INTRODUCCIN

Resumen
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solo unin bote. Adhesivos a dentina, dentales, unin primers a esmalte, de autograbado, adhesivos de un sus tologa necesidades. la literatura, manera elegir sus mecanismos distintas los especial brindar que sistemas sistemas permita artculo presentaciones una inters ja en de siones, adhesivos herramienta su al accin es variedad en profesional ejercicio presentar demanda los el procedimientos una sobre odontlogo y Actualmente comerciales; a su eficacia de usar profesional. adhesin clasificacin, cientfica sistemas de los de una 1955; segn efectividad, la tejidos acrlicos, clnica revisin odon no esmalte dental, la clnicos, basada de existen adhesivos, cios investigacin conoce El aceptable dentarios esta prestando materiales propsito actualizada desarrollado ha de dentario ha desarrollado sido los en sistemas y dado Uno por creciente estudios y que predecible, de de usados ende lugar odontolgica a este las de en los por adhesivos en y los sobre estructuras muchas a no rigurosa. aspectos Buonocuore para una los mane esta ltimos el adherir gran grabado en oca que de el dentales. materiales aos rea la brindan en odontologa cido los de es aos la Desde en adhesin el que los ini ms de se ha Palabras clave

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Uno de los aspectos de la odontologa que ms se ha desarrollado en los ltimos aos es la adhesin de materiales a las estructuras dentales La aparicin de la adhesin dental en odontologa ha provocado un cambio favorable desde el punto de vista conservador, en la ejecucin de un sin nmero de tratamientos, los mtodos tradicionales de retencin han sido sustituidos por procedimientos adhesivos que conservan y preservan la estructura dentaria (1). Los antiguos conceptos de Black de 1917,
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*Dr. Rincn Zambrano Fernando R., **Dr. Carmejo Aguilar Defrn G.

Summary

Adhesivos Dentales en Odontologa. Conceptos fundamentales.

*Odontlogo graduado con honores en la Universidad de Los Andes,Venezuela.. Estudiante del Doctorado en Investigacin en Estomatologa de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Granada (Espaa) ** Profesor Agregado del Departamento de Odontologa Restauradora de la Universidad de Los Andes, Mrida. Venezuela. Estudiante del Dcotorado en Investigacin en Estomatologa de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Granada, (Espaa). Recibido para su publicacin: 29-07-05

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que consistan en grandes preparaciones y extensin por prevencin, han sido gradualmente reemplazados por preparaciones pequeas y tcnicas ms conservadoras (1,2). Si bien, los adhesivos dentales han evolucionado excepcionalmente, en la actualidad no se disponen de sistemas adhesivos capaces de cumplir cabalmente con los tres objetivos de la adhesin dental propuestos por Norling en 2004, (3) los cuales son: 1.- Conservar y preservar ms estructura dentaria.

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2.- Conseguir una retencin ptima y duradera. 3.- Evitar microfiltraciones. El primer objetivo, quiz, se ha cumplido con mayor eficacia, ya que los esfuerzos por conseguir mayor retencin a expensas del tejido dentario sano no estn justificadas con las tcnicas adhesivas; la retencin de las restauraciones adhesivas viene dada por la retencin micromecnica y qumica creada durante la fase de acondicionamiento de los tejidos (3). Los objetivos segundo y tercero son el centro de la investigacin actual en este campo, Koibuchi y col. en 2001(4) respaldan esta afirmacin. Los tejidos que componen los dientes son complejos en su estructura ello dificulta su tratamiento. Segn sea el tipo de tejido existen diferencias en su composicin: - Materia orgnica: esmalte 3-4%- dentina 30%, - Materia inorgnica: esmalte 95%- dentina 5% y - Contenido de agua: esmalte 1-2%- dentina 20%(3), A ello hay que sumarle las condiciones hostiles del medio oral a las que deben someterse los materiales restauradores y sus interfases (cambios de temperatura, alteraciones del pH, variaciones en la acidez del medio, infinidad de bacterias residentes y no residentes, entre otros). Los sistemas adhesivos han evolucionado en su composicin, esto conlleva a diferentes tipos de presentacines comerciales y por ende en el nmero de pasos para su aplicacin, lo que dificulta el conocimiento de los mismos (5). Si bien las principales casas fabricantes se encargan de difundir sus novedosos productos, no son lo suficientemente convincentes cientficamente, y en muchas ocasiones el tema principal de promocin es el reducir el nmero de pasos clnicos y el tiempo de trabajo, entonces caben las interrogantes De cuanto tiempo se habla? Cunto tiempo se quiere reducir? Valdra la pena razonar si por el hecho de reducir 20 30 segundos, pretendiendo reducir pasos clnicos, se puede llegar a comprometer la calidad y la eficacia del acondicionamiento dentario (6). En el presente artculo se har una revisin de los conceptos fundamentales de adhesin y sus implicaciones clnicas, as como, una clasificacin simplificada de los mismos segn sus componentes y mecanismo de accin sobre los tejidos dentarios, nmero de botes en su presentacin comercial y por ltimo segn su secuencia clnica de aplicacin. ADHESIN DENTARIA La palabra adhesin es derivada del Latn adhaerere, la cual es un compuesto de ad, y haerere, o pegarse (1). La adhesin se usa cotidianamente para referirse al hecho de unir o pegar dos superficies mediante algn elemento adhesivo, este uso vulgo de esta expresin no se aleja de

