CASO CLÍNICO

ANAMNESIS:

1. Datos de la paciente:
-Sexo: Femenina
-Edad: 32 años
-Lugar de residencia: Las acacias, Maracay
-Profesión: Maestra
-Religión: Católica

2. Motivo de consulta:
Contracciones uterinas dolorosas

3. Enfermedad actual:

Paciente de 32 años de edad, multigesta, 31 semanas + 2 días de gestación, 4G 2P 1C con FUM 16 de julio
del 2015 quien refiere que el día 20 de febrero del 2016 en horas de la mañana fue evaluada en el centro de
salud más cercano a su comunidad (ambulatorio las acacias) para su segundo control prenatal, refiere
contracciones uterinas de intensidad leve de dos días de evolución por lo que el personal de salud que evalúa
a la paciente le comunica que se dirija a un establecimiento de mayor nivel donde haya incubadora pues la
edad gestacional de la paciente era de 31 semanas y una frecuencia cardiaca acelerada. Ese mismo día en
horas de la tarde (4:20pm) llega la paciente al hospital central de Maracay donde se evalúa y se decide su
ingreso.

4. Antecedentes personales:
Con presencia de apetito, sed, no presenta sueño, orina refiere que es espontánea y deposición normal
Refiere una cesárea en el año 2011 por inducción fallida, niega reacción alérgica medicamentosa, niega
transfusión sanguínea, no consume drogas, asma bronquial

5. Antecedentes familiares:
Madre hipertensa

6. Antecedentes ginecoobstetricos:
-Menarquia: 9 años
-Ciclos menstruales: 5/28
-Sexarquia: 16 años
-NPS: 2
-Uso de anticonceptivos: Refiere uso de ampollas

7. Embarazo actual:
3 controles prenatales, niega infección urinaria y vaginal, niega inductores de maduración pulmonar

8. Examen físico de ingreso:

PA: 90/60 mmHg
FC: 94 x’
FR: 20 x’
T°: 36.9°C
Peso: 64. 700 kg
Talla: 1.58 cm
Piel: pálida poco hidratada
Cabeza y cuello: Normo céfalo, no tumoraciones
Mamas: Simétricas, blanda.
Tórax y pulmones: Murmullos vesiculares pasa bien por ambos campos pulmonares
Aparato cardiovascular: RCR, no soplos
Abdomen: ocupado por útero grávido.
AU: 29 cm., Feto en transverso derecho, LCF: 155 x por min. Movimiento fetal presentes.
Genitourinario: Normal, sin sangrado ni perdida de LAM.
Tacto vaginal: cuello uterino reblandecido centralizado cerrado; membranas ovulares integras.
Extremidades: Miembros inferiores sin varices ni edema.
9. Examen físico obstétrico y ginecológico:
Altura uterina: 30 cm
Situación: longitudinal
Posición: dorso izquierdo
Presentación: cefálica
Foco fetal: 136 lt/min
Dinámica uterina: 3/10
10. Impresión diagnóstica:
 Multigesta de 31 semanas más 2 días por FUM
 D/C amenaza de parto pretérmino
 Cesareada anterior 1 vez por inducción fallida
11. Exámenes auxiliares:
Se solicita:
 Pruebas de bienestar fetal: NST, ecografía obstétrica
 Hemograma Completo
 Grupo Sanguíneo y Factor Rh
 Perfil de Coagulación
 Glucosa, Urea y Creatinina Sérica
 Perfil Hepático.
 Pruebas Cruzadas.
 Examen Completo de Orina.

16: 40 hrs: Paciente es enviada a la unidad de observación y allí se le canaliza vía periférica de cloruro de
sodio 9 por 1000 cc como vía
16:55 hrs: Personal de laboratorio toma muestra de sangre y se envía muestra de orina a laboratorio.
Personal del banco de sangre toma muestra para pruebas cruzadas.
17:05 hrs: Se envía a paciente en camilla a medicina fetal para NST
17:45 hrs: paciente retorna de medicina fetal con resultado de NST
18:05 hrs: paciente es enviada a ecografía para toma de imágenes
18:10 hrs: se recoge resultados de laboratorio
19: 15 hrs: paciente es reevaluada con resultados de los exámenes auxiliares
 12. Impresión diagnóstica:
 G4 de 31 semanas con 2 días por FUR.
 Desprendimiento prematuro de placenta
 Amenaza de parto pretérmino
 Cesareada anterior una vez
 Anemia leve

13. Conducta a seguir:

Hospitalizar
Iniciar maduración pulmonar
Programar para SOP
Aumentar Hb
Reposo absoluto

14. Tratamiento:
 Dieta blanda más líquido a voluntad
 CFV
 Betametasona 12mg cada 24 horas por dos dosis
 ClN a 9x 1000 pasar 500 cc. Y luego dejar a 20 gts por min.
 NST cada 24 horas
 Control de hemograma periódico
 Programar para SOP
 Hierro sacarato una ampolla en 100cc de CLNA 9% EV lento y diluido.

