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Capitulo 4- Trastornos HemodinÁmicos, Enfermedad

TromboembÓlica Y Shock
Fisiopatología Médica General (Universidad de Pamplona)

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CAPITULO 4- TRASTORNOS HEMODINAMICOS, ENFERMEDAD TROMBOLICA Y SHOCK

Las enfermedades cardiovasculares afectan uno de los tres componentes principales del aparato cardiovascular: corazón,
vasos sanguíneos y la propia sangre, compuesta por agua sales, una gran variedad de proteínas, elementos que regulan
la coagulación, eritrocitos, leucocitos y plaquetas.

EDEMAS Y DERRAMES

Los trastornos que alteran la función cardiovascular, renal o hepática se caracterizan a menudo por la acumulación de
líquido en los tejidos (edema) o las cavidades corporales (derrame).
Normalmente la presión hidrostática vascular tiende a sacar el agua y sales de los capilares al espacio intersticial,
pero la presión coloidosmotica del plasma tiende a regresar el agua y sales al capilar, hay un pequeño porcentaje de
líquido que queda en el intersticio, pero es rápidamente drenado por los vasos linfáticos y vuelve al torrente sanguíneo por
el conducto torácico manteniendo secos los tejidos (FIGURA 4.1). El aumento de la P. hidrostática o la reducción de la P.
coloidosmotica altera este equilibrio y permite la salida del líquido de los vasos. Si la tasa neta de movimiento de líquido
supera la tasa de drenaje linfático el líquido se acumula, en los tejidos se produce edema y en cavidades corporales
se produce un derrame.
Los líquidos de edemas y derrames pueden ser inflamatorios o no inflamatorios (TABLA 4.1). Estos exudados, ricos en
proteínas, se acumulan debido al incremento de la permeabilidad vascular causados por mediadores inflamatorios.
- El edema asociado a inflamación se localiza en uno o pocos tejidos, pero en los estados inflamatorios sistémicos
como la sepsis pueden aparecer edemas generalizados con consecuencias graves.
- Los edemas y derrames no inflamatorios son líquidos con poca proteína denominados transudados, presentes
en enfermedades hepática, nefropatía y trastornos nutricionales graves (FIGURA 4.2)

AUMENTO DE LA PRESION HIDROTATICA

Es causado fundamentalmente por aquellos trastornos que alteran el retorno venoso. Si la alteración es localizada como
en una trombosis venosa profunda de una pierna, el edema resultante quedara limitado a la pierna. Las enfermedades que
produzcan un aumento sistémico de la presión venosa, como la insuficiencia cardiaca congestiva, se asocian a edemas
más diseminados.

REDUCCION DE LA PRESION OSMOTICA DEL PLASMA

La albumina representa casi la mitad de todas las proteínas plasmáticas, por eso la síntesis inadecuada o la perdida de
ella, es una causa frecuente de la reducción de la presión oncótica plasmática. La disminución de la síntesis de albumina
se produce principalmente en enfermedades hepáticas graves y malnutrición proteínica. El síndrome nefrótico causa la
perdida de la albumina, pues esta pasa a la orina debido a la permeabilidad anómala de los capilares glomerulares, esto
causa edema, menor volumen intravascular, hipoperfusión renal e hiperaldosteronismo secundario. La retención de sal y
agua que produce la respuesta del riñón aumenta el volumen plasmático, pero exacerba los edemas porque igualmente
se sigue filtrando el líquido.

RETENCION DE SODIO Y AGUA

El aumento de la retención de sal que conlleva a la retención de agua, causa un aumento de la presión hidrostática, gracias
a la expansión del volumen del líquido intravascular y la disminución de la presión coloidosmotica vascular. La retención
renal ocurre cuando se ve alterada la función renal ya sean trastornos renales primarios o trastornos cardiovasculares

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que reduzcan la perfusión renal. La hipoperfusión renal es

principalmente causada por la insuficiencia cardiaca congestiva, que
provoca la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona; esto
resulta beneficioso en la fase inicial, pues la retención de agua y sal y
mecanismos como el aumento del tono vascular y la alta concentración
de la ADH, mejoran el gasto cardiaco y restablecen la perfusión renal
normal. Pero a medida que empeora la insuficiencia cardiaca y
disminuye el gasto cardiaco el líquido retenido aumenta la presión
hidrostática provocando edemas y derrames.

OBSTRUCCION LINFATICA
Los traumatismos, la fibrosis, los tumores infiltrantes y algunos microrganismos infecciosos afectan los vasos linfáticos,
dando lugar a linfedema. En la filariasis parasitaria se produce fibrosis obstructiva de los vasos y ganglios linfáticos, esto
produce edema en los genitales externos y extremidades masculinas, a esto se le ha dado el nombre de elefantitis.

CARACTERISTICAS CLINICAS
Pueden ser desde simples molestias hasta cuadros muy graves, que provocan muerte. El edema subcutáneo apunta a
posibles enfermedades cardiacas o renales, no obstante, si es intenso, puede alterar la cicatrización de las heridas o la
erradicación de las infecciones. El edema de pulmón es observado en casos de insuficiencia del ventrículo izquierdo,
insuficiencia renal, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y las inflamaciones o infecciones pulmonares. El líquido se
acumula en tabiques alveolares y dificulta la difusión de oxígeno, también la presencia de edema pu
ede causar infecciones. Los derrames pleurales acompañan al edema de pulmón y dificultan más el intercambio gaseoso
al comprimir el parénquima pulmonar. Los derrames peritoneales se deben a la hipertensión portal y son susceptibles a la
colonización bacteriana. El edema cerebral puede provocar la muerte; si es intenso, el encéfalo se hernia a través de un
agujero occipital o la irrigación del tronco del encéfalo resulta comprimida.

HIPEREMIA Y CONGESTION
Ambas se producen por el aumento del volumen sanguíneo dentro
de los tejidos, pero sus mecanismos subyacentes son distintos, al
igual que sus consecuencias.
- La hiperemia es un proceso activo en el que la dilatación arteriolar
(zonas de inflamación o musculo esquelético durante el ejercicio)
provoca un aumento del flujo sanguíneo. Los tejidos afectados se
tornan rojos por el mayor aporte de la sangre oxigenada.
- La congestión es un proceso pasivo secundario a una menor salida
se sangre de un tejido. Puede ser sistémica como la insuficiencia
cardiaca, o localizada como la obstrucción venosa asilada.

En consecuencia, del aumento de la presión hidrostática la congestión

produce edema. En la congestión pasiva crónica, la hipoxia provoca
lesión tisular isquémica y cicatrices. En los tejidos congestionados,
produce rotura de capilares, también produce pequeños focos
hemorrágicos; el catabolismo consiguiente de los eritrocitos
extravasados deja cúmulos residuales y reveladores de macrófagos
cargados de hemosiderina.

HEMOSTASIA, TRASTORNOS HEMORRAGICOS Y TROMBOSIS

Es el proceso por el cual se forman coágulos sanguíneos en las zonas de lesión vascular. Se altera en grado variable en
un conjunto amplio de trastornos en un conjunto amplio de trastornos que se dividen en 2 grupos.

LOS TRASTORNOS HEMORRÁGICOS LOS TRASTORNOS TROMBÓTICOS

Se tiene un sangrado excesivo y los mecanismos Se forman coágulos sanguíneos en los vasos o cavidades
hemostáticos son insuficientes para prevenir pérdidas de cardiacas.
sangre anómalas.

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Esta división de trastornos no siempre se cumple, pues la activación generalizada de la coagulación a veces produce
hemorragia debido al consumo de factores de coagulación, como en la coagulación intravascular diseminada (CID)

HEMOSTASIA
Es un proceso coordinado en el que participan las plaquetas, factores de
coagulación y el endotelio, tiene lugar en la zona de lesión vascular y termina
con la formación de un coagulo para limitar el alcance de la hemorragia. En la
FIGURA 4.4 se muestran los procesos que conducen a la hemostasia.

