ATENCION DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CRITICOS

LIC. ENF. LUIS CARRERA ANCHANTE

GENERALIDADES
El paciente en situación crítica es todo un conjunto de problemas que requiere de la atención digna oportuna y especializada del equipo que lo atiende.

GENERALIDADES
Dentro de este equipo de salud especializado está el profesional de Enfermería quien con su amplia capacidad científica identifica los problemas reales y potenciales.

lo que lo pone en riesgo vital o en riesgo de quedar con graves secuelas. como nosotros le llamamos.PACIENTE CRITICO El paciente grave o crítico. . Hacia todos estos enfermos están dirigidos nuestros esfuerzos humanos y científicos. es aquel que tiene afectado uno o más sistemas de su cuerpo.

UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO Es un servicio destinado a acoger a aquellos pacientes gravemente enfermos. así como también a aquellos pacientes que son sometidos a cirugías de mayor riesgo y. requieren una observación más . que por lo tanto. o con posibilidades de evol ucionar a la gravedad.

 .MONITORIZAR Estar alerta  “Monere” = Avisar. estar frente a alarmas que nos mantienen alerta.

sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables. . ver resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas  Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico en función de las tendencias de las variables.OBJETIVOS DEL MONITOREO  Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente.  Dirigir la conducta.  Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro.

Generalidades   Comparar resultados con valores normales: edad. línea de base del paciente La tendencia da más información que los datos puntuales y aislados . sexo.

.

 Toda la información debe ser registrada en hojas de flujo diario para facilitar la valoración rápida del estado y la tendencia de las variables en el paciente. .

TECNICAS  No invasivas  Invasivas .

galope. arritmias e hipotensión . pulsos disminuidos o ausentes.SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO  Disfunción cardiaca: o Taquicardia. frotes. edema periferico. fría y sudorosa. piel pálida. o Colapso cardiovascular y shock: alteración del sensorio. soplos. ingurgitación yugular. aparición de sonidos anormales pulmonares.

VARIABLES HEMODINAMICAS  Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente ◦ Frecuencia cardiaca ◦ Presiones sanguíneas:      Presión arterial Presión de arteria pulmonar Presión cuña Presión venosa central Gasto cardiaco .

VARIABLES HEMODINAMICAS  Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. Presión arterial media Índice cardiaco Volumen sistólico / IVS Resistencia vascular  Resistencia vascular sistémica / IRVS  Resistencia vascular pulmonar / IRVP Índice de trabajo sistólico  Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho .

3.SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO A. distributivo o anafiláctico. . 1. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. 2. miocardiopatías o Infarto Miocárdico. quemaduras. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. 1. B. trauma. hemorragia. Estados de bajo débito. 3. 2. Hipovolemia: deshidratación. neurogénico. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva. Shock: Séptico. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito. Cirugía abdominal mayor. cardiogénico.

LOS CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC .

CONSIDERACIONES GENERALES Hay 2 condiciones en que el manejo de UCC no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional : “Demasiado bien para beneficiarse” “Demasiado enfermos para beneficiarse” .

 Por norma general los pacientes admitidos a UCC deben ser agudos graves o críticos con posibilidades de recuperación  No debemos basar el criterio de admisión en un diagnóstico específico sino en la necesidad de los recursos de UCC.  En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronóstico fatal a corto plazo CONSIDERACIONES GENERALES .

MODELOS DE CRITERIOS DE ADMISIÓN  Modelo de priorización  Modelo por diagnósticos  Modelo por parámetros objetivos .

II. III y IV  Los mas beneficiados : PRIORIDAD I  Los que no lo harán al ingresar a UCC : PRIORIDAD IV .CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO DE PRIORIZACIÓN  Establece 4 niveles de prioridad : I.

INGRESO POR PRIORIDADES PRIORID AD I Critico II III IV A IV B Critico Irreversible y Terminal Tipo Paciente Potencial Critico No Critico Irreversib Critico le Necesid Monitor Monitoreo Monitore No No Necesita ad eo y oy Necesit Terapia Terapia a Limites Sin Limites Sin Limites Con Limites .

inestables que necesitan tratamiento intensivo (soporte ventilatorio.  Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA  . drogas vasoactivas) y monitoreo que no se pueda brindar fuera de UCC.PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD I Pacientes críticamente enfermos.

shock séptico con monitoreo hemodinámico y drogas vasoactivas. insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio. : PO alto riesgo. .PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD I  Ej.

PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD II  Pacientes no necesariamente críticos que requieren monitoreo intensivo y pueden potencialmente necesitar tratamiento intensivo  Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA .

: pacientes con enfermedades crónicas que presentan estados comorbidos que desarrollan un situación aguda médica o quirúrgica.  Anciano con secuela de ACV que requiere una PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD II . Ej.

 Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicación aguda. hemodiálisis. intubación endotraqueal. sin embargo NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como: RCP. Pacientes inestables críticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mínima posibilidad de recuperación y beneficio con el tratamiento en UCC. ventiloterapia .NPT. medicación de alto costo PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD III .

obstrucción de vía aérea . : pacientes con enfermedades malignas y metástasis complicada con infecciones.PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD III Ej. taponamiento cardíaco.

intensivista o Jefe de la UCC  Existen 2 categorías .PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD IV  Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCC  La admisión debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisión del médico tratante.

sobredosis de droga sin compromiso de conciencia. etc. . Pacientes que se beneficiaran PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD IV poco de los cuidados brindados por UCC (poca intervención) : “demasiado bien para beneficiarse” Ej.1. cetoacidosis diabética hemodinámicacamente estable. : cirugía vascular periférica. ICC leve.

MC (excepto donantes) FOMS terminal. : daño cerebral irreversible. Pacientes con enfermedad terminal e irreversible con inminencia de muerte : “demasiado enfermos para beneficiarse” Ej. pacientes con mala calidad de vida. . cáncer metastásico que ha fallado el tto.PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD IV 2. estado vegetativo persistente..

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS  Se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las UCCs .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SISTEMA CARDIOVASCULAR 1) IMA complicado 2) Shock cardiogénico 3) Arritmias con compromiso hemodinámico 4) ICC con falla respiratoria y/ó necesidad de soporte hemodinámico 5) Emergencias hipertensivas 6) Angina inestable 7) Paro cardíaco 8) Taponamiento cardíaco 9) Disección aórtica 10) Bloqueo AV completo u otro que requiera Monitoreo. .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SISTEMA RESPIRATORIO 1) Insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio 2) Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica 3) Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio 4) Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no se brindan en unidades de menor complejidad 5) Hemoptisis masivas 6) Falla respiratoria con intubación inminente 7) Obstrucción de vía aérea PO .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS DESORDENES NEUROLOGICOS 1) ACV agudo 2) Coma agudo 3) Hemorragia intracerebral 4) Hemorragia sub-aracnoidea 5) Meningitis con alteración de conciencia o respiratoria 6) Estado epiléptico 7) Encefalopatía hipertensiva 8) TEC 9) Vasoespasmo 10) Muerte encefálica ó potencial en tto. pleno en vías de determinar condición de donante .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SOBREDOSIS DE DROGAS 1) Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica 2) Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia 3) Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar 4) Convulsiones post-ingesta de drogas .

1) .CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS DESORDENES GASTROINTESTINALES Hemorragia digestiva masiva 2) Pancreatitis aguda grave 3) Insuficiencia hepática aguda 4) Perforación esofágica con o sin mediastinitis.

.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SISTEMA ENDOCRINO 1) Cetoacidosis diabética complicada 2) Tormenta tiroidea. coma mixedematoso con inestabilidad hemodinámica 3) Estado hiperosmolar con coma y/ó inestabilidad hemodinámica 4) Crisis adrenales con inestabilidad hemodinámica 5) Hipercalcemia severa con alteración conciencia 6) Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteración del estado mental 7) Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad 8) Hipo/hipermagnesemia con compromiso hemodinámico. conciencia y/o arritmias 9) Hipofosfatemia con debilidad muscular.

ostomías. soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS QUIRURGICOS 1) Pacientes pos operados con necesidad de monitoreo hemodinámico. etc.) .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS MISCELANEA 1) 2) 3) Monitoreo hemodinámico Terapias con cuidados de enfermería especiales (ventilación mecánica no invasiva) 4) Injurias ambientales 5) Terapias nuevas (trombolisis de ACV. TEP) 6) PO trasplantes 7) Cirugía en EPOC Sepsis y shock séptico .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS  El objetivo es estandarizar la atención de salud y protocolos de acreditación aplicados en forma individual a cada hospital .

imagenología. laboratoriales. EKG y signos físicos de comienzo agudo) Cada hospital tiene la obligación de incorporar nuevos parámetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías mas frecuentes.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS   Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5 parámetros a considerar : signos vitales. .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS SIGNOS VITALES A. FR > 35 respiraciones/min . Pulso <40 ó > 150 latidos/min B. PAD > 120 mm Hg E. PAM < 60 mm Hg D. PAS < 80 mm Hg ó 20 mm Hg por debajo de la habitual del paciente C.

