ACTUALIZACIN

Glomerulonefritis
agudas y
rpidamente
progresivas
a

J. Egido , J. Rojas-Rivera , A. Barat

y F. Rivera Hernndezb
Servicio de Nefrologa e Hipertensin. aFundacin Jimnez Daz.
Madrid. Espaa. bHospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. Espaa.

Glomerulonefritis endocapilar aguda

Introduccin
En este captulo vamos a tratar una serie de enfermedades
glomerulares caracterizadas por un patrn morfolgico y
una presentacin clnica bastante similar pero con una etiologa muy diferente ligada a infecciones. Algunos autores
prefieren titular el captulo como glomerulonefritis postesptreptoccica, centrndose en la clnica y el patrn histolgico
en los casos excepcionales en los que se biopsian. Por mantener una terminologa ms prxima a la histologa (y al resto de los artculos de esta serie) hemos decidido englobar
todas ellas en el concepto de glomerulonefritis endocapilar
aguda, aunque posteriormente nos centraremos en la postestreptoccica como paradigma.
La glomerulonefritis endocapilar aguda se caracteriza
por un aumento del nmero de clulas del ovillo glomerular
sin cambios en la membrana basal. La hipercelularidad se
debe a la proliferacin de clulas residentes, particularmente,
mesangiales, y por grados variables de infiltracin de clulas
inflamatorias en gran medida polimorfonucleares, lo que da
lugar a una obliteracin de las luces de los capilares (fig. 1).
En casos graves existe una proliferacin de clulas epiteliales
y formacin de semilunas. La tcnica de Masson permite ver
depsitos fucsinfilos en la vertiente epitelial de la membrana basal (fig. 2). Existe un edema intersticial con infiltrado
inflamatorio y cilindros hemticos en la luz tubular. La inmunofluorescencia demuestra la presencia de IgG y C3 en
forma de depsitos granulares a lo largo de la membrana
basal, en forma de depsitos subepiteliales (fig. 3) y mesangiales. Con menor frecuencia hay IgM, IgA, C1q y C4. Hay
tres patrones de inmunofluorescencia, en guirnalda (en formas graves), cielo estrellado (fase inicial) y mesangial.
La microscopia electrnica muestra depsitos densos de pe5532

PUNTOS CLAVE
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
(GNRP). Es un sndrome clnico-patolgico,
caracterizado por un deterioro rpido de la
funcin renal (semanas a meses), proteinuria en
rango generalmente sub-nefrtico y la presencia
de semilunas o crescientes fibrosas y celulares a
nivel glomerular.
Causas. Pueden ser primarias y secundarias,
pero la clasificacin depende de hallazgos
clnicos, serolgicos e histolgicos, dividindose
en 3 tipos: 1 o asociada a anticuerpos anti-MBG,
2 o asociada a complejos inmunes, 3 o pauciinmune (asociada a ANCA) y 4 (combinacin de
tipo 1 y 3).
Diagnstico y tratamiento: (generalmente con
inmunosupresores a dosis altas y a veces
plasmafresis) deben ser precoces, para
recuperar la funcin renal y evitar la rpida
progresin a ERC avanzada o terminal.
En casos de muy alta sospecha clnica, la
realizacin de la biopsia renal no debe retrasar el
inicio del tratamiento inmunosupresor.

queo tamao denominados jorobas (fig. 4). Puede haber

escasos depsitos a nivel subendotelial y mesangial en relacin con los casos ms evolucionados. La glomerulonefritis
aguda no estreptoccica, asociada a enfermedades bacterianas, vricas y parasitarias muestran una imagen similar a la
postestreptoccica. Se describe una recurrencia de glomerulonefritis aguda en deficiencia selectiva de IgA.
Estas caractersticas histolgicas no establecen un diagnstico etiolgico. La entidad clnica tradicionalmente asociada con esta apariencia histopatolgica es la glomerulonefritis aguda postestreptoccica, pero puede igualmente ser
debida a una variedad de infecciones bacterianas, vricas y
otras (tabla 1). La enfermedad es causada por complejos antgeno-anticuerpo de capacidad nefritognica y se presume
que la variabilidad histopatolgica puede depender de la carga antignica, del tamao y de la carga del antgeno. La presentacin clnica de las glomerulonefritis endocapilares es
tambin variable. La sintomatologa inicial clsica en la glomerulonefritis endocapilar aguda es el sndrome nefrtico
agudo, pero en algunos casos y en otras entidades clnicas
puede manifestarse con hematuria microscpica y grados variables de proteinuria o, ms raramente, puede cursar con
sndrome nefrtico.

Medicine. 2011;10(82):5532-41

02 ACT 82 (5532-5541).indd 5532

29/6/11 10:14:50

GLOMERULONEFRITIS AGUDAS Y RPIDAMENTE PROGRESIVAS

Fig. 4. Depsitos electrn densos subepiteliales en forma de jorobas. ME.

Fig. 1. Glomrulo con ovillo lobulado e hipercelular. H&E.

TABLA 1

Agentes bacteriolgicos y virales asociados con glomerulonefritis post

infecciosa
Infecciones bacterianas
Garganta (estreptococo grupo A) o piel
Endocarditis (Stafilococcus aureus, Streptococcus viridans)
Abscesos viscerales (Stafilococcus aureus, Elicobacter coli, Pseudomonas, Proteus
mirabilis)
Nefritis por shunt (Stafilococcus aureus, Stafilococcus albus, Streptococcus viridans)
Neumona (Diplococcus pneumoniae, Mycoplasma)
Fiebre tifoidea (Salmonella typhi)
Infecciones virales
Virus de Epstein Barr
Parvovirus B19
Varicella
Infeccin por citomegalovirus
Coxsackie
Rubeola
Parotiditis
Hepatitis B

Fig. 2. Depsitos fucsinfilos subepiteliales de color rojo (flecha) y neutrfilos en

la luz. Tricrmico de Masson.

Infecciones parasitarias
Schistosoma mansoni
Plasmodium falciparum
Toxoplasma gondii
Filaria

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

Fig. 3. Glomrulo con fijacin granular del suero anti-C3. IF directa C3.

