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Reparación de laceraciones cutáneas con suturas


Autor: David M deLemos, MD
Editores de sección: Anne M Stack, MD, Allan B Wolfson, MD
Editor adjunto: James F Wiley, II, MD, MPH

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  julio de 2021. | Este tema se actualizó por última vez:  29 de marzo de
2021.

INTRODUCCIÓN

Aquí se comentará la reparación de laceraciones con suturas. La información sobre la


preparación e irrigación de heridas, la anestesia tópica e infiltrativa y el cierre de laceraciones con
adhesivo tisular o grapas se discuten por separado:

● (Consulte "Evaluación de heridas menores y preparación para el cierre" ).


● (Consulte "Uso clínico de anestésicos tópicos en niños" e "Infiltración subcutánea de
anestésicos locales" ).
● (Consulte "Reparación de heridas menores con adhesivos tisulares (cianoacrilatos)" y "Cierre
de heridas cutáneas menores con grapas" .)

ANATOMÍA DE LA HERIDA

La epidermis, la dermis y la capa subcutánea son las capas de tejido que preocupan durante la
reparación de la laceración de la piel:

● La epidermis y la dermis están muy adheridas y son clínicamente indistinguibles; juntos,


constituyen la piel ( Figura 1). La aproximación dérmica proporciona la fuerza y ​la
alineación del cierre de la piel.

● La capa subcutánea está compuesta principalmente por tejido adiposo. Aquí se encuentran
las fibras nerviosas, los vasos sanguíneos y los folículos pilosos ( Figura 2). Aunque esta
capa proporciona poca resistencia a la reparación, las suturas colocadas en la capa
subcutánea pueden disminuir la tensión de la herida y mejorar el resultado cosmético.

CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA

El proceso de curación de la piel ocurre en varias etapas, como se resume aquí y se discute en
detalle por separado ( figura 3) (consulte "Principios básicos de la cicatrización de heridas" ):

● Hemostasia: la hemostasia y la formación de coágulos ocurren minutos después de la lesión


superficial de la piel en pacientes sanos. La matriz de fibrina estabiliza la herida y sirve como
un andamio inicial para la cicatrización de la herida.

● Inflamación: la inflamación promueve la permeabilidad vascular, la vasodilatación local y la


migración celular y, en ausencia de infección u otras causas de deterioro de la cicatrización
de la herida, se completa a los tres días. Los polimorfonucleocitos engullen y digieren
enzimáticamente bacterias, material extraño y tejido necrótico.

● Proliferación: las células endoteliales surgen de las células basales en el epitelio y unen las
heridas limpias dentro de los dos días posteriores a la sutura, proporcionando una barrera
impermeable. Sin embargo, esta capa superficial es fina y se rompe fácilmente.

● Remodelación: los fibroblastos derivados de células mesenquimales proliferan cerca del sitio
de la herida aproximadamente 24 horas después de la lesión. Sobre la base de la matriz de
fibrina, producen elementos esenciales para la contracción de la herida y la formación de
cicatrices, incluido el colágeno.

La formación de colágeno es necesaria para restaurar la resistencia a la tracción de la


herida. El proceso comienza dentro de las 48 horas posteriores a la lesión y alcanza su punto
máximo en la primera semana. La producción y remodelación de colágeno continúan durante
6 a 12 meses.

EVALUACIÓN DE HERIDAS

Los elementos importantes de la evaluación de heridas incluyen (ver "Evaluación de heridas


menores y preparación para el cierre", sección sobre "Evaluación" y "Tétanos" ):

● Mecanismo de lesión
● Edad de la herida
● Grado de contaminación
● Presencia de un cuerpo extraño
● Tamaño y profundidad de la herida
● Presencia de compromiso neurovascular
● Lesión de estructuras adyacentes (p. Ej., Ligamentos, tendones, músculos, huesos o
articulaciones)
● Necesidad de profilaxis contra el tétanos ( tabla 1)
● Potencial de deterioro de la cicatrización de heridas (consulte "Evaluación de heridas
menores y preparación para el cierre", sección sobre "Riesgos de un resultado desfavorable"
)

INDICACIONES

Las suturas son apropiadas para el cierre primario de laceraciones de la piel cuando la herida se
extiende a través de la dermis y es probable que cause un exceso de cicatrización si los bordes
de la herida no se oponen adecuadamente. Se prefieren las suturas cuando la herida requiere
una aproximación cuidadosa (p. Ej., Laceraciones que cruzan las líneas de tensión de la piel
[Langer] ( Figura 4) o que abarcan estructuras importantes como la ceja o el borde bermellón).

La idoneidad del cierre primario con suturas también está determinada por la edad de la herida, la
ubicación de la herida y los factores del paciente que influyen en el riesgo de infección de la
herida, como se resume a continuación y se analiza por separado en detalle (consulte
"Evaluación de heridas menores y preparación para el cierre", sección sobre 'Edad de la herida' ):

● Las laceraciones limpias y no infectadas en cualquier parte del cuerpo en pacientes sanos
pueden cerrarse principalmente hasta 18 horas después de la lesión sin un aumento
significativo en el riesgo de infección de la herida.

● Debido al menor riesgo de infección o la cicatrización deficiente de la herida, las heridas


faciales pueden cerrarse principalmente hasta 24 horas después de la lesión en todos los
pacientes. En pacientes seleccionados (sin signos de infección, paciente por lo demás sano y
herida de fácil aproximación), el cierre de las heridas faciales puede ocurrir hasta 48 a 72
horas después de la lesión.

Algunas laceraciones que cumplen los criterios para el cierre con suturas también pueden ser
susceptibles de cierre con grapas, adhesivos para la piel o cintas de cierre de heridas. La tabla
proporciona una guía para seleccionar entre los métodos de cierre de heridas ( Tabla 2).

El cierre de las laceraciones con grapas, adhesivos para la piel o cintas para el cierre de heridas
se analiza por separado:

● (Ver "Cierre de heridas leves en la piel con grapas" ).


● (Consulte "Reparación de heridas menores con adhesivos tisulares (cianoacrilatos)" ).
● (Consulte "Evaluación y tratamiento de las laceraciones faciales", sección "Cintas adhesivas"
).

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones para el cierre primario en el entorno ambulatorio incluyen (ver "Evaluación
de heridas menores y preparación para el cierre", sección sobre "Edad de la herida" ):

● Laceraciones para las que la sutura aumentará significativamente el riesgo de infección de la


herida:

• Laceraciones a través de la piel infectada


• Heridas punzantes profundas
• Laceraciones que han sido muy contaminadas con desechos extraños que no pueden
eliminarse por completo mediante irrigación y desbridamiento al lado de la cama

● Heridas superficiales que se esperaría que cicatrizaran sin dejar cicatrices importantes, como
laceraciones o abrasiones que solo afectan a la epidermis. La sutura en estas heridas
aumentará potencialmente la formación de cicatrices y aumentará el riesgo de infección.

Las contraindicaciones relativas para el cierre primario de laceraciones cutáneas en el


entorno ambulatorio incluyen:

● Mordeduras de perros y gatos (excepto heridas faciales y otras potencialmente cosméticas).


(Consulte "Mordeduras de animales (perros, gatos y otros animales): evaluación y manejo",
sección sobre "Cierre" ).

● La mayoría de las mordeduras humanas (con excepción de las heridas faciales y otras
potencialmente cosméticas). (Ver "Mordeduras humanas: evaluación y manejo", sección
sobre 'Cierre' ).

● Heridas, distintas de las faciales, que tienen más de 24 horas en pacientes con factores de
riesgo de infección o cicatrización deficiente de la herida (p. Ej., Inmunodepresión,
enfermedad arterial periférica o diabetes mellitus), especialmente cuando la presentación
desde el momento de la lesión se retrasa (p. Ej. ,> 18 horas) o el sitio de la herida es más
propenso a infecciones (p. Ej., Manos o pies). (Consulte "Principios básicos de la
cicatrización de heridas" ).

● Laceraciones con pérdida significativa de tejido en las que la sutura provocará demasiada
tensión a través de la línea de sutura. En este caso, la consulta quirúrgica para considerar el
injerto versus la curación por segunda intención con revisión posterior de la cicatriz puede ser
un mejor enfoque.

Las laceraciones que no se cierran principalmente pueden dejarse para un cierre primario tardío o
la curación por segunda intención. (Consulte "Evaluación de heridas menores y preparación para
el cierre", sección sobre "Tipo de cierre" ).

DIRECTRICES PARA LA CONSULTA QUIRÚRGICA

Se justifica la consulta con un cirujano plástico u otro especialista quirúrgico para las siguientes
heridas:

● Laceración grande o compleja que requerirá una reparación prolongada o un injerto

● Contaminación severa que no se puede manejar adecuadamente junto a la cama con


anestesia local.

● Presencia de compromiso neurovascular

● Fractura, amputación o penetración articular (p. Ej., Laceración a través de la cápsula de la


articulación de la rodilla) asociada con la laceración

● Sitios anatómicos que requieren reparación especializada para garantizar resultados


estéticos óptimos:

• El cartílago nasal, el ala o la columela (consulte "Evaluación y tratamiento de las


laceraciones faciales" )

• Desgarros palpebrales u orbitarios que afectan el borde palpebral o la placa tarsal,


tienen grasa subcutánea que sobresale o afectan el conducto lagrimal o la glándula
lagrimal ( Figura 5) (ver "Laceraciones de párpados" )

• Laceraciones seleccionadas de la aurícula (oreja) (consulte "Evaluación y tratamiento de


las laceraciones de la aurícula (oreja)", sección sobre "Indicaciones para la consulta o
derivación de subespecialidades" )

Dependiendo de la experiencia del proveedor y su capacidad para seguir la herida hasta la


cicatrización completa, una gran preocupación por el resultado cosmético por parte del paciente o
la familia también puede ser una razón para derivar una laceración a un cirujano para su cierre.
Sin embargo, para los proveedores con experiencia, el resultado de las laceraciones de la piel
limpia en pacientes de bajo riesgo (p. Ej., Niños sanos) es similar independientemente de quién
realice el cierre primario.
CONTROL DE DOLOR

Anestesia local o regional  :  para la mayoría de los pacientes, la infiltración de anestesia local
es eficaz para controlar el dolor durante la reparación de la laceración. La elección del agente
depende de varios factores, incluida la duración del procedimiento, la necesidad de hemostasia,
la sensibilidad del paciente a las catecolaminas y la alergia del paciente a los anestésicos locales
( Tabla 3). La infiltración subcutánea de anestésicos locales, incluidos los métodos para
disminuir el dolor de la inyección y las técnicas de infiltración directa, se analiza por separado.
(Ver "Infiltración subcutánea de anestésicos locales" ).

Para los niños con laceraciones faciales o del cuero cabelludo sin complicaciones, sugerimos un
control inicial del dolor con LET tópico ( lidocaína , epinefrina, tetracaína ) en lugar de anestesia
infiltrativa. (Consulte "Uso clínico de anestésicos tópicos en niños", sección sobre "Agentes para
la reparación de laceraciones" ).

La anestesia regional proporciona anestesia local completa sin distorsionar los tejidos adyacentes
a la herida. Este enfoque permite una mejor aproximación de las laceraciones complejas en la
cara, orejas y labios. Además, la anestesia local completa es difícil de lograr mediante la
infiltración directa en algunas regiones del cuerpo (p. Ej., Dedos de manos, pies, lengua, planta
del pie). La anestesia regional en estos sitios permite una mayor comodidad del paciente.

Los bloqueos nerviosos específicos por sitio se enumeran a continuación y se analizan en detalle
por separado:

● Cara (consulte "Evaluación y tratamiento de las laceraciones faciales", sección "Bloqueos del
nervio facial" ):

• Bloqueo del nervio mental ( figura 6)


• Bloqueo del nervio supraorbitario o supratroclear ( figura 7)
• Bloqueo del nervio infraorbitario ( figura 8)

● Labio - Mental ( figura 6) o bloqueo del nervio infraorbitario ( figura 8)

● Pabellón auricular (oído): bloqueo del campo auricular ( figura 9)

● Lengua: bloqueo del nervio alveolar inferior ( figura 10)

● Dedos de las manos y los pies: bloqueo nervioso digital ( Foto 1 y imagen 2A-B) (ver
"Bloqueo nervioso digital" )

● Planta del pie: bloqueo del nervio tibial (consulte " Bloqueo del nervio de la extremidad
inferior: técnicas", sección sobre "Bloqueo del nervio tibial" )
Intervenciones no farmacológicas (conductuales)  :  en niños y pacientes mayores con
ansiedad, el uso de intervenciones no farmacológicas (conductuales) ayuda a aliviar la ansiedad y
puede prevenir la necesidad de sedación durante el procedimiento. Los especialistas en vida
infantil son expertos en la aplicación de estas técnicas al realizar la reparación de laceraciones en
niños. (Consulte "Selección de medicamentos para procedimientos de sedación pediátrica fuera
del quirófano", sección "Intervenciones no farmacológicas" ).

