Guía 1

Preparto: Ingreso a la unidad

Resultados de aprendizaje:
1.- Prepara unidad para la recepción de gestantes en sala de preparto
2.- Prepara insumos y medicamentos a requerir en sala de parto
3.- Realizar anamnesis, revisión de carnet prenatal, exámenes, ecografías y ficha
4.- Realizar ingreso a gestantes para inducción, conducción y manejo del trabajo de parto
5.- Realizar registró completo de ingreso a preparto

Teoría (links)
DEFINICIONES
Tdp: presencia de dos o más contracciones en 10 minutos, de 30 o más segundos de

:
duración (palpatoria), por un periodo mínimo de una hora acompañada de modificaciones
cervicales: borramiento >/= 50% y dilatación >/= 1 cm (minsal). Según el manual de la PUC se
diag con borramiento de 80% y dilatación mayor o igual a 2 cm.
Primera etapa del parto (dilatación)
Fase latente: lapso entre el inicio del trabajo de parto en la presencia de un cuello
borrado y 3 cm de dilatación
Fase activa: lapso entre las tres y las 10 cm de dilatación. Se divide en fase aceleratoria
(de tres a 8 cm) y una fase dice desaceleratoria (de ocho a 10 cm). En este periodo se
producen dos cambios la dilatación y el descenso progresivo de la presentación. En la fase
aceleratoria predomina la dilatación y en la fase de desaceleratoria predomina el
descenso.

TIEMPOS DEL TDP

DIAGNÓSTICO DE TDP
O Presencia de contracciones uterinas rítmicas (3 en 10 min), generalmente dolorosas,
con intensidad que aumenta la consistencia del utero y que dura 40 segundos o más,
presentes por más de 1 hora , permiten plantear el diagnóstico probable de tdp. Se
confirma con la presencia de un cuello uterino Maduro (centrado, blando, acortado/
borrado por fenómenos pasivos del tdp) con una dilatación de 2-3 cms o más.

Establecido el diagnóstico de tdp la gestantes es hospitalizada. Para evaluar la

progresión del proceso se debe considerar:
Características de las contracciones (fr, intensidad, duración, ritmo y sensibilidad)
=
Estado del cuello uterino (centrado, borrado, dilatación, grosor y consistencia)
-

Estado de las membranas

Condiciones del segmento inferior
= Ante rotura de membrana, obs caract del LA, aspecto, color, olor y cantidad.
-
LCF

OBJ GENERALES:
Personalizar atención - espacio intimidad y autonomía - permitir evolución fisiológica
minimizando intervenciones - identificar y manejar complicaciones - evaluar nec de
manejo del dolor.

OBJ ESPECIFICOS:
Sala de preparto en ambiente adecuado - acompañar rol protagónico de la mujer -
ofrecer acompañamiento continuo - informar a la gestante todos los procedimientos a
realizar - favorecer toma de desiciones - evitar maniobras o intervenciones rutinarias
no justificadas - identificar precozmente factores o condiciones de riesgo con respaldo
del médico.

PROCEDIMIENTOS
• Informar cada etapa del tdp para disminuir miedos y ansiedad

• Ofrecer posibilidad de baño ducha con agua caliente, según condiciones de la mujer

Estimular deambulacion y la adopción de posiciones más cómodas para la mujer

: Brindar apoyo físico mediante técnicas que alivian el dolor (métodos no
farmacológicos como cambios de posición - masajes - calor - descanso - ejercicios de
respiración - relajación y perineales con el balón kinesico.)
0 Informar uso de analgesia peridural (en fase activa) a petición de la mujer

(consentimiento)
Evaluar para identificar presencia de riesgos
: Vigilar condición y bienestar materno:
- csv: temperatura, pulso y presión arterial cada 4 horas en mujeres sin patologías
- evaluar nec de hidratación permitiendo ingesta de líquido y comida liviana.
- obs diuresis y vaciamiento de vejiga
• Evaluar condición fetal a través de:
-
- monitorización al inicio del tdp
-
- auscultación de fr cardiaca con estetoscopio de pinares c/30 min (antes, durante y
después de la contracción) y c/15 min en la etapa desaceleratoria (8 a 10 cm de
dilatación), restringiendo monitorización electrónica, salvo en gestantes de riesgo.
Evaluar actividad uterina a través del control manual de contracciones c/1 hr

:(dinámica manual)
Realizar registros pertinentes y completos
Informar todos los procedimientos que se realicen
: Evaluar progreso del tdp:
- realizar plan de atención según etapa del tdp
:- evaluar progresión de dilatación y descenso de presentación
-
- realizar mínimo de Tv
- detectar alteración en la progresión del tdp e informar a médico

÷- No realizar amniotomia de rutina, fundamentar si corresponde (en guía perinatal)

- identificar riesgo o complicaciones (acciones indicadas por médico)
- No realizar divulgación cervical
-
- diag dilatación completa por signos obstétricos y tacto vaginal
O Con dilatación completa:
-
- trasladar a sala de parto
- favorecer continuidad de la atención de la matrona
Í- No hacer pujar de forma innecesaria
- auscultación de LCF c/ 15 min
-
- solicitar evaluación médica ente presencia de alteraciones

REGISTROS
>
Datos obtenidos en cada control, cómo otras indicaciones del trabajo de parto
deben quedar consignados en la ficha clínica, como también la hora en que se realizó el
examen y la identificación del profesional que le afectó
> Parto grama propuesto por OMS, el diagnóstico y manejo oportuno de las

anormalidades del trabajo de parto.

> Hoja de evolucion

EQUIPAMIENTO
> Estetoscopio de Pinard - Monitor cardio fetal - doppler - esfingomanómetro -
termómetro - mueble con insumos - balón Kinesico - lámparas con luz tenue - ducha
caliente.
 INDUCCIÓN DEL TDP
→ Es la iniciación de las contracciones en una mujer que no está en tdp. En cambio
- -

conducción la intensificación de las contracciones en una mujer embarazada que ya se

encuentra en trabajo de parto (aceleración)

→ Maduración cervical: uso de medios farmacológicos para ablandar, borrar y/ o

dilatar El cérvix y aumentar la probabilidad de un parto vaginal, después de inducir el
trabajo de parto.

→ Inducción fracasada: incapacidad de alcanzar la fase activa (4 cm), en una mujer

sometida a inducción, habiendo completado esta con una ruptura de membranas.

Puntaje Bishop: se utiliza para la evaluación del cuello uterino previo a la inducción.

Indicaciones:
-
- cuando el riesgo de continuar con el embarazo excede el riesgo asociado a la
inducción
- indicación debe ser convincente necesaria documentada y con el consentimiento de
:
la mujer
- realización debe ser realizada, según la urgencia de la condición clínica y la
disponibilidad de recursos.
-
- indicaciones de urgencia como: hipertensión gestacional, enfermedad materna
grave que no responde a tratamiento, hemorragia anteparto significativa,
corioamnionitis, sospecha de compromiso fetal, rotura prematura de membranas a
término con colonización materna por SGB
- otras indicaciones como: diabetes mellitus, RCIU, embarazo postérmino o envía de
:
prolongación, muerte intrauterino en embarazo previos, problema de logística.
- indicaciones inaceptables: sospecha de macrosomía fetal, ausencia de indicación
materna o fetal, conveniencia del médico.

Contraindicaciones:
- placenta o vas a previa
-

- posición o presentación fetal anormal (tronco, podalica)

=- CCA
- herpes genital activo
-

- deformidad en la pelvis
=- carcinoma cervical invasor
- rotura uterina previa
-
Riesgos de la inducción: fallo en el trabajo de parto, hiperestimulación uterina con
compromiso fetal, mayor riesgo de parto quirúrgico, riesgo de rotura uterina.

MÉTODOS de inducción del TDP

1.- inducción con cérvix desfavorable (Bishop menor o igual a 6)
a) métodos mecánicos: dispositivos de globo(sonda cook) , sonda foley número 14 o 18
(se debe inflar con 30 60 cc de agua). Pueden estar asociados a infección, no son
efectivos en la inducción por sí solos y a menudo requieren oxitocina para la inducción
o conducción.

b) métodos farmacológicos:
- Prodtaglandina E2 (dinoprostona) vía vaginal en fondo de saco, en gel (1 o 2 mg) u
-

ovulo vaginal (10 mg)

- Análogos de prostaglandinas E1 (Misoprostol): 25 a 50 mg cada cuatro hrs se

:
puede repetir a intervalos de cuatro a seis horas, con el máximo de tres dosis. No
administrar más dosis una vez alcanzada la dinámica uterina mayor igual a 3 en 10
minutos en trabajo de parto activo . Debe haber reposo, se pone vía rectal en caso de
inercia uterina, 4 dosis max de 50 mg, cada 6 horas

ACTV Uterina excesiva

Hipertonía: contracción mayor de 120 segundos. Su manejo es realizar resucitación
intrauterina fetal (lateralizar, oxígeno, hidratación y tocolisis de emergencia con
nitroglicerina o fenoterol endovenoso) considerar uso de tocoliticos.
-
Taquisistolia: más de cinco contracciones en 10 minutos por dos periodos
consecutivos
Hiperestimulacion: Condición no satisfactoria de la FCF asociada con hipertonia o
taquisistolia.

2.- Inducción con cervix favorable: con amniotomía (con 4 o más cm, cefálica
apoyada) y oxitocina (infusión IV es lo más usado)
a) Manejo de oxitocina: administración por BIC en dosis de mU/ml, no con dextrosa al
5%, dosis inicial recomendada ( 2mU/min) con aumento en intervalos cada 20-30 min.

dosis inicial depende

1- del protocolo
del hospital
Caso clínico
Ingresa Fernanda de 35 años con 39 semanas de gestación, desde urgencias con
indicación de conducción de trabajo de parto acompañada de su pareja, en buenas
condiciones generales con leves molestias tolerables.
A antecedentes mórbidos no refiere, antecedentes quirúrgicos apendicectomías hace
cuatro años y amigdalectomía de los cinco años, alergias a la penicilina y el polen,
obstétricos un hijo hace tres años (PTVI), 3680 g, menarquia 13 años, FUR ?
Exámenes prenatales:

Ecografías:
1º 11 + 2 sem x FUR, TN normal, LCF (+)
2º 25+2 sem, LCF: 143, placenta inserción baja, LAN, Doppler normal
-
3º 33+5 sem, LCF: 135, LAN, PNI, EPF: 2580 gr.
Al ex físico: part 138/67, pulso 76, Tº36,6, sat 99%.
TV: cuello central, blando, 80% de borrado, 5 cm, cefálica apoyada, membranas íntegras
DU: Uno en 10 minutos al control manual

INGRESO PREPARTOS
Se llena hoja de ingreso (generalmente se hace en urgencias), El embarazo actual no
va en antecedentes sino en diagnósticos, se calcula el IMC, el examen de VIH siempre se
repite, se toma el cuarto VDRL, Al ex obs ptétrico se escribe si o si el motivo de
consulta y se describe caract del cuello + orden ex chapas + orden ex grupo y Rh.
1 instalar monitor (previa maniobras de Leopold)
2. Vía venosa #16 o 18 para tomar las muestras de VIH, VDRL, CHAGAS Y para pasar
suero Ranger lactato o suero fisiológico.
3. Anamnesis dirigida
4. revisar antecedentes y resultados de exámenes anteriores
5. Verificar: dolor, alergias, VVP permeable, fármacos, tipo de flujo, de ambulación, si
tuvo su orina espontánea o está con sonda foley, verifica de brazalete, control de
signos vitales, registrar tipo de emb (PTVE, CES)

INDUCCIÓN en prepartos
RBNE → sin dinámica
1. Misoprostol. 4. RAM precoz
RBE → con dinámica
2. Oxitocina
3. TTC (test de tolerancia a las contracciones): 20 cu en 120 min (2 hrs)
(+): Hipólita fetal (-): bienestar fetal, se continúa inducción (sospechoso): mefi II
Caso clínico sala flotante
Usted se encuentra ingresando a turno en unidad de preparto, recibí llamada de
colegas que le entrega a la señora Fabiola de 32 años con indicación médica de segundo
día de inducción, el díaayer se le realiza maduración cervical con dos dosis de Misotrol
(10 A.M. y 18 P.M.). Al ingresar usted realiza tacto vaginal en el cual describe cuello blando
central, 60% de borramiento, 1 cm, cefálica apoyada, membranas integras
Antecedentes mórbidos: no refiere
Antecedentes obstétricos: Pe moderada, 3 gestaciones anteriores (PTVE), hoy
cursando embarazo 38 + 1 semanas según FUR
Alergias: AINES

Desarrolle el caso:

1.- Indique como realizaría el ingreso de esta paciente

→ Inspección: identificarla, preguntarle cómo está, resolver dudas, auscultar
latidos, maniobras de leopold, instaló monitor, verificar VVP permeable, anamnesis
dirigida, AMP y AMF, cirugías, etc.

2.- Indique puntaje de BISHOP de su paciente

→ 8-9
3.- ¿Qué fármaco utilizaría para inducir a esta paciente?
→ Oxitocina ya que presenta cuello favorable
4.- Indique vía de administración, dosis, modo de preparación, precauciones,
contraindicaciones del medicamento a utilizar
→ EV, 5 UI (1 ampolla) en 500 Cc, en 12 ml/hr. Puede provocar hipersensibilidad
uterina.
5.- ¿Cómo realizaría la atención de su paciente luego de iniciada la inducción?
→ Mefi continuo, csv c/4 hrs auscultación, control obstetrico c/30 min, reposo
relativo, régimen liviano
6.- ¿Cuándo consideraría usted una inducción fracasada?
→ No avanza a fase activa (4 cm)
7.- Si al momento de controlar PA, gestante con cifras de 162/104 mmHg, ¿Cuál sería
su conducta?
→ Una crisis hipertensión puede cuásar una epigastralgia o hematoma su cápsulas
hepatico, se debe administrar Labetalol ( se puede administrar directo, no es nec
diluirlo, dosis max de 300 mg) o Nifedipino oral (se requieren más observaciones para
poder administrar)
 Guía 2
Parto : Pre - Intra Operatorio (cesárea)
Resultados de aprendizajes:
1.- Verifica exámenes preparatorios
2.- Realiza punción venosa
3.- Administra medicamentos pre e intraoperatorios
4.- Realiza preparación preoperatoria de la piel
5.- Instala sonda cole y según técnica

Teoría

Cesárea
Causas del incremento en la tasa de cesáreas: parto programado, cesárea anterior,
gestaciones múltiples, uso del monitor fetal intraparto, menor experiencia de
obstetras, problemas médico legales.
Según la ACOG, en ausencia de evidencia de causas maternas o fetales para indicar
una cesárea, el parto vaginal es seguro y apropiado.

