A comparative study to evaluate the outcome between

open posterior preperitoneal versus open anterior

tension free hernioplasty in cases of recurrent inguinal
hernia.

Un estudio comparativo para evaluar el resultado entre la

hernioplastia libre abierta preperitoneal posterior versus la
tensión anterior abierta en los casos de hernia inguinal
recurrente.
INTRODUCCIÓN
El término "hernia" se deriva de la palabra griega que significa una rama o una
protuberancia. En latín, la palabra "hernia" significa rasgar o romperse.1 Una
hernia es una protuberancia anormal de un saco revestido peritoneal a través de
la cubierta musculoaponeurótica del abdomen.2 Las hernias abdominales
incluyen una hernia inguinal (70%), hernia umbilical (15 %), hernia epigástrica
(7%) y hernia incisional (9%). La mayoría de las hernias abdominales surgen en
la ingle (de la palabra latina inguen, llamada inguinal) porque es la zona de
transición entre el abdomen y el muslo. El canal inguinal es una posible abertura
débil en la pared abdominal inferior, que permite que el paso de los vasos
sanguíneos, linfáticos, deferentes y nervios entren en el escroto.
Aproximadamente el 96% de todas las hernias inguinales son inguinales y el 4%
restante son femorales.3 Las cirugías de hernia son básicamente de tres tipos;
herniotomía-escisión del saco herniario. Herniorrafia: reparación de un defecto
de hernia con el uso de tejido anatómico.
Hernioplastia: reparación del defecto de hernia con refuerzo de malla. Todo esto
se puede realizar mediante cirugía abierta o laparoscópica. El término de la
Biblioteca Nacional de Medicina ha definido la recurrencia como “el retorno de
un signo, síntoma o enfermedad después de una remisión.

Una revisión de la literatura publicada sobre la recurrencia y la recurrencia de la

reparación de tejidos.
Bassini: recurrencia, 2,9% a 25% y recurrencia, 6,5% a 13,4%.
McVay: recurrencia, 1.5 a 15.7% y recurrencia, 2.4% a 5.5%.
Shouldice: recurrencia, 0,2 a 2,7% y recurrencia, 2,9% a 6,36%.
Nyhus: recurrencia, 3,2% a 21% y recurrencia, 9,5% a 27,0%.

Una tasa de recurrencia inaceptable y un dolor postoperatorio prolongado

después de la reparación del tejido junto con una mejor comprensión del origen
metabólico de las hernias inguinales llevaron al concepto y la aceptación de la
hernioplastia sin tensión con malla.4,20 Francis Usher se centró en el desarrollo
de prótesis y finalmente introdujo una nuevo polímero 'polipropileno'. En 1989,
Lichtenstein introdujo el concepto actual de reparación de malla de polipropileno
"libre de tensión" y, debido a eso, la cirugía de la hernia con malla se conoce
como "hernioplastia libre de tensión de Lichtenstein" .5,20 Abrir pre El enfoque
peritoneal originalmente descrito por Nyhus y luego modificado por la colocación
de la malla, fue introducido por Fruchaud H et al. en 1956 utilizando una malla
de nailon que se fijó a los transversos abdominales / oblicuos internos y al
ligamento de Cooper, que luego fue popularizado por los surcos, con rendija para
cubrir la cuerda. Para prevenir la recurrencia, se deben mantener cinco principios
de reparación moderna de la hernia para la reparación de la hernia.

• operationAntiséptico / operación aséptica

• lig Alta ligadura del saco.
• ightAjuste del anillo interno.
or
• repair Reparación libre de tensión.
Los objetivos
• recurrResultado del estudio de la hernia inguinal en relación con la edad de los
pacientes, la duración de la hernia, el tipo de hernia, etc.
• analyze Analizar el perfil temporal para la recurrencia de la hernia inguinal e
identificar los factores de riesgo para las recurrencias tempranas y tardías.
• Descubrir diversas complicaciones de la cirugía de hernia.

malla abierta o la reparación con sutura abierta, la reparación preperitoneal

abierta, la reparación laproscópica después de la recurrencia sobre la base de
una cirugía previa.

Hernia inguinal recurrente

La mayoría de las recurrencias aparecen dentro de los 2 a 3 años de la
reparación primaria y se llaman recurrencias tempranas debido a fallas técnicas
e infecciones. Cualquier recurrencia posterior a los 3 años se denomina inicio
tardío y se atribuye a la "falla tisular".

