Ficha de Evaluación

 Antecedentes personales

Nombre:………………………………………………….
Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………
Edad: Sexo: F…… M…. Rut:
Estado civil:……………………………………………………………………………………….
Dirección:………………………………………………………………………………………….
Con quien vive:……………………………………………………………………………………
Ocupación actual:………………………………………………………………………………..
Fecha Evaluación:………………………………………………………………………………..
Diagnostico Medico Actual:
…………………………...............................................................………………………………………………………
 Historia Clínica
Anamnesis Remota
Antecedentes mórbidos:
……………………………………………………………………........................................................................
……………………………………………………………………............................................................................
.......................................................................................................................................
.........................................................................................................
Si presenta patología concomitante, conteste:
Desde cuando (tiempo):

Tipo de tratamiento:
 Medico (Farmacológico): .
 Quirúrgico: .
 Ortésico: .
 Kinésico: …………………………………………………………………………….
¿Siente dolor? Sí…….. No…….
En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:
 Zona del dolor:………………………………………………………………………….
 Frecuencia:
Solo en las mañanas:……
Solo en las noches:…….
En cualquier momento del día: …….
En todo momento durante el día:…….
 Intensidad
Escala de EVA

0 ….. 1….. 2….. 3…… 4…… 5……

¿Esta siendo tratado su dolor? Si…. No……

Tipo de tratamiento:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Tratamientos Actuales:
 Kinésico ……  Farmacológico….  Ortésico……
 Quirúrgico…….  Psicológico……
 Terapia ocupacional: ….  Ninguno…….
Escala FIM (TM)

ITEM Puntaje Niveles de independencia FIM(TM)

A. Alimentación (autocuidado 35 GRADO DE DEPENDENCIA
Pts.) NIVEL DE FUNCIONALIDAD
B. Aseo Menor
C. Aseo Mayor Sin Ayuda
D. Vestuario cuerpo superior
E. Vestuario cuerpo inferior 7. Independencia completa
F. Aseo perineal 6. Independencia modificada
G. Manejo Vesical (control
esfinteriano 14 Pts.) Dependencia modificada
H. Manejo intestinal
I. Cama – silla (transferencias 5. Supervisión
21pts) 4. Asistencia mínima (mayor
75%
J. WC
independencia)
K. Tina o ducha
3. Asistencia moderada (mayor
L. Marcha/silla de ruedas
50% independencia)
(locomoción 14 pts)
M. Escalas
Dependencia completa
N. Comprensión (comunicación 14
Pts.)
2. Asistencia máxima (mayor
O. Expresión 25% independencia)
P. Interacción Social (cognición
social 21 Pts. ) 1. Asistencia total (menor 25%
Q. Solución de problemas independencia)
R. Memoria

Total: ….…Pts.

Hábitos
Tabaquismo si….. no….. Cantidad……………………………….
Alcohol si….. no…. Cantidad………………………………
Otros: …………………………………………………………………………………………………

Examen Físico
Estado de conciencia: lucidez:…… Obnubilación: ….…. Sopor: …….. Coma: ……..
Memoria: Remota: ………….. Reciente:…………….

Confusión mental.
Ninguna………. Un poco……… .Mucha………. Extrema………..
Falta de cooperación (la ayuda en el cuidado se convierte en una lucha constante)
Ninguna……… Un poco……….. Mucha……… .Extrema……..

Depresión.
Ninguna…….. .Un poco……… .Mucha………… Extrema…….

Observaciones..................................................................................................................
.......................

