HEMIPLEJIA/ACV

JUSSETY CONCEPTO DE HEMIPLEJÍA Etimológicamente la palabra hemiplejía

significa “mitad de parálisis”, es decir, parálisis de medio cuerpo. Es consecuencia de una
lesión que afecta a un hemisferio cerebral (lesión piramidal) y que cursa con parálisis del
brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio dañado quedando en ocasiones afectada la
mitad de la cara. Por regla general no se afectan los músculos del tronco y el diafragma ya
que están inervados bilateralmente, es decir, que reciben impulsos nerviosos de ambos lados
del cerebro de tal forma que si se lesiona un lado, el centro del otro lado suple la deficiencia.
ETIOLOGÍA DE LA HEMIPLEJIA La hemiplejía puede ser debida a las siguientes
causas:
-Hemorragia cerebral.- Aparece súbitamente con un gran síndrome apoplético; afecta por lo
general a individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, más veces a
hombres que a mujeres. En ocasiones la hemorragia va precedida de afasia transitoria,
paresias súbitas de un miembro, pérdidas de memoria o pérdidas bruscas de conciencia.
-Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con más frecuencia en
personas que ya han superado los cincuenta años y con síntomas previos arterioscleróticos,
como claudicación intermitente cerebral similares a los de la hemorragia cerebral pero menos
bruscos y más reiterados. La trombosis arterial también se puede dar en las arteritis
infeccionas sobre todo la sifilítica; en las tromboangeitis cerebrales que cursa en personas con
tromboangeitis obliterante en alguna otra parte de su organismo; y en personas con
tromboflebitis o tromboflebosis. Es de destacar aquí las hemiplejías puerperales debidas a
tromboflebitis posterior al parto que normalmente ha sido séptico, apareciendo de la primera
a la cuarta semana del puerperio. –
Embolismo arterial.- Esta etiología se suele dar en enfermos con antecedentes cardíacos tipo
endocarditis o estenosis mitral. El comienzo del cuadro es súbito.
-Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemiplejía tiene mejor
pronóstico que las anteriores y con frecuencia no es una hemiplejía completa estando la
parálisis focalizada dependiendo de la extensión del traumatismo.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD En la hemiplejía hay tres fases que caracterizan su
evolución:
-Fase de ictus; también llamada como apoplético.
-Fase de estabilización durante la cual, el enfermo que ha salido de la fase de ictus presenta
confusión mental, desorientación temporoespacial y en ocasiones algún tipo de afasia sobre
todo si la lesión se ha producido en el lado izquierdo del encéfalo (en las personas diestras).
Las dos fases anteriores duran entre siete y quince días por término general.
-Fase de recuperación en la que el paciente va progresando hacia una relativa mejoría en su
proceso. En ocasiones, cuando la instauración del accidente cerebral no es brusca, se
producen ciertos signos clínicos anteriores a la fase de ictus como son visión borrosa,
disfasia, alteraciones de la memoria, cambios de la conducta habitual, vértigos de origen
central, cefalea generalmente temporal y/o occipital.
parestesias transitorias pasando después a la fase del coma apoplético que puede incluso
llegar a no existir en cuyo caso el enfermo pasa a la fase de estabilización con los signos
anteriormente descritos. Las fases de estabilización y recuperación son similares aunque no
totalmente coincidentes con los estadíos flácidos y espásticos de las hemiplejías. Desde un
punto de vista práctico de cara a la recuperación funcional de este tipo de enfermos los
estadíos de una hemiplejía son:
-Estadío de ictus o coma
-Estadío de hemiplejía flácida
-Estadío de hemiplejía espástica.

TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIAS Para que se produzca una hemiplejía es

necesario una interrupción total o parcial de la vía piramidal en un punto en que dicha vía
agrupe a todos los conductores de la motilidad que van a una mitad del cuerpo (trayecto
encefálico de la vía piramidal). El haz piramidal, a medida que desciende, se va
desprendiendo de fibras por lo que la afectación a niveles bajos da lugar a hemiplejías
incompletas. Así mismo, la lesión, según la altura a la que se encuentre, afectará a otras
formaciones como son los núcleos grises de la base, los núcleos de los pares craneanos o los
haces sensitivos dando lugar a variedades de hemiplejías complejas. Las hemiplejías,
topográficamente se pueden clasificar como:

Las hemiplejías, topográficamente se pueden clasificar como:

A/ Hemiplejías directas.- Son aquellas en las que la vía piramidal está afectada antes de su
decusación y según el punto donde ser produzca la lesión estas hemiplejías directas pueden
ser:
-Hemiplejía cortical: La lesión afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta
a la totalidad del hemisferio ya que la irrigación hemicerebral no es potestad de una sola
arteria (arteria silviana y cerebral anterior). En este caso, casi siempre se produce una
monoplejía branquial o crural acompañada de manifestaciones corticales como convulsiones
y déficit intelectual así como alteraciones sensitivas.
-Hemiplejía subcortical: La lesión afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal
alcance la cápsula interna. En este tipo de “hemiplejía” ya no son frecuentes las monoplejías
aunque sí las manifestaciones corticales.
-Hemiplejía capsular: Es la más frecuente de todas y responde a la definición de hemiplejía
típica. Cuando la lesión se encuentra en la cápsula interna izquierda puede aparecer afasia (en
sujetos diestros) que merece un comentario aparte.
-Hemiplejía talámica: La lesión es talámica y ataca al haz piramidal con contigüidad
existiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad.
-Hemiplejía piramidoextrapiramidal: Las lesiones afectan a la vía piramidal y a los centros
extrapiramidales por tanto la hemiplejía aparece asociada a manifestaciones extrapiramidales
como son: rigidez, temblor, bradilalia, etc.
B/ Hemiplejías alternas.- En estas hemiplejías las lesiones se sitúan más debajo de la cápsula
interna, en el tronco cerebral, combinándose con parálisis de uno o varios pares craneanos del
lado opuesto al hemipléjico debido a que las fibras de los núcleos craneanos ya se han
cruzado.
RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJIA DURANTE EL COMA Dentro de la fase
de ictus o coma apolítico y durante las primeras horas se produce una abolición total de la
motilidad aunque la lesión sea unilateral.
Pasados los primeros momentos comienzan a aparecer ciertos signos como son: Parálisis del
buccinador que produce una asimetría de la cara, miosis en el lado paralizado, la cabeza y los
ojos se desvían hacia el lado de la lesión.
En el enfermo hemipléjico, en este estadío, si se levantan ambos brazos por encima de la
horizontal y se dejan caer se observará que uno de ellos cae más pesadamente siendo este el
lado que quedará paralizado ocurriendo lo mismo con el miembro inferior. A la compresión
del nervio facial sólo se contraerá la hemicara sana (maniobra de Foix).
En estos primeros momentos del proceso, el signo de Babinski suele ser positivo y bilateral.
Los reflejos automáticos medulares son positivos y exagerados. Pasada la fase de ictus y
durante las fases de estabilización y recuperación la hemiplejía pasa por se flácida en los
primeros días y posteriormente y por lo general pasa a ser una hemiplejía espástica en mayor
o menor grado.