La etiología para la recurrencia de la hernia son:

Tipos de hernia
Hernia deslizante, hernia directa muy grande y larga.
Pacientes
Bronquitis crónica, disuria crónica, estreñimiento crónico, abultamiento largo de
malgaigne.
Fracaso operativo
Falta de ligadura del saco en el cuello, tensión en las suturas y hernias faltantes,
material de sutura absorbible, infección.
Cuidados postoperatorios
Infección, levantamiento de pesas pesadas, causa persistente de aumento de la
presión intraabdominal. La recurrencia después de la reparación de malla abierta
se puede agrupar en dos categorías: 1) causas relacionadas con el material y 2)
causas relacionadas con la técnica.

Causas relacionadas con el material

Contracción de malla
Según nuestros estudios clínicos y de laboratorio informados en 1995, después
de la implantación in vivo, la malla se reduce a
aproximadamente el 20%. La contracción de la malla puede conducir a la
recurrencia de la hernia. Sin embargo, la recurrencia se puede prevenir
extendiendo la malla más allá del límite del suelo inguinal.

Deformidad de la malla relacionada con la ingeniería textil de la malla.

Ciertos diseños estructurales de mallas conducen a un estrechamiento de la
malla en la dirección perpendicular del estiramiento de la malla. Como resultado,
el centro estrechado de la malla puede separarse de su unión al tejido del
huésped y provocar una recurrencia.
Causas relacionadas con la técnica.
• No puede extender la malla por aproximadamente 1.5 a 2.0 cm medial al
tubérculo púbico, 4-5 cm por encima
El suelo inguinal y 5-6 cm lateral al anillo interno.
• ailEl fracaso es mantener la malla ligeramente relajada o abrochada para dar
cuenta de la protuberancia delantera de la pared abdominal en respuesta al
aumento de la presión intraabdominal cuando el paciente se levanta de la
posición supina quirúrgica y comienza las actividades diarias de rutina.
• fixFijación inadecuada de la malla que puede provocar arrugas en la malla y
recurrencia de la hernia.

Metodos
Los pacientes en este estudio se dividieron consecutivamente en dos grupos
principales: A y B. Los pacientes del grupo A se abrieron con un abordaje
preperitoneal posterior abierto, los del grupo B se sometieron a una reparación
transinguinal anterior sin tensión. Todos nuestros pacientes eran caballeros con
un total de 60 pacientes; 30 para cada grupo, sus edades oscilaron entre 42 y 65
años. El estudio comenzó de enero de 2009 a enero de 2011 en el departamento
de cirugía general, B.J. Medical College and Civil hospital, Ahmedabad, India. El
estudio incluyó a todos los pacientes que tenían un escrotal inguinal recurrente
e hernias irreductibles. Se excluyeron los pacientes con hernia inguinal primaria,
pacientes con obesidad marcada (IMC> 35) y grado ASA 3 y superior.

Tecnicas operativas
El abordaje pre peritoneal abierto de la región inguinal se realizó con anestesia
general o regional, como se describió originalmente por Nyhus.7 A través de una
incisión transversal del abdomen inferior, se incidió la vaina del recto anterior y
el músculo recto se reflejó medialmente. El espacio preperitoneal se escindió con
disección roma, exponiendo el orificio miopectínico. Se exploró el cordón y se
redujeron las hernias. Se insertó una malla de polipropileno de 15 × 15 cm2 con
una hendidura en el espacio preperitoneal y se fijó con suturas no absorbibles al
tubérculo púbico y al ligamento de Cooper. La malla se pasó por detrás del
cordón y se manipuló para que quedara plana contra el piso inguinal posterior,
superponiendo todo el orificio miopectíneo. La reparación anterior sin tensión,
como la definen Lichtenstein et al, se realizó con una malla de polipropileno de
6 × 11 cm2.6 Se utilizaron mallas de polipropileno de gran peso de poros grandes
(1,6 mm) y monofilamentos.

Puntos finales
El punto final primario del estudio fue la recurrencia de la hernia, definida como
una inflamación característica detectable clínicamente en la ingle y
diagnosticada por dos autores. Los puntos finales secundarios fueron la
ausencia del trabajo, definida como la cantidad de días entre el día de la cirugía
y el primer día en que el paciente regresó al trabajo, dolor postoperatorio,
hinchazón escrotal e infecciones de la herida. Con respecto al dolor
postoperatorio, consideramos la escala de dolor de escala analógica visual, la
conciencia de la prótesis y el retorno a la actividad física normal. El dolor crónico
se definió como dolor que duró más de 3 meses y se estudió en relación con la
edad, el índice de masa corporal y el procedimiento quirúrgico.6

