ATENCION DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CRITICOS

LIC. ENF. LUIS CARRERA ANCHANTE

GENERALIDADES
El paciente en situación crítica es todo un conjunto de problemas que requiere de la atención digna oportuna y especializada del equipo que lo atiende.

GENERALIDADES
Dentro de este equipo de salud especializado está el profesional de Enfermería quien con su amplia capacidad científica identifica los problemas reales y potenciales.

como nosotros le llamamos. Hacia todos estos enfermos están dirigidos nuestros esfuerzos humanos y científicos. . lo que lo pone en riesgo vital o en riesgo de quedar con graves secuelas. es aquel que tiene afectado uno o más sistemas de su cuerpo.PACIENTE CRITICO El paciente grave o crítico.

que por lo tanto. así como también a aquellos pacientes que son sometidos a cirugías de mayor riesgo y. o con posibilidades de evol ucionar a la gravedad.UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO Es un servicio destinado a acoger a aquellos pacientes gravemente enfermos. requieren una observación más .

 . estar frente a alarmas que nos mantienen alerta.MONITORIZAR Estar alerta  “Monere” = Avisar.

ver resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas  Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico en función de las tendencias de las variables.  Dirigir la conducta. sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables. .OBJETIVOS DEL MONITOREO  Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente.  Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro.

sexo.Generalidades   Comparar resultados con valores normales: edad. línea de base del paciente La tendencia da más información que los datos puntuales y aislados .

.

 Toda la información debe ser registrada en hojas de flujo diario para facilitar la valoración rápida del estado y la tendencia de las variables en el paciente. .

TECNICAS  No invasivas  Invasivas .

galope.SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO  Disfunción cardiaca: o Taquicardia. frotes. fría y sudorosa. o Colapso cardiovascular y shock: alteración del sensorio. edema periferico. aparición de sonidos anormales pulmonares. pulsos disminuidos o ausentes. ingurgitación yugular. soplos. piel pálida. arritmias e hipotensión .

VARIABLES HEMODINAMICAS  Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente ◦ Frecuencia cardiaca ◦ Presiones sanguíneas:      Presión arterial Presión de arteria pulmonar Presión cuña Presión venosa central Gasto cardiaco .

Presión arterial media Índice cardiaco Volumen sistólico / IVS Resistencia vascular  Resistencia vascular sistémica / IRVS  Resistencia vascular pulmonar / IRVP Índice de trabajo sistólico  Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho .VARIABLES HEMODINAMICAS  Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco.

Estados de bajo débito. quemaduras. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. cardiogénico. 2. miocardiopatías o Infarto Miocárdico. Shock: Séptico. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva. . 3. trauma. Cirugía abdominal mayor.SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO A. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. neurogénico. 1. 2. Hipovolemia: deshidratación. hemorragia. B. 3. 1. distributivo o anafiláctico.

LOS CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC .

CONSIDERACIONES GENERALES Hay 2 condiciones en que el manejo de UCC no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional : “Demasiado bien para beneficiarse” “Demasiado enfermos para beneficiarse” .

 Por norma general los pacientes admitidos a UCC deben ser agudos graves o críticos con posibilidades de recuperación  No debemos basar el criterio de admisión en un diagnóstico específico sino en la necesidad de los recursos de UCC.  En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronóstico fatal a corto plazo CONSIDERACIONES GENERALES .

MODELOS DE CRITERIOS DE ADMISIÓN  Modelo de priorización  Modelo por diagnósticos  Modelo por parámetros objetivos .

III y IV  Los mas beneficiados : PRIORIDAD I  Los que no lo harán al ingresar a UCC : PRIORIDAD IV . II.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO DE PRIORIZACIÓN  Establece 4 niveles de prioridad : I.

INGRESO POR PRIORIDADES PRIORID AD I Critico II III IV A IV B Critico Irreversible y Terminal Tipo Paciente Potencial Critico No Critico Irreversib Critico le Necesid Monitor Monitoreo Monitore No No Necesita ad eo y oy Necesit Terapia Terapia a Limites Sin Limites Sin Limites Con Limites .

inestables que necesitan tratamiento intensivo (soporte ventilatorio.  Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA  . drogas vasoactivas) y monitoreo que no se pueda brindar fuera de UCC.PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD I Pacientes críticamente enfermos.

: PO alto riesgo.PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD I  Ej. shock séptico con monitoreo hemodinámico y drogas vasoactivas. insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio. .

PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD II  Pacientes no necesariamente críticos que requieren monitoreo intensivo y pueden potencialmente necesitar tratamiento intensivo  Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA .

 Anciano con secuela de ACV que requiere una PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD II . Ej. : pacientes con enfermedades crónicas que presentan estados comorbidos que desarrollan un situación aguda médica o quirúrgica.

hemodiálisis.NPT. medicación de alto costo PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD III . intubación endotraqueal. ventiloterapia . sin embargo NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como: RCP. Pacientes inestables críticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mínima posibilidad de recuperación y beneficio con el tratamiento en UCC.  Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicación aguda.

obstrucción de vía aérea . taponamiento cardíaco. : pacientes con enfermedades malignas y metástasis complicada con infecciones.PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD III Ej.

PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD IV  Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCC  La admisión debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisión del médico tratante. intensivista o Jefe de la UCC  Existen 2 categorías .

cetoacidosis diabética hemodinámicacamente estable. . sobredosis de droga sin compromiso de conciencia. Pacientes que se beneficiaran PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD IV poco de los cuidados brindados por UCC (poca intervención) : “demasiado bien para beneficiarse” Ej. ICC leve.1. etc. : cirugía vascular periférica.

. pacientes con mala calidad de vida. Pacientes con enfermedad terminal e irreversible con inminencia de muerte : “demasiado enfermos para beneficiarse” Ej.PRIORIDADES DE ADMISIÓN A UCC PRIORIDAD IV 2. estado vegetativo persistente. cáncer metastásico que ha fallado el tto. : daño cerebral irreversible.. MC (excepto donantes) FOMS terminal.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS  Se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las UCCs .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SISTEMA CARDIOVASCULAR 1) IMA complicado 2) Shock cardiogénico 3) Arritmias con compromiso hemodinámico 4) ICC con falla respiratoria y/ó necesidad de soporte hemodinámico 5) Emergencias hipertensivas 6) Angina inestable 7) Paro cardíaco 8) Taponamiento cardíaco 9) Disección aórtica 10) Bloqueo AV completo u otro que requiera Monitoreo. .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SISTEMA RESPIRATORIO 1) Insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio 2) Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica 3) Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio 4) Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no se brindan en unidades de menor complejidad 5) Hemoptisis masivas 6) Falla respiratoria con intubación inminente 7) Obstrucción de vía aérea PO .

pleno en vías de determinar condición de donante .CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS DESORDENES NEUROLOGICOS 1) ACV agudo 2) Coma agudo 3) Hemorragia intracerebral 4) Hemorragia sub-aracnoidea 5) Meningitis con alteración de conciencia o respiratoria 6) Estado epiléptico 7) Encefalopatía hipertensiva 8) TEC 9) Vasoespasmo 10) Muerte encefálica ó potencial en tto.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SOBREDOSIS DE DROGAS 1) Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica 2) Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia 3) Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar 4) Convulsiones post-ingesta de drogas .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS DESORDENES GASTROINTESTINALES Hemorragia digestiva masiva 2) Pancreatitis aguda grave 3) Insuficiencia hepática aguda 4) Perforación esofágica con o sin mediastinitis. 1) .

. coma mixedematoso con inestabilidad hemodinámica 3) Estado hiperosmolar con coma y/ó inestabilidad hemodinámica 4) Crisis adrenales con inestabilidad hemodinámica 5) Hipercalcemia severa con alteración conciencia 6) Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteración del estado mental 7) Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad 8) Hipo/hipermagnesemia con compromiso hemodinámico.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS SISTEMA ENDOCRINO 1) Cetoacidosis diabética complicada 2) Tormenta tiroidea. conciencia y/o arritmias 9) Hipofosfatemia con debilidad muscular.

ostomías.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS QUIRURGICOS 1) Pacientes pos operados con necesidad de monitoreo hemodinámico. etc.) . soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes.

TEP) 6) PO trasplantes 7) Cirugía en EPOC Sepsis y shock séptico .CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR DIAGNÓSTICOS MISCELANEA 1) 2) 3) Monitoreo hemodinámico Terapias con cuidados de enfermería especiales (ventilación mecánica no invasiva) 4) Injurias ambientales 5) Terapias nuevas (trombolisis de ACV.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS  El objetivo es estandarizar la atención de salud y protocolos de acreditación aplicados en forma individual a cada hospital .

