UNIVERSIDAD SAN PEDRO

PROGRAMA DE MEDICINA HUMANA

TAREA: Historias Clínicas del Adulto

Apellidos y Nombres:
 Marietta Yolanda Lescano Hidalgo-1116100635

DOCENTE: Elizabeth Llerena Torres

Chimbote-Perú-2020
 HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
Fecha y hora de HC:25/ 11/2020 - Hora: 3.00pm
TIPO DE HISTORIA CLINICA: Directa
I: ANAMNESIS
Filiación:
Nombre: Ricardo Adrian Vega Vargas
Edad: 27
Sexo: (Masculino)
Estado civil: Casado
Ocupación: Médico Cirujano
Grado de instrucción: Superior completo
Lugar de nacimiento: Chimbote
Domicilio: Víctor fajardo 263
Raza: Mestizo
DNI:71041738
Religión: ninguna
HISTORIA SOCIAL: Cuenta con todos los servicios básicos
ANTECEDENTES LABORALES:
 2 años de labor médica.
 El último año en servicio covid-19 , desde inicios de la pandemia.
ANTECEDENTES LABORALES

 Ningún tipo de accidente

Funciones biológicas:
 Apetito: aumentado.
 Sed: normal.
 Sueño: disminuido.
 Orina: normal.
 Deposiciones: normal..
 ANTECEDENTES PERSONALES.
a.-No patológicos
 Tipo de alimentación: Balanceada
 Vivienda: Material Noble
 Vida sexual: activa
b.- Patológicos:
 Inmunizaciones: completas
 Médicos: (no refiere)
 Quirúrgicos: NO
 Alergias: NO
 Transfusión: NO
 Hábitos nocivos: NO
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Mama dm2
 Abuela materna DM2
 Tíos DM2
 Tía y Abuela paterna (cáncer de colon)
 Abuelo paterno (cáncer gástrico)

Motivo de Consulta:
Dolor, cervical, lumbar

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Síntoma principal: Dolor Lumbar

T: 4 meses F.I: insidioso C: Progresivo

Relato:
Hace 4 meses refiere dolor en la zona lumbar con EVA 5/10 que se atenúa con la caminata y
esfuerzo físico que se irradia a zona dorsal y cervical que no calma con relajantes musculares
ni de inflamatorios sede con reposos EVA4/10.
EXPLORACION FISICA
 Signo de. Marcha: Normal ( x ) Patológica ( )
PIE: D I
a.- ALI: D I b.- Calcáneo: Normal ...x..... x.......
Estático Valgo ........
Normal ....x.... ...x..... Varo ........ ........
Disminuido ........ ........
Aumentado ........ ........ c.- Arco transverso: Normal ..x...... x........
Dinámico Disminuido ........ ........
Normal ...x..... ..x...... d.- Metatarso Normal .....x.. Add.......

3. RODILLAS: D I 4. TIBIAS: D I
Normal ....x.... .....x... Normal ...x..... ....x....
Valgas ........ ........ Valgas ........ ........
Varas ........ ........ Varas ........ ........
Hiperextensión ........ ....... Torsión ........ ........

5.-COLUMNA VERTEBRAL:
a.- Descenso de hombro: D ( ) I(x ) . b.- Descenso de escápula: D ( ) I( x )
c.- Man.de Adams ( + ) ..x...... ( -- ) .......... d.- Postura cifótica: Reduc. ( x )Irreduc. ( )
e.- Convex. lateral: Cervical D.....x.. I ...x....; Dorsal D...... I......; Lumbar D….. I…...
f.- Hiperlordosis: Cervical ............. Lumbar ...........
g.- Función columna N: ............ P
6.- SIGNOS HIPERMOVILIDAD: 5 ( ); 6–7( ) 8 – 9 ( X ) puntos

1. Lasegue
 Derecho >70º Positivo
 Izquierdo 35y 70º positivo
2. Maniobra de apley: Dolor a la evaluación en la movilidad del hombro derecho.
3. Maniobra de arco doloroso medio: Dolor a la evaluación en el miembro superior derecho.
4. Maniobra de arco doloroso Superior: Dolor a la evaluación en el miembro superior derecho.

5. Maniobra de Jobe::Dolor contra resistencia en el miembro superior derecho.

6. Maniobra de Patte: Dolor contra resistencia en el miembro superior derecho.
7. Signo de Tinel: Positivo en ambos segmentos evaluados.
8. Tets Phalen : Positivos en el segmento derecho .
9. Test de Compresión Carpal: Positivo en el segmento derecho.
10. Test de Fick : positivo en el segmento derecho

DIAGONOSTICOS PRESUNTIVOS:
1. Cifosis postural.
2. Escoliosis postural
3. Síndrome de túnel carpiano
4. Patología articular lumbar
5. Radiculopatia nerviosa
6. Hombro doloroso y rígido.