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Fiebre Reumtica

Gabriela Gonzlez de Coso Olvera

Definicin
La FR es una enfermedad difusa del tejido

conectivo que afecta al corazn, las


articulaciones, el sistema nervioso central,
los vasos sanguneos y el tejido celular
subcutneo. Se le considera una secuela
tarda no supurativa de infecciones de vas
respiratorias altas causadas por el
estreptococo beta hemoltico del grupo A.

Epidemiologa
OMS estima que fallecen 400 000 personas

(entre nios y adultos jvenes) por FR al


ao
60% de los individuos que presentan una
fiebre reumtica aguda desarrollarn una
enfermedad cardiaca reumtica
La FRA es una enfermedad rara entre los
nios ms pequeos, slo el 5% de los
episodios se presentan en menores de 5
aos, siendo prcticamente desconocida en
menores de 2 aos.

En la actualidad en la Ciudad de Mxico, la FR es la

causa ms comn de cardiopata adquirida entre


los 3 y 30 aos de edad.
Es la primera causa de muerte por cardiopata en
personas menores de 45 aos y causa entre el 24 y
40% de las enfermedades cardiovasculares en
todos los grupos de edad.
En el ao 2006 en Mxico se informaron 960 casos
nuevos. Los estados con ms alta tasa de
incidencia son Tabasco, Aguascalientes, Campeche,
Sonora y Chihuahua. Jalisco tiene una tasa de
1.84 /100 000 habitantes mayores de 5 aos

PERIODO PREPATOGNICO.
(FACTORES DE RIESGO)
Agente
El estreptococo B hemoltico del grupo A de
Lancefield, sub- tipo B.
En la pared celular del estreptococo se han
identifica- do diversas protenas; entre ellas
dos llamadas M y T.
En nuestro medio, los serotipos 1, 3, 4, 5,
18 y 24 han resultado ser los ms comunes
y virulentos.

Husped
Afecta con ms frecuencia a preescolares y
escolares (entre 3 y 15 aos de edad).
Se ha demostrado que hay asociacin de
algunos genes (HLA DR-7, HLA DRw53) con
una mayor susceptibilidad a padecer FR y
cardiopata reumtica.
Por otro lado la persona que ya ha padecido
un primer ataque de FR es ms comn que
pueda tener un segundo ataque de la misma
que una persona no afectada.

Ambiente
La FR es ms comn en climas
subtropicales, en los meses lluviosos y est
ntimamente relacionada a la pobreza, el
hacinamiento y la deficiencia de los
servicios mdicos.

PERIODO PATOGNICO
La fisiopatogenia de la FR no est

completamente definida, el proceso inicia con


una infeccin estreptoccica en el paciente
que despierta en l una respuesta inmune
contra los antgenos del estreptococo. Por una
reaccin de mimetismo molecular los
anticuerpos antiestreptococo reaccionan
contra las clulas del corazn, grandes vasos
y articulaciones causando las alteraciones
patolgicas que a su vez dan lugar a la
sintomatologa de la enfermedad.

Etapa clnica
La enfermedad

comienza con
una
faringoamigdaliti
s estreptoccica.
Unas 2 a 3

semanas
despus el
paciente
presenta alguno
de los siguientes
sntomas:

Poliartritis
La poliartritis se presenta con malestar general y

fiebre. Hay enrojecimiento con aumento de


volumen y temperatura de las grandes
articulaciones (rodillas, tobillos, muecas, codos),
en forma migratoria (es decir que cambia de una
articulacin a otra. Aguda, curando sin secuelas.
Presente en el 75% de los casos.
Los signos clsicos de tumefaccin, eritema, calor
y dolor estn presentes, siendo el dolor el ms
importante, est presente en reposo y aumenta
con los movimientos.

Carditis
Es una pancarditis que se aprecia en la 3 semana en

forma de soplo cardaco de nueva aparicin,


cardiomegalia, insuficiencia cardaca congestiva,
pericarditis.
Puede verse en el 40-50% de casos. Inicia con fatiga,
disnea, ortopnea, dolor abdominal, edema perifrico y en
algunos casos sncope.
En alrededor del 50% de los pacientes, hasta en el 70% si
se utiliza la ecocardiografa, siendo la principal causa de
morbilidad y mortalidad
La capa ms frecuentemente afectada es el endocardio
(valvulitis)
La vlvula mitral es la que se afecta con ms frecuencia

Corea
La corea, denominada de Sydenham, minor o mal de

San Vito, es ms frecuente en las nias se considera


manifestacin tarda suele aparecer entre los 2-4 meses
(1-6 meses).
Consiste en movimientos desordenados e involuntarios
que afectan parte del organismo o todo el cuerpo. Esta
manifestacin se acompaa de debilidad muscular e
incapacita al paciente para escribir o hacer movimientos
finos y en algunos casos incluso le impiden caminar.
Con frecuencia causan gran ansiedad al paciente y
labilidad emocional. Los movimientos ceden durante el
sueo.
Slo en el 2-15% de los casos.

Eritema marginado
El eritema marginado es una manifestacin

poco frecuente 1-7% de casos, pero


patognomnica.
Es un exantema transitorio no pruriginoso,
plido o rojizo dbil que se ve en el tronco
y partes proximales de las extremidades
(nunca en la cara). Forma placas de 1 a 3
cm. de dimetro que se modifican en
cuestin de horas. Aparece en las primeras
etapas de la enfermedad (solo en los
pacientes con carditis).