AMY HEMIPLEJÍA FLÁCIDA.- En este estadío se observa una parálisis facial inferior; la
afectación del facial superior siempre es de menor entidad; aunque el enfermo pueda cerrar
los ojos a la vez siempre lo hace con menor fuerza en el lado paralizado de la cara y nunca se
puede cerrar el ojo afecto de forma aislada (signo de Rvilliod). La parálisis lingual es muy
discreta si es que existe. Los reflejos de automatismo medular van disminuyendo de
intensidad a medida que el enfermo avanza en la flacidez. Por lo demás los signos de la
hemiplejía flácida son bastante parecidos a la fase de ictus. El enfermo va recuperando la
conciencia progresivamente. Lentamente el enfermo progresa hacia el estadío de hemiplejía
espástica.
HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA.- Este estadío se caracteriza por al aparición de contracturas en
el lado paralizado debido al aumento exagerado del tono muscular. La espasticidad es de gran
ayuda para la bipedestación y la marcha del individuo, aunque por otro lado tenderá a
actitudes viciosas de los miembros que hay que evitar. La espasticidad determina la actitud en
flexión del miembro superior quedando el brazo en flexión ligera y aducción, el antebrazo
flexionado sobre el brazo y en pronación, los dedos de la mano tienden a la flexión y la
muñeca también tiende a flexionarse y lateralizarse cubitalmente.
Normalmente los músculos más afectados son aquellos que tienen unas funciones más
diferenciadas. En el miembro inferior las contracturas afectan a los músculos extensores y a
los flexores por lo cual el miembro permanece más o menos recto con cierto grado de
aducción lo cual podrá permitir la bipedestación y marcha. La parálisis afecta casi siempre
más al miembro superior que al inferior. Referente a la marcha, esta se ejecuta como marcha
de segador haciendo un movimiento de circunducción alrededor de la pierna sana. Los
reflejos de automatismo medular comienzan a disminuir de intensidad y aparecen las
sincinesias que son movimientos involuntarios que acompañan a otros voluntariamente
ejecutados.
SINCINESIAS.- En los enfermos hemipléjicos y debido a que la función inhibidora de la vía
piramidal sobre los centros motores subcorticales y medulares está anulada, se producen las
sincinesias que se definen como movimientos involuntarios que se producen cuando se
realizan otros movimientos voluntarios y que acompañan a estos siendo siempre la sincinesia
igual ante el mismo movimiento voluntario.
Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una barrera
clara que diferencie los unos de los otros. Las sincinesias únicamente se observan en
alteraciones de la vía piramidal y solamente en el lado enfermo constituyendo por tanto uno
de los signos de piramidalismo. Las sincinesias pueden ser de imitación, globales y
coordinación. En las de imitación, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando
en la parte distal de la extremidad, esto ocurre en miembros flácidos o paréticos. En las
sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones globales de los
músculos del lado hemipléjico al efectuar un esfuerzo con el lado sano siendo el movimiento
sincinético de flexión en el miembro superior y de extensión en el miembro inferior.
La sincinesia global sólo es posible en hemipléjicos espásticos. Las sincinesias de
coordinación consisten en que al efectuar una contracción voluntaria de ciertos grupos
musculares se efectúa la contracción sincinética de grupos musculares sinérgicos de los
anteriores. Estas sincinesias de coordinación son muy variadas.

AFASIAS EN EL HEMIPLÉJICO.- Según Déjerine la afasia es una perturbación del

lenguaje, caracterizada por la pérdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el
hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. Por tanto puede decirse que el afásico es
aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de expresarse por medio de la
palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin que tuviera anteriormente
dificultad alguna para la expresión o comprensión. Para poder comprender las diversas
afasias es necesario tener una idea de la ubicación cerebral de los centros que tienen relación
con la palabra y la escritura; uno de los esquemas más utilizados para esta comprensión es el
llamado polígono de Grasset.
1.- Centro de la memoria de la palabra hablada. 2.- Centro de la memoria de la palabra
escrita. 3.- Centro motor de la palabra. 4.- Centro motor de la escritura. 5.- Centros
intelectuales superiores coordinadores (no demostrados).
A la vista del polígono de Grasset es fácil comprender que las afasias pueden ser:
-Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar aún teniendo su sistema fónico
intacto pero sí conserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulación de la palabra de
origen cerebral. El enfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra
siendo capaz de indicar el número de sílabas de una determinada palabra. La lectura y la
escritura no están alteradas.
-Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresión; el enfermo no entiende
lo que se le dice o se le escribe pero si es capaz de la articulación de la palabra, aunque a
menudo haga parafrasia o jergofasia. Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia
ideatoria (fracaso de la programación de un acto motor). Es rara en la hemiplejía.
-Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresión y de comprensión, es
decir, de las dos afasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad mas o menos
completa para hablar y existe alteración para la comprensión verbal, de la lectura y de la
escritura. El enfermo no habla, no comprende, no puede escribir ni por si solo ni al dictado
pero si puede copiar un texto. Esta es la afasia más frecuente en la hemiplejía.
LAS APRAXIAS.-
Íntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las apraxias que se definen como la
incapacidad para realizar actos motores complejos que requieren aprendizaje previo sin que
existan trastornos de la motilidad propiamente dicha o de la coordinación. Las apraxias
pueden ser:
-Apraxia ideatoria: El paciente no realiza actos sencillos, pero si los imita.
-Apraxia ideomotora: El paciente programa el movimiento, pero no puede llevarlo a cabo.
Hay una intercepción entre la praxis y el área motora.
-Apraxia motora: El fallo reside en la corteza motora.
CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL.- El
término hemiplejía congénita hace referencia a aquella que se produce durante el parto o en la
vida intrauterina siendo muy raro observar este último caso; normalmente la hemiplejía que
se la califica de congénita es aquella que se ha producido en el momento del parto y es
consecuencia de una hemorragia intracraneal siendo raros los casos en los que la hemiplejía
es consecuencia de malformación congénita cerebral o accidente intrauterino. Por el
contrario, la hemiplejía infantil es aquella que se produce durante la vida extrauterina en la
etapa de la infancia siendo su etiología principalmente infecciosa o traumática.

