INDICACIONES

1. DIETA LICUADA PARA DIABETICO ASISTIDA ESTRICTA

2. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS

3. CAMBIO DE POSICIÓN CADA 4 HORAS

4. MEDIDAS ANTIESCARAS

5. CURVA PRESION ARTERIAL CADA 4 HORAS

6. CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA                                                

7. BALANCE HIDRICO ESTRICTO

8. ASEO Y PESO DIARIO

9.MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

10. CUIDADOS DE ENFERMERIA

** 200-250 MG/DL = 4 UI VSC

** 250-300 MG/DL = 6 UI VSC

** > 300 MG/DL = 8 UI VSC

 PERINDOPRIL ARGININA 10MG/ INDAPAMIDA 2.5 / AMLODIPINA 5MG

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS DE

LARGA

EVOLUCIÓN, ES TRAÍDO POR FAMILIAR (NIETA), QUIEN REFIERE QUE HACE 4 HORAS
Y

SIN CAUSA APARENTE PRESENTA AFASIA, INESTABILIDAD POSTURAL, DESORIENTA-

CIÓN TEMPORO- ESPACIAL, CONFUSIÓN MENTAL Y SIALORREA POR LO QUE ES

TRAÍDO

A ESTA CASA DE SALUD PARA SU VALORACIÓN. A SU LLEGADA INESTABILIDAD EN

LA MARCHA Y BRADIPSIQUIA. LUEGO DE VALORACIÓN SE DECIDE SU INGRESO

PARA

MANEJO HOSPITALARIO.

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS DE LARGA DATA

Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO HACE 15 DÍAS, PERMANECIENDO
HOSPITALIZADA (8 DÍAS) EN CUIDADOS INTERMEDIOS Y ES DADA DE ALTA EL 26/09/2022 CON
SECUELAS POST ACV (HEMIPLEJIA, DISARTRIA, DISFAGIA MODERADA, INCONTINENCIA
URINARIA, HEMIPARESIA, ESPASTICIDAD, AFASIA, DISARTRIA Y ESTREÑIMIENTO), HACE 48
HORAS APROXIMADAMENTE SE SUMA ADINAMIA, ANOREXIA, SOMNOLENCIA Y FRIALDAD
GENERALIZADA POR LO QUE ACUDE POR EL ÁREA DE CONSULTA EXTERNA DE ESTA CASA DE
SALUD EN DONDE MEDICO TRATANTE REGISTRA CIFRA DE TENSIÓN ARTERIAL BAJA 80/60
MMHG Y LUEGO DE VALORACIÓN SE DECIDE SU INGRESO PARA ESTABILIZACIÓN
HEMODINÁMICA Y CONTROL DE PATOLOGÍAS DE BASE.
CABEZA: NORMOCEFÁLICA, OJOS: PUPILAS ISOCORICAS HIPORREACTIVAS, ESCLE-

RAS BLANCAS, CONJUNTIVAS ROSADAS, OCLUSIÓN OCULAR COMPLETA NO SECRE-

BOCA: MUCOSA ORAL SECAS, LENGUA SABURRAL, AUSENCIA DE PIEZAS

DENTARIAS

ARCO SUPERIOR E INFERIOR (MOLARES); OROFARINGE: NO CONGESTIVA.

CUELLO: NO ADENOPATÍAS PALPABLES NI VISIBLES, NO INGURGITACIÓN YUGULAR

TÓRAX: SIMÉTRICO, DISTENSIBILIDAD Y EXPANSIBILIDAD DISMINUÌDA; PULMONES:

CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR DISMINUÍDOS

BIBASAL,

FINOS CREPITANTES EN INSPIRATORIOS EN BASE IZQUIERDA, CORAZÓN: RUIDOS

CARDIACOS RITMICOS, TONO E INTENSIDAD DISMINUÍDO, NO SOPLOS.

ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS DISMINUÍDOS, SUAVE DEPRESIBLE NO

DOLOROSO

A LA PALPACIÓN PROFUNDA, NO SE PALPAN MEGALIAS, PUNTOS URETERALES

MEDIOS

NEGATIVOS; REGIÓN LUMBO-SACRA: ULCERA DE PRESIÓN GRADO I DE +/- 2,5 CM

REGIÓN GENITAL: ANO: PRESENCIA DE HEMORROIDES EXTERNA NO TROMBOSADAS

A LAS 11 AM Y 5PM SEGÚN MANESILLAS DE RELOJ, NO LEUCORREA, NI ERITEMA

NEUROLÓGICO: AFASIA, DISARTRIA, ORIENTADA EN TIEMPO Y PERSONA,

FUNCIONES

MENTALES SUPERIORES NO VALORABLES

1. HIPOTENSION, NO ESPECIFICADA (CIE-10: I959) (SUPERADA)

2. DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES

NEUROLOGICAS

(CIE-10: E104)

3. DEPLECIÓN DEL VOLUMEN (CIE-10: E86)

4. INSUFICIENCIA RENAL NO ESPECIFICADA (CIE-10: N19)

5. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA (CIE-10: K922)

(PRESUNTIVO)

6. NEUMONIA, NO ESPECIFICADA (CIE-10: J189)

7. OTROS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE LOS ELECTROLITOS Y DE LOS

LIQUIDOS,

NCOP (CIE-10: E878)

8. ENFERMEDAD ISQUEMICA CRONICA DEL CORAZON, NO ESPECIFICADA (CIE-10:

I259)

9. HIPERGLICERIDEMIA PURA (CIE-10: E718)

10. SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES, ESPECIFICADAS

(ACV ISQUEMICO) (CIE-10: I698)

11. CONSTIPACIÓN (CIE-10: K590)

 INDICACIONES

1. DIETA LICUADA PARA DIABETICO ASISTIDA ESTRICTA

2. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS

3. CAMBIO DE POSICIÓN CADA 4 HORAS

1. HIPOTENSION, NO ESPECIFICADA (CIE-10: I959) (SUPERADA)
4. MEDIDAS ANTIESCARAS
2. DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
5. CURVA PRESION ARTERIAL CADA 4 HORAS
NEUROLOGICAS (CIE-10: E104)
6. CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
3. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA (CIE-10: K922)
7. BALANCE HIDRICO ESTRICTO
(PRESUNTIVO)
8. SECUELAS
4. ASEO Y PESO
DE DIARIO
OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES, ESPECIFICADAS
9. MEDIDAS
(ACV DE BIOSEGURIDAD
ISQUEMICO) (CIE-10: I698)
10. CUIDADOS DE ENFERMERIA

LÍQUIDOS:

1. CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 ML PASAR IV A 83 ML

HORA EN BOMBA DE INFUSIÓN

MEDICACIÓN:

1. ROSUVASTATINA 40 MG VO CADA DÍA

2. CORRECCIÓN DE GLICEMIAS CON

                        
INSULINA CRISTALINA

POR ESCAPE:

** 150-200 MG/DL = 2 UI VSC

** 200-250 MG/DL = 4 UI VSC

** 250-300 MG/DL = 6 UI VSC

** > 300 MG/DL = 8 UI VSC

MEDICACIÓN HABITUAL:

1. PERINDOPRIL ARGININA 10MG/ INDAPAMIDA 2.5 MG/

AMLODIPINA 5MG VO CADA DÍA (AM)

2. CITICOLINA 500 MG VO CADA 12 HORAS

EXÁMENES:

1. CONTROL DE GLICEMIA: 13H00, 17H00 Y 22H00

2. BIOMETRIA HEMÁTICA, COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL,

TRIGLICERIDOS, UREA CREATININA, ELECTROLITOS, Y

HBA1C

3. ELECTROCARDIOGRAMA

4. RADIOGRAFIA DE TÓRAX

EXTREMIDADES: ESPASTICIDAD, TETRAPLEJIA, HEMIPARESIA DE MSD, TONO Y

FUERZA

MUSCULAR DISMINUÍDO, HIPOESTESIA, ESCALA DANIELS 1/5, NO EDEMA

HIPOTENSION, NO ESPECIFICADA (CIE-10: I959) I959   X
DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
CON COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
E114   X
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO
ESPECIFICADA
K922 X  
SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES, ESPECIFICADAS
I698   X

FLUIDOTERAPIA, PROTECTOR CARDIOVASCULAR, INSULINOTERAPIA POR ESCAPE,

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS E INDICACIONES DE ESPECIALIDAD.