Fecha: 20 de febrero de 2016

19:35 hrs. Gestante es enviada al servicio B, ingresa en REG, REH, REN, el personal de obstetricia evalúa a
paciente y corrobora diagnóstico de ingreso.
19:44 hrs. Se instala el multiparametro encontrándose paciente con funciones biológicas estables y en la
actualidad refiere dolor en zona lumbar, niega contracciones uterinas, se abre hoja de control de funciones
vitales y se envía orden de hemograma y perfil de coagulación para las 5 am.
Fecha 21 de febrero de 2016
05:00 hrs. Paciente refiere sangrado vaginal escaso rojo oscuro, el cual es evidenciado por la obstetra de
turno.
06:00 hrs. personal de laboratorio toma muestra de sangre
07:30 hrs. Medico evalúa paciente con resultados de hemograma encontrándose alterado el fibrinógeno en 97
mg/dl; recuento plaquetario 95.000; Hb: 7.5
Al examen paciente estable PA: 80/50MMHG; FC: 104XMIN; FR: 20 XMIN; T°: 36.5°C Sangrado escaso rojo
oscuro y coágulos.
Latidos cardiacos fetales: irregulares de 120 a 165 por minuto

PLAN
Preparar para SOP
07:45 hrs. paciente ingresa a sala de operaciones: se encuentra desprendimiento prematuro de placenta del
85%, líquido amniótico verde fluido sin mal olor, recién nacido masculino con apgar 4 y 8 al minuto y a los 5
minutos respectivamente; peso: 2850.
Se produce sangrado profuso, no controlable atonía uterina culminando la operación con una histerectomía.
9:35 hrs. Paciente es enviada a UCIM
Se solicita examen control de hemoglobina post histerectomía encontrándose: HB: 5.3 gr%, Hematocrito 15
%, Plaquetas 85,000pmc.

TRATAMIENTO POST QUIRURGICO

1. NPO.
2. Balance hídrico estricto.
3. CFV y signos de alarma en hoja aparte cada 45 minutos
4. Diuresis horaria
5. Sonda Foley permeable
6. Dextrosa 5% 1000 cc + 2 amp. Hipersodio + 20 UI Oxitocina: 2do y 3er frasco, pasar a 30 gotas por minuto.
7. Clindamicina 600mg EV c/8h
8. Amikacina 1 gr EV c/24h
9. Ceftriaxona 1 gr EV c/12h
10. Metamizol 2 gr EV c/8h
11. Metoclopramida 10 mg EV c/8h
12. Ranitidina 50 mg EV c/8h
13. S/S Control de protocolo de hemorragia
14. Transfundir 02 paquete globular.
15. control de sangrado vaginal permanente.
16. Control de hemoglobina pasado 06 horas post transfusión de sangre.
17. Reevaluación con resultados.

12:35 hrs. culmina transfusión sanguínea, se envía orden de laboratorio para toma de muestra para 18:35 hrs
18:44 hrs. Personal de laboratorio toma muestra de sangre
20:05 hrs. resultados: Hb: 7.1 gr/dl; fibrinogeno; plaquetas: 105,000; fibrinogeno: 145 mg/dl.

22/02/2016
05:00 hrs. Se toma muestra de sangre y examines salen favorable.
08:00 hrs. medio de UCIM evalúa paciente e indica alta con indicaciones
1. Dieta blanda hiperproteica más líquido a voluntad
2. Retirar sonda Foley
3. CFV y signos de alarma en hoja aparte
4. Dextrosa 5% 1000 cc + 2 amp. Hipersodio + 20 UI Oxitocina: 2do y 3er frasco, pasar a 30 gotas por minuto.
5. Clindamicina 600mg EV c/8h
6. Amikacina 1 gr EV c/24h
7. Ceftriaxona 1 gr EV c/12h
8. Metamizol 2 gr EV c/8h
9. Metoclopramida 10 mg EV c/8
10. Ranitidina 50 mg EV c/8h
08: 30 hrs. Paciente es recibida procedente de UCIM viene en Camilla estable, niega signos de alarma con
doble via periférica.
Se instala multiparametro y se hace control horario
23/02/2016 (Tercer día)
08:00 hrs. Medico asistente evalúa paciente
Al examen: AREG, LOTEP, REH, RHN Piel: elástica tibia poco hidratada
Mamas: secretantes a la presión con presencia de calostro
Abdomen: blando depresible a la presión
Herida operatoria: sin flogosis
Genitales externos: sangrado imperceptible.
Miembros inferiores: sin presencia de varices ni edemas
DIAGNÓSTICO
• PO de 3 días por desprendimiento prematuro de placenta
• Anemia severa compensada
• Histerectomia
• Plaquetopenia
• Postransfundida
TRATAMIENTO
Dieta Completa hiperprotéica mas líquidos a voluntad
Vía salinizada.
Clindamicina 600mg EV c/8h
Amikacina 1 gr EV c/24h
Ceftriaxona 1 gr EV c/12h
Metamizol 2 gr EV c/8h
Metoclopramida 10 mg EV c/8
Ranitidina 50 mg EV c/8h
Hierro sacarato 100mg EV en 100cc de ClNa al 9%o pasar en una hora.
Hidroxicobalamina 100mcg. IM c/24 hrs.
Control de funciones vitales.