Sedación de procedimiento  :  cuando la anestesia local o regional y las intervenciones no


farmacológicas no son suficientes, la sedación mínima suele ser exitosa ( tabla 4). Estos
pacientes también deben recibir anestesia local o regional. Puede ser necesaria una sedación
moderada en pacientes seleccionados (p. Ej., Pacientes pediátricos con heridas complejas). El
procedimiento de sedación en niños y adultos con agentes sugeridos para la reparación de
laceraciones se analiza en detalle por separado. (Consulte "Sedación para procedimientos en
niños fuera del quirófano" y "Selección de medicamentos para la sedación para procedimientos
pediátricos fuera del quirófano", sección sobre "Procedimientos mínimamente dolorosos" y
"Sedación para procedimientos en adultos fuera del quirófano" ).

PREPARACION DE HERIDAS

Los métodos para asegurar una hemostasia, desbridamiento e irrigación adecuados antes de la
reparación de la laceración se analizan en detalle por separado. (Consulte "Evaluación de heridas
menores y preparación para el cierre" ).

EQUIPO

El equipo utilizado para la reparación de laceraciones de la piel con suturas incluye lo siguiente [
1-3 ]:

● Equipo de protección personal:

• Guantes quirúrgicos estériles (guantes quirúrgicos limpios si no están disponibles)


• Máscara quirúrgica
• Gafas o pantalla facial
• Bata quirúrgica limpia

● Analgesia y anestesia:

• Todas las heridas: anestésico local para infiltración local o anestesia regional ( Tabla 3
) con una jeringa de 3 cc y una aguja de calibre estrecho (p. ej., de calibre 25 o 27)
(consulte "Infiltración subcutánea de anestésicos locales" y "Anestesia local o regional"
más arriba)
• Heridas faciales y del cuero cabelludo (niños): anestésico tópico (p. Ej., LET [ lidocaína ,
epinefrina, tetracaína ] en gel acuoso o de metilcelulosa ) (consulte "Uso clínico de
anestésicos tópicos en niños" )

La anestesia local es necesaria en todos los pacientes sometidos a sutura, incluidas las
personas que reciben sedación durante el procedimiento.

● Suministros de riego:

• Solución de irrigación (el volumen de irrigación se determina según la ubicación de la


herida, el tamaño y el grado de contaminación) (consulte "Evaluación de heridas
menores y preparación para el cierre", sección sobre "Solución de irrigación" )

- Heridas limpias: solución salina isotónica estéril o agua del grifo


- Heridas contaminadas: solución salina isotónica estéril o povidona / yodo diluido
(mezcla 1:10) en solución salina isotónica estéril

• Jeringa de 60 cc con aguja de calibre 19, catéter intravenoso, accesorio de irrigación con
protector contra salpicaduras o producto de lavado de heridas con solución salina
presurizada preempaquetada (consulte "Evaluación de heridas menores y preparación
para el cierre", sección sobre "Presión de irrigación" )

● Bandeja de sutura que contiene:

• Paños de campo estériles


• Portaagujas (tamaño apropiado para la sutura utilizada)
• Pinzas para tejidos atraumáticos o ganchos cutáneos
• Tijeras (para cortar suturas y modificar heridas [p. Ej., Tijeras para iris])
• Hemostatos (si se ligan vasos sangrantes)
• Hisopo de algodón estéril o sonda quirúrgica
• Gasa esterilizada

Los departamentos de emergencia generalmente están bien equipados con bandejas para
suturas o para cirugía menor que contienen estos elementos.

● Sutura. (Consulte 'Selección de suturas' a continuación).

● Bisturí de hoja número 10 o 15 y mango si se necesita un desbridamiento afilado o una


modificación de la herida.

El uso de guantes limpios en lugar de estériles no aumenta el riesgo de infección de la herida y es


una práctica aceptable para las laceraciones cutáneas sin complicaciones que se suturan en el
entorno ambulatorio. Por ejemplo, en un ensayo multicéntrico de 816 niños y adultos sometidos a
reparación de laceraciones, la tasa de infección de la herida fue similar entre los proveedores que
usaron guantes estériles (6,1 por ciento) o guantes limpios (4,4 por ciento; riesgo relativo 1,4; IC
del 95%: 0,8-2,5) [ 4 ].

SELECCIÓN DE SUTURA

En las tablas ( tabla 5A-B) [ 1,2 ].

La selección de sutura específica para laceraciones faciales, del cuero cabelludo y orales se
proporciona en la tabla ( tabla 6) y se analizan en detalle por separado:

● (Consulte "Evaluación y tratamiento de las laceraciones faciales", sección sobre "Selección


de suturas" ).
● (Consulte "Evaluación y tratamiento de las laceraciones de los labios", sección "Técnicas" ).
● (Ver "Evaluación y reparación de laceraciones de lengua", sección sobre "Procedimiento" ).

Los dos tipos principales de material de sutura son:

● Absorbible : una sutura absorbible está hecha de colágeno natural de mamíferos o


polímeros sintéticos, se descompone en el cuerpo y no es necesario retirarla [ 3,5 ]. Los
diferentes tipos de sutura absorbible se degradan a diferentes velocidades. La sutura
absorbible forma un nudo seguro después de tres ataduras (tiradas). Algunas suturas
absorbibles (p. Ej., Poliglactina 910 [Vicryl] y poliglecaprone 25 [Monocryl]) se manejan bien
durante la sutura, mientras que otras pueden romperse fácilmente (p. Ej., Intestino de rápida
absorción) o son más difíciles de manipular (p. Ej., Ácido poliglicólico [suturas de Dexon ],
polidioxanona [PDS] o poligliconato [Maxon]).

● No absorbible : las suturas no absorbibles están hechas de materiales sintéticos como


nailon, polibutester, polipropileno o seda natural y deben retirarse después de su colocación.
Debido a que una sutura sintética no absorbible tiende a mantener su forma (memoria) y no
se adhiere a sí misma con tanta fuerza durante el nudo en comparación con la sutura
absorbible o la seda natural, estas suturas requieren hasta cinco ataduras (tiradas) para
hacer un nudo seguro [ 3, 5 ]. En comparación con las suturas absorbibles, las suturas
sintéticas no absorbibles tienen un mejor manejo y se estirarán para manejar la hinchazón de
la herida. También vienen en una variedad de colores para que sean más fáciles de ver
durante la sutura y el retiro de la sutura.

Para todas las laceraciones de la piel, el objetivo es proporcionar una sutura que minimice el
riesgo de inflamación o infección excesivas y mantenga su resistencia a la tracción durante las
etapas iniciales de curación (consulte "Curación de heridas" más arriba); la velocidad de curación
varía según el sitio del cuerpo y los factores individuales del paciente, como la edad y las
comorbilidades que pueden retrasar la curación (p. ej., diabetes mellitus o uso de corticosteroides
u otros medicamentos inmunosupresores). Por lo tanto, la selección de la sutura para las
laceraciones cutáneas traumáticas debe tener en cuenta la ubicación de la herida, las
características de la herida y los factores del paciente para garantizar la elección del tamaño de
sutura, el material y la aguja correctos:

● Tamaño : el tamaño de la sutura lo indica comúnmente el sistema de la Farmacopea de los


Estados Unidos (USP) y también es una medida de la resistencia a la tracción. La resistencia
a la tracción se define como la cantidad de peso necesaria para romper una sutura dividida
por su área de sección transversal. En el sistema USP, el número de ceros se correlaciona
inversamente con el tamaño: cuanto mayor es el número de ceros, menor es el tamaño y
menor la fuerza. Por ejemplo, una sutura 3-0 tiene un diámetro que es aproximadamente de
dos a cuatro veces mayor que una sutura 6-0 ( tabla 5B).

En general, un tamaño de sutura más grande se asocia con una mayor inflamación y
cicatrización [ 1,3,5 ]. Por lo tanto, una sutura más pequeña (p. Ej., USP 5-0 o 6-0) se usa
para reparaciones que requieren una aproximación cercana y / o se encuentran en regiones
de importancia cosmética (p. Ej., Cara, oreja o lecho ungueal) [ 6 ]. Se usa una sutura más
grande (p. Ej., USP 3-0 o 4-0) para:

• Cierre dérmico de heridas abiertas anchas


• Laceraciones intraorales o de la lengua
• Cierre percutáneo de laceraciones para las que se prevé una tensión significativa a
través de la herida (heridas cerca de las articulaciones o heridas abiertas anchas en
regiones no cosméticas) o donde el resultado cosmético es de menor importancia (p. Ej.,
Cuero cabelludo)

● Material de sutura : el tipo de material de sutura (absorbible versus no absorbible) se


determina principalmente por el cierre de la capa de piel y, para las suturas percutáneas, el
momento específico del sitio para la cicatrización de la herida:

• Cierre percutáneo : las opciones para el cierre percutáneo incluyen suturas sintéticas
no absorbibles, intestino de rápida absorción, poliglactina 910 (Vicryl Rapide) e intestino
crómico:

- Sutura sintética no absorbible: las suturas monofilamento no absorbible (p. Ej.,


Nailon, polipropileno y polibutester) promueven teóricamente la menor inflamación
en relación con las suturas trenzadas o absorbibles y son fáciles de manipular [ 3 ].
Las tres suturas tienen elasticidad, lo que permite el estiramiento si se produce la
hinchazón de la herida, seguido de volver a su longitud anterior una vez que se
resuelve la hinchazón. El polipropileno tiene la mayor elasticidad. La principal
desventaja de las suturas no absorbibles en comparación con las suturas
absorbibles es la necesidad de que el paciente regrese para retirar las suturas.
- Intestino de rápida absorción: el intestino de rápida absorción se somete a un
tratamiento térmico para acelerar la pérdida de resistencia a la tracción y la
absorción, lo que suele ocurrir a los seis días [ 7 ]. Se utiliza con frecuencia para el
cierre de heridas pequeñas de baja tensión en la cara, especialmente si la
extracción de la sutura será difícil (p. Ej., Un niño pequeño que no coopera o cuando
no se garantiza el regreso para la extracción de la sutura) [ 5 ]. Si se usa un
intestino de absorción rápida para heridas con mayor tensión, la colocación de
suturas dérmicas con una sutura sintética absorbible (p. Ej., Poliglactina 910 [Vicryl]
o Monocryl) puede disminuir la tensión de la herida y brindar apoyo una vez que el
intestino de absorción rápida se haya disuelto.

El intestino de rápida absorción está bronceado y puede ser difícil de ver durante la
sutura. Además, se rompe fácilmente durante el atado, especialmente cuando se
seca [ 5 ]. Algunos médicos utilizan la aplicación estéril de una capa de petróleo (p.
Ej., Ungüento antibiótico como bacitracina [Polysporin]) para mejorar la
manipulación y reducir la fragilidad. Según un pequeño ensayo aleatorizado en 14
pacientes, el recubrimiento de la sutura no parece afectar su absorción [ 8 ]. Sin
embargo, en este estudio, la absorción varió significativamente entre los individuos.
Por lo tanto, se debe advertir a los pacientes que regresen para retirar la sutura a
los cinco días si los puntos de sutura intestinal de absorción rápida todavía están
presentes. (Consulte 'Visitas de seguimiento' a continuación).

- Polyglactin 910 (Vicryl Rapide) - Polyglactin 910 (Vicryl Rapide) es una sutura
sintética absorbible para la aproximación de la piel y las mucosas. Casi toda su
resistencia a la tracción se pierde a los 10 a 14 días, y la sutura comienza a "caerse"
en 7 a 10 días a medida que la herida cicatriza [ 5 ]. Por lo tanto, puede ser
apropiado para el cierre de la piel en sitios donde la persistencia de la sutura
durante una semana o más es apropiada (p. Ej., Cuero cabelludo, tronco,
extremidades, palma o planta del pie) y cuando la extracción de la sutura sería difícil
(p. Ej., Laceraciones ubicadas debajo de los yesos ).

La evidencia inicial encontró un aumento de la inflamación y la cicatrización de


Vicryl Rapide en relación con el intestino de rápida absorción o las suturas no
absorbibles, lo que indicó que puede no ser la mejor opción para las laceraciones
percutáneas, especialmente para las laceraciones faciales traumáticas u otras
localizaciones de importancia cosmética [ 9 ]. La evidencia más reciente de un
ensayo de cicatriz dividida en 105 adultos sometidos a cirugía de Mohs sugiere que
los resultados cosméticos pueden ser similares a los de la sutura de nailon sintético
[ 10 ]. Sin embargo, se necesitan más pruebas de ensayos controlados aleatorios
grandes antes de que Vicryl Rapide se considere una opción de sutura equivalente
para el cierre percutáneo en comparación con las suturas no absorbibles o el
intestino de absorción rápida.

- Tripa crómica: similar a Vicryl Rapide, la tripa crómica retiene la resistencia a la


tracción durante 10 a 14 días y se puede usar para reparar laceraciones de la yema
de los dedos y del lecho ungueal, debajo de un yeso o férula, o cuando no se
garantiza el seguimiento de las laceraciones del cuero cabelludo.

