medigraphic Artemisa

Caso clnico

Esclerosis mltiple.
Reporte de un caso y revisin de la literatura
Omar Gmez Monterrosas,* Karla A Romero Mora,* Javier Lizardi Cervera,**

Resumen Abstract

La esclerosis mltiple es una enfermedad caracterizada por la infla-
macin y destruccin de la sustancia blanca del sistema nervioso
central, lo que se traduce en desmielinizacin y gliosis. Es la segun-
da causa de discapacidad por causa neurolgica en adultos en pa-
ses occidentales. Existen una gran variedad de signos y sntomas
neurolgicos, los cuales pueden ser agudos o crnicos y progresi-
vos. Los sntomas ms comunes de recada incluyen disfuncin sen-
sorial, neuritis ptica, diplopa, debilidad de piernas, ataxia, fen-
meno de Lhermitte, alteraciones en el estado cognitivo y afectivo,
vejiga neurognica y alteraciones intestinales. Los pacientes con
EM enfrentan un pronstico incierto y por ello requieren de un ma-
nejo multidisciplinario, dirigido sobre todo a los periodos de exacer-
bacin y a limitar las posibles secuelas.
Multiple sclerosis is a demyelinating disorder, characterized by in-
flammation and selective destruction of central nervous system my-
elin. In western societies, is the second cause of neurologic disabil-
ity in early to middle adulthood. The course of multiple sclerosis can
be relapsing remitting or progressive and its manifestations vary
from a benign illness to a rapidly evolving and incapacitating dis-
ease requiring profound life-style adjustments. This review focuses
on the current knowledge of the epidemiology, risk factors, classifi-
cation and treatment of the inflammatory and neurodegenerative
elements of multiple sclerosis.

Palabras clave: Esclerosis mltiple, neuritis ptica, desmielinizacin. Key words: Multiple sclerosis, optic neuritis, demyelinitation.

Caso clnico nancia magntica (RM) de crneo mostr mltiples

lesiones hiperintensas, bilaterales y confluentes en la
Paciente masculino de 54 aos, que tiene como an- sustancia blanca periventricular e infratentorial.
tecedentes de importancia: padre finado por tumor
cerebral no especificado a los 60 aos y madre viva Generalidades
con antecedente de artritis reumatoide; no enferme-
dades cronicodegenerativas. Inici su padecimiento La esclerosis mltiple (EM) es una entidad inmu-
hace tres aos con dolor lumbar, debilidad y disestesia nolgica crnica que se caracteriza por la trada de:
de miembro plvico izquierdo, el cuadro desapareci inflamacin, desmielinizacin y gliosis (cicatricial);
sin tratamiento despus de tres das sin dejar secue- cursa con episodios de exacerbaciones y remisiones o
las. Acudi hace un ao con un neurlogo por presen- bien, puede ser progresiva.1
tar disartria, marcha atxica con disminucin en fuer- El cuadro clnico y la patologa de la EM fueron des-
za y sensibilidad de la pierna izquierda, acompandose critos por primera vez hace ms de 100 aos por Char-
de urgencia urinaria. A la exploracin clnica presen- cot, Carswell, Cruvelier.2 En 1973 se identific que el
ta disartria, dismetra y disdiadococinesia, disminu- HLA-DR2 estaba asociado con un mayor riesgo.1
cin de fuerza muscular en miembro plvico izquierdo
3/5, resto de extremidades 5/5, Babinski presente bila- Epidemiologa y factores de riesgo.
teral, prueba de Romberg positiva. El estudio de reso-
edigraphic.com
Es la causa ms comn de discapacidad neurolgi-
ca no traumtica en adultos jvenes, se estima que
* Departamento de Medicina Interna. existen entre 300,000 y 350,000 personas afectadas
** Subdireccin Acadmica.
en EUA. La prevalencia vara geogrficamente, lo-
Fundacin Clnica Mdica Sur. Mxico, D.F. grando una prevalencia de 5 a 30 por 100,000 habi-
tantes en Norteamrica y Europa. La edad de inicio

