Neumonía Adquirida en La Comunidad en Adultos - Evaluación de La Gravedad y Determinación Del Lugar de Atención Adecuado - UpToDate

1/9/2021 Neumonía adquirida en la comunidad en adultos: evaluación de la gravedad y determinación del lugar de atención adecuado - UpTo…
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Neumonía adquirida en la comunidad en adultos:

evaluación de la gravedad y determinación del lugar de
atención adecuado
Autores: Donald M. Yealy, MD, FACEP, Michael J Fine, MD, MSc
Editor de sección: Julio A Ramírez, MD, FACP
Editor adjunto: Sheila Bond, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: julio de 2021. | Última actualización de este tema: 19 de abril de
2021.
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad común y potencialmente

grave, que representa el grupo más grande de eventos desencadenantes de sepsis. Se
asocia con una morbilidad y mortalidad considerables, particularmente en pacientes adultos
mayores y aquellos con comorbilidades coexistentes. (Consulte "Pronóstico de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos" ).
Las tasas de ingreso hospitalario en los Estados Unidos para adultos con NAC varían
ampliamente y, a menudo, no están directamente relacionadas con la gravedad de la
enfermedad local, lo que sugiere que los médicos usan criterios inconsistentes al tomar la
decisión inicial sobre el lugar apropiado de atención. Además, los médicos suelen
sobrestimar el riesgo de mortalidad a corto plazo del paciente, incluso entre los pacientes de
bajo riesgo [ 1 ]. Una consecuencia probable de estas sobreestimaciones son las admisiones
innecesarias; Los pacientes de bajo riesgo con un riesgo de muerte estimado por el médico
superior al 5 por ciento tenían seis veces más probabilidades de ser hospitalizados después
de ajustar por otros posibles factores de confusión de la hospitalización [ 1 ].
Esta revisión del tema se centra en las reglas de predicción clínica y las pautas de práctica
para determinar el sitio inicial de tratamiento para la NAC y evitar hospitalizaciones
innecesarias.
https://www.uptodate.com/contents/community-acquired-pneumonia-in-adults-assessing-severity-and-determining-the-appropriate-site-of-care/p… 1/30
Una variedad de otras cuestiones importantes relacionadas con la PAC se discuten por
separado. Éstos incluyen:
● El abordaje diagnóstico de los pacientes con NAC. (Consulte "Evaluación clínica y

pruebas de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).
● Recomendaciones de tratamiento para NAC en pacientes que requieren hospitalización.

(Ver "Tratamiento de la neumonía extrahospitalaria en adultos que requieren
hospitalización" ).
● Recomendaciones de tratamiento para NAC en pacientes ambulatorios. (Ver

"Tratamiento de la neumonía extrahospitalaria en adultos en el ámbito ambulatorio" .)
● La epidemiología y microbiología de la NAC. (Consulte "Epidemiología, patogenia y

microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).
● El pronóstico de la PAC. (Consulte "Pronóstico de la neumonía adquirida en la

comunidad en adultos" ).
● Neumonía en poblaciones especiales, como neumonía por aspiración y pacientes

inmunodeprimidos. (Consulte "Neumonía por aspiración en adultos" y "Epidemiología
de las infecciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos" ).
● Determinación del sitio de atención para pacientes con COVID-19. (Ver "COVID-19:
Evaluación y manejo ambulatorio de enfermedades agudas en adultos" y "COVID-19:
Manejo en adultos hospitalizados" y "COVID-19: Manejo en hogares de ancianos" ).
ENFOQUE AL LUGAR DE ATENCIÓN
Determinar si un paciente con NAC puede ser tratado de forma segura como paciente
ambulatorio o si requiere ingreso en una unidad de observación, una sala de medicina
general o un nivel de agudeza superior de atención hospitalaria, como una unidad de
cuidados intensivos (UCI), es un primer paso esencial de la atención médica. manejo que
ayudará a informar las decisiones diagnósticas y terapéuticas posteriores. La gravedad de la
enfermedad es el factor más crítico para tomar esta determinación, pero otros factores son
importantes. Estos incluyen la capacidad de mantener la ingesta oral, la probabilidad de
adherencia a la medicación, antecedentes de trastorno por uso de sustancias activas,
enfermedad mental, deterioro cognitivo o funcional y circunstancias sociales o de vida (p. Ej.,
Falta de vivienda, residencia lo suficientemente lejos de un centro de atención médica que
impide la oportunidad volver a recibir atención en caso de empeoramiento clínico).Legionella
neumonía, enfermedad por coronavirus 2019) indican la necesidad de realizar un
seguimiento clínico cercano para monitorear la gravedad de la enfermedad, particularmente
para los pacientes inicialmente considerados de bajo riesgo en el momento de la

presentación y tratados fuera del entorno hospitalario.
Nuestro enfoque para determinar la necesidad de admisión se basa en gran medida en la

gravedad de la enfermedad y se resume a continuación y en el siguiente algoritmo (
algoritmo 1):
● Si el paciente tiene shock séptico o insuficiencia respiratoria, transfiéralo de inmediato a

un centro de cuidados intensivos del hospital (UCI o departamento de emergencias).
(Consulte 'Admisión a cuidados intensivos' a continuación).
● Si existen inquietudes prácticas sobre el manejo ambulatorio (como las descritas

anteriormente) o si la saturación de oxígeno del paciente es <92 por ciento en el aire
ambiente y representa un cambio significativo con respecto al valor inicial, se justifica el
ingreso hospitalario. (Consulte 'Importancia de la saturación de oxígeno' a
continuación).
● Si la decisión sobre el lugar de atención no se ha determinado en función de los factores

anteriores, utilice una regla de predicción clínica validada para el pronóstico para
complementar, pero no reemplazar, el juicio del médico.
• Entre las reglas de predicción disponibles, preferimos el Índice de gravedad de la

neumonía (PSI) porque es el más preciso y se ha confirmado empíricamente su
seguridad y eficacia para guiar la toma de decisiones clínicas ( calculadora 1 ).
(Consulte el 'Índice de gravedad de la neumonía' a continuación).
- Los pacientes que son PSI de clase I o II pueden tratarse como pacientes
ambulatorios. Algunos pacientes de clase II de PSI pueden beneficiarse del
apoyo de atención médica en el hogar, también denominado "hospital en el
hogar" (por ejemplo, una enfermera visitante, fluidos intravenosos, antibióticos
intravenosos). (Consulte 'Opciones adicionales para el lugar de atención' a
continuación).
- Los pacientes que son PSI clase III generalmente pueden tratarse como
pacientes ambulatorios, como pacientes ambulatorios con apoyo de atención
médica domiciliaria o con una breve estadía de observación ambulatoria (<23
horas). La elección del lugar de atención dependerá del estado clínico de cada
paciente, los recursos locales y otras circunstancias. (Consulte 'Opciones
adicionales para el lugar de atención' a continuación).
- Ingrese al hospital a los pacientes que sean de clase IV o V de PSI. El ingreso en

la UCI puede ser necesario para los pacientes que requieren soporte
hemodinámico, ventilatorio o de otro tipo.
• El CURB-65 y otros sistemas de puntuación derivados son alternativas que se

pueden utilizar cuando se desea una regla de predicción menos compleja para el
pronóstico ( calculadora 2 ), pero su seguridad y eficacia para guiar el sitio inicial del
tratamiento no se han evaluado empíricamente. (Consulte 'Las puntuaciones de
CURB-65 y CRB-65' a continuación).
- Los pacientes con una puntuación CURB-65 de 0 pueden tratarse como

