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Fundamentos Estéticos

para la Rehabilitación de
Implantes
Oseointegrados

Mario H. Rodríguez Tizcareño


Coordinador Protésico del Departamento de Implantología
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Facultad de Odontología
Universidad Nacional Autónoma de México
Práctica Privada Limitada a Prostodoncia e Implantología. México, D.F.

2006
© 2006 by Editora Artes Médicas Ltda.

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publicada sin la previa autorización de esta Editorial.

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Director Editorial: MILTON HECHT

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ISBN: 85-367-0039-4

Dados Internacionais de Catalogacáo na Publicacáo


(Cámara Brasileira do Livro - SP - Brasil)

Rodríguez T., Mario H.


Fundamentos estéticos para la rehabilitación de implantes oseointegrados /
Mario H. Rodríguez T. - Sao Paulo : Artes Médicas, 2006.

Bibliografía
ISBN 85-367-0039-4

1. Implantes dentarios osseointegrados. 2. Odontología - Estética.


3. Osseointegracáo. 4. Restauracáo dentaria. I. Título.

CDD-617.692
05-6163 N L M - W U 500

índices para catálogo sistemático:

1. Implantes dentarios osseointegrados:


Reabilitacáo : Resultados estéticos : Odontología 617.692

EDITORA ARTES MÉDICAS LTDA.

R. Dr. Cesário Mota Jr, 63 - Vila Buarque


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Tel: 55 11 221-9033
Fax: 55 11 223-6635
PROLOGO

Dr. Jaime Lozada Lorencez


Professor Restorative Dentistry
Director Gradúate Implant Dentistry
School of Dentistry
Loma Linda University

s con mucho agrado y satisfacción para mí el participar en la redacción del prólogo de

E este libro de texto en Implantología Oral escrito por colegas Mexicanos bajo el liderazgo
del Dr. Mario H. Rodríguez Tizcareño. La publicación tiene la intención de presentar al
lector fundamentos estéticos para la rehabilitación de implantes oseointegrados y su aplica-
ción en la odontología contemporánea.
A principios de los 80s el conocimiento de oseointegración y su posible aplicación en la
práctica dental diaria, revoluciono por completo la manera en la que generaciones de odon-
tólogos vendrían practicando la profesión en el futuro.
En un principio, las técnicas de oseointegración que se dieron a conocer, intentaban
resolver problemas de pacientes completamente edéntulos mediante el anclaje de prótesis
completas funcionales más no necesariamente estéticas. El beneficio inmediato que recibieron
esos pacientes se traslado también a situaciones clínicas en pacientes parcialmente edéntulos
incluyendo aquellos con ausencia de un solo diente. No fue sino hasta principios de los 90s
que distintos diseños de implantes dentales y aditamentos protésicos, mas la inspiración y
dexteridad de odontólogos profesionales ayudo al mejoramiento significativo de los resulta-
dos obtenidos con esta nueva modalidad odontológica.
Durante la evolución del concepto original de oseointegración, clínicos e investigadores
comenzaron a retar los protocolos establecidos en favor de algunos métodos que favorecieran
estética, función y proyecciones longitudinales de éxito a largo plazo. Algunos de estos métodos
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

y técnicas se relacionaron a procedimientos dirigidos al Quince años atrás y haciendo memoria de una visita
mejoramiento de la estructura ósea del paciente. Concre- a la Universidad de Loma Linda en los Estados Unidos,
tamente, técnicas de regeneración ósea por auto injertos específicamente al programa de Implantología Oral de la
o biomateriales, revolucionan nuevamente estos concep- misma institución, un grupo de odontólogos especialis-
tos y lo antes poco posible, comienza a ser una realidad tas representantes de la UNAM y un servidor iniciamos
para pacientes con defectos o deficiencias óseas. proyectos entre ambas instituciones para colaborar y
Regeneración ósea guiada, injertos sinusales y formar el Departamento de Implantología en la Univer-
expansiones óseas, son solo algunos de estos procedi- sidad Nacional Autónoma de México. Es un gran motivo
mientos que han facilitado la aplicación de implantes de inspiración y orgullo que los líderes de este primer
dentales. El adecuado manejo de los tejidos blandos, programa en Latinoamérica dedicado a la Implantología
quirúrgico y prostodóntico, son otras de las primicias a nivel universitario, celebren con la publicación de este
que continúan enriqueciendo la profesión en beneficio libro que constituye una de las recopilaciones fotográfi-
de nuestros pacientes. cas y didácticas en Implantología más completas y mejor
Dividida en ocho capítulos, esta publicación pre- descritas en muchos años.
senta desde su inicio, aspectos relacionados al meca- Este libro será una guía de estudio para profesionales
nismo biológico de los tejidos perümplantarios. Incluye experimentados y una fuente de referencia para aquellos
también apartados de técnicas avanzadas en la recons- queriendo iniciar en este campo.
trucción estética de implantes oseointegrados. Es un honor y privilegio el poder escribir el prólogo
La publicación es ahora mismo el resultado de un pro- de tan necesaria contribución en Implantología para la
yecto realizado con mucha ilusión y honestidad. El Dr. Mario odontología en Hispanoamérica.
H. Rodríguez y sus colaboradores son miembros del Depar- Es un honor y privilegio el poder escribir el prólogo
tamento de Implantología en la Facultad de Odontología de de tan necesaria contribución en Implantología para la
la Universidad Nacional Autónoma de México. odontología en Hispanoamérica.

\}¿íÁ*h£
INTRODUCCIÓN

Mario H. Rodríguez T.

uando el concepto de oseointegración vio la luz por primera vez, a mediados de la

C década de los años sesenta, los objetivos fundamentales de la odontología restaura-


dora estaban centrados en principio en dotar al paciente totalmente desdentado de
restauraciones que tuvieran una función muy similar a la de los dientes naturales, ya que
no se contaba con los medios necesarios para incorporar a la restauración características
que pudieran mejorar la calidad de vida de dichos pacientes, y lejos de mejorarla la ponían
en entredicho.
Debido a sus resultados sobresalientes, el concepto de oseointegración no tardó en di-
fundirse, marcando una nueva vertiente en la odontología contemporánea. Esto trajo como
resultado que todos los esfuerzos se centraran en depurar el concepto desde el punto de
vista funcional, tratando de mejorar la estabilidad y la retención de las restauraciones im-
planto-retenidas, por lo que el componente estético quedaba relegado a un segundo plano.
Las inconsistencias a este respecto eran compensadas con medios protésicos artificiales que
no cumplían con las expectativas estéticas que el paciente esperaba. Era frecuente escuchar
excusas: se argumentaba con la simple explicación de que eran restauraciones implanto-re-
tenidas y, bueno o malo, el resultado estético se justificaba sin importar la coherencia o no
de la restauración.
La diversificación de las técnicas de oseointegración y su consiguiente aplicación en un
gran número de circunstancias clínicas ha traído como resultado la racionalización de la na-
turaleza protésica de la implantología, por lo que el objetivo protésico debe estar apuntado a
perpetuar el refinamiento de los objetivos restaurativos de vanguardia. Consecuentemente, el
éxito de una rehabilitación ¡mplanto-soportada debe ser valorado con los mismos estándares
tanto estéticos como funcionales aplicados para la restauración de la dentición natural. Esto
ha generado una serie de cambios en cuanto a la filosofía del tratamiento, ya que la obten-
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

ción de funcionalidad se puede lograr de una forma gicamente integradas para simular naturalidad y lograr
más consistente, por lo que actualmente los objetivos resultados estéticos que vengan implícitos. Por otro lado,
se dirigen al logro de mayor predictibilidad en el aspecto la implantología oral es compleja y multidisciplinaria: la
estético, siendo éste el que marca el éxito o fracaso de racionalización y puesta en práctica del plan de trata-
la restauración. Poder contar con métodos diagnósticos miento abarca ciertas disciplinas dentro del ramo dental,
más precisos nos ha brindado la posibilidad de tener por lo que el concepto de trabajo en equipo nunca había
una visión más veraz de los resultados que se pretenden, gozado de mejor aplicación en la odontología. La implan-
facilitando la determinación de la posición y angulación tología estética no debe considerarse como una disciplina
de los implantes y, por consiguiente, mejorando la fun- aparte, sino como una parte integral en la consideración
ción y sobre todo la estética de la restauración final. Este de las modalidades del tratamiento, basadas en un sólido
nuevo enfoque ha contribuido a la implementación de conocimiento de los principios biológicos, periodontales
técnicas que tienen como objetivo la reconstrucción de y protésicos que distingan las estrategias viables de las no
los tejidos y la restitución de los elementos que confor- viables. Es preferible evitar las complicaciones que buscar
man el entorno estético de la rehabilitación. soluciones. De Van sostiene una verdad que cada día se
Los estudios en cuanto a biomateriales y la inves- hace más evidente: "Nuestro objetivo debe ser la preser-
tigación clínica arrojan un flujo constante de nuevos vación perpetua de lo que queda, más que la meticulosa
materiales y diseños por parte de los fabricantes. Los restauración de lo que falta."
académicos proponen nuevas técnicas más predecibles De cualquier forma no debe existir un divorcio
con base en dichos materiales, pero siempre con el pro- entre las bases funcionales y las demandas estéticas para
pósito de cristalizar el objetivo común y prioritario de lograr el éxito. El objetivo de este trabajo es presentar a
cualquier tratamiento dental, que consiste en la plena través de los diferentes capítulos una filosofía modela-
satisfacción de las demandas tanto estéticas como fun- da con base en el trabajo, la experiencia y la evidencia
cionales del paciente. científica de los fundamentos necesarios para optimizar
La odontología debe de ser estética y no únicamente los resultados estéticos en la rehabilitación de implantes
superficial. La forma y la función deben de ser fisioló- oseointegrados.
COLABORADORES

ALBERTO H. DÍAZ NÚÑEZ


Coordinador Quirúrgico del Departamento de Implantología
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Facultad de Odontología
Universidad Nacional Autónoma de México
Práctica Privada Limitada a Prostodoncia e Implantología. México, D.F.

MARÍA DE LOURDES BRAVO TRONCOSO


Coordinadora del Departamento de Implantología
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Facultad de Odontología
Universidad Nacional Autónoma de México
Práctica Privada Limitada a Periodoncia e Implantología. México, D.F.

LEONARDO SIERRA LONGEGA


Coordinador Fundador y actualmente Profesor Invitado del Departamento de Implantología
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Facultad de Odontología
Universidad Nacional Autónoma de México
Practica Privada Limitada a Periodoncia e Implantología. México, D.F.
RECONOCIMIENTOS

mi Güera Claudia, inspiración y motor fundamental, con todo mi amor y con todo mi

A cariño gracias por caminar hasta aquí conmigo, Anapaola y Pablo, gracias por haber
llegado y por plasmarle el porque a todo esto, a la memoria de mi querida y recordada
madre la Dra. Ana Tizcareño que aun en otro plano nunca ha dejado de estar y de brillar pero
sobre todo nunca me ha dejado de empujar, a mi padre el Dr. Humberto Rodríguez, gracias por
criarme, por guiarme pero sobre todo por seguir estando, y finalmente gracias a todo aquel que
contribuyo a ponerle el precio a este sueño.
Quiero agradecer muy especialmente a los Doctores Alberto H. Díaz Núñez (Beto), Lour-
des Bravo Troncoso (Lulú) y Leonardo Sierra Longega (Leo), por su invaluable colaboración en
este proyecto, al Departamento de Implantología, a la Facultad de Odontología, a la División
de Estudios de Posgrado e Investigación de la Universidad Nacional Autónoma de México por
haberme adoptado y por el apoyo que siempre nos ha brindado, por otro lado es difícil men-
cionar a todos los que han colaborado de una forma u otra en este proyecto, pero merecen
un reconocimiento especial los Doctores Claudia Bravo Flores, Jair Olvera Garrido, Enrique
Pérez Martínez y Alejandro Benavides A. por haber contribuido con material fotográfico; el
Diseñador Gerardo Contreras Pérez (Demente Diseño & Multimedia) por el diseño de las ilus-
traciones; la Bióloga Ana Isabel Bieler Antolin (Laboratorio de Microcine del Departamento
de Biología de la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional Autónoma de México) por
la fotografía técnica; las Doctoras Mercedes Chavarria Castoreña y Juana Mora Mora que son
parte fundamental de mi equipo de trabajo y que su aporte fue fundamental para la recopi-
lación del material fotográfico y a todo el personal de Artes Medicas Latinoamérica por toda
su paciencia y profesionalismo. A todos ¡¡¡¡¡¡GRACIAS!!!!!!!
CONTENIDO

PRÓLOGO III
Jaime Lozada L.

INTRODUCCIÓN V
Mario H. Rodríguez T.

1. BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES 1


María de Lourdes Bravo T.

2. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN


DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS 21
Mario H. Rodríguez T.

3. METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES 49


Leonardo Sierra L.
Mario H. Rodríguez T.

4. MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO


DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO 83
Alberto H. Díaz N.
Mario H. Rodríguez T.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

5. MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS


Alberto H. Díaz
Mario H. Rodríguez T.
María de Lourdes Bravo T.

6. MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS


Mario H. Rodríguez T.

7. SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS


Mario H. Rodríguez T.

8. ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN


ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES
Mario H. Rodríguez T.
BIOLOGÍA DE
LOS TEJIDOS
1
PEMIMPLANTABES
J

María de Lourdes Bravo T.

na de las características fundamentales que distingue a los elementos de las estructuras

U orales es que los aspectos biológicos y estéticos se encuentran íntimamente relaciona-


dos. En la práctica clínica, el objetivo primario es siempre establecer condiciones bioló-
gicas que promuevan la salud en dichas estructuras, aun cuando la queja principal del paciente
sea en la mayoría de los casos el aspecto estético. Por lo anterior, se debe considerar que la
pérdida de control del equilibrio biológico por el establecimiento de condiciones patológicas
lleva invariablemente a un colapso, con la consecuente pérdida del balance desde el punto de
vista estético1. Los factores etiológicos que pueden llevar a la ruptura del equilibrio biológico
no solamente incluyen enfermedades inflamatorias y sistémicas, sino también factores yatropa-
togénicos que conducen a alteraciones estructurales que conllevan cambios en el color, textura,
tamaño, posición o forma de los tejidos afectados.
Las relaciones estéticas presentan características muy variables; sin embargo, la relación
biológica que regula el soporte diente-periodonto presenta propiedades más constantes. Cuan-
do existe pérdida de dientes, el reto se centra en insertar un elemento que sustituya al diente
original y que mantenga intactas ciertas relaciones y condiciones histológicas. El reto es aún
mayor cuando existen rebordes alveolares colapsados, maloclusiones severas o enfermedad
periodontal avanzada, por poner algunos ejemplos. En estos casos, el tratamiento clínico ante
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

un reborde edéntulo debe centrarse en consideraciones TEJIDO ÚSEO


estéticas, ya que el diseño morfológico de los elementos
dentales relacionados con esta área está dictado directa- Uno de los factores que determina el éxito de un
mente por la forma de los tejidos de soporte. El objetivo implante endoóseo es la cicatrización del hueso en el
fundamental consiste en tomar en cuenta la biología, cual se inserta el implante. El hueso es uno de los pocos
fisiología y las reacciones de todos estos tejidos para tejidos del cuerpo que tiene una gran capacidad de re-
lograr predictibilidad y estabilidad a largo plazo una vez generación, ya que además de la remodelación continua
establecidas las dimensiones y formas adecuadas para la que ocurre en este tejido durante toda la vida, el hueso
restitución estética de las piezas dentales. dañado es capaz de restituirse completamente tanto
Aun en la odontología actual existe una disminu- anatómica como fisiológicamente.
ción de la calidad estética tanto en las restauraciones
fijas como en las removibles, que es proporcional al
aumento en el grado de edentulismo y a la pérdida de
Formación ósea
soporte asociada a la misma condición.
La imitación de la naturaleza en cuanto a sus for- El hueso está considerado como uno de los tejidos
mas y relaciones permanece como un objetivo válido de conectivos del organismo e independientemente de que
una restauración estética, ya sea que el soporte lo pro- se ha clasificado en diferentes tipos, la manera en que
porcione la unidad dento-gingival y el ligamento perio- éste se forma, las células que lo componen, las membra-
dontal en el caso de un diente, el sello implanto-gingival nas que lo recubren y revisten, su contenido orgánico e
y el hueso alveolar en un implante, o la encía sobre la inorgánico y su fisiología son comunes a todos ellos.
cresta del reborde en el caso de un póntico. Las células óseas son los osteocitos, los osteoblastos
En resumen, puede decirse que la integración bio- y los osteoclastos, cuyas funciones son las de formar y
lógica y el mantenimiento de elementos dentales en las remodelar el tejido óseo.
estructuras orales, cualquiera que sea la naturaleza de su Las membranas que recubren a los huesos en su
soporte - diente, implante o la cresta del reborde alveo- superficie externa y los revisten en sus espacios y cavi-
lar - representan uno de los objetivos fundamentales de dades internas son el periostio y el endostio, respectiva-
la odontología restauradora, así como un prerrequisito mente, cuya función es la de nutrir, mantener y proteger
para lograr resultados estéticos satisfactorios. al tejido óseo, ya que en los sitios que han perdido el
Al ser este un libro enfocado a las restauraciones recubrimiento de tejido conectivo o la capa de osteo-
implanto-soportadas, esta sección también se orienta blastos aparecen áreas de resorción ósea.
principalmente a la biología de los tejidos periimplan- El proceso de formación ósea se denomina osteogé-
tares. nesis u osificación. Existen en el cuerpo ciertas células que
Como su nombre lo indica, los implantes endoó- están programadas o predeterminadas para ser células
seos son dispositivos que se insertan dentro del hueso formadoras de hueso u osteoblastos. Estas células pre-
con el objeto de ser utilizados como soporte de dife- determinadas son llamadas células osteoprogenitoras u
rentes tipos de prótesis dentales que son retenidas por osteogénicas, las cuales, a su vez, se originan de células
aditamentos que van desde los implantes hasta el medio más primitivas llamadas células mesenquimatosas indi-
oral externo. Esto convierte a la unidad implante-pilar en ferenciadas. Estas células son capaces de diferenciarse en
un dispositivo con características muy peculiares, desde muchos tipos diferentes, dependiendo de la señal que
el punto de vista de la biocompatibilidad con los diver- reciban, o de su microambiente o de ambos. Cuando se
sos tejidos de la cavidad oral. Así, el hueso que rodea el necesita hueso, las células osteoprogenitoras se diferen-
implante no sólo debe cicatrizar en torno a él sino tam- cian en osteoblastos. Los osteoblastos producen hueso
bién la interfase hueso-implante debe resistir las cargas (Figura 1.1). Después de la señal adecuada, pero antes
masticatorias que son transferidas a través del pilar y la de la formación de hueso, los osteoblastos proyectan
prótesis que soporta. Por otro lado, la encía debe brin- procesos citoplasmáticos que contactan procesos celula-
dar un sello para evitar el paso de la saliva y bacterias al res de otros osteoblastos, formándose una red de células
tejido conectivo que lo rodea. conectadas por procesos celulares largos y delgados (Fi-
El propósito de este capítulo es revisar la biología gura 1.2a). Este contacto de los procesos es importante
de los tejidos que entran en contacto con la unidad para la futura vitalidad y función de los osteoblastos.
implante-pilar, sus respuestas a esta "invasión" y las apli- Entre los múltiples osteoblastos con sus procesos
caciones clínicas de estos conceptos, sobre todo desde el existen espacios relativamente grandes, que colecti-
punto de vista estético. vamente constituyen el llamado espacio intercelular.
B I O L O G Í A DE LOS TEJIDOS P E R I I M P L A N T A R E S

r *
Inicialmente, los osteoblastos producen y secretan
componentes orgánicos al espacio intercelular. Estos
FORMACIÓN OSEA
elementos se dividen a su vez en componente fibroso y
componente amorfo. El componente fibroso es prima-
riamente colágena de tipo I, mientras que el componen-
te amorfo consiste principalmente en proteoglicanos y
proteínas no colágenas. Los componentes orgánicos y
el agua que llena el espacio intercelular son conocidos
como la matriz orgánica. La matriz orgánica producida
por los osteoblastos es llamada osteoide o pre-hueso, el
cual todavía no se ha mineralizado (Figura 1.2b).
Una vez que se ha formado el osteoide, ocurre un
proceso llamado mineralización o calcificación, durante a.
el cual se depositan iones de calcio y de fosfato en la
matriz orgánica; estos complejos calcio-fosfato que se
depositan son químicamente conocidos como cristales
de hidroxiapatita. El proceso exacto de la mineraliza-
ción todavía no se conoce a fondo, pero se sabe que
intervienen algunas de las proteínas no colágenas de la
matriz y diversos mediadores químicos solubles, como
los factores de crecimiento y diferenciación. Por lo tan-
to, la formación de hueso se lleva a cabo en dos fases
distintas: la fase inicial o fase de producción de matriz
orgánica (etapa de formación de osteoide), seguida por
la mineralización de la matriz por cristales de hidroxia-
patita (etapa de mineralización).
Después de que la matriz se mineraliza, las células
(previamente osteoblastos) que están ahora rodeadas de
matriz mineralizada se llaman osteocitos. Los nutrientes,
que ya no pueden difundirse a través de la matriz, ahora
llegan a los osteocitos viajando por los espacios que exis-
ten entre el cuerpo y los procesos celulares del osteocito
y la matriz mineralizada. Estos espacios están llenos con
líquido tisular y proveen el conducto necesario para el
paso de sustancias de y hacia las células atrapadas. El
Fig. 1.2
espacio en que reside el cuerpo del osteocito es llamado
laguna, mientras que el túnel que alberga los procesos Formación ósea, (a) Prolongación y unión de los procesos
celulares es llamado canalículo (Figura 1.2c). citoplasmáticos de los osteoblastos en el proceso inicial de la
formación ósea, (b) Formación de osteoide por los osteoblas-
tos en el proceso de formación ósea. Esta sustancia no está
todavía calcificada, (c) Hueso mineralizado.

CÉLULA
MESENQUIMATOSA
INDIFERENCIADA

•" : í¿. 1 . 1
6)0-
CÉLULA
OSTEOPROGENITORA
OSTEOBLASTOS
(PRODUCCIÓN DE
MATRIZ ORGÁNICA)
MINEfíALIZACIOÑ^-


TEJIDO OSEO MADURO
(CON OSTEOCITOS)

Existen ciertas células que están programadas o predeterminadas para ser células formadoras de hueso u osteoblastos y que
se originan de células más primitivas llamadas células mesenquimatosas indiferenaadas. Cuando se necesita hueso, las células
osteoprogenitoras se diferencian en osteoblastos que producen hueso.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Eventualmente, los espacios que rodean a los osteo- transferidas a los huesos, o por mediadores químicos, de
citos y sus procesos (lagunas y canalículos) se comunican los cuales tienen un papel muy importante ciertas hor-
con una fuente de aportación sanguínea localizada ya monas, algunas citocinas y los factores de crecimiento y
sea en los espacios medulares del hueso, en el periostio diferenciación, que son mediadores solubles que inter-
que cubre al hueso o en el centro de estructuras llama- vienen en la quimiotaxis, proliferación y diferenciación
das canales haversianos, que están localizados dentro de de células osteoprogenitoras".
la sustancia mineralizada del hueso2 (Figura 1.3).
Una vez formado el tejido óseo, éste no permanece Clasificación
estático, sino que entra en una fase constante de remode-
lación, ya que este tejido cambia continuamente durante Los tipos de tejido óseo se pueden clasificar de
el crecimiento y en respuesta a alteraciones en las cargas diferentes formas5,6.
funcionales, así como a cambios en los niveles de calcio y
fósforo en el organismo. En los huesos maxilares, los cam- Desde el punto de vista histológico, en:
bios estructurales están relacionados con el crecimiento, Inmaduro o primario
la erupción, los movimientos, el desgaste y la pérdida de Hueso entretejido o de reparación
los dientes3. En este proceso de remodelación entran en Hueso fasciculado
función las membranas que recubren las superficies exter- Maduro, secundario o lamelar
nas e internas de los huesos, llamadas periostio y endostio, Hueso osteonal o haversiano (subtipo)
respectivamente, así como las células que se encuentran
en ellas, que son los osteoblastos y los osteoclastos, que Desde el punto de vista morfológico y de su den-
son las células responsables de remover tejido óseo. sidad, en:
Todos los procesos antes descritos están regulados Hueso compacto, cortical o denso
tanto por estímulos físicos como, por ejemplo, cargas Hueso trabecular o esponjoso

s- Fig. 1.3
Irrigación del hueso. Las células óseas se
nutren de una red de vasos sanguíneos (a)
que va del periostio (b) al endostio (c), irri-
^¥ gando tanto la porción cortical (d) como
la porción trabecular del hueso (e).
','W^V",4Í*

TABLA 1.1 - CARACTERÍSTICAS DE LOS TRES TIPOS DE HUESO

Fuerza /
Tipo de hueso Celularídad Tasa de formación Matriz Densidad mineral
Resistencia mecánica

Rápida (30 micrones Orientación al azar Inadecuada para resistir la


Entretejido Alta Relativamente baja
um/día o más) de fibras función masticatoria

Lenta (menos de Matriz altamente Adecuada para resistir la


Lamelar Baja Alta
1 um/día) organizada función masticatoria

Compuesto Combinación de hueso lamelar paravascular depositado en una matriz de hueso entretejido
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES r
Hueso compacto o cortical guineo. Este sistema de pasajes permite la comunicación
entre los osteocitos y los osteoblastos que recubren y
El hueso cortical se encuentra en la parte exterior revisten el periostio y endostio, respectivamente, facili-
de la mayoría de los huesos del esqueleto. Es sumamente tando y promoviendo respuestas fisiológicas y funciona-
denso y no tiene espacios visibles2,5, y constituye 80% les8 (Figura 1.4).
del esqueleto, formando las capas externas e internas En cuanto a la colocación de implantes, este hueso
de los huesos. Por lo general, en los huesos del adulto la brinda la ventaja de poseer la fuerza y resistencia nece-
parte cortical está formada de hueso haversiano, que es sarias para proveer la estabilidad primaria requerida para
un hueso maduro en el que las láminas están dispuestas la cicatrización inicial favorable del implante. Roberts,
concéntricamente alrededor de un paquete vascular5. Caretto y Brezniak9 han sugerido que se debe tratar de
Los sistemas haversianos u osteonas del hueso cortical abarcar hueso cortical tanto en la parte coronal del im-
funcionan como puntales, diseñados inteligentemente plante como en su parte apical (bicorticalización) para
para responder a las cargas biofuncionales. dar la mayor estabilidad primaria al mismo durante la
Un sistema haversiano consiste en 4 a 20 anillos cir- fase inicial de cicatrización, además de que una vez ci-
cunferenciales de láminas distribuidas concéntricamente catrizado y remodelado, brinda la resistencia para que el
que rodean a un canal central (el canal haversiano) que implante pueda ser cargado y resista las fuerzas de mas-
contiene vasos sanguíneos, linfáticos y a veces nervios. ticación que le sean impuestas, mientras se conserven en
Cada anillo laminar está poblado por un número varia- un rango fisiológico adecuado,
ble de osteocitos. Los canales de Volkmann penetran el
hueso cortical en una dirección oblicua, anastomosán- Hueso trabecular o esponjoso
dose con los sistemas haversianos, brindando así canales
vasculares-linfáticos para el intercambio metabólico y Este tipo de hueso es igual al compacto desde el
el tráfico de señalizadores solubles, como las hormonas punto de vista histológico. La diferencia es macroscó-
y factores de crecimiento. La dependencia vascular del pica, pues, como su nombre lo indica, este hueso tiene
hueso está enfatizada por las extensas redes de pasajes trabeculas, es decir, un entramado tridimensional que
que penetran su estructura, asegurando que ninguna separa cavidades intercomunicantes. Las cavidades del
célula se encuentre a más de 300 iim de un vaso san- hueso esponjoso están ocupadas por la médula ósea, de
la cual existen dos variedades: la médula ósea roja o he-
matopoyética, que es formadora de células sanguíneas, y
la médula amarilla constituida por tejido adiposo2.
Prácticamente todos los huesos tienen una capa de
hueso cortical o compacto en la periferia y hueso espon-
joso hacia el centro (Figura 1.5). Las trabeculas maduras
están compuestas de hueso lamelar. El soporte vascular
Sistema del hueso esponjoso se deriva de la médula adyacente,
circunferencial
interno Sistema
ya que las trabeculas son avasculares. Este tipo de hueso
circunferencial es un tejido esqueletal de baja densidad o masa, orien-
externo
tado selectivamente y que es particularmente eficiente
en resistir la compresión. La fuerza o resistencia del
hueso trabecular depende de la masa o grosor de las
trabeculas, y de su orientación y conectividad9 (Figura
1.6). Su remodelación es esencialmente idéntica a la del
hueso cortical.
Como ya se mencionó, el hueso cortical es el en-
cargado de soportar la mayoría de las cargas y forma
la llamada fracción estructural de los huesos. El hueso
Periostio
esponjoso o trabecular, por el contrario, está diseñado
Canal de Havers Canal de Volkmann
principalmente para responder rápidamente a los reque-
rimientos fisiológicos y está contenido completamente
Fig. 1.4 en la llamada fracción metabólica de los huesos (aunque
Hueso haversiano. Constituye un hueso maduro y denso una pequeña parte del hueso cortical también está den-
formado por los llamados sistemas haversianos. tro de la fracción metabólica)7,8 (Figura 1.7).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 1.5 vis.. 1.6


Cas/ tocios los huesos del cuerpo tienen una parte cortical ge- Hueso trabecular o esponjoso.
neralmente en la porción más exterior, y una parte esponjosa
hacia el centro del hueso.

> J R ^
Da Fig. 1.7
Fracciones estructural (a) y metabólica
•f* * » * / !
b (b) de los huesos.
„ .'«••

• •

En cuanto a la colocación de implantes, este tipo implantes con recubrimiento de rocío de titanio o de
de hueso resiste mucho menor carga que el cortical. Sin rocío de hidroxiapatita, e implantes autorroscables; ade-
embargo, como tiene 20 veces mayor área de superficie más se debe buscar la bicorticalización para maximizar
y densidad celular por unidad de volumen sobre el hue- la estabilidad del implante9.
so cortical, responde más rápidamente a requerimientos
fisiológicos y a la reparación en lesiones8, por lo que Remodelación ósea
ayuda a una acelerada cicatrización inicial después de
colocar implantes, y por su constante remodelación üeneralitlaües
después ayuda a mantener a largo plazo la integración
de la interfase hueso-implante. La fisiología ósea está controlada por una inte-
En áreas edéntulas del maxilar atrófico es común racción de factores mecánicos y metabólicos. En circuns-
encontrar hueso trabecular de baja densidad, donde es tancias fisiológicas, la formación de hueso está regulada
importante minimizar la preparación quirúrgica. Una primariamente por las cargas funcionales, es decir, en
vez que se ha penetrado el hueso cortical, los implantes los lugares donde se reciba más carga, habrá una dife-
pueden ser a menudo instalados sin ninguna otra pre- renciación osteoblástica y se formará hueso nuevo. Por
paración. Los diseños de implantes más populares para otra parte, los mediadores bioquímicos del metabolismo
hueso trabecular de baja densidad son cilindros press-fit, del calcio (tales como la hormona paratiroidea, el estro-
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

geno y la vitamina D) predominan en el control de la un aumento sustancial en la masa de la mandíbula después


resorción ósea; así, en caso de ocurrir un desequilibrio de una restauración funcional de la oclusión con implantes
en el metabolismo del calcio, se activarán mecanismos oseointegrados. Este sería un ejemplo de un mecanismo
de resorción para liberar calcio de los huesos a la circu- hipertrófico para aumentar la fuerza ósea añadiendo tejido
lación7. Para llevar a cabo su doble papel de soporte y óseo en la superficie del periostio6,7.
metabólico, el hueso responde a exigencias complejas El remodelado interno es el mecanismo del recam-
de mediadores mecánicos, bioeléctricos, metabólicos bio óseo, que responde a estímulos relacionados con la
y locales (atocinas y factores de crecimiento) ya sea homeostasis de minerales (principalmente el calcio) en
reabsorbiendo o formando hueso nuevo (Figura 1.8). El el cuerpo, así como con lesiones en el tejido óseo, para
hueso sólo se puede formar o reabsorber en cualquier repararlo. Involucra secuencias de activación de células,
superficie de periostio o endostio, no es capaz de un cre- resorción y formación de hueso. La duración de este ci-
cimiento intersticial, dada su estructura mineralizada. clo de remodelación para los humanos es de alrededor
De este modo se aprecia que el hueso, como ya de cuatro meses para el hueso trabecular y aproximada-
se dijo, es un tejido vivo en recambio constante, y este mente seis meses para el hueso cortical7.
recambio tiene dos tipos básicos (Figura 1.9): El remodelado del hueso cortical se lleva a cabo en
Remodelado estructural, también llamado mode- los llamados conos de corte y llenado o conductos de
lado reabsorción paravasculares, los cuales son unidades fun-
Remodelado interno o simplemente remodelado cionales de osteoclastos y osteoblastos organizados alre-
dedor de un vaso sanguíneo dedicado y proliferante.
El remodelado estructural o modelado se da cuan- La cabeza "cortante"del cono tiene osteoclastos
do los huesos largos crecen tanto en longitud como en que causan una resorción ósea del hueso viejo, y la otra
anchura. Involucra sitios individuales de formación o parte del cono, revestida de osteoblastos, forma una
resorción de hueso que cambian el tamaño, la forma o la nueva osteona secundarla (Figura 1.10).
posición del mismo. Este modelado se da principalmente En la mayoría de los casos, el hueso cortical se re-
durante el crecimiento y además es el medio principal de modela de 2 a 10% al año, esto es, de tres a diez veces
la adaptación esqueletal a cargas funcionales y terapéuticas. menos que el hueso trabecular adyacente. Este hueso
Todos los huesos son capaces de adaptarse a las cargas constituye la parte estructural de los huesos, la que le da
funcionales por mecanismos de modelado. Por ejemplo, resistencia y fuerza, en contraste con el hueso trabecular,
los pacientes con atrofia esqueletal pueden experimentar que es principalmente un depósito de calcio.

Fig. 1.8
Remodelación ósea. El mecanismo general de la remodela-
ción ósea, tanto del remodelado estructural como del inter-
no, es básicamente el mismo. Como respuesta a estímulos
mecánicos o metabólicos, se inicia una serie de mecanismos
que liberan diferentes factores bioquímicos solubles como
la vitamina D (Vit. D), la hormona paratiroídea (HPT), las
¡nterleuanas (ILs) o el factor estimulante de colonias de
granulocitos (FECG), que a su vez estimulan a ¡os osteoclastos
(Ocl) para que reabsorban hueso y a los osteoblastos (Obi)
para que formen hueso nuevo. También estos factores esti-
mulan la diferenciación celular para estos linajes y fenotipos
celulares a partir de monocitos (M), periatos (P) y células
mesenqulmatosas indiferenciadas (CMI) a preosteoblastos
(Pobl) y osteoblastos (Obi) y a preosteoclastos (Pocl) y osteo-
clastos (Ocl).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 1.9
Remodelado estructural o modelado
(M) vs. remodelado interno o remo-
delado (R).

Fig. 1.10
Cono de corte y llenado de la remodela-
ción cortical. Corno respuesta a diferentes
estímulos, los osteoclastos, derivados de
células precursoras circulantes, reabsor-
ben hueso formando una cavidad de
resorción (1); después, las células osteo-
progemtoras paravasculares del vaso
sanguíneo involucrado (2) migran a las
paredes del túnel o cavidad de resorción
y se diferencian en osteoblastos (3). Los
osteoblastos producen hueso nuevo en
forma de lámelas concéntricas hasta
completar la osteona secundaria (4).
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

Por su parte, el hueso trabecular se remodela de hueso trabecular, desde el p u n t o de vista metabólico,
una manera similar al cortical, sólo que en lugar de es la reserva más i m p o r t a n t e de calcio en el cuerpo,
tener conos de corte y llenado o c o n d u c t o s de reabsor- y por lo t a n t o tiene un recambio de 20 a 30% al año,
ción, el remodelado se lleva a cabo p o r medio de hemi- para mantener la homeostasis de minerales en el or-
conos de corte y llenado, es decir la m i t a d de los conos ganismo, principalmente la del calcio. De esta manera,
o de los conductos de reabsorción, que selectivamente cuando existe un balance negativo de calcio, c o m o en
remueven y reemplazan un v o l u m e n fijo de hueso en el caso de una dieta baja en calcio, deficiencia de es-
un sitio específico (Figura 1.11). La diferencia principal trógenos, o t r a t a m i e n t o con corticoesteroides a largo
entre el c o n o y el h e m i c o n o es que en el segundo no plazo, las estructuras óseas con más hueso trabecular
hay un vaso sanguíneo interno dedicado, sino que el o las sujetas a menos cargas mecánicas se reabsorben
hemicono depende de la vascularidad de la médula. El preferentemente 7 .

Fig. 1.11
Hemicono de corte y llenado de la remodeíaaón trabecular. El mecanismo es similar al del
cono de corte y llenado del hueso cortical (a) osteoblastos (b) osteoclastos.

RESPUESTA DEL HUESO


A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES
El hueso puede reaccionar de tres diferentes mane-
Etapas en la cicatrización ras c o m o respuesta a la necrosis:

Albrektsson 1 0 describe que cuando se coloca un 1. Con una formación de tejido fibroso.
implante oseointegrado, a pesar de realizar la cirugía 2. El hueso necrótico puede permanecer c o m o un
siguiendo los cánones establecidos, aparecerá inevitable- secuestro sin reparación.
mente una zona de hueso necrótico, similar a la que se 3. Con una formación de hueso nuevo.
aprecia alrededor de cualquier defecto quirúrgicamente
inducido. El espesor de dicha zona dependerá principal- También menciona que las condiciones para que se
mente del calor friccional generado durante la cirugía o forme hueso nuevo en el sitio de implantación, es decir,
el grado de perfusión vascular, entre otros factores. en la corteza necrótica, son:
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Existencia de células adecuadas (osteoclastos, osteo- callo es de hueso inmaduro entretejido y es el primero en
blastos y células mesenquimatosas indiferenciadas). llenar el espacio de la interfase hueso-implante. Tiene un
Nutrición adecuada de dichas células (revasculariza- papel importante en la estabilización durante la cicatriza-
ción en la zona). ción postoperatoria y aunque es capaz de estabilizar un
Estímulos adecuados para la reparación ósea implante sin cargar, este tipo de hueso no tiene la fuerza
(Traumatismo quirúrgico, factores de crecimiento, suficiente para resistir la función masticatoria7.
sustancias inductoras, señales de célula a célula, Esta reacción inicial cerca del implante se lleva a
estímulos eléctricos, etcétera). cabo principalmente por citocinas y factores de cre-
cimiento locales; sin embargo, el tamaño y extensión
7
Por su parte, Roberts menciona que el potencial generales del callo perióstico son mecánicamente de-
de cicatrización del sitio del implante está determinado pendientes13. Es importante tomar en cuenta que el
por tres factores: callo se origina del periostio y endostio intactos de las
proximidades de la herida, por lo que el manejo de teji-
1. La calidad del hueso en el sitio de implantación. dos blandos durante la cirugía con una traumatización
2. La estabilidad postoperatoria del implante. mínima del periostio o su vascularización es de suma
3. El grado de integración de la interfase. importancia para una cicatrización más rápida9.
Esta primera fase dura, según Roberts y su equipo12
La cicatrización del sitio en donde se coloca un de 2 a 6 semanas.
implante puede ser comparada con los procesos que se 2a Etapa. Compactación lamelar. La remodelación
dan en la cicatrización o regeneración normal del hueso, del callo óseo empieza rápidamente en el período de
y particularmente con la osteosíntesis estable. Dichos cicatrización y éste se reduce en tamaño y se reorienta
procesos tienen determinada duración y se dan en fases. conforme se va consiguiendo una maduración interna y el
De acuerdo con Frost11, el ciclo completo consiste en hueso adquiere mayor fuerza y resistencia13 hasta que se
fases secuenciales de activación, resorción, latencia y for- forma hueso lamelar, que es el tejido que más resiste car-
mación con una duración aproximada de 6, 12 y 18 se- gas funcionales en el esqueleto adulto y el componente
manas en conejos, perros y humanos, respectivamente. predominante de una interfase hueso-implante madura,
Las fases de cicatrización del hueso en humanos cuando capaz de soportar las fuerzas de la masticación7.
se colocan implantes oseointegrados fueron calculadas El hueso lamelar se deposita por aposición sobre el
por el equipo de investigación de Roberts12 a partir de hueso entretejido que está formando el callo alrededor
resultados experimentales en animales. del implante y sobre el hueso trabecular periimplantar
Ia Etapa. Formación del callo entretejido. La primera preexistente con las típicas capas osteoblásticas y se
reacción de cicatrización ósea después de la implantación forman osteonas primarias. Este proceso de "modela-
de un dispositivo biocompatible en hueso cortical es la ción" lleva a una estabilización más firme del implante,
modelación anabólica en las superficies óseas. De la mis- ya que está anclado en hueso lamelar y por lo tanto
ma manera que después de una fractura se forma un callo más mineralizado, y también lleva a una esclerosis pe-
en las superficies perióstica y endóstica entre los fragmen- riimplantar, también llamada compactación lamelar12
9
tos, en este caso entre el implante y el lecho óseo . Este (Figura 1.12).

Fig. 1.12
Etapas iniciales de cicatrización de un implante
endoóseo tanto en hueso cortical como esponjoso.
(a) Zona necrótica, (b) Zona de remodelación.
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

Esta segunda fase dura, según Roberts y colabora- neralización secundaria del hueso recién formado, cuyo
dores12 de 6 a 18 semanas. proceso se completa alrededor de 12 meses después de
3a Etapa. Remodeiación de la interfase. Esta remode- la formación de dicho hueso9 (Figura 1.13).
lación es esencial para el establecimiento de una interfase El mantenimiento a largo plazo de la fijación rígida
viable entre el implante y el hueso original. La capa de ósea involucra una remodelación continua de la interfase
hueso necrótico de entre .5 a 1.00 mm que resultó de la y del hueso de soporte. El hueso es sujeto del fenómeno
cirugía y que sirvió de soporte primario al implante (es- de fatiga y las cargas repetidas dan por resultado fisuras
tabilidad primaria) debe ser reemplazado con hueso vital microscópicas o microfracturas, las cuales, si se dejan
para fortalecer la interfase y proveer tejido adaptable para acumular, pueden llevar a una fatiga de la estructura
un mantenimiento de la integración a largo plazo (estabi- ósea. En el mecanismo de remodelación, los osteoclastos
lidad secundaria). Esta remodelación se lleva a cabo a tra-
reabsorben preferentemente al tejido más mineralizado,
vés de conos de corte y llenado o conductos de resorción
por lo que los conos cortan y remodelan al hueso más
que emanan de la superficie del endostio, con la particu-
antiguo y supuestamente más frágil. Este mecanismo
laridad de que éstos tienen una orientación paralela a la
fisiológico ayuda a mantener la integridad estructural
interfase hueso-implante. Al mismo tiempo que la interfa-
indefinidamente, mientras las cargas aplicadas se man-
se se remodela, la corteza no vital adyacente es penetrada
tengan también dentro de los límites fisiológicos9.
por conos de corte y llenado o conductos de resorción
típicos (paralelos al eje longitudinal del hueso)9. Si la remodelación no es estimulada por cargas, o
si la tasa de formación de hueso disminuye con la edad,
Para mantener una fijación hueso-implante sufi-
el resultado es un recambio negativo en la masa ósea,
cientemente fuerte para soportar cargas postoperato-
rias, es importante preservar una estabilización primaria como en la osteoporosis. Otras razones para que haya un
del implante adecuada y prevenir una sobrecarga del aumento en la resorción o una reducción en la formación
hueso recién formado que ofrece soporte secundario de nuevo hueso en el sitio receptor del implante, puede
durante esta remodelación de la interfase . 1415 ser una sobrecarga mecánica o la existencia de estructuras
12
Esta tercera fase dura, según Roberts también de 6 de la superficie (prótesis) que no sean adecuadas para la
a 18 semanas, y se lleva a cabo al mismo tiempo que la transferencia de cargas. Cuando esto sucede, después de
compactación lamelar, pero incluye una serie de eventos una remodelación excesiva de la interfase, los contactos
morfológicamente distintos . 9 entre el hueso y el implante no soportan la sobrecarga
a
4 Etapa. Maduración y mantenimiento. La madu- y se pierde la aposición directa debido a un micro-mo-
ración completa de la interfase hueso-implante y del vimiento del implante, y cuando no hay una estabiliza-
hueso de soporte hasta lograr la fuerza y resistencia ción primaria se desarrolla una capa de tejido conectivo
máximas, requiere de un tiempo aproximado de 12 me- fibroso alrededor de éste, y aunque este tejido mantiene
ses después de la colocación del implante (cuatro meses el implante en su lugar, no puede soportar cargas16. El
de cicatrización sin carga y ocho meses de carga progre- micro-movimiento también causa que se pierda el sello
siva). Esta maduración involucra dos eventos fisiológicos: de tejido blando en el sitio donde el implante penetra
el fenómeno regional acelerado, que es un mecanismo la mucosa oral14. La suma de todos estos factores lleva
conocido en la cicatrización ósea y que se refiere a una finalmente al fracaso total del implante y la necesidad de
remodelación extensiva en sitios de lesión ósea, y la mi- retirarlo de la boca.

Fig. 1.13
Etapas avanzadas de cicatrización de un im-
plante endoóseo tanto en hueso cortical como
esponjoso, (a) Zona remodelada.
r
~~l. .. • . . . : . . • . . .-
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

ENCÍA tienen la habilidad de adherirse a ella ya que son capaces


de sintetizar lámina basal y formar hemidesmosomas.
También se observa que, por lo general, la respuesta
Unión implanto-gingival clínica después de la colocación de los pilares transmu-
cosos de los implantes es muy satisfactoria. Todo esto
Los dientes son las únicas estructuras en el cuerpo parece indicar que junto con la evidencia de estudios
que penetran la capa de recubrimiento que forma el experimentales, se puede establecer una unión epitelial
epitelio. Otros apéndices, como las uñas, el pelo o las glán- satisfactoria entre la mucosa oral y el implante dental;
dulas, están formados por invaginaciones epiteliales, y por desde el punto de vista teórico no hay razón para supo-
lo tanto existe siempre una capa continua de epitelio17. En ner que éste no sea el caso17.
el caso de los dientes, al momento de la erupción se for-
Las diferentes estructuras de la unión dento-gingival
ma una estructura llamada unión dento-gingival. Cuando
tienen sus estructuras correspondientes en el caso de la
colocamos un implante bucal endoóseo, se repite esa mis-
unión implanto-gingival. La unión del implante con el
ma situación, aunque existen algunas diferencias entre la
pilar o aditamento transmucoso corresponde a la unión
unión dento-gingival y la unión ¡mplanto-gingival debido
cemento-esmalte de la dentición natural. La membrana
a la naturaleza diferente de los sustratos que representan
periimplantar es similar a la encía presente en la dentición
el diente y el implante respectivamente18.
natural, consistiendo en encía periimplantar libre, que
La unidad o unión implanto-gingival difiere en cier-
corresponde a la encía libre. En la encía periimplantar
tos aspectos de la unión dento-gingival, ya que, en prin-
libre, el epitelio sulcular forma el crévice gingival periim-
cipio, faltan dos de los elementos que encontramos en
plantar y el epitelio de unión se une al pilar formando
esta última, que son el cemento radicular y el ligamento
una banda19. El epitelio de unión está formado por una
periodontal. Por otra parte, existe la unión a un mate-
capa basal con células básales unidas por desmosomas.
rial ajeno al cuerpo, aunque biocompatible. Estas dos
En la superficie del pilar se ve una unión hemidesmosomal
diferencias dan como resultado una unión ligeramente
(Figura 1.14). Los hemidesmosomas tienen tanto lámina
diferente a la natural, lo cual ha dado origen a algunas
densa como lámina lúcida; la lámina densa está unida a la
polémicas, sobre todo respecto a la formación de un
superficie del pilar. Se piensa que las glicoproteínas hemi-
"sello biológico" lo suficientemente eficaz para evitar el
desmosomales forman una unión química con la capa de
paso de sustancias del medio oral externo hacia el teji-
óxido de la superficie del pilar20'23 (Figura 1.15).
do conectivo y hueso subyacentes, y del cual se hablará
específicamente más adelante.
De esta manera, los tejidos integrantes de la unión
implanto-gingival son:

a) La encía y
b) el hueso alveolar

A su vez, específicamente la unión ¡mplanto-gingi-


val está formada por:

Epitelio gingival superficial queratinizado,


Epitelio crevicular, no queratinizado,
Epitelio del sello biológico,
Tejido conectivo de soporte,

Desde el punto de vista teórico, extrapolando


resultados de estudios de gingivectomías y de estudios
in vitro, la mucosa oral posee todas las cualidades nece-
sarias para formar una unión con cualquier estructura
que la atraviese, ya sea un diente o un implante dental.
Las células epiteliales están claramente codificadas para Fig. 1.14
proliferar, migrar y cubrir cualquier brecha dentro de ese Unión de la encía al implante, a) Hemidesmosoma. b) Des-
tejido. Cuando encuentran cualquier superficie también mosoma. c) Célula epitelial
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

la zona de unión de tejido conectivo al diente, referido


como espesor biológico, presenta un ancho dimensional
de 2.04 mm, el cual parece ser consistente entre todos
los individuos. Sin embargo, la profundidad del surco
medido desde el borde superior de la papila marginal al
nivel más alto del epitelio de unión no muestra esa con-
sistencia. Estadísticamente, la profundidad promedio del
surco es de 0.69 mm, una medida que habitual y arbitra-
riamente se ha extendido a 1 mm1 (Figura 1.16a).
Berglundh y colaboradores28 compararon mucosa
periimplantar clínicamente sana y encía marginal libre
en perros beagle respecto a su estructura y composición.
El análisis histológico reveló que las dos unidades de teji-
do blando tenían un epitelio oral queratinizado y un epi-
telio de unión con una longitud de aproximadamente 2
mm. La altura de la porción de tejido conectivo gingival
supracrestal era aproximadamente 1 mm, la orientación
de los haces de fibras colágenas se encontraba en forma
de abanico, con el cemento radicular acelular sirviendo
como centro. Los implantes de titanio, sin embargo,
F'g. 1.15
carecen de cemento radicular y por lo tanto ios haces
Esquema de las partes que constituyen un hemidesmosoma
de fibras colágenas en la mucosa periimplantar corren
en la unión con un conectar transmucoso. (a) Filamentos
principalmente paralelas a la superficie del implante y se
finos, (b) Glucocalix. (c) Hemidesmosoma. (d) Lámina densa.
originan de la superficie ósea. La superficie supracrestal
(e) Lámina lúcida, (f) Densidad periférica, (g) Membrana
plasmática, (h) Sublámma lúcida, (i) Fibronectina. del implante en contacto con el tejido conectivo, defini-
do coronalmente por las células apicales del epitelio de
unión y apicalmente por la superficie del hueso, medía
aproximadamente 2 mm de altura, es decir, dos veces lo
que la unión de tejido conectivo supracrestal gingival.
En cuanto al tejido conectivo, como no existe una Esta sección de unión de tejido conectivo subyacente
estructura en la superficie del pilar similar al cemento, al epitelio de unión y dentro de la zona supracrestal
las fibras de tejido conectivo no se insertan a dicha su- contiene significativamente más colágena y menos fibro-
perficie como lo hacen al cemento o al hueso alveolar blastos que las secciones correspondientes de unión de
en dientes naturales. Sin embargo, en la profundidad del tejido conectivo gingival129. Esto nos lleva a determinar
crévice gingival, el tejido conectivo propio tiene fibras que el espesor biológico en implantes es 1 mm mayor
colágenas que forman una banda apretada alrededor que en los dientes, es decir de 3.04 mm, pues la porción
del pilar. La interfase entre el pilar y el tejido conectivo de unión de tejido conectivo a implantes (en perros) es
tiene una red tridimensional de fibras colágenas y vasos de aproximadamente 2 mm, mientras que la unión de
sanguíneos rodeando al pilar. En el espacio entre el pilar tejido conectivo a dientes es de 1 mm (Figura 1.16b).
y las fibras colágenas, se han observado fibroblastos con En 1996, Berglundh y Lindhe30 expusieron una
una unión filamentosa de glicoproteínas a la capa de teoría en la que establecieron la necesidad de un cier-
óxido. La membrana sella firme y funcionalmente con el to grosor de la mucosa periimplantar para lograr una
cuello pulido del implante o con la superficie del adita- adherencia adecuada de los tejidos epitelial y conectivo,
mento transmucoso2124'25. concluyendo que si dicha dimensión de tejido blando no
es satisfecha, ocurrirá una resorción ósea para "asegurar"
ESPESOR BIOLÓGICO EN IMPLANTES el establecimiento de una adherencia con un "espesor
biológico" adecuado. El estudio se realizó en perros
Las características histológicas de la unidad dento- beagle; se efectuaron conexiones de aditamentos según
gingival determinan las relaciones entre el epitelio, el el manual del Sistema Branemark8 de un lado (lado
tejido conectivo y el diente. Algunos estudios como el control) y del lado experimental adelgazaron el tejido
de Garguilo et al. o el de Ingber et al.26,27 han demostra- blando periimplantar, retirando una cantidad crítica de
do que la dimensión combinada del epitelio de unión y tejido conectivo en la parte interna del colgajo al realizar
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 1.16
Espesor biológico en dientes (1) y en implantes (2). (a) Borde
marginal de la encía, (b) Epitelio de unión, (c) Unión de tejido
conectivo, (d) Cresta ósea, (e) Ligamento penodontal.

la cirugía de conexión de aditamentos. Las conclusiones iniciadores de lesiones celulares y tisulares, ya que en
de la investigación señalan que, en promedio, en el lado los casos en los que logran penetrar al medio interno
control, la longitud del epitelio de unión era de 2.1 mm, del hueso alveolar establecen procesos inflamatorios, ya
y la longitud de la adherencia de tejido conectivo supra- sea agudos o crónicos, que llevan eventualmente a la
crestal era de 1.8 + 0.4 mm, lo que nos da un espesor destrucción del estroma de colágena debajo del epitelio
biológico de 3.9 ± 0.4 mm (en perros). Otro resultado y a la destrucción del hueso alveolar que rodea y soporta
interesante de este análisis es que encontraron que en al implante32.
los sitios donde se había adelgazado la mucosa a pro- Al igual que la unidad dento-gingival se reforma
pósito (< 2 mm.) y en los que permaneció delgada, la después de gingivectomías, esta unión implanto-gingi-
cicatrización consistentemente incluyó resorción ósea y el val o sello biológico se forma después de la colocación
establecimiento de un defecto óseo angulado; los inves- de implantes de una fase o de la conexión de pilares
tigadores mencionan que esto implica que se requiere transmucosos en implantes de dos fases. Aun en casos
un cierto espesor mínimo de mucosa periimplantar en la de áreas que han estado edéntulas por lapsos prolonga-
cicatrización y que puede inclusive ocurrir resorción ósea dos, en algunas ocasiones la encía adherida se regenera
para permitir la formación de una adherencia adecuada alrededor del implante, formando una banda epitelial
de tejido blando alrededor del implante. Sugieren que que a su vez promueve el establecimiento de un margen
una vez que el implante es expuesto al medio oral y entra gingival libre completo con su línea o surco gingival libre
en función, se requiere una adherencia mucosa de cierta vestibular y un surco gingival crevicular (sulcus) (Figura
dimensión mínima para proteger la oseointegración. 1.17). El epitelio gingival recubre el surco crevicular con
epitelio no queratinizado y una zona de células básales
EL CONCEPTO DE SELLO BIOLÓGICO que están en contacto con la superficie del implante for-
mando estructuras de unión propias de dichas células.
Y SU FORMACIÓN DESPUÉS DE La lámina basal de estas células está compuesta predo-
LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES minantemente por colágena tipo IV, hemidesmosomas,
que son placas de adherencia que sostienen a las células
A la unión descrita anteriormente entre la encía epiteliales contra la lámina basal, un glicocáliz o cuerpo
y el implante se le ha dado mucha importancia en linear, y una enzima llamada laminina que sirve como
implantología. Todos los implantes dentales, ya sean agente adhesivo molecular entre las células epiteliales y
endoóseos, tránseseos o subperiósticos deben tener una las capas de la lámina basal32.
superestructura o porción coronal soportada por un El componente de fibras colágenas del cuerpo linear,
poste que tiene que pasar a través de la submucosa y aunque no se puede insertar en el implante como lo haría
el epitelio que la cubre hacia la cavidad oral. Este pasaje
en el cemento radicular, tiene un alto contenido de glico-
permucoso crea un "punto débil" entre la zona protésica
saminoglicanos que tienen suficientes propiedades adhe-
y el soporte óseo del implante31.
sivas para formar una interfase de unión biológicamente
El concepto de "sello biológico" es un factor clave activa y resistente a traumatismos en el surco gingival32
en la longevidad de los implantes endoóseos. Este sello (Figura 1.18). En cuanto a la evidencia de la eficacia de
debe ser suficientemente efectivo para prevenir el ingre- este sello, Ten Cate17 menciona que la evaluación clínica
so de toxinas bacterianas, placa, debris oral, alimento, a largo plazo de los implantes oseointegrados sugiere que
alcohol, tabaco, etc. Todos estos agentes son conocidos la reacción de la mucosa marginal es muy buena, y cita
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

los resultados de un estudio longitudinal de Adell en el ríos y el 35% tenían inflamación mínima. El mismo Ten
que evalúa la respuesta marginal de los tejidos blandos en Cate establece que estos hallazgos importantes indican
contacto con el implante y el pilar protésico por medio que 1) hay un traumatismo mínimo o ausente inflingido
de biopsias de los tejidos blandos, donde observaron que en el tejido conectivo marginal y, 2) que la unión epitelial
el 65% de dichas biopsias no tenían infiltrados inflamato- es viable y funcional.

Fig. 1.17 Fig. 1.18


La encía adherida se regenera alrededor del implante, Componentes del sello biológico. Las células epiteliales (Ce)
formando una banda epitelial que a su vez promueve el del epitelio que recubre el surco gingival que se está regene-
establecimiento de un margen gingival libre completo con rando alrededor del implante, producen la lámina basal (Lb)
su línea o surco gingival libre vestibular y un surco gingival y los hemidesmosomas (Hd). Los fbroblastos (Fbl) de la encía
crevicular (sulcus). en la zona de cicatrización producen glicosaminoglicanos
(Glag) que cubren la superficie del implante formando una
capa conocida como glicocáliz o cuerpo linear (Ge). Tanto
los fbroblastos de la zona como los nuevos brotes capilares
producen fbroneetma (Fn), que sirve como enzima adhesiva
entre el glicocáliz y la lámina basal.

