TEMA 1

LOS SISTEMAS SANITARIOS

1.1. El cuidado de la salud de la población
La salud de la población es una de las preocupaciones de las autoridades de cualquier país, ya
que no solamente condiciona la calidad de vida de la gente, sino que tiene un impacto muy
destacado en la economía y el desarrollo del país.

Los gobiernos se ocupan de la salud de la comunidad de formas muy diversas. La situación

socioeconómica y las infraestructuras sanitarias disponibles son factores esenciales, aunque,
como veremos en esta unidad, también el enfoque ideológico tiene un peso determinante.

Cuando pensamos en acciones de las autoridades en materia de salud, las asociamos

mayoritariamente con las actividades asistenciales (centros de salud, hospitales, servicio de
ambulancias, etc.) pero hay muchos otros ámbitos que influyen en la salud de la población y
que están en gran parte en manos de las autoridades.

1.1.1. Los determinantes de salud

Los distintos factores que incluyen en el nivel de salud se denominan determinantes de salud.

Estos factores constituyen los ámbitos de actuación de las autoridades en materia de salud, ya
que influyendo sobre ellos se consigue mejorar el nivel de salud de la comunidad.

Podemos identificar cuatro determinantes básicos de salud: la biología humana, el medio

ambiente, el sistema sanitario y el estilo de vida.

La biología humana. Resulta determinante para la salud básicamente en dos aspectos:

la dotación genética y la edad. Los estudios sobre la influencia de la predisposición
genética en la aparición de ciertas enfermedades son cada vez más frecuentes y
constituyen una línea de trabajo muy interesante por los avances en materia de
prevención que pueden aportar.

El medio ambiente. Entendemos como medio ambiente, aquello que rodea a la

persona. Podemos distinguir entre factores físicos y químicos (contaminantes
químicos, ruido, etc.), biológicos (agentes infecciosos) y sociales (condiciones
laborales, horarios, nivel de estrés, etc.). A este nivel existen multitud de normas
legales que regulan distintos ámbitos: controles de emisiones, de la calidad del agua,
del ruido de plantas industriales y vehículos, higiene alimentaria, seguridad laboral,
seguridad vial, etc.

El sistema sanitario. Los servicios sanitarios constituyen la respuesta organizada y

especializada de la sociedad para prevenir la enfermedad y restaurar la salud. Como es
lógico, un sistema sanitario de calidad permite mejorar el nivel de salud de la
población. En esta unidad explicaremos qué son y cómo se organizan los sistemas
sanitarios.

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 El estilo de vida. Hay estilos de vida que favorecen la salud y otros que la empeoran.
En general, podemos decir que un estilo de vida saludable es aquel que tienen las
personas cuyas acciones y actitudes potencian la salud. Este factor se puede considerar
desde una perspectiva individual, pero también en alusión al conjunto de la sociedad,
cuando de forma colectiva se potencian determinadas actitudes o conductas. Por
ejemplo: campañas para fomentar el ejercicio físico, creación de carriles bici,
información sobre las dietas sanas, campañas antidroga, etc.

La actuación de las autoridades influye, con mayor o menor intensidad según el país, sobre
todos los determinantes de salud. En la Unión Europea son materias prioritarias las
regulaciones en materia de calidad y seguridad relativas a los factores ambientales y el
fomento de los estilos de vida saludables. Así mismo, como veremos, se establecen pautas y
criterios de calidad relativos a los sistemas sanitarios, que deben aplicar los distintos países.

Fig. 1.1. La calidad del sistema sanitario es determinante para el nivel de salud de la población.

1.1.2. Los sistemas sanitarios

Los recursos sanitarios de que dispone una población y su acceso a ellos constituyen un
determinante de salud. Evidentemente, cuanto mejor y más universal sea el sistema sanitario,
más elevado será el nivel de salud de esa población.

Según lo define la Organización Mundial de la Salud (OMS):

Un sistema sanitario engloba a todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal
objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud.

Esta definición implica que un sistema de salud abarca:

- Todos los recursos sanitarios disponibles, tanto públicos como privados.

- Todos los ámbitos de la salud, desde la prevención hasta la rehabilitación, tanto de

enfermedades orgánicas como de trastornos psicológicos.

Cada país establece la forma en que la población podrá recibir atención sanitaria, y determina
los mínimos a que tiene derecho cualquier persona. Las formas de organización pueden ser
diversas, como veremos en el próximo apartado.

¡Tenlo en cuenta!

Según define la OMS, la salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

Un sistema sanitario óptimo

La OMS establece que un sistema sanitario óptimo debe ser:

Universal. El sistema debe atender a toda la población, sin hacer ninguna distinción.

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 Integral. Debe incluir todos los servicios y disciplinas necesarios para el cuidado de la
salud: promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación,
acceso a los medicamentos, servicio de emergencias médicas, etc.

Equitativo. Los recursos de que dispone el sistema de salud se deben distribuir de

forma equitativa, atendiendo a las distintas necesidades y siguiendo criterios claros de
asignación de recursos.

Eficiente. El sistema debe ser eficiente, para proporcionar los mejores resultados con
los recursos disponibles.

Flexible. Las situaciones y necesidades van cambiando, y el sistema debe poder

adaptarse de forma ágil para ofrecer en cada momento la mejor respuesta posible.

Participativo. El sistema de salud hace partícipe a toda la población y a muchos

profesionales de diversos ámbitos. Para que la organización y funcionamiento sean los
idóneos, es imprescindible que todas las partes afectadas participen en su creación y
en su evaluación continuada.

1.1.3. Los modelos de sistemas sanitario

Los sistemas sanitarios varían ampliamente de un país a otro, dependiendo en gran medida de
su forma de financiación y manejo. Se distinguen tres modelos de sistemas de salud: liberal,
socialista y mixto.

El modelo liberal o de libre mercado

El ejemplo típico de sistema liberal de salud es el de los Estados Unidos. En estos modelos el
Estado no ofrece asistencia sanitaria a la población; cada persona utiliza los servicios que
necesita y paga por ellos directamente al proveedor del servicio. Solamente se ofrecen de
forma pública y gratuita algunas prestaciones asistenciales muy limitadas para personas sin
recursos.

En este modelo es muy habitual que las personas contraten seguros privados, con distintos
niveles de cobertura. En el caso de las grandes empresas, suelen ofrecer un seguro médico a su
personal como parte de su retribución, lo cual significa que la pérdida del trabajo conlleva la
pérdida de la cobertura sanitaria.

Este planteamiento comercial de la salud hace que muchas personas vivan sin acceso a la
asistencia sanitaria, e incluso personas con seguro médico se pueden encontrar con que
necesitan un tratamiento o intervención que no esté incluido en su seguro . Además, puede
condicionar la calidad de la asistencia, si la empresa da resueltamente prioridad a la obtención
de beneficios; por ejemplo, no hacer ciertas pruebas diagnósticas, no aplicar tratamientos
caros a personas a partir de cierta edad, etc.

Otro problema de este sistema es que la no intervención de las autoridades en la salud de la

población hace que no se apliquen acciones de prevención ni de promoción de la salud, lo cual
repercute muy negativamente en el nivel de salud de la población.

Por otra parte, la competencia entre las empresas del sector de la salud para captar clientes y
lo que cobran de estos, hace que el nivel de investigación, innovación y avances médicos sea

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muy significativo. También pueden disponer de los mejores profesionales, ya que están en
disposición de pagarles sueldos elevados.

