5 de marzo de 2021

ABDOMEN AGUDO

Clínico y quirúrgico
Características del clínico que distinguen del quirúrgico.
Abdomen agudo es el dolor abdominal, cuando es de una causa clínica, es decir de una causa que no requiere cirugía, tiene
características que lo distinguen del quirúrgico.
Clínico: Las náuseas y el vómito aparecen antes que el dolor.
Sensación de malestar aparece primero y luego aparecen las náuseas que todavía no llega al vómito y se instaura un cuadro de
dolor abdominal tipo cólico. Que evoluciona a diarrea, vómito, fiebre si es por alguna toxina estafilocócica, si es una amebiasis
una heces líquidas llenas de moco :v
En el abdomen agudo clínico, hay síntomas que preceden al dolor. El abdomen quirúrgico casi todos inicia con dolor abdominal,
con excepción de uno.
Transgresión alimentaria, infección por algún alimento contaminado en donde la sensación de malestar, las náuseas preceden al
dolor abdominal propiamente dicho.
Abdomen agudo es un cuadro clínico localizado en el abdomen cuyo síntoma principal es el dolor casi siempre, la instauración
del dolor es brusca, no se alivia con el tiempo, es gravativo.
El cólico se va vaciando, va mejorando en el clínico es auto limitado, cosa que no sucede en el abdomen agudo, aquí el dolor cada
vez es peor, cada vez es más grave, pone en riesgo la vida del paciente si no es tratado de forma adecuada.

1. Abdomen agudo inflamatorio: Es el más frecuente en su presentación

2. Obstructivo
3. Hemorrágico
4. Perforativo
5. Vascular: es la excepción de los otros, aquí el dolor no es el síntoma principal.
INFLAMATORIO:

Tiene características:
o Defensa: reacción de la pared abdominal al ser palpada, es involuntaria, cuando tiene irritación peritoneal provoca una
especie de rechazo a la palpación.
o Fiebre: sobre todo en una persona joven, en ancianos la fiebre no suele encontrarse o es muy baja, porque el anciano ya
no tiene una capacidad inmunitaria tan aguda, entonces en el anciano es la excepción, es más frecuente en jóvenes sin
embargo sí se puede encontrar.
o Dolor a la descompresión: introducimos los dedos lentamente en la cavidad abdominal conforme el paciente va
inspirando, suelta de repente la mano y hay una respuesta dolorosa en el paciente, significa que es inflamatoria a nivel
peritoneal.
Como hacemos la maniobra para palpar si hay resistencia abdominal o dolor a la descompresión.
Lo más importante es no hacer daño, principio de no maleficencia, si tengo una persona que está sufriendo por el dolor
abdominal, tratar de ser delicados no es necesario que le hundamos los dedos, le hace sufrir del dolor.
Si ya constato con una palpación superficial y delicada, que hay defensa abdominal es suficiente, no es necesario agredir a la
persona, en el momento de realizar las maniobras semiológicas.
La actitud de la palpa de la mano y de los dedos sobre la piel abdominal, en cada inspiración vamos metiendo los dedos hasta a la
capacidad de resistencia del paciente y suelta la mano para ver si hay este peritonismo, esto confirma la irritación peritoneal,
característico del inflamatorio que no está presente en los demás; en el obstructivo realizo esta maniobra y la persona no se va a
quejar.
OBSTRUCTIVO
o Distensión: la porción proximal a esa obstrucción va a dilatarse por la proliferación de bacterias anaerobias que producen
gas, dentro de ese orificio obstruido.
o Vómitos: dependiendo del nivel de la obstrucción tendremos vómitos de distintas características

Abdomen de batracio, de ranita, abdomen muy distendido en ocasiones hay hasta herniación del ombligo, si hago la palpación
está muy distendido, si hago la percusión escucho fácilmente el timpanismo por la dilatación con aire del asa abdominal.
En el marco colónico es normal que haya algún grado de timpanismo porque esta región está llena de gas; en el intestino delgado
por lo general no suele haber aire, se pueden escuchar los ruidos hidroaéreos que es normal, frecuencia normal entre 4 a 5
RHA/min, pero es inexacto en la semiología, pero si escuchamos un tránsito muy aumentado no es normal.
En el centro del abdomen no hay mayor timpanismo de lo que se escucha en los flancos.
HEMORRÁGICO
Su principal representante es el embarazo ectópico, en la trompa de falopio que por ejemplo la rompe y empieza a haber un
sangrado en la cavidad peritoneal, caracterizado por:
o Hipogastralgia
o Lipotimia: si hay una lesión que produce hemorragia en la cavidad abdominal, habrá lipotimia, hipotensión, palidez
Signo de Cullen: signo que nos indica que hay sangre en la cavidad abdominal, es una equimosis periumbilical, mesogastrio, en la
piel
Grey Turner: en mismo signo pero en lo flancos, la hemorragia está más hacia las correderas parietocólicas.
PERFORATIVO
Patología que representa en la mayor cantidad: perforación de una úlcera gástrica o duodenal. Una apendicitis perforada no va a
dar un abdomen agudo perforativo, cuando un apéndice se perfora, ya se ha necrotizado, el epiplón suele hacer una cobertura de
la perforación, es un mecanismo de defensa de ese organismo que hace un plastrón epiploico, que limita el ingreso de aire a la
cavidad peritoneal.
Puede ser el caso de una persona que sufrió un apuñalamiento que se perforó una parte del intestino por el puñal  AA
perforativo
La apendicitis aguda perforada no provoca cuadros agudos perforativos.
o Abdomen en tabla: se debe a que como se vierte el contenido del intestino en la cavidad peritoneal, este contenido tiene
flora bacteriana e irritantes químicos, muy irritantes para el peritoneo, se puede tener una perforación estomacal en donde
se vierte jugo gástrico, que es sumamente ácido, y produce esta irritación, que produce esta distención. La bilis es muy
corrosiva, el más irritante en la cavidad abdominal son las heces fecales, por su altísimo contenido bacteriano y por sus
componentes de degradación de los alimentos, es el componente más irritante que puede ser vertido en el abdomen, en la
cavidad peritoneal no tenemos bacterias, es estéril, el intestino sí tiene bacterias pero la cavidad no.

