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Universidad Autnoma de Baja California

Facultad de Medicina

Diagnstico de Pancreatitis Aguda


Gastroenterologa

Dr. Jos de Jess Mayagoitia Witrn Rodrigo Isaac Gonzlez Varela A 22 de Octubre del 2009

Diagnstico de Pancreatitis aguda


Historia clnica

Laboratorio

Estudios de imagen

Historia clnica
Antecedentes de importancia

Litiasis de la va biliar, alcoholismo, hiperlipidemia, hiperparatiroidismo o hipercalcemia, anormalidades estructurales, medicamentos, agentes infecciosos o toxinas, enfermedad vascular, neoplasias, CPRE, ciruga, trauma, fibrosis qustica, embarazo.

Historia clnica
Cuadro clnico Interrogatorio Dolor abdominal localizado en epigastrio y/o hipocondrio derecho, de tipo transfictivo, irradiado a flancos y espalda, no suele responder a analgsicos, no mejora con cambios de posicin. Nusea y vmito que no modifica la intensidad del dolor.

Historia clnica
Cuadro clnico
Exploracin fsica
En casos de pancreatitis leve es posible que haya muy pocos datos. Signos vitales: taquipnea. Taquicardia, hipertensin/hipotensin, fiebre,

Ictericia, distensin abdominal, dolor a la palpacin abdominal, aumento de la resistencia muscular, dolor a la descompresin, datos de sndrome de derrame pleural (izquierdo), signo de Cullen, signo de Grey-Turner, ndulos subcutneos. Otros: hepatomegalia, xantomas, queratopata en banda de la crnea. crecimiento de partidas,

Laboratorio
Biometra hemtica
Leucocitosis (15,000 a 20,000 leucocitos/ml)
Hemoconcentracin (hematcrito >44%)

Qumica sangunea
Hiperglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina, AST/ALT, LDH, hipoalbuminemia, hipertrigliceridemia, BUN elevado.

Gasometra Hipoxemia, acidosis metablica.

Laboratorio
Enzimas pancreticas Amilasa
Los valores tres veces mayores que el lmite superior normal son muy sugestivos de pancreatitis aguda. Se debe descartar enfermedad de las glndulas salivales y perforacin o infarto intestinal.

Se eleva a las 12 horas de iniciada la enfermedad y retorna a la normalidad en 48-72 hrs.

Laboratorio
Amilasa
El 85% de pacientes con pancreatitis aguda presentan aumento de la amilasa srica.

Sin embargo, puede haber valores normales si:


o Se retrasa la prueba.

o El trastorno es una pancreatitis crnica.


o Hay hipertrigliceridemia.

Causas de hiperamilasemia e hiperamilasuria


I. Pancreatitis a. Aguda b. Crnica c. Complicaciones de la pancreatitis 1. Pseudoquiste pancretico Enfermedades pancreticas 2. Ascitis pancreatgena 3. Absceso pancretico 4. Necrosis pancretica Trastornos no pancreticos I. Insuficiencia renal II. Lesin de las glndulas salivales a. Parotiditis b. Clculo c. Sialadenitis por radiacin d. Ciruga maxilofacial III. Hiperamilasemia tumoral a. Carcinoma de pulmn b. Carcinoma de esfago c. Carcinoma de mama o de ovario I. Enfermedad de vas biliares: colecistitis, coledocolitiasis II. Enfermedad intraabdominal a. Ulcera pptica perforada o penetrante b. Obstruccin o infarto intestinal c. Rotura de embarazo ectpico Enfermedades pancreticas II. Traumatismo pancretico III. Carcinoma pancretico

IV. Macroamilasemia V. Quemaduras VI. Cetoacidosis diabtica VII. Embarazo VIII. Trasplante renal IX. Traumatismo cerebral X. Drogas: morfina

Otros trastornos abdominales d. e. f. g. Peritonitis Aneurisma artico Hepatopata crnica Hiperamilasemia posoperatoria

Laboratorio
Aclaramiento de Amilasa/Creatinina (ACR)
ACR = Amilasa (orina) X Creatinina (suero) X 100 Amilasa (suero) X Creatinina (orina)

Limitaciones: El ACR puede ser normal en algunos casos de pancreatitis aguda. Puede estar aumentado en condiciones no relacionadas con pancreatitis aguda (cetoacidosis diabtica, ciruga, insuficiencia renal).

