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CAP19
CAP19
litar la difusión gaseosa. Las enfermedades caracteriza- – Receptores pulmonares, que responden a estímulos
das por aumento del espesor de la barrera alveoloca- de estiramiento del parénquima pulmonar, de irritación
pilar (fibrosis intersticial) dificultan esta difusión. de la vía aérea o a cambios en el intersticio.
En el parénquima pulmonar se localizan la circu- – Receptores vasculares, quimiorreceptores periféricos
lación pulmonar, que interviene de manera directa en el en la aorta y en la bifurcación carotídea, que responden
intercambio de gases, y la circulación bronquial que nu- a cambios en el pH, la PaO2 y PaCO2 de la sangre ar-
tre las vías aéreas. La circulación pulmonar presenta terial y quimiorreceptores centrales, próximos al cen-
una estructura ramificada (arteria pulmonar, arteriolas, tro respiratorio, que sólo reconocen cambios en el
capilares, vénulas y venas pulmonares) similar a la del ár- pH y la PaO2.
bol traqueobronquial. Los capilares pulmonares for- – Receptores musculares, situados en el huso de los di-
man una densa red alrededor de cada unidad alveolar. ferentes músculos respiratorios y que responden a re-
La circulación pulmonar, además de proporcionar flejos de estiramiento.
un flujo capilar constante, desarrolla una serie de mi-
Parte de la información procedente de todos estos
siones complementarias, actuando como un filtro me-
receptores es analizada por la corteza cerebral, consti-
cánico y bacteriano, aportando nutrientes al parénqui-
tuyendo la base de fenómenos como la sensación de
ma pulmonar, constituyendo un reservorio de sangre
disnea o el control voluntario de la ventilación. El patrón
para el ventrículo izquierdo y participando en una in-
ventilatorio puede modificarse por el efecto de la vo-
dudable actividad endocrina (angiotensina, bradicini-
luntad, por variaciones metabólicas, por cambios en el
na, serotonina).
pH, la PaO2 y PaCO2 arteriales, por estimulación de los
El factor más relevante en cuanto a la capacidad
receptores intrapulmonares, por ejemplo en la embo-
para intercambiar O2 y CO2 es la relación entre la ven-
lia pulmonar, la neumonía o el asma, por la depresión
tilación y la perfusión. Idealmente, el flujo de aire en
(sedantes) o estimulación (doxapram, almitrina) de los
l/min que recibe el aparato respiratorio debe ser apro-
quimiorreceptores periféricos y por la depresión (se-
ximadamente equivalente a la cantidad en l/min de
dantes, obesidad, mixedema, enfermedades neurológi-
sangre capilar que lo perfunde. Una baja proporción cas) o estimulación (ácido acetilsalicílico, naloxona, en-
VA/flujo conduce a una incapacidad para eliminar el fermedades neurológicas) de los quimiorreceptores
CO2 y proporcionar el volumen requerido de O2. En el centrales.
caso extremo del shunt, las presiones parciales de O2 En el ser humano, el sistema de transporte de oxí-
y CO2 de la sangre capilar que abandone dicha unidad geno que permite la actividad metabólica depende, si-
serán muy similares a las de la sangre venosa mixta. multáneamente, de la cantidad total de oxígeno trans-
El consumo de O2 y la producción de CO2, que portada por unidad de volumen sanguíneo, como O2
cambian constantemente, a veces de forma muy acen- disuelto en el plasma (1%) o como combinación quí-
tuada, constituyen los elementos clave en el control de mica reversible con la hemoglobina (99%), y del volumen
la ventilación que, en consecuencia, queda vinculado a de sangre movilizado por unidad de tiempo. En con-
la actividad metabólica del organismo. Por ejemplo, secuencia, cuando la demanda de O2 aumenta, se po-
aunque durante el esfuerzo físico el consumo de O2 y la nen en marcha dos mecanismos fisiológicos de espe-
producción de CO2 pueden llegar a ser 10 veces su- cial relevancia: el incremento de la extracción periférica
periores a los valores basales, las cifras de PaO2 y Pa- del O2 y el incremento del gasto cardiaco. Junto a ellos,
CO2 se mantienen prácticamente invariables en el in- existen otros mecanismos compensadores (la poliglo-
dividuo sano. A pesar del profundo cambio bulia y los cambios en la afinidad de la hemoglobina
metabólico, la eficacia del intercambio pulmonar de ga- por el oxígeno) pero son de lenta instauración, de con-
ses se mantiene prácticamente constante gracias a un sis- secuencias adversas o de limitada trascendencia fisio-
tema automático de control de la ventilación encarga- patológica.
do de regular su periodicidad, profundidad y ritmo.
Este sistema de control está formado por los centros ap- 1.2. Exploración funcional pulmonar
néusico y neumotáxico, situados en la protuberancia y
el bulbo que, en su conjunto, se denominan centro res- La exploración del sistema respiratorio puede inte-
piratorio y por receptores de tres tipos: grar un gran número de pruebas, desde una sencilla es-
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pirometría hasta estudios fisiológicos muy sofisticados. minado por un descenso notable de la FRC con un RV
En este capítulo nos limitaremos a comentar aquellos relativamente bien conservado.
que permiten comprender mejor la fisiología y fisiopa-
tología respiratorias. 1.2.2. Volúmenes dinámicos
los volúmenes pulmonares y las vías aéreas durante un (Pb–PH2O) – 1,25 x PaCO2. Recordemos, además, que
ciclo respiratorio. En los trastornos restrictivos y en los FiO2 x (Pb – PH2O) ~ 7 x FiO2. Así pues, en condicio-
obstructivos se producen cambios característicos en la nes normales de presión atmosférica, con una Pa-
curva que, de este modo, resulta de especial utilidad pa- CO2 de 40 mm Hg, la PAO2 = 147 – 50 = 97 mmHg.
ra detectar las lesiones laríngeas y traqueales, diferen- Si partiéramos de unos valores iguales de VA y per-
ciando una obstrucción fija de una variable en las vías aé- fusión sanguínea, la PAO2 y la PaO2 serían iguales. Sin
reas superiores. embargo, el cociente VA/Q, de 0,8 en los pulmones
normales, determina que la PaO2 sea 5-15 mmHg infe-
1.2.4. Determinación de los gases arteriales rior menor que la PAO2, lo que equivale a una deriva-
ción de un 2% de la sangre arterial pulmonar (venosa
La idoneidad y eficacia del intercambio gaseoso en- mixta) directamente hacia la circulación venosa sin par-
tre los pulmones y la sangre venosa se refleja en los va- ticipar en el intercambio gaseoso. La diferencia entre
lores de PaCO2 y PaO2. La PaCO2 se mantiene en condi- PAO2 y PaO2 refleja directamente el desajuste entre VA y
ciones normales en un estrecho intervalo entre 35 y 45 Q o, dicho de otro modo, la gravedad de la neumopatía
mm Hg. Un incremento en la producción de CO2 intrínseca. El descenso fisiológico de PaO2 con la edad se
(Vco2) suele acompañarse de un aumento en la fre- debe a la disminución de la retracción elástica del pulmón
cuencia ventilatoria, evitando que aumente la PaCO2. (enfisema senil), que hace que se cierren las vías aéreas
La PaCO2 es notablemente menor que la PO2 inspirada pequeñas con el volumen corriente, lo que reduce el co-
(PiO2) y algo menor que la PaO2. ciente VA /Q.
La PiO2 puede calcularse como fracción (FiO2) La causa más frecuente de hipoxemia es el des-
de la presión atmosférica (PiO2 = 0,21x760 mmHg ~ equilibrio V/Q (Tabla 1). En los pacientes con EPOC,
160 mmHg). Dado que el aire inspirado penetra en la pérdida de elasticidad, el broncospasmo y las secre-
las vías aéreas altas saturado de vapor de agua, debe ciones espesas se suman para empeorar la relación
descontarse la presión parcial de este vapor 37 ºC, así V/Q. Las zonas con cocientes V/Q bajos producen hi-
la Po2 = 0,21 x (760–47) ~ 149 mmHg. A efectos poxemia, mientras que las zonas con cocientes V/Q al-
prácticos, la Po2 del aire inspirado que entra a los tos hacen inefectiva la ventilación, aumentando el trabajo
alvéolos se puede calcular multiplicando la FiO2 por respiratorio y contribuyendo a la hipercapnia. Mientras
7. las vías aéreas no estén completamente obstruidas, un in-
Como la presión total de gas en el alvéolo debe cremento de la FiO2 hasta el 24-28% es suficiente para co-
permanecer constante, cuanto más CO2 entre a és- rregir la hipoxemia.
tos, menor debe ser la PAO2. En un paciente con Las zonas que no están ventiladas en absoluto, pe-
una dieta normal, el cociente respiratorio ro que están perfundidas, producen un cortocircuito
(Vco2/Vo2) no es 1, sino 0,8, por lo que 1 mm de derecha-izquierda que provoca hipoxemia, más refrac-
PACO2 desplaza de forma eficaz 1,25 mm PAO2. A taria a los incrementos de FiO2. Dichas situaciones sue-
efectos clínicos, se puede asumir que la PACO2, en el len obligar a la ventilación mecánica con presión positiva
alvéolo, es igual a la PaCO2, por lo que la primera se al final de la espiración (PEEP), para conseguir au-
puede calcular con la ecuación PAO2 = FiO2 x mentar la FRC y abrir las vías aéreas.
una reducción en la concentración de calcio y magnesio. raramente es capaz de compensar completamente la al-
La acidosis metabólica sin anión gap incrementa- calosis, el pH se sitúa entre 7,46 y 7,50 en la hiperven-
do se asocia habitualmente con un incremento en la tilación alveolar crónica.
concentración de cloruros, que reemplazan al bicarbo- La hiperventilación alveolar, con baja PaCO2 y un
nato. La acidosis hiperclorémica es usualmente conse- pH entre 7,35 y 7,40 indica una acidosis metabólica pri-
cuencia de pérdidas gastrointestinales o renales de bi- maria en que el sistema respiratorio ha normalizado el
carbonato. pH. La hiperventilación alveolar en the presencia de un
pH arterial inferior a 7,35 sugiere una acidosis metabó-
1.3.3. Evaluación sistemática lica severa o una limitación del sistema respiratorio pa-
de la gasometría ra compensarla.
Una PaCO2 normal, acompañada de un pH arte-
Una aproximación estructurada a la interpretación rial pH superior a 7,45 indica una alcalosis metabólica pri-
de la medida de los gases en sangre, permite asegurar maria sin compensación por el sistema respiratorio. En
que ningún aspecto a quedado sin analizar. Básicamen- presencia de hipoxemia, sin embargo, este fenómeno
te, deben seguirse dos etapas. En primer lugar deben puede ocurrir cuando un apciente con retención de car-
evaluarse la PaCO2 y el pH. Esencialmente, este análisis bónico incrementa su nivel usual de ventilación, por
del estado ventilatorio y consecuentemente del balance ejemplo en casos de embolia pulmonar en pacientes
respiratorio ácido-base, conducirá automáticamente a con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
una evaluación del del balance ácido-base metabólico. En
segundo lugar, se evaluarán la oxigenación arterial y el 2 FISIOPATOLOGÍA(1, 2, 3, 4)
gradiente alveolo-arterial:
2.1. Síntomas del paciente respiratorio
1. Investigar si la PaCO2 es normal, baja, indicio de hi-
perventilación alveolar, o alta, sugiriendo un fallo La tos es el síntoma más frecuente del paciente res-
ventilatorio. El pH permitirá establecer si están im- piratorio. Sus causas son muy variadas, razón por la cual
plicados alteraciones metabólicas u otros trastornos. el síntoma tos es altamente inespecífico. Los aspectos que
2. En presencia de una acidosis metabólica, determinar deben investigarse son, tiempo de instauración (aguda o
si se ha incrementado el anión gap. Como dijimos crónica), frecuencia (continua o esporádica), tempora-
arriba, no se incrementa en casos de diarrea o pérdi- lidad (nocturna, estacional), intensidad y productividad.
das urinarias de bicarbonato. Cualquier cambio en el tipo de tos (frecuencia, dura-
3. Evaluar la oxigenación arterial. La hipoxemia arterial ción, etc.) de aparición reciente debe hacer sospechar
en el adulto no es relevante clínicamente hasta que la un origen tumoral.
saturación de oxígeno cae por debajo del 90%. La tos crónica es un síntoma muy frecuente que
4. Calcular el gradiente alveolo-arterial para determinar puede ser secundario a situaciones muy diversas. En
si la retención de carbónico tiene un origen intapul- más del 95% de los casos la tos crónica es secundaria a
monar. descarga nasal posterior, asma bronquial, reflujo gas-
troesofágico, bronquitis crónica o procesos infecciosos
La hipoventilación alveolar, con una PaCO2 incre- de las vías aéreas superiores. La identificación del ori-
mentada, manteniendo un pH normal, representa pro- gen de la tos es fundamental para establecer un trata-
bablemente un cambio ventilatorio primario compen- miento etiológico efectivo.
sado por el rión. Algo similar ocurre en la retención de La expectoración aparece cuando se superan los
carbónico, compensada con una alcalosis metabólica, 100 ml/24 h de mucosidad traqueobronquial y refleja la
aunque esta compensación es usualmente pasajera. En presencia de una enfermedad inflamatoria en el parén-
la insuficiencia respiratoria aguda, la disminución del quima pulmonar (infección), por contraposición a la
pH se corresponde con la elevada concentración san- presencia de tos no productiva que suele reflejar la exis-
guínea de anhídrido carbónico. tencia de una enfermedad irritativa (cuerpo extraño).
Alternativamente, si el pH se incrementa de forma Se denomina broncorrea a una expectoración extraor-
paralela a la reducción de la PaCO2, debe sospecharse de dinariamente abundante, cuya presencia debe hacer
un estado de hiperventilación alveolar. El sistema renal sospechar el diagnóstico de bronquiectasias o, en oca-
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siones más raras, de otras entidades clínicas como pro- renquimatosas (fibrosis pulmonar, neoplasia bronco-
teinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar. En el in- pulmonar) no causan dolor torácico. Dejando aparte las
terrogatorio sobre la expectoración deben investigarse fracturas y lesiones musculares, el origen más fre-
sus características físicas; así, una expectoración muco- cuente de dolor torácico es la afectación pleural (neu-
sa clara (bronquitis crónica), escasa, muy viscosa y difí- monía, neumotórax, neoplasia pleural, etc.). Además de
cil de eliminar (asma bronquial), herrumbrosa (neumo- la pleura, existen otras estructuras intratorácicas que
nía) o muy maloliente (infección por anaerobios), pueden causar dolor. Así, la traqueítis puede provocar
permiten establecer una sospecha diagnóstica. dolor retrosternal que empeora con la tos. En gene-
La hemoptisis es la emisión por la boca de sangre ral las enfermedades del mediastino no suelen aso-
procedente del aparato respiratorio. Es un síntoma ciarse a dolor torácico. El herpes zoster puede causar
que suele indicar la presencia de una enfermedad gra- dolor de tipo neurítico, que con frecuencia precede a la
ve (neoplasia broncopulmonar, tuberculosis, bron- aparición de la erupción cutánea característica. Final-
quiectasias). mente, debe recordarse la posibilidad de un dolor to-
Se puede considerar a la disnea como la sensación rácico de origen funcional.
subjetiva de falta de aire junto a la percepción de trabajo Las alteraciones de la función ventilatoria son fre-
respiratorio excesivo. Esta sensación se produce a tra- cuentes en el paciente con enfermedad respiratoria.
vés de un proceso complejo que incluye la activación La propia taquipnea, que llega a alcanzar ritmos supe-
de receptores sensoriales, la transmisión de estos im- riores a 30 respiraciones/min, puede considerarse,
pulsos al sistema nervioso central (SNC) y el proce- una vez descartado su origen funcional, un verdadero
samiento de dichas señales en los centros superiores. Se signo de gravedad. En ocasiones se detectan otros ti-
han formulado distintos mecanismos patogénicos, no pos de alteración ventilatoria, como la respiración de
incompatibles entre sí, relacionados con el origen de la Kussmaul, caracterizada por respiraciones profundas
disnea, incluyendo el aumento del consumo de oxíge- asociadas a estados de acidosis, o la respiración de
no, la estimulación de los receptores pulmonares, etc. Cheyne-Stokes, que se presenta en forma de episo-
Es probable que cada uno de los mecanismos pro- dios repetidos de apnea, seguidos de un aumento pro-
puestos sea, en realidad, responsable de un tipo dis- gresivo de la frecuencia respiratoria que alcanza un ce-
tinto de disnea. nit y vuelve a disminuir para repetir el ciclo de forma
Debe diferenciarse la disnea de algunas respues- rítmica.
tas fisiológicas como la taquipnea (aumento de la fre- Otro síntoma característico en algunos pacientes
cuencia respiratoria) y la polipnea (aumento de la pro- con patología respiratoria, particularmente en el pa-
fundidad de las respiraciones). Como primer paso en ciente con obstrucción crónica al flujo aéreo de gran in-
la evaluación de la disnea se intenta establecer su origen tensidad, es la utilización de la musculatura respirato-
respiratorio, frecuentemente acompañada de tos y ex- ria accesoria durante la respiración en reposo,
pectoración, o cardiovascular, con intolerancia al de- fenómeno que no se observa habitualmente el indivi-
cúbito y dolor de tipo anginoso. En ocasiones es muy duo sano.
difícil establecer esta distinción sin otras pruebas com- La cianosis es una coloración azulada de la piel y las
plementarias. mucosas que aparece cuando, por falta de oxígeno,
En definitiva, parece que bajo la denominación de aumenta la concentración de hemoglobina reducida
disnea incluimos un conjunto de síntomas que pue- en la sangre. Debe distinguirse la cianosis central, pro-
den producirse por cualquiera de los mecanismos des- ducida por intercambio de gases pulmonar defectuo-
critos y no son más que señales de alarma para «avisar» so, de la cianosis periférica, causada por una circula-
a la consciencia de que algo falla en algún nivel del sis- ción periférica alterada. En este segundo caso, las
tema que regula la respiración. partes acras presentan una frialdad característica.
El dolor torácico es un síntoma que suele obligar Se conoce como acropaquia al agrandamiento se-
al paciente a acudir rápidamente al médico. Es esencial lectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan
establecer el origen respiratorio, cardiológico o de la una forma típica en palillo de tambor. Las causas más
pared osteomuscular del dolor torácico. Como consi- frecuentes de acropaquia son las bronquiectasias, el
deración general, debe tenerse en cuenta que el pa- carcinoma broncopulmonar y las enfermedades in-
rénquima pulmonar no duele. Así, las enfermedades pa- tersticiales difusas del pulmón.
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Tabla 3. Algunos hallazgos frecuentes en la exploración física del paciente con enfermedad
respiratoria.