Indicaciones: está indicada en aquellas ocasiones en que el parto vaginal no es posible,

o de se posible significa mayor riesgo para el feto o la madre.
- desproporción céfalo pélvica (prueba de tdp fracasada)

÷
-estado fetal no tranquilizador
- Distocia de presentación (podálica o tránsversa)
- peso fetal mayor a 4500 g o mayor a 4000 g si la mujer es diabética
- antecedente de cesárea previa
- Alto riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto
.
- otras condiciones maternas, fetales y ovulares como preeclampsia severa, en
formaciones como hidrocefalia con macrocefalia, o placenta previa.

Indicaciones absolutas (situaciones clínicas que siempre debe ser resueltas por
cesárea): placenta previa oclusiva total, presentación transversa, siameses viables,
gemelar monocorial mono amniótico, paro cardiorrespiratorio materno, mayor igual a
tres cesáreas, cesárea corporal previa..
 Preparación pre operatoria

1-
- obtención del consentimiento informado
- vía venosa permeable e hidratación preanestésica: la anestesia raquídeas produce
2-
hipotensión, lo que es prevenibles mediante hidratación.
3-
- auscultación de LCF
- Verificar exámenes preoperatorios / toma de muestra para exámenes
4-
- antibióticos profilácticos: deben administrarse una hora antes de la cesárea. Se ocupa
5-
=
cefazolina de 1 g EV en peso materno menor a 80 kg, sobre 80 kg se ocupan 2 g EV y
sobre 120 kg la dosis es 3 g EV. Si la dosis administra 30 a 60 minutos antes de la
cesárea, con una dosis es suficiente. Si la primera dosis es con conminante con la
cesárea (cesárea de urgencia), sólo se usan tres dosis con ocho horas de diferencia
cada una.
Generalmente se administran 2gr de cefazolina EV (en sf) o en bolo, O clindamicina en
alérgicas en dosis de 600 mg (4ML) IM o EV (diluidos es sf)
- Verificar uso de medias anti embolias
6-
- No se recomienda el rasurado, y si es nec hacerlo justo antes de la intervención .
7-
- anestesia raquídea
8-
 Exámenes preoperatorios:
-
- HCto/Hb (cuando exista historia sugerente o síntomas de anemia crónica),
patología de base que puede producir sangrado y /o anemia
- Pruebas de coagulación/ Recuento de plaquetas: para ver riesgo de hermorragia,
:
en pacientes con patología médica de base que altere la hemostasia
- Glucosa sanguínea: una glicemia sobre 180 mg/dl aumenta la morbimortalidad con
un riesgo de infección de herida operatoria y de falla cardíaca en el postoperatorio
inmediato. En pacientes diabéticos diagnosticados solicitar hemoglobina glicosilada
plasmatica ( HbA1c) por sobre glicemia en ayunas aislada
-
- Función renal: nitrógeno urgido y cretinemia a pacientes con enfermedades
sistémicas que afecte la función del riñón, o con síntomas o signos como edema
periférico, oliguria/poliuretano, hematuria, etc.

Preparación Intraoperatoria

- Auscultar LCF después de anestesia espinal

1-
- Lavado clínico/ qx de manos
2-
- guantes estériles (2)
3-
1 para realizar preparación de la piel: se realiza con jabón antiséptico (Clorhexidina)
en círculos concéntricos y centrífugos, cubriendo área suficiente para incluir posibles
ampliaciones de la incisión
1 para la Instalación de sonda Foley: importante ya que la vejiga se llena y se
encontrará justo en la zona donde se realizará la cesárea.
- colocar placa del electro bisturí en muslo Dº
4-
- Administración de medicamentos
g-
a) retractores uterinos: Oxitocina 10 UI diluida en 500 cc sf y Methergin 0,2 mg/
ml (1 ampolla)
b) bomba de analgesia: Ketorolaco 90 mg (3 ampollas) + Metamizol 4grs (4
ampollas) diluido en 250 cc de sf.
- Verifica funcionamiento de la bomba
a-
- Instalación de campos qxs
7-
- Pausa de seguridad antes de iniciar la operación: se revisa consentimiento de
8-
anestesia y cirugía, se identifica paciente y se dice su diagnóstico.

Indicaciones posteriores a la cesárea

1.- régimen 0 × 4 horas, luego liviano
2.- hidratación parenteral con cristaloides (1 l)
3.- oxitocina (De 10 a 20 UI) infusión continua en 500 ml
4.- de ambulación precoz luego de 12 horas de la operación o cuando haya pasado el
efecto de la anestesia
5.- analgesia con AINES: endovenoso las primeras 48 horas y oral desde las 48 horas
en adelante
6.- retiro de sonda foley a las 12 o 24 horas pos cesárea
7.- completar las tres dosis de antibióticos profilácticos
8.- herida se descubre las 24 horas para cambiar el parche.
 Guía 3

Manejo del Trabajo de parto

Resultados de Aprendizaje
1.- Realizar valoración integral de la gestante durante el periodo de tdp
2.- Realizar plan de atención integral a la paciente sana o patológica
3.- Realizar monitoreo fetal
4.- Elaborar hipótesis diagnóstica, por reconocimientos de signos y síntomas de alarma

Teoría

Manejo del tdp

Son procedimientos diagnósticos y terapéuticos para la adecuada vigilancia del proceso
desde el ingreso a maternidad.

A). Diagnóstico Trabajo de parto

Es la Presencia de 2 o + contracciones rítmicas en 10 minutos de 30 o más segundos de

duración por un periodo mínimo de 1 hora acompañadas de modificaciones cervicales,
tales como: borramiento >/=50% y dilatación >/1cm (OCI) según guía perinatal - Expulsión
del tapón mucoso (puede expulsarlo semanas antes del Tdp por lo que no se
correlaciona con este). - RPM ( indoloro). - Evaluación de CU: n° en 10 minutos.

Control manual de las contracciones: se pone la mano en el abdomen y se cuantifica el

número de contracciones en 10 minutos. Puede evaluarse con un monitor automático
pero éste no evalúa la intensidad de las contracciones sólo su frecuencia.

Tacto vaginal: para evaluar las características del cuello (dilatación, borramiento,
posición y consistencia) y del polo fetal (presentación, descenso y variedad de posición)

:
B) Evaluación materno fetal al ingreso en tdp.

Debemos verificar el bienestar materno y fetal, y diagnosticar si se trata de una

paciente de bajo riesgo o de alto riesgo. Para ello es necesario revisar la ficha de control
prenatal y utilizar la anamnesis, el examen físico y eventualmente pruebas diagnósticas.

1. Diagnósticos de ingreso
- paridad (fórmula obstétrica). - EG. .
- Fase del tdp -Patologías (paciente de
.

÷
.

alto riesgo)

2.Evaluación de la salud materna

- csv, se efectúa una albuminuria cualitativa un Can que ella es mujeres que
presentan presionar para confirmar o descartar el diagnóstico de preeclampsia
- examen físico general y obstétrico

3. Evaluación del bienestar fetal

- auscultar LCF con estetoscopio de pinard o ultrasonido
.- estimación clínica del peso fetal y del líquido amniótico
- maniobras de Leopoldo

C) Indicaciones de preparación para el

preparto
La evaluación diagnóstica al momento del
ingreso un trabajo de Marta permite decidir la
vida de parto si según sus antecedentes es
necesario una cesárea o un parto vaginal, se
indicará el traslado a preparto cuando la
paciente se encuentra en fase activa (cuello 100%
borrado y dilatación mayor o igual a 4/6 cm,
según PUC)

- Deambulacion: es posible durante toda la fase

-

de dilatación, paciente puede caminar incluso que

ya se ha instalado el catéter peridural continua.
-
- Reposo: si la mujer lo prefiere puede permanecer en la cama pero debe estar en
decúbito lateral o semisentada. El decúbito supino se asocia compresión de la vena Cava
lo que origina hipotensión supina nauseas, vómitos y bradicardia fetal

-
- Alimentación: El vaciamiento gástrico en las embarazadas es lento aumentando el
riesgo de aspiración de contenido gástrico. Por este motivo la alimentación debe
restringirse sólo se permite la ingesta de líquidos y en escaso volumen.
D) evaluación materno fetal durante el tdp

1.- Evaluación de la mujer.

•-CSV c/1 hora
- Control de dinámica uterina cada 30 minutos si es manual o de modo contino si se
•

usa el monitor
- TV se debe restringir ya que aumenta el riesgo de endometritis puerperal se

:
recomienda menos de 100 contactos. Las indicaciones para un TV son: al momento del
ingreso, cada 2-4 horas en la primera etapa del tdp, previo a la colocación de anestesia
si es requerida, con sensación de pujo materno, cada 1-2 horas en la segunda etapa del
tdp. Si hay anormalidades en el monitor fetal intraparto (para evaluar posibles
complicaciones como prolapso de cordón y evaluar progresión del trabajo de parto)

2.- Evaluación fetal

- vigilancia de LCF en relación con las contracciones uterinas, puede ser de modo
intermitente (cada 15 minutos durante la dilatación y cada 5 minutos en el expulsivo)
con el estetoscopio de Pinar o Doppler fetal, o de modo continuo con el monitor

3.- Tacto vaginal obstetrico

① La descripción de este debe precisar las características del cuello uterino, de las
membranas, de la pelvis maternas y de la presentación fetal (polo fetal)

Cuello uterino
—> Borramiento (acortamiento cervical): el cuello uterino mide alrededor de 2 cm si
este mide 2 cm en el TV diremos que está largo, si el cuello mide 1 cm diremos que
está 50% borrar, se considera completamente borrado (100%) cuando sea retraído
completamente y no se diferencia en OCI con el OCE.
—>
→ Dilatación: se mira centímetros
introduciendo y separando el dedo
índice y el dedo medio en la parte
interna del cuello. En multipara la
dilatación ocurre a medida que el
cuello se borra, mientras que la
primípara la dilatación comienza junto
con el borramiento del cuello.

—> Consistencia: expresa la solidez o

→
firmeza del cuello, se categoriza en
duro, intermedio o blando.

→
—-> posición del cuello: antes del inicio del trabajo de parto el cuello uterino está inclinado
hacia atrás (hacia el sacro) en este caso diremos que es posterior. Durante trabajo de
parto se inclina adelante hasta estar centrado, y la situación intermedia se describe como
semi centrado o posición intermedia
 Membranas ovulares
Se sienten como un acolchamiento de superficie lisa entre el dedo explorador y la

:
presentación, si existe duda de la integridad de las membranas la presentación se
puede empujar levemente hacia arriba con el fin que salga líquido a través del cuello.

Pelvis materna
Mediante el tacto es posible conocer las dimensiones de la pelvis. Sin el tacto se
muestra en la pelvis exageradamente estrecha el médico puede optar con indicar una
cesárea. Recomendamos ser cautos en esta indicación y privilegiar la prueba de
trabajo de parto, el método para definir la proporcionalidad cefalo-pelviana.

Evaluación del polo fetal

—> grado de descenso: se estima a través de la relación entre el punto más
→
prominente de la presentación y un punto de reparo en la pelvis: los planos de Hodge y/
o espinas ciáticas. El punto más prominente corresponde la presentación a una parte
de la cabeza fetal habitualmente el occipucio si la cabeza está en flexión máxima.
Planos de Hodge: Son cuatro planos paralelos a la
pelvis menor. Primer plano: corresponde al estrecho
superior de la pelvis trazado entre el promontorio
sacro y el borde superior de la sínfisis. Segundo
plano: paralelo a la anterior toca el borde inferior de
la sínfisis y el cuerpo de la segunda vértebra sacra,
está localizado en el plano de las dimensiones pélvicas
Max. Tercer plano: paralelo a los anteriores,
tangencial a las espinas ciáticas. Cuarto plano: es el
estrecho de salida de la pelvis señala el piso pelviano,
paralelo a la a los anteriores toca en el vértice del
coxis.
Terminología de espinas (de Lee): que mide el nivel de
descenso del punto más prominente de la presentación en
relación con el nivel de la espina ciática expresado en
centímetros. Mediante el tacto es posible palpar las espinas
(hacia la parte posterior de la vagina) y determinar su
relación con la presentación fetal.
Si la presentación se encuentra por sobre el nivel de la espina
se expresa de modo negativo (ejemplo espinas -1 o -2) en
espinas -4 la presentación flota en la pelvis y puede ser
empujado con el dedo otra vez del cuello. Si la presentación
está al nivel de espinas se menciona como espinas 0
considerándose encajada.
Por debajo de las espinas el descenso desposará como positivo (ejemplo espinas +1 o +2).
En espinas +3 el punto más prominente de la presentación se asoma en la vulva durante
las contracciones, en espinas +4 en la parte más prominente del feto sobresale de la
vulva aún en ausencia de contracciones.
 →
—> variedad de posición: relación del punto de reparo de la presentación con respecto
a la pelvis materna. En presentación cefálica bien fletada el punto de reparo es el
occipucio (vértice). La variedad de posición se expresa en ocho variedades, según sea
la posición del occipucio respecto a puntos cardinales de la pelvis materna. Se
expresa como occipito iliaca (OÍ) + orientación de la pelvis materna (izquierda o
derecha) + anterior o posterior (A o P).
Ejemplo: OIIT se refiere a occipito- iliaca izquierda transversa, es decir el occipucio
se encuentra a las 3:00 si se asemeja a la esfera del reloj como se muestra en la
siguiente figura.

