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ATENCION DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CRITICOS

ATENCION DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CRITICOS

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ATENCION DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CRITICOS

LIC. ENF. LUIS CARRERA ANCHANTE

GENERALIDADES
El paciente en situación crítica es todo un conjunto de problemas que requiere de la atención digna oportuna y especializada del equipo que lo atiende.

GENERALIDADES
Dentro de este equipo de salud especializado está el profesional de Enfermería quien con su amplia capacidad científica identifica los problemas reales y potenciales.

lo que lo pone en riesgo vital o en riesgo de quedar con graves secuelas. . es aquel que tiene afectado uno o más sistemas de su cuerpo. Hacia todos estos enfermos están dirigidos nuestros esfuerzos humanos y científicos.PACIENTE CRITICO El paciente grave o crítico. como nosotros le llamamos.

requieren una observación más . que por lo tanto.UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO Es un servicio destinado a acoger a aquellos pacientes gravemente enfermos. así como también a aquellos pacientes que son sometidos a cirugías de mayor riesgo y. o con posibilidades de evol ucionar a la gravedad.

 . estar frente a alarmas que nos mantienen alerta.MONITORIZAR Estar alerta  “Monere” = Avisar.

sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables.  Dirigir la conducta. .OBJETIVOS DEL MONITOREO  Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente.  Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro. ver resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas  Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico en función de las tendencias de las variables.

sexo. línea de base del paciente La tendencia da más información que los datos puntuales y aislados .Generalidades   Comparar resultados con valores normales: edad.

.

. Toda la información debe ser registrada en hojas de flujo diario para facilitar la valoración rápida del estado y la tendencia de las variables en el paciente.

TECNICAS  No invasivas  Invasivas .

arritmias e hipotensión . frotes. ingurgitación yugular. aparición de sonidos anormales pulmonares. piel pálida.SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO  Disfunción cardiaca: o Taquicardia. soplos. pulsos disminuidos o ausentes. o Colapso cardiovascular y shock: alteración del sensorio. galope. edema periferico. fría y sudorosa.

VARIABLES HEMODINAMICAS  Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente ◦ Frecuencia cardiaca ◦ Presiones sanguíneas:      Presión arterial Presión de arteria pulmonar Presión cuña Presión venosa central Gasto cardiaco .

Presión arterial media Índice cardiaco Volumen sistólico / IVS Resistencia vascular  Resistencia vascular sistémica / IRVS  Resistencia vascular pulmonar / IRVP Índice de trabajo sistólico  Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho .VARIABLES HEMODINAMICAS  Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco.

Cirugía abdominal mayor. 1. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva. distributivo o anafiláctico. Shock: Séptico. 1. quemaduras. Hipovolemia: deshidratación.SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO A. 3. cardiogénico. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. B. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito. 2. . neurogénico. trauma. Estados de bajo débito. 3. hemorragia. 2. miocardiopatías o Infarto Miocárdico.

LOS CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC .

CONSIDERACIONES GENERALES Hay 2 condiciones en que el manejo de UCC no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional : “Demasiado bien para beneficiarse” “Demasiado enfermos para beneficiarse” .

 Por norma general los pacientes admitidos a UCC deben ser agudos graves o críticos con posibilidades de recuperación  No debemos basar el criterio de admisión en un diagnóstico específico sino en la necesidad de los recursos de UCC.  En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronóstico fatal a corto plazo CONSIDERACIONES GENERALES .

MODELOS DE CRITERIOS DE ADMISIÓN  Modelo de priorización  Modelo por diagnósticos  Modelo por parámetros objetivos .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO DE PRIORIZACIÓN  Establece 4 niveles de prioridad : I. II. III y IV  Los mas beneficiados : PRIORIDAD I  Los que no lo harán al ingresar a UCC : PRIORIDAD IV .

INGRESO POR PRIORIDADES PRIORID AD I Critico II III IV A IV B Critico Irreversible y Terminal Tipo Paciente Potencial Critico No Critico Irreversib Critico le Necesid Monitor Monitoreo Monitore No No Necesita ad eo y oy Necesit Terapia Terapia a Limites Sin Limites Sin Limites Con Limites .

drogas vasoactivas) y monitoreo que no se pueda brindar fuera de UCC. inestables que necesitan tratamiento intensivo (soporte ventilatorio.  Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA  .PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD I Pacientes críticamente enfermos.

shock séptico con monitoreo hemodinámico y drogas vasoactivas. insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio. : PO alto riesgo.PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD I  Ej. .

PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD II  Pacientes no necesariamente críticos que requieren monitoreo intensivo y pueden potencialmente necesitar tratamiento intensivo  Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA .

 Anciano con secuela de ACV que requiere una PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD II . : pacientes con enfermedades crónicas que presentan estados comorbidos que desarrollan un situación aguda médica o quirúrgica. Ej.

hemodiálisis. medicación de alto costo PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD III . Pacientes inestables críticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mínima posibilidad de recuperación y beneficio con el tratamiento en UCC.  Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicación aguda. intubación endotraqueal. ventiloterapia .NPT. sin embargo NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como: RCP.

obstrucción de vía aérea . taponamiento cardíaco.PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD III Ej. : pacientes con enfermedades malignas y metástasis complicada con infecciones.

intensivista o Jefe de la UCC  Existen 2 categorías .PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD IV  Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCC  La admisión debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisión del médico tratante.

cetoacidosis diabética hemodinámicacamente estable. etc. ICC leve. : cirugía vascular periférica. Pacientes que se beneficiaran PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD IV poco de los cuidados brindados por UCC (poca intervención) : “demasiado bien para beneficiarse” Ej. sobredosis de droga sin compromiso de conciencia.1. .

MC (excepto donantes) FOMS terminal. estado vegetativo persistente. Pacientes con enfermedad terminal e irreversible con inminencia de muerte : “demasiado enfermos para beneficiarse” Ej. . pacientes con mala calidad de vida.. : daño cerebral irreversible.PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD IV 2. cáncer metastásico que ha fallado el tto.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS  Se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las UCCs .

.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SISTEMA CARDIOVASCULAR 1) IMA complicado 2) Shock cardiogénico 3) Arritmias con compromiso hemodinámico 4) ICC con falla respiratoria y/ó necesidad de soporte hemodinámico 5) Emergencias hipertensivas 6) Angina inestable 7) Paro cardíaco 8) Taponamiento cardíaco 9) Disección aórtica 10) Bloqueo AV completo u otro que requiera Monitoreo.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SISTEMA RESPIRATORIO 1) Insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio 2) Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica 3) Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio 4) Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no se brindan en unidades de menor complejidad 5) Hemoptisis masivas 6) Falla respiratoria con intubación inminente 7) Obstrucción de vía aérea PO .

pleno en vías de determinar condición de donante .CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS DESORDENES NEUROLOGICOS 1) ACV agudo 2) Coma agudo 3) Hemorragia intracerebral 4) Hemorragia sub-aracnoidea 5) Meningitis con alteración de conciencia o respiratoria 6) Estado epiléptico 7) Encefalopatía hipertensiva 8) TEC 9) Vasoespasmo 10) Muerte encefálica ó potencial en tto.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SOBREDOSIS DE DROGAS 1) Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica 2) Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia 3) Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar 4) Convulsiones post-ingesta de drogas .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS DESORDENES GASTROINTESTINALES Hemorragia digestiva masiva 2) Pancreatitis aguda grave 3) Insuficiencia hepática aguda 4) Perforación esofágica con o sin mediastinitis. 1) .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SISTEMA ENDOCRINO 1) Cetoacidosis diabética complicada 2) Tormenta tiroidea. . coma mixedematoso con inestabilidad hemodinámica 3) Estado hiperosmolar con coma y/ó inestabilidad hemodinámica 4) Crisis adrenales con inestabilidad hemodinámica 5) Hipercalcemia severa con alteración conciencia 6) Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteración del estado mental 7) Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad 8) Hipo/hipermagnesemia con compromiso hemodinámico. conciencia y/o arritmias 9) Hipofosfatemia con debilidad muscular.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS QUIRURGICOS 1) Pacientes pos operados con necesidad de monitoreo hemodinámico. soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes. ostomías.) . etc.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS MISCELANEA 1) 2) 3) Monitoreo hemodinámico Terapias con cuidados de enfermería especiales (ventilación mecánica no invasiva) 4) Injurias ambientales 5) Terapias nuevas (trombolisis de ACV. TEP) 6) PO trasplantes 7) Cirugía en EPOC Sepsis y shock séptico .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS  El objetivo es estandarizar la atención de salud y protocolos de acreditación aplicados en forma individual a cada hospital .

imagenología. EKG y signos físicos de comienzo agudo) Cada hospital tiene la obligación de incorporar nuevos parámetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías mas frecuentes. laboratoriales.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS   Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5 parámetros a considerar : signos vitales. .

