COVID-19: Evaluación perioperatoria del riesgo y consideraciones anestésicas, incluido el manejo de las vías

respiratorias y el control de infecciones

Autor:Martin J Londres, MD, FASEEditores de sección:Roberta Hines, MDMichael F O'Connor, MD, FCCMEditores
Adjuntos:Marianna Crowley, MDNancy A Nussmeier, MD, FAHA

Divulgaciones de colaboradores

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares.

Revisión de la literatura actualizada a través de: Marzo 2022. | Este tema se actualizó por última vez: Abr 22, 2022.

Por favor, lea el Descargo de responsabilidad al final de esta página.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad del nuevo coronavirus 2019 (COVID-19 o nCoV) y otras infecciones respiratorias pueden transmitirse
a los médicos que participan en la atención de pacientes infectados, particularmente durante el manejo de las vías
respiratorias. El control de infecciones para limitar la transmisión es un componente esencial de la atención en
pacientes con sospecha o documentada de COVID-19. Este tema discutirá el manejo de las vías respiratorias y otros
aspectos de la atención anestésica para pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19, con un enfoque en el
control de infecciones.

UpToDate ha agregado información sobre muchos aspectos de COVID-19, incluidas las medidas generales de control
de infecciones, los cuidados médicos e intensivos y la atención especializada, en revisiones de temas vinculadas aquí
y otras. Las preocupaciones anestésicas para la anestesia regional, la anestesia obstétrica y la endoscopia
gastrointestinal en pacientes con COVID-19, y las consideraciones al realizar la ecocardiografía transesofágica se
discuten por separado.

●(Ver "COVID-19: Enfoque general para la prevención de infecciones en el entorno de atención médica").

●(Ver "COVID-19: Prevención de infecciones para personas con infección por SARS-CoV-2").

●(Consulte "Descripción general de la anestesia neuroaxial", sección sobre "Pacientes con sospecha o confirmación
de COVID-19").

●(Consulte "Descripción general de los bloqueos nerviosos periféricos", sección sobre "Pacientes con sospecha o
confirmación de COVID-19").

●(Ver "Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto instrumentado)", sección sobre
'Pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19').

●(Ver "Anestesia para endoscopia gastrointestinal en adultos", sección sobre 'Endoscopia en pacientes con sospecha
o confirmación de COVID-19'.)
●(Ver "Ecocardiografía transesofágica: indicaciones, complicaciones y puntos de vista normales", sección sobre
'Ecocardiografía transesofágica en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19').

El uso de máquinas de anestesia para la ventilación de cuidados intensivos también se discute por separado. (Ver
"COVID-19: Ventilación de cuidados intensivos con máquinas de anestesia").

Muchas organizaciones y sociedades profesionales estadounidenses e internacionales han emitido pautas o

recomendaciones para la atención perioperatoria durante la pandemia de COVID-19. Este tema se basa en gran
medida en tales recomendaciones, que se basan en la opinión de expertos y en lo que se sabe sobre la transmisión
de este y otros virus [1-16]. (Consulte 'Enlaces de directrices de la sociedad' a continuación).

EVALUACIÓN PREOPERATORIA DURANTE LA PANDEMIA

Durante la pandemia de COVID-19, la evaluación preoperatoria debe incluir pruebas o exámenes de detección de
COVID-19 para pacientes que no se sabe que tienen COVID-19, y para todos los pacientes, evaluación de riesgos
relacionados con COVID-19. La evaluación del riesgo incluye no solo la probabilidad de morbilidad y mortalidad
perioperatoria, sino también el riesgo de propagación del virus a los proveedores de atención y otros pacientes.

La evaluación previa a la anestesia se discute en detalle por separado. (Ver "Evaluación preanestésica para cirugía no
cardíaca").

Exámenes y pruebas preoperatorias: todos los pacientes que están programados para la cirugía deben ser
examinados para detectar la exposición a COVID-19 y los síntomas (es decir, fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor
muscular, dolor de garganta y / o nueva pérdida del gusto u olfato) dentro de las dos semanas anteriores; los
pacientes con síntomas deben ser remitidos para una evaluación adicional. (Ver "COVID-19: Características clínicas",
sección sobre 'Manifestaciones clínicas'.)

Se deben seguir los protocolos institucionales para las pruebas preoperatorias de COVID-19. Algunas instituciones
realizan rutinariamente pruebas de COVID-19 antes de programar la cirugía electiva, y algunos estados tienen
mandatos o avisos específicos para las pruebas. Especialmente con el aumento de la variante altamente contagiosa
Omicron del SARS-CoV-2, se justifica la vigilancia continua incluso para los pacientes que están vacunados (ver
"COVID-19: Epidemiología, virología y prevención", sección sobre 'Omicron (linaje B.1.1.529)').

La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y la Fundación para la Seguridad del Paciente con Anestesia (APSF)
han publicado dos declaraciones conjuntas que incluyen pruebas preoperatorias de COVID.

●Pacientes que no han tenido COVID-19: una declaración de ASA / APSF recomienda que en áreas de alta
prevalencia de COVID-19, todos los pacientes con síntomas de COVID-19 deben ser remitidos para evaluación, y
todos los demás deben hacerse la prueba de COVID-19 ≤3 días antes de la cirugía que no es de emergencia,
utilizando una prueba de amplificación de ácido nucleico (por ejemplo, prueba pcr) independientemente de su
estado de vacunación [17]. (Consulte "COVID-19: Diagnóstico", sección sobre "Prueba diagnóstica inicial preferida y
recolección de muestras").
●Pacientes que han tenido COVID-19: otra declaración de ASA / APSF está de acuerdo con la recomendación de los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de que los pacientes que han tenido COVID-19 y
actualmente son asintomáticos no deben volver a hacerse la prueba dentro de los 90 días posteriores al inicio de los
síntomas porque la baja probabilidad de que una prueba positiva represente una infección activa [18 ]. Los pacientes
deben ser examinados de nuevo si los síntomas reaparecen dentro de los 90 días. Después del período de
recuperación de 90 días, el paciente debe someterse a una prueba PCR preoperatoria, idealmente dentro de los tres
días posteriores a la cirugía. (Ver "COVID-19: Diagnóstico", sección sobre 'NAAT positivo persistente o recurrente
durante la convalecencia').

La detección y las pruebas de COVID-19 en pacientes que requieren atención médica se discuten en detalle por
separado. (Ver "COVID-19: Enfoque general para la prevención de infecciones en el entorno de atención médica").

Riesgo de cirugía con COVID-19: los riesgos de morbilidad y mortalidad perioperatoria pueden aumentar en
pacientes con COVID-19 y durante algún tiempo después de la recuperación [19-26]. Por lo tanto, la decisión de
realizar una cirugía debe equilibrar este riesgo con los riesgos de retrasar o evitar el procedimiento planificado. Los
estudios retrospectivos han encontrado un mayor riesgo de complicaciones pulmonares y mortalidad después de la
cirugía realizada hasta siete u ocho semanas después de un diagnóstico de COVID-19.

Riesgo general

●Se informaron altas tasas de complicaciones pulmonares postoperatorias y mortalidad en un estudio internacional
observacional de 1128 pacientes con COVID-19 perioperatorio (es decir, diagnosticados dentro de los 7 días
anteriores o hasta 30 días después de la cirugía) que se sometieron a una variedad de procedimientos quirúrgicos
[19]. Las complicaciones pulmonares ocurrieron en el 51 por ciento de los pacientes; entre esos pacientes a los 30
días la mortalidad fue del 38 por ciento. La mortalidad general fue mayor después de la cirugía de emergencia en
comparación con la cirugía electiva (26 versus 19 por ciento), y fue mayor en hombres, en pacientes de >70 años de
edad y en pacientes con grado de estado físico ASA ≥3. De los 280 pacientes que se sometieron a cirugía electiva, 22
fueron diagnosticados con COVID-19 antes de la operación y dos de ellos murieron.