pacientes ambulatorios.
- Los pacientes con una puntuación CURB-65 de 1 o 2 generalmente deben ser

ingresados en una sala de medicina general, aunque los pacientes que reciben
una puntuación de 1 porque tienen ≥65 años de edad y no tienen
comorbilidades importantes no necesariamente requieren ingreso hospitalario.
- Los pacientes con una puntuación CURB-65 de 3 a 5 deben ser ingresados en el
hospital y debe considerarse el ingreso en la UCI según los factores descritos
anteriormente.
● Para los pacientes hospitalizados, el médico puede buscar marcadores adicionales de la

gravedad de la enfermedad que respalden niveles más altos de agudeza en la atención
hospitalaria. Los pacientes con ≥3 de los criterios de gravedad menor de la Infectious
Diseases Society of America / American Thoracic Society a menudo justifican la admisión
a niveles más altos de atención hospitalaria, incluida la UCI. (Consulte los 'Criterios de
gravedad de IDSA / ATS' a continuación).
NORMAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA PARA LA GRAVEDAD
Desde 1987, se han realizado numerosos estudios para identificar predictores

independientes de resultados médicos adversos con el fin de evaluar objetivamente la
gravedad de la enfermedad en pacientes que presentan neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) [ 2-17 ]. Revisamos la calidad de estas reglas de predicción para su
aplicación en el departamento de emergencias y entornos de atención ambulatoria
utilizando estándares de evaluación aceptados (es decir, población de pacientes relevante,
predictores, resultados, sitios de estudio y diseño; técnicas de modelado apropiadas
utilizadas; precisión de la regla evaluada; y efectos probados) [ 18 ]. Las recomendaciones
relacionadas con el uso de estas reglas de predicción se proporcionan arriba. (Consulte
'Aproximación al lugar de atención' más arriba).
En total, 15 reglas de predicción cumplieron con 5 o menos estándares de calidad [ 2,4,6-15

]. Una regla cumplió con seis estándares, aunque el criterio para la determinación de la
precisión se vio debilitado por el uso de solo 71 pacientes [ 5 ]. El índice de gravedad de la
neumonía (PSI) cumplió con los siete estándares de calidad para las reglas de predicción y
fue el único que demostró ser seguro y eficaz para guiar la práctica clínica (octavo estándar).
Índice de gravedad de la neumonía : el PSI se derivó y validó como parte del estudio de
cohorte prospectivo del Equipo de investigación de resultados de pacientes con neumonía
(PORT) con el fin de identificar a los pacientes con NAC con bajo riesgo de mortalidad [ 3 ].
El PSI estratificó a los adultos con evidencia radiográfica de neumonía en cinco clases de
riesgo de muerte por todas las causas dentro de los 30 días posteriores a la presentación.
Las variables predictoras se derivaron de la historia clínica, el examen físico y los resultados
seleccionados de laboratorio y radiográficos disponibles en el momento de la presentación
del paciente. A diferencia de las reglas de predicción anteriores, la aplicación PSI utiliza dos
pasos que los procesos paralelos de toma de decisiones que el médico suele seguir durante
el encuentro con un paciente. El paso 1 de la regla identifica a los pacientes en la clase de
riesgo más baja (clase de riesgo I) sin usar pruebas de laboratorio basadas en la edad y la
ausencia de cinco condiciones comórbidas y cinco hallazgos del examen físico.
Los pacientes de clase de riesgo I tienen:
● Edad <50 años
● La ausencia de estas condiciones coexistentes:
• Enfermedad neoplásica
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad cerebrovascular
• Enfermedad renal
• Enfermedad del higado
● La ausencia de estos hallazgos del examen físico:
• Estado mental alterado
• Pulso ≥125 / minuto
• Frecuencia respiratoria ≥30 / minuto
• Presión arterial sistólica <90 mmHg
• Temperatura <35 ° C o ≥40 ° C
Si la edad es 50 o menos y no existe ninguno de los otros factores, los pacientes se

encuentran en la clase de riesgo de gravedad I más baja; si uno o más factores de riesgo
están presentes, la evaluación de la gravedad de la enfermedad pasa al Paso 2 ( tabla 1). El
segundo paso considera información de laboratorio y radiográfica y estratifica a los
pacientes restantes en clases de riesgo II, III, IV o V según el número total de puntos
asignados a cada factor de riesgo identificado. La puntuación total se calcula sumando la
edad del paciente en años (años menos 10 para las mujeres) y los puntos para cada factor de
riesgo aplicable. Los puntajes totales de 70 o menos corresponden a la clase II, 71 a 90 a la
clase III, 91 a 130 a la clase IV y más de 130 a la clase V ( calculadora 1 ). En la derivación y
validación del PSI, cualquier variable con información faltante se consideró normal.
Resultados : la validación del PSI comparó las tasas de mortalidad específicas de la clase
de riesgo [ 3 ]. La mortalidad por todas las causas a los 30 días en las clases de riesgo I y II
fue baja (entre el 0,1% y el 0,4% en la clase I y entre el 0,6% y el 0,7% en la clase II); sólo
cuatro (0,3 por ciento) muertes en las tres clases de menor riesgo fueron atribuibles a
neumonía. En contraste, la mortalidad a 30 días en la clase de riesgo V fue del 27 por ciento (
Tabla 2).
En el estudio de validación inicial, el aumento de la clase de riesgo también se asoció con

una mayor tasa de hospitalización posterior entre los pacientes tratados inicialmente como
pacientes ambulatorios y una mayor frecuencia de ingreso en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y una mayor duración de la estancia para los pacientes hospitalizados [ 3 ].
Ninguno de los 62 pacientes ambulatorios de las clases de riesgo I, II o III que fueron
hospitalizados posteriormente falleció y solo uno ingresó en la UCI.
Para estimar el impacto de la regla, dos estrategias de admisión utilizaron proyecciones

basadas en pacientes de la cohorte PORT de neumonía [ 3]. La primera estrategia propuso el
tratamiento ambulatorio para los pacientes de clase de riesgo I o II, una estancia breve en
una unidad de observación o un ingreso hospitalario corto para los pacientes de clase de
riesgo III y la atención hospitalaria tradicional para los pacientes de las clases de riesgo IV y
V. redujo la tasa de ingresos hospitalarios tradicionales en un 31 por ciento y recomendó
una breve observación para otro 19 por ciento. Entre los pacientes hospitalizados que se
habrían recomendado para la atención ambulatoria bajo este enfoque, menos del 1 por
ciento murió y el 4,3 por ciento ingresó en una UCI. Como se señaló anteriormente, los
pacientes de clase de riesgo III generalmente se pueden tratar como pacientes
ambulatorios, como pacientes ambulatorios con apoyo de atención médica domiciliaria, en
un departamento de emergencia o en una unidad de observación hospitalaria. (Consulte
'Aproximación al lugar de atención' más arriba).
Un margen adicional de seguridad podría utilizar una estrategia modificada de la terapia