JHON EVALUACIÓN DE LA HEMIPLEJÍA.- Ante un enfermo hemipléjico se debe

hacer una serie de balances y mediciones en lado hemipléjico que nos van a ir diciendo cual
es la evolución del paciente y sus posibilidades de recuperación. Toda evaluación en la
hemiplejía deber ser contínua puesto que se producirán cambios casi a diario. Una vez que se
tiene práctica, la evaluación de un hemipléjico, no lleva mucho tiempo y nos permite
hacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente. No hay que olvidar hacer una
pequeña historia de su estado general aparente, así como de los procesos patológicos
anteriores. La evaluación debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuará hasta
conseguir la máxima recuperación funcional del paciente. Los balances que se deben hacer
son los siguientes
 Balance analítico: -Balance ortopédico.- Se hará un balance articular de todas las
articulaciones afectadas por la parálisis buscando las limitaciones de amplitud que pueden ser
debidas a retracciones musculares o a retracciones ligamentosas. Es importante anotar la
aparición de dolor articular y a que grados y en qué arcos se produce.
-Balance motor.- Se anotarán los movimientos que el enfermo puede hacer por si solo, es
decir, se hará un balance muscular global por si existiese algún tipo de movimiento
voluntario en el lado afecto. -Balance de la espasticidad.
- La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos musculares como son: los aductores
y cuadriceps en miembro inferior y los pectorales, bíceps, flexores de la mano y dedos y
pronadores en el miembro superior. Hay que tener en cuenta que la espasticidad varía con el
tiempo, emociones, fatiga, posición del paciente, etc. Por lo que se precisará cual ha sido la
posición de la exploración.
Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento
pasivo; dicha resistencia muscular varía según los parámetros del estiramiento en fuerza,
amplitud y velocidad del estímulo
En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados: -Grado 0.- Al hacer
estiramiento no parece contracción. -Grado 1.- Al estiramiento aparece contracción sólo
visible o palpable. -Grado 2.- Al estímulo de estiramiento se nota un pequeño resalte. -Grado
3.- Se desencadena una contracción clara o clonus que dura unos cuatro o cinco segundos. -
Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer.

