Caso clínico

Multípara de 37 años, con gestación de 38 semanas, ingresa por emergencia con historia
de pérdida de líquido amniótico desde hace 4 horas, movimientos fetales presentes, dolor
tipo parto de leve intensidad.
Examen clínico: PA 130/80 , P: 72 , FR: 16, FCF: 150 , AU 35 cm , talla 1.54 m peso
92 kg. Tacto vaginal cérvix dilatable 2cm, Borramiento: 70%, AP -2.
Antecedentes: No alergias, no cirugías previas, G(4004), RN de mayor peso 3,800 gr,
último parto hace 6 años. obesidad mórbida, solicita y firma autorización para ligadura de
trompas hace 2 meses.
Con Dx de embarazo uterino a término, RPM de 4 horas, se hospitaliza en ARO, en
donde refiere haber recibido comentarios despectivos ojalá que la liguen a la gorda.
Se coloca vía periférica segura, se realiza NST evidenciando 1 contracción/ 10 minutos,
FCF 144, y se recomienda PTC inducción la cual inicia a las 17.00 horas. Se inicia con
5 U en 1000cc de solución salina, iniciando con 2 mu por minuto, a los 15 minutos
presenta contracciones fuertes se realiza tacto vaginal: D 6 cm . AP 0 , B: 95% , la
trasladan a sala de parto en silla de ruedas, produciéndose el parto a las 18.30 horas.
Seguida del alumbramiento completo.
10 minutos después obstetra informa sangrado uterino, en regular cantidad de forma
constante, PA : 100/40 P:85 , FR 20 , T36.5. y se decide programar para histerectomía.
Se inicia cirugía a las 18.50 , horas abierta cavidad abdominal , 300 cc de sangre libre en
cavidad peritoneal, con un desgarro vertical de 3 cm en la región lateral derecha del
segmento. Se pinza lecho sangrante . 19.00 horas anestesiólogo informa taqui arritmia
cardiaca, paciente presenta paro cardiaco a las 19.05 minutos , se inicia reanimación
durante 20 minutos. 19.20 horas se registra fallecimiento.
Causa terminal: infarto de miocardio.
Causa intermedia: Obesidad mórbida.
Causa básica: embarazo uterino de 38 semanas, parto precipitado, rotura parcial del
segmento lateral del útero.
La familia se queja de mal praxis médica, y de trato discriminativo por ser gordita. el
director deriva la HC con 12 folios, al comité de calidad del cual Ud. es miembro.  
Lea detenidamente el caso clínico y solicite la información adicional para determinar la
calidad de la atención medica recibida en el servicio de obstetricia. 
RESPUESTAS ADICIONALES PARA SER OFRECIDAS SEGÚN SOLICITUD DURANTE
LA SESIÓN DE TRABAJO.
Gestante controlada, 6 controles en centro salud de alto Trujillo, 1º control a las 13
semanas.
Antecedentes fisiológicos: nada en especial.
Antecedentes patológicos niega alergias, niega cirugías previas.
Reporte parto: producto sexo femenino, peso 3600 gr, alumbramiento completo,
Reporte operatorio: 300 cc de sangre libre en cavidad peritoneal, útero de 14 cm ,
contraído, en el lado derecho del segmento se observa hematoma y desgarro vertical de
2 a 3 cm en el segmento, lado derecho.
El grupo podrá recrear el caso clínico incorporando eventos que cambien el contexto ,
para facilitar el aprendizaje .
Registro de condiciones especiales : ………………………………..

COMITÉ DE CALIDAD

Presidente: comité de calidad Farfan Coveñas, Diego Yael

Auditor
Ginecologo 1 [Experto]
Ginecologo 2 [Experto]
Médico tratante
Residente (R3)
Internista invitado
Asesor legal invitado
Esquivel Vásquez, Roxana Emperatriz
Fernandez Morales, Maricielo Stephany
Esquibel Crisologo, Nesser Julber
Duran Sosa, Claudia Abigail
Escalante Pereyra, Emilyn Kayner
Dominguez Salvador, Julitza Yanet
Fernandez Lavado, Renzo Walter

Día 1 del módulo. 6.30 am:

Momento I: Reglas de juego

1. Presidente → Muy buenos días a cada uno de los presentes el día de hoy ,soy el Dr.
Diego Farfán, presidente del comité de calidad ,órgano de asesoría de la Dirección de la
unidad de salud que tiene el cargo de coordinar y realizar seguimiento de las actividades
en este marco que se establece un Plan de calidad de nuestro establecimiento, a fin de
contribuir a mejorar el nivel de salud de nuestra población a través de la elevación del nivel
de calidad de las prestaciones brindadas por nuestras unidades de salud. Comenzamos y
damos apertura a esta junta para dilucidar y aclarar lo acontecido a este caso que se produjo
en nuestra institución.

La paciente fue una gestante Multípara de 37 años, con gestación de 38 semanas,

ingresa por emergencia con historia de pérdida de líquido amniótico desde hace 4
horas, movimientos fetales presentes, dolor tipo parto de leve intensidad.

Examen clínico: PA 130/80 , P: 72 , FR: 16, FCF: 150 , AU 35 cm , talla 1.54 m

peso 92 kg. Tacto vaginal cérvix dilatable 2cm, Borramiento: 70%, AP -2.

Antecedentes: G(4004), RN de mayor peso 3,800 gr, último parto hace 6 años.
obesidad mórbida, solicita y firma autorización para ligadura de trompas hace 2
meses.
 Con Dx de embarazo uterino a término , Rpm de 4 horas, se hospitaliza en
ARO, en donde refiere haber recibido comentarios despectivos ojalá que la liguen
a la gorda.

Se coloca vía periférica segura, se realiza Nst evidenciando 1 contracción/ 10

minutos, FCF 144, y se recomienda PTC inducción la cual inicia a la 17.00
horas. Se inicia con 5 U en 1000cc de solución salina, iniciando con 2 mU por
minuto, a los 15 minutos presenta contracciones fuertes se realiza tacto vaginal: D
6 cm . AP 0 , B: 95% , la trasladan a sala de parto en silla de ruedas,
produciéndose el parto a las 18.30 horas. Seguida del alumbramiento completo.

10 minutos después obstetra informa sangrado uterino, en regular cantidad de

forma constante, PA : 100/40 P:85 , FR 20 , T36.5. y se decide programar para
histerectomía.