Fig. 1.2. El sistema de salud de los Estados Unidos es el ejemplo clásico de modelo liberal.

El modelo socialista
Este modelo está en el extremo opuesto al liberal, y en la actualidad solo lo encontramos en
Corea del Norte y Cuba.

En este caso todo el sistema de salud es de titularidad pública y todo lo que está en la cartera
de servicios del sistema se presta en condiciones de equidad, gratuidad y universalidad a la
población.

La búsqueda de la eficiencia hace que el Estado apueste por la medicina preventiva y la

educación sanitaria, en menoscabo de la creación de servicios asistenciales y medicaciones
costosas, lo cual tiene una incidencia positiva sobre el nivel de salud de la población.

El principal problema en este caso es que el Estado no puede asumir el coste de las tecnologías
más avanzadas, de los métodos diagnósticos más punteros o de los medicamentos más
costosos. Su cartera de servicios es limitada y nadie tiene acceso a servicios o productos que
no estén incluidos en ella.

Los modelos mixtos

Puesto que los dos modelos extremos tienen claras desventajas, la mayoría de los países
europeos han optado por modelos mixtos, en los que conviven ambos sectores, privado y
público.

En estos modelos existe una oferta pública, con distintos niveles de prestación según los
países, y una oferta privada que la complementa. La financiación en estos modelos puede
hacerse por dos vías: mediante seguro obligatorio o a cargo de los presupuestos del Estado.

El seguro obligatorio

Todas las personas que trabajan tienen la obligación de pagar las cuotas de un seguro. Este
modelo se conoce como Mutualista o de Bismarck, y es el primero que se puso en
funcionamiento para atender las necesidades sanitarias de la población, en 1883 en la
Confederación Germánica (actual Alemania).

En general, el seguro cubre a la persona asegurada, su cónyuge y sus hijos. Dependiendo de

cada país, las cuotas obligatorias se calculan de una u otra forma; existen además pagos
complementarios, entre ellos el hospitalario y el farmacéutico.

En la actualidad, aplican modelos derivados del de Bismarck países como Francia, Alemania,
Austria, Bélgica, Luxemburgo y los Países Bajos.

Los presupuestos del Estado

La planificación y la salud pública quedan en manos del Estado, que elabora planes de salud de
obligado cumplimiento. Esta variante se financia con los impuestos de toda la población,

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apuesta por una protección sanitaria universal, tiene una amplia red de centros sanitarios
propios, no suele tener copago para los servicios sanitarios, excepto el copago farmacéutico y
regula el precio de los medicamentos.

Esta variante del modelo mixto se basa en el informe presentado por William Beveridge en el
Parlamento Británico en 1942, y por ello se la conoce como modelo Beveridge o de Sanidad
Pública.

El gran inconveniente de esta variante es el alto coste de las prestaciones, que está forzando a
que en algunos casos se hayan introducido algunos copagos. Para controlar y racionalizar los
costes, cada país establece una cartera de servicios, que detalla toda la oferta sanitaria
pública, especificando los criterios de prestación y, si es el caso, el coste que debe asumir la
persona usuaria como copago.

Entre estos modelos podemos encontrar muchas variantes: según el criterio que apliquen para
definir el derecho a la asistencia, según utilicen solo centros sanitarios públicos o recurran a
convenios con centros privados, según existan o no copagos más allá de los farmacéuticos, etc.

Se basan en esta variante los modelos sanitarios de España, Suecia, Finlandia, Noruega,
Dinamarca, Islandia, Italia y Portugal, entre otros.

1.1.4. Los sistemas sanitarios europeos

En el ámbito europeo, con distintas variantes de modelos mixtos, existe una regulación
comunitaria que marca las pautas a los distintos países.

El principal objetivo de la política europea en materia de sanidad consiste en mejorar la salud

pública, prevenir las enfermedades y los peligros para la salud, incluidos los que están
vinculados a los estilos de vida de los europeos, y luchar contra las grandes plagas
favoreciendo la investigación.

La Unión Europea marca como objetivos que deben hacer suyos los Estados miembros en el
periodo 2014-2020:

Emprender las reformas necesarias para unos sistemas de salud innovadores y

viables.

Favorecer el acceso de los ciudadanos a una asistencia sanitaria mejor y más segura.

Fomentar la salud de los ciudadanos europeos y prevenir las enfermedades.

Proteger a los ciudadanos europeos frente a las amenazas sanitarias transfronterizas.

La Unión Europea marca las grandes líneas de actuación. Las demás administraciones crean
sus planes de salud, en los que concretan los objetivos comunitarios dentro de su campo
competencial y territorial e incluyen sus propios objetivos, dependiendo de la situación
sanitaria, las necesidades y los recursos concretos de su población. En nuestro caso,
encontramos planes de ámbito europeo, español y autonómico.

1.1.5. La evaluación y comparación de modelos

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El diseño de un sistema sanitario, así como la elaboración de planes de salud o de cualquier
campaña o acción en este ámbito, exigen establecer una serie de objetivos. A continuación, se
concretan los recursos y procedimientos con los que se van a conseguir esos objetivos.

Para que esta metodología se pueda aplicar, es necesario que los objetivos que se planteen
sean cuantificables. Por ejemplo, si se marca como uno de los objetivos de una campaña de
vacunación contra la gripe que el número de vacunaciones aumente un 10% respecto de la
campaña anterior, una vez finalizada la campaña será fácil verificar si se ha cumplido el
objetivo o no.

Lo mismo se puede aplicar a una escala mayor: para valorar el funcionamiento de un nuevo
hospital, o de una nueva organización en el servicio de emergencias, o para comparar los
resultados de las unidades neonatales de dos hospitales que aplican protocolos distintos, etc.

Esta forma de trabajo supone que se deben estudiar muy bien la situación y los datos, para
definir objetivos realistas y que resulten significativos para la acción que se está planificando.

La cuantificación, si se hace de forma estandarizada, permite, además, comparar resultados

entre distintos métodos y ver cuál de ellos ha resultado más efectivo.

Los indicadores de salud

En el plano de los sistemas de salud hay una serie de parámetros cuantificables que permiten
evaluar y comparar distintos sistemas, y estudiar su evolución en el tiempo. Estos parámetros
son los indicadores de salud.

Fig. 1.3. A partir de los datos del sistema sanitario se calculan los indicadores de salud.

Los datos que se estudian y cuantifican para determinar el estado de salud de una población se
denominan indicadores de salud.

En España disponemos desde hace varios años de un sistema de indicadores de salud que
ofrece un análisis periódico de la situación sanitaria. Este sistema agrupa los indicadores en:

Esperanza de vida. Incorpora diversos indicadores, como la esperanza de vida al nacer

(EV), la esperanza de vida en buena salud (EVBS) o la esperanza de vida libre de
incapacidad (EVLI).

Mortalidad. Presenta de manera separada este indicador en función de las causas que
la provocan: enfermedades crónicas, enfermedades infecciosas susceptibles de
vacunación, enfermedades infecciosas de transmisión sexual y sida, causas externas
(accidentes, suicidios), consumo de tabaco, alcohol u otras drogas, calidad del sistema
sanitario, etc.

Morbilidad: Cantidad de personas que enferman en un lugar y un periodo de tiempo

determinados en relación con el total de la población. (personas afectadas por la
misma enfermedad). Proporciona información sobre altas hospitalarias y grupos
diagnosticados, enfermedades de declaración obligatoria, incidencia del cáncer o
víctimas de accidentes de tráfico.

