INTRODUCCIÓN

La encefalomielitis diseminada aguda (EMDA) es una enfermedad inflamatoria aguda del sistema
nervioso central (SNC), inmunomediada, habitualmente precedida por una infección inespecífica o
más raramente vacunación, que involucra predominantemente la sustancia blanca (SB) supra e
infratentorial y medular y con menor frecuencia la sustancia gris (SG) cortical y profunda

ADEM se considera clásicamente una enfermedad monofásica, con mayor incidencia en la primera
infancia.

Las primeras descripciones de un trastorno similar a ADEM con el reconocimiento de una relación
temporal con las infecciones (especialmente la viruela y el sarampión) se remontan al siglo XVIII.1
Más de un siglo después, se informó de una asociación de ADEM con vacunas, especialmente la
rabia. Las tasas de mortalidad fueron altas (hasta 30% para ADEM después de la infección por
sarampión) y frecuentes secuelas neurológicas2,3.

Los programas de inmunización exitosos para el sarampión, las paperas y la rubéola y el desarrollo
de vacunas desprovistas de elementos neuronales condujeron a una marcada disminución de
ADEM después de esos eventos.

Los trastornos desmielinizantes adquiridos del sistema nervioso central (SNC) pueden presentar un
amplio espectro de fenotipos clínicos y radiológicos.

El advenimiento de nuevas técnicas de diagnóstico radiológico ha incrementado el reconocimiento

de diferentes condiciones desmielinzantes en pacientes pediátricos. Debido a la superposición de
algunas de sus características clínico-evolutivas y neuro radiológicas, puede resultar difícil
establecer los límites entre las diferentes categorías diagnósticas.

DEFINICIONES

Hasta hace poco, la definición de ADEM variaba ampliamente, dando lugar a diferencias en los
fenotipos informados.

En 2007, el Grupo Internacional de Estudio de Esclerosis Múltiple Pediátrica (IPMSSG) propuso

definiciones consensuadas para los trastornos desmielinizantes adquiridos en el SNC para mejorar
la consistencia en la terminología.

los nuevos criterios ADEM requieren lo siguiente:

1. Un primer evento clínico del SNC polifocal con presunta causa desmielinizante inflamatoria

2. Encefalopatía (alteración de la conciencia o comportamiento inexplicable por fiebre,

enfermedad sistémica o síntomas postictales)
3. Anormalidades de IRM cerebrales compatibles con desmielinización durante la fase aguda (3
meses)

4. No hay nuevos hallazgos clínicos o de resonancia magnética 3 meses o más después del inicio
clínico

EAD recurrente: un nuevo evento desmielinizante que reúne los criterios diagnósticos para EAD,
que inicia tres meses después del evento de EAD inicial y cuatro semanas después de completar el
tratamiento corticoide, con el mismo síndrome clínico y afectando las mismas áreas en la RM.

EAD multifásica: este término corresponde a una o más recaídas de EAD, incluye encefalopatía y
déficits multifocales, pero compromete nuevas áreas del SNC, tanto en la RMN y examen
neurológico. Las recaídas tienen lugar al menos tres meses después del evento inicial de EAD y al
menos cuatro semanas después de terminar la suspensión de los corticoides.

Posteriormente, un pequeño pero importante subgrupo de pacientes con ADEM será

diagnosticado con trastornos recurrentes, incluidos los trastornos del espectro de neuromielitis
óptica (NMOSD) y la esclerosis múltiple (EM).

En ausencia de un marcador biológico específico, el diagnóstico de EAD se sustenta en las

características clínicas de presentación y las lesiones observadas en las neuroimágenes.

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios basados en la población Estados Unidos muestran que la incidencia de ADEM es de
0.3 a 0.6 por 100,000 por año.

La mediana de edad en la presentación de ADEM es de 5 a 8 años, con predominio masculino.

Muestra una variación estacional con una mayor incidencia en los meses de invierno y primavera,
lo que puede coincidir con un aumento de las infecciones virales durante estos meses

La frecuencia publicada de signos clínicos de infección o vacunación en las cuatro semanas que
preceden al cuadro, varía entre 79% y 93%

PATOLOGÍA

Los mecanismos de las respuestas autoinmunes celulares y humorales que contribuyen a la

inflamación y la degeneración de la médula espinal siguen sin estar claros
El sello distintivo de la patología ADEM consiste en mangas perivenulares de desmielinización
asociadas con infiltrados inflamatorios de macrófagos cargados de mielina, linfocitos T y B, células
plasmáticas ocasionales y granulocitos.22

Las lesiones son de edad histológica similar y pueden mostrar lesión axonal aguda.

