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Antecedentes personales
Nombre:………………………………………………….
Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………
Edad: Sexo: F…… M…. Rut:
Estado civil:……………………………………………………………………………………….
Dirección:………………………………………………………………………………………….
Con quien vive:……………………………………………………………………………………
Ocupación actual:………………………………………………………………………………..
Fecha Evaluación:………………………………………………………………………………..
Diagnostico Medico Actual:
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Historia Clínica
Anamnesis Remota
Antecedentes mórbidos:
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Si presenta patología concomitante, conteste:
Desde cuando (tiempo):
Tipo de tratamiento:
Medico (Farmacológico):
Quirúrgico:
Ortésico:
Kinésico:
Anamnesis Próxima
¿Siente dolor? Sí…….. No…….
En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:
Zona del dolor:………………………………………………………………………….
Frecuencia:
Solo en las mañanas:……
Solo en las noches:…….
En cualquier momento del día: …….
En todo momento durante el día:…….
Intensidad
Escala de EVA
Tratamientos Actuales:
Kinésico …… Farmacológico…. Ortésico……
Quirúrgico……. Psicológico……
Terapia ocupacional: …. Ninguno…….
Escala FIM(TM)
Examen Físico
Estado de conciencia: lucidez:…… Obnubilación: ….…. Sopor: …….. Coma: ……..
Memoria: Remota: ………….. Reciente:…………….
Confusión mental.
Ninguna………. Un poco……… .Mucha………. Extrema………..
Falta de cooperación (la ayuda en el cuidado se convierte en una lucha constante)
Ninguna……… Un poco……….. Mucha……… .Extrema……..
Depresión.
Ninguna…….. .Un poco……… .Mucha………… Extrema…….
Observaciones........................................................................................................
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Otras alteraciones:
a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( )
b. Afasia Si ( ) No ( )
c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( )
d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( )
e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( ) No ( )
Actividad
Limitada
Dentro del Limite del dolor
Dentro del limite de fatiga
Posición
Parado
Sentado
Acostado
Tronco
Agacharse, tocarse los pies, enderezarse
Sentarse erguido, sostenido
Sin sostén
Hombros D I
Elevar: Brazos adelante y
arriba hasta el nivel del
hombro
Brazos adelante y arriba
sobre la cabeza.
Brazos a los lados y arriba
de la cabeza
Brazos a los lados y arriba
del nivel de los hombros
Tomarse ambas manos
detrás de la cintura.
Tocar hombro opuesto a la
mano.
Llevar mano a la boca
Codo D I
Manos a los hombros,
volver.
Alcanzar objetos.
Palma de la mano hacia
arriba
Palma de la mano hacia
abajo (repetir
rápidamente)
Mantener brazo en
posición media (escritura)
Puño D I
Antebrazo apoyado sobre
la mesa.
Palma hacia arriba –
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo –
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo – mover
la mano hacia los
costados.
Manos D I
Formar el puño.
Abrir la mano para tomar
objeto grande
Soltar voluntariamente.
Oponer pulgar a cada dedo
por turno.
Repetir varias veces rápido
Fuerza de la garra.
movimientos de los dedos
como si fuera a tocar el
piano
Pensión con la punta de los
dedos
Inspección
Por segmento:
Extremidades superiores
Observaciones:
Tronco y pelvis
Extremidades Inferiores
Marcha
Se presenta marcha patológica: Si……. No…. De que tipo: ……………………………….
Requiere Asistencia Si……. No………. De que tipo: ………………………………………..…………………
Presenta Braceo Si……. No……….
Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Tono muscular
Tono Piramidal (espasticidad):
Muelle de navaja ( ) Derecha……… Izquierda……………
Ashworth:
Evaluación rangos articulares
Fuerza muscular
Escala de Daniels
EESS 0 1 2 3 4 5
Der Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx codo
Ext codo
Prehension
manos
Abd dedos
Opo.
pulgar
EEII 0 1 2 3 4 5
Der Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx
cadera
Ext
cadera
Add
cadera
Abd
cadera
Flx rodilla
Ext
rodilla
Flx dorsal
pie
Fx
plantar
pie
Evaluación masas musculares a la palpación
Clasificarla según consistencia normal, atrófica e hipertrófica.
Extremidad superior derecha:
Brazo:
Antebrazo:
Extremidad superior izquierda:
Brazo:
Antebrazo:
Extremidad inferior derecha:
Muslo:
Pierna:
Extremidad inferior izquierda:
Muslo:
Pierna:
Temperatura
Esterognosia
Pruebas especiales
Coordinación de movimientos
L: Logrado.
ML: medianamente logrado
NL: no logrado
Prueba índice nariz: L……. ML……. NL……..
Prueba talón rodilla: L……. ML……. NL……..
Mov. alternantes rápidos: L……. ML……. NL……..
Brazos extendidos L……… ML……….. NL……..
Copia de movimientos L……. ML………. NL……..