Tema 13 (MI Tomás) Pares craneales y parálisis facial 24/10/2013

Tema 13: Fisioterapia de las lesiones

de los pares craneales. Parálisis facial.
Neuralgia del trigémino.
1. Recordatorio anatómico

Los pares craneales parten del encéfalo, saliendo por la base del cráneo. Se encargan de inervar
los músculos que aportan información al encéfalo a nivel sensitivo, motor o mixto.

1.1. Descripción de pares craneales

I. N. olfatorio: Nervio sensitivo. Se encarga de identificar olores. Si falla, hay anosmia

(anosmia: incapacidad de oler)
II. N. óptico: Nervio sensitivo. Si falla, hay una alteración en la visión
III. N. oculomotor: Nervio motor. Inerva los músculos recto interno, superior e inferior
y oblicuo menor. Si falla, hay una caída del ojo y estrabismo externo (estrabismo:
desviación lateral del ojo. “Ojo vizco”)
IV. N. troclear/patético: Nervio motor. Inerva el músculo oblicuo mayor. Si falla, hay
diplopía binocular
V. N. trigémino: Nervio mixto. Inerva el músculo maxilar superior e inferior, y lleva la
sensibilidad de la cara y la córnea. Si falla, hay impotencia en el cierre de la boca y
dolor debajo de la mandíbula y el hemicráneo y la mitad de la cara está paralizada.
VI. N. Oculomotor externo: Nervio motor. Inerva el recto externo. Si falla, hay
estrabismo interno.
VII. N. facial: Nervio mixto. A nivel motor inerva los músculos superciliar, frontal,
orbiculares, cigomáticos, elevador del labio y elevador común del ala de la nariz. A
nivel sensitivo inerva los 2/3 anteriores de la lengua. Si falla, se altera la
gesticulación y se produce la caída del ojo y de la comisura del labio.

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VIII. N. vestíbulo-coclear: Nervio sensitivo. El nervio se divide en vestibular que se

encarga de regular el equilibrio y en coclear que se encarga de la audición. Si falla,
hay problemas de los mismos.
IX. N. glosofaríngeo: Nervio mixto. A nivel motor se encarga del reflejo nauseoso. A
nivel motor inerva el tercio restante de la lengua. Si falla, hay ausencia del nervio
nauseoso.
X. N. vago/neumogástrico: Nervio motor. Inerva regiones del cráneo, cuello, tórax y
abdomen
XI. N. accesorio/espinal: Nervio motor. Inerva el trapecio y el ECOM. Si falla, hay déficit
en la elevación del hombro y en el giro de la cabeza. [En el tratamiento del nervio
espinal, hay que mantener la movilidad y los estiramientos en el cuello y hombro
para evitar la retracción de los músculos. También hay alteraciones posturales que
hay que corregir].
XII. N. hipogloso: Nervio motor. Inerva la lengua y los músculos infrahioideos. Si falla,
se produce una desviación de la lengua al lado sano cuando saca la lengua.

Pares craneales
Par Nervio Función
I Olfatorio (sensitivo) Percepción de sustancias olorosas
II Óptico (sensitivo) Agudeza visual, visión de colores
III Oculomotor (motor) Pupila: tamaño, simetría, forma
Reflejo fotomotor
IV Troclear/patético Motilidad del m. oblicuo superior
(motor)
V Trigémino (mixto) Sensibilidad de la cara, reflejo
corneal
Motilidad maseteros, masticación,
lateralización de la mandíbula
VI Oculomotor externo Motilidad del m. recto exterior
(motor)
VII Facial (mixto) Motilidad de la cara
VIII Vestíbulo-coclear Vestíbulo: maniobras óculo-cefálicas,
(sensitivo) marcha en estrella
Cóclea: audición
IX Se exploran en conjunto.
Glosofaríngeo (mixto) Sensibilidad y motilidad velo palatina
X Reflejo nauseoso
Vago (motor)
XI Accesorio/espinal BM de ECOM y trapecio superior
XII Hipogloso Motilidad de la lengua

1.2. Tratamiento de pares craneales

Pocos de los pares craneales son susceptibles de tratamiento fisioterápico cuando se lesionan.
El tratamiento es paliativo, esperando a que el nervio se regenere.