Ca > 15 mg% G.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS VALORES LABORATORIALES A.Niveles tóxicos de drogas u otras sustancias en paciente comprometido neurológica/hemodinamicamente . Glicemia > 800 mg% F.1 ó > 7. K sérico < 2 mEq/L ó > 7 mEq/L C. Na sérico < 110 mEq/L ó > 170 mEq/L B.7 E.pH < 7.Pa02 < 50 mm Hg D.

várices esofágicas. con alteración de conciencia ó focalización B. ECO. con inestabilidad hemodinámica C. contusión. TAC) A. Ruptura de víscera. vejiga. hígado. Aneurisma disecante de aorta . útero. Hemorragia cerebrovascular.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS IMAGENOLOGIA (Rx. HSA.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS ELECTROCARDIOGRAFIA A. ICC B. IMA con: arritmia compleja. Arritmias SV con inestabilidad hemodinámica C. inestabilidad hemodinámica. TVS ó FV D. Bloqueo AV completo .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCI MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS SIGNOS FISICOS DE COMIENZO AGUDO A.Coma E. Status convulsivo F. Anuria C. Anisocoria + alteración de conciencia B.Taponamiento cardíaco .Obstrucción de vía aérea D. Cianosis G.

MONITORIZACION

VARIABLES FISIOLOGICAS MONITORIZADAS
Variables no invasivas  Presión arterial  Frecuencia cardiaca  Frecuencia respiratoria  Temperatura

PVC
La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava, Esta determinada por:  El volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales  0 a 5 cm de H2O en aurícula derecha y  de 6 a 12 cm de H2O en vena cava

CURVA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL Tiene 3 componentes: ◦ Onda “A” : contracción auricular ◦ Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide ◦ Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventricular ◦ Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la sístole auricular ◦ Pendiente “y” : P A C X V Y .

llenado capilar prolongado Taquicardia. PA normal.INTERPRETACIÓN DE LA PVC PVC Signos Dx Taquicardia. Sepsis vasodilatación/vasocon alta stricción Taquicardia. llenado Normal capilar prolongado hipovolemia . signos de Baja. diuresis disminuida. normal o infección. diuresis Baja Hipovolemia disminuida.

taquicardia Dx Neumotórax a tensión Alta Polipnea. tórax resonante con desviación de tráquea. sonidos cardiacos disminuidos Insuficiencia cardiaca Taponamiento cardiaco . expectoración espumosa rosácea Muy alta Taquicardia.INTERPRETACIÓN DE LA PVC PVC Alta Signos Asimetría de tórax. presencia S3. sonidos respiratorios unilaterales.

MONITOREO HEMODINAMICO MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL La medición invasiva es la más precisa y permite graficar la onda de presión. . la que conjuntamente con el ECG brinda información precisa acerca de las propiedades mecánicas y eléctricas del corazón con relación al estado de la circulación periférica.

PRESIÓN ARTERIAL  Medición indirecta: Medición directa:linea esfingomanómetro arterial .

PRESIÓN ARTERIAL DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA Y  DEL GASTO CARDIACO. ◦ INSTRUMENTAL ◦ INVASIVA REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO  LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO  LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA  La suma de la PAD + 1/3 de la Presión de Pulso  .  METODO:  ◦ MANUAL.

EL CATÉTER ARTERIAL PULMONAR SWAN GANZ  Permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipoperfusión .

.

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BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS. . CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA. PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS MONITORES MODERNOS.EKG     REGISTRA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN. LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN INTERPRETAR LAS ANOMALÍAS DEL TRAZADO.

FRECUENCIA CARDIACA     LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD DE LATIDOS FALTANTES EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO INESPECIFICO LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO .

NORMOTÉRMICOS. Y CARBOXIHB DISTORCINADO POR MOVIMIENTO NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIÓN . SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE METAHB. DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIÓN PRECOZMENTE.OXIMETRIA DE PULSO      UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS.

