AUTOREPORTE DE SINTOMAS DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA (IRA) PARA REALIZAR

TRABAJOS CON ECOPETROL S.A.

Este auto reporte de síntomas IRA hace parte de las acciones de prevención adoptadas por Ecopetrol S.A., orientadas a contener la expansión de la epidemia de Coronavirus COVID-19 y a preservar la salud de los trabajadores en las instalaciones de Ecopetrol S.A.
Por favor responda este cuestionario honestamente y entréguelo debidamente diligenciado antes de su ingreso a las instalaciones de Ecopetrol S.A.

POR FAVOR RESPONDA ESTE CUESTIONARIO HONESTAMENTE Y ENVIELO DEBIDAMENTE DILIGENCIADO A: Gestor Técnico y/o Administrador de Contrato; Seguridad Física: Central de Seguridad Casanare CentralseguridadCASANARE@ecopetrol.com.co, Central de Seguridad Meta Vichada
CentralseguridadMETAVICHADA@ecopetrol.com.co, estos lo dirección a la instalación operativa; Profesionales HSE del campo: Floreña: Duriel Gutierrez durielgu.gutierrez@ecopetrol.com.co; Cusiana: Carlos Alberto Medina Collazos Carlos.MedinaCo@ecopetrol.com.co; Cupiagua: Eduardo Enrique Estrada
Angarita; Eduardo.Estrada@ecopetrol.com.co; Apiay: John Freddy Erazo Lasso john.erazo@ecopetrol.com.co; Castilla: Carolina Buitrago Mora carolina.buitrago@ecopetrol.com.co; Chichimene: Jose Fabrizio Galvis Rodriguez jose.galvisro@ecopetrol.com.coHector Julio Alvarez
hector.alvarez@ecopetrol.com.co; CP09: Duverney Moyano Aguirre Duverney.Moyano@ecopetrol.com.co

NOMBRE INTERVENTOR Y/O

FECHA DE INGRESO 6/16/2018 NUMERO DE CONTRATO 3024007 BLANCA GUTIERREZ
ADMINISTRADOR

LUGAR DONDE REALIZA EL TRABAJO CPF CUSIANA

¿En los
¿Estuvo en ¿Ha estado en
últimos ¿Ha estado en
contacto con contacto con
catorce (14) contacto con
alguien que algún caso
días ha estado algún caso
haya viajado considerado ¿En los últimos catorce (14) días ha
en algún país confirmado de
en los últimos probable de presentado alguno de los siguientes ¿Hoy presenta síntomas respiratorios?
con casos COVID-19 en
catorce (14) COVD-19 en síntomas?
IDENTIFICACIO DEPENDENCIA O confirmados días a algún
los últimos
los últimos
ITEM NOMBRE COMPLETO PROCEDENCIA de COVID-19 catorce (14)
N EMPRESA país con casos catorce (14)
diferente a días?
confirmados? días?
Colombia?

Fiebre mayor a Dificultad para Dificultad para Congestión Dolor de Consultó al

Tos Malestar General Fiebre Tos Malestar General
38° respirar respirar Nasal-Flujo Nasal garganta servicio Médico
SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1 YIMMI ESNEIDER MARTINEZ REINA 1032434787 BOGOTA APPLUS X X X X X X X X X X X X X X X

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Yo YIMMI ESNEIDER MARTINEZ REINA identificado con CC:1032434787 , representante de la empresaAPPLUS NORTCONTROL__ declaro que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del
compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre el estado de salud actual de los trabajadores.

Firma

C.C.1032434787 DE BOGOTA.
Fecha de autorización 06/04/2020