Incapacidad y salud subjetiva. Se refiere a aspectos como incapacidad permanente o

restricción temporal de la actividad, y también a un concepto novedoso, el indicador

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 de percepción subjetiva de salud, que muestra cómo valoran las personas su estado de
salud.

Salud materno-infantil. Incluye indicadores como la mortalidad infantil, la mortalidad

perinatal, los nacimientos según la edad de la madre, el peso del bebé al nacer, la
lactancia materna, la interrupción voluntaria del embarazo, la fertilidad o la
vacunación infantil.

Hábitos y estilos de vida. Presenta datos referentes a consumo de tabaco, alcohol y

otras drogas, práctica de actividad física, obesidad o dieta alimentaria.

Todos estos indicadores se presentan desagregados por sexo, edad y comunidad autónoma.
(En los últimos años, además, se ha incorporado un análisis de la situación española respecto
de los demás países de la Unión Europea, lo que permite una fácil comparación con la
situación de los Estados vecinos.

El conocimiento de los indicadores de salud es muy importante en todos los aspectos

relacionados con la política y la educación sanitarias, pues permite establecer prioridades y
adoptar las estrategias y actuaciones más adecuadas a la situación real.

Por ejemplo, si los indicadores de salud informan de que la tasa de obesidad en personas de la
tercera edad ha crecido cinco puntos en los últimos diez años y supera el 20%, probablemente
consideremos acertada la presentación de un plan o un programa de prevención de la
obesidad en personas mayores de sesenta y cinco años.)

¡Tenlo en cuenta!

Desde mayo de 2013 el sistema europeo de indicadores de salud se denomina European Core
Health Indicators (ECHI). La lista incluye 88 indicadores, agrupados en las siguientes categorías:

Demografía y situación socioeconómica.

Estado de salud.

Determinantes de salud.

Intervenciones de salud: servicios de salud.

Intervenciones de salud: promoción de la salud.

1.2. El sistema sanitario español

La asistencia sanitaria en España se ha mantenido en niveles muy precarios hasta finales del
siglo XIX, momento en el que se inicia un cambio que culmina con la creación del Sistema
Nacional de Salud en 1986, mediante la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el conjunto de los servicios de salud de la

Administración del Estado y de los servicios de salud de las comunidades autónomas.

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La Ley General de Sanidad propone un sistema sanitario nuevo y supone una reorganización de
toda la estructura existente. La puesta en marcha de esta Ley se prolonga hasta 2001, cuando
se finalizan las transferencias en materia de sanidad a las comunidades autónomas.

¡Tenlo en cuenta!

La Ley General de Sanidad ha sufrido diversas modificaciones tras su publicación en 1986.

Existen 17 modificaciones publicadas en el BOE, la última de las cuales es de 2014.

Algunos de los cambios más destacados que se incluyen en esta ley son:

Asistencia universal: extiende sus servicios y cobertura sanitaria a toda la población,

especialmente a las personas con escasos recursos económicos, llegando
paulatinamente al 100% de los españoles.

Asistencia integral: presta una atención integral a la salud, ya sea promoción,

prevención, curación y rehabilitación. También incluye la atención a la salud mental y
regula las prestaciones farmacéuticas.

Asegura prestaciones sanitarias básicas en el extranjero mediante convenios suscritos

con distintos países.

Organización descentralizada: establece que cada comunidad autónoma debe

constituir y gestionar su propio servicio de salud.

¡Tenlo en cuenta!

El Insalud, ya sin funciones una vez completadas las transferencias sanitarias a las
comunidades autónomas en 2001, fue reorganizado en 2002; pasó a denominarse Instituto
Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) y se le asignaron funciones de gestión de la Seguridad
Social.

Solo Ceuta y Melilla.

1.2.1. La organización del SNS

La Ley General de Sanidad define el sistema sanitario español como un modelo
descentralizado de gestión, en el que el Estado fija las bases del funcionamiento, establece las
prestaciones mínimas para toda la población y ejerce la coordinación de todo el sistema. Las
comunidades autónomas, por su parte, asumen la gestión, la financiación y la prestación de
servicios.

De esta manera, nuestro sistema sanitario queda estructurado en tres niveles de organización,
con competencias diferenciadas: la Administración del Estado, la autonómica y las
corporaciones locales (diputaciones y ayuntamientos).

Para coordinar los distintos niveles se crea el Consejo Interterritorial, que está integrado por
un representante de cada comunidad autónoma y miembros de la Administración del Estado.
Lo preside el ministro o la ministra de Sanidad.
¡Tenlo en cuenta!

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Las principales funciones de las corporaciones locales en el ámbito de la salud están relacionadas con el
control sanitario: del medio ambiente, de industrias y transportes, de edificios, de alimentos, etc. Por
esta razón no están representadas directamente en el consejo interterritorial, sino a través de su
comunidad autónoma.

La Administración del Estado

El órgano responsable de la sanidad del Estado es el Ministerio de Sanidad, que es el
encargado de proponer y ejecutar las directrices del gobierno sobre la política de salud,
planificación y asistencia sanitaria.

El ministerio es responsable de la coordinación entre los sistemas de salud de las diversas

comunidades autónomas, y se reserva las competencias en materia de:

Sanidad exterior, especialmente en acciones de vigilancia, seguridad y colaboración

con los organismos internacionales.

Productos farmacéuticos. En esta materia mantiene competencias en cuanto a:

- La autorización de nuevos medicamentos y productos sanitarios, fijando su

precio y sus condiciones de financiación pública.

- La garantía de los depósitos de medicamentos para emergencias y

catástrofes y para la ayuda internacional.

- La regulación de la importación de medicación extranjera no autorizada en

España.

Las comunidades autónomas

La Ley General de Sanidad de 1986 dedica su capítulo II a los servicios de salud de las
comunidades autónomas, y establece, en el artículo 49, que cada una de ellas debe constituir
y gestionar su propio servicio de salud. Estos servicios de salud son los que finalmente prestan
los servicios a la ciudadanía.

En el servicio de salud de cada comunidad autónoma deben quedar integrados todos los
centros, servicios y establecimientos sanitarios públicos que haya en el territorio de esa
comunidad, independientemente de que su titularidad sea de la propia comunidad, de
diputaciones, de ayuntamientos o de otras administraciones territoriales intracomunitarias
(comarcas, zonas metropolitanas, etc.). Cuando la titularidad no es de la comunidad, se
produce una adscripción funcional al servicio de salud.

Las áreas de salud

Para optimizar la gestión, la Ley General de Sanidad establece también que cada comunidad
autónoma debe dividir su territorio en unidades básicas sanitarias denominadas áreas de
salud.

Las áreas de salud son demarcaciones desde las que se gestiona el conjunto de servicios
sanitarios, tanto los establecimientos como las prestaciones y los programas sanitarios.

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Las áreas de salud son unidades geográficas y funcionales del sistema sanitario. Es una
demarcación geográfica establecida atendiendo a diversos factores, entre ellos criterios
culturales, socioeconómicos, demográficos, geográficos, de transporte y comunicación, etc.

Cada área es responsable de la dirección de las instituciones sanitarias de su zona, tanto en

atención sanitaria como en el desarrollo de programas de salud. Cada persona debe ser
atendida en su área de salud tanto en atención primaria como en atención especializada; esto
quiere decir que en cada área debe haber al menos un hospital.