Se marca el recto anterior del abdomen. Los músculos de la pared abdominal contracturados al máximo extremos, se dibuja la
rigidez de ese músculo por el abdomen agudo con tabla
VASCULAR
Esa la excepción a la regla
Los otros abdómenes agudos: Se caracteriza principalmente por el dolor que precede a todos los síntomas, en todos los otros.
Es un diagnóstico de descarte, ya descartó semiológicamente todos los demás cuadros clínicos.
El diagnóstico de una patología: Se caracteriza como una mesa de diagnóstico, tiene 4 patas: enfermedad actual, examen físico, de
laboratorio y de gabinete. Si hay las 4 patas el diagnóstico se acerca al 100% del diagnóstico, en el cuadro de abdomen agudo una
de estas patas no está bien asentada, por eso el médico que revisa a este paciente, el diagnóstico no es certero.
Si hablamos de un Inflamatorio: curador de inicio brusco, súbito, en una persona joven, dolor que inicia en mesogastrio que con el
pasar del tiempo se va yendo hacia la fosa ilíaca derecha, cronología de Murphy, dolor que inicia en meso o epigastrio y va a la
fosa ilíaca derecha, hay defensa abdominal, signo de rebote, en el laboratorio verá que hay leucocitosis, en el gabinete, en la
ecografía vemos que está inflamado, congestivo. Ya hay un diagnóstico con un alto nivel de certeza, eso no sucede en el Vascular.
INFLAMATORIO
En características Radiográficas y semiológicas está la presencia de íleo: que es la parálisis de una parte del intestino o de
todo el intestino y que es consecuencia de la inflamación que hay a nivel de una zona intestinal, es la parálisis de esa zona del
intestino, que se debe a algo que lo está irritando.
Donde el cirujano tocó el intestino con una pinza, como en una herniorrafia, había una hernia con contenido intestinal, lo rechazó
para ponerlo en su lugar y cerrar, solo esa maniobra sobre el intestino ya puede ocasionar íleo, por un tiempo por lo general corto,
cuando hace el tratamiento postoperatorio de una persona a la que tocó el intestino debe dejarlo en NPO por unas horas.
Cuándo usted reinicia alimentación en una persona donde hay íleo posquirúrgico cuando ya haya la evidencia de que pasó el íleo.

Placa normal
Donde ve aire en una placa normal abdominal: en el marco colónico, no hay aire en la zona del intestino delgado.

Placa con íleo paralítico.

Donde vemos el intestino delgado hay aire en las asas intestinales por dilatación de las asas, donde no debería haber. Y es reflejo
de que hay detención del tránsito intestinal.
Principales entidades representativas: apendicitis aguda, colecistitis aguda y la diverticulitis.
OBSTRUCTIVO
Signo del grano de café.
Intestino que sufrió una torcedura, vólvulo y se puede ver como esta asa intestinal está dilatada por el aire.

Se ve aire en un sitio donde no debería haber aire, y demasiado aire en el marco colónico.
Principales causas: bridas son adherencias y los tumores.
Bridas, por lo general, personas que han tenido cuadros inflamatorios a repetición o cirugías abdominales, ese proceso de
apendicitis que se provocó de joven va a provocar que en el sitio haya algún grado de cicatrización que provoque estas
adherencias, son haces de fibrina que se localiza en este sitio de inflamación, y puede hacer que en el algún momento se obstruya
el intestino y se produzca esto.
Por eso debemos averiguar si se ha sometido a algún procedimiento quirúrgico abdominal.
Persona anciana que fue sometida a una laparotomía hace unos 15 años, viene con un cuadro obstructivos.
El tumor puede crecer en la luz del intestino.
HEMORRÁGICO
Característica en la radiografía: el borramiento del psoas, se debe a que hay algo en el vientre, como una hemorragia en las
correderas parietocólicas del lado derecho del paciente, en este caso.
Representante principal: embarazo ectópico
PERFORATIVO
Representante imagenológico: neumoperitoneo
Tiene el estómago y sufrió una perforación por la cual se escapa el aire de la cavidad gástrica que por gravedad van a ir hacia
arriba, si hacemos un Rx de abdomen vemos la imagen característica del neumoperitoneo que es encontrar aire subdiafragmático.

Se dibujan las cúpulas diafragmáticas  Signo de la gaviota.

Hay una perforación en algún lugar, el aire en una persona que se pone de pie se marca el neumoperitoneo.
Debe ser sometido a reparación de la zona perforada
Representantes: úlcera gastroduodenal y divertículos.
Paciente con obstrucción intestinal distención abdominal la panza de abajo, y el abdomen en tabla dibujo de arriba.
VASCULAR
No es muy común
Cuya característica es NADA.
Nada le cuadra en ese cuadro anómalo.
Diagnóstico de descarte.

Es una placa de abdomen normal donde no se observa nada que llame la atención.
Representante: trombosis de la arteria mesentérica
Como puede ser un infarto intestinal, el dolor puede ser leve o nulo hasta fases muy posteriores instalada la patología.

10 de marzo de 2021
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
Es el más frecuente en la práctica médica.
Encabezado por la apendicitis aguda, luego colecistitis y luego diverticulitis.
APENDICITIS AGUDA
Y pone en riesgo grave la salud de la persona.
Siempre empezar estudiando la anatomía, cuando estudiamos un tema.
Tenemos el colon ascendente, ciego e ileon terminal que desemboca en el colon ascendente por medio de la válvula ileo-cólica o
válvula de Bahuin, mal llamada válvula ileocecal (esta desemboca en el colon ascendente no en el ciego).
3 bandeletas de músculo liso que son las tenias de músculo liso que son las referencias para el cirujano joven para encontrar el
apéndice cecal, que es en la terminación, en la confluencia de las tenias, en donde se encuentra el apéndice cecal.
Apéndice tiene una válvula, en su parte más proximal, que es la válvula de Gerlach que permite salir la secreción mucosa
generada en el apéndice cecal que tiene localización hacia abajo, hacia adentro y con la puntita mirando un poquito hacia arriba es
la localización más habitual, se le considera como la amígdala del abdomen, está conformado por tejido linfoide en gran cantidad.

o En el 44% la localización es descendente e interna.