Estos resultados son importantes, ya que el mismo movimiento y, por lo tanto, se desarrolla un proceso
Ten Cate concluye que la evidencia científica disponible inflamatorio con una subsecuente pérdida de tejido
indica que el tejido conectivo tiene un papel fundamen- conectivo, migración epitelial y finalmente el encapsula-
tal en la determinación del éxito o fracaso de los implan- miento del implante, aislándolo del tejido óseo.
tes dentales, ya que si el tejido conectivo se encuentra Por último, debemos mencionar que si bien el sello
sano, entonces también lo estará la unión epitelial, pero biológico ha sido ampliamente demostrado, también es
si el tejido conectivo está inflamado en exceso, esto per- cierto que es el punto débil en el que pueden empezar
judica tanto a la unión dento-gingival como a la unión los problemas de pérdida ósea de los implantes. La
¡mplanto-gingival17. unión del pilar al epitelio de unión no es mecánicamen-
Por su parte, Krekeler33 reporta que los resultados te fuerte y puede ser separada con aproximadamente
de exámenes recientes revelan que el prerrequisito más 20 a 25 gramos de fuerza traccional, aunque a pesar de
importante para lograr condiciones saludables de tejido que esta unión no es muy fuerte, existe una banda de
blando es la estabilidad adecuada del implante, es decir, tejido conectivo de 2 mm que está unida firmemente a
si éste se oseointegra, se desarrollará un tejido conectivo la superficie del pilar y actúa como una barrera resisten-
sano y libre de inflamación en unas cuantas semanas. te19,24. También Branemark y colaboradores34 aseveran
Este concepto está de acuerdo con el de Ten Cate17, que que la cápsula de tejido conectivo fibroso que se forma
menciona que la movilidad del implante ejerce un efecto alrededor de un implante generalmente tiene capaci-
traumático en el tejido conectivo que no está adaptado, dades de diferenciación bajas, de modo que también
como estaría el ligamento periodontal, a soportar el tiene una resistencia disminuida contra la placa y los
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

productos bacterianos y no responde bien a la estimu- Por su parte, Adell y colaboradores20, tampoco en-
lación fisiológica u oclusal, de modo que una vez que la contraron una relación entre la presencia o ausencia de
inflamación ocurre, avanza apicalmente a lo largo de la tejido queratinizado (65%) y la presencia de gingivitis
capa de tejido conectivo y del epitelio de unión. Se sabe (15-20%), e inclusive reportan un hallazgo consistente, el
que existe una relación entre la acumulación de placa y hecho de que los sitios con placa (25-30%) y los sitios con
la gingivitis en implantes oseointegrados, por lo que el gingivitis (15-20%) no correspondían, y concluyen en esa
control de placa bacteriana es muy importante, como sección que la presencia de encía insertada no es necesa-
en la dentición natural35. ria para el mantenimiento de la salud dental. Ericsson29,
Con base en todo lo anterior, podemos concluir que por su parte, en el capítulo donde recopila estudios que
el sello biológico es una estructura cuya existencia ha sido comparan la unión dento-gingival y la unión implanto-
demostrada y que constituye una de las claves, junto con gingival, encuentra que los tejidos blandos periodonta-
la oseointegración, del éxito o fracaso de un implante, por les y periimplantares tienen muchas características en
lo que es necesario ¡mplementar las medidas necesarias común, pero también algunas diferencias, tales como la
para preservarla a largo plazo. Dichas medidas incluyen orientación de las fibras colágenas y el hecho de que la
la capacitación del paciente en técnicas de higiene, con mucosa periimplantar se caracteriza por un contenido
mucho énfasis en el mantenimiento de la zona gingival alto de colágena y un número bajo de fibroblastos. Dice
periimplantar y el control racional de las cargas a las que la mucosa periimplantar tiene las características de
que es sometido el implante, con lo que se disminuye el un tejido cicatrizal, lo cual resulta probablemente en
movimiento del mismo, y con esto se eliminan dos de los una capacidad de defensa disminuida hacia irritaciones
factores principales de la ruptura del sello biológico. exógenas, tales como la infección por placa bacteriana;
esto a su vez vuelve un factor importante el diseño y las
MUCOSA ALVEOLAR VS. ENCÍA características morfológicas de la restauración final, ya
que de eso depende la eficacia de los procedimientos de
ADHERIDA Y/0 QUERATINIZADA higiene oral alrededor de los implantes, promoviendo así
EN IMPLANTES una barrera sana de tejidos blandos.
En la experiencia de la autora y de otros investi-
Existe una controversia entre si debe o no existir gadores34-39, se ha visto que lograr el nivel adecuado de
una zona de encía adherida (y de preferencia querati- higiene en pacientes portadores de implantes dentales no
nizada) alrededor de los implantes oseointegrados, lo siempre es fácil, por lo que lo más recomendable es tratar
que según algunos garantiza la preservación del sello de lograr una zona adecuada de encía adherida alrededor
biológico periimplantar, pero lo que sí se puede ase- de los mismos siempre que sea posible, en especial en
gurar es que la presencia de dicho tejido representa pacientes que no muestren un grado adecuado de parti-
un papel fundamental para lograr estabilidad en los cipación y particularmente en personas de edad avanzada,
tejidos que rodean a los implantes a largo plazo, lo en las que no solamente puede fallar la cooperación, sino
que permite no comprometer la apariencia estética también la coordinación motriz para llevar a cabo los
de la restauración. procedimientos de control de placa bacteriana.
Este debate nace de la idea generalizada de que el Desde el punto de vista estético, Rufenacht1 señala
epitelio queratinizado es menos permeable que el epite- que aunque la idea de que la ausencia de encía insertada
lio no queratinizado; sin embargo, de acuerdo con los puede poner en peligro la salud de los tejidos blandos
estudios de Squier36, el nivel de permeabilidad del epitelio alrededor de los implantes nunca ha encontrado sufi-
del surco está determinado por el tipo de contactos ce- ciente evidencia científica que soporte tal afirmación, la
lulares y los contenidos de los espacios intercelulares más
presencia de este tipo de tejido sigue siendo un factor
bien que por la falta o presencia de mucosa queratiniza-
importante cuando se toma en cuenta la estética de la
da. Así, hay estudios como los de Wennstróm et a¡?lx
zona a tratar. A este respecto, Ono, Nevins y Cappetta40
que no encuentran una relación entre la falta de encía
destacan la necesidad de contar con tejido queratinizado
insertada y la pérdida de salud en los tejidos blandos
alrededor de implantes; opinan que el nuevo paradigma
alrededor del implante, ni encuentran que esto obstacu-
del tratamiento con implantes ha forzado a regresar al
lice el mantenimiento de tejidos blandos sanos en dichas
tema de la necesidad de tener encía adherida y queratini-
zonas, o que la ausencia de una zona "adecuada" de encía
zada para rodear a los implantes, ya que actualmente el
insertada dé como resultado una mayor incidencia de
componente estético es el que en muchos casos dicta la
recesiones de tejido blando, siempre y cuando los pacien-
pauta a seguir. Estos autores aseveran que debido a la di-
tes mantengan un control de placa adecuado.
ficultad para tratar problemas mucogingivales que surgen
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

después de que los implantes han entrado en función, es implante está oseointegrado y por lo tanto inmóvil,
indispensable establecer un espesor adecuado de encía tendrá una zona de tejido conectivo sano adherida al
queratinizada antes de la colocación de los implantes o implante por debajo del epitelio de unión y sabemos
en la cirugía de segunda fase. Citan varios estudios que que, si el tejido conectivo está sano, también lo estará
demuestran que los implantes pueden sobrevivir en au- la unión epitelial17, es decir, el sello biológico, siempre
sencia de encía queratinizada y que la presencia de tejido y cuando exista una higiene oral adecuada en la zona
queratinizado es deseable o inclusive necesaria, como periimplantar25. Desde el punto de vista estético y de
el de Rapley en 199241, el de Simons en 199342 y el de mantenimiento clínico a largo plazo, es recomendable
Alpert en 199443. Hertel y colaboradores, en 199444, citan establecer una zona de suficiente amplitud de encía
las técnicas de descubrimiento de implantes durante la queratinizada alrededor de los implantes, idealmente
cirugía de segunda fase, con sus ventajas y desventajas. antes de colocar los implantes o durante la segunda fase,
Concluyen que las técnicas excisionales (que llaman des- ya que este tipo de tejido provee las características de
tructivas) a menudo dejan sin encía insertada a los sitios inmovilidad, resistencia a estímulos mecánicos y estética
donde existe un ancho preoperatorio de 4 mm o menos que favorecen la supervivencia de los implantes y de los
de dicha encía, por lo que recomiendan el uso de técni- tejidos blandos a su alrededor, en el largo plazo.
cas ¡ncisionales (que llaman constructivas) en la cirugía
de segunda fase, ya que crea una zona significativamente
más ancha de encía insertada, la cual, en su opinión, es
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
deseable alrededor de los implantes. POSICIÓN Y ESTABILIDAD
En resumen, dentro de las ventajas clínicas que DIMENSIONAL DE LOS
ofrece la presencia de encía insertada y queratinizada
alrededor de los implantes dentales están:
TEJIDOS GINGIVALES
Existen ciertos factores que determinan la posición
Formación de un tejido capaz de mantener una
de la encía respecto al hueso y su estabilidad dimen-
resistencia a la tracción de la superficie del adita-
sional con el tiempo, es decir, si va a permanecer en el
mento transgingival y favorecer un sello marginal
sitio original conservando sus características en cuanto
firme, lo cual puede ser importante para propor-
a altura y grosor se refiere. De acuerdo con la evidencia
cionar una "adherencia" (attachment) fibrosa al
científica, se puede decir que tanto la posición como la
implante, así como para prevenir el trauma de los
estabilidad de los tejidos gingivales están dadas por dos
procedimientos de control de placa, especialmente
factores principales: la posición o distancia del hueso
si una o varias cuerdas de los implantes roscados se
subyacente y el estado de salud o inflamación del propio
exponen.
tejido gingival, aunque hay otros factores secundarios
Las restauraciones con implantes en la zona anterior
que pueden influir.
se benefician estéticamente del aumento gingival, el
Ono, Nevíns y Cappetta40 señalan que, en el caso de
cual ayuda a que no se noten las restauraciones,
dientes naturales, el factor que se toma en cuenta para
no nada más en el aspecto de altura de tejido sino
determinar si agregar encía insertada o no es la relación
también de ancho hacia el lado vestibular.
entre el grosor del hueso alveolar y el ancho de la encía in-
Es más difícil que los tejidos se colapsen sobre la
sertada, y agregan que este criterio diagnóstico también es
cabeza del implante.
útil en el caso de implantes. También mencionan que los
La altura gingival se mantiene en un nivel consis-
problemas mucogingivales tienen una predilección hacia
tente.
los sitios donde el hueso alveolar es delgado en los lados
Facilita los procedimientos de mantenimiento tan-
bucal y lingual del implante, al igual que donde existe
to para el paciente como para el dentista.
poca encía queratinizada. Continúan haciendo referencia
Puede prevenir la extensión de la inflamación a
a un estudio de Maynard y Ochsenbein en el que los
tejido profundo, ya que es menos vascular.
autores se inclinan por bandas de 5 mm de encía quera-
Puede prevenir la recesión de la encía marginal.
tinizada (2 mm de encía libre y 3 mm de encía insertada),
Puede prevenir el movimiento excesivo de la encía
ya que aseguran que las restauraciones con terminación
libre.
subgingival con frecuencia ocasionan inflamación gingival
Resiste el traumatismo del cepillado dental.
y añaden que este mismo criterio se puede aplicar al caso
de implantes, en los que también sería deseable tener por
Después de analizar todo lo anterior, se puede
lo menos 5 mm de encía queratinizada.
concluir que, desde el punto de vista histológico, si el
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Estudios como el de Maynard y Wilson45 han de- Posición del implante en la arcada (prominente o
mostrado que el tejido marginal logra su mejor estabi- no).
lidad cuando su borde se localiza a 3 mm de la cresta Presencia de frenillos bajos que traccionen el tejido
ósea en los aspectos bucales y linguales del diente y a periimplantar.
4 mm de la cresta ósea interdental. Esto es en dientes
(Figura 1.19). En cuanto a la estabilidad de la mucosa alrede-
dor de implantes, existen muy pocos reportes en la
literatura especializada. Grunder y Dent w midieron
recientemente la estabilidad de la topografía de la
mucosa alrededor de implantes de diente único y
los dientes adyacentes, y observaron que hubo una
contracción de 0.6 mm en promedio después de un
año en el margen bucal de los implantes y reportaron
que no hubo pérdida de altura en ninguna de las pa-
pilas, advirtiendo también un aumento de volumen
en las mismas de 0.375 mm en promedio. Agregaron
que estos resultados eran similares a los de Bengazi
y colaboradores47, quienes encontraron una recesión
de los márgenes de tejido blando en el lado bucal de
implantes colocados en el maxilar de 0.4 mm después
de seis meses y de 0.7 mm después de dos años. Por
lo tanto, estos autores concluyen que cuando se
realizan los procedimientos quirúrgicos de segunda
fase o procedimientos quirúrgicos de aumento, debe
considerarse esta contracción y dejar un exceso de
tejido; por otra parte, concluyen que, sabiendo que
se puede esperar esta contracción, la corona deberá
La estabilidad de los tejidos blandos se logra cuando la dis-
aparecer corta (aproximadamente 0.5 a 0.7 mm en
tancia entre la papila marginal y la cresta ósea es de 3 mm
en el lado bucal y 4 mm en las áreas proximales. el momento de la inserción), y en casos en los que la
demanda estética es alta, es aconsejable empezar con
una prótesis temporal por lo menos seis meses antes
de la inserción de la restauración final.

Adell y colaboradores20 establecen que los prin-


cipales cambios en los tejidos marginales blandos y CONCLUSIONES
duros alrededor de un implante ocurren durante el
primer año después de la conexión de los pilares proté- Como se ha visto, se requiere de un proceso com-
sicos. Es decir, se puede considerar que después de este plejo para la confección de restauraciones satisfactorias
lapso la posición de los tejidos marginales se puede estéticamente hablando. Sin embargo, el reto no termi-
considerar estable. na con la inserción de la restauración. Es necesaria la pre-
En resumen, se pueden establecer como factores vención de la inflamación en los tejidos periimplantares
que influyen en la posición y estabilidad de los tejidos para tener un pronóstico favorable en el largo plazo, así
gingivales a los siguientes: como para mantener la forma y color correcto del teji-
do. Cambios en dichas características podrían fácilmente
Grosor del hueso alveolar por debajo de la encía en promover condiciones desfavorables desde el punto de
cuestión. vista estético48. La inflamación puede dar como resulta-
Distancia del hueso al borde marginal de la encía. do hiperplasia de los tejidos blandos; más aún, el hueso
Estado inflamatorio de la encía. alrededor del implante es vulnerable a los efectos de la
Ancho de la encía insertada. inflamación, que puede dar como resultado resorción
Presencia de márgenes de restauraciones por deba- ósea con la consiguiente recesión de los tejido blandos49.
jo del margen gingival. Por lo tanto, es necesario desarrollar un régimen de cui-
Tiempo: en implantes, después de un año se consi- dado periimplantar para cada paciente, consistente en
deraría estable. procedimientos de higiene diarios encaminados a remo-
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

ver la placa circundante tanto supragingival como sub- tales como la correcta selección del paciente, un claro
gingivalmente. Además, se deben realizar procedimien- y profundo entendimiento de los aspectos biológicos
tos de mantenimiento por parte del cirujano dentista, de los tejidos involucrados y el establecimiento de la
como la remoción de placa en los intervalos apropiados, correcta secuencia del tratamiento, se torna cada vez
diseñados específicamente para cada paciente48. Se debe más predecible la restitución consistente de la mor-
resaltar la importancia de estas medidas, necesarias para fología de los maxilares por medio de la restauración
preservar el entorno estético restituido tan difícilmente. racional de la dentición ausente o mutilada, con el
Podemos concluir que con la tecnología disponi- objetivo primordial de restablecer las pautas tanto es-
ble, actualmente combinada con una serie de factores téticas como funcionales de los tejidos bucales.

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PROCEDIMIENTOS
DE DIAGNÓSTICO
Y PLANIFICACIÓN
DEL TRATAMIENTO
ESTÉTICAMENTE
ORIENTADOS

Mario H. Rodríguez T.

on el correr del tiempo, la prótesis dental soportada por implantes dentales ha probado

C ser una alternativa exitosa para la reposición de las piezas dentales perdidas. Cuando el
concepto de oseointegración fue introducido, no se tenía una ¡dea clara del impacto tan
profundo que causaría en la odontología actual, ya que se brindaba la posibilidad del reemplazo
de dientes permanentes mejorando la calidad de vida de los pacientes.
Originalmente el objetivo específico era la rehabilitación de pacientes totalmente edéntulos.
Las personas tratadas bajo este concepto no representaban un reto estético importante, ya que el
objetivo principal era restituir la función de las piezas perdidas, dejando de lado el aspecto estético
de la rehabilitación (Figura 2.1). Las inconsistencias a este respecto eran compensadas con medios
protésicos artificiales, pero basados en la observación clínica y en la evidencia científica recopilada
a través de los años, el concepto de oseointegración amplió su espectro aplicándose posteriormen-
te al tratamiento del edentulismo parcial y al reemplazo de piezas dentales unitarias, pero siempre
relegando el aspecto estético a un segundo plano debido tal vez a la falta de conocimiento de la
naturaleza de los tejidos perümplantares y a la falta de métodos y criterios diagnósticos eficaces
para determinar las condiciones y características de cada caso1,2.
Para evaluar, diagnosticar y satisfacer las expectativas estéticas de forma predecible se re-
quiere de un enfoque organizado y sistemático. La posición y características en sí de los dientes
por restituir son esenciales en el resultado final, pero la planificación estética no debe centrarse
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

únicamente en estos objetivos: el reto es restablecer En este capítulo se exponen los fundamentos para
una interacción armónica de todos los elementos que lograr conjugar consistentemente dichos elementos,
constituyen el entorno estético. Dichos elementos son el apoyados en el uso racional de las técnicas y métodos
patrón de resorción del tejido óseo de soporte, el tejido diagnósticos actuales para lograr altos estándares de
gingival, los labios, y la forma, tamaño, posición y color excelencia, tanto estéticos como funcionales, en el tra-
de los dientes que se restituirán (Figura 2.2). tamiento basado en implantes dentales.

Fig. 2.1
Prótesis híbrida en posición. La falta de altura de
los tejidos perhmplantares se compensa con medios
protésicos artificiales.

Fig 1.2
Elementos que deben considerarse para restituir el
entorno estético: a) morfología del tejido óseo de so-
porte, b) tejido gingival, c) forma, tamaño, posición y
color de los dientes por restituir y d) labios.

PATRÓN DE RESORCIÓN ÓSEA La maxila y la mandíbula son las estructuras de


soporte de los dientes. En el caso de la maxila, existen
puntos de referencia tales como el canal incisivo, la
La cantidad y calidad del hueso remanente son dos
tuberosidad del maxilar y la fosa canina, que de algu-
de los puntos fundamentales por considerar cuando se
na manera ayudan a determinar la posición previa de
plantea la posibilidad de colocar implantes dentales. Di-
los dientes (Figura 2.3). La forma y la dimensión del
chas características están dadas principalmente por los
patrones de resorción que experimenta el hueso alveolar proceso alveolar están relacionadas directamente con
inmediatamente después de la extracción o pérdida de el tamaño y forma de las raíces preexistentes. En pre-
las piezas dentales. De esto depende en gran medida sencia de dientes, las placas corticales vestibulares son
la posición y angulación que se le dará al implante al delgadas y en filo de cuchillo, mientras que las tablas
tiempo de su colocación. Por ejemplo, 1 mm en posición palatinas son más gruesas, incrementado su espesor
y/o 10 grados en angulación puede comprometer muy apicalmente (Figura 2.4). En el caso de la mandíbula,
seriamente el resultado estético de la rehabilitación3. Por los puntos de referencia son la fosa incisiva, la eminen-
tanto, son motivo de atención las características topo- cia canina, las líneas oblicuas interna y externa y los
gráficas de los maxilares, así como su comportamiento agujeros mentonianos (Figura 2.5). Las placas corti-
antes y después de la pérdida de los dientes. cales también son muy delgadas en la parte anterior,
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

mientras que, por el contrario, en la parte posterior las esto hace que la mandíbula experimente un patrón de
placas corticales tanto vestibular como lingualmente resorción poco favorable para la colocación de implan-
tienen un grosor similar (Figura 2.6). En la parte an- tes: el grado de resorción varía de un individuo a otro
terior los clientes tienen una inclinación vestibular y y no tiene una constante. Como resultado de esto, el 23

los posteriores una inclinación lingual, por lo que el soporte de los músculos de la expresión facial se ve
arco dental es más cerrado que el arco mandibular; alterada (Figura 2.7).

Fig. 2.3
Puntos de referencia en la maxila para determinar la posición previa de los dientes, a) canal incisivo, b) fosa canina, c) tubero-
sidad del maxilar.

Fig. 2.4
En la maxila, en la presencia de dientes, las placas corticales vestibulares son delgadas y
en fio de cuchillo, mientras que las tablas palatinas son más gruesas, incrementado su
espesor apicalmente

Fig. 2.5
Puntos de referencia en la mandíbula, a) fosa incisiva, b) eminencia canina, c) líneas oblicuas interna y externa y di) agujeros
mentonianos.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

V,

«% 1 1 # t T
En /a mandíbula, las placas corticales
también son muy delgadas en la parte
anterior, mientras que en la parte posterior
las placas corticales tanto vestibular como
lingualmente tienen un grosor similar.

Fia 2.5
Debido al patrón de resorción que experimentan tanto la maxila como la mandíbula por la pérdida de los dientes, el soporte
de los músculos de la expresión facial se ve alterado.

Existen varios reportes con respecto al patrón de representa 23% del hueso original durante los primeros
resorción de hueso alveolar después de la pérdida de los seis meses posteriores a la pérdida de los dientes (Figura
dientes. La mayoría de los investigadores coinciden en que 2.8). Entre los seis meses y cinco años, la reducción es
el mayor grado de resorción ocurre inmediatamente des- en promedio de 32 mm2, que representa 11% del área
pués de las extracciones durante el período de cicatrización remanente. En el caso de la mandíbula la reducción es
y en un lapso de seis meses a dos años4,5,6,7. La resorción de de 25 mm 2 en los primeros dos meses posteriores a la
los maxilares es mayor en la mandíbula que en la maxila, extracción, mientras que a los cinco años es de 69 mm 2
siendo el promedio de resorción en cuanto a altura de 2 en el área de la sínfisis mandibular (Figura 2.9). Por otro
a 3 mm en la maxila y de 4 a 5 mm en la mandíbula7. Este lado, Tallgreen5 reporta que el promedio de resorción
cambio de forma en las crestas residuales es el resultado del ósea en la maxila es de 0.8 mm en un periodo de 15
proceso de cicatrización y remodelación ósea una vez que años posterior a los primeros seis meses de la extracción
el ligamento periodontal ha desaparecido. de los dientes. Esto refuerza la tesis de que la resorción
Carlsson6 establece que en un plano sagital la parte ósea es una consecuencia directa de la pérdida de los
anterior de la maxila se reduce en promedio 85 mm2, que dientes, aunque el grado de resorción está dado además
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS
r
en función de otras variables etiológicas tanto locales meses antes de la colocación de los implantes. Se su-
como sistemáticas, que bajo ciertas circunstancias y en giere la aplicación de esta técnica cuando se tratan de-
algunos casos pueden ser controlables, disminuyendo fectos muy grandes, ya que permite un mayor control
así el grado de resorción después de la extracción de las desde el punto de vista estético. De esta manera, una 25

piezas dentales. vez que se alcanzan las dimensiones óseas requeridas se


La reconstrucción estética de los espacios edéntu- tiene un mejor escenario para recrear el perfil óptimo
los requiere de una perspectiva en tres dimensiones de de los tejidos blandos8,9.
la topografía ósea, por lo que para lograr un perfil óseo Por lo tanto, se puede concluir que la estética de
satisfactorio generalmente es necesario regenerar el teji- los tejidos duros está determinada por la calidad, can-
do en sentido labial y en sentido coronal para permitir tidad y contornos del hueso alveolar en la zona donde
una colocación estética y funcionalmente orientada. Si se pretende colocar los implantes. Con el objeto de
esto no es tomado en cuenta, no se puede lograr un promover dichas condiciones, los métodos más eficaces
buen soporte de tejido blando, lo que da origen a la para reducir la resorción de los procesos alveolares debe
desproporción en la confección de la restauración final incluir medidas preventivas, como sería la extracción
(Figura 2.10). atraumática de las piezas dentales combinadas con el
Las técnicas de regeneración ósea pueden aplicar- uso de materiales de relleno que conserven la topografía
se en conjunto o con un abordaje diferido. Cuando se ósea adecuada para la colocación posterior de implan-
opta por el abordaje diferido, el aumento de cresta es tes, y/o la colocación inmediata de implantes dentales al
seguido de un periodo de cicatrización de seis a nueve tiempo de las extracciones10,11.

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Fig. 2.8 F¡g. 2.9


a) Corte sagital de la maxila con dientes. Proceso de resorción en la mandíbula en el área de la sínfisis
b) Proceso de resorción de la maxila en un plano sagital mandibular.
durante los primeros seis meses posteriores a la pérdida de
los dientes.

Fig. 2.10
La reconstrucción estética de los espacios edéntu-
los requiere una perspectiva en tres dimensiones
de la topografía ósea, por lo que para lograr un
perfil óseo satisfactorio generalmente es necesario
regenerar el tejido en sentido coronal (a) y en
sentido labial (b).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

tenidas. Los tejidos interdentales, las características


CARACTERÍSTICAS DEL morfológicas del surco y el color y la textura de los
TEJIDO GINGIVAL tejidos blandos son elementos fundamentales en el
restablecimiento de la estética en la relación restaura-
Cuando se plantea la restitución de dientes perdi- ción-tejido blando. El reto que se presenta con mayor
dos con implantes dentales, el panorama que presentan frecuencia es la restitución de la papila interdental;
los procesos alveolares residuales generalmente no es la ausencia de ésta ocasiona un efecto negativo en el
nada alentador, ya que la forma y los defectos que resultado final del tratamiento, que va desde deformi-
presentan los tejidos blandos no facilitan la ubicación dades cosméticas hasta implicaciones funcionales tales
consistente de las piezas por restituir (Figura 2.11). Para como las dificultades fonéticas15. Tarnow16 establece
sentar las bases en el restablecimiento de la estética, así que para que exista predictibilidad en la formación de
como el mantenimiento a largo plazo de las restauracio- papila interdental debe existir una distancia menor a
nes implantorretenidas, el perfil de los tejidos blandos 5 mm del punto de contacto de los dientes a la cres-
así como la cantidad de encía insertada o tejido quera- ta ósea (Figura 2.12). Weisgold8 describe la relación
tinizado juegan un papel fundamental. Está muy docu- directa que existe entre las características histológicas
mentado que la cantidad y la posición del tejido gingival del periodonto y el impacto que éstas ejercen sobre la
no están relacionadas directamente con la condición del capacidad regenerativa del tejido, en particular sobre
hueso residual, por lo que el diagnóstico periodontal la viabilidad en la regeneración de la papila interden-
debe enfocarse en el tratamiento estético que restituya, tal. Él describe dos tipos básicos de periodonto en el
pero que además preserve sin comprometer la función, humano, por un lado existe un periodonto delgado y
la salud y el soporte periimplantar12,1314. festonado que es mucho más lábil y susceptible a las
Cuando las deficiencias en la dimensión gingival recesiones por sus características histológicas (Figura
ponen en riesgo el resultado planeado, se deben imple- 2.13a), y por otro lado un periodonto grueso con
mentar procedimientos encaminados a la regeneración bordes redondeados que es mucho más estable y más
favorable del sitio receptor y al restablecimiento del propenso a la formación de papila interdental (Figura
balance estético, siendo éste, junto con las necesidades 2.13b). Concluye que estas características deben ser
periimplantares, los que determinen la secuencia del tra- consideradas al tiempo de la colocación de los implan-
tamiento, ya sea que los procedimientos necesarios para tes. Tal es el caso de la profundidad a la que se posicio-
el aumento de tejidos se hagan antes, durante o después na el implante con respecto a la línea cemento-esmalte
de la inserción de los implantes. de los dientes vecinos y la relación directa que guarda
El complejo gingival es un factor clave desde el con la capacidad para regenerar la papila de acuerdo
punto de vista estético en las restauraciones implantorre- con el tipo de periodonto de cada individuo17.

Fig. 2.11
Condición de los procesos alveolares antes (a) y después de la pérdida de los dientes (b).
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

27

Fig. 2.12
Para que exista predictibilidad en la formación de
papila interdental debe existir una distancia menor
a 5 mm del punto de contacto de los dientes a la
cresta ósea.

Fig. 2.13a
Penodonto delgado y festonado.

Fig. 2.13b
Periodonto grueso con bordes redondeados.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

La falta de tejido queratinizado plantea otra de las No existe evidencia clara que sustente la necesidad de
condiciones que se presentan con mayor frecuencia: contar con encía insertada para establecer el éxito a
existe una gran controversia en cuanto a la superviven- largo plazo de los implantes dentales, pero con base en
cia de los implantes ante la ausencia de tejido queratini- la experiencia, los posibles beneficios incluyen el de con-
zado, mientras que por otro lado se maneja la necesidad trolar más eficazmente la estabilidad de los tejidos, evi-
de la presencia del mismo18'19,20. tando posibles recesiones que comprometan el entorno
En el caso de las restauraciones convencionales, estético (Figura 2.14a, b), la facilidad en el manejo
en dientes naturales siempre se ha pugnado por la quirúrgico y la ausencia de tejidos retraíbles, que por un
presencia de una banda de encía insertada para reducir lado simplifica los procedimientos protésicos y por otro
la posibilidad de recesiones gingivales, e incluso otros reduce la acumulación de placa dentobacteriana23.
procedimientos que permitan aumentar la banda de En conclusión, a este respecto se debe puntualizar que
encía insertada para corregir este padecimiento. Existen el protocolo convencional debe incluir diferentes paráme-
pocos reportes acerca de recesión gingival alrededor de tros diagnósticos y quirúrgicos encaminados a optimizar el
implantes, pero el número de implantes con inflamación enfoque tridimensional del perfil periimplantar, por lo que
gingival y pérdida prematura de soporte óseo es para to- la regeneración de tejido óseo para lograr dichos objetivos
marse en consideración21,22. Por lo tanto, se deben tomar cobra mayor relevancia. Una vez que la dimensión gingival
medidas que permitan mejorar el entorno y eliminar la se ha balanceado, el resultado estético final depende de la
mayor cantidad de factores que pudieran ser determi- forma y contornos de la restauración final y la forma en
nantes en la aparición de complicaciones posteriores23. que ésta emerge de los tejidos gingivales.

Fig. 2.14a, b
La ausencia de encía insertada ocasiona inestabilidad en los tejidos, promoviendo recesiones a mediano y largo plazo.

CARACTERÍSTICAS DE IOS LABIOS


Los labios son un componente fundamental de la La relación dentogingival asociada con la forma
sonrisa de cualquier individuo, por lo cual deben ser de los dientes se toma como referencia importante;
motivo de especial atención cuando se pretende la res- idealmente, el margen gingival de los dientes debe estar
tauración estética de la boca. La posición que adoptan de acuerdo con la forma de la línea de la sonrisa de los
los labios puede ser la responsable de realzar o demeritar labios24. La longitud y la curvatura de los labios influyen
el impacto estético de la rehabilitación, por lo tanto, de directamente en el grado de exposición de los dientes,
la forma en que se combinan cada uno de los elementos tanto en reposo como en función25. Según Chiche26, la
dependerá el efecto estético y armónico de la sonrisa. exposición media de los incisivos superiores con labios
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

en reposo es de 1.91 mm en hombres y de 3.40 mm en determinar la posición y longitud del borde ¡nasal. La
mujeres. Esto no debe tomarse como regla para todos posición que toman los bordes incisales de los dientes
los pacientes, ya que existen varios factores que deter- superiores que permiten la pronunciación más fluida de
minan el grado de exposición de estructura dentaria, los sonidos "f" o "v", al establecer un contacto definido
por ejemplo en los labios superiores cortos existe mayor en el borde inferior del bermellón del labio inferior,
exposición. Otro factor para considerarse es la edad; en determinan la posición vestibular del tercio ¡nasal del
promedio los pacientes jóvenes muestran mayor can- incisivo central superior (Figura 2.16).
tidad de estructura dentaria, por lo que estas variables La exploración clínica para determinar la necesidad
tienen que ser tomadas en cuenta para determinar la de aumentar el proceso alveolar o mejorar las deficiencias
posición y angulación de los implantes al momento de de tejidos blandos comienza con la determinación precisa
su colocación (Figura 2.15a, b). de la posición de los dientes. Debido a que éstos le brin-
Los labios superiores e inferiores, como compo- dan el soporte al borde bermellón de los labios, es indis-
nentes activos de la sonrisa, se utilizan como guía para pensable determinar longitud, grosor, posición del ángulo
determinar la posición de los dientes. En el caso del labio incisal e inclinación de los dientes para restituir la posición
superior, está soportado principalmente por los dien- y soporte labial compatible con la estética y la función26.
tes y por el proceso alveolar; de acuerdo con Pound27, Aunque estos parámetros facilitan la determinación de
la posición dentaria afecta de forma más importante la posición de los dientes, definitivamente es necesario
los labios delgados y protruidos que los labios anchos, valerse de otros auxiliares para determinarla ya que pue-
retruidos o verticales. El soporte labial constituye un den existir variaciones de acuerdo con las características
parámetro más consistente para determinar la posición individuales de cada paciente. Dichos auxiliares pueden
de los dientes que inclusive la posición del borde ¡nasal ser fotografías previas, que pueden brindar información
de los dientes vecinos. La relación de los bordes incisales muy valiosa para recabar datos extra para la toma de
con el labio inferior es un parámetro muy valioso para decisiones previas al tratamiento reconstructivo.

Fig. 2.15
a) Labios en reposo de paciente joven. b) Labios en reposo de paciente anciano.

Fig. 2.16
Posición que toman los bordes incisales de los dientes superiores
durante la pronunciación de los sonidos "F" o "V".
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Asimismo, existen varios reportes en la literatura


CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES
especializada en los que se determinan los valores pro-
El color de los dientes es esencial en el resultado medio para cada una de las piezas dentales. Wheeler28,
final de cualquier tratamiento estético, pero el trata- establece que la extensión mesiodistal y bucolingual pro-
miento no debe sólo limitarse a este aspecto y más medio a nivel de la unión cemento-esmalte varía de 3.5
cuando se trata de la reconstrucción con implantes. mm en el caso de los incisivos centrales inferiores, hasta
Uno de los inconvenientes que se presenta con mayor 10 mm en el caso del primer molar superior. El prome-
frecuencia es la diferencia en cuanto a dimensiones que dio en el ancho mesiodistal oscila entre 5 mm en el caso
hay entre un implante y los dientes naturales. Es muy de los incisivos centrales inferiores, hasta 10.5 mm en el
importante considerar que para lograr un buen resul- caso del primer molar inferior (Figura 2.18).
tado estético se deben restaurar dichos valores o im- La porción anterior del arco es la zona más delicada
plementar los mecanismos por medio de los cuales se desde el punto de vista estético; en esta región los dientes
puedan compensar consistentemente, para que éstos no presentan tanta discrepancia en cuanto a dimensiones
concuerden de una forma armónica y natural con los si tomamos en cuenta que el diámetro mesiodistal a nivel
dientes vecinos así como con los tejidos y estructuras del cuello del incisivo central superior es de 7 mm y que
de soporte para restaurar la uniformidad del complejo los implantes de mayor uso tienen un diámetro de 4.1
dento-facial. mm a nivel de la plataforma protésica, esta diferencia en-
Un punto fundamental que debe considerarse es tre la dimensión del implante y la de la pieza por restaurar
la proporción dentaria, la cual se calcula dividiendo el puede ocasionar un compromiso estético si no se toman
grosor de la corona clínica entre su altura en milímetros. las medidas necesarias para compensar dichas desigual-
Según Chiche26 las relaciones grosor-altura satisfactorias dades29. Una alternativa quirúrgica para compensar esta
para los incisivos centrales superiores están comprendi- situación podría ser variando la profundidad a la que se
das entre 0.75 y 0.80 (Figura 2.17a), por debajo de 0.66 coloca el implante combinada con la selección adecuada
resultan demasiado largos y estrechos (Figura 2.17b), de los pilares protésicos, para obtener un perfil emergente
Esta situación es muy común cuando se restauran los más consistente30 (Figura 2.19), ésta es una de las alter-
dientes anteriores con implantes dentales; la determi- nativas para solucionar este problema, pero las opciones
nación de la proporción adecuada implica relacionarla de tratamiento son amplias y el resultado mejora cuando
con parámetros tales como la cantidad de tejido óseo, la selección de los implantes y pilares es determinada por
la posición que deben guardar los dientes, la forma de la las necesidades estéticas y los requerimientos protésicos
arcada y los perfiles gingivales, entre otros. de cada caso en particular.

a b
Fig. 2.17
a) Las relaciones grosor-altura satisfactorias para los incisivos centrales superiores están comprendidas
entre 0.75 y 0.80. b) Animación digital en la que se representa una proporción por debajo de 0.66 lo
cual resulta en piezas demasiado largas y estrechas.
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL T R A T A M I E N T O ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

3.75-5.0 3.3-3.75 3.75-5.0 3.75-4.0 3.75-4.0 4.0-6.0 4.0-6.0

;•

3.3 3.3 3.75-5.0 3.75-4.0 3.75-4.0 4.0-6.0 4.0-6.0

Fig. 2.18
Comparativo entre el ancho mesiodistal de los dientes en el nivel de la línea cemento-esmalte y el diámetro de los implantes.

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Fig. 2.19
Para compensar la diferencia entre la dimensión mesio-distal de la plataforma del implante con respecto al de la
pieza por restaurar y desarrollar porfíes emergentes más consistentes, una alternativa es variar la profundidad a la
que se coloca el implante.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES

DETERMINACIÓN DE LA POSICIÓN Encerado diagnóstico


ÓPTIMA DE LOS IMPLANTES Previo a la colocación de implantes, el diseño final
de la restauración se determina con base en un encera-
Una vez que se han expuesto todas las variables
do en modelos de diagnóstico articulados. El encerado
que deben considerarse para la reconstrucción óptima y
es muy útil para evaluar el espacio edéntulo disponi-
estética de las arcadas dentales, es necesario establecer
ble y para determinar la naturaleza de la restauración
un plan de tratamiento que satisfaga las expectativas
implanto-retenida. Se puede determinar si el paciente
tanto estéticas como funcionales. La manera de utili-
requiere, por ejemplo, terapia ortodóncica o inclusive
zar adecuadamente toda la información recabada es la
cirugía ortognática con el objeto de preparar el espacio
aplicación racional de los auxiliares de diagnóstico. La
edéntulo para recibir una restauración adecuada. El
posición conveniente de los implantes es lo que da la
encerado diagnóstico se elabora sobre los modelos y
pauta para reconstruir las piezas dentales, el periodonto
sirve como referencia para la duplicación y alteración
y la cresta residual. Para poder determinar la naturaleza
de la disposición dentaria original, incorporando las
de los procedimientos encaminados al aumento de la
modificaciones tanto de dientes como de tejidos duros y
cresta alveolar o de aumento de tejidos blandos, prime-
blandos (Figura 2.20). Para determinar la posición ideal
ro se debe determinar la correcta posición de los dientes
de los implantes se deben evaluar las siguientes variables,
que se tratarán.
obtenidas a partir de los modelos de estudio:
Los requerimientos para establecer una terapia
estética predecible son elevados y se complican cuando
1. Forma de los procesos alveolares.
el espacio edéntulo presenta deficiencias en cuanto a ca-
2. Patrón de resorción ósea.
lidad y cantidad de hueso, armonía oclusal y contornos
3. Relaciones intermaxilares.
gingivales. La labor de restaurar la estética en el paciente
4. Dimensión vertical.
parcialmente edéntulo es demandante y requiere de un
5. Volumen de tejidos blandos.
protocolo riguroso para la planificación del tratamien-
6. Condición del plano de oclusión
to. Para identificar deficiencias y desarrollar soluciones
7. Características de la dentición remanente.
regenerativas apropiadas, es necesario establecer una
metodología que incluya la restitución de la armonía
Estas variables son de mucha utilidad para de-
dentaria. Dicha metodología incluye:
terminar la forma y naturaleza de la restauración y su
injerencia desde el punto de vista estético y funcional.
1. Encerado diagnóstico.
El encerado diagnóstico requiere de una prueba clínica
2. Mapeo del sitio receptor.
para determinar el diseño protésico y la posición final de
3. Elaboración de plantillas radiográficas y quirúrgi-
los dientes. El encerado debe ser modificado de acuerdo
cas.
con la apariencia y la relación que guarde con su entor-
4. Análisis radiográfico.
no. El método más apropiado para evaluar el efecto del
diseño protésico tanto funcional como estéticamente es
La planeación adecuada es parte fundamental en
la confección de restauraciones provisionales de acrílico
la obtención del resultado final cuando se proporciona
a partir del encerado diagnóstico31. Una vez que se está
tratamiento de implantes dentales. El plan de trata-
conforme con la apariencia de los provisionales, éstos se
miento completo debe considerar aspectos quirúrgicos
utilizan como guía radiográfica recubriéndolos con un
y protésicos. Desde el punto de vista quirúrgico, un
medio de contraste radioopaco para tener una visión
análisis concienzudo de la posición de los implantes es
clara del perfil de la restauración final con respecto a las
fundamental, y desde el punto de vista protésico debe
condiciones de la cresta residual. De esta forma, el dise-
existir una relación adecuada entre la posición del im-
ño de la restauración es el que dicta la inserción de los
plante, las características del tejido gingival y el perfil
implantes y no la decisión del cirujano al momento de la
emergente de la restauración. Estos parámetros deben
ser valorados con base en la metodología propuesta, cirugía. La relación entre la posición final de los dientes
para lograr cumplir con las expectativas funcionales deseada y el impacto de las alteraciones sobre los sitios
y satisfacer las expectativas y demandas estéticas del elegidos para la colocación de implantes sólo se puede
paciente. prever con el uso de estudios radiográficos que ofrezcan
una perspectiva tridimensional (Figura 2.21a, b).
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

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a) l/na vez gue se establece la relación que guardan las arca-
das entre sí, los modelos de diagnóstico se montan en un arti-
culador semiajustable. b,c) El encerado diagnóstico se elabora
sobre los modelos de diagnóstico y sirve como referencia para
la duplicación y para la alteración de la disposición dentaria
original, incorporando las modificaciones que se planean
tanto de dientes como de tejidos duros y blandos.

2.21
a) A partir del encerado diagnóstico se elaboran provisionales con dientes radioopacos o, si se pre-
fiere, éstos mismos se duplican con material igualmente radioopaco. b) Tomografia lineal en la que
se relaciona la imagen que proyecta el contorno vestibular de los provisionales con respecto a la
cresta residual.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Mapeo del sitio receptor obtenidos se transfieren a un modelo de estudio previa-


mente seccionado en la zona donde se pretende colocar
El mapeo es un procedimiento que permite deter- implantes, y de esta forma se obtiene el grosor del tejido
minar el grosor del hueso alveolar antes de levantar un gingival y el perfil de la cresta alveolar para tener una
colgajo mucoperióstico previo a la cirugía de implantes. visión tridimensional del contorno óseo33 (Figura 2.22b-
La técnica de mapeo requiere una serie de mediciones d). Aunque el procedimiento no es totalmente preciso,
con un calibrador especialmente diseñado para tal fin o es muy útil en la toma de decisiones prequirúrgicas. La
con una sonda periodontal. variante que presenta este método consiste en colocar
Las puntas penetran la mucosa previamente aneste- un análogo de implante en el modelo, de acuerdo con la
siada hasta alcanzar la superficie del hueso (Figura 2.22a). topografía de la cresta, con el fin de seleccionar el pilar
Se requiere de tres medidas de cada sitio, una a nivel de protésico adecuado para la confección de la restauración
la cresta alveolar, otra a nivel medio aproximadamente a provisional cuando se aplica el concepto de carga inme-
4 ó 5 mm apical y otra a nivel profundo aproximadamen- diata34. En general, se puede concluir que el mapeo es un
te a 10 mm apical de la primera medición32. La relación método diagnóstico muy sencillo pero muy confiable, que
de estas tres medidas indica los cambios en el grosor se puede utilizar en algunos casos de implante único para
del hueso por debajo de la cresta alveolar; los valores sustituir los estudios tomográficos.

Fig. 2.22
a) La técnica de mapeo implica una serie de mediciones: las puntas penetran a través de las perforaciones de una plantilla de
acríllco y de la mucosa hasta alcanzar la superficie del hueso, b) Los valores obtenidos se transfieren a un modelo de estudio
previamente seccionado en la zona donde se pretende insertar el implante, c) Posición virtual del implante que permite establecer
la probable emergencia de ¡a restauración, d) Imagen clínica en la que se aprecia la concordancia entre el trazado realizado en
el modelo y la morfología real de la cresta residual.
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

El objetivo de la guía quirúrgica es brindar al ci-


Guías Quirúrgicas y radiográficas rujano un panorama preciso de los sitios ideales para
la colocación de implantes y su correspondencia con
Anteriormente, la guía quirúrgica era la conclusión
el perfil de emergencia planeado de los pilares que 35
de todos los procedimientos de análisis; con la filosofía
soportarán la prótesis final. La localización y angula-
actual se puede obtener información muy útil acerca de
ción están determinadas por las necesidades estéticas,
los contornos de la restauración final, ya que se elabora
morfológicas, oclusales y biomecánicas establecidas
a partir de un encerado diagnóstico.
a partir del encerado diagnóstico; esto obviamente
Algunas técnicas para la fabricación de guías quirúrgi-
debe correlacionarse con los hallazgos clínicos y con
cas han sido descritas en la literatura, pero lo cierto es que
los datos obtenidos de los estudios radiográficos, lo
la metodología se establece en función de los requerimien-
cual se transfiere a la guía incorporando canales ca-
tos específicos de cada caso en particular. Edge35 reseña
librados a lo largo del eje longitudinal de los dientes
una guía fabricada a partir de resina autopolimerizable con
por restituir en las posiciones previamente determi-
ganchos de alambre que descansan sobre dientes naturales.
Engleman36 describe tres alternativas de fabricación: 1) una nadas con aditamentos que limiten el movimiento
matriz de acetato de 0.20 pulgadas adaptada a un modelo de la fresa para reducir el margen de error37,38. Así, se
de yeso que es el duplicado del encerado diagnóstico; 2) deben tomar en cuenta las consideraciones tratadas
una matriz de acetato de 0.15 pulgadas adaptada a un previamente en este capítulo con especial énfasis en
modelo de yeso duplicado del encerado diagnóstico, pero el patrón de resorción ósea, el grosor y posición de
debido al grosor de la matriz de acetato es fácil la manipu- los tejidos blandos y las limitantes anatómicas pro-
lación de los tejidos blandos por parte del cirujano después pias de cada caso. Es necesario plantear un enfoque
del levantamiento del colgajo o 3) una matriz de resina tridimensional, lo que implica considerar la posición
autopolimerizable soportada sobre las caras oclusales de los en sentido oclusogingival, bucolingual y mesiodistal,
dientes adyacentes con una ventana lingual o palatina para para poder establecer los perfiles emergentes para el
el posicionamiento de los tejidos blandos. tipo de restauración planeada (Figura 2.23).

Fig. 2.23
Para plantear un enfoque tridimensional se debe considerar la posición en sentido oclusogingival, bucolingual y mesiodistal.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

La guía quirúrgica debe cumplir con tres requisitos fijación para lograr una total estabilidad (Figura 2.25); y
fundamentales: estabilidad, visibilidad y accesibilidad estar fabricada a partir de materiales rígidos. Debe tener
(Figura 2.24a-c) Debe ser estable, porque cualquier visibilidad para que el cirujano tenga la posibilidad de
movimiento o distorsión que sufra puede alterar la po- tener un panorama adecuado de los tejidos reflectados
sición previamente seleccionada, por eso es necesario, y de la guía en relación con la cresta residual. Es indis-
en la medida de lo posible, que la guía descanse sobre pensable que sea accesible; esto se logra incorporando
los dientes remanentes o sobre estructuras como el pa- al diseño de la guía los medios necesarios para que el
ladar duro que promuevan la estabilidad de la misma, cirujano tenga la libertad de desplazar los tejidos sin
en casos de pacientes totalmente desdentados inclusive que esto interfiera en el asentamiento de la guía en la
puede fijarse a este ultimo por medio de tornillos de posición previamente determinada.

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Fig 1.24
La guía quirúrgica debe ser estable (a), tener visibilidad (b) y ser
accesible (c).

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Fig. 2.25
Para lograr una mayor estabilidad la guía quirúrgica puede ser
X
asegurada con un tornillo de fijación en la porción palatina.
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

La visión precisa previa a los procedimientos quirúr- tivas, en opinión del autor, brindan más información ya
gicos del hueso de soporte relacionado con los sitios elegi- que relaciona el contorno final propuesto de la restaura-
dos evita las complicaciones que se presentan cuando la ción con el perfil de la cresta residual. A pesar de que la
cantidad de hueso es deficiente y no es aparente hasta la guía se realiza utilizando todos estos recursos que facili- 37
fase quirúrgica. Con información confiable con respecto tan la localización de los implantes, es de mucha utilidad
a la condición real del hueso residual, los errores en la incorporar a esta elementos que sirvan como referencia
colocación de los implantes pueden ser evitados. para corroborar la posición y angulación a la que se
Con la incorporación de las técnicas de imaginolo- están preparando los sitios durante el procedimiento
gía en tercera dimensión, la guía quirúrgica se ha con- quirúrgico, esto se realiza en casos en los que no existen
vertido en parte integral de los procedimientos encami- dientes vecinos con los cuales se pueda relacionar la
nados a la obtención de información, por lo que lo ideal vía de inserción de los implantes, como en los casos de
es tratar de elaborar una guía radiográfica a partir del maxilares totalmente edéntulos, para esto se incorpora
encerado diagnóstico, probarlo clínicamente con el obje- un poste de paralelismo hacia el centro de la guía, la
to de valorar el soporte labial, los perfiles emergentes orientación del poste debe de ser perpendicular al plano
y demás requisitos indispensables para lograr armonía. de oclusión propuesto para la restauración definitiva (Fi-
Una vez que se realicen los estudios tomográficos, debe gura 2.26a, b), el poste sirve para que el cirujano dirija
ser fácilmente modificable para su posterior uso como la inclinación de la fresa con respecto a la orientación
guía quirúrgica; de esta manera la guía relaciona con pre- del poste de paralelismo, esto se puede hacer en guías
cisión la información obtenida a partir de la tomografía en las que no tengan tubos que limiten el movimiento
computarizada con respecto al hueso residual y prevé la de la fresa (Figura 2.27).
posición y angulación de los implantes. La modificación La guía quirúrgica es una herramienta necesaria
que se hace a la guía es muy sencilla y puede llevarse a e insustituible en cualquier caso, Smiler42 establece
cabo de tres maneras. La primera consiste en llenar los que sin la información que brinda la guía quirúrgica la
canales de la guía con un material radioopaco que sirva colocación de implantes se convierte en un juego de
como referencia, la segunda consiste en cubrir todo el adivinanzas en el que el paciente puede perder estética,
contorno de la guía con bario, y la tercera es fabricarla función y la posibilidad de mantener la restauración
con dientes radioopacos3940,41, estas dos últimas alterna- implantorretenida a largo plazo.

Fig. 2.26
a) El poste de paralelismo hacia el centro de la guía, debe estar orientado perpendicular al plano de oclusión del encerado
diagnóstico, b) Guia quirúrgica en boca.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 2.27
La fresa Inicial debe orientarse paralela al poste
de la guía.

Técnicas radiográficas conducto dentario y el foramen mentoniano pueden ser


localizados para determinar la altura del hueso disponi-
Las radiografías son un componente insustituible ble. En la maxila, se pueden localizar las paredes laterales,
para el diagnóstico y la planificación del tratamiento en el piso de los senos maxilares y el piso de la cavidad na-
el paciente candidato para la colocación de implantes. sal (Figura 2.28). Pero como cualquier otro auxiliar de
Por mucho tiempo, la radiografía panorámica se utilizó diagnóstico, presenta muchas desventajas tales como la
como la única herramienta debido a su versatilidad y distorsión, que oscila en el plano horizontal entre 50 y
utilidad en la determinación de las zonas potenciales 70% y de 10 a 32% en el plano vertical, además de tener
para la colocación de implantes, así como para deter- la limitante de que la perspectiva es únicamente en dos
minar la dirección de los mismos. Las características planos, ya que no cuenta con una tercera dimensión que
morfológicas tanto de la maxila como de la mandíbula es muy valiosa para determinar el espesor y la morfolo-
pueden ser apreciadas. En el caso de la mandíbula, el gía del hueso remanente43.

Fig. 2.28
Radiografía panorámica. Las estructuras anatómicas que se deben considerar en la man-
díbula, conducto dentario (a) y foramen mentoniano (b). En la maxila, paredes laterales y
piso de los senos maxilares (c) y piso de la cavidad nasal (d).
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

Tomografía lineal computadoriíada


La necesidad cada vez más imperiosa de obtener
mayor definición para capturar detalles anatómicos
llevó al desarrollo de nuevas tecnologías. La tomografía
lineal en odontología inicialmente fue utilizada para el
diagnóstico de articulación temporomandibular, pero
recientemente se ha convertido en parte integral en la
planeación del tratamiento para la inserción de implan-
tes dentales. La tomografía lineal es una técnica radio-
gráfica que utiliza movimientos controlados de rayos X
con el objeto de eliminar estructuras adyacentes fuera
del plano focal. El resultado es una imagen radiográfica
de un plano o corte anatómico seleccionado. El uso de
las técnicas tomográñcas permite cortes de diferentes
espesores ya sea en un plano coronal, sagital u oblicuo.
Las imágenes pueden sufrir distorsión dependiendo del
equipo del que se trate. Es importante conocer el grado
de distorsión, con el objeto de realizar las mediciones
adecuadas, aunque éste no es un factor que limite el
uso de la tomografía lineal. A pesar de que la tomografía
lineal es muy útil, presenta ciertas limitantes como las
siguientes:

1. No existe la posibilidad de relacionar la tomografía


con las demás radiografías.
2. Si los cortes que se realizaron son imprecisos, el
paciente tiene que volver a practicarse el estudio.
3. La técnica es tardada cuando se requieren varios
cortes.
4. Carece de claridad en las regiones posteriores.

Para la evaluación del paciente, la tomografía lineal


brinda información en cuanto a la calidad del hueso en
los sitios potenciales para la colocación de implantes,
así como la forma y angulación que presenta el proceso
residual (Figura 2.29a, b). Estos datos son fundamenta-
les para lograr la obtención de la información necesaria
para la colocación adecuada de los implantes, sobre
todo en la maxila anterior, logrando un impacto positivo
sobre los perfiles emergentes de las piezas por restituir
y sobre los aspectos funcionales de la rehabilitación
(Figura 2.29c). Fig. 2.29
a) La tomografía lineal proyecta la forma y angu-
lación que presenta el proceso residual para la co-
locación adecuada de ios implantes, b) Tomografía
lineal con el implante colocado, c) Restauración
fnai.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Tomografía heücoishil computaúorizatia y será mejor la resolución. Entre mayor sea la cantidad
de rayos X que pasen a través del tejido, más oscura será
Debido a la precisión para reproducir detalles la imagen; entre más rayos X absorba el tejido, la imagen
anatómicos, el papel de la tomografía helicoidal compu- será más clara. Este tipo de estudio es muy confiable, ya
tarizada (THC) ha ampliado su espectro y actualmente que la distorsión que sufre es mínima44,45.
juega un papel fundamental en el diseño del tratamien- Los objetivos primordiales del análisis radiográ-
to del paciente candidato a implantes oseointegrados, fico incluyen la localización precisa de las estructuras
cuando las demandas estéticas son muy elevadas. anatómicas y la altura y espesor del proceso residual;
La THC utiliza rayos X para producir una des- esto incluye la identificación de las variantes anatómi-
cripción digital de una imagen que puede ser desplegada cas, como es la concavidad del proceso que influye en
en un monitor de computadora, así como en película la selección de las características del implante (Figura
radiográfica. La imagen es creada por una matriz de 2.30). Los objetivos secundarios consisten en determi-
puntos y la densidad de cada punto corresponde a la nar la calidad de la densidad trabecular y la presencia
cantidad de rayos X absorbidos por el tejido. A estos de algún tipo de entidad patológica (Figura 2.31).
puntos se les asigna un nivel de gris antes de ser des- Debido a que la tomografía casi no sufre distorsión,
plegados en la pantalla. Entre más grande sea la matriz, las mediciones se pueden realizar directamente en la
mayor será el número de unidades individuales o pixeles película.

Fig. 2.30
Los objetivos primordiales del análisis radiográfico en una
tomografía helicoidal computarizada (THC) incluyen: visuali-
zación de la altura, angulación y espesor del proceso residual
(a), así como localización de las estructuras anatómicas.
En la parte superior: piso de las fosas nasales (b), conducto
incisivo (c), y senos maxilares (d). En la parte inferior: emer-
Fig. 2.31
gencia de los agujeros mentonianos (e), trayecto del conducto
dentario inferior (f). Los objetivos secundarios de la THC consisten en determinar
la presencia de algún tipo de entidad patológica (a) y la cali-
dad de la densidad trabecular del tejido óseo (b).
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

El uso de la THC ha modificado el enfoque clínico cubierta o reproducida con un medio de contraste y se
del diagnóstico y tratamiento con implantes dentales, ya practica el estudio tomográfico. Los cortes se realizan a
que permite relacionar el plan de tratamiento protésico intervalos de entre 0.5 mm a 1.5 mm tanto en maxila
y su compatibilidad con los procesos residuales. Las imá- como en mandíbula. Se obtienen imágenes reformadas
genes son perpendiculares al eje longitudinal de la cresta computarizadas tanto en el plano frontal como en el
alveolar con 95% de precisión en cortes cada 1 mm. Adi- plano sagital.
cionalmente permite la superimposición tridimensional En el análisis radiográfico se muestran la silueta de
de una guía hecha para tal fin46. los dientes del encerado diagnóstico en vistas, axiales,
En el caso de la ¡mplantología oral, la tomografía sagitales y panorámicas. Son necesarios marcadores ra-
se utiliza en combinación con la guía quirúrgica como dioopacos como puntos de referencia. Cada marcador
referencia para practicar el estudio. Una vez que la guía tiene que extenderse a lo largo del eje longitudinal del
es fabricada a partir del encerado diagnóstico (Figura diente, desde la porción coronal hasta el área cervical de
2.32a), se hace una prueba clínica. La verificación clínica la corona. La función de la guía es establecer las caracte-
de la guía es el aspecto más importante en la identifi- rísticas del tejido óseo y su relación directa con el tipo
cación del problema y en la expectativa que se tiene de restauración planeada por un parámetro que sólo
del resultado final de la rehabilitación. La guía debe ser este tipo de recurso puede determinar, como es el ángulo
cuidadosamente cortada para reproducir fielmente las que guarda la cresta residual con respecto al perfil axial
características tanto horizontales como verticales de la propuesto de la restauración final (Figura 2.32c). Con
prótesis final (Figura 2.32b). Si el paciente y el clínico esto se puede calcular el impacto de la cantidad de tejido
quedan satisfechos con el resultado proyectado, ésta es óseo y la viabilidad del tipo de restauración planeada.