Se trata de una técnica de punción de la pared torá- Puede facilitarse el drenaje de las secreciones
cica para obtener líquido pleural. Puede tener carácter procedentes de un determinado lóbulo o segmento
diagnóstico, por ejemplo en el diagnóstico y estadiaje de cada pulmón mediante posturas específicas que
de un tumor maligno, o terapéutico, para aliviar la insu- facilitan la acción de la gravedad. La postura ayuda
ficiencia respiratoria provocada por un gran derrame al paciente a eliminar las secreciones acumuladas,
pleural y también para introducir fármacos esclerosan- sobre todo cuando se realizan a la vez que tosen al
tes o antineoplásicos en el espacio pleural. final de la espiración y con la respiración profunda.
El drenaje postural puede incluir la percusión, dan-
2.2.3. Toracoscopia do palmadas en el tórax con las manos cerradas y
la muñeca flexible, para que se ablanden y se movi-
Se trata de un estudio endoscópico del espacio licen las secreciones retenidas que, de este modo,
pleural tras inducir un neumotórax. La visualización di- pueden ser mas fácilmente expectoradas.
recta de la pleura visceral y parietal puede resultar útil si
con la toracocentesis y la biopsia pleural no se consigue
2.2.8. Rehabilitación pulmonar
un diagnóstico específico sobre la causa de una enfer-
medad pleural importante. También se puede emplear Se trata de aplicar, o adiestrar al paciente, en una se-
esta técnica para inyectar agentes esclerosantes, talco o rie de ejercicios respiratorios para el diafragma y otros
quimioterápicos de forma directa o difusa en el espa- músculos respiratorios que, si bien no mejoran la función
cio pleural. pulmonar, si favorecen una sensación de bienestar y
mejoran la calidad de vida.
2.2.4. Drenaje con el tubo de toracostomía
– Bronquiolitis: inflamación de los bronquiolos. (Ej.: – Atelectasias: la atelectasia es un proceso agudo o cróni-
virus sinticial). co caracterizado por colapso y falta de aire en una zo-
– Bronquiolitis obliterativa: forma de fibrosis pulmonar na o todo el pulmón.
debida a la induración fibrosa de las paredes de los En la atelectasia crónica, la zona afectada suele estar
bronquiolos terminales. constituida por una mezcla compleja de falta de aire, in-
– Bronquiestasias: de este modo nos referimos a las di- fección, bronquiectasias, destrucción y fibrosis.
lataciones bronquiales irreversibles, bien focales y La causa principal de las atelectasias en el adulto es la
limitadas a un solo segmento o lóbulo pulmonar o obstrucción de la luz bronquial, por tapones de exu-
difusas afectando a múltiples lóbulos de uno o am- dado bronquial viscoso, tumores endobronquiales,
bos pulmones, usualmente acompañando procesos granulomas o cuerpos extraños. Otras posibles causas
infecciosos de carácter crónico, aunque también son las estenosis, la deformación de los bronquios, la
pueden aparecer como un cuadro congénito o he- compresión externa por un tumor, por ganglios hi-
reditario. En esta enfermedad se produce una dila- pertrofiados o un aneurisma, la compresión pulmonar
tación quística de los bronquios debido a una falta de externa en el derrame pleural o el neumotórax y la de-
desarrollo de la periferia pulmonar. Un primer me- ficiencia de surfactante en diversos procesos, como el
canismo de aparición de las bronquiectasias adqui- síndrome del distrés respiratorio del adulto o del niño,
ridas es la destrucción directa de la pared bronquial las altas concentraciones de O2, la anestesia general y
en procesos infecciosos, inhalación de agentes quí- la ventilación mecánica.
micos, reacciones inmunológicas o alteraciones vas-
culares con déficit nutricional del bronquio. 3.1.1. Asma
Los procesos que suelen producir bronquiectasias
son la neumonía grave, las infecciones pulmonares Desorden caracterizado por obstrucción variable
necrotizantes, las neumopatías fibrosantes que se al flujo aéreo que cursa con síntomas de tos, sibilancias
producen como consecuencia de inhalación de ga- y disnea, reversible espontáneamente o al tratamiento,
ses o partículas y la obstrucción bronquial de cual- con respuesta incrementada a diversos estímulos y evi-
quier etiología. Se consideran factores predispo- dencia de inflamación en la cual esosinófilos, mastocitos
nentes principales las inmunodeficiencias, incluido y linfocitos junto con multitud de citocinas juegan un
el Sida, y la fibrosis quística. importante papel(8).
Existen una serie de síndromes multiorgánicos
complejos en los que las bronquiectasias toman 3.1.1.1. Etiología(9)
parte destacada. Así, el síndrome de Kartagener,
una discinesia ciliar primaria que cursa con un mal En la etiología del asma se han implicado factores ge-
aclaramiento mucociliar, con las consiguientes in- néticos y ambientales. Ciertos determinantes genéticos
fecciones bronquiales supurativas y bronquiecta- se han identificado en zonas de los cromosomas 5 (ge-
sias, así como rinitis crónica, otitis, esterilidad mas- nes que influyen en la hiperreactividad bronquial), 11
culina, alteraciones corneales, cefaleas sinusales y (genes que influyen en la inflamación mediada por IgE)
trastornos olfatorios; el síndrome de Young se ca- y otros. Tanto la atopia como la hiperreactividad bron-
racteriza por azoospermia obstructiva e infeccio- quial presentan influencia familiar. La hiperreactividad
nes pulmonares crónicas; en la micosis broncopul- bronquial se entiende como una respuesta exagerada de
monar alérgica se produce un patrón de la vía aérea ante estímulos provocadores diversos (es-
bronquiectasias poco habitual que afecta a los pecíficos o inespecíficos), que se manifiestan como obs-
bronquios proximales, debido a la respuesta inmu- trucción al flujo aéreo. Alrededor del 20% de la población
nológica a un hongo productor de proteasas, habi- tiene hiperreactividad bronquial y de estos sujetos, un
tualmente el Aspergillus fumigatus; por último, es porcentaje elevado está asintomático. Lo que está claro,
también conocida la asociación entre las bron- es que la hiperrespuesta incrementa de dos a tres veces
quiectasias y enfermedades de naturaleza autoin- la posibilidad de padecer asma. También la alergia, en-
mune, como la artritis reumatoide, el síndrome de tendiéndose por tal a la hipersensibilidad inmediata (tipo
Sjögren, la tiroiditis de Hashimoto o la colitis ulce- 1) a determinados antígenos aumenta en tres a cinco ve-
rosa. ces el riesgo de padecer asma.
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Otros factores de riesgo son: la edad, incremen- ma estrecha con el grado de hiperreactividad bronquial.
tándose en niños pequeños y ancianos; el sexo, ob- Como conclusión, podemos decir que la respuesta
servándose que en la niñez predomina en los varones inflamatoria en el asmático es muy compleja, caracteri-
y en la edad adulta en las mujeres; niños nacidos pre- zándose por una complicada interrelación entre leuco-
maturamente y con bajo peso tienen un riesgo in- citos, células endoteliales y epiteliales, mediadores y cé-
crementado en 4 veces de desarrollo de asma; hijos lulas de adhesión, que da lugar al hallazgo histo-
nacidos de madres muy jóvenes (menor de 20 años) patológico clásico del asma: denudación del epitelio, fi-
o madres fumadoras, y, por último, las infecciones brosis subepitelial, degranulación del mastocito e infil-
virales, sobre todo por virus sincitial respiratorio y tración mucosa por eosinófilos y linfocitos
rinovirus, son precipitantes de exacerbaciones as-
máticas en un alto porcentaje de pacientes, aunque 3.1.1.3. Diagnóstico
si estas infecciones ocurren en la infancia quizás tie-
nen un papel protector para el desarrollo de la sen- El diagnóstico del asma se fundamenta en la histo-
sibilización alergénica. ria clínica, en los datos de la exploración funcional res-
La inhalación de un antígeno al que el asmático es- piratoria y en la información que proporcionan las
tá sensibilizado origina una respuesta inmediata, con ca- pruebas cutáneas alérgicas.
ída de la función pulmonar, que se resuelve en aproxi-
madamente una hora, y en la que se ha implicado al Historia clínica
mastocito, al observarse un incremento de histamina y La historia clínica es fundamental para el diagnósti-
triptasa en el lavado broncoalveolar (LBA). Posterior- co del asma. Los datos que han merecido una atención
mente, puede ocurrir una respuesta tardía, que co- prioritaria se refieren a la presencia de tos irritativa, ex-
mienza 4 o 6 horas tras la inhalación, y que puede per- pectoración mucosa difícil de obtener, disnea de es-
sistir de 24 a 48 horas, en la que se han implicado a los fuerzo y sibilancias ocasionales. La disnea es de predo-
eosinófilos, linfocitos T y neutrófilos. minio nocturno y despierta al paciente en muchas
ocasiones.
3.1.1.2. Fisiopatología El principal criterio al valorar los datos clínicos es
precisamente este carácter episódico, con alternancia
La obstrucción de la vía aérea en el asma se debe a entre periodos asintomáticos y épocas de afectación
la combinación de varios factores, que incluyen el es- clara. En todos los casos debe recogerse información
pasmo del músculo liso de la vía, el edema de la muco- sobre los antecedentes familiares y personales de ato-
sa, el aumento de la secreción de moco, la infiltración pia, edad de inicio de los síntomas, frecuencia e intensi-
celular de las paredes de la vía aérea (sobre todo por eo- dad de las crisis, estímulos capaces de provocar los sín-
sinófilos y linfocitos) y la lesión y descamación del epi- tomas y formas de aliviarlos, así como los tratamientos
telio respiratorio. previamente instaurados. La cronología de los síntomas
El broncospasmo asociado a la contracción del es muy importante para establecer el carácter perenne o
músculo liso se consideraba el factor más importante estacional del proceso, así como el momento del día o de
en la obstrucción de las vías aéreas. Sin embargo, en el la noche en que predominan. El impacto que los sín-
momento actual se sabe que la inflamación resulta fun- tomas producen sobre la calidad de vida del paciente
damental, sobre todo en el asma crónico. Incluso en las merece también un interés primordial.
formas leves de asma se produce una respuesta infla-
matoria, en la que participan principalmente eosinófilos Pruebas funcionales respiratorias
y linfocitos activados, aunque también se observan neu- Los estudios de función pulmonar son una pieza
trófilos y mastocitos; también se presenta una desca- fundamental tanto para establecer el diagnóstico como
mación de células epiteliales. Los mastocitos parecen para valorar el pronóstico o juzgar la terapéutica y el se-
importantes en la respuesta aguda a los alergenos inha- guimiento en el asma. El elemento clave es demostrar la
lados y quizá al ejercicio, pero resultan menos impor- presencia de obstrucción al flujo aéreo. Si utilizamos la
tantes que otras células en la génesis de la inflamación espirometría forzada convencional, la obstrucción se
crónica. El número de eosinófilos en sangre periférica y define a partir de la reducción de la relación
en las secreciones de la vía aérea se correlaciona de for- FEV1/FVC.
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1407
La obstrucción en el asma es, por lo general, varia- eran normales. Además, son muchos los estudios que
ble y reversible. Este exceso de variación en las lecturas han encontrado una débil correlación entre los mar-
puede cuantificarse fácilmente utilizando un medidor cadores de inflamación bronquial y las determinacio-
portátil de flujo espiratorio máximo (peak-flow meter) nes espirométricas o la variabilidad circadiana del
y anotando las lecturas matutinas y vespertinas. Una va- PEF, lo que sugiere que los parámetros funcionales y
riación diurna 20% es muy característica del asma y, al los marcadores de inflamación bronquial aportan in-
mismo tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la vía formación acerca de aspectos de la enfermedad sólo
aérea, probablemente un empeoramiento en los sínto- parcialmente relacionados y que, en consecuencia,
mas y la necesidad de mayor cantidad de medicación unos no pueden sustituir a los otros. Todos estos da-
broncodilatadora. tos parecen indicar que los parámetros funcionales
Las pruebas de función pulmonar se consideran que se recomiendan para el diagnóstico y control del
más fiables cuando se realizan antes y después de ad- asma, no son suficientemente sensibles para identifi-
ministrar un broncodilatador en aerosol para determinar car inflamación bronquial, pero de momento son los
el grado de reversibilidad de la obstrucción de la vía aé- que tenemos.
rea. Estas pruebas también resultan útiles para el diag-
nóstico diferencial. Pruebas alérgicas
Las capacidades y los volúmenes pulmonares está- Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inme-
ticos demuestran diversas alteraciones, aunque éstas diata con los alergenos habituales en cada medio son el
pueden no detectarse cuando una enfermedad leve se en- procedimiento de elección para la valoración alérgica
cuentra en remisión. Se suele producir un incremento en en el asma, aunque su resultado debe interpretarse con
la capacidad pulmonar total, la capacidad residual fun- los datos obtenidos en la historia clínica. La determina-
cional y el volumen residual, mientras que la capacidad ción sistemática de la IgE total en el plasma no está jus-
vital suele ser normal o baja. tificada. Recientemente se ha introducido la determi-
El grado de relación existente entre las variables clí- nación de la proteína catiónica del eosinófilo (ECP), sea
nicas, el grado de obstrucción bronquial, la magnitud en sangre periférica, orina, esputo o en el líquido del la-
de reversibilidad frente a un broncodilatador o el grado vado broncoalveolar como marcador de la intensidad
de respuesta bronquial inespecífica no siempre son to- de la inflamación en el asma. Aunque los datos recogi-
do lo deseable que cabría esperar, ya que muy proba- dos en la literatura son prometedores, se necesitan más
blemente informan de diferentes facetas en la patogenia estudios para establecer sus verdaderas indicaciones.
en el asma.
La inflamación bronquial (o pulmonar) es la altera- Otros estudios
ción más relevante de la enfermedad. Este carácter in- La evaluación del paciente asmático puede comple-
flamatorio del asma se ha enfatizado en las diferentes tarse con el hemograma y fórmula leucocitaria (eosinó-
guías y consensos, pero estos documentos consideran a filos), aunque estos valores son inespecíficos y se ven
los estudios de función pulmonar (espirometría y de- alterados por múltiples patologías. La presencia de eo-
terminaciones del flujo espiratorio máximo) como el sinófilos puede también constatarse en el esputo. La ra-
“patrón oro” para el diagnóstico y control evolutivo de diografía de tórax permite evaluar la presencia de com-
la enfermedad. Esta actitud es equivalente a aceptar que plicaciones y descartar otras patologías. La radiografía
los parámetros funcionales son suficientemente sensibles de senos etmoidales es muy útil ante la presencia de pó-
y específicos para identificar la presencia e intensidad lipos nasales o para descartar sinusopatía. El tránsito
de la inflamación bronquial. Sin embargo, como ocu- esófago-gastroduodenal permite descartar la presencia
rre con otras muchas afirmaciones de estos documen- de hernia de hiato con reflujo.
tos, las evidencias científicas apuntan en otra dirección.
Se ha detectado inflamación bronquial en los pa- 3.1.1.4. Clasificación
cientes con asma leve e incluso en una importante
proporción de pacientes con rinitis alérgica sin asma, El asma se puede clasificar en cuatro grupos en fun-
a pesar de que, en estos individuos, tanto las deter- ción de su gravedad (Tabla 4). Los tres elementos que
minaciones espirométricas como la variabilidad cir- deben analizarse para clasificar a los pacientes son: la
cadiana del flujo espiratorio máximo (FEM o PEF) magnitud de sus síntomas, el grado de afecctación de su
1408 FARMACIA HOSPITALARIA
jo aéreo: enfisema pulmonar, bronquitis crónica y as- guible del EPOC y es incluida dentro de dicha entidad
ma bronquial crónica persistente. La obstrucción bron- a los efectos de este programa.
quial puede asociarse a un cierto grado de hiperreacti-
vidad bronquial, demostrado por una prueba En síntesis, el cuadro de obstrucción permanente al
broncodilatadora y/o por test de provocación. flujo aéreo, desde su comienzo asintomático hasta el
cuadro de disnea invalidante que caracteriza al periodo
Enfisema pulmonar: definido como una alteración más avanzado del EPOC, puede originarse en una o
anatómica, caracterizada por el agrandamiento anor- más de las afecciones definidas previamente las cuales co-
mal y permanente de los espacios aéreos respiratorios dis- existen con cierta frecuencia, tal como puede apreciar-
tales al bronquiolo terminal, asociado a destrucción de se en el Diagrama de Venn de la Figura 1.
las paredes alveolares sin fibrosis obvia.
3.1.2.1. Anatomía patológica y patogenia
Bronquitis crónica: se caracteriza por la presencia
de tos y expectoración que se extiende a la mayor parte En la EPOC se produce un proceso inflamatorio
de los días durante al menos tres meses al año por dos crónico que afecta a las vía aéreas y el parénquima pul-
años consecutivos, tras excluir otras causas, como las monar. En los bronquios se observan hiperplasia de
infecciones por Mycobacterium tuberculosis, el carci- glándulas mucosas y aumento de células caliciformes,
noma pulmonar y la insuficiencia cardiaca crónica. con zonas de metaplasia escamosa y anomalías ciliares.
En las vías aéreas periféricas, el lugar donde se produce
Asma crónica persistente: la existencia de variabili- la obstrucción al flujo aéreo, existe estrechamiento de
dad apreciable en la obstrucción al flujo aéreo en cortos la luz por fibrosis, hipertrofia del músculo liso, impac-
periodos separa al asma de la EPOC razón por la cual no tación mucosa y metaplasia de células caliciformes. El in-
se la incluye como tal dentro de este trastorno. Sin em- filtrado inflamatorio en la EPOC está constituido prin-
bargo, existe un cierto grupo de pacientes con historia cipalmente por linfocitos T citotóxicos (CD8+), y
de episodios de asma bronquial de mucho tiempo, no fu- afecta a las vías aéreas principales y las de pequeño cali-
madores y cuya evolución a lo largo de un año condu- bre, los septos alveolares y las arterias musculares. La
ce a una severa obstrucción fija al flujo aéreo, con exa- inflamación de la vía aérea en el asma bronquial es dis-
cerbaciones ocasionales. Sólo esta particular forma tinta de la de la EPOC, dado que está constituida por in-
evolutiva del asma, denominada asma crónica persis- filtrado eosinofílico y aumento de linfocitos T CD4+
tente, resulta en un cuadro clínico difícilmente distin- Asimismo, en el asma no existe afección del parénqui-
Bronquitis NO EPOC
Enfisema
crónica
1, 2 y 11 = con rasgos clínicos y/o radiológicos de bronquitis cró-
nica y/o enfisema, pero no presentan obstrucción del flujo aéreo
1 11 2
(determinado por la medida del FEV1).
9 = asma inequívoca definida como obstrucción de las vías aéreas
5 completamente reversible.
3 4 10 = con limitación aérea pero no EPOC: fibrosis quística y bron-
EPOC quiolitis obliterante.
8
6 7 EPOC
3, 4 y 5 = con obstrucción del flujo aéreo y bronquitis crónica y/o
enfisema.