-Balance funcional: Se hará siempre una evaluación de las capacidades funcionales del
individuo de cara a la realización de las actividades de la vida diaria. Un ejemplo de balance
funcional muy simple puede ser: a/ Extremidad inferior  No puede estar de pie. 
Bipedestación con las dos extremidades apoyadas.  Levantarse después de sentado (con o
sin apoyo de brazos).  Se desplaza aunque sea patológicamente.  Marcha normal o casi
normal.
b/Extremidad superior  Pone el brazo sobre una mesa (dejándolo caer).  Hace prensión
leve (aguanta algo que se le pone en la mano).  Hace prensión activa pero grosera.  Hace
prensión algo imperfecta.  Hace funciones finas de la mano (pinza).
PRIMEROS CUIDADOS DEL HEMIPLEJICO ENCAMADO
-Posturas y cambios posturales: En estos primeros momentos de la enfermedad el enfermo
tiende a adoptar una postura con aducción y rotación interna del hombro; el codo y la muñeca
tienden a la flexión; los dedos, así mismo tienden a la flexión quedando el pulgar aprisionado.
En cuanto al miembro inferior afectado, tiende a la rotación externa de cadera, flexión de
rodilla y flexión plantar y varo del pie. Para la posterior recuperación funcional del paciente
es de vital importancia los cuidados del hemipléjico en la cama que irán encaminados a evitar
rigideces articulares y retracciones musculares así como la aparición de úlceras de decúbito.
Es conveniente que el enfermo descanse en cama dura y esta esté en posición horizontal el
mayor tiempo posible, ya que si el enfermo descansara en una posición no horizontal se
podrían producir flexiones de cadera nada recomendables; no obstante el paciente podrá tener
el tronco erecto mientras participe en alguna actividad (comer, aseo diario, etc.).
La posición de decúbito ventral no está contraindicada en los hemipléjicos; a pesar de que es
mal tolerada debe ser empleada entre quince minutos y una hora diaria. Al enfermo se le
colocará boca abajo con una almohada debajo de la pelvis y dos almohadas no muy gruesas
debajo de los hombros o al menos una debajo del hombro afectado para facilitar el
desplazamiento de la caja torácica; el hombro afectado se colocará en abducción con ligera
flexión (permitida por la almohada), el codo estará en flexión de aproximadamente 45º y en
cuanto a la muñeca y dedos se mantendrán en la posición funcional antes descrita.
Es importante en el enfermo hemipléjico, mantener un ambiente agradable y tranquilo en la
habitación, evitando ruidos y favoreciendo el sueño. Tan importante como los cambios
posturales, para la evitación de escaras es conveniente mantener al enfermo limpio y seco; de
aparecer enrojecimientos en la piel se dará masaje de amasamiento con frecuencia; no es
conveniente dar fricciones con alcoholes, en todo caso se usará algún tipo de aceite (de
almendras, mineral, etc.) para el amasamiento manual.
Sedestación: Tan pronto como sea posible, se colocará al enfermo en posición sedente
intentando evitar así mayor pérdida del sentido del equilibrio. La sedestación es importante
por los estímulos propioceptivos que produce en el individuo de tal manera que se puede
decir que cuanto antes se empiece a trabajar con el equilibrio (sedestación y bipedestación)
menos durará el período de recuperación propiamente dicho, consiguiéndose unos mejores
resultados. La sedestación se efectuará en un principio al borde de la cama apoyando los pies
en el suelo o en un taburete, y las manos en los respaldos de dos sillas colocadas frente y a
cada lado del enfermo; la mano afecta se fijará al respaldo de la silla. En muchas ocasiones el
equilibrio en sedestación está muy alterado de tal manera que el enfermo cae hacia el lado
afectado y hacia atrás, por lo que deberá de vigilarse la posición por el riesgo de caída.
BIPEDESTACIÓN.- Al igual que la sedestación, la bipedestación se intentará los más
pronto posible pero sobrepasa la recuperación funcional en la habitación del paciente por lo
que será ejecutada en el gimnasio con diversos medios al alcance del fisioterapeuta e
incluyendo y combinando la bipedestación con diversos ejercicios en paralelas. Tan pronto
como el sujeto tenga un buen equilibrio en sedestación, se pasará a ejecutar la bipedestación
siendo conveniente el uso de zapatos que ayuden a la estabilidad del tobillo. La bipedestación
temprana aparte de ser el primer paso hacia la marcha, tiene una enorme importancia por los
siguientes aspectos:  Conserva el tono muscular satisfactorio por acción refleja.  Da al
paciente un dominio mejor del equilibrio.  Impide la pérdida del sentido de la posición. 
Evita la posible osteoporosis del miembro inferior.
KEYRI
LA MARCHA EN EL ENFERMO HEMIPLEJICO.- Una vez que los ejercicios de
bipedestación se ejecutan de forma aceptable se puede comenzar con el trabajo de marcha
que primero se hará entre las barras paralelas apoyando las manos y con ayuda por nuestra
parte colocándonos del lado afectado; el enfermo tratará de igualar los pasos y elevará la
rodilla afectada en cada paso, cuidando de su posterior bloqueo una vez que el pie toca el
suelo. Desde el primer momento se instará al paciente a que prescinda de su marcha de
segador y de posturas viciadas para lo que usará el espejo. El apoyo de las manos en las
paralelas se irá disminuyendo progresivamente. Al mismo tiempo que trabajamos sobre la
marcha no debemos olvidar la reeducación propia del pie que irá encaminada a impedir la
deformación (vicios) y a restablecer el equilibrio muscular. Principalmente, esta reeducación,
se hará mediante posturas, movimientos pasivos, trabajo activo y activo-ayudado, evitando
principalmente el pie equino y el arrastre de la puntera del zapato en la marcha.