●En un estudio multicéntrico prospectivo similar de 1581 adultos con COVID-19 perioperatorio en los Estados
Unidos, las complicaciones pulmonares postoperatorias ocurrieron en el 39.5 por ciento y la mortalidad ocurrió en el
11 por ciento de los pacientes [25]. Los predictores independientes de mortalidad fueron edad ≥70 años (odds ratio
[OR] 2,46; IC del 95%: 1,65-3,69), sexo masculino (OR 2,26; IC del 95%: 1,53-3,35), GRADO ≥3 del estado físico asA
(OR 3,08; IC del 95%: 1,60-5,95), cirugía de emergencia (OR 2,44; IC del 95%: 1,31-4,54), malignidad (OR 2,97; IC del
95%: 1,58-5,57), comorbilidades respiratorias (OR 2,08, IC del 95%: 1,30-3,32) y un índice de riesgo cardíaco revisado
más alto (OR 1,20, IC del 95%: 1,02-1,41).

Riesgo relacionado con el momento después de la infección: varios estudios observacionales grandes sugieren que
los riesgos perioperatorios de complicaciones pulmonares y mortalidad son más altos dentro de las siete a ocho
semanas posteriores a la infección por COVID-19. Estos estudios involucraron a pacientes que tenían COVID-19 antes
de la disponibilidad de las vacunas. Se desconoce si los riesgos son diferentes en los pacientes que han sido
vacunados. Tampoco está claro si los riesgos de la cirugía son diferentes en los pacientes que han sido infectados con
las variantes Delta u Omicron del SARS-CoV-2, ya que los estudios que han determinado el riesgo se realizaron antes
de la aparición de esas variantes.
●En un estudio de cohorte prospectivo internacional de más de 140,000 pacientes que se sometieron a cirugía
durante octubre de 2020, de los cuales aproximadamente 3100 tenían un diagnóstico preoperatorio de COVID-19, la
cirugía dentro de las siete semanas posteriores al diagnóstico de COVID-19 se asoció con mayores probabilidades de
mortalidad postoperatoria a los 30 días [26]. La mortalidad ajustada a los 30 días sin un diagnóstico de COVID-19 fue
del 1,5 por ciento. En pacientes con diagnóstico de COVID-19, la mortalidad postoperatoria aumentó en aquellos que
se sometieron a cirugía hasta siete semanas después del diagnóstico, de la siguiente manera:

•En los pacientes que habían estado sintomáticos con COVID-19 pero cuyos síntomas se habían resuelto, los odds
ratios para la mortalidad a los 30 días después de la cirugía realizada a cero a dos, dos a cuatro y cinco a seis
semanas después del diagnóstico fueron 6,93 (IC del 95%: 4,34-9,52), 6,32 (IC del 95%: 3,80-8,84) y 5,82 (IC del 95%:
3,02-8,61), respectivamente.

•En los pacientes que habían sido asintomáticos con COVID-19, las probabilidades de mortalidad a los 30 días
después de la cirugía realizada dentro de las siete semanas posteriores al diagnóstico también aumentaron, pero en
menor medida que los pacientes que habían sido sintomáticos. Para la cirugía realizada de cero a dos, dos a cuatro y
cinco a seis semanas después del diagnóstico, los odds ratios fueron de 3,94 (IC del 95%: 2,71-5,17), 3,57 (IC del 95%:
1,96-5,17) y 3,26 (IC del 95%: 1,45-5,07), respectivamente.

•En los pacientes que se sometieron a cirugía electiva, la mortalidad ajustada a los 30 días fue similar en los
pacientes que se sometieron a cirugía ≥7 semanas después de un diagnóstico de COVID-19 y aquellos que nunca
habían tenido un diagnóstico de COVID-19 (0,6 por ciento [IC del 96%: 0,2-1,1 por ciento], frente a 0,6 por ciento [IC
del 95%: 0,6-0,7 por ciento], respectivamente). La mortalidad a treinta días de cero a dos, de tres a cuatro y de cinco
a seis semanas después del diagnóstico fue del 3,1 por ciento (IC del 95%: 1,6-4,5%), del 2,3% (IC del 95%: 1,1-3,5%)
y del 2,4% (IC del 95%: 0,9-3,9%), respectivamente. Estos datos se muestran en una tabla (cuadro 1).

Para los pacientes cuyos síntomas se habían resuelto en el momento de la cirugía o que habían sido asintomáticos, la
mortalidad postoperatoria fue similar a la basal para la cirugía realizada ≥7 semanas después del diagnóstico. Los
pacientes con síntomas continuos en el momento de la cirugía tenían tasas de mortalidad más altas a los 30 días que
aquellos cuyos síntomas se habían resuelto, en todos los períodos de tiempo. Cabe destacar que los pacientes con
un diagnóstico de COVID-19 tuvieron tasas más altas de complicaciones pulmonares después de la cirugía realizada
dentro de la ventana de siete semanas, pero no después. Las conclusiones de este estudio están limitadas por la falta
de datos específicos de la cirugía y la falta de datos sobre el manejo de la anestesia.

●En un estudio de base de datos multicéntrico de >5400 pacientes con COVID-19 que se sometieron a uno de los 18
tipos de cirugía mayor no urgente, los pacientes que se sometieron a cirugía en las primeras cuatro semanas después
del diagnóstico de COVID-19 tuvieron mayores riesgos de neumonía postoperatoria (odds ratio ajustado [aOR] 6,6;
IC del 95%: 4,1-10,3), insuficiencia respiratoria (aOR 3,4, IC del 95%: 2,2-5,1), sepsis (aOR, 3,7, IC del 95%: 2,2-6,2) y
embolia pulmonar (aOR 2,7, 95 1,4-5,5) en comparación con los pacientes que se sometieron a cirugía más de 30
días antes del diagnóstico de COVID [23]. La cirugía dentro de las cuatro a ocho semanas se asoció con un mayor
riesgo de neumonía (aOR, 2,4; IC del 95%: 1,2-5,0). La cirugía ≥8 semanas después del diagnóstico no se asoció con
un mayor riesgo de complicaciones. La mayoría de los pacientes tenían COVID-19 de leve a moderado. No había
datos sobre los síntomas relacionados con COVID-19 en el momento de la cirugía, ni sobre la mortalidad
postoperatoria.
Momento de la cirugía después de la infección por COVID-19: no se deben realizar procedimientos electivos en
pacientes sintomáticos con COVID-19 o que se sospeche que tienen COVID-19. Para los pacientes que han tenido
COVID-19, los procedimientos electivos idealmente deben retrasarse hasta que el paciente se haya recuperado al
estado cardiopulmonar basal y ya no sea infeccioso. Los pacientes con COVID-19 grave pueden tener un compromiso
cardiopulmonar significativo mucho después de la enfermedad aguda [27,28]. La decisión de proceder con la cirugía
electiva después de la infección por COVID-19 debe ser individualizada, teniendo en cuenta tanto los riesgos de
complicaciones después de la cirugía como los riesgos de retrasar la cirugía [29]. (Consulte 'Riesgo de cirugía con
COVID-19' más arriba).

La Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) y la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) han emitido una
declaración conjunta de 2022 sobre la cirugía electiva después de la infección por COVID-19, con pautas generales
sobre el momento de la cirugía electiva basada en la gravedad de los síntomas en el momento de la infección, los
síntomas en curso, las comorbilidades y la complejidad de la cirugía [18 ]. La declaración conjunta recomienda
retrasar la cirugía electiva durante siete semanas después de un diagnóstico de COVID-19 en pacientes no
vacunados, y extender ese retraso en pacientes con síntomas continuos relacionados con COVID-19 en el momento
planificado de la cirugía. La declaración señala que no hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones en
pacientes que tienen COVID-19 después de haber sido vacunados.

Un grupo de sociedades de anestesia y cirugía en el Reino Unido publicó una declaración de consenso (actualizada
en 2022) sobre el momento de la cirugía después de la infección por COVID-19, que generalmente es similar a la
declaración de ASA y APSF [30]. (Consulte 'Enlaces de directrices de la sociedad' a continuación).

Recuperación de COVID-19: el tiempo hasta la resolución de los síntomas y la recuperación completa de COVID-19
varía ampliamente. Los pacientes jóvenes sanos con COVID-19 leve pueden recuperarse por completo en varias
semanas, mientras que los pacientes con comorbilidades o infección grave pueden tener una recuperación más
prolongada de ocho semanas o más. Algunos pacientes tienen cambios prolongados en la función pulmonar,
afectación del sistema multiorgánico, incluyendo accidente cerebrovascular, miocarditis y disfunción renal. fatiga y
problemas psicológicos o cognitivos (ver "COVID-19: Evaluación y manejo de adultos después de una enfermedad
viral aguda", sección sobre 'Recuperación de COVID-19'). Al igual que otras enfermedades virales, las decisiones
sobre el momento de los procedimientos electivos deben basarse en el tipo de procedimiento que se realizará, las
comorbilidades del paciente y los síntomas residuales, incluida la tolerancia al ejercicio en relación con la línea de
base.

Infectividad: tanto los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) como la Organización Mundial
de la Salud (OMS) han proporcionado recomendaciones para determinar cuándo un paciente diagnosticado con
COVID-19 ya no es infeccioso. Proporcionan opciones basadas en pruebas o tiempo desde la resolución de los
síntomas, o para pacientes que fueron asintomáticos, tiempo desde que se realizó la prueba confirmatoria (cuadro
2). Las pruebas de infectividad se discuten en detalle por separado. (Ver "COVID-19: Prevención de infecciones para
personas con infección por SARS-CoV-2", sección sobre 'Interrupción de las precauciones').

MANEJO DE LA ANESTESIA

Los principios y la práctica del manejo anestésico se discuten en muchos otros temas de UpToDate. Los temas
específicos de los pacientes con COVID-19 se discuten aquí.
La mayor parte de la siguiente discusión es aplicable a la anestesia para niños y adultos. Las cuestiones específicas de
los niños se examinan por separado. (Consulte "Manejo de las vías respiratorias para anestesia pediátrica", sección
sobre "Manejo de las vías respiratorias para pacientes con COVID-19").

Elección de la técnica anestésica: la elección de la técnica anestésica (es decir, anestesia general [GA], anestesia
regional, atención de anestesia monitoreada) debe basarse en los factores del paciente y el procedimiento
planificado. Las consideraciones importantes incluyen las siguientes (consulte "Descripción general de la anestesia
neuroaxial", sección sobre 'Pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19' y "Descripción general de los
bloqueos nerviosos periféricos", sección sobre 'Pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19'):

●La anestesia regional (anestesia neuroaxial, bloqueo nervioso periférico) no está contraindicada en pacientes con
COVID-19. El uso de anestesia regional puede evitar la necesidad de anestesia general, el manejo de las vías
respiratorias y el riesgo asociado de aerosolización de las secreciones de las vías respiratorias. Sin embargo, muchos
pacientes con COVID-19 están anticoagulados, lo que puede afectar el momento o la decisión de usar anestesia
neuroaxial o bloqueos nerviosos periféricos profundos. (Ver "Técnicas de anestesia/analgesia neuroaxial en el
paciente que recibe medicación anticoagulante o antiplaquetaria" y "COVID-19: Hipercoagulabilidad").

●Los pacientes que no reciben AG deben usar una máscara quirúrgica en todo momento, incluso durante todo el
procedimiento. Si se requiere oxígeno suplementario, la máscara facial de oxígeno debe colocarse sobre la máscara
quirúrgica, o se pueden colocar puntas nasales debajo de una máscara facial.

●Si se requiere oxígeno suplementario durante la anestesia regional o MAC, se deben usar los flujos más bajos
posibles para mantener la oxigenación.

Anestesia general

Inducción: muchas pautas desarrolladas durante la pandemia de COVID-19 recomendaron realizar rutinariamente la
inducción e intubación de secuencia rápida (RSII) para pacientes con COVID-19, principalmente para evitar la
generación de aerosoles que pueden estar asociados con la ventilación con máscara. Sin embargo, tales directrices
se basaron ampliamente en la opinión de expertos con pocos datos directos. Estudios posteriores han sugerido que
la ventilación sin complicaciones de la máscara puede no estar asociada con altos niveles de generación de
aerosoles, como se discutió anteriormente. (Consulte "Riesgo para los médicos durante el manejo de las vías
respiratorias" a continuación).

La decisión de realizar un RSII debe basarse en factores del paciente. RSII puede ser un enfoque razonable en
pacientes con COVID-19 sin factores de riesgo de dificultad con el manejo de las vías respiratorias, con el fin de
asegurar rápidamente las vías respiratorias y minimizar la exposición del médico a las secreciones de las vías
respiratorias. (Ver "Inducción e intubación de secuencia rápida (RSII) para anestesia")..

●Para los pacientes en estado crítico, si es necesario, administre líquido intravenoso y / o vasopresores en
anticipación de la inducción de la anestesia, y considere el uso de ketamina, etomidato o una combinación de
ketamina y propofol para la inducción de la anestesia, en lugar de propofol solo. Anticipe que los pacientes
críticamente enfermos con COVID-19 pueden volverse aún más hipoxémicos e hipotensores después de la inducción
y durante la intubación. En una revisión de 202 pacientes con COVID-19 gravemente enfermos que fueron intubados
de forma emergente, se produjo hipoxemia en el 74 por ciento de los pacientes, hipotensión en el 18 por ciento y
cuatro pacientes tuvieron paro cardíaco [31]. Casi todos estos pacientes fueron inducidos con propofol utilizando
una inducción de secuencia rápida modificada, y fueron intubados con un videolaringoscopio. La mayoría de los
pacientes tenían hipoxemia, hipotensión y taquicardia antes de la inducción de la anestesia.

●Si se considera necesaria una inducción de secuencia rápida modificada con ventilación de máscara, use
respiraciones de baja presión y pequeño volumen, manteniendo un sello de máscara apretado.

Manejo de las vías respiratorias

Elección del dispositivo de las vías respiratorias: la intubación endotraqueal debe usarse para controlar las vías
respiratorias durante la anestesia general, en lugar de una vía aérea supraglótica, para sellar las vías respiratorias de
la manera más efectiva y prevenir la propagación viral.