EKG y signos físicos de comienzo agudo) Cada hospital tiene la obligación de incorporar nuevos parámetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías mas frecuentes. laboratoriales. .CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS   Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5 parámetros a considerar : signos vitales. imagenología.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS SIGNOS VITALES A. PAD > 120 mm Hg E. PAM < 60 mm Hg D. Pulso <40 ó > 150 latidos/min B. PAS < 80 mm Hg ó 20 mm Hg por debajo de la habitual del paciente C. FR > 35 respiraciones/min .

Na sérico < 110 mEq/L ó > 170 mEq/L B.1 ó > 7.7 E. K sérico < 2 mEq/L ó > 7 mEq/L C.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS VALORES LABORATORIALES A.Niveles tóxicos de drogas u otras sustancias en paciente comprometido neurológica/hemodinamicamente . Ca > 15 mg% G.pH < 7. Glicemia > 800 mg% F.Pa02 < 50 mm Hg D.

con inestabilidad hemodinámica C. TAC) A. con alteración de conciencia ó focalización B. HSA. ECO. Hemorragia cerebrovascular. várices esofágicas. vejiga.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS IMAGENOLOGIA (Rx. Ruptura de víscera. Aneurisma disecante de aorta . contusión. útero. hígado.

Bloqueo AV completo . inestabilidad hemodinámica. IMA con: arritmia compleja. TVS ó FV D. Arritmias SV con inestabilidad hemodinámica C. ICC B.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCC MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS ELECTROCARDIOGRAFIA A.

Anisocoria + alteración de conciencia B.Coma E. Anuria C. Status convulsivo F.Obstrucción de vía aérea D.Taponamiento cardíaco . Cianosis G.CRITERIOS DE ADMISIÓN A UCI MODELO POR PARÁMETROS OBJETIVOS SIGNOS FISICOS DE COMIENZO AGUDO A.

MONITORIZACION

VARIABLES FISIOLOGICAS MONITORIZADAS
Variables no invasivas  Presión arterial  Frecuencia cardiaca  Frecuencia respiratoria  Temperatura

PVC
La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava, Esta determinada por:  El volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales  0 a 5 cm de H2O en aurícula derecha y  de 6 a 12 cm de H2O en vena cava

CURVA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL Tiene 3 componentes: ◦ Onda “A” : contracción auricular ◦ Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide ◦ Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventricular ◦ Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la sístole auricular ◦ Pendiente “y” : P A C X V Y .

llenado Normal capilar prolongado hipovolemia . normal o infección. diuresis disminuida.INTERPRETACIÓN DE LA PVC PVC Signos Dx Taquicardia. PA normal. diuresis Baja Hipovolemia disminuida. llenado capilar prolongado Taquicardia. Sepsis vasodilatación/vasocon alta stricción Taquicardia. signos de Baja.

presencia S3. sonidos cardiacos disminuidos Insuficiencia cardiaca Taponamiento cardiaco . expectoración espumosa rosácea Muy alta Taquicardia. taquicardia Dx Neumotórax a tensión Alta Polipnea.INTERPRETACIÓN DE LA PVC PVC Alta Signos Asimetría de tórax. tórax resonante con desviación de tráquea. sonidos respiratorios unilaterales.

la que conjuntamente con el ECG brinda información precisa acerca de las propiedades mecánicas y eléctricas del corazón con relación al estado de la circulación periférica.MONITOREO HEMODINAMICO MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL La medición invasiva es la más precisa y permite graficar la onda de presión. .

PRESIÓN ARTERIAL  Medición indirecta: Medición directa:linea esfingomanómetro arterial .

PRESIÓN ARTERIAL DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA Y  DEL GASTO CARDIACO. ◦ INSTRUMENTAL ◦ INVASIVA REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO  LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO  LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA  La suma de la PAD + 1/3 de la Presión de Pulso  .  METODO:  ◦ MANUAL.

EL CATÉTER ARTERIAL PULMONAR SWAN GANZ  Permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipoperfusión .

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BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS.EKG     REGISTRA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN. . LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN INTERPRETAR LAS ANOMALÍAS DEL TRAZADO. PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS MONITORES MODERNOS. CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA.

FRECUENCIA CARDIACA     LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD DE LATIDOS FALTANTES EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO INESPECIFICO LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO .

DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIÓN PRECOZMENTE. NORMOTÉRMICOS. Y CARBOXIHB DISTORCINADO POR MOVIMIENTO NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIÓN .OXIMETRIA DE PULSO      UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS. SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE METAHB.