PAM < 60 mm Hg D. PAS < 80 mm Hg ó 20 mm Hg por debajo de la habitual del paciente C. Pulso <40 ó > 150 latidos/min B. FR > 35 respiraciones/min . PAD > 120 mm Hg E.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS SIGNOS VITALES A.

Pa02 < 50 mm Hg D. Glicemia > 800 mg% F.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS VALORES LABORATORIALES A. Ca > 15 mg% G. Na sérico < 110 mEq/L ó > 170 mEq/L B.7 E. K sérico < 2 mEq/L ó > 7 mEq/L C.1 ó > 7.Niveles tóxicos de drogas u otras sustancias en paciente comprometido neurológica/hemodinamicamente .pH < 7.

con inestabilidad hemodinámica C. contusión. HSA. vejiga. hígado. ECO. Aneurisma disecante de aorta . Hemorragia cerebrovascular. várices esofágicas.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS IMAGENOLOGIA (Rx. útero. con alteración de conciencia ó focalización B. TAC) A. Ruptura de víscera.

IMA con: arritmia compleja. ICC B. inestabilidad hemodinámica. Arritmias SV con inestabilidad hemodinámica C. Bloqueo AV completo .CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS ELECTROCARDIOGRAFIA A. TVS ó FV D.

Anuria C.Taponamiento cardíaco . Cianosis G.Obstrucción de vía aérea D.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCI MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS SIGNOS FISICOS DE COMIENZO AGUDO A. Anisocoria + alteración de conciencia B.Coma E. Status convulsivo F.

MONITORIZACION

VARIABLES FISIOLOGICAS MONITORIZADAS
Variables no invasivas  Presión arterial  Frecuencia cardiaca  Frecuencia respiratoria  Temperatura

PVC
La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava, Esta determinada por:  El volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales  0 a 5 cm de H2O en aurícula derecha y  de 6 a 12 cm de H2O en vena cava

CURVA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL Tiene 3 componentes: ◦ Onda “A” : contracción auricular ◦ Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide ◦ Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventricular ◦ Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la sístole auricular ◦ Pendiente “y” : P A C X V Y .

diuresis disminuida.INTERPRETACIÓN DE LA PVC PVC Signos Dx Taquicardia. diuresis Baja Hipovolemia disminuida. normal o infección. signos de Baja. Sepsis vasodilatación/vasocon alta stricción Taquicardia. llenado capilar prolongado Taquicardia. PA normal. llenado Normal capilar prolongado hipovolemia .

presencia S3.INTERPRETACIÓN DE LA PVC PVC Alta Signos Asimetría de tórax. taquicardia Dx Neumotórax a tensión Alta Polipnea. sonidos cardiacos disminuidos Insuficiencia cardiaca Taponamiento cardiaco . tórax resonante con desviación de tráquea. expectoración espumosa rosácea Muy alta Taquicardia. sonidos respiratorios unilaterales.

MONITOREO HEMODINAMICO MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL La medición invasiva es la más precisa y permite graficar la onda de presión. . la que conjuntamente con el ECG brinda información precisa acerca de las propiedades mecánicas y eléctricas del corazón con relación al estado de la circulación periférica.

PRESIÓN ARTERIAL  Medición indirecta: Medición directa:linea esfingomanómetro arterial .

PRESIÓN ARTERIAL DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA Y  DEL GASTO CARDIACO. ◦ INSTRUMENTAL ◦ INVASIVA REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO  LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO  LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA  La suma de la PAD + 1/3 de la Presión de Pulso  .  METODO:  ◦ MANUAL.

EL CATÉTER ARTERIAL PULMONAR SWAN GANZ  Permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipoperfusión .

.

.

CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA.EKG     REGISTRA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN. LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN INTERPRETAR LAS ANOMALÍAS DEL TRAZADO. . BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS. PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS MONITORES MODERNOS.

FRECUENCIA CARDIACA     LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD DE LATIDOS FALTANTES EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO INESPECIFICO LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO .

DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIÓN PRECOZMENTE. NORMOTÉRMICOS. Y CARBOXIHB DISTORCINADO POR MOVIMIENTO NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIÓN . SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE METAHB.OXIMETRIA DE PULSO      UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS.

