TERAPIA COMBINADA EN DIABETES TIPO 2

DR. ATILIO CASTILLO RUIZ

DIABETOLOGIA- MEDICINA INTERNA

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CAMBIANDO LOS PARADIGMAS EN EL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

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 CONFLICTO DE INTERES

Asesoría Médica: Servier, Boeringher Ingelheim, Abbott, Quimfa

Disertante: Abbott, Novo Nordisk , Sanofi, Quimfa, Eurofarma,PTC.

Becas de Cursos y/o Congresos Nacionales e Internacionales:

Sanofi, Servier, Boeringher Ingelheim, Novo Nordisk, Lilly ,Quimfa

Ningún laboratorio de la industria farmacéutica ha ejercido presión de

cualquier índole para expresar el contenido de esta presentación

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@ATICASTILLO68 05/10/2023 4
 DIABETES TIPO 2, SON TODOS IGUALES?

JOVENES
Diabetes Grave con Deficiencia de A1C ALTA
Insulina
9-20% RETINOPATIA

OBESIDAD
11-17% Diabetes Grave con Resistencia a la Insulina
DAÑO RENAL

18-23% Diabetes Leve relacionada con Obesidad

@ATICASTILLO68
39-43% Diabetes Leve relacionada con la Edad05/10/2023 5
VARÓN DE 60 AÑOS CON DM Y ECV O ERD MUERE EN
PROMEDIO
9-11 AÑOS MAS TEMPRANO QUE UN VARÓN SIN DM

60 años Fin de la vida

SIN DM

DM 2 -5.7 años

DM+ERD -9.1 años

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DM+IAM(ACV)
JAMA 2015:314:52;2- KIDNEY INT 2017:92:388
LA ECV EN PACIENTES CON DM2 ES RESPONSABLE DE
MÁS MUERTES QUE EL CÁNCER EN LA POBLACIÓN
GENERAL
2,5 veces mas muertes que el Cáncer*

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24-year follow-up of 7461 patients with T2D and 37,271 controls from the Skaraborg Diabetes Register
*Solid tumour cancers onlyCV, cardiovascular disease; T2D, type 2 diabetes
Andersson T et al. Diabetes Res Clin Prac 2018;138:81
@ATICASTILLO68 05/10/2023 8

J Am Soc Nephrol 2013: 24;302

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 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
DESDE UKDPS EL OBJETIVO FUE DISMINUIR LA HBA1C ,
PORQUE?

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 Beneficios del control de la glucemia

Complicaciones
37% microvasculares
(nefropatía, ceguera)*

Amputación o
43% afección severa de
HbA1c vasos periféricos *

1% 21%
Muertes
relacionadas con
DM*

14% IAM*

* p<0.0001
** p=0.035
12% Ictus**

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Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

 ¿POR CASA COMO ANDAMOS?
CAD-HGL# IPS##
Año Oct-Nov 2017 Ene- Dic 2018
Pacientes( N) 180 355
Mujeres(%) 69,2% 53.3%
Edad( AÑOS) 55±10 62.2±
HTA 69,2% 56.4%
OBESIDAD 50% 69,1%
SOBREPESO 44.4%
IMC 32±6
DISLIPIDEMIA(%) 52.9%
RCV(%) 72.7%
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# Pacientes de 1ra Consulta en el Centro de Diabetes- Hospital General de Luque.
## Pacientes con DM2 sin complicaciones macrovasculares- HC IPS
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2
1- CONTROL METABÓLICO: DISMINUCIÓN DE LA GLUCEMIA Y HBA1C , CON
MENOS HIPOGLUCEMIA.

2- PROTEGER LA FUNCIÓN DE LA CÉLULAS BETA.

3- IMPACTO SOBRE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.

4-PROTEGER Y MEJORAR LA FUNCIONALIDAD RENAL.

5- EVITAR O DISMINUIR LA SUBA DE PESO/HIPOGLUCEMIAS

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6- DISMINUIR LAS INTERNACIONES.

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 Agonistas
Duales

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 EL TRATAMIENTO IDEAL DEL PACIENTE CON DIABETES TIP

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES : 12 APOSTOLES

ATAMIENTO PARA ↓ LAS COMPLICACIONES MICROVASCULAR

METFORMINA iSGLT2 aGLP1

ATAMIENTO PARA ↓LAS COMPLICACIONES MACROVASCULAR

iSGLT2 aGLP1 PIOGLITAZONA

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 TERAPEUTICA COMBINADA
INICIAL
1- PROTEGER LAS CELULAS BETA.

2-EVITAR EL USO DE INSULINA EXOGENA.