El dolor apendicular inicia en mesogastrio o en epigastrio y posteriormente se localiza en fosa ilíaca derecha. Es la cronología de
Murphy se explica por la cuestión anatómica, el dolor se va a mesogastrio siempre y cuando la localización sea la descendente
interna que es la más común, casi la mitad de las localizaciones anatómicas.
o 26% es la localización subcecal, se encuentra por debajo del ciego, el cuadro no varía mucho.
o 17% localización ascendente interna, que nos da una clínica relacionada con órganos en el flanco izquierdo.
Lo cual nos puede dar una clínica con órganos que se encuentran en el flanco derecho. Puede hacer confundir con un cuadro de
litiasis o pielonefritis de ese lado, en el laboratorio, en el EMO resulta piocitos, y confundirnos con infección o daño a nivel
ureteral.
 o 13% retrocecal: por detrás del ciego, puede haber incluso retrocecal y ascendente, si tenemos presente que arriba está la
parrilla costal nos puede hacer confundir con un cuadro de dolor infracostal derecho con dolor a este nivel que nos haría
sospechar de una colelitiasis o colecistitis.
o 5% Intrapelviana: apéndice largo que incluso llega al fondo del saco de Douglas en la mujer, en el EMO puede encontrar
sedimento y leucocitosis. Otro órgano que está vecino es el ciego y puede cursar con algún grado de diarrea, al estar
inflamado el apéndice provoca secreción mucosa, inflamación en órganos cercanos y provoca leucocitosis en emo y
diarrea, nos puede hacer confundir con un cuadro de alguna zona genito urinaria e incluso fecal.
o Mesoceliaca: muy infrecuente, se mete en el meso, se introduce dónde está el epliplon mayor.
De acuerdo a la localización del apéndice en la mitad de los casos tendrá un cuadro de apendicitis típica.

HISTOLOGÍA
El apéndice es un órgano que tiene una luz, luz apendicular, tenemos la mucosa en blanco, la submucosa en verde, muscular en
amarillo, serosa en rojo.
Gran cantidad de Folículos linfoides en el apéndice cecal.
ETIOLOGÍA
Importancia de los folículos linfoides:
Principal causa de apendicitis aguda, NO es el fecalito.
1. La Hipertrofia de los folículos linfoides 65% es la primera causa de la apendicitis aguda. Vemos los folículos con una
marcada hipertrofia, estos folículos obstruyen la luz y las secreciones que este producen no se pueden verter hacia el
ciego, aumenta la presión intraluminal del apéndice y la cantidad de bacterias anaerobios, se producen alteraciones
vasculares y la consecuente apendicitis aguda con sus fases.
2. Fecalito 35% de los casos. Fecalito impactado en la válvula del apéndice y produce esta obstrucción.

3. Cuerpo extraño 4% de los casos. Puede ser semillas, parásitos- áscaris lumbricoides, el bario podía introducirse en el
apéndice, en un colon por enema.
4. 1% de los casos es por un tumor. Vemos una zona del ciego, una pared engrosada, pared media blanquecina, un tumor
carcinoide del ciego que puede avanzar hacia el apéndice y obstruirlo y producir una apendicitis aguda.
5. En paciente con VIH la etiología en mayor porcentaje es la infección por citomegalovirus en un 30%.
EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia: 5-10% de la población.

Grupo etario más importantes: 20- 30 años en adultos jóvenes.
En personas menores, como un niño, el apéndice no está tan vermicular no es tan grande, no es tan largo como en el adulto por lo
tanto si tenemos una luz un poco más grande es un poco más difícil que se nos obstruya, es en los niños pequeños incluso es
mayor el porcentaje de obstrucción por hipertrofia de folículos linfoides, mientras más niño más folículos tendrá, suelen cursar
con casos extraños, en casos de infección intestinal y por cercanía terminan inflamándose el apéncide con pseudo apendicitis
bastante complejo el diagnóstico y terminan operados. Se piensa que más del 50% de los casos en estos extremos de la vida, en
estas edades se piensa que no era apendicitis sino infección por la vecindad con el apéndice cecal. En la tercera edad, no es el
grupo en el cual donde más apendicitis hay también se puede encontrar, es el grupo en el cual hay menos incidencia de
apendicitis, la causa es que es un apéndice que está atrófico, donde la luz es más pequeña y la funcionalidad inmunitaria es menor.
Más frecuente en hombres Varones: Mujeres 2:1
Carga hereditaria: si tiene un familiar en primer grado en consanguinidad, tiene mucho más riesgo 3:1 sobre la población general
de tener apendicitis.
Más frecuente en la raza blanca.
 ç
FASES:
1. CATARRAL O EDEMATOSA: Un fecalito está en la luz, obstruyendo la luz, en la parte distal el moco comienza a
aumentar y las bacterias principalmente anaerobias proliferan, estos producen gas que aumenta la presión interna de este
órgano y el retorno venoso está comprometido, limita el retorno venoso y linfático del órgano.
2. FLEMOSA O SUPURATIVA: Si no hay mediación de tratamiento de por medio la presión intraluminal sigue
aumentando y la presión de la luz va a seguir aumentando y la limitación vascular va a ser arterial, la presión es tan
grande que la presión de perfusión arterial no va a ser suficiente para dar irrigación de ese órgano congestivo y aumenta la
proliferación bacteriana, el exudado, infiltrados purulentos en la cavidad peritoneal y cambios isquémicos por la
restricción arterial.
3. GANGRENOSA O NECRÓTICA:
4. PERFORADA:
Las dos últimas fases si tenemos un órgano morado porque ya no hay circulación ese órgano se necrosa y si mantiene la necrosis
por un largo tiempo sumado a la presión intraluminal se va a perforar, perforado el apéndice el contenido purulento y bacteriano
se riega en la zona en la cual está el apéndice y el proceso inflamatorio se limita por medio del plastrón apendicular, el epiplón
mayor que limita por medio de esa sábana la zona de inflamación, la engloba tratando de limitar el daño, el efecto inflamatorio y
se provoca el plastrón apendicular.
¿De qué está formado un plastrón apendicular? De epiplón mayor, por asas de intestino delgado y por los restos apendiculares
de un apéndice necrótico o perforado.
Si el apéndice se perfora no nos da un cuadro de abdomen agudo perforativo, una de las principales formas de diagnosticar un
perforativo, es una imagen subdiafragmática que parecían las alas de una gaviota que representan el aire debajo del diafragma, el
neumoperitoneo.
No da neumoperitoneo, es una obstrucción de la luz del ciego, no sale aire a la cavidad peritoneal, además se forma el plastrón
apendicular que limita esa perforación, una apendicitis perforada no da un cuadro de abdomen perforativo.
CLÍNICA
1. Dolor: típico en un 55% de los casos por la localización anatómica del apéndice en la mayoría de los casos, que inicia en el
epigastrio signos de Rove. Y cuando es en el periumbilical, en el mesogastrio, es el de Jacob.
2. el dolor luego se localiza en fosa iliaca derecha, y se conoce como cronología de Murphy y es un signo muy claro de
apendicitis aguda y es decir un dolor que inicia en epigastrio o mesogastrio y que posteriormente se localiza en fosa ilíaca derecha
Preguntas que siempre hacer a una persona cuando investigamos apendicitis aguda:
1. ¿Dónde inició el dolor?
2. ¿A dónde migró?
Estas dos preguntas intentamos averiguar la cronología de Murphy.
Por qué razón ese dolor inicia de forma vaga, suelen decir que “es un dolor que no duele”, inicia como un malestar no es un dolor
definido, no es muy fuerte en un inicio y después se vuelve un cuadro muy doloroso y limitante.
Vemos el apéndice cecal y la serosa visceral en verde, en rojo el peritoneo o serosa parietal. El peritoneo visceral tiene una
inervación a nivel del plexo solar, es decir una inervación dada por el SNA, cuando se obstruye este órgano aumenta la presión
del órgano y va a ser que la serosa visceral se vea comprometida, presionada, la sensibilidad de esta presión está dada por el SNA
que no es localizada, es una sensibilidad generalizada vaga, con el transcurso del tiempo este apéndice se sigue inflamando y llega
a comprimir el peritoneo parietal y este sí tiene inervación somática, tiene localización por el sistema nervioso periférico y por lo
tanto el dolor se localiza en fosa ilíaca derecha por esta inervación.
Presentación atípica en el 45% de los casos, depende de la localización anatómica a las variantes anatómicas del apéndice cecal.