◦ Simetría.  . ◦ Amplitud. Condiciones patológicas afectarán sus características. ◦ Ritmo.PULSO  Evaluar características: ◦ Frecuencia.

 . Mayor producción de CO2. Vasodilatación periférica. Mayor pérdida insensible. Mayor consumo calórico.  Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones orgánicas importantes. Hipertermia Mayor consumo de O2.TEMPERATURA Idealmente debe mantenerse en límites normales. Vasoconstricción pulmonar. Mayor frecuencia cardíaca.

El valor debe ser mayor de 3 ml/kg/hr.GASTO URINARIO  Depende de la tasa de filtración glomerular.    . Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico. Ofrece una idea directa de Perfusión.

PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS EN UCC .

. Los mecanismos de protección están dañados o comprometidos. El paciente inconsciente sedado e inmovilizado representan el grupo de alto riesgo.PREVENCIÓN DE PROBLEMAS OCULARES EN EL PACIENTE CRÍTICO     El cuidado de los ojos forma parte de los cuidados administrados al paciente crítico. Las complicaciones abarcan desde infecciones leves de la conjuntiva hasta lesiones graves de la cornea.

Por ejemplo los relajantes musculares disminuyen la contracción tónica del músculo orbicularis. .Cont. Problemas oculares    Este tipo de pacientes se encuentra expuesto a variedad de agresiones oculares potencialmente dañinas... El uso de sedantes producen a mediano plazo pérdida del reflejo de parpadeo.

.Cont. o abrasión superficial de la cornea.  La exposición y sequedad del ojo puede originar una queratopatía superficial..  La presencia de microorganismos patógenos especialmente del tracto respiratorio favorecen la infección ocular. Problemas oculares Un cierre inadecuado del párpado permite una mayor evaporación de la película lagrimal puede haber desecación del ojo.  .

. . Problemas oculares  La quemosis conjuntival se considera como resultado de los efectos adversos fisiológicos del soporte ventilatorio y drogas utilizadas para mantener el soporte ventilatorio.  La inflamación de la conjuntiva o conjuntivitis supone un riesgo cuya causa es infección bacteriana o viral y factores medioambientales.Cont..

Cont. Problemas oculares  El edema conjuntival puede aparecer cuando el la cinta adhesiva que asegura el tubo endotraqueal está muy tirante puede comprometer el retorno venoso y a la larga incrementar la presión intraocular.. ..

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR CORNEAL. . DÉFICIT DEL AUTOCUIDADO. RIESGO A INFECCIÓN.

Higiene con solución salina. Si el paciente está sedado y agregado a ello relajado es mejor la oclusión del párpado. Aplicar gotas oftálmicas para mantener húmeda la mucosa. .PREVENCIÓN     Valoración continua en busca de alteraciones.

. Disminuir si es necesario la intensidad de la luz del ambiente.. Prevención    Los dispositivos para asegurar el TET deberán de asegurarse de tal manera que no produzcan lesión ocular. Uso de ungüentos si hubiera presencia de infección.Cont. .

 Aumenta el riesgo a infecciones y afecta la calidad de vida del paciente.PREVENCIÓN Y CONTROL DEL DAÑO ÚLCERAS POR PRESIÓN Estas lesiones son un problema de salud muy frecuente en los servicios de salud.  95% son evitables.  La mayoría de estas lesiones son prevenibles.  .

alteraciones de la sensibilidad. humedad.  Alteraciones  .  Nivel de conciencia.  Alteraciones metabólicas.FACTORES DE RIESGO Cambios en la elasticidad de la piel por inmovilidad.

evalúa 6 categorías. nutrición. actividad. exposición a humedad. percepción sensorial. roce y peligro a lesiones.VALORACIÓN DEL RIESGO  Una escala de valoración del riesgo de úlceras por presión es una herramienta diseñada para identificar a los pacientes que pueden desarrollar úlceras por presión.  La escala de Braden. .

Periodos de hipotensión. . Cirugías mayores de 6 Hr Isquemia por cualquier causa.GRUPOS DE RIESGO      Disminución de la movilidad y sensibilidad Presencia de accesorios complejos: VM. monitoreo invasivo. que limitan la movilización.

OBJETIVO GENERAL  Identificar a la persona con riesgo a desarrollar úlceras por presión. .  Valorar según una escala indicada ya que por las características del paciente por la situación en que se encuentra puede estar en alto riesgo a presentar úlcera por presión.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. (hay alteración de la epidermis.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CELULAR. . dermis o ambas).