Aspectos generales
La infeccin por el estreptococo -hemoltico del grupo A es
comn en nios y causa un gran nmero de enfermedades,
desde infecciones ligeras a otras ms importantes en las que
se incluyen la glomerulonefritis. La incidencia de la glomerulonefritis postestreptoccica aguda ha disminuido de manera
importante en la mayora de los pases industrializados. En
algunos pases como Venezuela, Trinidad y Singapur la etiologa postestreptoccica es la causa ms importante de ingresos hospitalarios de nios con glomerulonefritis. Es probable
que el acceso temprano al tratamiento mdico y a los antibiticos, as como una mejora de las condiciones de vida, pudieran ser las razones de este descenso. La glomerulonefritis
aguda postestreptoccica se presenta de manera espordica o
Medicine. 2011;10(82):5532-41

02 ACT 82 (5532-5541).indd 5533

5533

29/6/11 10:14:53

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO

epidmica tras infecciones postestreptoccicas de la garganta

o de la piel. Recientemente se han descrito algunos brotes
debidos al consumo de leche no pasteurizada o queso de vacas con mastitis causadas por Streptococcus zooepidemicus.
La glomerulonefritis aguda postestreptoccica es una enfermedad por inmunocomplejos formados en la circulacin
o in situ que inducen la activacin local del complemento
(preferentemente por la va alterna) y la acumulacin de clulas inflamatorias. La naturaleza del antgeno estreptoccico nefritognico no est completamente aclarado. Esta enfermedad produce una inmunidad protectora a largo plazo
como se demuestra con el hecho de que los ataques repetidos
son extremadamente raros.
Aspectos clnicos
Esta enfermedad aparece fundamentalmente en nios y adolescentes, con un pico de incidencia entre los 4 y 15 aos.
Alrededor de un 40% son mayores de 40 aos. La nefritis
aparece tras un periodo de 7 a 15 das despus de una inflamacin faringoamigdalar por estreptococo y 4-6 semanas
despus de una infeccin cutnea (imptigo).
El sndrome nefrtico agudo se caracteriza por hematuria
macroscpica o microscpica, edema, hipertensin y frecuentemente oliguria. La hematuria es un signo clave y est
siempre presente. El edema se produce alrededor del 8090% de los pacientes y oscila desde hinchazn alrededor de
los ojos hasta anasarca.
La hipertensin se observa en el 80% de los pacientes y
se correlaciona con el grado de retencin de sal y agua debido a la expansin del volumen extracelular. Esto conlleva una
supresin del sistema renina angiotensina aldosterona y una
secrecin aumentada del pptido natriurtico atrial. Las manifestaciones clnicas del sndrome nefrtico agudo usualmente duran menos de 2 semanas.
Existen casos asintomticos manifestados por hematuria
microscpica, disminucin de los niveles del complemento
srico y, a veces, hipertensin, apareciendo el cuadro tras una
infeccin estreptoccica reciente. Los casos asintomticos
suelen ser 4 o 5 veces ms frecuentes que los casos clnicos
llamativos.
Los pacientes adultos suelen tener un curso ms prolongado que los nios y adolescentes, y presentan una mayor
incidencia de complicaciones y un peor pronstico.
Hallazgos de laboratorio
A nivel serolgico, suele observarse un aumento del ttulo de los
anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO), que suelen encontrarse en el 30-80% de los casos de nefritis tras una infeccin
faringoamigdalar. Los niveles de complemento total (CH50) y
C3 estn disminuidos en ms del 90% de los casos, retornando
a la normalidad en menos de un mes. Un complemento srico normal en la fase aguda de la enfermedad, as como una hipocomplementemia que dura ms de un mes debera hacer sospechar un diagnstico
diferente del de nefritis aguda postestreptoccica. El sedimento urinario muestra cilindros hemticos (en orina recin emitida y
fundamentalmente matutina) y eritrocitos dismrficos, caractersticos de hematuria glomerular. La proteinuria suele ser inferior a 1 g cada 24 horas, aunque hasta un 10% de los pacientes
puede presentar proteinuria en el rango nefrtico.
5534

Diagnstico diferencial
En un paciente con un sndrome nefrtico agudo, la ausencia de
fiebre, manifestaciones pulmonares y gastriointestinales, artralgias
o lesiones vasculiticas de la piel sugieren una enfermedad renal
primaria. La determinacin de los niveles del complemento
srico es crucial, puesto que menos de un 10% de los pacientes con glomerulonefritis aguda postestreptoccica tienen un
complemento normal. En este caso, deberan sospecharse
otras enfermedades, fundamentalmente, la nefropata IgA.
Puesto que el complemento srico se normaliza en menos de
un mes, en el paciente con nefritis postestreptoccica, la persistencia de valores bajos de C3 ms all de 8 semanas sugerira una glomerulonefritis mesangiocapilar (tambin llamada membranoproliferativa) tipo 1 o 2, o un lupus eritematoso
sistmico. Los pacientes con nefropata IgA tambin pueden
presentar hematuria macroscpica despus de una infeccin
respiratoria del tracto superior, similar a la de los pacientes
con glomerulonefritis postestreptoccica. Sin embargo, el
intervalo entre la infeccin y la hematuria es menor de 5 das en
la nefropata IgA y ms de 10 das en la postestreptoccica. La
historia de hematuria macroscpica recidivante ocurre raramente en la postestreptoccica, y suele ser comn en la nefropata IgA.
La biopsia renal no est indicada en la mayora de los
casos, salvo que el diagnstico sea dudoso o pudiera tener
implicaciones teraputicas o pronsticas.
Complicaciones
La mayora de los nios con esta entidad tienen una evolucin benigna, con una recuperacin completa del cuadro. En
algunos casos de oliguria intensa puede aparecer edema pulmonar e hipercalemia. En contraste con la evolucin benigna
en los nios, hasta el 40% de los pacientes adultos con este
tipo de nefritis presentan insuficiencia cardiaca congestiva.
La proteinuria masiva y la insuficiencia renal, rara en nios,
puede ocurrir hasta en un 20-40% de los adultos. Excepcionalmente, esta nefritis se complica con una encefalopata hipertensiva o un curso rpidamente progresivo con la aparicin de semilunas glomerulares.
Tratamiento
El tratamiento de la nefritis es fundamentalmente de soporte. La retencin de lquidos (edema) usualmente responde a
la restriccin de sal y a diurticos. El control de la hipertensin es esencial para reducir la morbilidad y puede requerir,
adems de los diurticos, del asa. Aunque los frmacos inhibidores del sistema renina angiotensina tambin pueden ser
de utilidad, hay que manejarlos con mucho cuidado debido a
la posible induccin de insuficiencia renal o hiperpotasemia.
La infeccin estreptoccica debera tratarse con penicilina, o
si el paciente es alrgico con eritromicina

Glomerulonefritis extracapilares
Introduccin
Un grupo de glomerulonefritis que tienen que ser bien diferenciadas y diagnosticadas por el clnico son las llamadas