Mdica Sur, Mxico 17

 Omar Gmez Monterrosas y cols.
es entre 20 y 50 aos de edad. La :rop odarobale
relacin FDP
hombre
mujer es de 1:2.3
Aunque casi todos VCloed AS, son
casos cidemihparG
espordicos, la rela-
cin en primer grado con una persona con EM aumen-
ta el riesgo de 20 a 40 veces, comparado arapcon el de la
poblacin general, con un riesgo absoluto menor al 5%.
acidmoiB
Estudios arutaretiL
recientes muestran:cihpargideM
que no existe eviden-
cia suficiente que asocie a las vacunas como causa ni
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
como desencadenante de los brotes de la EM. En el
estudio llamado In The Nurses Health Study, se
demostr que no haba relacin entre las pacientes que
recibieron la vacuna contra hepatitis B y las que pre-
sentaron esclerosis mltiple.4 Los estudios de la base
de datos de Canad y Europa demostraron que no exis-
ta mayor riesgo de exacerbaciones en pacientes que
fueron inmunizados contra hepatitis B, ttanos o in-
fluenza.5
Etiologa
El HLA-DR en el cromosoma 6p21 (que codifica para
protenas que participan en la presentacin de antge-
nos de las clulas T), es el factor de susceptibilidad
ms importante que se ha identificado hasta la fecha.1
Los polimorfismos de HLA-DR no se asocian con el
curso y severidad de la EM a pesar de su importante
contribucin a la susceptibilidad de la enfermedad.3
En la actualidad numerosos genes relacionados con
la enfermedad se encuentran bajo estudio. Diversas
variantes de los genes que codifican para los recepto-
res de interleucina-1 y antagonistas de interleucina-
1, receptores de la fraccin Fc de las inmunoglobuli-
nas y el de la apolipoprotena E. Se han asociado con
el curso de la enfermedad, sin embargo, no han sido
confirmados.6
La concordancia entre gemelos monocigotos es
aproximadamente 6 veces mayor (31%) que la relacio-
nada con dicigotos (5%).7
Existe evidencia epidemiolgica de que la exposi-
cin ambiental juega un papel importante para el de-
sarrollo de EM. La mayor incidencia en personas de
nivel socioeconmico alto, se explica por la deficiente
exposicin a agentes infecciosos en edades tempranas.
Se han identificado en el suero de los pacientes con
edigraphic.com
EM (sarampin, varicela, rubola, VEB, HVS e influen-
za C) ttulos altos de anticuerpos contra diversos vi-
rus.1 En un estudio realizado Chlamydia pneumoniae
fue aislada en el 64% de los pacientes con EM, compa-
rado con el 11% del grupo control, identificndose como
un agente causal potencial.8
18
Signos y sntomas de la EM
La EM causa una gran variedad de signos y sn-
tomas neurolgicos, los cuales pueden ser agudos
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
(desarrollndose en horas o das) o crnicos y pro-
gresivos. Los sntomas ms comunes de presenta-
cihpargidemedodabor
cin son disfuncin sensorial, neuritis ptica, di-
plopa, paresia de piernas, ataxia, fenmeno de
Lhermitte (parestesias en extremidades con flexin
de cuello) alteraciones en el estado cognitivo y afec-
tivo, vejiga neurognica y alteraciones intestinales
(Tabla I).
Diagnstico
No existe actualmente ninguna prueba especfica
para realizar el diagnstico de EM. Se han propuesto
diversos criterios diagnsticos que incluyen la com-
binacin de caractersticas clnicas y pruebas diag-
nsticas que aportan la evidencia de lesiones disemi-
nadas en tiempo y espacio en el sistema nervioso
central (SNC). La diseminacin en espacio significa
Tabla I. Signos y sntomas de la EM.
Signos y sntomas ms comunes de la EM
Sntomas
Parestesias
Alteraciones motoras piramidales
Alteraciones visuales
Diplopa
Vrtigo
Alteraciones del equilibrio
Disfuncin sexual
Disfagia
Alteraciones intestinales y vesicales
Alteraciones cognitivas
Desrdenes afectivos
Dolor
Signo de Lhermitte
Fenmeno de Uhthoff, deterioro de funcin neurolgica asociado a fiebre o calor
Signos
Atrofia ptica
Oftalmopleja internuclear (debilidad a la aduccin del ojo, nistagmus a la
abduccin, debido a lesin mesenceflica)
Pupila de Marcus Gunn, defecto pupilar aferente
Escotoma central
Signo de Babinski
Ataxia
Disartria
1
(Adaptado de Hauser SL)
Vol. 13, nm. 1, Enero-Marzo 2006
 Esclerosis mltiple