TÉCNICA DE MIOFEEDBACK.- Básicamente se trata de informar al paciente de

peculiaridades diversas al ejecutar un movimiento con el fin de que dicho movimiento sea lo
más funcional posible. Es un hecho que cuando un individuo tiene información instantánea
proporcionada por aparatos electrónicos en forma de señales acústicas o visuales de
determinadas condiciones fisiológicas, puede aprender a modificarlas y controlarlas mejor
voluntariamente. En la recuperación del hemipléjico se emplea el electromiógrafo para hacer
visibles o audibles las contracciones de determinados músculos y de esta forma aprender a
ejecutar con perfección esa contracción o aprender a relajar dichos músculos. Se trata, pues,
de una propiocepción artificial que permite al paciente ser consciente del trabajo muscular
que se intenta que desarrolle.
CRIOTERAPIA EN LA HEMIPLEJÍA.- La crioterapia es el conjunto de procedimientos
basados en la acción del frío sobre el organismo. Se considera como frío aquellas
aplicaciones terapéuticas de temperatura menor que la del cuerpo humano. El estímulo del
frío dependerá de los siguientes factores: . De la diferencia térmica entre el agente y la piel.
De la extensión de la superficie estimulada.
La sensibilidad de la zona o la sensibilidad general.
.La sensibilidad individual, pues no todas las personas son igualmente sensibles al frío de tal
forma que un mismo estímulo puede parecer caliente a unos y frío a otros. Las técnicas
empleadas par la aplicación del frío son: el hielo bien directamente mediante masaje o hielo
picado sumergiendo la zona o bolsa de hielo; el “col-packs” que una vez enfriado se aplica
sobre la región a tratar amoldándose a ella y la aplicación general que puede ser en baños de
agua fría o por inmersión en hielo picado y agua; existen también cámaras de aire frío que se
usan para aplicaciones parciales. Lo más habitual sigue siendo la aplicación de compresas
frías sobre la zona a tratar. La utilización del frío en los enfermos hemipléjicos se hace como
técnica coadyuvante de la cinesiterapia o de las técnicas de facilitación por disminuir la
contractura piramidal.
MASOTERAPIA.- Es el conjunto de manipulaciones efectuadas sobre una parte o todo el
organismo con objeto de provocar modificaciones directas o reflejas sobre los tejidos. Las
maniobras que se emplean en el masaje se pueden clasificar en:  Frotaciones.  Fricciones. 
Amasamientos.  Percusiones.  Vibraciones
CINESITERAPIA.- Constituye la base del tratamiento físico de la hemiplejía. El agente
utilizado es el movimiento. Las movilizaciones pueden ser pasivas o activas dividiéndose a su
vez en otros tipos secundarios; cuando se utilizan aparatos para los movimientos bien pasivos
o activos, la movilización recibe el nombre de mecanoterapia. Toda aplicación kinesiterápica
a un paciente hemipléjico debe ser individual y en ningún caso se debe considerar un
tratamiento igual para todos los hemipléjicos; para ello se realizará un examen del enfermo
exhaustivo y sólo después se investigarán las bases anatomofisiológicas de los movimientos
terapéuticos que se instaurarán.
El tratamiento kinesiterápico debe ser siempre dinámico de tal manera que se controlen los
resultados y se introduzcan los cambios necesarios para conseguir el máximo de recuperación
funcional del enfermo. Las valoraciones articulares y musculares del enfermo serán los
principales parámetros que nos orientarán sobre la marcha de la recuperación funcional.
- Movilización pasiva- El movimiento es comunicado por una fuerza exterior no habiendo
actividad motora voluntaria ni a favor ni en contra del movimiento. Este tipo de movilización
puede ser: . Pasiva propiamente dicha.
Pasiva forzada. La movilización pasiva propiamente dicha se practica cuando las
articulaciones están libres y no existe contractura ni dolor que se oponga al movimiento; este
tipo de movilización tiene su aplicación en los primeros momentos de la hemiplejía flácida y
despierta la propiocepción y conciencia del movimiento así como el tono y elasticidad de
diversos tejidos previniendo adherencias y retracciones; este tipo de movilización debe ser
ejecutada en toda la amplitud articular.
La movilización pasiva forzada se aplica cuando las articulaciones no están libres debido a
adherencias o retracciones; puede ser inmediata o mantenida, en el primer caso se ejecuta la
movilización forzada volviendo inmediatamente a una posición no forzada; en el caso de la
movilización forzada mantenida se ejecuta el movimiento sin volver a la posición inicial
durante un tiempo más o menos largo.
TERAPIA OCUPACIONAL EN LA HEMIPLEJÍA.- El término de terapia ocupacional es
el adoptado en los países anglosajones mientras que el término ergoterapia fue adoptado por
los países latinos. El significado etimológico de la palabra ergoterapia es tratamiento por el
trabajo y se define como el conjunto de actividades o entretenimientos aplicados con objeto
de ayudar a una recuperación funcional determinada. Mediante la participación activa del
enfermo en diversas actividades se pretende que vuelva a la normalidad de la vida anterior al
accidente hemipléjico. La ergoterapia se usa también en otros enfermos, ya físicos, ya
psíquicos. La terapia ocupacional perfecciona la ejecución de movimientos, mejora el
psiquismo, y permite una readaptación profesional, si es posible, en el mismo puesto de
trabajo anterior.

