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CONSULTA OSTEOPOROSIS

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OSTEOPOROSIS

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Alejandro Tejedor Varillas
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Definición y clasificación
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La osteoporosis (OP) es una enfermedad caracterizada por la dismi-
nución de la densidad mineral ósea (DMO) y una alteración de la mi-
croarquitectura del hueso, con aumento de la fragilidad por disminu-
ción de la resistencia ósea y aumento de la incidencia de fracturas(1).
La definición y clasificación de OP de la Organización Mundial de la
Salud (OMS)(2) es densitométrica y no clínica, basada en la medida de
la DMO con el método de densitometría (DXA) en la columna lumbar
y/o cadera. Establece cuatro categorías:
· Normalidad: DMO superior a -1 desviación estándar (DE).
· Osteopenia: DMO entre -1 y -2,4 DE.
· Osteoporosis densitométrica: DMO igual o inferior a -2,5 DE.
·O steoporosis establecida: osteoporosis y fractura por fragilidad.
La presencia de una baja masa ósea patológica (BMOP), osteopenia
u osteoporosis es el mejor indicador de riesgo de fractura para la re-
gión donde se ha medido la masa ósea. El diagnóstico de osteopenia
no ha cambiado, es solo densitométrico, en cualquiera de las dos loca-
lizaciones (cuello femoral o vertebral).
Se recomienda, junto con la anamnesis y exploración, realizar pruebas
de laboratorio básicas destinadas a identificar causas secundarias de
OP y realizar el diagnóstico diferencial:
· Antecedentes familiares de fractura por fragilidad.
· Antecedentes personales de fracturas previas.
· Factores de riesgo de fractura, baja DMO y caídas (tabla 1).
· Tratamientos farmacológicos previos.
· DXA cuando esté indicada.
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Tabla 1. Factores de riesgo clínicos para osteoporosis
Riesgo alto (riesgo relativo ≥ 2):
Edad mayor de 65 años.
Índice de masa corporal (IMC): < 20 kg/m2
Antecedente personal de fractura por fragilidad
Antecedente materno de fractura de fémur
Tratamiento con glucocorticoides (> 5 mg/día de prednisona o equiva-
lente durante > 3 meses)
Más de dos caídas en el último año
Riesgo moderado (riesgo relativo entre 1-2):
Tabaquismo activo
Consumo de > 3 unidades diarias de alcohol
Enfermedades endocrinológicas/nutrición: menopausia precoz (< 45
años), amenorrea primaria y secundaria, hipogonadismo (varón), hi-
pertiroidismo, hiperparatiroidismo, anorexia y bulimia
Enfermedades reumáticas/autoinmunes: artritis reumatoide y otras
artropatías inflamatorias
Patología gastrointestinal: enfermedad inflamatoria, celiaquía, malab-
sorción, hepatopatías
Fármacos con capacidad para reducir la densidad mineral ósea/au-
mentar el riesgo de fracturas: hidantoínas, antirretrovirales, anticomi-
ciales, inhibidores de la aromatasa, bloqueo androgénico, inmunosu-
presores
Trastornos relacionados con las caídas: trastornos de la visión, enferme-
dades neurológicas (ictus, parkinsonismo), empleo de psicofármacos
Elaboración propia.
Tratamiento
> Medidas no farmacológicas
y prevención primaria
El objetivo debería ser alcanzar la mayor
masa ósea posible en la adolescencia y re-
trasar su disminución mediante la pirámide
de la prevención. En la base están la promo-
ción de hábitos saludables (evitar alcohol y
tabaco), correcta nutrición (con calcio y vita-
mina D), actividad física aeróbica, exposición
solar 10-15 min/día y prevención de caídas.
El siguiente escalón incluye el control de
enfermedades osteopenizantes y evitar tra-
tamientos que aceleran la pérdida de masa
ósea (corticoides) o los que favorecen las caí-
das (benzodiazepinas, hipotensores, fárma-
cos parkinsonizantes)(3).
Suplementos de vitamina D y calcio
Existe evidencia clara a favor de la suple-
mentación de calcio y vitamina D para au-
mentar la DMO en pacientes con OP; sin
embargo, los beneficios sobre la disminución
de fracturas son más variables(4), existiendo
estudios que sí encuentran resultados positi-
vos en prevención/reducción de fractura(5, 6).