Tabla II. Criterios diagnsticos para la esclerosis mltiple.10

Ataques clnicos Lesiones objetivas Requerimientos adicionales para realizar el diagnstico

Dos o ms Dos o ms Ninguna, evidencia clnica suficiente (la informacin deseable adicional pero no consistente
con la EM)
Dos o ms Uno Diseminacin en espacio en RM* o LCR+ positivo y dos o ms lesiones en RM consistentes
con EM o ataques clnicos en diferentes sitios
Uno Dos o ms Diseminacin en tiempo en RM** o segundo ataque clnico
Uno (no sintomtico) Uno Diseminacin en espacio en RM o LCR positivo y dos o ms lesiones en RM consistentes
con EM y diseminacin en tiempo en RM o segundo ataque clnico
Cero (Progresin desde el inicio) Uno LCR Positivo y diseminacin en espacio en RM evidencia de 9 o ms lesiones en fase 2
2 o ms lesiones de la mdula espinal
4-8 lesiones del cerebro y una de mdula espinal
Potenciales visuales evocados anormales, con 4-8 lesiones en RM o
Potenciales visuales evocados anormales con menos de 4 lesiones cerebrales + 1 de
mdula espinal.
Diseminacin en tiempo en la RM o progresin continua por ms de un ao

* RM positiva, tiene al menos tres de los siguientes: Una lesin con reforzamiento aumentado con gadolinio en las lesiones o 9 lesiones hiperintensas en T2 si no hay reforzamiento con
gadolinio; una o ms lesiones infratentoriales; una o ms lesiones yoxtacorticales; tres o ms lesiones periventriculares (una lesin de la mdula espinal puede sustituir una lesin en cerebro).
** La RM debe tener las siguientes caractersticas: Una lesin hipercaptante de gadolinio demostrada en la prueba al menos tres meses despus de los ataques clnicos, en diferentes sitios del
ataque o despus de tres meses de seguimiento, con lesin hipercaptante con gadolinio o lesiones nuevas en T2
+ LCR Positivo: Presenta bandas de IgG ausentes en el suero o ndice de IgG elevado.

Tabla III. Diagnstico diferencial.14

que ms de un rea del SNC est afectada, incluyen-
do mltiples reas del cerebelo, mdula espinal y ner- Diagnstico diferencial de la EM
vio ptico. La clasificacin diagnstica ms comn
hace nfasis en el creciente papel de la RM, para de- Vascular
Vasculitis del SNC
mostrar diseminacin de las lesiones en tiempo y es- Arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y
pacio.9,10 La RM puede ser utilizada para demostrar leucoencefalopata
la diseminacin en tiempo por la aparicin de lesio- Fstula arteriovenosa de la columna vertebral
Autoinmunes
nes nuevas en T2 o hipercaptantes de al menos tres Lupus eritematoso sistmico
meses despus de la RM inicial11 (Tabla II). Sndrome de Sjgren
Las anormalidades en el lquido cefalorraqudeo Enfermedad de Behet
Neurosarcoidosis
(LCR) que confirman el diagnstico de la EM son: la Sndrome de antifosfolpidos
sntesis de IgG intratecal (incluyendo IgG oligoclo- Infecciosas
nal la cual no est presente en el suero) y un nivel Enfermedad de Lyme
VIH con mielopata asociada
elevado de IgG en LCR. Un estudio reciente demos- HTLV-1 con mielopata asociada
tr que la presencia de anticuerpos en LCR dirigidos Sfilis
contra glucoprotenas de oligodendrocitos de la mie- Metablicas
Deficiencia de Vit. B12.
lina y de la protena cida de la mielina son factores Leucodistrofia.
predictivos para el desarrollo clnico definitivo de le Psiquiatritas
EM en pacientes que han presentado eventos desmie- Crisis conversivas
Neoplsicas
linizantes en el SNC. La determinacin de estos an- Metstasis al SNC
ticuerpos no es un estudio de rutina, pero puede ayu-
dar en la prctica clnica.12
edigraphic.com Linfoma del SNC
Tumores de la columna vertebral
Sndromes paraneoplsicos
Los potenciales evocados visuales son tiles en el Genticas/degenerativas
diagnstico ya que proveen evidencia electrofisiolgi- Ataxias espordicas o hereditarias y paraplejas espsticas
ca de lesiones pticas previas en pacientes que han Citopatas mitocondriales
Mielopata espondiltica cervical
tenido un solo episodio desmielinizante.13

