FORMATO AUTOEVALUACIÓN POR COVID-19 PARA ASPIRANTES

EN LOS PROCESOS DE INCORPORACIÓN

Proceso: Administración del Talento Humano Autoridad:

JEDHU
Código: ADMTTHH-FT-148-JEDHU-V01 Rige a partir de: 26/05/20 Página 1 de 2

MANIFESTACIÓN BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO

DECLARACIÓN JURAMENTADA

Yo ,
identificado con cedula de ciudadanía número , de
, aspirante al proceso
en el
Distrito No de la ciudad de .

En concordancia al Código Penal CAPITULO III. DEL FALSO TESTIMONIO, ARTICULO

442. FALSO TESTIMONIO. El que en actuación judicial o administrativa, bajo la gravedad del
juramento ante autoridad competente, falte a la verdad o la calle total o parcialmente, incurrirá en
prisión de seis (6) a doce (12) años.

Manifiesto mi aceptación en realizar la encuenta autoevaluación del COVID-19 y declaro bajo la

gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA.

Lugar actual de residencia:

ENCUESTA DE AUTOEVALUACION DEL COVID-

19

1. Marque con una “X” las opciones que apliquen en su caso:

Si No

¿Hizo un viaje internacional en los últimos 30 días?

Especifique a donde:
Si No
¿Hizo un viaje nacional en los últimos 30 días?
Especifique a donde:
Si No

¿Estuvo en contacto con una persona diagnosticada con COVID-19?

Especifique quien:
Si No

¿Ha sido diagnosticado con alguna enfermedad infectocontagiosa?:

Si No
¿Es trabajador de la salud? Si
su respuesta fue Sí
Especifique a donde:
Especifique el cargo:

¿Se ha practicado la prueba para COVID-19? Si su

respuesta fue Sí
¿En que fecha se la practicaron?

¿Cuál fue el resultado?

 FORMATO AUTOEVALUACIÓN POR COVID-19 PARA
ASPIRANTES EN EL PROCESO DE
INCORPORACIÓN
Proceso: Administración del Talento Humano Autoridad:
JEDHU
Código: ADMTTHH-FT-148-JEDHU-V01 Rige a partir de: 26/05/20 Página 2 de 2

2. Marque con una “X” si tiene o ha tenido en los últimos 30 dias alguno
de los siguientes síntomas:

Si No
Fiebre mayor o igual a 38°C por más de tres días………………………………

Dolor de cabeza……………………………………………………………………..

Dolor de garganta……………………………………………………………………

Congestión nasal………………………………………………………………………

Tos……………………………………………………………………………………...

Dificultad respiratoria………………………………………………………………….

Fatiga……………………………………………………………………………………

Escalofrío……………………………………………………………………………….

Dolor muscular ……………………………………………………………………….

¿Estuvo en contacto con alguien que tuvo alguno de los síntomas anteriores en los
últimos 30 dias ?

¿Ha tomado medicamentos para resolver fiebre o alguno de los síntomas

anteriores síntomas en los últimos 30 dias ?

Ciudad: Fecha:

Firma y posfirma del aspirante

C.C.
Huella Aspirante

–––––––––––––––––––––––––––––
Firma y pos firma médico evaluador