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2. Musculatura facial

Los músculos faciales se reparten en cuatro grupos. Es un repaso de la musculatura facial:

 Músculos de los párpados y las cejas

- M. occipitofrontal
- M. procero/piramidal
- M. orbicular del ojo
- M. corrugador de la ceja/superciliar
 Músculos de las orejas
- M. auricular anterior
- M. auricular superior
- M. auricular posterior
 Músculos de la nariz
- M. nasal
- M. depresor del tabique
 Músculos de los labios
o Dilatadores:
- M. elevador del labio superior y ala de la nariz
- M. elevador del labio superior
- M. elevador del ángulo de la boca/canino
- M. cigomático mayor
- M. cigomático menor
- M. buccinador
- M. risorio
- M. depresor del labio inferior
- M. depresor del labio inferior
- M. borla del mentón/mentoniano

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- M. platisma
o Constrictores:
- M. orbicular de la boca
- M. compresor de los labios
3. Parálisis facial

Cuando hay una lesión del nervio facial (parálisis facial) se puede hacer tratamiento de
fisioterapia, ya que la mayoría de los músculos faciales están afectados. (repaso de los músculos
de la cara: vídeo)

3.1. Causas de la parálisis facial

 Traumática
 Quirúrgica: timpanoplastia, extracción dental complicada
 Iatrogénica
 Parálisis facial de la mujer embarazada: La causa no es clara, pero un cúmulo de líquidos
en la cara puede ser motivo de la misma.
 Inflamación o infección del oído
 Parálisis “a frigore” o “parálisis de Bell”: Tampoco es clara la causa. Hay dos teorías al
respecto la teoría vascular, en la que exposición al frío produce un vasoespasmo, causa
de una isquemia y compresión nerviosa; y la teoría viral, en la que se produce una
neuritis por herpes causante de la parálisis. Su recuperación puede ser resuelta en 15
días
3.2. Etapas de la parálisis facial
 Flácida: Toda la musculatura de la cara está caída y la palpación de la misma es
complicada.
 En recuperación
 Anomalías de recuperación: Aparecen sincinesias (sincinesia: movimiento o gesto
anormal o involuntario asociado a un movimiento voluntario) y contracciones
musculares mantenidas (CMM). Ejemplo típico: un paciente con parálisis facial quiere
hablar, y en el intento el ojo se pone en blanco.

Sincinesia ≠ hipertonía
La sincinesia no tiene por qué ser
hiperónica

3.3. Tiempo de recuperación

El tiempo de recuperación puede ser muy variable.

 En las parálisis leves, el tiempo de recuperación oscila entre los

15 días y 3 semanas en las parálisis leves
 En las parálisis graves, el tiempo de recuperación oscila entre
los 2 y 4 meses
 Algunas parálisis muy graves, como cuando el paciente tiene
un neurinoma o neuroma (neurinoma=neuroma: nódulo en el
nervio que se produce en la fase de recuperación que bloquea
la conducción nerviosa) pueden evolucionar durante 4 años. En
casos muy graves se hace microcirugía para recuperar el nervio
paralizado.

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3.4. Consecuencias
 Problema estético asociado al problema funcional
 Alteración de la comunicación verbal y no verbal
 Discapacidad física y psicosocial (aislamiento, no aceptación del déficit).
 Parálisis y/o paresia muscular
 Contracción muscular mantenida: Hiperexcitabilidad del núcleo facial a nivel del tronco
cerebral y/o aumento de las fibras tónicas respecto a las fibras fásicas.
 Sincinesias: Aparecen a los 3-4 meses de la recuperación
 Defectos del cierre ocular
 Alteración oromotora
 Pérdida de la expresión facial
4. Técnicas de evaluación y signos
 Desaparición de las arrugas de la frente
 Descenso de la parte interna de la ceja
 Nariz desviada hacia el lado sano
 Abolición del surco nasogeniano
 Abolición del surco nasolabial
 Desviación y hundimiento de la comisura de la boca
 Mejilla colgante
 Signo de Charles Bell: El párpado cae, y el ojo queda blanco
 Signo del fumador: Cuando sopla, el aire se va por uno de los lados

A la hora de tratar con un paciente con parálisis facial, hay que pedirle fotos suyas para ver qué
lado de la cara es el dominante y cuál el lado dominado, porque dependen de ello varios
factores:

 El lado dominante es más fácil de recuperar, pero aparecen más rápidamente las CMM
y las sincinesias.
 El lado dominado es más difícil de recuperar, requiere mayor
aprendizaje pero deja menos secuelas.

(Dominancia superior dominancia inferior) Cuando te tapas un ojo y ves la

imagen desplazada, es el lado dominado. Si lo tapas y ves la misma imagen, es
el lado dominante.