Las zonas básicas de salud

Cada Área de Salud se divide territorialmente en zonas básicas de salud.

Las zonas básicas de salud (ZBS) constituyen las unidades territoriales elementales a través de
las cuales se organizan los servicios de atención primaria de salud.

Estas zonas constituyen el marco territorial elemental para cubrir las necesidades inmediatas
de la población, es decir, son las encargadas del primer nivel de asistencia sanitaria o atención
primaria y suelen atender a una población de entre 5.000 y 25.000 habitantes.

El Consejo Interterritorial
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) es el órgano permanente de
coordinación, cooperación, comunicación e información de los Servicios de Salud entre ellos y
con la Administración del Estado.

Este consejo asegura:

- La coordinación general de la atención sanitaria a la población.

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 - La coordinación de las líneas básicas de la política en contrataciones de productos
farmacéuticos, sanitarios y de otros bienes y servicios.

- Los principios básicos de la política de personal y de planificación sanitaria respecto

de algunas materias, como las vacunas.

Este consejo está integrado por un representante de cada una de las comunidades autónomas,
que suele ser el consejero de Salud, y por un número de representantes de la Administración
del Estado que debe ser igual al número de representantes de las comunidades autónomas.

1.2.2. Los niveles de asistencia del SNS

El Sistema Nacional de Salud se organiza en dos entornos o niveles asistenciales: la asistencia
primaria, que se presta en centros de salud y consultorios, y la asistencia especializada, que se
presta básicamente en hospitales.

La asistencia primaria
La asistencia primaria constituye el primer nivel de contacto de la población con el Sistema
Sanitario, salvo en casos de emergencia, y lleva la atención de la salud lo más cerca posible al
lugar donde residen y trabajan las personas. Solamente quienes realmente lo necesitan
pasarán al nivel de asistencia especializada.

¡Tenlo en cuenta!

Los países que potencian la atención primaria tienen poblaciones más saludables.

La asistencia primaria se presta en:

- los centros de salud

- los consultorios locales: Son centros que cuentan con algunos programas de salud, como,
por ejemplo, salud escolar, embarazos, programas de higiene bucodental, etc.

En el medio rural constituye la infraestructura básica de referencia para los núcleos pequeños
que no cuentan con Centro de Salud y se encuentran a más de quince minutos de este.

En el ámbito urbano son los centros de apoyo al centro de Salud dentro del mismo municipio.

- los consultorios auxiliares: es la infraestructura básica que podemos encontrar en cualquier

pequeño núcleo de población aislado o anejos municipales a los que se desplazan los
profesionales sanitarios para la realización de sus tareas.

Y las prestaciones que le corresponden son:

Medicina general.

Atención materno-infantil.

Urgencias.

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 Atención bucodental.

Laboratorio básico.

Estadística de salud y demografía.

Control de grupos de riesgo (personas con hipertensión, diabetes, etc.).

Educación para la salud.

Los equipos de asistencia primaria

Un equipo de asistencia primaria está formado por profesionales sanitarios y no sanitarios de
distinta cualificación, dirigido por un coordinador médico.

Además, mantiene estrecha colaboración con veterinarios y farmacéuticos titulares,

profesionales de salud mental, odontólogos, etc.

Las funciones de los equipos de asistencia primaria están relacionadas con distintos ámbitos
de la salud:

Prevención: planificación familiar, atención a grupos de riesgo, inmunización por

vacunas, fisioterapia básica, diagnósticos complementarios básicos, etc.

Promoción de la salud, proporcionando educación sanitaria a toda la población bajo su

cargo.

Tareas asistenciales: asistencia domiciliaria ambulatoria en caso de enfermedad y

asistencia a urgencias.

Rehabilitación: en caso de personas con enfermedades crónicas, y en todas aquellas

situaciones que requieran reinserción social.

Docencia e investigación: formación, investigación y evaluación.

Tabla 1.3. Ejemplo de organigrama de un equipo de atención primaria.

Organigrama de un equipo de atención primaria:

- coordinador médico

- personal medico

- personal de enfermería y personal técnico sanitario

- personal administrativo y de mantenimiento, otros.

La asistencia especializada
La asistencia especializada es complementaria a la primaria. A ella acuden las personas
usuarias cuyos problemas de salud no se han solucionado en el primer nivel, siempre

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mediante un volante de interconsulta hecho por un profesional médico de la asistencia
primaria.

Este nivel incluye actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y

cuidados, así como otras de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la
enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel.

La atención especializada es llevada a cabo en centros de atención especializada y hospitales.

Los hospitales

Los hospitales son los centros sanitarios en que se encuentra la mayor especialización. Sus
funciones básicas son asistencia, docencia e investigación.

En un hospital, la máxima autoridad, responsable ante los usuarios y autoridades sanitarias, es

el gerente que controla las tres divisiones principales: la médica, la de enfermería y la de
gestión.

Tabla 1.4. Organigrama básico de los hospitales públicos.

Además de estas tres divisiones, en los hospitales existen comisiones que ayudan al gerente
en la organización. Las más habituales son:

- Comisión de participación hospitalaria. En ella participan representantes de la

comunidad a la que el hospital atiende.

- Comisión de dirección. Formada por el director gerente, el de enfermería y el de

gestión y servicios generales, cuya función es asistir al director gerente en sus
responsabilidades y decisiones.

- Comisión de bienestar social. Se encarga de velar por el mejor estado de las dietas de
los pacientes, las visitas de los familiares, la adaptación de las habitaciones, etc.

- Comisión de control de calidad. Órgano consultivo bajo la responsabilidad del

director médico y los profesionales sanitarios, que se encarga de algunos aspectos de
la calidad de los servicios.

¡Tenlo en cuenta!

Según información del Ministerio de Sanidad, en España hay 789 hospitales (los complejos
hospitalarios están contabilizados como un solo hospital). De ellos, 253 tienen dependencia
funcional del SNS y 253 son privados no benéficos; el resto pertenecen a mutuas, asociaciones
benéficas, comunidades autónomas, etc.

1.2.3. Las prestaciones del SNS

Los servicios sanitarios que presta el SNS se organizan en forma de prestaciones.

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Las prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud son los servicios
preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la
salud dirigidos a la ciudadanía.

Con el objetivo de garantizar la equidad y la accesibilidad a una adecuada atención sanitaria en

el Sistema Nacional de Salud por parte de toda la población, estas prestaciones se concretan
de forma detallada y se reúnen en la denominada cartera común de servicios.

Esta cartera, que explicaremos a continuación, constituye la lista mínima de prestaciones que
todos los servicios de salud deben ofrecer a la población a la que atienden y determina el tipo
de financiación pública que corresponde a cada grupo.

Las comunidades autónomas deben destinar los recursos económicos necesarios para asegurar
la financiación de todas las prestaciones incluidas en esa cartera.

De forma opcional, las comunidades autónomas pueden ofrecer prestaciones adicionales, que
conforman su cartera de servicios complementarios.

La cartera común de servicios

La cartera común de servicios del SNS es el conjunto de técnicas, tecnologías o
procedimientos mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.

La cartera común de servicios del SNS se articula en torno a tres modalidades: la cartera
común básica de servicios asistenciales, la cartera común suplementaria y la cartera común de
servicios accesorios.

¡Tenlo en cuenta!

La cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud se acuerda en el Consejo

Interterritorial y se aprueba mediante Real Decreto.

