté correctamente alineada.
Para colocar una sutura de colchón vertical utilizando el método taquigráfico, la aguja se
inserta inicialmente en los bordes epidérmicos / dérmicos (casi cercanos) como si realizara
una simple sutura interrumpida. Esta porción casi cercana del bucle de sutura evierte los
bordes de la herida. A continuación, se gira la aguja 180 ° en el portaagujas y se invierte
la dirección del bucle de sutura (al revés). La entrada de la aguja está a una distancia del
borde de la herida, atravesando el tejido dérmico y saliendo por la piel del lado opuesto a
la misma distancia del borde de la herida. Esta es la porción lejana. Esta puntada se
aproxima a las estructuras dérmicas.
Se puede usar una sutura de colchón horizontal para lograr la eversión de la herida en
áreas de alta tensión de la piel. La aguja se introduce en la piel de la forma habitual y se
saca por el lado opuesto de la herida. Se toma una segunda mordida a lo largo del lado
opuesto, aproximadamente a 0,5 cm del primer sitio de salida, y se devuelve al lado de
inicio original, también a 0,5 cm del punto de entrada inicial.
(A) El cierre se inicia con la técnica estándar de una sutura interrumpida simple percutánea, pero la sutura
no se corta después de que se realiza el nudo inicial.
(B y C) Luego, la aguja se usa para hacer mordiscos repetidos, comenzando en el nudo original haciendo
cada nuevo mordisco a través de la piel en un ángulo de 45 grados con respecto a la orientación de la
herida.
(D) La cruz permanece en la superficie de la piel formando un ángulo de 90 grados con respecto a la
herida.
(E y F) La mordida final se realiza en un ángulo de 90 grados con respecto a la orientación de la herida para
sacar la sutura junto a la mordida anterior. La mordida final se deja en un bucle suelto, que actúa como un
extremo libre para atar el nudo.
Modificado de: Trott AT. Heridas y laceraciones: atención de emergencia y cierre, 2da edición, Mosby
Year Book, St. Louis 1997.