FICHA

SATISFACTORIA REALIZADA EL DÍA

27/11/2021 A LA HORA 10:59:21 AM

Anexo 8: Ficha de Sintomatología COVID-19

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder

con la verdad. También he sido informado que de omitir o falsear información estaré
perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave, dado que la
información consignada tiene carácter de Declaración Jurada, de acuerdo con el
numeral VI.2.1 del Protocolo Sanitario para la Implementación de Medidas de
Prevención y Respuesta frente al COVID-19, aprobado mediante Resolución
Ministerial No. 128-2020-MINEM-DM y modificado por Resolución Ministerial No.
135-2020-MINEM-DM.
Empresa: null
Apellidos y nombres: SERGIO GABRIEL QUINTANA RODRIGUEZ
Lugar de trabajo: SAN RAFAEL
Área de trabajo: MANTENIMIENTO DNI / CE: 44890144
Número
Dirección: AV HUANCAVELICA 1204 980676690
(celular):
Edad: 33
En los últimos catorce (14) días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. X
3. Dolor de garganta. X
4. Congestión o secreción nasal. X
5. Expectoración o flema amarilla o verdosa. X
6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto. X
7. Dolor abdominal. X
8. Dolor en el pecho. X
9. Desorientación o confusión. X
10. Diarrea. X
11. Coloración azul en los labios. X
12. Está tomando alguna medicación. X
En los últimos catorce (14) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):
SI NO
1. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados
X
de COVID-19.
2. Ha visitado un establecimiento de salud o vive con alguien que
X
actualmente está trabajando en un establecimiento de salud.
3. Vive con alguien con síntomas de infección respiratoria. X
4. Ha sido reportado como un caso sospechoso o confirmado COVID-
X
19.
Tiene los siguientes factores de riesgo (1):
SI NO
1. 60 años de edad o más. X
2. Hipertensión arterial. X
3. Enfermedad cardiovascular. X
4. Cáncer. X
5. Diabetes mellitus. X
6. Obesidad con IMC de 35 a más. X
7. Enfermedad pulmonar crónica. X
8. Insuficiencia renal crónica. X
9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor u otro estado de
X
inmunosupresión.
10. Condición de gestante o en periodo de lactancia. X

Fecha: 27/11/2021
Hora: 10:59:21