La evidencia sugiere que los resultados cosméticos o la frecuencia de las


complicaciones de la herida después de la reparación de laceraciones cutáneas
traumáticas o heridas quirúrgicas son similares cuando las laceraciones se cierran
percutáneamente con suturas absorbibles o no absorbibles [ 10-13 ]. Por ejemplo, en un
metanálisis de 19 ensayos (1748 pacientes) que comparó la eficacia de las suturas no
absorbibles con las suturas absorbibles para el cierre cutáneo de laceraciones
quirúrgicas y traumáticas, las suturas absorbibles y no absorbibles tuvieron resultados
cosméticos equivalentes y ninguna diferencia significativa para la infección de la herida o
la herida. dehiscencia, aunque el seguimiento fue insuficiente en varios estudios [ 11].
Sin embargo, faltan pruebas de grandes ensayos controlados aleatorios sobre el cierre
con suturas de las laceraciones cutáneas traumáticas. Por lo tanto, el médico debe elegir
el material de sutura para un paciente específico en función de otros factores, como la
necesidad y la facilidad de extracción, la preferencia del médico según las
características de manipulación y si se puede garantizar o no el seguimiento para la
extracción de la sutura.

• Cierre dérmico: el cierre dérmico requiere el uso de sutura absorbible que conserve la
resistencia a la tracción hasta que la etapa de formación de colágeno de la cicatrización
de la herida esté bien establecida (consulte 'Curación de heridas' más arriba). La
poliglactina 910 (Vicryl) y la poliglecaprona 25 (Monocryl) se utilizan con mayor
frecuencia para este propósito:

- Polyglactin 910 (Vicryl) es un material sintético trenzado y lubricado con excelente


manejo y propiedades de sujeción suave [ 5 ]. Conserva una resistencia a la
tracción significativa durante tres o cuatro semanas. La absorción completa ocurre
en 60 a 90 días. Tiene una menor reactividad del tejido en comparación con el
catgut, así como una mejor resistencia a la tracción y resistencia a los nudos.

- Monocryl es una sutura de monofilamento que tiene una flexibilidad superior para
facilitar el manejo y el atado de nudos. Su calidad de monofilamento le da una
ventaja teórica sobre las suturas trenzadas para heridas contaminadas que
requieren suturas profundas [ 5 ]. Esta sutura es utilizada a menudo por cirujanos
plásticos en nuestra institución para laceraciones faciales cerradas con suturas
continuas subcuticulares. Toda su resistencia a la tracción se pierde 21 días
después del implante.

Otras suturas absorbibles como el ácido poliglicólico (Dexon), la polidioxanona (PDS) o


el poligliconato (Maxon) son alternativas aceptables para el cierre dérmico, pero pueden
ser más difíciles de manejar durante la sutura y tienen el potencial de promover más
inflamación durante la cicatrización.

El intestino crómico y el intestino de rápida absorción no deben usarse para suturas


dérmicas, debido a su rápida absorción y al soporte inadecuado de la herida.

• Laceraciones orales o de la lengua : debido a la dificultad de retirar la sutura, las


laceraciones intraorales y de la lengua deben cerrarse con sutura absorbible. El intestino
crómico o Vicryl Rapide retienen la resistencia a la tracción durante 10 a 14 días en la
boca, pero se absorben más rápidamente en la cavidad oral que otras suturas
absorbibles, lo que las convierte en buenas opciones para este entorno. El intestino de
rápida absorción se descompone demasiado rápido por las enzimas de la saliva para
proporcionar un tiempo adecuado para la cicatrización de la herida y no debe usarse. La
reparación de la lengua y las laceraciones intraorales se comentan con mayor detalle por
separado. (Ver "Evaluación y reparación de laceraciones de lengua" y "Evaluación y
manejo de laceraciones intraorales" ).

● Aguja de sutura : para la mayoría de las laceraciones cutáneas traumáticas, el médico debe
elegir una aguja de sutura con las siguientes características [ 1-3 ]:

• Corte inverso
• Curvatura de tres octavos
• Etiquetado para usar en la piel (p. Ej., FS, CE, P, PS, PC o PRE)

Los componentes básicos de una aguja de sutura son ( figura 11):

• El ojo (o estampación) es el extremo de la aguja unida a la sutura. Todas las suturas


utilizadas para la reparación de laceraciones cutáneas traumáticas están estampadas
(es decir, la aguja y la sutura están conectadas como una unidad continua).

• El cuerpo de la aguja es la parte que agarra el portaagujas durante el procedimiento. El


cuerpo determina la forma de la aguja y está curvado para la sutura cutánea. La
curvatura puede ser de un cuarto, tres octavos, medio o cinco octavos de círculo. Para
las laceraciones cutáneas traumáticas, la curvatura más utilizada es el círculo de tres
octavos, que requiere sólo una mínima pronación de la muñeca para heridas grandes y
superficiales. Los círculos de medio y cinco octavos fueron ideados para suturar en
espacios reducidos, como la cavidad bucal.
• La punta de la aguja se extiende desde la punta extrema hasta la sección transversal
máxima del cuerpo.

Los puntos de aguja para usar en la piel son triangulares e incluyen ( figura 12):

• Corte inverso: el borde de corte se encuentra en la curvatura exterior (convexa) de la


aguja y es perpendicular a otros dos bordes de corte opuestos. Este tipo de aguja se
prefiere para la mayoría de los cierres de piel.

• Corte convencional: el borde de corte está ubicado en la curvatura interior (cóncava) de


la aguja y perpendicular a otros dos bordes de corte opuestos. Este tipo de aguja puede
ser propenso a cortar tejido porque el borde de corte interior corta hacia los bordes de la
incisión o herida. Por tanto, deben evitarse las agujas de corte convencionales para el
cierre de las laceraciones de la piel.

Las agujas se dividen además por designaciones de fabricante, que no necesariamente


siguen una convención específica. Las designaciones comunes incluyen [ 14 ]:

• Las agujas estándar para la piel, como las series FS (para la piel) o CE (vanguardia),
son adecuadas para el cierre de laceraciones en el cuero cabelludo, el tronco y las
extremidades.

• Las agujas de plástico son más pequeñas y afiladas para su uso durante los cierres que
requieren una aproximación precisa (p. Ej., Laceraciones faciales) y están indicadas por
siglas como P (plástico), PS (piel plástica), PC (cosmético de precisión) o PRE
(reconstrucción plástica). ).

TÉCNICAS DE SUTURACIÓN

Cierre percutáneo  : la  sutura interrumpida simple es el método más común utilizado para cerrar
la mayoría de las laceraciones cutáneas traumáticas, pequeñas y sin complicaciones [ 1,14,15 ].
Para una curación adecuada, los bordes de la herida deben evertirse con cada puntada. La
eversión de la herida se logra utilizando la siguiente técnica ( figura 13 y figura 14):

● La aguja debe penetrar la superficie de la piel en un ángulo de 90 °.

● El lazo de sutura debe ser al menos tan ancho o más ancho en la base que en la superficie
de la piel.

● El ancho y la profundidad del bucle de sutura deben ser iguales en ambos lados de la herida.

● El ancho y la profundidad del bucle de sutura deben ser similares al grosor de la dermis y, por
lo tanto, diferirán de una herida a otra, según la ubicación anatómica.
● Luego, la sutura se ata con un nudo de cirujano (sutura no absorbible) o un nudo cuadrado
(sutura absorbible) ( figura 15). (Consulte 'Atado de nudos de instrumentos' a
continuación).

El número de ataduras (lanzamientos) está determinado por el tipo de sutura; de tres a


cuatro ataduras para una sutura absorbible o de cuatro a cinco ataduras para una sutura
sintética no absorbible. (Consulte 'Selección de sutura' más arriba).

● Una vez atado, el nudo se coloca a un lado o al otro de la herida para que el nudo no
interfiera con la cicatrización de la herida en el margen.

Para asegurar la aposición adecuada de la herida sin exceso de tejido en un lado (también
llamado "oreja de perro"), el médico coloca el primer punto en la línea media de la herida (
figura 16). Los siguientes dos puntos van a cada lado del primer punto, a medio camino entre
el punto central y las esquinas de la herida [ 15 ]. Se colocan puntos de bisección adicionales
hasta que la herida esté correctamente alineada.

La cantidad de suturas necesarias para cerrar una herida varía según la longitud, la forma y la
ubicación de la laceración. En general, las suturas se colocan lo suficientemente lejos entre sí
para que no aparezcan espacios en los bordes de la herida.

Dérmica cierre  -  cierre dérmica se suele utilizar en las siguientes circunstancias:

● Desgarros profundos porque cerrar la capa cutánea por sí solo dejará un espacio muerto
significativo, con la posibilidad de formación de hematomas o abscesos.
● Desgarros anchos porque la aproximación de la dermis permite menos tensión a nivel de la
piel

La sutura dérmica o enterrada se aproxima a la dermis justo debajo de la unión dermoepidérmica,


mejorando así el resultado cosmético en ambas situaciones. Para reducir la cantidad de
inflamación y el riesgo de infección de la herida, se colocan puntos de sutura simples
interrumpidos para reducir la cantidad de material de sutura colocado debajo de la piel.

Se debe utilizar material de sutura absorbible para suturas dérmicas o enterradas. El nudo debe
enterrarse lejos de la superficie de la piel de la herida para que no interfiera con la cicatrización
epidérmica. Esta orientación del nudo se logra invirtiendo el lazo de sutura usando la siguiente
técnica ( figura 17):

● La aguja debe insertarse en la dermis y dirigirse hacia la superficie de la piel, saliendo cerca
de la unión dermoepidérmica del mismo lado.

● Luego, la aguja debe insertarse en el lado opuesto de la herida cerca de la unión


dermoepidérmica, directamente frente al punto de salida.
● El bucle de sutura debe completarse en la dermis, directamente opuesto al origen del bucle,
y anudarse el nudo.

● Antes de atar el nudo, tirar de los dos extremos longitudinalmente a lo largo del curso de la
herida ayuda a unir los dos lados de la herida de manera más eficaz en comparación con
tirar de los extremos perpendiculares al margen de la herida [ 15 ].

● Luego, la sutura se ata con un nudo cuadrado ( figura 15) con no más de tres empates
(lanzamientos). (Consulte 'Atado de nudos de instrumentos' a continuación).

Las suturas dérmicas no aumentan el riesgo de infección en laceraciones limpias y no


contaminadas [ 16 ]. Sin embargo, los estudios en animales sugieren que deben evitarse las
suturas dérmicas en heridas muy contaminadas [ 17 ]. Por lo tanto, se debe lograr una reducción
del espacio muerto y la tensión a través de la herida con el menor número de suturas posible.

Atado de nudos con instrumentos  :  después de colocar la sutura, se ata con el portaagujas de
la siguiente manera ( figura 18):

● Tire de la sutura a través de la herida y deje una cola de aproximadamente 1 pulgada (2,5
cm) de largo en el sitio de entrada inicial.

● Deje caer la aguja de sutura en el campo estéril y cierre el portaagujas vacío.

● Coloque el impulsor de la aguja cerrado a lo largo del eje de la herida entre los dos extremos
de la sutura. (Repita para cada lanzamiento que se describe a continuación).

● Para el primer empate (lanzamiento), en la mano no dominante, sujete la sutura del lado de
la herida por donde emergió la aguja, aproximadamente a la mitad entre la aguja y el sitio de
la herida, y envuélvala dos veces (nudo del cirujano) o una vez alrededor de la aguja.
sostenedor (nudo cuadrado) sostenido en la mano dominante.

● Abra el portaagujas y agarre el extremo final de la sutura.

● Tire del extremo de la cola a través de los dos bucles y a través de la herida, mientras mueve
la mano no dominante en la dirección opuesta a través de la herida. Esta acción forma un
nudo de cirujano (dos vueltas) o un medio nudo (una vuelta) ( figura 15).

● Para el cierre percutáneo, tire del nudo del cirujano hasta la piel, con suficiente tensión para
evertir suavemente los bordes de la piel sin estrangular el tejido, y luego suelte la cola.

● Envuelva la sutura alrededor del portaagujas una vez en la dirección opuesta a los dos
primeros bucles y tire del medio nudo para que quede plano sobre el nudo del cirujano.

● Repita la atadura de medio nudo para colocar el número sugerido de tiradas según lo
determinado por el tipo de sutura y la capa de cierre ( tabla 5A).
● Corte los extremos de la sutura a la longitud adecuada, de la siguiente manera:

• Nudo percutáneo: aproximadamente la distancia entre las suturas para evitar que los
extremos se enreden
• Nudo dérmico: cerca del último nudo para minimizar la cantidad de sutura en la herida.

● Para el cierre percutáneo, el nudo completado se coloca a un lado o al otro de la herida para
que el nudo no interfiera con la cicatrización de la herida en el margen.

Situaciones especiales

Herida triangular con colgajo  : la  sutura de colchón horizontal semienterrada combina
elementos de una sutura de colchón horizontal con un cierre dérmico. Se puede utilizar para
aproximar la esquina de una solapa [ 2,3 ]:

● La aguja se introduce a través de la piel en la parte de la herida que no incluye el colgajo (


figura 19).

● En la porción dérmica (o enterrada) de la sutura, la aguja se pasa a través de la esquina del


colgajo horizontalmente a través o justo debajo de la dermis.