→
—> grado de flexión de la cabeza: según el grado de flexión es posible palpar los reparos
anatómicos de la cabeza. Si la cabeza está bien fletada en la se puso se palpa casi en el
centro del cuello dilatado y en el bregma es difícil de palpar.

E) procedimiento en el pre parto

1.- manejo del dolor: en Chile la analgesia durante el tdp es garantía GES, existen variadas
opciones:
—> métodos no farmacológicos: como la de ambulación, el acompañamiento, luz tenue y
acupuntura, técnicas de relajación y de respiración.
—> drogas sistémicas: óxido nitroso inhalatorio - opioides endovenosos (el más
frecuente es el de Demerol) pero este cruzar la barrera placentaria y puede producir
depresión respiratoria neonatal
—> analgesia/ anestesia regional: analgesia neuro axial es el método de elección. Se
administra un catéter peridural y se pueden administrar drogas combinadas de
anestésicos locales como la lidocaína y bupivacaína y opioides como el fentanil. Esta no
prolonga la fase dilatación de modo que puede ser administrada cuando la paciente lo
requiera(PUC). Para la episiotomía se ocupa infiltración local con lidocaína subcutánea.

2.- manejo de la dinámica uterina: se debe realizar cada 30 minutos si es manual o

continua con monitorización electrónica. La dinámica uterina normal en fase activa es de
tres a cinco contracciones en 10 minutos. Alteraciones de la dinámica son la hiposistolia (<3
en 10 min) y taquisistolia (>5 en 10).
La hipo. se trata con aceleración Oxitocina o RAM. La hipers.se trata suspendiendo la
aceleración oxitocica y aplicando tocolisis de emergencia con nitroglicerina o fenoterol en
bolo
3.- Rotura de membranas
> Se refiere a la solución de continuidad de la membrana fetales (amnios y Corian)
dando la salida al líquido amniótico. puede ocurrir de modo espontáneo o artificial. La
espontánea (REM) ocurre en el tdp, habitualmente entre las 6 y los 8 cm de dilatación, la
REM que se produce antes del inicio del trabajo de parto se denomina rotura prematura
de membranas (RPM), Si esta ocurre en un embarazo menor a 37 semanas se llama
rotura prematura de pretérmino de membrana (RPPM).
La rotura artificial de membranas (RAM) se realiza durante el tdp, también llamada
amniotomía, para ésta es necesario que la dilatación sea mayor a 4 cm y que la cabeza
fetal este encajada (espina 0) para disminuir el riesgo de prolapso de cordón. una vez
identificada la presentación se coloca amniótomo (gancho) entra el dedo índice y medio
(evitando lesionar las paredes de la vagina), se apoya sobre las nombran y se realizan
movimientos laterales hasta el pelo a membranas y observar la salida del líquido

Esta permite mejorar la dinámica uterina. La principal

razón para realizar la amniotomia es acelerar el
trabajo de parto. se debe evitar en mujeres con
hepatitis B activa, hepatitis e VIH para minimizar la
exposición del feto a una infección ascendente. Ser
portadora de SGB no es una contraindicación si es que
está indicada. También está contraindicada en casos de
masa previa y frente a pro cúbito de cordón o
extremidades, ni tampoco en presentación es cefálicas
de fletadas y en trabajo de parto prematuro

→
—> Indicaciones: aceleración del tdp - manejo activo del tdp - manejo de hiposistolia -
prueba de trabajo de parto - vigilar el líquido amniótico apreciando la existencia de
meconio - atención del parto, espontáneo o con uso de fórceps - inducción del trabajo
de parto - en presencia de metrorragia durante el tdp con sospecha de placenta
previa Mágina ya que al realizarla en la cabeza fetal se apoya sobre el cuello
comprimiendo el borde placentario y evitando el sangrado

4.- vigilancia de la progresión del tdp:

vigilar la dilatación y el descenso
para que sigan ciertos patrones
temporales conocido durante el
trabajo de parto. Las etapas clínicas
del trabajo de parto fueron
descritas por Friedman
representando en forma gráfica la
progresión del trabajo de parto
(parto grama)
 La primera etapa del trabajo de parto (dilatación) está dada por los fenómenos
pasivos del parto Y por los fenómenos activos (contracciones y pujo materno).
Los fenómenos pasivos están dados por las contracciones: ampliación del segmento
inferior-borramiento y dilatación-expulsión del tapón mocoso-formación de bolsa de
agua (desprendimiento de membranas en el segmento inferior entre desidia y corion)-
ampliación del canal blando- deformaciones plásticas y mecanismos del parto propios
de la segunda etapa.
En los mecanismos del parto se encuentran:
1.- acomodación en el estrecho superior
2.- descenso (flexión)
3.- acomodación en el estrecho inferior (rotación interna)
4.- extensión de la cabeza
5.- desprendimiento de la cabeza (hiper extensión)
6.- desprendimiento del hombro anterior
7.- desprendimiento del hombro posterior
Criterios de progresión normal o anormal. (PUC)

Prueba de trabajo de parto

Evaluación dinámica de la proporcionalidad cefalo pélvica,se efectúa
proporcionando condiciones óptimas para una adecuada progresión del trabajo de
parto para probar su progreso o no. Se utilizan pacientes en fase activa Cuya
progresión ha sido inapropiada . Permite decidir si es posible el parto vaginal o si
debemos hacer una cesárea.

-> Metodología: se realiza un tacto vaginal al inicio de la prueba del parto para evaluar
→
dilatación y descenso, se proveen las condiciones óptimas para que el trabajo de parto
progrese:

-
- fase activa el trabajo de parto: inicia con el cuello 100% borrado y 6 cm de dilatación
-

(PUC)
-dinámica uterina efectiva (de 3-5 en 10 minutos): espontánea o con aceleración
:
oxitocica
-anestesia adecuada
- membrana rotas (RAM o REM)
-

Se realiza tacto vaginal cuatro horas después con el propósito de evaluar las
condiciones de dilatación y descenso

—> El fracasó de la prueba de trabajo de parto se compone por: ausencia de progreso

→
de la dilatación en 3 a 4 horas de observación con al menos 2 horas con buena dinámica
uterina. ó detención del descenso cefálico en 2 horas de observación con al menos una
hora de buena dinámica uterina.

→
—> Conducta: si la prueba de trabajo de parto es exitoso y la dilatación y descenso
progresan de acuerdo al parto grama de Zhang la conducta en este caso mantener el
trabajo de parto. Si es fracasada es decir la dilatación y el descenso no progresan de
acuerdo con el tiempo máximos la conducta es cesárea con diagnóstico de prueba
trabajo de parto fracasada o de proporción cénalo pélvica
 Manejo activo del trabajo de parto
Aquel en el cual en la usted la tome un papel activo conductor y acompañante de
la paciente en trabajo de parto es lo contrario a manejo expectante. El manejo activo
se asocia una menor duración del trabajo de parto sin aumentar la tasa necesaria. El
manejo activo o expectante son buenas opciones y la decisión de hacer una u otra
cosa se toma en base a la preferencia del paciente. Se efectúa mediante uso rutinario
de: aceleración ocitocica, rotura artificial de membranas con dilatación mayor a
cuatro, anestesia peridural y vigilancia estricta de la paciente

Diagnóstico: M1, CCA, fase del parto, antecedentes relevantes, FP

Descripción de un TV: 6 cm de dilatación cefálica en primer plano, posición del cuello,

consistencia, borramiento, presentación, posición y descenso en planos, membranas
íntegras o rotas, líquido en gnático, flujo, tapón mocoso
 Guía 4
Asistencia en el expulsivo con
episiotomía/ episiorrafia
Resultado de aprendizaje:
1.- reconocer el momento indicado en el cual debe realizar episiotomía
2.- infiltrar anestésico local según técnica
3.- realizar episiotomía y evaluar canal del parto
4.- reconocer el plano de episiotomía
5.- realizar sutura por planos según técnica

Teoría

Segunda etapa / Expulsivo

Para trasladar a la sala de parto se debe vigilar que la dilatación está completa y que el
descenso este en espinas +2 o mayor. Esta tapa no se debe exceder los 90 minutos en
nulípara y 60 minutos en multíparas, siempre cuando el monitoreo de la unidad feto
placentaria muestra un patrón normal.
Durante la atención del parto los LCF se vigilan con pinard o doppler después de cada
pujo.

Se debe seguir las normas de antisepsia, uso de gorro, mascarilla, protección ocular y
lavado quirúrgico de manos. Usará delantal quirúrgico y guantes estériles, los que se
preparan por el auxiliar de pabellón.
Una vez bajo el efecto de la anestesia y preparado el campo quirúrgico estéril, se solicita
a la paciente pujar de modo sincrónico con las contracciones uterinas. Se le indicará a la
embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante en mujeres con
anestesia de conducción, ya que pueden no sentir las contracciones, ni el deseo de pujar.
Cuando la cabeza esté coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la
decisión de practicar o no la episiotomía y se protege el periné durante la expulsión de la
cabeza con ambas manos. Se coloca una compresa entre el recto y la horquilla vulvar
para hacer presión con los dedos hacia arriba y adentro en el área perineal
correspondiente al mentón fetal, mientras que con la otra mano se coloca una segunda
compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presión hacia abajo con los dedos
para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera. Esta
maniobra favorece la flexión de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsión violenta
que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por la
descompresión brusca.
Una vez que sale la cabeza, ésta rota espontáneamente dejando los hombros en posición
vertical; habitualmente la rotación de la cabeza no es completamente espontánea y el
médico debe asistirla suavemente.
La extracción del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con los
dedos índice y medio en forma de tijera, ejerciendo tracción hacia abajo y afuera para la
extracción del hombro anterior, seguido de tracción hacia arriba y afuera para la
extracción del hombro posterior y el resto del cuerpo.
Una vez que ocurre la expulsión, el neonato se toma con ambas manos, cuidadosamente,
y se deja en nuestras piernas (“en la falda”). Es recomendable colocar al recién nacido
inmediatamente sobre el abdomen materno (y no sobre nuestras piernas), para facilitar
el apego precoz. Luego de un minuto, se liga el cordón umbilical. Si el llanto no es vigoroso
(depresión neonatal), es preferible entregar el recién nacido a personal de neonatología
para su reanimación. Desde el segmento del cordón umbilical unido a la placenta, se toma
una muestra de sangre para determinación del Grupo y Rh del recién nacido.

Tercera etapa / alumbramiento

→ Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye rápidamente
causando el desprendimiento de la placenta el cual puede seguir dos mecanismos
diferentes:
- Mecanismo de Schütz: la placenta se despega primero en su parte central. En este
-

caso durante la alumbramiento la placenta aparece en la vulva con la cara fetal mirando
hacia la matrona, y el sangrado es visible sólo después de la salida de la placenta. Ocurre
en el 75% de los casos.
- Mecanismo de Dunca: la placenta se desprende primero por sus bordes cuando esto
-

ocurre el sangrado es visible antes de la salida de la placenta y esta aparece en la vulva

con la cara materna mirando hacia la matrona.

Manejo
1.- Manejo expectante: alumbramiento sin intervención médica expulsada
espontáneamente del útero por las contracciones o por la gravedad. El cordón umbilical
no se liga ni se corta hasta el cese de su pulsatilidad.
2.- Manejo activo: la matrona facilita el desprendimiento y expulsión de la placenta,
estimula la contracción de uterinas, acortando El tiempo de alumbramiento y reduciendo
el riesgo de hemorragia posparto a esto se incorpora:
- administración profiláctica de oxitocina luego de la salida del hombro anterior y luego
:
del alumbramiento ( 5 UI en bolo y 10 UI EV)
- vigilancia de los signos de desprendimiento placentario
- tracción suave del cordón umbilical una vez que la placenta se ha desprendido
-

3.- Extracción manual de la placenta: se introduce la mano completa en la cavidad

uterina para lograr la separación placentaria desde la pared uterina. Esta maniobra
dolorosa y no produce ningún beneficio se lo debe reservarse para cuando se produce
una retención de placenta.
La manera correcta de atender el alumbramiento es: pensar el cordón en el introito
vaginal, esperar la aparición de signo de desprendimiento placentaria, y luego traicionar
suavemente el cordón para extraer la placenta. Es difícil saber con seguridad cuando
ha ocurrido el desprendimiento pero es posible hacer el diagnóstico ante los siguientes
signos:
- El útero se toma más globuloso, firme, asciende por encima de la ombligo y se
•

lateraliza hacia el flanco derecho

- Si se coloca una pinza en el cordón al nivel de la vulva, esta desciende a medida que se
•
desprende la placenta.
- Cuando se empuja al útero hacia arriba, este no tracción a la pinza colocada en el
•
introito
- Cuando se hacen tracción sobre el cordón, el útero no se mueve.
:
- Si La placenta se desprende siguiendo el mecanismo de Duncan la salida de abundante
sangre anuncia el desprendimiento

Es importante evitar la tracción del cordón si la placenta no se ha desprendido ya que

ocasionará que se corte el cordón o que se produzca una inversión uterina, causa de
intenso dolor, hemorragia y shock.
Una vez que la placenta pasa en la vulva se debe sostener con ambas manos
efectuando la maniobra de Dublín la cual consiste en imprimir un ligero movimiento de
rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita su
salida sin romperse o dejar restos en el utero. Se debe Revisar la placenta, membranas
y cordón con el fin de buscar anomalías cambios degenerativos etc. y especialmente
verificar que no falte un trozo de placenta que puedan haber quedado retenidos en el
útero. Una vez completa la expulsión de la placenta y su membrana se procede a la
administración de oxitocina, habitualmente en suero glucosado al 5% de 500 ml con 20 o
30 U de oxitocina pasar en una hora (PUC)

Revisión de la cavidad uterina, cuello uterino y canal vaginal

Después del alumbramiento se valúa la necesidad de revisar la cavidad uterina (lo
realiza un médico) luego se revisará el cuello uterino y el canal vaginal para detectar la
presencia de lesiones. se introduce parcialmente una compresa en la vagina y se
examina el canal vaginal en busca de desgarros observando las dimensiones de la
episiotomía si es que se efectuó.