Ndulos subcutneos
Los ndulos subcutneos, llamados de

Meynet, son muy poco frecuentes y slo se


presentan en pacientes con carditis. Son
formaciones hemisfricas, firmes de hasta
2 cm de dimetro, no dolorosas, que
aparecen en las superficies de flexin de
las grandes articulaciones (rodillas, codos,
manos y pies) y que duran cerca de 2
semanas.
En el 10% de casos.

Criterios menores
Sndrome febril: Alto o moderado, de 10- 15 das de duracin.
Artralgias. Son dolores generalizados sin inflamacin.
Historia previa de FR. Tras el ataque inicial tienden a aparecer

de nuevo.
Reactantes de fase aguda. VSG y PCR elvadas; leucocitosis;
alfa-2 y gammaglobulinas aumentadas
Alteraciones ECG. Alargamiento del espacio P-R que indica un
enlentecimiento en la conduccin auriculoventricular.
Signos de infeccin estreptoccica
Son imprescindibles para establecer el diagnstico. Se
pueden demostrar por la existencia de una escarlatina
reciente, por el cultivo farngeo o por el ttulo de
antiestreptolisinas elevado (ms de 333 U Todd) o por otros
antgenos estreptoccicos.

En la exploracin fsica del paciente se

destaca la carditis que se manifiesta por


taquicardia (persistente, an durante el
sueo), taquipnea, pulsos disminuidos e
incluso paradjicos, ritmo de galope, soplos
(que previamente no existan en el
paciente), frote pericrdico y ruidos
anormales en la auscultacin. Un cuadro de
fiebre reumtica puede durar desde unas 6
semanas hasta 3 meses

Diagnstico
El diagnstico se establece clnicamente reuniendo 2

criterios de Jones mayores o tambin una manifestacin


mayor y dos menores.
En la Rx del trax hay cardiomegalia con congestin
venosa pulmonar.
Se puede apoyar el diagnstico con el ECG que muestra
bloqueo AV de grado variable, extrasstoles
ventriculares, bigeminismo y fibrilacin auricular aguda.
Cuando se detecta infeccin por estreptococo por medio
de antiestreptolisinas (valores mayores de 300 U en 80%
de los casos).
Adems de corroborar el estado inflamatorio del
paciente por medio de la VSG y la protena C reactiva.

Diagnostico diferenciales

Tratamiento
El tratamiento de la FRA est basado en la

erradicacin del estreptococo, el tratamiento


del proceso inflamatorio y la profilaxis con
antibiticos a largo plazo.

Tratamiento de las manifestaciones


clnicas
La aspirina, a 80-100 mg/kg/da en 4 dosis, permite controlar la

fiebre, artritis y artralgias. El tratamiento inicial es de 4 a 8


semanas, dependiendo de la respuesta clnica y,
posteriormente, se disminuye de manera progresiva hasta la
suspensin en 4 semanas ms
En casos de carditis severa (por ejemplo, fallo cardiaco,
pancarditis, riesgo vital) se sugiere administrar: prednisona 2
mg/kg/da, mximo de 80 mg/da, en una sola dosis (en tres
dosis diarias por 3 a 4 semanas y luego se disminuye la dosis de
manera gradual.)
Las manifestaciones leves se recomienda solamente reposo y
evitar los factores de estrs fsico y emocional. En caso de
sntomas ms severos se ha propuesto la administracin de
anticonvulsivantes
Actualmente, se tiende a recomendar que se restrinja la
actividad fsica tan slo hasta que los parmetros de
inflamacin se normalicen, reinicindola de manera progresiva.

Profilaxis
La prevencin
primaria de la FRA se
basa en el
tratamiento
antibitico de la
faringitis sintomtica
causada por el EGA

La prevencin secundaria, es
decir, la prevencin de los
ataques recurrentes en
pacientes con FRA, es la nica
medida que se ha mostrado
coste-efectiva en prevenir la
ECR.

Prevencin
terciaria. Es la
profilaxis de la
endocarditis
infecciosa en
pacientes con
secuelas de
cardiopata
reumtica.

Pronstico
La morbilidad en la fiebre reumtica se asocia

fundamentalmente con la afectacin cardiaca y el grado de


lesin valvular, aunque el desarrollo de la ciruga cardiaca
ha mejorado el pronstico de esta complicacin.
La mortalidad es poco frecuente y se asocia
fundamentalmente con cuadros de pancarditis en la fase
aguda.
La artritis, la corea de Sydenham y el eritema marginado
son autolimitados, y se resuelven sin dejar secuelas.
En apoyo de la importancia de la profilaxis secundaria, se
ha demostrado que hasta en un 80% de los pacientes que
reciben de manera prolongada la profilaxis adecuada los
signos de afectacin cardiaca pueden llegar a desaparecer.

Bibliografas
R. Martnez y Martnez. Salud y enfermedad

del nio y el adolescente. 7 edicin.


Manual Moderno, 2013. Pp 1002-1006
Lpez A. Fiebre reumtica. Pediatr Integral
2013; XVII(1): 47-56
Protocolos diagnsticos y teraputicos en
pediatra. Fiebre reumtica (FR). Joan B. Ros
Viladoms