● La puntada se completa sacando la aguja a través de la piel en el lado opuesto de la parte


sin solapa. El nudo se ata en la parte sin colgajo de la herida.

Heridas bajo tensión  : las  suturas de colchón proporcionan una eversión adicional a las
heridas bajo tensión (p. Ej., Heridas con pérdida de tejido o que requieren un desbridamiento
extenso):

● Sutura de colchón vertical: la sutura de colchón vertical se recomienda para heridas bajo
tensión y para aquellas con bordes que tienden a invertirse (caer o doblarse dentro de la
herida) [ 18,19 ]. Actúa como un cierre profundo y superficial todo en un solo punto. Las
suturas verticales de colchón son adecuadas para regiones del cuerpo con piel fina o laxa o
tejido subcutáneo reducido (p. Ej., La espinilla) que no proporcionan tejido subcutáneo
adecuado para el cierre dérmico [ 3 ].

Preferimos la técnica taquigráfica del colchón vertical ( figura 20) [ 2 ]:

• La aguja se inserta inicialmente en los bordes epidérmicos / dérmicos (casi cercanos)


como si realizara una simple sutura interrumpida. Esta porción casi cercana del bucle de
sutura evierte los bordes de la herida.

• A continuación, se gira la aguja 180 ° en el portaagujas y se invierte la dirección del


bucle de sutura (al revés). La entrada de la aguja está a una distancia del borde de la
herida, atravesando el tejido dérmico y saliendo por la piel del lado opuesto a la misma
distancia del borde de la herida. Esta es la porción lejana. Esta puntada se aproxima a
las estructuras dérmicas.

• Luego, el nudo se ata de manera estándar. (Consulte 'Atado de nudos de instrumentos'


más arriba).

Alternativamente, en la técnica tradicional del colchón vertical, las mordidas más profundas
se realizan primero, seguidas de las mordidas más pequeñas del borde de la herida. En un
ensayo que comparó el tiempo de reparación y la cicatrización de las heridas en pacientes
asignados al azar para recibir la técnica tradicional o la técnica taquigráfica, las heridas se
repararon en la mitad del tiempo utilizando la técnica taquigráfica [ 20 ]. No hubo diferencias
entre los dos grupos con respecto a la cicatrización de heridas.

● Sutura de colchón horizontal : una sutura de colchón horizontal también logra la eversión
de la herida en áreas de alta tensión de la piel [ 18,19 ]. Además, las suturas de colchón
horizontales distribuyen la tensión a lo largo de la laceración.

La aguja se introduce en la piel de la forma habitual y se saca por el lado opuesto de la


herida ( figura 21). Se toma una segunda mordida a lo largo del lado opuesto,
aproximadamente a 0,5 cm del primer sitio de salida, y se devuelve al lado de inicio original,
también a 0,5 cm del punto de entrada inicial.

Tanto las suturas de colchón verticales como horizontales pueden provocar un exceso de tensión
en el margen de la herida, lo que puede provocar isquemia cutánea con rotura de la herida [ 3 ].
Para disminuir la posibilidad de esta complicación, los médicos pueden alternar los puntos de
sutura del colchón con puntos simples interrumpidos o solo usar una sutura de colchón en el
punto de máxima tensión.

Heridas largas y rectas  :  una sutura continua proporciona un medio rápido de cierre
percutáneo para heridas largas y rectas con bajo riesgo de infección y con bordes que se alinean
fácilmente ( figura 22):

● El cierre se inicia con la técnica estándar de una sutura interrumpida simple percutánea, pero
la sutura no se corta después de que se realiza el nudo inicial.

● Luego, la aguja se usa para hacer mordidas repetidas, comenzando en el nudo original,
haciendo cada nuevo mordisco a través de la piel en un ángulo de 45 ° con respecto a la
orientación de la herida.

● La cruz permanece en la superficie de la piel formando un ángulo de 90 ° con respecto a la


herida.

● La mordida final se realiza en un ángulo de 90 ° con respecto a la dirección de la herida para


sacar la sutura junto a la mordida anterior. La mordida final se deja en un bucle suelto, que
actúa como un extremo libre para atar el nudo.

Una desventaja de esta técnica es que, si la puntada se rompe, puede producirse una
dehiscencia de la herida. Además, una buena eversión de la herida es más difícil de lograr con
suturas continuas, lo que puede aumentar el riesgo de cicatrización [ 2,3 ]. Por estas razones,
esta técnica se evita en la cara u otras regiones de importancia cosmética y solo debe ser
realizada por proveedores debidamente capacitados y con experiencia.

Reparación avanzada de heridas faciales  :  los cirujanos plásticos y otros proveedores
experimentados suelen utilizar la sutura continua subcuticular para cerrar laceraciones rectas en
la cara. Se utiliza una sutura absorbible, como Monocryl o Vicryl. La sutura se ancla en un
extremo de la laceración y luego se elige un plano en la dermis o simplemente profundo a la
dermis en la fascia subcutánea superficial ( figura 23). Las mordidas en imagen especular se
toman horizontalmente en este plano para toda la longitud de la laceración. La mordida final deja
un bucle de sutura que se arrastra para poder hacer un nudo final. A continuación, la herida se
refuerza con cinta adhesiva [ 2 ].

Sitios específicos de la herida  :  la evaluación y el tratamiento de las laceraciones traumáticas


en los lugares específicos que se enumeran a continuación se analizan en detalle por separado:

● Labio: (consulte "Evaluación y tratamiento de las laceraciones de los labios" ).

● Lengua y mucosa intraoral - (Ver "Evaluación y reparación de laceraciones de lengua" y


"Evaluación y manejo de laceraciones intraorales" ).

● Ceja: (consulte "Evaluación y tratamiento de las laceraciones faciales", sección sobre "Cejas"
).

● Párpados - (Ver "Laceraciones en los párpados " ).

● Mejilla (cigoma) - (Ver "Evaluación y manejo de laceraciones faciales", sección sobre 'Mejilla'
).

● Oído - (Consulte "Evaluación y tratamiento de las laceraciones de la aurícula (oreja)" ).

● Cuero cabelludo: (consulte "Evaluación y tratamiento de las laceraciones del cuero


cabelludo" ).

CUIDADO POR LOS CONVALECIENTES

Antibióticos tópicos y apósitos para heridas  :  para laceraciones traumáticas en pacientes sin
sensibilidad a la neomicina u otros componentes, recomendamos la aplicación de una pomada
antibiótica tópica como bacitracina de zinc tópica o una pomada combinada que contenga sulfato
de neomicina, bacitracina de zinc y sulfato de polimixina B [ 21,22 ]. Para los pacientes con
sensibilidad a la neomicina, sugerimos vendar la herida sin antibióticos tópicos. Para mejorar la
cicatrización, también sugerimos que las laceraciones reparadas con suturas se cubran
inicialmente con un apósito abierto o semioclusivo, según lo determine la cantidad de drenaje
anticipada:

● Heridas con potencial drenaje o cerradas con suturas no absorbibles - Apósito de gasa
estéril o vendaje adhesivo (apósito abierto).

● Heridas sin drenaje o cerradas con suturas absorbibles (intestino de absorción rápida
o Vicryl Rapide) : un apósito abierto o semioclusivo, como una película de polímero (p. Ej.,
Tegaderm, Cutifilm, Blisterfilm o Bioculsive) puede mantener las suturas secas. Las películas
de polímero pueden permitir que el paciente se duche más fácilmente sin mojar la herida y
permitir el examen de la herida en busca de signos de infección sin quitar el apósito.

El apósito debe dejarse en su lugar durante al menos 24 horas, después de lo cual, las heridas se
pueden dejar al aire libre. También se puede aplicar una pomada antibiótica a la herida, con
instrucciones de aplicar la pomada dos veces al día en casa hasta que se retire la sutura.

El uso de una pomada antibiótica tópica está respaldado por un ensayo aleatorio ciego de 426
adultos sometidos a reparación de laceración traumática con suturas en las que la pomada tópica
que contiene sulfato de neomicina, bacitracina zinc y sulfato de polimixina B redujo
significativamente las tasas de infección de la herida en comparación con un ungüento de
petróleo de control. (5 a 6 versus 18 por ciento, respectivamente) [ 21]. En otro estudio aleatorio y
ciego de 177 niños con heridas menores, la mayoría de las cuales fueron rasguños, abrasiones y
cortes, las personas que trataron la herida con antibióticos tópicos también tuvieron tasas de
infección significativamente más bajas (1,6 por ciento) en comparación con placebo (12,5 por
ciento). , aunque la tasa de infección en el grupo de control fue más alta de lo esperado [ 23 ].

No se ha demostrado que los antibióticos tópicos prevengan infecciones o aceleren la curación


después de una cirugía menor de la piel (p. Ej., Biopsia por punción o escisión de la piel); En su
lugar, se sugiere un ungüento de vaselina para evitar una posible dermatitis de contacto.
(Consulte "Técnicas de biopsia de piel", sección sobre "Vendaje para heridas" ).

La oclusión de la herida ayuda a mantener un ambiente húmedo, lo que mejora la cicatrización de


la herida (consulte "Principios básicos del tratamiento de heridas", sección sobre "Vendajes para
heridas" ). Los pequeños ensayos cruzados que evalúan las heridas quirúrgicas también indican
que la oclusión de la herida aumenta la velocidad de reepitelización, aunque la curación completa
parece ocurrir aproximadamente al mismo tiempo en comparación con las heridas descubiertas [
24,25 ].
Baño  :  para pacientes con laceraciones cerradas con una sutura no absorbible (p. Ej., Nailon,
polipropileno), recomendamos una limpieza suave con agua y jabón suave o peróxido de
concentración media 24 horas después del cierre para evitar la formación de costras sobre los
nudos de la sutura. Además, a estos pacientes se les puede permitir ducharse o lavarse la herida
con agua y jabón sin correr el riesgo de aumentar las tasas de infección.

Las laceraciones cerradas con suturas absorbibles percutáneas también se pueden limpiar
suavemente de 24 a 48 horas después de la colocación, aunque algunos expertos recomiendan
mantener los puntos secos hasta que la sutura se absorba en su mayor parte (por lo general,
cinco días para el intestino de rápida absorción o de 7 a 10 días para Vicryl Rapide ).

Debe evitarse el remojo prolongado de los puntos, incluida la natación en agua clorada, debido al
riesgo teórico de pérdida prematura de la resistencia a la tracción de la sutura con dehiscencia de
la herida. Los pacientes con suturas tampoco deben nadar en cuerpos de agua naturales, debido
a un posible aumento del riesgo de infección.

Hay evidencia limitada disponible para guiar el momento del baño después de la colocación de la
sutura:

● En un ensayo de 857 pacientes que se sometieron a escisiones cutáneas menores que se


repararon con una sutura no absorbible y se cubrieron con una gasa seca, los que lavaron el
sitio de la herida dentro de las 12 horas posteriores a la colocación de la sutura y dejaron la
herida abierta tuvieron tasas de infección similares a las que mantuvieron sus heridas se
secan y cubren durante al menos 48 horas (8,4 frente al 8,9 por ciento, respectivamente) [
26,27 ]. Se recomendó a los pacientes que evitaran el uso de soluciones antisépticas o jabón
antibacteriano en el sitio de la herida y no se les administraron antibióticos tópicos, lo que
probablemente explica las tasas relativamente altas de infección en estas heridas quirúrgicas
limpias.

● Un estudio observacional de 100 pacientes que se sometieron a escisión primaria de una


lesión de piel o tejidos blandos o cierre del colgajo local y comenzaron a lavar sus heridas
dos veces al día dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía, no encontró que las heridas
desarrollaran infección o dehiscencia [ 28 ].

El tétanos profilaxis  -  profilaxis del tétanos deben proporcionarse para todas las heridas, como
se indica ( tabla 1). La profilaxis contra el tétanos para las mujeres embarazadas depende de
su historial de vacunación y se analiza en detalle por separado. (Consulte la sección "Vacunas
durante el embarazo" sobre "Vacunación contra el tétanos, la difteria y la tos ferina" ).

Antibióticos profilácticos  : la  preparación adecuada de la herida es la medida esencial para


prevenir la infección de la herida después de suturar laceraciones simples. (Consulte "Evaluación
de heridas menores y preparación para el cierre" ).
Para los pacientes sanos con laceraciones cutáneas traumáticas sin complicaciones,
recomendamos el cuidado local de las heridas sin antibióticos profilácticos. Todos los pacientes
deben recibir instrucciones en las que se les indique que regresen para su evaluación si
presentan algún signo de infección de la herida (p. Ej., Dolor, enrojecimiento, hinchazón,
supuración de pus o fiebre).

La evidencia no respalda el uso de antibióticos profilácticos para reducir las infecciones de


heridas en pacientes sanos con laceraciones cutáneas traumáticas limpias. En un metanálisis de
siete ensayos (1701 pacientes en total con un total de 110 infecciones de heridas), los antibióticos
profilácticos en pacientes sanos con heridas distintas de las heridas por mordedura no
disminuyeron la tasa de infección (odds ratio 1,2; IC del 95%: 0,8-1,7; tasa media de infección
entre los controles 6 por ciento) [ 29 ].