Episiotomía
Es la incisión quirúrgica en la zona del periné que comprende piel, plano muscular y
mucosa vaginal cuya finalidad es la de ampliar el canal blando ( parte inferior de la
vagina, anillo bulbar y tejido perineal) para acortar el parto y apresurar la salida del
feto. No es de rutina. Se estima que un 30% de pacientes requerirá episiotomía. Se
recomienda realizar incisión medio lateral en un ángulo de 60° desde horquilla vulvar ya
que es más fácil hacerla y tiene menor complicaciones en el trabajo de parto y
posterior sutura .
Complicaciones de un episiotomía

Anatomía del piso pélvico

Piso pélvico

Para realizar una técnica adecuada de reparación es fundamental conocer la

estructura anatómica del piso pélvico. La media del cuerpo tendinoso perineal
(rafe perineal) es de 3,9 cm, sin diferencia entre nulíparas y multíparas, un cuerpo
perineal de menos de 2,5 cm de longitud ha demostrado tener un riesgo, hasta 10
veces mayor, de presentar un desgarro severo durante el parto vaginal,
comparado con una longitud sobre este valor.
• El cuerpo tendinoso del periné es un complejo fibromuscular en el que se insertan
distintas estructuras, formando el punto de unión central entre los triángulos
urogenital y anal del periné (círculo naranjo)

Los límites anatómicos del rafe son hacia

-

cefálico el septo rectovaginal, a caudal la

piel del periné, hacia anterior la pared
posterior de la vagina, hacia lateral las
ramas isquiáticas y hacia posterior la
pared anterior del recto. El cuerpo
tendinoso hacia caudal está formado por
los músculos
bulbocavernosos y por el músculo
transverso superficial del periné, en este
nivel se encuentra la porción subcutánea
del esfínter anal externo (EAE), hacia
craneal está formado por las fibras
profundas del EAE y la porción puborectal
del músculo elevador del ano (MEA)
 Músculos del cuerpo tendinoso del periné
Hacia anterior el rafe está adherido a la
capa muscular de la mucosa vaginal, que se
inserta al hueso púbico por los músculos
puborrectal y pubovaginal. Lateralmente,
está anclado a las ramas isquiáticas por el
músculo transverso superficial del periné y
sus bordes superiores se anclan a las
porciones pubococcígea, pubovaginal y
puborrectal del grupo de músculos del MEA.
El cuerpo perineal comunica con la vaina
fibrosa del EAE, a nivel de la unión anorrectal
del canal anal. El complejo del esfínter anal
se encuentra sobre la parte inferior del
cuerpo tendinoso del periné:

Complejo del esfínter anal: EAE con componente profundo, subcutáneo y superficial,
EAI Y porción pudo rectal del MEA

Esfínter anal externo (EAE): tiene 3

componentes profundo, superficial y
submucoso. Los dos primeros rodean al EAI, el
componente submucoso se localiza bajo el EAI.
Está formado por músculo estriado y está
inervado por el nervio pudendo. Contribuye al
mecanismo de continencia en situaciones de
aumento de la presión intrabdominal Esfínter
anal interno (EAI): continuación de las fibras
longitudinales musculares del recto, está
conformado por músculo liso y rodea el canal
anal, ubicándose entre la mucosa anal y el EAE. La actividad tónica del EAI mantiene el
ano cerrado y es responsable de la
continencia anal.
¿Por qué es relevante el cuerpo perineal?

El cuerpo perineal tiene funciones múltiples, por eso es que el traumatismo espontáneo
o por la realización de una episiotomía podría tener repercusiones en los siguientes
aspectos: anclaje del canal vaginal y anal, barrera física entre la vagina y el recto,
soporte de la plataforma del orgasmo, mantención de la continencia urinaria y fecal.

Clasificación y tipos de desgarros (OASIS)

La sigla OASIS es un acrónimo en inglés que significa “Obstetric Anal Sphinter Injuries”
(Lesiones Obstétricas del Esfínter Anal) y hace referencia a los desgarros perineales
severos que involucran al EAE y al EAI (figura 5). La incidencia de este tipo de lesiones es
baja a nivel mundial y varía dependiendo de la paridad.
La clasificación de los desgarros se
realiza en cuatro grados, pero Sultan
et al. el año 2007 incorporan una
subclasificación para los desgarros de
tercer grado, destacando que en caso
de tener dudas con respecto al
desgarro se opta por el de mayor
grado. Es importante mencionar que
algunas lesiones no están en la
clasificación, por ejemplo, puede
detectarse una lesión de la mucosa
rectal con integridad del EAE y el EAI
que requerirá reparación con la
finalidad de evitar fístulas.

Dentro de los factores de riesgo para desarrollar este tipo de lesiones se identifican:
etnia asiática, nuliparidad, macrosomía fetal, distocia de hombros, variedad de posición
en OS o las posteriores, expulsivo prolongado, fórceps con o sin episiotomía.

Por lo general, la reparación de desgarros de 3° y 4° grado requerirá la participación de

un obstetra con experiencia en reparación, el uso de pabellón y anestesia adecuada.
Además, se debe realizar la exploración vaginal y rectal, revisión instrumental
(reparando primero desgarros del cuello uterino) y la administración de profilaxis
antibiótica con cefalosporinas de 2° o 3° generación antes de iniciar la sutura.
Como medida de prevención de este tipo de trauma perineal se recomienda la
realización de episiotomía -siempre considerar su uso restrictivo-. La angulación de la
episiotomía en 60° se justifica en que por cada 6° que la episiotomía se aleje de la línea
media existe un 50% de reducción de las lesiones del esfínter. En la actualidad, existe un
dispositivo médico que permite obtener la mejor angulación para reducir la incidencia de
desgarros de 3° y 4° grado llamado EPISCISSOR-60
 Clasificación de desgarros

→
—> Desgarros grado I: Son los menos graves y sólo
involucra la piel perianal, pueden requerir o no sutura

→
—> desgarro grado II: involucran la piel y los
músculos del periné (Rafe) generalmente es el mismo
compromiso que ocurre en una episiotomía

→
—> Desgarro grado III: se extienden al músculo del
esfínter anal. Dependiendo del porcentaje de
compromiso y de la lesión del esfínter externo e interno
se subclasifican en:
3a -> < 50% del EAE
3b -> >50% del EAE
3c -> Compromiso completo del EAE y parcial del EAI, sin
exposición de mucosa rectal

Desgarro de cuarto grado: son los más graves,

comprometen el EAE el EAI y exponen la mucosa rectal
Requieren de reparación especializada, pudiendo
involucrar a un obstetra y evaluación por el equipo de
coloproctología antes y después del alta
También, y de acuerdo con protocolos locales, requiere el
uso de tratamiento antibiótico
Instrumental (componentes típicos de una caja de parto)
- 1 pinza Kelly - 1 tijera mayo (recta o curva)
- 2 pinza kocher . - 1 portaagujas (recto o curvo)
- 1 pinza anatómica. - copela
- 1 Pinza quirúrgica

Material de infiltración para anestesia local

Para realizar la infiltración necesitará:
- Lidocaína al 2% (sin epinefrina) 10 cc – la presentación puede ser en ampollas de 5 o 10

÷
cc. Si el servicio donde se encuentra cuenta con lidocaína al 1% deberá utilizar 20 cc.
- Jeringa de 10 cc con aguja #21
- Técnica correcta para evitar hematomas, punción del cuero cabelludo fetal,
accidentes cortopunzantes y edema

Técnica de infiltración
Una vez cargada la jeringa con los 10 cc de lidocaína se procede a la infiltración desde la
horquilla vulvar hacia la zona donde se realizará la episiotomía.
Debe recordar que la técnica de administración es en abanico sin retirar la aguja desde
la zona de infiltración, es decir, se realiza la punción en la horquilla hasta introducir la
totalidad de la aguja, sin mover el émbolo. Además, debe ubicar los dedos índice y medio
de su mano menos diestra, en el canal vaginal, para proteger la presentación fetal de la
punción.
Una vez introducida la aguja completa, en el mismo ángulo de la episiotomía, se debe
aspirar. Si al aspirar refluye sangre se debe retirar, ya que puncionó un vaso y si infiltra
en ese lugar se producirá un hematoma. Si al aspirar no refluye sangre puede iniciar la
infiltración.
Para infiltrar deberá empujar el embolo para administrar la anestesia y mover la aguja
hacia arriba, sin salir de la zona de punción. Se recomienda infiltrar 3 cc con esa técnica
y luego, sin retirar la aguja, se debe cambiar de plano y repetir el proceso de aspiración-
infiltración nuevamente con 3 cc, dejando 4 cc en la aguja. La última zona por infiltrar es
la piel, en la que se debe evitar la acumulación del medicamento utilizando la misma
técnica de empujar el émbolo y retirar la aguja. Durante el desarrollo del taller podrá
practicar la forma de infiltración, recuerde que la práctica le dará mayor seguridad
con la técnica.
 La sutura hace referencia tanto a la técnica como al material empleado para
favorecer la cicatrización de una herida mediante la síntesis de los bordes o
extremos de ésta para mantenerlos unidos disminuyendo la tensión entre ellos.
El material de sutura se compone de una aguja quirúrgica unida a un filamento
que puede ser natural o sintético

→ Prepara ①

:
←

→
:
→

:
:
I

:
:
:
→
Catgut: sutura natural de origen animal, clasificada como monofilamento, compuesta
en un 98% de colágeno (proviene de la mucosa intestinal de ovinos y de la serosa
intestinal de bovinos), su absorción es por proteólisis en 70 días. Puede recubrirse con
ácido crómico (catgut cromado) para disminuir su velocidad de absorción y ampliarla a
90 días. Se utiliza en cirugías que cicatrizan rápido. Por lo general el catgut simple
mantiene su tensión por 5-10 días, mientras que el catgut cromado mantiene su tensión
hasta por 21 días.

Vicryl (Poligactina 910): sutura sintética, absorbible, multifilamentosa y entrelazada de

color violeta. Mantiene su fuerza de tensión (capacidad de unir tejidos) por 21 a 28 días.
Su absorción es por hidrólisis, lo que significa que los fluidos corporales actúan sobre la
sutura provocando menor reacción tisular que cuando se comprar con el catgut, en
60-90 días. Se utiliza en cirugías que cicatrizan rápido
Nudos

1.- Nudo simple/ cirujano: se enrolla el extremo de

la sutura con una doble lazada y se tiran los
extremos sin cruzar las manos. Se repite el
proceso de doble lazada, pero en esta
oportunidad se realiza el cruce de las manos.
(Doble sin cruce- doble cruzó)

2.- Nudo cuadrado: se introduce la aguja, dejando un cabo corto de 3 cm, se enrolla, en
el portaguja, con una doble lazada el cabo más largo. Se abre el portaagujas y se toma
el cabo corto, liberando las dos lazadas entrecruzando las manos. Luego se vuelve a
realizar una lazada simple del portaguja con el cabo largo, se abre el portaguja para
tomar el cabo corto y se libera la lazada sin cruzar las manos. Para finalizar este
nudo se realiza una nueva lazada simple en el cabo largo y se libera entrecruzando las
manos. (Doble-cruzo-simple-simple-cruzo) Se utiliza para sutura continua y
discontinua . 2 vueltas + cruce de manos -> una vuelta sin cruce -> una vuelta más
cruce de manos
https://www.youtube.com/watch?v=RCWhJbrQQp8

Suturas
1.- Sutura con punto separado: es la sutura
más utilizada, es rápida y sencilla de
ejecutar, generalmente se indica en
laceraciones o reaproximación de bordes,
algunas matronas aún lo utilizan para
suturar piel. Al realizar la sutura, debe
tomar 0.5 cm de piel de un lado y 0.5 cm de
piel del otro, debe cerrar con un nudo
cuadrado y cortar la sutura cerca del
nudo. El espacio entre los puntos es de 1 cm
entre ellos, y los nudos deben quedar
siempre hacia el mismo lado.

2.- Sutura con puntos continuos: tienen como características que su retiro es
más dificultoso, si se infectan se pierde la tensión y se producen dehiscencias. Este
tipo de sutura se utiliza en heridas largas, rectilíneas en zonas que no necesitan
tensión. Existen tres formas de estás suturas:
_
 A) Continuó simple: Esta sutura no otorga
adecuada eversión de los bordes y puede ser
dificultoso ajustar la tensión. Es por lo
general, como se realiza la sutura de la capa
muscular de la episiotomía (cuando se realiza
la sutura desde la mucosa vaginal hasta la
zona intradérmica con la misma sutura)

B) Continuó lazado: sutura útil en heridas de gran

tensión, permitiendo un buen ajuste. Es la sutura
con la que se realiza la sutura de la mucosa
vaginal, aunque la recomendación actual es
realizar suturas libres de tensión en el periné.

C) Continuo Intradermico: se utiliza en heridas

profundas donde dermis e hipodermis deben ser
unidas por aproximación de los márgenes
reduciendo la tensión de la herida, evita los
espacios muertos donde se pueden formar
seromas y hematomas (heridas de cesárea,
sutura de piel en episiotomía). Tiene un buen
resultado estético.
 Guía 5
Manejo del tdp en sala SAIP
Asistencia integral del parto fisiológico (expulsivo, alumbramiento,
post alumbramiento )

La/el profesional que asiste el proceso debe estar atento en todo momento a las
necesidades de la ma- dre y evaluar en forma integral a la mujer, respetando la
progresión fisiológica del proceso de parto y la libre expresión de sentimientos por
parte de la madre y su pareja. Debe favorecerse el espacio de intimidad para la vivencia
del proceso, ofreciendo un acompañamiento permanente que brinde un ambiente de
seguridad y afectividad, considerados fundamentales en este momento (calidad y
calidez).