3- MAYOR DURACION DEL BUEN CONTROL DE LA

HBA1C……… Y DEL TIR.
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NINGUNA DROGA SOLA CORRIGE LOS
12 MECANISMOS IMPLICADOS EN LA
DIABETES TIPO 2

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@ATICASTILLO68 05/10/2023 22
 44% 16% 30% 90%

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 2019 ADA- EASD REPORTE DE CONSENSO-ADA 2020 STANDARDS OF MEDICAL CARE IN
DIABETES
1RA LINEA: METFORMINA Y
CEV
INDICADORES DE ALTO RIESGO CV O ECV O ICC
O ERD
INDEPENDIENTE DE LA
HBA1C

SI PREDOMINA LA SI PREDOMINA
ENFERMEDAD CV ICC O ERD
PREFERIR AGLP1 CON PREFERIR ISGLT2 CON REDUCE LA
BENEFICIO CV ICC Y/O PROGRESION DE ERD CON
ISGLT2 CON BENEFICIO CV SI FG ADECUADO
AGLP1 CON BENEFICIO CV
EL FG ES ADECUADO
CUANDO HAYA
@ATICASTILLO68
CONTRAINDICACION DE ISGLT2
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Diabetologia 2020:63:221:2- Diabetes Care2020:43_S1

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 Los pacientes con DM 2 son considerados de muy Alto Riesgo
Cardiovascular si tienen 1 de las siguientes situaciones

HISTORIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

(A)

MULTIPLES FR CV NO CONTROLADAS:HTA, TABAQUISMO, OBESIDAD,SEDENTARISMO,

DISLIPIDEMIA ( A)

eFG <60 ml/min/1,73 m²(B) Albuminuria (B)

Edad <40 años al momento del diagnostico ( C)

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TODOS LOS DEMAS CON DM2 SON DE ALTO RIESGO CV American Diabetes Association 2020:43;S1
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 TRATAMIENTO DE LA DM2 DE ALTO
RIESGO CAV
METFORMINA COMO 1RA LINEA DE
TRATAMIENTO(A)

ENFERMEDAD CV: INICIAR METFORMINA +ISGLT2 O AGLP1 JUNTOS

 ALTO RIESGO CV: INICIAR METFORMINA +ISGLT2/AGLP1/IDPP4

JUNTOS
 ISGLT2/AGLP1/IDPP4 SI LOS COSTOS NO SON MUY ELEVADOS Y
CON BENEFICIO CV DEMOSTRADO
 NUEVAS SULFONILUREAS SOLO CUANDO EL COSTO DEBE SER
MINIMO(A)
 PIOGLITAZONA EN EHNA Y CON RESISTENCIA A LA INSULINA ( A)
 INSULINA BASAL , SI NO SE LLEGA A LA META
@ATICASTILLO68 05/10/2023 28

 INSULINA BASAL BOLOS , SOLO COMO ULTIMO RECURSO

Diabetologia 2020:63:221:2- Diabetes Care2020:43_S1
 TRATAMIENTO DE LA DM2 DE ALTO
RIESGO CAV
METFORMINA COMO 1RA LINEA DE
TRATAMIENTO(A)

CON ICC: INICIAR METFORMINA +ISGLT2 JUNTOS

PIOGLITAZONA Y SAXAGLIPTINA EVITAR E INSULINA CON PRECAUSION

 INICIAR METFORMINA +ISGLT2/AGLP1/IDPP4 JUNTOS SEGÚN FG

 METFORMINA ES 1RA LINEA SI EL CC≥ 30 ML/MIN/1.73 M²

 ISGLT2 ES 2DA LINEA SI EL CC ≥45 ML/MIN/1,73 M², INCLUSO CUANDO ESTA BIEN
CONTROLADO CON METFORMINA SOLA

 AGLP1 ES DE 3RA LINEA O SI NO TOLERAN LOS TRATAMIENTOS PREVIOS

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Diabetologia 2020:63:221:2- Diabetes Care2020:43_S1

 TRATAMIENTO DE LA DM2 DE ALTO
RIESGO CAV
METFORMINA COMO 1RA LINEA DE
TRATAMIENTO(A)

CON OBESIDAD /SOBREPESO:

 INICIAR METFORMINA+ AGLP1/ISGLT2 JUNTOS

 aGLP1 O iSGLT2 COMO 2DA LINEA(A)

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Diabetologia 2020:63:221:2- Diabetes Care2020:43_S1

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 TERAPEUTICA COMBINADA INICIAL

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@ATICASTILLO68 05/10/2023 40
 TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

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@ATICASTILLO68 05/10/2023 42
 ALGORITMO DE LUQUEMBURGO

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 METFORMINA
 EDAD: 55-62 AÑOS
 IMC: 32 aGLP1/Duales
 90% CON SP/OB
 73% CON RIESGO CV iSGLT2
 56-69% CON HTA
 50% CON EHNA
Pioglitazona
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@ATICASTILLO68 05/10/2023 45
 CONCLUSIONES
LA CADA VEZ MAYOR PREVALENCIA DE DIABETES SE ASOCIA A UN AUMENTO
DE LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES, RENALES Y MUERTE

EL MANEJO CORRECTO DE LA DIABETES MÁS ALLÁ DEL CONTROL

GLUCÉMICO SERIA EL FACTOR QUE PUEDA CAMBIAR EL CURSO DE LAS
COMPLICACIONES.

ELABORAR ESTRATEGIAS PARA PODER DIAGNOSTICAR PRECOZMENTE LAS

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ECV Y ERD MAS OTRAS ALTERACIONES EN DIABETES DEBE SER EL
ESFUERZO DE TODOS.
 La Medicina es una fuerza histórica con
motor propio,
es una fuerza revolucionaria

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