9 10
Obstrucción 6, 7 y 8 = con obstrucción del flujo aéreo parcialmente reversible,
al flujo aéreo con tos productiva crónica, enfisema o ambos pero con dificultad
para diferenciar si tienen asma subyacente o han desarrollado hipe-
rreactividad bronquial como complicación de la bronquitis y/o
Asma enfisema.
1410 FARMACIA HOSPITALARIA
ma pulmonar. Los mediadores inflamatorios también dores desarrollan una EPOC clínicamente significati-
difieren entre el asma y la EPOC. En el asma, además de va.
otros factores quimiotácticos de eosinófilos, son cito- Los estudios longitudinales muestran que la fun-
cinas importantes la interleucina-4 (IL-4), mediadora ción ventilatoria normal de los no fumadores determi-
de la respuesta alérgica, y la interleucina-5 (IL-5), me- nada con la FEV1 se reduce en 25 a 30 ml/año siguien-
diadora en la inflamación eosinofílica. Por el contrario, do un patrón curvilíneo (que empieza hacia los 30
en la EPOC tienen importancia la presencia del factor de años), comparado con un descenso más abrupto en los
necrosis tumoral-a (TNF-a), la interleucina-8 (IL-8) y fumadores de hasta 60 ml/año. Esto supone que el in-
el leucotrieno B4, citocinas que participan la inflama- dividuo no fumador normalmente muestra un FEV1
ción neutrofílica. superior a 2 litros los 75 años. Sin embargo, los fumadores
En la EPOC se producen asimismo cambios es- de edad media que ya tienen una FEV1 baja, a media-
tructurales en los vasos pulmonares, que consisten en el dos de la séptima década de la vida su FEV1 es de 0,8 li-
engrosamiento de la capa íntima de las arterias muscu- tros, nivel en el que se empieza a producir la disnea con
lares. Estas lesiones pueden observarse en las fases ini- actividades de la vida diaria, un nivel que la mayor parte
ciales de la enfermedad y se asocian a disfunción endo- de las personas no alcanzan hasta los 90 años.
telial. El humo del tabaco es la principal causa El tabaquismo pasivo (exposición en ambientes ce-
patogénica rrados al humo del cigarro) puede producir irritación
ocular y sibilancias en asmáticos. La prevalencia de los sín-
3.1.2.2. Factores de riesgo tomas respiratorios y de la enfermedad aumentan y la
función pulmonar está ligeramente disminuida en los
Se resumen el la Tabla 6. El tabaco y la edad justifi- hijos de fumadores en comparación con los de no fu-
can >85% del riesgo de desarrollar una EPOC. Los fu- madores. Sin embargo, se desconoce si dichas observa-
madores muestran una mayor mortalidad por EPOC ciones influyen en el desarrollo de EPOC, aunque en
que los no fumadores, así como una mayor incidencia y cualquier caso se debe proteger a los niños de la expo-
prevalencia de tos productiva y otros síntomas respira- sición ambiental al humo.
torios; la obstrucción de la vía aérea demostrada me- Los grandes niveles de contaminación ambiental re-
diante espirometría depende de la dosis de tabaco. Por sultan perjudiciales para los pacientes con broncopatía o
razones que se desconocen sólo un 15% de los fuma- cardiopatía crónica. No se comprende bien la impor-
tancia de la contaminación ambiental en la génesis de la
EPOC, pero es pequeña comparada con el tabaco. La uti-
Tabla 6. Factores de riesgo en el desarrollo
lización de combustibles sólidos para cocinar y el ca-
de la EPOC.
lentamiento sin una ventilación adecuada pueden de-
terminar niveles más importantes de contaminación
Principales – Hábito tabáquico ambiental y generar una EPOC.
– Déficit de a1-antitripsina (Pi ZZ) Trabajar en un ambiente contaminado por humos de
– Polución laboral sustancias químicas transportados por el aire o polvos in-
activos biológicamente aumenta la prevalencia de obs-
Secundarios: – Atopia trucción crónica de la vía aérea, acelera la disminución del
(cofactores) – Hiperreactividad bronquial FEV1 y aumenta la mortalidad por EPOC. La interacción
– Alcohol entre el tabaquismo y la exposición a polvo peligroso,
– Heterocigoto MZ como sílice o polvo de algodón, aumenta todavía más la
incidencia de EPOC. Sin embargo, en todos los estu-
– Polución ambiental y doméstica
dios resulta más importante el tabaco que el riesgo ocu-
– Exposición pasiva al tabaco pacional.
– Factores familiares poco conoci- Las vías aéreas hiperreactivas, el estado atópico
dos (alérgico) o la hiperreactividad inespecífica de la vía aérea
– Edad, sexo y raza (que se suele determinar mediante la respuesta a la in-
– Nutrición halación de metacolina) pueden predisponer a los fu-
madores al desarrollo de una obstrucción de la vía aérea.
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1411
Sin embargo, los estudios no han demostrado la rela- minio del enfisema basal en la radiografía de tórax debe
ción entre las manifestaciones de la EPOC en fumado- sugerir un defecto genético, igual que el asma no remi-
res sin asma y con niveles estándar de IgE, eosinofilia o tente en una persona <50 años o la cirrosis en una per-
reactividad en las pruebas cutáneas a los alergenos. En los sona sin factores de riesgo aparentes.
fumadores con EPOC, la hiperreactividad de la vía aé- El tamaño y la función del ventrículo izquierdo sue-
rea se correlaciona de forma inversa con FEV1 y predi- len ser normales en los pacientes con EPOC sin altera-
ce una mayor velocidad de disminución de la FEV1. Sin ciones cardiacas acompañantes. La fracción de eyección
embargo, no está claro si la hiperreactividad de la vía aé- del ventrículo derecho suele ser anómala, sobre todo
rea produce obstrucción al flujo de aire o se debe a la durante el ejercicio.
inflamación de las vías relacionada con el tabaco. Esta hi-
perreactividad inespecífica de las vías aéreas se produce Exploración funcional respiratoria(11)
La exploración de la función pulmonar en la
con más frecuencia en mujeres que en varones.
EPOC permite: a) establecer el diagnóstico de la enfer-
La deficiencia de α1-antitripsina en estado homoci-
medad; b) cuantificar su gravedad; c) monitorizar la
goto se suele asociar con enfisema y en menos casos
evolución de la función pulmonar y su respuesta tera-
con hepatopatía. La α1-antitripsina es una glucoproteí-
péutica, y d) valorar la gravedad de los episodios de agu-
na presente en los líquidos intracelulares y extracelulares
dización y su respuesta terapéutica.
de todo el organismo, incluidos los pulmones. Inhibe Existen numerosas pruebas de función pulmonar
varias proteasas séricas, sobre todo la elastasa de los que pueden utilizarse en pacientes con EPOC. Sin em-
neutrófilos. Se codifica por un gen del cromosoma 14. El bargo, desde un punto de vista clínico no todas ellas
fenotipo del inhibidor de la proteasa (PI*) viene deter- proporcionan información relevante. En la Tabla 7 se
minado por la expresión codominante de los alelos de recogen las más usuales, agrupadas en función de la re-
ambos padres. levancia de la información que proporcionan.
El gen de la α1-antitripsina es muy pleomorfo. Los
75 alelos identificados se clasifican en normales, defi-
Tabla 7. Exploración funcional respiratoria.
cientes, nulos (niveles séricos no detectables) y disfun-
cionales (niveles séricos normales de una α1-antitripsina
– Relevancia clínica alta
mal funcionante). Se observan alelos normales en un
90% de los pacientes de origen europeo con niveles de – Espirometría forzada
α1-antitripsina sérica normales, cuyo fenotipo es – Prueba broncodilatadora
PI*MM. Los valores normales de esta proteína en sue- – Gasometría arterial
ro son de 150 a 350 mg/dl (estándar comercial) o 20 a 48
– Relevancia clínica media
mmol (estándar verdadero del laboratorio).
Más de 95% de las personas con deficiencia grave de – Capacidad de difusión de monóxido
α1-antitripsina son homocigotos para el alelo Z de carbono (DLCO)
(PI*ZZ). La mayoría de ellos son de raza blanca y origen – Volúmenes pulmonares estáticos
noreuropeo. El alelo Z es poco frecuente en pacientes – Pruebas de esfuerzo
asiáticos y negros. – Oximetría nocturna/polisomnografía
– Función muscular respiratoria
3.1.2.3. Diagnóstico
– Relevancia clínica baja
La historia y la exploración física sugieren una posi- – Medición del flujo pico
ble EPOC. La radiología de tórax y las pruebas de fun- – Pruebas de broncoprovocación
ción pulmonar permiten establecer el diagnóstico. – Exámenes de pequeñas vías aéreas
En los pacientes con EPOC de inicio prematuro y – Estudio de distensibilidad
los no fumadores con EPOC se debe valorar la defi- – Estudio hemodinámico
ciencia de α1-antitripsina, que se diagnostica midiendo los – Respuesta ventilatoria a la hipoxia
niveles séricos de α1-antitripsina, y realizando poste-
y a la hipercapnia
riormente el fenotipo para confirmar (PI*). El predo-
1412 FARMACIA HOSPITALARIA
3.1.2.4. Clasificación de la EPOC Por este motivo, se considera de interés que en la ca-
racterización de la enfermedad también se tomen en
La reducción del flujo aéreo es la alteración fun- consideración las alteraciones del intercambio gaseoso,
cional dominante en la EPOC, por lo que las medi- la percepción de los síntomas, la capacidad de ejercicio
ciones espirométricas constituyen la herramienta y la presencia de alteraciones nutricionales. Es posible que
principal para establecer el diagnóstico de la enfer- en el futuro se utilice una clasificación multidominio de
medad, evaluar la gravedad y seguir el curso evolutivo. la EPOC que tenga en cuenta estas distintas facetas.
El valor FEV1, expresado como porcentaje del valor La tos y la expectoración, preferentemente matuti-
de referencia, es el mejor indicador de la gravedad de nas, la disnea progresiva son los síntomas más frecuen-
la obstrucción del flujo aéreo. La medición del FEV1 tes en la EPOC. También son comunes las infecciones
ofrece las siguientes ventajas: fácil realización, alta re- respiratorias recurrentes con aumento de síntomas, ha-
producibilidad y buena correlación con el pronósti- bitualmente durante el invierno. Esta sintomatología,
co de la enfermedad. sin embargo, es inespecífica y puede ocurrir en otras
Según la gravedad la enfermedad puede ser clasifi- enfermedades respiratorias.
cada en 4 estadios: el grado de severidad de la EPOC es- Las características del esputo pueden ser de utilidad
tá basado en el grado de obstrucción al flujo aéreo, co- clínica: cuando aumenta el volumen o la purulencia
mo se muestra en las siguientes líneas. puede significar exacerbación; un volumen de esputo
– Estadio 0: cuando el paciente presenta factores de superior a 30 ml en 24 h sugiere la presencia de bron-
riesgo con tos crónica y producción de esputo. La quiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a des-
función pulmonar determinada mediante espirometría cartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma
es normal. broncopulmonar.
– Estadio 1: EPOC leve caracterizada por obstrucción En los estadios precoces de la EPOC, la gasometría
leve al flujo aéreo: FEV1/FVC < 80% y FEV1>80% demuestra una hipoxemia leve o moderada sin hiper-
del teórico, y habitualmente aunque no necesario tos capnia. Cuando progresa la enfermedad, la hipoxemia se
y expectoración. agrava y aparece hipercapnia. La frecuencia de la hiper-
– Estadio 2: EPOC moderada caracterizada por obs- capnia aumenta cuando el FEV1 desciende por debajo
trucción moderada FEV1/FVC entre el 30% y el de 1 litro. Las alteraciones gasométricas empeoran en
80% del teórico y habitualmente progresión de los las exacerbaciones agudas y también durante el ejercicio
síntomas con disnea de esfuerzo. y el sueño. Aumenta la capacidad residual funcional y
– Estadio 3: EPOC grave caracterizada por un el volumen residual y disminuye la capacidad vital.
FEV1 <30% del teórico o la presencia de insufi- La disnea (conciencia de respiración difícil o des-
ciencia respiratoria o síntomas de cor pulmonale. proporcionada a la actividad desarrollada) constituye el
síntoma principal de la EPOC, aunque puede ser per-
La definición anatomopatológica del cor pulmo- cibida de forma desigual por pacientes diferentes con
nale es “hipertrofia del ventrículo derecho que resul- el mismo grado de limitación del flujo aéreo, especial-
ta de una enfermedad que afecta la función y la es- mente en los de mayor edad(12).
tructura de los pulmones, a excepción de cuando
estas alteraciones pulmonares son el resultado de una 3.1.2.5. Diferencias entre asma y EPOC
enfermedad que afecta primariamente el lado iz-
quierdo del corazón como sucede en las cardiopatías El asma y la EPOC son patologías complejas con
congénitas”. Aunque la pérdida del lecho capilar por el definiciones imprecisas, lo que hace difícil una compa-
enfisema puede contribuir a la hipertensión pulmo- ración morfológica. Sin embargo, existe evidencia de
nar en los pacientes con EPOC, la causa principal es la que en ambas patologías la inflamación está presente,
vasoconstricción hipóxica. aunque hay marcadas diferencias en términos de feno-
La definición de EPOC y su graduación sobre la tipo predominante y localización anatómico/mucosa, y
base exclusivamente de criterios espirométricos tienen de las consecuencias funcionales de tal inflamación. En
importantes limitaciones, dado que la reducción del flu- la Tabla 8 se extracta la comparación entre ambas pa-
jo aéreo es crónica y poco reversible con el tratamiento. tologías.
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1413
3.1.3. Fibrosis quística ses que codifican el aminoácido que ocupa la posición
508, la fenilalanina. De esta forma se altera la estructu-
La fibrosis quística (FQ) es una de las enfermedades ra de la proteína RTFQ, dando lugar a un canal del clo-
infantiles hereditarias más común en la raza blanca. Se ro inadecuado.
considera a esta enfermedad la principal causa de en- Esta anomalía genética se traduce en una alteración
fermedad pulmonar crónica grave y, a su vez, la res- en el intercambio electrolítico de las glándulas secreto-
ponsable de la mayor parte de insuficiencias pancreáti- ras exocrinas. En condiciones normales, la apertura de
cas exocrinas en las primeras décadas de la vida. Sin los canales del cloro permite el paso de éste desde el ci-
embargo, los pacientes con FQ presentan en la actuali- toplasma hacia la luz. La apertura y cierre de estos canales
dad una mayor supervivencia debido a un diagnóstico está regulada por el AMP cíclico que, al parecer, no fun-
precoz, al uso eficiente de la fisioterapia respiratoria y a ciona correctamente en los pacientes con FQ. Simultá-
la aparición de nuevos tratamientos. neamente, la reabsorción de sodio desde la luz hacia el
Es una enfermedad recesiva en la que los heteroci- citoplasma de la célula está muy aumentada en estos pa-
gotos son portadores asintomáticos. El gen responsable cientes y, como el agua sigue al sodio, da lugar a secre-
de la FQ reside en el brazo largo del cromosoma 7 y ciones insuficientemente hidratadas, de elevada visco-
codifica una proteína de 1.480 aminoácidos llamada sidad y que terminan por obstruir los conductos del
«regulador transmembranario de la fibrosis quística» pulmón y el páncreas. De esta forma se favorece la co-
(RTFQ). La mutación más frecuente se conoce como lonización bacteriana pulmonar tan típica de esta en-
delta F508. Consiste en la deleción de tres pares de ba- fermedad así como la insuficiencia pancreática exocrina.
ASMA EPOC
* Interleucina
1414 FARMACIA HOSPITALARIA
La FQ puede presentar alteraciones en diferentes
Tabla 9. Grupos de clasificación diagnóstica de la
órganos. Aunque no todas las alteraciones tienen por
hipertensión.
qué aparecer en el mismo paciente, la patología bron-
copulmonar suele dominar el cuadro clínico, siendo las
– Hipertensión pulmonar arterial
infecciones respiratorias la causa fundamental de las
exacerbaciones sintomáticas en estos pacientes algunas – Hipertensión pulmonar primaria
veces con acompañamiento de hiperreactividad bron- esporádica, familiar)
quial. Las complicaciones pulmonares más frecuentes – Hipertensión pulmonar secundaria
son la obstrucción crónica al flujo aéreo, la hemoptisis (p.ej., infección VIH, fármacos)
y el neumotórax. – Hipertensión pulmonar venosa
Las infecciones mantenidas favorecen la aparición de (p. ej., cardiopatía, compresión mediastínica)
bronquiectasias, tan típicas de esta enfermedad. Una – Hipertensión pulmonar asociada
vez que aparecen, el deterioro se acelera, aumentando la
a enfermedades respiratorias (p. ej., EPOC)
frecuencia y la severidad de las exacerbaciones. Esto
– Hipertensión pulmonar debida a procesos
conduce a la insuficiencia respiratoria, el cor pulmona-
le y la muerte. tromboembólicos (p. ej., embolismo pulmonar)
– Hipertensión pulmonar por enfermedades
3.2. Trastornos de la circulación pulmonar(13) vasculares pulmonares (p.ej., sarcoidosis)
– Hemangiomatosis capilar pulmonar
3.2.1. Hipertensión pulmonar(14)
La hipertensión pulmonar se define como la exis- Su patogenia es compleja, y en ella concurren fac-
tencia de una presión media en la arteria pulmonar ma- tores genéticos y exógenos (fármacos, virus, tóxicos,
yor de 25 mmHg en reposo o de más de 30 mmHg du- etc.). En los últimos años se han producido avances im-
rante el ejercicio(15). portantes en el conocimiento de los procesos molecu-
Se han propuesto múltiples formas de clasificación lares que subyacen en los cambios complejos del vaso
de la hipertensión pulmonar. pulmonar.
En la reunión mundial sobre hipertensión pulmonar En la mayoría de los casos el síntoma inicial es la
realizada en Evian en septiembre de 1998 avalada por la disnea de esfuerzo. La angina de esfuerzo indica una li-
OMS, se propuso una clasificación descriptiva(19) (Tabla mitación intensa del gasto cardiaco. Aproximadamente
9). el 10% de los pacientes, normalmente mujeres, refie-
ren fenómeno de Raynaud, que se asocia a un peor
3.2.1.1. Hipertensión pulmonar primaria(17) pronóstico. La exploración física y los signos de hiper-
tensión pulmonar dependen de la gravedad del proceso.
