DIRECCION GENERAL DE IMPUESTOS INTERNOS

DECLARACION JURADA Y/O PAGO PARA LOS SERVICIOS DE SEGUROS

(Valores en RD$ )
DSS
Versión 2007
I. DATOS GENERALES DEL CONTRIBUYENTE

PERIODO 03 2021 FECHA LIMITE DE PAGO 20 04 2021 FECHA NOTIFICACION 17 07 2021

MES AÑO
RECURSO DE
TIPO DE DECLARACION NORMAL x RECTIFICATIVA C D AJUSTE /ESTIMACION RECONSIDERACION RECURSO JERARQUICO

RNC/CEDULA 225.0002222.4 NOMBRE /RAZON SOCIAL Luis Almonte

NOMBRE COMERCIAL TELEFONO

CELULAR FAX CORREO ELECTRONICO luis.malmonte@hotmail.com

II. CONCEPTOS CANTIDAD VALOR TOTAL

1 VIDA COLECTIVO 5 5,000,000
2 VIDA INDIVIDUAL
3 SALUD
4 ACCIDENTES PERSONALES Y SALUD
5 INCENDIOS Y ALIADOS
6 NAVES MARITIMAS Y AEREAS
7 TRANSPORTE DE CARGA
8 VEHICULO DE MOTOR 25 50,000,000.00
9 AGRICOLAS PECUARIAS
10 FIANZAS 3 7,500,000.00
11 OTROS SEGUROS
12 TOTAL OPERACIONES (Sumar casillas 1 a 11) 62,500,000.00

III. LIQUIDACION MONTO

13 OPERACIONES EXENTAS =
14 OPERACIONES GRAVADAS = 62,500,000.00
15 IMPUESTO A PAGAR (Aplicar tasa del 16% a la casilla 14 ) = 10,000,000.00
16 SALDO A FAVOR ANTERIOR - 2,050,000.00
17 SALDOS COMPENSABLES AUTORIZADOS (Otros impuestos) -
18 PAGOS COMPUTABLES A CUENTA -
19 DIFERENCIA A PAGAR (Si el valor de la casilla 15-16-17-18 es positivo) = 7,950,000.00
20 NUEVO SALDO A FAVOR (Si el valor de las casillas 15-16-17-18 es negativo) = -

IV. PENALIDADES
21 RECARGOS + 795,000.00
22 INTERES INDEMNIZATORIO + 299,079.00
23 SANCIONES + 318,000.00
24 TOTAL A PAGAR (Sumar casillas 19+21+22+23) = 9,362,079.00

V JURAMENTO VI PARA USO DE LA DGII

YO_________________________________________EN MI CALIDAD
FECHA DE PAGO No. RECIBO DE PAGO FECHA LIMITE DE PAGO
DE _________________________ DECLARO BAJO JURAMENTO,

QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE

DECLARACION SON CORRECTOS Y COMPLETOS Y QUE NO HE

OMITIDO NI FALSEADO DATO ALGUNO QUE LA MISMA DEBA

CONTENER, SIENDO TODO SU CONTENIDO LA FIEL EXPRESION

DE LA VERDAD.

Firma FIRMA DEL CAJERO Y SELLO

LA FIRMA Y EL SELLO DE LA DGII DAN CONSTANCIA DE RECIBIDO