No se recomienda el cribado poblacional
de déficit de vitamina D, por su actual falta
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de evidencia en población general asintomá- población general, en lograr niveles de 30
tica sin factores de riesgo. Estaría indicado ng/ml en pacientes con osteoporosis o
en personas de alto riesgo, con alteraciones riesgo de fractura y en suplementar con ni-
del metabolismo óseo (osteoporosis, osteo- veles < 10 ng/ml a cualquier edad(4, 7-9).
malacia, raquitismo), obesidad, malabsorción Actualmente existe controversia sobre la
y antes de cirugía bariátrica, entre otros(4, 5). dosis diaria de vitamina D recomendable a
No existe acuerdo sobre las concentraciones administrar según las distintitas sociedades
óptimas de vitamina D, pero sí un cierto gra- científicas, pudiendo resumirse en(4-11):
do de consenso en superar los 20 ng/ml en
• Tratamiento de OP densitométrica o establecida, con cualquier opción terapéutica, especial-
mente con antirresortivos: valorar la necesidad de suplementar asegurando que se alcancen
los 1.200 mg de calcio y vitamina D3 en dosis de 800 UI/día.
• Tratamiento de OP en mujeres posmenopáusicas: valorar 800-1.200 mg/día de calcio y 800
UI/día de vitamina D. Actualmente hay sociedades científicas que, dependiendo de los niveles
basales de vitamina D, en osteoporosis y cuando se crea necesario, recomiendan administrar
hasta 2.000 UI/día (equivalente a 50.000 UI/mes) de vitamina D3 (colecalciferol)(4, 7, 8, 10-12).
• Al suplementar se recomienda hacerlo con vitamina D3 (colecalciferol), mejor que con vitami-
na D2 (ergocalciferol) o calcidiol, pues con D3 se han realizado los tratamientos en la mayoría de los
estudios y existe más experiencia. La administración de D3 (colecalciferol) produce una respuesta
predecible y unos niveles de 25(OH)D estables y mantenidos en el tiempo(13, 14).
• En pacientes con situaciones especiales, como hepatopatía, malabsorción, cirugía bariátrica,
tratamiento con antiepilépticos, glucocorticoides, rifampicina, antirretrovirales o situaciones en las
que pueda estar alterada la 25-hidroxilación, se puede utilizar el metabolito calcidiol.
• No hay justificación en suplementar con vitamina D para mantener o mejorar la salud muscu-
loesquelética en personas sanas(4-9).
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La ingesta óptima de calcio es incierta, pero la mayoría de estudios aconsejan Tabla 2. O

 pciones farmacológicas para
llegar a los 1.200 mg diarios de calcio entre la ingesta y los suplementos, el tratamiento de la osteoporosis
suponiendo la ingesta > 50 % del total, por lo que sería razonable recomendar
Administración
otros 600 mg de calcio diarios mediante suplementación para alcanzar esos
1.200 mg. Antirresortivos

Son alimentos ricos en calcio los lácteos, pescados azules en conserva, judías, Bifosfonatos Alendronato Oral: semanal
almendras, etc. Los suplementos de calcio pueden aportarse en forma de car- Alendronato +
vitamina D
bonato o citrato cálcico. El carbonato es más coste-efectivo, siendo la primera
opción; en pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones se reco- Risedronato Oral: semanal
mienda suplementar con citrato(3, 7, 9, 11). Oral: mensual
El límite máximo de ingesta de vitamina D tampoco está claro, admitiéndose Ibandronato Oral: mensual
un máximo seguro en torno a 4.000 UI/día, ya que la suplementación y el Zoledronato Parenteral: anual
nivel plasmático no siguen una relación lineal(4). Tampoco excederse de los
Parenteral:
2.000 mg/día de calcio, por la posibilidad de efectos adversos. Anticuerpos monoclonales Denosumab
semestral
Moduladores selectivos Raloxifeno Oral: diaria
> Medidas farmacológicas (tabla 2) del receptor estrogénico
Bazedoxifeno Oral: diaria
Bifosfonatos Terapia hormonal Estrógenos Oral: diaria
sustitutiva con transcutánea
Son los fármacos de primera elección. Todos inhiben la resorción ósea,
gestágenos
aumentan la DMO y previenen las fracturas vertebrales, tanto en OP densi­
tométrica como establecida, utilizados en combinación con vitamina D Osteoformadores
y calcio. Algunos, además, han demostrado eficacia en prevención de frac- Derivados Teriparatida Parenteral: diaria
tura de cadera y en otras localizaciones, por eso son la mejor opción: de la parathormona
Abaloparatida Parenteral
alendronato y risedronato orales y zoledronato intravenoso (iv)(15-18).
Anticuerpos monoclonales Romosozumab Parenteral
El ibandronato y el etidronato son eficaces en fractura vertebral, pero no han
alcanzado disminución significativa en fractura de cadera. Elaboración propia.