La hipertensión pulmonar primaria es una enfer- El objetivo de las pruebas diagnósticas en los pa-
medad de carácter progresivo, más frecuente en muje- cientes con sospecha de hipertensión pulmonar prima-
res jóvenes y de mediana edad. ria es excluir causas secundarias y valorar su gravedad. El
Tradicionalmente se han descrito una serie de fac- test vasodilatador agudo, efectuado con adenosina,
tores asociados a un mayor riesgo de desarrollar hiper- prostaciclina u óxido nítrico inhalado, es imprescindi-
tensión pulmonar. (Tabla 10). El mecanismo exacto ble para la elección del tratamiento más adecuado. Una
por el que estos factores la producen no se ha dilucida- reducción significativa en la presión arterial pulmonar y
do completamente. un incremento en el gasto cardiaco predicen una res-
La hipertensión pulmonar primaria es una enfer- puesta favorable al tratamiento vasodilatador(18).
medad poco frecuente, un caso por millón de habitan-
tes/año, y de causa desconocida que cursa con afección 3.2.1.2. Hipertensión pulmonar
de los vasos pulmonares de pequeño calibre. Los ha- tromboembólica crónica
llazgos clínicos e histopatológicos de la forma familiar de
la hipertensión pulmonar primaria familiar son idénticos La hipertensión pulmonar tromboembólica cróni-
a los de la forma esporádica. ca ocurre en un pequeño porcentaje de los pacientes
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1415
que presentan episodios de embolización pulmonar re- venosa, los tromboémbolos se enclavan en las ar-
currentes. terias pulmonares de ambos pulmones en un 65%
La historia clínica del paciente es, por lo general, de de los casos, del pulmón derecho en un 25% y del
escasa ayuda, los hallazgos de la exploración física son si- izquierdo en el 10%.
milares a los de otras formas de hipertensión pulmo- Otras causas frecuentes en este proceso son
nar. La gammagrafía pulmonar es la prueba que marca los émbolos de grasa tras las fracturas, y los de lí-
el punto a partir del cual el diagnóstico se orienta hacia quido amniótico. Estos émbolos obliteran la mi-
el origen tromboembólico de la enfermedad, si bien en crocirculación pulmonar dando lugar a un síndro-
la mayoría de los casos la gammagrafía pulmonar in- me de distrés respiratorio.
fraestima el grado de obstrucción real del árbol vascular. La embolia pulmonar aguda no es un proceso
La arteriografía pulmonar confirma definitivamente el estático y completamente irreversible. Los trom-
diagnóstico: además de delimitar la extensión de la en- bos empiezan a lisarse en cuanto llegan al pulmón,
fermedad y evaluar la accesibilidad quirúrgica de los lisis que, si no existe otro tipo de patología cardio-
trombos. vascular, se suele completar en algunas semanas e in-
cluso en pocos días. Las alteraciones fisiológicas
3.2.2. Embolia pulmonar disminuyen al mismo ritmo en que mejora la cir-
culación pulmonar. Sin embargo, no puede ob-
Se define con este término la impactación súbita de viarse que una embolia pulmonar masiva puede
un coágulo de sangre en una arteria pulmonar con la causar la muerte en horas e incluso en minutos, sin
consiguiente falta de aporte sanguíneo al parénquima necesidad de que se desarrolle un infarto.
pulmonar. La recidiva, en un periodo de meses o años, de
los episodios embólicos pueden determinar una
3.2.2.1. Etiología y patogenia obstrucción progresiva de la arteria pulmonar con
hipertensión pulmonar crónica, disnea progresiva y
En su forma de presentación mas frecuente, la cor pulmonale.
embolia pulmonar es consecuencia de un trombo
procedente de una vena de la pelvis o de las extre- 3.2.2.2. Síntomas y signos
midades inferiores. Frecuentemente los trombo-
émbolos se originan en la vena iliofemoral, mas Las manifestaciones clínicas de la embolia pul-
raramente en el muslo, en los brazos o en la aurícula monar son inespecíficas; su frecuencia e intensidad va-
o el ventrículo derechos. Una vez en la circulación rían en función del grado de oclusión vascular, del
1416 FARMACIA HOSPITALARIA
estado de las funciones cardiaca y pulmonar antes de 3.3. Enfermedades infecciosas
producirse la embolia y del desarrollo de un infarto
pulmonar. 3.3.1. Bronquitis aguda
Las manifestaciones de la embolia pulmonar sue-
La bronquitis aguda es una inflamación aguda tra-
len desarrollarse de forma abrupta y persisten varios dí- queobronquial, usualmente autolimitada y que cura
as, reduciéndose su intensidad en función de la velocidad completamente con recuperación de la función. Es un
de lisis del coágulo. En los pacientes con émbolos pe- proceso generalmente leve que puede agravarse en pa-
queños recidivantes crónicos, los síntomas y signos de cientes con una patología previa, como los cardiópatas
cor pulmonale se desarrollan de forma insidiosa y per- y broncópatas crónicos.
sisten durante meses o años.
La embolia sin infarto produce sensación de falta 3.3.1.1. Etiología
de aire, taquipnea, ansiedad e intranquilidad prominen-
tes. La hipertensión pulmonar, cuando es grave, puede La bronquitis infecciosa aguda suele presen-
determinar molestias subesternales, por distensión de tarse después de un resfriado común u otra infec-
la arteria pulmonar o, posiblemente, por isquemia mio- ción vírica de la nasofaringe, la garganta o el ár-
cárdica. Un número significativo de pacientes pueden bol traqueobronquial, que se sobreinfecta
presentar confusión, convulsiones o alteraciones neu- secundariamente por bacterias. Entre los virus
rológicas, reflejo de una isquemia cerebral secundaria. que pueden producir una bronquitis aguda se en-
La cianosis sólo se produce cuando la embolia pulmo- cuentran adenovirus, influenza A y B, virus sinci-
nar es masiva. tial respiratorio, rinovirus, etc. Mycoplasma pneu-
Los signos que pueden indicar infartación son tos, moniae, Bordetella pertussis y Chlamydia
hemoptisis, dolor torácico de tipo pleurítico, fiebre, evi- pneumoniae también son agentes habituales de la
dencias de consolidación pulmonar y el roce pleural. bronquitis infecciosa aguda, sobre todo en adultos
jóvenes.
3.2.2.3. Diagnóstico
3.3.1.2. Anatomía patológica y fisiopatología
El diagnóstico de embolia pulmonar con o sin in-
farto suele establecerse mediante procedimientos espe- El cambio más precoz es la hiperemia de la muco-
sa acompañada de descamación, edema, infiltración
ciales, de los cuales destacan la gammagrafía y la arte-
leucocitaria de la submucosa y producción de un exu-
riografía pulmonar. El diagnóstico diferencial de los
dado mucopurulento.
pacientes con embolia pulmonar masiva incluye el
Se alteran las funciones protectoras de los cilios
schok séptico, el infarto agudo de miocardio y el tapo-
bronquiales, de los fagocitos y de los linfáticos, de mo-
namiento cardiaco. Cuando se produce un infarto pul-
do que las bacterias pueden invadir los bronquios, es-
monar, el diagnóstico diferencial incluye la neumonía, las tériles en condiciones normales.
atelectasias, la insuficiencia cardiaca y la pericarditis. Cuando la tos no es capaz de eliminar las secrecio-
nes bronquiales, se puede producir obstrucción bronquial
3.2.2.4. Pronóstico por un mecanismo en que se suman las secreciones re-
tenidas, el edema de la pared bronquial y, en algunos ca-
La mortalidad después del proceso tromboem- sos, el espasmo de los músculos bronquiales.
bólico inicial varía en función de la extensión de la
embolia y de la situación cardiaca y pulmonar previa
3.3.1.3. Síntomas y signos
del paciente. El riesgo de que un paciente con una
función cardiopulmonar muy afectada muera tras Los síntomas de infección respiratoria alta, como
una embolia pulmonar significativa es alto. Sin em- coriza, escalofríos, fiebre, dolor muscular y dolor de gar-
bargo, cuando el paciente tiene previamente una ganta, suelen preceder a la bronquitis infecciosa aguda.
función cardiopulmonar normal es improbable que Una tos seca e improductiva en fases iniciales suele
fallezca, salvo si la oclusión es masiva. indicar el principio de una bronquitis. A las pocas ho-
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1417
El patógeno más frecuente en los pacientes con fi- mente las vías aéreas altas, son frecuentes los falsos po-
brosis quística, neutropenia, sida, y neumonía adquirida sitivos en cultivo.
en los servicios de medicina intensiva es Pseudomonas
aeruginosa. Las neumonías por gramnegativos se suelen 3.3.2.8. Neumonía por Legionella
producir en lactantes, ancianos, alcohólicos, pacientes
inmunodeprimidos y sobre todo en los neutropénicos. Al menos 19 especies de Legionella han sido im-
Los bacilos gramnegativos colonizan la orofaringe plicadas como agentes de neumonía en humanos, de
del paciente y, seguidamente, alcanzan el pulmón por las cuales la más frecuente es Legionella pneumo-
microaspiración de las secreciones de la vía aérea alta. phila.
La mayoría de los pacientes con infecciones pul- La legionelosis tiene un abanico de presentaciones
monares por K. pneumoniae u otros bacilos gramne- que van desde una seroconversión asintomática, pa-
gativos muestran una bronconeumonía similar a otras in- sando por un cuadro parecido a una gripe sin neumonía,
fecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad. hasta la llamada “enfermedad del legionario”, la forma
Todos estos gérmenes, sobre todo K. pneumoniae y P. más grave y frecuente, que se caracteriza por neumo-
aeruginosa, pueden determinar la formación de absce- nía. Raramente, se desarrollan infecciones de tejidos
sos. blandos.
En un paciente con neumonía que pertenezca a Los brotes de Legionella suelen suceder en edi-
uno de los grupos de riesgo descritos antes, sobre todo ficios, sobre todo hospitales y hoteles, o en deter-
cuando exista neutropenia o la infección sea hospitala- minadas áreas geográficas en las que se contamina
ria, se debe sospechar infección por bacilos gramnega- el suministro del agua y se diseminan los organis-
tivos. La tinción de Gram del esputo muestra numero- mos en aerosoles a partir de los condensadores por
sos bacilos gramnegativos, aunque resulta imposible evaporación del aire acondicionado o por contami-
distinguir las distintas especies y géneros. El principal nación en las duchas.
problema de los cultivos lo representan los falsos posi-
tivos, debido al crecimiento de los gérmenes que colo- 3.3.2.9. Neumonía por Mycoplasma
nizan las vías aéreas altas, sobre todo en pacientes tra-
tados con anterioridad con antibióticos. La positividad Uno de los patógenos más frecuentes en las in-
de los hemocultivos y los cultivos de líquido pleural o as- fecciones pulmonares en niños y adultos jóvenes es
pirado transtraqueal obtenidos antes del tratamiento se Mycoplasma pneumoniae. Este microorganismo se
considera diagnóstica. propaga persona-persona en escuelas, cuarteles y en
el seno de las familias, dando lugar a la neumonía atí-
3.3.2.7. Neumonía por Haemophilus influenzae pica.
La enfermedad habitualmente es leve y se produce
El hemófilo es un agente etiológico relativamente una recuperación espontánea. Sin embargo, algunos
frecuente de neumonía bacteriana. Las cepas que con- pacientes presentan una neumonía grave que en oca-
tienen la cápsula de polisacáridos tipo b (Hib) son las siones determina un síndrome de distrés respiratorio.
más virulentas y las que con más probabilidad producen Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e in-
enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglo- cluyen anemia hemolítica, complicaciones tromboem-
titis y la neumonía bacteriana. bólicas y meningoencefalitis.
La neumonía por Hib suele afectar a niños. La ma-
yor parte de los casos están precedidos por una coriza y 3.3.2.10. Neumonía vírica
se observan frecuentemente derrames pleurales preco-
ces. No se producen con frecuencia bacteriemia ni em- En lactantes y niños, el virus sincitial respiratorio,
piema. La mayor parte de los adultos desarrollan infec- el virus parainfluenza y los virus influenza A y B son
ciones por cepas no encapsuladas, en forma de una agentes etiológicos en bronquitis y neumonías. En los an-
bronconeumonía parecida a otras infecciones bacteria- cianos destacan los virus influenza, parainfluenza y sin-
nas. citial respiratorio. Los pacientes con alteraciones de la
La tinción Gram del esputo muestra cocobacilos inmunidad celular suelen desarrollar infecciones por ci-
gramnegativos pequeños. Dado que coloniza habitual- tomegalovirus.
1420 FARMACIA HOSPITALARIA
Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produ- 3.3.2.13. Neumonía por aspiración
ciendo una bronquiolitis. Esta infección se extiende ha-
cia los alvéolos y el área intersticial del tejido pulmonar, Este tipo de neumonía es la consecuencia de la en-
causando una neumonía. Las áreas infectadas, congestivas trada anómala de líquidos, partículas o secreciones al
y hemorrágicas, muestran una intensa reacción infla- interior del tracto respiratorio inferior, en unas condi-
matoria con infiltración por mononucleares. Los alvéo- ciones clínicas que impiden su normal eliminación. En
los se cargan de fibrina, mononucleares y neutrófilos. función de la naturaleza del inóculo podemos encon-
Las infecciones víricas del tracto respiratorio infe- trar tres cuadros clínicos:
rior puede cursar como bronquitis, bronquiolitis o neu-
monía. La mayoría de pacientes refieren cefalea, fiebre, – La neumonitis química, que se produce cuando el
mialgias y tos con esputos mucopurulentos. material aspirado es un tóxico directo para los pul-
La imposibilidad de recuperar un patógeno bacte- mones. La forma más frecuente es la neumonitis por
riano responsable, la observación de un número escaso ácido tras la aspiración del jugo gástrico. Esta forma de
de bacterias y la presencia de monocitos en el esputo, neumonitis puede recuperarse rápidamente, o bien
permiten establecer un diagnóstico de sospecha de neu- producir un síndrome de distrés respiratorio o so-
monía vírica. Es conocida la dificultad para identificar breinfectarse.
los virus, pero también está muy acreditada la impor- – La forma más frecuente de neumonía por aspiración
tancia de hacerlo, sobre todo si los virus son susceptibles es la infección bacteriana de las vías áereas inferiores a
de tratamientos. partir de las bacterias anaerobias que colonizan la
orofaringe. Suele cursar con tos, fiebre y esputo pu-
rulento. La imagen radiológica del tórax mostrará un
3.3.2.10. Neumonía por Pneumocistis
infiltrado en los segmentos pulmonares en declive, en
El Pneumocistis carinii produce enfermedad sólo función de la posición del paciente durante la aspira-
cuando las defensas del paciente están alteradas, espe- ción. Al estar implicadas bacterias anaerobias, las se-
cialmente cuando la inmunidad mediada por células se cuelas frecuentes son la necrosis pulmonar con for-
encuentra afectada, tal y como ocurre en los pacientes mación de un absceso pulmonar y el empiema.
afectados por neoplasias hematológicas y sida. – La obstrucción mecánica de las vías respiratorias in-
feriores, muy frecuente en niños, debido a la aspira-
3.3.2.11. Neumonía en inmunodeprimidos ción de líquidos o partículas.
en la luz bronquial. A partir de aquí se produce la ex- por vía linfática o hemática al resto del organismo y,
pectoración al exterior de su contenido, dejando una bien producir lesiones destructivas inmediatamente
cavidad llena de líquido y aire. Cuando la rotura tiene después de la colonización, o bien permanecer latente
lugar hacia la cavidad pleural, se produce un empiema. dentro de las células durante largos periodos de tiem-
La rotura hacia el bronquio de un absceso de gran ta- po, años o incluso décadas.
maño, y también los procedimientos intervencionistas de
drenaje, pueden ocasionar una diseminación masiva de 3.3.4.1. Etiología
pus con neumonía masiva y un cuadro clínico que re-
cuerda al síndrome de distrés respiratorio. A partir de una persona infectada por Micobacte-
rium tuberculosis, es decir en cuyo esputo existen gér-
3.3.3.2. Síntomas y signos menes viables, puede producirse, con la tos o la respi-
ración, la dispersión de gotículas cargadas del bacilo y que
Inicialmente, el cuadro clínico es agudo, con sínto- pueden flotar en el aire durante varias horas, aumen-
mas correspondientes a una neumonía, con malestar, tando así la probabilidad de contagio que, en los países
anorexia, tos productiva, sudoración y fiebre superior desarrollados se produce casi exclusivamente por inha-
a 39 °C. La presencia del absceso puede pasar hasta que lación de microorganismos dispersados de este modo.
se abre hacia un bronquio, momento en el que se ex- Con carácter orientativo, y como medida de la im-
pectoran grandes cantidades de esputo purulento, pú- portancia actual de esta infección, se considera que un
trido (anaerobios) o no, en horas o días. El dolor pleu- tercio de la población mundial está infectada por el ba-
ral indica, cuando aparece, afectación pleural. cilo de la tuberculosis y que cada año continúan apare-
Los signos físicos incluyen una zona de matidez pe- ciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de enfer-
queña, que indica una consolidación neumónica locali- medad. Por otro lado, la incidencia de TB ha
zada, y supresión del murmullo vesicular. aumentado de forma alarmante entre las personas con
infección por VIH, sobre todo entre los usuarios de
3.3.3.3. Diagnóstico drogas por vía parenteral. Las alteraciones inmunoló-
gicas que acompañan al sida facilitan la rápida progresión
El diagnóstico de sospecha de absceso pulmonar de infección a enfermedad, dificultando la erradicación
se efectúa a partir de la semiología descrita, apoyada en de la enfermedad incluso en países desarrollados.
las imágenes radiológicas. Inicialmente, las radiografías
de tórax muestran consolidación lobular o segmenta- 3.3.4.2. Patogenia
ria; después de la rotura del absceso hacia el bronquio, se
observa una cavidad con un nivel líquido. La tuberculosis presenta distintas fases. La in-
Se debe analizar el esputo mediante extensio- fección primaria o primoinfección tuberculosa,
nes y cultivos para bacterias, hongos y micobacterias. suele ser asintomática, aunque produce modifica-
Dado que el esputo expectorado puede estar con- ciones inmunológicas en el huésped que hacen po-
taminado por la flora orofaríngea, en ocasiones de- sitiva la prueba cutánea con tuberculina, facilitan-
be obtenerse muestra mediante aspiración transtra- do su identificación. Sólo en un pequeño
queal, aspiración transtorácica o fibrobroncoscopia porcentaje de casos puede hablarse de una verda-
con cepillo protegido. dera tuberculosis primaria con sintomatología clí-
nica. Aunque esta primoinfección evoluciona nor-
3.3.4. Tuberculosis malmente hacia la curación, quedan focos distantes
al inicial con bacilos vivos, dando lugar a una fase de
La tuberculosis es una infección crónica producida infección latente con gérmenes capaces de producir,
por Mycobacterium tuberculosis y, en raras ocasiones, entre 1 y 2 años después de la infección inicial, pe-
por Mycobacterium bovis y Mycobacterium africanum. ro incluso décadas mas tarde, una verdadera enfer-
Suele contagiarse por inhalación, en ocasiones por in- medad tuberculosa, la tuberculosis de reactivación
gestión y excepcionalmente por inoculación cutánea. del adulto. Esta reactivación también puede tener
Desde el pulmón puede extenderse de forma directa, lugar de forma oportunista, cuando el paciente des-
por diseminación broncógena, o bien ser transportado arrolla diabetes mellitus, durante periodos de estrés,
1422 FARMACIA HOSPITALARIA
después del tratamiento con corticosteroides u la mayoría de los bacilos tuberculosos inhalados. Estas
otros inmunosupresores y en especial después de la adenopatías, al aumentar de tamaño, pueden producir
infección por VIH. atelectasia lobar, que en general cede sin complicaciones
La tuberculosis clínica puede desarrollarse sobre conforme el tratamiento ejerce su efecto. La infección no
cualquier órgano (riñones, huesos largos, vértebras, tratada puede progresar hacia tuberculosis miliar, me-
ganglios linfáticos, etc.), aunque su asentamiento más ningitis tuberculosa o cavitación pulmonar.