•*S"

Fig. 2.32
a) la guía se confecciona reproduciendo las característi-
cas de la prótesis final, b) Posteriormente se duplica con
un material radioopaco y se prueba en boca, c) Imagen
tomográfica que muestra la proyección de la guía y el
ángulo que guarda la cresta residual con respecto al perfil
axial propuesto de la restauración final.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Como una ventaja adicional, la THC ofrece la opción respecto al paralelismo ocluso-axial de la restauración.
de interactuar directamente con programas computa- De conformidad con la relación que guarda el perfil de la
cionales especialmente diseñados para correlacionar el restauración trazada en la guía radiográfica con la cresta
tipo de restauración con los datos obtenidos. Este tipo residual del proceso alveolar, se determina la posición y
de recurso aporta una serie de datos que hacen mucho la angulación del implante y se relaciona con las caracte-
más preciso el diagnóstico, ya que ayuda a determinar el rísticas de los componentes protésicos de los diferentes
tipo de restauración más conveniente así como el tipo sistemas comerciales que vienen previamente cargados
de componente protésico indicado de acuerdo con las en el programa47 (Figura 2.33).
características topográficas de los tejidos. Una vez com- Este recurso es muy útil y es una guía muy valiosa,
pletado el estudio tomográfico, los datos se cargan en ya que brinda la opción de realizar virtualmente el tra-
la computadora utilizando el programa seleccionado. El tamiento y por lo tanto visualizar el resultado planeado
programa da la opción de interactuar correlacionando previo a la realización de cualquier procedimiento, como
las imágenes axiales y panorámicas con los cortes sagita- ventaja adicional el programa ofrece la posibilidad de
les. Primero se debe hacer un análisis para descartar cual- determinar la densidad ósea de los sitios candidatos con
quier tipo de patología, y posteriormente determinar la toda precisión. Con esto el paciente tiene una panorá-
relación que guarda el alineamiento de los implantes de mica interactiva de lo que se pretende, lo cual facilita su
acuerdo con las dimensiones de la cresta residual con aceptación del tratamiento.

Fig. 2.33
Imagen de una. THC una vez cargada en el programa SIM/PLANT" (Columbio Scient'ific) en la que se puede observar la forma
en ¡a que éste relaciona los datos obtenidos de la misma y las características en cuanto a implantes y componentes protésicos
de ios diferentes sistemas comerciales que están incluidos en el programa.
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

Esteriolttografía ideales para la colocación de los implantes, una vez que


se tiene visualizada la morfología del hueso se manda
La estereolitografía es una herramienta muy valiosa a fabricar el modelo, este se realiza en una máquina
para la planeación del tratamiento con implantes, esta que consiste en una serie de instrumentos de corte 43

alternativa tiene su origen en los sistemas de diseño que van conformando el modelo a partir de un bloque
asistido por computadora (CAD por sus siglas en inglés) de sulfato de calcio y que incorpora las características
utilizados en diseño y en ingeniería para la fabricación óseas registradas en la tomografía al modelo, aunque la
de piezas a partir de programas computacionales, este máquina hace las veces de una impresora el proceso es
sistema en odontología se utiliza especialmente en pró- lento, ya que en lugar de imprimir los datos obtenidos
tesis y cirugía maxilofacial en pacientes que requieren en papel estos son procesados para tallar un modelo
de extensos procesos de reconstrucción. Este proceso (Figura 2.36), una vez que el modelo es tallado este tie-
consiste en la fabricación de modelos de sulfato de ne que ser separado del bloque ya que queda inmerso
calcio bañados con cianoacrilato como aglutinante, que en el mismo y se eliminan los excedentes, este modelo
recrea por un lado la apariencia y consistencia y por es especialmente útil ya que se obtienen físicamente los
otro lado la morfología de las estructuras óseas de los datos fundamentales para realizar el plan de tratamien-
sitios candidatos a la colocación de implantes, y lo hace to con un alto porcentaje de exactitud ya que recrea
a partir de la información obtenida de una tomografía de una forma precisa datos tan importantes como el
helicoidal computarizada. El paciente debe de realizarse ángulo del reborde residual, la altura y el espesor óseo
el estudio preferentemente con guía radiográfica y en un en las zonas candidatas (Figura 2.37a, b), esto permite
equipo compatible con el programa que finalmente va planear con mucha certeza la colocación de los im-
a ser la herramienta para procesar la información obte- plantes y los procedimientos de injerto necesarios para
nida a partir de la tomografía, es importante que los lograr la cantidad de hueso adecuada y así alcanzar los
cortes tomográficos se realicen a intervalos de 0.5mm objetivos trazados en el plan de tratamiento, a partir de
para poder realizar adecuadamente la reconstrucción este modelo se pueden realizar el diseño y la fabricación
tridimensional (Figura 2.34), una vez que se tiene el
de la guía quirúrgica, en este caso es necesario tener en
estudio este es procesado, formateado y finalmente
cuenta el espesor del tejido blando ya que este no es
grabado en un disco compacto con formato DICOM48,
registrado por el programa por lo que es importante
este disco se carga en la computadora, el programa que
compensarlo para poder brindarle estabilidad a la mis-
procesa la información permite interactuar tridimen-
ma, con este recurso es mucho más sencillo realizar una
sionalmente con las imágenes obtenidas, en este punto
colocación más precisa ya que se conoce con antelación
se puede realizar una cirugía virtual ya que se tiene la
la morfología real de la zonas candidatas (Figura 2.38a,
visión con un porcentaje de exactitud de hasta 99%"8
b) y por ende se tiene la posibilidad de hacer una real
(Figura 2.35) e inclusive ofrece la posibilidad de deter-
planeación tridimensional a partir de la información
minar con toda precisión las densidades en las zonas
obtenida en el modelo (Figura 2.39).

Fig. 2.34
Imagen de una THC con guía radiográfica y
cortes a intervalos de 0.5 mm.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

•'A

Fig. 2.35
El programa permite interactuar tridimensionalmente con las imágenes obtenidas y se
puede realizar una cirugía virtual.

Fig. 2.36
Esteriolitógrafo.
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

,,

Fig. 2.37
La máquina consiste en una sene de
instrumentos de corte que van confor-
mando el modelo a partir de un bloque
de sulfato de calcio.

Fig. 2.38
a) Imágenes tridimensionales previo a la fabricación del modelo, b) Modelo terminado en el que se pueden
apreciar con veracidad la altura, el ángulo del reborde residual y el espesor óseo en las zonas candldatas
a la colocación de implantes.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 2.39
a) Guía quirúrgica sobre el modelo, b) Guía quirúrgica sobre el proceso y en el que se aprecia el grado de precisión que se puede
obtener con la estereolitografía.

Fig. 2.40
Implantes en posición colocados utilizan-
do una guía quirúrgica confeccionada a
partir de un modelo tridimensional.

CONCLUSIONES identificación de las necesidades tanto estéticas como


funcionales de la restauración, podrá ser posible dise-
Los objetivos de la terapia con implantes incluyen ñar el tratamiento encaminado al logro del resultado
la restauración de la forma y la función del sistema planeado. Este capítulo enfatiza la relación de todos los
estomatognático. El resultado estético se puede ver elementos que deben considerarse en la planeación del
seriamente comprometido por las deformidades de los tratamiento y, adicionalmente, el abordaje sistemático
tejidos duros y blandos presentes en las zonas que pre- y los medios con los que se cuenta para determinar las
sentan traumatismos o pérdida dentaria. Anteriormente características de cada caso en particular, para poder
esta problemática se resolvía únicamente por medios contar con una expectativa real del tratamiento antes
protésicos; mientras que la función era parcialmente res- de la realización de cualquier procedimiento, teniendo
taurada, la estética quedaba seriamente comprometida. en cuenta que la prioridad de cualquier tratamiento
Únicamente con la racionalización total de la severidad reconstructivo está encaminado a satisfacer las necesida-
de los defectos, las técnicas reconstructivas actuales y la des lógicas y las expectativas emocionales del paciente.
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

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a finalidad primordial al colocar implantes dentales es la rehabilitación funcional y estética


L del paciente. Es muy importante tener siempre esto en cuenta, ya que las necesidades pro-
tésicas son las que en última instancia determinan el número y tipo de implantes por colocar
así como las características y naturaleza de los procedimientos regenerativos. No se debe
olvidar que los procedimientos de rehabilitación serán más sencillos si se logran colocar los
implantes en las posiciones previamente determinadas; en la medida en que sean instalados
los implantes correctamente se cumplirá con mayor facilidad con los objetivos estéticos.
Desde el punto de vista funcional, muchos casos de rehabilitación sobre implantes no
se pueden considerar como fracasos ya que cumplen con los parámetros tradicionales pro-
puestos por Albrektsson en 19861 para establecer el éxito de un implante, dichos parámetros
incluyen inmovilidad, ausencia de radiolucidez, poca pérdida anual de hueso y ausencia de
síntomas; sin embargo esto no es determinante para considerar el caso como exitoso cuando
no se cumple con las expectativas estéticas del paciente, ya sea por las condiciones poco fa-
vorables de los tejidos remanentes o bien por las dificultades técnicas sorteadas por el rehabi-
litador cuando éste tiene que llevar a cabo los procedimientos restaurativos sobre implantes
que se encuentran en posiciones y angulaciones inconvenientes.
Todo aquel clínico que haya llevado a cabo procedimientos quirúrgicos para la colocación
de implantes habrá probado con seguridad tanto las bondades de la oseointegración como la
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

frecuencia de las complicaciones y la dificultad para colo- Está ampliamente documentado que la distorsión horizon-
car los implantes en forma óptima. En la gran mayoría de tal que presenta dicha proyección no corresponde con la
los casos, las condiciones de los tejidos de los pacientes situación clínica real, siendo ésta en muchos casos hasta de
candidatos a la colocación de implantes dentales distan 50%2 lo que conduce generalmente a inconsistencias en la
mucho de ser las ideales; sin embargo esto no es un obstá- selección del número y dimensión de los implantes (Figura
culo para que el cirujano lleve a buen puerto los objetivos 3.1). De ahí la importancia de tomar este tipo de decisio-
trazados inicialmente en el plan de tratamiento. Para esto, nes apoyados en un encerado diagnóstico sobre modelos
es necesario que se siga una metodología encaminada al articulados, pues es la única relación intermaxilar confiable.
establecimiento de condiciones que promuevan el de- Por lo anterior, se puede establecer que ningún elemento
sarrollo de condiciones favorables para la confección de de diagnóstico por sí solo es suficiente para determinar la
restauraciones que cumplan con dichos objetivos. situación clínica real del paciente, únicamente con la suma
de todos los datos útiles aportados por cada uno de los
procedimientos diagnósticos se contará con la información
DIAGNÓSTICO Y PLAN suficiente para poder elaborar un plan de tratamiento ade-
DE TRATAMIENTO cuado que apunte a resultados estéticos satisfactorios.
La historia clínica completa y los datos que de ella se
El plan de tratamiento no es otra cosa que una toma obtienen tiene repercusiones de importancia que afectan
de decisiones basada en la información recabada en el directa e indirectamente el éxito estético de los implantes
diagnóstico. Por tal motivo, no se deben escatimar esfuer- dentales. Los datos más importantes que deben registrar-
zos en el desarrollo del mismo ya que el aspecto estético se, ya que en torno a éstos se basa el plan de tratamiento,
depende en gran medida de las decisiones que se toman son las expectativas del paciente. Este punto debe estar
en cuanto a la posición y dimensión de los implantes. En el encaminado a determinar qué quiere o espera del trata-
segundo capítulo se revisaron con detalle los procedimien- miento, para lo cual se tiene que dar en primer lugar toda
tos de diagnóstico necesarios para llevar a cabo un plan de la información necesaria para que el paciente junto con
tratamiento de acuerdo con las características que se pre- la orientación del rehabilitador tome la decisión del tipo
sentan en cada caso. Como se mencionó anteriormente, no de rehabilitación que se llevará a cabo, pues sólo de esa
es conveniente prescindir de ningún elemento de diagnós- manera las expectativas podrán cumplirse.
tico para desarrollar el plan; es un error basarse únicamente El examen bucal es uno de los elementos más valio-
en una radiografía o en una inspección bucal para hacerlo, sos que se tienen para evaluar cabalmente al paciente; se
ya que mientras más información se tenga las decisiones deben registrar los datos obtenidos en una hoja o archi-
que se tomen serán más precisas. Muchos errores en la vo del expediente especial para ese fin. Existen datos que
selección del número y tipo de implantes se deben a falta se recaban durante el examen que son determinantes
de elementos de diagnóstico y esto con frecuencia trae para el éxito del tratamiento y que no se pueden obte-
como consecuencia resultados poco estéticos, un ejemplo ner con ningún otro método de diagnóstico. Tal es el
muy común es la estimación del espacio antero-posterior caso de la apertura bucal del paciente, importante para
(mesiodistal) o de la aparente relación intermaxilar de una determinar el acceso para la colocación de implantes, o
zona desdentada para determinar el número y tipo de bien el nivel de la línea de sonrisa, que es un aspecto que
implantes basada únicamente en una ortopantomografía. indiscutiblemente afecta el resultado estético, así como

Fig. 3.1
Comparativo entre las medidas de una ortopantomografía con las medidas reales en boca. La distorsión horizontal que
presenta dicha proyección no corresponde con la situación clínica real, ya que ésta es, en muchos casos, hasta de 50%.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

la cantidad y ubicación de la mucosa queratinizada, por Selección de los implantes


mencionar algunos factores importantes que se deben
considerar para la correcta estructuración del plan de Este capítulo se ocupa de la metodología para co-
tratamiento. locar adecuadamente los implantes; sin embargo, existen
Se decía que el plan de tratamiento no es otra situaciones en la planeación que hacen la diferencia en-
cosa sino una toma de decisiones, éstas pueden ser de- tre un resultado estético y uno que no lo es.
terminantes para el éxito o el fracaso del tratamiento. En cuanto a la geometría del implante, ésta va ¡r
Es cierto que generalmente hay cambio de decisiones en función de la morfología de la cresta residual, lo
durante el transcurso de la rehabilitación, pero es con- importante es que el diseño brinde las características
veniente hacer, el menor número de ajustes posibles, necesarias para la disipación adecuada de las cargas oclu-
con el fin de cumplir con las expectativas originales del sales así como para el soporte consistente de los tejidos
tratamiento así como con las del paciente. La toma de periimplantares. En cuanto al tipo de superficie de los
decisiones que más se acerca a lo correcto es aquella implantes, existe evidencia que demuestra que las dife-
que está basada en más elementos de información de rentes alternativas de superficies son exitosas y deben
una situación dada3. Mientras más información se tenga ser manejadas con base en las calidad de las característi-
sobre el estado sistémico y bucal del paciente, así como cas óseas, y deberán considerarse dependiendo de las ne-
de sus expectativas, mejores decisiones se tomarán en cesidades del caso; sin embargo, no debemos descartar
su momento. Concluyendo, el plan de tratamiento debe la información que demuestra que las superficies rugosas
estar basado en todos los elementos de diagnóstico que o con recubrimientos como la hidroxiapatita son más
se encuentren al alcance del clínico. exitosas en ciertos casos4.

._ _ -
TABLA 3.1 - U T I L I D A D Y LIMITACIONES DE LOS DIFERENTES PROCEDIMIENTOS DE D I A G N O S T I C O .

Procedimiento Datos útiles Limitación

Ortopantomografía Ubicación aproximada de estructuras anatómicas • Inexactitud en distancia mesio- distal


i
Calidad y cantidad aproximada de estructuras • Relación intermaxilar inexacta
óseas • Pobre resolución
• No aporta datos sobre línea de sonrisa ni de
mucosa queratinizada

Radiografía Dentoalveolar Poca distorsión • No se visualizan estructuras anatómicas de


Buena resolución ínteres
• Gran distorsión en caso de atrofia que impida la
correcta colocación
• No aporta datos sobre línea de sonrisa ni de
mucosa queratinizada

THC Dimensiones vestíbulo-lingual • Se puede perder la referencia anteroposterior


Muy poca distorsión (la ubicación mesio-distal)
• No se dispone de una relación intermaxilar a
menos que la tomografía incluya los dientes del
encerado (pintados con bario)
• No aporta datos sobre línea de sonrisa ni de
mucosa queratinizada

Modelos de estudio articula- Distancia ¡ntermaxilar confiable • Dimensiones óseas inexactas


dos con encerado Tipo de oclusión • No aporta datos sobre línea de sonrisa ni datos
Dimensiones anteroposteriores confiables confiables de mucosa queratinizada
Atrofia que afecte estética

Examen bucal Condiciones de mucosa • No se dispone de tiempo de escritorio para el


Línea de sonrisa análisis minucioso
Apertura bucal * No se puede discutir el caso en interdisciplina
Distancia ¡ntermaxilar confiable • No se conocen las expectativas del paciente ni
Tipo de oclusión el estado general
Dimensiones anteroposteriores confiables • Dimensiones óseas inexactas
Atrofias en los tejidos
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

En relación con el diámetro de los implantes, hay espacio implante-implante e implante-diente (Figura
aspectos importantes que deben tomarse en cuenta: 3.2a, b), con la consecuente pérdida ósea a mediano
el implante ancho (de 5 o más milímetros) tiene be- o largo plazo, por lo que el beneficio estético que se
neficios estéticos en muchos casos, puesto que son busca puede resultar contraproducente. Salvo en si-
más compatibles con las dimensiones de ciertos dien- tuaciones de molares con un puente óseo interproxi-
tes, como son molares, premolares, caninos, o bien mal muy ancho, se recomienda el uso de implantes
incisivos centrales superiores; sin embargo, la infor- de diámetro medio 3.75 a 4.00 mm y no descartar el
mación recientemente publicada por Tarnow5,6 arroja beneficio del uso de los implantes de diámetro peque-
evidencia sobre la inconveniencia de los implantes ño (3.3 mm) en situaciones clínicas con poco espacio
anchos en ciertos casos, debido a la reducción del anteroposterior (Figura 3.3a, b).

Fig. 3.2
a) Espacio desdentado anterior superior, con implantes de diámetro regular, b) Implante de diámetro pequeño. En promedio, la
distancia que se debe guardar entre implante e implante o entre implante y diente debe ser de 2 a 3 mm.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

Fig. 3.3
a) Espacio posterior comprometido por el uso de implantesdiámetro
de inadecuado, b) El diámetro de los implantes debe se-
leccionarse en función del tamaño del espacio edéntulo.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS se recomienda ampliamente el uso de tranquilizantes o


sedantes.
Dentro de este rubro existen algunos puntos funda- El mejor paciente es aquel que se encuentra bien
mentales que deben observarse para lograr un procedi- enterado de los detalles de su tratamiento y que presenta
miento más predecible; es a veces difícil comprender la poca aprehensión ante éstos. Existen diversas formas para
relación entre estos factores y el logro de los objetivos informar ampliamente al paciente sin que se impresione o
estéticos, pero existe indiscutiblemente una relación genere angustia; esto se logra a través de una explicación
estrecha entre éstos. detallada con un material didáctico adecuado.

Medicación e indicaciones Asepsia v antisepsia


preoperatorias
No está por demás recalcar la importancia de la
Existe controversia entre la conveniencia o no de aplicación de medidas de asepsia y antisepsia en el
usar en forma sistemática ciertos medicamentos antes de consultorio; aunque es un tema controvertido, siempre
cada intervención quirúrgica. Después de una discusión es recomendable no escatimar en medidas para lograr
amplia y actualizada con respecto a este tema, se puede que el sitio quirúrgico no se contamine; convertir el
concluir que las variantes en cuanto a las modalidades operatorio en un pequeño quirófano con todas las me-
de terapia prequirúrgica son tantas que es una decisión didas pertinentes de asepsia y antisepsia es una medida
personal de cada médico. El uso de una medicación que conveniente. El trabajo en equipo es indispensable para
tranquilice al paciente se vuelve indispensable para el lograr este objetivo.
buen manejo de los procedimientos; algunos fracasos se
deben a decisiones precipitadas por causa de episodios INCISIÓN Y COLCAJO
de angustia, lo que lleva a que la secuencia planeada no
se lleve a cabo de acuerdo con los parámetros estable- Existen ciertas condiciones indispensables para
cidos, lo cual hace fracasar el tratamiento, por lo que lograr los resultados estéticos esperados, unas de ellas
1 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

son el tipo de incisión y el tipo de colgajo correctos; • Menor compromiso de irrigación al colgajo, pues la
cada lugar en la boca requiere de abordajes diferentes; distancia a las fuentes sanguíneas de ambos lados
por otro lado, las condiciones de los tejidos remanentes (vestibular y lingual) es menor.
son variables importantes que afectan sobre todo al tipo • Mayor facilidad para lograr acceso al reborde óseo
de incisión, por lo que esta y el tipo de colgajo van en residual donde se planea la inserción de los implan-
función de los siguientes factores: tes, así como a ambas corticales.
• Mayor facilidad de tracción del colgajo cuando se
• Localización en boca (posterior o anterior). aumenta el volumen por el material de injerto e
• Condición de los tejidos remanentes (grado de implantes, factor crítico para lograr resultados es-
atrofia o pérdida de altura del reborde). téticos.
• Nivel de las papilas gingivales y mucosa remanentes. • Menor tiempo en la cicatrización primaria.
• Necesidad de procedimientos regenerativos.
Saadoun8-9 menciona otras ventajas de hacer la
En términos generales, la incisión más recomendada incisión en mucosa queratinizada: incluyen un menor
en la actualidad es la incisión horizontal crestal, o sea, so- sangrado, mayor facilidad para posicionar la guía quirúr-
bre el reborde residual, además de las incisiones verticales gica, menor edema y por consiguiente menos molestias
o liberatrices (Figura 3.4) Este último tipo de incisión ha posquirúrgicas. El levantamiento del colgajo se facilita
sido motivo de polémica, Branemark7 propone en 1976 más si el corte horizontal crestal se encuentra más cerca
el uso de una incisión horizontal sobre la mucosa laxa no de la zona lingual o palatina (Figura 3.5), ya que normal-
queratinizada, muy distante del proceso alveolar, con la mente los colgajos vestibulares representan mayor facili-
idea de que el sitio de incisión se encuentre a una distan- dad para su elevación a comparación con los palatinos
cia considerable de los implantes e injertos para que éstos o linguales, de esta manera se facilita el procedimiento
no se descubran. La ¡dea puede parecer muy razonable, para levantar el colgajo. Para intervenciones tales como
sin embargo la práctica ha demostrado más desventajas la técnica de elevación del piso sinusal, esta modalidad
que ventajas con el uso de este tipo de incisión. Algu- de incisión es muy útil ya que toda la cortical vestibular
nas de sus desventajas son la dificultad para levantar el se descubre fácilmente así como la cresta ósea donde
colgajo y un mayor riesgo de desgarramiento del mismo. se colocarán implantes e inclusive en casos en que sólo
Por otro lado, el uso de una incisión crestal sobre mucosa se injertará en seno maxilar sin colocar implantes esta
queratinizada confiere varias ventajas, que son: técnica es de mucha utilidad.
Otra de las ventajas que ofrece esta técnica es la
• Mayor resistencia de los colgajos suturados y me- mayor facilidad de tracción de los colgajos; este punto
nor riesgo de desgarramiento postoperatorio en la puede ser discutible pues aquellos que defienden el uso
zona suturada. de la incisión en mucosa laxa podrán decir que en ese

Fig. 3.4 Fig. 3.5


Vista frontal de una zona desdentada anterior superior con Zona desdentada inferior posterior con corte crestal-ímgual e
incisión crestal-palatina y dos incisiones verticales respetando
incisiones verticales.
las papilas.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

caso también se puede traccionar cómodamente el único de regeneración ya que éste se puede llegar a descubrir
colgajo, que es el lingual o palatino, pero la realidad es que y afectar, además de la integridad del injerto, el tejido
esto es más conflictivo y normalmente al liberar la tensión remanente, propiciando recesión y pérdida de estructura
de los colgajos se compromete el aporte sanguíneo. Por con los consecuentes resultados negativos desde el punto 55
otro lado, en el caso de un parcialmente desdentado en de vista estético (Figura 3.6).
la porción anterior, la decisión en cuanto a la ubicación de Cuando se encuentra la papila a una altura satis-
las incisiones verticales se torna más complicada; aunque factoria para la restauración, el diseño de la incisión
en algunos casos se puede prescindir de ellas, casi siem- debe estar orientado a preservar dicha papila, man-
pre son necesarias para poder traccionar y reposicionar teniéndose distante de la misma (Figura 3.7); es muy
mejor el colgajo y cubrir así el nuevo volumen. Cuando importante que las incisiones se abran francamente ha-
por indicación estética se desea aumentar el volumen de cia su base para alejar los bordes de la incisión del sitio
los tejidos, caso muy común, es siempre necesario llevar óseo quirúrgico y para no comprometer la irrigación del
a cabo procedimientos regenerativos; en dichos procedi- colgajo; si se desea formar papilas, entonces es recomen-
mientos la incisión y colgajo juegan un papel fundamen- dable incluir éstas en la incisión-colgajo para aumentar
tal. En términos generales, lo deseable es que las incisiones ese volumen, tomando en cuenta que cualquier incisión
no se encuentren sobre la zona que va a ocupar material vertical se debe iniciar en la base de la papila y nunca al

Fig. 3.6 Fig. 3.7


Las incisiones no se deben realizar sobre la zona que va a Incisión en zona de incisivo central superior respetando
ocupar material de regeneración, para reducir la posibilidad papilas.
que se descubra el injerto.

centro de ella ni al centro del diente, ya que se puede la papila no será predecible, lo que se traducirá en un es-
producir una recesión en la papila o en el margen gingi- pacio oscuro difícil de disimular con la restauración. Toda
val al centro del diente (Figura 3.8). esta información ha hecho reconsiderar la importancia
Tarnow10 en 1992 y Kois11 en 1998 establecieron que del nivel del hueso crestal, más allá del hueso que rodea
la relación entre la altura de la cresta ósea y su distancia al implante para lograr mejores resultados estéticos; llevar
al área de contacto guardan una relación directa con el a cabo primero procedimientos quirúrgicos regenerativos
desarrollo de la papila interdental. El consenso general y posteriormente colocar implantes, es un recurso muy
es que la altura del hueso es crítica en la determinación útil si se quiere lograr los mejores resultados estéticos. Las
final de la altura de la papila y de la mucosa en general. técnicas con materiales de barrera rígidos o los injertos
Al existir una distancia mayor de 5 mm entre el nivel del de bloque de mentón son dos alternativas con las que se
margen óseo y el área de contacto, entonces la altura de pueden alcanzar resultados más predecibles.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

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F!g. 3.8
a) Incisión incorrecta en el centro de un diente, b) Animación digital en la que se muestra una recesión al centro del diente
provocada por la incisión incorrecta.

TABLA 3.2 - INDICACIONES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INCISIONES.

Zona desdentada Diseño de incisión

Corte subcrestal palatino o lingual con incisiones verticales respetando papilas y


Diente único con buena altura de papilas vecinas
abriendo hacia la base en vestibular
Corte subcrestal palatino o lingual con incisiones ¡ntrasurcales en dientes vecinos con
Diente único con atrofia de papilas vecinas
o sin incisiones verticales terminales
Corte subcrestal palatino o lingual con incisiones verticales respetando papilas y
Dos o más dientes con buena altura de papilas vecinas
abriendo hacia la base en vestibular
Corte subcrestal palatino o lingual con incisiones ¡ntrasurcales en dientes vecinos con
Dos o más dientes con atrofia de papilas vecinas
o sin incisiones verticales terminales

Es cierto que se puede tener éxito con diversos Cuidado del periostio
tipos de incisión12,13 y en algunas manos la incisión me-
nos ventajosa puede resultar adecuada, pero quizás lo El periostio debe dañarse lo menos posible; esto
más importante es el manejo del colgajo. Existen varios puede ser la diferencia entre casos con o sin exposición
puntos que se deben de tomar en cuenta al levantar el de implantes e injertos. El descubrimiento previo de los
colgajo, como son: implantes o del material de injerto se traduce regular-
mente en resultados poco estéticos.
Espesor total
Salvo contadas excepciones, el colgajo debe ser
siempre de espesor total (Figura 3.9), esto implica Aunque el colgajo debe levantarse estrictamente lo
incluir el periostio al levantar el colgajo dejando ex- necesario, en la mayoría de los casos se peca de discreción
puesto el hueso denudado; el colgajo completo pro- (Figura 3.10a), pues en una intervención se deben visuali-
tege adecuadamente al material subyacente y evita zar ambas corticales para lograr ejecutar una mejor prepa-
posibles desgarramientos trans y postoperatorios del ración ósea y poder traccionar el colgajo con el objeto de
mismo. cubrir el nuevo material implantado (Figura 3.10b).
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

57

Fig. 3.9
Colgajo de espesor total en el que se incluye el periostio al
levantar el colgajo dejando expuesto el hueso denudado.

Fig. 3.10
a) Vista proximal (corte transversal) de reborde desdentado con colgajos muy discretos descubriendo
apenas la parte crestal del reborde, b) Colgajos amplios, descubriendo ambas corticales.

Liberación levantarlo hasta la zona de hueso basal (Figura 3.11), se


aconseja inicialmente hacerlo y, si acaso no fuera suficiente,
Para poder afrontar adecuadamente los bordes de intentar los cortes del periostio. Esta liberación se puede
ambos colgajos, se requiere liberar de tensión a los mismos, hacer prolongando las incisiones verticales por la parte in-
esto es conveniente hacerlo desde el inicio de la interven- terna, o sea en la zonafibrasdel periostio, o bien haciendo
ción, o sea, antes de la preparación ósea, pues es más fácil en el periostio un corte horizontal que dejará una herida
controlar el sangrado en ese momento que al final de la en forma de ojal de gran utilidad para liberar tensión, pero
intervención, cuando se tiene comúnmente material de debe tomarse en cuenta que cualquier corte sobre el pe-
regeneración que puede ser arrastrado por este mismo riostio comprometerá la irrigación del colgajo, haciéndolo
sangrado. La forma más común para liberar el colgajo es más frágil.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Procedimiento quirúrgico sin colgajo


través de estudios de imagenología como la tomografía
Existe una técnica descrita por varios autores14'1516 helicoidal computarizada, o bien, a través de un mapeo
en la que no se levanta ningún colgajo, y la preparación con mediciones clínicas del reborde y la elaboración de
se inicia y se termina al través de la mucosa; esta es una una guía quirúrgica que incluya angulación predeter-
técnica muy cómoda y menos traumática, sin embargo minada por este mapeo o corte tomográñco, como se
debido al riesgo de perforar corticales y comprometer la detalló en el capitulo anterior. Esta técnica está indicada
oseointegración, se debe usar únicamente si conocemos especialmente cuando se emplea el abordaje quirúrgico
previamente la topografía ósea, y esto se puede hacer a de una sola fase (Figura 3.12).

Fig. 3.11
Levantamiento del colgajo hasta la zona del
hueso basal.

a)'Preparación ósea a través de una pequeña perforación en mucosa sin levantar colgajo, b) Implante de una fase ya colocado
en el mismo sitio de la preparación.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

TABLA 3.3 - VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE IMPLANTES SIN COLGAJO.

Ventajas Desventajas
59
Menor traumatismo quirúrgico. Pobre visualización y riesgo no calculado de dehiscencias y fenestraciones.

Imposibilidad para aumentar volumen pues no se pueden usar materiales


Preservación estética de las papilas remanentes.
de regeneración ni maniobrar la mucosa.

Menor tiempo quirúrgico.

Mayor estabilidad de los tejidos blandos al tiempo de la


rehabilitación.

INSTRUMENTACIÓN DETALLADA estético, la guía quirúrgica es indispensable, ya que es la


que determina la orientación para colocar los implantes
Aunque el objetivo de la colocación de implantes en la forma más conveniente. Esta guía se elabora sobre
es la obtención de un buen anclaje para la rehabilita- modelos de estudio articulados y a partir de un encera-
ción, esto no es suficiente cuando se pretende brindar do diagnóstico. La guía quirúrgica ideal es aquella que
al paciente una rehabilitación funcional y estética. El indica con total certeza y permite llevar a cabo toda la
reto estético se logrará siempre y cuando se restaure la preparación ósea en forma correcta, sin estorbar durante
estructura perdida de los tejidos y los implantes estén el procedimiento (Figura 3.13). En la práctica esto no es
colocados en las posiciones y angulaciones adecuadas muy común, pues salvo casos de guías elaboradas sobre
en relación con la rehabilitación planteada; cualquier modelos tridimensionales de acrílico reproducidos por
variación en cuanto a angulación, posición del implante cortes tomográficos, la vía de inserción que establece la
tanto en sentido mesio distal, como vestíbulo-lingual y guía no corresponde exactamente a la que respeta una
ápico-coronal puede llegar a comprometer seriamente entrada limpia y en posición correcta al tejido óseo. En
el resultado estético planeado. Los procedimientos rege- pocas palabras, se puede hacer una estimación de la an-
nérateos son indispensables y predecibles para restaurar gulación en la guía pero en la gran mayoría de los casos
la arquitectura quebrantada como consecuencia de la la vía de entrada de las fresas se modifica por cuestiones
pérdida dentaria, por lo que este tema será cubierto atribuibles a la morfología ósea remanente o por la es-
cabalmente en los capítulos siguientes. tructura radicular de los dientes vecinos (Figura 3.14).
Cada sistema de implantes requiere una instrumen- En cuanto a posición se refiere, la guía normalmente
tación diferente; sin embargo, existen características en es muy exacta para determinar el sitio donde el reha-
común para prácticamente todos los sistemas, por lo bilitador precisa que el implante emerja (Figura 3.15).
que a continuación se revisarán los aspectos fundamen- En caso de no contar con la certeza de las dimensiones
tales de la metodología de los procedimientos necesa- óseas, es recomendable usar la guía con cautela y usar
rios para la correcta colocación de implantes dentales. una que permita modificaciones en angulación. Los cilin-
dros metálicos utilizados en las guías prácticamente no
Guía quirúrgica permiten modificaciones, (Figura 3.16) por lo tanto se
debe restringir a casos en los que se cuenten con datos
Al tiempo de la cirugía, es necesario conocer con precisos de las dimensiones óseas y de la posición de las
detalle la posición y angulación en la que deben ser co- raíces de los dientes vecinos. Existen muchos tipos de
locados los implantes que el rehabilitador requiere para guías, pero lo importante es que cumplan los requisitos
lograr los mejores resultados. Desde un punto de vista y funcionen para lo que fueron elaboradas.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

J*
„,-'—• J

Fig. 3.13 Fig. 3.14


El diseño de guía quirúrgica debe facilitar el libre desplaza- Guía quirúrgica en un corte axial mostrando una vía de
miento de los colgajos y permitir que la fresa inicial penetre entrada incorrecta de la fresa en relación con el hueso re-
suficientemente hasta el reborde residual para estabilizar los manente.
postes de paralelismo.

Fig. 3.15 Fig. 3.16


Guía quirúrgica en donde se muestra que la emergencia del Cilindros metálicos utilizados en las guías quirúrgicas para
implante coincide con las estimaciones hechas en el encerado orientar la relación con ángulo de la cresta residual; estos
diagnóstico. cilindros limitan el movimiento de la fresa.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

TABLA 3.4 - CARACTERÍSTICAS DESEABLES E INDESEABLES PARA UNA GUÍA QUIRÚRGICA.

Características deseables Características indeseables


61

• Esterilizaba • Que sea difícil de colocar o bien que no se retenga

• Que sea demasiado extensa y no permita la adaptación


* Fácil de aplicar y que se retenga
o estorbe la reflexión de los colgajos
• Que no sea lo suficientemente translúcida para ver
• Que permita acceso visual
a través de ella
• Que proporcione datos confiables en cuanto a la posición de los • Que no exista relación entre los sitios marcados para la
implantes colocación de los implantes y el hueso remanente
• Que sea tan delgada que las perforaciones no permitan una
• Que tenga perforaciones que guíen a la primera fresa para que
vía de entrada y varíe sensiblemente la posición y angulación
marque la pauta en cuanto a posición y angulación
deseadas
• Que permita la entrada de toda la longitud de la fresa o buena
• Que estorbe la entrada de las fresas en profundidad
parte de ella
• Que proporcione parámetros en cuanto a la angulación deseable • Que las perforaciones no correspondan a los sitios determinados
para el rehabilitador por ser elaborada sin encerado diagnóstico

Cuidado óseo Preparación del sitio óseo


Se sabe que el sobrecalentamiento óseo y la infección Se requiere de una superficie no aguda para iniciar
bacteriana son causas de necrosis y pérdida ósea que traen la preparación; en muchas ocasiones la morfología de
como consecuencia la falta de oseointegración o la pérdida esta superficie no permite comenzarla en el sitio deter-
ósea crestal acompañada de recesión de la mucosa17,1819; minado, debido a que la fresa inicial se resbala. Para evi-
cuando esto sucede en las zonas críticas, provoca situaciones tar esta complicación existen dos alternativas, la primera
que comprometen el resultado esperado. Por esta razón se es crear una meseta lo suficientemente plana para iniciar
ha implementado una metodología encaminada al trata- la preparación, lo cual puede hacerse con un alveoloto-
miento cuidadoso del tejido óseo y evitar así factores que im- mo o con un instrumento rotatorio; la segunda alterna-
pidan la integración del implante o que causen un impacto tiva es usar una fresa en forma de bola o en forma muy
negativo sobre resultado estético de la restauración. aguda como la fresa "Lomalinda" (Figura 3.17a, b), de

a) Fresa "Lomalinda". b) Fresa "Lomalinda" en un reborde agudo.


FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

manera tal que se cree una muesca en el sitio determina- de un rango de 1200 y 1800 revoluciones por minuto
do en la guía quirúrgica para que la siguiente fresa tenga (rpm), con sistemas de irrigación de solución estéril fría;
estabilidad y no resbale, lo que resulta especialmente útil las fresas iniciales son tan delgadas que no cuentan con
y de grandes repercusiones estéticas en el implante pos- sistemas internos de irrigación, a diferencia de las fresas
textracción, que en muchas ocasiones se debe comenzar más anchas, por lo que es necesario utilizar irrigación fría
a preparar en la pared palatina del alveolo remanente externa para las fresas que no poseen el canal interno de
(Figura 3.18). Es más recomendable no tener que crear enfriamiento.
la meseta plana, pues en este proceso se puede perder
altura del hueso remanente, que se convertirá en un Colocación úe postetieparalelismo
inconveniente ya que el hueso donde se alojará el cuello
del implante es crítico desde el punto de vista estético, Casi todos los sistemas de implantes cuentan
por lo que las fresas de bola o agudas son muy útiles con postes que se utilizan para orientar durante la
para iniciar procesos con morfología aguda. intervención la angulación vestíbulo-lingual y la angu-
lación mesio-distal de la preparación. Por su naturaleza
Fresa inicial radioopaca, son un elemento de gran utilidad para
visualizar y comparar en las radiografías la trayectoria
Cada sistema comercial de implantes posee una de la preparación inicial con respecto a las raíces de
fresa inicial de diferentes características; es recomenda- los dientes vecinos. La mayoría de los sistemas cuentan
ble que esta fresa sea de un diámetro pequeño, 1.6 mm con postes que son únicamente del mismo diámetro
es una medida razonable para iniciar la preparación, y de la fresa inicial, aspecto muy importante, pero por
debe entrar en el hueso a una profundidad de sólo 3 otro lado existen sistemas que cuentan con tres diáme-
ó 4 mm. Esta preparación se realiza a través de la guía tros distintos en el mismo poste (Figura 3.20) y tienen
quirúrgica (Figura 3.19). Cada sistema de implantes angulación, lo que permite corroborar la angulación
recomienda la velocidad a la que se debe trabajar con de la preparación durante prácticamente todo el pro-
sus fresas; la mayoría de los sistemas trabajan dentro cedimiento.

Fig. 3.18 Fig. 3.19


Fresa inicial en la pared palatina del alveolo remanente para Inicio de la preparación con fresa inicial y guía quirúrgica
la preparación en un alveolo fresco postextracción. como referencia.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

Fig. 3.20
Postes de paralelismo con varios diámetros, que pueden
colocarse durante todo el proceso de la preparación, al ser
angulados permuten también estimar la angulación que
llevarán los pilares para la rehabilitación final.

Guíastieparalelismo de la fresa inicial que viene incluida en el estuche, ade-


más se incluyen postes de paralelismo de dos diámetros
Cuando se van a colocar dos o más implantes, es y postes de paralelismo con rosca (Figura 3.21), éste
de mucha utilidad apoyarse en el uso de guías diseña- sistema esta diseñado para la colocación dirigida de i m -
das para determinar el paralelismo y la distancia de los plantes, ya que las perforaciones de las regletas limitan el
implantes entre si, dichos auxiliares consisten en regle- m o v i m i e n t o de la fresa inicial proporcionando la misma
tas metálicas perforadas que brindan la posibilidad de vía de inserción y por ende facilitando los procedimien-
espaciar adecuadamente los implantes dependiendo del tos protésicos. La forma de utilizar el estuche consiste
tamaño de la pieza a restituir, la primera perforación se en hacer la preparación del primer implante y colocar el
encuentra a 8 m m del centro del poste y posteriormente poste de paralelismo, una vez que esta fijo se coloca la
se encuentran espaciadas a cada milímetro, el estuche regleta y se hace la preparación inicial del siguiente i m -
incluye 3 regletas, la primera para determinar la distan- plante a través de la perforación que corresponde con la
cia entre dos implantes contiguos y dos regletas mas con distancia determinada en el plan de tratamiento (Figura
una distancia de hasta 20 m m , el diámetro de las perfo- 3.22), otra opción que ofrece este sistema es que una
raciones esta calibrado a 2 m m y corresponde al espesor vez colocado el primer implante se atornilla un poste de

Fig. 3.21 Fig. 3.22


Estuche para la paralelizaclón de Implantes. La regleta se coloca sobre el primer poste de paralelismo y se
hace la preparación inicial del siguiente implante a través de
la perforación que corresponde con la distancia determinada
en el plan de tratamiento
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paralelismo con rosca sobre la plataforma del implante se encuentran hacia la zona mesial, trayendo como conse-
y sobre éste se coloca la regleta metálica (Figura 3.23), cuencia un serio compromiso estético (Figura 3.26).
esto ofrece la ventaja de darle mayor estabilidad a la Una vez colocado el poste en la primera prepara-
misma y evitar la posibilidad de que se mueva durante ción, se procede a tomar una radiografía; se recomienda
el procedimiento de preparación (Figura 3.24). utilizar colimadores de plástico (tipo XCP), y no es
necesario utilizar el tiempo de exposición convencional,
Radiografía transuuirúrgica pues el detalle en la radiografía no es relevante, sino úni-
camente la trayectoria de la preparación en relación con
Cuando se tienen dientes vecinos a la zona por las raíces vecinas, así que se puede calibrar el aparato de
implantar, la radiografía transoperatoria se convierte en rayos X al tiempo más bajo de exposición. Algunas veces
una herramienta indispensable. Muchos casos de daño los postes de paralelismo no tienen la longitud suficiente
a raíces de dientes contiguos se hubieran evitado si se para insertarse, debido a lo irregular de la anatomía ósea,
hubiera utilizado una imagen radiográfica como refe- como es el caso del implante posextracción; en estos
rencia (Figura 3.25); es muy útil también para orientar la casos se utiliza la misma fresa inicial para la toma de la
posición mesio-distal, ya que en ocasiones la preparación radiografía, pues posee la suficiente longitud para inser-
para el implante se hace muy separada de los dientes que tarse adecuadamente (Figura 3.27).

Fig. 3.23 Fig. 3.24


Preparación inicial a través de la regleta metálica fijada en el El poste atornillado brinda la ventaja de darle mayor esta-
poste de paralelismo que está atornillado en el implante. bilidad a la regleta.
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i -,

Fig. 3.25 Fig. 3.26


Radiografía penapical en la que se observa el implante da- Radiografía en la que se observa una posición mesiodistal
ñando el diente vecino. inadecuada en la preparación del nicho del implante.

Fig. 3.27
Radiografía con fresa inicial usada como poste de para-
lelismo.

Haáiogratta úigital obtener en forma inmediata la imagen, lo cual resulta


muy conveniente durante un procedimiento quirúrgico
El tiempo quirúrgico es algo muy apreciado, y el pues ahorra tiempo muy valioso (Figura 3.28).
proceso de revelado de una película radiográfica re-
quiere un período más largo; la radiografía digital es Análisis úe la imagen radiográfica
especialmente ventajosa en estos casos, pues además
de las grandes ventajas que representa su uso, que Una vez obtenida la imagen, podremos comparar
son una menor radiación y la obtención de imágenes la trayectoria de la preparación determinada por la
computarizadas de calidad, se tiene la gran ventaja de posición del poste o fresa con la posición de los dientes
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vecinos; no necesariamente se orientará el implante llevará ese o esos implantes y qué relación tendrán
paralelo a estos dientes, que son una excelente referen- con las raíces de los dientes vecinos; por ejemplo, si se
cia, pero la angulación la determinará el rehabilitador encuentra un canino contiguo al sitio donde se planea
de acuerdo con las necesidades específicas y conside- colocar implantes y el rehabilitador estima que se debe
rando las mejores condiciones para los implantes, guardar la misma angulación del canino, entonces la
puesto que la posición debe estar basada en el control imagen radiográfica es especialmente útil para paraleli-
racional de las cargas y en el desarrollo de perfiles de zar al implante con el conducto radicular del canino;
tejido blando compatibles con los dientes contiguos. o bien darle la variación que se considere pertinente
El rehabilitador y el cirujano determinarán conjunta- en cada caso, ya que en algunas ocasiones los dientes
mente, basándose en los estudios radiográficos y en vecinos no guardan una angulación en la cual basarse
los modelos de estudio, qué posición y angulación para paralelizar (Figura 3.29).

Fig. 3.28
Radiografía digital trans-operatoria en cirugía de im-
plantes (Cortesía Dr. Miguel Ángel Ortíz).

Fig. 3.29
a) Imagen radiográfica que muestra una trayectoria errónea de la preparación, b) Con la referencia que brinda la radiografía,
se corrige la trayectoria y los implantes son colocados en una buena posición.
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En el caso de una restauración en la parte anterior, requiere de una colocación mucho más precisa, debido
la posición ideal del implante estará determinada por a que la emergencia del tornillo debe ubicarse en el cín-
el tipo de pilar que se va a utilizar; en el caso de un gulo del diente anterior por cuestiones estéticas (Figura
pilar para restauraciones cementadas, dicha posición 7.6), en algunas ocasiones esta técnica puede causar que
debe localizarse por debajo de la ubicación estimada se requiera de una proyección facial en la restauración
del ángulo incisal (Figura 7.10); tomando en cuenta del perfil vestibular por medio de una "silla de montar",
que el perfil de la corona de una pieza anterior tiene pero esto complica los procedimientos de higiene para
dos planos, el ángulo incisal está más cargado hacia el paciente, incrementa la magnitud de las cargas no
palatino que el tercio cervical, esto compensa y facilita deseadas sobre el implante y dificulta la incorporación
la colocación del implante ya que la resorción del hueso de perfiles estéticos a la restauración. En el caso de la
proyecta hacia palatino o lingual el perfil vestibular de la parte posterior, ia posición ideal del implante va a estar
cresta residual. Con respecto a la localización del margen regida por los mismos criterios que para la prótesis ce-
gingival de una corona cementada, puede localizarse en mentada.
cualquier parte de la longitud del pilar siempre y cuando El análisis de la radiografía debe ir acompañado de
se respete el espesor biológico y coincida con el margen un examen clínico con una vista oclusal y otra vestibu-
gingival de los dientes vecinos; cuando se opta por esta lar en diferentes ángulos, usando espejos fotográficos
alternativa, es más sencillo corregir los problemas de para ese fin, pues la radiografía servirá para orientar la
angulación debido a que se cuenta con más alternativas trayectoria o angulación mesio-distal, pero clínicamente
en cuanto a pilares angulados. se evaluará la posición y angulación vestíbulo-lingual.
En la parte posterior, la posición ideal del implante Si se presenta, como sucede en algunos casos, que
estará determinada por las características del arco an- la inserción de la primera fresa lleva una trayectoria
tagonista, aunque comúnmente debe ser por debajo de inconveniente, se debe corregir la angulación y, a veces,
la posición estimada del surco medio de las piezas por cambiar también de posición, lo que hace necesaria una
restituir. En el caso de una restauración atornillada se nueva preparación en un sitio diferente (Figura 3.30).

Fig. 3.30
a) Radiografía en donde se aprecia una trayectoria inadecuada en la preparación del nicho receptor, b) En esta radiografía se
aprecia la nueva trayectoria una vez corregida la vía de inserción.
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Cuando se recapitula en cuanto a la angulación y/o la longitud del implante por colocar (Figura 3.31). Es
posición, es conveniente tomar una nueva radiografía, muy importante conocer y dominar la profundidad
pero siempre considerando el criterio del clínico, el que corresponde a las marcas de cada fresa; normal-
tiempo quirúrgico que haya empleado y el riesgo de mente estas marcas señalan la longitud del implante
cada caso en particular; con el uso de la radiografía digi- por colocar y no la longitud o profundidad de entra-
tal, tomar una o más imágenes representa una inversión da. La divergencia se debe a que por un lado las fresas
muy baja de tiempo y con muy pocos inconvenientes, penetran un poco más que los implantes por su punta
por lo que se pueden obtener tantas imágenes como sea aguda, y por otro a que una parte del cuello de los
necesario antes de proceder a la preparación definitiva. implantes puede o debe penetrar la cresta ósea, por
lo que no es conveniente medir en ese momento las
Preparación úe ¡a primera fresa a fresas con una regla milimétrica, pues es seguro que
la protunúiúaú definitiva las marcas no correspondan en ese momento a una
medida real y puede haber confusión (Figura 3.32).
Con la seguridad de que la preparación inicial Es necesario conocer con anterioridad la profundidad
lleva una trayectoria correcta, el siguiente paso es a la que corresponden las marcas de la fresa en cada
preparar a la profundidad definitiva, ésta determina sistema comercial.

Fig. 3.31 Fig. 3.32


Una vez corroborada la correcta trayectoria de la pre- a) Mediciones marcadas en una fresa con punta compara-
paración, el siguiente paso es preparar a la profundidad das con las medidas reales de un implante.
definitiva. b) Las fresas con punta roma ofrecen medidas más precisas.

Preparación con las siguientes siempre utilizando presión intermitente para evitar el
fresas del sistema sobrecalentamiento del hueso (Figura 3.33). Algunos
sistemas utilizan sólo dos fresas de preparación, otros
La preparación de la primera fresa debe guiar con requieren hasta cinco; esto depende del diámetro y
cierta facilidad a la segunda, la cual tiene un diámetro de las características propias del sistema. El diámetro
ligeramente mayor a la primera, y se deberán seguir las se debe ir incrementando en cada paso: si el cambio
mismas recomendaciones de la preparación inicial pero de diámetro es grande (1 mm o más) se debe utilizar
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una fresa "piloto" que empieza en el diámetro anterior Usar la velocidad recomendada por el sistema co-
y ensancha al diámetro de la que sigue (Figura 3.34). mercial (entre 1200 y 1800 rpm).
En el momento que sea posible, se deberá utilizar ir- Aplicar presión intermitente de entrada y salida de
rigación interna pues refrigera más eficientemente la la fresa para permitir la entrada y salida de fluido
zona de corte y facilita el procedimiento al no necesitar refrigerante y evitar así el calentamiento.
una mano extra del asistente quirúrgico para irrigar Mantener la vertical de la fresa durante la prepara-
externamente. ción para evitar ensancharla más de lo deseado.
Es importante seguir las siguientes recomendacio- Usar fresas en buenas condiciones (tener control
nes para lograr una preparación adecuada del nicho del número de veces que se usan y desechar las que
receptor: se hayan gastado y ya no sean eficientes).
Utilizar irrigación fría ya sea interna o externa.

Fig. 3.33 Fig. 3.34


Preparación ósea usando presión intermitente. La fresa piloto o fresa guía sirve como transición entre un
diámetro y otro facilitando la preparación ósea. En ¡a punta,
el diámetro es el mismo que la fresa inicial pero la superficie
activa es del diámetro de la fresa siguiente, esto ayuda a
conservar la trayectoria inicial de la preparación.

Fresa avellanadora prescindir de dicha fresa, puesto que no es necesaria y


puede ocasionar pérdida de hueso en esa zona. Varios
La mayoría de los implantes con forma de tornillo autores20,21 sugieren hacer el avellanado por debajo
requieren de la preparación ósea para el alojamiento de la cresta ósea, del tal forma que se establezca una
del cuello, puesto que el diámetro de la última fresa distancia de 4 mm con respecto al nivel de la línea ce-
corresponde al del cuerpo del implante, sin tomar en mento-esmalte de los dientes vecinos y para promover
cuenta la cuerda del tornillo en el cuerpo ni el cuello del el desarrollo de una zona de transición continua que
implante que es ligeramente mayor (Figura 3.35). Existe establezca las condiciones y el soporte adecuado del
para ese propósito una fresa que se conoce en español tejido blando.
como avellanadora que permite el asentamiento del Otro aspecto importante es determinar la calidad
cuello del implante al nivel que se desee (Figura 3.36). del hueso que se tiene a ese nivel, ya que entre más corti-
En donde el hueso sea irregular o esté ausente se puede cal sea el hueso éste será capaz de resistir mejor las fuerzas
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oclusales. A medida que se extienda el avellanado hacia la blando con las consiguientes implicaciones estéticas (Figu-
porción apical, la calidad del hueso será de menor calidad, ra 3.37). Teniendo esto en cuenta, como se mencionó
con la consiguiente pérdida de propiedades mecánicas, anteriormente, este tipo de procedimiento se realiza en
haciéndolo más susceptible a las cargas oclusales22. Es implantes cuya plataforma es más ancha que el resto del
importante puntualizar la necesidad de contar con un implante, por lo que en dientes anteriores en ocasiones
grosor de 1 mm de hueso entre el implante y la pared es mejor optar por otras opciones tales como los implan-
vestibular de la cresta residual, para evitar la pérdida de tes cónicos o los implantes de conexión interna que no
hueso y evitar al máximo una posible recesión de tejido requieren de este procedimiento.

3.3mm

4.1 mm

Fig. 3.35
Implante mostrando el diá-
metro del cuerpo (última
fresa y diámetro de la prepa- Fig. 3.36
ración) y el diámetro de las Fresa avellanadora con la que se prepara la entrada de la
roscas y el cuello. preparación.

Fig. 3.37
Es conveniente establecer un grosor de 7 mm de
hueso entre el implante y la pared vestibular de la
cresta residual, para evitar la pérdida de hueso.
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El nivel al que se deje el implante será tema de jano debe asegurarse de que el extremo coronal del
discusión más adelante; lo cierto es que será convenien- implante quede al nivel deseado y que, de ser posible,
te que el cuello del implante haga contacto pleno con tenga un contacto pleno con la cortical, pues eso me-
la cortical del reborde, pero esto no siempre se logra jora su estabilidad.
y queda entonces a juicio del clínico tanto el uso de
la fresa como el nivel o la profundidad a la que se Fresa tormaüora üe la cuente
posiciona el implante de acuerdo con las necesidades
propias de cada caso. Algunos autores recomiendan Algunos tipos de implantes son autorroscables (Fi-
prescindir de las fresas ensanchadoras del cuello o gura 3.38), esto quiere decir que ellos mismos forman la
avellanadoras20, pues refieren un contacto más pleno rosca o cuerda; otros implantes requieren de un instru-
del cuello con la cortical, y argumentan que casi nunca mento que forme esta rosca previamente (Figura 3.39).
se impide el asentamiento total del implante a menos Existe un razonamiento que puede ser muy útil en estos
que exista una cortical regular y muy gruesa. El ciru- casos y que se expresa en la Tabla 3.5.

Fig. 3.38 Fig. 3.39


Diferentes diseños de implantes autorroscables. Fresa farmadora de cuerda.

, . . . _ _ . _ • _ . _ • _ , • • •

TABLA 3.5 - PARÁMETROS PARA LA FORMACIÓN DE CUERDA EN LA COLOCACIÓN


DE IMPLANTES DENTALES CON FORMA DE TORNILLO.
Tipo de implante Hueso denso Hueso poco denso

Formar la cuerda sólo a la mitad de


Con Hidroxiapatita o TPS Formar toda la cuerda la profundidad para guiar la entrada
del implante

Formar toda la cuerda, aunque se pueden dejar Formar sólo los primeros milímetros de cuerda
Sin recubrimiento
sin formar los últimos 2 mm para guiar la entrada del implante

No es conveniente dejar la formación de toda El implante puede formar toda la cuerda, sin
Autorroscables (con filo en las primeras la cuerda al implante ya que se puede atascar y embargo es cómodo tener formados los primeros
cuerdas) deformar la plataforma o la superficie de milímetros de cuerda para facilitar el
asentamiento del implante con el pilar protésico procedimiento de inserción
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Es importante tomar en cuenta que el objetivo de el mismo implante da su forma al lecho óseo (Figura
la forma de tornillo de un implante es darle retención 3.41). Esto tiene además la ventaja de que al no haber
y estabilidad. Si el implante posee un recubrimiento una vía de salida para el hueso removido, al formar la
que pueda dañarse por la presión ejercida al formar su cuerda éste se condensa en las paredes laterales de la
propia cuerda en un hueso muy denso, es recomenda- preparación incrementando la superficie de contacto
ble preparar con la fresa formadora de cuerda 90% de entre el hueso y el implante, mejorando su estabilidad
toda la profundidad (Figura 3.40). En un hueso poco primaria"; sin embargo, siempre es conveniente for-
denso, sin importar si el implante es o no autorroscable mar con la fresa las primeras cuerdas para facilitar la
(esto es, que posea filo en las primeras cuerdas), se entrada del implante en el momento más crítico y la
puede prescindir de la fresa formadora de cuerda, pues inserción del mismo.

Fig. 3.40 Fig. 3.41


Preparación en hueso denso donde se forma 90% de la pro- En hueso poco denso se puede prescindir de la fresa forma-
fundidad de la cuerda. dora de cuerda pues el mismo implante da su forma al lecho
óseo.

INSERCIÓN DEL IMPLANTE (Figura 3.43); cuando existe mucha resistencia y no se


puede seguir atornillando manualmente debe emplearse
Con los contraángulos reductores (1:64-1:256) se la matraca ("ratchet" en inglés), ésta se usa con adapta-
puede llevar el implante al alveolo creado y atornillarlo dores (corto o largo, según la zona en la boca o la altura
en el mismo, esto es muy cómodo pero se pierde un de los dientes vecinos). Se recomienda siempre terminar
poco de sensibilidad y se corre el riesgo de introducir el el roscado del implante con la matraca (Figura 3.44);
implante en una falsa guía; sólo debe usarse el motor y cuando el hueso es muy denso, ya que el contraángulo
el contraángulo cuando se tiene la certeza de su buen puede llegar a atascarse junto con las fresas, esto resulta
uso y no exista riesgo de alterar la angulación planeada muy incómodo y a veces riesgoso sobre todo cuando se
(Figura 3.42). La inserción manual del implante pue- tiene que desatorar esta del nicho ya que se puede llegar
de ser muy conveniente, aunque implica más tiempo a dañar alguna de las corticales.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

Fig. 3.42
Inserción del implante con el contrángulo.