Medicine. 2011;10(82):5532-41

02 ACT 82 (5532-5541).indd 5534

29/6/11 10:14:54

GLOMERULONEFRITIS AGUDAS Y RPIDAMENTE PROGRESIVAS

glomerulonefritis rpidamente progresivas (GNRP), que

constituyen un sndrome clnico manifestado por datos de
enfermedad glomerular en la orina y por la prdida progresiva de la funcin renal en un periodo relativamente corto de
tiempo (das, semanas o meses). Morfolgicamente se caracterizan por la presencia de semilunas (crescents) extensas, de
ah que algunos autores denominen a este tipo de entidades
como glomerulonefritis extracapilares. Por el contrario,
otros, para remarcar la importancia de la entidad y su pronto
diagnstico y tratamiento, prefieren llamarlas GNRP. En
nuestro caso por mantener una clasificacin histolgica a lo
largo de esta serie hemos mantenido el trmino morfolgico.
Las glomerulonefritis con proliferacin extracapilar
(GNEXTRA) se caracterizan por la acumulacin en forma
circular de clulas en forma de semilunas que desplazan y
ocupan las estructuras normales del ovillo glomerular. Esta
proliferacin agrupa varias clulas de aspecto epitelial, situadas en la zona central del ovillo glomerular, motivo que justifica el nombre de proliferacin extracapilar (fig. 5), en contraposicin a la proliferacin endocapilar compuesta por
clulas mesangiales y endoteliales. As, las semilunas estn
formadas por varios tipos de clulas, entre las que destacan
los macrfagos procedentes de los monocitos circulantes,
que han pasado al espacio de Bowman a travs de la pared
capilar glomerular rota, y las clulas epiteliales de la capa
parietal de la cpsula de Bowman. La lesin inicial que desencadena la formacin de semilunas radica en la rotura de la
membrana basal glomerular (MBG). Esta rotura permite el
paso de fibrina y de monocitos al espacio de Bowman. Las
semilunas aparecen cuando hay una rotura de la pared capilar y de la capa parietal de la cpsula de Bowman que permite la entrada de protenas plasmticas, material inflamatorio
y fibroblastos en el interior del espacio de Bowman. Esta
solucin de continuidad de la pared de los capilares hace posible el paso de ciertos elementos del plasma al espacio de
Bowman y, en concreto, de fibringeno, que es esencial para
la formacin de las semilunas. En estadios iniciales, varias
citocinas (interleucina 1 [IL-1]) y factores de crecimiento
(factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) tambin atraviesan la MBG estimulando la proliferacin celular y la inflamacin. Por otro lado, se han implicado alteraciones de la inmunidad celular. Las semilunas evolucionan hacia la fibrosis,
causando la prdida irreversible de la funcin renal. Los diferentes tipos de semilunas observados en la histologa convencional (segmentarias o circunferenciales y celulares, fibrocelulares o fibrosas) no son sino diferentes estadios
evolutivos de la secuencia patognica descrita y que, lgicamente, constituyen un marcador pronstico de primer orden. Las GNEXTRA estn formadas por un amplio grupo
de enfermedades glomerulares con diferente etiopatogenia,
con el denominador comn morfolgico que es la presencia
de las llamadas semilunas que representan el acontecimiento
final de la agresin sufrida en la pared capilar glomerular.
Las GNRP definen, en trminos clnicos, un grupo de
enfermedades glomerulares caracterizadas por: a) la presencia de semilunas en ms del 50% de los glomrulos, sin contar los completamente esclerosados y b) un curso clnico caracterizado por deterioro progresivo y rpido de la funcin

Fig. 5. Glomrulo con proliferacin extracapilar, que ocupa el espacio urinario.

Tricrmico de Masson. Cortesa Dr. Antonio Barat. Fundacin Jimnez Daz.

renal con signos de lesin glomerular de tal manera que, dejado a su evolucin natural, alrededor del 85% de los pacientes alcanzan la insuficiencia renal terminal en das, semanas
o algunos meses. Cuando el porcentaje de semilunas es inferior al 50%, la evolucin suele ser ms favorable, por lo tanto, no hay que asociar siempre la proliferacin extracapilar a
una evolucin rpidamente progresiva. En este captulo detallaremos las GNEXTRA de curso rpidamente progresivo.
Se trata de un trmino clnico muy amplio que agrupa a un
buen nmero de enfermedades glomerulares que comparten
una respuesta inespecfica frente a una agresin importante a
la pared capilar glomerular, consistente en la proliferacin de
clulas epiteliales intrnsecas y de macrfagos que proceden
de la circulacin sangunea. Cuando la proliferacin extracapilar est presente en ms del 50% de los glomrulos obtenidos en la biopsia renal, el curso clnico suele ser muy malo,
definido con el trmino GNRP que cursa con un fracaso
renal agudo o subagudo que, en poco tiempo, provoca la prdida irreversible de la funcin renal.

Clasificacin
Las GNEXTRA pueden aparecer de novo o bien complicando otras enfermedades glomerulares, tanto primarias como
secundarias. La clasificacin ms aceptada tiene en cuenta
datos clnicos, serolgicos e histolgicos con estudio de inmunofluorescencia directa. Entre los datos serolgicos no
pueden faltar: anticuerpos anti-MBG, complejos inmunes
circulantes, anticuerpos antinucleares (ANA), antiADN,
complemento, crioglobulinas y anticuerpos frente a antgenos del citoplasma de los neutrfilos (ANCA). En la tabla 2
se indican los cuatro tipos de GNEXTRA, que son:
1. Tipo 1. Asociadas con anticuerpos antiMBG.
2. Tipo 2. Asociadas con complejos immunes.
3. Tipo 3. Sin depsitos inmunes, con lesiones necrotizantes glomerulares, muchas de ellas son formas de vasculitis
limitadas al rin (tambin llamadas pauci-immunes), con
presencia de ANCA circulantes. Forman parte, junto con la
Medicine. 2011;10(82):5532-41

02 ACT 82 (5532-5541).indd 5535

5535

29/6/11 10:14:54

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO

granulomatosis de Wegener y la panarteritis microscpica de

las vasculitis de vaso pequeo de la clasificacin de Chapell
Hill. Recientemente se ha sugerido una nueva clasificacin
de las glomerulonefritis asociadas con ANCA que incluyen
criterios como porcentaje (mayor o menor del 50%) de glomrulos con lesiones focales o semilunas, asociando varias
formas y la esclerosis glomerular. Los autores sugieren que
esta clasificacin basada en un estudio cuidadoso de 100
biopsias con esta entidad permite establecer un valor pronstico entre 1 y 5 aos (tabla 3).
4. Tipo 4. Combinacin del tipo 1 y tipo 3.
En todos ellos existen rasgos comunes como la estructura de las semilunas, la rotura de la pared capilar y el depsito
de fibringeno/fibrina. No obstante, cada tipo de GNEXTRA
tiene mecanismos patognicos diferentes y algunas caractersticas clnicas propias.