frecuente es el área apical de los pulmones. La infección La evolución de la tuberculosis pulmonar depende
inicial deja cicatrices nodulares en el vértice de uno o de diversos factores, como tamaño del inóculo, viru-
ambos pulmones que constituyen la fuente más común lencia del bacilo, capacidad defensiva del huésped, etc. Su
de tuberculosis activa posterior. curso puede variar desde un proceso fulminante hasta
La enfermedad reactivada a partir de los nódulos una enfermedad fibrosa crónica sin síntomas obvios ni
cicatriciales de uno o ambos vértices pulmonares se hallazgo de bacilos ácido alcohol-resistentes en el es-
puede extender por los bronquios hacia otras partes del puto y cuyo diagnóstico, por tanto, no se efectúa, me-
pulmón. La reactivación puede ocurrir en cualquier diante cultivo o biopsia, hasta varios meses después de
momento, pero lo más habitual es que concurra con la infección, cuando otras alternativas diagnósticas ya
otro proceso patológico que facilite la enfermedad. En se han descartado, tiempo durante el cual el paciente se
el individuo inmunocompetente, con prueba de tuber- mantiene contagioso.
culina positiva, la reexposición al bacilo tuberculosos En los ancianos, una tuberculosis latente durante
no suele conducir a una nueva enfermedad, ya que la mucho tiempo puede reactivarse en el pulmón, por
inmunidad mediada por linfocitos T controla la infección ejemplo cuando la infección de un antiguo ganglio cal-
de forma rápida y completa. En este tipo de paciente, con cificado se reactiva y provoca fuga de material caseoso
unas defensas inmunitarias adecuadas, incluso grandes hacia un bronquio; pero este fenómeno también puede
lesiones cavitarias curan con un cumplimiento correcto producirse en el encéfalo, el riñón, los huesos largos, las
del tratamiento farmacológico, que debe ser intensivo y vértebras, los ganglios linfáticos o en cualquier otro lu-
prolongado. La enfermedad, mucho más agresiva en gar primariamente infectado por los bacilos en épocas
pacientes inmunodeprimidos, puede incluso conducir a anteriores de la vida.
la muerte en un intervalo corto de tiempo tras la apari- La pleuritis tuberculosa resulta de la rotura de algu-
ción de los primeros síntomas, sobre en ausencia de un na pequeña lesión que libera material caseoso en el es-
tratamiento correcto e intensivo. pacio pleural. El empiema tuberculoso está causado
por una contaminación más masiva del espacio pleural,
3.3.4.3. Síntomas y signos debida a rotura de una lesión tuberculosa grande.
La insuficiencia respiratoria crónica implica la exis- Se trata de un síndrome precipitado por diversos
tencia de una enfermedad previa, suficientemente pro- procesos agudos que lesionan de forma directa (aspi-
longada para que el organismo ponga en marcha una ración, inhalación de tóxicos, etc.) o indirecta (sepsis,
serie de mecanismos compensatorios hasta el punto de politransfusión, etc.) el pulmón(23).
hacer compatible esta situación con una calidad de vida
prácticamente normal. En muchas ocasiones, los pa- 3.5.2. Fisiopatología
cientes refieren una sintomatología mínima e, incluso, la
exploración física puede ser normal. Sólo las determi- El pulmón en el síndrome de distrés respiratorio es
naciones de los gases en sangre arterial pondrán de ma- uno más de los órganos involucrados en el síndrome
nifiesto la existencia de esta patología, revelando una de disfunción multiorgánica, resultado de un síndrome
hipoxemia arterial con PaO2 inferior a 60 mmHg, con o de respuesta inflamatoria sistémica.
sin hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg). Cuando se lesionan los capilares pulmonares y el
Como consecuencia de la insuficiencia respiratoria epitelio alveolar, se produce una extravasación de sangre
crónica pueden originarse alteraciones analíticas y me- y plasma hacia los espacios intersticial y alveolar. El dé-
tabólicas secundarias o compensatorias como son po- ficit de surfactante, consecuencia del daño producido a
liglobulia y elevación del hematocrito; elevación del bi- los neumocitos y del propio edema pulmonar, conduce
carbonato sérico; incremento de la resistencia vascular a la aparición de atelectasias. La lesión no es homogénea
pulmonar; hipertensión pulmonar secundaria; y au- y afecta de manera predominante a las zonas declives
mento de los niveles intraeritrocitarios de 2-3 difosfo- del pulmón. En 2 ó 3 días se produce inflamación in-
glicerato. Estos parámetros pueden ayudar a diferen- tersticial y broncoalveolar con proliferación de las cé-
ciar la insuficiencia respiratoria crónica de la aguda. lulas epiteliales e intersticiales. Se acumula con rapidez co-
Ejemplos representativos de insuficiencia respira- lágeno, produciendo una fibrosis intersticial grave en 2
toria crónica son la enfermedad pulmonar obstructiva ó 3 semanas. Estos cambios patológicos originan una re-
crónica y las diversas enfermedades pulmonares difu- ducción de la distensibilidad pulmonar, debido a ede-
sas intersticiales, en las que la historia natural de la in- ma pulmonar, déficit de surfactante y colapso alveolar;
suficiencia respiratoria se desarrolla en el curso de varios menor capacidad residual funcional; alteraciones en la re-
años. Existen diferentes factores capaces de descom- lación ventilación/perfusión; aumento del espacio
pensar la frágil situación de equilibrio que presentan es- muerto respiratorio; hipoxemia grave, debida funda-
tos enfermos. Entre ellos destacan las infecciones res- mentalmente a trastornos de ventilación/perfusión y al
piratorias, la insuficiencia cardiaca, el embolismo shunt intrapulmonar e hipertensión pulmonar. La hi-
pulmonar, el neumotórax, traumatismos torácicos, la pertensión pulmonar puede deberse a vasoconstric-
fiebre, la anemia, el uso de medicamentos depresores ción, hipoxia alveolar, incremento de mediadores vaso-
del centro respiratorio, dietas hipercalóricas, factores constrictores (tromboxano), disminución de
ambientales, etc. En estos casos, los pacientes refieren un mediadores vasodilatadores (óxido nítrico) y a factores
aumento de su disnea habitual y, frecuentemente, cam- mecánicos.
bios en las características de la tos y del esputo. La ga-
sometría arterial suele mostrar un deterioro respecto a la 3.5.3. Signos, síntomas y diagnóstico
basal y en los casos más graves, acidosis respiratoria o
mixta. El síndrome de distrés respiratorio suele des-
arrollarse1 o días después de que se establezca la le-
3.5. Distrés respiratorio del adulto(22) sión inicial. En principio, aparece disnea, acompa-
ñada de una respiración rápida y superficial. La piel
El distrés respiratorio del adulto es un tipo de insu- puede aparecer cianótica y no mejora al administrar
ficiencia respiratoria causada por diversas lesiones pul- O2. En la auscultación se detectan característica-
monares agudas, que cursa como edema pulmonar no mente roncus, sibilancias o estertores, pero en oca-
cardiogénico, con dificultad respiratoria, de donde pro- siones es normal.
viene el nombre de distrés, e hipoxemia. El diagnóstico de presunción puede establecerse a
1426 FARMACIA HOSPITALARIA
partir de la gasometría arterial y de la radiografía de 3.6. Otras patologías pulmonares
tórax. La gasometría muestra inicialmente una al-
3.6.1. Enfermedades pulmonares
calosis respiratoria aguda, con una PaO2 muy baja,
por hipersensibilidad
una PaCO2 normal o baja y un pH elevado. La ra-
diología de tórax suele mostrar infiltrados alveolares Las enfermedades alérgicas del pulmón incluyen la
difusos bilaterales parecidos al edema pulmonar neumonitis por hipersensibilidad, la aspergilosis bron-
agudo de origen cardiaco, pero con una silueta car- copulmonar alérgica y muchas reacciones farmacoló-
diaca habitualmente normal. Se suele mantener una gicas. Se sospecha que las neumonías eosinofílicas y
PaO2 extremadamente baja a pesar de las concen- ciertas enfermedades granulomatosas pulmonares no
traciones elevadas de O2 inspirado (FiO2), lo que infecciosas tienen también un origen alérgico.
indica la existencia de una derivación derecha-iz-
quierda a través del área pulmonar atelectásica y 3.6.1.1 Neumonitis por hipersensibilidad
mal ventilada. La neumonitis por hipersensibilidad es una enfer-
La American-European Consensus Conferen- medad pulmonar granulomatosa intersticial difusa que
ce define el síndrome de distrés respiratorio como se produce como respuesta alérgica frente a polvos or-
una alteración de comienzo agudo caracterizada gánicos inhalados y, con menos frecuencia, a sustancias
por un cociente presión parcial de oxígeno arte- químicas sencillas.
rial/fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2)
menor o igual a 200, independientemente del nivel 3.6.1.2. Neumonías eosinofílicas
de presión positiva al final de la espiración aplica- Es un grupo de enfermedades de diversa etiología,
da, con infiltrados bilaterales en la radiología de tó- muchas veces desconocida, que en su conjunto se ca-
rax y una presión capilar pulmonar menor o igual racterizan por infiltrados pulmonares con eosinófilos y
de 18 mmHg o sin evidencia clínica de elevación de frecuente eosinofilia en sangre periférica. Entre las cau-
la presión en la aurícula izquierda. sas se incluyen parásitos, fármacos, productos quími-
cos y hongos.
3.5.4. Complicaciones y pronóstico
3.6.1.3. Síndrome de Goodpasture
La complicación mas frecuente es la sobrein-
fección bacteriana de los pulmones, sobre todo por Trastorno por hipersensibilidad de etiología desco-
bacterias aerobias gramnegativas y por Staphylo- nocida que cursa con hemorragia pulmonar y una glo-
coccus aureus meticilín-resistentes. Ante una taqui- merulonefritis grave y progresiva. Se caracteriza por la
presencia en sangre de anticuerpos circulantes contra
cardia, una hipotensión y un aumento súbito en la
la membrana basal glomerular y por el depósito lineal de
presión inspiratoria, de sospecharse de un neumo-
inmunoglobulinas y complemento en la membrana ba-
tórax a tensión, asociado con la colocación de ca-
sal glomerular y, en algunos casos, en la membrana ba-
téteres venosos centrales o con la ventilación por
sal alvéolo-capilar.
presión positiva. El neumotórax que aparece en fa-
ses tardías se suele asociar con una lesión pulmo- 3.6.2. Neumopatías intersticiales
nar grave y con necesidad de elevadas presiones idiopáticas
ventilatorias.
La supervivencia de los pacientes con síndro- Es un grupo de enfermedades de etiología desco-
me grave de distrés respiratorio, siempre que reciban nocida que comparten características clínicas similares,
un tratamiento correcto, es del 60%. Los que res- determinando cambios morfológicos difusos en el teji-
ponden con rapidez al tratamiento suelen desarro- do intersticial interalveolar.
llar una disfunción pulmonar residual. Los pacientes
3.6.3. Proteinosis alveolar pulmonar
que precisan un soporte ventilatorio prolongado
tienen más probabilidad de desarrollar una fibrosis Es una enfermedad poco frecuente, de etiolo-
pulmonar. gía desconocida, que se caracteriza morfológica-
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1427
mente por la ocupación de los espacios aéreos al- En condiciones normales, la presión en el espacio
veolares por un material granular constituido por pleural es menor que la atmosférica por la retracción
fosfolípidos y proteínas. elástica del pulmón. Después de un traumatismo, por
ejemplo, se origina un neumotórax abierto si una heri-
3.6.4. Enfermedades de la pleura da penetrante torácica produce una comunicación per-
sistente entre el exterior y el espacio pleural que permi-
3.6.4.1. Pleuritis te la entrada de aire al espacio pleural y determina el
colapso pulmonar. El aire también puede proceder de un
Es un proceso inflamatorio de la pleura, que suele bronquio roto o de una perforación esofágica hacia el
producir derrame pleural exudativo y dolor torácico mediastino y, después, al espacio pleural. La tuberculo-
punzante que se agrava con la respiración y la tos. sis activa u otros granulomas infecciosos pueden pro-
Puede deberse a un proceso pulmonar subyacente ducir un neumotórax cuando una cavidad perfora el es-
(neumonía, tuberculosis); a la entrada directa de un pacio pleural.
agente infeccioso o sustancia irritante en el espacio En el neumotórax espontáneo el aire entra en el es-
pleural (rotura esofágica, pleuritis pancreática); al trans- pacio pleural sin antecedentes traumáticos. Se suele de-
porte de un agente infeccioso o neoplásico hacia la ber a la rotura de una bulla pequeña, localizada, gene-
pleura por vía hemática o linfática; a lesiones de la pleu- ralmente apical, pero en casos más complicados,
ra parietal (traumatismo); a enfermedades pleurales re- cuando afecta a una persona con una neumopatía ex-
lacionadas con el asbesto y, en menos casos, al derrame tensa subyacente, se relaciona con la rotura de una bu-
pleural relacionado con ingesta de fármacos. lla de mayor tamaño en un paciente con enfisema ge-
neralizado.
3.6.4.2. Derrame pleural
3.6.5. Tumores pulmonares
En condiciones normales hay, entre la pleura parie-
tal y la visceral, de 10 a 20 ml de un líquido de compo- Los tumores pulmonares pueden ser procesos be-
sición similar al plasma, aunque con un contenido en nignos o malignos primarios o metástasis de cánceres pri-
proteínas muy inferior. El líquido pleural se origina en los marios de otros muchos órganos o tejidos. Los tumores
capilares pleurales y se elimina a través de los estomas de pulmonares primarios incluyen el carcinoma bronco-
la pleura parietal y de los linfáticos. génico, el carcinoide bronquial y otra serie de tumores
Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y menos frecuentes como el hamartoma condromatoso,
exudados. Los primeros se originan por un aumento el linfoma solitario y el sarcoma.
en la presión microvascular y/o por una disminución Las metástasis pulmonares se suelen originar en
de la presión oncótica. Los exudados tienen su origen en carcinomas primarios de mama, colon, próstata, riñón,
una reacción de tipo inflamatorio de la pleura, con au- tiroides, estómago, cérvix, recto, testículo, hueso y en
mento de la permeabilidad de la superficie pleural y una melanomas.
producción de líquido más rico en proteínas.
El hemotórax, presencia de sangre en el espacio 4 TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
pleural, es más frecuente después de un traumatismo y
en pocas ocasiones como complicación de un defecto de 4.1. Tratamiento del asma
la coagulación.
El quilotórax, derrame pleural lechoso, se debe a El asma constituye un serio problema sanitario
una lesión traumática o neoplásica del conducto toráci- mundial. Al principio de la década de los 90 surgen las
co. En este caso, el contenido en lípidos del líquido primeras guías y recomendaciones para el tratamiento del
pleural es elevado. asma bronquial. A nivel internacional destaca un gru-
po de trabajo promovido por la Organización Mundial
3.6.4.3. Neumotórax de la Salud y el Instituto Nacional de Salud de Estados
Unidos (NIH) que se denominó Global Initiative for
Se denomina de este modo a la presencia de aire li- asthma (GINA)(24), creado con la intención de servir de
bre entre las pleuras visceral y parietal. ayuda a los profesionales de la salud y a los organismos
1428 FARMACIA HOSPITALARIA
públicos sanitarios en la reducción de la prevalencia, del tabaco, los vapores de nitrogeno y azufre producidos
morbilidad y mortalidad del asma y estimular la cola- en la combustión de materia orgánica, ya sea de vehí-
boración internacional en la investigación de la enfer- culos a motor o de fábricas y en general todas aquellas
medad. Fruto de esa inciativa han sido las guías y reco- sustancias irritativas que formen parte del microam-
mendaciones confeccionadas por expertos. El último biente respiratorio del paciente asmático, jugarán un pa-
documento de consenso sobre el diagnóstico y trata- pel fundamental en la producción de las crisis asmáticas.
miento del asma fue publicado en 1995(25), pero se ha Otros potenciales desencadenantes son las infecciones
actualizado en 1998 como Guía de bolsillo(26). Cabe re- ya sean víricas o bacterianas y el ejercicio, necesario co-
saltar también, que en 1997 se publicaron actualizacio- mo vitalizante físico y síquico, pero que en determinadas
nes de las guías británicas(27) y del NIH(28). La Sociedad Es- circunstancias puede contribuir a agravar el proceso.
pañola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Algunos fármacos pueden contribuir a desencade-
presentó hace ya un tiempo su propia versión de cómo nar una crisis asmática. Entre ellos deben destacarse los
debe manejarse un paciente asmático en nuestro país(29). bloquenates adrenérgicos, los derivados del ácido acetil-
salicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Recomendaciones para el tratamiento del asma y los metabisulfitos y glutamatos presentes en determi-
en los adultos nados productos alimenticios y farmacéuticos.
El objetivo principal debe ser que los pacientes rea- Los betabloqueantes no se deben emplear en los
licen una actividad laboral, escolar, social y física sin nin- pacientes asmáticos. En el caso de precisarse su em-
gún tipo de limitación. pleo (p. ej., en el glaucoma), debe emplearse el beta-
La estrategia global del tratamiento no se basa ex- xolol, que es en general el mejor tolerado, aunque no
clusivamente en la terapia farmacológica, sino que se está exento de riesgos, por lo que debe mantenerse al
apoya en cuatro puntos fundamentales: paciente bajo supervisión. El esmolol bloqueante β1
selectivo de acción rápida, se ha mostrado efectivo
– La educación sanitaria del paciente y de su familia. en infarto de miocardio y seguro cuando existen
– Las medidas de evitación de alergenos y el control contraindicaciones relativas al empleo de betablo-
ambiental. queantes(30).
– La utilización de medidas objetivas de función pul- Los pacientes con tolerancia a los AINE que
monar para evaluar la gravedad del asma y el control precisen tratamiento analgésico deberán ser trata-
del tratamiento. dos con paracetamol, asociado o no a codeína. En al-
– El tratamiento farmacológico de mantenimiento y el gunos de estos enfermos dosis altas o repetidas de
plan terapéutico para actuar en las agudizaciones. paracetamol(31) pueden provocar ataques de asma
que en general son leves. Además del paracetamol los
4.1.1. Medidas preventivas pacientes pueden usar como analgésico menor el
dextropropoxifeno. En caso de que precisen un
Las medidas preventivas comprenden las dirigidas a analgésico potente, se puede utilizar tramadol, pen-
evitar el contacto con los principales desencadenantes de tazozina, y derivados mórficos en general.
las crisis asmáticas. (Tabla 11).
