FICHA SINTOMATOLOGICA COVID-19

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad

Empresa : MÉTRICA ANDINA SAC RUC:20557509802

Apellidos y Nombres : Meza Geri Roller Elias
Área de trabajo : Middleware DNI: 47424900
Dirección: Jr. Cabo Nicolas Gutarra 960 Número (celular) 994762887
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Síntomas Si No
1.Sensación de alza térmica o fiebre X
2.Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3.Expectoración o flema amarilla o verdosa X
4.Contacto con persona(s) con un caso de COVID-19 X
5.Está tomando alguna medicación
X
Si es Si, cuales :
6. Tiene sospecha de sufrir COVID-19 X
7. Tiene diagnóstico confirmado de COVID-19 (prueba rápida positiva o
X
prueba molecular positivo)
8. Tiene familiar directo (padres, hijos, hermanos, conyugue o
X
conviviente) con COVID-19

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

Fecha : 07/10/2021 Firma……………………………………..