hospitalaria tradicional para todos los pacientes de clase de riesgo I, II y III con hipoxemia. El
último enfoque aún habría reducido la atención hospitalaria tradicional en un 26 por ciento;
otro 13 por ciento de los pacientes hospitalizados habría sido admitido para una breve
estancia de observación. Con esta segunda estrategia, la mortalidad entre los pacientes
hospitalizados recomendados para la terapia ambulatoria fue todavía menos del 1 por
ciento, pero la proporción ingresada en una UCI se redujo al 1,6 por ciento. Cualquiera de las
estrategias de admisión habría recomendado la terapia hospitalaria para cinco de los seis
pacientes con neumonía PORT que murieron después de un curso inicial de terapia
ambulatoria.
Eficacia y seguridad del PSI como ayuda para la toma de decisiones - Tres ensayos
aleatorizados examinaron la eficacia y seguridad del uso del PSI para guiar el sitio inicial de
tratamiento para los pacientes diagnosticados con NAC en los departamentos de urgencias
de los hospitales [ 19-22 ]. Las siguientes observaciones ilustran la variedad de hallazgos en
estos ensayos:
● El ensayo CAPITAL asignó al azar a 19 departamentos de urgencias de hospitales

canadienses a los brazos de estudio de implementación de PSI o atención habitual.
Entre los 1743 pacientes inscritos con CAP, hubo una disminución de 18 puntos
porcentuales en la admisión de pacientes de bajo riesgo (clase de riesgo I, II o III) en los
hospitales que implementaron la ISP en comparación con los hospitales del grupo de
control (49 versus 31 por ciento) [ 19 ]. Además, la implementación de la ISP no tuvo
efectos negativos sobre la calidad de vida del paciente ni sobre la aparición de
resultados médicos adversos (ingreso en UCI, mortalidad, reingreso hospitalario o
complicaciones).
● Se realizó una evaluación prospectiva de la seguridad del uso de la regla de PSI para
guiar el sitio inicial de tratamiento en un ensayo de eficacia aleatorizado que comparó la
atención ambulatoria con la hospitalización por NAC en 224 adultos en clase de riesgo II
o III (puntuaciones de PSI ≤90 puntos) [ 21 ]. Los pacientes fueron asignados
aleatoriamente a la atención ambulatoria con levofloxacina oral u hospitalización con
levofloxacina intravenosa. Los criterios de exclusión incluyeron insuficiencia respiratoria
(PaO 2 <60 mmHg y / o saturación ≤ 90 por ciento), derrame pleural complicado,
enfermedad comórbida inestable, deterioro social, cognitivo o psiquiátrico grave o
incapacidad para mantener la ingesta oral.
La mayoría de los pacientes de ambos grupos tuvieron resultados satisfactorios sin

complicaciones (84 en comparación con el 81 por ciento de los pacientes
hospitalizados). La duración del tratamiento, la frecuencia de los efectos adversos de los
medicamentos y los ingresos hospitalarios posteriores fueron similares en los grupos.
Sin embargo, los pacientes ambulatorios informaron una satisfacción significativamente
mayor con la atención que los pacientes hospitalizados (91 frente al 79 por ciento).
● El ensayo de neumonía adquirida en la comunidad del departamento de emergencias

(EDCAP), realizado en 32 departamentos de emergencia en los Estados Unidos,
demostró que la implementación de una guía de admisión basada en el PSI aumentó de
manera segura la proporción de pacientes de bajo riesgo con NAC tratados en el ámbito
ambulatorio [ 20]. En este ensayo aleatorizado por grupos, se implementó una guía de
práctica que recomendaba el tratamiento ambulatorio para 1901 pacientes de bajo
riesgo (clases de riesgo I a III de PSI) sin evidencia de desaturación arterial de oxígeno,
usando asignaciones bajas (8 sitios), moderadas (12 sitios) y estrategias de
implementación de directrices de alta intensidad (12 sitios). Más pacientes de bajo
riesgo tratados en los sitios de implementación de intensidad moderada y alta (61 y 62
por ciento, respectivamente) fueron tratados como pacientes ambulatorios que en los
sitios de baja intensidad (38 por ciento). No se produjeron diferencias en los resultados
de seguridad (p. Ej., Mortalidad, complicaciones médicas, ingresos a la UCI) entre las
tres intervenciones.
En este ensayo, los factores asociados de forma independiente con la hospitalización de