Se inicia cirugía a las 18.50 , horas abierta cavidad abdominal , 300 cc de sangre
libre en cavidad peritoneal, con un desgarro vertical de 3 cm en la región lateral
derecha del segmento. Se pinza lecho sangrante . 19.00 horas anestesiólogo
informa taqui arritmia cardiaca, paciente presenta paro cardiaco a las 19.05
minutos , se inicia reanimación durante 20 minutos. 19.20 horas se registra
fallecimiento.

Causa terminal: infarto de miocardio.

Causa intermedia: Obesidad mórbida.

Causa básica: embarazo uterino de 38 semanas, parto precipitado, rotura parcial

del segmento lateral del útero.

La familia se queja de mal praxis médica, y de trato discriminatorio por ser gordita

Reporte parto: producto sexo femenino, peso 3600 gr, alumbramiento completo,

Reporte operatorio: 300 cc de sangre libre en cavidad peritoneal, útero de 14

cm , contraído, en el lado derecho del segmento se observa hematoma y desgarro
vertical de 2 a 3 cm en el segmento, lado derecho

Luego de conocer todos los datos de la historia clínica que llegó a mis manos en
12 folios cedo la palabra a los participantes para sus declaraciones referente a
esta misma para así proseguir al desarrollo del caso clínico.

2. Médico auditor:

Buenos días doctores, soy la Dra. Roxana Esquivel, hoy hablaremos acerca del
caso en cuestión. Nos menciona el caso de una gestante de 37 años con 38
semanas de gestación con diagnóstico de embarazo uterino a término y RPM, esta
paciente es ingresada de emergencia, con historia de pérdida e líquido amniótico
desde hace 4 horas y dolor tipo parto de leve intensidad

Escuchamos a la Dra. Claudia Duran ¿Referente al examen clínico y a los

antecedentes presentados, usted cree que estuvieron completos al ingreso?
3. Médico tratante (ginecólogo tratante):

- Buenos días con cada uno de los presentes ,soy la Dra.Claudia Duran y
respondere el dia de hoy sobre el abordaje de este caso clínico ,una
paciente mujer de 37 años con diagnóstico de embarazo uterino a término
y rpm 4 horas previo al ingreso por emergencia.Según la GUÍA DE
PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y
PERINATOLOGÍA se debe interrogar en primera instancia sobre el inicio y
la periodicidad de las contracciones uterinas y asimismo los signos de
alarmas,de los cuales en el presente caso clínico hay pérdida de líquido
amniótico.Asimismo se procedió a tomar los signos vitales(P.A,Pulso,FR) a
la admisión de la paciente,los cuales referían ser estables en su momento,
y el examen físico general para la medición de la talla,peso,altura
uterina,las maniobras de Leopold ,auscultación de latidos cardiacos fetales
y finalmente el tacto vaginal, así pues se precisaron datos sobre la
dilatación cervical,borramiento ,altura de presentacion,estado de las
membranas .Seguido a ello se establece los diagnósticos de ingreso que
mencione anteriormente y con respecto a los antecedentes se señala en la
historia clínica la paridad,edad gestacional , características del último
parto,el peso anterior del recién nacido,periodo intergenésico, cirugías
previas y alergias.

- Por otro lado se colocó por escrito los riesgos materno y/o fetales
identificados y fue hospitalizada en el área de obstetricia y ginecología en
Alto riesgo Obstétrico.Entonces,considero que referente al examen clínico
fue el adecuado y los antecedentes presentados considero que no llegaron
a completarse(antecedentes heredofamiliares,personales) los datos pero
en referencia al contexto eran los que se requerían para proceder con el
abordaje de la paciente al ingreso por emergencia.

4. Médico auditor:

¿Por qué se realizó el diagnóstico de rotura prematura de membranas y que otros

diagnósticos se pudieron haber considerado?

5. Ginecólogo experto 1:

Buenos días, soy la ginecóloga Maricielo Fernández, en esta ocasión analizando

el caso de la paciente sobre el diagnóstico de rotura prematura de membranas,
basándonos en literaturas confiables, como en las Guías de práctica clínica y de
procedimientos en obstetricia y perinatología del instituto nacional materno
perinatal del 2018, se define a la RPM como la rotura espontánea de las
membranas corioamnióticas producida antes del inicio del trabajo de parto, en una
 gestación posterior a las 22 semanas, en este caso se nos presenta a una
paciente de 38 semanas de gestación con pérdida de líquido amniótico desde
hace 4 horas atrás, lo cual corresponde con el tiempo indicado y según su
clasificación después de las 37 semanas o más, se estaría tratando de un feto con
pulmones maduros. Se pudieron haber considerado otros diagnósticos
diferenciales como la presencia de flujo vaginal, incontinencia de orina o la
eliminación del tapón mucoso, sin embargo al momento del examen físico según el
informe de la gestante, estos quedaron descartados.

6. Médico auditor

¿Por qué se recomienda realizar en la paciente la PTC?

7. Residente (R3):

- Buenos días miembros del comité y todos los presentes, soy la Doctora
Emilyn Escalante Pereyra, residente de tercer año. El test de tolerancia a
las contracciones corresponde a una prueba diagnóstica de evaluación
de bienestar fetal, en donde se valora la respuesta del feto a las
contracciones uterinas. Recordar que debe efectuarse en embarazos
cercanos al término, es decir, mayores a 36 semanas como en el caso, sin
presencia de placenta previa o historia de metrorragia.

- En base a lo anterior y respondiendo a la pregunta, su recomendación fue

para la valoración del bienestar fetal, además que una de sus indicaciones
es en casos de Rotura prematura de membrana.

- En ese sentido según la guía de Práctica Clínica y de procedimientos

en Obstetricia y Perinatología del 2018, se recomienda que en la
inducción/acentuación del trabajo de parto, el monitoreo debe ser continuo
hasta el establecimiento de una dinámica uterina estable; luego, si la
Frecuencia Cardiaca Fetal es normal, seguir la conducta habitual.

8. Médico auditor

¿Se siguió algún protocolo para el inicio de su tratamiento en esta paciente?

9. Médico tratante

Si,frente a la rotura de las membranas fetales antes del inicio de las contracciones uterinas
regulares a término (≥37 semanas de gestación).A pesar de la ausencia de datos de alta
calidad que respalden la seguridad de retrasar la evaluación,el enfoque más prudente desde
inicios fue una evaluación rápida para confirmar la rotura de la membrana, determinar la
posición fetal, evaluar el estado materno y fetal y discutir opciones para un
tratamiento.Donde la decisión clave recae sobre si iniciar el manejo activo o adoptar un
enfoque expectante.