Otras alteraciones:
a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( )
b. Afasia Si ( ) No ( )
c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( )
d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( )
e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( ) No ( )

Actividad
Limitada
Dentro del Limite del dolor
Dentro del limite de fatiga

Posición
Parado
Sentado
Acostado

Por segmentos Corporales:

Cabeza
Mantenerla erguida
Volverla a ambos lados
Otras

Tronco
Agacharse, tocarse los pies, enderezarse
Sentarse erguido, sostenido
Sin sostén

Hombros D I
Elevar: Brazos adelante y
arriba hasta el nivel del
hombro
Brazos adelante y arriba
sobre la cabeza.
Brazos a los lados y arriba
de la cabeza
Brazos a los lados y arriba
del nivel de los hombros
Tomarse ambas manos
detrás de la cintura.
Tocar hombro opuesto a la
mano.
Llevar mano a la boca

Codo D I
Manos a los hombros,
volver.
Alcanzar objetos.
Palma de la mano hacia
arriba
Palma de la mano hacia
abajo (repetir
rápidamente)
Mantener brazo en
posición media (escritura)

Puño D I
Antebrazo apoyado sobre
la mesa.
Palma hacia arriba –
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo –
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo – mover
la mano hacia los
costados.

Manos D I
Formar el puño.
Abrir la mano para tomar
objeto grande
Soltar voluntariamente.
Oponer pulgar a cada dedo
por turno.
Repetir varias veces rápido
Fuerza de la garra.
movimientos de los dedos
como si fuera a tocar el
piano
Pensión con la punta de los
dedos

Inspección
Por segmento:
Extremidades superiores / Tronco y pelvis / Extremidades Inferiores
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Marcha

Se presenta marcha patológica: Si……. No…. De que tipo: ……………………………….

Requiere Asistencia Si……. No………. De que tipo: ………………………………………..…………………
Presenta Braceo Si……. No……….

Movilidad Articular y Fuerza Muscular:

EESS:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
EEII:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Coordinación:

En caso de silla de ruedas:

Manejo Silla de ruedas

Desplazamiento en silla de ruedas…………

Frena la silla………
Poner y quitar laterales………
Poner y quitar pedales……….
Levantar / descargar presión en nalga……….
Desplazarse en domicilio……………………..
Desplazamiento en rampa…………………..
Abrir, atravesar y cerrar la puerta…………..

Estado de la piel :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Estado anímico:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Evaluación Riesgo de Caídas:

a) Estación Unipodal
La prueba consiste en pararse con los brazos cruzados sobre del tórax apoyando las manos en los hombros, luego
levantar una pierna hasta llegar a la posición de flexión de rodilla y cadera a 90 grados. A las personas con evidentes
problemas de equilibrio, como el usar ayudas técnicas no se les debe aplicar esta prueba.

Normal: 5 segundos

Alterado:< 4 segundos

b) Timed Up and Go (TUG)

La prueba consiste en medir el tiempo requerido para efectuar un recorrido de tres metros.

Utilizar una silla sin brazos

Los tres metros se miden desde las patas delanteras de la silla, en dirección recta hasta un punto de referencia,
marcado con un cono o botella plástica con agua.
Al inicio la persona debe estar sentada con la espalda bien apoyada contra el respaldo, los brazos al costado y los pies
tocando el suelo.
Se solicita a la persona que se pare sin apoyarse y camine como lo hace habitualmente, hasta el cono o botella y vuelva
a sentarse.
Se inicia la medición del tiempo cuando la persona despega la espalda de la silla, y se detiene cuando retoma la
posición inicial.
Si la persona requiere algún tipo de ayuda para ponerse de pie, se suspende la prueba y se clasifica con alto riesgo de
caída.

Normal 10 seg.

Riesgo leve de caída 11 a 20 seg.

Evaluación sistema motor

Valoración Reflejos Osteotendinosos

Intensidad
 0 no hay respuesta
 + respuesta débil
 ++ respuesta normal
 +++ hiperreflexia
 ++++ hiperreflexia y clonus

ROT 0 + ++ +++ ++++

Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq
Bicipital
Tricipital
Braquioradial
Rotuliano
Aquiliano

Evaluación reflejos superficiales

Reflejos 0 + ++ +++ ++++
superficiales Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq
Cutaneo
abdominal
plantar

Presencia de reflejos patológicos

ROT 0 + ++ +++ ++++
Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq
Babinsky
Tónico
cervical
asimétrico
Tónico
cervical
simétrico

Tono muscular
Tono Piramidal (espasticidad):
 Muelle de navaja ( ) Derecha……… Izquierda……………
Tono extrapiramidal (rigidez):
 Rueda dentada ( ) Derecha…….. Izquierda………….