La cartera común básica de servicios asistenciales

La cartera común básica de servicios asistenciales del SNS comprende todas las actividades
asistenciales cubiertas de forma completa por financiación pública.

Las actividades asistenciales incluidas en esta cartera están destinadas a la prevención,

diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o
sociosanitarios.

Esta cartera incluye:

La atención primaria y especializada. En esta prestación se incluyen las pruebas

analíticas necesarias para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de enfermedades.

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 La atención de urgencia. Se presta en casos de necesidad de atención sanitaria
inmediata y en ella pueden tomar parte tanto los servicios de atención primaria como
los de atención especializada.

El transporte sanitario urgente. Se prestará para pacientes que lo requieran por

causas exclusivamente clínicas y que no puedan efectuarlo con medios de transporte
ordinarios.

La cartera común suplementaria

La cartera común suplementaria del SNS incluye todas aquellas prestaciones realizadas bajo
prescripción y sujetas a aportación por parte de la persona usuaria.

La cartera común suplementaria del SNS incluye las prestaciones siguientes:

Prestación farmacéutica. Se ofrece en las oficinas de farmacia o en los servicios

farmacéuticos de los centros de salud y hospitales.

Prestación ortoprotésica. Comprende los elementos necesarios para procurar la

autonomía y movilidad del paciente. Incluye los implantes, las prótesis externas, las
órtesis, las sillas de ruedas y las ortoprótesis especiales.

Prestación de productos dietéticos. Consiste en la dispensación de productos

dietoterápicos complejos a personas que experimentan trastornos metabólicos y al
suministro de nutrición enteral domiciliaria a pacientes que no pueden cubrir sus
necesidades nutricionales con alimentación ordinaria.

Transporte sanitario no urgente, sujeto a prescripción facultativa y por razones

clínicas.

La cartera común de servicios accesorios

Son aquellos servicios que no se consideran esenciales, pero ayudan en la mejora del estado
de salud y de la calidad de vida de personas que sufren algunas patologías crónicas; por
ejemplo, cosméticos para pacientes con enfermedades raras.

Estos servicios se consideran prestaciones y están sujetos a aportación o reembolso por parte
de las personas usuarias.

La cartera de servicios complementarios

Los servicios de salud de todas las comunidades autónomas deben garantizar a su población
todas las prestaciones contenidas en la Cartera Común de Servicios del SNS, con las
condiciones de accesibilidad y financiación establecidas legalmente.

Pero las comunidades también pueden ofrecer técnicas o procedimientos que no estén
contemplados en esta cartera, para lo cual deben prever los recursos necesarios con cargo a

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sus propios presupuestos. Estas prestaciones adicionales que una comunidad autónoma presta
a su población se recoge en la cartera de servicios complementarios de esa comunidad.

La cartera de servicios complementarios de una comunidad autónoma son las prestaciones no

previstas en la Cartera Común de Servicios que esa comunidad ofrece.

1.2.4. El acceso a las prestaciones del SNS

El acceso de la ciudadanía a las prestaciones de la atención sanitaria que proporciona el
Sistema Nacional de Salud, a través de los distintos Servicios de Salud que lo integran, se
facilita a través de la tarjeta sanitaria individual.

¡Tenlo en cuenta!

Puesto que las tarjetas sanitarias son individuales, cada persona debe tener la suya. Así, cada
miembro menor de edad de una familia tiene su propia tarjeta, contrariamente a lo que
ocurría años atrás, cuando quedaban incluidos en la de un titular, generalmente el padre.

La tarjeta sanitaria individual (TSI) es el documento que permite a los ciudadanos y

ciudadanas el acceso a los centros, a los servicios y a las prestaciones del sistema sanitario
público.

Las personas titulares de una TSI

La TSI es personal e intransferible, y toda persona con derecho a prestación sanitaria pública
debe tener su propia tarjeta.

Las personas que pueden tenerla son las que tienen condición de aseguradas o beneficiarias
del SNS. La legislación actual considera que tienen condición de aseguradas aquellas personas
que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

Trabajadoras y trabajadores afiliados a la Seguridad Social.

Personas perceptoras de prestaciones de la Seguridad Social como pensionistas o

desempleadas.

Personas desempleadas sin subsidio inscritas en el INEM.

Las personas beneficiarias son personas a cargo de una persona asegurada, en los términos
que establece la ley. Pueden ser cónyuges, ex cónyuges, descendientes menores de veintiséis
años o descendientes con una discapacidad superior al 65%, en todos los casos, que residan en
España y que estén a cargo de la persona beneficiaria.

Modelos de tarjetas sanitarias

Cada comunidad elabora sus tarjetas sanitarias. Para facilitar la asistencia en todo el territorio,
la ley prevé que todas las tarjetas deberán incluir:

16
 - Los datos básicos de identificación del titular de la tarjeta.

- El derecho que le asiste en relación con la prestación farmacéutica.

- El servicio de salud o entidad responsable de la asistencia sanitaria.

También prevé que a medida que se vaya disponiendo de sistemas electrónicos de tratamiento
de la información clínica, la tarjeta sanitaria individual posibilite el acceso a estos datos a los
profesionales debidamente autorizados.

La tarjeta sanitaria europea tiene vigencia de dos años y garantiza la asistencia a personas que
están en otro país por motivos laborales, de estudios o de turismo.

1.2.5. La financiación del SNS

El Sistema Nacional de Salud se financia directamente a cargo de los presupuestos públicos.
Puesto que las comunidades autónomas son las responsables de la gestión en su ámbito
territorial, cada una debe incluir en sus presupuestos las dotaciones necesarias para poder
prestar a su población, como mínimo, los servicios incluidos en la cartera común de servicios
del SNS.

La población tiene acceso gratuito a las prestaciones de la cartera básica, y debe pagar parte
del importe de otras prestaciones, como es el caso de los medicamentos y algunos productos
sanitarios, dietéticos u ortoprotésicos.

El principal problema de este sistema es la financiación, ya que ofrecer una amplia cartera de
servicios a la población tiene un coste muy elevado. El gasto público anual en sanidad supera
los 60.000 millones de euros, lo cual supone más de un 6% del PIB.

Si a esto le sumamos el envejecimiento de la población (más enfermedades crónicas, más

gasto farmacéutico, más necesidad de asistencia domiciliaria, etc.) y la reducción de la
población activa (menos ingresos para el Estado), el resultado es un sistema sanitario con
dificultades de sostenibilidad.

Estos problemas se han traducido en los últimos años en aumentos en las listas de espera,
endurecimiento de los criterios para solicitar terapias o pruebas diagnósticas en algunos casos,
retraso en los pagos a farmacias y proveedores, etc.

El Boletín Oficial del Estado publicó el 24 de abril el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril,
de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar
la calidad y seguridad de sus prestaciones. En esta Ley se aseguran las prestaciones, pero se
introducen cambios. Estos cambios se introducirán en varias fases conforme a la legislación. En
este R. D. se autoriza el copago de algunas de las prestaciones y se cambia la financiación de
otras, sobre todo de productos farmacéuticos.

Otro cambio importante se está produciendo en el ámbito de la gestión. Se aplica cada vez
más y de forma más sistemática la economía de la salud para optimizar los resultados a partir
de los recursos disponibles. Dedicaremos el próximo apartado a este tipo de economía.