Aquí utilizamos el sistema de puntuación simplificado ya adoptado por Sabre et

al para el método de evaluación del dolor. Este sistema es un sistema de 3
escalas; con puntaje máximo de 7 puntos y mínimo de 2 puntos.6
• score Puntaje de dolor en escala analógica (1-10): leve (1-4) = 1 punto,
moderado (5-7) = 2 puntos, severo (8-10) = 3 puntos.
• Conciencia de la prótesis: Sí = 1 punto, no = 0 punto.
• activity Actividad física: el dolor solo con el esfuerzo = 1 dolor limita la actividad
diaria = 2, el dolor incapacitante.
El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico para científicos
sociales (SPSS) para pruebas de ventanas y chi-cuadrado, prueba t de Student
pareada. P <0.05 fue considerado significativo.

RESULTADOS
No hubo diferencia estadística entre los dos grupos con respecto a la edad de
los pacientes y el índice de masa corporal. La edad osciló entre 42 y 65 años,
con una edad media de 53,5 años. La evaluación de seguimiento se realizó en
la 1ª semana después del alta, luego en el 1er mes y mediante una visita regular
de 6 meses de duración o mediante una llamada telefónica posterior. El
seguimiento incluyó la queja de los pacientes, en su caso, el examen clínico y la
ecografía si fuera necesario. El período máximo de seguimiento fue de 60 meses
y el mínimo de 22 meses con un valor medio de 41 ± 26.87 meses. Se obtuvo un
seguimiento completo en 28/30 (93,3%) de los pacientes en el grupo A, 27/30
(90%) de los pacientes en el grupo B.
El tiempo operatorio promedio en el grupo A fue de 71.3 min ± 25.2 (40-120). En
el grupo B, el valor medio fue de 94.5 min ± 28.5 por otra parte, el tiempo
promedio para regresar al trabajo fue de 8.2 ± 1.15 (7-10) días en el grupo A,
mientras que en el grupo B fue de 11.2 ± 2.3 (7-15). Por lo tanto, el tiempo de
descanso promedio en el grupo A fue de 10.3 ± 1.95 días y en el grupo B de 14.9
± 3.8 (P <0.05). Se observó dolor postoperatorio crónico en 4 pacientes en el
grupo A (13,33%), en 9 pacientes en el grupo B (30%) (Tabla 1). (60-150). La
estancia hospitalaria media fue de 1 a 3 días (2,1 ± 0,8) en el grupo A y de 2 a 6
días (3,7 ± 1,5) en el grupo B.
DISCUSIÓN
El método ideal para la reparación de la hernia inguinal causaría molestias
mínimas al paciente, tanto durante el procedimiento quirúrgico como en el curso
postoperatorio. Sería técnicamente simple de realizar y fácil de aprender, tendría
una tasa baja de complicaciones y recurrencia, y requeriría solo un corto período
de convalecencia.8 Sin embargo, el método más efectivo en cualquier paciente
no está claramente definido y, por consiguiente, la cirugía para la hernia inguinal
recurrente después de la reparación de la malla suele ser una operación difícil
debido a la desventaja de reoperar a través de tejido denso fibrótico cicatricial
alrededor de la malla con el riesgo de daño testicular y un gran número de
hematoma local.6,9
Para evitar la desventaja de volver a operar a través de tejido cicatricial y tejido
fibroso denso fibrótico alrededor de la malla, la reparación abierta de la malla
peritoneal posterior fue popularizada por Nyhus como una buena alternativa para
las hernias inguinales recurrentes.7 En un estudio anterior, Sabre y sus
colaboradores informaron que La reparación abierta de la hernia peritoneal
ofrece muchas ventajas sobre la reparación transinguinal para la hernia
recurrente.1 Este enfoque ofrece resultados muy superiores a los del abordaje
anterior comúnmente utilizado.

En el presente estudio, encontramos que el tiempo de la estancia hospitalaria y

las bajas por enfermedad y, en consecuencia, el tiempo de descanso del trabajo
se redujeron en pacientes con abordaje pre peritoneal posterior abierto en
comparación con el abordaje anterior y la diferencia fue estadísticamente
significativa. Muchos estudios del mismo interés informaron una menor estancia
hospitalaria y un rápido retorno a la actividad física6,9