PROCEDIMIENTOS

1. El Equipo que asiste el proceso debe:

– Crear un entorno e intimidad apropiado (ambiente favorecedor del proceso). –
Anticiparse, saber lo que va a suceder.
– No utilizar en forma rutinaria medicamentos durante el parto.
– Facilitar la toma de decisiones, considerando los aspectos culturales.
2. Acoger a la mujer y su pareja durante los periodos de parte nacimiento
alumbramiento posparto y puerperio
3. Procurar que el ambiente de la sala sea privado acogedor temperado, con luz tenue
y en silencio
4. Apoyar el protagónico de la mujer y su pareja o acompañante
5. Estimular la participación activa de la pareja o acompañante
6. Evaluar y acompañar a la parturienta para identificar tempranamente la presencia
de riesgos y dar una atención oportuna con el equipo médico
7. Evitar intervenciones injustificadas, realizando intervención de menores sólo si es
necesario (amniotomía) explicando los objetivos
8. Evitar el uso de la posición supina para el parto y particularmente la posición de
litotomía, estimular a la mujer que adopte posiciones más verticales de acuerdo a su
preferencia
9. Modificar la camilla tradicional para los partos normales, considera el uso de silla o
piso adecuados si la madre desea parir sentada, si ella prefiere una cama para el parto,
usar una cama de reposo sin pierneras
10. Reconocer y respetar el reflejo de expulsión fetal (nec de pujar)
11. No dirigir el pujo, la parturienta debe pujar sin estimular la y lo hará por el estímulo
fisiológico de las contracciones y la presión de la cabeza fetal
12. Proteger el periné siempre que sea necesario
 13. No realizar episiotomía de rutina, realizarla sólo si es necesario
14. Estimular la vinculación de madre padre e hijo en el momento de nacimiento y
respetar este periodo por el tiempo necesario

Un principio fundamental en la asistencia personalizada del trabajo de parto y parto es

estar atento a los requerimientos de la madre, preguntarle que necesita, y satisfacer en
forma oportuna sus

/ • Se sugiere la aplicación de compresas tibias sobre el periné en el período expulsivo y

realizar masajes en zona perineal.
- • Frente al dolor concentrar a la mujer en esquemas respiratorios adecuados.
• Sugerir a la madre una posición que ayude al avance y progreso. Se aconseja utilizar

: ejercicio de relajación del piso pelviano, posición cuclillas, sentada, de rodillas, de lado, o la
posición que le sea cómoda, evitando la posición de litotomía.
• Preparación del campo obstétrico: aseo del periné según norma vigente.
• La/el profesional que asistirá el parto, procede a lavarse quirúrgicamente las manos y
: antebrazos vistiéndose luego con ropa y guantes estériles.
• Todo el personal del sector debe ceñirse por las normas vigentes que rigen el
funcionamiento de un pabellón quirúrgico.

:•– Durante el período expulsivo, controlar:

Estado general de la mujer (presión arterial, pulso, respiración).
-
– Características de las contracciones y eficacia de los pujos.
– LCF después de cada contracción.
=– Progreso del descenso y rotación de la presentación.
-
– Realizar amniotomía si corresponde.
– Realizar episiotomía solo si se considera necesario; si no está con anestesia peridural

: realizar infiltración
de anestesia local (Lidocaína al 2%).
– La maniobra de Kristeller está proscrita
- • En el momento de la coronación, la mujer refiere un aumento de la sensación de dolor.
Una vez que emerge la cabeza fetal, evaluar la presencia de circulares de cordón,
reducirlas por los hombros o cortar de inmediato el cordón, si no es posible lo anterior.
• Recordar que cuando la presentación corona, ésta emerge gradualmente con cada

: contracción uterina, se debe proteger el periné para evitar los desgarros, cuando sea
necesario.
• Limpiar las secreciones que acompañan la expulsión de la cabeza fetal.
-• No rotar la cabeza fetal, este movimiento de rotación el feto lo hace sin ayuda de la/el
asistente.
r • Esperar la siguiente contracción para que sea expulsado el resto del cuerpo fetal, en el
caso que no se haya producido en forma simultánea junto con la cabeza y rotación de
hombros.
•
/ Solicitar evaluación médica si se presentan alteraciones.
• Una vez que emerge el/ la recién nacido/a debe ser colocado sobre el abdomen o pecho

:
materno abrigado, en espera de la expulsión de la placenta.
• No seccionar ni clampear el cordón umbilical hasta que deje de latir, con excepción de las
indicaciones absolutas, (Rh (–) sensibilizado, Apgar bajo).
• Facilitar el acercamiento del recién nacido/a al pecho materno para el apego.
⑧

• Favorecer la expresión de sentimientos y de caricias por parte de la madre y el padre

②

hacia a su hijo/a para la conformación del vínculo.

ALUMBRAMIENTO

•• Identificar la separación de la placenta y asistir el alumbramiento, relajando y guiando a

la mujer frente a la reaparición de contracciones uterinas; en condiciones normales la
placenta se desprende en los primeros 30 minutos después del parto.
• • En el alumbramiento normal se recomienda:
– Colocar una pinza kocher en el cordón umbilical a nivel de la horquilla vulvar.
÷ – Control de signos vitales, evaluar pérdida de sangre, retracción y altura uterina.
– Comprobar el desprendimiento de la placenta con suave presión del fondo uterino a
través del abdomen.
La placenta se exterioriza por su propio peso, siendo recibida por quien asiste el proceso,
quién la hace rotar sin traccionar sobre sí misma, para exteriorizar las membranas.
-
– Efectuar reconocimiento cuidadoso de la integridad placentaria y de los anexos
ovulares (integridad, malformaciones, quistes, número de vasos del cordón), pesarla y
consignar este dato en la ficha clínica.
– Efectuar reconocimiento de la integridad del canal del parto.
=– Estimar volumen de sangre perdida en el alumbramiento, (habitualmente no supera los
350 cc.)
-
– Realizar sutura de episiotomía o lesión genital (desgarros) si es necesario.
• • Informar a la mujer y su pareja o acompañante sobre signos o síntomas esperados en
este período.
• Promover nuevamente una instancia de intimidad de la madre, el padre y su recién

: nacido/a (apego).
• En el período post–alumbramiento inmediato se vigila atentamente el proceso de
recuperación de la mujer y los signos que aseguran la normalización del proceso.
@ • La atención debe considerar los siguientes aspectos:
=–– Controlar signos vitales (pulso, presión arterial, temperatura, respiración).
Control permanente de signos generales: color de tegumentos, calor y humedad de la
piel, grado de con-ciencia y conexión con el ambiente, sensación de bienestar y confort.
-
– Control de retracción uterina (formación del globo de seguridad de Pinard) y del
escurrimiento de sangre por los genitales.
– Vigilar episiotomía, si corresponde (hematoma).
= – Realizar controles cada 30 minutos, o con mayor frecuencia según el grado de riesgo
de cada mujer; soli-citar evaluación médica ante la sospecha o presencia de alteraciones.
-
– Manejo de alteraciones según Guía Perinatal.
 Equipamiento básico
• Lavamanos.

:• Calefacción.
• Silla para asistente.
• Lámparas auxiliares.
>• Mesa auxiliar para parto.
>• Silla, cama o piso de parto con arco para posiciones en cuclillas.
>• Cama adecuada para el postparto inmediato.
>• Ropa para la mujer, camisón y sabanillas (incluidas dos para secar y abrigar al RN) .
>• Ropa estéril, guantes estériles, mascarillas con protector para ojos (prevención de
VIH).
>• Pecheras, mascarillas, gorros, guantes quirúrgicos y de procedimientos.
>• Mueble con insumos para asistencia de parto normal: cajas de parto con: tijeras,
pinzas, ligadura de cordón, caja de sutura, medicamentos, sueros, jeringas, agujas
material de sutura, porta agujas, etc.
>• Esfingomanómetro y fonendoscopio.
>• Estetoscopio de Pinard.
>• Doppler sin imagen.
>• Cortinas para asegurar privacidad.
• Jarro con agua fresca, vasos.

:
• Recipiente para basura y solución de cloro para material contaminado (sangre y
fluidos corporales), según
norma de infecciones intrahospitalarias.
• Receptáculo para material corto punzante.

-
:
 -

e-

Caso clínico: Mónica se encuentra en sala de parto hace 9 horas acompañada de su

pareja, ambos con PCR SARS COV-2 pendiente resultado
Hace 2 horas matrona realizó evaluación en la cual al TV: Cuello central blando, 90%
borramiento,7 cm Mb integras, cefálica I plano, realiza RAM, se observa LA Claro,
luego de 1 hora matrona realiza tv: cuello centra, 100% borramiento, 8 cm, cefálica I
plano, membranas rotas, LA tinte meconio, 90 minutos mas tarde, ginecólogo evalúa,
tv: 8cm I plano,mb rotas, LA tinte meconio, indica cesárea.

Antecedentes personales: hipotiroidismo en tratamiento detectado en el embarazo,

talla: 1.49 cm, peso: 81 kg
Antecedentes obstétricos: Es su segundo embarazo, su primer hijo peso 3900 kg,
durante esta gestación no presento patologías, pero aumento 18 kg de peso, en la
ultima eco: EPF 3890 hace 2 semanas
Al momento de evaluación de medico, pcte con siguiente registro —————->
 Diag: M, 40 sem, tdp fase
activa, dilatación
estacionaria, meconio

-> Categ III: tiene

desaceleración variables
complejas y una variabilidad
moderada

- lleva dos horas con RAM

(Riesgo de infección)

→
-> Escenario: dilatación estacionaria (preparación para pabellón)
1. Informa y educa encuentra indicación médica paciente
2. Explica procedimiento paciente y acompañante
3. Realiza ocultación de LCF
4. Prepara y administra cefazolina
5. Solicita firma de consentimientos
6. Menciona coordinación con equipo (neonatología, pabellón)
7. Indica postura de medidas anti trombóticas
8. Instala sonda foley según técnica
9. Realice hace abdominal según técnica
10. Registro

Cefazolina: se utiliza para tratar ciertas infecciones por bacterias, como la piel,
huesos, articulaciones, genitales, sangre, etc. Atraviesa fácilmente la barrera
placentaria pasando a la sangre del cordón umbilical al LA
- 600 mg en 100 ml de sf
- en infeccion moderada: 250-500 mg / en infección grande de 500 a 2000 mg
- dosis max 1gr/ día
- vía EV
- cada 6, 8 o 12 hrs (dependiendo del tipo de infección)
- 2gr en cesárea en 20 ml de suero

Si se diagnostica una infección se debe tratar con: Clindamicina 600mg cada 8 hrs EV
+ gentamicina 240 mg día VO o Eritromicina cada 6 hr VO.

Dilatación estacionaria: falta de progresión de modificaciones cervicales durante 2

horas.
 Caso clínico sala flotante
Usted se encuentra como matrona de turno en sala de preparto junto a su
paciente Susana, 20 años y su pareja Felipe. Susana ingreso con mucho dolor tv: cuello
central, blando, 80% x 3 cm, cefálica I plano, membranas rotas hace 19 horas a
corrección de dinámica. Luego de aplicar medidas no farmacológicas del dolor, gestante
con mucho dolor, EVA 6.
Antecedentes mórbidos: no refiere
Ant. obstétricos: Segundo embarazo luego de un aborto espontaneo de 9 semanas,
SGB (+) cursando 39+5 semanas hoy
Si al alcanzar 7 cm de dilatación usted observa monitoreo y observa el siguiente
registro:

1.- De acuerdo a lo entregado, ¿Qué medidas farmacológicas se le podrían ofrecer a una

paciente que aún no logra fase activa? Mencione vía de administración, nombre del
medicamento y eduque a su paciente en cuanto a su uso.

-Oxitocina , 5UI en 500cc( 2mU en 12ml/ hr, se van duplicando) , por vía EV en suero
fisiológico, Llamar a Anestesista para solicitar peridural y en caso de medidas NO
farmacológicas: Balón kinésico, guateros, masajes, rebozo.

2.-Dentro de su manejo de trabajo de parto ¿Cómo sería el esquema y qué

medicamento administraría a su paciente para el tratamiento de SGB?

Ampicilina, 2gr de carga EV y luego 1 gr cada 4 hrs hasta el parto, en caso de ser alérgica
entonces se hace uso de clindamicina 600 mg c/4 hrs hasta parto.

3.-¿Cada cuánto tiempo y que evaluaría en su control obstétrico?, indique registros

correspondientes.
LCF, DU, flujo genital, líquido amniótico, tv cada 4hrs y dilatación.
4.- Indique cada una de las variables del MEFI presentes en este caso y su categoría.

Ni
FCFB: 160 lpm ( Normal)
Variabilidad: Moderada
Aceleraciones: SI
Desaceleraciones SI ( simples)
Categoría: II

5.- ¿Cuál sería su conducta a seguir?

1.-Buscar causa MEFI alterado: a través de tv

2.-Reanimación intrauterina (suero cachorro, lateral estar al lado izquierdo ya que
mejor el flujo sanguíneo, suspender oxitocina, tocó lisis: fenoterol 1 ml en 9 ml de sf)
3.- Vigilar MEFI post 30 min
 Guía 6
Atención del puerperio inmediato
(recuperación)
Resultados de aprendizaje
1.- Realizar recepción de pcte a sala de recuperación obstétrica
2.- Realizar examen físico completo a puérpera reciente
3.- Reconocer signos y síntomas de alarma en una puérpera reciente
4.- Preparar y administrar correctamente cada uno de los retractores uterinos
5.- Realizar una correcta entrega de paciente hacia unidad de puerperio

Teoría
(Norma técnica para atención
Puerperio integral del puerperio)

El puerperio corresponde a los 42 días post parto que a la ves se divide en 3 etapas:
Puerperio inmediato: primeras 48 hrs
Puerperio mediato: desde el día 2 al 7
Puerperio tardío: desde día 7 al 42
En el puerperio la mayoría de los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo y
el parto, se resuelven progresivamente, de modo que, al completar las seis semanas de
puerperio, todo el organismo (excepto las mamas y se mantiene la lactancia) regresa a
su estado antenatal. Este periodo no está exento de complicaciones por lo que debe ser
vigilado.