Fig. 3.43 Fig. 3.44


Inserción manual del implante. Apretamiento final del implante con matraca.
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Asentamiento del implante


biológico y no deberá existir ningún desajuste en la
El nivel en el que se deja el cuello del implante interfase implante-pilar ni en la interfase prótesis-pilar,
JA es uno de los factores críticos para lograr resultados ya que esto no le brinda estabilidad al sello biológico,
satisfactorios desde el punto de vista estético. Existen con la conducente recesión de los tejidos gingivales. La
ciertos reportes que proponen que el implante se debe recesión es indeseable, pero es un factor que siempre
posicionar de 2 a 3 mm apical a la unión amelocemen- acompaña a la pérdida ósea, y se toma más crítico si
taria de los dientes vecinos", pero esto es muy variable, el implante no se encuentra a la profundidad adecua-
pues depende más bien del nivel del margen mucoso da. Con base en esto, se puede concluir que el nivel
de los dientes vecinos (Figura 3.45a, b). Un parámetro al que se deja la plataforma del implante es delicado
confiable es el del grosor de la mucosa; una distancia y podría tener serias repercusiones estéticas. En algu-
de 3 a 4 mm entre la meseta de asentamiento del pilar nas ocasiones esta situación puede ser resuelta por el
en el implante y la parte externa de la mucosa es ra- rehabilitador, pero con resultados comprometidos y
zonable (Figura 3.46). Por otro lado, tampoco es con- poco predecibles. Por lo anterior, es fundamental que
veniente dejar mucha distancia ente la plataforma del desde la planeación se establezca la posición adecuada
implante y el borde libre de la encía pues esto puede del cuello del implante con respecto al de los dientes
favorecer el desarrollo de problemas periimplantares vecinos, de manera que favorezca el desarrollo de una
(Figura 3.47). Los mismos principios de prótesis-perio- zona de transición continua entre el implante y la
dontal 25 se aplican en la rehabilitación con implantes: restauración que permita la estabilidad de los tejidos
la restauración submucosa no deberá violar el grosor periimplantares (Figura 3.48).

Fig. 3.45
a) Nivel en el que se deja el implante con respecto a la unión amelocementaria de los dientes vecinos en salud, b) Nivel
del implante con una gran recesión de los dientes vecinos.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

Fig. 3.46 Fig. 3.47


Nivel de asentamiento del implante tomando en cuenta un Distancia excesiva entre el asentamiento del implante y la
grosor aproximado de mucosa de 3 rnm. parle externa de la mucosa.

Fig. 3.48
Restauración estética en la que se esquematiza una distancia
adecuada entre el asentamiento del implante y el borde libre
de la encía.
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TAPÓN 0 TORNILLO DE CIERRE para lograr los mejores resultados. No existe un material
ni una técnica de sutura que se pueda recomendar umver-
El tornillo que protege la cuerda interna y el hexá- salmente, pero sí existen principios generales como:
gono externo del implante es algunas veces la causa de
pérdida ósea en el cuello de los implantes; la acumu- • Afrontar y asegurar plenamente los bordes de los
lación de fluidos promoverá cierto crecimiento bacte- colgajos
riano, responsable del proceso inflamatorio que puede • El uso de materiales que provoquen el mínimo de
desencadenar la pérdida ósea26. Esta pérdida traerá reacciones inflamatorias. Los materiales más lisos
como consecuencia invariable una modificación en el como el nylon o el teflón son los que mejor logran
nivel del margen mucoso y por lo tanto un compromiso esto; algunos materiales absorbibles como el ácido
estético en zonas visibles; es deseable por tanto evitar el poliláctico no provocan molestias al paciente y
crecimiento bacteriano. Existen algunos recursos para producen pocas reacciones inflamatorias.
evitar esta pérdida ósea, uno de ellos es el manejo estéril • Aunque la técnica de sutura continua ahorra tiempo
y libre de cualquier fluido, otro es el uso de antibiótico quirúrgico (Figura 3.49), no se debe descartar el uso
en forma de pomada aplicada a las cuerdas de este de sutura aislada, pues esto da mayor seguridad de
pequeño tornillo. fijación permanente de los colgajos (Figura 3.50).
• A pesar de muchas precauciones, el descubrimiento
SUTURA prematuro de los implantes es un fenómeno muy
común que no necesariamente compromete el éxito,
Existen evidencias que indican que el descubrimiento pues con ciertos cuidados pueden permanecer salu-
temprano de los implantes de dos fases es un factor dables28; sin embargo, todo aquel clínico que tenga
predictivo de pérdida ósea crestal27; como se mencionó una amplia experiencia en la colocación de implantes
anteriormente, dicha pérdida es indeseable y puede traer sabe que los mejores resultados se obtienen cuando
consecuencias negativas sobre el resultado estético de la éstos permanecen cubiertos durante todo el período
restauración. El diseño de un colgajo que cubra completa- de oseointegración. No se debe escatimar tiempo ni
mente al implante y al material regenerativo, y el asegura- esfuerzo para lograr afrontar sin tensión los bordes
miento de dicho colgajo con sutura, son factores decisivos de los colgajos y asegurarlos correctamente.

Fig. 3.49 Fig. 3.50


Sutura continua. Sutura con puntos aislados.
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TABLA 3.6 - PASOS PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES.

1. Incisión y colgajo 9. Fresa de 3 mm a la profundidad definitiva (1500 rpm)

2. Elaboración de muesca ósea con fresa de bola o fresa aguda 10. Fresa avellanadora (1500 rpm)

3. Fresa de 1.6 mm de diámetro a 4 mm de profundidad


11. Fresa formadora de la cuerda (70 rpm)
usando guía quirúrgica (1500 rpm)
4. Colocación de poste de paralelismo y toma de radiografía
12. Retiro del implante de su empaque y colocación en el posicionador
transoperatoria
5. Corrección de angulación en su caso 13. Atornillamiento manual del implante con su cabeza de colocación
14. Atornillamiento del implante con matraca y retiro de
6. Fresa de 1.6 mm a la profundidad definitiva (1500 rpm)
la cabeza de cplpcacióp
7. Fresa de 2 mm de diámetro la profundidad definitiva (1500 rpm) 15. Colocación del tapón del implante con pomada antibiótica

8. Fresa ensanchadora 2 mm a 3 mm (1500 rpm) 16. Sutura

soporte y determinará la altura final del borde libre de


INSERCIÓN DE IMPLANTES la encía. Esto debe tomarse con cierta cautela, ya que
POST-EXTRACCIÓN en muchos casos el tejido óseo obtenido a partir de los
injertos colocados alrededor del cuerpo de un implante
El objetivo de la colocación de los implantes es el no promueven la formación de un tejido denso capaz
de simular la apariencia de los dientes naturales. Para de resistir adecuadamente las cargas oclusales generadas
ello es necesario contar con un volumen adecuado de a este nivel22. La explicación puede ser que al no haber
tejido óseo para lograr contornos similares a los de los aportación sanguínea por parte del implante y por el
dientes vecinos; así, la inserción de implantes inmediata- contrario al reducirse el número de las paredes del de-
mente después de la extracción ofrece la ayuda principal fecto de donde se toma esta aportación para el hueso
para evitar la pérdida de tejido óseo ocasionada por los injertado alrededor del defecto, éste se limita21 y como
fenómenos de resorción que se generan después de la resultado se obtiene un hueso de mala calidad más sus-
extracción de las piezas dentales29. Esta alternativa pre- ceptible a la resorción cuando se carga, acompañado de
senta otras ventajas, pero es necesario tener en cuenta la lógica recesión gingival. Los procedimientos de injerto
varios factores para lograr sacar provecho de ellas. En el tanto de tejido óseo como de tejido blando o la combi-
caso de un diente superior anterior se debe considerar nación de ambos serán tratados detalladamente en los
en primer lugar el tamaño del alveolo y el posible de- capítulos 4 y 5.
fecto que se podría presentar en las tablas vestibulares, La inserción de implantes post-extracción ofrece
tomando en cuenta su espesor y su fragilidad al momen- otras ventajas, siendo la más importante, como se men-
to de la extracción. Regularmente la tabla vestibular se cionó anteriormente, la conservación de los perfiles del
encuentra algunos milímetros hacia apical comparado tejido óseo, pero además ofrece otras muy interesantes:
con las tablas palatinas. Los implantes en general en su una de ellas es la reducción del periodo de integración29;
porción coronal son de forma circular y van de los 4 a esto se debe a que al colocarse el implante al mismo
los 6 mm de diámetro y el espesor del alveolo de un in- tiempo de la extracción, el proceso de integración em-
cisivo central es en promedio de 7.5 mm (Figura 2.18), pieza inmediatamente, además de que el llenado natural
por lo que es de esperarse un defecto de aproximada- que sobreviene después de una extracción se realiza
mente 1.5 mm entre el implante y la tabla vestibular, lo directamente alrededor del implante; dicha actividad
que hace necesario en algunos casos colocar material de mejora la superficie de contacto entre el hueso y el im-
injerto para establecer un puente de tejido óseo entre plante30. Si se opta por el abordaje de una sola fase con
el implante y la tabla vestibular que a la larga le dará el o sin levantamiento de colgajo, al momento de la reha-
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bilitación del implante, el tejido gingival tendrá mayor estrecho en su parte apical, evita el daño a las raíces de
estabilidad debido a que los procedimientos de segunda dientes vecinos y a las estructuras anatómicas32 (Figura
fase, en caso de requerirse, son mucho menos invasivos 3.53a, b). Finalmente, si se obtiene buena estabilidad
y en la mayoría de los casos innecesarios31. primaria (Figura 3.54), puede colocarse un componen-
La técnica de colocación es muy similar a la con- te de cicatrización de segunda fase o puede rehabilitar-
vencional; la diferencia radica básicamente en la nece- se de manera inmediata con una restauración provisio-
sidad o no del levantamiento del colgajo en la zona en nal libre de cualquier contacto, tanto en relación cén-
la que se pretende estabilizar el implante. La extracción trica como en movimientos excursivos (Figura 3.55a,
del diente debe de ser atraumática y encaminada a b). Para ello existe una serie de factores que se deben
conservar las tabla vestibular del alveolo, por lo que se considerar tanto en las características del implante
recomienda para este tipo de extracción un periotomo como en las óseas. El implante debe tener 3.75 mm de
(Figura 3.51). En caso de requerir levantamiento del diámetro por 13 mm de largo como mínimo y contar
colgajo, la incisión debe hacerse teniendo como prio- con una superficie texturizada; en el caso del hueso,
ridad la conservación de las papilas y bajo los mismos éste debe contar con las dimensiones suficientes para
preceptos de la técnica convencional. En el caso del contener al implante que cubra las características an-
fresado, éste debe lograr la estabilidad necesaria para tes mencionadas y tener una buena calidad, ya sea del
la adecuada integración del implante y abarcar la pa- tipo 1 ó 2 de acuerdo con la clasificación de Lekholm y
red palatina del alveolo, para que el implante penetre Zarb7, con una resistencia a la rotación del implante de
dos terceras partes por debajo del alveolo y así lograr 35 n/cm33,34. En caso de optar por el abordaje de dos fa-
la estabilidad primaria requerida (Figura 3.52a, b). La ses, el tejido puede ser suturado de igual forma que en
la técnica convencional. Esta alternativa está contrain-
forma del implante también es importante: existen fi-
dicada cuando no existe la cantidad adecuada de tejido
losofías que promueven el uso de implantes cónicos, ya
óseo para lograr estabilizar el implante y cuando existe
que argumentan que la forma del implante debe ser lo
algún tipo de infección severa asociada con el diente
más parecida a la forma del alveolo. El implante cónico
por extraer que pudieran afectar de manera directa el
es muy útil en situaciones específicas, ya que ofrece la
proceso de integración del implante.
ventaja de una mejor adaptación al alveolo y, al ser más

Fig. 3.51
La extracción del diente debe ser atraumática y encaminada
a conservar la tabla vestibular del alveolo.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

; ' •

Fig. 3.52
a) El fresado debe abarcar la pared palatina del alveolo, b) Lo deseable es que el implante penetre dos terceras partes
por debajo del alveolo para lograr la estabilidad primaria requerida.

Fig. 3.53
La forma del implante cónico es muy útil ya que ofrece la ventaja de una mejor adapta-
ción al alveolo (a) y para evitar el daño a las raíces de dientes vecinos y/o a las estructuras
anatómicas (b).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 3.54
Fotografía oclusal en la que se observa el implante en posi-
ción abarcando las paredes del alveolo.

Fig. 3.55
a) Colocación de pilar recto, b) Restauración provisional libre de cualquier contacto.

TIEMPO DE INTEGRACIÓN ósea, como en el caso de colocación de los implantes


simultáneos al injerto en seno maxilar, donde el período
puede extenderse hasta más de doce meses35. Por otro lado,
La periodicidad recomendada para las citas de revi-
existen diversos reportes de implantes con carga inmedia-
sión durante el período de integración puede ser variable;
ta36,37, tomando en cuenta que son casos en que se ferulizan
depende del estado de los tejidos y del cumplimiento de
varios implantes, o bien casos en que las condiciones exis-
las indicaciones por parte del paciente. Después de las
tentes permiten la implementación de dicha modalidad de
citas obligadas para el retiro de sutura y la observación
terapia. Lo que es un hecho es que la tendencia es reducir el
del trauma posquirúrgico, una cita mensual es suficiente
tiempo de integración y que se han hecho grandes avances
para llevar un buen control del paciente, siempre y cuando
en investigación para desarrollar una tecnología que permi-
existan condiciones de salud de los tejidos relacionados con
ta la carga temprana o inmediata.
los implantes. El tiempo recomendado para esperar antes
de elaborar la prótesis sobre los implantes es también muy
relativo; existe un consenso generalizado para esperar tres SEGUNDA FASE
meses de oseointegración en mandíbula y seis meses en
maxilar1, pero este lapso puede prolongarse en casos en lo La elección correcta de los implantes es un factor
cuales el hueso presente condiciones comprometidas o en decisivo para un resultado final estético; en muchas oca-
los que se hayan implementado técnicas de regeneración siones esta fase debe ir acompañada de procedimientos
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

mucogingivales y regenerativos de tejidos blandos, mis- La planeación detallada es indispensable para


mos que serán revisados ampliamente en el capítulo 5. la inserción correcta de los implantes dentales,
Sin embargo, existen algunas recomendaciones generales a través de la documentación completa, los re-
que optimizan los resultados, como serían: cursos necesarios, y el uso de guías quirúrgicas
adecuadas.
• Preservar el tejido queratinizado remanente. Existe una relación directa entre la estética y la
• Promover el mayor volumen posible en zonas labiales. preservación del hueso que rodea a los implantes,
• Crear perfiles emergentes con márgenes gingivales por lo que es importante tomar todas las medidas
compatibles con el resto de su entorno. necesarias que tengan como objetivo reducir al mí-
nimo la pérdida del hueso, como consecuencia de

CONCLUSIONES la preparación del mismo.


La radiografía transoperatoria es indispensable
en casos de pacientes con pérdida dentaria
• La obtención de resultados estéticos satisfactorios
parcial, para lograr la mejor orientación de los
depende en gran medida de la colocación correcta
implantes.
de los implantes dentales.
El nivel de la unión pilar-implante tiene una re-
• La angulación, y sobre todo la posición de los im-
lación directa con el mantenimiento del estado
plantes, son críticas para que el rehabilitador logre
estético y de salud de la mucosa relacionada con
el mejor resultado estético.
los implantes.
• Es necesario seguir m é t o d o s determinados,
El manejo óptimo de los tejidos blandos durante
según las condiciones de cada caso, para colo-
y después de la colocación de los implantes pro-
car los implantes en los sitios adecuados y así
mueve condiciones estéticas para el desarrollo de
lograr la correcta confección de la restauración
la rehabilitación final.
final.

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MÉTODOS Y TÉCNICAS
PARA EL AUMENTO
DE VOLUMEN DE
TEJIDO OSEO

Alberto H. Díaz N.
Mario H. Rodríguez T.

principios de la década de los años ochenta, se dieron a conocer los resultados de

A los estudios realizados en Suecia por el profesor Branemark y colaboradores, quienes


propusieron una técnica para la restitución de la dentición inferior perdida, por medio
de restauraciones soportadas por implantes ¡ntraóseos insertados en la zona c o m p r e n d i d a
entre los agujeros mentonianos 1 . Los resultados fueron tan alentadores y con tan altos índi-
ces de éxito que dicha terapia no tardó en difundirse, y su aplicación se extendió al maxilar
superior y a la zona posterior de la mandíbula, de tal f o r m a que actualmente ocupa un lugar
sobresaliente d e n t r o de las opciones terapéuticas con las que se cuenta para la restitución de
las piezas dentales perdidas 2,3 .
Basados en estadísticas obtenidas a partir de diferentes reportes 4,5 , se ha concluido que
para obtener resultados predecibles a largo plazo, la anatomía y consistencia del tejido óseo en
los sitios candidatos para recibir implantes juegan un papel fundamental, ya que entre menor
sea la cantidad y menos c o m p a c t o sea el tejido óseo se elevan sensiblemente las probabilidades
de que el tratamiento fracase6,7 (Figura 4.1). Por o t r o lado, se ha concluido que los implantes
de tamaño c o r t o (menos de 10 m m ) experimentan mayores índices de fracaso, así que los im-
plantes cortos contenidos en hueso de mala calidad no son favorables para obtener resultados
satisfactorios 8,9,10 .
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 4.1
Clasificación de la calidad de hueso según Lelk-
holtn y Zarb:
a) Hueso tipo 7 cortical gruesa poco hueso trabe-
culado.
b) Hueso tipo 2 cortical gruesa con gran cantidad
de hueso trabeculado.
c) Hueso tipo 3 cortical delgada con hueso trabe-
culado.
d) Hueso tipo 4 cortical pobre con trabeculado
pobre.

Debido a la gran cantidad de variables a considerar dental, y generalmente el grosor del hueso es inadecuado
en la planeación del tratamiento para pacientes parcial- para la colocación de implantes endoóseos. La cortical
mente desdentados, se puede afirmar que no todos pue- vestibular se pierde por efecto de la enfermedad perio-
den recibir terapia con implantes. Existen varias razones, dontal o por fractura de la misma durante la extracción
pero la que se presenta con mayor frecuencia es la falta dental; durante el primer año postextracción el proceso
de volumen óseo; esta complicación se torna más crítica de reabsorción y remodelado disminuye el volumen óseo
cuando involucra sitios donde se requiere una inserción en 25% aproximadamente, y de 40 a 60 % a los tres años,
determinada por factores estéticos11. La zona que presen- agravándose por el uso de prótesis removible o por la pre-
ta con mayor frecuencia este tipo de inconveniente es la sión ejercida por los dientes anteriores inferiores sobre la
porción anterior del maxilar superior, siendo ésta la más porción anterior de la maxila edéntula. Esta problemática
afectada por los diversos factores que promueven los pro- es mejor conocida como Síndrome de Kelly, que lleva a
cesos de resorción de los maxilares, y por lo tanto com- que la altura vertical del proceso alveolar y su relación con
plican los procedimientos protésicos12. El maxilar superior la posición final de la restauración en el segmento anterior
edéntulo generalmente presenta una atrofia anterior que maxilar no guarde una proporción favorable con respecto
involucra la premaxila, debido en gran parte a la presión a su contraparte inferior14 (Figura 4.3). Por lo tanto, la
que se ejerce sobre la cresta residual por el uso de próte- posición óptima de la restauración final será dictada por
sis removible convencional que promueve su resorción" los determinantes clínicos y el encerado diagnóstico, que
(Figura 4.2a, b). Al mismo tiempo que la tuberosidad deberán complementarse, cuando sea posible, con los
puede permanecer intacta, en la zona anterior es frecuen- determinantes dados por la tomografía helicoidal compu-
te observar una regresión del reborde labial tras la pérdida tarizada15 (Figura 4.4).
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO OSEO

:
ig. 4.2
a) Atrofia del proceso maxilar anterior donde se observa el colapso de la cresta residual superior, b) Depresión labial ocasionada
por la falta de dientes.

Fig. 4.3
Imagen radiográfica e imagen clínica en la que se aprecian claramente las características típicas del Síndrome de Kelly.

Ffg. 4. '
Tomografía Helicoidal Computarizada donde se
observa la jaita de hueso en el segmento anterior del
maxilar y la relación que guarda con la posición a la
que debe localizarse la restauración final representa-
da por la guía radiográfica.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

T o m a n d o en cuenta todas las restricciones citadas 3. Moléculas señalizadoras. Se requieren moléculas señali-
anteriormente, se ha desarrollado una serie de técnicas zadoras solubles que regulen todo el proceso de neo-
quirúrgicas para la colocación de implantes en zonas formación ósea. Las más estudiadas son los factores de
limitadas por la presencia de estructuras anatómicas, crecimiento y de diferenciación, que se encuentran en
tales c o m o el piso del seno maxilar, las fosas nasales o la las plaquetas, en la matriz ósea, en células endoteliales
presencia del nervio mandibular con altos porcentajes y en células inflamatorias, entre otras.
de éxito. Dado que estas técnicas han probado su efica-
cia, actualmente los esfuerzos se encuentran volcados en En resumen, el proceso de regeneración ósea es
la depuración de los procedimientos que tienen c o m o el siguiente 17 : Cualquier lesión ósea (fractura, defecto,
objetivo lograr volúmenes de tejido adecuados para la inserción de implantes, interrupción de la aportación
inserción más favorable de los implantes desde el p u n t o vascular) activa una regeneración ósea local por la libera-
de vista estético. ción de factores de crecimiento e inductores. El modelo

El o b j e t i v o de este c a p í t u l o es revisar detalla- de cicatrización de una fractura se t o m a por lo general

d a m e n t e la biología y los métodos de las diferentes c o m o el ejemplo de la regeneración ósea. La lesión inicial

técnicas para la reconstrucción tridimensional de los incita una respuesta inflamatoria, a la que sigue una acti-
vación del complemento; el daño a los vasos sanguíneos
maxilares.
en el sitio de la herida causa una extravasación y una
señalización celular, la cual es llevada a cabo por factores
BIOLOGÍA BÁSICA DE LA de crecimiento quimiotácticos, liberados inicialmente
REGENERACIÓN ÚSEA Y por la desgranulación de los granulos alfa de las plaque-
tas, y luego por macrófagos y células endoteliales, entre
DE LOS TRATAMIENTOS otras células (Figura 4.5a).
RECONSTRUCTIVOS DEL Entre el 3 o y 5o día después de la fractura, se de-
TEJIDO ÓSEO sarrolla un tejido de reparación, consistente en vasos
sanguíneos nuevos, isótopos de colágenas y células (fi-
El hueso es un tejido con un metabolismo muy broblastos y macrófagos) (Figura 4.5b).

activo que se encuentra en constante remodelación. La reconstitución de una estructura ósea que no se
Gracias a esta característica es posible realizar diversos distinga del tejido original es obra de células óseas dedi-

tratamientos para reconstruir defectos en este tejido cadas: los osteoblastos y los osteoclastos. Sin embargo,

que hayan sido causados por diversas circunstancias, ya las cantidades suficientes de células para lograr esto no

sea patológicas o traumáticas. son o no están siempre residentes en el área de la lesión,


sino que deben ser reclutadas, aumentadas en n ú m e r o
y estimuladas por la combinación apropiada de factores
PROCESO DE REGENERACIÓN ÓSEA de crecimiento.
Además de las células osteoprogenitoras determina-
Para lograr la c o m p l e t a regeneración del tejido
das localizadas en el sitio de la lesión, existen diversas
óseo se necesitan tres elementos 16 :
células inducibles que poseen un potencial multilinaje y
pueden convertirse ya sea en condrocitos formadores
1. Células. Es necesaria la presencia de células mesen-
de cartílago o en osteoblastos formadores de hueso,
quimatosas indiferenciadas, células osteoprogenito-
dependiendo de la presencia de diferentes señales del
ras, osteoblastos, fibroblastos, etc., que son los que
medio ambiente, tales c o m o la aportación de n u t r i e n -
van a producir el tejido nuevo.
tes, la c a n t i d a d de vasos sanguíneos, la estabilidad
2. Matrices. Se necesitan matrices, entramados o "an-
mecánica y la actividad de factores de c r e c i m i e n t o
damios" tridimensionales que reproduzcan el tama-
específicos, c o m o sería el caso de los pericitos y las
ño, el volumen y la forma del hueso perdido, para
células derivadas de la médula ósea, que pueden c o n -
que las células formadoras de hueso puedan depo-
vertirse en osteoblastos después de interaccionar con
sitar ahí el nuevo. Ejemplos de matrices son todos
las proteínas morfogénicas óseas (BMPs por sus siglas
los materiales de injertos, c o m o serían: hueso au-
en inglés), o c o m o las células mesenquimatosas poli-
tógeno, polímeros naturales (colágena), polímeros
mórficas y las indiferenciadas.
sintéticos (ácido poliláctico, politetrafluoroetileno),
Estos mecanismos dan c o m o resultado una pobla-
mineral natural (hueso anorgánico), cerámicas sin-
ción de osteoblastos en la zona de la lesión, los cuales
téticas (fosfato de calcio, hidroxilapatita).
serán los responsables de la síntesis del hueso nuevo.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Así, con la diferenciación gradual de células, células. Más adelante, el cartílago es reemplazado por
la acumulación de productos de dichas células y la hueso inmaduro entretejido, y finalmente ese hueso
maduración de la matriz extracelular de las mismas, inmaduro madura a hueso lamelar. Si los fragmentos
en el curso de varias semanas se forma un callo óseo de la fractura están estables, se regenerará hueso ma-
(Figura 4.5c), cuyos componentes incluyen elemen- duro, reestableciendo la forma y la capacidad funcio-
tos vasculares, productos del estroma, cartílago y nal originales (Figura 4.5d).

sSP

Proceso de regeneración ósea, a) Lesión inicial, b) Entre los días 3" y 5° se presenta la formación de un tejido de
reparación, c) Remodelación temprana, d) Remodelación tardía.

Sintetizando, diferentes grupos de células, sus ma- • Defectos de gran tamaño.


trices extracelulares y un gran número de factores de • La competencia de tejidos de actividad proliferativa
crecimiento son los elementos que aseguran la curación alta en el lugar por regenerar.
de una fractura alrededor de seis a ocho semanas des-
pués de la herida. Por esto, las diferentes modalidades de tratamien-
Como se acaba de señalar, el hueso tiene el po- to para la reconstrucción ósea deben promover la
tencial de restaurar su estructura histológica original eliminación de dichas condiciones, es decir, tratar de
completamente, es decir, de regenerarse, pero también favorecer la vascularización y la estabilidad, rellenar el
existen ciertas limitaciones para que se logre esa regene- espacio perdido en defectos grandes o evitar la llegada
ración, como son, entre otras18: de ciertos tejidos indeseables al defecto, con el fin de
restaurar tanto la histología original del hueso como
• Fallas en la vascularidad de la zona. la forma original consiguiendo así una regeneración
• Inestabilidad mecánica. completa.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS 4.1 se resume los tipos de materiales de injerto disponi-


bles actualmente y sus características.
DEL TEJIDO ÓSEO El objetivo principal de los materiales de injerto es
aportar a la zona de regeneración o promoción de creci-
Actualmente se cuenta con diversos tratamientos
miento del tejido óseo una matriz de soporte adecuada,
reconstructivos del tejido óseo, de los cuales los más
para albergar las células óseas y ordenarlas en una estructu-
utilizados son:
ra lamelar ósea característica. En el caso de los autoinjertos,
otro objetivo es el de proporcionar células y factores de
a) Injertos óseos
crecimiento viables para la neoformación ósea.
• Reconstrucción del maxilar con injerto de cresta
Independientemente del material de injerto uti-
iliaca y mallas de titanio.
lizado, los requerimientos para lograr con éxito sus
• Reconstrucción con injertos óseos sobrepuestos
objetivos son19:
(onlay).
b) Regeneración ósea guiada por medio de barreras.
• Debe haber un contacto estrecho entre el injerto y
c) Regeneración ósea con el uso de factores solubles
la superficie receptora.
de crecimiento y diferenciación.
• Se recomienda la penetración cortical para permitir
d) Expansión de corticales.
un lecho sangrante con una fuente de células osteo-
e) Extrusión ortodóntica forzada.
génicas.
• Todos los injertos requieren una estabilización
Injerto óseos completa, de preferencia con fijación rígida.
• Debe lograrse un cierre completo y sin tensión del
Los materiales para injertos óseos se dividen de colgajo.
acuerdo con el sustrato que se utiliza y también según el • No debe existir presión transmucosa sobre el in-
mecanismo de formación ósea involucrado. En la Tabla jerto.

TABLA 4.1 - CARACTERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS


DE INJERTOS ÓSEOS MAS UTILIZADOS EN ODONTOLOGÍA.
TIPOS DE INJERTOS ÓSEOS

Aloinjerto
CARACTERÍSTICAS Autoinjerto Xenoinjerto
Inj. Alogénico Inj. Aloplástico

Misma especie Misma especie


ORIGEN/OBTENCIÓN Sintético Diferente especie
Mismo individuo Diferente individuo

Posible osteoinductor
Osteogénico
dependiendo del banco
MECANISMO ÓSEO Osteoinductor Osteoconductor Osteoconductor
de tejido
Osteoconductor
Osteoconductor

Células óseas viables y


Elimina zona donadora. Elimina zona donadora.
factores de crecimiento. Elimina zona donadora.
Disponible en grandes Disponible en grandes
VENTAJAS Osteogénico. Osteoinductor. Disponible en grandes
cantidades y tamaños de cantidades y tamaños
Mejor cicatrización. cantidades.
partícula. de partícula.
Menor resorción

Transmisión de infecciones
Morbilidad en zona
y posibles rechazos No es osteogénico No es osteogénico ni
DESVENTAJAS donadora.
inmunológicos ni osteoinductor osteoinductor
Límite de cantidad.
(muy remoto)
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE V O L U M E N DE TEJIDO ÓSEO

A pesar de los incontables esfuerzos para desarrollar los de los huesos faciales, mantienen mayor volumen
y promover materiales sustitutos para los injertos, el hueso y muestran menos resorción ósea que los injertos de
autólogo sigue siendo el punto de referencia con el que se huesos endocondrales, como los de los huesos largos;
comparan todos los materiales. Su superioridad se atribuye esto parece deberse a una mayor vascularización del
a su mecanismo de cicatrización, que permite la incorpora- primer tipo de injertos21,22. El hueso cortico-esponjo-
ción inmediata y la adaptación funcional una vez que cica- so fresco posee un gran poder osteogenico debido a
triza, debido a que contiene células óseas viables, así como su alto contenido tanto de células precursoras óseas
factores de crecimiento y diferenciación. El conocimiento como de células óseas, así como de factores de cre-
de los principios básicos de la cicatrización de los injertos cimiento y diferenciación, pero para que el proceso
autólogos permite comprender fácilmente su superioridad de osteogénesis se produzca, el injerto debe llegar al
sobre otros sustitutos utilizados como injertos20 lecho receptor con sus células vivas23. Para mantener
Los injertos autógenos son tomados del mismo al máximo la vitalidad de dichas células, se deben pre-
paciente. Los sitios donadores pueden ser extraorales servar en solución salina estéril, solución lactosada de
(cresta ilíaca, costilla, tibia, cráneo) o intraorales (Fi- Ringer o solución estéril de agua y 5% de dextrosa. El
gura 4.6) (mentón, rama de la mandíbula, tuberosidad agua destilada está contraindicada para este propósito,
maxilar) (Figura 4.7). La evidencia experimental sugie- y la sangre venosa no es tan efectiva como la solución
re que los injertos óseos intramembranosos, tales como salina o la de dextrosa y agua24.

*>^-

Fig. 4.6
Sitios donadores de injertos autó-
genos extraorales. Los más comu-
nes en implantología son:
a) caleta.
b) costilla.
c) cresta Iliaca.
d) tibia.
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Sitios donadores de injertos autógenos


intraorales: los más comunes en implan-
toSogía son: a) rama de la mandíbula, b)
tuberosidad maxilar, c) mentón.

Las principales desventajas del hueso autólogo son secreción de factor de crecimiento transformante beta
la morbilidad en la zona donadora, y la limitación en influencia a los osteoblastos a segregar matriz ósea (os-
cuanto al volumen que se puede obtener. teoide) y a los fibroblastos a producir matriz colágena
El primer paso para un injerto autólogo consiste en para soportar el crecimiento capilar. El factor de creci-
transferir hueso de una parte del esqueleto al defecto miento de fibroblastos actúa sobre los osteoblastos del
que se desea tratar. Para que el injerto pueda cicatrizar endostio que revisten las trabéculas del hueso esponjo-
adecuadamente, es necesario manejar con cuidado el so injertado. Estos eventos comienzan inmediatamente
hueso en la zona donadora. después de cerrar la herida quirúrgica, en un ambiente
La primera fase del proceso de cicatrización o fase hipóxico y ácido que también influye en la atracción
I, se caracteriza por la osteogénesis. Este es un proceso de los macrófagos iniciales (Figura 4.8a). Para el tercer
por el cual los osteoblastos que sobreviven al trasplante día, los capilares pueden verse penetrando el injerto y
empiezan a proliferar y producir una matriz osteoide llegan o actúan también nuevos factores de crecimien-
inmadura. to, a su vez llamados por los factores de crecimiento
La iniciación de la regeneración ósea comienza originales (Figura 4.8b). La permeabilidad capilar
con la desgranulación de las plaquetas en el injerto, completa del injerto se presenta entre los 14 y 17 días,
que consiste en la liberación de varios factores de creci- cuando también ya se aprecia una normalización tanto
miento. El factor de crecimiento derivado de plaquetas en la concentración tisular de oxígeno como en su ph
estimula la mitogénesis de las células ¡ndiferenciadas de (Figura 4.8c). Las primeras células en formar hueso son
la médula transferidas al injerto para aumentar su nú- las que sobreviven al transplante por su localización, es
mero. También se inicia una angiogénesis de los brotes decir, las más próximas al sitio receptor, ya que pueden
capilares hacia el injerto por la inducción de la mitosis recibir nutrición por difusión mientras se establece la
de las células endoteliales. El factor de crecimiento revascularización. Dichas células empiezan la formación
transformante beta inicialmente activa a los fibroblas- de osteoide y depositan hueso inmaduro sin sistemas
tos y preosteoblastos a empezar la mitosis y aumentar haversianos y con poca integridad estructural. Este
su número, así como a promover su diferenciación hueso es llamado hueso fase I y se deposita en las pri-
hacia osteoblastos maduros y funcionales. La continua meras semanas del injerto25.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

La cantidad de hueso que se forma en la fase I es di-


rectamente proporcional a la densidad de osteoblastos
en la zona del injerto. Por consiguiente, las células de la
médula ósea son las que producen la mayor cantidad de
hueso de fase I, siendo éste un proceso exclusivo de la
' .. cicatrización de los injertos autólogos.
La fase II de la cicatrización de un injerto es un
proceso más lento, que normalmente comienza varias
i **SU^-' &fP _s~ '• semanas después de la colocación del injerto y puede
continuar durante dos años. La respuesta inicial en esta
fase consiste en una resorción osteoclástica de la matriz
osteoide amorfa producida durante la fase anterior. Al
mismo tiempo que se produce esta resorción inducida
por proteínas ¡nductoras (factores de crecimiento), las
células progenituras mesenquimatosas pluripotenciales
se convierten en osteoblastos, en un proceso conocido
como osteoinducción. A continuación, los osteoblastos
inducidos por dichas sustancias o presentes en los már-
genes del defecto injertado completan la respuesta de la
fase II, en un proceso conocido como osteoconducción
o sustitución por deslizamiento. Este es un proceso pau-
latino, para el que se requiere oxígeno procedente de
un lecho vascular intacto y la completa inmovilidad
del injerto. Una vez completada, la nueva matriz de
hueso de fase II está perfectamente organizada con sus
correspondientes sistemas de Havers funcionando y es
capaz de responder a las cargas funcionales con una
remodelación. Es un hueso maduro con un endostio
y un periostio bien desarrollados y con una integridad
estructural completa".
El tiempo necesario para la maduración de un injer-
to es muy variable, pero en general la mayor parte de los
injertos autólogos con una buena aportación sanguínea
son capaces de soportar cargas en un plazo de seis me-
ses. Los injertos de otro tipo o de zonas con una presión
de oxígeno reducida, como el seno maxilar, pueden
necesitar de nueve a doce meses para completar su ma-
duración. Los injertos de gran tamaño, como los bloques
de hueso autólogo cortical, pueden necesitar también
más tiempo para su cicatrización, ya que los osteocitos
de sus lagunas no sobreviven al trasplante y una parte
importante del injerto cicatriza fundamentalmente por
osteoinducción y osteoconducción. Los injertos autólo-
gos que cicatrizan por osteogénesis, osteoinducción y
Fig. 4.8 osteoconducción producen la mejor calidad y cantidad
Etapas en la cicatrización de un injerto autógeno, a) de tejido óseo nuevo tras la maduración26.
En el momento de la colocación, b) A los 3 días, c) Los aloinjertos tales como el hueso cortical des-
A los 14 a 17 días. mineralizado, así como algunos substitutos óseos
derivados naturales, como el coral o sintéticos como
la hidroxiapatita o fosfato tricálcico, y los xenoinjertos
como la hidroxiapatita de bovino, tienen propiedades
osteoconductoras similares a las del hueso autógeno;
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

sin embargo, la degradación y sustitución por hueso recomienda una remoción temprana del material de os-
viable son a menudo deficientes. Si el material implan- teosíntesis después de la reconstrucción de la mandíbula
tado no es absorbible - como en el caso de ciertos usando fijación rígida interna, por ejemplo, remoción
92 implantes de hidroxiapatita porosa - la incorporación del material de fijación de tres a cuatro meses después
está restringida a la aposición ósea en la superficie del del injerto para contrarrestar el proceso atrófico. Sin
material, pero no ocurre una sustitución durante la embargo, aun después de la remoción temprana de las
fase de remodelación. Las cerámicas de fosfato tricál- placas de metal, se ha observado una disminución en el
cico reabsorbibles de estructura inicial idéntica, sufren volumen de los injertos de 28.5% hasta dos años después
una resorción y sustitución extensas bajo las mismas del transplante. Este problema se puede atribuir a lo que
condiciones experimentales18. Estos materiales son in- se conoce con el término de "remodelación inductiva"
viables, ya que sólo pueden generar nuevo tejido óseo del transplante y se vuelve aparente cuando se atrofia
por osteoinducción. La cantidad y calidad de la matriz un transplante óseo que no se carga. Este hallazgo ilus-
ósea resultante varían dependiendo del material, y tra los problemas y explica la alta tasa de resorción en
aunque los mejores resultados se obtienen con hueso injertos sobrepuestos (onlay) después de una resección
autólogo, los demás también dan resultados aceptables segmental marginal de la mandíbula o en mandíbulas
en determinadas situaciones clínicas y tienen algunas edéntulas extremadamente atroncas. Se recomienda que
ventajas, como la ausencia de morbilidad o riesgos en se empiece a cargar el hueso injertado en un período de
la zona donante. Otro uso de algunos de los materiales cuatro a seis meses después de la colocación del injerto,
aloplásticos es el de funcionar como expansores mez- para evitar esta complicación.
clados con injertos autólogos26. Una solución al problema de la atrofia puede ser
En cuanto a su uso clínico, se puede decir que en la colocación de implantes dentales, debido a que éstos
general los injertos aloplásticos solos o en combinación cicatrizan de manera anquilótica respecto al hueso, es
con injertos alogénicos, se pueden utilizar para corregir decir, se oseointegran. Bajo estas condiciones se puede
defectos pequeños y defectos de tres a cinco paredes. Se asumir que las trabéculas entre el implante y el hueso
debe añadir hueso autógeno al injerto para defectos de injertado local están orientadas en la dirección de su
una, dos o tres paredes o defectos relativamente gran- función, dependiendo de las condiciones de carga loca-
des, aunque puede usarse para defectos pequeños si está les. Hasta ahora, los hallazgos clínicos han confirmado
disponible fácilmente. Entre más grande sea el defecto, la premisa de que el hueso transplantado está cargado
mayor será la cantidad de hueso autógeno requerido. adecuadamente a través de las fuerzas masticatorias
Asimismo, mezclar mineral de hueso natural con hueso transmitidas a los implantes oseointegrados, de manera
autógeno parece tener varias ventajas27, ya que: que la tasa de resorción puede esperarse que sea baja.
Después del segundo año, la resorción anual prome-
1. Previene el hundimiento del injerto. dio de los injertos óseos libres es de tan sólo 0.2 mm.
2. Resulta en una formación de hueso nuevo más Esto corresponde a la involución mandibular fisiológica
denso. observada con el aumento de la edad. También se ha
3. Previene la resorción prematura del sitio aumentado. comprobado que las membranas reducen la prolifera-
ción del tejido fibroso y ayudan a mantener el volumen
Resorción de los injertos del injerto en muchos casos. Los injertos se conservan
autólogos2628 mejor con las membranas no reabsorbibles que con las
reabsorbibles. Otra alternativa que se puede considerar
es la de sobredimensionar los injertos durante su aplica-
Como se describió anteriormente, la supervivencia
de un injerto autólogo depende, entre otros factores, ción, lo que deja un cierto margen para una resorción
de la vascularización del injerto y de la inmovilización y moderada.
ausencia de carga del mismo.
Mientras en la primera fase de revascularización RECONSTRUCCIÓN DEL MAXILAR
de un injerto libre se requiere un máximo de descanso
sin carga, en particular para las superficies en contacto,
CON INJERTO DE CRESTA ILÍACA
se requiere una carga funcional en la segunda fase para Y MALLA DE TITANIO
permitir una remodelación inductiva. El tiempo correcto
para la carga funcional es esencial. En experimentos ani- Existen defectos óseos en los que el uso de la regene-
males, se ha demostrado que los injertos óseos se atrofian ración ósea guiada no está indicada, a causa del alto grado
si no se les aplica una carga funcional, de manera que se de resorción del tejido; esto sucede sobre todo cuando el
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

paciente ha usado prótesis removible en la zona de la pre- además de vestibuloplastías para aumentar la profundi-
maxila por periodos muy prolongados ocasionando que dad vestibular para la confección adecuada de prótesis
la distancia entre las fosas nasales y el proceso residual se convencionales. Por otro lado, cuando la expectativa del
vea reducida considerablemente29 (Figura 4.9). La forma paciente está enfocada hacia una restauraciónfijay estéti-
más común de reconstrucción preprotésica está basada ca, las opciones de rehabilitación por medio de implantes
en injertos autógenos de una pieza de cresta iliaca o cos- se limitan a utilizarlos únicamente en combinación con
tilla e injertos de partículas de hueso medular y cortical, técnicas quirúrgicas de reconstrucción ósea.

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Fig. 4.9
Grados de resorción ósea, a) Proceso alveolar con dientes, b) Cresta residual al poco tiempo de
la pérdida de los dientes, c) Cresta residual con una pérdida moderada de tejido óseo, d) Cresta
residual después de un largo periodo de edentulismo con un alto grado de resorción del tejido
ocasionando que la distancia entre las fosas nasales y el proceso residual se vea reducida consi-
derablemente.
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Entre las décadas de los años 70 y mediados de los • Se puede combinar con otras técnicas.
80, los injertos de bloque de la cresta ilíaca o costillas se • Resultado más predecible que con otras técnicas.
utilizaban con mucha frecuencia, pero tenían el incon- • Baja morbilidad.
94 veniente de que los procesos de reabsorción terminaban
con los mismos en periodos de uno a tres años; en un Desuentajas
principio se mantenían debido a que este tipo de hueso
no se remodela, pero terminaban por reabsorberse por • El procedimiento tiene que realizarse bajo anestesia
el uso de prótesis removibles convencionales30. Durante general.
esa misma época se utilizó la hidroxiapatita como un Requiere hospitalización.
sustituto aloplástico de hueso, pero sus partículas en vez Necesita una zona donadora.
de formar' hueso promovían la formación de un tejido El injerto es de difícil obtención.
fibroso que las envolvía, por lo que el nuevo reborde Resorción del injerto.
resultaba móvil y sujeto a micro y macro movimientos, El post-operatorio es molesto para el paciente.
causando mala estabilidad y la consiguiente falta de Mayor gasto para el paciente.
confort de la prótesis, llegando hasta parestesia y/o d¡-
sestesia en los casos en los que el injerto involucraba el Indicaciones
nervio dentario inferior31.
En los años 80, Philip Boyne32 propuso una técnica Esta técnica está indicada en pacientes desdentados
para la reconstrucción de la maxila con dos variantes totales superiores y en pacientes parcialmente desden-
fundamentales: por un lado, la utilización de una malla tados en la zona anterior del maxilar, cuando el proceso
de titanio ortopédica que se extiende desde la tuberosi- residual es muy limitado, tanto en sentido vertical como
dad del maxilar hasta la parte anterior de la premaxila, horizontal, y requiere una amplia reconstrucción que
lo cual permite controlar más eficientemente la regene- compromete la obtención de resultados predecibles con
ración de hueso al contener en su interior el material de otro tipo de terapia regenerativa (Figura 4.10a, b).
injerto en el área del defecto; por otro lado, la naturaleza
del material de injerto, constituido fundamentalmente
por hueso autógeno medular y cortical combinado con
Contraindicaciones
xenoinjerto a base de hueso mineral poroso de bovino,
• Pacientes con antecedentes de fractura de cadera.
que se obtiene por medio de un proceso químico que
• Cuando no existe disponibilidad de tejido óseo en
consiste en la remoción de todos los materiales orgá-
la zona donadora.
nicos, dejando únicamente hidroxiapatita, carbonatos
• Inadecuada cantidad de encía insertada para cubrir
y fosfatos, componentes naturales que constituyen la
los defectos.
porción inorgánica del hueso humano. Debido a la na-
• Si se presume una exposición amplia del injerto.
turaleza porosa y a la presencia de la porción inorgánica
• Pacientes no candidatos a recibir anestesia general.
del hueso en el xenoinjerto, la reabsorción osteoclástica
• Las expectativas no son reales.
y el reemplazo del injerto son lentos, y la combinación
con el hueso autógeno promueve que este proceso de
resorción sea también pausado, pero está acompañado
Técnica quirúrgica
de una remodelación y reconstrucción favorables y con-
Los modelos de estudio se montan en un articu-
tinuas, manteniendo de esta manera el proceso alveolar.
lador semiajustable para la elaboración de una guía
La técnica es muy demandante, por lo que es necesario
tomográfica (Figura 4.10c, d) con el objeto de evaluar
tomar en cuenta las consideraciones y factores quirúrgi-
la cantidad de tejido óseo remanente y para calcular la
cos siguientes:
cantidad necesaria de injerto que permita lograr resulta-
dos predecible desde el punto de vista estético. Una vez
Uentajas que se ha determinado la cantidad necesaria de volumen
requerido, se realiza un encerado del reborde calculando
• Se cuenta con una gran cantidad de injerto. aproximadamente 30% de excedente, con el objeto de
• El injerto es de fácil adaptación al defecto tridimen- compensar la posible contracción del injerto (Figura
sional. 4.10e). Una vez que está listo el encerado, se duplica el
• Se pueden utilizar implantes de mayor longitud y modelo para poder adaptar la malla de titanio (Figura
diámetro. 4.1 Of), ésta se extiende sobre el modelo y se procede al
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

recorte y adaptación, teniendo en cuenta ya la extensión del injerto (Figura 4.10g). El espesor de la malla de titanio
oscila entre .022 y .015 pulgadas y la forma dependerá de la zona que se pretende regenerar (Figura 4.11).

95

Fig. 4.10a-d
Reconstrucción del maxilar con injerto de cresta iliaca y malla de titanio.
a) Fotografía frontal inicial, con el flanco vestibular de la prótesis removible se busca compensar el colapso de hueso para res-
tituir el perfil facial, b) Vista oclusal del reborde en el que se aprecia un colapso importante en la parte anterior, c) Modelos de
estudio montados en los que se aprecia el grado de colapso tanto en sentido vertical comió en sentido horizontal, d) Imagen
tomográfica en la que se aprecia la deficiencia anteroposterior de tejido óseo con respecto a la proyección hacia vestibular que
requiere la restauración fija.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

F¡g. 4.10e-g
e) Encerado en el que se aumenta el volumen
necesario para la colocación de los implantes./)
Modelo duplicado en el que se hace la adapta-
ción y recorte de la malla de titanio, g) Malla
lista para su colocación.

Fig. 4.11
La forma y tamaño de la malla depende de la zona en la que se pretende aumentar el tejido, a) Maxila. b) Mandíbula,
c) Mandíbula posterior.
ETODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

La intervención requiere anestesia general. Tras la El músculo expuesto granula y cicatriza en las semanas
infiltración suplementaria de anestesia local, se realiza una siguientes por segunda intención.
incisión en la mucosa labial con dos cargas, medial y distal El tiempo de maduración del injerto debe ser de tres
(Figura 4.12a) en los dientes limítrofes del espacio edén- a cuatro meses, lapso en el cual se procede al retiro de la
tulo, para que quede suficientemente alejada de la región malla. Este procedimiento se realiza por medio de una inci-
por reconstruir. Se realiza un desprendimiento del colgajo sión crestal, utilizando el nuevo periostio formado para una
pediculado por palatino, en un plano submucoso, hasta al- nueva reepitelización aumentando el vestíbulo dentro de
canzar el hueso de la premaxila y en un plano subperióstico las próximas cinco semanas. Una vez que cicatriza el tejido
a partir de allí, para exponer el hueso atrófico. Se conserva blando, se procede a la colocación de implantes dentales en
el pedículo nasopalatino, que contribuirá a la nutrición la zona previamente injertada, estableciendo la angulación
del colgajo. El injerto autógeno se toma de la cresta ilíaca correcta, lo cual asegura un pronóstico mucho más favo-
obteniendo cortical y hueso medular en abundancia para rable para la reconstrucción estética (Figura 4.13a-f). Esta
rellenar toda la malla, además de poder combinar al 50% técnica, que se ha utilizado durante los últimos 20 años, ha
con Ha natural bovina (Figura 4.12b-d), las corticales se demostrando su eficacia en la reconstrucción de la zona
pueden fijar a los procesos residuales con tornillos y colo- anterior del maxilar con excelentes resultados tanto en el
carlas por debajo a la malla, sujetarla por medio de tornillos paciente total como parcialmente desdentado, pero en
en la parte central del paladar (Figura 4.12e), y finalmente ambos casos abarcando la zona anterior del maxilar. Con
cubrirla con el colgajo, previa relajación perióstica del mis- este procedimiento, además de restituir el volumen óseo
mo. Por último, la malla se cubre con el colgajo y éste se necesario, se obtienen resultados estéticos predecibles des-
sutura libre de tensión al músculo del fondo del vestíbulo de la óptica del paciente así como desde el punto de vista
por medio de un surjete de colchonero (Figura 4.12f). prostodóntico (Figura 8.5a-n).

Fig. 4.12a-d
a) Vista oclusal previo a la preparación del nicho receptorelen
que se aprecia el escaso grosor de la cresta, b) Obtención del
injerto autógeno en la zona de la cresta iliaca, c) Mezcla injerto
del de hueso autógeno medular con el xenoinjerto a base de
hueso mineral poroso de bovino, d) Llenado y transporte •demallale de titanio con el material de injerto.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 4.12e-f
e) Colocación y fijación de la malla de titanio, f) Sutura. (Cirugía Dr. Mario de la Piedra y Dr. Alberto H. Díaz).

Fig, 4.13
a) Cicatrización a las veinte semanas, b) Radiografía previa a la colocación de los implantes. Nótese la cantidad de tejido óseo
que se ganó, c) Vista frontal del proceso al momento de retirar la malla de titanio, d) Vista ociusal del proceso regenerado.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO OSEO

99

Fig. 4.13e-f
e) Colocación de implantes, f) Radiografía post-operatona con los implantes en posición.

RECONSTRUCCIÓN CON INJERTOS deseable (Figura 4.14a, b), por lo que la restitución de
dichos tejidos debe promover que los factores protésicos
ÚSEOS SORREPUESTOS lONlñYÍ fundamentales sean los que guíen el diseño final de la
restauración. Para ello, el hueso en los sitios candidatos
Cuando se habla de fracaso en implantología oral para la colocación de implantes debe de contar con altura
no necesariamente se trata de la pérdida del implante en y espesor suficientes que permitan que los implantes pue-
sí, sino que puede tener varias implicaciones. Éstas pue- dan insertarse en posición y angulación, para la correcta
den ser angulación, posición o dimensiones inadecuadas, confección de una restauración funcional y estética. Por
que traen como consecuencia lógica que las opciones lo tanto, la toma de decisiones con vistas a la utilización
protésicas no sean suficientes para lograr resultados de injertos para mejorar la morfología ósea, siempre y
favorables desde el punto de vista funcional y estético. cuando no haya hueso suficiente para la estabilización de
La pérdida de las piezas dentales conlleva la pérdida de los mismos, debe llevarse a cabo conjuntamente por el
los tejidos de soporte; sin la restitución de los mismos, la cirujano y el rehabilitador; desde el momento de hacer el
rehabilitación estética de la dentición basada en implan- diagnóstico y el plan de tratamiento, ambas partes deben
tes dentales se torna incierta en la mayoría de los casos. desempeñar un rol activo durante el proceso, con el obje-
Desde el punto de vista estético, sustituir los tejidos to de establecer criterios biomecánicos y estéticos que
de soporte a base de materiales protésicos no resulta garanticen la preservación de la restauración final33.

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Fig. 4.14
a) Implantes colocados en posición adecuada, pero a una altura desfavorable con respecto a los dientes vecinos, b) Parrilla
vestibular a base de acrílico para restituir los tejidos de soporte y mejorar la condición estética.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Los injertos sobrepuestos asociados a implantes mandíbula. El diagnóstico y el plan de tratamiento se


fueron descritos por primera vez por Misch22. Las ca- complementan con un encerado diagnóstico o "set up",
racterísticas de esta modalidad son muy favorables, ya necesario para determinar los requerimientos del injerto
que consisten en la colocación de una o varias lajas de y permitir la fabricación de una guía quirúrgica para la
hueso cortical autógeno, que generalmente se toman de colocación del mismo. En 2000, Pikos35 reporta dos casos
la sínfisis mandibular sobre el proceso atrófico, y se fijan de reconstrucción del proceso residual por medio de la
por medio de tornillos, que garantizan la estabilidad e utilización de injertos óseos tomados tanto del mentón
inmovilidad del injerto (Figura 4.15). como de la rama mandibular. La cicatrización de los
Los injertos de la sínfisis mandibular han demostra- injertos se lleva a cabo entre 18 y 20 semanas, y otra
do excelentes resultados para el aumento del contorno ventaja de este procedimiento sobre la regeneración
de la premaxila, aunque también se ha reportado su uso obtenida con membranas, es el mejoramiento en cuan-
para aumentar las dimensiones en la zona retromolar to a calidad ósea, ya que el hueso que se obtiene es del
inferior y la tuberosidad del maxilar15,34,35. En la metodo- tipo I o II, además de que la resorción del injerto es no
logía para elaborar el diagnóstico para la colocación de mayor a 1 mm.
este tipo de injertos: el punto de partida debe ser una Los sitios donadores que se eligen para la recons-
radiografía panorámica, necesaria para evaluar el sitio trucción con injertos sobrepuestos incluyen calota, tibia,
donador y determinar el trayecto del canal mandibular; fíbula, costilla y cresta ilíaca13,36,37,38, pero los injertos óseos
es recomendable el uso de marcadores radiográficos autógenos intraorales tanto de rama mandibular como
para determinar la distorsión; el grosor óseo puede de sínfisis mentoniana se han convertido en los sitios
evaluarse con mayor precisión utilizando la tomogra- donadores de primera elección, ya que registran grandes
fía helicoidal computarizada, ya que permite además ventajas: la proximidad de estas zonas con respecto a la
la visúalización de los trayectos y dimensiones de las zona receptora (Figura 4.16); proveen inicialmente un
diferentes estructuras anatómicas, tales como las fosas injerto de hueso cortical; y tal vez la más importante,
nasales y el seno maxilar en el caso del maxilar supe- que el procedimiento es mucho menos invasivo y no
rior y el trayecto del canal mandibular en el caso de la requiere de hospitalización.

Fig. 4.15
a) Proceso alveolar atrófico. b) Colocación de
lajas de hueso cortical autógeno sobre el proce-
so atrófico fijadas por medio de tornillos para
lograr ¡a estabilidad e inmovilidad del injerto, c)
Implante en posición.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Fig. 4.16
Zonas donadoras de primera elección de Injertos
óseos autógenos intraorales. a) Zona de la sínfisis
mandibular, b) Zona de la rama mandibular.

La técnica es compleja, por lo que es necesario to- • Baja morbilidad.


mar en cuenta las consideraciones y factores quirúrgicos • Menor gasto para el paciente.
siguientes:
Desventajas
Ventajas
• Necesidad de una zona donadora.
• El procedimiento se puede realizar bajo anestesia • Cantidad limitada de injerto.
local. • Resorción del injerto.
• No requiere hospitalización. • Ligera molestia para el paciente.
• Proximidad de la zona donadora.
• El injerto es de fácil obtención. Indicaciones
• El injerto es de fácil adaptación al defecto tridimen-
sional. Con base en la literatura y en lo ya mencionado,
• Se mejora la calidad del hueso en los sitios candida- se puede concluir que los injertos sobrepuestos están
tos para la colocación de implantes. indicados en las siguientes situaciones:
• Se pueden utilizar implantes de mayor longitud y
diámetro. • Altura insuficiente del reborde alveolar.
• Se puede combinar con otras técnicas. • Espesor insuficiente del reborde alveolar.
• Resultado más predecible que con otras técnicas. • Ángulo inadecuado del reborde.
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ALTURA INSUFICIENTE
DEL REBORDE ALVEOLAR temente largo y una calidad de hueso tipo 1 o tipo 2
promueve una relación corona-raíz más proporcionada
La altura del reborde debe ser similar a la de los y una superficie de contacto entre el hueso y el implante
dientes adyacentes, para lograr perfiles gingivales simi- que va de 60 a 80%9, mejorando el soporte de las cargas
lares al de los dientes vecinos (Figura 4.17). Desde el generadas por el ciclo masticatorio y disminuyendo el
punto de vista biomecánico, contar con volúmenes de riesgo de fracaso por fractura del implante o por resor-
hueso adecuados para contener un implante lo suficien- ción de los tejidos de soporte39.

Fig. 4.17
La altura inadecuada del reborde dificulta el establecimiento de
perfiles gingivales similares al de los dientes vecinos.

ESPESOR INSUFICIENTE continuo será el mismo, y más proporcionadas serán las


DEL REBORDE ALVEOLAR dimensiones de la restauración final con respecto a su
entorno. En algunos casos el espesor del hueso única-
El espesor del reborde alveolar influye en la restau- mente permite la colocación de implantes de diámetro
ración final, ya que debe ser lo suficientemente ancho pequeño; esto no es deseable, debido a que, según los
para permitir que exista un grosor mínimo de tejido reportes, entre más reducido sea el diámetro del cuerpo
óseo de 1.5 mm alrededor del implante (Figura 4.18). del implante menor será la superficie para la disipación
Con esto se logran perfiles emergentes más consisten- consistente y efectiva de las cargas masticatorias a lo
tes, debido a que entre más ancho sea el implante más largo del implante40.