pacientes de bajo riesgo fueron las clases de riesgo de PSI II o III, la presencia de
contraindicación médica o psicosocial predefinida para el tratamiento ambulatorio, las
condiciones comórbidas no contenidas en el PSI, los infiltrados radiográficos
multilobares de tórax y el domicilio. terapia con oxígeno, glucocorticoides o antibióticos
antes de la presentación [ 22 ]. Hasta el 20 por ciento de los pacientes no tenían ningún
factor de riesgo identificado para la hospitalización que no fuera la pertenencia a la
clase de riesgo II o III, lo que sugiere que los médicos podrían dar de alta de manera
segura a una proporción aún mayor de pacientes de bajo riesgo que la observada en los
grupos de intensidad moderada o alta de este juicio.
La eficacia y seguridad del uso de la ISP para guiar el sitio inicial de la decisión de
tratamiento también están respaldadas por dos estudios cuasiexperimentales [ 23,24 ], un
estudio observacional controlado [ 25 ] y un metanálisis de estudios intervencionistas [ 26 ].
Los tres estudios individuales muestran que el uso de la ISP para guiar el sitio de
tratamiento de forma segura aumenta la proporción de pacientes de bajo riesgo tratados
como pacientes ambulatorios [ 23-25 ]. En un estudio observacional prospectivo de Francia
de pacientes con NAC atendidos en el departamento de emergencias, ocho departamentos
de emergencias utilizaron el PSI para determinar el sitio de tratamiento y ocho no lo hicieron
[ 25]. Una revisión sistemática y un metanálisis identificaron seis estudios de intervención
que orientaron el sitio inicial de tratamiento de los pacientes de bajo riesgo con NAC [ 26 ].
Los cuatro estudios que eran ensayos clínicos o intervenciones prospectivas con controles
concurrentes utilizaron el PSI para definir a los pacientes de bajo riesgo. Este estudio
concluyó que tales intervenciones son efectivas, seguras y aceptables para los pacientes.
Opciones adicionales para el lugar de atención : Aunque el sitio inicial del tratamiento
a menudo se considera de forma dicotómica (en el hogar o en el hospital), la intensidad del
tratamiento se puede variar para satisfacer las necesidades de agudeza clínica percibidas
por el paciente. A modo de ejemplo, mientras que la terapia ambulatoria tradicional con
antibióticos orales puede ser apropiada para la mayoría de los pacientes de bajo riesgo con
NAC, la terapia con antibióticos parenterales para pacientes ambulatorios puede ser
adecuada para pacientes de bajo riesgo con náuseas o vómitos intratables, mala absorción
gastrointestinal o para aquellos que están enfermos. es menos probable que se adhieran a
la terapia oral. El apoyo de atención médica domiciliaria puede ser una opción para los
pacientes de clase II y III de riesgo de PSI que son mayores o tienen enfermedades
comórbidas graves, signos vitales anormales o niveles de oxigenación arterial límite.
Alternativamente, Estos pacientes de bajo riesgo que pueden tener otros marcadores de la
gravedad de la enfermedad y tienen un alto riesgo de progresión de la enfermedad pueden
beneficiarse de la estrecha vigilancia y atención disponibles durante una breve estancia de
observación en el departamento de urgencias o en el hospital seguida del alta cuando
mejoran. Aunque estos tipos de alternativas de tratamiento varían según las instituciones
médicas y las pólizas de seguro, presumiblemente cada una sería más rentable que una
internación tradicional.
Limitaciones del uso del PSI como ayuda para la toma de decisiones : un bajo riesgo
de mortalidad no es la única dimensión de la toma de decisiones para el sitio inicial de
tratamiento, como se ilustra en un estudio observacional prospectivo que examinó la
historia natural de la NAC en 586 Pneumonia Severity Index (PSI) pacientes de clase de
riesgo I y II que fueron hospitalizados en Canadá [ 27 ]. Los siguientes factores se asociaron
de forma independiente con el ingreso hospitalario:
● Sexo femenino
● Presentación en un hospital urbano específico
● Disminución del estado funcional premórbido
● Comorbilidades no contenidas en el PSI (p. Ej., Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica [EPOC], asma, enfermedad cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal)
● Abuso de sustancias activas
● Enfermedad psiquiátrica
● Frecuencia respiratoria ≥28 respiraciones / minuto
● Escalofríos, dificultad para respirar, náuseas o diarrea.
Se informaron complicaciones en 111 (19 por ciento) de estos pacientes de bajo riesgo. La
complicación informada con más frecuencia fue la inserción de un catéter urinario (8,5 por
ciento), que no estaba relacionada con la NAC subyacente; sin embargo, se produjo
insuficiencia respiratoria tratada con ventilación mecánica en 14 pacientes (2,4 por ciento) y
empiema en 8 pacientes (1,4 por ciento). Cinco pacientes (0,9 por ciento) murieron. Esto
subraya que algunos pacientes identificados como de bajo riesgo por el PSI tienen
contraindicaciones médicas y / o psicosociales para la terapia ambulatoria. La capacidad
para mantener la ingesta oral, los antecedentes de abuso de sustancias, el deterioro
cognitivo, la enfermedad neuromuscular grave y el estado funcional del paciente son otros
factores que pueden alterar la toma de decisiones a favor de la terapia hospitalaria. Además,
la regla no debe usarse para niños, mujeres embarazadas, pacientes inmunodeprimidos, y
pacientes con neumonía adquirida en el hospital, neumonía por aspiración o sospecha de
tuberculosis. Debido a que este estudio no evaluó los criterios de exclusión de pacientes
clínicamente importantes aplicados en estudios anteriores [3 ], no pudo evaluar
directamente la seguridad de utilizar el PSI para guiar el sitio inicial del tratamiento. En
particular, la falta de uso de la hipoxemia arterial como criterio de exclusión (el 25 por ciento
de sus pacientes de bajo riesgo admitidos tenían esta condición) y la inclusión de pacientes
que cumplían con exclusiones claras de una población de bajo riesgo elegible para
tratamiento ambulatorio (p. Ej., Alcoholismo, enfermedad psiquiátrica, falta de vivienda)
pasan por alto muchas características de seguridad potenciales inicialmente recomendadas
por los autores de la ISP.
La regla PSI puede simplificar demasiado la forma en que los médicos interpretan algunas
variables de predicción. Por ejemplo, la presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg se
considera anormal, independientemente del valor real. Una presión arterial sistólica de 40
mmHg tiene una implicación clínica marcadamente diferente a una de 85 mmHg, pero se
asignarían los mismos puntos a ambas medidas.
Una limitación más práctica del uso de la ISP para orientar las decisiones es su complejidad
percibida. Los médicos pueden considerar calcular una puntuación basada en 19 variables,
ubicar a los pacientes en clases de riesgo y seleccionar un sitio apropiado para que la terapia
sea demasiado difícil o requiera mucho tiempo. Sin embargo, esta tarea se puede simplificar
con una calculadora. La integración de la regla en un sistema computarizado que
automáticamente recuerda a los médicos la regla, calcula una puntuación y muestra la
disposición recomendada del paciente podría facilitar esta tarea considerablemente. Se
puede acceder a una calculadora de riesgo PSI a través del siguiente enlace ( calculadora 1 ).
Finalmente, al igual que con todas las ayudas para la toma de decisiones clínicas, cuando se
utiliza para guiar el sitio inicial del tratamiento, el PSI está destinado a complementar en
lugar de anular el juicio del médico. Otros factores además de los predictores incluidos en la
regla pueden ser importantes al tomar una decisión de admisión para pacientes con NAC. En
https://www.uptodate.com/contents/community-acquired-pneumonia-in-adults-assessing-severity-and-determining-the-appropriate-site-of-care/… 10/30
un estudio de pacientes evaluados en los servicios de urgencias con NAC que resultaron ser
de bajo riesgo (clases I a III de PSI, sin desaturación de oxígeno arterial o contraindicaciones
psicosociales para la terapia ambulatoria), se compararon los resultados de los 944 que
recibieron tratamiento ambulatorio y los 549 que fueron hospitalizados [ 28]. La mortalidad
a los 30 días fue mayor para los pacientes hospitalizados (2.6 versus 1.0 por ciento), lo que
sugiere que el juicio del médico con respecto a la hospitalización fue un complemento
apropiado para la puntuación de estratificación del riesgo. Sin embargo, después de la
comparación de puntajes de propensión para los posibles factores de confusión que
contribuyen al sitio de tratamiento, la mortalidad fue la misma para los pacientes
ambulatorios y los pacientes hospitalizados, pero los pacientes ambulatorios regresaron
antes al trabajo y la actividad.
Otras aplicaciones del PSI : el índice de gravedad de la neumonía (PSI) puede ayudar a
ajustar la gravedad de la enfermedad entre los pacientes con NAC, comparar cohortes de
pacientes o hacer coincidir los sitios clínicos en un ensayo clínico. Las comparaciones entre
la mortalidad de 30 días prevista y observada dentro de las clases de riesgo para los
pacientes que presentan NAC también podrían ser una valiosa herramienta de mejora
continua de la calidad para rastrear las readmisiones hospitalarias, la mortalidad, el
desempeño médico o los patrones de práctica en las instalaciones o planes de salud (
Tabla 2).
La acera-65 y CRB-65 anota - La puntuación CURB-65 se basa en cinco factores fácilmente
medibles de los que deriva su nombre ( Tabla 3) [ 16 ]:
● C Onfusion (en base a una prueba mental específico o una nueva desorientación a
persona, lugar o tiempo)
● U rea (nitrógeno ureico en sangre en los Estados Unidos)> 7 mmol / L (20 mg / dL)
● R tasa espiratorio ≥30 respiraciones / minuto
● B Lood presión (BP; sistólica <90 mmHg o diastólica ≤60 mmHg)
● Edad ≥ 65 años
Entre los 718 pacientes (edad media 64) en la cohorte de derivación de CURB-65, la
mortalidad a los 30 días fue de 0,7, 2,1, 9,2, 14,5 y 40 por ciento para 0, 1, 2, 3 o 4 factores;
solo un pequeño número de pacientes tenía 5 factores. Se observaron hallazgos similares en
la cohorte de validación separada. Cuando se combinaron las dos cohortes, la tasa de
mortalidad fue del 0,6 por ciento con 0 factores (1 de 173 pacientes) y del 1,7 por ciento con
1 factor (4 de 241 pacientes). Aunque basándose en un tamaño de muestra relativamente
pequeño, los autores sugirieron que los pacientes con una puntuación CURB-65 de 0 a 1
podrían ser tratados como pacientes ambulatorios, aquellos con una puntuación de 2
deberían ser ingresados en el hospital y aquellos con una puntuación de 3. o más deben
evaluarse para la atención en la UCI, especialmente si la puntuación es 4 o 5 ( calculadora 2).
En un gran estudio independiente de 3181 pacientes con NAC, la mortalidad fue del 3 por
ciento entre 901 pacientes con una puntuación CURB-65 de 1 [ 29 ]. La tasa de mortalidad
dentro de este grupo de riesgo CURB-65 es similar a la observada para los pacientes de clase
III de PSI; aunque algunos de estos pacientes pueden tratarse de manera segura como
pacientes ambulatorios, otros pueden justificar una breve observación en el departamento
de emergencias o en el hospital o una breve hospitalización. En general, favorecemos el
ingreso hospitalario para los pacientes con una puntuación CURB-65 de 1, aunque los
pacientes con una puntuación de 1 debido a tener ≥65 años y que no tienen comorbilidades
importantes pueden no requerir ingreso. El CURB-65 es una alternativa al PSI, pero su
efectividad y seguridad para guiar el sitio inicial del tratamiento nunca se ha evaluado
empíricamente.
En ocasiones, se utiliza una versión simplificada (CRB-65), que no requiere pruebas de