 Vasoconstriccion arteriolar: se produce inmediatamente y reduce el flujo

del área afectada. Esta mediada por mecanismos neurógenos reflejos y es
potenciada por la secreción local de endotelina (vasoconstrictor). Este efecto es
transitorio y la hemorragia se reanudaría si no hubiera plaquetas y factores de
coagulación. FIGURA A.

 Hemostasia primaria: formación del tapón plaquetario: la ruptura del

endotelio expone el factor vWF y colágeno subendoteliales, que promueven la
adhesión y activación de plaquetas. La activación de las plaquetas las convierte
en láminas aplanadas con protrusiones picudas para aumentar la superficie y
además liberan gránulos secretores. Estos productos secretados reclutan más
plaquetas que pasan por la agregación para formar el tapón hemostático primario
FIGURA B.

 Hemostasia secundaria: depósito de fimbrina: en la zona de la lesión

también queda expuesto el factor tisular¸ que es una glucoproteína procoagulante
que expresan las células subendoteliales de la pared vascular (celuas del musculo
liso y fibroblastos), desencadenando una cascada que produce la trombina, la
cual escinde el fibrinógeno circulante para generar fimbrina insoluble, creando una
malla de fimbrina que también es un potente activador de plaquetas. Esta
secuencia consolida el tapón plaquetario inicial. Fig C.

 Estabilización y reabsorción del coagulo: la fimbrina y los agregados

plaquetarios se contraen para formar un tapón permanente que impide la
hemorragia. En esta fase se activan mecanismos contrarreguladores como el
activador del plasminógeno tisular, t-PA que limitan la coagulación en la zona
de la lesión y provocan la reabsorción del coagulo y la reparación del tejido. Figura
D

PLAQUETAS
Las plaquetas son esenciales en la hemostasia porque forman el tapón primario
que sella inicialmente el defecto vascular y proporcionan una superficie que une
y concentra los factores de la coagulación activados. Las plaquetas son
fragmentos de células sin núcleo en forma de disco que se desprenden de
los megacariocitos de la medula ósea y alcanzan el torrente sanguíneo. Su
función depende de receptores de glucoproteínas, un citoesqueleto
contráctil y dos tipos de gránulos citoplasmáticos.
Los gránulos α tienen en su membrana la selectina P (molécula de adhesión) y
proteínas implicadas en la coagulación como el fibrinógeno, factor V y vWF y
factores proteicos que ayudan a la cicatrización de heridas como la
fibronectina, factor plaquetario 4 PDGF y el factor de crecimiento
transformante β
Los gránulos δ contienen ADP, ATP, calcio ionizado, serotonina y adrenalina.

En una lesión vascular las plaquetas entran en contacto con el Vwf y colágeno y de este modo forman el tapón plaquetario.
 Adhesión plaquetaria: esta mediada por el vWF que sirve de puente entre GpIb, receptor de superficie de
plaquetas y el colágeno expuesto. La falta de vWF o de GpIb ocasionan trastornos hemorrágicos. FIGURA (4-5).

 Cambio rapido de la forma plaquetaria: despues de adherirse pasan a ser laminas picudas y asi incrementar su
superficie. Ademas de esto hay alteraciones de la glucoproteina IIb/IIIa que aumentan su afinifaf por el fimbrinogeno
y la traslocacion de fosfolipidos con carga negativa (fosfatidilserina) a la superficie plaquetaria. Estos fosfolipidos
se unen al Ca y son zonas de inicio para el ensamblaje de factores de coagulacion.

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 Secrecion del contenido de los granulos: sucede a la par del cambio de forma, estos dos procesos se conocen
como activación plaquetaria, la cual esta desencadenada por factores como la trombina y ADP. La trombina
activa las plaquetas a través del receptor activado por proteasa (PAR) que es un receptor acoplado a proteínas G.
el ADP genera nuevos ciclos de activación plaquetaria ósea el reclutamiento, las plaquetas activadas producen
prostaglandina, tromboxano A2 (TxA2). El ácido acetilsalisilico inhibe la agregación plaquetaria e inhibe la
ciclooxigenasa, la cual es necesaria para para la síntesis de TxA2. Se cree que los factores de crecimiento liberados
por las plaquetas ayudan a la reparación del vaso.

 Agregacion plaquetaria: el cambio de forma entre glucoproteinas IIb/IIIa permite la union del fimbrinogeno que
su funcion es formar puentes entre plaquetas. El deficit ereditario de GpIIb/IIIa prvoca tromboastenia de glanzmann.
La activacion concomitante de la trombina estabiliza el tapon plaquetario al aumentar la activacion, agregacion y
promover la contraccion plaquetaria irreversible. La contraccion de las plaquetas depende de su citoesqueleto. La
trombina convierte el fibrinogeno en fibrina y de este modo ‘cementar’ las plaquetas en su lugar y creando el tapon
hemostatico secundario definitivo. En estos tapones tambien se encuentran eritrocitos y leucocitos debido a
la adherecia de los leucocitos por la selectina P expresada en plaquetas activadas.

CASCADA DE LA COAGULACIÓN.

La cascada de la coagulación consiste en una serie de reacciones enzimáticas amplificadoras que conduce a la
formación de un coágulo de fibrina insoluble.

En cada reacción de la cascada de la

coagulación participan (FIGURA 4.7):
- Una enzima (factor de coagulación
activado)
- Un sustrato (proenzima inactiva de un
factor de la coagulación)
- Un cofactor (acelerador de la reacción)

Estos componentes se juntan en la superficie

de fosfolípidos con carga negativa, aportados
por las plaquetas activadas. El montaje
también depende del calcio, que se une a los
residuos de ácido glutámico y-carboxilato
presente en los factores II, VII, IX y X. Las
reacciones enzimáticas que producen ácido
glutámico y-carboxilado utilizan vitamina K como cofactor, y están antagonizadas por fármacos corno la warfarina, un
anticoagulante. La cascada se ha dividido en vía intrínseca y vía extrínseca.

 Tiempo de protrombina (TP): evalúa la función de las proteínas de la vía extrínseca (factores Vll, X, V, Ill y
fibrinógeno). Se añaden factor tisular, fosfolípidos y calcio al plasma, y se registra el tiempo necesario para que se
forme un coágulo de fibrina.
 Tiempo de tromboplastina parcial (TTP): valora la función de las proteínas de la vía intrínseca (factores Xll, XI,
IX, VIII, X, V, ll y fibrinógeno). En esta prueba, la coagulación del plasma se inicia añadiendo partículas con carga
negativa (p. ej., vidrio esmerilado) que activan el factor XII (factor de Hageman) junto con fosfolípidos y calcio, y se
mide el tiempo transcurrido hasta la formación del coágulo de fibrina.

- Los déficits de factores V, VII, VIII, IX y X se asocian a trastornos hemorrágicos moderados o graves.
- La carencia de protrombina es incompatible con la vida.
- El déficit de factor XI se asocia a hemorragias leves.
- El déficit de factor XII no se asocia con hemorragias, sino con susceptibilidad a trombosis.
In vivo:
- El complejo factor VIIa/factor tisular es el activador más importante del factor IX.
- El complejo factor IXa/factor VIIIa es el activador más importante del factor X.

De los factores de la coagulación, la trombina es el más importante, porque sus distintas actividades enzimáticas
controlan diversos aspectos de la hemostasia y constituyen el nexo entre coagulación e inflamación y reparación.