PREVENCIÓN     Uso de jabones suaves que no irriten la piel. Aplicación de cremas protectoras para mantener una humedad normal. Elementos para amortiguar la presión como almohadas colchón neumático. Salvacamas transpirables que limiten la humedad. .

Epidermis intacta y adherente . ampolla o coloración oscura debajo de la piel de más de 5mm de diámetro . También ampolla clara de más de 15 mm. posibles lesiones en dermis e hipodermis. de diámetro Úlcera por presión profunda y con exposición de víscera. de diámetro Úlceras superficiales abiertas . Posible existencia edema o eritema que ↓ si se presiona y tiene más de 15 mm.coloraciones oscuras de más de 5 mm de diámetro Equimosis cardenal en el tejido. hueso o tendón .

 .  Limpieza suave con solución fisiológica y aplicación de ungüentos que favorezcan la granulación.LIMITACIÓN DEL DAÑO En lesiones de 1 grado uso de apósitos biológico y los cambios posturales adecuados.

.  Uso de apósitos y remover cada 8 horas según la cantidad de exudado.Cont.  . enzimática (uso de apósitos a base de colagenaza).  Debridación de la úlcera. Limitación de daño En lesiones de tercer grado limpieza con solución fisiológica sin uso de otras sustancias. secado sin arrastre. lavado con solución fisiológica.. debridación autolítica (uso de hidrogeles).  La debridación puede ser quirúrgica.

.  Normalmente los reflejos laríngeo y tusígeno evitan la aspiración de contenido gástrico hacia la vía aérea.  La regurgitación es pasiva y puede producirse cuando hay parálisis muscular.PREVENCIÓN DE BRONCOASPIRACIÓN  Se produce por aspiración de contenido gástrico al árbol traqueo bronquial como resultado de vómito o regurgitación.

Problemas neuromusculares.  Acodamiento y obstrucción de la sonda.FACTORES PREDISPONENTES Alteración del sensorio.  Presencia de TET o tubo de traqueostomía  Sedación-relajación muscular en VM. Posición inapropiada del paciente durante y después de la administración de la dieta.  Aspiración de secreciones después de administrar dieta.    .

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO DE ASPIRACIÓN. DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN . RIESGO A LESIÓN.

 Antes de administrar la dieta se hará el cambio postural.  Colocación de sonda gástrica según criterio.  . nebulizaciones y aspiración de secreciones bronquiales.PREVENCIÓN DEL DAÑO Valoración continua del paciente.  Preferible dieta por gastroclisis.  Posición adecuada del paciente teniendo en cuenta la patología.

Prevención del daño  Si el paciente está intubado asegurar que el cuff del tubo esté insuflado adecuadamente. ya que la digestión en estos pacientes está disminuida. la dieta debe ser en pequeñas porciones o por gastroclisis.Cont. En pacientes con VM y sedados..  ..

aumenta el riesgo de morbimortalidad por laringoespasmo.  Hay lesión de la vía aérea.  .AUTOEXTUBACIÓN La autoextubación o retirada no planificada del TET. bradicardia que son signos de hipoxia. aspiración de contenido gástrico seguido de descompensación hemodinámica.

 El paciente esta conciente pero no ha recibido la educación y enseñanza  .  Movilización brusca sin asegurar accesorios de ventilación por parte del personal.  Sujeción mecánica inadecuada.  Asignación enfermera-paciente inadecuada origina sobrecarga de trabajo.  Dosis insuficiente de sedación.FACTORES DE RIESGO Pacientes agitados por lesión cerebral.

RIESGO A ASFIXIA.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO A LESIÓN. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. .

 . ubicación de TET.INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Vigilancia continua del paciente intubado y en VM.  Movilización del paciente por personal capacitado  Valoración física.  Uso de cintas adhesivas adecuadas que permita mejor fijación del TET. auscultación de campos pulmonares.

Intervención Enfermería    Sujeción mecánica sin lesionar... . Asegurar uso de sedación titulando las dosis adecuadas. esta es una labor interdisciplinaria.Cont. Asegurar que el cuff del tubo este insuflado con la presión adecuada.

 Si tenemos adecuados ratios de asignación enfermera-paciente.PREVENCIÓN DE CAÍDAS La seguridad es muy importante en la atención del paciente crítico.  .  Forma parte de la calidad del cuidado en UCC. guías de atención que incluyan prevención de caídas y limitación del daño no debemos experimentar estos sucesos.