17
1.2.6. Las mutualidades de funcionarios
Un caso particular dentro del SNS es el de la asistencia al personal de funcionarios, que no se
rige por los principios generales del SNS sino por regímenes especiales del Sistema de
Seguridad Social.

Existen mutualidades que prestan asistencia y servicios a distintos niveles a los funcionarios
correspondientes, incluyendo la asistencia sanitaria. Estas mutualidades permiten el acceso a
todos los servicios del SNS, pero también a los servicios privados con los que la mutualidad
tenga firmados conciertos, a elección de la persona usuaria.

También hay diferencias en lo que concierne a la prestación farmacéutica, ya que estas

mutualidades emiten recetas públicas, pero con una codificación diferenciada (recetas con
código TSI 006), y las personas usuarias deben abonar un porcentaje menor en los copagos que
las que están en el régimen general.

Como entidades del sector público que amparan los servicios sanitarios de sus asociados a
nivel estatal, podemos destacar:

La Mutualidad de Funcionarios de la Administración Civil del Estado (Muface) es el

organismo público de la Administración del Estado que gestiona las prestaciones
sociales de los funcionarios y funcionarias civiles.

El Instituto Social de las Fuerzas Armadas (Isfas) es el organismo encargado de

gestionar el Régimen Especial de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y de la
Guardia Civil.

La Mutualidad General Judicial (Mugeju) es un organismo público dependiente del

Ministerio de Justicia que tiene como finalidad gestionar el Régimen Especial
Obligatorio de Seguridad Social de los funcionarios y funcionarias de la Administración
de Justicia.

1.2.7. Las instituciones sanitarias privadas

Además de una sanidad pública con amplia cobertura, en nuestro país existe una importante
presencia de entidades de sanidad privada.

La sanidad privada está formada por el conjunto de servicios sanitarios de titularidad privada.

Las personas usuarias de la sanidad privada pueden acceder a ella:

De forma particular. Solicitando directamente los servicios y abonando el importe que

resulte de ellos.

A través de mutuas y seguros. Las personas contratan un seguro médico. Cuando lo

necesitan, utilizan los servicios que tengan contratados.

Pero existe también una opción de acceso a servicios privados a través del SNS, que recoge la
Ley General de Sanidad, en su Título IV. Se trata de los conciertos que pueden firmar las

18
administraciones con empresas privadas para que estas presten ciertos servicios a las personas
usuarias del SNS. En este caso, la derivación del paciente al servicio privado se debe llevar a
cabo por indicación de profesionales autorizados de la sanidad pública, y siguiendo los
protocolos que se hayan establecido en el concierto correspondiente.

Un caso particular, como ya hemos explicado, es el de las mutualidades de funcionarios, que

firman conciertos con empresas privadas y ofrecen a sus mutualistas la posibilidad de escoger,
cada vez que lo necesiten, entre la atención del SNS o la del servicio privado contratado.

Además de los casos anteriores, fuera de la asistencia pública existen una serie de instituciones
sin ánimo de lucro que quedan enmarcadas dentro de la Ley del Voluntariado, como:

- Cruz Roja, que tiene varios hospitales y también presta asistencia sanitaria en
carretera.

- Cáritas, que ofrece asistencia sanitaria y social a personas en situación de

marginación.

- Asociación Española contra el Cáncer, que realiza labores preventivas y de apoyo

psicológico a enfermos y familiares.

La sanidad privada está constituida mayoritariamente por importantes grupos hospitalarios

como: Adeslas, Sanitas, Asisa, Mapfre, etc.

1.3. Las profesiones sanitarias

Las profesiones sanitarias están reguladas para garantizar la calidad del sistema sanitario, y
también para permitir la homologación con los demás países de la Unión Europea.

La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, regula los

aspectos básicos de las profesiones sanitarias tituladas en lo que se refiere a su ejercicio por
cuenta propia o ajena, así como a la estructura general de la formación de los profesionales, a
su desarrollo profesional y a su participación en la planificación y ordenación de las
profesiones sanitarias.

Fig. 1.6. Los profesionales sanitarios son los que se dedican al cuidado de la salud, si bien no
todos ellos trabajan directamente con los pacientes.

Según define esta ley:

Son profesiones sanitarias, tituladas y reguladas, aquellas cuya formación se dirige

específicamente a dotar a los interesados de los conocimientos, habilidades y actitudes
propias de la atención de salud, y que están organizadas en colegios profesionales oficialmente
reconocidos.

1.3.1. Estructuración de las profesiones sanitarias

Las profesiones sanitarias se estructuran en los siguientes grupos:

19
 Nivel de licenciatura. Las profesiones para cuyo ejercicio habilitan los títulos de
licenciado en medicina, farmacia, odontología y veterinaria, y los títulos oficiales de
especialista en ciencias de la salud para licenciados.

Nivel de diplomatura. Las profesiones para cuyo ejercicio habilitan los títulos de
diplomado en enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, podología, óptica y
optometría, logopedia y nutrición humana y dietética, y los títulos oficiales de
especialista en ciencias de la salud para estos diplomados.

La ley también define:

Los profesionales del área sanitaria de formación profesional son quienes ostentan los títulos
de formación profesional de la familia profesional de la sanidad, o títulos o certificados
equivalentes.

Los profesionales del área sanitaria de formación profesional se estructuran en los siguientes
grupos:

De grado superior. Quienes ostentan los títulos de Técnico superior de la familia de

sanidad.

De grado medio. Quienes ostentan los títulos de Técnico medio de la familia de

sanidad.

Estos técnicos superiores y técnicos deben ejercer su actividad profesional sanitaria de

acuerdo con las normas reguladoras de la formación profesional, de su nivel formativo y de su
titulación, en el marco del respeto a la competencia profesional, responsabilidad y autonomía
propias de las profesiones sanitarias.

1.3.2. La relación entre profesionales

Todos los profesionales de la salud trabajan en relación con otros. Para garantizar la eficacia
organizativa de los servicios, secciones y equipos, es necesario que cada profesional conozca
sus obligaciones y limitaciones.

También es imprescindible que la forma en que se van a relacionar las distintas profesiones
esté perfectamente definida, mediante normas de funcionamiento interno, que deben abarcar
todas las posibilidades: cómo debe solicitar un médico un análisis determinado o pedir al
servicio farmacéutico que elabore una fórmula magistral, cómo recibe el personal de
enfermería las instrucciones acerca de las curas que debe realizar o de la medicación que debe
administrar, etc.

En todas las normas internas se busca la eficiencia organizativa, pero sin olvidar que la función
primordial de cada profesional y de todo el sistema es velar por la salud de las personas
usuarias.

Teniendo todo esto en cuenta, la organización que se establezca deberá garantizar:

La delimitación de funciones. Cada profesional debe tener unas responsabilidades

acordes a su titulación y formación.

20
 Para hacerlo, se definen los puestos de trabajo necesarios y, para cada uno, se detallan
los requisitos de formación y experiencia imprescindibles, así como las funciones que
se asignan a ese puesto y la forma en que debe relacionarse con otros.

La continuidad asistencial de los pacientes, tanto la de aquellos que sean atendidos

por distintos profesionales y especialistas dentro del mismo centro como la de quienes
lo sean en diferentes niveles. Cada profesional debe recibir la información sobre el
paciente y las intervenciones sanitarias que se le han practicado. Esto obliga a que en
cada ámbito asistencial existan procedimientos y protocolos de elaboración conjunta.