Mdica Sur, Mxico MG 19

 Omar Gmez Monterrosas y cols.

Tabla IV. Opciones teraputicas de la EM.14

Opciones teraputicas de la EM

Estatus Tratamiento Mecanismo de accin Usos y rango de efecto Presentacin de la enfermedad

Aprobado por la FDA Interfern beta Inhibe la adhesin Tratamiento de recidiva

Inhibe la sntesis y Progresin lenta Exacerbacin
transporte de Reduccin de las lesiones
metaloproteinasas en RM y atrofia de cerebro
Bloqueo de la Beneficios potenciales
presentacin de cognitivos
antgenos

Acetato de glatiramer Incrementa la regulacin Tratamiento de recidivas Remisiones-exacerbacio-

de clulas T Reduccin de lesiones de la nes
Supresin de citoquinas RM Remisiones-exacerbaciones
inflamatorias Tratamiento de recidivas Secundaria
Bloqueo de presentacin Reduccin de lesiones vistas progresiva
de antgenos RM Progresiva recidivante
Disminuye progresiones

Mitoxantrone Reduccin de citokinas Tratamiento de recidivas Remisiones-exacerbaciones

Th1 Reduccin de lesiones vistas Secundaria progresiva
Eliminacin de linfocitos RM Progresiva recidivante
Disminuye progresiones

Posible terapia adjunta Corticosteroides Inhibe la sntesis y transporte Tratamiento de prevencin de Exacerbaciones
(formulacin oral e de metaloproteinasas exacerbacin
intravenosa) Alteracin del estado de
citokinas
Reduccin del edema de SNC
Azatioprina Inhibe la sntesis de purinas Tratamiento de exacerbacin Remisiones-exacerbaciones
afectando clulas B y T y Disminuye progresiones Secundaria progresiva
macrfagos

Metotrexate Acta como antagonista de Disminuye progresin Secundaria progresiva

folato, afectando sntesis de
DNA de clulas inmunes

Recambio de Remueve anticuerpos Tratamiento de exacerbacio- Exacerbaciones

plasma deletreos nes
Globulina inmune Bloquea receptores Fc Tratamiento y prevencin de Recidivante
intravenosa Altera estado de citocinas recidivas

Diagnstico diferencial SNC, como lesiones metastsicas; aquellas enferme-

dades con notables alteraciones neurolgicas que imi-
La posibilidad de una alternativa diagnstica debe tan clnicamente a la EM y otras condiciones que cau-
considerarse particularmente cuando: 1) los sntomas san disfuncin lenta y progresiva de la columna cervical
son localizados exclusivamente en la fosa posterior, (Tabla III).
unin crneo cervical, o columna vertebral; 2) si el
paciente es < 15 aos o > 60 aos; 3) el curso es pro-
gresivo desde el inicio (primaria progresiva); 4) si el
edigraphic.com
Curso y pronstico

paciente nunca ha experimentado alteraciones visua- El 85% de los pacientes cursa con periodos de remi-
les o vesicales y; 5) cuando los resultados de laborato- sin-exacerbacin de la EM, caracterizada por ataques
rio son atpicos. El diagnstico diferencial de la EM limitados o exacerbaciones de las alteraciones neuro-
incluye alteraciones que pueden ser multifocales en el lgicas. Los pacientes se recuperan completa o par-