El apéndice intrapelviano puede ocasionar hipogastralgia, tenesmo (sensación de querer seguir orinando o defecando cuando ya
no tiene nada), diarrea y sedimento urinario. Por lo que es importante centrarse en cómo es el inicio y final de ese cuadro.
Primer síntoma que tenemos es el dolor, dónde inicio y donde se encuentra, después del dolor tenemos náuseas y vómitos
escasos, es escasa la presentación del vómito 1 o 2 vómitos, no como en la pancreatitis aguda.
Náusea presente en el 90% de los casos, vómitos 2 o 3 y nunca los vómitos preceden al dolor.
Una de las formas de diferenciar un abdomen agudo clínico, médico de un quirúrgico es averiguar cómo aparecieron estos
síntomas. Si el paciente empezó vomitando y después el dolor, no es apendicitis.
Tercera pregunta: si tiene apetito, se le antoja comer algo, la persona nos va a decir que no tiene apetito, no hay paciente con
apendicitis aguda que tenga apetito 100%. La anorexia se debe a que todo proceso inflamatorio intestinal produce íleo paralítico
(es la detención del tránsito intestinal que puede ser localizada o generalizada).

100% de los casos No existe abdomen agudo inflamatorio con apetito conservado.
4 preguntas clave para abdomen agudo inflamatorio:
1. ¿Dónde empezó el dolor?
2. ¿Hacia a dónde se fue?
3. ¿Náuseas y vómitos antes o después del dolor?
4. ¿Tiene apetito?
SIGNOS:
o Fiebre (No > a 38. 5º) y taquicardia.
En paciente adulto mayor muchas veces no va a haber fiebre ni leucocitosis.
o Defensa abdominal, uno de los datos semiológicos patognomónicos del abdomen agudo inflamatorio, sensación de que la
pared abdominal no le permite palpar de manera involuntaria, a la palpación del médico.
o Puntos apendiculares
PUNTO DE MC BURNEY: línea entre la espina iliaca antero superior y el ombligo, esa línea se ha dividido en 3 porciones
iguales, entre el tercio medio y tercio externo. Hacemos presión con el pulgar o dedos y podemos ubicarlo.
PUNTO DE LANZ. Línea entre la espina ilíaca anterior superior de los dos lados, dividida en 3 porciones y la unión entre el
tercio derecho y medio.
PUNTO DE LECENE: está 2 centímetros o 2 traveses de dedo por encima de la espina iliaca antero superior y 2 cm hacia atrás y
puede ser positivo cuando tenemos una variante anatómica del apéndice, como un apéndice retrocecal ascendente.

SIGNO DE ROVSING: el examinador hace presión en el lado contrario, es decir en la fosa ilíaca izquierda y el resultado es dolor
en la fosa ilíaca derecha, resultado del desplazamiento que hace de las vísceras internas con las manos y que va a hacer
compresión a nivel del sitio donde está el proceso inflamatorio, con irritación del peritoneo parietal.

SIGNO DE PSOAS ILÍACO O DE MELTZER- HOFFMAN: Persona en decúbito lateral izquierdo tracciona su pierna hacia atrás
provocando dolor en la fosa ilíaca derecha, debido a que en el momento en que hace esto tiempla el músculo psoas ilíaco sobre
una zona que está inflamada y provoca presión en la zona inflamada a nivel del peritoneo parietal
SIGNO DEL OBTURADOR O DE SACHARY COPE: en el cual en decúbito supino rotamos el muslo y la expresión de dolor
del paciente es la misma.
SIGNO DE DIEULAFOY: triada hiperestesia cutánea, dolor en fosa ilíaca derecha, defensa.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico, NO por exámenes de laboratorio o por imagen.
El laboratorio nos aporta posiblemente: leucocitosis, en ancianos, inmunocomprometidos, en diabéticos no tiene, muy
posiblemente nada. Puede haber Sedimento urinario, pero que no haya no excluye la apendicitis.
Necesitamos pedir química sanguínea con el fin de tener datos para un pre anestésico muy probable.