Cambios fisiológicos en el puerperio

1. Pérdida de peso: disminuye de cuatro a 7 kg las primeras horas (feto-placenta-LA), 2,5

kg por diéresis, 500 ml de sangre (o más en cesárea).

2. Temperatura: puede llegar a 38 °C las primeras horas por el esfuerzo muscular o

deshidratación, si pasa a las 38° durante los dos días del puerperio es signo de infección
puerperal

3. Cardiovascular: se pierden 500 ml de sangre en parto vaginal y de 700 a 100 ml en

cesárea, frecuencia cardíaca vuelve a su estado normal, venas ya no están débiles.

4. Urinarios: El tejido vesicular se pone edematoso, congestionado e hipotónico

provocando sobre distensión, vaciamiento incompleto y estasis de orina (retención).
Disminuye las primeras 24 horas con la deshematizacion aumentando la diuresis “poliuria
5. Metabólicos y sanguíneos: aumenta la uremia (concentración de urea), disminuye el
hematocrito y la hemoglobina por dilucion, aumenta el fibrinógeno y factores de
\

coagulación.
6. Gastro intestinal: se normaliza junto al aumento del apetito e ingestión de líquidos
7. músculo esquelético: músculos abdominales blandos débiles y laxos.
8. Piel: piel de abdomen flácida, disminuye la hiper pigmentación

9. Mamarios: después del alumbramiento disminuye la progesterona suprimiendo la

acción inhibitoria en síntesis de leche, mamas se llenan de calostro en las primeras 30
horas, entre las 30 y 40 horas posparto cambia la composición de la leche (Aumentar
lactosa) aumentando el volumen de esta. El calostro es un líquido amarillo, poco espeso
con más proteínas (IgA) y sales, se da hasta el tercer o cuarto día.

10. Uterinos: involución uterina de un peso de 1500 g disminuye de 60 a 80 g, producción de

loquios (sangre placenta, decidua y moco). A las 12 hora posparto El fondo uterino se
palpa a 1 cm es decir arriba del ombligo. Mujer siente entuertos (contracciones). Los
loquios hemáticos se generan los 2 y 3 primeros días, y luego se dan los loquios serosos
(color parduzco), y los loquios amarillos blanquecino se dan del sexto al séptimo día.

11. Endometrio: cicatrización espontánea, nueva endometrio

formado a las dos a tres semanas posparto.
12. Menstruación: primer sangrado luego de seis a 12
semanas aproximadamente depende de factores como la
lactancia.
13. Hormonales: estrógenos se normaliza a Los tres o
cuatro días posparto, la progesterona a los 10 días,
gonadotrofinas y lactógeno placentario indetectables a los
10 a 15 días.

Vigilancia integral en el puerperio normal

a) atención personalizada e integral que favorezca el desarrollo del vínculo

madre, padre e hijo o hija. →
b) fortalecimiento de la lactancia materna exclusiva
c) detección y/o seguimiento de mujeres y sus familias con riesgo psicosocial
para la orientación o derivaciones servicio social y/o salud mental según
corresponda
 Puerperio inmediato normal

Manejo puérpera de parto de término vaginal espontáneo:

A) Indicaciones básicas y plan de atención de matroneria

• Reposo relativo (una vez recuperada del efecto post anestesia según sea el caso).
Primera deambulación asistida a las 6 horas posparto como mínimo, dependiendo del
estado general de cada paciente, post alimentación.
• Régimen común con abundantes líquidos.
• Higiene bucal, posterior a la ingesta de alimentos y consumo de agua.
• Control de signos vitales cada 8 horas.
• Analgesia por horario vía oral o intramuscular según necesidad
• Observación de retracción uterina y metrorragia.
• Promoción del inicio de la lactancia durante la primera hora posparto.
• Apoyar técnica de lactancia.
• Apoyo psicológico y emocional.
• Aseo y confort.
• Prevención de caídas. Levantada supervisada
• Evaluar signos de anemia y solicitar hematocrito según evaluación clínica.
• Se recomienda cama con freno y baranda
• Recién nacido en cuna.
• Favorecer vínculo de la madre, padre e hijo(a).

Manejo puérpera de parto de término vaginal con fórceps

Evaluadas por profesionales de la matronería y evaluación por médico el primer día
posparto

A) indicaciones básicas y plan de cuidados

• Categorizar riesgo dependencia, para definir destino de traslado
• Reposo relativo (una vez recuperada del efecto post anestesia según sea el caso).
• Régimen común con abundantes líquidos.
• Control de signos vitales cada 8 horas.
 • Analgesia por horario vía oral o intramuscular según necesidad.
• Observación de retracción uterina, metrorragia y episiorrafía.
• Hielo local según necesidad en zona genital.
• Toma de examen: control de perfil hematológico 6 horas posparto.
• Apoyar correcta técnica de lactancia.
• Apoyo psicológico
• Aseo y confort/prevención de caídas/levantada supervisada
• Se recomienda cama con freno y baranda
• Recién nacido en cuna.
• Primera deambulación asistida a las 6 horas posparto como mínimo, dependiendo
del estado general de cada mujer.
• Favorecer vínculo de la madre, padre e hijo(a).

Puerperio quirúrgico
Manejo de puérpera de cesárea:
Evaluadas diariamente por médico y matron de la unidad

A) Indicaciones básicas:
→ Reposo
• Las primeras horas del postoperatorio la puérpera estará en la sala de
recuperación. Luego de un período de observación, (2-4 horas aproximadamente)
en el que se comprueba la estabili- dad hemodinámica, la adecuada retracción
uterina y el buen estado general de la mujer.
• En sala el reposo absoluto será por 8-12 horas, según condiciones de la puérpera.
• Luego el reposo será relativo, favoreciendo la deambulación supervisada.

→ Realimentación:
• La realimentación de las usuarias deberá ser progresiva.
• La usuaria permanecerá en régimen cero por aproximadamente 6- 8 horas,
período en el cual se le administrarán los sueros indicados.
• Régimen hídrico por 12 horas.
• Régimen liquido amplio por 24 horas. Luego continuar con régimen liviano
dependiendo de la tolerancia.

→ Fleboclisis:
• Según indicación de anestesista y Gineco-obstetra.

→ Analgesia:
La analgesia será endovenosa durante las primeras 12 horas, según indicación
médica.
Luego de suspendido el aporte de sueros, la analgesia será por horario y vía oral,
dependiendo de la disponibilidad de fármacos de cada servicio e indicación médica
→ Manejo de la herida operatoria (ver capítulo de manejo de infección del sitio
quirúrgico)
• La herida operatoria permanecerá impermeable transcurridas 24 horas desde
la cirugía, luego se retira el apósito.
• Ducha supervisada según indicación matrón(a) y/o médico.
• Si el apósito está húmedo con secreción serohemática o durante la
exploración habitual de una herida operatoria se detecta un seroma, se
realizará cambio de apósito y curación plana según necesidad.
• Heridas operatorias que se diagnostiquen como infectadas, deberán ser
tratadas según nor- mativa Infecciones asociadas atención de salud (IAAS)
(ver capítulo manejo de IHO en el puer- perio).

→ Pesquisa de anemia.
• En la cesárea la pérdida de sangre suele ser mayor a la de un parto de
término vértice espon- táneo (PTVE), por lo tanto en estas mujeres se deberán
buscar los signos y síntomas de anemia, los cuales se tratarán según norma.
(ver capítulo de anemia)

Plan de cuidados por matron

 Indicaciones de alta y educación
Alta hospitalaria de puérpera de un parto de término vaginal espontáneo
(PTVE) y fórceps

A) Se considerará alta hospitalaria para los siguientes casos:

• En primigestas: a las 48-72 hrs de puérpera, con examen físico y obstétrico
normal: buen esta- do general con ciclo vital normal, útero retraído, con loquios
normales, epifisiorrafia en buenas condiciones y con técnica de lactancia adecuada.
• En multíparas: a las 48 hrs de puérpera, con examen físico y obstétrico normal:
ciclo vital nor- mal y cumpliendo las condiciones anteriormente enumeradas.
• Consulta precoz en caso de problemas que amenacen la instalación o
mantención de la lactan- cia materna (LM). (grietas, congestión mamaria, dolor,
mastitis y otras).
• Realizar procedimiento de alta integral, con claras recomendaciones de
autocuidado, de estra- tegias de afrontamiento de problemas más frecuentes de la
crianza temprana y con registro escrito de indicaciones médicas.

Estas usuarias serán evaluadas por matrón/a de la unidad, quien deberá solicitar
evaluación médica ante la evidencia de complicaciones puerperales.

B) indicaciones al alta por matron:

Respecto de la puérpera.
• Reposo relativo.
• Régimen común con abundantes líquidos, o según patología.
• Control por matrón(a) de la puérpera y recién nacido, entre los 3 y 7 días del alta
(idealmente antes de los 3 días), en centro de atención primaria.
• Aseo genital frecuente con agua corriente.
• Analgesia sólo en caso de necesidad y según indicación médica.
• Abstinencia sexual hasta que la epifisiorrafia haya cicatrizado y la madre no elimine
loquios (3-4 semanas).
• Ferroterapia: a todas las puérperas en que se compruebe anemia (ver capítulo de
anemia)
• Derivación asistida a Centros de Salud Primaria de puérperas con riesgos
psicosociales detec- tados durante atención integral del parto y puerperio.
• Devolución de información al Centro de Salud Primaria, de las referencias de familias
en situa- ción de vulnerabilidad psicosocial, para el rediseño del plan de acción por
equipos de cabecera, coordinación con la red comunal Chile Crece Contigo y/o cierre de
casos.
• Detalle en epicrisis de factores de riesgo biopsicosocial que requieran ser conocidos
por el equipo de APS.
 • Educación:
− Consulta en Servicio de Urgencia Gineco Obstétrica si presenta compromiso del
estado general, fiebre, taquicardia, cefalea, tinitus, fotopsia, loquios de mal olor,
dolor de recien- te aparición, problemas con la epifisiorrafia y otros.
− Educación y supervisión de técnica de extracción de leche materna, en los casos
en que el recién nacido egrese con alimentación suplementaria, con el fin de
mantener la pro- ducción láctea de la madre y evitar la suspensión precoz de la LM.

Respecto del recién nacido

• Médico y matrón(a) deben suscribir y entregar el Comprobante de Atención de
Parto, como antecedente de la inscripción del nacimiento en el Registro Civil.
• Promover la inscripción del RN en el registro civil, a la brevedad.
• Indicación de lactancia a libre demanda; o seguir alimentación indicada por
neonatólogo, pe- diatra o médico general.
• Educación sobre la importancia de la realización de examen de fenilcetonuria e
hipotiroidismo (PKU-TSH), resultado que sólo será informado en caso de encontrarse
alterado.
• Educación respecto de la importancia en el aseo diario y rutinario del recién nacido
(aseo cor- poral, umbilical, ocular, nasal, limado de uñas, baño de inmersión).
• Educar sobre signos de alarma en recién nacido (rechazo de lactancia, fiebre,
decaimiento, signos de onfalitis, ictericia).

Alta hospitalaria puérpera de cesárea

A) Condiciones para el alta.

• Según evolución y evaluación a los 2 a 3 días de puérpera de cesárea. Sin patología
asociada.
• Con patología: evaluar según patología.
• Afebril al menos las últimas 24 hrs y sin foco infeccioso al examen físico.
• Puérpera con buena tolerancia digestiva, con dolor tolerable en zona operatoria,
herida opera- toria sana y loquios normal

B) indicaciones al alta para puerpera de cesárea

Respecto de la puérpera.
• Reposo relativo.
• Régimen liviano, a tolerancia mientras se amplía gradualmente. Se recomendará una
dieta balanceada y que la ayude a mantener su peso corporal adecuado.
• Aseo genital frecuente y se permitirá el aseo completo con ducha, sin restregar la
herida y secarla muy bien luego del baño.
• Analgesia según necesidad e indicación médica.
• Control por matrón(a) a los 7 días del alta y retiro de puntos, en su centro de
salud.
• Consulta en servicio de Urgencia Gineco Obstétrica, ante la presencia de
alteraciones.
• Ferroterapia según indicación médica.
• Educación: Explicar a la mujer que el dolor y el eritema de una herida operatoria
que evolu- ciona favorablemente siempre van en disminución. En caso contrario y/o
ante la aparición de secreción entre los puntos deberá consultar ya sea en su
centro de salud o en el servicio de urgencia gineco obstétrica.
• Consulta precoz en caso de problemas que amenacen la instalación o mantención
de la LM. (grietas, congestión mamaria, dolor, mastitis y otros).
• Realizar procedimiento de Alta integral, con claras recomendaciones de
autocuidado, de es- trategias de afrontamiento de problemas más frecuentes de
la crianza temprana y con registro escrito de indicaciones médicas.

Respecto del recién nacido.

• Educar sobre signos de alarma en recién nacido (rechazo de lactancia, fiebre,
decaimiento, signos de onfalitis, crisis de cianosis, apneas)
• Medidas de prevención: muerte súbita.

C) programa de apoyo al recién nacido (PARN)

Riesgos para la mujer en el puerperio según patología durante el

embarazo / parto y nivel de atención al alta
Los factores de riesgo son condiciones del embarazo o parto que aumentan la
-

aparición de patolo- gías durante el puerperio tanto en la mujer y el recién nacido.