La gran mayoría de los pacientes asmáticos presen- 4.1.2. Tratamiento farmacológico
tan una etiología originalmente de tipo alérgico. En
nuestro medio, los antígenos más frecuentes son los Desde el punto de vista de la planificación terapéu-
ácaros del polvo domésticos (Dermatophagoides), los tica, el asma debe ser considerada una enfermedad ca-
pólenes del ambiente (muy variables según la estación y racterizada por inflamación, hiperrespuesta y obstrucción
zona geográfica), los de los animales domésticos, los bronquial.
antígenos ocupacionales y algunos alimentos. Una vez se Todas las recomendaciones incluidas en las Guías ci-
ha producido el daño inflamatorio cualquier producto tadas anteriormente, inciden en el enfoque escalonado
que actúe irritando los receptores vagales, ampliamen- en sentido ascendente o descendente del tratamiento
te extendidos en la submucosa bronquial, o que provo- farmacológico en función del grado de severidad del
que la liberación directa de nuevos mediadores celulares, cuadro que presenta el paciente en cada momento, por
puede ayudar a mantener la respuesta asmática. El humo lo que se requiere una evaluación mantenida de su cua-
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1429
Desencadenantes Estrategias
Ácaros del polvo doméstico Limpiar las habitaciones sin levantar polvo.
Evitar la presencia del enfermo durante la limpieza.
Supresión de almohadones, alfombras, cortinas, moquetas.
Recubrir con fundas el colchón y la almohada.
Lavar semanalmente las fundas y la ropa de la cama con agua caliente
a 65º y tender al sol.
Emplear acaricidas.
Pólenes En épocas de polinización viajar con las ventanillas del coche cerradas,
no utilizar motocicletas ni practicar deporte en lugares abiertos
(parques, bosques).
Alargénos de animales domésticos Separación del animal del domicilio o al menos del dormitorio.
Infecciones Medidas higiénicas generales para evitar el contacto con agentes infecciosos.
dro clínico. La necesidad de instaurar un tratamiento flamatorios, en concreto con corticosteroides inha-
adecuado sin esperar el fracaso del régimen precedente lados a dosis crecientes en función del grado de se-
se hace más acusada en los casos más graves. veridad del proceso. Acompañando a los antiinfla-
matorios se recomienda la asociación con fármacos
4.1.2.1. Terapia de mantenimiento cuyo efecto fundamental es la broncodilatación. Los
β2-agonistas inhalados de corta duración se utilizan
Los fármacos implicados se exponen en la Tabla como tratamiento de rescate. El aumento de los re-
12 y en la Tabla 13 su aplicación de manera escalonada querimientos de estos fármacos ha de interpretarse
siguiendo la clasificación del asma en función de su gra- como señal de empeoramiento del asma e indica la ne-
vedad que se expuso en el punto 3.1.1. de este capítulo. cesidad de incrementar la terapéutica de manteni-
Basándose en el concepto de asma como enfer- miento. Aunque el formoterol tiene un comienzo de
medad inflamatoria crónica de las vías aéreas las acción más rápido que el salmeterol, no se reco-
guías recomiendan tratamiento de fondo con antiin- mienda como medicación de rescate.
1430 FARMACIA HOSPITALARIA
BRONCODILATADORES DIRECTOS
Estimulantes beta2-adrenérgicos
Por inhalación: Vía sistémica
Acción rápida Acción larga
Salbutamol Formoterol Salbutamol
Terbutalina Salmeterol Terbutalina
Fenoterol
Bases xánticas
Teofilina vía oral y parenteral
Anticolinérgicos
Bromuro de Ipratopio vía inhalatoria
ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES
Inhibidores de la liberación de mediadores Antileucotrienos
Por inhalación: Vía oral Vía oral
Cromoglicato disódico Ketotifeno Zafirlukast
Nedocromilo Monolukast
Corticoides
Vía sistémica
Por inhalación: Vía parenteral Vía oral
Budesonida Betametasona Deflazacort
Beclometasona Dexametasona Prednisona
Fluticasona Metilprednisolona etc.
etc.
Las dosis de glucocorticoide inhalado deben ser las exacerbaciones. Se necesitan más estudios para evaluar
mínimas para evitar los efectos secundarios(34) y aunque qué combinaciones son más eficaces y qué tipo de pa-
existen indicios de que pueden prevenir el deterioro cientes y en qué momento se beneficiarían más de esta
progresivo de la función pulmonar si se administran en asociación(37).
los primeros estadíos de la enfermedad, esta hipótesis no El cromoglicato tiene propiedades antiinflamato-
está probada actualmente, por lo que no se recomienda rias y puede reducir la hiperrespuesta de las vías aéreas
en algunos pacientes con asma. No tiene actividad
su uso en el primer escalón del tratamiento(35).
broncodilatadora y sólo es util en profilaxis. El nedo-
Estudios recientes(36) han demostrado la eficacia de
cromilo es un fármaco químicamente no relacionado
β2-agonistas inhalados de larga duración (pautados re- que tiene una eficacia parecida. La profilaxis con una
gularmente) en combinación con corticoides inhalados sola dosis de nedocromilo inhibe la severidad y la dura-
a dosis bajas o intermedias, antes de aumentar la dosis de ción del broncoespasmo inducido por el ejercicio(38).
estos últimos. Los resultados indican que se consigue Los agentes anticolinérgicos y los derivados de la
mejorar la función pulmonar, disminuyendo la necesidad teofilina se presentan como fármacos broncodilatado-
de tratamiento de rescate sin aumento del número de res de segunda línea, a utilizar cuando no se consiguen
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1431
los objetivos con los fármacos mencionados anterior- favorecería su uso por las personas incapaces de utili-
mente. zar correctamente los inhaladores permiten apoyar su uti-
Antileucotrienos: representan la única nueva fami- lización en el tratamiento del asma pero su lugar en el es-
lia de fármacos en el tratamiento del asma en los últi- quema terapéutico está aún por definir y en ningún
mos 20 años. Los leucotrienos (LT) son productos del caso han demostrado ser superiores a los corticoides
metabolismo del ácido araquidónico que intervienen inhalados.
en las reacciones inflamatorias y de broncoconstricción El efecto adverso más llamativo asociado al uso de
del asma y se ha demostrado que están aumentados de anti-LT, radica en la el posible papel de algunos de los “lu-
forma basal en los pacientes asmáticos especialmente kast” en la aparición del síndrome de Churg-Strauss(40):
después del contacto con alergenos, de la ingesta de AI- forma infrecuente de vasculitis alérgica granulomatosa
NE y del esfuerzo. con eosinofilia, cuyo desenlace puede ser fatal.
Se dispone de dos grupos de fármacos anti-LT: los En el momento actual, existen muy pocos consen-
inhibidores de su síntesis (Ziuleton) y los antagonistas de sos o recomendaciones para la práctica clínica donde
sus receptores (nombrados con el sufijo lukast), sólo se hayan integrado la utilización de los antagonistas de
dos de estos últimos están disponibles en nuestro país los leucotrienos; y, en los que sí se han incluido, consi-
(montelukast, zafirlukast). deran la necesidad de realizar más estudios clínicos (es-
Al margen de su potencial indicación cuando los pecialmente, comparativos frente a los tratamientos de
síntomas asmáticos se deban fundamentalmente a la referencia y efectos secundarios a largo plazo) para es-
mayor presencia de estos productos (asma inducida por tablecer su papel en el tratamiento del asma(41).
alergenos, por el ejercicio o por AINE) los anti-LT pue-
den decrecer la frecuencia de las crisis, mejorar la función 4.1.2.2.Tratamiento de las agudizaciones(42)
respiratoria, disminuir la necesidad de fármacos de res-
cate y permitir la reducción de las dosis de corticoides in- Los criterios que definen la agudización o exacer-
halados en el tratamiento de mantenimiento(39). Todos es- bación asmática son el empeoramiento progresivo, en un
tos efectos y su disponibilidad por vía oral que plazo breve de tiempo, de alguno o todos los síntomas
1432 FARMACIA HOSPITALARIA
relacionados con el asma (disnea, tos, sibilancias y opre- efectos secundarios y existe controversia sobre su mayor
sión torácica) y la disminución del flujo aéreo espirato- eficacia con respecto a la vía inhalatoria 14.
rio. Sólo la presencia de fiebre y esputo purulento justi-
La actuación inicial ante cualquier paciente que pre- fica la utilización empírica de antibióticos durante una cri-
senta una agudización asmática debe ser la evaluación de sis asmática; en estos casos habrá que intentar identifi-
la gravedad de la crisis con los criterios expuestos en la car el germen y valorar su repercusión con un
Tabla 2 del punto 3.1.1. de éste capítulo. La medición hemograma y una radiografía de tórax.
del flujo espiratorio máximo (FEM o PEF) constituye Los mucolíticos no han demostrado un efecto be-
el elemento fundamental en la valoración de la grave- neficioso e incluso podrían producir tos u obstrucción
dad de la crisis, y debe ser una práctica habitual en el bronquial en agudizaciones graves.
manejo terapéutico de la agudización asmática. No deben emplearse sedantes por su efecto depre-
En las agudizaciones leves deben administrarse β2- sor sobre el centro respiratorio.
agonistas de acción corta por vía inhalatoria, hasta tres
dosis en una hora. Si los síntomas disminuyen de forma 4.1.3. Educación del paciente
mantenida durante cuatro horas y el PEF es mayor del
80% (del valor teórico o del mejor registro del paciente) Un porcentaje importante de pacientes correcta-
la respuesta se considerará buena; en este caso se con- mente diagnosticados de asma y con un tratamiento
tinuará con β2-agonistas de acción corta cada 3-4 ho- adecuado no controlan la enfermedad. La causa más
ras durante 1 ó 2 días. Si los síntomas disminuyen ini- importante de que esto ocurra es la falta de cumpli-
cialmente pero reaparecen en menos de 3 horas y el miento terapéutico.
PEF es del 60-80% del valor teórico, la respuesta se La única estrategia útil conocida para mejorar el
considerará incompleta; habrá que mantener el trata- cumplimiento es la educación del paciente y la familia en
miento con β2-agonistas y añadir corticoides por vía los siguientes aspectos:
oral. Si tras el tratamiento inicial persisten los síntomas a) La naturaleza de la enfermedad y sus manifestacio-
y el PEF es menor del 60% del valor teórico, ante el po- nes.
sible mal pronóstico del paciente habrá que repetir la b) Los fundamentos del tratamiento, la forma correcta
administración de β2-agonistas, dar corticoides por vía de su utilización y sus efectos secundarios.
oral y trasladar al enfermo al hospital. El uso de corti- c) Estrategias para evitar los desencadenantes de las cri-
coides sistémicos en el incio de la exacerbación reduce sis asmáticas.
los ingresos hospitalarios y las recaídas(13). c) Criterios para detectar cambios en la evolución de la
En la Figura 2 se esquematiza el tratamiento hos- enfermedad y planes terapéuticos para afrontarlos.
pitalario de las reagudizaciones. Muchos de estos pa-
cientes necesitarán oxígeno suplementario: los que ten-
4.2. Tratamiento de la Enfermedad
gan una PEF inicial inferior al 70% del valor teórico o
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)(43, 44)
inferior a 300 l/min, o los que tengan una saturación
de oxígeno (SaO2) menor de 92%. El oxígeno se admi- La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
nistrará preferentemente mediante mascarilla facial ti- (EPOC) es la de mayor prevalencia e impacto so-
po Venturi a concentraciones superiores al 35%. Tam- cio-económico de todas las enfermedades respira-
bién interesa que haya un mínimo consumo de oxígeno torias. Tal es su alcance que, bajo los auspicios de
por lo que habrá que intentar que el paciente esté tran- la Organización Mundial de la Salud y The National
quilo. Heart, Lung and Blood Institute, se ha formado un
La administración de un ciclo corto de corticoste- grupo de trabajo: Global Initiative for Obstructive
roides por vía sistémica después de una exacerbación Lung Disease (GOLD)(45, 46, 47) para, como ya se hizo
aguda reduce el número de recaídas y disminuye el uso con el asma, elaborar nuevas guías para el trata-
de β2-agonistas, sin un aparente aumento de efectos se- miento de la EPOC basadas en la evidencia cientí-
cundarios(13). fica disponible.
La utilización de β2-agonistas por por vía parenteral El objetivo primordial de la GOLD es concienciar
en el ataque agudo se asocia a un mayor número de al personal sanitario y a la sociedad en general, de la im-
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1433
Tratamiento inicial
– Nebulización de β2 adrenérgicos, 1 dosis cada 20 minutos durante 1 hora.
– Oxígeno hasta alcanzar saturación > 90%.
– Corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata.
Episodio moderado
Episodio severo
– PEF 60-80%.
– PEF 60%.
– Exploración física: síntomas de exacerbación modera-
– Exploración física: síntomas indicativos de grave-
da.
dad o riesgo vital inminente.
– β2 adrenérgicos inhalados cada hora.
– Sin respuesta al tratamiento inicial.
– Considerar corticosteroides.
– β2 adrenérgicos inhalados
– Continuar tratsamiento 1-3 horas.
continuos ± anicolinérgicos inhalados.
– Oxígeno.
– Corticoides sistématicos.
– Considerar β2 adrenérgicos vía parenteral.
dera indicado su empleo en pacientes con síntomas miento del paciente con EPOC grave, dado que dis-
persistentes, ya sea en monoterapia o asociados a bro- minuyen el número de exacerbaciones y mejoran los
muro de ipratropio. síntomas, pero su escasa eficacia en la prevención
Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio por vía in- del deterioro funcional y la elevada incidencia de
halatoria. Comienzo de acción más lento que los β2 efectos secundarios no hace aconsejable su uso pro-
adrenérgicos de acción corta y duración de 4-8 horas. longado en el paciente con enfermedad estable.
Hay quién los propone de primera elección, sobre todo Por tanto, los corticoides inhalados a dosis bajas
en ancianos. No produce tolerancia ni efectos secun- deberían reservarse a los pacientes con EPOC mo-
darios importantes. Ensayos clínicos recientes han de- derada a severa y con frecuentes exacerbaciones(56).
mostrado buenos resultados con anticolinérgicos de ac- El principal efecto secundario de los corticoides
ción prolongada como el bromuro de tiotropio (vía inhalados, a parte de los que se puedan derivar de su
inhalatoria y una administración al día), todavía no co- absorción sistémica, es la candidiasis orofaríngea,
mercializado y sin suficiente información que avale su efi- que puede minimizarse con la utilización de cáma-
cacia en el tratamiento del paciente con EPOC estable. ras espaciadoras y con enjuagues orales con agua bi-
No existe una clara evidencia de cual es el trata- carbonatada tras la inhalación.
miento de primera elección: anticolinérgico, β2 adre- El tratamiento escalonado dependiendo de la
nérgico o combinación de ambos. sintomatología del paciente se resume en la Tabla
Metilxantinas: la teofilina además del efecto bron- 14.
codilatador, estimula el centro respiratorio y mejora el
funcionalismo de la musculatura respiratoria. Parece Mucolíticos. la fisioterapia y la hidratación son
que tiene también cierta acción antiinflamatoria. Su em- los mecanismos más útiles para favorecer la expec-
pleo en el tratamiento de la EPOC es controvertido. toración. La GOLD no recomienda el uso de mu-
Los principales argumentos en contra de su uso se ba- colíticos de forma rutinaria. Sin embargo, un re-
san en que su acción broncodilatadora es débil y el ries- ciente meta-análisis sobre el uso de la
go de efectos secundarios es elevado. Durante su uso N-acetilcisteína en la EPOC estable(57,58) demuestra
se deben monitorizar los niveles plasmáticos. Se reco- que ésta beneficia a los pacientes sin provocar ningún
mienda emplear dosis que proporcionen una concen- efecto adverso. La N-acetilcisteína, que es amplia-
tración plasmática de 8-15 µg/ml. Algunos pacientes mente prescrita en varios lugares de Europa pero no
necesitan concentraciones más altas (16-20 µg/ml), pe- en el ámbito anglosajón, utilizada durante al menos 2
ro entonces deben viligarse más estrechamente los meses reduce el número y la severidad de las exacer-
efectos secundarios. El efecto antiinflamatorio se ma- baciones.
nifiesta con concentraciones plasmáticas más bajas (5- Antioxidantes: los síntomas de la bronquitis cró-
10 µg/ml). nica pueden ser inferiores en las personas que in-
Un reciente ensayo randomizado(52) mostró que la corporan a su dieta cantidades importantes de β-ca-
combinación de salmeterol (β2 adrenérgico de acción rotenos, vitaminas C y E y grasas polinsaturadas. Sin
larga) y teofilina mejora de manera estadísticamente sig- embargo, suplementos de vitamina E y β-carotenos
nificativa las medidas objetivas de la función pulmonar no han mostrado beneficios en estudios prospectivos.
y las subjetivas (disnea, satisfacción del paciente) com- La N-acetilcisteína podría reducir las exacerbaciones
paradas con el tratamiento de cada uno de los fárma- por sus propiedades antioxidantes, más que por su
cos por separado. acción mucolítica.
Estimulantes respiratorios: las evidencias dispo-
Corticoides: nibles en la actualidad indican que el empleo de esti-
Existe controversia en su utilización por vía in- mulantes respiratorios es poco eficaz en el trata-
halatoria para el tratamiento de mantenimiento de la miento del paciente con EPOC estable, por lo que no
EPOC. Actualmente, se dispone de datos de grandes se recomienda su uso.
series controladas en las que se ha evaluado la efica-
cia clínica de glucocorticoides inhalados en la En la Tabla 15 se exponen las recomendaciones
EPOC(53, 54, 55). Los resultados de estos estudios indican preliminares de la GOLD sobre el tratamiento far-
que éstos pueden tener cierta utilidad en el trata- macológico de la EPOC estable.
1436 FARMACIA HOSPITALARIA
Mal control
de los síntomas
β2 agonistas inhalados
Síntomas graves
+
persistentes
Ipratropio inhalado
β2 agonistas inhalados +
Síntomas leves + Teofilina retardada
persistentes Ipratropio inhalado +
+ Considerar
β2 agonistas Teofilina retardada glucocorticoides
Síntomas
inhalados inhalados
intermitentes
±
β2 agonistas Ipratropio
de corta duración inhalado
inhalados a demanda
Intervención Recomendación
Corticoides inhalados Evidencia como terapia de segunda línea, pero no como efectivos a largo
plazo sobre la función pulmonar.