CRITERIOS DE ALVARADO:
En síntomas: migración del dolor, anorexia, náuseas y vómito 1 p / cada uno
Signos: Dolor en cuadrante inferior derecho, rebote (signo de Blumberg), fiebre >38ºC.
En laboratorio: leuco mayor de 10 y desviación a la izquierda con neutrofilia de 75% o más.
Si la suma de eso:
o 0-4 puntos: baja probabilidad y puede proceder a egresar a este paciente
o 5- 6 puntos: sugestivo de AA, y más estudios, el doctor dice más prolijidad en su diagnóstico, observación, más estudios.
o 7-10 puntos: probabilidad muy alta de AA, debe operarse.

RADIOGRAFÍA
No es correcto decir antero posterior porque la imagen es postero anterior.
Vemos íleo en la imagen. En el centro del abdomen donde se encuentra intestino delgado no deberíamos ver aire.
¿Qué espera ver como característica radiográfica en un paciente con abdomen agudo inflamatorio?
Íleo, aire, asas intestinales en intestino delgado, dilatadas con aire donde no debería haberlo.
Y en un aumento podríamos ver el coprolito cuando es la etiología (como se ve en la imagen izquierda de abajo)

ECOGRAFÍA tiene sus sesgos, es operador dependiente.

Depende de la persona que haga, que encuentre o no signos ecográficos. Es el signo de la salchicha, vemos un apéndice que se
encuentra mucho más dilatado de su tamaño normal, la longitud usual del apéndice es de 6 a 7 cm de largo y de medio cm de
ancho.
Signo de la escarapela, que hace dibujar la imagen del apéndice que está inflamado y sus capas.
TOMOGRAFÍA
El diagnóstico de la AA es clínico.
En casos muy raros donde la clínica no es clara, una persona en extremos de edad, en estos casos podrá ser necesario pedir una
tomografía caso contrario no pedimos.
Vemos, como se observa el apéndice cecal, marcado con la flecha y engrosado su pared con el signo de la escarapela, con la
obstrucción en su luz y pared dilatada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
o Abdomen agudo médico
o AAI
 o AA
o Gineco obstétricos: rotura de folículo de graaf, endometriosis en decir una EPI pero hay otros signos como la periodicidad
de ese dolor y el dolor a la palpación del cuello uterino. Quiste folicular a pedículo torcido
o Infección urinaria
o Cólico renal
TRATAMIENTO: apendicectomía. Vemos tomando el apéndice con pinzas, observamos la base apendicular, el mesoapéndice y
arteria apendicular.
Se hace:
o localizo el apéndice,
o ligamos la arteria apendicular con sutura o clip metálico
o y ligamos la base y seccionamos y retiramos el órgano.

Apéndice en fase 2: vemos cambios vasculares, congestión, vasos congestivos, plastrón apendicular pegado.

El típico plastrón apendicular. Ya no se observa nítidamente la característica del apéndice, vemos la fibrina, restos de epiplón,
zonas necróticas del órgano.
12 de marzo de 2021
ABODOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
Es un cuadro clínico localizado en el abdomen caracterizado por Dolor tipo cólico (intermitente que viene y va que nunca va a
calmar, sino que sigue ese dolor y debido a la lucha en el intestino en ese momento el dolor aumenta y disminuye de forma
insidiosa, viene y va pero nunca calma y cada vez es más gravativo hasta que en un momento el intestino se agota y deja de
luchar, en ese momento tal vez ya calme el dolor pero que vienen un montón de consecuencias), es de instauración brusca, de
inicio leve, gravativo y disminuye
Dolor urente: por ejemplo, típico dolor de una úlcera gástrica perforada o de una enfermedad ácido péptica, un dolor tipo ardor.
Es brusca la instauración y si no se resuelve de forma pronta puede poner en riesgo la vida del paciente. Requiere diagnóstico y
terapia temprana.
FISIOPATOLOGÍA
El inicio es la detención del tránsito intestinal, que provoca íleo, este en rasgos generales lo podemos clasificar en un íleo
mecánico, pero también hay un íleo funcional (por ejemplo, cuando ha sido intervenido de una cirugía de abdomen esa
manipulación reciente del intestino hace que el asa intestinal se paralice de forma temporal, que se va a recuperar en pocas horas,
por eso se mantienen en NPO los pacientes que han sido sometidos a cirugía abdominal hasta que se compruebe que se ha
restaurado, también en alteraciones metabólicas como una hiponatremia grave, alteración ácido básica importante)
El íleo mecánico puede deberse por 3 orígenes:
o Obstrucción a nivel luminal
o A nivel extrínseco
o Obstrucción a nivel parietal, algo que está obstruyendo por crecimiento de la pared.
Íleo Funcional:
o Postoperatorio:
o Farmacológico, como los opioides, como el tramal que disminuye el tránsito intestinal y provoca ileo
o Trauma raquimedular
o Irritación peritoneal por una manipulación quirúrgica

CAUSAS:
LUMINAL
o Cuerpo extraño, que obstruye la luz como por ejemplo:
o Tricobezoares, acúmulos de pelos en el intestino como en las patologías psiquiátricas
o Fitobezoares, acúmulos de vegetales
o Parásitos, como áscaris, forman una bola
o Cálculos biliares: íleo biliar, cálculo desde la vesícula biliar hasta el intestino
EXTRÍNSECAS
La causa principal de un abdomen agudo obstructivo son las extrínsecas y de ellas la causa principal son las bridas (son
adherencias, que se suelen formar cuando tienen episodios inflamatorios repetitivos e intensos en el abdomen, por ejemplo las
colitis crónicas, pero más frecuentes son la formación de bridas por procedimientos quirúrgicos abdominales).
Por eso siempre Investigar si en los antecedentes hay alguna cirugía.
o Hernias parietales
o Eventraciones
o Vólvulo
o Intususcepción
o Hernias internas
o Síndrome de Wilkie
¿Cuál es la patología más común que provoca obstrucción intestinal? Es el Vólvulo de sigma
Pero la causa principal son las bridas o las adherencias.
CAUSAS PARIETALES: las que se originan debido a un crecimiento de la pared intestinal. Que constituye, por ejemplo:
Pólipo que es el más común, es una neoplasia, pero podemos tener otro tipo de crecimientos de la pared intestinal como un
carcinoma, y que en algún momento puede llegar a obstruir la luz intestinal.