Según el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda el

parto para las mujeres con PROM a las 37 + 0 semanas, pero también afirma que
se puede ofrecer un período corto de manejo expectante.
 Así pues,el manejo activo implicó la inducción con oxitocina puesto que la paciente
no presenta contraindicaciones para el trabajo de parto y el parto
vaginal.Asimismo porque la oxitocina es más fácil de valorar que las
prostaglandinas y puede ser menos costosa, según la preparación de
prostaglandinas elegida.

Según la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN

OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA nos refiere que se puede terminar la
gestación dentro de las 24 horas siguientes si el test de bishop es menor de
7(como en el presente caso) para maduracion cervical con 2 mU de Oxitocina por
10 horas y luego Inducción del parto.

Y según la GUÍA CLÍNICA de Medicina Fetal Barcelona con respecto a la

antibioticoterapia no existe evidencia suficiente para justificar la profilaxis
antibiótica en RPM a término salvo en caso de portadoras de Estreptococo
betahemolítico,más aún la paciente desde inicios presenta funciones vitales
estables y la perdida de liquido por cuello uterino fue antes de iniciar el trabajo de
parto lo cual es indicio de la ausencia de infección intraamniótica.

10. Médico auditor

¿Estuvo correcta la dosis para la inducción de 5 U en 1000cc de solución salina,

iniciando con 2 mU por minuto?

11. Ginecólogo experto 2: Buenos días miembros del comité y todos los presentes,
soy la Doctor Nesser Esquibel Crisologo y basándonos literaturas como la
paciente tiene cumple con un criterio que es la ruptura de membranas se pasa a la
evaluación del cérvix favorable teniendo un bishop > de 6 puntos por lo se tendria
que haber iniciado la dosis de oxitocina propuesta por el CLAP (ministerio de
salud pública, guías de salud sexual y reproductiva,capítulo de normas y
atención a la mujer, en el proceso de parto y puerperio ). La dosis que se
debió haber seguido es en diluir 5 UI de oxitocina en 500 cc de suero glucosado al
5% (con lo que se pretende preparar una solución de 10 mUI/mL) e iniciar su
administración con 2 mUI por vía intravenosa, duplicando la dosis cada 20 a 30
minutos, con límite máximo de 20 a 40 mUI/min mediante una bomba de infusión y
monitorización cardiotocográfica continua.
12. Médico auditor

¿ Se activo la clave roja al iniciar el sangrado uterino?

13. Internista:

No se activó la clave roja, lo correcto por manifestarse el estado de shock

hipovolémico de esta paciente, se active inmediatamente la clave roja.

El Protocolo de Clave Roja ha sido diseñado para ser aplicado en establecimientos

de primer nivel de atención y en todo Servicio de Emergencia teniendo en cuenta
las siguientes instrucciones:
1) El manejo de la Emergencia es multidisciplinario y en forma simultánea
cumpliendo cada cual los roles establecidos.

ENFERMERA:

1. Verificar y mantener vía aérea permeable y oxigenoterapia según necesidad

2º Monitoreo de FV (PA, FC, Pulso, FR) cada 15 minutos

3º Colocar 2 vías de ClNa 9 , una en cada brazo hasta reponer volumen perdido, si
no se estabiliza aplicar reto de fluidos y en caso necesario aplicar poligelina
relación 1 a 3. Si se trata de puérpera agregar 30 UI de oxitocina a uno de los
frascos de ClNa 9

4º Si no es posible canalizar vía, comunicar al médico para que considere

flebotomía

5º Colocar Sonda Foley Nº 14 y bolsa colectora y control de diuresis horaria

6º Tomar nota de medicamentos administrados

7º Cumplir indicaciones 8º Verificar kit de medicamentos para SOP o referencia

según sea el caso 9º Verificar y cumplir requisitos para SOP.

TÉCNICO DE ENFERMERÍA:

1º Llamar al médico y al equipo de atención

2º Alcanzar Kit de Clave Roja y otros materiales que sean necesarios y llevarlos
durante el transporte

3º Alcanzar y conectar aspirador de secreciones, tener disponible equipo de

resucitación 4º Preparación de la paciente para SOP

5º Coordina apoyo a enfermera y cumplir con indicaciones médicas.

-Técnico de enfermería coordina apoya con agente comunitario o familiar de la

paciente - Asegurar potencial donante de sangre.

-Vigilante y/o personal de limpieza apoya en lo que sea necesario; se pone a

disponibilidad permanente del jefe de equipo.

LABORATORISTA:

Sacar muestras que serán tomadas sin indicación médica: Hemoglobina,

hematocrito, grupo sanguíneo y factor RH, tiempo de coagulación y de sangría,
urea, creatinina, prueba cruzada, lámina periférica.

Otras muestras serán solicitadas por el médico responsable

MÉDICO GENERAL:
 1º Evaluación Diagnóstica: FV, estado de conciencia, Evaluación Obstétrica y
Examen Clínico general

2º Tratamiento según caso:

- Laceración del canal del parto: Controle hemorragía, con sutura, pinzamiento o
taponamiento

3º Definir lugar de referencia y comunicar con la debida anticipación

4º Hablar con familiares sobre la severidad del caso y necesidad de transfusión

sanguínea

OBSTETRIZ:

Hemorragia postparto: comunique al médico, mientras tanto comprensión

bimanual externa o combinada. Ergonometrina 200 Ug. IM Misoprostol 4 Tab vía
rectal. Faja puerperal. Vendaje de miembros inferiores y/o compresión de aorta
según necesidad; Y control de sangrado vaginal.

14. Médico auditor

¿ Cuál fue el abordaje con respecto a la hemorragia uterina? ¿Se utilizó

algún protocolo al respecto?

15. Residente (R3):

En primer lugar, mencionar que algunas pautas no se detallaron en la historia

clínica pero sí se realizaron. Es así que para el manejo de la hemorragia post parto
por rotura uterina, nos basamos en la guía de Práctica Clínica y de
procedimientos en Obstetricia y Perinatología del 2018, donde se señala lo
siguiente: Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o
realizar histerectomía según la extensión de la rotura, su localización, estado de la
paciente y sus expectativas reproductivas. En base a lo anterior, durante la cirugía
se evidenció desgarro vertical de 3 cm en la región lateral derecha del segmento,
además se encontraba hipotensa e inestable y teniendo en cuenta que la paciente
solicitó hace dos meses ligadura de trompas, se deduce tuvo paridad satisfecha,
por lo tanto se decidió realizar la histerectomía, procurando mantener el estado
general materno con líquidos, electrolitos y transfusiones sanguíneas.

16. Médico auditor

¿ Por qué se permitieron comentarios despectivos hacia la paciente, sin que exista
algún llamado de atención?