PULSO  Evaluar características: ◦ Frecuencia. ◦ Simetría.  . ◦ Amplitud. Condiciones patológicas afectarán sus características. ◦ Ritmo.

Mayor pérdida insensible. Vasodilatación periférica. Hipertermia Mayor consumo de O2.TEMPERATURA Idealmente debe mantenerse en límites normales. Mayor frecuencia cardíaca.  Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones orgánicas importantes. Mayor producción de CO2. Vasoconstricción pulmonar.  . Mayor consumo calórico.

Ofrece una idea directa de Perfusión.    . Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico. El valor debe ser mayor de 3 ml/kg/hr.GASTO URINARIO  Depende de la tasa de filtración glomerular.

PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS EN UCC .

PREVENCIÓN DE PROBLEMAS OCULARES EN EL PACIENTE CRÍTICO     El cuidado de los ojos forma parte de los cuidados administrados al paciente crítico. El paciente inconsciente sedado e inmovilizado representan el grupo de alto riesgo. Los mecanismos de protección están dañados o comprometidos. . Las complicaciones abarcan desde infecciones leves de la conjuntiva hasta lesiones graves de la cornea.

Por ejemplo los relajantes musculares disminuyen la contracción tónica del músculo orbicularis.. . El uso de sedantes producen a mediano plazo pérdida del reflejo de parpadeo.Cont. Problemas oculares    Este tipo de pacientes se encuentra expuesto a variedad de agresiones oculares potencialmente dañinas..

Cont.  La exposición y sequedad del ojo puede originar una queratopatía superficial..  La presencia de microorganismos patógenos especialmente del tracto respiratorio favorecen la infección ocular..  . Problemas oculares Un cierre inadecuado del párpado permite una mayor evaporación de la película lagrimal puede haber desecación del ojo. o abrasión superficial de la cornea.

. Problemas oculares  La quemosis conjuntival se considera como resultado de los efectos adversos fisiológicos del soporte ventilatorio y drogas utilizadas para mantener el soporte ventilatorio..Cont.  La inflamación de la conjuntiva o conjuntivitis supone un riesgo cuya causa es infección bacteriana o viral y factores medioambientales..

Cont... Problemas oculares  El edema conjuntival puede aparecer cuando el la cinta adhesiva que asegura el tubo endotraqueal está muy tirante puede comprometer el retorno venoso y a la larga incrementar la presión intraocular. .

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR CORNEAL. . RIESGO A INFECCIÓN. DÉFICIT DEL AUTOCUIDADO.

Higiene con solución salina. Aplicar gotas oftálmicas para mantener húmeda la mucosa. Si el paciente está sedado y agregado a ello relajado es mejor la oclusión del párpado. .PREVENCIÓN     Valoración continua en busca de alteraciones.

Cont... Uso de ungüentos si hubiera presencia de infección. Disminuir si es necesario la intensidad de la luz del ambiente. . Prevención    Los dispositivos para asegurar el TET deberán de asegurarse de tal manera que no produzcan lesión ocular.

 Aumenta el riesgo a infecciones y afecta la calidad de vida del paciente.  La mayoría de estas lesiones son prevenibles.  .PREVENCIÓN Y CONTROL DEL DAÑO ÚLCERAS POR PRESIÓN Estas lesiones son un problema de salud muy frecuente en los servicios de salud.  95% son evitables.

 Alteraciones  . humedad.  Nivel de conciencia. alteraciones de la sensibilidad.  Alteraciones metabólicas.FACTORES DE RIESGO Cambios en la elasticidad de la piel por inmovilidad.

exposición a humedad. percepción sensorial. nutrición. evalúa 6 categorías.VALORACIÓN DEL RIESGO  Una escala de valoración del riesgo de úlceras por presión es una herramienta diseñada para identificar a los pacientes que pueden desarrollar úlceras por presión. actividad. roce y peligro a lesiones. .  La escala de Braden.

. Cirugías mayores de 6 Hr Isquemia por cualquier causa. monitoreo invasivo. que limitan la movilización. Periodos de hipotensión.GRUPOS DE RIESGO      Disminución de la movilidad y sensibilidad Presencia de accesorios complejos: VM.

 Valorar según una escala indicada ya que por las características del paciente por la situación en que se encuentra puede estar en alto riesgo a presentar úlcera por presión.OBJETIVO GENERAL  Identificar a la persona con riesgo a desarrollar úlceras por presión. .