20 Vol. 13, nm. 1, Enero-Marzo 2006

 Esclerosis mltiple

Tabla V. Terapia sintomtica.12 ciones; en cambio, stas incrementan durante los pri-
meros 6 meses posparto.
Tratamiento sintomtico de la EM

Fatiga Tratamiento
Programa de ejercicios graduados Amantadina
Optimizar la calidad del sueo Modafinil Principios de tratamiento
Siestas estratgicas Metilfenidato
Espasticidad
Masajes teraputicos Diazepam Los pacientes con EM enfrentan un pronstico in-
Baclofn Toxina botulnica cierto y deben ser informados sobre su enfermedad,
Tizanidina, monitorear PSF Baclofn intratecal esto se logra con un manejo multidisciplinario que in-
Dolor
AINES Gabapentina volucre a neurlogos y trabajadores de la salud rela-
Amitriptilina Carbamazepina cionados, como enfermeras y trabajadores sociales, con
Disfuncin vesical expertos en EM y diversas organizaciones de ayuda
Hiperreflexia del detrusor Falla en el vaciamiento para pacientes con EM. Se debe buscar apoyo psicoso-
Oxibutinina Cateterizacin intermitente
Tolterodina Nicturia excesiva cial, ya que la depresin es comn en los pacientes,
Imipramina Acetato de desmopresina nasal existiendo segn un estudio incremento en el suicidio
Disinergia esfinteriana (Tablas IV y V).
Terazosina Las exacerbaciones agudas de dficit neurolgico
Sntomas motores paroxsticos (espasmos tnicos, distona, mioclono, disartria
episdica, tremor) que afectan las funciones del paciente o su calidad de
Carbamazepina Clonazepam vida son generalmente tratadas con dosis altas de cor-
Gabapentina Baclofn ticosteroides va IV (1 g por da en dosis nica o dividi-
Metilprednisolona Fenitona da de metilprednisolona) por 3 5 das. Un estudio
Tremor
La mayora de los tratamientos fallan, pero primidona, clonazepam, isoniacida sugiere una ventaja de los corticosteroides IV sobre
son ocasionalmente benficas los orales en el tratamiento de la neuritis ptica.16,17 El
Depresin cambio de plasma ha demostrado cambios beneficios
Antidepresivos Psicoterapia sobre las exacerbaciones devastadoras que no respon-
Dao cognitivo
Medidas compensatorias (notas para recordar) den a esteroides.18
Evaluar medicacin para cualquier dato que pueda contribuir al dao
Descanso estratgico Enfermedad monosintomtica desmielinizante

Sndromes clnicos aislados

cialmente, encontrndose neurolgicamente estables El estudio CHAMPS compara el uso e interfern

entre cada episodio. Aproximadamente el 50% de es-
tos pacientes desarrollan EM secundariamente pro-
gresiva, en la cual existe un notable y gradual deterio-
ro neurolgico entre cada episodio. Cerca del 15% de
los pacientes inicia con EM primariamente progresiva
caracterizada por inicio insidioso o progresin conti-
nua y gradual de los sntomas. Ocasionalmente pre-
sentan una meseta o fluctuaciones menores pero sin
ser remisiones.15
El curso clnico puede variar entre cada individuo,
sin embargo existen factores que se relacionan con un
mal pronstico de la enfermedad como son: exacerba-
ciones frecuentes durante los primeros dos aos a par-
edigraphic.com
tir del diagnstico, EM primaria progresiva, sexo mas-
culino y dao cerebeloso o motor temprano. Durante
el tercer trimestre del embarazo una tercera parte,
presenta disminucin en el nmero de las exacerba-
beta 1 con placeo en pacientes con un primer ataque
de desmielinizacin (neuritis ptica, signos cerebra-
les, mielitis transversa), quienes tambin tenan evi-
dencia de dos o ms lesiones tpicas de sustancia blan-
ca tpicas de la esclerosis. Los pacientes en el grupo de
tratamiento tuvieron un retardo estadsticamente sig-
nificativo en la presentacin de una segunda exacer-
bacin. El interfern beta 1 puede considerarse una
buena opcin teraputica para los pacientes con un
primer evento de desmielinizacin y lesiones de sus-
tancia blanca en cerebro.19
Referencias
1. Kasper et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. Me-
ningitis, Encephalitis, Brain Abscess and Empyema. 16th edi-
tion. 2005: 2461-2471.