4.1. Test de evaluación

 Facial Grading System.
 Facial Disability Index (FDI)
 Escala Analógica Visual (EVA)

En la evaluación se valora:

 Tono: Se palpa la musculatura y se le pide que realice una serie de movimientos:

- Levantar las cejas
- Cerrar los ojos sin forzar
- Inflar las mejillas
- Tratar de sonreír
- Abrir la boca
- Comprimir y apretar los labios

Según lo observado, se hace una evaluación numérica

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Evaluación Estado muscular

-2 Atonía
-1 Hipotonía
0 Tono normal
1 Ligera hipertonía (ligero aumento de
surcos nasogenianos y nasolabial)
2 Hipertonía con aumento de los surcos
 Músculo: Hay que tener en cuenta el lado sano para que no tire del lado enfermo a la
hora de hacer un gesto. Antes de hacer cualquier movimiento, hay que anular el lado
sano para estimular el lado enfermo (estos ejercicios se realizan delante de un espejo).
Para ello, se dan toquecitos en la musculatura paralizada. Aquí también se hace una
evaluación numérica.
Evaluación Tipo de contracción
0 Contracción nula
1 Ligera movilidad o contracción a simple
vista
2 Esbozo de una contracción muscular. Es
capaz de repetir hasta 5 veces pero de
manera asincrónica
3 Contracción realizada con toda su
amplitud. Es capaz de repetirla 10 veces,
pero presenta asincronía con el lado sano
4 Movimiento amplio, sincrónico y
simétrico sin fatiga
 Elocución: En la parálisis facial hay una fase flácida y una fase de CMM
 Coordinación (disociación ojo-boca): En esta evaluación hay que trabajar la parte
superior (de nariz para arriba) independientemente de la parte inferior de la cara. Las
parálisis faciales que no se recuperan en el primer mes, evolucionan hacia una
hipertonía y CMM, las cuales son típicas de músculos con contacto óseo.

Según lo observado, se hace otra evaluación numérica. Aunque en este caso no se utiliza
mucho porque hay infinidad de cuadros de evaluación para calificar la lesión.

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Sistema de House-Brackmann
 Diagnóstico diferencial. La parálisis facial tiene origen periférico o central, y hay que
saber diferenciarlo.

Diagnóstico diferencial
Parálisis facial periférica (SNP) Parálisis facial de origen central (SNC)
Pérdida de fuerza para cerrar la boca y el Mantienen la fuerza para cerrar la boca y el
ojo ojo
No pueden arrugar la frente Sí pueden arrugar la frente (porque el
músculo frontal tiene inervación bilateral)
Está en el mismo lado que la afectación Está en el lado opuesto a la lesión (porque
nerviosa se trata de una lesión cortical o subcortical)
Se asocia a hemiplejia
Parálisis de 2/3 inferior de la hemicara

5. Tratamiento fisioterápico
5.1. Objetivos
 Consejos precoces de rehabilitación: Hay que informar al paciente y resolver sus dudas
sobre su lesión. La rehabilitación de la parálisis facial es larga y minuciosa. Se requiere
autoaprendizaje, concentración y control por parte del paciente delante del espejo
durante el ejercicio. El entrenamiento no debe durar más de 15 minutos para evitar la
fatiga y se debe realizar por la mañana y por la noche. A medida que el paciente
evoluciona, se le proporcionan más ejercicios. Se recomienda masticar por los dos lados.
En caso de tener una parálisis facial prolongada, es preciso mejorar la calidad de vida
con la aceptación del déficit.
Si ha habido lesión axonal, ningún tratamiento restablece plenamente la funcionalidad
facial.
 Mantener la troficidad muscular: Mediante movimiento o masaje.
 Trabajar prioritariamente los músculos orbiculares (hasta que no tengan nivel 2 no se
trabajan estos músculos)

Parálisis facial. OBJETIVOS

1. Dar consejos precoces de rehabilitación
2. Mantener troficidad muscular
3. Trabajar músculos orbiculares del ojo y labio