(hay alteración de la epidermis. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CELULAR. . dermis o ambas).DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

Salvacamas transpirables que limiten la humedad. Aplicación de cremas protectoras para mantener una humedad normal. Elementos para amortiguar la presión como almohadas colchón neumático. .PREVENCIÓN     Uso de jabones suaves que no irriten la piel.

ampolla o coloración oscura debajo de la piel de más de 5mm de diámetro . de diámetro Úlcera por presión profunda y con exposición de víscera.Epidermis intacta y adherente . También ampolla clara de más de 15 mm. Posible existencia edema o eritema que ↓ si se presiona y tiene más de 15 mm. hueso o tendón .coloraciones oscuras de más de 5 mm de diámetro Equimosis cardenal en el tejido. posibles lesiones en dermis e hipodermis. de diámetro Úlceras superficiales abiertas .

 .LIMITACIÓN DEL DAÑO En lesiones de 1 grado uso de apósitos biológico y los cambios posturales adecuados.  Limpieza suave con solución fisiológica y aplicación de ungüentos que favorezcan la granulación.

 . Limitación de daño En lesiones de tercer grado limpieza con solución fisiológica sin uso de otras sustancias.. lavado con solución fisiológica.  Debridación de la úlcera.  Uso de apósitos y remover cada 8 horas según la cantidad de exudado.Cont. enzimática (uso de apósitos a base de colagenaza). secado sin arrastre.  La debridación puede ser quirúrgica.. debridación autolítica (uso de hidrogeles).

.  La regurgitación es pasiva y puede producirse cuando hay parálisis muscular.  Normalmente los reflejos laríngeo y tusígeno evitan la aspiración de contenido gástrico hacia la vía aérea.PREVENCIÓN DE BRONCOASPIRACIÓN  Se produce por aspiración de contenido gástrico al árbol traqueo bronquial como resultado de vómito o regurgitación.

Posición inapropiada del paciente durante y después de la administración de la dieta.  Acodamiento y obstrucción de la sonda.  Aspiración de secreciones después de administrar dieta.FACTORES PREDISPONENTES Alteración del sensorio.  Presencia de TET o tubo de traqueostomía  Sedación-relajación muscular en VM.    . Problemas neuromusculares.

RIESGO A LESIÓN. DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN .DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO DE ASPIRACIÓN.

 Antes de administrar la dieta se hará el cambio postural.  Posición adecuada del paciente teniendo en cuenta la patología.  Colocación de sonda gástrica según criterio. nebulizaciones y aspiración de secreciones bronquiales.  Preferible dieta por gastroclisis.PREVENCIÓN DEL DAÑO Valoración continua del paciente.  .

ya que la digestión en estos pacientes está disminuida...  . En pacientes con VM y sedados. la dieta debe ser en pequeñas porciones o por gastroclisis.Cont. Prevención del daño  Si el paciente está intubado asegurar que el cuff del tubo esté insuflado adecuadamente.

AUTOEXTUBACIÓN La autoextubación o retirada no planificada del TET.  Hay lesión de la vía aérea. aspiración de contenido gástrico seguido de descompensación hemodinámica.  . aumenta el riesgo de morbimortalidad por laringoespasmo. bradicardia que son signos de hipoxia.

 Asignación enfermera-paciente inadecuada origina sobrecarga de trabajo.  Movilización brusca sin asegurar accesorios de ventilación por parte del personal.FACTORES DE RIESGO Pacientes agitados por lesión cerebral.  El paciente esta conciente pero no ha recibido la educación y enseñanza  .  Sujeción mecánica inadecuada.  Dosis insuficiente de sedación.

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO A LESIÓN. RIESGO A ASFIXIA. .

 Uso de cintas adhesivas adecuadas que permita mejor fijación del TET. ubicación de TET.  .  Movilización del paciente por personal capacitado  Valoración física. auscultación de campos pulmonares.INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Vigilancia continua del paciente intubado y en VM.

Asegurar que el cuff del tubo este insuflado con la presión adecuada. Intervención Enfermería    Sujeción mecánica sin lesionar.Cont. esta es una labor interdisciplinaria... Asegurar uso de sedación titulando las dosis adecuadas. .

 Forma parte de la calidad del cuidado en UCC.  . guías de atención que incluyan prevención de caídas y limitación del daño no debemos experimentar estos sucesos.  Si tenemos adecuados ratios de asignación enfermera-paciente.PREVENCIÓN DE CAÍDAS La seguridad es muy importante en la atención del paciente crítico.