17. Internista:

El derecho a la integridad personal protege el derecho de todos los individuos a

que se respete su integridad física, psíquica y moral, lo que implica que nadie
 debe ser lesionado; en el caso de esta paciente existió una agresión psicológica y
moral.

No fue correcto realizar comentarios despectivos hacia la paciente, pues con ello
se inclumplió en respeto hacia ella. En ese momento no se realizó llamado de
atención alguno; lo adecuado es que este suceso no vuelva a ocurrir.

Debería pedirse a la dirección del centro de Salud que inicie campañas de

concienciación de todo el personal del centro y hacia los pacientes sobre este
asunto (GUÍA DE ÉTICA EN LA PRÁCTICA MÉDICA).

18. Médico auditor

¿Se realizó el consentimiento informado a la paciente o al familiar responsable

para la histerectomía que se practicó?

19. Médico tratante

- Si,se procedió a la firma del consentimiento informado al familiar de la

paciente para realizar la histerectomía puesto que es requerido para llevar
a cabo el procedimiento terapéutico que implicaba riesgos para lo cual
solicite por escrito por medio del cual comunique en qué consiste ,las
alternativas posibles ,la probable duración de esta misma.
20. Médico auditor

¿Pudo su muerte de la paciente ser evitable?

21. Ginecólogo 1: Si pudo haberse evitado la muerte de esta paciente, para empezar
se tuvo que tomar en cuenta en la realización de la historia clínica datos
importantes como factores de riesgo, que incluyen edad de la paciente, número de
gestaciones, comorbilidades (obesidad tipo II), complicaciones en gestaciones
anteriores (macrosomía fetal), no adecuado control prenatal, al tratarse de una
gestante con alto riesgo obstétrico por lo antes mencionado, mínimo debió de
tener 7 CPN, la paciente cumple con todo esto, sin embargo no se precisa con
más datos de la historia cuáles fueron las atenciones específicas al tratarse de una
paciente con alto riesgo obstétrico.

Al llegar por emergencia al centro de salud se le diagnostica a la paciente RPM y

según el índice de Bishop, se debió terminar la gestación dentro de las 24 horas
siguientes, en este caso el índice refiere que es menor a 7 por lo que se debió
realizar la maduración cervical con 2 mU de Oxitocina por 10 horas y luego
proceder a la inducción del parto, en este caso la paciente respondió al uso de
oxitocina, sin embargo en el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por
2 horas estrictas de funciones vitales y sangrado vaginal y aún más al ser una
gestante con alto riesgo obstétrico, no obstante, cuando estemos frente a una
sospecha una rotura uterina, se debe proceder de inmediato a la revisión digital de
la misma para demostrar o no su integridad. Es aqui a los 10 min post parto donde
 se manifiesta el sangrado en regular cantidad de forma constante y las constantes
vitales de la paciente empiezan a decaer PA : 100/40 P:85 , FR 20 , T 36.5. y se
decide programar para histerectomía. Al estar frente a un posible shock
hipovolémico moderado y como la paciente ya presentaba signos de hipovolemia,
la primera opción fue la activar clave roja paralelamente administrando oxígeno
por catéter nasal, 3 litros por minuto, así como el control estricto de sus funciones
vitales en una unidad de cuidados intermedios si es que persiste la hipoperfusión,
Específicamente, en casos de rotura no muy extensa, cuando se tiene un trayecto
limpio, se delimita con precisión y no están afectados los vasos uterinos, se puede
intentar su reparación mediante histerorrafia. Pero si la lesión es grave, irregular,
anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o bien hacia el cuello o hacia el
ligamento ancho, se debe proceder a la realización de una histerectomía y por
último en casos graves, con la paciente hipotensa e inestable, la histerectomía
subtotal puede ser más rápida y fácil de realizar. En cualquier caso se debe
procurar mantener el estado general materno con líquidos, electrolitos y
transfusiones sanguíneas, algo que no se manifiesta en el caso planteado.

22. Ginecólogo 2: Desde mi punto de vista el diagnóstico que llevó a la muerte a la

paciente fue una hemorragia post parto siendo la causa más frecuente de esta la
atonía uterina, el médico tratante no identificó los factores de riesgo de la paciente
los cuales fueron paciente multípara, antecedente de feto macrosómico (3.800kg),
periodo expulsivo largo, generando fatiga del músculo uterino, (se debe considerar
que la paciente es mayor de 35 años lo cual podemos estar frente a un útero
fibrótico por la edad de la paciente), también se debe considerar la altura uterina
que es mayor a 35 cm, esto nos indica que estamos frente a uno distensión
uterina, mencionando esto el manejo que se debió seguir es detectar el origen de
este sangrado mediante un examen físico evidenciado un útero flácido blando y
atónico a la palpación, una vez confirmado el diagnóstico se prosigue a medidas
como masaje bimanual: con la espera de que ceda el sangrado, manejo activo con
medicamentos (oxitocina en primer lugar 40 a 80 u en lito de cristaloides pasando
a 60 ml x hora segun guia clinica figo). Uso de ergometrina 0,2 mg intramuscular
c/15 a 20 min de 2 a 4 horas, máxima 5 dosis. misoprostol 200 miligramos, 400 o
800 mg sublingual o via oral (dosis única). Acido tranexamico (antifibrinolítico por
excelencia ) en una dosis de un 1 gr endovenoso diluido en 10 ml de cristaloides
en infusión lenta de 1 ml por min, y se repite a los 30 min si persiste la hemorragia.
teniendo en cuenta todo lo antes descritos y de no parar la hemorragia la paciente
será evaluada a los 20 min y se pasará a medidas coadyuvantes empezando por
las medidas conservadoras siendo utilizado en primer lugar la compresión aórtica,
balón bakri, ligadura de arteria hipogástrica antes de llegar al manejo no
concervador que es la histerectomía, en un intento de parar la hemorragia como
última medida conservadora teniendo en cuenta que han fallado las anteriores se
hará una sutura de lynch.

Expuesto todo lo anterior, no se siguieron las guías clínicas RCOG, Reino Unido,
FIGO, NICE, y las guías de la organización mundial de la salud. Es por ello que
culminó en el deceso de la paciente por un paro cardiaco en SOP, por una
histerectomía que fue la primera medida por la cual se optó frente a la hemorragia.

23. Médico auditor

 Muchas gracias por su intervención, ahora escucharemos a la Asesor Legal,
presente en esta reunión, quien será la encargada de darnos a conocer los
aspectos médico legales sobre este caso.