Fig. 4.18
El espesor del reborde alveolar debe permitir que exista un grosor mínimo de tejido óseo de 7.5 mm alrededor del implante, para
establecer perfiles emergentes más consistentes y lograr mejores condiciones biomecánicas.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

ÁNGULO INADECUADO DEL REBORDE para contenerlos, el cambio de angulación del implante
destinado a lograr una cobertura ósea puede alterar la
Como se ha mencionado en capítulos anteriores, los iemergencia y el perfil vestibular de la restauración, al
procesos de resorción de la premaxila se presentan haciaicia itener una posición discrepante con respecto a los dientes
adentro y hacia arriba, lo que ocasiona que la morfología
igía iremanentes. En estos casos, los injertos óseos sobrepues-
del hueso maxilar presente, en la mayoría de los casos, una
ta itos son efectivos para restituir el perfil óseo y lograr la
angulación inadecuada para la inserción de los implantes tes iinserción de los implantes en el ángulo adecuado, ya que
en los sitios idóneos dictados por el encerado diagnóstico;
co; iincrementan el perfil vestibular de la cresta residual y la
aunque las medidas en cuanto a espesor sean adecuadas das icircunferencia del arco (Figura 4.19).

Fig. 4.19
El ángulo desfavorable del proceso resi-
dual altera la angulación a la que debe
colocarse el implante y por lo tanto la
emergencia y el perfil vestibular de la
restauración f nal.

Contraindicaciones Técnica quirúrgica


• Cuando no existe disponibilidad de tejido óseo en Debido a las características propias de esta técnica,
la zona donadora. se divide en dos tiempos: por un lado, los procedimien-
• nso
Si el defecto por corregir es demasiado extenso tos necesarios para la obtención del injerto, y por otro,
como para brindar estabilidad al injerto. los procedimientos encaminados a la fijación del injerto
• brir
Inadecuada cantidad de encía insertada para cubrir en la zona receptora.
los defectos.
• Si se presume una exposición amplia del bloque.
• Las expectativas no son reales.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

hemostasia y anestesia de las ramas cervicales cutá-


OBTENCIÓN DEL INJERTO neas.
La incisión debe exponer suficientemente la zona
Se recomienda profilaxis antibiótica preoperatoria anterior de la mandíbula, pero protegiendo los nervios
de 2 a 3 gr. de amoxicilina oral una hora antes de la mentonianos. La incisión vestibular se lleva a cabo en la
intervención, o dosis similar intravenosa si el procedi- mucosa en el fondo del vestíbulo, aproximadamente 1 cm
miento se realiza bajo sedación intravenosa, seguida de apical a la línea mucogingival en la región de la sínfisis. La
dosis oral de 1 a 1.5 g de amoxicilina como dosis única incisión se lleva hasta el hueso, incidiendo el músculo men-
seis horas después del procedimiento41. tal en su extensión posterosuperior y se mueve ligeramente
La anestesia para el abordaje de la zona del superior, con el objeto de librar el agujero mentoniano.
mentón se suministra por medio de bloqueo bilateral Posteriormente, se diseca hasta alcanzar el borde inferior
del dentario inferior y del nervio lingual, además de del mentón y se extiende dependiendo del tamaño del
infiltración local en labial de la zona comprendida de injerto. El agujero mentoniano debe protegerse para evitar
segundo premolar a segundo premolar. Esto provee lastimar el nervio mentoniano (Figura 4.20a, b).

Fig. 4.20
a) Diagrama de la ¡incisión vestibular, b) Vista frontal de la incisión vestibular.

Otro tipo de incisión que sugiere el autor consiste debajo de los ápices de los dientes anteriores para evitar
en un corte intrasurcal alrededor de los dientes, en la tocar las raíces, y por lo menos 6 mm anterior al agujero
zona comprendida de segundo premolar a segundo pre- mentoniano para evitar daño al paquete vasculonervio-
molar, complementado con dos incisiones liberatrices so (Figura 4.22c). La delimitación del injerto se puede
en distal de los mismos (Figura 4.21), y se levanta un hacer con un lápiz tinta estéril o con un bloque de cera
colgajo de espesor total para exponer completamente para hueso conformado en el sitio receptor, señalando
la zona anterior de la mandíbula. Las incisiones de re- así el tamaño del bloque del injerto. El autor sugiere la
lajación hechas en distal del segundo premolar dan un utilización de una matriz estéril de papel aluminio y/o
margen de seguridad para evitar las ramas del nervio un bloque de cera para hueso. Una vez que se registra
mentoniano. Este tipo de colgajo permite desinsertar la cantidad de injerto necesaria, se hacen unas pequeñas
el músculo del mentón y reponerlo fácilmente con un marcas en los extremos de la matriz con una fresa de
trauma mínimo, lo cual es fundamental para asegurar fisura del número 699, 700 ó 701 de baja velocidad con
una buena reposición del tejido y hemostasia cuando se una pieza de mano recta de alto torque, y con abundan-
usa este tipo de colgajo (Figura 4.22a, b). te irrigación (Figura 4.22d, e) se comprueba la medida,
La obtención del injerto de bloque se realiza des- ya sea con un calibrador o con una sonda periodontal
pués de establecer una distancia mínima de 5 mm por milimetrada.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Se completa la osteotomía uniendo todos los pun-


tos, y posteriormente se obtiene el bloque de injerto por injerto, es necesario conservarlo en una gasa empapada
medio de cinceles curvos, cinceles de hoja y/o cinceles con solución salina. Se debe hacer énfasis en minimizar
romos (Figura 4.22f, g). Una vez que se desprende el el trauma quirúrgico. 105

Fig. 4.21
Diagrama de la incisión intrasurcal.

I " ••• s ' %

Fig. 4.22a-d
Reconstrucción con injertos óseos sobrepuestos a) Vista frontal de la incisión intrasurcal. Nótese que se realizan dos incisiones
liberatrices distales al segundo premolar para liberar la zona de los mentonianos. b) Levantamiento de colgajo mucoperióstico
hasta localizar los agujeros mentonianos. c) La zona donadora está comprendida entre los agujeros mentonianos. d) Inicio de
la osteotomía con fresas de carburo.
F U N D A M E N T O S E S T É T I C O S P A R A LA R E H A B I L I T A C I Ó N D E I M P L A N T E S OSEOINTEGRADOS

i OS

Fig. 4.22e-g
e) Osteotomía terminada, f) Desprendimiento del bloque con el
uso de cinceles tipo D. g) Bloque de tejido óseo.

FIJACIÓN DEL INJERTO Generalmente la fijación se realiza por medio de


tornillos de titanio, y las características en cuanto a
El defecto residual debe estar completamente sano; grosor y longitud de los mismos están determinadas
si es necesario eliminar algún cuerpo extraño, realizar por las dimensiones del injerto de la cresta residual. Si
extracciones o algún tipo de cirugía de tejido blando, se la concavidad del proceso aún permanece después de la
deben efectuar ocho semanas antes del procedimiento. preparación del sitio y la adaptación hecha al injerto, el
El abordaje del sitio receptor debe llevarse a cabo antes sitio receptor se rellena por medio de injerto compuesto
de la obtención del injerto, para que de esta manera pue- de 50% de hueso cortical desmineralizado congelado y
da determinarse clínicamente la extensión del defecto y 50% hidroxiapatita anorgánica derivada de bovino; se
reducir así el tiempo quirúrgico (Figura 4.22h, i). toma todo el hueso producido durante la osteotomía
La técnica para la fijación del injerto debe estar por medio de un colector de hueso, para utilizarlo
basada en los siguientes postulados: por medio de la técnica de sandwich como relleno de
la concavidad, combinándolo con el injerto descrito
a) Estabilidad primaria. anteriormente (Figura 4.22j-m); además, se sugiere el
b) Inserción atraumática con respeto a estructuras uso de membranas de colágena para cubrir el injerto,
vitales. fijando éstas por medio de tachuelas, ya que de esta
c) Cobertura del perímetro óseo. manera el injerto ya cicatrizado tiene un mejor aspecto
d) Cicatrización libre de cargas. y consolidación.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Por último, se afronta el colgajo asegurando que del injerto y también se hace la sutura del sitio donador.
esté libre de tensión para evitar que el injerto pueda lle- El cierre se hace por medio de un surjete colchonero, ya
gar a descubrirse; la sutura en este tipo de cirugía juega que brinda un cierre eficiente y resistente en este tipo
un papel muy importante, ya que asegura la cobertura de colgajos tan extensos. Los materiales más convenien- 107

total del injerto y por lo tanto la irrigación del mismo, tes son las suturas a base seda de poli-p-dioxane (PDS)
por medio de los vasos sanguíneos del periostio que o bien las suturas a base de ácido polilactico (Figura
proveen los nutrientes necesarios para la supervivencia 4.22n).

Fig. 4.22h-k
h) Condición inicial del sitio por injertar, i) Tomografía lineal en donde se aprecia el defecto óseo, j) Remodelado del injerto
onlay. k) Preparación del lecho receptor.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSE

108

Fig. 4.221-n
I) Adaptación del bloque y fijación por medio de tornillos de
titanio al sitio receptor, m) Relleno de los espacios entre el sitio
receptor y el boque con injerto compuesto, n) Sutura del sitio
donador.

El injerto óseo tarda aproximadamente de cuatro liberada de presión en la zona injertada con acondi-
a cinco meses en consolidar, dependiendo de la zona cionador de tejidos y, muy importante, que no tenga
injertada. Durante este periodo debe colocarse un provi- flanco vestibular. Pasado este tiempo, se pueden realizar
sional, si puede ser fijo mejor, y si no es posible se coloca, los procedimientos para la inserción de los implantes
a las dos semanas, una prótesis provisional removible (Figura 4.23a-d).
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

109

Fig. 4.23
a) Radiografía inicial previa a la colocación del Implante a las 32 semanas de la colocación del Injerto en donde se aprecia la
cantidad de tejido óseo obtenido, b) Colocación del implante, c) Aunque se obtuvo una cantidad importante de tejido óseo, fue
necesaria la utilización de un pilar angulado, d) Restauración f nal.

Otros autores, entre ellos Urbani et al, en 1998" camente se indican diferentes patrones de remodelado
evaluaron injertos óseos de bloque de la sínfisis men- óseo.
toniana desde el punto de vista clínico, histológico y Por otra parte, Smiler42 describe una técnica para
radiográfico estabilizados por pines reabsorbibles sin remover una pequeña cantidad de hueso de la sínfisis
membranas siguiendo la técnica descrita anteriormente mentoniana por medio de un trepano, y posteriormente
los bloques de injerto fueron asegurados por pines absor- el injerto se coloca en el sitio receptor preparado por
bibles (Orthosorb, material fabricado a base de poly-p- medio de osteotomos. Esta técnica está indicada para
dioxanone - PDS) y se decidió no colocar membranas, su uso en maxilar y mandíbula cuando la atrofia ósea se
para reducir la posible infección causada por éstas. Se limita a uno o dos dientes. La sínfisis mentoniana tiene
realizó seguimiento radiográfico con tomografía compu- la ventaja de su proximidad con el sitio receptor además
tarizada a los tres y seis meses. de su lejanía con cualquiera de las estructuras vitales. El
Después de seis meses, los resultados registraron la sitio receptor se prepara con osteotomos para lograr
obtención de cantidades adecuadas de hueso alveolar, una zona compacta de hueso que reciba el injerto cor-
con base en las muestras tomadas para análisis histo- ticotrabecular, y la colocación del injerto se realiza por
lógicos previas a la colocación de implantes; histológi- medio de presión (como un implante cilindrico).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

REGENERACIÓN OSEA GUIADA POR la migración de células formadoras de hueso, pueden


lograrse con diferentes materiales, c o m o serían m e m -
MEDIO DE RARRERAS branas reforzadas con t i t a n i o , m i n i t o r n i l l o s que se
dejan elevados por encima del nivel de hueso original,
Cuando se plantea el concepto de oseointegración
o algún injerto óseo, c o m o hueso liofilizado o hueso
en zonas en las que la demanda estética es alta, gene-
autógeno.
ralmente es necesario considerar el uso de materiales
La eficacia del uso de membranas en c o n j u n t o con
de regeneración. Esto ha ocasionado que esta área de
terapias de reconstrucción y cicatrización óseas es pro-
la odontología sea la que más ampliamente se ha de-
sarrollado en los últimos 15 años, por lo que muchos bablemente el resultado de una combinación de dife-

centros de enseñanza han volcado sus líneas de inves- rentes mecanismos: mecánicos, celulares y moleculares.

tigación hacia el desarrollo y mejoramiento de los ma- Ejemplos de éstos son:

teriales y técnicas en los que se encuentra sustentada la


regeneración ósea guiada. • Prevención de una acción en masa de los fibro-

Diversos estudios han probado que ciertos tejidos blastos,


del cuerpo poseen el potencial biológico de regenera- • Prevención de la inhibición por contacto debida a
ción si se provee el medio ambiente propicio durante la interacción heterotópica de las células,
la cicatrización. La meta final de la regeneración ósea • Exclusión de los factores inhibidores solubles deri-
guiada es usar un dispositivo temporal (membrana o vados de las células,
barrera) para proveer el medio necesario que permita • Concentración local de estimuladores de factores
al cuerpo utilizar su potencial natural de cicatrización y de crecimiento,
regenerar los tejidos perdidos o ausentes43. • Propiedades estimuladoras de la membrana en sí.
Este m é t o d o se basa en el p r i n c i p i o de osteo-
p r o m o c i ó n , el cual se emplea para describir el uso de Los estudios han mostrado 4 4 que la secuencia de
barreras físicas para aislar un sitio anatómico - el sitio cicatrización que ocurre en la reparación de las fracturas
donde se pretende reformar hueso - para prevenir que sigue los mismos patrones básicos que se han encontra-
otros tejidos, por lo general el tejido conectivo blando, do durante la cicatrización de lesiones óseas durante la
interfieran con la osteogénesis, así c o m o también para terapia de regeneración ósea guiada.
dirigir la formación del hueso30. El objetivo fundamental de dicha terapia es la rege-
La diferencia entre regeneración ósea guiada y el neración de los tejidos de soporte perdidos durante el
uso de injertos óseos solos es precisamente el uso de proceso de la enfermedad, por medio de los siguientes
membranas o materiales de barrera entre el defecto, tipos de barreras:
que puede estar vacío o lleno de material de injerto, y
el tejido conectivo proveniente del colgajo que cubre al
a) Barreras no reabsorbibles
defecto, que en el caso de la cavidad oral, sería la parte
• e-PTFE politetrafluoroetileno expandido (Gore-
interna de la mucosa oral o de la mucosa masticatoria
Tex s ).
(paladar o encía). Para que este m é t o d o tenga éxito,
• e-PTFE con refuerzo de titanio (Gore-Tex®).
necesita ciertas condiciones, que son:
• e-NPTEF politetrafluoroetileno expandido de alta
densidad (Tef-Cen s ).
• Debe estar disponible una fuente viable de células
• Mallas de titanio.
óseas del hueso circunvecino.
b) Barreras reabsorbibles
• La formación de nuevo hueso requiere una aporta-
• Hueso cortical desmineralizado (Lambone).
ción sanguínea adecuada.
• Colágena (RC/VT-ACE Surgical).
• La herida debe permanecer mecánicamente estable
durante la cicatrización. • Poliglactina (Vicryl).

• Se debe crear y mantener un espacio adecuado • Polímeros láctico y glicólico puros (Resolut 8 ).

entre la membrana y la superficie ósea. • Sulfato de calcio (Surgiplaster^-ACE Surgical).

• Las células del tejido blando deben ser excluidas del • Compuesto de sulfato de calcio y sulfato tricálci-
espacio creado por el dispositivo empleado c o m o co (Hapset 0 ).
barrera.
La f u n c i ó n de estos materiales es actuar c o m o

La creación y m a n t e n i m i e n t o de espacio entre la barrera física durante el proceso de cicatrización de los


membrana y el hueso que tiene p o r o b j e t o p e r m i t i r tejidos de soporte, incorporando un espacio entre la
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

jor documentado para este propósito es el politetrafluo-


roetileno expandido (e-PTFE), que es inerte y tiene una
larga historia de uso en medicina clínica (Figura 4.25).

Fig. 4.24 Fig. 4.25


El principio más importante en la Regeneración Ósea Guiada La membrana Gore-Tex" (Gore) tiene dos microestructuras
(ROG) es el aislamiento del defecto óseo del tejido conectivo que permiten la integración tisular. La porción interna que es
blando colindante, de manera que puedan migrar las células de oclusiva (a) y la porción externa (b) que facilita la integración
los bordes del defecto para regenerar el área con hueso nuevo. del tejido y en caso de que se descubra la membrana detiene
el epitelio.

Dahlin y colaboradores46 reportan la aplicación foraciones a la cortical para lograr aportación sanguínea,
de la Regeneración Tisular Guiada para el tratamiento y la sutura de colchonero.
de defectos óseos producidos por tumores o quistes. Nyman51 colocó en un alveolo de extracción un
Se observó cicatrización con nueva osteogénesis en los implante de titanio roscado endoóseo y cubrió a la
defectos experimentales, mientras que en los controles vez el defecto óseo con una membrana de e-PTFE. En
sólo se identificó tejido conectivo presente en las ca- la cirugía de segunda fase observó que el defecto se
vidades óseas. Buser y colaboradores47'48 introdujeron encontraba lleno con hueso nuevo. Además, en los
el uso de las membranas e-PTFE para la regeneración estudios de imágenes digitalizadas, y por medio de pa-
y aumento del reborde óseo previo al tratamiento con trones de color, notó que la densidad ósea tanto de la
implantes dentales, registrándose aumentos de reborde zona regenerada como la adyacente eran similares. En
que van desde 1.5 a 5.5 mm, por lo cual concluyeron que un segundo caso presentado por Nyman52, el espacio
este procedimiento puede favorecer el pronóstico del óseo en sentido vestíbulo lingual en la zona de un se-
tratamiento con implantes al promover la formación de gundo premolar inferior izquierdo era insuficiente para
una mayor cantidad de hueso. colocar un implante, por lo cual decidió aumentar el
Watchel49 y Prossaefs50 incorporaron a sus estudios espesor del reborde por medio de una membrana de e-
el uso de hidroxiapatita y membranas con refuerzo de PTFE. Después de seis meses, logró colocar un implante
titanio estabilizadas con tornillos, resultados similares en dicha zona. Con estos resultados, el investigador
a los de Buser. Este método demostró un promedio concluyó que esta técnica proporciona nuevas alterna-
general de regeneración ósea de 4.95 mm, por lo que tivas en la cirugía ósea reconstructiva.
destacaron que además del uso de injertos y membranas Balshi53 encontró nueva formación de hueso al com-
con refuerzo de titanio, otros factores que determinan binar el uso de implantes con una membrana a base de
el éxito del procedimiento son: el diseño del colgajo ácido poliláctico. Este material es reabsorbible, es econó-
sin tensión, la cobertura completa y la estabilidad de la mico y no requiere otra cirugía para retirarlo. En su caso
membrana, el tiempo de cicatrización de un año, el uso clínico, en un individuo de 30 años colocó un implante
de injerto de hueso autógeno o hidroxiapatita, las per- inmediato a la extracción de un central superior involu-
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

erado endodónticamente; cubrió el defecto residual con • Dehiscencias y fenestraciones, siempre y cuando el
una membrana de Vicryl, y dejó transcurrir cinco meses implante tenga estabilidad inicial.
antes de conectar la prótesis. Al término de este lapso • Un mínimo de 6 mm de proceso residual.
observó un llenado absoluto del defecto óseo. • Necesidad de tener espacio entre el implante y la
Jovanovic54 y Zablotsky55 reportan la capacidad de membrana.
regeneración en sitios en los que se colocaron implantes, • Si el espacio no es suficiente, se requieren materia-
provocándose dehiscencias. Las superficies seleccionadas les de injerto, membranas con refuerzo de titanio,
fueron titanio e hidroxiapatita respectivamente; Zablotsky o soporte mecánico a la membrana.
registró mejores resultados con implantes recubiertos con • El uso de regeneración ósea guiada está indicado en
hidroxiapatita más membrana, que con implantes de defectos producidos por enfermedad periodontal,
titanio con membrana. Por su parte, Jovanovic obtuvo fracturas, lesiones periapicales y algunos traumatismos.
regeneración total con implantes de titanio con membra-
na en sólo 73% de los casos. Con esto concluyen que la Contraindicaciones
aplicación quirúrgica de las membranas de e-PTFE (Gore-
Tex8) es un método clínico viable para lograr formación • El uso de barreras solas no provee adecuado espa-
de tejido óseo alrededor de los implantes. cio en defectos o lesiones extensas o deformidades
La regeneración tisular guiada es de gran utilidad den- amplias de los procesos.
tro de las opciones quirúrgicas. Para establecer un plan de • Inadecuada cantidad de encía insertada para cu-
tratamiento predecible, es necesario determinar las expecta- brir los defectos.
tivas reales del caso por medio de un diagnóstico previo • Si es necesario regenerar una gran cantidad de
sustentado en mediciones clínicas, además de estudios tejido óseo.
complementarios tales como la tomografía lineal o heli- • Si se presume una exposición amplia de la mem-
coidal computarizada. Es necesario contar con una altura brana.
¡nterproximal adecuada de hueso y un espesor mínimo de • Las expectativas no son reales.
6 mm buco-lingual de hueso remanente; de esta manera
se obtienen los contornos facial y gingival suficientes para
restituir la morfología previa. La técnica es compleja y muy
Factores Quirúrgicos
sensible, por lo que es necesario tomar en cuenta las consi-
• Estabilidad del implante.
deraciones y los factores quirúrgicos siguientes:
• Selectividad en la cicatrización.
• Técnica quirúrgica.
Ventajas • Protección del coágulo.
• Prevención de infección.
• Menor morbilidad. • Cobertura de tejido blando y cicatrización.
• Procedimiento quirúrgico menos invasivo.
• Requiere sólo de un procedimiento quirúrgico a la Estabilidad del implante
vez.
• Predictibilidad. El objetivo de lograr estabilidad en el implante es evi-
• Se puede combinar con otras técnicas. tar cualquier tipo de micromovimiento que pudiera llegar
a interferir en la formación de tejido óseo53'5657. Una de las
Desventajas alternativas para alcanzar este objetivo es el uso de osteo-
tomos, especialmente cuando se trata de la maxila, ya que
• Mayor tiempo de rehabilitación. contribuye a mejorar la calidad ósea por medio de la com-
• Posible exposición e infección de la membrana. presión del hueso trabecular. La cirugía con osteotomos es
una de las preferidas por el autor, ya que en la mayoría de
• Costo elevado de materiales.
los casos se obtiene condensación apical o lateral, además
• Volumen de regeneración limitado (4 mm).
de que el implante queda totalmente comprendido entre
• Manipulación de los tejidos.
las dos corticales, lo cual permite la estabilización inicial del
implante. En caso de no lograrlo, lo indicado es realizar en
Indicaciones primer término los procedimientos regenerativos, y poste-
riormente proceder a la colocación de los implantes, para
• Defectos verticales menores a 4 mm. evitar la posible retracción de los tejidos con su consecuen-
• Defectos post extracción. te implicación estética58 (Figura 4.26a-f).
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Fig. 4.26
a) Fotografía inicial en la que se aprecia una retracción importante de tejido blando, b) Radiografía en la que se aprecia una
pérdida severa de tejido óseo, c) Levantamiento de colgajo. En esta imagen se puede corroborar la pérdida severa de hueso, d)
Implante colocado junto con el injerto e) Radiografía previa a la restauración del implante en la que se observa una pobre ga-
nancia de hueso, f) Fotografía f nal en la que se puede apreciar un resultado estético poco satisfactorio. En este caso, lo indicado
hubiera sido realizar en primer término los procedimientos regenerativos para posteriormente, en una segunda intervención,
realizar un segundo aumento y hacer la colocación del implante evitando así la retracción de los tejidos con su consecuente
implicación estética.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Selectívitiati üe la cicatrización
Las barreras deben promover la proliferación de teji- tir la formación ósea. La barrera debe extenderse sobre
do óseo, deteniendo y aislando al tejido gingival durante tejido óseo sano más allá del defecto, para impedir la
la cicatrización59. En el caso de los materiales absorbibles, proliferación de tejido conectivo dentro de éste y obtener
éstos deben permanecer el tiempo necesario para permi- la cantidad de tejido óseo deseado (Figura 4.27).

Fig. 4.27
La barrera debe extenderse sobre tejido óseo sano más allá del defecto para impedir la proli-
feración de tei i do conectivo dentro de éste.

Técnica quirúrgica del defecto; y si se realizan incisiones liberatrices, éstas


deben estar alejadas del sitio quirúrgico (Figura 4.28).
El diseño del colgajo y la colocación de la membra- Cuando la zona del defecto está compuesta fundamen-
na son críticos. El colgajo debe calcularse adecuadamen- talmente por tejido cortical, es necesario descorticalizar
te para cubrir completamente la membrana; el lecho el sitio con fresas de bola del Y¡ a 2 para facilitar la salida
quirúrgico requiere amplitud suficiente en el sitio por de células osteogénicas de los espacios medulares, lo que
implantar; se debe eliminar todo tipo de tejido blando permite el rápido crecimiento óseo8,48,56 (Figura 4.29).

Fig. 4.28 Fig. 4.29


La incisión y el colgajo deben ser amplios, las incisiones Lecho quirúrgico descorticalizado con fresas de bola.
liberatrices deben estar lo más alejadas posible del sitio
quirúrgico.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Protección úel coágulo


Contar con un espacio adecuado entre el implante u osteoconductivas (Figura 4.30), o bien membranas
y la membrana facilita la formación del coágulo, que con refuerzo de Ti o tornillos que cuenten con la rigidez i 15

será invadido por células precursoras de hueso y vasos necesaria para preservar el espacio (Figura 4.31 a-c) y
sanguíneos. En algunos casos, para conservar la amplitud obtener el volumen necesario de tejido óseo que es lo
de este espacio es necesario utilizar injertos o rellenos que establecerá las condiciones necesarias para la con-
óseos, aprovechando sus características osteoinductivas fección de una restauración estética (Figura 7-26a-d).

i 30
Injerto combinado de hueso liofilizado
para mantener el espacio adecuado
entre el implante y la membrana.

Fig. 4.31
a) ti defecto se llena con un injerto combinado de hueso au-
tólogo e hidroxiapatita reabsorbible b) Debido a la extensión
del defecto, se requiere de una malla de titanio fijada con
tachuelas para que brinde la rigidez necesaria preservando
el espacio requerido entre el implante y la barrera, c) Vista
oclusal a las 16 semanas de la cirugía previo a la colocación
del implante en la que se puede apreciar la cantidad de
hueso que se logró regenerar (Cirugía Dra. Claudia Bravo y
Dr. Alberto H. Díaz).

Prevención úe la infección
El establecimiento de un proceso infeccioso detiene empezando dos horas antes del procedimiento. Si la
la formación de hueso, y en algunos casos puede causar membrana se expone o si la cobertura primaria no se
una mayor destrucción. Para evitar estas complicacio- consigue, se recomienda un régimen de enjagües a base
nes, se recomienda un régimen antibiótico por 10 días de clorhexidina 1 vez al día hasta el retiro de la membra-
de amoxicilina por vía oral de 500 mg tres veces al día, na por lo menos ocho semanas después8.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILIT

Coberturatíetejitio Manió y cicatrización aplicación de injertos gingivales libres para lograr este
cierre, o la utilización de un injerto de piel liofilizada
Para conseguir el cierre primario, el diseño del colga- (AllodernrT, Lifecell) entre la membrana y el colgajo, que
116 jo debe estar libre de tensión; esto se logra con colgajos además brinda protección extra al material de injerto
amplios y rallando el periostio. Las incisiones liberatrices (Figura 4.32a-c). Cuando se utiliza regeneración ósea
de relajación o de colgajos rotados o pediculados son guiada, el cierre primario de la herida facilita el cuidado
otros métodos útiles para liberar la tensión y favorecer postoperatorio, minimiza las complicaciones y mejora la
el cierre primario. Recientemente se ha propuesto la predictibilidad de los procedimientos (Figura 4.32d).

Fig. 4.32
a) Colocación de ¡a membrana, b) Colocación de injerto de piel liofilizada entre la membrana y el colgajo para lograr un mejor
cierre, c) Sutura, d) Vista oclusal de la zona regenerada a las 36 semanas de la colocación de los implantes, en donde se aprecia
la cantidad de hueso obtenida (Cirugía Dra. Claudia Bravo y Dr. Alberto H. Díaz).

REGENERACIÓN ÚSEA CON EL USO DE Migración (quimiotáxis).


Proliferación.
FACTORES SOLURLES DE Diferenciación.
CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN Síntesis de DNA y de matriz extracelular.

Los factores de crecimiento son proteínas (polipépti- Estos factores, por ejemplo, pueden controlar el
dos) naturales que pueden actuar local o sistémicamen- crecimiento de las células, y por ende el número de célu-
te para afectar el crecimiento y función de las células las disponibles para producir un tejido. Además, regulan
en diversas maneras25,60,61'62. Estas moléculas solubles son el metabolismo de un tipo de célula en particular, por
reguladores clave de los mecanismos involucrados en la ejemplo, la tasa de producción de un componente de
reparación y regeneración, como son: matriz extracelular como la colágena.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Los factores de diferenciación controlan el estado fe- Los factores de crecimiento son producidos por di-
notípíco de las células, causando que células precursoras versas células y también se encuentran formando parte
se vuelvan células maduras completamente funcionales, de matrices extracelulares, como la del hueso. Son pro-
tal como sucede con las células mesenquimatosas indi- ducidos activamente en la etapa fetal y durante el desa-
ferenciadas que se vuelven osteoblastos. rrollo del organismo. En la vida adulta, son producidos
normalmente por algunas células que no los sintetizan
Los factores de crecimiento son específicos, es de-
constantemente, sino que lo hacen de manera temporal,
cir, un factor de crecimiento particular actúa solamente
como en el caso de presentarse una herida.
en tipos de células definidos, y esto lo hace a través de
La Tabla 4.2 resume los principales factores de cre-
receptores de superficie en la membrana de dichas cé-
cimiento relacionados con la regeneración periodontal y
lulas. La unión de estos factores a los receptores activa ósea. Cabe aclarar que se utilizarán las siglas en inglés, ya
diversos eventos de señalización a dichas células. que es la manera en que son conocidos comúnmente.

TABLA 4.2 - FAMILIAS DE FACTORES DE CRECIMIENTO


Y SUS MIEMBROS (BARTOLD Y NARAYANAN, 1998).

Familias de factores de crecimiento Miembros

PDGF-AA
Factores de crecimiento derivados de plaquetas PDGF-BB
(Platelet-derived Growth Factors) PDGF-AB
VGF (Vascular endothelial cell growth factor)

EGF Factor de crecimiento epidermal


Factores de crecimiento epidermales
TGF-ct Factor de crecimiento transformante
(Epidermal Growth Factors)
Anfirregulina

FGF-1 Factor de crecimiento de fibroblastos


Factores de crecimiento de fibroblastos Acídico
(Fibroblast Growth Factors) FGF-2 Factor de crecimiento de fibroblastos
Básico

Factores de crecimiento parecidos a la insulina IGF-1


(Insulinlike Growth Factors) IGF-2

TCF-p
Factores de crecimiento transformantes
BMP-2 Proteínas morfogenéticas óseas
(Transforming Growth Factors)
BMP-8 (Bone Morphogenetic Protein)

En odontología, los factores de crecimiento más es- producido por los factores de crecimiento contenidos
tudiados respecto a la regeneración ósea son la proteína en las plaquetas, que son las que inician los procesos
morfogenética ósea recombinante humana-2 (rhBMP-2 de cicatrización, lo cual se hace por medio de la separa-
por sus siglas en inglés)63 y la proteína osteogenética - 1 ción y procesado de plasma rico en plaquetas. Diversas
(OP-1), también llamada proteína morfogenética ósea- 7 investigaciones se han enfocado en la aplicación de
(BMP-7 por sus siglas en inglés)64 así como combina- factores de crecimiento derivados de las plaquetas en los
ciones de factor derivado de plaquetas (PDCF por sus materiales de injerto de tejido óseo, demostrando que
siglas en inglés) y factor parecido a la insulina (IGF por aceleran la regeneración ósea, mejoran sus propiedades
sus siglas en inglés)65. en cuanto a densidad y mineralización, y se registra una
La identificación y el reconocimiento de los facto- mejor cicatrización de los tejidos blando25. Por otro lado,
res de crecimiento derivados de las plaquetas, así como si se utilizan impregnando con ellos algunos tipos de
el desarrollo de la metodología para su aplicación, han membranas reabsorbibles, retardan la migración epitelial
ampliado manera significativa el estudio de la cicatriza- y proporcionan factores de crecimiento localizados que
ción y de la regeneración de tejido óseo. El objetivo se aceleran la maduración tanto de los tejidos los duros
centra en la aceleración y el mejoramiento del efecto como de los blandos66.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Los factores de crecimiento derivados de las plaque- su porción más inferior comúnmente llamada zona de
tas son producidos por los osteoblastos y macrófagos, se transición con una mayor concentración de plaquetas
activan y almacenan en las plaquetas y en el hueso67 y (Figura 4.33c). Posteriormente se retira esta porción
tienen las características de una hormona de cicatriza- con una pipeta o jeringa de 5ml con aguja roma de 63
ción: actúan como un quimiotáctico y captan células mm de longitud (Figura 4.33d) y se vierte gentilmente
mesenquimatosas dentro del coágulo68. Las plaquetas en otro tubo de 10 mi sin anticoagulante para evitar que
activadas también mejoran la hemostasis atrayendo a se dañen y se activen las plaquetas, posteriormente los
un mayor número de plaquetas al sitio, donde liberan tubos se colocan en la centrifuga para una nueva cen-
adenosina difosfato, trombina y tromboxano A2. trifugación a 2000 rpm durante 10 minutos (400 G). El
compuesto obtenido en cada tubo consiste en una fase
superior sérica de sobrenadante color amarillo claro que
Técnica está constituido principalmente de fibrina y un porcen-
taje muy bajo de plaquetas y una fase inferior consistente
La técnica descrita por Gonshor68 consiste en la ex-
en un "botón" de color rojo con una alta concentración
tracción de sangre venosa del paciente previo a la cirugía
de plasma rico en plaquetas (Figura 4.33e), la fase supe-
(Figura 4.33a). Se extraen aproximadamente de 10 a
rior o sobrenadante es retirada con una jeringa o pipeta
60cc, dependiendo de la cantidad de injerto que se re-
de las mismas características de la anterior dejando la
quiera; la muestra se vierte en tubos de ensayo de 10 mi
capa inferior o "botón" con un pequeño residuo de so-
con citrato de sodio al 3.8% como anticoagulante, cada
brenadante, finalmente con una pipeta o jeringa de 5 mi
tubo se invierte varias veces para asegurar que la sangre
con una aguja roma de 76 mm se mezcla el contenido
y el anticoagulante se mezclen adecuadamente, una vez
por lo menos tres veces y se pasa a otro recipiente y se
hecha la mezcla se coloca en una centrífuga con un rotor
activa con cloruro de calcio para finalmente mezclarlo
de seis posiciones capaz de desarrollar fuerzas centrífugas
con el material de injerto ya sea hueso autólogo o un
relativas por debajo de las 150 G y asegurando que el
aloinjerto, después de dos a cinco minutos se formará
rotor de la misma este balanceado (Figura 4.33b). La
un compuesto de consistencia gelatinosa que es de fácil
primera centrifugación se realiza a 1300 revoluciones
manejo y de fácil aplicación69 (Figura 4.33f). La técnica
por minuto (rpm) por 10 minutos (160 G). El resultado
es la separación en dos fases: la fase del fondo hacia
arriba que corresponde al 50 % del total de la muestra
contiene la serie roja, la segunda fase sérica es de color
amarillo muy tenue en la que en su porción más superfi-
cial esta compuesta por plasma pobre en plaquetas y en

Fig. 4.33a-b
Técnica para la obtención de plasma rico en factores de crecimiento, a) Extracción de sangre venosa de! paciente en la zona
anticubital ya. sea ¡a vena mediana cubital, la cefálica accesoria o la basílica previa a la cirugía. En tubos de ensayo de 10 mi
con citrato de sodio al 3.8% como anticoagulante, b) Centrífuga con un rotor de seis posiciones capaz de desarrollar fuerzas
centrifugas relativas por debajo de las 1S0 G.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

119

Fig. 4.33c-f
c) Tubo de ensayo después del primer centrifugado, la sangre se obtienen dos fases: la primera del fondo hacia arriba 50 %
serie roja (1), la segunda en su parte may inferior la capa de plasma rico en plaquetas (2) y en su parte más superficial una
capa sérica consistente en un plasma pobre en plaquetas (3). d) Separación con pipeta de la capa de plasma rico en plaquetas.
e) Tubo de ensayo después de la segunda centrifugación en la que se puede apreciar una fase superior sérica de sobrenadante
color amarillo claro que está constituido principalmente defibrinay un porcentaje muy bajo de plaquetas y una fase inferior
consistente en un 'botón" de color rojo con una alta concentración de plasma rico en plaquetas, f) Mezcla del plasma rico en
factores de crecimiento con el material de injerto.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

quirúrgica para su aplicación depende del procedimiento de fibrina, el procesado implica únicamente un paso ex-
que se vaya a realizar ya sean procedimientos de regene- tra, que consiste en vertir el sobrenadante que se retiro
ración (Figura 4.34a, b) o reconstrucciones extensas de del segundo tubo en un recipiente aparte o en un bloque
reborde alveolar ya que esta alternativa se utiliza para térmico a 37°C y posteriormente se activa agregando
mejorar las características regenerativas del material de cloruro de calcio, trombina bovina o una combinación
injerto independientemente de la técnica que se utilice de ambos, de esta forma se obtiene una fibrina bien or-
y de la restauración que se planee (Figura 7.15a-d). Este ganizada debido a la aceleración de la energía cinética del
tipo de alternativa es muy versátil debido a que indepen- coágulo en la última fase de retracción, la consistencia
dientemente de las ventajas biológicas que ofrece, tiene del coágulo es gelatinosa y este inclusive se puede casi
la gran ventaja de que puede ser utilizado como injerto suturar y va por encima del material de injerto a manera
propiamente si se opta por no combinarlo con ningún de barrera70 (Figura 4.34e-i). Con esta técnica de obten-
otro tipo de material, puede ser utilizado en combina- ción de factores solubles de crecimiento y diferenciación
ción con otro material cuando se requiere de aumentos se obtuvieron valores promedio de recuperación de
considerables (Figura 4.34c, d) y puede ser utilizado plaquetas del orden del 67.5% y un conteo promedio de
como barrera, esto último se realiza procesando la fase plaquetas en 5 mi de 1, 604,000 microlitros y en 10 mi de
de plasma pobre en plaquetas para obtener un coágulo 822,000 microlitros68.

Fig. 4.34a-d
Plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) utilizado para un procedimiento de regeneración ósea guiada, a) Vista de la inci-
sión cresta!, b) Vista oclusaí en donde se aprecia un colapso importante de tejido óseo que requiere de regeneración para poder
colocar un implante en una posición adecuada, c, d) Aplicación del material de injerto una vez mezclado con el PRFC.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Fig. 434e-i
e) Una vez procesado el coágulo de PRFC, se obtiene una
fibrina bien organizada, la consistencia de coágulo es gela-
tinosa y muy flexible, f) Barrera de fibrina colocada sobre el
material de injerto previo a la sutura del colgajo, g) Sutura, h)
Vista oclusal de la zona regenerada a las 16 semanas previo
a la colocación del implante donde se aprecia la cantidad de
hueso obtenido, i) Condición del tejido a los 8 días.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

• Angulación desfavorable del implante con respecto


EXPANSIÓN DE CORTICALES al plano oclusal.
• Técnica muy sensible a la manipulación de los teji-
La expansión de las corticales es una técnica que
122 dos.
se reporto a principio de los años setenta por Tatum71,
dicha técnica tiene como finalidad aumentar el volumen
vestibular de tejido óseo, que se restringe por el colapso Indicaciones
en la tabla e impide la cobertura adecuada de tejido
óseo sobre el implante. Como se ha mencionado en • Restablecimiento moderado del perñl vestibular de
otros capítulos, el fenómeno de resorción es más eviden- tejido óseo.
te en la corticales vestibulares debido a sus característi- • Espesor mínimo de hueso de 3 mm en el área don-
cas anatómicas, ya que son más frágiles y más suscepti- de se planea colocar el implante.
bles a la resorción; por el contrario, la cortical palatina • Calidad ósea tipo 2 ó 3.
es mucho más gruesa, lo que dificulta su manipulación. • Angulación favorable del reborde.
El procedimiento de expansión tiene como función
principal la proyección hacia adelante de la cortical ves- Contraindicaciones
tibular, y su aplicación se ha centrado particularmente
en la porción anterior de la maxíla, con el objeto de • Resorción severa de la cortical vestibular.
aumentar el volumen de tejido óseo, como alternativa • Espesor de hueso menor a 3 mm en el área donde
a otros procedimientos de injerto más invasivos. Existe se planea colocar el implante.
una serie de características en el tejido óseo que se debe • Calidad ósea tipo 1.
de considerar, uno de ellos es el espesor de la cresta resi- • Angulación desfavorable del reborde.
dual, que debe contar con un espesor mínimo de 3 mm,
ya que en la medida en que se reduce el espesor de la
Técnica quirúrgica
cresta aumentará el riesgo de fractura de la cortical ves-
tibular en el momento de su manipulación. En cuanto
Expansión con osteotomos
a la densidad y calidad ósea, los tipos de hueso idóneos
para practicar este procedimiento son el 2 y el 3, ya que
Como se menciono a principios de esta sección
entre más trabelculado sea el hueso mejor será la apor-
Tatum71 desarrolló la técnica de expansión de corticales
tación sanguínea y la naturaleza viscoelástica del tejido
a principios de los años setenta. Este método consiste en
favorecerá la expansión de la cortical y la compactación
la dilatación progresiva de los maxilares (Figura 4.35),
ósea alrededor del implante71. Existen dos técnicas para
con el uso de osteotomos de diámetro creciente, en
realizar la expansión de corticales una se realiza con
incrementos preferiblemente de 0.5 mm, hasta obtener
osteotomos y consiste en la dilatación progresiva de las el espesor necesario para colocar un implante (Figura
mismas y otra que consiste en la proyección hacia ade- 4.36). La expansión ósea afecta de diferente manera tan-
lante de la cortical vestibular por medio de una fractura to a la cortical vestibular como a la cortical palatina, esta
en tallo verde, en ambos casos la técnica es sencilla, pero última al ser más gruesa es más difícil de manipular por
muy sensible, por lo que es necesario tomar en cuenta lo que el proceso de expansión se hace primordialmente
las siguientes consideraciones: con dirección hacia la cortical vestibular por ser esta más
delgada, esto tiene la ventaja de que el procedimiento
Ventajas en si ayuda a restituir el contorno óseo del sitio a tratar
(Figura 4.37a).
Menor morbilidad. La técnica consiste en realizar una incisión cargada
Procedimiento quirúrgico menos invasivo. hacia palatino respetando las papilas y se levanta un col-
Requiere sólo un procedimiento quirúrgico a la vez. gajo de grosor total (Figura 4.37b), la osteotomía inicial
Predictibilidad. se hace a través de la guía quirúrgica (Figura 4.37c) en la
Se puede combinar con otras técnicas. que el tubo debe estar cargado ligeramente hacia palati-
no para que la osteotomía promueva mayor volumen y
Desventajas por ende mayor rigidez en la cortical vestibular (Figura
4.37d), dicha osteotomía se hace entrando aproximada-
• Ganancia limitada de tejido óseo alrededor del im- mente 4 mm con una fresa inicial preferentemente de 1.6
plante. mm a 2 mm dependiendo del diámetro del implante que
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

se vaya a colocar, se valora la posición y la angulación del cuidado en la forma en que se retiran los osteotomos,
implante y si están correctas entonces se prosigue con la forma de hacerlo es girándolo sobre su propio eje y
la osteotomía extendiéndola si la cantidad de hueso lo evitando movimientos bucolinguales que pudieran llegar
permite 2 mm en sentido apical, en este punto es cuando a fracturar alguna de las corticales, una vez que se llega 123

se utiliza el primer osteotomo de punta escalonada que al último osteotomo escalonado este quedara a 2 mm de
abre de 1.6 a 2 mm o de 2 mm a 2.8 mm dependien- la longitud inicial y como se extendió en 2 mm la osteo-
do obviamente del diámetro de la fresa inicial (Figura tomía inicial, se tiene pues, el diámetro del cuerpo del
4.37e), se empieza el procedimiento golpeando con un implante que debe de corresponder a la última fresa del
martillo quirúrgico poco a poco hasta que el osteotomo sistema de implantes que se va a colocar, posteriormente
llegue a la profundidad deseada, la fuerza del golpeteo se introduce el osteotomo final de punta recta, en este
debe de ser de tal magnitud que el osteotomo entre caso el instrumento se deja en el sitio por espacio de 3
por lo menos 0.5 mm cada vez que se golpea (Figura a 5 minutos dependiendo de la presión que ejerzan las
4.37f), por otro lado se debe de hacer una pausa de 60 corticales sobre el mismo, una vez retirado el osteotomo
segundos cada 5 mm que se avance, esto con el objeto se inserta el implante (Figura 4.37g), generalmente se
de aprovechar la naturaleza viscoelástica del hueso y utilizan implantes autoroscables para evitar que al estar
evitar que se fracture, durante las pausas, los fluidos formando la rosca del implante se pudiera dañar la cor-
entre las trabéculas condensadas escapan a través de tical dilatada, finalmente si es necesario se puede colocar
los espacios intratrabeculares eliminando al máximo la material de injerto si es que se hubiera generado algún
posibilidad de fractura, es muy importante tener mucho tipo de fenestración a lo largo del sitio.

Fig. 4.35
Esquema de la técnica de expansión de corticales con osteotomos. Ésta consiste en la dilatación progresiva de los maxilares
con el uso de osteotomos de diámetro creciente en incrementos de 0.5 mm hasta obtener el espesor necesario para colocar un
implante
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

^
1M

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Fig. 4.36
Estuche de osteotomos de diámetro creciente para expansión
de corticales, en incrementos de 0.5 mm.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

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125

Fig. 4.37
Técnica de expansión de corticales con osteotomos. a) Tomografía inicial b) Incisión cresta I y levantamiento del colgajo, c) Os-
teotomía inicial, d) La osteotomía inicial debe de cargarse aproximadamente 0.5 mm hacia palatino, e) Osteotomo inicial./) La
fuerza del golpeteo debe de ser de tal magnitud que el osteotomo entre por lo menos 0.5 mm por cada golpe, g) Inserción del
implante con contrángulo. h) Implantes en posición, i) Radiografía postoperatoria. (Cirugía Dra. Alejandra Cabrera y Dra. María
de Lourdes Bravo).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Expansión con cinceles


Cuando los implantes se colocan en la zona de los
72
Simion modificó la técnica a principios de los años incisivos centrales, se debe tener en cuenta que la os-
noventa, separando la cresta en dos porciones, una vesti- teotomía inicial se debe efectuar ligeramente cargada
bular y otra palatina, por medio de una fractura longitu- hacia distal del centro, de donde se planea que emerja
dinal en tallo verde, para colocar los implantes entre las la restauración final para evitar el compromiso al canal
dos secciones (Figura 4.38), mismas que se separan por incisivo. La osteotomía inicial se lleva a cabo con una
medio de cinceles (Figura 4.39). Se realiza una incisión fresa de 2 mm y se verifica la angulacion adecuada
crestal intrasurcal tratando de eliminar al máximo las tomando en cuenta la posición que debe guardar el
incisiones liberatríces (Figura 4.40a-c), para no compro- ángulo incisal y el contorno cervical de los dientes veci-
meter la aportación sanguínea que el periostio ofrece a nos; si ésta no es la adecuada, se deben tomar medidas
la cortical vestibular, que será en la que se induzca la para expandirla. Una vez que la osteotomía tiene la
fractura en tallo verde, por lo que el levantamiento del angulacion correcta, se lleva hasta la profundidad final,
colgajo mucoperióstico debe ser lo más discreto posible extendiéndola 3 mm apical a la zona donde se preten-
(Figura 4.40d). Una vez que se tiene una visualización de colocar el implante. Tras la fresa inicial, se procede
adecuada del defecto, se hace una ranura con un cincel con las siguientes fresas del sistema hasta lograr el
o con fresa a lo largo de la cresta residual, con una pro- diámetro del implante (Figura 4.40g). En estos casos
fundidad de 8 mm como mínimo para darle resistencia el implante más indicado es el de forma cónica, ya que
a la cresta (Figura 4.40e), la ranura debe realizarse lige- debido al procedimiento de expansión el hueso del
ramente cargada hacia palatino, tomando en cuenta el sitio donde se ubicará termina siendo más angosto en
centro de la cresta para darle un poco más de volumen su base que en la porción coronal y el espacio tendrá
a la porción vestibular y evitar el riesgo de fractura pre- forma triangular o de cuña (Figura 4.38d). Después de
matura. Posteriormente, con ayuda de un cincel recto, se colocar el implante, es conveniente agregar algún tipo
procede a separar las dos corticales con movimientos de
de injerto para rellenar el espacio entre las corticales y
luxación pausados, hasta lograr el espacio necesario para
se puede también emplear algún tipo de barrera para
colocar los implantes (Figura 4.40f). La fractura se pre-
facilitar la formación del tejido óseo (Figura 4.40i).
sentará generalmente en la cortical vestibular, y hay que
Finalmente, se sutura con puntos aislados y/o con un
tener la precaución de que sea en tallo verde para no
surjete continuo para garantizar el cierre adecuado del
comprometer la aportación sanguínea sobre la cortical.
colgajo (Figura 4.40J-I).

Fig. 4.38
Esquema de la técnica de expansión de
corticales con cinceles. Esta consiste en
la separación de la cresta en dos por-
ciones, una vestibular y otra palatina,
por medio de una fractura longitudinal
en tallo verde inducida por medio de
cinceles, para colocar los implantes
entre las dos crestas.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

127

Fig. 4.39
Estuche de cinceles para expansión de corticales.

Fig. 4.40a~d
Técnica de expansión de corticales con cinceles, a) Tomografía inicial, b) Fotografía inicial, c) Incisión crestal intrasurcai tratando
de eliminar al máximo ias incisiones liberalices, d) El levantamiento del colgajo debe ser lo más discreto posible pero buscando
obtener una visualización adecuada.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 4.40e-l
Técnica de expansión de corticales con cinceles, e) Se hace una ranura con un cincel a lo largo de la cresta residual y con una
profundidad de 8 mm como mínimo, f) Una vez que se realiza la ranura se utiliza un cincel recto, con el objeto de separar la
dos corticales con movimientos de luxación pausados, g) Tras la fresa inicial se procede con las siguientes fresas del sistema hasta
lograr el diámetro del implante, h) En estos casos el implante más indicado es el deforma cónica, ya que se adapta mejor al
sitio, i) Implantes en posición, j) Sutura, k) Radiografía postoperatoria. I) Restauración final.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

EXTRUSIÓN ORTODÓNCICA FORZADA no está indicado y es más recomendable pensar en otras


alternativas, tales como el uso de injertos sobrepuestos.
Cuando se plantea la restitución de un diente por La técnica es compleja, por lo que es fundamental
medio de la colocación de un implante en la porción plantear muy claramente los objetivos y las necesidades,
anterior de la maxila, uno de los retos más significativos y tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
que conlleva es la necesidad de regenerar los tejidos
de soporte en sentido coronal para establecer las con- Ventajas
diciones necesarias para el procedimiento, así como la
mimetización de las características del tejido blando de • Procedimiento menos invasivo.
los dientes vecinos. La extrusión ortodóncica forzada • Ganancia horizontal de tejido óseo.
ha comprobado ser un método viable para el estable- • Ganancia simultánea tanto de tejido gingival como
cimiento de dichas condiciones. Este concepto implica de tejido óseo.
la aplicación controlada de fuerzas eruptivas sobre el • Características histológicas del tejido obtenido.
diente que será extraído, en la zona donde se colocará el • Se puede combinar con otras técnicas.
implante, para que al traccionarlo coronalmente arrastre
consigo todo su aparato de soporte73. Desventajas
La aplicación de una fuerza extrusiva en un diente
genera tensión en las principales fibras periodontales. • Provisionalización complicada del diente por
Esto estimula la aposición de hueso para rellenar el es- traccionar.
pacio ensanchado por la elevación mecánica del diente73. • Necesidad de aparatología.
Se ha visto que movimientos extrusivos de 50 a 100 gm, • Tiempo.
idealmente no producen áreas de compresión, pero ge-
neran tensión en el ligamento periodontal74. Se observa Indicaciones
también formación de hueso nuevo en el área apical y
a nivel de la cresta alveolar del diente extruido, cuando • Regeneración coronal moderada de tejido óseo.
se utilizan fuerzas más ligeras de entre 25 y 30 gm75. Esto • Sitios de extracción tipo 1 ó 2.
permite establecer que una vez que el diente se lleva al • Presencia de dos terceras partes de la raíz del diente
nivel necesario, debe transcurrir un periodo de estabili- por extraer.
zación que permita al hueso llenar los espacios dejados • Posibilidad de obtener un buen anclaje ortodónci-
por el diente en el trayecto hacia su nueva posición, y co en los dientes vecinos.
para que se constituya adecuadamente el tejido ganado
en la porción coronal. Desde el punto de vista gingival,
a medida que el diente va erupcionando, la banda de
Contraindicaciones
encía insertada se incrementa y el margen gingival se
• Sitios de extracción tipo 3.
lleva a una posición más favorable.
• Enfermedad periodontal generalizada.
Como en cualquier tratamiento, esta alternativa no • Presencia de menos de dos terceras partes de la raíz
está indicada en todos los casos; por el contrario, existe del diente por extraer.
una serie de factores que se debe considerar en la zona • Anquilosis radicular.
donde se pretende hacer la extrusión y la extracción. Sa- • Hipercementosis.
lama y Salama76 proponen y describen una clasificación
para los sitios potenciales de extracción: los clasifican
como tipo 1, 2 y 3. El tipo 1 tiene un potencial regenera-
Técnica
tivo adecuado, ya que no manifiesta pérdida importante
Consiste en colocar braquets en los dientes ve-
de tejido óseo, y únicamente requiere una regeneración
cinos para obtener anclaje y en la pieza por extraer
mínima. El tipo 2 tiene un potencial comprometido;
para realizar la tracción necesaria; cuando el resto ra-
presenta una pérdida moderada de tejido óseo, pero
dicular se encuentra sumergido, es necesario practicar
puede regenerarse con buen pronóstico mediante el
un procedimiento quirúrgico previo, con el objeto de
procedimiento de extrusión. El tipo 3 registra un poten-
descubrir la entrada del conducto (Figura 4.41 a-c),
cial severamente comprometido, en este caso existe una
es indispensable realizar un tratamiento endodóntico
pérdida grave de tejido óseo, tanto en grosor como en que permita insertar el dispositivo en el canal radicular
altura, por lo que el procedimiento de extrusión forzada y realizar la tracción (Figura 4.41d). A continuación
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

se cementa el dispositivo intrarradicular, que puede la cortical vestibular e inclusive hasta la pérdida por
ser un poste radicular o un alambre conformado para la perforación de la misma. La extracción obviamen-
tal fin, y posteriormente se realiza la activación del te debe ser atraumática y con periotomos, cuidando
mismo (Figura 4.41e). El tiempo sugerido para realizar especialmente la integridad de la cortical vestibular
el movimiento es a razón de un milímetro por mes, (Figura 4.41 h). Finalmente, la colocación del implante
y se debe agregar un periodo de estabilización para se hace siguiendo los mismos conceptos referidos en
permitirle al tejido formado obtener las características el capítulo 3; en estos casos, generalmente es necesaria
necesarias en cuanto a mineralización. La extracción se la colocación de algún tipo de injerto que rellene el
realiza cuando el margen gingival y el nivel de la cresta espacio entre la plataforma del implante y la pared
proximal del diente se encuentran por encima, o por vestibular de la cortical vestibular y/o corrija cualquier
lo menos al nivel, de los dientes vecinos para evitar la tipo de defecto que se pudiera llegar a generar en las
pérdida de hueso que pudiera llegar a presentarse al tablas, aunque no siempre es necesario (Figura 4.41 i,
momento de la extracción (Figura 4.41f, g). Se debe j). El tipo de abordaje y el tiempo de integración se
de tener mucho cuidado con la dirección que se le da determinarán de acuerdo con las condiciones que se
a la tracción, ya que si presenta una dirección hacia presenten en la cirugía de inserción de los implantes
vestibular puede llegar a ocasionar la disminución de (Figura 4.41 k-m).

•• u

Fig. 4.41 a-d


Extrusión ortodóncica forzada, a) Radiografía inicial en donde se observa la raíz de un incisivo central superior que conserva dos
terceras partes de su porción radicular, b) Fotografía inicial, c) Descubrimiento del resto radicular, con el objeto de tener acceso
al conducto, d) En este caso se realizó tratamiento endodóntico previo a la colocación del dispositivo intrarradicular.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

131

Fig. 4.41 e-j


e) Colocación del alambre que servirá para fraccionar la raiz.J) Radiografía a los tres meses de haber empezado el tratamiento,
g) Imagen clínica previa a la colocación del implante, h) Extracción atraumatica de la raíz, i) Implante en posición con injerto
para regularizar la porción coronal del alveolo, j) Radiografía post-quirúrgica de la colocación del implante.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 4.41k-m
k) Colocación del pilar protésico al tiempo del descubrimiento.
I) Restauración final, m) Radiografía final.