24/02/2016
08:00 hrs. Medico asistente evalúa paciente y deja indicaciones.
Al examen: paciente estable en estado favorable de recuperación, niega molestias, niega signos de alarma.
Diagnóstico:
Post operada de 4 días por desprendimiento prematuro de placenta
Anemia moderada
Post transfundida
INDICACION:
• Dieta Completa.
• Vía salinizada.
• Cefuroxima 500mg V.O. C/12 hrs por tres días.
Control de funciones vitales y control de sangrado vaginal.
• Alta
• Venir en 7 días para extracción de puntos por consultorio externo
Indicación de alta
• Sulfato ferroso 300mg V.O cada 12 hrs. x 30 dias
• Cefuroxima 500mg V.O. c/12 hrs. x 3 dias
• Cita en centro de salud.
• Se brinda orientación y consejería sobre salud sexual y reproductiva.
 DISCUSION DE CASO CLINICO
En el caso clínico presentado podemos rescatar mucha cosas positivas y las falencias también del equipo de
salud que se encontró trabajando, cuando la paciente ingresa a emergencia del Instituto nacional materno
perinatal refiere que en el Centro de Salud Montenegro le dijeron que valla por su cuenta pues no podían
hacer la referencia a ese establecimiento por no ser centro de referencia, lo cual viene pasando en la
actualidad y puede generar muchos problemas de salud pues al no ser evacuada de la manera adecuada esta
puede agravar su caso o en defecto puede hacer caso omiso y no acudir a ningún establecimiento, es
irresponsabilidad del personal de un establecimiento que ante una emergencia no siga con el protocolo de
evacuación a un centro de mayor nivel de atención, si la paciente en mención hubiera desencadenado en una
hemorragia antes de llegar al INMP, quizá otro hubiera sido la situación de la paciente y estaríamos
lamentando lo sucedido.
Si bien es cierto ante una patología existen signos y síntomas determinados para su identificación, siempre
debemos estar alertas ante los antecedentes de riesgo realizar todos los medios necesarios para emitir un
diagnóstico certero, pues de ello dependerá el manejo eficiente de nuestros profesionales, en este caso al
ingreso de la paciente se evalúa y se emite un diagnostico errado para descartar amenaza de parto
pretérmino y se obvia un posible desprendimiento prematuro de placenta, pues la paciente no había tenido
sangrado, sin embargo es importante recordar que existe un porcentaje menor de DPP oculto, pues el
sangrado es interno y enmascara el cuadro clínico por lo que un examen de ecografía fue vital para cambiar el
diagnóstico inicial, muchas veces ante una posible amenaza de parto pretérmino la paciente es enviada a la
unidad de tocólisis sin realizarle ecografía alguna, por la cantidad de demanda, esta vez para bien de la
paciente se realizó dicho examen catalogándose como grado 1, por lo que tuvieron una actitud expectante
según protocolo de atención, pues era importante lograr la maduración pulmonar del feto, sin embrago se
desencadena un DPP de 2 grado por lo cual deciden operar de emergencia y ello también fue descubierto por
el control permanente mediante los exámenes de laboratorio que se realzar en este tipo de 28 pacientes, sin
embrago este episodio se culminó con una histerectomía por la falta de capacidad del útero para contraerse,
esto es muchas veces un común denominador en este tipo de pacientes y se procedió según protocolo, así
mismo es importante también recalcar que la paciente ya ingresa con un cuadro de anemia, justamente
provocado por el DPP el cual no fue hallado en el establecimiento de salud de origen, cabe mencionar que la
paciente tampoco acudió a los controles desde temprana edad gestacional y más bien fue solo a dos, con solo
una ecografía del inicio del embarazo lo cual es irresponsabilidad de un ser humano el no cuidar su salud,
dicha paciente termino con una anemia severa que se pudo revertir de manera favorable y culminamos con
final feliz.