nitrógeno ureico en sangre, para la toma de decisiones en los consultorios de los médicos
de atención primaria [ 30 ]. En esta versión, se recomienda el ingreso al hospital si hay uno o
más puntos. Un estudio de 670 pacientes de Alemania encontró una buena utilidad de la
puntuación CRB-65 [ 30 ]. Sin embargo, se necesitan más estudios de eficacia y seguridad
para todas las variantes de puntuación CURB antes de que puedan recomendarse como
ayudas para la toma de decisiones.
Comparación con PSI : en un estudio prospectivo de 3181 adultos con NAC, los
investigadores compararon el rendimiento del Índice de gravedad de la neumonía (PSI),
CURB-65 y CURB para predecir la mortalidad a 30 días [ 29 ]. En general, el PSI clasificó al 68
por ciento de los pacientes como de bajo riesgo, más que el CURB (51 por ciento) o el CURB-
65 (61 por ciento). Aunque las tasas de mortalidad agregadas a los 30 días fueron
ligeramente más bajas para los pacientes de bajo riesgo identificados por el PSI, la
relevancia clínica de las pequeñas diferencias no está clara. Se necesitan comparaciones
futuras de estas reglas de predicción para orientar el sitio inicial de tratamiento.
Puntuaciones para identificar CAP grave : se han desarrollado varios sistemas de
puntuación para identificar CAP grave, incluida la puntuación de CAP grave (SCAP), SMART-
COP y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) / American Thoracic
Society (ATS) mayores y menores Criterios de gravedad. Como se señaló anteriormente, la
presencia de uno de los dos criterios principales de IDSA / ATS (choque séptico que requiere
apoyo vasopresor y necesidad de ventilación mecánica) dicta el traslado urgente a un centro
de cuidados intensivos (UCI o departamento de urgencias) (consulte 'Aproximación al sitio
de cuidado'encima). Aunque la puntuación SCAP, SMART-COP y los criterios menores de IDSA
/ ATS requieren más estudios antes de que puedan aplicarse como ayudas de decisión para
guiar la intensidad del tratamiento hospitalario, es razonable considerar los criterios
menores de IDSA / ATS al seleccionar la agudeza. nivel de atención para pacientes

hospitalizados que no cumplen con otros criterios de ingreso en UCI.
SCAP : la puntuación de neumonía adquirida en la comunidad grave (SCAP) se desarrolló

como un método simplificado para predecir la mortalidad intrahospitalaria, la necesidad de
ventilación mecánica y el riesgo de shock séptico [ 17 ]. En un análisis multivariado en una
cohorte de derivación, los siguientes criterios se asociaron de forma independiente con NAC
grave:
● Criterios principales:
• PH arterial <7,30 - 13 puntos
• Presión arterial sistólica <90 mmHg - 11 puntos
● Criterios menores:
• Frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / minuto - 9 puntos
• PaO 2 / FiO 2 <250 mmHg - 6 puntos
• Nitrógeno ureico en sangre> 30 mg / dL (10,7 mmol / L) - 5 puntos
• Estado mental alterado - 5 puntos
• Edad ≥80 años - 5 puntos
• Infiltrados multilobares / bilaterales en radiografía - 5 puntos
En el estudio de validación original, una puntuación de SCAP ≥10 (que representa al menos
un criterio mayor o al menos dos criterios menores) fue superior a las puntuaciones de PSI y
CURB-65 para predecir la evolución hacia una NAC grave [ 17 ]. En un estudio de validación
posterior, la puntuación SCAP fue al menos tan precisa como los otros sistemas de
puntuación pronóstica para predecir el ingreso en la unidad de cuidados intensivos, la
necesidad de ventilación mecánica, la progresión a sepsis grave y el fracaso del tratamiento [
31 ]. Se necesitan más estudios antes de que se deba utilizar la puntuación SCAP para
informar el lugar de tratamiento (en el hogar o en el hospital) o las decisiones de admisión
en la UCI.
SMART-COP : el uso de un conjunto de criterios clínicos para predecir qué pacientes
requieren cuidados intensivos se investigó de forma prospectiva en un estudio de 882
episodios de NAC [ 32 ]. Más del 75 por ciento de los pacientes tenían más de 50 años. Los
siguientes factores se asociaron con la necesidad de soporte respiratorio o vasopresor
intensivo: presión arterial sistólica baja (menos de 90 mmHg), oxigenación deficiente, pH
arterial bajo, neumonía multilobar, hipoalbuminemia, frecuencia respiratoria alta,
taquicardia y confusión. Los investigadores diseñaron un sistema de puntuación (llamado

SMART-COP) en el que cada factor condujo a la acumulación de un punto, excepto la presión
arterial sistólica baja, la oxigenación deficiente y el pH arterial bajo, cada uno de los cuales
contribuyó con dos puntos [ 32]. Una puntuación de ≥3 puntos identificó al 92 por ciento de
los pacientes que recibieron apoyo respiratorio o vasopresor intensivo. La precisión de este
sistema también fue alta en cinco bases de datos de validación.
En un estudio separado de CAP en 335 adultos jóvenes (<50 años de edad), SMART-COP fue
superior a CURB-65 y PSI para predecir la necesidad de ventilación mecánica y / o apoyo
inotrópico, pero aún no logró identificar al 15 por ciento de los pacientes. que requirieron
estas medidas [ 33 ]. Por lo tanto, la sensibilidad de SMART-COP parece reducirse
sustancialmente en individuos menores de 50 años. De manera similar, su uso para guiar la
intensidad del tratamiento hospitalario debe esperar a que se realicen estudios futuros
sobre su aplicación como ayuda para la toma de decisiones.
Criterios de gravedad IDSA / ATS - la Infectious Diseases Society of America (IDSA) /
American Thoracic Society (ATS) directrices de consenso definen dos criterios importantes
para que requieren ingreso en una UCI: choque séptico que requieren apoyo vasopresor y
necesidad de ventilación mecánica [ 34 ]. Las pautas también recomiendan la atención en la
UCI para pacientes con al menos tres de los siguientes criterios menores de gravedad de
IDSA / ATS:
● Estado mental alterado