En contraste, las lesiones de MS se caracterizan por una desmielinización confluente asociada con
láminas de infiltración de macrófagos mezcladas con astrocitos reactivos en regiones
completamente desmielinizadas. Sin embargo, se han descrito casos transitorios de
desmielinización perivenosa y confluente en el mismo paciente, lo que sugiere un potencial de
clasificación errónea incluso con biopsia.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La EAD se describe como un trastorno monofásico que se inicia entre los dos días a cuatro
semanas de un desafío antigénico, habitualmente viral, siendo el cuadro más frecuentemente
referido el de un catarro inespecífico de vías aéreas superiores

ADEM se caracteriza por un inicio agudo de encefalopatía en asociación con déficits neurológicos
polifocales, a veces precedidos por síntomas prodrómicos (fiebre, malestar, irritabilidad,
somnolencia, dolor de cabeza, náuseas y vómitos). Los síntomas suelen comenzar de 1 a 3
semanas después de la infección

El curso clínico de ADEM suele ser rápidamente progresivo, con déficits máximos dentro de 2 a 5
días.20 Se ha informado una presentación severa que resulta en el ingreso a una unidad de
cuidados intensivos en 15% a 25% de los niños con ADEM.

La falla respiratoria debida al compromiso del tronco encefálico o compromiso de la conciencia, se

observa entre el 11 - 16 por ciento de los casos (3-10)

CARACTERÍSTICAS DE NEUROIMÁGEN

Las características de las lesiones observadas en la RM resultan fundamentales para sugerir el

diagnóstico de EAD. Estas lesiones se identifican con mayor precisión en las secuencias T2 y FLAIR

típicamente demuestran múltiples lesiones hiperintensas bilaterales, irregulares asimétricas y mal

marginadas.20 Por lo general, se ven diferentes tamaños de lesiones

La sustancia gris profunda de tálamos y ganglios basales está comprometida con un patrón
simétrico

La afectación de la médula espinal se ha descrito en hasta 1/3 de los pacientes, a menudo

demostrando grandes lesiones confluentes que se extienden sobre múltiples segmentos, a veces
asociados con la inflamación de la médula.20,35
en comparación con MS son la preservación periventricular y la ausencia de lesiones ovoides
periventriculares perpendiculares al borde ventricular (dedos de Dawson)

Dependiendo del estadio inflamatorio del cuadro y del compromiso de la barrera

hematoencefálica, se puede observar un refuerzo perilesional con gadolinio en las secuencias T1
con contraste

Seguimiento de imágenes.

permite demostrar la ausencia de nuevas lesiones, y descartar así un proceso desmielinizante

crónico o continuo

La ADEM monofásica no está, por definición, asociada con el desarrollo de nuevas lesiones más de
3 meses después del inicio de la enfermedad.

La resolución completa de las lesiones desmielinizantes luego del tratamiento está descrita entre
el 37 - 75 por ciento de los pacientes, y la resolución parcial entre el 25 - 53 por ciento

Los autores sugieren reevaluar a los pacientes con al menos 2 resonancias magnéticas adicionales
(p. ej., 3 meses y 9-12 meses después del inicio clínico), para descartar la actividad de la
enfermedad en curso que indica un diagnóstico distinto de ADEM.

Seguimiento durante los cinco años siguientes a un evento inicial de EAD.

Los estudios de espectroscopia por RM han revelado niveles disminuidos de N-acetilaspártico

(NAA) y niveles aumentados de lactato en las áreas de señal hiperintensa en RM-T2, sin aumento
de colina, en el estadio agudo de EAD (17-19). Estos hallazgos anormales se recuperan luego de la
normalización clínica y neuroradiológica.

se encontró que los valores del coeficiente de difusión aparente aumentaron en la mayoría (70%)
de 17 niños con ADEM, lo que es compatible con el edema vasogénico.

LCR

En relación con el líquido cefalorraquídeo (LCR) existe controversia acerca de la utilidad del análisis
citoquímico del mismo en caso de EAD, sobre todo debido a la inconsistencia de los hallazgos
comunicados

Se ha descrito que el recuento de leucocitos en el LCR es normal en 42% a 72% de los niños con
ADEM.