Intubación endotraqueal: la intubación y extubación endotraqueal pueden aumentar el riesgo de transmisión de la

infección debido a la proximidad o el contacto con las secreciones de las vías respiratorias, especialmente si el
paciente tose. Por lo tanto, es necesario un equipo de protección personal (EPP) de alto nivel, como se señaló
anteriormente. (Consulte "EPP durante el manejo de las vías respiratorias o procedimientos de generación de
aerosoles" a continuación).

Los objetivos para el manejo de las vías respiratorias son asegurar las vías respiratorias rápidamente, en el primer
intento, y reducir o eliminar la aerosolización de las secreciones respiratorias. Las consideraciones importantes
durante el manejo de las vías respiratorias, basadas en la opinión de expertos y lo que se sabe sobre la transmisión
viral, incluyen las siguientes [6,13,14,32-36]:

●Cree un plan para el manejo de las vías respiratorias, con contingencias de respaldo. Muchas pautas sugieren crear
una lista de verificación de intubación covid-19 y realizar simulaciones de intubación COVID-19. (Ver "Seguridad en el
quirófano", sección sobre 'Enfoques generales para la reducción de riesgos'.)

●Las recomendaciones iniciales fueron intubar a los pacientes cuando fuera posible en una sala de aislamiento en el
aire, o una antesala de presión negativa fuera de la sala de operaciones (QUIR); la mayoría de los quirófanos utilizan
flujo de aire de presión positiva [37]. Sin embargo, esas recomendaciones fueron predominantemente opiniones de
expertos basadas en datos muy limitados. Los estudios de simulación más recientes sugieren que los parámetros de
ventilación de la institución (por ejemplo, la tasa de intercambio de aire) y otros factores pueden afectar la
distribución de aerosoles [38].

●Use guantes dobles durante la intubación; quítese los guantes exteriores inmediatamente después de la
laringoscopia.

●Use equipo desechable para las vías respiratorias siempre que sea posible.
●Minimizar el número de personas en el quirófano durante la intubación; por lo general, limitan el personal a un
intubador y otro asistente capacitado en el manejo de las vías respiratorias. Siga los protocolos institucionales
durante el período de tiempo antes de que otro personal pueda regresar al quirófano después de la intubación. Ese
intervalo puede basarse en la frecuencia de los intercambios de aire en el quirófano, variará con el tamaño del
quirófano y otros factores, y debe establecerse mediante la política institucional [39,40]. El período de espera
requerido a menudo será de entre 15 y 30 minutos.

●Optimice el posicionamiento del paciente para la preoxigenación y el manejo de las vías respiratorias, con la cabeza
elevada según lo tolerado. Los pacientes hipoxémicos que requieren intubación de emergencia pueden no tolerar
acostarse.

●Para los pacientes críticamente enfermos, espere que la hipoxemia ocurra a menudo durante la intubación. Por
esta razón, preoxigenamos con oxígeno al 100 por ciento durante cinco minutos si es posible en función de factores
hemodinámicos u otros factores clínicos, con una máscara facial ajustada o con el método existente de
oxigenoterapia (por ejemplo, oxígeno nasal de alto flujo con una máscara quirúrgica sobre la boca del paciente) [31].

●La inducción de secuencia rápida es una opción razonable para los pacientes sin factores de riesgo para el manejo
difícil de las vías respiratorias, con el fin de asegurar rápidamente las vías respiratorias y minimizar la exposición a las
secreciones de las vías respiratorias (ver 'Inducción' arriba y "Inducción e intubación de secuencia rápida (RSII) para
anestesia").). Si se utiliza ventilación con mascarilla, realice respiraciones de bajo volumen y baja presión. Use la
presión cricoide solo para problemas de aspiración.

●Use cualquier tipo de laringoscopio que el médico encuentre más cómodo y es probable que logre la intubación
más rápidamente. Por lo general, se prefiere la videolaringoscopia, ya que esto puede aumentar la probabilidad de
éxito del primer paso en pacientes con una vía aérea difícil [41], y también permite que el médico permanezca más
lejos de la orofaringe del paciente durante la intubación [42].

●Una vez que el tubo endotraqueal se coloca en la tráquea a la profundidad adecuada, infle el manguito antes de
conectar el circuito respiratorio. Después de respirar, asegúrese de que no haya fugas alrededor del manguito.

●Para confirmar la colocación adecuada del tubo endotraqueal, use dióxido de carbono al final de la marea (EtCO2) y
preste especial atención a la profundidad adecuada del tubo durante la videolaringoscopia. Evite la auscultación con
un estetoscopio convencional, ya que esto requiere acercar la cara de los médicos más de lo necesario a la cara del
paciente. La auscultación proporciona poca información adicional si se utilizó videolaringoscopia, y para los
pacientes en la unidad de cuidados intensivos, se utilizará una radiografía de tórax para confirmar la profundidad
adecuada.

●Para cualquier desconexión de circuito (por ejemplo, transporte, cambio de filtro de extremidades espiratorias),
deje el filtro viral en el tubo endotraqueal en todo momento si es posible. Como alternativa, si no hay un filtro viral
en las vías respiratorias, para los pacientes que no respiran espontáneamente, detenga el ventilador y pince el tubo
endotraqueal antes de desconectarse.

●Use un sistema de succión cerrado según sea necesario para la succión traqueal o para la succión oral antes de la
extubación.
●Coloque todo el equipo usado de las vías respiratorias en una bolsa de plástico doble con cierre hermético para su
posterior extracción para su descontaminación. Una sugerencia es colocar una cesta de alambre forrada con una
bolsa con cierre hermético en un poste intravenoso cerca del proveedor [43].

●Después de la inducción de la anestesia, limpie todos los equipos y superficies con toallitas desinfectantes [43].

El manejo de las vías respiratorias para niños con COVID-19 se discute por separado. (Consulte "Manejo de las vías
respiratorias para anestesia pediátrica", sección sobre "Manejo de las vías respiratorias para pacientes con COVID-
19").

Extubación traqueal: la extubación tiene un riesgo tan alto de contacto y aerosolización de las secreciones
respiratorias como la intubación, particularmente si el paciente tose; se deben seguir precauciones similares.
(Consulte "EPP durante el manejo de las vías respiratorias o procedimientos de generación de aerosoles" a
continuación).

●Al igual que la intubación endotraqueal, algunos protocolos institucionales requieren que el personal no anestésico
abandone la habitación durante la extubación y debe permitir una serie de intercambios de aire antes de reingresar
a una sala de presión positiva. (Ver 'Intubación endotraqueal' arriba.)

●Algunos expertos sugieren la profilaxis para la tos antes de la extubación [5]. Las opciones incluyen lidocaína
intravenosa, tópica o intrayuda, opioides en dosis bajas y dexmedetomidina. (Ver "Extubación después de la
anestesia", sección sobre 'Minimización de la respuesta fisiológica a la extubación'.)

●Se pueden utilizar varias técnicas para prevenir la propagación de las secreciones durante la extubación. El más
fácil de estos es asegurar una máscara quirúrgica sobre el paciente mientras el tubo endotraqueal todavía está en su
lugar. Algunos expertos sugieren colocar una gasa húmeda sobre la boca y la nariz de los pacientes justo antes de la
extubación si el paciente comienza a toser [13,44], y / o cubrir la cara del paciente con una cortina de plástico
transparente o con la manta de calentamiento si se usa una. Cualquier dispositivo de este tipo debe retirarse con
cuidado y tratarse como riesgo biológico.

●Después de la extubación, coloque una máscara quirúrgica sobre las vías respiratorias del paciente. Aplique una
máscara de plástico para oxígeno suplementario sobre la máscara quirúrgica o puntas nasales debajo de la máscara
quirúrgica.