TABLA 2

Clasificacin de las glomerulonefritis extracapilares

Tipo 1 (por anticuerpos -MBG)
Sin hemorragia pulmonar
Con hemorragia pulmonar (enfermedad de Goodpasture)
Asociada a nefropata membranosa
De novo en trasplante renal (enfermedad de Alport)
Tipo 2 (por depsito de complejos inmunes)
Aislada o idioptica
Asociada a procesos infecciosos
Post-infecciosa
Endocarditis infecciosa
Abscesos viscerales
Aadida a otras glomerulonefritis primarias
Membranoproliferativa
Nefropata IgA
Fibrilar o inmunotactoide
Asociada a enfermedades sistmicas

Epidemiologa

Nefropata lpica

Las GNEXTRA constituyen, en nuestro pas, segn los datos del Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Espaola de Nefrologa, que recoge un total de 14.190 biopsias
durante los aos 1994-2006, el 5% del total de biopsias renales. El tipo ms frecuente es el 3, que constituye alrededor
del 67% del total, seguido por el tipo 2 (20,6%) y por el tipo
1 (12,3%). La distribucin por edades es claramente diferente, ya que mientras entre los nios (menores de 15 aos) esta
glomerulonefritis representa el 1,4% del total, en adultos
(15-65 aos) aumenta al 3,5% y en ancianos (mayores de 65
aos) es el 10,8%. De hecho, el 50,1% de los casos son diagnosticados en edades superiores a los 65 aos, mientras que
entre los 15-65 aos este porcentaje es algo inferior (48,4%)
y en edades inferiores a los 15 aos desciende al 1,6%. Curiosamente, en pacientes de edad superior a 65 aos, las
GNRP junto a las vasculitis sistmicas son la primera causa,
alrededor del 41%, de todos los fracasos renales agudos atpicos diagnosticados mediante biopsia renal. La mediana de
edad es de 65 aos. Respecto al gnero, ms de la mitad
(58,1%) son varones (V/H 1.3). No obstante, estos datos
pueden estar sesgados, ya que algunas vasculitis con proliferacin extracapilar no se han incluido en la estadstica.

Artritis reumatoide

Prpura de Schnlein-Henoch
Vasculitis
Crioglobulinemia mixta-i
Tumores slidos (pulmn, vejiga, prstata)
Linfoma
Hipertensin acelerada
Dficit de 1-antitripsina
Sndrome de Alport
Tipo 3 (ausencia de depsitos inmunes: pauci-inmune)
Idiopticas (no asociadas a autoanticuerpos)
Asociadas a ANCA
Panarteritis nodosa microscpica (p-ANCA)
Sndrome de Churg-Strauss (p-ANCA)
Granulomatosis de Wegener (c-ANCA)
Tipo 4 (asociadas a -MBG y ANCA)
Otras
Asociada a frmacos (alopurinol, rifampicina, D-penicilamina, hidralazina)
Silicosis
-MBG: anti-membrana basal glomerular; ANCA: anticuerpos contra antgenos del
citoplasma de los neutrfilos.

TABLA 3

Clasificacin de las glomerulonefritis asociadas a ANCA

Anatoma patolgica
Los hallazgos en el estudio con microscopa ptica, inmunofluorescencia y electrnica, permiten la clasificacin histolgica. La informacin que proporciona la biopsia renal es
crucial, tanto para el diagnstico como para el pronstico.
Microscopa ptica
Las semilunas son la expresin morfolgica de la proliferacin de clulas parietales de la cpsula de Bowman, junto a
la infiltracin de monocitos circulantes, que han atravesado
la pared de los capilares glomerulares. A esta proliferacin
se le denomina extracapilar. Todas las clulas implicadas rodean y desplazan el ovillo capilar del glomrulo, con compresin de las estructuras glomerulares (fig. 5). Estas semilunas son celulares en su inicio, y al final acaban siendo
fibrosas. En el intersticio puede haber desde un infiltrado
5536

Clase

Criterio de inclusin*

Focal

50% glomrulos normales

Semilunas

50% glomrulos con semilunas celulares

Mixta

< 50% normal, 50% semilunas, < 50% glomrulos

esclerticos globales

Esclertica

50% glomrulos esclerticos globales

ANCA: anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos.

*Patrn pauci-inmune a la inmunofluorescencia y de 1 glomrulo con glomerulonefritis
necrotizante o con semilunas a la microscopa ptica.
Fuente: Berden AE, et al.

agudo de macrfagos y linfocitos hasta una lesin crnica

con fibrosis y atrofia tubular. Este dao en el tbulo es isqumico y lo produce la compresin de los capilares glomerulares y de la arteriola eferente por la semiluna. Es caracterstico de la GNEXTRA tipo 1 que las semilunas se

Medicine. 2011;10(82):5532-41

02 ACT 82 (5532-5541).indd 5536

29/6/11 10:14:55

GLOMERULONEFRITIS AGUDAS Y RPIDAMENTE PROGRESIVAS

Fig. 6. Ovillo con lesiones necrotizantes y pequeo foco de proliferacin extracapilar. Glomerulonefritis pauci-inmune, caso de granulomatosis de ChurgStrauss. Tricrmico de Masson.

encuentren en el mismo estadio evolutivo indicando una

agresin glomerular aguda simultnea. En la GNEXTRA
tipo 2 se puede observar la proliferacin mesangial y endotelial con depsitos de material proteico en diferentes localizaciones. Si existen depsitos sub-epiteliales en el rea
subepitelial en forma de jorobas (humps) hay que sospechar
glomerulonefritis post-infecciosa; sin embargo, los depsitos subendoteliales orientan hacia una nefropata lpica,
crioglobulinemia o glomerulonefritis membranoproliferativa. En la GNEXTRA tipo 3, podemos encontrar lesiones en
diferente estadio evolutivo, con semilunas que tienen lesiones focales de necrosis segmentaria fibrinoide (figs. 6 y 7).
Tambin es tpico que aparezcan lesiones de de vasculitis,
sobre todo en arterias interlobulares y de los vasa recta a
nivel medular. En aquellos pacientes con granulomatosis de
Wegener o Churgg-Strauss, adems aparecen granulomas
necrotizantes en los que participan neutrfilos, linfocitos,
monocitos y macrfagos, incluyendo clulas gigantes multinucleadas. La presencia de eosinfilos es tpica del sndrome
de Churg-Strauss, aunque tambin aparece en el resto de las
vasculitis de vaso pequeo.
Inmunofluorescencia
Los hallazgos de la inmunofluorescencia son esenciales para
la clasificacin morfolgica, y tienen implicaciones en la patogenia y en el tratamiento. Nos permiten clasificar las
GNEXTRA en los 4 tipos comentados anteriormente.
La GNEXTRA tipo 1 muestra como rasgo caracterstico depsitos lineales de IgG, ocasionalmente tambin IgA o IgM
(10-15%), a lo largo de la membrana basal de todos los glomrulos (fig. 8). Tambin se observan depsitos a lo largo de
la cpsula de Bowman y de la membrana basal tubular. Este
depsito, en el que se nos muestra la MBG dibujada con tiralneas, se describe en otras enfermedades generalmente sin
inflamacin glomerular como son la nefropata diabtica, la
glomerulonefritis fibrilar, la nefritis lpica, el rin de mieloma y los injertos renales, pero sin la presencia de anticuerpos circulantes anti-membrana basal, por lo que se trata de
otras entidades. En la GNEXTRA tipo 2, los depsitos son

Fig. 7. Vasculitis necrotizante, necrosis fibrinoide rodeada de clulas inflamatorias. Glomerulonefritis pauci-inmune, caso Wegener. H&E.