El uso de antibióticos profilácticos para heridas seleccionadas con mayores riesgos iniciales de
infección se discute en detalle por separado:

● Mordeduras de animales y humanos (consulte "Mordeduras de animales (perros, gatos y


otros animales): evaluación y manejo" y "Mordeduras de humanos: evaluación y manejo" )

● Desgarros intraorales (consulte "Evaluación y tratamiento de los desgarros intraorales",


sección "Antibióticos profilácticos" )

● Lesiones del lecho ungueal (consulte "Evaluación y tratamiento de las lesiones de las yemas
de los dedos", sección "Cuidado de las heridas e instrucciones para el paciente" )

● Pacientes con una contaminación excesiva de la herida (p. Ej., Contaminación del suelo o del
agua) (consulte "Infecciones de tejidos blandos después de la exposición al agua" )

Retirada de la sutura  :  el momento en que se retira la sutura no absorbible varía con el sitio
anatómico, de acuerdo con la tasa de curación esperada [ 1,2 ]:

● Rostro - 5 días
● Párpados: 5 días (3 días para heridas de baja tensión y hasta 7 días para heridas de alta
tensión)
● Cuello - 5 días
● Cuero cabelludo - 7 a 10 días
● Tronco y extremidades superiores - 7 días
● Extremidades inferiores: de 8 a 10 días
● Dígitos, palma y planta: de 10 a 14 días

Visitas de seguimiento  : la  mayoría de las heridas limpias no necesitan ser examinadas por un
médico hasta que se retire la sutura (si se colocaron suturas no absorbibles) o si las suturas
absorbibles no se han disuelto como se esperaba.
Las heridas con mayor riesgo de infección (p. Ej., Laceraciones reparadas debido a mordeduras
de animales o humanos o en pacientes con factores de riesgo de infección [p. Ej., Diabetes
mellitus, huésped inmunodeprimido o herida contaminada]) ameritan evaluación en una visita de
seguimiento en 48 a 72 horas.

CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS ÚNICAS

Cuidador ansioso  :  un cuidador es un importante defensor de su hijo, y sus preocupaciones


deben abordarse con paciencia y comprensión. Es inevitable que el médico se encuentre con
algunos cuidadores que soliciten un cirujano plástico para reparaciones simples de laceraciones o
sedación para una laceración que podría manejarse fácilmente con distracción del paciente,
anestésicos tópicos y / o inyectables y un asistente para ayudar a mantener quieto al niño. El
mejor enfoque es escuchar primero y sugerir alternativas razonables más tarde.

En algunos casos, no hay más remedio que llamar al cirujano. En otras ocasiones, los médicos
escucharán la explicación de que para una laceración simple y limpia, el resultado estético será
aceptable, ya sea que lo repare un cirujano u otro médico. A veces, también es una cuestión de
disponibilidad del cirujano plástico.

En los casos en que un cuidador requiera sedación por una simple laceración, debe comprender
que la sedación tiene riesgos que son innecesarios si existe una alternativa razonable y segura.
También se debe explicar al cuidador el uso de métodos de distracción y el uso de anestésicos
tópicos. Los especialistas en vida infantil, si están disponibles, pueden brindar una asistencia
invaluable en este escenario, junto con un asistente para mantener al niño quieto. El especialista
en vida infantil puede distraer adecuadamente a muchos pacientes leyendo libros con el paciente,
reproduciendo un video o proporcionando imágenes visuales. (Consulte "Selección de
medicamentos para procedimientos de sedación pediátrica fuera del quirófano", sección
"Intervenciones no farmacológicas" ).

Ansiedad y falta de cooperación del paciente  -  El paciente ansioso y poco cooperativo es un
reto que, a veces, puede ser gestionado con un asistente para mantener al niño quieto y métodos
similares de distracción y de las imágenes, pero, en otras ocasiones, deja otra opción que sedar
al paciente para reparar la laceración. Las opciones de sedación varían según la edad, el
mecanismo de la lesión y el tiempo necesario para la reparación y se analizan en detalle por
separado. (Consulte "Sedación para procedimientos en niños fuera del quirófano" y "Selección de
medicamentos para la sedación para procedimientos pediátricos fuera del quirófano", sección
sobre "Procedimientos mínimamente dolorosos" ).

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD


Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de
la sociedad: tratamiento de heridas menores" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más
allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en
un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves
y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura
y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten
cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: puntadas y grapas (Conceptos básicos)" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El tratamiento de las laceraciones cutáneas menores comienza con la evaluación y


preparación de la herida, incluida la necesidad de profilaxis antitetánica ( tabla 1).
(Consulte "Evaluación de heridas menores y preparación para el cierre" ).

● Las suturas son apropiadas cuando la profundidad de la herida dará lugar a una cicatrización
excesiva si los bordes de la herida no están bien colocados. La preocupación por la infección
de la herida es la razón principal para no cerrar una herida principalmente (consulte
'Indicaciones' más arriba):

• Las laceraciones limpias y no infectadas en cualquier parte del cuerpo en pacientes


sanos pueden cerrarse principalmente hasta 18 horas después de la lesión sin un
aumento significativo en el riesgo de infección de la herida.

• Debido al menor riesgo de infección o la cicatrización deficiente de la herida, las heridas


faciales pueden cerrarse principalmente hasta 24 horas después de la lesión en todos
los pacientes. En pacientes seleccionados (sin signos de infección, paciente por lo
demás sano y herida de fácil aproximación), el cierre de las heridas faciales puede
ocurrir hasta 48 a 72 horas después de la lesión.

● Las contraindicaciones para el cierre primario en el entorno ambulatorio incluyen (ver


'Contraindicaciones' más arriba):

• Absoluto:

- Laceraciones a través de la piel infectada


- Heridas punzantes profundas
- Laceraciones que han sido muy contaminadas con desechos extraños que no
pueden eliminarse por completo mediante irrigación y desbridamiento al lado de la
cama

• Relativo:

- Mordeduras de humanos, perros y gatos (excepto heridas faciales y otras


potencialmente cosméticas)
- Heridas, distintas de las faciales, que tienen más de 24 horas en pacientes con
factores de riesgo de infección o cicatrización deficiente de la herida.
- Laceraciones con pérdida significativa de tejido en las que la sutura provocará
demasiada tensión a través de la línea de sutura

● Se justifica la consulta con un cirujano plástico u otro especialista quirúrgico (consulte 'Pautas
para la consulta quirúrgica' más arriba):

• Una laceración grande o compleja que requerirá una reparación prolongada o un injerto.

• Contaminación severa que no se puede manejar adecuadamente junto a la cama con


anestesia local.

• Compromiso neurovascular

• Fractura, amputación o penetración articular (p. Ej., Laceración a través de la cápsula de


la articulación de la rodilla) asociada con la laceración

• Reparación especializada necesaria para garantizar resultados cosméticos óptimos,


como los siguientes:

- Afecta al cartílago nasal, el ala o la columela (consulte "Evaluación y tratamiento de


las laceraciones faciales" )

- Desgarros palpebrales u orbitarios que afectan el borde palpebral o la placa tarsal,


tienen grasa subcutánea que sobresale o afectan el conducto lagrimal o la glándula
lagrimal ( Figura 5) (ver "Laceraciones de párpados" )
- Laceraciones seleccionadas de la aurícula (oreja) (consulte "Evaluación y
tratamiento de las laceraciones de la aurícula (oreja)", sección sobre "Indicaciones
para la consulta o derivación de subespecialidades" )

● Para la mayoría de los pacientes, la infiltración de anestesia local es eficaz para controlar el
dolor durante la reparación de la laceración ( Tabla 3). Se sugiere LET tópico ( lidocaína ,
epinefrina y tetracaína ) en lugar de anestesia infiltrativa para el control del dolor en niños con
laceraciones faciales o del cuero cabelludo sin complicaciones. La anestesia regional
proporciona anestesia local completa sin distorsionar los tejidos adyacentes a la herida en
lugares seleccionados de la herida. Las intervenciones no farmacológicas (conductuales)
también alivian la ansiedad y pueden prevenir la necesidad de un procedimiento de sedación.
(Consulte 'Control del dolor' más arriba).

● Cuando la anestesia local o regional y las intervenciones no farmacológicas no son


suficientes, la sedación mínima suele ser eficaz ( tabla 4). Estos pacientes también deben
recibir anestesia local o regional. (Consulte "Sedación para procedimientos en niños fuera del
quirófano" y "Selección de medicamentos para la sedación para procedimientos pediátricos
fuera del quirófano", sección sobre "Procedimientos mínimamente dolorosos" y "Sedación
para procedimientos en adultos fuera del quirófano" ).

● La irrigación de heridas, la eliminación de cuerpos extraños y el desbridamiento del tejido


necrótico son las principales medidas preventivas contra la infección tisular. Las soluciones
sugeridas y el desempeño adecuado de estas medidas se analizan en detalle por separado.
(Consulte "Evaluación de heridas menores y preparación para el cierre", sección sobre
"Preparación para el cierre" ).

● ( tabla 5A-B). (Consulte 'Equipo' arriba y 'Selección de sutura' arriba).

● La sutura interrumpida simple proporciona un cierre adecuado para la mayoría de las


laceraciones cutáneas sin complicaciones ( figura 13 y figura 14) (ver 'Cierre
percutáneo' arriba). Para laceraciones profundas o anchas, el médico debe realizar primero
un cierre dérmico ( figura 17) (ver 'Cierre dérmico' arriba). Las heridas que requieren otras
técnicas de cierre incluyen (consulte 'Situaciones especiales' más arriba):

• Herida triangular con colgajo (colchón semienterrado ( figura 19))


• Heridas bajo tensión (vertical ( figura 20) o colchón horizontal ( figura 21))
• Heridas largas y rectas (sutura continua ( figura 22))

● El cuidado posterior de las laceraciones de la piel cerradas con suturas incluye lo siguiente:

• Para los pacientes que se someten a la reparación de laceraciones cutáneas


traumáticas y sin sensibilidad a la neomicina u otros componentes, recomendamos la
aplicación de una pomada antibiótica tópica, como bacitracina de zinc tópica o una
pomada combinada que contenga sulfato de neomicina, bacitracina de zinc y sulfato de
polimixina B , para reducir el riesgo. de infección de la herida ( Grado 1B ). Para
pacientes con sensibilidad a la neomicina, sugerimos vendar la herida sin antibióticos
tópicos ( Grado 2C ). (Consulte 'Antibióticos tópicos y apósitos para heridas' más arriba).

• Para mejorar la cicatrización, sugerimos que las laceraciones reparadas con suturas se
cubran inicialmente con un apósito abierto (p. Ej., Gasa estéril o vendaje adhesivo) o
semioclusivo (p. Ej., Película de polímero) ( Grado 2C ). El apósito debe dejarse en su
lugar durante al menos 24 horas, después de lo cual, las heridas se pueden dejar al aire
libre. (Consulte 'Antibióticos tópicos y apósitos para heridas' más arriba).

• Para los pacientes con laceraciones cerradas con una sutura no absorbible (p. Ej.,
Nailon, polipropileno), recomendamos una limpieza suave con agua y jabón suave o
peróxido de concentración media 24 horas después del cierre para evitar la formación de
costras sobre los nudos de la sutura. Además, a estos pacientes se les puede permitir
ducharse o lavarse la herida con agua y jabón sin correr el riesgo de aumentar las tasas
de infección. Las laceraciones cerradas con suturas absorbibles percutáneas también se
pueden limpiar suavemente de 24 a 48 horas después de la colocación, aunque algunos
expertos recomiendan mantener los puntos secos hasta que la sutura se absorba en su
mayor parte (por lo general, cinco días para el intestino de rápida absorción o de 7 a 10
días para Vicryl Rapide ). (Consulte 'Bañarse' más arriba).

• Para los pacientes sanos con laceraciones cutáneas traumáticas sin complicaciones,
recomendamos el cuidado local de las heridas sin antibióticos profilácticos ( Grado 1A )
(consulte "Antibióticos profilácticos" más arriba). El uso de antibióticos profilácticos para
heridas seleccionadas con mayores riesgos iniciales de infección se discute en detalle
por separado:

- Mordeduras de animales y humanos (consulte "Mordeduras de animales (perros,


gatos y otros animales): evaluación y manejo" y "Mordeduras de humanos:
evaluación y manejo" )

- Desgarros intraorales (consulte "Evaluación y tratamiento de los desgarros


intraorales", sección "Antibióticos profilácticos" )

- Lesiones del lecho ungueal (consulte "Evaluación y tratamiento de las lesiones de


las yemas de los dedos", sección "Cuidado de las heridas e instrucciones para el
paciente" )

- Pacientes con una contaminación excesiva de la herida (p. Ej., Contaminación del
suelo o del agua) (consulte "Infecciones de tejidos blandos después de la exposición
al agua" )
● El momento de la extracción de la sutura no absorbible varía con el sitio anatómico, de
acuerdo con la tasa de curación esperada (consulte 'Eliminación de la sutura' más arriba):

• Párpados: 5 días (3 días para heridas de baja tensión y hasta 7 días para heridas de alta
tensión)
• Rostro - 5 días
• Cuello - 5 días
• Cuero cabelludo - 7 a 10 días
• Tronco y extremidades superiores - 7 días
• Extremidades inferiores: de 8 a 10 días
• Dígitos, palma y planta: de 10 a 14 días

● El uso de adhesivos tisulares y grapas para el cierre de heridas menores, incluidas las
indicaciones y contraindicaciones, se analiza por separado. (Consulte "Reparación de
heridas menores con adhesivos tisulares (cianoacrilatos)" y "Cierre de heridas cutáneas
menores con grapas" .)
Tema 6319 Versión 33.0
GRÁFICOS

Piel normal

Gráfico 70895 Versión 5.0


Anatomía de la piel

La piel y los trastornos comunes. La piel es el órgano más grande del cuerpo. Cubre todo el cuerpo
y pesa aproximadamente seis libras. La piel incluye dos capas primarias: la epidermis y la dermis.
La epidermis tiene importantes funciones protectoras. Protege contra lesiones y pérdida excesiva de
agua. También evita que los microorganismos que causan enfermedades ingresen al cuerpo. La
dermis gruesa contiene vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas y glándulas que responden al
calor, la presión y el dolor. Debajo de la dermis, la capa subcutánea está formada por tejido
conectivo laxo y tejido graso (adiposo). Esta capa actúa como un cojín para la piel, ayuda a
mantener el calor corporal y es una reserva de energía.