● Hipotensión que requiere soporte de líquidos
● Temperatura <36 ° C (96,8 ° F)
● Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones / minuto
● Relación PaO 2 / FiO 2 ≤250
● Nitrógeno ureico en sangre ≥20 mg / dL (urea en sangre 7 mmol / L)
● Recuento de leucocitos <4000 células / microL
● Recuento de plaquetas <100.000 / ml
● Infiltrados multilobares
Un estudio de validación de más de 2000 pacientes con NAC confirmó la validez de los
criterios principales [ 35,36 ]. En un estudio de validación posterior de 1062 pacientes con
NAC que no tenían los criterios principales o una contraindicación para la admisión en la
UCI, los criterios menores fueron superiores a otros sistemas de puntuación de pronóstico
(incluidos el PSI, la puntuación CURB-65 y la SCAP) para predecir la necesidad de ventilación
mecánica, soporte vasopresor e ingreso en la UCI [ 37 ]. Los criterios menores fueron
equivalentes al sistema de puntuación SMART-COP para predecir estos resultados.
DIRECTRICES DE PRÁCTICA
Las guías de práctica para el manejo de pacientes con NAC hacen recomendaciones para el
sitio inicial del tratamiento y / o la agudeza de la atención hospitalaria para pacientes
diagnosticados con NAC. Probablemente las guías de práctica médica más ampliamente
reconocidas son las publicadas por la British Thoracic Society (BTS) [ 38 ], el National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) [ 39 ] y las guías de consenso de la Infectious
Diseases Society of America ( IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) [ 34 ].
Lugar de tratamiento : aunque las tres pautas recomiendan el uso de reglas de predicción
para el pronóstico para guiar la decisión inicial del lugar de tratamiento, las
recomendaciones difieren sobre cuáles usar. Las directrices NICE recomiendan el uso de
CURB-65 (principalmente en el hospital) o CRB-65 (principalmente en un entorno
comunitario), con tratamiento ambulatorio para una puntuación de cero y derivación al
hospital para una puntuación de uno o dos [ 38-40 ]. Las pautas de IDSA / ATS recomiendan
el uso preferencial del PSI sobre CURB-65 para orientar el sitio de tratamiento como un
complemento al juicio del médico [ 34]. Esta recomendación se basa en la precisión superior
del PSI y su seguridad y eficacia establecidas empíricamente para guiar la toma de
decisiones clínicas basadas en múltiples ensayos clínicos y estudios cuasi-experimentales.
Aunque preferimos el PSI por las mismas razones, CURB-65 es una alternativa que se puede
utilizar cuando se desea un sistema de puntuación menos complejo, pero su eficacia y
seguridad no se han evaluado en ningún ensayo clínico. Nuestras recomendaciones sobre el
sitio de atención se presentan arriba. (Consulte 'Aproximación al lugar de atención' más
arriba).
Admisión a cuidados intensivos : las pautas de BTS recomiendan utilizar el CURB-65 para
guiar la agudeza de la atención hospitalaria, con una unidad de cuidados críticos (unidad de
cuidados intensivos o de alta dependencia [UCI]) sugerida para pacientes con puntuaciones
de cuatro o cinco [ 38, 39 ]. Las directrices NICE establecen que se debe considerar la
admisión en UCI para pacientes con una puntuación CURB-65 ≥3 [ 39 ]. Como se indicó
anteriormente, las guías de consenso IDSA / ATS recomiendan criterios clínicos mayores y
menores para guiar la admisión a cuidados intensivos [ 34]. Recomendamos utilizar los
criterios mayores y menores de IDSA / ATS para guiar los niveles de agudeza de la atención
hospitalaria debido a su validación generalizada. Sin embargo, se requieren investigaciones
futuras para evaluar la efectividad y seguridad del uso de reglas de predicción para guiar la
agudeza de la atención hospitalaria.
IMPORTANCIA DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO
Los pacientes con saturaciones de oxígeno en sangre <90 por ciento suelen ser
hospitalizados; este criterio fue un desencadenante recomendado para el ingreso
hospitalario en el estudio original del Índice de gravedad de la neumonía (PSI) y se ha
utilizado como un criterio independiente para el ingreso en la mayoría de los ensayos del PSI
para guiar el sitio inicial de tratamiento [ 3,20,21 ]. Un estudio de cohorte basado en la
población posterior mostró que las saturaciones de oxígeno <92 por ciento pueden
representar un umbral más apropiado para guiar el sitio inicial de tratamiento de los
pacientes con NAC [ 41]. Entre 2923 pacientes con neumonía que acudieron al departamento
de emergencias pero que fueron dados de alta para ser tratados como pacientes
ambulatorios, aquellos con saturaciones de oxígeno <90 por ciento tuvieron tasas
significativamente más altas de mortalidad a 30 días (6 frente a 1 por ciento), hospitalización
(18 frente a 7 por ciento). ) y el criterio de valoración combinado de mortalidad u
hospitalización a los 30 días (21 frente al 8 por ciento) en comparación con los pacientes con
saturaciones de oxígeno> 90 por ciento. La saturación de oxígeno en sangre <90 por ciento
se asoció de forma independiente con la mortalidad o la hospitalización a los 30 días (razón
de probabilidades ajustada 1,7; IC del 95%: 1,1-2,8). Si el umbral de saturación de oxígeno se
incrementó al 92 por ciento, no hubo asociación con eventos adversos; tal cambio en el
umbral habría supuesto una hospitalización adicional por cada 14 pacientes dados de alta.
Estos hallazgos sugieren que usar una saturación de oxígeno en sangre de <92 por ciento
sería un umbral más seguro para la admisión hospitalaria que un umbral de <90 por ciento.
Estos umbrales de hipoxemia arterial son más aplicables a pacientes sin enfermedad
pulmonar subyacente que tienen evidencia de una nueva desaturación arterial en el aire
ambiental asociada con su neumonía.
RESIDENTES DE HOGARES DE ENFERMERÍA
Las infecciones del tracto respiratorio inferior son frecuentes entre los residentes de
hogares de ancianos y una de las razones más frecuentes para trasladar a los residentes a
un hospital [ 42,43 ]. Sin embargo, la hospitalización puede estar asociada con una reducción
de la calidad de vida y un deterioro del estado funcional [ 44 ]. Por estas razones, los
investigadores de Canadá diseñaron y evaluaron una vía clínica para tratar a los residentes
con infecciones del tracto respiratorio, incluida la neumonía, en el hogar de ancianos [ 45 ].
Se asignaron al azar veintidós hogares de ancianos para el uso de una vía clínica o atención
habitual en el tratamiento de infecciones de las vías respiratorias inferiores, y un total de 680
residentes de hogares de ancianos ≥65 años se inscribieron en el estudio.
La presencia de dos o más síntomas o signos de infección del tracto respiratorio inferior (p.
Ej., Tos nueva o aumentada, producción de esputo nueva o aumentada, temperatura> 38 ° C,
dolor torácico pleurítico o hallazgos anormales nuevos o aumentados en el examen de
tórax) y una nueva o aumento del infiltrado en la radiografía de tórax definido como
neumonía. Las enfermeras del estudio evaluaron a los pacientes y brindaron atención en el
hogar de ancianos en aquellos que cumplían con los siguientes criterios:
● Capaz de comer y beber
● Pulso ≤100 latidos por minuto
● Frecuencia respiratoria ≤ 30 por minuto
● Presión arterial sistólica ≥90 mmHg o una disminución de ≤20 mmHg desde el valor
inicial si <100 mmHg
● Saturación de oxígeno ≥92 por ciento o si el residente tenía enfermedad pulmonar

obstructiva crónica ≥90 por ciento
Se observaron los siguientes hallazgos:
● Los pacientes tratados por la vía clínica tenían menos probabilidades de ser
hospitalizados (10 frente al 22 por ciento en el grupo de atención habitual).
● No hubo diferencias en la tasa de mortalidad (8 frente al 9 por ciento), la calidad de vida