CONCLUSIONES dimensional continúan, hasta que el impacto negativo


que tienen desde el punto de vista estético se torna
El hueso alveolar es el complejo histológico del cual irreversible. Actualmente no existe un pilar o implante
depende el éxito de la terapia con implantes. Cuando que pueda contribuir a salvar los obstáculos que pre-
los dientes se pierden, la relación que guardan entre senta la resorción severa de los procesos residuales, con
sí el complejo óseo, los tejidos blandos y la dentición vistas a la obtención de resultados predecibles desde el
natural se ve seriamente afectada. Los efectos negativos punto de vista del paciente. Si se pretende la obtención
de la pérdida de hueso se pueden minimizar si se tratan óptima de resultados desde el punto de vista estético y
con métodos adecuados, por ejemplo, extracciones funcional, las deficiencias de tejido óseo deben ser r e s -
atraumáticas seguidas de procedimientos encaminados tablecidas por medio de procedimientos encaminados a
a la preservación de los procesos alveolares residuales, la restitución o regeneración de los tejidos. Para lograr la
de otra forma los patrones naturales de resorción tri- restauración consistente del complejo dento-gingival, se
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

requiere la consideración de técnicas de reconstrucción restitución de los perfiles histológicos, amalgamados con
ósea cada vez más predecibles y menos invasivas. Estos el desarrollo racional de una anatomía dental natural
procedimientos son necesarios para lograr la completa compatible con el entorno estético.
133

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MANEJO QUIRÚRGICO
DE TEJIDOS
BLANDOS

Alberto H. Díaz N.
Mario H. Rodríguez T.
María de Lourdes Bravo T.

asta hace algunos años, el manejo estético de las deformidades en los tejidos de soporte
H simplemente se basaba en el aumento de materiales protésicos en las zonas donde se
presentaban dichos defectos, por lo que los resultados dejaban mucho que desear. Gracias
al desarrollo de técnicas más predecibles las restauraciones estéticas se han tornado cada vez
más consistentes. Sin embargo, cuando existen deformidades importantes en los tejidos de
soporte, los métodos para restituirlos son todavía hoy, en algunas situaciones, susceptibles
al fracaso. Por ello, las alternativas para reconstruir dichos tejidos deben estar sólidamente
sustentadas para lograr el éxito de las mismas, y así alcanzar los objetivos de la odontología
restauradora actual: brindar funcionalidad y estética a la restauración.
Para lograr el reemplazo satisfactorio de las piezas dentales perdidas por medio de im-
plantes oseointegrados, se deben tomar en cuenta las condiciones que guardan el proceso
residual y los tejidos blandos, ya que ambos tienen un impacto directo sobre el resultado
estético de la restauración final.
Desde el punto de vista teórico, los resultados de diversos estudios1,2,3,4 comprueban que
la mucosa oral posee todas las cualidades necesarias para formar una unión con cualquier es-
tructura que la atraviese, ya sea un diente o un implante dental. Los objetivos del manejo del
tejido perümplantar consisten en la creación de una anatomía de tejido blando, alrededor del
aditamento protésico, que imite las características originales del margen periodontal. Aunque
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

el grosor del tejido blando supracrestal no parece tener • Aumento de volumen del tejido blando del
correlación con las consideraciones de salud biológica reborde
del tejido, una cantidad suficiente de éste facilita el Injertos gingivales
abordaje quirúrgico que tiene como objetivo fundamen- • Conservación del sitio post-extracción
tal la restitución de la morfología original, es decir, la Relleno del alveolo con material de injer-
forma del margen periodontal. Debido a lo anterior, es to con o sin colocación de injertos gingi-
necesaria la implementación de técnicas pre, trans y post- vales
quirúrgicas a la cirugía de segunda fase, encaminadas a Sellado del alveolo con injerto gingival
la conformación de los tejidos blandos y de las papilas 2. MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS DURANTE LA
alrededor de los implantes, teniendo en cuenta que en FASE 1
la práctica clínica de estos procedimientos quirúrgicos, • Preservación de papila y nivel del margen
el grosor del tejido supracrestal es crucial para obtener gingival
resultados estéticos satisfactorios. Aumento guiado de tejido blando
Por otro lado, existe la controversia entre si debe Implantes de una fase quirúrgica
o no existir una zona de encía adherida de preferencia Inserción de implantes post-extracción
queratinizada, alrededor de los implantes oseointegra- 3. MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS DURANTE LA
dos, la cual, según algunos autores, garantiza la preser- FASE 2
vación del sello biológico periimplantar. Lo que sí es • Descubrimiento de implantes
un hecho es que la presencia de dicho tejido juega un Manipulación de tejidos
papel fundamental para lograr estabilidad en los tejidos • Aumento de altura y/o de volumen de tejido
que rodean a los implantes a largo plazo, lo que permite blando
asegurar la apariencia estética de la restauración. Reposicionamiento de tejidos
Tomando en cuenta todo lo anterior, la colocación Injertos gingivales
de los implantes debe estar orientada por las condicio- Formación de papilas
nes de los tejidos remanentes y encaminada a la obten- 4. MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS DESPUÉS DE LA
ción de las características necesarias para el desarrollo FASE 2
de contornos gingivales que permitan la realización de Injertos gingivales
restauraciones estéticas, por lo que es necesario que Formación de papilas
cuando se presenten deformidades de los tejidos de so-
porte, el plan de tratamiento sea planteado y diseñado El objetivo de este capítulo es mostrar los crite-
de forma secuencial por el equipo de profesionales in- rios y las diversas técnicas quirúrgicas dedicadas a la
volucrados, es decir, cirujano o periodoncista, protesista restitución y acondicionamiento de los tejidos blandos
y ortodoncista, pero siempre con el objetivo común de que promuevan la incorporación de contornos estética-
restituir o preservar el volumen necesario de los tejidos mente orientados a la restauración final.
que permitan la confección de dichas restauraciones. La
habilidad del cirujano para promover las condiciones
adecuadas encaminadas a establecer el balance de los
CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS DE
tejidos blandos con respecto a la restauración es fun- LOS INJERTOS GINGIVALES
damental para lograr un resultado satisfactorio desde
el punto de vista estético. El objetivo final es lograr una Como se mencionó anteriormente, cuando se presen-
restauración estética sobre implantes dentales y además tan defectos en los tejidos blandos que rodean tanto a dien-
obtener una composición agradable entre todos los ele- tes como a implantes, se recurre a diferentes procedimientos
mentos del complejo periimplantar. para su corrección. Existen numerosas técnicas dentro del
En general, se pueden establecer cuatro tiempos ámbito de la cirugía mucogingival para lograr estas rectifi-
para el manejo quirúrgico de los tejidos blandos, depen- caciones. El interés de este libro está en enfocar los recursos
diendo de la naturaleza de los mismos: terapéuticos dedicados a la obtención de un resultado esté-
tico en las rehabilitaciones con implantes. Para lograr esto,
las técnicas disponibles para corregir y aumentar la encía se
1. MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS PREVIO A LA
dividen básicamente en dos grandes grupos:
FASE 1
• Aumento de la banda de encía insertada
Injertos gingivales a) Injertos gingivales libres.
Colgajo reposicionado apicalmente b) Injertos gingivales pediculados.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

GENERALIDADES a la revascularización reabriendo los vasos sanguíneos


colapsados del injerto. El injerto debe ser inmovilizado
Un injerto gingival consiste en desprender comple- tan atraumáticamente como sea posible y con la menor
tamente una porción de mucosa masticatoria de su sitio cantidad de suturas, ya que esto previene un daño inne-
original y transferirla a otro. El área de la cual se toma el cesario a la vascularidad del injerto. Las suturas no deben
injerto se conoce como sitio donador y el lugar a donde estar apretadas, pues esto limita la revascularización y
se coloca se conoce como sitio o lecho receptor. puede provocar necrosis. Conforme se estira el injerto,
se debe suturar al periostio fijo o a la encía insertada
Un autoinjerto es aquel en el que se toman fragmen-
tos de tejido de un individuo y se colocan en otra parte de los bordes. Una vez suturado el injerto, se debe apli-
de su mismo cuerpo. car una presión sobre el mismo por lo menos durante
cinco minutos, para eliminar la sangre por debajo de
Un injerto de espesor parcial contiene no solamen-
éste y adaptar perfectamente el injerto sobre su lecho
te epitelio, sino también una cierta cantidad de lámina
propia. receptor. Cuando las dos superficies de tejido conectivo
se aproximan directamente, el plasma se convierte en un
Un injerto de espesor total contiene todas las capas
coágulo de fibrina que ancla el injerto al lecho, permite
tanto de epitelio como de lámina propia, pero no las
una penetración rápida de capilares y actúa como una
estructuras de la submucosa. Si el injerto incluye compo-
matriz a través de la cual los metabolitos y los productos
nentes de esta última, puede ocurrir necrosis del mismo,
ya que la difusión de los fluidos plasmáticos desde el le- de desecho se difunden.
cho receptor hacia la lámina propia y epitelio del injerto A continuación se citan los diferentes injertos, y se
queda bloqueada. describe brevemente la biología de los mismos en cuan-
to a su cicatrización.
En cuanto al tejido donador, si éste es aceptable se
caracteriza por epitelio queratinizado o paraqueratiniza-
do y una lámina propia densa. Básicamente, las áreas que INJERTOS GINGIVALES LIDRES
están disponibles son: 1) tejido de un reborde edéntulo,
2) encía insertada, 3) la mucosa palatina (que es la que Los injertos gingivales libres pueden ser tanto de
se utiliza más frecuentemente), y 4) la papila interdental. tejido conectivo epitelizado como de tejido conectivo
Cualquiera de estas fuentes es adecuada si existe una no epitelizado, o subepitelial. La característica de estos
cantidad suficiente disponible. injertos es que el tejido donador debe desprenderse com-
En cuanto a la viabilidad del injerto, es indispensable pletamente de su lecho y trasplantarse hacia un lecho
que el lecho receptor tenga la capacidad de revascu- receptor, previamente preparado para recibirlo. Los teji-
larizarlo. Un sitio receptor capaz de formar tejido de dos blandos gingivales y palatinos mantienen sus caracte-
granulación rápidamente tiene el potencial de tener rísticas originales después de ser transferidos a zonas de
brotes de vasos sanguíneos que revascularicen el tejido mucosa alveolar; por ello, el uso de transplantes ofrece
injertado. En la viabilidad también influye el grosor de el potencial de predecir el resultado posquirúrgico6.
dicho tejido, pues los primeros días depende solamente Existen diferentes variantes de estos injertos: injerto gin-
de una difusión plasmática. gival libre (epitelizado), injerto subepitelial de tejido co-
Existen otros factores que también son muy im- nectivo, procedimientos de "bolsa", injerto interpuesto
portantes para la supervivencia del injerto y están rela- o de cuña, e injertos superpuestos7. La diferencia estriba
cionados con la revascularización: 1) Hemostasis, la cual en la forma, grosor y colocación de los injertos en el área
es esencial, pues si se forma un hematoma, éste separará receptora, lo cual estará dictado por los resultados que
el injerto de su lecho, causando la necrosis del mismo, se quieran obtener en cada caso.
debido a que no puede ocurrir una difusión nutricional De acuerdo con Oliver y colaboradores8 y Nobuto
ni una penetración de capilares a través del hematoma. y colaboradores9, la cicatrización de los injertos libres
2) Posición del injerto, la cual dependerá de los resultados de tejido conectivo blando, colocados íntegramente
que se quieran obtener. 3) Inmovilización del injerto, ya a su vez sobre tejido conectivo, puede dividirse en las
que es indispensable para la rápida revascularización siguientes tres fases:
donde los capilares no tengan que atravesar un espa-
cio muerto. La inmovilización se consigue mediante la Fase inicial (de 0 a 3 días). En esta primera fase está
sutura, la presión postoperatoria y en algunos casos presente una capa delgada de exudado entre el injerto
la colocación de apositos. Al suturar el injerto, éste se y el lecho receptor. Durante este período, el tejido injer-
estira para adecuarlo al lecho receptor; la tensión que tado sobrevive con una circulación plasmática avascular
se genera contrarresta la contracción primaria y ayuda que procede del lecho receptor. Por lo tanto, es esencial
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

para la supervivencia del injerto que haya un contacto tiempo, pues no es vascularizado, de modo que entre
estrecho con el lecho receptor en el momento de la ope- más delgada sea la capa de tejido conectivo del injerto,
ración, ya que una capa gruesa de exudado o de coágulo será más fácil mantenerlo por difusión plasmática y más
sanguíneo puede dificultar la circulación plasmática y sencillo revascularizarlo que la de un injerto gruesos.
conducir al rechazo del injerto. El epitelio del injerto Por ejemplo, los injertos de tejido conectivo sumergidos
libre (cuando es epitelizado) degenera rápidamente en la en una "bolsa" o "sobre" en la zona receptora pueden
fase inicial de la curación y luego se descama6. Como el obtener una aportación vascular nueva en todas las su-
injerto depende de la naturaleza de su lecho para la difu- perficies, mientras que los injertos sobrepuestos tienen
sión del plasma y la posterior revascularización, la utiliza- menos superficie disponible para este fin. Si éstos fueran
ción de injertos libres en el tratamiento de las recesiones demasiado gruesos, con el fin de maximizar el aumento
gingivales en implantes no es posible10, ya que no existe en el plano vertical, tanto la superficie externa del tejido
un tejido vascularizado en la superficie de un implante conectivo injertado como el epitelio y la membrana ba-
o de un aditamento transmucoso, ni cemento donde se sal podrían necrosarse.
pueda establecer una unión de tejido conectivo. Con el fin de mejorar la revascularización en
injertos sobrepuestos, se puede realizar una serie de
Fase de revascularización (de 2 a 11 días). Después cortes paralelos profundos (estriaciones) en la lámina
de cuatro a cinco días de curación, se establecen anasto- propia expuesta del sitio receptor, para seccionar vasos
mosis entre los vasos sanguíneos del lecho receptor y los sanguíneos grandes se recomienda este paso del proce-
del injerto. Así se restablece la circulación sanguínea en dimiento si existe tejido cicatrizal en el sitio receptor;
los vasos preexistentes en el injerto. El período siguiente las estriaciones se hacen con 2 mm de separación y
se caracteriza por la proliferación capilar que, gradual- perpendiculares a la superficie del reborde. Se cree que
mente, origina una densa red de vasos sanguíneos en esta lesión del tejido estimula a un mayor número de
el injerto. Al mismo tiempo, se establece una unión vasos sanguíneos que generan la formación de asas ca-
fibrosa entre el injerto y el tejido conectivo subyacen- pilares extensas que protruyen hacia el injerto. El injerto
te del lecho. La reepitelización del injerto se produce absorbe el suero y los tejidos se hinchan y adaptan a los
principalmente por proliferación del epitelio desde los contornos superficiales de la restauración provisional. Se
tejidos adyacentes y la proliferación de las células básales debe poner énfasis en que las estriaciones de este tipo
donadoras supervivientes6. únicamente deben practicarse en áreas del sitio receptor
soportadas por hueso7.

Fase de maduración del tejido (de 11 a 42 días).


Durante esta etapa, la cantidad de vasos sanguíneos del Contracción de los inferios
transplante se reduce gradualmente, y después de 14
días, aproximadamente, el sistema vascular del injerto Se sabe que el grosor de un injerto determinará
adquiere una apariencia normal. Además, el epitelio su comportamiento durante la cicatrización, así como
madura gradualmente con la formación de una capa sus características finales. Los injertos gingivales sufren
de queratina. En este tipo de terapia, es imprescindible menos contracción primaria. Sullivan y Atkins 1 ' confir-
establecer y mantener la circulación plasmática entre el man que la contracción primaria colapsa los vasos san-
lecho receptor y el injerto durante la fase inicial de la guíneos, retrasando la revascularización del colgajo. La
curación, para obtener un buen resultado. Por lo tanto, contracción secundaria está causada por la cicatrización
con el fin de asegurar las condiciones ideales, es preciso del tejido que une el injerto a su base. El efecto de esta
evacuar la sangre entre el injerto y el lecho receptor cicatrización depende de la rigidez del lecho receptor
mediante presión ejercida contra el injerto después de y del grosor de la lámina propia del injerto. Así, un
la sutura6. injerto grueso en un lecho rígido ofrece una resistencia
El factor principal para el éxito de los injertos, como máxima a la cicatrización fibrosa y por lo tanto sufrirá
ya se mencionó, es la revascularización de los mismos, la una mínima contracción5. Por ejemplo, en los injertos
cual deberá provenir de los vasos sanguíneos del lecho sobrepuestos (onlay), la forma del tejido suele ser es-
receptor, por lo que entre más vascularizada esté tanto table a los tres meses, pero puede ocurrir alguna ligera
la zona receptora como el tejido injertado, mejores pro- contracción secundaria entre el tercero y el cuarto mes
babilidades de éxito tendrá el procedimiento. También postoperatorio, por lo que no se deben iniciar procedi-
es importante considerar que la lámina propia del teji- mientos restauradores definitivos antes de cuatro a seis
do conectivo requiere una vascularización directa para meses7. Langer y Calagna1 observaron que, siguiendo su
sobrevivir, mientras que el epitelio puede durar mayor técnica, los rebordes aumentados con tejido conectivo
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

alcanzaron la estabilidad dimensional aproximadamente separado del tejido receptor solamente por una capa
dos meses después del procedimiento de injerto. Sato12 delgada de fibrina. El patrón de cicatrización es similar
menciona que la mayor parte de la contracción se da en al observado después de operaciones tradicionales de
las primeras seis semanas después de la colocación del colgajo, cuando las células y los vasos sanguíneos del le-
injerto, y que se requieren tres meses para que alcance cho receptor, así como los del tejido del injerto invaden
la estabilidad dimensional. la capa de fibrina, la cual es gradualmente reemplazada
por tejido conectivo. Después de una semana, ya está
Cicatrización en el área donadora establecida una reunión fibrosa entre el injerto y el teji-
do subyacente14.
El área donadora, por lo general el paladar, se llena
de tejido de granulación de la misma manera que cuando FACTORES QUE INFLUYEN
ocurre cualquier herida que produce una discontinuidad,
hendidura o concavidad dentro del tejido conectivo. La
EN LA POSICIÓN Y ESTABILIDAD
cicatrización inicial en el paladar generalmente se comple- DIMENSIONAL DE LOS TEJIDOS
ta dentro de los 14 a 21 días después de que son removi- GINGIVALES
dos injertos libres de 1 a 1.25 mm de grosor.
Cuando se remueven injertos mayores de esta zona, Existen ciertos factores que determinan la posición
generalmente transcurren dos semanas adicionales para de la encía respecto al hueso y su estabilidad dimen-
que la concavidad quirúrgica se llene y alcance el nivel sional temporal, es decir, si va a permanecer en el sitio
de los tejidos que lo rodean13. En caso de un injerto original conservando sus características en cuanto a
grueso, como de 4 a 5 mm de espesor, la curación inicial altura y a grosor se refiere. De acuerdo con la evidencia
suele completarse en tres o cuatro semanas, y el paladar científica, se puede decir que ambos elementos están de-
recupera sus contornos prequirúrgicos aproximadamen- terminados por dos condiciones principales: la posición
te en tres meses6. o distancia del hueso subyacente y el estado de salud o
inflamación del propio tejido gingival, aunque hay otras
INJERTOS GINGIVALES PEDICULADOS causas secundarias que pueden influir.
Ono, Nevins y Cappetta10describen que, en el caso
Los injertos gingivales pediculados difieren de los de dientes naturales, el factor que se toma en cuenta
injertos gingivales libres en que mantienen una base o para determinar si agregar encía o no es la relación
pedículo unido al área donadora. Existen diferentes tipos entre el grosor del hueso alveolar y el ancho de la
de injertos pediculados: injerto reposicionado (coronal encía insertada, y agregan que este criterio diagnós-
o apicalmente); injerto desplazado o rotacional (lateral tico también es útil en el caso de implantes. También
y oblicuo); injerto semilunar de reubicación coronaria; mencionan que los problemas mucogingivales pueden
injerto pediculado contiguo (rollo), y variantes de los presentarse más frecuentemente en los sitios donde el
mismos7. El hecho de que mantengan el pedículo unido hueso alveolar es delgado en los lados bucal y lingual
al área donadora los hace más predecibles en cuanto del implante, al igual que donde existe poca encía que-
a su supervivencia, pues mantienen una circulación di- ratinizada. Continúan haciendo referencia a un estudio
recta a través de la zona del pedículo. Hay que tomar de Maynard y Ochsenbein en el que los autores se in-
en cuenta que el estiramiento excesivo de los colgajos clinan por bandas de 5 mm de encía queratinizada (2
pediculados suele provocar constricciones en sus vasos mm de encía libre y 3 mm de encía insertada), ya que
y generar así una necrosis indeseada, o que las suturas aseguran que las restauraciones con terminación sub-
se desprendan y el colgajo se retraiga, dejando expuesto gingival con frecuencia ocasionan inflamación gingival,
el tejido subyacente no injertado. También se puede y agregan que este mismo criterio se puede aplicar al
producir la necrosis de la parte más distal del injerto en caso de implantes, donde también sería deseable tener
caso de que éste sea demasiado delgado, muy largo o por lo menos 5 mm de encía queratinizada.
con una base o pedículo muy angosto. Estudios como el de Maynard y Wilson15 han de-
mostrado que en el caso de los dientes naturales, el teji-
Cicatrización do marginal logra su mejor estabilidad cuando su borde
se localiza a 3 mm de la cresta ósea en los aspectos
Después del tratamiento quirúrgico, el injerto pedi- bucales y linguales del diente y a 4 mm de la cresta ósea
culado está en contacto cercano con el lecho receptor, interdental (Figura 5.1).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

especializada. Grunder y Dent17 midieron recientemente


la estabilidad de la topografía de la mucosa alrededor
de implantes de diente único y los dientes adyacentes;
observaron que hubo una contracción de 0.6 mm en
promedio en el margen bucal de los implantes después
de 12 meses y que no hubo pérdida de altura en ninguna
de las papilas, incluso encontraron un aumento de volu-
men en las mismas de 0.375 mm en promedio. Agrega-
ron que estos resultados eran similares a los de Bengazi
y su equipo18, quienes encontraron una recesión de los
márgenes de tejido blando en el lado bucal de implantes
colocados en el maxilar de 0.4 mm después de seis meses
y de 0.7 mm después de 24 meses.
Por lo tanto, estos autores concluyen que cuando se
realizan los procedimientos quirúrgicos de segunda fase
Fíg. 5.1 o procedimientos quirúrgicos de aumento, debe consi-
La mejor estabilidad del tejido blando se logra cuando la derarse esta contracción y dejar un exceso de tejido; por
distancia entre la papila marginal y la cresta ósea es de 3 otra parte, señalan que, sabiendo que se puede esperar
mm en el lado bucal del diente y 4 mm en las zonas pro- esta contracción, la corona deberá aparecer corta (aproxi-
ximales. madamente 0.5 a 0.7 mm en el momento de la inserción),
y en casos en los que la demanda estética es alta, es acon-
sejable colocar una prótesis temporal por lo menos seis
meses antes de la inserción de la restauración final.

CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS EN


REBORDES RESIDUALES
Adell y colaboradores16 establecen que los princi-
pales cambios en los tejidos marginales blandos y duros En la mayoría de los casos, la disposición de los
alrededor de un implante ocurren durante el primer año tejidos blandos guarda una relación directa con la mor-
después de la conexión de los aditamentos protésicos. Es fología de los rebordes alveolares, por lo que es necesa-
decir, que después de un año, la posición de los tejidos rio identificar dichos defectos para poder implementar
marginales se puede considerar estable. el plan de tratamiento con base en la condición de
En resumen, los factores que influyen en la posición dichas estructuras.
y estabilidad de los tejidos gingivales son los siguientes: Los defectos del reborde alveolar son una conse-
cuencia de la pérdida de las estructuras alveolares de-
a) Grosor del hueso alveolar por debajo de la encía en bido a diversas causas13:
cuestión.
b) Distancia del hueso al borde marginal de la encía. a) Hendiduras por defectos de nacimiento.
c) Estado inflamatorio de la encía. b) Extracciones traumáticas.
d) Ancho de la encía insertada. c) Traumatismo facial por accidentes deportivos o
e) Presencia de márgenes de restauraciones por deba- automovilísticos.
jo del margen gingival. d) Heridas por impacto de arma de fuego.
f) Tiempo: en implantes, después de un año se consi- e) Fracturas verticales de dientes con tratamiento de
deraría estable, en ausencia de inflamación. conductos.
g) Posición del implante en la arcada (prominente f) Enfermedad periodontal avanzada.
o no). g) Formación de abscesos,
h) Presencia de frenillos bajos que traccionen el tejido h) Extirpación de tumores.
periimplantar. i) Remoción de implantes fracasados.

En cuanto a la estabilidad de la mucosa alrededor En 1983, Seibert19 clasificó los defectos de los re-
de implantes, existen muy pocos reportes en la literatura bordes en:
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS I

Clase I. Pérdida del contorno vestíbulo-lingual de En 1985, Alien y colaboradores20 agregaron a la cla-
tejido con altura normal de reborde en sentido ápico- sificación de Seibert la profundidad de los defectos con
coronal (Figura 5.2a). respecto al reborde adyacente en:
Clase II. Pérdida de la dimensión ápico-coronal de 143

tejido con ancho normal de reborde en sentido vestíbu- 1. Leve: menos de 3 mm.
lo-lingual (Figura 5.2b). 2. Moderado: 3-6 mm.
Clase III. Combinación de pérdida de tejido vestíbu- 3. Severo: más de 6 mm.
lo-lingual y ápico-coronal que resulta en pérdida de
altura y anchura normales (Figura 5.2c).

Fig. 5.2
Clasificación de Seibert de los defectos de reborde alveolar,
a) Clase I Pérdida del contorno vestíbulo-lingual del tejido, b)
Clase II Pérdida de la dimensión ápico-coronal del tejido, c)
Clase III Combinación de pérdida de tejido vestíbulo-lingual
y ápico-coronal del tejido.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS queratinizada, debido a que la adherencia de tejido co-


nectivo no está bien definida en cuanto a su tamaño.
PREVIO A LA FASE 1 También Ono, Nevins y Cappetta10 proponen una
clasificación de encía insertada para evaluarla en la co-
Aumento de la banda locación de implantes. Reportan que se debe valorar la
de encía insertada dimensión de la encía insertada en un lugar propuesto
para colocar implantes, y decidir si debe ser mejorada o
Para determinar la necesidad o no de aumentar la no. Establecen que la secuencia y el método de la cirugía
cantidad de encía insertada previamente a la inserción mucogingival será el reflejo de la cantidad y localización
de los implantes, es necesario tomar en cuenta ciertos de la encía queratinizada existente, y sugieren la siguien-
factores, con el objeto de tener un pronóstico satisfacto- te clasificación, basada en la cantidad de encía queratini-
rio a largo plazo. Dichos factores son10: zada en el sitio propuesto para colocar implantes:

• Presencia o ausencia de inflamación. Tipo 1. Existe un mínimo de 5 mm de encía in-


• Higiene oral del paciente y cooperación del sertada cubriendo el reborde edéntulo desde la tangente
mismo. lingual o palatina hasta el lado bucal del sitio propuesto
• Relación entre la encía y el hueso alveolar. para implantes (Figura 5.3a).
• Posición planeada del implante. Tipo 2. Existe encía insertada en el borde superior
• Tipo de restauración. del reborde edéntulo y en la tangente lingual o palatina
• Estética. al sitio propuesto para implantes (Figura 5.3b).
Clase I. Existe suficiente encía insertada lingual en el
Maynard15 reporta que cuando el margen de la res- sitio propuesto para implantes.
tauración de dientes naturales se va a colocar por debajo Clase II. La mayoría de la encía insertada será elimi-
del margen gingival, lo deseable es contar con 5 mm de nada del sitio lingual si la encía es festonada alrededor
encía queratinizada (2 mm de encía libre y 3 mm de de los implantes.
encía insertada); este mismo criterio puede ser aplicado Tipo 3. La encía insertada del reborde alveolar está
a implantes. Reitera que en el caso de los implantes, es presente solamente en el lado lingual o palatino del sitio
deseable tener también por lo menos 5 mm de encía propuesto para implantes (Figura 5.3c).

Fig. 5.3
Clasificación de encía insertada de Ono, Nevins y Capetta. a) Tipo I: existe un mínimo de 5 mm de encía insertada cubriendo el
reborde edéntulo. b) Tipo 2: existe encía insertada en el borde superior del reborde edéntulo y en la tangente lingual o palatina
al sitio propuesto para implantes, c) Tipo 3: la encía Insertada del reborde alveolar está presente solamente en el lado lingual o
palatino del sitio propuesto para implantes.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

Técnicas para aumento úe dejando un lecho perióstico libre de inserciones muscula-


¡a banda úe encía insertada res y de tamaño suficiente; este colgajo de espesor parcial
se desplaza hacia la zona apical (Figura 5.4b). El injerto
Injerto gingival libre libre se ubica sobre el lecho receptor y se sutura al perios-
tio o a la encía adherida adyacente (Figura 5.4d, e).
Se conoce con este nombre al injerto de mucosa Este procedimiento prácticamente no ha sufrido
queratinizada (con epitelio) que se toma por lo general cambios desde sus orígenes en 196321 hasta la actuali-
del paladar, a la altura de los premolares y alejada por lo dad6. Sullivan y Atkins11 describieron las indicaciones,
menos de 2 a 3 mm del borde gingival palatino, mediante técnicas, cicatrización y principios de estos injertos (Fi-
una disección de 1.5 a 2 mm de espesor (Figura 5.4a). gura 5.4a-e) Su desventaja principal es que en algunos
Este injerto se traslada al lecho receptor, previamente pre- casos puede quedar una apariencia de "parche", debido
parado mediante una disección aguda de espesor parcial, a la diferente coloración de las mucosas (Figura 5.5).

Fig. 5.4
Injerto gingival de tejido conectivo, a) Técnica de obtención
de injerto original de Edel. b) Imagen en la que se puede apre-
ciar una falta notable de encía insertada d) Incisión de grosor
parcial, e) Fijación del injerto en su nicho, f) Sutura.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig, 5.5
La desventaja principal del injerto gingival libre es la apa-
riencia de "parche" debido a la diferente coloración de las
mucosas.

Injerto de tejido conectivo


Si el injerto de tejido conectivo no se cubre con
La diferencia principal entre este injerto y el gin- mucosa vestibular, se considera injerto libre de tejido co-
gival libre es que el tejido donador es solamente tejido nectivo (Figura 5.6c). Si el injerto se reviste con mucosa
conectivo, sin su porción epitelial. vestibular, entonces se conoce como injerto subepiteíiaí
Esta técnica fue introducida originalmente por EdeF, de tejido conectivo12 (Figura 5.6d). Esta técnica será
en 1974, para aumentar el ancho de encía insertada, y pos- descrita con más detalle en la siguiente sección.
teriormente se empezó a utilizar para acrecentar el volu-
men del reborde alveolar y para cubrir raíces denudadas23. Colgajo reposicionado apicalmente
La preparación del lecho receptor es igual a la del in-
jerto gingival libre, pero con algunas variantes en cuanto a Nabers26, en 1954, introdujo el concepto de reposi-
las técnicas de obtención del tejido donador y en cuanto cionar la encía insertada apicalmente para aumentar la
a cubrir o no el injerto una vez colocado en su sitio12. banda de dicho tejido. Según las normas de esta técnica,
El tejido donador se obtiene también del paladar se levantan colgajos de espesor parcial con una incisión
en el área de los premolares. En la técnica original se de bisel interno y se suturan en una posición más apical
levanta una "tapa" rectangular de epitelio, dejando una que la original. Las incisiones deben extenderse ligera-
base pediculada para obtener irrigación, y se obtiene así mente más allá de la línea muco-gingival, para poder
el tejido conectivo palatino para el injerto, el cual se des- liberar el colgajo y reposicionarlo apicalmente.
prende por completo del sitio donador (Figura 5.6a). En el caso de la terapia con implantes, se puede rea-
En la técnica modificada2"'25, se realizan dos incisiones lizar un colgajo reposicionado apicalmente tomado de la
paralelas en el paladar y se obtiene un injerto de tipo zona desdentada donde se piensan colocar los mismos
cuña, dejando una herida menos traumática en el sitio para aumentar la banda de encía insertada en la zona de
donador (Figura 5.6b). los implantes (Figura 5.7a-c).
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

147

Fig. 5,6
Técnica del injerto de tejido conectivo, a) En la técnica original se levanta una "tapa" rectangular de epitelio, dejando una base
pediculada para obtener irrigación, b) En la técnica modificada, se realizan dos incisiones paralelas en el paladar y se obtiene
un injerto de tipo cuña, c) Si el injerto de tejido conectivo no se cubre con mucosa vestibular, se considera injerto libre de tejido
conectivo, d) Si el injerto se reviste con mucosa vestibular, entonces se conoce como injerto subepitelial de tejido conectivo.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 5.7
Técnica de colgajo reposicionado apicalmente. a) Imagen en la que se pueden apreciar una jaita de encía insertada y de pro-
fundidad vestibular, b) Incisión de grosor parcial, c) Reposicionamiento del apical del colgajo y sutura.

Donsitieraciones generales nados a la restitución de dichos tejidos. Este problema


se torna más complejo cuando se presenta en zonas
• Después de suturar cualquier injerto, se debe ejer- anteriores en donde la condición estética es prioritaria,
cer presión sobre el mismo durante cinco minutos, ya que esto es generalmente causa de la confección de
con el fin de eliminar la sangre y el exudado entre restauraciones con características morfológicas y fun-
el injerto y el lecho receptor. cionales inaceptables desde el punto de vista estético.
• Pueden darse también ligeras variantes de estas Por lo anterior, durante las décadas de los años 80 y 90
técnicas básicas, las cuales estarían dictadas por las se desarrollaron una serie de técnicas encaminadas a la
condiciones particulares de cada caso, como por reconstrucción preprotésica de los rebordes edéntulos,
ejemplo los utilizados para aumento de volumen mismas que por sus buenos resultados se han aplicado
gingival. a la implantología oral. Como ejemplos se tienen el
injerto subepitelial de tejido conectivo, procedimientos
de "bolsa", injerto interpuesto o de cuña e injertos su-
Aumento de volumen de perpuestos7. La diferencia estriba en la forma, grosor y
tejido blando del reborde colocación de los injertos en el área receptora, lo cual
estará determinado por los resultados que se quieran
Con el objeto de lograr restauraciones compatibles obtener en cada caso.
en zonas que presentan atrofias importantes de tejidos La Tabla 5.1 resume las técnicas de elección para
blandos, es necesario realizar procedimientos encami- el aumento de volumen de los tejidos blandos, dependí-
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

. TABLA 5.1
Defecto del reborde Técnicas indicadas

Clase I Injerto pediculado contiguo (rollo)27-28 149


25
Clase I Injerto de tejido conectivo con técnica de bolsa
Clase I
Injertos de tejido conectivo subepitelial1
Clase II y III leves y moderados
Clase II severos Injertos gingivales sobrepuestos de espesor total1930
Clase III Injertos de tejido conectivo con banda ancha de epitelio25
Injertos de tejido conectivo con banda ancha de epitelio25
Clase III severos
Combinación de injertos interpuestos / sobrepuestos31

endo del grado de colapso del defecto en el área a tratar, bisel interno con hoja de bisturí No. 15, 1 mm apical al
de acuerdo con la clasificación de Seibert19. margen gingival de los dientes y se hacen dos incisiones
A continuación se dará una breve descripción de verticales liberatrices a cada lado de la incisión horizon-
los procedimientos mencionados. tal para levantar un colgajo también de espesor parcial
("puerta" del colgajo donador) (Figura 5.8a). Se obtiene
Injerto pediculado contiguo así el tejido conectivo subyacente y se coloca en el sitio
del defecto (Figura 5.8b). El colgajo de la zona receptora
Esta técnica será descrita en la sección de procedi- se sutura sobre el injerto de tejido conectivo, el cual
mientos de segunda fase. recibe doble aportación sanguínea, tanto del periostio
del lecho receptor como del colgajo que se sutura sobre
Inierto de leudo conectivo suneuitelial él. Finalmente el colgajo de la zona donadora se sutura
(Figura 5.8c, d).
Este tipo de injerto es el que se utiliza con mayor Existen diversas modificaciones a esta técnica, como
frecuencia, ya que ofrece mayor predictibilidad y versa- la de Garber y Rosenberg27, en la cual se prepara el sitio
tilidad. Se describe como un injerto combinado, pues receptor a manera de "bolsa", sin incisiones liberatrices, y
utiliza un injerto de tejido conectivo con un colgajo en dicha bolsa se coloca el injerto de tejido conectivo.
desplazado coronal; su éxito se atribuye a una doble Otra modificación es la de Bruno2", que elimina el
vascularidad, dada tanto por el periostio como por el uso de incisiones liberatrices tanto en el sitio receptor,
colgajo. Es la primera elección en defectos tipo I, II y III. utilizando incisiones intrasurcales que se extienden
La técnica original de Langer y Calagna1 consiste en mesio-distalmente, como en el sitio donador, donde
levantar un colgajo de espesor parcial en la zona del de- se obtiene el tejido conectivo un poco en forma de
fecto, con incisiones liberatrices. En el paladar, a la altura cuña, con un procedimiento de incisiones paralelas en
de los premolares, se realiza una incisión horizontal de el paladar.

Fis
Injerto tejido conectivo subepitelial. a) Toma del injerto libre de espesor tota', conservando el tejido adiposo, b) Lecho receptor.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 5.8c-d
Injerto tejido conectivo subepitelial. c) Injerto de tejido subepitelial ¡n situ. d) Cicatrización a las cuatro semanas con
restauraciones provisionales.

Injertos modifícanos cantidad de tejido. La adaptación del injerto se realiza


fíe tejiilu conectivo con puntos interrumpidos y colchoneros. El autor reco-
mienda primero el aspecto palatino.
Una técnica utilizada actualmente es la modifi- Por medio de esta modificación se retienen e incor-
cación que hizo Orth en 199625 a la técnica original de poran intencionalmente bandas anchas de epitelio en el
Langer y Calagna1. injerto, mejorando el aumento vertical y horizontal en
Esta es una técnica para tratamiento de defectos comparación con los resultados de Langer y Calagna. El
tipo I, que consiste en el levantamiento de un col- procedimiento ofrece las siguientes ventajas:
gajo de espesor parcial en el aspecto vestibular del
sitio receptor, por medio de una incisión horizontal • Versatilidad.
ligeramente facial a la cresta del reborde, agregando • Doble vascularidad.
dos incisiones de relajación verticales para permitir la • Trauma reducido.
movilidad del colgajo; la incisión puede o no incluir las • Facilidad para ser combinada con otros procedi-
papilas interdentales. mientos.
La intención de la incisión de espesor parcial es
para dejar tejido conectivo sobre el hueso existente. El Injertos sobrepuestos íonlay;
tejido epitelial que se mantiene sobre la cresta (1 mm)
se remueve para dejar una base sangrante. Para obtener Son injertos gingivales libres que se tratan de obte-
el injerto, se realiza una segunda zona quirúrgica en el ner de mayor grosor que los utilizados para aumento
paladar, en la región de premolares y primer molar, ya de encía insertada. Éstos se colocan sobre el defecto,
que en dicha zona se obtiene un gran volumen de tejido previa preparación del sitio receptor, en el que se deja
conectivo. La obtención del injerto se lleva a cabo por una superficie sangrante y donde también se pueden rea-
medio de dos incisiones paralelas a 3 o 4 mm del mar- lizar pequeños cortes paralelos para favorecer más aún
gen gingival, extendiéndose según el tamaño del área el sangrado; con esto se brinda mejor vascularización al
por restaurar, tratando siempre de obtener la mayor injerto28 (Figura 5.9a-d).
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

Injerto sobrepuesto u oníay. a) Toma el injerto libre de espesor total, b) Lecho receptor en el que se busca obtener mayor volumen
en el reborde residual, c) Injerto sobrepuesto (onlayj in situ. d) Imagen en la que se puede apreciar la cicatrización a las ocho
semanas y ¡a cantidad de volumen que se obtuvo.

Combinación úe injerto 4. Facilidad para controlar el grado de aumento buco-


sobrepuesto e interpuesto lingual y ápico-coronal en un solo procedimiento.

Seibert y Louis29, en 1996, afirmaron que en de- Requisitos para el éxito de los injertos
fectos grandes existe la dificultad para obtener la sufi-
ciente cantidad de tejido del sitio donador, por lo que 1. Preparación cuidadosa del sitio receptor.
la combinación de un injerto sobrepuesto en forma de 2. Selección del sitio donador.
cuña con uno pedículado da como resultado la obten- 3. Preparación meticulosa del injerto.
ción de una mayor cantidad de injerto; en dicho proce- 4. Precisión al colocar el injerto.
dimiento se combinan las ventajas tanto de los injertos 5. Adecuada técnica de sutura.
de tejido conectivo subepitelial como las de los injertos
sobrepuestos (Figura 5.10). La preparación del sitio receptor se realiza elevando
un colgajo mucoperióstico; en la zona apical el colgajo se
Ventajas realiza de espesor parcial, por medio de un corte a través
del periostio, reduciendo de esta manera la tensión que
1. La sección del tejido conectivo sumergido añade compromete la supervivencia del injerto; esta incisión
revascularización a la porción sobrepuesta. debe extenderse lateralmente para permitir una adapta-
2. Herida pequeña postoperatoria en el paladar. ción óptima. El sitio donador de elección es el área pala-
3. Cicatrización más rápida en el paladar. tina, mesial al primer molar, seguida de zonas posteriores
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. S.10
Diagrama en el que se esquematiza la combi-
nación de injerto interpuesto y sobrepuesto, a)
Lecho receptor, b) Delineado de la incisión y
levantamiento del colgajo de grosor parcial c)
Fijación del injerto en el lecho receptor.

y la tuberosidad del maxilar, además de cualquier super- se torna complicado. Así, es necesario ¡mplementar me-
ficie edéntula disponible. Cuando el tejido obtenido no didas para prevenir la pérdida de dichos perfiles31, que
es suficiente, se puede tomar de otras partes hasta lograr consisten básicamente en el llenado del alveolo con ma-
el necesario. Si se elige la tuberosidad, se puede tomar el terial de injerto, ya sea hidroxiapatita, fosfato tricálcico o
tejido por medio de gingivectomía y sólo se desepitelía- hueso, o una combinación de los mismos. Existen algu-
liza antes de colocarlo. Por último, el injerto obtenido se nas variantes de este procedimiento, como la colocación
coloca en el sitio receptor para visualizar su posición y de injertos de tejido blando o la inserción de pónticos
tamaño apropiado, se recorta y adapta para suturarlo al que conformen la morfología del tejido.
colgajo. Para lograr la estabilización del injerto, se sutura En 1996, Chen y Dahlin32 propusieron un método
en la cara interna del colgajo, uniendo varias capas de que consiste en realizar un desprendimiento del tejido
injerto si se requiere un aumento mayor30. blando que rodea al alveolo para formar una bolsa, y el
Es importante tener en consideración que cuando alveolo se rellena con hidroxiapatita, fosfato tricálcico
se colocan injertos para aumento de volumen de tejido y hueso para evitar la pérdida del perfil óseo; en dicha
blando no se debe ejercer presión en el tejido injertado bolsa se coloca un injerto de tejido blando con el obje-
con apositos quirúrgicos o restauraciones provisionales to de aumentar el reborde en sentido vestibular; para
(a menos que se quiera modelar la encía para alojar un cubrir el alveolo se extiende el injerto, y de esta forma
póntico oval), ya que se puede presentar un edema seve- se promueve el crecimiento de hueso nuevo y volumen
ro una semana después de la colocación del injerto12. de tejido blando.
Otra forma de conservar la mayor cantidad de teji-
Conservación del sitio nost-extracción do óseo al momento de la extracción consiste en sellar
los sitios post-extracción por medio de injerto óseo y la
Rellenotieialveolo con material úe injerto colocación de un injerto de tejido conectivo pediculado
con o sin colocación úe injertos gingivales de la zona palatina sobre el alveolo, ya sea con la utiliza-
ción de membrana o no. Esto promueve la vascularidad
Como se ha tratado ampliamente, se sabe que la del injerto, facilitando los procesos de cicatrización33
extracción de las piezas dentales trae como consecuen- (Figura 5.11a-d).
cia la resorción y por ende la pérdida de los contornos En los casos en que aún después de la colocación
óseos, por lo que la colocación de implantes en zonas del material de injerto hay una buena cobertura del
que permitan el desarrollo de restauraciones adecuadas alveolo con tejido blando, se puede lograr además una
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

153

Fig. 5.11
Preservación del sitio post-extracción con injerto óseo e injerto pediculado de tejido blando para cubrirlo, a) Extracción atrau-
mática de la pieza, b) Colocación del material de injerto el alvéolo, c) Adaptación del Injerto pediculado de tejido blando,
d) Sutura.

buena conformación de este tejido colocando una pró- cresta ósea, y se debe esperar de dos a tres semanas para
tesis provisional con un póntico oval en su base unido que el tejido del borde de la encía prolifere y casi cierre
a los dientes vecinos, y esperando tres meses hasta que el espacio que cubre el resto radicular (Figura 5.13a, b).
exista un sello de tejido blando. De esta manera se con- Cuando el tejido esté casi cerrado, se procede a extraer
serva la anatomía gingival antes de colocar un implante el diente y a colocar el implante con o sin injerto óseo
sin levantar colgajo (Figura 5.12a, b). (Figura 5.13c). La ventaja de esta técnica es que elimina
Langer34, en 1994 propone una técnica en la que, la necesidad de injertos adicionales de encía en forma de
antes de extraer el diente se devasta con fresas por debajo tapón, y de injertos reposicionados coronales, que com-
del nivel de la encía e inclusive se puede dejar a nivel de la prometerían la estética vestibular (Figura 5.13d, e).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

154

Fie. 5.12
a) Llenado del alvéolo con material de injerto, b) Inserción de la restauración provisional.

Fig. 5.13a-b
Técnica de Langer de aumento gingival ¡n sítu. a) Diente con caries radicular severa, b) Devastación del diente por
debajo del nivel gingival.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

f
155

Fig. 5.13c-e
c) Extracción del resto radicular e inserción del implante de
una fase, d) Condición del tejido previo a la cementación de
la restauración final, e) Restauración f nal.

Sello úel alveolo a base


úe'míenosúe temo manilo
La zona donadora que se recomienda es la retro-
Cuando existe la posibilidad de que la extracción molar superior (tuberosidad), donde se obtiene tejido
de los dientes pueda ser traumática (fracturas, anquilosis suficiente para dos alveolos de extracción y se puede
o resorción radicular) es preferible hacer primero la ex- lograr la mayor cantidad de tejido conectivo para el ta-
tracción y colocar sobre el alveolo un injerto de encía en pón (Figura 5.14a-c). Después de tres meses, se coloca
forma de tapón y colocar una prótesis removible, con lo el implante y se deja por un periodo de cicatrización de
que se mantiene la forma y se le da soporte a la encía35. ocho meses. El éxito en la segunda fase es mantener el
Asimismo, con esta técnica se pueden obtener resultados contorno que fue conseguido o aumentar el tejido, si es
más predecibles cuando el diente por extraer tiene algún necesario, por medio de un abordaje palatino, como se
tipo de patología y puede poner en riesgo la colocación detallará posteriormente. Si se requiere, en el momento
inmediata de los implantes, o bien la consolidación de se puede hacer también un aumento de la papila colo-
un injerto óseo en dicha zona. Esta técnica tiene ventajas cando un componente de cicatrización amplio de 4 mm
sobre otras, ya que favorece un periodo de cicatrización o de mayor diámetro y reposicionando el colgajo hasta
menor y el resultado general es muy bueno, mientras que cubrir parcialmente el mismo35. Este tipo de procedi-
con otros procedimientos, aunque se logra el cierre de la miento es muy predecible ya que se conserva la anato-
encía, puede persistir algún tipo de proceso infeccioso. mía gingival de una manera sencilla y estética.
FUN DAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 5.14
Injertos gingivales libres en forma de "tapón", a) Ex-
tracción del diente, b) Toma del tejido y adaptación
del tapón mucoso, c) Sutura.

MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS


DORANTE LA FASE 1
fección de restauraciones estéticas. Primero debe valo-
Existen diversas alternativas para el desarrollo del rarse la presencia o ausencia de la papila interdental, así
tejido blando durante la colocación de los implantes, como sus características en cuanto a altura y cantidad y,
por lo que es importante determinar previamente la a continuación, la cantidad de encía queratinizada que
situación y posición del tejido gingival con respecto a la posee el paciente, lo cual permitirá encaminar los pro-
posición de la restauración que se planea, con el objeto cedimientos de conservación de dichas estructuras en la
de desarrollar las condiciones adecuadas para la con- medida de lo posible36.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

Preservación de papila y nivel b). Esta es otra forma de conservar las papilas, aunque la
de margen gingival utilización de esta técnica requiere de gran cuidado, ya que
cualquier complicación puede traer resultados negativos,
En el caso de la papila interdental, la forma de aumentando el riesgo de perder las papilas.
conservarla es realizando procedimientos quirúrgicos En los casos en que la papila no exista y el espacio
que respeten su integridad, por lo que el diseño de las por llenar sea moderado, la forma de conformar los
incisiones no debe abarcar las papilas de los dientes tejidos se puede realizar por medios protésicos, esto
adyacentes, conservando de esta manera su posición es, apoyados en el uso de ponticos con base oval. Esta
original37 (Figura 5.15a-c). alternativa se puede combinar o no, de acuerdo con las
Otra forma de abordaje quirúrgico consiste en realizar directrices que plantee el caso, con técnicas quirúrgicas
la incisión ¡ntrasurcal en los dientes adyacentes al sitio por que estén encaminadas a la preservación de los tejidos
implantar y extenderla hasta el aspecto palatino, y unir remanentes y que además incorporen métodos para la
ambas por medio de una incisión semilunar (como la de restitución de los tejidos perdidos, con base en injertos
preservación de papila), reflectando un colgajo hacia ves- de tejido conectivo al tiempo de la cirugía de inserción
tibular ya sea con incisiones liberatrices o no (Figura 5.16a, de los implantes.

Fig. 5.15
Preservación de papilas, a) incisión diseñada para conser-
var las papilas, b) Sutura, c) Imagen clínica a las 24 sema-
nas, donde se aprecia la preservación de las papilas.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 5.16
Preservación de papilas, a) Diseño de la incisión intrasurcai en caso de un diente anterior, b) Aspecto palatino de la incisión,
en el que se aprecia la jornia semilunar de la incisión.

aumento guiado de tejido blando tejido blando aumenta aproximadamente el número


de milímetros que ocupa el tornillo de cicatrización por
Cuando existen defectos mínimos de tejido blando, debajo del colgajo (Figura 5.17a-c). Una vez que se rea-
esta condición se puede corregir durante la cirugía de liza la cirugía de segunda fase, se coloca el aditamento
primera fase, colocando un tornillo de cicatrización protésico y por medio de restauraciones provisionales
de segunda fase sobre el implante y cubriéndolo todo se moldea progresivamente el tejido durante tres meses
con un colgajo de relajación perióstica, con lo cual el previos a la inserción definitiva de la restauración3538.

Fig. 5.17
Aumento guiado de tejido, a) Componente de cicatrización
de segunda fase, b) Tracción del colgajo hasta cubrir el com-
ponente de cicatrización, c) Cicatrización a las 36 semanas,
previo a la cirugía de descubrimiento en donde se hace
aparente la altura obtenida que facilita la restitución de los
perfiles de tejido gingival.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

Implantes de una fase quirúrgica cargar el implante al cumplir con el periodo de oseoin-
tegración, se obtiene un tejido más estable y menos lábil.
Cuando se colocan implantes de una sola fase qui- Los resultados con esta técnica son muy satisfactorios,
rúrgica sin carga, el modelado de tejidos blandos recae ya que los perfiles gingivales se conforman desde la
sobre componentes de cicatrización perfilados con el colocación del implante, además de aumentar el tejido
fin de establecer contornos gingivales adecuados para el por vestibular en un acto quirúrgico único; también se
perfil de emergencia deseado (Figura 5.18a, b). De esta reduce el tiempo que pasa el paciente en el operatorio
forma se conforma la anatomía del tejido blando du- y se puede tomar la impresión final el mismo día en que
rante la cirugía de primera fase, con lo que al tiempo de se cumple el tiempo de oseointegración.

Fig. 5.18
de la inserción del implante, b) Condición del tejido a las ocho
a) Componente de cicatrización perfilado colocado al momento
semanas de la inserción.

Inserción úe implantes pest-extracción la membrana para finalmente cubrirlo todo con el colgajo
previamente relajado (Figura 5.20a, b).
El principal objetivo al colocar un implante al Este procedimiento permite reducir al máximo
tiempo de la extracción es conservar la mayor cantidad las posibilidades de que la membrana se descubra, ya
de tejido óseo. Cuando se presenta esta situación, el que está protegida por el injerto de tejido conectivo; y
implante se coloca en el alveolo del diente extraído. también permite aumentar la cantidad de tejido blando
Los problemas que se presentan con mayor frecuencia para que, posteriormente, durante la cirugía de descu-
son la posible fractura de la tabla vestibular durante brimiento del implante, se tenga la cantidad suficiente
la extracción y/o la falta de tejido blando que alcance de tejido para manipularlo de acuerdo con las necesi-
a cubrir el implante. Debido a lo anterior, es necesario dades del caso.
implementar medidas que contribuyan a compensar
También se ha descrito una técnica en la que se
dichas situaciones.
coloca el implante inmediatamente después de la ex-
Una forma muy efectiva es realizar la extracción del tracción; ésta se realiza cuidando la tabla vestibular; para
diente afectado por medio de periotomos, tal como lo sellar el alveolo, se utiliza un sello o "tapón", que consiste
describen Chen y Dahlin32, quienes después realizan la en un autoinjerto gingival grueso tomado del paladar
colocación del implante de forma convencional (Figura que contenga parte de la submucosa39 (Figura 5.21 a-d).
5.19a, b). En caso de requerirse, se coloca material de in- Si es necesario, también se rellena con injerto óseo el
jerto para rellenar algún tipo de defecto o el espacio entre espacio que queda entre el implante y el alveolo. Esta
el implante y el alveolo fresco; posteriormente se coloca técnica combina varias ventajas, como son la de evitar
una membrana de regeneración fijada por tachuelas para el tiempo de espera entre la extracción y la colocación
evitar el movimiento y asegurar que no exista colapso de del implante, además de preservar el tejido óseo, y por lo
la misma; se toma un injerto de tejido conectivo subepi- tanto la altura del mismo, así como también conservar
telial de las zonas previamente descritas o también un in- la altura del tejido blando, pues el tapón de encía que se
jerto libre de dermis liofilizada y se coloca por encima de coloca ayuda a engrosarlo.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

160

Fig. 15.19
a) Extracción con periotomos. b) Implante en posición.

Fig. 5.20
a) Colocación de la membrana, b) Colocación del injerto de tejido conectivo o de dermis liofilizada.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

Fig. 5.21
a) Resto radicular del in-
cisivo central b) Implante
colocado en el alvéolo de
extracción, c) Adaptación
del injerto gingival libre a
manera de "tapón" mucoso
para el sellado del sitio qui-
rúrgico, d) Sutura.

tejido queratinizado y pueden inclusive llegar a removerlo


MANEJO DE TEJIDOS DLANDOS
todo en alguna o en todas las caras del implante. Asi-
DURANTE LA FASE 2 mismo, describen las inásionales o reconstructivas y pro-
ponen una técnica que consiste en realizar una incisión
Descubrimiento de implantes amplia en la mitad del tejido queratinizado sobre el o los
implantes, de tal manera que se pueda visualizar el borde
Los procedimientos quirúrgicos y el manejo de los óseo alrededor de los mismos; se colocan los componen-
tejidos blandos durante la segunda fase quirúrgica son tes de cicatrización sin remover tejido queratinizado sino
determinantes para el resultado estético de la prótesis, "empujándolo" hacia vestibular y lingual o palatino, para
así como para la fase de mantenimiento de los implantes finalmente suturarlo de lado a lado. Con esto se promueve
colocados. una cicatrización de segunda intención en algunos lugares
Adell, Lekholm y Branemark40 describen original- (Figura 5.23). Si el colgajo tiene mucha tensión, recomien-
mente la técnica para el descubrimiento de los implantes dan pequeñas incisiones verticales para liberarla.
después de su fase de integración. En esta técnica se loca- También consideran que si el ancho de encía que-
lizan los implantes por palpación y sondeo, se realiza una ratinizada es igual o menor a 1 mm, es mejor colocar un
incisión sobre cada uno de los mismos, de preferencia en injerto libre en la zona (Figura 5.24). Si el colgajo es muy
tejido queratinizado, se expone la tapa de los implantes y grueso en el sentido ápico-coronal y ese grosor no es
con el perforador de tejidos ("tissue punch") se remueve necesario ni favorece la creación de perfiles emergentes
el resto del tejido alrededor de éstos, para finalmente estéticos en la zona del descubrimiento, se puede reali-
retirar la tapa y colocar los componentes de cicatrización zar una modificación a la técnica anteriormente descrita,
(Figura 5.22a-d). Esta técnica ha sido modificada por di- que consiste en adelgazar el colgajo cuando se levanta y
versos autores, ya sea utilizando una incisión crestal que contornearlo ligeramente, ya sea con el perforador de
abarque a todos los implantes colocados en un área con- tejido o con un cortador de tejido diseñado especial-
tinua41 usando el perforador de tejidos, el electrobisturí mente para ello (Figura 5.25a, b). Si existe poca encía
o diamantes de grano fino42,43. Estas últimas dos técnicas insertada, una buena alternativa consiste en reposicionar
no se recomiendan en la actualidad. el colgajo apicalmente para aumentar la cantidad de
Hertel y colaboradores44 revisan varias técnicas de encía insertada del lado en el que se tenga la falta tejido,
segunda fase y las dividen en excisionales o destructivas siendo generalmente en la parte vestibular (Figura
(perforador de tejidos, electrobisturí y fresas de diamante); 5.25c), aunque se puede reposicionar hacia lingual o
estos procedimientos tienen la desventaja de eliminar palatino si así lo requiere el caso. Para reposicionarlo
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

vestibularmente, que es el caso más común, la incisión continúan hasta la mucosa, para poder movilizar el col-
no se hace en la mitad del implante, sino que se realiza gajo y reposicionarlo hacia vestibular (Figura 5.26b). Fi-
en el extremo lingual del implante; posteriormente se nalmente, el colgajo se sutura en la nueva posición, con
realizan las incisiones liberatrices a ambos lados del lo cual se logra un aumento considerable de la banda
implante o de la zona de implantes contiguos, en caso de encía insertada en el aspecto vestibular del implante
de que sean varios (Figura 5.26a), dichas incisiones se (Figura 5.26c, d).

Fig. 5.22
Técnica original de descubrimiento de implantes, a) Con perforador de tejidos ("Tissue punch"), b) Vista oclusal del corte, c) El
corte debe preservar la mayor cantidad de encía insertada, d) Colocación del componente de cicatrización.

Fig. 5.23
Técnicas actuales de descubrimiento de implantes, a) Incisión crestal sobre los implantes, a la mitad de la encía insertada exis-
tente, empujando el tejido queratinizado hacia vestibular palatino, b) Cicatrización a las seis semanas del descubrimiento, en el
que se aprecia la banda de encía insertada alrededor de los implantes.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

163

Fig. 5.24
Colocación de injerto interpuesto, debido a que el ancho de encía queratinizada es menor a 1 mm.

Fig. 5.25
Técnicas actuales de descubrimiento de implantes, a) Incisión
crestal sobre ios implantes respetando la papila, a la mitad
de la encía insertada existente, b) Contorneo, adelgazamien-
to y reposicionamiento de los colgajos, c) Colocación de los
tornillos de cicatrización y sutura de los colgajos.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 5.26
Descubrimiento de implantes, a) Incisiones, b) Levantamiento del colgajo, c) Reposicionamiento apical del colgajo, d) Colgajo
suturado apicalmente.