Reproducido con permiso de: Anatomical Chart Company. Copyright © 2009.

Gráfico 54157 Versión 4.0


Etapas de la cicatrización de heridas
La cicatrización de heridas se divide clásicamente en 4 etapas: (A) hemostasia, (B) inflamación, (C) proliferación y (D
una serie de factores secretados que son reconocidos y liberados por las células de la respuesta de la herida. Se desc

PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas; TGF: factor de crecimiento transformador; FGF: factores de crecimiento d
queratinocitos; IGF: factor de crecimiento similar a la insulina; IFN: interferón; VEGF: factor de crecimiento endotelial vascula
metaloproteinasa.

Reproducido de: Sun BK, Siprashvili Z, Khavari PA. Avances en injertos de piel y tratamiento de heridas cutáneas. Science 20

Gráfico 128480 Versión 1.0


Tratamiento de heridas y profilaxis contra el tétanos


Dosis Herida limpia y menor Todas las demás heridas
anteriores de
Vacuna que Inmunoglobulina Vacuna que Inmunoglobulina
toxoide contiene toxoide antitetánica contiene toxoide antitetánica
tetánico * tetánico
Δ
humana tetánico
Δ
humana

§ §
<3 dosis o Sí No Sí sí
desconocido

≥3 dosis Solo si la última No Solo si la última No


dosis se administró dosis se administró
¥
hace ≥10 años hace ≥5 años

La profilaxis adecuada contra el tétanos debe administrarse lo antes posible después de una herida, pero debe
administrarse incluso a pacientes que se presenten tarde para recibir atención médica. Esto se debe a que el
período de incubación es bastante variable; la mayoría de los casos ocurren dentro de los 8 días, pero el período
de incubación puede ser tan corto como 3 días o tan largo como 21 días. Para los pacientes que han sido
vacunados contra el tétanos anteriormente pero que no están actualizados, es probable que haya pocos beneficios
al administrar inmunoglobulina antitetánica humana más de una semana después de la lesión. Sin embargo, para
los pacientes que se cree que no están completamente vacunados, se debe administrar inmunoglobulina
antitetánica humana hasta 21 días después de la lesión; Td o Tdap deben administrarse simultáneamente a estos
pacientes.

DT: toxoides diftérico-tetánico adsorbidos; DTP / DTwP: tos ferina de células enteras difteria-tétanos; DTaP: difteria-
tétanos-tos ferina acelular; Td: toxoides tetánico-diftérico absorbidos; Tdap: refuerzo de la tos ferina acelular con toxoide
diftérico reducido con toxoide tetánico; TT: toxoide tetánico.

* Es posible que el toxoide tetánico se haya administrado como DT, DTP / DTwP (ya no está disponible en los Estados
Unidos), DTaP, Td, Tdap o TT ( ya no está disponible en los Estados Unidos ).

¶ Tales como, pero no limitado a, heridas contaminadas con tierra, heces, tierra o saliva; heridas punzantes; avulsiones; o
heridas resultantes de proyectiles, aplastamiento, quemaduras o congelación.

Δ La preparación de vacuna preferida depende de la edad y el historial de vacunación del paciente:


<7 años: DTaP.
Niños subinmunizados ≥7 y <11 años que no han recibido Tdap anteriormente: Tdap. Los niños que reciben Tdap
entre los 7 y los 9 años deben recibir otra dosis de Tdap entre los 11 y los 12 años .
≥11 años: se prefiere una sola dosis de Tdap a Td para todas las personas de este grupo de edad que no hayan
recibido previamente Tdap; de lo contrario, Td o Tdap se pueden administrar sin preferencia. Las mujeres
embarazadas deben recibir Tdap durante cada embarazo.
◊ 250 unidades por vía intramuscular en un sitio diferente al del toxoide tetánico; Se debe administrar inmunoglobulina
intravenosa si no se dispone de inmunoglobulina antitetánica humana. Las personas con infección por VIH o
inmunodeficiencia grave que tengan heridas contaminadas también deben recibir inmunoglobulina antitetánica humana,
independientemente de su historial de vacunación antitetánica.

§ La serie de vacunas debe continuar hasta su finalización según sea necesario.

¥ Las dosis de refuerzo administradas con más frecuencia que cada 5 años no son necesarias y pueden aumentar los
efectos adversos.

Referencias:

1. Liang JL, Tiwari T, Moro P y col. Prevención de la tos ferina, el tétanos y la difteria con vacunas en los Estados
Unidos: recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). Representante de
recomendación de MMWR 2018; 67: 1.
2. Havers FP, Moro PL, Hunter P, et al. Uso de vacunas de toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina
acelular: recomendaciones actualizadas del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización - Estados Unidos,
2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:77.

Gráfico 61087 Versión 34.0


Líneas de Langer de la cara

Reproducido con permiso de: Blackbourne LH. Retiro quirúrgico avanzado, 2ª ed.,
Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2004. Copyright © 2004 Lippincott Williams &
Wilkins.

Gráfico 50913 Versión 2.0


Elección del método de cierre para heridas menores.

Úselo
para
heridas Uso en
en el Úselo si la pacientes
cabello o herida está con
Herida con
Selección cerca de bajo tensión afecciones
sangre que Dolor de
Método de regiones (p. Ej., Manos, asociadas
supura reparación
heridas * húmedas pies o sobre con una
activamente
del las mala
cuerpo articulaciones) cicatrización
(p. Ej., ¶

Axila,
perineo)

Suturas Cualquier sí sí sí sí +++


laceración a
través de la
dermis,
especialmente
heridas que
requieren una
aproximación
cuidadosa de
la herida (p.
Ej., Borde
bermellón)

Grapas Heridas en el sí sí sí sí +++


cuero
cabelludo,
heridas en
áreas no
cosméticas,
especialmente
heridas largas
y lineales
Δ ◊
Adhesivos Heridas No No No sí Ninguno / +
para lineales bajo
tejidos tensión baja,
desgarros y
colgajos de
piel en
pacientes con
piel frágil (p.
Ej., Adultos
mayores)

Cintas Desgarros No No No sí Ninguno / +


para lineales de
cerrar baja tensión,
heridas desgarros y
colgajos de
piel en
pacientes con
piel frágil (p.
Ej., Adultos
mayores)

* Las heridas elegibles para el cierre deben irrigarse adecuadamente, desbridarse de todo tejido desvitalizado y cuerpos
extraños y no presentar signos de infección. Consulte los temas de UpToDate sobre la preparación de heridas menores.

¶ Por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, uso crónico de esteroides o antecedentes de queloides.
El médico debe juzgar si se prefiere el cierre de la herida a la cicatrización por segunda intención en estos pacientes. Los
factores a tener en cuenta incluyen el tamaño de la herida, la edad de la herida, el grado de contaminación de la herida y
la gravedad del trastorno subyacente.

Δ Los adhesivos tisulares se pueden usar en áreas con vello como el cuero cabelludo, si primero se corta el cabello.

◊ Se pueden usar adhesivos tisulares en las manos, los pies o sobre las articulaciones, si el área afectada está
inmovilizada con una férula o yeso.

Gráfico 90472 Versión 7.0


Estructuras anatómicas importantes que pueden lesionarse durante un
traumatismo ocular

Las laceraciones del párpado pueden involucrar estructuras subyacentes importantes como el aparato del
conducto lagrimal, los ligamentos palpebrales y los músculos. No reconocer estas lesiones puede resultar en
un deterioro funcional y cosmético significativo.

Gráfico 68267 Versión 5.0


Comparación de anestésicos locales comúnmente infiltrados

Dosis
Dosis
máxima
Propiedades fisicoquímicas total
permitida
Anestésico máxima
Concentración *
de
(porcentaje) mg
infiltración Lípido: Inicio de
Potencia Duración
mg / mL / (volumen d
solubilidad la acción

relativa (minutos) kg kg solución


en agua (minutos)
equivalent

Lidocaína 1%

Sin 1 2.9 2 2 hasta 5 50 hasta 4a5 0,4 300


epinefrina 120 hasta (30 mL de
0,5 1%)

Con 1 2.9 2 2 hasta 5 60 hasta 5a7 0,5 500


epinefrina 180 hasta (50 mL de
(1: 0,7 1%)
200.000)

Mepivacaína 1%

Sin 1 0,8 2 2 hasta 5 50 hasta 5 0,5 300


epinefrina 120 (30 mL de
1%)

Con 1 0,8 2 2 hasta 5 60 hasta 5a7 0,5 500



epinefrina 180 hasta (50 mL de
(1: 0,7 1%)
200,000)

Bupivacaína 0,25%

Sin 0,25 27,5 8 5 a 10 240 hasta 2 0,8 175


epinefrina 480 hasta (70 mL de
2,5 0,25%)

Con 0,25 27,5 8 5 a 10 240 hasta 3 1.2 225


epinefrina 480 (90 mL de
(1: 0,25%)
200.000)

Procaína 1% Δ

Sin 1 0,6 1 5 a 10 60 hasta 7a 0,7 a 500


epinefrina 90 10 1 (50 mL de
1%)

* La dosis total máxima para la anestesia por infiltración intradérmica-subcutánea puede variar según el lugar de
administración y el uso concomitante de vasoconstrictores. Los valores máximos de dosificación en esta tabla se
encuentran en el extremo inferior de lo que muchos expertos consideran seguro. Las dosis y concentraciones más bajas
que las que se enumeran se usan generalmente para niños, pacientes debilitados o aquellos con enfermedades cardíacas.
Tenga en cuenta que las preparaciones de anestésicos locales infiltrados están disponibles en concentraciones distintas
de las que se muestran en la tabla. Los volúmenes totales máximos permitidos y máximos que se muestran se aplican
solo a la concentración específica de la preparación en la tabla. Puede producirse toxicidad con dosis dentro del rango
sugerido, especialmente con una inyección vascular inadvertida.

¶ No disponible comercialmente, el proveedor debe mezclar.

Δ No disponible comercialmente en los Estados Unidos o Canadá.

Datos de:
1. McCreight A, Stephan M. Anestesia local y regional. En: Libro de texto de procedimientos de emergencia pediátrica,
segunda edición, King C, Henretig FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2008.
2. McGee DL. Técnica anestésica y analgésica. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de
emergencia, 5.a edición, Roberts JR, Hedges JR (Eds), Saunders Elsevier, Filadelfia 2010.

Gráfico 56799 Versión 19.0


Bloqueo del nervio mental (infraoral)

El bloqueo del nervio mentoniano anestesia el labio inferior, la piel debajo del
labio y el mentón como se muestra en A arriba. Para realizarlo, localice el
agujero del nervio mentoniano mediante la palpación de la mandíbula en línea
con el agujero infraorbitario y supraorbitario como se muestra en B anterior.
Después de la limpieza, inserte una aguja pequeña (p. Ej., De calibre 25 o 27) a
través de la piel justo medial y dirigida hacia el foramen (ver A arriba). Inserte
la aguja a una profundidad de aproximadamente 0,5 cm e inyecte de uno a dos
ml de anestésico local (p. Ej., Lidocaína tamponada al 1 por ciento con
epinefrina). En niños mayores y adolescentes que informan parestesias, retire la
aguja hasta que las parestesias se resuelvan antes de la inyección de
anestésico.

Reproducido con autorización de: Cimpello LB, Deutsch RJ, Dixon C, et al. Técnicas
ilustradas de procedimientos de emergencia pediátrica. En: Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 6ª edición, Fleisher GR, Ludwig S (Eds), Lippincott Williams &
Wilkins, Filadelfia 2010. Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
www.lww.com .