Podemos ver esa zona media blanquecina que cubre al intestino que corresponde a la fibrina, a los haces fibrino cicatrizales de un
procedimiento quirúrgico previo que formó las adherencias.
Por qué se considera un factor de riesgo una cirugía abdominal anterior: porque esas cirugías se han realizado por
emergencia, como una apendicitis, y se han realizado en emergencias en donde no todo es controlado, como en una cirugía
programada, entonces a veces puede haber una persona con un sangrado importante en la cavidad abdominal, que puede ser por
características propias de la persona.
Bridas de 3 tipos:

o Entre víscera a víscera

o Víscera a la pared intestinal
o Vìscero-cicatriz laparotómica
Puede ser por una mala técnica quirúrgica, se deben cerrar todos los planos tal cual los abrimos, no se abrió de un solo tajo, sino
por partes, primero piel, luego tejido celular subcutáneo, etc., en este orden debemos ir reparando al cerrar, no cerrar todos los
planos en un solo punto.
Otras causas:
o Características personales
o Inflamaciones a repetición: todo lo que es proceso inflamatoria forma proceso cicatrizal con fibrina
o Cirugía de urgencia
o Cirugía ginecológica
o Material de sutura, antiguamente se usaba la seda, el catgut, ya no se usan son de origen orgánico y provocan más
reacción inflamatoria, sólo usar seda para usar campos o alguna cosa temporal como fijar un drenaje.
o En color verde vemos una adherencia víscera a víscera.

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VÓLVULO: La patología más común que vemos en el abdomen agudo obstructivo es el vólvulo.
Vòlvulo es la torción del intestino sobre su eje del mesenterio. La torcedura que compromete la circulación intestinal provocando
Gangrena, la necrosis de la zona intestinal comprometida.
El más frecuente: 75% en colon sigmoides es decir en el colon descendentes la mayoría son sigmorectales, y el resto es decir el
25% restante se localizan en el recto, ciego, transverso y delgado.
Uno de los requisitos es que haya un asa larga con un meso complaciente, que puede pasar en pacientes constipados, en
abuelitos que no hacen la deposición que necesita laxantes y toma fármacos que disminuyen más su tránsito intestinal.
La administración de Enemas a repetición es un dato que se debe investigar, los enemas pueden provocarle a largo plazo un
vólvulo de sigma.
Pacientes con Parkinson: tienen alteraciones autonómicas del tránsito intestinal.
Vemos esa imagen como de diafragma de fotografía de las cámaras antiguas, que es un signo colonoscópico de que hay una
volvulación, se puede practicar una desvolvulación que puede ser desde colonoscopía, es un tratamiento momentáneo porque se
vuelve a volvular y se debe fijar el meso, el asa intestinal complaciente para que no se vuelva a hacer un vólvulo.
Vemos la gran dilatación del asa complaciente, está lleno de gas y de líquido que se forma en el tercer espacio, debido a que la
flora intestinal es muy llena de bacterias anaerobias que rpoliferan y producen esa gran cantidad de gas. De muy mal olor.

Exéresis del asa que ya no es viable, que está necrosada.

Es la patologia más común que es el vólvulo de sigma.
HERNIAS PARIETALES
Son hernias que se deben a algúnde fecto en la pared abdominal. Podemos ver un defecto en la pared abdominal y la salida del asa
como en las hernias inguinales o en hernias hiatrogénicas. Se forma una obstrucción como un reloj de arena, la parte proximal a
donde se encuentra la obstrucción está dilatada.

INTUSUSCEPCIÓN
Es rara perosSobre todo en edades pediátricas, conocida como INVAGINACIÓN, TELESCOPADO INTESTINAL,
OBSTRUCCIÓN EN BOTA.
Infantes donde suele haber una especie de pedículo que sirve como una base para que el intestino en su peristalsis siga avanzando
y se vaya metiendo en su propia luz.
Triada típica: en un infante, es diagnóstico de intususcepción hasta que se demuestre lo contrario.
 o Obstrucción intestinal es decir dilatación intestinal
o Vómitos
o Y al tacto rectal manchado de sangre como en jalea de mora

- Predomina en infantes <1 año

- La localización más frecuente: íleo distal
- Sufrimiento vascular
- Hemorragia digestiva baja, con la sangre en el dedo de guante

HERNIAS INTERNAS
En la cavidad abdominal tenemos varios orificios naturales que pueden ser causa de un atrapamiento intestinal y producir una
obstrucción intestinal.
o Como el hiato de Winslow: localizado entre el duodeno y la vescículo
o Fosa paraduodenal: tenemos el duodeno que hace una C y tenemos el orificio que es la fosa
o Fosa paracecal: cercana al ciego
o Fosa transmesocólica: tenemos la raíz de mesenterio y hay un huequito
o Fosa transligamentaria: a nivel de los ligamentos que fijan al útero al piso pélvico

SÍNDROME DE WILLKIE O SINDROME DEL COMPÁS AÓRTICO MESENTÉRICO

Observamos el duodeno, vemos la arteria mesentérica superior que sale directamente de la aorta y vemos la cava, el gancho del
páncreas que son las estructuras que debemos observar en este síndrome.
Entre la arteria mesentérica superior y la aorta se forma el ángulo aórtico mesentérico, tiene alrededor de 50º en una persona
normal. Se produce el síndrome cunado hay una disminución en este ángulo, se estrecha y el duodeno puede verse atrapado,
sucede en algunas condiciones como:
 1. Descenso brusco de peso
2. Uso de corsé de yeso en escoliosis o fractura costal: hoy ya no se usan
3. Ptosis visceral: que la víscera no se encuentra en una posición regular
4. Lordosis acentuada, joroba
5. Implante alto de músculo de Treitz
Clínica: Todo paciente en obstrucción intestinal tiene una triada.
Una de esas son los vómitos y estos dependiendo del nivel de obstrucción tienen diferentes características
o Obstrucción hiper alta: contenido alimentario, alimentos sin digerir
o Obstrucción más baja  esto en otras patologías
Tratamiento quirúrgico: operación de strong que consiste en desinsertar el duodeno o gastroenteroanastomosis si hay compromiso
vascular.