GRUPO 2
Neumonía no grave, Amoxicilina-clavulánico o cefalosporina de 8-10 días
con riesgo de segunda generación orala.
etiología no habitual. Ante sospecha razonada de etiología atípica,
asociar macrólido oral. 15-20 días
GRUPO 3
Neumonía grave, sin Streptococcus pneumoniae Cefalosporina de tercera generación: o 8-10 días
riesgo de etiología Legionella pneumophila amoxicilina-clavulánico por vía intravenosaa
no habitual Chlamydia spp. Ante sospecha razonada de etiología atípica,
Haemophilus influenzae asociar macrólido intravenoso. 20 días
Enterobacterias Pasar a vía oral cuando el paciente esté
Staphylococcus aureus apirético.
Anaerobios
GRUPO 4
Neumonía grave, con Cefalosporina de tercera generación: o 8-10 días
riesgo de etiología amoxicilina-clavulánicoa por vía intravenosa
no habitual asociada siempre a macrólido intravenoso. 20 días
GRUPO 5
Neumonía de Streptococcus pneumoniae Combinación por vía intravenosa de 8-10 días
presentación inicial Legionella pneumophila cefalos-porina de tercera generacióna
muy grave Staphylococcus aureu, + Macrólidos 20 días
Bacilos gramnegativos: + Rifampicina 5-6 días
Enterobacter spp. Si riesgo de Pseudomonas aeruginosa:
Acinetobacter spp. β-lactámico antipseudomonasa b
Pseudomonas aeruginosa + fluoroquinona antipseudomonasc
o
β-lactámico antipseudomonasa b +
aminoglucósido
+ macrólido o fluoroquinona
antipseudomonasc
– Criterios de gravedad de las NAC: inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <90 o presión arterial diastólica
<60 mm Hg). Desorientación o estupor. Taquipnea (frecuencia respiratoria >30/min). Afectación multilobar. Derrame
pleural significativo. Insuficiencia renal aguda. Leucocitosis o leucopenia severa (>20.000 ó <4.000). Anemia. Hipoalbumi-
nemia. Bacteriemia o afectación metastásica. Insuficiencia respiratoria severa
– Factores de riesgo para etiología no habitual: senilidad. Patologías crónicas debilitantes asociadas: EPOC, insuficiencia car-
diaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, diversos tipos de inmunodepresión parcial
(incluyendo VIH+ conocido sin sida). Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico correcto (pasadas
48-72 h). Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual. Sospecha de aspiración.
– Presentación inicial muy grave. Insuficiencia respiratoria que obliga a ventilación. Shock. Fracaso renal que obliga a diálisis.
Coagulación intravascular diseminada. Meningitis.Coma.
a
En caso de alergía a la penicilina una alternativa sería una nueva quinolona con actividad frente a grampositivos (levofloxacina
o moxifloxacino).
b
No es aconsejable la ceftazidima por su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistente a la penicilina.
c
Ciprofloxacina.
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1441
GRUPO I
Pacientes sin factor de BGN entéricas (no pseudomonas) Monoterapia con cefalosporina de segunda genera-
ción
riesgo con neumonía Enterobacter spp.a o
no grave o neumonía E. coli Cefalosporina de tercera generación no
grave precoz Klebsiella spp. antipseudomónica
Proteus spp. o
S. marcescens Betalactámico con inhibidor de betalactamasas.
H. influenzae Si alergia penicilina: fluoroquinolonas
S. aureus meticilín-sensible o
S. pneumoniae Clindamicina + aztreonam
GRUPO II
Pacientes con Los anteriores
neumonía no grave +
(ya sea precoz o Anaerobios Betalactámico con inhibidor betalactamasas o
tardía), pero con Antibióticos GRUPO I + Clindamicina
factores de riesgo S. aureus Antibióticos GRUPO I ± vancomicina o teicoplani-
nab
Legionella Antibióticos GRUPO I + eritromicina ± rifampici-
na
P. aeruginosa Ver grupo III
Acinetobacter spp. Ver grupo III
GRUPO III
Pacientes con Los anteriores Aminoglucósido + uno de los siguientes:
neumonía grave + Penicilina antipseudomónica + inhibidor betalacta-
masasc
(tardía), sin factores P. aeruginosa fluoroquinona antipseudomonasd
de riesgo, o aquellos Acinetobacter spp. β-láctamico antipseudomonase
con neumonía grave Carbapenem
y factores de riesgo
precoz y tardía Considerar S. Aureus ± Vancomicina o teicoplanina
meticilín-resistente si es endémico
en el hospital.
– Criterios de gravedad de la NN: necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos; fallo respiratorio; progresión ra-
diográfica rápida; neumonía multilobar; cavitación de un infiltrado pulmonar;.evidencia de sepsis severa con hipotensión
y/o disfunción de algún órgano: Shock (presión arterial sistólica < 90 mmHg, presión arterial diastólica < 60 mmHg), nece-
sidad de fármacos vasopresores durante más de 4 h, diuresis < 20 ml/h (excepto si existe otra causa que lo justifique), insu-
ficiencia renal aguda que requiera diálisis.
– Factores de riesgo: para los microorganismos anaerobios: cirugía abdominal reciente y aspiración masiva; el coma, el trauma-
tismo craneoencefálico, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica y la infección gripal reciente para Staphylococcus
aureus. Las hospitalizaciones prolongadas y las dosis altas de corticoides para Legionella. La estancia prolongada en UCI, los
corticoides y la antibioterapia, para las neumonías producidas por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp.
– Neumonía precoz: se presenta antes de los primeros 5 días de hospitalización.
– Neumonía tardía: se presenta a partir del quinto día después del ingreso hospitalario.
a
Si se sospecha Enterobacter spp., la cefalosporina de tercera generación deberá combinarse con otro antibiótico, por la posi-
bilidad de inducción de betalactamasas in vivo.
b
Hasta exclusión Staphylococcus meticilín-resistente.
c
Piperacilina-tazobactam.
d
Ciprofloxacino.
e
Ceftazidima, cefoperazona o cefepima.
1444 FARMACIA HOSPITALARIA
Resistencia secundaria o adquirida: aparece durante las bacterias se encuentran en fase de multiplicación y
el tratamiento como consecuencia de estrategias tera- son de localización extracelular; existe otra población
péuticas inadecuadas o por falta de adhesión al mismo, intracelular, relativamente inactiva en cuanto a metabo-
de manera que se elimina la población sensible permi- lismo se refiere y, por último, una serie de microorga-
tiendo la selección-multiplicación de los mutantes pre- nismos extracelulares localizados en los focos de ne-
existentes. Invalida los fármacos afectados de forma crosis caseosa, completamente inactivos. Sólo la
irreversible. rifampicina es bactericida en estos tres compartimientos,
aunque las bacterias no se estén multiplicando. La iso-
Se habla de resistencia cuando lo es a un solo fár- niazida es bactericida contra los microorganismos ex-
maco. Se habla de multiresistencia, cuando se trata de tracelulares o intracelulares siempre que estén metabó-
dos o más tuberculostáticos. licamente activos y se comporta como bacterióstatico
cuando los bacilos están en reposo. La estreptomicina
4.5.2. Fármacos antituberculosos únicamente es bactericida frente a los microorganismos
extracelulares, y la pirazinamida, sólo contra los intrace-
Se clasifican en dos grupos en función de su eficacia, lulares (su misión es acortar el tratamiento). El etambu-
potencia, efecto tóxico y tolerabilidad. El primero in- tol siempre es bacteriostático y disminuye la aparación de
cluye los llamados de primera línea, que son los utiliza- resistencia a otros tuberculicidas.
dos para el tratamiento inicial de la tuberculosis. El se-
gundo lo forman los de segunda línea o de reserva, 4.5.3. Inicio del tratamiento
usados para las formas de tuberculosis resistentes a los
anteriores o como alternativa en situaciones clínicas ais- Si existen hallazgos clínicos, radiológicos y/o mi-
ladas. croscópicos sugestivos de TBC, especialmente en la
Los fármacos de primera línea son: rifampicina (R), TBC pulmonar, se inciará el tratamiento de manera
isoniazida (H), pirazinamida (Z), etambutol (E) y es- empírica, en espera de la confirmación con los resulta-
treptomicina (S). dos del cultivo y los datos de sensibilidad.
El grupo de los de segunda línea lo forman la pro- Si la situación del enfermo lo permite, el tratamien-
tionamida (Pt), cicloserina (Cs), capreomicina (Cm), clo- to de la TBC pulmonar debe realizarse ambulatoria-
fazimina (Cf), fluorquinolonas y algunos macrólidos y ri- mente, siempre que sea posible asegurar el cumpli-
famicinas (Tablas 20 y 21). miento del tratamiento así como un aislamiento
Se considera que existen tres tipos de poblaciones ba- individual durante 2 semanas (tiempo en el que el es-
cilares en las lesiones tuberculosas: la inmensa mayoría de puto deja de tener capacidad infectante), usando mas-
De primera línea
Rifampicina 1/108 100 2-3 Baja
Isoniazida 1/106 100 3-4 Baja
Pirazinamida 1/103 5-10 1-2 Baja
Etambutol 1/106 3-4 1-2 Baja
Estreptomicina 1/106 30 1 Intermedia
De segunda línea
Protionamida 1/103 5 1-2 Alta
Cicloserina 1/103 3-4 1 Alta
Capreomicina 1/103 5-10 1 Intermedia
Ofloxacino 1/106-8 – – Baja
Clofazimina 1/104 – – Baja
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1445
Fármaco Dosificación
Diaria 2 veces a la semana 3 veces a la semana
De primera línea
Isoniazida (oral o im) Niños: 10 mg/kg Niños:20-70 mg/kg
Adultos: 5-10 mg/kg Adultos: 15 mg/kg Adultos: 15 mg/kg
(máx. 300 mg) (máx 900 mg) (máx 900 mg)
De segunda línea
Protionamida* (oral) Niños: 15-20 mg/kg – –
Adultos: 15 mg/kg
(máx. 1.000 mg)
(dividido en varias dosis)
* Medicamento extranjero.
1446 FARMACIA HOSPITALARIA
carillas y evitando el contacto con niños y personas in- parativamente con el de 9 meses (2RHE/7RH), se ob-
munocomprometidas. Un individuo sospechoso o co- tienen similares resultados en eficacia, toxicidad y acep-
nocido bacilífero tuberculoso o con TBC laríngea que tación para ambos, su coste global es inferior y es más có-
precise ingreso hospitalario debe mantenerse en aisla- modo para el paciente.
miento respiratorio hasta que existan tres tinciones ne- Durante la fase de inducción (dos primeros meses),
gativas de esputo consecutivas. este esquema es capaz de negativizar más del 80% de
los cultivos.
4.5.4. Esquemas terapéuticos recomendados El esquema de 6 meses debe utilizarse de rutina
(Tabla 22), de preferencia con las formas farmacéuticas
El esquema ideal no existe. El tratamiento más idó- que incluyen R+H o R+H+Z, porque así se facilita el tra-
neo debería reunir los siguientes requisitos: tamiento y se evita la monoterapia. La preparación con
tres fármacos requiere un ajuste en las dosis de Z en los
– Alto poder bactericida.
enfermos de más de 60 kg de peso.
– Alto poder esterilizante.
Pueden emplearse también regímenes con dosis se-
– Bajo número de recidivas.
manales o bisemanales usando dosis altas de antituber-
– Bajo coste.
– Buena aceptación y tolerancia. culosos. Deben ser realizados sólo por personal muy
experto y en programas controlados.
Los límites de eficacia para cualquier régimen tera- La respuesta clínica al tratamiento suele ser eviden-
péutico, en países con cifras con menos del 5% de re- te al cabo de 2-3 semanas en la mayoría de los pacientes,
sistencia primaria, deben ser superiores al 97% en un si bien es posible que la mejoría radiológica se observe
seguimiento de 5 años; el que reúne casi todos los re- mucho más tarde. El tratamiento debería prolongarse
quisitos favorables para ser adoptado como básico es el hasta que el paciente deje de ser bacilífero y los cultivos
de 6 meses de duración: 2 meses con R, H y Z, seguidos se hayan negativizado, con independencia de que esto
de 4 meses con R y H (2RHZ/4RH). Aunque provoca implique una prolongación del tratamiento planeado
un discreto incremento de los efectos secundarios com- inicialmente.
(1)
Control por centro de referencia con expertos en tuberculosis.
(2)
Hacer siempre antibiograma. No retirar etambutol hasta comprobar la ausencia de resistencias.
– Los números de las pautas terapéuticas son los meses o fracciones de meses en que deben mantenerse
los fármacos reseñados. H: isoniazida; R: rifampicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina.
– Los subíndices en las pautas intermitentes :administración 2 veces a la semana.
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1447
Quimioprofilaxis. Aunque no hay duda de que la administración tras la diálisis. Los pacientes con insufi-
quimioprofilaxis con isoniazida es eficaz en la prevención ciencia hepática no parecen correr un mayor riesgo de to-
de la tuberculosis, el riesgo de hepatotoxicidad que xicidad por isoniazida, aunque si la toxicidad se produ-
comporta crea mucho debate sobre su empleo. La qui- ce, puede tener graves consecuencias. La rifampicina
mioprofilaxis antituberculosa está indicada en las per- puede ser especialmente peligrosa en estos casos. En
sonas que conviven con enfermos tuberculosos, espe- caso de toxicidad grave hepática, deben suprimirse todos
cialmente si son bacilíferos. Particular atención debería los fármacos potencialmente hepatotóxicos (isoniazi-
prestarse a la quimioprofilaxis de los niños, que tienen una da, rifampicina, pirazinamida), a veces de forma defini-
especial predisposición a padecer formas graves de tu- tiva. El etambutol, la estreptomicina y las quinolonas
berculosis. Los niños que han estado en contacto en su pueden ser alternativas
hogar con enfermos tuberculosos deberían recibir in-
mediatamente profilaxis. Los pacientes inmunodepri- 4.5.7. Retratamientos
midos con dermorreacción de Mantoux positiva y, en
especial, los que padecen sida, así como los afectados Deben diferenciarse dos situaciones prácticas fren-
por silicosis y enfermedades crónicas debilitantes, de- te a un enfermo tratado anteriormente:
ben recibir profilaxis con isoniazida.
Fracaso del tratamiento: se considera fracaso cuan-
4.5.5. Efectos secundarios de los fármacos do la quimioterapia no logra la conversión del esputo y
se mantienen al menos 2 cultivos consecutivos positi-
Las toxicidades leves, sobre todo hepáticas, cutáne- vos a partir del cuarto mes, o bien reaparecen dos nue-
as o gástricas, son relativamente frecuentes y sólo en vos cultivos positivos consecutivos, tras una conversión
ocasiones es necesario administrar alguna medicación temporal. Indica con seguridad resistencia adquirida pa-
que modere o suprima los síntomas, hasta que se logre ra todos los fármacos que recibe el enfermo y exige un
la adaptación del individuo. En caso de intolerancia gás- auténtico retratamiento.
trica, se puede fraccionar temporalmente la toma de la
medicación. Recidiva: debe diferenciarse del fracaso y supone la
Las formas graves con síntomas clínicos y altera- reaparición de la enfermedad clínica, y de cultivos posi-
ciones analíticas importantes son mucho menos fre- tivos significativos en un paciente que había sido alta
cuentes y obligan a tomar medidas de retirada temporal por curación. Puede ser originada por bacilos persis-
de los fármacos o a modificaciones definitivas del tra- tentes que escaparon a la actuación de los fármacos o
tamiento, ya que mantener la medicación causante pue- porque la quimioterapia inicial fue incorrecta.
de conducir a lesiones permanentes e incluso a la muer-
te del enfermo afectado (Tabla 23). En cualquier caso, siempre que aparezca resistencia
a un fármaco, deben añadirse al tratamiento al menos
4.5.6. Situaciones especiales otros dos nuevos, si es posible, bactericidas, y suelen ser
necesarios tratamientos mas prolongados de lo habi-
En ocasiones, el tratamiento puede verse dificultado tual. La aparición cada vez más frecuente de cepas mul-
por la situación o enfermedad de base. En los pacientes tirresistentes supone un enorme riesgo epidemiológico
VIH+ u otro tipo de inmunodepresión grave deberían y un difícil reto terapéutico.
emplearse siempre 4 fármacos en el tratamiento inicial. Los regímenes aceptados para el tratamiento de pa-
La respuesta en estos enfermos suele ser similar a la del cientes con resistencia o multiresistencia a fármacos an-
resto de la población, pero presentan reacciones adver- tituberculosos se muestran en las Tablas 24 y 25.
sas con mayor frecuencia. La mayoría de los fármacos an-
tituberculosos son seguros en el embarazo. El curso de 4.6. Tratamiento de la fibrosis pulmonar
la tuberculosis en la embarazada puede ser especial- idiopática (FPI)(81, 82, 83)
mente grave y no debería diferirse su tratamiento. En
pacientes con insuficiencia renal crónica no es necesario La terapia farmacológica actual ofrece beneficios
modificar la mayoría de los fármacos antituberculosos, mínimos en los pacientes con FPI.
aunque algunas de ellos se dializan y debe repetirse su La nueva hipótesis de la patogenia de la FPI impul-
1448 FARMACIA HOSPITALARIA
Isoniazida Hepatitis, polineuritis y otros trastornos neurológicos, La sobredosis puede ser fatal. Los
erupciones cutáneas, artralgias. antiácidos que contienen aluminio
Interacciona con el disulfiram y aumenta la concentración reducen su absorción. La piridoxina
de fenitoína.- puede disminuir los efectos sobre el
SNC. Monitorizar enzimas hepáticas.
Rifampicina Náuseas, vómitos, diarrea, migraña, elevación transitoria La presencia de R en los líquidos
de transaminasas y bilirrubina, erupciones cutáneas, síndrome biológicos (orina, lágrimas o heces)
seudogripal, IRA, trombocitopenia, hemólisis, colestasis. les proporciona una coloración rojo
Por ser un potente inductor enzimático interfiere con anaranjada, pudiendo teñir las lentes
múltiples fármacos, disminuyendo su actividad, como de contacto.
en el caso de anticonceptivos, corticoides, teofilina, metadona, Monitorizar enzimas hepáticas.
digoxina, betabloqueantes, anticoagulantes, orales,
ketoconazol, itraconazol, ciclosporina, benzodiacepinas,
antidiabéticos orales y anticonvulsivantes.
Por este motivo, está contraindicada la administración de
fármacos antirretrovirales inhibidores de la proteasa junto con R.
Cicloserina Convulsiones, migraña, insomnio, depresión, ansiedad, Vigilar el estado mental. Aumentar las
psicosis, tendencias suicidas. dosis gradualmente. La piridoxina puede
Aumenta la concentración de fenitoína. disminuir los efectos sobre el SNC.
Capreomicina Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad. Hipokalemia e El calor puede reducir el dolor y la
hipomagnesemia. induración en el lugar de la inyección.
Audiometría. Vigilar la función renal
y los electrolitos.
Clofazimina Hiperpigmentación. Íleo paralítico. Infartos esplénicos. Eficacia no comprobada. Puede causar
Hemorragia digestiva pigmentación rojiza de la piel.
Rifabutina Exantema, hepatitis, fiebre, neutropenia y trombo-citopenia. Coloración rojiza en líquidos biológicos.