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Los principales efectos secundarios se describen en la tabla 3. Las contraindicaciones para Duración del tratamiento
los bifosfonatos orales incluyen patología esofágica (acalasia, estenosis, esofagitis, Barret, va- Se estima que durante los 5 primeros años de
rices) y cirugía bariátrica, en cuyo caso puede optarse por el zoledronato iv. Tampoco deben tratamiento oral (3 años de zoledronato iv)
utilizarse en enfermedad renal crónica a partir del estadio 4 (filtrado glomerular < 30 ml/min). el balance eficacia-seguridad es favorable,
si se siguen las recomendaciones (tabla 4),
Tabla 3. Efectos secundarios de los bifosfonatos
pasados los cuales se reevalúa el riesgo de
General Síndrome pseudogripal (zoledronato iv) fractura(19). Pueden plantearse unas “vaca-
Gastrointestinal Reflujo gastrointestinal, esofagitis, úlcera gástrica (no está demostrada relación ciones terapéuticas” por el beneficio residual
con el cáncer de esófago) persistente. No hay consenso en cuanto a su
Muscular Dolores musculares duración.
Fracturas Fractura atípica de fémur. Rara (3.2-50/100.000 personas-año), en tratamientos
prolongados (7 años), excepcional en los 5 primeros años Denosumab
Osteonecrosis mandibular. Rara (1-10/100.000 personas-año), asociada a ciru-
Anticuerpo monoclonal humano frente
gía dental, tratamientos prolongados e intravenosos. Presentan dolor, exposi-
ción ósea y fractura. La Asociación Americana de Cirugía Maxilofacial aconseja al ligando de RANK (RANKL) que se utiliza
suspender el tratamiento 2 meses antes del implante o extracción y reintrodu- de forma parenteral cada 6  meses. Ha de-
cirlo tras sanar la encía mostrado eficacia aumentando la DMO
Renal Insuficiencia renal. Evitarlos con filtrado glomerular (FG) < 30 mg/ml y previniendo las fracturas vertebrales
(RR: 0,32), no vertebrales (RR: 0,76) y de
Endocrino Hipocalcemia transitoria. Más frecuente en tratamientos prolongados, hipopa-
cadera (RR: 0,58)(20), beneficio que se man-
ratiroidismo, hipovitaminosis D, ingesta insuficiente de calcio y a los 10 días de
la dosis de bifosfonatos iv. Insistir en la suplementación de calcio, pero no simul- tiene al menos durante 10 años(21, 22).
tánea al bifosfonato, porque interfiere con su absorción
Cardiovascular Fibrilación auricular (FA). Asociación controvertida (ambos comparten factores
de riesgo) e infrecuente. Más probable con zoledronato
Oftalmología Visión borrosa, conjuntivitis y escleritis. Infrecuente
Elaboración propia.
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Tabla 4. Recomendaciones de seguridad y eficacia con antirresortivos El principal problema con denosumab es el
(bifosfonatos y denosumab) efecto de su discontinuación, que produ-
ce una rápida pérdida de DMO a partir del
Antes de ·A
 namnesis sobre patología gastroesofágica. Preferir formas parenterales en
2.º-4.º mes, a una velocidad e intensidad
iniciar el tal caso
tratamiento equivalente a lo ganado durante el trata-
· Revisión dental. Si requiere implantes, no iniciar el tratamiento hasta su cica-
miento, aumentando el riesgo de fractura
trización
por fragilidad. Otros efectos secundarios son
· Análisis: creatinina, filtrado glomerular, calcemia y vitamina D
la hipocalcemia, en general asintomática, do-
Durante el · Bifosfonatos orales: tomarlos en ayunas y mantenerse incorporados durante lor musculoesquelético axial y de miembros,
tratamiento los 30 minutos posteriores. Preferir pautas semanales, mensuales, semestrales osteonecrosis de mandíbula (un caso en
o anuales antes que la diaria 2.500 pacientes-año)(22), fractura atípica de
· Asociar suplementos de calcio y vitamina D a dosis adecuadas fémur (aún más excepcional que en bifosfo-
· Densitometría de control no requerida de forma habitual (en todo caso, no an- natos), infecciones (cistitis) e hipercolestero-
tes de los 2 años) lemia.
· Análisis anuales similares a los del inicio (sobre todo si hay insuficiencia renal Denosumab no está considerado en el mo-
o hipoparatiroidismo)
mento actual tratamiento de inicio para la
Al finalizar el · Revisar la indicación con bifosfonato oral a los 5 años mayoría de los pacientes, por la seguridad,
tratamiento · Revisar la indicación con bifosfonato intravenoso a los 3 años eficacia a largo plazo y precio de los bifosfo-
· Revisar la indicación de denosumab a los 5 años natos orales, se considera una alternativa a
los bifosfonatos en algunos casos de incum-
· Valorar necesidad de tratamiento alternativo, sobre todo inmediatamente tras
suspender denosumab plimiento, intolerancia a bifosfonatos o insufi-
Elaboración propia.
ciencia renal estadio 4 (tabla 4).