relacionada con la salud o el estado funcional entre la vía clínica y los grupos de
atención habitual, respectivamente.
● La vía clínica resultó en un ahorro general de costos de USD $ 1016 por residente
tratado.
Este estudio tuvo varias limitaciones. Primero, solo el 36 por ciento de la población del
estudio tenía neumonía confirmada radiográficamente, considerada el estándar de oro para
diagnosticar NAC. En segundo lugar, los pacientes inscritos provenían de hogares de
ancianos con ≥100 camas, lo que disminuye la posibilidad de generalizar a pacientes de
hogares de ancianos más pequeños. Finalmente, aunque esta intervención se implementó
con éxito en un sistema de salud de pagador único (Canadá), puede ser más difícil de
implementar en un sistema de pagador múltiple (por ejemplo, los Estados Unidos).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
pautas de la sociedad: neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de
Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
si busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Tema Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: neumonía en adultos (Más
allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Las tasas de ingreso hospitalario en los Estados Unidos para adultos con neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) varían ampliamente y, a menudo, no están
directamente relacionadas con la gravedad de la enfermedad local; esto sugiere que los
médicos utilizan criterios inconsistentes al tomar la decisión inicial sobre el lugar
apropiado de atención. Además, los médicos a menudo sobreestiman el riesgo de
mortalidad a corto plazo del paciente en pacientes de bajo riesgo, lo que a menudo
resulta en oportunidades de atención ambulatoria perdidas y costos innecesarios. (Ver
'Introducción' arriba).
● La gravedad de la enfermedad es el factor más crítico en la clasificación de un paciente,

pero también deben tenerse en cuenta otros factores ( algoritmo 1). Estos incluyen la
capacidad de mantener la ingesta oral, la probabilidad de adherencia a la medicación,
antecedentes de trastorno por uso de sustancias activas, enfermedad mental, deterioro
cognitivo o funcional, circunstancias sociales o de vida (p. Ej., Falta de vivienda,
residencia lo suficientemente lejos de un centro de atención médica que impide el
regreso oportuno cuidar en caso de empeoramiento clínico) y pistas sobre patógenos
microbianos seleccionados. (Consulte 'Aproximación al lugar de atención' más arriba).
● Si el paciente presenta shock séptico o insuficiencia respiratoria, está indicado el

traslado urgente a un centro de cuidados intensivos del hospital (unidad de cuidados
intensivos [UCI] o servicio de urgencias). (Consulte 'Admisión a cuidados intensivos' más
arriba).
● Si existen inquietudes prácticas sobre el manejo ambulatorio (como las descritas

anteriormente) o evidencia de hipoxemia arterial (la saturación de oxígeno es <92 por
ciento en el aire de la habitación), se justifica el ingreso hospitalario. (Consulte
'Importancia de la saturación de oxígeno' más arriba).
● Si la decisión sobre el lugar de atención no se ha determinado en función de los factores

anteriores, se puede utilizar una regla de predicción clínica validada para el pronóstico
para complementar el juicio del médico. (Consulte 'Aproximación al lugar de atención'
más arriba).
• Entre las reglas de predicción disponibles, preferimos el Índice de gravedad de la

neumonía (PSI) porque es el más preciso y su seguridad y eficacia para guiar la
toma de decisiones clínicas se han confirmado empíricamente en múltiples estudios
( calculadora 1 ). (Consulte el 'Índice de gravedad de la neumonía' más arriba).
- Los pacientes que son PSI de clase I o II pueden tratarse como pacientes
ambulatorios. Algunos pacientes de clase II de PSI pueden beneficiarse del
apoyo de atención médica en el hogar, también denominado "hospital en el
hogar" (por ejemplo, una enfermera visitante, fluidos intravenosos, antibióticos
intravenosos).
- Los pacientes que son PSI clase III generalmente pueden tratarse como
pacientes ambulatorios, como pacientes ambulatorios con apoyo de atención
médica domiciliaria o con una breve estadía de observación en un
departamento de emergencias o una unidad de observación hospitalaria. La
elección del lugar de atención dependerá del estado clínico de cada paciente y
de otras circunstancias.
- Los pacientes que son PSI clase IV o V deben ser ingresados en el hospital y se
debe considerar el ingreso en la UCI.
• La puntuación CURB-65 ( calculadora 2 ) es una alternativa que se puede utilizar

cuando se desea una regla de predicción menos compleja para el pronóstico, pero
su seguridad y eficacia para orientar el sitio inicial del tratamiento no se han
evaluado empíricamente.
- Los pacientes con una puntuación CURB-65 de 0 pueden tratarse como

pacientes ambulatorios.
- Los pacientes con una puntuación CURB-65 de 1 o 2 generalmente deben ser

ingresados en una sala de medicina general, aunque los pacientes que reciben
una puntuación de 1 porque tienen ≥65 años de edad y no tienen
comorbilidades importantes no necesariamente requieren ingreso hospitalario.
- Los pacientes con una puntuación CURB-65 de 3 a 5 deben ser ingresados en el
hospital y se debe considerar el ingreso en la UCI.
● Para los pacientes hospitalizados, el médico debe considerar si existen marcadores