ACV ANGELICA
La relevancia del ACV o ictus radica en que se trata de una causa importante de muerte,
invalidez, dependencia y estancia hospitalaria en nuestro medio. La mortalidad del ACV
asciende, según las fuentes, hasta el 21-25% en la fase aguda, siendo más frecuente si la
causa es hemorrágica (50%) que cuando es isquémica (20-25%), e incluso existe un
porcentaje de 74% de mortalidad en los ACV de naturaleza no identificada (que suponen el
10-20% de los ACV)
El enfoque terapéutico que nuestro medio otorga al ACV se establece en 4 pilares: 1.
prevención primaria, 2. diagnóstico y tratamiento urgente, 3. prevención secundaria de las
recurrencias, y 4. rehabilitación. Según el el ACV sea isquémico (80%) o hemorrágico
(20%), el manejo médico en la fase aguda y en la instauración de la prevención secundaria
será algo diferente. El tratamiento rehabilitador, en cambio, dependerá de la clínica sin
distinción entre uno y otro, pues el pronóstico evolutivo de los supervivientes una vez
instaurado el daño, contrariamente a la mortalidad, no será muy distinto.
La especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, por definición, es la responsable del
diagnóstico, evaluación, prevención y el tratamiento de la discapacidad encaminados a
facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible
al paciente. Su papel en el ACV se puede orientar entonces hacia tres fines: 1.- valorar las
lesiones y el déficit funcional en un momento dado y su evolución, 2.- hacer una estimación
del pronóstico más probable y 3.- teniendo en cuenta lo anterior, establecer un plan
terapéutico individualizado para cada paciente.
Exploración física y valoración funcional del ACV
La valoración del ACV ha de ser amplia, dada la gran variedad de déficit y discapacidad que
provocan. A menudo la terminología empleada para hablar de estos temas es imprecisa y se
utilizan sinónimos que enturbian más que aclaran de qué estamos hablando. En
Rehabilitación seguimos la terminología que la OMS ha definido según la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) en 2001. Cuando
hablamos de discapacidad entendemos como tal la deficiencia, limitación de actividad y/o
restricción de participación de un individuo en su entorno social. La CIF valora, pues, tanto
las deficiencias (anormalidad o pérdida de una función o estructura corporal) como los
factores contextuales (ambientales o personales, facilitadores o barreras) y los clasifica en un
sistema de codificación, siguiendo un modelo biopsicosocial que, empleando un lenguaje
común, es aplicable transculturalmente.
La American Heart Association-Stroke Outcome Classification (AHA-SOC) sistematiza los
déficit neurológicos en seis dominios o áreas: motora, sensitiva, comunicación, visual,
cognitiva y emocional. Cuando realizamos una valoración del ACV no hemos de limitarnos a
describir las alteraciones de cada dominio por sí mismas, sino a establecer su repercusión
funcional en el individuo y en sus actividades o en su entorno.