Las técnicas mencionadas hasta ahora están enfo- blandos, lo que facilita la incorporación de contornos
cadas para casos en los que por la naturaleza de la reha- adecuados a la restauración definitiva. Con frecuencia
bilitación el manejo del tejido blando no es tan crítico. es necesario formar papilas o aumentar volumen, por lo
El procedimiento más empleado hasta ahora para dichos que se requiere valorar el estado de los tejidos en el mo-
casos es el de Hertel y colaboradores44. mento del descubrimiento, con el objeto de seleccionar
En los casos en los que por la zona en la que están el procedimiento más adecuado para lograr los objetivos
colocados los implantes la demanda estética es alta, las planeados.
técnicas originales se modifican para obtener perfiles En la Tabla 5.2 se resumen los casos más frecuentes
adecuados y recrear el entorno original de los tejidos y las técnicas recomendadas para la fase II.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

TABLA 5.2
Situación Técnica recomendada Incisiones Sutura
Diente único o varios dientes anteriores Perforador de tejidos Ninguna Ninguna
165
con volumen adecuado vestíbulo-palatino (Figura 5,21a, b)
o lingual, presencia de papilas y cantidad
adecuada de encía queratinizada
(Situación ideal)
Mismo caso que el anterior pero con Técnica(s) de Palacci para la formación de Especiales de la técnica Especial de la técnica
ausencia de papilas las papilas
(Figura 5.31)
Diente único superior o inferior sin grosor Colgajo reposicionado apical hacia Incisión horizontal lingual Puntos aislados laterales
adecuado de encía queratinizada, pero vestibular. Si existen papilas, respetarlas o palatina e incisiones en las liberatrices
volumen vestíbulo-lingual o palatino al realizar la incisión liberatrices rectas hasta
adecuado (Figura 5.25a-c) pasar la línea
muco-gingival
Misma situación anterior pero con colapso y Injerto pediculado contiguo o rollo Ver dibujos Ver dibujos
falta de volumen en vestibular (original o modificado) (Figura 5.26a-c) (Figura 5.26a-c) (Figura 5.26a-c)
Si existe demasiada altura gingival sobre el o Se levanta un pequeño colgajo sobre el o A la mitad de la cresta, Puntos aislados a los
los implantes los implantes y se adelgaza este colgajo por con pequeñas liberatrices lados de los implantes
su parte interna y se contornea alrededor hacia vestibular y palatino
del ¡mplante(s)
(Figura 5.24b)
Cuando se requiera aumentar mucho Injertos libres de tejido conectivo Según la técnica utilizada Según la técnica
volumen en vestibular o sean varios subepitelial, utilizados junto con utilizada
implantes los que requieran el aumento colgajos desplazados apicalmente
de grosor o en técnicas de "bolsa"
(Figura 5.27a-g)

colocar. Por esta razón, se deben tomar en cuenta


Consideraciones generales principalmente el grosor gingival que se tenga so-
bre el implante y el ancho del diente por restaurar.
a) Siempre que haya papilas presentes, se deben respe-
tar cuando se realicen incisiones durante la segunda
fase. Aumento de altura y/o de volumen
b) Para minimizar la aparición de cicatrices en la encía de tejido blando
queratinizada, es mejor biselar las incisiones en este
tejido. Reaosicionamientotietejidos
c) Hay que considerar cierta contracción de los tejidos
al establecer la altura a la que se dejan los colgajos Barone45 describe una técnica para cuando se
en la fase II, como en el caso de los reposicionados requiere aumento de volumen de tejido en el aspecto
apicales, los injertos de "rollo", etc. bucal en el sitio de un implante único durante la se-
d) Si se utiliza un método de colgajo en la fase II, se gunda fase quirúrgica o de exposición del implante:
debe esperar de cuatro a cinco semanas antes de se toma un colgajo desde el aspecto palatino y se
colocar provisionales o tornillos de cicatrización de reflecta hacia bucal removiendo el epitelio para en-
diámetro ancho en zonas donde se planee realizar rollarlo finalmente sobre la cara vestibular (Figura
un aumento de volumen, ya que el tejido puede 5.27a-d). A diferencia de la técnica de rollo original de
sufrir una recesión no deseada35. Abrams46, prescindir de incisiones liberatrices facilita la
e) Es importante seleccionar el tornillo de cicatriza- cicatrización, ya que el componente perfilado facilita el
ción que se va a colocar, teniendo en cuenta que la mantenimiento de la posición del tejido, pues brinda
función de los mismos es dar soporte a los tejidos soporte al rollo de tejido. Los resultados de esta técnica
gingivales, para lograr un contorno lo más parecido son muy favorables para corregir defectos de volumen
al perfil de emergencia de la corona que se vaya a de tejido mínimos.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

166

Fig. 5.27a-c
Aumento de volumen durante la fase II. Técnica de rollo, a) Incisión cargada hacia palatino, b) levantamiento y desepitelializa-
ción del colgajo, c) Enrollamiento del colgajo hacia vestibular por delante del componente de cicatrización.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

167

Fig. 5.27d
Aumento de volumen durante la fase II. Técnica de rollo, d) Sutura.

Injertos gingivales

Los injertos gingivales previamente descritos se para aumentar el volumen de tejido blando y mejo-
pueden utilizar durante la cirugía de segunda fase, rar así el aspecto estético de la restauración (Figura
tanto para aumentar la altura (Figura 5.28a-g) como 5.29a-c).

Fig. 5.28a-d
Injerto de tejido conectivo con la técnica de "bolsa" o "sobre", a) Situación inicial, b) Incisión, c) Toma del injerto
de la zona del paladar, d) Colocación de injerto.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

168

Fig. 5.28e-g
e) Vista del injerto colocado in sicu. f) Sutura.
g) Cicatrización a las ocho semanas.

Fig. S.29
Aumento de volumen durante la fase II con injerto gingival
de tejido conectivo, a) Vista inicial; nótese el colapso vesti-
bular, b) Injerto de tejido conectivo colocado, c) Condición
del tejido a las 20 semanas; nótese el aumento de volumen
conseguido.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

Creación v preservación He papilas 4- Indica que la papila está hiperplásica y cubre en


demasía la restauración y/o el diente adyacente. El
La presencia de la papila interdental, así como sus contorno de tejido blando es irregular.
características, es uno de los elementos más importantes
del complejo periimplantar, ya que va a enmarcar el La ausencia de la papila interdental en el maxilar
éxito o fracaso de una restauración implanto-retenida anterior frecuentemente es causa de problemas tanto
desde el punto de vista estético. Por tal motivo, es funcionales como estéticos, como son la impactación de
necesario determinar su condición para implementar alimentos y la presencia de los "triángulos negros" (Figura
las medidas necesarias, ya sea para conservarla o para 5.30). La zona de la papila tiene poca aportación sanguí-
restituirla. nea, por lo que es muy susceptible de perderse3. Las causas
Jemt47 propone un índice para clasificar la presencia principales de la destrucción del tejido interproximal son
y el tamaño de las papilas interdentales a los lados de la enfermedad periodontal y la extracción dental. Para evi-
implantes de diente único. La medida está relacionada tar esta afección, se pueden realizar terapias periodontales
con el espacio entre el punto más alto de la curvatura no quirúrgicas (raspado y alisado radicular), y en caso de
gingival del margen de la corona del diente y el punto ser necesarios otros procedimientos quirúrgicos más in-
de contacto, con los siguientes niveles: vasivos, se debe adecuar el tipo de colgajo para prevenir
la pérdida de tejido y mantener los contornos naturales48.
0- Indica que la papila no está presente. En el caso de implantes dentales, se recomienda utilizar el
1- Indica que menos de la mitad de la altura de la aumento guiado de tejido, que consiste en colocar com-
papila está presente. ponentes de cicatrización de 2 ó 3 mm al momento de
2 - Indica que la mitad o más de la mitad de la papila colocar los implantes y cubrirlos con un injerto de tejido
está presente, pero no se extiende hasta el punto de conectivo, suturando finalmente el colgajo por encima de
contacto. todo (Figura 5.17a-c); el descubrimiento se realiza con
3- Indica que la papila llena por completo el espa- un perforador de tejido y se coloca un componente de
cio proximal y está en armonía con las papilas cicatrización de 4 ó 5 mm en tanto se terminan los pro-
adyacentes. Existe un contorno óptimo del tejido visionales, los cuales se dejan en su lugar por ocho meses
blando. antes de colocar la restauración final49.

Fig. 5.30
Vista clásica del triángulo negro que se aprecia cuando la
papila mterdentaria no llena el espacio apical al punto de
contacto.

La creación no quirúrgica de la papila en dientes la técnica no es muy predecible48. Jemt47 encontró resul-
naturales se puede realizar por medio de terapia orto- tados similares en implantes dentales; después de tres
dóncica o por medio de técnicas restaurativas, ya que años sin realizar ningún tipo de procedimiento clínico,
al establecer el punto de contacto, éste promueve la en 58 % de los casos se observó el llenado del nicho in-
formación de la papila por lagrimeo3 (Figura 5.31a, b). terproximal, por lo que concluye que esta recuperación
En algunos casos se puede crear también por medio de espontánea se debe a la maduración y reorganización
curetaje gingival durante un periodo de tres meses; esto del tejido hiperplásico causado por la acumulación de
induce la formación de la papila por hiperplasia, aunque placa periimplantar.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

170

Fig. 5.31
Formación de papila por lagrimeo, a) Foto en el momento de la inserción de la restauración metal-cerámica, b) Vista un año
después de la inserción de la restauración, en la que se aprecia el llenado del espacio interproximal.

Para la reconstrucción quirúrgica de la papila se ha Se han descrito técnicas modificadas de rollo sin injerto
propuesto el uso de injertos gingivales, pero el éxito es para crear papilas; éstas parecen tener mejores resulta-
limitado y poco predecible, y en algunas ocasiones obli- dos que los injertos, debido a que los colgajos pedicula-
ga a optar por una solución protésica (Figura 5.32a-c). dos brindan una mejor aportación sanguínea3.

Fig. 5.32
a) Fotografía en donde se aprecia la ausencia de altura de te-
jido óseo y de tejido blando para restituir los perfiles gingiva-
les, b) Resultado quirúrgico deficiente, c) Solución protésica.
MANEJO QUIRÚRCICO DE TEJIDOS BLANDOS

Palacci50 reporta un método para regenerar la distal del implante más mesial; cada pedículo obtenido
papila y promover la formación de papilas entre los se rota 90° en dirección palatina o lingual para llenar el
implantes, mismo que modifica para los unitarios, y espacio interdental, evitando incorporar tensión al tejido
consiste en desplazar la mucosa hacia el aspecto bucal (Figura 5.33e). Se sutura con un surjete de colchonero
después de levantar el colgajo y de realizar la colocación horizontal para estabilizar los pedículos sin tensión, pero
de los componentes de cicatrización; así, se logra una adaptándolos al hueso subyacente; la sutura debe man-
arquitectura favorable en los tejidos blandos que rodean
tener firme y apretado el tejido hacia los componentes
los implantes. Está basado en localizar la posición de los
de cicatrización y el hueso (Figura 5.33f).
implantes a través de la mucosa, luego se realiza una
Esta técnica, aunque parece simple, destaca la impor-
incisión en la zona palatina o lingual de los tornillos de
tancia de tomar en cuenta la zona donde se colocan los
cicatrización de 1a fase, seguida de una incisión liberatriz
implantes, el número de éstos y el espacio que requieren
en dirección bucal, preservando el tejido gingival del
o los dientes vecinos (Figura 5.33a, b). Las incisiones entre sí (Figura 5.33g). Los tejidos deben manejarse con
deben efectuarse con base en los requerimientos del el mínimo trauma y, sobre todo, se debe promover su vas-
tejido en cuanto a altura y/o grosor; el colgajo se eleva cularidad. En esta técnica, así como en las modificaciones
de espesor total y en dirección bucal (Figura 5.33c), se a diente único, se debe contar con un grosor considerable
colocan los componentes de cicatrización de 2a fase y se de encía insertada alrededor del implante, ya sea en el área
desplaza el tejido hacia el aspecto bucal de los implan- vestibular o en la lingual o palatina, pues de lo contrario
tes (Figura 5.33d). Se hace una incisión semilunar en el los pedículos destinados a formar las papilas quedan tan
colgajo bucal de cada pilar, empezando por la porción delgados que es posible que sufran necrosis.

Fig. 5.33a-c
Técnica de Palacci para formación de papilas, a) Condición
inicial de la zona en la que se aprecia una buena cantidad
encía insertada, b) Incisión crestal abarcando todo el diáme-
tro de los implantes e incisiones iiberatrices. c) Levantamiento
del colgajo.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 5.33d-g
Técnica de Palacci para formación de papilas, d) Colocación de los componentes de cicatrización anatómicos, e) Incisiones
semilunares en el colgajo palatino para crear unos pedículos que a su vez serán rotados 90° hacia los aspectos proximales
de los tornillos de cicatrización, f) Vista oclusal de la rotación y sutura de los pedículos que formarán las nuevas papilas, g)
Restauración final.

MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS o de componentes de cicatrización anatómicos, con el


DESPUf S DE LA FASE 2 objeto de darle soporte a los tejidos durante la etapa de
cicatrización. Las técnicas para la colocación de injerto y
Como se mencionó anteriormente, el modelado para la regeneración de papilas en esta instancia no varían
de los tejidos debe realizarse de acuerdo con los tiem- con respecto a las descritas anteriormente. Una vez que se
pos que dicten las necesidades propias de cada caso. establecen los perfiles emergentes adecuados, la restaura-
Generalmente, los procedimientos para la obtención de ción definitiva puede ser confeccionada y reinsertada.
cantidades adecuadas de tejidos se efectúan durante la
colocación de los implantes o durante la cirugía de des- Injertos gingivales
cubrimiento, pero existen condiciones que se presentan
en el tejido blando, posteriores inclusive a la inserción De acuerdo con lo ya descrito, las técnicas de injer-
de las restauraciones finales. Cuando se presentan estas tos gingivales pormenorizadas en las secciones anteriores
anomalías, la obtención de resultados predecibles se pueden utilizarse después de la fase II si fueran necesarias
torna incierta y complicada. Los procedimientos que se para mejorar los contornos gingivales alrededor de las
practican con mayor frecuencia para la corrección de de- restauraciones sobre implantes (Figura 5.34a), aumen-
fectos en tejidos blandos son la colocación de injertos de tar el volumen para mejorar la estética de ciertas zonas,
tejido conectivo y/o técnicas de regeneración de papila, o para aumentar la banda de encía insertada si se obser-
combinados con el uso de restauraciones provisionales van problemas de salud perümplantar causados por de-
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

ficiencias en los procedimientos de higiene requeridos. c) No existe cambio en las papilas intactas.
En algunos casos es necesario retirar las restauraciones d) No se necesitan suturas, sólo un aposito.
existentes y colocar unas provisionales, para realizar los
procedimientos mucogingivales y lograr la conformación En la técnica de Han y Takei, la variante princi- 173
adecuada del tejido periimplantar. Este punto se tratará pal radica en la extensión apical de la incisión, que
más detalladamente en el siguiente capítulo. va directamente al hueso (Figura 5.34b); ésta relaja
el complejo gingivopapilar para su posicionamiento
Regeneración de papilas coronal, y la curva hacia coronal que termina a 2 mm
de la papila evita la falta de riego sanguíneo. Para mo-
Han y Takei51 describen una técnica donde despla- vilizar el colgajo se utiliza una cureta destinada a ele-
zan la papila hacia coronal y colocan un injerto de tejido var el periostio desde la cresta a la segunda incisión.
conectivo subepitelial por debajo de la papila a partir de El injerto de tejido conectivo se coloca en la zona
un colgajo semilunar reposicionado coronal, repitiendo de la papila, por debajo del complejo gingivopapilar
el procedimiento en caso de requerirse hasta tres veces, suturado por palatino, el cual se mantiene por medio
con un intervalo de dos a tres meses de cicatrización. de sutura no reabsorbible tipo colchonero horizontal
La incisión semilunar, propuesta originalmente por (Figura 5.34c), y finalmente se sutura la mucosa en la
Tarnow52 para el tratamiento de recesiones, brinda las línea mucogingival (Figura 5.34d); los resultados que
siguientes ventajas: ofrece este procedimiento son predecibles (Figura
5.34e). Esta terapia está contraindicada en pacientes
a) No existe tensión en el colgajo una vez desplazado. fumadores, dados los efectos negativos de la nicotina
b) No se provoca acortamiento del vestíbulo. sobre la cicatrización.

Fig. 5.34a-b
Imagen esquematizada de la técnica de formación de papilas después de la fase II. a) Situación inicial, b) Diseño de las incisiones
vestibulares, en la imagen central se esquematiza la incisión en el hueso.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 5.34c-e
Imagen esquematizada de la técnica deformación de papilas
después de la jase II. c) Desplazamiento coronal del conjunto
gingivo-papilar y fijación por palatino del injerto de tejido
conectivo, d) Sutura, e) Los resultados que ofrece este proce-
dimiento son predecibles. Apariencia del tejido a los 6 meses
de la intervención.

Otra forma de reconstruir quirúrgicamente la de manera similar al procedimiento de preservación


papila interdental es realizando colgajos bucales y pa- de papila, pero de espesor parcial. El injerto debe te-
latinos de espesor parcial, combinándolos con la colo- ner las características adecuadas en cuanto a forma y
cación de un injerto de tejido conectivo. A diferencia dimensiones para colocarse entre los colgajos del sitio
de la técnica de Han y Takei, la incisión debe efectuarse receptor (Figura 5.35a-c).
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

Goldstein53 reporta la corrección de una defor- al paciente con prótesis fija; el resultado estético fue
midad estética causada por implantes colocados en muy favorable, pero el tratamiento con implantes no
posiciones desfavorables y rehabilitados en esas con- puede considerarse exitoso, ya que los implantes se
diciones. El tratamiento consistió en retirar la restau- conservaron únicamente para mantener la altura del 175
ración para realizar múltiples injertos de tejido suave, reborde residual, sin cumplir con la función protésica
hasta sumergir por completo los implantes y rehabilitar para la que fueron insertados.

Fig. 5.35
Formación de papilas después de la fase II. a)
Incisión, b) Levantamiento de los colgajos, c) Co-
locación del injerto libre de tejido conectivo.

CONCLUSIONES el contorno de la restauración. Por todo lo anterior,


para lograr resultados predecibles es necesario que los
El objetivo primordial de las técnicas quirúrgicas implantes se coloquen en las posiciones adecuadas,
para el modelado de tejidos blandos descrito en el basándose en el manejo consistente de los factores res-
presente capítulo es la conformación de la morfología ponsables de conservar la calidad original a los tejidos
gingival para la inserción de restauraciones estéticas blandos, teniendo en consideración que cuando los
implanto-retenidas. En todos los casos, la posición procedimientos se realizan en los tiempos adecuados,
del tejido blando periimplantar depende del soporte mejores condiciones presentará el tejido en cuanto a
brindado por el tejido óseo, el pilar transmucoso y forma, consistencia y estabilidad.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

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a habilidad del rehabilitador para controlar el balance entre la restauración implanto-

L retenida y los tejidos blandos es fundamental para lograr el resultado satisfactorio de la


rehabilitación final. El objetivo es crear una restauración estética sobre implantes dentales,
y además obtener una composición agradable entre todos los elementos del complejo periim-
plantar para crear una disposición proporcionada de los distintos elementos estéticos. Esto debe
llevarse a cabo con una progresión lógica que va desde las características que se planean para los
dientes hasta la forma y la posición del tejido gingival. A partir de este principio, la valoración
de las piezas por restituir determina si la posición y propiedades del tejido gingival tendrán que
ser modificadas o no para conseguir una forma dentaria armónica.
El objetivo de la cirugía de fase 2 es el descubrimiento del implante y la colocación del com-
ponente de cicatrización; cualquier defecto de tejido blando debe corregirse antes o durante
la cirugía de fase 2 para lograr estabilidad en los tejidos. Tradicionalmente, el componente de
cicatrización seleccionado tenía el mismo diámetro que la plataforma del implante, indepen-
dientemente del tipo de restauración planeada, esto daba como resultado que las restauracio-
nes no contaran con perfiles emergentes compatibles con el diente por restituir (Figura 6.1a,
b). Actualmente se cuenta con una gran variedad de dispositivos que tienen como objetivo la
expansión de los tejidos, para permitir la colocación de un pilar diseñado con las dimensiones
aproximadas de la pieza que se va a restituir, de esta manera el componente de cicatrización
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

permite que el pilar y la restauración se adapten mejor al manejo protésico de los tejidos blandos, dependiendo
tejido. Este principio ha llevado al desarrollo de una serie de la naturaleza de los procedimientos planeados para
de técnicas no quirúrgicas encaminadas a la conforma- el modelado de los mismos:
ción adecuada de los tejidos blandos.
Existe una relación compleja entre la posición del 1. MODELADO DE TEJIDOS PREVIO A LA FASE 1
implante, el manejo de los tejidos blandos al tiempo de la • Conservación del sitio post-extracción
cirugía de fase 1 y fase 2, la posición del margen gingival - Relleno o no del alveolo con material de injer-
sobre la superficie bucal de la restauración con respecto to en combinación con restauraciones provi-
a los dientes naturales adyacentes, la selección de compo- sionales con pónticos ovales
nentes y la línea de la sonrisa (Figura 6.2). Si se visualiza • Modelado de tejidos en sitios candidatos
esta relación será mucho más fácil el modelado de los - Restauraciones provisionales con pónticos
tejidos blandos alrededor de los implantes, maximizando ovales
así el resultado estético. Por tal motivo, la filosofía actual 2. MODELADO DE TEJIDOS DURANTE LA FASE 1
para la conformación de los tejidos blandos ha variado, • Implantes de carga inmediata
ya que dependiendo del caso puede comenzar aún antes - Con restauraciones provisionales
de la cirugía de fase 1. Con este enfoque es más viable y - Con componentes de cicatrización
predecible la conformación de los tejidos blandos, y ade- 3. MODELADO DE TEJIDOS DURANTE LA FASE 2
más de dar mayor predictibilidad para la formación de • Componentes de cicatrización
perfiles emergentes compatibles y para la formación de - Anatómicos prefabricados
las papilas, es una herramienta muy valiosa para orientar - Anatómicos a la medida.
al cirujano en la inserción adecuada de los implantes1. • Restauraciones provisionales
Factores tales como la falta de volumen óseo, - Guía transquirúrgica
discrepancias entre la forma de las raíces y el diseño 4. MODELADO Y MANIPULACIÓN DE TEJIDOS
del implante y la angulación desfavorable del mismo DESPUÉS DE LA FASE 2
contribuyen a la pérdida de soporte de los tejidos pe- - Toma de impresiones
rümplantares, causando el colapso del tejido y por lo - Procedimientos correctivos
tanto dificultando la restitución armónica del entorno
estético. Por tal motivo, es necesario implementar los En este capítulo se describen los criterios para esta-
procedimientos protésicos y establecer los tiempos para blecer los tiempos y los métodos para lograr la confor-
el manejo adecuado de los tejidos periimplantares con mación consistente de los tejidos periimplantares, que
el objeto de mantener y mejorar la arquitectura gingival. permiten crear perfiles emergentes más compatibles con
En general, se pueden establecer cuatro tiempos para el el tipo de restauración planeada.

Fig. 6.1
a) Componente de cicatrización con la misma dimensión que la plataforma del implante, b) El resultado es una restauración
sin perfiles emergentes, compatibles con el diente por restituir.
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

Fig. 6.2
Existe una relación compleja entre la posición de! implante y forma en la que se relaciona el pilar protésico con el complejo
perumplantar.

MODELADO DE TEJIDOS Conservación del sitio post-extracción


PREVIO A LA FASE 1 Para promover la conservación de la arquitectura
gingival en los casos en los cuales no está indicada la
Como se ha tratado en capítulos anteriores, la
inserción de los implantes inmediatamente después de
extracción de uno o varios dientes trae como conse-
la extracción, el objetivo que se persigue es el soporte
cuencia la contracción de los tejidos de soporte y por lo
del margen gingival para lograr la uniformidad con res-
tanto la pérdida de continuidad del tejido gingival. Aun
pecto a los dientes naturales adyacentes al tiempo de
cuando existen una serie de técnicas encaminadas a la
la inserción de la restauración definitiva. En este caso es
minimización del trauma, esta contracción se debe a la
necesario establecer comunicación con el cirujano, para
pérdida de soporte vertical del tejido gingival así como a
que al tiempo de la extracción se combine la colocación
la retracción asociada con el proceso de cicatrización del
de injerto rellenando el alveolo para preservar el volu-
alveolo. El resultado es un proceso residual deprimido
men de la cresta residual y la confección de provisionales
con pérdida de la arquitectura gingival, que se acentúa
con pónticos ovales en su base y así conservar el grosor
más dependiendo del tiempo que transcurra desde el
y altura de los contornos gingivales (Figura 6.3a-c). Con
momento de la extracción hasta la restitución de las
este procedimiento el alveolo se rellena hasta la cresta
pieza perdida y del tipo de restauración utilizada para tal
interproximal y la arquitectura del tejido gingival conser-
fin, por lo que los aspectos estéticos, funcionales e higié-
va su simetría con respecto a los dientes adyacentes, ya
nicos se presentan seriamente comprometidos cuando
que se brinda soporte al margen gingival con la restau-
se pretende la restitución del escenario original con base
ración provisional además de promover la inserción del
en implantes dentales2. Por tal motivo, es necesario im-
implante en una posición favorable3,4 (Figura 6.3d-g). La
plementar una serie de medidas preventivas para reducir
forma de la restauración provisional va estar involucrada
al máximo esta condición; obviamente la filosofía varía
directamente en el moldeado del tejido durante el pro-
dependiendo del tiempo transcurrido desde la pérdida
ceso de cicatrización, y servirá como una guía para pos-
de las piezas, por lo que el enfoque que se le da cuando
teriormente incorporar los contornos a la restauración
se pretende la conservación de un sitio post-extracción
definitiva5,6. De cualquier forma, en algunos casos no hay
cambia cuando el proceso residual lleva tiempo desden-
que descartar la necesidad de ¡mplementar algún tipo de
tado y se pretende el modelado de los tejidos blandos
procedimiento quirúrgico para realizar correcciones a
previo a la cirugía de fase 1.
los perfiles gingivales al tiempo de la cirugía de fase 2.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

182

Fig. 6.3
Modelado de tejidos previo a la fase I. a) Vista frontal de la
raíz previa a la extracción, b) Extracción atraumática del
resto radicular, c) Colocación de provisional con póntico oval
en su base, para modelar y conservar el grosor y altura de
los contornos gingivales, d) La arquitectura del tejido gingival
lograda a las ocho semanas de la extracción sirve como guía
para la inserción del implante en una posición favorable, la
incisión se realiza con un perforador de tejidos para evitar
dañar la forma modelada, e) Inserción del implante, f) Re-
base y ajuste de la restauración provisional, g) Restauración
provisional terminada; la forma de la restauración provisio-
nal estará involucrada en el moldeado del tejido durante el
proceso de cicatrización.
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

En el caso de las restauraciones implanto-retenidas,


Modelado de tejidos el objetivo es recrear el entorno previo. Este procedi-
en sitios candidatos miento se realiza generalmente en sitios en los cuales
se ha hecho previamente aumento de reborde alveolar : :

El modelado de los tejidos blandos en los sitios (Figura 6.4a), buscando con esto la conformación de los
candidatos es una alternativa muy útil para preparar el tejidos blandos. El póntico de la restauración provisional
espacio edéntulo que recibirá implantes dentales. Como debe tener una configuración oval y altamente pulida
se ha mencionado, el componente estético que brinda en su base para evitar la acumulación de alimento, con
la armonía de los tejidos gingivales será un factor deter- la consiguiente inflamación, y así poder guiar al tejido
minante en el resultado final de la restauración. La con- blando para adquirir la forma deseada e incorporada
formación de los tejidos empieza con la eliminación de a la base del póntico (Figura 6.4b). Este proceso toma
los factores etiológicos, ya que la salud de los tejidos es entre cuatro y seis semanas, lapso en el que se debe
un punto fundamental para lograr los objetivos estéticos aumentar de manera progresiva la base del póntico con
trazados en la planeación del tratamiento7. La conforma- acrílico; a consecuencia de la presión, el tejido se va tor-
ción de los tejidos blandos en los sitios candidatos para nando edematoso, por lo cual se elimina con una fresa
la colocación de implantes permite crear perfiles emer- de diamante de balón hasta obtener la profundidad
gentes con mayor naturalidad8. Para estos casos, uno adecuada de las marcas. Este procedimiento se realiza
de los procedimientos más predecibles es la utilización cada vez que se aumenta la resina hasta que sólo se
de pónticos ovales en las restauraciones provisionales, aprecien las huellas sin la presencia de edema y se haya
que es el mismo que se emplea para la conformación recreado el perfil adecuado de los tejidos blandos, ya
de los tejidos blandos en las zonas donde se planean los que se puede esculpir un boceto bastante confiable de
pónticos en prótesis convencional, y permite establecer la altura que pueden alcanzar los tejidos perümplantares
un perfil emergente más continuo a los pónticos elimi- (Figura 6.4c, d) y determinar las posiciones ideales para
nando así la necesidad de incorporar concavidades a la colocar los implantes, basados en las huellas marcadas
base, ya que esto promueve la inflamación de los tejidos por los pónticos (Figura 6.4e-h), esto dará la pauta para
demeritando tanto la funcionalidad como la estética de incorporar de una forma más consistente los perfiles a la
la restauración9. rehabilitación final (Figura 7.21a-d).

Fig. 6.4a-b
a) Reborde alveolar injertado previo a la conformación del tejido blando con restauraciones provisionales, b) El póntico de la
restauración provisional debe tener una configuración oval para guiar al tejido blando a la forma Incorporada a la base del
póntico.
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MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

MODELADO DE TEJIDOS tamiento de colgajo, con la inserción inmediata de las


restauraciones provisionales o componentes de cicatri-
DURANTE LA FASE 1 zación anatómicos y el impacto sobre la conformación
de los tejidos blandos.
Debido al impactó que causó desde que el con-
cepto de oseointegración fue introducido por Brane-
mark, este tema ha sido sujeto de investigación muy Abordaje quirúrgico de una sola fase
profunda con el objeto de ampliar su espectro y de
depurar las diferentes técnicas para su aplicación. Mucha La necesidad cada vez mayor de obtener restaura-
de esta investigación se ha dedicado a definir y cambiar ciones estéticamente más favorables con procedimien-
tos menos invasivos, ha llevado al desarrollo de técnicas
el protocolo quirúrgico para la terapia con implantes,
para la conformación de los tejidos periimplantares con
modificar el periodo de cicatrización, el diseño del
base en medios protésicos1819, que pueden satisfacer de
implante y las técnicas para mejorar las condiciones
manera predecible las necesidades estéticas cuando las
estéticas de los tejidos de soporte, entre otros aspectos,
condiciones lo permiten. Para lograr dichos objetivos,
en un intento por mejorar la eficacia y la predictibilidad
es necesario aplicar los principios diagnósticos y de
del tratamiento. Basados en las experiencias de Brane-
planeación del tratamiento de una manera sistemática,
mark, los investigadores del implante ITI desafiaron el
con el objeto de realizar una selección adecuada para
protocolo original introduciendo el abordaje de una
cada caso, por lo que la combinación de los principios
sola fase, aunque respetando los criterios para la carga
de abordaje quirúrgico de una sola fase junto con la
del implante como señala el original, de tres a seis meses
inserción inmediata de las restauraciones provisionales
dependiendo del caso10,11. Diversos reportes han conclui-
o componentes de cicatrización de segunda fase ana-
do que los implantes de dos fases se pueden integrar de
tómicos se convierten en una alternativa cada vez más
manera predecible cuando se colocan y cargan en una
viable. Como requisito fundamental es necesario contar
sola fase111314'15.
con un volumen adecuado de tejidos tanto óseo como
El tratamiento del paciente parcialmente desdenta- tejido gingival, pues en caso de ser necesario algún tipo
do presenta diferentes complicaciones, particularmente de aumento de volumen óseo se deberá optar por el
si los implantes se utilizan para restituir piezas en zonas abordaje tradicional de dos fases20.
en las cuales la estética es prioritaria. Las alteraciones
Con la correcta colocación del implante y el contor-
en la morfología que experimentan los tejidos duros y
neado de los tejidos blandos se simplifica la posibilidad
blandos después de la pérdida de los dientes, han traído
de confeccionar restauraciones anatómicas y estética-
como resultado la modificación en el protocolo para la
mente compatibles con su entorno21. Esta técnica pro-
carga de los implantes de tres a seis meses, postinserción
mueve los medios para conservar el escenario estético
a carga inmediata cuando el caso reúna las condiciones de acuerdo con los conceptos anatómicos basados en
que lo permitan16,17. Aunque estos reportes se enfocan la conservación consistente de los perfiles emergentes
en la preservación ósea, el éxito en las zonas estéticas cuando el implante se instala inmediatamente después
depende además de las características en cuanto a de la extracción de los dientes, y en la conformación y
armonía y continuidad de los tejidos blandos. Por tal conservación del volumen de los tejidos blandos cuando
motivo, el enfoque protésico del abordaje quirúrgico el implante se coloca tiempo después de la pérdida de
de una sola fase, ya sea con o sin carga inmediata, debe las piezas22. En el caso de la colocación de provisiona-
estar orientado tanto a la conservación del tejido óseo les, los encargados de moldear los tejidos serán el pilar
como al soporte del tejido blando, con la consecuente protésico seleccionado y el contorno de la restauración
conformación de los tejidos gingivales previo a la inser- provisional propiamente dicha; en el caso de la coloca-
ción de la restauración final. Esta alternativa brinda ma- ción de componentes de cicatrización de segunda fase,
yor predictibilidad, ya que al tiempo de la restauración el tejido se conformará a la morfología del mismo. Esta
definitiva los tejidos blandos ofrecen mayor estabilidad opción se aplica generalmente en las zonas posteriores,
y madurez por el tiempo transcurrido desde la inserción ya que no conllevan un compromiso estético impor-
hasta la restauración del implante. tante. Tanto las restauraciones provisionales como los
El objetivo de esta revisión es señalar las ventajas componentes de cicatrización se manejan de la misma
que ofrecen los conceptos previamente mencionados manera, empujando los tejidos hacia afuera alrededor
sobre el desarrollo, conformación y mantenimiento de de la zona del implante promoviendo una emergencia
la altura de los tejidos blandos cuando se emplea el más continua y un contorno más compatible con el de
abordaje quirúrgico de una sola fase, con o sin levan- la pieza por restituir.
j FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTE OSEOINTECRADOS

La posición de los implantes se determina según na difícil la incorporación de perfiles emergentes más
las necesidades morfológicas y los contornos planeados continuos; si el implante se instala más apicalmente,
para la restauración final, por lo tanto debe tener una el surco tendrá mayor profundidad y por ende habrá
perspectiva tridimensional, esto es, mesio-distal, buco- mayor predisposición para la formación de bolsas; por
lingual y ápico-coronalmente. Teóricamente la cabeza último, si la posición mesio-distal no es la adecuada
del implante debe estar localizada de 3 a 4 mm por se dificulta la estabilidad de los tejidos gingivales y el
debajo de la línea cemento-esmalte de los dientes veci- correcto desarrollo de las papilas interdentales 21 "' 23
nos; si el implante se coloca más coronalmente, se tor- (Figura 6.5).

Fig, 6.!
La correcta posición del implante facilita incorporación de
perfiles emergentes más continuos, así como la estabilidad
ele los tejidos gingivales y el correcto desarrollo de las papilas
interdentales.

Cuando se opta por la colocación de restauraciones implante con el objeto de establecer adecuadamente
provisionales es necesario establecer el tipo de pilar pro- los contornos de la restauración provisional, ya que son
tésico que se va a utilizar, esto incluye el grado de angu- los encargados del modelado de los tejidos blandos.
lación, la altura del cuello y la forma y las dimensiones Una vez que el implante se inserta y posiciona (Figura
del pilar, para ello es necesario determinar: a) la morfolo- 6.6d-f) en el sitio determinado, el pilar seleccionado se
gía y altura de la cresta residual y b) las características en atornilla en su posición, verificando radiográfica y clíni-
cuanto a posición y grosor del tejido gingival así como la camente que asiente y ajuste adecuadamente sobre la
cantidad de encía insertada. Para determinar la morfolo- plataforma del implante. A continuación se posiciona
gía de la cresta se realiza un mapeo del sitio candidato y una plantilla obtenida a partir del encerado diagnósti-
se transfiere la información a los modelos de estudio, en co para verificar que existan los espacios necesarios en
los cuales se realiza una "cirugía" del modelo para colocar cuanto a forma y altura (Figura 6.6g, h); posteriormente
un análogo (Figura 6.6a), se selecciona el pilar y se talla se inserta la restauración provisional y se verifica que se
de acuerdo con los requerimientos en cuanto a contor- mantenga la posición predeterminada, por último se
nos y perfiles de la restauración planeada en el encerado asegura que la restauración selle adecuadamente y que
diagnóstico (Figura 6.6b). El encerado, además de servir no tenga ningún tipo de contacto tanto en oclusión cén-
como referencia para la fabricación de la guía quirúrgica trica como en cualquier tipo de movimiento excursivo, y
y la restauración provisional, se emplea como pauta se instruye al paciente para que no ejerza presión alguna
para la fabricación de la restauración final (Figura 6.6c). sobre la restauración durante el período de integración
Es importante determinar la posición ápico-coronal del (Figura 6.6¡, j).
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

Fig. 6.6a-f
Modelado de tejidos durante la fase I con restauraciones provisionales, a) Se secciona el modelo, las medidas obtenidas en el
mapeo se llevan al mismo, y se hace un trazado con la estimación en cuanto a grosor de tejido blando así como a la morfolo-
gía del tejido óseo, b) A partir de la información obtenida del mapeo y la tomografía lineal, se posiaona un análogo y el pilar
seleccionado se modifica de acuerdo con los requerimientos en cuanto a contornos y porfíes de la restauración planeada en
el encerado diagnóstico, c) Restauración provisional terminada, d) Extracción atraumática de la pieza. e,f) Inserción y asenta-
miento del implante.
n FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 6.6g-j
Modelado de tejidos durante la jase I con restauraciones provisionales, g h) Verificación clínica de la posición del pilar, ij) Ajuste
oclusal y restauración provisional terminada.

Cuando se decide colocar los componentes de ci- de la pieza por restituir25 (Figura 6.7a, b). El objetivo
catrización anatómicos es porque no existe un compro- del componente es abrir el tejido alrededor del implan-
miso estético importante o cuando las características de te y posteriormente restituir de forma consistente los
los labios evitan la exhibición de cualquier elemento que contornos de la pieza por restituir, tomando en cuenta
comprometa el entorno estético, por lo que esta opción que el perfil gingival se adapte a las pautas que guían la
se utiliza con mayor frecuencia en el sector posterior. restauración definitiva. Cuando se trata de los molares,
En estos casos, la variante es que el componente de la dimensión del tronco radicular es mucho más ancho,
cicatrización sustituye la restauración provisional. Esta a diferencia de los demás dientes, por lo que entre más
alternativa presenta varias ventajas, y entre éstas desta- se pueda ensanchar el tejido circundante mayor será la
can que el implante estará sometido a fuerzas de menor posibilidad de manipularlo, con vistas a brindar un perfil
intensidad, y que el componente puede sustituirse con emergente acorde a la morfología y a las dimensiones
mucha facilidad si se requiere24, Debe tenerse en cuenta de la pieza por restituir26. Debido a la discrepancia tan
que uno de los objetivos prioritarios del diagnóstico de- marcada que existe entre la dimensión del implante y
berá centrarse en la selección adecuada de las caracterís- el tamaño de molares y premolares, el componente de
ticas del componente de cicatrización, de acuerdo con la cicatrización debe ser bastante amplio, para los molares
condición de los tejidos presentes y de las dimensiones generalmente un componente de 7.5 mm de diámetro
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

será más que suficiente, y en el caso de premolares se de las restauraciones provisionales o componentes de
puede utilizar de 6 a 6.5 mm de diámetro (Figura 6.7c). cicatrización de segunda fase anatómicos, se elimina
De acuerdo con la experiencia del autor, entre más la necesidad de la cirugía de segunda fase y se logra la
ancho sea el componente habrá más presión sobre el conformación de los perfiles gingivales gracias al sopor- 189

tejido circundante y por ende una mejor formación de te que brindan éstos, ya que la generación de simetría
papilas (Figura 6.7d-h). gingival requiere únicamente de la conformación del
Con la combinación de los principios de abordaje tejido basada en los dispositivos protésicos previamente
quirúrgico de una sola fase y la inserción inmediata mencionados.

Fig. 6.7a-d
Modelado de tejidos durante la jase I con componentes de cicatrización, a) Vista oclusal del molar deciduo previa a su ex-
tracción, b) Implante colocado en el alveolofrescode extracción, c) El componente de cicatrización se selecciona de acuerdo
con las dimensiones de la pieza por restituir y la condición de los tejidos al momento de la cirugía, d) Vista oclusal del tejido
alrededor del implante a las 11 semanas después de la inserción del implante.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 6.7e-h
Modelado de tejidos durante la fase I con componentes de cicatrización, e) Poste de impresión perfilado en posición, f) Pilar recto
en posición, g) Restauración final, h) Radiografía final.

MODELADO DE TEJIDOS fase ha cambiado radicalmente, con la intención de obte-


DURANTE LA FASE 2 ner resultados más predecibles desde el punto de vista
estético. Actualmente los objetivos de la cirugía de fase
El protocolo tradicional de la cirugía de fase 2 para 2 van más allá del simple descubrimiento del implante,
el descubrimiento de implantes sumergidos incluye una para convertirse en una herramienta eficaz para lograr
simple incisión para el acceso y remoción del tornillo la correcta conformación del tejido gingival y el estable-
de cicatrización de primera fase, dejando en su lugar cimiento de una relación armónica entre la restauración
un componente de cicatrización, para que después del final con los tejidos blandos28. Generalmente después de
periodo de reparación se realicen los procedimientos la cirugía de fase 2 el margen gingival sufre un colapso si
protésicos". A partir de que la terapia con implantes se no encuentra soporte en un dispositivo que lo sustente29.
utiliza para la rehabilitación del paciente parcialmente Para dar solución a este riesgo se ha desarrollado una serie
edéntulo, la filosofía tradicional de cirugía de segunda de técnicas y dispositivos cuyos objetivos están centrados
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

en el mejoramiento de las condiciones estéticas del teji- quirúrgica mas conveniente, ya que estas características
do, para lograr perfiles emergentes más consistentes de determinarán la naturaleza del componente.
acuerdo a la restauración planeada. Estas técnicas están Es necesario señalar que los componentes de ci-
basadas en el uso de dispositivos protésicos que pueden catrización presentan ciertos inconvenientes; uno muy
ser a) componentes de cicatrización o b) restauraciones común es cuando la posición mesio-distal del implante
provisionales soportadas por un pilar, fabricadas a partir con respecto a los dientes vecinos interfiere con el
de una guía transquirúrgica si se coloca al mismo tiempo correcto asentamiento del mismo sobre la plataforma
que el descubrimiento de los implantes. del implante. Desde el punto de vista estético, la mor-
fología transversal a nivel de la línea cemento-esmalte
Componentes de cicatrización de los dientes en ciertos casos no se reproduce adecua-
damente debido a la naturaleza cilindrica de la mayoría
Los componentes de cicatrización anatómicos es- de los componentes de cicatrización. Por lo anterior,
tán fabricados a base de titanio y la mayoría son de for- se puede optar por otras alternativas, como son el uso
ma circular con diferente variedad de diámetros, aunque de componentes de cicatrización con formas anató-
existen sistemas que los ofrecen en formas anatómicas micas específicas, o la confección de componentes de
prefabricadas; en ambos casos la selección del diámetro cicatrización a la medida; esta última se utiliza en el
o la forma dependerá de la morfología y dimensiones de sector anterior cuando la posición de los implantes y
la pieza por restituir (Figura 6.8). Para poder conservar la altura de los tejidos no permite disimular el metal
la forma adecuada del tejido durante la toma de im- de los componentes de cicatrización prefabricados.
presión y transferir eficazmente los perfiles del tejido al Otra de las indicaciones para el uso de este tipo de
modelo de trabajo, es necesario que los postes de impre- dispositivo es cuando existe una distancia considerable
sión cuenten con las mismas características en cuanto de la cabeza del implante al borde libre de la encía y
a forma y dimensiones que el componente de cicatri- el tejido gingival presenta un festonado muy marcado,
zación, lo que permitirá la conformación consistente a ya que es una diferencia importante entre la altura del
través de la fase restaurativa del tratamiento3031 (Figura borde libre de la encía en el área ¡nterproximal y el área
6.9a-c). Como se mencionó anteriormente, el criterio vestibular (Figura 6.11a).
para la selección del componente de cicatrización con Estos componentes se fabrican a partir de camisas
vistas a la cirugía de fase 2 estará basado en el espesor y plásticas a las que se les agrega acrílico transparente, de
la morfología del tronco de la raíz, lo cual permite iniciar acuerdo con las necesidades del caso, para posteriormen-
el proceso de conformación al facilitar la cicatrización te pulirlas al alto brillo; la forma, el tamaño y la altura se
del tejido alrededor de la superficie lisa del mismo (Fi- determinan según las características de los dientes veci-
gura 6.10a, b). Es necesario establecer con el cirujano la nos, la condición de los tejidos blandos y, obviamente, la
cantidad de tejido presente para determinar la técnica naturaleza de la pieza por restituir (Figura 6.11b, c).

Fig. 6.8
Componentes de cicatrización anatómicos
y postes de impresión con las mismas
características en cuanto a forma y di-
mensiones.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

192

Fig. 6.9
a) Componentes de cicatrización deformas prefabricadas, b)
El tejido perfilado es muy lábil, y si no cuenta con el soporte
necesario fácilmente puede ser empujado por el material de
impresión, c) El tejido perfilado está soportado por postes de
impresión con las mismas características en cuanto a forma
y dimensión de los componentes de cicatrización.

Fig. 6.10
a, b) El tamaño del componente de cicatrización está en función del espesor y la morfología del tronco de la raíz, lo que permite
la conformación del tejido alrededor de la superficie lisa del componente.
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

Fig. 6.11
Modelado de tejidos en la fase 2 con componentes de cica-
trización a la medida, a) Proceso alveolar con un marcado
festonado; existe una diferencia importante entre la altura de
¡o que será el borde libre de la encía en el área interproximal
y el área vestibular, b) Los componentes de cicatrización a
la medida se fabrican a partir de camisas plásticas y resina
autopolimerizabie transparente, c) Vista oclusal de los com-
ponentes de cicatrización en posición.

La guía transquirúrgica se elabora del mismo modo


Restauraciones provisionales que una guía quirúrgica, sólo que en las zonas candida-
tas para la inserción de implantes se abre una perfora-
Guia transuuirúrgica ción lo suficientemente amplia que permita la entrada
de la guía sobre la cabeza de colocación del implante
La corrección de defectos en el tejido blando es cuando éste haya alcanzado su posición en boca (Figura
indispensable en la cirugía de segunda fase para alcanzar 6.12a); una vez que la guía se asienta sobre el tejido sin
resultados estéticos satisfactorios. Una de las formas más que la cabeza de colocación interfiera en el proceso, se
predecibles para lograrlo es la sustitución de los compo- asegura por medio de resina fotopolimerizable o por un
nentes de cicatrización anatómicos por restauraciones material de impresión rígido, y se desatornilla del im-
provisionales al tiempo de la cirugía de descubrimiento. plante asegurándose de que no rote, ya que esto no per-
El objetivo es incorporar a la restauración provisional los mite el registro adecuado de la posición del hexágono,
contornos más convenientes para desarrollar adecuada- ocasionando imprecisiones en la posición de los pilares
mente la forma del tejido gingival. En la mayoría de los (Figura 6.12b). Cuando ya se tiene asegurada la cabeza
casos la parte más coronal de tejido gingival, aproxima- de colocación, el modelo se abocarda para permitir que
damente 3 mm, es soportada por la restauración, por la guía, ya con el análogo atornillado a la cabeza, pueda
lo que ésta debe contar con un perfil emergente que asentarse en el modelo; por último, en las zonas abocar-
soporte al tejido en la posición ideal32,33. La forma de lo- dadas se vierte yeso, de tal forma que los análogos se
grarlo es registrar la posición de los implantes al tiempo fijen al modelo registrando la posición de los implantes
de su inserción por medio de una guía transquirúrgica, en boca (Figura 6.12c). En este modelo primero se
que es muy útil para transferir la relación de la posición hacen las modificaciones al tipo de pilar seleccionado,
de los implantes con respecto a los dientes adyacentes, cuando se utilizan pilares prefabricados o se confeccio-
y transportarla al modelo de trabajo34. nan de acuerdo con los requerimientos de cada caso
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

cuando son fabricados a la medida (Figura 6.12d). Una paciente parcialmente edéntulo con implantes dentales.
vez que se ha seleccionado, modificado o fabricado el Es necesario establecer una relación entre la técnica
pilar, se confeccionan las restauraciones provisionales, quirúrgica y el dispositivo protésico utilizado para la
incorporando las características más favorables (Figura conformación de los tejidos blandos; sólo así la cirugía
6.12e); finalmente, al tiempo de la cirugía de fase II, las de segunda fase dejará de ser únicamente el procedi-
restauraciones provisionales se colocan en posición y se miento por medio del cual se remueven los tornillos de
sutura el tejido (Figura 6.12f, g). cicatrización, para convertirse en un recurso muy útil
La racionalización de las consecuencias de la ma- para el modelado y corrección de los tejidos blandos
nipulación de los tejidos blandos es crítica cuando se para el desarrollo armónico de perfiles emergentes de las
considera prioritaria la estética para el tratamiento del restauraciones implanto-retenidas.

Fig. 6.12a-d
Modelado de tejidos en la fase 2 con restauraciones provisionales, a) Guía transquirúrgica en posición; una vez colocados los
implantes, se abre una ventana que permita la entrada de la guía sobre la cabeza de colocación del implante y se aseguran por
medio de resina jotopolimerizable. b) Posición registrada de las cabezas de colocación, c) El modelo se abocarda para permitir
que la guía, ya con el análogo atornillado a la cabeza, se pueda asentar en el modelo, d) Modelo con análogos en posición para
el tallado de los pilares temporales.
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

Fig. 6.12e-g
Modelado de tejidos en la fase 2 con restauraciones provi-
sionales, e) Restauraciones provisionales enceradas, f) Coló-
cación de las restauraciones provisionales y sutura del tejido,
g) Condición del tejido a las ocho semanas post-operatonas
con la restauración final.

aproximadamente a 1.5 mm por lo que el surco gingival


MODELADO Y MANIPULACIÓN DE está bien soportado por el margen de la preparación, y
TEJIDOS DESPUÉS DE LA FASE 2 aunque se requieren métodos de retracción y de soporte
para la toma de impresión, éste es más consistente y
Toma de impresión más continuo que cuando se trata de implantes. En el
caso de estos últimos, debido a la naturaleza cilindrica
Los procedimientos para la toma de impresión son de su geometría existen zonas que no cuentan con este
los pasos fundamentales para la correcta confección de soporte óseo, sobre todo en las porciones proximales
una restauración estética; de nada sirve realizar todo en donde la cresta alrededor de los implantes no se
tipo de prácticas para restituir los perfiles de los teji- proyecta hacia coronal, de ahí que si no se realiza una
dos blandos si cuando se hace la toma de impresión manipulación adecuada desde la colocación de los
no se toman las medidas necesarias para brindarles el implantes podría presentarse el problema de ausencia
soporte adecuado, y evitar que se colapsen debido a la de papilas. Por esto es importante tomar las medidas
presión ejercida por el material de registro al momento necesarias para mantener la posición adecuada de los
de la toma de impresión. Para esto es muy importante tejidos gingivales en dichos segmentos al momento de
tener en mente las características de los tejidos gingi- la toma de impresión.
vales periimplantares y las diferencias con los dientes Aunque la impresión puede ser tomada en la mis-
naturales; en el caso de estos últimos, generalmente ma sesión que el descubrimiento de los implantes, es
la arquitectura ósea sigue a la unión cemento-esmalte altamente recomendable dejar el tejido "madurar" antes
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

de realizar el procedimiento, los tejidos deben estar bien ce, éste debe ir encaminado a dar el soporte establecido
cicatrizados al momento de la toma de impresión para por la restauración provisional o por el componente de
lograr una mejor estabilidad en los mismos. El tiempo cicatrización de segunda fase. El poste de impresión es
mínimo recomendado entre el procedimiento de des- el que va a señalar la posición de la cabeza del implante
cubrimiento y la toma de impresión es de por lo menos y por lo mismo será el que penetre a través del tejido
ocho semanas, aunque se ha registrado que los tejidos modelado; por ello, el poste de impresión debe guardar
obtienen su máxima estabilidad entre los 8 y 12 meses la misma morfología que la zona subgingival.
después de la cirugía de segunda fase29. Dependiendo del dispositivo que se utilice para
Otro punto a considerar es la profundidad del surco; conformar el tejido, ya sea un componente de cicatriza-
en la medida en que ésta sea mayor se dificultará más ción prefabricado, un componente de cicatrización a la
establecer el contorno de la restauración por la necesidad medida (Figura 6.14a, b), o restauraciones provisionales
de soporte del tejido, lo que hace necesario establecer (Figura 6.15a, b), deberá decidirse cuál será el método
una distancia prudente entre el margen de la restaura- que se utilizará para registrar la forma y la altura de los
ción y el margen gingival, desde la cirugía de inserción de tejidos blandos. En el caso de haber utilizado componen-
los implantes; asimismo, teniendo en cuenta que el sello tes de cicatrización prefabricados, lo importante es que el
biológico que se establece entre el tejido gingival y el im- poste de impresión guarde la misma forma de éste, ya que
plante es mucho más frágil que en los dientes naturales, el componente de cicatrización debe elegirse de acuer-
entre más profundo sea el surco más fácil será romperlo do con las dimensiones de la pieza por restituir (Figura
cuando se hace la manipulación del tejido. 6.16a-c); si el poste es más pequeño, el mismo material de
La toma de un registro confiable en el que se pue- impresión empujará el tejido hasta encontrar el soporte
dan apreciar las características de la zona de transición de éste, dando un registro equivocado del perfil del tejido
es fundamental; en términos de forma y contorno su- blando. En caso de que los dispositivos responsables de la
pragingival es muy fácil determinarlo con un modelo conformación hayan sido componentes de cicatrización
de estudio. El área subgingival es el sitio en donde gesta a la medida o restauraciones provisionales, es importante
primordialmente la morfología final de la restauración, que el mismo tejido sea el que determine las característi-
básicamente consiste en unir puntos del margen gingival cas del perfil del poste de impresión; en este caso se toma
al margen de la restauración con el pilar, por lo que es un poste más pequeño al espacio conformado en el tejido
importante brindarle al técnico dental una buena área blando en cuanto a diámetro, dejando aproximadamente
de visibilidad para determinar el grado de convexidad 1.5 mm de espacio entre el poste y la pared del margen
que se deberá desarrollar a este contorno y la forma en gingival (Figura 6.17a); posteriormente se va agregan-
que éste va emerger a partir de la base del aditamento do resina acrílica al poste, ligeramente por arriba de la
seleccionado, que es lo que finalmente le dará el soporte zona de asentamiento y a lo largo de su trayecto hasta
facial al margen gingival. La restauración tiene una área la porción supragingival hasta llenar el espacio del tejido
crítica entre la plataforma del implante y el margen más modelado (Figura 6.17b); una vez hecho esto, se toma el
coronal del borde libre de la encía. Esta es, de acuerdo registro fluyendo el material de impresión a base de vinil-
con Garber34, la zona transmucosa de transición, donde polisiloxano de consistencia ligera para finalmente llevar
se puede realizar el cambio de eje y se le da la continui- la cucharilla con el material pesado (Figura 6.17c).
dad al perfil emergente de la restauración. Entre mayor Una vez que se toma la impresión, se corrobora que
sea la discrepancia entre la posición ideal de la restaura- se hayan registrado correctamente los datos necesarios
ción con respecto a la posición real del implante, mayor (Figura 6.18a) y se procede a su corrido, que se hace
será a la profundidad a la que la transición tendrá que posicionando el poste con el análogo (Figura 6.18b) y
realizarse en la plataforma del implante, si el objetivo es fluyendo primero un material blando a base también de
una restauración estética (Figura 6.13a, b). El tejido tie- vinil-polisiloxano hasta la mitad del mismo (Figura 6.18c),
ne la tendencia a colapsarse hacia la cabeza del implante cuidando que éste solamente fluya en la zona del tejido
cuando la restauración provisional o el componente de blando y no hacia el registro dejado por los dientes veci-
cicatrización se remueven; de hecho, al término de la se- nos, para finalmente terminar el corrido con yeso tipo 4
sión cuando se le vuelven a colocar al paciente, éste ex- (Figura 6.18d). Con esto se proporciona al técnico dental
perimenta cierto molestia que tardará algunos minutos un modelo de consistencia blanda en la zona de margen
en mitigarse por la presión ejercida por el dispositivo so- gingival, con la posibilidad de que cuando esté haciendo
bre el tejido colapsado, este fenómeno es lo que va a dar el encerado de la restauración pueda desplazar a su gusto
la pauta para la técnica que se va utilizar para la toma de los tejidos e incorporar los perfiles más adecuados a la
impresión. Independientemente del método que se utili- restauración definitiva (Figura 6.18d-f).
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

197

Fig. 6.13
a) Una marcada discrepancia entre la superficie de la plataforma del implante y la pared
vestibular de la restauración promueve una zona de transición (zt) discontinua y poco es-
tética, b) Variando la profundidad a la que se coloca el implante, se da mayor continuidad
a la zona de transición y soporte al borde libre de la encía.

Fig. 6.14
a) Componente de cicatrización a la medida colocado al tiempo de la cirugía de segunda
fase, b) Condición del tejido a las ocho semanas de la cirugía.

Fig. 6.15
a) Pilar temporal donde se soportara el provisional insertado al tiempo de la cirugía de
segunda fase, b) Vista oclusal a las cuatro semanas de la cirugía.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 6.16
a) El componente de cicatrización prefabricado debe seleccionarse de acuerdo con el tamaño de la pieza por restituir, b) Poste
de impresión de las mismas medidas que el componente de cicatrización, c) El modelo debe tener una amplia área de visibilidad
para determinar el grado de convexidad que se deberá desarrollar para los contornos y la forma en que la corona va a emerger
a partir de la base del pilar.

Fig. 6.17
a) El poste de impresión debe tener un diámetro más pequeño que el espacio conformado en el tejido blando, dejando aproxi-
madamente 7.5 mm entre el poste y la pared del margen gingival, b) El espacio entre el tejido blando y el poste se rellena poco
a poco con resina acrílica; la cantidad de resina debe aplicarse ligeramente por arriba de la zona de asentamiento del poste
y a lo largo de su trayecto hasta la porción supragingival. c) El registro se obtiene fuyenda el material de impresión a base de
vlnipolisiloxano de consistencia ligera sobre el poste y posteriormente se lleva la cucharilla con el material pesado.
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

EMMjJ

199

Fig. 6.18
a) Impresión en la que se puede observar el espacio que se conformó, b) Poste de impresión con análogo listo para su corrido,
c) El corrido se realiza aplicando primero un material blando a base también de vinilpolisiloxano, cuidando que éste perma-
nezca en la zona del tejido blando y no fluya hacia los dientes, para finalmente terminar el corrido con yeso tipo 4. d) Modelo
con material de consistencia blanda en la zona de margen gingival, e) Pilar preparable. f) Cofia metálica previa al montaje de
la porcelana.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Procedimientos correctivos
cicatrización anatómicos y/o de restauraciones provi-
Como se ha mencionado a lo largo de este capítu- sionales. Este abordaje contempla la modificación de
lo, mientras más temprano se realice la conformación los contornos de los tejidos blandos a nivel de la plata-
de los tejidos blandos mayor será la estabilidad de los forma del implante por medio de procedimientos qui-
mismos y mejor será el pronóstico estético de la reha- rúrgicos y el mantenimiento de dichos perfiles en base
bilitación35. Por lo anterior, cuando el modelado de los al uso preferentemente de restauraciones provisionales
tejidos se realiza posterior a la fase 2, generalmente son o en su defecto de componentes de cicatrización ana-
correcciones del tejido cuando en los estadios previos tómicos. Una vez que el medio protésico seleccionado
no se alcanzan los objetivos planeados, por lo que los establece los perfiles emergentes adecuados la restau-
resultados tienden a ser menos predecibles. La forma ración definitiva puede ser confeccionada e insertada
de conformar el tejido es a partir de componentes de (Figura 6.19a-h).