adicionales de gravedad de la enfermedad que respalden niveles más altos de agudeza
en la atención hospitalaria. Los pacientes con ≥3 criterios de gravedad menor de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / Sociedad Torácica Estadounidense
a menudo justifican la admisión a un nivel de agudeza superior de atención hospitalaria,
incluida la UCI. (Consulte 'Criterios de gravedad IDSA / ATS' más arriba).
RECONOCIMIENTO
Nos entristece la muerte de John G Bartlett, MD, quien falleció en enero de 2021. UpToDate
reconoce con gratitud el papel del Dr. Bartlett como editor de sección sobre este tema, su
mandato como editor en jefe fundador de UpToDate en enfermedades infecciosas, y su
participación dedicada y de larga data con el programa UpToDate.
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Tema 7022 Versión 38.0
GRÁFICOS
Neumonía adquirida en la comunidad: determinación del sitio apropiado de tratamiento en ad
Unidad de cuidados intensivos; ED: servicio de urgencias; PSI: índice de gravedad de la neumonía; PaO 2 : presión parcial de oxígeno; F
uremia, frecuencia respiratoria, presión arterial, edad ≥ 65 años; CAP: neumonía adquirida en la comunidad.
* Entre los sistemas de puntuación disponibles para determinar la necesidad de ingreso en pacientes con NAC, preferimos el PSI porqu
puntuación menos complejo, la puntuación CURB-65 es una alternativa razonable, aunque su eficacia y seguridad para orientar el sitio
Consulte el tema de UpToDate sobre la evaluación de la gravedad y la determinación del lugar adecuado de atención en pacientes con
calculadoras PSI y CURB-65.
¶ Los sistemas de puntuación, como el PSI y CURB-65, y los criterios clínicos están destinados a complementar, en lugar de anular, el cr
incluidos en las reglas y los criterios clínicos pueden ser importantes al tomar una decisión de admisión o seleccionar el lugar de la aten
tempranos de sepsis o enfermedad rápidamente progresiva no están bien representados por las puntuaciones de gravedad. Los pacien
y / o la admisión a la UCI independientemente de la puntuación. Por el contrario, la edad avanzada puede estar sobrerrepresentada en
determinar el lugar de atención.
Δ Utilizando la puntuación CURB-65, si el paciente tiene una puntuación de 1 porque tiene ≥65 años y no tiene comorbilidades importan
◊ Aunque a menudo no se establece un diagnóstico etiológico definitivo hasta después de que se ha tomado la decisión sobre el lugar d
favorece a los patógenos asociados con formas rápidamente progresivas de neumonía (p. Ej., Neumonías bacterianas postinfluenza, sín
Oriente Medio) , influenza aviar [p. ej., H5N1, H7N9], Legionellaneumonía, enfermedad por coronavirus 2019) indican la necesidad de re
gravedad de la enfermedad, en particular para los pacientes inicialmente considerados de bajo riesgo en el momento de la presentació
§ Algunos pacientes de PSI de clase II y III pueden beneficiarse del apoyo de atención médica en el hogar, también denominado "hospit
intravenosos, antibióticos intravenosos).
Gráfico 113076 Versión 7.0
Índice de gravedad de la neumonía Paso 2: factores de riesgo y puntos asignados
Factores de riesgo Puntos
Factores demográficos
Edad para un hombre Edad en años)
Edad para una mujer Edad (en años) - 10
Residente de un hogar de ancianos +10
Enfermedades coexistentes
Enfermedad neoplásica (activa) +30
Enfermedad cronica del higado +20
Insuficiencia cardiaca +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal crónica +10
Hallazgos del examen físico
Estado mental alterado +20
Frecuencia respiratoria ≥30 / minuto +20
Presión arterial sistólica <90 mmHg +20
Temperatura <35 ° C o ≥40 ° C +15
Pulso ≥125 latidos / minuto +10
Hallazgos radiográficos y de laboratorio
PH arterial <7,35 +30
Nitrógeno ureico en sangre ≥30 mg / dL (11 mmol / L) +20
Sodio <130 mmol / L +20
Glucosa ≥ 250 mg / dL (14 mmol / L) +10
Hematocrito <30% +10
Presión parcial de oxígeno arterial <60 mmHg * +10
Derrame pleural en la radiografía de tórax +10
* O una saturación de oxígeno <90% en la oximetría de pulso.
Adaptado de: Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. Una regla de predicción para identificar a los pacientes de bajo riesgo con neumonía
extrahospitalaria. N Engl J Med 1997; 336: 243.
Clase de PSI y mortalidad en la cohorte de validación PORT de neumonía
Mortalidad
Clase Puntos
(porcentaje)
I Sin predictores 0,1
II ≤70 0,6
III 71 hasta 90 0,9
IV 91 hasta 130 9.3
V > 130 27,0
PSI: índice de gravedad de la neumonía; PUERTO: Equipo de investigación de resultados del paciente.
Datos de: Fine MJ, Auble TE, Yealy DM. Una regla de predicción para identificar a los pacientes de bajo riesgo con neumonía
extrahospitalaria. N Engl J Med 1997; 336: 243.
Puntaje de gravedad de la neumonía CURB-65
C Onfusion (en base a una prueba mental específico o una nueva desorientación a persona, lugar o tiempo)
U rea (nitrógeno ureico en sangre en los Estados Unidos)> 7 mmol / L (20 mg / dL)
R tasa espiratorio ≥30 respiraciones / minuto
B presión lood (sistólica <90 mmHg o diastólica <60 mmHg)
Edad ≥ 65 años
Se asigna 1 punto por cada criterio que se cumpla. Los autores de UpToDate generalmente favorecen el ingreso
hospitalario para los pacientes con una puntuación de 1 o 2, aunque los pacientes con una puntuación de 1 debido a ser
≥65 años que no tienen comorbilidades importantes no necesariamente requieren ingreso. Para los pacientes con una
puntuación de 3 a 5, está indicada la hospitalización y el paciente debe ser evaluado para un posible ingreso en la unidad
de cuidados intensivos, especialmente si la puntuación es de 4 o 5.
Referencias:
1. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Definición de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad en el momento de
la presentación en el hospital: un estudio internacional de derivación y validación. Thorax 2003; 58: 377.
2. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. Directrices de BTS para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos: actualización de 2009. Thorax 2009; 64 Supl. 3: iii1.
3. Qureshi KN, Hodkinson HM. Evaluación de una prueba mental de diez preguntas en ancianos institucionalizados. Age Aging 1974;
3: 152.
Divulgaciones del colaborador

Donald M Yealy, MD, FACEP Nada que revelar Michael J Fine, MD, MSc Propiedad de acciones /
Opciones de acciones: Pfizer [vacuna COVID-19]; CureVac [vacuna COVID-19]; AstraZeneca [vacuna
COVID-19]; Johnson y Johnson [vacuna COVID-19]; Moderna [vacuna COVID-19]. Subvención /
Investigación / Apoyo a ensayos clínicos: Asuntos de veteranos [Trasplante de riñón e hígado]; Instituto
Nacional de Salud [Diversidad, equidad e inclusión de la fuerza laboral médica]. Consejos de
consultores / asesores: Merck [Vacuna antineumocócica]. Julio A Ramírez, MD, FACP Subvención /
Investigación / Apoyo a ensayos clínicos: Pfizer [Vacunas]; Janssen [vacunas]; Eli Lilly [Anticuerpos
monoclonales]. Consejos de consultores / asesores: Pfizer [Vacunas]; Nabriva [Infecciones
respiratorias]; Compañía de medicamentos [Infecciones respiratorias]; Paratek [Infecciones
respiratorias]; Achaogen [Infecciones respiratorias]; Curetis [Pruebas diagnósticas para infecciones
respiratorias]. Mesa de Oradores: Pfizer [Vacunas]; Compañía de medicamentos [Infecciones
respiratorias]; Amgen [Infecciones en huéspedes inmunodeprimidos]; Paratek [neumonía]. Sheila
Bond, MD Nada que revelar
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión
de varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado, que
debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Neumonía Adquirida en La Comunidad en Adultos - Evaluación de La Gravedad y Determinación Del Lugar de Atención Adecuado - UpToDate

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1/9/2021 Neumonía adquirida en la comunidad en adultos: evaluación de la gravedad y determinación del lugar de atención adecuado - UpTo…

Reimpresión oficial de UpToDate ®

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• Pulso ≥125 / minuto

• Frecuencia respiratoria ≥30 / minuto

• Presión arterial sistólica <90 mmHg

• Temperatura <35 ° C o ≥40 ° C

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● Disminución del estado funcional premórbido

● Comorbilidades no contenidas en el PSI (p. Ej., Enfermedad pulmonar obstructiva

● Abuso de sustancias activas

● Frecuencia respiratoria ≥28 respiraciones / minuto

● Escalofríos, dificultad para respirar, náuseas o diarrea.

● R tasa espiratorio ≥30 respiraciones / minuto

● B Lood presión (BP; sistólica <90 mmHg o diastólica ≤60 mmHg)

En ocasiones, se utiliza una versión simplificada (CRB-65), que no requiere pruebas de

menores de IDSA / ATS al seleccionar la agudeza. nivel de atención para pacientes

SCAP : la puntuación de neumonía adquirida en la comunidad grave (SCAP) se desarrolló

• PH arterial <7,30 - 13 puntos

• Presión arterial sistólica <90 mmHg - 11 puntos

• Frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / minuto - 9 puntos

• PaO 2 / FiO 2 <250 mmHg - 6 puntos

• Nitrógeno ureico en sangre> 30 mg / dL (10,7 mmol / L) - 5 puntos

• Estado mental alterado - 5 puntos

• Edad ≥80 años - 5 puntos

• Infiltrados multilobares / bilaterales en radiografía - 5 puntos

taquicardia y confusión. Los investigadores diseñaron un sistema de puntuación (llamado