ÍLEO BILIAR
Es la detención del tránsito intestinal, que se debe a algo que viene de las vías biliares.
Podemos tener fistulas (comunicación entre una víscera hueca con otra o hacia el exterior). Las físctulas pericolecisticas quiere
decir que será una fístula periférica a cualquier parte de la vesícula biliar.
Vesicula biliar hacia el colédoco, entonces la fístula hacia el colédoco, fístula colecisto coledociana.
Si la fístula va de la vesícula hacia el colon será una fístula colecisto colónica.
Colédoco hacia el duodeno, entonces si la fístula entre esto, será una fístula colecisto duodenal.
1) FÍSTULA COLECISTO-COLEDOCIANA: vesícula-colédoco (vía biliar)
SÍNDROME DE MIRIZZI I y II:
Vemos la vesícula biliar que tiene cálculos en su interior, por gravedad están en ese sitio y si son muchos se va a presionar, la vía
biliar, el colédoco y se obstruye la vía biliar por el peso de los cálculos.
o I: no hay fístula, hay un síndorme obstructivo de la vía biliar, provoca ictericia, fiebre, cólico.
o II: vemos la vescícula y los cáculos sobre la vía biliar debido a la presión crónica va lesionando la pared de la vesícula y
llega a danar la pared del colédoco de la vía biliar y se forma l afistula, es una fístula colecisto-coledociana. Los cálculos
pasan y se van al colédoco y pueden provocar una obstrucción del colédoco distal y dará un sindrome por colestasis es
decir por acumulación de bilis.
La fístula colecisto.coledociana sólo existe en el Mirizzi II entre la vesícula biliar y el colédoco y que procduce este cuadro de
obstrucción biliar característico.
2) FÍSTULA COLECISTO-COLÓNICA: Vesícula- colon. NO PRODUCE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Cálculo en la vesícula que hace presión sobre el ángulo entre el colon ascendente y el tranverso, puede rovocarse una fistula entre
la vesículoa y el colon  colecisto colónica, cálculo pasa al colon y sale.
Este tipo de fístulas no producen obstrucción intestinal, muy dificilmente un cálculo puede ser tran grande para que no salga.
3) FÍSTULA COLECISTO-DUODENAL: Vesícula-duodeno. Aquí sí se produce lo que se conoce como íleo biliar.
Hay íleo biliar, vemos la vesícula biliar y el cálculo pasa por una fístula la duodeno y el cálculo va por todo el trayecto intestinal
hasta que lleva a la válvula ILEO-CÓLICA (NO ILEO-CECAL), que es un lugar estrecho donde no pasará y se produce el íleo
biliar, es decir todas las asas intestinales estarán llenas de contenido biliar y restos alimenticios.

TRIADA TÍPICA de un paciente con obstrucción intestinal:

o Vómito
o Distensión en el tránsito intestinal
o Tacto rectal, no hay heces en la ampolla, porque no hay paso de alimentos por la obstrucción