5.2. Medidas de protección

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 Uso de gafas: El ojo del lado paralizado no cerrará, por lo que está
expuesto a la luz del sol. Para evitar el problema, se utilizan gafas.
 Esparadrapos para cerrar el ojo: Una exposición prolongada de la
córnea puede provocar sequedad e infecciones oculares.
 Protegerse del frío y humo para evitar la gravedad de la parálisis.
 Usar ambos lados de la boca para masticar de forma más consciente
para así estimular.
5.3. Técnicas de fisioterapia
 Termoterapia: Previa y preparatoria para el masaje. El calor
superficial va a aliviar al paciente, y además lo prepara para el masaje o el movimiento
posterior. Tiene acción antiálgica y reductora del espasmo por el aumento de la
circulación. Ejemplos son el microondas (al ser termoterapia profunda, se duda de su
efectividad, pues podría tener afecciones a nivel central. Para evitar efectos negativos,
se recomienda no utilizar microondas), infrarrojos, aire caliente o un hot-pack.
 Electroterapia: Para la parálisis facial también es dudosa la aplicación de la
electroterapia. Es complicado conseguir una contracción muscular de forma selectiva,
además aumenta el diámetro de las fibras y la fuerza muscular, pero no ayuda a
recuperar la funcionalidad. También favorece patrones anormales.
 Masoterapia: En la fase flácida para estimular la
musculatura.
 Masaje endobucal: En la fase de CMM se relaja. Se
puede aplicar presión digital mantenida en caso de
haber puntos dolorosos.
 Cinesiterapia: El paciente requiere mucha
concentración y en ningún momento debe fatigarse. Es
recomendable enseñarle un gráfico de la musculatura
facial para explicarle lo que se va a trabajar. Las
primeras 2 semanas el paciente asistirá a tratamiento a
diario; después irá disminuyendo la frecuencia de
visitas.
 Antes de realizar ejercicios: Hay que anular el lado sano
para estimular el lado enfermo. Es muy importante que el balance muscular de los
orbiculares ocular y labial sea 2 como mínimo, para poder
trabajar el resto de la musculatura facial. Se trabaja
primero la musculatura constrictora, y después la
dilatadora porque es más potente. Finalmente, los
ejercicios de mímica también son muy adecuados.
 ¿Cómo deben ser los ejercicios?: Se realizan movimientos
lentos, progresivos y simétricos con “feedback” delante
del espejo para estimular la propiocepción, sin olvidarse de
disociar la parte superior e inferior de la cara. Los ejercicios
nunca deben realizarse de manera global y forzada. Hay que indicar el número de
contracciones, su mantenimiento y su relajación. El fisioterapeuta asiste y enseña
ejercicios para realizar en casa.

o Fase 1: Se trabajan los músculos orbiculares del labio y ojo, anulando el lado sano
con nuestros dedos índice y medio. Aparte del feedback sensorial y visual

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(“feedback inmediato”), se utiliza el biofeedback (no se utiliza demasiado, sólo en

centros especializados en parálisis facial).
o Fase 2: Tratamiento en fase de sincinesias y CMM: Hay que disminuir la CMM para
poder reeducar los movimientos normales. Para ello se realiza:
- Trabajo manual endo/exobucal: Se buscan puntos dolorosos en músculos
implicados en la CMM
- Instruir al paciente sobre los
movimientos aberrantes
- Reeducar la musculatura sincinética
para favorecer movimientos
efectivos y aumentar la
funcionalidad facial delante de un
espejo

5.4. Parálisis facial en niños o lactantes

Las parálisis faciales en niños o lactantes se suelen

dar por traumatismos lúdicos, por parto con fórceps
(fórceps: herramienta especial utilizada en los
partos vaginales asistidos para movilizar al bebé a
través de la vía del parto) o por la compresión de la cara sobre el promontorio sacro de la madre
o contra su propio hombro.

Hay que aconsejar a la madre que se encargue de estimular la hemicara afectada del bebé (por
ejemplo, mientras la madre da el pecho tiene que dar toquecitos al bebé para activar la
musculatura facial y así alimentarse con normalidad).

Este tipo de parálisis facial se recupera en pocas semanas.

6. Otros tratamientos

La parálisis facial se puede tratar mediante la medicación. Si es muy marcada la parálisis hay que
inyectar “botox” (toxina botulínica) o se colocan imanes por dentro y fuera de la boca para
estimular la musculatura (esta técnica es muy poco frecuente).

7. Neuralgia del trigémino y dolor facial

Es la aparición de un dolor severo, repentino, breve (2-10 segundos), recurrente, unilateral, que
afecta a una o varias ramas del nervio trigémino (según la Asociación Internacional del Estudio
del Dolor). La causa es el contacto de un bucle de las arterias cerebelosas con el nervio trigémino
o una lesión tumoral.

7.1. Causas
 Contacto entre un bucle de la arteria cerebelosa con el nervio trigémino
 Tumor a nivel central
 Esclerosis múltiple
7.2. Manifestaciones clínicas

Aparecen punzadas o sacudidas agudas de un dolor intenso y lancinante. El dolor aparece en el

surco nasal, dientes, labios, encías, paladar y hemicráneo. El dolor suele remitir tras varias
semanas, aunque suelen producirse recidivas si hay una lesión del nervio. Suele afectar a
personas mayores de 50 años y más al lado derecho.

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7.3. Tratamiento
 Médico
 Cirugía: Si el tratamiento médico no es efectivo
 Fisioterapia: No tiene muchos recursos, pero produce alivio la termoterapia, el masaje
con un cubito de hielo y corrientes eléctricas como TENS y US.

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