Isoamilasa pancretica

Laboratorio
Lipasa
Enzima producida principalmente en pncreas y en menor proporcin en estmago. Su concentracin srica se eleva de 24-48 hrs iniciada la enfermedad y permanece elevada por 5-7 das. Limitaciones: se eleva tambin en otras enfermedades como la insuficiencia renal y la perforacin intestinal.

Laboratorio
Tripsingeno
El pncreas es el nico rgano que contiene esta enzima.

Funciona tanto para el diagnstico de pancreatitis aguda y crnica. Limitacin: se eleva tambin en la insuficiencia renal.

Ninguna prueba sangunea aislada es fiable para el diagnstico de pancreatitis aguda en los pacientes con insuficiencia renal.

Laboratorio
Protena C reactiva
Es un reactante de fase aguda sintetizado en el hgado en procesos inflamatorios, infecciosos, traumticos, neoplsicos, entre otros. Se eleva a las 48 hrs de iniciado el proceso y permanece elevada aproximadamente 7 das. Niveles por arriba de 15 mg/dL sugieren un episodio grave.

Estudios de Imagen
Radiografa simple de abdomen
Las alteraciones ms frecuentes son: 1) leo localizado que suele afectar el yeyuno (asa centinela).

2) leo generalizado con niveles hidroareos (casos graves).


3) Signo del colon cortado. 4) Distensin duodenal con niveles hidroareos. 5) Tumoracin que con frecuencia es un pseudoquiste.

Tambin ayuda a excluir otras causas de dolor abdominal como la obstruccin o la perforacin intestinal.

Radiografa simple de abdomen

Estudios de Imagen
Telerradiografa de Trax
Se observan anormalidades en el 30% de las pancreatitis agudas. stas incluyen: Elevacin de hemidiafragma Derrame pleural (izquierdo) Infiltrados pulmonares Atelectasias Datos de ICC

Telerradiografa de trax

Estudios de Imagen
Ultrasonido de abdomen
Las imgenes ecogrficas pueden indicar la presencia de :

Edema Inflamacin Calcificacin Pseudoquistes Tumoraciones Clculos biliares

La obesidad, el exceso de gas intestinal y la realizacin reciente de exploraciones con bario interfieren en las ecografas.

Estudios de Imagen
Ultrasonido Endoscpico
No suele ser muy utilizado en el caso de la pancreatitis aguda.

Sin embargo, es ms sensible que el US y la TC de abdomen para detectar clculos en el coldoco. Esto ha hecho que el US endoscpico haya sustituido a la CPRE con fines diagnsticos en muchos centros.

Estudios de Imagen
Tomografa computada
Es el estudio de imagen ms importante para el diagnstico y las complicaciones de la pancreatitis aguda.
La mayora de lesiones se caracterizan por: 1) Aumento de tamao de la silueta pancretica. 2) Distorsin del contorno pancretico. 3) Lesiones de contenido lquido con coeficientes de atenuacin distintos de los del pncreas normal.

Pancreatitis aguda necrotizante: Se ven zonas con defectos de perfusin (ausencia de material de contraste). Pancreatitis aguda intersticial: Hay una perfusin normal del pncreas.

Clasificacin tomogrfica de la Pancreatitis aguda (Balthazar-Ranson)


A.- Pncreas normal. (0)
B.- Crecimiento pancretico focal o difuso.(1)

C.- Anormalidades vistas en el grado B ms inflamacin peripancretica.(2)


D.- Grado C ms la presencia de una coleccin lquida.(3) E.- Grado C ms dos o ms colecciones lquidas o presencia de aire en pncreas o retroperitoneo.(4)

Estadio segn el grado de necrosis pancretica


1.- Ausencia de necrosis = 0 2.- Menos del 30% de necrosis = 2 3.- Necrosis del 30-50% = 4 4.- Necrosis de >50% = 6

TC de abdomen

TC de abdomen

TC de abdomen

Estudios de Imagen
Imagen por Resonancia Magntica

La informacin que nos puede aportar es similar a la de la TC de abdomen.

Es igual de eficaz para detectar necrosis y colecciones lquidas que la TC.

Tiene mayor sensibilidad para encontrar coledocolitiasis.

Diagnsticos diferenciales
Colecistitis aguda y clico biliar lcera pptica perforada Obstruccin intestinal aguda Infarto intestinal Infarto de la cara diafragmtica de miocardio

Aneurisma disecante de aorta


Embarazo ectpico roto