 Tubo de plomo ( ) Derecha………. Izquierda……………..

En caso que el paciente presente espasticidad, la evaluaremos con la escala de Ashworth:

Evaluación rangos articulares

Fuerza muscular
Escala de Daniels

M5 Fuerza normal contra resistencia máxima

M4 Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada
M3 Músculo vence la gravedad pero sin resistencia
M2 Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si anula la
gravedad
M1 Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento articular).
M0 Parálisis total (no contracción visible, ni palpable)

EESS 0 1 2 3 4 5
Der Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx codo
Ext codo
Prehension
manos
Abd dedos
Opo.
pulgar

EEII 0 1 2 3 4 5
Der Der Der Der Der Der
Izq Izq Izq Izq Izq Izq
Flx
cadera
Ext
cadera
Add
cadera
Abd
cadera
Flx rodilla
Ext
rodilla
Flx dorsal
pie
Flx
plantar
pie

Evaluación masas musculares a la palpación

Clasificarla según consistencia normal, atrófica e hipertrófica.
Extremidad superior derecha:
 Brazo:

 Antebrazo:
Extremidad superior izquierda:
 Brazo:

 Antebrazo:
Extremidad inferior derecha:
 Muslo:

 Pierna:
Extremidad inferior izquierda:
 Muslo:
 Pierna:

Evaluación sensibilidad superficial

 Textura Normal _______ Alterada_______

 Temperatura Normal _______ Alterada_______

 Grafestesia Normal _______ Alterada_______

 Esterognosia Normal _______ Alterada_______

Evaluación sensibilidad profunda

 Discriminación entre 2 puntos Normal _______ Alterada_______

 Forma geométrica Normal _______ Alterada_______

 Peso Normal _______ Alterada_______

Pruebas especiales

Coordinación de movimientos
L: Logrado.
ML: medianamente logrado
NL: no logrado
Prueba índice nariz: L……. ML……. NL……..
Prueba talón rodilla: L……. ML……. NL……..
Mov. alternantes rápidos: L……. ML……. NL……..
Salto de la marioneta: L……… ML………. NL………
Brazos extendidos L……… ML……….. NL……..
Copia de movimientos L……. ML………. NL……..

Evaluación de pares craneanos: el paciente realiza varias pruebas, las cuales, de ser
realizadas correctamente, indicarán indemnidad de la función nerviosa.

A = afectada NA= no afectada

I Olfatorio
II Óptico
III Oculomotor
IV Troclear
V Trigémino
VI Abducente
VII Facial
VIII Auditivo
IX Glosofaríngeo
X Vago
XI Accesorio
XII Hipogloso

Evaluacion Silla de Ruedas

Tipo de Silla:

Rigida
Plegable

Ruedas:

Pequeñas
Grandes
Neumaticos
Macizas

Apoya Pies:

Dobles o Plataforma
Fijos o Móviles

Apoya Brazos:

Desmontables
Abatibles
Ajustables de altura
Tubulares
Sin apoya brazos

Frenos:

Con zapata
En tijera
Con alargador
En tambor

Ancho de silla (pto más ancho de las caderas):_____________________________

Altura de los apoya pies: Angulo mayor_____________

Angulo menor_____________

Altura del respaldo:

Buen control de tronco ( 2,5 cm bajo la escápula)______________

Poco o sin control:___________________

Propulsión: Tomada__________
Postura___________

Altura y posición de las ruedas:

Punta de los dedos hasta eje de las ruedas traseras_____________
Más alto impulso en flexión____________________________-
Más bajo impulso en extensión________________________