Reducelos niveles de muchos fármacos incluyendo los Monitorizar enzimas hepáticas y recuento
inhibidores de la proteasa y no nucleósidos inhibidores de sanguíneo completo.
la trancriptasa inversa, dapsona, ketoconazol. Uveitis
con altas dosis.
Tabla 24. Regímenes aceptados para el tratamiento de pacientes con tuberculosis resistente.
1
Seguir hasta la conversión del esputo, (generalmente ocurre después de 3 ó 4 meses de tratamiento). En la fase
de continuación deben emplearse al menos 2 fármacos que sean activos y bien tolerados. Algunos autores recomiendan
prolongar la fase inicial durante más tiempo para mejorar la tasa de curación.
2
Ofloxacina o levofloxacina.
3
Sí el paciente puede tolerar el tratamiento prolongado con aminoglucósidos, se recomienda una fase de continuación
de 7 meses con isonazida, pirazinamida y aminoglucósido.
sa a estudios que se dirigen a minimizar las secuelas de ción de neumonía intersticial, presentado un míni-
las repetidos agresiones agudas del pulmón. mo o nulo beneficio para el alto riego que implica su
Anteriormente numerosos trabajos basados en aplicación. La terapia antiinflamatoria puede ser ra-
las observaciones que demostraban la existencia de cional cuando se sospecha de otro tipo de neumo-
células inflamatorias en el espacio aéreo distal, eva- nía intersticial, diferente de la FIP, y siempre limitada
luaron los efectos de corticosteroides, agentes ci- a 3-6 meses de tratamiento y con seguimiento clínico
totóxicos o colchicina, en el tratamiento del la FPI.
riguroso. A raíz de estas observaciones se ha po-
Sin embargo en estos estudios no se excluyeron
tenciado la búsqueda de nuevas formas de terapia
neumonías intersticiales inespecíficas. Cuando se
seleccionan los pacientes con diagnóstico inequí- para esta patología y la definición de regímenes de
voco de FPI, no existe evidencia de que el trata- dosificación de la terapia inmunosupresora están-
miento con agentes antiinflamatorios produzca dar que permitan obtener el máximo beneficio con
una respuesta sintomática. Por otra parte, la tera- mínimos efectos secundarios(86).
pia con altas dosis de prednisona se asocia con gra-
ves efectos adversos (hiperglicemia, miopatía, exa- Intervenciones terapéuticas potenciales
cerbación de la hipertensión y osteoporosis Algunos de los fármacos que se citan a continua-
acelerada). Los agentes citotóxicos tienen también ción se encuentran en la fase III o IV de ensayos clínicos,
efectos secundarios limitantes que incluyen mielo- y otros requieren evaluaciones adicionales antes de in-
supresión, cánceres secundarios y posible induc- corporarlos a ensayos clínicos.
1450 FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 25. Regímenes aceptados para el tratamiento de pacientes con tuberculosis multirresistente.
1
Seguir hasta la conversión del esputo, (generalmente ocurre después de 3 ó 4 meses de tratamiento).
2
En la fase de continuación deben emplearse al menos 2 fármacos que sean activos y bien tolerados. Algunos autores.
recomiendan prolongar la fase inicial durante más tiempo para mejorar la tasa de curación.
3
Estreptomicina si áun es sensible. Caperomicina si hay resistencia demostrada a amikacina.
4
Ofloxacina o levofloxacina.
ñar la maniobra y controlarla. Con el fin de mejorar el de- en un chorro de aire que al impactar en una solución lí-
pósito de partículas se han ideado diferentes sistemas quida que contiene una sustancia disuelta, vaporiza la
que se intercalan entre el dispositivo y la boca del pa- mezcla. El sistema manual de bombeo de aire se susti-
ciente. En principio se utilizaron los tubos de extensión tuyó por chorro de aire continuo o de oxígeno compri-
que han sido superados por las cámaras inhalatorias o es- mido o por compresores de membrana accionados por
paciadores (Volumatic®, Nebuhaler®, Babyhaler®, etc.), energía eléctrica. El porcentaje total de partículas útiles
que son unas cámaras reservorio en uno de cuyos ex- generado por los nebulizadores varía según los modelos,
tremos se inserta el cartucho y el otro se introduce en los no sobrepasando el 60% y la eficiencia es sólo de un
labios del paciente. Éstas tienen la ventaja de que retie- 10-20%, dependiendo del aparato utilizado y las carac-
nen las partículas gruesas, disminuyen el impacto en las terísticas del fármaco administrado.
vías altas producidas por la inspiración rápida y además Mediante algunos sistemas neumáticos o ultrasóni-
hacen innecesaria la coordinación. Tienen una válvula cos pueden generarse aerosoles monodispersos y par-
unidireccional en la boquilla que facilita aún mas la téc- tículas de bajo diámetro, por lo que pueden utilizarse
nica, al impedir que el aire espirado penetre en la cáma- para la administración selectiva de algunos fármacos (p.
ra. En el caso de corticoides es recomendable utilizar ej., pentamidina, tobramicina), que no están comercia-
siempre la cámara, para evitar complicaciones en vías lizados en otro sistema. Sin embargo, la retención del
altas. fármaco en las paredes de los equipos es muy elevada y
Con la aplicación de los cartuchos presurizados no se produce un aumento proporcional de la cantidad
>80% se deposita en boca y orofaringe y <15% alcan- de producto que alcanza los pulmones. El coste, tama-
za el pulmón. Con el espaciador la eficiencia del aerosol ño y ruido de estos equipos es muy variable y, aunque se
alcanza el 20%. han popularizado enormemente en algunos países, las
más recientes indicaciones los sitúan por detrás de los car-
Inhaladores de polvo seco tuchos presurizados, las cámaras espaciadoras y el pol-
En ellos, el fármaco pulverizado va dentro de una vo seco micronizado.
cápsula de gelatina que se introduce en un orificio o cá- En la actualidad se dispone de dos tipos principales
mara de llenado. Para liberar el principio activo, los apa- de nebulizadores:
ratos disponen de un aparto de punción o de corte (se-
gún el modelo) que al accionarse destruye la envoltura. – Tipo “Jet”
Lo que caracteriza a esta forma es que el sujeto es el Es un dispositivo que transforma una solución o sus-
que crea el flujo de aire y que la liberación de las partículas pensión medicamentosa en una niebla de partículas
de aerosol se produce en el momento que el paciente muy finas. El aerosol se genera con un flujo de gas
hace la inspiración, por lo que no exige sincronizar la que puede ser proporcionado tanto por un compresor
inspiración y la liberación. El inconveniente es que su eléctrico como por un compresor de gas (aire u oxí-
eficacia disminuye si el paciente es incapaz de generar flu- geno).
jos inspiratorios superiores a 30 l/min. Comercializa- Los nebulizadores tipo jet están compuestos princi-
dos en España están el sistema Turbuhaler® de labora- palmente por un reservorio en el cual se deposita el
torios Astra y el sistema Accuhaler® de Glaxo. Con líquido a nebulizar, un orificio de entrada de gas y un
Turbuhaler® con un flujo inspiratorio medio de 57 tubo capilar por el que asciende el líquido.
l/min en individuos sanos aproximadamente el 20- Se subdividen en dos grupos, dependiendo del flujo
30% de la dosis administrada alcanza el pulmón. El Ac- que los genera:
cuhaler® tiene una eficiencia menor (11-15%), pero pre-
senta la ventaja de soportar flujos inspiratorios más a) Convencionales. Su flujo suele ser inferior a 6 litros
bajos y de no ser susceptible como lo es el Turbuhaler® por minuto (l/min). El tiempo de nebulización
a la humedad, ya que el polvo va protegido en un blister suele ser más largo al realizarse de forma más lenta.
hermético. El tiempo máximo de nebulización no debería ex-
ceder de 20 minutos.
Con aparato generado (nebulizadores)
Los primeros aparatos que se utilizaron fueron los b) Alto flujo. El flujo suele ser superior a 6,5 l/min,
“Nebulizadores a chorro” (Jet nebulizers), que consisten siendo la nebulización más rápida. Apropiados pa-
1454 FARMACIA HOSPITALARIA
ra tratamientos prolongados y administración de 5.1.6. Fármacos utilizados
mezclas de medicamentos. en inhalación
todos los autores era la poca eficiencia de los nebuliza- nes y el uso de otros antibióticos antipseudomonas. Se es-
dores comercializados, así como el diferente efecto según tán realizando ensayos clínicos multicentricos para de-
el fármaco a utilizar. (ej.: las cefalosporinas y penicilinas mostrar le eficacia de la tobramicina en otras patologías(103).
que forman soluciones más viscosas requieren presiones La mayoría de los estudios se han realizado con
más altas). A partir de 1992 se empiezan a realizar estu- aminoglucósidos porque son potentes antipseudomonas
dios controlados sobre la evaluación de la eficacia de las y está claramente demostrado que cuando se administran
combinaciones posibles de compresor-nebulizador-fár- sistémicamente penetran muy poco en las secreciones
maco para alcanzar las vías respiratorias bajas. En 1995 bronquiales (CMI ineficaces a dosis estándares).
la Assotiation Francaise de Lutte contre la Mucovisci- Otro antibiótico que ha sido utilizado en aerosol es
dose (AFLM), promueve un estudio para determinar el la colistina(104), polimixina que ha mostrado in vitro ser ac-
funcionamiento de 12 nebulizadores comercializados tiva contra la mayoría de cepas de Pseudomonas aeru-
(6 jet y 6 ultrasónicos) con 3 fármacos: tobramicina, co- ginosa, incluso las multirresistentes a otros antibióticos.
listina y amiloride. Este estudio esclarece la variedad sig- Su uso por vía parenteral está limitado por su toxicidad,
nificativa en funcionamiento de diversos tipos de nebu- por lo que existe un interés creciente en demostrar su
lizadores y enfatiza la importancia de realizar estudios eficacia por vía inhalatoria. Los estudios actuales se dirigen
con cada fármaco antes de su uso clínico, así como la a la elección del nebulizador más apropiado(105).
necesidad de la prescripción no sólo del medicamento si-
no del nebulizador apropiado . 5.2. Trasplante pulmonar(106, 107)
Actualmente está demostrada la eficacia de los anti-
bióticos en aerosol en pacientes con fibrosis quística(96, 97, Desde el primer trasplante de pulmón, a principios
98, 99)
. El hecho de que la colonización de las vías aéreas es- de los años 80, ha aumentado rápidamente tanto el nú-
té realcionada con las reagudizaciones y el progresivo mero de trasplantados como el número de candidatos a
deterioro de la función pulmonar también se ha cues- serlo. Para pacientes con deterioro funcional severo y
tionado, pero los últimos estudios parecen confirmar expectativa de vida limitada el trasplante pulmonar
esta teoría, o al menos que el tratamiento con antibióti- ofrece la posibilidad de una mejora sustantiva de la ca-
cos por vía inhalatoria para la erradicación de Pseudo- lidad de vida y un aumento de la supervivencia. Exis-
monas está relacionado con un estancamiento del de- ten cuartro tipos: unilateral, bilateral, cardio-pulmonar y
terioro del curso clínico y con un menor número de trasplante de lóbulos de donantes vivos.
hospitalizaciones.
Ramsey y colaboradores, (Seattle, Fundación de fi- 5.2.1. Indicaciones
brosis quística en EE.UU.) publicaron dos ensayos clí- El trasplante pulmonar es una técnica de desarrollo
nicos multicéntricos relevantes. En el primero de ellos reciente, cuyas indicaciones están en evolución. Las
utilizaron 600 mg de tobramicina 2 veces al día con un ne- principales se enumeran en la Tabla 26, siendo la enfer-
bulizador ultrasónico y se consiguió demostrar una re- medad pulmonar obstructiva crónica (incluyendo en-
ducción de la densidad de P. Aeruginosa en el esputo. fisema debido a déficit de alfa-1-antitripsina) la más co-
Anteriormente el mismo equipo había realizado un es- mún (>45% de todos los trasplantes de pulmón).
tudio que indicaba que después de una dosis de 600 mg Otras indicaciones menos frecuentes incluyen sar-
de tobramicina por inhalación no se obtenían concen- coidosis, grauloma esosinofílico, fibrosis pulmonar in-
traciones séricas superiores a 1,5 mcg/ml(101). El si- ducida por fármacos o radiaciones, patologías pulmo-
guiente(102), con un total de 464 pacientes pertenecien- nares derivadas de enfermedades del colágeno
tes a 69 centros, se dirigió a examinar la seguridad y (esclerodermia o lupus eritematoso sistémico), etc.
eficacia de una solución estéril de 300 mg de tobramici-
na apirógena y libre de conservantes, que ellos mismos 5.2.2. “Ventana” del trasplante
patentaron (Tobi®; PathoGenesis; Seattle,WA) junto
con un nebulizador tipo jet específico (Pari LC Plus Jet Por “ventana” de trasplante se entiende el periodo
Nebulizar) y un compresor. Los resultados obtenidos de la evolución de un paciente en el que éste está indi-
demuestran que la tobramicina aerosolizada mejora sig- cado, ni demasiado temprano ni demasiado tarde en el
nificativamente la función pulmonar, disminuye la den- curso evolutivo de la enfermedad. Encontrar este pun-
sidad del esputo colonizado, reduce las hospitalizacio- to de inflexión de la enfermedad respiratoria en el que
1456 FARMACIA HOSPITALARIA
– Fibrosis quística
– FEV1 < 30%
– FEV1 > 30% con deterioro rápido de la función pulmonar, exacerbaciones graves frecuentes o progresiva
pérdida de peso.
prevemos que el paciente presenta escasa expectativa hibiendo la activación de los linfocitos T mediada
de vida y, por otra parte, no está en una situación de por la IL-2, vía determinante en la respuesta inmu-
gravedad tan extrema que haga el trasplante inviable, es nitaria celular implicada en el rechazo del alo-injer-
siempre difícil. to. Se han publicado ensayos clínicos con daclizu-
mab(108, 109) cuyos resultados indican que su
5.2.3. Selección de candidatos administración en la fase de inducción en el tras-
plante renal y cardiaco reduce la frecuencia del re-
El uso de criterios de selección rigurosos es esen- chazo agudo y, al mismo tiempo, prolonga la apari-
cial en la identificación de candidatos. Debe evitarse la ción del primer episodio de rechazo. Resultados
elección de candidatos no idóneos a causa de la natura- similares se han obtenido en un ensayo clínico que
leza desesperada de su situación. En la Tabla 27 se re- utilizó daclizumab en la fase de inducción del tras-
cogen los criterios generales de selección, así como las plante pulmonar: sin aumento de los efectos ad-
contraindicaciones absolutas y relativas al trasplante versos se consiguió una disminución en la inciden-
pulmonar. cia del rechazo agudo.
Respecto al tratamiento inmunosupresor de man-
5.2.4. Inmunosupresión tenimiento, actualmente no existe una evidencia clara
de la superioridad de un régimen determinado en la
Se inicia en el preoperatorio y continua durante to- profilaxis del rechazo. Se están realizando ensayos clí-
da la vida del receptor. Los regímenes estándar utilizan nicos con fármacos potencialmente más efectivos y
ciclosporina o tracrólimus, azatiopirina o micofenolato menos tóxicos que los actuales, como son el sirolimus
y prednisona (Tabla 28). (rapamicina) y la leflunomida.
Aunque algunos centros usan también anti-
cuerpos antilinfocitarios durante la fase de induc- 5.2.5. Supervivencia
ción, este tratamiento está sometida a controver-
sia. Basiliximab y daclizumab son nuevos De acuerdo con el registro de la Sociedad In-
anticuerpos monoclonales, quimérico y humaniza- ternacional de trasplante cardio-pulmonar(111), la ac-
do respectivamente, que actúan uniéndose a la ca- tual supervivencia después de 1 año, 3 años y 5
dena alfa del receptor de la interleukina-2 (IL-2) in- años del trasplante pulmonar es del 71,76%,
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1457
Indicaciones
– Enfermedad pulmonar avanzada con escasa expectativa de vida (entre 2 y 3 años).
– Imposibilidad de utilizar con éxito terapias alternativas.
– Limitación funcional severa pero conservando la capacidad de caminar.
– Edad 65 años para el trasplante pulmonar unilateral.
– Edad 60 años para el trasplante pulmonar bilateral.
– Edad 55 años para el trasplante cardiopulmonar.
Contraindicaciones Absolutas
– Enfermedad aguda activa.
– Disfunción extrapulmonar severa (incluyendo insuficiencia renal con aclaración de creatinina inferior
a 50 ml/min, disfunción hepática con coagulopatía o hipertensión portal, disfunción ventricular izquierda
o enfermedad coronaria hemodinámica significativa)
– Infección extrapulmonar activa.
– Enfermedad maligna activa.
– Fumador activo o reciente (3 a 6 meses previos).
– Inestabilidad psicológica importante, historia de incumplimiento terapéutico o abuso de drogas o alcohol.
– Malnutrición severa (>70% del peso ideal).
– Obesidad intensa (>130% del peso ideal).
– Incapacidad para andar, sin posibilidad de rehabilitación.
Contraindicaciones Relativas
– Requerimiento diario de más de 20 mg de prednisona o equivalente.
– Ventilación mecánica (excluyendo ventilación no invasiva).
– Condensación pleural extensa debida a cirugía torácica previa o infección.
– Enfermedad vascular del colágeno activa.
– Colonización de las vía aéreas con bacterias multirresistentes.
Cyclosporina A Necesaria para alcanzar Nefrotoxicidad, hipertensión, Reducen los niveles sanguíneos
una c min 250-350 ng/ml neurotoxicidad, hiperlipidemia, de ciclosporina: fenitoína,
(< de 1 año postrasplante) hiperkalemia, hipomagnesemia, fenobarbital, isoniazida y rifampici-
na
síndrome urémicohemolítico,
c min 200-300 ng/ml hirsutismo, hiperplasia gingival, Aumentan los niveles sanguíneos
(> de 1 año postrasplante) osteoporosis y gastroparesia. de ciclosporina: anfotericina B,
eritromicina, cimetidina,
En sangre total. antifúngicos azólicos,
(HLPC) metilprednisolona.
Aumento de la nefrotoxicidad:
aminoglucósidos, melfalán y
sufametoxazol-trimetoprim.
fecciones propias de la inmunosupresión con un des- la prevención del rechazo crónico. Se están desarro-
tacado lugar para el Citomegalovirus, ya sea como in- llando nuevas estrategias para promover la tolerancia
fección primaria o reactivación, por lo que la profilaxis inmunitaria. Una de ellas consiste en la infusión de mé-
a este germen es fundamental. dula ósea del donante junto al órgano sólido a tras-
plantar. La otra estrategia está basada en el bloqueo de las
Rechazo agudo vías de activación de las células T en el momento del
Los episodios de rechazo cursan de forma asin- trasplante(11).
tomática o simulan los síntomas de una infección
respiratoria con tos, expectoración y febrícula. Ac-
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