Fig. 6.19a-d
Procedimientos correctivos después de lafiase2. a) Vista frontal de una restauración que no cumple con las expectativas estéticas,
b) Vista oclusal de la zona de emergencia de la restauración, c) Imagen radiográfica, d) En este caso, la modificación del perfil
de los tejidos blandos se hace por medio de procedimientos quirúrgicos combinados con el uso de componentes de cicatrización
anatómicos, que en primera instancia será el responsable de la conformación inicial del tejido.
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

20!

Fig. 6.19e-h
Procedimientos correctivos después de la fase 2. e) El pilar temporal que soportará al provisional debe tener el espesor suficiente
para establecer el perfil adecuado del tejido, f) Por otro lado, la restauración provisional es la encargada de moldear y mantener
dichos perfiles, g) Condición del tejido a las seis semanas del procedimiento correctivo, h) Restauración final.

CONCLUSIONES
El objetivo de las técnicas de modelado de tejidos mayor importancia: entre más temprano se inicie la
blandos no debe estar basado únicamente en el ensan- conformación de los tejidos, más opciones existen para
chamiento indiscriminado del tejido, si no que debe di- lograr restauraciones estéticamente exitosas, lo cual
rigirse al reestablecimiento del balance entre la restaura- hace necesario implementar las técnicas y establecer los
ción y la forma en que emerge de los tejidos circundan- criterios para lograr la conformación consistente de los
tes, esto se puede lograr por medio de la racionalización tejidos periimplantares en los tiempos indicados, con el
de los factores responsables de brindar las características ñn de establecer el balance entre los diferentes factores
de forma y estabilidad a los tejidos blandos. relacionados entre sí para lograr el mimetismo correcto
Con el incremento en la demanda de restauracio- de naturalidad y estética por medio de la creación de
nes cada vez más estéticas, la correcta manipulación perfiles emergentes más compatibles con el tipo de res-
del tejido periimplantar en los tiempos indicados cobra tauración planeada.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

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SELECCIÓN DE
PILARES
PROTÉSICOS

Mario H. Rodríguez T.

uando se plantea la posibilidad de la restitución de las piezas dentales con implantes, se

C debe considerar la complejidad que representa esta alternativa, debido a la gran cantidad
de variables tanto funcionales como estéticas que presenta. Para lograr cumplir con las
expectativas del paciente es necesario determinar las limitaciones propias del caso, basándose en
la aplicación racional de los diferentes procedimientos de diagnóstico, ya que en muchas oca-
siones esas expectativas se pueden llevar a cabo exitosamente con procedimientos protésicos
convencionales menos invasivos1,2.
El fracaso estético de las restauraciones implanto-retenidas se debe en la mayoría de los
casos a la posición desfavorable de los implantes, por lo que la colocación de los mismos en la
posición correcta se ha convertido en el punto fundamental para el logro de intervenciones exi-
tosas desde el punto de vista estético. Esto se debe a que frecuentemente las dimensiones de los
implantes y pilares se encuentran limitadas en cuanto a espacio por las restauraciones y dientes
existentes, así como por la angulación de las raíces adyacentes. Por tal motivo se ha hecho nece-
saria la elaboración de restauraciones con perfiles emergentes más naturales y continuos desde
el tejido blando; para lograr dichos objetivos el implante debe guardar una posición favorable, y
los pilares protésicos tienen que emerger a partir de la porción subgingival y reproducir la forma
anatómica del segmento cervical de la pieza dental por restaurar.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

El éxito de una rehabilitación implanto-retenida, des- ración de pilares permite posicionar subgingivalmente
de el punto de vista estético, estará determinado por una los márgenes de la restauración, reproducir con mayor
gran variedad de factores que incluyen la calidad de la res- veracidad los contornos de las piezas por restituir, per-
tauración así como el manejo y versatilidad protésica del mitiendo el desarrollo de perfiles emergentes más con-
sistema de implantes. Cuando la restauración se planea sistentes, y controlar mejor la emergencia de los tornillos
en el sector anterior, el componente estético representa de sujeción en el caso de la prótesis atornillada y en el
el aspecto fundamental en el cual estará basado el éxito de la prótesis cementable, eliminando la emergencia de
de la misma. Una de las dificultades más frecuentes con los tornillos7.
las que se enfrenta el rehabilitador es la discrepancia que El proceso para la selección de los pilares protésicos
existe entre el tamaño de los implantes y la morfología y puede simplificarse si se establece un contacto estrecho
dimensión de los dientes naturales, por lo que la selección entre el rehabilitador y el cirujano; si bien esta selección
adecuada del pilar que soportará la prótesis se convierte se realiza generalmente después de la cirugía de descubri-
en el elemento fundamental de una restauración estética. miento, esta práctica no es deseable. Para evaluar, diagnos-
El objetivo común, independientemente de la naturaleza ticar y satisfacer las expectativas estéticas de forma prede-
del pilar, debe estar encaminado a brindar a la restaura- cible se requiere de un enfoque organizado y sistemático
ción las características morfológicas más parecidas a las que permita establecer los parámetros de diagnóstico y
de los dientes naturales remanentes. de evaluación para la correcta selección de pilares para
A partir de que la prótesis sobre implantes fue cada caso en particular. Es necesario establecer pautas
planteada por primera ocasión, ha habido una evolución para lograr la inserción de los implantes en las posiciones
muy importante en el diseño de los pilares3''. Debido a adecuadas, además de promover un soporte conveniente
que el concepto fue desarrollado originalmente para el para la prótesis y una distribución favorable de las cargas
paciente totalmente edéntulo en la mandíbula, el pilar oclusales; así, el perfil vestibular de la restauración será
estándar representaba la única alternativa disponible a mucho más compatible con la arquitectura gingival de
principios de los años ochenta (Figura 7.1a). Las restau- los dientes vecinos, desde el punto de vista estético. La
raciones resultantes exhibían un sellado supragingival de posición y características de los dientes por restituir son
2 mm, relegando en la mayoría de los casos el aspecto esenciales en el resultado final, ya que constituyen los
estético a un segundo plano (Figura 7.1b). No se tenía parámetros que determinarán en sí la naturaleza del pilar.
acceso a pilares para corregir problemas de angulación y En otras palabras, el diseño de la restauración planeada
frecuentemente la emergencia de los tornillos de fijación debe ser la guía que dicte la colocación de los implantes
se localizaba en zonas en las cuales la estética quedaba y no que la colocación sea la que norme el diseño de la
seriamente comprometida (Figura 7.2). A partir de que restauración. El objetivo de este capítulo es presentar
la implantología probó ser una alternativa real y confia- un enfoque organizado de las características de algunos
ble para el paciente parcialmente edéntulo, se desarrolló de los diferentes sistemas de pilares, para su adecuada
una serie de pilares que permiten restituir las piezas de selección en la fabricación y confección de restauraciones
una manera más estética56. Actualmente la nueva gene- estéticas implanto-retenidas.

Fig. 7.1
a) Pilar estándar, b) El sellado de las restaura-
ciones resultantes generalmente se localizaba 2
mm por arriba del borde libre de la encía.
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

205

ig. 7.2
Debido a la falta de pilares para corregir problemas de angula-
ción, frecuentemente la emergencia de los tornillos defijaciónse
localizaba en zonas en donde la estética quedaba seriamente
comprometida.

CRITERIOS TÉCNICOS PARA cipal y el cuerpo del implante, mayor será la magnitud
de las fuerzas tanto de compresión como de tracción a
LA SELECCIÓN DE PILARES nivel crestal del cuerpo del implante (Figura 7.3b1). Por
lo tanto, aunque en la región anterior de la maxila es
Para lograr predictibilidad tanto funcional como complicado insertar implantes que no requieran pilares
estética en la rehabilitación de implantes dentales, la angulados para su rehabilitación, siempre que sea posi-
selección adecuada de los pilares protésicos es factor ble, el implante debe insertarse de tal forma que soporte
fundamental para cumplir este objetivo, la cual debe fundamentalmente el componente axial de las cargas a
estar basada en cuatro criterios fundamentales8,9. las que está expuesto.
El primero es la posición que guarda el implante El tercer criterio es el espacio interoclusal, es de-
tanto en sentido mesio-distal como buco-lingual; ésta cir, la distancia vertical entre la parte más superior de
se evalúa teniendo en cuenta la forma en cómo el la cabeza del implante y los antagonistas en máxima
implante se relaciona con respecto a la prótesis final, intercuspidización; en dicho espacio debe incluirse
a los dientes vecinos y a los antagonistas. El implante el pilar y la restauración final. El espacio interoclusal
debe estar posicionado de tal forma que la restauración debe medir por lo menos de 4 mm en el caso de una
que se planea quede comprendida entre los límites que restauración atornillada; cuando se trata de un adita-
permitan el desarrollo de contornos biológicos compati- mento preparable, el espacio debe brindarle longitud
bles, facilitando que el pilar protésico soporte de forma suficiente al aditamento para que éste pueda ofrecer la
consistente el perfil de los tejidos blandos, buscando fricción necesaria y por ende buena retención y estabi-
además promover al máximo la transmisión más axial de lidad a la restauración cementada. Desde el punto de
las cargas a través del implante (Figura 7.3a, b). vista estético, lo que orienta las necesidades en cuanto
El segundo criterio es la angulación que el implante a las dimensiones mínimas de espacio son las caracte-
guarda con respecto a los dientes vecinos o a los otros rísticas de los dientes vecinos, con el fin de incorporar
implantes. Cuando la discrepancia planeada es mayor a características similares a la restauración final (Figura
10 grados, generalmente se requiere de pilares angulados 7.3a2). De ser necesario más espacio, se deben realizar
o fabricados a la medida. Cuando la prótesis planeada procedimientos restaurativos, ortodóncicos o de cual-
es cementada, no presentará problemas mientras el im- quier otra índole.
plante se encuentre comprendido dentro de los limites El cuarto criterio es la altura y el grosor del tejido
que permitan la correcta confección de la restauración. gingival. La altura del tejido corresponde a la distancia
Según Misch10, un pilar con una angulación mayor a 15° entre la parte más superior de la cabeza del implante
y cargado sobre el eje longitudinal del mismo, transmite al margen gingival; idealmente, el margen de la restaura-
cargas de compresión y de tracción de mayor magni- ción debe poder localizarse de 1 a 2 mm subgingival. En
tud a la cresta ósea que rodea el cuerpo del implante, cuanto al grosor del tejido, éste debe ser lo suficiente-
que ese mismo pilar angulado que recibe la carga en mente grueso para evitar que el pilar metálico proyecte
dirección axial del eje longitudinal del cuerpo del im- una sombra oscura a través de la encía, produciendo así
plante. Cuanto mayor sea el ángulo entre la fuerza prin- un impacto negativo desde el punto de vista estético.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Cuando el tejido es delgado, se deben utilizar pilares ce- altura y espesor, es recomendable hacerlo de seis a ocho
rámicos o apoyarse en medios encaminados a enmasca- semanas posteriores a la cirugía de fase 2, punto en el
rar el efecto negativo del pilar metálico (Figura 7.3b2). cual, de acuerdo con la literatura, los tejidos alcanzan
Para determinar las características del tejido en cuanto a cierta madurez11.

Fig. 7.3
a.í) La posición mesio-dlstal del implante debe permitir que el pilar protésico permita el desarrollo de las papilas interdentales.
a.2) Desde el punto de vista estético, las dimensiones mínimas de espacio mteroclusal ¡as dictan las características de los dientes
vecinos, b.l) El implante debe ser insertado de tal forma que su posición buco-lingual permita el desarrollo de una zona de
transición homogénea, promoviendo que el pilar protésico y la restauración soporten deforma consistente el perfil vestibular de
los tejidos blandos; por otro lado, en esta posición el implante soporta fundamentalmente el componente axial de las cargas a
las que está expuesto, b.l) La altura y el grosor del tejido blando deben ser suficientes para disimular la sombra que proyecta
el pilar metálico y que produce un impacto negativo desde el punto de vista estético.
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

REQUERIMIENTOS PARA LA sistema pueden ser incluidos en una u otra categoría,


dependiendo de la naturaleza de la restauración. A
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS grandes rasgos, existen dos tipos de restauraciones de
acuerdo con el tipo de retención: la restauración a nivel 207
Como se mencionó al principio de este capítulo, del implante o directa, que consiste en una prótesis que
para lograr la correcta confección de restauraciones incluye el pilar protésico como parte de la restauración
implanto-retenidas desde el punto de vista estético uno y se retiene por medio de un tornillo de sujeción; y la
de los aspectos que requiere de mayor atención es la restauración a nivel del pilar o indirecta, en la que éste
selección de los pilares protésicos. Este procedimiento no es parte de la prótesis y generalmente se retiene por
debe realizarse de acuerdo con las características de los medios cementantes. A partir de este razonamiento, e
tejidos, de la pieza por restituir y del tipo de prótesis que integrando los criterios de evaluación de los diferen-
se va a soportar; no es conveniente utilizar sistemática- tes factores que es necesario tomar en cuenta para la
mente un solo tipo de pilar, ya que el éxito estará basa- rehabilitación estética del paciente, a continuación se
do en la destreza para seleccionarlo según las necesida- presentan las características de los diferentes tipos de
des propias de cada caso en particular. De conformidad pilares protésicos de mayor uso.
con lo anterior, un pilar protésico debe cumplir con los
siguientes seis puntos fundamentales:
PILARES PARA RESTAURACIONES
1. Biocompatible. Debe estar fabricado con mate- ATORNILLADAS
riales que hayan probado ser compatibles desde el
punto de vista biológico, con el objeto de no causar Las restauraciones atornilladas fueron las primeras
reacciones adversas y asegurar el mantenimiento en desarrollarse, pero con el paso del tiempo se ha
de los tejidos, tanto duros, como blandos, libres de modificado el concepto en cuanto a las alternativas
condiciones que promuevan procesos patológicos. restaurativas de este tipo. Independientemente de esto,
2. Antirrotacional. Según varios estudios7,12, indepen- este método goza de gran popularidad, ya que presenta
dientemente de que la rehabilitación sea un diente dos ventajas fundamentales. La primera es la facilidad de
único o varias unidades ferulizadas, es preferible que recuperar la restauración sin necesidad de procedimien-
el pilar esté provisto de medios antirrotacionales, tos complicados y sin el riesgo de dañar ni el implante
para asegurar una mejor estabilidad del sistema y una ni la misma restauración, y la segunda es que utiliza el
transmisión más equitativa de las cargas. tornillo de sujeción como mecanismo de protección
3. Versátil. Debe ser fácilmente modificable, para fa- tanto para el implante como para la restauración, ya que
cilitar el control del tamaño, forma y angulación de éste se afloja o se fractura cuando existen problemas de
la restauración, y tener la posibilidad de compensar sobrecarga, en la mayoría de los casos sin comprometer
estas discrepancias con respecto a las piezas por el soporte óseo del implante13.
restituir. Como cualquier modalidad, presenta también ciertas
4. Estético. Su forma debe ser capaz de soportar de desventajas; desde el punto de vista estético, la presencia
forma natural y armónica los tejidos blandos. de las vías de acceso para el tornillo le quita naturalidad
5. Recuperable. Debe ser fácilmente removible, en a la superficie oclusal de la restauración; y desde el punto
caso de requerirse. de vista funcional, la presencia de dichas aperturas no
6. Accesible. El diseño debe facilitar la fabricación de permite el establecimiento favorable de los contactos
restauraciones que permitan el acceso a la higiene. oclusales14,15. A continuación se presentan los componen-
tes protésicos que se utilizan con mayor frecuencia para
la confección de restauraciones atornilladas.
CLASIFICACIÓN
DE PILARES PROTÉSICOS Pilar cónico
Actualmente se cuenta con una gran variedad de
El pilar cónico16, está fabricado a base de aleación
pilares protésicos, que pueden variar tanto en forma
titanio y consta fundamentalmente de cuatro piezas
como en dimensiones, pero generalmente son muy
(Figura 7.4).
similares entre sí y se pueden clasificar para su uso con
la mayoría de los sistemas de implantes de hexágono
1. Pilar o cilindro propiamente dicho que está disponible
externo en la misma categoría. Los pilares de cualquier
con una altura del cuello de 1-, 2-, 3-, 4-, y 5.5 mm.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

2. Tornillo de sujeción del pilar al implante. reciente de este pilar sólo se requieren 7 mm de espa-
3. Cilindro de oro o de plástico sobre el cual se mode- cio interoclusal. La mayor desventaja de este pilar cóni-
la la restauración. co es que la altura del collar es la misma alrededor de
208 4. El tornillo de sujeción de oro o de aleación titanio los 360° del mismo, lo cual difiere mucho de la morfo-
del cilindro al pilar protésico. logía de la preparación de un diente natural, que debe
seguir el contorno del margen gingival. Esto promueve
Este pilar puede utilizarse en áreas de gran com- el colapso del tejido interproximal hacia el pilar, dando
promiso estético, para unidades únicas o múltiples, ya como resultado en algunas ocasiones atrapamiento
que posibilita el desarrollo de perfiles de emergencia del tejido, especialmente cuando la altura del mismo
más estéticos, permitiendo que la prótesis comience es mayor a 3 mm; además, no permite angulaciones
subgingivalmente (Figura 7.5a-c). En una versión más mayores a 10°.

Fig. 7.4
Pilar cónico. í) Pilar o cilindro propiamente dicho que está disponible con una altura del
cuello de 1, 2, ó 3 mm. 2) Tornillo de sujeción de! pilar al implante. 3) Cilindro de oro o de
plástico. 4) Tornillo de sujeción.
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

.H::;

3*"^- : » • ' :.•• • _:

iPIW Fig. 7.5


£¡J £/ p//ar có/i/co puede utilizarse en áreas de gran compro-
miso estético, ya que posibilita el desarrollo de perfiles de

c emergencia más estéticos, b) Vista oclusal del pilar cónico, c)


Restauración final.

Pilar UCLA este diseño sea utilizado para restauraciones unitarias y


pilares prefabricados a la medida. La base no-hexagonal
El pilar UCLA17 consiste en un componente de plás- no limita la rotación del pilar, por lo que está indicado
tico de forma cilindrica con base metálica o totalmente sólo para restauraciones múltiples.
plástico, diseñado para asentar con precisión sobre la El pilar UCLA permite que el perfil de emergencia se
cabeza del implante (Figura 7.6). Está disponible con desarrolle a nivel de la cabeza del implante (Figura 7.8a-
una altura en el cuello de menos de 1 mm, y requiere c). Un efecto negativo que puede presentarse con este
como mínimo un espacio ¡nteroclusal de 4 mm. La base tipo de alternativa es la translucidez del pilar a través
del pilar cilindrico tanto metálico como plástico está del tejido una vez que se ha colado la restauración del
disponible en dos formas: hexagonal y no-hexagonal mismo, lo cual puede presentarse si la profundidad del
(Figura 7.7). El cilindro hexagonal une la cabeza del im- surco es menor de 3 mm, por lo que en este caso estaría
plante, haciéndolo antirrotacional, lo que permite que indicado otro tipo de procedimiento.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

210

Fig. 7.7
Pilar UCLA. 1) Análogo. 2) Pilar oro-plástico hexagonal (rojo) La base del pilar UCLA está disponible en forma hexagonal
y no-hexagonal (blanco). 3) Pilar UCLA temporal. 4) Pilar y no hexagonal.
plástico hexagonal (rojo) y no-hexagonal (blanco). 5) Tornillo
de sujeción.

Fig. 7.8
Pilar UCLA. a) El pilar UCLA permite que el perfil de emergencia se desarrolle al nivel de la cabeza del implante, b) La confección
de la restauración se hace directamente sobre el pilar, c) Restauración final.

PILARES PARA RESTAURACIONES


CEMENTADAS
Debido a la demanda cada día más grande de res- No obstante, presenta una gran desventaja, que es la
tauraciones estéticas sobre implantes, esta modalidad dificultad para retirarla cuando el caso lo requiere, ya sea
de tratamiento se ha extendido ampliamente. Las dos como parte del mantenimiento o por alguna otra razón.
ventajas importantes de una prótesis sobre implantes Retirar las restauraciones cementables es un procedimiento
cementada son: 1) mayor estética, ya que elimina la difícil y riesgoso, ya que existe la posibilidad de la fractura
necesidad de colocar la apertura de acceso para el tor- del componente o de la restauración. Aunque las restau-
nillo de sujeción y 2) la habilidad de crear una forma de raciones cementadas son más estéticas, la recuperación es
diente y oclusión más naturales, ya que los puntos de más sencilla y más predecible con una restauración ator-
contacto oclusal pueden colocarse en las zonas más fa- nillada. A continuación se presentan los componentes
vorables debido a la ausencia del acceso para el tornillo protésicos que se utilizan con mayor frecuencia para la
de sujeción (Figura 7.9a, b). confección de restauraciones cementadas.
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

Fig. 7.9
La prótesis cementada a) brinda mayor estética y funcionalidad que una prótesis atornillada b) ya que la cara oclusal se con-
serva integra, por lo que los puntos de contacto oclusal pueden colocarse en zonas más favorables.

Pilar preparable ción del mismo, así como para restauraciones múltiples,
cuando la base no es hexagonal (Figura 7.12).
Recto Este tipo de pilar se recomienda cuando el tejido
blando tiene las características necesarias para enmascarar
El pilar preparable recto18 consiste en un poste cilin- la opacidad del componente metálico, aunque existe en el
drico con paredes convergentes hacia oclusal que se une mercado una variedad de estos aditamentos que cuentan
al implante por medio de un tornillo de sujeción que bien con un baño de oro en la base para ocultar la sombra
puede ser de oro o de titanio. Este pilar está disponible en gris que se pudiera proyectar a través del tejido (Figura
la mayoría de los sistemas, aunque cada uno incorpora 7.13). Los postes de los pilares requieren de un mínimo
diferentes características en cuanto a forma y altura; a de 6 mm de espacio ¡nteroclusal para no comprometer la
grandes rasgos puede tener una altura en el cuello de 2 estabildad y retención de la restauración. Si el pilar tiene
a 6 mm dependiendo de la altura del tejido gingival (Fi- que extenderse a más de 3 mm subgingivalmente, se tiene
gura 7.10). Este aditamento se modifica como un diente, que tener especial precaución con la cementación, ya que
para posteriormente fabricar y cementar sobre el mismo cuando se realiza el procedimiento se puede promover el
la restauración (Figura 7.11). Dependiendo del tipo de atrapamiento del excedente del agente cementante en el
base que tenga, está indicado tanto para restauraciones surco cuando se inserta la prótesis, ocasionando inflama-
unitarias cuando tiene base hexagonal para evitar la rota- ción en los tejidos circundantes y, a veces, la pérdida del
implante. Los procedimientos de laboratorio para la con-
fección de la restauración definitiva o para la elaboración
de las restauraciones provisionales son similares a los de
una prótesis fija convencional. Este sistema cementable
tiene una recuperación cuestionable.

7.10
•preparable recto. 1) Análogo. 2) Pilar recto de dos piezas con
illo de sujeción. 3) Pilar preparable recto de una pieza.
FUNDAMENTOS ESTÉTICO REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

212

F¡g.7.11
Pilar preparable recto, a) Pilar recto en el modelo de trabajo, b) El pilar se talla según la forma necesaria,
c) Una vez tallado, se corrobora que tanto la altura como la posición del cuello con respecto al margen
gingival se encuentren en la posición adecuada, d) Restauración final.

Fig. 7,12
La base del pilar preparable recto está
disponible en forma hexagonal y no
hexagonal.

Fig. 7.13
Pilares preparables rectos con base
dorada.
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

Angulado por la diferencia de altura en la orilla del pilar, ya que en la


parte vestibular es más corta que en la parte lingual (Figura
El pilar preparable angulado18 consiste en un poste 7.15). En este sentido existe también la desventaja de que
cilindrico con paredes convergentes hacia oclusal que se entre mayor sea la angulación del componente, mayor será 213

fija al implante por medio de un tornillo de sujeción que la posibilidad de que éste se transluzca a través del tejido
bien puede ser de oro o de titanio. Está disponible en an- debido a la angulación del implante, a la consecuente po-
gulaciones de 15° a 25° en la mayoría de los sistemas más sición de la plataforma del mismo y a la falta de grosor del
utilizados y con alturas del cuello de 2 a 4 mm (Figura tejido, aunque en este caso también existe la alternativa
7.14). Para la restauración con este tipo de componente se de los pilares con base dorada (Figura 7.16). La base de
requiere de un espacio interoclusal mínimo de 7.5 mm. Si los pilares angulados cuenta con 12 lados internamente, lo
no se toman las precauciones necesarias, puede presentarse que permite su ajuste en 12 diferentes orientaciones para
translucidez del componente a través del tejido causada facilitar la posición del componente (Figura 7.17).

Fig. 7.14
Pilar preparable angulado. 1) Análogo. 2) Pilar
angulado a 15° de dos piezas con tornillo de su-
jeción. 3) Pilar preparable angulado a 25° de dos
piezas con tornillo de sujeción.

«IB
h ifjp

Fig. 7.15
Pilar preparable angulado, a)
Vista oclusal en la que se aprecia
1 imr una discrepancia importante en la
plataforma del implante con res-
pecto a la curvatura del arco, b)
Es necesario colocar un pilar an-
gulado a 75° para resolver dicha
W*t discrepancia, c) Pilar angulado
preparado, d) Restauración final.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 7.16
Pilar preparable angulado con
base dorada.

Fig. 7.17
La base de los pilares angulados cuenta con 12 lados
internamente, lo que permite su orientación en 12
diferentes posiciones.

Pilar preformado que los márgenes linguales, permitiendo posicionar el


sellado de la restauración subgingivalmente para lograr
El pilar preformado19 está fabricado a base de alea- perfiles emergentes más continuos. La altura del margen
ción de titanio, existen dos tipos uno que consta bási- del componente transmucoso está disponible en alturas
camente de dos piezas, el pilar propiamente dicho que de 2 y 4 mm, por lo que la altura mínima del margen
puede ser recto o angulado y el tornillo de sujeción, por gingival debe de ser de 3 mm. En cuanto al espacio inte-
otro lado el otro tipo consta de cuatro componentes roclusal, éste debe ser mínimo de 7.5 mm con el objeto
(Figura 7.18): de no comprometer la retención de la restauración.
La ventaja de este componente es que la forma
1. Componente transmucoso. del mismo es muy parecida a la de las piezas naturales,
2. Tornillo de sujeción del componente transmucoso brindando perfiles emergentes más consistentes con los
al implante. dientes vecinos (Figura 7.20a-c). Por otro lado, la des-
3. Poste que puede ser recto o angulado que se sujeta al ventaja que presenta es la necesidad de contar con un
tornillo de sujeción del componente transmucoso. mínimo de 3 mm de margen gingival para situar el mar-
4. Tornillo de sujeción del poste al componente trans- gen de la restauración subgingivalmente, además de que
mucoso. la inserción del implante no permite mucha discrepancia
en cuanto a posición por la naturaleza misma del pilar.
Tiene básicamente tres formas diferentes diseñadas Por último, esta alternativa está contraindicada en casos
de acuerdo con la morfología del tronco radicular de la en los cuales el espesor del tejido blando sea delgado ya
pieza por restituir ya sea central, lateral, canino o premo- que esto facilita la translucidez del componente, con el
lar (Figura 7.19). Los márgenes vestibulares en el com- consiguiente impacto negativo en el resultado final de
ponente transmucoso están situados más apicalmente la restauración20.
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

215

Fig. 7.18
Pilar preformado. 1) El poste de impresión tiene la misma forma
del tronco radicular que el pilar. 2) Pilar preformado de dos
piezas, que se puede utilizar en la restauración de un masivo
central o un incisivo lateral superior. 3) Pilar preformado de cua-
tro piezas, que se puede utilizar en la restauración de caninos,
premolares o molares, cuando se utilizan dos implantes para su
restauración.

Fig. 7.19
Componentes transmucosos diseñados de acuerdo con la morfo-
logía del tronco radicular de la pieza por restituir ya sea central,
lateral, canino, premolar o molar.

Fig. 7.20
Pilar preformado. a) La forma que se logra con el componente transmucoso es la del tronco radicular de un premolar, en este
caso, b) Pilar recto tallado, c) Restauración final.

Pilar a la medida
El pilar fabricado a la medida21 está elaborado a par- diente que se reemplazará para luego ser recortado
tir de un pilar UCLA hexagonal para el soporte de una a manera de una preparación, finalmente se vacía en
prótesis, ya sea cementada o atornillada, que requiere aleación noble y se ajusta al análogo en el modelo de
de un mínimo de 4.5 mm de espacio interoclusal. Este trabajo (Figura 7.21 a-c). Al utilizar un pilar hecho a la
componente está indicado en los casos en que se requie- medida, el procedimiento que se utiliza es similar al de
re incorporar características morfológicas específicas al una prótesis fija, por lo que se puede modificar intraoral-
pilar que soportará la restauración implanto-retenida. mente o en el modelo de trabajo, de acuerdo con las
El pilar se encera emulando el perfil de emergencia del necesidades del caso.
; FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

216

Fig. 7.21
Pilar fabricado a la medida, a) El pilar se fabrica a partir de un pilar UCLA hexagonal que es encerado y recortado a mane-
ra de una preparación, b) Pilar vaciado y ajustado al análogo en el modelo de trabajo, c) Se hace una prueba clínica para
corroborar que cuente con las características necesarias para soportar la restauración definitiva, d) Restauración f nal.

Pilar diente-único
Capuchón fabricado a base de plástico o de alea-
El pilar para restauraciones cementables, comer- ción de oro, que debe vaciarse con una aleación cerá-
cialmente conocido como sistema STA (Single T o o t h mica para posteriormente aplicársele la cerámica. En
A b u t m e n t por sus siglas en inglés), (3i) o c o m o sistema el caso del capuchón a base de óxido de aluminio, la
CeraOne® (Nobel Biocare), consta de tres piezas (Figura cerámica se aplica directamente sobre el mismo.
7.22): Este sistema requiere de una guía de torque para
El pilar propiamente dicho, fabricado a base de alea- apretar el pilar a 32 N/cm. El tornillo se deforma ligera-
ción de titanio, cuenta en su parte externa con paredes mente dentro del implante, incrementando la retención
hexagonales con una altura de 5 m m , la altura del cuello del pilar. Este pilar es altamente estético y está indicado
está disponible de 1 a 4 m m y requiere de un mínimo de únicamente para restauraciones unitarias, aunque tiene
7.5 m m de espacio interoclusal. la desventaja de su poca versatilidad ya que no permite
Tornillo de sujeción fabricado a base de oro o de angulaciones mayores a 10° y no es modificable (Figura
titanio. 7.23).
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

217

Fig. 7.22
Pilar diente único. 1) Pilar propiamente dicho. 2) Tornillo
de sujeción. 3) Capuchón fabricado a base de aleación de
oro o plástico.

f^p
\

• tf H |>jj

Fig. 7.23
Pilar diente único, a) Este pilar es altamente estético y está indicado únicamente para restauraciones unitarias, b) Restauración
final.

Pilar cerámico
la proyección negativa del pilar metálico (Figura 7.25) y
Este tipo de pilar consta de dos piezas22"24, el pilar únicamente para restauraciones individuales.
cerámico propiamente y un tornillo de sujeción de oro El pilar de óxido de aluminio tiene la ventaja de
o de titanio que lo sostiene al implante (Figura 7.24). que puede ser utilizado como un aditamento preparable
Es preparable y está fabricado a base de óxido de alumi- al que se le cementa directamente la restauración libre
nio sintetizado, en el caso del aditamento CERADAPTR de metal, o también se puede utilizar para una prótesis
(Nobel Biocare), o de circonia en el caso del aditamento atornillada, ya que el poste se talla para brindar el espa-
Z¡ Real" (3¡). La ventaja de un material sobre otro es bá- cio necesario y posteriormente aplicar directamente el
sicamente la resistencia: el pilar a base de circonia es mu- material cerámico sobre el mismo. La forma de tallarlo
cho más resistente y mucho menos frágil que el de óxido es fundamental, debido a la naturaleza del material; en
de aluminio. Por otro lado, existe evidencia científica que cualquier caso, la reducción del mismo debe estar en-
establece que la circonia es un material que promueve focada a mantener un grosor mínimo que conserve las
una menor proliferación bacteriana, comparada con el propiedades mecánicas del aditamento, pero debe ser
titanio comercialmente puro25. Está indicado en casos en la suficiente para evitar el sobrecontorno en la restaura-
los que las características del tejido blando promuevan ción definitiva (Figura 7.26a-d).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

-Mí

Fig. 7.24 Fig. 7.25


Pilar cerámico. 1) Análogo. 2) Pilar cerámico CERADAPT" El pilar cerámico está indicado en casos en los que las ca-
(Nobel Biocare) de forma cilindrica con tornillo de sujeción racterísticas del tejido blando permitan la proyección negati-
de titanio. 3) Pilar cerámico ZIREAL' (3i) con base metálica va del pilar metálico.
con tornillo de sujeción de oro.

Fig. 7.26
a) Pilar cerámico en el modelo, b) Tallado del pilar, c) Pilar tallado listo para recibir la restauración, d) Restauración fmal.
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

Pilar ceramizable
terminación cuando se va a colocar una restauración
Este tipo de pilar consta de dos piezas, el pilar metal-cerámica con collar de porcelana, o en su caso
metálico - similar al aditamento preparable - y un tor- 219
dándole forma de preparación con la cerámica en los
nillo de sujeción de oro o de titanio que lo sostiene al casos en los que se planean restauraciones libres de
implante (Figura 7.27). Está fabricado a base de titanio metal (Figura 7.28a-d). Está indicado en casos en los
comercialmente puro o de aleación noble de oro al que las características del tejido blando promueven la
96%. Estos pilares están diseñados para utilizar cerámica proyección negativa del pilar metálico. A diferencia de
específica para titanio, en el caso de los pilares de tita- los aditamentos cerámicos, están indicados en las res-
nio, y cerámica convencional en el caso de los pilares de tauraciones de unidades individuales y múltiples, tanto
aleación de oro. En este último caso se les puede aplicar en sector anterior como en el sector posterior. En este
inclusive cerámica prensada (Empress8 Ivoclar-Vivadent) último caso, deben tenerse en cuenta las limitantes que
ya que poseen coeficientes de expansión muy similares pudiera ofrecer el material cerámico en cuanto al grado
a los del material cerámico. de resistencia. Para los casos en los cuales se requiere
Su manejo es muy sencillo, debido a que los pro- incorporar cierto grado de angulación al aditamento,
cedimientos de toma de impresión son iguales a los se deben confeccionar teniendo la precaución de tallar
del aditamento UCLA. Una vez que se tiene el modelo el pilar, de tal forma que la cerámica tenga un soporte
de trabajo, el pilar se posiciona y modifica de acuerdo metálico adecuado a lo largo de todo el aditamento,
con las características específicas del caso; una vez he- y siempre que las características del tejido gingival en
chas la modificaciones, la cerámica se monta sobre el cuanto a grosor y altura lo permitan, debido a la posi-
aditamento, ya sea únicamente ceramizando la línea de ción de la plataforma del implante.

Pilar ceramizable. 1) Análogo. 2) Pilar ceramiza-


ble de oro con tomillo de sujeción de oro. 3) Pilar
ceramizable de titanio con tomillo de sujeción
de titanio.
'; FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

220

Fig. 7.28
Pilar ceramizable. a) Pilar en el modelo, b) Una vez que el pilar se recorta y degacijica, se le cubre con la cerámica deforma
convencional, c) El pilar se prueba en boca y se corrige si fuera necesario, hasta lograr que tanto la altura como la posición del
cuello con respecto al margen gingival cuenten con las características necesarias, d) Restauración final.
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

TABLA 7.1 - PROPIEDADES Y CARATERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE PILARES PROTÉSICOS.

Espacio 221
Indicación Contraindica- Ventaja Desventaja Altura mínima Torque de
PILAR interoclusal Material
específica ción específica principal principal de tejido fijación
mínimo

Forma circular Aditamento


Restauraciones Angulacion no modíficable titanio CMP 30-35N/CM
CÓNICO Recuperable 7 mm 2 mm
atorniiladas excesiva en su Clinidro de oro 20-25N/CM
terminación o plástico

Zona de
Plástico
Restauraciones Angulacion emergencia
UCLA Versatilidad 4 mm 1.5 mm aleación de 30-35N/CM
atornilladas excesiva del tornillo de
oro-paladio
sujeción

Proyección
PREPARABLE Restauraciones Angulacion
Manejo sencillo a través del 6 mm 1 mm Titanio CMP 30-35N/CM
RECTO cementadas excesiva
tejido

Falta de grosor Proyección


PREPARABLE Corrección de
y altura de Manejo sencillo a través del 7.5 mm 2 mm Titanio CMP 30-35N/CM
ANGULADO angulacion
tejido blando tejido

Falta de grosor Creación de


Modelado del
PREFORMADO y altura de perfiles mas Voluminoso 7 mm 3 mm Titanio CMP 30-35N/CM
tejido
tejido blando compatibles

Falta de grosor Colado en


Para diseños Procedimientos
A LA MEDIDA y altura de Versatilidad 6.5 mm 2 mm aleación noble 30-35N/CM
específicos de laboratorio
tejido blando o titanio

Restauraciones Angulacion Emergencia de Poca


DIENTE ÚNICO 7.5 mm 2 mm Titanio CMP 32N/CM
unitarias excesiva la restauración versatilidad

El tallado
Restauraciones Zona posterior Óxido de
merma sus
CERÁMICO en sector o restauraciones Translucidez 7 mm .5 mm aluminio 32N/CM
propiedades
anterior múltiples circonia
físicas

Soporte
Zonas con Falta de
metálico para Titanio
CERAMIZABLE tejido blando altura de tejido Versatilidad 7 mm 1.5 mm 20-30N/CM
cerámica aleación de oro
delgado blando
limitado

CONCLUSIONES angulacion, el espacio interoclusal y las características


del tejido blando, el procedimiento para la selección
El proceso de selección de aditamentos protésicos de aditamentos protésicos se torna más simple y orga-
involucra una serie de factores que requieren de una nizada. Actualmente se cuenta con una gran variedad
evaluación ordenada, con el fin de buscar resultados de opciones en cuanto a aditamentos se refiere, con los
satisfactorios y de cumplir con los objetivos trazadas en que siguiendo los criterios adecuados y basándose en un
el plan de tratamiento. Por tal motivo, dicha selección diagnóstico exhaustivo se pueden resolver prácticamen-
debe ser considerada por el cirujano y el rehabilitador te todas las situaciones que se presenten. Para facilitar su
incorporando este proceso como parte integral y como selección es necesario establecer las necesidades de cada
procedimiento de rutina en la planificación del trata- caso en particular, y de acuerdo con sus propiedades,
miento. Cuando ya está determinado la posición, la utilizarlos de una manera más consistente.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

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ALTERNATIVAS
PROTÉSICAS PARA
LA REHABILITACIÓN
V
ESTÉTICA DE
IMPLANTES DENTALES

Mario H. Rodríguez T.

l resultado de la racionalización de todos los elementos recabados a lo largo de los pro-


E cedimientos de diagnóstico, permite identificar de una forma más consistente y precisa las
necesidades propias de cada caso en particular. Después de realizar este análisis, el siguiente paso
es determinar la situación clínica específica basada en el tipo de edentulismo, siempre tomando
en cuenta que cada caso tiene sus propias demandas y por ende sus propias soluciones, desde el
tipo de restauración más conveniente de acuerdo con las expectativas reales del paciente, hasta
los procedimientos clínicos necesarios para lograr estos objetivos.
El propósito de este capítulo es presentar, con base en casos clínicos, algunas de las situa-
ciones que se presentan con mayor frecuencia y la forma de abordarlas, teniendo en cuenta
las limitaciones específicas y los factores que deben considerarse en el desarrollo del plan de
tratamiento.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

MAMILA Tratamiento
Quirúrgico
INCISIVO CENTRAL Extracción atraumática de la pieza y colocación de
(Grurgía Dra. Claudia Bravo) injerto a base de hidroxiapatita, hueso y sulfato de
calcio para restituir la tabla fracturada, y conservar
Situación Clínica el volumen de hueso para poder colocar un implan-
te en una posición favorable desde el punto de vista
Fractura dental vertical debido a un trauma. El estético. Tiempo de maduración del injerto: cuatro
tejido gingival presenta ligera retracción (Figura 8.1a), meses (Figura 8.1c, d).
debido a que el tejido óseo sufrió daño en la tabla ves- Inserción de implante y colocación de un com-
tibular; tal como lo indica la radiografía periapical, se ponente de cicatrización anatómico con el objeto
aprecia la integridad de la tabla palatina así como la del de conservar la arquitectura del tejido gingival y
hueso crestal (Figura 8.1b). aumentar la altura del mismo en sentido coronal,
ya que el mismo componente brinda soporte a lo
Consideraciones que será el borde libre de la encía. Tiempo de inte-
gración: seis meses (Figura 8.1 e-h).

1. Presencia de infección periapical.


2. Grado de fractura de la tabla ósea vestibular.
3. Condición y altura del tejido gingival.
4. Espacio interoclusal disponible.

Fig. 8.1 a-b


a) Vistafrontal,b) Radiografía periapical en donde se aprecia daño en la tabla vestibular.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

225

Fig. 8.1 c-h


c) Extracción atraumática de la pieza, d) Colocación de injerto a base de hidroxiapatita, hueso y sulfato de calcio, e) Radiografía
a las 12 semanas de la extracción, previa a la colocación del implante, f) Inserción del implante, g h) Colocación del componente
de cicatrización anatómico, con el objeto de aumentar el volumen de tejido gingival hacia la porción coronal.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Protésico Restauración cerámica {In-ceram®, Vita-Zahnfabrik)


Modelado protésico de tejido blando con base en soportada por pilar anatómico. Debido a la opacidad
componentes de cicatrización anatómicos y restau- del material, es posible enmascarar el efecto negativo
226 raciones provisionales (Figura 8.1 i-m). del pilar metálico (Figura 8.1 n-q).

Fig. 8.1 i-n


i) Sutura, j) Vista frontal previa al descubrimiento del implante, k, I) Condición del tejido gingival a las dos semanas del descu-
brimiento, m, n) Colocación del pilar anatómico preformado y conformación del tejido gingival con la restauración provisional.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

227

Fig. 8.1 o-q


o) Condición del tejido previo a la Inserción de la restaura-
ción ¡mal. p) Restauración final, q) Radiografía final.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

IHCISIVOS CENTRALES Tratamiento


(Cirugía Dr. Alberto H. Díaz N.
Quirúrgico
Prótesis Dr. Enrique Pérez M.)
Colocación de injerto de hueso autógeno tomado del
Situación Clínica mentón, con el objeto de reestablecer las condiciones
en cuanto grosor y altura del reborde óseo con vistas
Pérdida temprana de los incisivos centrales su- a la colocación de implantes. Tiempo de maduración
del injerto: cuatro meses (Figura 8.2c, d).
periores. Debido al tiempo de edentulismo y al uso
Inserción de dos implantes. Tiempo de integración:
prolongado de una prótesis removible, el grosor y la
seis meses (Figura 8.2e).
altura ósea se encuentran muy limitados para colocar
implantes (Figura 8.2a, b). Descubrimiento y modelado de la papila interden-
tal (Figura 8.2f).
Consideraciones
Protésico
Restauración metal-cerámica soportada por pi-
1. Tiempo de edentulismo.
lares angulados anatómicos prefabricados (Figura
2. Condición en cuanto a grosor, altura y angulación
8.2g-i).
de la cresta residual.
3. Altura y grosor del tejido gingival.
4. Línea de la sonrisa.

Fig. 8.2a-d
a) Vista frontal del espacio edéntulo en donde se aprecia el colapso severo de la cresta residual, b) Tomografra ¡mea! del defecto,
c) Colocación del injerto de hueso autógeno tomado del mentón, d) Vista frontal del espacio edéntulo a las 18 semanas después
de la colocación del injerto previo a la inserción de los implantes.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

Fig. 8.2e-¡
e) Inserción de dos implantes, f) Cirugía de descubrimiento y
colocación de componentes de cicatrización anatómicos, g)
Debido a la morfología triangular de ¡as piezas por restituir,
se optó por pilares anatómicos angulados prefabricados, h)
Restauraciones f nales, i) Radiografía f nal.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

por medio de restauraciones provisionales al tiem-


INCISIVO CENTRAL Y LATERAL
po de la cirugía de fase dos (Figura 8.3c-e).
(Cirurgía Dra. Claudia Bravo) Colocación de injerto a base de hueso e hidroxiapati-
230 ta y cubierto por membrana de teflón; para asegurar
Situación Clínica el cierre franco del colgajo se coloca un injerto gin-
gival libre sobre la membrana, lo que también ayuda
Enfermedad periodontal severa en las piezas 21 y 22 a ganar tejido blando en sentido coronal. Tiempo de
con la consiguiente recesión gingival (Figura 8.3a, b). integración: seis meses (Figura 8.3f-i).
Descubrimiento de implantes y colocación de
Consideraciones prótesis provisional cementada, con el objeto de
iniciar la conformación de los tejidos blandos (Fi-
1. Presencia de infección periodontal. gura 8.3j-m).
2. Altura ósea interproximal.
3. Condición y altura del tejido gingival. Protésico
4. Espacio interoclusal disponible. Restauraciones cerámicas [ln-ceram", Vita-Zahnfa-
brik) soportadas por pilares metálicos anatómicos
Tratamiento prefabricados. Debido a la opacidad del material, es
posible enmascarar el efecto negativo de los pilares
Quirúrgico metálicos (Figura 8.3n-o).
Extracción atraumática de las piezas y colocación
de implantes. En este punto se registra la posición
de los implantes por medio de la impresión trans-
quirúrgica, lo cual permitirá conformar los tejidos

Fig. 8.3a-b
a) Vista pre-operatoria en la que se aprecian recesiones gingivales importantes ocasionadas por enfermedad periodontal
severa en esa zona, b) Radiografía penapical, en donde se aprecia la pérdida de hueso y la condición de las raíces de las
piezas 21 y 22.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

231

Fig. 8.3c-h
c) Extracción atraumáúca de las piezas, d) Colocación de los implantes, e) Toma del registro transquirúrgico.f) Colocación del
injerto a base de hueso e hidroxiapatita. g) Fijación de la membrana, h) Para, asegurar el cierre franco del colgajo y ganar tejido
en sentido coronal, se coloca un Injerto gingival libre sobre la membrana.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 8.3¡-n
i) Sutura, j) Condición del tejido a las 25 semanas, k) Pilares
temporales encerados en el modelo de trabajo. I) Restaura-
ciones provisionales, m) Vista oclusal de los pilares anatómi-
cos con el tejido moldeado, n) Radiografía final.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

Fig. 8.3o
o) Restauración terminada.

CANINO Tratamiento
Quirúrgico
Situación Clínica
Inserción de un implante y colocación inmediata
de una restauración provisional. Las condiciones
Ausencia congénita de canino permanente (Figura
favorables del tejido óseo permiten la inserción
8.4a, b).
de implantes con una longitud de 15 milímetros
(Figura 8.4c-f). Se debe tener en cuenta que la
Consideraciones
restauración provisional debe ser colocada libre de
cualquier contacto, tanto en relación céntrica como
1. Morfología y dimensiones de la cresta residual.
en movimientos excursivos, con el objeto de evitar
2. Altura del tejido gingival.
cualquier tipo de carga que pudiera interferir en el
3. Cantidad de encía insertada.
proceso de integración del implante. Por otro lado,
4. Espacio mesiodistal.
la buena condición de los tejidos gingivales permite
5. Espacio interoclusal.
la inserción inmediata de la restauración provisional
6. Patrón oclusal.
y por lo tanto promueve una conformación más
consistente de los mismos (Figura 8.4g, h).

Protésico
Corona total de cerámica prensada (Empress8,
Ivoclar-Vivadent) soportada por un pilar cerámico
(Figura 8.4j-k).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

234

, * ? •:"••• v v ' .•;>;?:;

k
fc.

MLlJi

Fig. 8.4a-f
flj V/sfa latera/, en donde se encuentra presente el canino temporal, b) Radiografía panorámica, c, d) Extracción del canino
temporal y remodelado del alveolo. e,f) Inserción y asentamiento del implante.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

, V

Fig. 8.4g-k
g) Pilar temporal en posición, h) Restauración provisional
terminada, i) Pilar cerámico de crrconia.j) Restauración final.
k) Radiografía final.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

DIENTES ANTERIORES Tratamiento


Quirúrgico
Situación Clínica Colocación de injerto de hueso autógeno tomado
de la cresta iliaca, contenido en malla de titanio. La
Pérdida temprana de piezas dentales (11-23 y
decisión de tomar la cresta iliaca como zona do-
21-24) por caries y iatrogenia. Reabsorción severa del
nadora obedece a la cantidad de injerto necesario
borde anterior de la premaxila y de altura, debido al uso
para la reconstrucción de la altura y perfil óseo.
prolongado de prótesis removible y a la presión ejercida
Tiempo de maduración del injerto: cinco meses
por la presencia de dientes anteriores inferiores (Figura
(Figura 8.5d-f).
8.5a-c).
Inserción de cinco implantes y toma de impresión
transquirúrgica. Tiempo de integración: ocho meses
Consiúeraciones (Figura 8.5g-¡).
Descubrimiento de implantes y colocación de
1. Línea media.
prótesis provisional con el objeto de iniciar la
2. Contorno de la cresta residual, tanto en sentido
conformación de los tejidos blandos. Tiempo de
vertical como horizontal.
conformación: cuatro meses (Figura 8.5j).
3. Línea de la sonrisa.
4. Espacio vertical y mesio-distal disponible. Protésico
5. Antagonismo. Pilares: incisivos centrales y caninos (Figura 8.5k, I).
Prótesis parcial fija metal-cerámica en dos segmen-
tos del 11-33 y de 21-23 soportadas por pilares fabri-
cados a la medida (Figura 8.5m, n). En el caso del
24, la rehabilitación se hace de manera individual.

Fig. 8.5a-b
a) Vista frontal con prótesis removible, donde se aprecia la falta de tejido óseo para colocar una restauración fja estéticamente
aceptable, b) Vista lateral del espacio edéntulo que muestra el colapso severo de la cresta residual.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

237

Fig. 8.5c-h
c) Radiografía panorámica, d) Colocación del injerto de cresta iliaca en la malla de titanio e) Radiografía lateral de cráneo con
el injerto en posición, f) Vista frontal a las 20 semanas posteriores a la cirugía, g) Implantes en posición, h) Toma de la impresión
transquirúrgica.
j FUN DAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

'• ; > ;

Fig. 8.5i-n
i) Radiografía panorámica con implantes en posición, j) Descubrimiento de implantes y colocación de prótesis provisional,
k) Fabricación de pilares a la medida. I) Pilares a la medida colocados en boca, m) Vista frontal de las restauraciones finales,
n) Radiografías finales.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

MOLARES Tratamiento
Quirúrgico
Situación Clínica Colocación de injerto de hueso autógeno toma- 239
do del mentón, con el objeto de reestablecer las
Ausencia de primer molar y segundo molar supe-
condiciones en cuanto a altura del reborde óseo y
rior derecho por enfermedad periodontal. Altura ósea
elevación del piso de seno maxilar, con vistas a la
muy disminuida debido a la pérdida por la enfermedad
colocación de implantes. Tiempo de maduración
periodontal; la inserción de las coronas en dicha situa-
del injerto: seis meses (Figura 8.6c-f).
ción no permitiría la incorporación de perfiles adecua-
Inserción de dos implantes y colocación de com-
dos a la restauración (Figura 8.6a, b).
ponente de cicatrización anatómico, con el objeto
de lograr mayor estabilidad del tejido gingival al
Gonsiúeraciones tiempo de la restauración y formar el borde libre de
la encía. Tiempo de integración: seis meses (Figura
1. Morfología y dimensiones de la cresta residual.
8.6g, h).
2. Altura del tejido gingival.
3. Cantidad de encía insertada. Protésico
4. Evolución de la enfermedad periodontal. Restauraciones metal-cerámicas soportadas por
5. Espacio mesiodistal. pilares rectos anatómicos (Figura 8.6Í-I).
6. Espacio interoclusal.

Fig. 8.6a-b
o) Vista lateral del espacio edéntulo en donde se aprecia el colapso severo de la cresta residual, b) Radiografía preoperatoria.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

240 I

Fig. 8.6c-h
c) Bloque óseo tomado del mentón, d) Ventana ósea en la pared lateral del seno maxilar, e) Vista oclusal del injerto óseo en
posición, f) Radiografía postoperatoria, g) Preparación del nicho receptor a las 24 semanas de la colocación de los injertos,
h) Implantes en posición con componentes de cicatrización anatómicos.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

241

Fig. 8.6M
i) Vista oclusal de los pilares anatómicos, j) Vista oclusal de las restauraciones terminadas, k) Vista lateral de las restauraciones
terminadas. I) Radiografía fnal.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

EDENTUUSMO TOTAL de los incisivos centrales y laterales presenta un


colapso de tejido óseo en sentido horizontal que
Situación Clínica sólo permite la inserción de implantes junto con la
implementación de procedimientos regenerativos.
Pérdida de la mayoría de las piezas dentales por En contraste, las condiciones favorables a partir de
caries y enfermedad periodontal. Las piezas presentes la zona de caninos y hacia atrás permiten la inser-
(11, 13 y 23) presentan enfermedad periodontal, caries y ción de implantes con longitudes y dimensiones
movilidad, por lo que no son candidatas para soportar adecuadas en dichos sitios, además de las zonas
ningún tipo de prótesis (Figura 8.7a-c). de premolares y molares respectivamente (Figura
8.7d-g).
Oonsiüeraciones Tiempo de integración: siete meses.
Descubrimiento de implantes y colocación de pró-
1. Expectativas reales del paciente. tesis provisional atornillada, con el objeto de iniciar
2. Morfología y dimensiones de la cresta residual. la conformación de los tejidos blandos (Figura
3. Vecindad con estructuras anatómicas. 8.7h-m).
4. Altura del tejido gingival.
5. Línea de la sonrisa. Protésico
6. Colapso labial. Prótesis total fija cerámica dividida en tres seccio-
7. Cantidad de encía insertada.. nes de 14 a 24 (incluyendo como pilares al 13 y
8. Espacio interoclusal. 23), de 15 y 16 y de 25 y 26, soportadas por pilares
9. Presencia de procesos infecciosos. anatómicos fabricados a la medida en la parte an-
10. Antagonismo. terior y por pilares anatómicos prefabricados en la
11. Hábitos de higiene y disposición del paciente hacia parte posterior (Figura 8.7n, o). El patrón oclusal
los mismos. establece contactos simultáneos tanto en dientes
anteriores como en dientes posteriores en posi-
Tratamiento ción de máxima intercuspidización. En el caso de
movimientos excursivos, existe contacto simultá-
Quirúrgico neo de todas las caras oclusales tanto en el lado de
Extracción de las piezas afectadas. trabajo como en el lado de balance, equilibrando
Inserción de ocho implantes, tres meses posterio- así los contactos y evitando cualquier sobrecarga
res a la extracción de las piezas en zonas de cani- en algún punto determinado de la restauración
no y hasta primer molar. La premaxila en la zona (Figura 8.7p-r).

Fig. 8.7a-b
a) Vista frontal con prótesis total b) Vista frontal del reborde residual.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

Tí*,
243

Fig. 8.7c-h
c) Radiografía panorámica pre-operatoria previa a la extracción de las piezas remanentes, d) Encerado diagnóstico, e) Prueba
clínica del encerado diagnóstico, f) Tomografía helicoidal computarizada, utilizando la guía radiográfica fabricada a partir del
encerado diagnóstico, g) Los postes de paralelismo corroboran la angulaaón de los implantes, h) Implantes en posición.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

244

Fig. 8.7i-n
i) Toma de registro transquirúrgico. j) Registro transquirúrgico con las cabezas de colocación, k) Restauraciones provisionales
enceradas en el modelo de trabajo, i) Descubrimiento de implantes y colocación de la prótesis provisional, m) Condición del
tejido blando conformado a las 8 semanas de ¡a cirugía de descubrimiento, n) Fabricación de pilares a la medida utilizados en
la parte anterior, en la parte posterior se utilizaron pilares anatómicos prefabricados.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

245

Fig. 8.7o-r
o) Vista oclusai de los pilares en posición, p) Vista oclusai de las restauraciones finales, q) Vista frontal de las restauraciones
finales, r) Radiografía final.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

MANDÍBULA
provisionales. Las condiciones favorables del tejido
óseo permiten la inserción de implantes con una
DIENTES ANTERIORES
longitud de 15 milímetros. Se debe tener en cuenta
que las restauraciones provisionales deben estar
Situación Clínica ferulizadas y libres de cualquier contacto tanto en
oclusión céntrica como en movimientos excursivos
Ausencia de dientes anteriores inferiores por enfer- en el periodo de integración, con el objeto de lograr
medad periodontal. Grosor y altura tanto de tejido óseo una distribución más equitativa de las cargas, esto
como de tejido gingival muy favorable. Antagonismo aunado a la naturaleza del antagonismo, que en
prótesis total (Figura 8.8a, b). este caso es una prótesis total, contribuye a una
mejor distribución de las cargas. Por otro lado, la
Consideraciones buena condición de los tejidos gingivales promueve
una conformación más predecible de los mismos
1. Morfología y dimensiones de la cresta residual. (Figura 8.8c-e).
2. Densidad ósea.
3. Altura del tejido gingival. Protésico
4. Cantidad de encía insertada. Prótesis parciales fijas cerámicas {In-ceranf, Vka-
5. Espacio mesiodistal. Zahnfabrik) de 31-33 y de 41-43 soportadas por
6. Espacio ¡nteroclusal. pilares rectos anatómicos prefabricados. Debido a
7. Antagonismo. las propiedades mecánicas del material cerámico a
base de circonia, la posición en el arco de los dien-
Tratamiento tes que se van a restituir y la naturaleza de anta-
gonismo es posible utilizar el material restaurativo,
Quirúrgico por otro lado, la opacidad del material, permite en-
Inserción de cuatro implantes en zona de centrales mascarar el efecto negativo de los pilares metálicos
y caninos y colocación inmediata de restauraciones (Figura 8.8f-h).

Fig. 8.8a-b
a) Vista frontal del espacio edéntulo. b) Radiografía pan pre-operatoria.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

247

A
, i w

ÜflHHÜgi

Fig. 8.8c-h
c) Preparación del nicho receptor y verificación del paralelismo entre los cuatro implantes, d) Pilares protésicos definitivos en
posición, e) Restauración provisional, f) Condición del tejido a las 12 semanas previo a la restauración definitiva, g) Restauracio-
nes definitivas, h) Radiografía final.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

MOLAR Tratamiento

Situación Clínica Quirúrgico


248 Inserción de implante sin levantamiento de col-
gajo y colocación de componente de cicatrización
Ausencia de primer molar inferior izquierdo. Grosor
anatómico, con el objeto de lograr mayor estabili-
óseo y altura de tejido blando muy favorables (Figura
dad del tejido gingival al tiempo de la restauración
8.9a, b).
y formar el borde libre de la encía. Tiempo de inte-
gración: tres meses (Figura 8.9c, d).
Consiüetaciones
Protésico
1. Morfología y dimensiones de la cresta residual.