Tratamiento
Fármacos osteoformadores
Medicamentos con estructura relacionada
con la parathormona (teriparatida, abalo-
paratida) y efecto anabólico, formadores de
hueso. No son de primera elección, pero
sí una alternativa en casos de OP grave con
fractura previa o con T-score < -3,5 DE. Pue-
den ser útiles para continuar el tratamiento
tras suspender antirresortivos (por ejem-
plo, tras la suspensión del denosumab) o
por mala tolerancia. La  teriparatida ha re-
sultado ser eficaz para aumentar la masa
ósea, disminuir las fracturas vertebrales
(RR: 0,35) y no vertebrales (0,47), pero
el estudio no tuvo potencia suficiente
para demostrarlo en cadera(23). Se adminis-
tra por vía subcutánea a diario, con suple-
mentos de calcio y vitamina D durante el
tratamiento. La duración máxima del trata-
miento es de 2 años.
Están contraindicados en casos de hiperpa-
ratiroidismo, hipercalcemia o tumores con
riesgo de desarrollarlo. Se recomienda de-
terminar niveles de calcio, fósforo, fosfatasa
alcalina, creatinina y vitamina D antes de ini-
ciar el tratamiento.
Moduladores selectivos del receptor
estrogénico
Son fármacos que actúan en los receptores
simulando la acción estrogénica de forma
parcial (agonista-antagonista), lo que les con-
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fiere efectos reductores de la resorción
ósea y reducción de la fractura vertebral
(odds ratio: 0,6)(24), sin evidencia en fractura
no vertebral o de cadera, por lo que no son
de primera elección.
El raloxifeno y el bazedoxifeno son los
más empleados. Presentan también efec-
tos positivos en la prevención del cáncer de
mama; sin embargo, aumentan el riesgo de
enfermedad tromboembólica y los sofocos.
El balance riesgo-beneficio se mantiene favo-
rable durante los primeros 8 años al menos.
Pueden utilizarse como alternativa a bifosfo-
natos cuando estos están contraindicados o
si queremos obtener un beneficio adicional
en prevención de cáncer de mama.
Tratamiento
> Selección de la terapia
farmacológica
La ponderación de los factores de riesgo de
fractura con herramientas como FRAX® (Frac-
ture Risk Assessment Tool), combinada o con
densitometría, nos permite identificar los ca-
sos que se beneficiarán. En la mayoría de las
ocasiones la primera opción será un bifos-
fonato oral por eficacia, seguridad y coste.
• E l alendronato puede ser preferible en
mujeres posmenopáusicas, pues su eficacia
persiste más tras su suspensión.
• El  risedronato está aprobado para su uso
en OP inducida por corticoides y OP en va-
rones, no así el alendronato, que, aunque
dispone de estudios, solo incluye en ficha
técnica la indicación para OP posmenopáusica.
• El zoledronato iv anual es útil en los casos
de intolerancia digestiva. Los bifosfonatos
están también recomendados tras suspen-
der denosumab.
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El denosumab es útil en casos en que los bi- (con la indicación exclusiva de OP), ni tibolo-
fosfonatos orales estén contraindicados (in- na, ni flúor. Tampoco hay evidencia suficiente
suficiencia renal, patología esofágica), exista para sustentar el uso concomitante de va-
incumplimiento, mala respuesta o intoleran- rios fármacos al mismo tiempo, salvo el uso
cia a los bifosfonatos orales o iv como conti- de vitamina D y calcio con cualquiera de los
nuación tras suspender bifosfonatos si fuera principios descritos. En cuanto a la terapia se-
necesario continuar con otra terapia. cuencial, la evidencia es moderada y hay que
reevaluar periódicamente el riesgo de cada
El raloxifeno o el bazedoxifeno son la alter- caso, especialmente al terminar la duración
nativa oral en casos de contraindicación de recomendable de cada grupo terapéutico.
bifosfonatos orales en pacientes que recha-
zan el tratamiento parenteral, asumiendo su
menor potencia para prevención de fractura
de cadera.
El uso de teriparatida puede ser una opción
en OP grave, por su precio y vía de adminis-
tración, o cuando los bifosfonatos no están
indicados, con un uso limitado a 2 años.
No están indicados ni el ranelato de estron-
cio (por las alertas sobre seguridad), ni cal-
citonina, ni estrógenos con progestágenos
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