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Las actividades más importantes de la fibrina son las siguientes:

 Conversión del fibrinógeno en fibrina entrecruzada. La trombina se
convierte directamente en fibrinógeno soluble en monómeros de fibrina que se
polimerizan hasta forma un coágulo insoluble. También se amplifica el proceso de
la coagulación no solo activando el factor XI, sino los esenciales, los factores V y
VIII. Además, estabiliza el tapón hemostático secundario mediante la activación del
factor XIII, que forma puentes cruzados covalentes en la fibrina
 Activación plaquetaria. La trombina es un potente inductor de la
activación y agregación plaquetaria por su capacidad de activar los PAR.
 Efectos proinflamatorios. Los PAR también se expresan en células
inflamatorias, endotelio y otros tipos de células, y se cree que la activación de estos
receptores por parte de la trombina media efectos proinflamatorios que contribuyen
a la reparación tisular y la angiogenia. (VER FIG 4.8)
 Efectos anticoagulantes. La trombina pasa de ser procoagulante a
anticoagulante al contactar con un endotelio normal. Esto impide que el coagulo se
extienda más allá de la zona de lesión vascular.

FACTORES QUE LIMITAN LA COAGULACIÓN. La coagulación debe restringirse a la zona de lesión para evitar
problemas. Factores limitantes son:
- La simple dilución; la sangre que fluye por la zona de lesión aleja los factores de la coagulación activados, que son
eliminados por el hígado.
- La necesidad de fosfolípidos con carga negativa, que son aportados por las plaquetas activadas por el contacto
con la matriz subendotelial en la zona de lesión.
- Los más importantes, son factores expresados por el endotelio indemne adyacente a la zona de lesión.

La activación de la cascada de coagulación también

desencadena una cascada fibrinolítica que limita el
tamaño del coagulo y contribuye a su posterior disolución.
(VER FIG 4.9) La fibrinólisis se realiza mediante la
plasmina, que degrada la fibrina e interfiere con su
polimerización.
La plasmina se genera por catabolismo enzimático de su
precursor inactivo circulante, el plasminógeno, en una vía
dependiente del factor XII, lo que explica la asociación
entre déficit de factor XII y trombosis.
El activador del plasminógeno más importante es el t-PA;
se sintetiza en el endotelio y alcanza su máxima actividad
cuando se une a la fibrina.

El inhibidor de la a2- plasmina es una proteína plasmática que se une a la plasmina libre y la inhibe rápidamente.

ENDOTELIO

El balance entre las actividades anticoagulantes y procoagulantes del endotelio

determina con frecuencia si se produce formación, propagación o disolución
del coágulo (FIGURA 4.10). Las propiedades antitrombóticas del epitelio pueden
dividirse en actividades dirigidas a las plaquetas, factores de la coagulación y la
fibrinólisis.

 Efectos inhibidores de las plaquetas. El endotelio sirve de barrera que impide el

contacto de las plaquetas con el colágeno y vWF subendoteliales. Sin embrago, el
endotelio sustancias que inhiben la activación y agregación plaquetaria, como:
- prostaciclina (PGI2).
- óxido nítrico (NO).
- adenosina disfosfatasa.
Por último, las células endoteliales se unen a la trombina y alteran su actividad; esta
es uno de los activadores de plaquetas más potentes.
 Efectos anticoagulantes. El endotelio actua como barrera entre los factores de
coagulación y el factor tisular de la pared de los vasos, y expresa múltiples factores
que se oponen a la coagulación, como lo son:
- trombomodulina.
- receptor de proteína C endotelial.
- moléculas similares a la heparina.
- el inhibidor de la vía del factor tisular.

La trombomodulina y el receptor de proteína C endotelial se unen a la trombina y proteína C, respectivamente, en un

complejo sobre la superficie celular del endotelio. Cuando está unida en este complejo, la trombina pierde toda su
capacidad de activar factores de coagulación y plaquetas, y, en su lugar, escinde y activa la proteína C, una proteasa
dependiente de la vitamina K que requiere un cofactor, la proteína S. El complejo proteína C activada/ proteína S es un
potente inhibidor de los factores de la coagulación Va y Villa. Las moléculas similares a heparina en la superficie del

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endotelio se unen y activan la antitrombina III, que, a su vez, inhibe la trombina y los factores !Xa, Xa, Xla y Xlla. El inhibidor
de la vía del factor tisular (TFPI), al igual que la proteína C, requiere proteína
S de cofactor y, como indica su nombre, se une e inhibe los complejos factor tisular/factor Vlla.
 Efectos fibrinolíticos. Las células endoteliales normales sintetizan t-PA, un componente esencial de la vía
fibrinolítica.

TRANSTORNOS HEMORRAGICOS
Los trastornos asociados a hemorragias anómalas se deben necesariamente a defectos primarios o secundarios
en las paredes de los vasos, las plaquetas o los factores de la coagulación; todos ellos deben funcionar
correctamente para asegurar la hemostasia. En un extremo están las hemorragias masivas asociadas a roturas de
grandes vasos, que superan los mecanismos hemostáticos y pueden ser mortales. Las enfermedades asociadas son
disección aórtica, aneurisma de la aorta abdominal e infarto de miocardio. En el otro extremo están, las hemorragias leves
que se ponen de manifiesto en condiciones de sobrecarga hemostática, como cirugía, parto, intervenciones dentales,
menstruación o traumatismos. Algunas causas pueden ser defectos hereditarios del factor de von Willebrand, consumo de
ácido acetilsalicílico y uremia. Entre extremos se ubican los déficits de factores de coagulación como las hemofilias.
Principios generales relacionados con las hemorragias y sus consecuencias:
 Alteraciones de la hemostasia primaria (defectos de las plaquetas o enfermedad de von Willebrand): se
manifiestan por pequeñas hemorragias en la piel o mucosas. Adoptan formas de petequias, minúsculas
hemorragias de 1 a 2 mm. Los capilares de mucosas y piel son susceptibles a la rotura con traumatismos pequeños
y en momentos normales las plaquetas sellan inmediatamente. Las hemorragias mucosas asociadas a alteraciones
de la hemostasia primaria también pueden manifestarse por epistaxis (hemorragia nasal), hemorragia digestiva o
menstruación excesiva [menorragia). Una complicación temible de los recuentos de plaquetas muy bajos es la
hemorragia intracerebral, que puede resultar mortal.
 Alteraciones de la hemostasia secundaria (defectos de los factores de la coagulación): se manifiestan como
hemorragias de partes blandas, como músculos y articulaciones. Las hemorragias articulares (hemartros) tras
traumatismos leves son característicos de la hemofilia.
 Alteraciones generalizadas con afección de vasos pequeños: se manifiestan por <púrpura palpable> y
equimosis. Las equimosis son hemorragias de 1 a 2 cm. Ambos cuadros presentan un volumen de sangre que
extravasa como para crear una masa palpable llamada hematoma y son característicos de trastornos sistémicos
que dañan o provocan fragilidad de los vasos sanguíneos.

LA RELEVANCIA CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA DEPENDE DEL VOLUMEN, LA VELOCIDAD A LA QUE SE PRODUCE

Y SU LOCALIZACIÓN.
Perdidas de sangre mayor al 20% pueden causar Shock hemorrágico (hipovolémico). Hemorragias que resultan banales
en el tejido subcutáneo causan la muerte si afectan el encéfalo, puesto que el cráneo es rígido la hemorragia intracraneal
puede aumentar la presión intracraneal hasta un momento que comprometa la irrigación sanguínea o provoque la
herniación del tronco encefálico. Las perdidas sanguíneas externas crónicas causan perdida de hierro y pueden provocar
anemia ferropénica. Por el contrario, cuando los eritrocitos quedan retenidos (p. ej. Hemorragia en cavidades o tejidos
corporales), el hierro se recupera y se recicla para usarse en la síntesis de hemoglobina.