Manejo de la vía aérea difícil: los principios básicos para el manejo de la vía aérea difícil se aplican a los pacientes
con COVID-19. (Ver "Manejo de las vías respiratorias difíciles para la anestesia general en adultos").

Sin embargo, la intubación de fibra óptica despierta debe evitarse en general a menos que sea absolutamente
necesario, ya que existe un mayor riesgo de tos y posterior generación de aerosoles con esta técnica. Si se realiza
una intubación despierta, se debe lograr una anestesia meticulosa de las vías respiratorias, utilizando ungüento o gel
anestésico local tópico y / o bloqueos nerviosos. Se debe evitar el anestésico local nebulizado. También se debe
evitar la inyección transtraqueal de anestésico local, ya que es probable que genere tos. La anestesia tópica debe ser
probada antes de los intentos de intubación. (Ver "Intubación de endoscopio flexible para anestesia", sección sobre
'Anestesia de las vías respiratorias'.)

Si se realiza una intubación despierta, se requiere el uso adecuado de EPP de alto nivel. (Consulte "EPP durante el
manejo de las vías respiratorias o procedimientos de generación de aerosoles" a continuación).

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL FUERA DEL SITIO

Las consideraciones para la intubación endotraqueal de emergencia en lugares fuera de la sala de operaciones
(QUIR) son similares a las mencionadas anteriormente, como se resume en la tabla (cuadro 3) (véase «Gestión de las
vías respiratorias» más arriba). Las consideraciones adicionales incluyen el preembalaje, la preparación anticipada
del equipo necesario y el uso de una lista de verificación de intubación modificada por COVID-19 (figura 1).

Es importante destacar que el EPP debe colocarse utilizando la técnica y la supervisión adecuadas, incluso en las
circunstancias clínicas más urgentes. Incluso los pequeños lapsos en el uso adecuado del EPP aumentan el riesgo de
transmisión de la infección a los médicos, particularmente durante los escenarios de intubación de emergencia y
soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) [6].

Las consideraciones para realizar la reanimación cardiopulmonar en pacientes con COVID-19 se discuten por
separado. (Ver "Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en adultos", sección sobre 'Reanimación de pacientes con
COVID-19').

CONTROL DE INFECCIONES PARA ANESTESIA

Los objetivos para el control de infecciones durante la anestesia incluyen la prevención de la transmisión de la
infección a los proveedores de atención y la prevención de la contaminación de la máquina de anestesia y otros
equipos de anestesia. Las medidas de control de infecciones deben ser las mismas para los pacientes con sospecha o
confirmación de COVID-19.

Múltiples organizaciones estadounidenses e internacionales han publicado recomendaciones para el control de

infecciones y el uso de equipos de protección personal (EPP) durante la anestesia para pacientes con COVID-19. Las
precauciones han sido recomendadas por la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) [45,46] y la American
Society of Anesthesiologists (ASA) [47], que se basan en la orientación de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC) y la experiencia previa con otros agentes infecciosos (por ejemplo, virus del síndrome
respiratorio agudo severo [SARS-CoV] o del síndrome respiratorio del Medio Oriente [MERS-CoV]) [1-7,9,10,13-
15,32,33,44,48-51 ]. Incluyen una higiene meticulosa de las manos y el uso de EPP que incluyen una bata, guantes,
respirador y protección para los ojos o la cara. , dependiendo en parte del riesgo de aerosolización del virus (es decir,
durante los procedimientos de generación de aerosoles). Se han desarrollado e informado una variedad de
protocolos institucionales para la gestión de quirófanos en respuesta a las preocupaciones de COVID-19 [52].

Riesgo para los médicos durante el manejo de las vías respiratorias: los procedimientos de manejo de las vías
respiratorias pueden ser de alto riesgo de transmisión de COVID-19 debido a la proximidad o el contacto con las
secreciones de las vías respiratorias, particularmente si el paciente tose. La extubación puede ser al menos de tan
alto riesgo como la intubación y se justifican los esfuerzos para evitar o minimizar la tos en el momento de la
extubación [53]. (Ver 'Extubación traqueal' arriba.)
La mayoría de las guías han categorizado todos los aspectos del tratamiento de las vías respiratorias como
procedimientos generadores de aerosoles, aunque esto se basó principalmente en evidencia indirecta y de baja
calidad. Se ha cuestionado si la intubación, la extubación, la ventilación con máscara y el uso de vías respiratorias
supraglóticas generan altos niveles de aerosoles [53-56]. Además, la magnitud del riesgo de infección por SARS-CoV-
2 cuando los médicos toman las precauciones adecuadas durante el manejo de las vías respiratorias puede ser
similar a la de otros encuentros clínicos con pacientes.

También se ha cuestionado si el uso de ventilación no invasiva (VNI), oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) y presión
positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) generan altos niveles de aerosoles. En un pequeño estudio
voluntario, los altos niveles de generación de aerosoles se asociaron con una alta amplitud, actividad respiratoria
frecuente (por ejemplo, tos, gritos, respiración durante el ejercicio) [57]. En contraste con estos eventos de mayor
amplitud, NIV, HFNO y CPAP durante la respiración silenciosa generaron aerosoles a niveles similares a la respiración
tranquila.

Ejemplos de estudios relevantes incluyen los siguientes:

●Riesgo de infección

•En un estudio de registro internacional autoinformado (INTUBATE COVID) que incluyó a 1718 médicos que
realizaron una o más intubaciones en pacientes con COVID-19, aproximadamente el 3 por ciento informó COVID-19
confirmado por laboratorio y otro 8.4 por ciento desarrolló síntomas de COVID-19, en una mediana de 32 días
después de la primera intubación [58]. El doce por ciento de los médicos usaron EPP que no cumplía con las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para los procedimientos de generación de aerosoles, y los
tipos de EPP utilizados variaron. Las conclusiones de este estudio están limitadas por el diseño del estudio
autoinformado, la falta de EPP estandarizado y la falta de datos sobre posibles exposiciones a COVID-19 que no sean
la intubación.

•En otro estudio de trabajadores de la salud en Wuhan, China, no hubo evidencia de transmisión del SARS-CoV-2 en
un grupo de 420 médicos y enfermeras que usaron trajes protectores, máscaras, guantes, gafas, protectores faciales
y batas, todos los cuales tuvieron contacto directo con pacientes con COVID-19 y realizaron al menos un
procedimiento generador de aerosoles [59].

•In a review of studies of COVID-19 infection among health care workers and the general population in the United
Kingdom, anesthesia clinicians and intensive care unit staff had lower rates of infection and hospitalization than
health care workers in other settings [60].

●Aerosol generation – Small clinical studies of patients undergoing general anesthesia have used different
technologies to measure aerosol and droplet generation during airway management [53,61]. Studies performed
using ultraclean laminar flow operating rooms to minimize contamination from non-airway related sources have
found that mask ventilation (with and without an intentional mask leak) [55], intubation and extubation [53], and
supraglottic airway insertion and removal [56] generate respiratory aerosols at a level similar to tidal breathing, and
substantially less than aerosol generation from a volitional cough. In contrast, a study conducted in a standard
positive pressure operating room (three patients) found substantial increase in small particles during intubation and
mask ventilation [61]. Differing results could reflect differences in sampling and detection methodologies and
operating room ventilation. Examples of these studies are as follows:

•Three studies performed by the same group measured aerosolized particles during airway management in an
ultraclean laminar flow operating room using an laser-based Optical Particle Sizer [53,55,56], as follows:

-In a study of 19 patients who were intubated for elective surgery, the concentration of aerosol during intubation
(non-rapid sequence, including mask ventilation) was similar to the background particle concentration in the
operating room, and several orders of magnitude lower than the concentration resulting from a volitional cough
[53]. The total number of particles generated over five minutes during extubation was similar to the number
resulting from a single volitional cough.