La optimización del uso de los recursos. Los recursos, tanto humanos como
materiales, de que dispone cualquier organización en el ámbito sanitario son limitados.

En el próximo apartado profundizaremos en este aspecto, pero resulta obvio que una
buena organización, una comunicación eficiente entre los distintos niveles y unos
protocolos claros sobre lo que se debe hacer en cada situación son herramientas
básicas para sacar el máximo partido de los recursos disponibles.

Todo lo anterior nos conduce a normas, protocolos, etc. Podríamos pensar que estos temas
deberían ser secundarios cuando hablamos de salud, pero en realidad suponen una garantía
de calidad, como veremos en la UNIDAD DIDÁCTICA 4. La existencia de toda esta
documentación evita pérdidas de datos o información relevante, duplicidad de pruebas,
pérdidas de tiempo por dudas organizativas, etc.

Fig. 1.7. La optimización del uso de los recursos no comporta una pérdida de la calidad
asistencial.

1.3.3. La ética en sanidad

Los médicos han debatido durante siglos sobre los componentes éticos de su profesión. La
ética médica moderna nace del compendio de diferentes fuentes: la propia tradición médica,
la jurídica y la política, de las cuales surgen los principios bioéticos que guían su actuación en la
actualidad.

La ética médica se basa en cuatro principios, que es interesante que cualquier profesional
sanitario conozca y, en la medida se sus atribuciones, intente aplicar:

- Principio de beneficencia.

Implica que las actuaciones de los profesionales de la salud deben

proporcionar un beneficio al paciente. Para conseguirlo, el profesional debe valorar los
posibles beneficios y los riesgos de sus actuaciones. Si el riesgo que se debe asumir no
compensa los beneficios que puede producir una actuación, no se deberá llevar a cabo.

- Principio de no maleficencia.

Significa no hacer daño, es decir, no emprender actuaciones inútiles que van a

causar un daño al paciente. Por ejemplo, no hacer una prueba diagnóstica muy
molesta a una persona que está en estado terminal debido a otra enfermedad.

- Principio de autonomía.

Hace referencia a la capacidad de los pacientes para tomar decisiones

fundamentadas, en vez de estar sujetos a decisiones paternalistas tomadas por

21
 profesionales de la salud. Esto significa que una persona tiene derecho a aceptar o
rechazar cualquier tratamiento.

La autonomía exige que la persona sea debidamente informada de la situación y de sus

posibles consecuencias, y también que sea competente para tomar la decisión.

- Principio de justicia.

La justicia lleva implícito el deber de difundir los beneficios y los riesgos

igualmente en una sociedad. La existencia de protocolos de actuación es una
herramienta básica para que todas las personas reciban la misma atención.

1.3.4. La relación con los pacientes

Debemos tener presente que los pacientes tienen una serie de derechos, entre los que
destacamos:

- Información. El paciente tiene derecho a ser informado, no solo del diagnóstico o de

la forma de aplicar su tratamiento, sino de cualquier aspecto relacionado con su salud.
Pero hay que tener en cuenta que la información debe facilitarla en cada caso el
profesional que corresponda. Por ejemplo, un técnico de laboratorio no puede leer el
informe de un análisis y decir a la persona qué enfermedad puede tener; esa
información, junto con el tratamiento y las recomendaciones oportunas las deberá
facilitar el médico que ha solicitado el análisis.

La obligación de información también incluye las actuaciones que se van a poner en

práctica sobre al paciente. Por ejemplo, explicar cómo vamos a proceder para obtener
una muestra.

¡Tenlo en cuenta!

Algunas actividades sanitarias requieren que el paciente firme un documento de

consentimiento informado.

- Intimidad y dignidad. Todas las actuaciones sanitarias se deben realizar con el nivel
de intimidad que requieran: tras una cortina, en una sala de exploración, etc. El
paciente se debe sentir tratado con respeto y en un entorno que no le resulte
incómodo.

- Confidencialidad. Toda la información clínica que se pueda asociar a un paciente

determinado es confidencial y solo debe acceder a ella el personal autorizado y por
causas justificadas. Este personal, además, está obligado legalmente a preservar esa
información y no difundirla por ningún medio.

1.4. Economía sanitaria

22
El gasto sanitario del conjunto de un país tiene un peso determinante en su economía. Y en el
caso de los servicios públicos, constituye uno de los conceptos destacados en los presupuestos
del país.

A medida que se han ido implantando los distintos sistemas sanitarios públicos y la
universalidad de la asistencia, ha ido aumentando la necesidad de estudiar las formas más
eficientes de gestión, desde la perspectiva económica. Ello ha llevado a la creación de una
rama específica de la economía: la economía sanitaria.

La economía sanitaria es la especialidad de la economía que estudia la eficiencia de

organización de los servicios de salud y sugiere formas de mejorarla.

La economía sanitaria proporciona herramientas de análisis y evaluación para las distintas

actividades que se realizan dentro del sistema sanitario, lo cual ayuda a optimizar el uso de los
recursos disponibles.

1.4.1. La eficacia y la eficiencia

Como los recursos son limitados y escasos, es necesario elegir la mejor forma de utilizarlos
para satisfacer las necesidades sanitarias de la población del mejor modo posible y al menor
coste posible. Para llevar a cabo este estudio se deben tener en cuenta dos conceptos: la
eficacia y la eficiencia.

La eficacia se refiere a la capacidad de lograr los objetivos. Por ejemplo, si el objetivo

es que las ambulancias de una ciudad lleguen como máximo a los diez minutos de
recibir un aviso y constatamos que se cumple, podemos decir que el servicio es eficaz.

La eficiencia se refiere a la capacidad de sacar el máximo partido de los recursos. Por

ejemplo, un servicio que permita conseguir el objetivo anterior con 50 ambulancias
será más eficiente que otro que necesite 60 ambulancias para conseguir el mismo
objetivo.

Estos conceptos sirven de base para la evaluación y diseño de los sistemas de salud, ya que
buscan ofrecer, para cada necesidad sanitaria, la solución más eficaz y eficiente.

1.4.2. Métodos de evaluación económica

Cualquier evaluación económica relaciona los costes y los beneficios del procedimiento que
se analiza.

Los costes se valoran en unidades monetarias e incluyen todos los recursos necesarios, tanto
materiales (instrumental, equipos, infraestructuras, energía, etc.) como de dedicación del
personal. El cálculo de los costes, si el modelo de trabajo está bien planificado resulta bastante
sencillo, ya que todos los recursos deberían estar cuantificados (valor de la hora de quirófano,
de cada prueba diagnóstica, de cada visita de un especialista, etc.)

Los beneficios son mucho más difíciles de calcular, ya que incluyen muchos factores distintos
y, a menudo, valoraciones subjetivas. Como veremos a continuación, se pueden aplicar
distintos criterios para calcularlos.

23
Los principales métodos de evaluación económica de las actividades sanitarias son los análisis
de: coste-eficacia, coste-utilidad y coste-beneficio.

El análisis coste-beneficio
El análisis coste-beneficio establece la relación entre costes y beneficios, expresando ambos
parámetros en unidades monetarias.

Consiste en un proceso de identificación, medida y valoración de los costes y beneficios

consecuentes a la asignación de recursos a un objetivo sanitario determinado. A partir de ellos
se calcula el beneficio neto, o el beneficio por cada unidad monetaria (euro, en nuestro caso)
invertida.