TROMBOSIS
Las anomalías principales que provocan trombosis son: 1) lesión endotelial; 2) estasis o flujo sanguíneo
turbulento, y 3) hipercoagulabilidad de la sangre (la denominada tríada de Virchow)

LESIÓN ENDOTELIAL
La lesión endotelial causante de activación plaquetaria subyace casi
inevitablemente a la formación de trombos en el corazón y la
circulación arterial, en los que la elevada velocidad del flujo sanguíneo
impide la formación de coágulos. La adhesión y activación plaquetarias
son un requisito previo necesario para la formación de trombos en
situaciones de alta fuerza de cizallamiento, como la presente en las arterias.
Las lesiones endoteliales graves pueden desencadenar trombosis al
exponer vWF y factor tisular. Sin embargo, la inflamación y otros estímulos
nocivos también promueven trombosis al cambiar el patrón de expresión
génica del endotelio por otro que resulta «protrombótico», Este cambio se
denomina en ocasiones activación o disfunción endotelial, y puede
producirse por distintas causas, como lesiones físicas, organismos
infecciosos, flujo sanguíneo anómalo, mediadores de la inflamación,
alteraciones metabólicas, como hipercolesterolemia y homocisteinemia, y
toxinas absorbidas del humo del tabaco. Se cree que la activación endotelial
es importante a la hora de desencadenar trombosis arteriales.
Alteraciones protrombóticas principales:
 Cambios procoagulantes. Las células endoteliales activadas por citocinas regulan a la baja la expresión de
trombomodulina, modulador clave de la actividad de la trombina. Esto permite una activación mantenida de la
trombina, que, a su vez, estimularía las plaquetas y potenciaría la inflamación a través de los PAR expresados en
plaquetas y células inflamatorias. Además, el endotelio inflamado también regula a la baja la expresión de otros
anticoagulantes, como la proteína C y el inhibidor de la proteína de factor tisular, cambios que promueven aún más
un estado procoagulante.
 Efectos antifibrinolíticos. Las células endoteliales activadas secretan inhibidores del activador del
plasminógeno (PAI) que limitan la fibrinólisis, y regulan a la baja la expresión de t-PA, alteraciones que favorecen
el desarrollo de los trombos

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ALTERACIONES DEL FLUJO SANGUÍNEO

La turbulencia contribuye a la trombosis arterial y cardíaca causando disfunción o lesión endotelial, y contracorrientes que
provocan zonas de estasis local, las cuales permiten el desarrollo de trombos venosos.
El flujo sanguíneo normal es laminar, por lo que elementos celulares de la sangre (plaquetas) fluyen por el centro de la luz
del vaso, separados del endotelio por una capa de plasma que se mueve más despacio. La estasis y turbulencia:
 Promueven la activación endotelial, favoreciendo la actividad procoagulante y la adhesión leucocítica, debido a la
expresión de moléculas de adhesión y factores proinflamatorios inducidos por el flujo.
 Alteran el flujo laminar y ponen en contacto las plaquetas con el endotelio.
 Impiden la retirada y dilución de los factores coagulantes, activados por el nuevo flujo de sangre, y la llegada de
inhibidores de los factores de la coagulación.

El flujo sanguíneo alterado contribuye a la trombosis en distintas situaciones clínicas. Las placas ateroescleróticas
ulceradas exponen vWF y factor tisular subendoteliales, y causan turbulencia. Las dilataciones arteriales y de la aorta
llamadas aneurismas provocan estasis local y, por tanto, son zonas aptas para la trombosis. Los infartos agudos de
miocardio provocan áreas de miocardio no contráctil y aneurismas cardíacos, que se asocian con estasis y alteraciones
del flujo permitiendo la formación de trombos murales en el corazón. La estenosis reumática de la válvula mitral produce
dilatación de la aurícula izquierda, que junto a una fibrilación auricular, esta aurícula dilatada se convierte en un lugar
importante para estasis y trombos. La hiperviscosidad (como en la policitemia verdadera) aumenta la resistencia al flujo y
causa estasis en los vasos pequeños, y los eritrocitos deformados de la drepanocitosis bloquean en flujo vascular,
produciendo estasis la cual predispone a trombosis.

Hipercoagulabilidad (trombofilia)

Es cualquier trastorno de la sangre que predisponga a la trombosis. Se clasifica en

trastornos primarios (genéticos) y secundarios (adquiridos) (TABLA 4-2). Las causas
hereditarias más frecuentes son mutaciones puntuales en el gen del factor V y de la
protrombina.
 Cerca del 2-15% de las personas de raza blanca tienen una mutación en un solo
nucleótido en el factor V denominado factor V de Leiden. Un 60% de las personan con
TVP de repetición presentan esta mutación. Esta mutación se debe a una sustitución
de glutamina por arginina en la posición 506 haciendo resistente al factor V a la
escisión e inactivación por parte de la proteína C, perdiendo así la vía
contrarreguladora antitrombótica. Los heterocigotos son 5 veces más propensos a
sufrir trombosis venosas, y en los homocigotos el riesgo se multiplica por 50.
 El 1-2% de la población presenta un cambio de un solo nucleótido (G20210A) en
la región 3' no traducida del gen de protrombina. Esta aumenta las concentraciones
de protrombina y el riesgo de trombosis venosa.
 Las concentraciones elevadas de homocisteína contribuyen a trombosis venosa y
arterial (puede deberse a enlaces tioéster formados entre metabolitos de homocisteína
y otra proteínas (fibrinógeno)), y al desarrollo de ateroesclerosis. El déficit hereditario
de cistationina β-sintetasa aumenta la homocisteína.
 Causas hereditarias infrecuentes de hipercoagulabilidad primaria: Carencias de
anticoagulantes (antitrombina III, proteína Cola o proteína S). Estas personas
presentan trombosis venosas y tromboembolias de repetición en la adolescencia o al
inicio de la edad adulta.

Las mutaciones del factor V y la protrombina son tan frecuentes que se pueden encontrar homocigotos y heterocigotos
mixtos, los cuales se asocian a un riesgo mayor de complicaciones trombóticas. Y al presentar otros factores de riesgo
adquiridos (gestación, reposo en cama prolongado), aumenta la frecuencia de trombosis.
 Tener en cuenta las causas hereditarias de hipercoagulabilidad en pacientes menores de 50 años que se
manifiestan con trombosis, incluso con presencia de otros factores de riesgo adquiridos.

La patogenia de la trombofilia adquirida suele ser multifactorial. Como estasis o lesión vascular en algunos casos
(insuficiencia cardíaca o traumatismos), o una hipercoagulabilidad secundaria al uso de anticonceptivos orales o al estado
hiperestrogénico de la gestación debida al aumento de la síntesis hepática de factores de la coagulación y menor síntesis
de anticoagulantes. En el cáncer diseminado, la liberación de varios procoagulantes por el tumor predispone a la trombosis.
Hipercoagulabilidad en edad avanzada puede deberse a una reducción de la producción endotelial de PGI2. Tabaquismo
y obesidad promueven la hipercoagulabilidad.

Estados trombófilos adquiridos:

Síndrome de trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

La TIH aparece tras la administración de heparina no fraccionada que puede dar lugar a anticuerpos que reconocen
complejos de heparina y factor 4 plaquetario sobre la superficie de las plaquetas, y complejos de moléculas similares a
heparina y proteínas similares al factor 4 plaquetario sobre las células endoteliales. La unión de estos anticuerpos a las
plaquetas provoca su activación, agregación y consumo (trombocitopenia). Este efecto sobre las plaquetas y el daño
endotelial inducido por la unión de anticuerpos dan lugar al estado protrombótico. Los preparados de heparina de bajo
peso molecular inducen TIH con menor frecuencia, y otras anticoagulantes (inhibidores directos del factor X y la trombina)
quizá anulen este riesgo.

Síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos

Este síndrome presenta trombosis y abortos de repetición, vegetaciones en válvulas cardíacas y trombocitopenia. Según
el lecho vascular implicado, las manifestaciones clínicas incluyen embolia de pulmón (EP) (tras trombosis venosa de las
extremidades inferiores), hipertensión pulmonar (por embolias pulmonares subclínicas de repetición), accidente
cerebrovascular, infarto intestinal o hipertensión renovascular. La pérdida del feto se debe a la inhibición, mediada por

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anticuerpos, del crecimiento y diferenciación de los trofoblastos, lo que impide la placentación. Ente síndrome es también
una causa de microangiopatía renal, que conduce a la insuficiencia renal con múltiples trombosis capilares y arteriales.
Se piensa que los efectos patológicos más importantes están mediados por la unión de los anticuerpos a epítopos de
proteínas que son inducidas o descubiertas por fosfolípidos. Las moléculas que se cree son objetivo de los anticuerpos
son: la β2-glucoproteína I (proteína plasmática asociada a superficies de células endoteliales y trofoblastos) y la trombina.
In vivo, los anticuerpos se unen a estas proteínas y tal vez a otras, induciendo un estado de hipercoagulabilidad. Pero in
vitro, los anticuerpos interfieren con los fosfolípidos, inhibiendo la coagulación.
Este síndrome tiene una forma primaria y secundaria. Secundaria: en personas con enfermedades autoinmunitarias bien
definidas, como lupus eritematoso sistémico. En el síndrome antifosfolipídico primario, los pacientes solo presentan
manifestaciones de un estado de hipercoagulabilidad y sin datos de otros trastornos autoinmunitarios; en ocasiones se
debe a la exposición a fármacos o infecciones. El tratamiento incluye anticoagulación e inmunosupresión. Los anticuerpos
antifosfolipídicos se asocian a diátesis trombóticas, pero se ha presentado en personas sanas en un 5-15%.

Evolución del trombo

Si el paciente sobrevive a la trombosis inicial, a los siguientes días-semanas los trombos pasan por estos procesos:
 Propagación: Los trombos acumulan más plaquetas y fibrina.
 Embolia: Los trombos se desprenden y migran a otros lugares de la vasculatura.
 Disolución: Resultado de la fibrinólisis, que produce una contracción rápida y eliminación de trombos recientes.
Pero un gran depósito de fibrina y su entrecruzamiento en los trombos antiguos, los hace más resistente a la lisis.
Por eso la administración terapéutica de fármacos fibrinolíticos, como t-PA (como en la trombosis coronaria aguda)
es eficaz cuando se administra en las primeras horas posteriores a la trombosis.
 Organización y recanalización: los trombos más antiguos se deben al crecimiento de células endoteliales, células
de músculo liso y fibroblastos. Con el tiempo se forman canales capilares que restablecen la continuidad de la luz
original (pero en menor grado). La recanalización continua convierte al trombo en una masa pequeña de tejido
conjuntivo que se adhiere a la pared vascular; y que con la remodelación y contracción de los elementos
mesenquimatosos solo queda una protuberancia fibrosa del trombo original.

Puede que el trombo sufra una digestión enzimática, por la liberación de enzimas lisosómicas por parte de los leucocitos
atrapados y plaquetas. Si hay bacteriemia, estos trombos pueden infectarse, dando lugar a una masa inflamatoria que
erosiona y debilita la pared vascular, que se puede transformar en un aneurisma micótico si no se cuida.

Características clínicas
Los trombos requieren atención clínica cuando obstruyen arterias o venas, o generan émbolos. La presentación clínica
depende de la zona afectada.

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TROMBOSIS VENOSA (FLEBOTROMBOSIS) TROMBOSIS ARTERIALES Y CARDÍACAS

 Resulta preocupante por su tendencia a provocar embolia de También causan émbolos e infartos en territorio
pulmón. anterógrado, pero el problema clínico está en la oclusión
 La mayoría se produce en venas superficiales o profundas de de un vaso importante (a. coronaria o cerebral).
la pierna. Los trombos superficiales aparecen más que todo en  La ateroesclerosis es una causa de trombosis
venas safenas con varices. Estos trombos causan congestión arteriales, porque se asocia a pérdida de la integridad
local, tumefacción, dolor y sensibilidad al contacto, pero casi endotelial y flujo sanguíneo anómalo.
nunca producen embolias. El edema y la alteración del drenaje  El infarto de miocardio predispone a trombos murales
venoso predisponen al desarrollo de infecciones y úlceras cardiacos, al causar discinesias en la contracción
(úlceras varicosas) en la piel. miocárdica y lesión endocárdica.
 La trombosis venosa profunda (TVP) de una de las grandes  La cardiopatía reumática puede generar trombos
venas de la pierna, la rodilla o por encima de esta (como la vena murales auriculares, porque provoca dilatación y
poplítea, femoral e ilíaca), es más grave, ya que esos trombos fibrilación auricular.
se desplazan a los pulmones y provocan infartos pulmonares.  Los trombos murales cardíacos y aórticos tienden a
Síntomas como dolor y edema local por obstrucción venosa causar embolias.
suelen faltar por la apertura de canales colaterales venosos. La  Cualquier tejido puede afectarse, encéfalo, riñones y
TVP de extremidades inferiores se asocia a estados de bazo en especial, por su gran irrigación sanguínea.
hipercoagulabilidad.
Factores predisponentes: Inmovilización, reposo en cama
(reducen la acción de ordeño de los músculos de las piernas y
producen estasis) e insuficiencia cardíaca congestiva (altera el
retomo venoso). Traumatismos, cirugía y quemaduras causan
la inmovilización del paciente, lesiones vasculares, liberación
de procoagulantes por tejidos dañados, aumento de la síntesis
hepática de factores de la coagulación y menor producción de
t-PA.
Disminución del retorno venoso en piernas e
hipercoagulabilidad sistémica por cambios hormonales de la
última parte de la gestación y el período posparto, contribuyen
a la diátesis trombótica de la gestación.
La inflamación, los factores de la coagulación asociados a
tumores (factor tisular, factor VIII) y los procoagulantes
(mucina) liberados por células tumorales aumentan el riesgo de
tromboembolia en cánceres diseminados, llamada
tromboflebitis migratoria o síndrome de Trousseau. La edad
avanzada aumenta el riesgo de TVP.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

Es la complicación de un gran número de trastornos asociados con actividad sistémica de la trombina. Al complicarse CID
puede provocar la formación diseminada de trombos en la microcirculación, los cuales pueden causar una insuficiencia
circulatoria difusa y disfunción de órganos (encéfalo, pulmones, corazón y riñón). Las trombosis descontroladas gastan
plaquetas y factores de coagulación (coagulopatía de consumo) y activan mecanismos fibrinolíticos. Así, todos estos
síntomas pueden transformarse en catástrofes hemorrágicas (accidente cerebrovascular hemorrágico o shock
hipovolémico).

EMBOLIA
Un émbolo es una masa intravascular desprendida, sólida, liquida o gaseosa, transportada por la sangre desde su punto
de origen a un lugar distinto, donde causa disfunción o infarto tisular. Otros émbolos están compuestos por gotitas de
grasa, burbujas de nitrógeno, desechos ateroescleróticos (émbolos de colesterol), fragmentos de tumor, médula ósea o
cuerpos extraños.
Los émbolos se desplazan por la sangre hasta toparse con tan pequeños que impiden su avance, causando una oclusión
vascular parcial o completa. Dependiendo de su origen, los émbolos se pueden alojar en cualquier punto del árbol vascular;
las consecuencias clínicas varían según el tamaño y la posición del émbolo impactado, y el lecho vascular afectado.