-In another study of 12 patients who had supraglottic airways placed for general anesthesia, insertion and removal
of the supraglottic airway produced concentrations of aerosol particles similar to tidal breathing, and <4 percent of
the particle concentration generated by a volitional cough [56].

-In a study of 11 anesthetized patients, the aerosol concentration during mask ventilation with or without an
intentional mask leak was 64-fold and 17-fold less, respectively, than the concentration during tidal breathing
without a face mask [55].

•In a study of three patients who underwent intubation for surgery in a standard positive pressure operating room,
aerosols were detected using laser-based particle image velocimetry to detect larger particles and spectrometry with
continuous air sampling to detect smaller particles [61]. Mean particle counts during intubation and during
extubation were each 12 times greater than baseline. Among the components of intubation and extubation, the
highest peak increases in particle counts occurred with bag mask ventilation during intubation (200 to 300 times
baseline) and during cough after extubation (15 to 125 times baseline).

Other aerosol-generating procedures that may transmit COVID-19 and may involve anesthesia care include jet
ventilation with an open airway, bronchoscopy and interventional pulmonology procedures, tracheostomy, open
suctioning of airways, upper endoscopy, and transesophageal echocardiography (TEE) [62-64]. (See "COVID-19:
Infection prevention for persons with SARS-CoV-2 infection", section on 'Aerosol-generating
procedures/treatments'.)

Considerations for the use of TEE in patients with COVID-19 are discussed separately. (See "Transesophageal
echocardiography: Indications, complications, and normal views", section on 'Transesophageal echocardiography in
patients with suspected or confirmed COVID-19' and "Overview of perioperative uses of ultrasound", section on
'Ultrasound use during the COVID-19 pandemic'.)

The risks of aerosolization and preventive measures during laparoscopic surgery and electrocautery are discussed
separately. (See "Complications of laparoscopic surgery", section on 'Related to pneumoperitoneum' and "Overview
of electrosurgery", section on 'Smoke plume and filtering'.)
Hand hygiene — Perform meticulous hand hygiene (washing with soap and water or using alcohol based gel) before
donning (putting on) PPE, after removing gloves, after every contact with the patient, and before touching
anesthesia equipment.

PPE during airway management or aerosol generating procedures — For patients with suspected or confirmed
COVID-19 who undergo airway management or aerosol-generating procedures, appropriate PPE for health care
workers includes a gown, gloves, respirator, and eye or face protection

Some experts have recommended the use of full PPE (ie, including N95 or higher respirator, or PAPR) for all patients
who require airway management, since patients may be asymptomatic or minimally symptomatic, and COVID-19
may not be suspected [65-67]. Others have recommended airborne precautions for all patients who undergo
surgery, since electrocautery and both open and laparoscopic surgery can generate aerosols of body fluids [68].
However, the risk of transmission from procedures that do not directly involve the respiratory tract has not been
documented.

Of note, unnecessary use of high level PPE should be avoided (ie, outside of airway management or other aerosol-
generating procedures), as its use may affect the clinician's ability to provide clinical care by impeding
communication and breathing, impairing vision, degrading manual dexterity, and/or overheating the clinician,
particularly when using a PAPR [69,70].

Appropriate PPE for health care workers during airway management or aerosol generating procedures includes the
following:

●Respirator – N95 (picture 1) or other respirator (eg, a powered air-purifying respirator [PAPR]) that offers a higher
level of protection. (See "COVID-19: General approach to infection prevention in the health care setting", section on
'High-risk procedures (eg, aerosol-generating procedures)'.)

PAPRs provide high-level respiratory protection, do not require fit testing and can be repeatedly disinfected and
reused [71]. Elastomeric respirators are reusable devices that can be used with high efficiency filters to provide a
level of protection similar to PAPRs [72]. Elastomeric respirators avoid the limitations of vision that occur with the
use of full head PAPRs and are quieter. However, they require strict cleaning protocols, may make verbal
communication more difficult, and make the use of stethoscope more difficult.

●Eye protection – Goggles, face shield that covers the front and sides of the face, or full face PAPR

Some experts prefer the use of a full face shield rather than goggles or a surgical mask with an attached eye shield,
whenever possible. A full face shield provides eye protection and a double layer of protection for the nose and
mouth. It also prevents contamination of the respirator or mask. (See "COVID-19: Infection prevention for persons
with SARS-CoV-2 infection", section on 'Type of PPE'.)

Some experts recommend the use of both goggles (for airborne protection) and face shields (for droplet protection
of the eyes and face), or hooded PAPR [6,73,74], while others, including the CDC and WHO, recommend either
goggles or a face shield.
Standard eye glasses do not provide sufficient protection against droplets, and should be worn with a face shield,
goggles, or PAPR.

●Gloves

●Fluid resistant gown

●Disposable operating room (OR) caps and beard covers – These should be worn to prevent contamination of the
hair and beard with infectious aerosols.

●Shoe covers – Optional

Any of the clinician's exposed skin is at risk for contamination during intubation, particularly skin of the head and
neck [75]. The neck and ears can be covered with a hood, or a towel around the neck with the ears covered with an
OR cap, removed carefully to avoid contamination.

If N95 respirators are in short supply, the Infectious Diseases Society of America recommends adding a face shield or
surgical mask over an N95 mask to allow extended use, and suggests these additional barriers if reuse of N95 masks
is planned [76]. However, these directives are based on very low certainty evidence. (See "COVID-19: Infection
prevention for persons with SARS-CoV-2 infection" and "COVID-19: Infection prevention for persons with SARS-CoV-
2 infection", section on 'When PPE is limited'.)

Protective barriers — A wide variety of prototype protective barrier devices were created early in the COVID-19
pandemic, before the truly low risks of clinician infection in the operating room setting with precautions in place
were appreciated. Such devices were designed to protect the anesthesiologist from droplet or aerosol
contamination during intubation and extubation [77-82]. Clinicians should always use full PPE during airway
management, whether or not a protective barrier is used. Contributors to this topic do not routinely use these
devices.

Barrier devices consist of either clear acrylic boxes or plastic drapes (suspended from a frame or not), some with arm
sheaths, gloves, or slits that allow access for airway management. Some also incorporate continuous suction to vent
aerosols [83-86]. Most prototypes have been evaluated with simulations using manikins to generate aerosols; none
have been critically evaluated in human clinical studies. Important concerns for the use of any protective barrier
include prolonging intubation [87], ensuring adequate view of the patient's airway, appropriate ergonomics for
intubation, extubation and mask ventilation, ease of removal, particularly in emergency situations (eg, loss of the
airway, patient vomiting), and avoiding contamination when removing and disposing of protective barriers [88].

Algunos dispositivos de contención pueden aumentar la exposición del laringoscopista a partículas aerosolizadas y
pueden prolongar el tiempo de intubación [87-91].
●En un estudio de simulación que evaluó la exposición a partículas salinas en el aire utilizando cada uno de los cinco
dispositivos de barrera diferentes y pacientes voluntarios y laringoscopistas, cuatro de los cinco dispositivos
aumentaron la exposición a solución salina nebulizada [89]. En particular, cuando el paciente voluntario tosió, el uso
de una caja de aerosol aumentó notablemente la exposición a partículas en el aire en comparación con otros
dispositivos o sin uso de dispositivos.