Mdica Sur, Mxico MG 21

 Omar Gmez Monterrosas y cols.
2. Compston A, Ebers G, Lassmann H et al. McAlpines Multiple
Sclerosis. 3rd Ed. London: Churchill Livingstone. 1998.
3. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodrguez M et al. Multiple
Sclerosis. N Engl J Med 2000; 343: 938-952.
4. Ascheiro A, Zahng SM, Hernan MA et al. Hepatitis B vaccina-
tion and the risk of Multiple sclerosis. N Engl J Med 2001; 344:
327-332.
5. Confravreux C, Suissa S, Saddier P et al. Vaccinations and the
risk of relapsing Multiple Sclerosis. Vaccines in Multiple Scle-
rosis study group. N Engl J Med 2001; 344: 319-326.
6. Schrivjer HM, Crusins JB, Uliderhaag BM et al. Association of
Leukin 11-interleukin, receptor antagonists genes with disease
severity in MS. Neurol 1999; 52: 595-599.
7. Sadovnick AD, Armstrong H, Rice GP et al. A population based
study of multiple sclerosis in twins: update. Ann Neurol 1993;
33: 281-285.
8. Boman J, Roblin PM, Sundstrom P, Sandstrom M, Hammers-
chlag MR. Failure to detect Chlamydia pneumoniae in the cen-
tral nervous system of patients with multiple sclerosis. Neurol
2000; 54: 256.
9. Lublin FD. The diagnosis of Multiple Sclerosis. Curr Opin Neu-
rol 2002; 15: 253-256.
10. McDonald WI, Compston A, Edan G et al. Recommended diag-
nosis criteria for Multiple Sclerosis: Guideliness from the In-
ternational Panel diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol
2001; 50: 121-127.
11. Arnold DL, Matthews PM. MRI in the diagnosis and manage-
ment of Multiple Sclerosis. Neurol 2002; 58: S23-31.
12. Berger T, Rubner P, Schautzer F et al. Antimyelin antibodies as
a predictor of clinical definite multiple sclerosis after a first
demyelinating. N Engl J Med 2003; 349: 139-145.
13. Gronseth GS, Ashman EJ. Practice parameter: the usefulness
of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in
patients with suspected multiple sclerosis (an evidence based
edigraphic.com
22
review): Report of the equality standards subcommittee of the
American Acad Neurol 2000; 54: 1720-1725.
14. Frohman E, Rackle M, Raine C. Multiple Sclerosis The pla-
que and its Pathogenesis. N Engl J Med 2006; 354: 942-955.
15. Thompson AJ, Montalban X, Barkhof F, Brochet B et al. Diag-
nostic Criteria for primary progressive Multiple Esclerosis: a
position paper. Ann Neurol 2000; 47: 831-835.
16. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM et al. A randomized, con-
trolled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic
neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med 1992;
326: 581-588.
17. Beck RW, Cleary PA, Trobe JD et al. The effect of corticosteroid
for acute of optic neuritis of the subsequent development of
multiple sclerosis. N Engl J Med 1993; 329: 1764-1769.
18.Weinshenker BG, OBrien PC, Petterson TM et al. A rando-
mized trial of plasma exchange in acute central nervous sys-
tem inflammatory demyelinating disease. Ann Neurol 1999;
46: 878-886.
19. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH et al. Intramuscular interferon
Beta 1st therapy initiate during a first demyelinating event in
multiple sclerosis. CHAMPS study group. N Engl J Med 2000;
343: 898-904.
Correspondencia:
Dr. Javier Lizardi Cervera
Subdireccin Acadmica.
Fundacin Clnica Mdica Sur
Tercer piso de Hospital.
Puente de Piedra Nm. 150.
Col. Torriello Guerra, 14050 Tlalpan
Mxico D.F Telfono 54 24 7200 ext 4119
Correo: jlizardi@medicasur.org.mx
Vol. 13, nm. 1, Enero-Marzo 2006