Aproximadamente el 50% de las mujeres presentan algún factor de riesgo reconocible
antes del parto que permite la planificación de su parto y su nivel de atención. Todas
las mujeres con patología o factores de riesgo deben ser derivadas a un Centro
Hospitalario de alta complejidad para la reso- lución del parto y vigilancia de su
puerperio.
 Puerperio de alto riesgo

Corresponde al puerperio que se presenta en mujeres con patologías previas

(Preeclampsia, diabe- tes, etc.) o complicaciones en los cambios propios del proceso de
/

parto y posparto, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materna.

Este tipo de mujeres requiere de mayor control y vigilancia de su evolución.

Actividades del puerperio inmediato de alto riesgo

A) primeras 2 - 4 horas

1.. Después del parto; la madre y el recién nacido se enviarán juntos a la Sala de
Recuperación, cuando se confirme que el estado general de ambos es satisfactorio.

2.. Indicaciones para la puérpera en sala de recuperación.

− Trasladar a la Sala de Recuperación por 2 - 4 horas.
− Elaborar plan de atención según patología.
− Régimen cero durante las 2 primeras horas. Después se le ofrecerá líquidos, o
según in- dicación médica.
− Mantener en reposo absoluto, según indicación médica.
− Evaluación del estado general.
− Control de signos vitales (T°, Pulso, Respiración y P.A.) cada 30 minutos y avisar por
alte- raciones.
− Control del sangrado vaginal y retracción uterina cada 30 minutos. Aplicar medidas
para estimular la retracción uterina.
− Vigilar que orine espontáneamente. Debe orinar al menos 180 cc durante las
primeras 6 horas.
− Administrar analgésicos según indicación médica.

B) traslados a la sala de puerperio: Transcurridas las primeras 2 horas del puerperio

sin complicaciones, la mujer y su recién nacido se- rán trasladados a la Sala de
Puerperio

C) Durante las 48 - 72 horas del puerperio

• Se verifica cumplimiento del plan de atención.

• Categorizar riesgo dependencia.
• Control signos vitales cada 4 horas o según indicación médica.
• Realizar examen físico general y obstétrico cada 4 horas o según indicación médica.
• Vigilar el estado general y emocional.
• Evaluación de extremidades inferiores para detectar precozmente problemas
relacionados con tromboflebitis y trombosis venosa profunda (TVP).
• Se verificarán las órdenes médicas y el cumplimiento de las mismas.
• Se practicará y recomendará la lactancia materna exclusiva.
• No administrar medicamentos que inhiben la producción de leche materna (ver
capítulo de fármacos y lactancia).
• Evaluación de las mamas y vigilar por ingurgitación mamaria.
• Toda madre que no pueda amamantar será orientada sobre la extracción manual
de la leche materna o sobre el uso del extractor mecánico y Lactario (según
disponibilidad).
• Se estimulará la deambulación precoz de la puérpera (según indicación médica).
• Realización de temas educativos, individualmente o en grupos y debe procurarse
incluir a la pareja. (6)
• El recién nacido se colocará en la cuna junto a su madre.
• Se verificará conjuntamente con la madre los datos de identificación del recién
nacido en cada visita y procedimientos. (1) (3)
• Evaluar presencia de riesgo psicosocial.
• Solicitar evaluación médica ante la presencia de alteraciones.
• Registrar en ficha clínica.
 D) indicaciones al alta

1.- Educar sobre la observación de signos y síntomas de alarma en el puerperio

tardío que re- quieran de la búsqueda de atención inmediata. Esto incluye:
− Sangrado persistente abundante o de mal olor.
− Fiebre mayor a 38°C.
− Mamas congestionadas, dolorosas, enrojecidas
− Dificultad para respirar
− Dolor o empastamiento de extremidades inferiores.

2. Educación de aspectos generales sobre higiene de la puérpera; reinicio de las

relaciones se- xuales; alimentación y orientación sobre el restablecimiento de la
fertilidad y anticoncepción. (ver capítulo de anticoncepción).
3. Orientar a la mujer sobre la asistencia al control de puerperio en el centro de
salud o CDT- CRS antes de 3 días posparto, según indicación médica.
4. Insistir en que debe presentar su Agenda Salud de la Mujer a su médico o
matrón(a).
5. Derivación asistida a la APS de puérperas con riesgos psicosociales detectados
durante la atención integral del parto y puerperio.

Actividades del puerperio MEDIATO (3-7mo día)

• Control de signos vitales y del estado clínico de la puérpera.

• Examen físico general.
• Evaluación de mamas y lactancia materna.
• Examen obstétrico: evaluación de los loquios, control de la involución uterina,
evaluación de los genitales externos, examen de la región ano- perineo- vulvar.
• Examen del abdomen (evaluar diástasis de los rectos).
• Evaluación de la herida y curación plana en caso de cesárea.
• Vigilancia de la diuresis. Pesquisa de incontinencia o RUA.
• Evaluación general de la instalación de la tríada: madre, padre, hijo(a) en domicilio,
junto con la detección precoz de dificultades en los cuidados iniciales del RN y la
existencia de redes de apoyo. En caso de detección de dificultades, derivar para
realización de Visita Domiciliaria Integral
• Observación in situ de la técnica de lactancia, junto con la entrega de
recomendaciones espe- cíficas según corresponda.
• Orientar sobre el reinicio de la actividad sexual.
• Consejería en salud sexual y planificación familiar.
• Citación a los 15 -30 días para el segundo control del puerperio y derivación al
centro de aten- ción correspondiente, según condiciones de la mujer. (1) (3)
• Orientar en derechos para la madre y recién nacido (subsidio posnatal,
asignación familiar).
 Actividades del puerperio tardío (8° - 42 días)
• Anamnesis dirigida a pesquisar complicaciones tardías del puerperio.
• Examen clínico general; ginecológico, mamario, y de laboratorio para prevenir
complicaciones alejadas del parto.
• Resaltar la importancia de la adecuada alimentación e higiene.
• Evaluación general de la experiencia de crianza cotidiana de la puérpera, junto con
la detec- ción precoz de dificultades en los cuidados iniciales del RN y la existencia de
redes de apoyo. En caso de detección de dificultades, derivar para realización de
Visita Domiciliaria Integral.
• Observación in situ de la técnica de lactancia, junto con la entrega de
recomendaciones espe- cíficas según corresponda.
• Orientación sobre Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
• Educación y consejería sobre métodos de planificación familiar.
• Derivar a ginecólogo en caso de pesquisa de complicaciones.

Complicaciones puerperales
1. Hemorragia del posparto
Medida mayor de 500 ml después del parto vaginal o mayor a un litro dsp de una
cesárea , con una reducción de un 10% del hematocrito

A) Medidas de prevención:

• Vigilancia: siempre atento

• Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto: (9)
− Uso de 5-10 U de ocitocina IM o en bolo directo ó 20-40 U en Infusión continua
− Tracción suave del cordón umbilical con contra-tracción suprapúbica
− Evaluar fondo uterino luego de la expulsión de la placenta (1) (3)
• Evitar la instrumentalización.
• Uso de episiotomía selectiva.
• Uso de Carbetocin IM o EV en pacientes sometidas a cesárea. (Carbetocin 100 mg EV
por 1 vez). (7) Alternativa ocitocina IM o EV. No se recomienda ocitocina en infusión
continua en cesárea.
B) Manejo de la hemorragia posparto primaria (etiológico)
es la pérdida sanguínea de 500 ML en posparto vaginal y un litro en cesárea
durante las primeras 24 horas.

Tiempo 0
• Sospechar, diagnosticar y actuar en forma proactiva, tratando de realizar
diagnóstico etioló- gico (4 T).
• Solicitar ayuda.
• Dos vías venosas e inicio de la administración de cristaloides (Ringer Lactato o SF)
• ABC materno administrar oxígeno, iniciar monitorización de signos vitales.
• Solicitar hematocrito, plaquetas y pruebas de coagulación.

Tiempo 0 – 30 minutos
• Mantener monitorización de signos vitales.
• Revisión instrumental y extracción manual de placenta, si corresponde.
• Compresión manual del útero. Masaje uterino externo
• Reparación de desgarros y laceraciones
• Iniciar administración de ocitocina en bolo (5 -10 U ev.) y/o infusión continua.
• Mantener infusión de ocitocina (20 U en 500 cc. de Suero fisiológico a 125 ml/ hora).
• Administrar metilergonovina 1 ampolla IM.
• Continuar con administración de cristaloides.
− Administrar Ringer Lactato o Suero fisiológico
− No hay ventaja del uso de coloides sobre cristaloides
− Tres veces el volumen de la pérdida estimada
“la vida puede ser mantenida temporalmente manteniendo el volumen circulante y la
función cardíaca, mientras se inicia el manejo con hemoderivados”

Tiempo 30 – 60 minutos
• Mantener vigilancia del estado general y signos vitales
• Sonda Foley y comenzar a medir diuresis
• ATB profilácticos (Clindamicina 600 mg c/8 horas + Ceftriaxona 1 gr EV)
• Uso de Misoprostol 600-800 mg rectales
• Masaje uterino bimanual
• Comenzar reposición de hemoderivados (ver tabla n°3)
− Solicitar exámenes antes de la indicación
− No es terapia para expansión del volumen
− Indicada cuando se ha documentado la pérdida, cuando clínicamente sea
necesaria y/o cuando exista sangrado activo
− Siempre si Hb < 6 - 8 g/dl (24%)
− Usar en proporción de GR4: PFC2: Plaquetas 1
• Mantener Hematocrito > 21%
• Plaquetas > 50 mil/mm3
• Fibrinógeno > 100 mg/dL
• INR < 1.5
• Evaluar necesidad de drogas vasoactivas
− Manejo de anestesiólogo o médico UCI
− Mantener PAM entre 60 - 80 mm Hg
− (PAM : PAD + (1/3 PAS - PAD

Después de 60 minutos
Una vez agotados los tratamientos médicos, si persiste la hemorragia debe
plantearse el tratamien- to quirúrgico. (11)
• El tipo de tratamiento quirúrgico va a depender de la paridad, presencia de
trastorno de coa- gulación y experiencia quirúrgica
• Alternativas:
− Ligadura de arterias uterinas (Tratamiento conservador)
− Ligadura de arterias hipogástricas (Tratamiento conservador)
− Packing uterino (Tratamiento conservador, controvertido, principalmente en lugares
sin acceso a pabellón o experiencia quirúrgica). Se recomienda packing con uso de 5 ó 6
compresas anudadas embebidas con suero o antiséptico, dentro de la cavidad. Balón
de Bakri en lugares donde esté disponible.Mantener packing por 6 a 24 horas, mientras
se traslada.
− Sutura de B- Lynch (Tratamiento conservador, ver figura 2), se recomienda uso de
sutura de reabsorción lenta (poliglactina - vicryl R)
− Histerectomía obstétrica total o subtotal.
Algoritmo de manejo de la hemorragia primaria
C) Hemorragia Posparto secundaria
Causas: Idiopáticas, restos placentarios, infección, trastorno de la coagulación y
malformaciones arteriovenosos

Prevención
• Valorar consistencia, tamaño y posición del fondo uterino.
• Estimular masaje uterino.
• Evaluar la cantidad y calidad de los loquios cada 15’ durante la primera hora.
• Evaluar estado general
• Realizar control de tensión arterial y frecuencia cardiaca.
• Estimular la micción espontánea, para favorecer la retracción uterina.
• Realizar y controlar el balance hídrico.

Complicaciones infecciosas puerperales: detectan por un cuadro febril , La fiebre

puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 horas posparto, con dos tomas de
temperatura axilar mayor o igual a 38 °C separadas por seis horas. En aquellos
pacientes con fiebre puerperal y sino un poco claramente demostrado se asumirá que
se trata de una endometritis puerperal

2. Endometritis puerperal

Criterios
diagnósticos: (clínico)
Fiebre mayor a 38
°C- Loquios turbios
y de mal olor - dolor
y subinvolución
uterina
 Tratamiento

El esquema antibiótico por utilizar es: clindamicina (600 mg c/8 h ev) + gentamicina
(3-5 mg/kg/día ev en una dosis diaria) por 48 h (o hasta 24h post caída de la fiebre)
y luego completar un tratamiento vía oral de amplio espectro (amoxicilina + ácido
clavulánico) por 10 días en total.
Esta combinación de antibióticos tiene un éxito de 90%, pero no cubre Enterococcus
faecalis (causa del 25% de las endometritis). En pacientes que no responden a
tratamiento con Gentamicina y Clindamicina, se le debe agregar ampicilina para una
mejor cobertura. En alérgicos a PCN se debe agregar Vancomicina.
Después de 48 a 72 horas de tratamiento antibiótico endovenoso, 90% de las
mujeres se recupera. Solo un 2% de las pacientes, desarrolla complicaciones como
shock séptico, absceso pélvico, o tromboflebitis pélvica séptica, que pueden
amenazar la vida.
En casos de endometritis leve, habitualmente de diagnóstico y manejo ambulatorio,
un buen esquema a usar es amoxicilina + ácido clavulánico por un período de 7-10
días. Otra opción es usar ciprofloxacino (500 mg/12 horas) asociado a metronidazol
(500 mg/8 horas) por el mismo período de tiempo.
 3. Mastitis puerperal
Corresponde a una mastitis infecciosa, originada por la proliferación bacteriana al
interior de un túbulo lactífero ocluido. Debe diferenciarse de la “congestión mamaria”, en
la que no existe proliferación bacteriana en el sector lactífero obstruido, y cuyo
tratamiento no requiere antibióticos.
Cuadro Clínico
La mastitis puerperal se presenta días, semanas o meses posterior al alta;
generalmente durante los 3 meses postparto, con mayor incidencia las primeras
semanas del puerperio. El cuadro clínico se caracteriza por:
• Fiebre, habitualmente T° axilar 39-40°C
• Eritema y dolor de un sector de la mama
• Compromiso del estado general
• Mialgias
El diagnóstico de mastitis es clínico, no requiere exámenes de laboratorio o imágenes. Se
reconocen dos variedades clínicas: mastitis linfangítica y mastitis abscedada.