●Otro estudio de simulación utilizando un maniquí con generación de vapor y aerosol evaluó la contención de
aerosoles mediante seis tipos de dispositivos de barrera protectora, en comparación con ninguna barrera [91]. Entre
los hallazgos importantes se incluyen los siguientes:

•Los dispositivos completamente cerrados (por ejemplo, guantera, carpa drapeada) redujeron la fuga de aerosol, en
comparación con los dispositivos no completamente cerrados, si se usan meticulosamente.

•Los dispositivos que no estaban completamente cerrados tenían el potencial de dirigir el aerosol hacia el médico.

•El aerosol debe evacuarse antes de retirar los dispositivos cerrados. La evacuación tomó aproximadamente cinco
minutos después de la generación del aerosol si se usó un evacuador de humo, y aproximadamente 15 minutos si se
utilizó la succión de pared completa con tubos de plástico.

En agosto de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos emitió una alerta
recomendando el uso de barreras protectoras pasivas (es decir, aquellas que no usan ventiladores, filtros de aire u
otras características y no tenían la intención de generar presión negativa) para su uso cuando se atiende a pacientes
con COVID-19 conocido o sospechoso, citando preocupaciones de que en realidad pueden aumentar la exposición de
los proveedores de atención médica y los pacientes a partículas en el aire y pueden dificultar la intubación.

EPP para la atención de pacientes que se someten a procedimientos de bajo riesgo: para la atención de pacientes
con sospecha o confirmación de COVID-19 que no se someten a procedimientos generadores de aerosoles, los CDC y
otras organizaciones recomiendan que, de manera óptima, se deben usar las mismas precauciones (incluido el
respirador N95 o superior, o PAPR) que se describen anteriormente. En algunas circunstancias, una máscara
quirúrgica puede ser una alternativa aceptable. Los detalles de estas recomendaciones se examinan por separado.
(Ver "COVID-19: Prevención de infecciones para personas con infección por SARS-CoV-2", sección sobre 'Tipo de
EPP').

Los médicos deben usar un respirador N95 o PAPR durante los procedimientos de bajo riesgo en cualquier paciente
con COVID-19 que esté tosiendo (figura 2).

Ponerse y quitarse el EPP— Los trabajadores de la salud deben prestar especial atención a la secuencia apropiada de
ponerse (ponerse) y quitarse (quitarse) el EPP para evitar la contaminación (figura 3 y figura 4). Después de quitarse
los guantes y otros EPP, los médicos deben evitar tocarse el cabello o la cara hasta que puedan realizar una higiene
de manos exigente. Si es posible, se debe limpiar cualquier piel expuesta, incluidos el cuello y la cara, después de
quitarse el EPP. Si es posible y de acuerdo con el protocolo institucional, el uso y la colocación deben ser
monitoreados por un observador capacitado. Los errores en la eliminación del EPP son comunes, incluso en médicos
capacitados, y se asocian con la contaminación de los trabajadores de la salud con patógenos [92,93]. (Ver "COVID-
19: Prevención de infecciones para personas con infección por SARS-CoV-2", sección sobre 'Tipo de EPP').
Los procedimientos para la eliminación de EPP contaminados y la limpieza de EPP reutilizables deben establecerse
sobre la base de los CDC y las pautas institucionales.

CONTROL DE INFECCIONES DURANTE EL TRANSPORTE DEL PACIENTE

Los pacientes deben usar una máscara quirúrgica cada vez que sean transportados dentro de un centro médico.
Idealmente, los pacientes deben ser transportados directamente a un procedimiento o quirófano (QUIR), evitando el
área de retención o el área previa a la inducción. Algunas instituciones utilizan un sistema de carpa portátil con
filtración HEPA durante el transporte para pacientes con COVID-19 [94-96].

Para el transporte de pacientes intubados, se debe insertar un filtro de intercambio de calor y humedad (HMEF) de
alta calidad entre la bolsa autoinflable (Ambu) y el paciente en todo momento. Durante el transporte, los médicos
que contactan con el paciente no deben tocar superficies ambientales como los botones del ascensor; esto debe ser
hecho por un oficial de seguridad u otro ayudante.

Los pacientes deben recuperarse de la anestesia en el quirófano o deben ser transportados directamente a una sala
de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire para su recuperación, sin pasar por la unidad de atención
postanestésica (PACU).

PROTECCIÓN DE EQUIPOS DE ANESTESIA

Los componentes internos de la máquina de anestesia deben protegerse de la contaminación por secreciones
respiratorias de pacientes infectados. Al principio de la pandemia se pensaba que la contaminación superficial era
una ruta importante de propagación viral, ya que algunos datos sugerían que los desechos virales persistían en una
variedad de superficies. Por lo tanto, hubo recomendaciones para retirar todo el equipo innecesario de la sala de
operaciones y mantener el equipo de emergencia fuera de la puerta a menos que sea necesario. Sin embargo, ya no
se cree que las superficies contaminadas sean una vía importante de transmisión, y los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan la limpieza y desinfección de rutina. (Véase "COVID-19: Enfoque
general para la prevención de infecciones en el entorno sanitario", sección sobre "Limpieza y desinfección
ambiental").

Contamination of the internal components of the anesthesia machine — The anesthesia machine breathing circuit
and its connection to the gas analyzer should be protected from becoming a vector of infection for subsequent
patients via the anesthesia machine. The breathing circuit should contain two filters rated for viral filtration
efficiency (VFE) (figure 5). Filters with the highest VFE are recommended.

●In adults, in whom the tidal volume is greater than 300 ml, one filter is placed at the airway. The gas sampling line
should be connected on the side of the filter away from the patient (figure 5). A second filter is placed on the
expiratory limb of the breathing circuit where it connects to the anesthesia machine. Thus, filtering is accomplished
for the patient, the gas sampling line and the breathing circuit; the patient inhales gas that is filtered once, and
exhales gas that is filtered once before entering the gas analyzer sampling system and twice before entering the
anesthesia machine.
●In children less than 20 kg, one filter should be placed on the expiratory limb of the breathing circuit, but a
standard size filter should not be added at the patient end of the breathing circuit because of added dead space [97].
For these patients, a filter with a smaller internal volume may be used, or the filter can be omitted. If the airway
filter is omitted, a filter should be placed on the inspiratory limb and separate 0.2 micron filter should be added to
the gas analyzer sampling line.

There are three types of breathing circuit filters: mechanical filters, electrostatic filters, and heat and moisture
exchange filters (HMEFs) (picture 2) [98,99].

●Pleated mechanical filters contain a sheet of thick hydrophobic filter material that is pleated to increase the surface
area and decrease resistance to flow. They have small channels and depth that traps particles, and typically have a
VFE greater than 99.99 percent. Their VFE is not degraded by exposure to humidity, and may also provide some heat
and moisture exchange when placed at the airway. Most pleated filters have an internal volume of around 80 mL,
and a minimum tidal volume requirement of 300 mL because of dead space ventilation.

●Electrostatic filters contain a thinner sheet of filter material that is less tightly woven, so that the resistance to flow
is less for a given surface area. Electrostatic filters are so named because they have an electrostatic charge that helps
to attract and trap particles. The VFE of an electrostatic filter is generally less than or equal to 99.99 percent, and this
tends to decline as the filter becomes wet (eg, when exposed to high humidity) [100].