24. Asesor legal invitado

Buenos días a todos, mi nombre es Renzo Fernández Lavado y en esta

oportunidad vengo como asesor legal invitado del siguiente caso suscitado en el
presente hospital. Después de haber escuchado el relato del caso clínico y la
discusión entre los médicos tratantes y demás, puedo realizar las siguientes
conclusiones.

En primer lugar, se han vulnerado distintos artículos del Código de Ética y

Deontología del Colegio Médico del Perú, como los siguientes:

Art. 1° Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente,

debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, destrezas y actitudes en
forma continua y ejercer su profesión integrándose a la comunidad, con pleno
respeto de la diversidad sociocultural del país.

Art. 2° El médico no debe propiciar modalidades de trabajo que atenten contra la

relación médico-paciente y la continuidad del cuidado, así como contra su propia
salud.

Art. 6° El médico debe hacer de su ambiente de trabajo, institucional o personal,

un lugar apacible y respetable.

Art. 64° El médico debe relacionarse con el paciente en igualdad de condiciones

respecto de su condición humana, en forma tal que supere el paternalismo
tradicional, lo cual no implica que abdique de su competencia profesional.

En estos artículos podemos encontrar que el médico debe establecer un vínculo

de confianza con su paciente, desde los parámetros del respeto y amabilidad. Sin
embargo, en este caso, el médico rompe este vínculo al realizar un comentario
despectivo contra la paciente, considerando esto como una total falta al código de
ética médica.

Art. 55° En pacientes que requieren procedimientos diagnósticos o terapéuticos

que impliquen riesgos mayores que el mínimo, el médico debe solicitar
consentimiento informado por escrito, por medio del cual se les comunique en qué
consisten, así como las alternativas posibles, la probable duración, los límites de
confidencialidad, la relación beneficio/riesgo y beneficio/costo.

Art. 66° El médico debe proporcionar al paciente una atención cuidadosa,

exhaustiva, completa, tomando el tiempo necesario de acuerdo a la naturaleza del
problema clínico. No debe actuar de modo apresurado e irresponsable en
detrimento de la calidad de la atención.

Mediante estos dos artículos, tenemos claro el objetivo de todo médico para
realizar el diagnóstico y tratamiento del paciente, siempre con el correspondiente
cuidado y consentimiento por parte del paciente y/o familiares, habiéndose
 explicado todo respecto a las acciones que se tomarán, lo cual para este caso, no
hay evidencia en la historia de haberse realizado.

Art. 92° La historia clínica es el documento médico con valor legal en el que se
registra el acto médico. Debe ser veraz y completa. El médico debe ser cuidadoso
en su elaboración y uso, y no incluir apreciaciones o juicios de valor o información
ajenos a su propósito.

Finalmente, este último artículo demuestra uno de los puntos más importantes
dentro del código de ética y deontología médica, la historia clínica.
Lamentablemente, esta no cuenta con todos los detalles del acto médico
realizado. Simplemente se registra un manejo de la paciente en términos
generales, sin detallar.

Las infracciones pueden ser leves, moderadas, graves y moderadamente graves y

serán sancionadas según su gravedad, de acuerdo a lo dispuesto por el Estatuto
del Colegio Médico del Perú y el Reglamento correspondiente. En todos los casos,
las sanciones no sólo tendrán carácter punitivo, sino que también deberán
orientarse al reforzamiento de la formación ética del infractor.

De igual forma, puedo sugerir que ha existido tanto negligencia como impericia por
parte de la plana asistencial clínica responsable del cargo. La muerte de la
paciente puede sustentarse en un mal abordaje terapéutico como ya fue debatido
previamente. El Delito al que se pudo incurrir: Código penal 1991 - Art.111:
homicidio por negligencia médica. Esperemos las conclusiones en caso se
aperture un juicio y estemos a la expectativa de los resultados.

25. Médico auditor

Escuchando los descargos y el análisis del caso presentado el día de hoy, el

comité de calidad discutirá si este caso presenta o no presenta faltas médicas en
la atención.

Por favor esperen afuera mientras deliberamos.

26. Presidente cierra la sesión

Momento II
Problemas de salud
- Gestante multípara añosa de 38 semanas
El parto a una edad avanzada ( ≥ 35 años) se asocia con un mayor riesgo de resultados
perinatales maternos adversos, como hemorragia posparto, eclampsia y desproporción
cefalopélvica, así como efectos adversos. resultados infantiles que incluyen parto
prematuro, crecimiento fetal deficiente, bajo peso al nacer y mortalidad neonatal.
La mayoría de las complicaciones siguen siendo independientes de importantes
factores de confusión conocidos como la pobreza, la atención prenatal inadecuada
y / o el aumento de peso durante el embarazo.
- Parto precipitado
El trabajo de parto precipitado es un trabajo de parto y un parto extremadamente
rápidos. Se define como la expulsión del feto en menos de 3 h desde el comienzo
de las contracciones regulares o a 1 h con respecto a las multíparas. Se ha
supuesto que es el resultado de una resistencia anormalmente baja del paso por el
canal del parto, de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes, o
raramente de la ausencia de sensaciones dolorosas. La opinión predominante ha
sido que un trabajo de parto demasiado rápido puede provocar lesiones a la madre
y poner al feto en riesgo de sufrir agresiones traumáticas o asfixiantes.
 Es probable que el útero que se contrae con un vigor inusual antes del parto se
vuelva hipotónico después del parto, con una hemorragia de la implantación
placentaria como consecuencia. La hemorragia posparto asociada con atonía
uterina después de un trabajo de parto corto en mujeres multíparas parece
experimentarse a menudo en el contexto clínico. Además, se ha observado que el
trabajo de parto precipitado está asociado con una mayor tasa de desprendimiento
de placenta
- Parto de alto riesgo obstétrico

- Obesidad mórbida
- Paciente añosa
- Multípara

- Sangrado uterino
El caso clínico no tiene datos exactos para indicar un posible shock hemorrágico,
pero mencionan: sangrado uterino, en regular cantidad de forma constante. Al
aperturar la cavidad abdominal se observó 300 cc de sangre y desgarro uterino.
Puede darse por traumatismos: Puede deberse a laceraciones (incluida la ruptura
uterina) o a incisiones quirúrgicas.
En el presente caso ante la presencia del parto precipitado, no hay suficiente
tiempo para que las partes blandas del canal vaginal hagan distensión con
posterior salida del producto de forma violenta el cual provoca el desgarros del
canal del parto, de grado variable en cualquier lugar de la anatomía. (en este caso
se desgarró la parte alta del segmento)

- Ruptura prematura de membranas

La rotura prematura de membranas es la rotura de las membranas fetales antes
del inicio del trabajo de parto. En la mayoría de los casos, esto ocurre cerca del
término. PROM prematuro complica aproximadamente el 3% de los embarazos y
conduce al 33% de los partos prematuros.
- Aumenta el riesgo de prematurez y conduce a una serie de otras
complicaciones perinatales y neonatales, incluido un riesgo de muerte fetal
del 1-2 %.