la realidad odontolgica si lo transpolamos a la adhesin dental. Anusavice en 2004(3), define adhesin dentinaria como el proceso de unin de una resina con dentina grabada, as mismo define adhesivo dentinario como una fina capa de resina que se encuentra entre la dentina grabada y la matriz de la resina compuesta. Gladwin y Bagby en 2004(2) afirman que no es concisa la definicin de adhesin en odontologa, considerando que todos los materiales dentales deben funcionar en humedad y en condiciones ambientales hostiles por un largo perodo de tiempo para ser tiles. La Sociedad Americana de Materiales define la adhesin desde dos puntos de vista, como fenmeno y como material. Como fenmeno, se trata del estado en que dos superficies se mantienen unidas por fuerzas interfaciales, como material, se define como una sustancia capaz de mantener materiales juntos mediante la unin superficial (7). PREPARACIN DEL SUSTRATO. Los adhesivos dentales en general, no pueden funcionar sin una preparacin previa de la superficie (6). En primer lugar la superficie dental deben ser tratados con un cido(8), generalmente se realiza con cido ortofosfrico al 37% (otros sistemas adhesivos usan otros cidos para tal fin, como el cido ctrico, maleico, entre otros), este procedimiento provoca en el esmalte una superficie irregular con una alta energa superficial, lo que duplica la superficie a adherir. Estas irregularidades consisten en una microcapa porosa de 5 a 50 um de profundidad. El grabado cido en el esmalte produce tres patrones segn el lugar del prisma adamantino que trate, tipo I, II y III(1). El grabado cido de la dentina fue introducido por Fusayama y col. en 1979(9), posteriormente Nakabayashi en 1982(10) demuestra la infiltracin de monmeros de resina en la interfase del adhesivo. Pashley y Carvalho en 1997(6) han afirmado que en la dentina este proceso de grabado cido clsicamente provoca lo siguiente: incrementa la permeabilidad transdentinal, remueve la capa de barrillo dentinario, elimina el contenido mineral de la dentina intertubular en una profundidad de 2-7 um y expone un armazn microporoso de fibras colgenas. En segundo lugar, debe actuar un agente que promueva la adhesin de la resina adhesiva a la superficie dental. Este concepto fue desarrollado para la adhesin a dentina y por lo tanto su sitio de accin es all, ya que a diferencia del esmalte, en la dentina grabada por el cido de acondicionamiento cido, no se incrementa la energa superficial para facilitar la unin del adhesivo. Los imprimadores o primers, se usan para aumentar la energa superficial de la dentina grabada y unir la tensin superficial del primer

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y adhesivo a la energa superficial de la red colgena, bien sea hmeda o seca segn sea la tcnica empleada. En su composicin poseen monmeros con propiedades hidroflicas e hidrofbicas, los hidrfilos interactan con la red colgena de la dentina y los hidrfobos con las resinas adhesivas (6). Estos monmeros como el HEMA y 4-META (clsicamente descritos como promotores de la adhesin) y se encuentran disueltos en solventes orgnicos, tales como acetona, agua o etanol (11). Por ltimo debe aplicarse un adhesivo capaz de penetrar y fijarse en las microporosidades creadas el la fase de grabado cido e interactuar con el material de restauracin final para su adhesin. Esta infiltracin de monmeros de resina se produce en la red de fibras colgenas expuestas, reemplazando la fase mineral removida con el lavado, y luego de su polimerizacin produce la retencin micromecnica. Esto da como resultado una estructura hbrida entre la resina adhesiva y el colgeno, lo que se le conoce como capa hbrida (12), cuyas principales funciones son: el mantener una adecuada resistencia adhesiva en la interfase, producir un sellado de la dentina grabada y aliviar el stress producido durante la polimerizacin(6). Los adhesivos se componen de monmeros de resina sin relleno, con grupos hidroflicos e hidrofbicos que a su vez poseen baja tensin superficial, debido a que tienen la funcin de adherir el material restaurador, fundamentalmente resinas compuestas, a los tejidos dentarios (13,14, 15) CLASIFICACIN: Existe una clasificacin clsica de los adhesivos dentales, esta clasificacin se basa en la poca de aparicin del adhesivo y va de la primera generacin hasta la sexta generacin descrita actualmente (16). Se le considera una clasificacin histrica, poco cientfica, puesto que contempla adhesivos difciles de ubicar en una categora especfica. -Segn la tcnica de grabado los adhesivos se clasifican en: 1.- Adhesivos de grabado cido: requieren de una fase previa de acondicionamiento del tejido con cidos como el ortofosfrico al 37%, comentado anteriormente, el cual proporciona una superficie porosa e irregular que permite la penetracin de monmeros de resina polimerizables, y as brindar la retencin micromecnica a travs de los tags de resina(4), este proceso de grabado remueve la capa de barrillo dentinario, ello facilita la interaccin del adhesivo con la red colgena expuesta, lo que garantiza la infiltracin del adhesivo y sellado de los tbulos dentinarios (17). 2.- Adhesivos de autograbado: en estos sistemas la fase de