Fig. 8. Fijacin lineal del suero anti-IgG. Glomerulonefritis extracapilar antimembrana basal. IF IgG.

granulares. Contienen inmunoglobulinas y complemento.

Suele asociarse a otras nefropatas como glomerulonefritis
post-infecciosa, lupus (donde hay depsitos de C3 y C1q), nefropata IgA o prpura de Schnlein-Henoch y glomerulonefritis membrano-proliferativa. En la GNEXTRA tipo 3, o
pauci inmune no se observan depsitos. Algunos autores
identifican la tipo 4 que es una mezcla de tipo 1 (depsitos
lineales) y tipo 3 (pauci inmune). En todos los tipos hay depsitos de fibrina en el espacio de Bowman.
Microscopio electrnico
En la GNEXTRA tipo 1 se aprecian autnticas perforaciones en la membrana basal de 5-10 m de dimetro, despegamiento de clulas endoteliales y presencia de material fibrinoso entre las clulas de las semilunas y en las luces capilares.
En la tipo 2, las reas electrn densas (que representan los
inmunocomplejos depositados) se distribuyen en el rea
subepitelial o mesangial. En la tipo 3 apenas hay depsitos
electrn densos. Es tpica la rotura de la MBG y la presencia
de monocitos con mayor o menor grado de fibrosis.
Medicine. 2011;10(82):5532-41

02 ACT 82 (5532-5541).indd 5537

5537

29/6/11 10:14:56

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO

Manifestaciones clnicas
La GNEXTRA tiene una forma de presentacin subaguda,
aunque con variaciones segn el subtipo analizado. La velocidad de progresin hacia la insuficiencia renal es variable,
desde das (tipo 1) a meses (tipo 2). En cuanto al grupo de
edad y sexo, la tipo 1 es ms frecuente en hombres jvenes y
mujeres de edad avanzada, las tipos 2 y 3 aparecen en todas
las edades, pero con un claro predominio en varones adultos,
especialmente ancianos. La tipo 4 es ms frecuente en mujeres de edad avanzada. Las formas secundarias, como por
ejemplo el lupus eritematoso sistmico (LES) es tpico de
mujeres jvenes. El comienzo del cuadro clnico puede venir
precedido de una infeccin viral, seguido de sintomatologa
sistmica pseudogripal con artralgias, mialgias y febrcula.
Algunos sntomas y signos sugestivos de enfermedad renal
como astenia, prdida de peso, edemas, proteinuria y hematuria macro o microscpica son comunes a todas ellas. En
ocasiones puede presentarse con un sndrome nefrtico agudo, como ocurre en la glomerulonefritis aguda, con hematuria macroscpica, disminucin de la diuresis y edemas. Los
sntomas propios de la uremia pueden estar presentes en forma de nuseas, vmitos y astenia. La hipertensin arterial es
poco frecuente. La hemoptisis puede aparecer en todos los
tipos, bien sea por edema secundario a retencin hidrosalina,
infeccin pulmonar o por afectacin sistmica pulmn-rin:
enfermedad de Goodpasture, Wegener y otras vasculitis. La
hemorragia pulmonar subclnica se debe sospechar ante la
aparicin de anemia e infiltrados radiolgicos, y se puede
confirmar con el test de difusin de CO, o bien la demostracin en el esputo de macrfagos cargados con hemosiderina
o por visin directa por broncoscopia. En la GNEXTRA
tipo 1, la hemorragia pulmonar tiene una prevalencia en torno al 50%, formando parte del sndrome de Goodpasture; en
este caso se ha sealado que la afectacin pulmonar est favorecida por el consumo de tabaco u otros factores que pueden daar la membrana alveolar como la inhalacin de hidrocarburos, las infecciones o la sobrecarga de volumen.
La funcin renal est alterada en el momento del diagnstico, y suele empeorar rpidamente. En nuestra serie del
Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Espaola de
Nefrologa, la mediana de creatinina es 5 mg al da y el aclaramiento de creatinina (Ccr) de 15 ml/min. En el anlisis de
orina es constante la presencia de hemates dismrficos, leucocitos y cilindros hemticos, leucocitarios y granulares. Generalmente la proteinuria es moderada y no suele alcanzar el
rango nefrtico, aunque hay excepciones; de hecho, en el Registro comentado la mediana de proteinuria es de 2 g al da y
el 80% de los casos tienen hematuria. Aparecen datos de inflamacin aguda como anemia, leucocitosis, aumento de la
velocidad de sedimentacin globular (VSG), fibringeno y
de protena C reactiva. El estudio de autoanticuerpos, junto
con los datos sealados anteriormente en la inmunofluorescencia, son esenciales para su clasificacin clnica, as como
para comprender su patogenia y deducir el pronstico y el
tratamiento. En la tipo 1 el 95% de los pacientes tienen niveles elevados de anticuerpos de tipo IgG antiMBG detectados por RIA o ELISA, dirigidos contra el primer dominio
globular del colgeno tipo IV. En la de tipo 2 se pueden de5538

tectar complejos inmunes circulantes, complemento disminuido y crioglobulinas circulantes. En la GNEXTRA tipo 3,
entre un 75 y un 90% asocian la presencia en suero de anticuerpos de tipo ANCA. Las pruebas utilizadas convencionalmente utilizan la inmunofluorescencia indirecta (IFI), tcnica
ms sensible y til como despistaje, con la que se describen
dos patrones; uno en el que el citoplasma se tie difusamente
y que recibe el nombre de c-ANCA, y otro en el que la tincin se distribuye alrededor del ncleo, o perinuclear, conocido por p-ANCA. Es obligada la confirmacin posterior con
una tcnica ms especfica como ELISA frente a antgenos
especficos ANCA-MPO (mieloperoxidasa) y ANCA-PR-3
(proteinasa 3). Cuando la IFI muestra un patrn c-ANCA en
la mayora de los casos, los anticuerpos van dirigidos frente a
proteinasa-3, mientras que en el patrn p-ANCA son antimieloperoxidasa. El diagnstico secuencial aumenta el valor
predictivo positivo del test de un 45% hasta un 83%.