Gráfico 64720 Versión 9.0


Bloqueo de nervios supraorbitario y supratroclear

Este bloqueo anestesia la frente y el tercio anterior del cuero cabelludo. Para
realizarlo, ubique el foramen del nervio supraorbitario en la cara medial del
reborde supraorbitario como se muestra en A. Después de la limpieza, inserte
una aguja pequeña (calibre 25 o 27) a una profundidad de 0.5 a 1 cm justo
medial y dirigida hacia el foramen como se muestra en B. Inyecte de 1 a 3 ml
de anestésico local. En niños mayores, adolescentes y adultos que informan
parestesias, retire la aguja hasta que las parestesias se resuelvan antes de la
inyección de anestésico. Deje transcurrir de 5 a 10 minutos para que se
produzca la anestesia completa.

Reproducido con autorización de: Cimpello LB, Deutsch RJ, Dixon C, et al. Técnicas
ilustradas de procedimientos de emergencia pediátrica. En: Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 6ª edición, Fleisher GR, Ludwig S (Eds), Lippincott Williams &
Wilkins, Filadelfia 2010. Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
www.lww.com .

Gráfico 66299 Versión 10.0


Bloqueo del nervio infraorbitario (abordaje intraoral)

El bloqueo del nervio infraorbitario anestesia el labio superior, la parte lateral de


la nariz, el párpado inferior y la mejilla medial como se muestra en A.Para
realizarlo, localice el agujero infraorbitario con el dedo medio y levante el labio
superior con el dedo índice y el pulgar como se muestra en B. Adormezca la
línea de la encía superior cerca del segundo premolar con anestesia tópica (p.
Ej., Lidocaína viscosa al 2 por ciento en un hisopo). Inserte una aguja pequeña
(calibre 25 o 27) a través de la línea de las encías y en el segundo premolar
como se muestra hasta que la aguja se palpe en el agujero infraorbitario
(aproximadamente 2 cm en el adolescente o adulto). Si el paciente informa
parestesias, retire la aguja hasta que se resuelvan las parestesias. Inyecte de
uno a dos ml de lidocaína tamponada al 1 por ciento con epinefrina. Deje pasar
de 5 a 10 minutos para que se produzca la anestesia completa.

Reproducido con autorización de: Cimpello LB, Deutsch RJ, Dixon C, et al. Técnicas
ilustradas de procedimientos de emergencia pediátrica. En: Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 6ª edición, Fleisher GR, Ludwig S (Eds), Lippincott Williams &
Wilkins, Filadelfia 2010. Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
www.lww.com .

Gráfico 77549 Versión 8.0


Bloqueo del campo auricular

Un bloqueo auricular regional está indicado para reparar laceraciones auriculares


extensas o para evitar la distorsión del tejido local cuando la alineación estética
es importante. Esta técnica proporciona anestesia al pabellón auricular con la
excepción de la concha y el meato. Después de limpiar la oreja y la piel
circundante con una solución antiséptica, anestesiar con lidocaína tamponada al
1 por ciento con epinefrina usando una aguja larga (1,5 pulgadas) de calibre
pequeño (calibre 25 o 27) e inyectar a lo largo de una vía recta dentro de la piel
que cubre la mastoides y el temporal. hueso anterior y detrás de la aurícula
como se muestra en la figura. La dosis total de lidocaína tamponada
administrada no debe exceder los 7 mg / kg (0,7 ml / kg) de lidocaína al 1 por
ciento. Se debe evitar la lidocaína con epinefrina. cuando se infiltra
directamente en el propio oído.

Reproducido con autorización de: Martinez NR, Friedman MJ. Procedimientos de oído
externo. En: Libro de texto de procedimientos de emergencia pediátrica, 2ª edición.
King C, Henretig FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, 2008. Copyright
© 2008 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .

Gráfico 77328 Versión 10.0


Bloqueo del nervio alveolar inferior

Al administrar el bloqueo alveolar inferior, el área objetivo (*) se encuentra en la


superficie medial de la rama mandibular. La aguja se inserta paralela al plano
oclusal mandibular (A), con la jeringa superpuesta al primer y segundo
premolares en el lado opuesto de la mandíbula; la jeringa se gira
aproximadamente 30 grados (en un plano horizontal) durante la inyección de
modo que cuando se completa la inyección, el cilindro de la jeringa descansa
sobre los dientes anteriores.

Gráfico 78142 Versión 1.0


Bloque digital de dedo

Para realizar un bloqueo del espacio interdigital, inserte la aguja en el tejido


subcutáneo del espacio interdigital en la base del dedo, justo distal a la
articulación MCP (metacarpiana / falangea). Haga avanzar lentamente la aguja a
través del espacio de la membrana hacia la superficie palmar, inyectando a
medida que avanza la aguja. La línea de tinta negra ilustra el curso probable del
nervio digital dorsal.

Cortesía de Robert Baldor, MD.

Gráfico 50533 Versión 3.0


Bloqueo digital del dedo gordo

Para realizar un bloqueo del dedo del pie de tres lados o un bloque de anillo de
cuatro lados, inserte la aguja justo distal a la articulación MTP (metatarso /
falange) en el borde lateral del dedo del pie. Haga avanzar lentamente la aguja
directamente desde la superficie dorsal hasta la plantar, inyectando a medida
que avanza la aguja. Esta imagen muestra la posición de la aguja justo después
de haberla insertado.

Cortesía de Robert Baldor, MD.

Gráfico 62289 Versión 3.0


Bloqueo digital del dedo gordo

Para realizar un bloqueo del dedo del pie de tres lados o un bloque de anillo de
cuatro lados, inserte la aguja justo distal a la articulación MTP (metatarso /
falange) en el borde lateral del dedo del pie. Haga avanzar lentamente la aguja
directamente desde la superficie dorsal hasta la plantar, inyectando a medida
que avanza la aguja. Esta imagen muestra la posición de la aguja después de
haberla avanzado.

Cortesía de Robert Baldor, MD.

Gráfico 74315 Versión 3.0


Agentes de uso común para la sedación de procedimientos pediátricos en niños
sin acceso intravenoso

La sedación con estos agentes puede provocar una depresión respiratoria significativa y otros efectos
adversos. Los niños deben recibir un control adecuado por parte de personal capacitado en reanimación
pediátrica hasta que se haya producido una recuperación completa. Consulte los temas de UpToDate
sobre procedimientos de sedación en niños para obtener más detalles.

Inicio Duración
Agente Dosis Comentarios
(minutos) (minutos)

Óxido nitroso (N 50 a 70 por <0,5 Por lo general, Se utiliza principalmente en niños


2 O) ciento de N 2 la recuperación mayores de 4 años.

O se produce Proporciona amnesia, ansiolisis leve a


moderada, sedación leve a moderada y
administrado entre los 3 y 5
analgesia leve.
con oxígeno minutos
Efectos adversos frecuentes: vómitos y
generalmente posteriores al
disforia.
administrado a cese de la
Los médicos deben saber cómo probar
través de un administración
y utilizar el equipo en uso en sus
sistema de de N 2 O instalaciones. Además, el equipo debe
válvula de ser cuidadosamente mantenido y
demanda con probado periódicamente para
capacidad de garantizar una seguridad adecuada.
eliminación Relativamente contraindicaciones y
precauciones: Náuseas y vómitos.
Contraindicaciones absolutas:
embarazo y afecciones con gas
atrapado dentro de las cavidades
corporales (p. Ej., Obstrucción
intestinal, neumotórax, infección del
oído medio).

Midazolam 0,25 a 0,5 mg 20 hasta 30 30 hasta 60 El midazolam tiene poca


/ kg VO o SL, biodisponibilidad oral (15 a 35 por
máximo 20 ciento). IN, SL y bucal tiene una
mg biodisponibilidad cercana al 70 a 80 por
0,2 a 0,3 mg / ciento durante la administración
kg IN, máximo gradual.
10 mg * Proporciona amnesia, ansiolisis leve y
sedación leve para procedimientos que
La dosificación
no requieren inmovilidad total (p. Ej.,
bucal es como Reparación de laceraciones con
para IN anestesia tópica local).
El flumazenil puede revertir los efectos,
pero debe evitarse en pacientes con
trastorno convulsivo o que se
mantengan crónicamente con
benzodiazepinas.
Efectos adversos frecuentes: depresión
respiratoria y apnea, especialmente si
se combinan con opioides u otros
sedantes; reacciones paradójicas que
incluyen hiperactividad,
comportamiento agresivo y llanto
inconsolable.

Dexmedetomidina 2,5 a 3 mcg / 20 hasta 30 30 hasta 45 Proporciona amnesia, ansiolisis leve y


kg IN sedación leve.
Eventos adversos frecuentes:
bradicardia o hipertensión con la
administración intravenosa, no descrita
con el uso IN.
Contraindicaciones y precauciones
relativas: Niños con deshidratación o
gasto cardíaco reducido.
Contraindicaciones absolutas: Pacientes
que reciben digoxina u otros
medicamentos que actúan sobre el
nódulo sinusal o con disfunción del
nódulo sinusal.

Ketamina 4 a 5 mg / kg 5 a 10 30 hasta 60 Proporciona sedación Y analgesia para


IM procedimientos de dolor moderado a
severo.
Eventos adversos comunes: vómitos,
reacción de emergencia; la frecuencia
de los vómitos se reduce con la
premedicación con ondansetrón (0,15
mg / kg, dosis típica de 4 mg) o
mediante la coadministración de
propofol.
En comparación con la administración
intravenosa, la ketamina IM aumenta el
riesgo de vómitos y la duración de la
sedación y la recuperación.
El laringoespasmo y la apnea ocurren
raras veces, pero la ventilación con
bolsa-mascarilla puede ser necesaria
en alrededor del 1% de los pacientes
sedados.
Contraindicaciones y precauciones
relativas: edad menor de 12 meses,
infecciones pulmonares activas
(incluyendo URI), enfermedad cardíaca
conocida o sospechada, sospecha de
aumento de la presión intracraneal (p.
Ej., Traumatismo craneoencefálico con
signos o síntomas, masa intracraneal o
hidrocefalia), glaucoma u ojo agudo.
lesión (globo abierto), porfiria,
enfermedad de la tiroides o
convulsiones.
Contraindicaciones absolutas: Edad
menor de 3 meses o pacientes con
psicosis conocida o sospechada.

PO: oral; SL: sublingual; IN: intranasal; IM: intramuscular; URI: infección de las vías respiratorias superiores.

* El pretratamiento con aerosol de lidocaína (10 mg / bocanada) un minuto antes del midazolam intranasal disminuye la
irritación de la mucosa nasal. La preparación intranasal no está disponible comercialmente en los Estados Unidos; Se
puede administrar una solución inyectable de 5 mg / ml IN.

Gráfico 83889 Versión 7.0


Tipos de suturas para la reparación de laceraciones de la piel y las membranas
mucosas

Sutura
Fuerza de
(nombres de Sitio Escribe Comentarios
Tensión
marca)

Cierre de piel superficial

Nylon (Ethilon, Alguna No absorbible Bien Buen manejo; requiere al


Unilon, menos de 3 a 4 lanzamientos
para hacer un nudo seguro
Riverlon)
Se estira para manejar la
hinchazón de la herida.
Disponible en color verde
para suturar en cuero
cabelludo o cejas

Polibutester Alguna No absorbible Bien Similar al nailon


(Novalfil)

Polipropileno Alguna No absorbible Mejor Resbaladizo; requiere al


(Prolene, menos de 4 a 5 lanzamientos
para hacer un nudo seguro
Synthalin,
Se estira para manejar la
Unilene)
hinchazón de la herida.
Disponible en color azul para
suturar en el cuero cabelludo
o en las cejas.

Tripa de rápida Cara Absorbible Bajo Normalmente se mantiene


absorción durante 4 a 6 días.
Se rompe fácilmente durante
la atadura (especialmente la
sutura de diámetro pequeño
[p. Ej., 6-0 o superior])
El color bronceado puede ser
difícil de ver.
A menudo se usa en niños
pequeños
También se utiliza para la
reparación de laceraciones
del lecho ungueal.

Poliglactina Cuero Absorbible Justa Normalmente se mantiene de


(Vicryl Rapide) cabelludo 7 a 10 días.
Laceración de Alternativa a la sutura no
la piel debajo absorbible cuando la
del yeso o la extracción puede ser difícil o
férula el seguimiento del paciente
no está asegurado

Tripa crómica Cuero Absorbible Justa Normalmente se mantiene


cabelludo durante 10 a 14 días.
Yema del dedo Alternativa a la sutura no
y lecho absorbible o las grapas
ungueal cuando la extracción puede
Laceración ser difícil o el seguimiento del
debajo del paciente no está asegurado
yeso o la férula

Cierre profundo (subcutáneo)

Poliglactina Alguna Absorbible Bien Se mantiene durante 30 días.


(Vicryl) Sintético trenzado; buen
manejo

Poliglecaprone Alguna Absorbible Justa Se mantiene de 7 a 10 días.


25 (Monocryl) Sutura monofilamento; fácil
de manejar y atar
También se utiliza para el
cierre subcutáneo de
laceraciones faciales.

Cierre de membranas mucosas

Tripa crómica Mucosa oral o Absorbible Justa Normalmente se mantiene


lengua durante 10 a 14 días.
Se absorbe más rápidamente
en la cavidad bucal.

Poliglactina Mucosa oral o Absorbible Bien Normalmente se mantiene


(Vicryl) lengua durante 30 días.