EMBOLIA DE PULMÓN (EP)

Los émbolos pulmonares se originan en trombosis venosas profundas y son la forma más frecuente de
enfermedad tromboembólica. Incidencia: 2-4 de cada 1.000 pacientes hospitalizados en EE. UU., las cifras varían según
la edad y el diagnóstico del paciente. La EP causa unas 100.000 muertes al año en EE. UU. Y en más del 95% de los
casos, tienen su origen en TVP de las piernas.
Los trombos fragmentados de TVP son transportados a través de venas cada vez mayores y hacia el lado derecho de
corazón antes de atascarse en la vasculatura arterial pulmonar. Según el tamaño del émbolo, puede ocluir la arteria
pulmonar principal, disponerse en forma de silla de montar en la bifurcación de la arteria pulmonar (émbolo en silla de
montar) o pasar a ramificaciones arteriales de menor tamaño. Con frecuencia hay embolias múltiples, y el paciente que ha
sufrido una EP tiene alto riesgo de padecerla.
Embolia paradójica: Émbolo venoso que atraviesa un defecto interauricular u interventricular y accede a la circulación
arterial sistémica.
Consecuencias funcionales de los émbolos pulmonares:
 Un 60-80% de los émbolos pulmonares son clínicamente silentes (silenciosos) por su pequeño tamaño. Con el
tiempo se organizan y se incorporan a la pared vascular. La organización del trombo-émbolo puede dejar una
telaraña extendida, fibrosa y frágil.
 Si los émbolos obstruyen el 60% o más de la circulación pulmonar, puede producirse muerte súbita, insuficiencia
cardiaca derecha (cardiopatía pulmonar) o colapso cardiovascular.
 La obstrucción embolica de arterias medianas con la rotura vascular consiguiente puede provocar hemorragia
pulmonar, pero no infartos pulmonares, esto sucede por la irrigación por las A. pulmonares y las bronquiales y

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con la circulación bronquial basta para perfundir el área afectada. Si el flujo de las A. bronquiales está
comprometido puede producirse un infarto
 La obstrucción embolica de las arterias pulmonares pequeñas y terminales produce hemorragia o infarto
 Multiples embolos pueden causar hipertensión pulmonar e insuficiencia del ventrículo derecho.

TROMBOEMBOLIA SISTEMICA
El 80% de los émbolos sistémicos provienen de trombos murales intracardiacos, 2/3 se asocian a infartos de la pared del
ventrículo izquierdo y la otra cuarta parte a la dilatación de la aurícula izquierda y fibrilación auricular. El resto tiene origen
en aneurismas aórticos, placas ateroscleróticas, vegetaciones valvulares y trombos venosos; el 10-15% es de origen
desconocido
La mayoría de los émbolos venosos se alojan en el pulmón, al contrario que los émbolos arteriales que se desplazan a
distintas zonas, el punto de detención depende del origen y la cantidad relativa de flujo sanguíneo que reciban los
tejidos situados en sentido anterógrado. El 75% se aloja en las extremidades inferiores, el 10% en el encéfalo el restante
se ubica en intestino, riñones, bazo y extremidades superiores. Las consecuencias de los émbolos sistémicos dependen
de la vulnerabilidad de los tejidos afectados, la isquemia, el calibre del vaso y la presencia o ausencia de vascularización
colateral. El resultado por lo general es el infarto tisular.

EMBOLIA GRASA Y MEDULAR

En ocasiones se encuentran glóbulos de grasa y hasta de medula ósea en la vasculatura pulmonar tras fracturas de
huesos largos o rara vez, en traumatismos de partes blandas y quemaduras. Estas lesiones rompen sinusoides
vasculares en la medula o pequeñas vénulas, permitiendo que la medula o el tejido adiposo entren al espacio vascular y
lleguen a los pulmones. La embolia grasa se produce en el 90% de las personas con lesiones óseas graves (FIGURA 4.16
VER EN EL LIBRO), pero menos del 10% de estos pacientes presenta hallazgos clínicos.
Síndrome de embolia grasa es el término que se le da a pacientes que tienen síntomas, se caracteriza por insuficiencia
pulmonar, síntomas neurológicos, anemia y trombocitopenia (adhesión de plaquetas a la grasa, puede producir
anemia), y es mortal entre el 5 y el 15% de los casos. Después de 1 a 3 días aparece taquipnea, disnea y taquicardia
que pueden terminar en síndrome confusional o coma.
La embolia grasa puede ocluir microvasculaturas pulmonares y cerebrales. La liberación de ácidos grasos de los glóbulos
de grasa empeora la situación al causar lesiones toxicas locales al endotelio, y la activación de plaquetas y el reclutamiento
de granulocitos completan el daño vascular.

EMBOLIA GASEOSA
Las burbujas de gas dentro de la circulación pueden unirse y formar masas espumosas que obstruyen el flujo
vascular y causan lesiones isquémicas distales.
El síndrome de descomposición se da cuando la persona experimenta un descenso brusco de la presión atmosférica,
como un buceador. Cuando se respira aire a alta presión, se disuelven cantidades crecientes de gas en la sangre y los
tejidos. Si después el buzo asciende rápidamente, el nitrógeno se desprende de la solución en los tejidos y la sangre. La
formación rápida de burbujas de gas en los músculos esqueléticos y tejidos de soporte de las articulaciones y en sus
proximidades es responsable de este doloroso trastorno.
En los pulmones, las burbujas de gas de la vasculatura CAUSAN edema, hemorragia, y atelactasias o enfisema focal,
produciendo una forma de dificultad respiratoria llamada asfixia. Una forma más crónica del síndrome de descompresión
es la enfermedad de los cajones, en la cual la persistencia de los émbolos de gas en el sistema esquelético causa
múltiples focos de necrosis isquémica; las zonas más frecuentes son cabeza del fémur, tibia y húmero.
El TRATAMIENTO de las personas afectadas por el síndrome es introducirlas en una cámara con la presión
suficientemente alta como para forzar la disolución de las burbujas de gas. Una descompresión lenta posterior permite la
reabsorción gradual y espiración de los gases, lo que impide que vuelvan a formarse las burbujas obstructivas.

EMBOLIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

La embolia de líquido amniótico es la quinta causa de mortalidad materna en todo el mundo; supone cerca del
10% de las muertes maternas en EE. UU. y provoca trastornos neurológicos permanentes hasta en el 85% de las
que sobreviven. Es una complicación terrible del parto y posparto inmediato.

El inicio se caracteriza por disnea grave brusca, cianosis y shock, seguidos de alteraciones neurológicas que abarcan
desde cefalea a convulsiones y coma. Si la paciente sobrevive a la crisis inicial, se desarrolla típicamente edema de pulmón,
a menudo acompañado de coagulación intravascular diseminada.
Buena parte de la morbimortalidad de la embolia de líquido amniótico podría deberse a la activación bioquímica de
factores de la coagulación y componentes del sistema inmunitario innato por parte de sustancias del líquido amniótico, y
no tanto a la obstrucción mecánica de los vasos pulmonares por restos amnióticos.

La causa subyacente es la llegada de líquido amniótico o tejido fetal a la

circulación materna a través de un desgarro de las membranas placentarias o
rotura de venas uterinas. Los hallazgos clásicos en la autopsia son la presencia
en la microvasculatura pulmonar materna de células escamosas desprendidas
de la piel fetal, lanugo, grasa de la vérnix caseosa y mucina procedente de las
vías respiratorias o el tubo digestivo del feto (VER FIG. 4-17 LIBRO). Otros
hallazgos son edema pulmonar pronunciado, lesión alveolar difusa y la
presencia de trombos de fibrina en muchos lechos vasculares debido a la
coagulación intravascular diseminada.

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INFARTO

Es un área de necrosis isquémica causada por la oclusión de la vascularización arterial o el drenaje venoso.

En la mayoría de los infartos existe trombosis o embolia arterial.

Causas menos frecuentes de obstrucción arterial causante de infarto son: vasoespasmo local, hemorragia en una placa
ateromatosa o compresión extrínseca de vasos (p. ej., por un tumor), comprenden torsión de un vaso (p. ej., en la torsión
testicular o vólvulo intestinal), rotura vascular traumática o compromiso vascular secundario a edema (p. ej., síndrome del
compartimento anterior), o bien por compresión en un saco herniario.