grabado cido ha sido modificada y unida al agente imprimador por lo que se le conoce como primers de autograbado (self-etching primers), en los cuales el adhesivo se aplica en un segundo paso, o bien el agente de grabado cido ha sido modificado y unido al primer/adhesivo por lo que se aplican en un solo paso, estos imprimadores contienen monmeros cidos acondicionadores como steres de fosfato o cidos carboxlicos, unidos a los componentes bsicos del imprimador (HEMA)(17), lo que resulta en el acondicionamiento simultneo del esmalte y dentina sin necesidad de lavar con spray de agua (18). A diferencia del los sistemas de grabado cido, estos imprimadores de autograbado tienen la capacidad de penetrar a travs de la capa de barrillo dentinario y desmineralizar la dentina superficial subyacente, de esta manera modifican la capa de barrillo dentinario, o bien la incorporan a la llamada capa hbrida, as permiten una adecuado infiltracin de los monmeros de resina del adhesivo en la red colgena de dentina (18). - Segn el tipo de solvente los adhesivos se clasifican en: 1.- Con agua: Ejemplo: Syntac Single Component (Vivadent). 2.- Con alcohol: ejemplos: Scotchbond-1 (3M), Excite (Vivadent), Optibond solo (Kerr). 3.- Con acetona: Ejemplos: Prime & Bond NT (Dentsply), All-Bond-II y One Step (Bisco), Tenure Quik (Den-Mat). -Segn el mecanismo de accin sobre los tejidos dentarios los adhesivos se clasifican en: 1. Adhesivos dentinarios que no acondicionan la dentina; mantienen intacta la capa de barrillo dentinario. 2. Adhesivos dentinarios que modifican la capa de barrillo dentinario. 3. Adhesivos dentinarios que eliminan totalmente el barrillo dentinario. 4. Adhesivos dentinarios que adems de eliminar la capa del barrillo dentinario, provocan una descalcificacin de la dentina conservando intacta la malla de colgeno tanto nter como peritubular, favoreciendo la formacin de la capa hbrida. CLASIFICACIN SEGN
EL NMERO DE PASOS CLNICOS Y

PRESENTACIN COMERCIAL :

1.- ADHESIVOS DE TRES PASOS (TOTAL ETCH SISTEMS). Requieren del grabado cido, aplicacin de un agente imprimador (A) y por ltimo la colocacin de la resina adhesiva (B) (19). En estos sistemas el fabricante proporciona el agente de grabado cido y dos botes, el impri-

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mador y el adhesivo fotocurable. Poseen el inconveniente de que su tcnica es muy sensible, debido al nmero de pasos de su aplicacin, se corre el riesgo de sobresecar o sobrehumedecer la dentina(20) durante el lavado y secado del cido (OptiBond FL, Kerr; Scotchbond Multi-Purpose Plus, 3M). (Fig. 1)

OptiBond Solo Plus Total-Etch, Kerr ). (Fig. 2) 2.2.-Por otro lado al imprimador (A) se le han unido monmeros con grupos cidos capaces de ejercer la accin del agente de grabado cido y de esta forma acondicionar el tejido dentario para la adhesin (self-etching primers) (21). Estos sistemas tienen la ventaja de que se elimina la fase lavado y la superficie dentinal queda adecuadamente preparada para recibir el agente adhesivo. Se presentan comercialmente en dos botes, en uno de ellos se encuentran los agentes de acondicionamiento cido e imprimacin y en el otro el adhesivo (B). (AdheSE, Ivoclar-Vivadent; OptiBond Solo Plus Self-Etch, Kerr; Clearfil SE Bond, Kurakay). (Fig. 3)

Figura 1.- Presentacin comercial 3 pasos, cada paso del sistema adhesivo se dispensa por separado.