Gráfico 129653 Versión 1.0


Tamaños de sutura sugeridos para el cierre de laceraciones cutáneas traumáticas
por sitio

Sitio USP (cierre de piel) USP (cierre dérmico)

Cierre de piel superficial

Cara (especialmente nariz, borde 6-0 5-0 o 6-0


bermellón o párpado)

Cara (frente, mejilla o barbilla) y 5-0 o 6-0 5-0 o 6-0


dedos (dedos de manos o pies)

Cuero cabelludo, tronco, 4-0 o 5-0 3-0 o 4-0


extremidades, palma y planta del
pie

Tronco, extremidades (heridas 3-0 o 4-0 3-0 o 4-0


bajo tensión [p. Ej., Abiertas o
ubicadas cerca o a través de una
articulación])

Cierre de membranas mucosas

Mucosa intraoral 4-0 o 5-0 N/A

Lengua 3-0 o 4-0 N/A

El tamaño de la sutura está comúnmente indicado por el sistema de la USP (Farmacopea de los Estados Unidos).
Cuanto mayor sea el número de ceros, menor será el tamaño y menor la fuerza. Por ejemplo, la sutura 3-0 tiene
un diámetro de 2 a 4 veces mayor que la sutura 6-0.

Gráfico 129828 Versión 1.0


Selección de la sutura, opciones de anestesia y tiempo para retirar la sutura en
caso de laceraciones faciales y del cuero cabelludo

Material de ¶
Localización Tamaño Anestésico Eliminación
sutura *

Cuero cabelludo

Galea Absorbible 3.0 o 4.0 Local Ninguno

Piel Grapas, no Acero inoxidable Local 7-14 días, ninguno


Δ
absorbibles , (grapas), 3.0 o 4.0 para la aposición del
aposición de cabello (suturas) cabello

Frente

Frontalis Absorbible 4.0 Local Ninguno


Δ
Piel no absorbible 5.0 o 6.0 (adultos), Local / supraorbitario 5 dias
6.0 (niños)

Mejilla / cara

Músculo Absorbible 4.0 Local / infraorbitario Ninguno

Subcutáneo Absorbible 4.0 Local / infraorbitario Ninguno


Δ
Piel no absorbible 5.0 o 6.0 (adultos), Local / infraorbitario 5 dias
6.0 (niños)

Párpados

Piel Absorbible 6.0 Supra / infraorbitario 3-5 días

Nariz

Mucosa Absorbible 4.0 Paquete local / Ninguno


intranasal

Cartílago Absorbible 5,0 Paquete local / Ninguno


intranasal

Piel Absorbible 6.0 Paquete local / 3-5 días


intranasal

Labio

Músculo Absorbible 4.0 o 5.0 Infraorbitario / Ninguno


mental

Piel mucosa Absorbible 5.0 o 6.0 (adultos), Infraorbitario / Ninguno


6.0 (niños) mental
Δ
Borde bermellón no absorbible 6.0 Infraorbitario / 5 dias
mental

Mucosa intraoral

  Absorbible 4.0 o 5.0 Local Ninguno

Lengua

  Absorbible 3.0 o 4.0 Local Ninguno

Barbilla

Músculo Absorbible 4.0 Local / mental Ninguno

Subcutáneo Absorbible 4.0 Local / mental Ninguno


Δ
Piel no absorbible 5.0 o 6.0 Local / mental 5 dias
* La sutura absorbible se reabsorberá en 60 días. Suturas absorbibles subcutáneos comúnmente utilizados en
laceraciones faciales incluyen poliglactina 910 (Vicryl ® ), poliglecaprona 25 (Monocryl ® ) y ácido poliglicólico (Dexon). El
intestino crómico es apropiado para suturas superficiales en mucosas. El intestino de rápida absorción y, para las
laceraciones del cuero cabelludo, la poliglactina recubierta 910 [Vicryl Rapide ® ] son ​apropiadas para las suturas
cutáneas.

La sutura no absorbible no se reabsorbe dentro de los 60 días. Nylon (DERMALON ® , Ethilon ® ), polibutester (Novafil ®
), y polipropileno (Surgilene ® , Prolene ® ) se utilizan comúnmente.

¶ Consulte la sección "Evaluación y tratamiento de las laceraciones faciales" sobre "Bloqueos del nervio facial" para
obtener instrucciones sobre cómo realizar bloqueos de los nervios supraorbitario, infraorbitario y mental.

Δ Intestino de rápida absorción o, para laceraciones del cuero cabelludo, poliglactina recubierta 910 [Vicryl Rapide ® ]
puede usarse para el cierre de la piel sin afectar negativamente el resultado de la herida en niños pequeños para evitar la
ansiedad y la dificultad de retirar la sutura y en pacientes para los que se realiza un seguimiento de la sutura la
eliminación no está asegurada.

Gráfico 52335 Versión 4.0


Aguja quirúrgica

Gráfico 129829 Versión 1.0


Puntas de agujas quirúrgicas comunes

* Elija agujas de sutura de corte inverso para el cierre percutáneo (piel) para evitar cortar el tejido
entre el punto de entrada de la sutura y el borde de la herida.

Gráfico 129830 Versión 1.0


Inserción de aguja para técnica de eversión

Para una curación adecuada, los bordes de la herida deben evertirse. Para lograr
esto, la aguja debe penetrar la piel en un ángulo de 90 grados con respecto a su
superficie.

Gráfico 60681 Versión 4.0


Técnica adecuada para la eversión del borde de la herida

La técnica adecuada para evertir los bordes de una herida se ilustra en los paneles de la
izquierda.

(A) La aguja se ha insertado en un ángulo de 90 grados.

(B) El lazo de sutura es tan ancho en la base como en la superficie de la piel. El ancho y
la profundidad del bucle de sutura son los mismos en ambos lados de la herida. En los
paneles de la derecha, una técnica inadecuada ha dado como resultado la inversión de
los bordes de la herida, lo que interferirá con la cicatrización de la herida.

(C) La aguja ha entrado en la piel en ángulo.

(D) La base de la herida es más estrecha que la superficie de la piel.

Gráfico 74454 Versión 5.0


Nudos quirúrgicos

Nudo cuadrado y nudo de cirujano.

Cortesía de William J Mann, Jr, MD.

Gráfico 74576 Versión 2.0


Colocación de suturas durante la reparación de la laceración

Para asegurar la aposición adecuada de la herida sin exceso de tejido en un lado (también llamado "oreja de perro"),
línea media de la herida. Los siguientes dos puntos van a cada lado del primer punto, a medio camino entre el punto
colocan puntos de bisección adicionales hasta que la herida esté correctamente alineada. La cantidad de suturas nece
la longitud, la forma y la ubicación de la laceración. En general, las suturas se colocan lo suficientemente lejos entre s
bordes de la herida.

Gráfico 129832 Versión 1.0


Técnica para colocar una sutura dérmica

Se debe utilizar material de sutura absorbible para las suturas dérmicas. El nudo se entierra colocando la
sutura mediante una técnica invertida en la que el bucle de sutura comienza en la dermis. La aguja se
dirige hacia la superficie de la piel y sale cerca de la unión dermoepidérmica. Luego se inserta en el lado
opuesto de la herida directamente frente al punto de salida. El bucle se completa en la dermis al nivel
donde se colocó inicialmente la aguja.

Gráfico 75042 Versión 4.0


Atado de suturas con instrumentos

Después de colocar la sutura, se ata con el portaagujas de la siguiente manera:

(A) Tire de la sutura a través de la herida y deje una cola de aproximadamente 1 pulgada (2,5 cm) de largo en el sitio
entrada inicial. Deje caer la aguja de sutura en el campo estéril y cierre el portaagujas vacío.

(B) Coloque el impulsor de la aguja cerrado a lo largo del eje de la herida entre los 2 extremos de la sutura (repita pa
tiro que se describe a continuación). Para el primer empate (lanzamiento), en la mano no dominante, agarre la sutura
de la herida donde la aguja emergió aproximadamente a la mitad entre la aguja y el sitio de la herida y envuélvala do
(nudo del cirujano) o una vez alrededor del portaagujas ( nudo cuadrado) sostenido en la mano dominante.

(C) Abra el portaagujas y agarre el extremo final de la sutura. Tire del extremo de la cola a través de los 2 bucles y a
de la herida mientras mueve la mano no dominante en la dirección opuesta a través de la herida. Para un nudo de cir
(sutura percutánea) use 2 envolturas y luego tire del nudo del cirujano hasta la piel con suficiente tensión para everti
suavemente los bordes de la piel sin estrangular el tejido. Suelta la cola. Para un medio nudo (sutura dérmica), use u
(no se muestra en la imagen).

(D) Envuelva la sutura alrededor del portaagujas una vez en la dirección opuesta de los primeros 2 bucles y tire del m
nudo para que quede plano sobre el nudo del cirujano.  

(E) Repita la atadura de medio nudo para colocar el número sugerido de tiros según lo determinado por el tipo de sut
capa de cierre.

(F) Corte los extremos de la sutura a la longitud adecuada (nudo percutáneo: aproximadamente la distancia entre las
nudo dérmico: cerca del último nudo para minimizar la cantidad de sutura en la herida).

(G): Asegure un espaciado uniforme colocando la sutura inicial en el medio de la herida. Los siguientes dos puntos va
lado del primer punto, a medio camino entre el punto central y las esquinas de la herida. Se colocan puntos de bisecc
adicionales hasta que la herida esté correctamente alineada.

Gráfico 129833 Versión 1.0


Técnica para cerrar la esquina de una solapa: colchón horizontal
semienterrado

La sutura de colchón horizontal semienterrada combina elementos de la sutura de colchón horizontal


con un cierre cutáneo dérmico y se puede utilizar para aproximar la esquina de un colgajo. La aguja se
introduce a través de la piel en la parte de la herida sin colgajo. En la porción dérmica (o enterrada) de
la sutura, la esquina del colgajo se levanta horizontalmente a través o justo debajo de la dermis. El
bucle de sutura se completa sacando la aguja a través de la piel en el lado opuesto de la parte sin
colgajo.

Gráfico 51901 Versión 4.0


Puntada de colchón vertical (método taquigráfico)

Para colocar una sutura de colchón vertical utilizando el método taquigráfico, la aguja se
inserta inicialmente en los bordes epidérmicos / dérmicos (casi cercanos) como si realizara
una simple sutura interrumpida. Esta porción casi cercana del bucle de sutura evierte los
bordes de la herida. A continuación, se gira la aguja 180 ° en el portaagujas y se invierte
la dirección del bucle de sutura (al revés). La entrada de la aguja está a una distancia del
borde de la herida, atravesando el tejido dérmico y saliendo por la piel del lado opuesto a
la misma distancia del borde de la herida. Esta es la porción lejana. Esta puntada se
aproxima a las estructuras dérmicas.

Gráfico 69848 Versión 4.0


Técnica para colocar una puntada de colchón horizontal

Se puede usar una sutura de colchón horizontal para lograr la eversión de la herida en
áreas de alta tensión de la piel. La aguja se introduce en la piel de la forma habitual y se
saca por el lado opuesto de la herida. Se toma una segunda mordida a lo largo del lado
opuesto, aproximadamente a 0,5 cm del primer sitio de salida, y se devuelve al lado de
inicio original, también a 0,5 cm del punto de entrada inicial.

Modificado de: McNamara R, DeAngelis M. Reparación de laceraciones con suturas, grapas y


cintas de cierre de heridas. En: Libro de texto de procedimientos de emergencia pediátrica, 2a
ed., King C, Henretig FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2008.

Gráfico 116784 Versión 1.0


Sutura corriente

(A) El cierre se inicia con la técnica estándar de una sutura interrumpida simple percutánea, pero la sutura
no se corta después de que se realiza el nudo inicial. 

(B y C) Luego, la aguja se usa para hacer mordiscos repetidos, comenzando en el nudo original haciendo
cada nuevo mordisco a través de la piel en un ángulo de 45 grados con respecto a la orientación de la
herida. 

(D) La cruz permanece en la superficie de la piel formando un ángulo de 90 grados con respecto a la
herida.  
(E y F) La mordida final se realiza en un ángulo de 90 grados con respecto a la orientación de la herida para
sacar la sutura junto a la mordida anterior. La mordida final se deja en un bucle suelto, que actúa como un
extremo libre para atar el nudo.

Gráfico 127002 Versión 2.0


Cierre subcuticular con sutura reabsorbible

La sutura se ancla en un extremo de la laceración (A). El plano elegido es la dermis o simplemente


profundo a la dermis en la fascia subcutánea superficial. Mientras se mantiene este plano, las
mordeduras en "imagen especular" se toman horizontalmente a lo largo de toda la herida (B). La
mordida final deja un bucle de sutura, como se muestra, de modo que el nudo pueda moldearse
para el cierre final (C). Esta técnica se complementa comúnmente con cintas para heridas,
particularmente si queda algún grado de separación de los bordes.

Modificado de: Trott AT. Heridas y laceraciones: atención de emergencia y cierre, 2da edición, Mosby
Year Book, St. Louis 1997.

Gráfico 71747 Versión 2.0


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