La trombosis venosa es capaz de causar infarto, los infartos secundarios a trombosis venosas son más probables en
órganos con una sola vena eferente (testículos y ovarios).

MORFOLOGIA

Los infartos se clasifican según su color y la presencia o ausencia infección:

 Los infartos Rojos, se producen (VER FIGURA 4.18-A EN EL LIBRO):

1- Con oclusiones venosas (por ejemplo, Torsión testicular)
2- En tejidos laxos y esponjosos en los que se puede acumularse sangre en la zona infartada (por
ejemplo, pulmón)
3- En tejidos con circulación doble que permiten que la sangre fluya desde una irrigación paralela no
obstruida a la zona necrótica (por ejemplo, intestino delgado y pulmón)
4- En tejidos previamente congestionados por un drenaje venoso muy lento
5- Cuando se restablece el flujo en una zona de oclusión arterial previa y necrosis (p. ejemplo., tras la
angioplastia de una obstrucción arterial).

 Los infartos Blancos (VER FIGURA 4.18-B EN EL LIBRO) aparecen con oclusiones arteriales en
órganos sólidos con circulación arterial terminal (p. ej., corazón, bazo y riñon), en los que la densidad
del tejido limita la salida de sangre de capilares adyacentes al área necrótica.

-Los infartos tienden a adoptar forma de cuña, con el vaso ocluido en el vértice y la base formada por
la periferia del órgano (VER FIGURA 4-18 EN EL LIBRO): Si la base es una superficie serosa, puede
haber un exudado fibrinoso por encima resultante de una reacción inflamatoria aguda.

La característica histológica dominante del infarto es la necrosis coagulativa isquemia. Se necesitan 4-

12 h para que el tejido muerto muestre evidencias microscópicas de necrosis clara. La inflamación aguda
aparece en los bordes del infarto en unas horas, y suele ser bien definida en 1-2 días. Finalmente comienza
una reacción reparadora en los bordes preservados. En los tejidos estables o lábiles, puede producirse la
regeneración del parénquima en la periferia donde este preservada la arquitectura del estroma subyacente.
Sin embargo, la mayoría de los infartos son reemplazados por una cicatriz (figura. 4-19). El encéfalo es la
excepción a esta norma, ya que los infartos del SNC resultan en necrosis licuefactiva.

 Los infartos sépticos se producen en caso de embolia de vegetaciones infectadas de válvulas

cardiacas o cuando los microbios colonizan el tejido necrótico, haciendo que el infarto se convierta
en absceso.

Factores que influyen en el desarrollo del infarto. Las variables que influyen en el resultado de las oclusiones
vasculares son las siguientes:

 Anatomía de la vascularización. La existencia de una irrigación sanguínea alternativa es el determinante más

importante de la aparición o no de lesiones tisulares en caso de oclusión de un vaso. POR EJEMPLO, los pulmones
tienen una vascularización doble, de la arteria pulmonar y bronquial, que les protege frente a los infartos inducidos
por tromboembolias. Así mismo, el hígado, con su circulación doble de la arteria hepática y vena porta, y la mano
y el antebrazo, cuya vascularización depende de la arteria cubital y la radial, son resistentes al infarto.

 Velocidad de la oclusión. Las oclusiones de desarrollo lento tienen menos probabilidades de causar infarto,
porque dejan tiempo para la creación de vías de perfusión colaterales. POR EJEMPLO, las tres arterias coronarias
principales del corazón están conectadas por pequeñas anastomosis interarteriolares, que normalmente tienen un
flujo funcional mínimo. Si una de las coronarias se ocluye lentamente (por una placa ateroesclerótica estenosante),
el flujo de esta circulación colateral puede aumentar en la cuantía necesaria para impedir el infarto, incluso aunque
la arteria coronaria más grande termine por ocluirse.

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 Vulnerabilidad del tejido a la hipoxia. Las neuronas sufren daños

irreversibles cuando quedan privadas de su irrigación sanguínea durante tan
solo 3-4 min. Las células miocárdicas, aunque más resistentes que las
neuronas, también son bastante sensibles y mueren tras 20-30 min de isquemia
(los cambios en el aspecto de las células muertas tardan 4-12 h en aparecer).
Por el contrario, los fibroblastos del miocardio siguen siendo viables incluso tras
muchas horas de isquemia.

 Hipoxemia. Una [ ] sanguínea de O2 anormalmente baja (sin importar la

causa) aumenta la probabilidad y la extensión del infarto.

SHOCK

Es un estado en el que un gasto cardiaco reducido o la disminución del volumen sanguíneo circulante eficaz
alteran la perfusión tisular y provocan hipoxia celular.

-En el inicio, la lesión celular es reversible, pero el shock prolongado causa: lesión tisular irreversible, y es mortal.

-El shock puede complicar hemorragias graves, quemaduras o traumatismos extensos, infarto de miocardio, embolia de
pulmón y sepsis microbianas.

Sus causas pertenecen a 3 categorías globales (TABLA 4.3):

 Shock cardiógeno: ocurre por un gasto cardíaco bajo secundario a la insuficiencia de la bomba miocárdica. Esta
puede deberse a lesiones miocárdicas intrínsecas (infarto), arritmias ventriculares, compresión extrínseca
(taponamiento cardíaco) y obstrucción de la vía de salida (como la embolia pulmonar).

 Shock hipovolémico: secundario a gasto cardíaco bajo debido a un volumen sanguíneo reducido, como sucede
en las hemorragias masivas o pérdida de líquido por quemaduras graves.

 Shock asociado con inflamación sistémica: Se da por distintas agresiones como: infecciones microbianas,
quemaduras, traumatismos y pancreatitis.

-Se caracteriza por presentar muchos mediadores inflamatorios procedentes de células del sistema inmunitario
innato y adaptativo, que producen vasodilatación arterial, extravasación vascular y remanso de sangre
venosa. Estas anomalías cardiovasculares resultan en hipoperfusión tisular, hipoxia celular y alteraciones
metabólicas que provocan disfunción de órganos y, si son graves y persistentes, insuficiencia de órganos y el
fallecimiento.

Son raros los shocks en accidentes anestésicos o lesiones de la médula espinal (shock neurógeno) o en reacciones de
hipersensibilidad mediada por IgE (shock anafiláctico). En estos dos tipos de shock, la vaso-dilatación aguda provoca
hipotensión e hipoperfusión tisular.

PATOGENIA DEL SHOCK SÉPTICO

-Es la primera causa de muerte en las unidades de cuidados intensivos

-El shock séptico está producido: por infecciones bacterianas por grampositivos, seguido de bacterias gramnegativas y
hongos.

El proceso se da por parte de los macrófagos, neutrófilos, células dendríticas,

células endoteliales y componentes solubles del sistema inmunitario innato que
reconocen varias sustancias derivadas de los microorganismos y son activadas
por ellas. Una vez activados, estas células y factores ponen en marcha distintas
respuestas inflamatorias para producir shock séptico y una disfunción
multiorgánica (FIGURA 4.20).

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Los factores principales de la fisiopatología del shock séptico son los siguientes:

1) Respuestas inflamatorias y antiinflamatorias. En la sepsis, varios elementos de la pared celular microbiana se

unen a receptores de las células del sistema inmunitario innato, provocando respuestas proinflamatorias.

-Los iniciadores de la inflamación en la sepsis: son las vías de señales situadas en los receptores de tipo señuelo
(TLR), que reconocen múltiples sustancias microbianas que contengan: los patrones moleculares asociados a
patógenos (PAMP), así como receptores acoplados a la proteína G que detectan péptidos bacterianos, y proteínas con
dominio de oligomerización de nucleótidos 1 y 2 (NOD1, NOD2).