 . ◦ Ritmo.PULSO  Evaluar características: ◦ Frecuencia. Condiciones patológicas afectarán sus características. ◦ Amplitud. ◦ Simetría.

Vasoconstricción pulmonar.  . Mayor producción de CO2. Hipertermia Mayor consumo de O2. Mayor pérdida insensible. Mayor consumo calórico. Vasodilatación periférica.  Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones orgánicas importantes. Mayor frecuencia cardíaca.TEMPERATURA Idealmente debe mantenerse en límites normales.

   .GASTO URINARIO  Depende de la tasa de filtración glomerular. Ofrece una idea directa de Perfusión. El valor debe ser mayor de 3 ml/kg/hr. Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico.

PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS EN UCC .

PREVENCIÓN DE PROBLEMAS OCULARES EN EL PACIENTE CRÍTICO     El cuidado de los ojos forma parte de los cuidados administrados al paciente crítico. . El paciente inconsciente sedado e inmovilizado representan el grupo de alto riesgo. Los mecanismos de protección están dañados o comprometidos. Las complicaciones abarcan desde infecciones leves de la conjuntiva hasta lesiones graves de la cornea.

El uso de sedantes producen a mediano plazo pérdida del reflejo de parpadeo. Problemas oculares    Este tipo de pacientes se encuentra expuesto a variedad de agresiones oculares potencialmente dañinas.Cont. ... Por ejemplo los relajantes musculares disminuyen la contracción tónica del músculo orbicularis.

..  La exposición y sequedad del ojo puede originar una queratopatía superficial.  .  La presencia de microorganismos patógenos especialmente del tracto respiratorio favorecen la infección ocular.Cont. o abrasión superficial de la cornea. Problemas oculares Un cierre inadecuado del párpado permite una mayor evaporación de la película lagrimal puede haber desecación del ojo.

 La inflamación de la conjuntiva o conjuntivitis supone un riesgo cuya causa es infección bacteriana o viral y factores medioambientales... Problemas oculares  La quemosis conjuntival se considera como resultado de los efectos adversos fisiológicos del soporte ventilatorio y drogas utilizadas para mantener el soporte ventilatorio.Cont. .

Cont... Problemas oculares  El edema conjuntival puede aparecer cuando el la cinta adhesiva que asegura el tubo endotraqueal está muy tirante puede comprometer el retorno venoso y a la larga incrementar la presión intraocular. .

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR CORNEAL. RIESGO A INFECCIÓN. . DÉFICIT DEL AUTOCUIDADO.

Si el paciente está sedado y agregado a ello relajado es mejor la oclusión del párpado. Aplicar gotas oftálmicas para mantener húmeda la mucosa.PREVENCIÓN     Valoración continua en busca de alteraciones. Higiene con solución salina. .

Cont. Disminuir si es necesario la intensidad de la luz del ambiente. Prevención    Los dispositivos para asegurar el TET deberán de asegurarse de tal manera que no produzcan lesión ocular. Uso de ungüentos si hubiera presencia de infección.. ..

 La mayoría de estas lesiones son prevenibles.  Aumenta el riesgo a infecciones y afecta la calidad de vida del paciente.  95% son evitables.PREVENCIÓN Y CONTROL DEL DAÑO ÚLCERAS POR PRESIÓN Estas lesiones son un problema de salud muy frecuente en los servicios de salud.  .

 Nivel de conciencia.FACTORES DE RIESGO Cambios en la elasticidad de la piel por inmovilidad. humedad.  Alteraciones metabólicas.  Alteraciones  . alteraciones de la sensibilidad.

actividad. roce y peligro a lesiones.  La escala de Braden.VALORACIÓN DEL RIESGO  Una escala de valoración del riesgo de úlceras por presión es una herramienta diseñada para identificar a los pacientes que pueden desarrollar úlceras por presión. exposición a humedad. evalúa 6 categorías. nutrición. . percepción sensorial.

GRUPOS DE RIESGO      Disminución de la movilidad y sensibilidad Presencia de accesorios complejos: VM. Periodos de hipotensión. Cirugías mayores de 6 Hr Isquemia por cualquier causa. monitoreo invasivo. que limitan la movilización. .

.OBJETIVO GENERAL  Identificar a la persona con riesgo a desarrollar úlceras por presión.  Valorar según una escala indicada ya que por las características del paciente por la situación en que se encuentra puede estar en alto riesgo a presentar úlcera por presión.

. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. dermis o ambas). DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CELULAR. (hay alteración de la epidermis.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

. Aplicación de cremas protectoras para mantener una humedad normal. Elementos para amortiguar la presión como almohadas colchón neumático. Salvacamas transpirables que limiten la humedad.PREVENCIÓN     Uso de jabones suaves que no irriten la piel.

Epidermis intacta y adherente . de diámetro Úlcera por presión profunda y con exposición de víscera. hueso o tendón . También ampolla clara de más de 15 mm. posibles lesiones en dermis e hipodermis. Posible existencia edema o eritema que ↓ si se presiona y tiene más de 15 mm. de diámetro Úlceras superficiales abiertas . ampolla o coloración oscura debajo de la piel de más de 5mm de diámetro .coloraciones oscuras de más de 5 mm de diámetro Equimosis cardenal en el tejido.

 Limpieza suave con solución fisiológica y aplicación de ungüentos que favorezcan la granulación.  .LIMITACIÓN DEL DAÑO En lesiones de 1 grado uso de apósitos biológico y los cambios posturales adecuados.

secado sin arrastre.  Uso de apósitos y remover cada 8 horas según la cantidad de exudado.Cont. enzimática (uso de apósitos a base de colagenaza).. lavado con solución fisiológica.  Debridación de la úlcera. Limitación de daño En lesiones de tercer grado limpieza con solución fisiológica sin uso de otras sustancias.  La debridación puede ser quirúrgica.  .. debridación autolítica (uso de hidrogeles).

 La regurgitación es pasiva y puede producirse cuando hay parálisis muscular.  Normalmente los reflejos laríngeo y tusígeno evitan la aspiración de contenido gástrico hacia la vía aérea.PREVENCIÓN DE BRONCOASPIRACIÓN  Se produce por aspiración de contenido gástrico al árbol traqueo bronquial como resultado de vómito o regurgitación. .

Problemas neuromusculares.    . Posición inapropiada del paciente durante y después de la administración de la dieta.  Aspiración de secreciones después de administrar dieta.FACTORES PREDISPONENTES Alteración del sensorio.  Acodamiento y obstrucción de la sonda.  Presencia de TET o tubo de traqueostomía  Sedación-relajación muscular en VM.

DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN .DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO DE ASPIRACIÓN. RIESGO A LESIÓN.

PREVENCIÓN DEL DAÑO Valoración continua del paciente.  .  Colocación de sonda gástrica según criterio.  Antes de administrar la dieta se hará el cambio postural. nebulizaciones y aspiración de secreciones bronquiales.  Preferible dieta por gastroclisis.  Posición adecuada del paciente teniendo en cuenta la patología.

ya que la digestión en estos pacientes está disminuida. Prevención del daño  Si el paciente está intubado asegurar que el cuff del tubo esté insuflado adecuadamente. la dieta debe ser en pequeñas porciones o por gastroclisis...  .Cont. En pacientes con VM y sedados.

aumenta el riesgo de morbimortalidad por laringoespasmo.  . aspiración de contenido gástrico seguido de descompensación hemodinámica.  Hay lesión de la vía aérea.AUTOEXTUBACIÓN La autoextubación o retirada no planificada del TET. bradicardia que son signos de hipoxia.

 El paciente esta conciente pero no ha recibido la educación y enseñanza  .FACTORES DE RIESGO Pacientes agitados por lesión cerebral.  Dosis insuficiente de sedación.  Sujeción mecánica inadecuada.  Movilización brusca sin asegurar accesorios de ventilación por parte del personal.  Asignación enfermera-paciente inadecuada origina sobrecarga de trabajo.

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO A LESIÓN. RIESGO A ASFIXIA. .

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Vigilancia continua del paciente intubado y en VM.  Movilización del paciente por personal capacitado  Valoración física. auscultación de campos pulmonares.  Uso de cintas adhesivas adecuadas que permita mejor fijación del TET.  . ubicación de TET.

.Cont. Intervención Enfermería    Sujeción mecánica sin lesionar. esta es una labor interdisciplinaria... Asegurar uso de sedación titulando las dosis adecuadas. Asegurar que el cuff del tubo este insuflado con la presión adecuada.

 Si tenemos adecuados ratios de asignación enfermera-paciente.  .  Forma parte de la calidad del cuidado en UCC. guías de atención que incluyan prevención de caídas y limitación del daño no debemos experimentar estos sucesos.PREVENCIÓN DE CAÍDAS La seguridad es muy importante en la atención del paciente crítico.