- Obesidad tipo II
- Al sacar el IMC de la paciente obtenemos lo siguiente:
- IMC = 92/1.54x1.54 = 38.8
 ● Los aumentos más significativos en el riesgo ocurren con un IMC de 35 o
más.
REF. BIBLIOGRÁFICA: Marcela Smid, Dr. Thomas F. Kelly, D. Yvette Lacoursiere
. “Obesidad en el embarazo”. Medicina materno-fetal de Creasy y Resnik:
principios y práctica , 60, 1098-1115.e6. ClinicalKey - . Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9780323479103000607?
scrollTo=%23hl0001699
- Discriminación obstétrica
- Al utilizar por los médicos el apelativo de: “gorda” al momento de su
atención.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
- Infarto cardiaco

Tanto el embarazo como la obesidad tienen profundos efectos cardiovasculares

debido al aumento de la demanda de oxígeno por parte de los tejidos. El
embarazo aumenta el gasto cardíaco en aproximadamente un 30% -50% y el
volumen sanguíneo se duplica en el tercer trimestre. Por cada 100 g de grasa, el
gasto cardíaco aumenta en 30 a 50 ml / min y el volumen sanguíneo también
aumenta para satisfacer la demanda metabólica del tejido adiposo. El efecto de la
obesidad en todo el sistema cardiovascular, incluida la función cardíaca, endotelial
y vascular, está directamente relacionado con la duración de la obesidad.

Casi todos los principales factores de riesgo de enfermedad coronaria (CC),

incluidos los trastornos de lípidos, síndrome metabólico, se ven afectados
negativamente por el sobrepeso y la obesidad.

Además, el sobrepeso y la obesidad pueden ser factores de riesgo independientes

de cardiopatía coronaria y tener efectos adversos sobre otros trastornos
cardiovasculares (CV) que pueden acompañar a la cardiopatía coronaria, incluida
la insuficiencia cardíaca (IC), la fibrilación auricular y el riesgo de muerte cardíaca
súbita

En este caso la causa más probable son las taquiarritmias auriculares, incluidas la
fibrilación auricular, el aleteo auricular, la taquicardia auricular y los latidos
ectópicos auriculares, surgen del miocardio auricular. Comparten etiologías
similares, de las cuales las más frecuentes relacionados con el caso son el infarto
de miocardio, la obesidad, la miocardiopatía hipertrófica, la insuficiencia cardíaca,
la valvulopatía, la miocarditis, la pericarditis, el consumo de alcohol, infecciones
torácicas e hipertiroidismo.

- Hemorragia post parto por ruptura uterina

 La ruptura uterina es la solución de continuidad patológica que sufre el músculo
uterino durante el embarazo y es más frecuente durante el trabajo de parto, se
produce en el 0.02 – 0.08%, es decir es muy poco frecuente. En los países en vías
de desarrollo como Perú la etiología más frecuente es el parto traumático y la
hiperdinamia uterina (según Al – Zirqi 2017 refiere la tasa de ruptura se eleva con
la inducción secuencial del parto con oxitocina y prostaglandina) , en este caso se
la clasifica según el estado previo del útero como primaria, según su localización
es segmentaria, según su grado de compromiso del peritoneo es completa (esta
es considerada la complicación obstétrica más grave debida a su alta
morbimortalidad materna y fetal). En algunos casos la vejiga también puede estar
lacerada como en este caso provocando hematuria. Los factores de riesgo que
encontramos en este caso son la hiperestimulación uterina (con contracciones
persistentes e intensas antes del parto) con uso incorrecto de oxitocina,
multiparidad y el parto vaginal traumático, si bien no se tienen datos de lo que
ocurrió durante este proceso pudo presentarse la maniobra de kristeller, uso de
instrumental (fórceps) o distocia de hombros los cuales contribuyen a esta
patología. Como consecuencia existe una hemorragia vaginal en cantidad variable
pues la hemorragia es más interna que externa, la sangre proviene de la herida
uterina, esta herida compromete a menudo vasos importantes como la arteria
uterina. La hemorragia invade la cavidad y espacios subperitoneales,
presentándose como medidas generales signos generales de shock hipovolémico
con taquicardia, hipotensión y shock como lo que se evidencio en el presente
caso.

Momento III. desde el rol que les toca asumir.  Tiempo (35 minutos). Identifica las no
conformidades.
● Precise las faltas éticas 

Art. 1° Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para

ello, perfeccionar sus conocimientos, destrezas y actitudes en forma continua y ejercer su
profesión integrándose a la comunidad, con pleno respeto de la diversidad sociocultural
del país.

Art. 2° El médico no debe propiciar modalidades de trabajo que atenten contra la relación
médico-paciente y la continuidad del cuidado, así como contra su propia salud.

Art. 6° El médico debe hacer de su ambiente de trabajo, institucional o personal, un lugar

apacible y respetable.

Art. 55° En pacientes que requieren procedimientos diagnósticos o terapéuticos que

impliquen riesgos mayores que el mínimo, el médico debe solicitar consentimiento
informado por escrito, por medio del cual se les comunique en qué consisten, así como
las alternativas posibles, la probable duración, los límites de confidencialidad, la relación
beneficio/riesgo y beneficio/costo.

Art. 64° El médico debe relacionarse con el paciente en igualdad de condiciones respecto
de su condición humana, en forma tal que supere el paternalismo tradicional, lo cual no
implica que abdique de su competencia profesional.

Art. 66° El médico debe proporcionar al paciente una atención cuidadosa, exhaustiva,
completa, tomando el tiempo necesario de acuerdo a la naturaleza del problema clínico.
No debe actuar de modo apresurado e irresponsable en detrimento de la calidad de la
atención.

Art. 92° La historia clínica es el documento médico con valor legal en el que se registra el
acto médico. Debe ser veraz y completa. El médico debe ser cuidadoso en su elaboración
y uso, y no incluir apreciaciones o juicios de valor o información ajenos a su propósito.

Art. 106° El médico, al momento de elegir un procedimiento diagnóstico o terapéutico,

debe tomar en cuenta la mejor evidencia clínica y/o experimental que la justifique,
evaluando críticamente la información que le presente la industria del cuidado de la salud.