El dolor postoperatorio crónico está fuertemente relacionado con dos factores

principales relacionados con el paciente; índice de edad y masa corporal o tres
factores relacionados con la cirugía, como la cirugía de recurrencia con abordaje
anterior, las operaciones realizadas en centros especializados en hernias y,
finalmente, la experiencia del cirujano.1 El abordaje preperitoneal abierto en el
presente estudio redujo significativamente el dolor crónico final puntuación por
paciente en comparación con el abordaje anterior inguinal y nuestros datos
concordaron con estudios de igual interés.8
Hay muchos estudios que rastrean la edad del paciente en relación con la
aparición del dolor crónico y encontraron que el riesgo de dolor crónico disminuyó
con el aumento de la edad6,10,11. Nuestros datos con respecto a este punto
coincidieron con estos informes. El IMC es otro factor estudiado para la aparición
del dolor crónico donde muchos investigadores encontraron una buena
correlación entre los valores de IMC más bajos y el dolor crónico. 6,11,12 Y
nuestros datos en el presente estudio respaldaron estos hallazgos.
Las complicaciones postoperatorias de la reparación de la hernia se calcularon
con respecto a la tasa y se rastrearon con respecto al tipo en estudios previos
similares, como formas tempranas y tardías.1 Complicaciones tempranas,
definidas como las que ocurren dentro de 1 mes de la cirugía, son seroma de
herida, sepsis, edema escrotal y hematoma mientras que las complicaciones a
largo plazo, evaluadas a los 3 meses, son atrofia testicular y recidiva.6,16 En las
publicaciones publicadas, las tasas generales de complicaciones
postoperatorias fueron del 18-38% y pueden alcanzar el 49.7% en algunas series
y en nuestro estudio , la tasa global de complicaciones fue del 16.6% en el grupo
A y del 26.6% en el grupo B debido a una mayor disección y manipulación del
tejido.13

El hematoma de la herida y las infecciones superficiales de la herida son los

problemas más comunes en series previas y las complicaciones graves, como
hemorragia mayor, osteítis púbica y atrofia testicular, ocurren en menos del uno
por ciento de los pacientes sometidos a herniorrafia13. Complicaciones menores
como la formación de seroma y sepsis. , y se observaron hematomas escrotales
en ambos grupos en el presente estudio, pero con mayor incidencia en el grupo
B. Esta observación se reunió con datos reportados por otros investigadores.6-
11 Las complicaciones a largo plazo, como la atrofia testicular y la recurrencia,
fueron rastreadas por muchos investigadores que informaron 0% de incidencia
de atrofia testicular y 0% o muy baja (1,5%) de recurrencia en sus
estudios6,11,14. Mientras que otros encontraron .38% de recidiva de hernia
después de la reparación preoperatoria posterior 10% en el abordaje anterior
abierto15. , 16,20 mientras que otros datos oscilaron entre el 2% y el 14%
.8,13,14

En consecuencia, encontramos que la tasa de recurrencia fue estadísticamente

insignificante en ambos grupos y este hallazgo se encontró con otros datos en
las publicaciones publicadas.8,21 La disfunción testicular, la atrofia y la necrosis
como resultado de la orquitis isquémica es una complicación bien conocida
después de la reparación de la hernia inguinal anterior con un 1% después de la
herniorrafia primaria y un 5% en casos recurrentes.17,18 Pero en la reparación
pre peritoneal abierta, el procedimiento es seguro ya que elimina las
complicaciones testiculares1. Se observa una disminución significativa en el
volumen testicular y una menor mejoría en el flujo sanguíneo después de la
reparación abierta, donde hay una reducción significativa en la testosterona
sérica, la estimulación del folículo (FSH) y el nivel de hormonas leutinizantes (LH)
.19

Se cree que la isquemia y la necrosis testiculares se deben a trombosis aguda

del plexo venoso pampiniforme en lugar de lesión arterial, ya que existe flujo
arterial colateral al testículo desde las arterias epigástrica inferior, vesical,
prostática y escrotal. Se piensa que la atrofia testicular es más común después
de los procedimientos abiertos, particularmente las hernias inguinales
recurrentes debido a una mayor manipulación del cordón espermático más allá
del tubérculo púbico y durante la disección de la hernia distal sac.

De acuerdo con estos hallazgos, encontramos que no se observó atrofia

testicular en pacientes del grupo A, pero sí en un paciente del grupo B (3.3%)
debido a la operación dentro del campo fibrótico con reacción tisular alrededor
de la malla.

CONCLUSIÓN
En la hernia inguinal recurrente, los abordajes posteriores abiertos son más
efectivos en términos de resultado operatorio. La reparación abierta de la hernia
pre peritoneal ofrece muchas ventajas. Es económico, tiene una tasa de
recurrencia baja y le permite al cirujano cubrir todos los defectos potenciales con
una pieza de malla. La recuperación postoperatoria es corta y el dolor
postoperatorio es mínimo. Este enfoque da resultados muy superiores a los de
los de uso común.