Beneficio – Coste = Beneficio neto

Beneficio / Coste = Beneficio / euro

Es un sistema muy sencillo de aplicar cuando los beneficios son cuantificables

económicamente, y permite comparar diversas opciones de forma objetiva, siempre que se
haya aplicado una metodología estandarizada para el cálculo de los costes y de los beneficios.

Este método tiene varias limitaciones como:

Puede conducir a una falsa seguridad en la toma de decisiones.

Puede dar lugar a desigualdades por la dificultad de poner precios a algunos

intangibles.

Es imprescindible una estandarización de la metodología para la determinación de

tasas.

Tiende a favorecer proyectos que tienen gran impacto en el desarrollo económico.

Análisis coste-eficacia
El análisis coste-eficacia establece la relación entre costes y beneficios, expresando los costes
en unidades monetarias y los beneficios en unidades ganadas, que se definen en cada análisis.

Es un buen método para comparar la eficiencia de distintos procedimientos que tienen un

mismo objetivo.

Los beneficios se miden en unidades ganadas, pero sin concretar de qué. Pueden ser número
de vidas salvadas, número de casos correctamente diagnosticados, etc. Esto implica que, en
cada análisis, para hacer el cálculo de beneficios, se debe definir claramente qué se va a medir
y cómo.

Coste / Unidades ganadas =

Coste / Unidad ganada

Algunas de sus limitaciones son:

24
 - No considera los costes y beneficios intangibles (ausencia de dolor, efecto de estar
sano, etc.).

- Escasa utilidad cuando se aplica a proyectos que producen al mismo tiempo efectos
desiguales.

Análisis coste-utilidad
El análisis coste-utilidad establece la relación entre costes y beneficios, expresando los costes
en unidades monetarias y los beneficios en una unidad estandarizada.

Este es el método más reciente en la evaluación económica sanitaria. Al igual que el anterior,
trata de identificar y cuantificar costes y resultados de procedimientos alternativos con un
mismo objetivo. Pero en este caso establece una unidad específica para expresar los
beneficios, con lo cual intenta proporcionar una estandarización al método aunque, como
veremos, no hay acuerdo en lo que atañe a las formas de cálculo.

La unidad que se define es el QALY o AVAC, que expresa en años ganados ajustados por calidad
de vida. Para hacer el cálculo, por tanto, se deben tener en cuenta dos variables: la calidad de
vida y la cantidad de vida. Ambas variables son difíciles de cuantificar, especialmente la calidad
de vida, para cuyo cálculo hay once métodos distintos.

La utilización de los QUALY presenta una serie de inconvenientes:

Es complicado conseguir los resultados para que los juzguen los expertos y ciudadanos.

Los procedimientos están por pulir, algunos son difíciles de calcular, otros necesitan
muchos formulismos en las encuestas previas.

Los resultados derivados de la comparación entre utilidades obtenidas por distintos

métodos son dudosos.

Se aplica a procesos crónicos con un periodo de evolución larga, pero no a procesos o

enfermedades transitorias.

No tiene en cuenta cuestiones de equidad, ya que no trata por igual a todos los
ciudadanos.

Debido a todos estos inconvenientes, no se recomienda la aplicación de los análisis coste-

utilidad usando los QUALY para expresar los beneficios. A pesar de ello, el intento de
estandarizar estos análisis se mantiene y se están creando otras formas de cuantificación,
como los SAVES y los HYES.

Fig. 1.8. Todos los profesionales sanitarios deben tener en cuenta la economía sanitaria en sus
actuaciones.

La principal contribución de la visión económica ha sido el cálculo del coste de recursos para
conseguir los cambios deseados en la salud, así como comparar estos costes con los que
derivarían de utilizar otros métodos alternativos; pero la visión económica es inadecuada para
dar todas las respuestas a las personas que planifican; incluso los análisis económicos
consumen recursos, si bien son necesarios.

25
¡Tenlo en cuenta!

Los análisis económicos en sanidad son necesarios debido a que: Constituyen una herramienta
de evaluación y mejora.

Aportan criterios objetivos para la toma de decisiones, que se suman a la valoración

puramente médica. Esto es imprescindible cuando los recursos son escasos.

1.4.3. El coste de oportunidad

En el apartado anterior hemos estudiado distintos métodos de análisis económicos, valorando
los costes y beneficios de las acciones. Pero hay otro factor que debemos tener en cuenta: los
recursos que se destinan a un determinado servicio o paciente dejan de estar disponibles para
otros.

Puesto que los recursos son escasos, no solo se deben evaluar la eficacia y la eficiencia de cada
procedimiento, sino también si llevar a cabo ese procedimiento es lo más adecuado o si sería
mejor usar esos recursos en otro distinto.

Para tener en cuenta este factor se define el coste de oportunidad.

El coste de oportunidad de un procedimiento es el beneficio que se podría haber obtenido

utilizado los recursos que se le han destinado al mejor de sus usos alternativos.

¡Tenlo en cuenta!

El coste de oportunidad se define también como el valor de la mejor opción no realizada.

La tecnología sanitaria
Se sabe que uno de los factores que ha disparado el gasto sanitario es la difusión de la
tecnología de alto coste que favorece los procesos de diagnóstico y terapéuticos. Justamente
esta tecnología es uno de los aspectos en que los gestores sanitarios deben aplicar los costes
de oportunidad. Por ejemplo, cuando se valora si un hospital debe adquirir un equipo de
última generación que requiere una inversión muy elevada, no solo se debe pensar si se puede
pagar y cómo, sino también qué beneficios se dejarán de obtener por no poder destinar esos
recursos a otros usos.

La innovación tecnológica es uno de los aspectos más controvertidos de la asistencia sanitaria

en la actualidad, ya que los nuevos equipos o las nuevas técnicas no siempre se incorporan al
sistema de la forma más adecuada.

Por otra parte, el ritmo de cambio de esta tecnología es muy vivo, lo cual supone que un
equipo de alta tecnología quedará superado en un plazo de tiempo inferior al de su
amortización.

La equidad

26
Uno de los parámetros que identifica la OMS para definir un sistema sanitario ideal es la
equidad, es decir, que los recursos disponibles se distribuyan de forma equitativa.

Este principio se podría entender como que cada persona debe recibir exactamente lo mismo
que otra ante una patología determinada. Pero definir la equidad no es tan simple y, también
en este caso, el coste de la oportunidad se debe tener presente.

Pensemos, por ejemplo, en un trasplante de hígado por un cáncer hepático. Si la persona

receptora tiene posibilidades de supervivencia la operación se puede aprobar, pero si la
persona ha empeorado desde su inclusión en la lista de espera y se ha establecido que su
estado es terminal, la intervención no deberá hacerse ya que no aporta beneficios al paciente,
y además priva de la oportunidad de supervivencia a otra persona que necesita ese órgano
(coste de oportunidad).

Y, puesto que a una persona se le ha realizado el trasplante y a la otra no, ¿esto supone que no
ha habido equidad entre los dos casos? No, ya que la equidad no la define solo la patología
sino el conjunto de la situación; habrá equidad si los criterios que se han aplicado en estos
casos se aplican siempre por igual a casos iguales.

Los criterios en que se basan decisiones como la anterior no siempre son fáciles de tomar. Para
evitar descargar esta responsabilidad en los equipos médicos, los distintos sistemas de salud
establecen protocolos que indican cómo establecer las prioridades, de forma que las
decisiones se basen en criterios objetivos, en la medida de lo posible.

27