 Pacientes post operados inmediatos.POBLACIÓN DE RIESGO Pacientes sépticos con compromiso hemodinámico.  Pacientes ancianos con lagunas mentales.  Pacientes politraumatizados con compromiso neurológico.  .  Pacientes encefalopáticos.

CONFUSIÓN AGUDA O CRÓNICA. . RIESGO DE CAÍDAS.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO A LESIÓN.

Una de las formas comunes es el uso de la sujeción mecánica. para determinar el grado de agresividad o agitación. . acto por el cual se inmoviliza físicamente para prevenir daño.PREVENCIÓN   Valoración del paciente.

terapias alternativas. También debemos tener en cuenta aspectos éticos y legales.SUJECIÓN MECÁNICA   El uso de la sujeción mecánica se confronta en ocasiones con la obligación de asegurar el mantenimiento de la libertad. . dignidad y autonomía del paciente.

Cont.. La decisión de usar o no la sujeción mecánica debe de tomarse luego de una valoración del paciente por el equipo multidisciplinario. Debe usarse cuando otras alternativas han sido ineficaces. Sujeción Mecánica     Su uso está orientado a facilitar los cuidados óptimos del paciente. .. La familia debe ser consultada e informada de la razón por la cual se ha adoptado la medida.

INDICACIONES Agresión física a personal de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente.  Intento de auto-agresión.  .  Pacientes en ventilación mecánica.  Prevención de retiro de catéteres y sondas.  Confusión mental con agitación.

paciente diabético.  Pacientes con sedación profunda y relajación.  .CONTRAINDICACIONES Antecedentes de lesiones físicas osteoarticulares.  Problemas vasculares.

Generalmente su uso está indicado como máximo hasta 48 horas. retirar cada 4 o 6 horas y aplicar cremas. así garantizar la comodidad.CUIDADOS     Valorar la seguridad de la sujeción propiamente dicha. Observar constantemente las zonas de sujeción. Así mismo si el paciente está confuso y agitado deben de usarse almohadillas alrededor del paciente. .

.Cont.Cuidados Como aditivos se usan muñequeras de tela u otro material no abrasivo.  Si bien algunas veces delegamos este procedimiento. debemos de supervisarlo.  Pensar siempre en la seguridad del paciente y no en nuestra comodidad.  ..

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

La aspiración de secreciones es muy frecuente en los servicios de hospitalización especialmente en el paciente crítico en quien se deben de tener ciertas consideraciones.

DEFINICIÓN

Es un procedimiento que si bien ayuda a mantener permeable la vía aérea y favorecer el intercambio gaseoso puede producir complicaciones cuando se realiza sin tener en cuenta las consideraciones técnicas y científicas.

ATELECTASIA TOTAL PI

POBLACIÓN EN RIESGO
Pacientes intubados en VM.  Pacientes con trastornos neurológicos con signos de hipertensión endocraneana.  Pacientes con inestabilidad hemodinámica, con grave compromiso ventilatorio.  Pacientes post operados inmediatos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RIESGO A LESIÓN RIESGO DE DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO .

Debe de hacerse según la valoración de Enfermería.CONSIDERACIONES    La aspiración de secreciones bronquiales no debe de hacerse de manera regular. . Entendamos que no es un procedimiento de rutina.

Lesión de la mucosa traqueal por técnica inapropiada. Aumento de la PIC en el paciente neurológico. . mas grave en el paciente con gran compromiso ventilatorio. por tiempo prolongado de aspiración. hay sangrado.COMPLICACIONES     Hipoxemia. Arritmias desencadenadas por la hipoxia. edema y ulceraciones.

previo a la aspiración de secreciones bronquiales..PREVENCIÓN Oxigenar al paciente.5.  . es necesario observar funciones vitales.  Uso de catéter apropiado el número 14 para TET número 8-8.  La presión de la succión no será mayor de 120 mmhg con un tiempo no mayor de 10 a 12 seg. considerar cánulas de traqueostomía.

 Auscultar campos pulmonares antes y después del procedimiento.PREVENCIÓN Debemos ser muy cuidadosos con el paciente con problemas neurológicos. debemos de considerar el apoyo oxigenatorio y farmacológico previo.  . la aspiración será menos frecuente y cuidadosa.

MUCHAS GRACIAS .