2.- ADHESIVOS DE DOS PASOS: EN ESTOS SISTEMAS SE HAN UNIDO DOS PROCEDIMIENTOS . 2.1.- Por un lado el imprimador (A) y el adhesivo (B) se presentan en un solo bote y aparte se dispensa el agente de grabado cido (Total Etch-primers). Estos tienen el inconveniente de que el cido debe lavarse con spray de agua y luego secar, sin embargo la dentina debe permanecer hmeda luego de este acondicionamiento cido, lo cual es difcil de estandarizar clnicamente debido a la inestabilidad de la matriz desmineralizada(19). Su presentacin comercial consiste en el cido para tcnica de grabado y un bote que contiene el imprimador junto con el adhesivo (Prime & Bond NT, Dentsply; Single Bond, 3M-ESPE;

Figura 3.- Dos pasos clnicos, en esta presentacin el agente de grabado cido ha sido unido al primer en un bote y el adhesivo se proporciona en otro bote.

3.- A DHESIVOS DE UN SOLO PASO (SINGLE STEP ALL-IN-ONE ADHESIVES) Estos combinan las tres funciones, grabado cido, imprimacin (A) y adhesin (B) en una sola fase. Estos pueden presentarse sin relleno o con partculas vidrio ionomrico liberadoras de fluor (22). Su ventaja principal consiste en la comodidad de su aplicacin, adems de eliminar el lavado de la superficie solo requieren de un secado para distribuir uniformemente el producto antes de su fotopolimerizacin(21). Vienen presentados comercialmente en dos botes, los cuales deben mezclarse para activar sus componentes inmediatamente antes de su aplicacin. (Adper Prompt Self-Etch, 3M-ESPE; One-Up Bond F, Tokuyama; XENO III, Densply). (Fig. 4)

Figura 2.- Adhesivos de dos pasos clnicos, en estos el cido de suministra en forma de gel para facilitar su aplicacin, el primer y adhesivo vienen en un bote.

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las fibras colgenas, y una estable unin qumica a travs de una correcta quelacin de la fase mineral de la dentina, as como unos estables enlaces inicos, secundarios y covalentes. *Este artculo forma parte de un proyecto de investigacin ms amplio sobre el proceso de adhesin, titulado: Evaluacin in vitro del blanqueamiento dental clnico y su influencia sobre la adhesin dentaria. Financiado por el Consejo de Desarrollo Cientfico, Humanstico y Tecnolgico (CDCHT) de la Universidad de Los Andes, Mrida, Venezuela. Cdigo n: O-120-05-07-B.
Figura 4.- adhesivos de un solo paso, se comercializan en dos botes que al mezclarlos y aplicarlos al tejido dentario ejercen las tres funciones del sistema adhesivo.

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Conclusiones: La clave para el xito clnico de cualquier sistema adhesivo esta en respetar minuciosamente los pasos y secuencias clnicas que recomiendan los fabricantes, esto garantiza que los componentes interactan adecuadamente con los tejidos dentarios y el material restaurador. El conocimiento de los constituyentes y sus principales funciones de cada agente adhesivo es determinante para conseguir su manejo clnico idneo. Las estrategias actuales de adhesin involucran dos tendencias, por un lado las que se valen del grabado cido, caracterizadas por la complejidad de sus componentes y procedimientos adhesivos, y por otro lado los sistemas de autograbado, los cuales siguen las tendencias modernas hacia la simplificacin de estos procedimientos de adhesin(9). En este sentido ya existen adhesivos dentales de un solo paso, en donde la tcnica de adhesin esta simplificada y reduce el riesgo de fracaso de la adhesin (Say et al, 2005)(23). Durante la ltima dcada, los avances en la adhesin dental han sido crecientes debido a la aceptacin de que la formacin de la capa hbrida consiste en el medio adecuado para conseguir la efectividad de los sistemas adhesivos sobre la dentina. La introduccin de los primers de autograbado ha supuesto un cambio de paradigma en los procesos de adhesin. El inconveniente de preservar una superficie de dentina hmeda luego del lavado, ha sido eliminado, lo cual afecta principalmente a los adhesivos de alcohol-base Dado que los sistemas adhesivos son utilizados en la prctica diaria de los dentistas en mltiples tratamientos (adhesin de composites, reparaciones de composites y porcelanas dentales, adhesin de amalgamas, cementado de coronas, puentes, inlays, onlays, postes, etc.) su manejo clnico debe ser meticuloso, de manera que los componentes puedan ejercer sus funciones sobre los tejidos dentarios, creando una adecuada traba micromecnica por medio de los tags de resina sobre el esmalte grabado y

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Direccin de los autores: defrenc@yahoo.com