Evolucin
Aunque la informacin acerca de la historia natural es limitada, las GNEXTRA no remiten de forma espontnea, salvo
algunos casos que complican a las glomerulonefritis postinfecciosas, con porcentaje de semilunas inferior al 50%. Por
el contrario, cuando ese porcentaje es inferior al 50%, la evolucin es ms favorable, y en caso contrario no atribuible a la
proliferacin extracapilar. La supervivencia renal ms all de
los 6-12 meses sin tratamiento es excepcional. El retraso en
el diagnstico y en el inicio del tratamiento aumenta el riesgo de enfermedad renal irreversible. No obstante, cada tipo
puede tener una evolucin natural diferente. As, la GNRP
tipo 1 desarrolla una insuficiencia renal irreversible en das o
semanas. En la tipo 2 el deterioro renal es parcialmente recuperable, y puede mejorar en los casos juveniles y en los
asociados a infecciones con proliferacin endocapilar, datos
tpicos de la GNA. En la tipo 3, el pronstico es malo. Los
factores pronsticos son: tipo de semiluna (celular o fibrosa,
circunferencial o segmentaria), edad, oligoanuria, creatinina
superior a 6 mg/dl en el momento del diagnstico, tamao
de los riones por ecografa y grado, y cronicidad de lesiones
tubulointersticiales. Finalmente existe una clara relacin entre el grado de extensin de stas y el pronstico renal.

Diagnstico
Hay que sospechar una GNEXTRA ante la aparicin de insuficiencia renal aguda o subaguda de causa oscura, signos de
afectacin glomerular como proteinuria, sedimento urinario
nefrtico (hemates deformados, cilindros granulosos y hemticos) y riones de tamao conservado en la ecografa,
hiperecognicos y con prdida de la diferenciacin crticomedular. Si a este cuadro clnico se aaden signos de sangrado pulmonar ms o menos evidente con anemia microctica
e infiltrados alveolares las posibilidades de GNEXTRA son
muy elevadas. Ante la sospecha de GNEXTRA con proliferacin extracapilar, es obligada la realizacin de una biopsia
renal urgente. Dado el carcter inespecfico de la prolifera-

Medicine. 2011;10(82):5532-41

02 ACT 82 (5532-5541).indd 5538

29/6/11 10:14:57

GLOMERULONEFRITIS AGUDAS Y RPIDAMENTE PROGRESIVAS

cin extracapilar, es imprescindible el estudio de anticuerpos

y de la histologa con inmunofluorescencia, como ya se ha
comentado. Hay que evitar el retraso a la hora de determinar
el tipo de patologa por la trascendencia que tiene. El diagnstico diferencial se debe hacer con algunas formas de necrosis tubular aguda, glomerulonefritis aguda sin proliferacin extracapilar, nefritis intersticial aguda inmunoalrgica,
sndrome hemoltico-urmico, ateroembolismo renal y rin de mieloma.

Tratamiento
El tratamiento de las GNEXTRA depende del tipo y de ciertos marcadores pronsticos como funcin renal en el momento del diagnstico y datos histolgicos. En los casos de
dao renal irreversible (semilunas fibrocelulares o fibrosas)
no hay que insistir en el tratamiento inmunosupresor por los
riesgos que conlleva, especialmente infecciones y la ineficacia para recuperar funcin renal. La dilisis est indicada
cuando existe marcada insuficiencia renal, retencin hidrosalina o alteraciones electrolticas. Por otro lado, si no se tratan evolucionan de forma irreversible hacia la insuficiencia
renal crnica que requiere dilisis; adems los tratamientos
que indicaremos a continuacin pueden evitar complicaciones derivadas de la hemorragia pulmonar o de la afectacin
de otros rganos. Como en otras enfermedades autoinmunes
el tratamiento tiene dos fases: de induccin de remisin en el
episodio agudo y de mantenimiento en la fase posterior para
evitar recadas. Desgraciadamente, los tratamientos actuales
se basan en una inmunosupresin inespecfica basada en el
uso combinado de esteroides, ciclofosfamida y plasmafresis. Estos tratamientos han reducido de forma notable la morbimortalidad y se deben utilizar de forma emprica ante una
sospecha diagnstica fundamentada cuando la biopsia renal
no se puede realizar o no se puede hacer de forma inmediata.
Se estn empezando a desarrollar tratamientos ms selectivos, que no han encontrado posibilidad de aplicacin en la
prctica clnica.
Glomerulonefritis con proliferacin extracapilar tipo 1
El tratamiento de la GNEXTRA tipo 1 se basa en el uso
combinado de plasmafresis, esteroides y ciclofosfamida, con
la doble finalidad de eliminar de la circulacin los anticuerpos nefrotxicos antiMBG y frenar su sntesis evitando su
contribucin patognica en la rpida destruccin glomerular
descrita. La plasmafresis se realiza a diario o en das alternos
con un nmero total de 7 a 14 sesiones, segn la gravedad o
hasta la desaparicin de los anticuerpos anti-membrana basal. La reposicin se hace con albmina humana al 5%, y en
presencia de hemorragia pulmonar o tras un procedimiento
invasivo se utiliza plasma fresco (300-400 ml) al final de cada
sesin o en funcin del control de la coagulacin en caso de
coagulopata. Los esteroides se utilizan por va intravenosa
en dosis elevadas, 6-metil-prednisolona (500-1.000 mg/da)
durante 3-5 das consecutivos, seguido de una pauta oral de
prednisona en dosis de 1 mg/kg al da durante 8 semanas,
para posteriormente ir reduciendo la dosis durante otras 6-8
semanas hasta una dosis de 10 mg/da, con una pauta descen-