Desde un punto de vista temporal, podemos estructurar la rehabilitación en 3 periodos. Los

objetivos que se enumeran en cada fase corresponderían a un paciente ideal con evolución
temprana favorable. En función de la situación del paciente habrá que adaptarse y es posible
que algunos de los siguientes aspectos carezcan de indicación, así como en los pacientes con
mala evolución no será factible avanzar en todas las fases de tratamiento.
Periodo agudo
Comprende el curso inicial desde la instauración del ACV y su signo más determinante es la
hipotonía. Suele ser el tiempo que el paciente permanece encamado. Sus objetivos son los
siguientes: » Evitar trastornos cutáneos y respiratorios mediante colchón antiescaras, cambios
posturales frecuentes y ejercicios respiratorios. » Prevenir actitudes viciosas (hipertonía
postural, hombro doloroso, equinismo) con posturas protectoras u ortesis. » Movilizaciones
pasivas lentas de amplitud máxima seguidas de esquemas funcionales normales en ambos
hemicuerpos » Aprendizaje de automovilización y transferencias. » Iniciar equilibrio de
tronco y sedestación.
Periodo subagudo
Se identifica con la aparición de espasticidad e hiperreflexia, y normalmente va acompañado
de recuperación motora en los casos favorables, por lo que marcará el inicio de la fase de
trabajo activo por parte del paciente para la recuperación de fuerza y coordinación. Es la fase
de rehabilitación propiamente dicha y más importante, al tratarse del momento en que el
paciente puede intervenir de forma activa con propósito de recuperación del déficit y/o
funcional. La duración habitual es de unos 3 meses, pero cada caso es diferente y vendrá
definida por la exploración física y la observación de cambios, más que por un criterio
temporal estricto. » Corrección de deformidades ortopédicas ya instauradas con indicación de
ortesis. » Técnicas de regulación de la espasticidad » Cinesiterapia: continuar con las
movilizaciones pasivas, progresando a movimientos activos-asistidos de lado parético y
potenciación muscular » Reeducación propioceptiva y de la coordinación » Reeducación del
equilibrio en bipedestación.
Periodo de estado
Es el tratamiento una vez se ha alcanzado la estabilidad del cuadro. La recuperación a partir
de este momento será relativa, de manera que el esfuerzo terapéutico ya no irá encaminado a
la recuperación del déficit perdido sino a la adaptación a la situación funcional que resta y del
entorno del paciente. » Continuar la terapéutica previa, progresando en la potenciación
muscular » Técnicas de recuperación de la marcha (según la evolución, se puede iniciar en la
fase anterior) » Reevaluación de ortesis funcionales » Valoración del uso de ayudas técnicas
Debemos tener en mente siempre la consecución de unos objetivos muy claros en la
rehabilitación, que hacen que las terapias indicadas en cada fase a veces trasciendan su
momento teórico de aplicación y se solapen entre los tres periodos.
Rehabilitación motora La parte fundamental y de mayor esfuerzo para el paciente es la
recuperación de la motricidad. Según la localización de la lesión no sólo la fuerza sino
también el equilibrio y la coordinación se ven afectadas, como en los casos de las ataxias y
las apraxias, de modo que el enfoque terapéutico se suele hacer de manera conjunta. La
alteración espástica y sensitiva, especialmente en el caso de la propioceptiva, y de la
percepción en casos de anosognosia o heminegligencia, influyen en la recuperación de los
esquemas motores del paciente y son tenidas en cuenta a la hora de diseñar el programa
terapéutico.