Tratamiento de la mastitis linfangítica: debe implementarse en cuanto se formule el

diagnóstico, y no implica suspender la lactancia, por el contrario, el vaciamiento completo
de la mama (por el lactante) es fundamental en el éxito del tratamiento.
• Antibióticos: cualquiera de las 2 alternativas siguientes por 10 días: o Cloxacilina 500 mg
cada 6 horas vo
o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo
• Evaluar y mejorar la técnica de lactancia
• Tratamiento sintomático: compresas húmedas y analgésicos orales (Paracetamol y/o
AINES)
• En general la respuesta es rápida y dentro de las 24-48 horas desaparece el dolor y la
fiebre
4. Infección de herida operatoria
Implica infección de la episiotomía o de la incisión abdominal en una cesárea. La incidencia
de infecciones de la episiotomía es baja (0.5-1%), mientras que la infección de la herida
operatoria es cercana al 5%.
Se trata en general de infecciones polimicrobianas, por gérmenes provenientes de la
vagina. La infección de la episiotomía o de a herida de cesárea es habitualmente por los
mismos gérmenes que la endometritis puerperal. En un 25% de los casos de infección de
herida operatoria, se logra aislar como germen causal a Estafilococo Aureus.

Tratamiento
Infección de la episiotomía: el tratamiento incluye analgesia con AINES, antibióticos y si
se ha formado un absceso, el drenaje de éste y luego aseo con soluciones
desinfectantes. En el manejo (habitualmente ambulatorio), el esquema de elección es
Amoxicilina/Ac. Clavulánico, por 7-10 días.
 Infección de la herida operatoria de cesárea: se tratan con antibióticos y drenaje
de la infección para poder inspeccionar el estado de la fascia. El manejo se inicia
hospitalizado con antibióticos endovenosos y luego se completa 7-10 días de modo
ambulatorio. El tratamiento endovenoso se hará con Clindamicina + Gentamicina
(mismas dosis que en la endometritis puerperal). La mayoría de los pacientes
responde rápidamente al tratamiento antibiótico y al drenaje de la herida. Si existe
dehiscencia de la herida operatoria se indican curaciones con suero fisiológico y
cierre por segunda intención en la mayoría de los casos.

Escenario: examen físico puerperio inmediato

1.-realiza control de signos vitales.
2. Examen de mamas.
3. Palpación de abdomen.
4. Evaluación de retracción uterina.
5. Inspección de genitales
6. Observación de pérdidas hemáticas
7. Verifica uso de medias antitrombóticos
8. Observa vía venosa
9. Registro

Escenario: promoción contacto piel con piel + lactancia materna

1. Educación sobre inicio precoz de lactancia materna
2. Indaga sobre antecedentes previas de lactancia
3. Examen físico de mamas. 7. Evalúa succión
4. Evalúa presencia de calostro. 8. Indica Beneficios de la canción eterna
5. Evalúa acople del recién nacido. 9. Promueve contacto piel con piel
6. Indica y educa sobre acople correcto

Escenario: manejo inicial hemorragia posparto

1. Evalúa retracción uterina.
2. Observa loquios.
3. Solicite apoyo.
4. Realiza masaje uterino externo.
5. Realiza TV.
6. Indica administración de s.ringer
7. Continúa con masaje uterino
8. Evalúa retracción y hemorragia
9. Informa a médico e indica adm. de Methergin
10. Evalúa retracción, hemorragia y csv
11. Informa paciente y registra

Escenario: manejo inicial inercia uterina (ayudante)

1. Instala segunda vía venosa
2. Toma muestra para hematocrito, pruebas cruzadas y pruebas de coagulación
3. Administra suero Ringer
4. Se mantiene atenta a signos vitales
5. Administra Methergin según indicaciones
6. Registra
Caso clínico sala flotante
Usted recibe desde pabellón a Sra. Lorena, puérpera de cesárea de pre termino (35
semanas) hace 15 minutos producto de DPPNI, al acercarse a su paciente usted nota
que está muy lábil emocionalmente ya que su RN fue trasladado a neonatología.
Dentro de los antecedentes que le menciona su colega, destaca que se administró
misotrol 600 mcg rectal +0,2 mg. metilergonovina IM (Methergyn) producto de
inercia uterina.

Indicaciones médicas anestesista:

Régimen cero
Reposo absoluto
Retiro de sonda Foley al termino de post operado
1500 cc SGS + 1 Gr dipirona c/500 cc
Petidina 100 mg IM sos (EVA >5). : es como el Tramadol, provoca náuseas y vómitos.
Ondansetron 4 mg sos
Paracetamol 1 gr ev c/ 8 horas
Ketoprofeno 100 mg VO c/8 horas

Antecedentes mórbidos: no refiere

Antecedentes obstétricos: M3 (Cesáreas)

Desarrolle el caso:
¿Cómo realizaría la recepción de su paciente?
→ Control de Signos vitales, evaluar dolor en EVA, revisar vía venosa, educación de
lactancia y de retracción uterina, evaluar loquios y sangrado, evaluar alergias.

¿A qué signos y síntomas estaría atenta?

→ Loquios, emocionalidad, inercia uterina, signos de hemorragia

¿Cómo realizaría la atención de su paciente en sala de recuperación, cada cuanto

tiempo y que evaluaría?
→ Control de signos vitales cada una hora tres veces, y luego cada 6 horas según
necesidad.

Si al controlar a su paciente, usted la nota sudorosa y con T° 38 °C, ¿Cuáles serían

sus medidas y a que se debería esto?
→ Primero medidas físicas, sobre fisiológico, exámenes por infección

Indique las educaciones que le realizaría a su paciente

→ Acerca del dolor, pérdida de sangre, Hidratación, lactancia, aseo de cordón, aseo
de los 100 nacido, muda, consejería de lactancia, etc.
 Guía 7
Atención del puerperio inmediato - mediato
Resultados de aprendizaje:
1. Verificar cambios fisiológicos del puerperio
2. Categorizar riesgo de dependencia para definir destino de traslado
3. Entregar conocimientos sobre sus cuidados y procesos de recuperación
4. Promover apego inmediato
5. Entregar información básica de lactancia

Revisar:
- Riesgos para la mujer en el puerperio / parto y nivel de atención al alta (tabla)
- Taller chile crece contigo: https://www.crececontigo.gob.cl/wp-content/
uploads/2016/04/Rotafolio-educativo-para-el-puerperio-y-la-crianza-temprana-
ChCC-y-PSM-3.pdf

Escenario: puerperio mediato parto normal

1. Saluda a paciente se presenta y explica procedimientos a realizar
2. Ubica resignación su cuna revisa brazalete renta madre en voz alta
3. Lavado clínico de manos y guantes de procedimiento
4. Utiliza escala Eva para valoración del dolor
5. Control de signos vitales completo
6. Realiza examen físico de mamas y explica sobre calostro y su importancia
7. Revisa de forma correcta la vía venosa incluyendo suero, bajada y goteo
8. Se cambia guantes y realiza masaje uterina para eliminación de coágulos y
valoración de sangrado y retracción uterina
9. Revisión de zona genital
10. Se retiran los guantes y se lava las manos
11. Entrega información verídica sobre entuertos, loquios, reposo e higiene
12. Registra examen físico y control de signos vitales con hora y ficha

Puerperio inmediato: en pabellón ( revisión pos cesárea y parto )

Puerperio mediato: en recuperación (tres horas)

Escenario: Puerperio mediato cesárea

1. Saluda a paciente y se presenta
2. Trata de paciente por su nombre y de apoyo emocional
3. Lavado de Nico de manos y guantes de procedimiento
4. Utilizar escala Eva para valoración del dolor
5. Control de signos vitales , ojo con: temperatura (riesgo de infección), FC (esta
aumenta en la Inercia uterina), PArt (disminuye en Inercia uterina).
6. Realiza examen físico de mamas y explica sobre calostro y su importancia
7. Revisa vía venosa incluyendo suero bajada y goteo
8. Cambia guantes y evalúa parche de herida operatoria
9. Evalúa retracción uterina, zona genital y sangrado
10. Se retira guantes de procedimiento y se lava las manos
11. Revise indicaciones médicas y realiza BIC analgesia
12. Entrega información sobre entuertos, loquios, reposo e higiene
13. Registra procedimiento Control de signos vitales con hora y fecha

Medicamentos para el dolor en cesárea: Tramadol- morfina-metadona (no

embolo ya que produce paro cardiaco)- paracetamol- ketoprofeno- Dipirona

Medicamentos para la retracción uterina: Oxitocina- Methergyn (ergometrina,

no administrar compresión arterial elevada) - Misotrol - Duratosin

Pasos ante una retracción uterina: 1º revisión manual en pabellón 2º Llamar al

médico (raspaje con cucharillas) 3º operación 4º histerectomía

Caso clínico
Ingresa puérpera reciente a sala de recuperación, post operada de cesárea de
urgencia por dilatación estacionaria. Dentro de sus antecedentes destaca una
hipertensión arterial crónica en tratamiento. La evolución de matronería es la
siguiente:

Ingresa multípara de 1, puérpera de cesárea de las 12:54, post operada bajo anestesia
raquídea, sin incidentes, consciente, orientada, sin molestias, piel pálida, mucosas
hidratadas.
EVA 0/10.
PA: 145/89, Pulso: 88x´, saturación O2: 98%, temperatura: 36,8°C.
Mamas sanas, blandas, calostro (+), lactancia (+)
ABDI
Herida operatoria con apósito limpio y seco.
Útero retraído, loquios escasos.
Sonda Foley in situ, con orina clara en recolector, aproximadamente 100cc.
EEII BROMAGE I (libre circulación), con MAE.
Vv #18 en antebrazo izquierdo, sin signos de flebitis ni extravasación, perfunde BIC de
analgesia: 90 mg ketorolaco + 4 grs metamizol en 250cc de suero fisiológico a 10cc/hr
y SRL 500cc a goteo medio.

Luego de media hora, usted realiza el segundo control del puerperio y encuentra los
siguientes hallazgos:
Paciente en BEG, EVA 1/10, refiere sentirse nauseosa. (Debido Al metamizol)
PA: 139/90, P: 98X´, Sat O2: 99%, T°: 36,5°C
Mamas sanas, calostro (+)
ABD, sensible a la palpación.
Herida operatoria con apósito limpio y seco
Útero blando, loquios moderados.
Sonda Foley in situ con orina clara en recolector.
EEII BROMAGE I
Vv #18 sin signos de flebitis ni extravasación, perfunde BIC de analgesia a 10cc/hr y
SRL 500cc a goteo medio.

1.- Cuál es la conducta de matroneria hería en este caso?

→ Control de signos vitales horario por 3 hrs, evaluar dolor en Eva, revisar vía
venosa, educación de lactancia y retracción uterina, evaluar loquios y sangrado,
disminuir goteo de metamizol , evaluar alergias, suero Ranger lactato sólo para
disminuir náuseas.
Control de signos vitales + Control diuresis cada una hora

En caso de inercia uterina:

- avisar a médico
- masaje uterino
- aumento de oxitocina chorro
- administrar útero tónicos: Methergyn (no a hipertensas)
- estimulación
- miso en pastillas (200 mg, VO, vaginal o sublingual)
- balón de Bakri o paking
- histerectomía

2.- Cual es el diagnóstico en el segundo control de puerperio?

→ M1, Puérpera de cesárea, HTA en tto, obs. Inercia uterina

3.- Que medicamento debe utilizar?

→ 1º Oxitocina 2º duratosin 3º Misotrol si no funciona se pasa a 4ºlegrado 5º bilinch
o histerectomia
 Manejo de la inercia uterina (PUC)

→ Se procede a un manejo activo y con la aplicación progresiva de medidas

que se indican a continuación:
1. Masaje uterino: el útero puede masajear sé de modo enérgico a través del
abdomen materna (o directamente si se detecta durante la cesárea) con la
mano derecha del médico. El masaje uterino logra controlar el sangrado
mientras implementan las otras medidas

2. Retractor es uterinos: El manejo farmacológico de la inercia se efectúa con

uso progresivo de las siguientes drogas:
a) Oxitocina: de primera línea, se administran 5 a 80 UI EV directo.
b) Metilergonovina: de persistir al sangrado se administra Methergyn IM
(ampolla de un 1 ml = 0,2 mg), no se utiliza EV por qué puede producir crisis
hipertensiva, isquemia cerebral o miocardica
c) Prostaglandinas (Misoprostol): vía rectal o sublingual en dosis de 400-800 ug
( comprimidos de 200 ug)
d) Carbetocina: análogo de la oxitocina con acción similar pero más prolongada.
Se ha demostrado que una dosis de 100 ug endovenosa es igualmente efectiva
que el clásico goteo de oxitocina posparto. Sin embargo no se ha demostrado
que sea una droga especialmente útil en el manejo de hemorragia ya instaurada.

3. Antifibrinoliticos: la administración de ácido Tranexamico (espersil) reduce las

muertes por hemorragia y la necesidad de una laparotomía, si se administra
-

precozmente reduce la muerte por sangrado en casi 1/3. Se debe considerar

parte del tratamiento estándar de la hemorragia posparto y debe comenzar lo
antes posible después del inicio del sangrado (idealmente menor a tres horas).
Administración temprana de este por vía venosa está indicada independiente de
la vía del parto y de la causa de la hemorragia (inercia o lesiones del canal). Debe
administrarse una dosis fija de 1 g en 10ml (100 mg/ml) por vía EV, A razón de 1 ml
por minuto (Es decir, durante 10 minutos), con una segunda dosis de 1 g por vía
EV si es que el sangrado continúa después de 30 minutos.
 Guía 8
Ingreso a urgencias-preparto-parto
Resultados de aprendizaje: realiza atención integral de la gestante con trabajo de
parto activo en urgencias y preparto y de la mujer en periodo compulsivo y de la
puérpera en recuperación
I.
Escenario: ingreso urgencia
gineco obstétrica gestante tdp
fase activa >

Escenario: ingreso preparto y

←
manejo de gestante en trabajo de
parto

:
Escenario: atención
periodo expulsivo

19 .