 Pacientes encefalopáticos.  .  Pacientes politraumatizados con compromiso neurológico.  Pacientes post operados inmediatos.  Pacientes ancianos con lagunas mentales.POBLACIÓN DE RIESGO Pacientes sépticos con compromiso hemodinámico.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO A LESIÓN. RIESGO DE CAÍDAS. CONFUSIÓN AGUDA O CRÓNICA. .

acto por el cual se inmoviliza físicamente para prevenir daño. Una de las formas comunes es el uso de la sujeción mecánica. para determinar el grado de agresividad o agitación. .PREVENCIÓN   Valoración del paciente.

. terapias alternativas. dignidad y autonomía del paciente. También debemos tener en cuenta aspectos éticos y legales.SUJECIÓN MECÁNICA   El uso de la sujeción mecánica se confronta en ocasiones con la obligación de asegurar el mantenimiento de la libertad.

Debe usarse cuando otras alternativas han sido ineficaces. La familia debe ser consultada e informada de la razón por la cual se ha adoptado la medida. La decisión de usar o no la sujeción mecánica debe de tomarse luego de una valoración del paciente por el equipo multidisciplinario..Cont.. Sujeción Mecánica     Su uso está orientado a facilitar los cuidados óptimos del paciente. .

 .  Prevención de retiro de catéteres y sondas.  Confusión mental con agitación.  Pacientes en ventilación mecánica.INDICACIONES Agresión física a personal de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente.  Intento de auto-agresión.

CONTRAINDICACIONES Antecedentes de lesiones físicas osteoarticulares.  Pacientes con sedación profunda y relajación.  . paciente diabético.  Problemas vasculares.

así garantizar la comodidad. Así mismo si el paciente está confuso y agitado deben de usarse almohadillas alrededor del paciente.CUIDADOS     Valorar la seguridad de la sujeción propiamente dicha. Observar constantemente las zonas de sujeción. . Generalmente su uso está indicado como máximo hasta 48 horas. retirar cada 4 o 6 horas y aplicar cremas.

..Cont.  . debemos de supervisarlo.  Si bien algunas veces delegamos este procedimiento.Cuidados Como aditivos se usan muñequeras de tela u otro material no abrasivo.  Pensar siempre en la seguridad del paciente y no en nuestra comodidad.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

La aspiración de secreciones es muy frecuente en los servicios de hospitalización especialmente en el paciente crítico en quien se deben de tener ciertas consideraciones.

DEFINICIÓN

Es un procedimiento que si bien ayuda a mantener permeable la vía aérea y favorecer el intercambio gaseoso puede producir complicaciones cuando se realiza sin tener en cuenta las consideraciones técnicas y científicas.

ATELECTASIA TOTAL PI

POBLACIÓN EN RIESGO
Pacientes intubados en VM.  Pacientes con trastornos neurológicos con signos de hipertensión endocraneana.  Pacientes con inestabilidad hemodinámica, con grave compromiso ventilatorio.  Pacientes post operados inmediatos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RIESGO A LESIÓN RIESGO DE DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO .

Entendamos que no es un procedimiento de rutina. .CONSIDERACIONES    La aspiración de secreciones bronquiales no debe de hacerse de manera regular. Debe de hacerse según la valoración de Enfermería.

por tiempo prolongado de aspiración. mas grave en el paciente con gran compromiso ventilatorio. Aumento de la PIC en el paciente neurológico. hay sangrado. . Arritmias desencadenadas por la hipoxia. Lesión de la mucosa traqueal por técnica inapropiada.COMPLICACIONES     Hipoxemia. edema y ulceraciones.

 . previo a la aspiración de secreciones bronquiales.5. considerar cánulas de traqueostomía.  La presión de la succión no será mayor de 120 mmhg con un tiempo no mayor de 10 a 12 seg.PREVENCIÓN Oxigenar al paciente.  Uso de catéter apropiado el número 14 para TET número 8-8.. es necesario observar funciones vitales.

la aspiración será menos frecuente y cuidadosa.  .PREVENCIÓN Debemos ser muy cuidadosos con el paciente con problemas neurológicos.  Auscultar campos pulmonares antes y después del procedimiento. debemos de considerar el apoyo oxigenatorio y farmacológico previo.

MUCHAS GRACIAS .

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