dente posterior hasta la suspensin durante los 4 meses siguientes, cumpliendo un tiempo global de tratamiento
aproximado de 1 ao. La ciclofosfamida se puede administrar
en forma de pulsos intravenosos (bolus) en dosis de 0,5-0,75
g/m2 durante al menos 3-6 meses, o bien oral en dosis de 1-3
mg/kg/da segn el grado de funcin renal y la edad, con
reduccin en la insuficiencia renal o en pacientes por encima
de los 55 aos. En un reciente estudio publicado por Levy y
sus colaboradores, se observa que cuando el paciente precisa
dilisis en el comienzo, menos del 10% permanecen libres de
dilisis al ao de seguimiento, lo que apoya evitar el tratamiento inmunosupresor agresivo en estos pacientes por un
riesgo inaceptable, salvo en el caso de asociar hemorragia
pulmonar. El tratamiento de soporte va dirigido a reducir el
riesgo de sangrado pulmonar que es la causa ms frecuente
de muerte de manera precoz por el fallo respiratorio, con
estas medidas hay que evitar sobrecarga de volumen, administrar la mnima concentracin de oxgeno necesaria, reducir el uso de anticoagulacin durante la dilisis y monitorizar
las alteraciones de la coagulacin derivadas de la plasmafresis y, si aparecen, corregirlas con plasma fresco o con concentrado de factores. Es recomendable la profilaxis frente a hongos e infecciones oportunistas (Pneumocistis), as como la
estrecha monitorizacin de la cifra de leucocitos. La procalcitonina no es vlida para discriminar infeccin de actividad
inmunolgica. La monitorizacin de los anticuerpos antimembrana basal ayuda a conocer el grado de control de la
enfermedad, ya que desaparecen a las 8 semanas de tratamiento, mientras que sin l pueden permanecer detectables
una media de 14 meses.
Glomerulonefritis con proliferacin extracapilar tipo 2
El tratamiento de la GNEXTRA tipo 2 se basa en el uso de
esteroides y, en ocasiones, de inmunosupresores de forma
similar a la descrita en el tipo 1, mientras que las indicaciones
de la plasmafresis son menos claras, excepto si hay hemorragia pulmonar. Lgicamente, hay que conocer la causa subyacente, puesto que no todas tienen el mismo tratamiento. En
general, se recomienda el empleo de 6-metilprednisolona
parenteral en dosis elevadas, complementadas con prednisona en dosis de 1 mg/kg/da durante 8 semanas, con reduccin
progresiva hasta completar un ciclo de 6-12 meses y ciclofosfamida oral en dosis de 2 mg/kg/da durante 8-16 semanas.
En la glomerulonefritis post-estreptoccica infantil complicada con proliferacin extracapilar no se ha demostrado un
beneficio del tratamiento inmunosupresor, y en ocasiones
slo hay que controlar el proceso infeccioso. En los adultos,
dado el peor pronstico, se puede intentar un tratamiento
con prednisona en la pauta descrita, seguido de un curso de
6 meses de prednisona oral. En la nefropata lpica, el tratamiento se basa en esteroides y ciclofosfamida, como se indica
en otro captulo de este libro. La plasmafresis slo est indicada en casos de hemorragia pulmonar. En la prpura de
Schnlein-Henoch con proliferacin extracapilar masiva o
con sintomatologa abdominal relevante se recomienda una
pauta semejante a la referida con 6-metilprednisolona en dosis masiva los primeros 3-5 das, y completar con prednisona
oral con una dosis inicial de 1 mg/kg en pauta descendente
hasta los 6 meses.
Medicine. 2011;10(82):5532-41

02 ACT 82 (5532-5541).indd 5539

5539

29/6/11 10:14:57

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO

Glomerulonefritis con proliferacin extracapilar tipo 3

El tratamiento de la GNEXTRA tipo 3 mantiene los mismos
esquemas. El uso de esteroides en pulsos intravenosos de 7
mg/kg/da, durante los 3 primeros das, seguido de una dosis
oral de 1 mg/kg/da en una pauta descendente durante los
3-4 meses siguientes en combinacin con ciclofosfamida oral
en dosis de 2 mg/kg/da o intravenosa mensualmente en una
dosis inicial de 0,5 g/m2 para intentar mantener una cifra de
leucocitos de 3.000/mm3 induce una remisin en el 75% de
los pacientes a los 3 meses y en el 90% a los 6 meses como
ha demostrado el ensayo CYCAZAREM del Grupo Europeo para el Estudio de las Vasculitis (EUVAS). La sustitucin
de azatioprina por ciclofosfamida en la fase de mantenimiento es eficaz para evitar recadas con menos efectos secundarios. La plasmafresis es til en los casos con una marcada
insuficiencia renal en el momento del diagnstico (creatinina
srica superior a 5 mg/dl) o cuando, como en otros casos de
GNEXTRA, aparece una hemorragia alveolar, segn los datos del ensayo MEPEX. La duracin de los ciclos de ciclofosfamida no debe ser inferior a 12 meses, al menos en los
casos asociados a panarteritis microscpica.
Glomerulonefritis con proliferacin extracapilar tipo 4
El tratamiento de la GNEXTRA tipo 4 es similar a del tipo
1. Ante el mismo grado de prdida de la funcin renal, su
evolucin parece ser ms benigna que el tipo 1 aislado, aunque recientes publicaciones no confirman este hecho. En la
fase de mantenimiento, el uso de azatioprina o micofenolato
es muy eficaz. En los casos refractarios o recidivantes se han
ensayado con xito otros tratamientos que incluyen inmunoglobulinas intravenosas en dosis altas, anticuerpos antiTNF-alfa (infliximab, etanercept), anticuerpos anti-CD20
(rituximab), abatacept, ciclosporina, leflunomida, metrotexato y micofenolato.
A pesar de una buena respuesta inicial, puede quedar
dao residual manifestado por proteinuria aislada e hipertensin arterial. A largo plazo, puede aparecer una progresin
hacia la insuficiencia renal crnica mediada por hiperfiltracin glomerular. El tratamiento en esta situacin es el habitual, con una reduccin del aporte de protenas en la dieta,
control de la presin arterial preferentemente con inhibidores de la enzima de convesin de la angiotensina (IECA) o
antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA-II) y
control de la anemia y del metabolismo calcio-fsforo. El
trasplante, cuando no existen contraindicaciones mayores
(edad, comorbilidad), se puede realizar con xito, pero se
debe esperar un tiempo para evitar recidivas, tras inducir la
remisin clnica y con marcadores serolgicos (anticuerpos
anti-membrana basal, ANCA) negativos al menos 6 meses.
Breves recomendaciones de las KDIGO 2011
Recientemente se han publicado las guas KDIGO (Kidney
Disease: Improving Global Outcomes) para el tratamiento de las
enfermedades glomerulares. En relacin con los dos tipos
ms especficos de las rpidamente progresivas, tipos 1 y 3
proponen lo siguiente: en el tipo 1 (glomerulonefritis antimembrana basal) recomiendan iniciar la inmunosupresin
utilizando plasmafresis, ciclofosfamida y corticoesteroides
en todos lo pacientes con esta enfermedad, excepto en los que
5540

tienen un presentacin muy grave con un 100% de semilunas

en una biopsia adecuada y estn en dilisis y no tienen hemorragia pulmonar. Si el diagnstico es de alta sospecha pero no
completamente confirmado, es apropiado empezar con altas
dosis de esteroides hasta que llega la confirmacin. En los
pacientes que han perdido la funcin renal, el trasplante no
debera realizarse hasta que los anticuerpos antimembrana
basal sean indetectables, al menos, durante seis meses.
Para los pacientes tipo 3 (glomerulonefritis pauci inmune),
los autores recomiendan administrar ciclofosfamida y corticoides como tratamiento inicial para la vasculitis por ANCA.
El rituximab y los corticoides tambin podran ser utilizados
como tratamiento inicial alternativo. En aquellos pacientes
que requieren dilisis se recomienda la adicin de plasmafresis, as como para aquellos que presentan una hemorragia
pulmonar difusa. Tambin debera utilizarse en los que tienen el sndrome de solapamiento con anticuerpos antimembrana basal y ANCA (tipo 1 y 3). La ciclofosfamida se debera discontinuar en aquellos pacientes que estn en dilisis
durante ms de 3 meses y no presentan manifestaciones extra
renales de la enfermedad.