Vómito:
o Puede ser alimentario
o Bilioso
o Fecaloide, no confundir un vómito fecaloide (vómito de un trñansito mucho más avanzado, ya de íleon distal o terminal
donde lamateria alimenticia ha sido digerida y tiene una carga más alta de bacterias, al oler detecta esta especie parecida
de vómito fecal) con un vómito fecal (con vómito de heces, en una comunicación en un carcinoma gástrico, una fístula
gastro-colónica)
 Distensión:
o Localizada: signo de Von-Wahl que quiere decir que se abomba e un sitio específico el abdomen.
o Generalizada: de todo el abdomnen
o En el intestino delgado se llama Andomen de Obus
o En el colon: abdomen de Batracio
Dolor:
o Si es de origen por colon distal el dolor es mucho menor +
o Si es luminal y más proximal es más intenso ++
o Si hay compromiso vascular es mucho más intenso +++
o El dolor tipo cólico es un dolor que se incrementa, baja pero nunca se alivia, y vuelve a incrementarse de forma periódica,
hasta que el intestino se agoda y deja de luchar.
Dolor abodominal agudo de inicio bastante rápido, en un inicio de la patología es muy intenso 9/10, pero el intestino deja de
luchar en algún momento y el dolor empieza a disminuir hasta un momento de silencio en el cual el dolor no es muy improtante.
En el pico hay compromiso vascular.
Todo lo que sea súbito es una patología vascular, por ejemplo: infarto de miocardio, está normal y de repente un dolor muy fuerte,
súbito, que puede llegar que pierda la consciencia por el dolor, es un dolor súbito vascular.
Otro ejemplo, una persona que tiene un derrame popular, es una ECV hemorrágica, por un aneurisma que se rompe, provoca un
dolor de cabeza súbito impresionante en donde pierde la consciencia por el dolor, de igual manera en personas con problemas
circulatorios en miembros inferiores, puede uqe haya una obstrucción arterial en el miembro y viene un dolor subito de la parte
que no recibe vascularidad.
Entonces no vamos a pensar en este dolor que es por un tumor.
Todo lo súbito es vascular.
FIOSIOPATOLOGIA
En el intestino delgado se procesasn de 7 a 10 litros de líquido en 24 horas de jugo intestinal.
Apenas al colon llegan 500 ml.
Se absorben en ese trayecto electrolitos:
o Na
o Cl
o Bicarbonato
o K
En rojo al espacio intravascular, en azul el espacio intestinal, del intestino se absorbe agua hacia la circulación y bicarbonato, y
del vascular al intestino se elimina hidrógeno.
Si esto se ve interrumpido se ve la clínica marcada:
Esos 7-10 l que tiene que retornar a la luz vascular no lo puede hacer, está gravemente deshidratado, si no puede absorber estos 7-
10 l debe estar cerca del shock hipovolémico. Se debe hidratar bien al paciente.
SI se ve que el bicarbonato regresa normalmente a la circulación y se ve interrumpido el paciente tiene problemas graves de
acidosis sumado que de la sangre al intestino pasa normalmente hidrogeniones, ácido, lo que agrava aún más el proceso de
acidosis metabólica.
Un tercer espacio: es la acumulación de líquido en un sitio del cuerpo donde no hay intercambio, en el caso especifico de la
obstrucción será por ese jugo intestinal que no puede regresar al intravascular debido a la obstrucción.
Por ejemplo, una resección de tumor en mediatino que deja una gran cavidad, y aquí se acumula resto se plasta, sangre y este
acúmulo no tiene recambio con los vasos que están alrededor porque está en un tercer espacio.
Las proteínas también no se puede absorver, se forma el tercer espacio, deshidratación por el líquido que no pudo reabsorverse, si
no hay retorno de ese líquido a la luz da una hipovolemia, y el signo, la manifestación clínica será la oliguria o anuria por una
IRA prerrenal, por falta de aporte, por falta de sangre que llegue a los riñones,
Lo que sigue es que el paciente va a estar en shock hipovolçemico sumado a los cambios acidóticos deben acordarse de que la
acidemia hace que se deprima el centro respiratorio que se encuentra en el bulbo que provoca respiración de Kausmaul, que hace
que ingrese y salga de golpe el aire, que trata de hacer que ese número tan grande de hidrogeniones salga se compense por vía
respiratoria.
Entonces un paciente con shock, con daño renal y que puede provocar la muerte por los cambios hidroelectrolíticos que se
producen en esta persona.
EXAMEN FÍSICO
Inspección:
- Si hay cicatrices
- Onbligo
- Orificios herniarios, que nos haga sospechar que ahí está
- Distensión abdominal:
- Localizada: Von Wahl
- Generalizada: Obus-Batracio
Palpación:
- Masa tumoral
- Aumento tensión superficial (distención): timpánico
- No defensa esto es propio de lo inflamatorio, es un abdomen globoso facilemtne de deprimir
- Maniobra de Mórtola, hace que la pacnita se mueva de lado a lado, como in globo a medias de aire-agua.  confirma el
tercer espacio en esa sas, o sea que hay liquido
- Tacto rectal: no encontramos heces en ampolla rectal.
Percusión: hipetimpanismo
Auscultación
RHA normales: de 5 a 7
Pueden estrar aumentados en el inicio de la obstrucción por la lucha de la asa al tratar de liberarse pero al final cuando está
agotado y hay cambios vasculares irreversibles hay Silencio abdominal y el dolor disminuye mucho.
DIAGNÓSTICO
Por cuadro clínico: Dolor, vómitos, distención y detección
Examen físico que nos confirma los datos
Laboratorio nos muestra que tan grave es el estado metabólico de esta pesona
Gabinete: nos ayuda a determinar el sitio y la causa de la obstrucción.
Niveles hidroaéreos cuando el aire se encuentra en el intestino delgado y cuando esta en el colon en una Rx.
Intestino delgado: es un nivel más ancho que alto
Colon: más alto que ancho
Tamibén en Rx, vemos el signo en pilas de moneda, se debe a que el intestino tiene válvulas conniventes estas recurren toda la
pared y en cambio en el intestino grueso no recorren toda la pared, de acuerdo a este signo vamos a saber si lo que estamos viendo
es intestino delgado o grueso.
La inflamación provoca el depósito de fibrina en el sitio en donde está el proceso inflamatorio y lo vamos a ver en la Rx que nos
provoca el signo de passman o de reboque.

La imagen blanca es la fibrina igual alrededor hay más.

Vemos el grano de café y la fibrina alrededor

Niveles hidroaéreos, en intestino delgao más ancho que alto, vemos las válvulas conniventes que nos da el signo de pilas de
monedas.

Fbrina acumulada en las válvulas conniventes que nos indica que es intestino delgado.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Colocación de sonda nasogástrico para tratar de descomprimir lo retenido en aire y secreciones
Lo más clave es el manejo de la hidratación y los ATB.
En el intestino hay gran cantidad de bacterias, hay más celulas bacteriana que las células que tenemos en el cuerpo y si crece esa
flora por traslocación va a empezar a pasar por el intestino hacia el sistema estas bacterias incluso a un cuadro de sepsis, debemos
usar ATB de amplio espectro: gram + - y anaerobios.
Esto es lo que como médicos generales vamos a dar: sonda NSG, hidratación correcta y ATB

Dependiendo del tiempo y de la altura de la obstrucción, se puede desvolvularse o desobstrirse de forma quirúrgica y no necesitar
de una resección intestinal, pero por lo eneral no se dg pronto y ya se debe resecar el intestino y dependiendo del tamaño de
afectación del intestino.
Enterectomia
Colectomía
Anastomosis si es posible
El más común es la interrupción del tránsito intestinal, la resección de la zona del intestino dañada y la realización de una
colostomía.

La cirugía más común que es la operación de Hartman. La resección se la hace en el sitio del asa afectada de forma vascular, se la
cierra y la asa proximal se aboca dejando una colostomía para desechar los desechos que van a salir por el recto.
Se hace usualmente, es la resecci´pon intestinal y abocadura del asas hacia la pared intestinal, ostomía hasta que el proceso
inflamatorio intestinal se resuelva, por lo general se la tiene unos cuantos meses y de acuerdo al nivel.
En un segundo tiempo se hará la reconstrucción del tránsito.
En casos raros muy raros, cuando hay colostomía del transverso, sobre todo en desnutridos se hace la colostomía en el centro.

Y vemos donde se realiza la colostomía, vemos una gran cicatriz, el triángulo de seguridad vascular que va desde el ombligo
hacia el reborde subcostal y la espina iliaca anterosuperior.