**: PERSONALES: PRECLAMSIA (1995), HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HACE 27 AÑOS)

HACE

1 AÑO PERINDOPRIL ARGININA 10MG/ INDAPAMIDA 2.5 / AMLODIPINA 5MG DIABETES

MELLITUS TIPO 2 (HACE 22 AÑOS) METFORMINA 850 QD (SIN TRATAMIENTO

CONTINUO

Y MAL CONTROL), COLELITIASIS (2018), IVU (2018), HEMORROIDES HACE 1 SEMANA

SIN TTO, ACV (ISQUEMICO) HACE 15 DÍAS EN TRATAMIENTO: ASA 100 MG VO QD,

CLOPIDOGREL 75 MG QD, ROSUVASTATINA 40 MG QD, ENOXAPARINA 60 MG VSC

QD,

ACETAMINOFEN 1 GRAMO QD, CITICOLINA 500 MG QD

** FAMILIARES: PADRE: HTA, HERMANOS: DM TIPO 2

** QUIRÚRGICOS: NO REFIERE

** INMUNIZACIÓN PARA SARS-COV2: 2 DOSIS (ASTRAZENECA)

** HABITOS TÓXICOS: NO REFIERE

PACIENTE CON ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS DE LARGA DATA + ACV ISQUEMICO

HACE 15 DÍAS CON SECUELAS (TETRAPLEJIA, DISARTRIA), HOY EN LA MAÑANA SE REGISTRA
HIPOTENSION, FRIALDAD GENERALIZADA, TAQUIPNEA Y SATURACIÓN < A 90 % POR LO QUE SE
SOLICITA EXÁMEN DE IMAGEN PARA COMPLEMENTAR MANEJO INTEGRAL POR ESPECIALIDAD.

ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR MDR / CKD-EPI (MDRD): 10,1

mL/min/1,73 m2 KDIGO G5 (FALLO RENAL)
qSOFA (Quick SOFA) para sepsis: 2 PUNTOS. Alto riesgo (3 a 14 veces en la
mortalidad hospitalaria)
CURB-65: 2 PUNTOS Riesgo Moderado (6.8% mortalidad a los 30 días)
Barthel: 0 puntos, dependencia Total (deterioro físico muy severo)
NIHSS: 25 puntos (Afectación neurológica grave Trombolisis contraindicada -
riesgo hemorrágico- Solo el 20% tienen un buen pronóstico)
Escala Modificada de Rankin: 5 puntos (Discapacidad Severa Trombolisis
contraindicada)
MINIMENTAL TEST: NO VALORABLE
HAS-BLED: 3 PUNTOS Riesgo Alto (Probabilidad de sangrado en un año entre
el 4.9 y el 19.6 %)
Escala de Wells (TEP): 1.5 Riesgo Bajo
GALASGOW: 10/15 (O:3; V;4; M:3) (MODERADO)

ESCOLIOSIS, COLON IRRITABLE, INFECCION POR H. PYLORI HACE 15 AÑOS,

HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICADA HACE 3 AÑOS, DISLIPIDEMIA,

INTOLERANCIA A LA LACTOSA, LITIASIS RENAL, PTERIGION OJO DERECHO.

** PATOLÓGICOS FAMILIARES: PAPA FALLECE CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

** HÁBITOS TOXICOS: 3 CIGARRILLO DIARIOS POR 10 AÑOS (HASTA EL AÑO 1996)

**FARMACOLOGICOS: ENALAPRIL 10MG DIARIO DESDE HACE 3 AÑOS, HASTA HACE 2

MESES QUE SUSPENDE

CABEZA: NORMOCEFÁLICA, OJO DERECHO: PTERIGION GRADO 2-3

BOCA: MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA

CUELLO: NO ADENOPATÍAS PALPABLES NI VISIBLES, NO RIGIDEZ

TÓRAX: SIMÉTRICO; PULMONES: VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR

CONSERVADO,

NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAGREGADOS. CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS

RITMICOS, R1-R2 SINCRONICOS CON EL PULSO, NO SOPLOS

ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS AUMENTADOS, SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO

A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN MESOGASTRIO, MARCOS COLONICOS, NO

MEGALIAS

EXTREMIDADES: SIMETRICAS, TONO Y FUERZA MUSCULAR CONSERVADO NO

EDEMA

NEUROLOGICO: ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.

FLUIDOTERAPIA, ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA SEGÚN PROTOCOLOS DE MANEJO,

PROTECTOR GASTRICO, EXTENSION PARACLINICO PARA RIESGO

CARDIOMETABOLICO