Conclusiones
1. La GNRP es un sndrome clnico cuyo sustrato es la formacin de semilunas (proliferacin extracapilar).
2. Las semilunas son inespecficas y se forman por la rotura de la pared capilar con proliferacin celular y depsitos
de fibrina en el espacio de Bowman.
3. La biopsia renal es clave para el diagnstico, pronstico y tratamiento.
4. Hay que clasificarla segn la histologa y el estudio de
autoinmunidad.
5. Es necesario cuantificar las lesiones agudas y las lesiones irreversibles o crnicas.
6. El tratamiento se debe individualizar segn tipo y paciente.
7. La colaboracin entre nefrlogo y patlogo es esencial
para el manejo del paciente.

Bibliografa recomendada

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
Appel GB, Kaplan AA. Overview of the classification and treatment of
rapidly
progressive (crescentic) glomerulonephritis. UpToDate; 2007.
DS. Chronic glomerulonephritis: nonimmunologic mechanisms
ofBaldwin
progressive glomerular damage. Kidney Int. 1982;21:109.
AE, Ferrario F, Hagen EC, Jayne DR, Jennette JC, Joh K,
etr al.Berden
Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. 2010;21(10):1628-36.

PW, Rosenberg AR. Post-streptococcal glo merulonephritis

r Blyth CC, Robertson
in Sydney: a 16-year retrospective review. J Paediatr Child Health. 2007;43:446.

JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global

burden
r Carapetis
of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis. 2005;
5:685.

Medicine. 2011;10(82):5532-41

02 ACT 82 (5532-5541).indd 5540

29/6/11 10:14:58

GLOMERULONEFRITIS AGUDAS Y RPIDAMENTE PROGRESIVAS

R, Gianoglio B, Porcellini MG, Maringhini S. Frequency of renal
Coppo
diseases and clinical indications for renal biopsy in children (report of the
Italian National Registry of Renal Biopsies in Children). Group of Renal
Immunopathology of the Italian Society of Pediatric Nephrology and
Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Nephrology.
Nephrol Dial Transplant. 1998;13:293.
Glassock RJ. Crescentic glomerulonephritis. En: Ponticelli C,
Glassock RJ, editors. Treatment of primary glomerulonephritis.
Oxford: Oxford University Press; 1997. p. 234-54.
Haas M, Eustace JA. Inmune complex deposits in ANCA-associated crescentic glomerulonephritis: a study of 126 cases. Kidney Int.
2004;65:2145-52.
Jayne D, Ramussen N, Andrasy K, Bacon P, Tervaert JWC, Dadoniene J, et al. European Vasculitis Study Group. A randomized
trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med. 2003;349:36-44.
Jayne DR, Gakin G, Rasmussen N, Abramowicz D, Ferrario F,
Guillevin L, et al; European Vasculitis Study Group. Randomized
trial of plasma exchange or high-dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis. J Am Soc Nephrol.
2007;18:2180-8.
Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis.
Kidney Int. 2003;63:1164-77.
Jindal KK. Management of idiopathic crescentic and diffuse proliferative glomerulonephritis: evidence-based recommendations.
Kidney Int. 1999;70:S33-40.
Kanjanabuch T, Kittikowit W, Eiam-Ong S. An update on acute
postinfectious glomerulonephritis worldwide. Nat Rev Nephrol.
2009;5:259.
Levy J, Pusey CD. Crescentic glomerulonephritis. En: Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, et al, editors.
Oxford textbook of clinical nephrology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. p. 560-77.
Levy JB, Hammad T, Coulthart A, Dougan T, Pusey CD. Clinical
features and outcome of patients with both ANCA and anti-GBM
antibodies. Kidney Int. 2004;66:1535-40.
Lionaki S, Jennette JC, Falk RJ. Anti-neutrophil cytoplasmic (ANCA)
and anti-glomerular basement membrane (GBM) autoantibodies in ne-

r
r

rr

crotizing and crescentic glomerulonephritis. Semin Immunopathol.

2007;29:459-74.
Pais PJ, Kump T, Greenbaum LA. Delay in diagnosis in poststreptococcal
glomerulonephritis. J Pediatr. 2008;153:560.
Phelps RG, Turner AN. Antiglomerular basement membrane disease and
goodpatures disease. En: Feehally J, Flege J, Johnson RJ, editors. Comprehensive clinical nephrology. Comprehensive clinical nephrology. 3rd
ed. London: Mosby Elsevier; 2007. p. 265-73.
Pinto SW, Sesso R, Vasconcelos E, Watanabe YJ, Pansute AM.
Follow-up of patients with epidemic poststreptococcal glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 2001;38:249.
Pusey CP. Goodpastures syndrome and other anti-glomerular basement
membrane disease. En: Greenberg A, Cheung AK, Coffman TM, Falk R,
Jenette JC, editors. Primer on kidney diseases. London: Elsevier Saunders; 2005. p. 199-203.
Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Espaola de Nefrologa
[consultado 16/12/2007]. Disponible en: http://www.senefro.org
Rivera F, Lpez-Gmez JM, Prez Garca R. Clinicopathological correlations of renal pathology in Spain. Kidney Int. 2004;66:898-904.
Rodrguez-Iturbe B, Batsford S. Pathogenesis of poststreptococcal glomerulonephritis a century after Clemens von Pirquet. Kidney
Int. 2007;71:1094.
Rodrguez-Iturbe B, Musser JM. The current state of poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2008;19:
1855.
Rutgers A, Slot M, van Paassen P, van Breda Vriesman P, Heeringa P, Tervaert JW. Coexistence of anti-glomerular basement membrane antibodies and myeloperoxidase-ANCAs in crescentic glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 2005;46:253-62.
Stegmayr BG, Almroth G, Berlin G, Fehrman I, Kurkus J, Norda
R, et al. Plasma exchange or immunoadsorption in patients with
rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. A Swedish multicenter study. Int J Artif Organs. 1999;22:81-7.
Stetson CA, Rammelkamp CH Jr, Krause RM, Kohen RJ, Perry WD.
Epidemic acute nephritis: studies on etiology, natural history and prevention. Medicine (Baltimore) 1955; 34:431.
The European Vasculitis Study Group [consultado 16/12/2007].
Disponible en: http://www.vasculitis.org/

rr

rr

r
r

rr

rr

r
r

rr

Medicine. 2011;10(82):5532-41

02 ACT 82 (5532-5541).indd 5541

5541

29/6/11 10:14:58