Al ser activadas estas vías, las células innatas producen TNF, IL-1, IL-12 e IL-18 y otros mediadores inflamatorios, por
ejemplo, proteínas del grupo de alta movilidad de la caja 1 (HMGB1). También se generan especies reactivas del
oxígeno y lípidos mediadores, como prostaglandinas y factor activador de plaquetas (PAF).

Estas moléculas efectoras inducen a las células endoteliales a regular al alza la expresión de moléculas de adhesión,
y estimulan aún más la producción de citocinas y quimiocinas.

La cascada del complemento también es activada por componentes microbianos, de forma directa y a través de la
actividad proteolítica de la plasmina, resultando en la producción de anafilotoxinas (C3a, C5a), fragmentos
quimiotácticos (C5a) y opsoninas (C3b); que contribuyen al estado proinflamatorio.

Además, los componentes microbianos pueden activar directamente la coagulación a través del factor XII e
indirectamente mediante la alteración de la función endotelial. Se han propuesto varios mecanismos de la supresión
inmunitaria, como el desplazamiento de citocinas proinflamatorias (TH1) a antiinflamatorias (TH2), producción de
mediadores antiinflamatorios (p. ej., receptor soluble de TNF, antagonista de receptores de 1L-1 e 1L-10), apoptosis
de linfocitos, efectos inmunodepresores de las células apoptósicas e inducción de anergia celular.

2) Activación y lesión del endotelio. El estado proinflamatorio y la activación de células endoteliales asociada a la
sepsis provoca extravasación vascular generalizada y edema tisular.

-Un efecto de las citocinas inflamatorias es distender las uniones herméticas entre células endoteliales, haciendo que
pueda salir el contenido de los vasos, con el resultado de acumulación de edema rico en proteínas por todo el
organismo, impidiendo la perfusión tisular. El endotelio activado también regula al alza su producción de óxido nítrico
(NO) y otros mediadores inflamatorios vasoactivos, que contribuyen a la relajación del músculo liso vascular y la hipo-
tensión sistémica.

 Inducción de un estado procoagulante. La alteración de la coagulación puede producir una complicación terrible,
la coagulación intravascular diseminada, en pacientes sépticos. La sepsis altera la expresión de muchos factores
con el fin de favorecer la coagulación.

Las citocinas proinflamatorias:

-Aumentan la producción de factor tisular por parte de los monocitos y de las células endoteliales.
-Reducen la generación de factores endoteliales anticoagulantes, como el inhibidor de la vía del factor tisular,
trombomodulina y proteína C (VER FIGURA 4.6 y 4.8).
-Amortiguan la fibrinólisis al aumentar la expresión del inhibidor-1 del activador del plasminógeno (VER FIGURA 4.6B y
4.8).

La extravasación vascular y el edema tisular reducen el flujo sanguíneo a nivel de los pequeños vasos, produciéndose
estasis y reduciendo la retirada de factores de la coagulación activados. Al actuar en conjunto, estos efectos provocan la
activación sistémica de trombina y el depósito de trombos ricos en fibrina en los pequeños vasos. En la coagulación

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intravascular, el consumo de factores de la coagulación y plaquetas es grande conllevando a sangrados y hemorragias

concomitantes.

3) Anomalías metabólicas. Los pacientes sépticos presentan resistencia a la insulina e hiperglucemia. Algunas
citocinas, como TNF e IL-1, hormonas inducidas por el estrés (glucagón, hormona del crecimiento y
glucocorticoides) y las catecolaminas inducen gluconeogenia.

-Las citocinas proinflamatorias suprimen la liberación de insulina y promueven resistencia a esta hormona en el hígado,
alterando la expresión de superficie de GLUT-4.  La hiperglucemia reduce la función de los neutrófilos (suprimiendo
así su actividad bactericida) y causa un aumento de la expresión de moléculas de adhesión en las células endoteliales.

-La sepsis se asocia con un gran aumento agudo en la producción de glucocorticoides

-Por último, la hipoxia celular y la menor fosforilación oxidativa conducen al aumento de la producción de lactato y
acidosis láctica.

4) Disfunción de órganos. La hipotensión sistémica, el edema intersticial y las trombosis de pequeños vasos
reducen el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos.

-Las [ ] elevadas de citocinas y mediadores secundarios reducen la contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco, y la
mayor permeabilidad vascular y lesión endotelial pueden provocar el síndrome de dificultad respiratoria aguda. En
último término, estos factores se unen para causar la insuficiencia de múltiples órganos, especialmente riñones, hígado,
pulmones y corazón, culminando en la muerte.

El tratamiento de referencia para el shock séptico sigue consistiendo en antibióticos para tratar la infección y líquidos
intravenosos, vasopresores y oxígeno complementario con el fin de mantener la presión arterial y limitar la hipoxia tisular.

Los superantígenos, también causan un síndrome similar al shock séptico. Los superantígenos son activadores de linfocitos
T policlonales que inducen la liberación de grandes cantidades de citocinas con distintas manifestaciones clínicas, desde
exantema difuso hasta vasodilatación, hipotensión, shock y muerte.

FASES DEL SHOCK

El shock es un trastorno progresivo que si no se corrige provoca la muerte. Los diferentes tipos de shock tienden a
evolucionar en tres fases generales:

 Fase no progresiva inicial, durante la que se activan mecanismos compensadores reflejos y se mantiene la
perfusión de los órganos vitales. Al inicio de esta fase varios mecanismos neurohumorales ayudan a mantener el
gasto cardíaco y la presión arterial. Estos son reflejos de barorreceptores, liberación de catecolaminas y ADH,
activación del eje renina-angiotensina y estimulación simpática generalizada, produciendo taquicardia,
vasoconstricción periférica y conservación renal de líquido.

 Fase progresiva, caracterizada por hipoperfusión tisular y aparición de deterioro circulatorio y desequilibrios
metabólicos, incluida acidosis láctica.

 Fase irreversible, aparece una vez que el organismo ha sufrido lesiones celulares y tisulares tan graves que la
supervivencia es imposible, aunque se corrijan las alteraciones hemodinámicas.

Si no se corrigen las causas subyacentes, el shock pasa imperceptiblemente a la fase progresiva, en la que se produce
una hipoxia tisular generalizada:

-Ante el déficit persistente de oxígeno, la respiración aerobia intracelular se sustituye por glucólisis anaerobia, con
producción excesiva de ácido láctico.

-La acidosis láctica resultante reduce el pH tisular y amortigua la respuesta vasomotora; las arteriolas se dilatan, y la sangre
comienza a remansarse en la microcirculación; empeorando el gasto cardíaco y colocando a las células endoteliales en
riesgo de desarrollar lesiones anóxicas, con la coagulación intravascular diseminada consiguiente.

Gracias a la hipoxia, los órganos vitales se ven afectados y comienzan a fallar.

En casos graves, el proceso avanza finalmente a una fase irreversible. La lesión
celular generalizada se refleja en la salida de enzimas lisosómicas, empeorando
el estado de shock.

Consecuencias clínicas.

-En el shock hipovolémico y el cardiógeno: el paciente presenta hipotensión;

pulso rápido y débil; taquipnea; y piel cianótica, fría y húmeda.

-En el shock séptico, inicialmente la piel esté caliente y enrojecida por

vasodilatación periférica. La amenaza inicial para la vida radica en la causa del
shock (p. ej., infarto de miocardio, hemorragia grave o sepsis). Aun así; el shock
provoca disfunción cardíaca, cerebral y pulmonar, y finalmente las alteraciones
electroliticas y acidosis metabólica empeorando el estado del paciente.

Las personas que sobreviven a las complicaciones iniciales pasan, en

ocasiones, a una segunda fase dominada por la insuficiencia renal y marcada
por una reducción progresiva de la diuresis, así como desequilibrios importantes
de líquidos y electrólitos.

Descargado por agustina ponce (ponce.agus@hotmail.com)