● Precise la conducta que violan el derecho de la gestante.

El derecho a la integridad personal protege el derecho de todos los individuos a que se

respete su integridad física, psíquica y moral, lo que implica que nadie debe ser lesionado
o agredido físicamente, ni ser víctima de daños mentales o morales que le impidan
conservar su estabilidad psicológica o emocional.

La gestante tiene el derecho de ser atendida por un personal de la salud capacitado, con
medicamentos y equipamiento científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia y
potable, y condiciones sanitarias adecuadas.

El derecho de la aceptabilidad, referido al respeto a la ética médica, la confidencialidad,

culturalmente apropiados y que consideren la perspectiva de género y el ciclo vital.

La gestante tiene derecho a ser informada sobre los riesgos en su embarazo, además
sobre su diagnóstico, pronóstico, los riesgos graves para su vida o su salud y los
procedimientos terapéuticos que correspondan. La gestante tiene el derecho de que sea
explicado en forma detallada el procedimiento a efectuar, se debe de explicar y pedir
autorización.
Momento IV. desde el rol que les toca asumir.  Tiempo (20 minutos )
● Identifique las conductas de sexualidad no saludable.

- PLANIFICACIÓN FAMILIAR:

- Es un derecho de todas y todos decidir cuándo y cuántos hijos

tener, así como determinar el intervalo entre embarazos. Para ello,
se debe recibir tratos respetuosos en todo momento y bajo todas las
circunstancias. En el que no se juzgue sobre sus decisiones,
sino que se vele por garantizar la confidencialidad y que todas
las mujeres tienen el derecho a tomar decisiones reproductivas
autónomas.

- Así mismo, el periodo intergenésico es un tema primordial en la

planificación de embarazos subsecuentes a partos, cesáreas y
abortos. Por lo tanto a todas las parejas se les debe informar que el
el tiempo recomendado de espera para el inicio del siguiente
embarazo es de al menos 18 meses (Según la OMS, el tiempo
óptimo es de 18-27 meses) y no mayor a 60 meses, para reducir el
riesgo de eventos adversos maternos, perinatales y neonatales. En
base a lo anterior, se infiere que a la paciente no se le informó
sobre esta recomendación puesto que su último parto fue hace 6
años, considerándose entonces un Periodo Intergenésico Largo,
por lo que el riesgo de presentar complicaciones obstétricas
aumenta.

- USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:

- Es importante compartir información sobre tipos, características,
mecanismo de acción y efectos secundarios de los métodos
anticonceptivos, enfatizando aquellos que son más efectivos para
esta paciente de 37 años.
- Métodos anticonceptivos disponibles, los cuales puede utilizar todos
los métodos disponibles , como el DIU, hormonales, barrera,
histerectomía o ligadura de trompas.
- Antes de complicarse la paciente accedió mediante un
consentimiento informado, la autorización para ligadura de trompas
hace 2 meses, pero finalmente no se cumple y se procede a
realizarse una histerectomía.

- Una conducta sexual saludable implica una madurez psicológica y

cognitiva que permite a la persona tomar decisiones que no coloquen en
riesgo su salud. En este caso la paciente presenta obesidad que se ve
asociada con patología endocrina, cardiovascular principalmente, así como
con factores biológicos, socioculturales y psicológicos, este último
provoca un escaso nivel de bienestar emocional y autoestima el cual
compromete el bienestar consigo misma y él bebe. El cual también está en
relación con desinformación gestacional y obstétrica.
Momento V. desde el rol que les toca asumir.  Tiempo (30 minutos)
● Elabore una propuesta para mejorar el comportamiento ético en el quehacer
médico. 

- Realizar una correcta historia clínica para poder constatar todos los
procedimientos realizados a la paciente y los hallazgos relevantes, según el art.
17. los actos médicos deben quedar registrados en la historia clínica del paciente.

- Capacitar al personal médico sobre la importancia de guardar el más profundo

respeto ,el decoro y consideración a la paciente y en la medida de las
posibilidades ayudar, orientar y ser de soporte y proceder a sancionar ante la
infracción de lo comentado anteriormente.

- Capacitar y verificar el conocimiento de los manejos realizados por parte de los

médicos, para que se mantengan actualizados en base a las últimas guías,
protocolos o evidencia clínica de investigaciones relevantes, con el fin de asegurar
un buen tratamiento y calidad de vida a su paciente, sin exponerlo a riesgos
evitables.

- Informar a la paciente y a los familiares con respecto al diagnóstico planteado y su

plan terapéutico, con el fin de obtener su consentimiento informado, luego de
explicarle el procedimiento, los beneficios, los riesgos y complicaciones del mismo,
respetando siempre la decisión que tomen.

● Luego contraste su propuesta con la guía nacional y explique sus

diferencias. Con La guía nacional de salud reproductiva.

- La calidad de vida y la salud de las personas están en gran medida influenciadas

por sus conductas y comportamientos en la esfera sexual y reproductiva, por lo
tanto en el marco de la Atención Integral de Salud, la salud sexual y reproductiva
constituyen un elemento clave para mejorar la calidad de vida de las personas.

- En base a lo anterior la salud reproductiva se define como el estado general de

bienestar físico, mental y social de las personas y no la mera ausencia de
enfermedades o dolencias, en la esfera sexual y reproductiva.

- En la atención a quien acude a los servicios de salud reproductiva se debe anotar

toda la información que obtenga en la historia clínica o en los formularios oficiales
de su institución.

- La guía nos dice que el personal médico deberá planificar y elaborar un esquema
terapéutico que agrupe intervención farmacológica, higiénica, dietética,
restrictiva y estilo de vida en el que se señale metas y plazos que permitan el
seguimiento y el logro de los fines y todo esto debe de ser explicado al paciente y
a sus familiares a cargo sin dejar ningún duda. Sin embargo, no se aplicó para
esta paciente, puesto que no se realizó un consentimiento informado, o al menos
no se ha registrado en la historia clínica, además de que el manejo realizado no se
describe detalladamente y tuvo fallas en su aplicación.

Conclusiones. 
 