 Pacientes ancianos con lagunas mentales.  Pacientes politraumatizados con compromiso neurológico.  Pacientes encefalopáticos.  .POBLACIÓN DE RIESGO Pacientes sépticos con compromiso hemodinámico.  Pacientes post operados inmediatos.

. RIESGO DE CAÍDAS.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO A LESIÓN. CONFUSIÓN AGUDA O CRÓNICA.

para determinar el grado de agresividad o agitación. . acto por el cual se inmoviliza físicamente para prevenir daño. Una de las formas comunes es el uso de la sujeción mecánica.PREVENCIÓN   Valoración del paciente.

SUJECIÓN MECÁNICA   El uso de la sujeción mecánica se confronta en ocasiones con la obligación de asegurar el mantenimiento de la libertad. terapias alternativas. También debemos tener en cuenta aspectos éticos y legales. . dignidad y autonomía del paciente.

. La decisión de usar o no la sujeción mecánica debe de tomarse luego de una valoración del paciente por el equipo multidisciplinario. Debe usarse cuando otras alternativas han sido ineficaces. . La familia debe ser consultada e informada de la razón por la cual se ha adoptado la medida. Sujeción Mecánica     Su uso está orientado a facilitar los cuidados óptimos del paciente..Cont.

INDICACIONES Agresión física a personal de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente.  .  Intento de auto-agresión.  Prevención de retiro de catéteres y sondas.  Pacientes en ventilación mecánica.  Confusión mental con agitación.

 Problemas vasculares. paciente diabético.  .  Pacientes con sedación profunda y relajación.CONTRAINDICACIONES Antecedentes de lesiones físicas osteoarticulares.

Observar constantemente las zonas de sujeción.CUIDADOS     Valorar la seguridad de la sujeción propiamente dicha. Generalmente su uso está indicado como máximo hasta 48 horas. así garantizar la comodidad. Así mismo si el paciente está confuso y agitado deben de usarse almohadillas alrededor del paciente. retirar cada 4 o 6 horas y aplicar cremas. .

 Si bien algunas veces delegamos este procedimiento.Cuidados Como aditivos se usan muñequeras de tela u otro material no abrasivo. debemos de supervisarlo.  ..  Pensar siempre en la seguridad del paciente y no en nuestra comodidad..Cont.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

La aspiración de secreciones es muy frecuente en los servicios de hospitalización especialmente en el paciente crítico en quien se deben de tener ciertas consideraciones.

DEFINICIÓN

Es un procedimiento que si bien ayuda a mantener permeable la vía aérea y favorecer el intercambio gaseoso puede producir complicaciones cuando se realiza sin tener en cuenta las consideraciones técnicas y científicas.

ATELECTASIA TOTAL PI

POBLACIÓN EN RIESGO
Pacientes intubados en VM.  Pacientes con trastornos neurológicos con signos de hipertensión endocraneana.  Pacientes con inestabilidad hemodinámica, con grave compromiso ventilatorio.  Pacientes post operados inmediatos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RIESGO A LESIÓN RIESGO DE DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO .

Debe de hacerse según la valoración de Enfermería. Entendamos que no es un procedimiento de rutina.CONSIDERACIONES    La aspiración de secreciones bronquiales no debe de hacerse de manera regular. .

Lesión de la mucosa traqueal por técnica inapropiada.COMPLICACIONES     Hipoxemia. Aumento de la PIC en el paciente neurológico. Arritmias desencadenadas por la hipoxia. mas grave en el paciente con gran compromiso ventilatorio. por tiempo prolongado de aspiración. hay sangrado. . edema y ulceraciones.

PREVENCIÓN Oxigenar al paciente. es necesario observar funciones vitales.5. previo a la aspiración de secreciones bronquiales..  .  Uso de catéter apropiado el número 14 para TET número 8-8.  La presión de la succión no será mayor de 120 mmhg con un tiempo no mayor de 10 a 12 seg. considerar cánulas de traqueostomía.

 . la aspiración será menos frecuente y cuidadosa.PREVENCIÓN Debemos ser muy cuidadosos con el paciente con problemas neurológicos.  Auscultar campos pulmonares antes y después del procedimiento. debemos de considerar el apoyo oxigenatorio y farmacológico previo.

MUCHAS GRACIAS .

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