La pleocitosis es típicamente leve, con un alto porcentaje de linfocitos y monocitos. a 1.1 g / L) en

23% –62% de pacientes pediátricos con ADEM. 16,20,42–44 Se informó un índice elevado de IgG
en LCR en 2/54 y 3/13 niños en 2 cohortes pediátricas de ADEM.
El estudio inmunológico del LCR (electroforesis de las proteínas, tasa de IgG en LCR y sangre,
bandas oligoclonales) resulta normal, sin evidencia de síntesis intratecal de inmunoglobulinas.
Alrededor del 25% de los casos de EAD presentan bandas oligoclonales en el LCR, aunque éstas
desaparecen en los estudio en serie

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, INVESTIGACIONES Y TRABAJO

El diagnóstico de ADEM se realiza sobre bases clínicas con apoyo de resonancia magnética. Las
manifestaciones clínicas variables y la falta de marcadores biológicos específicos implican que el
diagnóstico requiere la exclusión de los diagnósticos diferenciales. La primera prioridad es
descartar infecciones del SNC potencialmente tratables. Los autores recomiendan estudios de
resonancia magnética cerebral y de médula espinal mejorados con gadolinio, y estudios de LCR
que incluyen recuento celular, proteínas, lactato, índice de IgG e IgG oligoclonal (en LCR y suero),
además de la detección de agentes infecciosos, especialmente virus del herpes simple, enterovirus
, Virus de Epstein-Barr y micoplasma. El análisis de sangre típicamente incluirá recuento sanguíneo
completo, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, anticuerpos antinucleares,
NMO-IgG y anticuerpos MOG. Las pruebas extensas y especializadas para trastornos alternativos
están guiadas por banderas rojas (tabla 3). En la tabla 4 se proporciona un enfoque basado en MRI
para el diagnóstico diferencial de ADEM.

La diferenciación de ADEM y MS es de importancia pronóstica y terapéutica. Los niños con ADEM

son generalmente más jóvenes, y los síntomas sistémicos como fiebre, vómitos, meningismo y
dolor de cabeza son mucho más comunes en ADEM que en la EM. La síntesis de IgG oligoclonal
intratecal es un sello distintivo de la EM, pero atípica en ADEM. Actividad de la enfermedad (clínica
o IRM) .3 meses después del inicio de ADEM apunta a un trastorno crónico como ADEM-ON, MS o
NMOSD (tabla 1). Las características de IRM discriminatorias de ADEM y MS se enumeran en la
tabla 2.

TRATAMIENTO

No hay estudios aleatorizados para el tratamiento de ADEM. Por lo tanto, el tratamiento de ADEM
se basa en opiniones de expertos y estudios observacionales

No existe un tratamiento estandarizado para EAD, más allá de las medidas iniciales de sostén. Al
uso de diferentes terapias inmunosupresoras inespecíficas, similares a las empleadas en las
recaídas de EM

A pesar de la falta de evidencia concluyente, las dosis altas de corticosteroides son actualmente
ampliamente aceptadas como terapia de primera línea.48 Un régimen de tratamiento típico
consiste en metilprednisolona por vía intravenosa. una dosis de 30 mg / kg / día (máximo 1,000 mg
/ día) durante 5 días, seguida de una reducción oral durante 4 a 6 semanas con una dosis inicial de
prednisona de 1 a 2 mg / kg / día.
El tratamiento con inmunoglobulina IV se ha descrito en informes de casos y series de casos
pequeños, principalmente en combinación con corticosteroides o como un tratamiento de
segunda línea en ADEM que no responde a esteroides.50 51 La dosis total habitual es de 2 g / kg,
administrada durante 2 a 5 días.47

Se recomienda el intercambio de plasma para pacientes resistentes a la terapia con enfermedad

fulminante, por ejemplo, utilizando 7 intercambios cada dos días.

PRONOSTICO

Se informa que la mayoría de los niños con ADEM tienen una recuperación completa. Por lo
general, la mejoría neurológica se observa dentro de los días posteriores al inicio del tratamiento,
y la recuperación hasta el inicio se producirá en semanas en lugar de meses.

La secuela más frecuentemente observada (10-29%) fue el déficit motor focal, que varió desde la
torpeza, ataxia, hemiparesia y ambliopía severa. afectando la atención, la función ejecutiva, el
procesamiento verbal y el comportamiento, así como los puntajes del coeficiente intelectual

Sin embargo, recientemente se han informado tasas de mortalidad de 1% a 3%, 24,25

Actualmente se está debatiendo si los pacientes con ADEM recurrente representan un grupo
distinto de niños con otras enfermedades neuroinmunológicas como NMOSD o trastornos
asociados con anticuerpos MOG. La ADEM como primera manifestación de EM parece ser poco
común y ocurre en el 10% de los pacientes con ADEM.20 Los predictores de EM después de ADEM
y otros síndromes desmielinizantes agudos se discuten en "Síndromes desmielinizantes del SNC
adquiridos en pediatría: características asociadas con esclerosis múltiple" por Hintzen y col. (pág.
S67).