 1) Como primera conclusión tenemos que tener clara la definición HPP.
Esta es la pérdida sanguínea > 500 cc consecutiva al parto vía vaginal o más de
1000 cc luego de la cesárea.
También se define por:
a) Sangrado posparto con cambios hemodinámicos que requieren transfusión de
sangre.
b) Caída de hematocrito en más de 10 % y/o 2,9 g % en la Hemoglobina.
c) Pérdida de sangre mayor al 1 % del peso corporal
2) Segundo la Rotura uterina: Se define como la pérdida de integridad de la pared
del útero, donde el factor de riesgo más comúnmente implicado es la existencia de
una cirugía uterina previa, siendo la cesárea con histerectomía transversa
segmentaria baja la más frecuente. Otros factores relacionados son los partos
traumáticos (instrumentales, grandes extracciones, distocias) y la hiperdinamia /
hiperestimulación uterinas. Las roturas asociadas a traumatismos externos
(incluyendo la versión cefálica externa) son excepcionales.
3) La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad
hemodinámica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva
con SF o Ringer Lactato a razón 3:1 (300 cc de reposición por cada 100 perdidos).
En general, se debe considerar la transfusión cuando se han perdido entre 1 y 2
litros de sangre aproximadamente. En tales circunstancias, si se administran 5 ó
más concentrados de hematíes, debe añadirse plasma fresco congelado para
reducir el impacto de la coagulopatía dilucional. Deben administrarse concentrados
de plaquetas si el recuento de éstas desciende por debajo de 20.000 o si hay una
disfunción plaquetaria. Un concentrado de hematíes incrementa el hematocrito en
un 3% y seis concentrados de plaquetas suponen una elevación de 30.000/ microL
en el recuento.
4)A pesar de que no mencionan aspectos de la prevención primaria en esta
gestante, es importante mencionar que entre las medidas más recomendables
para prevenir la rotura uterina están: controlar adecuadamente el empleo de la
oxitocina, principalmente en grandes multíparas (G4004), inducciones, sospechas
de feto grande (macrosomía fetal), partos prolongados y fetos muertos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

- Zavala-García A, Ortiz-Reyes H, Salomon-Kuri J, Padilla-Amigo C, Preciado Ruiz R. Periodo

intergenésico: Revisión de la literature. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología
[Internet] (2018) [citado el 25 de abril del 2021]; 83(1), 52–61. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262018000100052
- Instituto nacional materno perinatal. Guías de Práctica Clínica y de procedimientos en
Obstetricia y Perinatología. INMP [Internet] 2018 [citado el 21 de abril del 2021].
Disponible en: http://www.inmp.gob.pe
- Togioka BM, Tonismae T. Uterine Rupture. In: StatPearls [Internet] 2021 Jan 5 [Citado el
21 de abril del 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644635/
- Guía de ética en la práctica médica; Intimidad Confidencialidad y secreto, Fundación de
ciencias de la salud, Editorial : Ergon
https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_confidencialidad.pdf
 - Manejo Estandarizado de las Emergencias Obstétricas y Neonatales: Módulo 1 (Modelo de
intervención para mejorar la Disponibilidad, Calidad y Uso de los Establecimientos que
cumplen Funciones Obstétricas y Neonatales) / Ministerio de Salud/ Dirección General de
Salud de las Personas/Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva -- Lima:
Ministerio de Salud; 2010. 54 p.;
ilus./http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1138_DGSP275-1.pdf
- Suzuki S. Importancia clínica del trabajo de parto precipitado. J Clin Med Res . 2015; 7 (3):
150-153. doi: 10.14740 / jocmr2058w

REFLEXION DEL CASO CLÍNICO:

Respecto al caso compartido, se tiene a una gestante multípara de 37 años y con 38 semanas de
gestación, con problemas de salud de parto precipitado, alto riesgo obstétrico por la obesidad
mórbida que presenta y la multiparidad, además presenta sangrado uterino y ruptura prematura
de membranas.

Comenzando con los aspectos importantes del caso, en cuanto a los aspectos éticos, se presentó
una falta cuando la paciente recibió un trato discriminatorio por parte de uno de los médicos,
expresando “Ojalá que liguen a la gorda”. Lamentablemente estos casos de burlas hacia los
pacientes algo muy común en nuestra realidad, y a pesar de que se intente cambiar mediante
normas y castigos, no se podrá, ya es cuestión de la enseñanza que recibe cada persona y factores
socioambientales a los que se enfrente durante su formación profesional.

Siguiendo con el manejo de la paciente, puedo decir que no estuvo mal, fue un manejo
protocolizado y la paciente no tuvo problemas en base a ello. Sin embargo, cuando comenzaron
las complicaciones que finalmente llevaron a la paciente a la muerte, no se pudo hacer mucho,
pues no dependía netamente de un manejo excelente para evitar su muerte, sino que dependía de
factores asociado a la prevención primaria de esta misma. Es por ellos que factores como la
obesidad y multiparidad de la paciente, ocasionaron riesgos elevados en cuanto a complicaciones
cardiovasculares, que produjeron un infarto cardiaco como una hipótesis de la causa de su
fallecimiento. (1,2)

Otro punto destacable en el manejo, es cuando se produce la hemorragia postparto, teniendo

como hipótesis la ruptura uterina, se manejó adecuadamente al realizarle la histerectomía, puesto
que la paciente había firmado el consentimiento informado solicitando una ligadura de trompas,
por lo que estaba satisfecha en cuanto a su paridad y siendo así, la histerectomía es el método
más efectivo en casos de hemorragia postparto. (1)

Desde el punto de vista de la salud sexual de la paciente, creo que los puntos que se presentaron
sobre la planificación familiar son adecuados, pues la importancia de enseñarle a los pacientes
sobre le uso de métodos anticonceptivos, que de por si son gratuitos, ayudan a disminuir casos de
embarazos no deseados, evitando la formación de una familia donde no se puede asegurar una
buena calidad de vida a los hijos, aunque al final es decisión de cada persona la cantidad que
desee tener. (3)
Finalmente, el periodo intergenésico, como factor de riesgo en las gestaciones, se debe considerar
en las charlas de planificación familiar de las pacientes, puesto que evita el aumento de los riesgos
a complicaciones, como en este caso que la paciente tuvo un periodo intergenésico largo de 6
años. (1)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Instituto nacional materno perinatal. Guías de Práctica Clínica y de procedimientos en

Obstetricia y Perinatología. INMP [Internet] 2018 [citado el 21 de abril del 2021].
Disponible en: http://www.inmp.gob.pe
2. Pacheco-Romero José. Gestación en la mujer obesa: consideraciones especiales. An. Fac.
med.  [Internet]. 2017  Abr [citado  2021  Abr  28] ;  78( 2 ): 207-214. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-
55832017000200017&lng=es.  http://dx.doi.org/10.15381/anales.v78i2.13219.
3. OMS. Recomendaciones sobre prácticas seleccionadas para el uso de anticonceptivos.
Tercera edición. 2018