●HMEFs combine a heat and humidity exchanger and a filter (typically electrostatic-type) in one unit; thus, these are
ideal for use in the breathing circuit after the Y-piece connector to provide both filtration and heat and humidity
conservation.

Heat and humidity exchange (HME) devices without filters only provide heat and humidity exchange. These devices
do not remove viral particles, and do not protect the anesthesia machine.

Membrane filters are different from the mechanical and electrostatic filters typically used in breathing circuits. In
anesthesia, hydrophilic membrane filters are often used to filter liquids, such as epidural infusions. These are sieve
filters, typically with a 0.2 or 0.22 micron pore size, which means that they will not allow any particle larger than the
rated size to pass (as opposed to mechanical and electrostatic woven filters that allow a very small percentage of
larger particles to pass). Hydrophobic membrane filters are in most gas analyzer water traps to prevent liquid and
particles from entering the gas analyzer chamber. They may also trap viruses in the gas stream, because all filters are
more efficient at trapping particles in a gas medium than in a liquid medium. A 0.2 or 0.22 micron epidural filter can
be added to the gas analyzer sampling line to provide additional filtration.

Surface contamination — Anesthesia equipment in the operating room can be contaminated with the patient's
respiratory secretions and may therefore provide a mechanism for disease transmission. In United States health care
settings, CDC states that routine cleaning and disinfection procedures are appropriate for SARS-CoV-2. Operating
room equipment should be wiped down with cleaning solutions approved for viral pathogens. (See "COVID-19:
Infection prevention for persons with SARS-CoV-2 infection", section on 'Environmental disinfection'.)

Decontamination — The anesthesia machine and reusable equipment, meticulous routine cleaning should be
performed according to manufacturer's recommendations [4,101]. Disposables, including the anesthesia breathing
circuit, reservoir bag, mask, forced air warming blanket, and any other disposable equipment should be bagged for
disposal as contaminated waste [43].

The gas sampling tubing should be changed after use in a COVID-19 positive patient. However, the water trap that
receives the gas sampling line does not need to be replaced between COVID-19 positive patients if appropriately
placed high-quality HMEF filters were used as directed (figure 5) (see 'Contamination of the internal components of
the anesthesia machine' above). Similarly, there is no evidence that the soda lime carbon dioxide (CO2) absorber
needs to be changed between COVID-19 positive patient cases (over and above normal depletion) since it is
protected by the filters in the breathing circuit and is highly alkaline and likely viricidal.

The internal components of the anesthesia machine and breathing system do not need "terminal cleaning" if
appropriately selected and placed high-quality filters were used as directed . In the event of overt or suspected
contamination of the internal components of the anesthesia machine (eg, failure to use filters, incorrectly placed
filters, or spillage of pulmonary edema fluid into the circuit), the specific manufacturer's recommendations will need
to be followed. Some models of anesthesia machines require internal sterilization or a prolonged period of
decontamination. Links to manufacturer specific recommendations can be found here.

After the patient has left the OR, the room should remain closed until there have been enough air exchanges to
remove aerosolized pathogens, which may be determined on an institutional level. The OR should then undergo
deep terminal cleaning, following Centers for Disease Control guidelines. Many hospitals have implemented
enhanced environmental cleaning and disinfection protocols for rooms in which COVID-19 patients have received
care, including the use of UV-C light [43] and/or hydrogen peroxide vapor. (See "COVID-19: Infection prevention for
persons with SARS-CoV-2 infection", section on 'Environmental disinfection'.)

For further information on cleaning of anesthesia equipment, refer to guidance from the APSF and ASA.

SOCIETY GUIDELINE LINKS

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are
provided separately. (See "Society guideline links: COVID-19 – Index of guideline topics".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●Preoperative evaluation

•Screening – Preoperative evaluation should include COVID-19 screening and testing for patients who are not known
to have COVID-19, and for all patients, risk assessment related to COVID-19. (See 'Preoperative screening and
testing' above.)

•Surgical risk and timing of surgery – The risks of perioperative morbidity and mortality may be increased in patients
with COVID-19 and for seven or eight weeks after uncomplicated illness. Elective surgery should not be performed
for patients who are symptomatic with COVID-19, who are suspected of having COVID-19, or who are likely to be still
infective after having had COVID-19. Existing symptoms and the severity of the initial illness should be considered
when assessing perioperative risk for patients who have had COVID-19. (See 'Risk of surgery with COVID-19' above
and 'Risk related to timing after infection' above.)

●Choice of anesthetic technique – The choice of anesthetic technique should be based on patient factors and the
planned procedure. Regional anesthesia is not contraindicated by COVID-19, however, many COVID-19 patients are
anticoagulated, which may affect the timing of or decision to use neuraxial anesthesia or deep peripheral nerve
blocks. (See 'Choice of anesthetic technique' above.)

●Airway management

•Risk of viral transmission – Airway management and extubation may increase the risk of transmission of COVID-19
due to proximity to or contact with respiratory secretions, particularly if the patient coughs. Whether airway
management procedures themselves generate high levels of respiratory aerosols has been questioned. (See 'Risk to
clinicians during airway management' above.)

•Induction and intubation

-Rapid sequence induction and intubation (RSII) is a reasonable strategy for patients without predictors for difficulty
with airway management. (See 'Induction' above.)

-Goals for tracheal intubation are to secure the airway rapidly, on the first attempt, and to reduce or eliminate
aerosolization of respiratory secretions. Key considerations during intubation are described above. (See
'Endotracheal intubation' above.)

-The basic principles for management of the difficult airway apply to patients with COVID-19. However, awake
fiberoptic intubation should be avoided if possible due to increased risk of coughing. (See 'Management of the
difficult airway' above.)

-Considerations for endotracheal intubation in locations outside the operating room are summarized in a table (table
3). (See 'Off-site endotracheal intubation' above.)

•Extubation – Goals should be to achieve a smooth extubation without coughing. The patient's mouth should be
covered with a surgical mask after the endotracheal tube is removed and mask ventilation is no longer necessary.
(See 'Tracheal extubation' above.)

●Infection control

•Personal protective equipment (PPE) – For patients with confirmed or suspected COVID-19 who undergo airway
management or aerosol-generating procedures, clinicians involved in their care should use PPE appropriate for
contact, aerosol, and airborne precautions, including the following (figure 2) (see 'PPE during airway management or
aerosol generating procedures' above):
-N95 (picture 1) or other respirator (eg, a powered air-purifying respirator [PAPR]) that offers a higher level of
protection

-Eye protection (goggles, face shield that covers the front and sides of the face, or full face PAPR)

-Gloves (double gloves for intubation)

-Water resistant gown.

-Disposable hair cover cap and beard cover

For patients who undergo non-aerosol-generating procedures, the same level of protection should be used as for
aerosol-generating procedures if it is available. If N95 or higher respirators or PAPRs are not available, in some
circumstances a surgical mask is an alternative. (See 'PPE for care of patients who undergo low risk procedures'
above and "COVID-19: Infection prevention for persons with SARS-CoV-2 infection", section on 'Type of PPE'.)

•Equipment protection – The anesthesia machine and other equipment should be protected from viral
contamination, using high quality viral filters in line in the breathing circuit. Filters should be placed at the end of the
endotracheal tube connector, and on the expiratory limb of the breathing circuit where it connects to the anesthesia
machine (figure 5). The gas sampling tubing should be connected on the machine side of the filter connected to the
endotracheal tube. (See 'Protection of anesthesia equipment' above.)

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